Utskottet behandlar i detta betänkande det under littera D 1 i
bilaga 6 till budgetpropositionen 1991/92:100 upptagna anslaget
Bidrag till sjukförsäkringen och den ändring i anslaget som
föreslås i kompletteringspropositionen 1991/92:150 del I. I
anslutning till anslaget behandlas också proposition 1991/92:151
om vissa ändringar i förmånssystemet för läkemedel m.m. och ett
antal motioner.
Ändringar i anslaget Bidrag till sjukförsäkringen till följd
av regeringens förslag i kompletteringspropositionen del II
behandlas av finansutskottet i betänkande FiU29.
Vidare behandlas ett förslag i kompletteringspropositionen
till ändrat anslag till B 1. Riksförsäkringsverket.
Under rubriken Läkemedelsförmåner behandlas förslag till
besparingar m.m. inom läkemedelsområdet i propositionerna
1991/92:100, bilaga 6 (socialdepartementet) och 1991/92:151 och
motioner i dessa frågor. Besparingarna beräknas av regeringen
till ca 660 milj.kr. Förslaget i proposition 100 innebär bl.a.
att egenavgiften för läkemedel, för närvarande 90 kr. vid varje
inköpstillfälle, skall ändras fr.o.m. den 1 juli 1992 så att en
avgift på 30 kr. tillkommer för varje inköpt läkemedel utöver
det första. Förslaget i proposition 1991/92:151 innebär att
fr.o.m. den 1 januari 1993 skall reglerna för prisnedsättning
och kostnadsfrihet inom förmånssystemet för läkemedel bara
omfatta receptbelagda läkemedel som fått ett pris fastställt av
riksförsäkringsverket. Regeringen eller den myndighet som
regeringen bestämmer skall kunna föreskriva om undantag från
kravet att läkemedel skall vara receptbelagda för att kunna
omfattas av förmånssystemet. Vidare föreslås att för varje
läkemedel som har likvärda generiska motsvarigheter på den
svenska marknaden skall bestämmas ett särskilt pris
(referenspris) som skall ligga till grund för förmånerna från
försäkringen. Referenspriset avses beräknas med utgångspunkt i
priset för billigaste synonympreparat, och prisnedsättning eller
kostnadsfrihet för läkemedel som är aktuella medges intill det
beräknade särskilda priset. Regeringen eller den myndighet
regeringen bestämmer skall meddela föreskrifter om vilka
läkemedel som avses och om det särskilda prisets storlek.
Läkemedelsverket skall kunna medge dispens från särregleringen
beträffande generika om det finns synnerliga skäl beträffande
någon enskild person.
Utskottet föreslår att besparingar inom läkemedelsområdet
genomförs på det sätt regeringen föreslagit, dock att
egenavgiften vid läkemedelsinköp bestäms till 120 kr. med
tillägg av 10 kr. för varje ytterligare samtidigt inköpt
läkemedel. Vidare föreslår utskottet att möjligheterna för
sjukvårdshuvudmännen att själva bestämma om ett lägre tak på
högkostnadsskyddet ändras, så att staten inte får bära några
kostnader för detta. Genom de av utskottet föreslagna
ändringarna kan ytterligare besparingar på 220 milj.kr. inom
läkemedelsförmånerna beräknas uppkomma.
Under rubriken Tandvårdsförsäkringen behandlas frågor om
besparingar inom tandvårdsförsäkringen och motioner med
anknytning härtill. Enligt vad regeringen anfört i proposition
1991/92:150 kommer besparingarna att innebära dels att
ersättningsnivån för tandvårdskostnader i kostnadsintervallet
0--2999 kr. sänks från 40 % till 30 %, dels att försäkringens
ersättning för ädla metaller som ingår i tandtekniskt arbete
sänks till hälften i samtliga ersättningsintervaller. Utgifterna
för tandvårdsförsäkringen beräknas härigenom minska med 580
milj.kr.
Utskottet, som har hållit en utfrågning även i denna fråga,
tillstyrker de föreslagna besparingarna i tandvårdsförsäkringen
och avstyrker motionerna.
Till betänkandet har fogats fyra reservationer och ett
särskilt yttrande.
Propositionerna
Proposition 1991/92:100
Regeringen (socialdepartementet) har i proposition
1991/92:100, bilaga 6 under littera D, föreslagit riksdagen
1. att anta det i propositionen (D 1) framlagda förslaget till
lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av
läkemedelskostnader, m.m.,
2. att till (D 1) Bidrag till sjukförsäkringen för budgetåret
1992/93 anvisa ett förslagsanslag på 5767000000 kr.
Proposition 1991/92:150
Regeringen (socialdepartementet) har i proposition 1991/92:150
bilaga I:3
1. (B 1) föreslagit riksdagen att under femte huvudtitelns
förslagsanslag Riksförsäkringsverket för budgetåret 1992/93
anvisa 18300000 kr. utöver vad som föreslagits i prop.
1991/92:100, bil. 6 och prop. 1991/92:102, kapitel 5,
2. (D 1) berett riksdagen ta del av vad som anförts
beträffande Bidrag till sjukförsäkringen för budgetåret 1992/93.
Proposition 1991/92:151
Regeringen (socialdepartementet) har i proposition 1991/92:151
om vissa ändringar i förmånssystemet för läkemedel m.m.
föreslagit riksdagen
1. att anta det i propositionen framlagda förslaget till lag
om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av
läkemedelskostnader, m.m.,
2. att godkänna de riktlinjer för prisnedsättning och
kostnadsfrihet i fråga om läkemedel som beskrivits i
propositionen (avsnitt 4--6).
Vidare har riksdagen beretts tillfälle att ta del av vad som
anförts i propositionen i fråga om informationen om det nya
förmånssystemet för läkemedel (avsnitt 7).
Lagförslagen i propositionerna återfinns som bilagor till
betänkandet.
Motionerna
Motioner väckta under den allmänna motionstiden 1991/92
1991/92:Sf228 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) vari yrkas
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om tandvårdsförsäkringen och
läkemedelsfrågorna.
1991/92:Sf234 av Ingvar Björk och Bo Nilsson (s) vari yrkas
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om ökad självrisk i tandvårdsförsäkringen.
1991/92:Sf235 av Ingvar Björk och Bo Nilsson (s) vari yrkas
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om högkostnadsskydd och läkemedelsrecept.
1991/92:Sf252 av Berith Eriksson m.fl. (v) vari yrkas
1. att riksdagen avslår regeringens förslag om höjning av
högkostnadsskyddets tak till 1600 kr.,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om ett högkostnadsskydd där taket är satt
till 1200 kr. per år,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om indexreglering av högkostnadsskyddet inom
sjukvården,
9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att tandvård för patienter i vissa
riskgrupper inte skall vara avgiftsbelagd.
1991/92:Sf253 av Knut Wachtmeister (m) vari yrkas att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om vikten av en noggrann analys av förslaget om
referensprissystem för läkemedel.
1991/92:Sf264 av Ingbritt Irhammar och Bengt Kindbom (c) vari
yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om behovet av en justering i
tandvårdsförsäkringen som motverkar diskriminering av
implantatpatienter.
1991/92:Fi209 av Lars Werner m.fl. (v) vari yrkas
9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om avslag på förslaget om försämringar i
tandvårdsförsäkringen,
10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om besparingar på läkemedelsområdet.
Motion väckt under den allmänna motionstiden 1991/92 och
överlämnad från socialutskottet
1991/92:So438 av Bo Holmberg m.fl. (s) vari yrkas
13. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om läkemedelsförsäkringen.
Motioner väckta med anledning av proposition 1991/92:151
1991/92:Sf36 av Marianne Jönsson (c) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om dispensprövning vid
läkemedelsförskrivning,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
behovet av en fördelningspolitisk analys av det förändrade
förmånssystemet för läkemedel.
1991/92:Sf37 av Johan Brohult och Bengt Dalström (nyd) vari
yrkas att riksdagen hos regeringen begär en utredning som i
samarbete med läkemedelsindustrin klarlägger konsekvenserna av
de i propositionen föreslagna åtgärderna samt undersöker
alternativa lösningar till kostnadsbesparingar.
1991/92:Sf38 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) vari yrkas
1. att riksdagen beslutar avslå regeringens förslag i
proposition 1991/92:151 om införande av ett s.k.
referensprissystem på läkemedelsområdet,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen sägs om läkemedelskommittéerna m.m.,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen sägs om en lagstadgad förlängning av patenttiden på
läkemedel,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att
frågan om överföring av kostnadsansvaret för läkemedel till
sjukvårdshuvudmännen bör behandlas med förtur av den utredning
som ser över hälso- och sjukvårdens organisation och
finansiering m.m.,
5. att riksdagen beslutar avslå regeringens förslag om höjda
egenavgifter,
6. att riksdagen i enlighet med vad i motionen anförts
beslutar om höjning av egenavgiften vid inköp av receptbelagda
läkemedel från 90 till 105 kr.,
7. att riksdagen beslutar bifalla regeringens förslag i
propositionen om höjning av högkostnadsskyddet,
8. att riksdagen i enlighet med vad i motionen anförts
beslutar bifalla förslaget om ändring av 7 § lagen om allmän
försäkring (högkostnadsskyddet),
9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om prisnedsättning på receptbelagda
läkemedel,
10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om frivilliga prissänkningar på läkemedel.
1991/92:Sf39 av Berith Eriksson m.fl. (v) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om högkostnadsskyddet,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om läkares medicinska ansvar för förskrivning
av läkemedel,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att läkemedel inte skall kunna bytas ut på
apoteket,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att patienter skall kunna få använda
dyrare originalläkemedel under den tid läkemedelsverket
behandlar en dispensansökan.
1991/92:Sf40 av Kent Carlsson (s) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om ett förmånssystem för läkemedel baserat på
lokala läkemedelskommittéer knutna till riksförsäkringsverket,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om lagstadgad förlängning av patenttiden på
läkemedel,
3. att riksdagen beslutar avslå regeringens förslag om höjda
egenavgifter för läkemedel,
4. att riksdagen beslutar om höjning av egenavgiften vid inköp
av receptbelagda läkemedel från 90 till 105 kr. per
recepttillfälle,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om prisnedsättning på receptfria läkemedel,
6. att riksdagen beslutar godkänna regeringens förslag till
höjning av högkostnadsskyddet,
7. att riksdagen beslutar att ändra 7 § lagen om allmän
försäkring så att sjukvårdshuvudmännens möjligheter att på
statens bekostnad sänka högkostnadsskyddet tas bort,
8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om information till läkarna om deras
förskrivningsprofil,
9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att uppta förhandlingar med utgivaren av
FASS om införande av kostnadsjämförelser,
10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om substitution av läkemedel.
Utskottet
Allmänt
Sjukförsäkringen ger rätt till sjukpenning vid sjukdom,
rehabiliteringsersättning och särskilt bidrag för kostnader vid
rehabilitering samt svarar för kostnader i samband med läkarvård
och annan sjukvårdande behandling, läkemedelsinköp, tandvård och
sjukresor. Kostnaderna för läkarvård och annan sjukvårdande
behandling samt för sjukresor erläggs genom ersättningar till
sjukvårdshuvudmännen. Ersättningarna bestäms genom återkommande
avtal mellan staten och sjukvårdshuvudmännen, de s.k.
Dagmaravtalen.
Sjukförsäkringen finansieras till 15 % med statsbidrag över
anslaget D1 och till 85 % med socialavgifter från arbetsgivare
och egenföretagare. Fr.o.m. den 1 januari 1992 har, med hänsyn
till att ett sjuklönesystem införts där arbetsgivarna svarar för
kostnaderna för arbetstagarnas sjukdom under de första 14
dagarna av ett sjukfall, avgiften till sjukförsäkringen sänkts
från 10,10 till 7,80 % av avgiftsunderlaget för arbetsgivare.
Sjukförsäkringsavgiften för egenföretagare är 9,6 % av
avgiftsunderlaget, med möjlighet till nedsättning av avgiften om
karenstid väljs.
Enligt budgetpropositionen skall redovisningen av anslaget
fr.o.m. budgetåret 1992/93 ske uppdelat på fem anslagsposter
För var och en av dessa anges i propositionen dels
bruttoutgifter, dvs. både de utgifter som redovisas på budgetens
inkomstsida och dess utgiftssida, dels anslagsbeloppet, dvs.
utgift som redovisas på budgetens utgiftssida.
Sjukpenning, inkl. frivillig sjukpenning
I budgetpropositionen anges att föredragande statsrådet
tidigare aviserat att ett förslag om införande av två
karensdagar fr.o.m. den 1 januari 1993 skall tas fram. I
beräkningarna av anslagsposten har inte beaktats de eventuella
ekonomiska konsekvenserna som detta kan komma att få för
sjukförsäkringsanslaget om t.ex. det högkostnadsskydd som skall
utformas skall belasta sjukförsäkringsanslaget. Bruttoutgifterna
för sjukpenning beräknas till 15337 milj.kr., vilket motsvarar
ett anslagsbelopp på 2301 milj.kr.
I kompletteringspropositionen (del I bil. I:3) anförs att
sjukpenningutgifterna för år 1991 är större än vad som angetts i
budgetpropositionen beroende på att medelersättningen blivit
högre än beräknat. Detta innebär att anslagsposten bör höjas med
260 milj.kr. till 2561 milj.kr. Utskottet har ingen invändning
mot beräkningen av medel för denna anslagspost.
Rehabilitering
Bruttoutgifterna för anslagsposten rehabilitering beräknas
till 1481 milj.kr., varav 700 milj.kr. för köp av
yrkesinriktade rehabiliteringstjänster. Beloppet för
anslagsposten beräknas till 301 milj.kr., varvid beaktats att
kostnader för arbetshjälpmedel till fullo belastar
statsbudgeten. Utskottet har ingen invändning mot beräkningen av
medel för denna anslagspost.
Ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m.
Försäkringens bruttoutgifter för anslagsposten Ersättningar
till sjukvårdshuvudmännen m.m. beräknas enligt
budgetpropositionen till 9116 milj.kr., vilket motsvarar ett
anslagsbelopp på 1367 milj.kr.
I kompletteringspropositionen föreslås att anslagsposten
minskas med 267 milj.kr. till 1100 milj.kr. till följd av
förslag om förändringar beträffande den kommunala ekonomin.
Förslaget i denna del behandlas av finansutskottet i betänkandet
FiU29.
Utskottet har ingen invändning mot beräkningen av medel för
denna anslagspost i de delar den behandlas i detta betänkande.
Läkemedelsförmåner
Läkemedelsförmånerna omfattar prisnedsatta och vissa
kostnadsfria läkemedel, kostnadsfria förbrukningsartiklar vid
vissa sjukdomar samt prisnedsatta livsmedel vid vissa sjukdomar
för barn under 16 år. Bestämmelser härom finns i lagen (1981:49)
om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.
Vid köp av prisnedsatta läkemedel och livsmedel betalar
patienten den faktiska kostnaden, dock högst 90 kr. vid varje
inköpstillfälle. Kostnaderna över detta belopp betalas av
sjukförsäkringen.
Den som lider av långvarig och allvarlig sjukdom har rätt att
få läkemedel kostnadsfritt. Det ankommer på regeringen att
bestämma vilka sjukdomar och vilka läkemedel som omfattas av
kostnadsbefrielsen.
Den som köpt prisnedsatta läkemedel eller erlagt patientavgift
för läkarvård eller annan sjukvårdande behandling med sammanlagt
minst 1500 kr. erhåller kostnadsbefrielse under den tid som
återstår av ett år räknat från tidpunkten för första betalningen
(högkostnadsskydd). Sjukvårdshuvudmännen har dock rätt att
själva välja en lägre kostnadsnivå än 1500 kr. att gälla inom
det egna sjukvårdsområdet. Flertalet huvudmän har under år 1991
tillämpat ett lägre belopp, i regel under 1200 kr.
Eftersom sjukförsäkringen betalar sådana kostnader för inköpta
läkemedel som inte täcks av patientavgiften stannar merkostnaden
till följd av att sjukvårdshuvudmännen valt en lägre nivå för
högkostnadsskydd på försäkringen.
Läkemedelsförmånerna avser läkemedel för vilka recept har
utfärdats av läkare eller tandläkare, eller -- på grund av
försöksverksamhet -- av distriktssköterska. Regeringen har
enligt 3 § lagen om begränsning av läkemedelskostnader m.m. rätt
att undanta läkemedel från prisnedsättning. Så har skett
beträffande bl.a. vissa slemlösande och hostdämpande läkemedel
och medel vid rökavvänjning.
I läkemedelsförordningen (1962:701) anges att priset på
läkemedel skall vara skäligt för att läkemedlet skall kunna bli
registrerat. Prissättningen sker efter förhandlingar mellan
producenten och Apoteksbolaget. Överenskommet pris anses vara
skäligt. I de fall parterna ej kan enas fastställer
läkemedelsverket priset.
Propositionerna
Bruttoutgiften under anslagsposten Läkemedelsförmåner har i
budgetpropositionen beräknats till 8229 milj.kr. Mot bakgrund
av att sjukförsäkringens utgifter för läkemedelsförmånerna även
under år 1991 har fortsatt att öka i samma takt som under
tidigare år, en ökning som bedöms till övervägande delen bero på
prisutvecklingen på framför allt nytillkommande produkter, har
regeringen vid beräkningen av utgifterna räknat med att
besparingar till ett belopp av 660 milj.kr. skall kunna
genomföras under nästa budgetår. Besparingar har dels
föreslagits i budgetpropositionen, dels i proposition
1991/92:151 om förändringar i förmånssystemet för läkemedel.
I budgetpropositionen läggs fram förslag till ändring i lagen
(1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. av
innebörd att den enskilde fr.o.m. den 1 juli 1992 skall betala
en avgift för varje läkemedel vid ett och samma inköpstillfälle.
För det första läkemedlet skall det fastställda priset sättas
ned med hela det belopp som överstiger 90 kr. och för varje
ytterligare läkemedel med hela det belopp som överstiger 30 kr.
Nedsättningen med hela det belopp som överstiger 90 kr. skall
göras på det läkemedel som har högst pris. Vid inköp av mer än
ett läkemedel skall någon prisnedsättning inte ske, om det
sammanlagda priset efter nedsättningen inte skulle komma att
överstiga 90 kr. Besparingen på grund av detta förslag har i
propositionen beräknats till ca 400 milj.kr. per år. I
anslutning till förslaget förutskickas att regeringen senare
kommer att lägga fram förslag om att högkostnadsskyddet skall
höjas till 1600 kr. fr.o.m. den 1 januari 1993.
Vidare nämns i budgetpropositionen att regeringen avser att
fr.o.m. den 1 juli 1992 undanta vissa receptfria läkemedel från
bestämmelserna om prisnedsättning på läkemedel. Besparingen i
detta avseende har beräknats till ca 60 milj.kr.
I budgetpropositionen förutskickas också att fr.o.m. den 1
januari 1993 skall ett referensprissystem införas som innebär
att ersättningen från den allmänna försäkringen vid inköp av
läkemedel baseras på det billigaste alternativet i det fall
flera likvärdiga alternativ finns i form av ett eller flera
generiska läkemedel. Besparingen vid en sådan ändring har i
propositionen beräknats till ca 400 milj.kr. per år, vilket för
budgetåret 1992/93 innebär ca 200 milj.kr.
Regeringen har sedermera lagt fram två propositioner på
läkemedelsområdet. I proposition 1991/92:107, som behandlas av
socialutskottet i betänkande SoU21, läggs fram förslag om en ny
läkemedelslag som är förenlig med de regler som Sverige har att
beakta enligt det förslag till avtal om ett europeiskt
ekonomiskt samarbetsområde (EES-avtal) som nu föreligger. I
proposition 1991/92:151 som behandlas i förevarande betänkande
läggs fram förslag om ändringar i förmånssystemet, dels mot
bakgrund av att den nuvarande priskontrollen på läkemedel
avskaffas i samband med att den nya EG-anpassade
läkemedelslagstiftningen träder i kraft, dels i besparingssyfte
i enlighet med vad som förutskickats i budgetpropositionen.
Genom att den nuvarande priskontrollen på läkemedel, som är
kopplad till registreringsförfarandet enligt
läkemedelsförordningen, skall avskaffas fr.o.m. den 1 januari
1993, innehåller förslaget till ny läkemedelslag m.m. inte någon
regel rörande prissättningen på läkemedel. Priskontrollen avses
i stället ske inom ramen för socialförsäkringssystemet enligt
den ordning som föreslås i proposition 1991/92:151.
Prissättningen på läkemedel blir enligt förslaget i princip fri,
men för att ett läkemedel skall omfattas av läkemedelsförmånen
inom sjukförsäkringen bör krävas att priset har fastställts i
särskild ordning. Producenten skall ansöka om detta hos
riksförsäkringsverket som skall ta ställning till om läkemedlet
skall föras upp på en lista över läkemedel som omfattas av
prisnedsättning. Läkemedel som inte har ett pris som fastställts
i denna ordning omfattas inte av prisnedsättningen.
I propositionen nämns vidare att de ändringar som föreslås
beträffande förfarandet vid fastställande av pris på läkemedel
inom ramen för läkemedelsförmånen medför att avtalet mellan
staten och Apoteksbolaget måste omförhandlas i den del som rör
bolagets medverkan vid prissättningen. Regeringen har sedermera
tillkallat en särskild utredare för att se över den svenska
läkemedelsförsörjningen särskilt med avseende på Apoteksbolagets
framtida roll och verksamhetsinriktning (dir. 1992:53).
Utredaren skall bl.a. lämna förslag till nödvändiga förändringar
i avtalet mellan staten och Apoteksbolaget.
Förmånssystemet skall enligt propositionen i princip omfatta
alla läkemedel som är receptbelagda. I likhet med vad som gäller
i dag bör det dock vara möjligt att undanta vissa receptbelagda
läkemedel från prisnedsättning. Också vissa receptfria läkemedel
som förskrivs av läkare eller tandläkare skall kunna omfattas av
prisnedsättning. Regeringen eller den myndighet regeringen
bestämmer föreslås även fortsättningsvis kunna besluta om
avvikelser från huvudregeln.
I enlighet med vad som förutskickats i budgetpropositionen
föreslås i proposition 1991/92:151 särskilda regler för
prisnedsättning av de läkemedel som har generiska
motsvarigheter. För varje läkemedel, till vilket det på
marknaden finns en likvärdig men billigare motsvarighet i form
av ett eller flera generiska läkemedel, bör prisnedsättningen
ske med utgångspunkt i det pris som fastställts för det
billigare synonympreparatet. Väljer konsumenten att köpa ett
originalpreparat eller ett annat dyrare synonympreparat får
konsumenten betala mellanskillnaden själv.
Med generiskt läkemedel avses enligt propositionen ett
läkemedel som har samma beredningsform och innehåller samma
mängd aktiv substans som ett tidigare registrerat läkemedel med
dokumenterad medicinsk ändamålsenlighet. Det generiska
läkemedlet skall uppfylla samma kvalitetskrav som
originalläkemedlet och de båda produkterna skall vara
bioekvivalenta. Endast läkemedel i sådana former och styrkor som
har sina motsvarigheter hos ett generiskt läkemedel eller som
utan vidare kan ersättas av generiska styrkor eller former bör
omfattas av systemet. Vidare bör patenttiden på
originalläkemedlet ha löpt ut.
Enligt propositionen bör läkemedelsverket bedöma vilka
läkemedel som skall betraktas som likvärdiga. Det bör därvid
krävas att ett synonympreparat, vars pris skall läggas till
grund för beräkning av prisnedsättning, till minst 20 % försäljs
för användning inom den öppna vården. De läkemedel och
förpackningar som omfattas av systemet jämte de rabattgrundande
priser som skall gälla skall framgå av en lista som uppdateras
varje kvartal. Föredraganden anför att erfarenheterna från de
länder som infört ett motsvarande system talar för att det
rabattgrundande priset bör sättas något högre än
försäljningspriset på den billigaste synonymen.
Läkemedelsverket föreslås kunna medge dispens från
särregleringen beträffande generika, om det finns synnerliga
skäl beträffande någon enskild person.
Motionerna
Under den allmänna motionstiden har väckts ett flertal
motioner som allmänt tar upp frågor om lämpligheten av sådana
ändringar i läkemedelsförmånerna som föreslagits eller
förutskickats i budgetpropositionen. I motion Sf228 av Ingvar
Carlsson m.fl. (s) yrkande 6 i denna del anförs att det är
viktigt att beakta den enskildes möjligheter att även i
fortsättningen få rätt till effektivast möjliga läkemedel i det
individuella fallet och att Sveriges ledande ställning inom
läkemedelsforskningen inte äventyras. Om dessa förutsättningar
uppfylls är Socialdemokraterna beredda att medverka till
besparingar också på läkemedelsområdet. Motionärerna begär ett
tillkännagivande om detta. I motion So438 av Bo Holmberg m.fl.
(s) yrkande 13 begärs ett tillkännagivande om att andra vägar
bör prövas i syfte att minska kostnaderna i dagens system.
Utgångspunkterna för ett sådant arbete bör vara att en
tillfredsställande utveckling av nya läkemedel säkerställs, att
konkurrensen i systemet bör skärpas när patenttiden gått ut för
berört läkemedel, att den oberoende informationen utvecklas, att
det tidigare inledda arbetet mellan staten och
Landstingsförbundet återupptas i syfte att införa ekonomiska
incitament för landstingen inom läkemedelsområdet och att genom
olika insatser t.ex. vidga läkarnas ansvar bl.a. i
läkemedelskommittéerna.
I motion Fi209 av Lars Werner m.fl. (v) yrkande 10 anförs att
regeringen för att sänka kostnaderna för läkemedel avser att
införa ett trassligt byråkratiskt förfarande och att
förändringarna kommer att slå mot de svaga i samhället.
Vänsterpartiet kan acceptera att det införs referenspriser för
synonympreparat, men anser att förslagen till besparingar i
övrigt inte bör genomföras. Motionärerna begär ett
tillkännagivande om detta. Berith Eriksson m.fl. (v) motsätter
sig i motion Sf252 yrkandena 1--3 att högkostnadsskyddet höjs
till 1600 kr. I stället bör taket för högkostnadsskydd sättas
till 1200 kr. och indexregleras.
I motion Sf235 av Ingvar Björk och Bo Nilsson (s) anför
motionärerna att de förändringar av läkemedelssystemet som
föreslås i budgetpropositionen betyder att den som ordineras
flera läkemedel mot sin sjukdom får bära en tyngre ekonomisk
börda än den som bara behöver ett läkemedel. Vidare anser
motionärerna att högkostnadsskyddet bör periodiseras med ett tak
för högsta kostnader t.ex. per månad eller per kvartal.
Motionärerna begär ett tillkännagivande om läkemedel och
högkostnadsskydd.
I motion Sf253 av Knut Wachtmeister (m) anför motionären att
de förslag till ändringar av läkemedelsförmånerna som lagts fram
i budgetpropositionen noga måste analyseras och utredas eftersom
de kan få negativa effekter. Ett referensprissystem måste,
enligt motionären, utformas så att det inte inkräktar på
läkarnas fria förskrivningsrätt. Vidare bör det noga utredas hur
systemet skulle slå mot patienter som exempelvis är allergiska
mot vissa mediciner och mot den forskningsintensiva svenska
läkemedelsindustrin. Motionären begär ett tillkännagivande om
vikten av en noggrann analys av förslaget om referensprissystem
för läkemedel.
Sedan ett samlat förslag till besparingar lagts fram i
proposition 1991/92:151 har nya motioner väckts som innehåller
alternativ till regeringens förslag till besparingar eller berör
enskildheter i förslagen.
I motion Sf38 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) yrkande 5 begärs
avslag på förslaget om att varje läkemedel som köps in vid ett
och samma tillfälle skall avgiftsbeläggas. I stället föreslås i
yrkande 6 att egenavgiften höjs från nuvarande 90 kr. till 105
kr. för läkemedel som köps samtidigt. Besparingseffekten till
följd av detta förslag beräknar motionärerna till 260 milj.kr.
Motionärerna anför i denna del att de i budgetpropositionen
föreslagna förändringarna av egenavgifterna kommer att drabba
långtidssjuka, ofta äldre patienter och handikappade, och
förslaget är därför orättvist. Motionärerna har inte någon
erinran mot att högkostnadsskyddet höjs till 1600 kr. för år
1993, men föreslår att möjligheten tas bort för
sjukvårdshuvudmännen att tillämpa en lägre gräns för
högkostnadsskyddet, bekostad av staten, eftersom denna möjlighet
leder till olika skydd för samma kostnader beroende på var man
bor i landet (yrk. 7 och 8). Besparingen till följd av ett höjt
och förändrat högkostnadsskydd beräknas i motionen till 250
milj.kr. per år. Motionärerna delar också regeringens
uppfattning att receptfria läkemedel som huvudprincip inte bör
omfattas av förmånssystemet för läkemedel och att regeringen
skall kunna besluta om avsteg från denna princip (yrk. 9).
Motionärerna avvisar däremot i yrkande 1 förslaget om införande
av ett referensprissystem på läkemedelsområdet och anför att
erfarenheter från bl.a. Tyskland visar att den föreslagna
ordningen kan skapa svårigheter för små och medelstora företag
att ta sig in på läkemedelsmarknaden och leder till bristande
priskonkurrens genom att de flesta tillverkare lägger sig på
referenspriset. Enligt motionärerna finns det en risk för att
läkarnas fria förskrivningsrätt direkt eller indirekt påverkas.
Motionärerna anser (yrk. 2) att i stället bör
läkemedelskommittéernas ställning och möjlighet att påverka
kostnadsutvecklingen på läkemedelsområdet stärkas och att
målsättningen bör vara att beslutsfunktion och
betalningsfunktion samordnas. Enligt motionärerna bör frågan om
överförandet av kostnadsansvaret för läkemedel till
sjukvårdshuvudmännen behandlas med förtur av den utredning som
ser över hälso- och sjukvårdens organisation och finansiering
m.m. (yrk. 4). I motionen framhålls vidare att företrädare för
läkemedelsindustrin har förklarat sig villiga att medverka till
en allmän prissänkning på receptbelagda läkemedel på 2% räknat
från den 1 juli 1992 och avstå från en väntad höjning på 2%
per den 1 januari 1993. Motionärerna, som beräknar att detta
skulle leda till en ytterligare besparing på 210 milj.kr. för
nästa budgetår, anser att man i avvaktan på ett ordentligt
genomarbetat förslag till ett nytt referensprissystem bör
acceptera industrins vilja till prissänkning (yrk. 10). I
motionen framhålls också betydelsen av patenttiden för läkemedel
och att patenttiden har förlängts i många konkurrerande länder.
I yrkande 3 i motionen begärs ett tillkännagivande om att en
lagstadgad förlängning av patenttiden för läkemedel i enlighet
med EG-kommissionens förslag bör kunna genomföras redan nu i
svensk lagstiftning.
Motion Sf40 av Kent Carlsson sammanfaller med vad som yrkats i
motion Sf38 beträffande egenavgifter vid inköp av läkemedel
(yrk. 3 och 4), högkostnadsskydd (yrk. 6 och 7), prisnedsättning
på receptfria läkemedel (yrk. 5) och lagstadgad förlängning av
patenttiden (yrk. 2). Beträffande införandet av ett
referensprissystem anför motionären att grundtanken i
regeringens förslag är bra, men att den tekniska lösning som
föreslås i form av ett centraliserat system hindrar fortlöpande
priskonkurrens, försvårar möjligheterna att utveckla lokala
terapitraditioner och kan leda till besvärliga byten av preparat
för kroniker i värsta fall upp till fyra gånger per år. Enligt
motionären bör läkemedelskommittéerna kunna utfärda
försäkringsunderlag som styr den statliga subventioneringen av
läkemedel inom det egna huvudmannaområdet. Försäkringsunderlaget
skall i princip utgå från det billigaste av flera helt identiska
läkemedel. Patienten bör själv helt bekosta den del av
läkemedelskostnaden som överstiger den fastställda nivån och
apoteken bör, om patienten så vill, ges en rätt att byta ut det
dyrare läkemedlet mot ett identiskt som upptas på
läkemedelskommitténs lista. Denna rätt måste dock i vissa fall
kunna begränsas av den förskrivande läkaren. För att ge utrymme
för att tillvarata en lokal läkemedelsterapi bör kommittéerna
ges en möjlighet att i försäkringsunderlaget föra upp
generiska läkemedel som är upp till 20% dyrare än det absolut
billigaste helt identiska läkemedlet. De lokala
läkemedelskommittéerna skall vara knutna till
riksförsäkringsverket, men genom det tänkta förfarandet skapas
ett antal regionala läkemedelsmarknader. Tillkännagivanden härom
begärs i yrkandena 1 och 10. Motionären framhåller vidare att
ett sätt att långsiktigt minska kostnaderna för läkemedel är att
förbättra informationen till förskrivarna. Detta kan ske dels
genom att Apoteksbolaget ger samtliga förskrivare
återinformation om hur deras egen förskrivningsprofil ser ut,
dels genom att man för in information i FASS om kostnaderna för
olika val av läkemedel. I yrkande 8 begärs ett tillkännagivande
om vad som anförts om information om förskrivningsprofilen och i
yrkande 9 ett tillkännagivande om att regeringen bör ta upp
förhandlingar med utgivaren av FASS om införande av
kostnadsjämförelser.
Övriga motioner som väckts med anledning av proposition
1991/92:151 berör delar av regeringens besparingsförslag.
I motion Sf36 av Marianne Jönsson (c) anförs att regeringens
förslag till ändring av egenavgifterna vid läkemedelsinköp kan
komma att vålla sjuka med behov av ett flertal mediciner
betydande kostnader. Motionären begär därför ett
tillkännagivande om behovet av en fördelningspolitisk analys av
det förändrade förmånssystemet för läkemedel och att analysen
även bör omfatta ett alternativ med en egenavgift på 120 kr. och
ett tillägg på 10 kr. för varje ytterligare inköpt läkemedel vid
samma tillfälle. Berith Eriksson m.fl. (v) återkommer i motion
Sf39 yrkande 1 till att högkostnadsskyddet skall vara 1200 kr.
och indexregleras. Dessutom begär motionärerna att
högkostnadsskyddet skall bestämmas till högst 300 kr. per
kvartal. Motionärerna kan under denna förutsättning godta
regeringens förslag till egenavgifter vid läkemedelsinköp.
Såvitt gäller det föreslagna referensprissystemet erinrar
Johan Brohult och Bengt Dalström (nyd) i motion Sf37 om att
läkemedelsindustrin framfört kritiska synpunkter på detta
förslag och framhållit förslagets negativa konsekvenser för
exportförsäljningen. Motionärerna ser det som angeläget att en
utredning noggrannare kartlägger konsekvenserna av förslaget och
undersöker alternativa lösningar till kostnadsbesparingar.
Såväl Marianne Jönsson (c) i motion Sf36 yrkande 2 som Berith
Eriksson m.fl. (v) i motion Sf39 yrkandena 2--4 tar upp frågor
kring möjligheterna att få dispens av läkemedelsverket från
särreglerna för generika. I den förstnämnda motionen begärs ett
tillkännagivande om att dispensförfarandet måste vara enkelt och
att ett originalläkemedel, om patienten behöver ett sådant,
måste kunna skrivas ut under tiden som dispensprövningen sker
och utan återbetalningsskyldighet. Motionären, som understryker
vikten av att styrkor och form på det generiska preparatet skall
vara identiska med originalläkemedlets, anser också att utbyte
av preparat på apotek inte skall kunna ske. Berith Eriksson
m.fl. begär tillkännagivanden om att läkaren skall ha avgörandet
om vilken medicin patienten skall ha och att detta tillhör det
medicinska ansvaret. Ett utbyte av läkemedel på apotek skall
enligt motionärerna inte kunna göras. Vidare skall patienten,
utan att bli återbetalningsskyldig, kunna få använda ett dyrare
originalläkemedel under den tid som läkemedelsverket behandlar
en dispensansökan.
Utskottets bedömning
Utskottet har ingen erinran mot förslaget i proposition
1991/92:151 att prisnedsättning fr.o.m. den 1 januari 1993 skall
gälla receptbelagda läkemedel under förutsättning att ett pris
har fastställts av riksförsäkringsverket och att -- i den mån
regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer så
föreskriver -- prisnedsättning under samma förutsättning skall
omfatta vissa receptfria läkemedel. Utskottet biträder också
förslaget i budgetpropositionen och i motionerna Sf38 yrkande 9
och Sf40 yrkande 5 om undantag från prisnedsättning beträffande
vissa receptfria läkemedel, vilket i propositionen beräknats ge
en besparing på ca 60 milj.kr.
Vad beträffar kostnadsbesparingarna i övrigt delar utskottet
regeringens bedömning att det är nödvändigt att göra
kostnadsbesparingar inom förmånssystemet för läkemedel av den
storleksordning som regeringen föreslagit. Utskottet har
tillsammans med socialutskottet hållit en utfrågning om hur
besparingarna bör genomföras med företrädare för
socialdepartementet, riksförsäkringsverket, läkemedelsverket,
läkemedelsbranschen, läkarna och handikapporganisationer.
Alternativa besparingsmöjligheter har också anvisats i motioner.
Vidare har yttranden från social-, närings- och lagutskotten
över de olika förslag som framförts ytterligare belyst
möjligheterna till besparingar.
I anledning av vad som framkommit vid utskottets beredning av
ärendet har utskottet kommit fram till ett annat förslag för att
skydda människor med stort behov av läkemedel. Utskottet
föreslår att egenavgiften i stället höjs till 120 kr., men att
tillägget för varje ytterligare samtidigt inköpt läkemedel
begränsas till 10 kr. Besparingen på grund av denna höjning kan
beräknas till ca 500 milj.kr. Vad gäller högkostnadsskyddet har
utskottet ingen erinran mot att detta höjs till 1600 kr.
fr.o.m. den 1 januari 1993. I samband därmed bör emellertid
möjligheterna för huvudmännen att själva bestämma om ett lägre
kostnadstak ändras så att staten inte får bära några kostnader
för detta. Genom en sådan ändring av högkostnadsskyddet uppstår
en ytterligare besparing på läkemedelsutgifterna som kan
beräknas till 200 milj.kr. per år och 100 milj.kr. för nästa
budgetår. Vad utskottet anfört om högkostnadsskydd bör riksdagen
som sin mening ge regeringen till känna med anledning av
propositionen och motionerna Sf38 yrkandena 7 och 8 och Sf40
yrkandena 6 och 7. Utskottets ställningstagande innebär att
motionerna Sf38 yrkandena 5 och 6, Sf40 yrkandena 3 och 4, Fi209
yrkande 10, Sf228 yrkande 6 i denna del och So438 yrkande 13 i
denna del bör avslås, ävensom motionerna Sf235, Sf252 yrkandena
1--3 och Sf39 yrkande 1, vilka tar upp frågor om
högkostnadsskyddets utformning. I fråga om högkostnadsskyddet
vill utskottet erinra om att frågan om dettas framtida
utformning för närvarande behandlas inom merkostnadskommittén
(S1990:04).
Vad härefter gäller förslaget om att införa ett
referensprissystem har utskottet stor förståelse för att det är
nödvändigt att skapa en starkare ekonomisk medvetenhet om
kostnaderna för läkemedel och att det behövs ett system som
tvingar fram en vidgad användning av generiska läkemedel.
Den kritik som läkemedelsbranschen framfört mot ett sådant
system har i väsentliga delar återgetts och bemötts i
näringsutskottets yttrande. Näringsutskottet har framhållit att
regeringens förslag torde kunna tillgodose det angelägna syftet
att begränsa försäkringens kostnader för läkemedel utan alltför
stora negativa effekter för läkemedelsindustrin. Det
förhållandet att de för läkemedelsindustrin negativa effekterna
av förslaget inträder först på längre sikt talar dessutom för
att branschen härigenom får vissa möjligheter att på lämpligt
sätt anpassa sig till det nya systemet, t.ex. avseende
prissättning och produktutformning. Näringsutskottet har
samtidigt betonat vikten av en noggrann uppföljning av
förslagets effekter från berörda myndigheters sida, inte minst
när det gäller industriföretagens forskningverksamhet. En sådan
uppföljning borde även kunna innefatta frågor om konkurrens och
marknadsstruktur, liksom frågor om utrikeshandel.
Näringsutskottet erinrar i detta sammanhang om möjligheten att
den samrådsgrupp som har inrättats för införande av reformen --
och i vilken företrädare för industrin ingår -- kan ges i
uppdrag att fortlöpande studera även dessa effekter. Skulle den
tilltänkta uppföljningen av systemet visa upp negativa effekter
av den omfattning som industrin befarar utgår näringsutskottet
från att regeringen vidtar lämpliga åtgärder.
Socialförsäkringsutskottet, som delar denna uppfattning,
ansluter sig till vad näringsutskottet sålunda anfört och anser
att ett referensprissystem skall införas. En utvärdering bör
lämpligen ske inom en tvåårsperiod. Med det föreslagna systemet
skapas förutsättningar att uppnå en rimlig kostnadsnivå för
sjukförsäkringen. Att som hävdats i motion Sf38 genom informella
förhandlingar med läkemedelsbranschen uppnå de önskvärda
kostnadsbesparingarna bedömer utskottet inte möjligt. Utskottet
avstyrker med det anförda bifall till motionerna Sf228 yrkande 6
i denna del, So438 i denna del, Sf253, Sf37 och Sf38 yrkandena 1
och 10 och Sf40 yrkande 1 i denna del.
I motionerna Sf36 yrkande 1, Sf39 yrkandena 2--4 och Sf40
yrkande 10 har riktats kritik mot utformningen av förslaget när
det gäller utbyte av läkemedel på apotek och dispensförfarandet.
I motion Sf40 yrkande 1 har utformningen av förslaget även
kritiserats för att det är centralistiskt och försvårar
möjligheterna att utveckla den lokala terapitraditionen.
Utskottet vill med anledning härav framhålla att de rutiner som
avses bli skapade för att göra det möjligt för patienten att
byta ut ett förskrivet läkemedel mot ett originalpreparat eller
ett annat likvärdigt läkemedel måste utformas så att den
förskrivande läkaren alltid behåller det fulla ansvaret för den
valda terapin. Eftersom riksförsäkringsverkets lista över
referenspriser endast skall reglera kostnadsfördelningen mellan
patient och försäkring och avsikten är att den skall skapa
starkare incitament för den enskilde att påverka terapivalet
blir val av läkemedel en fråga som måste klaras av i en dialog
mellan läkare och patient. Detta innebär samtidigt att
läkemedelskommittéernas möjlighet att medverka till lokala
läkemedelsterapier i princip inte inskränks. Att priserna på
läkemedel tillåts påverka val av läkemedelsterapi är inget nytt
eftersom läkemedelskommittéerna som en bland flera faktorer tar
hänsyn till läkemedlets pris. Motionerna Sf36 yrkande 1, Sf39
yrkandena 2--4 och Sf40 yrkande 1 i denna del och yrkande 10
avstyrks i vad de inte tillgodoses med vad utskottet anfört.
Ett särskilt problem som har samband med det föreslagna
referensprissystemet har lyfts fram av lagutskottet, nämligen
vid vilken tidpunkt en förlängd effektiv patenttid för läkemedel
kan bli gällande för Europa. Den föreslagna särregleringen för
läkemedel som har generiska motsvarigheter skall enligt
propositionen ses mot bakgrund av ett inom EG framlagt förslag
till en rådsförordning om utökad patenttid för läkemedel. Som
framgår av lagutskottets yttrande måste lagstiftningsåtgärder i
syfte att utöka den effektiva patenttiden för läkemedel ske i
takt med utvecklingen dels inom den europeiska
patentorganisationen, dels på EES-området. Utskottet utgår i
likhet med lagutskottet från att regeringen så snart den
internationella utvecklingen medger det lägger fram en
proposition med förslag till de erforderliga lagändringarna och
också aktivt verkar för att reglerna i EG-förordningen sedan den
väl antagits snarast möjligt blir gällande också inom EES.
Utskottet förutsätter också att regeringen försöker påskynda
medlemsstaternas ratificering av ändringen i den Europeiska
patentkonventionen. Med det anförda får motionerna Sf38 yrkande
3 och Sf40 yrkande 2 anses besvarade.
Med anledning av vad som anförts i motionerna Sf38 yrkande 2
och Sf40 yrkandena 1 i denna del, 8 och 9 om
läkemedelskommittéernas roll och ökade informationsinsatser vill
utskottet framhålla att utskottet ser stora möjligheter
att genom ökad information och rekommendationer skapa mera
långsiktiga förutsättningar för att läkemedelskostnaderna hålls
nere. Läkemedelskommittéerna har här varit av stor betydelse för
att få ner kostnaderna för läkemedel inom den slutna vården och
även försök inom den öppna vården där kommittéerna återfört
information till de enskilda läkarna om deras
förskrivningsprofiler har visat sig framgångsrika. En utveckling
av kommittéernas roll i samarbete med berörda myndigheter,
Apoteksbolaget, läkarna och läkemedelsindustrin skulle sannolikt
kunna ge stora besparingar inom läkemedelsområdet och utskottet
anser att regeringen bör ta ett initiativ i denna fråga. Det är
då viktigt att utvecklingen följs upp noga och att en
utvärdering sker vid bestämda tidpunkter. Det anförda bör
riksdagen med anledning av motionerna Sf38 och Sf40 i dessa
delar som sin mening ge regeringen till känna.
Vad slutligen gäller yrkandena i motionerna Sf38 och So438 om
att sjukvårdshuvudmännen skall överta det direkta
kostnadsansvaret för läkemedel inom den öppna hälso- och
sjukvården erinrades i proposition 1991/92:19 om ersättningar
till sjukvårdshuvudmännen om att staten och sjukvårdshuvudmännen
kommit överens om att snarast påbörja överläggningar med
inriktning på att nå en överenskommelse senare under år 1991. På
förslag av utskottet i betänkande SfU3 gav emellertid riksdagen
regeringen till känna att läkemedelsfrågorna skulle ges en
skyndsam behandling i den kommande större översynen av hälso-
och sjukvården och att någon överföring av läkemedelsansvaret
till sjukvårdshuvudmännen inte skulle ske innan frågan var
ytterligare beredd. Utskottet anser med hänsyn till att
riksdagen redan uttalat att behandlingen skall ske skyndsamt att
någon åtgärd med anledning av motionerna Sf38 yrkande 4 och
So438 yrkande 13 i denna del inte behövs.
Bruttoutgiften under anslagsposten läkemedel har i
budgetpropositionen beräknats till 8229 milj.kr., vilket
motsvarar ett anslagsbelopp på 1234 milj.kr. Med de
besparingar utskottet föreslagit ovan kan bruttoutgifterna
beräknas till ett 200 milj.kr. lägre belopp, vilket motsvarar
ett anslagsbelopp på 1204 milj.kr.
Tandvård
Den allmänna tandvårdsförsäkringen, som infördes år 1974,
ingår i sjukförsäkringen. De grundläggande bestämmelserna om
tandvårdsförsäkringen finns i 2kap. 3§ lagen (1962:381) om
allmän försäkring. Försäkringen omfattar tandvård som meddelas
vid folktandvårdsklinik, odontologisk fakultet eller annars
genom det allmännas försorg eller lämnas av tandläkare som är
uppförd på en av den allmänna försäkringskassan upprättad
förteckning. Ersättning utges enligt grunder som regeringen
fastställer efter förslag av riksförsäkringsverket. Grunderna är
intagna i tandvårdstaxan (1973:638). Taxans giltighet är
begränsad i tiden, och den nuvarande taxan gäller längst till
utgången av juni 1992. Försäkringen omfattar inte tandvård åt
försäkrad som inte fyller minst 20 år under det år behandlingen
påbörjas. Barn och ungdomar under 20 års ålder har rätt till
avgiftsfri tandvård genom landstingens folktandvård.
Tandvårdstaxan innehåller bestämmelser om de högsta belopp som
en tandläkare får tillgodogöra sig. Arvode utgår i allmänhet per
behandlingsåtgärd (s.k. styckepris) men kan i vissa fall utgå
efter tidsåtgång.
Tandvårdsförsäkringen ersätter enligt 6 och 7§§
tandvårdstaxan fr.o.m. den 1 juli 1991 kostnaderna för vuxnas
tandvård med 40% upp till 3000 kr., med 50% av kostnaderna
i intervallet 3000 till 7000 kr. och med 75% av kostnader
därutöver. Med kostnader avses såväl arvode som kostnader för
ädla metaller och annat material som har använts i tandtekniskt
arbete. Den del av kostnaderna som inte täcks av
tandvårdsersättningen betalas av den försäkrade genom
patientavgift. I fall som anges i 9 § tandvårdstaxan ersätter
försäkringen hela kostnaden för tandvården.
I budgetpropositionen har framhållits att
försäkringsutgifterna för tandvård under senare år ökat mer än
beräknat samtidigt som enighet råder om att tandhälsan blivit
allt bättre för övervägande delen av befolkningen.
Utgiftsökningen bedöms ha många orsaker av vilka den nuvarande
prestationsinriktade tandvårdstaxan sannolikt är en. För att
motverka utgiftsutvecklingen har, framhåller föredragande
statsrådet, under de senaste åren ett flertal åtgärder vidtagits
av regeringen och riksförsäkringsverket, och parallellt med
detta har mer långsiktiga och övergripande förändringar i
tandvårdsförsäkringen diskuterats och övervägts. Det har dock
ansetts nödvändigt att utreda och överväga sådana förändringar
ytterligare. För att skaffa underlag för ett ställningstagande
har regeringen inhämtat riksdagens medgivande till att få starta
försöksverksamhet med syfte att bl.a. pröva olika system för
ersättning från försäkringen till huvudmännen med utgångspunkt
från att ersättningen beräknas efter ett visst belopp per
individ som omfattas av försöket. Föredragande statsrådet anser
att det är angeläget att arbetet med att utforma en
tandvårdsförsäkring och tandvårdstaxa som bättre svarar mot
nuvarande och framtida tandhälsosituation inte vilar i avvaktan
på resultatet av försöksverksamheten utan att arbetet måste
intensifieras. Han avser därför att på lämpligt sätt låta utreda
detta under år 1992.
I budgetpropositionen har vidare angivits att, i avvaktan på
att utrednings- och utvecklingsarbetet på tandvårdsområdet skall
ge ett tillräckligt underlag för ett ställningstagande till
nödvändiga och långsiktiga ändringar inom tandvårdsförsäkringen,
åtgärder krävs på kort sikt för att motverka ytterligare
utgiftsökningar för försäkringen. Regeringen bedömer det därför
nödvändigt att minska försäkringens utgifter för tandvård med ca
580 milj.kr. för budgetåret 1992/93. I första hand anges att
utgiftsreduktionen bör ske genom en ökad självrisk men att även
andra modeller kan komma att bli aktuella. Inriktningen på
besparingen bör dock inte få en sådan utformning att nuvarande
högkostnadsskydd försämras påtagligt.
Bruttoutgifterna för tandvård har i budgetpropositionen
beräknats till 3758 milj.kr., vilket motsvarar ett
anslagsbelopp på 564 milj.kr. Vid beräkningen har beaktats att
regeringen avser att vidta ändringar i ersättningsreglerna
fr.o.m. den 1 juli 1992, vilket beräknas minska utgifterna med
580 milj.kr. I kompletteringspropositionen (del I, bilaga I:2)
anges att de förändringar som avses är dels en sänkning av
ersättningsnivån i kostnadsintervallet 0--2999 kr. från 40%
till 30%, dels en sänkning av försäkringens ersättning för
ädla metaller som ingår i tandtekniskt arbete till hälften.
Utskottet behandlar i detta sammanhang tre motionsyrkanden
från den allmänna motionstiden 1992, som rör besparingarna inom
tandvården. I motion Sf228 av Ingvar Carlsson m.fl. (s)
framhåller motionärerna att folktandvårdens uppbyggnad och den
fria tandvård som genom den erbjuds alla barn och ungdomar samt
införandet av tandvårdsförsäkringen medfört en dramatisk
förbättring av tandhälsan hos befolkningen. Utvecklingen på
tandvårdsområdet och inom försäkringen kräver enligt
motionärerna fortlöpande uppmärksamhet för att göra verksamheten
bättre och för att uppnå kostnadseffektivitet i försäkringen,
och de är mot den bakgrunden beredda att medverka till kommande
kostnadsbesparingar inom tandvårdsförsäkringen. Detta
förutsätter dock att besparingarna blir rättvisa, inte äventyrar
folkhälsan och att den fria barn- och ungdomstandvården inte
hotas. Motionärerna begär (yrkande 6 delvis) ett
tillkännagivande om det anförda. I motion Fi209 av Lars Werner
m.fl. (v) anser motionärerna att den i budgetpropositionen
aviserade besparingen på ca 580 milj.kr. i tandvårdsförsäkringen
särskilt kommer att drabba de personer som har ett större behov
av tandvård än normalt, exempelvis människor som har sjukdomar
där tänderna är särskilt drabbade. Motionärerna anser att
förslaget om ökad självrisk i tandvårdsförsäkringen skall
avvisas, och de begär ett tillkännagivande om detta
(yrkande9). Ingvar Björk och Bo Nilsson (s) kritiserar också,
i motion Sf234, de i budgetpropositionen aviserade
inskränkningarna i tandvårdsförsäkringen. De anför att många
människor har ett större behov av tandvård än
genomsnittsbefolkningen, och att sjukdomar och funktionshinder
med eller utan medicinering kan påverka tandstatusen. Om man
urholkar tandvårdsförsäkringen drabbas dels människor med låga
inkomster, dels människor med extra stort tandvårdsbehov, och
motionärerna anser att det blir i det närmaste omöjligt att
undvika att drabba dessa grupper hur man än ändrar
högkostnadsskyddet och att spareffekten troligen kommer att bli
mycket liten. De begär ett tillkännagivande om det anförda.
Utskottet, som vill framhålla betydelsen bl.a. av den fria
barn- och ungdomstandvården för att på lång sikt spara
tandvårdskostnader, delar uppfattningen i propositionerna att
åtgärder krävs för att även på kort sikt motverka ytterligare
utgiftsökningar för tandvårdsförsäkringen i avvaktan på
resultatet av pågående och förestående utrednings- och
utvecklingsarbete på tandvårdsområdet. De i
kompletteringspropositionen aviserade åtgärderna -- sänkning av
ersättningsnivån i det lägsta kostnadsintervallet till 30% och
sänkning av försäkringens ersättning för ädla metaller som ingår
i tandtekniskt arbete till hälften av vad som tidigare utgått --
får enligt utskottets mening anses godtagbara. Motion Sf228
yrkande 6 i denna del kan därmed anses tillgodosedd, och
utskottet avstyrker med det anförda bifall till motionerna Fi209
yrkande 9 och Sf234. Utskottets ställningstagande innebär att
medel till anslagsposten bör beräknas i enlighet med
propositionen.
Tandvårdsförsäkringen betalar hela kostnaden för sådan
behandling som anges i 9 § tandvårdstaxan. Enligt paragrafens
första stycke gäller detta
1. behandling som görs till följd av medfödd missbildning i
käkområdet eller ansiktet, såvida inte missbildningen är av
endast ringa omfattning,
2. behandling av defekt som orsakats av sjukdom i käkområdet
eller ansiktet,
3. behandling som görs om på grund av avvikande reaktion mot
dentala material,
4. behandling av tandskada på epileptiker som uppkommit vid
epileptiskt anfall eller
5. behandling som görs till följd av muntorrhet på grund av
strålbehandling eller Sjögrens syndrom.
Alla typer av odontologisk behandling ersätts. Kravet är dock
att behandlingsbehovet skall ha ett direkt samband med den
medfödda missbildningen, förvärvade defekten etc.
Berith Eriksson m.fl. (v) anför i motion Sf252 att många
människor som en följd av kroniska sjukdomar eller negativ
inverkan av läkemedel har stora problem med tänderna, vilket
leder till avsevärda kostnader för tandvård. Motionärerna anser
att förebyggande och behandlande tandvård för patienter i sådana
riskgrupper skall vara avgiftsfri för patienten, och de begär
ett tillkännagivande härom (yrkande9).
Som utskottet ovan angivit krävs åtgärder även på kort sikt
för att motverka ytterligare utgiftsökningar för
tandvårdsförsäkringen. Utskottet anser sig i detta läge inte
kunna förorda några ökningar av försäkringens utgifter på sätt
begärs i motion Sf252 yrkande 9, och utskottet avstyrker bifall
till motionsyrkandet.
Ingbritt Irhammar och Bengt Kindbom (c) kritiserar i motion
Sf264 de förändringar som riksförsäkringsverket gjort i sina
föreskrifter såvitt avser implantatprotetik (käkbensförankrade
broar), och som innebär att vid enstaka tandförlust framför
kindtänderna ersättning medges endast om implantatet omges av
två helt intakta tänder och att vid partiell tandlöshet för
ersättning krävs total tandlöshet bakom första framtanden på en
sida, total tandlöshet i fronten från kindtand till kindtand i
överkäken eller underkäken eller total tandförlust bakom
hörntänderna på båda sidorna i en käke. Motionärerna anser att i
den översyn av tandvårdsförsäkringen som aviserats bör tillses
att önskvärda besparingar fördelas mera rättvist över samtliga
som behöver tandvård och utan att implantatpatienterna
diskrimineras på det sätt som motionärerna anser skett. De begär
ett tillkännagivande om behovet av en justering i
tandvårdsförsäkringen som motverkar diskriminering av
implantatpatienter.
Som anges ovan avser föredragande statsrådet att under år 1992
på lämpligt sätt låta utreda frågan om hur en
tandvårdsförsäkring och tandvårdstaxa som bättre svarar mot
nuvarande och framtida tandhälsosituation skall utformas.
Utskottet utgår från att även den typ av frågor som tas upp i
motion Sf264 kommer att beröras i detta sammanhang och anser
inte att motionen påkallar någon åtgärd av riksdagen.
Anslaget D 1 Bidrag till sjukförsäkringen
I budgetpropositionen har de totala sjukförsäkringsutgifterna
med hänvisning till de olika anslagsposter som redovisats ovan
beräknats till 37921 milj. kr. för nästa budgetår, vilket
motsvarar ett bidrag till sjukförsäkringen på 5767 milj. kr.
Som nämnts under avsnittet Sjukpenning inkl. frivillig
sjukpenning skall emellertid anslagsposten för sådana ändamål
ökas med 260 milj. kr. i enlighet med vad som anförts i
kompletteringspropositionen del I bil. I:3. Till följd av den
ökade besparing på läkemedelsförmånerna om 200 milj. som
beräknas uppkomma till följd av utskottets förslag kan anslaget
å andra sidan minskas med 30 milj. kr. Anslaget Bidrag till
sjukförsäkringen bör därför beräknas till 5 997 000 000 kr.
Riksförsäkringsverket
Riksdagen har till anslaget B 1 Riksförsäkringsverket för
budgetåret 1992/93 anvisat ett förslagsanslag på 442684000
kr. på förslag av utskottet i betänkande SfU8. Försvarsutskottet
har därefter i betänkande FöU12 föreslagit att ytterligare
4238000 kr. skall anvisas till anslaget.
I kompletteringspropositionen del I bil. I:3 föreslås att till
anslaget skall anvisas ytterligare 18300000 kr. avseende
kostnader för utredningsarbete och försöksverksamhet på
ADB-området. Utskottet har ingen erinran mot detta förslag.
Hemställan
1. beträffande egenavgiften för läkemedel
att riksdagen med anledning av propositionerna 1991/92:100
och 1991/92:151 och motionerna 1991/92:Sf36 yrkande 2,
1991/92:Sf38 yrkande 7--9 och 1991/92:Sf40 yrkande 5--7 och med
avslag på motionerna 1991/92:Sf38 yrkandena 5 och 6,
1991/92:Sf39 yrkande 1 och 1991/92:Sf40 yrkandena 3 och 4,
1991/92:Fi209 yrkande 10, 1991/92:Sf228 yrkande 6 i denna del,
1991/92:Sf252 yrkandena 1--3, 1991/92:Sf235 och 1991/92:So438
yrkande 13 i denna del
dels antar det i proposition 1991/92:100 framlagda
förslaget till lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning
av läkemedelskostnader, m.m. med den ändringen att i 3 och 5 §§
talet "90" byts till "120" och i 3 § talet "30" byts till "10",
dels antar 3§ första stycket i det i proposition
1991/92:151 framlagda förslaget till lag om ändring i lagen
(1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. med den
ändringen att talet "90" byts till "120" och talet "30" till
"10",
dels som sin mening ger regeringen till känna vad
utskottet anfört,
res. 1 (s)
2. beträffande nya regler för prisnedsättning och
kostnadsfrihet
att riksdagen med bifall till proposition 1991/92:151 och med
avslag på motionerna 1991/92:Sf36 yrkande 1, 1991/92:Sf37,
1991/92:Sf38 yrkandena 1 och 10, 1991/92:Sf39 yrkandena 2--4,
1991/92:Sf40 yrkandena 1 i denna del och 10, 1991/92:Sf228
yrkande 6 i denna del, 1991/92:So438 yrkande 13 i denna del och
1991/92:Sf253,
dels antar det i propositionen framlagda förslaget till
lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av
läkemedelskostnader, m.m. i vad förslaget inte berörts ovan
under moment 1,
dels godkänner de riktlinjer för prisnedsättning och
kostnadsfrihet i fråga om läkemedel som beskrivits i
propositionen,
dels lägger propositionen i övrigt till handlingarna,
res. 2 (s)
3. beträffande patent
att riksdagen avslår motionerna 1991/92:Sf38 yrkande 3 och
1991/92:Sf40 yrkande 2,
4. beträffande läkemedelskommittéer m.m.
att riksdagen med anledning av motionerna 1991/92:Sf38
yrkande 2 och 1991/92:Sf40 yrkandena 1 i denna del och 8 och 9
som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
5. beträffande utredning om kostnadsansvaret för läkemedel
att riksdagen avslår motionerna 1991/92:Sf38 yrkande 4 och
1991/92:So438 yrkande 13 i denna del.
6. beträffande besparingar inom tandvårdsförsäkringen
att riksdagen avslår motionerna 1991/92:Sf228 yrkande 6 i
denna del, 1991/92:Sf234 och 1991/92:Fi209 yrkande9,
res. 3 (nyd)
7. beträffande avgiftsfri tandvård vid vissa sjukdomar
att riksdagen avslår motion 1991/92:Sf252 yrkande9,
8. beträffande tandvårdsersättning vid implantat
att riksdagen avslår motion 1991/92:Sf264,
9. beträffande bidrag till sjukförsäkringen
att riksdagen med anledning av proposition 1991/92:100 och
proposition 1991/92:150 del I bil. 1:3 till Bidrag till
sjukförsäkringen för budgetåret 1992/93 anvisar ett
förslagsanslag på 5997000000 kr.
res. 4 (s) - villk. 1
10. beträffande riksförsäkringsverket
att riksdagen till Riksförsäkringsverket för budgetåret
1992/93 utöver vad som tidigare anvisats av riksdagen
(1991/92:SfU8, rskr. 232) och vad som föreslagits i betänkande
1991/92:FöU12 anvisar ett förslagsanslag på 18300000 kr.
Stockholm den 26 maj 1992
På socialförsäkringsutskottets vägnar
Gullan Lindblad
I beslutet har deltagit: Gullan Lindblad (m), Doris Håvik
(s), Margit Gennser (m), Birgitta Dahl (s), Sigge Godin (fp),
Börje Nilsson (s), Hans Dau (m), Nils-Olof Gustafsson (s),
Pontus Wiklund (kds), Leif Bergdahl (nyd), Margareta Israelsson
(s), Maud Björnemalm (s), Liselotte Wågö (m), Widar Andersson
(s) och Rune Backlund (c).
dels att den del av utskottets yttrande som på s. 14
börjar med "I anledning" och slutar med "(S 1990:04)" bort ha
följande lydelse:
Vad som framförts vid utskottets beredning av ärendet har
övertygat utskottet om att de förslag som i besparingssyfte
lagts fram av regeringen beträffande egenavgiften och
referensprissystem inte är bra. Främst beror detta på förslagens
fördelningspolitiska inriktning. De föreslagna besparingarna
kommer i allt väsentligt att rikta sig mot kroniskt sjuka, äldre
personer och övriga som har stort behov av läkemedel, medan den
stora delen av befolkningen som endast sporadiskt behöver ett
läkemedel i stort sett inte berörs av besparingarna eftersom de
kan köpa ut sitt läkemedel till samma pris som tidigare.
Utskottet föreslår därför att egenavgiften i stället höjs till
105 kr. Besparingen på grund av denna höjning kan beräknas till
260 milj.kr. Vad gäller högkostnadsskyddet har utskottet ingen
erinran mot att detta höjs till 1600 kr. fr.o.m. den 1 januari
1993. I samband därmed bör emellertid möjligheterna för
huvudmännen att själva bestämma om ett lägre kostnadstak ändras
så att staten inte får bära några kostnader för detta. Härigenom
uppstår en ytterligare besparing på läkemedelsutgifterna som kan
beräknas till 250 milj.kr. per år, varav 125 milj.kr. för nästa
budgetår. Vad utskottet anfört i dessa delar bör riksdagen som
sin mening ge regeringen till känna med bifall till motionerna
Sf38 yrkandena 5--8 och Sf40 yrkandena 3, 4, 6 och 7 och med
anledning av motionerna Sf228 yrkande 6 i denna del, So438
yrkande 13 i denna del och Sf235 i denna del. Utskottets
ställningstagande innebär att motionerna Sf252 yrkandena 1--3,
Sf235 i denna del och Sf39 yrkande 1, som tar upp frågor om
högkostnadsskyddets utformning, avstyrks. I fråga om
högkostnadsskyddet vill utskottet erinra om att frågan om dettas
framtida utformning behandlas inom merkostnadskommittén (S
1990:04).
dels att moment 1 i utskottets hemställan bort ha följande
lydelse:
1. beträffande egenavgiften för läkemedel
att riksdagen med bifall till motionerna 1991/92:Sf38
yrkandena 5--9 och 1991/92:Sf40 yrkandena 3--7 och med anledning
av motionerna 1991/92:Sf228 yrkande 6 i denna del, 1991/92:So438
yrkande 13 i denna del och 1991/92:Sf235 samt med avslag på
propositionerna 1991/92:100 och 1991/92:151 och motionerna
1991/92:Sf36 yrkande 2, 1991/92:Sf39 yrkande 1, 1991/92:Fi209
yrkande 10 och 1991/92:Sf252 yrkandena 1--3.
dels antar det i propositionen 1991/92:100 framlagda
förslaget till lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning
av läkemedelskostnader, m.m. med den ändringen att 3 § första
stycket skall ha följande lydelse:
I andra fall än som avses i 2 och 2 a §§ skall det fastställda
priset för samtidigt på grund av sjukdom förskrivna och inköpta
läkemedel sättas ned med hela det belopp som överstiger 105
kronor. Om en förskrivning är avsedd att expedieras mer än en
gång, gäller nedsättningen köpesumman vid varje avsett
expeditionstillfälle. Vid beräkning av prisnedsättningen beaktas
inte den avgift som kan ha uttagits för expedition av
telefonförskrivna läkemedel.
och i 5 § talet "90" byts till "105"
dels antar 3§ första stycket i det i bilaga 3 såsom
Reservanternas förslag betecknade förslaget till lag om ändring
i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.,
dels som sin mening ger regeringen till känna vad
utskottet anfört.
2. Nya regler för prisnedsättning och kostnadsfrihet (mom. 2)
dels att den del av utskottets yttrande som på s. 15
börjar med "Vad härefter" och på s. 16 slutar med "utskottet
anfört" bort ha följande lydelse:
Särskilt stark kritik har riktats såväl från pensionärs- och
handikapporganisationernas som läkemedelsbranschens sida mot
förslaget att införa ett referensprissystem från den 1 januari
1993. Utskottet har i och för sig förståelse för att det är
nödvändigt att skapa en starkare ekonomisk medvetenhet om
samhällets kostnader för läkemedel och att ett system som
tvingar fram en vidgad användning av generiska läkemedel kan
vara ett incitament härför. Det förslag till nytt system som
lagts fram innebär emellertid en omständlig centralbyråkratisk
ordning som kan vålla oro och problem för patienterna och
merarbete för läkarna när deras förskrivningar ifrågasätts.
Ett särskilt problem som har samband med det föreslagna
referensprissystemet har lyfts fram av lagutskottet, nämligen
vid vilken tidpunkt en förlängd effektiv patenttid för läkemedel
kan bli gällande för Europa. Den föreslagna särregleringen för
läkemedel som har generiska motsvarigheter skall enligt
propositionen ses mot bakgrund av ett inom EG framlagt förslag
till en rådsförordning om utökad patenttid för läkemedel. Som
framgår av lagutskottets yttrande måste lagstiftningsåtgärder i
syfte att utöka den effektiva patenttiden för läkemedel ske i
takt med utvecklingen dels inom den europeiska
patentorganisationen, dels på EES-området. Av den redogörelse
som lagutskottet lämnat om återstående arbete på detta område
framgår att det är högst osäkert om någon ändring kan ske före
den 1 januari 1993. Dessutom kommer ändringen endast att ha
betydelse för nytillkommande läkemedel.
Ett alternativ skulle enligt utskottets uppfattning kunna vara
att på frivillig väg söka genomföra ytterligare besparingar på
läkemedelsområdet. Som bl.a. framgår av näringsutskottets
yttrande befarar den svenska läkemedelsindustrin -- mot bakgrund
av att 80 % av industrins omsättning hänför sig till utlandet
och priset på hemmamarknaden är styrande vid prisförhandlingarna
på exportmarknaden -- att ett referensprissystem medför att
läkemedelsindustrins lönsamhet kommer att beskäras. Detta ger
minskade möjligheter att finansiera forskningen, vilket i sin
tur leder till att de svenska läkemedelsföretagen kommer att
förlora sin position på den internationella marknaden. Branschen
kan därför, om föreslaget referensprissystem inte införs, tänka
sig att under år 1993 frysa prisnivån i avvaktan på resultatet
av en utredning om förslagets effekter. Motionsledes har även
framhållits att företrädare för branschen under samma
förutsättningar förklarat sig villiga att medverka till en
allmän prissänkning på 2 % räknat från den 1 juli i år.
Besparingseffekten härav kan enligt nya uppgifter beräknas uppgå
till minst 300 milj.kr. för nästa budgetår. Utskottet, som
noterar att det föreslagna referensprissystemet är avsett att
träda i kraft först den 1 januari 1993, vilket tidsmässigt ger
regeringen möjlighet att återkomma i frågan till riksdagen under
hösten, anser att den tid som står till förfogande fram till
dess bör kunna utnyttjas av regeringen för att undersöka en
sådan alternativ besparingsmöjlighet. Det föreliggande förslaget
om ett referensprissystem bör därför avslås av riksdagen.
dels att moment 2 i utskottets hemställan bort ha följande
lydelse:
2. beträffande nya regler för prisnedsättning och
kostnadsfrihet
att riksdagen med bifall till motionerna 1991/92:Sf38
yrkandena 1 och 10 och 1991/92:Sf40 yrkandena 1 i denna del och
10 och med anledning av motionerna 1991/92:Sf228 yrkande 6 i
denna del, 1991/92:So438 yrkande 13 i denna del, 1991/92:Sf253,
1991/92:Sf36 yrkande 1, 1991/92:Sf37 och 1991/92:Sf39 yrkandena
2--4 samt med avslag på proposition 1991/92:151,
dels antar det i bilaga 3 såsom Reservanternas förslag
betecknade förslaget till lag om ändring i lagen (1981:49) om
begränsning av läkemedelskostnader, m.m., i vad förslaget inte
berörts ovan under moment 1.
dels godkänner de riktlinjer för prisnedsättning och
kostnadsfrihet i fråga om läkemedel som beskrivits i
propositionen utom de delar som rör referensprissystem,
dels lägger propositionen i övrigt till handlingarna,
dels som sin mening ger regeringen till känna vad
utskottet anfört.
3. Besparingar inom tandvårdsförsäkringen (mom. 6)
Leif Bergdahl (nyd) anser
dels att den del av utskottets yttrande som på s. 19
börjar med "Utskottet, som" och slutar med "med propositionen"
bort ha följande lydelse:
I motionerna Fi209 yrkande 9 och Sf234 har framhållits risken
för att den i budgetpropositionen aviserade besparingen i
tandvårdsförsäkringen genom en ökad självrisk kommer att drabba
de personer som har ett större behov av tandvård än normalt.
Enligt utskottets uppfattning bör en av de åtgärder som
regeringen enligt kompletteringspropositionen avser att vidta,
nämligen att sänka ersättningsnivån i kostnadsintervallet
0--2999 kr. till 30%, inte genomföras, och riksdagen bör som
sin mening ge regeringen detta till känna.
dels att moment 6 i utskottets hemställan bort ha följande
lydelse:
6. beträffande besparingar inom tandvårdsförsäkringen
att riksdagen med anledning av motionerna 1991/92:Sf234 och
1991/92:Fi209 yrkande9 och med avslag på motion
1991/92:Sf228 yrkande 6 i denna del som sin mening ger
regeringen till känna vad utskottet anfört,
4. Bidrag till sjukförsäkringen (mom. 9)
Under förutsättning av bifall till reservation 1
Doris Håvik, Birgitta Dahl, Börje Nilsson, Nils-Olof
Gustafsson, Margareta Israelsson, Maud Björnemalm och Widar
Andersson (alla s) anser att moment 9 i utskottets hemställan
bort ha följande lydelse:
9. beträffande bidrag till sjukförsäkringen
att riksdagen med bifall till proposition 1991/92:100 och
proposition 1991/92:150 del I bil. I:3 till Bidrag till
sjukförsäkringen för budgetåret 1992/93 anvisar ett
förslagsanslag på 6027000000 kr.
I likhet med motionärerna i motion Sf228 vill vi framhålla den
stora betydelsen av folktandvårdens uppbyggnad och av den fria
tandvård som genom folktandvården erbjuds alla barn och
ungdomar. Den sammanhållna barn- och ungdomstandvården har
enligt vår uppfattning starkt bidragit till att tandhälsan hos
befolkningen dramatiskt förbättrats. Vi utgår från att
betydelsen av de nämnda faktorerna även i fortsättningen kommer
att beaktas och har därför inte anledning att nu reservera oss i
frågan.
I proposition 1991/92:100 framlagt lagförslag
Bilaga 1
I proposition 1991/92:151 framlagt lagförslag
Bilaga 2
Av Reservanterna framlagt lagförslag
Bilaga 3
Förslag till
Lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av
läkemedelskostnader, m.m.
Härigenom föreskrivs att 1, 2, 3 och 9 §§ lagen (1981:49) om
begränsning av läkemedelskostnader, m.m. skall ha följande
lydelse.
Nuvarande lydelse Reservanternas förslag
1 §1
Läkemedel, för vilka Receptbelagda läkemedel och
recept har utfärdats av vissa receptfria läkemedel,
läkare eller tandläkare, som har förskrivits av
skall på apotek läkare eller tandläkare,
tillhandahållas skall på apotek
kostnadsfritt eller till tillhandahållas
nedsatt pris enligt vad nedan kostnadsfritt eller till
sägs. nedsatt pris enligt vad nedan
sägs.
Med läkemedel förstås i denna lag sådana för människor avsedda
varor, på vilka läkemedelsförordningen (1962:701) skall
tillämpas.
Om inte annat föreskrivs avses med läkare och tandläkare den
som är behörig att i Sverige utöva yrket.
I smittskyddslagen (1988:1472) finns föreskrifter om att
läkemedel som behövs från smittskyddssynpunkt vid behandling av
en samhällsfarlig sjukdom skall vara gratis för patienten.
2 §
Den som lider av långvarig och allvarlig sjukdom har rätt att
utan kostnad få läkemedel, om regeringen har bestämt att
sjukdomen skall berättiga till detta. Regeringen skall för varje
sådan sjukdom även bestämma vilka läkemedel som skall
tillhandahållas kostnadsfritt.
Havande eller ammande kvinna samt barn har rätt att erhålla
skyddsläkemedel utan kostnad i den utsträckning regeringen
bestämmer.
För kostnadsfrihet enligt
denna paragraf
förutsätts att det
för läkemedlet har
fastställts ett pris i den
ordning som anges i 3 §
tredje stycket.
1 Senaste lydelse 1989:298.
Nuvarande lydelse Reservanternas förslag
3 §2
I andra fall än som avses i 2 och 2 a §§ skall det fastställda
priset för samtidigt på grund av sjukdom förskrivna och inköpta
läkemedel sättas ned med hela det belopp som överstiger 105
kronor. Om en förskrivning är avsedd att expedieras mer än en
gång, gäller nedsättningen köpesumman vid varje avsett
expeditionstillfälle. Vid beräkning av prisnedsättningen beaktas
inte den avgift som kan ha uttagits för expedition av
telefonförskrivna läkemedel.
Bestämmelserna i första stycket tillämpas även när
skyddsläkemedel i annat fall än som avses i 2 § andra stycket
förskrivs till havande eller ammande kvinna eller till barn.
Från prisnedsättning Med det fastställda priset
enligt denna paragraf kan enligt första stycket avses
regeringen undanta ett visst ett pris som har
läkemedel eller en viss fastställts av
grupp av läkemedel som riksförsäkringsverket.
avses i första stycket. Om ett pris inte har
fastställts på ett
läkemedel i denna ordning
omfattas läkemedlet inte av
prisnedsättning.
Regeringen eller den myndighet
regeringen bestämmer
meddelar föreskrifter
1. om vilka receptfria
läkemedel som omfattas av
prisnedsättningen, och
2. om undantag från
prisnedsättningen för
ett visst receptbelagt
läkemedel eller en viss
grupp av sådana
läkemedel.
9 §
Har den som avses i 8 § Har den som avses i 8 §
inköpt läkemedel i inköpt läkemedel i
Danmark, Finland, Island eller Danmark, Finland, Island eller
Norge och har recept på Norge och har recept på
läkemedlen utfärdats av läkemedlen utfärdats av
en läkare i Sverige eller en läkare i Sverige eller
av en behörig läkare i av en behörig läkare i
annat nordiskt land än det annat nordiskt land än det
där inköpet gjordes där inköpet gjordes
ersätts inköpskostnaden ersätts inköpskostnaden
härför i fall som avses härför i fall som avses
i 2 § helt och i fall som i 2 § helt och i fall som
avses i 3 och 4 §§ i den avses i 3 och 4 §§ i den
mån den överstiger den mån den överstiger den
kostnad han skulle ha fått kostnad han skulle ha fått
vidkännas om läkemedlet vidkännas om läkemedlet
inköpts i Sverige. inköpts i Sverige.
Ersättning beräknas inte Ersättning beräknas inte
på högre på högre
inköpskostnad än som inköpskostnad än som
motsvarar priset här i motsvarar det pris som har
riket för läkemedlet. fastställts i Sverige
för läkemedlet i den
ordning som anges i 3 §
tredje stycket.
2 Lydelse enligt reservation
1.
Nuvarande lydelse Reservanternas förslag
Ersättning enligt första stycket betalas ut av Apoteksbolaget
Aktiebolag mot att recept och kvitto på det gjorda inköpet visas
upp. Har ersättningen inte lyfts före utgången av andra året
efter det varunder inköpet gjordes, utbetalas den inte.
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1993.
2. En fråga om att fastställa pris för ett läkemedel enligt 3
§ i paragrafens nya lydelse får prövas före ikraftträdandet.
Lagutskottets yttrande
1991/92:LU2y
Bilaga 4
Patenttiden för läkemedelsuppfinningar
Till socialförsäkringsutskottet
Socialförsäkringsutskottet har berett lagutskottet tillfälle att avge
yttrande över proposition 1991/92:151 om vissa ändringar i förmånssystemet för
läkemedel m.m. jämte motioner i de delar som berör lagutskottets ämnesområde.
I propositionen föreslås bl.a. särskilda bestämmelser om prisnedsättning för
läkemedel som har likvärdiga generiska motsvarigheter på den svenska
marknaden. För att läkemedel skall omfattas av systemet bör enligt
propositionen krävas att patenttiden för originalpreparatet löpt ut och att
det finns minst en generisk motsvarighet tillgänglig på marknaden. Det anges
vidare att vad som anförs om särregleringen skall ses mot bakgrund av ett inom
EG framlagt förslag till en rådsförordning om utökad patenttid för läkemedel.
Förslagen i propositionen avses träda i kraft den 1 januari 1993.
I tre av motionerna tas upp frågor om patenttiden för läkemedel, nämligen i
motionerna 1991/92:Sf37 av Johan Brohult och Bengt Dalström (nyd), Sf38 av
Ingvar Carlsson m.fl. (s) och Sf40 av Kent Carlsson (s). I motion Sf37 yrkas
ett tillkännagivande om en utredning rörande bl.a. konsekvenserna av de i
propositionen föreslagna ändringarna i förmånssystemet för läkemedel. Enligt
motionärerna bör därvid belysas bl.a. frågan om en förlängning av patenttiden
med fem år efter mönster av ett inom EG utarbetat förslag. I motionerna Sf38
och Sf40 yrkas (yrkande 3 resp. 2) tillkännagivande om att regler rörande
pattentiden för högteknologiska läkemedel motsvarande dem som föreslagits inom
EG omedelbart skall införas i Sverige.
I motion Sf38 understryks den ökade betydelse som läkemedelsindustrin har
fått för våra exportinkomster. Om industrin också i framtiden skall ha goda
utvecklingsmöjligheter måste enligt motionärerna de politiska åtgärderna vara
väl genomtänkta. I det sammanhanget tar motionärerna upp frågan om
patenttidens längd och framhåller att enligt läkemedelsindustrin det i
normalfallet återstår endast ca åtta år av patenttiden när ett läkemedel
godkänns för marknadsföring. Under denna tid skall försäljningen av läkemedlet
ge så stora inkomster att de täcker dels redan nedlagda utvecklingskostnader,
dels framtida investeringar i forskning och utveckling. Motionärerna hänvisar
till ett inom EG framlagt förslag om förlängd patenttid för läkemedel, som
senare kan komma att gälla också inom EES. De anser att det inte finns
anledning att avvakta en behandling inom EES av den blivande EG-förordningen
utan bestämmelser på området bör redan nu kunna införas i Sverige.
Liknande synpunkter förs fram i motion Sf40.
Lagutskottet har beslutat att yttra sig över frågan om patenttiden för
läkemedel och får anföra följande.
Enligt patentlagen (1967:837) gäller ett patent under 20 år räknat från den
dag ansökningen inkom till patent- och registreringsverket (PRV). Ett patent
som meddelats av PRV ger uppfinnaren ensamrätt att utnyttja uppfinningen i
Sverige. På motsvarande sätt blir patent som beviljats av någon annan
nationell patentmyndighet gällande endast i det landet. En uppfinnare som
önskar få patentskydd i flera länder måste alltså i princip söka patent i
varje land. Genom den europeiska patentkonventionen har emellertid skapats en
ordning som medger att en patentsökande samtidigt kan erhålla patentskydd i
flera länder, s.k. europeiskt patent. Sådant patent meddelas av Europeiska
patentverket som har sitt säte i München. Konventionen trädde i kraft år 1977
och har tillträtts av Sverige och ett flertal andra europeiska stater.
Den europeiska patentkonventionen innehåller en fullständig reglering av
förutsättningarna för att få europeiskt patent och handläggningsordningen vid
det europeiska patentverket. Regleringen i konventionen är fristående från
konventionsstaternas lagstiftning. Konventionen innehåller också bestämmelser
om bl.a. rättsverkningarna av ett europeiskt patent. I sistnämnda hänseende
gäller att ett europeiskt patent skall ha samma rättsverkan i den stat för
vilken patentet beviljats som ett nationellt patent. Giltighetstiden för ett
europeiskt patent är enligt konventionen 20 år från ansökningens
ingivningsdag. Konventionen förhindrar inte att konventionsstaterna i sin
nationella lagstiftning föreskriver en längre giltighetstid för ett patent.
Europeiska patent kan dock inte genom nationella regler ges en längre
giltighetstid än 20 år utom i vissa krissituationer såsom krig och krigsfara.
De i propositionen och motionerna gjorda hänvisningarna till en
EG-förordning avser ett förslag som EG-kommissionen framlade år 1990 till en
förordning om tillskapandet av ett skyddscertifikat för medicinska produkter
(supplementary protection certificate for medicinal products). Genom ett
sådant certifikat skall skyddet för en patenterad produkt kunna utsträckas
under en tid av högst fem år räknat från patenttidens utgång. Den sammanlagda
skyddstid som patentet och certifikatet ger får dock aldrig bli längre än 15
år från dagen för tillståndet till marknadsföring. Certifikatet skall i
princip meddelas av samma myndighet som beviljade det ursprungliga patentet
och får samma rättsverkningar som patentet. Certifikatet skall sökas senast
sex månader efter det att produkten godkändes för marknadsföring. Bakgrunden
till förslaget är att en patenttid på 20 år har ansetts för kort när det
gäller uppfinningar på läkemedelsområdet. Förslaget är också förestavat av
önskemålet att åstadkomma en enhetlig reglering inom EG så att inte
medlemsstaterna inför nationella särbestämmelser om skydd för
läkemedelsuppfinningar och därmed hindrar den fria rörligheten för
läkemedelsvaror. Förordningen föreslås träda i kraft sex månader efter dess
publicering.
Enligt vad utskottet inhämtat har EG:s ministerråd i februari 1992 utlåtit
sig över förslaget i form av en s.k. common position. Förslagets genomförande
är för närvarande beroende på EG-parlamentets ställningstagande, och
parlamentet väntas ta ställning till förslaget i maj eller juni månad.
Utskottet har också erfarit att avsikten är att förordningen om den antas
skall införlivas med det regelverk som skall gälla på EES-området. Om och i så
fall när det skall ske är emellertid en förhandlingsfråga mellan EG och
EFTA-länderna. Om parterna inte kan komma överens i saken innan EES-avtalet
träder i kraft får den lösas i den ordning som föreskrivs i avtalet, nämligen
genom beslut i EES-kommittén.
Som utskottet framhållit då frågan om patenttidens längd tidigare
aktualiserats i riksdagen (se senast bet. 1989/90:LU31) är det angeläget att
reglerna på området har en utformning som tillgodoser läkemedelsindustrins
behov. Utskottet kan därför helt ansluta sig till motionärernas uppfattning
att det snarast bör införas en ordning som medger att den effektiva
patenttiden för läkemedel kan förlängas. Enligt utskottets mening skulle det
emellertid knappast vara förenligt med våra åtaganden enligt EES-avtalet om vi
nu ensidigt och utan att avvakta övriga EFTA-länders ställningstagande skulle
genomföra en lagstiftning efter mönster av förslaget till EG-förordning. Inte
heller kan det komma i fråga att vi skulle ta ett sådant steg innan förslaget
lett till lagstiftning inom EG. Utskottet vill också peka på att det för
läkemedelstillverkarna i Sverige torde vara av begränsat praktiskt värde med
en svensk särreglering av patenttidens längd, om reglerna inte överensstämmer
med bestämmelserna i den europeiska patentkonventionen och med lagstiftningen
i EG- och EFTA-länderna. Det helt övervägande antalet patent som blir gällande
i Sverige meddelas nämligen numera i form av europeiska patent och inte som
svenska patent, och någon förlängning av patenttiden för europeiska patent kan
som tidigare nämnts inte åstadkommas genom nationella regler. Huruvida ett
sådant system, som den föreslagna EG-förordningen innebär, står i
överensstämmelse med den Europeiska patentkonventionen kan utskottet inte
uttala sig om i förevarande ärende. Oavsett hur det förhåller sig med
förordningens förenlighet med konventionen kan emellertid frågan om en
förlängning av skyddstiden för europeiska patent komma att få en annan
lösning. Av propositionen framgår sålunda att den Europeiska
patentorganisationen i december 1991 beslutat om en ändring av den Europeiska
patentkonventionen som medger att patenttiden för bl.a. läkemedelsuppfinningar
kan förlängas. Frågan om ratificering av konventionsändringen från svensk sida
och konsekvenserna för lagstiftningen i Sverige övervägs för närvarande inom
regeringskansliet. Ändringen träder dock i kraft först sedan samtliga
medlemsstater ratificerat den, och det är för närvarande ovisst när det kan
tänkas ske.
Mot bakgrund av det anförda konstaterar utskottet att svenska
lagstiftningsåtgärder i syfte att öka den effektiva patenttiden för läkemedel
måste vidtas i takt med utvecklingen dels inom den Europeiska
patentorganisationen, dels på EES-området. Även om vi i Sverige skulle vara
beredda att redan nu lagstifta torde de nya reglerna inte kunna bli gällande
innan ändringen i den Europeiska patentkonventionen trätt i kraft eller det
beslutats att den blivande EG-förordningen skall tillämpas också inom EES.
Enligt utskottets mening är det självfallet angeläget att skapa goda
betingelser för den svenska läkemedelsindustrin, men utskottet kan inte nu
ställa sig bakom kraven på att reglerna i förslaget till EG-förordning
omedelbart skall införlivas med svensk rätt. Med hänsyn till frågans betydelse
utgår utskottet från att regeringen så snart den internationella utvecklingen
medger det framlägger en proposition med förslag till de erforderliga
lagändringarna. Regeringen bör vidare aktivt verkar för att reglerna i
EG-förordningen sedan den väl antagits snarast möjligt blir gällande också
inom EES. Utskottet förutsätter även att regeringen försöker påskynda
medlemsstaternas ratificering av ändringen i den Europeiska
patentkonventionen.
Utöver det sagda föranleder propositionen och motionerna inte några
uttalanden från lagutskottets sida. Utskottet förordar att motionerna Sf38
yrkande 3 och Sf40 yrkande 2 avstyrks.
Stockholm den 14 maj 1992
På lagutskottets vägnar
Maj-Lis Lööw
I beslutet har deltagit: Maj-Lis Lööw (s), Holger Gustafsson (kds), Per
Stenmarck (m), Margareta Gard (m), Owe Andréasson (s), Bengt Harding Olson
(fp), Inger Hestvik (s), Bengt Kronblad (s), Gunnar Thollander (s), Richard
Ulfvengren (nyd), Stig Rindborg (m), Hans Stenberg (s), Maud Ekendahl (m),
Inga-Britt Johansson (s) och Stina Eliasson (c).
Från Vänsterpartiet, som inte företräds av någon ordinarie ledamot i
utskottet, har suppleanten John Andersson (v) närvarit vid den slutliga
behandlingen av ärendet.
Socialutskottets yttrande
1991/92:SoU7y
Bilaga 5
Vissa ändringar i förmånssystemet för läkemedel m.m.
Till socialförsäkringsutskottet
Socialförsäkringsutskottet har berett bl.a. socialutskottet
tillfälle att yttra sig över regeringens proposition 1991/92:151
om vissa ändringar i förmånssystemet för läkemedel m.m. jämte
motioner i de delar som berör utskottets ämnesområde.
Vissa av de motionsyrkanden som väckts med anledning av den
nämnda propositionen gäller förslag som regeringen lagt fram i
budgetpropositionen. Även dessa yrkanden och förslag berörs i
yttrandet. Ett motionsyrkande från den allmänna motionstiden
1991/92, So438 yrkande 13, behandlas också i yttrandet och
överlämnas samtidigt till socialförsäkringsutskottet för
behandling.
Utskottet
De aktuella reformförslagen på läkemedelsområdet
I proposition 1991/92:151 föreslås att en ny ordning i fråga
om förmåner från den allmänna försäkringen när det gäller
läkemedel införs den 1 januari 1993. Bakgrunden är bl.a. att den
nuvarande priskontrollen på läkemedel avskaffas i samband med
att en ny läkemedelslagstiftning som är anpassad till EG:s
regler träder i kraft. Den nya ordningen innebär att reglerna
för prisnedsättning och kostnadsfrihet inom förmånssystemet för
läkemedel bara omfattar receptbelagda läkemedel som har fått ett
pris fastställt av riksförsäkringsverket. Regeringen eller den
myndighet som regeringen bestämmer skall kunna föreskriva om
undantag från kravet att läkemedel skall vara receptbelagda för
att kunna omfattas av förmånssystemet. Den föreslagna åtgärden
beräknas i årets budgetproposition (prop. 1991/92:100 bil. 6)
minska statens försäkringsutgifter med ca 60 milj.kr. per år.
Propositionen innehåller också förslag om vissa särregler i
fråga om prisnedsättning och kostnadsfrihet för läkemedel som
har likvärdiga generiska motsvarigheter på den svenska
marknaden. Dessa regler innebär att det för varje läkemedel som
har en likvärdig motsvarighet i form av ett generiskt läkemedel
på den svenska marknaden skall bestämmas ett särskilt pris som
skall ligga till grund för förmånerna från försäkringen.
Prisnedsättningen avses i dessa fall beräknas med utgångspunkt i
priset för det billigaste synonympreparatet. Kostnadsfrihet för
läkemedel som är aktuella här medges intill det beräknade
särskilda priset. Regeringen eller den myndighet regeringen
bestämmer skall meddela föreskrifter om vilka läkemedel som
avses och om det särskilda prisets storlek. En möjlighet införs
för läkemedelsverket att medge dispens från särregleringen, om
det finns synnerliga skäl beträffande någon enskild person.
Enligt budgetpropositionen skall det föreslagna systemet minska
statens försäkringsutgifter med ca 400 milj.kr. per år och för
budgetåret 1992/93 med ca 200 milj.kr.
I propositionen pekas på behovet av olika informationsinsatser
som de föreslagna ändringarna i förmånssystemet kräver av bl.a.
Apoteksbolaget AB och berörda myndigheter. Därvid understryks
särskilt att framför allt läkarnas frivilliga deltagande i detta
arbete är av avgörande betydelse. I sammanhanget anförs också
att det är viktigt att läkemedelskommittéernas verksamhet kan
fortsätta att stärkas och utvecklas.
Regeringen har i år i ytterligare två propositioner lagt fram
förslag på läkemedelsområdet. Dessa förslag anknyter i vissa
delar till de nyss nämnda.
I årets budgetproposition (prop. 1991/92:100 bil. 6)
föreslår regeringen bl.a. en ändring av reglerna för
prisnedsättning för läkemedel fr.o.m. den 1 juli 1992 på så
sätt att en avgift tas ut för varje läkemedel vid ett
inköpstillfälle. Prisnedsättning föreslås för ett läkemedel
göras med hela det belopp som överstiger 90 kr. För varje
ytterligare förskrivet läkemedel som samtidigt inköps skall
prisnedsättning göras med hela det belopp som överstiger 30 kr.
Vid köp av mer än ett läkemedel skall prisnedsättning med hela
det belopp som överstiger 90 kr. göras på det läkemedel som har
högst pris. I propositionen har i enlighet härmed ändringar
föreslagits i lagen (1981:49) om beräkning av
läkemedelskostnader m.m. Åtgärden har beräknats minska den
allmänna försäkringens utgifter för läkemedel med sammanlagt 400
milj.kr. per år. I budgetpropositionen förutskickas vidare ett
förslag om en höjning av högkostnadsskyddet för
läkemedelsutgifter och patientavgifter med 100 kr. från
nuvarande maximibelopp 1 500 kr. till 1 600 kr. från den 1
januari 1993.
I proposition 1991/92:107 läggs bl.a. fram förslag till en
ny läkemedelslag. En viktig utgångspunkt för den
föreslagna lagen är att den skall vara förenlig med EG:s
rättsregler på läkemedelsområdet, vilka Sverige genom det
färdigförhandlade EES-avtalet väntas bli bundet att följa. Med
hänsyn härtill är det inte möjligt att knyta priskontrollen till
registreringsförfarandet så som nu sker. Den föreslagna
läkemedelslagen upptar följaktligen inte någon regel rörande
priset på läkemedel. Avsikten är i stället att priskontrollen på
läkemedelsområdet skall ske inom ramen för
socialförsäkringssystemet.
Förslaget att prisnedsättningen i princip begränsas till
receptbelagda läkemedel
Motioner
I motion Sf38 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) begärs ett
tillkännagivande om vad som sägs i motionen om prisnedsättning
på receptbelagda läkemedel (yrkande 9). Motionärerna delar
regeringens uppfattning att huvudprincipen bör vara att
receptfria läkemedel inte bör omfattas av förmånssystemet för
läkemedel. Ibland måste dock enligt motionärerna avsteg från
denna princip göras av medicinska skäl. Regeringen bör därför
bemyndigas att besluta om vilka receptfria läkemedel som bör
omfattas försäkringssystemet. Motionärerna har i denna del
räknat med en besparingseffekt på 15 milj.kr. budgetåret 1992/93
och 30 milj.kr. på helår.
I motion Sf40 av Kent Carlsson (s) begärs ett
tillkännagivande om vad som anförts i motionen om
prisnedsättning på receptfria läkemedel (yrkande 5).
Motionären tillstyrker propositionens förslag om att receptfria
läkemedel inte skall omfattas av förmånssystemet för läkemedel.
Undantag från huvudregeln bör dock kunna göras av medicinska
skäl. I motionen beräknas i denna del statens besparing per
helår till 30 milj.kr.
Gällande regler
Enligt 1 § lagen (1981:49) om begränsning av
läkemedelskostnader, m.m. skall läkemedel, för vilka recept har
utfärdats av läkare eller tandläkare, tillhandahållas
kostnadsfritt eller till nedsatt pris enligt vad som sägs i
lagen. Lagen medger att regeringen undantar ett visst läkemedel
eller en grupp av läkemedel från prisnedsättning.
Förslaget i proposition 1991/92:151
I propositionen föreslås att förmånssystemet i princip bara
skall omfatta läkemedel som är receptbelagda. I likhet med vad
som gäller i dag bör det dock vara möjligt att undanta vissa
receptbelagda läkemedel från prisnedsättning. Det bör enligt
propositionen vara en uppgift för regeringen eller den myndighet
som regeringen bestämmer att besluta om de avvikelser från
huvudregeln som bedöms vara motiverade. Vidare anförs att det
främst av medicinska skäl är motiverat att också vissa
receptfria läkemedel som förskrivits av läkare eller tandläkare
skall kunna omfattas av prisnedsättning. Vilka receptfria
läkemedel som detta skall gälla bör enligt propositionen anges i
en regeringsförordning eller, efter bemyndigande, i
myndighetsföreskrifter.
Förslagen beträffande prisnedsättning när generiska alternativ
finns och högkostnadsskydd m.m.
Motioner
I motion Sf38 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) yrkas att
riksdagen beslutar avslå regeringens förslag om införande av ett
s.k. referensprissystem på läkemedelsområdet (yrkande 1),
beslutar om ett tillkännagivande om vad som sägs i motionen om
läkemedelskommittéerna m.m. (yrkande 2), beslutar uttala att
frågan om överföring av kostnadsansvaret för läkemedel till
sjukvårdshuvudmännen behandlas med förtur av den utredning som
ser över hälso- och sjukvårdens organisation och finansiering
m.m. (yrkande 4) samt beslutar om ett tillkännagivande om
vad som sägs i motionen om frivilliga prissänkningar på
läkemedel (yrkande 10).
Motionärerna anser att det föreslagna s.k.
referensprissystemet är otillräckligt utrett för svenska
förhållanden. Motionärerna hänvisar till de negativa
erfarenheter som man enligt dem har av ett liknande system i
Tyskland. Bl.a. har där framhållits att systemet är mycket
centralistiskt och därigenom försvårar för små och medelstora
företag att ta sig in på läkemedelsmarknaden. Andra erfarenheter
visar enligt motionärerna att systemet leder till bristande
priskonkurrens genom att de flesta tillverkare lägger sig på
referenspriset.
Ytterligare en brist med ett referensprissystem är enligt
motionärerna att det -- i varje fall indirekt -- kan påverka
läkarnas förskrivningssätt och terapival. Det kan också försvåra
för t.ex. läkare och apotekare att lokalt utveckla
terapitraditioner och samverkan med olika läkemedelsföretag.
Från handikapprörelsen har, anför motionärerna, betonats att
systemet kan drabba personer med stort läkemedelsberoende.
Systemet kan också bli mycket byråkratiskt om det bestäms och
styrs centralt. Det förutsätter t.ex. möjlighet till
myndighetsbeslut om undantag för enskilda individer och recept,
vilket skapar onödiga problem för såväl berörda myndigheter som
läkare, apotek och patienter, anför motionärerna.
Motionärerna anser att en reformering av läkemedelssystemet
bör bygga på det decentraliserade och lokalt förankrade systemet
med läkemedelskommittéer. Läkemedelskommittéernas verksamhet bör
utvidgas och förstärkas så att de får ökade möjligheter att
bl.a. aktivt påverka kostnadsutvecklingen på läkemedelsområdet.
Som ytterligare en väg för att minska läkemedelskostnaderna
pekar motionärerna på möjligheten att överföra kostnadsansvaret
för läkemedel inom den öppna vården och hälso- och sjukvården
till sjukvårdshuvudmännen. Denna fråga bör enligt motionärerna
beredas med förtur av den nyligen tillsatta utredning som ser
över hälso- och sjukvårdens organisation och finansiering m.m.
Motionärerna anför vidare att läkemedelsindustrin har
förklarat sig beredd till frivilliga prissänkningar på
receptbelagda läkemedel. Det bör enligt motionärerna ankomma på
regeringen att efter överläggningar med företrädare för
läkemedelsindustrin förverkliga dessa frivilliga besparingar.
Motionärerna har också yrkanden i anledning av regeringens
förslag i budgetpropositionen om patientavgifterna. Sålunda
avvisar motionärerna förslaget om höjda egenavgifter såsom det
utformats av regeringen och föreslår i stället att egenavgiften
höjs med 15 kr. till 105 kr. Detta skall enligt motionärernas
beräkning ge en besparing för staten med 260 milj.kr. per år
(yrkandena 5 och 6).
Motionärerna accepterar vad som anförs i budgetpropositionen
om en höjning av högkostnadsskyddet, vilket enligt motionärerna
ger en besparing på 50 milj.kr. per år. Motionärerna föreslår
dessutom att den möjlighet som nu existerar för
sjukvårdshuvudmännen att medge ett statligt finansierat undantag
från det fastställda taket för högkostnadsskyddet skall tas
bort. Besparingseffekten beräknas av motionärerna till 200
milj.kr. per år (yrkandena 7 och 8).
I motion So438 yrkande 13 av Bo Holmberg m.fl. (s) som
avlämnats under den allmänna motionstiden och som samtidigt
härmed överlämnas till socialförsäkringsutskottet, begärs ett
tillkännagivande om vad som anförts i motionen om
läkemedelsförsäkringen. Motionärerna framför tveksamhet till
införande av ett referensprissystem och menar att andra vägar
bör prövas för att minska kostnaderna för läkemedel.
I motion Sf40 av Kent Carlsson (s) begärs ett
tillkännagivande om vad som anförts i motionen om ett
förmånssystem för läkemedel baserat på lokala
läkemedelskommittéer knutna till riksförsäkringsverket
(yrkande 1). Motionären föreslår att de lokala
läkemedelskommittéerna skall bli försäkringskommittéer knutna
till riksförsäkringsverket, RFV. Kommittéernas uppgift skall
bl.a. vara att åt RFV upprätta lokala listor för vilken prisnivå
som skall gälla för subventioneringen av läkemedel som har
generiska motsvarigheter. Det försäkringsunderlag som sålunda
utfärdas av den lokala kommittén skall enligt motionären i
princip utgå från det billigaste av flera identiska läkemedel,
men för att kunna tillvarata lokala terapitraditioner bör
kommittéerna ha möjlighet att välja läkemedel som är upp till
20 % dyrare än detta. Grundprincipen skall vara att konsumenten
skall erhålla full subvention upp till denna kostnad.
Motionären har vidare förslag beträffande egenavgifterna och
högkostnadsskyddet som överensstämmer med dem som framlagts i
motion Sf38 (yrkandena 3--4 och 6--7 i motion Sf 40).
Även i motion Sf39 av Berith Eriksson m.fl. (v) finns ett
yrkande beträffande högkostnadsskyddet av innebörd att detta bör
vara 300 kr. per kvartal och 1 200 kr. per år samt
indexreglerat.
Förslaget i budgetpropositionen om höjda egenavgifter
ifrågasätts också i motion Sf36 av Marianne Jönsson (c).
Motionären menar att detta förslag kräver en analys av de
fördelningspolitiska effekterna.
I motion Sf37 av Johan Brohult och Bengt Dalström (båda
nyd) begärs ett tillkännagivande om att regeringen bör
tillsätta en utredning som i samarbete med läkemedelsindustrin
kartlägger konsekvenserna av de i propositionen föreslagna
åtgärderna samt undersöker alternativa lösningar till
kostnadsbesparingar (del av yrkandet). Motionärerna
efterlyser en ekonomisk konsekvensanalys av regeringens förslag
om ett s.k. referensprissystem. En sådan analys bör bedöma
förslagens påverkan på exportintäkterna, samhällets besparingar,
incitament till forskning i Sverige m.m. Den del av yrkandet som
berör patenttider för läkemedel behandlas senare i yttrandet.
Förslaget i proposition 1991/92:151
I propositionen anförs att behovet att dämpa
kostnadsutvecklingen inom läkemedelsområdet och utvecklingen i
Europa gör att det nu är angeläget att införa vissa särregler
för prisnedsättning av läkemedel i situationer då generiska
preparat finns att tillgå. Ett sådant system bör enligt
propositionen vara ett acceptabelt sätt att minska statens
utgifter för läkemedelsförmånerna utan alltför stora ingrepp i
den tradition att förskriva läkemedel som finns i vårt land.
Den avsedda ordningen med ett särskilt bestämt lägre pris som
får beaktas vid prisnedsättningen bör enligt propositionen avse
varje läkemedel -- originalläkemedel eller generiskt läkemedel
-- som har en eller flera likvärdiga generiska motsvarigheter på
den svenska marknaden.
Med generiskt läkemedel avses ett läkemedel som har samma
beredningsform och innehåller samma mängd aktiv substans som ett
tidigare registrerat läkemedel med dokumenterad medicinsk
ändamålsenlighet (originalläkemedel). Ett generiskt läkemedel
skall uppfylla samma kvalitetskrav som originalläkemedel, och de
båda produkterna skall vara bioekvivalenta. Olika läkemedel
anses bioekvivalenta om skillnaderna mellan dem i fråga om den
mängd aktiv substans som når fram till platsen för läkemedlens
effekt och den tid detta tar inte är större än att det saknar
betydelse för den kliniska effekten.
Endast läkemedel i sådana läkemedelsformer och styrkor som har
sina motsvarigheter hos ett generiskt läkemedel bör enligt
propositionen omfattas av systemet. Styrkor eller
beredningsformer som inte är identiska men som utan vidare kan
ersättas av generiska styrkor eller former bör dock kunna
inbegripas, anförs det i propositionen.
I propositionen anför föredraganden vidare att för att ett
läkemedel skall omfattas av systemet bör krävas att patenttiden
för originalpreparatet har löpt ut och att det finns minst en
generisk motsvarighet tillgänglig på marknaden. Det bör enligt
propositionen ankomma på läkemedelsverket att bedöma vilka
läkemedel som skall betraktas som likvärdiga.
Föredraganden gör den bedömningen att det bör kunna upprättas
en lista över de läkemedel och de förpackningar som omfattas av
systemet jämte de rabattgrundande priser som skall gälla.
När det gäller frågan om beräkning av det pris som enligt
särregleringen skall få beaktas vid prisnedsättningen för en
läkemedelsgrupp anser föredraganden att det är rimligt att
utgångspunkten skall vara priset för det billigaste
synonympreparatet. Det rabattgrundande priset bör dock sättas
något högre än priset för den billigaste synonymen.
För enskilda personer bör det enligt föredraganden finnas en
möjlighet att medge undantag från särregleringen för beräkningen
av prisnedsättningen. Utskottet återkommer i nästa avsnitt till
detta förslag.
Enligt propositionen blir en konsekvens av den föreslagna
särregleringen att kostnad som överstiger det särskilda pris som
skall beaktas vid prisnedsättningen inte kommer att
tillgodoräknas för kostnadsbefrielse enligt lagen (1981:49) om
begränsning av läkemedelskostnader, m.m.
I propositionen behandlas vidare läkemedelskommittéernas
framtida uppgift. Det kan enligt föredraganden bl.a. i vissa
fall finnas anledning för läkemedelskommittéerna att ge
rekommendationer till förskrivarna om vilket eller vilka av
synonyma preparat som bör väljas. Kommittéerna kommer i
framtiden framför allt att ha en stor uppgift att -- utöver att
göra ett urval av basläkemedel -- rekommendera val av terapi,
anförs det.
Föredraganden anser det vara viktigt att
läkemedelskommittéernas verksamhet kan fortsätta att stärkas och
utvecklas. För att uppnå detta krävs fortsatt intresse och
beredvillighet från i första hand förskrivarnas sida att
engagera sig i kommittéernas arbete och från
sjukvårdshuvudmännen att se till att det är praktiskt och
ekonomiskt möjligt för berörd personal att medverka i arbetet.
Förslag i budgetpropositionen
Som inledningsvis anförts har regeringen i
budgetpropositionen (1991/92:100 bil. 6) föreslagit
en ändring av reglerna för prisnedsättning på läkemedel på så
sätt att en avgift tas ut för varje läkemedel vid ett
inköpstillfälle. Prisnedsättning föreslås för ett läkemedel
göras med hela det belopp som överstiger 90 kr. För varje
ytterligare förskrivet läkemedel som samtidigt inköps skall
prisnedsättning göras med hela det belopp som överstiger 30 kr.
Vid köp av mer än ett läkemedel skall enligt budgetpropositionen
prisnedsättning med hela det belopp som överstiger 90 kr. göras
på det läkemedel som har högst pris. I budgetpropositionen
föreslås vidare att det s.k. högkostnadsskyddet höjs med 100 kr.
till 1 600 kr.
Dispensregler m.m.
Läkarnas förskrivning och apotekens roll m.m.
Motioner
I motion Sf39 av Berith Eriksson m.fl. (v) begärs ett
tillkännagivande om vad som anförts i motionen om läkares
medicinska ansvar för förskrivningen av läkemedel (yrkande
2), och om att läkemedel inte skall kunna bytas ut på apoteken
(yrkande 3). Motionärerna anser att kravet på "synnerliga
skäl" för dispens från särregleringen vad gäller billigare
synonyma läkemedel är alltför strängt. Ett originalläkemedel bör
kunna skrivas ut av praktiska skäl, exempelvis därför att en
viss medicin är lättare att ta in, utformad så att den är delbar
eller har andra styrkor än det billigaste synonymläkemedlet.
Läkaren skall enligt motionärerna avgöra vilken medicin en
patient skall ha. Utbyte av förskrivet läkemedel på apotek bör
därför inte kunna göras.
I motion Sf40 av Kent Carlsson (s) begärs ett
tillkännagivande om vad som anförts i motionen om information
till läkarna om deras förskrivningsprofil (yrkande 8), om
att uppta förhandlingar med utgivaren av FASS om införande av
kostnadsjämförelser (yrkande 9) och om substitution av
läkemedel (yrkande 10). Många läkare är enligt motionären
inte medvetna om hur deras samlade förskrivning ser ut.
Apoteksbolaget skulle kunna ge läkarna denna information. På så
sätt skulle kostnaderna för läkemedel kunna minskas på lång
sikt. I samma syfte bör vidare regeringen eller den myndighet
som regeringen bemyndigar ges i uppdrag att inleda förhandlingar
med utgivaren av FASS om att införa kostnadsjämförelser för
läkemedel i denna publikation. Motionären menar också att rätten
att på apotek kunna byta ut läkemedel i vissa fall måste kunna
begränsas av medicinska skäl av den förskrivande läkaren. Detta
bör enligt motionären ske genom en aktiv handling på så sätt att
förskrivaren på receptblanketten uttryckligen förbjuder utbyte
och motiverar varför detta inte får ske. Med denna lösning
behövs inte det föreslagna dispensförfarandet hos
läkemedelsverket, som riskerar att skapa en stor byråkrati med
tiotusentals dispensansökningar, anför motionären.
Förslaget i proposition 1991/92:151
Föredraganden poängterar särskilt att ett system med
referenspriser förutsätter att förskrivarna av läkemedel har
förståelse för nödvändigheten att hålla tillbaka samhällets
utgifter för läkemedelsförmånen och att de -- i de fall där
detta behövs -- informerar patienten angående den medicinska
effekten av likvärdiga läkemedel. Läkemedelsförskrivaren bör
också förklara varför patienten vid val av ett dyrare preparat
måste betala en högre egenavgift. Föredraganden utgår från att
läkare och andra förskrivare kommer att beakta såväl
kostnadsaspekten som uppgiften att ge patienterna nödvändig
vägledning.
Situationer kommer dock enligt propositionen att uppstå när
patienten av olika anledningar ifrågasätter valet av ett
preparat och vid inköpet av ett läkemedel på apoteket i stället
önskar det dyrare originalpreparatet och därmed är beredd att
betala en högre egenavgift. Omvänt kan det inträffa att en
patient vid besöket hos läkaren fått ett originalpreparat
förskrivet men att patienten efter närmare övervägande inte
önskar betala mellanskillnaden mellan detta och det likvärdiga
synonympreparatet. I dessa situationer är det enligt
föredragandens mening viktigt att tillgodose patientens
önskemål. Det är angeläget att det finns en rutin som möjliggör
utbyte på apoteken. Det bör ankomma på berörda myndigheter och
Apoteksbolaget att i samråd med företrädare för bl.a. Sveriges
Läkarförbund utforma en lämplig sådan rutin, anförs det i
propositionen.
Dispensprövningen
Motioner
I motion Sf36 av Marianne Jönsson (c) begärs ett
tillkännagivande om vad som anförts i motionen om
dispensprövning vid läkemedelsförskrivning (yrkande 1).
Enligt motionären måste prövningsförfarandet vid tillämpningen
av den föreslagna dispensregeln när det gäller synonyma preparat
vara enkelt så att inte hanteringen blir byråkratisk. Om en
person behöver ett originalläkemedel måste detta kunna skrivas
ut under den tid prövningen sker, anför motionären. För det fall
att dispens ej beviljas bör det vidare inte föreligga någon
återbetalningsskyldighet för patienten.
I motion Sf39 av Berith Eriksson m.fl. (v) begärs ett
tillkännagivande om att patienter skall kunna få använda dyrare
originalläkemedel under den tid läkemedelsverket behandlar en
dispensansökan (yrkande 4). Under den tid en dispensansökan
prövas bör det enligt motionärerna vara möjligt för en patient
att utan återbetalningsskyldighet använda ett dyrare läkemedel.
Förslaget i proposition 1991/92:151
I propositionen anförs att i mycket speciella fall, t.ex. när
det gäller kroniskt eller svårt sjuka personer, kan en
omställning från redan invanda till nya läkemedel vara förenad
med problem. Det bör därför finnas en möjlighet att för enskilda
personer medge undantag från särregleringen för beräkning av
prisnedsättningen. Föredraganden betonar dock att här avses att
synnerliga skäl måste föreligga för undantag. Det bör vara en
uppgift för läkemedelsverket att pröva frågor om dispens i dessa
fall. Ett beslut av läkemedelsverket får överklagas hos
regeringen.
Patentfrågor
Motioner
I motion Sf38 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) begärs ett
tillkännagivande om vad som anförts i motionen om en lagstadgad
förlängning av patenttiden på läkemedel (yrkande 3).
I motion Sf40 av Kent Carlsson (s) finns ett likalydande
yrkande (yrkande 2).
Motionärerna anför att man inom EG överväger att förlänga den
effektiva patenttiden för högteknologiska läkemedel med upp till
fem år under förutsättning att den totala patenttiden ej
överstiger 15 år. En sådan bestämmelse skulle enligt
motionärerna ge industrin bättre villkor för att utveckla nya
läkemedel. Det finns, menar motionärerna, inte skäl för Sverige
att avvakta EG:s arbete på detta område, utan den föreslagna
ändringen av patenttiderna bör redan nu kunna införas i svensk
lagstiftning.
I motion Sf37 av Johan Brohult och Bengt Dalström (nyd)
begärs ett tillkännagivande om vad som anförts i motionen om att
regeringen bör tillsätta en utredning som i samarbete med
läkemedelsindustrin kartlägger konsekvenserna av de i
propositionen föreslagna åtgärderna samt undersöker alternativa
lösningar till kostnadsbesparingar (del av yrkandet).
Motionärerna anför att den effektiva patenttiden för
högteknologiska läkemedel bör förlängas med fem år enligt vad
som föreslagits inom EG.
Proposition 1991/92:151
I propositionen anför föredraganden att EG-kommissionen i
februari 1992 lagt fram ett förslag till rådsförordning om
utökat patentskydd för läkemedel. Innebörden av detta förslag är
att förlänga den effektiva patenttiden för högteknologiska
läkemedel så att industrin skall kunna få tillräckliga inkomster
under patenttiden. Förslaget innebär att den som har ett patent
för ett sådant läkemedel får ensamrätt på marknaden under
maximalt 15 år från det att läkemedlet först får
försäljningstillstånd inom EG. Om förslaget antas torde enligt
föredraganden motsvarande bestämmelser komma att införas i
svensk lagstiftning.
I propositionen anförs vidare att den europeiska
patentorganisationen, EPO, i december 1991 beslutade om en
ändring i den europeiska patentkonventionen med sikte på en
förlängning av patenttiden bl.a. för läkemedel. Inom
regeringskansliet bereds nu frågan om ratificering av denna
konventionsändring och dess konsekvenser för lagstiftningen.
Utskottets bedömning
Inledningsvis vill utskottet framhålla att regeringens olika
förslag beträffande läkemedel bör ses som en helhet, och
utskottet vill därför i detta yttrande även beröra vissa förslag
i budgetpropositionen om läkemedelsförsäkringen liksom vissa
motionsyrkanden som gäller patent på läkemedel.
Utskottet tillstyrker förslaget i budgetpropositionen om att
en avgift skall tas ut för varje läkemedel vid ett
inköpstillfälle och om avgiftssystemets utformning. Utskottet
noterar också att regeringen i budgetpropositionen aviserar en
höjning av högkostnadsskyddet till 1 600 kr. per år. Utskottet
har inget att invända mot att så sker. I enlighet härmed
avstyrker utskottet bifall till motionerna Sf36 (c) yrkande 2,
Sf38 (s) yrkandena 5 och 6, Sf39 (v) yrkande 1 samt Sf40 (s)
yrkandena 3 och 4. Motionerna Sf38 (s) yrkande 7 och Sf40 (s)
yrkande 6 är tillgodosedda och avstyrks därför också.
I dag har en sjukvårdshuvudman rätt att besluta om en lägre
nivå på högkostnadsskyddet, och kostnaden för en sådan lägre
nivå faller till största delen på den allmänna försäkringen.
Sjukvårdshuvudmännen bör även i fortsättningen ha rätt att
besluta om en lägre nivå på högkostnadsskyddet men
sjukvårdshuvudmännen bör i så fall själva stå för hela
kostnaden. Det bör ankomma på regeringen att pröva lämpligheten
av en förändring på denna punkt. Motionerna Sf38 (s) yrkande 8
och Sf40 (s) yrkande 7 får härmed anses vara tillgodosedda och
avstyrks därför.
Utskottet delar vidare uppfattningen i proposition 1991/92:151
att reglerna för prisnedsättning och kostnadsfrihet inom
förmånssystemet för läkemedel i princip bara bör omfatta
receptbelagda läkemedel som har fått ett pris fastställt av
riksförsäkringsverket. Utskottet tillstyrker således
propositionens förslag i denna del. Som anges i propositionen är
det av främst medicinska skäl motiverat att också vissa
receptfria läkemedel som förskrivits av läkare eller tandläkare
skall kunna omfattas av förmånssystemet. I propositionen
föreslås också ett bemyndigande för regeringen eller myndighet
som regeringen bestämmer att meddela föreskrifter härom.
Motionerna Sf38 (s) yrkande 9 och Sf40 yrkande 5 får anses vara
tillgodosedda och bör därför avstyrkas i motsvarande delar.
När det gäller förslaget i samma proposition att införa
särregler för prisnedsättningen i fråga om läkemedel med
likvärdiga motsvarigheter i form av ett eller flera generiska
läkemedel (ett s.k. referensprissystem) har effekterna av
förslaget presenterats mycket kortfattat. Utskottet befarar att
referensprissystemet skulle resultera i ökad central byråkrati
och detaljstyrning. Det skulle också begränsa läkarnas
förskrivningsrätt och terapival och motverka möjligheterna för
läkarna att utveckla lokala terapitraditioner.
I propositionen saknas vidare underlag för de påståenden om
besparingar som referensprissystemet enligt regeringen skulle
komma att medföra. Enligt utskottets mening är risken uppenbar
att systemet också skulle leda till bristande priskonkurrens
genom att tillverkarna skulle sakna incitament för att
underskrida referenspriset. Det kan heller inte uteslutas att
den svenska läkemedelsindustrins konkurrensmöjligheter på den
internationella marknaden skulle skadas av de föreslagna
reglerna för prissättningen på hemmamarknaden. På sikt kan detta
bl.a. resultera i en sämre utveckling för den svenska
läkemedelsindustrin och en långsammare utveckling av nya och
bättre läkemedel. Sammantaget finner utskottet att bristerna med
och oklarheterna kring det föreslagna referensprissystemet är
stora och att det inte bör införas.
Utskottet delar emellertid uppfattningen i propositionen att
kostnadsutvecklingen när det gäller läkemedel måste brytas, men
detta måste ske på annat sätt än regeringen föreslår.
Regeringen bör t.ex. ta upp överläggningar med
läkemedelsindustrin om frivilliga prissänkningar på läkemedel.
Utskottet anser sålunda med anledning av motionerna Sf37 (nyd)
del av yrkandet, Sf38 (s) yrkandena 1 och 10 och So438 (s)
yrkande 13 att propositionen i denna del bör avslås.
Eftersom utskottet avstyrker bifall till förslaget om ett
referensprissystem avstyrks också de motioner som avser den
närmare utformningen av detta system, nämligen Sf36 (c) yrkande
1, Sf39 (v) yrkandena 2--4 samt Sf40 (s) yrkande 10.
Det är enligt utskottet viktigt att läkemedelskommittéernas
verksamhet inom särskilt den öppna vården kan fortsätta att
stärkas och utvecklas. För att detta skall kunna ske krävs att
särskilt förskrivarna engagerar sig i kommittéernas arbete.
Sjukvårdshuvudmännen har också ett ansvar att se till att berörd
personal erbjuds praktisk och ekonomisk möjlighet att medverka i
arbetet. Chefsöverläkarna bör också beakta detta vid
fullgörandet av sitt ansvar. Läkemedelskommittéerna bygger sina
rekommendationer bl.a. på information om de olika läkemedlens
ändamålsenlighet och pris samt den lokala terapitraditionen. Det
råder stor enighet bland de berörda om värdet med
läkemedelskommittéerna, och de utgör numera en etablerad del av
den svenska sjukvården. Det behövs därför enligt utskottets
mening inte något initiativ av riksdagen i denna del. Motion
Sf38 yrkande 2 avstyrks därför. Även motion Sf40 yrkande 1
avstyrks.
Det saknas enligt utskottet skäl för att ge utredningen som
skall se över hälso- och sjukvårdens organisation m.m.
tilläggsdirektiv om att den med förtur skall behandla frågan om
att till sjukvårdshuvudmännen överföra kostnadsansvaret för
läkemedel inom den öppna hälso- och sjukvården. Förslaget härom
i motion Sf38 (s) yrkande 4 avstyrks.
En annan fråga som aktualiserats gäller återföring av
information till läkare om den egna förskrivningen. Frågan
behandlades av 1983 års läkemedelsutredning i betänkandet
Läkemedel och hälsa (s. 146). Utredningen förordade införandet
av ett system baserat på registrering av samtliga förskrivningar
och expedieringar. Även utskottet anser att en uppföljning av
läkemedelsordinationerna är angelägen för att läkarna bättre
skall kunna bedöma vad som utgör en rationell användning av
läkemedel. Ansvaret för informationen till läkarna är delat
mellan socialstyrelsen, läkemedelsverket och Apoteksbolaget AB.
Något initiativ från riksdagens sida behövs inte. Utskottet är
mot denna bakgrund inte berett att tillstyrka förslaget i motion
Sf40 (s) yrkande 8.
Om kostnadsjämförelser bör införas i FASS är en fråga som
utgivaren av denna publikation får överväga. Riksdagen bör inte
ta något initiativ i frågan. Motion Sf40 (s) yrkande 9 avstyrks.
Utskottet konstaterar avslutningsvis att det ofta krävs mycket
stora och kostsamma forskningsinsatser för att utveckla moderna
läkemedel. Det är därför viktigt att läkemedelsföretagen kan
tillförsäkras ensamrätt på marknaden för sina produkter,
särskilt då de s.k. högteknologiska läkemedlen, under så lång
tid att forskningsinsatserna lönar sig. Utskottet är utifrån de
synpunkter utskottet särskilt skall beakta positivt till att
förlänga skyddstiden för läkemedel. När en sådan förlängning kan
ske får dock bedömas utifrån Sveriges internationella åtaganden
på området. Riksdagen behöver inte ta något initiativ i frågan.
Med hänvisning till det anförda avstyrks motionerna Sf38 (s)
yrkande 3, Sf40 (s) yrkande 2 samt Sf37 (nyd) del av yrkandet.
Stockholm den 12 maj 1992
På socialutskottets vägnar
Bo Holmberg
I beslutet har deltagit: Bo Holmberg (s), Sten Svensson
(m), Göte Jonsson (m), Anita Persson (s), Ulla Orring (fp),
Ingrid Andersson (s), Rosa Östh (c), Jan Andersson (s), Johan
Brohult (nyd), Maj-Inger Klingvall (s), Leif Carlson (m), Hans
Karlsson (s), Martin Nilsson (s), Maud Ekendahl (m) och Chatrine
Pålsson (kds).
Avvikande meningar
1. Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Jan
Andersson, Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson
(alla s) anser
dels att den del av utskottets bedömning som börjar med
"Utskottet tillstyrker förslaget" och slutar med "avstyrks
därför också" bort ha följande lydelse:
Utskottet har förståelse för att det av samhällsekonomiska
skäl finns anledning att göra vissa förändringar i
avgiftssystemet för läkemedel. Regeringens förslag att en avgift
vid inköp av läkemedel skall utgå för varje läkemedel kommer
emellertid enligt utskottets uppfattning att resultera i ökade
kostnader för bl.a. långtidssjuka och handikappade som ofta
använder flera läkemedel samtidigt. Det är inte rimligt att
dessa grupper, som redan hör till de mest utsatta i samhället,
skall få sin situation försämrad i den utsträckning som blir
följden av förslaget i denna del. Utskottet anser i stället att
det kan vara befogat att höja egenavgiften från 90 kr. till 105
kr. Utskottet anser således att budgetpropositionens förslag i
denna del bör avstyrkas och att motionerna Sf36 (c) yrkande 2,
Sf38 (s) yrkandena 5 och 6 samt Sf40 yrkandena 3 och 4 bör
tillstyrkas.
dels att den del av utskottets bedömning som börjar med
"Med hänsyn till" och slutar med "Sf37 (nyd) del av yrkandet"
bort ha följande lydelse:
Det anförda bör med anledning av motionerna Sf38 (s) yrkande
3, Sf40 (s) yrkande 2 samt Sf37 (nyd) del av yrkandet ges
regeringen till känna.
2. Sten Svenson (m), Göte Jonsson (m), Ulla Orring (fp),
Rosa Östh (c), Leif Carlson (m), Maud Ekendahl (m) och Chatrine
Pålsson (kds) anser att den del av utskottets bedömning som
börjar med "När det gäller" och slutar med "Sf40 (s) yrkande 10"
bort ha följande lydelse:
Som anförs i propositionen gör kostnadsutvecklingen inom
läkemedelsområdet och utvecklingen i Europa att det nu är
angeläget att införa vissa särregler för prisnedsättning av
läkemedel i situationer då generiska preparat finns att tillgå.
Ett system med ett särskilt rabattgrundande pris för de
läkemedel där likvärdiga synonympreparat finns (ett s.k.
referensprissystem) av det slag som föreslås i propositionen är
enligt propositionen ett acceptabelt sätt att minska statens
utgifter för läkemedelsförmånerna utan alltför stora ingrepp i
den tradition att förskriva läkemedel som finns i vårt land.
Utskottet tillstyrker mot bakgrund av det anförda förslaget om
ett referensprissystem liksom proposition 1991/92:151 i övrigt
och avslår därför motionerna Sf36 (c) yrkande 1, Sf37 (nyd) del
av yrkandet, Sf38 (s) yrkandena 1 och 10, Sf39 (v) yrkandena
2--4, Sf40 (s) yrkande 10 samt So438 (s) yrkande 13.
3. Johan Brohult (nyd) anser att den del av utskottets
bedömning som börjar med "När det gäller" och slutar med "denna
del bör avslås" bort ha följande lydelse:
Det referensprissystem som föreslås i propositionen har mötts
av stark kritik från bl.a. den svenska läkemedelsindustrin, som
framhållit att förslaget skulle innebära negativa konsekvenser
för industrins möjligheter till framtida exportintäkter.
Regeringsförslaget innehåller ingen ekonomisk konsekvensanalys.
Mot bakgrund av den svenska läkemedelsindustrins betydelse för
Sveriges ekonomi måste enligt utskottets mening de ekonomiska
konsekvenserna av det föreslagna referensprissystemet ordentligt
undersökas innan ett beslut fattas i frågan. Regeringen bör
därför tillsätta en utredning som i samarbete med bl.a.
läkemedelsindustrin ser över de ekonomiska konsekvenserna av
införande av ett referensprissystem. Utskottet anser således att
propositionen i denna del bör avslås med anledning av motionerna
Sf37 (nyd) del av yrkandet, Sf38 (s) yrkandena 1 och 10 och
Sf438 (s) yrkande 13.
Näringsutskottets yttrande
1991/92:NU8y
Bilaga 6
Vissa ändringar i förmånssystemet för läkemedel m.m.
Till socialförsäkringsutskottet
Socialförsäkringsutskottet har berett näringsutskottet
tillfälle att avge yttrande över proposition 1991/92:151 om
vissa ändringar i förmånssystemet för läkemedel m.m. jämte
motioner.
Näringsutskottet begränsar sitt yttrande till den del av
propositionen och motionerna som rör det s.k.
referensprissystemets eventuella effekter avseende
läkemedelsindustrin. De motioner som främst kommenteras är
1991/92:Sf37 (nyd), 1991/92:Sf38 (s) och 1991/92:Sf253 (m).
Upplysningar i ärendet har inför näringsutskottet lämnats dels
av verkställande direktör Håkan Mandahl,
Läkemedelsindustriföreningen, och vice verkställande direktör
Lars Ingelmark, Kabi Pharmacia AB, dels av
departementssekreterare Birgitta Bratthall, socialdepartementet,
och enhetschef Ingvar Sjöholm, läkemedelsverket.
Bakgrund
I det följande lämnas vissa uppgifter i anslutning till
propositionen och motionerna.
Läkemedelsbranschens omsättning på den svenska marknaden
av läkemedel som ingår i förmånssystemet uppgick år 1990 till
drygt 7 miljarder kronor (apotekens inköpspriser, AIP). Den
svenska läkemedelsindustrins andel av den inhemska marknaden var
42%, vilket innebär en försäljning i Sverige på omkring 3
miljarder kronor. Totalt omsatte svenska läkemedelsföretag 17,4
miljarder kronor år 1990; drygt 80% härav avsåg export och
utlandsförsäljning. Läkemedelsexporten uppgick sålunda till
omkring 14 miljarder kronor. Samma år importerades läkemedel för
3,5 miljarder kronor. Läkemedelsbranschens satsningar på
forskning och utveckling motsvarar mellan 15 och 20% av
omsättningen.
Prissättningen i Sverige på läkemedel sker i enlighet med
ett prisregleringssystem som innebär ett krav på att priset
på läkemedlet skall vara skäligt för att registrering skall ske.
Skäligheten avgörs i samband med de prisförhandlingar som förs
mellan leverantörerna och återförsäljaren i Sverige,
Apoteksbolaget AB. Prissättningen utomlands är när det gäller
s.k. innovativa preparat beroende av priset på hemmamarknaden.
Vid mer etablerade produkter är det däremot priset på den
berörda exportmarknaden som blir styrande.
I Sverige finns omkring 900 huvudpreparat (s.k. aktiva
substanser). Antalet varianter på dessa (s.k. specialiteter)
beräknas till ca 3000. När patenttiden för ett läkemedel har
löpt ut står det andra tillverkare fritt att framställa
identiska produkter. Sådana s.k. generiska preparat
finns för närvarande för ett 80-tal av de 900 preparaten; av
dessa beräknas i sin tur omkring 50 komma att ingå i det nu
föreslagna systemet för referenspriser. Den totala
försäljningsvolymen i Sverige av generika uppgick år 1990 till
300 milj.kr., vilket motsvarar en andel av den totala svenska
marknaden på ca 4%. Generika säljs dels av företag som är
fristående från den svenska läkemedelsindustrin, dels av företag
med anknytning till denna. De inhemska läkemedelsföretagen
beräknas ha omkring hälften av generikamarknaden i Sverige.
Som antyddes i det föregående sker distributionen av
läkemedel genom Apoteksbolaget AB, som i detta avseende har
monopol i Sverige. I april 1992 tillkallades en särskild
utredare för att se över den svenska läkemedelsförsörjningen och
då särskilt med avseende på Apoteksbolagets framtida roll och
verksamhetsinriktning (dir. 1992:53).
Det nuvarande förmånssystemet för läkemedel innebär att en
patient i den öppna vården betalar en avgift på högst 90 kr. vid
varje inköpstillfälle, oavsett antalet läkemedel och de faktiska
kostnaderna. Den s.k. egenandelen uppgår i genomsnitt till ca
20%; resten av kostnaden är skattefinansierad. Statens
kostnader för läkemedelsersättningen uppgick år 1991 till ca 7
miljarder kronor. Utformningen av systemet innebär inget direkt
incitament för de berörda aktörerna -- sjukvårdshuvudmannen, den
förskrivande läkaren och patienten -- att hålla tillbaka
kostnadsökningarna; för Apoteksbolagets del innebär nuvarande
kalkylsystem att dyrare preparat ger högre intäkter.
Strävanden att begränsa kostnadsutvecklingen för läkemedel
pågår i flertalet europeiska länder. I många fall går de ut på
att användningen av generiska läkemedel -- direkt eller indirekt
-- skall främjas. Sålunda har nyligen införts frivilliga system
i två av Sveriges grannländer -- i Danmark genom ett system med
substitution av läkemedel på apoteken och i Norge genom ett
system med förskrivning av billigaste generika. I Tyskland
tillämpas sedan år 1989 fullt ut ett system som innebär att
försäkringsersättningen grundas på kostnaderna för den
billigaste terapin -- sålunda inte läkemedlet -- för en viss
indikation. År 1991 infördes en liknande ordning i
Nederländerna. Systemen i de båda sistnämnda länderna är mer
långtgående än det som nu föreslås bli infört i Sverige.
Också i EG-kommissionen har de ökade läkemedelskostnaderna och
ersättningen från försäkringen i medlemsländerna uppmärksammats.
Kommissionen har mot denna bakgrund presenterat ett förslag till
rekommendation i vilket det konstateras att konkurrensen --
särskilt priskonkurrensen -- inom läkemedelsbranschen borde
stärkas. Bl.a. förordas att patientens priskänslighet ökas genom
en högre egenandel av försäkringskostnaderna och att
användningen av billigare generiska preparat under vissa villkor
stimuleras.
Giltighetstiden för patent uppgår till 20 år. För
läkemedel är emellertid den effektiva patenttiden -- dvs. räknat
från den tidpunkt då produkten introduceras på marknaden och
därmed kan börja generera intäkter -- numera endast 8--9 år.
Orsaken är att den tid som krävs för kliniska studier och
registreringsförfarande har ökat. EG:s ministerråd har i
februari 1992 lämnat ett utlåtande över ett förslag till
förordning om utökat patentskydd för läkemedel. Syftet är att
industrin skall kunna få tillräckliga inkomster under
patenttiden. Den som har ett patent för ett läkemedel föreslås
få ensamrätt på marknaden under högst 15 år, räknat från den
tidpunkt då det första försäljningstillståndet inom EG meddelas
för läkemedlet. Vidare har den Europeiska patentorganisationen
(EPO) nyligen beslutat om en ändring i den europeiska
patentkonventionen med sikte på en förlängning av patenttiden
för bl.a. läkemedel.
Propositionen
Regeringen föreslår att en ny ordning för förmåner från den
allmänna försäkringen skall införas den 1 januari 1993.
Bakgrunden är bl.a. att den nuvarande priskontrollen avskaffas
i syfte att åstadkomma en sådan anpassning av
läkemedelslagstiftningen till EG:s regler som följer av
EES-avtalet.
I propositionen framhålls att reglerna för prisnedsättning av
läkemedel har bidragit starkt till den otillfredsställande
kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånerna. Mot denna
bakgrund föreslås vissa särregler för de fall då patentskyddet
för originalpreparatet har löpt ut och det finns minst ett
likvärdigt -- generiskt -- läkemedel på marknaden. Enligt
förslaget skall för varje läkemedel som har en billigare
generisk motsvarighet ett särskilt pris bestämmas centralt av
riksförsäkringsverket. Detta referenspris skall ligga till grund
för prisnedsättningen inom läkemedelsförmånen. En patient som
önskar ett annat, dyrare läkemedel får själv betala
mellanskillnaden. Dispens skall kunna medges för enskilda
personer om det finns synnerliga skäl. Det betonas att endast
läkemedel i sådana läkemedelsformer och styrkor som har sina
motsvarigheter i ett generiskt läkemedel bör omfattas av
systemet. Detta innebär inte bara att läkemedlet skall betecknas
som generiskt -- dvs. uppträda på samma sätt i kroppen som
originalpreparatet -- utan det skall också vara direkt utbytbart
mot detta när det gäller typ av och storlek på förpackning.
Enligt regeringen skall förslaget om ett referensprissystem
ses mot bakgrund av det tidigare refererade förslaget i EG om
ett utökat patentskydd för läkemedel. Enligt vad som sägs i
propositionen torde motsvarande bestämmelser komma att införas i
svensk lagstiftning om förslaget antas i EG. Vidare hänvisar
regeringen till ändringen i den europeiska patentkonventionen;
det meddelas att frågan om ratificering av konventionsändringen
är under beredning inom regeringskansliet.
Förslaget om ett referensprissystem aviserades i 1992 års
budgetproposition (prop. 1991/92:100 bil. 6). För beredningen av
den nu aktuella propositionen tillkallades i januari 1992 en
samrådsgrupp bestående av representanter för bl.a.
socialstyrelsen, läkemedelsverket, Läkemedelsindustriföreningen
och Apoteksbolaget. Gruppen har bl.a. utarbetat en lista över de
preparat som avses komma att beröras av systemet.
Den nya ordningen förutsätts bli genomförd med verkan fr.o.m.
den 1 januari 1993. I propositionen anges den beräknade
besparingen för statskassan till 400 milj.kr. per år.
Motionerna
Invändningar mot förslaget om ett referensprissystem har
framförts i flera motioner. Generellt går kritiken ut på att
systemets effekter är otillräckligt analyserade; i vissa fall
förs alternativa förslag fram som syftar till att motsvarande
besparingar skall uppnås.
Avslag på förslaget yrkas i motion 1991/92:Sf38 (s).
Motionärerna befarar att systemet kan medföra stora problem om
det införs i Sverige. De anför att erfarenheterna från ett
likartat system i Tyskland har varit negativa. Dessa
erfarenheter visar att systemets centralistiska inslag kan
försvåra för små och medelstora företags nyetablering på
läkemedelsmarknaden. Det tyska systemet visar vidare, enligt
motionärernas mening, att priskonkurrensen hämmas genom att de
flesta tillverkare tillämpar referenspriserna. I motionen
påpekas att läkemedelsindustrin har förklarat sig beredd att
sänka -- eller i vissa fall frysa -- prisnivån på sina
produkter; erbjudandet skulle innebära en besparing för staten
på 210 milj.kr. under budgetåret 1992/93. I motionen föreslås
även att de lokala läkemedelskommittéernas ställning skall
stärkas, bl.a. när det gäller möjligheten att påverka
kostnadsutvecklingen på läkemedelsområdet. Liknande argument och
förslag återfinns i motion 1991/92:Sf40 (s).
Likaså i motion 1991/92:Sf253 (m) betonas vikten av en
noggrann analys av förslaget om ett referensprissystem.
Motionären, som befarar att förslaget kan få negativa
konsekvenser för bl.a. läkemedelsindustrins forskning, anser
att riksdagen bör göra ett uttalande i detta ämne.
Krav på en utredning finns även i motion 1991/92:Sf37 (nyd).
Utredningen, som skulle genomföras i samarbete med
läkemedelsindustrin, borde klarlägga de ekonomiska effekterna av
regeringens förslag men också undersöka alternativa förslag till
kostnadsbesparingar. Vidare förespråkas en förlängning av
patenttiden när det gäller läkemedel. Motionärerna begär att
riksdagen skall uttala sig i enlighet härmed.
Från Vänsterpartiets sida, sägs det i motion 1991/92:Fi209
(v), kan vi acceptera att det införs ett referensprissystem som
innebär att användningen av generiska läkemedel stimuleras.
Uppgifter och synpunkter i anslutning till propositionen och
motionerna
Företrädare för den svenska läkemedelsindustrin har inför
näringsutskottet riktat allvarlig kritik mot förslaget om
införande av ett referensprissystem. Oron gäller framför allt
effekterna på längre sikt; regeringen har haft en alltför
statisk syn, anses det. Tillsammans med prisregleringen på
läkemedel kommer referensprissystemet att successivt begränsa
branschens handlingsutrymme när det gäller prissättningen i
Sverige. Samtidigt, betonar läkemedelsindustrin, är priset på
hemmamarknaden styrande vid prisförhandlingarna på
exportmarknaderna. Denna omständighet liksom det förhållandet
att över 80% av den svenska läkemedelsindustrins omsättning
hänför sig till utlandet -- innebärande att effekten fyrfaldigas
-- medför att den svenska läkemedelsindustrins lönsamhet kommer
att beskäras. För sin forskning är läkemedelsindustrin helt
beroende av ett löpande intäktsflöde; verksamhetens utpräglat
höga risknivå och långsiktighet utesluter lånefinansiering. För
närvarande satsar branschen sammanlagt ca 6 miljarder kronor på
forskning. Med de minskade möjligheter att finansiera
forskningen som referensprissystemet skulle medföra, anförs det
vidare från branschen, kommer de svenska läkemedelsföretagen att
förlora sin position på den internationella marknaden. Det
erinras om redan uppnådda exportframgångar men framför allt om
den exportpotential som ligger i en framgångsrik svensk
läkemedelsindustri.
Företrädare för branschen har såsom alternativ till ett
referensprissystem lagt fram ett förslag innefattande fyra
punkter. Det går ut på att prisregleringen skulle slopas,
patenttiden förlängas och distributionsmonopolet avskaffas.
Vidare skulle läkemedelskommittéernas ställning stärkas när det
gäller den öppna vården. Branschen kan även tänka sig att under
år 1993 frysa prisnivån i avvaktan på resultatet av en utredning
om effekterna av det föreslagna referensprissystemet.
Från läkemedelsverket har hävdats att besparingen genom det
föreslagna referensprissystemet kommer att uppgå till omkring
375 milj.kr. per år. Härav skulle ca 125 milj.kr. bäras av
detaljhandelsledet, dvs. Apoteksbolaget AB. Av de 250 milj.kr.
som skulle motsvara förlorade intäkter för läkemedelsbranschen
skulle merparten avse de utländska leverantörerna. Den svenska
läkemedelsindustrin skulle på sin hemmamarknad förlora drygt 40
milj.kr. Efter påpekande från industrin har läkemedelsverket
dock reviderat uppgiften och uppskattar numera beloppet till 50
milj.kr. per år.
Läkemedelsverket delar branschens uppfattning om att
hemmamarknadspriset påverkar exportpriserna på främst innovativa
produkter. Däremot anses det från verkets sida att argumentet
saknar relevans när det gäller referensprissystemets effekter.
Denna bedömning grundas på tillgänglig exportstatistik. De
produkter som kommer att omfattas av referensprissystemet
exporteras för närvarande inte alls eller endast i begränsad
omfattning. För flera av företagens framgångsrika
originalläkemedel återstår ett patentskydd på mellan åtta och
tio år. Dessa kommer således inte i fråga för konkurrens från
generikapreparat förrän efter denna period. Enligt
läkemedelsverkets uppfattning har industrin vissa möjligheter
till anpassning till en sådan konkurrenssituation; bl.a. kan ett
ökat skydd åstadkommas genom ändringar i originalläkemedlens
substanser eller i den tekniska beredningen. Genom slopandet av
den nuvarande prisregleringen torde företagen vidare få ökade
möjligheter att utöva en flexibel och marknadsmässig
prissättning på de produkter som inte berörs av
referensprissystemet.
Näringsutskottet
Näringsutskottet noterar att den svenska läkemedelsindustrin
befarar att införandet av ett referensprissystem kommer att
avsevärt försämra industrins konkurrenskraft och därmed
exportmöjligheter. Genom minskade intäkter -- framför allt från
försäljningen utomlands -- skulle industrins förmåga att
upprätthålla sin höga nivå på forskning och utveckling bli
beskuren. Främst har de långsiktiga effekterna betonats. Ett
alternativ till det föreslagna referensprissystemet har
skisserats från branschföreträdare; detta skulle gå ut på ett
slopande av prisregleringen, en förlängning av patenttiden, en
förstärkning av läkemedelskommittéernas roll i öppenvården och
ett upphävande av distributionsmonopolet. Industrin har
samtidigt gjort vissa uttalanden när det gäller prisnivån för
den närmaste framtiden.
Från läkemedelsverkets sida har uppgifter och synpunkter
lämnats som skulle tyda på att den oro som industrin ger uttryck
för är mindre befogad.
Statens kostnader för läkemedel har ökat kraftigt under senare
år. Förslaget i propositionen har bl.a. till syfte att begränsa
dessa kostnader. Regeringens förslag om införande av ett
särskilt rabattgrundande pris för de läkemedel för vilka
likvärdiga generiska alternativ finns torde, menar
näringsutskottet, kunna tillgodose detta angelägna syfte utan
alltför stora negativa effekter för läkemedelsindustrin. Det
förhållandet att de för läkemedelsindustrin negativa effekterna
av förslaget inträder först på längre sikt talar dessutom för
att branschen härigenom får vissa möjligheter att på lämpligt
sätt anpassa sig till det nya systemet, t.ex. avseende
prissättning och produktutformning.
I detta sammanhang finner näringsutskottet anledning att
närmare kommentera det alternativa förslag, omfattande fyra
punkter, som har presenterats från branschföreträdare.
Utskottet kan inledningsvis konstatera att nuvarande
prisregleringssystem avses upphöra i och med att ett EES-avtal
träder i kraft. Härigenom vidgas läkemedelsföretagens
möjligheter till en friare prissättning, framför allt på de
originalläkemedel som omfattas av patentskydd och säljs till den
slutna vården. I fråga om patent för läkemedel vill
näringsutskottet framhålla att det delar industrins uppfattning
om att en förlängning av patenttiden är angelägen. Utskottet
hänvisar härvid till vad som sägs i propositionen om att ett
ökat patentskydd för läkemedel torde komma att införas i Sverige
i anslutning till åtgärder i EG och inom ramen för den
europeiska patentkonventionen. Näringsutskottet vill också
åberopa vad som anförs i propositionen om
läkemedelskommittéerna; regeringen anser (s. 17) att det är
viktigt att kommittéernas verksamhet, som har fungerat väl inom
den slutna vården och även inom delar av den öppna vården, kan
fortsätta och stärkas. Såvitt gäller distributionsmonopolet
erinrar utskottet om den nu tillkallade utredningen med uppgift
att göra en översyn av den svenska läkemedelsförsörjningen,
särskilt med avseende på Apoteksbolaget AB:s framtida roll och
verksamhetsinriktning. Enligt vad som sägs i direktiven (dir.
1992:53) bör utredaren noggrant analysera om de skäl som finns
för detaljistmonopolet är så starka att det bör bibehållas. I
direktiven erinras vidare om att bolagets roll som
prisförhandlare kommer att förändras genom att den direkta
statliga priskontrollen på läkemedel avskaffas. Även effekterna
härav bör belysas, sägs det.
Näringsutskottets slutsats är att förslaget från industrins
företrädare i inte oväsentlig utsträckning kan komma att bli
tillgodosett. Branschen har, som tidigare nämnts, uttalat en
vilja till återhållsamhet med prishöjningar under år 1993. En
sådan åtgärd uppfyller dock, enligt näringsutskottets mening,
inte det grundläggande kravet när det gäller att öka
priskänsligheten hos läkemedelsförskrivare, patienter och övriga
berörda i systemet.
För egen del vill näringsutskottet betona vikten av att den
svenska läkemedelsindustrins internationella konkurrenskraft kan
vidmakthållas och utvecklas. Härvid är det angeläget att peka på
den utveckling mot avreglering och ökad konkurrens på
läkemedelsområdet som pågår i andra europeiska länder. Det nu
framlagda förslaget synes också ligga i linje med de strävanden
som kommer till uttryck i den av EG-kommissionen föreslagna
rekommendationen.
I likhet med vad som gäller vid införande av andra reformer är
det emellertid angeläget med en noggrann uppföljning av
förslagets effekter, inte minst när det gäller
industriföretagens forskningsverksamhet. En sådan uppföljning
bör även kunna innefatta frågor om konkurrens och
marknadsstruktur, t.ex. möjligheterna till nyetablering för små
och medelstora företag, liksom frågor om utrikeshandel. En
uppföljning av detta slag kan -- såsom sägs i propositionen --
genomföras av berörda myndigheter. Utan att närmare gå in på
frågan vill näringsutskottet dock erinra om möjligheten att
uppdra åt den samrådsgrupp som har inrättats för införandet av
reformen -- och i vilken företrädare för industrin ingår -- att
fortlöpande studera även dessa effekter. Det bör emellertid
ankomma på regeringen att närmare bestämma formerna för en sådan
uppgift. Om den tilltänkta uppföljningen av systemet skulle visa
på negativa effekter av den omfattning som läkemedelsindustrin
befarar utgår näringsutskottet från att regeringen vidtar
lämpliga åtgärder.
Näringsutskottet vill med de sagda ansluta sig till
regeringens förslag och tillstyrker att ett referensprissystem
införs med verkan från den 1 januari 1993. Följaktligen avstyrks
motion 1991/92:Sf38 (s) i berörda delar. De förslag om
ytterligare utredning av referensprissystemet som framförs i
motionerna 1991/92:Sf253 (m) och 1991/92:Sf37 (nyd) avstyrks med
hänvisning till vad näringsutskottet har förordat beträffande en
fortlöpande uppföljning av det nya systemet.
Stockholm den 12 maj 1992
På näringsutskottets vägnar
Rolf Dahlberg
I beslutet har deltagit: Rolf Dahlberg (m), Anita Gradin
(s), Per-Richard Molén (m), Axel Andersson (s), Hadar Cars (fp),
Birgitta Johansson (s), Kjell Ericsson (c), Bo Finnkvist (s),
Reynoldh Furustrand (s), Bengt Dalström (nyd), Olle Lindström
(m), Mats Lindberg (s), Jan Backman (m), Bo Bernhardsson (s) och
Carl Olov Persson (kds).
Från Vänsterpartiet, som inte företräds av någon ordinarie
ledamot i utskottet, har suppleanten Rolf L Nilson (v) närvarit
vid den slutliga behandlingen av ärendet.
Avvikande mening
Anita Gradin, Axel Andersson, Birgitta Johansson, Bo
Finnkvist, Reynoldh Furustrand, Mats Lindberg och Bo
Bernhardsson (alla s) anser att den del av yttrandet som börjar
med "Statens kostnader" och slutar med "nya systemet" bort ha
följande lydelse:
Näringsutskottet konstaterar att samhällets kostnader för
läkemedel har ökat kraftigt under 1980-talet. Mot den bakgrunden
är det angeläget med en noggrann prövning av alla de åtgärder
som kan medverka till att kostnadsökningarna hålls tillbaka. En
sådan prövning måste, menar näringsutskottet, ske med
hänsynstagande till alla de intressentgrupper som är berörda av
systemet. Den svenska läkemedelsindustrins möjligheter att även
fortsättningsvis ligga i frontlinjen bör härvid värnas.
Regeringens nu framlagda förslag om införande av ett
referensprissystem -- som i hög grad berör den svenska industrin
-- har emellertid allvarliga brister. Såsom underlag för ett
beslut av riksdagen är det inte godtagbart. Enligt
näringsutskottets mening saknas kartläggning och analys på en
rad viktiga punkter.
Näringsutskottet vill i detta sammanhang erinra om de
erfarenheter som nu finns av det tyska systemet. Dessa är inte
odelat positiva. Med tanke på att det här är fråga om en
genomgripande systemförändring -- som i inte ringa utsträckning
kan befaras skada läkemedelsindustrins konkurrenskraft --
borde regeringen ha tagit fasta på kritiken av det tyska
systemet.
Det är, menar näringsutskottet, viktigt att ha i åtanke att
den svenska läkemedelsindustrin är en relativt ung,
högteknologisk industribransch med stark internationell
inriktning; över 80% av de svenska företagens försäljning
avser export. Intäkterna härav är en förutsättning för att
forskningen inom företagen skall kunna vidmakthållas och
utvecklas. Ett referensprissystem av det slag som nu föreslås
kommer utan tvivel att innebära prissänkningar såväl i Sverige
som utomlands.
Också möjligheten till en effektiv konkurrens på den svenska
läkemedelsmarknaden kan komma att kringskäras genom det
föreslagna systemet. Näringsutskottet kan åter hänvisa till
utvecklingen i Tyskland, där det har visat sig att
priskonkurrensen har blivit hämmad genom referensprisets i
praktiken styrande funktion; detta pris tillämpas sålunda av
flertalet leverantörer. Vidare kan det centralistiska inslaget
-- med en enda prissättande instans -- innebära att små och
medelstora företag kommer att få svårt att ta sig in på
läkemedelsmarknaden.
Näringsutskottet vill erinra om de alternativa besparingar som
har föreslagits i motioner från företrädare för
Socialdemokraterna. De sammanlagda besparingseffekterna är i
huvudsak i nivå med dem som regeringen nu anser sig kunna uppnå.
Ett förslag innebär att man tar fasta på erbjudandena från
läkemedelsindustrin när det gäller prissättningen. Under första
hälften av nästkommande budgetår skulle industrin sålunda
medverka till en allmän prissänkning på läkemedel med 2%.
Under andra hälften skulle branschen avstå från traditionella
och väntade prishöjningar, dvs. frysa prisnivån. För budgetåret
1992/93 skulle detta innebära en besparing på 210 milj.kr. Även
om det uppenbart ligger i industrins intresse att undvika ett
prispressande referensprissystem finns det skäl att acceptera
ett sådant erbjudande i avvaktan på ett förslag från regeringen
som är godtagbart.
Ett annat förslag går ut på att det skall inrättas ett
förmånssystem för läkemedel på basis av de lokala
läkemedelskommittéerna. Dessa förutsätts bli knutna till
riksförsäkringsverket. Enligt näringsutskottet skulle man med en
sådan lösning komma runt problemet med en central prisstyrning.
De lokala läkemedelskommittéerna borde ges i uppgift att
utfärda försäkringsunderlag när det gäller läkemedel för vilka
generiska alternativ finns. Motionären föreslår att ett
generiskt läkemedel som är upp till 20% dyrare än det
billigaste skall kunna accepteras som grund för ersättning.
Härigenom skulle man kunna åstadkomma 30--40 lokala marknader.
För att svensk läkemedelsindustri skall ges goda
utvecklingsmöjligheter -- inte minst vid ett eventuellt
EG-medlemskap -- måste de politiska åtgärder som vidtas vara väl
genomtänkta. I detta sammanhang vill utskottet påminna om den
betydelse för läkemedelsbranschen som en väl utbyggd offentlig
hälso- och sjukvård har inneburit. Enligt näringsutskottets
mening kvarstår en rad viktiga frågor som olösta i förslaget om
införande av ett referensprissystem. Ytterligare beredning är
oundgänglig för att en reform med denna räckvidd skall kunna
genomföras. Mot denna bakgrund anser näringsutskottet att
riksdagen bör avslå propositionen till den del den avser det nu
aktuella förslaget om ett referensprissystem på
läkemedelsområdet. Sålunda tillstyrks motion 1991/92:Sf38 (s) i
berörd del. Förslaget i samma motion som avser
läkemedelsbranschens erbjudande om prissänkningar och en
frysning av prisnivån är väl värt att beakta. Även detta yrkande
tillstyrks därför. Näringsutskottet anser alltså att ytterligare
beredning av förslagets effekter är nödvändig. Genom ett
uttalande av riksdagen i enlighet härmed skulle också motionerna
1991/92:Sf253 (m) och 1991/92:Sf37 (nyd) bli i huvudsak
tillgodosedda.
Innehållsförteckning
Sammanfattning 1
Propositionerna 2
Motionerna 3
Utskottet 6
Allmänt 6
Sjukpenning, inkl. frivillig sjukpenning 6
Rehabilitering 7
Ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. 7
Läkemedelsförmåner 7
Propositionerna 8
Motionerna 10
Utskottets bedömning 14
Tandvård 17
Anslagdet D 1 Bidrag till sjukförsäkringen
20
Riksförsäkringsverket 21
Hemställan 21
Reservationer 23
1. Egenavgiften för läkemedel (s) 23
2. Nya regler för prisnedsättning och kostnadsfrihet
(s) 23
3. Besparingar inom tandvårdsförsäkringen (nyd) 24
4. Bidrag till sjukförsäkringen (s) 26
Särskilt yttrande 26
Besparingar inom tandvårdsförsäkringen (s) 26
Bilaga 1 I proposition 1991/92:100 framlagt lagförslag 28
Bilaga 2 I proposition 1991/92:151 framlagt lagförslag
30
Bilaga 3 Av Reservanterna framlagt lagförslag 33
Bilaga 4 Yttrande från lagutskottet 36
Bilaga 5 Yttrande från socialutskottet 40
Bilaga 6 Yttrande från näringsutskottet 54