Prop.
1990/91:138
Regeringen föreslår riksdagen att anta de förslag som har tagits upp i
bifogade utdrag ur regeringsprotokollet den 21 mars 1991.
På regeringens vägnar
Odd Engström
Ingela Thalén
I propositionen föreslås en ändring av behörighetsregleringen för tand-
hygienister och vissa tandsköterskor i syfte att uppnå en bättre överens-
stämmelse med den reglering som gäller för personalen inom övrig hälso-
och sjukvård. Detta föreslås ske bl.a. genom att 8 § lagen (1984:542)
om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. upphävs.
Förslag läggs också fram om att tandhygienister som genomgått fastställd
utbildning för yrket eller som på annat sätt förvärvat motsvarande kompe-
tens skall kunna få legitimation för yrket. Yrkesbeteckningen legitimerad
tandhygienist skall vara straffrättsligt skyddad.
Den nya regleringen föreslås träda i kraft den 1 juli 1991.
Nuvarande ordning för specialistutbildning av tandläkare som bygger på
tidsmässigt fixerade huvud- och sidoutbildningar föreslås ersatt av ett
utbildningssystem som utgår från målbeskrivningar för resp, specialitet.
Kompetensutveckling skall ske genom systematisk kursundervisning och
praktisk tjänstgöring under handledning.
Den nya ordningen avses bli genomförd fr.o.m. år 1993.
Förslag läggs också fram om att enskild tandläkarverksamhet skall få
bedrivas yrkesmässigt enbart av legitimerade tandläkare samt att en avgift
skall få tas ut inom folktandvården när barn eller ungdomar uteblir från
tand vårdsbesök. Slutligen föreslås en ändring i vissa garantibestämmelser
inom tandvårdsförsäkringen samt att lagen (1981:49) om begränsning av
läkemedelskostnader, m.m. skall gälla även läkemedel som legitimerade
tandhygienister kan komma att få förskriva.
1 Riksdagen 1990191. 1 saml. Nr 138
Prop. 1990/91:138
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1984:542) om behörighet att
utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.
dels att 8 § skall upphöra att gälla,
dels att 2, 6, 9 och 10 §§ skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse
2 §' Den som har genomgått den utbildning och i förekommande fall
fullgjort den praktiska tjänstgöring som anges för ett visst yrke i nedan-
stående tabell skall efter ansökan få legitimation för yrket. Legitimation
får också meddelas den som visar att han på annat sätt förvärvat mot-
svarande kompetens. Legitimation får dock inte meddelas om sådana
omständigheter föreligger att legitimationen skulle ha återkallats om
sökanden varit legitimerad.
|
Yrke |
Utbildning |
Praktisk |
|
1 Barnmorska |
Bammorskeexamen | |
|
2 Glasögonoptiker |
Godkänd utbildning | |
|
3 Logoped |
Logopedexamen | |
|
4 Läkare |
Läkarexamen |
Av regeringen före- |
|
5 Psykolog |
Psykologexamen |
Av regeringen före- |
|
6 Psykoterapeut |
Psykoterapeutexamen | |
|
7 Sjukgymnast |
Sjukgymnastexamen | |
|
8 Sjuksköterska |
Sj ukskö terskeex amen | |
|
9 Tandläkare |
Tandläkarexamen |
Av regeringen före- |
En legitimerad psykoterapeut skall i sin yrkesverksamhet ange sin
grundutbildning.
‘Senaste lydelse 1989:407.
Bestämmelser om legitimation av personal med utländsk utbildning finns Prop. 1990/91:138
1 5 §.
Föreslagen lydelse
2 § Den som har genomgått den utbildning och i förekommande fall
fullgjort den praktiska tjänstgöring som anges för ett visst yrke i nedan-
stående tabell skall efter ansökan få legitimation för yrket. Legitimation
får också meddelas den som visar att han på annat sätt förvärvat mot-
svarande kompetens. Legitimation får dock inte meddelas om sådana
omständigheter föreligger att legitimationen skulle ha återkallats om
sökanden varit legitimerad.
|
Yrke |
Utbildning |
Praktisk |
|
1 Barnmorska |
Bammorskeexamen | |
|
2 Glasögonoptiker |
Godkänd utbildning | |
|
3 Logoped |
Logopedexamen | |
|
4 Läkare |
Läkarexamen |
Av regeringen före- |
|
5 Psykolog |
Psykologexamen |
Av regeringen före- |
|
6 Psykoterapeut |
Psykoterapeutexamen | |
|
7 Sjukgymnast |
Sjukgymnastexamen | |
|
8 Sjuksköterska |
Sjuksköterskeexamen | |
|
9 Tandhygienist |
Tandhygienistexamen | |
|
10 Tandläkare |
Tandläkarexamen |
Av regeringen före- |
En legitimerad psykoterapeut skall i sin yrkesverksamhet ange sin
grundutbildning.
Bestämmelser om legitimation av personal med utländsk utbildning finns
i 5 §.
Nuvarande lydelse
Behörig att utöva yrke som barn-
morska, läkare eller tandläkare är
den som har legitimation for yrket
eller som särskilt förordnats att
utöva yrket. Dock får endast den
som har legitimation som läkare
Föreslagen lydelse
Behörig att utöva yrke som barn-
morska, läkare eller tandläkare är
den som har legitimation för yrket
eller som särskilt förordnats att
utöva yrket. Dock får endast den
som har legitimation som läkare
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
|
yrkesmässigt bedriva enskild läkar- |
eller tandläkare yrkesmässigt be- Prop. 1990/91:138 verksamhet. |
Särskilt förordnande enligt första stycket meddelas av socialstyrelsen
eller, efter styrelsens bemyndigande, av hälso- och sjukvårdsnämnd,
organ som avses i 11 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) eller annan
myndighet.
9 §2
I verksamhet på hälso- och sjukvårdens eller tandvårdens område får inte
någon
1. obehörigen ge sig ut för att vara barnmorska, läkare eller tandläkare
eller på annat sätt ge sken av att ha sådan kompetens, eller
|
2. ge sig ut för att vara legitime- |
2. ge sig ut för att vara legitime- |
10 §
Utövar läkare, vars legitimation har återkallats eller vars behörighet eljest
har upphört, eller läkare, som har begränsad behörighet, obehörigen och
mot ersättning läkaryrket, döms han till böter eller fängelse i högst sex
månader. Till samma straff döms den som obehörigen och mot ersättning
|
utövar tandläkaryrket. |
Som obehörig utövning av tand- |
I lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och
sjukvårdens område finns bestämmelser om straff för brott mot den
lagen.
Den som bryter mot bestämmelserna i 9 § döms till böter.
Denna lag träder i kraft den 1 juli 1991.
2Senaste lydelse 1989:407.
Härigenom föreskrivs att 4 § lagen (1981:49) om begränsning av läke-
medelskostnader, m.m. skall ha följande lydelse.
Prop. 1990/91:138
Nuvarande lydelse
i
Bestämmelserna i 3 § tillämpas
även i fråga om medel som för-
skrivs enbart i födelsekontrollerande
syfte av läkare eller av barnmorskor
enligt de bestämmelser som social-
styrelsen meddelar.
Föreslagen lydelse
§
Bestämmelserna i 3 § tillämpas
även i fråga om medel som för-
skrivs enbart i födelsekontrollerande
syfte av läkare eller av barnmorskor
och i fråga om läkemedel som för-
skrivs av legitimerade tandhygie-
nister.
Vid beräkning av prisnedsättningen får kostnaden för födelsekontrolleran-
de medel inte räknas samman med kostnaden för sådana läkemedel som
avses i 3 §.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992.
Härigenom föreskrivs att 7 § tandvårdslagen (1985:125) skall ha följan-
de lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
7 §
Folktandvården skall svara för
1. regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar till och
med det år då de fyller nitton år,
2. specialisttandvård för vuxna,
3. övrig tandvård för vuxna i den omfattning som landstingskommunen
bedömer lämplig.
Tandvård som avses i första Tandvård som avses i första
stycket 1. skall vara avgiftsfri för stycket 1. skall vara avgiftsfri för
patienten. patienten. Uppkommer kostnad med
anledning av att en sådan patient
uteblivit från ett avtalat tandvårdshe-
sök, får avgift tas ut av patienten
enligt grunder som landstingskom-
munen bestämmer.
Prop. 1990/91:138
Denna lag träder i kraft den 1 juli 1991.
Härigenom föreskrivs att 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäk-
ring1 skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
2 kap.
3 r
Ersättning för tandvård utges om vården meddelas vid folktandvårds-
klinik, odontologisk fakultet eller annars genom det allmännas försorg
eller lämnas av tandläkare, som är uppförd på en av den allmänna försäk-
ringskassan upprättad förteckning. Ersättning utges enligt grunder som
regeringen efter förslag av riksförsäkringsverket fastställer för högst två
Prop. 1990/91:138
år i sänder.
En vårdgivare som avses i första
stycket skall vara ansluten till en
försäkring, som täcker kostnaderna
i särskilt angivna fall för be-
handlingar som behöver göras om.
Regeringen meddelar föreskrifter
om vilka fall kostnadsskyddet skall
omfatta.
Vad som sägs i första och andra
stycket gäller inte ersättning för
tandvård åt försäkrad, som inte
fyller minst tjugo år under det år
vården inleds. Om avgiftsfri tand-
vård åt sådan försäkrad föreskrivs
i tandvårdslagen (1985:125).
Vad som sägs i första stycket gäller
inte ersättning för tandvård åt för-
säkrad, som inte fyller minst tjugo
år under det år vården inleds. Om
avgiftsfri tandvård åt sådan försäk-
rad föreskrivs i tandvårdslagen
(1985:125).
Ersättning för oralkirurgisk behandling eller annan åtgärd, som finns
angiven i förteckning som fastställs av regeringen, utges enligt 2 §.
Denna lag träder i kraft den 1 juli 1991.
'Lagen omtryckt 1982:120.
lenaste lydelse 1987:265.
Prop. 1990/91:138
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 21 mars 1991
Närvarande: statsrådet Engström, ordförande, och statsråden
Hjelm-Wallén, S. Andersson, Göransson, Gradin, Dahl, R. Carlsson,
Hellström, Johansson, Lindqvist, G. Andersson, Lönnqvist, Thalén,
Freivalds, Wallström, Lööw, Persson, Sahlin, Larsson, Åsbrink
Föredragande: statsrådet Thalén
Utredningen (S 1983:01) för översyn av vissa ansvarsfrågor inom hälso-
och sjukvården - utredningsman f.d. avdelningschefen Sven Alsén - har
överlämnat betänkandet (Ds S 1986:10) Behörighetsreglering för assiste-
rande tandvårdspersonal. Betänkandet har remissbehandlats. Till pro-
tokollet i detta ärende bör fogas dels utredningens sammanfattning av
betänkandet som bilagal, dels en förteckning över remissinstanserna och
en inom socialdepartementet gjord sammanställning av remissyttrandena
som bilaga 2.
1989 års utredning om tandläkarnas specialistutbildning (TSU 89) har
överlämnat rapporten (Ds 1990:48) Specialisttandvården i framtiden.
Rapporten har remissbehandlats. Till protokollet i detta ärende bör fogas
dels utredningens sammanfattning av rapporten som bilaga 3, dels en
förteckning över remissinstanserna och en inom socialdepartementet gjord
sammanställning av remissyttrandena som bilaga 4.
Jag avser nu att ta upp vissa principiella frågor om tandläkares specia-
listutbildning efter tandläkarexamen som behandlas i utredningens rap-
port.
Socialstyrelsen har i en framställning begärt en ändring så att enbart
legitimerade tandläkare skall få bedriva yrkesmässig enskild tandläkar-
verksamhet. Framställningen, som behandlas i avsnitt 5, bör fogas till
protokollet som bilaga 5.
I avsnitt 5 behandlas vidare två frågor om avgifter inom folktandvården
som väckts av landstinget i Södermanlands län. Landstingets framställning
bör fogas till protokollet som bilaga 6.
Prop. 1990/91:138
Med tandvård avses åtgärder för att förebygga, utreda och behandla
sjukdomar och skador i munhålan. Grundläggande regler om tandvård
finns i tandvårdslagen (1985:125). På tandvårdens område finns vissa
begränsningar i den yrkes- och etableringsfrihet som annars vanligen
gäller i Sverige. Dessa begränsningar anges främst i lagen (1984:542) om
behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. (den s.k.
behörighetslagen). I denna lag finns bestämmelser för hälso- och sjuk-
vården, tandvården och detaljhandeln med läkemedel vad gäller kompe-
tensbevis (t.ex. legitimation), behörighetskrav för att utöva yrke samt
skydd för yrkestitel och yrkesbeteckning. För tandvården innebär dessa
bestämmelser bl.a. att endast den som är legitimerad tandläkare eller som
särskilt förordnats att utöva yrket är behörig att arbeta som tandläkare.
Behörig att biträda en tandläkare i dennes yrkesutövning är den som har
föreskriven kompetens som tandhygienist eller tandsköterska.
I sitt betänkande (SOU 1983:33) Kompetens inom hälso- och sjukvården
konstaterade 1981 års behörighetskommitté att behörighetsregleringen och
principerna för ansvarsfördelningen inom tandvården avsevärt skilde sig
från vad som gällde inom hälso- och sjukvården i övrigt. Kommittén
pekade också på vissa formella oklarheter i regelsystemet (s. 67 ff. och
171 ff. i betänkandet). Kommittén ansåg det emellertid inte möjligt att,
inom de ramar som gällde för dess arbete, göra de analyser som behöv-
des för att bedöma om förhållandena inom tandvården var så speciella att
särlösningar av den formella regleringen var motiverade. Kommittén
föreslog att frågan skulle utredas i särskild ordning.
I propositionen (1983/84:179) om lag om behörighet att utöva yrke
inom hälso- och sjukvården m.m. konstaterades att tandhygienister och
vissa tandsköterskor hade en form av ensamrätt att utöva sin verksamhet
och att behörighetsregleringen inom tandvården skilde sig från vad som
gällde för hälso- och sjukvården i övrigt. Det föredragande statsrådet
framhöll att strävan måste vara att få till stånd en så enhetlig reglering
som möjligt på detta område och anförde att starka skäl talar för att den
gällande regleringen av tandvårdspersonalen ses över i detta hänseende.
Också i propositionen (1984/85:79) med förslag till tandvårdslag m.m.
berördes frågor om behörighetsreglerna inom tandvården. Föredragande
statsrådet anförde att arbets- och ansvarsfördelningen mellan olika perso-
nalkategorier inom tandvården borde utredas i syfte att undersöka förut-
sättningarna för att ge tandhygienisten en sådan självständig ställning i
vården att tandhygienisten i viss utsträckning kan svara för regelbundna
tandvårdsbesök. Som motivering för detta angavs bl.a. att det var väsent-
ligt att alla patienter fick del av en med hänsyn till individuella behov väl
avvägd profylaktisk (förebyggande) vård. Det var också viktigt att denna
vård gavs under så samhällsekonomiskt effektiva former som möjligt.
Utredningen för översyn av vissa ansvarsfrågor inom hälso- och sjuk-
vården (ÖVA) fick den 29 augusti 1985 i tilläggsuppdrag att se över vissa
bestämmelser i behörighetsregleringen för tandvården. Utredningen
betecknade sig i denna del av sitt uppdrag T-ÖVA. Enligt uppdraget
skulle strävan vara att få till stånd en så enhetlig reglering som möjligt
när det gällde behörighetsfrågor för hälso- och sjukvårdspersonalen. Som
jag tidigare nämnt har utredningen redovisat sina förslag i betänkandet
(Ds S 1986:10) Behörighetsreglering för assisterande tandvårdspersonal.
Uppdraget att närmare utreda förutsättningarna för att tandhygienisterna
i viss utsträckning själva skall kunna svara för regelbundna tandvårds-
besök lämnades till socialstyrelsen. Styrelsen har redovisat uppdraget till
regeringen i rapporten (Ds 1988:30) Tandhygienisten i framtidens tand-
vård.
Den nuvarande tandhygienistutbildningen ingår i den kommunala hög-
skoleutbildningen och omfattar 40 poäng (ett läsår), varav hälften utgörs
av praktik. För tillträde till utbildningen krävs enligt nu gällande regler
att den sökande med godkänt resultat har genomgått utbildning till tand-
sköterska. Utbildningens innehåll regleras genom en utbildningsplan
fastställd av universitets- och högskoleämbetet (UHÄ).
I Jönköpings, Kristianstads, Malmöhus, Örebro och Västerbottens läns
landsting har fr.o.m. hösten 1988 anordnats en försöksverksamhet med
tvåårig tandhygienistutbildning. Utbildningen skall enligt UHÄs föreskrif-
ter ge sådana kunskaper att tandhygienisten kan svara för regelbundna
kontroller av patienter som remitterats för detta från tandläkare. Den skall
också ge sådana kunskaper att tandhygienisten kan urskilja och till tand-
läkare hänvisa patienter med sådana orala sjukdomstillstånd som kräver
vård utöver den som tandhygienisten kan erbjuda. I samråd med tand-
läkaren skall tandhygienisten kunna upprätta en terapiplan och göra en
prognosbedömning av profylaktisk behandling. Tandhygienisterna skall
också efter genomgången utbildning kunna utvärdera insatta åtgärder
inom sitt arbetsområde. Försöksutbildningen har byggt på allmän behörig-
het. Det har krävts slutförd lärokurs från tvåårig social linje eller treårig
linje i gymnasieskolan. Även examinerade från vårdlinjen och tandsköter-
skelinjema har varit behöriga om de har engelska som tillvalsämne.
Prop. 1990/91:138
10
Utbildningen har numera utvärderats i UHÄ:s rapport (1990:7) Tvåårig
utbildning till tandhygienist - Utvärdering av ett försök. Rapporten ut-
visar att det råder en genomgående positiv uppfattning om den försöks-
visa tvååriga utbildningen från de ansvariga skolorna. Bl.a. konstateras
i rapporten att innehållet i utbildningen av naturliga skäl har kunnat för-
djupas med den längre utbildningstiden. Särskilt inom de centrala ämnes-
områdena kariologi och parodontologi bedöms kunskaperna ha blivit av
en högre kvalitet. Enligt rapporten får särskild vikt tillmätas den i stort
sett samstämmiga bedömningen att de studerande uppnått en högre grad
av klinisk mognad, större självständighet och är mera initiativtagande. De
nya behörighetskraven har medfört en brytning med den traditionella
rekryteringen via tandsköterskeyrket, dvs. eleverna rekryterades från
grupper som inte hade erfarenhet av tandvårdspraktik.
Utredningen (U 1988:02) om översyn av tandvårdsutbildningarna fick
i uppdrag att se över olika tandvårdsutbildningar inom högskolans och
gymnasieskolans område. Utredningen har presenterat sina förslag i
betänkandet (SOU 1989:28) Utbildningar för framtidens tandvård. Ut-
redningen föreslår att en ny personalkategori införs, legitimerad tand-
sköterska, vars arbetsuppgifter sammanfaller med de nuvarande för både
tandsköterska och tandhygienist. Utredningen förslår att utbildningen skall
omfatta två års studier omfattande 80 studieveckor (80 poäng) och att den
skall innehålla 6 månaders allmäntjänstgöring.
Utbildningen skall enligt förslagen innehålla prekliniska kurser i bio-
logiska ämnen, i tekniska ämnen och i beteendevetenskapliga ämnen. De
prekliniska ämnena skall omfatta två terminers studier. De kliniska äm-
nena syftar dels till självständigt vårdarbete och dels till assistans av
tandläkare och skall enligt förslagen omfatta två terminers studier. Ut-
bildningen i eget vårdarbete skall innehålla undervisning i de kliniska
moment som ingår i tandhygienistutbildningen. Detta innebär bl.a. att
eleverna undervisas i medikamentell behandling (fluor i olika former) av
karies samt behandling av tandlossningssjukdom. Betänkandet har remiss-
behandlats.
Chefen for utbildningsdepartementet har vid sin anmälan av utbildnings-
huvudtiteln i budgetpropositionen för budgetåret 1991/92 konstaterat att
tandhygienistlinjen bör förlängas från 40 till 80 poäng den 1 juli 1992.
Den förlängda utbildningen skall i princip baseras på den av UHÄ ut-
värderade försöksutbildningen. Denna utbildning stämmer till sitt innehåll
i princip med den postgymnasiala 80 poängs-utbildning som föreslagits
av utredningen om översyn av tandvårdsutbildningarna m.m. Utbildning
i assistans skall kunna ingå för dem som saknar sådan utbildning eller
erfarenhet. Tandsköterskeutbildningen samt de påbyggnadskurser som
bedrivs i anslutning till den inom gymnasieskolan överflyttas fr.o.m.
budgetåret 1992/93 till den kommunala delen av högskolan som en del av
utbudet inom ramen för lokala linjer och fristående kurser. Dessa medel
kan bl.a. utnyttjas för kompletterande utbildning av tandsköterskor.
Vid utgången av år 1986 fanns enligt beräkningar (Ds 1988:30) ungefär
1 830 tandhygienister i Sverige. Av dessa beräknades 90 - 95 % vara
Prop. 1990/91:138
11
yrkesverksamma. Omkring hälften av tandhygienisterna var anställda Prop. 1990/91:138
inom folktandvården. Övriga var verksamma inom privattandvården eller
vid odontologisk fakultet eller tandhygienistskola.
Enligt den tidigare nämnda behörighetslagen ankommer det på regeringen
eller — efter regeringens bemyndigande — socialstyrelsen att meddela
föreskrifter om den vidareutbildning som krävs för att en tandläkare skall
få specialistkompetens och därmed få för allmänheten tillkännage att han
är specialist, dvs. äger särskild kunnighet inom viss gren av tandläkar-
yrket. Det är en uppgift för regeringen att bestämma vilka specialiteter
som skall finnas. Sådana föreskrifter finns i förordningen (1984:545) om
behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. (behörighets-
förordningen).
För närvarande finns sju specialiteter inom tandvården: bamtandvård,
tandreglering, tandlossningssjukdomar, tandsystemets kirurgiska sjuk-
domar, rotbehandling, oralprotetik och odontologisk röntgendiagnostik.
Enligt tandvårdslagen skall landstingen, genom folktandvården, svara
för bl.a. specialisttandvården för den vuxna befolkningen. Vårdansvaret
är enligt propositionen (1984/85:79) med förslag till tandvårdslag m.m.
inte absolut utan liksom beträffande annan vård, t.ex. egentlig hälso- och
sjukvård, beror vårdansvarets omfattning på de vårdresurser som kan
ställas till förfogande och på vilken specialisttandvård som är rimlig med
hänsyn till utvecklingen på området inom landet. Samtliga sju specialite-
ter finns inte heller representerade inom folktandvården i samtliga huvud-
mannaområden.
Befolkningsunderlaget i vissa landsting är i vissa fall för litet för att
huvudmännen var för sig skall svara för alla slag av specialisttandvård.
Det är enligt propositionen om tandvårdslagen lämpligt att huvudmännen
i samverkan organiserar specialisttandvården på samma sätt som inom
hälso- och sjukvården i övrigt. Det förutsattes i propositionen att lands-
tingen själva fann formerna för denna samverkan.
Specialisttandläkaren utför mer komplicerade arbeten efter remiss från
folktandvårdens distriktsvård och privatpraktiserande tandläkare. En
annan väsentlig uppgift för specialisttandläkama är att vara konsulter åt
samt att utbilda tandläkarna inom allmän tandvården. Specialisttandläkama
bedriver också kliniskt utvecklingsarbete.
Totalt fanns det i maj 1989 765 yrkesverksamma specialister. Ca 1/3 av
specialisterna fanns inom specialiteten tandreglering. Antalet yrkesverk-
samma specialister utgjorde ca 8 % av samtliga yrkesverksamma tand-
läkare.
Specialistutbildning bedrivs i dag av landstingen i Jönköpings, Örebro
och Stockholms län. Landstinget i Östergötlands län planerar att påbörja
specialistutbildning hösten 1991. Vidare bedrivs specialistutbildning av
tandvårdshuvudmännen i Göteborgs kommun och Västerbottens län samt
vid de odontologiska fakulteterna i samband med grundutbildningen av
12
tandläkare i Stockholm och Malmö. Såväl i Jönköping som i Örebro Prop. 1990/91:138
bedrivs undervisningen efter systematiserade utbildningsprogram.
Utbildningsplatserna kan sökas från hela landet av tandläkare inom såväl
folktandvården som privattandvården. Landstingsförbundet har utarbetat
ett system för interkommunal ersättning vid specialistutbildning av tand-
läkare samt beslutat rekommendera huvudmännen att tillämpa angivna
regler och belopp för interkommunala ersättningar vid sådan specialistut-
bildning (Dnr Lf 496/89). Ersättningen avser att kompensera utbildnings-
anordnaren för dennes kostnader för den aktuella utbildningens teoretiska
del. Ersättningen per tandläkare och år uppgår för närvarande till ca
100 000 kr.
Behov av utbildningsplatser inom specialistutbildningen (Ds 1990:48)
|
Specialitet |
Tandläkare under |
Beräknat behov |
|
Barntandvård |
27 |
15-18 |
|
Tandreglering |
25 |
30-35 |
|
Tandlossningssjukdomar |
21 |
25-29 |
|
Tandsystemets kirurgiska | ||
|
sjukdomar |
25 |
30-35 |
|
Rotbehandling |
15 |
10-12 |
|
Protetik |
26 |
20-24 |
|
Odontologisk röntgendiagnostik 17 |
7-9 | |
|
Summa |
156 |
137-162 |
Riksdagen fattade år 1978 beslut om att en ny specialistutbildning för
tandläkare skulle genomföras (prop. 1978/79:41, UbU23, rskr. 205).
Den skulle enligt riksdagsbeslutet innefatta dels tjänstgöring, dels syste-
matisk kursundervisning. Den nya specialistutbildningen skulle enligt
beslutet införas när huvudmannaskapet för den tandvård som bedrivs i
anslutning till den odontologiska utbildningen och forskningen hade förts
över till tandvårdshuvudmännen.
För närvarande har tandvården vid universiteten i Umeå resp. Göteborg
överförts till kommunalt huvudmannaskap. Förhandlingar pågår om en
motsvarande överföring av tandvården vid universitetet i Lund. Vidare
utreds förutsättningarna för en kommunalisering av tandvården vid Karo-
linska institutet i Stockholm i samband med att systemet för ersättning till
tandvårdshuvudmännen för vissa kostnader i samband med odontologisk
utbildning och forskning ses över (Dir. 1990:63). I samma uppdrag ingår
att lämna förslag till organisation för tjänster som utnyttjas för klinisk
odontologisk utbildning och forskning inom högskolan. Uppdraget skall
i dessa delar redovisas senast den 1 september 1991.
I budgetpropositionen för budgetåret 1991/92, bilaga 7, föreslås att
medel beräknas under anslaget E 17. Specialistutbildning av läkare m.m.
för vissa kurser inom medicinska ämnen för specialistutbildning för tand-
läkare.
13
Riksdagen har år 1989 beslutat om riktlinjer för specialiseringstjänst- Prop. 1990/91:138
göringen för läkare (prop. 1988/89:138, 1989/90:SoU9, rskr. 16). Hit-
tillsvarande ordning för specialistutbildning av läkare som bygger på tids-
mässigt fixerade huvud- och sidoutbildningar skall fr.o.m. år 1992 er-
sättas av ett utbildningssystem som utgår från målbeskrivningar för
respektive specialitet. I målbeskrivningarna skall anges de kunskaper,
färdigheter och förhållningssätt som läkaren skall ha tillägnat sig för att
han skall anses ha uppnått specialistkompetens.
Inom de europeiska gemenskaperna (EG) är för närvarande två speciali-
teter erkända, ortodonti och oral kirurgi (78/686 EEG och 78/687 EEG).
Kraven på specialistutbildningen är bl.a. följande:
o Utbildningen skall omfatta såväl teoretisk som praktisk undervisning,
o Utbildningen förutsätter minst fem års studier med teoretisk och prak-
tisk undervisning på heltidsbasis (grundutbildning för tandläkare).
o Utbildningen skall omfatta minst tre års heltidstjänstgöring under
tillsyn av ansvariga myndigheter eller organ.
o Utbildning på deltid kan medges under vissa förhållanden.
o Utbildningen skall äga rum på ett universitet, på en vård-, undervis-
nings- eller forskningsinstitution, eller på annan institution inom hälso-
och sjukvårdsområdet som är godkänd för detta ändamål av de an-
svariga myndigheterna eller organen.
o Den som genomgår specialistutbildning måste aktivt delta i och ha
ansvar inom utbildningsinstitutionens verksamhet.
Medlemsstaterna skall utse de myndigheter eller organ som är behöriga
att utfärda kompetensbevis.
Allmäntjänstgöringen för tandläkare avslutas med ett sammanhållet AT-
prov i slutet av tjänstgöringsperioden. Ansvaret för utformningen och
organisationen av kunskapsproven skall övergå till högskolemyndigheter-
na fr.o.m. den 1 juli 1991 (prop. 1990/91:100, bil.10 s. 145). Utform-
ningen av kunskapskontrollen förutsätts ske i nära samverkan mellan
utbildningsmyndighetema och huvudmännen för folktandvården samt
socialstyrelsen.
WHO (Världshälsoorganisationen) har under hösten 1990 publicerat en
rapport som berör den framtida utvecklingen av tandvården (Educational
imperatives for oral health personnel: change or decay?) I den konstateras
att de strategier för vårdens utveckling som WHO stödjer förutsätter en
jämlik fördelning av serviceutbudet, effektiv resursallokering, implemen-
tering av forskningsresultat och ny teknologi med minsta möjliga fördröj-
ning och ett gensvar på ändrade behov från en allt mer kunnig allmänhet.
WHO:s experter drar den slutsatsen att förändringarna av behoven inom
tandvården måste få konsekvenser när det gäller organisationen och
14
ersättningssystemen inom tandvården. Eftersom den nivå i tandvården Prop. 1990/91:138
som beskrivs som "mellanteknologisk” kommer att minska i omfattning
bör man uppmuntra allmäntandläkama att ta över uppgifter som tidigare
utförts av specialister och skaffa sig erforderlig utbildning för detta. Det
är enligt WHO inte önskvärt att allmäntandläkama övergår till "låg-tekno-
logi "-metoder och börjar utföra arbetsuppgifter för vilka deras utbildning
och erfarenheter gör dem överkvalificerade. För att undvika ett ekono-
miskt tryck att ge onödig behandling bör ersättningssystemen konstrue-
ras så att tandläkaren inte måste visa att åtgärder har blivit utförda för att
få ersättning.
WHO:s experter konstaterar även att det över hela världen finns inom
alla länder - oavsett utvecklingsgrad - en obalans i fördelningen av till-
gängliga resurser som är oacceptabel. I en mycket nära framtid kommer
långsiktiga strategier för att kunna genomföra mer genomgripande föränd-
ringar att bli nödvändiga. Det måste finnas en struktur som gör föränd-
ringar möjliga och skapar det nödvändiga utrymmet för utveckling.
Tandhälsan i Sverige har för både barn och vuxna förbättrats drama-
tiskt. Patienterna kommer i framtiden även i högre åldrar att ha ett stort
antal egna tänder. Detta påverkar såväl vårdbehovet som inriktningen av
vårdarbetet.
För att få en ökad kunskap om tandhälsosituationen för olika befolk-
ningsgrupper i Sverige kommer Odontologiska institutionen i Jönköping
på uppdrag av socialdepartementet att under våren 1991 anordna en kon-
sensuskonferens.
Av rapporten Specialisttandvården i framtiden framgår att det inte finns
någon enhetlig bild av hur framtidens tandvård kommer att gestalta sig.
Det finns dock enligt rapporten en samstämmighet om att vårdbehovet
kommer att förändras kraftigt både när det gäller omfattning och samman-
sättning. Det finns en enighet om att det behövs en mer effektiv profylax
framför allt för att förhindra karies. Omfattningen av behandlingar inom
ämnesområden som kirurgi, rotbehandling, tandlossning och protetik
förväntas enligt rapporten komma att minska påtagligt.
Det står också klart att, trots den förbättrade tandhälsan för de flesta
medborgare, en liten grupp patienter, oavsett ålder, även i fortsättningen
kommer att uppvisa omfattande och komplicerade tandvårdsbehov som
kräver bl.a. specialistinsatser.
Företrädare för de handikappade framhåller t.ex. i sina remissyttranden
att det för handikappade finns ett omfattande latent behov av tandvård.
Man blir allt mer medveten om att en god tandhälsa är en del av en god
livskvalitet. Liksom för den stora allmänheten kommer handikappade
människors ökade kunskap, medvetenhet - och inte minst estetiska krav
- att medföra en efterfrågan av sådana insatser av olika slag, som ligger
inom möjlighetens ram för andra människor. Dessa insatser bedöms för
vissa "smala” handikappgrupper behöva ske inom specialisttandvårdens
ram. Tandvård för handikappade handlar dock enligt företrädarna inte
bara om specialistkompetens inom det orala området utan även om för-
djupad handikappkunskap och erfarenhet att möta och bemästra svårt
15
handikappades särskilda behov med hänsynstagande till deras totala Prop. 1990/91:138
handikappsituation.
Olika förhållanden utanför tandvårdssystemet kan få återverkningar för
organisationen och dimensioneringen av tandvårdsinsatsema. Regeringen
konstaterar sålunda i budgetpropositionen 1991 att det framöver kommer
att vara nödvändigt att föra en stram finanspolitik med direkta bespa-
ringar och omprioriteringar för att tillgodose nya behov. De offentliga
verksamheterna måste anpassas till lokala förhållanden och enskilda
medborgares behov och önskemål. Utgångspunkten för omprövningarna
måste vara att kärnan i den offentliga sektorn i första hand skall värnas,
bl.a. vården, vilket inte hindrar att förändringar och effektiviseringar
måste ske även inom dessa områden.
Byråkrati och detaljstyrning av verksamheterna måste enligt budget-
propositionen minska. Beslut och ansvar måste delegeras till den personal
som arbetar närmast användarna av olika verksamheter. Medborgarnas
möjlighet att välja mellan olika alternativ måste öka.
Tandvården befinner sig för närvarande i ett intensivt utvecklings- och
förnyelsearbete. Ansvaret för att utveckla verksamheten ligger på vård-
givarna i offentlig och privat regi. Tandvårdshuvudmännen har de senaste
åren diskuterat och genomfört betydande ändringar av struktur, organisa-
tion och ekonomiadministrativa system. Socialstyrelsen skall framöver i
första hand koncentrera sina insatser kring tillsyn, uppföljning och ut-
värdering av bl.a. olika vårdverksamheter. Styrelsens grundläggande
uppgift är bl.a. att bedöma om de mål som finns uppfylls och hur effektiv
verksamheten är.
Jag har i budgetpropositionen för budgetåret 1991/92 (bil.7 s. 58 ff)
kommenterat utgiftsutvecklingen inom den svenska tandvården. Jag har
i det sammanhanget även redovisat vissa riktlinjer för försöksverksam-
heter inom tandvården. Syftet är att nå en jämnare och befolkningsrelate-
rad resursfördelning och en bättre hushållning med resurserna. Försöks-
verksamheterna innebär en decentralisering av ansvaret från central statlig
nivå till lokal nivå samt en möjlighet till ökad avreglering.
För en uppnå en bättre resurshushållning inom tandvården är en objek-
tiv och systematisk utvärdering av olika metoder för diagnostik och
behandling ett viktigt styrmedel. Utvärderingen bör ske i sådana former
att den ger en bredare kunskap om tandvårdens förutsättningar och effek-
ter. Den bör innehålla en analys av de odontologiska riskerna och nyttan
med olika metoder men även bidra till en analys av sociala, ekonomiska,
organisatoriska och samhällsekonomiska effekter.
Tandvårdshuvudmännen bör mot bakgrund av sitt ansvar för kontroll,
uppföljning och utvärdering av verksamheten utveckla utvärderings-
kompetensen inom landstingen. Genom en väl utvecklad utvärderings-
kompetens lokalt kan utvärderingsresultaten få genomslag i den praktiska
tandvården.
Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU) är ett
organ för nationell organisationsövergripande samordning av utvärdering
av medicins^ metodik. SBUs huvuduppgift är att sammanställa existe-
16
rande kunskap om olika medicinska metoders värde ur medicinskt, eko- Prop. 1990/91:138
nomiskt, socialt och etiskt perspektiv. SBU har även utvärderat metoder
inom det odontologiska området i en studie benämd Benförankrade im-
plantat inom huvud- och halsregionen.
S.k. konsensuskonferenser har utnyttjats som ett medel för att sprida
kunskap om olika utvärderingsresultat. Det har visat sig genom olika
studier att om det faktiska kliniska handlandet skall påverkas krävs att
tidpunkten är rätt, att uttalandena är slagkraftiga och att den vetenskapliga
grunden är fast. Vidare måste budskapet spridas genom sedvanliga veten-
skapliga kanaler, dvs. bl.a. specialistföreningar och vetenskapliga tid-
skrifter. Det har också visat sig att konsensusuttalandena har förbättrat
politikers och administratörers kunskap om den aktuella teknologin och
på så sätt underlättat kommunikationen mellan olika beslutsfattare.
En ändrad behörighetslagstiftning och en reformerad uppläggning av
tandläkarnas specialistutbildning skall ses som en del av en samlad stra-
tegi för tandvårdens utveckling mot den skisserade bakgrunden. Genom
en ökad delegering av arbetsuppgifter till andra personalgrupper än tand-
läkare kan verksamheten bedrivas på ett mer resursbesparande sätt.
Genom att öka kompetensen hos olika personalgrupper, såväl genom
olika utbildningsinsatser som ett utvidgat kliniskt arbete, blir arbetet mer
stimulerande och meningsfullt för alla. En vidareutveckling av kunskaper-
na ger också en ökad flexibilitet inför kraven på ändrade arbetssätt och
behandlingsformer. Den framtida vården kan på så sätt anpassas såväl till
sin struktur som innehåll till nya behov. Nyckelorden blir kreativitet och
flexibilitet.
I socialstyrelsens rapport om Tandhygienisten i framtidens tandvård
föreslås att tandhygienisterna ges möjlighet att självständigt ställa diagnos
och bedöma sjukdomsutvecklingen för regelbundna tandvårdsbesökare.
Hygienisten bör enligt rapporten ansvara för att upptäcka och diagnos-
tisera eventuella nya sjukdomstecken och skador. Tandhygienisten bör
vidare ansvara för utvärdering av tidigare insatt behandling och profylax
samt ta ställning till vad som behöver göras inom det egna kompetens-
området och vad som fordrar tandläkares bedömning.
Enligt rapporten bör i större utsträckning än hittills tandläkare och tand-
hygienist samverka vid diagnostik, terapiplanering och prognosbedöm-
ning, särskilt för s.k. saneringspatienter (patienter som inte har gått i
regelbundna hälsokontroller). I rapporten konstateras att det är en stor
fördel, om i varje fall patienter med ett stort vårdbehov blir föremål för
terapiplanering, där vaije behandlares kliniska erfarenheter kan tas till-
17
2 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 138
vara samtidigt som diagnostiken baseras på flera personers observationer.
Tandläkaren och tandhygienisten bör tillsammans bedöma när en patient
kan gå över till regelbundna tandvårdsbesök enbart hos tandhygienist.
Förslagen innebär enligt rapporten att de svenska tandhygienisterna får
sammma kompetens som tandhygienister i Danmark och Norge när det
gäller undersökning och diagnostik.
Av rapporten framgår att flera försöksverksamheter där tandhygienister
fått ett ändrat arbetssätt pågår eller planeras såväl i folktandvården som
privattandvården. En utvärdering av 15 års försöksverksamhet i Karlstad
vid en privattandläkarmottagning visar t.ex. mycket goda tandhälso-
resultat. Försöken visar praktiskt taget ingen vidareutveckling av tand-
lossningen samt som mest 0,1 ny kariesskadad tandyta per individ och år.
Patienterna har kallats med behovsprövade intervaller. Antalet besök hos
tandhygienist har varit 1-4 per år och hos tandläkare 2-4 under en
nioårsperiod.
Av socialstyrelsens rapport Specialisttandvården i framtiden framgår att
tandhygienisterna redan har en viktig roll inom specialisttandvården.
Tandsköterskor med särskilda kliniska arbetsuppgifter inom specialist-
tandvården finns framför allt inom tandregleringsverksamheten. Vissa
landsting har en särskild utbildning till s.k. ortodontiassistenter. Även
vid vissa specialistkliniker för oralprotetik utför tandsköterskor olika
kliniska arbetsuppgifter. Samma utveckling har ägt rum även inom andra
specialiteter som pedodonti, parodontologi, oral kirurgi och odontologisk
röntgendiagnostik.
Enligt rapporten bör ytterligare uppgifter kunna delegeras. Eventuellt
behövs ytterligare utbildning för dessa uppgifter.
Den tidigare nämnda utredningen om översyn av tandvårdsutbildningar-
na m.m. har i sitt betänkande Utbildningar för framtidens tandvård disku-
terat det framtida behovet av tandvårdspersonal. Utredningen har förutsatt
att det skall finnas tre olika personalkategorier som utredningen benämner
legitimerad tandsköterska, allmäntandläkare och specialisttandläkare. Den
legitimerade tandsköterskan förutsätts ha en stor andel självständigt ar-
bete. Utredningen föreslår att en framtida tandvårdsutbildning inrättas
inom den kommunala högskolan och omfattar två års studier eller 80
poäng. Tandvårdshuvudmännen har tillstyrkt utredningens förslag.
Jag har i avsnitt 2.1 konstaterat att tandhygienistlinjen i budgetproposi-
tionen för budgetåret 1991/92, utbildningshuvudtiteln, föreslås förlängd
från 40 till 80 poäng fr.o.m. den 1 juli 1992.
Den nya tandvårdslinjen inom den kommunala högskolan förutsätts
innehålla en bred allmän basutbildning inom tandvården. En yrkeskate-
gori med denna utbildning kan utföra varierade arbetsuppgifter, vilket ger
en omväxling i arbetssituationen och en flexibilitet i vårdorganisationen.
Genom en sådan uppläggning av arbetet undviks lättare olika former av
arbetsskador. Vårdgivaren avgör självfallet vilken sammansättning av
olika personalkategorier som är lämplig, bl.a. med hänsyn till lokala
förhållanden, men den nya yrkeskategorien ger förutsättningar för en
Prop. 1990/91:138
18
sammansättning av arbetslaget/tandvårdsteamet på det sätt som skissera- Prop. 1990/91:138
des i betänkandet Utbildningar för framtidens tandvård.
Det hade varit önskvärt att finna en ny benämning på denna yrkes-
kategori för att markera att arbetsområdet innehåller uppgifter som i dag
utförs av såväl tandhygienister som tandsköterskor. Tills vidare föreslås
dock yrkesbenämningen tandhygienist. I den mån den nya tandvårdslinjen
kompletteras med ytterligare utbildning inom ett visst odontologiskt
ämnesområde kan det bli aktuellt för huvudmannen att använda andra
yrkesbenämningar som markerar den speciella inriktningen.
Jag har under tidigare avsnitt (2.1) konstaterat att medel framöver kom-
mer att finnas tillgängliga inom den kommunala högskolan även för
kompletterande utbildning av nuvarande tandsköterskor till en högre
kompetens.
Det förebyggande arbetet inom tandvården kommer att få allt större
betydelse. Tandhygienister och tandsköterskor kommer med denna ut-
veckling att få en självständigare roll och utvidgade och mer omfattande
arbetsuppgifter.
Det är viktigt att de olika personalgrupperna inom tandvården sam-
arbetar och har en gemensam syn på diagnostik, terapiplanering och
prognosbedömning av patienterna. Detta innebär att de bör arbeta inom
ramen för en gemensam vårdorganisation, antingen inom folktandvården
eller i enskild regi. Även flexibiliteten i organisationen ökar genom en
sammanhållen organisation.
Mitt förslag: Bestämmelserna i 8 § lagen (1984:542) om behörig-
het att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. som gäller
behörighet för att få biträda en tandläkare i dennes yrkesutövning
upphävs. Som obehörig utövning av tandläkaryrket skall inte anses
den yrkesverksamhet som utövas av legitimerade tandhygienister
eller av tandhygienister eller tandsköterskor som har föreskriven
kompetens.
Utredningens förslag: Överensstämmer med mitt förslag. Utredningen
har dock inte lämnat något förslag såvitt gäller frågan om straff för
obehörig utövning av tandläkaryrket.
Remissinstanserna: Samtliga remissinstanser tillstyrker utredningens
förslag. Sveriges tandhygienistförening uttalar dock att föreningen kan
acceptera att 8 § behörighetslagen upphävs endast under förutsättning att
gruppen tandhygienister legitimeras, eftersom ensamrätten till yrket
försvinner genom att stadgandet upphävs. Ingen av remissinstanserna har
tagit upp frågan om straffbestämmelsen som riktar sig mot obehörig
utövning av tandläkaryrket.
19
Skälen för mitt förslag: Enligt 8 § behörighetslagen är den behörig Prop. 1990/91:138
att biträda en tandläkare i dennes yrkesutövning som har föreskriven
kompetens som tandhygienist eller tandsköterska. T-ÖVA konstaterade i
sin tidigare omnämnda .rapport (Ds S 1986:10) Behörighetsreglering för
assisterande tandvårdspersonal att tandhygienister och tandsköterskor har
en hårdare formell bindning till tandläkaren som chef och arbetsledare
och en lägre grad av självständighet i yrkesutövningen än vad som gäller
i förhållandet mellan läkare och andra yrkesgrupper inom den övriga
hälso- och sjukvården. T-ÖVA har inte kunnat finna någon annan an-
ledning till skillnaderna mellan tandvården och hälso- och sjukvården i
övrigt än rent historiska skäl.
T-OV/*» föreslår mot denna bakgrund att 8 § behörighetslagen upphävs.
Tandhygienister och tandsköterskor får genom denna förändring - menar
T-ÖVA - en egen yrkesidentitet på samma sätt som yrkesgrupperna inom
övrig hälso- och sjukvård.
Jag delar utredningens uppfattning att 8 § behörighetslagen bör utgå.
Detta medför en bättre överensstämmelse av behörighetsregleringen för
tandvårdspersonalen med den som gäller för personalen inom den övriga
hälso- och sjukvården. Jag återkommer senare till frågan om legitimation
för tandhygienister.
T-ÖVA konstaterar vidare att inom hälso- och sjukvården i övrigt
gäller, att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen utan ytterligare
bedömning förutsätts kunna fullgöra de sjukvårdsuppgifter som ligger
inom området för hans/hennes formella kompetens. Utöver detta kan han
eller hon genom delegering tilldelas uppgifter som den praktiska yrkes-
utövningen gett reell kompetens för.
Delegering enligt 8 § behörighetslagen av tandläkaruppgifter till tand-
hygienister och tandsköterskor innebär inte någon sådan individuell pröv-
ning av den biträdandes reella kompetens utan är generell, eftersom ut-
bildningen anses ge sådan kompetens. När 8 § behörighetslagen upphävs
kan såsom inom hälso- och sjukvården i övrigt en individuell delegering
ske även av arbetsuppgifter som tandhygienisten eller tandsköterskan har
fått en reell kompetens för genom sin praktiska yrkesutövning. Genom
denna förändring skapas bättre förutsättningar för den enskilda tandhygie-
nisten eller tandsköterskan att få utvidgade, mer sammansatta och ut-
vecklande arbetsuppgifter samtidigt som tandvårdspersonalens kompetens
och kunskaper utnyttjas bättre.
En fråga som måste uppmärksammas i samband med diskussionen om
tandhygienisternas och tandsköterskornas framtida yrkesverksamhet är
betydelsen av den särskilda straffbestämmelsen mot obehörig utövning av
tandläkaryrket.
Enligt utredningens redovisning av gällande rätt (s. 86) finns inte något
i lagtext direkt uttryckt förbud för den som saknar erforderlig behörighet
att utöva yrke som bl.a. tandläkare eller läkare. Utredningen tillägger att
tandläkare och läkare, vars legitimation återkallats eller eljest upphört och
som obehörigen och mot ersättning utövar tandläkar- resp, läkaryrket
dock skall jämlikt 10 § behörighetslagen dömas till böter eller fängelse i
20
högst sex månader. Enligt T-ÖVA finns det för andra som obehörigen Prop. 1990/91:138
utövar yrke som omfattas av bestämmelsen i 6 § behörighetslagen inga
straffbestämmelser.
För egen del vill jag peka på den skillnad som gällande rätt innebär när
det gäller obehörig utövning av tandläkar- resp, läkaryrket. Av 6 § be-
hörighetslagen följer bl.a. att den är behörig att utöva yrke som läkare
eller tandläkare som har legitimation för yrket eller som särskilt förord-
nats att utöva yrket. I verksamhet på hälso- och sjukvårdens eller tand-
vårdens område får inte heller någon obehörigen ge sig ut för att vara
bl.a. läkare eller tandläkare eller på annat sätt ge sken av att ha sådan
kompetens (9 § behörighetslagen). I dessa avseenden görs inte åtskillnad
mellan de båda yrkena.
Den skillnad mellan tandläkar- resp, läkaryrket som nyss nämndes fram-
går av bestämmelserna i 10 § behörighetslagen jämfört med lagen
(1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjuk-
vårdens område (den s.k. kvacksalverilagen). I 10 § behörighetslagen är
straffbelagt bl.a. att obehörigen och mot ersättning utöva läkar- resp,
tandläkaryrket. Med tandläkarverksamhet avses enligt praxis arbete i
patientens mun eller på patienten. Straffbestämmelsen såvitt gäller läkar-
yrket riktar sig endast mot läkare vars legitimation återkallats eller vars
behörighet eljest upphört eller som har begränsad behörighet. Den som
varken är eller varit behörig att utöva läkaryrket men likväl utövar det
drabbas inte av straff för sin yrkesutövning i och för sig. Han eller hon
blir däremot underkastad de begränsningar och straffbud som gäller enligt
kvacksalverilagen (jämför lagrådets uttalanden i prop. 1983/84:179
s. 46). Motsvarande gäller däremot inte otvetydigt för tandläkaryrket.
Bestämmelsen i 10 § behörighetslagen innebär nämligen att själva utövan-
det av tandläkaryrket mot ersättning har förbjudits för andra än behöriga
tandläkare. (De särskilda frågor som gäller läkares behörighet på tand-
vårdsområdet behandlas inte i detta sammanhang.)
Bestämmelsen i 8 § behörighetslagen har utgjort ett undantag från denna
reglering på tandvårdens område. Ett upphävande av 8 § behörighetslagen
kräver mot bakgrund av de redovisade reglerna ett klargörande av att viss
verksamhet inte skall anses som obehörig utövning av tandläkaryrket. I
avvaktan på en mera genomgripande översyn av hithörande och andra
frågor om förbud mot olika verksamheter på hälso- och sjukvårdsområdet
föreslår jag att det i 10 § behörighetslagen införs en undantagsbestämmel-
se av innebörd att vissa tandhygienisters och tandsköterskors yrkesverk-
samhet inte skall anses som obehörig utövning av tandläkaryrket. De
ytterligare föreskrifter som behövs, t.ex. avseende tandhygienisters resp,
tandsköterskors kompetens, kan utfärdas av regeringen eller, efter rege-
ringens bestämmande, socialstyrelsen med stöd av 12 § behörighetslagen.
Vad nu sagts innebär att det även med mitt förslag råder vissa olikheter
mellan tandvården och hälso- och sjukvården i övrigt när det gäller möj-
ligheten till yrkesutövning. Tandhygienister och tandsköterskor kan
däremot - som jag tidigare förordat - få en egen yrkesidentitet på ett helt
21
annat sätt än tidigare. Den verksamhet de utövar i sin självständiga yrkes- Prop. 1990/91:138
roll är inte längre att se som ett utflöde av tandläkarens behörighet.
De förslag som läggs fram om ändring av den rättsliga regleringen av
tandhygienist- och tandsköterskeyrkena påverkar den nordiska överens-
kommelsen från 1981 om godkännande av vissa yrkesgrupper för verk-
samhet inom hälso- och sjukvården och veterinärväsendet. Jag utgår från
att den särskilda nordiska arbetsgrupp som har i uppdrag att följa tillämp-
ningen av överenskommelsen tar initiativ till nödvändiga förändringar av
överenskommelsen.
Mitt förslag: Tandhygienister som genomgått fastställd utbildning
för yrket eller på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens skall
kunna erhålla legitimation.
Utredningens förslag: Överensstämmer med mitt förslag.
Remissinstanserna: Så gott som samtliga remissinstanser tillstyrker
utredningens förslag. Det gäller bl.a. kammarrätten i Stockholm, social-
styrelsen, universitets- och högskoleämbetet, statskontoret, landstings-
förbundet, samtliga tandvårdshuvudmän som har yttrat sig med ett undan-
tag, TCO, Sveriges tandhygienistförening och Sveriges kommunaltjänste-
mannaförbund. Riksrevisionsverket och Sveriges tandläkarförbund har
avstyrkt förslaget.
Skälen för mitt förslag: Legitimationens huvudfunktion är att vara en
garanti för en viss kunskapsnivå och för sådana personliga egenskaper
hos yrkesutövaren att denne är förtjänt av allmänhetens och myndigheter-
nas förtroende. Det förhållandet att legitimationen vid behov kan dras in
har i detta sammanhang en central betydelse.
I propositionen (1983/84:179) om behörighetslagen redovisades vilka
förutsättningar som bör gälla för att kunna ge legitimation till en yrkes-
grupp. Bevis om legitimation skall enligt dessa uttalanden förbehållas
sådana grupper av yrkesutövare, som självständigt utför kvalificerade
arbetsuppgifter med ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården.
Särskild vikt bör tillmätas förhållandet, att en yrkesgrupp i inte oväsentlig
utsträckning vänder sig direkt till allmänheten, t.ex. i egenskap av fria
yrkesutövare. Legitimationen fyller bl.a. ett väsentligt informationsbehov
gentemot allmänheten, som behöver en lättfattlig "varudeklaration" av
olika yrkesutövares kvalifikationer. Dessa principer bör enligt min me-
ning alltjämt gälla.
Enligt T-OVAs mening utför tandhygienisterna självständiga arbetsupp-
gifter förenade med ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården.
Utredningen konstaterar bl.a. att tandhygienister i inte ringa utsträckning
har direkt kontakt med patienterna. T-ÖVA föreslår således att legitima-
22
tion införs som kompetensbevis för tandhygienister som genomgått fast- Prop. 1990/91:138
ställd utbildning för yrket.
Jag delar utredningens uppfattning att åtskilliga av de arbetsuppgifter
som utförs av tandhygienister kräver ett kvalificerat kunnande, stor skick-
lighet och noggrannhet. Som utredningen konstaterar arbetar redan i dag
tandhygienisterna de facto i stor utsträckning självständigt. Det är väsent-
ligt att patienterna kan bedöma vilken utbildning och bakgrund en tand-
hygienist har. Jag delar således T-OVAs uppfattning att legitimation bör
införas som kompetensbevis för tandhygienister.
En legitimering av tandhygienister skulle vidare, så som T-ÖVA anfört,
medföra en automatisk lösning på frågan om deras skyldighet att föra
journal, eftersom en sådan skyldighet åligger samtliga legitimerade yrkes-
grupper enligt 9 § patientjoumallagen (1985:562).
Utbildningen vid såväl den hittillsvarande tandhygienistlinjen som den
planerade förlängda linjen inom den kommunala högskolan bör enligt
min bedömning kunna ligga till grund för en legitimation.
Det bör enligt min mening ankomma på socialstyrelsen att pröva frågor
om legitimation som tandhygienist efter ansökan om detta. En avgift för
legitimationsbeviset bör tas ut enligt expeditionskungörelsen (1964:618).
T-ÖVA bedömer att uppgiften att utfärda legitimationsbevis för tand-
hygienister endast medför marginella eller inga kostnadsökningar för
socialstyrelsen. Statskontoret delar i sitt remissyttrande denna bedömning
mot bakgrund av det förhållandevis ringa antalet nya sökande årligen.
Även jag bedömer att socialstyrelsen kan utföra uppgiften inom existeran-
de medelsramar. Statskontoret aktualiserar samtidigt den principiella
frågan om centralmyndighetens roll och uppgifter. Statskontoret anser att
det är angeläget att formerna för handläggning av legitimationsärenden
omprövas.
En precisering och konkretisering av socialstyrelsens roll, huvudsakliga
uppgifter och inriktningen av styrelsens verksamhet har skett i proposi-
tionen (1988/89:130) om socialstyrelsens framtida roll, uppgifter och
inriktning. Föredraganden konstaterar när det gäller legitimations- och
behörighetsfrågor att dessa frågor även i fortsättningen bör vara kvar på
socialstyrelsen. Skälet till detta är framför allt internationella krav och då
inte minst krav inom den europeiska gemenskapen om att legitimering av
hälso- och sjukvårdspersonal bör ske av den centrala myndigheten på
området. Riksdagen beslutade i enlighet med propositionen (SoU24, rskr.
296).
23
Mitt förslag: Det straffrättsliga skydd som yrkesutövare inom
hälso- och sjukvården eller tandvården har för uppgiften att yrkes-
utövaren är legitimerad skall även omfatta yrkesbeteckningen legiti-
merad tandhygienist.
Utredningens förslag: Överensstämmer med mitt förslag.
Remissinstanserna: Kammarrätten i Stockholm ifrågasätter om inte
tandhygienisternas ensamrätt till yrket bör bevaras. Sveriges tandläkar-
förbund delar utredningens uppfattning att le; ilimerade tandhygienister
inte skall ha ensamrätt till yrket. Statskontoret och Kopparbergs läns
landsting tillstyrker utredningens förslag om skydd för yrkestiteln. Övriga
remissinstanser har inte yttrat sig i denna del.
Skälen för mitt förslag: Barnmorskor, läkare och tandläkare samt apo-
tekare och receptarier har genom bestämmelser i 6 och 7 §§ behörig-
hetslagen en ensamrätt till yrket. Deras yrkesverksamhet har bedömts
vara av kvalificerad särskild betydelse för patienternas vård och säker-
heten i vården. Med undantag för dessa inskränkningar står det i princip
var och en fritt att, vare sig denne har utbildning för yrket eller inte,
utöva verksamhet på den egentliga hälso- och sjukvårdens område. Som
jag tidigare närmare utvecklat har däremot verksamhet mot ersättning på
tandvårdens område i princip förbehållits de behöriga tandläkarna. I
verksamhet på hälso- och sjukvårdens och tandvårdens område finns
vidare ett särskilt skydd för yrkestitlar och yrkesbeteckningar. Sålunda får
t.ex. inte yrkesbeteckningen legitimerad sjuksköterska eller legitimerad
sjukgymnast användas fritt.
Enligt T-ÖVA kan tandhygienisternas yrkesverksamhet inte sägas inne-
fatta risker för patienterna av sådan betydenhet att en lagstadgad ensam-
rätt till yrket är motiverad. Däremot föreslår T-ÖVA att yrkesbeteck-
ningen legitimerad tandhygienist ges ett straffrättsligt skydd. Jag instäm-
mer i utredningens uppfattning. Yrkesbeteckningen legitimerad tandhygie-
nist bör därför ges ett sådant skydd. Skyddet bör liksom för övriga yrkes-
grupper på hälso- och sjukvårdsområdet regleras i behörighetslagen.
24
Mitt förslag: Den prisnedsättning eller kostnadsbefrielse for läke-
medel som en patient erhåller enligt lagen (1981:49) om begräns-
ning av läkemedelskostnader, m.m. skall gälla även de läkemedel
som forskrivs av legitimerade tandhygienister i enlighet med de
föreskrifter som kan komma att meddelas.
Skälen för mitt förslag: I socialstyrelsens rapport Tandhygienisten i
framtidens tandvård föreslås att om tandhygienisterna delvis skall svara
för de regelbundna tandvårdsbesöken de bör ges rätt att förskriva fluor-
preparat. Utredningen om översyn av tandvårdsutbildningarna m.m. har
som tidigare nämnts förutsatt att eleverna på den nya utbildningslinjen
inom den kommunala högskolan undervisas i medikamentell behandling
(fluor i olika former) av karies.
Enligt lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.
erhåller en patient, med vissa undantag, läkemedel kostnadsfritt eller till
nedsatt pris om läkemedlet har förskrivits av en läkare eller tandläkare.
Med läkemedel förstås i detta sammanhang sådana för människor avsedda
varor, på vilka läkemedelsförordningen (1962:701) skall tillämpas. För-
skrivning av läkemedel får enligt läkemedelsverkets och socialstyrelsens
föreskrifter göras endast av läkare och tandläkare samt beträffande medel
som används i födelsekontrollerande syfte av vissa barnmorskor. Även
distriktssköterskor som deltar i viss försöksverksamhet har rätt att för-
skriva läkemedel enligt de föreskrifter som socialstyrelsen utfärdar.
Jag delar socialstyrelsens uppfattning att tandhygienister bör få förskriva
fluorpreparat. Om läkemedelsverkets och socialstyrelsens föreskrifter
utvidgas till att omfatta även viss förskrivningsrätt för legitimerade tand-
hygienister bör den prisnedsättning eller kostnadsbefrielse för läkemedel
som en patient erhåller enligt lagen (1981:49) om begränsning av läke-
medelskostnader, m.m. gälla även de läkemedel som har förskrivits av
tandhygienist. De läkemedel som omfattas av tandhygienistens förskriv-
ningsrätt bör inte bli dyrare för patienterna än om en tandläkare hade
förskrivit läkemedlen i fråga. Ändringen föreslås träda i kraft den 1
januari 1992.
25
Prop. 1990/91:138
Svensk tandvård har internationellt sett ett mycket gott anseende. En
starkt bidragande orsak till detta har varit den fördjupning av kunskaperna
inom olika ämnesområden som har varit möjlig genom väl utvecklade
kliniska specialiteter. Av remissvaren över rapporten Specialisttandvården
i framtiden framgår t.ex. att den kompetens som i Sverige utvecklats
inom specialiteten odontologisk röntgendiagnostik har tjänat som inspira-
tion för flera länder.
Genom sin nära relation till de odontologiska och medicinska fakulte-
terna fungerar specialisterna som länken mellan universiteten och den
kliniska vardagen. På så sätt kan nya kunskaper inom grundforskning
och klinisk forskning snabbt omsättas till kliniskt handlande.
Kunskapsutvecklingen inom tandvården har, inte minst under det
senaste årtiondet, varit mycket betydande. Det gäller såväl den före-
byggande tandvården som utvecklingen av nya behandlingsmetoder och
tekniker, t.ex. implantatprotetik. Den snabba kunskapsutvecklingen
medför att specialisterna blir en viktig resurs såväl för att säkra kvaliteten
i den framtida tandvården som för att medverka i fort- och vidareutbild-
ningsverksamheten inom allmäntandvården. Om en sådan efterutbildning
skall kunna bedrivas effektivt och till rimliga kostnader måste den kunna
bedrivas såväl lokalt som regionalt.
Landstingens ansvar för specialisttandvården har inneburit att verksam-
heten inte har koncentrerats till storstadsområdena utan kunnat spridas
över landet. Genom att specialiseringstjänstgöringen har varit tillgänglig
såväl inom ramen för de odontologiska fakulteternas verksamhet som vid
utbildningsinstitutioner inom vissa landsting har även denna kunskaps-
utveckling kunnat få en jämnare fördelning över landet med de positiva
effekter detta inneburit för den övriga tandvården.
Som tidigare framgått (avsnitt 2.1) är förhandlingarna om en kommu-
nalisering av tandvården vid de odontologiska fakulteterna ännu inte av-
slutade vid samtliga fakulteter. Detta skulle enligt riksdagsbeslutet (prop.
1978/79:41, UbU23, rskr. 205) vara en förutsättning för att införa en ny
specialistutbildning. Jag bedömer dock att behovet av en reformering av
uppläggningen av specialistutbildningen samt ett klarläggande av fördel-
ningen av ansvaret för utbildningen nu är så starkt att frågan, trots riks-
dagens tidigare ställningstagande, bör aktualiseras.
Jag bedömer en fortsatt utveckling av kunskaperna inom tandvården
och en överföring av dessa kunskaper till alla som är verksamma inom
tandvården som angelägen. Av remissvaren från framför allt tandvårds-
huvudmännen framgår att huvudmännen delar denna bedömning. Så t.ex.
framhåller Norrbottens läns landsting att specialistfunktionema genom att
tillföra kunskap till tandvården har haft och har en stor del i den positiva
utvecklingen av tandvården i Norrbotten. Sveriges tandhygienistförening
26
framhåller att specialisten är betydelsefull för tandhygienisten i hygienis- Prop. 1990/91:138
tens utvecklingsarbete, ämnesfördjupning och fortbildning.
Jag delar även den av Sveriges tandhygienistförening framförda upp-
fattningen att ämnes- och kunskapsfördjupningen bör omfatta inte bara
odontologiska ämnen utan även det beteendevetenskapliga området.
Mot bakgrund av att sjukdomsutveckling i första hand bör förebyggas
blir specialistkunskaper inom ämnesområden som innefattar diagnostik
och profylaktik inte minst viktiga.
Jag vill samtidigt framhålla att en hushållning bör ske med
specialistresurserna. Andelen specialister inom tandvården är dock i
förhållande till sjukvården begränsad. Dessa resurser kräver omfattande
utbildningsinvesteringar även om det är viktigt att komma ihåg att de ger
många positiva "spin-off"-effekter även för dem som svarar för utbild-
ningen.
Förslagen i rapporten har även utformats med utgångspunkt från att
allmäntandläkamas ställning stärks inom såväl folktandvården som privat-
tandvården. I rapporten föreslås att det i framtiden bör finnas ett statligt
stöd för efterutbildning av tandvårdspersonal.
Jag vill starkt understryka vikten av att en möjlighet till
vidareutveckling och efterutbildning ges till alla personalkategorier inom
tandvården. Jag är dock inte beredd att föreslå något statligt stöd till
denna form av utbildning. Den är som statskontoret har påpekat att jäm-
ställa med sådan fort- och vidareutbildning som i andra sammanhang
bekostas av arbetsgivaren eller den enskilde.
Genom efterutbildning inom allmäntandvården kommer vissa arbetsupp-
gifter som i dag utförs inom specialisttandvården att överföras till
allmäntandvården. Även motsatt utveckling kan bli aktuell. Vissa åtgärder
kan komma att vara så sällsynta inom allmäntandvården att allmäntand-
läkaren inte har erforderlig kompetens eller träning för att utföra dem.
Min bedömning är att arbetsfördelningen mellan allmäntandläkare och
specialisttandläkare med all sannolikhet kommer att vara skiftande mellan
olika delar av Sverige och mellan olika kliniker beroende på bl.a. geogra-
fiska avstånd, personalsammansättning och kompetensprofilen vid klini-
kerna. Det är självfallet viktigt att kvaliteten och säkerheten i vården
upprätthålls samtidigt som den reella kompetens som finns hos olika
personer i vården kan brukas.
Målen för specialistutbildningen är desamma som för all tandvård, dvs.
en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen.
Tandvården skall bl.a. vara av god kvalitet och lägga särskild vikt vid
förebyggande åtgärder och tillgodose patientens behov av trygghet i
vården och behandlingen. Den skall bygga på respekt för patientens
självbestämmande och integritet.
Handikappförbundens centralkommitté (HCK) pekar på att målen i tand-
vårdslagen är en viktig utgångspunkt inte minst med tanke på människor
med olika funktionsnedsättningar.
Avgränsningen av och innehållet i olika specialiteter blir beroende av
forskningen och tandvårdens utveckling. Det finns därför begränsade
27
möjligheter att på förhand bedöma och reglera antalet specialiteter och Prop. 1990/91:138
deras inriktning. Det gäller därför att skapa ett system som är flexibelt
och successivt kan anpassas till nya förutsättningar i samhällsutveck-
lingen, finansieringsformer och sjukdomspanoramat utan att det krävs
stora insatser för att utreda och förändra regelsystemet.
Riksdagen har med anledning av propositionen Sverige och den väst-
europeiska integrationen (prop. 1987/88:66, UU24, rskr. 245) angett
vissa riktlinjer för ett brett västeuropeiskt samarbete. Av propositionen
framgår bl.a. att Sverige skall medverka i EFTAs och EGs arbete på att
avskaffa fysiska, tekniska och fiskala hinder i syfte att så långt möjligt
skapa en fri rörlighet för varor, tjänster, människor och kapital i Väst-
europa. Det svenska regelsystemet inom tandvården bör därför medge en
framtida harmonisering med motsvarande regelsystem i Västeuropa.
Mitt förslag: Dagens detalj reglerade system som innebär att
specialistkompetens erhålls efter ett visst antal tidsbestämda
tjänstgöringar inom olika odontologiska ämnesområden ersätts av
en ordning med målbeskrivningar för de olika specialiteterna. I
målbeskrivningarna skall anges de kunskaper, färdigheter och
förhållningssätt som tandläkaren skall ha tillägnat sig för att
han/hon skall anses ha uppnått specialistkompetens. Kompetens-
utveckling sker genom systematisk kursundervisning och praktisk
tjänstgöring under handledning.
Kostnadsansvaret för den teoretiska undervisningen skall åvila
huvudmännen.
Utredningens förslag: Överensstämmer med mitt förslag. Utredningen
har inte uttalat sig i fråga om kostnaderna för den teoretiska undervis-
ningen.
Remissinstanserna: De remissinstanser som har uttalat sig i denna
fråga har tillstyrkt utredningens förslag. Ett flertal av de remissinstanser
som uttalat sig om kostnaderna för specialistutbildningen anser att staten
bör svara för kostnaderna for den teoretiska undervisningen.
Skälen för mitt förslag: Liksom utredningen och remissinstanserna
anser jag att dagens detalj reglerade system bör ersättas av ett mer flexi-
belt system byggt på målbeskrivningar för de olika specialiteterna.
Genom en sådan uppläggning kan utbildningsinnehållet vid olika utbild-
ningsenheter variera och tillgodose även lokala behov. Huvudmännen får
möjligheter att välja mellan olika utbildningsalternativ, vilket kan stimu-
lera till en fortsatt utveckling av utbildningsinnehållet i samverkan mellan
huvudmännen och utbildningsenheterna. Socialstyrelsen bör besluta om
målbeskrivningarna för olika specialiteter.
28
Olika utbildningsinstitutioner bör inbördes stämma av sina erfarenheter
av det nya systemet med målbeskrivningar så att jämförbar kvalitet i
specialistutbildningen erhålls.
Såväl omfattningen av den allmäntjänstgöring som skall föregå specia-
listtjänstgöringen som utbildningstidens längd bör kunna variera mellan
olika specialiteter. Här har EG kravet att specialistutbildningen för de av
EG hittills erkända specialiteterna skall omfatta minst tre års heltidstjänst-
göring. Utbildning på deltid kan medges under vissa förhållanden. TSU
89 föreslår att målformuleringarna skall innehålla en uppskattad utbild-
ningstid. Vidare föreslår utredningen att det i de bestämmelser som
reglerar specialistutbildningen bör anges att utbildningstiden inte får
underskrida den av EG beslutade tiden om inte särskilda skäl föreligger.
Genom detta anser utredningen att EGs krav på en bestämd utbildnings-
tid är uppfyllt. Jag delar utredningens bedömning.
För en meningsfull och kvalitativt godtagbar utbildning krävs tillgång
på i första hand kliniskt kunnande men också vetenskaplig erfarenhet och
pedagogisk insikt. Vid utbildningskliniken/klinikerna bör behandlas i
princip alla typer av patientfall som förväntas ingå bland den blivande
specialistens patienter. Saknas en viss typ av patientfall har klinik-
chefen/utbildningsansvarig ansvaret för att den blivande specialisten får
tillfälle att komma i kontakt med dessa patientfall vid annan klinik. Det
bör utöver handledaren finnas ytterligare specialister som kan hjälpa
tandläkaren under utbildning när handledaren inte är i tjänst.
I vissa fall kommer specialistutbildning delvis att ske vid annan klinik,
s.k. satellitklinik. Även i dessa fall måste kliniken uppfylla kraven i en
sådan utsträckning att en tillfredsställande kvalitetsnivå på utbildningen
kan upprätthållas. Klinikchefen/utbildningsansvarig vid "moderkliniken"
måste svara för att utbildningen får en godtagbar uppläggning.
TSU 89 föreslår att utbildningsklinikema skall godkännas av social-
styrelsen. Detta gäller även den kommunala tandvård som bedrivs i
anslutning till de odontologiska fakulteterna. För godkännande skall
kliniken presentera ett utbildningsprogram. Jag delar utredningens upp-
fattning. Socialstyrelsen bör ange riktlinjer för vilka kriterier som
kliniken skall uppfylla för att den skall kunna godkännas som utbildnings-
klinik. Ett samarbete i dessa frågor bör ske med huvudmännen.
Klinikchefen/utbildningsansvarig inom kliniken bör, som utredningen
har föreslagit, ha ansvaret för att den tandläkare som söker erhålla specia-
listkompetens inom ett verksamhetsområde som företräds av kliniken, er-
bjuds sådan tjänstgöring att målbeskrivningens krav kan uppnås.
Jag bedömer att det är av stor vikt att handledaren kontinuerligt bildar
sig en uppfattning om den blivande specialistens kompetens och stöder
dennes utveckling så att målbeskrivningens krav kan uppfyllas. Det
ankommer på klinikchefen/utbildningsansvarig att göra en samlad be-
dömning om och när målen för specialistutbildningen har uppnåtts.
Socialstyrelsen bör, som hittills, utfärda specialistkompetensbevis. Ett
kompetensbevis skall grunda sig på den ansvarige klinikchefens bedöm-
ning att målbeskrivningens krav för den sökta specialiteten är uppfyllda.
Prop. 1990/91:138
29
Socialstyrelsen bör också ange på vilket sätt klinikcheferna skall doku- Prop. 1990/91:138
mentera att specialistkompetens bedöms ha uppnåtts så att styrelsen har
möjlighet att stämma av uppgifterna mot den aktuella målbeskrivningen.
Genom den uppläggning jag har föreslagit för utformningen av specia-
listutbildningen finns en överensstämmelse med EGs beslutsordning i
motsvarande direktiv. Remissinstanserna framhåller dock att arbetet med
att utforma och revidera utbildningsbestämmelsema för specialiteter inom
EG-ländema pågår. En fortlöpande bevakning bör därför ske från svensk
sida så att regelsystemen kan harmoniseras.
Regeringen bör, liksom hittills, besluta om vilka specialiteter som skall
finnas. Detta överensstämmer med beslutsordningen för läkarnas specia-
listutbildning. Såväl specialitetsindelningen som målbeskrivningarna bör
bli föremål för en regelbunden översyn och revidering.
Utredningens direktiv angav att strävan borde vara att minska antalet
specialiteter. I propositionen om riktlinjer för specialiseringstjänstgöring
för läkare m.m. anges att begreppen specialitet och specialistkompetens
har en lång tradition inom hälso- och sjukvården. Förslag till målbeskriv-
ningar har utarbetats med dessa traditionella begrepp som utgångspunkt.
Sådana förslag har utarbetats för 60 specialiteter, bl.a. företagshälsovård
och socialmedicin. Denna uppläggning har i princip accepterats i pro-
positionen 1988/89:138. Riksdagen har inte haft några invändningar mot
detta synsätt vid behandlingen av propositionen.
Enligt min mening bör, även inom tandvården, det traditionella speciali-
tetsbegreppet bibehållas. En mycket viktig orsak till detta är hänsynen till
patientsäkerheten. En specialitet bör vara ett avgränsat odontologiskt
kunskapsområde. För att kunna utföra mer komplicerad diagnostik eller
mer komplicerade behandlingar inom området behövs flerårig utbildning
och klinisk träning under handledning. Den tandläkare som uppfyller
uppställda kompetenskrav inom något av dessa områden bör benämnas
specialisttandläkare.
Behovet av en samlad syn på tandvårdsinsatser av olika slag för patien-
ten får lösas dels genom att utbildningen av olika specialister integreras
och samordnas, dels genom organisatoriska lösningar som skapar förut-
sättningar för en samsyn på patienten och ett konstruktivt samarbete över
kompetens- och specialitetsgränsema.
En sådan utveckling mot samlade organisatoriska lösningar med ett
samarbete över specialitetsgränsema pågår redan. Av remissvaren fram-
går t.ex. att Kristianstads läns landsting planerar en samlad specialist-
klinik som kan tillgodose patienternas multipla behov. I Norrbottens läns
landsting finns redan en samlad enhet för specialisttandvård för vuxen-
patienter med specialiteterna protetik (oralprotetik), endodonti (rot-
behandling), parodontologi (tandlossningssjukdomar) och ämnesområdet
bettfysiologi.
I den mån nya specialiteter inlemmas i EGs direktiv bör, om det finns
en gemensam syn på specialitetsbegreppet, en avstämning snabbt kunna
ske mot avgränsning och innehåll för de svenska specialiteterna. EGs
30
regler är sådana att om minst två länder begär att få en ny specialitet
uppförd bland de erkända specialiteterna detta skall tillmötesgås.
Jag avser att föreslå regeringen att socialstyrelsen skall få i uppdrag att
mot bakgrund av de synpunkter som redovisats i detta ärende inkomma
med förslag till specialiteter inom tandvården. Jag vill i detta samman-
hang särskilt framhålla de behov av fördjupade kunskaper som finns för
patienter med bl.a. handikapp samt olika sjukdomstillstånd som medför
ökade tandvårdsbehov.
Förslag till specialiteter bör utformas efter samråd med bl.a. Lands-
tingsförbundet och Sveriges tandläkarförbund samt universitets- och
högskoleämbetet. Socialstyrelsen bör som ett underlag for regeringens
ställningstagande till specialiteterna inkomma med förslag till målbeskriv-
ningar.
Utredningens förslag om att införa särskilda behörighetsämnen som är
statligt reglerade bör mot den angivna bakgrunden inte genomföras.
I propositionen om tandläkarnas utbildning (prop. 1978/79:41) förorda-
de föredraganden att staten skulle svara för kostnaderna för undervis-
ningen. Riksdagen hade inga erinringar mot detta (UbU23, rskr. 205).
Kostnader för specialistutbildning uppstår, i första hand, för den teore-
tiska undervisningen. Genom att de tandläkare som genomgår specialist-
utbildning deltar i specialisttandvården bidrar de till den vård som utförs
inom denna verksamhet. Jag har tidigare redovisat det interkommunala
avtal som finns om ersättning till utbildningsanordnama för den teoretiska
utbildningen.
Totalansvaret för kostnaderna för specialistutbildningen av tandläkare
bör, enligt min mening, kvarligga på tandvårdshuvudmännen. Detta
innebär således en ändring av riksdagens tidigare beslut om att staten
skulle överta ansvaret för kostnaderna för den teoretiska undervisningen.
Genom en sådan uppläggning bedömer jag att optimala förutsättningar
föreligger för en avvägning mellan utbildningskostnader och den framtida
nyttan av en sådan utbildningssatsning. En långt gående decentralisering
av ansvaret för tandvårdens resultat och kostnader till tandvårdshuvud-
männen kommer med all sannolikhet att leda till skillnader när det gäller
resursval och organisatorisk struktur. Den samlade tillgängliga kompeten-
sen och andra förutsättningar som geografiska avstånd m.m. kommer att
variera mellan olika huvudmannaområden och leda till olika behov av
kompletteringar när det gäller ett tillskott av kompetens.
Jag anser att socialstyrelsen med utgångspunkt från sitt tillsynsansvar
bör svara för uppföljning och utvärdering av specialistutbildningen.
Vidare bör socialstyrelsen svara för en uppföljning av huvudmännens
utbyggnad av specialisttandvården inom ramen för en samlad bedömning
av tandvårdens resultat och kostnader inom vatje huvudmannaområde.
Prop. 1990/91:138
31
Prop. 1990/91:138
Mitt förslag: Enbart legitimerade tandläkare skall yrkesmässigt få
bedriva enskild tandläkarverksamhet.
Skälen för mitt förslag: Socialstyrelsen har hos regeringen begärt att
6 § behörighetslagen ändras så att endast den som har legitimation som
tandläkare yrkesmässigt får bedriva enskild tandläkarverksamhet.
Socialstyrelsen anför att bestämmelserna i nämnda lagrum i praktiken
innebär att tandläkare som fullgör allmäntjänstgöring (AT) i folktand-
vården vid sidan av sådan tjänstgöring även kan vara verksam som privat-
praktiserande tandläkare, vilket kan ske utan anslutning till tandvårds-
försäkringen. En AT-tandläkarekan enligt socialstyrelsen även få en s.k.
fritidsetablering om allmäntjänstgöringen fullgörs på heltid.
I den av riksdagen godtagna propositionen (1978/79:41) om tandläkar-
nas utbildning m.m. anges att syftet med allmäntjänstgöringen är att ge
tandläkarna sådana praktiskt-kliniska erfarenheter som alla tandläkare
behöver utöver de kunskaper och färdigheter som de har fått under grund-
utbildningen. Beträffande verksamhet i enskild tandvård anges i proposi-
tionen att det bör vara möjligt för allmän tjänstgörande tandläkare att även
få viss orientering om verksamheten hos privatpraktiserande tandläkare.
Socialstyrelsen anser att det är angeläget att de nämnda intentionerna med
allmäntjänstgöringen följs upp och att endast legitimerade tandläkare ges
möjlighet att arbeta utan den handledning som ingår i allmän tjänstgö-
ringen.
Jag anser att den av socialstyrelsen föreslagna lagändringen bör genom-
föras. På så sätt blir det även en enhetlighet i regleringen av läkarnas och
tandläkarnas möjligheter att yrkesmässigt bedriva enskild verksamhet.
Mitt förslag: Barn- och ungdomstandvård skall även i fortsätt-
ningen vara avgiftsfri för patienterna. Landstingen skall däremot få
ta ut en avgift när barn och ungdomar uteblir från ett avtalat tand-
vårdsbesök inom folktandvården.
Bakgrunden till mitt förslag: Landstinget i Södermanlands län har hos
regeringen hemställt att landstingen medges rätt att inom folktandvårdens
barn- och ungdomstandvård ta ut en avgift av patienten om denne uteblir
från ett besök eller lämnar ett sent återbud. Landstinget har vidare före-
slagit att tillhandahållande av vissa tandskydd avgiftsbeläggs enligt tand-
vårdstaxan.
32
Landstinget har i sin skrivelse redovisat for år 1989 nära 6 000 timmar Prop. 1990/91:138
för besök där patienter inom barn- och ungdomstandvården uteblivit eller
lämnat ett sent återbud. Detta motsvarar drygt 13 % av vårdtiden inom
samma patientgrupp eller 3 milj. kr. i uteblivna intäkter. Landstinget har
tillagt att en helt avgiftsfri tjänst inte värderas och att enbart information
inte hjälper för att komma till rätta med uteblivandet. Enligt landstinget
har vidare ett uppsving skett i Södermanland för olika idrotter där det
krävs tandteknikerframställda tandskydd. Dessa tandskydd är avgiftsfria.
Till följd av detta och att tandskydden enligt landstinget "tappas bort" har
kostnaderna för landstinget ökat kraftigt. Liknande synpunkter har fram-
förts även av andra tandvårdshuvudmän.
Skälen för mitt förslag: Genom folktandvården skall landstingen svara
för regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar till och
med det år då de fyller nitton år. Sådan tandvård skall vara avgiftsfri for
patienten (7 § tandvårdslagen). I propositionen med förslag till tandvårds-
lag m.m. (prop. 1984/85:79) betonades att samhällets ansvar är särskilt
stort för att barnen skall få så goda startmöjligheter som möjligt i livet
och att ansvaret för barnens och ungdomarnas tandhälsa kräver särskilt
aktiva insatser från samhällets sida. Enligt min uppfattning bör folktand-
vårdens barn- och ungdomstandvård även i fortsättningen vara avgiftsfri
för patienterna. Landstingen har emellertid i dag en besvärlig ekonomisk
situation med krav på kraftiga omprioriteringar för att möta nya behov.
Det är inte minst väsentligt att resurserna utnyttjas så väl som möjligt.
Mot denna bakgrund delar jag landstingets bedömning att det bör vara
möjligt att utkräva en avgift även inom barn- och ungdomstandvården när
patienten uteblir från ett avtalat tandvårdsbesök. Principiellt innebär detta
inte något avsteg från uppfattningen att folktandvårdens barn- och ung-
domstandvård skall vara avgiftsfri. Vid ett uteblivet besök sker ju ingen
tandvård. Det bör kunna överlåtas åt landstingen själva att närmare kunna
avgöra hur denna möjlighet bäst skall utnyttjas. Jag vill dock betona att
möjligheten bör utnyttjas med varsamhet. Frågan om att utkräva avgifter
måste inte minst bedömas med hänsyn till vad jag nyss nämnde om sam-
hällets särskilda ansvar för barn och ungdomars tandhälsa.
När det gäller de speciella tandskydden för idrottsutövning kan det
enligt min mening starkt ifrågasättas om det finns en obegränsad skyldig-
het för landstingen att tillhandahålla sådana skydd. För landstingens del
torde dock kostnaderna för behandlingsåtgärder snabbt öka om tandskydd
inte tillhandahölls i viss utsträckning. Det har från flera landsting pekats
på de betydande kostnader som även borttappade eller förstörda tand-
regleringsapparaturer medför för tandvårdshuvudmännen. Jag är i detta
sammanhang inte beredd att föreslå några avgifter för tandskydd eller
andra behandlingsåtgärder inom folktandvårdens barn- och ungdoms-
tandvård. Det kan dock enligt min mening finnas skäl att se över frågan
om landstingens möjligheter att inom barn- och ungdomstandvården ta ut
avgifter vid upprepat slarv från patientens sida avseende borttappade eller
förstörda apparaturer m.m.
33
3 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 138
Mitt förslag bör föranleda ett tillägg i 7 § tandvårdslagen av innebörd Prop. 1990/91:138
att avgift får tas ut av patienten enligt grunder som tandvårdshuvud-
mannen bestämmer om kostnad uppkommer inom barn- och ungdoms-
tandvården med anledning av att patienten uteblir från avtalat tandvårds-
besök.
Enligt bestämmelserna i 8 § tandvårdstaxan (1973:638) fåren tandläkare,
med vissa undantag, inte tillgodoräkna sig arvode eller ersättning för
kostnader för tandtekniskt material när en behandling med avtagbar protes
helt eller delvis behöver göras om inom ett år efter den dag då protesen
lämnades ut till patienten, eller när behandling med fast protes helt eller
delvis behöver göras om inom två år efter den dag då protesen slutligt
sattes fast.
För att tillförsäkra patienterna detta ekonomiska skydd infördes den
1 juli 1987 en föreskrift i 2 kap. 3 § andra stycket lagen (1962:381) om
allmän försäkring (AFL) som innebär att en vårdgivare som är ansluten
till tandvårdsförsäkringens ersättningssystem också måste vara ansluten
till en försäkring som täcker kostnaderna för vissa behandlingar som
behöver göras om, dvs. nämnda protetiska behandlingar (prop.
1986/87:100 bil. 7, SfU14, rskr. 234).
Sveriges tandläkarförbund har sedan den 1 februari 1987 haft ett grupp-
försäkringsavtal med Konsortiet för patientförsäkringen som innefattade
en omgömingsförsäkring avseende protetiska arbeten. Till denna om-
gömingsförsäkring uppmanades samtliga medlemmar i förbundet med
anslutning till tandvårdsförsäkringen att ansluta sig. Detta avtal upphörde
att gälla vid utgången av år 1990. För att uppfylla villkoren för anslutning
till tandvårdsförsäkringen har i stället tecknats en gruppförsäkring i ett
annat försäkringsbolag under första halvåret 1991.
Erfarenheterna av det regelsystem som gällt sedan den 1 juli 1987 har
i många avseenden varit negativa. Det är främst de administrativa kon-
sekvenserna som blivit mer svårhanterliga än beräknat och den uppfatt-
ningen har redovisats av såväl vårdgivare som försäkringskassor.
Den kritik som framförts från bl.a. Sveriges tandläkarförbund och
försäkringskassorna kan sammanfattas enligt följande. Administrations-
kostnaderna för Konsortiet för patientförsäkringen har ökat kraftigt för
den aktuella garantiförsäkringen mot omgöming liksom ärendebalansema
med långa väntetider för tandläkare som följd. Det har visat sig svårt för
försäkringskassorna att kontrollera om tandläkare är anslutna till en
garantiförsäkring. Det har också framförts att informationen om garan-
tiförsäkringen varit bristfällig samt att regelsystemet i vQssa avseenden är
34
krångligt att tillämpa, vilket t.ex. kan leda till att även försäkringskassan Prop. 1990/91:138
av misstag kan utbetala ersättning i garantifall. Slutligen har angetts att
den nuvarande utformningen av garantiförsäkringen saknar incitament för
att upprätthålla hög vårdkvalitet och begränsa antalet omgömingar.
Mot denna bakgrund har riksförsäkringsverket gemensamt med vård-
givarorganisationema utrett möjligheterna till ändringar i regelsystemet
för garantiförsäkringen. Detta arbete har utmynnat i ett förslag från
verket som innebär att den i AFL föreskrivna skyldigheten för tandläkare
som är anslutna till tandvårdsförsäkringen att också vara anslutna till en
försäkring som täcker kostnaden för garantifallen upphävs fr.o.m. den
1 juli 1991.
Riksförsäkringsverkets förslag innebär inte någon ändring i tandläkarens
ekonomiska ansvar för omgömingsgarantin. Denna skall således i fort-
sättningen gälla oberoende av om patienten väljer att låta samma tand-
läkare svara för omgömingen eller önskar få omgömingen gjord av annan
tandläkare inom samma eller annan sektor. När omgörningen sker hos
samma tandläkare behövs enligt förslaget normalt sett inte någon med-
verkan från försäkringskassans sida. Det är således endast när patienten
väljer att få omgömingen gjord av en annan tandläkare som försäkrings-
kassan enligt verkets förslag behöver kopplas in. Då skall försäkrings-
kassan, efter sitt beslut angående omgörningen, kunna utbetala ersättning
till den andra tandläkaren och avräkna den utbetalda tandvårdsersätt-
ningen vid senare utbetalning av sådan ersättning till den tandläkare som
utfört den ursprungliga behandlingen. Enligt förslaget bör föreskrifter om
handläggningen av dessa fall tas in i tandvårdstaxan. För att bl.a. under-
lätta försäkringskassornas ställningstagande och främja likformighet i
tillämpningen föreslås att en rådgivande central bedömningsnämnd in-
rättas hos riksförsäkringsverket, dit kassorna kan hänskjuta tvistiga fall
för utlåtande och rekommendation. Besluten skall fattas av resp, försäk-
ringskassa.
När det gäller de ekonomiska konsekvenserna av förslaget gör verket
den bedömningen att ökningen av försäkringskassornas administrativa
kostnader balanseras av minskade försäkringskostnader. Den kompensa-
tion för vårdgivarnas kostnader för patientförsäkringen som nu ingår i
samtliga arvodesbelopp i tandvårdstaxan för tandläkarens åtgärder före-
slås av rättviseskäl bli ändrad så att denna efter reduktion av bortfallande
administrativa kostnader för konsortiet läggs på de åtgärder som omfattas
av garantin. Samtliga ändringar föreslås träda i kraft den 1 juli 1991.
35
Prop. 1990/91:138
Mitt förslag: Skyldigheten for en vårdgivare som är ansluten till
tandvårdförsäkringens ersättningssystem att enligt 2 kap. 3 § andra
stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring vara ansluten till en
försäkring som täcker kostnaderna i särskilt angivna fall för be-
handlingar som behöver göras om avskaffas fr.o.m. den 1 juli
1991.
Skälen för mitt förslag: Mot bakgrund av den allvarliga kritik som
framförts mot den nuvarande utformningen av patientgarantiförsäkringen
anser jag att det är angeläget med en ändring av regelsystemet. Änd-
ringen bör ske i huvudsak i enlighet med riksförsäkringsverkets förslag
som utformats i samverkan med berörda vårdgivare.
Jag vill särskilt framhålla att mitt förslag inte innebär någon principiell
ändring i tandläkarens ekonomiska ansvar för omgömingsgarantin. Detta
har varit en viktig utgångspunkt för mitt ställningstagande. Garantin vid
protesbehandling skall således gälla oberoende av om patienten väljer att
låta samma tandläkare svara för omgömingen eller önskar få omgör-
ningen gjord av annan tandläkare inom samma eller annan sektor. För-
slaget är från administrativ synpunkt tilltalande, eftersom det i princip
endast är när patienten väljer att få omgömingen gjord av annan tand-
läkare än den som ursprungligen utfört det protetiska arbetet som för-
säkringskassans medverkan blir nödvändig vid bl.a. återkrav av utgiven
tandvårdsersättning. Föreskrifter som innebär att försäkringskassan får
möjlighet att kräva tillbaka tandvårdsersättning eller göra avräkning mot
senare utbetalning av sådan ersättning om behandlingen görs om av en
annan vårdgivare än den som utfört den ursprungliga behandlingen bör
tas in i tandvårdstaxan.
När det gäller de ekonomiska konsekvenserna av förslaget förutsätter
jag, med ledning av vad verket anfört, att ökningen av försäkringskassor-
nas kostnader balanseras av minskade försäkringskostnader och att den
gjorda ändringen på sikt innebär vissa besparingar för tandvårdsförsäk-
ringen genom att kostnadsansvaret för omgömingar torde ha en gynnsam
inverkan på både vårdgivarnas terapiplanering och vårdens kvalitet. Jag
förutsätter därför att riksförsäkringsverket noga följer utvecklingen på
detta område.
Jag har heller inget att erinra mot att en s.k. central bedömningsnämnd
inrättas hos riksförsäkringsverket dit kassorna vid behov kan vända sig
för att få råd i besvärliga fall.
Med hänvisning till vad jag redovisat anser jag att den föreslagna änd-
ringen i garantibestämmelserna inom tandvårdsförsäkringen bör genom-
föras. Jag utgår därvid ifrån att försäkringskassorna kan handlägga före-
kommande ärenden inom ramen för nuvarande resurser. Under förutsätt-
36
ning av att riksdagen ger sitt bifall kommer jag senare att föreslå rege- Prop. 1990/91:138
ringen de ändringar i tandvårdstaxan som behövs för ett genomförande.
I enlighet med vad jag nu har anfört har inom socialdepartementet upp-
rättats förslag till
1) lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom
hälso- och sjukvården m.m.,
2) lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskost-
nader, m.m.,
3) lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125),
4) lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring.
Lagförslaget under 1 gäller ett ämne som faller inom lagrådets gransk-
ningsområde. Förslaget är dock enligt min mening av sådan beskaffenhet
att lagrådets hörande skulle sakna betydelse.
I paragrafens första stycke finns grundläggande bestämmelser om vad
som krävs för att få legitimation för vissa yrken inom hälso- och sjuk-
vården i vid bemärkelse. För närvarande kan legitimation enligt denna
paragraf meddelas for barnmorska, glasögonoptiker, logoped, läkare,
psykolog, psykoterapeut, sjukgymnast, sjuksköterska och tandläkare.
Ändringen innebär att även tandhygienister skall kunna få legitimation
för yrket. Benämningen skall vara legitimerad tandhygienist. Skälet för
denna ändring har behandlats i den allmänna motiveringen (avsnitt 3.4).
Enligt huvudregeln skall den som genomgått sådan utbildning som leder
till tandhygienistexamen efter ansökan kunna få legitimation som tand-
hygienist. Även den som tidigare genomgått sådan utbildning skall kunna
få legitimation. Något krav därutöver på praktisk tjänstgöring har inte
ställts upp. I likhet med vad som gäller för övriga yrken som omfattas av
bestämmelsen kan även den som på annat sätt visat att han förvärvat
motsvarande kompetens efter ansökan få legitimation. Legitimation får
dock inte meddelas om sådana omständigheter föreligger att legitima-
tionen skulle ha återkallats om sökanden varit legitimerad.
Av 3 § följer att det är socialstyrelsen som prövar frågor om legitima-
tion. Frågor om återkallelse av legitimation och om meddelande av ny
legitimation efter återkallelse prövas däremot av hälso- och sjukvårdens
37
ansvarsnämnd (HSAN) enligt bestämmelser i lagen (1980:11) om tillsyn Prop. 1990/91:138
över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (den s.k. tillsynslagen). Såväl
socialstyrelsens som HSANs beslut kan överklagas hos kammarrätten (11
§ behörighetslagen resp. 39 § tillsynslagen).
Bestämmelserna i paragrafens övriga stycken är oförändrade.
I paragrafen föreskrivs liksom hittills att den som har legitimation for
yrket eller som särskilt förordnats att utöva yrket är behörig att utöva
yrke som barnmorska, läkare eller tandläkare. För läkaryrket gäller
därutöver att endast den som har legitimation som läkare får yrkesmässigt
bedriva enskild läkarverksamhet. Ändringen innebär att motsvarande skall
gälla även för tandläkares yrkesverksamhet. Den praktiska innebörden av
ändringen är att en tandläkare som fullgör allmäntjänstgöring (AT) enligt
2 §, inte samtidigt får vara verksam som privatpraktiserande tandläkare.
Motivet för den nya bestämmelsen har närmare redovisats i avsnitt 5.1.
Paragrafen skall upphöra att gälla. Skälet för denna ändring har behand-
lats i den allmänna motiveringen (avsnitt 3.2).
I paragrafen ges skydd för vissa yrkestitlar och yrkesbeteckningar på
hälso- och sjukvårdens eller tandvårdens område. Som framgår av den
allmänna motiveringen (avsnitt 3.3) har yrkesbeteckningen legitimerad
tandhygienist ansetts böra förbehållas de tandhygienister som har legiti-
mation. Detta har skett genom ett tillägg till uppräkningen i 9 § 2.
Genom bestämmelsen i 10 § tredje stycket denna lag är skyddet straff-
sanktionerat.
I paragrafens första stycke finns bl.a. en ansvarsbestämmelse för den
som obehörigen och mot ersättning utövar tandläkaryrket. Ändringen
innebär att det i ett nytt andra stycke föreskrivs att yrkesverksamhet som
utövas av en legitimerad tandhygienist eller en tandhygienist eller tand-
sköterska som har föreskriven kompetens inte skall anses som obehörig
utövning av tandläkaryrket. Bakgrunden till att denna bestämmelse ansetts
nödvändig har redovisats i den allmänna motiveringen (avsnitt 3.2).
I paragrafens första stycke föreskrivs, liksom hittills, att bestämmelser-
na i lagens 3 § om nedsättning av läkemedelskostnader skall gälla även
medel som förskrivs i enbart födelsekontrollerande syfte av läkare eller
av barnmorskor. Samma regler om prisnedsättning skall enligt förslaget
38
gälla i fråga om läkemedel som forskrivs av legitimerade tandhygienister.
För närvarande har tandhygienister inte någon sådan förskrivningsrätt.
Som redovisats i den allmänna motiveringen (avsnitt 3.3.) bör dock
tandhygienister i viss utsträckning själva få förskriva fluorpreparat.
Genom den nya bestämmelsen kommer sådana läkemedel att omfattas av
samma prisnedsättning som om läkemedlet förskrivits av tandläkare.
Detta innebär med beaktande av vad som föreslagits om maximibelopp i
årets budgetproposition (prop. 1990/91:100, bil. 7.4) att kostnaden för
patienten i normalfallet blir högst 90 kr. per expeditionstillfälle. Lagens
bestämmelser i övrigt, t.ex. om kostnadsbefrielse enligt 7 § (högkost-
nadsskydd), kommer också att gälla i samma utsträckning som om läke-
medlet förskrivits av tandläkare.
I första stycket har vidare, när det gäller barnmorskors förskrivnings-
rätt, hänvisningen till "de bestämmelser som socialstyrelsen meddelar"
utgått. Någon motsvarande hänvisning beträffande tandhygienisters för-
skrivningsrätt har inte heller ansetts nödvändig. I lagen regleras begräns-
ningar av läkemedelskostnader m.m. Frågan om vem som har rätt att
förskriva läkemedel och på vilka villkor detta skall ske regleras i annan
ordning. Med hänsyn till den föreslagna förskrivningsrätten för tand-
hygienister bör en kortfattad redogörelse för dessa regler lämnas.
Grundläggande regler om läkemedel finns för närvarande i läkemedels-
förordningen (1962:701). Närmare bestämmelser om förordnande av
läkemedel meddelas numera av det nyligen inrättade läkemedelsverket
med stöd av 5 § läkemedelsförordningen (senast ändrad SFS 1990:429).
Sådana bestämmelser har tidigare meddelats av socialstyrelsen. Bestäm-
melser om recepthanteringen fanns i socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS
1984:16) om förordnande och utlämnande av läkemedel från apotek m.m.
(receptföreskrifter). Sistnämnda författning, med däri gjorda ändringar,
har genom beslut av läkemedelsverket och socialstyrelsen förts över till
läkemedelsverkets författningssamling (LVFS 1990:27, jämför LVFS
1990:1 och SOSFS 1990:9). Av receptföreskriftema följer att endast
den som är behörig att utöva läkar- eller tandläkaryrket samt, beträffande
läkemedel som används i födelsekontrollerande syfte, vissa barnmorskor
är behöriga att utfärda recept, dvs. ordination eller beställning av bl.a.
läkemedel. Även veterinärer har viss sådan rätt. Dessutom pågår för
närvarande viss försöksverksamhet med rätt för distriktssköterskor att
förskriva läkemedel (prop. 1987/88:43). För barnmorskors rätt att för-
skriva nämnda läkemedel har särskilda föreskrifter meddelats (SOSFS
1980:21).På tandvårdsområdet har socialstyrelsen vidare meddelat före-
skrifter (SOSFS 1988:2) om rätten för tandläkare att förordna vissa
receptbelagda läkemedel m.m. Även dessa båda föreskrifter har numera
förts över till läkemedelsverkets författningssamling (LVFS 1990:17 resp.
35).
Socialstyrelsen har kvar viktiga uppgifter på läkemedelsområdet. Styrel-
sen har bl.a. ansvar för vissa frågor om åligganden för och tillsyn över
hälso- och sjukvårdspersonalen (jämför prop. 1989/90:99 angående an-
svarsfördelningen mellan läkemedelsverket och socialstyrelsen). I den
Prop. 1990/91:138
39
utsträckning de myndighetsföreskrifter som tidigare nämnts innehåller Prop. 1990/91:138
åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen gäller dessa alltjämt som
socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1990:9). Med hälso- och sjukvårds-
personal avses i detta sammanhang även personal inom tandvården.
Enligt 3 § förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för
socialstyrelsen att meddela föreskrifter m.m. skall socialstyrelsen meddela
föreskrifter bl.a. om åligganden fcr hälso- och sjukvårdspersonalen vilka
behövs till skydd för enskilda eller för verksamhetens bedrivande i övrigt
(jämför 3 § lagen 1980:11 om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen
m.fl.). Föreskrifter om läkemedelshantering och om vilka utbildnings-
mässiga och andra krav som skall ställas på den som har att ta befattning
med läkemedel är typiskt sett sådana föreskrifter som behövs till skydd
för enskilda.
De närmare regler som behövs om tandhygienisternas och barnmorskor-
nas förskrivningsrätt m.m. bör, i enlighet med hittills gällande principer,
meddelas av socialstyrelsen såvitt gäller åligganden i yrkesutövningen och
av läkemedelsverket såvitt gäller läkemedel i övrigt. Det författningsstöd
som behövs för denna ordning finns redan.
Den tandvård som en landstingskommun eller en kommun som inte
ingår i en landstingskommun själv bedriver benämns folktandvård. I
paragrafens första stycke, som är oförändrat, ges föreskrifter om den
tandvård som folktandvården skall svara för. Folktandvården skall svara
för bl.a. regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar till
och med det år då de fyller nitton år. Av paragrafens andra stycke fram-
går, liksom hittills, att sådan tandvård skall vara avgiftsfri för patienten.
Enligt en ny bestämmelse i detta stycke far däremot avgift tas ut av
patienten om kostnad uppkommer med anledning av att patienten uteblivit
från ett avtalat tandvårdsbesök inom folktandvården. Den nya bestämmel-
sen har behandlats i den allmänna motiveringen (avsnitt 5.2).
Enligt den nya bestämmelsen får landstingskommunen - eller den lands-
tingsfria kommunen - bestämma grunderna för avgiftsuttaget. Patienterna
skall därvid behandlas lika. Så som redovisats i den allmänna motive-
ringen bör möjligheten att utkräva avgift utnyttjas med varsamhet. En
första förutsättning för att avgift skall få tas ut är att kostnad uppkommit
med anledning av uteblivandet. Det bör i stor utsträckning vara möjligt
att organisera verksamheten så att detta undviks, t.ex. genom att den
tandvårdspersonal som skulle ha tagit om hand den uteblivne patienten
har andra arbetsuppgifter att sysselsätta sig med. Även om så inte är
möjligt bör inte vaije uteblivande föranleda avgiftsuttag. Ett uteblivande
kan vara föranlett av godtagbara skäl. Vid t.ex. hastigt påkommen sjuk-
dom, reseförseningar som den unge inte kan lastas för och andra ovänta-
de situationer bör någon avgift inte tas ut. Ett sent återbud kan var att
40
jämställa med ett uteblivande. Också skälen för ett återbud kan dock vara Prop. 1990/91:138
godtagbara. Vilka krav som skall ställas på patienterna får närmare av-
göras av landstingskommunen eller kommunen.
När det gäller avgiftens storlek bör denna inte få överstiga den faktiska
kostnad som uteblivandet förorsakat. En viss generell bedömning måste
dock av praktiska skäl anses befogad. För tandvård som omfattas av
bestämmelserna i 2 kap. 3 § AFL gäller enligt tandvårdstaxan (1973:638)
att avgifter får tas ut av patienten med belopp som för närvarande varie-
rar mellan högst 172 kr per timme och högst 516 kr per timme om in-
täktsbortfall uppkommer med anledning av att en patient uteblivit från ett
avtalat tandläkarbesök. De avgifter som får tas ut av barn- och ungdomar
inom folktandvården bör vara väsentligt lägre än dessa belopp.
Avgiften får enligt bestämmelsen tas ut av patienten. Eftersom flertalet
patienter inom barn- och ungdomstandvården är omyndiga och inte själva
råder över annat än möjligen begränsade tillgångar kommer patienten
vanligen att företrädas av den eller de som är hans vårdnadshavare.
Enligt en särskild bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
preskriberas fordran på vårdavgifter inom tre år. Bakgrunden till denna
bestämmelse är att det i samband med tillkomsten av preskriptionslagen
(1981:130) utalades att osäkerhet i vissa fall kunde råda om bl.a. avgifter
1 allmän sjukvård preskriberas som konsumentfordringar efter tre år eller
först efter tio år (prop. 1981/82:97 s 135). Mot bakgrund av högsta
domstolens resonemang i avgörandena NJA 1988 s 503 I och II har
någon särskild preskriptionsregel inte ansetts befogad i fråga om de
avgifter som nu är aktuella. Bestämmelsen om treårspreskription bör
enligt högsta domstolen ges en vidsträckt tillämpning varvid utgångs-
punkten för bedömningen bör vara hur rättsförhållandet uppfattas ur en
konsuments perspektiv. Sådana avgifter som avses i paragrafen torde
därmed, även utan särskild reglering, omfattas av bestämmelserna i pre-
skriptionslagen om treårig preskription.
Inte heller har någon särskild regel om överklagande av beslut om av-
gifterna ansetts behövlig. Landstingskommunens beslut om grunderna
för avgiftsuttag kan överklagas genom kommunalbesvär hos kammar-
rätten. Tvister rörande avgifterna i de särskilda fallen prövas däremot av
allmän domstol.
2 kap. 3 §
Paragrafens andra stycke skall upphöra att gälla. Skälet härför har redo-
visats i den allmänna motiveringen (avsnitt 6.2).
I paragrafens tredje stycke har endast, som en konsekvens av den nyss
redovisade ändringen, hänvisningen till andra stycket utgått.
41
Den föreslagna förändringen av specialistutbildningen bör genomföras
den 1 januari 1993. De övergångsbestämmelser som behövs kan utfärdas
i anslutning till de ändringar som behöver göras i behörighetsförord-
ningen.
Förslaget om prisnedsättning för vissa läkemedel som förskrivits av
legitimerade tandhygienister bör genomföras den 1 januari 1992.
Förslagen i övrigt bör genomföras den 1 juli 1991.
Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag att regeringen
föreslår riksdagen att
dels anta förslagen till
1. lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke
inom hälso- och sjukvården m.m.,
2. lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedels-
kostnader, m.m.
3. lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125),
4. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,
dels
5. godkänna de riktlinjer för tandläkares specialistutbildning som
jag har angett i det föregående (avsnitt 4.2).
Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och beslutar
att genom proposition föreslå riksdagen att anta de förslag som före-
draganden har lagt fram.
42
Sammanfattning av betänkandet (Ds S 1986:10)
Behörighetsreglering för assisterande
tandvårdspersonal av utredningen för översyn av
vissa ansvarsfrågor inom hälso- och sjukvården
1981 års behörighetskommitté hade att på regeringens uppdrag
(Dir. 1980:75) göra en översyn av behörighetsregleringen för hälso- och
sjukvårdspersonalen. Kommittén framlade sina förslag till ändrad behörig-
hetslagstiftning i sitt betänkande (SOU 1983:33) Kompetens inom hälso-
och sjukvården. Med några få undantag avsåg dessa förslag inte behörig-
heten för den s.k. assisterande tandvårdspersonalen.
I regeringens proposition 1983/84:179 om lag om behörighet att utöva
yrke inom hälso- och sjukvården m.m. redovisade föredragande statsrådet
sin uppfattning och sina slutsatser rörande bl.a. behörighetsbestämmelser-
na för den assisterande tandvårdspersonalen. Starka skäl talade enligt stats-
rådets mening för att den av kommittén förordnade översynen av detta
regelsystem borde komma till stånd. Enligt statsrådet borde en sådan
översyns strävan vara att så långt det var sakligt möjligt uppnå överens-
stämmelse med den för den övriga hälso- och sjukvårdspersonalen gällan-
de behörighetsregleringen.
Behörighetskommitténs förslag ledde fram till bl.a. lagen (1984:542) om
behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m m. I denna lag
regleras bl.a. tandläkarnas yrkesbehörighet. Till 8 § lagen överfördes i sak
oförändrade tidigare gällande bestämmelser om att endast tandhygienist
och tandsköterska med föreskriven kompetens är behörig biträda en
tandläkare i dennes yrkesutövning med bemyndigande för regeringen att
meddela sådana kompetensbestämmelser och med rätt för regeringen att
överlåta denna befogenhet till socialstyrelsen. Regeringen bemyndigade
genom bestämmelser i 16 § förordningen (1984:545) om behörighet att
utöva yrke inom hälso- och sjukvården socialstyrelsen m.m. att meddela
sådan föreskrifter.
Den 29 augusti 1985 beslöt regeringen att översynen av behörighetsregle-
ringen för tandvården skulle utföras. Denna uppgift anförtroddes som ett
tilläggsuppdrag åt den utredningsman, som 1983 tillsattes för att göra en
översyn av vissa ansvarsfrågor inom hälso- och sjukvården (ÖVA) och
som avlämnat sitt betänkande i ämnet (Ds S 1984:12) i augusti 1984. I
sina direktiv (Dir. 1985:34) för fullgörandet av detta tilläggsuppdrag
hänvisade regeringen till vad som anförts beträffande förevarande behörig-
hetsfråga i behörighetskommitténs betänkande och i regeringens proposi-
tion 1983/84:179. Vidare erinrade regeringen om uttalandet i proposi-
Prop. 1990/91:138
Bilaga 1
43
tionen 1984/85:79 med forslag till tandvårdslagen m.m. att en översyn
även borde göras av arbets- och ansvarsfördelningen mellan de olika
yrkesgrupper, som är verksamma inom tandvården.
Med utgångspunkt i detta uttalanden i direktiven skulle utredningsman-
nen se över bestämmelserna i 8 § 1984 års behörighetslag och i 16 § 1984
års behörighetsförordning. Bestämmelserna i dessa författningsrum inne-
bär, att översynen endast omfattar behörighetsreglerna for tandhygienister
och tandsköterskor. Utredningen har betecknat sig T-ÖVA.
I socialstyrelsens föreskrifter (1986:24) för tandsköterskor och tandhygie-
nister samt för tandläkare vid anlitande av tandsköterska och tandhygie-
nist, vilka i augusti 1986 ersatte äldre, likartade föreskrifter (med ord-
ningsnumretSOSFS 1981: lOOisocialstyrelsens författningssamling), finns
bestämmelser om tandhygienisters och tandsköterskors behörighet och
detaljerade förteckningar över de arbetsuppgifter, som får tilldelas dem
i deras biträde i vederbörande tandläkares kliniska verksamhet.
Enligt en bestämmelse i dessa föreskrifter är den behörig att utöva verk-
samhet som tandhygienist som erhållit av socialstyrelsen utfärdat behörig-
hetsbevis/kompetensbevis som tandhygienist eller har vederbörligt bevis
omgenomgångenfastställdtandhygienistutbildning.Bestämmelseninnebär
att tandhygienisterna har ensamrätt till sitt yrke.
Det finns i dessa föreskrifter ingen bestämmelse som stipulerar viss
kompetens för rätten att utöva verksamhet som tandsköterska. Däremot
anges att tandsköterska som erhållit socialstyrelsens behörighetsbevis/kom-
petensbevis som sådan eller som har vederbörligt bevis om genomgången
fastställd tandsköterskeutbildning är att beteckna som tandsköterska med
formell kompetens. Detta innebär, att den formellt kompetenta tandsköter-
skan är behörig att fullgöra samtliga de tandsköterskeuppgifter, som finns
förtecknade i SOSFS 1986:24. Vissa av dessa arbetsuppgifter får endast
utföras av formellt kompetenta tandsköterskor. Till de uppgifterna kan
dessa tandsköterskor sägas ha ensamrätt.
I fråga om den inom tandvårdens tillämpade principen för fördelning av
arbetsuppgifter, som inte förändras genom tillkomsten av SOSFS 1986:24,
fann behörighetskommittén, att den ensamrätt till yrkesutövning, som
författningsenligt (1 § i 1963 års tandläkarbehörighetslag) tillkom tand-
läkare, genom generell delegering utsträckts till att omfatta tandhygienister
och tandsköterskor med erforderligt utbildningsbevis som sådana.
Syftet med bestämmelserna i 8 § behörighetslagen är att i första hand
ge besked om att endast tandhygenistema och tandsköterskor med för-
skriven kompetens är behöriga att biträda en tandläkare i dessas yrkes-
utövning. Bestämmelserna anger också tandhygienisternas och tandsköter-
skornas yrkesställning i förhållande till tandläkarna. Deras uppgifter är att
biträda tandläkarna. Någon motsvarande generell regel avseende personal
inom den övriga hälso- och sjukvården finns inte.
På grundval av behörighetskommitténs konstaterande att tandläkarnas
Prop. 1990/91:138
Bilaga 1
44
ensamrätt till sitt yrke genom generell delegering utsträckts till tandhygie- Prop. 1990/91:138
nister och tandsköterskor samt med hänsyn till innebörden av bestämmel- Bilaga 1
serna i 8 § behörighetslagen och föreskrifterna SOSFS 1986:24 har T-
OVA funnit, att det inte finns något i egentlig mening självständigt tand-
hygienistyrke eller tandsköterskeyrke. I själva verket utfor tandhygienister
och tandsköterskor tandläkaruppgi fter inom ramen för tandläkarnas ensam-
rätt till sitt yrke.
T-ÖVA föreslår att den formellt starka bindningen av tandhygienister
och tandsköterskor till tandläkarna upplöses. Detta kan ske genom att 8 §
behörighetslagen upphävs. Härigenom får tandhygienister och tandsköter-
skor formellt en egen yrkesidentitet liksom yrkesgrupperna inom övrig
hälso- och sjukvård.
Till följd av denna lagändring försvinner grunden för 16 § behörighets-
förordningen. Denna paragraf måste därför också upphävas. Därmed faller
det legala stödet för föreskrifterna i SOSFS 1986:24 i vad dessa avser
kompetensföreskrifter. Däremot berör lagändringen inte föreskrifternas
giltighet i den mån de riktar sig till tandvårdspersonalen och behövs med
hänsyn till patienternas säkerhet i vården, eftersom styrelsen som stöd för
SOSFS 1986:24 också hänvisat till 3 § 2. förordningen (1985:796) med
vissa bemyndiganden för socialstyrelsen att meddela föreskrifter m m.
Genom att 8 § behörighetslagen upphävs försvinner också den ensamrätt
till yrket, som enligt SOSFS 1986:24 tillkommer tandhygienisterna. I lag
stadgad ensamrätt till yrke på hälso- och sjukvårdens område har endast
tillerkänts apotekare, barnmorskor, läkare, receptarier och tandläkare.
Ensamrätt är i vart och ett av dessa fall grundad bl.a. på förhållandet att
yrkesutövningen inrymmer så betydande risker för patienterna, att prin-
cipen om näringsfrihet fått vika. T-ÖVA anser, att tandhygienisternas
yrkesverksamhet inte innefattar risker för patienterna av sådan betydenhet,
att lagstadgad ensamrätt till tandhygienistyrket är motiverad.
Genom upphävande av 8 § behörighetslagen uppkommer sådana änringar
av förutsättningarna för yrkesverksamheten, att T-ÖVA funnit det nödvän-
digt att ta upp frågan om tandhygienisternas legitimation. Enligt rege-
ringens proposition inför 1984 års behörighetslag (prop. 1983/84:179)
skall bevis om legitimation förbehållas sådana grupper av yrkesutövare,
som sj älvständigt utför kvalificerade arbetsuppgifter med ett särskilt ansvar
för patienternas säkerhet i vården. Särskild vikt bör tillmätas förhållandet
att en yrkesgrupp i inte oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till
allmänheten, t.ex. i egenskap av fria yrkesutövare.
1981 års behörighetskommitté prövade också frågan om legitimering av
tandhygienisterna. Kommittén förnekade inte att de har kvalificerade
arbetsuppgifter med ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården.
Eftersom tandhygienisterna fullgjorde en biträdesfunktion till tandläkarna
och inte kunde utöva sin verksamhet helt självständigt, fanns enligt kom-
mitténs mening inte förutsättningar för att införa bestämmelser om legiti-
45
mation för dem. Kommittén tilläde emellertid att om förutsättningarna för
tandhygienisternas verksamhet ändrades, finge frågan om legitimation för
dem tas upp på nytt.
Vid utförd analys har T-ÖVA funnit att tandhygienisterna utför kvalifice-
rade arbetsuppgifter under stor självständighet. Arbetet är sådant att tand-
hygienisten i sin yrkesutövning har ett särskilt ansvar för patientens
säkerhet. Redan i dag har tandhygienisterna i inte ringa utsträckning
direktkontakt med den vårdsökande allmänheten för viss rådgivning m.m.
T-ÖVA föreslår därför att gruppen tandhygienister legitimeras. Härför
krävs en ändring i den till 2 § behörighetslagen knutna tabellen liksom den
till 19 § behörighetsförordningen anslutna tabellen.
T-ÖVA har vid sin genomgång av frågan om legitimering av tandsköter-
skorna funnit, att deras arbetsuppgifter och yrkesställning inte svarar mot
de i regeringens proposition 1983/84:179 uppställda kriterierna för legiti-
mering av yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården.
I 9 § behörighetslagen finns regler om skydd för yrkestitlar och yrkesbe-
teckningar inom hälso- och sjukvården. Enligt dessa bestämmelser jäm-
förda med reglerna i 10 § samma lag åtnjuter yrkestitlarna barnmorska,
läkare och tandläkare straffsanktionerat skydd. Det är förbjudet att obe-
hörigen ens ge sken av att ha sådan kompetens. För övriga legitimerade
yrkesgrupper är beteckningen legitimerad i förening med yrkestitel (t.ex.
legitimerad (leg.) sjuksköterska) skyddad så att den inte får användas av
dem som saknar legitimation för yrket. Också denna regel är straffsanktio-
nerad.
Godtas T-ÖVAs förslag om att legitimera yrkesgruppen tandhygienister
bör yrkesbeteckningen legitimerad tandhygienist ges straffrättsligt skydd
genom ett tillägg härom i 9 § behörighetslagen.
Behörighetskommittén fann, att staten endast när starka skäl därtill före-
ligger, t.ex. i fråga om tjänster förenade med uppgifter av särskild be-
tydelse för patienternas liv och hälsa borde g.ipa in med bindande regler
förden landstingskommunalavårdpersonalenskompetens. Sådanabehörig-
hetsföreskrifter har för den övriga hälso- och sjukvårdens del meddelats
i förordningen (1982:771) om behörighet till vissa tjänster inom den
landstingskommunala hälso- och sjukvården och om tillsättning av sådana
tjänster. Dessa föreskrifter omfattar behörighet till tjänster för barnmor-
skor, läkare, sjukgymnaster och sjuksköterskor.
Kommittén föreslog däremot en något vidare användning av allmänna
råd i fråga om behörighet till tjänst. I nyssnämnda författning finns en
bestämmelse (6 §) om skyldighet för socialstyrelsen att meddela sådana
allmänna råd beträffande behörighet till tjänst för arbetsterapeuter, sjuk-
husfysiker, sjukhusingenjörer, sjuksköterskor och ambulanspersonal.
Prop. 1990/91:138
Bilaga 1
46
För den landstingskommunala tandvården, folktandvården, finns för
närvarande bindande regler om behörighet till tjänst utfärdande endast i
fråga om vissa tandläkartjänster. Dessa bestämmelser finns i förordningen
(1985:884) om behörighet till vissa tjänster inom folktandvården och om
tillsättning av sådana tjänster. I övrigt är behörigheten till tjänster inom
folktandvården helt oreglerad.
T-OVA har i sin diskussion om legitimering av tandhygienister funnit,
att de har att självständigt utföra kvalificerade arbetsuppgifter förenade
med stort ansvar for patienternas säkerhet i vården. Åtskilliga av dessa
uppgifter kräver ett kvalificerat kunnande, stor skicklighet och noggrann-
het. Dessa förhållanden talar enligt T-ÖVAs uppfattning för att föreskrif-
ter om kompetenskrav för behörighet till tjänst som tandhygienist inom
folktandvården bör införas. Med förutsättningen att yrkesgruppen tand-
hygienister legitimeras föreslår T-ÖVA att legitimation som tandhygienist
föreskrivs som krav för behörighet till tandhygienisttjänst inom folktand-
vården.
Beträffande spörsmålet om krav för behörighet till tjänst som tandsköter-
ska inom folktandvården har T-ÖVA funnit det tillfyllest socialstyrelsen
åläggs skyldighet att utfärda allmänna råd härom.
Dessa förslag om regleringen av behörighet till tjänst inom folktandvår-
den bör få sitt formella uttryck genom införande av en särskild paragraf
härom i den ovannämnda förordningen 1985:884.
Möjligheterna till delegering av arbetsuppgifter inom tandvården är starkt
begränsade genom föreskrifterna i SOSFS 1986:24. Sålunda får tand-
hygienister genom delegering inte tilldelas arbetsuppgifter utöver de för
dem i dessa föreskrifter angivna uppgifterna. Detsamma gäller i fråga
om de formellt kompetenta tandsköterskorna med undantag från sådana
i SOSFS 1986:24 inte nämnda uppgifter, som kan fullgöras av tandsköter-
skor i specialist- och specialtandvården samt sådana uppgifter som jämlikt
annan författning åligger eller kan åläggas tandsköterska. Däremot får
tandsköterskor utan formell utbildning tilldelas tansköterskeuppgifter
endast genom delegering, dvs i vaije enskilt fall måste vederbörande
tandläkare förvissa sig om sådan tandsköterskas reella kompetens för var
och en av de tandsköterskeuppgifter han ämnar tilldela henne. Delege-
ringsmöjligheten är emellertid i fråga om dessa tandsköterskor begränsad
till vissa i SOSFS 1986:24 särskilt angivna arbetsuppgifter.
Enligt T-ÖVAs mening bör förutsättningarna prövas för ökad delegering
av arbetsuppgifter inom tandvården i paritet med användningen av delege-
ringsmöjlighetema inom den övriga hälso- och sjukvården och i överens-
stämmelse med de riktlinjer som anges i socialstyrelsens kungörelse
(SOSFS 1980:100) med allmänna råd om delegering av arbetsuppgifter
inom hälso- och sjukvård m.m. Många fördelar står att vinna genom
utvidgad delegering bl.a. från rationaliseringssynpunkt. Medvetandet om
att den enskilde kan tilldelas ytterligare arbetsuppgifter, som denne skaffat
Prop. 1990/91:138
Bilaga 1
47
sig reell kompetens för, måste verka stimulerande för personalen. Natur-
ligtvis kan delegeringsmöjlighetema inte vidgas hur mycket som helst.
Gränser härför kan sättas - liksom för övrigt gjorts inom den övriga hälso-
och sjukvården - genom att i formell ordning ange arbetsuppgifter, som
inte kan bli föremål för delegering. Socialstyrelsen har också möjlighet
meddela de föreskrifter till tandvårdspersonalen som behövs med hänsyn
till patienterna säkerhet i vården.
Eftersom frågan om vidgade delegeringsmöjligheter inom tandvården
berör patienternas säkerhet i vården ankommer det på socialstyrelsen att
göra erforderliga övervägande i ämnet.
Sammanfattningsvis föreslår T-ÖVA
- att 8 § lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och
sjukvården m.m. upphävs,
- att som en följd härav 16 § förordningen (1984:545) om behörighet att
utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. upphävs,
- att yrkesgruppen tandhygienister legitimeras,
- att föreskrifter om behörighet till tjänst som tandhygienist inom folk-
tandvården införs och
- att socialstyrelsen åläggs meddela allmänna råd om krav för behörighet
till tjänst som tandsköterska inom folktandvården
Prop. 1990/91:138
Bilaga 1
48
Förteckning över remissinstanser och
sammanställning av remissyttrandena över
betänkandet (Ds S 1986:10) Behörighetsreglering
för assisterande tandvårdspersonal
Följande remissinstanser har avgivit yttrande: Kammarrätten i Stockholm,
socjalstyrelsen, hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, riksförsäkrings-
verket, universitets- och högskoleämbetet, skolöverstyrelsen, NO Närings-
frihetsombudsmannen,statens invandrarverk, statskontoret, riksrevisions-
verket, Östergötlands läns landsting, Jönköpings läns landsting, Gotlands
kommun, Blekinge läns landsting, Malmö kommun, Göteborgs och Bohus
läns landsting, Kopparbergs läns landsting, Västerbottens läns landsting,
Landsorganisationen i Sverige, Tjänstemännens centralorganisation,
Sveriges tandläkarförbund, Sveriges tandhygienistförening, Svenska tand-
sköterskeförbundet och Sveriges kommunaltjänstemannaförbund.
Kammarrätteni Stockholm: Utredningen vill (bet. s 127 f) öppna möjlighet
till att till tandhygienist delegera uppgifter, för vilka denne har förvärvat
reell men saknar formell kompetens. Kammarrätten vill inte motsätta sig
en sådan lösning men förutsätter att socialstyrelsen vid sin prövning av
i vilken omfattning delegation skall få ske iakttar den särskilda försiktighet
som är motiverad av hänsyn till de risker som uppkommer för patienterna
om vederbörande tandhygienist inte skulle besitta den skicklighet som
behövs för uppgiften.
Även när det gäller tandsköterskor uttalar (bet. s 137 f) utredningen sig
för att möjlighet skall finnas att delegera arbetsuppgifter till sköterskor
med saklig kompetens men utan formell utbildning. Kammarrätten intar
i denna fråga samma ståndpunkt som när det gäller delegation till tand-
hygienister.
Socialstyrelsen: Genom upphävande av 8 § uppnås en överensstämmelse
med regler rörande delegering för övrig hälso- och sjukvårdspersonal,
vilken överensstämmelse socialstyrelsen finner riktig. Härigenom lämnas
möjlighet till ett bättre utnyttjande av personalen inom tandvården. För
personalen kan denna förändring också komma att innebära en förändring
av arbetssituation och arbetsinnehåll vilket bör upplevas positivt.
Riksförsäkringsverket: Enligt utredningens mening bör förutsättningarna
prövas för ökad delegering av arbetsuppgifter inom tandvården. Rationa-
liseringsvinster och ökad stimulans för berörda personalkategorier anförs
som fördelar. Verket har inte någon annan mening men vill framhålla att
det nu aktuella förslaget - såvitt verket förstår - inte innebär några föränd-
ringar i fråga om ersättningsbara åtgärder eller hygienisternas möjligheter
Prop. 1990/91:138
Bilaga 2
49
4 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 138
att arbeta självständigt. För tandvårdsförsäkringen saknar därför förslaget Prop. 1990/91:138
intresse. Bilaga 2
Riksrevisionsverket: RRV ansluter sig till utredarens uppfattning att
förutsättningarna bör prövas för ökad delegering av arbetsuppgifter inom
tandvården.
Landstingsförbundet: Det stelbenta och begränsade delegeringssystem
som nu formellt gäller försvinner enligt utredningens förslag. Förbundet
ser det som mycket tillfredsställande att delegeringsreglema med dessa
förändringar ger förutsättningar att bättre och flexiblare kunna tillvarata
tandvårdspersonalens kompetens, kunskaper och professionella utveckling
i tandvårdsarbetet.
Östergötlands läns landsting: Motiven för landstingets ställningstagande
är i huvudsak två. För det första anser landstinget det riktigt att behörig-
hetsregleringen för tandvårdspersonal anpassas till den ordning som gäller
övrig hälso- och sjukvårdspersonal. För det andra finner landstinget att
den snabbt fortgående förbättringen av befolkningens tandhälsa pekar mot
än mer självständiga arbetsuppgifter för tandhygienisterna i framtiden. Sett
mot den bakgrunden är det motiverat att upplösa den formellt starka
bindningen till tandläkarna som råder idag. Det faktum att tandhygienister-
na i relativt stor omfattning vänder sig direkt till allmänheten i sin yrkes-
utövning understryker motiven för att legitimera gruppen tandhygienister.
Landstinget delar helt utredningens uppfattning att förutsättningarna bör
prövas för ökad delegering av arbetsuppgifter inom tandvården. Delege-
ringsmöjlighetema inom övrig hälso- och sjukvård bör därvid användas
som förebild.
Jönköpings läns landsting: I kapitlet föreslår utredningen att 8 § lagen
(1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvård m.m.
upphör.
Mot bakgrund av utredningens redogörelse för förhållandena inom övrig
hälso- och sjukvård tillstyrker förvaltningsutskottet förslaget. Detta medför
då som utredningen påpekar att socialstyrelsens föreskrift SOSFS 1986:24
inte längre har laglig grund. Förvaltningsutskottet vill i detta sammanhang
peka på de speciella förhållanden som råder inom tandvården. 50 av
landets tandvård drivs i privat regi. I tandvården saknas sjukvårdens
tradition på samarbete mellan flera legitimerade yrkesgrupper. Dessa
faktorer måste beaktas i det fortsatta arbetet med delegeringsmöjlighetema
i tandvården.
Gotlands kommun: Gotlands kommun har inget att erinra mot utred-
ningens författningsförslag. Slopandet av 8 § behörighetslagen medför att
de generella regler som gäller övrig hälso- och sjukvård även kommer att
omfatta tandvården. Denna förändring välkomnas.
Gotlands kommun instämmer i utredningens åsikt att tandvårdens delege-
ringsbestämmelser bör fås att överensstämma med dem inom den övriga
hälso- och sjukvården (SOSFS 1980:100). Med nu aktuella delegerings-
regler inom tandvården får folktandvården välja mellan att bryta mot dessa
delegeringsbestämmelser eller att misshushålla med den assisterande
personalens kapacitet och reella kompetens.
50
Blekinge läns landsting: Undertecknad instämmer i och tillstyrker det
förslag som T-ÖVA lämnat.
Malmö kommun: Sjukvårdsstyrelsen får i anledning härav förklara sig
tillstyrka bifall till utredningens förslag.
Bohus läns landsting: Vi ansluter oss helt till T-ÖVAs förslag. Därmed
ansluter vi oss också till uppfattningen att 16 § förordningen (1984:545)
om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. måste
upphöra.
Kopparbergs läns landsting: Kopparbergs läns landsting har i sin 1985
antagna tandvårdsplan avseende tiden fram till sekelskiftet gjort bedöm-
ningar om utvecklingen av tandvården, som tyder på att en successiv
strukturförändring inom tandvårdspersonalen är nödvändig för att anpassa
personalsammansättningen till hälsoutvecklingen i befolkningen och
därmed vårdbehovet. Bedömningen i planen går i korthet ut på att en
större del av tandvården skulle kunna utföras av tandhygienistkompetent
personal, medan mer kvalificerade diagnostiska och terapeutiska uppgifter
skulle koncentreras till ett minskande antal tandläkare.
I ett längre tidsperspektiv bedömes således den utveckling som pågått
från böljan av 1960-talet, med en successiv överflyttning av arbetsupp-
gifter till tandsköterskor och tandhygienister, att fortsätta även framåt i
tiden.
I planen har också diskuterats möjligheterna till att på sikt höja även
tandsköterskorna till tandhygienisternas kompetensnivå och använda
hygienisterna i kombinerade assisterande och kvalificerade självständiga
arbetsuppgifter för att bibehålla lagarbetstraditionen, öka den samlade
kompetensen kring patienten och förbättra flexibiliteten i organisationen.
De bedömningar som Kopparbergs läns landsting gjort i planen är väl
i samklang med förslagen i utredningen.
Förvaltningsutskottet instämmeriuppfattningen attdetdelegeringsförbud
som i praktiken råder, förutom för i författning specificerade uppgfiter,
ersätts av regler, som blir enhetliga med de principer som gäller i be-
stämmelserna för hälso- och sjukvården.
Även under detta avsnitt vill slutligen förvaltningsutskottet peka på
önskvärdheten av att delegeringsreglerna bringas i överensstämmelse med
de principer som gäller inom den allmänna hälso- och sjukvården.
Västerbottens läns landsting: Enligt gällande behörighetslag har visser-
ligen tandläkare ensamrätt att utöva yrket men i praktiken förekommer en
omfattande delegering till övrig tandvårdspersonal, l.a. har den fram-
gångsrikt genomförda förebyggande tandvården organiserats och genom-
förts av tandsköterskor med viss vidareutbildning. I många fall har de
självständigt kallat barn- och ungdomar till s.k. profylaxkontroller med
samtidig polering av tänder och behandling med förebyggande ämnen.
För att öka tandvårdskapaciteten och bättre hushålla med tandvårdens
resurser startades 1968 en vidareutbildning av tandsköterskor till tand-
hygienister — en personalgrupp i första hand avsedd för att bistå specialist-
tandläkare men även allmäntandläkare, när det gäller att förebygga tand-
köttsinflammationer och tandlossning. I takt med förbättringen av tand-
Prop. 1990/91:138
Bilaga 2
51
hälsan har tandsköterskans och tandhygienistens arbetsområde ytterligare
kunnat utvidgas.
Tandvården har framgångsrikt via förebyggande åtgärder minskat be-
hovet av reparativ tandvård. I takt med forskningens landvinningar kom-
mer denna utveckling att fortsätta men även ändra förutsättningarna för
tandvårdspersonalen. Tandhygienister t.ex., som specialutbildats för att
ta hand om patienter med tandlossning och inflammationer i tandköttet,
kan trots utökad delegering från tandläkarnas sida bli undersysselsatta på
grund av de senaste årens förbättring av tandhälsan inom detta begränsade
område.
För att uppnå största möjliga flexibilitet och ökad effektivitet inom
tandvården bör utbildningen av tandvårdspersonal breddas och delege-
ringsmöjlighetema utökas.
Tjänstemännens Centralorganisation: Tandhygienister och tandsköterskor
har genom delegering av arbetsuppgifter en hårdare bindning till tand-
läkaren som chef och arbetsledare än vad som gäller inom övrig hälso-
och sjukvård. Delegering av arbetsuppgifter till assisterande personal
sker for närvarande i begränsad omfattning genom föreskrifter från social-
styrelsen. Utredningen anser att det finns anledning att överväga om inte
delegeringsmöjligheterna inom tandvården borde kunna utvidgas.
TCO delar utredningens uppfattning och vill här markera behovet av
ökad delegation till den assisterande tandvårdspersonalen. TCO föreslår
att socialstyrelsen får i uppdrag att skyndsamt lägga fram förslag till ökade
delegationsmöjligheter och vill poängtera att den assisterande personalen
i dag utför arbetsuppgifter av självständig och kvalificerad natur som
också sammanfaller med tandläkarnas.
Sveriges tandläkarförbund-.Dessa två paragrafer är specifika för tandvår-
den och gäller ej för hälso- och sjukvården i övrigt. Det kan därmed sägas
vara helt i enlighet med utredningens direktiv att föreslå att de skall
upphöra att gälla.
Enligt förbundets uppfattning är dock förhållandena inom tandvården
sådana att man i vissa tillfällen bör ha legala lösningar som avviker från
hälso- och sjukvården i övrigt.
Sveriges tandhygienistförening-.Ctredningen har uppfylltkommittédirek-
tivens anmodan att få till stånd en så enhetlig reglering som möjligt när
det gäller hälso- och sjukvårdspersonal.
Vidare löser utredningens förslag formella oklarheter i nuvarande regel-
system.
Skulle kraven på behörighet att utöva tandhygienistyrket slopas, måste
den vårdsökande allmänheten och den enskilda tandhygienistens arbets-
givare garanteras att tandhygienisten kan ge den förebyggande vård av god
kvalitet som tandvårdslagen föreskriver. Legitimationshandlingen kan då
anses som en av staten utfärdad garanti för att innehavaren besitter de
kunskaper som erfordras, för att kunna fullgöra tandhygieniska åtgärder
av erforderligt god kvalitet och dessutom är lämplig för yrket.
Ett upphävande av 8 § och 16 § icke åtföljt av legitimation för tand-
hygienister skulle vara en kraftig tillbakagång för vår yrkeskår. Personer
Prop. 1990/91:138
Bilaga 2
52
skulle som en följd av detta kunna kalla sig för tandhygienister utan att
ha kompetens för yrket.
Detta skulle få negativa effekter på tandhygienistens anseende och
framför allt kommer rekryteringen till våra tandhygienistutbildningar att
minska.
STHF kan endast acceptera att 8 § och 16 § upphävs under förutsättning
att gruppen tandhygienister legitimeras.
Svenska tandsköterskeförbundet:SKVF instämmer i T-Ö V As synpunkter,
att det inte finns anledning förmoda annat än att det i praktiken inte är
någon skillnad mellan tandvården och hälso- och sjukvården, då den
nyanställde tilldelas arbetsuppgifter som faller inom området för veder-
börandes formella kompetens.
Det yttersta syftet med socialstyrelsens kungörelse (1989:100) med
allmänna råd om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjuk-
vården, var att i största möjliga utsträckning kunna ta till vara det sam-
lade, totala kunnande som finns hos personalen, men även förläna hälso-
och sjukvården ett tillförlitligt delegeringssystem.
SKTF noterar att som allmän princip gäller, att ingen ska tilldelas andra
uppgifter än sådana som vederbörande med hänsyn till sin utbildning och
erfarenhet kan på ett tillfredsställande och säkert sätt utföra.
Tandhygienister och tandsköterskor har en hårdare formell bindning till
tandläkaren som chef och arbetsledare än vad som nu gäller i förhållandet
mellan läkare och andra yrkesgrupper inom den övriga hälso- och sjuk-
vården. SKTF anser detta förhållande otillfredsställande. Delegering av
arbetsuppgifter till den assisterande tandvårdspersonalen kan för närvaran-
de ske endast i mycket begränsad omfattning genom föreskrifterna i
SOSFS 1986:24. Utredningen anser att det finns anledning överväga om
inte delegeringsmöjlighetema inom tandvården borde kunna utvidgas.
SKTF vill här markera behovet av ökad delegation till den assisterande
tandvårdspersonalen. SKTF föreslår att socialstyrelsen får i uppdrag att
skyndsamt lägga fram förslag till ökade delegationsmöjligheter och vill
poängtera att gruppen i dag utför arbetsuppgifter av självständig och
kvalificerad natur som också sammanfaller med tandläkarnas.
Kammarrätten i Stockholm-. Ett viktigt syfte med legitimation inom hälso-
och sjukvården är att ge allmänheten en garanti för att den som är legiti-
merad besitter tillräcklig kompetens och duglighet i viss befattning.
Legitimationen utgör med andra ord ett bevis om att innehavaren uppfyller
de krav som har uppställts på den som utöver yrket i fråga.
För närvarande är 50 procent av tandhygienisterna verksamma inom den
privata tandvården. De har att på egen hand efter remiss från tandläkare
utöva vissa kvalificerade arbeten i patienters mun. Av redovisningen i
betänkandet (s 120 f) framgår att tandhygienisterna härvid har sådana
självständiga arbetsuppgifter av särskild betydelsee för patienternas liv och
hälsa vilka bör utgöra en förutsättning för krav på legitimation. Härtill
Prop. 1990/91:138
Bilaga 2
53
kommer att det för närvarande inom socialstyrelsen undersöks om förut- Prop. 1990/91:138
sättningar finns för att tandhygienisterna skall få självständigt svara för Bilaga 2
regelbundna tandvårdsmottagningar. Med hänsyn till utredningens förslag
att krav på legitimation skall uppställas för yrkesgruppen i fråga. En vinst
med en sådan ordning blir också att joumalföringsskyldighet därmed
uppkommer.
Socialstyrelsen-, T-ÖVA har vid analys av tandhygienistens verksamhet
funnit att tandhygienisten i dag utför kvalificerade arbetsuppgifter under
stor självständighet och att deras arbete måste bedömas våra sådant att de
i sin yrkesutövning har ett särskilt ansvar för patientens säkerhet. T-ÖVA
anser att tandhygienisten i sin verksamhet fyller de kriterier för legitima-
tion som 1981 års behörighetskommitté uppställde.
Socialstyrelsen ansluter sig till denna bedömning. I detta sammanhang
får styrelsen erinra om de uttalanden som gjordes i propositionen till den
nya tandvårdslagen om en starkare satsning på förebyggande åtgärder och
om de i propositionen framförda tankarna på att en hushållning av tand-
vårdsresursema i framtiden skulle kunna ske på ett sådant sätt att de
regelbundna tandvårdsbesöken i viss utsträckning gjordes hos annan än
tandläkare.
En sådan utveckling skulle medföra ökade insatser av tandhygienist med
krav på större självständighet och ökat patientansvar.
Mot bakgrund av denna utveckling och i linje med de tankar som fram-
förts i nämnda proposition finner styrelsen det därför logiskt alt införa
legitimation för tandhygienister.
Till legitimationen är knutna vissa rättsverkningar. Den mest ingripande
är att legitimationen under vissa i lag angivna förutsättningar kan åter-
kallas. Vidare följer med den automatiskt en skyldighet att föra journal
enligt den nya patientjoumallagen som trädde i kraft den 1 januari 1989.
Genom de rättsverkningar som sålunda är knutna till en legitimation anser
sig styrelsen få ökade möjligheter att ingripa vid missförhållanden.
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd'. Enligt ansvarsnämndens mening
finns det inom sjukvården annan icke legitimerad personal som i praktiken
arbetar självständigt och vars misstag kan få betydligt allvarligare följder.
Det gäller bl.a. sjukhusfysiker och viss laboratoriepersonal. Sett i sådant
sammanhang kan det knappast anses som en av de mest angelägen upp-
gifterna att införa legitimation för tandhygienister. Det viktigaste skälet
för att införa legitimation är enligt nämndens mening att en legitimerad
person kan deslegitimeras, om vissa förutsättningar är uppfyllda. Det bör
dock samtidigt beaktas att frågor där deslegitimering kan aktualiseras
beträffande arbetstagaren även kan behandlas enligt det regelsystem som
gäller inom arbetsrätten.
Ansvarsnämnden vill emellertid inte ur de synpunkter nämnden har att
beakta motsätta sig att legitimation för tandhygienister införs. Det skulle
knappast medföra någon ökad arbetsbelastning för nämnden.
Universitets- ochhögskoleämbetef. Mot bakgrund av de synpunkter som
framförts av maj ori teten av remissinstanserna tillstyrker UHÄ utredningens
förslag om legitimation för tandhygienister. Samtidigt vill UHÄ framhålla
54
vikten av att utbildningen till tandhygienist ges sådana ekonomiska förut- Prop. 1990/91:138
sättningar att den kan förlängas och i övrigt ge den kompetens som är Bilaga 2
eftersträvansvärd för en legitimation.
NO Näringsfrihetsombudsmannen: NO har inga invändningar mot att
yrkesutövare som skaffat sig särskild kompetens inom sitt område också
får markera detta utåt på lämpligt sätt. NO är dock principiellt tveksam
till benämningar som "legitimerad", "auktoriserad" och liknande, eftersom
dessa benämningar kan ge intryck av att det enbart är den som är legi-
timerad/auktoriserad som är behörig att utöva yrket i fråga. Närings-
utövningen för andra som i och för sig är fullt kompetenta att utöva yrket
men som kanske inte uppfyller de formella kraven för att bli legi-
timerade/auktoriserade kan härigenom försvåras. Inom hälso- och sjuk-
vårdsområdet förekommer emellertid legitimering av en rad yrkesgrupper
(sjuksköterskor, psykologer, optiker m. fl.) utan att detta, såvitt NO känner
till, påverkat etableringsmöjlighetema inom respektive yrke på ett negativt
sätt. Enligt propositionen till 1984 års behörighetslag (prop. 1983/84:179)
skall bevis om legitimation förbehållas sådana grupper av yrkesutövare,
som självständigt utför kvalificerade arbetsuppgifter med ett särskilt ansvar
för patienternas säkerhet i vården. Särskild vikt bör enligt propositionen
tillmätas förhållandet, att en yrkesgrupp i inte oväsentlig utsträckning
vänder sig direkt till allmänheten, t.ex. i egenskap av fria yrkesutövare.
Enligt vad som framgår av betänkandet, har utredningen funnit att tand-
hygienisterna uppfyller de krav statsmakterna ställt upp för att legitimation
skall kunna komma i fråga. NO har mot denna bakgrund inget att erinra
mot att även tandhygienister legitimeras.
Statskontoret: Statskontoret har inget att erinra mot att tandhygienister
erhåller legitimation mot bakgrund av att tandhygienister, enligt T-ÖVAs
bedömning, självständigt utför kvalificerade arbetsuppgifter och har ett
särskilt ansvar för patienternas särkerhet i vården samt i icke oväsentlig
utsträckning vänder sig direkt till allmänheten i egenskap av fria yrkes-
utövare. Legitimation ger enligt statskontorets uppfattning allmänheten en
viss garanti för kompetens och lämplighet hos yrkesutövaren.
Riksrevisionsverket: Utredaren föreslår nu att ytterligare en yrkes-
kategori, tandhygienisterna, skall legitimeras. Såvitt RRV kan finna har
inte utredaren visat att förslaget medverkar till en förbättrad patientsäker-
het. Den föreslagna legitimationen riskerar att bli en formalitet. RRV
avstyrker utredningsförslaget och menar att under nuvarande betingelser
strävan bör vara att begränsa snarare än att, som utredaren föreslår, utöka
kretsen yrkeskategorier med legitimation. Skulle problemen i sjukvården
för patienternas liv och hälsa bedömas vara så stora att legitimations-
institutet vore nödvändigt torde däremot en reell kontroll, på individplanet,
av den sökandes lämplighet för yrket fordras. Att lägga ett sådant ansvar
på socialstyrelsen skulle enligt RRV: s mening vara naturligt samtidigt som
betydande resursförstärkningar skulle krävas.
Landstingsförbundet: I strävan efter att nå överensstämmelse med be-
hörighetsbestämmelserna inom hälso- och sjukvården föreslår utredningen
vissa förändringar i regelsystemet för assisterande tandvårdspersonal.
55
Bland annat föreslår utredningen att tandhygienister skall erhålla legitima- Prop. 1990/91:138
tion. Landstingsförbundet, somprincipielltanserattlegitimationsinstitutet Bilaga 2
skall förbehållas ett fåtal yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården, kan
instämma i förslaget. Tandhygienisterna har i dag viktiga, ansvarsfulla och
självständiga arbetsuppgifter med ett direkt ansvar för den enskilde patien-
tens säkerhet. Många arbetar i privat verksamhet. Legitimation är ett
välkänt begrepp och uppfattas också av allmänheten som en viss garanti
för kompetens hos yrkesutövaren. I ett framtida perspektiv, där före-
byggande insatser inom tandvården kommer att få ett ännu större utrym-
me, kan tandhygienisterna bli en än viktigare yrkesgrupp.
Östergötlands läns landsting: Se synpunkter från remissinstansen under
föregående avsnitt.
Jönköpings läns landsting: Förvaltningsutskottet tillstyrker legitimering
av tandhygienister. Utskottet vill framhålla att utskottet förutsätter att den
legitimerade tandhygienisten även fortsättningsvis skall utföra sitt arbete
på remiss från tandläkare och i nära samarbete med denne.
Gotlands kommun: Beträffande förslaget om legitimation av tand-
hygienister har Gotlands kommun inget att erinra. Förändringen, som mest
förefaller att vara av formell art, torde inte medföra några praktiska
konsekvenser för folktandvårdens arbete eller ekonomi.
Blekinge läns landsting: Tillstyrker utredningens förslag.
Malmö kommun: Tillstyrker utredningens förslag. Bohus läns landsting:
De skäl och förklaringar som T-ÖVA lägger fram som motiv till att legiti-
mation införs som kompetensbevis för tandhygienister samtycker vi till.
Kopparbergsläns landsting: Förvaltningsutskottet tillstyrker att legitima-
tion skall gälla som behörighetsbevis. Med tanke på ovan redovisade
bedömningar om den förväntade utvecklingen inom tandvården och det
av T-ÖVA redovisade underlaget och parallelliteten med sjuksköterskorna
inom hälso- och sjukvården bedömes förslaget som rimligt.
Västerbottens läns landsting: Legitimation, som samhällets garanti för
den legitimerades kunskapsnivå och myndigheternas tilltro torde vara det
enda vägande motivet till att utöka denna grupp även med tandhygienister.
Dock är det nödvändigt att detaljreglering avskaffas beträffande uppgifter
en tandsköterska respekte en tandhygienist får utföra liksom övrig sam-
verkan med tandläkare.
Om av socialstyrelsen utfärdade "Allmänna råd" om kompetenskrav för
tandsköterskor och tandhygienister kan ge samma möjlighet till att motta
delegering och självständigt utföra vissa tandvårdande arbetsuppgifter är
detta att föredra framför legitimation.
Tjänstemännens Centralorganisation: Utredningen framhåller, efter
redovisning av tandhygienisternas arbetsuppgifter och ställning i verksam-
heten, att åtskilliga av de arbetsuppgifter som åligger dem kräver ett
kvalificerat kunnande, stor skicklighet och noggrannhet, samt att många
av dessa arbetsuppgifter är gemensamma för tandläkare och tandhygienis-
ter. TCO instämmer i detta.
Utredningen föreslår att en legitimering av tandhygienister införs, vilket
tillstyrks av TCO. En legitimering av tandhygienister förutsätter enligt
56
TCO att de tidigare kraven på utbildning till tandhygienist som uppfylldes Prop. 1990/91:138
genom genomgången tandsköterskeutbildning även blir uppfyllda i den nya Bilaga 2
utbildningen.
En legitimering av tandhygienisterna skulle medföra en automatisk
lösning på frågan om deras joumalföringsskyldighet, då sådan skyldighet
enligt 9 § patienjoumallagen (1985:562) åligger samtliga legitimerade
yrkesgrupper.
Sveriges tandläkarförbund-. Det är ostridigt så att en stor andel av tand-
hygienisterna är verksamma inom privattandvården. De är dock ej själv-
ständigt verksamma, t.ex. som fria företagare. Tandhygienisten skall
arbeta under en tandläkare som har det odontologiska ledningsansvaret.
Denne har att ställa diagnoser samt bestämma vilken behandling som skall
utföras. Därefter utför tandhygienisten den behandling (del av behandling)
som tandläkaren beslutat. När behandlingen är avslutad skall patienten
kontrolleras av tandläkare.
Det är vidare ställt utom tvivel att tandhygienister, liksom i stort sett alla
yrkesgrupper inom vården, har ett ansvar för patienternas säkerhet i
vården. Frågan är dock om ansvaret kan anses som stort. När behörig-
hetsutredningen bedömde vilka yrken som skulle erhålla legitimation enligt
detta kriterium var man mycket återhållsam. Man kan nämna att t.ex.
arbetsterapeuter eller sjukhusfysiker ej fick legitimation. Det är uppenbart
att tandhygienisternas ansvar för säkerheten i vården vida understiger det
ansvar som t.ex. sjukhusfysikerna har.
Förbundet delar ej utredningens uppfattning att tandhygienisterna, med
den arbetssituation och de arbetsuppgifter de har i dag, bör få legitimation.
Dels är deras verksamhet inom såväl den privata som offentliga våraden
underställd tandläkarna, dels är ansvaret för säkerheten i vården ej så stort
att det i sig motiverar att de erhåller legitimation.
Sveriges tandygienistförening: Tandvårdslagens intentioner strävar mot
en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Förebyggande åtgärder
betonas. Tandhygienisten har en central roll inom dagens och framtidens
tandvård. STHF anser det angeläget att tandhygienisten legitimeras, bl.a.
för att legitimationen fyller ett väsentligt informationsbehov om tand-
hygienisten gentemot allmänheten. Vidare har förutsättningarna för tand-
hygienistverksamheten under åren förändrats. Legitimationen skärper
dessutom kraven på den enskilda tandhygienisten.
STHF instämmer till fullo med de slutsatser som T-ÖVA utredningen
gjort: "Vid analys har T-ÖVA funnit att tandhygienisterna utför kvalifice-
rade arbetsuppgifter under stor självständighet. Arbetet är sådant att
tandhygienisten i sin yreksutövning har ett särskilt ansvar för patientens
säkerhet. Redan i dag har tandhygienisterna i inte ringa utsträckning
direktkontakt med den vårdsökande allmänheten för viss rådgivning m.m.
T-ÖVA föreslår därför att gruppen tandhygienister legitimeras".
Tandhygienistföreningen anser vidare att legitimationen är en förutsätt-
ning för att 8 § behörighetslagen samt 16 § behörighetsförordningen skall
kunna avskaffas.
57
Sveriges kommunahjänstemannaforbund: T-ÖVA-utredningen framhåller,
efter redovisning av tandhygienisternas arbetsuppgifter och ställning i
verksamheten, att åtskilliga av de arbetsuppgifter som åligger dem kräver
ett kvalificerat kunnande, stor skicklighet och noggrannhet, samt att många
av dessa arbetsuppgifter är gemensamma for tandläkare och tandhygienis-
ter. Förbundet instämmer i detta.
SKTF vill även understryka T-ÖVAs konstaterande, att tandhygienisten
har att självständigt utföra arbetsuppgifter, förenade med stort ansvar för
patientens säkerhet i vården. Tandhygienisten utför således tandläkarupp-
gifter inom ramen för tandläkarens ensamrätt till sitt yrke och bör därför
legitimeras. En legitimering av tandhygienisterna medför också en auto-
matisk lösning på frågan om deras joumalföringsskyldighet, då sådan
skyldighet enligt 9 § patientjournallagen (1985:562) åligger samtliga
legitimerade yrkesgrupper.
Kammarrätten i Stockholm: Kammarrätten sätter därutöver i fråga om inte
tandhygienisternas ensamrätt till yrket bör bevaras (jfr häremot bet.
s. 123). I annat fall kan den som har bedömts sakna kvalifikationer för
legitimation likväl arbeta inom yrket med de risker som det skulle inne-
bära for patienterna. Kammarrätten föreslår därför att uppräkningen i 6 §
lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården
m.m. (behörighetslagen) kompletteras med yrke som tandhygienist.
Statskontoret: För att denna garanti skall gälla fordras, som även T-ÖVA
föreslår, att beteckningen legitimerad tandhygienist skyddas så att den
inte får användas av den som saknar legitimation för yrket.
Kopparbergs läns landsting: Ensamrätt till yrket och skydd för yrkestitel.
Utredningens förslag tillstyrkes.
Sveriges tandläkarförbund: Utredningen föreslår vidare att legitimerade
tandhygienister ej får ensamrätt till yrke eller arbetsuppgifter. Förbundet
delar denna uppfattning.
Prop. 1990/91:138
Bilaga 2
58
Sammanfattning av rapporten (Ds 1990:48)
Specialisttandvården i framtiden av 1989 års
utredning om tandläkarnas specialistutbildning
(TSU 89)
Tandläkarnas specialistutbildning har tidigare utretts av 1971 års utredning
om tandläkarnas specialistutbildning som avlämnade sitt betänkande i
december 1975. Den utredningen föreslog bl.a. att tandläkarnas grund-
utbildning skulle förkortas från fem till fyra och ett halvt år. Därefter
skulle komma ett års allmäntjänstgöring inom folktandvården för erhållan-
det av legitimation. Utöver då befintliga fem specialiteter föreslogs in-
rättandet av två nya nämligen oral protetik och odontologisk röntgen-
diagnostik. En enhetlig specialistutbildning föreslogs bli inrättad vid de
odontologiska fakulteterna och inom folktandvården och där staten skulle
stå för kostnaderna vad gällde den teoretiska undervisningen.
Genom riksdagsbeslut 1979 förkortades tandläkarutbildningen från tio
till nio terminer fr.o.m. 1 juli 1979 samtidigt som en ett-årig allmäntjänst-
göring för tandläkare infördes fr.o.m. 1984. Riksdagen fattade samtidigt
ett principbeslut om att den tandvård som bedrivs vid de odontologiska
fakulteterna skulle överföras till landstingskommunalt resp, kommunalt
huvudmannaskap. I avvaktan på att detta genomförs tog riksdagen inte
ställning till en ny specialistutbildning för tandläkare med statligt stöd.
Till riksdagen anmäldes att regeringen borde besluta om inrättandet av
de två föreslagna specialiteterna.
Under 1987 tillsatte utbildningsdepartementet en särskild utredare med
uppgift att göra en översyn av tandvårdsutbildningarna exklusive tand-
läkarnas specialistutbildning. I utredningens betänkande, som kom i april
1989, föreslogs att i den framtida tandvården bör det finnas tre per-
sonalkategorier nämligen 1) legitimerad tandsköterska, 2) legitimerad
tandläkare och 3) specialisttandläkare. Utbildningsutredningen föreslog
således att utbildningarna till tandsköterska och tandhygienist slås samman
i framtiden samtidigt som tandläkarutbildningen förändras. Vidare före-
slogs att tandläkarutbildningen i Malmö återupptas. Förslagen har ännu
inte (juni -90) blivit föremål för några akuta beslut än att riksdagen i
maj 1990 beslutade om att tandläkarutbildningen i Malmö åter skall starta
fr.o.m. hösten 1990 och att totala antalet nybörjarplatser på tandläkarlinjen
skall öka från nuvarande 260 till 280 platser.
Prop. 1990/91:138
Bilaga 3
59
Tandvårdslagen ålägger tandvårdshuvudmännen (landstingen och kommu-
nerna Gotland, Göteborg och Malmö) ett vårdansvar för specialisttandvård
vad gäller såväl barn som vuxna. Med specialisttandvård avses den tand-
vård som kräver specialistkompetens hos tandläkaren inom nuvarande
specialistområden.
Inom folktandvårdens specialisttandvård upprätthålls ett krav på remiss
för att få komma till specialistklinik.
Enligt gällande bestämmelser finns det f.n. sju erkända specialiteter inom
tandvården nämligen
1. Bamtandvård
2. Tandreglering
3. Tandlossningssjukdomar
4. Tandsystemets kirurgiska sjukdomar
5. Rotbehandling
6. Oral protetik
7. Oral röntgendiagnostik
Bestämmelsma om specialistutbildningen är mycket detaljerade. Utbild-
ningen är uppdelad på huvudutbildning och sidoutbildning. För bägge
delarna av utbildningen anges exakt längd på den tjänstgöring som skall
fullgöras. Till detta kommer ett antal kurser som skall genomgås. Den to-
tala utbildningstidens längd enligt gällande bestämmelser är fyra år.
Prop. 1990/91:138
Bilaga 3
Antalet tandläkare med specialistbehörighet uppgick till 1 022 vid ut-
gången av år 1989. Detta motsvarar 8,2 procent av antalet legitimerade
tandläkare. Antalet nytillkomna specialister har under de senaste åren varit
ungefär 40 per år. Specialisternas andel av tandläkarkåren har ökat från
4,5 % år 1975 till nuvarande 8,1 procent. Därvid är att märka att år 1982
infördes två nya specialiteter.
Enligt en av socialstyrelsen genomförd enkätundersökning fanns det i
maj 1989 765 yrkesverksamma specialister vilket motsvarar ca 8 procent
av antalet yrkesverksamma tandläkare. Medräknas endast specialister upp
till 65 års ålder uppgick antalet yrkesverksamma specialister till 737. De
yrkesverksamma specialisternas fördelning efter specialitet framgår av
följande uppställning.
60
|
Specialitet |
Antal yrkes- |
Andel % |
|
Barntandvård |
81 |
11 |
|
Tandreglering |
256 |
33 |
|
Tandlossningssjukdomar * |
110 |
14 |
|
Tandsystemets kirurgiska sjukdomar |
141 |
18 |
|
Rotbehandling |
36 |
5 |
|
Oral protetik |
103 |
13 |
|
Odontologisk röntgendiagnostik |
38 |
5 |
Prop. 1990/91:138
Bilaga 3
Enligt den nämnda enkätundersökningen var de flesta specialisterna
verksamma inom folktandvården. Om även de specialister medräknas som
även hade annan verksamhet t.ex. som lärare var 75procent verksamma
i folktandvården. Av de yrkesverksamma var 13 procent enbart verksam-
ma i privattandvård.
Folktandvårdens specialisttandvård utgör ca 15 procent av total tand-
läkartid inom allmäntandvård och specialisttandvård.
De sju specialiteterna finns inte representerade inom folktandvården i
samtliga huvudmannaområden.
Specialistutbildning sker dels vid de fyra odontologiska fakulteterna, dels
vid av socialstyrelsen godkända specialistkliniker i Jönköping, Linköping,
Stockholm och Örebro. Vid de sistnämnda finns inte utbildning för samt-
liga sju specialiteter. Enligt en enkät i slutet av 1989 uppgavs det finnas
130 tjänster för specialistutbildning totalt här i landet varav 40 vid de av
socialstyrelsen godkända klinikerna och resten vid de odontologiska
fakulteterna.
Enligt en av utredningen utförd undersökning av specialistbehörigheter
meddelade av socialstyrelsen under åren 1984-1989 hade 62 procent av
dessa specialister fått sin utbildning enbart vid odontologisk fakultet och
25 procent vid landstingsklinik. Resten hade utbildning vid både fakultet
och landstingsklinik.
I avsnitt 15 diskuterar utredningen framtidens tandvård i förhållande till
allmän samhällsutveckling, hälso- och sjukvård i framtiden, tandvårdens
framtida situation, kunskapsutvecklingen och utbildningsfrågorna inom den
framtida tandvården.
61
Utredningen framlägger i avsnitt 16 sina överväganden om tandvårds-
efterfrågan och vårdbehov under perioden 2000-2025. Detta sker med
hjälp av olika artiklar som beskriver framtida scenarier för tandhälsa och
tandvård, epidemiologiska undersökningar som anger nuläget och ut-
vecklingen under 1980-talet samt ett antal expertuttalanden om det fram-
tida vårdbehovet inom de sju specialistområdena.
Enligt betänkandet från 1971 års specialistutredning och utredningens eget
uppdrag skall en specialisttandläkares arbetsuppgifter vara följande.
1. Utföra mer komplicerade arbeten
2. Vara konsult åt allmäntandläkare
3. Bedriva kliniskt utvecklingsarbete
4. Utbilda tandvårdspersonal
Utredningen föreslår att arbetsuppgifterna för framtidens specialister
skall vara följande.
1. Utföra mer komplicerade arbeten
2. Vara konsult åt allmäntandläkare
Detta innebär att specialisterna skall vara rent kliniska specialister som
givetvis kan deltaga i efterutbildning av tandvårdspersonal och kliniskt
utvecklingsarbete. De två senare arbetsuppgifterna föreslås däremot inte
ingå i kriterierna för om ett ämnesområde skall vara specialitet eller inte.
Utredningens förslag till kriterier för specialistbegreppet ser ut på
följande sätt.
A. Specialistområdet skall vara ett väl avgränsat, kliniskt verksamhets-
område.
B. Inom verksamhetsområdet bedöms behoven hos ett större antal
patienter vara sådant att allmäntandläkama inte kan förväntas ha
kunskaper eller färdigheter att utföra behandlingen av av dessa
patienter.
C. Inom aktuellt verksamhetsområde bedöms vidareförhållandenavara
sådana att allmäntandläkarei stor utsträckning saknar möjlighet att
konsultera mer erfaren och mer komeptent allmäntandläkare vad
gäller mindre vanliga sjukdomstillstånd eller skador respektive
bettavvikelser.
D. För att kunna utföra mer komplicerade behandlingar inom verksam-
hetsområdet behövs flerårig utbildning och klinisk träning under
handledning.
Prop. 1990/91:138
Bilaga 3
62
_ , . , , „ , . _ , , Bilaga 3
Enligt utredningsuppdraget skall utredningen prova om det - utöver fram-
tida specialiteter - behövs riktlinjer från socialstyrelsen för vissa särskilda
ämnesområden inom den tandvård huvudmännen bedriver. Utredningen
finner att om inte nuvarande sju specialiteter skall finnas kvar inom den
framtida tandvården behövs sådana riktlinjer av följande skäl.
1. Patientsäkerheten
2. Behov för huvudmannen att veta vilka minimikrav som bör upp-
ställas för ledande befattningar inom andra ämnesområden än
specialiteterna.
3. Behov för den enskilde tandläkaren att veta minimikrav på utbild-
ning.
Utredningen anser att kravet på patientsäkerhet måste vara avgörande
för om förslag skall framläggas om särskilda riktlinjer för vissa ämnesom-
råden.
Utredningen anger ett antal utgångspunkter for det framlagda förslaget av
vilka det viktigaste är att tandvårdslagens bestämmelser om tandvårds-
huvudmännens vårdansvar även skall gälla i framtiden. Detta innebär att
framtida specialiteter måste få en spridning över hela landet. Tand-
vårdshuvudmännen skall vidare ansvara för den framtida utbildningen av
specialister.
Utredningen genomför sedan en prövning av nuvarande sju speecialiteter
i förhållande till de uppställda kriterierna för en specialitet och vad som
anförts i avsnitt 17 om förväntat vårdbehov. En motsvarande prövning
görs också av fem andra ämnesområden vilka f.n. inte är specialiteter men
för vilka vissa huvudmän har inrättat speciella tjänster. Utredningens
förslag till framtida specialiteter blir därefter följande.
1. Ortodonti
2. Oral kirurgi
3. Oral rehabilitering
Ortodonti motsvaras av nuvarande specialitet tandreglering men utred-
ningen föreslår en ny benämning som motsvarar internationell nomen-
klatur. Oral kirurgi är den specialitet som idag heter tandsystemets kirur-
giska sjukdomar men där benämningen föreslås bli den som flera landsting
använder som beteckning på sina specialistkliniker inom detta ämnes-
område. Oral rehabilitering är en ny specialitet vars huvudinriktning
föreslås bli oral protetik men där specialisten ges en bredare utbildning
än idag och som då skall omfatta även bettfysiologi, cariologi, rot-
behandling och tandlossningssjukdomar. Specialiteten föreslås med tanke
på det stora behov av oral rehabilitering som förväntas under planerings-
perioden vad gäller det ökade antalet äldre vuxna. Det förutsätts att vissa
specialister under sin utbildning väljer att speciellt fördjupa sina kunskaper
vad gäller t.ex. tandlossningssjukdomar och därmed får möjlighet att
63
särskilt ägna sig åt patienter där behandling av tandlossningssjukdomen Prop. 1990/91:138
måste föregå själva rehabiliteringen av bettet. Bilaga 3
Utredningen har valt att inte framlägga något alternativt förslag men för
i slutet av aktuellt avsnitt ett resonemang kring de uppställda utgångs-
punkterna. Om i framtiden tandvårdslagen inte kommer att innehålla ett
absolut vårdansvar for tandvårdshuvudmännen vad gäller specialisttand-
vården kan antalet specialiteter inom den framtida tandvården komma att
bli annorlunda än vad utredningen föreslår. Tandvårdshuvudmännen kan
då inte bli ansvariga för att utbildning anordnas annat än for specialiteter
som landstingen valt att inrätta.
I förhållande till det framlagda förslaget om framtida specialiteter har
utredningen sedan prövat om det finns behov av särskilda riktlinjer från
socialstyrelsen i förhållande till de specialitetsområden som inte föreslås
vara specialiteter i framtiden eller till något annat ämnesområde. Denna
prövning har då skett framförallt i förhållande till patientsäkerheten. För
följande områden föreslås riktlinjer utarbetas.
1. Bamtandvård
2. Odontologisk röntgendiagnostik
Riktlinjerna föreslås få karaktären av allmänna råd från socialstyrelsen
vad gäller utbildningen för tandläkare som skall inneha särskilda tjänster
inom de angivna ämnesområdena.
Redan i utredningsuppdraget anges det att tandvårdshuvudmännen skall
ansvara för den framtida specialistutbildningen. Utredningen föreslår att
samma modell som kommer att tillämpas för läkarnas kommande specia-
listutbildning även skall gälla för tandläkarnas framtida specialistut-
bildning. Detta innebär att utbildningen skall vara målrelaterad och att all
detaljreglering tas bort. Med hänsyn till att förhållandena inom folktand-
vården vad gäller specialistkompetenta tandläkare inte överensstämmer
med situationen inom sjukvården och specialistkompetenta läkare och att
utbildningen skall bli anpassad till EG-ländemas regler föreslås följande
bestämmelser.
* Utbildningskliniken skall vara godkänd av socialstyrelsen.
* Före påbörjandet av specialistutbildning skall vederbörande tandläkare
ha utövat allmän tandläkarpraktik under två år varvid AT-året får
medräknas. För specialitet med huvudsaklig verksamhet inom barn tand-
vård dvs. ortodonti skall bägge åren omfatta behandling av såväl barn
som vuxna.
* Utbildningstiden bör inte underskrida tre år för att specialistutbildningen
skall bli godkänd.
64
* Merparten av tjänstgöringen under specialistutbildningen skall ha skett Prop. 1990/91:138
på heltid. Bilaga 3
Utredningen framlägger i avsnitt 22 förslag till målbeskrivningar för
specialiteterna ortodonti, oral kirurgi och oral rehabilitering.
Utredningen föreslår attSK-kursema (specialistkompetenskurser, nuvaran-
de NLV-kurser) i den framtida specialistutbildningen för läkare även skall
vara öppna för tandläkare under specialistutbildning. För att detta skall
bli en meningsfull del i tandläkarnas specialistutbildning förutsätts att viss
samordning kommer till stånd redan på planeringsstadiet.
Vid utformningen av sitt förslag till framtida specialiteter har utredningen
utgått ifrån att tandläkarnas grundutbildning successivt förändras under
1990-talet mot en mer målrelaterad och problemorienterad utbildning
samtidigt som efterutbildning och vidareutbildning av allmäntandläkare
byggs ut.
Beträffande efterutbildning (utbildning som syftar till att vidmakthålla
och aktualisera den kompetens grundutbildningen ger) föreslår utredningen
att denna ges i mer systematiserad form och att ny utbildningsteknik
kommer till användning. Utredningen diskuterar om inte staten bör enga-
gera sig mer i efterutbildning av tandläkare. Detta skulle kunna ske genom
att en mindre del av det belopp som tandvårdstaxan justeras med vaije år
avsätts för riktad efterutbildning av tandläkare.
Vidareutbildning (utbildning som syftar till att höja den kompetens som
grundutbildningen ger) av allmäntandläkare föreslås ske i större utsträck-
ning i framtiden än vad som är fallet idag. Sådan vidareutbildning kan
bestå av vissa delar av specialistutbidningen eller som 'masterutbildningar’
inom visst ämnesområde. Den skall leda fram till att allt fler allmäntand-
läkare skall kunna profilera sig vad gäller viss del av tandvården. Detta
bör ske inom såväl folktandvård som privattandvård.
Bedömningen av behovet vad gäller såväl efterutbildning som vidareut-
bildning föreslås i framtiden baseras dels på uppföljning av tandvårdens
vårdresultat, dels på kvalitetssäkringssystem.
Utredningen hävdar att de odontologiska fakulteterna måste få större
uppgifter vad gäller efterutbildning och vidareutbildning av tandläkare än
vad som är fallet idag. Det gäller även den vidareutbildning som inte avses
leda fram till specialistkompetens.
65
5 Riksdagen 1990191. 1 saml. Nr 138
Utredningen framhåller vikten av att övriga personalkategoriers medverkan
uppmärksammas i den framtida specialisttandvården. Som ett av flera
exempel nämns utbildningen av tandsköterskor till s.k. ortodontiassistenter
för att på så sätt öka patientgenomströmningen inom ortodontivården.
Prop. 1990/91:138
Bilaga 3
En granskning har skett hur utredningens förslag förhåller sig till specia-
listutbildningarna i övriga nordiska länder. Om utredningens förslag
genomförs skulle följande överensstämmelse gälla.
Danmark
Finland
Norge
Landets benämning
Ortodonti
Hospitalsodontologi
Oral kirurgi
Ortodonti
Klinisk tandvård
Oral kirurgi
Svensk benämning
Ortodonti
Oral kirurgi
Oral kirurgi
Ortodonti
Oral rehabilitering
Oral kirurgi
Island har ingen egen specialistutbildning men erkänner ett antal ämnes-
områden som specialiteter.
Inom EG-länderna finns f.n. ortodonti och oral kirurgi som erkända
specialiteter och med fastlagda krav vad gäller utbildningen. Om utred-
ningens förslag på uppläggningen av den specialistutbildningen skulle full
överensstämmelse komma att gälla med EGs nuvarande utbildningskrav
för de två nämnda specialiteterna.
Utredningen lämnar i avsnitt 28 förslag till vilka förändringar som behöver
ske i nuvarande författningar om utredningsförslagen genomförs. Även
behovet av övergångsbestämmelser redovisas. Ett genomförande av
utredningens förslag kräver inte någon lagändring, dvs. förslagen behöver
inte föreläggas riksdagen.
Någon ekonomisk beräkning av utredningens förslag har inte genomförts
med hänsyn till att planeringsperioden ligger så långt fram i tiden. Ut-
redningen konstaterar dock att förslagen inte kommer att medföra några
ökade kostnader för tandvården jämfört med nuläget. Tvärtom bör för-
66
slagen på sikt medföra lägre kostnader och även bibehållen eller till och Prop. 1990/91:138
med högre vårdkvalitet än idag. Bilaga 3
67
Förteckning över remissinstanserna och
sammanställning av remissyttrandena över
rapporten (Ds 1990:48) Specialisttandvården
i framtiden
Prop. 1990/91:138
Bilaga 4
Efter remiss har yttranden över rapporten avgetts av: riksförsäkrings-
verket, universitets- och högskoleämbetet, statens strälskyddsinstitut,
riksrevisionsverket, statskontoret, statens handikappråd, samtliga lands-
tingskommuner, Göteborgs kommun, Malmö kommun, Gotlands kommun,
Landstingsförbundet, Odontologiska institutionen i Jönköping, Tjänste-
männens Centralorganisation, Sveriges Tandläkarförbund,Sveriges Tand-
hygienistförening, Svenska Tandsköterskeförbufldet, De Handikappades
Riksförbund och Handikappförbunden.
Dessutom har skrivelser inkommit från samtliga professorer i Diagnos-
tisk Radiologi i Sverige, Föreningen för rörelsehindrade barn och ungdom
i Hallands län, Länshandikapprådet i Jönköpings län, Nordisk Förening
för Handikapptandvård - svenska sektionen, Riksförbundet för njursjuka,
Svensk Förening för Medicinsk Radiologi, Svensk Oralkirurgisk Förening
och Tandvårdsskadeförbundet.
Riksförsäkringsverket-. Svensk tandvård har internationellt sett ett mycket
gott rykte och det finns i Sverige ett förhållandevis stort antal specialister.
Den höga nivån på svensk tandvård torde ha ett klart samband med de
möjligheter som finns för tandläkare att i syfte att uppnå specialistkompe-
tens, fördjupa sig inom olika odontologiska ämnesområden. Det kan
nämnas som exempel att den kompetens som i Sverige utvecklats inom
specialiteten odontologisk röntgendiagnostik har tjänat som inspiration för
flera länder.
De allmänna försäkringskassorna använder sig i hög utsträckning av
specialister, både offentligt och privat anställda, vid utredning och diag-
nostik av försäkrade med omfattande vårdbehov. Riksförsäkringsverket
ser det som angeläget att dessa specialistresurser finns tillgängliga över
hela landet i åtminstone nuvarande omfattning och noterar att utredningen
haft som utgångspunkt att i framtiden ge specialisterna en sådan utform-
ning att specialisttandvården får en spridning över hela landet.
Riksförsäkringsverket har 1987 och 1990 fått i uppdrag av socialdeparte-
mentet att utreda frågan om en mer förebyggande inriktning av tandvårds-
försäkringen. I det uppdrag som gavs 1990 framhölls att "utvecklingen
visar på behovet av >_.i reformering av tandvårdsförsäkringen och tillhöran-
de taxesystem så att detta område bättre svarar mot tandvårdslagens mål
och krav och den förväntade framtida tandhälsosituationen. En sådan
förändring skapar inte bara förutsättningar för att grupper som idag har
68
en otillfredsställande tandvård kan få erforderlig vård, utan är också
motiverad från samhällekonomisk synpunkt och bör på sikt kunna leda till
lägre offentliga tandvårdsutgifter".
Om tandvårdsförsäkringen skall kunna minska sina kostnader i framtiden
krävs enligt riksförsäkringsverkets bedömning en fortsatt tilltro till pro-
fylax och tidigt omhändertagande av tandsjukdomar. Det som ur tand-
vårdsförsäkringens synvinkel då är mest intressant är att de personer med
specialistkunskaper/-kompetens i diagnostik, röntgen och profylaktik som
finns tillgängliga i hela landets bereds möjlighet att fortsätta sitt hittills
framgångsrika arbete.
Universitets- och högskoleämbetet: Tillkomsten av specialiteter inom
tandvården är beroende av forskning och tandvårdens utveckling. Möjlig-
heterna att på förhand bedöma och reglera antalet specialiteter och in-
riktningar är därmed begränsade. Den reducering av antalet specialiteter
som föreslås förutsätter en mer djupgående analys - en analys - som
likaväl skulle kunna leda till andra slutsatser än de utredningen presente-
rar. Här vill UHÄ särskilt framhålla vad som påpekas i yttradena från de
odontologiska fakulteterna beträffande det faktaunderlag som utredningen
bygger sitt förslag på.
Lunds universitet, odontologiska fakulteten, avdelningen för samhälls-
odontologi:Den odontologiska kompetensen i vårt land, såväl den kliniska
som teoretiska, anses internationellt vara mycket konkurrenskraftig. Detta
beror till stora delar på det "kvalitetssäkringssystem" som finns inbyggt
i den unika struktur inom vilken svensk tandvården verkar. En mycket
viktig kompetent i detta system är den kunskapsdepå som utgöres av de
drygt 8 % av tandläkarkåren som har fördjupade kunskaper inom olika
ämnesområden, i en omfattning som motiverar en specialistkompetens.
Denna relativt blygsamma del av tandläkarkåren fungerar, tack vare sina
ofta mycket nära relationer till odontologiska och medicinska fakulteter,
som den nödvändiga bryggan mellan universiteten och "den kliniska
vardagen". Den vetenskapliga kunskapsuppbyggnaden både beträffande
grundforskning och klinisk forskning omsättes bl.a. tack vare detta,
snabbare i kliniskt handlande hos oss än i många andra länder, inklusive
de EG-anslutna. Detta är en av orsakerna till att svensk tandvård håller
en internationellt erkänd mycket hög standard.
Genom att tandvårdshuvudmännen i framtiden skall ansvara för specia-
listutbildningen skulle samtliga av fakulteternas ämnesområden kunna
erbj uda specialistutbildning. Varj e tandvårdsregion (alt. landstingsområde)
har då möjlighet att välja den utbildning som bäst motsvarar deras
speciella behov. En sådan utveckling skulle till yttermera visso också
tillfredsställa önskemålet om "att åstadkomma ett dynamiskt och flexibelt
system för kunskapsuppbyggnad och specialiserad utbildning för tand-
läkare efter tandläkarexamen". En annan fördel är att spekulationer
beträffande det framtida vårdbehovet inom olika specialiteter även hos den
idag ofödda generationen inte behöver beaktas!
Prop. 1990/91:138
Bilaga 4
69
Den stora insats som gjorts via utredningen leder inte fram till några
odontologiskt motiverade skäl för att ändra på ämnesområdena inom de
specialiteter, som finns idag. Det kan däremot finnas behov av att öka
flexibiliteten och att exempelvis kombinera olika ämnesområden.
Lunds universitet, odontologiskafakulteten, institutionenför oral kirurgi
och oral medicin: Vilken modell som än väljs måste förutsättningar skapas
för att alla vårdsökande i landet kan få en odontologiskt högkvalitativ
vård. Hörnpelarna för att åstadkomma detta måste vara samverkan mellan
olika administrativa/politiska enheter (landsting, kommuner) och utbild-
ningsenheter för att kartlägga det odontologiska special(ist)vårdbehovet
och anpassa grundutbildning/efterutbildning (behörighets-/specialist-)
därefter. Inte minst regional samverkan torde spela stor roll i en sådan
process.
Göteborgs universitet, odontologiskafakulteten: Den svenska tandvården
har en erkänt hög standard. Det gäller både den kliniska verksamheten och
den odontologiska forskningen. Det har ofta hävdats att en väsentlig
förklaring till styrkan i den svenska odontologin är de väl utvecklade
kliniska specialiteterna. Specialisterna utgör en utomordenligt viktig
förbindelselänk mellan det forsknings- och utvecklingsarbete som försiggår
vid de odontologiska fakulteterna och allmäntandvården. Genom sam-
verkan mellan allmäntandvård och specialisttandvård kan tandvårdslagens
intentioner uppfyllas. Det är fakultetens bestämda uppfattning att den
positiva utveckling som ägt rum inom svensk tandvård till mycket stor del
kan hänföras till utvecklingen av de odontologiska specialiteterna. En
minskning av antalet specialiteter ser fakulteten därför som en allvarlig
nedrustning av tandvården med betydande risker för försämring, både vad
gäller omhändertagande av patienter med speciella och komplicerade
behandlingsbehov och möjligheter att föra ut ny kunskap till allmäntand-
vården.
Prop. 1990/91:138
Bilaga 4
Den snabba kunskapsutvecklingen och en rad andra faktorer leder dock
till ett stort framtida efter- och vidarebildningsbejjov. Det är därför fakul-
tetens uppfattning att specialisterna är nödvändiga inte bara för att säkra
kvaliteten i den framtida tandvården utan också som en viktig resurs i
framtida fort- och vidareutbildningsverksamhet. Skall denna efterutbildning
kunna bedrivas effektivt och till rimliga kostnader måste den kunna
genomföras lokalt såväl som regionalt. Specialisterna utgör i detta sam-
manhang en given och nödvändig resurs.
Umeå universitet, odontologiskafakulteten: Enligt den nuvarande tand-
vårdslagen har landstingskommunen ansvaret för specialisttandvården.
Därigenom avgör landstingskommunen själv vilken profil man vill ge sin
vård. I de fall vårdunderlaget inte rättfärdigar en specialisttjänst finns
möjlighet till samverkan mellan landstingskommuner. Vissa specialiteter
kan därvid komma att bli regionspecialiteter. De finns således redan nu
utrymme för den flexibilitet som utredningen framhåller som väsentlig.
(5.1 s. 32).
70
Mot denna bakgrund blir hela diskussionen om ett ändrat antal specialite- Prop. 1990/91:138
ter, behörighetsämnen etc inte relevant. Den enskilda landstingskommunen Bilaga 4
inrättar själv eller i samverkan med närliggande landstingskommuner de
specialisttjänster som den anser sig behöva. Vägledande för landstings-
kommunerna blir enligt styrelsens synsätt att, med beaktande av ett till-
fredsställande vårdunderlag, vården skall vara nära vårdtagaren, vara billig
och så organiserad att tillräckliga kunskaper finns och bibehålies inom
landstingskommunen. Under de senaste åren har exempelvis flera tjänster
i klinisk oral fysiologi (klinisk bettfysiologi) inrättats i landstingskommu-
nerna. Detta är ett uttryck for ett vårdbehov på specialistnivå. Styrelsen
anser bl.a. mot bakgrund härav att en översyn bör göras som i stället tar
sikte på en ökning av antalet specialiteter.
Stockholms läns landsting: Genom att såväl allmäntandläkare som övrig
tandvårdspersonals kompetens ökar, bör därför specialisttandläkama få en
ännu viktigare roll än i dag att utföra särskilt komplicerade behandlingar,
konsultationer, undervisning, klinisk forskning och utvecklingsarbete.
Stockholms läns landsting, tandvårdsförvaltningenAnom både folktand-
vården och privattandvården finns allmäntandläkare med särskilt intresse
för och kompetens att tillgodose särskilda vårdbehov. Ett remissförfarande
tillämpas också för att patienterna skall få tillgång till vården. Exempel
finns när det gäller att ta hand om tandvårdsrädda patienter, utföra implan-
tatprotetik och vissa kirurgiska ingrepp. Det nya individuella lönesystemet
har underlättat denna utveckling inom folktandvården. Det har skapats en
tredje möjlighet att göra "karriär" utan att gå de traditionella vägarna mot
administrativt chefsskap eller utbildning till specialist.
Uppsala läns landsting,tandvårdsförvaltningen:För tandvårdens patienter
är det viktigt att få nytta av den snabbt ökande kunskapsmassan inom
odontologin, något som utredningens förslag, att minska antalet specialite-
ter från sju till tre, knappast kommer att bidraga till. För detta krävs enligt
all erfarenhet snarare ytterligare specialisering än minskning av antalet
specialiteter. Tandvårdsförvaltningen finner i detta avseende utredningens
förslag föga befrämjande för utvecklingen inom tandvården.
Tandvårdsförvaltningen ställer sig därför avvisande till vissa av utred-
ningens förslag till förändringar av nuvarande specialisttandvård men
finner andra av utredningens förslag mycket angelägna att genomföra.
Den nuvarande specialiseringen inom tandvården har vuxit fram genom
ett upplevt behov.
För en lekman kan det te sig förvånande att det, inom ett anatomiskt så
begränsat område som bettet och dess närmaste omgivning, kan finnas
utrymme för och behov av ett, relativt sett, så stort antal officiella specia-
liteter som sju. Ändock förhåller det sig så att inom svensk offentlig
tandvård finns, utöver specialister inom de officiella specialiteterna,
dessutom "inofficiella" specialisterinomämnesområdensombettfysiologi,
samhällsodontologi och tandhälsovård. Delar av den verksamhet som
71
bedrivs inom sjukhustandvården — tandvård i anslutning till akutsjukvård Prop. 1990/91:138
vid regionsjukhusen - ställer, enligt tandvårdsförvaltningens uppfattning, Bilaga 4
så stora krav på vidareutbildning och har så stor betydelse för patient-
säkerheten inom sjukvården att det är klart befogat att även i detta sam-
manhang övervägaen formell specialistutbildning. Tandvårds förvaltningen
kan mycket väl tänka sig att det inom en nära framtid dessutom upplevs
behov av specialister inom geriatrisk odontologi.
Tandvårdsförvaltningen anser således att det är klokt att besluta om ett
system för specialisttandvård som medger flexibilitet visavi framtid behov.
Det kan inte vara rimligt att med den planeringsperiod utredningen anger
- år 2000 - 2025 - vara så detaljerad och bindande som utredningen är.
Utvecklingstakten är hög inom odontologin. Åtskilligt kan dessutom hända
på lagstiftningens område och när det gäller de ekonomiska villkoren för
tandvården.
Tandvårdslagens nuvarande utformning innebär avsevärd frihet för tand-
vårdshuvudmännen att lösaolika specialisttandvårdsbehov på lämpligt sätt,
exempelvis i samarbete med andra landsting. Tandvårdsförvaltningen vill
i detta sammanhang nämna att, enligt förvaltningens mening, tandvården
i Sverige och i USA internationellt betraktas som föredömen och inte som
överspecialiserade system. Jämförelser med EG kan ge upphov till oberät-
tigade funderingar om överstandard i Sverige, som i sammanhanget
snarast är att betrakta som ett föregångsland i Europa.
Jönköpings läns landsting: Landstinget anser att specialisttandvården
utgör en väsentlig del av det totala tandvårdsutbudet. Av måldokumenten
för länets tandvård framgår följande: "Ideniaugusti 1989 av förvaltnings-
utskottet godkända tandvårdsplanen "90-talets tanvård i Jönköpings län"
finns specialisttandvårdens målsättning beskriven i både generella och
detaljerade termer.
Det övergripande målet för såväl allmän tandvård som specialisttandvård
är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen.
Specialisttandvårdens delmål är att genom rådgivning och utbildning till
allmäntandvårdens personal bidraga till att det övergripande målet för all
tandvård uppnås samt att diagnostisera och behandla remitterade patienter
avseende tillstånd, vilka erfordrar särskild erfarenhet och odontologiskt
kunnande.
Odontologiska institutionens delmål avseende utbildning och forskning
är att utbilda specialisttandläkare samt, i mån av resurser, medverka i
tandvårdsutbildningen inom gymnasieskolan och Hälsohögskolan, att
bedriva speciell kursverksamhet samt att bedriva forsknings- och utveck-
lingsarbete". Landstinget har tidigt tagit konsekvenserna av detta synsätt
och sedan i snart 20 år utbildat specialisttandläkare i en målinriktad
systematisk utbildningsgång.
Utredningens planeringsperiod är 20-hundratalet med horisonten 2025.
När man arbetar med så långt bort liggande horisont måste förslagen vara
flexibla och möjliggöra en successiv anpassning av inriktning och organi-
sation till förändringar i samhälle och sjukdomspanorama.
72
Kalmar läns landsting: Specialisterna spelar en viktig roll inom tand-
vårdens utvecklings- och utbildningsarbete. En för utveckling och ut-
bildning intresserad specialistkår är vitaliserande för hela tandvårdsverk-
samheten i länet och nödvändig för behållandet av en god vårdkvalitet
inom hela fältet.
Kristianstads läns landsting: Slutsatsen blir således att det inte är någon
välriktad avsikt med att minska antalet specialiteter. Däremot finns det
anledning att minska antalet specialister och detta är fullt möjligt genom
att landstingen själva får planera sin tandvård utifrån befolkningens behov
av vård och det finns då goda möjligheter att tillgodose detta genom att
vidareutbilda allmäntandläkaren till en sådan nivå och kompetens så att
delar av de arbetsuppgifter som idag utföres av specialister i framtiden kan
uföras av allmäntandläkaren.
Örebro läns landsting: Sannolikt torde i framtiden en mycket mera medi-
cinskt inriktad grundutbildning komma att införas, vilket i sig medför
ytterligare krav på specialisering och specialistutbildning.
Västmanlands läns landsting: Förvaltningsutskottet anser inte att det finns
skäl att använda sig av två begrepp i detta sammanhang, dels specialist
och dels behörighetsområde. Utifrån olika aspekter är det bättre att an-
vända specialistbegreppet för alla ämnesområden. Antingen specialitet eller
också inte. Däremot kan det vara möjligt att göra vissa specialiteter till
obligatorium för huvudmannen, medan andra specialiteter kan vara frivil-
liga beroende på det vårdbehov som skall tillfredsställas.
Jämtlandsläns landsting-.JänAXands läns landsting har följande kommen-
tarer och avvikande synpunkter.
- Benämningen specialitet eller behörighetsämne är av underordnad
betydelse.
- Antalet specialiteter eller behörighetsämnen bör finnas kvar.
Att minska antalet specialiteter kan inte vara ett mål i sig. Det viktiga
är att avreglera kravet på huvudmännen så att antalet specialiteter -
behörighetsområden svarar mot det rådande behovet.
Västerbottens läns landsting: Kunskapsutvecklingen inom den svenska
tandvården har enbart inom det senaste årtiondet varit mycket betydande.
Det gäller såväl den förebyggande tandvården som införande och utveck-
lande av nya tekniker, t.ex. implantatprotetik. En stor bidragande orsak
till denna positiva utveckling torde vara den specialisering vi hittills haft
inom tandvården, kombinerad med forsknings- och vidareutvecklingsarbete
inom motsvarande ämnesområden vid våra tandläkarhögskolor.
Norrbottens läns landsting: Det är landstingets åsikt att de nuvarande
specialistfunktionema, genom att ha tillfört (och tillför) kompetens/-
kunskap till tandvården, haft stor del i den positiva utvecklingen av
tandvården i Norrbotten.
Odontologiska institutionen i Jönköping: Framtiden kommer självfallet
att innebära förändringar inom tandvården, som kommer att påverka såväl
allmäntandvård som specialisttandvård. En ny grundutbildning och en
ökad efterutbildning av allmäntandläkama kommer självklart att i fram-
Prop. 1990/91:138
Bilaga 4
73
tiden innebära att dessa kan behandla patienter, som till en del tidigare
behandlats av specialister. Det framtida scenariet inom tandvården kom-
mer också att uppvisa behandlingar och åtgärder som är så sällsynta att
allmäntandläkaren inte har träning eller kunskaper nog att utföra sådana
behandlingar. Redan nu har kraven på den kliniskt verksamme tandläkaren
fortlöpande förändrats, Mot denna bakgrund finner Institutionen det
anmärkningsvärt att utredningen inte gör någon analys av specialisttand-
vårdens situation i dag. Utredningen redovisar visserligen hur många
specialister som finns inom olika specialiteter och i vilken utsträckning de
är yrkesverksamma inom respektive specialitet, men utredningen har inte
undersökt i vad mån nuvarande specialisttandvård motsvarar det behov
som patienten och tandvården har. En sådan analys torde vara en förutsätt-
ning för att kunna lägga ett förslag till vilka specialiteter som bör finnas
i framtiden.
Det kan sålunda sammanfattningsvis konstateras att utredningen ej har
föregåtts av någon problemanalys. Det hade varit ett rimligt krav att
utvecklingen inom specialisttandvården under t.ex. den senaste tioårsperio-
den först studerats och mot bakgrund av denna därefter presenterat förslag
till eventuella förändringar. Det är också anmärkningsvärt att behöva
konstatera att utredningen trots omfattande "hearings" medämnesförenigar
och ämnesföreträdare inte i någon större utsträckning tagit till sig deras
synpunkter.
Sveriges 7anJZäfoir/or£Mnd:Tandläkarförbundets scenario för tiden fram
till år 2025 avviker inte särskilt mycket från utredningens. Ålderspyrami-
dens utveckling medför att andelen äldre personer ökar vilket innebär en
ökad belastning på tandvården. Vi bedömer det sannolikt att prioriteringar
och förändrade finansieringsformer inom hälso- och sjukvården inklusive
tandvården av samhällsekonomiska skäl kan bli nödvändiga.
Framtidens tandvård, sedd från omhändertagandesynpunkt, kommer enligt
vård uppfattning att baseras på tre nivåer, representerade av
- legitimerade tansköterskor
- allmäntandläkare
- specialisttandläkare
På allmäntandläkamivån skall tandläkaren som ansvarig för diagnostik,
behandling och erbetsledning kunna delegera olika arbetsuppgifter till
annan tandvårdspersonal utifrån sin uppfattning om dess yrkesskicklighet
och förmåga. Av myndigheter uppställda behörighetsregler i yrkesutöv-
ningen kommer således att förändras.
Okade delegeringsmöjligheter skapar i sig förutsättningar för att patien-
ten tas om hand på rätt nivå och att tandläkarens ges ökat utrymme för
vidareutveckling av vissa färdigheter, erfarenheter och kunskaper jämte
klinik- och metodutveckling. Ökad kunskapsnivå hos allmäntandläkaren
skapar i sin tur förutsättningar för ett övertagande av vissa av de arbets-
uppgifter som idag åvilar specialisttandläkaren.
Prop. 1990/91:138
Bilaga 4
74
Denna förskjutning av arbetsuppgifter från specialist- till allmäntand-
läkare möjliggör att de förstnämnda kan ägha en del av sitt arbete till
efterutbildning av allmäntandläkare, samt till klinik- och metodutveckling.
Den framtida tandvårdens utveckling, kompetensuppbyggnad och kvali-
tetssäkring förutsätter tillgång på välutbildade allmäntandläkare och
specialister över hela det odontologiska fältet.
Det finns ännu så länge ingenting som motsäger påståendet att den förbätt-
rade tandhälsan, som kunnat registreras såväl bland barn och ungdom som
vuxna, kommer att bestå och möjligen ytterligare förbättras. Denna
förbättring medför att patienterna även i högre åldrar kommer att ha ett
stort antal egna tänder, något som i sin tur påverkar vårdbehovet som
sådant men även inriktningen av vårdarbetet. Trots denna förbättrade
tandhälsa står det klart att en liten grupp personer, oavsett ålder, även i
fortsättningen kommer att uppvisa omfattande och komplicerade tandvård-
behov som kräver specialistinsatser.
Planeringsperioden för denna specialistutredning är mera utsträckt än vad
brukligt är i utredningssammanhang. Tandläkarförbundet ser inget negativt
i detta, tvärtom. Det är dock angeläget att man under angivna förhållanden
vidmakthåller en betydande flexibilitet i hela systemet. De olika personal-
gruppernas numerär måste balanseras mot varandra mot bakgrund av såväl
en vid varje tidpunkt tänkt förändring av arbetsfördelningen mellan grup-
perna som förändringar i tandsjukdomspanoramat. Sverige är på väg mot
ett medlemskap i EG. Ingen vet hur tandvårdsområdet i EG som kan gälla
vid tidpunkten för Sveriges inträde. Onödiga låsningar i nuläget är således
av ondo.
Sveriges tandhygienistförening: STHF anser det ytterst viktigt att värna
om vårdkvaliteten inom tandvården. Olika utbildningskonstruktioner som
kan äventyra vårdkvaliteten och patientens trygghet i omhändertagandet
får ej tillåtas. Avkall får ej göras på den kunskap och kompetens som
finns inom tandvården idag utan det är viktigt att verka för att en ytterliga-
re utveckling av tandvården kommer till stånd. Det är angeläget att de
olika yrkesgruppernas kompetens breddas och utvecklas, att möjlighet till
ämnesfördjupning inom de odontologiska och beteendevetenskapliga
områdena finns.
Nuvarande specialisttandläkarkår är en stor resurs inom tandvården.
STHF anser att specialisttandläkaren har en stor roll att fylla också i
framtidens tandvård. Specialiteten kommer att vara betydelsfull för tand-
hygienisten i dennes utvecklingsarbete, ämnesfördjupning och fortbildning.
STHF hoppas att den förändrade grundutbildningen för tandläkare
kommer att medföra bredare kunskaper för allmäntandläkaren samt ett
närmande till vissa delar av dagens specialistkunskaper. Detta är en
Prop. 1990/91:138
Bilaga 4
75
mycket bra utveckling. Allmäntandläkaren kommer då att på ett mer
påtagligt sätt vara en resurs till tandhygienisten i dennes tandhälsovårds-
arbete. På motsvarande sätt som specialisttandläkaren är resurs till allmän-
tandläkaren bör allmäntandläkaren vara resurs till tandhygienisten.
STHF understryker kraftfullt att vårdkvaliteten inom tandvården måste
säkras. Att man inte konstruerar utbildningsmodeller som kan äventyra
kunskap, kompetens och vårdkvalitet.
STHF anser tillgängligheten till specialisttandläkarkompetens i hela
landet som oerhört viktigt men för den skull inte en nödvändighet inom
vaije enskild landstingskommun.
Handikappförbunden^RCK. vill inledningsvis diskutera uppläggningen
av utredningsarbetet. Enligt utredningens direktiv bör en av utgångspunk-
terna för utredningen vara de mål som finns angivna i tandvårdslagen om
en god tandhälsa och en god tandvård på lika villkor för hela befolkning.
Detta är en viktig utgångspunkt för utredningens uppdrag, inte minst med
tanke på människor med olika funktionsnedsättningar.
Det är svårt att av rapporten se vad förslagen i utredningen kommer att
få för konsekvenser för vuxna med olika funktionsnedsättningar. Vår
uppfattning är att det är en stor brist att handikappfrågor inte har behand-
lats utförligare i betänkandet. Vuxna handikappades behov av specialist-
tandvård måste vara en viktig apekt i en utredning av det här slaget. I
det sammanhanget anser vi också att sjukhustandvård som specialitet borde
ha studerats närmare.
Länshandikapprådet i Jönköpings län: LHR finner det anmärknings-
värt, att utredningen så ensidigt behandlar "problemområdet" specilisttand-
vård i snäv oral bemärkelse, dvs utredningen avgränsas i stort sett till
området tandsjukdomar och -skador. Mera i förbigående berör utredningen
- och ett par bilagor - behovet av specialisttandvård, där huvudhandi-
kappet ligger inom helt annat område men ger effekter också på mun- och
tandhygien, bett- och tandstatus - och inte minst för det praktiska om-
händertagandet i tandbehandlingssituationen.
I det följande kommer vi att närmare utveckla våra synpunkter på att
helhetssynen beträffande den handikappades totala belägenhet också får
konsekvenser för och ställer krav på specialiserad tandvård.
Eftersom utredningen haft ambitionen att bedöma utvecklingen på tand-
vårdsområdet i sin helhet - och behovet av specialistinsatser i synnerhet
- under totalt sett en 35-årig planperiod, ser vi också som en stor brist,
att inte utredningsarbetet kunnat ta sin utgångspunkt i en "så fullständig
analys som möjligt av vilka problem som finns idag inom svensk tand-
vård"; hur man möter de olika behoven idag och hur det skulle kunna var
möjligt att lösa dessa problem i framtiden (jämför sid 19 respektive 103
i utredningen). I en sådan grundlig analys av nuläget borde det ha varit
ofrånkomligt att också fånga in olika specifika handikappgruppers behov
och göra dem synliga.
Prop. 1990/91:138
Bilaga 4
76
Bilaga 4
Utredningen föreslår att samma modell skall tillämpas för tandläkarnas
specialistutbildning som för läkarnas. Detta innebär enligt utredningen att
utbildningen skall vara målrelaterad och att all detaljreglering skall tas
bort. Vidare föreslår utredningen att utbildningskliniken skall vara god-
känd av socialstyrelsen.
Samtliga remissinstanser är positiva till att utbildningen blir målrelaterad
och att detaljregleringen avskaffas. Flera remissinstanser har en avvikande
uppfattning när det gäller kravet på att socialstyrelsen skall godkänna
utbildningskliniken.
Umeå universitet, odontologiskafakulteten: I likhet med vad som är fallet
för medicinska specialiteter har utredningen föreslagit att specialistut-
bildningen skall uppfylla fastställda mål i stället för definierade utbild-
ningstider. Styrelsen finner detta välmotiverat och vill föreslå att en
översyn med denna inriktning görs av samtliga odontologiska specialiteter.
En sådan översyn bör också innefatta dimensionering av utbildningarna
och utbildningstidernas längd. Det är i det senare avseendet angeläget att
påpeka att dessa mycket väl kan variera för de olika odontologiska specia-
liteterna liksom omfattningen av den allmäntjänstgöring efter legitimation,
som skall föregå specialistutbildning.
Stockholms läns landsting, tandvårdsförvaltningen: Målrelaterad utbild-
ning
Tandvårdsförvaltningen tillstyrker utredningens förslag till uppläggning
av den framtida specialistutbildningen. Detta innebär bl.a. att den nuvaran-
de detaljeringen avskaffas och ersätts av målbeskrivningar. Förvaltningen
tillstyrker också att socialstyrelsen i samråd med landstingen fastställer
målbeskrivningarna, godkänner utbildningsklinikema och utfärdar behörig-
hetsbevisen. Inte minst med tanke på de övriga nordiska länderna och EG
torde det vara lämpligt att en statlig myndighet fullgör dessa uppgifter.
Uppsalaläns landsting,tandvårdsförvaltningemYmåvkråsfÖTvalträngva
delar utredningens uppfattning att specialistutbildningarna bör göras
målrelaterade och ej vara detalj reglerade samt att socialstyrelsen skall
utfärda behörighetsbevis.
Jönköpings läns landsting: Utredningens förslag till att utbildningen ska
vara målstyrd och inte tidsstyrd finner förvaltningsutskottet vara gott. Vi
vill framhålla att vid Odontologiska institutionen i Jönköping finns sedan
många år ett utbildningsprogram för specialisttandläkare som är uppbyggt
kring mål för utbildningen. De bestämmelser beträffande utbildningens
längd och organisation som utredningen i övrigt föreslår kan förvaltnings-
utskottet i stort sett instämma i.
Kristianstads läns landsting: Tandvårdsförvaltningen anser också att
målbeskrivningar är ett riktigt grepp i den framtida specialistutbildningen.
Dock är det tandvårdsförvaltningens uppfattning att någon form av exa-
mination bör ske för att specialister skall utfå sin behörighet. Det garante-
rar att specialisten i ett ämnesområde har en "kvalitetsmärkning".
77
Skaraborgs läns landsting-. Förslaget till ny specialistutbildning med
mindre detaljstyrning och övergång till målrelaterade kunskaper är intres-
sant och överensstämmer med riktlinjerna i den nya specialistutbildningen
för läkare. Förvaltningsutskottet biträder de förslagna generella bestäm-
melserna för tandläkares specialistutbildning och socialstyrelsen bör, som
utredaren föreslår, utfärda specialistbehörighetsbevis.
Kopparbergs läns landsting: Nuvarande uppläggning av specialistutbild-
ningen bygger på att viss tjänstgöring skall fullgöras samt vissa kurser
genomgås. Det torde vara en bättre modell att målrelatera utbildningen
med ett visst minimikrav i tidshänseende.
Västmanlands läns landsting: Förvaltningsutskottet anser det som mycket
tillfredsställande^tt man har målrelaterad utbildning i stället för tids-
baserad sådan.
Västernorrlands läns landsting: Landstinget Västernorrland förordar en
ytterligare avreglering och mindre detaljstyrning så att landstingen bättre
kan anpassa specialisttandvården efter sina egna förutsättningar.
Jämtlands läns landsting: Att ersätta detaljreglering av utbildning och
tjänstgöring med målbeskrivning ökar flexibilitet och behovsanpassning
för dden specialiserade tandvården.
Norrbottens läns landsting: Landstinget anser att målstyrd specialistut-
bildning är bra. Det ger en möjlighet att anpassa kompetensen till behovet.
Malmökommun: Den föreslagna uppläggningen av specialistutbildningen
tillstyrks. Dock anser styrelsen att det inte finns behov av att utbildnings-
kliniker skall godkännas av socialstyrelsen. Ej heller behövs något social-
styrelsens godkännande i form av behörighetsbevis.
Landstingsförbundet:'Förslaget att införa målbeskrivningar för kunskaps-
inhämtandet i specialistutbildningen i stället för detaljprogram tillstyrks.
Odontologiska institutionen i Jönköping: Utredningens förslag, att
specialistutbildningen av tandläkare skall vara målstyrd och inte tidsstyrd,
finner Odontologiska Institutionen vara bra. I Jönköping finns sedan snart
20 år ett utbildningsprogram för specialisttandläkare, som är uppbyggt
kring mål för utbildningen.
Sveriges Tandläkarförbund:Y>Qtt föreslagna uppläggningen av specialist-
utbildningen tillstyrks. Tandläkarförbundet finner det värdefullt, att
nuvarande detaljreglering av utbildningen ersättes med målbeskrivningar,
att utbildningsklinikema skall vara godkända av socialstyrelsen, samt att
denna myndighet utfärdar erforderliga bevis om specialistbehörighet.
Samtliga remissinstanser som uttalat sig om ansvaret för specialistutbild-
ningen anser att tandvårdshuvudmännen bör ha detta ansvar.
Ett flertal av de remissinstanser som uttalat sig om kostnaderna för
specialistutbildningen anser att staten bör svara för kostnaderna för den
teoretiska undervisningen.
Stockholms läns landsting: Tandvårdshuvudmännen bör i framtiden ha
ansvaret för såväl specialisttandvården som utbildningen. Staten bör i
Prop. 1990/91:138
Bilaga 4
78
likhet med vad som gäller for läkares specialistutbildning svara för dessa
kostnader.
Uppsala läns landsting: Tandvårdshuvudmännen bör så länge de ansvarar
för genomförandet av specialisttandvården ha ansvaret för specialistut-
bildningen. Staten bör på motsvarande sätt som när det gäller läkarnas
specialistutbildning svara för vissa kostnader.
Det bör tydliggöras att det primärt är den enskilde tandvårdshuvud-
mannen som beslutar om dimensionering och sammansättning av den egna
specialisttandvårdsorganisationen.
Uppsalaläns landsting ,tandvårdsförvaltningen:Tandv&rdsförvidtningen
anser att det är bra att ansvaret for specialisttandvården - dess innehåll,
dimensionering, organisation och utbildning - samlas och att tandvårds-
huvudmännen får detta samlade ansvar. Det innebär dock inte, att lands-
tingen själva behöver utföra all specialisttandvård eller alla delar i ut-
bildningen. Såväl privattandvården som de odontologiska fakulteterna kan
på samma sätt som är fallet i dag, utföra delar av verksamheterna men då
på uppdrag av huvudmännen. Detta avgörs inom landstinget i samband
med att tandvårdsplan och budget fastställs.
En framtida ansvarsfördelning mellan staten och tandvårdshuvudmännen
skulle kunna vara följande:
Socialstyrelsen svarar för
o angivande av områden för odontologisk specialitet
o utbildningskrav inklusive krav på föregående allmäntandvårdspraktik
o krav på och godkännande av utbildningskliniker
o uppföljning och utvärdering av specialistutbildning samt huvud-
männens utbyggnad av specialisttandvården
Landstingsförbundet svarar för
o översiktlig planering, dimensionering och samordning av specialist-
utbildning inklusive ett interkommunalt kostnadsfördelningssystem
Enskilda landsting, förslagsvis ett mindre antal, svarar för utbildning
inom en eller flera specialiteter.
Ett antal ytterligare landsting medverkar i specialistutbildningen med
"satellitkliniker".
Kristianstads läns landsting: Det är positivt att landstingen själva får ta
större ansvar även om det tyvärr medför större kostnader än hittills.
Möjligen kan det uppvägas av att allmäntandläkare kan tjänstgöra på
specialistkliniker och under sin profilering utföra tandvård inom specialist-
området under kompetent handlednaing av specialist. Landstingen är
kompetenta att dimensionera sin specialistkader och ansvara för att till-
räckligt antal specialister finns. Utbildningsmöjligheter skall finnas vid
fakulteterna när dt gäller allmänna övergripande kunskaper och kan utföras
som uppdragsutbildning.
Enligt tandvårdsförvaltningens uppfattning kan således kostnadsförskjut-
ningen från staten till landstingen i viss mån kompenseras av att lands-
tingen suveränt får besluta om antalet specialister och också ansvara för
Prop. 1990/91:138
Bilaga 4
79
utbildningen. Förvaltningen förutsätter att kostnaderna kan bestridas inom
de ramar som försäkringssystemet erbjuder.
Som tidigare nämnts ligger planeringshorisonten mot år 2025 och det
förs ingen diskussion om hur specialistutbildningen skall bedrivas under
tiden. Det förutsättes kanske att landstingen själva med utgångspunkt från
det liggande förslaget tar tag i specialistutbildningen och driver frågan i
samverkan med flera landsting. Det kan te sig naturligt att det blir fyra
regioner där respektive fakultet samverkar med närliggande landsting.
Västmanlands läns landsting: Landstinget instämmer med utredningens
allmänna utgångspunkter för förslaget.
Att utbildning av specialister blir ett ansvar för tandvårdshuvudmännen
och att utbildningen betäffande vissa delar sker i samverkan med de
odontologiska fakulteterna.
Jämtlands läns landsting: Ansvaret för utbildningen och dimensione-
ringen kån ligga på landstingen. Kostnadsfördelningen mellan staten och
tandvårdshuvudmännen måste klaras ut.
Landstingsförbundet: Styrelsen delar uppfattning att landstingen själva
skall svara för dimensionering och genomförande av specialistutbild-
ningen. Däremot bör staten bidra med medel till de teoretiska kurserna
i likhet med vad man gör under läkarnas specialiseringstjänstgöring.
Samtliga remissinstanser som har uttalat sig i denna fråga anser att det är
väsentligt med en harmonisering med EG:s regelsystem. Flera av remiss-
instanserna har uttalat att det är viktigt att följa den fortsatta utvecklingen
inom EG inom detta område, då diskussionerna inom EG inte har avslu-
tats.
Karolinska institutet: Vägledande bör också vara en EG-anpassning av
specialistutbildningen. Detta gäller ju redan för oral kirurgi och ortodonti
och detta bör fullföljas för eventuellt nytillkommande specialiteter.
Uppsalaläns landsting, tandvärdsförvaltningen:Tandvårdsförvaltningen
anser sig kunna konstatera att utredningens beskrivning av förhållandena
inom EG i vissa stycken, exempelvis när det gäller oral kirurgi, är felak-
tig-
Förvaltningen anser det därför viktigt att en kompletterande analys av
förutsättningarna för EG-anpassning av den svenska specialistutbildningen
görs.
Jönköpings läns landsting: Utredningen har studerat specialistbe-
stämmelsema i EG. Enligt uppgift är dessa föremål för diskussion inom
EG-länderna och information pekar på att antalet specialiteter kommer att
öka. Förvaltningsutskottet anser att Sverige mycket väl kan ha fler specia-
liteter än EG om behov föreligger, men det är viktigt att den svenska
utbildningen inom de specialiteter som blir gemensamma, får en sådan
uppläggning att de ger kompetens inom EG-området.
Skaraborgs läns landsting: Utskottet instämmer slutligen i att samordning
och anpassning mellan de nordiska länderna och EG-länderna är väsentliga
Prop. 1990/91:138
Bilaga 4
80
inför ställningstagande till den framtida specialistutbildningen inom tand- Prop. 1990/91:138
vården. Bilaga 4
Odontologiska institutionen i Jönköping: Arbetet med att utforma be-
stämmelserna för specialiteter inom EG har just påböljats. Varken ut-
bildningens längd eller vilka specialiteter, som skall finnas inom EG, har
fastställts. Mot den bakgrund synes avsnittet i utredningen vara mycket
osäkert skrivet. Här bör man ta förnyad kontakt med de organ inom EG,
som arbetar med frågorna och även avvakta utvecklingen. Vi finner ej
heller något hinder till att det i framtiden i Sverige, förutom de av EG
accepterade specialiteterna, även kommer att finnas ytterligare specialiteter
mot bakgrund av den utveckling och framförhållning, som alltid präglat
svensk odontologi i jämförelse med omvärlden.
Sveriges Tandläkarförbund: Arbetet med att utforma utbildningsbestäm-
melser för specialiteter inom EG-länderna pågår. Varken utbildningens
längd eller utformning inom EG har definitivt fastställts. Mot den bak-
grunden synes avsnittet i utredningen vara mycket tendentiöst. Här bör
man ta förnyad kontakt med de organ inom EG som arbetar med frågorna
och även avvakta utvecklingen.
Svenska tandsköterskeförbundet: En strävan för EG i stort borde vara att
höja sig till Sveriges höga nivå vad gäller utbildning/specialistutbildning,
tandhälsovård/allmäntandvård och specialisttandvård, ej att gå tillbaka i
utvecklingen för att möta en eventuell EG-anpassning.
Utredningen föreslår att följande kriterier skall användas vid prövningen
av vad som i framtiden skall anses vara en specialitet inom tandvården:
A. Specialistområdet skall vara ett väl avgränsat, kliniskt verksamhets-
område.
B. Inom verksamhetsområdet bedöms behoven hos ett större antal
patienter vara sådant att allmäntandläkama inte kan förväntas ha kunskaper
eller färdigheter att utföra behandlingen av dessa patienter.
C. Inom aktuellt verksamhetsområde bedöms vidare förhållandena vara
sådana att allmäntandläkare i stor utsträckning saknar möjlighet att kon-
sultera mer erfaren och mer kompetent allmäntandläkare vad gäller mindre
vanliga sjukdomstillstånd eller skador resp, bettavvikelser.
D. För att kunna utföra mer komplicerade behandlingar inom verksam-
hetsområdet behövs flerårig utbildning och klinisk träning under hand-
ledning.
Utredningen föreslår följande specialiteter:
1. Ortodonti
2. Oral kirurgi
3. Oral rehabilitering.
Följande instanser tillstyrker utredningens förslag till specialiteter:
Kronobergs läns landsting, Blekinge läns landsting, Värmlands läns lands-
ting, Kopparbergs läns landsting, Västernorrlands läns landsting, Malmö
kommun, Gotlands kommun och Landstingsförbundet.
6 Riksdagen 1990191. 1 samt. Nr 138
Flera av de remissinstanser som tillstyrker utredningens förslag pekar
samtidigt på att den föreslagna specialiteten oral rehabilitering blir bred
och att tre års utbildning inte kommer att vara tillräcklig. Flera remissin-
stanser förutsätter en subspecialisering, t.ex. oral rehabilitering med
parodontologi.
Flera av dessa remissinstanser pekar på att vinsterna ur samhällsekono-
misk synvinkel medför en risk för kvalitetssänkning inom tandvården.
Ett ofta förekommande argument för få specialiteter är att det ger huvud-
mannen stor frihet att utifrån lokala behov bestämma vilka specialiteter
som skall inrättas.
Följande instanser avstyrker eller är tveksamma till utredningens förslag:
universitets- och högskoleämbetet, statens strålskyddsinstitut, statens
handikappråd, Stockholms läns landsting, Uppsala läns landsting, Jön-
köpings läns landsting, Kristianstads läns landsting .Malmöhus läns lands-
ting, Hallands läns landsting, Örebro läns landsting, Västmanlands läns
landsting, Jämtlands läns landsting, Västerbottens läns landsting,
Norrbottens läns landsting, Odontologiska institutionen i Jönköping,
Sveriges Tandläkarförbund,De Handikappades Riksförbund, Handikapp-
förbunden, samtliga professorer i Diagnostisk Radiologi i Sverige, Före-
ningen för Rörelsehindrade Barn och Ungdomar i Hallands län, Läns-
handikapprådeti Jönköpingslän, Nordisk Föreningför Handikapptandvård
- svenska sektionen, Svensk Föreningför Medicinsk Radiologi och Tand-
vårds skadeförbundet.
Vissa av dessa remissinstanser anser att enbart två av de föreslagna
specialiterna, ortodonti och oral kirurgi, bör vara obligatoriska för huvud-
männen. I övrigt bör huvudmännen kunna bestämma vilka specialiteter
som bör vara representerade inom huvudmannaområdet. I något fall anser
remissinstansen att även för icke obligatoriska specialiteter bör social-
styrelsen kunna utforma målbeskrivningar etc.
Även flera av dessa remissinstanser anser att den föreslagna specialiteten
oral rehabilitering är för omfattande och omöjlig att kompetensmässigt nå
inom en realistisk specialistutbildningstid.
Vissa landsting accepterar utredningens förslag till tre specialiteter men
vill dessutom ha ytterligare en specialitet. Sörmlands läns landsting,
Bohuslandstinget och Gävleborgs läns landsting vill ha oral röntgendiag-
nostik som specialitet och Älvsborgs läns landsting pedodonti.
Lunds universitet, odontologiskafakulteten: Däremot avstyrker vi för-
slagen om reduktion av nuvarande antal specialiteter. För sådana bedöm-
ningar krävs en helt annan djupanalys och faktainventering än vad ut-
redningen har presenterat. Detta understryks också i yttrandena från
flertalet ämnesföreträdare.
Avdelningen för endodonti: Utredningens förslag innebär en mycket
genomgripande förändring av den nuvarande specialistverksamheten och
ett sådant förslag bör föregås av en mycket noggrann analys. Utredningen
anger inledningsvis under punkt 2.4 hur en sådan analys skall genomföras,
men konstaterar sedan att utredningstiden och resurserna ej tillåter en så
fullständig analys av problemen. Slutsatsen av detta kan bara bli att
Prop. 1990/91:138
Bilaga 4
82
utredarna valt att föreslå denna genomgripande förändring av specialist-
tandvården trots att de varit medvetna om det bristande underlaget.
Beträffande rotbehandling så tar utredarna i punkt 2.4 upp just denna
specialitet som ett exempel på hur viktigt det är att genomföra den pro-
blemanalys som man sedan valt att inte genomföra. I punkt 16.3 beskrivs
nuläget baserat på några epidemiologiska utredningar. Men här undviker
utredarna att diskutera endodontin trots att det i dessa undersökningar
rapporteras betydande brister i kvalitén på den endodontiska vård som
utförs av allmänpraktiserande tandläkare, jämfört med den vård som utförs
på tandläkarhögskoloma och på specialistklinikema.
Att utredarna trots allt är medvetna om denna problematik framgår av
punkt 19.3.5, där man noterar att ovan nämnda skillnad i endodontisk
vårdkvalité mellan allmän tandläkare och specialister skulle kunna motivera
att rotbehandling bibehålls som specialitet. Men i nästa mening konstaterar
utredarna att detta inte är realistiskt eftersom patienten måste kunna få den
endodontiska behandlingen utförd på sin hemmaklinik på grund av att flera
patientbesök ofta krävs! Förutom att vi anser att denna motivering är mer
tillämpbar på ortodonti och oral rehabilitering så är vi mycket tveksamma
till utredarnas lösning, nämligen att vissa av allmäntandläkama skall
fördjupa sina kunskaper så de blir kapabla att utföra endodontisk specia-
listvård. Även utredarna anser att den endondontiska behandlingen i
framtiden kommer att bli mer komplicerad än idag, och eftersom en
mycket stor del av Sveriges tandläkarpraktiker är 1- eller 2-mans-kliniker
torde detta betyda att merparten av Sveriges tandläkare måste genomgå
dessa fördjupningskurser för att säkerställa säkerhetsaspekten på den
endodontiska behandlingen från patientens synpunkt.
Vi delar utredningens uppfattning att den nya grundutbildningen troligen
gör att de nyutbidade tandläkarna i framtiden kommer att ha bättre förut-
sättningar, än vad som gäller idag, för att ha en helhetssyn på patienternas
orala problem. Men vi är mycket tveksamma till om den nya grundutbild-
ningen kommer att innehålla lika mycket klinisk träning i endodonti som
den nuvarande. I utredningen "Utbildningar för framtidens tandvård"
framförs motsvarande tankegångar. "Allt mer utbildning måste rymmas
inom befintliga ramar. Innehållet i varje kurs i de odontologiska utbild-
ningarna måste därför fortlöpande omprövas (läs krympas). Undervisning
som syftar till stora kunskaper eller stor färdighet inom något specialom-
råde kommer troligen inte att rymmas inom den tillgängliga tiden utan bör
hänföras till specialistutbildningen" (SOU 1989:28, sid 72).
Beträffande den föreslagna specialitén i oral rehabilitering så anges av-
gränsningen i punkt 22.4.1. När vi läser denna blir vi tveksamma till om
specialitén uppfyller kriterium A: "Specialistområdet skall vara ett väl
avgränsat, kliniskt verksamhetsområde". Vi är dessutom mycket tveksam-
ma till om någon, på den avancerade nivå som en specialistkompetens
innebär, tillfredsställande kan behärska detta vittomfattande verksamhets-
område, som bl.a. inkluderar tre nuvarande specialistområden. Utred-
ningen har tydligen känt samma tveksamhet eftersom man föreslagit
möjligheten till en profilering mot parodontologi. Som ett alternativt
Prop. 1990/91:138
Bilaga 4
83
förslag skulle vi kunna tänka oss att dn föreslagna specialitén oral rehabili- Prop. 1990/91:138
tering ges tre underprofiler, nämligen endodonti, oral protetik och paro- Bilaga 4
dontologi med väl definierade avgränsningar och målsättningar.
Institutionen för odontologisk röntgendiagnostik: Den odontologiska
röntgendiagnostikens framtida värde inom tandvården bestäms först och
främst av det framtida sjukdomspanoramat och utvecklingen av nya
behandlingsmetoder. Det föreligger nämligen en betydelsefull växelverkan
mellan utvecklingen av diagnostiska metoder och nya och bättre behand-
lingsmetoder.
Således fordrar de av utredningen föreslagna tre specialitetemahögtekno-
logisk röntgendiagnostik eller snarare högteknologisk diagnostik med hjälp
av bildgivande metoder. Utvecklingen mot mera högteknologiska be-
handlingsformer har redan satt sina spår på de odontologiska röntgen-
klinikerna, som under de senaste åren har fått mottaga alltfler patienter
för mer komplicerade utredningar inför sådan behandling. Exempel på ett
sådant område är utredning av patienter före KBF-behandling som kräver
högteknologisk apparatur och framförallt ett diagnostiskt kunnande om hur
dessa bilder skall tolkas. Ett annat område är utredning av smärtpatienter,
där den diagnostika erfarenheten är oerhört viktig och där högteknologisk
apparatur (magnetresonanstomografi) kan vara till stor hjälp.
Institutionen för paradontologi: De förhållanden som kommer att göra
sig gällande inom den närmaste 5-10 års perioden avseende parodontiföre-
komsten särskilt hos äldre är inte analyserade i tillräcklig grad. Det är
sannolikt att tendensen till att bevara tänderna högt upp i åldrarna, vilket
kan utläsas av de epidemologiska studier som nyligen presenterats, leder
till att parodontologiska behandlingsproblem blir allmänt förekommande,
särskilt hos äldre. Möjligheterna till framgångsrik behandling av parodon-
tit har under senare år förbättrats. En rad tekniker för regeneration av de
parodontala vävnaderna är under utprövning. Vissa av dessa metoder har
också förts ut i det kliniska arbetet. Den tekniska och biologiska utveck-
lingen kommer med säkerhet att betyda framtagning av metoder för
inducerad läkning av parodontala skador. Dessa metoder involverar bl.a.
mikrokirurgiska åtgärder och manipulation av vävnader. Ingreppen kräver
ingående teoretiska kunskaper och kliniska färdigheter för att kunna
genomföras med fullgott resultat. Dessa behandlingar kan inte förväntas
kunna klaras av allmäntandläkare. Möjligheterna att handlägga s k risk-
patienter förbättras år från år. Analyser, bedömningar och behandling av
dessa patienter involverar ofta laboratorie, farmakologiska och kliniska
åtgärder. Bedömningar, som är relevanta, i relation till de variationer som
förekommer i vävnaderna anatomi och biologi såväl som i patienternas
psykologi och allmäntillstånd förutsätter en utbildning hos klinikem på
specialistnivå. Dessa innebär specialistutbildning systematisk träning i att
bedöma vetenskaplig information, överföra sådan information till kliniska
åtgärder och följa upp resultatet. Det vore djupt beklagligt om den starka
vetenskapliga profil som har byggts upp inom parodontologi under de
senaste 25 åren skulle gå förlorad som följd av att parodontologi slopas
som specialitet. Möjligheterna för yngre tandläkare att ägna sig forsk-
84
ningsmässigt åt parodontologi begränsas avsevärt om ämnet avlägsnas som
specialitet. Svensk parodontologis internationella profil skulle också lida
stor skada om ämnet ej längre är erkänt som specialitet.
Institutionenför oral kirurgi och oral medicin: För att kvaliteten av den
odontologiska vården i framtiden skall hållas på en hög nivå kommer det
att krävas specialkunniga odontologer inom en rad kliniska områden
förutom de nu förslagna specialiteterna. Jag är en av den uppfattningen
att det framledes kommer att behövas speciellt kunniga personer inom
t.ex. parodontologi, endodonti, cariologi, bettfysiologi, oral medicin,
sjukhustandvård, pedodonti, gerodonti för att nämna några. Alla dessa
kommer att behöva en betydande vidareutbildning för att bli en resurs-
förstärkning. Mot bakgrund av det tror jag inte det är meningsfullt att
"klumpa samman" några få till en mycket artificiell specialitet som oral
rehabilitering. Denna specialitet synes mig vara tillkommen til stor del av
ekonomiska hänsyn.
Institutionen för protetik: Någon större flexibilitet för ett framtida änd-
rat vårdbehov torde den skisserade specialiteten ej heller erbjuda - lika
lite som mindre sårbarhet vid eventuella vakanser. Snarare kan misstänkas
att det skisserade ämnesområdet mycket snart kommer att visa sig alldeles
fört stort mot bakgrund av utvecklingen inom de olika ingående ämnesom-
rådena. Troligen kommer detta att innebära att specialisterna mycket
snart kommer att inrikta sig på en liten del av ämnet för att inom detta
område kunna hålla sig ajour med utvecklingen. Någon vinst i form av
ökad flexibilitet kommer därvid inte att göras vid ett framtida ändrat
vårdbehov - specialisten kommer att ha inriktat sig mot en subspecialitet
och kan lika lite som idag förväntas ändra inriktning. Det är vår upp-
fattning att mot bakgrund av det ökade informationsflödet i framtiden detta
kommer att vara närmare verkligheten än utredningens uppfattning, och
vi anser därför att specialiteten "Oral rehabilitering" redan från böljan bör
ges två inriktningar:
* en rekonstruktiv (protetik) och
* en profylaktisk (parodontologi).
Denna uppfattning motsäger dock på intet sätt utredningens uppfattning
att de blivande specialisterna ges en i stora delar gemensam grundutbild-
ning.
Skulle ett framtida behov av en specialinriktning mot endodonti visa sig
önskvärd kommer enligt vår uppfattning specialiteten i enlighet med detta
resonemang - att behöva ges tre inriktningar.
Institutionen för klinisk bettfysiologi: Bettfysiologi anses ej uppfylla alla
kriterier för att vara specialitet. Utredningen menar att kriterie B och C
saknas. Vad gäller B stödjer man sig på studier som uppvisar lågt behov
av bettfysiologisk vård, trots att andra epidemiologiska studier visat hög
prevalens av svåra dysfunktioner. Epidemiologiska studier av kronisk
smärta har nyligen presenterats med en prevalens upp till 40% i popula-
tionen. I dessa studier har också klart konstaterats att dn största orsaken
till kronisk smärta är av muskuloskeletal natur. Denna typ av smärt-
problem i huvud-halsregionen arbetar bettfysiologen med dagligen och
Prop. 1990/91:138
Bilaga 4
85
7 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 138
stundligen. Vid forskningens dag vid Lunds universitet november 1990 Prop. 1990/91:138
presenterades siffror beträffande förtidspensioneringar: 55 000 personer Bilaga 4
år 1988 varav 45 % hade sjukdomar i det muskuloskeletala systemet.
I en kontrollerad studie från Finland kunde efter 1 år en minskning av
sjukskri vningsfrekvensenkonstaterasblandpersonermedmuskuloskeletala
smärtproblemihuvud-halsregion, vilkaerhållitbettfysiologiskbehandling.
Ovannämnda påpekanden talar starkt för att klinisk bettfysiologi bör vara
en specialitet. Vad gäller C kan man ej förvänta sig att allmäntandläkaren
har kunskaper i reumatologi, medicinsk rehabilitering, ortopedi, farmako-
logi, neurologi, psykolog/psykiatri, vilka är kunskapsområden som klinisk
bettfysiologi till viss del omfattar i sin behörighetsbeskrivning. Klinisk
bettfysiologi får väl anses uppfylla kraven A, B, C och D för att därmed
vara en specialitet.
Ett flertal specialisttjänster inom ämnesområdet klinisk bettfysiologi
finnes inom flera landstingsområden och dessa specialister har stor efter-
frågan på vård och utbildning inom sitt kunskaps- och geografiska område.
Det är min bedömning att klinisk bettfyiologi bör vara en odontologisk
specialitet.
Göteborgs universitet: Den föreslagna specialiteten i oral rehabilitering
är enligt fakultetens uppfattning en orealistisk konstruktion. Den torde
vara mycket svårt att inom rimlig tid utbilda tandläkare till att på specia-
listnivå kunna behärska alla de områden, som förutsättes ingå denna
specialitet. Det kan också ifrågasättas om den utbildade specialisten
kommer att ha intresse eller förmåga att genomföra alla de undersökningar
och behandlingar, som skall ingå i kompetensområdet.
Statens strålskyddsinstitut: SSI har vid sina inspektioner genom åren sett
så mycket okunskap inom områdena röntgenteknik och framkallnings-
teknik (som ju är oerhört väsentliga för den slutliga diagnosen) att institu-
tet ser det som önskvärt med en kvalitativt hög vidareutbildning av tand-
läkarna inom området odontologisk radiologi.
För att tandläkarkåren skall kunna hänga med i den snabba utvecklingen
inom radiologin, få grepp om nya metoder att diagnostisera sjukdomar och
för att efter- och vidareutbilda sig, krävs specialiteter inom området.
Vad kriterier B beträffar gäller för framtiden än mer än idag att allmän-
tandläkaren inte kan förväntas ha kunskaper eller färdigheter att med nya
tekniker diagnostisera patienter med nya sjukdomspanorama.
Vad gäller kriterie C kommer allmäntandläkaren i framtiden helt sakna
möjlighet att konsultera mer erfaren allmäntandläkare bl.a. på grund av
att utvecklingen gått ifrån "de mer erfarna" som i de allra flesta fall inte
haft varken tid eller intresse att vidareutbilda sig inom det radiologiska
området och inte heller haft möjlighet att "på försök" skaffa sig ny radio-
logisk utrustning.
Risken att odontologisk radiologi i Sverige kommer att stagnera i sin
utveckling är uppenbar. Risken för att allmäntandläkaren skall sakna
möjlighet till vidareutbildning är också uppenbar.
Ur strålskyddssynpunkt är specialisterna en stor tillgång för såväl lands-
tingens som de privatas kliniker. Finns inte specialister i odontologisk
86
röntgendiagnostik tillgängliga i framtiden löper man stor risk att kvaliteten
på röntgenarbetet allvarligt försämras. - Detta får bl.a. till följd att patien-
ter och personal får högre stråldosbelastning än de får idag. Detta vore
synnerligen olyckligt eftersom strålskyddsinstitutet i sin strävan att sänka
stråldosbelastningen till svenska folket haft och kommer att ha stor hjälp
av de odontologiska röntgenspecialistema.
Under den senaste 1 O-årsperioden har, bl.a. med deras hjälp, dosbelast-
ningen till befolkningen orsakad av odontolgisk röntgendiagnostik sjunkit
med mer än 50 %.
Får man i framtiden inte möjlighet, på grund av att det saknas specialis-
ter, att tillgodogöra sig nya tekniker och nya metoder vore det otillfreds-
ställande ur strålskyddssynpunkt.
Man skall alltså se den odontologiska röntgenspecialisten som
- arbetare inom ett väl avgränsat verksamhetsområde, med flerårig
utbildning bl.a. för att utföra mer komplicerade undersökningar,
- förmedlare av kunskaper och färdigheter inom området till allmäntand-
läkare. Denne kan inte med dagens kunskap och teknik ställa rätt och
fullständig diagnos vid alla undersökningar,
- den som allmäntandläkaren kan konsultera när det gäller
a) mindre vanliga sjukdomstillstånd
b) nya tekniker
c) uppehållande av hög kvalitet i arbetet
- pådrivare och konsult åt tandläkare och övrig personal inom hela
tandvårdsområdet när det gäller
a) vidareutveckling inom området
b) vidareutbildning och efterutbildning
c) kontroll av kvalitén på arbetet
d) strålskyddsfrågor
SSI skulle alltså se det som mycket olyckligt och ett steg tillbaka i ut-
vecklingen om specialiteten odontologisk röntgendiagnostik försvann.
Statens handikappråd: Specialiteten Bamtandvård har stor betydelse. Det
gäller många barn med funktionshinder. Statens handikappråd kan ej
uttömmande angiva för vilka barngrupper den är särskilt viktig. Det hade
emellertid Utredningen om tandläkarnas specialutbildning bort göra.
Eftersom det icke gjorts, saknar utredningen underlag för sitt förslag.
Frågan är ej utredd.
Statens handikappråd vill, närmast som exempel, angiva barngrupper,
som i särskilt hög grad behöver specialistresurser.
En sådan grupp är barn med cerebral pares. Ju mer omfattande skadan
är, desto större är behovet av kvalificerade resurser. Härmed är också
sagt, att barnen med ytterligare funktionshinder ännu mer än andra, för
god tandbehandling behöver Bamtandvård som spcialitet. Barn med
cerebral pares är ofta även psykiskt utvecklingsstörda. Statens handikapp-
råd anser det viktigt, att sådana barn far behålla Bamtandvården som
specialitet.
Det som sagts om barn med cerebral pares gäller även andra barn-
grupper. Några av dessa är barn med ryggmärgsbråck och barn med
Prop. 1990/91:138
Bilaga 4
87
muskelsjukdomar. Kommittén utvecklar hur, enligt dess uppfattning Prop. 1990/91:138
specialiteten Bamtandvård kan ersättas med utbildning för tandläkare, med Bilaga 4
större resursutnyttjande och med förbättrade metoder för diagnostik och
behandling. Statens handikappråd kan ej övertygas om att sådana åtgärder
- annat än på mycket lång sikt — kan ge barnen god behandling utan
specialiteten Bamtandvård.
För många fler barngrupper gäller det förda resonemanget. Ytterligare
exempel är kortväxta exempel är kortväxta bam och bam med benskörhet.
Det är icke möjligt att idag tänka bort från specialiteten Bamtandvård.
Frågorna är långt ifrån enbart odontologiska i begreppets begränsade
mening. Inom specialitetsområdet kan samlas och koncentreras psykolo-
giskt kunnande och erfarenhet om funktionshinder, som är nödvändiga
för god behandling av sköra och rädda bam.
Specialiteten Bamtandvård behöver tid på sig för att utveckla sitt kunnan-
de och sina möjligheter att hjälpa bam med omfattande funktionshinder.
Tiden är långt ifrån inne att utmönstra denna viktiga resurs.
Förslaget avstyrks.
Stockholms läns landsting: Tandvårdslagen bör ändras så att landstingets
obligatoriska ansvar för vård och utbildning begränsas till specialiteterna
ortodonti (tandreglering) och oral kirurgi. Dessa specialiteter är också de
enda som finns i alla nordiska länder och EG.
I övrigt bör de nuvarande sju specialiteterna bamtandvård, tandreglering,
tandlossningssjukdomar, tandsystemets kirurgiska sjukdomar, rotbehand-
ling, oral protetik och odontologisk röntgendiagnostik behållas och antalet
eventuellt utökas, det senare för utvecklingen visa. I Stockholms läns
landsting har t.ex. två kliniker upprättats inom bettfysiologi, som idag ej
är en officiellt erkänd specialitet.
Utredningens förslag om en ny specialitet oral rehabilitering avstyrks
med motivering att skillnaden mellan en specialist i oral rehabilitering och
vidareutbildade allmäntandläkare blir för små. Det gäller att värna om
specialistbegreppet och att göra det tydlig i förhållande till en allmän
kompetenshöjning av bl.a. allmäntandläkare.
Stockholms läns landsting,tandvårdsförvaltningeniUtredama räknar med
att de framtida specialisterna i oral rehabilitering kan komma att särskilt
inrikta sig mot ett av de två delområden som specialiteten avses innefatta,
nämligen oral protetik och tandlossning. Förmodligen skall särskild
inriktning även kunna ske mot rotbehandling och bettfysiologi.
Utredarna anser sålunda att de nuvarande specialisterna som föreslås bli
sammanslagna, även i framtiden bör representeras av olika experter inom
de olika nuvarande specialitetsområdena. Paralleller dras med den finska
tandvården där klinisk tandvård är en specialitet.
Tandvårdsförvaltningen gör den bedömningen att om klinisk tandvård
eller oral rehabilitering kallas för specialitet, så ställs specialistbegreppet
på huvudet och det blir närmast fråga om att införa en ny kategori allmän-
tandläkare. Detta rimmar dåligt med en av utrednigens grundprinciper,
att allmäntandläkamas kompetens skall höjas generellt och att profilering
88
skall förekomma. Skillnaderna mellan en specialist i oral rehabilitering och Prop. 1990/91:138
vidareutbildade allmäntandläkare blir för små. Bilaga 4
När vårdbehovet motiverar det och ett större antal tjänster med särskilda
kompetenskrav inrättats inom ett visst verksamhetsområde, ligger det i
landstigens egna intresse att på ett enhetligt sätt bedöma vilka kompetens-
kraven bör vara för sådana tjänster. Detta kan då ske genom att en specia-
litet inrättas.
Tandvårdsförvaltningen har inget att invända mot att socialstyrelsen i
sådant fall i samråd med tandvårdshuvudmännen anger den erforderliga
kompetensen, gör målbeskrivningar för den utbildning som behövs och
även utfärdar kompetensbevisen.
Det får sedan ankomma på landstingen att om det behövs, själva utbilda
eller uppdra åt andra att anordna utbildning. Det blir med denna ordning
inte en av staten föreskriven skyldighet för landstingen att ordna utbildning
inom alla områden som är eller blir specialiteter.
Eftersom det baserat på vårdbehovet inrättats ett förhållandevis stort
antal tjänster inom de nuvarande sju specialiteterna bör dessa bibehållas.
Tandvårdsförvaltnigen kan också tänka sig att ytterligare specialiteter
inrättas, exempelvis i bettfysiologi. Folktandvården i Stockholm har
inrättat befattningar inom alla specialiteterna och dessutom i bettfysiologi,
tandhälsovård och samhäll sodontologi.
Tandvårdsförvaltningen har uppfattningen att vårdkvaliteten på sikt bäst
gagnas om det även i framtiden finns tillgång till specialisttandläkare med
många olika inriktningar för att utföra särskilt komplicerade behandlingar,
konsultationer, undervisning, klinisk forskning och utvecklingsarbete. För
den vårdsökande, som vänder sig direkt till en privatpraktiverande specia-
list, är det också en fördel om dennes kompetensområde är tydligt angivet.
Uppsala läns landsting-. När det så gäller specialitetsbegreppet inom
odontologin begränsar utredningen detta till att omfatta enbart rent kliniska
ämnen och bortser härvid från den utveckling som sker inom andra delar
av odontologin på samma sätt som inom de ej direkt patientvårdande
medicinska områdena. Nya diagnostiska och terapeutiska metoder ut-
vecklas kontinuerligt inom områden som t.ex. oral mikrobiologi, oral
patologi och geriatrisk odontologi.
En bättre beskrivning av specialistbegreppet för tandläkare vore att, i
likhet med LSU 85 (Utredningen om läkares specialistutbildning m m),
använda beteckningen specialitet för ett avgränsat odontologiskt kunskaps-
område och beteckningen specialist för en tandläkare som uppfyller
uppställda kompetenskrav inom något av dessa områden.
Samma reflektion gör tandvårdsförvaltningen när det gäller utredningens
förslag att transformera specialiteterna bamtandvård och odontologisk
röntgendiagnostik till "behörighetsområden". Det senare förslaget innebär
med stor sannolikhet försämrade möjligheter när det gäller att intressera
tandläkare för att vidareutbilda sig inom dessa mycket angelägna områden.
Inom odontologin, liksom på många andra områden sker en snabb kun-
skapstillväxt vilket gör att den kunskapsmassa som skall behärskas av en
specialist snarare ökar än minskar. Detta förhållande talar knappast för
89
en minskning av utbildningstiden för en specialist - ej heller för en minsk-
ning av antalet specialiteter.
Östergötlands läns landsting-. I en framtida specialisttandvård torde en
utveckling av dagens oral kirurgi mot maxillo-facial kirurgi vara sannolik.
Detta förutsätter emellertid en till stora delar gemensam utbildning för
tandläkare och läkare, alternativt dubbelutbildning. Det bör därför i detta
sammanhang konstateras att en ny modell av utbildning av framtida
tandläkare och läkare i år genomförts genom att Sundhedsvidenskablig
fakultet bildats i Köpenhamn. Inom denna fakultet kombineras i en gemen-
sam utbildning ämnesområdena medicin, odontologi och humanbiologi.
Det är bara att konstatera att denna modell för EG som nu genomförts inte
beaktats i utredningen om specialisttandvården i framtiden.
Utredningens förslag om en framtida specialitet i oral rehabilitering är
intressant. Oral rehabilitering torde i allt väsentligt likna den finska
specialiteten i klinisk tandvård som prövas i en tre-årig specialistutbild-
ning. I den finska modellen finns så gott som alla ämnesområden av
betydelse för vuxentandvård samlade i denna gemensamma specialistut-
bildning. Under sista året i en sådan utbildning erbjuds en sub-specialise-
ringinomsärskiltämnesområdet.ex. oral protetik, parodontologi. Huvud-
inriktningen ska dock vara oral protetik.
Det är svårt att utifrån dagens erfarenheter uppfatta att en gemensam
specialitet oral rehabilitering ska kunna utvecklas ur tidigare specialiteter
och behörighetsområden med den stora volym av kunnande och erfarenhet
som därvid krävs. Möjligheten av en sådan utveckling i längre perspek-
tivet ska dock inte negligeras, men det förutsätter sannolikt en delvis
ändrad grundutbildning för tandläkare.
Ämnesområdena med särskilda riktlinjer: utredningens förslag att bryta
ut två idag existerande specialiteter, bamtandvård och odontologisk
röntgendiagnostik, till ämnesområden med särskilda riktlinjer är knappast
meningsfullt. Förslaget torde mera ha dikterats av behovet att begränsa
antalet framtida specialiteter. Ett koncept liknande dagens behörighetsom-
råden har därvid skapats, tyvärr till tveksam nytta.
Jönköping läns landsting: Utredningen föreslår på grundval av de krite-
rier som uppställts och det teoretiska resonemang som förts, att antalet
specialiteter ska begränsas till tre. Som vi redan framhållit bör indelningen
i specialiteter grunda sig på patienternas och tandvårdens behov. Då det
uppenbarligen utifrån de erfarenheter landstinget i dag har, finns behov
av nuvarande specialiteter bör dessa tills vidare bibehållas. Dessutom vill
landstinget föreslå att utöver tidigare specialiteter även ämnesområdet
"klinisk bettfysiologi" blir specialitet.
Om utredningens förslag om specialiteten oral rehabilitering kvarstår,
vill förvaltningsutskottet påpeka att specialiseringen tycks bli mycket
teknisk och inriktad på rekonstruktiv tandvård. De stora tandsjukdomarna
har bakteriell bakgrund. Skall odontologin ha endast ett fåtal specialiteter
bör en vara inriktad på kunskapen om tandsjukdomarnas förlopp och deras
prevention.
Prop. 1990/91:138
Bilaga 4
90
Kristianstads läns landsting: Ortodonti och oral kirurgi är helt självklara Prop. 1990/91:138
ämnesområden, klart avgränsande från allmäntandvården. Vad beträffar Bilaga 4
ämnesområdet oral rehabilitering visar det sig vid närmare genomläsning
att under denna specialitet döljer sig en variationsrik meny av så kallad
subspecialiteter. Hit skulle oral protetik, parodontologi och endodonti
hänföras liksom andra intressanta ämnesområden som ej är specialiteter
i dag bettfysiologi och oral medicin/biologi. Landstinget skulle kunna ha
en samlad specialistklinik, som skulle kunna tillgosose patienternas mul-
tipla behov.
Tandvårdsförvaltningen har inget att erinra mot att tandreglering och oral
kirurgi även fortsättningsvis får vara specialiteter inom tandvården.
Beträffande ämnesområdet oral rehabilitering anser nämnden att det först
och främst kan ifrågasättas om nomenklaturen är särskilt välvald. Den
associerar i förstone till oral protetik. Skall denna specialitet finnas kvar
i enlighet med utredningsförslag är ett namnbyte på sin plats. Ämnesom-
rådet bör ges en benämning som också hänsyftar på tandsjukdomarnas
etiologi och patogenes och ej enbart på den reparativa insatsen. Det är
därför tveksamt om de nuvarande specialiteterna skall utgå för att ersättas
av oral rehabilitering som tveklöst för tankarna till oral protetik. Det
finns goda skäl för att bibehålla parodontologin som egen specialitet
framöver. Analogt härmed kunde kariologi få egen specialitet medan
endodontin med fördel kunde uppgå i detta ämnesområde. Oral protetik
kan mycket väl få inrymmas under oral rehabilitering med därtill hörande
bettfysiologi m.m.
Bamtandvårdsspecialiteten har enligt vår mening en given plats i lands-
tingsorganisationen och ämnesområdet skall ej försvinna. Det är en
halvmesyr att enbart ha det kvar som komptensområde.
Oral röntgendiagnostik är ett viktigt ämnesområde i gränslandet mellan
medicin och odontologi, och bör finnas kvar bland annat av denna orsak.
Dessutom är röntgen ett viktigt diagnostiskt hjälpmedel och det blir
framöver viktigt att kunna göra rätta diagnoser i tid då framtidens tandvård
bygger på delegerade arbetsinsatser.
Skaraborgs läns landsting: Förvaltningsutskottet delar för sin del utred-
ningens inriktning att antalet specialiteter bör vara få och breda. En sådan
förändring får dock inte medföra en kvalitetssänkning. Förvaltningsut-
skottet anser därför, att den enskilde huvudmannen bör få stor frihet att
utifrån de lokala behov som föreligger inrätta de specialiteter som kan
anses vårdbehovsmässigt erforderliga.
De föreslagna ändringarna kan dock skapa oklarheter med olika kompe-
tensnivåer. Effekten av förändringarna kan befaras få negativ inverkan på
specialisttandvårdens odontologiska innehåll. Inrättandet av den föreslagna
nya specialiteten, oral rehabilitering, kan eventuellt ur servicesynpunkt
vara positiv för patienten, liksom att vissa effektivitetsvinster skulle kunna
uppnås genom samlokaliseringen av resurser. Däremot blir området så
stort att detta kan tänkas äventyra den odontologiska kvaliteten.
Västernorrlands läns landsting: Ett stort antal specialiteter och behörig-
hetsämnen inom tandvården försvårar en helhetssyn på detta i sig mycket
91
begränsade område. Det innebär samtidigt en ytterligare områdesindelning Prop. 1990/91:138
med väl markerade gränser och behörighetskrav för att få tillträde att Bilaga 4
arbeta inom de olika delområdena. En sådan organisation skulle bli
mycket kostsam for landstingen vad gäller utbildning till olika behörig-
heter.
Utöver de tre föreslagna specialiteterna bör det ej finnas några ytterligare
ämnesområden med särskilda behörighetskrav.
Landstingen bör själva få avgöra vilka krav som ska ställas på de ämnes-
områden, som inte är specialiteter men där man ändå bedriver särskild
verksamhet. Det gäller bl.a. tandhälsovård, bamtandvård, röntgen, sjuk-
hustandvård, bettfysiologi etc.
Västerbottens läns landsting: Västerbottens läns landsting ställer sig
därför frågande till om det är möjligt att göra en fungerande specialitet
där man "klumpat ihop" vitt skilda ämnesområden, som i den nya speciali-
teten som man kallar för oral rehabilitering. Om denna specialitet ska
fungera och vederbörande ska kunna hålla sig a jour med utvecklingen
måste det bli en specialisering inom specialiteten.
Det är betydligt bättre att låta de ingående ämnesområdena bli egna s.k.
behörighetsämnen. Till gruppen behörighetsämnen bör räknas ämnesom-
rådet som sysslar med bettfunktionsstömingar eller bettfysiologi. Behovet
av specialkunskaper inom detta område är stort och särskilt nu för att få
en differentialdiagnos mellan störningar somkommer från käkledsregionen
och olika reaktioner från dentala material.
Sammanfattningsvis vill landstinget framhålla att det är bättre att reduce-
ra antal specialiteter till två och låta ett antal ämnesområden bl sk behörig-
hetsämnen, däribland ämnesområdet bettfysiologi. Det underlättar också
betydligt själva uppläggningen av specialistutbildningen som Västerbottens
läns landsting kommer att engageras i vid odontologiska kliniken i Uneå.
Norrbottens läns landsting: Förslaget till en ny specialitet (Oral rehabili-
tering) ger visserligen stor frihet för huvudmännen att utforma den specia-
listtandvård som det finns behov av inom den kliniska odontologin. Det
är emellertid den framtida synen på vad som är god specialisttandvård som
kommer att vara normgivande. Norrbottens läns landsting är därför
mycket tveksam till om det är möjligt att skapa en fungerande specialitet
med det föreslagna innehållet, utan att det inom specialiteten sker en
betydande fördjupning och därmed betydligt förlängd utbildningstid.
I Norrbotten finns en samlad enhet för specialisttandvård för vuxen-
patienter med specialiteterna protetik, endodonti, parodontologi och
ämnesområdet bettfysiologi. Med kunskap om nuvarande förhållande går
det ej att täcka in den samlade kompetensen som finns i dessa specialiteter
med en specialist i oral rehabilitering.
Utredningen föreslår också att de nuvarande specialiteterna Pedondonti
och Oral röntgendiagnostik skall bli så kallade behörighetsområden. Det
är en stor risk att ett sådant förfarande innebär både en kvalitetssänkning
inom dessa områden samt ett försämrat rekryteringsunderlag på grund av
minskat intresse för sådan utbildning.
92
Göteborgs kommun: Den föreslagna tredje specialiteten (oral rehabilite-
ring) utgör en sorts tvärsnittsspecialitet för vuxentandvård, som synes helt
omöjlig att kompetensmässigt nå för en ung tandläkare inom realistisk
specialistutbildningstid. Att nå detta kompetensområde kan endast ske om
man - t.ex. inom tandvårdshuvudmannaområdet - satsar på en vidareut-
bildning inom all män tand vården och systematiskt planerar en sådan
utbildning med hänsynstagande till alla de för vuxenklientelet nödvändiga
specialområdena. Härvidlag skulle en anvisning i form av riktlinjer för
särskilda ämnesområden kunna vara en normerande hjälp.
Malmö kommun: Från de angivna utgåndspunktema tillstyrker styrelsen
utredningens förslag till specialiteter. Det bör dock stå klart att eventuell
vinst ur samhällsekonomisk synvinkel medför en sannolikt icke ringa risk
för kvalitetssänkning inom tandvården. För att möta denna risk är det
därför angeläget att erforderlig satsning på efter- och vidareutbildningen
av allmäntandläkare föregår större förändringar av specialistsystemet. Det
blir då möjligt att utvärdera effekterna av gjorda insatser innan avgörande
beslut fattas.
Landstingsförbundef.Förbundets styrelse tillstyrker utredningens förslag
till få och breda specialiteter. Förslaget stämmer väl med styrelsens
uppfattning att centralt reglerade kunskapskrav på befattningar inom
landstingets anställningsområde skall vara så få som möjligt. Risken är
annars att systemet blir stelbent och kostnadsdrivande. Fördjupade kun-
skaper behövs inom tandvården, men vilka kundskaper och i vilka kom-
binationer är något som kan variera såväl över tiden som mellan olika
regioner och orter. Landstingens folktandvård har kompetens och insikt
att initiera och bygga upp den kunskapen.
Styrelsen ifrågasätter däremot utredningens förslag att förutom tre
specialiteter ge särskilda riktlinjer för två ämnesområden, bamtandvård
och oral röntgendiagnostik. Kunskapsbehoven inom dessa båda områden
bör liksom inom många andra ämnesområden kunna tillgodoses med
fortbildning och profilering av allmäntandläkare utan statlig reglering.
Odontologiska institutionen i Jönköping: Utredningen har föreslagit, att
bamtandvård och odontologisk radiologi blir behörighetsämnen. Institu-
tionen ställer sig helt oförstående till införandet av behörighetsområden.
De i dag väl etablerade och avgränsade specialistområdena bamtandvård
och odontologisk radiologi bör även i fortsättningen förbli specialistämnen.
Vi finner mot bakgrund av det material, som utredningen presenterar,
inget skäl som talar för att någon av dagens fungerande specialiteter inte
skall finnas även i fortsättningen.
Skillnaden mellan specialistämne och behörighetsämne är enligt utred-
ningsförslaget i grunden en fråga om kvantitet. Kvalitets- och säkerhets-
aspekterna, vilka för vårdtagare är det primära, underordnas antalet
patienter. Viktiga patientgrupper kommer därigenom att undandras en
kvalificerad vård. Institutionen anser, att det inte finns anledning att in-
rätta en kompetensnivå mellan allmäntandläkare och spcialisttandläkare.
Utredningen föreslår en gemensam specialitet benämnd oral rehabilite-
ring, i vilken samtliga nuvarande specialiteter skall ingå med undantag av
Prop. 1990/91:138
Bilaga 4
oral kirurgi och vuxenortodonti. Det är vår uppfattning, att den aktuella Prop. 1990/91:138
specialiteten kommer att kräva en mycket omfattande utbildning for att Bilaga 4
kunna ersätta de aktuella specialiteterna parodontologi, endodonti och oral
protetik samt dessutom innefatta kunskaper i övriga ämnesområden som
kariologi, klinisk bettfysiologi etc. Det är uppenbart att specialiteten oral
rehabilitering inte kan ge samma kompetens som de enskilda specialisterna
tillsammans. Införande av specialiteten oral rehabilitering och samtidigt
slopande av specialiteterna parodontologi, protetik och endodonti innebär
en klar kompetensminskning inom svensk tandvård och bör av detta skäl ej
genomföras.
Tandläkarförbundef. Specialistbegreppet i framtiden
Specialistbegreppets kriterier
Tandläkarförbundet finner att kriterierna A och D är väl underbyggda
medan däremot B och C starkt kan ifrågasättas. Avseende kriterium B har
utredarna förmodligen tänkt fel, eftersom man här betonar att för att en
specialitet skall vara befogad, bör det finnas ett större antal patienter som
uppvisar behov som ej kan åtgärdas av allmäntandläkare. Det logiska
vore, att om det finns ett större antal patienter som behöver denna vård,
bör naturligtvis utbildning i dessa avsnitt påverka grund-och vidareutbild-
ning för tandläkare. Det måste vara så att det är speciella patientbehov,
avseende vilka allmäntandläkaren ej har möjlighet att få tillräcklig träning
eller kunskapsuppbyggnad, som skall vara kriterium varför man behöver
specialkunskap för att ta hand om dessa patienter. Av kriterium C framgår
att specialitet bör finnas inom ämnesområde där allmäntandläkare i stor
utsträckning saknar möjlighet att konsultera mer erfaren och mer kompe-
tent allmäntandläkare vad gäller "mindre vanliga" sjukdomstillstånd eller
skador respektive bettavvikelser. Såvitt man kan förstå av kriterium B
har man ju redan där slagit fast, att för dessa mindre vanliga sjukdoms-
tillstånd eller skador bör ingen specialitet upprättas och sammanvägning
av punkterna B och C måste således vara, att för patienter med mindre
vanliga sjukdomstillstånd anser utredningen ej att kvalificerad hjälp skall
kunna erbjudas. Detta innebär att patientsäkerheten ej kan garanteras vilket
tandläkarförbundet ej kan acceptera.
De av utredningen konstaterade kriterierna på specialistbegreppet och
utredningens tolkning av desamma medför som konsekvens att utred-
ningens förslag till inom vilka områden specialitet skall föreligga ej kan
accepteras av tandläkarförbundet.
Behörighetsämnen
I sitt förslag om specialisttandvårdens framtid gör TSU om två hittils-
varande specialiteter till s.k. behörighetsämnen.
Ett behörighetsämne har i jämförelse med en specialitet betydligt diffusa-
re utformning. Det innebär att vårdansvaret är oklart, vilket i sin tur
94
medför att kravet på patientsäkerheten sänks. Den vaga utformningen av Prop. 1990/91:138
behörighetsämnena avseende kompetensområde, utbildning och tjänste- Bilaga 4
konstruktion gör att tandläkarförbundet, oavsett vad det andfört i fråga om
omfattning och utveckling av framtida specialiteter, motsätter sig att
konstruktionen behörighetsämne införs inom odontologin.
95
Prop. 1990/91:138
Bilaga 5
Enligt 6 § rubricerade lag är den behörighet att utöva tandläkaryrket som
har legitimation som tandläkare eller som särskilt förordnats att utöva
yrket. Motsvarande bestämmelse finns vad gäller behörighet att utöva yrke
som läkare dock med det tillägget att endast den som har legitimation som
läkare får yrkesmässigt bedriva enskild läkarverksamhet.
Bestämmelserna i nämnda lagrum innebär i praktiken att tandläkare som
fullgör allmäntjänstgöring (AT) i folktandvården vid sidan av sådan
tjänstgöring även kan vara verksam som privatpraktiserande tandläkare,
vilket kan ske utan anslutning till tandvårdsförsäkringen. En AT-tand-
läkare kan även få en s.k. fritidsetablering om allmäntjänstgöringen
fullgörs på heltid.
Den påtalade möjligheten att bedriva enskild tandläkarverksamhet under
allmäntjänstgöringen har hittills inte utnyttjats i någon större utsträckning.
Socialstyrelsen har dock under de senaste året kunna notera ett ökat antal
förfrågningar från examinerade tandläkare och försäkringskassor om
möj ligheten att arbeta inom privattandvården under tiden som allmäntj änst-
göringen fullgörs.
I propositionen om tandläkarnas utbildning m.m. (prop 1978:41) anges
att syftet med allmäntjänstgöringen är att ge tandläkarna sådana praktiskt-
kliniska erfarenheter som alla tandläkare behöver utöver de kunskaper och
färdigheter som de har fått under grundutbildningen. Att allmäntjänst-
göringen skall ses som en del av tandläkarutbildningen understryks i
nämnda proposition genom att föredragande statsrådet godtar förslaget om
en särskild utbildning för de klinikchefer som skall fungera som hand-
ledare för de allmäntjänstgörande tandläkarna. Beträffande verksamhet i
enskild tandvård sägs endast i propositionen att det bör vara möjligt för
allmäntjänstgörande tandläkare att även få viss orientering om verksam-
heten hos privatpraktiserade tandläkare. Socialstyrelsen anser det angeläget
att de nämnda intentionerna med allmäntjänstgöringen följs upp och att
endast legitimerade tandläkare ges möjlighet att arbeta utan den hand-
ledning som ingår i allmän tjänstgöringen.
Med åberopande av ovanstående hemställer socialstyrelsen att 6 § i be-
hörighetslagen får det tillägget att legitimation som tandläkare behövs för
att bedriva enskild tandläkarverksamhet.
96
Beslut i detta ärende har fattats av överdirektören Ifvarsson. Vid den
slutliga handläggningen har närvarit t. f. avdelningschefen Widman, byrå-
chefen Sundberg och avdelningsdirektörerna Jeppsson och Hallström.
Hallström har varit föredragande.
Prop. 1990/91:138
Bilaga 5
Enligt socialstyrelsens beslut
Anita Hallström
97
Prop. 1990/91:138
Bilaga 6
I tandvårdslagen anges att tandvård skall vara avgiftsfri för bam- och
ungdomar t.o.m. det är de fyller 19 år. Jag stöder helt denna åsikt, men
undrar om verkligen uteblivande och sent återbud liksom tandskydd skall
vara avgiftsfria.
Folktandvården i Landstinget Sörmland redovisar för 1989 nära 6 000
timmar avseende uteblivande och sena återbud inom den organiserade
tandvården. Det motsvarar drygt 13 % av vårdtiden inom samma grupp
eller ca 3 Mkr i förlorade intäkter.
Enbart information hjälper inte långt. En helt avgiftsfri tjänst värderas
tyvärr inte särskilt högt. Barnet uteblir från avtalad tid, ”det kostar ju ändå
ingenting”, säger föräldern.
Det kan inte vara rimligt. Jag föreslår att en avgift (symbolisk?) får
införas vid uteblivande och sent återbud.
I Sörmland har boxning och amerikansk fotboll fått mycket aktiva, posi-
tiva ledare, vilket innebär ett uppsving för idrotterna med en kraftig
ökning av tandteknikerframställda tandskydd som följd. Tandskydd som
"tappas bort" (de kostar ju inget).
Innebär verkligen avgiftsfri tandvård att landstinget skall svara för
kostnaderna för t.ex. intraorala tandskydd? Då borde ju ishockeyhjälm,
benskydd m.m. också vara landstingets angelägenhet.
Jag föreslår att landstingen medges rätt att inom den organiserade tand-
vården ta ut en avgift för uteblivande och sent återbud samt att avgifts-
belägga tandskydden enligt tandvårdstaxan.
Landstinget Sörmland
Folktandvården
PG Wallberg
Tand vårdschef
98
Prop. 1990/91:138
Proposition...................................1
Propositionens huvudsakliga innehåll ...................1
Propositionens lagförslag...........................2
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 21 mars 1991 . . 8
1 Inledning ................................8
1.1 Behörighetsregleringen för assisterande tandvårds-
personal ..............................8
1.2 Tandläkarnas specialistutbildning...............8
1.3 Övriga frågor ..........................9
2 Allmän motivering...........................9
2.1 Bakgrund.............................9
2.2 Allmänna utgångspunkter..................14
3 Behörighetsregleringen för tandhygienister och tand-
sköterskor ...............................17
3.1 Utgångspunkter ........................17
3.2 Delegering efter reell kompetens m.m...........19
3.3 Legitimation för tandhygienister..............22
3.4 Skydd för uppgiften att en yrkesutövare är legi-
timerad tandhygienist.....................24
3.5 Läkemedelskostnader vid förskrivning av fluor-
preparat .............................25
4 Tandläkarnas specialistutbildning.................26
4.1 Utgångspunkter ........................26
4.2 System med målbeskrivningar för de olika specia-
liteterna .............................28
5 Övriga tandvårdsfrågor.......................32
5.1 Behörighet att utöva tandläkaryrket ............32
5.2 Avgifter inom bam- och ungdomstandvården ......32
6 Vissa garantibestämmelser inom tandvårdsförsäkringen .... 34
6.1 Bakgrund............................34
6.2 Ändring i vissa garantibestämmelser inom tandvårds-
försäkringen ..........................36
7 Upprättade lagförslag........................37
8 Specialmotivering ..........................37
8.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1984:542) om
behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården
m.m................................37
8.2 Förslaget till lag om ändring i lagen (1981:49) om
begränsning av läkemedelskostnader, m.m........38
8.3 Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen
(1985:125)........................... 40
8.4 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om
allmän försäkring.......................41
9 Genomförande och övergångsbestämmelser...........42
10 Hemställan ..............................42
99
11 Beslut .................................42 Prop. 1990/91:138
Bilaga 1
Sammanfattning av betänkandet (Ds S 1986:10) Behörighets-
reglering för assisterande tandvårdspersonal av utred-
ningen för översyn av vissa ansvarsfrågor inom hälso-
och sjukvården................................43
Bilaga 2
Förteckning över remissinstanser och sammanställning av
remissyttrandena över betänkandet (Ds S 1986:10)
Behörighetsreglering for assiterande tandvårdspersonal........49
Bilaga 3
Sammanfattning av rapporten (Ds 1990:48) Specialisttand-
vården i framtiden av 1989 års utredning om tandläkarnas
specialistubildning (TSU 89) .......................59
Bilaga 4
Förteckning över remissinstanserna och sammanställning
av remissyttrandena över rapporten (Ds 1990:48) Specialist-
tandvården i framtiden...........................68
Bilaga 5
Skrivelse från socialstyrelsen .......................96
Bilaga 6
Skrivelse från Landstinget Sörmland...................98
gotab 98331, Stockholm 1991
100