I betänkandet behandlas riksdagens revisorers förslag
1990/91:17 Den svenska hälso- och sjukvården och fyra motioner
som väckts med anledning av förslaget. Samtidigt behandlas också
några motioner om hälso- och sjukvård som väckts under den
allmänna motionstiden 1991. Huvuddelen av motionerna från den
allmänna motionstiden 1991 om olika hälso- och sjukvårdsfrågor
behandlas dock av utskottet i andra betänkanden, främst
1991/92:SoU5.
Utskottet konstaterar nu att en omfattande reform av ansvaret
för äldreomsorgen genomförs vid det kommande årsskiftet. Inom
hälso- och sjukvården pågår eller planeras omfattande
försöksverksamhet när det gäller organisation eller drift av
olika verksamheter. Den nya regeringen har i
regeringsförklaringen tagit upp frågor som revisorerna berör i
sitt förslag. Regeringen har aviserat en större översyn av
sjukvårdens organisation och finansiering. Regeringen har också
aviserat möjligheten för alla att få en egen fritt vald
husläkare samt fri etableringsrätt för läkare. En ökad
samordning mellan sjukvård och sjukförsäkring skall enligt
regeringen prövas liksom förutsättningarna att införa en
obligatorisk sjukvårdsförsäkring.
Enligt utskottet bör riksdagen inte nu föregripa behandlingen
av regeringens kommande förslag på hälso- och sjukvårdsområdet.
Utskottet går därför inte nu in i en detaljgranskning av
revisorernas förslag. Förslaget bör inte föranleda något
uttalande från riksdagen. Inte heller motionerna bör föranleda
något sådant uttalande.
Förslaget och motionerna avstyrks.
S-ledamöterna reserverar sig mot utskottets motivering.
V-suppleanten har avgett meningsyttring.
Riksdagens revisorers förslag
I sitt förslag (1990/91:17) hemställer riksdagens revisorer
att riksdagen som riktlinjer för den fortsatta verksamheten på
hälso- och sjukvårdsområdet ger regeringen till känna vad
revisorerna har anfört angående den svenska hälso- och
sjukvården.
Motioner
Motioner väckta med anledning av riksdagens revisorers förslag
1991/92:So3 av Sten Svensson m.fl. (m) vari yrkas att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om riktlinjer angående den svenska hälso- och
sjukvården i förhållande till revisionens förslag.
1991/92:So4 av Jerzy Einhorn m.fl. (kds) vari yrkas att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om den svenska hälso- och sjukvården.
1991/92:So5 av Gudrun Schyman m.fl. (v) vari yrkas
1. att riksdagen hos regeringen begär att socialstyrelsen får
i uppgift att utarbeta råd och anvisningar för
kvalitetskontroller och kvalitetssäkring inom sjukvården,
2. att riksdagen hos regeringen begär en översyn av
socialstyrelsens möjligheter att sköta tillsynen av sjukvården
så att patienternas rättssäkerhet och integritet skyddas,
3. att riksdagen hos regeringen begär att ytterligare
sjukvårdsprojekt genomförs i enlighet med vad som i motionen
anförts,
4. att riksdagen hos regeringen begär förslag om en snar
utvärdering av pågående projektverksamhet inom sjukvården med
den inriktning som anges i motionen.
1991/92:So6 av Sten Söderberg (nyd) vari yrkas att riksdagen
som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts
om särskilda riktlinjer för den svenska hälso- och sjukvården.
Motioner väckta under allmänna motionstiden 1991
1990/91:So312 av Gunnar Hökmark m.fl. (m) vari yrkas
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om organisationen av sjukvården.
Motiveringen återfinns i motion 1990/91:A766.
1990/91:So338 av Olof Johansson m.fl. (c) vari yrkas att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om vårdkrisen i Stockholmsregionen.
Motiveringen återfinns i motion 1990/91:Bo543.
1990/91:So408 av Kjell Ericsson och Jan Hyttring (c) vari
yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om rekryteringsbefrämjande åtgärder för
läkare till landsorten.
Motiveringen återfinns i motion 1990/91:Ub518.
1990/91:So444 av Gösta Lyngå och Anita Stenberg (mp) vari
yrkas att riksdagen mot bakgrund av att kvoten mellan antalet
allmänläkare och antalet övriga specialister är för låg i
Sverige, hos regeringen begär förslag om en förändring av
utbildningskvoten inom läkarutbildningen till förmån för fler
allmänläkare.
1990/91:So452 av Jarl Lander och Bo Finnkvist (s) vari yrkas
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om behovet av styrmetoder för att trygga
glesbygdernas behov av läkartjänster.
1990/91:So483 av Daniel Tarschys m.fl. (fp) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om åtgärder för att underlätta rekryteringen
av läkare i bristområden.
1990/91:So531 av Bengt Westerberg m.fl. (fp) vari yrkas
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om insatser för att öka tillgången på
allmänläkare.
Motion väckt under allmänna motionstiden 1991 och överlämnad
från socialförsäkringsutskottet
1990/91:Sf303 av Karin Israelsson m.fl. (c, m, fp) vari yrkas
att riksdagen hos regeringen begär ett förhandlingsinitiativ för
att förbättra läkarförsörjningen i glesbygd enligt de riktlinjer
som anges i motionen.
Utskottet
Revisorernas förslag
Revisorerna föreslår att riksdagen som riktlinjer för den
fortsatta verksamheten på hälso- och sjukvårdsområdet ger
regeringen till känna vad de har anfört angående den svenska
hälso- och sjukvården.
Revisorernas granskning av hälso- och sjukvården har inriktats
mot ett begränsat antal delområden, nämligen statens styrning
och tillsyn av hälso- och sjukvården, olikheter i
hälsoförhållanden, vårdbehov, vårdutbud och vårdkvalitet,
helhetssynen inom hälso- och sjukvården samt läkarresurserna i
hälso- och sjukvården.
Revisorerna har allmänt sett funnit att den svenska
befolkningens hälsa ligger på en hög nivå och att den vård som
ges är av god kvalitet. De personella insatserna på alla nivåer
präglas enligt revisorerna av hög ambition och stora kunskaper.
En viktig fråga av mera övergripande karaktär har gällt om den
svenska hälso- och sjukvården kan sägas ha en sådan struktur och
i övrigt en sådan utformning att uppnådda resultat står i rimlig
proportion till insatta resurser. Revisorerna anser att
granskningen har visat att kritik kan riktas mot flera
förhållanden inom området, även om man på många håll gör
aktningsvärda försök att öka och förbättra vårdutbudet.
Revisorerna bedömer sammanfattningsvis att Sverige i en
internationell jämförelse har höga hälso- och
sjukvårdskostnader. Samtidigt finns enligt revisorerna på många
håll inom hälso- och sjukvården påtagliga resursproblem och en
besvärande kösituation. Den ogynnsamma kostnadsutvecklingen
liksom resurs- och köproblemen är enligt revisorerna i första
hand en följd av brister i fördelningen och utnyttjandet av
tillgängliga resurser. Revisorerna är inte beredda att godta det
av sjukvårdshuvudmännen ofta framförda argumentet att bristerna
i hälso- och sjukvården beror på att de totala resurserna är för
små.
Revisorerna föreslår mot denna bakgrund att statsmakterna
initierar en omfattande strukturomvandling av den svenska hälso-
och sjukvården. Den skall innebära att ett system med
köp/sälj-förhållande med renodlade beställar/producent-roller
mellan fristående organisationer införs inom hälso- och
sjukvården, varvid det enligt revisorerna ligger nära till hands
att primärvården tilldelas rollen som beställare. Primärvårdens
och långvårdens behov av läkarresurser måste bättre tillgodoses
genom överföring främst från den slutna korttidsvården.
Revisorerna anser att den öppna primärvården fortfarande
ianspråktar en blygsam del av de totala hälso- och
sjukvårdsresurserna. De konstaterar att statsmakterna sedan
länge har önskat prioritera primärvården. Detta framgår klart av
bl.a. 1985 års riksdagsbeslut rörande utvecklingslinjerna för
hälso- och sjukvården (prop. 1984/85:181, SoU 1984/85:28, rskr.
1984/85:165). I nämnda proposition bedömdes en fortsatt
utbyggnad av primärvården vara "mycket angelägen". Denna syn på
primärvårdens betydelse stämmer enligt revisorerna också väl
överens med de av Världshälsoorganisationens Europaregion år
1984 antagna hälsopolitiska målen för Europa. Där uttalas att
alla medlemsländer år 1990 skall ha en hälso- och
sjukvårdsorganisation "som är baserad på primärvård och stöds av
läns- och regionsjukvård".
Primärvården har enligt revisorerna de facto inte prioriterats
i enlighet med statsmakternas intentioner. Den svenska
läkarkåren har under en 20-årsperiod vuxit med inte mindre än
150 %, från ca 10 000 till ca 25 000. Anmärkningsvärt är enligt
revisorerna att antalet läkare har ökat förhållandevis minst
inom de av statsmakterna prioriterade områdena långtidssjukvård,
psykiatrisk vård och allmänmedicin. Medicinsk och kirurgisk
korttidsvård har fått det största procentuella tillskottet trots
att dessa områden, mätt i antal vårdplatser och läkarbesök, har
minskat kraftigt.
Nästan alla andra länder har en betydligt bättre utbyggd
primärvård än Sverige. Enligt revisorerna är detta sannolikt en
viktig förklaring till att dessa länder har betydligt lägre
sjukvårdskostnader än Sverige.
Ett sätt att stärka primärvården är enligt revisorerna att
lägga denna under primärkommunalt huvudmannaskap varvid
primärvården disponerar hela hälso- och sjukvårdsbudgeten. För
små kommuner bör finnas möjlighet att driva verksamheten i form
av kommunalförbund.
En viktig förutsättning för att primärvården på ett rationellt
sätt skall kunna sköta upphandlingen av specialistvård är,
enligt revisorernas bedömning, att primärvården förfogar över
ett ADB-baserat informationssystem som innehåller aktuella
uppgifter om ledig vårdkapacitet och priser.
Med hänsynstagande till olika lokala förutsättningar bör man
enligt revisorerna överväga att i primärvården införa ett
hus/familjeläkarsystem, som enligt dem har fördelar
framför nuvarande system med områdesansvar. Ett system som
enligt revisorerna torde fylla höga krav på valfrihet i den
svenska hälso- och sjukvården -- och som samtidigt tillgodoser
patientens berättigade behov av information och samhällets krav
på god resurshushållning -- kan innebära följande:
Patienten har möjlighet att en gång per år byta allmänläkare.
Patienten har möjlighet att gå direkt till specialist men
måste då vara beredd att betala mera för vården.
Patientens läkare har möjlighet att i samråd med patienten
upphandla sjukhusvård och annan specialistvård varhelst han
finner lämpligt med hänsyn till kvalitet, säkerhet och ekonomi.
Personellt bör den öppna primärvården koncentreras på
distriktsläkare och distriktssköterskor med vilka patienterna
lätt kan få direktkontakt.
Det råder enligt revisorernas mening inget tvivel om att det
snabbt växande antalet riktigt gamla människor kommer att ställa
större krav på resurserna för behandling av de långtidssjuka,
såväl läkar- som omvårdnadsresurser. Det ökade behovet av
läkarresurser för vård av gamla kan tillgodoses på två vägar,
dels genom att t.ex. internmedicinens läkare med bibehållen
placering tar ett större ansvar för denna patientkategori, dels
genom en ökning av antalet läkare med geriatrisk
specialistkompetens.
Revisorerna föreslår att den strukturomvandling som
statsmakterna bör initiera och leda, såvitt nu är i fråga, skall
innebära att sluten korttidssomatisk vård av kvalitetsskäl och
av ekonomiska skäl koncentreras till färre enheter. Självfallet
måste härvid, anser revisorerna, behovet av rimlig närhet till
viss akutsjukvård beaktas. Vidare föreslår revisorerna i
anslutning härtill att den nuvarande indelningen av landet i
sjukvårdsområden ses över, både för att kravet på vård på lika
villkor bättre skall kunna tillgodoses och för att viss
specialistvård av ekonomiska skäl och kvalitetsskäl måste
koncentreras.
Man skall enligt revisorerna se odogmatiskt på frågan om i
vilka former vården bör bedrivas. Enskilda initiativ bör tas
till vara såväl inom primärvård som inom annan hälso- och
sjukvård. Kooperativ, entreprenader och andra former kan enligt
revisorerna vara alternativ.
Det bör vidare närmare undersökas om författningar på eller
med anknytning till hälso- och sjukvårdsområdet lägger hinder i
vägen för tillämpningen av en helhetssyn på patienten. Om så är
fallet bör åtgärder vidtas för en harmonisering av
lagstiftningen. 1982 års hälso- och sjukvårdslag (HSL) bygger på
uppfattningen att hälso- och sjukvården skall tillämpa en
helhetssyn på patienten. Den av regeringen utfärdade allmänna
läkarinstruktionen däremot sägs av revisorerna utgå från att
människan uteslutande är en biologisk varelse och att läkaren
skall arbeta i överensstämmelse med vetenskap och beprövad
erfarenhet. Detta mera begränsade synsätt har enligt mångas
mening kommit att prägla såväl dagens vårdorganisation som
läkarutbildningen.
Revisorerna föreslår också att det nuvarande systemet för
läkarnas jourtjänstgöring tas upp till objektiv och
förutsättningslös prövning.
Mot bakgrunden av den prekära personalsituationen inom
primärvården ifrågasätter revisorerna statsbidragsgivningen till
företagshälsovård som till alltför stor del bedriver vanlig
primärvård.
Revisorerna anser starka skäl tala för att statens bidrag till
hälso- och sjukvården inte bör inordnas i ett kommande generellt
bidrag. Om så sker är enligt dem risken stor för att staten
förlorar alla möjligheter att på det övergripande planet styra
hälso- och sjukvården. Det nuvarande Dagmarsystemet synes ha en
mycket begränsad styrande effekt. Revisorerna anser att
statsmakterna skall utnyttja statsbidragen till hälso- och
sjukvården för att påverka utvecklingen i stort i den riktning
man finner angeläget. I enlighet härmed föreslår revisorerna att
staten som instrument för den i skrivelsen förordade
strukturförändringen av den svenska hälso- och sjukvården
utnyttjar ett system med ekonomiska incitament, så utformat att
det statliga stödet villkoras till vissa motprestationer. Ett
villkor kan vara att sjukvårdshuvudmännen, för att få
statsbidrag, genom exempelvis omplaceringsåtgärder tillser att
primärvården är rimligt försörjd med läkarkraft.
Beträffande sjukvårdshuvudmännens egna möjligheter att påverka
vårdens utformning i den av statsmakterna förordade riktningen
föreslår revisorerna att ekonomiska incitament, t.ex.
differentierade patientavgifter, i ökad grad kommer till
användning för att påverka vårdstrukturen.
Revisorerna finner att statens uppföljning och utvärdering av
hälso- och sjukvården bör intensifieras. Enligt
Dagmaröverenskommelsen skall sjukvårdshuvudmännens egen
resultatanalys förstärkas. Detta är viktigt, men revisorerna
vill starkt betona att denna s.k. egentillsyn aldrig kan ersätta
den oberoende uppföljning och utvärdering som
socialdepartementet och socialstyrelsen skall bedriva. Det är
därför mycket viktigt att den statliga tillsynen står fri i
förhållande till dem som skall granskas.
Revisorerna föreslår att såväl regeringen som socialstyrelsen
skall agera betydligt mera offensivt i fråga om uppföljning och
utvärdering. Regeringen bör återkommande för riksdagen redovisa
hur sjukvårdshuvudmännen efterlevt de villkor som förbundits med
det statliga stödet till hälso- och sjukvården. Efter utländsk
förebild bör förutsättningarna undersökas att bemanna
socialstyrelsens regionala tillsynsorganisation med ett
kollegium av erfarna seniorläkare för bedömning av främst
kvalitetsförhållanden vid olika sjukvårdsinrättningar.
Enligt revisorernas mening bör en parlamentarisk kommission
tillkallas med uppdrag att utarbeta förslag till åtgärder för en
effektivisering av hälso- och sjukvården i huvudsaklig
överensstämmelse med de förslag och synpunkter i övrigt som
revisorerna redovisat.
Motionsförslag
I motion 1991/92:So3 av Sten Svensson m.fl. (m) hemställs
att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts
om riktlinjer angående den svenska hälso- och sjukvården i
förhållande till revisionens förslag. Motionärerna anser
inledningsvis att patienten skall ha renodlade
beställar/producent-roller i ett köp/sälj-förhållande. Detta kan
enligt motionärerna ske genom en allmän, obligatorisk
sjukvårdsförsäkring som ersätter landstingsskatten och tas ut
efter inkomst. Regeringen bör enligt motionärerna utreda
förutsättningarna för införandet av ett nytt finansieringssystem
av hälso- och sjukvården.
En sjukvårdsorganisation som styrs av patienternas fria val
leder enligt motionärerna på ett bättre sätt än revisorernas
förslag till en bättre personalallokering. Patienternas fria val
bör även omfatta möjligheterna att vända sig till exempelvis
företagsläkare och sjukhusspecialister utan prohibitiva
patientavgifter. Motionärerna anser att en utredning om huruvida
allmänna läkarinstruktionen och andra förbättringar på hälso-
och sjukvårdsområdet lägger hinder i vägen för tillämpningen av
en helhetssyn på patienten är både överflödig och inte önskvärd.
Enligt motionärerna lägger revisorerna fram mycket långtgående
förslag som avser huvudmannaskap, statlig styrning samt
omfördelning av resurser och uppgifter från sluten till öppen
vård på grundval av material som inte på ett seriöst sätt
beskriver de problem som finns inom vården i dag.
I motion 1991/92:So4 av Jerzy Einhorn m.fl. (kds)
hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförs om den svenska hälso- och sjukvården.
Motionärerna påpekar att revisorerna föreslagit olika former av
systemförändringar. Motionärerna vill peka på ytterligare två.
Den nuvarande stela indelningen i primärvård, långvård,
hemsjukvård, sjukhemsvård, specialiserad vård m.m. har ingen
motsvarighet i många sjukdomars förlopp och därmed i berörda
patienters och anhörigas behov. Liksom i andra länder bör det
vara möjligt för en primärvårdsläkare att besöka "sin" patient
efter intagning på ett sjukhus och komma med synpunkter på
vården. På samma sätt bör det vara möjligt för läkare,
sjuksköterskor och helst också andra verksamma vid en
specialistklinik att under arbetstiden, som konsulter besöka
"sina" patienter inom hemsjukvården, långvården, på ett sjukhem.
Av praktiska skäl är det nödvändigt att ålägga läkarna
uppgifter som sjukskrivning, förtidspensionering,
intygsskrivning m.m. När det gäller förtidspensionering bör
ansvaret även i praktiken åläggas försäkringskassans särskilda
förtroendeläkare. Dessa bör ha utbildning om lämpliga
rehabiliteringsmöjligheter, sociala och psykologiska nackdelar
av en förtidspensionering och hur dessa kan undvikas. Även vid
övrig långtidssjukskrivning bör försäkringskassan tidigt
medverka till rehabilitering.
Enligt rapporten om hälso- och sjukvården är bristen på
resurser inte ett problem. Det finns i rapporten inget sakligt
underlag för den slutsatsen. Mycket talar enligt motionärerna
för att med de framtida krav som ställs på sjukvården och
äldreomsorgen följer att resurstillskott i någon form kan visa
sig vara en nödvändighet.
Revisorernas förslag beträffande behovet av en förändrad
vårdstruktur, förstärkt primärvård, effektivare slutenvård och
bättre uppföljning och utvärdering är enligt motionärerna steg i
rätt riktning. Sådana allmänna uttalanden torde dock inte vara
tillräckliga.
Regeringen bör skyndsamt initiera den aviserade större
översynen av sjukvården, dess organisation och finansiering.
Därvid bör särskilt beaktas de mest utsatta, dvs. de svårt och
långvarigt sjuka och de mycket gamla. Därmed tillgodoses att
arbetet som regeringen redan framhållit i regeringsförklaringen
intensifieras för att skapa värdiga villkor för gamla och sjuka.
För att organisationen och finansieringen av vården och omsorgen
skall få en långsiktig lösning bör man överväga om inte
översynen bör få formen av en parlamentarisk beredning.
I motion 1991/92:So5 av Gudrun Schyman m.fl. (v) hemställs
att riksdagen begär dels att socialstyrelsen får i uppgift att
utarbeta råd och anvisningar för kvalitetskontroller och
kvalitetssäkring inom sjukvården (yrkande 1),
dels en översyn av socialstyrelsens möjligheter att sköta
tillsynen av sjukvården så att patienternas rättssäkerhet och
integritet skyddas (yrkande 2),
dels att ytterligare sjukvårdsprojekt genomförs i enlighet med
vad som anförts i motionen (yrkande 3) och
dels förslag om en snar utvärdering av pågående
projektverksamhet inom sjukvården med den inriktning som anges i
motionen (yrkande 4).
Revisorerna föreslår en satsning på primärvården genom
omprioriteringar från den slutna vården till primärvården så att
man där får fler läkare. Vänsterpartiet ställer sig undrande
till att lösa personalproblemet på detta sätt. De ytterligare
förändringar som behövs inom primärvården måste enligt
motionärerna göras lokalt på den enskilda vårdcentralen, och där
bör inte riksdagen styra förändringsarbetet.
Vägen för att lösa personalproblem inom primärvården är att
öka utbildningen av läkare som har en specialinriktning på
primärvård. Motionärerna kan tänka sig att allmänläkaren får en
egen medicinsk specialitet.
Vänsterpartiet vill utveckla kvalitetskontroller och metoder
för kvalitetssäkring inom sjukvården. Det saknas i dag modeller
för hur sådana skall se ut. Det skulle enligt motionärerna vara
lättare att acceptera olika ekonomiska styrsystem om det fanns
kontrollstationer så att patienterna garanteras en adekvat
behandling. Vänsterpartiet vill ge socialstyrelsen i uppdrag att
ge rekommendationer till sådana modeller.
Dalamodellen som nu är tio månader gammal har, trots att den
inte har fått någon utvärdering, kommit att stå som
sjukvårdsmodell för andra projekt, små som stora. Det finns
exempel från Dalamodellen där man till överdrift styrt över
patienter till primärvården. Kvinnor i norra Dalarna hindras
från att besöka Mora lasaretts gynekologiska mottagning för att
genomgå undersökningar. Med kvalitetssäkring skulle sådana
negativa effekter av den marknadsekonomiska anpassningen av
sjukvård kunna minskas.
Vänsterpartiet har i många år framfört kravet på en
patientombudsman och vill i detta sammanhang också framhålla
patienternas dåliga rättssäkerhet och integritet.
Socialstyrelsen får allt sämre möjligheter att utöva sin tillsyn
över sjukvården och vänsterpartiet vill ha en översyn av hur
tillsynen kan effektiviseras.
I revisorernas förslag finns enligt motionärerna en tro på att
organisatoriska förändringar löser alla problem. Så är det
givetvis inte. Det är samarbete och samverkan mellan landstingen
och kommunerna i en region som kan utveckla verksamheten.
Motionärerna tror också att en decentralisering med fördel kan
göras utan att den enbart skall behöva ha en marknadsekonomisk
profil. Med den totala inriktning som projekten nu får är
motionärerna tveksamma om de får något värde för den framtida
sjukvården.
Motionärerna delar inte uppfattningen att alla
verksamhetsidéer måste ha en marknadsekonomisk köp/sälj-profil.
Värderar man bara att sänka sjukvårdens kostnader kan detta leda
till en ödeläggande utarmning av fungerande system i stället för
utveckling.
Vänsterpartiet efterlyser att det görs en bred uppföljning av
nu pågående projekt där primärvården sköts av kommunerna och att
man även startar projekt som inte enbart är ensidigt inriktade
på köp- och säljfilosofin. Det kan vara projekt inriktade mot
större personalinflytande och projekt som kan belysa olika
samverkansformer. Först då kan man få ett ordentligt
beslutsunderlag för ett ställningstagande om den framtida
sjukvården. Motionärerna anser också att ansvaret för och
utvärderandet skall ligga utanför sjukvårdssektorn.
Motionärerna kan tänka sig att ett försök görs med ett
husläkar/familjeläkarsystem. Detta får då inte hindra det fria
valet av läkare och sjukhus, vilket de ser som något positivt.
De går därför emot förslaget om att byten endast skulle få göras
en gång under året eftersom detta kan hota valfriheten.
Slutligen tar motionärerna avstånd från förslaget att det är
primärvården som skall betraktas som beställare av vård. De
anser att den rollen, inom nuvarande system, skall innehas av
patienten.
I motion 1991/92:SoU6 av Sten Söderberg (nyd) hemställs
att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts
om särskilda riktlinjer för den svenska hälso- och sjukvården.
Motionären anser att sjukvårdsorganisationen som helhet bör
omstruktureras från planekonomi till marknadsekonomi på liknande
sätt som nyligen skett i Holland.
Vid sidan av befintliga storsjukhus/regionsjukhus bör enligt
motionären även privata specialsjukhus få etablera sig fritt.
Lämpligheten av en mellannivå i korttidssomatisk vård bör
enligt motionären utredas. Utgångspunkten skall därvid vara
mindre lasarett, delade på t.ex. kirurgisk, medicinsk och
radiologisk avdelning samt BB-avdelning. I utredningen skall
särskild hänsyn tas till fördelarna av korta reseavstånd för
patienter och anhöriga, enkel administration samt möjligheterna
att tillmötesgå lokala opinioner.
Landets indelning i sjukvårdsområden bör enligt motionären på
sikt slopas i takt med att landstingens huvudmannaskap
avvecklas.
All kostnad för hälsovård, sjukvård, åldringsvård,
sjukpenning, pensioner m.fl. förmåner bör bestridas av en
allmän, obligatorisk försäkring, som skall vara fristående från
vårdproducenterna, följa den enskilde patienten som, eventuellt
med viss begränsning vad gäller högspecialiserad vård, själv
väljer sin vård. Vidare bör enligt motionären utredas
lämpligheten av en frivillig tilläggsförsäkring täckande
kostnader för viss s.k. alternativ medicinsk vård.
Företagshälsovårdens läkare bör ges möjlighet att vid sidan om
en reducerad ordinarie arbetstid bedriva sjukvård med rätt till
ersättning från sjukförsäkringen på samma villkor som andra
praktiker än husläkare.
Det s.k. högkostnadsskyddet, dvs. utformningen av extra
ekonomiska lättnader till de patienter som på grund av
omfattande sjuklighet har höga sjukvårdskostnader, bör utredas
och ges en sådan utformning att det inte uppmuntrar till
okynneskonsumtion av sjukvård.
I två motioner från den allmänna motionstiden 1991 tas problem
inom hälso- och sjukvården i Stockholm upp.
I motion 1990/91:So338 av Olof Johansson m.fl. (c) yrkas
att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts
om vårdkrisen i Stockholmsregionen. Motionärerna anser att läget
inom vård- och serviceyrken i Stockholm är mycket ansträngt och
att den sociala servicen i Stockholmstrakten riskerar att bryta
samman. Kvaliteten kan svårligen upprätthållas när
personalomsättningen är hög och det är svårt att över huvud
taget rekrytera kompetent personal.
Stockholms läns landsting har en hårt pressad ekonomi till
stor del beroende på åtgärder från statens sida under
1980-talet. Ett sätt att komma till rätta med köerna är att
samordna finansieringen av sjukvård och sjukförsäkring så att
resurser från sjukförsäkringen kan användas till operationer och
rehabilitering.
I motion 1990/91:So312 av Gunnar Hökmark m.fl. (m) yrkas
att riksdagen ger regeringen till känna vad som i motionen
anförts om organisationen av sjukvården (yrkande 2).
Motionärerna anser att planekonomin i vården i Stockholm
fullständigt havererat. Det råder brist på valfrihet, och väntan
på vårdplats är lång. Alternativet till planekonomi är en allmän
sjukvårdsförsäkring som följer individen och inte politikerna.
I sex motioner från årets allmänna motionstid begärs insatser
för att förbättra tillgången på läkare generellt eller inom
vissa geografiska områden eller verksamhetsområden.
I motion 1990/91:So408 av Kjell Ericsson och Jan Hyttring
(c) hemställs att riksdagen ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om rekryteringsfrämjande åtgärder för läkare
till landsorten. Det behövs enligt motionärerna förutom en ökad
läkarutbildning nya grepp och konstruktiva förslag, som gör
läkartjänsterna i landsorten mer attraktiva att söka. Några
åtgärder och förslag, som enligt deras uppfattning bör främja
det löpande rekryteringsarbetet i de landsting som har konstant
läkarbrist, är följande.
Läkartjänster i bristområden, som motiverar en högt
prioriterad rekrytering, bör öronmärkas. Dessa färdiga
läkarspecialister kontraktsanställs under ett bestämt antal år.
En årlig minskning av studieskulden borde kunna göra dessa
läkartjänster attraktiva. Om anställningskontraktet bryts av
icke godtagbara skäl skall återbetalning givetvis komma i fråga.
När kontraktstiden utgått, görs en ny bedömning av
sjukvårdshuvudmannen om läkartjänsten för ytterligare en
tidsbestämd period bör prioriteras enligt kontraktsmetoden.
I motion 1990/91:So444 av Gösta Lyngå och Anita Stenberg
(mp) hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag om
en förändring av utbildningskvoten inom läkarutbildningen till
förmån för fler allmänläkare mot bakgrund av att kvoten mellan
antalet allmänläkare och antalet övriga specialister är för låg
i Sverige. I länder med en välutvecklad allmänvård, exempelvis
Storbritannien, Holland och Canada är andelen allmänmedicinare
omkring 50 %; i Skandinavien är den väsentligt mindre, minst är
den i Sverige. Detta är enligt motionärerna ett beklagligt
resultat av de prioriteringar vi hittills gjort. Förebyggande
vård av den typ som allmänläkaren kan ge är enligt dem ytterst
värdefull för folkhälsan och fordrar dessutom mindre ekonomiska
insatser än specialistvård.
I motion 1990/91:So452 av Jarl Lander och Bo Finnkvist (s)
hemställs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om behovet av styrmetoder för att trygga glesbygdernas
behov av läkartjänster. Ett mer verksamt sätt att upprätthålla
läkartjänster i glesbygd än att enbart öka utbildningen eller
locka med olika ekonomiska förmåner vore därför att finna någon
form av styrmekanism som gör att läkare i sin tjänstgöring eller
utbildning måste tjänstgöra ett antal år på orter i glesbygd.
Läkare som en gång har jobbat ute på små läkarstationer eller
inom öppenvård ute i landet har mycket stora förutsättningar att
bli kvar i sådan tjänst, anför motionärerna. Personer som aldrig
har upplevt stimulansen av att vara verksam t.ex. i Nordvärmland
eller annat glesbygdsområde får aldrig samma förståelse för de
problem som finns utanför storstadsområdena.
I motion 1990/91:So483 av Daniel Tarschys m.fl. (fp)
hemställs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om åtgärder för att underlätta rekryteringen av läkare i
bristområden (yrkande 1). I motionen uppmärksammas problemet
med läkarbrist och hög omsättning av läkare inom vissa områden i
Sverige. Detta kommer man enligt motionärerna inte åt genom
regleringar. I stället fordras enligt dem olika
stimulansåtgärder som arbete åt make/maka, tillgång till bostad
och barnomsorg, goda möjligheter till utbildning, fortbildning
och forskning.
I motion 1990/91:So531 av Bengt Westerberg m.fl. (fp)
hemställs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om insatser för att öka tillgången på allmänläkare
(yrkande 4).
Det råder stor brist på allmänläkare. Det finns enligt
motionärerna undersökningar som visar att ett stort antal läkare
lämnar denna bana bl.a. beroende på att möjligheterna att
påverka den egna arbetssituationen är otillfredsställande. De
upplever ofta en underbemanning och därav en stor
arbetsbelastning. Undersökningar har också visat att dessa
läkare upplever verksamhetsområdet alltför omfattande, splittrat
och enahanda med ett inrutat mottagningsarbete dag efter dag.
Allmänläkarnas arbetssituation och den snabba medicinska
utvecklingen förutsätter enligt motionärerna att de får del av
en kontinuerlig fortbildning. De måste ges möjlighet att ha
kontakt med olika specialiteter inom den slutna vården och få
del av den medicinska utvecklingen regelbundet.
Sjukhusspecialister med några års arbetslivserfarenhet bör t.ex.
genom dispens kunna erbjudas allmänläkartjänster med en planerad
utbildning i allmänmedicin under viss tid. Möjligheten för
allmänläkare att inom ramen för den ordinarie arbetstiden
bedriva visst forsknings- och utvecklingsarbete skulle också
medverka positivt till rekryteringen. Särskilda
utbildningsinsatser måste komma till stånd för att öka
tillgången på allmänläkare, och medicinstuderande måste under
hela sin utbildning få del av goda förebilder från den
allmänmedicinska verksamheten.
En utvecklingsmöjlighet på längre sikt kan enligt motionärerna
vara att husläkarna ges budgetansvar även för specialistvården.
De erfarenheter som kan vinnas genom den s.k. Dalamodellen bör
ge underlag för vidgade försök med denna inriktning.
Motionärerna anser att samtliga etableringsbegränsningar för
läkare bör avskaffas. De anser att det i stället måste till
positiva åtgärder för att få regional balans i
läkarförsörjningen. Läkare bör erbjudas ett särskilt
investeringsstöd och en högre ersättning från sjukförsäkringen
om de tar anställning eller öppnar egen praktik i områden som är
underförsörjda med läkare.
I motion 1990/91:Sf303 av Karin Israelsson m.fl. (c, m,
fp) hemställs att riksdagen hos regeringen begär ett
förhandlingsinitiativ för att förbättra läkarförsörjningen i
glesbygd enligt de riktlinjer som anges i motionen. Motionärerna
anför:
För att underlätta etableringar av läkargrupper -- och även
för att besätta lediga tjänster inom utbyggd
primärvårdsorganisation -- bör regeringen ta initiativ till
förhandlingar mellan Läkarförbundet och berörda
försäkringskassor i de delar av landet där problemen är störst.
Hittills oprövade lösningar bör aktualiseras i
förhandlingarna. Bland dessa kan nämnas flygburna läkarteam för
hembesök, förhöjd ersättning för läkare, särskild högre
behandlingstaxa för samma grupp av patienter, startstöd för
etablering av makas eller makes verksamhet, tillgång till modern
utrustning för tele- och bildkommunikation och regelbunden
fortbildning. Avsikten bör vara att etablera långsiktiga avtal
mellan Läkarförbundet, försäkringskassorna och staten, i vilka
de deltagande parterna binder sig. Staten bör svara för de
merkostnader som uppstår för de berörda försäkringskassorna. De
landsting som så önskar bör erbjudas att övergå till det nya
systemet om detta visar sig framgångsrikt.
Tidigare behandling m.m.
Flera av de frågor som revisorerna tar upp har tidigare i
olika sammanhang behandlats av riksdagen. I vissa fall lämnas
redogörelser för behandlingen i riksdagen i revisorernas
rapport. Här lämnas viss kompletterande information.
Frågan om helhetssyn på patienten
Hälso- och sjukvårdsutredningen, vars förslag låg till grund
för den nya hälso- och sjukvårdslagen 1983, föreslog i sitt
betänkande SOU 1979:78 Mål och medel för hälso- och sjukvården
att det skulle skrivas in som ett krav i den nya lagen att
vården skall präglas av en helhetssyn på den enskildes
förhållanden. Syftet med en sådan bestämmelse skulle vara att
hälso- och sjukvården så långt det är möjligt och lämpligt skall
grundas på goda kunskaper om den enskildes förhållanden. Vården
skall utformas under hänsynstagande också till andra faktorer än
de rent medicinska behoven, t.ex. den vårdsökandes allmänna
sociala situation, arbetsförhållanden, utbildning och kulturella
bakgrund. Det var, framhölls det, särskilt angeläget att
invandrarnas speciella situation och förhållanden beaktas.
Helhetssynen borde sålunda prägla såväl organisationen som
vården och behandlingen.
Föredraganden i propositionen om hälso- och sjukvårdslag, m.m.
(prop. 1981/82:97) framhöll att en helhetssyn vid behov
skall anläggas, bl.a. därför att skyldighet föreligger att också
förebygga ohälsa. Detta förutsatte ofta kunskap om patientens
levnadsförhållanden. Föredraganden ansåg det emellertid inte
nödvändigt att i lagen särskilt föreskriva ett krav på
helhetssyn på patientens förhållanden och erinrade om att detta
inte heller hade skett i socialtjänstlagen.
I betänkandet SoU 1981/82:51 anslöt sig utskottet till
bedömningen i propositionen att det inte var nödvändigt att ha
en sådan föreskrift i lagen och avstyrkte därför en motion
(vpk). Riksdagen följde utskottet.
Primärvårdens roll
Frågan om prioritering av primärvården har vid olika
tillfällen behandlats av utskottet. I samband med hälso- och
sjukvårdslagens tillkomst (prop. 1981/82:97) framhöll
föredraganden att primärvården skall prioriteras.
I proposition 1984/85:181 om utvecklingslinjer för hälso-
och sjukvården, m.m. ansåg föredraganden en fortsatt utveckling
av primärvården som mycket angelägen och att den är en
förutsättning för att befolkningens behov av grundläggande
sjukvårdsservice skall kunna tillgodoses. Socialutskottet (SoU
1984/85:28) hade ingen erinran mot detta uttalande.
Försöksverksamheter med förändrad organisation av hälso- och
sjukvården
En omfattande försöksverksamhet, främst inom ramen för
frikommunförsöket, har under senare år bedrivits när det gäller
organisationen av hälso- och sjukvården. Exempel på
förändringsarbetet inom primärvården ges förutom i revisorernas
rapport bl.a. i Landstingsförbundets rapport Blommor i
primärvården.
Genom lagen (1985:1089) om försöksverksamhet inom hälso- och
sjukvårdens område öppnades möjligheter för de kommuner som
ingår i frikommunförsöket att på försök helt eller delvis
bedriva viss hälso- och sjukvård (primärvård) i kommunen,
men med bibehållet huvudmannaansvar för landstinget. Lagen,
som sedermera har utvidgats till att gälla även kommuner som
ingår i en landstingskommun, som får bedriva försöksverksamhet
inom ramen för frikommunförsöket, gäller till utgången av år
1991. Försöksverksamheten förutsätter medgivande av regeringen
som också får bestämma de villkor som skall gälla för
verksamheten.
Försöksverksamhet har bedrivits i Örebro och Gnosjö kommuner.
Riksdagen har nyligen behandlat regeringens proposition
(1990/91:121) om försöksverksamhet med kommunalt
huvudmannaansvar för primärvård m.m. (1990/91:SoU21, rskr.
362). I propositionen föreslogs att kommunerna inom ramen för en
försöksverksamhet får erbjuda viss hälso- och sjukvård
(primärvård). Om ett landsting och en kommun är överens om det
och socialstyrelsen lämnar sitt medgivande, skall kommunen med
huvudmans ansvar kunna överta landstingets skyldighet att
erbjuda sådan vård. Försöksverksamheten skall pågå fr.o.m. den 1
januari 1992 till utgången av år 1996. Verksamheten regleras i
lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal primärvård.
Hösten 1990 beslöt riksdagen att möjliggöra en
försöksverksamhet med en ny organisation för hälso- och
sjukvården i Kopparbergs läns landsting (prop. 1990/91:44,
KU17, rskr. 52).
I Kopparbergs läns landsting bedrivs därefter sedan den 1
januari 1991 försök med ny organisation för hälso- och
sjukvården, den s.k. Dalamodellen. Landstinget och
förvaltningsutskottet leder liksom hittills hälso- och
sjukvården i länet och fastställer övergripande sjukvårdsmål,
budget och utdebitering. Landstinget fördelar också den totala
sjukvårdsbudgeten på 15 sjukvårdsområden, varvid varje kommun
inom landstinget skall utgöra ett sådant område. Ett
sjukvårdsområde leds av en politisk styrelse (områdesstyrelse)
som väljs av landstinget. Landstinget delegerar till
områdesstyrelserna ansvaret för att befolkningen i området får
hälso- och sjukvård i enlighet med de övergripande riktlinjer
som landstinget har fastställt. Områdesstyrelserna, som har det
totala hälso- och sjukvårdsansvaret (exkl. tandvård) för
medborgarna som bor i området, utgör hälso- och sjukvårdens
politiska ledning.
De vårdcentraler som finns i området skall ansvara för att
befolkningens hela hälso- och sjukvårdsbehov tillgodoses, även i
fråga om specialistvård och sluten akutvård. Vård av sistnämnda
båda slag upphandlas hos sjukhusen (sjukhusgruppen) eller andra
vårdgivare i länet. Det sker genom att områdesstyrelsen sluter
vårdavtal med sjukhusgruppen eller någon annan vårdgivare.
Ledningen för varje vårdcentral skall sluta ett avtal --
befolkningskontrakt -- med områdesstyrelsen. Ett sådant kontrakt
skall reglera vårdcentralens åtaganden och de resurser som står
till förfogande för att fullgöra åtagandena. Det skall vidare
vara möjligt att föra över primärvårdsuppgifter till en kommun.
Sjukhusen eller kliniken skall inte få några anslag från
landstinget. De får i stället sälja sina tjänster till
sjukvårdsområdena. Sjukhusgruppen har gemensam ledning med en av
landstinget vald styrelse. Landstinget skall kunna föreskriva
att vissa kompetensområden skall finnas företrädda i styrelsen.
Försöksverksamheten enligt Dalamodellen är tänkt att pågå till
utgången av år 1994.
I proposition 1991/92:13 Frikommunförsöket redovisar den
förra regeringen vissa allmänna erfarenheter av
frikommunförsöket. I samband med att frikommunförsöket upphör
vid årsskiftet föreslås i propositionen att lagstöd ges för
kommuner att på försök bedriva primärvård utan att
huvudmannaansvaret övergår på kommunen. Försöksverksamheten får
enligt förslaget pågå till utgången av år 1996 och begränsas
inte till vissa i förväg angivna kommuner. Socialstyrelsen skall
pröva frågor om tillstånd till försöksverksamhet och får
fastställa villkor för verksamheten. I propositionen föreslås
vidare att fortsatt försöksverksamhet i Kopparbergs läns
landsting enligt Dalamodellen möjliggörs när lagen om
försöksverksamhet med en friare kommunal nämndorganisation
upphör att gälla. Förslagen bereds för närvarande i riksdagen.
Alternativa former för vården
Den allt övervägande delen av hälso- och sjukvården i Sverige
drivs i offentlig regi. Detta har också förutsatts vid
tillkomsten av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).
Utskottet har vid ett flertal tillfällen behandlat frågan om
alternativa former för att bedriva vård.
I betänkandet 1990/91:SoU9 Ändrad ansvarsfördelning inom
äldreomsorgen m.m. framhöll utskottet bl.a. följande.
Som tidigare framhållits är enskilda alternativ av stort värde
inom vård och omsorg. Om servicen till medborgarna skall kunna
förbättras och effektiviteten inom vård och omsorg för äldre och
handikappade ökas behövs en större flexibilitet än för
närvarande i fråga om verksamhetsformer och arbetssätt. Det är
angeläget att ansvar kan delegeras och verksamheter
decentraliseras. Det är enligt utskottet inte heller nödvändigt
att förena ett kommunalt planeringsansvar med drift av
verksamheten i enbart offentlig regi. I fråga om kvalitet och
statsbidrag bör samma regler gälla för enskild som för offentlig
verksamhet.
M-motionen -- -- -- förutsätter dock en helt annan
finansiering av hälso- och sjukvården. Även c-motionerna -- --
-- bygger på uppfattningen att sjukvårdens finansiering bör
förändras i grunden. Utskottet delar inte motionärernas
uppfattning. Enligt utskottet utgör en solidarisk och
skattefinansierad hälso- och sjukvård och äldreomsorg en
nödvändig förutsättning för att de mål för vården och omsorgen
om de äldre som ställts upp av riksdagen skall kunna uppnås. Den
reform som nu föreslås utgör inte något hinder för fortsatta
överväganden om vårdens utveckling och finansiering. Mot denna
bakgrund avstyrker utskottet motionerna -- -- --.
(res. m, c, v och mp)
I betänkandet 1990/91:SoU12 Socialpolitik -- inriktning
och anslag återkom utskottet till denna fråga och framhöll då
följande.
Utskottet kan instämma i vad som i budgetpropositionen anförts
om vikten av att öka valfriheten inom den offentliga sektorn
under förutsättning att de sociala tjänsterna förblir
tillgängliga för alla på ett likvärdigt sätt och finansieras
solidariskt. När det gäller hälso- och sjukvården har utskottet
tidigare uttryckt den principiella uppfattningen att hälso- och
sjukvården även i fortsättningen i huvudsak måste finansieras
genom allmänna medel och väsentligen drivas i offentlig regi.
Samtidigt har utskottet emellertid framhållit att privata
vårdinitiativ utgör ett bra komplement till den offentliga
vården. Utskottet vidhåller sin inställning.
Med hänvisning till vad utskottet anförde om valfriheten inom
vården och omsorgen avstyrktes motionerna (res. m + fp + c).
Husläkar/familjeläkarsystem
Frågan om införande av någon form av
husläkar/familjeläkarsystem har upprepade gånger behandlats
av utskottet, senast i betänkandet 1990/91:SoU21
Primärkommunalt huvudmannaskap för primärvård m.m.
Utskottet erinrade då om sina tidigare uttalanden om att
primärvården liksom annan hälso- och sjukvård måste utformas så
att patientens valfrihet stärks och kontinuiteten i kontakterna
mellan å ena sidan den enskilda patienten och å andra sidan
läkare och annan vårdpersonal förbättras. Frågan om införande av
ett husläkar/familjeläkarsystem hade under den senaste tiden
fått förnyad aktualitet, enligt utskottet. Olika förslag hade
lagts fram. Frågan skulle då inom kort komma att behandlas vid
Landstingsförbundets kongress. I t.ex. Stockholms läns landsting
hade redan fattats ett principbeslut om att införa ett
husläkarsystem. Någon anledning fanns inte enligt utskottet att
särskilt uppmärksamma regeringen på frågan om behovet av att
införa system med husläkare/familjeläkare. Utskottet avstyrkte
därför de då aktuella motionerna (fp och c).
Sjukvårdens regionala uppbyggnad
I betänkandet 1990/91:SoU4 behandlade utskottet en motion
om gränsdragningen mellan rikssjukvård, regionsjukvård och
annan vård. Efter en redovisning av gällande bestämmelser och
samarbetet mellan sjukvårdshuvudmännen anförde utskottet.
Målet för hälso- och sjukvården -- en god hälsa och en vård på
lika villkor för hela befolkningen -- förutsätter bl.a. en god
samverkan mellan sjukvårdshuvudmännen. Det är inte rationellt
att varje enskilt landsting bygger upp kompetens och avsätter
resurser för alla nödvändiga vårdinsatser. Bestämmelserna om
regional samverkan och om regionindelning har tillkommit för att
underlätta och förbättra det nödvändiga samarbetet och samverkan
mellan sjukvårdshuvudmännen. Ett medel för den nödvändiga
samverkan har varit det riksavtal för hälso- och sjukvård som
träffats av landstingen och de rekommendationer i form av
förteckningarna E och R till detta avtal som årligen fastställts
av Landstingsförbundets styrelse. När det gäller områden som
gråstarr-, höftleds- och kranskärlsoperationer har staten gjort
särskilda satsningar, inte minst ekonomiska, för att underlätta
samarbetet mellan sjukvårdshuvudmännen.
Ett omfattande utredningsarbete har initierats inom ramen för
det s.k. VÄGVAL-projektet. Inom ramen för detta skall såväl
primärvård som länssjukvård och regionsjukvård analyseras. Inom
Landstingsförbundet pågår vidare en utvärdering av förteckning
R. Vilka effekter detta arbete kan få för det regionala
samarbetet inom hälso- och sjukvården är dock fortfarande
oklart.
Med hänvisning till det anförda avstyrker utskottet
motionerna.
Vägvalsprojektet är nu avslutat och presenteras närmare nedan.
Den förra regeringen tillsatte i våras en utredare för att
göra en analys av den offentliga verksamhetens regionala
uppbyggnad (dir. 1991:31). Utredaren skall förutom en analys
av den offentliga verksamhetens regionala uppbyggnad göra en
perspektivstudie med olika alternativ för en framtida struktur.
I direktiven sägs bl.a. följande.
Inom hälso- och sjukvården pågår ett förändringsarbete som
kommer att påverka såväl vårdens tillgänglighet som formerna för
styrning och ledning.
Allt fler sjukvårdshuvudmän medger fritt val av sjukvård inom
en större region än det enskilda landstinget.
Landstingen i Stockholms län, Malmöhus län, Göteborgs och
Bohus län och Kopparbergs län har inlett praktiska försök att
särskilja beställar- och producentrollerna för att därigenom öka
effektiviteten. I flera landsting förbereds nu också en större
koncentration av det politiska arbetet till det direktvalda
landstingsmötet. Därtill kommer att statsmakterna i olika
sammanhang tagit initiativ till försöksverksamhet som kommer att
förändra sjukvårdshuvudmännens roll samt relationer till
kommunerna och försäkringskassorna. Erfarenheterna av dessa
försök kan få betydelse för hur den offentliga sektorn på
regional nivå organiseras i framtiden, både inom sjukvården och
inom andra områden.
Utredaren skall redovisa uppdraget senast den 1 oktober 1992.
Organisationen av jourverksamheten
Jourverksamheten inom hälso- och sjukvården behandlades av
utskottet i betänkandet 1989/90:SoU24 Ledningsansvaret inom
hälso- och sjukvården med anledning av proposition 1989/90:81 om
ledningsansvaret inom den offentliga hälso- och sjukvården m.m.
I propositionen anfördes bl.a. att en av de många uppgifter
för chefsöverläkaren är att organisera jourverksamheten, dvs.
den nödvändiga hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedrivs utom
ordinarie arbetstid. Det anses vara en uppgift för
chefsöverläkaren att efter huvudmannens riktlinjer se till att
jourverksamheten organiseras på ett sådant sätt att den
motsvarar HSLs krav. Chefsöverläkaren anses svara för kvaliteten
och säkerheten i jourverksamheten inom sin enhet.
Chefsöverläkaren skall se till att de läkare som ansvarar för
jourverksamheten har tillräcklig kompetens för uppgiften.
Utgångspunkten är att enhetens verksamhet skall vara så
organiserad och ha en sådan inriktning att patienternas säkerhet
kan tillgodoses på ett betryggande sätt dygnet om. Detta anses
dock inte innebära att den läkare som är ansvarig för den s.k.
bakjouren måste vara specialistkompetent inom mer än en av de
specialiteter som jourverksamheten omfattar. Däremot anses
vårdkvaliteten och patienternas säkerhet i vården förutsätta att
den jouransvarige läkaren allmänt sett har tillräckliga
förutsättningar för uppgiften. Enligt propositionen anses
ingenting hindra att berörda chefsöverläkare, inom ramen för vad
sjukvårdshuvudmannen har bestämt om jourverksamheten, anordnar
s.k. samjour även i bakjourledet mellan olika specialiteter och
verksamhetsområden eller mellan olika sjukhus och vårdcentraler
under förutsättning att kvaliteten och säkerheten i vården kan
garanteras.
Hur jourverksamheten närmare skall organiseras skall enligt
propositionen vara en fråga för sjukvårdshuvudmannen och de
berörda chefsöverläkarna. Det påtalas vidare att
förutsättningarna kan vara helt olika mellan stora och små
sjukhus.
Utskottet (1989/90:SoU24) hade ingen erinran mot uttalandena i
propositionen i denna del. Den närmare organisationen av
jourverksamheten var enligt utskottet en fråga för
sjukvårdshuvudmannen och de berörda chefsöverläkarna.
Ersättningssystemet från sjukförsäkringen till
sjukvårdshuvudmännen m.m.
Det nuvarande ersättningssystemet från sjukförsäkringen till
sjukvårdshuvudmännen, det s.k. Dagmarsystemet, har funnits i sex
år och innebär i förhållande till den tidigare ordningen en
övergång från prestationsbaserade ersättningar till en samlad
och schabloniserad ersättning beräknad per invånare. Utöver en
allmän sjukvårdsersättning har varje år lämnats ett varierande
antal specialdestinerade ersättningar.
Fr.o.m. 1990 gäller en helt behovsrelaterad fördelning av den
allmänna sjukvårdsersättningen. Fördelningskriterierna är
skillnader i dödlighet, sjukfrånvaro och förtidspensionering
samt antalet ensamboende äldre. Genom denna metod skall
väsentliga fördelningspolitiska effekter ha uppnåtts och
huvudmännen ha fått bättre möjligheter att anpassa resurserna
till skillnaderna i vårdbehov.
Dagmaravtalet för 1991 redovisades i proposition 1990/91:51. I
överenskommelsen med huvudmännen för 1991 ingår som ett viktigt
led att utvecklings- och förändringsarbetet inom vården skall
intensifieras. Målet är att de ekonomiska och personella
resurserna skall utnyttjas mera effektivt. Härigenom skall
skapas förutsättningar för att bättre styra verksamheter och
underlätta resultatuppföljningen. I utvecklingsarbetet ingår
vidare att utarbeta former för att mäta och värdera kvalitet,
effektivitet och produktivitet. Standardiserade kriterier för
väntelistor skall utvecklas liksom indikationer för intagning
för behandling och operation. Möjligheterna att redovisa
prestationer skall analyseras liksom resurser, köer och
väntetider i den öppna primärvården. Arbetet för förbättrad
tillgänglighet och kapacitet inom hälso- och sjukvården skall
fortgå under 1991.
För 1991 gäller att de specialdestinerade ersättningarna för
avinstitutionalisering, förebyggande åtgärder samt hjälpmedel åt
handikappade inordnats i den allmänna sjukvårdsersättningen.
Motivet för denna åtgärd har angetts vara utvecklingen mot ökad
mål- och resultatstyrning med uppföljning och utvärdering som
enligt överenskommelsen skall påbörjas. Ambitionen är att
återstående specialdestinerade ersättningar efter hand också
skall inordnas i den allmänna sjukvårdsersättningen.
Parterna hade i överenskommelsen för 1991 enats om en
avreglering av nuvarande avgiftssystem inom den öppna hälso- och
sjukvården. Härigenom ville man skapa förutsättningar för att
genom avgiftsdifferentiering få till stånd ett effektivare
resursutnyttjande. Även privatpraktikerna omfattas av
avregleringen.
Socialförsäkringsutskottet (1990/91:SfU7) hade ingen erinran
mot förslagen i propositionen (res. från samtliga partier utom
s).
I proposition 1991/92:19 om vissa ersättningar till
huvudmännen har den förra regeringen redovisat den
överenskommelse som träffats med företrädare för
sjukvårdshuvudmännen om vissa ersättningar från sjukförsäkringen
m.m. för år 1992.
Överenskommelsen för år 1992 följer i allt väsentligt de
principer som lagts fast i tidigare träffade överenskommelser.
Som utgångspunkt för överenskommelsen för år 1991 har parterna
gemensamt preciserat inriktningen på utvecklings- och
förändringsarbetet inom hälso- och sjukvården under år 1991. En
viktig målsättning med detta arbete, som har ett
flerårsperspektiv, är att säkra hälso- och sjukvårdens kvalitet
och ett effektivt utnyttjande av tillgängliga ekonomiska och
personella resurser. I den nu träffade överenskommelsen lämnas
en redovisning av detta pågående arbete på olika områden. Ur
statsmakternas perspektiv är det enligt föredraganden angeläget
att utvecklingen kan följas på nationell nivå och att nationella
uppföljningar och utvärderingar kan göras. Det är emellertid i
första hand sjukvårdshuvudmännens ansvar att kontinuerligt följa
upp verksamheten och utvärdera förändringsarbetet.
Parterna är mot den bakgrunden överens om att det är
nödvändigt att stödja åtgärder som syftar till en förbättrad
informationsförsörjning inom hälso- och sjukvården på alla
nivåer. Ett viktigt led i en förbättrad informationsförsörjning
för att bl.a. förbättra folkhälsan är inrättandet av ett
epidemiologiskt centrum vid socialstyrelsen med uppgift att på
nationell nivå följa och analysera orsaker till ohälsa och
förekomst av olika sjukdomar m.m. Parterna har i
överenskommelsen enats om att avsätta högst 20 milj.kr. för att
i första hand utveckla och förbättra informationsförsörjningen
inom hälso- och sjukvården och högst 5 milj.kr. som
delfinansiering av ett epidemiologiskt centrum vid
socialstyrelsen.
Erfarenheterna av den fr.o.m. år 1991 införda särskilda
ersättningen för rehabiliterings- och behandlingsinriktade
insatser har varit mycket positiva enligt parternas bedömning.
Överenskommelsen för år 1992 innebär därför en ökning av denna
ersättning. Sjukvårdshuvudmännen skall inkomma till resp.
försäkringskassa med en resultatredovisning för medlens
användning för år 1991. Dessa redovisningar bör läggas till
grund för en utvärdering av denna ersättningsform inför nästa
överläggningstillfälle.
Propositionen bereds för närvarande i riksdagen.
Mot bakgrund av dels att den kommunala volymökningen har varit
betydligt större än vad regering och riksdag krävt, dels de
försämrade utsikterna för den svenska ekonomin under 1990 har
riksdagen som tidigare nämnts beslutat om kommunalt skattestopp
för åren 1991 och 1992 (prop. 1989/90:150, 1989/90:FiU29, rskr.
359). I anslutning härtill har regeringen tillsatt en
kommunalekonomisk utredning (dir. 1990:20) vars uppdrag är att
göra en samlad översyn av kommunernas finansieringskällor. En
utgångspunkt är att specialdestinerade statsbidrag så långt
möjligt skall ersättas med bidrag som fördelas efter generella
principer, t.ex. utifrån behovskriterier. Utredningen skall
redovisa sina förslag senast den 31 oktober 1991.
Bidrag till företagshälsovården
I proposition 1990/91:140 Arbetsmiljö och rehabilitering
lades förslag fram om villkor för bidrag till
företagshälsovården och om bidragssystemet.
Beträffande bidragssystemet föreslogs att grundbidraget skulle
kvarstå som en bas och omprövas varje år (för innevarande år
uppgår bidraget till 276 kr. per ansluten anställd), att
småföretagstillägget skulle höjas till samma belopp som
grundbidraget och gränsen för det antal anställda som
småföretagstillägget skulle utgå för sänkas från 50 till 20
anställda samt att nyanslutningstillägget skulle utgå med två
grundbidrag per anställd under en tid av två år för varje
företag som första gången ansluter sig till företagshälsovård.
Arbetsmarknadsutskottet (1990/91:AU22) hade inga invändningar
mot förslaget (res. m). Riksdagen följde utskottet.
Här kan nämnas att riksrevisionsverket (RRV) nyligen
publicerat en förvaltningsrevisionell studie av de statliga
bidragen till företagshälsovården Den statliga styrningen av
företagshälsovården (Fu 1991:9). RRV anser bl.a. att det finns
goda skäl att överväga att inte längre ge statliga bidrag till
företagshälsovården.
Läkarförsörjningen
Frågan om läkarförsörjningen har upprepade gånger behandlats
av utskottet.
I betänkandet 1989/90:SoU9 med anledning av proposition
1988/89:138 om riktlinjer för specialiseringstjänstgöring för
läkare m.m. och ett antal motioner behandlade utskottet frågan
ingående.
Utskottet erinrade om sina tidigare uttalanden om att
samhället inte kan acceptera den brist på läkare som råder i
vissa delar av landet och inom vissa prioriterade specialiteter.
Utskottet hade vid flera tillfällen efterlyst en samlad
redovisning från regeringens sida för hur regeringen såg på
problemen med läkarförsörjningen. Även om vissa förhoppningar nu
kunde knytas till ett förändrat system för planering och
fördelning av läkarresurserna tillgodosågs inte vad som anfördes
i propositionen kraven på en sådan samlad redovisning. Utskottet
ansåg därför att regeringen borde återkomma till riksdagen med
en redovisning och en analys beträffande den geografiska och
verksamhetsmässiga fördelningen av läkarna. Effekterna av de
olika förslag som lagts fram i utredningar och rapporter men
även i motioner till riksdagen behövde belysas. Regeringen borde
göra en förutsättningslös prövning av vilka åtgärder som
lämpligen borde företas för att målsättningen om en rättvis
fördelning av vårdresurserna skall uppnås. Utskottet delade den
uppfattning som kommit till uttryck vid en av utskottet anordnad
utfrågning att det behövdes en större flexibilitet när det
gällde fördelningen av utbildningsplatser till bristområden.
Utskottet ansåg därför att även de framtida utbildningsbehoven
borde belysas i sammanhanget.
Vad utskottet anförde bl.a. med anledning av vissa motioner
(fp, m och c) föreslogs riksdagen ge regeringen till känna.
Riksdagen följde utskottet.
Med anledning av en motion (fp) anförde utskottet också att
allmänmedicinen enligt utskottets uppfattning även i framtiden
kommer att vara den läkarspecialitet som är central för
verksamheten vid vårdcentralerna i primärvården. Utskottet
delade motionärernas uppfattning att det är mycket angeläget att
tillgången på allmänläkare tryggas för framtiden. Utskottet
förutsatte emellertid att ansvariga myndigheter beaktade dessa
frågor utan något särskilt uttalande från riksdagens sida.
Utskottet avstyrkte därför motionen (res. fp + c).
I betänkandet 1990/91:SoU4 redovisade utskottet ingående
den fortsatta utvecklingen och anförde vidare.
Riksdagen gav förra året regeringen till känna sin uppfattning
i fråga om problemen med den verksamhetsmässiga och geografiska
snedfördelningen av läkarresurserna. Denna uppfattning gör sig
fortfarande starkt gällande. Utskottet förutsätter att
regeringen utan onödigt dröjsmål återkommer till riksdagen med
den redovisning och analys av situationen som riksdagen begärt.
Mot denna bakgrund avstyrkte utskottet motionerna.
Vid samma tillfälle framhöll utskottet att det är mycket
angeläget att tillgången på allmänläkare kan tryggas, eftersom
allmänmedicinen även i framtiden kommer att vara den
läkarspecialitet som är central för verksamheten vid
vårdcentralerna i primärvården. Utskottet noterade att
socialstyrelsens senaste läkarbemanningsstudie påvisat en viss
förbättring när det gällde allmänläkarsituationen. De tidigare
synpunkterna gjorde sig dock fortfarande gällande. Utskottet
förutsatte att ansvariga myndigheter följde utvecklingen. Något
initiativ från riksdagens sida behövdes inte. Motionen
avstyrktes därför.
Landstingsförbundets utredning Vägval
Landstingsförbundet har i samarbete med socialdepartementet
och socialstyrelsen genomfört en utredning om hälso- och
sjukvårdens framtida struktur, organisation och innehåll, VÄGVAL
-- Hälso- och sjukvårdens övergripande strukturer -- och
framtiden.
Utredningen har i många stycken varit förutsättningslös.
Portalparagrafen i hälso- och sjukvårdslagen om en vård på lika
villkor för hela befolkningen har dock varit "helig".
Utredningen har granskat hälso- och sjukvårdens övergripande
strukturer och framtid, dess ägar- och produktionsförhållanden,
hur vården finansieras och kampen mellan patienterna och
systemet om förfoganderätten över den, hur
tillhandahållandeplikten och befolkningsansvaret fungerat och
skulle kunna fungera i en tänkt framtid.
Vägvalsutredningen har utgått från medborgarnas perspektiv.
Från hur allmänheten bedömer sjukvården och från
sjukvårdspersonalens syn på vad det är i strukturen som
begränsar eller förhindrar vårdens följsamhet till medborgarnas
krav och förväntningar. Utredningen har strävat efter att
prestigelöst söka nya kunskaper. Med detta som utgångspunkt har
utredningen skissat tre strukturscenarier som vart och ett
koncentrerat sig på de problem man identifierat. Det är
dels frågan om patientens valfrihet,
dels om samverkan mellan vården och samhällets övriga sociala
omsorger,
dels frågan om befolkningsansvaret för hälsan.
De tre scenarier, modeller, som utredningen diskuterar kan
kortfattat beskrivas på följande sätt.
Riksmodellen
Staten finansierar sjukvård, läkemedel, sjukpenning,
förtidspension och arbetsskadeförsäkring genom en rikstäckande
fond. Ansvaret för finansieringen, där riksdagen sätter tak för
utgifternas storlek, är helt skilt från ansvaret för
produktionen. Fonden får inte driva sjukvård i egen regi men
alla vårdgivare (landsting, privata företag, stiftelser med
flera) som fått den särskilda statliga tillsynsmyndighetens
godkännande kan teckna kontrakt med fonden. Patienten,
medborgaren, har rätt att välja vilken vårdgivare som helst i
hela landet.
Samordningsmodellen
Här har man tagit fasta på att sjukvården, socialtjänsten och
sjukförsäkringen har skilda kontaktytor med varandra. För dem i
yrkesverksam ålder bedömdes en samordning av sjukvården och
sjukförsäkringen vara mest intressant.
För barn, ungdom och äldre ansåg man en samordning mellan
sjukvård och socialtjänst vara mest intressant.
Ansvaret för finansieringen är skilt från produktionsansvaret.
Primärkommunerna har ansvaret för barnen, ungdomarna och de
äldre medan de förstatligade försäkringskassorna tillgodoser
behovet av sjukvård, sjukpenning, läkemedel, förtidspension och
arbetsskadeförsäkring för de yrkesverksamma.
Barnen och de äldre har rätt att välja vilken läkare,
vårdcentral eller vilket sjukhus som helst som kommunen har
avtal med. Landstingen svarar för den största delen av vården.
För de yrkesverksamma kontrakterar sjukkassorna vårdgivare,
vanligen i det egna länet. Riksdag och regering beslutar om
gemensamma regler för sjukpenning osv. och sjukkassan i varje
län får en begränsad summa pengar att klara vården på.
En statlig tillsynsmyndighet kontrollerar kommunerna,
sjukkassorna och vårdgivarna.
Befolkningsansvarsmodellen
Sverige är dels indelat i ett stort antal självstyrande
kommuner, dels i åtta regioner med en stor självstyrelse.
Regionen styrs av ett regionparlament som riksdagen gett ett
vidareutvecklat och fördjupat befolkningsansvar när det gäller
hälso- och sjukvården.
Regionerna finansierar själva hälso- och sjukvården,
läkemedel, sjukpenning etc. Det är regionen som avgör
fördelningen av samhällets resurser mellan hälso- och sjukvård
och sjukpenning under en viss period. Riksdagen har emellertid
lagt fast ett gemensamt tak för den högsta nivån på de sociala
avgifter regionerna får taxera ut resp. vilka gränser som gäller
för sjukpenning, karensdagar m.m.
Vården produceras i regionernas egen regi och man försöker
hitta former för "offentlig konkurrens". Inom regionen är
patientens valfrihet nästan total.
Även här finns en statlig tillsynsmyndighet.
En gemensam förutsättning för alla de tre modeller som
presenterats är att man slagit samman finansieringen av hälso-
och sjukvården med försäkringssystemet.
Utredningen beskriver konsekvenserna av att slå samman den
rättighetslagstiftning som gäller för sjukpenningen med det
tillhandahållaransvar enligt lag som gäller för
sjukvårdshuvudmannen, dvs. att patienten har rätt att kvittera
ut sjukpenning om han är sjukskriven men däremot inte rätt att
kräva att få vård.
Utgångspunkten för scenarierna har varit att de skall skilja
sig radikalt från dagens verklighet. Samtidigt skall de vara
möjliga att genomföra.
Vägvalsutredningen föreslår inte tre alternativa modeller att
välja emellan och modellerna utesluter inte heller varandra.
Tvärtom är tanken att delar av en modell mycket väl skall kunna
kombineras med delar av en annan eller med dagens system. Det
handlar alltså inte om att välja den ena eller andra modellen
exakt så som utredningen valt att beskriva den.
Tanken är att patienter, politiker, sjukvårdspersonal och
allmänhet med hjälp av scenarierna skall få bättre möjligheter
att bilda sig en egen uppfattning om vilka vägval vården står
inför och vilka vägar som skall väljas. Hela arbetet är inriktat
på att belysa just konsekvenserna av olika vägval.
I den slutliga analysen, och det gäller alla tre scenarierna,
är det personalens kunskaper, attityder och värderingar som är
avgörande för hur systemet fungerar och för kvaliteten på den
vård patienterna får och inte vilken organisation som
finansierar verksamheten.
Regeringsförklaringen
Regeringen framhåller i regeringsförklaringen bl.a. följande
om hälso- och sjukvården.
Regeringen är starkt medveten om de växande problemen inom
sjukvården och äldreomsorgen. Att förbättra och förändra vården
blir en av dess viktigaste uppgifter när det gäller
välfärdspolitiken.
Svensk sjukvård präglas i många avseenden av en hög
professionalism och kvalitet. Det beror inte minst på en kunnig
och engagerad personal.
Men ändå fyller den nuvarande organisationen inte de krav som
måste ställas på en fungerande sjukvård. Köerna är för långa.
Sjukvårdens organisation präglas i alltför hög grad av
centralplanering, tröghet och byråkrati.
Mot den bakgrunden avser regeringen att driva på för att göra
det möjligt för alla att få en egen, fritt vald husläkare. Fri
etableringsrätt för läkare kommer successivt att införas.
Regeringen kommer att genomföra en större översyn av
sjukvårdens organisation och finansiering. En ökad samordning
mellan sjukvård och sjukförsäkring kan ge grund för en förnyelse
av sjukvårdens finansieringsformer. Förutsättningarna att införa
en obligatorisk sjukvårdsförsäkring prövas.
Utskottets överväganden
Revisorerna föreslår i sin rapport vissa riktlinjer för den
fortsatta verksamheten på hälso- och sjukvårdsområdet och att en
parlamentarisk kommission tillkallas för att utarbeta förslag
till åtgärder. Motionärer från moderata samlingspartiet,
kristdemokratiska samhällspartiet, Ny Demokrati och
vänsterpartiet motsätter sig delvis de föreslagna riktlinjerna
och lägger fram vissa egna förslag. Liknande frågor tas upp i
motioner från c och m om situationen i Stockholmsområdet.
Utskottet konstaterar att en omfattande reform av ansvaret för
äldreomsorgen genomförs vid det kommande årsskiftet, bl.a.
överförs stora delar av hälso- och sjukvården för de äldre från
landstingen till kommunerna. Inom hälso- och sjukvården pågår
eller planeras omfattande försöksverksamhet när det gäller
organisationer eller drift av olika verksamheter.
Den nya regeringen har i regeringsförklaringen tagit upp
frågor som revisorerna berör i sitt förslag.
Regeringen framhåller bl.a. att den är starkt medveten om de
växande problemen inom sjukvården och äldreomsorgen. Att
förbättra och förändra vården blir en av dess viktigaste
uppgifter när det gäller välfärdspolitiken. Svensk sjukvård
präglas enligt regeringen i många avseenden av en hög
professionalism och kvalitet. Det beror inte minst på en kunnig
och engagerad personal. Men ändå fyller enligt regeringen den
nuvarande organisationen inte de krav som måste ställas på en
fungerande sjukvård. Köerna är för långa. Sjukvårdens
organisation präglas i alltför hög grad av centralplanering,
tröghet och byråkrati.
Regeringen har aviserat en större översyn av sjukvårdens
organisation och finansiering. Regeringen har också aviserat
möjligheten för alla att få en egen fritt vald husläkare samt
fri etableringsrätt för läkare. En ökad samordning mellan
sjukvård och sjukförsäkring skall enligt regeringen prövas
liksom förutsättningarna att införa en obligatorisk
sjukvårdsförsäkring.
När det gäller frågan om läkarförsörjningen, som tas upp i
flera motioner, förutsatte riksdagen redan hösten 1990 att
regeringen ofördröjligen återkommer till riksdagen med den
redovisning och analys av situationen som riksdagen tidigare
begärt.
Det kan sålunda, enligt utskottets mening, förutsättas att de
frågor som revisorerna tar upp kommer att övervägas av den nya
regeringen.
Enligt utskottet bör riksdagen inte nu föregripa behandlingen
av regeringens kommande förslag på hälso- och sjukvårdsområdet.
Utskottet går därför inte nu in i en detaljgranskning av
revisorernas förslag. Förslaget bör inte föranleda något
uttalande från riksdagen. Inte heller motionerna 1990/91:So312
(m) yrkande 2, 1990/91:So338 (c), 1990/91:So408 (c),
1990/91:So444 (mp), 1990/91:So452 (s), 1990/91:So483 (fp)
yrkande 1, 1990/91:So531 (fp) yrkande 4, 1990/91:Sf303 (c, m,
fp), 1991/92:So3 (m), 1991/92:So4 (kds), 1991/92:So5 (v) och
1991/92:So6 (nyd) bör föranleda något sådant uttalande.
Förslaget och motionerna avstyrks därför.
Hemställan
Utskottet hemställer
att riksdagen med godkännande av vad utskottet anfört avslår
förslag 1990/91:17 och motionerna 1990/91:So312 yrkande 2,
1990/91:So338, 1990/91:So408, 1990/91:So444, 1990/91:So452,
1990/91:So483 yrkande 1, 1990/91:So531 yrkande 4,
1990/91:Sf303, 1991/92:So3, 1991/92:So4, 1991/92:So5 och
1991/92:So6.
res. (s) - motiv.
men. (v)
Stockholm den 26 november 1991
På socialutskottets vägnar
Bo Holmberg
I beslutet har deltagit: Bo Holmberg (s), Sten Svensson
(m), Göte Jonsson (m), Ingrid Andersson (s), Rosa Östh (c),
Rinaldo Karlsson (s), Ingrid Hemmingsson (m), Ingela Thalén (s),
Jerzy Einhorn (kds), Johan Brohult (nyd), Jan Andersson (s),
Leif Carlson (m), Maj-Inger Klingvall (s), Barbro Westerholm
(fp) och Berit Andnor (s).
Från vänsterpartiet, som inte företräds av någon ordinarie
ledamot i utskottet, har suppleanten Gudrun Schyman (v) närvarit
vid den slutliga behandlingen av ärendet.
Reservation (motiveringen)
Bo Holmberg, Ingrid Andersson, Rinaldo Karlsson, Ingela
Thalén, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Berit Andnor
(alla s) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 25 som börjar med
"Regeringen framhåller" och slutar med "obligatorisk
sjukvårdsförsäkring" bort ha följande lydelse:
Regeringen redovisar emellertid en alltför svepande kritik av
svensk sjukvård. Utskottet kan inte finna grundläggande fakta
som grund för kritiken och de aviserade förslagen. Det är
angeläget att fördjupa analysen av sjukvården. Det behövs ett
kvalificerat material som underlag för att utveckla sjukvården
under 1990-talet.
Ett stort och svårt problem är det växande gapet mellan
efterfrågan och tillgång på sjukvård. För att kunna hantera
problemet måste ett antal åtgärder vidtas och delvis också ett
nytt faktamaterial framläggas. Detta behövs för att kunna
precisera sjukvårdens roll i samhället, utvärdera dagens
behandlingsmetoder, utforma riktlinjer för etik och
prioriteringar, utforma indikationer för kvalitetssäkring och
pröva system för gemensam finansiering över dagens
sektorsgränser.
dels att det avsnitt på s. 25 som börjar med "Det kan" och
slutar med "nya regeringen" bort utgå.
Meningsyttring av suppleant
Meningsyttring får avges av suppleant från vänsterpartiet,
eftersom partiet inte företräds av ordinarie ledamot i
utskottet.
Gudrun Schyman (v) anför:
De brister som i dag finns inom sjukvården är av
administrativ, organisatorisk och ekonomisk art. De ekonomiska
problemen är en följd av sparkrav, i kombination med
skattestopp. Ständiga omorganisationer, där personal i
basfunktioner haft mycket litet att säga till om, har inte löst
problemen. Den ensidiga satsning på köp- och säljsystem som nu
föreslås kommer med all sannolikhet inte heller att göra det.
Vänsterpartiet vill utveckla kvalitetskontroller och metoder
för kvalitetssäkring inom sjukvården. Sådana saknas i dag. Med
kvalitetssäkring skulle de negativa effekterna av den
marknadsekonomiska anpassningen av sjukvården kunna minskas.
Vänsterpartiet har, mot bakgrund av patienternas dåliga
rättssäkerhet och integritet, i många år framfört kravet på en
patientombudsman. Socialstyrelsen får allt sämre möjligheter att
utöva sin tillsyn över sjukvården, vilket motiverar en översyn
av hur tillsynen kan effektiviseras.
Vänsterpartiet är positivt till en försöksverksamhet där
primärvården sköts av kommunerna men vi efterlyser en bred
uppföljning av nu pågående projekt. Vi efterlyser också projekt
som inte enbart utgår från köp- och säljfilosofin utan som t.ex.
är inriktade mot större personalinflytande och olika nya
samverkansformer. Ansvaret för uppföljning och utvärdering bör
ligga utanför sjukvårdssektorn.
Slutligen tar vänsterpartiet avstånd från synsättet att det är
primärvården som skall betraktas som beställare av vård. Den
rollen skall innehas av patienten.
Mot bakgrund av det anförda anser jag att utskottet med bifall
till motion 1991/92:So5 och med avslag på förslag 1990/91:17 och
motionerna 1990/91:So312 yrkande 2, 1990/91:So338,
1990/91:So408, 1990/91:So444, 1990/91:So452, 1990/91:So483
yrkande 1, 1990/91:So531 yrkande 4, 1990/91:Sf303, 1991/92:So3,
1991/92:So4 och 1991/92:So6 borde ha hemställt att riksdagen som
sin mening ger regeringen till känna vad ovan anförts.
Innehållsförteckning
Sammanfattning 1
Riksdagens revisorers förslag 1
Motioner 2
Motioner väckta med anledning av riksdagens revisorers
förslag 2
Motioner väckta under allmänna motionstiden 1991 2
Motion väckt under allmänna motionstiden 1991 och
överlämnad från socialförsäkringsutskottet 3
Utskottet 3
Revisorernas förslag 3
Motionsförslag 7
Tidigare behandling m.m. 13
Frågan om helhetssyn på patienten 13
Primärvårdens roll 13
Försöksverksamheter med förändrad organisation av
hälso- och sjukvården 14
Alternativa former för vården 15
Husläkar/familjeläkarsystem 16
Sjukvårdens regionala uppbyggnad 16
Organisationen av jourverksamheten 17
Ersättningssystemet från sjukförsäkringen till
sjukvårdshuvudmännen m.m. 18
Bidrag till företagshälsovården 20
Läkarförsörjningen 21
Landstingsförbundets utredning Vägval 22
Riksmodellen 22
Samordningsmodellen 23
Befolkningsansvarsmodellen 23
Regeringsförklaringen 24
Utskottets överväganden 24
Hemställan 26
Reservation (s) 26
Meningsyttring (v) 27