I betänkandet behandlas ett antal motioner som väckts under
den allmänna motionstiden 1991. Motionerna rör främst frågor om
att avskaffa etableringsbegränsningen för privattandläkare, om
möjlighet för barn och ungdomar att anlita privatpraktiserande
tandläkare, om förändringar i tandvårdstaxan och om en
utvidgning av privattandläkares rätt att tillämpa
specialisttaxa, om kostnadsfria tandproteser samt frågor om
kostnader för omgörning av behandling på grund av avvikande
reaktion mot amalgam.
Utskottet anser att konkurrensen och valfriheten inom
tandvården bör öka. Utskottet förutsätter emellertid att frågor
om förändringar av etableringsbegränsningarna och reglerna om
barn- och ungdomstandvården är föremål för överväganden inom
regeringskansliet och att regeringen så snart som möjligt kommer
att lägga fram förslag härom. Även förändringar av
tandvårdstaxan bör vara föremål för överväganden inom
regeringskansliet. Något uttalande från riksdagens sida är
därför inte nödvändigt, och utskottet avstyrker bifall till
motionerna.
Utskottet avstyrker bifall även till övriga motioner. Till
betänkandet har fogats två reservationer.
Motionerna
1990/91:Sf217 av Karin Israelsson m.fl. (c) vari yrkas
1. att riksdagen hos regeringen begär förslag till ändring av
lagen om allmän försäkring så att etableringskontrollen för
privattandläkare avskaffas,
2. att riksdagen hos regeringen begär förslag till ändring av
lagen om allmän försäkring så att den även omfattar barn och
ungdomar för behandling av privattandläkare,
3. att riksdagen hos regeringen begär förslag om att
nyetablerade specialister inom privattandvården får tillämpa
specialisttaxa.
1990/91:Sf232 av Ragnhild Pohanka m.fl. (mp) vari yrkas att
riksdagen hos regeringen begär en utredning om behovet av
kostnadsfria tandproteser.
1990/91:Sf296 av Sten Svensson m.fl. (m) vari yrkas
4. att riksdagen beslutar avskaffa etableringskontrollen för
tandläkare,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om viss taxestimulans för
glesbygdsetablering,
6. att riksdagen hos regeringen begär förslag om åtgärder som
skall underlätta privatisering inom folktandvården,
7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om utredning om barn- och ungdomstandvårdens
inlemmande i tandförsäkringen,
8. att riksdagen begär att regeringen snarast utreder ett nytt
taxesystem för tandvårdsförsäkringen i enlighet med de
riktlinjer som angivits i motionen,
9. att riksdagen begär att regeringen beaktar vad som anförts
om bestämmande av statsbidragets storlek till hälso- och
sjukvården för 1992, vilket innebär att statsbidraget skall
minskas med 500 milj.kr. allt annat lika för 1992.
1990/91:Sf358 av Sigge Godin m.fl. (fp) vari yrkas
1. att riksdagen beslutar att avskaffa
etableringsbegränsningarna för tandläkare,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om mer konkurrens inom specialisttandvården,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om mer valfrihet för barn och ungdom att
själva välja sin tandläkare,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om den ökade möjligheten att få byta ut
amalgamfyllningar med ersättning från tandvårdsförsäkringen,
5. att riksdagen beslutar att patienter med Sjögrens syndrom
skall omfattas av avgiftsfri tandvård.
Utskottet
Inledning
Den allmänna tandvårdsförsäkringen, som infördes år 1974,
ingår i sjukförsäkringen. De grundläggande bestämmelserna om
tandvårdsförsäkringen finns i 2 kap. 3§ lagen (1962:381) om
allmän försäkring. Försäkringen omfattar tandvård som meddelas
vid folktandvårdsklinik, odontologisk fakultet eller annars
genom det allmännas försorg eller lämnas av tandläkare som är
uppförd på en av den allmänna försäkringskassan upprättad
förteckning. Ersättning utges enligt grunder som regeringen
efter förslag av riksförsäkringsverket fastställer för högst två
år i sänder. Grunderna är intagna i tandvårdstaxan (1973:638).
Försäkringen omfattar inte tandvård åt försäkrad som inte fyller
minst 20 år under det år behandlingen påbörjas. Ersättning för
bl.a. oralkirurgisk behandling utges enligt bestämmelserna för
sjukvård.
Kostnaderna för tandvårdsförsäkringen har enligt uppgifter i
riksförsäkringsverkets anslagsframställning för budgetåren
1992/93--1993/94 för år 1990 uppgått till 3750 milj.kr. Dessa
kostnader fördelar sig enligt följande (milj.kr.)
Riksförsäkringsverket har beräknat att kostnaderna för
tandvårdsförsäkringen under perioden 1991--1993 kommer att uppgå
till drygt 4 miljarder kronor per år.
Vårdgivare
I tandvårdslagen (1985:125) anges att varje landstingskommun
skall erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom
landstingskommunen. Även i övrigt skall landstinget verka för en
god tandhälsa hos befolkningen. I lagen anges vidare att
folktandvården -- den tandvård som landstinget självt bedriver
-- skall svara för dels regelbunden och fullständig tandvård för
barn och ungdomar t.o.m. det år då de fyller 19 år, dels
specialisttandvård för vuxna, dels övrig tandvård för vuxna i
den omfattning som landstinget bedömer lämpligt. Sedan några år
tillbaka är barn- och ungdomstandvården fullt utbyggd. För
vuxentandvården är målsättningen att folktandvården skall svara
för ca 35% av denna tandvård. Barn- och ungdomstandvården, som
enligt ovan inte omfattas av tandvårdsförsäkringen, skall vara
avgiftsfri för patienten. Fr.o.m. den 1 juli 1991 finns inom
barn- och ungdomstandvården dock möjlighet att ta ut avgift av
patient som uteblivit från ett avtalat tandvårdsbesök.
För att tandvård som inte meddelas vid folktandvård,
odontologisk fakultet eller annars genom det allmännas försorg
skall omfattas av tandvårdsförsäkringen krävs att den tandläkare
som lämnar vården är uppförd på en av försäkringskassan
upprättad förteckning. Enligt övergångsbestämmelserna till den
lag varigenom den allmänna tandvårdsförsäkringen infördes får
riksförsäkringsverket -- för att uppnå en utjämning av
tillgången på tandläkare mellan olika delar av landet -- i den
utsträckning som behövs föreskriva bl.a. att tandläkare som
efter utgången av år 1975 avser att påbörja verksamhet i enskild
tandvård inte skall föras upp på sådan förteckning.
Riksförsäkringsverket har i föreskrifter (RFFS 1988:9) angivit
de närmare villkoren för när en tandläkare får föras upp på
förteckning.
Bakgrunden till den gällande etableringskontrollen är
följande. I samband med riksdagens beslut år 1973 om den
allmänna tandvårdsförsäkringen fastställdes ett program för
landstingens utbyggnad av folktandvården. För att säkerställa
den planerade utbyggnaden infördes i övergångsbestämmelserna
till 1973 års tandvårdsreform en möjlighet för
riksförsäkringsverket att, om verket fann anledning anta att
folktandvårdens behov av tandläkare skulle bli otillräckligt
tillgodosett, föreskriva att en tandläkare inte fick föras upp
på förteckning hos allmän försäkringskassa. Begränsningsregeln
skulle ursprungligen gälla fram till utgången av år 1975, men
dess giltighet har därefter förlängts i flera omgångar. Genom
beslut hösten 1985 gäller begränsningsregeln tills vidare (prop.
1985/86:51, SfU 6, rskr. 72). Motiven för en fortsatt
etableringsbegränsning var såväl att anpassa tandvårdsresurserna
till behov och samhällsekonomiskt utrymme som att uppnå en
utjämning av tillgången på tandläkare mellan och inom regioner.
I tre motioner väckta under den allmänna motionstiden 1991 tas
etableringsbegränsningsreglerna och reglerna för barn- och
ungdomstandvården upp.
I motion 1990/91:Sf296 hemställer Sten Svensson m.fl. (m) att
riksdagen beslutar upphäva etableringsbegränsningsreglerna för
privatpraktiserande tandläkare (yrkande 4). Motionärerna anför
att etableringskontrollen i nuvarande läge med ett visst
överskott av tandläkare helt har spelat ut sin roll och
regleringen försvårar omstruktureringar, t.ex. en övergång från
offentlig vård till privat. Motionärerna anför vidare att
privatisering av folktandvården bör underlättas, t.ex. om
personalen önskar ta över en klinik, och motionärerna begär ett
tillkännagivande härom (yrkande 6). Motionärerna anser att också
barn och ungdomar bör få anlita privatpraktiserande tandläkare.
Härigenom underlättas för föräldrar och barn att vända sig till
samma tandläkare. Motionärerna påpekar att inom ett par
landsting remitteras barn till privattandläkare, när föräldrarna
så begär, varvid tandvården helt bekostas av landstinget. De
begär en utredning om en integrering av barn- och
ungdomstandvården i tandvårdsförsäkringen (yrkande 7).
I motion 1990/91:Sf358 av Sigge Godin m.fl. (fp) anför
motionärerna att enskilda medborgare själva bör få välja vilken
tandläkare de vill gå till och att människornas efterfrågan på
tandvård bör styra tandläkarnas etablering. Motionärerna anser
det mycket tveksamt om de totala kostnaderna för tandvården
hålls nere genom etableringskontrollen och hänvisar till att
undersökningar av tandvårdens kostnader visat att de privata
tandläkarna har lägre kostnader än folktandvården. En fri
etableringsrätt ökar konkurrensen och leder till att kostnaderna
minimeras, dvs. en hushållning med offentliga utgifter. De
hemställer därför att riksdagen beslutar avskaffa
etableringskontrollen (yrkande 1). Motionärerna framhåller
vidare värdet av att barn och ungdomar ges valfrihet i fråga om
tandläkare och av att privattandläkare kan erbjuda
familjetandvård. Folktandvården bör därför ersätta
tandvårdskostnader för barn och ungdomar som väljer att gå till
en tandläkare utanför folktandvården, och motionärerna begär ett
tillkännagivande härom (yrkande 3).
Även Karin Israelsson m.fl. (c) anser i motion 1990/91:Sf217
att det för närvarande saknas behov av en etableringsbegränsning
för privattandläkare, och de begär därför förslag om att
etableringskontrollen avskaffas (yrkande 1). Motionärerna begär
också att regeringen lägger fram förslag om att
tandvårdsförsäkringen skall omfatta barn och ungdomar så att
dessa erbjuds tandvård på samma ekonomiska villkor inom
privattandvården som inom folktandvården (yrkande 2).
Utskottet anser det viktigt att konkurrensen inom tandvården
ökar. Detta bör ske bl.a. genom att de nuvarande
etableringsbegränsningarna för privatpraktiserande tandläkare
slopas. Folktandvårdens monopol vad gäller barn- och
ungdomstandvård måste även upphöra. En ökad konkurrens kommer
att leda till ökad effektivitet men även till ökad valfrihet för
patienterna. Enligt regeringsförklaringen den 4 oktober 1991
skall den grundläggande principen för förnyelse av de olika
välfärdssystemen vara att skilja på offentlig kontroll och
finansiering å den ena sidan och en fri produktion med enskilda,
kooperativa och offentliga producenter å den andra sidan. I
regeringsförklaringen sägs också att valfriheten måste öka.
Utskottet förutsätter med anledning härav att man inom
regeringskansliet överväger förändringar inom tandvården och
tandvårdsförsäkringen som omfattar
etableringsbegränsningsreglerna och villkoren för barn- och
ungdomstandvården samt att regeringen så snart som möjligt
lägger fram förslag om ändringar i detta system. Utskottet anser
mot denna bakgrund att något uttalande från riksdagens sida inte
är påkallat med anledning av motionerna 1990/91:Sf217 yrkandena
1 och 2, 1990/91:Sf296 yrkandena 4, 6 och 7 och 1990/91:Sf358
yrkandena 1 och 3.
Tandvårdstaxan
De bestämmelser som reglerar villkoren för ersättning från
tandvårdsförsäkringen återfinns i tandvårdstaxan. Enligt denna
ersätter tandvårdsförsäkringen fr.o.m. den 1 juli 1991
kostnaderna för vuxnas tandvård enligt tandvårdstaxan med 40%
upp till 3000 kr., med 50% av kostnaderna i intervallet
3000 till 7000 kr. och med 75% av kostnader därutöver. I
fall som anges i 9 § tandvårdstaxan ersätter försäkringen hela
kostnaden för tandvården.
Taxan innehåller också bestämmelser om de högsta belopp som en
tandläkare får tillgodogöra sig. Arvode utgår i allmänhet per
behandlingsåtgärd (s.k. styckepris) men kan i vissa fall utgå
efter tidsåtgång. Tandvårdstaxan fastställs av regeringen efter
förslag av riksförsäkringsverket. Riksförsäkringsverkets förslag
föregås av överläggningar med representanter för folktandvård,
tandläkare och tandtekniker. Taxans giltighet är begränsad i
tiden. Den nuvarande taxan gäller längst till utgången av juni
1992.
Vissa specialisttandläkare får tillgodoräkna sig ett högre
arvode när de ger tandvård inom sin specialitet
(specialisttaxa). Det gäller privatpraktiserande tandläkare som
har specialistkompetens i någon av specialiteterna tandsystemets
kirurgiska sjukdomar, tandlossningssjukdomar, rotbehandling
eller tandreglering och som vid utgången av år 1972 var verksam
i enskild tandvård. Fr.o.m. den 1 februari 1987 gäller det även
privatpraktiserande tandläkare, som vid utgången av september
1986 var verksam i enskild tandvård och som före denna tidpunkt
förvärvat specialistkompetens i oral protetik.
Riksförsäkringsverket har haft i uppdrag av regeringen att
utarbeta ett detaljerat förslag till en ändrad tandvårdstaxa,
som bl.a. skulle innefatta införande av s.k. bastandvårdspaket.
Som bakgrund till uppdraget framhölls att tandvårdsförsäkringens
utgifter för tandvård har ökat mer än beräknat under senare år.
Samtidigt har tandhälsan blivit allt bättre för större delen av
befolkningen. Orsakerna till utgiftsutvecklingen är flera, men
det nuvarande prestationsinriktade ersättningssystemet är
sannolikt den främsta förklaringen till utgiftsökningen. Under
de senaste åren har därför ett antal olika åtgärder vidtagits
för att dämpa utgiftsutvecklingen. Samtidigt har mer
genomgripande förändringar på sikt i tandvårdsförsäkringen och
dess konstruktion diskuterats.
Riksförsäkringsverket har redovisat sitt uppdrag till
regeringen den 27 september 1990 (RFV anser 1990:7).
Riksförsäkringsverket har utformat ett förslag till
bastandvårdspaket som kan erbjudas de försäkrade till en fast
kostnad. Paketet bör enligt riksförsäkringsverket innehålla
undersökning inkl. diagnos och terapiförslag, erforderliga
röntgen, ifyllande av undersökningsformulär samt förebyggande
åtgärder motsvarande ungefär 10--15 minuters behandling för
tandpolering eller annan enkel förebyggande åtgärd. Helt
tandlösa patienter med helprotes bör erbjudas ett särskilt
baspaket med reducerad försäkringsersättning. Patientens
kostnad för baspaketet förutsätts motsvara kostnaden för ett
läkarbesök inom offentlig vård. Det genomsnittliga intervallet
för baspaketet kan antas bli ca 15 månader. Tilläggspaket med
ytterligare profylax för motsvarande patientavgift erbjuds
patienter med särskilt hög frekvens tandsjukdomar.
Tandvårdsförsäkringens merkostnad för bastandvård enligt
förslaget exkl. tilläggspaket beräknas av verket vara i
storleksordningen 500--700 milj.kr. per år. -- Att uppväga denna
merkostnad genom minskade kostnader i andra delar av
försäkringen medför enligt verket en risk att patienter med
stort behandlingsbehov får ett sämre försäkringsskydd och därmed
ökade tandvårdskostnader. Som alternativ framför verket därför
ett etappvis genomförande av bastandvården, med en första etapp
omfattande de åldersgrupper som nyligen lämnat den regelbundna
barn- och ungdomstandvården. De skulle därmed stimuleras till
fortsatt regelbunden tandvård med minskade framtida kostnader
för tandvårdsförsäkringen som resultat. Merkostnaden för
bastandvård för försäkrade i åldern 20--29 år, som beräknas till
90--110 milj.kr. per år, torde enligt verket kunna finansieras
genom några begränsade förändringar i ersättningssystemet.
I rapporten finns även förslag till andra förändringar i
ersättningsreglerna som i några fall leder till ökade kostnader
för försäkringen men i övrigt innebär kostnadsminskningar. Bl.a.
föreslås införande av en fast ersättning för protetik.
I 1991 års budgetproposition anförde dåvarande socialministern
att ytterligare utredning och överväganden behövdes i frågan om
införandet av bastandvård. Hon bedömde det därför angeläget att
genom försöksverksamhet skaffa underlag för ett beslut samt
redogjorde för utrednings- och utvecklingsarbete som påbörjats
inom några landsting, främst landstingen i Blekinge, Bohuslän,
Gävleborg och Kristianstad samt folktandvården i Göteborg. I
propositionen begärdes godkännande av vissa riktlinjer för
försöksverksamhet inom tandvårdsområdet. De olika
försöksverksamheterna skall syfta till en jämnare
resursfördelning inom riket och en bättre hushållning med
resurserna. De skall vidare innebära decentralisering av
ansvaret från central statlig nivå till lokal nivå och möjlighet
till ökad avreglering. Olika system skall prövas för ersättning
från försäkringen till huvudmännen med utgångspunkt från att
ersättningen beräknas efter ett visst belopp per individ som
omfattas av försöket. Några av försöken omfattar även en
satsning på undersökande och förebyggande åtgärder, bl.a. i form
av bastandvård. En ersättningsmodell med klara incitament för
patienterna att genom bättre förebyggande arbete -- främst i
form av egeninsatser -- kunna förbättra tandhälsan och därmed
sänka sina vårdavgifter har utvecklats för försöksverksamhet.
Det bör också öppnas möjlighet att försöksvis helt eller delvis
tillämpa lokalt anpassade ersättningssystem i stället för den
nuvarande tandvårdstaxan. En viktig utgångspunkt för samtliga
försöksverksamheter är att patienterna inte skall komma att
vidkännas några avgiftshöjningar. Inom försöken kan såväl
försäkringskassans som landstingets roll komma att förändras
väsentligt. I något av försöken kan det också bli aktuellt att
frångå nuvarande regler för anslutning till försäkringen.
Försöksverksamheterna borde kunna påbörjas den 1 juli 1991 och
pågå under en tid av högst tre år med årlig uppföljning. --
Riksdagen har godkänt de föreslagna riktlinjerna (1990/91:SfU11,
rskr. 200).
Fr.o.m. den 1 juli 1991 har vissa ändringar gjorts beträffande
högkostnadsskyddet, avgiftsfri tandvård, s.k. estetisk tandvård
och behandlingsperiodens längd.
I motion 1990/91:Sf296 (yrkande 8) anför Sten Svensson m.fl.
(m) att ett nytt taxesystem bör införas som om möjligt
tillgodoser att patienten skyddas mot stora och oförutsedda
tandvårdskostnader. Taxesystemet och övriga regler skall
stimulera till rationella arbetsformer och effektivitet samt
främja utvecklingen av ny teknik och nya behandlingsmetoder och
en sund konkurrens. Regelbunden tandvård skall stimuleras.
Taxesystemet och övriga regler skall utformas så att en
arvodesnivå kan uppnås som ger full kostnadstäckning. Detta
innebär att arvodet skall möjliggöra investeringar, underhåll
och utbildning för personalen samt givetvis en skälig ersättning
för utfört arbete. Enklast kan detta ske genom att totalarvodet
bestäms av vårdgivaren medan försäkringens ersättning sker
enligt en av regeringen fastställd taxa. Härigenom kan
försäkringens utgifter lättare hållas under kontroll samtidigt
som vårdgivaren själv gör de avvägningar som måste ske vid all
prissättning. Motionärerna anser att ett nytt taxesystem enligt
dessa principer snarast bör utredas. Motionärerna anför vidare
(yrkande 9) att konkurrensvillkoren för privattandläkarna och
folktandvården skall vara likvärdiga, vilket inte är fallet i
dag. Folktandvårdens vuxentandvård subventioneras årligen av
landstingen med ca 1 miljard kronor. För att markera vikten av
lika konkurrensvillkor bör en neddragning av statsbidraget till
hälso- och sjukvården beräknas med utgångspunkt från ett med 500
milj.kr. minskat statsbidrag för år 1992. I yrkande 5 begär
motionärerna ett tillkännagivande om att en viss taxemässig
stimulans till etablering inom glesbygdsområden kan vara
motiverad när etableringsbegränsningarna upphör.
I två motioner kritiseras begränsningen i rätten att få
debitera arvode enligt specialisttaxa. Sigge Godin m.fl. (fp)
anför i motion 1990/91:Sf358 (yrkande 2) att privatpraktiserande
specialisttandläkare bör omfattas av samma ersättningsvillkor
som offentliganställda kollegor. Han begär ett tillkännagivande
om vikten av konkurrens även inom specialisttandvården. Karin
Israelsson m.fl. (c) begär i motion 1990/91:Sf217 (yrkande 3)
förslag om att nyetablerade specialister inom privattandvården
får tillämpa specialisttaxa. Härigenom erbjuds den enskilde
större valfrihet och tillgången på specialister tillgodoses.
Som utskottet anfört i föregående avsnitt är det viktigt att
främja konkurrensen och därigenom även effektiviteten inom
tandvården. Inom regeringskansliet föreligger som nämnts förslag
från riksförsäkringsverket om ändringar i tandvårdstaxan och med
anledning av dessa förslag har en treårig försöksverksamhet
inletts, som årligen skall utvärderas. Mot denna bakgrund utgår
utskottet från att regeringen kommer att överväga hur
tandvårdstaxan lämpligen bör utformas och vilka förändringar i
övrigt som behöver vidtas för att tillgodose kravet på ökad
konkurrens och effektivitet inom tandvården. Något uttalande
från riksdagens sida är således inte påkallat med anledning av
motionerna 1990/91:Sf217 yrkande 3, 1990/91:Sf296 yrkandena 5, 8
och 9 och 1990/91:Sf358 yrkande 2.
I motion 1990/91:Sf232 anför Ragnhild Pohanka m.fl. (mp) att
de flesta som saknar egna tänder är pensionärer. För pensionärer
med ingen eller mycket låg ATP är utgifterna för en tandprotes
betungande. Motionärerna anför vidare att de som har proteser
före 65 års ålder mestadels är låginkomsttagare. De begär därför
en utredning om behovet av kostnadsfria tandproteser.
Utskottet har tidigare behandlat frågan om kostnadsfria
tandproteser (se senast 1990/91:SfU5). Utskottet anförde därvid
att kostnaderna för tandproteser skall regleras inom ramen för
tandvårdsförsäkringen och inte såsom fallet är beträffande
övriga proteser genom sjukvårdsersättning. Utskottet kunde av
kostnadsskäl inte medverka till en ändring av tandvårdstaxan i
syfte att tillgodose den föreliggande motionen om kostnadsfria
tandproteser. Dessutom bedömde utskottet att en sådan ändring
skulle kunna medföra stora gränsdragningsproblem beträffande
såväl vilka slag av proteser som vilka grupper av försäkrade som
skulle omfattas av ändringen. Utskottet erinrade även om att
riksförsäkringsverkets rapport (RFV anser 1990:7) innehöll en
principmodell för tandvårdsersättning för fast och avtagbar
protetik.
Utskottet vidhåller sin tidigare uppfattning och avstyrker
bifall till motion 1990/91:Sf232.
Amalgamsanering m.m.
Tandvårdsförsäkringen betalar hela kostnaden för sådan
behandling som anges i 9 § tandvårdstaxan. Enligt paragrafens
första stycke gäller detta
1. behandling som görs till följd av medfödd missbildning i
käkområdet eller ansiktet, såvida inte missbildningen är av
endast ringa omfattning,
2. behandling av defekt som orsakats av sjukdom i käkområdet
eller ansiktet,
3. behandling som görs om på grund av avvikande reaktion mot
dentala material,
4. behandling av tandskada på epileptiker som uppkommit vid
epileptiskt anfall eller
5. behandling som görs till följd av muntorrhet på grund av
strålbehandling eller Sjögrens syndrom.
Alla typer av odontologisk behandling ersätts. Kravet är dock
att behandlingsbehovet skall ha ett direkt samband med den
medfödda missbildningen, förvärvade defekten etc.
I riksförsäkringsverkets allmänna råd (1989:8)
Tandvårdsförsäkringen anges efter ändring fr.o.m. den 1 juli
1991 att avvikande reaktion mot dentala material kan yttra sig i
form av allergi eller lichenförändringar. De allmänna råden
bygger på socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1991:6) om
utredning av patienter som sätter sina symtom i samband med
kvicksilver från amalgam. I socialstyrelsens allmänna råd som
utfärdats den 15 mars 1991 anges beträffande effekter på hälsan
av kvicksilver från amalgam att kvicksilver kan orsaka
allergiska kontakteksem. Detta är dock sällsynt. I några fall
har det gått att konstatera orala symtom såsom övergående
svullnad, rodnad, erosioner och s.k. oral lichen. Orsaken till
oral lichen är osäker. Slemhinneförändringarna försvinner dock
ofta sedan amalgamfyllningar i kontakt med läsionerna
avlägsnats. Socialstyrelsen anger vidare att några samband i
övrigt mellan långvarig kvicksilverexponering hos vuxna via
amalgam och utveckling av effekter på hälsan inte har kunnat
fastslås. Studier av befolkningsgrupper har inte kunnat visa
något samband mellan amalgamfyllningar och symtom eller
sjukdomar, vilket dock inte utesluter att samband i enskilda
fall skulle kunna förekomma. Ett antal fallrapporter där sådana
samband antagits föreligga har också publicerats.
Vid sidan av den avgiftsfria tandvården finns fr.o.m. den 1
juli 1989 utökade möjligheter för patienter att få ersättning
vid utbyte av amalgamfyllningar. I de fall man inte har kunnat
konstatera samband mellan sjukdomsbesvär och amalgam kan
patienten få amalgamsaneringen ersatt som vid annan
tandvårdsbehandling, dvs. ersättning med 40, 50 resp. 75 % från
tandvårdsförsäkringen.
Sådan ersättning kunde enligt riksförsäkringsverkets allmänna
råd före den 1 juli 1991 utges under följande förutsättningar.
För uteslutande av att det fanns någon odontologisk förklaring
till patientens besvär skulle besvären utredas av
specialisttandläkare. Vidare skulle patienten vara utredd av en
läkare med viss specialistkompetens. Läkaren förutsattes därvid
ha gjort en helhetsbedömning av patientens situation för att
utesluta medicinska orsaker till patientens besvär. Läkaren
skulle ange om amalgamutbyte var tillrådligt med hänsyn till
patientens allmänna hälsotillstånd och patientens psykosociala
situation. Dessutom skulle utbyte av amalgamfyllningar
förhandsprövas hos försäkringskassan innan behandling
påbörjades.
Under hösten 1990 beslöt riksdagen (1990/91:SfU5, rskr. 34)
att med anledning av några motioner ge regeringen till känna att
det var rimligt att den som på grund av sjukdomsbesvär ville
byta ut sina amalgamfyllningar skulle kunna göra det på ett
enkelt sätt och till en rimlig kostnad. De olika utredningar som
riksförsäkringsverket ansåg borde föregå en amalgamsanering var
såväl kostnadskrävande som tidsödande. Patienter som inte fick
byta ut sina amalgamfyllningar kostnadsfritt, därför att
utredning inte kunnat fastställa samband mellan deras avvikande
reaktion och amalgamfyllningar, borde omfattas av huvudregeln om
ersättning inom tandvårdsförsäkringen.
I en motion från den allmänna motionstiden 1991, nämligen
1990/91:Sf358 (yrkande 4) av Sigge Godin m.fl. (fp), förutsätter
motionärerna mot bakgrund av riksdagens tillkännagivande att
riksförsäkringsverket och socialstyrelsen snarast gör en översyn
av rekommendationerna om tillämpningen av bestämmelserna i
tandvårdstaxan vad gäller utbyte av amalgamfyllningar så att nya
bestämmelser kan gälla fr.o.m. den 1 juli 1991. Detta bör enligt
motionärerna ges regeringen till känna.
Riksförsäkringsverket har fr.o.m. den 1 juli 1991 ändrat sina
anvisningar så att patienter som begär utbyte av
amalgamfyllningar på grund av att de upplever sig vara skadade
av dessa och som har långvariga sjukdomssymptom kan få
ersättning om följande förutsättningar är uppfyllda. En läkare
med specialistkompetens bör personligen ha gjort en medicinsk
utredning av patientens tillstånd. Läkaren förutsätts därvid ha
gjort en helhetsbedömning av patientens situation och
dokumenterat den i ett utlåtande. Utlåtandet bör utmynna i ett
uttalande om att det med hänsyn till patientens allmänna
hälsotillstånd inte föreligger några hinder att byta ut
amalgamfyllningarna. Liksom tidigare skall utbyte av
amalgamfyllningar dessutom förhandsprövas hos försäkringskassan
innan behandling påbörjas.
Utskottet konstaterar att riksförsäkringsverkets
rekommendationer inte längre omfattar krav på utredning av
specialisttandläkare. Vidare kan läkarutlåtandet vara mer
begränsat till sin omfattning. Syftet med motion 1990/91:Sf358
yrkande 4 är således i viss mån tillgodosett. Utskottet
förutsätter emellertid att riksförsäkringsverket noga följer
tillämpningen av de nya anvisningarna och något uttalande från
riksdagens sida med anledning av motionen är således inte
påkallat.
I en motion från den allmänna motionstiden 1991, 1990/91:Sf358
yrkande 5, begär Sigge Godin m.fl. (fp) att patienter med
Sjögrens syndrom skall omfattas av avgiftsfri tandvård.
Utskottet konstaterar att denna patientgrupp efter en ändring i
tandvårdstaxan fr.o.m. den 1 juli 1991 omfattas av kostnadsfri
tandvård såvitt avser behandling som görs till följd av
muntorrhet på grund av sjukdomen. Motionen är således numera
tillgodosedd.
Hemställan
Utskottet hemställer
1. beträffande etableringsbegränsningen m.m.
att riksdagen avslår motionerna 1990/91:Sf217 yrkandena 1 och
2, 1990/91:Sf296 yrkandena 4, 6 och 7 och 1990/91:Sf358
yrkandena 1 och 3,
res. 1 (s) - motiv.
2. beträffande tandvårdstaxan
att riksdagen avslår motionerna 1990/91:Sf217 yrkande 3,
1990/91:Sf296 yrkandena 5, 8 och 9 och 1990/91:Sf358 yrkande 2,
res. 2 (s) - motiv.
3. beträffande kostnadsfria tandproteser
att riksdagen avslår motion 1990/91:Sf232,
4. beträffande tandvårdsersättning vid amalgamsanering
att riksdagen avslår motion 1990/91:Sf358 yrkande 4,
Doris Håvik, Birgitta Dahl, Börje Nilsson, Lena Öhrsvik,
Nils-Olof Gustafsson och Widar Andersson (alla s) anser att den
del av utskottets yttrande som på s. 5 börjar med "Utskottet
anser" och slutar med "och 3." bort ha följande lydelse:
Bestämmelserna om etableringsbegränsning för privattandläkare
var från början tidsbegränsade men gäller sedan hösten 1985
tills vidare (prop. 1985/86:51, SfU 6, rskr. 72). Motiven för en
fortsatt etableringsbegränsning var såväl att anpassa
tandvårdsresurserna till behov och samhällsekonomiskt utrymme
som att uppnå en utjämning av tillgången på tandläkare mellan
och inom regioner. Utskottet framhöll därvid att anslutningen av
tandläkare till tandvårdsförsäkringen får betydande ekonomiska
konsekvenser för försäkringen och att i det rådande
samhällsekonomiska läget den begränsade resursökning som kan
komma i fråga därför måste styras till de kommuner som har
störst behov. Härigenom kunde även en utjämning uppnås såväl
mellan- som inomregionalt. Mot denna bakgrund ansåg utskottet
att det var helt nödvändigt med en fortsatt
etableringsbegränsning för privattandläkare. Med samma
motivering har utskottet därefter vid flera tillfällen avstyrkt
motionsyrkanden om upphävande av etableringsbegränsningen (se
senast 1990/91:SfU5).
Enligt utskottets mening äger de ovan angivna skälen för en
etableringskontroll alltjämt giltighet. Utskottet avstyrker
därför bifall till motionerna 1990/91:Sf217 yrkande 1,
1990/91:Sf296 yrkandena 4 och 6 och 1990/91:Sf358 yrkande 1.
Vad gäller barn- och ungdomstandvården har utskottet tidigare
(se senast 1990/91:SfU5) framhållit att det är väsentligt att
barn- och ungdomstandvården är samlad hos folktandvården.
Utskottet har vidare framhållit att en utvidgning av
tandvårdsförsäkringen till att omfatta även barn och ungdomar
skulle medföra väsentligt ökade kostnader för försäkringen.
Utskottet har därvid hänvisat bl.a. till att föredragande
statsrådet i propositionen till tandvårdslagen (prop. 1984/85:79
s. 32--33) konstaterade att den organiserade barn- och
ungdomstandvården, som landstingen genom folktandvården enligt
dåvarande folktandvårdslag ansvarade för, hade nått mycket goda
resultat och att barnen hade fått en stadigt förbättrad
tandhälsa. En viktig förutsättning för de goda resultaten hade
varit att vården hade omfattat alla barn. Organisationen av
barn- och ungdomstandvården med ett enhetligt ersättningsbelopp
per barn hade vidare stimulerat till ett långsiktigt tänkande,
inriktat på att nå en så god hälsa för barnen som möjligt till
en låg kostnad. Inslaget av förebyggande åtgärder hade varit
stort. Detta var självfallet fördelaktigt även ur
samhällsekonomisk synpunkt. Statsrådet ansåg mot denna bakgrund
att ansvaret för barn- och ungdomstandvården oförändrat borde
ligga kvar på landstinget. Vidare borde vården bedrivas av
folktandvårdens egen personal. Statsrådet angav dock att det i
vissa situationer kunde vara lämpligt att göra undantag från
denna regel. I t.ex. en glesbygd där reseavstånden för barnen
annars skulle kunna bli mycket långa kunde det för barnens skull
vara en ändamålsenlig uppläggning att landstinget slöt ett avtal
med en privat vårdgivare om att denne skulle ombesörja vården.
Utskottet vidhåller sin tidigare uppfattning beträffande barn-
och ungdomstandvården och avstyrker bifall till motionerna
1990/91:Sf217 yrkande 2, 1990/91:Sf296 yrkande 7 och
1990/91:Sf358 yrkande 3.
2. Tandvårdstaxan (mom. 2 -- motiveringen)
Doris Håvik, Birgitta Dahl, Börje Nilsson, Lena Öhrsvik,
Nils-Olof Gustafsson och Widar Andersson (alla s) anser att den
del av utskottets yttrande som på s. 8 börjar med "Som
utskottet" och slutar med "yrkande 2." bort ha följande lydelse:
Som ovan framgår bereds inom regeringskansliet ett förslag
från riksförsäkringsverket om ändringar i tandvårdstaxan som
bl.a. innefattar införande av s.k. bastandvård. Den föregående
regeringen ansåg att ytterligare utredning och överväganden
behövdes i frågan om införandet av bastandvård och att det var
angeläget att genom försöksverksamhet skaffa underlag för ett
beslut. I 1991 års budgetproposition begärdes därför godkännande
av vissa riktlinjer för försöksverksamhet inom tandvårdsområdet.
Försöksverksamheterna borde kunna påbörjas den 1 juli 1991 och
pågå under en tid av högst tre år med årlig uppföljning. De
olika försöksverksamheterna skulle syfta till en jämnare
resursfördelning inom riket och en bättre hushållning med
resurserna. De skulle vidare innebära decentralisering av
ansvaret från central statlig nivå till lokal nivå och möjlighet
till ökad avreglering. Bl.a. skulle olika system prövas för
ersättning från försäkringen till huvudmännen med utgångspunkt
från att ersättningen beräknas efter ett visst belopp per
individ som omfattas av försöket. Några av försöken skulle även
omfatta en satsning på undersökande och förebyggande åtgärder.
Det borde också öppnas möjlighet att försöksvis helt eller
delvis tillämpa lokalt anpassade ersättningssystem i stället för
den nuvarande tandvårdstaxan. Riksdagen godkände de föreslagna
riktlinjerna (1990/91:SfU11, rskr. 200).
Utskottet anser att resultatet av försöksverksamheterna bör
avvaktas innan några större förändringar görs i tandvårdstaxans
konstruktion. Riksdagen bör därför avslå motionerna
1990/91:Sf217 yrkande 3, 1990/91:Sf296 yrkandena 5, 8 och 9 och
1990/91:Sf358 yrkande 2.