I betänkandet behandlas regeringens proposition 1993/94:149
Åligganden för personal inom hälso- och sjukvården m.m. och tolv
motionsyrkanden med anledning av propositionen.
I betänkandet behandlas även Riksdagens revisorers förslag
angående disciplinärenden inom hälso- och sjukvården
(1993/94:RR7) samt en motion som väckts med anledning av
förslaget.
I betänkandet behandlas också två motionsyrkanden från den
allmänna motionstiden 1993 och ett yrkande från den allmänna
motionstiden 1994.
I huvudsak ställer sig utskottet bakom regeringens förslag
till lag om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården
(åliggandelagen) och lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och
sjukvårdens område (disciplinpåföljdslagen) samt
följdlagstiftning.
Utskottet anser dock att förslaget till 27 § i
disciplinpåföljdslagen, innebärande att Socialstyrelsen även om
den inte är part skall beredas tillfälle att yttra sig till
hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, bör avslås eftersom ett
genomförande av en sådan bestämmelse skulle få till följd bl.a.
att handläggningstiderna hos ansvarsnämnden regelmässigt skulle
förlängas med flera månader.
Utskottet anser vidare att ikraftträdandetidpunkten för
lagförslagen bör vara den 1 oktober 1994 i stället för den 1
juli som regeringen föreslagit.
I ett flertal frågor anser utskottet att tillkännagivanden bör
göras till regeringen.
Utskottet anser att det råder viss oklarhet om och i så fall i
vilken utsträckning skolpsykologerna och vissa andra som arbetar
med individinriktad patientvård utanför den traditionella
hälso- och sjukvården tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen.
Utskottet anser därför att denna fråga bör övervägas
ytterligare.
Utskottet anser, med anledning av riksdagens revisorers
förslag, att det finns skäl att överväga att komplettera det i
propositionen föreslagna sanktionssystemet med ett system med
krav på arbete under arbetsledning eller kompletterande
utbildning. Regeringen bör återkomma till riksdagen med förslag.
I detta sammanhang bör, enligt utskottet, också frågan om ett
riksövergripande register över hälso- och sjukvårdspersonalen
som tilldömts påföljd och därmed sammanhängande frågor övervägas
ytterligare. Regeringen bör därefter återkomma till riksdagen
med förslag.
Mot bakgrund av bl.a. revisorernas förslag på området anser
utskottet att frågan om att öka möjligheterna till interimistisk
delegitimering bör tas upp på nytt.
Utskottet anser vidare att förskrivningsrätten när det gäller
anabola steroider och andra dopningsmedel som är läkemedel bör
kunna begränsas. Regeringen bör återkomma till riksdagen med
förslag till ändringar.
Utskottet anser slutligen också att det är viktigt med en
enhetlig policy när det gäller Socialstyrelsens anmälan av
frågor om disciplinpåföljd till HSAN.
Propositionen
I proposition 1993/94:149 om Åligganden för personal inom
hälso- och sjukvården m.m. föreslår regeringen
(Socialdepartementet) -- efter hörande av Lagrådet -- att
riksdagen antar i propositionen framlagda förslag till
1. lag om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården,
2. lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens
område,
3. lag om ändring i lagen (1992:860) om kontroll av narkotika,
4. lag om ändring i lagen (1961:181) om försäljning av teknisk
sprit och alkoholhaltiga preparat,
5. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),
6. lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva
yrke inom hälso- och sjukvården m.m.,
7. lag om ändring i patientjournallagen (1985:562),
8. lag om ändring i sekretesslagen (1980:100).
Lagförslagen fogas till betänkandet som bilaga 1.
Riksdagens revisorers förslag
Revisorerna föreslår sammanfattningsvis följande:
1. beträffande tillsynsmyndighetens register
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
revisorerna anfört om behovet av ett riksövergripande register
över hälso- och sjukvårdspersonal som tilldömts påföljder av
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd,
2. beträffande lämplighetsprövning för patientrelaterade
yrken m.m.
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
revisorerna anfört om dels utformning av lämplighetskriterier
för antagning till högskoleutbildning och legitimering när det
gäller patientrelaterade yrken, dels frågor rörande avskiljande
till sådana yrken,
3. beträffande sanktionssystem för hälso- och
sjukvårdspersonal m.m.
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
revisorerna anfört om behovet av ett mer ändamålsenligt
sanktionssystem och om ökade möjligheter till interimistisk
delegitimering,
4. beträffande information till allmänheten m.m.
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
revisorerna anfört om behovet av information till allmänheten
och inrättandet av en funktion som statlig patientombudsman samt
omprövning av lagen om förtroendenämnder,
5. beträffande tillsyn
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
revisorerna anfört om inrättandet av en oberoende
tillsynsfunktion,
6. beträffande medicinteknisk utrustning
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
revisorerna anfört om tillsyn över medicinteknisk utrustning.
Motioner
Motioner väckta med anledning av propositionen
1993/94:So54 av Bo Holmberg m.fl. (s) vari yrkas
1. att riksdagen beslutar avslå proposition 1993/94:149,
2. att riksdagen hos regeringen begär att det tas fram en
samlad lagstiftning om tillsynen av såväl enskilda som
offentligt drivna hälso- och sjukvårdsinrättningar,
3. att riksdagen beslutar avslå förslaget att Socialstyrelsen
alltid skall beredas möjlighet att yttra sig över ärenden i
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN),
4. att riksdagen hos regeringen begär att förslaget till lag
om disciplinpåföljd m.m. kompletteras med möjlighet för HSAN att
interimistiskt återkalla legitimation vid grov oskicklighet i
yrkesutövningen eller vid allvarlig misstanke om grovt brott,
5. att riksdagen hos regeringen begär att förslaget till lag
om disciplinpåföljd m.m. kompletteras med ett system med arbete
under arbetsledning som mellanform mellan varning och
återkallande av legitimation,
6. att riksdagen hos regeringen begär att förslaget till lag
om disciplinpåföljd m.m. ändras så att disciplinpåföljd får
åläggas även vid brister av behandlingen av avlidna,
7. att riksdagen hos regeringen begär att förslaget till lag
om disciplinpåföljd kompletteras med möjlighet för HSAN att
begränsa eller dra in förskrivningsrätten när det gäller anabola
steroider,
8. att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen
anförts angående oklarheter om skolpsykologernas tillhörighet
till hälso- och sjukvårdspersonalen,
9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om definition av begreppet närstående.
1993/94:So55 av Inger Koch (m) vari yrkas att riksdagen som
sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om
att lagen tillämpas generellt för laboratorier som utför
provtagning och analyser för hälso- och sjukvårdens räkning.
1993/94:So56 av Gullan Lindblad (m) vari yrkas
1. att riksdagen beslutar att 12 § tillsynslagen tillämpas så
att anmälan till HSAN kan underlåtas endast i de fall då
samtliga omständigheter talar mot en disciplinpåföljd,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att
arbetet med att åstadkomma en så enhetlig policy som möjligt vad
gäller anmälan från Socialstyrelsen till HSAN intensifieras.
Motion väckt med anledning av Riksdagens revisorers förslag
I motion 1993/94:So59 av Bo Holmberg m.fl. (s) hemställs
1. att riksdagen beslutar avslå förslaget om
lämplighetsprövning vid intagning till högskoleutbildning när
det gäller patientrelaterade yrken,
2. att riksdagen beslutar avslå förslaget om inrättande av en
funktion som statlig patientombudsman och om omprövning av lagen
om förtroendenämnder,
3. att riksdagen beslutar avslå förslaget om att inrätta en
oberoende tillsynsmyndighet,
4. att riksdagen beslutar avslå förslaget om råd och
anvisningar beträffande medicinteknisk utrustning.
Motioner väckta under den allmänna motionstiden 1993
1992/93:So491 av Jerzy Einhorn m.fl. (kds) vari yrkas att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om behovet av skyndsam översyn av enskilda
sjukvårdsinrättningar eventuellt genom en komplettering av den
gällande hälso- och sjukvårdslagen.
1992/93:So493 av Pontus Wiklund (kds) vari yrkas att riksdagen
som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts
om behovet av ett forum för anmälan av upplevd
otillfredsställande vård på grund av bristande resurser.
Motion väckt under den allmänna motionstiden 1994
1993/94:So432 av Gunnar Thollander och Kjell Nilsson (s) vari
yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om förlängning av preskriptionstiden för
ärenden som behandlas av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.
Utskottet
Bakgrund
Bestämmelser om hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar och
skyldigheter för vården är utspridda i ett flertal författningar
på olika nivåer. Grundläggande bestämmelser för hälso- och
sjukvården finns i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL.
Bestämmelser om personalens åligganden finns bl.a. i lagen
(1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.
och för vissa yrkesgrupper i särskilda instruktioner och
reglementen m.fl. författningar.
Statens tillsyn över hälso- och sjukvården bedrivs dels med
avseende på själva vårdverksamheten (verksamhetstillsyn), dels i
förhållande till de personer som arbetar i vårdverksamheten
(individtillsyn).
Verksamhetstillsynen avser hälso- och sjukvårdsverksamheten
som sådan, t.ex. hur den är organiserad, vårdutbudets
omfattning, den medicintekniska utrustningen och
personaltillgången. Den statliga verksamhetstillsynen med
avseende på den allmänna hälso- och sjukvården inklusive
tandvården utövas av Socialstyrelsen. Hälso- och
sjukvårdsverksamhet som förekommer som en del av annan
verksamhet, exempelvis inom kriminalvården och skolan, står dock
under tillsyn av Kriminalvårdsstyrelsen respektive Skolverket
som en del i dessa myndigheters verksamhetsansvar.
Individtillsynen tar sikte på hälso- och sjukvårdspersonalens
yrkesutövning och avser det sätt på vilket den enskilde
yrkesutövaren utför sina åligganden inom hälso- och sjukvården.
Bestämmelserna om tillsynen över hälso- och sjukvårdspersonalen
finns i huvudsak i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och
sjukvårdspersonalen m.fl., den s.k. tillsynslagen.
Individtillsynen utövas av Socialstyrelsen oavsett om det rör
sig om personal inom allmän eller enskild vård. Frågor om
disciplinpåföljd och återkallelse av legitimation m.m. för
hälso- och sjukvårdspersonalen enligt tillsynslagen prövas av
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN).
Regeringen beslutade år 1987 att tillsätta en utredning för
att se över tillsynslagen samt vissa närliggande frågor. I
september 1989 överlämnade Tillsynsutredningen ett delbetänkande
Förenklad handläggning hos HSAN m.m. (SOU 1989:80). Utredningens
huvudbetänkande Tillsynen över hälso- och sjukvården (SOU
1991:63) överlämnades i augusti 1991.
I de för Tillsynsutredningen utfärdade direktiven (dir.
1987:21) erinrades bl.a. om att det utöver bestämmelserna i
tillsynslagen finns särskilda föreskrifter för flera
personalgrupper. Det kunde enligt direktiven även i
fortsättningen finnas anledning att reglera vissa skyldigheter
för denna personal genom bestämmelser utöver dem i
tillsynslagen. En uppgift för utredningen skulle därför vara att
överväga i vilken utsträckning hälso- och sjukvårdspersonalen
borde omfattas av en sådan reglering. Bestämmelserna borde så
långt möjligt förenklas, göras enhetliga och samlas i en
författning. Denna deluppgift för Tillsynsutredningen drogs
emellertid tillbaka, och regeringen förordnade i december 1991
en särskild utredare att fullgöra denna uppgift.
Departementspromemorian Samordnade bestämmelser om åligganden
för hälso- och sjukvårdspersonalen (Ds 1992:61) överlämnades i
juni 1992.
När det gäller tillsynen av enskild vårdverksamhet ansåg
Tillsynsutredningen att stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem
borde ses över och förändras. I november 1992 tillsatte
regeringen en arbetsgrupp för denna uppgift. Gruppen redovisade
sitt arbete i maj 1993 i Enskild vård och omsorg -- offentlig
tillsyn (Ds 1993:38). Arbetsgruppens förslag innebär i korthet
såvitt avser hälso- och sjukvården att den enskilda
vårdhemsstadgan upphävs och att tillsynen över den enskilda
hälso- och sjukvården regleras i hälso- och sjukvårdslagen genom
att Socialstyrelsens verksamhetstillsyn enligt 27 § HSL och
regeringens och Socialstyrelsens möjlighet att meddela
föreskrifter enligt 28 § samma lag utvidgas till att omfatta
även den enskilda hälso- och sjukvården. Enligt förslaget skall
all enskild hälso- och sjukvård i tillsynshänseende behandlas på
samma sätt. Det skall inte heller vara någon skillnad mellan
tillsynen över privat och offentlig verksamhet. Arbetsgruppen
har pekat på den begränsade rätt till verksamhetstillsyn som
Socialstyrelsen har då det gäller landstingens och kommunernas
hälso- och sjukvård. När det gäller socialtjänstlagen har
gruppen föreslagit att det skall finnas en medicinskt ansvarig
sjuksköterska även för hälso- och sjukvård i särskilda
boendeformer i enskild regi samt att hälso- och sjukvård som
ingår i sådan verksamhet skall omfattas av länsstyrelsens
tillsyn. Förslaget har remissbehandlats och frågan bereds för
närvarande i regeringskansliet.
I april 1992 lämnade utskottet förslag om nya
granskningsärenden till Riksdagens revisorer. Utskottet anförde
bl.a. att det kunde vara lämpligt att Riksdagens revisorer
övervägde att granska handläggningen av ärenden om disciplinärt
ansvar eller återkallelse av legitimation m.m. -- framför allt
Socialstyrelsens roll och samspelet mellan styrelsen och
ansvarsnämnden.
I december 1993 presenterade Riksdagens revisorer en rapport
Disciplinärenden inom hälso- och sjukvården (1993/94:4) vilken
remissbehandlades.
Förslaget till riksdagen angående disciplinärenden inom hälso-
och sjukvården lades fram i slutet av mars 1994.
Kort tid innan revisorerna lade fram sitt förslag överlämnade
regeringen proposition 1993/94:149 med förslag till lag om
åligganden för personal inom hälso- och sjukvården och till lag
om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område.
Samtidigt föreslog regeringen att lagen (1980:11) om tillsyn
över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. upphävs. Till grund
för regeringens förslag ligger i huvudsak Tillsynsutredningens
betänkande Tillsynen över hälso- och sjukvården (SOU 1991:63).
Förslaget i propositionen i huvuddrag
I propositionen anförs bl.a. att Tillsynsutredningen
tillsattes bl.a. mot bakgrund av att framställningar och
påpekanden hade gjorts om behovet av att se över främst
tillsynslagen. Även förändringar som skett under de senaste åren
aktualiserar, enligt propositionen, behov av förändringar.
Antalet privata vårdgivare har ökat och nya verksamhetsformer
som entreprenadverksamhet och personalkooperativ har vuxit fram.
Konkurrens mellan olika vårdgivare inom hälso- och sjukvården
blir också allt vanligare. Antalet ärenden hos hälso- och
sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) har ökat kraftigt vilket ställer
högre krav på ett mera effektivt förfarande. Socialstyrelsens
tillsyn har fått en starkare inriktning mot att upptäcka och
komma till rätta med s.k. systemfel och därmed förebygga olika
risker i vården i framtiden snarare än att ställa enskilda
individer till ansvar.
Bestämmelser om hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden
finns förutom i tillsynslagen även i instruktioner och
reglementen vilka fastställdes på 1960- resp. 1970-talen och
numera kommit att bli otidsenliga. Enligt propositionen finns
därför ett behov av revision på detta författningsområde för att
skapa överblick såväl för den enskilde yrkesutövaren som för
patienter.
För att åstadkomma en bättre överskådlighet föreslås att de
regler som avser personalens allmänna skyldigheter och
Socialstyrelsens tillsyn över personalen samlas i en särskild
lag, lag om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården.
Det övergripande syftet med de föreslagna lagbestämmelserna är,
enligt propositionen, att säkerställa en god kvalitet i vården
och en hög patientsäkerhet samt att förebygga sådana risker för
patienterna som kan undvikas.
Den föreslagna lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och
sjukvårdens område skall enligt propositionen tillförsäkra
patienterna en opartisk prövning när de anser sig ha fått
felaktig vård eller behandling inom hälso- och sjukvården. Lagen
skall också tillförsäkra den utpekade personalen rättssäkerhet i
förfarandet. Den sistnämnda lagen har ett mer begränsat
tillämpningsområde än den förstnämnda.
Lagstiftningen föreslås träda i kraft den 1 juli 1994.
Samtidigt föreslås att lagen (1980:11) om tillsyn över hälso-
och sjukvårdspersonalen m.fl. upphävs.
Enligt propositionen har regeringen för avsikt att under
innevarande riksmöte återkomma till riksdagen i den del av
förslagen som redovisats av den nyss nämnda arbetsgruppen och
som rör tillsynen över enskild vårdverksamhet.
Förslaget från revisorerna i huvuddrag
En av huvudfrågorna för revisorernas granskning har varit
huruvida Socialstyrelsen skall föra register över personal som
tilldelats påföljder av HSAN. Revisorerna föreslår att
regeringen uppdrar åt Socialstyrelsen att upprätta ett
riksövergripande register över personal som tilldömts sådana
påföljder.
Revisorerna föreslår vidare att regeringen ges i uppdrag att
utforma kriterier i fråga om lämplighet vid antagning till
högskolestudier för patientorienterade yrken och vid
legitimering av sjukvårdspersonal. Även regler för avskiljande
under studietiden när det gäller studerande till yrken inom
hälso- och sjukvården behöver enligt revisorerna utformas.
Revisorerna föreslår också att ett nytt sanktionssystem
utarbetas, vilket bl.a. bör omfatta ökade möjligheter till
interimistisk delegitimering.
När det gäller information till allmänheten anser revisorerna
att den behöver förbättras, framför allt information vad gäller
enskildas möjligheter att klaga på behandling och bemötande.
Revisorerna föreslår att lagen om förtroendenämndsverksamhet
omprövas och att möjligheterna övervägs att i stället inrätta
ett organ som fungerar som statlig patientombudsman.
Revisorerna föreslår vidare att den statliga tillsynen över
hälso- och sjukvården bör vara enhetlig, bedrivas fristående och
med hög kompetens.
Slutligen föreslår revisorerna att Socialstyrelsen får i
uppdrag att -- utifrån patienternas säkerhet -- utforma råd och
anvisningar för hur regler i fråga om utbildning och hantering
av medicinteknisk utrustning skall utformas och därefter
systematiskt kontrollera att dessa råd och anvisningar följs.
Fråga om avslag på propositionen m.m.
I motion 1993/94:So54 av Bo Holmberg m.fl. (s) begärs att
riksdagen avslår propositionen (yrkande 1). I yrkande 2
hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag till en
samlad lagstiftning om tillsynen av såväl enskilda som
offentligt drivna hälso- och sjukvårdsinrättningar. Motionärerna
anser att förslagen i propositionen bör samordnas med förslag om
tillsyn av enskilda vårdgivare. En samlad tillsynslagstiftning
bör utformas med hänsyn till de förhållanden som nu råder inom
hälso- och sjukvården med fler inslag av icke-offentliga
driftsformer, upphandling och konkurrens.
I en motion från den allmänna motionstiden tas också frågan om
lagstiftningen för de enskilda hälso- och
sjukvårdsinrättningarna upp.
I motion 1992/93:So491 av Jerzy Einhorn m.fl. (kds)
hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om behovet av en skyndsam översyn av
enskilda sjukvårdsinrättningar eventuellt genom en komplettering
av den gällande hälso- och sjukvårdslagen. Motionärerna anför
att det sedan länge varit angeläget med en översyn av
bestämmelserna gällande enskilda sjukvårdsinrättningar för att
anpassa dessa till den utveckling som har skett och den
utveckling som kommer. Med hänvisning härtill och riskerna som
är förenade med verksamhetstillsyn som inte är anpassad till
utvecklingen anser motionärerna att översynen av reglerna bör
ske skyndsamt.
Utskottets bedömning
Utskottet har vid en utfrågning av statssekreteraren Göran
Rådö, Socialdepartementet, erfarit att regeringen aktivt bereder
frågan om verksamhetstillsynen inom hälso- och sjukvården på
grundval bl.a. av förslagen från arbetsgruppen för översyn av
stadgan för enskilda vårdhem. Socialdepartementet räknar med att
en proposition kan lämnas till riksdagen i höst.
En utgångspunkt för arbetet är, enligt uppgift, att
verksamhetstillsynen skall vara neutral i förhållande till
huvudmannaskapet för en hälso- och sjukvårdsinstitution. Frågan
om verksamheten drivs i offentlig eller privat regi skall
således inte påverka rätten till insyn i verksamheten, eller
tillsynens arbetsmöjligheter och möjligheter att ingripa. I
dagsläget är bestämmelserna om tillsyn av enskilda
vårdinrättningar betydligt mindre utvecklade än i fråga om
offentliga inrättningar.
En andra utgångspunkt i arbetet är, att tillsynsarbetet skall
utgå från att kretsen av tillsynsobjekt tydligt markerats genom
ett obligatoriskt anmälningsförfarande som bör gälla såväl
offentliga som enskilda vårdgivare. Anmälningsförfarandet kan
därvid komma att också omfatta mera betydande förändringar i
verksamheten i redan etablerade institutioner. I samband därmed
överväger regeringen frågan om ett sådant anmälningsförfarande
skall kunna kombineras med ett krav på tillstånd för vissa typer
av verksamhet. En möjlighet som kommer att prövas är att
regeringen eller Socialstyrelsen skall kunna förordna att
tillståndsprövning skall ske för former av medicinsk verksamhet,
där den medicinska risken för den enskilde är särskilt hög och
där den enskilde har särskilt svårt att själv bilda sig en
uppfattning om vårdens kvalitet.
En tredje utgångspunkt för det pågående arbetet är att
tillsynens vikt ytterligare kommer att markeras bl.a. med
hänvisning till de stora förändringar i drift- och ansvarsformer
inom sjukvården som pågår. Därvid prövas frågan om
tillsynsmyndigheten skall kunna meddela föreskrifter för
bedrivande av vården vid en viss vårdinrättning om kraven på
hälso- och sjukvården särskilt påtagligt riskerar att
åsidosättas, och då andra möjligheter till skydd av de allmänna
intressena uttömts. En sådan nyordning föranleder, enligt
regeringen, att ansvaret för mottagandet av anmälningar,
tillståndsprövning och tillsyn koncentreras till
Socialstyrelsen. Härvid måste en ordning för överprövning av
ställningstaganden från myndighetens sida också utarbetas.
En fjärde utgångspunkt är att den information om verksamheten,
kvalitet och resultat som krävs för uppföljning och tillsyn
skall tillgodoses på samma sätt, oavsett om kraven på
uppgiftslämnande riktar sig till enskilda eller offentliga
vårdinstitutioner. I beredningen av det nu aktuella lagkomplexet
kommer denna principfråga att övervägas av regeringen.
Genomförandet av de förändringar vad gäller
verksamhetstillsynen, som sålunda nu förbereds i
regeringskansliet, måste ske successivt för att undvika onödig
byråkrati. Anmälningsskyldigheten och -- i förekommande fall --
tillståndsskyldigheten bör således inte omedelbart omfatta
pågående verksamhet vid nu existerande institutioner.
Utskottet anser mot bakgrund av inriktningen av det pågående
beredningsarbetet i regeringskansliet att propositionen inte bör
avslås. Utskottet vill samtidigt understryka att
övergångsperioden vid genomförandet av regeringens kommande
förslag om verksamhetstillsynen bör vara begränsad i tiden så
att en ny ordning kan komma i tillämpning utan ytterligare
dröjsmål. Motionärerna i motion So54 (s) yrkandena 1 och 2 samt
1992/93:So491 (kds) är delvis tillgodosedda. Motionsyrkandena
avstyrks.
Förslaget till lag om åligganden för personal inom hälso- och
sjukvården
Personkretsen (1 §)
Propositionen
Regeringen föreslår att bestämmelserna om åligganden för
hälso- och sjukvårdspersonalen och Socialstyrelsens tillsyn över
personalens yrkesutövning skall gälla dem som har legitimation
för yrke inom hälso- och sjukvården, personal vid
vårdinrättningar som medverkar i vård, undersökning och
behandling av patienter, den som i annat fall i vård,
undersökning eller behandling biträder en legitimerad
yrkesutövare, personal inom detaljhandel med läkemedel för
vilken särskilda föreskrifter gäller, personal inom
Apoteksbolaget Aktiebolags giftinformationsverksamhet, personal
vid larmcentral som förmedlar hjälp eller lämnar råd och
upplysningar till vårdsökande samt arbetsterapeuter i vad avser
åtgärder för att förebygga, utreda eller behandla medicinska
besvär. Vidare skall regeringen eller, efter regeringens
bemyndigande, Socialstyrelsen kunna föreskriva att andra grupper
av yrkesutövare skall omfattas av bestämmelserna. Medborgare i
länder som omfattas av EES-avtalet och som är behöriga att
tillhandahålla tjänster inom yrket under tillfälligt besök i
Sverige utan att ha svensk legitimation skall också omfattas av
bestämmelserna.
Viss stödpersonal inom hälso- och sjukvårdsorganisationen,
dvs. personal som har arbetsuppgifter som varken direkt eller
indirekt gäller patientarbete avseende undersökning, vård och
behandling, föreslås inte omfattas av lagen, liksom inte heller
sådan administrativ personal, oavsett utbildning, vars
verksamhet inte direkt berör vård och behandling i enskilda
fall.
Medicin-teknisk personal och sjukhusfysiker föreslås däremot
omfattas, liksom personal med administrativa uppgifter av direkt
betydelse för hälso- och sjukvårdens kvalitet och patienternas
trygghet och säkerhet i vården.
Personal vid sjukvårdslaboratorier i privat regi föreslås
omfattas under förutsättning att de leds av en legitimerad
yrkesutövare.
Tandtekniker föreslås normalt inte omfattas av åliggandelagen.
Personal inom socialtjänsten och inom verksamheten med stöd
och service till vissa funktionshindrade föreslås omfattas av
åliggandelagen endast i den mån de som biträde åt en legitimerad
yrkesutövare deltar i hälso- och sjukvård.
I propositionen anges beträffande laboratorier som leds av en
person som inte är legitimerad, t.ex. av en
laboratorieassistent, att det skulle föra för långt att
generellt föra in all sådan personal under den nya
lagstiftningen. Bl.a. måste, enligt propositionen, beaktas
svårigheterna för Socialstyrelsen att följa och utöva tillsyn
över sådan verksamhet samt svårigheterna att beivra eventuella
fel om ingen legitimerad yrkesutövare kan göras ansvarig. Den
som anlitar ett sådant laboratorium har, enligt propositionen,
ansvaret för att kontrollera att laboratoriet uppfyller de krav
som bör ställas. Regeringen avser att återkomma till frågan om
tillsynen över de fristående laboratorierna i samband med
översynen av tillsynen av de enskilda vårdgivarna.
Skolpsykologernas ställning m.m.
I propositionen anges vidare (s. 56--57) att legitimerade
yrkesutövare som arbetar utanför den traditionella hälso- och
sjukvårdsorganisationen i den utsträckning de har hälso- och
sjukvårdsuppgifter liksom hittills bör omfattas av
bestämmelserna. Som exempel nämns psykologer inom skolans
elevvård och kriminalvården. Om den legitimerade personen
arbetar med uppgifter av annat slag än hälso- och sjukvård
föreslås åliggandelagen däremot inte vara tillämplig.
I redovisningen av remissvaren i anledning av
utredningsbetänkandet återges (s. 157 i prop.) att Sveriges
Psykologförbund anser att det i förarbetena nu tydligt bör anges
att legitimerade psykologer, som bedriver patientvård, i
tillsynslagens mening, omfattas av tillsynslagen.
I sekretesslagen (1980:100) finns bestämmelser
(huvudregeln) om sekretessen på hälso- och sjukvårdsområdet i 7
kap. 1 §. I kommentaren (Corell m.fl. s. 135) anges bl.a. att
hälso- och sjukvård kan utgöra inslag i annan förvaltning. Som
exempel nämns inom skolväsendet och inom kriminalvården m.fl. I
7 kap. 9 § finns bestämmelser om sekretessen på elevvårdsområdet
för uppgifter hos psykolog och kurator. I kommentaren (s.
161--162) sägs att i fråga om den elevvård som sker inom ramen
för skolhälsovården tillämpas bestämmelserna i 7 kap. 1 §.
Frågan om sekretesskyddet för uppgifter hos skolpsykolog
behandlades av konstitutionsutskottet, KU, i betänkandet
1988/89:KU25. Däri behandlades regeringens proposition
1988/89:67 om sekretessfrågor inom undervisningsväsendet m.m.
samt följdmotioner.
KU refererade bl.a. följande (s. 4--5):
I förevarande avsnitt i propositionen behandlades en
framställning från Sveriges psykologförbund till
justitiedepartementet, vari begärts att den särskilda elevvården
hos skolpsykolog skall -- på samma sätt som den elevvård som
bedrivs av skolläkare och skolsköterskor -- betraktas som en
självständig verksamhet i förhållande till elevvården i övrigt.
Skulle en sådan ordning införas skulle den innebära att
skolpsykolog -- i motsats till vad som gäller i dag -- inte får
lämna ut sekretesskyddad information till annan personal inom
skolan, såvida inte någon sekretessbrytande regel är tillämplig.
Enligt 1 kap. 3 § sekretesslagen gäller nämligen lagens
bestämmelser om sekretess myndigheter emellan också i
förhållanden mellan olika självständiga verksamhetsgrenar inom
samma myndighet. Psykologförbundet har i sin framställning bl.a.
framhållit att skolpsykologer måste, för att kunna upprätthålla
en förtroendefull relation till den enskilde, kunna garantera
åtminstone samma sekretesskydd som inom skolhälsovården.
Sistnämnda verksamhet och skolans verksamhet i övrigt anses, som
framgått ovan, utgöra sådana verksamhetsgrenar som är att
betrakta som självständiga i förhållande till varandra. För
uppgifter inom den verksamhet som bedrivs av skolpsykologer
gäller -- liksom inom skolhälsovården -- sekretess med ett
omvänt skaderekvisit, dvs presumtion för sekretess, medan en
sekretssbestämmelse med ett rakt skaderekvisit, dvs presumtion
för offentlighet, gäller i fråga om uppgifter inom elevvården i
övrigt. -- -- --
I två motioner förordas en sådan förstärkning av
sekretesskyddet som Psykologförbundet begärt. -- -- --
Konstitutionsutskottets bedömning
Utskottet får anföra följande. Som framhållits i propositionen
kan verksamheten inom den särskilda elevvården inte anses vara
sådan att den är att anse som en självständig verksamhetsgren i
förhållande till elevvården i övrigt. Sekretess gäller alltså i
princip inte hos den särskilda elevvården gentemot övriga delar
av skolan. I propositionen har på anförda skäl (prop. s. 11 f.)
gjorts den bedömningen att det inte föreligger sådant behov av
ytterligare sekretess på skolans område, att det finns skäl att
ändra den nuvarande sekretessregleringen. Utskottet kan i allt
väsentligt instämma i de skäl för denna ståndpunkt som
redovisats i propositionen.
I ärendet har bl.a. gjorts gällande att det, för att ett
framgångsrikt psykologarbete skall kunna bedrivas och för att
den enskilde eleven eller elevens föräldrar skall våga lämna
uppgifter till skolpsykologer, krävs att dessa kan garantera
samma sekretesskydd som gäller inom elevhälsovården. Enligt
utskottet innebär emellertid den gällande sekretessregleringen
på området -- tillämpad med omdöme och förnuft -- ett skydd för
skolpsykologerna som i praktiken inte i större utsträckning
skiljer sig från skyddet inom elevhälsovården. Utskottet vill
dock i likhet med vad som anförts i propositionen understryka
att det självfallet är av vikt att berörd personal har helt
klart för sig hur de aktuella bestämmelserna bör tillämpas och
utskottet utgår ifrån att regeringen och berörda myndigheter, om
ett informationsbehov visar sig föreligga, tillser att detta
tillgodoses. -- -- --
Motionsyrkandena avstyrktes.
I proposition 1984/85:189 om patientjournallag m.m. lades
fram förslag om grundläggande bestämmelser om patientjournaler
inom hälso- och sjukvården. I propositionen (s. 13--14) sägs att
lagen gäller även i de fall hälso- och sjukvården inte utövas i
självständiga former, såsom förekommer inom t.ex.
skolhälsovården. Vid all undersökning, vård och behandling av
patienter inom hälso- och sjukvården skall patientjournal föras.
Kraven på journalföring bör dock gälla endast den individuellt
inriktade verksamheten inom hälso- och sjukvården. Utskottet
tillstyrkte förslaget i dessa delar (SoU 1984/85:33).
Av ett beslut den 9 december 1992 av HSAN (dnr. 1260/90:6)
framgår att en anmälan mot en skolpsykolog inte har tagits upp
till prövning. Under rubriken Bedömning har Ansvarsnämnden
anfört att skolpsykologer inte anses meddela vård till patienter
och därför följaktligen inte heller hör till hälso- och
sjukvårdspersonal. Nämnden har åberopat bestämmelserna i
sekretesslagen 7 kap. 1 § och 7 kap. 9 § samt uttalanden bl.a. i
proposition 1988/89:67 och av KU.
Motioner
I motion 1993/94:So54 av Bo Holmberg m.fl. (s) begärs ett
tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts
angående oklarheter om skolpsykologernas tillhörighet till
hälso- och sjukvårdspersonalen (yrkande 8). Motionärerna
pekar på att det i propositionen sägs att skolpsykologer inom
skolans elevvård hör hit men att skolpsykologerna inte räknas
till hälso- och sjukvårdspersonal enligt bestämmelserna i
sekretesslagen. HSAN har följaktligen avvisat klagomål mot
skolpsykologerna.
I motion 1993/94:So55 av Inger Koch (m) begärs ett
tillkännagivande om att lagen skall tillämpas generellt för
laboratorier som utför provtagning och analyser för hälso- och
sjukvården. Ur patientsäkerhetssynpunkt är det angeläget att
även dessa laboratorier omfattas av Socialstyrelsens tillsyn
enligt motionären.
Utskottets bedömning
Utskottet tillstyrker förslaget till 1 § i åliggandelagen.
Utskottet delar inställningen i motion So54 (s) yrkande 8 att
det råder viss oklarhet om och i så fall i vilken utsträckning
skolpsykologerna och vissa andra som arbetar med individinriktad
patientvård utanför den traditionella hälso- och sjukvården
tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen. Utskottet anser därför
att denna fråga bör övervägas ytterligare.
Vad utskottet nu anfört bör med anledning av motionen ges
regeringen till känna.
Utskottet delar uppfattningen i motion So55 (m). Den fråga som
tas upp övervägs dock redan i regeringskansliet. Motionen
avstyrks därför.
Närstående (3 §)
Propositionen m.m.
Förutom underåriga finns det andra patienter som är oförmögna
att svara för sig själva. De kan inte lämna i vårdsammanhanget
nödvändiga upplysningar, kan inte nås med eller förstår inte
innebörden av lämnad information etc. Det rör sig exempelvis om
personer som införts till sjukhus i medvetslöst tillstånd och om
äldre med allvarligt nedsatta själsförmögenheter. Dessa personer
kan följaktligen inte själva fatta beslut om vården och aktivt
medverka i dess genomförande. I dessa situationer är de
närståendes medverkan och relation till vårdpersonalen av direkt
betydelse för patientens vård och behandling. Det är dock inte
så att de närstående övertar patientens beslutanderätt. Vården
måste -- liksom när det gäller patienter i allmänhet -- bedrivas
i så nära överensstämmelse som möjligt med vad som kan antas
vara patientens vilja. Regeringen föreslår att information även
fortsättningsvis skall lämnas till närstående när den inte kan
ges till patienten.
Med närstående avses enligt propositionen (s. 69 och med
hänvisning till ett påpekande av Lagrådet) den eller de som står
patienten närmast. Detta får avgöras från fall till fall.
Vanligtvis är det familjen, annan nära släkt eller sammanboende
men det kan också vara en nära vän. För att vänner skall anses
vara närstående skall det, enligt propositionen, vara fråga om
djup vänskap. Enbart bekanta eller vanliga goda vänner kan inte
anses vara närstående, heter det.
Lagrådet påpekade att det till vägledning för
rättstillämpningen borde anges vilka personer som i första hand
omfattas av begreppet närstående. Lagrådet anförde bl.a.
följande (prop. bil. 8. s. 230):
Ordet närstående föreslås ersätta det i 5 § lagen (1980:11) om
tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.
(tillsynslagen) använda begreppet nära anhörig. I
tillsynsutredningens huvudbetänkande (SOU 1991:63, s. 119) anges
vad som enligt utredningens uppfattning bör förstås med
närstående. Någon motsvarande redovisning görs inte i
lagrådsremissen.
Begreppet närstående används i en rad olika författningar. Det
rör sig numera om ett ganska betydande antal. I vissa fall anges
i förarbetena (jfr t.ex. prop. 1987/88:176, s. 115, med förslag
till lag om närståendevård) vad som skall förstås med begreppet.
Det är inte givet att avgränsningen skall ske på samma sätt i
alla fall där begreppet används. Med tanke på de grannlaga
uppgifter som en närstående enligt 3 § åliggandelagen kan få
bör till vägledning för tillämpningen i specialmotiveringen
anges vilka personer som i första hand bör omfattas av
begreppet. Därvid kan tillsynsutredningens redovisning tjäna som
förebild.
I Tillsynsutredningens huvudbetänkande till vilket
Lagrådet hänvisade, anges följande om vad som enligt
utredningens uppfattning bör förstås med närstående.
Med "närstående" bör t.ex. förstås patientens (eller den
avlidnes) make, sambo eller annan med vilken patienten eller den
avlidne varaktigt sammanbott, barn, föräldrar och syskon. Med
hänsyn till att lagstiftningen numera också erkänner
homosexuella samlevnadsförhållanden bör också sådan sammanboende
i förekommande fall kunna räknas till kretsen nära anhöriga.
Frågan om huruvida den ena eller andra skall anses som
närstående eller ej får dock prövas från fall till fall.
Tillsynsutredningen föreslår att orden nära anhörig och anhörig
i olika böjningsformer genomgående utbyts i tillsynslagen mot
ordet närstående i motsvarande böjningsformer, eftersom detta
ord står i bättre överensstämmelse med nuvarande reella
familjeförhållanden.
Motion
I motion 1993/94:So54 av Bo Holmberg m.fl. (s) begärs ett
tillkännagivande om vad i motionen anförts om definition av
begreppet närstående (yrkande 9 delvis). Motionärerna anför
dels att en annan definition finns i t.ex. sekretesslagen, dels
att begreppet djup vänskap är svårtolkat.
Utskottets bedömning
Utskottet tillstyrker förslaget till 3 § i åliggandelagen.
Med "närstående" avser utskottet patientens (eller den
avlidnes) make, sambo eller annan med vilken patienten eller den
avlidne varaktigt sammanbott, barn, föräldrar och syskon. Frågan
om någon skall anses som närstående eller inte får enligt
utskottets mening prövas från fall till fall. Motion So54
yrkande 9 delvis får därmed anses tillgodosedd och avstyrks.
Tillsyn (12--17 §§)
I propositionen föreslås att en enda myndighet,
Socialstyrelsen skall ha ansvaret för individtillsynen över
hälso- och sjukvårdspersonalen. Bestämmelser härom finns i
12--17 §§ förslaget till åliggandelag.
Tillsynen över den allmänna hälso- och sjukvårdsverksamheten
enligt hälso- och sjukvårdslagen utövas av Socialstyrelsen
(27 §). Socialstyrelsen skall i sitt tillsynsarbete kontrollera
verksamhetens kvalitet och säkerhet och bevaka den enskildes
rättigheter. Styrelsen skall också följa upp och utvärdera
verksamheten mot bakgrund av de mål som statsmakterna har
fastställt. Verksamhetstillsyn för annan offentligt bedriven
hälso- och sjukvård sker inom ramen för resp. huvudmans
ansvarsområde, t.ex. Kriminalvårdsstyrelsen och Skolverket.
Socialstyrelsen utövar även den s.k. individtillsynen, dvs.
tillsynen över enskilda yrkesutövare inom hälso- och sjukvården.
Bestämmelser härom finns i tillsynslagen (1980:11).
Socialstyrelsen har givit ut föreskrifter och allmänna råd
(SOSFS 1991:34) om fullgörandet av anmälningsskyldighet till
Socialstyrelsen i fråga om allvarliga skador och sjukdomar och
risker härför som inträffat i hälso- och sjukvården.
Enligt propositionen har Socialstyrelsen genomfört en
omfattande reformering av tillsynsarbetet. Ett viktigt inslag är
att Socialstyrelsens företrädare i stor omfattning och i nära
anknytning till en inträffad riskhändelse besöker den
vårdinstitution varifrån anmälan gjorts. Härvid eftersträvas en
metod som förhindrar ett upprepande. En riskdatabas byggs upp
inom styrelsen för att skapa grunder för en förbättring av
återinformationen kring riskfrågorna till hälso- och sjukvårdens
företrädare. Den principiellt viktigaste insatsen i förnyelsen
av arbetet för kvalitet och säkerhet i vården där tillsynen är
ett viktigt inslag är enligt propositionen Socialstyrelsens
föreskrifter om kvalitetssäkring i vården (SOSFS 1993:9).
I budgetpropositionen (prop. 1993/94:100, bil. 6) pekar
regeringen särskilt på de mycket positiva resultat som uppvisats
från verksamheten med regionalt baserad tillsyn inom hälso- och
sjukvården (s. 175).
Revisorerna anför i sitt förslag bl.a. att
Socialstyrelsens bristande överblick över vården har
kritiserats. En viktig fråga är vilka fördelar och nackdelar som
följer av att den statliga tillsynen sköts av sex fristående
tillsynsenheter. Enligt revisorernas uppfattning bör en statlig
tillsyn, om den skall kunna svara upp mot berättigade krav och
förväntningar, vara enhetlig, bedrivas fristående och med hög
kompetens. Revisorerna ifrågasätter om Socialstyrelsen
informerat regering och riksdag i tillräcklig utsträckning om
att händelser som, om de anmälts till HSAN skulle ha föranlett
disciplinära åtgärder, i allt större utsträckning omhändertas av
sjukvården själv eller av Socialstyrelsen. Mot bakgrund av de
brister som vidlåder nuvarande tillsyn anser revisorerna att det
behövs en funktion som bevakar och utvecklar sjukvårdens
kvalitet, framför allt utifrån patienternas säkerhet och rätt
till god vård. Den bör arbeta självständigt och med högt
kvalificerad personal.
I motion 1993/94:So59 av Bo Holmberg m.fl. (s) begärs att
riksdagen beslutar avslå förslaget från riksdagens revisorer om
att inrätta en oberoende tillsynsmyndighet (yrkande 3).
Motionärerna anser att Socialstyrelsens regionala enheter
uppfyller de krav som ställs på tillsynen.
I motion 1992/93:So493 av Pontus Wiklund (kds) hemställs
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om behovet av ett forum för anmälan av upplevd
otillfredsställande vård på grund av bristande resurser.
Motionären föreslår att ett nationellt forum inrättas, dit alla
som är missnöjda med utebliven vård, alltför korta vårdtider,
eller vård på vad de upplever för låg vårdnivå, kan vända sig
med anmälan. Den skall så långt möjligt bedömas objektivt och
registreras. Sammanställningarna kan bli av värde som underlag
för resursfördelningen i samhället och mellan sjukvårdssystemets
olika sektorer. Men den stora vinsten, enligt motionären, är att
patienter och anhöriga kan känna att deras synpunkter blir
objektivt bedömda, och att personalen blir delvis avlastad ett
ur vårdetisk synpunkt omöjligt ansvar. Motionären föreslår att
en fördjupad och utvidgad tillsynsfunktion kan utvecklas inom
Socialstyrelsens organisation, eller genom att Hälso- och
sjukvårdens ansvarsnämnd åläggs att handlägga även dessa
ärenden. Men man bör överväga om inte ett självständigt forum är
att föredra.
Utskottets bedömning
Utskottet delar regeringens inställning att Socialstyrelsen
skall ha ansvaret för tillsynen över hälso- och
sjukvårdspersonalen. Verksamheten med regionala tillsynsenheter
har varit i kraft sedan den 1 juli 1990. I årets
budgetproposition pekar regeringen på de mycket positiva
resultat som uppvisats från den regionala tillsynsverksamheten.
Utskottet som delar regeringens uppfattning om den regionala
tillsynsverksamheten anser inte att det finns skäl för
regeringen att överväga nya organisationsformer för
tillsynsverksamheten. Detta innebär dock inte att utskottet är
negativt till nya tillsynsformer exempelvis den av regeringen
aviserade utvecklade tillsynen över de enskilt bedrivna
vårdinrättningarna innebärande bl.a. möjligheter för
Socialstyrelsen att meddela föreskrifter för vårdens bedrivande
vid en viss vårdinrättning om kraven på hälso- och sjukvården
riskerar att åsidosättas.
Med anledning av yrkande 3 i motion So59 (s) avstyrker
utskottet Riksdagens revisorers förslag om inrättandet av en
oberoende tillsynsfunktion och tillstyrker förslagen till 12--17
§§ i åliggandelagen.
De frågor som tas upp i motion 1992/93:So493 (kds) är sådana
som i första hand bör lösas av sjukvårdshuvudmännen själva eller
av förtroendenämnderna. Utskottet avstyrker motionen.
Övriga bestämmelser i förslaget till lag om åligganden för
hälso- och sjukvårdspersonal
Utskottet tillstyrker förslaget i övrigt till lag om
åligganden för personal inom hälso- och sjukvården med den
ändringen att tidpunkten för ikraftträdandet av lagförslaget bör
bestämmas till den 1 oktober 1994.
Förslaget till lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och
sjukvårdens område
Tillämpningsområdet (3 §)
Propositionen
Den föreslagna lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och
sjukvårdens område föreslås omfatta hälso- och
sjukvårdspersonalen i dess yrkesutövning såvitt avser
undersökning, vård och behandling av patienter samt vid klinisk
forskning på människa. Regeringen anser sammanfattningsvis att
begreppet patient bör ges en vidsträckt innebörd och omfatta
alla som etablerat kontakt med hälso- och sjukvårdspersonalen
angående sitt eget hälsotillstånd. Lagen föreslås omfatta hälso-
och sjukvårdspersonalens yrkesutövning inom området hälso- och
sjukvård oavsett var, när och i vilken ställning den som
tillhör denna personal fullgör uppgiften i fråga så länge det
rör sig om en hälso- och sjukvårdsuppgift som kan hänföras till
individinriktad patientvård. Med hälso- och sjukvård avses vad
som enligt hälso- och sjukvårdslagen utgör sådan. Dit räknas
även tandvård.
När det gäller frågan om avlidna anför regeringen
inledningsvis att socialutskottet i betänkande 1991/92:SoU18
(Hälso- och sjukvårdens ansvar vid dödsfall m.m.) förutsatte att
regeringen snarast skulle återkomma till riksdagen med förslag
som klargör att personalens omhändertagande av avlidna inom
hälso- och sjukvården skall omfattas av tillsynen och det
disciplinära ansvaret.
Vidare sägs att hälso- och sjukvårdspersonalen har ett ansvar
för omhändertagandet av avlidna och för bemötande av de
efterlevande enligt förslaget till åliggandelag. Hälso- och
sjukvårdspersonalen skall, såväl inom offentlig som privat
verksamhet, vara skyldig att ta hand om den avlidne med respekt
för denne samt visa de efterlevande hänsyn och omtanke.
Samhället och de anhöriga har också rätt att kräva att de
formella bestämmelser som reglerar bl.a. obduktion,
transplantation och dödsbevis följs, heter det.
För en svårt sjuk, döende patient kan det enligt propositionen
kännas tryggt att veta att kroppen efter döden kommer att
behandlas med respekt. Det är därför självklart att försummelser
av personalen i detta avseende måste beivras och förebyggas.
Fråga är emellertid om det i denna del finns skäl att kunna
ålägga disciplinpåföljd -- i övrigt motiverat med hänsynen till
hälso- och sjukvårdspersonalens viktiga roll för liv och hälsa
-- vid sidan av det straffrättsliga och det arbetsrättsliga
ansvaret. Syftet med den föreslagna disciplinpåföljdslagen är
att garantera patientens säkerhet i vården. HSAN:s prövning
skall bara avse de uppgifter som anges i lagen och inte allt som
personalen utför som ett led i eller i samband med sin
yrkesutövning.
Regeringen anser att patientsäkerhetsintresset i vanlig mening
inte gör sig gällande när det gäller omhändertagande av avlidna.
Fel eller försummelser i samband med omhändertagande av avlidna
kan gälla sådana kränkningar av den döda kroppen att åtal för
brott mot griftefrid kan bli aktuellt. Sådant brott bestraffas
med böter eller fängelse i högst två år. Andra fel eller
försummelser som inte är av denna allvarliga karaktär eller
annat olämpligt beteende i samband med handhavandet av döda
kroppar bör enligt propositionen av flera skäl utredas av
sjukvårdshuvudmannen. Det är frågor som arbetsgivaren bör ta upp
samt reda ut och åtgärda tillsammans med den enskilde
arbetstagaren och berörd facklig organisation. Regeringen anser
att ett eventuellt fällande utslag i HSAN i princip inte
erbjuder några speciella fördelar från de anhörigas synpunkt.
Förtroendenämnden torde kunna spela en viktig roll i dessa
sammanhang, heter det. Omhändertagandet av personer som drabbats
av total hjärninfarkt aktualiserar, enligt propositionen, vissa
särskilda frågor. Det kan finnas situationer när man av
särskilda skäl inte vill avbryta en behandling trots att
patienten konstaterats vara död. Hjärtverksamheten kan under
viss kortare tid hållas i gång på konstgjord väg med hjälp av
respirator och tillförsel av vissa substanser ske för att
vidmakthålla inre organ. Motiv för att ge sådan artificiell
behandling kan vara att vidmakthålla organ som donerats för
transplantation så att de inte går till spillo eller att göra
det möjligt att förlösa en gravid kvinna som drabbats av total
hjärninfarkt men bär ett livsdugligt foster. Dessa situationer
kan, enligt propositionen, även om patienten avlidit, inte helt
undantas från det disciplinära området. I fallet med
organdonatorn finns ett annat patientinriktat syfte än att
omhänderta den avlidne, nämligen att med hjälp av organ från den
avlidne behandla en annan svårt sjuk patient. I dennes intresse
måste krav upprätthållas som säkerställer att de organ som skall
transplanteras omhändertas på ett från medicinsk synpunkt
tillfredsställande sätt. Som Lagrådet påpekar bör, enligt
propositionen, samma krav naturligtvis gälla för omhändertagande
av organ som tagits från en avliden vars livsfunktion upphört.
Ett liknande resonemang kan föras i fallet med den gravida,
avlidna kvinnan. Det är då det ännu oförlösta barnets säkerhet
som motiverar att åtgärderna företas med samma ansvar för
personalen som vid en normal förlossning.
Motion
I motion 1993/94:So54 av Bo Holmberg m.fl. (s) begärs att
riksdagen hos regeringen begär att lagförslaget ändras så att
disciplinpåföljd får åläggas även vid brister vid behandlingen
av avlidna (yrkande 6). Motionärerna anser att det finns en
risk för gränsdragningsproblem i samband med hjärndöda eftersom
det i vissa fall krävs en noggrann diagnos innan dödsfallet kan
konstateras. Detta kan leda till tveksamhet om lagen är
tillämplig eller inte.
Utskottets bedömning
Utskottet delar inställningen i propositionen att
omhändertagande av avlidna skall ske med iakttagande av respekt
för den avlidne samt att efterlevande skall visas hänsyn och
omtanke. Bestämmelser härom finns i 4 § förslaget till
åliggandelag, vilka utskottet tillstyrkt.
Utskottet delar också inställningen i propositionen att
patientsäkerhetsintresset i vanlig mening inte gör sig gällande
när det gäller omhändertagandet av avlidna. Utskottet anser dock
att fel eller försummelser i samband med handhavandet av en
avliden måste beivras och förebyggas. Detta bör i första hand
utredas och åtgärdas av arbetsgivaren i kontakt med
arbetstagaren och dennes fackliga organisation.
Förtroendenämnderna har enligt utskottet också en viktig roll i
detta sammanhang. Om det är fråga om en så allvarlig kränkning
att t.ex. brott mot griftefrid kan föreligga är detta en fråga
för polis och åklagare.
Omhändertagandet av organ från en avliden vars livsfunktioner
upphört eller uttagande av ett livsdugligt foster från en
avliden gravid kvinna eller andra jämförbara situationer bör
dock som framhålls i propositionen inte helt undantas från det
disciplinära området. I dessa situationer finns ett annat
patientinriktat syfte än att omhänderta den avlidne, nämligen
att med hjälp av organ från den avlidne behandla en annan svårt
sjuk patient. I dennes intresse måste krav upprätthållas som
säkerställer att de organ som skall transplanteras omhändertas
på ett från medicinsk synpunkt tillfredsställande sätt. Ett
liknande resonemang kan föras i fallet med den gravida avlidna
kvinnan. Det oförlösta barnets säkerhet motiverar att åtgärderna
företas med samma ansvar för personalen som vid en normal
förlossning.
Utskottet tillstyrker förslaget till lydelse av 3 §
disciplinpåföljdslagen. Motion So54 (s) yrkande 6 avstyrks.
Disciplinpåföljd m.m. (4 §)
I propositionen föreslås att disciplinpåföljderna är
varning och erinran. Bestämmelser härom finns i 4 §. Vidare
anförs att Socialstyrelsen i sitt remissvar har uppmärksammat
behovet av möjligheter till ytterligare åtgärder från samhällets
sida när en återkallelse av legitimation framstår som alltför
ingripande men en varning inte är tillräcklig. De möjliga
åtgärder som förs fram av Socialstyrelsen är bl.a. kraftiga
disciplinböter, förbud att utöva yrket enskilt och föreskrift
att stå under uppsikt av annan läkare. Den åtgärd som
Socialstyrelsen närmast förordar är att yrkesutövaren skall
ställas under "övervakning" av en av Socialstyrelsen utsedd
specialistkompetent läkare. Denne skulle i sin tur ha skyldighet
att rapportera till Socialstyrelsen om den övervakade
yrkesutövarens verksamhet.
Regeringen pekar i detta sammanhang på de möjligheter som
Socialstyrelsen har att inom ramen för den föreslagna
lagstiftningen särskilt följa vissa yrkesutövares verksamhet. En
varning från HSAN kan vara ett skäl för att så bör ske.
Socialstyrelsen har, enligt propositionen, själv att avgöra hur
denna tillsyn bör organiseras.
Regeringen säger sig inte vara beredd att på det
beredningsunderlag som nu föreligger föreslå att ytterligare
disciplinåtgärder från samhällets sida skall kunna vidtas mot
yrkesutövare inom hälso- och sjukvården. Sådana åtgärder innebär
stora ingrepp i den enskildes möjlighet att utöva sitt yrke.
Utvecklingen bör därför enligt propositionen noga följas och de
olika åtgärdernas för- och nackdelar närmare belysas innan ett
eventuellt förslag med denna inriktning kan läggas.
Ringa fel
I propositionen föreslås att disciplinpåföljd mot den som
felat i vissa fall skall kunna underlåtas, nämligen om det
begångna felet är ringa eller då det begångna felet av andra
skäl framstår som ursäktligt. Regeringen anser att ett fel --
exempelvis en förväxling -- alltid är ett fel oavsett
omständigheterna i övrigt. Omständigheterna kan dock eventuellt
förklara varför ett fel begåtts. Det är samtidigt viktigt att
påföljden uppfattas som rättvis. Lika fall bör därför så långt
möjligt bedömas lika. Det finns dock enligt propositionen fall
då påföljden kan uppfattas som uppenbart orättvis vid en
jämförelse med andra fall, även om det begångna felet är
likartat. Det kan exempelvis gälla då ett begånget fel
omedelbart upptäcks av den felande och denne omedelbart vidtar
adekvata åtgärder för att undanröja eventuella effekter av
misstaget. Hänsyn måste dock, enligt propositionen, tas till hur
allvarlig risk felet inneburit för patienten. Vidare kan nämnas
fall då en arbetstagare begått ett fel som följd av en orimlig
arbetsbelastning, bristfällig utrustning, avsaknad av kolleger
som kan rådfrågas och liknande situationer över vilka en enskild
arbetstagare inte råder. Det finns mot bakgrund av det anförda
anledning, anser regeringen, att i lagen öppna en möjlighet att
underlåta disciplinpåföljd där det -- även om fel i och för sig
förekommit -- med hänsyn till samtliga omständigheter framstår
som obilligt med en sådan.
I motion 1993/94:So56 av Gullan Lindblad (m) hemställs att
riksdagen beslutar att 12 § tillsynslagen (4 §
disciplinpåföljdslagen) tillämpas så att disciplinpåföljd kan
underlåtas endast i de fall då samtliga omständigheter talar mot
en disciplinpåföljd (yrkande 1). Motionären anser att ett
fel är ett fel oberoende av omständigheterna i övrigt.
Bedömningarna kan enligt regeringsförslaget bli alltför
godtyckliga och ett disciplinärt beslut kan bli avhängigt av om
någon har tur eller otur, heter det.
Utskottets bedömning
Utskottet instämmer i propositionens förslag i fråga om
disciplinpåföljder. Utskottet återkommer till förslaget från
Riksdagens revisorer om ett tillkännagivande till regeringen om
behovet av fler påföljdsnivåer. Utskottet delar bedömningen att
disciplinpåföljd i vissa fall skall kunna underlåtas om felet är
ringa eller framstår som ursäktligt. Utskottet vill understryka
att disciplinpåföljd i anledning av ett begånget fel bör kunna
underlåtas endast om felet med beaktande av samtliga
omständigheter framstår som ursäktligt.
Motion So56 (m) yrkande 1 får delvis anses tillgodosedd och
avstyrks. Utskottet tillstyrker förslaget till 4 §.
Fråga om införande av ytterligare påföljdsnivåer samt
revisorernas förslag om sanktionssystem och riksövergripande
register
I Riksdagens revisorers förslag föreslås bl.a. att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
revisorerna anfört om behovet av ett mer ändamålsenligt
sanktionssystem och om ökade möjligheter till interimistisk
delegitimering. I rapporten anförs bl.a. följande. Revisorerna
bedömer att behovet av en översyn av sanktionssystemet är
befogat. Ett system som innebär att en läkare varnas upprepade
gånger utan att något allvarligt inträffar kan av allmänheten
förefalla tandlöst. Det är viktigt att disciplinära åtgärder får
en utformning och en tillämpning som vinner tilltro även hos
allmänheten och patienterna. Revisorerna förordar att
sanktionssystemet ses över och att i första hand ett system med
arbete under arbetsledning införs som ett mellansteg mellan
varning och delegitimering. Revisorerna förutsätter att den
lagändring detta kan komma att erfordra utformas utifrån
patientintresset.
Revisorerna anför vidare bl.a. att det är nödvändigt att ett
register över sjukvårdspersonal som tilldömts påföljd är
riksövergripande. Det är inte tillfredsställande att regionerna
endast får kännedom om påföljder för den personal som finns inom
den egna regionen. Möjligheten att följa upp sjukvårdspersonal
som berörs av de närmare 1 500 påföljder som Hälso- och
sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN, beslutat om under den senaste
femårsperioden kan allvarligt försvåras när personal inom
regionkontoret slutar eller sjukvårdspersonal flyttar till andra
regioner. Revisorerna menar att registret bör vara
Socialstyrelsens arbetsredskap och utnyttjas för en systematisk
uppföljning av den personal som tilldelats påföljder.
Revisorerna förutsätter att dessa uppgifter inte blir
offentliga.
I motion 1993/94:So54 av Bo Holmberg m.fl. (s) hemställs
att riksdagen hos regeringen begär att förslaget i propositionen
kompletteras med ett system med arbete under arbetsledning som
mellanform mellan varning och återkallande av legitimation
(yrkande 5). Enligt motionärerna är det inte bra för
allmänhetens förtroende när en läkare kan varnas upprepade
gånger utan att det påverkar läkarens arbetssituation. I
motion 1993/94:So59 (s) anför motionärerna att de delar
revisorernas uppfattning beträffande sanktionssystem för hälso-
och sjukvårdspersonal och att de stöder revisorernas förslag om
ett riksövergripande register hos Socialstyrelsen över personer
som tilldömts disciplinpåföljd.
Tillsynsutredningen anförde bl.a. (SOU 1991:63 s. 19, 239)
att särskilt en varning är en alltför allvarlig påföljd för att
denna skall gå den varnade spårlöst förbi. Om en legitimerad
t.ex. inom loppet av en kortare tid erhållit flera varningar
eller om det föreligger någon annan särskilt anmärkningsvärd
omständighet med avseende på den legitimerades yrkesutövning
ansåg utredningen att Socialstyrelsen borde äga skyldighet att
överväga om anmälan skall inges till HSAN för prövning av frågan
om återkallelse av den legitimerades legitimation. Utredningen
tänkte sig, med utgångspunkt i det förhållandet att chefen för
HSAN:s kansli enligt 10 § förordningen (1988:1240) med
instruktion för HSAN har att underrätta Socialstyrelsen om
innehållet i de slutliga beslut som ansvarsnämnden fattar, att
styrelsen skulle kontrollera om den som blivit varnad, tidigare
erhållit varning och allt efter omständigheterna kring de
händelser som föranlett varningarna bedöma om det finns skäl att
ifrågasätta legitimationen.
Utskottets bedömning
Utskottet delar revisorernas och motionärernas bedömning att
det kan finnas skäl att överväga att komplettera det i
propositionen föreslagna sanktionssystemet med ett system med
krav på arbete under arbetsledning eller kompletterande
utbildning. Socialstyrelsen har tidigare berört frågan i sitt
remissvar över Tillsynsutredningens betänkande. Utskottet anser
att regeringen bör pröva frågan om att på detta sätt
differentiera sanktionssystemet för hälso- och
sjukvårdspersonalen och återkomma till riksdagen med förslag.
Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna med
anledning av revisorernas förslag i denna del och motion So54
(s) yrkande 5.
I detta sammanhang bör också övervägas frågan om ett
riksövergripande register över hälso- och sjukvårdspersonal som
tilldömts påföljd. Enligt revisorerna skulle ett sådant register
kunna vara ett arbetsredskap för Socialstyrelsen och utnyttjas
för en systematisk uppföljning av den personal som tilldelats
påföljder. Registerinnehållet skall enligt förslaget inte vara
offentligt. I motion So59 (s) uttalas stöd för revisorernas
förslag och framhålls att även andra iakttagelser av betydelse
för tillsynen borde tillföras ett sådant register.
Utskottet anser att frågan om införande av ett
riksövergripande register över hälso- och sjukvårdspersonalen
som tilldömts påföljd och därmed sammanhängande frågor bör
övervägas ytterligare av regeringen med beaktande bl.a. av de
register över hälso- och sjukvårdspersonal som redan finns hos
Socialstyrelsen. Regeringen bör därefter återkomma till
riksdagen med förslag. Vad utskottet nu anfört bör med anledning
av revisorernas förslag i denna del ges regeringen till känna.
Preskription (6 §)
I propositionen föreslås att disciplinpåföljd inte skall
kunna utdömas om mer än fem år gått sedan förseelsen.
Disciplinpåföljd får, liksom hittills, inte åläggas någon som
inte inom två år från förseelsen underrättats om en anmälan.
I motion 1993/94:So432 av Gunnar Thollander och Kjell
Nilsson (s) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad
i motionen anförts om förlängning av preskriptionstiden för
ärenden som behandlas av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.
Motionärerna anför att sjukdomsförlopp inte sällan är långa och
oklara. Först efter tre eller fyra år eller längre tid kan det
uppdagas för berörd patient att ett fel som är begånget är orsak
till att en sjukdom inte botas eller förvärras. Motionärerna
anser att de erfarenheter som vunnits inom HSAN och signaler
från berörda patienter ger anledning till en översyn av
preskriptionstidens längd.
Utskottet har förståelse för motionärernas synpunkt att
den enskilde i vissa fall kan anse preskriptionstiden vara för
kort.
Utskottet delar emellertid propositionens inställning att
ändamålet med en disciplinpåföljd är att stärka
patientsäkerheten och därför bör påföljden följa nära i tiden på
det begångna felet eller försummelsen för att vara meningsfull.
Utskottet anser vidare att utredningstekniska skäl talar för att
den föreslagna preskriptionsbestämmelsen är väl avvägd.
Utskottet tillstyrker förslaget till 6 § och avstyrker motion
1993/94:So432 (s).
Återkallelse av legitimation m.m. (7--8 §§)
Enligt nuvarande regler är interimistisk återkallelse av
legitimation möjlig enbart då grunden för återkallelse är
sjukdom eller någon annan liknande omständighet. I
propositionen anförs att det finns fall då det är uppenbart
stötande att en legitimerad får ha kvar sin legitimation i
avvaktan på en lagakraftvunnen dom. Det kan också i och för sig
tänkas fall då det innebär viss fara att låta en legitimerad som
misstänks för t.ex. vålds- eller sexualbrott ha kvar rätten att
ta emot patienter. I de fall då en misstänkt är häktad eller
anhållen föreligger inte någon akut fara. Risken är också mindre
då den det gäller är anställd. Man kan då i allmänhet utgå ifrån
att arbetsgivare vidtar åtgärder för att undanröja faran. Då den
legitimerade är egen företagare finns dock inga hinder för denne
att fortsätta att ta emot patienter.
Den helt övervägande grunden för återkallelse är den
legitimerades sjukdom eller missbruk. De fall då en grov
oskicklighet vid utövande av yrket eller annan uppenbar
olämplighet att utöva yrket utgör skäl för återkallelse av
legitimation är få enligt propositionen. Detta hindrar
emellertid inte att det är just dessa fall som väcker mest
uppmärksamhet. För allmänheten kan det te sig underligt och
stötande att en legitimerad i sådana fall har både rätt och ofta
möjlighet att fortsätta sin verksamhet under avsevärd tid. Genom
att den enskilde måste uppfylla vissa kunskaps- och
kvalitetskrav för att bli legitimerad utgör legitimationen ett
skydd för patienterna. Detta skydd är förstärkt genom de regler
som innebär att den legitimerade kan fråntas sin legitimation,
om han inte längre uppfyller något av dessa krav.
Det kan enligt regeringen anföras skäl som talar för att
införa en bestämmelse som skulle ge möjlighet att återkalla en
legitimation interimistiskt i de fall som är aktuella här.
Starkare skäl talar dock, enligt regeringen, emot en sådan
bestämmelse. Antalet fall i vilket den legitimerades
oskicklighet i yrkesutövningen eller uppenbara olämplighet för
yrket motiverar återkallelse av legitimationen är mycket litet.
De fall som är aktuella är ofta svårbedömbara, vilket ställer
stora krav på beslutsunderlagets fullständighet och
tillförlitlighet. Det gäller särskilt om grunden för
återkallelse är misstanke om brott. Av nödvändighet skulle en
regel om interimistisk återkallelse av legitimation i sådana
fall få ges en mycket restriktiv tillämpning, enligt
propositionen.
I Riksdagens revisorers förslag föreslås, som tidigare
nämnts, ökade möjligheter till interimistisk delegitimering.
Revisorerna anför bl.a. att personal inom hälso- och sjukvården
förlorar sin legitimation som ett skydd för patienterna.
Delegitimering är därför ingen sanktion i egentlig bemärkelse.
Ett delegitimationsärende kan ha föregåtts av allvarliga fel
eller försummelser, och den aktuella personen anses av
tillsynsmyndigheten som en riskperson. Inom Socialstyrelsen kan
en utredning pågå i upp till två år innan ärendet förs vidare.
Därefter vidtar HSAN:s hantering av ärendet som normalt pågår i
ett år men som i vissa falla kan uppgå till tre--fyra år.
Ärenden som beslutats av HSAN kan överklagas till såväl
kammarrätten som till Regeringsrätten. Det kan således förflyta
åtskilliga år mellan en anmälan och ett slutligt beslut om
delegitimering. Under tiden fungerar den berörde
sjukvårdspersonalen som tidigare, med bibehållen legitimation.
Enligt revisorerna bör inte en läkare eller annan
sjukvårdspersonal, som av den ansvariga tillsynsmyndigheten
bedömts som olämplig, få fortsätta sin verksamhet på oförändrat
sätt under lång tid. Det naturliga i ett läge där patientens
intresse sätts i fokus är omedelbar interimistisk
delegitimering. Det är stötande för berörda patienter och
anhöriga, liksom för allmänheten i övrigt, att sjukvårdspersonal
fortsätter sin verksamhet som förut, med statliga legitimerade
garantier om lämplighet, trots att allvarliga fall inträffat som
gjort att tillsynsmyndigheten anser vederbörande olämplig inom
hälso- och sjukvård. Tillsynsutredningen (SOU 1991:63)
diskuterade möjligheten att vidga Socialstyrelsens och HSAN:s
befogenheter i fråga om interimistisk delegitimering, dock utan
att framlägga förslag till förändringar. Revisorerna anser det
emellertid, utifrån patienternas säkerhet i vården, angeläget
att så sker.
I motion 1993/94:So54 av Bo Holmberg m.fl. (s) hemställs
att riksdagen hos regeringen begär att lagförslaget kompletteras
med möjlighet för HSAN att interimistiskt återkalla legitimation
vid grov oskicklighet i yrkesutövningen eller vid allvarlig
misstanke om grovt brott (yrkande 4). Motionärerna anser att
det är olämpligt att en person får fortsätta sin yrkesutövning i
avvaktan på dom. Regeln måste, enligt motionärerna, tillämpas
restriktivt.
Utskottets bedömning
Utskottet tillstyrker 7 och 8 §§ i förslaget till
disciplinpåföljdslag.
Regeringen har i propositionen vid en sammanvägning av
samtliga omständigheter när det gäller kravet på rättssäkerhet
för de legitimerade i relation till patientsäkerhetsintresset
funnit att starkare skäl talar mot att införa en utvidgad
möjlighet till att återkalla legitimation interimistiskt.
Regeringen anser att det är i mycket få och mycket svårbedömda
fall som en sådan möjlighet skulle få tillämpas.
Riksdagens revisorer föreslår att det bör undersökas i vilken
mån Socialstyrelsens och HSAN:s möjligheter att interimistiskt
återkalla en legitimation kan utvidgas.
Utskottet har förståelse för regeringens tveksamhet. Utskottet
anser ändå att regeringen mot bakgrund av revisorernas förslag
och motionen, på nytt bör ta upp och förutsättningslöst pröva
frågan om att öka möjligheterna till interimistisk
delegitimering. Som tidigare aviserats bereds för närvarande
frågan om tillsynen över den privata vården. Utskottet anser det
självklart att ärenden där återkallelse av legitimation kan bli
aktuellt alltid bör behandlas med förtur hos Socialstyrelsen och
HSAN. Utskottet anser även att mål där delegitimering av hälso-
och sjukvårdspersonal kan bli aktuellt bör behandlas med förtur
såväl i allmän förvaltningsdomstol som i allmän domstol. En ökad
möjlighet till interimistisk delegitimering innebär att berörd
sjukvårdspersonal inte kan fortsätta sin yrkesverksamhet under
den tid utredning och process pågår. Utskottet förutsätter
därför att rättssäkerhetsfrågorna för den berörda personalen får
en bred belysning. Vad utskottet nu anfört bör med anledning av
revisorernas förslag och motion So54 (s) yrkande 4 ges
regeringen till känna.
Begränsning av förskrivningsrätt (9 §)
Beslut om indragning eller begränsning av läkares eller
tandläkares behörighet att förskriva narkotiska eller
alkoholhaltiga läkemedel regleras i 9 §. När det gäller frågan
om att förskrivningsrätten av anabola steroider också bör
begränsas anser regeringen att problemet är ett annat än när
det gäller narkotika och alkohol. Anabola steroider anses för
närvarande inte som i sig beroendeframkallande, och man kan
därför bortse från förskrivarens eventuella egna
missbruksproblem, heter det. När det gäller missbruk i övrigt av
anabola steroider kan konstateras att den helt övervägande delen
av medlen smugglas in i landet. Den legala förskrivningen i
Sverige är numera synnerligen blygsam. Med hänsyn till det
saknas, enligt propositionen, anledning att särskilt lagstifta
om en begränsning av förskrivningsrätten av anabola steroider.
I motion 1993/94:So54 av Bo Holmberg m.fl. (s) begärs att
lagförslaget kompletteras med möjlighet för HSAN att begränsa
eller dra in förskrivningsrätten när det gäller anabola
steroider (yrkande 7). Motionärerna anser att anabola
steroider i detta sammanhang bör jämställas med alkohol och
narkotika. Anabola steroider är skadliga för den som använder
dem och medverkar till våldsbrott. Att den legala förskrivningen
är obetydlig kan, enligt motionärerna, inte få vara avgörande.
Utskottet tillstyrker förslaget till 9 § i
disciplinpåföljdslagen.
Utskottet anser att förskrivningsrätten även när det gäller
anabola steroider och andra dopningsmedel som är läkemedel bör
kunna begränsas. Regeringen bör återkomma till riksdagen med
förslag till ändringar. Vad utskottet nu anfört bör med
anledning av motion So54 (s) yrkande 7 ges regeringen till
känna.
Anmälan till HSAN (19 §)
Propositionen
Behöriga att göra anmälan till HSAN föreslås liksom tidigare
vara Socialstyrelsen, den patient saken gäller, om patienten
inte själv kan anmäla saken, en närstående till honom samt
Riksdagens ombudsmän och Justitiekanslern. I disciplinprocessen
är det principiellt patient och hälso- och sjukvårdspersonal som
står som parter mot varandra. En nära anhörig får uppträda som
part endast om patienten av någon anledning inte själv kan föra
sin talan.
Allmänt sett bör, enligt propositionen, undvikas att utöka
kretsen av klagoberättigade. Det är endast de som har ett direkt
intresse av att begångna felaktigheter påtalas och beivras som
bör ha möjlighet att anmäla felaktigheten till HSAN. Det är
Socialstyrelsen i egenskap av tillsynsmyndighet och den patient
som varit utsatt för den felaktiga åtgärden som har ett sådant
intresse. Om patienten inte är intresserad av att göra anmälan
skall inte någon annan enskild kunna göra det. För att
patientens rätt inte skall gå förlorad, bör en närstående kunna
göra anmälan i de fall patienten är oförmögen att själv göra
det. Den som inte själv är behörig att göra anmälan kan vända
sig till tillsynsmyndigheten, dvs. Socialstyrelsen, med
klagomål. Socialstyrelsen, som på så sätt uppmärksammas på
eventuella brister, kan, om det är befogat, anmäla saken.
Det finns inga lagliga hinder mot att Socialstyrelsen på annat
initiativ än en anmälan enligt förordningen (1982:772) om
skyldighet att anmäla vissa allvarliga skador m.m. i hälso- och
sjukvården påbörjar och genomför en utredning. Den naturliga
ordningen bör enligt propositionen vara att patienter som anser
sig ha blivit felbehandlade inom hälso- och sjukvården i första
hand vänder sig till Socialstyrelsen. Socialstyrelsen kan då
utreda vad som förekommit utan besvär eller kostnad för
patienten. Styrelsen bör naturligtvis även i dessa fall noga
överväga en anmälan till HSAN. Socialstyrelsen har större
möjligheter och bredare erfarenhet än den enskilde att avgöra om
en anmälan är befogad och om det kan leda till disciplinpåföljd
enligt propositionen. Det kan således tyckas vara en onödig
omgång att på detta sätt engagera två myndigheter. Förfarandet
har dock uppenbara fördelar. En sådan är att Socialstyrelsen i
viss utsträckning kan förhindra att HSAN belastas med onödiga
och uppenbart ogrundade klagomål. Om Socialstyrelsen beslutar
att inte vidta någon åtgärd, finns det dock inget hinder mot att
patienten själv gör en anmälan till HSAN.
Motionerna
I motion 1993/94:So56 av Gullan Lindblad (m) hemställs att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att arbetet
med att åstadkomma en så enhetlig policy som möjligt vad gäller
anmälan från Socialstyrelsen till HSAN intensifieras (yrkande
2). Motionären anför att styrelsens anmälningar till HSAN
beror dels på hur väl sjukvårdshuvudmännens anmälningsskyldighet
fungerar, dels på hur de regionala tillsynsenheterna hanterar
dessa anmälningar. Det finns eller har funnits relativt stora
variationer i anmälningsfrekvens från de olika regionala
tillsynsenheterna. Enligt motionären finns exempel på att de
regionala tillsynsenheterna valt att själva ge kritik till
berörd personal utan att anmäla ärendena till HSAN i fall som
för en utomstående verkar vara klara "anmälningsfall".
Socialstyrelsen arbetar med att få fram en så enhetlig policy
som möjligt på området, och det är viktigt att detta arbete
intensifieras, heter det i motionen.
I motion 1993/94:So54 av Bo Holmberg m.fl. (s) (yrkande 9
delvis) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i
motionen anförts om en definition av begreppet närstående.
Motionärerna anför dels att en annan definition finns i t.ex.
sekretesslagen, dels att begreppet djup vänskap är svårtolkat.
Motionärerna anser att det kan bli bekymmer när vännen men inte
de anhöriga vill klaga.
Utskottets bedömning
Utskottet tillstyrker förslaget till 19 § i
disciplinpåföljdslagen. Utskottet delar inställningen i motion
So56 (m) att det arbete som redan inletts hos Socialstyrelsen
vad gäller en enhetlig policy för anmälan till HSAN är viktigt
och bör intensifieras. Om ett fel begåtts bör anmälan till HSAN
kunna underlåtas endast i de fall då samtliga omständigheter
talar mot en disciplinpåföljd. Vad utskottet nu anfört med
anledning av motion So56 (m) yrkande 2 bör ges regeringen till
känna.
Utskottet har vid behandlingen av 3 § åliggandelagen uttalat
sig om begreppet närstående. Motion So54 (s) yrkande 9 delvis
avstyrks därmed även i denna del.
HSAN:s skyldighet att inhämta yttrande från Socialstyrelsen
(27 §)
Regeringen föreslår att Socialstyrelsen skall beredas
möjlighet att yttra sig till HSAN även om styrelsen inte är
part. På så sätt får Socialstyrelsen i ett tidigt skede kännedom
om alla klagomål som gäller hälso- och sjukvårdspersonalen och
kan då också komplettera HSAN:s underlag för beslutet med
upplysningar som kan vara relevanta för bedömningen. Det är
enligt propositionen viktigt att HSAN:s underlag är så
fullständigt som möjligt och att Socialstyrelsen får möjlighet
att komplettera utredningen med sådana uppgifter som den kan
sitta inne med t.ex. från egen utredning. Socialstyrelsen
behöver enligt förslaget inte yttra sig i andra ärenden än där
styrelsen finner det befogat. Om det är uppenbart obehövligt,
t.ex. på grund av preskription, behöver styrelsen inte beredas
tillfälle att yttra sig.
När det gäller frågor om HSAN:s organisation (prop. s.
110--112) hänvisar regeringen till vad som uttalades i
budgetpropositionen (prop. 1993/94:100 bil. 6) att det är mycket
viktigt att ärendehandläggningen effektiviseras ytterligare.
I årets budgetproposition föreslog regeringen (s.
196--199) att HSAN tillförs ca 1 miljon kronor för det kommande
budgetåret för att tillföra verksamheten ökad kompetens och att
säkra att handläggningstiderna skall kunna fortsätta att
förkortas trots det ökade antalet ärenden. Den genomsnittliga
handläggningstiden var inte fullt åtta månader i juni 1993.
Regeringen uttalade att HSAN skall vinnlägga sig om en snabb och
effektiv handläggning av anmälda fall och senast under
budgetåret 1995/96 bör kunna nedbringa den genomsnittliga
handläggningstiden för ärendena till en tid som understiger sex
månader.
Utskottet ansåg den i propositionen föreslagna
medelstilldelningen välavvägd och föreslog bifall till
propositionen i den delen (1993/94:SoU20 s.91). Riksdagen följde
utskottet (rskr. 248).
För närvarande gäller enligt 10 § Förordningen med
instruktion för hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (SFS
1988:1240) att chefen för kansliet skall underrätta
Socialstyrelsen om innehållet i en anmälan när det kan ha
betydelse för styrelsens verksamhet att ha kännedom om anmälan
samt om innehållet i de slutliga beslut som nämnden meddelar.
I motion 1993/94:So54 av Bo Holmberg m.fl. (s) begärs att
riksdagen beslutar avslå förslaget att Socialstyrelsen alltid
skall beredas möjlighet att yttra sig över ärenden i HSAN
(yrkande 3). Motionärerna anför att HSAN fråntas sin
självständiga ställning genom att Socialstyrelsen ges denna
yttranderätt. Dessutom leder det till en försening av ärendenas
handläggning.
Utskottets bedömning
Utskottet har nyligen instämt i regeringens bedömning att det
är viktigt att säkerställa att handläggningstiderna hos HSAN
skall kunna fortsätta att förkortas trots det ökade antalet
inkommande ärenden. Målsättningen är att med en snabb och
effektiv handläggning på några års sikt nedbringa den
genomsnittliga handläggningstiden för ärendena till en tid som
understiger sex månader.
Genomförs förslaget till 27 § i disciplinpåföljdslagen får
detta till följd att handläggningstiderna hos HSAN regelmässigt
förlängs med flera månader. Förslaget skulle enligt utskottet
också medföra att HSAN och Socialstyrelsen behöver ytterligare
resurser. HSAN:s självständiga ställning gentemot
Socialstyrelsen skulle också kunna ifrågasättas. Utskottet
anser att fördelarna med förslaget i denna del på intet sätt
uppväger dessa nackdelar. Utskottet anser med anledning av
motion So54 (s) yrkande 3 att förslaget till 27 § i
disciplinpåföljdslagen bör avslås.
Övriga bestämmelser i förslaget till lag om disciplinpåföljd
m.m. på hälso- och sjukvårdens område samt
övergångsbestämmelserna
Utskottet tillstyrker förslaget i övrigt till lag om
disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område. Som en
följd av utskottets ställningstagande beträffande förslaget till
27 § får de följande paragraferna ändrad numrering. Tidpunkten
för ikraftträdandet av lagförslaget bör dock som ovan anförts
bestämmas till den 1 oktober 1994.
Förslagen till lag om ändring i lagen (1992:860) om kontroll
av narkotika och till lag om ändring i lagen (1961:181) om
försäljning av teknisk sprit och alkoholhaltiga preparat
I propositionen föreslås att bestämmelser om förbud mot
att lämna ut narkotiska och alkoholhaltiga medel i strid med
beslut om indragning eller begränsning av läkares, tandläkares
eller veterinärs förskrivningsrätt skall införas i lagen
(1992:860) om kontroll av narkotika och i lagen (1961:181) om
försäljning av teknisk sprit och alkoholhaltiga preparat.
Bestämmelserna i förordningen (1963:654) om försäljning från
apotek av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit innehåller,
enligt propositionen, straffbestämmelser som bör vara reglerade
i lag, och det föreslås därför att de flyttas till lagen
(1961:181).
Utskottet tillstyrker förslagen. Ikraftträdandetidpunkten
för lagförslagen bör bestämmas till den 1 oktober 1994.
Förslagen till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763), lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att
utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m., lag om ändring i
patientjournallagen (1985:562) och lag om ändring i
sekretesslagen (1980:100)
I propositionen föreslås redaktionella ändringar i de
nämnda lagarna.
Utskottet tillstyrker förslagen. Ikraftträdandetidpunkten
för lagförslagen bör bestämmas till den 1 oktober 1994.
Lämplighetsprövning för patientrelaterade yrken m.m.
Revisorerna föreslår i sitt förslag sammanfattningsvis att
regeringen ges i uppdrag att utforma kriterier i fråga om
lämplighet vid antagning till högskolestudier för
patientorienterade yrken och vid legitimering av
sjukvårdspersonal. I fråga om lämplighetstest bör möjligheten
att utnyttja erfarenheter från andra utbildningsområden,
exempelvis pilotutbildning, undersökas. Även regler för
avskiljande under studietiden när det gäller studerande till
yrken inom hälso- och sjukvården behöver utformas. Reglerna
skall utgå från patienternas säkerhet och rätt till god vård.
Ett alternativ som bör prövas är att HSAN får ansvaret för att
avgöra lämpligheten i och med att medicinstudier påbörjas.
I motion 1993/94:So59 av Bo Holmberg m.fl. (s) hemställs
att riksdagen beslutar avslå förslaget om lämplighetsprövning
vid intagning till högskoleutbildning när det gäller
patientrelaterade yrken (yrkande 1). Motionärerna delar
revisorernas uppfattning att det är viktigt att personer som är
olämpliga för arbete med patienter så tidigt som möjligt förmås
att välja en annan yrkesbana. Det är dock varje
utbildningsinstitution som får ta ansvaret för att elever som är
klart olämpliga för patientrelaterat arbete kraftfullt avråds
från att fortsätta studierna. Möjligheten att på ett
tillförlitligt sätt göra en lämplighetsprövning redan vid
intagningen torde vara liten. Däremot är det rimligt att
Socialstyrelsen före legitimering på ett systematiskt sätt tar
in bedömningar av den sökande från chefsöverläkare, handledare
o.d., enligt motionärerna.
Utbildningsutskottet har beretts tillfälle att yttra sig
över detta förslag samt motionsyrkandet och därvid bl.a. anfört
följande.
Utskottet ansluter sig till syftet med revisorernas förslag,
nämligen att i första hand värna om patienterna, så att dessa
inte skadas av olämpliga läkare och annan sjukvårdspersonal.
Utbildningsutskottets grundläggande uppfattning är nämligen att
varje patient som söker vård alltid skall vara säker på att få
den vård och behandling som situationen kräver. Han eller hon
skall vara garanterad att bli behandlad av personal som har
relevant utbildning och är kompetent att sköta uppgiften. Att i
det perspektivet anta personer till högskoleutbildning för ett
kommande yrke som de är klart olämpliga för är
otillfredsställande. Enligt utbildningsutskottets mening måste
det krävas att utbildningsanordnaren tar sitt ansvar i
lämplighetsfrågan.
Den av revisorerna väckta frågan om lämplighetskriterier för
antagning har enligt utbildningsutskottets mening mycket stor
principiell räckvidd. Utskottet har i det föregående pekat på
det gällande regelsystemet, varav framgått att det ankommer på
antagningsmyndigheterna själva (universiteten/högskolorna) att,
i den mån det bedöms lämpligt, lokalt besluta om lämplighetstest
eller liknande vid antagning till viss utbildning.
Utbildningsutskottet ser positivt på den försöksverksamhet med
alternativa antagningsformer som pågår redan i dag. Om
bedömningar av lämpligheten kan ske redan vid
antagningstidpunkten bör möjligheterna vara goda att förmå den
blivande studenten att ändra sitt val och finna alternativa
utbildningsvägar som hon eller han är mer lämpad för. Har
studierna väl påbörjats finns risk att lämplighetsfrågan döljs
under utbildningen. Utskottet erinrar i sammanhanget om att
Betygsberedningen i sitt slutbetänkande (SOU 1992:86) om ett
nytt betygssystem presenterade olika förslag till hur urval till
gymnasieskolan skulle kunna ske utan användning av betyg.
Beredningen föreslog att man som urvalsgrund, med eller utan
betyg, skulle kunna använda arbetsprover i kombination med
intervjuer. Vid antagning till vårdutbildningar föreslogs en
provperiod som grund för urval med intervjuer som komplement.
Med det anförda anser utbildningsutskottet att det skall
ankomma på antagningsmyndigheten/utbildningsanordnaren att ha
ansvaret att avgöra lämpligheten. Utskottet är inte berett att
föreslå att regeringen skall föranstalta om sådana åtgärder som
leder till centralt fastställda kriterier för lämpligheten.
Utskottet delar sålunda den uppfattning som kommer till uttryck
i motion 1993/94:So59 yrkande 1 beträffande
utbildningsanordnarens ansvar i nu berört avseende.
Utbildningsutskottet fäster stor vikt vid de sökandes integritet
och vid att deras rättssäkerhet inte träds för när. Det bör i
sammanhanget framhållas att högskolans/universitetets
antagningsbeslut inte kan överklagas.
Med det anförda föreslår utbildningsutskottet att
socialutskottet tillstyrker motion 1993/94:So59 yrkande 1.
När det gäller frågan om avskiljande vill utbildningsutskottet
anföra följande.
Förutsättningarna för avskiljande av studenter från
högskoleutbildning regleras i 4 kap. 6 § högskolelagen
(1992:1434). Frågor om avskiljande prövas av Högskolans
avskiljandenämnd. Grunden för ett avskiljande är att studenten
lider av psykisk störning, missbrukar alkohol eller narkotika,
eller har gjort sig skyldig till allvarlig brottslighet.
Dessutom krävs att det, till följd av något av dessa angivna
förhållanden, bedöms föreligga en påtaglig risk att studenten
kan komma att skada annan person eller värdefull egendom under
utbildningen.
Utbildningsutskottet har under våren behandlat motioner väckta
under den allmänna motionstiden 1994 med begäran om en översyn
av avskiljandereglerna under åberopande av lämplighetsaspekten
(bet. 1993/94:UbU16). I motionerna åberopades omständigheter av
samma art som de förhållanden som föranlett revisorernas förslag
i nu berörd del. Motionärerna ansåg att det var orimligt att
lagstiftningen om avskiljande av studenter saknade koppling till
den kommande yrkesrollen. Utbildningsutskottet föreslog med
anledning av motionerna att riksdagen av regeringen skulle
begära en utvärdering av erfarenheterna från Högskolans
avskiljandenämnds verksamhet samt en översyn av regelsystemet
för avskiljande av högskolestudenter (bet. 1993/94:UbU16).
Regeringen borde därvid även överväga möjligheten att vidga de
nuvarande förutsättningarna för avskiljande och därvid beakta
syftet med motionerna. Utskottet begärde samtidigt en ändring av
gällande författning så att företrädare för högskolan kan
uppträda som part vid prövning av anmälan om avskiljande.
Utbildningsutskottet anser sammanfattningsvis att syftet med
Riksdagens revisorers förslag i nu berörd del är tillgodosett
dels av vad utbildningsutskottet anfört, dels av vad utskottet
har föreslagit i sitt betänkande 1993/94:UbU16.
Yttrandet fogas till betänkandet som bilaga 2.
Socialutskottets bedömning
Socialutskottet delar utbildningsutskottets bedömning.
Utskottet tillstyrker motion So59 (s) yrkande 1 och avstyrker
revisorernas förslag i denna del.
Information till allmänheten m.m.
Om patienten skall vara i centrum i vården, som riksdag och
regeringen har uttalat, måste det enligt revisorernas
uppfattning innebära att patienten är det fullt ut, dvs. även
efter det att sjukvården misslyckats. Som patient borde man då
få hjälp och stöd och möjlighet att klaga till en opartisk
instans och kunna förvänta sig samma svar och samma råd oavsett
var i landet man bor och oavsett egen utbildningsnivå och
sociala förhållanden. Revisorerna föreslår sammanfattningsvis
att lagen om förtroendenämnder omprövas och att möjligheterna
övervägs att i stället ordna ett organ som fungerar som statlig
patientombudsman. För att patienterna skall ha en reell
valfrihet krävs ökad information om möjligheter att klaga på
behandling och bemötande inom sjukvården. Tillsynsmyndigheten
har, som patienternas företrädare, ansvar för att allmänheten
informeras om möjligheter att klaga på vården. Den föreslagna
patientombudsmannen bör på ett opartiskt sätt ta hand om
klagomål och i förekommande fall aktivt hjälpa patienten till
ersättning och disciplinär prövning, heter det.
I motion 1993/94:So59 av Bo Holmberg m.fl. (s) avstyrks
förslaget om inrättande av en funktion som statlig
patientombudsman och om omprövning av lagen om förtroendenämnder
(yrkande 2). Det nuvarande systemet med förtroendenämnder,
som blev permanent så sent som år 1992, är till fyllest.
Eventuella brister beror på tillämpningen av nuvarande system,
inte på systemet, enligt motionärerna.
I betänkandet 1991/92:SoU5 behandlade utskottet motioner
om patientens ställning i vården (s. 21 f.). I flera motioner
togs frågan om patientombudsman upp. Samtliga motionsyrkanden
avstyrktes (s. 40).
I proposition 1991/92:148 Förtroendenämndsverksamhet inom
hälso- och sjukvården, m.m., gjordes följande beskrivning av
förtroendenämndernas verksamhet och funktion.
Det är viktigt med ett så obyråkratiskt och snabbt arbetssätt
som möjligt hos nämnderna. Arbetsfördelningen mellan nämnderna
och deras tjänstemän bör syfta till att åstadkomma en smidig
handläggning av patientärendena, i stor utsträckning genom
personliga kontakter, och till att ge nämnderna utrymme att
inrikta sig på de principiella frågorna och det förebyggande
arbetet. Problem som har uppkommit bör i första hand lösas så
nära den vårdande verksamheten som möjligt. Nämnderna bör därför
vid klagomål undersöka vilka kontakter som har tagits och om det
är möjligt med direktkontakt mellan patienten och berörd hälso-
och sjukvårdspersonal. I kontakterna med hälso- och
sjukvårdspersonalen och deras företrädare bör nämnderna också
framhålla att det i första hand är personalen som har ansvaret
för att lösa uppkomna problem tillsammans med patienterna.
Är relationerna sådana att detta inte är möjligt kan ett
alternativ vara att patienten får knyta en ny vårdkontakt.
Nämnderna bör i sådana fall medverka till detta och hjälpa
patienten tillrätta. Framställer patienten uttryckliga önskemål
om att göra en anmälan till hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd
(HSAN) i ett ärende som faller under HSAN:s prövningsområde bör
nämnden informera om vad en anmälan bör innehålla samt i övrigt
på lämpligt sätt bistå patienten.
Med den spännvidd förtroendenämndsverksamheten har finns det
ett behov både för nämndernas ledamöter och handläggare av
fortbildning inom olika områden. Återkommande kontakter
nämnderna emellan bör vara av värde för att ge dem möjlighet att
ta del av varandras erfarenheter och diskutera gemensamma
problem.
För att information skall spridas om nämndernas verksamhet bör
i nämndernas förebyggande arbete ingå att medverka i utbildning
av hälso- och sjukvårdspersonalen, främst i form av
fortbildning, och att besöka olika institutioner inom vården.
Detta är en viktig väg att sprida kunskap om de frågor som
nämnderna handhar.
Såväl arbetsgruppen som utvärderat
förtroendenämndsverksamheten som flera remissinstanser har
påpekat att informationen om förtroendenämnderna inte alltid har
nått ut till patienter, personal och allmänhet och att den måste
förbättras. Även om en förbättring har skett sedan dess är det
av största vikt att ansträngningar görs för att ytterligare
sprida kännedom om nämnderna och deras uppgifter. Det är
angeläget att undvika att nämnderna bland hälso- och
sjukvårdspersonalen uppfattas som ensidiga företrädare för
patienterna och därmed på ett olyckligt sätt upplevs som
motparter till den berörda personalen. De är också av vikt att
patienter och andra enskilda inte uppfattar nämnderna och deras
tjänstemän som en osjälvständig del av hälso- och
sjukvårdsorganisationen.
I betänkandet 1991/92:SoU20 behandlade utskottet
proposition 1991/92:148 om förtroendenämndsverksamhet inom
hälso- och sjukvården m.m. Utskottet tillstyrkte propositionen.
Riksdagen följde utskottet (rskr. 310).
Lagen (1992:563) om förtroendenämndsverksamhet inom hälso-
och sjukvården m.m. trädde i kraft den 1 juli 1992.
Utskottets bedömning
Utskottet vidhåller sin inställning i fråga om
förtroendenämndsverksamheten. Utskottet vill på nytt understryka
vikten av att information om förtroendenämndsverksamheten når ut
till allmänheten. Lagen om förtroendenämndsverksamhet inom
hälso- och sjukvården, m.m. har varit i kraft knappt två år.
Utskottet anser att det inte nu finns skäl att ompröva denna
verksamhet och överväga inrättandet av en statlig
patientombudsman.
Med anledning av motion So59 (s) yrkande 2 avstyrker utskottet
revisorernas förslag i denna del.
Tillsyn över medicinteknisk utrustning
Den medicinska utrustningen är viktig för patienternas
vårdkvalitet. Revisorerna föreslår att Socialstyrelsen får i
uppdrag att -- utifrån patienternas säkerhet -- utforma råd och
anvisningar för hur regler i fråga om utbildning och hantering
av medicinteknisk utrustning skall utformas och därefter
systematiskt kontrollera att dessa råd och anvisningar följs.
I motion 1993/94:So59 av Bo Holmberg m.fl. (s) begärs att
riksdagen beslutar avslå förslaget om råd och anvisningar
beträffande medicinteknisk utrustning (yrkande 4).
Motionärerna anför att Socialstyrelsens regionala enheter redan
har ansvar för tillsyn över medicinteknisk utrustning.
Lagen (1993:584) om medicintekniska produkter trädde i
kraft den 1 juli 1993. Tillsynen av efterlevnaden av lagen
utövas enligt 11 § av den eller de myndigheter som regeringen
bestämmer. Socialstyrelsen är tillsynsmyndighet.
Läkemedelsverket har också en roll när det gäller kontroll av
medicintekniska produkter (Förordningen 1993:876 om
medicintekniska produkter).
Utskottets bedömning
Den medicintekniska utrustningen och tillsynen därav är viktig
för vårdkvaliteten och patienternas säkerhet. Den tekniska
utvecklingen på området går snabbt. Lagstiftningen om
medicintekniska produkter har varit i kraft knappt ett år.
Utskottet anser att det inte nu finns anledning att vidta
några åtgärder med anledning av revisorernas förslag. Med
anledning av motion So59 (s) yrkande 4 avstyrks revisorernas
förslag i denna del.
Hemställan
Utskottet hemställer
1. beträffande avslag på propositionen
m.m.
att riksdagen avslår motionerna 1992/93:So491 och 1993/94:So54
yrkandena 1 och 2,
2. beträffande 1 § förslaget till lag om åligganden för
personal inom hälso- och sjukvården
att riksdagen med avslag på motion 1993/94:So55 antar 1 § i
regeringens förslag till lag om åligganden för personal inom
hälso- och sjukvården,
3. beträffande vissa gruppers tillhörighet till hälso- och
sjukvårdspersonalen
att riksdagen med anledning av motion 1993/94:So54 yrkande 8
ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
4. beträffande 3 § förslaget till lag om åligganden för
personal inom hälso- och sjukvården
att riksdagen med avslag på motion 1993/94:So54 yrkande 9
delvis antar 3 § i regeringens förslag till lag om åligganden
för personal inom hälso- och sjukvården,
5. beträffande 12--17 §§ förslaget till lag om åligganden
för personal inom hälso- och sjukvården
att riksdagen med avslag på Riksdagens revisorers förslag om
inrättande av en oberoende tillsynsfunktion och motionerna
1992/93:So493 och 1993/94:So59 yrkande 3 antar 12--17 §§ i
regeringens förslag till lag om åligganden för personal inom
hälso- och sjukvården,
6. beträffande förslaget till lag om åligganden för
personal inom hälso- och sjukvården i övrigt
att riksdagen antar regeringens förslag till lag om åligganden
för personal inom hälso- och sjukvården i den mån det inte
omfattas av vad utskottet hemställt under mom. 2, 4 och 5, dock
med den ändringen att tidpunkten för lagens ikraftträdande
bestäms till den 1 oktober 1994,
7. beträffande 3 § förslaget till lag om disciplinpåföljd
m.m. på hälso- och sjukvårdens område
att riksdagen med avslag på motion 1993/94:So54 yrkande 6
antar 3 § i regeringens förslag till lag om disciplinpåföljd
m.m. på hälso- och sjukvårdens område,
8. beträffande 4 § förslaget till lag om
disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område
att riksdagen med avslag på motion 1993/94:So56 yrkande 1
antar 4 § i regeringens förslag till lag om disciplinpåföljd
m.m. på hälso- och sjukvårdens område,
9. beträffande ytterligare påföljdsnivåer
att riksdagen med anledning av Riksdagens revisorers förslag i
denna del och motion 1993/94:So54 yrkande 5 ger regeringen till
känna vad utskottet anfört,
10. beträffande riksövergripande register över hälso-
och sjukvårdspersonal som tilldömts påföljd
att riksdagen med anledning av Riksdagens revisorers förslag i
denna del ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
11. beträffande 6 § förslaget till lag om disciplinpåföljd
m.m. på hälso- och sjukvårdens område
att riksdagen med avslag på motion 1993/94:So432 antar 6 § i
regeringens förslag till lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso-
och sjukvårdens område,
12. beträffande 7 och 8 §§ förslaget till lag om
disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område
att riksdagen antar 7 och 8 §§ i regeringens förslag till lag
om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område,
13. beträffande frågan om att öka möjligheterna till
interimistisk delegitimering
att riksdagen med anledning av Riksdagens revisorers förslag
och motion 1993/94:So54 yrkande 4 ger regeringen till känna vad
utskottet anfört,
14. beträffande 9 § förslaget till lag om
disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område
att riksdagen antar 9 § i regeringens förslag till lag om
disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område,
15. beträffande förskrivningsrätten när det gäller anabola
steroider m.m.
att riksdagen med anledning av motion 1993/94:So54 yrkande 7
ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
16. beträffande 19 § förslaget till lag om
disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område
att riksdagen med avslag på motion 1993/94:So54 yrkande 9
delvis antar 19 § i regeringens förslag till lag om
disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område,
17. beträffande enhetlig policy
att riksdagen med anledning av motion 1993/94:So56 yrkande 2
ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
18. beträffande 27 § förslaget till lag om disciplinpåföljd
m.m. på hälso- och sjukvårdens område
att riksdagen med anledning av motion 1993/94:So54 yrkande 3
avslår 27 § i regeringens förslag till lag om disciplinpåföljd
m.m. på hälso- och sjukvårdens område,
19. beträffande förslaget till lag om disciplinpåföljd m.m.
på hälso- och sjukvårdens område i övrigt
att riksdagen antar regeringens förslag till lag om
disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område i övrigt
i den mån det inte omfattas av vad utskottet hemställer under
mom. 7, 8, 11, 12, 14, 16 och 18 dock med ändringarna dels att
paragraferna efter 26 § får ändrad numrering och att
hänvisningar i lagen till dessa paragrafer ändras i enlighet
härmed dels att tidpunkten för lagens ikraftträdande bestäms
till den 1 oktober 1994,
20. beträffande förslagen till lag om ändring i lagen
(1992:860) om kontroll av narkotika, lag om ändring i lagen
(1961:181) om försäljning av teknisk sprit och alkoholhaltiga
preparat, lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),
lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke
inom hälso- och sjukvården m.m., förslaget till lag om ändring i
patientjournallagen (1985:562) och lag om ändring i
sekretesslagen (1980:100)
att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i
lagen (1992:860) om kontroll av narkotika, lag om ändring i
lagen (1961:181) om försäljning av teknisk sprit och
alkoholhaltiga preparat, lag om ändring i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763), lag om ändring i lagen (1984:542) om
behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m., lag
om ändring i patientjournallagen (1985:562) och lag om ändring i
sekretesslagen (1980:100) med den ändringen att tidpunkten för
lagarnas ikraftträdande bestäms till den 1 oktober 1994,
21. beträffande lämplighetsprövning för patientrelaterade
yrken m.m.
att riksdagen med anledning av motion 1993/94:So59 yrkande 1
avstyrker Riksdagens revisorers förslag i denna del,
22. beträffande information till allmänheten m.m.
att riksdagen med anledning av motion 1993/94:So59 yrkande 2
avstyrker Riksdagens revisorers förslag i denna del,
23. beträffande tillsyn över medicinteknisk utrustning
att riksdagen med anledning av motion 1993/94:So59 yrkande 4
avstyrker Riksdagens revisorers förslag i denna del.
Stockholm den 19 maj 1994
På socialutskottets vägnar
Bo Holmberg
I beslutet har deltagit: Bo Holmberg (s), Sten Svensson
(m), Göte Jonsson (m), Anita Persson (s), Ingrid Andersson (s),
Rosa Östh (c), Rinaldo Karlsson (s), Ingrid Hemmingsson (m), Jan
Andersson (s), Jerzy Einhorn (kds), Leif Bergdahl (nyd),
Maj-Inger Klingvall (s), Leif Carlson (m), Hans Karlsson (s) och
Lennart Rohdin (fp).
I propositionen framlagda lagförslag
Bilaga 1
8 Förslag till
Lag om ändring i lagen (1980:100)
Härigenom föreskrivs att 16 kap 1 § sekretesslagen (1980:100)¹
skall ha följande lydelse.
Lydelse enligt 1993/94:KU38 Föreslagen lydelse
Utbildningsutskottets yttrande
1993/94:UbU5y
Bilaga 2
Lämplighetsprövning för patientorienterade yrken, m.m.
Till socialutskottet
Socialutskottet har den 14 april 1994 beslutat bereda
utbildningsutskottet tillfälle att yttra sig över Riksdagens
revisorers förslag angående disciplinärenden inom hälso- och
sjukvården (1993/94:RR7) såvitt avser förslag 2 beträffande
lämplighetsprövning för patientrelaterade yrken m.m. och
eventuella motioner med anledning av förslaget.
Utbildningsutskottet behandlar i detta yttrande punkten 2 i
revisorernas hemställan såvitt avser lämplighetskriterier för
antagning till högskoleutbildning samt avskiljande från
utbildning samt motion 1993/94:So59 (s) yrkande 1.
Riksdagens revisorer har genomfört en granskning av
disciplinärenden inom hälso- och sjukvården. Granskningen har
redovisats i en rapport (1993/94:4). Rapporten jämte inhämtade
remissyttranden över denna ligger till grund för det här
behandlade förslaget till riksdagen.
Revisorerna föreslår att regeringen skall utforma kriterier i
fråga om lämplighet vid antagning till högskoleutbildning för
patientorienterade yrken. Vidare bör enligt revisorerna regler
för avskiljande under studietiden när det gäller studerande till
yrken inom hälso- och sjukvården utformas.
Vid sin granskning har revisorerna funnit att någon prövning
av lämpligheten inte görs vid antagning till läkarutbildning,
förutom i den försöksverksamhet om totalt ca 40 platser som
bedrivs i Stockholm och Linköping. Inte heller prövas
lämpligheten under högskoletiden. Enligt revisorerna är ett
tidigt avskiljande av personer som befinns olämpliga för
patientorienterade yrken eftersträvansvärt. Att utforma
lämplighetskriterier inför antagning till studier som syftar
till patientorienterade yrken bör vara en uppgift med hög
prioritet hos ansvariga myndigheter. Bestämda
lämplighetskriterier bör uppfyllas redan vid antagningen som
senare överensstämmer med kraven vid lämplighetsprövningen inför
legitimation. I fråga om lämplighetstest bör möjligheten att
utnyttja erfarenheter från andra utbildningsområden, exempelvis
pilotutbildningen, undersökas. Under hela utbildningstiden
fordras en kontinuerlig prövning. Även regler för avskiljande
under studietiden när det gäller studerande till yrken inom
hälso- och sjukvården behöver, enligt revisorernas mening,
utformas. Reglerna skall utgå från patienternas säkerhet och
rätt till god vård. Revisorerna föreslår att det bör prövas att
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) övertar ansvaret för
lämplighetsprövningen så snart en elev påbörjat utbildningen
till ett vårdyrke. Avskiljande från högskolestudier skall dock
inte ankomma på HSAN.
Enligt motion 1993/94:So59 (s) yrkande 1 bör förslaget om
lämplighetsprövning vid antagning till högskoleutbildning när
det gäller patientorienterade yrken avslås. Motionärerna delar
visserligen revisorernas uppfattning att det är viktigt att
personer som är olämpliga för arbete med patienter så tidigt som
möjligt förmås att välja en annan yrkesbana. Varje
utbildningsanordnare får ta ansvaret för att kraftfullt avråda
klart olämpliga elever från fortsatta studier. Möjligheten att
göra en tillförlitlig lämplighetsprövning redan vid antagningen
bedömer motionärerna som liten.
Utbildningsutskottet tar först upp frågan om
lämplighetskriterier för antagning till högskoleutbildning för
patientorienterade yrken.
Utbildningsutskottet vill inledningsvis kortfattat erinra om
innebörden av riksdagens beslut vid föregående riksmöte om en
universitets- och högskolereform (prop. 1992/93:1, bet. UbU3,
rskr. 103). De grundläggande principerna bakom förändringarna
var att skapa frihet för universitet och högskolor att själva
besluta om innehåll i och institutionella ramar för
verksamheten. Av rättssäkerhetsskäl är vissa frågor alltjämt
centralt reglerade som t.ex. grundläggande bestämmelser om
tillträde till högskoleutbildning och forskarutbildning.
Enligt högskoleförordningen (SFS 1993:100) avgörs numera
frågor om antagning till högskolan av högskolorna själva
(8 kap. 11 §). I samma kapitel återfinns bestämmelserna om
behörighet och urval. Beslut om utformning av tillträdesregler
och antagning av studenter fattas således numera inte av någon
central antagningsmyndighet. Särskilda föreskrifter vid
antagning till viss typ av utbildning som t.ex. vårdyrken saknas
i högskolans regelsystem. Principen är i stället att resp.
högskola själv kan komplettera antagningsreglerna med lokala
bestämmelser i den mån det behövs och bedöms som lämpligt. Efter
beslut av regeringen bedrivs fr.o.m. vårterminen 1991 en
försöksverksamhet med ändrade urvalsmetoder vid antagningen till
läkarutbildningen vid Karolinska institutet och vid
Hälsouniversitetet i Linköping. Syftet med försöksverksamheten
är att högskolan, utöver teoretiska betyg, bl.a. skall kunna
grunda urvalet på den sökandes personliga förutsättningar för
utbildningen. Såväl skriftliga moment som intervjuer används vid
antagningen. Försöksverksamheten skall utvärderas efter tre år.
Utskottet erinrar i sammanhanget om att regeringen har
tillkallat en särskild utredare för att göra en uppföljning av
högskolereformen. Utredaren har enligt direktiven (dir.
1993:143) bl.a. att särskilt belysa hur det nya
antagningssystemet utvecklats efter reformen.
Vad gäller de nu framlagda förslagen vill utbildningsutskottet
anföra följande.
Utskottet ansluter sig till syftet med revisorernas förslag,
nämligen att i första hand värna om patienterna, så att dessa
inte skadas av olämpliga läkare och annan sjukvårdspersonal.
Utbildningsutskottets grundläggande uppfattning är nämligen att
varje patient som söker vård alltid skall vara säker på att få
den vård och behandling som situationen kräver. Han eller hon
skall vara garanterad att bli behandlad av personal som har
relevant utbildning och är kompetent att sköta uppgiften. Att i
det perspektivet anta personer till högskoleutbildning för ett
kommande yrke som de är klart olämpliga för är
otillfredsställande. Enligt utbildningsutskottets mening måste
det krävas att utbildningsanordnaren tar sitt ansvar i
lämplighetsfrågan.
Den av revisorerna väckta frågan om lämplighetskriterier för
antagning har enligt utbildningsutskottets mening mycket stor
principiell räckvidd. Utskottet har i det föregående pekat på
det gällande regelsystemet, varav framgått att det ankommer på
antagningsmyndigheterna själva (universiteten/högskolorna) att,
i den mån det bedöms lämpligt, lokalt besluta om lämplighetstest
eller liknande vid antagning till viss utbildning.
Utbildningsutskottet ser positivt på den försöksverksamhet med
alternativa antagningsformer som pågår redan i dag. Om
bedömningar av lämpligheten kan ske redan vid
antagningstidpunkten bör möjligheterna vara goda att förmå den
blivande studenten att ändra sitt val och finna alternativa
utbildningsvägar som hon eller han är mer lämpad för. Har
studierna väl påbörjats finns risk att lämplighetsfrågan döljs
under utbildningen. Utskottet erinrar i sammanhanget om att
Betygsberedningen i sitt slutbetänkande (SOU 1992:86) om ett
nytt betygssystem presenterade olika förslag till hur urval till
gymnasieskolan skulle kunna ske utan användning av betyg.
Beredningen föreslog att man som urvalsgrund, med eller utan
betyg, skulle kunna använda arbetsprover i kombination med
intervjuer. Vid antagning till vårdutbildningar föreslogs en
provperiod som grund för urval med intervjuer som komplement.
Med det anförda anser utbildningsutskottet att det skall
ankomma på antagningsmyndigheten/utbildningsanordnaren att ha
ansvaret att avgöra lämpligheten. Utskottet är inte berett att
föreslå att regeringen skall föranstalta om sådana åtgärder som
leder till centralt fastställda kriterier för lämpligheten.
Utskottet delar sålunda den uppfattning som kommer till uttryck
i motion 1993/94:So59 yrkande 1 beträffande
utbildningsanordnarens ansvar i nu berört avseende.
Utbildningsutskottet fäster stor vikt vid de sökandes integritet
och vid att deras rättssäkerhet inte träds för när. Det bör i
sammanhanget framhållas att högskolans/universitetets
antagningsbeslut inte kan överklagas.
Med det anförda föreslår utbildningsutskottet att
socialutskottet tillstyrker motion 1993/94:So59 yrkande 1.
När det gäller frågan om avskiljande vill utbildningsutskottet
anföra följande.
Förutsättningarna för avskiljande av studenter från
högskoleutbildning regleras i 4 kap. 6 § högskolelagen
(1992:1434). Frågor om avskiljande prövas av Högskolans
avskiljandenämnd. Grunden för ett avskiljande är att studenten
lider av psykisk störning, missbrukar alkohol eller narkotika,
eller har gjort sig skyldig till allvarlig brottslighet.
Dessutom krävs att det, till följd av något av dessa angivna
förhållanden, bedöms föreligga en påtaglig risk att studenten
kan komma att skada annan person eller värdefull egendom under
utbildningen.
Utbildningsutskottet har under våren behandlat motioner väckta
under den allmänna motionstiden 1994 med begäran om en översyn
av avskiljandereglerna under åberopande av lämplighetsaspekten
(bet. 1993/94:UbU16). I motionerna åberopades omständigheter
av samma art som de förhållanden som föranlett revisorernas
förslag i nu berörd del. Motionärerna ansåg att det var orimligt
att lagstiftningen om avskiljande av studenter saknade koppling
till den kommande yrkesrollen. Utbildningsutskottet föreslog med
anledning av motionerna att riksdagen av regeringen skulle
begära en utvärdering av erfarenheterna från Högskolans
avskiljandenämnds verksamhet samt en översyn av regelsystemet
för avskiljande av högskolestudenter (bet. 1993/94:UbU16).
Regeringen borde därvid även överväga möjligheten att vidga de
nuvarande förutsättningarna för avskiljande och därvid beakta
syftet med motionerna. Utskottet begärde samtidigt en ändring av
gällande författning så att företrädare för högskolan kan
uppträda som part vid prövning av anmälan om avskiljande.
Utbildningsutskottet anser sammanfattningsvis att syftet med
riksdagens revisorers förslag i nu berörd del är tillgodosett
dels av vad utbildningsutskottet anfört, dels av vad utskottet
har föreslagit i sitt betänkande 1993/94:UbU16.
Stockholm den 5 maj 1994
På utbildningsutskottets vägnar
Hans Nyhage
I beslutet har deltagit: Hans Nyhage (m), Rune Rydén (m),
Bengt Silfverstrand (s), Marianne Jönsson (c), Krister Örnfjäder
(s), Bo Arvidson (m), Eva Johansson (s), Ingrid Näslund (kds),
Stefan Kihlberg (nyd), Ulf Melin (m), Inger Lundberg (s),
Kristina Persson (s), Ewa Hedkvist Petersen (s) och Christer
Lindblom (fp).
Från Vänsterpartiet, som inte företräds av någon ordinarie
ledamot i utskottet, har suppleanten Björn Samuelson (v)
närvarit vid den slutliga behandlingen av ärendet.
Innehållsförteckning
Sammanfattning 1
Propositionen 2
Riksdagens revisorers förslag 2
Motioner 3
Motioner väckta med anledning av propositionen 3
Motion väckt med anledning av Riksdagens revisorers
förslag 4
Motioner väckta under den allmänna motionstiden 1993 4
Motion väckt under den allmänna motionstiden 1994 4
Utskottet 5
Bakgrund 5
Förslaget i propositionen i huvuddrag 7
Förslaget från revisorerna i huvuddrag 7
Fråga om avslag på propositionen m.m. 8
Förslaget till lag om åligganden för personal inom hälso-
och sjukvården 10
Personkretsen (1 §) 10
Skolpsykologernas ställning 11
Närstående (3 §) 13
Tillsyn (12--17 §§) 15
Övriga bestämmelser i förslaget till lag om åligganden för
hälso- och sjukvårdspersonal 17
Förslaget till lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och
sjukvårdens område 17
Tillämpningsområdet (3 §) 17
Disciplinpåföljd m.m. (4 §) 20
Ringa fel 20
Fråga om införande av ytterligare påföljdsnivåer samt
revisorernas förslag om sanktionssystem och riksövergripande
register 21
Preskription (6 §) 23
Återkallelse av legitimation m.m. (7--8 §§) 23
Begränsning av förskrivningsrätt (9 §) 25
Anmälan till HSAN (19 §) 26
HSAN:s skyldighet att inhämta yttrande från
Socialstyrelsen (27 §) 28
Övriga bestämmelser i förslaget till lag om
disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område samt
övergångsbestämmelserna 29
Förslagen till lag om ändring i lagen (1992:860) om
kontroll av narkotika och till lag om ändring i lagen (1961:181)
om försäljning av teknisk sprit och alkoholhaltiga preparat 29
Förslagen till lag om ändring i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763), lag om ändring i lagen (1984:542)
om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.,
lag om ändring i patientjournallagen (1985:562) och lag om
ändring i sekretesslagen (1980:100) 30
Lämplighetsprövning för patientrelaterade yrken
m.m. 30
Information till allmänheten m.m. 32
Tillsyn över medicinteknisk utrustning 34
Hemställan 34
Bilaga 1 I propositionen framlagda lagförslag 38
Bilaga 2 Utbildningsutskottets yttrande 58