med anledning av prop. 1991/92:151 Vissa ändringar i förmånssystemet för läkemedel m.m.
Regeringens förslag
I sin proposition föreslår regeringen införande av ett
centralt referensprissystem för läkemedel. Tanken bakom
förslaget är att utnyttja möjligheten till konkurrens mellan
helt identiska läkemedel och därmed att sänka samhällets
kostnader för receptbelagda läkemedel.
Referensprissystemet skulle beröra de läkemedel där
patentskyddet löpt ut och möjligheten att tillverka och
marknadsföra helt identiska s k generiska läkemedel blivit
möjlig. De läkemedel som fortfarande har patentskydd
berörs inte av förslaget.
Möjligheten till konkurrens mellan helt identiska
läkemedel öppnades under 1980-talet när patenten för ett
antal stora läkemedel löpte ut. I många andra länder, bl.a.
USA och Tyskland, utnyttjades denna möjlighet till
besparingar i läkemedelsförsäkringssystemen genom
införande av generisk substitution eller referensprissystem.
Grundtanken med regeringens förslag -- att ta till vara
den priskonkurrens mellan identiska ickepatenterade
läkemedel som blivit möjlig -- är bra. Men den tekniska
lösning som regeringen aviserar i form av ett centraliserat
referensprissystem är inte bra.
Risken är uppenbar att bara de allra största tillverkarna
kan klara sig med ett sådant system. Om ett centralt pris
fastställs som styr upp till vilken nivå som subventionering
skall ske finns en stor risk att samtliga tillverkare lägger sig
på detta pris. En fortlöpande priskonkurrens mellan
ickepatenterade läkemedel försvinner därigenom. De som
överlever i ett sådant system är de företag som har stora
resurser för marknadsföring. De mindre tillverkarna, som
har mindre marknadsföringsresurser, kommer att få det
mycket svårt att hävda sin existens på
läkemedelsmarknaden. Detta är också erfarenheterna från
Tyskland där man under ett par år haft ett centraliserat
referensprissystem.
Möjligheten för nya tillverkare av generiska
kopieläkemedel att ta sig in på marknaden försvåras också
av ett sådant system. Man måste som ny tillverkare både
lägga sig lägre i pris, vilket medför mindre intäkter för bl a
marknadsföring, och kunna påverka den centrala
myndigheten att ändra sitt referenspris för denna typ av
läkemedel.
Referensprissystemet kan också leda till att en
tillverkare får närmast en monopolställning på den samlade
läkemedelsmarknaden i Sverige. Det kan i sin tur leda till
problem med läkemedelsförsörjningen vid
produktionsstörningar för denna tillverkare.
Regeringen skriver i sin proposition att referenspriserna
centralt skall omprövas varje kvartal. Tanken att följa
prisutvecklingen på marknaden är god, men kan för
kroniker i värsta fall leda till besvärliga byten av preparat
fyra gånger per år.
Ett centralt referensprissystem försvårar också betydligt
möjligheterna att utveckla den lokala terapitraditionen.
Regeringens förslag innebär för ett stort antal läkemedel att
den utveckling av lokala rekommendationer för val av
läkemedel, som läkemedelskommittéerna påbörjat, slås i
spillror. Det kommer också att försvåra samarbetet mellan
den lokala hälso- och sjukvården och de
läkemedelstillverkare som man etablerat utbildnings- och
informationssamarbete med.
Stärk läkemedelskommittéerna
Sverige har ett i en internationell jämförelse unikt
system med lokala läkemedelskommittéer. Dessa är i dag
sammansatta av läkare, experter i farmakologi,
sjuksköterskor, apotekare m.fl.
Kommittéerna har i dag främst rollen av att utfärda listor
med läkemedelsrekommendationer för den slutna vården.
Trots att detta bara varit rekommendationer har den slutna
vården i relativt hög utsträckning följt dessa. En viktig
förklaring till detta är det budgetansvar för läkemedel som
den slutna vården fått under senare år.
I vissa områden har kommittéerna även påtagit sig rollen
att utfärda rekommendationer för läkemedelsval i den
öppna vården. Detta har inte varit så framgångsrikt.
Orsaken är med största sannolikhet att det i den öppna
vården inte finns någon koppling mellan förskrivningen av
läkemedel och betalningsansvaret för läkemedlen.
Läkarkåren har i princip fortsatt att förskriva de läkemedel
som man av tradition alltid skrivit ut, detta trots andra
rekommendationer från läkemedelskommittéerna.
Förändringar i förmånssystemet för läkemedel bör utgå
från dessa unika läkemedelskommittéer. Om dessa får
utgöra basen i ett ändrat förmånssystem nås en rad fördelar.
Man kan spara avsevärda summor åt samhället. Man kan
behålla och utveckla de lokala terapitraditionerna. Man
skapar ett 30--40-tal lokala läkemedelsmarknader vilket
underlättar för mindre och medelstora läkemedelsföretag
att kunna existera på marknaden eller att kunna ta sig in på
denna.
Ett nytt förmånssystem
Det formella betalningsansvaret för den del av
läkemedelskostnaden som ej betalas av konsumenten bör
även i framtiden ligga på Riksförsäkringsverket (RFV).
I stället för att låta RFV fastställa centrala referenspriser
bör denna rätt överlåtas till de lokala
läkemedelskommittéerna. Formellt görs de lokala
läkemedelskommittéerna till försäkringskommittéer knutna
till RFV. Deras uppgift blir att åt RFV upprätta lokala listor
över vilken prisnivå som skall gälla för subventioneringen
av läkemedel där det finns en eller flera generiska
motsvarigheter.
Ledamöterna i dessa kommittéer, som utfärdar ett slags
försäkringsunderlag, bör formellt utses av RFV på förslag
av de lokala sjukvårdshuvudmännen. Detta eftersom RFV
skall kunna ställa vissa formella krav på de olika
kommittéernas arbete.
I dag är uppdraget i en läkemedelskommitté ett ideellt
uppdrag. Ledamöterna har ingen ersättning för sitt
uppdrag. I ett system där RFV utser ledamöterna i de lokala
kommittéerna är det rimligt att dessa får någon form av
arvode för sitt uppdrag. Ett arvode är också rimligt med
tanke på den uppgift som kommittéerna får att åt
staten/RFV verka för minskade läkemedelskostnader.
De förändrade läkemedelskommittéerna bör precis som
i dag utfärda rekommendationer till läkarkåren vad gäller
val av läkemedel där patentskyddet fortfarande kvarstår.
Dessa rekommendationer kan och bör endast vara
rekommendationer.
När det däremot gäller originalläkemedel där
patentskyddet löpt ut och en eller flera helt identiska
generiska motsvarigheter finns tillgängliga på marknaden
skall kommittén inte bara utfärda rekommendationer. För
denna typ av läkemedel skall kommittén utifrån den lokala
terapitraditionen, samarbete med läkemedelsföretag och
kostnaderna utfärda försäkringsunderlag som styr den
statliga subventioneringen av läkemedel.
De försäkringsunderlag för icke-patentskyddade
läkemedel som utfärdas av den lokala kommittén skall i
princip utgå från det billigaste av flera helt identiska
läkemedel. Grundprincipen skall vara att konsumenten
skall erhålla full subvention upp till denna kostnad.
Förutom egenavgiften bör patienten själv få bekosta den del
av läkemedelskostnaden som överstiger den fastställda
nivån.
Läkemedelskommittén bör dock ha ett visst utrymme för
att tillvarata den lokala terapitraditionen. Denna bör därför
ges möjlighet att i sitt försäkringsunderlag föra upp
generiska läkemedel som är upp till 20 % dyrare än det
absolut billigaste helt identiska läkemedlet. Lokalt ges man
då möjlighet att utveckla de traditioner som finns av
läkemedelsval. Man ges också en möjlighet att behålla ett
värdefullt informations- och utbildningssamarbete med
vissa läkemedelstillverkare, även om deras produkter är
något kostsammare än det absolut billigaste. Möjligheten
att förhindra alltför många byten av preparat för kroniker
under ett år blir också större i ett sådant system. Detta
underlättar både för patienten och läkaren.
Det skisserade systemet ger också betydligt större
möjligheter än det av regeringen föreslagna för små och
medelstora läkemedelsföretag att hålla sig kvar eller ta sig
in på marknaden. Det krävs betydligt mindre
marknadsföringsresurser att ta sig in på en lokal
läkemedelsmarknad än vad som krävs för att marknadsföra
sig över hela landet. Att värna de små och medelstora
tillverkarna av generiska läkemedel är viktigt för att även i
framtiden kunna få priskonkurrens på det icke-patenterade
läkemedelsområdet.
Ger man de lokala läkemedelskommittéerna möjligheten
att i sina försäkringsunderlag välja det billigaste
ickepatenterade läkemedlet men med möjlighet att välja ett
läkemedel som är upp till 20 % dyrare än detta förhindras
också uppkomsten av s k källarföretag. Dessa är tillverkare
som enbart tillverkar generiska läkemedel, men som helt
saknar ambitioner att kontinuerligt utveckla sina produkter
eller informationen om dessa. Självfallet kan företag som
enbart ägnar sig åt tillverkning, men helt stuntar i den
mjukvara som måste finnas runt ett läkemedel, hålla det
absolut lägsta priset. Om man genom ett stelbent
försäkringssystem helt riktar in sig på det absolut billigaste
av två helt identiska läkemedel är risken stor att denna typ
av företag tar över hela marknaden. Den långsiktiga risk
man då löper är att man när det gäller ickepatenterade
läkemedel inte får någon vidareutveckling av produkterna
eller av den information som behövs kring läkemedel.
Antalet lokala läkemedelskommittér som ges uppdraget
att utfärda försäkringsunderlag till RFV bör avgöras utifrån
den lokala situationen. Utgångspunkten bör dock vara att
det åtminstone skall finns en sådan i varje
landstingsområde. RFV bör efter samråd med
Apoteksbolaget AB och de lokala sjukvårdshuvudmännen
få avgöra hur många läkemedelskommittéer som skall ges
uppdraget att utgöra Riksförsäkringsverkets lokala
läkemedelsförsäkringskommittéer.
Riksförsäkringsverket bör årligen göra jämförelser av
läkemedelskostnadsutvecklingen mellan de olika
kommittéerna. Dessa bör ges kommittéerna tillkänna för att
stimulera en lokal debatt om den egna
kostnadsutvecklingen.
Riksförsäkringsverket bör också ges möjlighet att ta
tillbaka sitt uppdrag till en lokal läkemedelskommitté att
utfärda försäkringsunderlag om det är uppenbart att
kommittén inte följer de regler som finns om att verka för
minskade läkemedelskostnader.
Riksförsäkringsverket bör också ges möjlighet att
använda en del av de resurser som frigörs genom
förändringar i förmånssystemet för läkemedel till att
stimulera lokal utveckling av nya terapimetoder och
utbildning kring läkemedel. Initiativet till att få del av dessa
resurser bör komma från den lokala läkemedelskommittén,
men bör beslutas centralt av RFV.
Praktiskt kommer det föreslagna systemet att medföra
visst merjobb för de förskrivande läkarna och tandläkarna.
Dessa måste vid förskrivning, förutom att hålla reda på den
lokala läkemedelskommitténs lista, markera på
receptblanketten vilket kommittéområde han eller hon
tillhör.
För patienten innebär förslaget att denne kommer att få
de läkemedel som anses nödvändiga för att häva ett
sjukdomstillstånd. Men om den förskrivande läkaren
förskriver ett dyrare men helt identiskt läkemedel i
förhållande till den lista som utfärdats av
läkemedelskommittén för ickepatenterade läkemedel får
patienten betala mellanskillnaden mellan det på listan
upptagna och det förskrivna läkemedlet. Patienten måste i
detta fall ges en möjlighet att byta det förskrivna dyrare
läkemedlet mot det helt identiskt lika men billigare som
upptas på läkemedelskommitténs försäkringsunderlag.
Apoteken bör därför, om patienten/konsumenten så vill,
ges en rätt att substituera (byta ut) det dyrare läkemedlet
mot det identiska som upptas på läkemedelskommitténs
lista. Väljer patienten att byta läkemedel skall han/ hon
enbart betala den normala egenavgiften. Sker ett byte i
förhållande till vad läkaren förskrivit skall apoteket åläggas
att skriftligen informera läkaren om bytet så att inskrift i
journal etc. kan ske.
Rätten att på apoteken kunna substituera/byta ut
läkemedel måste i vissa fall kunna begränsas av den
förskrivande läkaren. Det kan gälla vissa kroniker eller
personer med speciella sjukdomstillstånd. För många byten
av preparat och för ofta för en äldre person som behandlas
med exempelvis blodtryckssänkande preparat kan inverka
menligt på behandlingen. Detsamma gäller för
patientgrupper som exempelvis mag/tarmsjuka där mycket
små variationer i färgoch konsistensmedel kan ge
medicinska effekter. Den förskrivande läkaren bör därför
ges en möjlighet att förbjuda substitution. Detta måste dock
ske genom en aktiv handling av läkaren genom att denne på
receptblanketten uttryckligen förbjuder utbyte och
motiverar varför ett sådant inte får ske.
Det skisserade förslaget om substitution gör det också
onödigt med ett system med dispensförfarande hos
Läkemedelsverket. Regeringens förslag om ett
dispenssystem för de patienter som av olika skäl inte kan
acceptera det läkemedel som upptas i referensprissystemet
riskerar att skapa en oerhörd byråkrati hos
Läkemedelsverket. Det förefaller inte osannolikt att
Läkemedelsverket relativt snart efter införandet av ett
sådant dispenssystem kommer att överhopas av tiotusentals
dispensansökningar. För att klara behandlingen av dessa
kommer det antingen att bli långa handläggningstider eller
så tvingas man till kraftiga personalförstärkningar på
Läkemedelsverket.
Patenttider för läkemedel
Den formella patenttiden för läkemedel är i dag 20 år. I
praktiken är dock den effektiva patenttiden bara 8--9 år.
Detta beror på att man från första registrering av en ny
läkemedelssubstans till dess läkemedlet kan säljas till
konsumenten har en omfattande prövningsprocess.
De regler som nu diskuteras i EG om att den effektiva
patenttiden för högteknologiska läkemedel skall kunna
förlängas med upp till fem år under förutsättning att den
totala effektiva patenttiden ej överskrider 15 år är rimliga
för att den forskande delen av läkemedelsindustrin skall
kunna fortsätta sitt viktiga forskningsarbete.
Förlängs den effektiva patenttiden på det sätt som
diskuteras i EG ges industrin rimliga villkor för att utveckla
nya läkemedelssubstanser. De ges en tillräckligt lång tid för
att återfå de pengar som lagts ner på forskningen.
EGs föreslagna regler bör därför införas i den svenska
lagstiftningen.
Egenavgiften
Regeringen har i årets budgetproposition föreslagit en
höjning av egenavgiften för läkemedel. För det första
läkemedlet skall konsumenten betala 90 kr. och för varje
efterföljande 30 kr. per förskrivet läkemedel.
Förslaget skulle minska statens kostnader för läkemedel,
men får en orättvis fördelningsprofil. För dem som
förbrukar stora mängder läkemedel, företrädesvis äldre
personer, men som inte kommer upp till
högkostnadsskyddet, innebär förslaget kraftiga
kostnadsökningar. För normalkonsumenten av läkemedel,
företrädesvis yngre och medelålders personer, som bara
konsumerar ett par läkemedel per år, innebär förslaget att
man slipper vara med och betala den besparing som
regeringen vill åstadkomma.
Förslaget om 90 kr. + 30 kr. + 30 kr. bör därför avslås.
I stället bör egenavgiften generellt höjas från 90 kr. till 105
kr. per recepttillfälle. Statens besparing blir med en sådan
höjning av egenavgiften ca 280 milj.kr. per år.
Högkostnadsskyddet
Högkostnadsskyddet är till för att skydda de patienter
som tvingas till många besök på sjukhus och hos läkare eller
som konsumerar mycket läkemedel.
Regeringen föreslår en höjning av högkostnadsskyddet
till 1 600 kr./tolvmånadersperiod.
Förslaget kan accepteras med tanke på allmän pris- och
löneutveckling. Sammantaget bör förslaget kunna ge en
besparing om ca 50 milj.kr.
I dag kan sjukvårdshuvudmännen besluta om sänkning
av högkostnadsskyddet. Sänkningen betalas dock inte av
sjukvårdshuvudmännen själva utan av staten. Det är inte
rimligt ur rättvisesynpunkt.
Om sänkningen sker utifrån lokala politiska
bedömningar och betalas med lokala skattemedel kan en
sänkning av högkostnadsskyddet vara acceptabel. Men om
det som i dag belastar den statliga budgeten är det
oacceptabelt.
Sjukvårdshuvudmännens möjligheter att på statens
bekostnad sänka högkostnadsskyddet bör därför avskaffas.
En sådan åtgärd möjliggör en besparing om ca 200 milj.kr.
per år.
Receptfria läkemedel
Regeringen föreslår att receptfria läkemedel i princip
inte skall omfattas av förmånssystemet för läkemedel.
Undantag skall kunna göras av medicinska skäl.
Regeringens förslag är bra och bör därför antas av
riksdagen. Detta möjliggör en besparing om ca 30 milj.kr.
per helår.
Information
Ett sätt att långsiktigt minska kostnaderna för läkemedel
är att förbättra informationen till förskrivarna.
Dels handlar det om att varje förskrivare måste ges
information om hur den egna förskrivningsprofilen ser ut.
Många förskrivare är i dag inte medvetna om hur deras
samlade förskrivning ser ut.
Apoteksbolaget kan i dag tekniskt se till att samtliga
förskrivare i landet får denna typ av återinformation.
För att förskrivarna skall kunna agera kostnadsmedvetet
är det väsentligt att de får sådan information att de kan
jämföra kostnaderna för olika val av läkemedel. Ett försök
till sådana jämförelser har gjorts i årets utgåva av
Läkemedelsboken (utges av Apoteksbolaget AB).
Tyvärr använder sig få läkare av denna skrift. I det
dagliga arbetet används i stället FASS, utgiven av LINFO
AB. Ett bättre sätt att nå förskrivarna av läkemedel vore
därför att föra in denna typ av kostnadsinformation i FASS.
Så har exempelvis skett i Tyskland. Regeringen eller den
myndighet som den bemyndigar bör ges i uppdrag att inleda
förhandlingar med utgivaren av FASS om att ta in denna typ
av kostnadsjämförelser.
Hemställan
Med hänvisning till det anförda hemställs
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om ett förmånssystem för läkemedel
baserat på lokala läkemedelskommittéer knutna till
riksförsäkringsverket,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om lagstadgad förlängning av
patenttiden på läkemedel,
3. att riksdagen beslutar avslå regeringens förslag om
höjda egenavgifter för läkemedel,
4. att riksdagen beslutar om höjning av egenavgiften vid
inköp av receptbelagda läkemedel från 90 till 105 kr. per
recepttillfälle,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om prisnedsättning på receptfria
läkemedel,
6. att riksdagen beslutar godkänna regeringens förslag till
höjning av högkostnadsskyddet,
7. att riksdagen beslutar att ändra 7 § lagen om allmän
försäkring så att sjukvårdshuvudmännens möjligheter att på
statens bekostnad sänka högkostnadsskyddet tas bort,
8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om information till läkarna om deras
förskrivningsprofil,
9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att uppta förhandlingar med
utgivaren av FASS om införande av kostnadsjämförelser,
10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om substitution av läkemedel.