I motionen föreslås en rad insatser för att öka valfrihet
och trygghet i sjukvården.
Förslag begärs om införande av ett husläkarsystem.
En 100-dagarsregel inom den somatiska akutsjukvården
bör införas. Den skall ge patienten med vissa fastställda
diagnoser rätt att efter 100 dagar få
behandlingen/operationen utförd på landstingets
bekostnad, om landstinget inte självt kunnat ge erfoderlig
vård.
Etableringshindren för läkare och sjukgymnaster i
Dagmarsystemet skall avvecklas så att rätten att välja läkare
tryggas.
Åtgärder begärs för att stärka patientens säkerhet i
vården.
Kris eller inte?
Under senare år har det förts en livlig debatt om
huruvida det råder kris i svensk sjukvård. Rapporteringen
kring operations- och långvårdsköerna och massavhopp
bland olika personalkategorier har frammanat bilden av en
offentlig sjukvårdsapparat nära randen av kollaps.
Företrädare för landstingen försöker hellre beskriva de
nuvarande svårigheterna som ''skönhetsfläckar'' på ett i
stort sett välfungerande sjukvårdssystem.
Bedömningar av sjukvårdens funktion måste utgå från
medborgarnas aktuella förväntningar och om
prestationerna står i rimlig proportion till det medborgarna
betalar. Enligt vår uppfattning finns det skäl att se
larmrapporterna från sjukvården som symtom på
djupgående svårigheter. Dessa berör både förmågan att
uppfylla allmänhetens krav på god funktion och kravet på
rimlig effektivitet. Båda problemen är allvarliga och
tenderar att urholka förtroendet för samhällets förmåga att
lösa grundläggande åtaganden gentemot invånarna.
Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa på lika
villkor för alla invånare. Hälso- och sjukvårdens uppgift är
att förebygga sjukdom och lidande. Vid sjukdom skall
insatserna inriktas på att bota, lindra, stödja och trösta.
Förebyggande insatser kan begränsa förekomsten av
ohälsa, men behov av god och förbättrad sjukvård kommer
alltid att föreligga. Vi måste t.ex. acceptera att med
kroppens åldrande krävs mer av hjälp och av sjukvård.
Antalet äldre och i synnerhet antalet mycket gamla
personer ökar i Sverige. Detta kommer att påverka
sjukvårdsbehovet. Personer över 75 år använder i dag i
genomsnitt åtta gånger så mycket sjukvårdsresurser som
personer i yrkesaktiv ålder.
Efterfrågan på sjukvård påverkas också av den tekniska
och medicinska utvecklingen. Sjukdomar som man tidigare
inte kunde göra mycket åt kan i dag botas.
Behovet av sjukvård växer också genom att det
tillkommer nya sjukdomar. Dessa kan vara genuint nya,
som aids, eller nya i meningen att vi först nu lärt oss att ställa
riktiga diagnoser. Bland t.ex. allergisjukdomarna torde
finnas både sådana som är orsakade av nya ämnen i vår
miljö och sådana som vi först nu har lärt oss att
diagnostisera.
Efterfrågan på omvårdnad och omsorg påverkas
dessutom av förändringar i det sociala mönstret. Tidigare
fanns rent praktiskt ett större utrymme för vård i familjens
regi. Även om anhörigvård i många fall kan vara ett bra
alternativ för vårdbehövande har de praktiska
möjligheterna till sådan minskat delvis på grund av
ökningen av kvinnornas förvärvsarbete och den ökade
hushållssplittringen.
Den framtida utvecklingen av sjukvårdsbehovet är svår
att förutse. Även om tillkomsten av effektivare
behandlingsmetoder och aktivt förebyggande hälsovård kan
minska en del av sjukvårdsbehovet så är det vår bedömning
att det under de närmaste åren kommer att finnas ett behov
av ökade resurser inom sjukvården, inte minst på grund av
ökningen av antalet mycket gamla. Samtidigt är det
nödvändigt att resurser kan utnyttjas flexibelt och snabbt
kan överföras från ett område till ett annat.
En väl fungerande sjukvård är en av hörnpelarna i
välfärdsstaten. I Sverige har vi en sjukvård av hög kvalitet.
På de flesta håll i vården möter patienterna både en
imponerande professionell kompetens och starkt mänskligt
engagemang. Samtidigt finns det ännu uppenbara brister.
Några exempel på dessa är starkt begränsade
valmöjligheter för patienten, brist på olika vårdalternativ,
bristande kontinuitet i vården, klen personalpolitik som
medfört svårigheter att rekrytera och behålla personal,
besvärande kösituationer, otillräcklig hänsyn till
patienternas personliga integritet och bristande resurser.
Sjukvårdens problem är på intet sätt nya, utan de flesta
av dem har funnits länge och ytterligare accentuerats under
senare år. Folkpartiet liberalerna har under lång tid pekat
på bristerna och föreslagit åtgärder för att förbättra och
utveckla sjukvården. I en del mycket viktiga frågor har vi
fått gehör i riksdagen. Detta gäller rätten till eget rum i
långvården för den som så önskar. För detta ändamål har
riksdagen beslutat att anslå 1 miljard kronor. Vi har också
fått gehör för att påbörja en omfattande effektivisering av
sjukvården. Detta skall genomföras genom att
kommunerna skall få ett betalningsansvar för dem som är
medicinskt färdigbehandlade inom sjukvården. Detta
kommer att medföra en ökad tillgänglighet och en kortare
väntan för dem som väntar på en behandling. Speciella
medel för att bekämpa köerna inom vården tillförs under
1992 omfattande 500 milj.kr.
I denna motion för vi fram en rad förslag om viktiga
insatser under 90-talet. Följande tas upp i motionen:
11. Patientens säkerhet i vården 1.
Förebyggande hälsovård
Stora förbättringar i befolkningens medellivslängd och
hälsa har skett under efterkrigstiden. Inte minst gäller det
utvecklingen under 1980-talet. Medellivslängden är nu 80 år
för kvinnor och 74 år för män. Spädbarnsdödligheten har
minskat kraftigt. Huvudsakligen är det friska år som lagts
till livet. Orsakerna till förbättringarna är många och finns
både ute i samhället och inom hälso- och sjukvården.
För människors hälsa är levnadsvanorna av största vikt.
Det ökade välståndet och utbyggnaden av välfärdsstaten
har generellt sett inneburit förbättrade
levnadsförhållanden. Förbättringar i fråga om kostvanor,
bostadsstandard, hygieniska förhållanden och
arbetsmiljöer är viktiga orsaker till den stigande
medellivslängden. Förebyggande åtgärder, såsom
vaccinering mot sjukdomar och förbättrade
behandlingsmöjligheter, är också betydelsefulla. Även om
levnadsförhållandena förbättrats är dålig livsföring alltjämt
en alltför vanlig orsak till ohälsa. Det handlar bl.a. om
dåliga kostvanor, bruk och missbruk av tobak, alkohol och
narkotika och kvarvarande dåliga arbetsmiljöer.
I en särskild motion om folkhälsa har vi närmare
utvecklat vår syn på hur den förebyggande hälsovården kan
stärkas.
2. Effektivisera sjukvården
Det är ett viktigt mål att resurserna inom sjukvården,
liksom inom andra områden, skall användas så effektivt
som möjligt. Om resurser förslösas går det främst ut över
människor som tvingas vänta alltför länge på behandling
eller som får en i andra avseenden otillfredsställande vård.
Därför måste ansvaret för och finansieringen av sjukvården
organiseras så att effektivitet främjas.
En viktig orsak till ineffektivitet är de s.k. propparna
inom vården. Detta gäller t.ex. patienter som är
färdigbehandlade men inte kan skrivas ut från sjukhuset
därför att det är brist på de vårdformer de skulle behöva,
såsom ålderdomshem, långtidsvård eller hemtjänst. Genom
att ta upp platser i akutsjukvården hindrar dessa så kallade
klinikfärdiga patienter andra behövande från att få den vård
de behöver. På detta sätt fortplantar sig resursbristen från
ett område till ett annat -- den ena kön föder den andra.
Flera undersökningar visar att ca 20% av platserna inom
den somatiska korttidsvården upptas av patienter som är
färdigbehandlade.
Detta innebär ett enormt resursslöseri som dessutom
medför ett helt onödigt lidande för dem som väntar på
adekvat vård. För att råda bot på dessa problem krävs en
rad åtgärder: effektivisering av behandlingen vid många
kliniker, bättre utnyttjande av öppenvården när slutenvård
inte är nödvändig, bättre utnyttjande av resurserna inom
sjukhem och hemtjänst men också tillskott av resurser inom
en rad trånga sektorer.
Riksdagen har nyligen fattat beslut om ändrad
ansvarsfördelning inom äldreomsorgen. Detta beslut har
även stor betydelse för sjukvårdens effektivisering.
Riksdagen fattade beslutet helt i enlighet med folkpartiet
liberalernas förslag. Beslutet kan bana väg för betydande
effektiviseringar inom sjukvården. Primärkommunerna får
enligt lag ett ekonomiskt betalningsansvar för de patienter
som är medicinskt färdigbehandlade inom sjukvårdens
akutsjukvårdskliniker. Kommunerna får således betala för
de patienter som finns inom sjukvården och väntar på
adekvat vårdform i hemkommunen. Detta bör ge
kommunerna ekonomiska incitament att bygga ut sina egna
vårdformer. Detta förhållande medför större
förutsättningar till en snabbare behandling för de patienter
som väntar på en vårdplats inom sjukvården. De s.k.
propparna inom vården kan därmed minska.
Effektivare resursanvändning är viktig inte bara inom
sjukvården utan också i avvägningen mellan olika sektorer.
Idag finns t.ex. människor som länge går sjukskrivna med
sjukpenning i avvaktan på operation. Detta måste
undvikas. De som är i behov av sjukvårdande behandling
skall inte ordineras sjukskrivning, utan så fort som möjligt
ges adekvat vård.
Mycket tyder på att organisatoriska förändringar inom
sjukvård och socialförsäkringen i framtiden blir helt
nödvändiga. Det delade huvudmannaskapet för dessa
sektorer har skapat stora rationaliseringspotentialer. Det
har bl.a. medfört att beslut som rör en och samma individ
tas oberoende av varandra. Några överväganden om att
ökad satsning på sjukvård kan åstadkomma minskade
kostnader för sjukförsäkringen har därmed inte varit
möjliga att göra. När en läkare beslutar att ordinera
sjukskrivning och/eller medicinering för en patient behöver
hon således inte ta ansvar för de budgetmässiga
konsekvenserna av sitt beslut. Läkaren får heller aldrig
besked om storleksordningen på de utgifter som besluten
orsakat socialförsäkringen.
Överföring av resurser från sjukpenningförsäkringen till
sjukvården skulle kunna förkorta sjukskrivningstiderna och
därigenom spara både mänskligt lidande och
samhällsekonomiska resurser.
Olika typer av försök med resursöverföring från
sjukförsäkringen till sjukvården måste uppmuntras.
Försöksverksamheter bör omedelbart komma till stånd.
Fler olika metoder måste användas för att göra
sjukvårdens resursanvändning effektivare. Några
exempel:Användande av resultatmått som underlättar
jämförelser och som möjliggör mer av målstyrning.
Delegering av beslut förutsätter möjligheter att mäta
resultaten, t.ex mellan olika kliniker och vårdcentraler.
Spridning av information om de goda exemplen, dvs.
vårdcentraler, kliniker och sjukhus som i olika avseenden
lyckats bättre än andra.Konkurrens mellan olika
vårdgivare, både offentliga och privata, genom ökad
användning av anbudsförfarande och större valfrihet för
patienterna.
När det gäller omvårdnaden -- inte minst av svårt sjuka
patienter i livets slutskede -- är det ofta inte möjligt att
effektivisera verksamheten. Det kommer i framtiden att ta
lika lång tid som i dag att hjälpa till med personlig hygien
och att stödja och lugna döende patienter och deras
anhöriga. För många som vet att de är döende är det
väsentligt att få stanna i hemmet så länge som möjligt. I
sådana fall måste det finnas hemsjukvårdare som kan bistå
och ibland avlösa de anhöriga. Allt detta talar för att det
inom bl.a. dessa områden kommer att krävas
personalförstärkningar men också en förbättrad utbildning
av vårdpersonalen. Det är dessutom angeläget att vidga
möjligheterna till smärtlindring, t.ex. för cancerpatienter.
I modern sjukvård används en stor mängd teknisk
utrustning. Det ställer krav på noggrann testning och
provning innan utrustningen tas i bruk. Erfarenheten visar
att här finns stora brister. Det är angeläget att stränga
rutiner utformas för testning och kontroll av den tekniska
utrustningen vid våra sjukhus. Personalen måste ges
erforderlig utbildning innan ny teknisk apparatur tas i bruk.
För patienternas säkerhet är det av stor vikt att matematik
och teknik inte försummas i sjukvårdsutbildningen.
3. 100-dagarsregel för att kapa köerna
Den medicinska behandlingen på de svenska sjukhusen
är av hög kvalitet. Ett allvarligt problem är dock de långa
operationsköerna. Tiotusentals patienter får inte
behandling när de behöver den utan tvingas vänta på
läkarvård i månader och år.
Varför uppstår operationsköer? Ofta beskrivs problemet
som orsakat av resursbrist eller kapacitetsbrist. Vi skulle
emellertid vilja hävda att det huvudsakligen rör sig om
svagheter i arbetets organisation och utnyttjandet av
befintliga resurser.
Det finns en rad exempel på kliniker där driftiga läkare,
sjuksköterskor och administratörer har lyckats eliminera
väntelistorna genom att införa en förnuftigare uppläggning
av verksamheten. Det handlar om så enkla saker som att
kalla patienter i god tid, utnyttja operationssalarna
rationellt, lägga scheman vettigt och se till att det finns
reserver när arbetslagen inte är kompletta. Likaså är det
nödvändigt att resurser kan omfördelas mellan kliniker med
större och mindre belastning. På flera håll har man tagit
datatekniken till hjälp för att åstadkomma en bättre
planering.
Ett indicium på att köproblemet inte bottnar i resursbrist
är den statistik som socialstyrelsen presenterat under senare
år. Under flera år krävde vi att en riksövergripande
redovisning av kösituationen skulle lämnas. Majoriteten
avslog detta krav och socialministern förhöll sig kallsinnig.
Till slut har regeringen emellertid givit med sig och från de
senaste tre åren föreligger nu en låt vara ofullständig
statistik över de viktigaste sjukvårdsköerna.
Statistiken ger å ena sidan en bild av att köproblemet är
långt ifrån löst:1989 tvangs 5 000 patienter vänta i mer än
ett halvår på en gråstarrsoperation.Över 3 000 patienter
fick (enligt något osäkrare uppgifter) vänta minst lika länge
på en höftledsoperation.
Merparten av dessa patienter är över 65 år. Även antalet
patienter i kön inger oro:Vid slutet av 1989 väntade 7 200
på en gråstarrsoperation.Vid slutet av 1989 väntade 4 100
på en ortopedisk operation.Inom hjärtsjukvården väntar
enligt senaste uppgifter ungefär 3 000 patienter på utredning
och 1 000 patienter på operation.
Hjärtsjukvårdens köer är bokstavligt talat livsfarliga.
Dödligheten före operation är enligt en undersökning i
Uppsala ca 10 procent per vänteår, efter operation 1--2
procent per år. I Umeå avled 33 personer på väntelistan
under år 1988.
Vad som å andra sidan är hoppingivande och indikerar
att operationskapaciteten i och för sig är någorlunda
adekvat dimensionerad är att köerna inte växer. De var
ungefärligen lika stor vid ingången som vid utgången av
1989. Detta tyder på att det är ett ''puckelproblem'' som vi
har att göra med. Kan man bara avverka ''puckeln'' bör det
med god organisation och i huvudsak oförändrade resurser
vara möjligt att nå avsevärt lägre väntetider än de
som för närvarande föreligger.
Vi menar att det mot den bakgrunden finns skäl till en
tidsbegränsad offensiv för att nå den lägre nivån. Genom
beslut om äldrereformen den 13 december 1990 har
folkpartiet liberalerna medverkat till att ett extra
statsbidrag om 500 milj.kr. under 1992 avsätts för åtgärder
mot sjukvårdsköerna. Vi anser att dessa medel bör kunna
utnyttjas så att de aktivt kan medverka till att vi når en
varaktigt bättre situation i fråga om väntetiden till
planerade operationer. Detta bör riksdagen som sin mening
ge regeringen till känna.
Som andra åtgärd för att bekämpa köerna vill vi föreslå
att det införs en 100-dagarsregel som ger var och en
befogenhet gentemot sjukvårdshuvudmannen att
antingen erhålla behandling inom hundra dagar efter
det att diagnos har ställts eller erhålla ekonomisk
ersättning från sjukvårdshuvudmannen för behandling av
annan vårdgivare.
Denna 100-dagarsregel skall avse vissa specificerade
operationer inom den somatiska korttidsvården. En
förteckning över vilka operationer som skall omfattas bör
upprättas. Denna förteckning skall regelbundet ses över.
Vissa operationer som kan vara svåra att hantera på detta
sätt, t.ex. transplantationer, bör undantas.
Ersättningen bör täcka patientens kostnader för
operationen upp till den nivå som svarar mot
sjukvårdshuvudmannens genomsnittliga kostnad för
motsvarande behandling.
Införandet av 100-dagarsregeln kommer enligt vår
bedömning att skapa en nyttig press på
sjukvårdshuvudmännen att komma till rätta med brister i
sin arbetsorganisation och interna resursfördelning.
Merkostnaden för sjukvårdshuvudmännen är begränsade,
eftersom det handlar om utgifter som ändå ska bäras förr
eller senare. Samtidigt kan besparingar uppstå för
kommunen (minskande kostnader för t.ex. hemtjänst och
färdtjänst) och för försäkringskassan (minskade utgifter för
sjukförsäkring m.m.). Den samhällsekonomiska effekten
av 100-dagarsregeln bör bli positiv. Ett införande av rätten
från den 1 januari 1992 underlättas av det extra
statsbidraget om 500 milj.kr. som utgår för åtgärder mot
sjukvårdsköerna under 1992.
4. Ge alla rätt till husläkare
Basen i svensk sjukvård utgörs av primärvården. Till
primärvårdens uppgifter hör bl.a. förebyggande hälsovård,
långtidsbehandling av t.ex. diabetes, högt blodtryck och
hjärtsvikt, behandling av psykosomatiska sjukdomar som
ofta har social bakgrund och kräver långvariga kontakter,
delar av missbrukarvården och naturligtvis behandling av
tillfälliga åkommor och rådgivning till patienter.
Det är angeläget att alla människor har möjlighet att
välja den läkare med vilken de kan ha varaktiga kontakter,
en så kallad husläkare. Inte minst vid behandlingen av
kroniska sjukdomar och psykosomatiska problem är detta
av stor betydelse. För den som så önskar måste det finnas
möjlighet att välja en specialistläkare till sin husläkare.
Samtidigt bör framhållas att primärvård inte bara är
husläkaren. Lika viktiga är distriktssköterskorna -- som i
praktiken ofta spelar husläkarens roll -- liksom barna- och
mödravården. För att gynna helhetssynen har
barnsjuksköterskor inom barnhälsovården ofta ersatts med
distriktssköterskor. Distriktssköterskorna tvingas ägna allt
mer tid åt hemsjukvård och äldreomsorg. Det är viktigt att
även distriktssköterskor, som har ansvar för barnhälsovård,
får möjlighet att avsätta tillräcklig tid för detta.
Mycket talar för att en minoritet av personer, främst på
grund av sjukdom, psykisk ohälsa, missbruk, social misär
eller liknande, inte självmant kommer att registrera sig hos
någon läkare. Det tillhör primärvårdens uppgifter att stödja
också dessa människor på bästa sätt. Det bör finnas
möjlighet att erbjuda dessa en läkare och informera dem
om sin rätt att söka denna.
Principen om det fria läkarvalet förutsätter att det vid
sidan av den offentliga sjukvården finns privatpraktiserande
läkare. Fördelningen mellan offentlig och privat vård skall
därmed styras av patienternas val och inte av politiska
beslut.
4.1 Husläkarreform
En husläkarreform kan genomföras och finansieras på
flera olika sätt. Ett centralt inslag i en sådan reform måste
utgöras av valfrihet. Detta förutsätter att vårdcentralerna
kan drivas i både enskild och offentlig regi. I bägge fallen
bör det utgå en fast årlig ersättning för varje patient som
registrerats till någon läkare vid vårdcentralen. Därmed ges
även möjlighet till byte av läkare. Ersättningen från det
allmänna skall vara på samma nivå i båda fallen. Den bör
dock differentieras, i första hand efter patienternas ålder.
Samma ersättningssystem bör tillämpas för privata
husläkare. Genom ett sådant ersättningssystem minskar
risken för överetablering t.ex. i storstadsområdena.
En husläkare bör kunna ta emot omkring 2 000 patienter
men antalet kan variera beroende på
befolkningsstrukturen, geografiska avstånd m.m.
Ett införande av ett generellt husläkarsystem i Sverige
förutsätter ett betydande och målmedvetet arbete med att
förbättra allmänläkarnas arbetssituation och öka
rekryteringen till denna specialitet.
Det råder stor brist på allmänläkare. Det finns
undersökningar som visar att ett stort antal läkare lämnar
denna bana bl.a. beroende på att möjligheterna att påverka
den egna arbetssituationen är otillfredsställande. De
upplever ofta en underbemanning och därav en stor
arbetsbelastning. Undersökningar har också visat att dessa
läkare upplever verksamhetsområdet alltför omfattande,
splittrat och enahanda med ett inrutat mottagningsarbete
dag efter dag.
Allmänläkarnas arbetssituation och den snabba
medicinska utvecklingen förutsätter att de får del av en
kontinuerlig fortbildning. De måste ges möjlighet att ha
kontakt med olika specialiteter inom den slutna vården och
få del av den medicinska utvecklingen regelbundet.
Sjukhusspecialister med några års arbetslivserfarenhet bör
t.ex. genom dispens kunna erbjudas allmänläkartjänster
med en planerad utbildning i allmänmedicin under viss tid.
Möjligheten för allmänläkare att inom ramen för den
ordinarie arbetstiden bedriva visst forsknings- och
utvecklingsarbete skulle också medverka positivt till
rekryteringen. Särskilda utbildningsinsatser måste komma
till stånd för att öka tillgången på allmänläkare, och
medicinstuderande måste under hela sin utbildning få del av
goda förebilder från den allmänmedicinska verksamheten.
En utvecklingsmöjlighet på längre sikt kan vara att
husläkarna ges budgetansvar även för specialistvården. De
erfarenheter som kan vinnas genom den s.k Dala-modellen
bör ge underlag för vidgade försök med denna inriktning.
4.2 Nordisk utblick
En jämförelse med de övriga nordiska länderna visar
också att Sverige inte har prioriterat allmänmedicinsk
verksamhet i samma omfattning som övriga Norden. I
Sverige finns det ca 3 300 invånare per allmänläkare,
motsvarande i Danmark och Finland är 1 600 och i Norge 1
300. Sverige har istället prioriterat antalet sjukhusanknutna
läkare. I Sverige finns det 770 invånare per sjukhusläkare,
motsvarande i Danmark är 2 900.
Danmark kan delvis utgöra en illustration till hur ett
husläkarsystem skulle kunna fungera. I Danmark går
omkring 96% av befolkningen till sin husläkare när de
behöver vård. Patienterna är registrerade hos en läkare och
de har möjlighet att en gång om året byta läkare. Det finns
också möjlighet att välja en specialist till sin husläkare.
En gång per år sänder den danske husläkaren en räkning
till sjukförsäkringen som administreras av
Amtsrådsforeningen, den danska motsvarigheten till
Landstingsförbundet. Läkaren själv får betalt från
försäkringen en gång per månad. Ersättningen består av två
delar. I botten läggs ett fast per capita-belopp som bestäms
av det antal patienter som läkaren har ansvar för. Härutöver
finns en rörlig ersättningsdel som beror av antalet
konsultationer och olika medicinska åtgärder.
Genom detta förfarande från allmänläkaren till
Amtsrådsforeningen ges unika förutsättningar för
kostnadsuppföljning inom primärvården. Det är möjligt att
få exakt upplysning om hur hur kostnadsdrivande en läkare
är i förhållande till kollegor. Sådan information kan sedan
sändas tillbaka till respektive husläkare.
Det danska husläkarsystemet har mycket lång tradition
och utmärks av stor kontinuitet i förhållandet mellan läkare
och patient. Detta innebär att läkaren inte behöver ägna så
mycket tid åt grundläggande undersökningar och
journalföring. Remissförfarandet är också mer begränsat än
i Sverige. Omkring 90% av besöken klaras av inom
primärvården utan att behöva sändas vidare. Enligt uppgift
så har den danska allmänheten övervägande ett stort
förtroende för sin husläkares bedömningar. Den som vill
överta en etablering måste ha föreskriven kompetens och
det är oftast konkurrens om lediga etableringar.
5. Avskaffa etableringshindren
När det s.k. Dagmarsystemet infördes minskade
valfriheten för patienten. Privatpraktiserande läkare och
sjukgymnaster som tidigare fritt kunde ansluta sig till
sjukförsäkringen kan nu, med vissa undantag, endast göra
det under förutsättning att landstinget är berett att teckna
avtal med dem. Dessa etableringsbegränsningar hämmar
förnyelsen av sjukvården och gör det därmed svårare att
uppnå målsättningen i hälso- och sjukvårdslagen.
Folkpartiet liberalerna anser därför att samtliga
etableringsbegränsningar för läkare och sjukgymnaster bör
avskaffas.
När Dagmarsystemet infördes anfördes bl.a. motivet att
det skulle leda till en bättre regional balans av
sjukvårdsresurserna. Men inget tyder på att så har skett.
Erfarenheten har i stället visat att systemet omvandlat delar
av sjukvården till en handelsvara. Marknadspriset för att
överta en läkaretablering i ett storstadsområde utgör enligt
Svenska läkarförbundet ca 300 000 kr.
Vi anser att det i stället måste till positiva åtgärder för att
få regional balans i läkarförsörjningen. Läkare bör erbjudas
ett särskilt investeringsstöd och en högre ersättning från
sjukförsäkringen om de tar anställning eller öppnar egen
praktik i områden som är underförsörjda med läkare. I en
speciell kommittémotion om åtgärder för en bättre
läkarförsörjning utvecklar vi dessa förslag ytterligare.
6. Enskild vård
Den privata vårdsektorn i Sverige utgörs främst av ca 250
vårdhem som tar hand om åldringar, utvecklingsstörda och
psykiskt sjuka. Många av dessa är icke vinstdrivande
institutioner som drivs av olika organisationer. Dessutom
finns det ett par privata sjukhus och några få privata
hälsocentra och kliniker. På ett fåtal platser i landet drivs
vårdcentraler i privat regi genom samverkansavtal med
sjukvårdshuvudmannen.
Privatsjukvården har hållits tillbaka i Sverige, genom
etableringskontroll, snål ersättning från sjukförsäkringen
och en från socialdemokraternas sida ideologiskt betingad
ovilja att låta läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster och
andra få verka utanför det offentliga systemet. Det är
angeläget att bryta med denna misstro mot enskild vård.
Den privata sjukvården bör få medverka i svensk
sjukvård på i huvudsak samma villkor som den offentliga.
Av patienterna bör t.ex. samma avgifter tas ut vid besök hos
privata vårdgivare anslutna till sjukförsäkringen som vid
besök hos offentliga.
Inom primärvården bör privata vårdcentraler, sjukhem,
gruppbostäder och liknande som drivs på entreprenad åt
landstingen bli ett vanligare inslag. Sjukvårdshuvudmännen
kan också pröva om lediga lokaler i vårdcentraler kan hyras
ut till privata vårdgivare.
De privata vårdhemmen är viktiga komplement till den
vård som bedrivs av landstingen. De är ofta små och
hemtrevliga. Personalomsättningen är låg och
småskaligheten ger möjlighet till personlig omvårdnad.
Som ett led i den nu pågående avinstitutionaliseringen läggs
ofta enskilda sjuk- och vårdhem ned. Eftersom det finns ett
stort behov av vård och omsorg är det fel att små, väl
fungerande enskilda sjuk- och vårdhem tvingas upphöra.
Denna utveckling måste vändas.
Riksdagen har nyligen beslutat, efter förslag från
folkpartiet liberalerna, att stadgan för enskilda vårdhem
skall ses över och att enskilda alternativ inom den
primärkommunala vården och omsorgen inte skall
diskrimineras i statsbidragshänseende. En sådan översyn
bör leda till bättre villkor och vidgade
etableringsmöjligheter.
7. Psykiatrin 7.1
Sektoriseringen av psykiatrin
Mycket har förändrats till det bättre när det gäller vård
och behandling av människor med psykiska sjukdomar och
besvär. Sedan landstingen tog över ansvaret för den
psykiatriska vården har arbetssätt och organisation
förändrats på ett avgörande sätt. Mentalsjukhusen är så gott
som avvecklade och alltfler psykiskt sjuka behandlas nu i
öppen vård. Sektorisering har införts vilket innebär att en
psykiatrisk klinik har det totala ansvaret för all psykiatrisk
vård inom ett geografiskt område. Nya behandlingsmetoder
har utvecklats som på ett avgörande sätt förbättrat
situationen för de psykiskt sjuka.
Psykiatrin inom den slutna vården brottas dock ofta med
problem. Sektoriseringen har på många håll medfört att
narkomaner, unga psykotiska patienter, självmordsfall,
medelålders deprimerade patienter och senildementa
vårdas tillsammans på en enda akutpsykiatrisk avdelning.
En sådan samvård av olika patienter har t.o.m. lett till
våldshandlingar patienter emellan. Sektoriseringen har
med andra ord försvårat den nödvändiga specialiseringen av
verksamheten, eftersom de enheter som skall svara för all
vård inom ett område blivit för små.
Många psykiska sjukdomar kan idag framgångsrikt
behandlas förutsatt att det finns personal med
specialkunskaper att tillgå. Det gäller behandling av
självsvält och hetsätning, schizofreni och missbruk samt
självmordspatienter. Tyvärr saknas på många håll dessa
specialinriktningar inom den sektoriserade psykiatrin. Den
måste därför ges större möjlighet till specialisering.
7.2 Boende för psykiskt sjuka
Minskningen av antalet vårdplatser har inneburit att
många tidigare långtidsvårdade på mentalsjukhusen flyttat
ut till olika typer av eget boende med bristande tillsyn och
hjälp på grund av att goda vård- och boendealternativ inte
hunnit byggas ut. Den skriande bristen på eftervårdsplatser
och olika boendealternativ har lett till att sjuka människor
farit mycket illa.
Antalet långvarigt bostadslösa människor ökar i Sverige.
De hemlösas skara har växt i sammma takt som härbärgen
och mentalsjukhus slagit igen och bostadsbristen ökat.
Många av de bostadslösa har tidigare varit patienter inom
den psykiatriska vården. Dessa klarar ofta inte av ett
självständigt boende. Olika typer av kollektiva
boendeformer kan dock ofta vara lämpliga för dessa
grupper. Det måste emellertid tas initiativ för att minska
antalet psykiskt sjuka bostadslösa. Socialstyrelsen och
boverket bör ges i uppdrag att överväga vilka ytterligare
insatser som kan erfodras för att häva bostadslösheten
bland psykiskt sjuka. Riksdagen har nyligen i samband med
beslutet om ändrad ansvarsfördelning inom äldreomsorgen
anslagit medel för att prioritera utbyggnaden av olika
boendeformer för bl.a. psykiskt sjuka. För detta ändamål
har det införts ett speciellt stimulansbidrag omfattande 500
milj.kr, som bl.a. bör användas i detta syfte. Det krävs
noggrann uppföljning av hur det går för de psykiskt sjuka
som skrivs ut från sjukhusen.
8. Frigör personalen!
Det är i hög grad de anställdas motivation och
kompetens som avgör kvalitet, service och effektivitet inom
den svenska sjukvården. En huvuduppgift under 1990-talet
är att frigöra den kraft som finns hos de anställda inom
sjukvården. Om vi inte lyckas med detta under 90-talet
hotas hela vårt sjukvårdssystem.
Personalproblemen inom svensk sjukvård är flera. Till
de synpunkter som ofta framförs hör:
Anställningsvillkoren, t.ex. lön, arbetstider och
möjligheterna till fortbildning, är för dåliga jämfört med
andra yrken.Det är svårt att påverka de egna
arbetsförhållandena.Personalbristen, vilket är
ytterligare ett tecken på att arbetsgivarna inom sjukvården
misslyckats med att göra jobben attraktiva.Politiker och
administratörer visar otillräcklig respekt för
vårdpersonalens yrkeskunskaper och erfarenheter.
Utdelningen av extra ansträngningar är otillräcklig eller
obefintlig.Bristfällig kontinuitet i vården försämrar
kontakten med patienterna och försvårar behandling,
undervisning och handledning.Det finns ofta i praktiken
bara en arbetsgivare, nämligen landstinget.Det är svårt
för den som så vill att ''starta eget''.
Många är missnöjda med sjukvården som arbetsplats.
Detta problem måste mötas genom en rad åtgärder där det
kanske viktigaste är att göra enheterna inom sjukvården
mer ''självstyrande''. Men det handlar givetvis också om
löner, arbetstider, ersättning för arbete på obekväm
arbetstid och belöning av goda prestationer.
Det finns skäl att särskilt understryka betydelsen av att
satsa mer på personalutveckling, t.ex. på vidareutbildning.
Den är i dag helt otillräcklig. Delvis betingas intresset hos
läkare att bedriva fritidspraktik av en önskan att därigenom
få ekonomiska möjligheter att delta i kurser och
konferenser för vidareutbildning. Detta behov bör i långt
större utsträckning kunna tillgodoses av den ordinarie
arbetsgivaren.
Genom den snabba tekniska utvecklingen ställs vi idag
inför en rad nya frågor där ingen traditionell medicinsk etik
finns. Man måste stå på en stabil kunskapsgrund för att
kunna analysera de nya etiska frågorna, bedöma
konsekvenserna av pågående forskning, formulera etiska
värderingar och ta ställning till medicinsk teknologi från
etisk synpunkt. En förstärkning av ämnet medicinsk etik
behövs därför i utbildningen av vårdpersonal på alla nivåer.
Sådan utbildning behöver också komma politiker och
administrativ personal inom sjukvården till del.
9. Förbättra kvinnosjukvården!
I hälso- och sjukvårdslagen fastslås det att alla har rätt
till hälso- och sjukvård på lika villkor. Kvinnor och män
skall vara jämställda inom vården. Hälsoproblem som är
typiska för kvinnor får dock inte alltid den uppmärksamhet
inom forskning och politik som motsvarande mer manliga
sjukdomar.
Kvinnors hälsoproblem har varit föremål för studier och
forskning i betydligt mindre utsträckning än motsvarande
manliga sjukdomar. Det finns t.ex. en mer omfattande
forskning om den ''manliga sjukdomen'' hjärtinfarkt men
däremot mindre om de ''kvinnliga ledsjukdomarna''.
Kvinnosjukdomar får inte prioriteras bort i en
resursknapp tid. Vid resursfördelning måste speciell
uppmärksamhet riktas mot de kvinnliga
sjukdomsgrupperna.
I Sverige har vi en mycket hög förvärvsfrekvens bland
kvinnor. Den är nästan är lika hög som bland männen. Trots
denna höga förvärvsfrekvens har kvinnorna fortfarande
huvudansvaret för familj och barn. Kvinnor är enligt
statistik från sjukförsäkringen oftare sjuka än männen.
Denna skillnad i sjuklighet kan vara ett tecken på att
arbetslivets villkor inte är anpassade efter kvinnors behov.
Därmed ökar också belastningen på hälso- och sjukvården.
Inom hälso- och sjukvården, där den övervägande
majoriteten av personalen är kvinnor, finns det oroande
signaler på dålig arbetsmiljö. Den utbrändhet som drabbar
vårdpersonalen måste uppmärksammas. En undersökning
visar att kvinnliga läkare har en betydligt högre
självmordsfrekvens än de manliga kollegorna. Detta är ett
tecken på att de kvinnliga läkarna upplever sig mer pressade
i sitt arbete än de manliga läkarna. Även inom andra
kvinnliga personalkategorier kan starka påfrestningar
noteras.
Invandrarkvinnornas kunskaper om och behov av hälso-
och sjukvård måste uppmärksammas. Alltför många
invandrarkvinnor är analfabeter. De lever ofta mer isolerat
än svenska kvinnor. Invandrarkvinnornas inställning till
ohälsa, sexoch samlevnadsfrågor m.m. skiljer sig många
gånger från svenska kvinnors. Information till
invandrarkvinnorna kan därför inte alltid ges skriftligt.
Olika typer av kanaler måste användas. Det är viktigt att
utveckla rutiner så att man kan nå invandrarkvinnorna
direkt. För närvarande går informationen till dem via
männen.
Eftervården av bröstcanceropererade kvinnor är ett
tydligt exempel på ett vårdområde som prioriterats lågt.
Kirurgin inom området fungerar bra, men kvinnorna får
inte det stöd och den omvårdnad de skulle behöva efter en
bröstcanceroperation.
Efter en bröstcanceroperation drabbas de flesta kvinnor
av nedsatt armfunktion. Dessa besvär kan leda till att det
blir svårt att klara vardagliga sysslor. Därför kan det bli
aktuellt med olika typer av hjälpmedel och stödinsatser.
Bröstcanceropererades riksorganisation (BRO) bör ges
ett ökat ekonomiskt stöd. Vi föreslår i vår handikappmotion
ett ökat stöd till handikapporganisationerna av vilka BRO
är en.
För att kunna minska antalet bröstcancerfall i framtiden
är det viktigt att mammografiutbyggnaden inte eftersätts.
Fyra av sjukvårdshuvudmännen har ännu inte fyllt
behoven. Det är viktigt att alla sjukvårdhuvudmän kan
tillhandahålla detta inom en snar framtid.
10. Lyft fram de ''grå'' sjukdomarna!
Aids och cancer, transplantationer och
kranskärlsoperationer figurerar ofta i massmedias rubriker.
Direkt dödliga sjukdomar och dramatiska ingrepp låter
naturligt nog tala om sig. Men det finns också en annan sorts
sjukdomar som vi mera sällan hör något om. De brukar
sammanfattas under beteckningen medicinska handikapp --
de ''grå'' sjukdomarna.
De ''grå'' sjukdomarna är främst diabetes, reumatism,
migrän, allergier, astma, psoriasis, cystisk fibros, afasi och
epilepsi. Hit hör också handikapp som är en följd av t.ex.
stomioperationer.
Vad som är gemensamt för alla dessa grupper är främst
behovet av kontinuerlig kontakt med sjukvården, ofta
under resten av livet. Trots att de ofta är betjänta av
specialistkontakt, både då det gäller läkare och övrig
vårdpersonal, tvingas de i alltför många fall att ta kontakt
med en sjukvård som saknar närmare kunskap om deras
handikapp. Tillgången till specialistvård för dessa
patientgrupper måste förbättras.
Vikten av kontinuitet måste kraftigt betonas. Vårt
förslag om att alla skall ha rätt att välja sin egen husläkare
ger en god möjlighet att förverkliga önskemålet om god
kontinuitet. En husläkare kan vara specialist på något annat
än allmänmedicin.
Forskning är viktig för huvuddelen av de ''grå''
sjukdomarna. Fortfarande är sjukdomsorsakerna och även
sjukdomarnas förlopp i många fall helt eller delvis okända.
Det är därför viktigt att öka forskningen kring dessa
sjukdomar.
I Sverige beräknas ca 100 000 människor lida av
epilepsi av olika svårighetsgrad. Av dessa borde ett
stort antal kunna beredas en bättre hjälp och förbättrad
medicinsk eller kirurgisk behandling. Resurserna för
epilepsisjukvård är i jämförelse med andra länder mycket
knappa i Sverige. Socialstyrelsen bör snarast ges i uppdrag
att utreda mål och metoder för den framtida epilepsivården.
Primärvården har ofta svårigheter att ta hand om alla
som söker för reumatiska besvär. Vi anser därför att
förutsättningarna för en organisation med
reumatologkonsulter vid sjukvårdens vårdcentraler bör
utredas. Dessa skulle få ett ansvar för utveckling av
reumatisk verksamhet vid vårdcentralerna och handha
undervisning och utbildning.
Nickelallergi förvärvas via kontakt med olika
nickelhaltiga föremål i miljön och den vanligaste kontakten
torde vara i samband med håltagning i öronen. Ca 10% av
den kvinnliga befolkningen är nickelallergiker. Allergin
ökar i frekvens och är ett typexempel på hur samhället trots
vissa åtgärder inte lyckats bemästra situationen.
Så länge nickelallergiska individer har eksem enbart på
en örsnibb är de knappast handikappade. Men 40--50% av
dem som blivit nickelallergiska drabbas emellertid förr eller
senare av handeksem. Detta är ett mycket svårt problem att
komma till rätta med. Det är viktigt att initiativ tas för att
minska nickelallergins spridning. Danmark har nyligen
utfärdat ett förbud mot användning av nickel i ett antal
produkter, såsom smycken, knappar och glasögonbågar. De
danska erfarenheterna bör studeras och det bör övervägas
om inte också Sverige bör införa ett motsvarande förbud.
11. Patientens säkerhet i vården
En patient som blivit felbehandlad i vården kan vända
sig till Hälso- och sjukvådens ansvarsnämnd, HSAN.
Denna myndighet prövar om personal inom hälso- och
sjukvården gjort sig skyldig till fel eller försummelse i sin
yrkesutövning. Nämnden har rätt att utdöma
disciplinpåföljd, varning eller erinran. Den totala tiden från
att ett ärende inkommer till dess det avgörs uppgår i
genomsnitt till 18 månader.
När landstingens förtroendenämnder inrättades 1980
framhölls att dessa skulle komma att innebära en rejäl
avlastning för HSAN. Så blev det dock inte i praktiken.
Orsaken till detta kan t.ex vara att dessa inte är särskilt
kända hos patienterna och att deras ställning inom det
landstingskommunala systemet kan befaras leda till
partiskhet när det gäller viljan att bedöma den egna
personalen.
Det finns därför mycket som talar för att det bör inrättas
en instans vid sidan av HSAN, förtroendenämnderna och
patientförsäkringen, d.v.s fristående från
sjukvårdshuvudmannen och andra myndigheter, som kan
biträda patienter t.ex i att få rättelse och driva ärenden i
domstol.
Hemställan
Med hänvisning till det anförda hemställs
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om effektiviteten inom sjukvården,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om en 100-dagarsregel inom den
somatiska akutsjukvården,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att ett husläkarsystem bör
införas,
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att de till Dagmarsystemet
knutna etableringsrestriktionerna snarast bör
avvecklas,1]
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om insatser för att öka tillgången på
allmänläkare,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om personalutveckling inom hälso-
och sjukvården,
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om behovet av förbättrad
kvinnosjukvård,
7. att riksdagen hos regeringen begär att socialstyrelsen
får i uppdrag att ge förslag till den framtida epilepsivården,
8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om reumatologkonsulenter inom
primärvården,
9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att den sektoriserade psykiatrin
bör ges större möjlighet till specialisering,
10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om behovet av boendeformer för
psykiskt sjuka,
11. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om patientens säkerhet i vården,
12. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om åtgärder mot nickelallergins
spridning,
13. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om användningen av de speciella
medel för köbekämpning som förs över till
sjukvårdshuvudmännen i samband med reformeringen av
äldreomsorgen.
Stockholm den 25 januari 1991
Bengt Westerberg (fp)
Birgit Friggebo (fp)
Kerstin Ekman (fp)
Jan-Erik Wikström (fp)
Karl-Göran Biörsmark (fp)
Charlotte Branting (fp)
Christer Eirefelt (fp)
Sigge Godin (fp)
Elver Jonsson (fp)
Lars Leijonborg (fp)
Ingela Mårtensson (fp)
Daniel Tarschys (fp)
Anne Wibble (fp)