Dir. 1992:8
Statsrådet Könberg anför.
1 Mitt förslag
Jag föreslår att en kommitté tillkallas med uppdrag att bland annat
överväga hälso- och sjukvårdens roll i välfärdsstaten och lyfta fram
grundläggande etiska principer som kan ge vägledning och ligga till
grund för öppna diskussioner om prioriteringar inom hälso- och sjuk vården.
2 Bakgrund
Den svenska sjukvården hör till de bästa i världen. Jämfört med de
flesta andra länder är tillgängligheten god och kvaliteten hög.
Förväntningarna på hälso- och sjukvården är också ofta mycket höga.
Detta är en följd av den allmänna välståndsutvecklingen i samhället och
inte minst en konsekvens av den medicinska och teknologiska
utvecklingen.
En gemensamt finansierad sjukvård är en av välfärdsstatens viktigaste
hörnpelare och av grundläggande betydelse för allas rätt och möjligheter
till en god hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvårdens huvuduppgift är
att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Men
vad är hälsa och vad är sjukdom, vad är friskt och vad är sjukt? Några
klara och entydiga definitioner finns inte. Många av de problem
människor söker hjälp för inom sjukvården är i grunden inte heller av
medicinsk karaktär. Sjukdomsbegreppet har vidgats och problem av social,
psykosocial eller allmänmänsklig natur har medikaliserats.
Förväntningarna och kraven på vad hälso- och sjukvården skall kunna göra
har därmed ökat ytterligare.
De höga förväntningarna satta i relation till vad sjukvården kan göra
och till vad tillgängliga resurser medger aktualiserar frågan om vad som
är hälso- och sjukvårdens ansvarsområde. Kan och bör det sättas bättre
definierade gränser för vad som är hälso- och sjukvård? För att belysa
och besvara dessa frågor behöver hälso- och sjukvårdens mål preciseras.
Dessa mål bör också sättas i relation till den moderna välfärdsstatens
mål i stort och till angränsande sektorers ansvarsområden samt till
tillgängliga resurser.
En annan fråga som inställer sig är vilka insatser på hälso- och sjuk vårdens område som är effektiva eller gör nytta. Åtgärder som inte har
någon påvisbar effekt eller nytta reducerar naturligen utrymmet för
åtgärder där effekt eller nytta kan påvisas.
Med begränsade resurser måste hälso- och sjukvården arbeta så rationellt
och effektivt som möjligt. Sålunda bör medicinska metoder kontinuerligt
utvärderas. Nya metoders värde bör systematiskt granskas innan de intro duceras och äldre mönstras ut då nya kommit till användning. Utvärdering
av behandlingsmetoder och utmönstring av ineffektiva metoder skapar
utrymme för annan mer effektiv verksamhet.
Den snabba teknologiska utvecklingen inom hälso- och sjukvården för med
sig behov av utbildningsinsatser och en omfördelning av tillgängliga
resurser. För att möta detta krav växer nya former för styrning och
finansiering fram. Ökad konkurrens och en tydligare ekonomisk styrning
är nya inslag för att öka kvalitet, effektivitet och produktivitet.
Att åtgärder av olika slag kan vidtas för att resurserna bättre skall
utnyttjas till det som är hälso- och sjukvårdens ansvarsområde
undanröjer dock inte att det finns och alltid kommer att finnas behov av
prioriteringar inom hälso- och sjukvården.
Prioriteringar inom vården är ingenting nytt, sådana har alltid förekom mit. Behovet av mer öppna och medvetna prioriteringar framhålls dock
allt oftare.
Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och vård på lika villkor
för alla. Utmaningen för svensk sjukvård under första hälften av 1990-
talet är att klara detta mål utan att nya resurser tillförs vårdområdet
i den takt som gällt under det senaste årtiondet. Under 1990-talet
kommer frågan om prioriteringar inom vården att bli än mer central i
debatten om sjukvården än den varit hittills. Det handlar om
fördelningen av resurser, om val och om värderingar.
En av förklaringarna till de ökade kraven på sjukvården är den bio medicinska utvecklingen som har gjort det möjligt att bota allt fler
sjukdomar eller att lindra sjukdomsförlopp. En annan är att andelen
mycket gamla människor i samhället ökar. Det är en grupp som kräver en
stor del av sjukvårdens resurser. Ytterligare en faktor är människors
ökade förväntningar på vården.
Resultaten av de betydande satsningar på grundläggande forskning som
gjordes på 1960- och 1970-talen blir nu tillgängliga inom vården. Fram steg inom diagnostik och terapi som bygger på biomedicinsk grundfor skning och tillämpad klinisk forskning innebär att allt fler
sjukdomstillstånd kan kartläggas och diagnostiseras. Vissa
sjukdomstillstånd kan botas helt. Vid andra kan uppehållande behandling
ges. En del av de medicinska innovationerna hör till den kategori som
inte botar patienten men som gör att livskvaliteten kan upprätthållas
även om patienten är i kontinuerligt behov av sjukvård under resten av
livet.
Samtidigt tänjer dock den starka medicinsk-teknologiska utvecklingen ut
gränserna för vad som är möjlig och meningsfull vård. Den torde dessutom
vara en av de mer betydelsefulla drivkrafterna bakom de ökande
kraven på vården.
Den demografiska utvecklingen med en ökande andel äldre människor är en
av flera förklaringar till den ökade efterfrågan på vård. De äldre
ställer krav på omvårdnad och omsorg. Men de biomedicinska framstegen
och därmed den högteknologiska vården kommer också i stor utsträckning
de äldre till del.
De riktigt gamla tar en stor del av de tillgängliga vårdresurserna i an språk och den gruppen ökar mer än andra. De som är över 75 år nyttjar i
dag ca 40% av de samlade resurserna. Det finns uppskattningar som an tyder att 25-30 % av de totala resurserna inom hälso- och sjukvården går
till insatser som sätts in under det sista året av en människas liv.
Människors kunskaper om vad som är möjligt har ökat, både tack vare en
generellt högre utbildningsnivå och genom den information framför allt
massmedierna förmedlar. Därmed ökar också kraven och förväntningarna på
sjukvården.
En annan förklaring till människors ökade förväntningar på vården är
förändringar i samhälls- och familjestrukturer. Den omvårdnad och det
omhändertagande av familjens äldre som hemarbetande kvinnor förr stod
för är numera ofta en uppgift för samhället.
Under hela efterkrigstiden har sjukvården expanderat kraftigt. Det har
funnits utrymme och möjligheter för denna expansion som successivt har
fått en ökande andel av de samlade ekonomiska resurserna.
Tillväxten av sjukvården var snabb under 1960- och 1970-talen men under
1980-talet har den tidigare kraftiga expansionen brutits och sjuk vårdens andel av BNP har varit tämligen stabil eller t.o.m. minskande.
År 1989 var andelen 8,5 %.
Kommunerna och landstingen måste nu bidra till att lägga grunden för en
period av tillväxt, företagande och utveckling i Sverige. För att balans
i ekonomin skall kunna skapas måste under de närmaste åren reala resur ser i första hand tillföras den konkurrensutsatta sektorn.
De ökande kraven och de begränsade ramarna leder till ett växande in tresse för hur vårdresurserna skall fördelas och hur de skall utnyttjas.
Utvecklade prioriteringsmetoder grundade på en bred debatt krävs för att
möta denna situation.
Alldeles oavsett hur den ekonomiska situationen ser ut kommer priorite ringar att behöva göras. Behovet av prioriteringar inom vården är en na turlig följd av att resurserna alltid är knappa i betydelsen att de inte
räcker till för att täcka alla behov och önskemål.
Under senare år har det förts en debatt om prioriteringar inom hälso-
och sjukvården. Av debatten har man ibland fått intrycket att
prioriteringar är ett nytt fenomen inom vården. Prioriteringar har
emellertid alltid förekommit och framför allt gjorts av läkare, t.ex.
inom akutvården.
Allt budgetarbete och all verksamhetsplanering på kort och lång sikt
handlar också om att väga olika sjukvårdsbehov mot varandra och priori tera dessa i förhållande till tillgängliga resurser.
Det har ibland framställts som om valet står mellan å ena sidan att inte
göra några prioriteringar alls och å den andra sidan att göra
prioriteringar. Men enligt min bedömning är det snarare fråga om att
göra omedvetna prioriteringar eller att göra medvetna prioriteringar som
antingen är uttryckliga eller outtalade.
Det finns en stark koppling mellan frågan om prioriteringar och de
etiska perspektiven. Bakom de val som görs inom sjukvården finns
värderingar som bör göras tydliga och diskuteras öppet. Ambitionen måste
vara att åstadkomma ett etiskt försvarbart hushållande med resurserna
inom hälso- och sjukvården.
Prioriteringar bör bygga på ett så brett och relevant faktaunderlag som
möjligt. Då blir det lättare att göra välmotiverade val och visa vilka
normer de vilar på. Om grunderna för prioriteringar redovisas öppet är
det också möjligt att kritiskt granska dem.
Prioriteringar inom vården har etiska dimensioner. De etiska värde ringarna av vad som är ont och gott, rätt och fel spelar en avgörande
roll vid prioriteringar.
Utgångspunkten för prioriteringar är den syn på människan som har sin
förankring i den kristna etiken och den västerländska humanismen. Det
innebär att varje människa ses som unik och okränkbar och ger henne ett
absolut och lika värde. Denna människovärdesprincip finns också uttryckt
i hälso- och sjukvårdslagen, HSL. Några grundläggande principer och
värderingar som de flesta demokratiska, humanitära och religiösa ideal
och filosofier är överens om är rättvisa, självbestämmande, att göra
gott och att inte skada. Det är även viktigt att nyttoprincipen beaktas,
men detta bör inte ske på ett sätt som strider mot
människovärdesprincipen. Dessa principer bör också ligga till grund för
prioriteringsdiskussionen.
En viktig etisk aspekt på fördelning av resurser är således rättvisa.
Men vad är en rättvis fördelning av vård? Att exempelvis alla får lika
stor del av vårdresurserna, att alla får vad de behöver eller att alla
får vad de efterfrågar? Med begränsade resurser måste hälso- och
sjukvårdens tjänster rimligen i första hand gå till patienter som har
den största nyttan av dem. Men hur fastställs behoven och hur skall
medicinsk nytta definieras? Och hur mycket hänsyn skall tas till
patientens lidande? På vilket sätt kan en "rättvis" tilldelning av
vårdresurser stå i konflikt med patientens självbestämmande?
Prioriteringar kan avse val på olika nivåer och av olika slag. Det kan
gälla fördelningen av resurser mellan hälso- och sjukvården och andra
delar av samhällsekonomin. Det kan gälla fördelningen mellan akuta
insatser och preventiva insatser, mellan olika specialiteter eller
mellan omvårdnadsintensiva och högteknologiska verksamheter inom hälso-
och sjukvården. Det kan gälla fördelningen av resurser mellan
patientgrupper. För den enskilde patienten kan det gälla val mellan
olika behandlingsmetoder etc.
Prioriteringar är dock oftast inte en fråga om ett val mellan att
behandla eller inte behandla en patient. Det gäller snarare val av
medicinska indikationer, val av behandlingstidpunkt eller val av
behandlingsmetod.
Många berörs av prioriteringsprocessen: patienter, vårdpersonal, an höriga, politiker, administratörer, patientorganisationer.
Beslut inom hälso- och sjukvården fattas i mycket komplicerade processer
av en mängd olika aktörer på flera nivåer. Hur besluten fattas och av
vem de fattas beror på vilken nivå inom hälso- och sjukvården det rör
sig om. Därför är det viktigt att hålla isär nivåerna, men det är också
viktigt att vara medveten om att det finns ett, ofta mycket komplicerat,
samband mellan dem. Begränsade resurser och ökade krav på vården ställer
krav på ett utvecklat samarbete mellan beslutsfattare på olika nivåer.
Prioriteringar inom vården diskuteras i många länder. Diskussionen förs
oavsett hur hälso- och sjukvården styrs och finansieras. Hur man ser på
problemet och vilka prioriteringsmodeller man väljer kan dock variera.
Gemensamt för alla länder är att överallt krävs val och avvägningar.
Dessa blir dock synliga på olika sätt, utförs av olika aktörer och
genomförs under varierande grad av öppen diskussion beroende på
sjukvårdssystem. Detta beror bland annat på att patientens inflytande
och frihet varierar, liksom läkarens frihet att välja.
I Norge lade år 1987 en statlig utredning fram förslag till
"Retningslinjer for prioriteringar innen helsetjensten"(NOU 1987:23).
Syftet var att bestämma innehållet i en nödvändig hälso- och sjukvård -
en miniminivå för hela befolkningen. Utifrån övergripande mål för hälso-
och sjukvården, ekonomi och allmänetiska principer formulerades en
prioriteringsordning i fem steg:
1 akuta sjukdomstillstånd 2 allvarliga och kroniska sjukdomar
3 mindre besvär 4 rutinmässiga undersökningar 5 efterfrågade men inte nödvändiga behandlingar
Vidare undersöktes vad som styrde prioriteringarna. En slutsats var att
politikerna spelade en underordnad roll. Läkarna däremot hade ett av görande inflytande på de val som gjordes. En annan iakttagelse var att
de faktiska prioriteringarna stämde dåligt överens med de hälso- och
sjukvårdspolitiska målen.
I ett försök att öka tillgängligheten till grundläggande sjukvård har
man i delstaten Oregon i USA utvecklat en särskild metod för
prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Metoden är baserad på
analyser av kostnaderna för de olika alternativen och dessas nytta.
Detta har sedan vägts samman med attityder och värderingar hos
allmänheten och hos företrädare för hälso- och sjukvården samt olika
patientgrupper. I maj 1991 presenterades den slutliga versionen av
"Oregon-listan" där över 700 diagnoser listats. Denna lista har rönt ett
mycket stort intresse både nationellt och internationellt. Den har
kommit i fokus för den sjukvårdspolitiska debatten i USA
och stimulerat prioriteringsdebatten i många andra länder.
Även i Sverige diskuteras sedan några år etik och prioriteringar inom
vården. Ett flertal skrifter har tagits fram bland annat av
socialstyrelsen och Landstingsförbundet. I flera landsting pågår arbete
med att fastställa principer för prioriteringar. Ett exempel är den s.k.
Falu-listan. Det finns också en omfattande verksamhet med hälsoekonomisk
forskning som syftar till att belysa prioriteringsfrågorna.
Riksdagens socialutskott anordnade våren 1991 i samråd med statens
medicinsk-etiska råd en offentlig utfrågning om prioriteringar inom
hälso- och sjukvården. Socialutskottet uttalade att det finns skäl till
fördjupade överväganden kring vårdens prioriteringsfrågor
(1990/91:SoU22).
Jag anser mot bakgrund av vad jag nu anfört att en utredning bör till sättas med uppgift att bland annat överväga hälso- och sjukvårdens roll
i den moderna välfärdsstaten och lämna förslag till principer som bör
ligga till grund för prioriteringar inom hälso- och sjukvården.
Jag anger i det följande några riktlinjer för arbetet.
3 Utredningsuppdraget
En allmän och bred diskussion behöver föras om hälso- och sjukvårdens
roll och om prioriteringar i vården. Denna diskussion bör föras utifrån
etiska utgångspunkter och syfta till att överväga sjukvårdens roll i
välfärdsstaten samt lyfta fram de grundläggande principer som
prioriteringar inom vården bör baseras på.
Utredningen skall diskutera vad som bör vara hälso- och sjukvårdens
ansvarsområde. Därvid bör utredningen också bland annat överväga och
lämna förslag till vad den gemensamt finansierade hälso- och sjukvården
skall stå för och vad den enskilde patienten själv bör betala.
Utredningen bör observera de effekter som då kan uppstå som följd av
exempelvis knapp tillgång till specialistresurser.
Tillgång och efterfrågan på hälso- och sjukvård varierar beroende på
olika faktorer. Oberoende av sådana variationer bör alla vara
tillförsäkrade en grundtrygghet, en viss miniminivå av hälso- och
sjukvård. Utredningen bör överväga hur en sådan miniminivå kan
formuleras.
Svensk hälso- och sjukvård bygger på principen om allas lika värde och
rätt till vård. Det finns en gemensam värdebas som utgår från rättvisa
och lika tillgänglighet. För att kunna upprätthålla denna måste en öppen
diskussion föras kring frågorna om prioriteringar.
En utredning av denna karaktär kan inte ge svar på alla svåra frågor som
prioriteringsproblemen reser. Avsikten är inte heller att den skall ge
facit för hur resurserna inom vården skall fördelas. Men att strukturera
problemen och att ange vilka värderingar som kan ligga till grund för
prioriteringar ger ledning till dem som har att besluta om dessa. De
resultat utredningen kommer fram till kan självklart inte ersätta de
konkreta ställningstaganden till prioriteringar som beslutsfattare på
olika nivåer har ansvaret för. Däremot kan utredningens resultat utgöra
ett viktigt underlag för dessa ställningstaganden.
En av utredningens huvuduppgifter är att överväga och lämna förslag till
vilka principer som skall ligga till grund för prioriteringar inom
vården. Förtroendet för samhället och dess hälso- och sjukvård kan bara
upprätthållas om prioriteringar inom vården bygger på principer med bred
förankring i samhället. Det kan gälla principer om rättvisa, sjukdomens
allvar, lidandets art och intensitet, sjukdomens behandlingsbarhet etc.
Utredningen skall också diskutera vilka mekanismer som finns för priori teringar - vad som styr dessa - samt överväga och lämna förslag till hur
man kan förfara i konkreta beslutssituationer på olika nivåer. Tänkbara
framkomstvägar bör beskrivas och analyseras. Tillsynens roll i
anslutning till prioriteringsarbetet bör uppmärksammas.
En angelägen uppgift för utredningen blir också att analysera hur olika
former av systemförändringar kan påverka prioriteringar inom vården.
Att förebygga lidande är från etisk utgångspunkt att föredra framför att
bota redan uppkommet lidande. Hälso- och sjukvårdens ansvar för före byggande insatser bör särskilt observeras av utredningen.
Jag utgår från att utredningen som bakgrund till sina resonemang gör en
bred problembeskrivning. I detta ingår också att klargöra roller och
ansvar för dem som är berörda på olika nivåer, analysera samband mellan
aktörer, visa på olika intressekonflikter som kan uppkomma och ge
förslag till hur dessa kan lösas. Hit hör också att visa på och
diskutera vilka hinder för prioriteringar som finns, t.ex.
organisatoriska, geografiska och etniska hinder.
En kartläggning av och jämförelse mellan de initiativ för att klarlägga
principer för prioriteringar som tagits lokalt i Sverige och på andra
håll i världen bör också göras. Utredningen bör analysera de olika
prioriteringsmodellernas svaghet och styrka samt diskutera de utländska
modellernas relevans för den svenska sjukvården.
Utredningen skall också överväga om ytterligare kunskap behövs som bas
för prioriteringar inom området. Det kan gälla empiriska studier av
prioriteringsprocessen på olika nivåer eller kartläggningar av praxis.
Hit hör också studier av attityder och värderingar som kan påverka
prioriteringsdebatten liksom studier av förändringar i befolkningens
sammansättning samt den biomedicinska utvecklingen. Prioriteringsetik är
ett område som kräver breda tvärvetenskapliga insatser och ett utvecklat
samarbete med olika professioner företrädda.
En diskussion om grunderna för prioriteringar och hälso- och sjukvårdens
roll bygger på en rad centrala begrepp. Flera av dessa är vaga,
mångtydiga och värdeladdade. Begreppet prioritering behöver klargöras
liksom begreppen behov, nytta, sjukdom, hälsa och livskvalitet. Man
kommer här in på grundläggande medicinsk-etiska frågor som måste
diskuteras med stor omsorg och eftertanke. Definitioner av begrepp av
detta slag utgår inte bara från enkla, medicinska fakta utan baseras
också på principer och värderingar. Utredningen bör noggrannt gå igenom
och klarlägga betydelsen av olika centrala begrepp som ligger till grund
för diskussionen om hälso- och sjukvårdens roll och om prioriteringar
inom vården.
Slutligen anser jag att utredningen bör arbeta utåtriktat och att utred ningens resultat bör ges en bred spridning. Avsikten är att utredningen
skall ge en grund för fördjupade fortsatta diskussioner av
prioriteringsfrågan och att utredningens rapport skall kunna vara till
ledning för dem som har att besluta i prioriteringsfrågor. Utredningen
bör under arbetetsgång samråda med berörda parter, bl.a. statens
medicinsk-etiska råd.
4 Ramar för arbetet
Med hänvisning till att uppdraget skall bedrivas utåtriktat, utgöra
grund för fortsatta diskussioner och ges en bred spridning anser jag att
en delrapport, bör lämnas senast den 1april 1993. Efter remissbehand ling kan denna sedan ligga till grund för utredningens fortsatta arbete
som skall utmynna i ett slutbetänkande senast den 31 december 1994.
För utredningens arbete gäller kommittédirektiv till samtliga kommittéer
och särskilda utredare om dels utredningsförslagens inriktning (dir.
1984:5), dels beaktande av EG-aspekter i utredningsverksamheten (dir.
1988:43).
5 Hemställan
Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag att regeringen
bemyndigar det statsråd som har till uppgift att föredra ärenden om
hälso-och sjukvård
att tillkalla en kommitté - omfattad av kommittéförordningen (1976:119)
- med högst sju ledamöter med uppdrag att överväga hälso- och sjuk vårdens roll och att lämna förslag till principer för prioriteringar
inom hälso- och sjukvården,
att utse en av ledamöterna att vara ordförande,
att besluta om sakkunniga, experter, sekreterare och annat biträde åt
kommittén.
Vidare hemställer jag att regeringen beslutar att kostnaderna skall
belasta femte huvudtitelns anslag Utredningar m.m.
6 Beslut
Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och bifaller
hans hemställan.
(Socialdepartementet)