Prop.
1990/91:152
Regeringen föreslår riksdagen att anta de förslag som har tagits upp i
bifogade utdrag ur regeringsprotokollet den 21 mars 1991.
På regeringens vägnar
Odd Engström
Ingela Thalén
Enligt smittskyddslagen (1988:1472) har överläkaren ansvaret för vissa
åtgärder under tvångsisolering av den som för smitta av en samhällsfarlig
sjukdom. Dessa uppgifter övergår den 1 juli 1991 på chefsöverläkaren.
I propositionen föreslås att det i smittskyddslagen införs en undantags-
bestämmelse som avser tvångsisolering av den som för smitta av HIV
(humant immunbristvirus). Sjukvårdshuvudmannen skall enligt förslaget
få förordna någon befattningshavare, som är legitimerad inom hälso- och
sjukvården och har tillräcklig kompetens och erfarenhet, att fullgöra en
chefsöverläkares uppgifter enligt lagen.
Vidare föreslås i propositionen en ändring i lagen (1980:11) om tillsyn
över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl., som innebär att ordföranden
i hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) får möjlighet att avgöra
disciplinärenden när frågan inte är av principiell beskaffenhet och det
finns grundad anledning att anta att ärendet inte kan leda till disciplinpå-
följd. Syftet med lagändringen är att förenkla handläggningen vid HSAN.
Ändringarna föreslås träda i kraft den 1 juli 1991.
1 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 152
Prop. 1990/91:152
Härigenom föreskrivs att det i smittskyddslagen (1988:1472) skall
införas en ny paragraf, 50 a §, och närmast före 50 a § en ny rubrik av
följande lydelse.
|
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse Förordnande att fullgöra chefs- 50a § Landstingskommunen får förord- Vad som sägs i denna lag om |
Denna lag träder i kraft den 1 juli 1991.
Härigenom föreskrivs att 21 § lagen (1980:11) om tillsyn över hälso-
och sjukvårdspersonalen m.fl. skall ha följande lydelse.
Prop. 1990/91:152
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
21 §'
Ansvarsnämnden är beslutför med ordförande och sex andra ledamöter.
Till sammanträde med nämnden skall samtliga ledamöter kallas. Anmäler
ledamot förfall, skall ersättare för honom kallas.
Ordföranden får ensam fatta beslut
som inte innefattar slutligt avgöran-
de i sak. Detta gäller inte beslut
enligt 16 § eller utdömande av vite
enligt 27 § andra stycket. Beslut
som innebär att ett ärende om dis-
ciplinansvar avgörs i sak får fattas
av ordföranden ensam, om det är
uppenbart att ärendet inte kan leda
till någon disciplinpåföljd.
Ordföranden får ensam fatta beslut
som inte innefattar slutligt avgöran-
de i sak. Detta gäller inte beslut
enligt 16 § eller utdömande av vite
enligt 27 § andra stycket. Beslut
som innebär att ett ärende om dis-
ciplinansvar avgörs i sak får fattas
av ordföranden ensam, om beslutet
inte gäller en fråga av principiell
beskaffenhet och det finns grundad
anledning att anta att ärendet inte
kan leda till någon disciplinpåföljd.
Ärenden som har avgjorts enligt andra stycket skall anmälas vid nästa
sammanträde med nämnden.
Denna lag träder i kraft den 1 juli 1991.
1 Senaste lydelse 1989:210.
1* Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 152
Prop. 1990/91:152
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 21 mars 1991
Närvarande: statsrådet Engström, ordförande, och statsråden
Hjelm-Wallén, S. Andersson, Göransson, Gradin, Dahl, R. Carlsson,
Hellström, Johansson, Lindqvist, G. Andersson, Lönnqvist, Thalén,
Freivalds, Wallström, Lööw, Persson, Sahlin, Larsson, Asbrink
Föredragande: statsrådet Thalén
Smittskyddslagstiftningen har kommit att bli föremål för särskilt intresse
i samband med att problemen med smitta av HIV (humant immunbrist-
virus) på allvar aktualiserades i vårt land under 1980-talet. År 1985
beslöts ändringar i den dåvarande lagstiftningen som ett led i åtgärderna
för att motverka spridning av HIV-virus och aids. Under åren därefter
utarbetades en ny smittskyddslag, som trädde i kraft den 1 juli 1989
(prop. 1988/89:5, SoU9, rskr. 54, SFS 1988:1472).
På sätt som närmare anges i det följande (avsnitt 2) har sedermera
frågan om ansvaret för åtgärder under tvångsisolering enligt smittskydds-
lagen tagits upp av socialstyrelsen i en framställning till regeringen.
Vidare har AIDS-delegationen i oktober 1990 uttalat sig for att en lag-
ändring bör vidtas för att göra det möjligt att i vissa fall föra över an-
svaret för tvångsisolering.
Med anledning härav har inom socialdepartementet utarbetats en pro-
memoria (den 29 november 1990) i frågan om att införa en möjlighet att
utse någon annan än chefsöverläkare för uppgifter enligt smittskyddsla-
gen. Övervägandena i promemorian utmynnar i att möjlighet bör öppnas
den 1 juli 1991 för huvudmännen för hälso- och sjukvården att utse någon
annan än chefsöverläkaren att i dennes ställe fullgöra uppgifterna enligt
smittskyddslagen. Promemorians lagförslag bör fogas till protokollet i
ärendet som bilaga 1.
Promemorian har remissbehandlats. En förteckning över remissinstan-
serna och en sammanställning av remissyttrandena bör fogas till pro-
tokollet i ärendet som bilaga 2.
Jag tar nu upp den väckta frågan med utgångspunkt i promemorian och
vad remissinstanserna anfört.
Vidare behandlas frågan om ordföranden i hälso- och sjukvårdens an- Prop. 1990/91:152
svarsnämnd (HSAN) skall få möjlighet att i större utsträckning än för
närvarande avgöra vissa disciplinärenden i ansvarsnämnden.
I denna fråga har inom socialdepartementet utarbetats en promemoria
(den 1 februari 1991) avseende behovet av ändrade bestämmelser om
beslutförheten vid HSAN. Promemorians lagförslag bör fogas till pro-
tokollet i ärendet som bilaga 3.
Promemorian har remissbehandlats. En förteckning över remissinstan-
serna och en sammanställning av remissyttrandena bör fogas till pro-
tokollet i ärendet som bilaga 4.
Enligt 14 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) - HSL - skall en sär-
skild läkare finnas som ansvarar för ledningen av den medicinska verk-
samheten inom det verksamhetsområde som landstingskommunen be-
stämmer. En sådan läkare benämns överläkare i fråga om verksamhet på
sjukhus och distriktsläkare i fråga om verksamhet utanför sjukhus. En
distriktsläkares åligganden kan omfatta även verksamhet på sjukhus.
Landstingskommunen kan forordna en annan läkare att fullgöra viss del
av en överläkares eller distriktsläkares åligganden. Regeringen har med
stöd av bemyndigande i den nämnda paragrafen föreskrivit att socialsty-
relsen för särskilt fall far medge undantag från bestämmelsen att en
särskild läkare skall finnas för ledningen av den medicinska verksamheten
(5 § förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för socialsty-
relsen att meddela föreskrifter m.m.). Beslut om sådant undantag har
dock inte meddelats.
Riksdagen har beslutat om vissa ändringar i 14 § HSL (SFS 1990:601).
Dessa träder i kraft den 1 juli 1991. Det föreskrivs där bl.a. att en sär-
skild läkare med specialistkompetens, benämnd chefsöverläkare, skall
finnas vid enheter för diagnostik eller vård och behandling om det behövs
med hänsyn till patientsäkerheten. Benämningarna överläkare och di-
striktsläkare slopas i lagstiftningen. Chefsöverläkaren skall svara för den
samlade ledningen av verksamheten. Han får emellertid uppdra åt sådana
befattningshavare vid enheten, som har tillräcklig kompetens och erfaren-
het, att fullgöra enskilda ledningsuppgifter. Vid enhet som leds av chefs-
överläkare skall för vaije patient utses en patientansvarig legitimerad
läkare.
Enligt smittskyddslagen (1988:1472) är infektion av HIV (humant
immunbristvirus) en samhällsfarlig sjukdom, som ingår bland de anmäl-
ningspliktiga sjukdomarna.
Den, som har anledning att tro att han har smittats av en samhällsfarlig Prop. 1990/91:152
sjukdom, skall utan dröjsmål uppsöka en läkare. Denne får genom under-
sökningar och prov fastställa om så är fallet. Läkaren får också meddela
förhållningsregler, som patienten måste följa. Smittskyddsläkaren kan
dock på patientens begäran överpröva och eventuellt ändra förhållnings-
reglema. Om patienten har smittats av en samhällsfarlig sjukdom skall
han uppge för läkaren som behandlar honom från vem smittan kan ha
kommit och till vem smittan kan ha förts vidare. Någon påföljd drabbar
dock inte den som underlåter detta. Den som uppgivits som kontakt blir
också skyldig att låta läkarundersöka sig. Om någon som är skyldig att
utan dröjsmål uppsöka läkare inte gör det kan smittskyddsläkaren besluta
om tvångsundersökning enligt 36 § smittskyddslagen.
Om det av särskilda skäl behövs för att hindra smittspridning får smitt-
skyddsläkaren enligt 37 § smittskyddslagen också besluta om tillfälligt
omhändertagande på sjukhus av någon som kan antas ha blivit smittad av
en samhällsfarlig sjukdom som nämns i 1.1 och 1.2 bilagan till smitt-
skyddslagen. Infektion av HIV ingår emellertid inte bland dessa sjuk-
domar.
Enligt smittskyddslagen skall även kunna förekomma tvångsisolering i
vissa fall av den som bär på smitta av en samhällsfarlig sjukdom. Detta
gäller också för infektion av HIV. Tvångsisolering sker på landstings-
kommunalt sjukhus.
På ansökan av smittskyddsläkaren skall länsrätten enligt 38 § smitt-
skyddslagen besluta om tvångsisolering av den som för smitta av en
samhällsfarlig sjukdom, om den smittade inte frivilligt medverkar till de
åtgärder som behövs för att hindra smittspridning eller om det finns
grundad anledning att anta att den smittade inte följer meddelade för-
hållningsregler och denna underlåtenhet innebär uppenbar risk för smitt-
spridning. Om beslut av länsrätten inte kan avvaktas utan fara, får smitt-
skyddsläkaren besluta om tvångsisolering och genast underställa länsrätten
detta beslut.
Tvångsisolering får pågå högst tre månader, men tiden kan, på ansökan
av smittskyddsläkaren, förlängas av länsrätten med högst sex månader
åt gången. Under tvångsisoleringen skall den isolerade tas väl om hand,
få stöd och hjälp samt motiveras att ändra inställning och livsföring så,
att tvångsisoleringen kan upphöra. Han får hindras att lämna sjukhuset
och får underkastas nödvändig begränsning av rörelsefriheten. Narkotika,
alkoholhaltiga drycker och annan egendom som han innehar, som kan
skada honom eller någon annan eller störa ordningen, får omhändertas.
Överläkaren är den läkare som har det medicinska ledningsansvaret för
den sjukhusenhet, där den smittade är intagen och tvångsisolerad. Över-
läkaren har ett allmänt ansvar för att tvångsisoleringen genomförs på ett
ändamålsenligt sätt.
I lagen har uttryckligen angetts att överläkaren beslutar om kroppsvisi-
tation eller ytlig kroppsbesiktning, om undersökning av försändelser till
den tvångsisolerade samt om förstörelse eller försäljning av beslagtagen
egendom. Överläkarens beslut om förstörelse eller försäljning av egen- Prop. 1990/91:152
dom kan överklagas till länsrätten.
Smittskyddsläkaren beslutar efter samråd med överläkaren om tillstånd
för den tvångsisolerade att under viss tid vistas utanför sjukhusets om-
råde. Polismyndighet skall bl.a. på begäran av smittskyddsläkaren eller
överläkaren lämna biträde för att återföra den som avvikit från sjukhuset,
där han är tvångsisolerad, eller som inte återvänt till sjukhuset, när hans
tillstånd att vistas utanför sjukhusets område gått ut eller återkallats.
Smittskyddslagen lägger sålunda vissa uppgifter på överläkaren när det
gäller omhändertagandet m.m. av den tvångsisolerade. Däremot öppnar
lagen inte någon möjlighet till beslut om att uppgifterna skall läggas på
någon annan än överläkaren.
Den 1 juli 1991 ersätts också i smittskyddslagen begreppet överläkare
med begreppet chefsöverläkare.
Enligt smittskyddslagen skall det finnas en chefsöverläkare vid sådan
enhet där tvångsisolering förekommer och denne chefsöverläkare skall
svara för de uppgifter, som följer av smittskyddslagen vid tvångsisole-
ring. Inte heller efter ändringen av smittskyddslagen ger lagen utrymme
för beslut att dessa uppgifter skall läggas på någon annan än en chefs-
överläkare.
Socialstyrelsen har i samråd med Landstingsförbundet i mars 1990 hem-
ställt att smittskyddslagen ändras så, att även någon annan befattnings-
havare inom hälso- och sjukvården än - fr.o.m. den 1 juli 1991 - chefs-
överläkare skall kunna ansvara för vården av personer, som tvångsisole-
ras enligt lagen. Förslaget tar särskilt sikte på tvångsisolering av HIV-
smittade personer.
Socialstyrelsen framhåller bl.a. följande.
Tvångsisoleringen av HIV-smittade har visat sig utgöra ett särskilt
problem. Konkreta svårigheter föreligger i fråga om genomförandet av
tvångsisoleringen. Landstingen behöver stöd i sitt arbete med att i sam-
verkan med socialstyrelsen finna lämpliga former för tvångsisolering
och vård av HIV-smittade. Detta arbete går ut på att omhändertagan-
det inte endast skall ge samhället skydd utan också ge motivation för
den tvångsisolerade att ändra sin inställning och livsföring så, att
tvångsisoleringen kan upphöra.
Någon möjlighet att medicinskt påverka den HIV-infekterades smitt-
samhet finns ännu inte. Behandlingen måste i stället fokuseras på de
beteenden som innebär risk för smittspridning. I behandlingsarbetet
måste finnas diagnostisk förståelse för de bakomliggande psykolo-
giska/psykopatologiska mekanismer som gör att patienten inte förmår
kontrollera sitt beteende. Utifrån en sådan diagnostisk förståelse bör
vårdansvariga tillse att en psykoterapeutisk vårdplan upprättas. Patien-
ten behöver få stöd och motiveras till behandling for att bearbeta sina
problem och ta ansvar för sin smitta och sitt beteende.
Vården bör vara individualiserad. Ett litet fast behandlingsteam med Prop. 1990/91:152
dygnet-runt-ansvar för vaije enskild patient behövs. Personal med
psykodynamisk kompetens bör ingå i vårdteamet. Förutom psyko-
terapeutisk terapi finns också behov av stödterapi och familjeterapi
m.m.
Läkarens medicinska kompetens är enligt socialstyrelsen sannolikt av
mindre betydelse. Läkarens specifika yrkeskunnande är inte alla gånger
det mest adekvata för uppgiften. Under en tvångsisolering är som regel
inte den medicinska behandlingen det primära utan i stället motiva-
tionen till en ändrad livsföring. En vårdenhet som är direkt inriktad på
ett omhändertagande av isoleringsfallen under ledning av någon annan
befattningshavare än läkare, som har beprövad adekvat kompetens,
borde kunna vara väl så lämpad att tillgodose de tvångsisolerades
speciella behov. Olika yrkeskategorier kan komma i fråga.
Socialstyrelsen nämner som exempel leg. psykoterapeuter, leg. psyko-
loger, kuratorer med mentalhygienisk påbyggnad och leg. sjuksköter-
ska med psykiatri som specialitet.
Ett alternativ med en organisatorisk lösning för omhändertagande av
tvångsisolerade utanför gängse klinikorganisation skulle kunna erbjuda
många fördelar, hävdar socialstyrelsen. Ett omhändertagande som
direkt utgår från den tvångsisolerades specifika problem skulle i så fall
bli möjligt. Olika läkares medicinska kunnande kan utnyttjas genom
konsultation alltefter föreliggande omständigheter och behov. Detta
alternativ kan emellertid inte prövas utan att en ändring i smittskydds-
lagen först sker.
Socialstyrelsen föreslår därför en ändring i smittskyddslagen som
möjliggör ytterligare alternativ när det gäller skapandet av adekvat
vård och behandling av HIV-smittade som har tvångsisolerats enligt
smittskyddslagen.
AIDS-delegationen har den 17 oktober 1990 uttalat att samhället måste
ha en möjlighet att i yttersta nödfall ingripa mot personer som, med
vetskap om att vara HIV-smittade, medvetet utsätter andra för risk att bli
smittade av detta dödliga virus. Berörda landsting bör enligt delegationen
ges möjligheter att på bästa sätt organisera tvångsvården av de smittade.
Om man finner att denna speciella vård och behandling i vissa fall bättre
kan anpassas till patienternas behov genom att landstinget utser en annan
meriterad befattningshavare än chefsöverläkaren att vara ansvarig för
denna tvångsvård, bör inte smittskyddslagen få hindra detta. AIDS-dele-
gationen rekommenderar därför att smittskyddslagen ändras fr.o.m. den
1 juli 1991 så, att även annan befattningshavare än chefsöverläkare kan
utses att vara ansvarig för vården.
Mitt förslag: Sjukvårdshuvudmannen ges möjlighet att vid tvångs-
isolering av den som för smitta av infektion av HIV förordna någon
befattningshavare, som är legitimerad inom hälso- och sjukvården
och har tillräcklig kompetens och erfarenhet, att i en chefsöver-
läkares ställe fullgöra de uppgifter som enligt smittskyddslagen
fr.o.m. den 1 juli 1991 skall ligga på chefsöverläkaren.
Promemorians förslag: Överenstämmer i huvudsak med mitt förslag.
Remissinstanserna: Socialstyrelsen, länsrätterna i Malmöhus län samt
Göteborgs och Bohus län, Landstingsförbundet, Tjänstemännens Central-
organisation, Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund,
Svenska Läkaresällskapet och Svenska Psykiatriska Föreningen ävensom
smittskyddsläkama i Stockholms läns landsting och i Malmöhus län har
i huvudsak ställt sig positiva till en möjlighet att överföra chefsöver-
läkarens uppgifter enligt smittskyddslagen till annan. Förslaget avstyrks
däremot i princip av psykiatriska nämnden, länsrätterna i Stockholms län
och i Östergötlands län, Sveriges läkarförbund, Svenska Infektionsläkar-
föreningen, Riksförbundet för sexuell upplysning RFSU, Riksförbundet
för sexuellt likaberättigande RFSL och smittskyddsläkaren i Göteborg.
Beträffande remissinstansernas närmare synpunkter får jag hänvisa till
redogörelsen i bilaga 2.
Skälen för mitt förslag: I vårt land kan numera flertalet smittsamma
sjukdomar hållas under kontroll. Under senare år har dock infektion av
HIV blivit ett stort mänskligt och socialt problem. Ännu så länge finns
inte någon verksam behandling mot sjukdomen. Sjukdomen kan på ett sätt
som nära nog saknar motsvarighet skapa ångest och skuld hos såväl den
som blivit smittad som anhöriga och människor i allmänhet. Den som
drabbats av infektionen måste inte minst av dessa skäl ges bästa stöd och
hjälp. Samtidigt måste alla åtgärder vidtas som är nödvändiga för att
förhindra att smittan sprids vidare.
Mycket kan också göras för att hindra smittspridning av HIV liksom av
andra smittsamma sjukdomar. När det gäller att hindra en smittad person
från att föra smittan vidare räcker det i de allra flesta fall med sådana
åtgärder som förhållningsregler eller frivillig intagning på sjukhus. Som
väl är råder det sällan någon motsättning mellan insatser som är till hjälp
för den smittade och insatser som avser att skydda dem som riskerar att
utsättas för smittan. Det är bara om smittspridningen inte kan hindras på
frivillig väg som tvångsisolering kan komma i fråga, under förutsättning
att det rör sig om en samhällsfarlig sjukdom som befinner sig i ett smitt-
samt skede.
RFSU argumenterar i sitt remissyttrande för synpunkten att tvångsisole-
ring inte alls bör kunna förekomma när det gäller HlV-infektion, efter-
som samhällets möjligheter till tvångsisolering skrämmer bort en del
smittade från kontakten med sjukvård och socialvård. Det förs också fram Prop. 1990/91:152
farhågor för att möjligheten till tvångsisolering närmast leder till skada i
stället för att befrämja det grundläggande smittskyddsarbetet. Enligt min
mening har emellertid förhållandena på smittskyddsområdet sedan riks-
dagen relativt nyligen antog den nya smittskyddslagen inte ändrats på
något avgörande sätt. Jag anser att det därför inte är realistiskt att tro, att
kraven på smittskydd i alla situationer i framtiden kan tillgodoses genom
att den smittade ges vård under helt frivilliga former. Min uppfattning är
sålunda att det även fortsättningsvis måste finnas en ordning som gör det
möjligt att undantagsvis genom tvångsisolering omhänderta den som för
smitta av en samhällsfarlig sjukdom och inte frivilligt medverkar till de
åtgärder som behövs för att hindra smittspridning. Eftersom tvångsisole-
ring endast kan tillgripas i dessa undantagsfall och eftersom en omsorgs-
full prövning av förhållandena måste ske i v je enskilt fall, bör före-
komsten av en möjlighet till tvångsisolering inte leda till att HIV-smittade
avstår från den hjälp som kan ges från sjukvården och socialvården. Det
är emellertid ytterst viktigt att en korrekt information om tvångsisole-
ringsinstitutet ges. Med dessa uttalanden lämnar jag frågan om behovet
av tvångsåtgärder inom smittskyddsområdet.
Om det i speciella situationer blir nödvändigt med tvångsisolering som
en sista utväg för att förhindra smittspridning, skall den som är isolerad
tas väl om hand på det sjukhus där isoleringen äger rum. Stöd och hjälp
i den utsträckning som behövs skall ges och åtgärder skall vidtas för att
motivera honom att ändra sin inställning och livsföring så, att tvångsisole-
ringen kan upphöra. Det är överläkaren och fr.o.m. den 1 juli 1991
chefsöverläkaren som ytterst har ansvaret för att dessa insatser kommer
till stånd vid den enhet, där den tvångsisolerade är intagen.
För att syftet med tvångsisoleringen skall uppnås, har överläkaren getts
befogenhet att vidta vissa åtgärder som innebär ingrepp i den isolerades
rörelsefrihet och personliga integritet i övrigt.
Fr.o.m. den 1 juli 1991 ingår de uppgifter, som överläkaren enligt
smittskyddslagen skall bestrida i fråga om tvångsisolering, under en
chefsöverläkares samlade ansvar. Chefsöverläkaren får visserligen enligt
HSL uppdra åt sådana befattningshavare vid enheten, som har tillräcklig
kompetens och erfarenhet, att fullgöra enskilda ledningsuppgifter. Uppgif-
terna enligt smittskyddslagen kan han emellertid inte delegera och det
yttersta ansvaret kommer alltid att ligga kvar på chefsöverläkaren, efter-
som denne inte får överlåta hela det samlade ledningsansvaret på någon
annan.
Riksdagens ställningstagande i fråga om den nya utformningen av led-
ningen av den medicinska verksamheten innebär i viss utsträckning ett
nytänkande. Delar av den offentliga hälso- och sjukvården kommer i
framtiden inte att omfattas av något lagreglerat ledningsansvar. Det finns
då inte någonting som säger att en läkare nödvändigtvis behöver ha
ledningen av verksamheten. I stället kan det komma i fråga att lägga
ledningsansvaret på t.ex. en sjuksköterska eller en psykolog. I det sam-
manhanget bör även hänsyn tas till det värde som ligger i att andra kvali-
10
ficerade yrkeskategorier än läkare får utrymme for eget ansvar och enga-
gemang, inte bara i det egna vårdarbetet utan även när det gäller led-
ningen av verksamheten inom en vårdenhet. Ytterst är det en uppgift för
huvudmannen för vården att ta ställning till de krav som måste uppfyllas
i vaije situation och att se till att den som ges ledningsansvaret är kompe-
tent.
Jag vill emellertid betona att den möjlighet, som enligt HSL finns för
vårdens huvudman att avstå från att förordna en chefsöverläkare i sådana
fall då patientsäkerheten inte kräver detta, i viss mån begränsas genom
smittskyddslagen. Denna lag förutsätter nämligen att det alltid finns en
chefsöverläkare vid de enheter där tvångsisolering skall äga rum.
Mot den bakgrund som jag nu har redovisat ter sig den gällande och
nyligen av riksdagen antagna regleringen av ansvaret för de åtgärder,
som i vissa lägen kan krävas under en tvångsisolering, som onödigt
stelbent. Man bör i detta sammanhang särskilt ha i åtanke, att den som
har tvångsisolerats med hänsyn till en HIV-infektion många gånger inte
har något större behov av medicinsk vård i egentlig mening utan snarare
av omvårdnad och sådana stöd- och hjälpåtgärder som smittskyddslagen
förutsätter skall vidtas. Det samhälleliga intresset av att, så långt det är
möjligt, undvika tvång i vården gör det dessutom mycket angeläget att
den smittoförande så snart som möjligt motiveras att ändra sin inställning
och livsföring så, att tvångsisoleringen kan upphöra.
Med utgångspunkt i dessa principiella överväganden övergår jag nu till
att närmare diskutera den fråga som den remitterade promemorian och
yttrandena över den särskilt tar sikte på, nämligen vem som skall ha
ansvaret för insatserna vid tvångsisolering och vilka förutsättningar som
bör gälla för ett överförande av ansvaret. Enligt promemorian skall
ansvaret kunna överföras från chefsöverläkaren till någon bland den
anställda hälso- och sjukvårdspersonalen som kan och bör anförtros dessa
uppgifter. Det skall finnas särskilda skäl till överförandet. Som exempel
nämns att inriktningen av vårdinsatserna motiverar en sådan ordning
under tvångsisolering. Många av remissinstanserna har ställt sig bakom
promemorians förslag, även om några av dessa instanser har framfört
förslag till förändringar av detaljkaraktär. Andra instanser har betonat
rättssäkerhetsaspektema och av denna orsak varit tveksamma eller av-
visande till förslaget.
För egen del vill jag genast klargöra, att jag i huvudsak ansluter mig
till den bedömning som görs i promemorian. I några hänseenden finns det
emellertid anledning att ta fasta på den kritik som har framförts mot delar
av förslaget. Detta gäller frågorna om kompetensen hos den som i chefs-
överläkarens ställe skall anförtros uppgiften att besluta om eventuella
tvångsåtgärder enligt smittskyddslagen och om förutsättningarna för att
överflytta ansvaret. Även jag anser att rättssäkerhetsaspekter självfallet
måste väga tungt vid utformningen av lagstiftningen. Jag återkommer till
den lösning som jag vill förorda.
Innan jag sålunda närmare redovisar min bedömning när det gäller
behovet av och möjligheten att flytta ansvaret för åtgärderna vid tvångs-
Prop. 1990/91:152
11
1** Riksdagen 1990191. 1 saml. Nr 152
isolering från chefsöverläkaren till någon arman, skall jag i korthet uppe- Prop. 1990/91:152
hålla mig vid tvångsisoleringens inriktning och innehåll. Bland remissin-
stanserna är det särskilt länsrätten i Stockholms län och socialstyrelsen
som har tagit upp sådana frågor. Jag kommer då också in på frågan om
behandlingen av HIV-smittade som tvångsisolerats.
Det bör framhållas att det inte är tillräckligt för ett beslut om tvångs-
isolering att det föreligger misstanke om att någon är smittad. Förutsätt-
ningen för tvångsisolering är att en utredning har klarlagt att patienten -
som lagtexten uttrycker det - för smitta av en samhällsfarlig sjukdom och
att han inte vill medverka till de frivilliga åtgärder som behövs för att
hindra smittans spridning. Dessutom krävs att det föreligger en konkret
risk för smittspridning. Följaktligen kan det inte komma i fråga att be-
sluta om tvångsisolering med mindre än att en övertygande bevisning
finns om att patienten är smittad och att andra människor kan komma att
smittas genom patientens agerande.
Med hänsyn till det utrednings- och beviskrav som gäller är det således
redan klarlagt att den som blir tvångsisolerad på sjukhus är smittad. Det
blir därför inte en primär uppgift vid tvångsisolering att ställa en diagnos
på den isolerade. Detta hindrar emellertid inte, att de åtgärder som inled-
ningsvis kan behöva vidtas under tvångsisoleringen kan domineras av ett
behov av att utreda sjukdomsbilden ytterligare och att pröva om den
tvångsisolerade relativt omgående kan motiveras att ändra sitt beteende.
Såväl inledningsvis som återkommande bör man naturligtvis undersöka
om patienten alltjämt är smittad och bedöma om tvångsisoleringen måste
bestå med hänsyn till risken för smittspridning.
Utöver den rent medicinska behandlingen av den samhällsfarliga sjuk-
domen, som kan ges, blir det - som jag anfört - fråga om att ge det stöd
och den hjälp som behövs samt att motivera den isolerade att ändra sin
inställning och livsföring så, att tvångsisoleringen kan upphöra.
Smittskyddslagens bestämmelser om tvångsisolering har naturligtvis en
generell inriktning. De är tillämpliga på den som för smitta, oberoende
av vilken samhällsfarlig sjukdom det är fråga om. Det som jag nyss har
anfört gäller tvångsisolering i allmänhet.
I rättstillämpningen har beslut om tvångsisolering dock kommit att i
huvudsak gälla den som för smitta av HIV. Dessa personer har som regel
samtidigt varit missbrukare av narkotika och missbruket har sannolikt
varit en bidragande orsak till att de levt på ett sådant sätt att de utsatt
omgivningen för smittrisk. Som jag tidigare redovisat intar HIV en sär-
ställning i medicinskt hänseende. Den som smittats av HIV kan inte,
såvitt vi hittills känner till, behandlas till smittfrihet eller bli smittfri
genom att smittsamheten är övergående. Man kan alltså inte räkna med
att behovet av tvångsisolering skall kunna bortfalla på den grunden att
den isolerade blir frisk eller i vart fall inte längre kan smitta andra männi-
skor. Behovet av tvångsisolering bortfaller däremot givetvis, om den
isolerade ändrar sitt beteende på sådant sätt att risken för smittspridning
inte längre kvarstår. Detta betyder att insatser för att motivera den intag-
ne att ändra sin inställning och livsföring kommer i förgrunden. Här blir
12
behovet av psykiatrisk och psykologisk expertis självfallet större än av Prop. 1990/91:152
specialistkompetens inom infektionsmedicinen. Självfallet måste även i
detta fall nödvändiga läkarresurser finnas tillgängliga för att bl.a. ge den
behandling mot HlV-infektionen som är lämplig och möjlig.
Det förhållandet att HlV-infektionen inte kan botas leder till att tvångs-
isoleringen kan bli mer långvarig än vad som har förutsatts gälla för
andra samhällsfarliga sjukdomar, i de fall tvångsisolering blir aktuell vid
dessa. Att tvångsisoleringen kan bli av långvarig natur med särskild
inriktning mot beteendeändrande stöd och behandling vid HIV-infektion
kan göra vissa speciella organisatoriska lösningar motiverade.
Vid ett fortsatt behov av tvångsisolering av HIV-smittade personer kan
det således bli ändamålsenligt med en särskild sammansättning av kompe-
tensen hos den personal som arbetar på enheten, där ett omhändertagande
av HIV-smittade kan komma i fråga. Det finns därför skäl att överväga
att bygga upp en eller ett par enheter i landet, som kan få den speciella
kompetens som behövs. Regeringen har också redan uppmärksammat
frågan. Enligt den överenskommelse som har träffats med företrädare för
sjukvårdshuvudmännen om vissa ersättningar från sjukförsäkringen m.m.
för år 1991 och som har redovisats i propositionen (1990/91:51) om vissa
ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. lämnas sålunda bl.a. ersätt-
ning med sammanlagt högst 5 milj. kr. för anordnandet av platser vid
institutioner för HIV-smittade, som omhändertas för tvångsisolering enligt
smittskyddslagen. Ersättning utges med 500 000 kr. per anordnad plats
och år.
Min slutsats blir, att det inte är givet att den, som bör ges ansvaret för
bl.a. uppgiften att övertyga den som isolerats och bär på HIV-smitta om
att han måste bete sig på ett sätt som förhindrar att smittan förs vidare till
andra människor, alltid bör vara chefsöverläkaren vid en sjukhusenhet för
infektionssjukdomar. Med hänsyn till att flera andra yrkesgrupper inom
hälso- och sjukvården har en lämplig psykoterapeutisk utbildning och
erfarenhet bör en möjlighet öppnas att kunna lägga ansvaret på någon
annan, och då även på någon som inte är läkare.
Jag föreslår alltså att en sådan möjlighet skall införas genom en ny regel
i smittskyddslagen.
Flera remissinstanser har framhållit att en undantagsregel i motsats till
den som föreslagits i promemorian bör ta sikte enbart på tvångsisolering
av HIV-smittade. Också jag anser att det är viktigt att regeln utformas så
att den inte blir mer omfattande än som är nödvändigt. Den bör därför
avgränsas så, att den får gälla alla chefsöverläkarens uppgifter enligt
smittskyddslagen vid tvångsisolering av den som för smitta av infektion
av HIV.
Vid ett genomförande av förslaget blir det på samma sätt som hittills
en viktig uppgift för främst infektionsläkama att i enlighet med bestäm-
melserna i HSL se till att den tvångsisolerade får den medicinska vård
som han kan behöva. Med andra ord innebär mitt förslag inte någon
ändring i den grundläggande skyldigheten att ge god sjukvård. Det in-
13
riktas enbart på de uppgifter som kan komma i fråga enligt smittskyddsla- Prop. 1990/91:152
gen.
Med denna utgångspunkt kan den föreslagna lagregleringen ge möjlig-
het att lösa det särskilda problem som gäller de HIV-smittade och som
tagits upp av socialstyrelsen i styrelsens yttrande. Jag har i det föregående
talat om att särskilda sjukhusenheter kan behöva byggas upp för ett om-
händertagande av tvångsisolerade HIV-smittade under det skede då de
beteendemotiverande insatserna blir det primära och inte de medicinska
åtgärderna mot den samhällsfarliga infektionen. Vid en sådan enhet
behöver det enligt min mening inte alltid med hänsyn till patientsäker-
heten finnas en chefsöverläkare. Om sjukvårdshuvudmannen finner att det
är fråga om en sådan enhet, där en chefsöverläkare inte behövs, kan
uppgifterna enligt smittskyddslagen med stöd av den av mig föreslagna
ändringen överföras till någon lämplig legitimerad befattningshavare inom
hälso- och sjukvården, som kan svara för dessa uppgifter i chefsöverläka-
res ställe vid sjukhusenheten. På så sätt gör den av mig föreslagna lag-
ändringen det möjligt att genomfora det organisatoriska alternativ som
socialstyrelsen närmare utvecklat i remissyttrandet över promemorian.
Givetvis måste höga kompetenskrav ställas på den som skall kunna
anförtros att svara för de åtgärder vid tvångsisolering som enligt smitt-
skyddslagen ligger på chefsöverläkaren. Jag återkommer i det följande
till frågan hur jag ser på behovet av kompetens hos den som skall kunna
ges detta ansvar.
I promemorian föreslås, att själva beslutet om överföring av ansvaret
för åtgärder under tvångsisoleringen till någon annan än chefsöverläkaren
bör fattas av sjukvårdshuvudmannen. Flera av remissinstanserna har
godtagit detta förslag. Länsrätten i Östergötlands län har dock från rätts-
säkerhetssynpunkt ställt sig tveksam. Likaså har smittskyddsläkaren i
Göteborg uttryckt farhågor för att kraven på kompetens kan fa vika för
praktiska lösningar, om den lokala sjukvårdshuvudmannen får tillsätta den
som skall ersätta chefsöverläkaren. Jag har förståelse för att man vill
omgärda det tvång som lagligen får utövas mot enskilda med särskilda
garantier. Principiellt bör man också enligt min mening vara försiktig
med att tillåta att ett lagreglerat behörighetskrav urholkas genom någon
form av dispensförfarande. Jag anser emellertid att det knappast finns
något att vinna med att en prövning läggs på till exempel socialstyrelsen.
Remisskritik har riktats mot att det förslag till ändring i smitt-
skyddslagen som intagits i promemorian inte innehåller något närmare
krav på kompetensen hos den som kan förordnas att fullgöra chefsöver-
läkarens uppgifter. I promemorian har i stället valts att i motiveringen
framhålla vikten av att den som utses inte endast har tillräckliga person-
liga kvalifikationer utan också legitimation inom hälso- och sjukvården.
Jag är för egen del övertygad om att huvudmännen inte kommer att
överföra uppgifterna enligt smittskyddslagen till någon annan än den som
har en tillräcklig reell kompetens för uppgiften. För att undanröja de
farhågor som några av remissinstanserna fört fram anser jag det emeller-
tid vara lämpligt att en precisering av kompetenskravet görs i lagtexten.
14
Några av remissinstanserna har av olika skäl framfört önskemål om att Prop. 1990/91:152
bestämmelsen som ger möjlighet att förordna någon annan än chefsöver-
läkaren att ansvara för åtgärder enligt smittskyddslagen ges tidsbegränsad
giltighet. En lagbestämmelse bör emellertid normalt gälla från den dag
som den träder i kraft och till dess riksdagen finner skäl att upphäva den.
Den lagändring som jag här föreslår innefattar inte någon försöksverk-
samhet med utvärdering. Inte heller kan jag se något annat skäl till att
göra bestämmelsen tidsbegränsad.
Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen står under socialstyrel-
sens tillsyn. Enligt 12 § lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjuk-
vårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen) får disciplinpåföljd åläggas den som
tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och som uppsåtligen eller av oakt-
samhet åsidosätter vad som åligger honom i hans yrkesutövning, om felet
inte är ringa. Disciplinpåföljd är erinran eller varning. Om särskilda skäl
finns kan disciplinpåföljd också åläggas den som tidigare har tillhört
hälso-och sjukvårdspersonalen. Frågor om disciplinansvar enligt lagen
prövas av en särskild nämnd, hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd
(HSAN). Nämnden prövar också frågor om återkallelse av legitimation
och andra frågor om begränsning av behörighet m.m. för den som tillhör
hälso- och sjukvårdspersonalen (19 § tillsynslagen).
HSAN består av en ordförande och åtta andra ledamöter. Ordföranden
och ledamöterna utses av regeringen för en tid av tre år. Regeringen utser
också ett antal ersättare. Ordföranden och ersättare för denne skall vara
erfaren i domarvärv (20 § tillsynslagen).
Enligt 21 § tillsynslagen är nämnden beslutför med ordförande och sex
andra ledamöter. Till sammanträde med nämnden skall samtliga leda-
möter kallas. Anmäler ledamot förfall, skall ersättare för honom kallas.
Ordföranden får ensam fatta beslut som inte innefattar slutligt avgörande
i sak. Detta gäller dock inte för beslut enligt 16 § om läkarundersökning
eller om tillfällig återkallelse av legitimation eller annan behörighet, när
beslut om läkarundersökning föreligger, eller för beslut enligt 27 § andra
stycket om utdömande av vite. Ordföranden far - förutom när det gäller
icke slutliga avgöranden i sak - ensam fatta beslut, som innebär att ett
ärende om disciplinansvar avgörs i sak, om det är uppenbart att ärendet
inte kan leda till någon disciplinpåföljd. Ärenden som har avgjorts av
ordföranden ensam skall anmälas vid nästa sammanträde med nämnden.
15
Frågor om disciplinansvar enligt tillsynslagen för hälso- och sjukvårds- Prop. 1990/91:152
personalen m.fl. (disciplinärenden) prövas av HSAN på anmälan av
socialstyrelsen eller en patient eller — om patienten inte kan anmäla saken
- en nära anhörig. Frågor om återkallelse av legitimation samt andra
frågor om begränsning av legitimerade yrkesutövares behörighet m.m.
(behörighetsärenden) tas upp av HSAN på anmälan av socialstyrelsen
eller på ansökan av den som saken gäller. Även riksdagens ombudsmän
(JO) och justitiekanslem (JK) har rätt att anhängiggöra disciplin- och
behörighetsärenden. Ansvarsnämndens beslut enligt tillsynslagen far
överklagas hos kammarrätt.
I enlighet med regeringens bemyndigande den 12 mars 1987 har tillkallats
utredningen (S 1987:03) för översyn av bestämmelserna om tillsyn över
hälso-och sjukvårdspersonalen, m. m. (tillsynsutredningen). Med hänsyn
till att en avsevärd balans av ärenden förelåg vid HSAN då utredningen
tillsattes fick tillsynsutredningen i uppdrag att bl.a. överväga om förenk-
lingar kunde göras i bestämmelserna om HSANs verksamhet.
Tillsynsutredningen beräknas avge sitt slutbetänkande under år 1991.
Mot bakgrund av att ärendebalansen fortsatt att successivt öka sedan
HSAN kom till år 1980 uppdrog regeringen den 28 januari 1988 åt stats-
kontoret att genomföra en översyn av vissa administrativa frågor m.m.
vid HSAN. Syftet med uppdraget var att få fram förslag om åtgärder,
som kunde förenkla HSANs arbete i det korta perspektivet och göra det
möjligt för nämnden att handlägga ärendena snabbare. Statskontoret
skulle under arbetet hålla kontakt med tillsynsutredningen.
Statskontoret överlämnade i juni 1988 rapporten (1988:41) HSAN-88:
Handläggning - Administration - Organisation - Samverkan - Teknik-
stöd m. m. vid Hälso- och Sjukvårdens Ansvarsnämnd. Rapporten har
remissbehandlats.
En viktig utgångspunkt för statskontorets förslag var att nämnden i
fortsättningen borde pröva endast de mer komplicerade ärendena. Medi-
cinsk sakkunskap borde anlitas för att sådana ärenden som uppenbart inte
kunde leda till någon påföljd skulle kunna skiljas ut tidigt under hand-
läggningen. Ordföranden föreslogs kunna fatta beslut i sådana ärenden.
Härigenom kunde HSANs resurser utnyttjas bättre och beslut i enklare
ärenden komma snabbare. Nämnden kunde koncentrera sig på de vik-
tigare ärendena.
Statskontoret antog i sin rapport att antalet inkommande ärenden vid
HSAN skulle komma att uppgå till omkring 1 500 årligen och att lika
många skulle avgöras under ett år. Med de utgångspunkter som stats-
kontoret hade för sina beräkningar skulle enligt statskontoret dess förslag
innebära att det i omkring 600 ärenden skulle komma att framstå som
uppenbart att talan inte kunde bifallas vid den preliminära granskningen
av medicinskt sakkunniga. I dessa fall borde beslut kunna fattas av ord-
föranden. Vidare beräknades omkring 200 ärenden gälla omedelbara
16
överlämnanden, överskridande av preskriptionstiden eller återtagande av
anmälan m.m. Även för dessa ärenden föreslogs ett förenklat besluts-
förfarande. Övriga ca 700 ärenden ansågs kräva beslut av nämnden.
Tillsynsutredningen hade enligt sitt remissyttrande inte något att erinra
mot en annorlunda fördelning av beslutanderätten i HSAN och tillstyrkte
i princip, om än med viss tvekan, statskontorets förslag. Emellertid
förordades att något beslut om att genomföra förslaget om ändrad be-
slutsordning inte skulle fattas förrän utredningen hade utrett andra viktiga
faktorer i sammanhanget, nämligen hur nämnden borde vara sammansatt
och om beslut också borde kunna fattas med ett färre antal nämndleda-
möter.
Tillsynsutredningen skulle i enlighet med sina direktiv ta upp ansvars-
nämndens uppgifter på längre sikt i sitt slutbetänkande. Regeringen
överlämnade därför genom beslut den 26 januari 1989 statskontorets
rapport och yttrandena över den till tillsynsutredningen för att beaktas i
samband med fullgörandet av utredningens uppdrag.
Tillsynsutredningen lämnade i september 1989 i ett delbetänkande vissa
förslag rörande HSAN (SOU 1989:80).
På grundval av statskontorets och tillsynsutredningens förslag har rege-
ringen vidtagit olika åtgärder. Medel till ett omfattande teknikstöd har
beräknats fr.o.m. den 1 juli 1989. Tillsynslagen har ändrats från nämnda
tidpunkt så att ordföranden i ansvarsnämnden får ensam fatta beslut, som
avgör ärende om disciplinansvar i sak, under förutsättning att det är
uppenbart att ärendet inte kan leda till någon disciplinpåföljd (prop.
1988/89:84, SoU22, rskr. 216). HSAN upphandlar själv den medicinska
expertisen fr.o.m. den 1 juli 1990, vilket ger möjlighet för HSAN att
ställa krav som beställare. Medel har beräknats fr.o.m. sistnämnda tid-
punkt för ytterligare två handläggare samt för anställning av särskild
läkarexpertis, placerad på HSANs kansli, för att biträda handläggarna vid
bedömningen av ärenden m.m.
Ordföranden har i överensstämmelse med statskontorets förslag förlagt
sin verksamhet till HSANs kansli i stor utsträckning.
HSAN har i en rapport den 25 februari 1991 redovisat hur tilldelade
resurser utnyttjas för att arbetet vid ansvarsnämnden skall kunna bedrivas
effektivare, långa handläggningstider skall kunna undvikas och ärende-
balansen skall kunna minskas. Bl.a. har en ny organisation för nämndens
kansli beslutats. Resultatet av de åtgärder som vidtagits för att effekti-
visera arbetet vid HSAN har enligt rapporten blivit att antalet avgjorda
ärenden nu överstiger antalet inkomna ärenden, att ärendebalansen där-
igenom sjunkit och att den genomsnittliga handläggningstiden minskat.
Min företrädare anförde i propositionen 1988/89:84 om ändrad besluts-
ordning för hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd att man inte borde
vänta med att genomföra en så pass begränsad åtgärd som att ge nämn-
dens ordförande befogenhet att avgöra vissa ärenden i sak, vilket skulle
förenkla handläggningen vid HSAN. När tillsynsutredningen så småning-
om hade lagt fram sina slutliga förslag kunde det emellertid bli aktuellt
med mer genomgripande förändringar av handläggningsordningen.
Prop. 1990/91:152
17
Min företrädare betonade vidare i nämnda proposition att hans förslag Prop. 1990/91:152
- även om det var föranlett av statskontorets rapport - ir e till fullo följde
vad statskontoret hade föreslagit. Statskontorets olika förslag i rapporten
hade haft ett vidare syfte än den begränsade åtgärd, s< ii han föreslog i
propositionen. Statskontorets förslag skulle komma att i sin helhet - alltså
även i fråga om eventuella olika beslutsnivåer - bli föremål för tillsynsut-
redningens fortsatta beredning.
Bakgrunden till ändringen i tillsynslagen var som framgått främst be-
hovet av att komma till rätta med de genomsnittligt mycket långa hand-
läggningstidema, vilka i sin tur var en följd av en ökande ärendetillström-
ning och en ökande ärendebalans.
I propositionen framhölls, att det i princip måste ses som en betydande
olägenhet för såväl den anmälde yrkesutövaren som patienten, om
HSANs ställningstagande i sak fördröjs, och etta gäller oavsett om ett
fel begåtts eller inte. Mot detta måst?, ställas Kravet på rättssäkerhet. Det
pekades emellertid på förhållandet, att ordföranden och dennes ersättare
har erfarenhet som domare. Kravet på rättssäkerhet ansågs därför inte bli
eftersatt. Av betydelse i detta sammanhang ansågs också vara, att före-
skrifterna i övrigt för beredning eller handläggning av ärenden borde
gälla även när ordföranden ensam fattade beslut. Det anfördes dessutom,
att den möjlighet för ordföranden som föreslogs givetvis inte uteslöt att
ett ärende ändå lämpligen kunde behöva prövas av HSAN i dess helhet
med ordförande och minst sex ledamöter. Även ärenden, som uppenbart
inte kan leda till någon disciplinpåföljd, kan - anfördes det - innehålla
sådana komplikationer eller vara av sådant generellt intresse, att det blir
naturligt att HSAN i sin ordinarie sammansättning gör bedömningen. Det
förutsattes också, att s.k. behörighetsärenden, som anhängiggjorts av
socialstyrelsen, JO eller JK, aldrig skulle kunna hänföras till sådana
ärenden som får avgöras i sak av ordföranden ensam. Det borde enligt
propositionsuttalandet knappast heller förekomma att ärenden, där muntlig
förhandling äger rum, avgörs genom ordförandebeslut.
Under riksdagsbehandlingen av förslaget konstaterades, att det var
angeläget att minska ärendebalansen vid HSAN (1988/89:SoU22). Det
ansågs att den föreslagna ändringen skulle få en begränsad räckvidd, även
om den kunde komma att tillämpas i ett stort antal ärenden. Lagändringen
bedömdes kunna genomföras utan att rättssäkerheten eftersattes, bl.a.
eftersom den förenklade handläggningen enbart kunde leda till friande
beslut.
Sedan möjligheten infördes för ordföranden att ensam avgöra ärenden
i sak förväntades - enligt vad som framgår av en skrivelse från HSANs
ordförande till socialdepartementet - antalet balanserade ärenden kunna
nedbringas avsevärt. Syftet med lagändringen skulle sålunda med denna
bedömning under förhållandevis kort tid ha kunnat uppnås.
Bestämmelsen tillämpades till att böija med på det sättet, att ordföran-
den ensam avgjorde ärenden under förutsättning att han, den medicinske
experten (i vissa fall experterna) och handläggaren var överens om att
disciplinär åtgärd inte kunde komma i fråga. Genom denna beslutsordning
18
avgjordes åtskilliga ärenden under budgetåret 1989/90. Härigenom kom Prop. 1990/91:152
balansen av icke avgjorda ärenden att minska med omkring 400 ärenden,
medan den under åren dessförinnan i stället hade ökat med ca 100 ären-
den vaije år.
Förenklingen av handläggningen hade sålunda lett till påtagliga för-
bättringar i arbetssituationen, utan att för den skull några olägenheter för
anmälare eller den anmälde enligt HSANs uppfattning kunnat noteras.
Någon ökning av överklagandena som med säkerhet kunde hänföras till
själva lagändringen hade HSAN inte heller kunnat konstatera. En fortsatt
tillämpning av beslutförhetsbestämmelsen på detta sätt bedömdes kunna
medföra avsevärt förkortade handläggningstider inom några år och som
en följd av detta förbättringar för den rättssökande allmänheten.
Saken har under senare tid dock kommit i ett delvis annat läge. Kam-
marrätten i Stockholm har nämligen i några lagakraftvunna avgöranden
som gällt disciplinansvar (bl.a. mål nr 377-1990) undanröjt de överklaga-
de besluten och till HSAN återförvisat målen för ny behandling. Motive-
ringen har varit att de frågor som HSAN haft att pröva inte kunde anses
så klara att ordföranden ensam ägt fatta beslut. De uttalanden som gjorts
i rapporten från statskontoret om att inemot hälften av de sakprövade
ärendena skulle kunna avgöras av ordföranden ensam gav enligt kammar-
rätten inte någon ledning för rättstillämpningen i ett visst fall. Inte heller
i övrigt hade kammarrätten funnit några uttalanden i förarbetena till
ledning för tolkningen av beslutförhetsbestämmelsen. Kammarrätten fann
därför, att bestämmelsen i första hand fick tolkas efter sin ordalydelse
och enligt vad som är brukligt i fråga om författningstext.
I uppenbarhetsrekvisitet fick anses ligga - anförde kammarrätten - att
ordföranden ensam får pröva endast sådana mål där det inte kan råda
någon tvekan om att anmälan är ogrundad. Först då är det uppenbart att
talan skall ogillas. Som jämförelse anfördes t. ex. NJA II 1943 s. 534
och rättegångsutredningens betänkande (SOU 1982:26) Processen i tings-
rätt (Del B s. 300 f). Sett ur besvärsinstansens synvinkel, fortsatte kam-
marrätten, måste bl.a. krävas att det direkt av handlingarna - dvs utan
ytterligare utredning — klart framgår att besvären inte kan bifallas. Vid
bedömningen måste beaktas att den nya behörighetsregeln utgör ett
undantag från den ordningen att i HSAN, utöver ordföranden, skall ingå
ledamöter som har särskild insikt i hälso- och sjukvård. Om det finns
något utrymme för överväganden om att ansvarig personals handläggning
- medicinskt och i övrigt - inte har varit korrekt, torde övriga ledamöters
erfarenhet normalt böra tas i anspråk. Detsamma gäller när ställning inte
kan tas i ansvarsfrågan förrän föreliggande bevis- och tilltrosfrågor har
lösts, dvs. fall där utredningen inte klart visar vad som har förevarit utan
exempelvis ord står mot ord. Ett klart fall för tillämpningen av den nya
behörighetsregeln är när en anmälares talan är sådan att den kan lämnas
utan avseende.
Helt nyligen har regeringsrätten avgjort ett dit överklagat mål om dis-
ciplinansvar där frågan aktualiserades om ärendet var av sådan art att
ordföranden i HSAN fick ensam avgöra det i sak. Regeringsrätten beslöt
19
den 15 mars 1991 att undanröja såväl HSANs beslut som kammarrättens
dom och återförvisa målet till HSAN för ny behandling. Regeringsrätten
fann att det inte framstod som uppenbart att ärendet inte kunnat leda till
någon disciplinpåföljd och att ansvarsnämnden vid sådant förhållande
varit beslutsför endast med ordföranden och minst sex andra ledamöter.
Den lagtolkning som återspeglas i de redovisade domstolsavgörandena
får antas komma att påverka handläggningsordningen i HSAN. Enligt
uppgift avgör HSANs ordförande numera endast undantagsvis ärenden
ensam. Detta kommer sannolikt att leda till - vilket framhållits av
HSANs ordförande i skrivelsen till socialdepartementet - att handlägg-
ningstidema förlängs och balansen inte längre kan nedbringas utan i
stället åter kan komma att öka, om inte andra åtgärder vidtas. Vid en
efterhandsbedömning kan man sålunda konstatera, att intentionerna bak-
om lagändringen inte fatt den lagtekniska utformning som varit nödvän-
dig.
Prop. 1990/91:152
Mitt förslag: Tillsynslagen ändras så att ordföranden i HSAN får
fatta beslut som innebär att ett disciplinärende avgörs i sak, om
beslutet inte gäller en fråga av principiell beskaffenhet och det finns
grundad anledning att anta att ärendet inte kan leda till någon
disciplinpåföljd.
Promemorians förslag: Överensstämmer i huvudsak med mitt förslag.
Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser tillstyrker förslaget eller
har endast mindre erinringar mot det. Justitiekanslem (JK) ställer sig
tveksam till förslaget på den grund att ordföranden härigenom ges en
alltför omfattande befogenhet. Kammarrätten i Stockholm avstyrker
förslaget och anför bl.a. att en förbättrad effektivitet endast kan nås till
en mindre grad av rättssäkerhet.
Skälen för mitt förslag: Under 1980-talet hade det hos HSAN upp-
kommit en mycket besvärande situation med en betydande balans av icke
avgjorda ärenden. Detta berodde i sin tur främst på att antalet anmäl-
ningar ökat efter hand från omkring 700 år 1980 till närmare 1 400 år
1988. Det visade sig inte vara möjligt att öka antalet avgjorda ärenden i
sådan takt, att balansen av ärenden kunde hållas på en någorlunda godtag-
bar nivå.
Syftet med den lagändring som genomfördes år 1989 var att förenkla
handläggningen vid HSAN och härigenom komma till rätta med de icke
godtagbara balanserna och långa handläggningstidema. Den nya bestäm-
melsen om ordförandebeslut har - som framgått - dock inte på senare tid
kunnat tillämpas på det sätt som man utgick från, när beslutet fattades.
20
Jag är medveten om att man vid HSAN på olika sätt gjort stora an- Prop. 1990/91:152
strängningar for att komma till rätta med den ökande balansen och där-
med de förlängda handläggningstidema. Det vore olyckligt, om den posi-
tiva utvecklingen av nämndens arbetssituation nu skulle avbrytas. Detta
skulle stå i strid mot de tankar som låg bakom lagändringen och inte
minst i framtiden medföra betydande olägenheter för de anmälda yrkesut-
övarna och för patienterna. Enligt min mening brådskar saken. Frågan är
då vad som kan göras för att utan onödigt dröjsmål lösa den situation som
uppkommit.
Man kan naturligtvis acceptera att nämndens ordförande även i fort-
sättningen får ha en starkt begränsad behörighet att på egen hand avgöra
ärenden i sak och försöka lösa problemen med de långa handläggnings-
tidema på något annat sätt, t.ex. genom ändringar i rutinerna i fråga om
utredning och föredragning. Inom det gällande regelsystemet kan dock
några stora förbättringar av arbetssituationen knappast åstadkommas på
det sättet.
Såsom jag ser saken, bör därför den lösning som föreslås i promemo-
rian prövas. Nu har regeringen visserligen redan tagit initiativ till att
delvis reformera prövningen av det offentligrättsliga disciplinansvaret
inom hälso- och sjukvården. Tillsynsutredningen har sålunda fått i upp-
drag att bl.a. överväga förenklingar av bestämmelserna om HSANs
verksamhet. Utredningen har också redan lämnat vissa förslag i den
delen. Det är tänkbart att utredningen kommer att lägga fram ytterligare
förslag som blir av värde när det gäller att få till stånd förkortade hand-
läggningstider. Nya bestämmelser till följd av sådana förslag kan dock
inte komma i tillämpning förrän om något år. Frågan om beslutförheten
vid HSAN bör därför prövas nu utan att tillsynsutredningens betänkande
avvaktas. En sådan lösning tillstyrks för övrigt i utredningens remiss-
yttrande.
Mot den bakgrund som jag har redovisat ser jag det som angeläget att
snarast genomföra en lagändring som förtydligar bestämmelsen om be-
slutförheten vid nämnden på ett sådant sätt, att den bättre överensstäm-
mer med den avsikt som lagstiftaren tidigare uttalat. En sådan reform
skulle även ge HSAN möjlighet att ägna mer tid åt de ärenden som
kräver mera ingående överväganden. Det gäller nu att närmare ta ställ-
ning till hur en sådan ändrad beslutförhetsbestämmelse bör utformas.
Behovet av ett fungerande system för att enkelt och snabbt kunna av-
göra sådana ärenden hos förvaltningsmyndigheter som inte kräver en mer
ingående prövning är väldokumenterat. Handläggningen av ärenden har
därför i olika författningar reglerats mer eller mindre ingående. Avväg-
ningen har därvid gjorts framför allt mellan kravet på rättssäkerhet och
intresset av att handläggningen inte i onödan kompliceras och försenas.
Kammarrätten i Stockholm har framhållit att effektivitet endast kan nås
till priset av en minskad grad av rättssäkerhet. Det beror dock självfallet
på utformningen av en viss handläggningsregel, om den ger tillräcklig
rättssäkerhet eller inte. I det här sammanhanget bör man också tänka på
att det inte är tal om att ge ordföranden möjlighet att på egen hand ålägga
21
någon bland hälso- och sjukvårdspersonalen disciplinpåföljd. Den an- Prop. 1990/91:152
maldes rättssäkerhet är med andra ord aldrig i fara. Vad det i stället
gäller är att något öka ordförandens befogenhet att i sak och slutligt pröva
ärenden som inte leder till disciplinär åtgärd. När riksdagen efter förslag
från regeringen år 1989 förenklade handläggningen vid HSAN på det
sättet att ordföranden far avgöra ett ärende i sak, när det är uppenbart att
ärendet inte kan leda till disciplinpåföljd, gjordes också bedömningen, att
en ökad effektivitet kunde uppnås utan att rättssäkerhetskraven sattes
åsido. Det finns enligt min mening inte någon risk för att sådana farhågor
som framförts skall behöva besannas, om ordföranden ges viss, begränsad
rätt att i större utsträckning avgöra ärenden i sak.
Den principiella avvägning som gjorts i promemorian finner jag i likhet
med flera av remissinstanserna välmotiverad. Svårigheten är närmast att
göra en sådan lagteknisk avgränsning, att ordförandens befogenhet vidgas
i förhållande till vad som för närvarande anses gälla och erforderliga
gränser samtidigt sätts för denna befogenhet.
Om rekvisitet "grundad anledning anta" används innebär det i allmänhet
ett något lägre krav på bevisning än om "uppenbart" väljs. I vissa situa-
tioner kan - såsom några av remissinstanserna har pekat på - ett författ-
ningskrav på "grundad anledning anta" tilläggas en innebörd som ligger
nära ett krav på "full bevisning". En så snäv tolkning av rekvisitet kan
jag dock inte ansluta mig till, när det gäller handläggningen av disciplin-
ärenden vid HSAN. Enligt min uppfattning ger en ändring från "uppen-
bart" till "grundad anledning anta" i detta sammmanhang ett tillräckligt
uttryck för det syfte som ligger bakom lagändringen.
Mitt förslag innebär följaktligen att ordföranden bör ges möjlighet att
avgöra ett ärende om disciplinansvar i sak inte bara när det är uppenbart
att anmälan är ogrundad och att den skall ogillas. Även när det i övrigt
finns grundad anledning att anta att anmälaren inte kan få bifall till sin
talan, bör denna beslutsordning kunna tillämpas. Det blir då en uppgift
för ordföranden att på egen hand efter föredragning avgöra om omstän-
digheterna är sådana, att det finns grundad anledning att anta att påföljd
inte kan åläggas. Den bedömning av de faktiska omständigheterna och av
bevisläget som han då får göra måste bli av samma slag som nämnden
annars gör. Är han inte övertygad om att den anmälde bör gå fri har han
att ta upp ärendet för prövning i nämnden tillsammans med övriga leda-
möter.
I sitt remissyttrande har tillsynsutredningen föreslagit att ordföranden
borde få ensam avgöra ett ärende i sak först sedan utredning skett. HSAN
har dock - enligt vad som framgår av 27 § tillsynslagen - att se till att
vaije ärende blir tillräckligt utrett. Omfattningen av utredningen skall
givetvis anpassas till ärendets art. Detta gäller också i den situationen att
det finns grundad anledning att anta att ärendet inte kan leda till någon
disciplinpåföljd. Även ordförandens bedömning måste med andra ord
kunna grundas på den utredning som förekommit i ärendet. Jag kan
sålunda inte ställa mig bakom tillsynsutredningens förslag i denna del.
22
Med anledning bl.a. av vad några remissinstanser anfört skall jag något Prop. 1990/91:152
närmare gå in på frågan om vilka ärenden som enligt mitt forslag skall
kunna överlämnas till ordföranden att avgöra på egen hand.
Hit hör i första hand ärenden av enkel beskaffenhet, dvs. ärenden som
avser ett relativt okomplicerat händelseförlopp och som efter en begrän-
sad utredning är klara för avgörande. Det kan vara fråga om smärre
brister i joumalföringen, som dock av den anledningen inte kan anses
som felaktig, eller ur medicinsk synpunkt betydelselösa dröjsmål med att
utfärda remiss, intyg eller liknande handlingar. Det kan också vara fråga
om sådana fall, där en läkare trots patientens begäran inte förskrivit ett
läkemedel och det står klart att förskrivningen skulle ha varit olämplig av
medicinska skäl. Anmälningar som grundar sig på missuppfattningar från
patienten om den meddelade vården och behandlingen hör också hit.
Likaså bör mycket korta dröjsmål med att låta patienten läsa sin journal
kunna betraktas på likartat sätt.
Även ärenden som inte har samma enkla karaktär som de nämnda bör
i vissa lägen kunna avgöras av ordföranden ensam. Jag tänker då på t.ex.
anmälningar mot läkare och tandläkare för felbehandling, där det vid en
granskning av röntgenbilder och andra handlingar i ärendet av expertis
framstår som helt klart att behandlingen är rätt utförd. Även sådana
mindre komplikationer efter en behandling, som inte är ovanliga och som
inte kan lastas någon bland personalen, tillhör denna kategori.
I promemorian föreslås det, att ordningen med ordförandebeslut inte bör
kunna tillämpas om det är påkallat från allmän synpunkt att ärendet
avgörs av nämnden i den större sammansättningen. Denna begränsning
är viktig och kan sägas ligga redan i det förhållandet att ordningen med
ordförandebeslut utgör en undantagsregel för de mindre komplicerade
ärendena. Jag finner det lämpligt att lagtexten, med viss jämkning av
förslaget i promemorian, ger uttryck för att alla ärenden av principiell
beskaffenhet skall prövas av nämnden i den ordinarie sammansättningen
även om någon påföljd inte är aktuell.
Det är enligt min mening angeläget att också ge några exempel på
sådana ärenden som i regel inte bör prövas av ordföranden ensam. Såda-
na ärenden som tagits upp på anmälan av JO, JK eller socialstyrelsen bör
alltid prövas av nämnden i den större sammansättningen eftersom i dessa
fall yrkande om disciplinpåföljd förs fram efter noggranna överväganden.
Detta gäller även fall, där patienten drabbats av allvarlig skada eller
avlidit i samband med vården. I sådana fall där någon skada inte har
inträffat men där ett klart fel har begåtts ur medicinsk synpunkt bör
ärendet också behandlas av nämnden i dess ordinarie sammansättning.
Mycket talar för att även fel som i och för sig kan anses som ringa - och
följaktligen inte kan väntas föranleda påföljd - bör bedömas av den sam-
lade nämnden. Har utlåtande inhämtats från vetenskapligt råd eller liknan-
de expert är de medicinska eller odontologiska frågorna oftast inte heller
av det slag att bedömningen av ärendet bör överlämnas till ordföranden
ensam.
23
Under remissbehandlingen har diskuterats om det inte borde föreskrivas Prop. 1990/91:152
att ordföranden bör samråda med den medicinska eller odontologiska
expertis som HSAN har tillgång till, innan han på egen hand avgör ett
ärende. Jag har inhämtat att många av ärendena är av sådan beskaffen-
het, att den kunskap och erfarenhet som finns hos dessa experter inte kan
undvaras. Jag utgår därför från att ordföranden i sådana situationer sam-
råder i den utsträckning som behövs, innan han på egen hand avgör ett
ärende. Däremot finns det enligt min mening ingen anledning att särskilt
ange detta i själva lagtexten.
Den nu föreslagna handläggningsordningen skall givetvis kunna
tillämpas även på anmälningar, som kommit in till HSAN före ikraft-
trädandet av lagändringen.
I enlighet med vad jag har anfört har inom socialdepartementet upprättats
förslag till
1. lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472),
2. lag om ändring i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso-och sjuk-
vårdspersonalen m.fl.
Jag
hemställer att regeringen föreslår riksdagen att anta lagförslagen.
Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och beslutar att
genom proposition föreslå riksdagen att anta de förslag som föredragan-
den har lagt fram.
24
Prop. 1990/91:152
Bilaga 1
Härigenom föreskrivs att det i smittskyddslagen (1988:1472) skall
införas en ny paragraf, 50 a §, och en ny rubrik närmast före 50 a § av
följande lydelse.
Förordnande att fullgöra chefsöverläkarens uppgifter
50 a §
Om det finns särskilda skäl, får landstingskommunen förordna någon
annan som har tillräcklig kompetens och erfarenhet att i chefsöver-
läkarens ställe fullgöra dennes uppgifter enligt denna lag.
Vad som sägs i denna lag om chefsöverläkaren gäller också den som
förordnats i hans ställe.
Denna lag träder i kraft den 1 juli 1991.
25
Sammanställning av remissyttranden över
departementspromemorian Införande fr.o.m. den
1 juli 1991 av en möjlighet att utse annan än
chefsöverläkare för uppgifter enligt smittskyddslagen
Yttranden över promemorian har lämnats av socialstyrelsen, psykiatriska
nämnden, länsrätterna i Stockholms län, Östergötlands län, Malmöhus län
samt Göteborgs och Bohus län, Landstingsförbundet, Tjänstemännens
centralorganisation (TCO) och Svenska hälso- och sjukvårdens tjänste-
mannaförbund (SHSTF), Sveriges läkarförbund, Svenska Läkaresällskapet
jämte Svenska Psykiatriska Föreningen och Svenska Infektionsläkarföre-
ningen, Riksförbundet för sexuell upplysning (RFSU), Riksförbundet för
sexuellt likaberättigande (RFSL), Sveriges psykologförbund samt smitt-
skyddsläkama i Stockholms läns landsting, i Göteborg och i Malmöhus
län.
Av remissinstanserna har socialstyrelsen, länsrätterna i Malmöhus län
och Göteborgs och Bohus län, Landstingsförbundet, TCO, SHSTF,
Svenska Läkaresällskapet, Svenska Psykiatriska Föreningen samt smitt-
skyddsläkama i Stockholms läns landsting och i Malmöhus län i huvudsak
ställt sig positiva till förslaget att införa en möjlighet att överföra chefs-
överläkarens uppgifter enligt smittskyddslagen till någon annan. Förslaget
avstyrks däremot i princip av psykiatriska nämnden, länsrätterna i
Stockholms län och i Östergötlands län, Sveriges läkarförbund, Svenska
Infektionsläkarföreningen, RFSU, RFSL och smittskyddsläkaren i
Göteborg.
Socialstyrelsen framhåller bl.a. att det är svårt att dra skarpa gränser
mellan åliggandena enligt smittskyddslagen och enligt hälso- och sjuk-
vårdslagen. Styrelsen föreslår att man skapar en möjlighet att helt befria
en chefsöverläkare från ansvar för de HIV-patienter som har tvångsisole-
rats. Ett landsting - eventuellt med stöd av ett allmänt råd från social-
styrelsen - skulle kunna besluta att en för tvångsisolering av HIV-smitta-
de särskilt inrättad enhet inte behöver ledas av chefsöverläkare utan kan
ledas av en annan chef med adekvat kompetens, t.ex. kvalificerad psyko-
terapeutisk kompetens. Denne borde då kunna förordnas att fullgöra
uppgifterna enligt smittskyddslagen. På så sätt kunde chefen för den
särskilt inrättade enheten få ett samlat ansvar. Läkarkonsult bl.a. från
infektionsklinik måste givetvis garanteras.
Det krävs enligt styrelsens uppfattning inte någon ändring av HSL om
man vill möjliggöra alternativet att inrätta en sådan separat enhet. Enligt
socialstyrelsen kan emellertid ett klarläggande uttalande behövas. Social-
styrelsen kan sedan belysa möjligheten att inrätta en särskild enhet för
tvångsisolering av HIV-smittade i allmänna råd.
Psykiatriska nämnden är tveksam till en så långtgående överflyttning
av chefsöverläkarens ansvar som förslaget i promemorian kan innebära.
I vaije fall förutsätter den en samordning med bestämmelserna om chefs-
överläkare i 14 § HSL och övriga bestämmelser som reglerar lednings-
Prop. 1990/91:152
Bilaga 2
26
ansvar m.m. inom hälso- och sjukvården. En delegationsmöjlighet som
anges i 14 andra stycket HSL bör enligt nämnden regleras i en särskild
bestämmelse.
Länsrätten i Stockholms län anser att smittskydds- och säkerhetsaspek-
terna inte är tillräckligt belysta och tillgodosedda. En mer omsorgsfull
utredning och analys bör göras. Om någonting måste göras snabbt av
något skäl, förordas en provisorisk, tidsbegränsad lagstiftning, som endast
omfattar tvångsisolering till följd av HIV-smitta och som ger åt rege-
ringen befogenheten att forordna någon annan att fullgöra (en del av)
chefsöverläkarens uppgifter. Från rättssäkerhetssynpunkt kan det enligt
länsrätten inte komma i fråga att reglera utövandet av frihetsinskränkande
tvång - dvs. en myndighetsutövning av integritetskänslig och för den
enskilde frihetsinskränkande karaktär - så lösligt som i förslaget när det
gäller delegationens omfattning och till vem delegation kan ske. De
yrkeskategorier, som socialstyrelsen nämner som substitut för chefsöver-
läkare torde mera sällan företräda kompetens för integritetsinskränkande
myndighetsutövning och som regel inte heller för ansvarstagande för
smittskyddet.
Ett delat ansvar för vårdsidan och for myndighetsutövningen bör enligt
länsrätten inte komma i fråga. Det är främmande för svensk rättsvårds-
tradition att sjukvårdshuvudmannen skall kunna välja en "lämplig” person
för myndighetsutövningen. Stora krav måste ställas på den person som
svarar för myndighetsutövningen. Chefsöverläkaren förutsätts vara vuxen
denna uppgift, som enligt länsrätten inte kan delegeras till annan utan att
preciserade kompetenskrav ställs upp i lagtexten. Sådana krav behövs i
synnerhet om ett administrativt sjukvårdsorgan skall besluta om delega-
tionen. Smittskydd och smittskyddshantering utgör ett område där specia-
listkompetens borde vara av särskilt värde.
Länsrätten framhåller att det grundläggande problemet förefaller att
vara att det inte inom landet byggts upp några vårdinstitutioner som är
särskilt anpassade till behoven för de tvångsisolerade HIV-smittade. En
ordning, där man bildar särskilda enheter för enskilda patienter som
tvångsisoleras, eller där det yttersta ansvaret för olika tvångsisolerade på
samma vårdenhet ligger på olika händer framstår för länsrätten som
otänkbar. Däremot kan länsrätten tänka sig att särskilda vårdinstitutioner
inrättas med särskilda chefsöverläkare, eller där chefen utses på betryg-
gande sätt och erhåller befogenheter som motsvarar dem som tillkommer
chefsöverläkare. Det borde därvid förbehållas regeringen eller social-
styrelsen att utse chefen om denne inte är en chefsöverläkare.
Även länsrätten i Östergötlands län anser att det är fråga om befogen-
heter av så ingripande natur att beslutsansvaret i princip bör vara förbe-
hållet chefsöverläkaren och att en delegering av det endast undantagsvis
bör få komma i fråga och då enbart beträffande tvångsisolerade personer
som är bärare av HIV-smitta. Länsrätten anför att det skulle se mycket
egendomligt ut om landstingskommunen inom den kommunala självstyrel-
sens ram skulle få delegera chefsöverläkarens myndighetsutövnings-
befogenheter till annan tjänsteman. Länsrätten finner emellertid goda skäl
Prop. 1990/91:152
Bilaga 2
27
tala för att chefsöverläkaren ges rätt att delegera såväl sina vårduppgifter Prop. 1990/91:152
som sina beslutsbefogenheter enligt tvångsisoleringsreglema till annan för Bilaga 2
vårdändamålet kompetent person när det gäller HIV-smittade som är
narkotikamissbrukare och/eller psykiskt sjuka.
Sveriges läkarförbund framhåller att avsaknaden av behandling mot
HIV-smitta medför särskilda vårdetiska problem av stor tyngd. De när-
mast berörda medicinska specialiteterna - infektionssjukdomar och psy-
kiatri - kan på grund av en internationellt antagen medicinsk etik inte
administrera tvångsåtgärder när behandlingsmetoder inte står till buds.
Föreslagen förordnanderegel ställer någon annan än chefsöverläkaren i
samma etiskt svårbemästrade situation. Läkarförbundet kan inte godta
förslaget annat än som en synnerligen provisorisk lösning, varvid bör
anges att det endast är vid tvångsvård av HIV-smittade utan avgörande
medicinskt vårdbehov som landstinget far förordna annan att utföra
uppgifter som annars ankommer på chefsöverläkaren enligt smittskydds-
lagen.
Svenska Läkaresällskapet anser att det i lagtexten bör mer preciserat
anges att en undantagsreglering rör tvångsvård av HIV-smittade utan
avgörande medicinskt vårdbehov.
Svenska Psykiatriska Föreningen ser inte något vägande hinder mot att
det administrativa ansvaret för den redan beslutade tvångsisoleringen av
ett litet antal HIV-smittade flyttas från chefsöverläkaren till någon annan
person som är villig att ta ansvaret, eftersom tvångsisolering inte innebär
medicinsk vård, diagnostik eller behandling. Det är dock ytterst angeläget
att även andra personalgruppers etiska ställningstagande respekteras.
Föreningen ser det som absolut nödvändigt att rågången mellan de åt-
gärder som betingas av samhällsskyddet (tvångsisoleringen) och de som
betingas av omsorg om individen (vård och behandling) hålls noga isär.
Svenska Infektionsläkarföreningen hävdar att - i de fall där länsrätt
beslutar att tvångsisolering skall verkställas på sjukhus - chefsöverläkare
även fortsättningsvis bör ha det övergripande medicinska och admini-
strativa ledningsansvaret.
RFSU kräver att HIV-infektion inte skall omfattas av smittskyddslagens
bestämmelser om tvångsisolering. Samhällets möjligheter till tvångsisole-
ring enligt smittskyddslagen skrämmer bort en del individer från kontakt
med sjukvård och socialvård, vilket skadar det grundläggande smitt-
skyddsarbetet. Som följd av denna ståndpunkt är RFSU negativt till att
beslutsbefogenheter enligt smittskyddslagen flyttas över till andra grupper
inom vården. Det är över huvud taget inte lämpligt att lägga ansvaret för
juridiska bedömningar på vårdpersonal, menar RFSU. Det skall ligga på
jurister att göra ställningstaganden som t.ex. beslut om tvångsisolering
eller omhändertagande av egendom.
Sveriges Psykologförbund framhåller att psykolog-etiken kan innebära
att legitimerade psykologer kommer att avvisa att utföra detta slags ar-
betsuppgifter, även om de har samma kompetens som legitimerade läkare
att utföra ledningsuppgifter inom vården.
28
Smittskyddsläkaren i Stockholms läns landsting anser att det bör speci-
ficeras vilka typer av personalkategorier som kan bedömas ha kompetens
för att kunna sättas i chefsöverläkarens ställe för att tillförsäkra en kom-
petent ledning och med tanke på de befogenheter som smittskyddslagen
ger chefsöverläkaren beträffande olika integritetsingrepp.
Smittskyddsläkaren i Göteborg menar att en komplettering bör införas
i smittskyddslagen så att chefsöverläkaren kan delegera uppgifterna till
annan läkare. Den som skall ansvara för tvångsisolering och vård bör ha
god erfarenhet av såväl myndighetsutövning som vård. Om den lokale
sjukvårdshuvudmannen tillsätter ersättare finns risk för att kraven på
kompetens får vika för praktiska lösningar. Socialstyrelsen är den instans
som normalt bedömer kompetensnivå.
Prop. 1990/91:152
Bilaga 2
29
|
Departementspromemorians lagförslag |
Prop. 1990/91:152 Bilaga 3 |
Härigenom föreskrivs att 21 § lagen (1980:11) om tillsyn över hälso-
och sjukvårdspersonalen m.fl. skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
21 §
Ansvarsnämnden är beslutför med ordförande och sex andra ledamöter.
Till sammanträde med nämnden skall samtliga ledamöter kallas. Anmäler
ledamot förfall, skall ersättare för honom kallas.
Ordföranden far ensam fatta beslut
som inte innefattar slutligt avgöran-
de i sak. Detta gäller inte beslut
enligt 16 § eller utdömande av vite
enligt 27 § andra stycket. Beslut
som innebär att ett ärende om dis-
ciplinansvar avgörs i sak får fattas
av ordföranden ensam, om det är
uppenbart att ärendet inte kan leda
till någon disciplinpåföljd.
Ordföranden får ensam fatta beslut
som inte innefattar slutligt avgöran-
de i sak. Detta gäller inte beslut
enligt 16 § eller utdömande av vite
enligt 27 § andra stycket. Beslut
som innebär att ett ärende om dis-
ciplinansvar avgörs i sak får fattas
av ordföranden ensam, om det finns
grundadanledningatt anta att ären-
det inte kan leda till någon disciplin-
påföljd och att det inte är påkallat
från allmän synpunkt att beslutet
fattas av nämnden i den sammansätt-
ning som anges i första stycket.
Ärenden som har avgjorts enligt andra stycket skall anmälas vid nästa
sammanträde med nämnden.
Denna lag träder i kraft den 1 juli 1991.
30
Sammanställning av remissyttranden över
departementspromemorian Behovet av ändrade be-
stämmelser om beslutförheten vid hälso- och sjuk-
vårdens ansvarsnämnd
Prop. 1990/91:152
Bilaga 4
Yttranden över promemorian har lämnats av justitiekanslem (JK), social-
styrelsen, hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN), kammarrätten
i Stockholm, utredningen (S 1987:03) om översyn av bestämmelserna om
tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen, m.m. (tillsynsutredningen),
riksdagens ombudsmän (JO), Landstingsförbundet, Landsorganisationen
i Sverige (LO), Tjänstemännens centralorganisation (TCO), Svenska
hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund (SHSTF), Centralorganisa-
tionen SACO/SR, Sveriges Tandläkarförbund och Sveriges Läkarförbund.
Av remissinstanserna har socialstyrelsen, HSAN, tillsynsutredningen,
JO, Landstingsförbundet, Centralorganisationen SACO/SR, TCO,
SHSTF, Sveriges Tandläkarförbund och Sveriges Läkarförbund i huvud-
sak ställt sig positiva till förslaget att ordföranden i HSAN ges möjlighet
att i samråd med medicinsk expertis avgöra ett ärende i sak, när det finns
grundad anledning att anta att anmälaren inte kan få bifall till sin talan.
Förslaget avstyrks däremot i princip av JK och kammarrätten i
Stockholm.
JK anser att föreslagen lagändring inte bör genomföras utan en mer
ingående analys av vilka ärenden som kan lämnas till ordföranden att
avgöra på egen hand. Ordförandens befogenhet blir enligt förslaget alltför
omfattande. JK föreslår därför att nämnden skall få fatta beslut även när
den består av ordföranden och två ledamöter. I denna mindre samman-
sättning bör HSAN få avgöra ärenden av enkel beskaffenhet, såsom när
det står klart från början att inte något fel begåtts eller när en stadgad
praxis föreligger. I detta fall bör emellertid en ledamot kunna begära att
ärendet prövas av ansvarsnämnden i ordinarie sammansättning. Det bör
framgå att nämnden själv beslutar om sin sammansättning vid avgörandet
av ett ärende.
Socialstyrelsen tillstyrker förslaget, men framhåller bl.a. att det borde
ha redovisats mer utförligt i vilka fall grundad anledning föreligger att
anta att anmälaren inte kan få bifall till sin talan. Även frågan när det är
påkallat från allmän synpunkt att nämnden fattar beslutet borde enligt
styrelsen ha belysts mer ingående.
HSAN föreslår att specialmotiveringen görs så fyllig att tveksamhet vid
tillämpningen inte uppstår. Enligt HSAN bör vidare förbehållet, att det
inte far vara påkallat från allmän synpunkt att beslutet skall fattas av
nämnden, tas in i motivtexten i stället för i lagtexten. Med bl.a. dessa
synpunkter tillstyrks förslaget.
Kammarrätten i Stockholm anser att frågan om beslutsförhet i HSAN
bör prövas av tillsynsutredningen och avstyrker förslaget. Kammarrätten
pekar på att regeringsrätten i november 1990 meddelat prövningstillstånd
31
i ett mål, som gällde frågan om ordföranden i HSAN ägt att ensamt Prop. 1990/91:152
avgöra ett ärende i sak. Samma fråga är aktuell i ytterligare ett 40-tal mål Bilaga 4
vari prövningstillstånd sökts. Det förekommer alltså en rad fall i högsta
instans som åskådliggör oklarheterna i nuvarande ordning. Förslaget att
utrymmet för ordförandebeslut skall vidgas innebär att rättssäkerhets-
kravet sänks. Kammarrätten framhåller också bl.a. att det inte finns
någon egentlig analys av innebörden av uttrycket att det skall finnas
grundad anledning att anta att ärendet inte kan leda till någon disciplin-
påföljd. Risk föreligger for nya tolkningssvårigheter. Starka skäl talar för
att åtminstone regeringsrättens prejudicerande avgörande avbidas innan
lagstiftningsärendet förs vidare.
Tillsynsutredningen utgår från att rekvisitet, att det skall finnas grundad
anledning att anta att ärendet inte kan leda till någon disciplinpåföljd,
skall tolkas nästan som om kravet på att det skall vara uppenbart hade
stått kvar. Det skall emellertid inte innebära ett krav på att det direkt av
handlingarna skall kunna utläsas att anmälan inte kan leda till någon
sådan påföljd. Ordföranden får utrymme för utredningsåtgärder. Genom
förslaget försäkrar man sig också om att ärenden som har ett särskilt
allmänt intresse förs upp till ansvarsnämnden. Tillsynsutredningen kan
med viss tvekan tillstyrka förslaget men lägger fram ett alternativt för-
slag, nämligen att det i lagtexten tas in att ärendet får avgöras av ord-
föranden ensam om det efter utredning framstår som uppenbart att ären-
det inte kan leda till någon disciplinpåföljd.
Skulle förslaget i promemorian genomföras bör enligt tillsynsutred-
ningen övervägas att byta ut rekvisitet "uppenbart" även i bestämmelserna
i 38 § tillsynslagen mot rekvisitet "grundad anledning att anta".
JO tillstyrker lagändringen men anser att exemplen på ordförandeären-
den som anförts i motiven inte går längre än vad som krävs för att täcka
nuvarande uttryck "uppenbart".
Landstingsförbundet tillstyrker att förslaget i allt väsentligt läggs till
grund för lagstiftning. Ändringen måste emellertid enligt förbundets
uppfattning förses med så fylliga specialmotiveringar att syftet inte även-
tyras genom oklarheter i förarbetena. Det kan då ifrågasättas om en
bestämning också skall göras genom den föreslagna inskränkningen, att
ett mer svårbestämt allmänintresse av prövning i beslutför nämnd inte får
trädas för när.
TCO åberopar som sitt eget yttrande ett yttrande från SHSTF, som
instämmer i förslaget till lagändring. SHSTF anser det vara önskvärt att
nämnden kan använda sina resurser på de ärenden som har patientsäker-
hetsaspekter.
CentralorganisationenSACO/SR tillstyrker lagändringen, som dock bör
ses som en temporär åtgärd i avvaktan på tillsynsutredningens kommande
förslag.
Sveriges Tandläkarförbund ansluter sig till förslaget såsom det for-
mulerats i promemorian, men betonar att det är ett oavvisligt krav att
ordföranden skall ha samrått med medicinsk expertis i ärendet.
Sveriges Läkarförbund tillstyrker lagändringen.
32
Prop. 1990/91:152
Propositionen..................................1
Propositionens huvudsakliga innehåll ...................1
Propositionens lagforslag...........................2
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 21 mars 1991 . . 4
1 Inledning ................................4
2 Överföring av vissa uppgifter enligt smittskyddslagen .....5
2.1 Nuvarande förhållanden m.m. vad avser smitt-
skyddslagen ...........................5
2.2 Socialstyrelsens framställning och AIDS-delega-
tionens uttalande.........................7
2.3 Överförande av chefsöverläkarens uppgifter enligt
smittskyddslagen ........................9
3 Ändrad beslutsordning for hälso- och sjukvårdens
ansvarsnämnd.............................15
3.1 Nuvarande förhållanden ...................15
3.2 Bakgrund............................16
3.3 Bestämmelserna om beslutförhet..............20
4 Upprättade lagförslag........................24
5 Hemställan ..............................24
6 Beslut .................................24
Bilaga 1 Departementspromemorians lagförslag ..........25
Bilaga 2 Sammanställning av remissyttranden över departe-
mentspromemorian Införande fr.o.m. den 1 juli 1991
av en möjlighet att utse annan än chefsöverläkare
för uppgifter enligt smittskyddslagen ...........26
Bilaga 3 Departementspromemorians lagförslag ..........30
Bilaga 4 Sammanställning av remissyttranden över departe-
mentspromemorian Behovet av ändrade bestämmelser
om beslutförheten vid hälso- och sjukvårdens
ansvarsnämnd .........................31
33
gotab 98333, Stockholm 1991