med anledning av förs. 1990/91:17 Riksdagens revisorers förslag angående den svenska hälso- och sjukvården
Vi finner riksdagsrevisorernas rapport om den svenska
hälso- och sjukvården vara en väldokumenterad
framställning om problemen i den svenska sjukvården och
instämmer i att primärvården är underförsörjd, att
slutenvården fungerar dåligt, bland annat eftersom
sjukhusen tvingas ta emot ett stort antal äldre patienter med
kombinerat socialt och medicinskt vårdbehov och att
socialstyrelsen dåligt fullföljer sitt uppdrag om tillsyn och
uppföljning samt att dessa förhållanden sammantagna leder
till resursslöseri.
Delvis i samstämmighet med riksdagsrevisorernas
förslag föreslår vi i denna motion en framtida sjuk- och
hälsovård som i botten har ett husläkarsystem kombinerat
med fritt läkarval, därutöver talrika geografiskt spridda små
lasarett för enkla rutiningrepp, lågspecialiserad sjukvård,
kortare eftervård och förlossningsvård samt på toppen ett
antal storsjukhus och specialkliniker för högkvalificerad
vård.
Ansvaret för primärvård och hälsovård skall ligga på
kommunerna, men vårdens form, såsom enskild
företagsamhet, kooperativ, entreprenad, eller direkt drift
av kommunen, skall kunna väljas fritt. Även slutenvården
skall kunna drivas i valfria former. Landstingens generella
huvudmannaskap skall avvecklas och rikets indelning i
sjukvårdsområden slopas.
Samtliga kostnader för hälsovård, sjukvård,
rehabilitering, långvård, sjukersättningar och andra
förmåner i samband med sjukdom, havandeskap och
ålderdom skall betalas av rimliga vårdavgifter och en allmän
obligatorisk sjukförsäkring. Denna försäkring skall vara
producentoberoende och följa patienten, som i princip själv
skall kunna välja var och av vem vården skall ges. En
frivillig tilläggsförsäkring skall kunna täcka vissa slag av
alternativ medicinsk behandling. Försäkringarna föreslås
bli administrerade av riksförsäkringsverket.
All vård skall ersättas efter prestation och i princip skall
fri konkurrens råda. Ersättningssystemet skall ges en sådan
utformning att även de som bor i glesbygd får en rimlig vård.
Vården skall präglas av kvalitet, kontinuitet, närhet,
mångfald och valfrihet. Väntetider skall minimeras.
Tillgängliga resurser skall utnyttjas maximalt genom
konkurrens och genom att patientens egen kostnad blir lägst
på optimal vårdnivå.
Statens roll begränsas till uppföljande och utvärderande
verksamhet samt till tillsynsverksamhet för att garantera
vårdens likformigt höga kvalitet. Denna tillsyn bör byggas
ut och regionaliseras.
Allmänna synpunkter
Rapporten är välskriven, väl dokumenterad och en del
väl underbyggda synpunkter framföres. Sålunda påtalas
resursslöseriet, socialstyrelsens bristande tillsyn, den
underförsörjda primärvården och den dåligt fungerande
slutenvården, varvid det framhålles att bristen på
långvårdsplatser och ålderdomshem innebär stora problem
för den korttidssomatiska vården.
Flera instruktiva exempel på pågående lyckad
försöksverksamhet ges, av vilka särskilt bör nämnas
kvartersakuterna i Stockholm under primärvårdsöverläkare
Göran Sjönell samt verksamheten vid rehabiliterings- och
långvårdskliniken i Kalmar.
Tyvärr beröres endast flyktigt betydelsen av att
nationens samlade kostnader för sjukvård i dag delas på
skattefinansierad budget för sjukvården och
försäkringsfinansiering för sjukpenning, pensioner m.fl.
förmåner. Det delade betalningsansvaret torde medföra
betydande merkostnader eftersom intresset för en
optimering av totalkostnaden bortfaller. Det delade
huvudmannaskapet mellan landsting och kommun måste
upphöra.
Det ''patientbeteende'' i form av överkonsumtion av
sjukvård som sjukvårdens nuvarande struktur och
utformningen av högkostnadsersättning lett till omnämnes
kortfattat men diskuteras ej.
Rapporten andas generellt en omotiverad övertro på
lämpligheten och möjligheten att ''styra'' sjukvården. Vi
uppfattar det som att hittillsvarande starka styrning har
misslyckats, vilket lett till något som från statsmaktens sida
i dag närmast liknar uppgivenhet.
Förslagen synes oss likväl i många stycken väl avvägda
och i stor utsträckning värda att bifallas. Likväl finner vi
utrymme för vissa yrkanden i stället för givna förslag och
även för yrkanden därutöver.
Specifika synpunkter
Nedan kommenteras förslagets olika delar i anslutning
till text och numrering under ''Förslag'' på sidan 59.
1. Förslaget att korttidssomatisk vård bör koncentreras
till storkliniker främst vad gäller högkvalificerad
slutenvård, t.ex. s.k. lågfrekvent kirurgi, bifalles med
tillägg och reservationer som framgår av yrkande nedan.
2. Grundtanken att ekonomiska incitament skall styra
vården och att sjukvårdshuvudmännen skall betalas efter
prestation bifalles.
Vi bedömer det som olämpligt att tvångsförflytta läkare.
Ekonomiska incitament skall styra även överflyttning av
läkare från slutenvården till primärvården.
3. Det är oklart vilken sorts avgiftsdifferentiering som
avses i förslaget. Invecklade taxesystem med olika
ersättning för olika åtgärder kan förmodas skapa mer
krångel än rättvisa och uppmuntrar dessutom enligt tidigare
erfarenheter till missbruk av läkare.
4. Goda skäl föreligger för att huvudmannaskapet för
primärvården ges till kommunerna, och grundtanken
bifalles.
Det förutsättes därvid att kommunerna skall ha
möjlighet att lösa frågan på valfritt sätt: själva stå som
huvudmän, alternativt överlåta på eller dela
huvudmannaskapet med enskild läkare, kooperativ eller
annat företag.
5. Vad gäller upphandling av slutenvård se nedan.
6. Förslag om att primärvården bör koncentreras på
distriksläkare och/eller privatpraktiker och
distriktssköterskor tillstyrkes, liksom att ''kringpersonalen''
i primärvården bör reduceras.
Primärvårdsöverläkare Göran Sjönells modell (s. 76)
kan tjäna som föredöme i tillämpliga delar -- se vidare
yrkande nedan.
7. Husläkarsystem erbjuder, som tydligt framgår av
rapporten, många fördelar och tanken bifalles i princip,
dock med eget yrkande nedan angående utformningen i
detalj.
8. Propån om en odogmatisk attityd till olika vårdformer
bifalles utan några kommentarer.
9. Närmare undersökning av läkarinstruktionens
utformning behövs ej, eftersom vi finner en sådan dåligt
motiverad.
10. Indelningen i sjukvårdsområden kan slopas helt. Se
nedan.
11. Förslaget om prövning av jourläkarverksamheten
bifalles med tillägg enligt nedan.
12, 13 och 14. Samtliga förslag om uppföljning och
utvärdering bifalles.
Företagshälsovården beröres på flera ställen i texten,
men några förslag presenteras ej. Det är vår principiella
uppfattning att det för företagsläkarens förebyggande och
rehabiliterande verksamhet är nödvändigt att han också har
möjlighet att bedriva sjukvård för sin arbetsgivares
anställda.
Denna sjukvård skall dock bedrivas under samma
förutsättningar som annan öppenvård, dvs. mot snarlik taxa
och med ersättning från sjukförsäkringen. Läkarens
anställningstid hos arbetsgivaren bör kunna reduceras i
motsvarande grad, och statsbidraget till
företagshälsovården på sikt avvecklas.
Det bör stå arbetsgivaren fritt att subventionera
verksamheten, dock ej så att patientens egenavgift
underskrider den hos husläkare.
Nedan föreligger ett särskilt yrkande utefter dessa linjer.
Särskilda riktlinjer
Utöver vad nu anförts bör följande riktlinjer för den
svenska hälso- och sjukvården gälla.
1 Sjukvårdsorganisationen bör som helhet
omstruktureras från planekonomi till marknadsekonomi på
liknande sätt som nyligen genomförts i Holland.
2 Vid sidan av befintliga storsjukhus/regionsjukhus bör
även privata specialsjukhus (såsom t.ex. Ryggkirurgiska
kliniken i Strängnäs m.fl.) få etablera sig fritt.
3 Lämpligheten av en mellannivå i korttidssomatisk vård
bör utredas. Utgångspunkten skall därvid vara mindre
lasarett, delade på t.ex. kirurgisk, medicinsk, radiologisk
samt BB-avdelning. Vid dessa skall bedrivas okomplicerad
korttidsvård och enklare kirurgi, där kravet på
kringspecialiteter är litet. I utredningen skall särskild
hänsyn tagas till fördelarna av korta reseavstånd för
patienter och anhöriga, enkel administration samt
möjligheterna att tillmötesgå lokala opinioner.
4 All kostnad för hälsovård, sjukvård, åldringsvård,
sjukpenning, pensioner m.fl. förmåner bör bestridas av en
allmän, obligatorisk försäkring som administreras av
nuvarande riksförsäkringsverket. Försäkringen, som skall
vara fristående från vårdproducenterna, följer den enskilde
patienten som, eventuellt med viss begränsning vad gäller
högspecialiserad vård, själv väljer sin vård. Vidare bör
utredas lämpligheten av en frivillig tilläggsförsäkring
täckande kostnader för viss s.k. alternativ medicinsk vård.
5 Landets indelning i sjukvårdsområden bör på sikt
slopas i takt med att landstingens huvudmannaskap
avvecklas. Vid upphandling av specialistvård skall givetvis
kostnader för långa resor (även för anhöriga) vägas in i
priset, liksom andra eventuella olägenheter för patienten
vid långa avstånd, men i övrigt skall valet av vårdinrättning
vara helt fritt.
6 Jourverksamheten i slutenvården i enlighet med
förslaget bör närmare utredas, varvid det bör övervägas om
inte berörda läkare frivilligt och mot särskild ersättning vid
behov skall erbjudas möjlighet att arbeta på sin ordinarie
arbetsplats utöver arbetstidslagens ram.
7 Statlig ersättning till företagshälsovården bör
successivt avvecklas, samt företagshälsovårdens läkare ges
möjlighet att vid sidan om en reducerad ordinarie arbetstid
bedriva sjukvård med rätt till ersättning från
sjukförsäkringen på samma villkor som annan praktiker än
husläkare.
8 Ett husläkarsystem liknande det danska och det
holländska bör införas där varje person anslutes efter
fritt val till namngiven läkare varje person har rätt att
byta husläkare högst en gång per år, samt vid avflyttning
från orten varje person har rätt att söka annan
husläkare/praktiker/företagsläkare än sin egen mot högre
taxa varje person har rätt att utan föregående remiss
även söka specialistläkare mot ytterligare högre taxa
husläkare har skyldighet att ge sina anslutna företräde och
specialist har skyldighet att ge remissfall företräde
husläkarna med sina anslutna patienter geografiskt
sammanföres i primärvårdsområden av lämplig storlek, där
en av husläkarna ges huvudansvar för förebyggande
hälsovård och friskvård ett taxesystem införes där
husläkarens ersättning består av tre delar:
a Avgift som erlägges direkt från patienten per besök,
lägre för egna anslutna och högre för övriga.
b Ersättning från sjukförsäkring per patient och besök.
(Summan av a och b är konstant och lika över landet.)
c Fast årlig ersättning per ansluten, som betalas av
kommunen och där beloppet förhandlas fram mellan
doktorn och kommunen (för att säkra en geografisk
spridning av läkare genom ekonomiska incitament att söka
sig till ''mindre populära'' orter).
9 Det s.k. högkostnadsskyddet, dvs. utformningen av
extra ekonomiska lättnader till de patienter som på grund
av omfattande sjuklighet har höga sjukvårdskostnader, bör
utredas och ges en sådan utformning att det inte
uppmuntrar till okynneskonsumtion av sjukvård.
Hemställan
Med hänvisning till det anförda hemställs
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om särskilda riktlinjer för den
svenska hälso- och sjukvården.