Den nu pågående sjukvårdsutredningen arbetar med tre
olika huvudalternativ för hur sjukvården skall organiseras
och finansieras på 2000-talet. En modell bygger vidare på
nuvarande landsting. En annan modell är den s k
primärvårdsmodellen. I den modellen diskuteras också
omfattningen av husläkarnas ansvarsområden. Den tredje
modellen bygger på en försäkringslösning. Ny Demokrati
förespråkar försäkringslösningen. Ett sådant system är det
bästa sättet att öka patienternas valfrihet, sänka
kostnaderna och höja kvaliteten i vården.
Vi ifrågasätter om det är lämpligt att nu genomföra en
husläkarreform innan den pågående utredningen om hälso-
och sjukvårdens finansiering och organisation lagt fram sina
förslag (dir 1992:30). Utredningens arbete skall vara
slutfört i mars 1994. En husläkarreform enligt regeringens
förslag kan uppenbarligen inte bara komma att lägga hinder
i vägen för en annan utformning av husläkarsystemet utan
också låsa fast hela sjukvårdspolitiken för lång tid framöver.
Utrymmet för den tillsatta utredningen att finna nya
helhetslösningar kommer att begränsas. I debatten har
vidare förekommit ett förslag som utarbetats av Den Nya
Välfärden i MOU 1992:2 Hälso- och Sjukvård för 2000-
talet. Det förslaget bygger på en allmän obligatorisk
sjukförsäkring som finansieras via skattsedeln och på att
sjukvårdsföretag med olika driftsformer skall konkurrera
om patienterna.
Det finns således goda skäl att vänta med ett
husläkarsystem.
Primärvården är sedan många år ett prioriterat område
inom den svenska sjukvården. Stora investeringar har gjorts
särskilt i byggnader och utrustning. Regering och riksdag
har lagt en stor arbetsbörda på primärvården och det har
uppstått svårigheter för patienter, vårdpersonal och
samhället. Patienterna drabbas av väntetider och bristande
kontinuitet i patient--läkar-kontakten. Organisationen blir
tungrodd när den måste ägna kraft åt att sålla i
patientköerna. För samhället uppstår förluster i
produktivitet och effektivitet.
Ny Demokratis förslag
Vårt alternativa förslag till husläkarsystem bygger i
huvudsak på läkarförbundets idéskiss från 1991, vilken vi
tidigare pläderat för i riksdagen, men innehåller samtidigt
vissa väsentliga skillnader mot regeringens förslag.
Syftet med vårt husläkarförslag är att garantera alla en
god och effektiv hälso- och sjukvård, samt att ge alla
medborgare möjlighet att själva välja en husläkare. Vidare
vill vi stärka det grundläggande utbudet av hälso- och
sjukvård. Medborgarna skall inte hindras från att få tillgång
till specialiserad öppenvård utan extra kostnader.
En annan viktig målsättning med vårt husläkarförslag är
att skapa ett finansieringssystem som är producentneutralt.
Systemet skall vara enkelt att administrera och kostnaderna
för samhället skall i möjligaste mån vara förutsebara.
Systemet skall vidare ge möjlighet till etableringar även
utanför tätort, samt stimulera till större arbetsinsatser från
läkare och annan personal, men inte locka till onödiga
kostnader och besök.
Patienternas valfrihet
Patienten väljer fritt sin husläkare. Ett vårdkontrakt
ingås genom att patienten tecknar sig på en lista hos den
utvalde läkaren. Kontraktet löper på en bestämd tidsperiod
och kan därefter förnyas om patienten vill. Patienten skall
när som helst kunna byta husläkare.
Enligt vårt förslag skall patienten även fritt få välja om
vederbörande vill gå till en husläkare eller till en
privatpraktiserande specialist. Detta skall patienten kunna
få göra utan några extra kostnader.
Läkarnas valfrihet
I samband med att ett husläkarsystem inrättas föreslås
även att fri etableringsrätt för husläkare införs. Varje
husläkare som uppfyller kompetenskraven skall kunna
etablera sig som husläkare under förutsättning att han är
beredd att fullgöra de uppgifter som ingår i husläkarens
verksamhet enligt gällande åtaganden. Läkare med
specialistkompetens i allmänmedicin skall kunna verka som
husläkare. Men man skall även vara mycket generös med
att ge dispenser för läkare med specialistkompetens inom
andra områden än allmänmedicin. Även läkare utan
formell specialistkompetens men med minst tre års klinisk
erfarenhet efter att legitimation erhållits skall kunna
komma ifråga.
Fri etableringsrätt
Ny Demokrati vill i detta sammanhang erinra om ett av
partiets tidigare framlagda förslag, nämligen att en fri
etableringsrätt måste införas för läkare. Förändringen bör
genomföras successivt.
Valfria driftsformer
Blivande husläkare bör i princip själva kunna välja
driftsform för verksamheten. Husläkaren kan således vara
anställd av sjukvårdshuvudman, i det fall denne erbjuder
sådana anställningar, vara egen företagare, vara anställd av
ett bolag eller vara anställd i ett personalkooperativ.
Ersättningssystemet till husläkare skall vara
producentneutralt och inte gynna eller missgynna någon
driftsform. Det innebär att husläkaren kan arbeta som
egenföretagare (enskilt eller i grupp) och själv anställa sin
personal. Ca 2000 personer på listan kan vara ett realistiskt
riktmärke för de närmaste åren, men principiellt skall man
eftersträva att husläkaren har en sjukvårdsprestation
motsvarande ungefär 20 besök per dag, dvs dubbelt så
mycket som dagens distriktsläkare. Detta gör att kostnaden
för husläkarsystemet blir lägre än dagens
distriktsläkarsystem.
Ingenting hindrar att andra driftsformer än privatpraktik
förekommer. Landsting eller primärkommuner kan
organisera vårdcentraler och läkarstationer på
husläkarbasis, antingen med anställda läkare eller på
entreprenadkontrakt. Företag och organisationer kan
komplettera sin företagshälsovård med husläkarservice för
de anställda. Det innebär att det kan bli många fler
vårdgivare än i dag och en stimulerande mångfald av
lösningar kan uppstå.
Ersättningen till läkaren (vårdgivaren) är knuten till
patienten och patientbesöket. Den består av tre delar:
1. En fast årsavgift lämnas för varje person som har
tecknat sig på husläkarens lista. Denna avgift är avsedd att
täcka alla vanligt förekommande undersökningar och
behandlingar i en verksamhet av primärvårdskaraktär.
Denna ersättning bör vara ganska hög, ca 70 % av de
totala kostnaderna för husläkarpraktiken. Därmed får
verksamheten en solid ekonomisk bas, vilket underlättar
etablering, särskilt på mindre orter. Samtidigt blir
kostnaderna mer förutsebara ur samhällets synpunkt. De
fasta avgifterna bör utgå med högre belopp i glesbygd för
att stimulera etablering där.
2. Utöver detta betalar patienten en besöksavgift för
varje besök. Den ska vara anpassad så att den inte
föranleder vare sig för få eller för många besök. Det skall
finnas ett högkostnadsskydd, dvs efter ett visst antal besök
hos husläkaren tas ingen patientavgift ut. Patientavgifterna
bör svara för ca 10% av de totala intäkterna.
3. Läkaren får därutöver ersättning enligt en särskild
taxa för kvalificerade undersökningar och behandlingar.
Det är här fråga om diagnos och terapi som är så
tidskrävande och kostsam att den fasta årsavgiften och
patientavgiften inte räcker till. Den föreslagna taxan skall
göra det möjligt för husläkaren att hjälpa sin patient även i
sådana fall, istället för att skriva remiss till sjukhus eller
annan specialistvård. Vidare skall en särskild ersättning
utgå för hembesök. Intäkterna för den särskilda taxan plus
hembesöken bör normalt inte uppgå till mer än 20% av de
totala intäkterna.
Genom de tre komponenterna i ersättningssystemet bör
man kunna uppnå att läkaren inte behöver inrikta sig på att
prestera ett stort antal mottagningsbesök för att
verksamheten skall gå ihop (fast avgift), att patienten inte
söker läkare för banala åkommor (besöksavgift), samt att
husläkaren stimuleras att inte i onödan remittera en patient
som han/hon har kompetens att sköta själv (ersättning
enligt taxa) och vidare stimulera till hembesök.
Samtidigt med att ett husläkarförslag enligt ovanstående
införs är det väsentligt att inte diskriminera landets
internationellt sett fåtaliga privatpraktiserande
specialistläkare. Totalkostnaden idag för ett besök hos en
distriktsläkare i Stockholms län är ca 800 kronor exklusive
administrationskostnader inom sjukvårdsförvaltningen.
Totalkostnaden för ett besök hos en privatpraktiserande är
300--400 kr enl RFV:s beräkningar. Det är därför viktigt att
man inte diskriminerar de privatpraktiserande
specialistläkare som säkerligen även i framtiden, sedan ett
eventuellt husläkarsystem införts, kommer att erbjuda en
lägre totalkostnad per besök. Inom exempelvis Stockholms
län diskrimineras de privata läkarspecialisterna. Ett besök
hos en distriktsläkare/husläkare kostar 100 kronor för
patienterna (liksom besök hos barnläkare och gynekolog),
medan besök hos specialistläkare kostar 200 kronor.
Avslutningsvis lämnas också ett förslag som syftar till att
förbättra patientinformationen om den totala kostnaden för
ett läkarbesök och annan sjukvård. Av patienträkningar
och kvitton bör framgå dels vad patienten själv betalar, dels
vad som bekostas av allmänna medel, allmän sjukförsäkring
etc.
Krav från Ny Demokrati
Om Ny Demokrati inte i huvudsak får gehör för sina
viktigare förslag förbehåller vi oss rätten att i utskottet yrka
avslag på propositionen i sin helhet, under åberopande av
första och andra stycket i motionen.
Hemställan
Med hänvisning till det anförda hemställs
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att husläkarsystemet bör
utformas i enlighet med vad som förordats i motionen,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att dispensmöjligheten för läkare
med specialistkompetens inom andra områden än
allmänmedicin måste bli betydligt större och att även läkare
utan formell specialistkompetens men med minst tre års
klinisk erfarenhet efter legitimation skall kunna komma i
fråga,
3. att riksdagen lagfäster patientens fria rätt (valfrihet)
att utan extra kostnad gå till en husläkare eller till en
privatpraktiserande specialistläkare,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om sjukvårdens effektivitet
innebärande att sjukvårdsprestationen måste ligga på ca 20
besök per dag, dvs. på en nivå som är dubbelt så hög som
för dagens distriktsläkare,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att åtgärdstaxa bör införas för
husläkare i enlighet med vad som förordats i motionen,
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att särskild ersättning bör utgå
för hembesök,
7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om successivt införande av fri
etableringsrätt för läkare,
8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om tydlig information till
patienterna om de verkliga kostnaderna för läkarbesök eller
annan vårdinsats uppdelade på vad patienten betalar själv
och på vad som betalas av annan.
Stockholm den 23 mars 1993
Ian Wachtmeister (nyd)
Leif Bergdahl (nyd)
Stefan Kihlberg (nyd)
Lars Moquist (nyd)