Regeringen föreslår riksdagen att anta de förslag som har tagits upp i
bifogade utdrag ur regeringsprotokollet den 29 oktober 1992.
På regeringens vägnar
Carl Bildt
Bengt Westerberg
Prop.
1992/93:129
I propositionen föreslås att särregleringen om avgifter som avser hel-
inackordering i särskilda boendeformer för service och omvårdnad upp-
hävs. Vidare föreslås att avgifter i sjukhem och andra vårdinrättningar,
som kommunerna övertagit från landstingen eller har betalningsansvar
för, får uppbäras av kommunerna och uttas enligt samma grunder som
övriga kommunala avgifter för hjälp i hemmet, service och omvårdnad
samt boende. Den hälso- och sjukvård som kommunerna bedriver vid
särskilda boendeformer för service och omvårdnad skall likställas med
öppen vård i fråga om kostnadsansvaret för läkemedel, läkarvård, kost-
nadsfria förbrukningsartiklar samt resor. Förslagen föranleder ändringar
av bestämmelser i socialtjänstlagen (1980:620), hälso-och sjukvårdslagen
(1982:763), lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för
viss hälso- och sjukvård, lagen (1962:381) om allmän försäkring samt
lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader m.m.
I de frågor som gäller hälso- och sjukvården samt socialförsäkringsom-
rådet har jag samrått med statsrådet Könberg.
1 Riksdagen 1992193. 1 saml. Nr 129
Prop. 1992/93:129
Härigenom föreskrivs att 10 och 35 §§ socialtjänstlagen (1980:620)'
skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse
10
Socialnämnden bör genom hjälp
i hemmet, färdtjänst eller annan
service samt dagverksamheter
underlätta för den enskilde att bo
hemma och ha kontakter med
andra.
Föreslagen lydelse
§2
Socialnämnden bör genom färd-
tjänst, hjälp i hemmet, service och
omvårdnad, dagverksamheter eller
annan liknande social tjänst under-
lätta för den enskilde att bo hem-
ma och ha kontakter med andra.
Nämnden bör även i övrigt tillhandahålla sociala tjänster genom råd-
givningsbyråer, socialcentraler och liknande, social jour eller annan
därmed jämförlig verksamhet.
Nämnden kan utse en särskild person (kontaktperson) eller en familj
med uppgift att hjälpa den enskilde och hans närmaste i personliga ange-
lägenheter, om den enskilde begär eller samtycker till det. För barn som
inte har fyllt 15 år får kontaktperson utses endast om barnets vårdnads-
havare begär eller samtycker till det. Har barnet fyllt 15 år får kontakt-
person utses endast om barnet självt begär eller samtycker till det.
35
För plats i förskola eller i fri-
tidshem, färdtjänst, social hem-
hjälp, sådant boende som avses i
20 § andra stycket eller 21 § tred-
je stycket eller annan liknande
social tjänst får kommunen ta ut
skäliga avgifter enligt grunder
som kommunen bestämmer. Av-
gifterna får dock inte överstiga
kommunens självkostnader.
§3
För plats i förskola eller i fri-
tidshem, färdtjänst, hjälp i hem-
met, service och omvårdnad, så-
dant boende som avses i 20 §
andra stycket eller 21 § tredje
stycket eller annan liknande social
tjänst får kommunen ta ut skäliga
avgifter enligt grunder som kom-
munen bestämmer. Avgifterna får
dock inte överstiga kommunens
självkostnader.
För sådana platser i förskola som avses i 14 och 15 §§ får avgift tas ut
endast i den mån verksamheten överstiger 15 timmar i veckan eller 525
timmar om året.
1 Lagen omtryckt 1988:871.
2 Senaste lydelse 1991:1951.
3 Senaste lydelse 1990:1403. Ändringen innebär bl.a. att fjärde stycket upphävs.
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
Prop. 1992/93:129
Avgifter som avser helinackorde-
ring i en särskild boendeform för
service och omvårdnad skall be-
stämmas så att de boende förbe-
hålls tillräckliga medel för sina
personliga behov. Regeringen
meddelar ytterligare föreskrifter
om sådana avgifter.
Regeringen meddelar föreskrifter
om avgifter vid de inrättningar
som enligt lagen (1990:1402) om
övertagande av vissa sjukhem och
andra vårdinrättningar övertagits
av kommunerna.
Avgifter för hjälp i hemmet,
service och omvårdnad samt boen-
de får inte, tillsammans med av-
gifter som avses i 26 § tredje
stycket hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763), uppgå till så stort
belopp att den enskilde inte förbe-
hålls tillräckliga medel för sina
personliga behov.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1993.
Härigenom föreskrivs att 26 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)'
skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
26 §
Av patienterna far vårdavgifter tas ut enligt grunder som landstinget
eller kommunen bestämmer, i den mån inte annat är särskilt föreskrivet.
Patienter som är bosatta inom landstinget respektive kommunen skall
därvid behandlas lika.
Endast kommunen får ta ut vård-
avgifter för sådan vård som den
har betalningsansvarför enligt 2 §
lagen (1990:1404) om kommu-
nernas betalningsansvar för viss
hälso- och sjukvård. Detsamma
gäller i fråga om sådan psykiatrisk
långtidssjukvård med huvudsaklig
omvårdnadsinriktning för vilken
kommunen enligt 9 § samma lag
har åtagit sig betalningsansvar.
Avgifter för vård enligt 18 § eller
för sådan långtidssjukvård som en
kommun har betalningsansvar för
enligt 2 eller 9 § lagen (1990:1404)
om kommunernas betalningsansvar
för viss hälso- och sjukvård får
inte, tillsammans med avgifter som
avses i 35 § tredje stycket social-
tjänstlagen (1980:620), uppgå till
så stort belopp att den enskilde
inte förbehålls tillräckliga medel
för sina personliga behov.
Prop. 1992/93:129
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1993.
1 Lagen omtryckt 1992:567.
Härigenom föreskrivs att 4 § lagen (1990:1404) om kommunernas
betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
Prop. 1992/93:129
Ersättning för somatisk långtids-
sjukvård vid en inrättning som
tillhör en landstingskommun läm-
nas antingen med ett belopp som
motsvarar landstingskommunens
genomsnittliga årliga självkostnad
för den aktuella vårdformen eller,
om landstingskommunen och samt-
liga kommuner i landstingskom-
munen kommer överens om det,
med belopp som svarar mot olika
vårdplatsers kvalitet. Beloppen
omräknas årligen med hänsyn till
skatteunderlagets utveckling i
landstingskommunen.
Ersättning för somatisk långtids-
sjukvård vid en inrättning som
tillhör ett landsting lämnas anting-
en med ett belopp som motsvarar
landstingets genomsnittliga årliga
självkostnad för den aktuella vård-
formen eller, om landstinget och
samtliga kommuner i landstinget
kommer överens om det, med
belopp som svarar mot olika vård-
platsers kvalitet. Beloppen om-
räknas årligen med hänsyn till
skatteunderlagets utveckling i
landstinget.
Regeringen fastställer de belopp om avses i första stycket.
En kommun och ett landsting får
komma överens om att landstinget
skall uppbära de avgifter som
patienterna skall erlägga till kom-
munen enligt 26 § andra stycket
hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763).
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1993.
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1962:381) om allmän försäk-
ring1
dels att 2 kap. 12 b § och 3 kap. 4 a § skall upphöra att gälla,
dels att 2 kap. 6 och 12 §§ och 20 kap. 8 § skall ha följande lydelse.
Prop. 1992/93:129
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
• 2 kap.
6 §2
För resekostnader i samband med läkarvård eller annan sjuk-
vårdande behandling, som avses i 2 eller 5 §, eller sjukhusvård enligt 4
§, utges ersättning enligt grunder som regeringen fastställer. Detsamma
gäller resekostnader i samband med
1. tillhandahållande av hjälpmedel åt handikappad,
2. tandvård som avses i 3 §,
3. besök med anledning av sjukdom hos läkare eller sjukgymnast inom
företagshälsovård, för vilken bidrag lämnas efter beslut av yrkesinspek-
tionen,
4. besök med anledning av sjukdom hos läkare inom studerandeorgani-
sationemas hälsovård, för vilken statsbidrag utbetalas av högskolestyrel-
se,
5. konvalescentvård som lämnas i konvalescenthem som har tagits upp
på förteckning som fastställs av regeringen eller myndighet som rege-
ringen bestämmer,
6. vistelse vid en sådan vårdin-
rättning som enligt lagen
(1990:1402) om övertagande av
vissa sjukhem och andra vårdin-
rättningar övertagits av kommu-
nen,
7. besök för sjukvårdande be-
handling som ges såsom särskild
omsorg enligt lagen (1985:568)
om särskilda omsorger om psy-
kiskt utvecklingsstörda m.fl.,
8. besök för sjukvårdande be-
handling som ges med stöd av
bestämmelserna om den kommu-
nala hälso- och sjukvården i hälso-
och sjukvårdslagen (1982:763),
om resan går från eller till bosta-
den och denna inte är en sådan
bostad som avses i 20 § andra
stycket eller 21 § tredje stycket
socialtjänstlagen (1980:620),
6. besök för sjukvårdande be-
handling som ges såsom särskild
omsorg enligt lagen (1985:568)
om särskilda omsorger om psy-
kiskt utvecklingsstörda m.fl.,
7. besök för sjukvårdande be-
handling som ges med stöd av
bestämmelserna om den kommu-
nala hälso- och sjukvården i hälso-
och sjukvårdslagen (1982:763),
7 Lagen omtryckt 1982:120.
Senaste lydelse av 2 kap. 12 b § 1990:1466.
Senaste lydelse av 3 kap. 4 a § 1991:1640.
Föreslagen ändrad lydelse i prop. 1992/93:17.
2 Senaste lydelse 1991:1975.
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
Prop. 1992/93:129
9. besök för läkarvård eller
annan sjukvårdande behandling
som ges med stöd av lagen
(1991:1136) om försöksverksam-
het med kommunal primärvård.
8. besök för läkarvård eller
annan sjukvårdande behandling
som ges med stöd av lagen
(1991:1136) om försöksverksam-
het med kommunal primärvård.
Ersättning för sjuktransporter utges enligt grunder som regeringen fast-
ställer.
12 §3
För vaije dag då en pensionsberättigad, som är bosatt här i landet, får
sjukhusvård på grund av sjukdom skall försäkringskassan ta ut en avgift
enligt vad som anges i denna paragraf. Avgift skall inte tas ut för ut-
skrivningsdagen.
Avgift tas ut från den som uppbär hel ålderspension eller hel förtids-
pension.
Avgiften beräknas av försäkringskassan med hänsyn till storleken vid
vårdtillfället av pensionsförmåner i form av ålderspension, förtidspen-
sion och omställningspension enligt denna lag, änkepension enligt äldre
lagstiftning, pensionstillskott enligt lagen (1969:205) om pensionstillskott
och särskilt pensionstillägg enligt lagen (1990:773) om särskilt pensions-
tillägg till folkpension för långvarig vård av sjukt eller handikappat
barn. Avgiften skall utgöra en tredjedel av summan av förmånerna räk-
nade per dag, dock högst 75 kronor för vaije vårddag. Vid beräkningen
av avgiften per vårddag skall förmånernas månadsbelopp delas med 30.
Avgiften per vårddag avrundas till närmast lägre hela krontal. Avgiften
för en kalendermånad får aldrig överstiga avgiften för 30 vårddagar.
Avgiften tas ut genom avdrag vid utbetalning av sådana pensionsför-
måner som är avgiftsgrundande enligt andra och tredje styckena. För-
säkringskassan beslutar om sådant avdrag. Om avdrag inte kan göras på
grund av att avgiftsgrundande förmåner inte längre lämnas, skall någon
avgift inte tas ut. Inte heller skall avgift tas ut om pensionsförmånerna
vid vårdtillfället eller avdragstillfället är nedsatta enligt 10 kap. 2 § eller
uppbärs av annan än den pensionsberättigade enligt 10 kap. 3 §. Av-
gifterna tillfaller den allmänna försäkringen.
Från pensionsberättigad som er-
håller sådan långtidssjukvård för
vilken kommunen får ta ut avgifter
enligt 26 § andra stycket hälso-
och sjukvårdslagen (1982:763)
skall avgift inte tas ut enligt vad
som sägs i denna paragraf.
3 Senaste lydelse 1992:377.
"Nuvarande lydelse" enligt prop. 1992/93:17.
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
Prop. 1992/93:129
20 kap.
8 §5
Den som är försäkrad eller eljest äger rätt till ersättning enligt denna
lag åligger att, i enlighet med de föreskrifter som meddelas av rege-
ringen eller, efter regeringens bestämmande, av Riksförsäkringsverket,
lämna de uppgifter, som är av betydelse för tillämpningen av lagen.
Beträffande den som är omyndig eller har god man eller förvaltare enligt
föräldrabalken har förmyndaren eller, om det kan anses följa av upp-
draget, gode mannen eller förvaltaren skyldighet att lämna uppgifterna.
Den som driver en sjuk-
vårdsinrättning som är att anse
som sjukhus enligt denna lag är
skyldig att meddela den allmänna
försäkringskassan när en patient,
som avses i 2 kap. 12 §, tas in för
vård på sjukhuset och när sjukhus-
vården upphör. Sådan uppgift
skall utan dröjsmål lämnas till den
försäkringskassa där patienten är
inskriven.
Den som driver en vårdinrättning
som enligt lagen (1990:1402) om
övertagande av vissa sjukhem och
andra vårdinrättningar övertagits
av kommunen är skyldig att med-
dela den allmänna försäkrings-
kassan när en försäkrad tas in på
vårdinrättningen och när vistelsen
där upphör. Sådan uppgift skall
utan dröjsmål lämnas till den
försäkringskassa där den försäk-
rade är inskriven.
Den som driver en sjukvårdsin-
rättning som är att anse som sjuk-
hus enligt denna lag är skyldig att
meddela den allmänna försäk-
ringskassan när en patient, som är
avgiftsskyldig enligt 2 kap. 12 §,
tas in för vård på sjukhuset och
när sjukhusvården upphör. Sådan
uppgift skall utan dröjsmål lämnas
till den försäkringskassa där pati-
enten är inskriven.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1993.
4 Senaste lydelse 1991:1640. Ändringen innebär bl.a. att tredje stycket upphävs.
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1981:49) om begränsning av
läkemedelskostnader, m.m.1
dels att 2 a § skall upphöra att gälla,
dels att 10 § skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
Prop. 1992/93:129
10
Kostnaden för förmåner enligt
denna lag ersätts av den allmänna
försäkringen om inte annat följer
av andra stycket.
Kostnaden för förmåner som
avses i 2 a § ersätts av landstings-
kommunen. Kostnaden för för-
måner som avses i 6 § ersätts av
kommunen såvitt avser den som
vistas vid en sådan vårdinrättning
som enligt lagen (1990:1402) om
övertagande av vissa sjukhem och
andra vårdinrättningar övertagits
av kommunen.
§2
Kostnaden för förmåner enligt
denna lag ersätts av den allmänna
försäkringen.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1993.
7 Senaste lydelse av 2 a § 1990:1467.
Föreslagen ändrad lydelse i prop. 1992/93:17.
2 Senaste lydelse 1991:1987. Ändringen innebär bl.a. att andra stycket upphävs.
Prop. 1992/93:129
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 29 oktober 1992
Närvarande: statsministern Bildt, ordförande, och statsråden B. Westerberg,
Friggebo, Johansson, Laurén, Hörnlund, Olsson, Svensson, af Ugglas,
Dinkelspiel, Thurdin, Hellsvik, Wibble, Björck, Könberg, Odell,
Lundgren, Unckel, P. Westerberg.
Föredragande: statsrådet B. Westerberg
Med anledning av förslagen i regeringens proposition om ansvaret för
service och vård till äldre och handikappade m.m. (prop. 1990/91:14)
beslutade riksdagen i december 1990 om att fr.o.m. år 1992 ge kommu-
nerna ett samlat ansvar för långvarig service och vård till äldre och
handikappade (bet. 1990/91:SoU9, rskr. 1990/91:97). Genom reformen
gavs kommunerna en i socialtjänstlagen (1980:620) fastlagd skyldighet
att inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för de
äldre som behöver det. Kommunerna blev också skyldiga att inrätta
bostäder med service för handikappade. Med särskilda boendeformer
avses bl.a. servicebostäder, gruppboende, ålderdomshem och sjukhem.
Vidare innebar reformen att kommunerna från landstingen övertog an-
svaret för och driften av sådana sjukhem och andra vårdinrättningar för
somatisk långtidssjukvård som huvudsaklingen har kommunen eller en
del av kommunen som upptagningsområde. Reformen innebar också att
kommunerna numera är skyldiga att bedriva hälso- och sjukvård med
undantag av läkarvård i de särskilda boendeformerna och i bostäder med
särskild service. Kommunerna har även fått befogenhet att svara för
hemsjukvård i ordinärt boende. Riksdagen beslutade i juni 1991 om den
ekonomiska regleringen som följer av äldrereformen (prop. 1990/91:150
bil. 1:3, bet. 1990/91:SoU25, rskr. 1990/91:384).
Aldredelegationen framhöll i sin rapport Ansvaret för äldreomsorgen
(Ds 1989:27) att skillnaderna i avgiftssystem mellan hälso- och sjukvår-
den och socialtjänsten inte är rimliga. I propositionen om ansvaret för
service och vård till äldre och handikappade uttalades att nuvarande
avgiftssystem för vård vid de sjukhem som förs över till kommunerna
bör gälla i avvaktan på en översyn av avgiftssystemen för kommunala
tjänster inom äldre- och handikappomsorgen. Vidare konstaterades att
när sjukhem och andra vårdinrättningar överförs till kommunerna kom-
10
mer hälso- och sjukvården vid dessa inte längre att ses som sluten, utan
som öppen vård och i rättsligt avseende bli likställd med vård i den
enskildes hem. Detta får konsekvenser för patientavgifter och uttag av
läkemedel.
Aldrereformen aktualiserade frågan om det rimliga i att ha olika av-
gifter för olika boendeformer för service och omvårdnad i kommunen
liksom då det gäller avgifter för den sociala hemtjänsten kontra hem-
sjukvården.
Regeringen beslutade den 5 september 1991 att tillkalla en särskild ut-
redare med uppgift att göra en översyn av avgiftssystemen inom vissa
delar av socialtjänsten och den kommunala hälso- och sjukvården. Till
den särskilda utredaren knöts bl.a. ett antal sakkunniga och experter.
Utredningen antog namnet Ädelavgiftsutredningen. Dess huvuduppgift
har varit att lämna förslag till system som ger förutsättningar för mer
enhetliga och rättvisa avgiftsregler inom kommunernas äldre- och handi-
kappomsorg. Utredaren avlämnade sitt betänkande Avgifter och högkost-
nadsskydd inom äldre- och handikappomsorgen (SOU 1992:50) i
maj 1992.
Till protokollet i detta ärende bör som bilaga 1 fogas sammanfatt-
ningen av betänkandet.
Adelavgiftsutredningens betänkande har remissbehandlats. Yttranden
har avgetts av sammanlagt 63 remissinstanser: 13 statliga myndigheter,
fyra landsting, 30 kommuner, Svenska kommunförbundet, Landstings-
förbundet samt 13 organisationer. Remissyttrandena finns tillgängliga i
lagstiftningsärendet (dnr S92/4577/H). Innehållet i remissyttrandena
återges i allt väsentligt i det följande.
Prop. 1992/93:129
Av 35 § socialtjänstlagen (1980:620) framgår att vaije kommun far ta ut
skäliga avgifter enligt de grunder kommunen själv bestämmer för bl.a.
färdtjänst, social hemhjälp, boende i servicehus och annan liknande
social tjänst. Avgifterna får dock inte överstiga kommunens självkostna-
der. Enligt 35 § socialtjänstlagen skall vidare avgifter som avser hel-
inackordering i servicehus för äldre människor bestämmas så, att de
boende förbehålls tillräckliga medel för sina personliga behov. Rege-
ringens ytterligare föreskrifter om sådana avgifter återfinns i 46-48 §§
socialtjänstförordningen (1981:750). Den enskilde skall förbehållas ett
belopp som motsvarar 30 % av folkpensionen för en ogift folkpensionär
jämte pensionstillskott. Om den enskilde har inkomster utöver folkpen-
sionsbeloppet skall förbehållsbeloppet höjas med ett belopp som motsva-
rar 20 % av skillnaden mellan de sammanlagda inkomsterna efter skatt
och det nämnda folkpensionsbeloppet.
För hälso- och sjukvården gäller den grundläggande bestämmelse som
framgår av 26 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Sjukvårdshuvud-
mannen får ta ut avgifter enligt grunder som sjukvårdshuvudmannen
bestämmer, om inget annat är särskilt föreskrivet. När det gäller öppen
11
hälso- och sjukvård får sjukvårdshuvudmannen själv bestämma avgiften.
För personer med omfattande behov av sjukvård och läkemedel finns ett
särskilt högkostnadsskydd. Genom detta uppnås kostnadsbefrielse för
den enskilde när hans sammanlagda utgifter för öppenvård och läke-
medel under en period av tolv månader uppgått till minst 1 500 kr.
Huvudmannen har också möjlighet att besluta om ett högkostnadsskydd
som inträder vid ett lägre belopp än 1 500 kr. Bestämmelser om uttag av
avgifter från pensionsberättigade inom den slutna sjukvården finns i 2
kap. 12 § lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL). För vaije dag
en person med ålders- eller förtidspension får sjukhusvård, tas en avgift
ut som utgör en tredjedel av de allmänna pensionsförmånerna räknat per
dag, dock för närvarande högst 65 kr per vårddag. I prop. 1992/93:17
föreslås att beloppet höjs till 75 kr den 1 januari 1993. Avgiften tas ut
av försäkringskassan och Riksförsäkringsverket genom ett avdrag på
utgående pensionsförmåner. Från pensionsberättigad som vistas på av
kommunen övertagna vårdinrättningar tas enligt 2 kap. 12 b § AFL en
motsvarande avgift. Sjukpenningberättigad som erhåller sådan vård skall
enligt 3 kap. 4 a § AFL betala en avgift om för närvarande 70 kr per
vårddag. Även i den delen föreligger i nyss nämnda proposition förslag
till höjning av beloppet.
Den 1 januari 1992 övertog kommunerna med stöd i lagen (1990:1402)
om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar ansvaret
för 500 enheter för långtidssjukvård med sammanlagt 31 000 vårdplat-
ser. För de övertagna sjukhemmen fick kommunerna ett samlat ansvar
för driften och verksamheten. De är enligt nämnda lag att anse som
sådana boendeformer som anges i 20 § andra stycket socialtjänstlagen.
Med syfte att ge kommunerna ett samlat ekonomiskt ansvar för all lång-
varig vård, infördes ett betalningsansvar för sådana enheter för somatisk
långtidssjukvård som fortfarande drivs av landstingen och som i allmän-
het har ett upptagningsområde som täcker flera kommuner. Samtidigt
gavs möjlighet för kommuner och landsting att komma överens om
betalningsansvar också för psykiatrisk långtidssjukvård med huvudsaklig
omvårdnadsinriktning. Bestämmelserna om betalningsansvaret regleras i
lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och
sjukvård. Betalningsansvaret omfattade den 1 januari 1992 drygt 3 400
platser för somatisk långtidssjukvård i sammanlagt 14 landsting och 59
kommuner. Vården vid enheter där kommunerna har ett betalnings-
ansvar räknas fortfarande som sluten vård och för dem som vistas på
sådana landstingskommunala vårdenheter debiterar sjukvårdshuvudman-
nen en avgift på för närvarande 70 kr per vårddag.
Prop. 1992/93:129
12
Prop. 1992/93:129
Mitt förslag: Avgifter för hjälp i hemmet, service och omvårdnad
samt boende skall bestämmas så att den enskilde förbehålls till-
räckliga medel för sina personliga behov. Därutöver skall liksom
nu gälla att avgifterna skall vara skäliga och att de inte får över-
stiga kommunens självkostnad.
Särregleringen avseende helinackordering i särskilda boendefor-
mer för service och omvårdnad enligt 35 § tredje stycket social-
tjänstlagen upphävs.
Avgifter för vård i sjukhem och andra vårdinrättningar som
kommunerna övertagit från landstingen får fr.o.m. den 1 januari
1993 uppbäras av kommunerna och uttas enligt samma grunder
som övriga kommunala avgifter för hjälp i hemmet, service och
omvårdnad samt boende. Särregleringen i 35 § fjärde stycket
socialtjänstlagen avseende sådan vård upphävs, liksom de sär-
skilda avgiftsreglerna som gäller sådan vård i AFL.
Endast kommunen får ta ut vårdavgift för sådan långtidssjuk-
vård som den har betalningsansvar för enligt 2 och 9 §§ lagen
(1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso-
och sjukvård. Sådan vård undantas från avgiftsbestämmelserna i
AFL. Vårdavgifter som kommunen fastställer skall bestämmas så
att de, tillsammans med avgifter för hjälp i hemmet, service och
omvårdnad samt boende enligt socialtjänstlagen, inte uppgår till så
stort belopp att den enskilde inte förbehålls tillräckliga medel för
sina personliga behov.
Socialstyrelsen och Riksrevisionsverket avses få i uppdrag att
noga följa effekterna av föreslagna förändringar av avgiftsregler-
na.
Utredarens förslag: Staten bör inte reglera utformning av och nivå på
avgifter för kommunernas tjänster inom området service, omvårdnad
och vård. Kvarstående olikheter och hinder i nuvarande regelsystem bör
undanröjas för att därmed ge ökade förutsättningar för en neutral av-
giftssättning mellan olika boendeformer. Ett statligt reglerat högkost-
nadsskydd för kommunala tjänster avseende service, omvårdnad och
vård bör införas för att garantera den enskilde skäligt utrymme för bo-
stadskostnader och andra levnadsomkostnader. Förslaget innebär att
avgifterna i de särskilda boendeformer som övertagits från landstingen,
kommer att öka i förhållande till nuvarande situation.
Remissinstanserna: Socialstyrelsen tillstyrker huvudprincipen för
utredningens förslag att kommunens avgifter för service, omvårdnad och
vård skall vara neutrala i förhållande till de boendeformer i vilka tjäns-
terna ges. De stora skillnader som råder med nuvarande avgiftssystem
för tjänster i olika boendeformer skapar orättvisor mellan enskilda. När
det gäller konstruktionen av det föreslagna högkostnadsskyddet anser
13
Socialstyrelsen att det finns starka skäl som talar för att även avgifter för
färdtjänst och hjälpmedel skall inrymmas i högkostnadsskyddet. När det
gäller människor med omfattande behov av service och omvårdnad,
t.ex. yngre personer med funktionshinder, anser Socialstyrelsen att
nivån på den föreslagna grundgarantin kan ifrågasättas. Enligt Social-
styrelsens mening saknas en genomgripande analys av de sammantagna
ekonomiska effekterna som konstruktionen med högkostnadsskyddet får
för personer med omfattande behov.
Riksrevisionsverket, RRV, delar utredningens bedömning att staten inte
närmare bör reglera utformning av och nivå på avgifter för kommunala
tjänster. RRV tar inte ställning till behovet av ett högkostnadsskydd men
pekar på några omständigheter som talar mot förslaget. Bl.a. påpekas att
det idag inte finns någon motsvarighet till ett högkostnadsskydd inom
hemtjänsten.
Statens handikappråd,SHR, avvisar utredningens förslag. I det förslag-
na inkomstrelaterade högkostnadsskyddet tas enligt SHR inte skälig
hänsyn till bl.a. yngre funktionshindrade personers behov av medel för
levnadsomkostnader som följer av ett aktivt liv.
Svenska kommunförbundet tillstyrker principen att framtida avgiftssys-
tem skall vara neutralt i förhållande till boendeform. Ett nationellt be-
slutat högkostnadsskydd begränsar i vissa avseende kommunernas möj-
ligheter att utforma sina avgiftssystem efter lokala önskemål. Från själv-
styrelsesynpunkt uttalar Svenska kommunförbundet tveksamhet till
ytterligare statlig styrning men har också förståelse för behovet av att
förbehålla den enskilde ett visst minimibelopp för övriga levnadsomkost-
nader efter det att service och vård betalts. När det gäller avgifter för
tjänster som skall inrymmas inom högkostnadsskyddet framhåller för-
bundet att det finns skillnader mellan kommuner och över tiden avseen-
de vilka insatser som utgår efter individuell bedömning enligt § 6 social-
tjänstlagen respektive i mer generella former enligt § 10 socialtjänst-
lagen.
LandstingsförbundettMstyrker i princip utredningens förslag men kons-
taterar att det krävs ytterligare överväganden och samordning mellan
aktuella förslag när det gäller yngre förtidspensionärer.
Merparten av kommunerna tillstyrker utredningens förslag att få till
stånd ett mer rättvist och neutralt avgiftssystem för olika boendeformer
samt modellen för ett statligt reglerat högkostnadsskydd för kommunala
tjänster. Några kommuner anser dock att förslaget om högkostnadsskydd
begränsar kommunens möjlighet att välja eget avgiftssystem. Bl.a. Asele
kommun menar att kommunerna skall ges möjlighet till fri avgiftssätt-
ning utan ytterligare statlig inblandning och reglering. Socialtjänstlagen
utgör en tillräcklig garanti för att den enskilde skall garanteras en skälig
levnadsnivå. Dessutom ger kommunens kompetens, ansvar, omdöme
och närhet till den enskilde förutsättningar som gör det föreslagna hög-
kostnadsskyddet obehövligt.
Flertalet kommuner har synpunkter på konstruktionen av högkostnads-
skyddet. I likhet med Svenska kommunförbundet anser många komuner
att avgränsningen av service och vård enligt §§ 6 och 10 socialtjänst-
Prop. 1992/93:129
14
lagen inte är entydig och sannolikt skiftar mellan kommunerna och över
tiden. Några kommuner anser att grundgarantinivån är för låg och att
därför avgifter för bl.a. färdtjänst, hjälpmedel samt utrymme för privat
köpta tjänster bör ligga utanför grundgarantibeloppet. Andra hävdar den
motsatta ståndpunkten dvs. att nivån är för hög i förhållande till kommu-
nens socialbidragsnorm. Flera kommuner anser att utredningen brist-
fälligt har belyst förslagets konsekvenser för bl.a. yngre personer med
funktionshinder.
Fyra landsting har yttrat sig över Ädelavgiftsutredningens förslag som
i princip tillstyrks dock med kommentarer kring konstruktionen av hög-
kostnadsskyddet.
Länsstyrelserna i Kalmar och Göteborg tillstyrker i princip förslaget
men har synpunkter på konstruktionen av högkostnadsskyddet, nivån på
grundgarantin, självkostnadsprincipen samt frågan om samboendes eko-
nomiska situation. De anser vidare att frågan om bruksvärdering av
sjukhemsplatsema måste analyseras i förhållande till gällande hyres-
lagstiftning.
Pensionärs- och handikapporganisationerna framför starka invänd-
ningar mot utredningens förslag. Pensionärernas Riksorgansation (PRO)
tillstyrker principen att avgifter för service, omvårdnad och vård skall
vara neutrala i förhållande till olika boendeformer och anser det också
mycket angeläget med ett statligt reglerat högkostnadsskydd. PRO fram-
för starka invändningar mot bl.a. konstruktionen av högkostnadsskyddet,
grundgarantinivån för ensamstående och hyressättningen av sjukhems-
bäddar. Sveriges Pensionärsförbund (SPF) anser sammanfattningsvis att
förslaget får så många icke acceptabla konsekvenser att det inte utan
grundlig omarbetning kan ligga till grund för ett nytt avgiftssystem.
Handikappförbundens centralkommitté (HCK), De handikappades riks-
förbund (DHR) samt Synskadades riksförbund (SRF) avvisar i princip
utredningens förslag. DHR anför att vad som förslås i utredningen i alla
viktiga delar är oacceptabelt. HCK kräver att utredningen görs om.
Skälen för mitt förslag: Ädelavgiftsutredningen uttalar att staten inte
bör reglera utformning av och nivå på avgifter för kommunernas tjänster
inom området service, omvårdnad och vård. Kvarstående olikheter och
hinder i nuvarande regelsystem bör undanröjas och en neutral avgifts-
sättning mellan olika boendeformer eftersträvas. Staten bör, enligt ut-
redningen, dock i särskilda föreskrifter garantera den enskilde ett skäligt
utrymme för bostadskostnader och andra levnadsomkostnader.
Ädelavgiftsutredningens förslag om en friare avgiftssättning har sin
utgångspunkt i bl.a. en allmän inriktning att minska den statliga regel-
styrningen och att ge större frihet för kommuner och landsting att själva
bestämma hur ålagda verksamheter skall skötas. Denna inriktning har
kommit till uttryck i bl.a. frikommunförsöken, den nya kommunallag-
stiftningen, avregleringen av avgifter inom den öppna hälso- och sjuk-
vården samt beslutet om ett nytt statsbidragssystem. Kommunalekono-
miska kommittén framhöll i sitt betänkande (SOU 1991:98) Kommunal
ekonomi i balans - statsbidrag för ökat handlingsutrymme och nya sam-
arbetsformer, de stora krav som kommer att ställas på förnyelse och
Prop. 1992/93:129
15
effektivisering av den kommunala verksamheten med tanke på begränsa-
de ekonomiska resurser. Kommittén framhöll också att en ökad avgifts-
finansiering kan vara en möjlighet för kommunsektorn att bedriva mer
omfattande verksamhet än vad sparkrav och minskad skattekvot kommer
att medge. Som ytterligare argument för avreglering pekar utredningen
på det faktum att hemtjänsten som den volymmässigt största delen av
den kommunala äldreomsorgen redan idag tillämpar ett i princip oregle-
rat avgiftssystem.
Ädelavgiftsutredningen föreslår att uttag av avgifter för service, om-
vårdnad och vård skall begränsas genom införande av ett statligt reglerat
högkostnadsskydd. Den enskilde skall enligt förslaget tillförsäkras dels
en grundgaranti som uppgår till 125 % av basbeloppet, dels ett förbehåll
på 70 % av nettoinkomster överstigande grundgarantibeloppet. Det för-
behållna beloppet förutsätts täcka bostadskostnader som i vissa fall
måste kompletteras med utgående bostadsbidrag. Utredningen utgår i sitt
förslag också från förutsättningen att förslaget om Bostadsstöd till pen-
sionärer (SOU 1992:21) genomförs i huvudsak enligt de riktlinjer och
ekonomiska förutsättningar som framgår av betänkandet.
Som jag tidigare redovisat tillstyrker flertalet remissinstanser utred-
ningens förslag till modell för en neutral avgiftssättning i förhållande till
olika boendeformer. Ett antal instanser är dock kritiska till förslaget om
ytterligare statlig reglering genom bestämmelser om ett kommunalt hög-
kostnadsskydd. Flertalet remissinstanser har också synpunkter på kon-
struktionen av högkostnadsskyddet. Dessa rör bl.a. nivån på grundga-
rantin och förbehållsbeloppet, hyressättning av flerbäddsrum på sjuk-
hemmen och risker för ökad administration. Många påpekar att utred-
ningen saknar analys av modellens tillämpbarhet för yngre personer med
funktionshinder, förvärvsarbetande och familjeförsöijare med funktions-
hinder m.fl. grupper.
Ädelavgiftsutredningens huvuduppgift var att redovisa en modell för ett
enhetligt avgiftssystem mot bakgrund av de olika avgiftsregler som efter
äldrereformen existerar inom en kommun. Utredaren har emellertid
gjort bedömningen att staten inte skall reglera avgiftssystemen och redo-
visar därför inte heller någon sådan modell. Utredarens förslag om ett
statligt reglerat högkostnadsskydd för kommunala tjänster inom äldre-
och handikappomsorgen möts av viss tveksamhet av bl.a. Svenska kom-
munförbundet och avvisas av några kommuner som menar att social-
tjänstlagens allmänna inriktning och det kommunala omdömet borgar för
en rättvis och skälig avgiftssättning. Åtskilliga remissinstanser har haft
tungt vägande synpunkter på konstruktionen av högkostnadsskyddet och
ett antal organisationer som företräder brukarna, avfärdar förslaget i sin
helhet.
Jag har uppmärksammat de synpunkter som framförts när det gäller
risken för skilda tolkningar avseende vilka tjänster som kommer att
avgiftsättas av kommunerna respektive måste inrymmas inom grund-
garantin och förbehållsbeloppet. Det faktiska utrymme som återstår av
grundgarantin och förbehållsbeloppet för levnadsomkostnader, tandvård,
läkarvård och läkemedel, hjälpmedel och tjänster som produceras av
Prop. 1992/93:129
16
andra än den kommunala sektorn kan komma att bli mycket varierande.
Mot denna bakgrund finner jag att övervägande skäl talar mot att nu
införa ett statligt reglerat högkostnadsskydd. Som jag tidigare anfört
förutsätter den av Ädelavgifisutredningen föreslagna modellen vidare ett
enhetligt statligt bostadsstödssystem.
Enligt min mening bör kommunerna ges möjlighet att utforma av-
giftssystemen med utgångspunkt i lokala förutsättningar. Kommunerna
bör, i likhet med gällande regler i 35 § socialtjänstlagen få ta ut skäliga
avgifter för bl.a. färdtjänst, hjälp i hemmet, service och omvårdnad
samt boende som avses i 20 § andra stycket eller 21 § tredje stycket
socialtjänstlagen enligt grunder som kommunen bestämmer. Avgifterna
får inte överstiga kommunens självkostnad. Därutöver bör införas att
avgifterna för hjälp i hemmet, service och omvårdnad samt boende inte
får - tillsammans med kommunala avgifter far hälso- och sjukvård -
uppgå till så stort belopp att den enskilde inte förbehålls tillräckliga
medel för sina personliga behov. Bestämmelsen innebär att den enskilde
skyddas mot för höga kostnader för insatserna i fråga. Mitt förslag inne-
bär också att särregleringen i 35 § tredje stycket socialtjänstlagen avse-
ende avgifter för boende med helinackordering skall slopas.
De av kommunerna övertagna vårdinrättningarna är enligt lagen
(1990:1402) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrätt-
ningar att anse som särskilda boendeformer enligt socialtjänstlagen. Den
särreglering i 35 § fjärde stycket som gällt sådant boende i förhållande
till annat särskilt boende bör tas bort, liksom vissa regler i AFL som
berör sådant boende. Därmed kommer samma avgiftsbestämmelser att
gälla för allt särskilt boende enligt socialtjänstlagen. Med de begräns-
ningar som föreslås gälla även fortsättningsvis dvs. att avgifterna skall
vara skäliga, inte överstiga kommunens självkostnad samt att de skall
bestämmas så att den enskilde förbehålls tillräckliga medel för sina per-
sonliga behov, ges kommunerna frihet att själva bestämma avgiftssys-
temen.
Möjligheterna till större frihet när de gäller avgiftssättning kan riskera
att medföra skillnader i avgiftsnivåer mellan kommunerna vilket kan få
fördelningspolitiska effekter och av enskilda uppfattas som orättfärdigt.
Jag avser därför senare att föreslå regeringen att ge Socialstyrelsen och
Riksrevisionsverket i uppdrag att noga följa utveckling och utformning
av kommunernas avgiftssystem i den del som rör äldre- och handikapp-
omsorgen. En sådan uppföljning bör bl.a. beskriva dels kommunernas
avgiftskonstruktioner, hur förbehåll för personliga utgifter bestäms och
vilka skälighetsbedömningar som görs i förhållande till t.ex. själv-
kostnadspriset, dels effekterna för den enskildes ekonomiska situation.
Svenska kommunförbundet avser att ta fram underlag för lokala över-
väganden om konstruktion av taxor. Detta material bör kunna underlätta
för kommunerna att utarbeta taxor som ger den enskilde tillräckliga
medel för övriga levnadskostnader.
I detta sammanhang vill jag uppmärksamma några av de synpunkter
som många remissinstanser fört fram och som jag också delar. Den
enskilde måste förbehållas tillräckliga medel för att kunna bekosta t.ex.
Prop. 1992/93:129
17
2 Riksdagen 1992193. 1 saml. Nr 129
privat utförd städning, hemhandling, snöskottning, fotvård m.fl. tjänster
i det fall sådana tjänster inte inryms i det kommunala åtagandet. Person-
liga behov kan också omfatta kostnader för tandvård, läkarvård, läke-
medel och hjälpmedel samt resor och övriga kostnader som möjliggör ett
aktivt deltagande i samhällslivet. I synnerhet gäller detta yngre personer
med olika funktionshinder som har särskilda behov av service och om-
vårdnad. En funktionshindrad persons familjesituation och arbetssitua-
tion liksom merkostnader till följd av funktionshindret måste kunna
påverka avgifternas storlek. Många remissinstanser har kommenterat
frågan om samboendes ekonomiska situation i de fall maken är i behov
av dagvård eller växelvård eller mer permanent flyttar till en särskild
boendeform. Enligt min uppfattning får avgiftsregler inte utformas så att
samboende/makar får en sådan försämrad ekonomisk situation vid t.ex.
ovan beskrivna förhållande, att kostnadsskäl hindrar nödvändig vård
eller att makar tvingas till skilsmässa av ekonomiska skäl. Även när ena
maken flyttar till en särskild boendeform skall det vara ekonomiskt
möjligt för den andra att bo kvar i sin ursprungliga bostad och med
rimliga privatekonomiska villkor. Även för ensamstående bör det ges
ekonomiska möjligheter genom rimliga avgifter och bostadsstöd att be-
hålla bostaden en viss tid efter flyttning till särskild boendeform.
För långtidssjukvård i landstingsregi för vilken kommunen har ett
betalningsansvar gäller att omvårdnadsfunktionen är densamma som i
kommunens särskilda boendeformer. Från styrnings- och rättvisesyn-
punkt är det därför angeläget att den enskildes avgifter tas ut enligt
samma principer som gäller för särskilda boendeformer i kommunen.
Det bör därför fastställas att endast kommunen får ta ut avgift för sådan
vård som den har betalningsansvar för. Denna bestämmelse avser också
de fall där kommunen genom överenskommelse med landstinget har ett
motsvarande betalningsansvar för psykiatrisk långtidssjukvård. Avgifter-
na får inte - tillsammans med avgifter för hjälp i hemmet, service och
omvårdnad samt boende - uppgå till så stort belopp att den enskilde inte
förbehålls medel för sina personliga behov. Kommuner och landsting
bör dock ges möjlighet att komma överens om att landstinget får upp-
bära avgifterna. Förslaget föranleder också ändringar i lagen (1962:381)
om allmän försäkring.
Även om jag väljer att inte följa utredarens förslag om ett statligt reg-
lerat högkostnadsskydd, finner jag dennes bärande idé om en neutral
avgiftssättning i olika boendeformer vara av grundläggande betydelse.
Under överskådlig tid kommer sannolikt standard vad avser de till kom-
munerna överförda sjukhemmen att vara lägre än vad som gäller för
t.ex. ålderdomshem och serviceboende. Vid en bedömning av boende-
kostnaden i bl.a. sådana sjukhem bör givetvis hänsyn tas till dessa stan-
dardskillnader.
Prop. 1992/93:129
18
4 Förändring av kostnadsansvar mellan kommuner, ProP- 1992/93:129
landsting och stat
Mitt förslag: Samma regler om kostnadsfria eller prisnedsatta
läkemedel och om patientavgifter för läkarvård skall gälla för
boende på sjukhem och andra vårdinrättningar vilka kommunerna
övertagit från landstingen, som för övrig öppenvård.
Kostnadsansvaret för vissa vid särskilt angivna sjukdomar kost-
nadsfria förbrukningsartiklar (KOFFA) som tillhandahålls boende
på sjukhem och andra vårdinrättningar vilka kommunerna över-
tagit från landstingen, skall överföras från kommunerna till staten
och den allmänna försäkringen.
Resor från särskilda boendeformer och bostäder med särskild
service till sjukvård i regi av kommunen, landstinget eller till
privatpraktiserande vårdgivare skall anses som sjukresa och där-
med berättiga till kostnadsersättning från landstinget.
Utredarens förslag: Överensstämmer med mitt förslag.
Remissinstanserna: Endast ett fåtal remissinstanser berör utredningens
förslag rörande ett förändrat kostnadsansvar mellan huvudmännen som
följd av äldrereformen. Landstingsförbundet anser att det ekonomiska
och administrativa ansvaret för reseersättningar vid resor från allt boen-
de och till primärkommunal sjukvård skall ligga hos kommunerna för att
dessa skall ges incitament att arrangera och samordna sjukresor och
färdtjänst så effektivt som möjligt. Malmöhus läns landsting förordar att
kommunen får det samlade ansvaret för samtliga resor som färdtjänst-
legitimerade gör, alltså också resor till och från sjukvård. Svenska kom-
munförbundet ser positivt på att utredaren fullt ut jämställer de till kom-
munerna överförda sjukhemmen med övriga särskilda boendeformer och
tillstyrker därmed de föreslagna förändringarna i ansvaret för resor
mellan olika boendeformer och sjukvård.
Skälen för mitt förslag: Sjukhem och andra vårdinrättningar som
övertagits av kommunerna skall enligt lagen (1990:1402) om överta-
gande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar anses som sådan
särskild boendeform som anges i 20 § andra stycket socialtjänstlagen
(1980:620). Genom överförandet av sjukhemmen till kommunerna och
definitionen av dem som en särskild boendeform likställs den vård som
ges där i rättsligt avseende med öppen vård. Från denna princip har
emellertid riksdagen - i avvaktan på en översyn av avgiftssystemen -
beslutat om flera undantag.
Storleken på den avgift som den enskilde betalar för boende och vård
vid ett till kommunen överfört sjukhem regleras fortfarande genom be-
stämmelser i lagen (1962:381) om allmän försäkring på samma sätt som
gäller för sluten sjukvård i landstingsregi. Även i fråga om avgifter för
läkemedel, vissa förbrukningsartiklar och sjukresor gäller vissa
undantagsregler i lagstiftningen.
19
För läkemedel gäller att den som vistas vid en övertagen inrättning har
rätt att utan kostnad erhålla läkemedel och för dessa kostnader svarar
landstingen. Denna generella rätt till fria läkemedel inom sådant boende
bör upphävas for att likhet skall uppnås med andra särskilda boendefor-
mer.
Vidare gäller att vissa uppräknade förbrukningsartiklar kostnadsfritt
skall tillhandahållas den som på grund av allvarlig sjukdom eller efter
behandling för sådan sjukdom är i fortlöpande behov av t.ex. injektions-
sprutor, katetrar, bandage, blöjor osv. Nämnda bestämmelse avser en
öppenvårdssituation och är därmed tillämplig också i samband med vård
vid de inrättningar som överförts från landstingen till kommunerna. Vid
öppen vård har staten kostnadsansvaret för dessa kostnadsfria förbruk-
ningsartiklar. Riksdagen har även här beslutat om ett undantag så att
kommunerna givits kostnadsansvaret för kostnadsfria förbrukningsartik-
lar som enskilda erhåller vid vård på bl.a. de övertagna sjukhemmen.
Denna undantagsregel bör i konsekvens med vad jag nyss anfört upp-
hävas.
Beträffande resekostnader gäller att reseersättning lämnas av lands-
tingen för resekostnader i samband med vistelse vid en vårdinrättning
som överförts till kommunerna. Den enskilde betalar endast en självrisk
på högst 40 kr per resa i samband med att vistelsen vid t.ex. ett sjukhem
inleds och när den avslutas. Resa från en särskild boendeform till en
sjukvårdande behandling i t.ex. kommunal dagsjukvård berättigar inte
till ersättning för resekostnader. Riksdagen har härvid ansett att en sådan
resa skall betraktas som en s.k. överflyttningsresa mellan kommunala
vårdinrättningar. För dessa överflyttningsresor har således kommunen
kostnadsansvaret.
Enligt 11 § 5 förordningen (1984:908) om vissa ersättningar till sjuk-
vårdshuvudman från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän
försäkring gäller slutligen att patientavgift inte får tas ut för läkarvård
som ges vid en sådan vårdinrättning, som har förts över till en kommun
med stöd av övergångsbestämmelserna till lagen (1990:1402) om över-
tagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar.
De nu redovisade undantagen från den öppenvårdssituation som avses
gälla för de särskilda boendeformerna innebär i praktiken att de över-
förda sjukhemmen och vårdinrättningarna fortfarande befinner sig i en
oklar situation mellan särskild boendeform enligt socialtjänstlagen och
sluten sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen.
Jag bedömer det nu som angeläget att genomföra de konsekvensänd-
ringar i lagstiftning om kostnadsansvar mellan stat, kommuner och
landsting som följer av det förändrade ansvaret för service och vård för
äldre och handikappade vilket riksdagen fattade beslut om i december
1990 (prop. 1990/91:14, bet. 1990/9l:SoU9, rskr. 1990/91:97). De till
kommunerna överförda sjukhemmen likställs i rättsligt hänseende med
övriga särskilda boendeformer för service och omvårdnad enligt 20 §
andra stycket socialtjänstlagen och den vård som ges där är inte längre
sluten vård enligt hälso- och sjukvårdslagen. Jag anser i likhet med
utredaren, att de undantagsbestämmelser som fortfarande gäller avseende
Prop. 1992/93:129
20
kostnadsansvaret för läkemedel, läkarvård, kostnadsfria förbruknings- Prop. 1992/93:129
artiklar och resor skall upphävas.
Mitt förslag i det föregående innebär att kommunerna, och inte som i
nuläget staten, kommer att uppbära sjukhemsavgifter. Som en följd här-
av beräknas statens intäkter minska med 560 miljoner kronor, samtidigt
som kommunernas intäkter antas öka med motsvarande belopp. Även de
föreslagna förändringarna i fråga om läkemedel, läkarvård, kostnadsfria
förbrukningsartiklar (KOFFA) och sjukresor innebär att vissa omfördel-
ningar i kostnader uppstår mellan staten, kommunerna och landstingen.
Den sammanlagda effekten framgår av nedanstående tabell. Minustecken
i tabellen innebär minskade intäkter alternativt ökade kostnader för en
huvudman, plustecken avser ökade intäkter alternativt minskade kost-
nader.
Staten Landsting Kommun
försäkr.
|
Sjukhem |
- 560 |
+ 560 | |
|
Läkemedel |
- 110 |
+ 128 | |
|
Läkarvård |
+ 18 | ||
|
KOFFA |
- 110 |
+ 110 | |
|
Resor |
- 32 |
+ 32 | |
- 780 + 114 + 702
Finansministern har tidigare denna dag genom regeringens proposition
1992/93:123 om vissa ekonomiska regleringar år 1993 mellan staten och
kommunsektorn, lagt förslag om ekonomisk reglering av dessa belopp.
De föreslagna nya bestämmelserna om avgifter inom de av kommuner-
na övertagna sjukhemmen ger huvudmännen ett utrymme att ta ut ökade
avgifter. Jag bedömer att detta ökade utrymme för kommunerna är i
storleksordningen 700-900 miljoner kronor. Det slutliga beloppet kom-
mer fastställas i ett senare sammanhang.
De nya reglerna föreslås träda i kraft den 1 januari 1993.
I enlighet med vad jag nu anfört har inom Socialdepartementet upprättats
förslag till
1. lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620),
2. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),
21
3 Riksdagen 1992/93. 1 samt. Nr 129
3. lag om ändring i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsan- Prop. 1992/93:129
svar för viss hälso- och sjukvård,
4. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,
5. lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedels-
kostnader, m.m.
Förslagen under 2-5 har upprättas i samråd med statsrådet Könberg.
10 §
Begreppet service och omvårdnad har etablerats som en beteckning för
insatser som äldre och funktionshindrade yngre personer har behov av
utöver hälso- och sjukvård. Begreppet finns också numera i 20 § i denna
lag där det anges att kommunerna skall inrätta särskilda boendeformer
för service och omvårdnad för äldre människor med behov av särskilt
stöd. Mot bakgrund härav har i första stycket lagts till begreppet service
och omvårdnad. Vidare ersätts begreppet annan service av begreppet
annan liknande social tjänst, vilket är det begrepp som används i 35 §.
Därtill görs redaktionella ändringar vad gäller ordningen mellan de olika
begreppen.
35 §
Begreppet social hemhjälp har i första stycket bytts ut mot hjälp i hem-
met och service och omvårdnad i enlighet med vad som anförts under
10 §.
I tredje stycket har särregleringen för boende med helinackordering
tagits bort. Motivet är att skapa likvärdig behandling och neutralitet i
fråga om avgifter för olika boendeformer. I stället föreskrivs att avgifter
för hjälp i hemmet, service och omvårdnad samt boende, tillsammans
med kommunala vårdavgifter, inte får uppgå till så stort belopp att den
enskilde inte förbehålls tillräckliga medel för sina personliga behov.
Genom bestämmelsen skapas ett skydd för den enskilde mot för höga
kostnader för insatserna i fråga. Bestämmelsen gäller vid alla typer av
boende enligt denna lag liksom när enbart hjälp i hemmet, service och
omvårdnad tillgodoses med stöd av lagen. Därtill gäller redan enligt
första stycket att avgiften skall vara skälig och inte överstiga kommu-
nens självkostnader.
Den enskilde kan ha sitt boende samt service och omvårdnad tillgodo-
sett av kommunen i sådan grad att det i omfattning kan jämställas med
helinackordering. I dessa fall avses med "tillräckliga medel för sina
personliga behov" i princip detsamma som i det nuvarande tredje stycket
i denna paragraf, vilken bestämmelse för närvarande uttolkas närmare i
46-49 §§ social tjänstförordningen (1981:750), där det föreskrivs om vad
22
som minst skall förbehållas den som är helinackorderad för att det skall
anses räcka till personliga behov som inte tillgodoses genom kommunen.
I den mån den enskilde har andra kostnader än vad som förutsattes vid
dessa bestämmelsers tillkomst måste medel förbehållas även for dessa
kostnader. Till de personliga behoven hör bl.a. också att få en rimlig
övergångsperiod under vilken man kan behålla sitt ordinarie boende.
Enskilda som exempelvis har en ordinär bostad och enbart behöver
viss hjälp i hemmet enligt denna lag skall därutöver tillförsäkras medel
för boendekostnader och andra normala levnadskostnader som inte om-
besöijs av kommunen.
Enligt förslaget till tillägg i 26 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
skall även kommunala vårdavgifter beräknas så att de tillsammans med
avgifter enligt detta stycke, inte uppgår till så stort belopp att den en-
skilde inte förbehålls tillräckliga medel för sina personliga behov.
Det kan tilläggas att regeringen med stöd av 8 kap. 13 § regeringsfor-
men är oförhindrad att meddela verkställighetsföreskrifter om de nu
aktuella avgifterna.
Det nuvarande fjärde stycket, där det anges att regeringen meddelar
föreskrifter om avgifter vid de inrättningar som enligt lagen (1990:1402)
om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar övertagits
av kommunerna, föreslås upphävd. Någon särreglering beträffande av-
gifter vid sådant boende förutsätts således inte längre, utan det är tredje
stycket som skall tillämpas.
Prop. 1992/93:129
26 §
Hälso- och sjukvårdslagens vårdbegrepp inkluderar - när det gäller den
slutna vården - medicinsk behandling, omvårdnad, mat och boende. För
sjukhem i landstingsregi gäller att omvårdnadsfunktionema är desamma
som i kommunens särskilda boendeformer. Från stymingssynpunkt är
det därför angeläget att den enskildes totala kostnad för boende, mat och
omvårdnad har samma nivå som motsvarande insatser i en kommunal
särskild boendeform av motsvarande kvalitet. För att åstadkomma detta
har i ett nytt andra stycke införts en bestämmelse om att endast kommu-
nen får ta ut vårdavgifter för sådan somatisk långtidssjukvård som den
har betalningsansvar för. Denna avgift kan kommunen sedan specificera
för vård, omvårdnad, mat och boende. Därmed har upprättats en grund
för en likvärdig behandling av enskilda i fråga om avgifter i sjukhem för
somatiskt långtidssjuka som kommunen har betalningsansvar för och i
särskilda boendeformer. Bestämmelsen gäller också i de fall kommunen
har åtagit sig betalningsansvar för psykiatrisk långtidssjukvård.
Med utgångspunkt i detta föreslås även införande av ett nytt tredje
stycke som kopplar samman möjligheterna att ta ut avgifter för sjuk-
vårdsinsatser med motsvarande möjligheter till avgiftsuttag för hjälp i
hemmet, service och omvårdnad samt boende enligt 35 § tredje stycket
socialtjänstlagen. I stycket föreskrivs att avgifter för vård enligt 18 §
23
eller för sådan långtidssjukvård som en kommun har betalningsansvar
för enligt 2 eller 9 § lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsan-
svar för viss hälso- och sjukvård inte får, tillsammans med avgifter som
avses i 35 § tredje stycket socialtjänstlagen (1980:620) uppgå till så stort
belopp att den enskilde inte förbehålls tillräckliga medel för sina person-
liga behov. En regel om sådant förbehåll finns också i 35 § socialtjänst-
lagen.
4§
För långtidssjukvård i inrättningar som landstinget driver och som kom-
munen har ett betalningsansvar för, kan det i vissa fall vara lämpligt att
landstinget uppbär vårdavgifter. Kommunens rätt att ensam ta ut vårdav-
gifter i dessa inrättningar, vilket följer av det föreslagna tillägget i 26 §
hälso- och sjukvårdslagen, har därför här i ett nytt tredje stycke kom-
pletterats med en regel om att en kommun och ett landsting kan komma
överens om att landstinget skall uppbära avgifterna.
2 kap. 12 b § och 3 kap. 4 a § föreslås bli upphävda till följd av för-
slagen om en mer likvärdig behandling av olika boendeformer. I dessa
bestämmelser anges att från pensionsberättigad resp, sjukförsäkrad per-
son som vistas vid en sådan vårdinrättning som enligt lagen (1991:1402)
om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar övertagits
av kommunen skall avgift tas ut enligt bestämmelserna om avgift för
sjukhusvård.
2 kap.
6§
Landstingen har fr.o.m. den 1 januari 1992 ett administrativt och ekono-
miskt ansvar för utbetalning av ersättningar för resor vid besök i hälso-
och sjukvård med anledning av sjukdom.
För personer som vistas i ett sjukhem eller annan vårdinrättning som
har övertagits av en kommun lämnar landstinget ersättning för resekost-
nader enligt punkt 6 i denna paragraf i samband med att vistelsen i vård-
inrättningen inleds och avslutas. Om en person under tiden för vistelsen
i vårdinrättningen behöver besöka landstingets öppna eller slutna hälso-
och sjukvård är det för närvarande oklart vad som gäller, vilket har
inneburit vissa problem mellan kommuner och landsting om kostnadsan-
svaret.
Prop. 1992/93:129
24
Resor mellan särskilda boendeformer eller bostäder med särskild ser-
vice och dagsjukvård i regi av kommunen anses för närvarande inte som
sjukresor utan som överflyttningsresor mellan vårdinrättningar enligt
punkt 8. För dessa resor har kommunen kostnadsansvar.
Eftersom särskilda boendeformer och bostäder med särskild service i
alla avseeenden bör betraktas som boendeformer, har föreslagits att
bestämmelsen i nuvarande punkt 6 upphör att gälla och att lydelsen i
punkt 8 ändras. Med detta följer att kostnader för resor till sjukvård i
regi av kommunen, landstinget eller till sjukförsäkringen ansluten privat-
praktiserande vårdgivare berättigar till ersättning av landstinget, men
inte exempelvis resor mellan olika boendeformer.
12 §
Paragrafen behandlar avgiftsuttag vid sjukhusvård för pensionsberät-
tigad. Förslaget till ändring i hälso- och sjukvårdslagen som innebär att
endast kommunen får ta ut vårdavgift för sådan långtidssjukvård som
den har betalningsansvar för har föranlett ett nytt femte stycke i denna
paragraf. Där föreskrivs att vårdavgift enligt denna paragraf inte skall
tas ut från pensionsberättigad som erhåller sådan långtidssjukvård för
vilken kommunen får ta ut avgift enligt 26 § andra stycket hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763).
20 kap.
8§
Tillägget i andra stycket är en följd av ändringen i 2 kap. 12 §. Enligt
tillägget skall meddelande till försäkringskassan om in- och utskrivning
av en patient enbart ske om patienten är avgiftsskyldig enligt 2 kap.
12 §.
Regeln i det nuvarande tredje stycket, om en motsvarande skyldighet
att meddela försäkringskassan om vård på en sådan vårdinrättning som
en kommun övertagit av landstinget, föreslås avskaffad.
2 a § föreslås bli upphävd. Enligt paragrafen skall den som vistas vid en
vårdinrättning som enligt lagen (1990:1402) om övertagande av vissa
sjukhem och andra vårdinrättningar övertagits av kommunerna ha rätt att
utan kostnad erhålla läkemedel. Samma regler om kostnadsfria och
prisnedsatta läkemedel kommer därmed att gälla för boende i av kom-
munen övertagna sjukhem som i övrigt särskilt boende.
10 §
Till följd av att 2 a § upphävs tas även första meningen i andra stycket
denna paragraf bort.
Av 6 § i denna lag framgår att injektionssprutor, kanyler, katetrar,
Prop. 1992/93:129
25
bandage och därmed jämförliga förbrukningsartiklar kostnadsfritt skall
tillhandahållas den som på grund av allvarlig sjukdom eller efter be-
handling för sådan sjukdom är i fortlöpande behov av artiklarna. Nämn-
da paragraf gäller vid öppen vård och är därmed i princip tillämplig i
samband med vård vid de inrättningar som överförts från landsting till
kommuner. Vid öppen vård har staten och den allmänna försäkringen
hela kostnadsansvaret för artiklarna. I avvaktan på resultatet av Adelav-
giftsutredningens översyn har riksdagen dock beslutat om undantag så
att kommunen enligt 10 § andra stycket andra meningen samma lag har
kostnadsansvar för de kostnadsfriiförbrukningsartiklar enligt 6 § som
enskilda erhåller vid vård i övertagna inrättningar.
Med utgångspunkten att de sjukhem som överförts till kommunerna är
särskilda boendeformer för vilka skall gälla samma villkor som för
övriga boendeformer har undantagsreglerna beträffande nämnda förbruk-
ningsartiklar slopats. Genom den föreslagna ändringen i denna paragraf
skall kostnader för förmåner enligt lagen således ersättas genom den
allmänna försäkringen.
Prop. 1992/93:129
Med hänvisning till vad jag nu anfört hemställer jag att regeringen före-
slår riksdagen att
anta förslagen till
1. lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620),
2. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),
3. lag om ändring i lagen (1990:1404) om kommunernas
betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård,
4. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,
5. lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läke-
medelskostnader, m.m.
Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och beslutar
att genom proposition föreslå riksdagen att anta de förslag som före-
draganden har lagt fram.
26
Sammanfattning av Ädelavgiftsutredningens
betänkande Avgifter och högkostnadsskydd
inom äldre- och handikappomsorgen
(SOU 1992:50)
Prop. 1992/93:129
Bilaga 1
Inledning
Utredningen har i uppgift att göra en översyn av avgiftssystemen inom
vissa delar av socialtjänsten och inom den fr.o.m. den 1 januari 1992
kommunala hälso- och sjukvården. Det främsta syftet med översynen är
att lämna förslag till system som ger förutsättningar för mer enhetliga
och rättvisa avgiftsregler inom kommunernas äldre- och handikappom-
sorg.
Behovet av en översyn av avgiftssystemen är en följd av kommunernas
nya ansvar genom den s.k. äldrereformen. Reformen innebär att kom-
munerna från den 1 januari 1992 har det samlade ansvaret för långvarig
service och vård till äldre och handikappade.
Genom reformen ges kommunerna en i socialtjänstlagen fastlagd skyl-
dighet att inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för
de äldre som behöver det. Kommunerna är också skyldiga att inrätta
bostäder med särskild service för funktionshindrade yngre som behöver
ett sådant boende.
Reformen innebär vidare att kommunerna från landstingen fr.o.m. den
1 januari 1992 har övertagit ansvaret för och driften av sådana sjukhem
och andra vårdinrättningar för somatisk långtidssjukvård som huvud-
sakligen har kommunen eller del av kommunen som upptagningsområde.
Ett annan del av reformen är att kommunerna är skyldiga att bedriva
sjukvård i de särskilda boendeformerna, i bostäder med särskild service
och i dagverksamheter. Kommunerna har även fått befogenhet att svara
för hemsjukvård i ordinärt boende. Till sjukvårdsansvaret hör att till-
handahålla enkla tekniska hjälpmedel.
För somatisk långtidssjukvård för vilken kommunerna inte har ett
verksamhetsansvar har kommunerna ålagts ett obligatoriskt betalnings-
ansvar. Ett sådant betalningsansvar gäller även för medicinskt färdig-
behandlade personer inom akutsjukvården och inom den geriatriska
vården.
Problem med nuvarande avgiftssystem
Enskilda har starkt skiftande privatekonomiska villkor till följd av att
avgiftssystemen för service, omvårdnad och vård skiljer sig åt i de olika
boendeformer där tjänsterna ges.
En person som bor och erhåller omvårdnad i servicehus med helinack-
ordering (ålderdomshem) betalar i avgift 70 % av inkomster från folk-
27
pension och pensionstillskott och 80 % av nettoinkomster som överstiger
folkpension och pensionstillskott. Helinackorderingsavgiften omfattar i
allmänhet inte utgifter för läkarvård, läkemedel, tandvård och resor. Om
personen har pension och erhåller motsvarande omvårdnad i ett sjukhem
debiteras avgift med en tredjedel av de allmänna pensionsförmånerna per
dag, dock högst 65 kronor. För den som är förvärvsarbetande uttas
avgift med högst 70 kronor per dag. Avgiften för sjukhemsboende är
betydligt lägre än motsvarande avgift för boende i ålderdomshem. Dess-
utom behöver den enskilde som vistas i sjukhem inte betala något extra
för läkarvård, läkemedel och sjukresor. Även i fråga om tandvård till-
lämpas avgiftsfrihet i vissa landsting för dem som vistas i sjukhem.
För social hemhjälp, besök vid dagverksamheter och för hemsjukvård
som kommunen tagit över ansvaret för finns inga statligt reglerade
avgiftsnivåer. För dagverksamheter och hemsjukvård gäller att personer
som är bosatta inom kommunen Skall behandlas lika. För social hem-
hjälp bestämmer kommunen avgifter med självkostnaden som taknivå.
De skillnader för social hemhjälp som finns i avgiftsregler och avgifts-
nivåer mellan kommuner kan medföra markant olika villkor för en
person beroende på var denne bor.
De stora skillnader som gäller för avgiftssystemen både i fråga om det
antal tjänster som avgifterna omfattar och nivån på avgifterna leder till
en orättvis situation, i synnerhet då avgifterna i en och samma kommun
är olika stora för samma mängd och typ av tjänster och vid samma be-
talningsförutsättningar hos brukarna. För många äldre kan t.ex. både
ålderdomshem och sjukhem utgöra lämpliga boendeformer. Vilket boen-
de den enskilde väljer kan emellertid vara slumpmässigt. Ett för tillfället
tomt rum eller en ledig lägenhet kan i praktiken vara avgörande för i
vilken boendeform omvårdnad kommer att ges och därmed vilken avgift
som tas ut och vilka privatekonomiska villkor den enskilde får. En sådan
slumpfaktor är ytterligare exempel på den orättvisa som finns inbyggd i
nuvarande avgiftssystem.
Sett från ett samhälls- eller kommunekonomiskt perspektiv ger nuva-
rande avgiftssystem även upphov till ogynnsamma stymingseffekter.
Tjänster som är mer kostnadskrävande för kommunen än andra kan
samtidigt vara de lägst avgiftssatta för den enskilde. Detta gäller t.ex.
om omvårdnad i sjukhem vid en jämförelse med motsvarande insatser i
ålderdomshem. Även om enskilda i första hand eftersträvar en lämplig
vårdform med tanke på de behov som föreligger kan inte privatekono-
miska fördelar i vissa boendeformer i förhållande till andra ses som
betydelselösa. Från kommunal synpunkt är det angeläget att avgiftsystem
ändras som motverkar kostnadseffektiva lösningar på de olika behov av
insatser som föreligger för äldre och yngre funktionshindrade personer.
För att åstadkomma en neutralitet i fråga om styreffekter och för att nå
en större rättvisa vid avgiftssättning behöver avgiftssystemen ändras.
Huvudprincipen i direktiven till utredningen är att kommunernas av-
Prop. 1992/93:129
Bilaga 1
28
gifter för service, omvårdnad och vård skall vara neutrala i förhållande
till de boendeformer i vilka tjänsterna ges. Det betyder att avgiftssyste-
met skall gälla lika oberoende av om tjänsterna ges i den enskildes eget
hem, i någon av de särskilda boendeformerna eller i bostäder med sär-
skild service. Enligt direktiven bör likhet även gälla mellan sjukhem
som drivs av en kommun och sjukhem som landsting har verksam-
hetsansvar för.
Vid överväganden om system för att skapa en sådan neutralitet har
utredningen kommit till den slutsatsen att staten varken bör reglera
utformningen av eller nivån på de avgifter kommunerna skall kunna ta
ut för service, omvårdnad och vård. Från statsmakternas sida bör i
stället förutsättningar skapas för en från boendeformerna neutral av-
giftssättning genom att väsentliga olikheter och hinder i nuvarande
regelsystem tas bort. Med en sådan inriktning fullföljs enligt utred-
ningens mening det steg som tagits genom avregleringen fr.o.m. år 1991
av avgifterna inom den öppna hälso- och sjukvården. Vidare fullföljs
den kommunalekonomiska kommitténs grundläggande tankar i betänkan-
det SOU 1991:98 att begränsade ekonomiska resurser samt krav på
förnyelse och effektivisering nödvändiggör en ökad frihet för kommuner
och landsting att organisera och prioritera sina verksamheter.
Med möjlighet till i princip fri avgiftssättning för kommunerna blir det
dock nödvändigt att införa ett kommunalt högkostnadsskydd och utforma
detta så att enskilda inte drabbas av alltför höga avgifter.
Uttag av avgifter från enskilda för service, omvårdnad och vård skall
enligt utredningens förslag begränsas genom införande av ett statligt
reglerat kommunalt högkostnadsskydd. Syftet med ett sådant skydd är
att garantera enskilda ett skäligt utrymme för bostadskostnader och
andra levnadsomkostnader.
Skyddet skall vara så utformat att den enskilde - innan avgifter för
service, omvårdnad och vård betalas - tillförsäkras dels en grundgaranti
för normala levnadsomkostnader, dels ett förbehåll för nettoinkomster
som överstiger grundgarantibeloppet. Avsikten med ett förbehåll utöver
grundgarantin är i första hand att den enskilde skall ha egna medel för
betalning av boendekostnader. Vid låga inkomster förutsätts att förbehål-
let belopp kompletteras med bostadsbidrag.
Grundgarantin utgör 125 % av basbeloppet för ensamstående och
221 % av basbeloppet för samboende. Förbehållet belopp för såväl
ensamstående som samboende är 70 % av nettoinkomster överstigande
grundgarantibeloppet.
Skillnaden mellan den enskildes nettoinkomster och grundgaranti
tillsammans med förbehållsbelopp skall utgöra kommunens avgiftstak för
service, omvårdnad och vård. Kommunens maximala avgiftsuttag blir
Prop. 1992/93:129
Bilaga 1
4 Riksdagen 1992/93. 1 saml. Nr 129
därmed 30 % av nettoinkomster som överstiger nivån för grundgarantin.
Kommunen bestämmer själv avgiftssystem och avgiftsnivåer inom
ramen för det kommunala högkostnadsskyddet. Avgifterna får dock inte
överstiga kommunens självkostnader.
Prop. 1992/93:129
Bilaga 1
Grundgarantin är för ensamstående personer 125 % av basbeloppet och
för samboende 221 % av basbeloppet. Samboendes grundgaranti har
beräknats genom användning av relationen mellan ensamståendes grund-
garanti och pension för ensamstående i form av folkpension och pen-
sionstillskott. Kvoten mellan dessa belopp - 125 % av basbeloppet och
150 % av basbeloppet - är drygt 0,83. När denna kvot tillämpas på den
pension makar har om båda har folkpension och pensionstillskott (265 %
av basbeloppet), erhålls värdet 221 % av basbeloppet. I nedanstående
tabell anges grundgarantibeloppet för ensamstående och för samboende
beräknat per månad.
Tabell. Grundgarantibelopp för ensamstående och samboende
|
Ensamstående |
Samboende | |||
|
Ordinärt |
Särskild |
Ordinärt |
Särskild | |
|
Individuella |
2 170 |
2 695 |
4 380 |
4 980 |
|
Hushålls- |
1 060 |
535 |
1 265 |
665 |
|
Övriga |
280 |
280 |
560 |
560 |
|
Summa |
3 510 3 510 125 % av basbeloppet |
6 205 221 % av |
6 205 | |
I begreppet individuella kostnader enligt tabellen ingår livsmedel, kläder
och skor, fritid, hälsa och hygien. Hushållskostnader omfattar förbruk -
ningsvaror, möbler, husgeråd, TV och radio, dagstidning, telefon och
TV-licens, hushållsel. och hemförsäkring. Övriga kostnader utgörs av
läkarvård, läkemedel, tandvård och resor, inklusive sjukresor.
Individuella kostnader för ensamstående i ett ordinärt boende motsva-
rar konsumentverkets regler för ensamstående person över 61 år efter att
en utjämning har gjorts för de skilda belopp som avser män och kvin-
nor. Även hushållskostnader motsvarar konsumentverkets regler för
denna kategori. För övriga kostnader har utredningen gjort en egen
beräkning av skäliga kostnader för läkarvård, läkemedel, tandvård och
resor. Av angivna 280 kronor per månad för en ensamstående person
ingår läkarvård och läkemedel med 125 kronor, tandvård med 30 kronor
och resor, inklusive sjukresor med 125 kronor.
30
Kostnaderna för ensamstående i en särskild boendeform har samma
totalsumma som gäller för ensamstående i ett ordinärt boende. Fördel-
ningen mellan posterna är dock annorlunda och har styrts av att kost-
naderna för lagade måltider är större i en särskild boendeform än
motsvarande kostnader for mat till en person som bor i ett ordinärt
boende. Vidare är hushållskostnader lägre i en särskild boendeform än i
ett ordinärt boende. För måltider i en särskild boendeform har beräknats
en månadskostnad på maximalt 2 200 kronor, dvs. knappt 75 kronor per
dygn.
Även för samboende i en särskild boendeform gäller att matkost-
nadema utgör en stor post och att hushållskostnadema är lägre. Måltids-
kostnadema har för samboende i en särskild boendeform beräknats till
4 000 kronor per månad, dvs. drygt 133 kronor per dag eller 67 kronor
per person. Vid beräkningen har förutsatts att samboende personer kan
tillaga en del mål själva och därmed nedbringa kostnaderna i viss ut-
sträckning.
För samboende i ett ordinärt boende tillämpas samma totalsumma som
för samboende i en särskild boendeform. Här har fördelningen mellan
olika kostnadsslag skett genom användning av såväl konsumentverkets
som socialstyrelsens underlag.
Med samboende avser utredningen ett faktiskt samboende mellan
personer som är gifta eller som har varit gifta med varandra eller som
har eller har haft barn tillsammans. Med dessa jämställs personer som
lever samman under äktenskapsliknande förhållanden även i andra fall
än när de tidigare har varit gifta med varandra eller har eller har haft
barn tillsammans. En ekonomisk hushållsgemenskap kan anses föreligga
i det senare fallet om samboendetiden överstiger sex månader.
Om makar eller med makar jämställda personer stadigvarande lever
åtskilda från varandra skall de i avgiftshänseende räknas som ensamstå-
ende personer. Med stadigvarande åtskillnad avses att de bor på olika
adresser och inte har någon permanent hushållsgemenskap. Om den ena
maken eller med make jämställd person stadigvarande bor i en särskild
boendeform, i en bostad med särskild service eller i motsvarande vård-
eller boendeform skall de anses som ensamstående i avgiftshänseende
även om de under t.ex. veckoslut och helger bor tillsammans i sitt hem.
För tre grupper har utredningen inte kunnat bedöma effekterna av det
föreslagna systemet. Den ena gruppen är ensamstående personer under
65 år som inte har förtidspension och som därmed inte kan få ett pen-
sionsanknutet bostadsstöd. Den andra gruppen är föräldrar med barn
som har funktionshinder och behov av service, omvårdnad och vård.
Den tredje gruppen är förtidspensionärer med barn.
Den service och omvårdnad som familjer med funktionshindrade barn
i första hand erhåller är ledsagning, avlösning och praktisk hjälp i
hemmet. Vissa kommuner tillämpar bamomsorgsavgift för dessa insatser
medan andra tillämpar hemtjänstavgift.
Prop. 1992/93:129
Bilaga 1
31
Av nettoinkomster som överstiger nivån för grundgarantin skall den
enskilde förbehållas en viss andel innan avgifter för service, omvårdnad
och vård tas ut. Avsikten med ett sådant förbehållsbelopp är i första
hand att den enskilde skall tillförsäkras egna medel för betalning av
boendekostnader. Vid låga inkomster förutsätts att förbehållet belopp
kompletteras med bostadsbidrag.
Hur reglerna för bostadsbidrag är utformade är av avgörande betydelse
för vilken nivå som bör gälla för förbehållsbeloppet. För våra beräk-
ningar och förslag utgår vi ifrån det grundförslag som KBT-utredningen
redovisar i betänkandet, Bostadsstöd till pensionärer (SOU 1992:21).
En nivå på förbehållsbeloppet som relativt väl samvarierar med KBT-
utredningens grundförslag är 70 % av nettoinkomster överstigande
grundgarantin. Genom ett sådant förbehåll kompletterat med bostads-
bidrag har personer i alla inkomstlägen fr.o.m. folkpension och pen-
sionstillskott möjlighet att bo med kostnader som uppgår till 4 500
kronor per månad. Nämnda kostnad utgör KBT-utredningens takkostnad
för bostadsbidrag.
Ett förbehåll på 70 % av nettoinkomster överstigande grundgarantin
innebär att kommunens maximala avgiftsuttag för service, omvårdnad
och vård blir 30 % av nettoinkomster utöver grundgarantin. I några
inkomstlägen inträffar vid en högsta boendekostnad på 4 500 kronor att
den enskilde som en följd av nämnda förbehållsbelopp och bostadsbidrag
inte har tillräckliga medel till att betala bostadskostnaderna. Där detta
inträffar i vissa enstaka fall bör avgiften för service, omvårdnad och
vård sättas ned så att den enskilde inte tvingas ta medel från grund-
garantibeloppet för betalning av bostadskostnaden. Grundgarantibeloppet
bör alltid utgöra en garanterad summa för den enskilde.
KBT-utredningen har i sitt betänkande SOU 1992:21 redovisat förslag
om inkomstbegrepp i samband med bostadsbidrag. Utredningen föreslår
att inkomstbegreppet skall omfatta dels faktisk periodisk inkomst och
dels en viss faktisk inkomst av kapital.
Som faktisk periodisk inkomst räknar utredningen framtida inkomster
i form av pensioner, arbetsinkomster m.m. Några specifika inkomster,
främst bidrag och kostnadsersättningar, räknas dock inte in i årsinkom-
sten, inte heller arbetsinkomster för ålderspensionär. Valet av faktisk
periodisk inkomst beror på att KBT-utredningen anser att taxerad in-
komst är en inaktuell uppgift.
Inkomst av kapital är svårare att beräkna för kommande år. Därför
använder KBT-utredningen ett färdigt mått. Som faktisk inkomst av
kapital räknas ränteinkomster, utdelningar och inkomst av uthyrning som
Prop. 1992/93:129
Bilaga 1
32
ingår i senast taxerade inkomst av kapital. Skuldräntor beaktas dock
inte.
För vår del anser vi - liksom KBT-utredningen - att inkomstbegreppet
bör avse en aktuell inkomst. Eftersom avvägningarna i vårt system har
sin utgångspunkt i de förslag till nya regler för bostadsbidrag som
framförs av KBT-utredningen är det även av det skälet rimligt att
använda samma inkomstbegrepp vid beräkning av det kommunala
högkostnadsskyddet som vid beräkning av bostadsbidrag.
De tjänster enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen som
skall omfattas av det kommunala högkostnadsskyddet är service, om-
vårdnad och vård som kommunen själv bedriver i ordinärt boende, i
särskilda boendeformer för service och omvårdnad, i bostäder med
särskild service och i dagverksamheter. Vid vård i sjukhem som kom-
munen har betalningsansvar för men inte verksamhetsansvar, skall
principerna för det kommunala högkostnadsskyddet tillämpas så som
anges under nästa rubrik.
Service och omvårdnad används här som generella begrepp och täcker
in t.ex. begreppet social hemhjälp enligt 6 och 10 §§ socialtjänstlagen.
Det innebär att individuellt bedömda tjänster enligt socialtjänstlagen
skall omfattas av högkostnadsskyddet. Dessa kan vara följande.
Service
Hjälp med praktiska sysslor i det dagliga livet, t.ex.
* städning, tvätt, hemsändning av varor, matlagning, bank- och
postärenden, matdistribution.
Teknik som ger trygghet och som underlättar kontakt/omvårdnad,
* trygghetstelefon/larm.
Omvårdnad
Tillgodoseende av såväl fysiska som psykiska och sociala behov som
den enskilde normalt själv kan tillgodose men som vederbörande be-
höver hjälp med.
Fysiska t.ex.
* äta och dricka, sköta personlig hygien, klä sig, förflytta sig.
Psykosociala t.ex.
* informera sig, aktivera sig (hobbies, promenader, utflykter,
studiecirkelverksamhet etc.), upprätthålla kontakter, få gemenskap
och uppskattning, känna trygghet.
Prop. 1992/93:129
Bilaga 1
33
Det innebär vidare att bl.a. följande hälso- och sjukvårdstjänster enligt Prop. 1992/93:129
hälso- och sjukvårdslagen skall omfattas av det kommunala högkost- Bilaga 1
nadsskyddet.
Vård
Sjukvårdsinsatser, t.ex.
* omläggningar, injektioner, medicinutdelning, provtagning, blod-
trycks- och pulskontroller, sondmatning, smärtlindring, sjukgym-
nastik och arbetsterapi.
I ovanstående tjänster inom service, omvårdnad och vård ingår inte
hårvård, fotvård, tekniska hjälpmedel, färdtjänst och snöröjning eller
liknande separata tjänster. För dessa tjänster liksom för öppen hälso-
och sjukvård i landstingsregi, läkemedel, sjukresor och tandvård får den
enskilde betala inom ramen för det ekonomiska utrymme som skapas
genom grundgaranti och förbehållsbelopp.
För färdtjänst gäller därtill att frågan om avgifter inte tillhör utred-
ningens uppdrag. Handikapputredningen har nyligen lämnat ett betän-
kande, Handikapp Välfärd Rättvisa (SOU 1991:46) som bl.a. behandlar
avgifter för färdtjänst.
Tekniska hjälpmedel skulle kunna omfattas av det kommunala högkost-
nadsskyddet men svårigheter finns att föra in dessa under en generellt
verkande regel till följd av att ansvaret för tekniska hjälpmedel är
uppdelat mellan kommuner och landsting och att ansvarsförhållandena
skiftar på den lokala nivån. Vidare är ansvarsområdet så nytt för kom-
munerna att det är svårt att redan nu bedöma hur kommunerna kommer
att hantera frågan om avgifter för hjälpmedel, t.ex. när det gäller
besöks- eller depositionsavgifter. Erfarenheterna hittills visar att kommu-
nerna följer de avgiftsprinciper som tillämpas av landstingen. Det
innebär att avgifter i allmänhet inte tas ut.
Den hjälp och teknik som redovisas under begreppet service utgör
traditionella insatser. Utvecklingen under senare år har inneburit en
tendens att minska dessa insatser till förmån för en större grad av
renodling till omvårdnadsinsatser. Att nämnda serviceinsatser finns med
inom ramen för det kommunala högkostnadsskyddet kan därmed even-
tuellt anses stå i motsättning till önskvärda utvecklingslinjer. En sådan
motsättning behöver dock inte uppkomma. Det avgörande är att en
helhetssyn tillämpas på den enskildes situation och att frågan om insatser
görs i samband med en behovsbedömning. I det sammanhanget går det
inte att utesluta hjälpen med praktiska sysslor av det skälet att den kan
ha en avgörande betydelse för den enskildes välfärd. Även teknik för
larm kan ha en sådan väsentlig betydelse och bör finnas med bland de
tjänster som ryms inom det kommunala högkostnadsskyddet.
34
Ett slopande av helinackorderingsformen innebär att bostaden skall
upplåtas genom avtal och att hyra skall betalas. Hyressättning skall i
princip ske enligt bruksvärdesprincipen. Den enskildes egen bostadsyta,
gemensamma utrymmen och standardfaktorer som toalett, dusch, bal-
kong etc. skall värderas. Avtal om hyra sluts mellan den enskilde och
fastighetsägaren. I avtalet klargörs de förutsättningar som är förknippade
med uthyrningen. Dessa kan t.ex. vara förbehållsvillkor om att bostaden
inte får överlåtas på annan, att den inte får hyras vidare i andra hand
eller att den inte får användas för byte till annan bostad. Om kommunen
inte är fastighetsägare kan den enskilde ha andrahandsavtal med kommu-
nen som i sin tur har avtal med fastighetsägaren.
Nuvarande helinackorderingsboenden har i allmänhet en låg boende-
standard. I ålderdomshem har i stort sett alla ett eget rum men bostads-
ytan är ofta liten, två personer delar ibland hygienutrymme och oftast
har den enskilde varken kokvrå eller kokskåp i rummet. I sjukhem bor
en majoritet av de äldre i tvåbädds- eller fyrbäddsrum. Trots att detta
inte överensstämmer med vad som vanligtvis betecknas som boende
anser vi att ett avgörande steg behöver tas nu för att förverkliga idén om
att betalning skall tas ut för vaije särskild tjänst för sig och för att alla
skall behandlas lika i fråga om normala levnadsomkostnader. Ett ut-
mönstrande av sådana kostnader inklusive hyressättning av boendet är
också nödvändigt för att förverkliga ett avgiftssystem för service,
omvårdnad och vård som är neutralt.
Genom tillämpning av bruksvärdesprincipen kommer den hyra som
fastställs att bestämmas av den kvalitet som finns i bostaden. God
kvalitet ger en relativt hög hyra medan det omvända gäller om standard-
en är sämre. Genom att skilja boendekostnaden från avgiften för service,
omvårdnad och vård vinns för den enskildes räkning den fördelen att om
boendestandarden är låg och ger en låg hyra så får personen mer medel
över för annan konsumtion eller för sparande. Vid en högre standard
och hyra minskar på samma sätt möjligheten till sparande.
När det gäller sjukhem i andra huvudmäns regi som kommunen har
betalningsansvar för blir frågan om hyressättning mer svårlöst. Sjukhem
som drivs av landsting och sjukhem som drivs av en enskild huvudman
är inte särskilda boendeformer utan vårdinrättningar.
De enskilda sjukhemmen måste enligt vår uppfattning betraktas som en
särskild boendeform. Detta förutsätter dock ändring av den stadga om
enskilda vårdhem m.m. som gäller sedan den 1 juli 1970. En översyn av
stadgan har diskuterats under flera års tid och en sådan bör påskyndas
till följd av behovet att skapa en neutral avgiftssättning för såväl kom-
munens särskilda boendeformer som de privata sjukhem för vilka kom-
munen har ett betalningsansvar. Vi utgår därför från att regeringen
kommer att lägga förslag om ändring av stadgan för enskilda vårdhem.
För sjukhem i landstingsregi gäller att omvårdnadsfunktionema är
desamma som i kommunens särskilda boendeformer. Från stymings-
synpunkt är det därför angeläget att den enskildes totala kostnad för
Prop. 1992/93:129
Bilaga 1
35
boende, mat och omvårdnad har samma nivå som motsvarande insatser
i en kommunal särskild boendeform av motsvarande kvalitet. För att
åstadkomma detta föreslår vi att endast kommunen ges möjlighet att
fastställa vårdavgift. Denna avgift kan kommunen sedan specificera i
fråga om vård och omvårdnad samt mat och boendekostnad. Kostnaden
för själva boendet föreslår vi skall ligga i det intervall för egenkostnad
som personer med låga inkomster och bostadsbidrag får betala for sitt
boende. Detta intervall blir enligt grundförslaget i KBT-utredningens
betänkande SOU 1992:21 mellan 300 och 510 kronor per månad.
För korttids-, växelvård och rehabilitering i särskilda boendeformer bör
i princip gälla att avgift för service, omvårdnad och vård skall kunna tas
ut som vid permanentboende. Detsamma bör gälla i fråga om måltids-
kostnader. Hur avgiftssystem och avgiftsnivåer skall utformas med tanke
på nämnda tjänster är en fråga för vaije kommun att avgöra. Som regel
torde enskilda personer ha motsvarande insatser i sitt stadigvarande
boende varför avgiften inte behöver ändras.
I förarbetena till socialtjänstlagen ges exempel på fall där nedsättning
av avgiften ska ske. Det kan t.ex. gälla närstående person som är
ekonomiskt beroende av pensionären eller att pensionären fortfarande
har kvar sin bostad.
Samma principer bör kunna gälla utan förändring även i samband med
att ett kommunalt högkostnadsskydd för service, omvårdnad och vård
införs. Regler om nedsättning av avgift behöver dock inte utformas
särskilt. Det ankommer på vaije kommun att utforma sina regler i fråga
om nedsättning av avgifter.
I en situation där pensionären har kvar en annan bostad bör reglerna
för bostadsbidrag kunna utgöra utgångspunkt. Enligt KBT-utredningens
förslag skall minskning eller indragning av bostadsbidrag för ordinärt
boende ske först sex månader efter att försäkringskassan fattat beslut.
Om den nya bostaden (särskild boendeform etc.) har en högre bostads-
kostnad bör bostadsbidraget omgående beräknas för den nya bostaden.
För personer under 65 år med behov av service, omvårdnad och vård
måste särskild hänsyn tas vid avgiftssättningen så att utrymme finns för
social habilitering eller rehabilitering och levnadsomkostnader i övrigt.
För yngre personer utan pension som är i behov av service, omvård-
nad och vård har modellen med grundgaranti och förbehållsbelopp
svagheter. Modellen lutar sig mot bostadsbidragssystemet för pensionä-
rer enligt KBT-utredningens grundförslag vilket ger möjligheter till en
relativt god boendestandard trots eventuellt låga inkomster hos den
enskilde. Bostadsbidraget för personer som inte har pension är väsentligt
sämre för ensamstående yngre och äldre personer. För äldre ensamstå-
ende, dvs över 28 år, är bostadsbidraget maximalt 570 kronor per
månad. Detta bostadsbidrag upphör helt vid årliga bruttoinkomster över
126 000 kronor. Problemen med låga vanliga bostadsbidrag kan emeller-
Prop. 1992/93:129
Bilaga 1
36
tid inte hanteras inom modellen för ett kommunalt högkostnadsskydd.
Med tanke på personer som inte har pension är det därför angeläget att
nuvarande bostadsbidrag till ensamstående personer äldre än 28 år
behandlas i annat sammanhang.
För yngre personer med förtidspension har frågan övervägts att av-
gränsa ett fribelopp för en viss del av inkomster innan grundgaranti,
förbehållsbelopp och avgift beräknas. Vi har emellertid kommit fram till
att fribelopp inte erfordras med tanke på det relativt goda privatekono-
miska utfall som gäller för förtidspensionärer inom ramen för grund-
garantin och förbehållsbeloppet.
För analys av modellen för ett kommunalt högkostnadsskydd för service,
omvårdnad och vård har uppgifter om vårdkonsumtion, avgifter och
vårdkostnader inhämtats från 13 av landets kommuner. Vid valet av
kommuner har representativitet inte eftersträvats. Istället har utredningen
haft ambitionen att välja ut ett mindre antal kommuner som sinsemellan
uppvisar en stor spännvidd när det gäller kommunala kostnader och
villkor som erbjuds äldre i form av skatter, kommunala bostadstillägg
och avgifter.
Genom SCB-statistik och direkt från kommunerna har uppgifter in-
hämtats om konsumtionen efter ålder och kön av social hemhjälp,
omvårdnad i ålderdomshem och i sjukhem. Vidare har avgiftsreglerna i
respektive kommun inhämtats samt personalkostnader för service,
omvårdnad och vård beräknats.
För sjukhem och ålderdomshem med helinackordering finns ingen sam-
lad statistik om kostnader för själva boendet. En bedömning av boende-
kostnader måste av det skälet bygga på en selektiv information.
Allmänt gäller att nuvarande helinackorderingsboenden som regel har
en låg boendestandard. I ålderdomshem har i stort sett alla ett eget rum
men bostadsytan är ofta liten, två personer delar ibland hygienutrymme
och oftast har den enskilde varken kokvrå eller kokskåp i rummet. I
sjukhem bor en majoritet av de äldre i tvåbädds- eller fyrbäddsrum.
Av de tretton testkommunema anger fyra en hyreskostnad i ålderdoms-
hem. Hyrorna varierar för enkelrum från 405 kronor till 1 645 kronor
per månad beroende på ytstorlek och annan standard. Rum för sam-
boende personer finns även i materialet och varierar i kostnad mellan
1 400 kronor och 2 800 kronor.
För analysen och för beräkning av statens kostnad för bostadsbidrag
antar vi en genomsnittskostnad för boende i ålderdomshem på 1 500
kronor och i sjukhem på 1 000 kronor. För samboende i ålderdomshem
antas en kostnad på 2 500 kronor.
De aktuella kostnaderna för måltider i särskilda boendeformer varierar
mellan de 13 kommunerna. I stort sett alla förutom Stockholm tar ut
Prop. 1992/93:129
Bilaga 1
37
omkring 70 kronor per dygn för mat och kaffe. I Stockholm är kost-
naden större och kan variera mellan 85 och 100 kronor per dygn.
För testning har utredningen valt det belopp som har angivits i grund-
garantin, dvs. 2 200 kronor per månad för en ensamstående person och
4 000 kronor för samboende.
Utredningen redovisar först typfall i fråga om det kommunala högkost-
nadsskyddets effekter för enskilda. Beräkningarna för dessa typfall gäller
fyra olika inkomstnivåer för en ålderspensionär, samboende ålderspen-
sionärer och en förtidspensionär. För ålderdomshem och sjukhem antas
nuvarande avgiftsuttag ske med utgångspunkt från reglerna i socialtjänst-
förordningen om helinackordering i ålderdomshem och reglerna i lagen
om allmän försäkring om avgiftuttag vid vistelse i sjukhem.
Resultaten av analysen är att ensamstående ålderspensionärer genom
det nya systemet får något lägre kostnader totalt sett vid boende i
ålderdomshem jämfört med nuvarande avgiftssystem.
För personer i sjukhemsboende ökar kostnaderna väsentligt i förhållan-
de till den nuvarande situationen. Denna effekt är förväntad och visar
tydligt de mycket olika villkor som för närvarande gäller vid omvårdnad
i sjukhem och i ålderdomshem.
Jämförelsen av nuvarande hemhjälpsavgifter med ett maximalt uttag av
avgifter för service, omvårdnad och vård i ordinärt boende visar att det
föreslagna högkostnadsskyddet jämnar ut de skillnader i avgifter som i
dag finns mellan kommunerna. Kommuner med ett högt avgiftsuttag
måste till följd av högkostnadsskyddet sänka sina avgifter.
För samboende ålderspensionärer och för förtidspensionärer är effek-
terna i stort sett desamma som för ensamstående ålderspensionärer.
Med utgångspunkt i fördelningen av personer i olika omvårdnadsformer
i de 13 kommunerna har ett slumpmässigt urval gjorts av ensamstående
personer som använder tjänster inom respektive omvårdnadsform. De
valda personernas inkomster och nuvarande avgifter utgör utgångspunkt
för jämförelser med samma personers situation enligt det föreslagna
systemet.
Analysen ger i stort sett samma bild av effekter som i beräkningarna
av typfall. Totalt sett minskar kostnaderna för personer som bor på
ålderdomshem medan personer som bor på sjukhem får ökade kost-
nader. För personer som erhåller service, omvårdnad och vård (hem-
hjälp) i ordinärt boende ökar kostnaderna om avgifter tas ut upp till
taket för högkostnadsskyddet eller upp till självkostnaden för givna
tjänster i de fall där den enskilde har en mindre konsumtion i förhållan-
de till inkomsten.
Prop. 1992/93:129
Bilaga 1
38
Med utgångspunkt i ett antagande om att personer i ålderdomshem och
i sjukhem får betala avgift upp till högkostnadsskyddet och att även
avgifter tas ut till taknivån eller till självkostnad för service, omvårdnad
och vård i ordinärt boende blir de sammantagna effekterna att kommu-
nerna kan tillgodogöra sig nya intäkter, medan staten förlorar intäkter
samt enskildas kostnader ökar vid sjukhemsboende och vid ett maximalt
avgiftsuttag i ordinärt boende.
Förutom att stat och försäkring förlorar nuvarande intäkter av avgifter
för sjukhem, får staten nya kostnader för bostadsbidrag. Med utgångs-
punkt från antanganden om att samtliga personer i ålderdomshem och
sjukhem som kan få bostadsbidrag även söker och får detta och att
hyrorna är 1 500 kronor för ålderdomshem och 1 000 kronor for sjuk-
hem, har statens kostnader för bostadsbidrag i nämnda boendeformer
beräknats till ca 300 miljoner kronor.
Utredningen gör den samlade bedömningen att det föreslagna kommu-
nala högkostnadsskyddet med grundgaranti och förbehållsbelopp medger
en neutral avgiftssättning för kommunal service, omvårdnad och vård
oberoende av den boendeform som den enskilde bor i. Genom högkost-
nadsskyddet skapas förutsättningar för att upphäva de väsentligt olika
ekonomiska villkor för enskilda som gäller för närvarande i ålderdoms-
hem och i sjukhem. Som visas av analysen blir den generella effekten av
förslaget att personer boende i ålderdomshem får något lägre kostnader
än i dag, medan personer som bor i sjukhem i genomsnitt får väsentligt
högre kostnader än de som gäller i dag. Denna effekt är förväntad och
visar tydligt de mycket olika villkor som gäller för närvarande vid
omvårdnad i sjukhem och i ålderdomshem.
Det förslagna kommunala högkostnadsskyddet är enligt utredningens
mening väl avvägt. Utformningen av skyddet möjliggör en rättvis
avgiftssättning samtidigt som kommunerna genom systemet tillförsäkras
nya intäkter.
Utredningens förslag om ett kommunalt högkostnadsskydd för service,
omvårdnad och vård förutsätter olika författningsändringar. Högkost-
nadsskyddet som sådant behöver lagregleras. Modellen för högkost-
nadsskyddet förutsätter därtill att regler om hel inackordering i ålder-
domshem upphävs och att undantagsregler som gäller boende och
omvårdnad i de till kommunerna överförda sjukhemmen slopas. Ut-
redningens inriktning att skapa en neutralitet i fråga om avgifters styref-
fekter innebär även att ändringar blir nödvändiga i fråga om reglerna
angående de inrättningar för långtidssjukvård som kommunen har ett
betalningsansvar för enligt 4 och 5 §§ lagen (1990:1404) om kommuner-
nas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård.
Utredningens principiella utgångspunkter föranleder vidare lagändring-
Prop. 1992/93:129
Bilaga 1
39
ar inom områden som i mer eller mindre omfattning påverkar den en-
skilde. Dessa områden avser kostnadsansvaret för resor till och från
sjukvård, inklusive dagsjukvård i kommunal regi samt läkemedel,
läkarvård och kostnadsfria förbrukningsartiklar till personer i de sjuk-
hem som har överförts till kommunen.
De praktiska konsekvenserna av utredningens författningsförslag följs
upp genom redovisning av förändringar som gäller ansvar, kostnader
och intäkter hos kommuner, landsting, stat och försäkring.
Avgifter för vård i sjukhem och andra vårdinrättningar som kommuner-
na har övertagit från landstingen tas i dag ut av de allmänna försäkrings-
kassorna och riksförsäkringsverket via avdrag på de allmänna pensions-
förmånerna. Med det nya systemet kommer avgifterna att uppbäras av
kommunerna.
Med utredningens modell minskar avgiftsinkomsterna för stat och
försäkring med sammanlagt ca 560 miljoner kronor per år.
Landstingen har fr.o.m den 1 januari 1992 administrativt och ekono-
miskt ansvar för reseersättningar vid resor till och från besök i hälso-
och sjukvård.
För personer som vistas i ett sjukhem eller annan vårdinrättning som
har övertagits av en kommun lämnar landstinget ersättning för resekost-
nader i samband med att vistelsen vid inrättningen inleds och avslutas.
Om en person under tiden för vistelsen i vårdinrättningen behöver
besöka landstingets öppna eller slutna hälso- och sjukvård råder det för
närvarande oklarhet om ersättning för resekostnader.
Resor mellan särskilda boendeformer, sjukhem såväl som övriga, och
bostäder med särskild service och dagsjukvård i regi av kommunen
anses för närvarande inte som en sjukresa utan som en överflyttnings-
resa mellan vårdinrättningar. För dessa resor har kommunen kostnads-
ansvar.
Utredningens modell innebär att särskilda boendeformer och bostäder
med särskild service skall fullt ut accepteras som boendeformer. Mer-
parten personer har i dessa ett stadigvarande boende. Med detta följer
att resor till sjukvård i regi av kommunen, landstinget eller till sjukför-
säkringen ansluten privatpraktiserande vårdgivare skall bli ersättnings-
berättigad. Resekostnader utöver den enskildes avgiftstak, för närva-
rande högst 40 kronor per enkelresa, ersätts av landstinget.
Prop. 1992/93:129
Bilaga 1
40
Sammanlagt ökar landstingens kostnader för sjukresor med uppskatt- Prop. 1992/93:129
ningsvis högst 32 miljoner kronor. Bilaga 1
Läkemedel tillhandahålls i dag kostnadsfritt av landstingen för personer
boende i sjukhem. Även läkarvård ges utan extra kostnad.
Apoteksbolaget har gjort en överslagsberäkning omfattande ca 4 000
platser på de sjukhem som finns i olika delar av landet. Med ledning
härav har beräknats att under år 1991 var den genomsnittliga årskost-
naden 4 120 kronor för läkemedel per vårdplats. Totalt för riket innebär
det en årskostnad på 128 miljoner kronor för de sjukhem som har
övertagits. Vid antagande om en genomsnittlig årskostnad på 4 120
kronor per vårdplats uppgår utgiftsminskningen för landstingen till
motsvarande belopp om principen tillämpas och kostnadsansvaret för
läkemedel övergår till staten och försäkringen.
För den enskilde blir merkostnaden högst lika stor som högkostnads-
skyddet inom öppen hälso- och sjukvård. Eftersom även läkarvård ingår
i detta högkostnadsskydd måste ett antagande göras om hur mycket av
den enskildes merkostnad som faller på stat och försäkring respektive
landsting. Utredningen har antagit att merkostnaden fördelas lika på stat
och försäkring respektive landsting, dvs. att hälften tillfaller vardera
staten och landstinget. Den genomsnittliga gränsen för högkostnadsskyd-
det var i mars 1992 ca 1 175 kronor, med hänsyn tagen till fördelningen
i landet av antalet sjukhemsplatser. För stat och försäkring blir därmed
kostnaden 4 120-588 kronor eller 3 532 kronor per plats. Denna summa
motsvarar 110 miljoner kronor per år. För den enskilde blir det en
genomsnittlig merutgift på 1 175 kronor som medför ökade inkomster
för staten och landstingen med vardera 18 miljoner kronor.
Av 6 § lagen om begränsning av läkemedelskostnader m.m framgår att
vissa förbrukningsartiklar kostnadsfritt skall tillhandahållas den som på
grund av allvarlig sjukdom eller efter behandling för sådan sjukdom är i
fortlöpande behov av artiklarna. Nämnda paragraf avser öppenvård och
är därmed i princip tillämplig vid vård på de inrättningar som överförts
från landsting till kommuner. Vid öppen vård har staten hela kostnads-
ansvaret för artiklarna. I avvaktan på resultaten av denna utrednings
översyn har riksdagen dock beslutat om undantag fr.o.m. år 1992 så att
kommunen enligt 10 § samma lag har kostnadsansvar för de kostnadsfria
förbrukningsartiklar som enskilda erhåller vid vård i överförda inrätt-
ningar. För dessa kostnader har kommunerna fått ersättning i samband
med skatteväxlingen till följd av äldrereformen.
Av förbrukningsartiklarna är det produkter för användning vid diabetes
samt olika former av stomi och inkontinens som avses.
41
Sammantaget antas att kommunernas nuvarande kostnader för kost-
nadsfria förbrukningsartiklar i övertagna sjukhem uppgår till ca 110
miljoner kronor per år.
Kostnadsansvaret överförs med utredningens modell till staten.
Förutom att stat och försäkring inte kommer att uppbära nuvarande
intäkter av avgifter för sjukhem m.m., får staten nya kostnader för
bostadsbidrag. I avsaknad av andra uppgifter än de som gäller beräk-
ningarna för de 13 testkommunema redovisas i betänkandet en generali-
sering till nationell nivå av nämnda beräkningar.
Med utgångspunkt från antagandena om att samtliga personer boende i
ålderdomshem och sjukhem som kan få bostadsbidrag även söker och
beviljas detta samt att hyrorna är 1 500 kronor för ålderdomshem och
1 000 kronor för sjukhem, görs bedömningen att statens kostnader för
bostadsbidrag i nämnda boendeformer i hela landet kan beräknas till ca
300 miljoner kronor per år.
För stat och försäkring innebär omfördelningen av kostnader och intäk-
ter en sammantagen merkostnad på drygt 1 000 miljoner kronor till följd
av att debitering och uppbörd av sjukhemsavgifter övergår till kommu-
nerna, att kostnaderna ökar för läkemedel och förbrukningsartiklar samt
att kostnader tillkommer för bostadsbidrag till personer i ålderdomshem
och i sjukhem.
Kommuner och landsting får intäkter av omfördelningen. För kommu-
nerna blir dessa 700 miljoner kronor och för landstingen drygt 100
miljoner kronor.
För kommunerna gäller att utöver redovisade uppgifter i avsnittet,
även ytterligare intäkter tillkommer genom att den kommunala högkost-
nadsskyddsmodellen ger totalt mer intäkter från personer som bor i
sjukhem än de som för närvarande uppbärs av stat och försäkring.
De omfördelningar av kostnader och intäkter som följer av utred-
ningens förslag innebär inte något realt sett ökat resurstryck för stat,
landsting och kommuner utöver nya kostnader för staten för bostads-
bidrag.
Utredningen förutsätter att omfördelningarna av kostnader och intäkter
blir föremål för förhandlingar mellan staten och landsting och kommu-
ner. Effekterna för kommunerna av att mervärdeskatt vid byggande av
nya särskilda boendeformer inte kan lyftas av såsom gäller i dag för
vårdinrättningar, bör tas med i förhandlingarna. Utredningens bedöm-
ning beträffande bostadsbidrag till personer i ålderdomshem och i
sjukhem bör även beaktas av regeringen i samband med att regeringen
förelägger riksdagen en proposition om bostadsstöd till pensionärer.
Prop. 1992/93:129
Bilaga 1
42
Tidpunkt för genomförande av utredningens förslag
Utredningen har gjort bedömningen att förslagen i betänkandet bör
genomföras vid samma tidpunkt som ett nytt bostadsstöd för pensionärer
införs. Skälet till detta är att utredningens huvudförslag om ett statligt
reglerat kommunalt högkostnadsskydd för service, omvårdnad och vård
är systematiskt kopplat till KBT-utredningens förslag om bostadsstöd till
pensionärer. KBT-utredningen har i sitt betänkande angett att ett nytt
bostadsstöd bör införas fr.o.m. den 1 juli 1993. Med utgångspunkt från
detta föreslår Adelavgiftsutredningen att förslagen i detta betänkande
genomförs från samma tidpunkt.
Prop. 1992/93:129
Bilaga 1
43
Prop. 1992/93:129
Proposition...................................1
Propositionens huvudsakliga innehåll ...................1
Propositionens lagförslag...........................2
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 29 oktober 1992 10
1 Inledning ...............................10
2 Bakgrund ...............................11
3 Överväganden.............................13
4 Förändring av kostnadsansvar mellan kommuner, landsting
och stat ................................19
5 Förändrad kostnadsfördelning...................21
6 Ikraftträdande.............................21
7 Upprättade lagförslag........................21
8 Specialmotivering ..........................22
8.1 Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen
(1980:620)........................... 22
8.2 Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårds-
lagen (1982:763) .......................23
8.3 Förslaget till lag om ändring i lagen (1990:1404) om
kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjuk-
vård ...............................24
8.4 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om
allmän försäkring.......................24
8.5 Förslaget till lag om ändring i lagen (1981:49) om
begränsning av läkemedelskostnader, m.m........25
9 Hemställan ..............................26
10 Beslut .................................26
Bilaga 1 Sammanfattning av Ädelavgiftsutredningens betänkande
(SOU 1992:50) Avgifter och högkostnadsskydd inom
äldre- och handikappomsorgen...............27
gotab 42203, Stockholm 1992
44