med anledning av prop. 1990/91:150 Förslag till slutlig reglering av statsbudgeten för budgetåret 1991/92, m.m. (kompletteringspropositionen)
Ekonomisk reglering av äldrereformen m.m.
Sammanfattning
Riksdagen beslöt den 13 december 1990 om riktlinjer för
en omfattande reformering av den svenska äldrevården.
Moderata samlingspartiet reserverade sig mot beslutet
eftersom det i huvudsak endast innebär en organisatorisk
förändring. De äldres situation påverkas inte nämnvärt. Vi
riktade stark kritik mot uppläggningen av de finansiella
systemen och avsaknaden av ett rikstäckande solidariskt
betalningssystem i form av en allmän sjukvårdsförsäkring.
I kompletteringspropositionen redovisar regeringen sina
förslag till ekonomisk reglering av äldrereformen. Eftersom
förslagen bygger på principer som vi inte kan godta avvisar
vi förslaget till riktlinjer för den ekonomiska regleringen.
Av samma skäl avvisas de därtill fogade lagförslagen.
Vid ovan nämnda tidpunkt beslutade riksdagen också
om särskilda bidrag för att stimulera utbyggnaden av
gruppbostäder för åldersdementa och psykiskt
utvecklingsstörda samt alternativa boendeformer för
psykiskt sjuka och fysiskt handikappade. Regeringens
förslag i detta ärende hade föregåtts av en beställning från
riksdagen, som moderata samlingspartiet hade medverkat
till. I den delen var riksdagsbeslutet enhälligt. De
anslagsförslag som med anledning härav läggs fram i
propositionen kan därför godtas.
Reformens konsekvenser
Reformen omfattar betalningsströmmar till ett
sammanlagt värde av ca 20 miljarder kronor. Enligt
upplägget skall det hela bli ett nollsummespel.
Landstingens kostnadsminskningar antas bli lika med
kommunernas kostnadsökningar. Risken för
kostnadsdrivande effekter är dock mycket stor.
Landstingens verkliga kostnader för den överförda
verksamheten är sannolikt lägre än den självkostnad
kalkylerna visar. Det beror på att en stor del av landstingens
självkostnader är av fast natur och/eller avser
försörjningsenheter som utnyttjas av såväl långvård som
annan verksamhet.
Kostnaderna för långvården delas nu solidariskt av
medborgarna inom ett landsting i förhållande till
ekonomisk bärkraft.
Efter reformens genomförande -- enligt
riksdagsmajoritetens beslut -- skall varje kommun
finansiera sin egen långvård. Det betyder att kommuner
med stor andel gamla får högre ekonomisk belastning än de
som har liten andel gamla.
I propositionen föreslås att detta skall korrigeras med
hjälp av ändrade statsbidrag och andra finansiella åtgärder.
Med tiden ändras emellertid den relativa andelen äldre. Det
torde då kräva kontinuerliga bidragsändringar m.m., med
åtföljande växande byråkrati. Det kommer inte heller att
finnas någon garanti för att kommunerna blir likvärdigt
behandlade.
Med ett sjukvårdsförsäkringssystem som grund för
reformen -- enligt det moderata alternativet -- undviks dessa
byråkratiska irrgångar och man får i stället en rikstäckande
och rättvisande fördelning av kostnaderna för
äldresjukvården.
Regeringens åtgärder leder knappast till att valfriheten
vidgas, eftersom det enda som sker är att
huvudmannaskapet för en del av äldrevården förs över från
en monopolorganisation till en annan. Regeringens förslag
innebär inte heller att vårdpersonalen får bättre
arbetsförhållanden. Genom att man delar primärvården
splittras en på flera håll väl fungerande organisation. Detta
är något som personalen med goda skäl har svårt att förstå
nyttan med.
Ny gränsdragning
Det delade huvudmannaskapet mellan kommuner och
landsting gör att många äldre kan råka illa ut om de tvister
som uppstått mellan huvudmännen fortsätter.
Äldrereformen, med den uppläggning som regeringen valt,
innebär att gränskonflikterna ändrar form, med de löses
inte.
Regeringen bedömde redan då den ursprungliga
propositionen lades fram att risken för konflikter var så stor
att en särskild delegation måste tillsättas för att lösa tvister
rörande vilka sjukhem som skall föras över, vilka
vårdinrättningar som skall omfattas av betalningsansvaret,
volymförändringar i landstingens verksamhet samt
kostnadsberäkningarna.
De farhågor vi då gav uttryck åt har dessvärre besannats.
Tvisterna blev många och långvariga. Fortfarande har inte,
trots förlikningsdelegationens insatser, erforderliga
överenskommelser nåtts på många håll. Dessa uppgörelser
ansåg regeringen nödvändiga som underlag för den nu
aktuella propositionen, vilken ursprungligen aviserades till
den 16 mars 1991.
Den omständigheten att kompletteringspropositionen är
den sista möjligheten att redovisa förslag med denna
innebörd utgör det verkliga skälet till att förslagen läggs
fram nu -- inte det förhållandet att överenskommelser i alla
landets landsting med samtliga kommuner föreligger. Detta
visar med all önskvärd tydlighet bristerna i det underlag för
de åtgärder som regeringen hemställer att riksdagen nu
skall fatta beslut om.
Det är ytterst tveksamt om en så stor förändring skall
kunna ske på ett korrekt och bra sätt på så kort tid.
Reformen blir enligt vår mening både felaktig och
ofullständig, eftersom den enligt vår mening bygger på
felaktiga principer.
Monopolsituationen måste brytas, inte enbart
organiseras om. Finansieringsansvaret måste bli
sammanhållet och skilt från verksamhetsansvaret.
Huvudmannaskapet, i bemärkelsen ansvaret för att
erforderliga resurser finns, skall vara sammanhållet.
Verksamheten, däremot, skall kunna bedrivas av många
olika vårdgivare.
Det är de äldres och de sjukas villkor som skall forma
vården och omsorgen. Det ligger en stor trygghet i att kunna
utöva ett eget val, och det kräver en ändrad syn på vad som
ligger i begreppet huvudmannaskap. I dag betyder
det att landstinget och kommunen finansierar och i egen
regi producerar vård eller omsorg. Huvudmannaskapet
borde, som ovan anförts, i stället ses som ett yttersta ansvar
för att alla har tillgång till nödvändig vård eller omsorg, men
verksamheten skall kunna bedrivas av många olika
vårdgivare på lika villkor. Ett huvudmannaskap för
äldrevården och äldreomsorgen utformat enligt dessa
principer kan sammanföras och ligga hos
primärkommunerna. Då tas alla goda krafter till vara
genom att enskild och offentlig verksamhet verkar på
samma villkor.
Den ekonomiska regleringen
Det system för ett inomregionalt
skatteutjämningssystem som föreslås i propositionen är ett
steg mot en ökad reglering av kommunernas verksamhet.
Detta bäddar för nya tvister. Det gäller att hålla sig inom de
''rätta'' ekonomiska ramarna för att inte gå miste om
pengarna, eller för att slippa ge ifrån sig pengar till andra
kommuner. Det finns flera exempel på att statlig styrning av
kommunerna lett till att människornas egna önskemål
kommit i bakgrunden när verksamheten utformas. I stället
måste utvecklingen vändas mot mindre detaljstyrning.
Moderata samlingspartiet har i andra motioner lagt sådana
förslag.
Den ekonomiska reglering som regeringen föreslår är en
konsekvens av att huvudmannaskapet för äldrevård och
omsorg också i fortsättningen skall vara delat. Med
utgångspunkt från vår syn på huvudmannaskapsfrågorna
avvisar vi förslagen.
Med utgångspunkt från ett system med gemensam
finansiering bör, enligt vår mening, utbetalningen av det
offentliga stödet i betydligt högre grad följa de val som
individerna själva gör i egenskap av konsumenter av sociala
tjänster.
Ett självklart inslag i en politik för avreglering av den
offentliga sektorn är att bidragsvillkor m.m. utformas så att
de uppmuntrar tillkomsten av privata alternativ. Vi vill
därför att enskilda alternativ inom exempelvis barnomsorg,
sjukvård, äldreomsorg och utbildning skall få samma
ekonomiska villkor som kommunala.
Detta leder inte bara till mer konkurrens och ökad
valfrihet utan öppnar också för nyföretagande inom ett
brett område av tjänster där småföretag bör ha särskilt stora
möjligheter att tillfredsställa konsumenternas önskemål.
För dem som är verksamma inom denna sociala
tjänstesektor innebär förekomsten av alternativ både att
möjligheterna att starta eget blir avsevärt större och att de
som förblir anställda får flera arbetsgivare att välja mellan.
Erfarenhetsmässigt leder det också till en positiv utveckling
av arbetsvillkoren.
Ett annat inslag i en politik för avreglering är att
systematiskt skilja på rollen som beställare och producent
av tjänster. Detta kommer att ställa stora krav på förändring
och nytänkande inte minst inom sjukvården.
Det räcker inte med att kommunal verksamhet
avregleras. Staten måste också upphöra med att försöka
styra genom detaljföreskrifter, ofta i form av villkor för
statsbidrag. Ett slopande av många statliga normer är en
förutsättning för att kommuner och landsting skall kunna
iaktta den återhållsamhet på utgiftssidan som krävs för att
de skall kunna sänka skatterna och avstå från
avgiftshöjningar.
Stimulans av gruppboende
Vi har därför länge efterlyst stimulans för gruppboende,
bland annat i motion 1988/89:So233. I
äldrevårdspropositionen och nu beträffande
anslagsförslagen i kompletteringspropositionen har
regeringen delvis tillgodosett detta förslag i enlighet med
det uttalande riksdagen gjorde, då reservationen nr 6 i
betänkandet 1989/90:SoU12 vann riksdagens bifall.
Det är angeläget att kommuner och landsting får
möjlighet att utveckla gruppboendeformer avpassade efter
lokala behov och förhållanden.
Vi tillstyrker därför de framlagda anslagsförslagen i
denna del.
Det regelverk som låser fast bostädernas utformning och
gruppernas storlek, som bland annat
bostadslåneförordningen ställer upp, återstår dock att
avveckla. Kompletteringspropositionen innehåller inga
förslag härvidlag.
Huvudmännen måste, enligt vår mening, kunna finna
adekvata lösningar avpassade till de äldres behov, utan
hinder av statliga normer. Bidragen måste vara tillgängliga
även för sådant boende som inte organiseras av kommunen.
Moderata riktlinjer för vård och omsorg om de äldre
Rapporter berättar om att svårt sjuka inte får vård i tid.
Valfriheten är inom bland annat äldrevården mycket
begränsad. Vårdideologier styr i stället för människors
behov och önskemål.
Det är svårt att i dag avgöra hur effektiv den offentliga
verksamheten är. Det finns ofta bara en arbetsgivare inom
vården. Det gör att den som vill byta arbetsgivare också
måste byta yrke. Möjligheten att starta eget är mycket
begränsad.
Det är ingalunda så att personalen bär någon skuld till
vårdkrisen. Det är tvärtom så att vårdsystemet inte på bästa
sätt tar till vara det kunnande, den kreativitet och den vilja
till ansvarstagande som finns hos personalen.
Därför är en av de allra viktigaste uppgifterna under
1990-talet att avreglera den i dag monopoliserade sociala
tjänstesektorn. Detta måste åstadkommas genom ett
system med gemensam finansiering, det vill säga att
pengarna i stor utsträckning får följa de val som den
enskilde själv träffar. Därmed kombineras marknadens
fördelar med det gemensamma ansvarets rättvisa.
Detta skulle innebära en valfrihetsrevolution i
välfärdspolitiken. Den skulle ge helt nya möjligheter för
såväl dem som arbetar inom vård, omsorg och utbildning
som dem som är beroende av dessa tjänster. Dessutom leder
ökad konkurrens till bättre utnyttjande av resurserna och
därmed till att köer och brister i dagens system kan
angripas.
Rätten att välja är fundamental. Ofta är det
personliga valet det viktigaste, t.ex. när det gäller att ha sin
egen läkare eller distriktssköterska eller att påverka valet av
hemsamarit. Det är viktigt att kunna välja någon man
känner förtroende för. Även valet av boende- och
serviceform som sjukhem, sjukhus, ålderdomshem och
gruppboende är viktigt.
Vård och omsorg måste kunna bedrivas av många olika
vårdgivare genom att enskild och offentlig verksamhet får
komplettera varandra i ett konkurrensförhållande. Alla
huvudmän måste ges möjlighet att bedriva sin verksamhet
på likvärdiga och rättvisa ekonomiska villkor. Då kan alla
goda krafter tas till vara. Patienternas behov och önskemål
avgör. Mångfalden stimulerar kvaliteten och valfriheten.
Inga arbetsuppgifter försvinner, men de blir mer
intressanta, och personalen kan välja den arbetsgivare den
önskar. Detta leder i sin tur till bättre anställningsvillkor.
Nyföretagande och nyetablering ger dynamik och
utvecklingskraft också åt vård och omsorg. Detta viktiga
samhällsområde får då en förbättrad kvalitet och ett
förbättrat anseende.
Om skattemedel som i dag används för att ensidigt
subventionera offentlig verksamhet inte kommer
motsvarande verksamhet i enskild regi till del blir det nära
nog omöjligt för alternativen att utvecklas. I praktiken
innebär gällande statsbidragsregler på flera områden att det
bara är människor som har möjlighet att betala mycket
stora summor ur egen kassa som kan utnyttja enskilda
alternativ.
Skall en reell valfrihet skapas måste dessa regler ändras.
Moderata samlingspartiet föreslår därför bland annat att
valfriheten starkare markeras i lagstiftningen och att
socialförsäkringssystemet byggs ut. En allmän obligatorisk
sjukvårdsförsäkring ger alla rätt till valfri sjukvård utan att
det kostar den enskilde något extra. Människor skall kunna
påverka hela sin livsmiljö och vårdinriktningen i betydligt
större utsträckning än vad som sker i dag.
Alla måste känna ansvar för dem som drabbats av
sjukdom och dem som vårdas i livets slutskede. Vår
grundläggande tanke, som tar sin utgångspunkt i våra
värderingar om livskvalitet, är att även svårt sjuka, dementa
och handikappade skall få behålla sitt värde som människor
och även kunna ha ett eget hem i äldrevården -- även
sedan de flyttat till institution.
Dessa riktlinjer utvecklas mera utförligt i våra
kommittémotioner om hälso- och sjukvård, resp
äldreomsorg, motionerna 1990/91:Sf267 och So61, resp.
motion 1990/91:So206, som vi hänvisar till i motsvarande
delar.
Hemställan
Med hänvisning till det anförda hemställs
1. att riksdagen med avslag på propositionens förslag om
ekonomisk reglering av äldrereformen som sin mening ger
regeringen till känna vad som i motionen anförts om
äldrereformens konsekvenser,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om införande av en allmän
obligatorisk sjukvårdsförsäkring,
3. att riksdagen i avvaktan på införandet av en allmän
obligatorisk sjukvårdsförsäkring hos regeringen begär
förslag syftande till att alternativ äldreomsorg och äldrevård
som uppfyller rimliga kvalitetskrav ges rätt till samma stöd
från det allmänna som motsvarande offentligt bedrivna
verksamhet,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om förändringar av
bostadslåneförordningen,
5. att riksdagen godkänner de riktlinjer för utbyggnaden
av äldrevården och äldreomsorgen som redovisats i
motionen.
Stockholm den 6 maj 1991
Sten Svensson (m)
Gullan Lindblad (m)
Görel Bohlin (m)
Charlotte Cederschiöld (m)
Hans Dau (m)
Ingvar Eriksson (m)
Karin Falkmer (m)
Margit Gennser (m)
Ann-Cathrine Haglund (m)
Ingrid Hemmingsson (m)
Ing-Britt Nygren (m)
Bertil Persson (m)
Mona Saint Cyr (m)
Per Stenmarck (m)
Karl-Gösta Svenson (m)
Ingegerd Troedsson (m)
Göran Åstrand (m)