I motionen föreslås att man inom sjukvårdspolitiken
övergår från planhushållning till marknadshushållning och
att ansvaret för finansiering och produktion av sjukvård
åtskiljes.
Ett stort problem inom sjukvården är att nationens
samlade kostnader för sjukvård idag delas upp mellan
försäkringsfinansierad budget (sjukpenning, sjukpension,
arbetsskador m m) och skattefinansierad budget för
sjukvård där ansvaret delas mellan Landsting (sjukvård,
primärvård) och Kommun (hemsjukvård, äldreomsorg).
Detta delade huvudmannaskap innebär dels att överblicken
av den totala ekonomiska situationen blir svår och dels att
intresset för en optimering av totalkostnaderna bortfaller
eller åtminstone minskas avsevärt.
Ett annat stort problem är att den offentliga sjukvården
i landet bedrivs enligt planhushållningsprinciper i stället för
marknadshushållningsprincipen. I regeringsförklaringen
framhålls att man avser att öppna den monopoliserade
offentliga sektorn och ge plats för privata initiativ. Ännu har
dock Socialdepartementet inte framlagt några förslag i
denna riktning. Stockholmsmodellen och Ädelreformen är
mycket små steg i rätt riktning. Dock måste här konstateras
att båda dessa reformer fortfarande bygger på
planhushållningsprinciper. Man skapar inte mycket mer
effektivitet i ett planhushållningssystem genom att överföra
det ekonomiska ansvaret från en organisatorisk enhet till en
annan. Det är i princip ingen skillnad på om finansieringen
av den fortfarande planstyrda sjukvården kontrolleras av
lokalstyrelser, sjukhusadministratörer eller av
primärvården.
Inom ett planhushållningssystem är det alltid de svaga
som blir lidande, detta har vi sett i de nu sönderfallande
östeuropeiska planhushållningsdiktaturerna. Inom
sjukvården är det patienten som är den svaga och en
framtida sjukvårdsmodell måste vara så konstruerad att
patienternas rätt till sjukvård och omvårdnad finns
garanterad oavsett bostadsort, ålder och diagnos. Detta kan
endast åstadkommas genom att sjukvården blir
producentoberoende vilket innebär att sjukpengen skall
följa patienten. Patienterna skall inte tillhöra sjukhusen
utan sjukhusen skall tillhöra patienterna. Detta
åstadkommes genom att ansvaret för finansiering och
produktion av sjukvård åtskiljes. De ekonomiska
resurserna bör samlas i en nationell sjukvårdsförsäkring
som finansieras solidariskt d v s efter förmåga och utformas
lika för alla. Med denna finansiering upphör landstingens
rätt att beskatta medborgarna för sjukvårdsuppgifter. En
vårdgaranti skall garantera att alla inom detta gemensamma
system har samma rätt till sjukvård och omvårdnad.
Bakgrund
Det är kris i sjukvården. Det ser ut som om denna
samhällssektor, gigantisk i kronor såväl som antal
sysselsatta, är i behov av omtänkande, som så mycket annat
i samhället. Vi ger idag ut ca 9 % av vår BNP på sjukvård.
De flesta OECD-länder ligger någon eller några procent
lägre än vi. Vi har långa köer i vårdsektorn, längre än i
många andra länder, och samtidigt är vi mest sjuka av alla
länders medborgare.
Nu är det djup kris i alla landsting. Myndigheter och
massmedia pekar på brant stigande kostnadskurvor och
tomma kassakistor. För dem är det en kostnadskris.
Gemene man uppfattar krisen på ett annat sätt. Han är
missnöjd med köer och långa väntetider, med opersonlig
vård och brist på valfrihet. Alltmer börjar också ett
missnöje med kvaliteten på vården att breda ut sig. Gemene
man uppfattar krisen som kvalitetskris.
För många anställda i sjukvården upplevs dagens
situation som en förtroendekris; sjuksköterskor och
undersköterskor har sedan länge känt sig underbetalda och
läkarna har fått vidkännas kraftiga standardsänkningar
under de gångna åren. Samhällets njugghet har knappast
tagits som ett uttryck för uppskattning av
sjukvårdspersonalens ansvarsfulla arbete.
Men kanske den allvarligaste aspekten är vad man skulle
kunna kalla kommunikationskrisen; den enskilde har
egentligen ingen aning om vad sjukvårdskostnaderna är och
han har därmed ingen förmåga att söka sänka dem. De är
kanske inte alls, i hans tycke, för höga. De många
privatförsäkringar som svensken nu börjar skaffa sig tyder
på det. Han är trött på de höga skatterna, det vet vi, men
vilka enskilda kostnadsposter, kanske just för sjukdom, som
han är villig att acceptera bakom det dimhöljda dunklet som
skatterna i stort utgör, därom vet vi intet. Den nuvarande
sjukvårdsdebatten pågår på något sätt över huvudet på
honom, det enda han uppfattar är att förmyndaren tycks ha
gjort slut på pengarna.
Då det gäller äldreomsorgen och vården av de äldre
patienterna på akutsjukhusen så har situationen nu blivit så
dålig att det ibland inte ens går att uppfylla villkoren i hälso-
och sjukvårdslagen. De som arbetar på akutsjukhusen
tvingas dagligen att skicka hem patienter trots att de är
gamla, sjuka, förvirrade, urininkontinenta,
rörelsehandikappade, ensamma, ångestfyllda, deprimerade
och utan förmåga att klara sig själva hemma trots maximal
insats av anhöriga, socialservice och hemsjukvård. Vi anser
inte att världens högsta skattetryck är den rätta lösningen
för att få ordning på sjukvården. Tvärtom är det så att dessa
höga skatter cementerat en ineffektiv centralistiskt och
planekonomiskt styrd maktapparat. Vi anser att den
svenska välfärden inte enbart skulle tåla utan också
förbättras av skattesänkningar under förutsättning att
verklig demokrati införs, dvs. makten överförs från det
politiska etablissemanget och till medborgarna istället.
Vi hävdar att ett orättvist sjukförsäkringssystem bidragit
till att ställa många medborgare utanför välfärden då det
gäller sjukvård och omvårdnad. Vi anser att pengar som
rätteligen skulle ha tillfallit dessa medborgare har använts
för andra ändamål. För att belysa vad vi menar, önskar vi
här ge ett tydligt exempel från trafikpolitiken. Alla vet att
de svenska bilisterna betalar en utav de högsta skatterna i
världen och alla vet också att det svenska vägnätet nu är i
behov av omfattande reparationer till vilket pengar
sanknas. Hur har det kunna bli på detta vis? Sanningen är
att endast cirka en femtedel av skattepengarna från bilismen
gått tillbaka i form av underhåll utav våra vägar. Resten av
pengarna har använts på annat håll. Inte konstigt att det då
behövs reparationer av vägarna. På samma sätt är det med
sjukvården och omvårdnaden av våra äldra medborgare.
Dessa människor har byggt upp vårt land och har också
betalt skatt under hela sitt liv och om pengarna hade
fonderats och tagits om hand enligt samma principer som
vid försäkringsbolagen hade det nu funnits ekonomiskt
utrymme för att ta hand om alla på ett rättvist och värdigt
sätt då det gäller sjukvård och omvårdnad. Men vissa saker
har ansetts viktigare. Man har avskaffat karensdagarna, och
förtidspensioneringar på grund av arbetsskada och sjukdom
har skjutit i höjden i Sverige på ett helt annat sätt än i övriga
västeuropeiska länder. För lagen om arbetsskadeförsäkring
gäller att den juridiska skadeklassifikationen skall baseras
på egenskaper hos den skadade/sjuke snarare än på
egenskaper hos skadan/sjukdomen. I kombination med
regeln att betydligt starkare skäl skall tala mot än för
samband för att samband mellan skada/sjukdom och arbete
skall avvisas, har lagen om arbetsskadeförsäkring utvecklats
till att bli en slags privilegielag som reglerar skade- och
sjukdomsersättningar åt personer med en viss
yrkesbakgrund, medan personer med samma sjukdomar
men med andra sysselsättningar ersätts enligt den allmänna
försäkringslagen. En viktig komplikation är också att lagen
om arbetsskadeförsäkring ofta visat sig försvåra
rehabilitering och sålunda bidragit till att förlänga snarare
än att lindra konsekvenserna av ohälsa. Lagen har
emellertid varit uppskattad av de politiska myndigheterna
som på detta sätt har kunnat få ned siffrorna för registrerad
arbetslöshet högst avsevärt.
Den enda möjligheten att garantera att medborgarna får
rätt till god sjukvård och gott omhändertagande är att införa
ett rättvist försäkringssystem dvs pengarna följer patienten.
Det är här ointressant om patienten betalat in pengarna via
skattsedeln eller via försäkringar men pengarna skall finnas
där för medborgaren, då hon eller han behöver dem. För att
garantera att så alltid är fallet borde patientens rätt till vård
lagfästas i grundlagen.
Murarna och betongelefanterna har fallit i Östeuropa
men inom sjukvården och äldreomsorgen i Sverige råder
fortfarande planekonomi. Detta är enligt vår åsikt den
huvudsakliga orsaken till problemen inom sjukvården och
åldringsvården. Vi vill framhålla att organisatoriska
förändringar typ Greppen och Dalamodellen endast är en
variant av kejsarens nya kläder, det är fortfarande
planhushållning det är frågan om. Skillnaden är att en
organisation får köpa tjänster av sjukhusen och i många fall
är det vårdcentralerna som då står som köpare. Det viktiga
att framhålla här är att mängden pengar fortfarande är
otillräcklig men kommer att fördelas på ett annat sätt.
Patienterna står fortfarande helt utan möjlighet att påverka
systemet. För våra äldre medborgare med såväl socialt som
medicinskt betingat vårdbehov kommer inga andra
möjligheter att finnas än att åka till sitt vanliga sjukhus där
det kommer att bli ökad platsbrist, om inte sjukhuset lyckas
få tillräckligt många tjänster köpta utifrån. Systemen ökar
administrationen och kostnaderna avsevärt varför alltså
mindre pengar i realiteten blir tillgängliga för egentlig
sjukvård. Att Greppet är en annan form av planhushållning
framgår tydligt av utredningen där det framhålls att ett
oreglerat marknadssystem för vården är utesluten och att en
ökad betoning av politikernas uppgift som
konsumentföreträdare och beställarroll är nödvändig. Kan
det klarare uttryckas att det fortfarande är fråga om
planekonomi. Dalamodellen har många gemensamma drag
som Greppet i Stocckholm men den politiska styrningen är
här ännu mer uttalad.
Under de senaste åren har en hel del nya effektiva men
kostsamma metoder introducerats inom sjukvården. Det
gäller höftledsoperationer, kataraktoperationer,
coronarkärlskirurgi och inom invärtesmedicinen, t ex
effektivt omhändertagande av hjärtinfarktpatienter,
astmapatienter m fl. Exemplen kan mångfaldigas.
Landstinget som har ansvar för sjukvården finner
naturligtvis att dessa nya metoder kostar mer pengar, vilket
man ofta hänvisat till då pengar saknas i kassakistan. Med
ett totalekonomiskt betraktelsesätt skulle man dock komma
fram till en helt annan åsikt. Patienterna som man med
dessa nya metoder botar, kommer inte att belasta
socialvården och åldringsvården och därmed kommer
kostnaden för kommunen att minska. Låt oss ta några
exempel. En höftledsoperation kostar mindre än en tiondel
av vad det kostar att ha patienten sjukskriven i väntan på
operationen med social utslagning och ofta
sjukpensionering som följd. Genom att ta hand om
hjärtinfarktpatienter snabbt och effektivt och genom att
kunna operera kranskärlssjukdomar snabbt kan man
förhindra utveckling av hjärtinvalider som naturligtvis
också kostar samhället mycket. Frånsett den ekonomiska
vinsten för samhället måste man naturligtvis också
framhålla den humanitära aspekten med den ökade
livskvaliteten och här är det alltså ett starkt skäl för att ett
försäkringssystem behövs för att våra medborgare skall vara
säkra på att få rätt sjukvård vid rätt tidpunkt.
Det dubbla huvudmannaskapet mellan landsting och
kommunerna skapar problem som återigen värst drabbar
våra äldre medborgare med medicinskt och socialt betingat
vårdbehov. Problemet har redan tidigare belysts då det
gäller introduktionen av nya behandlingsmetoder som
kostar landstinget en del pengar, som kommunerna dock
med god marginal tjänar tillbaka. Ett stort problem är våra
äldre medborgare, som de politiska makthavarna i
praktiken inte är intresserade av utan endast betraktar
såsom en belastning eftersom de kostar pengar. Dessa
personer har ett blandat socialt och medicinskt betingat
vårdbehov och då är det mycket lätt för landstinget att
hävda att patienten inte behöver vårdas på sjukhus,
eftersom patienten är obotligt sjuk och därmed socialt
handikappad. Kommunen å sin sida som skall sköta om
hemsjukvård och social service kan tycka att det är de
medicinska problemen som står i förgrunden och att
patienten därför borde hamna på sjukvårdsinrättning.
Patienten kommer här alltså i kläm mellan två
huvudmannaskap. Detta problem skulle man helt komma
ifrån om man avskaffar landstingen och inför ett rättvist
sjukförsäkringssystem där penningen följer patienten.
En växande administration har inneburit att kostnaden
har ökat mer än effektiviteten. Här talar vi framför allt om
administrationen på politisk nivå ovanför
sjukhusledningen. Pengarna till de olika sjukhusen utdelas
centralt. Om man överskrider budgeten drabbas man av
bestraffning i form av sparbeting. Som exempel vill vi
framhålla Södersjukhuset som 1990 drog över sin budget
med 1,7 % ett överdrag som måste betecknas som relativt
marginellt och som betingades av att man beräknat
inflationen för lågt. Men Södersjukhuset straffades med ett
sparbeting som gjorde att man måste minska antalet
vårdplatser från 1 000 till 800 d v s en 20-procentig
nedskärning. Om man hade haft en marknadsekonomi,
hade man kunnat konstatera att Södersjukhuset har en av
de bästa och kostnadseffektivaste organisationerna vid
jämförelse med andra sjukhus. Det var alltså här
ekonomiskt oansvarigt att skjuta sönder detta sjukhus med
ett sådant sparbeting, vilket naturligtvis inte hade skett om
marknadsekonomi hade tillåtits råda.
Under de senaste åren har sjukvården drabbats av
sparbeting enligt den s k osthyvelsprincipen, d v s att man
hugger ett tag i kostnaderna och hoppas och förutsätter att
vården skall kunna bedrivas lika bra som tidigare. Detta är
naturligtvis vanvett, man kan inte bedriva samma goda
sjukvård med ständigt krympande ekonomi. Det är också
svårt för personalen att förstå varför man på centralt håll i
landstinget inte behöver spara lika mycket. Nyligen har
Stockholms läns landsting byggt ett nytt landstingshus för
300 miljoner, pengar som i stället hade behövt användas för
vård av patienter.
Dalamodellen introducerades såsom en
organisationsform baserad på decentralisering och minskad
administration men har i själva verket visat sig resultera i
centralisering och ökad administration. Visserligen har man
avskaffat landstingets centrala administration men samtliga
anställda kvarstår i en ny administrativ organisation. Denna
servicebyrå skall sälja sina administrativa tjänster till de
kliniker som efterfrågar dem. Dessutom har antalet
politiska nämnder ökat med ökade kostnader för
landstinget. Många kliniker har tvingats anställa mer
administrativ personal för att kunna göra
internfaktureringen inom Dalamodellens landsting. I
Dalamodellens informationsblad, maj 1991, framhålls att
om vissa kliniker och vårdcentraler inte kan komma överens
då det gäller vad ett vårdtillfälle skall få kosta, så skall man
tillsätta administratörer som skiljemän och dessa
administratörers beslut kommer icke att kunna överklagas.
Vi vill framhålla att det är viktigt att ideologiska skäl inte
skall få påverka samhällsutvecklingen på ekonomins
bekostnad. Det finns en förkrossande erfarenhet från de
östeuropeiska staterna vad planekonomin kan ställa till
med, då det gäller materiell tillbakagång, social misär och
miljöförstöring. Men man kan dessvärre konstatera att det
politiska etablissemanget i Sverige vill fortsätta med
planhushållning, där man försöker lura medborgarna med
att kalla de olika reformerna för olika namn för att ge
intryck av ett medbestämmande som de facto saknas.
Betongelefanterna har sjunkit djupt ned i det ideologiska
träsket men vägrar att ge upp och ändra kursriktning.
Därför måste hela systemet förändras och det är detta som
är den enda framkomliga vägen i framtiden. Sverige har
fortfarande en god ekonomi. Det finns mycket goda
möjligheter att avsevärt förbättra såväl sjukvård som
äldreomsorg och samtidigt minska skattetrycket, men då
behövs det en radikal kursomläggning.
Regeringsförklaringen är här tydlig men det gäller att se till
att de fina formuleringarna i Regeringsförklaringen också
får acceptans i Socialdepartementet.
Kritik mot systemet
Effektivitetsproblemen inom sjukvården beror främst på
ett systemfel som inte kan lösas utan en genomgripande
strukturförändring. Politikernas dubbla roller som
konsumentansvarig och producentansvarig har skapat en
situation där producentperspektivet har kommit att
dominera. Det viktiga är att stärka konsumentinflytandet
och bryta upp de låsta kostnadsramarna för olika
verksamheter. Den av landstingen kontrollerade
monopoliserade sjukvårdsproduktionen måste öppnas och
utsättas för konkurrenspress. Enligt Regeringsförklaringen
skall plats givas för privata initiativ och vi väntar på att detta
också skall genomföras i praktiken. Sjukvården måste göras
producentoberoende vilket innebär att pengarna följer
patienten. Inga medborgare skall få betraktas såsom
olönsamma utan alla ska ha samma rätt till vård och
omvårdnad oavsett bostadsort, ålder och diagnos. Glöm
inte att det var våra äldre medborgare som byggde upp vårt
välstånd.
I Holland har man efter decennier av planhushållning
inom sjukvården nyligen övergått till marknadsekonomi
och en producentoberoende sjukvård. Modellen har enligt
flera rapporter bland annat från Institutet för Hälso- och
Sjukvårdsekonomi visat sig vara effektiv och
ändamålsenlig, varför denna modell borde studeras
närmare av Sveriges sjukvårdspolitiker.
Förslag till sjukförsäkringssystem
För att uppnå den eftersträvade valfriheten för
patienterna och åstadkomma effektivitet i
vårdproduktionen måste ansvaret för finansiering och
produktion av sjukvård åtskiljas. De ekonomiska
resurserna bör samlas i en nationell sjukvårdsförsäkring
som finansieras solidariskt, d v s efter förmåga, och
utformas lika för alla. Alla skall inom det gemensamma
systemet ha samma rätt till vård.
Försäkringen kan administreras av riksförsäkringsverket
och de lokala försäkringskassorna. Försäkringspremien
betalas med arbetsgivaravgifter, eventuellt kombinerade
med en egen försäkringspremie som dras direkt på lönen av
arbetsgivaren och inbetalas till försäkringen. Det kan ligga
ett värde i att var och en blir medveten om att man betalar
till sjukvården. De som står utanför arbetsmarknaden
liksom barn och pensionärer omfattas solidariskt av
försäkringen. Med denna finansiering upphör landstingens
rätt att beskatta medborgarna för sjukvårdsuppgifter.
Genom att samla resurserna i en gemensam försäkring
utformad lika för alla och att skapa valfrihet genom
avskaffandet av gränser i sjukvården uppnås också en större
rättvisa. I dag varierar möjligheterna till sjukvård beroende
av de enskilda landstingens förmåga att lösa sina
sjukvårduppgifter samtidigt som ''premiens'' storlek
varierar med det regionala skatteuttaget. Möjligheten till
vård kan härigenom bero på landstingstillhörigheten, vilket
inte tillgodoser kravet på sjukvård på lika villkor.
Ett ersättningssystem baserat på prestationer ger
förutsättningar att bygga ekonomiskt bärkraftiga
producentorganisationer inom sjukvården som inte är
beroende av planmässig tilldelning av resurser eller
kortsiktiga politiska beslut. Detta lägger grunden för trygga
arbeten, där framtiden i större utsträckning blir beroende
av den egna arbetsinsatsen.
Då det gäller storleken av den beräknade
samhällsekonomiska besparingen så är det svårt att
fastställa siffran exakt. Det ligger också i sakens natur att en
del av besparingarna bör utnyttjas för att förbättra
sjukvårdssituationen där det är sämst ställt. En försiktig
semikvantitativ beräkning visar att de under hemställan
föreslagna åtgärderna tillsammans skulle innebära en
besparing på cirka 20 procent och de föreslagna åtgärderna
bör få full effekt 2 till 3 år efter det att beslut tagits.
Hemställan
Med hänvisning till det anförda hemställs
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att patienternas rätt till vård och
omvårdnad garanteras i lag och inskrivs i grundlagen,1
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att sjukvårdsproduktionen skall
vara producentoberoende, vilket innebär att ansvaret för
produktion och finansiering skiljs åt och att alltså pengarna
följer patienten,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att en nationell sjukförsäkring
omfattande alla medborgare införs där finansieringen sker
solidariskt efter ekonomisk förmåga hos individerna,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att försäkringen administreras av
riksförsäkringsverket eller av privata försäkringsbolag som
verksamhetsmässigt kontrolleras av socialstyrelsen,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att ett ersättningssystem
introduceras som är baserat på prestationer i stället för på
budgetsystem, och som därför är oberoende av planmässig
tilldelning av resurser och kortsiktiga politiska beslut,
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att det dubbla och ibland
tredubbla huvudmannaskapet för sjukvårdens utövande
avskaffas, en huvudman skall ha det totala ansvaret,2
7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att landstingens rätt att beskatta
medborgarna för sjukvårdsuppgifter upphör,
8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att det holländska
sjukvårdssystemet bör studeras av våra
sjukvårdspolitiker.2
Stockholm den 23 januari 1992
Ian Wachtmeister (nyd)
Johan Brohult (nyd)
1 Yrkande 1 hänvisat till KU
2 Yrkandena 6 och 8 hänvisade till SoU