Regeringens proposition

1990/91:121

om försöksverksamhet med kommunalt
huvudmannaansvar för primärvård m.m.

Prop.

1990/91:121

Regeringen förelägger riksdagen vad som har tagits upp i bifogade utdrag
ur regeringsprotokollet den 21 mars 1991 för de åtgärder och de ändamål
som framgår av föredragandens hemställan.

På regeringens vägnar

Odd Engström

Ingela Thalén

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen föreslås att kommunerna inom ramen för en försöksverk-
samhet ges befogenhet att erbjuda viss hälso- och sjukvård (s.k. primär-
vård). Om ett landsting och en kommun är överens om det och social-
styrelsen lämnar sitt medgivande skall kommunen med huvudmans ansvar
kunna överta landstingets skyldighet att erbjuda sådan vård.

Primärvård anses i detta sammanhang vara den verksamhet, som be-
drivs eller som planerats att drivas av landstinget enligt hälso- och sjuk-
vårdslagen (1982:763) och som enbart har hel kommun eller del av sådan
som upptagnings- eller betjäningsområde. Det får bli en uppgift för
landstinget och kommunen att gemensamt definiera primärvården och
närmare avgränsa den från länssjukvårdens och eventuellt andra huvud-
mäns verksamheter organisatoriskt, ekonomiskt och personellt.

Den föreslagna försöksverksamheten avses pågå fr.o.m. år 1992 t.o.m.
år 1996. Under den tid försöksverksamheten pågår skall landstinget få
lämna sådant ekonomiskt bidrag till kommunen som motiveras av över-
låtelsen. Det är de berörda huvudmännens sak att träffa överenskommelse
härom.

De huvudmän, som i enlighet med lämnat medgivande deltar i försöks-
verksamheten, skall vara beredda att lämna det underlag som behövs för
att följa upp och utvärdera verksamheten.

Försöksverksamheten föreslås reglerad i en särskild lag om försöksverk-
samhet med kommunal primärvård.

I propositionen uttalas att försöksverksamhet gällande finansiell samord-
ning mellan hälso- och sjukvården och socialförsäkringssystemet bör                     1

1 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 121

Rättelse: S. 1 Tillkommit de 2 sista raderna

genomforas med syftet att åstadkomma incitament inom systemen för Prop. 1990/91:121
helhetsbedömningar, som bidrar till bättre hälsa och ett mer aktivt liv för
hela befolkningen, samtidigt som belastningen på samhällsekonomin
minskar.

Förslag till

Lag om försöksverksamhet med kommunal primärvård

Härigenom föreskrivs följande.

Prop. 1990/91:121

Tillstånd och villkor

1 § En kommun som ingår i en landstingskommun får inom ramen för en
försöksverksamhet erbjuda viss hälso- och sjukvård (primärvård), om
landstingskommunen och kommunen har kommit överens om det och fått
tillstånd till det.

Socialstyrelsen prövar frågor om tillstånd till sådan försöksverksamhet
och får fastställa villkor för verksamheten.

Föreskrifter i hälso- och sjukvårdslagen som gäller för
försöksverksamheten

2 § Följande föreskrifter i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) gäller för

den primärvård som ingår i försöksverksamheten, nämligen

1 § om vad som avses med hälso- och sjukvård,

2 § om mål för hälso- och sjukvården,

2a och 2b §§ om krav på hälso- och sjukvården,

13 § om personalen i hälso- och sjukvården och om patientansvarig
legitimerad läkare m.m.,

14 § om den samlade ledningen av verksamheten, dock att vad som

sägs om landstingskommunen skall gälla kommunen,

15 § om läkare under allmäntjänstgöring eller specialistutbildning,

16 § om bemyndigande för regeringen att meddela föreskrifter om

behörighet till tjänster inom hälso- och sjukvården m.m.,

20 och 21 §§ om planering av hälso- och sjukvården och om samver-

kan,

22 § första stycket om ledningen av den kommunala hälso- och sjuk-

vården,

26 § om vårdavgifter,

27 § om socialstyrelsens tillsyn,

28 § om bemyndigande att meddela föreskrifter,

29 § om hälso- och sjukvården i krig.

Särskilda bestämmelser för försöksverksamheten

3 § Kommunen skall erbjuda en god primärvård åt dem som är bosatta
inom det område som omfattas av försöksverksamhet och därvid verka
för en god hälsa hos hela denna befolkning.

4 § Om någon som vistas inom det område som omfattas av försöksverk-
samhet utan att vara bosatt där behöver omedelbar hälso- och sjukvård,
som faller inom primärvården, skall kommunen erbjuda sådan vård.

3

En kommun får också i andra fall erbjuda primärvård åt den som är Prop. 1990/91:121
bosatt i en annan kommun om berörda kommuner och landstingskommun-
er kommer överens om det.

5 § Sådan primärvård som en kommun har ansvar för enligt denna lag
omfattas inte av landstingskommunens ansvar enligt hälso- och sjukvårds-
lagen (1982:763).

6 § Har en landstingskommun och en kommun träffat en överenskommel-
se om försöksverksamhet enligt denna lag får landstingskommunen lämna
sådant ekonomiskt bidrag till kommunen som motiveras av överenskom-
melsen.

7 § Socialstyrelsens beslut enligt 1 § får överklagas hos regeringen av
landstingskommunen eller kommunen.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992 och gäller till utgången av år
1996.

Socialdepartementet

Prop. 1990/91:121

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 21 mars 1991

Närvarande:   statsrådet Engström, ordförande, och statsråden

Hjelm-Wallén, S. Andersson, Göransson, Gradin, Dahl, R. Carlsson,
Hellström, Johansson, Lindqvist, G. Andersson, Lönnqvist, Thalén,
Freivalds, Wallström, Lööw, Persson, Sahlin, Larsson, Åsbrink

Föredragande: statsrådet Thalén

Proposition om försöksverksamhet med kommunalt
huvudmannaansvar för primärvård m.m.

1 Inledning

Riksdagen beslutade i december 1990 om förändringar i ansvaret för
service och vård till äldre och handikappade m.m. senast fr.o.m. den
1 januari 1992 (prop. 1990/91:14, SoU9, rskr. 97). Beslutet innebär att
kommunerna ges ett samlat ansvar för långvarig service och vård till
äldre och handikappade. Förändringarna avser att skapa klara ansvarsför-
hållanden och ändamålsenliga förutsättningar för att utveckla samhälls-
insatserna efter de målsättningar som riksdagen lagt fast i fråga om
samhällets äldreomsorg.

Utöver att kommunernas skyldighet i fråga om särskilda boendeformer
för service och vård till äldre samt bostäder med särskild service för
handikappade m.m. klargörs, innebär förändringarna bl.a. att kommuner-
na skall ha skyldighet att erbjuda viss hälso- och sjukvård vid de sjukhem
och motsvarande som kommunerna tar över från landstingen liksom vid
övriga särskilda boendeformer for service och omvårdnad samt vid bo-
städer med särskild service och kommunala dagverksamheter. Kommu-
nerna ges därutöver befogenhet att erbjuda hemsjukvård också i ordinärt
boende. Landstingets ansvar för läkarinsatser kan dock, enligt detta
riksdagsbeslut, inte överlåtas till kommunerna.

Socialutskottet framhöll i sitt betänkande i ärendet att det på sikt är
angeläget att kunna hålla ihop all hemtjänst och hemsjukvård och att det
föreliggande förslaget inte borde ses som en slutgiltig lösning. Vidare
ansåg utskottet att en försöksverksamhet med kommunalt huvudmanna-
skap för primärvården bör inledas.

Enligt utskottet bör sådan försöksverksamhet inte begränsas genom
beslut av riksdagen. Omfattningen av försöksverksamheten bör i stället
grundas på kommunernas och landstingens intresse av att delta i en sådan
verksamhet. Mina överväganden och förslag i det följande skall ses mot
bakgrund av riksdagens uttalanden i dessa avseenden.

1* Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 121

Primärvården av i dag har ett förstahandsansvar för befolkningens Prop. 1990/91:121
behov av professionell hälso- och sjukvård inom ett begränsat geografiskt
område. Den måste därmed kunna tillhandahålla ett mångfacetterat ser-
viceutbud som är anpassat till de aktuella behoven hos befolkningen i
området. Detta har bidragit till att primärvården kommit att se olika ut i
skilda delar av landet.

Primärvården med det vidsträckta innehåll vi i dag vill ge den har
gamla anor i vårt land. Till protokollet i detta ärende bör fogas som
bilaga 1 en inom socialdepartementet upprättad promemoria om utveck-
lingen av primärvården. I promemorian ingår en redovisning bl. a. av den
öppna vården i ett historiskt perspektiv och av dess utveckling under
1980-talet. Även ansvarsfördelningen och samverkan vad gäller social-
tjänst och primärvård under de senaste decennierna behandlas.

Det är inte min avsikt att i samband med den försöksverksamhet, som
jag här föreslår, närmare avgränsa och beskriva primärvårdens innehåll
och omfattning. I bilaga 1 redovisas dock närmare även den utveckling
av primärvården som begrepp, funktion och organisation som ägt rum
under de senaste årtiondena. Detta får anses ge en grund för eventuella
lokala överenskommelser om försök med kommunalt huvudmannaansvar
för primärvård. Redovisningen bör även ses som en allmän bakgrund till
mina överväganden och förslag i det följande.

2 Allmän bakgrund

Ett viktigt inslag i senare års förändringsarbete inom den offentliga sek-
tom har varit och är att överbrygga sektorsgränser som verkar hämmande
på möjligheterna att bedriva en framgångsrik välfärdspolitik. Sverige har
i ett internationellt perspektiv goda resurser för att tillgodose skilda grup-
pers behov av service och vård, bl.a. genom den målmedvetna satsningen
på den generella välfärdspolitiken. Ett av skälen till att enskildas behov
inte alltid kan tillgodoses fullt ut är att det finns brister i samordningen
av tillgängliga resurser samt att ett gemensamt synsätt och gemensamma
arbetsformer inte är tillräckligt väl utvecklade.

Under 1970- och 1980-talen har en betydande utbyggnad av samhällets
socialtjänst och primärvård ägt rum. Stora ansträngningar har gjorts för
att samordna resursutbyggnaden och att förstärka samverkan mellan
personalen inom de båda organisationerna. Viktiga inslag i detta arbete
har varit att skapa gemensam distriktsindelning, samarbetsgrupper av
olika slag, lokalmässig samordning och samverkan i information och
fortbildning.

Erfarenheterna visar att de områden i landet som har en väl utbyggd
primärvård och primärkommunal äldreomsorg har lägre kostnader för sin
samlade hälso- och sjukvård, utan att kvaliteten blivit eftersatt, än andra
områden. En väl utvecklad samverkan mellan olika vårdnivåer inom
hälso- och sjukvården samt mellan denna och socialtjänsten innebär också
att de gemensamma resurserna används på ett bättre sätt.

Skilda politiska och administrativa ledningar för primärvård resp. Prop. 1990/91:121
socialtjänst kan emellertid försvåra en samordnad resursutveckling och
därmed möjligheterna att på bästa och mest effektiva sätt möta befolk-
ningens behov av service och vård samt förebyggande insatser.

Orsakerna till ohälsa är ofta sammansatta. Såväl kroppsliga faktorer som
andra förhållanden har stor betydelse for uppkomsten av sådana besvär
som är vanliga bland primärvårdens besökare. För att kunna ge en god
behandling behövs därför en bred kompetens inom det medicinska och det
sociala området. Personal med olika kompetens behöver arbeta i ett nära
och vardagligt samarbete. De resurser som primärvården resp, social-
tjänsten förfogar över för service och vård till yngre och äldre personer
med funktionsnedsättningar är dessutom till vissa delar utbytbara och i
övrigt ömsesidigt beroende.

Även möjligheterna att utveckla primärvårdens förebyggande arbete
borde underlättas vid ett kommunalt huvudmannaansvar för primär-
vården. I ett sådant arbete är kommunernas olika facknämnder viktiga
samverkansparter.

Det är kanske framför allt i samband med diskussionerna om en ändrad
ansvarsfördelning mellan kommuner och landsting om äldreomsorgen som
också frågan om huvudmannaskapet för primärvården blivit aktuell.
Genom lagen (1985:1089) om försöksverksamhet inom hälso- och sjuk-
vårdens område har också möjligheter öppnats för de kommuner som
ingår i frikommunförsöket att träffa avtal med landstinget om att på
försök bedriva primärvård. Landstingets huvudmannaskap för verksam-
heten kvarstår dock. Denna försöksverksamhet får pågå till utgången av
år 1991.

Inom ramen för frikommunförsöket övertog kommundelen Vivalla-
Lundby inom Örebro kommun år 1986 driftsansvaret för primärvården
inom sitt område genom avtal med landstinget. Vidare har Gnosjö kom-
mun i Jönköpings län bedrivit försök med kommunalt driven primärvård
sedan januari 1988.

Enligt lagen (1988:1419) om försöksverksamhet inom socialtjänstens,
hälso- och sjukvårdens samt omsorgsverksamhetens område kan rege-
ringen medge att Jämtlands läns landstingskommun och Östersunds kom-
mun på försök gemensamt far fullgöra uppgifter inom socialtjänsten, viss
hälso- och sjukvård (primärvård) samt omsorgsverksamheten. Regeringen
medgav i mars 1989 att dessa huvudmän på försök gemensamt får driva
primärvårdsuppgifter i ett kommunal förbund inom kommundelen Brunflo.

På ytterligare några orter i landet bedrivs försök med samordning av
tjänstemannaorganisationen för socialtjänsten och delar av primärvården.
Så har t.ex. Sotenäs kommun i Bohuslän sedan år 1987 en gemensam
chef för primärvården och socialtjänsten. Denna försöksverksamhet med
en organisatorisk integration av två tjänstemannaförvaltningar har stötts
ekonomiskt av Trygghetsfonden.

Pågående primärvårdsförsök drivs således med olika grundförutsätt-
ningar och även med stora variationer vad gäller val av organisations-
struktur m.m. Gemensamt är emellertid att man på olika sätt strävar efter

att integrera socialtjänstens och primärvårdens olika funktioner. Att Prop. 1990/91:121
förbättra samordningen av äldrevården är utmärkande för samtliga försök,
liksom diskussioner om arbetsledarrollen. Ett utökat samarbete kring
missbruksfrågor och samordning av socialbidrag, socialförsäkring och
arbetsförmedling förekommer dock också. Dessutom har frågan om hur
behovet av specialistkunnande i förhållande till behovet av en utvecklad
generalistkompetens skall kunna tillgodoses utifrån det lokala samhällets
behov och förutsättningar penetrerats.

När olika organisationer och kulturer möter varandra måste målen för
förändringsprocessen diskuteras, bli tydliga och utgå från den enskilda
människans behov. I dessa försöksverksamheter har man genom en för-
val tningsmässig och politisk samordning av socialtjänst och primärvård
fått administrativa och ekonomiska förutsättningar för att kunna ge be-
greppen närhet, helhetssyn och kontinuitet en konkret innebörd.

3 Överväganden

3.1 Modell för försöksverksamheten

Mitt förslag: Om socialstyrelsen medger det får en kommun från
landstinget på försök överta uppgiften att med huvudmans ansvar
bedriva viss hälso- och sjukvård (primärvård). Försöksverksam-
heten skall begränsas till primärvårdsverksamhet och bygga på ett
avtal som träffas mellan parterna. Ett medgivande får förenas med
villkor för försöksverksamheten.

Skälen för mitt förslag: Landstinget är i dag huvudman för all den
hälso- och sjukvård som landstinget själv svarar för, vare sig den bedrivs
med egna resurser eller ligger på någon annan. Huvudmannaansvaret
innebär alltså inte någon skyldighet att själv bedriva verksamheten. An-
svaret för driften kan ligga på någon annan som då betecknas som vård-
givare (jfr prop. 1981/82:97 s. 33). Som jag tidigare redovisat bedriver
några kommuner redan nu primärvård inom ramen för det s.k. frikom-
munförsöket. Dessa försök innebär dock inte att kommunerna tagit över
huvudmannaansvaret för primärvården. Detta begränsar värdet av för-
söksverksamheten. Enligt min mening kan frågan om ett allmänt kommu-
nalt huvudmannaskap för primärvården prövas närmare först efter genom-
förd försöksverksamhet med ett kommunalt huvudmannaansvar för verk-
samheten i fråga. En försöksverksamhet bör därför inledas snarast.

Försöksverksamheten måste vara så upplagd att den garanterar den
enskildes rätt till en god vård på lika villkor och främjar en god hälsa hos
befolkningen. Den bör också utformas så att den kan utvärderas av rege-
ring och riksdag. Den förutsätter reglering i lag.

Behovet av primärvård liksom kostnaderna för denna vård är i hög grad Prop. 1990/91:121
beroende av åldersfördelning och social struktur i de enskilda kommuner-
na. Ett överförande av huvudmannaansvaret för primärvården till en kom-
mun får inte leda till att kraven på en likvärdig standard och rättvis
fördelning av resurserna eftersätts.

Försöksverksamheten bör bygga på att det i vaije särskilt fall träffas ett
avtal mellan ett landsting och en kommun om att kommunen under en
försöksperiod med huvudmans ansvar skall svara för primärvården i dess
helhet. Ett sådant avtal ger kommunerna möjlighet att sköta och driva
verksamheten helt efter lokala behov och förutsättningar.

Av ett sådant avtal bör klart framgå inriktningen, innehållet och om-
fattningen av försöksverksamheten. Det måste klarläggas hur primär-
vården avgränsas mot länssjukvården, vilken inte skall omfattas av för-
söksverksamheten.

I avtalet måste också de ekonomiska förutsättningarna för försöksverk-
samheten regleras. Det är huvudmännens sak att komma överens om den
inbördes ekonomiska regleringen. Statsbidragen inom hälso- och sjukvår-
den eller bidragen från den allmänna sjukförsäkringen avses inte för-
ändras till följd av försöksverksamheten.

Jag vill i detta sammanhang erinra om att det inte är möjligt att ta ut
olika skatt för landstingsinvånama beroende på i vilken kommun de är
mantalsskrivna. Skatteväxling som metod för ekonomisk reglering mellan
huvudmännen för försöksverksamhet med kommunal primärvård är
därmed bara möjlig om ett landsting träffar avtal med samtliga kommuner
inom landstingsområdet om sådan försöksverksamhet. Jag vill härvid
hänvisa till vad det föredragande statsrådet anförde om ekonomisk regle-
ring i samband med propositionen om vissa ändringar i omsorgslagstift-
ningen m.m. (prop. 1989/90:132, SoU25. rskr. 315).

Den personal som väntas arbeta inom den primärkommunala primärvår-
den är hälso- och sjukvårdspersonal enligt lagen (1980:11) om tillsyn
över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. Jag utgår från att de landsting
och kommuner som kommer att ingå i försöksverksamheten tillsammans
med berörda personalorganisationer skall kunna komma överens om hur
olika personalgrupper skall föras över till kommunerna.

Andra frågor av praktisk natur som behöver klaras ut inom försöksverk-
samheten gäller patientavgifter, lokaler och byggnader samt frågor om
hur verksamheten skall bedrivas när försöksperioden löpt ut.

Jag vill i detta sammanhang också erinra om att det i lagen (1985:568)
om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl. har öppnats '
en möjlighet för landstingen att träffa avtal med kommuner om att dessa
skall överta ansvaret för en eller flera särskilda omsorger. För att så långt
som möjligt få en samordning och därigenom undvika eventuella oönska-
de effekter ställs som villkor att regeringen medger en övergång av
ansvaret (prop. 1984/85:176 s. 69). Av samma skäl anser jag att det bör
krävas godkännande av avtal om att kommunerna skall svara för viss
hälso- och sjukvård. Jag finner det motiverat att prövningen av avtal om
försöksverksamhet med kommunal primärvård blir en uppgift för social-

styrelsen. Jag hänvisar bl.a. till det av riksdagen godkända uttalandet av Prop. 1990/91:121
socialutskottet i utskottets betänkande 1990/91 :SoU9. Enligt utskottet bör
det inte ankomma på regeringen utan på socialstyrelsen att bedöma om
kommunernas och landstingens uppläggning uppfyller de krav på försöks-
verksamheten som bör gälla.

Bakgrunden till förslaget om försöksverksamhet är de erfarenheter som
visar att ett intensifierat samarbete mellan kommunala och landstings-
kommunala verksamheter är nödvändigt för att kunna uppnå en önskad
och ändamålsenlig utveckling. Ett samarbete mellan hälso- och sjukvård
samt socialtjänst kan öka effekten av insatta resurser samtidigt som det
ger möjligheter till bättre anpassad service och vård för de enskilda.
Detta gäller bl. a. äldre, handikappade, psykiskt störda, missbrukare, barn
som far illa m.fl. Besparingar bör också kunna åstadkommas genom att
viss specialiserad personal och vissa funktioner utnyttjas gemensamt av
hälso- och sjukvården samt socialtjänsten. Okat samarbete kan även bidra
till att dubbelarbete undviks. Samtidigt är ökad samverkan erforderlig för
att kunna möta nya och ändrade krav från allmänheten.

För att nå målet om ett ökat samarbete mellan hälso- och sjukvård samt
socialtjänst kan det vara ändamålsenligt att de kommuner som kommer att
svara för primärvård organisatoriskt samordnar denna med någon av de
nämnder som har ansvaret för socialtjänsten.

Satsningen på öppna vårdformer och den allmänna decentraliseringen
gör att gränserna mellan kommunernas och landstingens ansvarsområden
blir allt svårare att dra t.ex. vad gäller vården av personer med psykiska
sjukdomar, missbrukare m.fl. Även om ansvaret för service och vård till
äldre och handikappade klargjorts i samband med riksdagens nyligen
fattade beslut i frågan kan det även i fortsättningen komma att uppstå
vissa gränsdragningsproblem inom detta område. Den här föreslagna
försöksverksamheten kan bidra till att anvisa lösningar på sådana svårig-
heter.

Det är angeläget att den försöksverksamhet som genomförs enligt mitt
förslag följs upp och utvärderas. Jag återkommer till detta i avsnitt 3.5.

3.2 Begreppet primärvård och dess avgränsning

Genom att sjukvårdshuvudmännen var för sig kunnat utveckla primärvår-
den enligt sina egna förutsättningar har den kommit att se olika ut i skilda
delar av landet.

Primärvårdens omfattning och resurser varierar högst betydligt mellan
och inom olika landsting. Även den organisatoriska utvecklingen har
kommit olika långt och gått i delvis skilda riktningar. Det är därför inte
meningsfullt att i samband med den försöksverksamhet med ändrat
huvudmannåansvar som jag föreslår, centralt närmare avgränsa och be-
skriva primärvårdens innehåll och omfattning som grund för lokala över-
enskommelser om försök med primärvård under kommunalt huvudmanna-
ansvar.

10

Utgångspunkten är emellertid att det är fråga om verksamhet bedriven Prop. 1990/91:121
enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) - dock inte sådan hälso- och
sjukvård som bedrivs över gränserna för flera primärkommuner eller som
organisatoriskt är knuten till länssjukvården. Om det är möjligt, och
huvudmännen är ense därom, att avgränsa en sådan verksamhet geogra-
fiskt, organisatoriskt, personellt och ekonomiskt för att ingå i primärvår-
den inom en kommun bör det stå huvudmännen fritt att välja en sådan
lösning under försökstiden.

Detta kan t.ex. gälla psykiatrin. Psykiatriutredningen (S 1989:01) har
i en skrivelse i februari 1991 anfört att det är väsentligt att delar av den
psykiatriska vården skall kunna omfattas av försöksverksamheter med
kommunal primärvård. Som framgår av redovisningen i bilaga 1 inne-
fattar primärvården i vissa fall psykiatriska vårdresurser. Försöksverk-
samheten bör därför även kunna omfatta delar av den psykiatriska vården
under förutsättning att huvudmännen kommer överens om detta.

Ytterligare en förutsättning är att det är befintlig lokal primärvård, som
skall komma i fråga för försöksverksamheten. Vad som bör ingå skall
dock närmare preciseras av berörda landsting och berörda kommuner
gemensamt. Detta innebär att även planerad men ännu inte igångsatt
verksamhet kan ingå i försöket och innefattas i överenskommelse om
försöksverksamhet om huvudmännen så önskar.

Tandvården omfattas inte av den lagstiftning jag föreslår för att göra det
möjligt med en försöksverksamhet med ändrat huvudmannaansvar för
primärvården.

Jag vill i detta sammanhang peka på att ett överförande av ansvaret för
primärvården till kommunen kan inrymma vissa problem som bör beaktas
i samband med att avtal upprättas. Både hälso- och sjukvården och social-
tjänsten har särskilda arbetsuppgifter och särskild kunskap som det är
viktigt att slå vakt om. Primärvården skall utgöra basen i hälso- och
sjukvårdssystemet. Den kan bäst tillgodose kraven på närhet, lättillgäng-
lighet och kontinuitet i vården. Primärvården skall arbeta såväl med ett
patientperspektiv som med ett befolknings- och folkhälsoperspektiv uti-
från sin kännedom om lokalbefolkningens hälsovillkor och hälsoproblem.
Landstingens primärvårdsorganisation har vidare en viktig uppgift i
samordningen av de samlade vårdinsatserna från de olika vårdgivarna i
området. Detta förutsätter en nära samverkan med i första hand läns-
sjukvården.

En överföring av ansvaret för primärvården från landstinget till kommu-
nen får inte leda till att en sådan nära samverkan mellan länssjukvården •
och primärvården försvåras. Den senare har en betydelsefull roll också
i det förebyggande arbetet bl.a. när det gäller att genomföra lokala epide-
miologiska kartläggningar och analyser som skall ligga till grund för den
behovsbaserade totala hälso- och sjukvårdsplaneringen inom landstings-
området. Även i detta avseende bör huvudmännen se till att samverkan
mellan primärvården och den övriga hälso- och sjukvården fungerar väl.

Primärvården befinner sig i ett uppbyggnadsskede. Med hänsyn till att
utrymmet för en expansion av hälso- och sjukvården är mycket begränsat

11

måste primärvårdens utbyggnad huvudsakligen ske genom en omstruktu- Prop. 1990/91:121
rering inom ramen för befintliga resurser. Primärvården måste således
tillföras resurser genom omfördelning av sådana framför allt från läns-
sjukvården eller genom att den senares resursexpansion bromsas upp för
att ge ökat utrymme för en primärvårdssatsning. Ett förändringsarbete i
denna riktning har påbörjats inom landstingen. Erfarenheterna hittills
tyder på att omstruktureringen är förenad med betydande problem. Vid
ett kommunalt ansvar för primärvården kan dessa problem bli än mer
påtagliga. En överenskommelse mellan en kommun och ett landsting
inom ramen för försöksverksamheten måste därför utformas så att den
inte försvårar utan i stället underlättar en fortsatt utveckling av primär-
vården i enlighet med de utvecklingslinjer som riksdagen har godkänt

(prop. 1984/85:181, SoU28, rskr. 400).

3.3 Försöksperiod och försökskommuner

Mitt förslag: Försöksverksamhet med kommunal primärvård får
bedrivas till utgången av år 1996. Försöksverksamheten begränsas
inte till vissa i förväg angivna kommuner utan grundas på i vilken
utsträckning kommuner och landsting själva är överens om att
starta försök enligt de avsedda riktlinjerna.

Skälen för mitt förslag: Försöksverksamheten bör ligga till grund för
ett generellt ställningstagande till frågan om huvudmannaskapet för pri-
märvården. Ett förslag härom kan läggas fram först när en samlad och
allsidig utvärdering av försöksverksamheten föreligger. Försöksperioden
bör därför begränsas samtidigt som den bör vara tillräckligt lång för att
tillåta väl underbyggda bedömningar och slutsatser. Jag föreslår därför en
femårig försöksperiod.

Frågan om ansvarsfördelningen mellan kommunens socialtjänst och
landstingens primärvård främst inom äldreomsorgen har debatterats under
mer än ett decennium. Under de senaste åren har därvid huvudmanna-
skapet för primärvården kommit alltmer i fokus. Detta kom till uttryck
bl.a. i samband med remissbehandlingen av äldredelegationens rapport
(Ds 1989:27).

Jag delar därför den uppfattning som riksdagen uttalat att det inte är
nödvändigt att begränsa försök med kommunalt bedriven primärvård till
vissa angivna kommuner. I stället bör omfattningen av försöksverksam-
heten grundas på intresset ute i kommunerna och landstingen. De kom-
muner och landsting som är överens om att starta försök skall kunna
ansöka om att få påböija sådana. Jag förutsätter därvid att en sådan
ansökan beviljas om den av parterna planerade försöksverksamheten
svarar mot de intentioner jag tidigare redovisat.

12

3.4 Frågans rättsliga reglering

Medan ett landsting utan särskilda lagändringar har rätt att överlåta drifts-
ansvaret för exempelvis primärvården på en kommun, krävs lagstöd för
att en kommun skall kunna åta sig denna uppgift. Försök med kommunalt
driven primärvård har förekommit sedan mitten på 1980-talet. Lagstöd
for försöksverksamheten har skapats i anslutning till försöksverksamheten
med ökad kommunal självstyrelse, det s.k. frikommunförsöket.

Riksdagen beslöt i juni 1984 att en försöksverksamhet med ökad kom-
munal självstyrelse — frikommunförsöket - skulle bedrivas till utgången
av år 1988 (prop. 1983/84:152, KU32, rskr. 368). I mars 1988 beslöt
riksdagen att frikommunförsöket skulle förlängas till utgången av år 1991
med en friare nämndorganisation och att ytterligare kommuner skulle ges
möjlighet att delta i försöken (KU 1987/88:32, rskr. 154). Beslutet fatta-
des med anledning av regeringens proposition 1986/87:91 om aktivt
folkstyre i kommuner och landsting.

Regeringen beslöt i december 1990 att uppdra åt en särskild utredare att
utvärdera frikommunförsöket i dess helhet (Dir. 1990:79). Arbetet skall
redovisas i juni 1991. Avsikten är att regeringen under hösten 1991 skall
redovisa resultatet av detta arbete för riksdagen. Därvid avser regeringen
att lägga fram förslag till den lagstiftning på områden, som varit föremål
för försök, som skall gälla efter år 1991.

Regeringen har i förordningar angett vilka kommuner och landsting som
får vara frikommuner. Försöksverksamhet avseende primärvård har
bedrivits i Vivalla-Lundby kommundel, Örebro, och i Gnosjö kommun
enligt av regeringen godkända avtal.

Enligt avtalen har kommunerna försöksvis fått driftsansvaret för viss
hälso- och sjukvård. Landstingen har enligt hälso- och sjukvårdslagen
alltjämt det övergripande och slutliga ansvaret för all hälso- och sjukvård
i länet (huvudmannaansvaret).

Genom lagen (1988:1419) om försöksverksamhet inom socialtjänstens,
hälso- och sjukvårdens samt omsorgsverksamhetens område infördes en
möjlighet att i ett län och en kommun försöksvis bedriva bl.a. primärvård
genom kommunalförbund. Som följd härav medgav regeringen i mars
1989 att Jämtlands läns landsting och Östersunds kommun på försök
gemensamt får driva primärvårdsuppgifter i ett kommunalförbund inom
kommundelen Brunflo.

I proposition 1990/91:44 om ytterligare försöksverksamhet för förnyelse
av den offentliga sektorn föreslog regeringen lagstiftningsåtgärder inom
ramen för frikommunförsöket i syfte att möjliggöra en ny organisation för
hälso- och sjukvården i Kopparbergs län, den s.k. Dalamodellen. Rege-
ringen föreslog att frikommunlagen skulle ändras och att en utvidgning
av lagen om försöksverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område
skulle göras så att alla kommuner inom ett landsting som ingår i frikom-
munförsöket kan åta sig primärvårdsuppgifter. Riksdagen godtog pro-
positionens förslag i denna del (KU17, rskr. 52, SFS 1990:1169-1170).

Prop. 1990/91:121

13

1** Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 121

Under riksdagsbehandlingen av prop. 1990/91:44 väcktes motions- Prop. 1990/91:121
förslag om att vaije kommun skulle ha möjlighet att överta primärvården
under förutsättning att landstinget och kommunen var ense. Någon be-
gränsning till kretsen av frikommuner borde inte göras. Något särskilt
tillstånd från regering och riksdag skulle sålunda inte krävas. Möjlighet
för en kommun att i överenskommelse med landstinget överta primär-
vården skulle finnas i hela landet.

Konstitutionsutskottet (1990/91:KU17 s.8) anförde att riksdagen inte
hade anledning att införa den i motionen begärda permanenta lagstift-
ningen nu, eftersom man då skulle föregripa utvärderingen av det på-
gående frikommunförsöket.

Frågan om kommunalt övertagande av vissa uppgifter som ingår i
primärvården har behandlats av äldredelegationen (Ds 1989:27), Delega-
tionens direktiv omfattade emellertid inte frågan om huvudmannaskapet
för primärvården i dess helhet. Trots att delegationen inte lämnat något
förslag härom framhöll en stor del av remissinstanserna att primärvårdens
organisation borde utredas. Vissa kommuner anförde att kommunerna
borde vara huvudmän för primärvården och ansåg att det inte var någon
bra lösning att primärvården skulle komma att delas om delegationens
förslag skulle antas. Vikten av en sammanhållen primärvård med möjlig-
heter att upprätthålla ett sammanhållet befolkningsansvar för folkhälsan
betonades också av socialstyrelsen.

Beslutet om den ändrade ansvarsfördelningen inom äldre- och handi-
kappomsorgen m.m. (prop 1990/91:14, SoU9, rskr. 97) innebär ett över-
förande av vissa primärvårdsuppgifter från landstingen till kommunerna
på andra premisser än dem som gäller för frikommunförsöket. I den s.k.
äldrereformen är det inte längre frågan om att bibehålla landstingens
huvudmannaskap och inskränka sig till att ge kommunerna möjlighet att
genom avtal ta på sig driftsansvaret. I stället har hälso- och sjukvårds-
lagen ändrats så att kommunen fått ett eget ansvar samtidigt som det
klargjorts att landstingets ansvar inte omfattar sådan hälso- och sjukvård
som en kommun har ansvar för.

Kommunen skall enligt 18 § hälso- och sjukvårdslagen i dess lydelse
fr.o.m. år 1992 erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i en
sådan boendeform eller bostad som avses i 20 § andra stycket och 21 §
tredje stycket socialtjänstlagen (1980:620) - dvs. särskilda boendeformer
för service och omvårdnad för äldre människor med behov av särskilt
stöd, och bostäder med särskild service för dem som av fysiska, psykiska
eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring. Kommunen
skall även i samband med dagverksamhet, som omfattas av 10 § social-
tjänstlagen (dvs. dagverksamhet för att underlätta för den enskilde att bo
hemma och ha kontakter med andra) erbjuda en god hälso- och sjukvård
åt dem som vistas där.

Kommunen är således fullt ut huvudman för dessa delar av hälso- och
sjukvården. Reformen har inte försökskaraktär och har krävt omfattande
ändringar och tillägg i hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1990:1465).

14

Under riksdagsarbetet med denna reform tog socialutskottet i sitt be-
tänkande (1990/9 l:SoU9) Andrad ansvarsfördelning inom äldreomsorgen
m.m. upp frågan om primärkommunalt ansvar för primärvården. Utskot-
tet anförde följande:

"Enligt utskottet kan frågan om ett allmänt primärkommunalt huvud-
mannaskap för primärvården bedömas först efter genomförd försöks-
verksamhet. Utskottet anser inte att det är nödvändigt att riksdagen
strikt begränsar försök med primärkommunalt bedriven primärvård.
Omfattningen av försöksverksamheten bör i stället grundas på intresset
ute i kommunerna och landstingen. Försöksverksamheten bör därför
grundas på ansökningar, där kommun och landsting själva är överens
om att starta försök.

Utskottet anser att försöksverksamheten måste vara så upplagd att den
dels garanterar den enskildes rätt till god vård på lika villkor, dels kan
utvärderas av regering och riksdag. Det bör inte ankomma på rege-
ringen utan på socialstyrelsen att bedöma om kommunernas och lands-
tingens uppläggning uppfyller de krav på försöksverksamheten som
utskottet här uppställt.

Av stor betydelse är vidare att rättssäkerhetsintressena tillgodoses.
Uppläggningen av försöksverksamheten måste således garantera att den
enskildes rättigheter inte kränks. Medborgarnas möjligheter att över-
klaga kommunala beslut får inte försämras. Socialstyrelsen bör således
följa verksamheten och tillse att bl.a. dessa intressen tillvaratas".

Utskottet tilläde att regeringen skyndsamt borde lämna förslag till de
lagändringar som en försöksverksamhet krävde. Riksdagen beslöt att ge
regeringen till känna vad utskottet anfört i frågan (rskr. 97).

Prop. 1990/91:121

Mitt förslag: Det lagstöd som behövs för försöksverksamheten tas
in i en särskild lag om försöksverksamhet med kommunal primär-
vård. I lagen tas in föreskrifter om de krav på tillstånd och de
villkor som skall gälla för försöksverksamhet. Vidare anges på
motsvarande sätt som gäller för landsting och kommuner enligt
hälso- och sjukvårdslagen vilka åligganden som kommunerna skall
ha inom ramen för försöksverksamheten.

Skälen för mitt förslag: Den försöksverksamhet med kommunalt hu-
vudmannaansvar för primärvård som nu föreslås måste regleras i lag.
Försökskaraktären gör att detta inte lämpligen kan ske i hälso- och sjuk-
vårdslagen.

Möjligheten att delta i försöksverksamheten är avsedd att stå öppen för
alla kommuner och landsting som är överens om att starta försök. Även
de kommuner som bedriver försök med driftsansvar för primärvård inom
ramen för frikommunförsöket bör kunna övergå till den utvidgade för-
söksverksamheten om kommunerna och landstingen kommer överens om
det.

Försöksverksamheten bör regleras i en särskild lag om försöksverk-
samhet med kommunal primärvård. Genom en sådan lag bör skapas en

15

möjlighet för en kommun som ingår i ett landsting att försöksvis vara Prop. 1990/91:121
huvudman för primärvården inom kommunens område samtidigt som
landstinget befrias från sitt huvudmannaskap enligt hälso- och sjukvårds-
lagen för primärvården inom detta område.

Hälso- och sjukvårdslagen eller lagstiftningen i övrigt innehåller inte
någon definition på begreppet primärvård. Landstinget skall planera sin
hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov och har
frihet att organisera vården efter förutsättningarna inom landstinget.
Primärvården kan därför ha olika innehåll i olika delar av landet.

Principen om fri organisation av hälso- och sjukvården efter lokala
önskemål och förutsättningar är en av grunderna för hälso- och sjukvårds-
lagen. Det finns ingen anledning att gå ifrån denna princip genom att
fastställa gränser och innehåll för primärvården i försökslagen. Däremot
måste landstinget och kommunen lägga samma innebörd i primärvårds-
begreppet då man avtalar om att delta i försöket. Försök måste därför
grundas på ett avtal som närmare anger vad som skall omfattas. Det bör
också krävas ett medgivande av socialstyrelsen för att en kommun skall
få erbjuda primärvård enligt ingånget avtal med landstinget.

En förutsättning för försöksverksamheten är att en klar gräns mellan
primärvården och läns- och regionsjukvården dras i avtalet, eftersom
försökslagen inte avses omfatta läns- och regionsjukvården.

Primärvården i försöksverksamheten bör organisatoriskt falla inom
samma geografiska gräns som kommunen. Hinder föreligger inte för att
försöksverksamheten i avtalet begränsas till en del av en kommun. Den
möjlighet som eftersträvas och även införts av flera sjukvårdshuvudmän
för befolkningen att fritt söka vård över gränserna bör beaktas vid ut-
formningen av försöksverksamheten.

Kvalitetsmässigt måste försöksverksamheten självfallet fylla samma krav
som i hälso- och sjukvårdslagen ställs på hittillsvarande sjukvårdshuvud-
mäns hälso- och sjukvård. Detta bör framgå av försökslagen. Likaså
måste reglerna om planering, samverkan, nämnder, personal och patient-
säkerhet m.m. ha sin motsvarighet i försökslagen. Lagtekniskt kan detta
till största delen genomföras genom hänvisningar i försökslagen till hälso-
och sjukvårdslagens föreskrifter.

För att också patienter inom försöksverksamheten skall ha möjlighet att
söka stöd hos en förtroendenämnd kan det vara lämpligt att berörda
kommuner och landsting träffar avtal om samverkan när det gäller för-
troendenämndernas verksamhet.

De bestämmelser som finns beträffande sekretess och patientjournaler
inom hälso- och sjukvården gäller självfallet också vid försöksverksamhet
med kommunal primärvård. Härav följer bl.a. att förordningen
(1986:203) om förlängd bevarandetid för vissa joumalhandlingar inom
hälso- och sjukvården skall gälla för kommunen under försöksperioden.

En komplettering torde behövas i förordningen (1982:772) om skyldig-
het för landstingskommuner att anmäla till socialstyrelsen vissa skador
och sjukdomar som inträffat i hälso- och sjukvården - den s.k. Lex Maria
— så att anmälningsskyldighet kommer att gälla också inom den kommu-

16

nala hälso- och sjukvården. Också andra regeringsförfattningar kan be-
höva ändras. Jag avser att senare återkomma till regeringen med förslag
till behövliga förordningsändringar.

Som villkor för försöksverksamheten bör med stöd av försökslagen
kunna föreskrivas att kommunen och landstinget skall medverka i uppfölj-
ning och utvärdering av verksamheten. Som anförts av socialutskottet i
betänkandet 1990/9 l:SoU9 bör socialstyrelsen följa verksamheten och
tillse att enskildas intressen tas tillvara.

Som följd av en överflyttning av primärvårdsverksamhet till kommu-
nerna kan det behövas viss anpassning av lagregleringen inom socialför-
säkringsområdet. Främst torde det gälla regler om resekostnadsersätt-
ningar och om högkostnadsskydd som bör ges tillämplighet också i fall
då ansvaret för vården övertagits av en kommun som ingår i ett landsting.
Jag avser att återkomma till denna fråga i ett senare sammanhang.

Prop. 1990/91:121

3.5 Uppföljning och utvärdering

Min bedömning: Socialstyrelsen bör få i uppdrag att svara för upp-
följningen och utvärderingen av försöksverksamhet med kommu-
nalt huvudmannaansvar för primärvård enligt de riktlinjer rege-
ringen fastställer.

Skälen för min bedömning: Frågan om ett allmänt kommunalt huvud-
mannaansvar för primärvården kan bäst bedömas efter genomförd för-
söksverksamhet. För att få ett bra bedömningsunderlag är det angeläget
att försöksverksamheten noga följs upp och utvärderas. En jämförelse bör
då också göras med motsvarande resultat från försöks- och utvecklings-
arbete rörande primärvård som pågår eller planeras inom landstingen.
Enligt min mening bör det ankomma på socialstyrelsen att svara för en
sådan uppföljning och utvärdering.

Jag utgår från att huvudmännen, kommuner såväl som landsting, är be-
redda att lämna socialstyrelsen det underlag som behövs för att styrelsen
skall kunna följa upp och utvärdera verksamheterna.

En förändring av huvudmannaansvaret för primärvården skall ske med
utgångspunkten att de övergripande mål och den allmänna inriktning som
lagts fast för primärvården skall vara oförändrade och även framgent stå
i överensstämmelse med målen för det allmänna förändringsarbetet inom
hälso- och sjukvårdssektorn.

Primärvården utgör basen i en samordnad hälso- och sjukvårdsstruktur.
Den är också ett viktigt instrument för en samlad, lokalt förankrad väl-
färdspolitik. Som sådan har den ett betydande samband med verksamheter
inom det nuvarande primärkommunala ansvarsområdet, inte minst social-
tjänsten, men också miljö-och hälsoskyddet, bostadsförsöijningen, trafik-
väsendet, skolan m.fl. Sambandet finns såväl i primärvårdens vård och
behandling av enskilda som i dess förebyggande arbete, vad gäller både

17

de individinriktade och de samhällsinriktade resp, allmänt inriktade insat-
serna.

I uppföljnings- och utvärderingsarbetet kan for primärvårdens del två
huvuduppgifter urskiljas. För det första bör konsekvenserna av ett över-
förande av hela primärvården till kommunerna analyseras i perspektivet
av hur en sådan förändring påverkar primärvårdens möjligheter att be-
driva hälso- och sjukvård med god tillgänglighet och hög kvalitet och
vilka effekter som uppkommer for den enskilde och befolkningen i sin
helhet inom primärvårdsområdet. För det andra måste man följa och
beskriva hur en huvudmannaskapsreform påverkar primärvårdens möjlig-
heter att bedriva det samhällsinriktade, allmänt inriktade och individin-
riktade förebyggande arbetet. Primärvårdens huvudprinciper, dvs. hel-
hetssyn, primärt ansvar, närhet och tillgänglighet, kontinuitet, kvalitet och
säkerhet samt samverkan är därvid viktiga att beakta i försöksverksam-
heten och utvärderingen av denna. Härtill kommer behovet av att möta
den enskildes krav på valfrihet.

Oavsett primärvårdens organisatoriska hemvist bör primärvården ha ett
särskilt ansvar för att stödja och hjälpa den enskilde, när han vill utnyttja
möjligheterna till valfrihet inom hälso- och sjukvården. Därvid bör det
uppmärksammas att denna valfrihet inte bara gäller primärvård utan även
annan specialiserad vård.

Kommunernas uppgifter och ansvarsområde har successivt utvidgats. De
flesta kommuner har numera en sådan storlek och administrativ kompe-
tens att de har förutsättningar att organisera och erbjuda merparten av den
service invånarna behöver. I uppföljnings- och utvärderingsarbetet måste
belysas hur det övriga kommunala arbetet, och då i första hand arbetet
inom socialtjänsten, påverkas av att primärvården förs över till kommu-
nen som huvudman. Ett led i denna uppföljning och utvärdering bör vara
att ta fram ett enhetligt och över delsektorsgränsema mer samordnat
informationssystem, som ger möjlighet till jämförelser och summeringar
av förhållanden, resursinsatser, verksamheter, resultat och effekter inom
både hälso- och sjukvården och socialtjänsten.

Det är, som jag tidigare anfört, av grundläggande betydelse att den
målsättning om god hälsa och vård på lika villkor, som lagts fast i hälso-
och sjukvårdslagen, inte eftersätts genom ett överförande av huvudman-
naansvaret för primärvården till kommunerna. Av uppföljningen bör
därför framgå hur möjligheterna till kvantitativ och kvalitativ utveckling
av verksamheten påverkas av ett överförande samt vilka förändringar som
kan behövas för att värna om målet god hälsa och vård på lika villkor.

Av uppföljningen och utvärderingen bör det således framgå hur olika
delar av primärvårdens verksamhet påverkas vid en förändring av huvud-
mannaansvaret. Jag vill i detta sammanhang erinra om den pågående
psykiatriutrédningen (S 1989:01), som har i uppdrag främst att överväga
och föreslå åtgärder vad gäller ansvarsfördelning och organisation av stöd
och vård till psykiskt störda. Utredningen skall avrapportera sitt arbete
vid utgången av budgetåret 1991/92.

Prop. 1990/91:121

18

Ett viktigt syfte med försöksverksamheten är att genom utvecklad sam- Prop. 1990/91:121
ordning av olika resurser förbättra effektiviteten. Det är därför angeläget
att i utvärderingen belysa de samlade ekonomiska konsekvenserna av ett
kommunalt huvudmannaansvar för primärvård.

Primärvården har ett nära funktionellt samband med länssjukvården. Av
uppföljningen och utvärderingen bör det framgå hur detta samband för-
ändras genom ett skifte av huvudmannaansvaret och vilka åtgärder som
kan behöva vidtas för att vidareutveckla samspelet mellan vårdnivåerna.
I detta sammanhang finns det anledning att betona vikten av en för patien-
terna samordnad och enhetlig vårdkedja som vid behov fungerar från vård
i hemmet och vid primärvårdsenhet, över vård inom länssjukvård och till
vård inom regionsjukvård. Det är angeläget att resurser kan fördelas på
ett ändamålsenligt sätt mellan de olika leden i denna vårdkedja och att
patienter, som är färdigbehandlade inom region- och/eller länssjukvård,
snabbt och effektivt kan återföras därifrån och kan tas om hand inom
primärvården och/eller socialtjänsten.

Uppföljningen och utvärderingen bör också omfatta det övriga samarbe-
tet mellan länssjukvård och primärvård. Detta gäller bl.a. kompetens-
utvecklingen för primärvårdens personal. Vidare bör länssjukvårdens
fortsatta samverkan med kommunernas socialtjänst belysas.

Den pågående och önskvärda utbyggnaden av den lokala sjukvården
måste främjas. I uppföljningsarbetet bör därför samspelet mellan primär-
vården och länssjukvården i ekonomiskt avseende analyseras och even-
tuella alternativa lösningar redovisas av hur fördelningen av ekonomiska
resurser kan anpassas till förändringar i verksamhetsinriktning.

Av uppföljnings- och utvärderingsarbetet bör det framgå om och hur en
reell integration mellan primärvård och socialtjänst har kunnat komma till
stånd. Härvid bör såväl organisatoriska, juridiska som personalmässiga
aspekter beaktas. De närmare konsekvenserna för såväl kommunernas
som landstingens förtroendemannaorganisation behöver redovisas och
analyseras. Vidare bör effekterna av en samordnad administration och
driftsorganisation följas upp. Konsekvenserna för utformning av lednings-
ansvar behöver också beskrivas.

Förutsättningarna för samverkan mellan olika personalgrupper är i stor
utsträckning beroende av värderingar, utbildningsbakgrund och professio-
nella förhållningssätt. Av uppföljningen bör det framgå hur förändringar
i arbetsorganisation, ledning, utbildningsinsatser och personalpolitik i
övrigt kan medverka till att överbrygga hinder för konstruktiv samverkan
mellan olika personalgrupper.

I uppföljnings- och utvärderingsarbetet bör tas tillvara erfarenheterna
från hittillsvarande försök med kommunalt driftsansvar för primärvård
och övriga försök med alternativ organisation för primärvård och social-
tjänst.

Som jag tidigare anfört kan frågan om ett allmänt kommunalt huvud-
mannaansvar för primärvården inte bedömas förrän försöksverksamhet
genomförts. Socialstyrelsens uppföljning och utvärdering bör därför
utmynna i en allmän värdering av erfarenheterna av primärvård under

19

sådant huvudmannaansvar samt fördelar och nackdelar med denna form Prop. 1990/91:121
av primärvård i jämförelse med en primärvård under landstingskommu-
nalt huvudmannaskap. Dessa erfarenheter förutsätts också kunna användas
för fortsatta överväganden om primärvårdens framtida inriktning, inne-
håll, avgränsning och dimensionering m.m. De hinder och problem som
kan finnas för att åstadkomma en ändamålsenlig primärvård bör därvid
särskilt belysas.

4 Försöksverksamhet med finansiell samordning
mellan hälso- och sjukvården och
socialförsäkringssystemet

4.1 Bakgrund och syfte

Samtidigt som hälsoläget i landet generellt sett förbättras och hälso- och
sjukvården håller en hög standard, räcker resurserna inte till för att
tillgodose alla behov av vård. Människor tvingas många gånger vänta
alltför länge på vård och rehabilitering med de risker detta har för ut-
slagning och förtidspensionering. Samtidigt har utgifterna för sjukpen-
ning, arbetsskadeersättning och förtidspension ökat kraftigt under 1980-
talet. Med nuvarande ansvarsuppdelning mellan socialförsäkringssektorn
och hälso- och sjukvården finns brister i den finansiella samordningen
mellan beslut inom resp, sektor. De beslut som styr tillgången på vård-
och rehabiliteringskapacitet beaktar inte i tillräcklig grad konsekvenser i
form av köer och socialförsäkringens utgifter för långdragna sjukskriv-
ningsperioder. En läkare som sjukskriver en patient får i regel ingen
information tillbaka om de vidare ekonomiska konsekvenserna härav.

Liknande samordningsproblem har sedan länge uppmärksammats vad
gäller sjukvårdshuvudmännens resp, kommunernas insatser för vård och
omsorger av olika slag. Därtill kommer att kommunerna bär ett ansvar
för inkomsttrygghet i form av socialbidrag och andra insatser för vissa
grupper.

Regeringen har i en skrivelse till riksdagen i oktober 1990 (skr.
1990/91:50) redovisat att försöksverksamhet skall inledas med syfte att
pröva olika alternativ för en samordning av sjukvårdens och socialförsäk-
ringens finansiella resurser. Avsikten är att åstadkomma incitament inom
systemen för helhetsbedömningar som bidrar till att den enskilde får
ändamålsenlig behandling och vård i ett tidigt skede och till en bättre
hälsa och ett mer aktivt liv för hela befolkningen, samtidigt som belast-
ningen på samhällsekonomin minskar.

I skrivelsen anges att försöksverksamhet skall inledas i några primär-
vårdsområden där en befolkningsrelaterad tilldelning av sjukvårdsresurser
tillämpas. I försöksverksamheten skall en finansiell samordning av resur-
serna för hälso- och sjukvård, läkemedel, sjukresor, sjuk- och arbets-
skadeförsäkring samt förtidspension ske.

20

Något eller några av dessa försök bör ingå i den försöksverksamhet som Prop. 1990/91:121
genomförs med kommunalt huvudmannaansvar för primärvård. Försök
bör också genomföras i primärvårdsområden med landstingskommunalt
huvudmannaansvar för primärvården. Dessutom bör försöksverksamhet
även övervägas där den finansiella samordningen läggs på någon eller
några försäkringskassor. Viktiga inslag i försöken bör således vara att
ansvaret för produktion och finansiering skiljs åt.

Både inom hälso- och sjukvården och hos försäkringskassorna pågår
utvecklingsarbete för att effektivisera vården, aktivera rehabiliteringen
och samordna resursinsatserna hos olika huvudmän. Det finns också
många idéer om utveckling inom dessa områden. Det är angeläget att ta
tillvara dessa idéer och skapa rättsliga förutsättningar att pröva vissa av
dem för att underlätta en önskvärd, förbättrad samordning mellan social-
tjänsten, hälso- och sjukvården samt socialförsäkringen.

Den av riksdagen nyligen beslutade ändrade ansvarsfördelningen inom
äldreomsorgen m.m. (prop. 1990/91:14, SoU9, rskr. 97) samt mina nu
framlagda förslag är uttryck för strävandena mot en bättre samordning av
socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Den försöksverksamhet som
beskrivs i detta avsnitt och i regeringsskrivelsen (skr. 1990/91:50) är
ytterligare steg på väg mot en sådan samordning och där dessutom social-
försäkringen involveras.

4.2. Förutsättningar för försök med samordning mellan

hälso- och sjukvård och socialförsäkring

Vid en bedömning av möjligheterna att på försök pröva olika former av
finansiell samordning mellan socialförsäkringen och hälso- och sjukvården
måste beaktas att den författningsmässiga regleringen av resp, system
skiljer sig åt, både vad avser verksamheter/förmåner och den finansiella
basen för resp, utgifter.

Hälso- och sjukvården regleras genom hälso- och sjukvårdslagen som
i allmänna termer anger övergripande mål för och krav på verksamheten
och det ansvar som vilar på sjukvårdshuvudmännen. Den som blir sjuk
eller skadad skall erbjudas en god vård. Medicinskt förebyggande åt-
gärder skall vidtas.

Socialförsäkringsförmånerna regleras främst genom lagen (1962:381)
om allmän försäkring, som direkt anger de försäkrades rätt till ersättning
vid bl.a. sjukdom, ålderdom m.m. Denna rätt gäller lika över hela landet.
Syftet är främst att inom ett försäkringssystem ge den som drabbas av
sjukdom m.m. en ekonomisk trygghet.

Hälso- och sjukvårdens ekonomiska ramar styrs av sjukvårdshuvud-
mannens beslut om kommunal utdebitering, statsbidragens storlek och
omfattningen av överföringar från den allmänna sjukförsäkringen samt av
de vårdavgifter som tas ut. För socialförsäkringen bestäms utgifternas
storlek av det antal försäkrade som är berättigade till de lagfästa förmå-
nerna. Försäkringsutgiftema finansieras dels av socialavgifter, dels av

21

allmänna skattemedel via statsbudgeten. De olika socialavgifternas an- Prop. 1990/91:121
vändning är bestämd i lagen (1981:691) om socialavgifter.

De finansiella incitamenten i försöksverksamheter av det slag som jag
här åsyftar måste analyseras noggrant. Grunderna för socialförsäkringens
fördelning och utnyttjande måste utformas på sådant sätt att en så effektiv
kostnadskontroll som möjligt uppnås i de olika försöken.

De avsedda försöksverksamheterna för att få till stånd en ökad finansiell
samordning mellan hälso- och sjukvården resp, socialförsäkringen torde
komma att kräva riksdagsbeslut innefattande särskild lagstiftning om
försöksverksamhet. Mer begränsade försök bör dock kunna ske inom
ramen för gällande lagreglering.

De avsedda försöken bör utgå från principerna i hälso- och sjukvårdsla-
gen om vård på lika villkor och från den rätt till ersättning som följer av
lagen om allmän försäkring.

4.3 Den praktiska uppläggningen av försöken

Regeringen har, mot bakgrund av den tidigare nämnda skrivelsen till
riksdagen, i samråd med Landstingsförbundet, Svenska kommunförbun-
det, riksförsäkringsverket och Försäkringskasseförbundet, inbjudit samt-
liga landsting, kommuner och allmänna försäkringskassor att anmäla sitt
intresse av att delta i denna försöksverksamhet.

Syftet med inbjudan är

a) att kartlägga var i landet det finns intresse för och en samsyn
mellan berörda huvudmän att delta i försök,

b) att inventera praktiska alternativ och idéer som skulle innebära en
finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården och socialför-
säkringen samt i förekommande fall med socialtjänsten samt

c) att få ett underlag för bedömning av de lagstiftningsåtgärder och
andra insatser från statsmakternas sida som skulle krävas för för-
söksverksamheter av olika slag.

Försök avses kunna inledas i januari 1992. Beroende på uppläggningen
kan de komma att pågå under två eller tre år. Eventuellt kan försöksverk-
samheten begränsas till del av kassans/sjukvårdshuvudmannens område,
såsom ett eller flera primärvårdsområden.

Ett antal landsting och kommuner har redan - med utgångspunkt i
regeringens skrivelse till riksdagen i oktober förra året - anmält intresse
av att medverka i den aviserade försöksverksamheten.

Det är landstingen i Stockholms län, Södermanlands län, och Göteborgs
och Bohus län som bar kommit in med mer eller mindre omfattande och
konkreta förslag om att få bedriva försöksverksamhet mellan sjuk-
vården/landstinget och socialförsäkringen/försäkringskassan. Vidare har
Malmöhus läns allmänna försäkringskassa och Malmöhus läns landsting
gjort en gemensam framställning om att få bedriva försök som syftar till
bättre samordning av sjukvårdens och sjukförsäkringens resurser i ett
mindre sjukvårdsdistrikt inom landstingsområdet.

22

Det kan också nämnas att Bräcke och Ovanåkers kommuner anmält sitt Prop. 1990/91:121
intresse av att delta i försöksverksamhet inom området socialtjänst, sjuk-
vård och socialförsäkring.

Dessa förslag kommer nu att beredas närmare inom socialdepartementet
tillsammans med övriga förslag som kan komma in med anledning av ut-
sänd intresseanmälan.

En förutsättning för deltagande i denna försöksverksamhet är att berörda
huvudmän är överens om värdet av att delta och den uppläggning som
skall följas. Det är viktigt att försöksverksamheten planeras gemensamt
av de olika huvudmännen.

4.4 Fortsatt beredning

Under våren 1991 kommer att övervägas vilka landsting, primärkom-
muner och försäkringskassor som kan komma i fråga för försöksverksam-
het. De konkreta försöksuppläggningama blir sedan föremål för fortsatt
planering och överläggningar med de huvudmän som skall delta.

Därefter planeras att i en proposition under hösten 1991 lägga fram
förslag till den lagstiftning som behövs för att genomföra försök enligt
olika modeller. I samband härmed tas även ställning till vilka områden
som skall ges möjlighet att starta försöksverksamhet med finansiell sam-
ordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård.

5 Upprättat lagförslag

I enlighet med vad som anförts i avsnitt 3 har inom socialdepartementet
upprättats förslag till lag om försöksverksamhet med kommunal primär-
vård.

6 Hemställan

Med hänvisning till vad jag nu anfört hemställer jag att regeringen före-
slår riksdagen att

1. godkänna de riktlinjer jag förordat för försöksverksamhet med
kommunal primärvård (avsnitt 3.1-3.3),

2. anta förslaget till lag om försöksverksamhet med kommunal pri-
märvård.

Vidare hemställer jag att regeringen bereder riksdagen tillfälle att ta del
av vad jag anfört om

3. uppföljning och utvärdering av försöksverksamhet med kommunal
primärvård (avsnitt 3.5),

23

4. försöksverksamhet med finansiell samordning mellan hälso- och Prop. 1990/91:121
sjukvården och socialförsäkringssystemet (avsnitt 4).

7 Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och beslutar att
genom proposition förelägga riksdagen vad föredraganden anfört för de
åtgärder och de ändamål som hon hemställt om.

24

Utvecklingen av primärvården

Prop. 1990/91:121

Bilaga 1

Den öppna vården i ett historiskt perspektiv

Primärvården, med det vidsträckta innehåll vi idag vill ge den, har gamla
anor i Sverige. Den öppna offentliga läkarvården har sin upprinnelse i
tillkomsten av det svenska medicinalväsendet under andra delen av 1600-
talet. År 1663 etablerades "Collegium medicorum", föregångaren till
socialstyrelsen. År 1688 infördes de första förordningar, som reglerade
provinsial- och stadsläkarnas verksamhet i Sverige och då även i Finland.
Provinsialläkarna skulle arbeta på landsbygden och stadsläkarna i städer-
na.

De statligt anställda provinsialläkarna hade ett brett ansvarsområde,
vilket också utmärker dagens primärvård. Som exempel kan nämnas vad
som stadgades i provinsialläkarinstruktionen från år 1822 (8 §):

"Utom denna skyldighet, att biträda de sjuke inom distriktet, som hans
hjelp anlita, bör provinsialläkaren äfven fästa sin uppmärksamhet på
allt, som kan bidraga att bibehålla innevånarnas helsa, samt på allt,
som för helsan kan medföra skadelige följder. Han bör för detta ända-
mål

*  Taga noga kännedom om sitt distrikt till dess medicinskt topografis-
ka beskaffenhet, särskilda folkkynne och lefnadssätt, allmogens
boningshus, dess barns fysiska uppfostran, allmänt brukliga hus-
kurer m.m...

*  Vara uppmärksam på beskaffenheter av allmogens dryck och födo-
ämnen ...

*  Anmäla förhållandet (vid risk för missväxt, farsoter och skada) hos
landshövdingen, för att genom dess åtgärd och allmänna kungörel-
ser ännu kraftigare avböja hvad för innevånares helsa kunde vara
av menligt inflytande."

Om den nämnda instruktionen omarbetades till modem språkdräkt skulle
den i princip kunna fungera också idag.

Kännetecknande för det gamla provinsialläkarsystemet var att dess
läkare arbetade ensamma eller med mycket litet av biträdande personal.
Ibland kunde vissa sjukhusplatser stå till förfogande. Hembesök var ett
betydande inslag i verksamheten. Läkarna använde också sin kunskap,
sina iakttagelser och erfarenheter, inte minst av social och omgivnings-
hygienisk natur, i ett aktivt arbete för att förbättra hälsoläge och livsvill-
kor i sina distrikt. Medverkan i kommunala nämnder/organ var i dessa
sammanhang av stor betydelse.

Antalet läkartjänster var fram till 1900-talet mycket begränsat. Vid
sekelskiftet år 1700 fanns endast nio sådana läkare i landet (inkl.
Finland). I böijan av 1800-talet uppskattades antalet läkare i Sverige till
cirka 300. I Stockholm med dess 75 000 invånare arbetade cirka 60

läkare och i övriga städer uppskattningsvis 20. Ute i landet där 90 procent
av befolkningen bodde, fanns sammanlagt 37 läkare, dvs. en eller två i
vaije län.

25

Provinsialläkarsystemet fungerade väl - med lämpliga administrativa Prop. 1990/91:121
justeringar - fram till efter andra världskriget. Det fanns då över 800 Bilaga 1
provinsialläkare samt stads- och stadsdistriktsläkare i landet. Dessutom
hade privatläkare böljat etablera sig, huvudsakligen i de största städerna.

Antalet uppskattades till drygt 500.

I samband med den stora författningsreformen och att nya kommunal-
lagar tillkom på 1860-talet inrättades landstingen. Dessa fick ansvaret
även för kroppssjukhusen. Därefter och framförallt under 1900-talets
första decennier böljade en stark expansion av dessa sjukhus. Det kan
dock konstateras att antalet läkare vid sjukhus och andra vårdinrättningar
för sluten vård ända fram till 1940-talet var mindre än det antal läkare
som var verksamma utanför sjukhus.

Vid tiden för det andra världskriget böljade behovet av en reformering
av den öppna sjukvården att diskuteras. I en utredning som genomfördes
av medicinalstyrelsen under dess dåvarande chef Axel Höjer, Den öppna
läkarvården i riket (SOU 1948:14), presenterades en rad radikala förslag.
Grundtanken var att skapa s.k. hälsocentraler, som var avsedda för både
sjuka och friska och som skulle omfatta såväl sjukvårdens öppna mottag-
ningar och fristående tjänsteläkarmottagningar som centra för både specia-
liserad och allmänmedicinsk öppenvård.

Andra förslag var bl.a. att:

- landstingen skulle ha huvudmannaskapet för öppen vård vid deras
sjukhus,

- landstingen skulle upprätta en översiktlig "stomplan" för all öppen
vård inom landstingsområdena,

- en snabb utbyggnad skulle ske av öppen psykiatrisk vård och psykiat-

riska barn- och vuxenavdelningar vid centrallasaretten,

- antalet provinsialläkare skulle utökas i en enhetlig organisation,

- formella möjligheter till förebyggande hälsovårdsåtgärder skulle erbju-
das inom den öppna vården.

Utredningens majoritet uttalade sig principiellt för en kostnadsfri sam-
hällsdriven hälso- och sjukvård.

Samhällets hälsocentraler skulle enligt förslaget innehålla tillräckligt
många läkare för att ge öppen hälso- och sjukvård åt hela befolkningen.
Men valet att söka privatsjukvård skulle vara fritt.

Förslaget, som väckte starkt motstånd både från landstings- och läkar-
håll, kom inte att realiseras. I stället ägnades krafterna i böljan av 1950-
talet åt att införa den allmänna sjukförsäkringen (1954). Under 1950-talet
påböijades också en kraftig expansion av sjukhusvården. Långtidssjukvår-
den (kronikervården) inordnades under landstingens huvudmannaskap år
1951. Den högspecialiserade sjukvården koncentrerades till regionsjuk-
hus. Landet delades in i sju sjukvårdsregioner (1960). Är 1967 fördes
även den psykiatriska sjukvården över från staten till landstingen.

Med en alltmer växande tilltro, nästan övertro, till medicinska behand-
lingslösningar på flertalet hälsoproblem samtidigt som det rådde en stor
brist på läkare genom en alltför låg utbildningskapacitet kom under 1950-
talet den statliga öppenvårdsorganisationen att försvagas och nästan

26

raseras. Sjukhuskarriären blev prestigefylld, medan det var svårt att Prop. 1990/91:121
rekrytera läkare till öppen vård. Den gamla tidens hemsjukvård genom Bilaga 1
hembesök hos patienten och dennes familj minskade kraftigt.

Den snabba utvecklingen av sjukhusväsendet väckte krav på genom-
gripande reformer. Det statliga huvudmannaskapet för viktiga delar av
sjukvården blev föremål för en kritisk debatt. En kommitté för översyn
av hälso- och sjukvården i riket (ÖHS-kommittén) fick i uppdrag att göra
en bred genomgång. Den fann snart att den måste begränsa sitt uppdrag
och offentliggjorde år 1958 betänkandet Hälsovård och öppen sjukvård i
landstingsområdena (SOU 1958:15). Utredningen föreslog en huvud-
mannaskapsreform för provinsialläkarväsendet. Som motiv angavs att
staten var en försumlig huvudman, som befann sig på för stort admi-
nistrativt avstånd från fältet, att det behövdes en rationell arbetsfördelning
mellan sjukhusen och den öppna vården, att mera öppenvård skulle
minska behovet av sjukhusutbyggnad och att en bättre planering av olika
vårdinrättningar skulle följa av reformen. Förslagen innebar alltså en
försiktig omstrukturering i samma riktning som förslaget om hälso-
centraler från år 1948 men med en öppenvård helt fristående från sjuk-
husen.

OHS-kommitténs förslag om den öppna hälso- och sjukvården kom inte
att realiseras i sin helhet. Huvudmannaskapet för provinsialläkarväsendet
överfördes dock år 1963 från staten till sjukvårdshuvudmännen. Genom
denna reform, mentalsjukvårdsreformen år 1967 samt besluten om huvud-
mannaskapsförändringar för Akademiska sjukhuset i Uppsala och Karo-
linska sjukhuset i Stockholm kom vid inledningen av 1980-talet så gott
som all hälso- och sjukvård att ligga under landstingskommunalt huvud-
mannaskap.

Under trycket av åsikten om stordriftens fördelar centraliserades den
öppna akutservicen under jourtid till några få platser i de flesta landsting.
Närservice, närkontakt och lokalkunskap tunnades snabbt ut. Många
patienter med problem, som den tidigare provinsialläkaren själv eller med
stöd av distriktssköterskan klarade av i hemmen eller på öppenvårdsmot-
tagningama hänvisades till sjukhus eller vårdinstitutioner.

Trots de diskussioner som pågått sedan 1940-talet initierades inte några
innehållsmässiga förändringar av den öppna hälso- och sjukvården förrän
i slutet av 1960-talet. Dåpresenterade socialstyrelsen detaljerade riktlinjer
för den öppna vårdens organisation och utveckling i sin rapport Ett prin-
cipprogram om öppen vård (Socialstyrelsen redovisar 3/1968). I denna
förordades en snabb utbyggnad av gruppläkarmottagningar (vårdcentra-
ler), vid vilka även olika specialistläkare skulle kunna engageras. För att
öka kapaciteten i en situation med läkarbrist pekade socialstyrelsen också
på behovet av personal med andra kompetenser.

Rapporten behandlade även möjligheterna att förkorta medelvårdtiderna
vid akutsjukhusen och att minska behovet av sluten vård genom en effek-
tiviserad och utbyggd öppenvård med god tillgång till utredningsresurser
vid laboratorier och röntgenavdelningar. Som alternativ till sluten vård
fördes även fram möjligheter till dagvård, hemsjukvård och patienthotell.

27

Behovet av samverkan med socialvården underströks och samlokalisering Prop. 1990/91:121
av vårdcentral, socialvård, apotek m.m. förespråkades.                   Bilaga 1

I överensstämmelse med riktlinjerna i öppenvårdsprogrammet beslöt
riksdagen år 1969 att i samband med en läkarutbildningsreform dels
godkänna inrättandet av en vidareutbildningslinje för läkare i öppen vård,
dvs. det som senare kom att kallas allmänmedicin, dels att förstärka
grundutbildningen av läkare i detta ämne. I den fortsatta fördelningen av
platser för läkare under vidareutbildning borde, ansåg riksdagen, särskild
uppmärksamhet ägnas behovet av utbildningsplatser i allmänmedicin.

I slutet av 1960-talet påböljades inom socialstyrelsen ett arbete med att
se över strukturen för den framtida hälso- och sjukvården. I detta arbete,
som kom att kallas Principprogram för hälso- och sjukvård inför 80-talet
(HS-80 socialstyrelsen anser 1976:1), utmejslades en primärvårdsfunktion
som en tydlig bas i den svenska hälso- och sjukvårdsstrukturen. Härut-
över skulle det finnas länssjukvård och regionsjukvård. Vikten av en bred
syn på hälso- och sjukvård betonades. Som en grund för denna drevs
frågan om gemensamma geografiska betjäningsområden för primärvård
och socialvård. Tankegångarna från 1968 års förslag i principprogrammet
för öppen vård om en strukturerad kontakt med socialvården berördes
dock inte av HS-80. Vare sig hälso- och sjukvårdens eller socialvårdens
företrädare var då redo att gå in i ett formellt samarbete.

För att driva på frågan om samarbete mellan primärvården och social-
vården inför deras fortsatta utveckling och utbyggnad bedrev de båda
kornmunförbunden, socialstyrelsen och Spri ett gemensamt utrednings-
arbetet. Resultatet av detta arbete presenterades åren 1978 och 1979 i
form av olika rapporter inom ramen för projektet Primärvård - äldreom-
sorg - samverkan.

Innehållet i primärvården och dess avgränsning

I arbetet med hälso- och sjukvårdens strukturfrågor har, främst under de
senaste årtiondena, primärvården som begrepp, funktion, organisation och
geografisk enhet utvecklats.

I socialstyrelsens principprogram för öppen vård (1968), SPRI rapport
14/72 samt socialstyrelsens remissupplaga med förslag till principprogram
för hälso- och sjukvården inför 80-talet (1973) angavs primärvårdens
funktion i huvudsak vara att svara för patienternas förstahandskontakt
med hälso- och sjukvården och att ansvara för hälsotillståndet hos befolk-
ningen inom ett givet geografiskt område.

Enligt socialstyrelsens slutliga förslag till principprogram för hälso- och
sjukvård inför 80-talet (1976) skall primärvårdsfunktionen omfatta all
individuell hälsovård och i princip all sjukvård, som lämpligen kan be-
drivas utanför sjukhus och centrala sjukhem. Primärvårdsuppgiftema
omfattar med en sådan definition den övervägande delen av alla besök på
läkarmottagning, all hemsjukvård och huvuddelen av all långtidssjukvård.

I dessa skrifter utgick man från att läkarstabens storlek skulle medge en
viss specialisering mellan läkarna inom ett primärvårdsområde. Man

28

pekade särskilt på barnens behov av hälso-och sjukvård. Mödrahälsovård Prop. 1990/91:121
och preventivmedelsrådgivning var andra delar, som man ansåg skulle Bilaga 1
kunna integreras i primärvården. En viss tillgång till andra specialister,
såsom läkare i invärtesmedicin och psykiatri, var också önskvärd, menade
man. Organisatoriskt tänkte man sig då att det inom ett större primär-
vårdsområde kunde finnas både en större mer differentierad vårdcentral
och andra mindre rent allmänmedicinskt inriktade vårdcentraler.

I en rapport, som togs fram inom det tidigare nämnda samverkans-
projektet Primärvård-äldreomsorg-samverkan och som publicerades år
1978, Primärvård — innehåll och utveckling, gjordes ett försök att förtyd-
liga definitionen av begreppet primärvård:

"Primärvård omfattar miljöinriktade åtgärder, all individinriktad före-
byggande medicinsk verksamhet, all behandlande medicinsk verksam-
het utanför sjukhus av lasarettstyp samt all omvårdnad som betingas av
medicinska skäl och som kan ges utanför sådana sjukhus".

I rapporten framhölls också att i takt med att primärvården byggs upp
borde sådana verksamheter, som inte kräver länssjukvårdens särskilda
resurser, fullgöras inom en sammanhållen primärvårdsorganisation.

Som en ytterligare konkretisering av primärvårdsbegreppet uttalade
man att sjukhusens öppna specialiserade vård inte kan betecknas som
primärvård, eftersom primärvården inte enbart skall tillgodose medicinska
säkerhetskrav utan även krav på bl.a. helhetssyn och samverkan med
främst primärkommunala verksamheter. Vidare menade man att de ar-
betsinsatser som - på hel- eller deltid — utförs vid vårdcentraler av läkare,
som är anställda i sjukhusens klinikorganisation, utgör konsultinsatser
från länssjukvården och därför inte heller kan betecknas som primärvård.

Man konstaterade också att det vid tidpunkten för rapporten (1978) inte
fanns något sjukvårdsområde, som hade en sådan sammanhållen primär-
vårdsorganisation, som skisserades i rapporten.

I rapporten förordade man att primärvården organisatoriskt skulle knytas
ihop inom ett geografiskt område under gemensam ledning. I normalfallet
förutsattes primärvårdsområdets geografiska gräns sammanfalla med
primärkommunens.

I rapporten Primärvård-innehåll och utveckling fanns också tankar om
att små primärvårdsområden skulle kunna samordna vissa verksamheter,
t.ex. utbudet av vissa specialistfunktioner, jourverksamhet m.m. I många
fall skulle en sådan samordning kunna ske inom sjukvårdsdistrikt eller
motsvarande.

År 1975 tillkallade regeringen en utredning om en ny lagstiftning för
hälso- och sjukvården (hälso- och sjukvårdsutredningen - HSU). I direk-
tiven angavs att den nya hälso- och sjukvårdslagen borde omfatta hälso-
och sjukvården i dess helhet och att den borde ha formen av en ramlag-
stiftning. En viktig utgångspunkt var vidare att undanröja sådan detalj-
reglering som inte längre behövdes.

I HSUs betänkande Mål och medel för hälso- och sjukvården (SOU
1979:78), betonades vikten av att mottagningsverksamhet inom hälso- och

29

sjukvården har sin tyngdpunkt i verksamhet vid vårdcentraler och andra Prop. 1990/91:121
närmottagningar. Vad gällde den funktionella utbyggnaden av den öppna Bilaga 1
vården utgick man helt från socialstyrelsens förslag till principprogram
inför 80-talet (HS 80) och dess indelning av hälso- och sjukvården i
primärvård, länssjukvård och regionsjukvård.

HSU förutsatte att hälso- och sjukvårdsverksamheten skulle byggas upp
och förankras på den lokala nivån. Denna del skulle vara förlagd eller
anknuten till mottagningsenheter av typen vårdcentraler och närmottag-
ningar samt lokala sjukhem. Utredningen föredrog för sin del beteck-
ningen närvård framför beteckningen primärvård.

HSU ansåg emellertid att varken beteckningen primärvård eller närvård
borde användas i någon föreskrift i den nya lagstiftningen. Landstingen
förutsattes ha stor frihet att själva avgöra vilka personella och materiella
resurser som skulle ställas till förfogande och sättet att organisera dessa.
Föreskrifter skulle heller inte finnas om andra organisatoriska eller
administrativa begrepp. Den enhetlighet som krävs borde enligt HSU
skapas i samverkan mellan huvudmännen utan särskilda lagregler.

I regeringens proposition (1981/82:97) Hälso- och sjukvårdslag, m.m.
(SoU51, rskr. 381) tog det föredragande statsrådet fasta på utrednings-
resultaten. Mot denna bakgrund föreslogs en ramlag utan någon detaljerad
reglering av formerna för verksamheten vare sig organisatoriskt eller
administrativt. Den övergripande organisationen skulle bestå av en poli-
tisk styrelse, hälso- och sjukvårdsnämnden, med möjlighet att inrätta olika
förtroendemannaorgan underställda denna nämnd.

Till hälso- och sjukvården hör, enligt hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763) även företagshälsovård, skolhälsovård och studerande-
hälsovård liksom sjuktransporter. Däremot räknas inte tandvård och
särskilda omsorger om utvecklingsstörda dit.

Även om någon reglering inte förutsattes ske av de organisatoriska
formerna för hälso- och sjukvården, fann det föredragande statsrådet dock
anledning att redovisa riktlinjer för den fortsatta verksamheten. Därvid
framhöll hon bl.a. följande om primärvården:

"Övervägande skäl talar för att begreppet primärvård används för den
lokala hälso-och sjukvården. Primärvård är en väl inarbetad benäm-
ning, som också är internationellt vedertagen.

Det är angeläget att utbyggnaden av primärvården prioriteras. Det är
av stor vikt att den utveckling som påböljats med samlokalisering av
primärvården med angränsande delar av socialvården, fortgår och
underlättas.

Det torde vara politisk enighet om att de verksamheter, som enligt
HSU ingår i primärvårdsfunktionen, förs samman till en primärvårds-
organisation, som ges förstahandsansvaret inom hälso- och sjukvården
och för befolkningens hälsa inom ett begränsat geografiskt område -
i regel motsvarande en kommun.

Med utgångspunkt i primärvårdens ansvar för befolkningens hälsa
inom det egna betjäningsområdet och i linje med det hälsopolitiska
synsätt, som måste prägla verksamheten, bör primärvården bl.a. ha till
uppgift att samla in kunskaper om sjukdomar och skador samt att

30

undersöka om dessa har ett samband med miljöförhållanden av olika Prop. 1990/91:121
slag. Mot denna bakgrund bör hälso- och sjukvården planeras med Bilaga 1
primärvården som bas för organisationen.

Utifrån denna utgångspunkt är det också viktigt att primärvården
samarbetar med olika samhällsorgan samt med frivilliga organisationer
och enskilda för att främja befolkningens hälsa i vidsträckt bemärkelse.
I denna samverkan ingår bl.a. privata vårdgivare, företagshälsovård,
länssjukvård och primärkommuner, främst deras socialtjänst.

Långtidssjukvården är en viktig funktion för primärvården. Det ökade
behovet av sjukvård för de äldre bör tillgodoses inom ramen for hem-
sjukvården.

När det gäller psykiatrin bör denna sektoriseras och vara sam-
lokaliserad med övrig primärvård".

Vad som här citerats föranledde ingen riksdagens erinran (SoU51,
rskr. 81).

I enlighet med en särskild överenskommelse mellan staten och sjuk-
vårdshuvudmännen infördes år 1981 en särskild ersättning för att under-
lätta insatser för förebyggande hälsovård och primärvård, inkl, långtids-
sjukvård. I propositionen 1981/82:97 Hälso- och sjukvårdslag m.m.
förordades också ökad decentralisering och ökad dag- och hemsjukvård.
De målformuleringar som uttrycktes genom propositionen innebar krav
på omstruktureringar inom hälso- och sjukvården med utbyggnad av
öppen vård utanför sjukhus och långtidssjukvård, samtidigt som den
slutna korttidsvården skulle minskas.

I samband med den omorganisation av socialstyrelsen som genomfördes
år 1982 avvecklades det tidigare länsläkarväsendet. Dess uppgifter över-
fördes i huvudsak till landstingen. I den proposition (prop 1979/80:6)
som låg till grund för detta beslut uttalade det föredragande statsrådet att
landstingskommunernas ansvar för att lösa sina uppgifter inom miljömedi-
cinen borde förankras i primärvårdsorganisationen såväl när det gäller att
ta fram miljömedicinska kunskaper som att sprida dessa till olika intres-
senter.

Socialdepartementets dåvarande sjukvårdsdelegation, som i april 1983
ersattes av hälso- och sjukvårdsberedningen, beslöt i juni 1978 att påböija
arbetet med ett nytt principprogram för den framtida hälso- och sjuk-
vården med sikte på åren 1990 - 2000 (HS-90). HS-90-projektet skall ses
mot bakgrund av kravet dels på förändringar av hälso- och sjukvårdens
inriktning och struktur, dels på återhållsamhet i den fortsatta expansions-
takten.

HS-90 avlämnade i augusti 1984 sin huvudrapport Hälso- och sjukvård
inför 90-talet m.m. (SOU 1984:39). I denna slogs fast att hälso- och
sjukvårdslagen från 1983 ställde nya krav på en förändrad struktur av
hälso- och sjukvården. I förarbetena till lagen underströks nödvändigheten
av att hälso- och sjukvårdens resurser måste omfördelas för att den avsed-
da inriktningen av vården skulle kunna genomföras. HS-90 hänvisade
därvid också till sin uppfattning om att huvudmännen i sin planering av
hälso- och sjukvården skulle utgå från primärvården.

31

Sammanfattningsvis menade HS-90 att primärvården har följande ansvar
och uppgifter:

- samordna de primära vårdgivarnas hälso- och sjukvårdsinsatser inom
primärvårdsområdet,

- meddela basal sjukvård vid mottagningar (vårdcentraler), genom sjuk-
vård i hemmet och vid lokala sjukhem,

- svara för hembesök, förlängt öppethållande och jourtjänst för flertalet
akut vårdsökande,

- svara för hälsovård för mödrar och barn och äldre samt särskilda
hälsoriskgrupper,

- svara för företagshälsovårdsservice vid arbetsplatser där denna inte
tillgodoses på annat sätt,

- svara för insamling, sammanställning och analys av lokala hälsodata
som grund för hälso- och sjukvårdsplaneringen, för prövning av be-
hoven av förändrad inriktning av hälso- och sjukvården samt som
underlag för primärvårdens samverkan med andra samhällssektorer,

- bedriva samhällsinriktade, allmänt inriktade och individinriktade före-
byggande åtgärder inom sitt primärvårdsområde samt

- svara för omvårdnad som i huvudsak betingas av medicinska skäl och
tillhandahålla lokala resurser för rehabilitering, eftervård och omvård-
nad i livets slutskede.

I propositionen 1984/85:181 om utvecklingslinjer för hälso- ochsjukvår-
den m.m. redovisade regeringen sin syn på inriktningen och utvecklingen
av hälso- och sjukvården med särskild tonvikt på förebyggande insatser.
En ändring i HSL föreslogs med innebörd att som ett särskilt krav på en
god hälso- och sjukvård skall gälla att vården skall inriktas på att före-
bygga ohälsa och att kraven på en god hälso- och sjukvård skall avse all
hälso- och sjukvård och inte endast den som drivs av landstingen. I
propositionen anslöt sig vidare det föredragande statsrådet till de syn-
punkter på primärvården som nyss angetts. I de riktlinjer för hälso- och
sjukvården, som preciserades i propositionen, angavs följande om primär-
vården, som enligt propositionen utgör basen i hälso- och sjukvårdssyste-
met:

"Primärvården är den del av landstingens hälso- och sjukvårds-
organisation som är förlagd utanför sjukhus. Primärvården har - enligt
motiven till hälso- och sjukvårdslagen - ett förstahandsansvar för
befolkningens behov av profesionell vård inom ett begränsat geogra-
fiskt område, i regel motsvarande en kommun eller kommundel. Den
har goda förutsättningar att tillgodose krav på närhet, tillgänglighet och
kontinuitet och kan arbeta såväl med ett patientperspektiv som ett
befolknings- och samhällspersspektiv och kan bygga upp en samlad
kunskap om befolkningens hälsovillkor och hälsoproblem.

Landstingens primärvårdsorganisation har vidare en viktig uppgift i
samordningen av de samlade vårdinsatserna från de olika vårdgivarna
inom området.

Primärvården bör genom egna resurser kunna tillhandahålla all sjuk-
vårdsservice och all individuell hälsovård som inte av medicinska skäl
bör vara förlagd till länssjukvården eller som tillhandhålles genom

Prop. 1990/91:121

Bilaga 1

32

t.ex. företagshälsovård eller skolhälsovård. För att utvecklas till den Prop. 1990/91:121
bas för hela hälso- och sjukvården som förutsätts i propositionen om Bilaga 1
hälso- och sjukvårdslagen är det nödvändigt att primärvården kan
tillhandhålla ett brett serviceutbud anpassat till befolkningens behov.

Viktiga delar av denna verksamhet är en väl täckande jourverksamhet,
hembesök vid akut sjukdom och en väl utbyggd hemsjukvård".

Förslagen till ändringar i hälso- och sjukvårdslagen liksom vad som
anfördes om riktlinjer för primärvården i propositionen godkändes av
riksdagen (SoU28, rskr. 400).

Primärvården har som framhållits ett förstahandsansvar för befolkning-
ens kontakter med hälso- och sjukvården. För personer med psykiska
sjukdomar har dock en särskild organisationsstruktur med en integrerad
öppen och sluten vård inom ramen för s.k. sektorer eftersträvats. Organi-
sationen är baserad på riktlinjer som socialstyrelsen redovisat (social-
styrelsen anser 1980:2). I dessa anges att modellen med en sammanhållen
öppen och sluten vård bör vara huvudprincipen för utvecklingen, men att
även andra modeller bör prövas där psykiatriska vårdresurser organiseras
inom primärvårdens ram på ett sådant sätt att förstahandsansvaret också
för de psykiska sjukdomarna kan uppfyllas av primärvården.

Primärvården under 1980-talet

Från böljan av 1960-talet till början av 1970-talet hade det totala antalet
läkarstationer/vårdcentraler minskat från knappt 800 till cirka 700. Detta
var ett uttryck för den centralisering som ägt rum i samband med den nya
kommunindelningen, men också för tendensen att i de större tätorterna
bygga stora vårdcentraler med uppemot 10-15 läkartjänster. Denna stor-
driftskoncentration bröts dock i slutet på 1970-talet.

Under första hälften av 1980-talet skedde en avsevärd utveckling av
primärvården. År 1986 fanns det vårdcentraler i alla primärkommuner i
landet. Antalet en-läkarstationer hade minskat kraftigt till förmån för
enheter med två eller flera läkare. Även lokala sjukhem hade byggts ut
kraftigt. Det fanns dock fortfarande stora ojämnheter i relation till be-
hoven. Sjukvård i hemmet hade också expanderat och minskat behoven
av platser inom långtidssjukvården. Fortfarande rådde dock - framför allt
inom glesbygdsområdena - en besvärande brist på allmänläkare.

Under hela 1980-talet eftersträvade man att bygga mindre vårdcentraler
med högst 3-4 läkare. I mitten av 1980-talet hade mer än 60 % av vård-
centralerna 2-4 läkare.

Efter ett regeringsuppdrag redovisade socialstyrelsen i december 1986
en uppföljning av faktisk och planerad utveckling av primärvården (PM
166/87). Av denna framgick bl.a. att det då fanns 758 vårdcentraler i
358 primärvårdsområden i landet. Antalet inrättade allmänläkartjänster
uppgick till 2 986.

Samma år fanns det i landet 1 582 distriktssköterskemottagningar. Av
dessa mottagningar låg 700 i anslutning till en vårdcentral/läkarstation.
Vaije mottagning betjänade cirka 5 280 patienter.

33

I nästan alla, eller 351 av de dåvarande 358 primärvårdsområdena, Prop. 1990/91:121
bedrevs vid denna tidpunkt någon form av hemsjukvård. I de allra flesta, Bilaga 1
269 stycken, fungerade verksamheten dygnet runt alla dagar i veckan. I
övriga primärvårdsområden fanns ingen hemsjukvårdsverksamhet nattetid
och i 13 av dem fanns denna form av service endast under dagtid mån-
dag-fredag.

Barnhälsovården sköttes i de flesta fall, eller i 33 % av primärvårdsom-
rådena, av både allmänläkare och barnläkare från länssjukvården i sam-
verkan. I 30 % av dessa områden sköttes barnhälsovården helt av allmän-
läkare och i 14 % av dem hade man barnläkare anställda i primärvården.
I några primärvårdsområden anlitade man enbart barnläkare från länssjuk-
vården. I 83 % av områdena förekom föräldrarutbildningsinsatser.

Även för mödravården hade huvudmännen valt olika former för läkar-
medverkan. I de flesta fall svarade länssjukvårdens specialister för insat-
serna, medan allmänläkarna hade ansvaret drygt en femtedel av primär-
vårdsområdena.

I cirka hälften av primärvårdsområdena fanns rygg-/nackskola. Även
rökavvänjningsgrupper var relativt vanliga. Endast cirka en femtedel av
primärvårdsområdena ägnade sig dock åt hälsovård för äldre och förebyg-
gande av alkohol-/drogmissbruk.

I 336 primärvårdsområden uppgav man att det förekom sjukgymnastisk
verksamhet. Sammanlagt fanns 1 178 inrättade tjänster för sjukgymnaster
vid denna tidpunkt, dvs. drygt 7 000 invånare/tjänst. 305 primärvårdsom-
råden rapporterade att man hade arbetsterapeutisk verksamhet och sam-
manlagt 801 tjänster.

Skolhälsovården är en kommunal angelägenhet. I 209 primärvårdsom-
råden svarade emellertid distriktsläkare för läkarinsatserna. I 86 primär-
vårdsområden svarade distriktssköterskor för sjuksköterskeinsatsema.

Företag, staten, landstingen och många primärkommuner har byggt upp
särskilda organisationer för företagshälsovården för den egna personalen.
Inom 18 primärvårdsområden bedrev man dock extern sådan verksamhet.

År 1989 fanns det 810 vårdcentraler i 370 primärvårdsområden i
landet. Detta innebar i genomsnitt 10 370 invånare per vårdcentral.
Antalet inrättade allmänläkartjänster uppgick till 2 950. Samtidigt fanns
det inom primärvården 150 tjänster för specialistläkare. Vid vård-
centralerna fanns det dessutom 815 läkare under vidareutbildning (AT +
FV).

Av socialstyrelsens primärvårdsuppföljning år 1989 (SoS-rapport
1990:35) framgår att antalet inrättade distriktssköterskebefattningar ökade
med cirka 21 %, vilket motsvarar 935 tjänster, från år 1986 till år 1989.
Variationerna mellan sjukvårdshuvudmännen är dock kraftiga. Spänn-
vidden mellan dem är emellertid betydligt mindre om man väger in
samtliga sjukskötersketjänster i öppen vård och inte bara ser till distrikts-
skötersketj änstema.

Under 1980-talet knöts även undersköterskor till sjukvården i hemmet
för att bistå distriktssköterskorna i deras verksamhet. De sistnämnda fick
därigenom en ny roll, nämligen som arbetsledare för en eller flera under-

34

sköterskor. År 1989 fanns det cirka 6 800 undersköterskor och 1 500 Prop. 1990/91:121
biträden i öppen primärvård. Dessutom fanns det cirka 130 mental- Bilaga 1
skötare.

Även antalet befattningar för sjukgymnaster och arbetsterapeuter ökade
och uppgick i slutet av 1980-talet till cirka 1 500 resp. 1 100 inrättade
befattningar i primärvården inkl, de lokala sjukhemmen.

Sammanfattningsvis fanns år 1989 per 3000 invånare ungefär följande:

en allmänläkare

en mottagningssköterska
två distriktssköterskor
tre undersköterskor/biträden för sjukvård i hemmet och mottagning
0,5 sjukgymnast
0,33 arbetsterapeut
0,33 övrig vårdpersonal
0,66 läkarsekreterare

0,66 annan personal.

Sammanlagt arbetade ungefär 43 200 personer i primärvården, varav

19 150 vid de 368 lokala sjukhemmen.

De flesta landsting hade vid mitten av 1980-talet anpassat sin administ-
rativa struktur till de riktlinjer som tidigare angivits om en fristående
primärvårdsorganisation. Detta innebär att primärvårdsverksamhetema
hålls samman av en ledning med ansvar för alla de verksamheter som
lokalt ingår i primärvården. Anpassningen av primärvårdsområdena och
vårdcentralernas betjäningsområden till primärkommunemas gränser har
också genomförts av de flesta landsting. I de större kommunerna har en
uppdelning av primärvårdsområdena gjorts och i allmänhet anpassats efter
primärkommunemas indelning i socialdistrikt.

På vissa håll i landet har man kompletterat primärvården med vissa mer
renodlade psykiatriska resurser för vård av psykiskt störda. I några sjuk-
vårdsområden har också den psykiatriska öppenvården i sin helhet organi-
serats inom primärvården.

Trots den positiva utvecklingen av primärvården under 1980-talet har
det varit svårt att uppfylla de ökade anspråken på den. Det är också svårt
att rekrytera läkare till denna verksamhet, framförallt inom de glest
bebyggda delarna av landet. Uppemot en tredjedel av de inrättade läkar-
tjänsterna är vakanta eller uppehålls av mer eller mindre tillfälliga vika-
rier. Undersökningar har också visat att antalet avgångar från både
vidareutbildning i allmänmedicin och yrkesverksamhet som distriktsläkare
är relativt högt.

Ansvarsfördelning och samverkan

Huvudmännens ansvarsområden regleras i huvuddrag i lagstiftningen.
Socialtjänstlagen (1980:620) föreskriver att varje kommunen har ansvar
för socialtjänsten inom sitt område. Socialnämnden skall verka för att
människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande
svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap

35

och leva som andra. Detta gäller alla människor oberoende av hjälpbe- Prop. 1990/91:121
hovens orsak och omfattning. I socialtjänstlagen anges också att kommu- Bilaga 1
nen har det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det
stöd och den hjälp som de behöver. Detta ansvar innebär dock ingen
inskränkning i det ansvar som åvilar andra huvudmän.

Vidare ger lagen (1947:523) om kommunala åtgärder till bostadsförsöij-
ningens främjande m.m. kommunerna ansvar för planering av bostadsför-
sörjningen. Detta ansvar innefattar även bostäder för människor som
behöver mycket hjälp i det dagliga livet. Det är en kommunal angelägen-
het att se till att det finns servicebostäder.

I plan- och bygglagen (1987:10) har sociala mål för samhällsplaneringen
slagits fast, bestämmelserna i denna lag syftar till att.... "med beaktande
av den enskilda människans frihet främja en samhällsutveckling med
jämlika sociala levnadsförhållanden för människorna i dagens samhälle
och för kommande generationer". I lagen anges också att planläggningen
skall ske så att den främjar en från allmän synpunkt lämplig utveckling
och ger förutsättningar för en från social synpunkt god bostads-, arbets-,
trafik- och fritidsiniljö.

Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) - HSL - ger landsting och kom-
muner utanför landsting ansvaret för att erbjuda sin befolkning en god
hälso- och sjukvård. Även i övrigt skall dessa huvudmän verka för en god
hälsa hos hela befolkningen.

Med hälso- och sjukvård avses enligt HSL åtgärder för att medicinskt
förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Särskild lagstift-
ning finns som reglerar tandvård och särskilda omsorger om psykiskt
utvecklingsstörda. I förarbetena till både socialtjänstlagen och HSL förut-
sätts att huvudmännen själva i vissa avseenden träffar avtal om den när-
mare uppgiftsfördelningen dem emellan.

Under 1970-talet och tidigare var det vanligt att hjälpbehovets omfatt-
ning och karaktär låg till grund för ansvarsfördelningen mellan huvud-
männen. Sjukvårdshuvudmannens ansvar innefattade all hjälp till de
människor som var långtidssjuka och som bedömdes behöva vård på
sjukhem även om hjälpen faktiskt gavs av primärkommunen i den egna
bostaden eller vid ålderdomshem. Dessa personer benämndes hemsjuk-
vårdspatienter eller landstingspatienter vid ålderdomshem. Landstinget
betalade kommunerna för de tjänster som kommunalt anställd personal
utförde. Dessa tjänsteköp medförde ofta diskussioner om huruvida den
enskilda människan var långtidssjuk eller ej och om det därmed var
kommunen eller landstinget som skulle svara för insatserna. Orsaken till
tjänsteköpen var sjukvårdshuvudmannens bristande resurser.

En av primärvårdens viktigaste uppgifter är att ge äldre människor vård
vid såväl akuta som långvariga sjukdomstillstånd. Med primärvårdens
utbyggnad under 1970- och 1980-talen skapades förutsättningar för en
utveckling av sjukvården i hemmet. Men detta innebar också att behovet
av samverkan med primärkommunemas socialtjänst främst när det gällde
stödet till äldre människor accentuerades. Flera centrala initiativ togs från
myndigheter och organisationer för att initiera och stimulera samverkan

36

och samordning inom äldreomsorgen. År 1978 publicerades t.ex. gemen-
samt av Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet, socialstyrelsen
och Spri ett flertal rapporter från projektet Primärvård - äldreomsorg —
samverkan.

I dessa rapporter lades grunden för den s.k. kompetensprincipen som
kom att tillämpas under 1980-talet. Denna innebar att landstinget svarade
för åtgärder som kräver medicinsk kompetens och kommunen för åtgärder
som kräver social kompetens. Som fäljd härav kom såväl landstingsan-
ställd personal som personal från den sociala hemtjänsten att besöka den
enskilda människan i hennes hem och utförde arbetsmoment med den
fördelning som man gemensamt kommit överens om. Kompetensprincipen
innebar också att landstingsanställd personal utförde sjukvårdsuppgifter
vid ålderdomshem.

Kompetensprincipen visade sig svår att tillämpa i gränsområdet mellan
sjukvård och social omsorg. Utvecklingen mot att allt fler människor med
omfattande och sammansatta behov fick hjälp i eget boende accentuerade
svårigheterna. Inte minst för människor med psykiska funktionsnedsätt-
ningar var det svårt att avgöra när det behövdes medicinsk resp, social
kompetens.

Fr.o.m. år 1980 har kommuner och landsting träffat avtal om uppgifts-
fördelning och samverkansformer om sjukvård i hemmet - social hem-
tjänst. Dessa avtal har i flera län utgjort en god plattform för ett intensi-
fierat samarbete mellan huvudmännen. Genom information och utbildning
till berörd personal har man sökt skapa gemensamma referensramar och
arbetsformer bland dessa. Genom tillkomsten av vårdplaneringsgrupper,
där service- och vårdpersonal från båda huvudmännen gemensamt planer-
ar insatserna till hjälptagama, har det praktiska samarbetet utvecklats.

Samverkansavtalen har dock främst syftat till att utveckla stödet i det
vanliga boendet. I mer begränsad utsträckning har de särskilda boende-
och vårdformerna varit föremål för gemensamma överväganden mellan
huvudmännen.

I juni 1987 överlämnade den s.k. äldreberedningen sitt slutbetänkande
(SOU 1987:21) Äldreomsorg i utveckling. Efter remissbehandling lades
bl.a. detta betänkande till grund för ställningstagandena i propositionen
(1987/88:176) om äldreomsorgen inför 90-talet (SoU6, rskr. 55). I pro-
positionen anförde det föredragande statsrådet bl.a. att ett mer samlat
politiskt och ekonomiskt ansvar för äldreomsorgen bör åstadkommas och
att mycket därvid talar för att primärkommunema bör vara huvudmän för
bl.a. hemsjukvård och lokala sjukhem. De förändringar som aktuali-
serades i propositionen ansågs emellertid kräva ett omfattande förberedel-
searbete. En särskild delegation, äldredelegationen, tillsattes därför i maj
1988 med uppdraget att analysera konsekvenserna av de ändringar i
huvudmannaskapet samt förändringar i ansvarsfördelningen, som aktuali-
serades i propositionen 1987/88:176.

Äldredelegationen överlämnade i maj 1989 rapporten (Ds 1989:27)
Ansvaret för äldreomsorgen. Delegationen lade fram förslag om att ge
kommunerna ett mera samlat ansvar för service och vård. Förslagen be-

Prop. 1990/91:121

Bilaga 1

37

gränsades inte till äldre utan hade som utgångspunkt alla dem som, oav- Prop. 1990/91:121
sett ålder, har behov av stöd och hjälp.                                   Bilaga 1

Att överväga och analysera frågan om att eventuellt överföra hela pri-
märvården till primärkommunema ingick inte i äldredelegationens upp-
drag. I samband med remissbehandlingen av delegationens rapport tog
dock flera remissinstanser upp denna fråga.

Av de 266 kommuner, som yttrade sig över äldredelegationens förslag
efterlyste 101 en utredning om ett eventuellt överförande av hela
primärvården till primärkom-munerna. Av dessa uttalade sig 86 kom-
muner för ett sådant överförande. Ytterligare 53 kommuner framhöll
att primärvården i sin helhet borde överföras, men uttryckte inte något
önskemål om att ett sådant överförande skulle föregås av en ytterligare
utredning. Av dessa 53 kommuner menade dessutom elva stycken att
ett överförande av hela primärvården till kommunerna borde ske
fr.o.m. år 1992.

Av de 23 landstingen ansåg åtta att hela primärvården borde bli
föremål för utredning. Alla landsting utom ett framhöll också vikten
av en sammanhållen primärvård. Även 74 av de 266 kommunerna gav
uttryck för behovet av en sammanhållen primärvård.

Hälften av de 22 organisationer, som besvarade remissen, uttalade
sig för en utredning av hela primärvården och sex av dem tog också
ställning för ett överförande av primärvården till kommunerna. Vidare
ansåg sju av 16 myndigheter att frågan om ett eventuellt överförande
av hela primärvården till kommunerna borde utredas.

Riksdagen beslutade i december 1990 om förändringar i ansvaret för
service och vård till äldre och handikappade m.m. senast fr.o.m. den
1 januari 1992 (prop. 1990/91:14, SoU9, rskr. 97). Beslutet innebär att
kommunerna ges ett samlat ansvar för långvarig service och vård till
äldre och handikappade. Förändringarna avser att skapa klara ansvarsför-
hållanden och ändamålsenliga förutsättningar för att utveckla samhälls-
insatserna efter de målsättningar som riksdagen lagt fast i fråga om
samhällets äldreomsorg.

Utöver att kommunernas skyldighet i fråga om särskilda boendeformer
för service och vård till äldre samt bostäder med särskild service för
handikappade m.m. klargörs, innebär förändringarna bl.a. att kommu-
nerna skall ha skyldighet att erbjuda viss hälso-och sjukvård vid de sjuk-
hem och motsvarande som kommunerna tar över från landstingen liksom
vid övriga särskilda boendeformer för service och omvårdnad samt vid
bostäder med särskild service och kommunala dagverksamheter. Kommu-
nerna ges därutöver befogenhet att erbjuda hemsjukvård också i ordinärt
boende. Landstingets ansvar för läkarinsatser kan dock, enligt detta
riksdagsbeslut, inte överlåtas till kommunerna.

Socialutskottet framhöll i sitt betänkande i ärendet att det på sikt är
angeläget att kunna hålla ihop all hemtjänst och hemsjukvård och att det
föreliggande förslaget inte borde ses som en slutgiltig lösning. Vidare
ansåg utskottet att en försöksverksamhet med kommunalt ansvar för
primärvården bör inledas.

38

Innehållsförteckning

Prop. 1990/91:121

Proposition...................................1

Propositionens huvudsakliga innehåll ...................1

Propositionens lagförslag...........................3

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 21 mars 1991 . . 5

1     Inledning ................................5

2    Allmän bakgrund............................6

3    Överväganden..............................8

3.1  Modell för försöksverksamheten...............8

3.2  Begreppet primärvård och dess avgränsning.......10

3.3  Försöksperiod och försökskommuner...........12

3.4  Frågans rättsliga reglering..................13

3.5  Uppföljning och utvärdering ................17

4    Försöksverksamhet med finansiell samordning mellan

hälso- och sjukvården och socialförsäkringssystemet .....20

4.1  Bakgrund och syfte......................20

4.2  Förutsättningar för försök med samordning mellan

hälso- och sjukvård och socialförsäkring.........21

4.3  Den praktiska uppläggningen av försöken ........22

4.4  Fortsatt beredning.......................23

5     Upprättat lagförslag.........................23

6    Hemställan ..............................23

7    Beslut .................................24

Bilaga 1 Utvecklingen av primärvården

25

39

gotab 98337, Stockholm 1991