Socialutskottets betänkande
1993/94:SOU14

Arvoden till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m.

Innehåll

1993/94


SoU14


Sammanfattning
I betänkandet behandlas regeringens proposition 1993/94:75 om
arvoden till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt
vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. och 24
motionsyrkanden som väckts med anledning av propositionen. I
betänkandet behandlas också 14 motionsyrkanden från den allmänna
motionstiden 1993 vilka överlämnats med yttrande från
socialförsäkringsutskottet.


I huvudsak ställer sig utskottet bakom regeringens förslag.


Utskottet anser dock att försäkringskassan skall administrera
utbetalningen av läkarvårdsersättning. Utskottet har också i
övrigt vissa synpunkter på lagförslaget. Utskottet anser att en
bestämmelse om en 70-årsgräns för rätt till ersättning inte
behövs bl.a. eftersom den i praktiken bara skulle gälla ett
fåtal läkare. När det gäller verksamhetsuppföljning anser
utskottet att en läkare inte skall behöva särskilt redovisa
uppgifter om mottagningens medicintekniska utrustning. Utskottet
föreslår ändringar i flera bestämmelser i regeringens förslag
till lag om läkarvårdsersättning.


Motsvarande ändringar föreslås i lagen om ersättning för
sjukgymnastik.


Företagshälsovården genomgår stora förändringar. Utskottet
anser det angeläget att också småföretagen omfattas av
företagshälsovården och att småföretagens möjligheter att
fullgöra sina rehabiliteringsuppgifter förbättras. Som ett led i
detta bör möjligheten att låta företagsläkarna omfattas av lagen
om läkarvårdsersättning prövas. Detta bör ges regeringen till
känna.


Vikariatsbestämmelserna behöver av flera skäl omarbetas.
Utskottet föreslår att även detta bör ges regeringen till känna.
Regeringen bör snarast återkomma till riksdagen med förslag till
kompletterande bestämmelser.


När det gäller privatläkarnas avgiftsfrihet i fråga om remiss
av patienter till särskilt omfattande röntgen- och
laboratorieundersökningar inom främst den offentliga vården
anser utskottet med anledning av motioner att det är nödvändigt,
i vart fall inom ett och samma landsting, att likvärdiga regler
gäller för privatpraktiserande och offentliganställda läkare.
Utskottet anser att regeringen skall utforma förslag i detta
avseende och återkomma till riksdagen.


Utskottet föreslår också ett tillägg i 7 kap. 7 §
sekretesslagen (1980:100).


Förslagen om ändringar i lagen (1993:588) om husläkare
tillstyrks av utskottet, med den ändringen att bestämmelsen om
en 70-årsgräns för läkarvårdsersättning utgår.


Utskottet tillstyrker ett stimulansbidrag om 50 miljoner
kronor till kvalitet i äldrevården.


Utskottets s-ledamöter har anmält 10 reservationer och ett
särskilt yttrande om beredningen av ärendet i utskottet. De
föreslår att riksdagen avslår förslagen till lag om
läkarvårdsersättning och lag om ersättning för sjukgymnastik. De
anser att sjukvårdshuvudmännens möjligheter att planera hälso-
och sjukvården med utgångspunkt från befolkningens behov
försvåras kraftigt och i vissa fall omöjliggörs.


Till betänkandet har också fogats en meningsyttring från (v)
som i allt väsentligt hänvisar till s-reservationerna.


Propositionen
I proposition 1993/94:75 Arvoden till privatpraktiserande
läkare och sjukgymnaster samt vissa ersättningar till
sjukvårdshuvudmännen m.m. föreslår regeringen
(Socialdepartementet) att riksdagen antar förslagen till


1. lag om läkarvårdsersättning,


2. lag om ersättning för sjukgymnastik,


3. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,


4. lag om ändring i lagen (1993:743) om ändring i lagen
(1962:381) om allmän försäkring,


5. lag om ändring i lagen (1968:430) om mervärdeskatt,


6. lag om ändring i lagen (1974:525) om ersättning för viss
födelsekontrollerande verksamhet m.m.,


7. lag om upphävande av lagen (1987:560) om
skatteutjämningsavgift,


8. lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472),


9. lag om ändring i lagen (1993:590) om ändring i lagen
(1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.,


10. lag om ändring i lagen (1993:591) om ändring i lagen
(1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor,


11. lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare.


Vidare föreslår regeringen att riksdagen


2. dels godkänner det som regeringen förordar angående
försöksverksamheterna med alternativa ersättningssystem inom
tandvården (avsnitt 14),


3. dels till Bidrag till kvalitet i äldrevården på
tilläggsbudget till statsbudgeten för budgetåret 1993/94 under
femte huvudtiteln anvisar ett reservationsanslag på 50 000 000
kr.


Lagförslagen fogas till betänkandet som bilaga 1.


Motioner
Motioner väckta med anledning av propositionen


1993/94:So19 av Pontus Wiklund och Harry Staaf (kds) vari
yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om ett system för ackreditering och medicinsk
revision.


1993/94:So20 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) vari yrkas


1. att riksdagen avslår förslag till lag om
läkarvårdsersättning och förslag till lag om ersättning för
sjukgymnastik samt övriga förslag som hänger samman med dessa
lagförslag,


2. att riksdagen avslår förslag till lag om ändring i lagen om
husläkare,


3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att frågan om fri etablering överförs till
den pågående utredningen om vår framtida hälso- och sjukvård
(HSU 2000),


4. att riksdagen, i vart fall, avslår förslaget till
taxekonstruktion med tre arvodesgrupper, ekonomiskt tak m.m.


1993/94:So21 av Håkan Strömberg (s) vari yrkas att riksdagen
som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts
om att trygga företagshälsovården och företagsläkarnas
verksamhet.


1993/94:So22 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) vari yrkas


1. att riksdagen avslår proposition 1993/94:75 vad avser fri
etablering av privatpraktiserande vårdgivare,


2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om taxesystemets utformning.


1993/94:So23 av Ulla Tillander (c) vari yrkas att riksdagen
som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts
om företagsläkares rätt att etablera sig som specialistläkare.


1993/94:So24 av Elisabeth Fleetwood (m) vari yrkas


1. att riksdagen beslutar uppta företagshälsovård som
specialitet med rätt att erhålla ersättning från
sjukvårdshuvudmannen i enlighet med vad som i motionen anförts,


2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om sanktioner och processordningen,


3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om rätt till deltidsarbete vid
föräldraledighet,


4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om offentliganställdas rätt att arbeta som
vikarier under sin lediga tid,


5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om det enkla arvodets placering utanför
ersättningstaket.


1993/94:So25 av Berith Eriksson m.fl. (v) vari yrkas


1. att riksdagen avslår regeringens förslag om fri
etableringsrätt för privatpraktiserande läkare enligt vad i
motionen anförts om att ett sådant system är kostnadsdrivande
och drabbar patienterna,


2. att riksdagen beslutar om att samma patienttaxa skall gälla
även om patienten går till en läkare som etablerat sig efter den
1 januari 1994,


3. att riksdagen hos regeringen begär ett samlat
högkostnadsskydd enligt vad i motionen anförts om rimliga
sjukvårdskostnader för handikappade, gamla och sjuka.


1993/94:So26 av Ingrid Skeppstedt (c) vari yrkas


1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att hänskjuta frågan om etableringsfrihet
för specialistläkare och sjukgymnaster till såväl
Prioriteringsutredningen som Utredningen om hälso- och
sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000),


2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om konkurrensneutralitet och att därmed
kombinera den föreslagna etableringsfriheten med möjlighet för
landstingen att fatta beslut om att eventuellt remisstvång också
omfattar privatverksamma specialistläkare.


1993/94:So27 av Agne Hansson (c) vari yrkas


1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om nödvändigheten av att skapa ett rakare
samband mellan beställare och ekonomiskt ansvarig för vården,


2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om remisstvång för privatläkare,


3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om möjlighet till lagstiftning angående
medverkan för privatpraktiker i den offentliga vården.


1993/94:So28 av Margareta Israelsson m.fl. (s) vari yrkas att
riksdagen beslutar avslå proposition 1993/94:75 vad avser fri
etablering av privatpraktiserande vårdgivare.


1993/94:So29 av Barbro Westerholm (fp) vari yrkas att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om att specialiteten företagshälsovård bör
omfattas av rätten till läkarvårdsersättning.


Motioner väckta under den allmänna motionstiden 1993 och som
överlämnats från socialförsäkringsutskottet


1992/93:Sf201 av Hugo Hegeland (m) vari yrkas att riksdagen
beslutar att någon bestämd åldersgräns för läkare som driver
samhällsfinansierad verksamhet ej skall finnas.


1992/93:Sf230 av Margitta Edgren m.fl. (fp) vari yrkas att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om etableringsrätt för sjuksköterskor m.fl.


1992/93:Sf234 av Ian Wachtmeister och Johan Brohult (nyd) vari
yrkas


3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att en nationell sjukförsäkring omfattande
alla medborgare bör införas där finansieringen sker solidariskt,
dvs. efter ekonomisk förmåga hos individerna,


4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att försäkringen bör administreras av
Riksförsäkringsverket eller av privata försäkringsbolag som
verksamhetsmässigt kontrolleras av en oberoende organisation,


7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att landstingens rätt att beskatta
medborgarna för sjukvårdsuppgifter bör upphöra.


1992/93:Sf236 av Bengt Hurtig (v) vari yrkas att riksdagen hos
regeringen begär en utredning om hur tillsynen och kontrollen av
de ekonomiska transaktionerna i den privata vårdsektorn skall
utföras enligt vad i motionen anförts om att ge
försäkringskassan möjlighet till kontroll av fakturor från
privata vårdgivare.


1992/93:Sf242 av Maud Ekendahl och Karl-Gösta Svenson (m) vari
yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om ersättning genom det allmänna
försäkringssystemet till behandling utförd av legitimerad
psykolog, av legitimerad psykoterapeut och av psykoanalytiker.


1992/93:Sf267 av Oskar Lindkvist m.fl. (s) vari yrkas


1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om psykoterapeutisk behandling och
kostnaderna för denna,


2. att riksdagen hos regeringen begär utredning av frågan om
psykoterapeutisk behandling och kostnaderna för denna i enlighet
med vad som anförts i motionen.


1992/93:Sf277 av Bertil Persson (m) vari yrkas att riksdagen
som sin mening ger regeringen till känna att jämväl ett
alternativ som det i motionen skisserade bör utredas i den
pågående Sjukvårdsfinansieringsutredningen.


1992/93:So248 av Ian Wachtmeister och Johan Brohult (nyd) vari
yrkas


5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att en nationell omvårdnadsförsäkring
omfattande alla medborgare bör införas där finansieringen sker
solidariskt, dvs. efter ekonomisk förmåga hos individerna,


6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att försäkringen bör administreras av
Riksförsäkringsverket eller av privata försäkringsbolag som
verksamhetsmässigt kontrolleras av en oberoende organisation.


1992/93:So460 av Ian Wachtmeister och Johan Brohult (nyd) vari
yrkas


1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att avskaffa Dagmarreformen,


3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att landstingens monopol inom sjukvården
bör upphävas.


Ärendets beredning i utskottet


Socialförsäkringsutskottet har yttrat sig över propositionen
jämte motioner. Yttrandet fogas till betänkandet som bilaga
7.


Utskottet har under beredningen av detta ärende anordnat en
öppen utfrågning med berörda myndigheter och organisationer i
syfte att få olika frågeställningar ytterligare belysta. Till
utfrågningen inbjöds Socialdepartementet, Socialstyrelsen,
Riksförsäkringsverket, Konkurrensverket, Landstingsförbundet,
Svenska Kommunförbundet, Försäkringskasseförbundet, Sveriges
Läkarförbund och Legitimerade Sjukgymnasters Förbund.


Vidare har ett antal skrivelser inkommit med synpunkter på
förslagen i propositionen.


Utskottet vill vidare anmäla att det under utskottets
beredning av detta ärende från socialdemokraterna i utskottet
har framställts yrkande om inhämtande av yttrande från
myndighet enligt 4 kap. 10 § riksdagsordningen.


Utskottet beslutade den 7 december inhämta yttrande från
Socialstyrelsen, Riksförsäkringsverket, Landstingsförbundet,
Svenska Kommunförbundet, Försäkringskasseförbundet, Sveriges
Läkarförbund och Legitimerade Sjukgymnasters Förbund.


Genom ett beslut den 8 december har utskottet emellertid gjort
den bedömningen att den beslutade remissen skulle fördröja
behandlingen av ärendet på ett sådant sätt att det skulle leda
till avsevärt men. Utskottet har därvid som skäl för att avslå
socialdemokraternas begäran anfört följande.


I kompletteringspropositionen för budgetåret 1993/94 aviserade
regeringen bl.a. att skatteutjämningsavgiften skulle avskaffas
helt fr.o.m. år 1994 för att därigenom skapa en nettoström av
medel från staten till landstingen. Riksdagen beslöt i enlighet
med regeringens förslag och fastställde en utgiftsram om 2 703
miljoner kronor att fördela mellan huvudmännen från
sjukförsäkringen m.m. De överläggningar som har varit med
företrädare för sjukvårdshuvudmännen och den överenskommelse med
dessa som har godkänts av regeringen utgår från detta belopp.


Genom den kraftiga reduktionen av den allmänna ersättningen
till sjukvårdshuvudmännen finns det inte tillräckligt med
resurser i systemet för att det förfarande som hittills har
tillämpats med en avräkning av utbetalningar till
privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster skall kunna
tillämpas. Riksdagen godkände mot denna bakgrund att
finansieringen av ersättningar till dessa vårdgivare skulle
övergå till landstingen den 1 januari 1994.


I den händelse riksdagsbeslut med lagreglering av
finansieringen av ersättningar till de privatpraktiserande
läkarna och sjukgymnasterna senareläggs och något beslut med
ikraftträdande den 1 januari 1994 ej fattas kommer det
hittillsvarande systemet att gälla. De medel som finns beräknade
på de aktuella anslagen liksom överenskommelsen med
sjukvårdshuvudmännen täcker inte de beräknade utgifterna varför
en olöst finansieringssituation uppstår, som kräver en lösning
före årsskiftet.


Enligt utskottets bedömning skulle en utgiftsram om drygt 7
miljarder kronor krävas för att bibehålla nuvarande ordning. En
sådan ökning av anslaget är enligt utskottets mening inte
förenlig med det statsfinansiella läget och målet att nå en
samhällsekonomi i balans.


Utskottet
Bakgrund


En grundläggande princip i den svenska hälso- och sjukvården
är att all yrkesmässigt bedriven hälso- och sjukvård, oavsett
vem som är huvudman och praktiskt utför verksamheten, skall stå
under offentlig insyn, tillsyn och kontroll. Av tradition utförs
den övervägande delen av hälso- och sjukvårdens tjänster av
offentliga institutioner. Öppenvården sker till största delen
inom den offentliga primärvården och i viss utsträckning vid de
öppna mottagningarna vid vissa sjukhuskliniker. Privat öppenvård
bedrivs huvudsakligen av vårdgivare som är anslutna till den
allmänna sjukförsäkringen eller som träffat vårdavtal med
sjukvårdshuvudmannen.


Under de senaste decennierna har det i princip rått politisk
enighet om att den öppna vården/primärvården skall utgöra basen
i hälso- och sjukvårdssystemet. I ett internationellt perspektiv
har Sverige fortfarande ett stort antal platser i sluten vård i
relation till antalet invånare.


Det i våras beslutade nationella husläkarsystemet skall
införas successivt fr.o.m. den 1 januari 1994 för att vara fullt
utbyggt vid utgången av år 1995. Denna reform kommer att ha stor
betydelse för den fortsatta utvecklingen av den öppna vården.
Ändrade behandlingsmetoder påverkar relationen mellan öppen
och sluten vård. Nya tekniker inom kirurgi och anestesi gör det
möjligt att snabbt öka antalet polikliniskt utförda operationer
-- s.k. dagkirurgi. Utvecklingen på detta område sker snabbt för
närvarande. Ungefär hälften av alla operativa ingrepp beräknas,
enligt uppgift, ske polikliniskt i en nära framtid. Flera
privata vårdgivare har tillägnat sig de nya teknikerna och
arbetar i ökad utsträckning inom sina resp. specialiteter med
kvalificerade behandlingsinsatser.


Vård i öppna vårdformer är oftast mindre resurskrävande än
sluten vård. Öppenvård kan fördelas bättre över landet och är
därmed lättare att nå för en större del av befolkningen. Därför
är det angeläget att tillgängliga resurser successivt fördelas
om från i första hand länssjukvården till den öppna vården så
att de möjligheter som finns att ge en kvalitativt god och
effektiv vård utnyttjas fullt ut och att målet för hälso- och
sjukvården om en god hälsa och en god vård på lika villkor för
hela befolkningen uppfylls.


Gällande system för ersättning till privatpraktiserande läkare
och sjukgymnaster


Allmänt


Enligt 2 kap. 5 § lagen (1962:381) om allmän försäkring utges
ersättning från den allmänna försäkringen för läkarvård eller
annan sjukvårdande behandling med anledning av sjukdom som
lämnas av läkare eller sjukgymnast om dessa är uppförda på en av
den allmänna försäkringskassan upprättad förteckning.
Ersättningen utges enligt grunder som regeringen fastställer för
högst två år i sänder efter förslag från Riksförsäkringsverket.
Regeringen får meddela föreskrifter om i vilken omfattning
privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster skall vara uppförda
på de allmänna försäkringskassornas förteckningar. Föreskrifter
om ersättning och uppförande på förteckningar finns i
läkarvårdstaxan (1974:699) och förordningen (1976:1018) med taxa
för sjukvårdande behandling.


Från sjukförsäkringen lämnas invånar- och behovsbaserad
ersättning till sjukvårdshuvudmännen för bl.a. öppen hälso- och
sjukvård i form av allmän sjukvårdsersättning. Vid utbetalning
av allmän sjukvårdsersättning till en sjukvårdshuvudman skall
försäkringskassan frånräkna det belopp som motsvarar under
närmast föregående år utbetalade försäkringsersättningar till de
försäkringsanslutna vårdgivare som var verksamma inom
huvudmannens geografiska område. De försäkringsanslutna
vårdgivarna debiterar arvode enligt av regeringen fastställda
taxor. Arvodet utgörs av läkarvårds- och behandlingsersättning
samt patientavgift.


Läkarvårdstaxan avser sådan vård som ges med anledning av
sjukdom samt rådgivning enligt lagen (1974:525) om ersättning
för viss födelsekontrollerande verksamhet m.m. som lämnas av
försäkringsansluten privatpraktiserande läkare. I taxan finns
bestämmelser om anslutning till försäkringen samt om arvoden och
patientavgifter. Dessutom finns vissa särskilda bestämmelser av
administrativt slag, sanktioner, bestämmelser om rätt för
Riksförsäkringsverket att utfärda närmare föreskrifter m.m.
Enligt den s.k. behandlingstaxan lämnas ersättning för
annan sjukvårdande behandling än läkarvård som utförs av
privatpraktiserande sjukgymnast eller läkare som är uppförd på
en allmän försäkringskassas förteckning.


Brister i gällande ersättningssystem


Gällande läkarvårdstaxa har i princip varit i kraft sedan den
1 januari 1975. Bortsett från omfattande ändringar i
anslutningsreglerna år 1985 har de förändringar som gjorts i
taxan varit av begränsad omfattning och i regel rört justeringar
av taxans arvodesnivåer. Taxan kan sägas vara både föråldrad och
administrativt krävande för berörda intressenter, eftersom
regelsystemet innebär en mycket detaljerad statlig reglering av
privatpraktikernas verksamhet i olika avseenden. Det är mycket
svårt för försäkringskassorna att följa upp läkarnas tillämpning
av ersättningsbestämmelserna i taxan. Detaljutformningen ger
stora möjligheter till individuella tolkningar vid debitering av
arvode vilket för läkarna kan medföra olikheter i det ekonomiska
utfallet utan att alltid vara en följd av kompetens eller
kvalitet. Generellt kan nuvarande läkarvårdstaxor sägas premiera
ett stort antal läkarbesök snarare än att läkaren ägnar tid åt
patienten vid ett besök. Taxans konstruktion med bl.a. sju
arvodesnivåer har en kostnadsdrivande effekt i form av
taxeglidning, dvs. en allmän förskjutning av åtgärder från lägre
till högre arvodesgrupper utan att det är medicinskt motiverat.
Läkarvårdstaxan kan också sägas vara föråldrad i det avseendet
att den inte anpassats till den medicinska utvecklingen. Vissa
nya behandlingsmetoder finns inte intagna i taxans
åtgärdsförteckning och är därmed inte ersättningsbara genom
taxan. Det kan ha medfört svårigheter för specialistläkare att
konkurrera med den offentliga vården eftersom stora
investeringar i mottagningarna varit nödvändiga på grund av den
medicinska utvecklingen samtidigt som arvodesutvecklingen i
taxan inte följt med.


Översynen av läkarvårdstaxan -- Specialisttaxeutredningen


Med anledning av att läkarvårdstaxan har bedömts vara såväl
föråldrad som kostnadsdrivande beslutade regeringen våren 1992
att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att göra en
översyn av taxan. Utgångspunkten var dels att läkarvårdstaxan
skulle ges en utformning som underlättar för privatpraktiker att
i framtiden bedriva en kvalificerad mottagningsverksamhet, dels
att ett husläkarsystem skulle vara infört över hela landet inom
några år. Utredaren avlämnade sitt betänkande Arvoden för vård
hos privatpraktiserande läkare (SOU 1992:118) i november 1992.
Betänkandet har remissbehandlats.


Statens bidrag till hälso- och sjukvården -- genomförda och
förestående förändringar


Förändringar i bidragssystemet år 1993


I enlighet med vad regeringen föreslog i
kompletteringspropositionen för budgetåret 1992/93 beslutade
riksdagen våren 1992 om betydande förändringar i
statsbidragssystemen för bl.a. landstingen fr.o.m. år 1993
(prop. 1991/92:150 del II, bet. 1991/92:FiU29, rskr.
1991/92:345).


För landstingens del har förändringarna inneburit i huvudsak
tre saker. Det första är att rundgången av medel mellan stat och
landsting har begränsats genom att avräkningsskatten avskaffats
samt att skatteutjämningsavgiften för landstingen sänkts till
0,40 kr per skattekrona. Den andra förändringen innebär en
övergång till mer generella principer i fråga om fördelning av
statsbidrag till sjukvårdshuvudmännen genom att sex
specialdestinerade bidrag till landstingen avvecklats.
Motsvarande belopp har överförts till utgiftsramen för bidraget
till vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen från
sjukförsäkringen m.m. Dessa förändringar medförde att riksdagen
för år 1993 fastställde en utgiftsram i fråga om ersättningar
till sjukvårdshuvudmännen uppgående till 6 995 miljoner kronor.
Den tredje förändringen innebär vissa justeringar av villkoren
för utbetalning av skatteutjämningsbidraget.


Förändringar i bidragssystemet år 1994


I kompletteringspropositionen för budgetåret 1992/93 aviserade
regeringen att skatteutjämningsavgiften skulle avskaffas helt
fr.o.m. år 1994 för att därigenom skapa en nettoström av medel
från staten till landstingen. I kompletteringspropositionen för
budgetåret 1993/94 (prop. 1992/93:150 bil. 4) återkom regeringen
till denna fråga. Föredragande statsrådet konstaterade att en
sådan förändring bl.a. skulle kräva att sjukvårdshuvudmännen
gavs det direkta kostnadsansvaret för och övertog
administrationen av ersättningen till försäkringsanslutna
privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster från
försäkringskassorna. Statsrådet konstaterade också att en sådan
åtgärd skulle skapa förutsättningar för ett införande av fri
etableringsrätt för läkare. Riksdagen beslutade i enlighet med
regeringens förslag (bet. 1992/93:FiU30, rskr. 1992/93:447).


Sjukvårdshuvudmännen har getts finansieringsansvaret för det
nationella husläkarsystemet. I inledningsskedet tillskjuter dock
staten sammanlagt 585 miljoner kronor under en treårsperiod som
stöd för reformens genomförande.


De förändringar av systemet med ersättningar till
sjukvårdshuvudmännen som riksdagen beslutat har skapat
förutsättningar för att fr.o.m. år 1994 helt slopa
skatteutjämningsavgiften på 0,40 kr per skattekrona. Efter
reducering med 1 500 miljoner kronor, som motsvarar den
tillfälliga indragningen från landstingen som riksdagen beslutat
om för år 1992, återstår en total utgiftsram på 2 703 miljoner
kronor att fördela mellan sjukvårdshuvudmännen år 1994.


Förändringen av systemet med bidrag till ersättningar till
sjukvårdshuvudmännen syftar enligt propositionen inte enbart
till att åstadkomma en renodling av kostnadsansvar och
betalningsströmmar mellan staten och sjukvårdshuvudmännen utan
skall också ses i ett vidare hälso- och sjukvårdspolitiskt
perspektiv. Regeringen har en uttalad ambition att
vidareutveckla den öppna vården, såväl i offentlig som privat
regi. Den medicintekniska utvecklingen understödjer denna
utveckling. Förslaget att nuvarande etableringsbegränsningar för
läkare och sjukgymnaster skall avskaffas innebär enligt
propositionen att betydelsefulla steg tas mot att åstadkomma en
ökad valfrihet för patienten.


Proposition 1993/94:75 om arvoden till privatpraktiserande
läkare och sjukgymnaster samt vissa ersättningar till
sjukvårdshuvudmännen m.m. i huvuddrag


I propositionen läggs fram förslag till lag om
privatpraktiserande läkares resp. sjukgymnasters rätt till
ersättning från ett av landstingen finansierat och administrerat
offentligt ersättningssystem för hälso- och sjukvård i de fall
vårdavtal inte har träffats med landstinget.


En viktig utgångspunkt för regleringen är att de
privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster som i dag är
uppförda på förteckning hos allmän försäkringskassa utan
särskild prövning skall gå in i det nya systemet.


Den föreslagna ordningen innebär vidare att läkare och
sjukgymnaster som fr.o.m. den 1 januari 1994 påbörjat privat
verksamhet får rätt att erhålla ersättning från landstinget
enligt de föreslagna lagarna och vissa av regeringen utfärdade
taxebestämmelser under förutsättning att vissa krav på kompetens
och verksamhet är uppfyllda. För både läkare och sjukgymnaster
gäller bl.a. att de måste bedriva verksamheten på heltid, att de
inte får ha fyllt 70 år samt att de inte får ha anställning i
något landstings hälso- och sjukvård.


Enligt förslaget lämnas läkarvårdsersättning för vård som ges
av en läkare i privat verksamhet med specialistkompetens. Vissa
specialister omfattas dock inte av rätten till ersättning.
Sjukgymnastikersättning lämnas till legitimerad sjukgymnast som
efter legitimation fullgjort minst två års tjänsgöring i
offentligt finansierad vård, varav minst sex månader i sluten
vård eller annan därmed jämförbar erfarenhet. De
ersättningsmodeller för läkare och sjukgymnaster som skall gälla
för den nya ordningen skall preciseras i av regeringen
fastställda nationella taxor med grundnivåer som kan överskridas
av landstinget. För varje specialitet fastställs ett ekonomiskt
tak per kalenderår för sådan läkarvårds- resp.
sjukgymnastikersättning som avser åtgärder som ersätts med
normalt eller enkelt arvode.


De läkare och sjukgymnaster som vid utgången av år 1993 är
uppförda på förteckning hos allmän försäkringskassa har rätt
till förhöjd ersättning från landstinget med 5 %. Läkare som har
rätt till förhöjd ersättning från landstinget får ta ut avgift
av patienten som är högst 50 % högre än motsvarande avgift hos
husläkare inom samma landsting. De läkare som inte har rätt till
förhöjd ersättning får dock ta ut en avgift av patienten som är
75 % högre än hos husläkarna.


För läkare eller sjukgymnaster som efter utgången av år 1993
etablerar sig på ort inom stödområde 1 eller 2 enligt
förordningen (1990:642) om regionalpolitiskt företagsstöd eller
inom vissa särskilt angivna kommuner skall dock nuvarande
ersättningsprinciper fortsätta att gälla.


I avvaktan på att de nya taxorna skall träda i kraft -- vilket
avses ske den 1 juli 1994 -- föreslås att arvodesbestämmelser
motsvarande nuvarande taxor skall tillämpas. Den nya ordningen
för ersättning till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster
från landstingen föranleder följdändringar i annan lagstiftning,
bl.a. i lagen om allmän försäkring.


Propositionen innehåller även förslag om den principiella
utformningen av en åtgärdstaxa för husläkare samt om införande
av en åldersgräns på 70 år för husläkare. Vidare föreslås i
propositionen att ett statligt stimulansbidrag på 50 miljoner
kronor lämnas för att utveckla och säkra kvaliteten i
äldrevården för budgetåret 1993/94. I propositionen föreslås
också att skatteutjämningsavgiften för landstingen avskaffas
fr.o.m. år 1994.


I propositionen lämnas även en redovisning av den
överenskommelse som träffats med företrädare för
sjukvårdshuvudmännen om vissa ersättningar från sjukförsäkringen
m.m. för år 1994. I propositionen förordas dessutom att
tidsperioden för försöksverksamheterna i Kristianstads,
Göteborgs och Bohus läns landsting samt Göteborgs kommun med
alternativa ersättningssystem inom tandvården förlängs längst
till utgången av år 1995.


Förslaget till lag om läkarvårdsersättning


Förslaget bygger på att samarbetet mellan landstingen och de
privata vårdgivarna bör stärkas. Strävan bör vara att
landstinget i sin egenskap av finansiär och den privata
vårdgivaren skall nå samsyn kring vårdverksamhetens innehåll,
omfattning och lokalisering varvid vårdavtal kan träffas. Ur
patientperspektivet är det av stor vikt att samarbetet är gott
mellan privata och offentliga vårdgivare så att vårdkedjor kan
upprätthållas och patienter därmed erbjudas en god vård och
omsorg. I syfte att använda resurserna på bästa möjliga sätt och
att tillförsäkra befolkningen en god hälso- och sjukvård anser
regeringen att vårdavtal bör vara den normala samarbetsformen.
Lagen om läkarvårdsersättning blir tillämplig i de fall
landstinget och den privata vårdgivaren inte träffar ett
vårdavtal.


Det nya ersättningssystemet innebär bl.a. en förändrad
taxekonstruktion. Utgångspunkten är att denna skall utformas
inom en oförändrad kostnadsram i förhållande till den ersättning
som de privatpraktiserande läkarna och sjukgymnasterna i dag
uppbär från försäkringskassan. Skulle privatpraktiserande läkare
och sjukgymnaster öka sitt utbud av vård och därmed svara för en
allt större andel av vårdproduktionen anser regeringen att det i
landstingens övergripande ansvar ligger att ha kostnadskontroll
och således vid behov anpassa den egna öppenvårdsproduktionen
till tillgängliga finansiella ramar. Den s.k.
finansieringsprincipen som avser kostnadsfördelningen mellan
stat och kommun gäller enbart i de fall sjukvårdshuvudmännens
totala kostnader förändras till följd av statsmakternas beslut.
Mot denna bakgrund bör förslagen i denna del inte föranleda
någon ekonomisk reglering mellan staten och sjukvårdshuvudmännen
enligt propositionen.


Fråga om avslag på förslaget till lag om läkarvårdsersättning
och följdändringar


I fyra motioner yrkas avslag på förslaget till lag om
läkarvårdsersättning samt följdändringar, nämligen motionerna
1993/94:So22 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) yrkande 1 delvis,
1993/94:So28 av Margareta Israelsson m.fl. (s) delvis,
1993/94:So20 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) yrkande 1 delvis
samt 1993/94:So25 av Berith Eriksson m.fl. (v) yrkande 1.


Som skäl för avslag anförs bl.a. följande i motion 1993/94:
So22. Enligt motionärerna är det djupt olyckligt att
regeringen, utan att avvakta pågående utredningsarbete inom HSU
2000, lägger förslag som så radikalt förändrar förutsättningarna
på området. De motsätter sig därför kraftigt att riksdagen tar
ställning innan utredningens förslag framlagts. De förslag som
lämnas av regeringen om i princip fri etablering för
privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster är oförenliga med
kravet om totalkostnadskontroll och med kravet på en
vårdplanering utgående från befolkningens rätt till en god
hälso- och sjukvård åt alla på lika villkor. En vårdplanering
med utgångspunkt från befolkningens behov försvåras kraftigt och
omöjliggörs i vissa fall enligt motionärerna. Vidare anförs att
förslaget är kraftigt kostnadsdrivande samtidigt som
svårigheterna att bibehålla vissa vårdenheter kan bli stora om
en privatläkare etablerar sig inom resp. vårdenhets
upptagningsområde. I motion 1993/94:So28 anförs liknande
synpunkter.


I motion 1993/94:So20 anförs att den föreslagna lagen
innebär att privatläkarna kommer att bli hänvisade till sin
värste konkurrent nämligen landstinget för att få ut sina
ersättningar. Motionärerna, som i princip är för fri etablering,
kan inte acceptera en landstingskontrollerad privatläkarkår. De
hänvisar till att de vid flera tillfällen föreslagit att
landstingen skall läggas ned. Motionärerna anser att
försäkringskassorna bör fortsätta att administrera ersättningen
till privatläkarna och de privata sjukgymnasterna.


I motion 1993/94:So25 anförs att förslaget blir
kostnadsdrivande och risken för överetablering är stor.
Landstingen kommer, enligt motionärerna, att helt bli i händerna
på privata vårdgivare eftersom landstingen inte själva kommer
att avgöra hur mycket medel de vill avsätta till privata läkare
utan måste betala om de föreslagna villkoren är uppfyllda.


I två motionsyrkanden tas frågan om att hänskjuta frågan om
fri etablering till sittande utredningar upp.


I motion 1993/94:So20 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd)
hemställs  (yrkande 3) att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen anförts om att frågan om
fri etablering överförs till den pågående utredningen om vår
framtida hälso- och sjukvård (HSU 2000). I motion 1993/94:So26
av Ingrid Skeppstedt (c) hemställs också att (yrkande 1)
sittande utredningar såväl Prioriteringsutredningen som
Utredningen om hälso- och sjukvårdens finansiering och
organisation (HSU 2000) bör få utföra sina uppdrag innan de
slutsatser som blir följden av utredningarna förvandlas till
konkreta förslag. Den sistnämnda motionären anför att frågorna
inte är mogna för beslut nu och anför också att landstingens
möjligheter att utöva kostnadskontroll försämras påtagligt med
förslaget.


Utskottets bedömning


Utskottet ställer sig i huvudsak bakom förslaget till lag om
läkarvårdsersättning i propositionen. Utskottet anser dock att
försäkringskassan skall administrera utbetalning av
läkarvårdsersättningen. Utskottet har också i övrigt vissa
synpunkter på lagförslaget. Någon anledning att avslå
lagförslaget föreligger dock inte. Utskottet avstyrker därför
motionerna So20 (nyd) yrkande 1 delvis och yrkande 3, So22 (s)
yrkande 1 delvis, So25 (v) yrkande 1, So26 (c) yrkande 1 delvis
och So28 (s) delvis.


Landstingets ansvar och försäkringskassans uppgifter m.m.
(4 och 6 §§)


I propositionen föreslås att ansvaret för finansiering av
ersättningar till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster
överförs från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen den 1
januari 1994. Samtidigt överförs administrationen av dessa
ersättningar från försäkringskassorna till sjukvårdshuvudmännen.
En allmän försäkringskassa får dock, enligt regeringens förslag,
även efter denna tidpunkt efter överenskommelse med landstinget
sköta utbetalningar av läkarvårdsersättning.


I motion So20 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) som
behandlats i  föregående avsnitt framförs den uppfattningen att
försäkringskassorna borde fortsätta att administrera
ersättningen till privatläkarna och de privata sjukgymnasterna.


I den avvikande meningen (m, fp, c, kds,) i
socialförsäkringsutskottets yttrande har ifrågasatts
lämpligheten av att landstingen skall betala ut ersättningar
till sina konkurrerande privata vårdgivare. Socialutskottet bör
därför enligt den avvikande meningen överväga om inte
administrationen tills vidare i avvaktan på förslag från
HSU 2000 bör skötas av försäkringskassorna.


Utskottet gör följande bedömning.


Socialutskottet anser att försäkringskassan skall administrera
utbetalningen av läkarvårdsersättningen.


Landstinget skall svara för den läkarvårdsersättning som inte
täcks av patientavgiften. Rutinerna för detta bör överenskommas
mellan landstinget och försäkringskassan. Kostnaderna för
administrationen faller på försäkringskassan.


I de administrativa uppgifterna för försäkringskassorna ligger
bl.a. att kontrollera att F-skattebevis finns och göra avdrag
för preliminärskatt. I uppgifterna ligger också en kontroll av
att begärd ersättning stämmer med vidtagna åtgärder.
Försäkringskassan kan därför, i landstingets namn, med stöd av
19 § i lagen bl.a. återkräva ett belopp som felaktigt har
utbetalats och även avräkna felaktigt utbetalt belopp från annan
läkarens fordran på läkarvårdsersättning. Utskottet föreslår att
riksdagen antar det av utskottet utarbetade förslaget till
ändrad lydelse av 6 § andra stycket i den föreslagna nya lagen
(bilaga 2).


Som en följd härav bör också 4 § kompletteras med en
precisering av vilken allmän försäkringskassa som avses.
Utskottet föreslår att riksdagen antar det av utskottet
utarbetade förslaget till ändrad lydelse av 4 § i den föreslagna
nya lagen (bilaga 2).


Kravet på viss specialistkompetens (7 §)


Läkarvårdsersättning skall enligt 7 § i lagförslaget
lämnas för vård som meddelas av privatpraktiserande läkare med
specialistkompetens som inom den öppna vården bedriver
mottagningsverksamhet för enskilda patienter. Detta gäller dock
inte läkare med specialistkompetens enbart i allmänmedicin,
radiologiska specialiteter, kliniska laboratoriespecialiteter
utom klinisk fysiologi, socialmedicin, företagshälsovård,
skolhälsovård, rehabiliteringsmedicin eller klinisk näringslära.
Det innebär att husläkare inte omfattas av detta
ersättningssystem. Vidare innebär det att legitimerad läkare
utan specialitet inte har rätt till sådan
läkarvårdsersättning.


I flera motioner begärs att specialiteten
företagshälsovård skall omfattas av rätten till
läkarvårdsersättning, nämligen i motionerna 1993/94:So21 av
Håkan Strömberg (s), 1993/94:So23 av Ulla Tillander (c),
1993/94:So24 av Elisabeth Fleetwood (m) (yrkande 1) och
1993/94:So29 av Barbro Westerholm (fp). Motionärerna anför
bl.a. att företagshälsovården är en klinisk specialitet sedan år
1992 och att den har nära anknytning till allmänmedicin,
invärtesmedicin, yrkesmedicin och kirurgiska specialiteter.
Företagsläkarna har den kunskap och erfarenhet om
arbetsrelaterad sjukdom och samspelet människa--arbetsmiljö som
allmänmedicinarna inte har. Det finns ett behov av det
specialistkunnande företagshälsovården representerar, enligt
motionärerna.


Utskottet gör följande bedömning.


Utskottet delar i huvudsak inställningen i propositionen när
det gäller de krav som bör ställas på läkarens kompetens.
Utskottet ser dock positivt på förslagen i motionerna om att
företagshälsovård skall vara en sådan specialitet för vilken
läkarvårdsersättning enligt denna lag skall kunna lämnas.
Utskottet har erfarit att företagshälsovården nu genomgår stora
förändringar. En omstrukturering sker på flera håll som en följd
bl.a. av de ändrade finansieringsförutsättningarna. På sikt kan
det minskade statliga engagemanget leda till kostnader för
samhället på grund av försämrade rehabiliteringsinsatser.
Utskottet konstaterar att arbetsgivare enligt arbetsmiljölagen
(1977:1160) är skyldiga att föranstalta om företagshälsovård om
verksamheten så kräver samt att arbetsgivaren enligt 22 kap.
lagen om allmän försäkring är skyldig att i samråd med en
försäkrad (arbetstagare) svara för att dennes behov av
rehabilitering snarast klarläggs. Utskottet anser det angeläget
att också de små företagen omfattas av företagshälsovården och
att småföretagens möjligheter att fullgöra sina
rehabiliteringsuppgifter förbättras. Som ett led i detta bör
möjligheten att låta företagsläkarna omfattas av lagen om
läkarvårdsersättning prövas. Vad utskottet nu anfört bör ges
regeringen till känna. Motionerna So21 (s), So23 (c), So24 (m)
yrkande 1 och So29 (fp) får därmed anses tillgodosedda och
avstyrks. Utskottet tillstyrker förslaget till 7 § i lagen.


Kravet på heltidsverksamhet (8 §)


I 8 § i lagförslaget ges närmare bestämmelser om begreppet
heltidsverksamhet. Vidare anges att läkarvårdsersättning även
lämnas till läkare som till följd av sjukdom eller ledighet för
vård av barn inte bedriver verksamhet på heltid.


I yrkande 3 i motion 1993/94:So24 (m) begärs också ett
tillkännagivande om vad i motionen anförts om rätt till
deltidsarbete vid föräldraledighet. Motionären anser att
förslaget kommer att medföra avsevärda inskränkningar i
småbarnsföräldrars rätt och möjlighet att verka med stöd av
lagen. Motionären anser att bestämmelserna om läkares rätt att
arbeta deltid vid föräldraledighet måste uttryckas tydligare.


Utskottet gör följande bedömning.


Utskottet tillstyrker regeringens förslag till lydelse av 8 §.


När det gäller läkares rätt att arbeta deltid vid
föräldraledighet utgår utskottet ifrån att regeringen följer
tillämpningen av bestämmelserna samt om det skulle behövs
återkommer till riksdagen med förslag om ändring. Motion So24
(m) yrkande 3 får därmed anses tillgodosedd och avstyrks.


Förslaget om en åldersgräns på 70 år för läkarvårdsersättning
(9 § första stycket)


I propositionen föreslås att läkarvårdsersättning inte
lämnas till en läkare som vid vårdtillfället fyllt 70 år.


I motion 1992/93:Sf201 av Hugo Hegeland (m) delvis, väckt
under den allmänna motionstiden och överlämnad från
socialförsäkringsutskottet, hemställer motionären att riksdagen
beslutar att någon bestämd åldersgräns för läkare som driver
samhällsfinansierad verksamhet inte skall finnas.


Socialförsäkringsutskottets yttrande


Socialförsäkringsutskottets majoritet, som föreslagit att
förslaget till lag om läkarvårdsersättning avslås av riksdagen,
konstaterar att det i nuvarande ersättningssystem inte finns
någon övre åldersgräns för när läkare inte får vara uppförd på
försäkringskassans förteckning. Något uttalande från riksdagens
sida är med hänsyn till utskottets ställningstagande till
propositionen därför inte påkallat.


Socialförsäkringsutskottets minoritet har anfört att i ett
ackrediteringssystem bortfaller behovet av en högsta åldersgräns
för att en vårdgivare skall ha rätt till ersättning.
Socialutskottet bör därför, enligt minoritetsmeningen, överväga
att ändra lagförslagen i enlighet härmed.


Socialutskottets bedömning


Utskottet konstaterar att åldersgränsen i praktiken skulle
gälla ett fåtal läkare. Samtidigt skulle införandet av en strikt
åldersgräns medföra att äldre patienter behöver byta läkare som
de anlitat sedan många år. När det gäller läkarens lämplighet
kan den bedömas av försäkringskassans förtroendeläkare och
Socialstyrelsen.


Utskottet delar därför socialförsäkringsutskottets minoritets
bedömning att en bestämmelse om en 70-årsgräns för
läkarvårdsersättning inte behövs. Utskottet avstyrker därför 9 §
första stycket i förslaget till lag om läkarvårdsersättning. En
redaktionell ändring bör därmed göras i det tidigare andra
stycket. Utskottet föreslår att riksdagen med anledning av
motion Sf201 (m) delvis antar det av utskottet utarbetade
förslaget till ändrad lydelse av 9 § i bilaga 2.


Vikariat (10 §)


Om en läkare på grund av sjukdom, semester, ledighet för vård
av barn, vidareutbildning eller forskning inom yrkesområdet,
politiskt eller fackligt uppdrag eller annat liknande skäl är
helt eller delvis förhindrad att driva sin verksamhet får,
enligt propositionen, annan läkare som uppfyller villkoren för
ersättning vikariera under frånvarotiden. Den som vikarierar för
en ansluten läkare skall ha samma kompetens (specialitet) som
den anslutne samt uppfylla villkoren enligt 7 och 8 §§.


Närmare riktlinjer om vikariat förutsätts komma att utarbetas
av Landstingsförbundet i samverkan med privatläkarnas
företrädare. Regeringen kan också genom
verkställighetsföreskrifter närmare ange vad som skall anses som
godtagbara skäl för vikariat som berättigar till
läkarvårdsersättning.


I motion 1993/94:So24 av Elisabeth Fleetwood (m) begärs
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om offentliganställdas rätt att arbeta som
vikarier under sin lediga tid (yrkande 4). Enligt motionären
blir det i realiteten omöjligt för privatläkare att utnyttja
vikarier. Motionären anför att andra än offentliganställda
läkare mycket sällan har möjlighet att ta vikariat. Förslaget
bör därför justeras i denna del.


Utskottet gör följande bedömning.


Socialutskottet delar inställningen i den avvikande meningen i
socialförsäkringsutskottets yttrande att det kan bli omöjligt
att få kompetenta vikarier om offentliganställda läkare inte ges
möjlighet att vikariera för privatpraktiserande specialister.
Samtidigt är det viktigt att en privatpraktiserande specialist
har rätt att vara ledig från sin praktik för att tjänstgöra inom
den offentliga vården. Härigenom främjas erfarenhetsutbyte och
efterutbildning, och värdefulla kontaktvägar mellan offentlig
och privat vård upparbetas. En förutsättning för att få
vikariera bör dock vara att en offentliganställd läkare under
vikariatet är tjänstledig från sin befattning i landstinget.


Utskottet anser att regeringen snarast bör återkomma till
riksdagen med förslag till ändring av 10 § i lagförslaget samt
att en sådan ändring i sin tur kan komma att få återverkningar
på utformningen av 9 §. Utskottet syftar på att vissa undantag
kan behöva göras från begreppet anställd. Med anledning av
motion So24 (m) yrkande 4 bör detta ges regeringen till känna.


I avvaktan på det nya förslaget tillstyrker utskottet den
föreslagna utformningen av 10 §.


Anmälan och samråd m.m. (11 och 12 §§)


I 11 § ges bestämmelser om att läkare som skall starta
verksamhet skall anmäla detta till landstinget och är skyldig
att samråda med landstinget. Enligt 12 § skall läkare som avser
att upphöra med verksamheten eller flytta den till ett annat
sjukvårdsområde underrätta landstinget om detta.


Utskottet gör följande bedömning.


Utskottet har tidigare föreslagit att 6 § ändras på så sätt
att försäkringskassan åläggs att administrera utbetalning av
läkarvårdsersättning.


Som en konsekvens härav anser utskottet att även 11 och 12 §§
i den föreslagna lagen skall ändras så att en läkare som avser
att bedriva verksamhet resp. har för avsikt att upphöra med sin
verksamhet eller flytta denna skall anmäla detta till såväl
landstinget som försäkringskassan.


Utskottet föreslår att riksdagen antar det av utskottet
utarbetade förslaget till ändrad lydelse av 11 och 12 §§ i den
föreslagna lagen (bilaga 2).


Läkarvårdsersättningen (15--17 §§)


Propositionen


En nationell grundtaxa, som bygger på de grundläggande
bestämmelserna i lagen, fastställs av regeringen efter förslag
från RFV och införs fr.o.m. den 1 juli 1994. Utgångspunkten för
konstruktionen av den nationella läkarvårdstaxan sägs vara att
taxan sätts på en nivå som motsvarar sjukvårdshuvudmännens
kostnader för annan vård, men med hänsyn tagen till sådana
kostnader som följer av att sjukvårdshuvudmannen har det
övergripande ansvaret för att bereda befolkningen hälso- och
sjukvård. Huvudmännen har att svara för viss akutberedskap,
bereda plats för utbildning och forskning samt i övrigt fullgöra
den planeringsskyldighet som följer av hälso- och
sjukvårdslagen. I propositionen anges att genom en sådan
utformning av taxan skapas incitament för privatläkare att sluta
vårdavtal med sjukvårdshuvudmännen.


Taxan föreslås omfatta tre arvodesgrupper med utgångspunkt i
ett normalarvode. Enklare undersökningar som utförs av läkaren
eller under hans överinseende ersätts med ett enkelt arvode.
Tids- och kostnadskrävande åtgärder som inte ryms inom
normalarvodet ersätts med ett särskilt arvode. Vilka åtgärder
som kan omfattas av särskilt arvode föreslås bli fastställt av
regeringen. Med hänsyn till behovet av en effektiv
kostnadskontroll anges att fortsatta överväganden skall ske.
Regeringen kommer att uppdra åt RFV att i samråd med företrädare
för sjukvårdshuvudmännen, läkarna, sjukgymnasterna och
socialstyrelsen utarbeta förslag till åtgärdsförteckning.


För varje specialitet fastställs ett ekonomiskt tak för
läkarvårdsersättning. Det innebär att landstinget när läkarens
sammanlagda ersättning för sådana åtgärder som ersätts med
normalt eller enkelt arvode under ett kalenderår uppgår till
detta tak inte längre utbetalar ersättning. Taket föreslås dock
få överskridas av läkaren med sjukvårdshuvudmannens medgivande.


De läkare som vid utgången av år 1993 är uppförda på
förteckning hos allmän försäkringskassa föreslås få rätt till
förhöjd ersättning från landstinget med 5 %. För läkare som
efter utgången av år 1993 etablerar sig på ort inom stödområdena
1 och 2 enligt förordningen (1990:642) om regionalpolitiskt
företagsstöd eller inom kommunerna Nordanstig, Krokom,
Nordmaling, Robertsfors och Vännäs behålls nuvarande
bestämmelser om 20 % förhöjd taxa med successiv avveckling. Dock
skall 5 % högre ersättning från landstinget kvarstå.


I propositionen anges att privatläkares avgiftsfrihet i fråga
om remiss av patienter till särskilt omfattande röntgen- och
laboratorieundersökningar inom främst den offentliga vården
skall kvarstå tills vidare för de läkare som kommer att ha rätt
till läkarvårdsersättning. Vidare anges att det kan finnas
starka skäl att överväga en ändrad ordning. Frågan måste dock,
enligt propositionen, beredas ytterligare vad gäller avvägning
mellan behovet av en god kostnadskontroll i förhållande till de
risker som kan finnas för undervård.


Motioner


I motion 1993/94:So20 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd)
hemställs att riksdagen avslår förslaget till taxekonstruktion
med tre arvodesgrupper, ekonomiskt tak m.m. (yrkande 4). I
motion 1993/94:So24 av Elisabeth Fleetwood (m) hemställs att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om det enkla arvodets placering utanför
ersättningstaket (yrkande 5). Motionären anser att
konstruktionen i propositionen innebär en kraftigt hämmande
faktor för privatvårdens möjligheter att bedriva en effektiv och
högt kvalificerad vård på normalbesöksnivå.


I motion 1993/94:So27 av Agne Hansson (c) begärs ett
tillkännagivande om nödvändigheten av att skapa ett rakare
samband mellan beställare och ekonomiskt ansvarig för vården
(yrkande 1). Motionären pekar på att en privatpraktiserande
läkare kan beställa sina laboratorietjänster oavsett hänsyn till
vad de kostar eftersom den tjänsten tillhandahålls av
landstingen. Motionären anser att detta inte är
tillfredsställande eftersom den beställda nyttigheten inte
avsätter någon motsvarande kostnad i den egna verksamheten. Det
finns därmed inte någon begränsande faktor som tillgodoser
effektivitet och nytta. Enligt motionären är det inte försumbara
kostnader det är fråga om. Ett mera direkt samband bör därför
skapas mellan beställare och ekonomiskt ansvarig. I motion
1993/94:So22 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) framförs ett
liknande resonemang (yrkande 2 delvis) om att förslaget i
denna del innebär en avsevärd konkurrensfördel för de
privatpraktiserande vårdgivarna.


Utskottets bedömning


Vad först gäller frågan om taxekonstruktionen tillstyrker
utskottet regeringens förslag till 15--17 §§.


Utskottet anser emellertid att regeringen vid övervägandena
kring den kommande taxan (1 juli 1994) bör behålla möjligheten
att hembesök ersätts särskilt. Utskottet vill peka på bl.a.
följande. På många orter är enda möjligheten för en patient i
hemsjukvården att få träffa en specialistläkare genom att söka
på sjukhusets akutmottagning. Hembesök av en specialistläkare
kan därför avlasta den specialiserade sjukhusvården och medföra
en effektivisering. Telefonkonsultationer bör också ersättas
särskilt.


Slutligen vill utskottet uppmärksamma att frågan om arvodets
nivå för en specialistläkare som arbetar inom de geografiska
områden som nämns i 20 § kan behöva klarläggas. En sådan läkare
tar nämligen ofta emot patienter och undersöker och behandlar
dessa för sådant som ligger utanför specialiteten. För sådana
insatser bör läkaren få tillämpa normalarvode.


Utskottet avstyrker med det anförda motionerna So20 (nyd)
yrkande 4 och So24 (m) yrkande 5.


Vad härefter gäller förslaget i motion So27 (c) om ett rakare
samband mellan beställaren och den ekonomiskt ansvarige för
vården och invändningen i motion So22 (s) (yrkande 2 delvis) om
att förslaget i denna del innebär en avsevärd konkurrensfördel
för de privatpraktiserande vårdgivarna delar utskottet
bedömningen i propositionen att det finns anledning att överväga
en annan ordning än den föreslagna men att frågan måste beredas
ytterligare inom regeringskansliet. Utskottet, som instämmer i
vad minoriteten i socialförsäkringsutskottet anfört nämligen att
ifrågavarande undersökningar kan vara mycket kostsamma, anser
att det är nödvändigt att det i vart fall inom ett och samma
landsting gäller likvärdiga regler för privatpraktiserande
specialistläkare och offentliganställda läkare. Det bör ankomma
på regeringen att utforma förslag i detta avseende och återkomma
till riksdagen. Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till
känna med anledning av motionerna So22 (s) (yrkande 2 delvis)
och So27 (c) yrkande 1.


Utbetalning av läkarvårdsersättning m.m. (19 §)


I specialmotiveringen till 19 § sägs i propositionen att
det i princip är läkarens sak att visa att det finns grund för
ersättningsanspråket. Om en läkare har fått läkarvårdsersättning
med för högt belopp får landstinget återkräva det felaktigt
utbetalda beloppet. I stället för återkrav har landstinget
möjlighet att avräkna beloppet mot läkarens fordran på
ytterligare ersättning, dvs. kvittning. Om en läkare trots
påminnelse vid upprepade tillfällen eller annars i väsentlig
utsträckning begär läkarvårdsersättning med för höga belopp
eller på annat felaktigt sätt, får landstinget sätta ned den
samlade läkarvårdsersättningen som begärs för viss tid till
skäligt belopp. Om läkaren inte godtar landstingets ståndpunkt
anges att tvisten får avgöras av allmän domstol.


I motion 1993/94:So24 av Elisabeth Fleetwood (m) begärs
ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts
om sanktioner och processordningen (yrkande 2). Motionären
anför att förslaget ger sjukvårdshuvudmannen en stark ställning
på den enskilde läkarens bekostnad såväl vad gäller rätten att
hålla inne läkarvårdsersättning som formen för en eventuell
process. Förslagen bör omarbetas, enligt motionären.


Utskottet gör följande bedömning.


Utskottet tillstyrker förslaget till 19 § och avstyrker motion
So24 (m) yrkande 2.


Utskottet har tidigare föreslagit att försäkringskassan
obligatoriskt skall administrera utbetalningarna av
läkarvårdsersättningen. Däri ligger bl.a. att kassan kan
återkräva belopp som felaktigt har utbetalats och även avräkna
beloppet från annan fordran från läkaren på
läkarvårdsersättning. Det kan, enligt utskottet, bl.a. med
anledning av de farhågor som framförs i motion So24 finnas
anledning för regeringen och övriga berörda att följa
tillämpningen av bestämmelsen.


Patientavgifter m.m. (22--25 §§)


Propositionen


För vård hos en privatläkare med läkarvårdsersättning föreslås
att patienten skall, om inte annat är föreskrivet, betala en
avgift som är högst en och en halv gång patientavgiften hos en
husläkare. Avgiften föreslås omfattas av bestämmelserna om
högkostnadsskydd för öppen sjukvård och läkemedel. För vård hos
en läkare som inte har förhöjd ersättning från landstinget med 5
eller 20 % föreslås dock att patientavgiften får vara högst 75 %
högre än hos en husläkare.


Bestämmelserna om resekostnadsersättning vid sjukresor
föreslås gälla vid besök hos privatpraktiserande läkare som har
rätt till läkarvårdsersättning genom det av sjukvårdshuvudmännen
administrerade ersättningssystemet.


Regeringen avser att återkomma med förslag om ändring i 7 §
lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. med
innebörd att högre avgift än den som gäller hos patientens
husläkare inte får tillgodoräknas vid kvalificering för
högkostnadsskydd.


Motionen


I motion 1993/94:So25 av Berith Eriksson m.fl. (v)
hemställs att riksdagen beslutar om att samma patienttaxa skall
gälla även om patienten går till en läkare som etablerat sig
efter den 1 januari 1994 (yrkande 2).
I yrkande 3 i samma motion begärs att riksdagen hos
regeringen begär ett samlat högkostnadsskydd enligt vad i
motionen anförts om rimliga sjukvårdskostnader för handikappade,
gamla och sjuka. Motionärerna anser att en utredning bör
tillsättas med uppdrag att se över de totala kostnaderna för
människor med olika funktionshinder.


Tidigare behandling


Frågan om ett samlat högkostnadsskydd m.m. har nyligen
behandlats av såväl socialutskottet som
socialförsäkringsutskottet. Socialutskottet anförde bl.a.
följande i sitt av riksdagen godkända betänkande
1993/94:SoU7 (s. 17 f.).


När det gäller effekterna av patientavgifterna har HSU 2000 i
uppdrag att analysera patientavgifternas roll inom hälso- och
sjukvården: som finansieringskälla, som styrinstrument och
avgifternas fördelningspolitiska betydelse. Förhöjda avgifter
måste enligt direktiven kombineras med ett effektivt
högkostnadsskydd. Även Prioriteringsutredningen har att beakta
avgifternas effekter som prioriteringsinstrument. I samband med
uppföljningen av Ädelreformen har Socialstyrelsen uppmärksammat
skillnader i uttag av avgifter mellan olika kommuner. Frågan
följs upp inom Socialstyrelsen och en rapport kommer att
presenteras i början av december 1993. Regeringen kommer att
tillsätta en särskild utredning beträffande effekterna av
avgifterna inom handikappomsorgen. Utskottet anser att
resultatet av dessa utredningar och av den pågående översynen
bör avvaktas innan riksdagen överväger att ta något initiativ i
dessa frågor.


Motionen avstyrktes.


I Socialförsäkringsutskottets betänkande 1993/94:SfU4
behandlas motionsyrkanden liknande yrkande 3 i So25. I
betänkandet anförs bl.a. följande. (s. 12)


Merkostnadskommittén (S 1990:04) har haft till uppgift att
överväga och lämna förslag till de förändringar i
förmånssystemet inom socialförsäkringen som är påkallade för att
uppnå bättre rättvisa mellan olika grupper av försäkrade som har
betydande kostnader för läkemedel, förbrukningsartiklar, vård
och annan behandling samt resor till följd av sjukdom eller
handikapp. I kommitténs betänkande Merkostnader vid sjukdom och
handikapp (SOU 1992:129) redovisas bl.a. system för skydd mot
höga sjukresekostnader, prisnedsättning av speciallivsmedel, en
lägre nivå av handikappersättning samt alternativa förslag om de
kostnadsfria läkemedlen och förbrukningsartiklarna. Betänkandet
har remissbehandlats och bereds i regeringskansliet.


Utskottet anser att beredningen av Merkostnadskommitténs
betänkande bör avvaktas. Utskottet vill nämna att frågan även
ligger inom ramen för den tidigare nämnda utredningen om hälso-
och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000.


-- -- --


På grund av det anförda föreslogs att motionerna inte bör
föranleda någon åtgärd av riksdagen. Riksdagen följde utskottet.


Socialförsäkringsutskottets bedömning


Socialförsäkringsutskottet konstaterar att riksdagen helt
nyligen har avslagit en liknande motion på förslag av utskottet
och anser att riksdagen bör vidhålla sin inställning och
avstyrker bifall till motion So25 yrkande 3.


Socialutskottets bedömning


Utskottet delar inställningen i propositionen att läkare som
inte har rätt till förhöjd ersättning enligt 20 eller 21 § skall
ha rätt att ta ut patientavgift med högre belopp eller 175 % av
patientavgiften hos husläkarna i landstinget. Motion So25 (v)
yrkande 2 avstyrks därför. Utskottet tillstyrker förslaget till
23 §.


Vad härefter gäller yrkande 3 i motion So25 (v) om ett samlat
högkostnadsskydd, instämmer utskottet i
socialförsäkringsutskottets bedömning och avstyrker
motionsyrkandet.


Remisstvång


I två motioner framförs krav på remisstvång för privatläkare
nämligen i motionerna 1993/94:So26 av Ingrid Skeppstedt (c)
(yrkande 2) och 1993/94:So27 av Agne Hansson (c) (yrkande
2). Motionärerna anser, mot bakgrund av den resursknapphet som
finns i dag och som kräver kostnadseffektivitet, att det är
nödvändigt att finna en möjlighet för landstingen att kunna
ställa samma krav på remiss för besök hos privatpraktiker som i
den egna öppna läkarverksamheten. Motionärerna anför att flera
landsting redan i dag har infört remisstvång till sina egna
specialistläkare på öppenvårdsmottagningarna. Av
konkurrensneutralitetsskäl är det nödvändigt att förslaget
kompletteras, enligt motionärerna. Förslaget öppnar möjligheten
för patienter att gå förbi den vårdprioritering som ett
landsting kan behöva göra för att tillgodose en allsidig och
rättvis vård, heter det.


Utskottet gör följande bedömning.


Utskottet ställer sig inte bakom förslagen om införande av
remisstvång i motionerna So26 (c) yrkande 2 och So27 (c) yrkande
2. Motionerna avstyrks.


Skyldighet för privatpraktiker att medverka i den offentliga
vården


I motion 1993/94:So27 av Agne Hansson (c) begärs ett
tillkännagivande om möjligheterna till lagstiftning angående
medverkan för privatpraktiker i den offentliga vården (yrkande
3). Motionären anser att landstinget, för att klara den totala
resursramen, kan tvingas säga upp specialistkompetent personal
varvid t.ex. jourverksamheten hotas. För små länsdelssjukhus kan
redan ett litet privatläkartillskott utgöra ett hot. Motionären
ser lagstiftning om skyldighet för nytillträdande
privatpraktiker att delta i jourverksamhet och annat
säkerhetsarbete inom länsdelssjukhusets ram som en lösning på
problemet.


Utskottet gör följande bedömning.


Med hänvisning till utskottets ställningstaganden i övrigt
avstyrks motion So27 (c) yrkande 3.


Uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring (26 §)


Propositionen


Regeringen föreslår att den privatläkare som erhåller
ersättning från landstinget skall lämna en årlig
verksamhetsredovisning till Socialstyrelsen och sin
sjukvårdshuvudman.


Socialstyrelsens regionala enheter bör göra uppföljningar
tillsammans med landstinget, varvid en sammanvägning av
ekonomiska och medicinska bedömningar kan ske. Uppgifter bör
finnas som gör det möjligt att bedöma prestationer, effekter och
kostnader. En uppföljning skall också  ske på nationell nivå på
basis av enhetliga avidentifierade uppgifter. I propositionen
sägs att Socialstyrelsen, Spri och företrädare för
sjukvårdshuvudmännen i samarbete med berörda yrkesgrupper bör
utarbeta metoder för att följa upp och utvärdera den verksamhet
som bedrivs av specialister i öppen hälso- och sjukvård och
sjukgymnaster.


Regeringen har för avsikt att ge ett uppdrag till
Socialstyrelsen att i samråd med Landstingsförbundet följa upp
och utvärdera de förändringar som föreslås. Uppföljningen bör
särskilt ägnas åt reformens effekter vad gäller hälso- och
sjukvårdens struktur och kostnader.


Motion


I motion 1993/94:So19 av Pontus Wiklund och Harry Staaf
(båda kds) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad
i motionen anförts om ett system för ackreditering och medicinsk
revision. Motionärerna anför att en väsentligt ökad möjlighet
till kvalitetssäkring och kostnadskontroll kan erhållas genom
införande av ett obligatoriskt ackrediteringssystem med därtill
kopplad medicinsk revision. Motionärerna anför vidare att
ackreditering kan innebära att vissa definierade krav ställs på
resurser -- exempelvis lokaler, personal, teknisk utrustning --
för att en viss typ av verksamhet skall få bedrivas. Medicinsk
revision innebär bland annat återkommande kontroller av att
läkaren bedriver sin verksamhet med god kvalitet och på ett
etiskt riktigt sätt. Enligt motionärerna skulle läkarnas
specialistföreningar kunna få en aktiv roll. Den närmare
organisationen och utformningen, liksom sanktionsmöjligheterna,
bör enligt motionärerna utredas skyndsamt.


Tidigare behandling


I betänkandet 1993/94:SoU7 behandlade utskottet nyligen
motionsyrkanden om kvalitetssäkring och kvalitetskontroll inom
vården. I betänkandet påpekades bl.a. att frågorna bereds inom
Prioriteringsutredningen respektive HSU 2000. Vidare redovisades
att Socialstyrelsen nyligen beslutat föreskrifter på området
(SOSFS 1993:9). (För en fullständig redovisning hänvisas till
betänkandet s. 9--18.)


Utskottets bedömning


Utskottet konstaterar att i direktiven till HSU 2000 sägs att
avgörande för en god hälso- och sjukvård är att kvaliteten i
vården kan säkerställas. Kommittén skall särskilt behandla hur
kvalitetssäkringen skall ske. Utskottet anser att de närmare
ställningstagandena till frågan om uppföljning, utvärdering och
kvalitetssäkring också när det gäller verksamheten enligt denna
lag bör göras i samband med ställningstagandena till den översyn
av hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation som görs
av utredningen. Utskottet anser att regeringens kommande förslag
bör avvaktas innan riksdagen tar något initiativ i dessa frågor.
Utskottet avstyrker därför motion So19 (kds).


Utskottet föreslår mot bakgrund av det pågående
utredningsarbetet en viss justering av förslaget till 26 §.
Uppgifter om mottagningens medicintekniska utrustning behöver,
enligt utskottet, inte särskilt redovisas av läkaren.
Socialstyrelsen som tillsynsmyndighet har möjlighet att infordra
nödvändig information. Förslaget till 26 § i lagen bör antas med
den ändring som framgår av bilaga 2.


Lagförslaget i övrigt samt övergångsbestämmelserna


Utskottet tillstyrker i övrigt förslaget till lag om
läkarvårdsersättning.


Punkt 5 i övergångsbestämmelserna bör utgå som en följd av
utskottets ställningstagande till 9 §. Detta leder i sin tur
till redaktionella ändringar i punkterna 4 och 6--8. Med den
justering av bestämmelserna som framgår av bilaga 2
tillstyrker utskottet utformningen av övergångsbestämmelserna.


Förslaget till lag om ersättning för sjukgymnastik


De grundläggande villkoren för privatpraktiserande
sjukgymnasters rätt till sjukgymnastikersättning föreslås i
propositionen bli reglerade i en särskild lag. Lagen ansluter i
allt väsentligt till vad som föreslås gälla för
privatpraktiserande läkare. En nationell grundtaxa föreslås
således för privatpraktiserande sjukgymnaster som ansluts till
landstingens ersättningssystem.


I tre motioner yrkas avslag på förslaget till lag om
ersättning för sjukgymnastik och följdändringar, nämligen
motionerna 1993/94:So22 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) yrkande 1
delvis, 1993/94:So28 av Margareta Israelsson m.fl. (s) delvis
och 1993/94:So20 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) yrkande 1
delvis.


Utskottets bedömning


Utskottet som i huvudsak är positivt till förslaget till lag
om ersättning för sjukgymnastik avstyrker motionerna
1993/94:So20 (nyd) yrkande 1 delvis, 1993/94:So22 (s) yrkande 1
delvis, 1993/94:So26 yrkande 1 delvis och 1993/94:So28 (s)
delvis.


I de föreslagna bestämmelserna 4, 6, 9, 11, 12 och 25 §§ samt
i övergångsbestämmelserna i lagen föreslås samma ändringar som i
motsvarande bestämmelser i förslaget till lag om
läkarvårdsersättning. Paragrafernas föreslagna ordalydelse
framgår av bilaga 3.


I övrigt tillstyrker utskottet förslaget till lag om
ersättning för sjukgymnastik.


Övriga lagförslag


Regeringen har i propositionen föreslagit riksdagen att
förutom de tidigare behandlade förslagen till lag om
läkarvårdsersättning och lag om ersättning för sjukgymnastik
anta förslagen till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän
försäkring, lag om ändring i lagen (1993:743) om ändring i lagen
(1962:381) om allmän försäkring, lag om ändring i lagen
(1968:430) om mervärdeskatt, lag om ändring i lagen (1974:525)
om ersättning för viss födelsekontrollerande verksamhet m.m.,
lag om upphävande av lagen (1987:560) om skatteutjämningsavgift,
lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472), lag om ändring i
lagen (1993:590) om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av
läkemedelskostnader, m.m. och lag om ändring i lagen (1993:591)
om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid
sjukresor.


Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän
försäkring


Förslaget till ändring i 2 kap. 10 § andra stycket bygger som
socialförsäkringsutskottet påpekat på en tidigare lydelse av
bestämmelsen än den gällande. I tredje stycket bör dessutom
hänvisningen till 12 b § utgå eftersom bestämmelsen upphört att
gälla. Förslaget bör därför ändras på det sätt som framgår av
bilaga 4. I övrigt tillstyrker utskottet lagförslaget.


Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:743) om ändring i
lagen (1962:381) om allmän försäkring


Utskottet tillstyrker lagförslaget med en redaktionell ändring
i 2 kap. 6 § första stycket.


Socialförsäkringsutskottet har i bilaga till sitt yttrande
till socialutskottet framfört en del lagtekniska synpunkter.
Socialförsäkringsutskottet konstaterar bl.a. att ändringarna i
lagen (1962:381) om allmän försäkring innebär att en redare
enligt 2 kap. 7 § efter årsskiftet 1993/94 inte längre får
ersättning från försäkringskassan för en sjömans vårdkostnader
hos privatpraktiserande läkare eller sjukgymnast. Genom tidigare
ändringar i bl.a. 2 kap. 2 § (SFS 1993:589) kommer detsamma att
gälla för besök hos såväl privat som offentliganställd
husläkare.


Socialutskottet utgår ifrån att regeringen uppmärksammar detta
och om det behövs återkommer i lämpligt sammanhang.


Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:590) om ändring i
lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.


I lagen bör som framhållits av socialförsäkringsutskottet
införas en övergångsbestämmelse av följande lydelse:


För kostnadsbefrielse enligt 7 § får även beaktas
patientavgift för läkarvård eller annan sjukvårdande behandling
som avses i 2 kap. 5 § lagen (1962:381) om allmän försäkring, i
lagrummets lydelse före den 1 januari 1994.


Lagens ingress bör också ändras som en följd härav. I övrigt
tillstyrker utskottet förslaget.


Förslagen till lag om ändring i lagen (1968:430) om
mervärdeskatt, lag om ändring i lagen (1974:525) om ersättning
för viss födelsekontrollerande verksamhet m.m., lag om
upphävande av lagen (1987:560) om skatteutjämningsavgift och lag
om ändring i smittskyddslagen (1988:1472)


Utskottet tillstyrker lagförslagen.


Förslag till lag om ändring i lagen (1993:591) om ändring i
lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor


Utskottet tillstyrker förslaget med en redaktionell ändring i
1 § första stycket 3.


Sekretesslagen (1980:100)


Under ärendets beredning har det framstått ett klart behov av
en komplettering av 7 kap. 7 § sekretesslagen. Enligt första
stycket i lagrummets nuvarande lydelse gäller sekretess hos
bl.a. allmän försäkringskassa i ärende enligt lagstiftningen om
allmän försäkring eller arbetsskadeförsäkring eller om annan
jämförbar ekonomisk förmån för enskild, för uppgift om någons
hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden om det kan
antas att den som uppgiften rör eller någon honom närstående
lider men om uppgiften röjs.


Till den 1 januari 1994 utgör bestämmelsen i 2 kap. 5 § lagen
om allmän försäkring utgångspunkt för de utbetalningar av
arvoden som försäkringskassan gör till bl.a. läkare och
sjukgymnaster. Sekretess gäller därmed med stöd av 7 kap. 7 §
sekretesslagen hos försäkringskassan för de uppgifter om
patienter och vårdåtgärder m.m. som kan vara av känslig natur.


Utskottet anser att med den reglering som nu föreslås med
lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för
sjukgymnastik frångås den koppling till lagen om allmän
försäkring som finns till den 1 januari 1994. Uppgifter om
patienter och vårdåtgärder m.m. blir därmed enligt utskottets
mening inte längre sekretesskyddade hos försäkringskassa. Mot
bakgrund härav föreslår utskottet att lagrummet kompletteras i
enlighet med utskottets förslag i bilaga 6.


Motioner om den framtida inriktningen vad gäller
finansieringen av hälso- och sjukvården m.m.


Den framtida inriktningen vad gäller finansieringen av hälso-
och sjukvården tas upp i flera motioner väckta under den
allmänna motionstiden 1992/93 och överlämnade från
socialförsäkringsutskottet. I motion 1992/93:Sf277 av Bertil
Persson (m) begärs att HSU 2000 skall få i uppdrag att utreda
ett alternativt förslag om en allmän obligatorisk
sjukförsäkring, en grundläggande försäkring där ersättningen
genom patientens val fördelas på vårdgivare. I motion
1992/93:So460 av Ian Wachtmeister och Johan Brohult (nyd)
yrkande 1 begärs ett tillkännagivande om att nuvarande
ersättningssystem, den s.k. Dagmarreformen, skall avskaffas. I
motionen begärs i yrkande 3 också ett tillkännagivande om
att landstingens monopol inom sjukvården skall upphöra. I
motion 1992/93:Sf234 yrkandena 3, 4 och 7 liksom i motion
1992/93:So248 yrkandena 5 och 6 av samma motionärer begärs
också tillkännagivanden om en rad riktlinjer för den framtida
sjukvårdspolitiken. Enligt motionärerna skall
sjukvårdsproduktionen vara producentberoende genom att ansvaret
för produktionen och finansieringen skiljs åt och en nationell
sjukförsäkring införs, som garanterar patientens valfrihet och
direkta inflytande och i vilken ersättningen för sjukvård i
princip följer patienten. Den nationella försäkringen skall
finansieras solidariskt efter ekonomisk förmåga hos individerna
och administreras av Riksförsäkringsverket eller av privata
försäkringsbolag som verksamhetsmässigt kontrolleras av
Socialstyrelsen. Landstingens rätt att beskatta medborgarna för
sjukvårdsuppgifter skall upphöra.


Socialförsäkringsutskottets bedömning


Enligt socialförsäkringsutskottets mening bör riksdagens
ställningstagande till de frågor som berörs i dessa motioner
anstå i avvaktan på resultatet av arbetet inom HSU 2000.
Socialförsäkringsutskottet utgår därvid från att det förslag
till försäkringslösning som presenteras i motion Sf277 med
hänsyn till den parlamentariska sammansättningen omfattas av
utredningens arbete. Motionerna bör därför, enligt
socialförsäkringsutskottet, avstyrkas av socialutskottet.


Socialutskottets bedömning


Socialutskottet delar socialförsäkringsutskottets inställning
och avstyrker därmed motionerna Sf234 (nyd) yrkandena 3, 4 och
7, So248 (nyd) yrkandena 5 och 6, Sf277 (m) samt So460 (nyd)
yrkandena 1 och 3.


Motioner om privata vårdgivares anslutning till försäkringen


Flera motioner väckta under den allmänna motionstiden 1992/93
och överlämnade från socialförsäkringsutskottet rör privata
vårdgivares anslutning till försäkringen.


I motion Sf230 av Margitta Edgren m.fl. (fp) begärs
tillkännagivande om att även andra grupper av vårdgivare än
privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster som exempelvis
barnmorskor, legitimerade sjuksköterskor och arbetsterapeuter
skall kunna föras upp på förteckningen hos försäkringskassan, så
att de skall kunna arbeta inom ramen för den allmänna
försäkringen.


I motion Sf242 av Maud Ekendahl och Karl-Gösta Svenson (m)
tar motionärerna upp frågan om en mer generell ersättningsform
för såväl psykoterapi och psykoanalys som annan psykologisk
utredning och behandling. Motionärerna anser att det är
nödvändigt att även utredning och behandling hos legitimerad
psykolog ersätts via försäkringskassan. I motion Sf267 av
Oskar Lindkvist m.fl. (s) begärs i yrkande 1 ett
tillkännagivande om att kostnaderna för psykoterapeutisk
behandling bör ersättas genom det allmänna försäkringssystemet.
Motionärerna begär i yrkande 2 en utredning av frågan om
behovet av psykoterapeutisk behandling och kostnaderna för
denna.


Socialförsäkringsutskottets bedömning


Enligt socialförsäkringsutskottet ryms även frågan om privata
vårdgivares anslutning till försäkringen inom ramen för den
pågående översynen av hälso- och sjukvårdens finansiering och
organisation. Motion Sf230 (fp) bör därför lämnas utan åtgärd av
riksdagen.


När det gäller frågan om mer generell ersättningsform för
psykoterapi m.m. anför socialförsäkringsutskottet att riksdagen
under en följd av år har avslagit motioner med denna inriktning
på förslag av utskottet, senast i betänkande 1993/94:SfU4.
Utskottet hänvisade i detta betänkande bl.a. till att
Psykiatriutredningen i sitt slutbetänkande Välfärd och valfrihet
(SOU 1992:73) funnit att de nuvarande villkoren för att få
tillgång till psykoterapi inte är acceptabla. Utredningen
framhåller att denna behandlingsform måste jämställas med andra
sjukvårdande behandlingar. Utredningen föreslår att frågan löses
i två steg. På kortare sikt skall legitimerade psykoterapeuter,
även sådana som inte är läkare, efter ansökan förtecknas hos
försäkringskassan som enskilda vårdgivare. I ett längre
perspektiv föreslår utredningen att psykoterapins finansiering
skall anpassas till de beslut som riksdagen kan väntas fatta med
anledning av förslag från HSU 2000. Utskottet ansåg att
beredningen av Psykiatriutredningens förslag borde avvaktas.


Utskottet erinrade också om att regeringen och
sjukvårdshuvudmännen i överenskommelsen för år 1994 beslutat om
en betydligt högre ersättning för psykoterapeutisk behandling.
Ersättningen har höjts från högst 24,5 miljoner kronor år 1993
till högst 39,5 miljoner kronor.


Utskottet vidhåller sin tidigare uppfattning. Socialutskottet
bör därför, enligt socialförsäkringsutskottet, avstyrka bifall
till motionerna Sf242 (m) och Sf267 (s).


Socialutskottets bedömning


Socialutskottet delar socialförsäkringsutskottets inställning
och avstyrker därmed motionerna Sf230 (fp), Sf242 (m) och Sf267
(s).


Motion om försäkringskassans rätt att ta del av
patientjournaler


I motion Sf236 även den från den allmänna motionstiden
anför Bengt Hurtig (v) att nuvarande sekretessbestämmelser
hindrar försäkringskassorna från att granska de journaler som
ligger till grund för de privata vårdgivarnas debiteringar.
Motionären anser att det är rimligt att försäkringskassan får
möjlighet att granska underlaget, och han begär ett
tillkännagivande härom.


Socialförsäkringsutskottets bedömning


Socialförsäkringsutskottet konstaterar att
Specialisttaxeutredningen i sitt betänkande Arvoden för vård hos
privatpraktiserande läkare (SOU 1992:118) har föreslagit att
försäkringskassan skall få författningsenlig rätt att ta del av
de försäkringsanslutna läkarnas patientjournaler för det syfte
motionären åberopar.


Utskottet har vidare föreslagit att socialutskottet avstyrker
bifall till regeringens förslag om ett nytt system. Utskottet
utgår därför från att beredningen av specialisttaxeutredningens
förslag fortsätter. Något uttalande från riksdagens sida bör
inte göras, och socialutskottet bör, enligt
socialförsäkringsutskottet, avstyrka bifall till motion Sf236.


Socialutskottets bedömning


När det gäller frågan om försäkringskassans rätt att ta del av
patientjournaler konstaterar utskottet att frågeställningen inte
blir aktuell i det system som nu föreslås. Motion Sf236 (v)
avstyrks därför.


Förslaget till lag om ändring i lagen om husläkare


Propositionen


Riksdagens beslut i frågan om husläkare m.m. (bet.
1992/93:SoU22, rskr. 1992/93:355) följde i huvudsak regeringens
förslag i propositionen. Vad gällde principerna för ersättningen
till husläkarverksamheten beslutade riksdagen dock att en tredje
ersättningsdel i form av en s.k. åtgärdstaxa skulle införas och
att förslag till kompletterande bestämmelser om en sådan taxa
skulle lämnas till riksdagen i sådan tid att bestämmelserna
kunde träda i kraft samtidigt som husläkarreformen.


I propositionen föreslås nu att alla husläkare i princip skall
kunna få del av åtgärdstaxan. Åtgärder som ersätts enligt
särskild taxa bör enligt förslaget gälla ett begränsat antal
väldefinierade åtgärder. De främsta skälen till detta sägs vara
hänsynen till utformningen av ersättningssystemet till
husläkarverksamhet i stort och behovet av totalkostnadskontroll.
Inkomster från en särskild åtgärdstaxa bör, enligt förslaget,
utgöra en mindre del av den sammanlagda ersättningen för en
husläkarverksamhet. Ersättningen enligt åtgärdstaxan är ett
alternativ till remiss till sjukhus eller annan specialistvård
och bör ur ett totalkostnadsperspektiv belasta utrymmet för
sådan vård. Erfarenheter från den nuvarande privatläkartaxan bör
enligt förslaget vara vägledande när man fastställer vilka
åtgärder som skall ersättas enligt särskild taxa.


Det bör enligt förslaget ankomma på regeringen att, efter
samtal med Riksförsäkringsverket, Socialstyrelsen,
Landstingsförbundet och Sveriges Läkarförbund fastställa vilka
åtgärder som skall omfattas av en särskild taxa. Det bör också
vara en uppgift för regeringen att fastställa ersättningsnivåer
för de åtgärder som ersätts enligt den särskilda åtgärdstaxan.


Husläkarens rätt att uppbära åtgärdsersättning begränsas
enligt förslaget till de personer som finns på listan.


I propositionen föreslås också att husläkarersättning inte
skall lämnas till den husläkare som fyllt 70 år. Regeringen
anser att samma åldersgränser bör tillämpas för
samhällsfinansierad läkarverksamhet oavsett i vilken form sådan
ersättning lämnas eller vilken lag som reglerar dem.


Fråga om avslag på lagförslaget


I motion 1993/94:So20 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd)
hemställs att riksdagen avslår förslaget till lag om ändring i
lagen om husläkare (yrkande 2). Motionärerna är missnöjda
med förslagets utformning, t.ex. att de ersättningsberättigade
åtgärderna inte närmare preciserats och att åtgärder av
utredningskaraktär troligen inte kommer att ersättas inom ramen
för åtgärdstaxan. De anser att förslaget har tillkommit bara för
att symboliskt följa riksdagens tidigare beslut.


Utskottet gör följande bedömning.


Utskottet, som i huvudsak instämmer i förslaget till lag om
ändring i lagen om husläkare, avstyrker motion 1993/94:So20
(nyd) yrkande 2.


Åtgärdstaxa för husläkare


I motion 1993/94:So22 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) begärs
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts angående taxesystemets utformning (yrkande 2
delvis). Motionärerna anför att de motsätter sig införandet av
en särskild åtgärdstaxa för husläkare. Enligt motionärernas
mening innebär förslaget ytterligare svårigheter för
sjukvårdshuvudmännen att ha kontroll över kostnadsutvecklingen
på hälso- och sjukvårdsområdet. En husläkare kan frestas utföra
åtgärder som ger ersättning enligt taxan utan att behovet är
särskilt uttalat. Taxan verkar i sådana fall klart
kostnadsdrivande, enligt motionärerna.


Utskottet gör följande bedömning.


Inledningsvis konstaterar utskottet att Husläkardelegationen
följer utvecklingen och tillämpningen av husläkarsystemet. Hit
hör också den närmare utformningen av åtgärdstaxan. De
synpunkter som framförs i motion So20 (nyd) yrkande 2 bör alltså
bli föremål för överväganden i detta sammanhang. I avvaktan på
förslag från delegationen godtar  utskottet regeringens förslag
beträffande åtgärdstaxans konstruktion och tillstyrker förslaget
till 20 § husläkarlagen. Utskottet delar också inställningen att
det är en uppgift för regeringen att fastställa vilka åtgärder
som taxan bör omfatta. Utskottet tillstyrker även förslaget till
21 §.


Motion So22 (s) yrkande 2 delvis avstyrks.


Åldersgräns för husläkare


Utskottet gör följande bedömning.


I likhet med ställningstagandet beträffande en övre
åldersgräns för privatläkare, nämligen att bestämmelsen inte
behövs och därför bör utgå ur lagförslaget, avstyrker utskottet
med anledning av motion 1992/93:Sf201 delvis förslaget till
ändring i 24 § husläkarlagen.


Bidrag till kvalitet i äldrevården


För att utveckla och säkra kvaliteten i de mer hälso- och
sjukvårdsinriktade delarna av den s.k. Ädelreformen samt i
samspelet mellan de sociala och medicinska insatserna föreslås
att staten genom anslag på tilläggsbudget för budgetåret 1993/94
skall lämna ett stimulansbidrag om 50 miljoner kronor. Medlen
skall finnas tillgängliga fr.o.m. den 1 januari 1994.


Utskottet tillstyrker den föreslagna medelsanvisningen.


Försöksverksamheterna med alternativa ersättningssystem inom
tandvården


Enligt förslaget är det angeläget att den inledda
försöksverksamheten inom tandvården, vilken pågår i tre olika
områden och bedrivs med stöd av bestämmelserna i  förordningen
(1991:1234), kan bedrivas fullt ut och utan avbrott fram till
dess ett nytt ersättningssystem träder i kraft. Det är också
väsentligt att projekten får bästa möjliga förutsättningar  för
en tillförlitlig utvärdering. Dessa förutsättningar ökar om
antalet patienter som omfattas av ett försök är stort och
försöksperioden är så lång som möjligt. Regeringen anser därför
att det finns starka skäl för att försöksperioden för nämnda
verksamheter förlängs så att de får pågå längst till utgången av
år 1995.


Regeringen föreslår att riksdagen godkänner det som förordas
angående försöksverksamheterna med alternativa ersättningssystem
inom tandvården (avsnitt 14).


Utskottet föreslår att riksdagen godkänner vad som
förordats angående försöksverksamheterna med alternativa
ersättningssystem inom tandvården.


Hemställan
Utskottet hemställer
1. beträffande avslag på förslaget
till lag om läkarvårdsersättning
att riksdagen avslår motionerna 1993/94:So20 yrkande 1 delvis
och 3, 1993/94:So22 yrkande 1 delvis, 1993/94:So25 yrkande 1,
1993/94:So26 yrkande 1 delvis och 1993/94:So28 delvis,
res. 1 (s)
2. beträffande 4, 6, 11 och 12 §§ förslaget till lag om
läkarvårdsersättning
att riksdagen antar 4, 6, 11 och 12 §§ i regeringens förslag
till lag om läkarvårdsersättning med den ändringen att
paragraferna erhåller i bilaga 2 som Utskottets förslag
betecknade lydelse,
res. 2 (s)
3. beträffande 7 § förslaget till lag om
läkarvårdsersättning
att riksdagen med bifall till propositionen och med anledning
av motionerna 1993/94:So21, 1993/94:So23, 1993/94:So24 yrkande 1
och 1993/94:So29
dels antar regeringens förslag till lag om
läkarvårdsersättning såvitt avser 7 §,
dels som sin mening ger regeringen till känna vad
utskottet anfört,
4. beträffande 8 § förslaget till lag om
läkarvårdsersättning
att riksdagen med avslag på motion 1993/94:So24 yrkande 3
antar förslaget till lag om läkarvårdsersättning såvitt avser 8
§,
5. beträffande 9 § förslaget till lag om
läkarvårdsersättning
att riksdagen med anledning av motion 1992/93:Sf201 delvis
antar 9 § i regeringens förslag till lag om läkarvårdsersättning
med den ändringen att paragrafen erhåller i bilaga 2 som
Utskottets förslag betecknade lydelse,
res. 3 (s)
6. beträffande 10 § förslaget till  lag om
läkarvårdsersättning
att riksdagen med bifall till propositionen och med anledning
av motion 1993/94:So24 yrkande 4
dels antar regeringens förslag till lag om
läkarvårdsersättning såvitt avser 10 §,
dels som sin mening ger regeringen till känna vad
utskottet anfört,
7. beträffande 15--17 §§ förslaget till lag om
läkarvårdsersättning
att riksdagen med avslag på motionerna 1993/94:So20 yrkande 4
och 1993/94:So24 yrkande 5 antar regeringens förslag till lag om
läkarvårdsersättning såvitt avser 15--17 §§,
res. 4 (s) - motiv.
8. beträffande privatläkarnas avgiftsfrihet
att riksdagen med anledning av motionerna 1993/94:So22 yrkande
2 delvis och 1993/94:So27 yrkande 1 som sin mening ger
regeringen till känna vad utskottet anfört,
9. beträffande 19 § förslaget till lag om
läkarvårdsersättning
att riksdagen med avslag på motion 1993/94:So24 yrkande 2
antar regeringens förslag till lag om läkarvårdsersättning
såvitt avser 19 §,
10. beträffande 23 § förslaget till lag om
läkarvårdsersättning
att riksdagen med avslag på motion 1993/94:So25 yrkande 2
antar regeringens förslag till lag om läkarvårdsersättning
såvitt avser 23 §,
res. 5 (s)
11. beträffande högkostnadsskydd
att riksdagen avslår motion 1993/94:So25 yrkande 3,
men. (v) delvis
12. beträffande remisstvång
att riksdagen avslår motionerna 1993/94:So26 yrkande 2 och
1993/94:So27 yrkande 2,
13. beträffande skyldigheter för privatpraktiker
att riksdagen avslår motion 1993/94:So27 yrkande 3,
14. beträffande 26 § förslaget till lag om
läkarvårdsersättning
att riksdagen antar 26 § i regeringens förslag till lag om
läkarvårdsersättning med den ändringen att paragrafen erhåller i
bilaga 2 som Utskottets förslag betecknade lydelse,
res. 6 (s)
15. beträffande obligatorisk ackreditering
att riksdagen avslår motion 1993/94:So19,
16. beträffande övergångsbestämmelserna i förslaget
till lag om läkarvårdsersättning
att riksdagen antar övergångsbestämmelserna i regeringens
förslag till lag om läkarvårdsersättning med den ändringen att
övergångsbestämmelserna erhåller i bilaga 2 som Utskottets
förslag betecknade lydelse,
17. beträffande förslaget till lag om
läkarvårdsersättning i övrigt
att riksdagen antar regeringens förslag till lag om
läkarvårdsersättning i den mån det inte omfattas av vad
utskottet hemställer under mom. 2--7, 9, 10, 14 och 16,
18. beträffande avslag på förslaget till lag om
ersättning för sjukgymnastik
att riksdagen avslår motionerna 1993/94:So20 yrkande 1 delvis,
1993/94:So22 yrkande 1 delvis, 1993/94:So26 yrkande 1 delvis och
1993/94:So28 delvis,
res. 7 (s)
19. beträffande 4, 6, 9, 11, 12, 25 §§ och
övergångsbestämmelserna förslaget till lag om ersättning för
sjukgymnastik
att riksdagen antar 4, 6, 9, 11, 12, 25 §§ och
övergångsbestämmelserna förslaget till lag om ersättning för
sjukgymnastik i regeringens förslag till lag om ersättning för
sjukgymnastik med den ändringen att paragraferna och
övergångsbestämmelserna erhåller i bilaga 3 som Utskottets
förslag betecknade lydelse,
res. 8 (s)
20. beträffande förslaget till lag om ersättning för
sjukgymnastik i övrigt
att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ersättning
för sjukgymnastik i den mån det inte omfattas av vad utskottet
hemställt under mom. 19,
21. beträffande lydelsen av 2 kap. 10 § förslaget till
lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring
att riksdagen antar 2 kap. 10 § i förslaget till lag om
ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring med den
ändringen att paragrafen erhåller i bilaga 4 som Utskottets
förslag betecknade lydelse,
22. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen
om allmän försäkring i övrigt
att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i
lagen (1962:381) om allmän försäkring i den mån det inte
omfattas av vad utskottet hemställt under moment 21,
23. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen
(1993:743) om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring
att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i
lagen (1993:743) om ändring i lagen (1962:381) om allmän
försäkring med den ändringen att ordet "resekostnader" i 2 kap.
6 § första stycket kursiveras,
24. beträffande övergångsbestämmelser i förslaget till
lag om ändring i lagen (1993:590) om ändring i lagen (1981:49)
om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.
att riksdagen
dels beslutar att i lagen om ändring i lagen (1993:590) om
ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader
införa en övergångsbestämmelse, med i bilaga 5 som Utskottets
förslag betecknade lydelse,
dels beslutar om sådan ändring av ingressen till
regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1993:590) om
ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader,
m.m., som föranleds härav,
25. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen
(1993:590) om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av
läkemedelskostnader, m.m. i övrigt
att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i
lagen (1993:590) om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av
läkemedelskostnader, m.m. i den mån det inte omfattas av vad
utskottet hemställt under moment 24,
26. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen
(1968:430) om mervärdeskatt
att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i
lagen (1968:430) om mervärdesskatt med den ändringen att orden
"hälso- och sjukvården" i näst sista meningen i första stycket
ändras till "sjukvården",
27. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen
(1974:525) om ersättning för viss födelsekontrollerande
verksamhet m.m.
att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i
lagen (1974:525) om ersättning för viss födelsekontrollerande
verksamhet m.m.,
28. beträffande förslaget till lag om upphävande av
lagen (1987:560) om skatteutjämningsavgift
att riksdagen antar regeringens förslag till lag om upphävande
av lagen (1987:560) om skatteutjämningsavgift,
29. beträffande förslaget till lag om ändring i
smittskyddslagen (1988:1472)
att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i
smittskyddslagen (1988:1472),
30. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen
(1993:591) om ändring i lagen (1991:419) om
resekostnadsersättning vid sjukresor
att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i
lagen (1993:591) om ändring i lagen (1991:419) om
resekostnadsersättning vid sjukresor med den ändringen i 1 §
första stycket 3. att ordet "läkarutlåtande" ändras till
"läkarutlåtanden",
31. beträffande 7 kap. 7 § sekretesslagen
att riksdagen antar det av utskottet i bilaga 6 till
betänkandet framlagda förslaget till lag om ändring i
sekretesslagen (1980:100),
32. beträffande hälso- och sjukvårdens finansiering
att riksdagen avslår motionerna 1992/93:Sf234 yrkandena 3, 4
och 7, 1992/93:So248 yrkandena 5 och 6, 1992/93:Sf277 och
1992/93:Sf460 yrkandena 1 och 3,
33. beträffande privata vårdgivares anslutning till
försäkringen
att riksdagen avslår motion 1992/93:Sf230,
34. beträffande ersättningen för psykoterapi m.m.
att riksdagen avslår motionerna 1992/93:Sf242 och
1992/93:Sf267,
35. beträffande försäkringskassornas granskning av
journaler
att riksdagen avslår motion 1992/93:Sf236,
men. (v) delvis
36. beträffande avslag på förslaget till lag om ändring
i lagen (1993:588) om husläkare
att riksdagen avslår motion 1993/94:So20 yrkande 2,
37. beträffande 20 och 21 §§ förslaget till lag om
ändring i lagen (1993:588) om husläkare
att riksdagen med avslag på motion 1993/94:So22 yrkande 2
delvis antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen
(1993:588) om husläkare såvitt avser 20 och 21 §§,
res. 9 (s)
38. beträffande 24 § förslaget till lag om ändring i
lagen (1993:588) om husläkare
att riksdagen med anledning av motion 1992/93:Sf201 delvis
avslår regeringens förslag till lag om ändring i lagen
(1993:588) om husläkare såvitt avser 24 §,
res. 10 (s)
39. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen
(1993:588) om husläkare i övrigt
att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i
lagen (1993:588) om husläkare i den mån det inte omfattas av vad
utskottet hemställt under moment 33 och 34,
40. beträffande medelsanvisningen till Bidrag till
kvalitet i äldrevården
att riksdagen med bifall till regeringens förslag till
Bidrag till kvalitet i äldrevården på tilläggsbudget till
statsbudgeten för budgetåret 1993/94 under femte huvudtiteln
anvisar ett reservationsanslag på 50 000 000 kr,
41. beträffande försöksverksamheterna med alternativa
ersättningssystem inom tandvården
att riksdagen med bifall till regeringens förslag godkänner
vad som förordas angående försöksverksamheterna med alternativa
ersättningssystem inom tandvården (avsnitt 14).




Stockholm den 9 december 1993
På socialutskottets vägnar
Bo Holmberg


I beslutet har deltagit: Bo Holmberg (s), Sten Svensson
(m), Göte Jonsson (m), Anita Persson (s), Ulla Orring (fp),
Ingrid Andersson (s), Rosa Östh (c), Rinaldo Karlsson (s),
Ingrid Hemmingsson (m), Jan Andersson (s), Jerzy Einhorn (kds),
Leif Bergdahl (nyd), Maj-Inger Klingvall (s), Leif Carlson (m)
och Hans Karlsson (s).


Från Vänsterpartiet, som inte företräds av någon ordinarie
ledamot i utskottet, har suppleanten Eva Zetterberg (v) närvarit
vid den slutliga behandlingen av ärendet.


Reservationer
1. Avslag på förslaget till lag om läkarvårdsersättning
(mom. 1)


Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo
Karlsson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Hans Karlsson
(alla s) anser


dels att det avsnitt i betänkandet på s. 14 som börjar med
"Utskottet ställer sig" och slutar med So28 (s) delvis" bort ha
följande lydelse:


Utskottet anser att det föreslagna nya ersättningssystemet
innebär mycket omfattande förändringar beträffande
finansieringen av hälso- och sjukvården i vårt land. En särskild
utredning, Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och
organisation (HSU 2000), arbetar sedan 1992 med de frågor som
anges i titeln. Det är enligt utskottets uppfattning djupt
olyckligt att regeringen, utan att avvakta resultatet av
utredningens arbete, lägger förslag som så radikalt förändrar
förutsättningarna på det här området. I propositionen anges att
HSU skall redovisa sina överväganden och förslag i mars 1994.
Det är mot den bakgrunden enligt utskottets uppfattning
oförsvarligt att redan nu lägga förslag som självklart måste
övervägas i anslutning till utredningens betänkande. Utskottet
motsätter sig därför kraftigt att riksdagen tar ställning innan
utredningen lagt sina förslag på det här området.


Enligt utskottets mening är förslagen i propositionen inte
beredda på ett sådant sätt man kan begära när det gäller förslag
av så stor principiell betydelse som det nu är fråga om.
Utskottet anser att regeringens handläggning  på ett flagrant
sätt åsidosätter den beredningsprocess som är nödvändig för att
riksdagen skall ges rimliga möjligheter att ta ställning i
frågan. Regeringen har valt att inte avvakta resultatet av den
utredning man själv tillsatt för att komma med förslag angående
hälso- och sjukvårdens finansiering. Utskottet anser att detta
är särskilt betänkligt med tanke på att utredningens betänkande
beräknas avges inom ett halvår från det att propositionen lades.


Utskottet kan vidare konstatera att i propositionen saknas den
konsekvensanalys riksdagen nyligen uttalat sig om. I
konstitutionsutskottets betänkande 1993/94:KU5 betonas (s. 10),
med hänvisning till vad konstitutionsutskottet tidigare
framhållit, det angelägna i att i första hand propositioner med
förslag till ny lagstiftning innehåller konsekvensanalyser.
Möjligheterna till en senare utvärdering underlättas också om
konsekvensanalys har ingått i beslutsunderlaget.


Utskottet vill vidare nämna att vid den utfrågning utskottet
anordnade med myndigheter och organisationer på området den 23
november framhölls det från olika håll att propositionens
förslag om i princip fri etableringsrätt för specialistläkare
kommer att öka kostnaderna för sjukvården. Från Socialstyrelsen
påpekades att en kraftig ökning av antalet läkarbesök kan
förutses. En fördubbling av antalet besök som i dag uppgår till
ca 24 miljoner per år är trolig med tanke på läkartillgången och
den marknadsföring som kan förväntas. Försäkringskasseförbundet
förutsåg en risk för ökad sjukskrivningsfrekvens och längre
sjukskrivningar som ett resultat av rätten till fri etablering
för specialistläkarna och den förväntade ökningen av antalet
läkarbesök per person. Detta leder också till ökade kostnader
för samhället och fördröjer rehabiliteringsinsatser, vilket även
betyder mer av mänskligt lidande.


Den viktigaste invändningen mot förslaget i propositionen är
enligt utskottet att sjukvårdshuvudmännens möjligheter att
planera hälso- och sjukvården med utgångspunkt i befolkningens
behov kraftigt försvåras och i vissa fall omöjliggörs. Risken är
påtaglig att en övergång från behovsstyrd till efterfrågestyrd
sjukvård blir kraftigt kostnadsdrivande, samtidigt som
svårigheterna att bibehålla vissa vårdenheter kan bli stora om
en privatläkare etablerar sig  inom resp. vårdenhets
upptagningsområde. Riksdagen bör mot denna bakgrund och med
anledning av motionerna So20 yrkande 1 delvis och 3, So22
yrkande 1 delvis, So25 yrkande 1, So26 yrkande 1 delvis och So28
yrkande 1 delvis avslå propositionen i denna del.


dels att utskottet under mom. 1 bort hemställa:


1. beträffande avslag på förslaget till lag om
läkarvårdsersättning
att riksdagen med bifall till motionerna 1993/94:So20 yrkande
1 delvis och 3, 1993/94:So22 yrkande 1 delvis, 1993/94:So25
yrkande 1, 1993/94:So26 yrkande 1 delvis och 1993/94:So28
yrkande 1 delvis avslår det i propositionen framlagda
lagförslaget,


2. 4, 6, 11 och 12 §§ förslaget till lag om
läkarvårdsersättning (mom. 2)


Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo
Karlsson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Hans Karlsson
(alla s) anser


dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 15 som
börjar med "Socialutskottet anser" och slutar med "(bilaga
2)",
dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 18 som
börjar med "Utskottet har" och på s. 19 slutar med "(bilaga
2)". bort ha följande lydelse:


Utskottet anser att den ändring som föreslås av de borgerliga
ledamöterna i regeringens förslag till lag om
läkarvårdsersättning innebär en ytterligare försämring jämfört
med det ursprungliga förslaget. Ändringen innebär att allmän
försäkringskassa åläggs att administrera utbetalning av
läkarvårdsersättning i ett system som i övrigt helt anknyter
till landstingen, såvitt gäller finansiering och
planeringsansvar m.m. Ändringen medför enligt utskottets mening
bara en onödig byråkratisk omgång.


dels att utskottet under mom. 2 bort hemställa:
2. beträffande 4, 6, 11 och 12 §§ förslaget till lag om
läkarvårdsersättning
att riksdagen antar 4, 6, 11 och 12 §§ i regeringens förslag
till lag om läkarvårdsersättning,


3. 9 § förslaget till lag om läkarvårdsersättning (mom. 5)


Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo
Karlsson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Hans Karlsson
(alla s) anser


dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 17 som
börjar med "Utskottet konstaterar" och slutar med "bilaga
2." bort ha följande lydelse:


Beträffande förslaget om en åldersgräns på 70 år för rätt till
ersättning delar utskottet regeringens uppfattning att den
allmänna pensionsåldern med en rörlig del upp till 70 år även
generellt bör gälla för privatpraktiserande verksamhet.
Utskottet vill peka på att den studie som Socialstyrelsen
nyligen företagit av ett antal privatpraktiserande läkare och
tandläkare äldre än 70 år också ger stöd för en åldersgräns på
70 år. Resultatet av studien har publicerats i styrelsens
Meddelandeblad nr 4/93.


Motion Sf201 (m) delvis avstyrks.


dels att utskottet under mom. 5 bort hemställa:


5. beträffande 9 § förslaget till lag om
läkarvårdsersättning
att riksdagen antar 9 § i regeringens förslag till lag om
läkarvårdsersättning,


4. 15--17 §§ förslaget till lag om läkarvårdsersättning
(motivering till mom. 7)


Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo
Karlsson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Hans Karlsson
(alla s) anser att det avsnitt i betänkandet på s. 20 som börjar
med "Utskottet anser emellertid" och slutar med "tillämpa
normalarvode" bort ha följande lydelse:


Utskottet anser att det är positivt att den nuvarande
läkarvårdstaxan setts över eftersom den i vissa stycken blivit
otidsenlig. Utskottet anser således att det föreslagna systemet
med enbart tre ersättningsnivåer är en klar förbättring i
förhållande till det nuvarande. I ett längre perspektiv bör
emellertid enligt utskottets mening övervägas större
förändringar i ersättningssystemet för privatpraktiserande
vårdgivare.




5. 23 § förslaget till lag om läkarvårdsersättning (mom. 10)


Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo
Karlsson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Hans Karlsson
(alla s) anser


dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 23 som
börjar med "Utskottet delar" och slutar med "förslaget till
23 §" bort ha följande lydelse:


Utskottet anser att den avgiftsdifferentiering som föreslås i
23 § lagen om läkarvårdsersättning beträffande patientavgifter
står i direkt strid mot hälso- och sjukvårdslagens krav om en
vård på lika villkor. Samtidigt måste det för allmänheten te sig
helt obegripligt att behöva betala olika avgifter, beroende på
vid vilken tidpunkt vårdgivaren etablerat sig. Ur
patientperspektiv kan denna differentiering också innebära att
det blir dyrare att besöka en läkare som förmodligen är yngre
och mindre rutinerad än en läkare som varit verksam en längre
tid. Det är enligt utskottets mening orimligt. Det allmänt
omhuldade kravet på konkurrensneutralitet mellan producenterna
blir dessutom i detta fall åsidosatt. Utskottet anser att
bestämmelsen bör utgå samt att sjukvårdshuvudmännen bör besluta
om patientavgiftens storlek.


Utskottet delar de synpunkter som framförs i motion So25 (v)
yrkande 2.


dels att utskottet under mom. 10 bort hemställa:


10. beträffande 23 § förslaget till lag om
läkarvårdsersättning
att riksdagen med anledning av motion 1993/94:So25 yrkande 2
avslår regeringens förslag till lag om läkarvårdsersättning
såvitt avser 23 §.


6. 26 § förslaget till lag om läkarvårdsersättning (mom. 14)


Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo
Karlsson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Hans Karlsson
(alla s) anser


dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 25 som
börjar med "Utskottet konstaterar" och slutar med "av bilaga
2". bort ha följande lydelse:


Utskottet anser att verksamhetsuppföljning är dels ett
instrument för att följa upp det egna arbetet, dels ett
instrument som skall göra det möjligt för andra att följa upp
och bedöma verksamheten. I en verksamhetsredovisning, vilken
skall kunna göra det möjligt för andra att följa upp och bedöma
verksamheten, bör en vårdgivare redovisa system och program för
kvalitetssäkring men också uppgifter som gör det möjligt för
bl.a. finansiären, sjukvårdshuvudmannen, tillsynsmyndigheten
m.fl. att bedöma prestationer, effekter och kostnader.


Utskottet delar den bedömning som gjorts i propositionen att
redovisningarna kan skilja i innehåll och detaljeringsgrad
beroende på vem som är mottagare och att i läkarens årliga
redovisning därför bör ingå uppgifter om mottagningens
medicintekniska utrustning, antalet patientbesök och
vårdåtgärderna. Det är anmärkningsvärt att de borgerliga
ledamöterna föreslår en förändring i lagförslaget som innebär
att läkaren inte behöver redovisa vilken utrustning som finns på
kliniken. Något skäl att göra undantag för just uppgifter om
mottagningens medicintekniska utrustning har inte framförts av
majoriteten. Frågan måste ställas om vad de borgerliga
ledamöterna har för skäl att undanhålla finansiären uppgifter om
utrustningen. Vad är det som man vill skall döljas? Utskottet
avstyrker motion So19 (kds).


dels att utskottet under mom. 14 bort hemställa:


14. beträffande 26 § förslaget till lag om
läkarvårdsersättning
att riksdagen antar 26 § i regeringens förslag till
läkarvårdsersättning,


7. Avslag på förslaget till lag om ersättning för
sjukgymnastik (mom. 18)


Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo
Karlsson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Hans Karlsson
(alla s) anser


dels att det avsnitt i betänkandet på s. 26 som börjar med
"Utskottet som" och slutar med "So28 (s) delvis" bort ha
följande lydelse:


I konsekvens med vad som anförs i reservation 1 bör riksdagen
med anledning av motionerna 1993/94:So20 yrkande 1 delvis,
1993/94:So22 yrkande 1 delvis, 1993/94:So26 yrkande 1 delvis och
1993/94:So28 delvis avslå propositionen även i denna del.


dels att utskottet under mom. 18 bort hemställa:
18. beträffande avslag på förslaget till lag om
ersättning för sjukgymnastik
att riksdagen med bifall till motionerna 1993/94:So20
yrkande 1 delvis, 1993/94:So22 yrkande 1 delvis, 1993/94:So26
yrkande 1 delvis och 1993/94:So28 delvis avslår det i
propositionen framlagda lagförslaget,


8. 4, 6, 9, 11, 12 och 25 §§ och övergångsbestämmelserna
förslaget till lag om ersättning för sjukgymnastik (mom. 19)


Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo
Karlsson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Hans Karlsson
(alla s) anser


dels att det avsnitt i betänkandet på s. 26 som börjar med
"I de föreslagna" och slutar med "för sjukgymnastik" bort ha
följande lydelse:


Med hänvisning till vad som anförts i reservation 2 bör
försäkringskassan inte heller i detta lagförslag få den roll som
föreslås av de borgerliga ledamöterna.


dels att utskottet under mom. 19 bort hemställa:
19. beträffande 4, 6, 9, 11, 12 och 25 §§ och
övergångsbestämmelserna förslaget till lag om ersättning för
sjukgymnastik
att riksdagen antar 4, 6, 9, 11, 12 och 25 §§ och
övergångsbestämmelserna förslaget till lag om ersättning för
sjukgymnastik i regeringens förslag till lag om ersättning för
sjukgymnastik,


9. 20 och 21 §§ förslaget till lag om ändring i lagen
(1993:588) om husläkare (mom. 37)


Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo
Karlsson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Hans Karlsson
(alla s) anser


dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 32 som
börjar med "Inledningsvis konstaterar" och slutar med "yrkande 2
delvis avstyrks." bort ha följande lydelse:


Enligt utskottet innebär förslaget om införande av en särskild
åtgärdstaxa för husläkare ytterligare svårigheter för
sjukvårdshuvudmännen att ha kontroll över kostnadsutvecklingen
på hälso- och sjukvårdsområdet. En husläkare kan dessutom
frestas att utföra olika åtgärder, som ger ersättning enligt
åtgärdstaxan, utan att behovet av sådana åtgärder är särskilt
uttalat. Enbart ekonomiska skäl styr i sådana fall valet av
åtgärd. Taxan verkar i sådana fall klart kostnadsdrivande,
vilket utskottet anser olyckligt. En åtgärdstaxa bör därför inte
införas. Utskottet avstyrker med anledning av motion So22 (s)
yrkande 2 regeringens förslag till ändring av 20 och 21 §§ lagen
om husläkare.


dels att utskottet under mom. 37 bort hemställa:


37. beträffande 20 och 21 §§ förslaget till lag om ändring i
lagen (1993:588) om husläkare
att riksdagen med anledning av motion 1993/94:So22 yrkande 2
delvis avslår regeringens förslag till lag om ändring i lagen
(1993:588) om husläkare såvitt avser 20 och 21 §§,


10. 24 § förslaget till lag om ändring i lagen (1993:588) om
husläkare (mom. 38)


Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo
Karlsson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Hans Karlsson
(alla s) anser


dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 33 som
börjar med "I likhet med" och slutar med "husläkarlagen." bort
ha följande lydelse:


Utskottet har i det föregående redovisat sina skäl för att en
åldersgräns på 70 år bör tillämpas för samhällsfinansierad
läkarverksamhet. Utskottet tillstyrker alltså regeringens
förslag till ändring i 24 § lagen om husläkare. Motion
1992/93:Sf201 delvis avstyrks.


dels att utskottet under mom. 38 bort hemställa:


38. beträffande 24 § förslaget till lag om ändring i lagen
(1993:588) om husläkare
att riksdagen med avslag på motion 1992/93:Sf201 delvis antar
regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1993:588) om
husläkare såvitt avser 24 §,


Särskilt yttrande


Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo
Karlsson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Hans Karlsson
(alla s) anför:


Med stöd av riksdagsordningen 4 kap. 10 § har vi
socialdemokrater begärt remissbehandling av de ändringar som
utskottsmajoriteten föreslår i förslag till lag om
läkarvårdsersättning och lag om ersättning för sjukgymnastik som
lämnats till riksdagen. Vi har begärt att yttrande inhämtas från
Socialstyrelsen, Riksförsäkringsverket, Landstingsförbundet,
Svenska Kommunförbundet, Försäkringskasseförbundet, Sveriges
Läkarförbund och Legitimerade Sjukgymnasters Förbund. Utskottet
beslutade enhälligt den 7 december att begära in yttranden.


Den 8 december beslutade utskottet genom sin borgerliga
majoritet att frångå detta beslut med åberopande av att ett
sådant remissförfarande skulle fördröja behandlingen av ärendet
på ett sådant sätt att det skulle leda till avsevärt men.


Vi kan konstatera att det inte lämnats något godtagbart skäl
till att avsevärt men skulle föreligga. Vi har inhämtat besked
att de ekonomiska mellanhavanden som skulle uppstå mellan staten
och sjukvårdshuvudmännen vid en senareläggning av riksdagens
beslut skulle hanteras i efterhand utan några egentliga problem
för någon part.


Vi finner det ytterligt anmärkningsvärt att
utskottsmajoriteten på detta sätt sätter sig över
riksdagsordningen. Vi anser att utskottsmajoriteten härigenom
drar vanrykte över riksdagen, försämrar de folkvaldas anseende
och förklenar allvaret i att riksdagen utgör den lagstiftande
församlingen.


Meningsyttring av suppleant


Meningsyttring får avges av suppleant från Vänsterpartiet,
eftersom partiet inte företräds av ordinarie ledamot i
utskottet.


Eva Zetterberg (v) anför:


Avslag på förslaget till lag om läkarvårdsersättning m.m.
(mom. 1, 2, 5, 7, 10, 14, 18, 19, 37 och 38)


Jag motsätter mig regeringens förslag om fri etablering för
privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster bl.a. därför att en
fri etablering blir kostnadsdrivande, och risken för en
överetablering är stor.


Med regeringens förslag kommer landstingen att helt bli i
händerna på privata vårdgivare. Landstingen kan inte själva
avgöra hur mycket medel de vill avsätta till privata läkare utan
måste betala om de föreslagna villkoren är uppfyllda. Privata
vårdgivare kan få breda ut sig på det allmännas bekostnad utan
att landstingen har möjlighet att säga nej till överetablering.


Regeringen har i de nya reglerna bl.a. skapat ett system med
divergerande patientavgifter för dem som går till
privatläkare/specialister etablerade efter den 1 juli 1994. Jag
anser att det skall vara samma patienttaxa oavsett när
etableringen gjordes.


Jag instämmer i samtliga reservationer som anmälts av
s-ledamöterna i utskottet samt det särskilda yttrandet om
beredningen av ärendet i utskottet.


Högkostnadsskydd (mom. 11)


Det finns inget totalt kostnadsskydd för människor med olika
funktionshinder och inte heller ett enhetligt fungerande
servicesystem. Om sjukvårdande behandling, t.ex. medicinsk
fotvård, ges av sjukvårdshuvudmannen räknas det in under
högkostnadsskyddet, men om det ges i annan regi räknas det inte
in. Detta drabbar den enskilde mycket olika beroende på var
han/hon bor i landet och vilken tillgång till behandling som
finns just där. Därför måste fler yrkesgrupper än läkare och
sjukgymnaster ges rätten att ge sjukvårdande behandling,
exempelvis fotvårdsspecialister. Jag anser att dessa regler
måste ses över, med målsättningen att tillgången till den
sjukvårdande behandling som ingår under högkostnadsskyddet skall
finnas någorlunda lika över landet.


Jag anser att det skyndsamt måste utarbetas ett förslag om ett
högkostnadsskydd för vård och service som gamla, sjuka och
handikappade behöver för sin livsföring, även på kommunal nivå.


En utredning bör snarast tillsättas med uppdrag att se över de
totala kostnaderna för människor med olika funktionshinder. En
merkostnadsersättning behövs där de olika högkostnadsskyddens
summor inräknas i underlaget och som är knutet till en viss
procentsats av basbeloppet. Det skulle ge större trygghet för
den enskilde och minska kostnaderna för ersättningens
administration. Detta bör ges regeringen till känna.


Mot bakgrund av det anförda anser jag att utskottet under mom.
11 borde ha hemställt:
11. beträffande högkostnadsskydd
att riksdagen med bifall till motion 1993/94:So25 yrkande 3
som sin mening ger regeringen till känna vad ovan anförts.


Försäkringskassornas granskning av journaler (mom. 35)


Jag anser att försäkringskassorna bör få någon juridisk
möjlighet att granska privata vårdgivares underlag för
debitering. Riksdagen bör hos regeringen begära en utredning om
hur tillsynen och kontrollen av de ekonomiska transaktionerna i
den privata vårdsektorn skall ske.


Mot bakgrund av det anförda anser jag att utskottet under mom.
35 borde ha hemställt:
35. beträffande granskning av försäkringskassans journaler
att riksdagen med anledning av motion 1992/93:Sf236 som sin
mening ger regeringen till känna vad ovan anförts.


I propositionen framlagda lagförslag


Bilaga 1
Av utskottet framlagt lagförslag


2.1 Förslag till
Lag om läkarvårdsersättning
Bilaga 2


Härigenom föreskrivs följande.


Regeringens förslag                     Utskottets förslag


Inledande bestämmelser


1 § Denna lag innehåller bestämmelser om vissa ersättningar
till läkare i privat verksamhet i den öppna hälso- och
sjukvården och om patientavgifter i samband därmed
(läkarvårdsersättning). Lagen gäller inte sådana läkare i privat
verksamhet som omfattas av lagen (1993:588) om husläkare eller
beträffande en läkare som avses i 5 §.


Vad som i lagen sägs om landsting gäller också kommuner som
inte ingår i ett landsting.


2 § Bestämmelserna i denna lag gäller vid vård av den som är
bosatt i Sverige, om inte något annat är särskilt föreskrivet.


3 § Med vård avses i denna lag läkarvård och annan medicinsk
behandling eller undersökning som ges av en läkare eller under
läkarens överinseende samt rådgivning som lämnas av en läkare i
födelsekontrollerande syfte eller i fråga om abort eller
sterilisering.


                                4 §


Om inte annat föreskrivs                Om inte annat föreskrivs
avses i denna lag med                   avses i denna lag med
landstinget det landsting inom          landstinget respektive
vars område läkaren                     försäkringskassan det
bedriver eller avser att                landsting respektive den
bedriva sin verksamhet.                 allmänna
                                        försäkringskassa inom
                                        vars område läkaren
                                        bedriver eller avser att
                                        bedriva sin verksamhet.


Vårdavtal


5 § En läkare i privat verksamhet som ger vård enligt avtal
med landstinget, får ta emot ersättning från landstinget på de
villkor och enligt de grunder som landstinget och läkaren kommit
överens om.


Regeringens förslag                     Utskottets förslag


Landstingets ansvar m.m.                Landstingets ansvar och
                                        försäkringskassans
                                        uppgifter


                                6 §


Landstinget skall betala den            Landstinget skall svara för
läkarvårdsersättning                    den
som inte täcks av                       läkarvårdsersättning
patientavgiften. Om vården              som inte täcks av
har avsett en patient som inte          patientavgiften. Om vården
är bosatt inom landstingets             har avsett en patient som inte
område, skall det landsting             är bosatt inom landstingets
inom vars område patienten              område, skall det landsting
är bosatt svara för den                 inom vars område patienten
utbetalda                               är bosatt svara för den
läkarvårdsersättningen,                 utbetalda
om inte landstingen kommer              läkarvårdsersättningen,
överens om något annat.                 om inte landstingen kommer
                                        överens om något annat.
Allmän
försäkringskassa får                    Allmän
efter överenskommelse med               försäkringskassa skall
landstinget ha hand om                  för landstingets räkning
utbetalning av                          administrera utbetalning av
läkarvårdsersättning.                   läkarvårdsersättning.


Särskilda krav på läkarverksamheten


7 § För att läkarvårdsersättning skall lämnas krävs att
läkaren har specialistkompetens och bedriver
mottagningsverksamhet inom sin specialitet i öppen vård för
enskilda patienter.


Första stycket gäller inte läkare med specialistkompetens
enbart i allmänmedicin, radiologiska specialiteter, kliniska
laboratoriespecialiteter utom klinisk fysiologi, socialmedicin,
företagshälsovård, skolhälsovård, rehabiliteringsmedicin eller
klinisk näringslära.


Läkarvårdsersättning för mottagningsverksamhet i öppen vård
för enskilda patienter skall lämnas även till läkare med
kompetens som allmänpraktiserande läkare (Europaläkare) om
landstinget har godtagit läkarens etablering inom landstingets
område. Bestämmelserna i denna lag om läkare med
specialistkompetens gäller i övrigt på motsvarande sätt för
Europaläkare.


8 § Läkarvårdsersättning lämnas endast till en läkare som
senast ett år efter det att verksamheten påbörjades bedriver
verksamhet enligt 7 § på heltid, om inte annat följer av andra
stycket eller 10 §. En läkare anses som heltidsverksam om
läkaren arbetar minst 35 timmar per vecka i genomsnitt eller
har arbetat minst denna tid någon tolvmånadersperiod under de
senaste två åren.


Läkarvårdsersättning lämnas även till en läkare som till följd
av sjukdom eller ledighet för vård av barn inte bedriver
verksamhet på heltid.


Regeringens förslag                     Utskottets förslag


                                9 §


Läkarvårdsersättning                    Läkarvårdsersättning
lämnas inte till en                     lämnas inte till en
läkare som vid                          läkare som  är
vårdtillfället har fyllt                anställd i något
sjuttio år.                             landstings hälso- och
                                        sjukvård.
Läkarvårdsersättning
lämnas inte heller till en
läkare som är
anställd i något
landstings hälso- och
sjukvård.


Vikariat


10 § Om en läkare på grund av sjukdom, semester, ledighet för
vård av barn, vidareutbildning  eller forskning inom
yrkesområdet,  politiskt  eller  fackligt uppdrag eller annat
liknande skäl är helt eller delvis förhindrad  att  bedriva sin
verksamhet, får en annan läkare som har samma specialitet
eller en annan specialitet inom samma grupp av specialiteter och
som uppfyller villkoren enligt 7 och 9 §§ för
läkarvårdsersättning vikariera under frånvaron.


Anmälan och samråd m.m.


                                11 §


En läkare som avser att                 En läkare som avser att
bedriva verksamhet mot                  bedriva verksamhet mot
ersättning enligt denna lag             ersättning enligt denna lag
skall anmäla sin avsikt                 skall anmäla sin avsikt
till landstinget senast sex             till landstinget och
månader innan verksamheten              försäkringskassan senast
påbörjas. Läkaren                       sex månader innan
skall samråda med                       verksamheten påbörjas.
landstinget om sin kommande             Läkaren skall samråda
verksamhet.                             med landstinget om sin
                                        kommande verksamhet.


                                12 §


En läkare som bedriver                  En läkare som bedriver
verksamhet mot ersättning               verksamhet mot ersättning
enligt  denna lag skall                 enligt  denna lag skall
underrätta landstinget                  underrätta landstinget och
minst sex månader före                  försäkringskassan minst
den tidpunkt då han eller               sex månader före den
hon avser att upphöra med               tidpunkt då han eller hon
eller flytta sin verksamhet             avser att upphöra med eller
till ett annat                          flytta sin verksamhet till ett
sjukvårdsområde.                        annat sjukvårdsområde.


                                        13 § Bestämmelserna om
                                        anmälan enligt 11 och 12
                                        §§ gäller inte för
                                        en vikarie som avses i 10
                                        §. Anmälan behövs
                                        inte heller före eller
                                        efter ett tillfälligt
                                        uppehåll i
                                        läkarverksamheten.


                                        14 § En läkare som
                                        får
                                        läkarvårdsersättning
                                        skall samverka med andra inom
                                        vård- och
                                        rehabiliteringsområdet.


Regeringens förslag                     Utskottets förslag


Läkarvårdsersättningen


Gemensamma bestämmelser


15 § Läkarvårdsersättning för viss åtgärd skall lämnas med
ett belopp som utgör skälig ersättning för läkarens arbete och
kostnader. Ersättningen med undantag för del därav som avser
läkarens kostnader för resor i samband med sjukbesök betalas som
normalarvode, enkelt arvode eller särskilt arvode. Genom
patientavgiften betalar patienten hela eller en del av arvodet,
om inte något annat följer av 22 eller 24 §.


16 § Normalarvodet är ett enhetligt arvode för den
huvudsakliga delen av den medicinska verksamhet som förekommer
inom läkarens specialitet. Normalarvodet baseras på beräknade
mottagningskostnader och årlig besöksvolym inom specialiteten.
Enkelt arvode är ett lägre arvode för enklare undersökningar
och behandlingar som utförs av läkaren eller under dennes
överinseende. Åtgärder som är särskilt tids- eller
kostnadskrävande ersätts med ett högre, särskilt arvode.


17 § Om det till en läkare och vikarie i dennes verksamhet
under ett kalenderår har lämnats läkarvårdsersättning, för
åtgärder som ersätts med normalt eller enkelt arvode, med ett
belopp som motsvarar ersättningen för en full årsarbetstid inom
specialiteten, lämnas därefter ersättning för sådana åtgärder
med reducerade belopp. Reducerad ersättning lämnas högst till
ett belopp som motsvarar en halv årsarbetstid (ersättningstak).


Bestämmelserna i första stycket hindrar inte läkaren att ge
vård mot patientavgift som anges i 23 § första stycket första
meningen.


Ersättning för rådgivning i födelsekontrollerande syfte eller
angående abort eller sterilisering ingår inte i underlaget för
de i första stycket angivna gränserna för ersättning.


18 § En läkare som bedriver verksamhet mot ersättning enligt
denna lag får inte ge vård mot högre arvode än som följer av
lagen eller en verkställighetsföreskrift.


19 § Landstinget är inte skyldigt att betala
läkarvårdsersättning tidigare än sex månader efter anmälan
enligt 11 §.


Om en läkare har fått läkarvårdsersättning med för högt
belopp, får landstinget återkräva det belopp som felaktigt har
utbetalats. Landstinget får i sådant fall i stället avräkna
beloppet från annan fordran från läkaren på
läkarvårdsersättning.


Om en läkare trots påminnelser vid upprepade tillfällen eller
annars i väsentlig utsträckning begär läkarvårdsersättning med
för höga belopp eller på annat felaktigt sätt, får landstinget
sätta ned den samlade läkarvårdsersättning som begärs för viss
tid till skäligt belopp.


Regeringens förslag                     Utskottets förslag


Särskilda bestämmelser för vissa områden


20 § Till en läkare som etablerar sig på en ort inom
stödområdena 1 eller 2 enligt förordningen (1990:642) om
regionalpolitiskt företagsstöd eller inom kommunerna Nordanstig
i Gävleborgs län, Krokom i Jämtlands län eller Nordmaling,
Robertsfors eller Vännäs i Västerbottens län skall lämnas
arvoden enligt 15 § med tjugo procents förhöjning. Vad nu sagts
gäller dock inte om läkaren tagit över en motsvarande praktik.
Arvodeshöjning enligt första stycket skall betalas av
landstinget. Efter två år från etableringen skall höjningen
minskas med fem procentenheter årligen ner till fem procent.


Särskilda bestämmelser för vissa läkare


21 § Till en läkare som vid utgången av år 1993 var uppförd
på en sådan förteckning som anges i 2 kap. 5 § lagen (1962:381)
om allmän försäkring i lagrummets lydelse före den 1 januari
1994 skall lämnas arvoden enligt 15 § med fem procents
förhöjning. Höjningen skall betalas av landstinget.


Patientavgift


22 § För vård som ges av en läkare som får ersättning enligt
denna lag får patienten avkrävas en patientavgift. Patientavgift
får inte tas ut för rådgivning i födelsekontrollerande syfte
eller angående abort eller sterilisering. Patientavgift får inte
heller tas ut om detta framgår av särskilda föreskrifter.


Om patientavgift inte får tas ut tillämpas 6 § första stycket
på motsvarande sätt.


23 § Patientavgift enligt denna lag får tas ut med högst 150
procent av den patientavgift som gäller inom samma landsting
hos husläkare enligt lagen (1993:588) om husläkare. Om läkaren
inte har rätt till förhöjd ersättning enligt 20 eller 21 § får
patientavgift dock tas ut med högst 175 procent av
patientavgiften hos husläkarna i landstinget.


Om läkaren tar ut en lägre patientavgift än vad som är
medgivet enligt första stycket, skall detta inte påverka den del
av läkarvårdsersättningen som betalas av landstinget.
Patientavgiften får inte överstiga det arvode som skall lämnas
för vården.


24 § En patient som för en viss tid har uppnått
kostnadsbefrielse enligt 7 § lagen (1981:49) om begränsning av
läkemedelskostnader, m.m. är under samma tid befriad även från
att betala patientavgifter enligt denna lag.


25 § Uppkommer kostnad med anledning av att en patient
uteblivit från avtalat läkarbesök, får patientavgift som anges i
23 § första stycket första meningen ändå tas ut av patienten.
Bestämmelserna i 24 § befriar inte patienten från avgift enligt
denna bestämmelse.


Regeringens förslag                     Utskottets förslag


Verksamhetsuppföljning


                                26 §


En läkare som begär                     En läkare som begär
läkarvårdsersättning                    läkarvårdsersättning
skall medverka till att den             skall medverka till att den
egna verksamheten kan                   egna verksamheten kan
följas upp och                          följas upp och
utvärderas. Läkaren                     utvärderas. Läkaren
skall årligen till                      skall årligen till
Socialstyrelsen och                     Socialstyrelsen och
landstinget lämna en                    landstinget lämna en
redovisning med uppgifter om            redovisning med uppgifter om
mottagningens medicintekniska           antalet patientbesök och
utrustning, antalet                     vårdåtgärderna.
patientbesök och
vårdåtgärderna.


Verkställighetsföreskrifter


27 § Regeringen meddelar verkställighetsföreskrifter till
denna lag.


1. Denna lag träder i kraft, i fråga om 7 § tredje stycket
den dag regeringen bestämmer, och i övrigt den 1 januari 1994.


2. Äldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om ersättning
till privatpraktiserande läkare som avser tid före
ikraftträdandet.


3. För tiden fram till den 1 juli 1994 gäller utan hinder av
15--17, 20 och 21 §§ att en taxa som i huvudsak motsvarar
bestämmelserna om arvoden i läkarvårdstaxan (1974:699) skall
tillämpas vid bestämmandet av läkarvårdsersättning.


4. En läkare som vid                    4. En läkare som vid
ikraftträdandet är                      ikraftträdandet är
uppförd på sådan                        uppförd på sådan
förteckning hos allmän                  förteckning hos allmän
försäkringskassa som                    försäkringskassa som
anges i 2 kap. 5 § lagen                anges i 2 kap. 5 § lagen
(1962:381) om allmän                    (1962:381) om allmän
försäkring i lagrummets                 försäkring i lagrummets
lydelse före den 1 januari              lydelse före den 1 januari
1994 kan få ersättning                  1994 kan få ersättning
enligt denna lag utan                   enligt denna lag utan
anmälan enligt 11 § och                 anmälan enligt 11 § och
utan hinder av                          utan hinder av
bestämmelserna i 7--9                   bestämmelserna i 7--9
§§ med de                               §§ med de
inskränkningar som                      inskränkningar som
gäller enligt punkterna 5               gäller enligt punkt 5.
och 6.


5. Till en läkare som                   Utskottets förslag
omfattas av punkt 4 kan utan
hinder av ålderskravet i 9
§ första stycket
lämnas
läkarvårdsersättning
till och med utgången av
år 1999.


Regeringens förslag
6. Om verksamheten hos en               5. Om verksamheten hos en
läkare som omfattas av                  läkare som omfattas av
punkt 4 ändras i                        punkt 4 ändras i
väsentligt hänseende                    väsentligt hänseende
skall frågan om rätt                    skall frågan om rätt
till                                    till
läkarvårdsersättning                    läkarvårdsersättning
prövas enligt denna lag. En             prövas enligt denna lag. En
specialist i allmänmedicin              specialist i allmänmedicin
som omfattas av punkt 4 men             som omfattas av punkt 4 men
som går över till                       som går över till
verksamhet som husläkare                verksamhet som husläkare
enligt lagen (1993:588) om              enligt lagen (1993:588) om
husläkare får dock                      husläkare får dock
åter ta upp verksamhet                  åter ta upp verksamhet
enligt denna lag utan sådan             enligt denna lag utan sådan
prövning.                               prövning.


7.Till en läkare som                    6. Till en läkare som
omfattas av punkt 4 och som             omfattas av punkt 4 och som
vid ikraftträdandet                     vid ikraftträdandet
bedriver verksamhet inom                bedriver verksamhet inom
något av de områden som                 något av de områden som
anges i 20 § och därvid                 anges i 20 § och därvid
med stöd av                             med stöd av
övergångsbestämmelser                   övergångsbestämmelser
till läkarvårdstaxan                    till läkarvårdstaxan
(1974:699) har rätt till                (1974:699) har rätt till
förhöjda arvoden, skall                 förhöjda arvoden, skall
landstinget lämna                       landstinget lämna
läkarvårdsersättning                    läkarvårdsersättning
med motsvarande                         med motsvarande
förhöjning.                             förhöjning.


8.Har anmälan enligt 11                 7.Har anmälan enligt 11
§ gjorts före den 1                     § gjorts före den 1
april 1994 får verksamhet               april 1994 får verksamhet
med                                     med
läkarvårdsersättning                    läkarvårdsersättning
utan hinder av den paragrafen           utan hinder av den paragrafen
och 19 § första stycket                 och 19 § första stycket
påbörjas tre månader                    påbörjas tre månader
efter anmälan.                          efter anmälan.


Av utskottet framlagt lagförslag


2.2 Förslag till
Lag om ersättning för sjukgymnastik
Bilaga 3


Härigenom föreskrivs följande.


Regeringens förslag                     Utskottets förslag


Inledande bestämmelser


1 § Denna lag innehåller bestämmelser om vissa ersättningar
till sjukgymnaster i privat verksamhet i den öppna hälso- och
sjukvården och om patientavgifter i samband därmed
(sjukgymnastikersättning). Lagen gäller inte beträffande en
sjukgymnast som avses i 5 §.


Vad som i lagen sägs om landsting gäller också kommuner som
inte ingår i ett landsting.


2 § Bestämmelserna i denna lag gäller vid sjukgymnastisk
behandling av den som är bosatt i Sverige, om inte något annat
är särskilt föreskrivet.


3 § Med sjukgymnastik avses i denna lag sjukgymnastisk
behandling som är föranledd av skada eller sjukdom och som ges
efter remiss av läkare.


                                4 §


Om inte annat föreskrivs                Om inte annat föreskrivs
avses i denna lag med                   avses i denna lag med
landstinget det landsting inom          landstinget respektive
vars område sjukgymnasten               försäkringskassan det
bedriver eller avser att                landsting respektive den
bedriva sin verksamhet.                 allmänna
                                        försäkringskassa inom
                                        vars område sjukgymnasten
                                        bedriver eller avser att
                                        bedriva sin verksamhet.


Vårdavtal


5 § En sjukgymnast i privat verksamhet som ger sjukgymnastik
enligt avtal med landstinget får ta emot ersättning från
landstinget på de villkor och enligt de grunder som landstinget
och sjukgymnasten kommit överens om.


Regeringens förslag                     Utskottets förslag


Landstingets ansvar m.m.                Landstingets ansvar och
                                        försäkringskassans
                                        uppgifter


                                6 §


Landstinget skall betala den            Landstinget skall svara för
sjukgymnastikersättning som             den sjukgymnastikersättning
inte täcks av                           som inte täcks av
patientavgiften. Om                     patientavgiften. Om
sjukgymnastiken har avsett en           sjukgymnastiken har avsett en
patient som inte är bosatt              patient som inte är bosatt
inom landstingets område,               inom landstingets område,
skall det landsting inom vars           skall det landsting inom vars
område patienten är                     område patienten är
bosatt svara för den                    bosatt svara för den
utbetalda                               utbetalda
sjukgymnastikersättningen,              sjukgymnastikersättningen,
om inte landstingen kommer              om inte landstingen kommer
överens om något annat.                 överens om något annat.


Allmän                                  Allmän
försäkringskassa får                    försäkringskassa skall
efter överenskommelse med               för landstingets räkning
landstinget ha hand om                  administrera utbetalning av
utbetalning av                          sjukgymnastikersättning.
sjukgymnastikersättning.


Särskilda krav på sjukgymnastverksamheten


7 § Sjukgymnastikersättning skall lämnas för sjukgymnastik
som ges av en legitimerad sjukgymnast vilken efter
legitimationen har tjänstgjort i offentligt finansierad vård
under tid som motsvarar minst två års heltidstjänstgöring,
varav minst sex månader i den slutna vården, eller har
motsvarande erfarenhet. Av tjänstgöringen i offentligt
finansierad vård skall sammanlagt minst ett år ha fullgjorts
under de senaste sju åren.


8 § Sjukgymnastikersättning lämnas endast till en sjukgymnast
som senast ett år efter det att verksamheten påbörjades bedriver
privat sjukgymnastisk verksamhet på heltid, om inte annat följer
av andra stycket eller 10 §. En sjukgymnast anses som
heltidsverksam om sjukgymnasten arbetar minst 35 timmar per
vecka i genomsnitt eller har arbetat minst denna tid någon
tolvmånadersperiod under de senaste två åren.


Sjukgymnastikersättning lämnas även till en sjukgymnast som
till följd av sjukdom eller ledighet för vård av barn inte
bedriver verksamhet på heltid.


Regeringens förslag                     Utskottet förslag


                                9 §


Sjukgymnastikersättning                 Sjukgymnastikersättning
lämnas inte till en                     lämnas inte till en
sjukgymnast som vid                     sjukgymnast som är
behandlingstillfället har               anställd i något
fyllt sjuttio år.                       landstings hälso- och
                                        sjukvård.
Sjukgymnastikersättning
lämnas inte heller till en
sjukgymnast som är
anställd i något
landstings hälso- och
sjukvård.


Vikariat


10 § Om en sjukgymnast på grund av sjukdom, semester, ledighet
för vård av barn, vidareutbildning eller forskning inom
yrkesområdet, politiskt eller fackligt uppdrag eller annat
liknande skäl är helt eller delvis förhindrad att bedriva sin
verksamhet, får en annan sjukgymnast som uppfyller villkoren
enligt 7 och 9 §§ för sjukgymnastikersättning vikariera under
frånvaron.


Anmälan och samråd m.m.


                                11 §


En sjukgymnast som avser att            En sjukgymnast som avser att
bedriva verksamhet mot                  bedriva verksamhet mot
ersättning enligt denna lag             ersättning enligt denna lag
skall anmäla sin avsikt                 skall anmäla sin avsikt
till landstinget senast sex             till landstinget och
månader innan verksamheten              försäkringskassan senast
påbörjas. Sjukgymnasten                 sex månader innan
skall samråda med                       verksamheten påbörjas.
landstinget om sin kommande             Sjukgymnasten skall samråda
verksamhet.                             med landstinget om sin
                                        kommande verksamhet.


                                12 §


En sjukgymnast som bedriver             En sjukgymnast som bedriver
verksamhet mot ersättning               verksamhet mot ersättning
enligt denna lag skall                  enligt denna lag skall
underrätta landstinget                  underrätta landstinget och
minst sex månader före                  försäkringskassan minst
den tidpunkt då han eller               sex månader före den
hon avser att upphöra med               tidpunkt då han eller hon
eller flytta sin verksamhet             avser att upphöra med eller
till ett annat                          flytta sin verksamhet till ett
sjukvårdsområde.                        annat sjukvårdsområde.


                                        13 § Bestämmelserna om
                                        anmälan enligt 11 och 12
                                        §§ gäller inte för
                                        en vikarie som avses i 10
                                        §. Anmälan behövs
                                        inte heller före eller
                                        efter ett tillfälligt
                                        uppehåll i verksamheten.


                                        14 § En sjukgymnast som
                                        får
                                        sjukgymnastikersättning
                                        skall samverka med andra inom
                                        vård- och
                                        rehabiliteringsområdet.


Regeringens förslag                     Utskottets förslag


Sjukgymnastikersättningen


Gemensamma bestämmelser


15 § Sjukgymnastikersättning för viss åtgärd skall lämnas  med
ett belopp som utgör skälig ersättning för sjukgymnastens
arbete och kostnader. Ersättningen med undantag för del som
avser sjukgymnastens kostnader för resor i samband med
behandlingsbesök betalas som normalarvode, enkelt arvode eller
särskilt arvode. Genom patientavgiften betalar patienten hela
eller en del av arvodet, om inte något annat följer av 22 eller
23 §.


16 § Normalarvodet är ett enhetligt arvode för den
huvudsakliga delen av behandlingarna i verksamheten.
Normalarvodet baseras på beräknade mottagningskostnader och
årlig besöksvolym i sjukgymnastisk  verksamhet. Enkelt arvode är
ett lägre arvode för enklare undersökningar och behandlingar.
Åtgärder som är särskilt tids- eller kostnadskrävande ersätts
med ett högre, särskilt arvode.


17 § Om det till en sjukgymnast och vikarie i dennes
verksamhet under ett kalenderår har lämnats
sjukgymnastikersättning, för åtgärder som ersätts med normalt
eller enkelt arvode, med ett belopp som motsvarar ersättningen
för en full årsarbetstid, lämnas därefter ersättning för
sådana åtgärder med reducerade  belopp. Reducerad ersättning
lämnas högst till ett belopp som motsvarar en halv årsarbetstid
(ersättningstak).


Bestämmelserna i första stycket hindrar inte sjukgymnasten att
ge sjukgymnastik mot patientavgift.


18 § En sjukgymnast som bedriver verksamhet mot ersättning
enligt denna lag får inte ge sjukgymnastik mot högre arvode än
som följer av lagen eller en verkställighetsföreskrift.


19 § Landstinget är inte skyldigt att betala
sjukgymnastikersättning tidigare än sex månader efter anmälan
enligt 11 §.


Om en sjukgymnast har fått ersättning med för högt  belopp,
får landstinget återkräva det belopp som felaktigt har
utbetalats. Landstinget får i sådant fall i stället avräkna
beloppet från annan fordran från sjukgymnasten på
sjukgymnastikersättning.


Om en sjukgymnast trots påminnelser vid upprepade tillfällen
eller annars i väsentlig utsträckning begär
sjukgymnastikersättning med för höga belopp eller på annat
felaktigt sätt, får landstinget sätta ned den samlade
sjukgymnastikersättning som begärs för viss tid till skäligt
belopp.


Särskilda bestämmelser för vissa områden


20 § Till en sjukgymnast som etablerar sig på en ort inom
stödområdena 1 eller 2 enligt förordningen (1990:642) om
regionalpolitiskt företagsstöd eller inom kommunerna Nordanstig
i Gävleborgs län, Krokom i Jämtlands län eller Nordmaling,
Robertsfors eller Vännäs i Västerbottens län skall lämnas
arvoden enligt 15 § med tjugo procents förhöjning. Vad nu sagts
gäller dock inte om sjukgymnasten tagit över en motsvarande
verksamhet.


Regeringens förslag                     Utskottets förslag


                                        Arvodeshöjning  enligt
                                        första stycket skall
                                        betalas av landstinget. Efter
                                        två år från
                                        etableringen skall
                                        höjningen minskas med fem
                                        procentenheter årligen ner
                                        till fem procent.


Särskilda bestämmelser för vissa sjukgymnaster


21 § Till en sjukgymnast som vid utgången av år 1993 var
uppförd på en sådan förteckning som anges i 2 kap. 5 § lagen
(1962:381) om allmän försäkring i lagrummets lydelse före den 1
januari 1994 skall lämnas arvoden enligt 15 § med fem procents
förhöjning. Höjningen skall betalas av landstinget.


Patientavgift


22 § För sjukgymnastik som ges av en sjukgymnast som får
ersättning enligt denna lag får patienten avkrävas en
patientavgift, om inte något annat är särskilt föreskrivet.
Patientavgift får tas ut med högst samma belopp som en patient
betalar för motsvarande sjukgymnastik hos landstinget.


Om sjukgymnasten tar ut en lägre patientavgift än vad som är
medgivet enligt första stycket skall detta inte påverka den del
av sjukgymnastikersättningen som betalas av landstinget.


Patientavgiften får inte överstiga det arvode som skall lämnas
för sjukgymnastiken.


23 § En patient som för en viss tid har uppnått
kostnadsbefrielse enligt 7 § lagen (1981:49) om begränsning av
läkemedelskostnader, m.m. är under samma tid befriad även från
att betala patientavgifter enligt denna lag.


24  § Uppkommer kostnad med anledning av att en patient
uteblivit från avtalat sjukgymnastbesök, får patientavgift ändå
tas ut av patienten. Bestämmelserna i 23 § befriar inte
patienten från avgift enligt denna bestämmelse.


Verksamhetsuppföljning


                                25 §


En sjukgymnast som begär                En sjukgymnast som begär
sjukgymnastikersättning                 sjukgymnastikersättning
enligt denna lag skall                  enligt denna lag skall
medverka till att den egna              medverka till att den egna
verksamheten kan följas upp             verksamheten kan följas upp
och utvärderas.                         och utvärderas.
Sjukgymnasten skall årligen             Sjukgymnasten skall årligen
till Socialstyrelsen och                till Socialstyrelsen och
landstinget lämna en                    landstinget lämna en
redovisning med erforderliga            redovisning med erforderliga
uppgifter om                            uppgifter om
behandlingsåtgärderna,                  behandlingsåtgärderna
mottagningens utrustning och            och antalet patientbesök.
antalet patientbesök.


Regeringens förslag                     Utskottets förslag


Verkställighetsföreskrifter


26 § Regeringen meddelar verkställighetsföreskrifter   till
denna lag.


1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1994.


2. Äldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om ersättning
till privatpraktiserande sjukgymnaster som avser tid före
ikraftträdandet.


3. För tiden fram till den 1 juli 1994 gäller utan hinder av
bestämmelserna i 15--17, 20 och 21 §§ att en taxa som i huvudsak
motsvarar bestämmelserna om arvoden i förordningen (1976:1018)
med taxa för sjukvårdande behandling skall tillämpas  vid
bestämmandet av sjukgymnastikersättning enligt denna lag.


4. En sjukgymnast som vid               4. En sjukgymnast som vid
ikraftträdandet är                      ikraftträdandet är
uppförd på en sådan                     uppförd på en sådan
förteckning hos allmän                  förteckning hos allmän
försäkringskassa som                    försäkringskassa som
avses i 2 kap. 5 § lagen                avses i 2 kap. 5 § lagen
(1962:381) om allmän                    (1962:381) om allmän
försäkring i lagrummets                 försäkring i lagrummets
lydelse före den 1 januari              lydelse före den 1 januari
1994 kan få                             1994 kan få
sjukgymnastikersättning                 sjukgymnastikersättning
utan hinder av                          utan hinder av
bestämmelserna i 7--9 och               bestämmelserna i 7--9 och
11 §§ med de                            11 §§ med de
inskränkningar som                      inskränkningar som
gäller enligt punkterna 5               gäller enligt punkt 5.
och 6.


5. Till en sjukgymnast som              5. Om verksamheten hos en
omfattas av punkt 4 kan utan            sjukgymnast som omfattas av
hinder av ålderskravet i 9              punkt 4 ändras i
§ första stycket                        väsentligt hänseende
lämnas                                  skall fråga om rätt till
sjukgymnastikersättning                 sjukgymnastikersättning
till och med utgången av                prövas enligt denna lag.
år 1999.


6. Om verksamheten hos en
sjukgymnast som omfattas av
punkt 4 ändras i
väsentligt hänseende
skall fråga om rätt till
sjukgymnastikersättning
prövas enligt denna lag.


7. Till en sjukgymnast som              6. Till en sjukgymnast som
omfattas av punkt 4 och som             omfattas av punkt 4 och som
vid ikraftträdandet                     vid ikraftträdandet
bedriver verksamhet inom                bedriver verksamhet inom
något av de områden som                 något av de områden som
anges i 20 § och därvid                 anges i 20 § och därvid
med stöd av                             med stöd av
övergångsbestämmelser                   övergångsbestämmelser
till förordningen                       till förordningen
(1976:1018) med taxa för                (1976:1018) med taxa för
sjukvårdande behandling har             sjukvårdande behandling har
rätt till förhöjda                      rätt till förhöjda
arvoden, skall landstinget              arvoden, skall landstinget
lämna                                   lämna
sjukgymnastikersättning med             sjukgymnastikersättning med
motsvarande förhöjning.                 motsvarande förhöjning.


Regeringens förslag                     Utskottets förslag


8. Vid anmälan enligt 11                7. Vid anmälan enligt 11
§ under tiden fram till den             § under tiden fram till den
1 april 1994 får verksamhet             1 april 1994 får verksamhet
med sjukgymnastikersättning             med sjukgymnastikersättning
utan hinder av nämnda                   utan hinder av nämnda
paragraf och 19 § första                paragraf och 19 § första
stycket påbörjas tre                    stycket påbörjas tre
månader efter anmälan.                  månader efter anmälan.


Av utskottet föreslagen ändring i regeringens förslag till
Lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring
Bilaga 4


Nuvarande lydelse                       Utskottets förslag


                               2 kap.
                             10 §1


Frågor om sjukvårdsersättning prövas i andra fall än som avses
i andra stycket av den allmänna försäkringskassa, hos vilken den
försäkrade är inskriven eller skulle ha varit inskriven, om han
uppfyllt åldersvillkoret i 1 kap. 4 §. Denna försäkringskassa
får dock uppdra åt en annan försäkringskassa att pröva sådana
frågor.


Frågor om                               Frågor om
sjukvårdsersättning                     sjukvårdsersättning
enligt 2, 3 och 5--6 §§                 enligt 2, 3 och 6 §§
samt ersättning enligt 4                samt ersättning enligt 4
§ som inte hänför sig                   § som inte hänför sig
till visst vårdtillfälle                till visst vårdtillfälle
prövas av den                           prövas av den
försäkringskassa inom                   försäkringskassa inom
vars verksamhetsområde                  vars verksamhetsområde
vårdgivaren bedriver sin                vårdgivaren bedriver sin
verksamhet. Detsamma gäller             verksamhet. Detsamma gäller
sjukvårdsersättning i                   sjukvårdsersättning i
övrigt enligt 2, 3 och 5                övrigt enligt 2 och 3
§§ i de fall där den                    §§ i de fall där den
försäkrade inte är                      försäkrade inte är
och inte heller under den               och inte heller under den
förutsättning som sagts                 förutsättning som sagts
i första stycket skulle ha              i första stycket skulle ha
varit inskriven hos allmän              varit inskriven hos allmän
försäkringskassa.                       försäkringskassa.


Frågor om avgift enligt                 Frågor om avgift enligt 12
12--12 b §§ prövas av                   och 12 a §§ prövas av
den försäkringskassa hos                den försäkringskassa hos
vilken den försäkrade                   vilken den försäkrade
är inskriven.                           är inskriven.


                                        1 Senaste lydelse 1991:421.




Av utskottet framlagt lagförslag
Förslag till
Lag om ändring i lagen (1993:590) om ändring i lagen (1981:49)
om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.
Bilaga 5


Regeringens förslag                     Utskottets förslag


Härigenom föreskrivs att                Härigenom föreskrivs i
7 § lagen (1981:49) om                  fråga om lagen (1993:590)
begränsning av                          om ändring i lagen
läkemedelskostnader, m.m. i             (1981:49) om begränsning av
lagrummets lydelse enligt               läkemedelskostnader, m.m.
lagen (1993:590) om ändring             dels att 7 § skall ha
i nämnda lag skall ha                   följande lydelse. dels att
följande lydelse.                       i lagen skall införas en
                                        övergångsbestämmelse.


                                7 §


Visar någon att han i den omfattning som anges i andra stycket
har köpt prisnedsatta eller andra läkemedel som avses i 3 §
eller har erlagt patientavgift för läkarvård eller annan
sjukvårdande behandling som avses i 2 kap. 2 § lagen (1962:381)
om allmän försäkring eller för vård eller behandling enligt
lagen (1993:588) om husläkare, lagen (1993:000) om
läkarvårdsersättning eller lagen (1993:000) om ersättning för
sjukgymnastik är han befriad från att därefter betala för
utskrivna läkemedel. Befrielsen gäller under den tid som
återstår av ett år, räknat från det första vårdtillfället,
behandlingstillfället eller läkemedelsinköpet.


För kostnadsbefrielse enligt första stycket fordras att
prisnedsatta läkemedel har inköpts för eller patientavgifter
erlagts med sammanlagt minst 1 600 kronor. Om ett landsting
eller en kommun som inte ingår i ett landsting har beslutat att
för sin del tillämpa ett lägsta belopp som understiger 1 600
kronor, skall i stället det beloppet gälla för kostnadsbefrielse
enligt första stycket för den som är bosatt inom landstinget
respektive kommunen.


Har en förälder eller föräldrar gemensamt flera barn under 16
år i sin vård, får barnen gemensamt kostnadsbefrielse när
utgifterna för vårdtillfällen, behandlingstillfällen och
läkemedelsinköp för barnen sammanlagt uppgår till vad som sägs i
andra stycket.


Kostnadsbefrielse gäller under den tid som avses i första
stycket även för barn som under denna tid fyller 16 år.


Med förälder avses även fosterförälder. Som förälder räknas
även den med vilken en förälder stadigvarande sammanbor och som
är eller har varit gift eller har eller har haft barn med
föräldern.




                                        För kostnadsbefrielse
                                        enligt 7 § får även
                                        beaktas patientavgift för
                                        läkarvård eller annan
                                        sjukvårdande behandling som
                                        avses i 2 kap. 5 § lagen
                                        (1962:381) om allmän
                                        försäkring, i lagrummets
                                        lydelse före den 1 januari
                                        1994.


Av utskottet framlagt förslag
Förslag till
Lag om ändring i sekretesslagen (1980:100)
Bilaga 6


Härigenom föreskrivs att 7 kap. 7 § sekretesslagen (1980:100)
skall ha följande lydelse.


Nuvarande lydelse                       Utskottets förslag
                               7 kap.
                             7 §1


Sekretess gäller hos                    Sekretess gäller hos
allmän                                  allmän
försäkringskassa,                       försäkringskassa,
riksförsäkringsverket                   riksförsäkringsverket
och domstol i ärende enligt             och domstol i ärende enligt
lagstiftningen om allmän                lagstiftningen om allmän
försäkring eller                        försäkring eller
arbetsskadeförsäkring                   arbetsskadeförsäkring
eller om annan jämförbar                eller om annan jämförbar
ekonomisk förmån för                    ekonomisk förmån för
enskild, för uppgift om                 enskild, eller om
någons hälsotillstånd                   läkarvårdsersättning
eller andra personliga                  eller ersättning för
förhållanden, om det kan                sjukgymnastik, för uppgift
antas att den som uppgiften             om någons
rör eller någon honom                   hälsotillstånd eller
närstående lider men om                 andra personliga
uppgiften röjs. Samma                   förhållanden, om det kan
sekretess gäller hos annan              antas att den som uppgiften
myndighet på vilken det                 rör eller någon honom
ankommer att handlägga                  närstående lider men om
ärende enligt lagstiftning              uppgiften röjs. Samma
som nu har nämnts. I                    sekretess gäller hos annan
fråga om myndighet som                  myndighet på vilken det
anges i 8 § gäller dock                 ankommer att handlägga
bestämmelserna där.                     ärende enligt lagstiftning
                                        som nu har nämnts. I
                                        fråga om myndighet som
                                        anges i 8 § gäller dock
                                        bestämmelserna där.


Sekretessen enligt första stycket gäller också i förhållande
till en vård- eller behandlingsbehövande själv i fråga om
uppgift om hans hälsotillstånd, om det med hänsyn till ändamålet
med vården eller behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften
inte lämnas till honom.
Sekretess gäller hos myndighet som avses i första stycket för
anmälan eller annan utsaga av enskild om någons hälsotillstånd
eller andra personliga förhållanden, om det kan antas att fara
uppkommer för att den som har gjort anmälan eller avgivit
utsagan eller någon honom närstående utsätts för våld eller
annat allvarligt men om uppgiften röjs.
Utan hinder av sekretessen får uppgift lämnas till enskild
enligt vad som föreskrivs i lagstiftningen om allmän försäkring
och lagstiftningen om sjuklön.
I fråga om uppgift i allmän handling gäller sekretessen i
högst sjuttio år eller, i fall som avses i tredje stycket, i
högst femtio år.


Denna lag träder i kraft den 1 januari 1994.


1 Senaste lydelse 1991:1991


Socialförsäkringsutskottets yttrande


1993/94:SfU3y
Bilaga 7


Arvoden till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt
vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m.




Till socialutskottet


Socialutskottet har den 9 november 1993 beslutat bereda
socialförsäkringsutskottet tillfälle att yttra sig över
proposition 1993/94:75 om arvoden till privatpraktiserande
läkare och sjukgymnaster samt vissa ersättningar till
sjukvårdshuvudmännen m.m. jämte motioner.


Utskottet yttrar sig över regeringens förslag såvitt gäller
överföringen från sjukförsäkringen till landstingen av
finansieringen och administrationen av ersättningarna till
privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster och därmed
sammanhängande frågor. Utskottet yttrar sig också över följande
motioner som väckts med anledning av propositionen, 1993/94:So20
av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) yrkandena 1 och 3, 1993/94:So22
av Ingvar Carlsson m.fl. (s) yrkande 1, 1993/94:So25 av Berith
Eriksson m.fl. (v) yrkandena 1 och 3, 1993/94:So26 av Ingrid
Skeppstedt (c) yrkande 1 och 1993/94:So28 av Margareta
Israelsson m.fl. (s). -- I den avvikande meningen (m, fp, c,
kds) behandlas även motionerna 1993/94:So19 av Pontus Wiklund
och Harry Staaf (kds), 1993/94:So21 av Håkan Strömberg (s),
1993/94:So23 av Ulla Tillander (c), 1993/94:So24 av Elisabeth
Fleetwood (m) yrkandena 1 och 4 samt 1993/94:So29 av Barbro
Westerholm (fp).


Vidare överlämnar utskottet med eget yttrande följande
motioner väckta under den allmänna motionstiden 1992/93,
1992/93:Sf201 av Hugo Hegeland (m), 1992/93:Sf230 av Margitta
Edgren m.fl. (fp), 1992/93:Sf234 av Ian Wachtmeister och Johan
Brohult (nyd) yrkandena 3, 4 och 7, 1992/93:Sf236 av Bengt
Hurtig (v), 1992/93:Sf242 av Maud Ekendahl och Karl-Gösta
Svenson (m), 1992/93:Sf267 av Oskar Lindkvist m.fl. (s),
1992/93:Sf277 av Bertil Persson (m), 1992/93:So248 av Ian
Wachtmeister och Johan Brohult (nyd) yrkandena 5 och 6 samt
1992/93:So460 av Ian Wachtmeister och Johan Brohult (nyd)
yrkandena 1 och 3.


Nuvarande ersättningssystem för privata vårdgivare


Sjukvårdsersättning från den allmänna sjukförsäkringen utges i
form av bl.a. ersättning för öppen hälso- och sjukvård som
ombesörjs av sjukvårdshuvudmännen samt läkarvård eller annan
sjukvårdande behandling som lämnas av privatpraktiserande läkare
eller sjukgymnast som är uppförd på en av försäkringskassan
upprättad förteckning.


Det nuvarande systemet med schabloniserad ersättning från den
allmänna sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen enligt
överenskommelser mellan regeringen och sjukvårdshuvudmännen
infördes den 1 januari 1985 (prop. 1983/84:190, bet. SfU
1983/84:31, rskr. 1983/84:393). Genom det nya systemet
omvandlades de tidigare prestationsrelaterade ersättningarna
från sjukförsäkringen till en samlad ersättning beräknad med ett
i princip enhetligt belopp per invånare, en allmän
sjukvårdsersättning. Den allmänna sjukvårdsersättningen fördelas
mellan sjukvårdshuvudmännen efter en behovsbaserad modell.


Från den allmänna sjukvårdsersättningen avräknas vad som under
föregående år utbetalats från försäkringen till
privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster som förts upp på en
förteckning hos försäkringskassan.


Förutsättningen för att privatpraktiserande läkare skall
erhålla försäkringsersättning är att de är uppförda på
försäkringskassans förteckning. För att en läkare skall föras
upp på förteckningen krävs att sjukvårdshuvudmannen tillstyrker
detta. Sjukvårdshuvudmannens tillstyrkan behövs dock inte om
läkaren -- med avsikt att bedriva heltidsverksamhet -- övertar
en befintlig praktik från en läkare som är ansluten till
försäkringen och den övertagande läkaren bedriver verksamheten
vidare med i huvudsak oförändrad inriktning. Tillstyrkan behövs
inte heller om läkaren nyetablerar sig inom stödområdena 1 eller
2 eller vissa angivna glesbygdskommuner. Tillstyrkan behövs
slutligen inte för en tillfällig vikarie för läkare som är
uppförd på förteckning. I huvudsak motsvarande villkor gäller
för en privatpraktiserande sjukgymnast.


Det nuvarande systemet infördes för att nå en bättre
behovsbaserad fördelning av både de ekonomiska och personella
resurserna inom sjukvården. Systemet har också för statens del
inneburit en kontroll över sjukförsäkringens utgifter för den
öppna sjukvården genom att det för varje år bestämts en
kostnadsram för hur mycket av vårdkostnaderna som försäkringen
skall finansiera. Landstingen har samtidigt fått kontroll över
vilka belopp som skall avräknas från statens ersättning genom
att de avgör vilka nya privatläkare och privata sjukgymnaster
som skall få etablera sig.


Riksdagens principbeslut våren 1993


Riksdagen har under våren 1993 (prop. 1992/93:150 bil. 4, bet.
1992/93:FiU30, rskr. 1992/93:447) godkänt riktlinjerna för
ändringar i systemet med ersättningar från sjukförsäkringen till
sjukvårdshuvudmännen fr.o.m. den 1 januari 1994.


Som bakgrund till ändringen angavs att det nya
statsbidragssystemet för bl.a. landstingen har medfört att
utrymmet för ersättningarna som utges från sjukförsäkringen till
sjukvårdshuvudmännen minskat fr.o.m. år 1993.


I prop. 1992/93:150 angavs att för år 1994 har regeringen för
avsikt att föreslå riksdagen att slopa skatteutjämningsavgiften.
Efter denna åtgärd och en reducering med 1 500 miljoner kronor,
som motsvarar den tillfälliga återbetalningen år 1993, återstår
en total utgiftsram på ca 2 700 miljoner kronor att fördela
mellan sjukvårdshuvudmännen. Vidare erinrades i propositionen om
att regeringen förelagt riksdagen ett förslag om nationellt
husläkarsystem för vilket sjukvårdshuvudmännen avses få
finansieringsansvaret och som innebär ett första steg i en fri
etableringsrätt för läkare samt att en översyn företagits av
läkarvårdstaxan med utgångspunkt i att ett system med husläkare
införs över hela landet. Föredragande statsrådet anförde att för
att gå vidare med etableringsfrihet för övriga
privatpraktiserande läkare krävs system som dels gör det möjligt
för sjukvårdshuvudmännen att leva upp till sitt
planeringsansvar, dels garanterar de privata vårdgivarna en
möjlighet att driva sin verksamhet på i huvudsak samma villkor
som de offentligt verksamma vårdgivarna. Statsrådet underströk
också att sjukvårdshuvudmännen måste ha en reell möjlighet att
kontrollera hälso- och sjukvårdens kostnadsutveckling.
Statsrådet ansåg att finansieringsansvaret och därmed
administrationen för de nu försäkringsanslutna läkarna och
sjukgymnasterna borde föras över till sjukvårdshuvudmännen vid
ingången av år 1994 och att detta skapar goda förutsättningar
för en avveckling av nuvarande etableringsbegränsningar för
specialistläkare den 1 januari 1994. Regeringen skulle senare
återkomma till riksdagen med ett mer detaljerat förslag om hur
förändringarna skall genomföras, om vilken reglering som krävs
för detta samt hur en effektiv kostnadskontroll skall kunna
åstadkommas.


Propositionen


I propositionen läggs nu fram förslag till lagreglering av
privatpraktiserande läkares resp. sjukgymnasters rätt till
ersättning från ett av landstingen finansierat och administrerat
offentligt ersättningssystem för hälso- och sjukvård i de fall
vårdavtal inte har träffats med landstinget.


Den nya ordningen innebär att läkare och sjukgymnaster får
rätt till ersättning från landstinget enligt de föreslagna
lagarna och vissa av regeringen utfärdade taxebestämmelser under
förutsättning att vissa krav på kompetens och verksamhet är
uppfyllda. För både läkare och sjukgymnaster gäller bl.a. att de
måste bedriva verksamheten på heltid, att de inte får ha fyllt
70 år samt att de inte får ha anställning i något landstings
hälso- och sjukvård.


Läkarvårdsersättning lämnas för vård som ges av en läkare i
privat verksamhet med viss angiven specialistkompetens. För
sjukgymnastikersättning ställs krav på viss tids tjänstgöring
i offentligt finansierad vård. De privatpraktiserande läkare och
sjukgymnaster som nu är uppförda på förteckning hos
försäkringskassa skall dock utan särskild prövning gå in i det
nya systemet.


De ersättningsmodeller för läkare och sjukgymnaster som skall
gälla för den nya ordningen skall preciseras i av regeringen
fastställda nationella taxor med grundnivåer som kan överskridas
av landstinget. För varje specialitet fastställs ett ekonomiskt
tak per kalenderår för vissa arvodesgrupper. De nya taxorna
skall träda i kraft den 1 juli 1994 och dessförinnan skall
arvodesbestämmelser motsvarande nuvarande taxor tillämpas.


I propositionen anges att en försäkringskassa efter
överenskommelse med sjukvårdshuvudmannen får sköta
utbetalningarna.


Som ett led i reformen föreslår regeringen också att
skatteutjämningsavgiften för landstingen avskaffas fr.o.m. år
1994.


I propositionen föreslås dessutom en förlängning till längst
utgången av år 1995 av viss försöksverksamhet inom tandvården.


I propositionen redovisas slutligen en överenskommelse som
träffats mellan staten och företrädare för sjukvårdshuvudmännen
om vissa ersättningar från sjukförsäkringen m.m. för år 1994.
Inom den fastställda ramen har parterna enats om att den
allmänna sjukvårdsersättningen för år 1994 skall uppgå till 700
miljoner kronor. Någon avräkning av de ersättningar från
försäkringen som under år 1993 utbetalts till de privata
vårdgivarna skall därvid inte ske.


Motioner om införandet av ett nytt system


I motion So22 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) yrkande 1 yrkas
avslag på förslaget om fri etablering av privatpraktiserande
vårdgivare. Motionärerna anför att det föreslagna
ersättningssystemet innebär mycket omfattande förändringar
beträffande finansieringen av hälso- och sjukvården.
Motionärerna anser att förslagen måste övervägas i anslutning
till resultatet av arbetet i HSU 2000, och de motsätter sig att
riksdagen tar ställning till en sådan förändring innan
utredningen lagt sina förslag. Regeringens förslag om i princip
fri etablering för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster
är oförenliga med kravet på totalkostnadskontroll över
sjukvårdsutgifterna och på vårdplanering som utgår från
befolkningens rätt till en god hälso- och sjukvård åt alla på
lika villkor. Enligt motionärerna är risken påtaglig att
systemet blir kraftigt kostnadsdrivande samtidigt som
svårigheterna att bibehålla vissa vårdenheter kan bli stora om
en privatläkare etablerar sig inom vårdenhetens
upptagningsområde.


Även i motion So28 av Margareta Israelsson m.fl. (s) framhålls
riskerna för att den fria etableringen måste bekostas genom
besparingar inom landstingets egen vård. Det kan också bli svårt
att rekrytera vissa typer av specialister till de mindre
sjukhusen eftersom de hellre etablerar sig privat i
befolkningstäta områden. Motionärerna begär därför avslag på
förslaget om fri etablering av privatpraktiserande vårdgivare.


Även Berith Eriksson m.fl. (v) anser i motion So25 att den
fria etableringen blir kostnadsdrivande och att risken för en
överetablering är stor. Motionärerna kan inte acceptera att
privata vårdgivare skall få breda ut sig på det allmännas
bekostnad utan att det allmänna har möjlighet att säga nej till
överetablering. Motionärerna begär därför i yrkande 1 avslag på
förslaget om fri etableringsrätt för privatpraktiserande läkare.


I motion So26 anser Ingrid Skeppstedt (c) att förslagets
konsekvenser för landstingens möjligheter att utöva
kostnadskontroll behöver granskas ytterligare. Det gäller även
de regionalpolitiska effekter förslaget kan ge. Motionären begär
i yrkande 1 ett tillkännagivande om att frågan om
etableringsfrihet för specialistläkare och sjukgymnaster bör
hänskjutas till Prioriteringsutredningen och HSU 2000.


I motion So20 motsätter sig Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) att
sjukvårdshuvudmännen övertar kostnadsansvaret för och
administrationen av ersättningar till privatpraktiserande läkare
och sjukgymnaster. Motionärerna framhåller att förslaget innebär
att landstingens makt ökar och befästs, och de anser att det,
mot bakgrund av HSU 2000:s utredningsarbete, finns starka skäl
att inte låsa fast utvecklingen till landstingsmodellen.
Motionärerna är kritiska även mot vissa andra föreslagna villkor
för den fria etableringen. De begär i yrkande 1 avslag på
förslagen till lag om läkarvårdsersättning och lag om
sjukgymnastikersättning och därmed sammanhängande förslag. De
begär vidare i yrkande 3 ett tillkännagivande om att frågan om
fri etablering bör överföras till HSU 2000.


Utskottets bedömning av det föreslagna systemet


Den i motionerna nämnda utredningen HSU 2000 är en
parlamentarisk kommitté om hälso- och sjukvårdens finansiering
och organisation, som regeringen tillkallade våren 1992 (dir.
1992:30).


Kommittén skall lägga fram en analys och bedömning av hälso-
och sjukvårdens resursbehov samt hur dessa skall kunna
tillgodoses fram till år 2000 inom ramen för en samhällsekonomi
i balans. Kommittén bör ta ställning till vem som skall
finansiera vården, vem som skall ansvara för att vården blir
tillgänglig, i vilka former produktionen bör ske samt hur
samhällets kontrollsystem bör vara uppbyggt.


Kommitténs ställningstaganden bör utgå från en analys och
värdering av i första hand tre olika finansierings- och
organisationsmodeller, som bör arbetas fram och analyseras av en
till kommittén knuten expertgrupp.  Utgångspunkten för gruppens
verksamhet skall vara att hela befolkningen skall kunna erbjudas
en god hälso- och sjukvård på lika villkor, oberoende av såväl
sjukdomens art eller varaktighet som den vårdsökandes ålder,
ekonomi eller bosättningsort. Samtliga modeller skall utgå från
att finansieringen nästan helt och hållet skall ske med skatter,
socialavgifter eller obligatoriska försäkringspremier som tas ut
efter betalningsförmåga och oberoende av risk för den enskilde.
De tre modeller som skall arbetas fram och analyseras av
expertgruppen är:


 En reformerad landstingsmodell som bygger på dagens system,
där landstinget och kommunen ansvarar för finansiering och
tillhandahållande av hälso- och sjukvård. Produktionen av hälso-
och sjukvården bör i denna modell kunna ske av såväl offentliga
som privata producenter på likartade villkor och i konkurrens.


 En modell med primärvårdsstyrd vård där samtliga hälso- och
sjukvårdens resurser läggs hos primärvården. Den enskilde väljer
en husläkare vars ersättning till övervägande del beror på hur
många som valt honom eller henne som sin husläkare. De resurser
husläkaren tilldelas inkluderar även tänkta kostnader för bl.a.
specialist- och slutenvård, som husläkaren vid behov köper från
lämplig vårdgivare. Finansieringen kan ske såväl primärkommunalt
eller landstingskommunalt som centralt av staten.


 En modell med obligatorisk sjukvårdsförsäkring som innebär
att resurserna för hälso- och sjukvård samlas hos en eller flera
försäkringsgivare, varmed landstingens rätt att ta ut skatt för
hälso- och sjukvården upphör. Patienter får rätt till
försäkringen enligt vissa regler för t.ex. diagnos, behandling
m.m. Försäkringen ger ersättning till vårdgivaren i enlighet med
en fastställd taxa eller olika former av vårdkontrakt.
Expertgruppen bör i denna modell särskilt studera hur
kostnadskontroll kan erhållas och kvalitetskontroll kan säkras.


Utredningen bör enligt direktiven bedriva sitt arbete så att
det är slutfört senast den 1 mars 1994.


Inom de olika riksdagspartierna råder delade meningar om
vilken finansieringslösning som bör gälla för sjukvården och
vilka etableringsvillkor som bör gälla för privata vårdgivare.
Även inom myndigheter och organisationer på sjukvårds- och
försäkringsområdet råder delade meningar. Detta är också orsaken
till att en parlamentarisk utredning tillsatts för att lägga
fram förslag om vilken inriktning som bör gälla för framtiden.
HSU 2000 skall enligt direktiven avsluta sitt arbete den 1 mars
1994. Någon försening av utredningens arbete har inte aviserats.


Utskottet konstaterar att propositionens förslag innebär en
genomgripande förändring av verksamhetsvillkoren för såväl
landstingen som läkare och sjukgymnaster. Genom att införa i
princip fri etablering för läkare och sjukgymnaster inom ramen
för en landstingsfinansierad sjukvård rubbas, enligt utskottets
mening, de ekonomiska villkoren och planeringsmöjligheterna för
den vård som drivs i landstingens regi. Möjligheterna att från
samhällets sida påverka den regionala fördelningen av
vårdresurserna minskar. Samtidigt kommer den fria etableringen
att med mycket kort varsel kunna förändra förutsättningarna för
de redan etablerade läkarna och sjukgymnasterna. Utskottet vill
vid sidan härav tillägga att förslaget inte heller tillräckligt
beaktar betydelsen av att en väl fungerande
rehabiliteringsverksamhet kan bedrivas. T.ex. har läkare som
enbart har specialistutbildning inom företagshälsovård inte
möjlighet att ansluta sig till det föreslagna
ersättningssystemet, något som berörs i motionerna So21, So23,
So24 yrkande 1 och So29. Läkare med specialistkompetens i
allmänmedicin och examen i ortopedisk medicin får enligt
förslaget inte heller ansluta sig.


Utskottet anser att effekterna i nu angivna avseenden inte är
möjliga att överblicka. Vid sidan om en så stor reform som här
föreslås skall samtidigt husläkarreformen genomföras, och
effekterna blir därmed än mer svårbedömbara.


Enligt utskottets mening finns det inga starka skäl som talar
för att en förändring redan nu bör ske av finansieringssystemet
för och administrationen av ersättningarna till de
privatpraktiserande läkarna och sjukgymnasterna. Utskottet anser
att det skulle vara direkt oansvarigt att genomföra en reform av
denna omfattning som kanske bara skulle vara i kraft något år.
Enligt utskottet måste resultatet av den parlamentariska
kommitténs arbete avvaktas innan någon större förändring av
etableringsregler och finansierings- och administrationsansvar
görs. Socialutskottet bör därför föreslå att riksdagen med
bifall till motionerna So20 yrkande 1, So25 yrkande 1, So22
yrkande 1 och So28 avslår propositionen i denna del. Härmed är
också motionerna So20 yrkande 3 och So26 yrkande 1 i huvudsak
tillgodosedda.


Övriga motionsyrkanden


Den framtida inriktningen vad gäller finansieringen av hälso-
och sjukvården tas upp i flera motioner väckta under den
allmänna motionstiden 1992/93. I motion Sf277 av Bertil Persson
(m) begärs att HSU 2000 skall få i uppdrag att utreda ett
alternativt förslag om en allmän obligatorisk sjukförsäkring, en
grundläggande försäkring där ersättningen genom patientens val
fördelas på vårdgivare. I motion So460 av Ian Wachtmeister och
Johan Brohult (nyd) yrkande 1 begärs ett tillkännagivande om att
nuvarande ersättningssystem, den s.k. Dagmarreformen, skall
avskaffas. I motionen begärs i yrkande 3 också tillkännagivande
om att landstingens monopol inom sjukvården skall upphöra. I
motion Sf234 yrkandena 3, 4 och 7 liksom i motion So248
yrkandena 5 och 6 av samma motionärer begärs också
tillkännagivanden om en rad riktlinjer för den framtida
sjukvårdspolitiken. Enligt motionärerna skall
sjukvårdsproduktionen vara producentoberoende genom att ansvaret
för produktionen och finansieringen skiljs åt och en nationell
sjukförsäkring införs, som garanterar patientens valfrihet och
direkta inflytande och i vilken ersättningen för sjukvård i
princip följer patienten. Den nationella försäkringen skall
finansieras solidariskt efter ekonomisk förmåga hos individerna
och administreras av Riksförsäkringsverket eller av privata
försäkringsbolag som verksamhetsmässigt kontrolleras av en
oberoende organisation. Landstingens rätt att beskatta
medborgarna för sjukvårdsuppgifter skall upphöra.


Enligt utskottet bör riksdagens ställningstagande till dessa
frågor anstå i avvaktan på resultatet av arbetet inom HSU 2000.
Utskottet utgår därvid från att det förslag till
försäkringslösning som presenteras i motion Sf277 med hänsyn
till den parlamentariska sammansättningen omfattas av
utredningens arbete. Motionerna Sf234 yrkandena 3, 4 och 7,
Sf277, So248 yrkandena 5 och 6 samt So460 yrkandena 1 och 3 bör
därför avstyrkas av socialutskottet.


I motion Sf230 av Margitta Edgren m.fl. (fp) begärs
tillkännagivande om att även andra grupper av vårdgivare, som
exempelvis barnmorskor, legitimerade sjuksköterskor och
arbetsterapeuter skall kunna föras upp på förteckning hos
försäkringskassa, så att de skall kunna arbeta inom ramen för
den allmänna försäkringen.


Enligt utskottet ryms även denna fråga inom ramen för den
pågående översynen av hälso- och sjukvårdens finansiering och
organisation. Motion Sf230 bör därför lämnas utan åtgärd av
riksdagen.


I motion Sf242 av Maud Ekendahl och Karl-Gösta Svenson (m) tar
motionärerna upp frågan om en mer generell ersättningsform för
såväl psykoterapi och psykoanalys som annan psykologisk
utredning och behandling. Motionären anser att det är nödvändigt
att även utredning och behandling hos legitimerad psykolog
ersätts via försäkringskassan. I motion Sf267 av Oskar Lindkvist
m.fl. (s) begärs i yrkande 1 ett tillkännagivande om att
kostnaderna för psykoterapeutisk behandling bör ersättas genom
det allmänna försäkringssystemet. Motionärerna begär vidare i
yrkande 2 en utredning av frågan om behovet av psykoterapeutisk
behandling och kostnaderna för denna.


Riksdagen har under en följd av år avslagit motioner med denna
inriktning på förslag av utskottet, senast i betänkande
1993/94:SfU4. Utskottet hänvisade i detta betänkande bl.a. till
att Psykiatriutredningen i sitt slutbetänkande Välfärd och
valfrihet (SOU 1992:73) funnit att de nuvarande villkoren för
att få tillgång till psykoterapi inte är acceptabla. Utredningen
framhåller att denna behandlingsform måste jämställas med andra
sjukvårdande behandlingar. Utredningen föreslår att frågan löses
i två steg. På kortare sikt skall legitimerade psykoterapeuter,
även sådana som inte är läkare, efter ansökan förtecknas hos
försäkringskassan som enskilda vårdgivare. I ett längre
perspektiv föreslår utredningen att psykoterapins finansiering
skall anpassas till de beslut som riksdagen kan väntas fatta med
anledning av förslag från HSU 2000. Utskottet ansåg att
beredningen av Psykiatriutredningens förslag borde avvaktas.
Utskottet erinrade också om att regeringen och
sjukvårdshuvudmännen i överenskommelsen för år 1994 beslutat om
en betydligt höjd ersättning för psykoterapeutisk behandling.
Ersättningen har höjts från högst 24,5 miljoner kronor år 1993
till högst 39,5 miljoner kronor år 1994.


Utskottet vidhåller sin tidigare uppfattning. Socialutskottet
bör därför avstyrka bifall till motionerna Sf242 och Sf267.


I en motion väckt under den allmänna motionstiden, Sf201 av
Hugo Hegeland (m), anges att Specialisttaxeutredningen
föreslagit att läkare skall föras av försäkringskassans
förteckning vid 70 års ålder. Motionären anser att riksdagen bör
besluta att någon bestämd åldersgräns för läkare som driver
samhällsfinansierad verksamhet inte skall finnas.


Utskottet konstaterar att det i nuvarande ersättningssystem
inte finns någon övre åldersgräns för när läkaren inte får vara
uppförd på försäkringskassans förteckning. Något uttalande från
riksdagens sida är med hänsyn till utskottets ställningstagande
till propositionen därför inte påkallat, och motion Sf201 bör
avstyrkas.


I motion Sf236 anför Bengt Hurtig (v) att nuvarande
sekretessbestämmelser hindrar försäkringskassorna från att
granska de journaler som ligger till grund för de privata
vårdgivarnas debiteringar. Motionären anser att det är rimligt
att försäkringskassan får möjligheter att granska underlaget,
och han begär ett tillkännagivande härom.


Specialisttaxeutredningen har i sitt betänkande Arvoden för
vård hos privatpraktiserande läkare (SOU 1992:118) föreslagit
att försäkringskassan skall få författningsenlig rätt att i
detta syfte ta del av de försäkringsanslutna läkarnas
patientjournaler.


Utskottet har ovan föreslagit att socialutskottet avstyrker
bifall till regeringens förslag om ett nytt system. Utskottet
utgår därför från att beredningen av Specialisttaxeutredningens
förslag fortsätter. Något uttalande från riksdagens sida bör
inte göras, och socialutskottet bör avstyrka bifall till motion
Sf236.


I motion So25 anför Berith Eriksson m.fl. (v) att det snarast
bör tillsättas en utredning med uppdrag att se över de totala
kostnaderna, även på kommunal nivå, för människor med olika
funktionshinder. Enligt motionärerna behövs en
merkostnadsersättning där de olika högkostnadsskyddens summor
inräknas i underlaget, som skall knytas till en viss procentsats
av basbeloppet. En sådan merkostnadsersättning skulle ge större
trygghet för den enskilde och vara billig att administrera.
Motionärerna begär i yrkande 3 att riksdagen hos regeringen
begär ett sådant samlat högkostnadsskydd.


Riksdagen har helt nyligen avslagit en liknande motion på
förslag av utskottet i betänkande 1993/94:SfU4. Utskottet
anförde därvid att Merkostnadskommittén (S 1990:04) har haft
till uppgift att överväga och lämna förslag till de förändringar
i förmånssystemet inom socialförsäkringen som är påkallade för
att uppnå bättre rättvisa mellan olika grupper av försäkrade som
har betydande kostnader för läkemedel, förbrukningsartiklar,
vård och annan behandling samt resor till följd av sjukdom eller
handikapp. I kommitténs betänkande Merkostnader vid sjukdom och
handikapp (SOU 1992:129) redovisas bl.a. system för skydd mot
höga sjukresekostnader, prisnedsättning av speciallivsmedel, en
lägre nivå av handikappersättning samt alternativa förslag om de
kostnadsfria läkemedlen och förbrukningsartiklarna. Betänkandet
har remissbehandlats och bereds nu i regeringskansliet.
Utskottet ansåg att beredningen av Merkostnadskommitténs
betänkande borde avvaktas. Utskottet nämnde att frågan även
ligger inom ramen för den tidigare nämnda utredningen om hälso-
och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000.


Utskottet anser att riksdagen bör vidhålla sin inställning.
Socialutskottet bör därför avstyrka bifall till motion So25
yrkande 3.


Propositionen i övrigt


Utskottet har inget att erinra mot att den i propositionen
redovisade försöksverksamheten inom tandvården får fortsätta
till utgången av år 1995. Utskottet anser att socialutskottet
bör tillstyrka regeringens förslag härom.




Lagtekniska synpunkter


Utskottet vill, oavsett ovanstående ställningstagande till
förslagen, även framföra följande lagtekniska synpunkter.


Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän
försäkring (lagförslag 2.3):


Såväl nuvarande som föreslagen lydelse av 2 kap. 10 § bör
anpassas till att senaste lydelse är SFS 1991:421. Utskottet
vill samtidigt föreslå en redaktionell ändring i lagrummets
sista stycke genom att hänvisning inte längre sker till 12 b §
som upphört att gälla vid utgången av februari 1993 (se SFS
1993:50).


Vidare konstaterar utskottet att ändringarna i övrigt innebär
att en redare enligt 2 kap. 7 § efter årsskiftet inte längre får
ersättning från försäkringskassan för en sjömans vårdkostnader
hos privatpraktiserande läkare eller sjukgymnast. Genom tidigare
ändringar i bl.a. 2 kap. 2 § (SFS 1993:589) kommer detsamma att
gälla för besök hos såväl privat som offentliganställd
husläkare.


Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:590) om ändring i
lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.
(lagförslag 2.9):


Lagen 1993:590 träder i kraft den 1 januari 1994 utan några
särskilda övergångsbestämmelser. För att patientavgifter för
vård som lämnats före årsskiftet av en försäkringsansluten
privatpraktiserande läkare eller sjukgymnast fortfarande skall
inräknas i högkostnadsskyddet föreslår utskottet att en ändring
även görs i ikraftträdandebestämmelsen till lagen 1993:590.
Utskottet föreslår följande tillägg som övergångsbestämmelse:
För kostnadsbefrielse enligt 7 § får även beaktas patientavgift
för läkarvård eller annan sjukvårdande behandling som avses i 2
kap. 5 § lagen (1962:381) om allmän försäkring, i lagrummets
lydelse före den 1 januari 1994.


Stockholm den 30 november 1993


På socialförsäkringsutskottets vägnar


Gullan Lindblad


I beslutet har deltagit: Gullan Lindblad (m), Margit
Gennser (m), Börje Nilsson (s), Sigge Godin (fp), Lena Öhrsvik
(s), Karin Israelsson (c), Margareta Israelsson (s), Pontus
Wiklund (kds), Arne Jansson (nyd), Maud Björnemalm (s), Gustaf
von Essen (m), Bengt Lindqvist (s), Liselotte Wågö (m), Widar
Andersson (s) och Ingvar Björk (s).


Från Vänsterpartiet, som inte företräds av någon ordinarie
ledamot i utskottet, har suppleanten Berith Eriksson (v)
närvarit vid den slutliga behandlingen av ärendet.




Avvikande mening


Gullan Lindblad (m), Margit Gennser (m), Sigge Godin (fp),
Karin Israelsson (c), Pontus Wiklund (kds), Gustaf von Essen (m)
och Liselotte Wågö (m) anser att den del av
socialförsäkringsutskottets yttrande i avsnittet Utskottets
bedömning av det föreslagna systemet som börjar med "Inom de"
och slutar med "huvudsak tillgodosedda." bort ha följande
lydelse:


Regeringen lägger i propositionen fram lagförslag som innebär
att ansvaret för finansieringen och administrationen av
ersättningar till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster
överförs från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen den 1
januari 1994. Regeringen avser emellertid att återkomma till
riksdagen med en uppföljning och bedömning av reformen i samband
med att regeringen tar ställning till det slutbetänkande HSU
2000 kommer att avlämna. Regeringen avser att därvid även beakta
de erfarenheter som vunnits av den föreslagna reformen.


Utskottet delar regeringens uppfattning att frågan om hur
hälso- och sjukvården på sikt bör organiseras och finansieras
bör anstå i avvaktan på resultatet av HSU 2000:s arbete. Enligt
utskottets mening finns det fördelar med en försäkringslösning
vad gäller ersättning till privata vårdgivare innebärande i
första hand att ersättningarna utbetalas från den allmänna
försäkringen av försäkringskassorna.  Utskottet anser emellertid
att frågan om hälso- och sjukvårdens framtida organisation och
finansiering förutsättningslöst bör prövas av HSU 2000.


Enligt utskottets mening är det emellertid viktigt att redan
nu införa en friare etableringsrätt för privatpraktiserande
läkare och sjukgymnaster. I detta avseende innebär propositionen
också ett fullföljande av utfästelserna i regeringsförklaringen
den 4 oktober 1991 om att fri etableringsrätt för läkare
successivt kommer att införas.


Enligt utskottet är det även nödvändigt med en snar förändring
av ersättningstaxorna. Gällande läkarvårdstaxa, som i princip
har varit i kraft sedan den 1 januari 1975, anses föråldrad och
administrativt krävande. Taxan har inte anpassats till den
medicinska utvecklingen och förändringar i kostnadsläget. Detta
har lett till en oönskad taxeglidning. Utskottet välkomnar
därför en förändring av taxekonstruktionen men beklagar att den
nya taxan inte föreslås träda i kraft redan när reformen
genomförs.


Regeringens förslag innebär en friare etablering för såväl
läkare som sjukgymnaster och en modernisering av
ersättningstaxorna som i huvudsak tillgodoser de krav man enligt
utskottet bör ställa i det korta perspektivet. Det hade
visserligen varit värdefullt om nivåerna på läkar- och
sjukgymnastersättningarna hade kunnat redovisas i propositionen,
men utskottet har inget att invända mot de grundläggande
principerna för ersättningssystemen. Utskottet förutsätter att
taxornas nivå och förteckningen över särskilda arvoden innebär
en ekonomi som gör det möjligt att bedriva en kvalificerad
verksamhet. Beträffande den närmare innebörden av lagregleringen
vill utskottet emellertid anföra följande.


De föreslagna ersättningslagarna gäller endast om vårdavtal
inte träffats mellan landstinget och vårdgivaren, och utskottet
delar uppfattningen att överenskommelser i form av vårdavtal
mellan sjukvårdshuvudman och vårdgivare bör eftersträvas.


Utskottet anser att en väsentligt ökad möjlighet till
kvalitetssäkring och även kostnadskontroll kan erhållas genom
införande av ett obligatoriskt ackrediteringssystem med därtill
kopplad medicinsk revision. I ackrediteringssystemet kan t.ex.
ställas krav på läkares kompetens för att få utföra vissa
åtgärder och ingrepp samt för att få rätt till ersättning enligt
särskilt arvode. Genom medicinsk revision kan göras återkommande
kontroller av att läkaren bedriver sin verksamhet med god
kvalitet i olika avseenden och på ett etiskt riktigt sätt.
Läkarnas egna specialistföreningar bör här få en aktiv roll.
Regeringen bör skyndsamt utarbeta förslag till den närmare
utformningen av ett ackrediteringssystem med medicinsk revision.
Socialutskottet bör föreslå att riksdagen med bifall till motion
So19 som sin mening ger regeringen detta till känna.


I ett ackrediteringssystem bortfaller behovet av en högsta
åldersgräns för att en vårdgivare skall ha rätt till ersättning.
Socialutskottet bör därför överväga att ändra lagförslagen i
enlighet härmed. Härigenom skulle motion Sf201 vara
tillgodosedd.


I propositionen föreslås att om en läkare på grund av sjukdom,
semester, ledighet för vård av barn m.m. är helt eller delvis
förhindrad att driva sin verksamhet, får annan läkare som
uppfyller villkoren för ersättning vikariera under
frånvarotiden. Den som vikarierar får t.ex. inte vara anställd
inom ett landstings hälso- och sjukvård.


Beträffande vikariatsreglerna kan det enligt utskottets mening
bli omöjligt att få kompetenta vikarier om offentliganställda
läkare inte ges möjlighet att vikariera för privatpraktiserande
specialister. En förutsättning bör dock vara att vikarien under
tiden har tjänstledigt från sin befattning i landstinget.
Samtidigt är det viktigt att en privatpraktiserande specialist
har rätt att vara ledig från sin praktik för att tjänstgöra inom
den offentliga vården. Härigenom främjas erfarenhetsutbyte och
efterutbildning, och värdefulla kontaktvägar mellan offentlig
och privat vård upparbetas. Utskottet anser att socialutskottet
bör beakta detta. Härigenom tillgodoses motion So24 yrkande 4.


Utskottet noterar vidare att deltidspensionering inte är
angivet som skäl för avsteg från kravet på
heltidssysselsättning. Utskottet anser att en läkare eller
sjukgymnast som deltidspensioneras också skall ha möjlighet att
fortsätta sin verksamhet i reducerad omfattning. Utskottet
förutsätter att socialutskottet beaktar även detta.


Regeringen föreslår att en privatpraktiserande specialist
tills vidare skall få remittera patienter kostnadsfritt till
sådana röntgen- och laboratorieundersökningar inom den
offentliga vården som är särskilt omfattande. Utskottet, som
noterar att ifrågavarande undersökningar kan vara mycket
kostsamma, anser att det är nödvändigt att det i vart fall inom
ett och samma landsting gäller likvärdiga regler för
privatpraktiserande specialistläkare och offentliganställda
läkare.


Utskottet, som har ett särskilt ansvar för
rehabiliteringsfrågor, anser att även läkare som har
specialistutbildning i företagshälsovård och läkare med examen i
ortopedisk medicin som påbyggnad till specialitet i allmän
medicin bör få ansluta sig till det föreslagna
ersättningssystemet. I vart fall bör detta gälla läkare som
redan är verksamma vid företagshälsovårdscentral eller annan
institution som uppfyller vissa kriterier. En ändring i enlighet
härmed skulle tillgodose motionerna So21, So23, So24 yrkande 1
och So29.


Utskottet anser att socialutskottet med beaktande av de
erinringar som socialförsäkringsutskottet framfört bör
tillstyrka propositionen. Härutöver vill
socialförsäkringsutskottet dock ifrågasätta lämpligheten av att
landstingen skall betala ut ersättningar till sina konkurrerande
privata vårdgivare. Utskottet anser därför att socialutskottet
bör överväga om inte administrationen av ersättningarna tills
vidare i avvaktan på förslag från HSU 2000 bör skötas av
försäkringskassorna.


Innehållsförteckning
Sammanfattning 1
Propositionen 2
Motioner 3
Motioner väckta med anledning av propositionen 3
Motioner väckta under den allmänna motionstiden 1993 och
som överlämnats från socialförsäkringsutskottet 5
Ärendets beredning i utskottet 6
Utskottet 7
Bakgrund 7
Gällande system för ersättning till privatpraktiserande
läkare och sjukgymnaster 8
Statens bidrag till hälso- och sjukvården -- genomförda
och förestående förändringar 10
Propositionen 1993/94:75 om arvoden till
privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt vissa
ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. i huvuddrag 11
Förslaget till lag om läkarvårdsersättning 12
Fråga om avslag på förslaget till lag om
läkarvårdsersättning och följdändringar 13
Landstingets ansvar och försäkringskassans uppgifter
m.m. 4 och 6 §§ 14
Kravet på viss specialistkompetens (7 §) 15
Kravet på heltidsverksamhet (8 §) 16
Förslaget om en åldersgräns på 70 år för
läkarvårdsersättning (9 § första stycket) 17
Vikariat (10 §) 17
Anmälan och samråd m.m. (11 och 12 §§) 18
Läkarvårdsersättningen (15-17 §§) 19
Utbetalning av läkarvårdsersättning m.m. (19 §) 21
Patientavgifter m.m. (22-25 §§) 22
Remisstvång 24
Skyldighet för privatpraktiker att medverka i den
offentliga vården 24
Uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring (26
§) 24
Lagförslaget i övrigt samt övergångsbestämmelserna 26
Förslaget till lag om ersättning för sjukgymnastik 26
Övriga lagförslag 26
Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om
allmän försäkring 27
Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:743) om
ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring 27
Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:590) om
ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader,
m.m. 27
Förslagen till lag om ändring i lagen (1968:430) om
mervärdeskatt, lag om ändring i lagen (1974:525) om ersättning
för viss fördelsekontrollerande verksamhet m.m., lag om
upphävande av lagen (1987:560) om skatteutjämningsavgift och lag
om ändring i smittskyddslagen (1988:1472) 28
Förslag till lag om ändring i lagen (1993:591) om
ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid
sjukresor 28
Sekretesslagen 28
Motioner om den framtida inriktningen vad gäller
finansieringen av hälso- och sjukvården m.m. 28
Motioner om privata vårdgivares anslutning till
försäkringen 29
Motion om försäkringskassans rätt att ta del av
patientjournaler 30
Förslaget till lag om ändring i lagen om husläkare 31
Bidrag till kvalitet i äldrevården 33
Försöksverksamheterna med alternativa ersättningssystem
inom tandvården 33
Hemställan 33
Reservationer 38
Särskilt yttrande 44
Meningsyttring av suppleant 45
Bilaga 1 I propositionen framlagda lagförslag 47
Bilaga 2 Av utskottet framlagt lagförslag 68
Bilaga 3 Av utskottet framlagt lagförslag 75
Bilaga 4 Av utskottet framlagt lagförslag 82
Bilaga 5 Av utskottet framlagt lagförslag 83
Bilaga 6 Av utskottet framlagt lagförslag 84
Bilaga 7 Socialförsäkringsutskottets yttrande 85