Socialförsäkringsutskottets betänkande

1993/94:SFU10

Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård

---

Innehåll

• Sammanfattning
• Propositionen
• Motioner
• Utskottet
• Hemställan
• Reservationer
• Innehållsförteckning

1993/94

SfU10

Sammanfattning

I betänkandet behandlas proposition 1993/94:93 Förändrat
ersättningssystem för vuxentandvård jämte motioner som väckts
med anledning av propositionen. I betänkandet behandlas även
motioner väckta under den allmänna motionstiden 1992/93 och
1993/94 som tar upp frågor rörande tandvård.

I propositionen läggs fram förslag om riktlinjer för ett nytt
ersättningssystem för vuxentandvård. Ersättningen från
sjukförsäkringen för denna vård skall kunna lämnas enligt två
parallella ersättningssystem, dels ett system med
premietandvård, dels ett system med åtgärdsbaserad taxa.
Gemensamt för båda systemen skall finnas ett särskilt
högkostnadsskydd. Oavsett vilket system som tillämpas av
vårdgivaren skall det inte vara någon skillnad i standarden på
vården eller på det ekonomiska stödet från försäkringen.

Premietandvårdssystemet innebär att vårdgivare och patient
sluter ett avtal om vård enligt fastställda allmänna villkor för
tandvårdsförsäkringen. Vårdavtalet skall löpa tills vidare med
ömsesidig uppsägningsrätt. Försäkringskassan skall erlägga fast
årlig ersättning till vårdgivaren på sätt som fastställs av
regeringen. I propositionen anges att ersättningen kommer att
baseras på ett system med indelning i åldersgrupper. Patienten
åtar sig att följa tandläkarens anvisningar för egenvård och
återbesök samt att genomgå de behandlingar tandläkaren finner
nödvändiga. Patienten skall också erlägga en årlig premie som
bestäms av tandläkaren. Vårdavtalet skall bl.a. ge patienten
rätt att för sin premie få tandvård enligt den för försäkringen
gällande normala standarden, inkl. specialisttandvård och viss
akuttandvård och med särskilt högkostnadsskydd.

I propositionen redogörs även översiktligt för en reviderad
åtgärdstaxa. Taxan avses i likhet med nuvarande taxa innebära
att vårdgivaren har rätt att uppbära ett arvode för varje utförd
prestation eller behandling och att försäkringskassa och patient
i varierande utsträckning svarar för betalningen av
arvodesbeloppet. Taxan skall indelas i tre områden.
Undersökning, diagnostik och förebyggande åtgärder utgör ett
område, konserverande behandlingar och tanduttagningar ett andra
och protetik ett tredje. För de två senare områdena införs en
självrisk på 750 kr. Inom det vårdområde som avser konserverande
behandling och tanduttagningar bör vårdgivaren under vissa
förutsättningar själv få bestämma patientavgiften. För samtliga
vårdområden skall försäkringsersättningen utgöra 50 % av
arvodet.

Det särskilda högkostnadsskyddet skall grundas på diagnos och
behandlingsbehov och får tas i anspråk endast efter
förhandsprövning. Försäkringsersättningen skall vara 85 % av det
sammanlagda arvodet för behandlingen. Vid premietandvård skall
premien täcka patientavgiften.

Vidare föreslås att tandläkaren på marknadsmässiga grunder
skall upphandla tandtekniska arbeten och material från
leverantörerna. Ersättningen till de tandtekniska laboratorierna
skall betalas direkt av tandläkaren till laboratorierna. För
tandtekniskt arbete som omfattas av försäkringen, och inte
utförs av tandläkaren, skall tills vidare gälla att endast
laboratorier inom folktandvården och av Socialstyrelsen godkända
enskilda laboratorier får användas.
För den som behöver extraordinära tandvårdsinsatser som ett
led i en sjukdomsbehandling under begränsad tid skall de regler
som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården tillämpas, dvs.
patienten betalar avgift för tandvården på samma sätt som gäller
för öppen sjukvård i övrigt. Exempel på patienter som behöver
extraordinära insatser är sådana med medfödda missbildningar av
tänder och käkar eller som på grund av avvikande reaktion mot
dentala material måste byta dessa material mot andra.

Landstingen avses få ett tydligare lagfäst ansvar för att det
finns tillräckliga och anpassade resurser för patienter med
behov av särskilda tandvårdsinsatser, och att det vid behov
bedrivs uppsökande verksamhet samt att tandhälsoutvecklingen för
dessa grupper följs. För dem som själva har svårt att efterfråga
adekvat tandvård, exempelvis personer inom äldreomsorg, skall
landstingen aktivt erbjuda tandvård samt följa
tandhälsoutvecklingen.

Begränsningen av anslutningen till försäkringen enligt
bestämmelserna om tandläkares uppförande på förteckning skall
upphöra. Anslutning till försäkringen skall kunna medges för
juridisk person och även legitimerade tandhygienister skall
kunna få anslutning.

De föreslagna förändringarna avses träda i kraft tidigast den
1 juli 1994.

Regeringen avser att tillsätta en delegation för samordning av
förberedelserna inför genomförandet av det nya systemet samt för
uppföljning och utvärdering av effekterna av ett nytt
ersättningssystem. Delegationen avses också få till uppgift att
bl.a. utarbeta förslag för regeringens ställningstagande vad
gäller storleken på den fasta ersättningen i premietandvården
och arvodesbeloppen i den reviderade åtgärdstaxan.

Utskottet har inför sin behandling av propositionen gett
företrädare för Sveriges privattandläkareförening,
Tjänstetandläkarföreningen, Tandteknikerförbundet, Sveriges
Tandhygienistförening, Landstingsförbundet,
Tandvårdsskadeförbundet och Metallbiologiskt Centrum i Uppsala
möjlighet att framföra synpunkter på propositionen och
motionerna.

Utskottet accepterar i princip de riktlinjer som föreslås för
ett förändrat ersättningssystem. Utskottet förutsätter därvid
att regeringen i en kommande proposition förtydligar vissa
frågor.

Till betänkandet har fogats tolv reservationer, ett särskilt
yttrande och en meningsyttring.

Propositionen

Regeringen (Socialdepartementet) har i proposition 1993/94:93
om förändrat ersättningssystem för vuxentandvård föreslagit
riksdagen att godkänna de föreslagna riktlinjerna för
ersättningssystem för allmäntandvård (avsnitten 4.1, 4.2,
4.4.1--4.4.4, 4.5, 4.6.1 och 4.6.2).

Motioner

Motioner väckta med anledning av propositionen

1993/94:Sf24 av Marianne Andersson och tredje vice talman
Bertil Fiskesjö (c) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen anförts om att patienter
med förgiftningssymtom av amalgam skall ingå i de grupper som
kan få tandvårdsbehandling enligt reglerna i den öppna hälso-
och sjukvården.

1993/94:Sf25 av Berith Eriksson m.fl. (v) vari yrkas att
riksdagen avslår regeringens proposition 1993/94:93 Förändrat
ersättningssystem för vuxentandvården enligt vad i motionen
anförts om ett otillräckligt underlag för en bedömning av
förändringens effekter.

1993/94:Sf26 av Birgitta Dahl m.fl. (s) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om patientavgifter inom
premietandvårdssystemet,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om anslutning till premietandvårdssystemet,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om en reviderad åtgärdstaxa,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om högkostnadsskyddet i försäkringen,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om uppföljning och utvärdering av de nya
reglerna i försäkringen,

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om de ekonomiska effekterna av förändringarna
i försäkringen.

1993/94:Sf27 av Monica Öhman m.fl. (s) vari yrkas att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om tandvård för psykiskt långtidssjuka.

1993/94:Sf28 av Isa Halvarsson (fp) vari yrkas att riksdagen
begär att regeringen framlägger särskilt lagförslag om rätt till
fritt tandläkarval för barn och ungdomar.

1993/94:Sf29 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) vari yrkas

1. att riksdagen avslår förslaget om riktlinjer för ett nytt
ersättningssystem,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om fri etablering av tandläkare,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om hemtandvård,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om minskade tandvårdskostnader för s.k.
fattigpensionärer,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att begränsa subventionerna för implantat,

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att vuxentandvården hos landstinget skall
finansieras enbart med tandvårdsförsäkring och patientavgifter,

7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att särskilja landstingets roller,

8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om fri etableringsrätt för
specialisttandvård,

9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om fri konkurrens i fråga om barn- och
ungdomstandvården.

Motioner väckta under allmänna motionstiden 1992/93

1992/93:Sf212 av Siw Persson (fp) vari yrkas att riksdagen som
sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om
att nuvarande ordning med särskild utredning av diagnoser med
anknytning till amalgamrelaterade sjukdomar bör upphöra.

1992/93:Sf238 av Berith Eriksson m.fl. (v) vari yrkas att
riksdagen hos regeringen begär att Socialstyrelsen får i uppdrag
att utreda frågan om hur tandhygienistvården kan frikopplas från
tandläkarvården enligt vad i motionen anförts om bättre och
billigare förebyggande tandvård.

1992/93:Sf239 av Bo Nilsson och Ingvar Björk (s) vari yrkas
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om behovet av kostnadsfri tandvård för personer
med epilepsi.

1992/93:Sf241 av Margitta Edgren (fp) vari yrkas att riksdagen
som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts
om den planerade förändringen av tandvårdstaxan.

1992/93:Sf288 av Marianne Andersson m.fl. (c, fp) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att medicinsk kompetens bör avgöra
behandling,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om bättre samordning mellan sjukförsäkring
och tandvårdsförsäkring,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om tandläkarnas betalningssystem,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om behandlingsperiodens längd,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om fortsatt behandling efter flyttning,

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om försäkringskassan och nya metoder och
material.

1992/93:So514 av Berith Eriksson m.fl. (v) vari yrkas

5. att riksdagen hos regeringen begär förslag om hur problem
som uppstår för patienterna vid amalgamsaneringar bör åtgärdas,
enligt vad i motionen anförts.

Motioner väckta under allmänna motionstiden 1993/94

1993/94:So478 av Berith Eriksson m.fl. (v) vari yrkas

6. att riksdagen hos regeringen begär förslag om hur problem
som uppstår för patienterna vid amalgamsaneringar bör åtgärdas.

1993/94:So493 av Birgitta Dahl m.fl. (s) vari yrkas

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om ersättning för extraordinära
tandvårdsinsatser,

8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om försäkringskassan och amalgamsanering.

Utskottet

Allmänt om nuvarande ersättningssystem

Den allmänna tandvårdsförsäkringen, som infördes år 1974,
ingår i den allmänna sjukförsäkringen. De grundläggande
bestämmelserna om tandvårdsförsäkringen återfinns i 2 kap. 3 §
lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL). Försäkringen
omfattar tandvård som meddelas vid folktandvårdsklinik,
odontologisk fakultet eller annars genom det allmännas försorg
eller lämnas av tandläkare som är uppförd på en av den allmänna
försäkringskassan upprättad förteckning. Ersättning utges enligt
grunder som regeringen efter förslag av Riksförsäkringsverket
fastställer för högst två år i sänder. Grunderna är intagna i
tandvårdstaxan (1973:638). Försäkringen omfattar inte ersättning
åt försäkrad som inte fyller minst 20 år under det år
behandlingen påbörjas.

I tandvårdslagen (1985:125) (TVL) anges att varje landsting
skall erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom
landstinget. Även i övrigt skall landstinget verka för en god
tandhälsa hos befolkningen. I lagen anges vidare att
folktandvården -- den tandvård som landstinget självt bedriver
-- skall svara för dels regelbunden och fullständig tandvård för
barn och ungdomar t.o.m. det år de fyller 19 år, dels
specialisttandvård för vuxna, dels övrig tandvård för vuxna i
den omfattning som landstinget bedömer lämpligt. Barn- och
ungdomstandvården är numera fullt utbyggd. För vuxentandvården
har målsättningen att folktandvården skall svara för ca 35 % av
denna vård uppnåtts. Barn- och ungdomstandvården, som enligt
ovan inte omfattas av försäkringen, skall vara avgiftsfri för
patienten.

För att tandvård som inte meddelas vid folktandvård,
odontologisk fakultet eller annars genom det allmännas försorg
skall omfattas av tandvårdsförsäkringen krävs att den tandläkare
som lämnar vården är uppförd på en av försäkringskassan
upprättad förteckning. Enligt övergångsbestämmelserna till den
lag varigenom den allmänna tandvårdsförsäkringen infördes får
Riksförsäkringsverket -- för att uppnå en utjämning av
tillgången på tandläkare mellan olika delar av landet -- i den
utsträckning som behövs föreskriva bl.a. att tandläkare som
efter utgången av år 1975 avser att påbörja verksamhet i enskild
tandvård inte skall föras upp på sådan förteckning.
Riksförsäkringsverket har i föreskrifter (RFFS 1988:9) angivit
de närmare villkoren för när en tandläkare får föras upp på
förteckning.

Regeringen fastställer, som nämnts ovan, efter förslag från
Riksförsäkringsverket en särskild tandvårdstaxa. I taxan anges
de högsta arvoden en tandläkare får ta ut för sitt eget arbete
och för tandhygienistens och tandsköterskans arbete samt för
tandtekniskt arbete och material. Om tandtekniskt arbete har
utförts vid tandtekniskt laboratorium, betalar försäkringskassan
ut ersättning för det arbetet direkt till laboratoriet.

De arvoden tandläkaren får ta ut för behandlingen består av en
tandvårdsersättning, som betalas ut av försäkringen, och en
patientavgift. Genom patientavgiften betalar patienten direkt
till tandläkaren den del av kostnaden som inte ersätts av
försäkringen.

Enligt tandvårdstaxan utges tandvårdsersättning med 30 % av
arvodet upp till 3 000 kr. I taxan finns också ett s.k.
högkostnadsskydd innebärande att tandvårdsersättning för
behandlingskostnader mellan 3 000 kr och 7 000 kr utges med 50
% och med 75 % för kostnad därutöver.

I tandvårdstaxan finns också bestämmelser om garanti. Garantin
skyddar både försäkringen och patienten mot kostnader om vissa
protetiska arbeten måste göras om inom en viss tid.

Mot bakgrund av att det fanns omfattande otillfredsställda
tandvårdsbehov hos en stor del av befolkningen konstruerades
tandvårdsförsäkringen år 1974 på ett sådant sätt att incitament
skulle finnas till en maximering av antalet åtgärder per
tidsenhet och därmed stimulans till en hög tandvårdsproduktion.
Taxans utformning gjorde det också ekonomiskt möjligt för många
att efterfråga tandvård.
Taxans konstruktion ändrades år 1987 och gäller i huvuddrag
fortfarande även om nivåerna för ersättning från försäkringen
därefter ändrats.

Regeringen uppdrog åren 1987 och 1990 åt Riksförsäkringsverket
att beräkna och redovisa de försäkringsmässiga konsekvenserna av
olika ändringar i ersättningssystemet enligt vissa angivna
riktlinjer och förutsättningar. För att få ytterligare underlag
för ett ställningstagande till en omfattande systemförändring
fick regeringen år 1991 riksdagens medgivande till en
försöksverksamhet för att pröva olika ersättningssystem som
byggde på ersättning i form av ett visst belopp per patient.
Sådan försöksverksamhet pågår för närvarande inom folktandvården
i Kristianstads och Göteborgs och Bohus läns landsting samt i
Göteborgs kommun för en tid av längst tre år. Tiden för
försöksverksamheten har därefter förlängts till utgången av år
1995.

I propositionen redovisas utförligt fakta om utvecklingen av
tandhälsan och försäkringskostnaderna och hur vårdutbudet
fördelar sig regionalt samt på privat och offentlig vård. Från
denna redovisning kan i korthet erinras om följande:

En kraftig förbättring av tandhälsan har skett under de
senaste decennierna. Många barn och ungdomar är i dag helt
kariesfria och även bland de övriga barnen är
tandhälsotillståndet i stort sett gott. Inom vissa grupper av
barn är dock vårdbehovet relativt stort vad gäller såväl det
primära som det permanenta bettet. Detta gäller inte minst bland
invandrarbarn. Även bland vuxna kan konstateras en fortsatt
förbättring av tandhälsan. I dag har 30--40-åringar inte
förlorat några av sina tänder och behandling med helprotes
kommer inom en 10--20-årsperiod att bli sällsynt. Men även bland
de vuxna finns personer med stort tandvårdsbehov. Detta gäller i
synnerhet funktionshindrade, långvarigt sjuka personer samt
invandrare och flyktingar.

Samhällets totala kostnader för tandvård uppgår till drygt 11
miljarder kronor per år, vilket innebär en individkostnad per år
om 1 300 kr. Denna kostnad ligger internationellt sett mycket
högt.

Vuxentandvårdens andel av kostnaderna uppgår till ca två
tredjedelar. Resterande tredjedel avser den av landstingen helt
skattefinansierade barn- och ungdomstandvården. Av
vuxentandvårdens kostnader om ca 8 miljarder kronor, finansieras
ca 3,8 miljarder genom försäkringen och ca 4,2 miljarder kronor
av patienterna. Ungefär tre fjärdedelar av försäkringens
kostnader för vuxentandvård hänförs till vård som utförs av
försäkringsanslutna privatpraktiserande tandläkare. Ca hälften
av försäkringens utbetalningar avser tandtekniskt arbete och
material.

Försäkringskostnaderna visar en påfallande ojämn regional
fördelning. I de tre storstadsområdena är den genomsnittliga
försäkringskostnaden per invånare dubbelt så hög som i de
områden som har de lägsta kostnaderna, t.ex. Norrlandslänen.
Antalet verksamma tandläkare uppgår till ca 9 000, varav ca
5 100 arbetar inom den offentliga vården. År 2000 bedöms
antalet tandläkare ha minskat till ca 8 000 och år 2010 till
drygt 7 000. Antalet av Socialstyrelsen godkända tandtekniska
laboratorier beräknas till ca 900.

Propositionen

I propositionen begärs att riksdagen godkänner riktlinjerna
för ett nytt ersättningssystem för allmäntandvård. Under
förutsättning att riksdagen godkänner de föreslagna riktlinjerna
avser regeringen att under våren 1994 återkomma till riksdagen
med förslag till de lagändringar som erfordras för ett
genomförande och i detta sammanhang översiktligt redovisa ett
förslag till ny tandvårdstaxa.

Som skäl för att ett nytt ersättningssystem behövs redan innan
försöksverksamheten avslutats och utvärderats anges i
propositionen främst ökningen av försäkringens kostnader.
Räknat i fasta priser ökade kostnaderna för försäkringen från
699 miljoner kronor till 949 miljoner kronor mellan år 1974 och
år 1992. I löpande priser ökade kostnaderna till 3 994 miljoner
kronor. På grund av minskade ersättningsnivåer sjönk dock
kostnaderna under år 1993 till 3 650 miljoner kronor. Ökningen
av försäkringskostnaderna var särskilt markant under de första
åren fram till år 1980.

Förutom själva taxekonstruktionen är enligt propositionen
förändringar i vårdvolym och val av behandling orsaken till
kostnadsutvecklingen. En ändring av vårdvolymen anges kunna bero
på att en för låg arvodesnivå i taxan pressar fram ett behov hos
vårdgivarna att öka antalet prestationer för att täcka sina
kostnader. Andra orsaker kan vara en ökad medvetenhet hos
befolkningen om betydelsen av regelbunden tandvård. En
ytterligare orsak kan vara befolkningstillväxten bl.a. genom
invandring. Det nuvarande systemet medger ersättning för dyrare
behandling än vad som i många fall kan anses nödvändigt ur
odontologisk synpunkt. Enligt propositionen kan den höjda
ambitionsnivån också ha sin grund i nya behandlingsmetoder och
material, t.ex. implantat.

I propositionen sammanfattas bristerna i det nuvarande
systemet enligt följande:
Systemet medger inte kostnadskontroll
Incitamenten för vårdgivare och patient att hålla kostnaderna
tillbaka är begränsade genom att försäkringen betalar en stor
del av kostnaden
Patienten kan i förväg inte beräkna sina tandvårdskostnader
och har små möjligheter att själv direkt påverka dem
Risk finns för s.k. överterapi
Ekonomiska faktorer hämmar en mer individanpassad
förebyggande tandvård
Det övergripande målet att uppnå tandhälsa för alla personer
återspeglas inte i ersättningssystemet
Ett kontinuerligt omhändertagtagande av patienten premieras
inte av systemet
God vårdkvalitet premieras inte
Ett optimalt resursutnyttjande, bl.a. genom att i större
utsträckning använda andra personalkategorier än tandläkare,
stimuleras inte
Administrationen av ersättningssystemet är för vårdgivare och
försäkringskassor mycket omfattande med många kompletterande
föreskrifter till taxan
Det administrativa regelsystemet innehåller bestämmelser som
innebär vissa skillnader i konkurrensförhållandena mellan
folktandvård och privattandvård.

Enligt förslaget skall ersättning från sjukförsäkringen
fr.o.m. den 1 juli 1994 lämnas enligt två parallella system,
premietandvård och åtgärdstaxa. Vårdgivaren skall kunna välja
att tillämpa båda systemen eller ettdera av systemen. Även
patienten skall i princip kunna välja mellan de båda systemen.
Gemensamt för båda systemen skall finnas ett särskilt
högkostnadsskydd som grundas på diagnos och behandlingsbehov.
Försäkringsersättningen skall för det särskilda
högkostnadsskyddet vara 85 % av det sammanlagda arvodet för
behandlingen. Vid premietandvård skall premien täcka även
patientavgiften. Inom premietandvården skall försäkringskassan
lämna vårdgivaren en av regeringen för olika patientgrupper
fastställd årlig ersättning per patient som omfattas av
systemet. Vårdgivaren fastställer sina premieklasser och
premiebelopp samt bestämmer tillsammans med patienten vilken
premieklass denne skall placeras in i. Beträffande åtgärdstaxan
bestämmer regeringen, med undantag för konserverande
behandlingar och tanduttagningar, arvoden och patientavgifter.
För de två vårdområden som avser rekonstruktiv tandvård i form
av bl.a. konserverande behandlingar och protetik föreslås
införande av en gemensam självrisk på 750 kr per
behandlingsperiod. Försäkringsersättningen föreslås utgöra 50 %
av samtliga arvoden oavsett vårdområde.

Beträffande ersättning för tandtekniskt arbete föreslås att
tandläkaren på marknadsmässiga grunder skall upphandla
tandtekniska arbeten och tandtekniskt material. Ersättningen
till de tandtekniska laboratorierna skall betalas av tandläkaren
i stället för av försäkringskassorna.

Vidare föreslås i propositionen att patienter som behöver
extraordinära tandvårdsinsatser som ett led i en
sjukdomsbehandling under en begränsad tid skall omfattas av de
regler som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården. För de
personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har ett
ökat tandvårdsbehov skall en förhöjd årlig ersättning inom
premietandvården enligt vissa kriterier kunna lämnas från
försäkringen. För de patienter som väljer åtgärdstaxan skall den
nyss nämnda självrisken kunna reduceras.

I propositionen föreslås också att begränsningen av
anslutningen till försäkringen enligt bestämmelserna om
tandläkares uppförande på förteckning skall upphöra, vilket
innebär att en fri etableringsrätt införs. Även legitimerade
tandhygienister skall enligt förslaget få möjlighet att ansluta
sig till försäkringen.

För patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser
föreslås att landstingen får ett tydligare lagfäst ansvar för
att det finns tillräckliga och anpassade resurser för dessa, att
det drivs en uppföljande verksamhet och att
tandhälsoutvecklingen för dessa grupper följs. För de personer
som har svårt att själva efterfråga tandvård, t.ex. de som
vistas inom den kommunala äldreomsorgen, skall landstingen
aktivt erbjuda tandvård samt följa tandhälsoutvecklingen.

När det gäller specialisttandvården föreslår regeringen att
nuvarande ersättningssystem behålls i avvaktan på att en översyn
företas av den framtida organisationen och finansieringen.

Det nya systemet föreslås träda i kraft tidigast den 1 juli
1994.

I en promemoria som upprättats inom Socialdepartementet våren
1992 och som legat till grund för översynsarbetet anges ett
antal övergripande mål för ett alternativt ersättningssystem.
Målen angavs vara följande:
Tandvård på lika villkor
Valfrihet för patienten
Tandhälsa måste premieras för vårdgivare och patient
God vårdkvalitet stimuleras
Egenvård och regelbunden tandvård stimuleras
Incitament till kontinuitet hos vårdgivarna
Ersättning baserad på effektivitet, inte produktivitet
Effektivt utnyttjande av vårdresurserna
Högkostnadsskydd för stora och motiverade
behandlingskostnader utan nuvarande vårdstyrning
Rättvisare regional fördelning av försäkringsmedlen
Enkel administration för vårdgivare och försäkringskassa
Skälig ersättning till vårdgivarna
Konkurrens på lika villkor mellan vårdgivarna
Slopande av etableringsbegränsningarna
Kontrollerbara försäkringsutgifter och eventuella
besparingsåtgärder skall ske på ett enkelt och rättvist sätt

Målförteckningen har diskuterats inom utredningen Översyn av
tandvårdsförsäkringen (ÖTF) och i huvudsak accepterats av denna.
Utredningen har dock framhållit att målen delvis är motstridiga
och av olika dignitet. Utredningen har också konstaterat att
alla mål inte kan uppnås samtidigt och att ett nytt
ersättningssystem bör innehålla ett primärt incitament till
förebyggande åtgärder samtidigt som reparativa åtgärder måste
medges på rimliga villkor. Från producenthåll har framhållits
att principen om fri prissättning är nödvändig inte bara för den
företagsekonomiska utformningen av systemet utan också som ett
medel för att tandvårdsmålen skall kunna upprätthållas och för
att verksamheten skall kunna utvecklas.

Målen för uppföljning och utvärdering av tandvårdsförsäkringen
bör enligt propositionen sammanfalla med de mål och krav på
tandvården som framgår av TVL. Dessa krav är god tandhälsa, vård
på lika villkor för hela befolkningen och god tandvård.
Uppföljningen och utvärderingen bör i enlighet härmed inriktas
på vårdkvalitet, tandhälsans utveckling, tandvårdens kostnader
och finansiering, försäkringens tillämpning, reformens utfall
och konkurrensneutraliteten. Motivet för det föreslagna
uppföljningssystemet är enligt regeringen bl.a. att riksdag och
regering samt andra berörda myndigheter skall få ett underlag
vid en utvärdering av tandvårdsförsäkringen. Uppföljningen och
utvärderingen av systemen bör vara kontinuerlig och redovisas på
årsbasis. Efter en treårsperiod bör en mer omfattande
uppföljning och utvärdering ske. Regeringen planerar att
tillsätta en samordningsdelegation som till en början bl.a.
skall svara för för dessa uppgifter har även utfärdat direktiv
(1994:6) för delegationen. I propositionen betonas vikten av att
följa tandhälsoutvecklingen och dess olika förklaringsfaktorer
för att vid behov kunna förändra systemet. Information som kan
vara av vikt vid utvärderingen av försäkringens tillämpning och
reformens utfall är bl.a. andelen patienter inom resp. system
samt vad som karakteriserar patienterna i resp. system samt
personer som inte söker tandvård.

Motioner

I några motioner behandlas mera övergripande frågan om det
föreslagna nya premievårdssystemet bör införas ävensom frågan om
lämpligheten av två parallella system för försäkringsersättning.

I motion Sf25 av Berith Eriksson m.fl. (v) yrkas avslag på
propositionen. Motionärerna anför att regeringen med det
föreslagna premietandvårdssystemet vill efterlikna det nyligen
införda husläkarsystemet. Enligt motionärerna har det nu
gällande systemet lett fram till att Sverige har den bästa
tandhälsan i världen. De menar att regeringens påstående att
detta inte avspeglat sig i lägre tandvårdskostnader inte är helt
sant. Om man räknar på vårdvolymen och tar hänsyn till
penningvärdeförsämringen så har, anför motionärerna, kostnaden
för tandvårdsförsäkringen i stället minskat. De anser att den
besparing på 600 miljoner kronor som anges i propositionen inte
är sakligt underbyggd, utan närmast en förhoppning från
regeringens sida. I motionen framhålls vidare att det sannolikt
gått att utarbeta ett bättre system inom ramen för det nu
gällande, i stället för det nu föreslagna snåriga systemet.

Det föreslagna systemet kommer enligt motionärerna också att
bli mer administrativt krävande. Vidare anser de att det
föreslagna högkostnadsskyddet innebär en återgång till forna
tiders samhälle när socialtjänst eller liknande fick ta
ställning till om de mindre bemedlade skulle erhålla tandvård.

I motionen anges också att riksdagen bör avvakta med ett
beslut om ett nytt ersättningssystem inom tandvården till dess
en utvärdering av den nu pågående försöksverksamheten med
premiesystem inom Göteborgs och Bohus län samt Kristianstads län
föreligger.

Även i motion Sf29 yrkande 1 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd)
begärs avslag på propositionen. Motionärerna anför att det
föreslagna premiesystemet kan innebära en påtaglig risk för
underbehandling eftersom -- förenklat uttryckt -- tandläkaren
får mindre ersättning ju mer arbete han lägger ner på
vederbörande patient. Motionärerna anser också att skillnaderna
i konkurrensvillkor mellan offentliga och privata vårdgivare bör
utjämnas innan ett nytt system införs. I vart fall bör, anför
de, den pågående försöksverksamheten i Göteborgs och Bohus län
samt Kristianstads län utvärderas innan ett beslut fattas om
införande av ett premietandvårdssystem.

Birgitta Dahl m.fl. (s) anför i motion Sf26 att de ställer sig
bakom huvudprinciperna i propositionen även om de anser att det
hade varit värdefullt att avvakta den förut omnämnda
försöksverksamheten. Motionärerna framhåller att förslaget
innehåller en rad oklarheter, där regelsystemet ännu inte är
genomarbetat. Förslaget om två parallella ersättningssystem som
vårdgivare och patient kan välja mellan är ofullständigt
redovisat och väcker enligt motionärerna ett antal frågor. Bl.a.
framgår inte hur de två systemen avses att fungera i förhållande
till varandra. Motionärerna frågar sig om en patient som är
ansluten till premiesystemet även skall kunna få tandvård enligt
åtgärdstaxan. Om så sker erhålls ersättning från två olika
system vilket kan innebära risk för "saxning" mellan systemen
från både vårdgivare och patient. Motionärerna framhåller vidare
att om systemen hålls åtskilda krävs preciseringar och en
riksomfattande registrering av alla vårdtagare. Enligt
motionärerna är förslaget mera ägnat att tillgodse vårdgivarnas
intressen än patientens behov och situation. Mot den här
bakgrunden är det enligt motionärerna särskilt angeläget att
betona behovet av en noggrann uppföljning och utvärdering av de
nya reglerna vad gäller såväl vårdkvalitet som kostnader och
finansiering samt försäkringens tillämpning. I yrkande 5 begär
motionärerna ett tillkännagivande härom.

Utskottet

Utskottet delar uppfattningen att en så påtaglig förbättring
inom tandhälsoområdet som skett under de senaste tjugo åren bort
avspegla sig i minskade kostnader inom tandvårdsförsäkringen.
Det är därför angeläget att pröva nya vägar för att
effektivisera tandvården och på så sätt hålla kostnaderna nere.
Detta gör man för närvarande genom den försöksverksamhet som
pågår inom folktandvården i Kristianstads och Göteborgs och
Bohus läns landsting och i Göteborgs kommun. Utskottet kan bara
beklaga att resultatet av försöksverksamheten inte kunnat
avvaktas på grund av nödvändigheten att snabbt göra besparingar
inom tandvårdsförsäkringen. Utskottet ifrågasätter emellertid om
besparingen kommer att uppgå till angivna 600 miljoner kronor.
Varken propositionen eller den utfrågning om besparingen som
utskottet hållit har gett tillräckligt underlag för att bedöma
vad i förslaget som kan ge den beräknade besparingen och om
besparingen i någon mån innebär en kostnadsövervältring på
sjukvården vid mer komplicerade vårdbehov.

Utskottet anser också att det finns en rad andra frågetecken
kring de riktlinjer som angetts för hur det kommande
lagförslaget och det nya taxesystemet närmare skall utformas.
Utskottet kommer nedan vid behandlingen av enskildheterna i det
föreslagna systemet att beröra en del av dessa oklarheter. I
förevarande sammanhang vill utskottet främst peka på
svårigheterna att utläsa någon klar målsättning med de
föreslagna förändringarna i ersättningssystemet vid sidan om
besparingssyftet. Så t.ex. anges i propositionen att
premietandvården genom sin konstruktion syftar till att
effektivisera tandvården och vara sjukdomsförebyggande och att
kostnaderna för försäkringen därmed kan minska. Samtidigt
framhålls att ett ersättningssystem som inte är direkt
prestationsrelaterat kan medföra risk för underbehandling och då
sannolikt innebära en försämrad tandhälsa. Vilka avvägningar
mellan de båda målen, en förbättrad tandhälsa eller besparingar
genom högre effektivitet i tandvården, som regeringen gjort är
inte redovisade.

Regeringen har framhållit behovet av en kontinuerlig
uppföljning och utvärdering av det föreslagna
ersättningssystemet. Denna skall till en början göras av
samordningsdelegationen och inriktas på vårdkvalitet och
tandhälsans utveckling förutom kostnads-, tillämpnings- och
konkurrensfrågor. Redovisningarna skall ske på årsbasis. Vikten
av att följa tandhälsoutvecklingen och dess olika
förklaringsfaktorer för att vid behov kunna förändra systemet
har särskilt understrukits i propositionen. Även utskottet vill
kraftigt understryka nödvändigheten av en noggrann och
kontinuerlig uppföljning och utvärdering av det nya systemets
påverkan på tandhälsan.

Mot denna bakgrund kan utskottet, trots den till stor del
berättigade kritik som riktats mot förslaget under
riksdagsbehandlingen, i princip acceptera de riktlinjer som
föreslås för ett förändrat ersättningssystem.
Utskottet förutsätter också att regeringen i den kommande
propositionen förtydligar hur premietandvårdssystemet och den
åtgärdsbaserade taxan skall förhålla sig till varandra och hur
konkurrensneutraliteten skall upprätthållas.
Med det anförda får yrkande 5 i motion Sf26 anses
tillgodosett. Utskottet avstyrker bifall till motionerna Sf25
och Sf29 yrkande 1.

Under förutsättning av riksdagens godkännande av de allmänna
riktlinjerna avser regeringen som nämnts att under innevarande
riksmöte återkomma till riksdagen med bl.a. de förslag om
lagändringar som erfordras för ett genomförande av det nya
systemet. Såväl Finansinspektionen som Konkurrensverket har
riktat allvarliga invändningar mot förslaget. Finansinspektionen
framhåller bl.a. att målsättningen klart borde framgå av
förslaget samt att systemets utformning borde förtydligas.
Konkurrensverket betonar att innan ett ersättningssystem med
premie- och avgiftskonkurrens införs bör åtgärder vidtas för att
åstadkomma konkurrens på lika villkor. Utskottet anser, inte
minst mot bakgrund av den kritik som riktats mot förslaget, att
det är av vikt att Lagrådet granskar det kommande förslaget.
Utskottet förutsätter att regeringen föranstaltar om en sådan
remiss.

Närmare om premietandvården

Propositionen

I propositionen anges att premietandvård innebär ett
ömsesidigt långsiktigt åtagande för tandläkaren och patienten
att planmässigt förbättra och underhålla patientens tandhälsa.
Den tandvård som avses bedrivas skall uppfylla de krav på
kvalitet och inriktning som anges i TVL. I propositionen betonas
att premietandvårdens långsiktiga karaktär tydligt uttrycks i
den närmare utformningen av systemet, vilket förhållande
påverkar patientens möjlighet till anslutning till
premietandvården och frågan om hur avtalsperiodens längd bör
bestämmas. Någon begränsning av premietandvården till att avse
endast vissa grupper bör, enligt vad som anges i propositionen,
inte ske. Om patientens vårdbehov är stort bör enligt vad som
anges i propositionen åtgärdstaxan tillämpas innan en anslutning
till premiesystemet sker. Om patienten inledningsvis bedöms
sakna förmåga att i tillräcklig utsträckning sköta sin tandhälsa
eller samarbeta i en vårdsituation kan det vara motiverat med en
prövotid innan avtal om premietandvård ingås. I propositionen
betonas dock att en patients sociala eller ekonomiska ställning
eller tillhörighet till viss åldersgrupp eller annan typ av
kategori inte får vara ett godtagbart skäl för tandläkaren att
neka anslutning.

Åtagandet mellan patient och vårdgivare skall enligt
propositionen bekräftas i ett avtal som löper tills vidare med
ömsesidig uppsägningsrätt. I avtalet skall också patient och
tandläkare kunna komma överens om tandvård som ligger utanför
försäkringen.

Den förordade premietandvården innebär, enligt propositionen,
att vårdgivarna kommer att avgöra vilka grunder som skall gälla
för premiesättningen och även fastställa premiebeloppen. I
propositionen framhålls att detta kan ske utan regler som
maximerar antalet premieklasser eller premiebelopp. Tandläkarnas
prislistor skall finnas tillgängliga på försäkringskassorna och
dessa får ändras högst en gång per år. Utifrån den tidigare
nämnda försöksverksamheten samt utifrån de kalkyler som gjorts
av ÖTF utgår regeringen från att årspremiernas storlek kan komma
att variera mellan 300 och 1 000 kr. Enligt propositionen bör
det vara helt fastslaget vad premien skall berättiga patienten
till och att det som tandläkaren skall förfoga över är
riskbedömning, premieklasser och premiebelopp. Beträffande
landstingen gäller att dessa måste behandla alla invånare lika,
och detta gäller även i fråga om grunderna för de avgifter som
får tas ut. Dessa frågor skall enligt propositionen övervägas i
det fortsatta beredningsarbetet.

Motioner

I motion Sf26 av Birgitta Dahl m.fl. (s) anförs att förslaget
i propositionen att tandläkaren själv bestämmer premiebeloppens
storlek försätter patienten i ett betydande underläge gentemot
tandläkaren. Motionärerna pekar på att det är angeläget med en
regelbunden kontakt mellan patient och vårdgivare därför att
detta leder till effektivitet i den förebyggande
tandhälsovården. Om premiebeloppen sätts alltför högt innebär
detta sannolikt att patienten drar sig för kostnaden, vilket
leder till att regelbundenheten i vården upphör och tandhälsan
därmed blir sämre. Premiens storlek måste därför, framhåller
motionärerna, för personer med friska tänder begränsas i
möjligaste mån. Motionärerna ifrågasätter resonemanget i
propositionen om att konkurrensen mellan vårdgivarna kommer att
medföra att avgifterna sätts på en rimlig nivå. Resonemangets
giltighet kan framför allt ifrågasättas beträffande de delar av
landet där tandläkartätheten inte är så stor som i
storstadsregionerna. Motionärerna hänvisar till den
differentierade ersättning efter ålder som i propositionen
föreslås för den fasta ersättningen från försäkringen till
vårdgivarna och menar att det är lämpligt att den premie som
vårdgivarna får ta ut av patienten differentieras på samma sätt,
eventuellt att en tätare åldersklassindelning kan tillämpas.
Motionärerna begär i yrkande 1 ett tillkännagivande om att en
högsta tillåten premie i varje åldersgrupp bör fastställas av
regeringen.

I yrkande 2 begärs ett tillkännagivande om att tandläkaren
inte bör ges möjlighet att ensidigt säga upp ett avtal om
premietandvård. Motionärerna anför att avtalet mellan patient
och vårdgivare inom premietandvården innebär att tandläkaren
åtar sig att långsiktigt svara för patientens tandhälsa och för
att utföra behandlingar.

Utskottet

I propositionen anförs att tandläkarens möjlighet att själv
avgöra premiebeloppens storlek är ett viktigt inslag inom ramen
för premietandvårdens idé. Det är emellertid enligt
propositionen angeläget att prissättningen sker under ordnade
former och att beloppen hålls på sådan nivå som motsvarar
vårdbehov och vårdgivarens rörelsekostnader. Enligt utskottets
uppfattning innebär den konkurrens om patienterna som sannolikt
blir följden av förslaget i sig att premiebeloppen hålls på en
rimlig nivå, framför allt inom tandläkartäta områden. Utskottet
vill emellertid understryka vikten av att den
samordningsdelegation som regeringen avser att tillsätta noga
följer utvecklingen och rapporterar om icke avsedda effekter i
berört hänseende. Med hänsyn härtill delar utskottet regeringens
bedömning att det inte är nödvändigt att fastställa en högsta
tillåten premie. Utskottet avstyrker bifall till motion Sf26
yrkande 1.

Ett avtal inom ramen för det föreslagna
premietandvårdssystemet innebär enligt propositionen ömsesidiga
förpliktelser för vårdgivare och patient. Vårdgivaren förbinder
sig bl.a. att tillhandahålla tandvård samt råd och information i
den utsträckning som anges i avtalet. Samtidigt förbinder sig
patienten att följa de instruktioner om kost, munhygien m.m. som
tandläkaren anser nödvändiga för att en god tandstatus skall
kunna bibringas och behållas. Utskottet anser att om man i ett
sådant ömsesidigt beroendeförhållande inte ger den ena parten --
i detta fall tandläkaren -- möjlighet att säga upp avtalet
skulle detta innebära men inte bara för den enskilde vårdgivaren
utan även för systemet som sådant genom exempelvis högre
premier. Utskottet avstyrker bifall även till yrkande 2 i motion
Sf26.

En reviderad tandvårdstaxa

Gällande ordning

I tandvårdstaxan används två olika principer för arvoderingen,
dels arvode efter utförd åtgärd, s.k. styckepris, dels arvode
efter tidsåtgång. De arvodesbelopp tandläkaren får ta ut för
olika behandlingsåtgärder anges i bilaga A och C till taxan.
Bilaga A omfattar tandläkarens, tandhygienistens och
tandsköterskans åtgärder. Vidare innefattas tandtekniska arbeten
samt specialisttandläkarens åtgärder. I bilaga C finns särskilda
arvodesbelopp för behandling med käkbensförankrade broar i helt
tandlösa käkar (implantat). Bilaga B till taxan innehåller en
förteckning över sådana oralkirurgiska behandlingar som ersätts
enligt de regler som gäller för den offentliga sjukvården.

Försäkringskassan betalar tandvårdsersättning endast för
behandling som är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk
synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat.
Ersättning utges med 30 % av arvodet upp till 3 000 kr. För ädla
metaller som ingår i tandtekniskt arbete beräknas
tandvårdsersättningen endast på halva arvodet. Om arvodet och
kostnaden för tandtekniskt material under en behandlingsperiod
-- i regel högst ett år -- överstiger 3 000 kr träder det s.k.
högkostnadsskyddet i kraft för patienten. Av den del av arvodet
som överstiger 3 000 kr och uppgår till högst 7 000 kr betalar
försäkringskassan 50 % i tandvårdsersättning. För arvoden
härutöver utges tandvårdsersättning med 75 %. I underlaget för
högkostnadsskyddet ingår inte den hälft av kostnaden för ädla
metaller som patienten betalar helt själv.

Propositionen

Som ovan nämnts regleras ersättningen för tandvården i
tandvårdstaxan som regeringen fastställer efter förslag från
Riksförsäkringsverket för högst två år i taget. Den nuvarande
taxan gäller längst till utgången av juni 1994.

Den nuvarande prestationsrelaterade taxan är enligt
regeringens uppfattning kostnadsdrivande, svår att tillämpa samt
ger patienten små möjligheter att förutse kostnaderna för
tandvården. Enligt vad som anförs i propositionen är det dock
lämpligt att jämsides med ett premietandvårdssystem bibehålla en
åtgärdstaxa. För att begränsa nackdelarna samt förbättra och
förenkla taxan anser regeringen att det är nödvändigt med
ändringar i åtgärdstaxans konstruktion.

I propositionen anges att den reviderade åtgärdstaxan i likhet
med nuvarande taxa bör innebära att vårdgivaren har rätt att
uppbära ett arvode för varje utförd prestation eller behandling
och att försäkringskassan och patienten i varierande
utsträckning svarar för betalningen och arvodesbelopp. Taxan
skall enligt vad som uppges indelas i tre områden enligt
följande. A. Undersökning, diagnostik och förebyggande åtgärder.
B. Konserverande behandlingar och tanduttagningar. C. Protetik.
För samtliga dessa områden skall försäkringsersättningen utgöra
50 % av arvodet. För område B och C införs en gemensam självrisk
på 750 kr per behandlingsperiod. För område B ges möjlighet för
vårdgivaren att tillämpa fri prissättning under förutsättning
att patient och försäkringskassa informeras om förhållandet.
Eftersom såväl arvodesbelopp som patientavgift avses bli angivna
i krontal för varje åtgärd direkt i taxans förteckning blir det
enligt regeringens uppfattning en bättre information till
patienten, och denne kan lättare kontrollera sin
tandvårdsräkning.

I propositionen anförs att åtgärdstaxan även fortsättningsvis
bör fastställas av regeringen. Regeringens avsikt är att den
samordningsdelegation som skall tillsättas skall bereda ärendet
med en reviderad åtgärdstaxa vidare innan regeringen tar slutlig
ställning.

Motioner

I motion Sf26 yrkande 3 av Birgitta Dahl m.fl. (s) begärs ett
tillkännagivande om att regeringen bör fastställa en högsta
tillåten patientavgift också inom vårdområde B. Motionärerna
framhåller att det grundläggande inslaget i försäkringen är att
alla skall ges möjlighet till tandvård till begränsad kostnad
och på samma villkor i hela landet. Med en fri prissättning
lämnas patienten utan ekonomiskt skydd trots att ersättning
lämnas från försäkringen. Att hänvisa till att den fria
konkurrensen kommer att pressa priserna ger enligt motionärernas
uppfattning ingen trovärdighet åt förslaget.

Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) begär i motion Sf29 yrkande 4 ett
tillkännagivande om att tandvårdskostnaderna för
"fattigpensionärer" bör begränsas. Den föreslagna revideringen
av åtgärdstaxan innebär enligt motionärerna att
tandvårdskostnaderna kommer att öka för dem som har det sämst
ställt. Hur detta skall motverkas bör närmare utredas.

I motion 1992/93:Sf241 av Margitta Edgren (fp) anförs att en
förändrad tandvårdstaxa bör konstrueras så att
personalresurserna utnyttjas på effektivast möjliga sätt.
Motionären begär ett tillkännagivande om att i en planerad
förändring av tandvårdstaxan bör föreskrivas att de behandlingar
på en patient som får eller kan utföras av en tandsköterska
eller tandhygienist endast bör ersättas som tandsköterske- eller
tandhygienistarvode även om tandläkaren utför arbetet.

Utskottet

Vårdområde B avses omfatta konserverande behandlingar och
tanduttagningar. Enligt vad som uppges i propositionen rör det
sig om ett begränsat antal åtgärder. För att fri prissättning
skall få tillämpas förutsätts att tandläkaren informerar såväl
patient som försäkringskassa om detta. Enligt utskottets
uppfattning bör en fri prissättning normalt innebära låga
kostnader för en patient. Inom delar av landet där konkurrensen
om patienterna inte är lika uttalad som inom exempelvis
storstadsområdena kan dock en fri prissättning innebära
förhållandevis högre kostnader för den vårdsökande. Utskottet
förutsätter dock att den planerade samordningsdelegationen noga
följer utvecklingen inom detta område och vid behov kommer med
förslag till åtgärder. Med det anförda avstyrker utskottet
bifall till motion Sf26 yrkande 3.

I anslutning till vad som anförs i motion Sf29 vill utskottet
anföra följande. I propositionen framhålls att en anslutning
till premievårdssystemet inte får nekas någon på grund av
ekonomisk eller social ställning. En mindre bemedlad person kan
alltså om övriga förutsättningar är uppfyllda bli ansluten till
detta system och därmed komma i åtnjutande av de ekonomiska
fördelar som detta kan innebära. Den planerade förändringen av
tandvårdstaxan med en subvention på 50 % innebär också att
kostnaden för patienten, även med beaktande av självrisken, i
många tandvårdssituationer blir högre än i förhållande till nu
gällande taxa. Utskottet anser att en ytterligare
subventionering får ske på annat sätt än inom ramen för en
ändrad åtgärdstaxa och avstyrker bifall till motion Sf29 yrkande
4.

Den nu gällande taxan är i sin grundläggande del uppdelad på
avdelningar med olika åtgärder och arvoden för resp. tandläkare,
tandsköterskor och tandhygienister. I syfte att förenkla taxan
och skapa en bättre överblick för bl.a. patienterna uppges i
propositionen att denna åtskillnad mellan olika personalgrupper
bör slopas och att taxan i fortsättningen endast bör innehålla
åtgärder med enhetliga tandvårdsarvoden, beräknade med
utgångspunkt i nuvarande olika arvoden. Syftet med motion
1992/93:Sf241 får därmed anses tillgodosett.

Högkostnadsskydd

Propositionen

I propositionen uttalas att ett allmänt högkostnadsskydd finns
inbyggt i premietandvården genom dess konstruktion och i
åtgärdstaxan genom de nya subventionsnivåerna. Regeringens
bedömning är att det därutöver behövs ett ytterligare skydd för
patient och vårdgivare inom båda systemen. I propositionen
framhålls som väsentligt att det särskilda högkostnadsskyddet
grundas på diagnos och behandlingsbehov i stället för att som nu
utlösas av det ackumulerade arvodesbeloppet. Utgångspunkten för
bedömning av om det särskilda högkostnadsskyddet skall träda i
funktion bör vara en helhetssyn på patientens
tandhälsosituation, och skyddet skall tas i anspråk endast efter
en särskild förhandsprövning.

Det särskilda högkostnadsskyddet skall bl.a. omfatta implantat
(käkbensförankrade broar) vid helt tandlös käke och jämförbara
fall. Med det föreslagna skyddet blir detta, enligt regeringens
bedömning, billigare för patienten än med nuvarande system.

Den som har ett särskilt omfattande behandlingsbehov skall
också kunna omfattas av det särskilda högkostnadsskyddet. I
propositionen anges som exempel på omfattande behandlingsbehov
svårt skadade bett till följd av karies eller tandlossning.
Utrymme bör också finnas för oförutsedda svåra fall. I
propositionen understryks att det är angeläget att låta praxis
avgöra vad som skall ersättas hellre än att i förväg låsa
behandlingsmöjligheterna genom snävt avgränsade definitioner.

Det särskilda högkostnadsskyddet skall dock enligt förslaget
inte omfatta tandvård till följd av olycksfall, utan ersättning
skall lämnas enligt åtgärdstaxan.

I propositionen föreslås att försäkringsersättningen när det
särskilda högkostnadsskyddet skall träda in skall vara 85 % av
det sammanlagda arvodet för behandlingen. Patientavgiften i
åtgärdstaxan blir således 15 %. I premietandvården skall
patientavgiften täckas av premien.

Motioner

Birgitta Dahl m.fl. (s) anför i motion Sf26 att ett
högkostnadsskydd bör vara kopplat till patientens kostnad för
erhållen vård och inte vara avhängigt en viss diagnos. I yrkande
4 begärs ett tillkännagivande om att det särskilda
högkostnadsskyddet bör vara relaterat till kostnaden för
tandvården.

I motion Sf29 anför Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) att
behandling med implantat subventioneras i alltför hög
utsträckning och att de som utnyttjar de fördelaktiga reglerna
sällan tillhör de ekonomiskt svaga i samhället eftersom dessa
inte har råd med de höga egenavgifterna för sådan behandling.
Motionärerna begär i yrkande 5 ett tillkännagivande om en
begränsning av subventioner på implantat.

Utskottet

I propositionen konstateras att det nuvarande
högkostnadsskyddet är konstruerat utan avseende på vårdbehov och
att det på så sätt verkar kostnadsdrivande. Konstruktionen kan
dessutom leda till oönskade åtgärder i sig. Den i propositionen
föreslagna konstruktionen är inriktad på patientens vårdbehov
och inte relaterad till en patients sociala situation eller hans
betalningsförmåga. Såvitt framgår av propositionen får, om det
finns ett behov av skydd mot höga tandvårdskostnader i övrigt,
detta prövas inom ramen för andra delar av det sociala
trygghetssystemet. Det föreslagna systemet skall dock kunna
tillämpas i vissa oförutsedda situationer där tandvårdshälsan av
en eller annan orsak drastiskt försämras.

Huruvida den praxis, som enligt propositionen skall avgöra vad
som skall ersättas, skall fastställas av Riksförsäkringsverket
eller annan eller om patienten skall få möjlighet att överklaga
ett beslut som innebär att en behandling inte skall omfattas av
det särskilda högkostnadsskyddet framgår dock inte av
propositionen.

Utskottet delar de uppfattningar som framförs i propositionen
och avstyrker bifall till motion Sf26 yrkande 4.

Ett system som grundas på diagnos och behandlingsbehov kan
enligt utskottets mening inte tas till intäkt för att det är de
bäst ställda i samhället som gynnas och de som har det sämst
ställt som missgynnas. Utskottet avstyrker bifall till motion
Sf29 yrkande 5.

Avgiftsfri tandvård m.m.

Gällande ordning

Enligt föreskrifter i tandvårdstaxan betalar försäkringskassan
hela arvodet och kostnaden för tandtekniskt material vid
behandlingar till följd av missbildningar, defekter, avvikande
reaktion mot dentala material, epileptiska anfall samt
muntorrhet efter strålbehandling och vid Sjögrens syndrom.
Förhandsprövning av rätten till tandvårdsersättning skall ske
hos försäkringskassan i fall med avgiftsfri tandvård.

Förhandsprövning får vidare begäras av tandläkaren när en
försäkrads behov av tandvård är omfattande eller svårbedömt.
Kassan prövar därvid om ersättning kan utges för den föreslagna
behandlingen. Även en patient kan begära förhandsprövning om han
önskar en annan behandling än den tandläkaren förklarat sig
beredd att utföra inom ramen för försäkringen. Enligt
tandvårdstaxan skall förhandsprövning utöver ovan nämnda fall
alltid ske vid omfattande protetisk behandling, när en patient
begär det, eller tandläkaren önskar utföra ytterligare eller
annorlunda behandling än vad som är nödvändigt för att uppnå
från odontologisk synpunkt funktionella och utseendemässigt
godtagbara resultat eller när en patient kan antas vara
berättigad till ersättning för tandvård enligt lagen om
arbetsskadeförsäkring.

I Riksförsäkringsverkets allmänna råd (1992:6)
Tandvårdsförsäkringen anges att en avvikande reaktion mot
dentala material kan yttra sig i form av allergi eller
lichenförändringar. Tidigare har också kvicksilverförgiftning
omfattats av de allmänna råden. De allmänna råden bygger på
Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1991:6) om utredning av
patienter som sätter sina symtom i samband med kvicksilver.
Socialstyrelsen anger bl.a. att effekter på hälsan på grund av
kvicksilver från amalgam är att kvicksilver kan orsaka
allergiska kontakteksem. Socialstyrelsen anger vidare att några
samband i övrigt mellan långvarig kvicksilverexponering hos
vuxna via amalgam och utveckling av hälsan inte har kunnat
fastslås. Studier av befolkningsgrupper har inte kunnat visa
något samband mellan amalgamfyllningar och symtom eller
sjukdomar, vilket dock inte utesluter att samband i enskilda
fall kunnat förekomma. Ett antal fallrapporter där sådana
samband antagits föreligga har också publicerats.

För avgiftsfri vård i de nu nämnda fallen krävs enligt de
allmänna råden att en förhandsprövning sker. Vid
lichenförändringar rekommenderar Riksförsäkringsverket att
utredningen om ett eventuellt samband mellan förändringarna och
det dentala materialet görs av en medicinsk eller odontologisk
specialist med särskilda sakkunskaper inom området. Vid
eventuellt samband mellan allergiska reaktioner och dentala
material rekommenderar Riksförsäkringsverket att ett sådant
samband skall anses föreligga om en allergologisk eller annan
utredning visat att detta är sannolikt. En sådan utredning bör
göras av specialistkompetent läkare med behörighet i
dermatologi.

Vid sidan av den avgiftsfria tandvården finns även andra
möjligheter för patienter att få ersättning vid utbyte av
amalgamfyllningar. I de fall man inte har kunnat konstatera
samband mellan sjukdomsbesvär och amalgam kan patienten få
amalgamsanering ersatt som vid annan tandvårdsbehandling, dvs.
ersättning med 30, 50 resp. 75 % från tandvårdsförsäkringen.

Enligt de nämnda allmänna råden kan patienter som begär utbyte
av amalgamfyllningar på grund av att de upplever sig vara
skadade av dessa och som har långvariga sjukdomssymtom få
ersättning om följande förutsättningar är uppfyllda. En läkare
med specialistkompetens bör personligen ha gjort en medicinsk
utredning av patientens tillstånd. Läkaren förutsätts därvid ha
gjort en helhetsbedömning av patientens situation och
dokumenterat den i ett utlåtande. Utlåtandet bör utmynna i ett
uttalande om att det med hänsyn till patientens allmänna
hälsotillstånd inte föreligger några hinder att byta
amalgamfyllningarna. Utbyte av amalgamfyllningar i dessa fall
skall dessutom förhandsprövas hos försäkringskassan innan
behandling påbörjas.

Propositionen

Ett genomförande av förslagen i propositionen innebär att den
avgiftsfria vården helt försvinner.

I propositionen föreslås att patienter som behöver
extraordinära tandvårdsinsatser som ett led i en
sjukdomsbehandling under en begränsad tid skall omfattas av de
regler som gäller för den öppna hälso- och sjukvården. För vissa
patienter kan tandvårdsbehandling utgöra en nödvändig
förutsättning i en total sjukdomsbehandling och
tandvårdsinsatser kan därför anses medicinskt motiverade. I
sådana fall bör, anges det i propositionen, ett nära samarbete
etableras mellan medicinsk och odontologisk personal. När sådan
tandvårdsbehandling blir aktuell kommer således patienten att
erlägga avgift för tandvården på samma sätt som gäller för öppen
sjukvård i övrigt.

I propositionen anges som exempel på grupper av patienter som
tillhör denna grupp sådana patienter som genomgår
strålbehandling i ansiktsregionen, eller som på grund av
avvikande reaktion mot dentala material måste byta dessa
material mot andra samt sådana med skador på grund av
epileptiska anfall eller med medfödda missbildningar av tänder
och käkar.

Motioner

I en rad motioner tas upp frågor som berör amalgamsanering
samt ersättning för sådan sanering.

I motion Sf24 av Marianne Andersson och och tredje vice talman
Bertil Fiskesjö (c) begärs ett tillkännagivande om att patienter
med förgiftningssymtom av amalgam skall ingå i de grupper som
kan få tandvårdsbehandling enligt de regler som gäller inom den
öppna hälso- och sjukvården. Motionärerna framhåller att det är
angeläget att göra klart att även utbyte av amalgamfyllningar på
grund av kvicksilverförgiftningssymtom skall ingå i de
patientgrupper som får tandvårdsbehandling av medicinska skäl
och därmed följande lägre kostnader.

Birgitta Dahl m.fl. (s) anför i motion 1993/94:So493 att
riksdagen tidigare uttalat att det skall bli lättare att få en
amalgamsanering ersatt av tandvårdsförsäkringen. Trots detta är
det svårt att få sådana kostnader ersatta och handläggningen i
de lokala försäkringskassorna innebär ofta en långdragen
procedur. I yrkande 8 begärs ett tillkännagivande om
handläggningen av amalgamsanering hos försäkringskassorna.
Motionärerna anför vidare att de utgår från att den i
propositionen föreslagna regeln att ersättning skall kunna utges
enligt de regler som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården
för dem som på grund av avvikande reaktion mot dentala material
måste byta dessa material mot andra skall kunna bidra till att
lösa problemet med amalgamsanering. I yrkande 4 begärs ett
tillkännagivande om att regeringen uppmärksamt följer hur denna
fråga utvecklas.

Siw Persson (fp) begär i motion 1992/93:Sf212 ett
tillkännagivande om att nuvarande ordning med särskild utredning
av diagnoser med anknytning till amalgamrelaterade sjukdomar bör
upphöra. Vid amalgamsanering bör det enligt motionären vara en
läkare med specialistkompetens som avgör vilka
behandlingsinsatser som är nödvändiga.

Liknande synpunkter anförs i motion 1992/93:Sf288 av Marianne
Andersson m.fl. (c, fp), och motionärerna begär i yrkande 1 ett
tillkännagivande om att medicinsk kompetens bör avgöra vilken
behandling som skall utföras. Motionärerna framhåller vidare att
när ett nytt system för ersättning inom tandvården tas i bruk
måste särskild hänsyn tas till patienter där tandvården är en
del av den sjukvårdande behandlingen. Motionärerna begär i
yrkande 2 ett tillkännagivande härom. I motionen anges också att
försäkringssystemet måste uppmuntra en användning av nya metoder
och material för att åstadkomma alternativ för patienter med
metallallergier. I yrkande 6 begärs ett tillkännagivande härom.

Även i motion 1993/94:So478 av Berith Eriksson m.fl. (v)
framförs synpunkter på att det bör vara en specialistläkare som
avgör om amalgamsanering är nödvändig och att saneringen då
skall ersättas som all annan medicinsk behandling. I yrkande 6
begärs förslag från regeringen om hur problem som uppstår för
patienter vid amalgamsanering kan åtgärdas. I motion
1992/93:So514 yrkande 5 av Berith Eriksson återfinns
likalydande synpunkter och yrkande.

Bo Nilsson och Ingvar Björk (s) begär i motion 1992/93:Sf239
ett tillkännagivande om behovet av kostnadsfri tandvård för
personer med epilepsi. Tandlossning och andra sjukdomar är
enligt motionärerna mycket vanliga hos personer med epilepsi som
använder viss medicin. En kostnadsfri tandvårdsbehandling skulle
betyda mycket för dessa personer som ofta också har en svag
ekonomi.

Utskottet

I propositionen anges att som ett led i en medicinsk
rehabilitering kan eventuellt ingå ett utbyte av
amalgamfyllningar även om ett säkerställt samband mellan
sjukdomsyttringar och fyllningarna inte kan fastställas. Detta
beslut skall fattas av medicinsk personal med erforderlig
kompetens. Frågan om förutsättningarna för och administrationen
av ersättningen bör enligt propositionen behandlas i det
fortsatta arbetet. Vidare bör en patient inom ramen för ett
premievårdsavtal ha rätt att, mot patientavgift och övriga
villkor enligt åtgärdstaxan, kunna få ett utbyte i de fall som
för närvarande ersätts enligt 6 och 7 §§ tandvårdstaxan.

Utskottet har under en följd av år behandlat frågor som
sammanhänger med amalgamsanering och ersättning för sådan
behandling. Utskottet anser det väsentligt att dessa frågor kan
få en lösning i nu förevarande sammanhang och i det fortsatta
beredningsarbetet. Enligt utskottets uppfattning bör det
fortsättningsvis stå helt klart att om en läkare med
specialistkompetens uttalar att det sannolikt finns ett samband
mellan en patients sjukdomsbesvär och hans eller hennes
amalgamfyllningar skall den åtföljande saneringen ersättas inom
ramen för reglerna i den öppna hälso- och sjukvården. I samband
med den fortsatta beredningen bör även de administrativa
reglerna rörande behandlingsperiodernas längd m.m. ses över. En
amalgamsanering kan ofta sträcka sig över flera år, och det är
enligt utskottets mening inte rimligt att ett tidigare uttalande
av exempelvis en läkare, som lett till en föreslagen behandling,
av administrativa skäl skall behöva omprövas. Utskottet
förutsätter att dessa synpunkter beaktas i det fortsatta
beredningsarbetet inom regeringskansliet. Utskottet anser mot
denna bakgrund att något uttalande från riksdagens sida inte är
påkallat med anledning av motionerna 1992/93:Sf212,
1992/93:Sf288 yrkandena 1 och 2, 1992/93:So514 yrkande 5,
1993/94:So478 yrkande 6, 1993/94:Sf24 och 1993/94:So493
yrkandena 4 och 8.

I proposition 1993/94:163 Riktlinjer för en fortsatt
kretsloppsanpassning av samhället -- åtgärder för att minska
riskerna med en kemikaliehantering föreslås att användning av
amalgam inom tandvården bör avvecklas senast till år 1997. I
propositionen anförs bl.a. att nu tillgängliga alternativ till
amalgam utvecklas och förbättras kontinuerligt och att detta
enligt regeringens uppfattning innebär att alternativen bör
kunna användas i ökande utsträckning. Ärendet behandlas för
närvarande av riksdagen. Ett genomförande av det nämnda
förslaget torde tillgodose syftet med motion 1992/93:Sf288
yrkande 6.

Enligt regeringens förslag skall en förhöjd årlig ersättning
inom premietandvården enligt vissa kriterier kunna lämnas från
försäkringen för patienter som på grund av långvarig sjukdom
eller funktionshinder har ett omfattande tandvårdsbehov. För de
patienter som anlitar tandvårdstaxan skall den tidigare omnämnda
självrisken kunna reduceras. I propositionen anges att patienter
som kan komma i fråga för denna förmån är sådana som på grund av
läkemedelsintag har sämre förutsättningar för att bibehålla
tandhälsan. Som nämnts ovan kommer den helt fria tandvården vid
införandet av det nya systemet att helt försvinna. Med det
anförda avstyrker utskottet bifall till motion 1992/93:Sf239.

Landstingens ansvar

Gällande ordning

Enligt 8 § TVL har landstingen ansvar för planeringen av
tandvården inom sina resp. landstingsområden med utgångspunkt i
befolkningens behov av tandvård. Detta innebär att landstingen
har ett ansvar för att erforderliga resurser ställs till
tandvårdens förfogande och att dessa fördelas med utgångspunkt i
olika patientgruppers behov av tandvård. Enligt förarbetena till
TVL (proposition 1984/85:79) kan, för att uppnå en rättvis
fördelning, vissa gruppers behov och resurstilldelning kräva en
särskild redovisning till statsmakterna.

Motioner

Monica Öhman m.fl. (s) anför i motion Sf27 att vården under
senare år för kroniskt psykiskt sjuka personer förändrats mot
öppnare former vilket bl.a. inneburit att tandvården för dessa
grupper försämrats. Enligt motionärerna är premietandvården en
bra möjlighet att lösa tandvårdsbehovet för de psykiskt sjuka
men formerna för att nå dem och förmå dem att ställa upp på
behandling måste preciseras. Motionärerna begär ett
tillkännagivande härom.

I motion Sf29 yrkande 3 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) begärs
ett tillkännagivande om att hemtandvård bör understödjas.

Utskottet

I propositionen föreslås att landstingen skall få ett
tydligare lagfäst ansvar för att det finns tillräckliga och
anpassade resurser för patienter med behov av särskilda
tandvårdsinsatser och att det vid behov bedrivs uppsökande
verksamhet samt att tandhälsoutvecklingen för dessa grupper
följs. Regeringen avser att återkomma till riksdagen med de
förslag till ändringar i TVL som anses nödvändiga. Syftet med
motion Sf27 får anses tillgodosett med det anförda.

Vidare föreslås i propositionen att för de personer som har
svårt att själva efterfråga tandvård, t.ex. inom kommunal
äldreomsorg, skall landstingen aktivt erbjuda tandvård samt
följa tandhälsoutvecklingen. Syftet med motion Sf29 yrkande 3
får anses tillgodosett med det anförda.

Etableringskontrollen

Gällande ordning

För att tandvård som inte meddelas vid folktandvård,
odontologisk fakultet eller annars genom det allmännas försorg
skall omfattas av tandvårdsförsäkringen gäller, som framgått
ovan, att tandläkaren som lämnar vården är uppförd på en av
försäkringskassan upprättad förteckning.

Enligt övergångsbestämmelserna till den lag varigenom den
allmänna tandvårdsförsäkringen infördes får
Riksförsäkringsverket -- för att uppnå en utjämning av
tillgången på tandläkare mellan olika delar av landet -- i den
utsträckning som behövs, föreskriva bl.a. att tandläkare som
efter utgången av år 1975 avser att påbörja verksamhet i enskild
tandvård inte skall föras upp på sådan förteckning.

Propositionen

I propositionen föreslås att begränsningen av etableringen för
tandläkare skall upphöra. Anslutning till försäkringen skall
kunna ske av såväl fysisk som juridisk person som bedriver
tandvårdsverksamhet. För själva tandvårdsarbetet inom ett
företag måste naturligen krävas legitimation eller behörighet
beroende på arbetsuppgifterna. Anslutningen av fysiska personer
bör likaså avse legitimerad personal. Detta innebär att även
legitimerade tandhygienister själva kan få direkt anslutning
till försäkringen. De tandläkare som finns anslutna till
försäkringen när det nya systemet träder i kraft bör i
normalfallet kunna föras in i systemet genom en enkel
omregistrering.

I propositionen föreslås att tandläkaren på marknadsmässiga
grunder skall upphandla tandtekniska arbeten och tandtekniskt
material från leverantörerna. Ersättning till de tandtekniska
laboratorierna skall betalas av tandläkaren själv och inte av
försäkringskassan, vilket innebär att tandteknikerna kommer att
sakna anslutning till försäkringen. I propositionen framhålls
att det nuvarande systemet är relativt krångligt och att
tandläkarens ansvar för det tandtekniska arbetets kostnader inte
är särskilt framträdande och att försäkringskassornas
kontrollmöjligheter är små. För tandtekniskt arbete som omfattas
av försäkringen, och som inte utförs av tandläkaren själv, skall
enligt propositionen tills vidare gälla att endast tandtekniska
laboratorier inom folktandvården och av Socialstyrelsen godkända
enskilda laboratorier får anlitas.

Motioner

Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) begär i motion Sf29 yrkandena 2
och 8 tillkännagivanden om att tandläkare resp.
specialisttandläkare fritt skall få ansluta sig till
försäkringen.

I motion 1992/93:Sf238 anför Berith Eriksson m.fl. (v) att
regeln att tandhygienister inte självständigt kan få anslutning
till försäkringen bl.a. kan medföra en försämrad förebyggande
tandvård och därmed ökade samhällskostnader. Motionärerna begär
att Socialstyrelsen får i uppdrag att utreda frågan om hur
tandhygienisttandvården kan frikopplas från tandläkarvården.

Utskottet

Regeringens förslag innebär att såväl tandläkare som
tandhygienister fritt kommer att kunna ansluta sig till
försäkringen under förutsättning att de är legitimerade. Genom
förslaget tillgodoses motionerna Sf29 yrkande 2 och
1992/93:Sf238.

ÖTF har avlämnat en kompletterande rapport, Premietandvård del
2 -- Specialisttandvård, Särskilda patientgrupper, Uppföljning
och utvärdering och Högkostnadsskydd. Rapporten är utsänd till
närmast berörda myndigheter och organisationer för eventuella
synpunkter. I propositionen anförs att en närmare översyn av
specialisttandvårdens organisation och finansiering bör ske med
utgångspunkt i de förslag som utredningen framlagt. Nuvarande
regler för ersättning inom specialisttandvården bör behållas i
avvaktan på resultatet av översynen. Utskottet delar denna
uppfattning och avstyrker bifall till motion Sf29 yrkande 8.

Som framgått ovan innebär regeringens förslag att
tandteknikerna kommer att sakna anslutning till försäkringen och
tandläkarna skall själva svara för upphandling av tandtekniskt
arbete och material. Enligt utskottets uppfattning kan detta
komma att innebära risker med avseende på såväl kvaliteten på
det arbete som utförs som vilka material som kan komma till
användning. Det är därför enligt utskottets uppfattning
synnerligen väsentligt att den kontrollverksamhet som
Socialstyrelsen utövar när det gäller att godkänna tandtekniska
laboratorier utövas med stor omsorg. Lika väsentligt är att
Socialstyrelsen använder sig av de möjligheter som lagen
(1993:584) om medicinsktekniska produkter ger att ställa krav på
att de produkter som släpps ut på marknaden har en
tillfredsställande säkerhet så att en hög nivå för skydd av
hälsa och säkerhet åstadkommes samt att kontroll sker av att
endast godkända produkter kommer till användning. Utskottet vill
även framhålla vikten av att den planerade
samordningsdelegationen i sin uppföljande- och utvärderande
verksamhet tar fasta på de av utskottet framförda synpunkterna.
Utskottet förutsätter vidare att även regeringen i det fortsatta
arbetet beaktar och betonar det ovan redovisade.

Barn- och ungdomstandvård

Gällande ordning

Landstingen svarar för barn- och ungdomstandvården t.o.m. det
år patienten fyller 19 år. Denna tandvård, som alltså inte
omfattas av försäkringen, är avgiftsfri. Fr.o.m. den 1 juli 1991
finns dock inom barn- och ungdomstandvården möjlighet att ta ut
avgift av en patient som uteblivit från avtalat besök.

Riksdagen har med anledning av proposition 1992/93:43 Ökad
konkurrens i kommunal verksamhet beslutat om vissa ändringar i
TVL (bet. 1992/93:SoU9, rskr. 1992/93:105). Genom ett tillägg
till 5 § TVL har klargjorts att landstinget får sluta avtal med
annan om att utföra landstingets uppgifter enligt lagen, med
undantag av sådana uppgifter som innefattar myndighetsutövning.
Ändringen syftar till att öka inslagen av konkurrens inom den
kommunala verksamheten. Ett mindre antal landsting, bl.a.
Stockholms läns, Malmöhus läns och Göteborgs och Bohus läns i
begränsad omfattning, har infört möjlighet till fritt
tandläkarval inom barn- och ungdomstandvården.

Propositionen

Regeringen anför i propositionen att den ser positivt på ökad
frihet att välja vårdgivare inom barn- och ungdomstandvården och
att denna valfrihet bör öka. Regeringen avser att noga följa
utvecklingen i detta hänseende.

Motioner

Isa Halvarsson (fp) begär i motion Sf28 att regeringen lägger
fram ett särskilt lagförslag om rätt till fritt tandläkarval för
barn och ungdomar. Motionären anför att riksdagen under år 1992
med anledning av proposition 1992/93:43 om ökad konkurrens i
kommunal verksamhet beslutade om en ändring av tandvårdslagen.
Syftet med ändringen var att klargöra att landstinget kan sluta
avtal med annan om att utföra landstingets uppgifter. Med
anledning av en motion i detta sammanhang anförde
socialutskottet i betänkande 1992/93:SoU9 att utskottet utgick
från att landstingen följer intentionerna i propositionen om att
barn och ungdomar fritt skall få välja tandläkare. Trots detta
uttalande har mycket få landsting infört möjlighet till fritt
tandläkarval, och flera landsting har beslutat att inte införa
denna möjlighet. Ett skäl för en sådan valfrihet är enligt
motionären den nyligen genomförda husläkarreformen som bl.a.
innebär att barn och ungdom ges möjlighet att fritt välja
husläkare. Ännu ett skäl är att Konkurrensverket i sin utredning
Konkurrens inom tandvården lämnat förslag till åtgärdsprogram
för att åstadkomma konkurrens på lika villkor inom tandvården. I
programmet ingår att söka förmå samtliga tandvårdshuvudmän att
införa någon form av valfrihetsmodell för barn- och
ungdomstandvård. Mot denna bakgrund är det enligt motionären
motiverat att det i tandvårdslagen införs en skyldighet att
erbjuda barn och ungdomar fritt tandläkarval.

I motion Sf29 yrkande 9 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) anförs
att privattandläkarna måste få reella möjligheter att konkurrera
på samma villkor som folktandvården i fråga om barn- och
ungdomstandvård genom att förutsättningar för fri konkurrens
skapas. Motionärerna begär ett tillkännagivande härom.

Utskottet

I betänkande 1991/92:SfU2 uttalade utskottet med anledning av
ett antal motioner att landstingens monopol vad gäller barn- och
ungdomstandvård måste upphöra. Utskottet förutsatte därvid att
man inom regeringskansliet, utan något uttalande från riksdagens
sida, skulle överväga förändringar för villkoren inom barn- och
ungdomstandvården. Härefter har landstingen genom en ändring i
tandvårdslagen fått en lagstadgad möjlighet att sluta avtal med
annan om att utföra landstingets uppgifter. Relativt få
landsting har dock begagnat sig av den möjligheten. En ökad
konkurrens inom barn- och ungdomstandvården innebär enligt
utskottets uppfattning, förutom ökad valfrihet, också en ökad
effektivitet inom den kommunala sektorn. Denna uppfattning har
också framförts av Konkurrensverket, som anser att marknaderna
för bl.a. barn- och ungdomstandvården bör öppnas för konkurrens
genom införande av t.ex. tandvårdspeng eller anbudskonkurrens.
Utskottet lägger synnerlig vikt vid att denna fråga får en
lösning och att man inom regeringskansliet överväger de
förändringar som kan anses nödvändiga för att monopoliseringen
av barn- och ungdomstandvården avskaffas. Med hänsyn till det
anförda anser utskottet att något uttalande från riksdagens sida
inte är påkallat med anledning av motionerna Sf28 och Sf29
yrkande 9.

Administrativa och ekonomiska effekter

Propositionen

I propositionen framhålls att en samtidig tillämpning av två
parallella system inom tandvårdsförsäkringen inledningsvis kan
vara administrativt krävande. Emellertid innebär de båda
föreslagna systemen var för sig betydande förenklingar i
förhållande till det system som råder i dag, bl.a. genom
förenklingar i debiterings- och betalningssystemen. Utformningen
av systemen ger också möjlighet till en bättre ekonomisk
överblick för både patient och vårdgivare. Antalet
förhandsprövningar beräknas minska kraftigt och den
förtroendetandläkarkapacitet som därmed frigörs bör enligt
propositionen användas till att dessa får arbetsuppgifter som är
mer inriktade på uppföljning och kontroll.
Förtroendetandläkarnas roll som ombud för försäkringen bör också
stärkas. Effekterna av det nya ersättningssystemet bör skapa ett
visst administrativt utrymme hos försäkringskassorna vilket
enligt propositionen bör användas för en aktiv uppföljning av
försäkringstillämpningen.

Regeringen har, som tidigare nämnts, i budgetpropositionen för
budgetåret 1994/95 aviserat en sammanlagd besparing inom
tandvården på 600 miljoner kronor. Hur denna besparing närmare
beräknats framgår inte av propositionen. I propositionen anges
att de ekonomiska effekterna till en del blir beroende av hur
stor anslutningen blir till premietandvården. En närmare
beräkning av besparingarna inom åtgärdstaxan kan inte ske förrän
ställning tagits till den slutliga utformningen i detalj.

Motioner

Birgitta Dahl m.fl. (s) begär i motion Sf26 yrkande 6 ett
tillkännagivande om de ekonomiska effekterna av förändringarna i
försäkringen. I motionen anförs att det utifrån propositionen
inte är möjligt att beräkna hur de av regeringen angivna
besparingarna räknats fram. Motionärerna förutsätter att
regeringen i den proposition som aviserats under våren 1994
närmare kommer att redogöra för underlaget.

Utskottet

Utskottet har från företrädare för Socialdepartementet fått
vissa klarlägganden av hur besparingarna räknats fram. I
november 1993 redovisade Riksförsäkringsverket (RFV) sitt
uppdrag till regeringen att utforma en ny åtgärdstaxa enligt
ÖTF:s principer för en systemförändring. I uppdraget till RFV
ingick inte något sparbeting. RFV utgick i sina beräkningar från
en försäkringskostnad för budgetåret 1992/93 på 3 562 miljoner
kronor och efter uppräkning till nu gällande arvodesnivå 3 669
miljoner kronor. RFV har med tillämpning av den föreslagna taxan
beräknat försäkringskostnaderna för år 1993/94 till 3 114
miljoner kronor. Till denna kostnad skall läggas effekterna av
det nya högkostnadsskyddet. Enligt regeringen kan denna
merkostnad beräknas till 200 miljoner kronor, vilket innebär att
RFV:s förslag innebär en besparing av försäkringskostnaderna på
355 miljoner kronor. Besparingen beror endast på den nya taxans
utformning. Att RFV:s beräknade besparingar inte når lika långt
som den av regeringen antagna besparingen på 600 miljoner kronor
beror enligt regeringen i huvudsak på följande tre faktorer. 1.
RFV har valt en något högre genomsnittstandard i protetik än vad
som skulle följa av ÖTF:s princip om lägsta godtagbara standard.
2. Principen om anpassning av arvodessättningen efter
kompetensnivå inom det förebyggande tandhälsoområdet har inte
beaktats i tillräcklig omfattning. 3. I fråga om ett mindre
antal av de föreslagna nya åtgärderna i taxan i övrigt behöver
RFV:s förslag justeras, t.ex. i fråga om arvodesbelopp eller
sammanräkningen av ett antal befintliga åtgärder till en ny.
Enligt Socialdepartementet befinner sig bedömningen av RFV:s
förslag endast i en inledande fas, men det är uppenbart att det
på några punkter finns behov av förändringar och att dessa ger
en nettoeffekt i form av ytterligare besparing genom nedräkning
av arvodesvolymen, vilket i sin tur ger upphov till en besparing
av försäkringskostnaderna. Dessa förändringar svarar enligt
departementets uppfattning i nuläget för en nettobesparing på
211 miljoner kronor. En omräkning av Riksförsäkringsverkets
förslag till det i propositionen föreslagna subventionssystemet
ger en besparing för försäkringen om 22 miljoner kronor och
vissa av verket självt företagna statistiska justeringar bedöms
ge en minskning av försäkringskostnaderna i storleksordningen 50
miljoner kronor. På grundval härav blir den sammanlagda
besparingen 638 miljoner kronor.

Av det beräknade utgiftsbeloppet på 3 068 miljoner kronor
beräknas 531 miljoner kronor åtgå för det särskilda
högkostnadsskyddet.

Även med beaktande av redovisningen ovan föreligger enligt
utskottets mening stor osäkerhet beträffande det ekonomiska
utfallet av det nya systemet. Även om försäkringens ekonomiska
stöd, räknat per patient, skall vara lika stort i åtgärdstaxa
som i premietandvård kommer utfallet att bli i viss mån beroende
av hur stor anslutningen blir till premietandvården. Regeringen
har inte heller tagit ställning till taxans slutliga utformning,
vilket kommer att ske först efter det samordningsdelegationen
gett sina synpunkter på taxans utformning. Utskottet förutsätter
att regeringen i den kommande propositionen närmare redogör för
de ekonomiska beräkningarna. Utskottet anser mot denna bakgrund
att något uttalande från riksdagens sida inte är påkallat med
anledning av motion Sf26 yrkande 6.

Konkurrensfrågor

Propositionen

I propositionen anförs att den förordade utformningen av
tandvårdsförsäkringen i stort innehåller viktiga inslag som är
ägnade att förbättra konkurrensvillkoren samt främja
näringsfriheten inom tandvården. Hit hör upphävandet av
etableringsbegränsningen, införande av fri prissättning av
patientavgifterna inom premietandvården och i viss del av
tandvårdstaxan, möjligheter till försäkringsanslutning även för
tandvårdsföretag liksom för tandhygienister samt valfriheten för
både vårdgivare och patienter när det gäller ersättningsform.
Till de systeminslag som ger förbättrade
konkurrensförutsättningar hör också åldersbaseringen av
försäkringsersättningen i premietandvården samt den valda formen
för förstärkning av försäkringsskyddet för patienter med
särskilda tandvårdsbehov. De båda sistnämnda inslagen bör,
enligt propositionen, bidra till att utjämna skillnaderna mellan
folktandvård och privat tandvård när det gäller
patientrekryteringen och därmed förbättra konkurrenskraften.

Vissa åtgärder bör vidtas inom tandvårdsförsäkringens
regelsystem i syfte att utjämna en del rådande olikheter mellan
privat och offentlig vuxentandvård för att därmed förbättra
konkurrensvillkoren. Enligt vad som uppges i propositionen
gäller detta främst åtgärder inom åtgärdstaxans ram. Inom
premietandvården blir försäkringsvillkoren genom den föreslagna
utformningen redan från början konkurrensneutrala. Det bör också
bli möjligt att i åtgärdstaxan tillämpa samma period för
utbetalning av försäkringsersättning till privattandläkare som
till folktandvården även om införande av en självrisk försvårar
detta. Samma regler bör också gälla för alla vårdgivare i fråga
om att upprätta tandvårdsräkningar och sända in dem till
försäkringskassan. Vidare bör även förhandsprövningarna för
folktandvården föras över till försäkringskassorna.

Motioner

I motion Sf29 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) framhålls att
landstinget i en undersökning konstaterat att 35 % av
folktandvårdens kostnader för vuxentandvården täcks av
skattemedel. Konkurrensen mellan folktandvården och privata
vårdgivare snedvrids ytterligare av att landstingen men inte de
privata vårdgivarna äger rätt att göra avdrag för ingående moms.
Motionärerna begär i yrkande 6 ett tillkännagivande om att
vuxentandvården inom landstingen skall finansieras enbart med
ersättning från försäkringen samt patientavgifter. I yrkande 7
begärs ett tillkännagivande om nödvändigheten av att skilja
mellan myndighetsuppgifter och rörelseverksamhet inom
landstingen.

I motion 1992/93:Sf288 av Marianne Andersson m.fl. (c, fp)
anför motionärerna att det är orimligt att tandläkarna får vänta
på betalning tills hela behandlingsperioden är över. I yrkande 3
begärs ett tillkännagivande om en översyn av betalningssystemet
i anslutning till införandet av en ny tandvårdstaxa.
Motionärerna vänder sig också mot att behandlingsperiodernas
längd är begränsade till tolv månader. Därefter måste en ny
förhandsprövning företas. Detsamma gäller om en försäkrad
flyttar och därmed skrivs in i annan försäkringskassa.
Administrativa tidsgränser eller andra hinder får enligt
motionärerna inte försvåra arbetet med svårt sjuka patienter. I
yrkandena 4 resp. 5 begärs tillkännagivanden om
behandlingsperiodens längd resp. fortsatt behandling efter
flyttning.

Utskottet

Utskottet delar den uppfattning som framförs i propositionen
att det nya systemet innehåller faktorer som är ägnade att
förbättra konkurrensvillkoren mellan privata och offentliga
vårdgivare. Det sagda kan framför allt tänkas gälla utjämningen
av olikheterna i försäkringsreglerna beträffande
betalningssystemet. Enligt nu gällande regler föreligger
skillnader dels för den period en vårdgivare erhåller
ersättning, dels vilket underlag som behöver upprättas och
skickas in till försäkringskassan för att styrka rekvisitionen
dels vilken detaljnivå granskningen omfattar. Skillnaden i
period medför att privattandläkarnas kostnader för arbete m.m.
ger intäkt först vid en senare tidpunkt än som gäller för
folktandvården. Detta innebär att en privattandläkare tvingas
lämna längre kredit till försäkringskassan. Vidare skall enligt
tandvårdstaxan en förhandsprövning ske i vissa angivna fall.
Riksförsäkringsverket kan medge undantag men också
föreskriva om ytterligare förhandsprövning. Undantag från denna
skyldighet har därvidlag föreskrivits generellt för
folktandvården. Emellertid har verket föreskrivit att
folktandvården inom sig skall göra motsvarande prövning som
försäkringskassans förhandsprövning. En förhandsprövning innebär
normalt en relativt lång tidsutdräkt, vilket innebär långa
väntetider för patienterna och ger privattandläkarna sämre
förutsättningar. Som redogjorts för ovan avser regeringen att
vidta åtgärder för att utjämna olikheterna i nämnda hänseenden.
Enligt utskottets uppfattning bör det även inom ramen för detta
vara möjligt att lösa de olägenheter för patienterna som
reglerna om behandlingsperiodernas längd m.m. innebär. I den mån
syftet med motion 1992/93:Sf288 yrkandena 3--5 inte är
tillgodosett med det anförda avstyrker utskottet bifall till
motionen.

Ur konkurrenssynpunkt utgör, enligt utskottets uppfattning,
skillnaderna i finansiering och redovisning ett större problem.
Enligt gällande regler får folktandvården göra avdrag för
ingående mervärdesskatt, vilket inte privattandläkarna kan göra
eftersom deras tjänster är momsbefriade. Genom att en enhetlig
tandvårdstaxa tillämpas får privattandvården en
konkurrensnackdel i förhållande till folktandvården. Visserligen
skall landstinget betala tillbaka till staten ett belopp som för
landet som helhet skall motsvara avdraget för ingående moms, men
detta belopp påverkas således inte av hur stor ingående moms det
enskilda landstinget har.

Folktandvården utför såväl den skattefinansierade barn- och
ungdomstandvården som vuxentandvården, vilken skall bekostas av
försäkringen och med patientavgifter. Om särredovisning inte
sker av vuxentandvårdens kostnader kan denna vård bli, eller
uppfattas som, subventionerad av landstinget, dvs. med
skattemedel. Detta förhållande är, enligt utskottets
uppfattning, ur konkurrenssynpunkt en betydande konkurrensfördel
för den offentliga vården.

I propositionen anförs att Utredningen om
mervärdesskattefrågor i sitt andra delbetänkande (SOU 1993:75)
föreslagit att den s.k. utvidgade mervärdesskatt som infördes år
1991 för primärkommuner och landsting bör avskaffas liksom det
särskilda statsbidrag som sammanhänger härmed. För närvarande
pågår remissbehandling av förslaget. I proposition 1992/93:43 om
ökad konkurrens i kommunal verksamhet framhölls att en mer
enhetlig redovisning av kommunernas verksamhet och kostnader
motiveras av ett behov av nationell uppföljning och utvärdering
och av önskvärdheten av en ökad konkurrens. I princip borde
lagstiftning med krav på den kommunala redovisningen kunna komma
i fråga inom områden med klart uttalade nationella mål, t.ex.
hälso- och sjukvården. Ett utvecklingsarbete i fråga om
nationell uppföljning och utvärdering borde dock avvaktas innan
några tvingande regler om redovisning infördes. Nämnda skäl är
enligt vad som uppges i nu förevarande proposition anledning
till att det tills vidare inte bör införas några tvingande
regler för den kommunala redovisningen.

På grund av landstingens särskilda vårdansvar kan det, enligt
propositionen, finnas behov av särskilda insatser för att
vuxentandvård skall kunna erbjudas inom exempelvis
glesbygdskommuner. Vid finansieringen av sådan verksamhet är det
enligt propositionen väsentligt att det ges möjlighet till
konkurrens och att finansiella tillskott redovisas på ett
tydligt sätt.

De ur konkurrenssynpunkt nu redovisade problemen utgör enligt
utskottets mening ett stort problem vid genomförandet av det nya
ersättningssystemet. Utskottets farhågor därvidlag delas av
bl.a. Konkurrensverket som, i en skrivelse till utskottet,
betonat att innan ett ersättningssystem med premie- och
avgiftskonkurrens införs bör åtgärder vidtas för att åstadkomma
konkurrens på lika villkor. Att dessa frågor bör få en lösning
framgår för övrigt även av propositionen. Utskottet förutsätter
att man inom regeringskansliet noga beaktar de framförda
synpunkterna och snarast överväger vilka insatser som erfordras
för att åstadkomma konkurrensneutralitet mellan privat och
offentlig tandvård. Enligt utskottets mening är detta också en
förutsättning för att det nya ersättningssystemet skall bli en
framgång. Med det anförda avstyrker utskottet bifall till motion
Sf29 yrkandena 6 och 7.

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande avslag på propositionen
att riksdagen avslår motionerna 1993/94:Sf25 och 1993/94:Sf29
yrkande 1,
res. 1 (nyd)

2. beträffande uppföljning och utvärdering
att riksdagen med anledning av regeringens förslag och motion
1993/94:Sf26 yrkande 5 godkänner vad utskottet anfört,

3. beträffande premietandvård
att riksdagen med bifall till regeringens förslag och med
avslag på motion 1993/94:Sf26 yrkandena 1 och 2 godkänner vad
utskottet anfört om premietandvård,
res. 2 (s)

4. beträffande reviderad åtgärdstaxa
att riksdagen avslår motionerna 1993/94:Sf26 yrkande 3,
1993/94:Sf29 yrkande 4 och 1992/93:Sf241,
res. 3 (s)
res. 4 (nyd)

5. beträffande högkostnadsskydd
att riksdagen med bifall till regeringens förslag och med
avslag på motion 1993/94:Sf26 yrkande 4 godkänner vad utskottet
anfört,
res. 5 (s)

6. beträffande implantat
att riksdagen avslår motion 1993/94:Sf29 yrkande 5,
res. 6 (nyd)

7. beträffande särskilda patientgrupper
att riksdagen med anledning av regeringens förslag och
motionerna 1993/94:Sf24, 1992/93:Sf212, 1992/93:Sf239,
1992/93:Sf288 yrkandena 1, 2 och 6, 1992/93:So514 yrkande 5,
1993/94:So478 yrkande 6 och 1993/94:So493 yrkandena 4 och 8
godkänner vad utskottet anfört,

8. beträffande landstingens ansvar
att riksdagen med bifall till regeringens förslag och med
anledning av motion 1993/94:Sf27 godkänner vad utskottet anfört,

9. beträffande hemtandvård
att riksdagen avslår motion 1993/94:Sf29 yrkande 3,
res. 7 (nyd)

10. beträffande fri etablering av tandläkare och
tandhygienister
att riksdagen med bifall till regeringens förslag och med
anledning av motionerna 1993/94:Sf29 yrkande 2 och 1992/93:Sf238
godkänner vad utskottet anfört,
res. 8 (s) - motiv.

11. beträffande specialisttandläkare
att riksdagen avslår motion 1993/94:Sf29 yrkande 8,
res. 9 (nyd)

12. beträffande barntandvård
att riksdagen avslår motionerna 1993/94:Sf28 och 1993/94:Sf29
yrkande 9,
res. 10 (nyd)
res. 11 (s) - motiv.

13. beträffande ekonomiska effekter
att riksdagen avslår motion 1993/94:Sf26 yrkande 6,

14. beträffande konkurrensfrågor
att riksdagen avslår motion 1993/94:Sf29 yrkandena 6 och 7,
res. 12 (nyd)

15. beträffande betalningssystem m.m.
att riksdagen avslår motion 1992/93:Sf288 yrkandena 3--5,

16. beträffande regeringens förslag i övrigt
att riksdagen godkänner regeringens förslag om riktlinjer i de
delar som inte berörts i utskottets hemställan ovan.
Stockholm den 15 mars 1994

På socialförsäkringsutskottets vägnar

Gullan Lindblad

I beslutet har deltagit: Gullan Lindblad (m), Birgitta
Dahl (s), Börje Nilsson (s), Sigge Godin (fp), Lena Öhrsvik (s),
Nils-Olof Gustafsson (s), Hans Dau (m), Pontus Wiklund (kds),
Arne Jansson (nyd), Gustaf von Essen (m), Bengt Lindqvist (s),
Liselotte Wågö (m), Widar Andersson (s) och Britta Sundin (s).

Från Vänsterpartiet, som inte företräds av någon ordinarie
ledamot i utskottet, har suppleanten Berith Eriksson (v)
närvarit vid den slutliga behandlingen av ärendet.

Reservationer

1. Avslag på propositionen (mom. 1)

Arne Jansson (nyd) anser

dels att den del av utskottets yttrande på s. 12 som
börjar med "Utskottet delar" och på s. 13 slutar med "yrkande
1." bort ha följande lydelse:

I propositionen anges huvudsyftet med det nya systemet vara
ett system som ger incitament att hålla patienterna friska.
Såvitt utskottet vet finns det inga vetenskapliga bevis för att
ett kapiteringssystem ger bättre hälsa. Enligt utskottets
uppfattning är risken snarare stor för underbehandling.

Utskottet kan vidare konstatera att Finansinspektionen i sitt
yttrande över ÖTF:s förslag ställt frågan för vem det nya
systemet är effektivt. Enligt inspektionen kan detta inte kan
utläsas av förslaget. Vidare konstaterar Finansinspektionen att
det i förslaget anges att systemet skall premiera
orsaksinriktad, sjukdomsförebyggande vård och en stärkt
kontinuitet i relationen tandläkare--patient. Utskottet kan
därvidlag konstatera att det i propositionen anförs att med det
nya systemet kan det finnas risk för bristande kvalitet i
vården.

Finansinspektionen konstaterar även att förslaget, förutom att
vara ofullständigt, är för vagt formulerat för att kunna ligga
till grund för något ställningstagande vad avser
tandvårdsförsäkringens framtida utformning. Dessutom torde den
föreslagna premietandvården vara att betrakta som en försäkring.

I propositionen uppges vidare att regeringen under innevarande
vår återkommer till riksdagen med en proposition som skall
innehålla förslag om lagändringar och en redogörelse för ett
förslag till ny tandvårdstaxa. Enligt utskottet innebär detta
att det är svårt att bilda sig en uppfattning om den slutliga
utformningen av förslaget. De ekonomiska konsekvenserna för
såväl patienter som vårdgivare framgår inte av propositionen,
vilket gör det svårt för riksdagen att nu ta ställning till
förslaget.

Utskottet vill i sin kritik av det nu föreliggande förslaget
till ett nytt ersättningssystem sammanfattningsvis framhålla
följande.

Den statistik som man hänför sig till i propositionen är
enligt vad utskottet kan förstå, åtminstone i delar, inte riktig
och missvisande. Vidare har många av remissinstanserna framfört
en förödande kritik av förslaget. Förutom vad som framgått ovan
med avseende på Finansinspektionen kan nämnas att
Konkurrensverket betonat att innan man inför ett system med
avgifts- och premiekonkurrens bör åtgärder vidtas för att
åstadkomma konkurrens på lika villkor, bl.a. genom att
folktandvårdens olika verksamheter avskiljs såväl
redovisningsmässigt som organisatoriskt. Härvidlag konstaterar
utskottet att Landstingsförbundet i en rapport uppgett att
ungefär en tredjedel av vuxenvården inom folktandvården
subventioneras med skattemedel. Enligt utskottets uppfattning
måste även folktandvårdens monopolställning inom barn- och
ungdomstandvården avskaffas för att man skall uppnå
konkurrensneutralitet. Landstingens dubbla roller att hantera
såväl myndighetsutövning som att vara rörelsedrivande skapar
naturligen stora problem och frustration. Slutligen vill
utskottet framhålla att regeringens förslag att tandteknikerna
och de tandtekniska laboratorierna inte skall vara anslutna till
försäkringen kan skapa stora problem. Genom att tandläkarna
själva skall upphandla tandtekniskt material och tandtekniska
tjänster kan det uppstå stora risker för patienterna i form av
undermåliga arbeten och att material som inte är lämpligt eller
rentav riskfyllt kommer till användning. Med det anförda
avstyrker utskottet bifall till regeringens förslag och
tillstyrker bifall till motionerna Sf25 och Sf29 yrkande 1.

dels att mom. 1 i utskottets hemställan bort ha följande
lydelse:

1. beträffande avslag på propositionen
att riksdagen med bifall till motionerna 1993/94:Sf25 och
1993/94:Sf29 yrkande 1 avslår proposition 1993/94:93,

2. Premietandvård (mom. 3)

Birgitta Dahl, Börje Nilsson, Nils-Olof Gustafsson, Lena
Öhrsvik, Bengt Lindqvist, Widar Andersson och Britta Sundin
(alla s) anser

dels att den del av utskottets yttrande som på s. 15
börjar med "I propositionen" och som slutar med "motion Sf26."
bort ha följande lydelse:

I propositionen anförs att vårdgivarna bör avgöra storleken på
den avgift som patienten skall erlägga i
premietandvårdssystemet. Detta kan enligt utskottets uppfattning
försätta patienten i betydande underläge gentemot tandläkaren. I
propositionen betonas vidare att väsentliga inslag i
premievården är långsiktigheten i ett vårdåtagande och att
möjligheter ges till regelbunden kontroll. Detta kan uttryckas
så att premievårdens grundläggande syfte är att förebygga
tandohälsa. Om premien sätts alltför högt kan detta medföra att
presumtiva patienter underlåter att ansluta sig till systemet
vilket kan medföra att regelbundenheten i vården inte kommer
till stånd, och därmed riskeras tandhälsan. I propositionen
föreslås med avseende på den ersättning som vårdgivaren skall
erhålla från försäkringen att denna differentieras enligt en
indelning i tre olika ålderskategorier. Enligt utskottets mening
är det rimligt att ett liknande system får gälla med avseende på
den premie som patienten skall erlägga. I vart fall måste det
sättas ett tak för det belopp som patienten skall erlägga.
Enligt förslaget skall ett vårdavtal mellan patient och
tandläkare löpa tills vidare. Med beaktande av det nyss anförda
angående det väsentliga i att ett åtagande skall präglas av
långsiktighet anser utskottet att tandläkaren inte skall kunna
säga upp ett ingånget premievårdsavtal. Vad utskottet med
anledning av motion Sf26 yrkandena 1 och 2 sålunda anfört bör
ges regeringen till känna.

dels att mom. 3 i utskottets hemställan bort ha följande
lydelse:

3. beträffande premietandvård
att riksdagen med bifall till motion 1993/94:Sf26 yrkandena 1
och 2 och med anledning av regeringens förslag som sin mening
ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

3. Reviderad åtgärdstaxa (mom. 4)

Birgitta Dahl, Börje Nilsson, Nils-Olof Gustafsson, Lena
Öhrsvik, Bengt Lindqvist, Widar Andersson och Britta Sundin
(alla s) anser

dels att den del av utskottets yttrande som på s. 17
börjar med "Vårdområde B" och på s. 18 slutar med "yrkande 3."
bort ha följande lydelse:

I propositionen anges att vårdområde B avses att omfatta
konserverande behandlingar och tanduttagningar. Inom detta
område är avsikten att tandläkaren själv skall sätta priset.
Även här sätts enligt utskottets uppfattning patienten i ett
betydande underläge. I ett försäkringssystem är det väsentligt
att samtliga vårdtagare kan garanteras vård till rimliga
kostnader, vilket inte kan garanteras inom ramen för en fri
prissättning. Med beaktande härav anser utskottet att även
vårdområde B bör regleras i den reviderade åtgärdstaxan. Vad
utskottet med anledning av motion Sf26 yrkande 3 sålunda anfört
bör ges regeringen till känna.

dels att mom. 4 i utskottets hemställan bort ha följande
lydelse:

4. beträffande reviderad åtgärdstaxa
att riksdagen med bifall till motion 1993/94:Sf26 yrkande 3
och med avslag på motionerna 1993/94:Sf29 yrkande 4 och
1992/93:Sf241 som sin mening ger regeringen till känna vad
utskottet anfört,

4. Reviderad åtgärdstaxa (mom. 4)

Arne Jansson (nyd) anser

dels att den del av utskottets yttrande som på s. 18
börjar med "I anslutning" och slutar med "yrkande 4." bort ha
följande lydelse:

Utskottets uppfattning är att man bör minska
tandvårdskostnaderna för dem som har det sämst ställt, framför
allt för fattigpensionärerna. Många av dessa måste anlita
socialtjänsten när i vart fall större tandvårdsarbeten skall
utföras. Hur en subventionering för dessa grupper skall utformas
bör enligt utskottets mening utredas. Utskottet tillstyrker
bifall till motion Sf29 yrkande 4.

dels att mom. 4 i utskottets hemställan bort ha följande
lydelse:

4. beträffande reviderad åtgärdstaxa

att riksdagen med bifall till motion 1993/94:Sf29 yrkande 4
och med avslag på motionerna 1993/94:Sf26 yrkande 3 och
1992/93:Sf241 som sin mening ger regeringen till känna vad
utskottet anfört,

5. Högkostnadsskydd (mom. 5)

Birgitta Dahl, Börje Nilsson, Nils-Olof Gustafsson, Lena
Öhrsvik, Bengt Lindqvist, Widar Andersson och Britta Sundin
(alla s) anser

dels att den del av utskottets yttrande på s. 19 som
börjar med "I propositionen" och slutar med "yrkande 4." bort ha
följande lydelse:

I propositionen anges att det nuvarande systemet för
högkostnadsskydd är kostnadsdrivande och i sig kan leda till
oönskade åtgärder. Enligt förslaget skall högkostnadsskyddet
konstrueras så att det inriktas på patientens vårdbehov och inte
relateras till hans ekonomiska eller sociala situation. Enligt
utskottet gör sig även här gällande de invändningar som tidigare
anförts beträffande premier och åtgärdstaxa. Utskottet anser det
väsentligt att ett högkostnadsskydd relateras till kostnaden för
tandvården och inte till diagnos eller behandlingsbehov. Ett
annat system kan innebära att den som har behov av mer eller
mindre omfattande åtgärder men som inte skyddas av
högkostnadsskyddet drar sig för att åtgärda sin tandhälsa med
följd att denna ytterligare försämras. Vad utskottet med
anledning av motion Sf26 yrkande 4 sålunda anfört bör ges
regeringen till känna.

dels att mom. 5 i utskottets hemställan bort ha följande
lydelse:

5. beträffande högkostnadsskydd
att riksdagen med bifall till motion 1993/94:Sf26 yrkande 4
och med avslag på regeringens förslag som sin mening ger
regeringen till känna vad utskottet anfört,

6. Implantat (mom. 6)

Arne Jansson (nyd) anser

dels att den del av utskottets yttrande som på s. 19
börjar med "Ett system" och slutar med "yrkande 5." bort ha
följande lydelse:

Utskottet anser att för närvarande subventioneras behandlingar
med implantat i alltför stor utsträckning. De svaga grupperna i
samhället kan dessutom sällan utnyttja dessa förmåner eftersom
egenavgiften oftast blir mycket hög. En avveckling av dessa
subventioner skulle enligt utskottets uppfattning framtvinga en
välbehövlig priskonkurrens, något som försäkringen i dag satt ur
spel. Med det anförda tillstyrker utskottet bifall till motion
Sf29 yrkande 5.

dels att mom. 6 i utskottets hemställan bort ha följande
lydelse:

6. beträffande implantat

att riksdagen med bifall till motion 1993/94:Sf29 yrkande 5
som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

7. Hemtandvård (mom. 9)

Arne Jansson (nyd) anser

dels att den del av utskottets yttrande som på s. 24
börjar med "Vidare föreslås" och slutar med "det anförda." bort
ha följande lydelse:

Utskottet konstaterar att det i dag råder ett stort överskott
på tandläkare samtidigt som det finns ett stort icke
tillgodosett behandlingsbehov hos många äldre personer, vilka på
grund av sjukdom, apati eller tilltagande glömska har svårt att
söka tandvård utanför den egna bostaden. Även de som har svag
ekonomi eller av andra skäl har svårigheter att efterfråga god
tandvård måste ges reella möjligheter att erhålla sådan vård.
Utskottet har erfarit att det redan idag finns tandläkare som på
eget initiativ ägnar sig åt hemtandvård. Utskottet anser att
detta område bör understödjas och tillstyrker bifall till motion
Sf29 yrkande 3.

dels att mom. 9 i utskottets hemställan bort ha följande
lydelse:

9. beträffande hemtandvård

att riksdagen med bifall till motion 1993/94:Sf29 yrkande 3
som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

8. Fri etablering av tandläkare och tandhygienister (mom. 10,
motiveringen)

Birgitta Dahl, Börje Nilsson, Nils-Olof Gustafsson, Lena
Öhrsvik, Bengt Lindqvist, Widar Andersson och Britta Sundin
(alla s) anser att den del av utskottets yttrande som på s. 25
börjar med "Regeringens förslag" och slutar med "är
legitimerade." bort ha följande lydelse:

Regeringens förslag innebär att tandläkare och tandhygienister
fritt skall kunna ansluta sig till försäkringen.

Utskottet vill i detta sammanhang påtala att landstingen har
ett ansvar för att en god tandvård erbjuds dem som är bosatta
inom landstingen. Detta ansvar bör även i fortsättningen
innebära att det finns tillräckliga personalresurser för att en
adekvat tandvård skall kunna bedrivas och att en överetablering
av framför allt tandläkare undviks med de risker som detta kan
innebära.

9. Specialisttandläkare (mom. 11)

Arne Jansson (nyd) anser

dels att den del av utskottets yttrande på s. 25 börjar
med "ÖTF har" på s. 26 slutar med "yrkande 8." bort ha följande
lydelse:

Utskottet kan konstatera att etableringskontrollen i dag
innebär att vissa -- men inte alla -- privat verksamma
specialisttandläkare äger rätt att tillämpa en specialisttaxa,
som ligger ungefär 30 % högre än taxenivån för allmäntandvård.
Denna rätt kan inte överlåtas. Om ingenting görs kommer på sikt,
enligt utskottets uppfattning, all specialistverksamhet att
bedrivas i offentlig regi.

Regeringens förslag innebär en fortsatt etableringskontroll
för specialisttandläkare. Några specialistkategorier kommer
sannolikt att finna fördelar att bedriva allmäntandvård enligt
det nya systemet, t.ex. specialister på tandlossningssjukdomar.

Behåller man nuvarande system i avvaktan på den översyn som
skall ske av den framtida organisationen och finansieringen, kan
utskottet bara konstatera en cementering av landstingens
monopolverksamhet inom specialisttandvården. Utskottet föreslår
därför att även specialisttandvården inlemmas i det nya
systemet. Vad utskottet sålunda anfört bör med bifall till
motion 1993/94:Sf29 yrkande 8 ges regeringen till känna.

dels att mom. 11 i utskottets hemställan bort ha följande
lydelse:

11. beträffande specialisttandläkare
att riksdagen med bifall till motion 1993/94:Sf29 yrkande 8
som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

10. Barntandvård (mom. 12)

Arne Jansson (nyd) anser

dels att den del av utskottets yttrande som på s. 27
börjar med "I betänkande" och på s. 28 slutar med "yrkande 9."
bort ha följande lydelse:

Landstingen svarar i dag för barn- och ungdomstandvården
t.o.m. det år barnet fyller 19 år. Denna tandvård är helt
avgiftsfri och finansieras genom landstingsskatten.

Utskottet har tidigare uttalat att landstingens monopol vad
gäller barn- och ungdomstandvården måste upphöra. I utskottets
betänkande 1991/92:SfU2 anförde utskottet med anledning av flera
motioner följande. Folktandvårdens monopol vad gäller barn- och
ungdomstandvården måste upphöra. En ökad konkurrens kommer att
leda till ökad effektivitet men även till ökad valfrihet för
patienterna. I socialutskottets betänkande 1991/92:SoU15 anför
utskottet följande. Enligt regeringsförklaringen skall den
grundläggande principen vara att skilja på offentlig kontroll
och finansiering å den ena sidan och produktion genom enskilda,
kooperativa eller offentliga producenter å andra sidan. I
regeringsförklaringen sägs också att valfriheten för den
enskilde måste öka. Vidare har socialutskottet i samband med
behandlingen av regeringens proposition 1992/93:43 om ökad
konkurrens i kommunal verksamhet med anledning av en motion i
betänkande 1992/93:SoU9 uttalat följande: Utskottet utgår från
att landstingen följer intentionerna i propositionen om att barn
och ungdomar skall få frihet att välja tandläkare.

Landstingen har sedermera genom en ändring av tandvårdslagen
fått en möjlighet att sluta avtal med annan om att utföra
landstingets uppgifter. Ett fåtal landsting har begagnat sig av
denna möjlighet, och flera landsting har fattat beslut att inte
använda sig av denna möjlighet. Enligt utskottets uppfattning
har således, trots uttalandena ovan, i princip ingenting skett
för att ge barn och ungdomar rätt till fritt val av tandläkare.

Konkurrensverket har i sitt yttrande över ÖTF:s förslag
uttalat sig för en ökad konkurrens. Verket anser att detta kan
ske genom att marknaderna för barn- och ungdomstandvård öppnas
för konkurrens genom införande av t.ex. tandvårdspeng eller
anbudskonkurrens. Utskottet anser mot denna bakgrund att det är
nödvändigt att genom lagstiftning snarast införa en barn- och
ungdomstandvård där den unge ges möjlighet att fritt välja
tandläkare. Med det anförda tillstyrker utskottet bifall till
motionerna Sf28 och Sf29 yrkande 9.

dels att mom. 12 i utskottets hemställan bort ha följande
lydelse:

12. beträffande barntandvård
att riksdagen med bifall till motionerna 1993/94:Sf28 och
1993/94:Sf29 yrkande 9 som sin mening ger regeringen till känna
vad utskottet anfört,

11. Barntandvård (mom. 12, motiveringen)

Birgitta Dahl, Börje Nilsson, Nils-Olof Gustafsson, Lena
Öhrsvik, Bengt Lindqvist, Widar Andersson och Britta Sundin
(alla s) anser att den del av utskottets yttrande som på s. 27
börjar med "I betänkande" och på s. 28 slutar med "yrkande 9."
bort ha följande lydelse:

Enligt samstämmiga undersökningar har svenskarna kanske den
bästa tandhälsan i världen. Enligt utskottets uppfattning är
detta resultatet av den tandvårdsförsäkring som infördes år
1974. Den organisation som med stöd av denna därefter byggts upp
inom folktandvården har inneburit att framför allt inom barn-
och ungdomstandvården utvecklats ett system som innebär att
dessa gruppers tandhälsa kontinuerligt kan följas och åtgärdas.
Det sagda har inneburit att flertalet ungdomar gått över i
vuxentandvården helt kariesfria och i övriga fall med lindriga
skador. I motion Sf28 föreslås att barn och ungdomar skall
garanteras ett fritt tandläkarval. Det system som under många år
byggts upp löper därmed uppenbara risker att brytas ned med de
konsekvenser för barns och ungdomars tandhälsa som detta medför.
Skillnaderna mellan olika befolkningsgrupper kan bli betydande.
Utskottet vill emellertid inte motsätta sig att landstingen får
möjlighet att köpa tjänster från privattandvården för att på så
sätt uppfylla sitt ansvar för barn- och ungdomstandvården.
Utskottet förutsätter att landstingen därvid iakttar den
försiktighet och omsorg som är nödvändig för att barnens och
ungdomarnas tandhälsa även fortsättningsvis behålls på den
synnerligen goda nivå den är i dag.

12. Konkurrensfrågor (mom. 14)

Arne Jansson (nyd) anser

dels att den del av utskottets yttrande som på s. 31
börjar med "Utskottet delar" och på s. 32 slutar med "och 7."
bort ha följande lydelse:

Konkurrensverket har uttalat att innan man inför ett
ersättningssystem med premie- och avgiftskonkurrens bör
åtgärder vidtas för att åstadkomma konkurrens på lika villkor.
Att dessa frågor bör få en lösning framgår för övrigt av
propositionen. Enligt verkets uppfattning saknas det för
närvarande en godtagbar garanti för att folktandvårdens
vuxentandvård bedrivs utan inslag av skattemedel. Möjligheterna
till korssubventionering mellan olika verksamhetsgrenar måste,
enligt verkets uppfattning, vara eliminerade innan pris- och
avgiftskonkurrens införs mellan folktandvården och
privattandläkarna. Vidare framhåller verket att, för att
garantera konkurrensneutrala villkor, folktandvårdens olika
verksamheter bör avskiljas redovisningsmässigt och även
organisatoriskt. En sådan särredovisning kan uppnås genom
inrättande av resultatenheter med egen kostnadsredovisning.
Därvid bör s.k. särredovisning tillämpas för de olika grenarna,
vilket ökar garantin för att folktandvården inte underprissätter
sina tjänster med stöd av skattemedel. Vidare bör frågan om lika
villkor i fråga om mervärdesskatt lösas. Enligt gällande regler
får folktandvården göra avdrag för ingående mervärdesskatt,
vilket inte privattandläkarna kan göra eftersom deras tjänster
är momsbefriade. Genom att en enhetlig tandvårdstaxa tillämpas
får privattandvården en konkurrensnackdel i förhållande till
folktandvården.

Vidare har Finansinspektionen, med avseende på att
premietandvården är utformad som en försäkringsprodukt, gjort
vissa uttalanden som, enligt utskottets uppfattning, kan ha
intresse ur konkurrenssynpunkt i förhållande till den offentliga
och privata tandvården. Inspektionen framhåller att det är
tandläkaren som skall bestämma premiens storlek, utifrån den
riskindelning som tandläkaren gjort och i enlighet med de
grunder för riskindelning som tandläkaren bestämt. I förslaget
anges att patienten ges rätten att välja mellan premiesystem och
åtgärdstaxa. Enligt förslaget skall det inte finnas något hinder
av ekonomisk eller social natur för den som vill välja
premiesystemet, samtidigt som tandläkaren enligt förslaget måste
kunna kräva att patienternas tänder är i gott skick innan denne
ansluts till systemet. Enligt inspektionen måste detta påtagliga
motsatsförhållande mellan patient och tandläkare i detta
hänseende samt de uppenbara svårigheter som föreligger för en
patient att bedöma tandläkarens diagnos och skäligheten av den
därav följande riskspridningen och premiesättningen ytterligare
utredas.

Vidare förtjänar det, enligt utskottets uppfattning, att
upprepas att monopolet för folktandvården inom barn- och
ungdomstandvården måste upphöra och att landstingets dubbla
roller, dels som myndighetsutövare, dels som rörelsedrivande,
måste särskiljas.

Utskottet anser mot bakgrund av det anförda att regeringen
snarast bör överväga en lagstiftning inom den kommunala sektorn
med tvingande regler om redovisning. Vidare bör åstadkommas
garantier för att vuxentandvården inom den offentliga vården
ersätts enbart med patientavgifter och med
tandvårdsförsäkringen. Endast på så sätt kan man åstadkomma
konkurrensneutralitet mellan privat och offentlig tandvård. Vad
utskottet anfört med anledning av motion Sf29 yrkandena 6 och 7
bör ges regeringen till känna.

dels att mom. 14 i utskottets hemställan bort ha följande
lydelse:

14. beträffande konkurrensfrågor
att riksdagen med bifall till motion 1993/94:Sf29 yrkandena 6
och 7 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet
anfört,

Särskilt yttrande

Gullan Lindblad (m), Hans Dau (m), Liselott Wågö (m), Gustaf
von Essen (m), Sigge Godin (fp), Karin Israelsson (c) och Pontus
Wiklund (kds) anför:

Vi anser att en grundläggande förutsättning för att
ett system med premietandvård skall kunna få genomslag är att
man försöker uppnå konkurrensneutralitet inom tandvården. I
nuvarande system har den offentliga vården vissa fördelar på den
privata tandvårdens bekostnad. Bl.a. annat gäller detta den
redovisningstekniska delen samt vissa fördelar för landstingen
beträffande mervärdesskatt. Det kan heller inte uteslutas, och
vissa undersökningar tyder på detta, att vuxentandvården inom
landstingen åtminstone till viss del finansieras med skatter.
Konkurrensverket har i en skrivelse gett uttryck för detta och
hävdat att innan man inför ett system med premie- och
avgiftskonkurrens bör dessa frågor lösas. För att uppnå
konkurrensneutrala villkor på marknaden bör, enligt verkets
uppfattning, folktandvårdens olika verksamheter avskiljas
redovisningsmässigt och även organisatoriskt. En sådan
särredovisning skulle kunna uppnås genom inrättande av
resultatenheter med egen kostnadsredovisning. Särredovisning bör
därvid tillämpas för olika verksamhetsgrenar, vilket ökar
garantin för att folktandvården inte underprissätter sina
tjänster med stöd av skattemedel.

Vi anser vidare att de synpunkter Finansinspektionen framfört
med avseende på premietandvården som en försäkringsprodukt och
de därmed sammanhängande problemen bör uppmärksammas i det
fortsatta arbetet. Inspektionen har bl.a. anfört att, om
premiesättningen blir sådan att vissa grupper av
försäkringstagare avstår från att teckna försäkring därför att
de anser att den är för dyr i förhållande till risken för att
skada skall inträffa i just deras fall, det kan innebära att
försäkringspoolen kan komma att bestå av individer med högre
förväntad skadefrekvens än vad försäkringsgivaren
ursprungligen baserade sina premier på. För att uppfylla sina
åtaganden kan då försäkringsgivaren tvingas höja sina premier,
vilket i sin tur kan resultera i att urvalet av intresserade
försäkringstagare eller patienter till slut blir så skevt att
verksamheten inte går att göra lönsam. Inspektionen framhåller
vidare att det är tandläkaren som skall bestämma premiens
storlek, utifrån den riskindelning som han gjort och i enlighet
med de grunder för riskindelning som han bestämt. Det skall i
premietandvårdssystemet, enligt förslaget, inte finnas några
hinder av ekonomisk eller social natur för den som vill välja
detta system, samtidigt som tandläkaren måste kunna kräva att
patientens tänder är i gott skick innan denne ansluts till
försäkringen. Enligt inspektionen påkallar det påtagliga
motsatsförhållande som kan råda mellan tandläkare och patient i
detta hänseende samt de uppenbara svårigheter som föreligger för
en patient att bedöma tandläkarens diagnos och skäligheten av
den därav följande riskindelningen och premiesättningen
ytterligare utredning.

Vi förutsätter mot denna bakgrund att regeringen snarast löser
konkurrensproblemen och återkommer med erforderliga förslag som
också omfattar barn- och ungdomstandvården. Om nu påtalade
förhållanden inte åtgärdas föreligger enligt vår uppfattning
risk för att den tandvårdssökande allmänheten i större
utsträckning än nu söker sig till den offentliga vården då
denna, genom de konkurrensfördelar den har, kan komma att
erbjuda tandvård till lägre premier än vad de privata
tandläkarna kan göra. På sikt kommer detta då också att innebära
att den offentliga vården i ökad utsträckning finansieras genom
skattemedel.

Meningsyttring av suppleant

Meningsyttring får avges av suppleant från Vänsterpartiet,
eftersom partiet inte företräds av ordinarie ledamot i
utskottet.

Berith Eriksson (v) anför:

Med det föreslagna premietandvårdssystemet vill regeringen
införa en modell som skall efterlikna det nyligen införda
husläkarsystemet. Det nuvarande systemet innebär sannolikt att
man i Sverige har den bästa tandhälsan i världen. I
propositionen uppges att kostnaderna för tandvården har ökat,
vilket knappast är helt rättvisande. Räknar man med vårdvolym
och tar hänsyn till penningvärdeförsämringen så har i stället
kostnaderna för tandvården minskat. De av regeringen redovisade
besparingarna grundas enligt Vänsterpartiets uppfattning snarast
på förhoppningar än ett realistiskt underlag.

Vänsterpartiet menar också att innan riksdagen fattar ett
genomgripande beslut för svensk tandhälsa skall man avvakta den
försöksverksamhet som pågår inom Göteborgs och Bohus läns samt
Kristianstads läns landsting. De resultat som föreligger
därifrån är inte helt entydiga; vad som kunnat konstateras är
att tandhälsan ännu inte försämrats.

Med det föreslagna systemet kommer sannolikt också
administrationen att öka, eftersom man då kommer att få tillämpa
två system parallellt.

Det av regeringen föreslagna högkostnadsskyddet innebär enligt
min uppfattning att detta i praktiken kommer att försvinna och
att följderna kan bli att de som har det sämst ställt får anlita
socialtjänsten för att kunna sanera sina tänder.

Vänsterpartiet är för en förändring av det nuvarande systemet.
Innan ett sådant beslut fattas måste dock en noggrann analys i
olika hänseenden göras. Bl.a. måste de ekonomiska konsekvenserna
för de enskilda noga klargöras liksom konsekvenserna för olika
minoritetsgrupper, t.ex. äldre och handikappade.

Med denna motivering ansluter jag mig till hemställan i
reservation 1.

Innehållsförteckning

Sammanfattning 1
Propositionen 3
Motioner 3
Motioner väckta med anledning av propositionen 3
Motioner väckta under allmänna motionstiden 1992/93 4
Motioner väckta under allmänna motionstiden 1993/94 5
Utskottet 5
Allmänt om nuvarande ersättningssystem 5
Propositionen 8
Motioner 11
Utskottet 12
Närmare om premietandvården 13
Propositionen 13
Motioner 14
Utskottet 15
En reviderad tandvårdstaxa 16
Gällande ordning 16
Propositionen 16
Motioner 17
Utskottet 17
Högkostnadsskydd 18
Propositionen 18
Motioner 19
Utskottet 19
Avgiftsfri tandvård m.m. 20
Gällande ordning 20
Propositionen 21
Motioner 21
Utskottet 22
Landstingens ansvar 24
Gällande ordning 24
Motioner 24
Utskottet 24
Etableringskontrollen 24
Gällande ordning 24
Propositionen 25
Motioner 25
Utskottet 25
Barn- och ungdomstandvård 26
Gällande ordning 26
Propositionen 27
Motioner 27
Utskottet 27
Administrativa och ekonomiska effekter 28
Propositionen 28
Motioner 28
Utskottet 28
Konkurrensfrågor 30
Propositionen 30
Motioner 30
Utskottet 31
Hemställan 32
Reservationer 34
1. Avslag på propositionen (mom. 1) (nyd) 34
2. Premietandvård (mom. 3) (s) 36
3. Reviderad åtgärdstaxa (mom. 4) (s) 36
4. Reviderad åtgärdstaxa (mom. 4) (nyd) 37
5. Högkostnadsskydd (mom. 5) (s) 37
6. Implantat (mom. 6) (nyd) 38
7. Hemtandvård (mom. 9) (nyd) 38
8. Fri etablering av tandläkare och tandhygienister (mom.
10 motiveringen) (s) 39
9. Specialisttandläkare (mom. 11) (nyd) 39
10. Barntandvård (mom. 12) (nyd) 39
11. Barntandvård (mom. 12 motiveringen) (s) 40
12. Konkurrensfrågor (mom. 14) (nyd) 41
Särskilt yttrande 42
Meningsyttring av suppleant 44