Utskottet behandlar i detta betänkande proposition 1993/94:221
om Ersättningssystemet för vuxentandvård samt två motioner som
väckts med anledning av propositionen.
Utskottet har inhämtat Lagrådets yttrande över propositionen.
Utskottet avstyrker bifall till propositionen.
Mot bakgrund av den starka kritik som framförts mot förslaget
under riksdagsbehandlingen av bl.a. Lagrådet och med anledning
av att utskottet inte anser sig ha fått de klarlägganden som
begärdes i utskottets betänkande 1993/94:SfU10, vari
riktlinjerna för ett nytt ersättningssystem behandlades,
föreslår utskottet att riksdagen skall upphäva beslutet om
godkännande av dessa riktlinjer. Utskottet föreslår också med
anledning av ett motionsyrkande ett tillkännagivande om ett helt
nytt förslag till ersättningssystem för vuxentandvård.
Utskottet tillstyrker även några motionsyrkanden avseende
vissa konkurrensfrågor. Övriga motionsyrkanden avstyrks.
Till betänkandet har fogats en reservation (m, fp, c, kds) och
ett särskilt yttrande (s).
Propositionen
Regeringen (Socialdepartementet) har i proposition 1993/94:221
föreslagit riksdagen att
dels anta regeringens förslag till
1. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,
2. lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125),
3. lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring,
dels till Stimulans- och informationsinsatser m.m. inom
tandvårdsområdet för budgetåret 1994/95 under femte huvudtiteln
anvisa ett reservationsanslag på 50 000 000 kr.
Lagförslagen återfinns som bilaga 1 till betänkandet och
Lagrådets yttrande som bilaga 3.
Motionerna
1993/94:Sf45 av Birgitta Dahl m.fl. (s) vari yrkas att
riksdagen begär att regeringen snarast återkommer med ett nytt
förslag rörande ersättningssystemet för vuxentandvård.
1993/94:Sf46 av Arne Jansson (nyd) vari yrkas
1. att riksdagen avslår proposition 1993/94:221,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om den framtida tandvårdsförsäkringen
(kompromissförslaget),
3. att riksdagen beslutar att tidsfristen för anmälan till
försäkringskassan skall vara en månad och inte tre månader som
regeringen föreslagit,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om klargörande i fråga om vissa
verksamheter utgör folktandvård eller skall jämställas med
privata vårdgivare,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att samma sanktionsregler skall gälla
för alla oavsett regiform,
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att landstingen inte skall tilldelas
nya uppgifter innan myndighetsfunktioner organisatoriskt och
redovisningsmässigt särskilts från den vanliga
näringsverksamheten,
7. att riksdagen beslutar att tandvård för patienter med
behov av särskilda tandvårdsinsatser lämnas inom ramen för den
allmänna tandvårdsförsäkringen och lämpligen inordnas i det
särskilda högkostnadsskyddet,
8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att systemet med premietandvård
utformas så att negativa effekter motverkas,
9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att etableringskontrollen av
specialister avvecklas,
10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att garantera barn- och ungdomar ett
fritt tandläkarval,
11. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om konkurrens på lika villkor och
åtgärder för att uppnå detta.
Utskottet
Principbeslut om nytt ersättningssystem
I proposition 1993/94:93 Förändrat ersättningssystem för
vuxentandvård begärdes riksdagens godkännande av riktlinjer för
ett nytt ersättningssystem inom vuxentandvården. I propositionen
uppgavs också att -- om riktlinjerna godkändes -- regeringen
avsåg att under våren 1994 återkomma till riksdagen med förslag
om de lagändringar som erfordras för ett genomförande av det nya
systemet. I den kommande propositionen skulle också översiktligt
redovisas ett förslag till ny tandvårdstaxa.
Det nya ersättningssystemet föreslogs träda i kraft tidigast
den 1 juli 1994.
I beslut den 29 mars 1994 godkände riksdagen de föreslagna
riktlinjerna (betänkande 1993/94:SfU10, rskr. 203). Utskottet
var dock i betänkandet, varom mera nedan, på flera punkter
starkt kritiskt till förslaget.
De godkända riktlinjerna innebär att ersättningen från
sjukförsäkringen för vuxentandvården skall kunna lämnas enligt
två parallella ersättningssystem, dels ett system med
premietandvård, dels ett system med åtgärdsbaserad
tandvårdstaxa. Vårdgivarna får välja att tillämpa både
premietandvård och ersättning enligt åtgärdstaxan eller något av
systemen. De försäkrade får också möjlighet att välja mellan
systemen. Gemensamt för båda systemen skall finnas ett särskilt
högkostnadsskydd. Oavsett vilket system som vårdgivaren
tillämpar skall det inte vara någon skillnad mellan dem i
standard på vården eller på det ekonomiska stödet från
försäkringen.
Premietandvård
Premietandvård innebär enligt riktlinjerna ett ömsesidigt
långsiktigt åtagande för tandläkaren och patienten att
planmässigt förbättra och underhålla patientens tandhälsa.
Vården skall uppfylla de krav på kvalitet och inriktning som
anges i tandvårdslagen (TVL). Någon begränsning av
premietandvården till att avse endast vissa ålders- eller
patientgrupper skall dock inte ske. I de fall patientens
vårdbehov är stort bör åtgärdstaxan tillämpas innan en
anslutning till premietandvårdssystemet sker. Om patienten
inledningsvis bedöms sakna förmåga att i tillräcklig
utsträckning sköta sin tandhälsa eller samarbeta i en
vårdsituation kan det vara motiverat med en prövotid innan avtal
om premietandvård ingås. En patients sociala eller ekonomiska
ställning eller tillhörighet till viss åldersgrupp eller annan
typ av kategori får inte vara ett godtagbart skäl för
tandläkaren att neka anslutning.
Åtagandet mellan patient och vårdgivare skall bekräftas i ett
avtal som löper tills vidare med ömsesidig uppsägningsrätt.
Vårdavtalet skall bl.a. ge patienten rätt att för sin premie få
tandvård enligt den för försäkringen gällande normala
standarden, inlusive specialisttandvård, och viss akuttandvård
och med ett särskilt högkostnadsskydd. I avtalet skall också
patient och tandläkare kunna komma överens om tandvård som
ligger utanför försäkringen. Den förordade premietandvården
innebär att vårdgivarna står för riskbedömning och avgör vilka
grunder som skall gälla för premiesättningen och även
fastställer premiebeloppen. Detta skall ske utan regler som
maximerar antalet premieklasser eller premiebelopp. Premierna
skall sättas så att de, med det patientunderlag tandläkaren
räknar med, rättvist fördelar patienternas kostnader efter de
odontologiska riskerna och behoven. Premierna måste följa
tandläkarens prislista för de valda premieklasserna, och ett
nytt premiebelopp får inte tillämpas i det aktuella fallet.
Något tak för högsta tillåtna premie skall inte finnas.
Tandläkarnas prislistor skall finnas tillgängliga på
försäkringskassorna och får ändras högst en gång per år.
Regeringen har utgått från att årspremiernas storlek kan komma
att variera mellan 300 och 1 000 kr, och att de i genomsnitt
skall vara i storleksordningen 600--800 kr. Beträffande
landstingen gäller att dessa måste behandla alla invånare lika,
och detta gäller även i fråga om grunderna för de avgifter som
får tas ut.
Reviderad åtgärdstaxa
Den reviderade åtgärdstaxan skall i likhet med nuvarande taxa
innebära att vårdgivaren har rätt att uppbära ett arvode för
varje utförd prestation eller behandling, och att
försäkringskassan och patienten i varierande utsträckning svarar
för betalningen och arvodesbelopp. Taxan skall indelas i tre
områden enligt följande: A. Undersökning, diagnostik och
förebyggande åtgärder. B. Konserverande behandlingar och
tanduttagningar. C. Protetik. För samtliga dessa områden skall
försäkringsersättningen utgöra 50 % av arvodet. För område B och
C införs en gemensam självrisk på 750 kr per behandlingsperiod.
För område B ges möjlighet för vårdgivaren att tillämpa fri
prissättning under förutsättning att patient och
försäkringskassa informeras om förhållandet. Eftersom såväl
arvodesbelopp som patientavgift avses bli angivna i krontal för
varje åtgärd direkt i taxans förteckning blir det en bättre
information till patienten, och denne kan lättare kontrollera
sin tandvårdsräkning.
Åtgärdstaxan skall även fortsättningsvis fastställas av
regeringen. Regeringens avsikt är att den samordningsdelegation
som tillsatts skall bereda ärendet med en reviderad åtgärdstaxa
vidare innan regeringen tar slutlig ställning.
Särskilt högkostnadsskydd och ersättning för vård vid
olycksfall
Det särskilda högkostnadsskyddet skall grundas på diagnos och
behandlingsbehov i stället för att som nu utlösas av det
ackumulerade arvodesbeloppet. Utgångspunkten för bedömning av om
det särskilda högkostnadsskyddet skall träda i funktion skall
vara en helhetssyn på patientens tandhälsosituation, och skyddet
skall tas i anspråk endast efter en särskild förhandsprövning.
Det särskilda högkostnadsskyddet skall bl.a. omfatta implantat
(käkbensförankrade broar) vid helt eller i vissa fall delvis
tandlös käke. Den som har ett särskilt omfattande
behandlingsbehov skall också kunna omfattas av det särskilda
högkostnadsskyddet. Exempel på omfattande behandlingsbehov är
svårt skadade bett till följd av karies eller tandlossning.
Utrymme skall också finnas för oförutsedda svåra fall. Det
särskilda högkostnadsskyddet skall dock inte omfatta tandvård
till följd av olycksfall, utan ersättning skall lämnas enligt
åtgärdstaxan.
Försäkringsersättningen när det särskilda högkostnadsskyddet
träder in skall vara 85 % av det sammanlagda arvodet för
behandlingen. Patientavgiften i åtgärdstaxan blir således 15 %.
I premietandvården skall patientavgiften täckas av premien. För
tandläkaren kommer det särskilda högkostnadsskyddet att fungera
som en av samhället tillhandahållen återförsäkring inom
premietandvårdssystemet, eftersom det ger rätt till ersättning
utöver det fasta årliga beloppet i premietandvården.
Extraordinära tandvårdsinsatser
Ett genomförande av riktlinjerna innebär också att den
avgiftsfria vården helt försvinner.
Patienter som behöver extraordinära tandvårdsinsatser som ett
led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid skall
omfattas av de regler som gäller för den öppna hälso- och
sjukvården. För vissa patienter kan tandvårdsbehandling utgöra
en nödvändig förutsättning i en total sjukdomsbehandling, och
tandvårdsinsatser kan därför anses medicinskt motiverade. I
sådana fall bör ett nära samarbete etableras mellan medicinsk
och odontologisk personal. När sådan tandvårdsbehandling blir
aktuell kommer således patienten att erlägga avgift för
tandvården på samma sätt som gäller för öppen sjukvård i övrigt.
Exempel på patienter som tillhör denna grupp är sådana som
genomgår strålbehandling i ansiktsregionen eller som på grund av
avvikande reaktion mot dentala material måste byta dessa
material mot andra eller som har fått skador på grund av
epileptiska anfall eller har medfödda missbildningar av tänder
och käkar.
Etableringsbegränsningen
Begränsningen av etableringen för tandläkare skall enligt
riktlinjerna upphöra. Anslutning till försäkringen skall kunna
ske av såväl fysisk som juridisk person som bedriver
tandvårdsverksamhet. För själva tandvårdsarbetet inom ett
företag måste naturligen krävas legitimation eller behörighet
beroende på arbetsuppgifterna. Anslutningen av fysiska personer
bör likaså avse legitimerad personal. Detta innebär att även
legitimerade tandhygienister själva kan få direkt anslutning
till försäkringen. De tandläkare som finns anslutna till
försäkringen när det nya systemet träder i kraft bör i
normalfallet kunna föras in i systemet genom en enkel
omregistrering.
Tandläkaren skall på marknadsmässiga grunder upphandla
tandtekniska arbeten och tandtekniskt material från
leverantörerna. Ersättning till de tandtekniska laboratorierna
skall betalas av tandläkaren själv och inte av
försäkringskassan, vilket innebär att tandteknikerna kommer att
sakna anslutning till försäkringen. För tandtekniskt arbete som
omfattas av försäkringen, och som inte utförs av tandläkaren
själv, skall tills vidare gälla att endast tandtekniska
laboratorier inom folktandvården och av Socialstyrelsen godkända
enskilda laboratorier får anlitas.
Utökat landstingsansvar
För patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser skall
landstingen få ett tydligare lagfäst ansvar för att det finns
tillräckliga och anpassade resurser för dessa, att det drivs en
uppföljande verksamhet och att tandhälsoutvecklingen för dessa
grupper följs. För personer som har svårt att själva efterfråga
tandvård, t.ex. personer som vistas inom den kommunala
äldreomsorgen, skall landstingen aktivt erbjuda tandvård samt
följa tandhälsoutvecklingen.
Proposition 1993/94:221
I propositionen läggs fram sådana förslag till lagändringar
som enligt regeringens uppfattning behövs för att möjliggöra
reformeringen av ersättningssystemet. Vidare lämnas en
redogörelse för det principiella innehållet i en kommande
förordning om tandvårdsersättning.
Fri etablering m.m.
I propositionen föreslås att fr.o.m. den 1 oktober 1994 införs
för legitimerad tandläkare och legitimerad tandhygienist rätt
till fri anslutning med tandvårdsersättning från
sjukförsäkringen. Även för bolag, förening eller stiftelse som
bedriver verksamhet med tandvård som meddelas av legitimerad
personal införs en sådan rätt. Som en samlad benämning för dem
som får rätt till tandvårdsersättning föreslås i propositionen
vårdgivare. Samtliga vårdgivare skall liksom nu vara uppförda på
en av försäkringskassan förd förteckning. Detta skall således
även gälla de vårdgivare som vid sidan av verksamhet inom
folktandvården bedriver privat tandvård.
En vårdgivare som avser att påbörja verksamhet i enskild
tandvård med ersättning från försäkringen skall enligt
propositionen anmäla detta senast tre månader i förväg till den
försäkringskassa inom vars område vårdgivaren avser att vara
verksam. En vårdgivare skall föras upp på förteckningen om
försäkringskassan har bedömt att vårdgivaren uppfyller vissa
fastställda krav. Kassans bedömning bör, enligt propositionen,
vara av i huvudsak formell karaktär och innefatta exempelvis en
kontroll av att yrkesutövarna har formell behörighet för att
meddela angiven vård och, om det är ett bolag, förening eller en
stiftelse som anmält sin verksamhet, att företaget uppfyller de
rättsliga krav som gäller för den formen av företag, och att det
finns behörig utövare som ansvarar för vården. Även vårdgivarens
möjlighet att uppfylla sina ekonomiska förpliktelser gentemot
patienterna, som att bekosta material, tandtekniska arbeten och
andra tjänster för patienter i premietandvård och att driva
verksamhet i angiven omfattning, bör kunna beaktas vid
bedömningen.
I propositionen föreslås att de nu gällande reglerna om
bötesstraff i vissa fall, om ansluten tandläkare uppsåtligen
bedriver tandvård i strid mot de bestämmelser som gäller sådan
tandläkare, slopas. Även den nuvarande bestämmelsen om att den
som bryter mot föreskrifter i taxan kan av försäkringskassan
avföras från förteckningen föreslås slopad. Andra
sanktionsbestämmelser mot vårdgivare med anslutning till
försäkringen som inte följer bestämmelserna för rätt till
ersättning samordnas och lagregleras, samtidigt som de anpassas
till de ändrade villkoren för anslutning till försäkringen.
Härvid föreslås att om vårdgivare har uppburit ersättning med
för högt belopp skall försäkringskassan ha rätt att
återkräva det felaktigt utbetalda beloppet eller avräkna det mot
annat ersättningsanspråk som vårdgivaren kan ha på
tandvårdsersättning. I propositionen framhålls att eftersom
tandvårdsersättning lämnas med anledning av yrkesutövning och
inte är en förmån inom socialförsäkringarna finns det ingen
anledning att låta bestämmelserna om eftergift av återkrav och
avräkning i 20 kap. 4 § lagen om allmän försäkring (AFL) vara
tillämpliga på beslut om tandvårdsersättning.
Försäkringskassorna föreslås också få rätt att sätta ned den
samlade tandvårdsersättningen som begärs för viss tid till
skäligt belopp, om vårdgivaren trots upprepade påminnelser eller
i betydande utsträckning begär ersättning med för högt belopp.
En ny regel föreslås införd i AFL som anger att i fråga om de
nya bestämmelserna om sanktioner och återbetalningsskyldighet
samt om uppförande på förteckning skall föreskrifterna i 20 kap.
10--13 §§ AFL om omprövning och ändring av en försäkringskassas
beslut samt överklagande av en kassas och en domstols beslut
gälla. En bestämmelse om att en vårdgivare på begäran av en
försäkringskassa, Riksförsäkringsverket (RFV) eller domstol
är skyldig att i ärende om tandvårdsersättning lämna
upplysningar eller förete journaler och övrigt material som rör
undersökning samt behandling av en försäkrad föreslås införd i
AFL. Motsvarande bestämmelse återfinns i tandvårdstaxan.
I propositionen föreslås även att den nuvarande bestämmelsen
att regeringen skall fastställa ersättning efter förslag från
RFV slopas. I stället skall samordningsdelegationen lämna
förslag om arvodesnivåer och fasta försäkringsersättningar till
regeringen.
Ändringar i tandvårdslagen (TVL)
I enlighet med vad som lagts fast i riktlinjerna föreslås
vissa ändringar i TVL. Enligt propositionen skall landstingen
svara för att det finns tillräckliga och anpassade vårdresurser
för patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser. Härmed
avses bl.a. patienter med funktionshinder och vissa sjukdomar.
Landstingen skall också svara för att patientgrupper med behov
av särskilt stöds erbjuds tandvård. Exempel på sådana grupper
kan vara äldre eller funktionshindrade inom långvården eller
personer i olika former av särskilt boende. För särskilda
tandvårdsinsatser som behövs som ett led i en sjukvårdande
behandling under begränsad tid föreslås, liksom vid
oralkirurgisk behandling, att ersättning skall lämnas enligt de
regler som gäller för den öppna hälso- och sjukvården. Enligt
vad som uppges i propositionen pågår arbete med att närmare
precisera vilka patientgrupper och vilka villkor som skall gälla
för att omfattas av denna bestämmelse i en särskild arbetsgrupp
med anknytning till samordningsdelegationen.
Innehållet i en kommande förordning om tandvårdsersättning
I propositionen uppges att när det nya ersättningssystemet
träder i kraft den 1 oktober 1994 är avsikten att den nuvarande
tandvårdstaxan skall ersättas med en ny förordning om
tandvårdsersättning. Enligt de av regeringen utfärdade
direktiven (dir. 1994:6) för samordningsdelegationen skall
delegationen lämna förslag till regeringen om arvodesnivåer i
åtgärdstaxan och storleken på de fasta ersättningarna i
premietandvården. Ersättningsbeloppen avseende premietandvården
och åtgärdstaxan kommer att tas in som bilagor till
förordningen. En av dessa bilagor kommer dessutom att innehålla
två avdelningar avseende dels de åldersrelaterade fasta årliga
försäkringsersättningarna, dels de fasta årliga
försäkringsersättningarna för de försäkrade som till följd av
sjukdom eller handikapp har ett väsentligt ökat tandvårdsbehov
av kontinuerligt slag. Den andra bilagan förväntas enligt
propositionen komma att innehålla tre avdelningar avseende
allmäntaxa, specialisttaxa samt s.k. implantattaxa.
I propositionen uppges vidare att i ett avtal för
premietandvård bör -- för att rätt till ersättning skall
föreligga -- bl.a. anges att premieavtalet skall gälla tills
vidare med rätt till uppsägning enligt vad som avtalats. En
längsta tid bör anges för patientens uppsägningsrätt. Vidare bör
i avtalet anges att förordningens bestämmelser om premietandvård
är tillämpliga, vilken premieklass den försäkrade placerats i,
premiens storlek, samt i förekommande fall den bonus som skall
gälla, antal undersökningstillfällen för tidsperiod samt att den
försäkrade åtar sig att följa vårdgivarens anvisningar om hur
han eller hon skall sköta sin tandhälsa. Avtalet skall inte bara
ge rätt till nödvändig tandvård inkl. akuttandvård, utan även
till sådana omfattande behandlingar som omfattas av förhöjd
tandvårdsersättning liksom behövlig specialisttandvård efter
remiss av vårdgivaren. Även tandtekniska arbeten och dentala
material ingår. Vid vissa fall av omgörning skall nuvarande
garantier gälla. Avtalet bör också enligt propositionen
tillförsäkra den försäkrade rätt att mot erläggande av
patientavgift kunna få ett utbyte av amalgamfyllningar i de fall
som för närvarande ersätts enligt tandvårdstaxans 6 och 7 §§.
Vårdgivaren skall vidare till kassan anmäla att avtal slutits
med det innehåll som förutsätts i förordningens bestämmelser.
Tandvårdsersättningen skall utgöra 50 % av samtliga i en
bilaga till förordningen angivna arvoden. Avgiften som patienten
skall erlägga skall kunna utläsas av bilagans tre avdelningar.
För främst konserverande behandlingar och protetik skall finnas
en självrisk på 750 kr för varje behandlingsperiod. För
konserverande behandlingar och tanduttagningar skall vårdgivaren
själv kunna bestämma patientavgiften. För akuttandvård skall
varken självrisk eller fri prissättning tillämpas. Vidare skall
en vårdgivare i vissa fall få rätt att utöver vad som anges i
taxan uppbära arvode för utgift för tandtekniskt material vad
gäller ädla metaller m.m. Vårdgivaren skall få tillgodoräkna sig
ersättning för materialet med 25 % av en kostnad som beräknas i
enlighet med vad Riksförsäkringsverket kommer att föreskriva.
Resterande del betalas av patienten. Vid beslut av kassan att
det särskilda högkostnadsskyddet får tillämpas skall en
självrisk på 750 kr gälla för den försäkrade. Därefter lämnas
ersättning med 85 % av arvodet. Resterande del betalas av
patienten. Om kassan beslutar om förhöjd ersättning för den som
till följd av sjukdom eller funktionshinder har ett väsentligt
större tandvårdsbehov än normalt skall den nämnda självrisken
minskas i motsvarande mån. Den nuvarande ordningen om garantier
för vissa protetiska arbeten skall överföras till det nya
systemet. Riksförsäkringsverket skall få bemyndigande att
utfärda de ytterligare föreskrifter som behövs för
verkställighet av förordningen.
Vissa bestämmelser kommer enligt propositionen att vara
gemensamma för premietandvården och behandling enligt
åtgärdstaxan. Detta skall bl.a. gälla det särskilda
högkostnadsskyddet som endast skall kunna tillämpas efter
förhandsprövning. Beslut i ärende om förhandsprövning skall
enligt propositionen kunna överklagas. Ersättning för tandvård
till följd av olycksfall kommer, om vården inte ersätts enligt
regler som gäller för sjukhusvård, att lämnas enligt taxan och
detta skall således även gälla för dem som omfattas av
premietandvården. Det särskilda högkostnadsskyddet skall inte
tillämpas i dessa fall.
I propositionen föreslås också att den redan tillsatta
samordningsdelegationen beviljas 50 miljoner kronor i form av
ett reservationsanslag bl.a. för att täcka kostnader för olika
stimulans- och informationsinsatser.
Ändringarna föreslås nu träda i kraft den 1 oktober 1994.
Motioner
I motion Sf45 av Birgitta Dahl m.fl. (s) framförs kritiska
synpunkter på regeringens förslag. Motionärerna framhåller att
utskottets betänkande (SfU10) innehöll ett antal krav på
åtgärder och klarlägganden från regeringens sida som skulle
presenteras i den nu föreliggande propositionen. Regeringen har
enligt motionärerna inte uppfyllt dessa krav. I propositionen
saknas också ställningstagande till de synpunkter som
motionärerna framförde i sin motion med anledning av proposition
1993/94:93. Detta gäller bl.a. patientavgifternas storlek och
utformningen av högkostnadsskyddet.
Motionärerna framhåller vidare att den omständigheten att
regeringen i propositionen inte efterkommit utskottets begäran
att förtydliga hur premietandvårdssystemet och den
åtgärdsbaserade taxan skall förhålla sig till varandra är en
väsentlig svaghet i propositionen. En annan svaghet är att det
enligt vad som uppges i propositionen inte är möjligt att
redovisa viktiga uppgifter om ersättningsbelopp, eftersom dessa
kommer att utarbetas av samordningsdelegationen och därefter
beslutas av regeringen. Vidare finner motionärerna det
uppseendeväckande att det i den tillsatta delegationen finns en
klar överrepresentation för vårdgivarna.
Slutligen betonar motionärerna vikten av besparingar på
tandvårdsområdet men att riksdagen i propositionen lämnas i
ovetskap om hur besparingarna skall genomföras och om de
redovisade kalkylerna är realistiska. Mot bakgrund av de
redovisade bristerna begär motionärerna att regeringen skall
återkomma till riksdagen med ett nytt förslag rörande
ersättningssystemet för vuxentandvård.
Arne Jansson (nyd) anför i motion Sf46 att propositionen inte
uppfyller de krav som utskottet i betänkande SfU10 ansett vara
befogade. I yrkande 1 hemställs om avslag på propositionen. Vid
ett bifall till detta yrkande anser motionären att en kommande
reformering av ersättningssystemet bör ske i olika etapper.
Bl.a. skall ett premietandvårdssystem inte införas förrän den nu
pågående försöksverksamheten och en eventuellt utökad sådan
avslutats och utvärderats. I yrkande 2 begärs ett
tillkännagivande härom.
Motionären framhåller vidare att i propositionen understryks
att försäkringsstödet skall vara lika stort i premietandvården
och i den åtgärdsbaserade taxan. Enligt motionären är detta av
två skäl en missledande beskrivning. Dels kommer eventuella
skillnader i ålderssammansättning hos patienterna att gynna
vårdgivare med relativt fler unga, mindre vårdkrävande
patienter, dels kommer premietandvårdspatienter också i vissa
situationer att behandlas enligt åtgärdstaxan och därmed bidra
till att den fasta tandvårdsersättningen i premietandvården höjs
i förhållande till ersättningsbeloppet i åtgärdstaxan. Enligt
motionären måste systemet med premietandvård utformas så att
nämnda negativa effekter motverkas. I yrkande 8 begärs ett
tillkännagivande härom.
I motionen framförs även synpunkter och förslag med avseende
på de av regeringen föreslagna lagändringarna.
Sålunda anförs att en privat vårdgivare kommer att kunna
uppföras på försäkringskassans förteckning tidigast tre månader
efter anmälan. Ur konkurrenssynpunkt kan detta enligt motionären
negativt påverka möjligheterna att etablera ny verksamhet,
eftersom konkurrerande vårdgivare och landstingen ges
förhandsinformation om anmälan. I yrkande 3 begärs beslut om att
tidsfristen för anmälan skall vara en månad. Vidare begärs i
yrkande 9 ett tillkännagivande om att etableringskontrollen
för specialisttandläkare skall avvecklas. Enligt motionären
innebär den gällande etableringskontrollen att de privat
verksamma specialisterna har rätt att tillämpa en taxa som
ligger ungefär 30 % högre än taxenivån för allmäntandvård. Det
nuvarande systemet har medfört att privat specialistverksamhet i
stort endast kunnat bedrivas i storstadsområdena. Enligt
motionären finns det en uppenbar risk att fortsatt
etableringskontroll reducerar den privata specialistsektorn
ytterligare.
Motionären framhåller också att nya sanktionsbestämmelser för
vårdgivare som inte följer ersättningsbestämmelserna införs
endast för vårdgivare som är uppförda på försäkringskassans
förteckning och inte för folktandvården. I yrkande 5 begärs ett
tillkännagivande om att samma sanktionsregler skall gälla
oavsett i vilken form tandvård meddelas.
Utskottets bedömning
I proposition 1993/94:93 föreslog regeringen riktlinjer för
ett nytt ersättningssystem för vuxentandvården. Enligt dessa
riktlinjer skall, som framgått ovan, ersättningen från
sjukförsäkringen för denna tandvård kunna lämnas enligt två
parallella system, dels ett system med premietandvård, dels ett
system med åtgärdsbaserad taxa. Gemensamt för båda systemen
skall finnas bl.a. ett särskilt högkostnadsskydd.
Av utskottets betänkande SfU10 framgår att utskottet ansåg att
det på en rad punkter fanns frågetecken kring de riktlinjer som
angetts i proposition 1993/94:93 för hur det kommande
lagförslaget och det nya taxesystemet närmare skulle utformas.
Utskottet fann också svårigheter att av förslaget utläsa någon
klar målsättning med de föreslagna förändringarna i
ersättningssystemet förutom de rent ekonomiska. Utskottet
anförde därvidlag att vilka avvägningar som regeringen gjort
mellan de båda målen, en förbättrad tandhälsa eller besparingar
genom högre effektivitet, inte var redovisade.
Såväl Finansinspektionen som Konkurrensverket hade under
remissbehandlingen riktat allvarliga invändningar mot förslaget.
Finansinspektionen framhöll bl.a. att målsättningen klart borde
framgå av förslaget samt att systemets utformning borde
förtydligas. Konkurrensverket betonade att innan ett
ersättningssystem med premie- och avgiftskonkurrens införs borde
åtgärder vidtas för att åstadkomma konkurrens på lika villkor.
Utskottet ansåg att regeringen noga skulle beakta de av
utskottet framförda synpunkterna på vilka insatser som behövs
för att åstadkomma konkurrensneutralitet mellan offentlig och
privat tandvård. Enligt utskottets uppfattning var detta en
förutsättning för att det nya systemet skall bli en framgång.
Utskottet kunde dock, trots den till stora delar berättigade
kritik som riktats mot förslaget under riksdagsbehandlingen, i
princip acceptera de riktlinjer som föreslogs för ett förändrat
ersättningssystem för vuxentandvården. Utskottet förutsatte dock
att regeringen i den kommande propositionen skulle förtydliga
bl.a. hur premietandvårdssystemet och den åtgärdsbaserade taxan
skall förhålla sig till varandra och hur konkurrensneutraliteten
skall upprätthållas. Utskottet ansåg också att det rådde stor
osäkerhet beträffande hur besparingarna beräknats och om det
ekonomiska utfallet av det nya systemet och förutsatte att
regeringen i den kommande propositionen närmare skulle redogöra
för de ekonomiska beräkningarna.
I betänkandet förutsatte utskottet att regeringen skulle
föranstalta om Lagrådets granskning av de kommande förslagen.
Utskottet konstaterar att den nu förevarande propositionen i
lagstiftningshänseende endast innehåller förslag till reglering
av den fria etableringen för tandläkare och tandhygienister samt
förslag till vissa ändringar i tandvårdslagen till följd av det
ökade ansvaret som landstingen skall ha för tandvård i vissa
fall.
Propositionen innehåller enligt utskottets uppfattning inte
heller några tillfredsställande klargöranden på de punkter där
utskottet begärt sådana.
Utskottet finner det även anmärkningsvärt att regeringen inte
har hörsammat utskottets önskemål om en lagrådsgranskning av de
nu aktuella förslagen. Utskottet har därför inhämtat Lagrådets
yttrande över propositionen.
Lagrådet framhåller inledningsvis att motiven och
författningskommentarerna i den remitterade propositionen är
rätt kortfattade. De ger därför enligt Lagrådets uppfattning
inte underlag för någon säker bedömning av den föreslagna
reformen i alla dess enskildheter. Till detta bidrar enligt
Lagrådet att åtskilliga frågor, enligt vad som anförs i motiven,
avses bli reglerade i en förordning om tandvårdsersättning vars
innehåll redovisas endast summariskt i en "beskrivning av
principiell karaktär avseende de viktigaste momenten i det nya
regelsystemet". Lagrådet framhåller att de nämnda förhållandena
har försvårat granskningen av de lagförslag som propositionen
innehåller.
Vad gäller systemet med premietandvård så finns det enligt
Lagrådets mening ett flertal förhållanden som lätt kan ge upphov
till tvister mellan patient och vårdgivare och som inte närmare
berörts i propositionen. Hit hör bl.a. premietandvårdens
omfattning. Vad faller t.ex. utanför vad som är nödvändigt för
att uppnå ett ur odontologisk synpunkt funktionellt och
utseendemässigt godtagbart resultat? Har det varit fråga om ett
olycksfall? Har patienten följt vårdgivarens anvisningar om hur
han eller hon skall sköta sin tandhälsa? I yttrandet anförs
ytterligare exempel. Vidare framhåller Lagrådet att huruvida
avsikten är att parterna i sådana eller liknande fall skall vara
hänvisade till att vända sig till domstol eller om tvisterna
skall lösas på annat sätt framgår inte av propositionen.
Lagrådet anmärker i sammanhanget att konsumenttjänstlagen
(1985:716) inte är tillämplig på området.
I yttrandet anges vidare att det enligt propositionen är ett
villkor för att ersättning skall utgå att ett avtal har slutits
mellan vårdgivaren och den försäkrade. I propositionen sägs
också att avtalet skall ha det innehåll som förutsätts i
bestämmelserna i en förordning om tandvårdsersättning. Även om
det av uttalandena i propositionen inte går att bilda sig en
säker uppfattning om vad avtalen måste innehålla framgår det
dock enligt Lagrådets mening att avsikten är att
avtalsinnehållet åtminstone delvis skall bli föremål för en
materiell reglering av tvingande karaktär. Mot denna bakgrund
vill Lagrådet framhålla att en sådan normgivning sannolikt måste
ske genom lag på grund av bestämmelserna i 8 kap. 2 §
regeringsformen.
Mot bakgrund av det anförda anför Lagrådet att det mot den
föreslagna lagregleringen kan riktas allvarlig kritik för
oklarheter och brister. Lagrådet är inte heller övertygat om att
regleringen är så utformad att den kan antas tillgodose angivna
syften. Även om de lagförslag som lagts fram -- och mot vilka
Lagrådet i flera avseenden är kritiskt -- ändras i enlighet med
vad Lagrådet föreslagit kan Lagrådet därför inte tillstyrka att
förslagen utan ytterligare ändringar och kompletteringar läggs
till grund för lagstiftning.
Utskottet anser att den starka kritik lagrådet riktar mot
förslaget är berättigad.
Utskottet vill för sin del erinra om att nuvarande
tandvårdstaxa med bestämmelser om ersättning för tandvård som
ges inom folktandvården eller av en försäkringskasseansluten
tandläkare innehåller ett tillräckligt starkt skydd för
patienten i ekonomiska och andra mellanhavanden med vårdgivaren.
Den allmänna försäkringen fyller funktionen som
försäkringsgivare i vad som i allt väsentligt utgör
offentligrättsliga förhållanden mellan försäkringen å ena sidan
och patienten och tandläkaren å andra sidan. Rätten till
ersättning förenas med skyldighet för vårdgivaren att följa
tandvårdstaxans bestämmelser, och sanktionsbestämmelser finns
för det fall han underlåter detta. Motsvarande kommer i huvudsak
att gälla för den föreslagna nya åtgärdstaxan. Även här handlar
det om en reglering av ett offentligrättsligt förhållande enligt
de principer som angetts i propositionen.
Utskottet delar mot denna bakgrund de synpunkter Lagrådet har
framfört när det gäller en lagreglering av
premietandvårdssystemet. Detta system avses utformas så att det
endast till en mindre del, genom försäkringens fasta bidrag till
premien, knyts till den allmänna försäkringen. I övrigt kommer
förhållandet mellan vårdgivaren och patienten att ha
civilrättslig karaktär. Vårdgivaren skall göra en riskbedömning,
fastställa grunderna för premien, bestämma premiebelopp och
eventuell bonus samt träffa avtal med patienten om vilken vård
patienten skall få för sin premie. Den allmänna försäkringen
skall dock i några fall, såsom det uttrycks i propositionen,
fungera som ett slags återförsäkring. Vårdgivarens roll i
premietandvårdssystemet företer därför stora likheter med en
försäkringsgivares, samtidigt som han emellertid själv skall
tillhandahålla de tjänster "försäkringen" avser.
Försäkringsavtalslagen är dock inte tillämplig och inte
heller konsumenttjänstlagen.
Utskottet kan i likhet med Lagrådet förutse att det kan
uppkomma delade meningar mellan vårdgivaren och patienten om de
ömsesidiga förpliktelserna enligt det avtal de träffat.
Premietandvårdssystemet kan komma att beröra varje vuxen
försäkrad och därmed generera ett mycket stort antal avtal av
skiftande karaktär. Det är därför inte tillfredsställande att
förhållandet mellan vårdgivare och patient inte föreslås bli
närmare reglerat i lag, utan parterna blir hänvisade till att
lösa sina tvister enligt de allmänna civilrättsliga
bestämmelserna om avtal och köp. Patienterna, som annat än i
rena undantagsfall själva saknar tillräckliga kunskaper för att
bedöma om den vård de erhåller är adekvat eller tillräcklig,
kommer under sådana förhållanden i ett starkt underläge gentemot
sina avtalsparter, vårdgivarna. Mot bakgrund inte minst av de
olika lagstiftningsåtgärder som samhällsutvecklingen framtvingat
för att stärka konsumentskyddet anser utskottet att det är
olämpligt att införa ett premietandvårdssystem enligt de
riktlinjer som lagts fram och antagits utan någon lagstiftning
som reglerar ett så annorlunda system.
Utskottet är således inte berett att tillstyrka bifall till
propositionens lagförslag och förslag till nytt anslag för
stimulans- och informationsinsatser. Utskottet uppfattning är
vidare att de av riksdagen godkända riktlinjerna inte längre
skall äga giltighet utan att regeringen bör återkomma till
riksdagen med ett helt nytt förslag avseende ersättning för
vuxentandvård där utskottets nu framförda synpunkter beaktas.
Det anförda innebär att utskottet tillstyrker bifall till motion
Sf46 yrkande 1 och att motion Sf45 tillgodoses. Utskottet
avstyrker bifall till motion Sf46 yrkandena 2, 3, 5, 8 och 9.
I proposition 1993/94:93 föreslogs att ett nytt
ersättningssystem skulle träda i kraft tidigast den 1 juli 1994.
I propositionen angavs vidare att besparingarna inom tandvården
med anledning härav för budgetåret 1994/95 kunde beräknas till
ca 600 miljoner kronor. Medel till tandvården beräknas under
anslaget Bidrag till sjukvårdsförmåner m.m. I
budgetpropositionen föreslogs medel under anslaget med beaktande
av den nämnda besparingen och riksdagen har beviljat medel i
enlighet med regeringens förslag. Utskottet anser att det är
angeläget att de redan beslutade besparingarna om ca 600
miljoner kronor inom tandvården för det kommande budgetåret
skall kunna göras, något som kan ske genom ändringar i den
nuvarande tandvårdstaxan. Även om det ankommer på regeringen att
besluta om sådana ändringar vill utskottet ändå peka på några
förändringar som bör kunna ge motsvarande besparingar som
regeringen räknat med. Så t.ex. har Riksförsäkringsverket på
regeringens uppdrag redovisat ett förslag till en enhetlig
åtgärdstaxa som medför besparingar dels genom att möjligheten
till tidsdebitering begränsas, dels genom att arvodena för
åtgärderna bygger på lägsta effektiva omhändertagandenivå samt
lägsta godtagbara standard. Det finns också möjlighet att ändra
de nuvarande ersättningsnivåerna t.ex. så att försäkringen utger
ersättning med 25 % av arvodet upp till 3 000 kr, 40 % upp till
7 000 kr och därefter med 70 % av arvodet.
Övriga frågor väckta i motioner
Konkurrensfrågor
I motion Sf46 av Arne Jansson (nyd) tas upp en rad frågor
rörande konkurrensneutralitet mellan folktandvården och den
privata tandvården eller därmed sammanhängande frågor.
I motionen begär motionären i yrkande 4 ett tillkännagivande
om att det behövs ett klargörande av frågan om vissa
verksamheter utgör folktandvård eller skall jämställas med
privat vårdgivare. Enligt motionären finns det exempel på att
folktandvård drivs i privata former, exempelvis i
aktiebolagsform, ekonomiska föreningar eller personalkooperativ.
Motionären anför att det förhållandet att landstingen skall
svara för att det finns tillräckliga och anpassade resurser för
patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser och att
landstingen skall se till att patientgrupper med behov av
särskilt stöd erbjuds tandvård innebär att landstingen tilldelas
nya uppgifter inom ramen för nuvarande vårdverksamhet som
bedrivs i konkurrens med privata vårdgivare. Ett sådant
förhållande medför enligt motionären risk för snedvridning av
konkurrensen inom tandvården. Motionären begär med anledning
härav i yrkande 6 ett tillkännagivande om att landstingen inte
skall tilldelas nya uppgifter innan myndighetsfunktioner
organisatoriskt och redovisningsmässigt särskilts från den
vanliga verksamheten.
I yrkande 7 begär motionären att tandvård för patienter med
behov av särskilda tandvårdsinsatser skall lämnas inom ramen för
den allmänna tandvårdsförsäkringen och lämpligen inordnas i det
särskilda högkostnadsskyddet. Enligt motionären säkras på detta
sätt patientens rätt till fritt tandläkarval och konkurrens på
lika villkor mellan privata vårdgivare och folktandvården.
I yrkande 10 begärs ett tillkännagivande om att barn och
ungdomar skall garanteras ett fritt tandläkarval.
I motionen framhålls vidare att riksdagen bör initiera
åtgärder för att åstadkomma konkurrens på lika villkor inom
tandvården. Motionären anför att finansieringen av
vuxentandvården måste vara konkurrensneutral och att nuvarande
skattesubventionering av denna vård måste upphöra. Vidare bör
konkurrensneutrala mervärdesskatteregler införas. Ett
särskiljande av landstingens roller som myndighet och
rörelseidkare är enligt motionären ett annat villkor för att
åstadkomma konkurrensneutralitet. I yrkande 11 begärs ett
tillkännagivande om konkurrens på lika villkor samt åtgärder för
att uppnå detta.
De frågor som tas upp av motionären behandlades utförligt av
utskottet i betänkande SfU10.
Vad gäller rätten för barn och ungdomar att fritt välja
tandläkare anförde utskottet med anledning av några
motionsyrkanden att utskottet tidigare uttalat att landstingens
monopol vad gäller barn- och ungdomstandvård måste upphöra.
Utskottet har därvid förutsatt att man inom regeringskansliet,
utan något uttalande från riksdagens sida, skulle överväga
förändringar för villkoren inom barn- och ungdomstandvården.
Vidare uttalade utskottet att en ökad konkurrens inom barn- och
ungdomstandvården innebär, förutom ökad valfrihet, också en ökad
effektivitet inom den kommunala sektorn och att denna
uppfattning också framförts av Konkurrensverket. Utskottet
uttalade vidare att det var av synnerlig vikt att denna fråga
får en lösning och att man inom regeringskansliet överväger de
förändringar som kan anses nödvändiga för att monopoliseringen
av barn- och ungdomstandvården avskaffas. Något uttalande från
riksdagens sida ansåg utskottet inte var påkallat.
Utskottet konstaterar att förutom att landstingen fått en
möjlighet att sluta avtal med annan om att utföra landstingets
uppgifter har ingenting hänt vad gäller barn och ungdomars
möjlighet att fritt få välja tandläkare. Relativt få landsting
har för övrigt begagnat sig av denna möjlighet. Med beaktande av
att riksdagen vid upprepade tillfällen uttalat sig om fri
konkurrens inom barn- och ungdomstandvården anser utskottet att
något ytterligare uttalande från riksdagens sida inte är
påkallat med anledning av motion Sf46 yrkande 10.
Beträffande övriga konkurrensfrågor anförde utskottet bl.a.
att dessa utgör ett stort problem vid genomförandet av det nya
ersättningssystemet och att utskottets farhågor därvidlag
delades av bl.a. Konkurrensverket. Verket hade i en skrivelse
till utskottet betonat att innan ett ersättningssystem med
premie- och avgiftskonkurrens införs bör åtgärder vidtas för att
åstadkomma konkurrens på lika villkor. Utskottet förutsatte att
man inom regeringskansliet noga skulle beakta de synpunkter som
framförts och snarast överväga vilka insatser som erfordras för
att åstadkomma konkurrensneutralitet mellan privat och offentlig
tandvård. Utskottet ansåg detta vara en förutsättning för att
det nya ersättningssystemet skulle bli en framgång.
Utskottet vill i sammanhanget särskilt uppmärksamma frågan om
den offentliga tandvårdens fördelar i förhållande till den
privata när det gäller den redovisningstekniska delen samt vissa
fördelar för landstingen beträffande mervärdesskatt. För att
uppnå konkurrensneutrala villkor bör, enligt utskottets
uppfattning, folktandvårdens olika grenar avskiljas
redovisningsmässigt och organisatoriskt. En sådan särredovisning
skulle kunna uppnås genom inrättande av resultatenheter med egen
kostnadsredovisning. Därvid bör enligt utskottets uppfattning
särredovisning tillämpas för olika verksamhetsgrenar. Förutom
konkurrensneutralitet skulle den fördelen uppnås att landstingen
inte skulle kunna anklagas för att underprissätta sina tjänster
med skattemedel. Utskottet anser att innan denna fråga får en
lösning bör landstingen inte tilldelas några nya uppgifter. Vad
utskottet sålunda anfört med anledning av motion Sf46 yrkandena
4, 6 och 11 bör riksdagen som sin mening ge regeringen till
känna. Utskottet kan dock inte tillstyrka bifall till motion
Sf46 yrkande 7.
Hemställan
Utskottet hemställer
att riksdagen med bifall till motion 1993/94:Sf46 yrkandena 1,
4, 6 och 11 och med anledning av motion 1993/94:Sf45 samt med
avslag på motion 1993/94:Sf46 yrkandena 2, 3, 5 och 7--10
dels avslår proposition 1993/94:221,
dels upphäver riksdagens beslut den 29 mars 1994 (rskr.
1993/94:203) om riktlinjer för ett reformerat ersättningssystem
för vuxentandvård,
dels som sin mening ger regeringen till känna vad
utskottet anfört om ett nytt förslag till ersättningssystem för
vuxentandvård och om vissa konkurrensfrågor.
res. (m, fp, c, kds)
Utskottet hemställer vidare att ärendet företas till avgörande
efter en bordläggning.
Stockholm den 1 juni 1994
På socialförsäkringsutskottets vägnar
Gullan Lindblad
I beslutet har deltagit: Gullan Lindblad (m), Birgitta
Dahl (s), Margit Gennser (m), Börje Nilsson (s), Sigge Godin
(fp), Lena Öhrsvik (s), Karin Israelsson (c), Nils-Olof
Gustafsson (s), Hans Dau (m), Margareta Israelsson (s), Pontus
Wiklund (kds), Arne Jansson (nyd), Maud Björnemalm (s), Gustaf
von Essen (m) och Ingvar Björk (s).
Från Vänsterpartiet, som inte företräds av någon ordinarie
ledamot i utskottet, har suppleanten Berith Eriksson (v)
närvarit vid den slutliga behandlingen av ärendet.
Reservation
Gullan Lindblad (m), Margit Gennser (m), Sigge Godin (fp),
Karin Israelsson (c), Hans Dau (m), Pontus Wiklund (kds) och
Gustaf von Essen (m) anser
dels att de delar av utskottets yttrande som på s. 11
börjar med "Propositionen innehåller" och slutar med "begärt
sådana.", på s. 12 börjar med "Utskottet anser " och på s. 14
slutar med "och 9." samt på s. 15 börjar med "Vad gäller" och på
s. 16 slutar med "yrkande 7." bort ha följande lydelse:
Utskottet delar Lagrådets synpunkter på behovet av klara
regler inom ramen för premietandvårdssystemet och kan i likhet
med Lagrådet förutse att det kan uppkomma delade meningar mellan
vårdgivaren och patienten om de ömsesidiga förpliktelserna
enligt det avtal de träffat. Utskottet finner det därför
angeläget att regeringen i det fortsatta lagstiftningsarbetet
ägnar särskild uppmärksamhet åt hur sådana konflikter skall
lösas för att inte patienterna skall komma i ett underläge
gentemot vårdgivarna. Utskottet anser också att det är olämpligt
att införa ett premietandvårdssystem enligt de riktlinjer som
lagts fram och antagits utan någon noggrann analys av de problem
som är förknippade med rättsskyddet för patienterna.
Det anförda innebär att utskottet visserligen kan godta de nu
aktuella lagförslagen med vissa ändringar, men anser att det
fortsatta lagstiftningsarbetet med premietandvårdssystemet måste
bedrivas med särskild inriktning på att klargöra de
civilrättsliga konsekvenserna av ett avtal om premietandvård och
stärka patienternas rättsställning. Utskottet vill i detta
sammanhang särskilt uppmärksamma regeringen på vad Lagrådet
anfört om behovet av en komplettering av 4 § tandvårdslagen.
Utskottet vill också framhålla att det är väsentligt att
försäkringsstödet i premietandvården för yngre grupper inte
kommer att överstiga motsvarande försäkringsstöd i åtgärdstaxan.
När det gäller nivån i ersättning från premietandvården bör
dessutom de delar av åtgärdstaxan som avser
premietandvårdspatienter frånräknas vid bedömningen av vilka
belopp som finns tillgängliga för försäkringsstöd inom
premietandvården. Systemet bör således utformas så att de
påtalade negativa effekterna motverkas. I övrigt har utskottet
arbetat om vissa lagrum i regeringens förslag till lagändringar
i lagen om allmän försäkring i enlighet med Lagrådets förslag.
Utskottet lägger på grund härav fram ett eget förslag till ny
lydelse av de aktuella lagrummen i lagen om allmän försäkring.
Utskottet biträder sålunda propositionen, men föreslår att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vikten av att
de synpunkter på lagreglering avseende premietandvårdssystemet
som Lagrådet haft beaktas.
Utskottet anser att det ur valfrihetssynpunkt är mycket
värdefullt med fri etablering och vill vidare framhålla att
enligt förslaget i propositionen skall en vårdgivare som avser
att påbörja verksamhet i enskild tandvård med ersättning från
sjukförsäkringen anmäla sin avsikt om detta till
försäkringskassan senast tre månader innan verksamheten
påbörjas. Denna regel kan enligt utskottets uppfattning vara
negativ för enskild vårdgivare. Samma regler bör enligt
utskottets uppfattning gälla för såväl enskilda som offentliga
vårdgivare, varför kompletteringar i lagen om allmän försäkring
i detta avseende bör ske.
Utskottet vill vidare framhålla att det endast är de
specialisttandläkare som var verksamma i enskild tandvård vid
utgången av år 1972 som ersätts enligt den särskilda
specialisttaxan som innebär 30 % högre arvoden än enligt den
vanliga tandvårdstaxan. I propositionen framhålls att det
nuvarande ersättningssystemet för specialisttandvården skall
behållas tills vidare i avvaktan på att en översyn företas av
den framtida organisationen och finansieringen av
specialisttandvården. Utskottet anser dock att de
specialisttandläkare som är verksamma i enskild regi bör kunna
få tillämpa den särskilda specialisttaxan samtidigt som
tandvårdsreformen genomförs.
Vidare bör utredas vilka regler som gäller för olika
verksamhetsformer inom folktandvården, t.ex. personalkooperativ.
I den mån motion Sf46 yrkande 4 inte kan anses tillgodosedd med
det anförda avstyrker utskottet bifall till yrkandet.
Utskottet anser det väsentligt att konkurrensen inom
tandvården ökar. Detta bör ske bl.a. genom att folktandvårdens
monopol vad gäller barn- och ungdomstandvården upphör. Utskottet
har tidigare vid flera tillfällen förutsatt att denna fråga
skall få sin lösning. Utskottet har därvid förutsatt att man
inom regeringskansliet, utan något uttalande från riksdagens
sida, skulle överväga förändringar för villkoren inom barn- och
ungdomstandvården. Härefter har landstingen genom en ändring i
tandvårdslagen fått en lagstadgad möjlighet att sluta avtal med
annan om att utföra landstingets uppgifter. Få landsting har
dock begagnat sig av den möjligheten. En ökad konkurrens inom
barn- och ungdomstandvården innebär enligt utskottets
uppfattning, förutom valfrihet, också en betydligt ökad
effektivitet inom den kommunala sektorn. Denna uppfattning har
också framförts av Konkurrensverket, som anser att marknaderna
för barn- och ungdomstandvården bör öppnas för konkurrens genom
införande av t.ex. tandvårdspeng eller anbudskonkurrens.
Utskottet anser att det är av stor vikt att denna fråga nu får
sin lösning så att landstingets monopol inom detta vårdområde
upphör. Regeringen bör därför snarast återkomma till riksdagen
med förslag till de förändringar som är nödvändiga för att
monopoliseringen av barn- och ungdomstandvården avskaffas. Vad
utskottet med anledning av motion Sf46 yrkande 10 sålunda anfört
bör ges regeringen till känna.
Vad gäller övriga konkurrensfrågor vill utskottet särskilt
uppmärksamma frågan om den offentliga tandvårdens fördelar i
förhållande till den privata när det gäller den
redovisningstekniska delen samt vissa fördelar för landstingen
beträffande mervärdesskatt. I nuvarande system har den
offentliga vården vissa fördelar på den privata tandvårdens
bekostnad. Bl.a. gäller detta den redovisningstekniska delen
samt vissa frågor beträffande mervärdesskatt. För att närma sig
konkurrensneutrala villkor bör, enligt utskottets uppfattning,
folktandvårdens olika grenar avskiljas redovisningsmässigt och
organisatoriskt. En sådan särredovisning skulle kunna uppnås
genom inrättande av resultatenheter med egen
kostnadsredovisning. Därvid bör enligt utskottets uppfattning
särredovisning tillämpas för olika verksamhetsgrenar. Den nu
skisserade lösningen förordas också av Konkurrensverket. Förutom
konkurrensneutralitet skulle den fördelen uppnås att landstingen
inte skulle kunna anklagas för att underprissätta sina tjänster
med skattemedel. Utskottet förutsätter att man inom
regeringskansliet överväger de förändringar som är nödvändiga
för att särskilja landstingets folktandvård såväl
redovisningsmässigt som organisatoriskt. Vad utskottet sålunda
anfört med anledning av motion Sf46 yrkande 6 bör riksdagen som
sin mening ge regeringen till känna.
Beträffande övriga konkurrensfrågor anförde utskottet i SfU10
bl.a. att dessa utgör ett stort problem vid genomförandet av det
nya ersättningssystemet och att utskottets farhågor därvidlag
delades av bl.a. Konkurrensverket. Utskottet förutsatte att man
inom regeringskansliet noga skulle beakta de synpunkter som
framförts och snarast överväga vilka insatser som erfordras för
att åstadkomma konkurrensneutralitet mellan privat och offentlig
tandvård. Utskottet ansåg detta vara en förutsättning för att
det nya ersättningssystemet skulle bli en framgång. Utskottet
förutsätter att man inom regeringskansliet även fortsättningsvis
beaktar de framförda synpunkterna och snarast överväger vilka
insatser som erfordras för att uppnå konkurrensneutralitet
mellan privat och offentlig tandvård. Med det anförda avstyrker
utskottet bifall till motion Sf46 yrkandena 3, 5, 7, 9 och 11.
dels att utskottet bort hemställa att riksdagen med
bifall till motion 1993/94:Sf46 yrkandena 4, 6, 8 och 10 och med
anledning av proposition 1993/94:221 samt med avslag på
motionerna 1993/94:Sf45 och 1993/94:Sf46 yrkandena 1--3, 5, 7, 9
och 11
dels antar
1. det av reservanterna i bilaga 2 framlagda förslaget till
lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,
2. regeringens förslag till lag om ändring i tandvårdslagen
(1985:125) och lag om ändring i lagen (1976:380) om
arbetsskadeförsäkring,
dels till Stimulans- och informationsinsatser m.m. inom
tandvårdsområdet för budgetåret 1994/95 under femte huvudtiteln
anvisar ett reservationsanslag på 50 000 000 kr,
dels som sin mening ger regeringen till känna vad
utskottet anfört om patienternas rättsskydd inom
premietandvården, barn- och ungdomstandvård och vissa
konkurrensfrågor.
Särskilt yttrande
Birgitta Dahl, Börje Nilsson, Lena Öhrsvik, Nils-Olof
Gustafsson, Margareta Israelsson, Maud Björnemalm och Ingvar
Björk (alla s) anför:
Riksdagen godkände i och med sitt beslut med anledning av
socialförsäkringsutskottets betänkande 1993/94:SfU10 riktlinjer
för ett förändrat försäkringssystem för vuxentandvården.
I betänkandet begärde emellertid riksdagen att regeringen
skulle återkomma i sin aviserade proposition med förtydliganden
på vissa väsentliga punkter. Det gällde lagrådsgranskning av
lagförslagen, en beskrivning av hur det nya
premietandvårdssystemet skulle fungera tillsammans med
åtgärdstaxan samt sist men inte minst hur den föreslagna
besparingen inom tandvårdsförsäkringen på 600 miljoner kronor
skulle tas ut.
Bifallet till riktlinjerna skedde emellertid under stor tvekan
från vår sida. Vi reserverade oss dessutom mot betänkandets
skrivningar vad gäller premietandvårdstaxan, den fria
prissättningen inom en reviderad åtgärdstaxa samt det särskilda
högkostnadsskyddet. Vår främsta angreppspunkt gällde patientens
ställning i ett nytt system.
Med stor förvåning konstaterade vi sedan att regeringen inte
alls tagit hänsyn till riksdagens synpunkter, inte besvarat
några frågor och ej heller hörsammat kravet på
lagrådsgranskning. Dessa brister i proposition 1993/94:221 är
enligt vår uppfattning helt oacceptabla.
Mot denna bakgrund har vi sett oss nödsakade att föreslå
avslag på propositionen i dess helhet och begära ett nytt
förslag från regeringen angående ersättningssystemet för
vuxentandvården. Avslaget innebär samtidigt att det tidigare
beslutet om att godkänna riktlinjerna för en framtida utformning
av ersättningssystemet rivs upp. Ansvaret för att så sker ligger
helt på regeringen.
Vi vill dessutom framhålla att enligt samstämmiga
undersökningar har svenskarna en mycket god tandhälsa, kanske
den bästa i världen. Vi anser att detta är resultatet av den
tandvårdsförsäkring som infördes 1974. Den organisation som med
stöd av denna därefter byggts upp inom folktandvården har
inneburit att framför allt inom barn- och ungdomstandvården
utvecklats ett system som innebär att dessa gruppers tandhälsa
kontinuerligt kan följas och åtgärdas. Det sagda har inneburit
att flertalet ungdomar gått över i vuxentandvården helt
kariesfria och i övriga fall med lindriga skador.
En fri etablering av tandläkare förutsätter enligt vår mening
ett reformerat ersättningssystem för vuxentandvården. Att, detta
förutan, släppa etableringen fri i dag skulle kunna leda till
övervård hos tandläkare som har för liten patientstock.
I propositionen framlagda lagförslag
Bilaga 1
Av reservanterna framlagt lagförslag
Bilaga 2
Förslag till
Lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1962:381) om allmän
försäkring1
dels att punkterna 8--122 i övergångsbestämmelserna
till lagen (1973:456) om ändring i nämnda lag skall upphöra att
gälla,
dels att 2 kap. 3 § skall ha följande lydelse,
dels att punkt 7 i övergångsbestämmelserna till lagen
(1973:456) om ändring i nämnda lag skall ha följande lydelse,
dels att det i lagen skall införas fem nya paragrafer, 2
kap. 3 a--3 e §§, av följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
2 kap.
3 §3
Ersättning för Ersättning för
tandvård utges om vården tandvård utges om vården
meddelas vid meddelas vid
folktandvårdsklinik, folktandvårdsklinik,
odontologisk fakultet eller odontologisk fakultet eller
annars genom det allmännas annars genom det allmännas
försorg eller lämnas av försorg. Ersättning
tandläkare, som är utges också för
uppförd på en av den tandvård som meddelas av
allmänna vårdgivare, som är
försäkringskassan uppförd på en av den
upprättad förteckning. allmänna
Ersättning utges enligt försäkringskassan
grunder som regeringen efter upprättad förteckning.
förslag av Med vårdgivare avses
Riksförsäkringsverket legitimerad tandläkare och
fastställer för högst legitimerad tandhygienist samt
två år i sänder. bolag, förening eller
stiftelse som lämnar
tandvård genom en sådan
yrkesutövare. Ersättning
utges enligt grunder som
regeringen bestämmer för
högst två år i
sänder.
Vad som sägs i första stycket gäller inte ersättning för
tandvård åt försäkrad, som inte fyller minst tjugo år under det
år vården inleds. Om avgiftsfri tandvård åt sådan försäkrad
föreskrivs i tandvårdslagen (1985:125).
1 Lagen omtryckt 1982:120
2 Senaste lydelse av
punkt 8 1975:1156
punkt 9 1985:1072
punkt 10 1975:1156
3 Lydelse enligt prop. 1993/94:220, bet. 1993/94:SfU20
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
3 a §
En vårdgivare som avser att
påbörja verksamhet i
enskild tandvård mot
ersättning enligt denna lag
skall senast tre månader
innan verksamheten
påbörjas anmäla sin
avsikt till den allmänna
försäkringskassa, inom
vars område tandvården
skall bedrivas. Detsamma
gäller en vårdgivare som
meddelar tandvård inom
folktandvården eller som
meddelar tandvård åt
folktandvården enligt
särskilt avtal om
vårdgivaren avser att mot
sådan ersättning meddela
tandvård även i enskild
verksamhet.
Om en vårdgivare som gjort
anmälan enligt första
stycket uppfyller de krav som
fastställs av regeringen
eller myndighet som regeringen
bestämmer, skall
försäkringskassan
föra upp vårdgivaren
på den förteckning som
avses i 3 § första
stycket.
Försäkringskassan är
inte skyldig att betala
tandvårdsersättning
tidigare än tre månader
efter anmälan enligt
första stycket.
3 b §
En vårdgivare som har
förts upp på en
förteckning hos den
allmänna
försäkringskassan skall
senast tre månader före
den tidpunkt då han vill
föras av från
förteckningen anmäla
detta till
försäkringskassan.
En vårdgivare som har
upphört att meddela
tandvård i enskild
verksamhet eller som inte
längre uppfyller i 3 a §
andra stycket avsedda krav
bör föras av från
förteckningen genom beslut
av kassan.
3 c §
Om en vårdgivare har
fått
tandvårdsersättning med
för högt belopp, får
försäkringskassan
återkräva det belopp som
felaktigt har utbetalats.
Försäkringskassan får
i sådant fall i stället
avräkna beloppet från
annan fordran från
vårdgivaren på
tandvårdsersättning.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
Om en vårdgivare trots
påminnelser vid upprepade
tillfällen eller annars i
väsentlig utsträckning
begär
tandvårdsersättning med
för högt belopp eller
på annat felaktigt sätt,
får försäkringskassan
sätta ned den samlade
tandvårdsersättning som
skall utges för viss tid
till skäligt belopp.
3 d §
Bestämmelserna i 20 kap.
10--13 §§ om
omprövning och ändring
av en försäkringskassas
beslut samt överklagande av
en försäkringskassas och
en domstols beslut
tillämpas i ärenden
enligt 3 a §, 3 b §
andra stycket och 3 c §.
Beslut i ärenden som avses
i 3 c § gäller dock
omedelbart endast om kassan
eller domstolen särskilt
förordnar om det.
3 e §
En vårdgivare är på
begäran av en
försäkringskassa,
Riksförsäkringsverket
eller en domstol skyldig att i
ärende om
tandvårdsersättning
lämna upplysningar eller
förete journal och
övrigt material som rör
undersökning eller
behandling av en
försäkrad.
7.4 Tandläkare som vid 7. En vårdgivare som vid
utgången av år 1975 utgången av september
är uppförd på månad 1994 är uppförd
förteckning som avses i 2 på en förteckning som
kap. 3 § första stycket avses i 2 kap. 3 §
kvarstår utan särskild första stycket kvarstår
anmälan på utan särskild anmälan
förteckningen även efter på förteckningen även
denna tidpunkt. Har han blivit efter denna tidpunkt. Har
uppförd på vårdgivaren blivit
förteckningen för viss uppförd på
tid gäller vad nu har sagts förteckning för viss
ej sedan den tiden gått tid, gäller vad nu har
till ända. sagts inte sedan den tiden
gått till ända.
Denna lag träder i kraft den 1 oktober 1994.
4 Senaste lydelse 1975:1156
Lagrådets yttrande
Bilaga 3
Lagrådet
Utdrag ur protokoll vid sammanträde 1994-04-29
Närvarande: justitierådet Per Jermsten, justitierådet Lars Å.
Beckman, regeringsrådet Sigvard Holstad.
Enligt ett protokoll från sammanträde med riksdagens
socialförsäkringsutskott den 14 april 1994 har utskottet
beslutat inhämta Lagrådets yttrande över proposition 1993/94:221
Ersättningssystemet för vuxentandvården.
Förslagen har inför Lagrådet föredragits av
kammarrättsassessorn Ingrid Stenkula.
Förslagen föranleder följande yttrande av Lagrådet.
Allmänna synpunkter
Motiven och författningskommentarerna i den remitterade
propositionen är rätt kortfattade. De ger därför inte underlag
för någon säker bedömning av den föreslagna reformen i alla dess
enskildheter. Till detta bidrar att åtskilliga frågor, enligt
vad som anförs i motiven, avses bli reglerade i en förordning om
tandvårdsersättning vars innehåll redovisas endast summariskt i
en "beskrivning av principiell karaktär avseende de viktigaste
momenten i det nya regelsystemet".
Nu nämnda förhållanden har försvårat granskningen av de
lagförslag som propositionen innehåller.
En väsentlig nyhet i den föreslagna ordningen är att
försäkringsersättning för vuxentandvård skall kunna lämnas
enligt två parallella system, nämligen ett system med
premietandvård och ett system med åtgärdsbaserad taxa. Lagrådet
har noterat att nämnda grundläggande förhållande inte framgår av
den nu aktuella lagstiftningen.
Vad särskilt gäller systemet med premietandvård så finns det
ett flertal förhållanden som enligt Lagrådets mening lätt kan
tänkas ge upphov till tvister mellan patienter och vårdgivare
och som inte närmare berörts i propositionen. Hit hör bl.a.
premietandvårdens omfattning. Vad faller t.ex. utanför "vad som
är nödvändigt för att uppnå ett från odontologisk synpunkt
funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat (s. 20)?
Har det varit fråga om ett olycksfall (s. 21)? Har patienten
följt vårdgivarens anvisningar om hur han eller hon skall sköta
sin tandhälsa (s. 22)? Bör ett visst arbete göras om eller
kompletteras (s. 22)? Får en vårdgivare, som märker att en
påtaglig försämring av en patients tandhälsa är nära
förestående, säga upp premieavtalet?
Huruvida avsikten är att parterna i sådana eller liknande fall
skall vara hänvisade till att vända sig till domstol eller om
tvisterna skall lösas på annat sätt framgår inte av
propositionen. Det bör i sammanhanget anmärkas att
konsumenttjänstlagen (1985:716) inte är tillämplig på området.
Vidare finns skäl notera att det enligt propositionen är ett
villkor för att ersättning skall utgå att ett avtal har slutits
mellan vårdgivaren och den försäkrade (prop. s. 21 f). I
propositionen sägs också att avtalet skall ha det innehåll som
förutsätts i bestämmelserna i en förordning om
tandvårdsersättning. Det går emellertid inte att på grundval av
uttalandena i propositionen bilda sig en säker uppfattning om
vad avtalen måste innehålla. Det framgår emellertid att avsikten
är att avtalsinnehållet åtminstone delvis skall bli föremål för
en materiell reglering av tvingande karaktär. Lagrådet vill mot
denna bakgrund framhålla att en sådan normgivning sannolikt
måste ske genom lag på grund av bestämmelserna i 8 kap. 2 §
regeringsformen. Enligt dessa bestämmelser gäller bl.a. att
föreskrifter om enskildas ekonomiska förhållanden inbördes skall
meddelas genom lag. I propositionen ägnas denna
normgivningsfråga ingen uppmärksamhet.
Mot den föreslagna lagregleringen kan följaktligen riktas
allvarlig kritik för oklarheter och brister. Lagrådet är inte
heller övertygat om att regleringen är så utformad att den kan
antas tillgodose angivna syften. Lagrådet kan därför inte
tillstyrka att förslagen -- även om de ändras i enlighet med de
anmärkningar som redovisas i det följande -- utan ytterligare
ändringar och kompletteringar läggs till grund för lagstiftning.
Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän
försäkring
2 kap.
3 §
I paragrafen regleras i vad mån ersättning för tandvård skall
utges enligt lagen om allmän försäkring. Av första stycket andra
meningen framgår att ersättning utges bl.a. för tandvård som
meddelas av vårdgivare, som är uppförd på en av den allmänna
försäkringskassan upprättad förteckning. Med vårdgivare avses
enligt första stycket tredje meningen legitimerad tandläkare och
legitimerad tandhygienist samt bolag, förening eller stiftelse,
där tandvård lämnas av sådan yrkesutövare.
Enligt Lagrådets uppfattning bör avfattningen av tredje
meningen jämkas redaktionellt i förtydligande syfte. Sålunda bör
texten efter ordet "stiftelse" ersättas med orden "som lämnar
tandvård genom en sådan yrkesutövare".
3 a §
I första stycket föreskrivs att en vårdgivare som avser att
påbörja verksamhet i enskild tandvård mot ersättning enligt
lagen skall anmäla detta till allmän försäkringskassa inom viss
angiven tid innan verksamheten påbörjas. En motsvarande
anmälningsskyldighet gäller enligt andra stycket den som avser
att, vid sidan av sin verksamhet inom folktandvården, mot
ersättning enligt lagen bedriva tandvård i enskild verksamhet.
Av första stycket framgår vidare att en vårdgivare som gjort
föreskriven anmälan skall tas upp på en sådan förteckning som
nämns i 3 §, om försäkringskassan bedömer att vårdgivaren
uppfyller "fastställda krav". Vad som avses med uttrycket
"fastställda krav" är i hög grad tveksamt. Lagtexten i den
åberopade paragrafen berör sålunda endast mycket grundläggande
krav på vårdgivaren. Det kan därtill konstateras att motiven
till stadgandet varken är särskilt klargörande eller otvetydiga.
I den allmänna motiveringen uttalas bl.a. (s. 14) att kassans
bedömning i huvudsak bör vara av formell karaktär och avse
främst kontroll av att vårdgivaren har erforderlig behörighet
samt ekonomiska förutsättningar för att bedriva verksamheten. I
sistnämnda hänseende tilläggs i författningskommentaren (s. 27)
att vårdgivarens möjligheter att uppfylla sina ekonomiska
förpliktelser gentemot patienterna, t.ex. att bekosta material,
tandtekniska arbeten och andra tjänster för patienter med
premietandvård, och att driva en verksamhet av uppgiven
omfattning och innehåll bör beaktas. Under föredragningen inför
Lagrådet har vidare upplysts att det även kan finnas anledning
att ställa vissa krav på tillgång till lämpliga lokaler och
utrustning.
Av det anförda framgår att med "fastställda krav" avses något
mer än de grundläggande behörighetskrav som anges i 3 §. Även
ifrågavarande ytterligare krav måste emellertid
författningsregleras. Det kan sålunda inte överlämnas åt varje
försäkringskassa att efter eget skön fastställa de krav som
skall uppfyllas för att vårdgivaren skall föras upp på
förteckningen. Om det inte befinns lämpligt att precisera kraven
i förevarande lag bör de med stöd av ett bemyndigande i lagen
regleras i bestämmelser som utfärdas av regeringen eller
Riksförsäkringsverket. Ett sådant bemyndigande bör tas in i
förevarande paragraf. Paragrafen bör i förtydligande syfte
därtill ges en annan redaktionell utformning.
Mot bakgrund av det anförda anser Lagrådet att paragrafens
andra och tredje stycken skulle kunna ges följande lydelse:
"En vårdgivare som avser att börja att meddela tandvård i
enskild verksamhet mot ersättning enligt denna lag skall senast
tre månader innan verksamheten påbörjas anmäla sin avsikt till
den allmänna försäkringskassa, inom vars område verksamheten
skall bedrivas. Detsamma gäller en vårdgivare som meddelar
tandvård inom folktandvården eller som meddelar tandvård åt
folktandvården enligt särskilt avtal, om vårdgivaren avser att
mot sådan ersättning meddela tandvård även i enskild verksamhet.
Om en vårdgivare som gjort anmälan enligt första stycket
uppfyller de krav som fastställs av regeringen eller myndighet
som regeringen bestämmer, skall försäkringskassan föra upp
vårdgivaren på den förteckning som avses i 3 § första stycket."
3 b §
I första stycket av paragrafen föreskrivs att en vårdgivare,
som vill bli avförd från försäkringskassans förteckning enligt 3
§, skall anmäla "sin avsikt" senast tre månader dessförinnan.
Av andra stycket framgår att en vårdgivare som upphört att
bedriva verksamhet i enskild tandvård "förs av från
förteckningen" genom ett beslut av försäkringskassan.
I 23 § första stycket tandvårdstaxan (1973:638) föreskrivs att
den som förts upp på en förteckning hos försäkringskassan och
bryter mot föreskrifterna i taxan kan föras av från
förteckningen av kassan. Propositionen innehåller inte någon
motsvarighet till denna bestämmelse.
Enligt Lagrådets mening är det uppenbart att det ibland kan
uppkomma behov av att avföra en vårdgivare från förteckningen i
andra fall än som anges i förslaget till förevarande paragraf.
Det räcker här att nämna de tänkbara fallen att en tandläkare
eller tandhygienist fråntas sin legitimation eller att
vårdgivaren av andra skäl inte längre kan anses uppfylla de
fastställda krav som gäller för att en vårdgivare skall tas upp
i förteckningen. Eftersom ett beslut om att avföra någon från
förteckningen i minst lika hög grad som ett beslut om att inte
ta upp någon där kan få stora återverkningar för vederbörande
vårdgivare bör förfarandet regleras i lagen.
Mot bakgrund av det anförda anser Lagrådet att andra stycket i
paragrafen bör ges följande lydelse:
"En vårdgivare som har upphört att meddela tandvård i enskild
verksamhet eller som inte längre uppfyller i 3 a § andra stycket
avsedda krav får föras av från förteckningen genom beslut av
kassan."
Av redaktionella skäl bör dessutom orden "sin avsikt" i första
stycket bytas ut mot ordet "detta".
3 c §
Om en vårdgivare har fått tandvårdsersättning med för högt
belopp får försäkringskassan enligt första stycket första
meningen i denna paragraf återkräva det belopp som felaktigt har
utbetalats. I andra meningen sägs att försäkringskassan i sådant
fall får avräkna beloppet från annan fordran från vårdgivaren
för tandvårdsersättning. Av motiven till bestämmelserna framgår
att möjligheten att göra en avräkning är avsedd att kunna
användas i stället för alternativet att framställa återkrav.
Lagrådet anser att andra meningen bör ändras så att den
avsedda innebörden otvetydigt framgår av lagtexten. Ändringen
kan lämpligen ske på det sättet att orden "i stället" skjuts in
mellan orden "fall" och "avräknas" (jfr 19 § lagen (1993:1651)
om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för
sjukgymnastik).
Även i paragrafens andra stycke bör en förtydligande ändring
göras. Enligt bestämmelsen där får försäkringskassan i vissa
fall sätta ned den samlade tandvårdsersättning som begärs för
viss tid till skäligt belopp. Ordet "begärs" bör lämpligen bytas
ut mot "som skall utges".
3 d §
I denna paragraf finns bestämmelser om bl.a. överklagande av
vissa beslut. Enligt förslaget omfattar denna bestämmelse inte
beslut enligt den föreslagna 3 b §.
Enligt Lagrådets mening bör emellertid beslut som avses i
andra stycket i nämnda paragraf under alla förhållanden kunna
överklagas.
På grund av det anförda bör slutet på första meningen i
förevarande paragraf ges följande lydelse: "i ärende enligt 3 a
§, 3 b § andra stycket och 3 c §".
Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:1259)
I remissen föreslås ändringar i 8 och 15 a §§ tandvårdslagen.
Sistnämnda paragraf har ännu inte antagits av riksdagen (prop.
1993/94:220). Lagrådet har inget att erinra mot de föreslagna
lagändringarna.
I samband med granskningen av lagförslaget har Lagrådet dock
funnit att ytterligare ändringar bör göras i tandvårdslagen.
Under rubriken "Krav på tandvården" finns i 4 § bestämmelser,
enligt vilka bl.a. tandläkaren innan en behandlingsperiod
påbörjas skall lämna patienten upplysning om den ungefärliga
kostnaden för den valda behandlingen. Om förutsättningarna för
behandlingsförslaget och kostnadsberäkningen ändras under
behandlingsperioden skall patienten upplysas om detta och
anledningen till ändringen.
Bestämmelsen i 4 § anknyter till nuvarande system och torde
därför fortsättningsvis kunna bli tillämplig endast när
tandläkare och patient väljer behandling enligt åtgärdstaxan.
För det nya premietandvårdssystemet behövs därför ett undantag
eller en annan reglering.
Förslaget till lag om ändring i lagen (1976:380) om
arbetsskadeförsäkring