med anledning av prop. 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.
Sammanfattning
Regeringens förslag är behäftat med allvarliga
brister. De föreslagna lagändringarna bör avslås.
Folkpartiet föreslår i denna motion en reform av
servicen och vården för äldre och handikappade
som innebär bl.a. att kommunerna övertar ansvaret
för lokala sjukhem, gruppbostäder och
dagverksamheter, att kommunen blir
betalningsansvarig för såväl somatisk långtidsvård
som färdigbehandlade i somatisk korttidsvård, att
utbyggnaden av enbäddsrum i långvården samt
utbyggnaden av gruppbostäder för senildementa
och psykiskt utvecklingsstörda intensifieras och att
större frihet införs för kommuner och landsting att
själva utforma sin arbetsfördelning.
I jämförelse med regeringens förslag innebär
folkpartiets förslag:krafttag mot köer i
sjukvårdensnabbare förverkligande av målet
''eget rum i långvården'' större frihet för
kommuner och landsting att själva utforma
arbetsfördelningen mellan sigvidgat utrymme
för enskilda alternativ i vården.
1. Inledning
De flesta äldre är friska och klarar sig på egen
hand. De äldres boende är därför i första hand en
angelägenhet för medborgarna själva. Även de som
är sjuka eller beroende av hjälp måste i största
möjliga utsträckning själva kunna råda över sin
tillvaro. Frågan om hur servicen till de äldre ska
organiseras får därför aldrig reduceras till ett
administrativt problem för olika offentliga organ.
Ett huvudmål för framtida förändringar på detta
område måste vara att stärka den enskildes
integritet och självbestämmande.
Många äldre är dock beroende av stöd och hjälp
i olika former. På detta område finns ännu stora
brister. Insatserna har varit otillräckliga och inte
svarat mot de äldres behov. Detta har också tvingat
de anhöriga att bära en tung börda. Problemen
finns såväl inom akutsjukvården som inom
långvården. Vi har t.ex. länge påtalat det orimliga i
att operationer inte kan utföras när de behövs, att
många gamla på långvårdsinstitutionerna inte har
möjlighet att få ett eget rum och att det endast finns
en bråkdel av de gruppbostäder som skulle behövas
för dementa, handikappade och psykiskt
utvecklingsstörda.
De oklara ansvarsförhållandena mellan
kommuner och landsting är en av flera orsaker till
dessa brister. Folkpartiet menar mot den
bakgrunden att kommunerna bör ges ett samlat
planeringsansvar för de insatser som inte är av
specialiserad medicinsk karaktär. Samtidigt är det
nödvändigt att effektivisera sjukvården så att den
kan ges i rätt tid.
Att dagens ''snitt'' mellan landsting och
kommuner på flera sätt är olyckligt innebär
emellertid inte att det nya ''snitt'' som regeringen
föreslår är problemfritt. Propositionens modell har
kritiserats från flera olika utgångspunkter.
En typ av invändningar går ut på att
förändringen kan rasera ett samarbete mellan
kommuner och landsting som idag fungerar till
allmän belåtenhet. En annan kritik går i stället ut
på att reformen inte är tillräckligt långtgående utan
leder till en ny splittring av sjukvårdsinsatserna på
lokal nivå. Det finns också farhågor för att det på
vissa områden kan uppstå en dubbel organisation
med samma eller likartade uppgifter, t.ex. i fråga
om hemsjukvården.
Enligt folkpartiets uppfattning måste en reform
av service och vård till äldre lämna större
utrymme för lokala och regionala variationer.
Vi ser också andra brister i propositionen.
Resoluta åtgärder måste vidtas för att
effektivisera akutsjukvården genom att lösa
problemet med de färdigbehandlade patienterna
som idag tar upp en stor del av sängplatserna på
bl.a. ortoped- och medicinkliniker. För att nå detta
syfte bör förslaget om kommunalt betalningsansvar
för färdigbehandlade patienter i somatisk
korttidsjukvård genomföras.
Stelbenta bostadslåneregler har länge hämmat
nybyggnad och ombyggnad av äldreinstitutioner.
Regelsystemet bör modifieras bl.a. för att främja
tillkomsten av gruppbostäder för dementa.
Mycket talar för att det statliga stödet till
nybyggnad och ombyggnad av äldreinstitutioner
bör skiljas ut från bostadslånesystemet. I
propositionen saknas vidare åtgärder för att
stimulera en utveckling som syftar till att alla inom
långvården som så önskar skall kunna få tillgång till
ett eget rum.
I motionen framförs även synpunkter och
förslag beträffande utrymmet för enskild vård, den
kommunala nämndorganisationen,
hjälpmedelsförsörjningen, hemsjukvården,
statsbidragen samt den ekonomiska regleringen.
2. Vidgat utrymme för lokala och regionala
lösningar
Den svenska vården står under 90-talet inför
stora förändringar. Större tyngd måste ges åt det
förebyggande arbetet. Organisation och
finansieringssystem måste utvecklas så att kraven
på effektivitet och kvalitet kan vägas samman.
Många svåra prioriteringsfrågor kommer att
aktualiseras. Konsumenterna måste på skilda sätt
ges ett vidgat inflytande över vårdinsatserna.
Vi tror inte att denna utveckling kan formas
genom en centralistisk reformstrategi. Den gamla
reformmodellen -- kännetecknad av långvariga
utredningar och stora centralstyrda förändringar --
måste vika för en ny reformmodell, som innebär
större frihet för olika delar av landet att pröva sig
fram på egen hand och lära av varandras
erfarenheter.
Regeringens proposition präglas ännu av ett
alltför centralistiskt synsätt. Vi anser att en reform
av äldreomsorgen bör ges en öppnare utformning
på så vis att möjlighet öppnas för såväl en mindre
som en mer omfattande förändring av
huvudmännens ansvarsområden.
Betalningsansvaret för äldreomsorgen bör i allt
väsentligt ligga på kommunerna. Men om landsting
och kommuner är överens om att låta nuvarande
arbetsfördelning vad beträffar verksamheten bestå
bör inte någon överföring av driftsansvaret
framtvingas från den 1 januari 1992. En
primärkommun skall således kunna betala
landstinget för att det fortsätter att driva t.ex.
lokala sjukhem.
På samma sätt skall mer genomgripande
förändringar vara möjliga i de delar av landet där
enighet härom kan nås mellan berörda huvudmän.
Vi ser t.ex. ingen anledning att begränsa de försök
med primärkommunal sjukvård som regeringen
föreslår till några få områden.
3. Effektivare akutsjukvård
Dagens brister inom akutsjukvården hänger i
betydande utsträckning samman med att
färdigbehandlade patienter inte kan skrivas ut
därför att det saknas förutsättningar att ge dem
adekvat hemsjukvård eller institutionsvård i
kommunerna. Att komma till rätta med detta
problem måste bli ett av den föreslagna reformens
huvudsyften.
Äldredelegationen föreslog ett kommunalt
betalningsansvar för färdigbehandlade patienter i
somatisk korttidsvård. Förslaget har rönt ett
positivt bemötande från flertalet remissinstanser
och stöds också av kommun- och
landstingsförbunden. Vi finner det därför
egendomligt att det inte har införlivats i
propositionen. Orsaken härtill tycks vara att
regeringen inte har lyckats hantera de ekonomiska
problemen.
Denna ursäkt duger inte. Målet med införande
av ett betalningsansvar för färdigbehandlade
patienter är självfallet att det på längre sikt
knappast skall förekomma några betalningar från
kommuner till landsting. Vilken belastning som
uppkommer i utgångsläget beror i första hand på
vilka tidsgränser som fastläggs.
Samhällsekonomiskt kan en överflyttning av
betalningsansvaret för de somatiskt korttidssjuka
inte gärna leda till annat än besparingar, eftersom
en sådan reform kan förutsättas leda till att de
färdigbehandlade patienterna omhändertas på en
mindre kostsam och mer adekvat vårdnivå.
Riksdagen bör därför nu besluta att införa ett
betalningsansvar för färdigbehandlade patienter i
somatisk korttidsvård. Riksdagens
ställningstagande till frågan om från vilken dag
betalningsansvaret bör inträda kräver dock
ytterligare beredning och kan lämpligen ske under
våren 1991.
4. Bättre villkor för dementa
Folkpartiet har under senare år arbetat hårt för
att väcka större förståelse för de dementas
belägenhet. Vi har bl.a. i vårt budgetalternativ
föreslagit ett stimulansbidrag för inrättade av
gruppbostäder för dementa, ett förslag som två
gånger har avvisats av riksdagen.
Vid fjolårets riksdagsbehandling
(1989/90:SoU12) tog emellertid en
riksdagsmajoritet i princip ställning för att ett
stimulansbidrag för utbyggnad av gruppbostäder
borde införas. Det enda parti som röstade emot
detta beslut var socialdemokraterna, vars
ståndpunkt var att något särskilt stimulansbidrag
till gruppboende av dementa inte borde utgå. Vi
påminner om denna bakgrund till regeringens nu
aktuella förslag bl.a. därför att föredragandens
beskrivning av fjolårets riksdagsbehandling (prop.
s. 140) är missvisande.
Vi noterar nu med tillfredsställelse att
folkpartiets förslag (med vissa modifikationer, bl.a.
en utvidgning såvitt avser personkretsen) har
infogats i regeringens proposition. Vi tillstyrker
detta förslag.
Kommunernas och landstingens svårigheter att
inrätta gruppbostäder hänger emellertid samman
även med regler som propositionen lämnar
oförändrade. De statliga bostadslånenormerna tar
t.ex. inte tillräcklig hänsyn till de dementas
speciella behov. Det är bl.a. olyckligt att föreskriva
att sådana bostäder skall vara försedda med
kokplatta, något som kan skapa brand- och
hälsorisker för de dementa. Det finns heller inga
motiv att kräva att gruppbostäder för dementa efter
hand skall kunna omvandlas till vanliga bostäder,
eftersom behoven är av permanent karaktär. Även
antalet boende per gruppbostad regleras alltför
stelt. Många menar att den lämpligaste
gruppbostaden för dementa är den våning eller det
hus där den gamle har ett måttligt stort rum som
gränsar direkt till ett stort gemensamhetsutrymme.
Även sådana lösningar hämmas dock av nu
gällande regler.
En översyn av regelsystemet måste därför ske.
Även normerna för statligt stöd vid ombyggnad av
ålderdomshem behöver ses över. Det borde i det
sammanhanget övervägas att bryta ut det statliga
stödet till särskilda boendeformer för äldre från det
allmänna bostadsstödet.
5. Eget rum i långvården
Folkpartiets envetna och målmedvetna arbete
för att alla gamla som så önskar skall kunna bo i
eget rum har vunnit vidsträckt erkännande. Även
från socialdemokratiskt håll uttalas numera ofta
stöd för detta krav. Desto mer överraskande är det
att denna fråga förbigås med tystnad i
propositionen. Den enda omstöpning av de äldres
boendevillkor som regeringen uttryckligt tar
ställning för är att det bör inrättas fler fullvärdiga
lägenheter. För dem som vårdas på sjukhem och
inom annan långvård är detta alternativ emellertid
sällan realistiskt. Vad som i första hand behövs för
dessa patienter är ombyggnader och nybyggnader
som tillfredsställer elementära krav på personlig
integritet. Var och en som så önskar skall kunna
välja att bo i eget rum.
Under en följd av år har vi föreslagit ett
stimulansprogram för att nå detta mål. Vi har också
konsekvent anvisat finansiering. Riksdagen bör nu
ställa sig bakom grundprincipen om den enskildes
rätt till ett eget rum. Sammanlagt en miljard kronor
bör under fem år avsättas för att stimulera
kommunerna att nå detta mål.
6. Enskilda alternativ i vården
En solidarisk finansiering av äldreomsorgen och
ett kommunalt planeringsansvar behöver inte
förenas med ett offentligt produktionsmonopol.
Tvärtom är det av värde att det också finns enskilda
alternativ.
De sjukhem och andra vårdinrättningar som
bedrivs i enskild regi måste ges förutsättningar att
utveckla sin verksamhet även efter reformens
genomförande. Kommunerna bör aktivt arbeta för
att fler enskilda vårdinrättningar tillkommer samt
att dessa ges ekonomiska förutsättningar att driva
sin verksamhet. De regler som diskriminerar
enskilda sjukhem måste avskaffas.
I samband med att reformen genomförs är det
viktigt att det skapas alternativ till den kommunala
hemtjänsten. De äldre och de handikappade måste
få större möjlighet att själva välja vem som skall
utföra hjälpinsatserna de är beroende av.
Det är angeläget att dessa markeringar görs i
riksdagens beslut. Regeringen bör också ges i
uppdrag att överväga hur utbudet av enskilda
alternativ inom vården ska kunna stimuleras.
7. Tekniska hjälpmedel
Regeringens resonemang om
ansvarsfördelningen mellan kommuner och
landsting vad avser hjälpmedelsförsörjningen är
mycket svävande. Vi vill erinra om att vi i vår
handikappolitiska partimotion fört fram tanken att
staten skall ta ett större ansvar på detta område
bl.a. i syfte att trygga hjälpmedelsförsörjningen för
personer med svårare problem och behov av
tekniskt avancerade hjälpmedel.
Vi befarar att propositionen kan leda till att den
organisation som nu finns inom landstingen kan
rivas sönder utan att någon ny fungerande
arbetsfördelning uppstår i dess ställe. I denna fråga
krävs bättre underlag innan riksdagen kan ta
ställning.
8. Hemsjukvården
För folkpartiet är det av vikt att primärvården
kan hållas samman, eftersom möjligheterna till den
kontinuitet i relationerna mellan patient och
sjukvård, som folkpartiets husläkarsystem syftar till
att skapa, annars riskerar att gå förlorade.
Äldredelegationens förslag om en klyvning av
distriktssköterskorna var från denna synpunkt
olyckligt. Vi finner det tillfredsställande att
regeringen i denna fråga frångått delegationens
förslag och anslutit sig till den ståndpunkt som
utvecklades i fp-representantens reservation till
äldredelegationens betänkande.
Samtidigt har emellertid regeringen gått ifrån
förslaget att undersköterskorna inom
hemsjukvården skall överföras till
primärkommunernas hemtjänstorganisation. Detta
förslag motiverades av en önskan att komma ifrån
en ordning som innebär att gränsdragningen mellan
huvudmannaskapen sker rakt igenom service- och
vårdmottagarnas vardagsrum. Vi anser alltjämt att
det är angeläget att successivt komma över till ett
sammanhållet huvudmannaskap för hemtjänst och
hemsjukvård. Detta kan t.ex. ske genom att
kommuner och landsting kommer överens om en
överföring av hemsjukvårdens undersköterskor till
den primärkommunala hemtjänsten. En ordning
där såväl landsting som kommuner bedriver
hemsjukvård i parallella organisationer ter sig inte
acceptabel.
9. Nämndorganisationen
Kommunerna bör ges största möjliga frihet att
själva bestämma på vilket sätt de vill arbeta med
service och vård för äldre och handikappade. Att
kommunallagsreformen ännu inte är färdigberedd
är som vi ser det inget bärande skäl för att nu låsa
fast kommunerna vid det bestående regelsystemet.
Tvärtom är det angeläget att de redan från början
får möjlighet att inrätta den nämndorganisation
som ter sig mest ändamålsenlig.
10. Ekonomiska frågor
Vi tillstyrker förslaget om stimulansbidrag till
gruppbostäder, ett förslag som i långa stycken bär
folkpartiets signum.
Vi föreslår vidare som ovan framgått ett statligt
stimulansbidrag för utbyggnad av enbäddsrum i
långvården. Sammanlagt en miljard kronor bör
under en femårsperiod avsättas för detta ändamål.
Vad gäller övriga komponenter av det
föreslagna statliga stödet är vi f.n. inte beredda att
göra bestämda åtaganden -- särskilt som
betalningsansvaret för färdigbehandlade inom
somatisk korttidsvård inte ingår i regeringens
förslag.
Regeringen är under denna vecka sysselsatt med
att komponera ett besparingspaket som planeras
innehålla kraftiga nedskärningar bl.a. på det
sociala området. I ett sådant läge förefaller det
utmanande att på basis av ett ofullständigt underlag
binda staten för nya utgifter om -- utöver de ovan
nämnda -- ca 3 miljarder kronor. Det bör i detta
sammanhang framhållas att ett av syftena med
detta reformarbete inom äldreomsorgen har ansetts
vara att få till stånd en effektivare
resursanvändning.
Vi ställer oss vidare mycket frågande inför
volymen på det utbildningspaket som regeringen
föreslår. Att under loppet av ett år bedriva
utbildning för en miljard kronor utan att arbetet
inom själva vården blir lidande förefaller närmast
omöjligt.
I den ekonomiska regleringen ingår ett
skatteutjämningssystem mellan kommunerna. Vi
finner det svårt att ta ställning till detta förslag
innan ett bättre underlag föreligger. Det bör bl.a.
klargöras hur systemet samverkar med redan
existerande utjämningssystem på riksnivå och
regional nivå. De pomperipossaeffekter som redan
börjat visa sig när olika system staplas på varandra
är inte acceptabla.
11. Folkpartiets reform
Folkpartiet kan inte ansluta sig till en reform av
ansvaret för service och vård till äldre och
handikappade med den utformning som regeringen
föreslagit. Vi avstyrker de föreslagna
lagändringarna och redovisar ett eget alternativ.
Det bör ankomma på utskottet att utforma
erforderliga lagtexter. Våra förslag skall i allt
väsentligt ses som en helhet.
Vår utgångspunkt är att varje förändring inom
äldreomsorgen skall ge de äldre en bättre vård och
omsorg.
Vi anser att:Olika vård- och boendealternativ
skall finnas som passar skilda önskemål och
behov.Den enskildes integritet och
självbestämmande måste öka bl.a. genom att alla
som vill skall kunna få ett eget rum i långvården.
Operationsköerna måste försvinna, vilket bl.a.
förutsätter att problemet med att färdigbehandlade
patienter blir kvar för länge i akutsjukvården
angrips effektivt.Behovet av gruppboende för
dementa måste tillgodoses.Förutsättningar
måste skapas för lokala variationer i
arbetsfördelningen mellan kommuner och
landsting.
Folkpartiet har under lång tid arbetat för viktiga
förbättringar av vård och omsorg för äldre. Vi har
bl.a. drivit krav på förbättrade villkor för
ålderdomshemmen, stimulansbidrag till
gruppboende för dementa, statligt stöd till
utbyggnaden av eget rum och en klarare
kompetensfördelning mellan kommuner och
landsting.
Vi vill med våra förslag i denna motion fullfölja
det arbetet. Folkpartiet menar sålunda att
riksdagen nu -- i stället för att anta propositionen --
skall besluta genomföra en reform med i huvudsak
följande innehåll:Utbyggnaden av eget rum skall
påskyndas. Staten skall satsa sammanlagt en
miljard kr under fem år för att stimulera denna
utbyggnad.Kommunerna skall ges ett
betalningsansvar både för somatisk långtidsvård
och för medicinskt färdigbehandlade patienter
inom sjukvården.För att få en klarare
kompetensfördelning skall kommunerna normalt
överta ansvaret för sjukhem, gruppboende och
dagverksamheter. Men de måste också kunna låta
landstinget fortsätta driva sådana verksamheter om
det passar de lokala förhållandena bäst. I så fall får
kommunen betala landstinget för detta.Om
landstinget och kommunen är ense skall
kommunen kunna överta ansvaret för
hemsjukvården i ordinärt boende. Om de är ense
skall kommunen också kunna överta ansvaret för
hela primärvården inom sitt område utan särskilt
tillstånd från regering och riksdag dvs. möjlighet att
överta primärvård bör gälla i hela landet.Ett
stimulansbidrag för utbyggnad av gruppboende för
dementa och psykiskt utvecklingsstörda skall
införas på 300 milj.kr. per år. Samtidigt skall
utbyggnaden underlättas genom avskaffande av de
stelbenta bostadslåneregler som idag hämmar
kommunernas ansträngningar.Utrymmet för
enskilda alternativ i vården skall vidgas.
Hemställan
Med hänvisning till det anförda hemställs
1. att riksdagen avslår de i propositionen
föreslagna lagändringarna,
2. att riksdagen avslår de i propositionen
föreslagna riktlinjerna för den ekonomiska
regleringen,
3. att riksdagen beslutar om en reform av service
och vård för äldre och handikappade samt riktlinjer
för det ökade statliga stödet i enlighet med vad som
anförts i motionen.
Stockholm den 26 oktober 1990
Bengt Westerberg (fp)
Birgit Friggebo (fp)
Kerstin Ekman (fp)
Jan-Erik Wikström (fp)
Charlotte Branting (fp)
Sigge Godin (fp)
Elver Jonsson (fp)
Ingela Mårtensson (fp)
Daniel Tarschys (fp)
Anne Wibble (fp)