Socialstyrelsen har fått i uppdrag att utreda en
avveckling av amalgam inom tandvården. En lagrådsremiss
håller på att utarbetas om produktkontroll av
tandvårdsmaterial inklusive andra medicintekniska
produkter. Starka miljö- och hälsoskäl inklusive
arbetsmiljöproblem talar dock för en betydligt snabbare
handläggning av dessa frågor än vad som skett hittills.
När det gäller avvecklingen av amalgam bör lagen om
kemiska produkter 5
§ (substitutionsprincipen) vara tillämplig och därmed
skulle landstingen och tandläkarna redan nu vara skyldiga
att ersätta amalgam med andra alternativ där så är möjligt.
Miljöproblem
Allt fler av våra svenska sjöar får förhöjda
kvicksilverhalter, vilket innebär att vissa fiskarter inte kan
användas som människoföda i samma utsträckning som
tidigare. Även i marken fortsätter kvicksilverhalterna att
öka trots omfattande restriktioner för att nedbringa
samhällets användning av kvicksilverhaltiga produkter och
varor.
Kvicksilver kan uppehålla sig flera veckor i luften och vi
får därför hit stora mängder även från andra länder. De
direkta vattenutsläppen härstammar dock i huvudsak från
vår egen användning. En relativt stor andel av våra
kvicksilverutsläpp beror direkt eller indirekt på
tandvårdens amalgamanvändning (se tabell).
n
Punktutsläpp av kvicksilver
till luft 1988 (ton/år)
Punktutsläpp av kvicksilver
till vatten 1988 (ton/år)
Gruvor
0,1
Gruvor
0,01
Metallverk
0,4
Metallverk
0,03
Järn- och stålverk
0,2-0,7
Järn- och stålverk
0,02
Kloralkaliindustrin
0,3
Kemisk industri
0,03
Förbränning av kol,
koks, torv och ved 0,3
Kommunala
reningsverk
0,1
Avfallsförbränning
0,8
Summa
0,2
Krematorier
0,3
Summa
2,4-2,9
Tandvården använde mellan 3 och 5 ton kvicksilver
årligen i slutet av 1980-talet. Nu kanske siffran är nere i 2
ton eller strax under. Utsläppen av kvicksilver till de
kommunala reningsverken utgör ca hälften av de totala
utsläppen och kommer i huvudsak från
tandläkarmottagningar och hushållens toaletter.
Sedan 1985 skall amalgamavskiljare finnas hos alla
tandläkare, med en teoretisk avskiljningsgrad på 95 %.
Det har dock visat sig att amalgamavskiljarna inte
alltid uppfyller dessa krav. Framför allt verkar de allra
finaste amalgampartiklarna slinka igenom och ofta saknas
automatiskt larm då avskiljaren är full och skall tömmas.
I Käppalaverket utanför Stockholm har
kvicksilverhalterna mätts i ledningssystem som endast tar
emot avloppsvatten från enskilda hushåll. Man fann då
kvicksilverhalter motsvarande läckage av 50 mikrogram per
person och dygn. Kvicksilverintaget via maten beräknas i
genomsnitt till ca 10 mikrogram/person och dygn, och man
kan därför anta att resten härrör från folks
amalgamplomber. En normal utsöndring av kvicksilver på
grund av läckage från amalgamplomber beräknas vara
mellan 50 och 100 mikrogram per person och dygn och om
man antar att en viss andel av befolkningen i
undersökningsområdet saknar amalgam i munnen stämmer
det ganska väl med de uppmätta värdena.
Avloppsvattnets kvicksilverföroreningar hamnar i
huvudsak i reningsslammet. Ungefär 200 kg kvicksilver
spreds på landets åkrar 1988. Totalt låter siffran inte så hög,
men för den enskilda åkern kan det innebära en kraftig
tungmetallbelastning.
Minst en fjärdedel av luftutsläppen av kvicksilver
härstammar från tandläkarnas amalgamanvändning.
Främst är det de 300 kg som släpps ut från landets
krematorier. Men också i avfallet hamnar en del kvicksilver
(framför allt från servetter o.dyl. som slängs med de vanliga
soporna), en del av förbränningsanläggningarnas
kvicksilverutsläpp har därmed också sitt ursprung i
tandvårdens amalgam. Totalt kan luftutsläppen uppgå till
mellan 500 och 600 kg per år.
Därtill kommer avfall från tandläkarmottagningarna.
Allt kvicksilverhaltigt avfall måste egentligen samlas in och
hanteras som miljöfarligt avfall. Det gäller allt från
högaktivt avfall som rester av knödamalgam och utdragna
tänder till lågaktivt avfall från bomullstussar, salivsugar
m.m. Insamlingen fungerar inte alltid tillfredsställande och
kvicksilver hamnar då i avloppet eller bland soporna.
1991 exporterades högaktivt kvicksilveravfall för
återvinning av 750 kg kvicksilver. Först skickas det till
Frankrike där kvicksilver tas bort, resten sänds till Tyskland
där silver och andra metaller återvinns. Allt lågaktivt
amalgamavfall lagras hos SAKAB i Norrtorp. Vid all
transport och hantering finns risk att en viss andel av
kvicksilvret försvinner ut i luft och vatten. Enbart miljöskäl
talar för att amalgamet snarast försvinner. Därtill kommer
allvarliga hälso- och arbetsmiljörisker.
Hälsorisker
Många människor är överkänsliga mot kvicksilver och
därmed mot amalgam. Flera undersökningar har oberoende
av varandra funnit att omkring 6 %
eller 400 000
personer har mer eller mindre uttalade symptom. Av
dessa är ungefär hälften allergiska mot kvicksilver och
reagerar då för mycket låga halter.
Alltför få väl underbyggda undersökningar har gjorts för
att utröna amalgamets hälsorisker. Helt klarlagt är dock att
kvicksilver både i form av kvicksilverånga och tvåvärda
joner ständigt frigörs ur amalgam. Bland de undersökningar
som gjorts om amalgamets hälsorisker kan nämnas en från
sjukhuset i Uddevalla där man funnit att omkring 80 %
av de undersökta myalgipatienterna (s.k.
käringsjuka) med oförklarliga muskelsmärtor blivit friska
efter att de tagit bort amalgamet i tänderna.
Undersökningar som gjorts på MS-sjuka har kommit till
ungefär samma procent friska efter amalgamsanering. Även
andra muskel- och nervsjukdomar har med stor framgång
behandlats av tandläkare. Det finns fallbeskrivningar där
amalgamsanering botat både Parkinsons sjukdom och den
fruktade ALS, som annars alltid slutar med dödlig utgång.
Sedan ett tiotal år tillbaka finns flera vetenskapliga
rapporter som kunnat visa hur kvicksilver påverkar
kroppen på cellnivå. I det perspektivet är det inte särskilt
märkvärdigt att de ovan beskrivna sjukdomarna kunnat
botas då kvicksilverexponeringen upphört. Bl.a. har
forskarna kunnat visa att kvicksilver stör kroppens viktiga
kalciumbalans. När kvicksilver finns närvarande i mycket
låga halter kan inte kalcium gå in i cellen via cellväggens
normala hålrum och kalciumhalten i vätskan utanför cellen
ökar då. Detta i sig är en signal till musklerna att spänna sig
eller kontrahera. Därmed har vi fått en fysiologisk
förklaring till bl.a. myalgi.
Kvicksilver binds också lätt till svavelgrupper, och sådan
finns bl.a. i flera av kroppens viktiga enzymer. I
hjärnvävnad har forskarna kunnat blockera den viktiga
aminosyra-metabolismen med kvicksilver. Det kan vara en
förklaring till vissa Parkinson-liknande effekter som man
funnit hos lindrigt kvicksilverförgiftade personer.
Hälsoriskerna gör att amalgam också är ett allvarligt
arbetsmiljöproblem. Både tandsköterskor och tandläkare
utsätts för kvicksilverånga när amalgamet appliceras, vid
urborrningar av gammalt amalgam och då dessa fyllningar
putsas. Kvicksilverånga kan tränga in i hjärnan och i bl.a.
några svenska undersökningar har man funnit onormalt hög
kvicksilverhalt i hypofysen hos avlidna tandläkare. Vissa
hjärntumörer har också visat sig vara vanligare bland
tandläkare än bland folk i allmänhet.
Använd lagen om kemiska produkter på
tandvårdsmaterial
Lagen om kemiska produkter och dess 5e paragraf har
tillkommit för att tillverkare och användare av kemiska
produkter självmant skall vara tvungna att byta ut
produkter som är farliga för miljön och hälsan så fort
alternativ finns. I dag finns alternativ till amalgam på alla
områden. Alternativen är ibland dyrare, kräver mer tid per
patient och är svårare att applicera. Därför väljer
fortfarande många tandläkare amalgam. Vi anser dock att
miljö- och hälsoriskerna är så stora att det är
samhällsekonomiskt motiverat att använda de alternativa
materialen. Därför föreslår vi att regeringen skyndsamt ger
kemikalieinspektionen i uppdrag att informera tandläkarna
och tillse att lagen om kemiska produkter och dess
substitutionsprincip efterlevs.
I samband med att amalgam byts ut är det angeläget att
också öka kontrollen av de nya tandlagningsmaterialen. I
dag existerar över huvud taget ingen innehållsdeklaration
av olika tandlagningsmaterial. Många innehåller
tungmetaller, som kvicksilver och kadmium och plasterna
kan läcka otrevliga monomerer. Många har blivit sjuka eller
känt obehag av de nya materialen. Det är därför rimligt att
kräva att samtliga tandvårdsmaterial innehållsdeklareras.
Också här kan lagen om kemiska produkter tillämpas.
Innehållsdeklarationen är särskilt angelägen för allergiska
personer, t.ex. kvicksilverallergiska personer som vid
utbyte av amalgam kan få plaster som innehåller kvicksilver
och då naturligtvis fortsätter att vara sjuka.
Produktkontroll av tandvårdsmaterial
Vid flera tillfällen har riksdagen tagit upp frågan om
produktkontroll av tandvårdsmaterial -- den enda kemiska
produkt eller beredning som i dag saknar någon som helst
kontroll! Frågan har dock ständigt förhalats. Vi anser att
produktkontrollen måste påskyndas. Den bör läggas hos
läkemedelsverket eller kemikalieinspektionen där man är
van vid toxikologiska och allergologiska bedömningar och
därmed har den kompetens som fordras. I direktiven bör
också ligga att ett biverkningsregister upprättas samt att de
yttre miljöfrågorna beaktas.
De yttre miljöfrågorna är angelägna, eftersom utsläpp
sker från många tandläkarmottagningar direkt till de
kommunala reningsverken. Även små mängder giftiga
substanser kan påverka reningsprocesserna. Består
utsläppen dessutom av bioackumulerande ämnen kan
naturen på sikt skadas allvarligt.
Fortbildning av tandläkare och sjukvårdspersonal
Omprövningen av amalgam och dess negativa
hälsoeffekter har varit smärtsam för tandläkarkåren. I dag
är det dock få som fortfarande vidhåller att amalgam är
riskfritt ur hälsosynpunkt. Nya tandvårdsmaterial innebär
också delvis ny teknik och ett noggrannare arbetssätt för
tandläkarna. Det är därför viktigt att
tandläkarhögskolornas utbildning snarast börjar inrikta sig
mer mot de alternativa tandlagningsmaterialen och också
anslår mer tid till utbildning om biverkningar orsakade av
de olika tandvårdsmaterialen.
Det är också angeläget att satsa på en gedigen
fortbildning av den redan verksamma tandläkarkåren, både
för att hjälpa dem att bättre uppmärksamma eventuella
hälsoeffekter av amalgam och andra tandlagningsmaterial
samt för att ge dem bättre kunskaper för att kunna utnyttja
de nya materialen på ett bra och effektivt sätt.
Tandläkarnas kunskaper om amalgamets risker måste
förbättras och patienter som genomgår amalgamsanering
måste få garanterat bra vård. Patienter som är ordentligt
sjuka på grund av kvicksilverallergi eller annan
överkänslighet mot amalgam är i allmänhet mycket känsliga
även för små mängder metaller och i vissa fall även för
elektromagnetiska fält. Det krävs alltså speciella åtgärder
både vid själva bortborrningen av amalgam och vid valet av
nytt tandlagningsmaterial. Det är också nödvändigt att
dessa patienter förbereder sig väl en tid före
amalgamsaneringen för att stärka kroppens motståndskraft
bl.a. genom selen- och vitaminterapi. Folktandvården bör
känna ett stort ansvar för att upprätthålla kunskaperna om
hur en framgångsrik amalgamsanering skall gå till och
erbjuda dessa patienter en bra och säker behandling.
Även läkare och sjuksköterskor och då särskilt
primärvården måste få bättre diagnostiska kunskaper för att
kunna hjälpa lindrigt kvicksilverförgiftade patienter samt
att på ett tidigt stadium upptäcka eventuella biverkningar
av andra tandvårdsmaterial.
Det är också nödvändigt att ge både personal inom tand-
och sjukvården kunskaper om hur patienter med lindriga
kvicksilversymptom kan minska dessa med hjälp av
vitamin- och selenterapi. Många kan då ha kvar sina
amalgamplomber tills kariesangrepp eller sprickor ändå gör
det nödvändigt att ta bort dem, utan att få allvarliga
symptom.
Informationen till allmänheten måste också öka om
amalgamets och andra tandvårdsmaterials hälsoeffekter.
Dels för att drabbade människor skall få möjlighet att finna
orsaken till sina problem. Dels för att öka kunskaperna om
förebyggande åtgärder både vad gäller kvicksilvrets
hälsoeffekter och tandvård i allmänhet. En alltför snabb
amalgamsanering kan göra att känsliga personer blir
allvarligt sjuka, och det är därför inte angeläget att
påskynda någon amalgamsanering. Det är betydligt bättre
att byta ut sitt amalgam i lugn och ro i takt med att
fyllningarna åldras om man inte redan är allvarligt sjuk.
Samtidigt måste amalgamsaneringen underlättas för
dem som verkligen har problem -- vare sig symptomen visar
sig i själva munhålan eller i någon annan del av kroppen.
Precis som när det gäller bildskärmsarbete bör en persons
oro eller blotta misstanke att amalgamet ger upphov till
sjukdomssymptom vara tillräckligt för att få en sanering
genomförd på den vanliga tandvårdsförsäkringens
bekostnad. Personer med bevisad kvicksilverförgiftning
måste precis som nu kunna få gratis sanering.
Samhällsekonomiskt riktigt att stoppa amalgam
Någon beräkning över vad tandvårdens
amalgamanvändning kostat samhället i form av
miljöproblem, sjukfrånvaro, sjukhusvård,
arbetsmiljöskador och allmän ohälsa har inte gjorts. Det
har inte heller gjorts någon analys över samhällets
merkostnader vid övergång till annat material.
Förhoppningsvis kommer en sådan analys från
socialstyrelsens grupp med uppgift att utreda en framtida
amalgamavveckling.
Några få undersökningar har gjorts för att kontrollera
om antalet sjukdagar minskar hos patienter som misstänker
att de är sjuka av sitt amalgam. En av dessa har gjorts av
försäkringskassan i Stockholms län och visar att antalet
sjukdagar minskade från 65 dagar/år till 44 dagar/år två år
efter saneringen. Den genomsnittliga kostnaden för
saneringen beräknades till 18 000
kr/person. Räknar man enbart produktionsbortfallet
blir amalgamsaneringen fort lönsam, lägger man dessutom
in eventuella ökade sjukvårdskostnader innan sanering blir
den samhällsekonomiska lönsamheten ännu bättre.
Hemställan
Med hänvisning till det anförda hemställs
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
att kemikalieinspektionen tills vidare bör få i uppdrag att
öva tillsyn över tandvården enligt lagen om kemiska
produkter på det sätt motionen anger,yjf331
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
att en produktkontroll inkl. biverkningsregister snarast bör
upprättas för samtliga tandvårdsmaterial med
läkemedelsverket alternativt kemikalieinspektionen som
tillsynsmyndighet,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
att utbildningen vid tandläkarhögskolorna snarast bör ses
över för att ge blivande tandläkare goda kunskaper om s.k.
alternativa tandlagningsmaterial (materialval,
appliceringsteknik, biverkningar m.m.) samt amalgamets
hälsorisker inkl. hur rätt utförd amalgamsanering skall gå
till,yjf332
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
att fortbildning av verksamma tandläkare bör anordnas i
enlighet med vad som anförts i yrkande 3,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
att den komplicerade symptombilden vid
tungmetallförgiftning bör lyftas fram i utbildningsplanerna
för läkare och sjuksköterskor,yjf332
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
att landstingen bör anordna fortbildning av primärvårdens
personal om symptom som kan orsakas av tungmetaller,
särskilt kvicksilver från amalgam, samt andra symptom som
kan ha sitt ursprung i munhålan,
7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
att försäkringskassans regler för amalgamsanering bör
förenklas.yjf333
Stockholm den 24 januari 1992
Margareta Winberg (s)
Maj Britt Theorin (s)
Ines Uusmann (s)
Ingegerd Sahlström (s)
Lisbet Calner (s)
1 Yrkande 1 hänvisat till FöU
2 Yrkandena 3 och 5 hänvisade till UbU
3 Yrkande 7 hänvisat till SfU