med anledning av prop. 1991/92:151 Vissa ändringar i förmånssystemet för läkemedel m.m.
Inledning
Samhällets kostnader för läkemedel har ökat kraftigt
under 1980-talet. 1985 var kostnaden för konsumenterna
och staten ca 6 miljarder kronor. För närvarande uppgår de
till över 10 miljarder kronor.
Trots upprepade höjningar av konsumentens egenavgift
har statens kostnader för subventioneringen av
läkemedelskostnaderna ökat från närmare 4 miljarder
kronor 1985 till beräknade drygt 8 miljarder kronor 1992.
Det är mot den bakgrunden angeläget att noggrant
pröva olika åtgärder som kan medverka till att hålla igen
kostnadsökningarna. Detta måste ske utan att patientens
rätt till effektivast möjliga läkemedel till rimliga kostnader
äventyras.
Läkemedelsfrågan berör såväl patienter som hälso- och
sjukvården, socialförsäkringen och läkemedelsindustrin.
Vid en förändring av systemet måste hänsyn tas till alla
dessa intressenter.
Patientens rätt till effektivast möjliga läkemedel måste
garanteras. Hälso- och sjukvården måste i ökad
utsträckning se läkemedelsförskrivningen som en
integrerad del av all terapi. Den svenska
läkemedelsindustrins möjligheter att även i framtiden ligga
i frontlinjen måste bejakas.
Tidigare förslag
I årets budgetproposition aviserade regeringen att
förslag skulle läggas fram till riksdagen om förändringar i
läkemedelsförsäkringen innebärande bl.a. införande av ett
s.k. referensprissystem och ökade patientavgifter. Den
totala besparingseffekten uppgavs bli ca 860 milj.kr. per år.
I en motion till riksdagen med anledning av
budgetpropositionen (Rättvisa i socialförsäkringen,
1991/92:Sf282) framhöll vi socialdemokrater att vi är
beredda att medverka till besparingar på
läkemedelsområdet förutsatt att även i fortsättningen den
enskilde har möjligheter att få rätt till effektivast möjliga
läkemedel och att Sveriges ledande ställning inom
läkemedelsforskningen inte äventyras. I vår motion om
hälso- och sjukvården (1991/92:So438) preciserades våra
ställningstaganden. Vi ställde oss tveksamma till de av
regeringen aviserade ändringarna i läkemedelsförsäkringen
dels för att de skulle drabba patienterna hårt, dels, vad
gäller referensprissystem, för att frågan inte var tillräckligt
utredd. Vi ifrågasatte också besparingseffekternas storlek.
I stället redovisade vi i nämnda motion andra
förändringar och vägar att minska kostnaderna i dagens
system, nämligen:
att säkerställa en tillfredsställande utveckling av nya
läkemedel att skärpa konkurrensen i systemet när
patenttiden på ett läkemedel gått ut att utveckla den
oberoende läkemedelsinformationen att återuppta det
tidigare inledda samarbetet mellan staten och
Landstingsförbundet i syfte att införa ekonomiska
incitament för landstingen på läkemedelsområdet att
genom olika insatser göra läkemedelskommittéerna
effektivare.
Vi föreslog att regeringen skulle pröva dessa alternativa
lösningar som utgångspunkt för propositionen.
Hearing den 10 mars 1992
I avvaktan på regeringens proposition i
läkemedelsfrågan anordnade riksdagens social- och
socialförsäkringsutskott på socialdemokratiskt initiativ en
hearing i frågan den 10 mars 1992. I denna deltog
företrädare för departement, myndigheter,
sjukvårdshuvudmännen, läkemedelsindustrin, Sveriges
läkarförbund och Svenska läkarsällskapet och
handikapporganisationer. Vid denna hearing framfördes
genomgående starka invändningar mot såväl regeringens
förslag till referensprissystem som mot de ändrade
patientavgifterna.
Vad som framkom vid denna hearing har stärkt oss i den
uppfattning vi framförde i den tidigare nämnda motionen.
Vi anser att regeringens förslag till referensprissystem är
ofullständigt utrett och därför nu bör avvisas, och vi avvisar
också det förslag till ändrade patientavgifter (90+30+30)
som regeringen föreslår i budgetpropositionen. Vi noterar
att regeringen på intet sätt tagit intryck av vår motion eller
den massiva kritik mot regeringens förslag som framfördes
vid nämnda hearing.
Vårt förslag
Inriktningen på våra förslag i denna motion bygger på de
principer som angavs i de tidigare nämnda motionerna, den
information som framkom vid utskottshearingen samt
ytterligare kontakter med representanter för bl.a.
handikapporganisationer, berörda myndigheter och
läkemedelsindustrin.
Referensprissystemet
Regeringen föreslår i propositionen dels att
prisnedsättning skall gälla receptbelagda läkemedel under
förutsättning att ett pris för läkemedlet fastställts av RFV,
dels att särregler skall införas för beräkningen av
prisnedsättningen för läkemedel som har generiska
motsvarigheter (referensprissystem).
Vi har inget att erinra mot förslaget att RFV i framtiden
skall fastställa priset på receptbelagda läkemedel. Denna
ordning följer av att de nuvarande reglerna inte kan
behållas med hänsyn till kommande EES-avtal. Däremot
avvisar vi regeringens förslag till s.k. referensprissystem. Vi
anser att systemet är otillräckligt utrett för svenska
förhållanden och att det dessutom kan medföra stora
problem. Det föreslagna systemet tillämpas i bl.a.
Tyskland. För oss har redovisats negativa erfarenheter
därifrån och en diskussion pågår där om förändringar av
systemet. Bl.a. har framhållits att systemet är mycket
centralistiskt och därigenom försvårar för små och
medelstora företag att ta sig in på läkemedelsmarknaden.
Andra erfarenheter visar att systemet leder till bristande
priskonkurrens genom att de flesta tillverkare lägger sig på
referenspriset. De stora företagen, med betydande
marknadsföringsresurser, har bättre möjligheter att klara
sig än de små och medelstora företagen, som inte sällan kan
få en monopolställning för sina preparat på marknaden.
Detta är givetvis negativt såväl ur kostnadssynpunkt som för
läkare och patienter.
Ytterligare en brist med ett referensprissystem är att
det -- i varje fall indirekt -- kan påverka läkarnas
förskrivningsrätt och terapival. Det kan också försvåra för
t.ex. läkare och apotekare att lokalt utveckla
terapitraditioner och samverkan med olika
läkemedelsföretag. Från handikapprörelsen har betonats
att systemet kan drabba personer med stort
läkemedelsberoende. För exempelvis personer med mag-
/tarmsjukdomar kan det bli svårt att under
sjukdomsförloppet få göra medicinskt motiverade
preparatutbyten.
Systemet kan också bli mycket byråkratiskt om det
bestäms och styrs centralt. Det förutsätter t.ex. möjlighet
till myndighetsbeslut om undantag för enskilda individer
och recept. Detta skapar onödiga problem för såväl berörda
myndigheter som läkare, apotek och patienter.
Av det sagda framgår att flera viktiga frågor kvarstår
olösta när det gäller referensprissystemet. I avvaktan på
eventuellt ytterligare beredning av frågan framlägger vi
andra förslag och decentraliserade lösningar. De bygger på
svenska traditioner och på för läkare och patienter kända
förhållanden.
Stärk läkemedelskommittéerna!
Läkemedelsanvändningen styrs ytterst av den enskilde
läkarens terapival och därav följande
läkemedelsförskrivning. Det handlar alltså om ett mycket
stort antal läkarbeslut som bl.a. påverkas av lokalt
utvecklade terapimetoder. Mot den bakgrunden är det
naturligt att söka vägar att påverka och förändra
läkemedelsanvändningen på det lokala planet.
Läkemedelskommittéerna erbjuder en sådan möjlighet.
Läkemedelskomittéer har funnits sedan början av 1960-
talet. Det finns för närvarande ett hundratal lokalt
verksamma kommittéer. Kommittéerna är hälso- och
sjukvårdshuvudmännens rådgivande organ i
läkemedelsfrågor. De är sammansatta av främst läkare,
sjuksköterskor och farmaceuter. Kommittéernas viktigaste
uppgift är att arbeta för en effektiv och ändamålsenlig
användning av läkemedel. Verksamheten är inte
författningsreglerad utan präglas av lokalt engagemang.
Kommittéerna har hittills haft sin tyngdpunkt i den slutna
vården men på senare år har i ökande utsträckning även den
öppna vårdens behov uppmärksammats.
Kommittéerna väljer ut de preparat som bör användas.
Därvid tas hänsyn till medicinsk och farmaceutisk
ändamålsenlighet, terapitradition och pris. De lokala
terapitraditionerna spelar därvid en icke obetydlig roll.
Vi menar att läkemedelskommittéernas arbete kan
utvecklas till att bli av avgörande betydelse för utvecklingen
av läkemedelsanvändningen. Kommittéernas verksamhet
bör därför förstärkas och utvidgas till att i ännu större
utsträckning än för närvarande omfatta också den öppna
vården samt privatläkarvården.
Läkemedelskommittéerna bör även i fortsättningen vara
hälso- och sjukvårdens rådgivande organ i
läkemedelsfrågor. För framtiden är det angeläget att skapa
fastare förutsättningar för verksamheten.
Arbetsuppgifterna bör regleras av huvudmännen som också
bör utse ledamöter i kommittéerna.
Vi anser således att en reformering av det nuvarande
läkemedelssystemet bör bygga på det decentraliserade och
lokalt förankrade system som läkemedelskommittéerna
utgör och inte på byråkratiska och centralistiska system som
regeringen föreslår.
För att ge läkemedelskommittéerna större stadga och
bättre administration och möjlighet att utvidga
verksamheten inom den öppna vården och till
privatläkarsidan krävs ytterligare utvecklingsarbete.
Prisinformationen till läkarna och den producentobundna
läkemedelsinformationen till patienter och allmänhet bör
förstärkas.
Det bör ankomma på landstingen och regeringen att
skyndsamt vidta åtgärder som stärker
läkemedelskommittéernas ställning och möjligheter att
aktivt påverka bl.a. kostnadsutvecklingen på
läkemedelsområdet.
Samordnat kostnadsansvar för läkemedel
Ett problem på läkemedelsområdet är att
beslutsfunktionen (förskrivning i öppenvård) är skild från
betalningsfunktionen (läkemedelsförsäkringens
subventionsregler). Läkarna förskriver medicinen i första
hand med avseende på deras terapeutiska verkan. Större
delen av kostnaden betalas sedan av den statliga
läkemedelsförsäkringen. Det saknas således ekonomiska
incitament i systemet.
Den socialdemokratiska regeringen påbörjade därför ett
arbete att överföra kostnadsansvaret för läkemedel inom
den öppna hälso- och sjukvården till
sjukvårdshuvudmännen. Frågan ligger nu i den utredning
som ser över hälso- och sjukvårdens organisation och
finansiering m.m.
När frågan senast behandlades i riksdagen
(1991/92:SfU3) uttalade riksdagen att frågan skulle
behandlas skyndsamt av utredningen. Vi vill understryka
angelägenheten av detta och förutsätter att frågan ges förtur
i utredningsarbetet. Målsättningen bör vara att samordna
beslutsfunktion och betalningsfunktion.
Läkemedelsindustri i frontlinjen
Den svenska läkemedelsindustrin är en ganska ung,
högteknologisk industribransch med stark internationell
inriktning. Den är i högsta grad forskningsinriktad och det
är ingen överdrift att säga att den ligger i frontlinjen i
världen när det gäller utvecklingsinsatser. Läkemedlen hör
till de snabbast växande svenska exportvarorna.
Läkemedelsexporten är dubbelt så stor som
järnmalmsexporten t.ex., räknat i exportvärde.
För att även för framtiden ge svensk läkemedelsindustri
goda utvecklingsmöjligheter -- inte minst vid ett eventuellt
EG-medlemskap -- måste de politiska åtgärder som vidtas
vara väl genomtänkta. Den svenska läkemedelsbranchen
har hittills arbetat under mycket gynnsamma
omständigheter. Den väl utbyggda offentliga hälso- och
sjukvården har varit en viktig förutsättning för en
läkemedelsindustri i frontlinjen. Den enskildes ekonomiska
förutsättningar till inköp av förskrivna läkemedel likaså.
Den svenska läkemedelsförsäkringen gör patientens
läkemedelskostnader till de lägsta i Europa.
Läkemedelsutvecklingen är en tidsödande process
vilken numera i genomsnitt uppskattas till ca 12 år. För att
ett företag inte skall behöva riskera att gjorda investeringar
i FoU blir värdelösa genom konkurrenternas agerande söks
patent normalt i ett mycket tidigt skede av
utvecklingsarbetet. Detta säkrar kontrollen av
produktutvecklingen, men innebär samtidigt att många år
av patentskyddet konsumeras innan produkten har hunnit
färdigutvecklas eller godkänts för marknadsföring.
I normalfallet återstår, enligt läkemedelsindustrin, ca 8
år i Sverige när läkemedlet slutligt godkänts för
marknadsföring. Den återstående tiden av patentskyddet
skall vara tillräcklig för att företaget dels skall återvinna
nedlagda utvecklingskostnader, dels förtjäna så mycket som
fortsatta investeringar i FoU förutsätter.
Utvecklingskostnaderna har ökat kraftigt under den senaste
20-årsperioden. Enligt vissa undersökningar uppskattades
utvecklingskostnaden för ett nytt läkemedel till ca 1 400
milj.kr.
Patenttiden är i detta sammanhang av betydelse. I några
konkurrerande länder har patenttiderna förlängts.
EG-kommissionen har föreslagit att den effektiva
patenttiden för högteknologiska läkemedel under vissa
förhållanden kan förlängas med upp till 5 år under
förutsättning att den totala effektiva patenttiden ej
överskrider 15 år.
Detta förslag har dock inte kunnat beaktas i
förhandlingarna om EES-avtalet. Först senare torde
reglerna kunna införas i Sverige.
Det finns emellertid enligt vår mening knappast
anledning avvakta en sådan utveckling. Förslaget bör redan
nu kunna införas i svensk lagstiftning.
Egenavgifter och högkostnadsskydd
Regeringen föreslog i årets budgetproposition att en ny
egenavgift på 30 kr. införs för varje förskrivet läkemedel
utöver det första, för vilken egenavgiften föreslås vara 90
kr. Detta betyder att en patient som av en läkare förskrivs
tre läkemedel -- vilket inte är ovanligt för t ex äldre och
långtidssjuka -- får en kostnad på 150 kr. (90+30+30) -- en
ökning med 60 kr. jämfört med nuvarande regler.
Regeringens förslag har kritiserats skarpt av bl.a.
handikapporganisationerna och Sveriges läkarförbund.
Förändringen drabbar långtidssjuka, ofta äldre patienter
och handikappade. Det är därför ett orättvist förslag.
Vi avvisar förslaget och föreslår i stället att egenavgiften
på 90 kr. höjs med 15 kr. till 105 kr., vilket ger en
besparingseffekt på ca 280 milj.kr. per år. Våra förslag till
förändringar är rättvisare än de regeringen lagt fram.
Regeringen föreslår också att högkostnadsskyddet för
sjukvårds- och läkemedelskostnader höjs till 1 600
kr.
Vi accepterar denna höjning som vid en beräknad nivå
på 500 000
frikort ger en besparing på 50 milj.kr.
Vi föreslår vidare att möjligheten för
sjukvårdshuvudmännen att tillämpa en lägre gräns för
högkostnadsskyddet, bekostad av staten, avskaffas.
Denna möjlighet leder till olika högkostnadskydd för
''samma kostnader'' beroende på var man bor i landet.
Skillnaden kan uppgå till flera hundra kr. per år. Vi föreslår
alltså att de statliga reglerna om högkostnadsskydd skall
tillämpas lika över hela landet och att därför regeln i 7 §
lagen om allmän försäkring, som medger ett statligt
finansierat undantag från det fastställda taket, skall tas bort.
Detta hindrar givetvis inte sjukvårdshuvudmännen att på
egen bekostnad erbjuda ett bättre högkostnadsskydd än det
statliga.
Besparingseffekten blir ca 200 milj.kr.
Prisnedsättning på receptfria läkemedel
I nuvarande system är det möjligt för en läkare att också
förskriva receptfria läkemedel som därigenom omfattas av
prisnedsättningen på läkemedel. Vi delar regeringens
uppfattning att huvudprincipen bör vara att receptfria
läkemedel inte bör omfattas av förmånssystemet för
läkemedel. Avsteg från denna princip måste dock ibland
göras av medicinska skäl. Regeringen bör bemyndigas att
besluta om vilka receptfria läkedel som bör omfattas av
försäkringssystemet. Vi har räknat med en besparingseffekt
på 15 milj.kr. budgetåret 1992/93 och 30 milj.kr. på helår.
Frivilliga prissänkningar
Eftersom regeringens proposition inte innehåller några
som helst analyser eller bakgrundsuppgifter till de olika
förslagen har socialförsäkrings- och socialutskotten gjort ett
eget beredningsarbete. Till detta hör den tidigare
refererade utskottshearingen och ett flertal kontakter med
representanter för läkemedelsindustrin och berörda
myndigheter.
Därvid har de olika förslagen inkl.
besparingsberäkningarna belysts i detalj. Vid dessa
överläggningar har också framkommit att
läkemedelsindustrin är beredd till frivilliga prissänkningar i
första hand för att undvika ett genomförande av det
skisserade referensprissystemet. Även om det uppenbart
ligger i industrins intresse att undvika ett prispressande
referensprissystem finns det skäl att i avvaktan på ett
ordentligt genomarbetat förslag, acceptera industrins vilja
till prissänkning.
Företrädare för läkemedelsindustrin har sålunda
förklarat sig villiga att medverka till en allmän prissänkning
på receptbelagda läkemedel med 2 % räknat från 1 juli 1992
och att dessutom avstå från en under en följd av år
traditionell och även i år väntad prishöjning per 1 januari
1993 på kanske 2 %. Dessa prissänkningar innebär en
besparing för staten budgetåret 1992/93 på 210 milj.kr.
Besparingarna har beräknats på följande sätt:
Av en omsättning på ca 12 miljarder kronor faller ca 7
miljarder kronor på socialförsäkringen. Två procents
prissänkning per 1 juli 1992 ger en besparing på 140 milj.kr.
budgetåret 1992/93. Den uteblivna traditionella
prishöjningen per 1 januari 1993 ger ytterligare 70 milj.kr.
för budgetåret 1992/93 och 140 milj.kr. på årsbasis.
Det bör ankomma på regeringen att efter överläggningar
med företrädare för läkemedelsindustrin förverkliga dessa
frivilliga besparingar.
Sammanlagda besparingseffekter
Regeringen uppger i budgetpropositionen den samlade
besparingseffekten av sina förslag till 860 milj.kr. varav 660
milj.kr. för budgetåret 1992/93.
De flesta bedömare anser att besparingseffekterna blir
långt mindre. Detta framkom vid utskottshearingen den 10
mars. Vår bedömning är att regeringens förslag, om de
skulle genomföras, skulle ge en sammanlagd besparing på
högst 515 milj.kr. budgetåret 1992/93 och 680 milj.kr. på
helår.
Vi är beredda att genomföra betydande besparingar på
läkemedelsområdet, men anser att sådana måste
genomföras fördelningspolitiskt rättvist. De åtgärder vi
föreslår ger följande besparingar:
åtgärd
besparingseffekt, milj.kr.
bå 92/93
helår
a) höjd egenavgift
260
260
b) receptfria läkemedel
15
30
c) högkostnadsskyddet (200+50)
250
250
d) frivilliga prissänkningar
210
280
735
820
Den totala besparingen blir således 735 milj.kr.
budgetåret 1992/93 och 820 milj.kr. på helår. Till detta
kommer de mera långsiktiga besparingar som kan
åstadkommas genom att läkemedelskommittéernas
verksamhet görs effektivare.
Hemställan
Med hänvisning till det anförda hemställs
1. att riksdagen beslutar avslå regeringens förslag i
proposition 1991/92:151 om införande av ett s.k.
referensprissystem på läkemedelsområdet,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen sägs om läkemedelskommittéerna m.m.,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen sägs om en lagstadgad förlängning av
patenttiden på läkemedel,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
att frågan om överföring av kostnadsansvaret för läkemedel
till sjukvårdshuvudmännen bör behandlas med förtur av
den utredning som ser över hälso- och sjukvårdens
organisation och finansiering m.m.,
5. att riksdagen beslutar avslå regeringens förslag om
höjda egenavgifter,
6. att riksdagen i enlighet med vad i motionen anförts
beslutar om höjning av egenavgiften vid inköp av
receptbelagda läkemedel från 90 till 105 kr.,
7. att riksdagen beslutar bifalla regeringens förslag i
propositionen om höjning av högkostnadsskyddet,
8. att riksdagen i enlighet med vad i motionen anförts
beslutar bifalla förslaget om ändring av 7 § lagen om allmän
försäkring (högkostnadsskyddet),
9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om prisnedsättning på receptbelagda
läkemedel,
10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om frivilliga prissänkningar på
läkemedel.
Stockholm den 21 april 1992
Ingvar Carlsson (s)
Jan Bergqvist (s)
Birgitta Dahl (s)
Odd Engström (s)
Ewa Hedkvist Petersen (s)
Inger Hestvik (s)
Anita Johansson (s)
Birgitta Johansson (s)
Kurt Ove Johansson (s)
Allan Larsson (s)
Berit Löfstedt (s)
Börje Nilsson (s)
Kjell Nilsson (s)
Lennart Nilsson (s)
Berit Oscarsson (s)
Göran Persson (s)
Pierre Schori (s)
Britta Sundin (s)
Ingela Thalén (s)