Kvaliteten i omvårdnaden är viktig och dess betydelse
understryks av att WHOs Europakommitté antagit
kvalitetsmål för hälso- och sjukvården. Alla medlemsstater
har förbundit sig att till år 1990 skapa metoder för att säkra
kvaliteten.
Samtidigt ökar kritiken inom vården och av vården.
Sjuksköterskorna som arbetsledare befinner sig mitt
emellan. De är medvetna om vikten av kvalitetssäkring och
lika medvetna om den ökande kritiken. Och samtidigt är de
maktlösa. De kan inte på egen hand göra de förändringar
som krävs för att tillgodose WHOs mål. De upplever att
politiker och administratörer lyssnar dåligt eller inte alls på
deras förslag till lösningar grundade på praktiska
erfarenheter.
Detta bidrar till att sjuksköterskor och undersköterskor
arbetar med en ständig känsla av otillräcklighet.
Vad innebär omvårdnad?
Omvårdnad är att hjälpa patienten att bli frisk, att må
väl trots sjukdom eller att få en fridfull död. En människas
alla dimensioner berörs, fysiska, psykologiska, sociala såväl
som kulturella och andliga. Utmärkande för den
professionella omvårdnaden är (citat ur Socialstyrelsens
författningssamling 1990:15):
att sjuksköterskan skall kunna identifiera vilka
patientens behov är -- även de outtalade och omedvetna --
och kunna föra en dialog med patienten om dessa behov.
Sjuksköterskan har vidare att utföra givna ordinationer och
utifrån sin medicinska kompetens och erfarenhet bedöma
patientens tillstånd, vidta lämpliga åtgärder och kalla på
experthjälp när så erfordras. Sjuksköterskan har sålunda ett
eget medicinskt yrkesansvar, i vilket integreras
handlingsberedskap.
Omvårdnadens betydelse för patientens välbefinnande
hade Florence Nightingale klart för sig. Under lång tid har
omvårdnaden negligerats och nedvärderats. Till viss del
beror detta på den kunskapssyn och den tradition som råder
i samhället och på att omvårdnad av hävd varit kvinnors
område.
Omvårdnadsarbete bygger till stora delar på
förtrogenhetskunskap, det kallas också tyst kunskap.
Omvårdnaden saknar också entydiga begrepp för de
arbetsuppgifter som ingår; t.ex. hur identifieras patientens
omedvetna behov (se ovan citatet från Socialstyrelsen)? Ja,
det går knappast att definiera entydigt, det beror ju på
vilken relation som finns mellan sjuksköterska och patient
och i vilken situation de är. Detta är säkert bakgrunden till
att forskning och utveckling i omvårdnad har släpat efter.
Vi vet att brister i omvårdnaden leder till onödigt fysiskt
och psykiskt lidande för människor som behöver vård,
förlängda vårdtider eftersom patienterna blir otrygga,
försämrad rehabilitering och sämre livskvalitet både för
patienten och dennes anhöriga.
I hälso- och sjukvårdslagen framhålles
omvårdnadsarbetets betydelse för vårdkvaliteten liksom
betydelsen av trygghet och kontinuitet.
För att nå en högre omvårdnadskvalitet krävs många
förändringar. Vårdutbildningarna behöver förlängas och
innehållet anpassas till dagens situation och dagens
problem. Antagningsreglerna till vårdutbildningar bör
förändras så att de som har personliga förutsättningar för
vårdarbete antas till utbildning.
Det krävs bra och kontinuerlig personalfortbildning. Vi
måste kunna fånga upp något äldre personer som vill sadla
om och utbilda sig för ett vårdyrke och anpassa
regelsystemet efter det. Och vi behöver en
ansvarsfördelning som speglar det faktiska ansvaret.
Huvudmännen måste satsa helhjärtat på
vårdorganisationens och ledarskapets utveckling vilket blir
mer och mer viktigt för att utveckla och behålla goda ledare.
Omvårdnadsforskning måste utvecklas och hitta former för
att sprida arbetet med vårdens metodutveckling och
resultat.
Vårdetik
Etik och människosyn ställs på sin spets inom medicinsk
vård och omvårdnad. Det kräver en utbildning som ger de
teoretiska kunskaperna men som också ger praktiskt och
känslomässigt kunnande. Teori och praktik måste vara väl
integrerade i en personligt genomtänkt humanistisk
människosyn. Vårdpersonal ställs inför frågor om liv och
död. Deras människosyn och livsåskådning är helt
avgörande för hur de kan hantera frågorna. Kraven på
personalen ökar inte minst när de ställs inför ''nya''
religioner och synsätt vid omvårdnad av våra invandrare.
Etik, människosyn och mänsklighetsideal förblir
teoretiska begrepp om de inte under utbildningen fylls med
konkret innehåll dvs. relateras till de dagliga, praktiska
arbetsuppgifterna som t.ex. matning, lavemangsgivning
eller helavtvättningar i sängen. Det är vid matning av en
patient, som inte vill äta eller inte själv kan äta, som orden
självbestämmande och integritet testas i praktiken.
Personalen förväntas också ge livsmod till sjuka och tröst
till ledsna och sörjande anhöriga vilket är psykiskt mycket
krävande.
Förändrad antagning till vårdutbildningar
Vi måste våga ta konsekvenserna av att vårdyrken inte
är yrken bland alla andra. De kräver speciella
förutsättningar av sina utövare. För att bli bra kliniska
läkare, bra sjuksköterskor och undersköterskor krävs
förutsättningar och förmåga att utveckla ett
medlevande/inkännande (empatiskt) förhållningssätt.
Empati kräver mänsklig mognad, sensibilitet och beredskap
och vilja till relation med patienter.
Därför är det viktigt att den betygsberedning som
arbetar också ser över antagningskraven till
vårdutbildningarna med avseende på vad de kräver av
förmåga och vilja att utveckla och behålla en empatisk
inställning till patienter.
Tidigare fanns en s.k. prövotid som innebar att den som
ville bli sjuksköterska fick hospitera två à tre månader på
en vårdavdelning innan han eller hon bestämde sig. Det gav
möjlighet för en ung människa att testa sig själv före
beslutet att starta en utbildning.
Bredda rekryteringsbasen
Det bör finnas flera vägar än vårdlinjen för dem som vill
utbilda sig till vårdyrken. Då kan rekrytering av äldre
människor som tidigare arbetat inom helt andra branscher
intensifieras. Detta är än viktigare när ungdomskullarna
minskar och vårdens behov av personal måste säkerställas.
Det innebär att inslagen av individuella studiegångar måste
öka.
Forskning i omvårdnad
Det bör vara en angelägen uppgift att utveckla en
kvalificerad omvårdnadsutbildning som leder till
licentiatexamen i omvårdnad. Samtidigt måste landstingen
utveckla tjänster som kräver en sådan bakgrund.
Det finns fortfarande inte någon vårdfakultet i landet
trots att omvårdnadsforskning är etablerad sedan länge.
Omvårdnadsforskning är av nödvändighet
tvärvetenskaplig, vilket kräver speciella organisatoriska
lösningar. Eftersom egna fakulteter inte finns, hänvisas
forskarna till medicinsk och samhällsvetenskaplig fakultet.
Därmed riskerar omvårdnadsforskning att betraktas som
hjälpdisciplin och har svårt att utveckla de egna
karaktärsämnena. Samtidigt försvåras det
tvärvetenskapliga perspektivet.
Det är därför angeläget att riksdagen nu uttalar att det
är dags att gå vidare och utveckla fakulteter för
omvårdnadsforskning. Regeringen bör presentera förslag
med denna innebörd i nästa forskningspolitiska
proposition.
Personalpolitik som verktyg att förändra strukturer i
vården
Det finns starka samband mellan vårdens utveckling,
möjligheterna att göra nödvändiga strukturförändringar
och personalutveckling. De landsting som har detta klart för
sig kommer att kunna hantera såväl dagens problem som
framtidens krav och samtidigt behålla sin personal.
Självklart innebär en god personalpolitik också
konkurrenskraftiga löner och en bra arbetsmiljö.
Strukturomvandlingen bör till stor del kunna ske i
samarbete med personalen och med hjälp av fortbildning.
Fortbildningen kommer att öka i betydelse, vilket kan ses
i en rad utredningar och betänkanden som riksdagen tagit
ställning till.
Samlat ledningsansvar
Vi behöver ledare för hälso- och sjukvården som tar
ledarskapet på allvar och har det som sin huvuduppgift.
Landstingen bör kunna söka chefer/ledare bland personer
som har kunskaper, erfarenheter, utbildning och lust för
ledarskap. Det kan vara läkare men det kan också vara
personer med andra bakgrunder. F.n. finns i landet ungefär
155 personer som inte är läkare, de flesta kvinnor, som är
ledare för kliniker och vårdcentraler.
Riksdagen har fattat beslut om ett samlat ledningsansvar
i hälso- och sjukvården men betonade att det är landstingen
som tar beslut om vilka sektorer/ kliniker som kräver samlat
ansvar.
Socialstyrelsen har utarbetat riktlinjer för landstingen.
Riktlinjer som, enligt min uppfattning, inte följer
intentionerna i riksdagens beslut.
Landstingen kommer att inse detta när riktlinjerna skall
användas i praktiken. Inte minst när de måste ta ställning
till att avveckla bra och fungerande ledare med enda skälet
att de inte är läkare. Det är viktigt att riksdagen ger tydliga
signaler till vårdens många kvinnor om att fort- och
vidareutbildning för ett framtida ledarskap är önskvärt och
möjligt.
Riksdagen bör ta ställning till om de riktlinjer som
utarbetats av socialstyrelsen följer intentionerna i beslutet
om samlat ledningsansvar.
Parvård/egensköterska ger högre omvårdnadskvalitet
Dagens vårdorganisation är uppbyggd främst för att
stödja den medicinska vården. Högt arbetstempo, ökad
användning av avancerad teknik, stort vårdbehov hos de
flesta patienter och hög personalomsättning ställer enorma
krav på vårdpersonalen. Brister i organisationen kan i viss
mån överbryggas av kunnig och intresserad personal men
inte hur långt som helst.
Det s.k. rondsystemet lever forfarande kvar på många
håll. Rondsystemet bygger på en industriellt inspirerad
modell för arbetsfördelning och den passar inte i
vårdarbete. Den ger ingen möjlighet till kontinuitet mellan
patienter och vårdare och betyder att ingen vårdare har en
helhetsbild av patienten. Organisationen är därmed ett
hinder för möjligheterna att skapa relationer och därmed
att ge trygghet för patienterna.
På många håll i landet drivs försök i syfte att förändra
och förbättra vården. På en del kliniker arbetar personalen
i parvård på andra drivs egensköterskemodellen. Parvård
innebär att ett par bestående av undersköterska och
sjuksköterska har ansvar för alla arbetsuppgifterna runt en
patient. I egensköterskemodellen har samma sjuksköterska
ansvaret för patienten under hela vårdperioden.
Båda modellerna ökar kvaliteten på
omvårdnadsarbetet, läkare poängterar att detta sparar
mycket tid och att avdelningsarbetet flyter lugnare och
smidigare. Sjuksköterskorna får bättrad information om
patienterna och mera tid att dokumentera omvårdnaden,
vilket har ökat patienternas trygghet. Undersköterskorna
får använda sina kunskaper bättre. De har ett större ansvar
och tid till sina arbetsuppgifter, bl.a. beroende på att
rapporttiderna minskat.
Utveckling av vårdavdelningar för omvårdnad
Sverige har internationellt sett ett högt vårdplatsantal i
förhållande till invånarantalet. Vårdplatserna ingår
dessutom i högre grad än i jämförbara länder i
sjukhusklinikernas organisation och sektioneras ofta efter
subspecialiteter. Detta medför att de vårdplatser som finns
vid ett sjukhus inte alltid utnyttjas på ett effektivt sätt.
Samma sjukhus kan ha tomma kirurgplatser och samtidigt
ha överbeläggningar på medicinkliniken.
Omvårdnad är i många fall inte knuten till en viss
medicinsk specialitet. Behov av omvårdnad avgörs av andra
faktorer än diagnosen, såsom grad av sjuklighet, ålder,
allmän förmåga att klara sitt dagliga liv etc. Flera sjukhus
prövar nu om en förändring av vårdplatsernas organisation
kan öka vårdkvaliteten och samtidigt höja produktiviteten
genom att organisera storkliniker.
I andra länder utvecklas s.k. nursing care units vilket
betyder enheter/avdelningar för omvårdnad. Det innebär
att det är sjuksköterskor som ansvarar för avdelningen och
att olika läkare kan lägga in sina patienter där. Det ger
flexibilitet och ett tydligt ansvar för den som leder
avdelningen.
Avslutning
Brister i omvårdnaden leder till sämre effektivitet i den
medicinska vården. Det kan uttryckas i kvalitetstermer som
onödigt fysiskt och psykiskt lidande och därmed sämre
livskvalitet för patienterna och deras anhöriga. I termer av
produktivitet innebär dålig omvårdnad att vårdtiderna
förlängs. Dålig omvårdnad ger personalen dåligt samvete
som bidrar till stress och flykt från vårdyrket.
Det är därför en angelägen uppgift att ge omvårdnaden
bättre utvecklingsmöjligheter och bättre organisation för att
nå en högre kvalitet.
Hemställan
Med hänvisning till det anförda hemställs
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om uppföljning av beslutet om
samlat ledningsansvar,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att det i nästa forskningspolitiska
proposition bör finnas förslag om en stärkt organisation för
omvårdnadsforskningen,
3. att riksdagen hos regeringen begär förslag till
uppföljning av vad Sverige gör för att nå WHOs mål om
kvalitet i vården.
Stockholm den 24 januari 1991
Margitta Edgren (fp)