Sedan mitten av 1950-talet har resurserna för hälso- och
sjukvården i Sverige -- ekonomiskt såväl som personellt --
förstärkts mycket kraftigt.
Under senare tid har emellertid tillväxten även på detta
område avtagit och, mätt i andel av bruttonationalprodukten
(BNP), minskat något. Ca 450 000 människor arbetar numera inom
området, och vårdens andel av BNP uppgår till drygt 8,5 %.
Samtidigt kan konstateras att kraven på hälso- och sjukvården
har ökat. En orsak är att antalet äldre ökat i befolkningen. En
fortsatt ökning av de mycket gamla kommer att ske under
1990-talet. En annan orsak är den medicinska utvecklingen som
fortlöpande skapat nya behandlingsmöjligheter.
Nya former för styrning och finansiering av hälso- och
sjukvården diskuteras, och olika förslagsverksamheter pågår
eller planeras. Sammanställningar från bl.a. Spri (Sjukvårdens
och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut)
visar att många nya projekt om ledning, styrning och utvärdering
prövas i vården.
Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) är målet för
hälso- och sjukvården en god hälsa och en vård på lika villkor
för hela befolkningen (2 §). Av lagmotiven framgår att
möjligheterna till vård inte får påverkas av t.ex. ålder eller
betalningsförmåga. Behovet av vård blir sålunda avgörande. I
motiven sägs också att även för mindre akuta eller allvarliga
tillstånd måste möjlighet finnas att få god vård inom rimlig
tid. Det framhålls också att det är särskilt angeläget att värna
om de grupper som är särskilt utsatta, t.ex. äldre och
handikappade. I lagen ställs också upp ett antal krav på vården,
bl.a. att den skall vara av god kvalitet och bygga på respekt
för patientens självbestämmande och integritet. Vården skall så
långt möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten (2
a och 2 b §§). Vidare sägs att landstingen skall planera hälso-
och sjukvården med utgångspunkt i hela befolkningens behov av
hälso- och sjukvård (7 §).
Utskottet har vid ett flertal tillfällen behandlat olika
etiska frågor. För en redovisning kan hänvisas till betänkandena
1990/91:SoU4 s. 17 och 1990/91:SoU10 s. 28.
Intresset för etik och prioriteringar har ökat under den
senaste tiden.
Socialstyrelsen har sålunda i serien SoS-Rapport
publicerat debattskriften Prioritering inom hälso- och
sjukvård (SoS-Rapport 1991:1). Tre ledamöter i socialstyrelsens
rådgivande nämnd för etiska frågor presenterar i skriften från
olika utgångspunkter sin syn på prioriteringar inom sjukvården
och etiska principer.
Landstingsförbundet har under senare år på olika sätt
uppmärksammat de etiska frågorna i hälso- och sjukvården. År
1989 presenterades skriften Politikerna och de etiska frågorna i
hälso- och sjukvården. Hösten 1990 arrangerade förbundet en
konferens kring det norska arbetet med prioriteringar i vården.
En dokumentation från konferensen, Etik och prioriteringar i
hälso- och sjukvården, har nyligen presenterats.
Spri har gett ut ett antal skrifter som på olika sätt
berör prioriteringsfrågorna.
I serien Svensk medicin, utgiven av Svenska
Läkaresällskapet och Spri, finns två nummer som berör
prioriteringsfrågorna: Ekonomi och politik i hälso- och sjukvård
(Nr 13, utgiven år 1989) och Produktivitetstänkande i sjukvården
-- stimulans eller tvångströja? (Nr 18, utgiven år 1990).
Vid Svenska Läkaresällskapets riksstämma i december 1990
ägnades det allmänna mötet, stämmans huvudsymposium, åt ämnet
Välja -- välja bort -- vardagsprogram i sjukvården. Anförandena
från mötet har givits ut av Spri och Svenska Läkaresällskapet
(Spri rapport 302).
Även Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund,
SHSTF, har på olika sätt aktualiserat frågan om
prioriteringar inom hälso- och sjukvården.
Bland ytterligare material som under senare tid publicerats
kan också nämnas boken Vårdens pris -- prioriteringar inom
sjukvården ur medicinskt och etiskt perspektiv (Verbums förlag
år 1990. Redaktörer Calltorp och Bråkenhielm).
I de olika landstingen pågår arbete med principerna för
prioriteringar. Ett exempel är den s.k. Falumodellen som
utarbetats av en arbetsgrupp vid Falu lasarett.
I Norge tillsattes år 1985 en utredning med uppdrag att
behandla prioriteringar inom hälso- och sjukvården. I
utredningens uppdrag ingick att utarbeta grundläggande principer
från vilka de fortsatta prioriteringsdiskussionerna sedan skulle
kunna utgå. Utredningen skulle enligt sina direktiv särskilt
beakta patientsäkerhetsfrågorna och befolkningens rätt till en
nödvändig sjukvård med särskild hänsyn tagen till de svagaste
och mest utsatta grupperna.
Den norska utredningen presenterade sina förslag i betänkandet
Retningslinjer for prioriteringar innen norsk helsetjeneste (NOU
1987:23). Det norska förslaget innehåller en
prioriteringsordning med fem prioriteringsnivåer.
Prioriteringar diskuteras intensivt också i andra länder,
t.ex. USA och Storbritannien. Ett exempel som blivit känt och
mycket diskuterat är ett delstatligt initiativ i Oregon, USA.
Mot denna bakgrund och mot bakgrund av vissa motioner som
väcktes under allmänna motionstiden 1991 anordnade utskottet i
samråd med statens medicinsk-etiska råd en offentlig
riksdagsutfrågning om prioriteringarna i hälso- och sjukvården.
En stenografisk utskrift från utfrågningen fogas till
betänkandet som bilaga.
Motionerna
I motion 1990/91:So446 av Olof Johansson m.fl. (c)
hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om behovet av en etisk debatt i vården
(yrkande 4). Motionärerna anser det nödvändigt att en debatt
kommer till stånd om prioriteringsfrågorna. Den medicinska
forskningens snabba utveckling ställer samhället och individen
inför etiska och ekonomiska problem, och det gäller att i varje
enskilt fall finna avvägningar mellan de vårdbehövandes olika
önskemål i förhållande till befintliga resurser och medicinsk
kunskap. Motionärerna hänvisar till den lista på hur olika slags
sjukdomstillstånd skall prioriteras som utarbetats i Norge. Det
finns, anser motionärerna, anledning att överväga utarbetandet
av en liknande lista för svensk sjukvårds vidkommande.
Resultatet av det arbete som hittills bedrivits i etiska nämnder
och inom landstingsförbundets regi och som kommit till uttryck i
olika utredningar måste därvid beaktas så att en samsyn kan
uppnås. Motionärerna anser att regeringen bör ta initiativet
till en etisk debatt inom vården som syftar till att tjäna som
grund för prioriteringar.
I motion 1990/91:So492 av Margitta Edgren (fp) hemställs
att riksdagen hos regeringen begär förslag att genomföra en
utredning som kan vara underlag för etiska prioriteringar i
hälso- och sjukvården. Enligt motionären har prioriteringar
alltid gjorts inom sjukvården, medvetet eller omedvetet. Det nya
är att det nu krävs mer övergripande prioriteringar som gäller i
ett längre tidsperspektiv. Prioriteringarna måste, anser
motionären, göras synliga och tillgängliga för en allmän
diskussion och får inte längre vara en angelägenhet för de
professionella inom hälso- och sjukvården eller för politiker
enbart. Motionären hänvisar till det arbete som bedrivs på olika
håll och nämner därvid särskilt statens medicinsk-etiska råd,
Landstingsförbundet och socialstyrelsen. Motionären hänvisar
också till den norska prioriteringsutredningen och den
gemensamma plattform för prioriteringar inom sjukvården som
utarbetats i Norge. Enligt motionären behövs en utredning som
skall syfta till att de grundläggande etiska principerna för
hälso- och sjukvården i ett längre perspektiv skärskådas och
lyfts fram. En sådan utredning skulle ge verktyg för att
garantera en utveckling där etiska värden styr utvecklingen och
inte kortsiktiga ekonomiska, politiska och professionella
intressen.
I motion 1990/91:So507 av Sven Lundberg m.fl. (s) begärs
ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs i
motionen om etik- och prioriteringsfrågor inom hälso- och
sjukvården. Motionärerna anför att det framför allt är två
förhållanden som nödvändiggör prioriteringar inom hälso- och
sjukvården: den medicinska utvecklingen och befolkningens
ålderssammansättning. Den medicinska utvecklingen gör det
möjligt att behandla fler sjukdomstillstånd samtidigt som kraven
på pengar och resurser i vården växer. Andelen äldre i
befolkningen ökar och därmed även vårdbehoven. En klyfta mellan
behov och möjligheter å ena sidan samt brist på resurser å den
andra riskerar att uppstå. Det krävs därför en fördjupad debatt
om sjukvårdens prioriteringar men också om de etiska
värderingarna. Motionärerna anser det angeläget att åtgärder
vidtas. Det bör, anför motionärerna, inte enbart vara en fråga
för enskilda landsting att hantera frågor om etik och
prioriteringar i vården, utan regering och riksdag måste också
ha ett ansvar för att bedöma om målen i hälso- och
sjukvårdslagen kan klaras i den nya situationen. Regeringen bör
därför överväga lämpliga åtgärder för att lösa de problem som nu
tonar upp kring frågorna om etik och prioriteringar i hälso- och
sjukvården.
I motion 1990/91:So530 av Margó Ingvardsson m.fl. (v)
begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs i
motionen om vård på lika villkor (yrkande 1). Motionärerna
hänvisar till hälso- och sjukvårdslagens bestämmelse om en vård
på lika villkor för hela befolkningen. Motionärerna anser att
lagen är entydig och att den inte ger utrymme för tolkning.
Motionärerna hänvisar vidare till vissa uttalanden i
budgetpropositionen (prop. 1990/91:100 bil. 7) som talar om att
alla med lika behov skall ha rätt till lika vård och behandling.
Motionärerna anser att en sådan skrivning kan tolkas som ett
försök att försvaga rätten till lika sjukvård. Om rätten till
vård på lika villkor omtolkas till att gälla när behoven är
lika, finns det enligt motionärerna en uppenbar risk för att
detta kan användas till stöd för prioritering av t.ex.
förvärvsarbetande framför icke förvärvsarbetande i vårdköerna.
För att utesluta en sådan tolkning är det, enligt motionärerna,
angeläget att riksdagen markerar vad som föreskrivs i hälso- och
sjukvårdslagen.
Utskottets överväganden
Utskottet konstaterar inledningsvis att den svenska hälso- och
sjukvården står på en hög teknisk nivå. Den behandling som ges
är av god kvalitet. Personalen uppfyller högt ställda krav på
kompetens och engagemang. Den kvalificerade hälso- och
sjukvården når i Sverige ut till de breda grupperna i
befolkningen snabbare än i de allra flesta andra länder.
Samtidigt brottas vården med en hel del problem. Köerna till
vissa behandlingar och vårdformer är på flera håll långa. Vissa
verksamheter, ofta med stora inslag av omvårdnad, har svårt att
hävda sig när prioriteringar görs. Valfriheten är i vissa
avseenden begränsad. Behoven av särskilt boende som
gruppbostäder är större än tillgången. Utskottet har tidigare
ingående behandlat demensfrågorna och pekat på brister och behov
att åtgärda. De olika omsorgerna om psykiskt störda behöver
också förbättras. Långvarigt sjuka måste tillförsäkras en god
livskvalitet.
I proposition 1990/91:39 bedömde regeringen att den kommunala
sektorns tillväxt tills vidare måste begränsas till högst 1 %
per år. I proposition 1990/91:150 (kompletteringspropositionen),
som för närvarande behandlas av riksdagen, begränsas
volymtillväxten ytterligare till 0,5 %.
En sådan begränsning kommer att ställa sjukvården inför stora
problem. Det kommer att bli allt viktigare att utvärdera olika
terapier i syfte att klarlägga vilka behandlingsmetoder som är
effektiva. Prioriteringsfrågor kommer därmed att få ökad vikt. I
samband härmed kommer också etiska bedömningar att tilldra sig
ett allt större intresse.
Motionärerna pekar på ett antal viktiga frågor som förtjänar
ytterligare belysning. Vid utskottets utfrågning framkom att
statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU) har
funnit metoder att prioritera mellan olika terapier och
tekniker. Det är angeläget att detta arbete förs vidare.
Utskottet noterar också att det på flera håll i landet pågår
arbete med att konstruera modeller för prioriteringar inom
sjukvården. Prioriteringsdiskussioner pågår även i många andra
länder, och i Norge har en prioriteringslista antagits.
Det finns anledning att intensifiera ansträngningarna att ge
bättre vägledning för framtidens sjukhuspersonal och politiker.
Utskottet anser därför att det finns skäl till fördjupade
överväganden kring vårdens prioriteringsfrågor. Ett projekt med
denna inriktning bör komma till stånd.
Det bör ankomma på regeringen att närmare överväga formerna
för det föreslagna arbetet. Utskottet vill emellertid erinra om
den värdefulla expertis som finns hos flera sektorsorgan med
anknytning till hälso- och sjukvården. I statens
medicinsk-etiska råd finns olika kunskaper och perspektiv
företrädda. Värdefulla bidrag bör också kunna ges av t.ex.
socialstyrelsen, Spri och SBU. Angeläget är vidare att
företrädare för olika professionella grupper med anknytning till
hälso- och sjukvården (såsom läkare, sjuksköterskor och
sjukvårdsbiträden) ges tillfälle att delta i arbetet. Med tanke
på vårdens resursmässiga restriktioner är det också viktigt att
hälsoekonomisk expertis anlitas.
Vad utskottet här anfört om behovet av fördjupade överväganden
kring hälso- och sjukvårdens prioriteringsfrågor bör riksdagen
med anledning av motionerna So446 (c) yrkande 4, So492 (fp),
So507 (s) och So530 (v) yrkande 1 som sin mening ge regeringen
till känna.
Hemställan
Utskottet hemställer
att riksdagen, med anledning av motionerna 1990/91:So446
yrkande 4, 1990/91:So492, 1990/91:So507 och 1990/91:So530
yrkande 1, som sin mening ger regeringen till känna vad
utskottet anfört om behovet av fördjupade överväganden kring
hälso- och sjukvårdens prioriteringsfrågor.
Stockholm den 29 maj 1991
På socialutskottets vägnar
Daniel Tarschys
Närvarande: Daniel Tarschys (fp), Bo Holmberg (s), Sten
Svensson (m), Ingrid Andersson (s), Per Stenmarck (m), Rinaldo
Karlsson (s), Ingegerd Anderlund (s), Ingrid Hemmingsson (m),
Rosa Östh (c), Gudrun Schyman (v), Anita Stenberg (mp), Jan
Andersson (s), Sinikka Bohlin (s), Maj-Inger Klingvall (s),
Göran Engström (c) och Alf Egnerfors (s).
Offentlig utfrågning i socialutskottet den 19 mars 1991 om
prioriteringar inom sjukvården
Bilaga
Kl. 09.00--12.30
Inbjudna föredragshållare till socialutskottets utfrågning
Professor Göran Hermerén, statens medicinsk-etiska råd
Med.dr. Johan Calltorp, sekreterare i Svenska Läkaresällskapet
Professor Egon Jonsson, kanslichef vid statens beredning för
utvärdering av medicinsk metodik
Kommunalrådet Ilmar Reepalu, ordförande i Landstingsförbundets
socialberedning
Professor Jerzy Einhorn, Karolinska sjukhuset
Professor Tore Scherstén, Sahlgrenska sjukhuset
Professor Lars Olov Bygren, socialmedicinska institutionen,
Umeå universitet
Professor Gösta Tibblin, institutionen för allmänmedicin,
Akademiska sjukhuset i Uppsala
Förbundsordföranden Inger Ohlsson, SHSTF
Övriga debattdeltagare
Riksdagsledamoten Daniel Tarschys (fp), socialutskottets
ordförande
Riksdagsledamoten Bo Holmberg (s), socialutskottets vice
ordförande
Riksdagsledamoten Sten Svensson (m)
Riksdagsledamoten Ulla Tillander (c)
Riksdagsledamoten Ingrid Ronne-Björkqvist (fp)
Riksdagsledamoten Anita Stenberg (mp)
Verkställande direktören Leni Björklund, Spri
Professor Sven Dahlgren, ordförande i Svenska Läkaresällskapet
Förbundsordföranden Lars Östman, Handikappförbundens
Centralkommitté
Daniel Tarschys: God morgon och välkomna till det öppna
utskottssammanträdet med socialutskottet. Det skall handla om
prioriteringar inom sjukvården. Vi vet alla att sjukvården under
90-talet kommer att stå under ett mycket starkt tryck, dels på
grund av att behoven ökar, då det kommer att bli allt fler äldre
i samhället, dels på grund av att resurserna kommer att vara
begränsade, då det finns begränsningar i tillväxten. Dessutom
kommer det att skapas nya möjligheter att bota sjukdomar. Det
kommer att bli nya metoder. Detta utgör självfallet en stor
vinst, men det kommer också att ställa oss inför nya svåra
valsituationer. Kostnaderna ökar ju därmed i sjukvården.
Det är bakgrunden till att vi har inbjudit ett stort antal
experter hit för att diskutera prioriteringar inom sjukvården.
Jag vill börja med att tacka alla dem som har frigjort sig för
denna hearing. Vi sätter mycket stort värde på er medverkan.
Vi skall i dag inte bara diskutera vad som skall
prioriteras i sjukvården, utan mera hur vi skall bära oss
åt för att prioritera i sjukvården. Vilka kriterier skall vi
kunna använda för att träffa svåra val? Hur skall besluten
fattas? Vilka kvalifikationer skall vara inblandade? Vilka
människor skall arbeta med de svåra besluten?
Göran Hermerén: Detta ämne har varit föremål för mycket
debatt. Det finns dels en bok som heter Vårdens pris, dels har
Landstingsförbundet publicerat en skrift om dessa frågor och
dels har socialstyrelsen tagit fram en skrift som heter
Prioriteringar i vården, där de problem vi skall diskutera i dag
är utförligt behandlade.
Bakgrunden är, som ordföranden sade, utvecklingen inom den
medicinska teknologin. Det är många frågor som väcks. Sådana
frågor är: Är prioriteringar möjliga eller ofrånkomliga? Vilka
principer för prioritering skall användas? Innebär prioritering
risk till eller chans för, beroende på värderingar,
privatisering? Bör självförvållade skador få låg prioritering?
Bör prioritering inom vården vara öppen eller dold?
Det har också förts en debatt om ålderskriterier, som jag
kommer tillbaka till under frågan om vilka principer som bör
användas där.
Jag vill börja med att påminna om bakgrunden. Bakgrunden är
inte bara att vården blir dyrare, utan framför allt att gapet
mellan det som är möjligt att göra och det vi kan göra ökar. Den
blå linjen är det vi faktiskt kan göra, givet de resurser i tid,
pengar och personal vi har. Den röda linjen är det vi skulle
kunna göra om vi hade maximalt med tid, pengar och personal.
Även om förbättringarna inom vården hela tiden ökar, ökar
förväntningarna snabbare. Därför tror jag aldrig att man kan
bygga ikapp i vården.
Sedan har vi problemet med befolkningspyramiden. Antalet äldre
över 65 år ökar. Den gruppen utnyttjar mycket av de tillgängliga
vårdresurserna, och den ökar mer än andra.
Vilka hinder finns det för prioritering? Varför är det svårt
att föra denna diskussion?
Det finns hinder av många olika slag. Det finns ekonomiska,
politiska, ideologiska och administrativa hinder. Med ekonomiska
hinder menar jag att det är svårt att få en överblick över
kostnaderna. Om det kostar X tusen kronor att eliminera kön till
starroperationer eller höftledsoperationer, kostar det Y tusen
kronor att betala ut arbetslöshetsunderstöd,
sjukförsäkringspengar osv. Eftersom pengarna hämtas ur olika
kassor, finns det ingen som riktigt har överblick över de totala
kostnaderna. Därför är det svårt att föra denna debatt.
Mandatperioderna är dessutom korta i det här landet. Det är
svårt, i synnerhet inför ett val, för en politiker att säga till
väljarna att "dina krämpor skall prioriteras lågt".
Det finns också ideologiska hinder. Jag tänker på följande.
Det finns en vårdideologi som säger: Vård åt alla efter behov.
Om man plötsligt säger att man inte kan tillfredsställa alla
behov, uppfattar många det som ett angrepp på denna
vårdideologi. Då blir det en blockering i debatten.
Det finns också olika typer av administrativa hinder som
hänger samman med att det finns prioriteringar på olika nivåer.
Vad den enskilde aktören kan göra här beror litet grand på vad
det finns för olika slags prioriteringar. Skall man föra en
rationell diskussion om dessa frågor, måste man skilja på
prioriteringar på olika nivåer och de hinder jag talade om nyss.
Det finns dels prioriteringar mellan sjukvård och andra saker,
dels prioriteringar inom vården. Det går att välja mellan olika
typer av vård, olika typer av sjukdomar och olika mycket på
olika patientgrupper.
Prioriteringar görs också i riksdagen, landsting,
sjukvårdsstyrelser, avdelningar, kliniker ända ned till den
enskilda patienten. Problemen och ansvarsfördelningen ser då
olika ut.
Om man då anknyter till vad ordföranden frågade, hur debatten
skall föras och vem som skall fatta besluten, hur besluten skall
fattas, blir svaret olika beroende på vilken nivå man talar om.
Därför är det viktigt att hålla isär nivåerna. Det är samtidigt
viktigt att se att det finns ett samband mellan nivåerna. Satsar
man en viss mängd på en nivå, får det naturligtvis konsekvenser
för vad man kan göra och inte kan göra på en annan nivå. Det är
viktigt att hålla isär de olika nivåerna i debatten.
När det gäller principer och strategier måste man, när man
skall identifiera problemen, försöka formulera vilka
alternativen är. Man måste också identifiera vilka som är
aktörerna. Sedan får man gå igenom vad alternativen innebär för
de olika aktörerna och försöka, metaforiskt, sätta plus och
minus i rutorna.
Den strategi som jag menar är den enda rimliga att använda för
denna typ av problem, är emellertid också att opartiskt försöka
tillfredsställa så många aktörers intressen som möjligt. Det är
emellertid också viktigt med en kritisk granskning av aktörernas
intressen. Anta att man vill satsa på en viss behandlingsform
för att man tror att den leder till bra effekter, och det visar
sig att dessa trosföreställningar är ogrundade, eller att man
inte vill satsa på en viss behandlingsform för att man tror
att den leder till biverkningar, och det visar sig att dessa
trosföreställningar är ogrundade. Då är det viktigt med den
kritiska diskussionen och med en utvärdering. Det är också
oetiskt att satsa på något, i synnerhet om resurserna är knappa,
om man inte vet vilka effekter det får eller om det över huvud
taget leder till några effekter. Man måste titta på intressena i
ljuset av fakta, logik, vetenskap och beprövad erfarenhet.
En fråga som har blivit föremål för mycket diskussion och som
jag gärna vill ta upp här är i vad mån prioriteringar skall vara
dolda eller inte. Den inrymmer egentligen många olika frågor.
Det finns en del som säger: Naturligtvis vet vi att
prioriteringar alltid har förekommit i vården, så varför skall
vi tala om det? Det skapar bara oro.
Jag tycker att det övergripande målet här måste vara att
bevara förtroendet för sjukvården. Mot den bakgrunden tycker jag
att frågan är viktig. En fråga i detta problemkomplex är:
Förekommer dolda prioriteringar -- ja eller nej? Sedan har vi en
annan fråga som innebär: Är det dolt att dolda prioriteringar
förekommer eller är det känt att dolda prioriteringar
förekommer? Så får man ett flertal olika fall genom att
kombinera dessa möjligheter. Men om öppenheten är det
övergripande -- jag tror att öppenheten är viktig för
förtroendet -- så är det naturligtvis det bästa om dolda
prioriteringar inte förekommer och det är känt att dolda
prioriteringar inte förekommer. Sedan kan man naturligtvis tänka
sig att människor tycker att det är bra att det på vissa nivåer
förekommer dolda prioriteringar och det är allmänt känt. Det är
alltså inte då dolt att det förekommer dolda prioriteringar. Man
överlämnar åt vissa aktörer att fatta beslut inom de ramar som
man politiskt och på annat sätt har bestämt. Jag föreställer mig
att detta är någonting som kan vara värt att diskutera. En öppen
diskussion om dessa frågor är nödvändig om förtroendet för
vården skall stärkas.
En annan sak som kan vara värt att diskutera -- här anknyter
jag igen till ordförandens inledning -- är vilka kriterier eller
principer man skall tillämpa vid prioriteringar. Där är det två
saker som jag tror man särskilt skall fästa vikt vid. Det gäller
kriterier som har med patientens behov att göra, eller uttryckt
på annat sätt, kriterier som har att göra med nyttan, alltså den
medicinska behandlingens effekt. Det har emellertid visat sig
att det är ganska svårt att precisera dessa kriterier och vad de
innebär.
Låt oss först betrakta behovsbegreppet. Behov är ett oklart
och vagt uttryck. Behov är någonting som man kan manipulera på
olika sätt genom marknadsföring, via pressen osv. Om vi har
olika aktörer som har olika behov och intressen, och den enes
behov står mot den andras, hur gör vi då? Det problemet
kvarstår. Där menar jag igen att det riktiga och det rimliga är
att man försöker väga intressena mot varandra och åstadkomma en
maximering av intressetillfredsställelsen. von Wright och andra
som har skrivit om detta vill skilja mellan behov och
önskningar. De menar att det finns behov som är sanna eller
falska och sedan finns det önskningar som kan vara mer eller
mindre manipulerade. Men gränsen mellan behov och önskningar är
naturligtvis inte så enkel att dra, även om distinktionen är
rimlig.
Sedan till det medicinska nyttokriteriet, som det också är
viktigt att fundera över litet grand i detta sammanhang.
Nyttobegreppet är på samma sätt som behovsbegreppet vagt och
flertydigt. Det som är nyttigt för den ena är inte alltid
nyttigt för den andra. Viktigare, tycker jag, är att betona att
det finns olika sorters nytta. Där har vi en ingång till
problemet: Vad vet vi om nytta? Den kan vara dokumenterad, den
kan vara dokumenterbar, den kan vara förväntad. Detta är olika
begrepp. Framför allt tror jag att det är viktigt att inte tala
om nytta i alltför snäv bemärkelse, alltså i enbart medicinsk
bemärkelse, utan också tänka på att det finns psykologisk,
social, ekonomisk och andra sorters nytta. Genom att kombinera
dessa olika ingångar får man en matris över några vanliga ord
och viktiga nyttobegrepp.
En viktig fråga som jag redan har berört gäller utvärdering.
Om resurserna inte räcker till för att tillfredsställa de behov
som finns och om olika behov står emot varandra, är det
nödvändigt att man tar reda på effekten av olika behandlingar.
Det är ett etiskt, politiskt och medicinskt krav att man har
ordentligt under fötterna därvidlag. Jag vet att Johan Calltorp
skall tala om den norska utredningen, där man har tagit upp
prioriteringsdiskussionen, varför jag inte skall gå in på det
nu. Jag skall bara påminna om att när norrmännen diskuterade de
här problemen, arbetade de med olika dimensioner: man skulle
beakta den aktuella sjukdomens allvar, den föreslagna
behandlingens effektivitet, rättvisekravet, dvs. lika
vårdmöjligheter för alla.
Om man nu fäster mycket stor vikt vid den första dimensionen,
alltså den aktuella sjukdomens allvar, blir konsekvensen lätt
att akuta sjukdomstillstånd prioriteras och sådana insatser som
är nödvändiga för att rädda livet. Detta verkar ha väldigt
starkt stöd i common sense. Samtidigt finns där ett problem som
jag vill peka på. Om man renodlar den principen, kan
konsekvensen bli att intensivvårdens alla resurser skall
användas till att förlänga livet. Det finns ändå en gräns som
man måste dra där, inte av ekonomiska skäl, därför att
intensivvården kostar så mycket, utan av humanitära skäl. Man
vill ju också undvika att förlänga lidandet in absurdum. Alltså:
Om man satsar allt på sådan vård som är nödvändig för att rädda
liv, måste man ändå fundera litet över hur det skall vägas mot
kravet att lidandet inte skall förlängas i onödan och hur det
blir med självbestämmandet i sådana situationer.
För egen del anser jag inte att självförvållade orsaker skall
lågprioriteras. Det finns olika skäl till det. Ett är att det är
väldigt svårt att avgöra vad som är självförvållat och vad som
icke är det. Jag tror att vi får se framför oss en utveckling
där vi får allt fler möjligheter så till vida att den sjukvård
som finansieras via skattemedel, den offentliga sjukvården,
erbjuder en viss bastrygghet till alla människor. Vad som skall
ingå i denna bastrygghet blir då viktigt att diskutera. Så
prioriteringslistan definierar inte gränsen mellan vilka som får
vård och vilka som inte får vård utan mellan olika sätt att
finansiera vården. Sedan får vi räkna med att i och med att det
finns efterfrågan på olika saker -- operationer mot närsynthet
osv. -- så kommer försäkringsbolagen kanske att vilja komma in
där. Det kanske kommer att tas privata initiativ, och det blir
nödvändigt att hitta nya former för samverkan mellan privat och
offentlig vård.
Jag tror alltså till sist att det är viktigt att inte se den
här diskussionen som en diskussion om vem som skall få vård och
vem som inte skall få det, utan som en diskussion om olika sätt
att finansiera vården. Vilken vård skall finansieras via
skattsedel? Det bör rimligtvis vara den vård som ger en
bastrygghet åt alla människor i samhället. Sedan får man öppna
för andra möjligheter. Om detta tror jag att det kan bli en
spännande diskussion under 90-talet.
Johan Calltorp: När jag disputerade i Uppsala på en
avhandling om prioritering för två år sedan var den allmänna
debatten inte så långt kommen som nu. Det är intressant och
roligt och enligt min mening symboliskt att det i dag i
riksdagen förs en diskussion om prioriteringar. Det visar att
det som Göran Hermerén talade om stämmer, dvs. att den mognad
och den öppenhet som är nödvändig för att man skall kunna
diskutera dessa frågor offentligt nu har kommit.
Jag skall något fylla i den beskrivning som Göran Hermerén har
gett och visa hur jag uppfattar dynamiken i det problem vi
diskuterar. Det vi talar om i dag, dvs. konflikten mellan krav
och resurser, kommer enligt min uppfattning bara att bli
skarpare. Det kommer inte att bli lugnare, utan den allmänna
diskussionen om dessa frågor kommer att bli allt intensivare.
I stället för att hänvisa till den allvarliga bilden av
situationen kan man peka på en Ströyer-teckning som publicerades
för ungefär ett år sedan. Vaktmästaren på bilden, som står vid
en stor byggnad och pekar mot ett mindre hus, säger: Nej, det
här är sjukhusadministrationen. Vårdavdelningarna ligger där
borta. Ströyer har fångat essensen i det som är prioritering,
vilket Göran Hermerén beskrev från en etisk referensram. Det
handlar om fördelningen av resurser, det handlar om val, och det
handlar om värderingar.
Man brukar använda två kurvor för att beskriva detta dilemma
-- kravkurvan och resurskurvan. Kurvan som redovisar
resurserna inom svensk sjukvård har stigit snabbt under tre
decennier av expansion, fram till åtstramningen under 80-talet.
Vi brukar diskutera de referensländer som används: USA,
Storbritannien och genomsnittet för OECD-länderna. Problemet
handlar nu till stor del om att vi har övergått från en
expansion till en åtstramningssituation. Det är mycket lättare
att klara av dessa problem i en expanderande sjukvårdsekonomi.
De tre faktorer man vanligtvis brukar beskriva som de som
driver fram de ökande kraven är följande: Den medicinska
teknologin, den demografiska utvecklingen, med allt fler
äldre människor -- dvs. det är inte totalt sett fler som är över
65 år, utan det är fråga om de allra äldsta, de som framför allt
utnyttjar sjukvårdens resurser -- samt den höjda
utbildningsnivån i samhället, med växande patientkrav och
ökade krav på valfrihet, vilket mycket starkt verkar pådrivande
på förändringarna inom sjukvårdssystemet. Jag tror att dessa är
de tre faktorer som under 90-talet kommer att ha en ökad kraft.
Låt mig ge ett exempel. Något att fundera på är det
konstgjorda hjärtat. När detta var aktuellt i USA frågade man
sig hur man skulle kunna betala för det. Det är inte aktuellt i
svensk sjukvård just nu, men det är aktuellt inom forskningen, i
laboratorierna. Säkert kommer 90-talet att erbjuda en bättre
modell av det konstgjorda hjärtat eller av vänsterkammarstöd,
som kan beröra mycket stora patientgrupper och naturligtvis
abrupt kommer att ställa oss inför den här typen av
valsituationer. Frågan blir då: Skall man satsa på en sådan
livsförlängande teknologi?
Det är de allra äldsta som utnyttjar mest av
sjukvårdsresurserna, och det är den gruppen som växer mest. De
som är över 75 år utnyttjar i dag ungefär 40 % av resurserna.
Uppskattningar visar att 25--30 % av resurserna går till
insatser som sätts in under det sista året av människors liv.
Jag tycker att det är en intressant uppgift i samband med att
man diskuterar dessa problem. Det handlar om livsförlängning,
det handlar om balansen i vården i slutskedet av livet. Det
finns här också en koppling till något som jag strax skall ta
upp, nämligen framväxandet av marknadsmodeller och nya
ekonomiska styrfaktorer. Det handlar alltså framför allt om
vårdinsatserna i slutet av livet.
Mot denna snabba biomedicinska kunskapsutveckling, som är den
absolut starkaste drivkraften, kan man ställa den ganska stela,
rigida sjukvårdsorganisation som vi har i dag. Denna fråga har
nyligen behandlats exempelvis av riksdagens revisorer, och de
har pekat på detta faktum. Jag tror att en del av de problem vi
diskuterar finns i spänningsförhållandet mellan en stark dynamik
i kunskapsutvecklingen och en trög sjukvårdsorganisation med
starka revir och starka professionella hierarkier. Det är denna
rigiditet som gör att organisationen har svårt att anpassa sig
efter de nya förutsättningarna.
Jag vill något beröra det internationella perspektivet. Är
prioriteringar något som bara diskuteras i Sverige? När man
lyssnar till debatten verkar det ibland så. Men det är enligt
min mening inte fallet. Jag menar att grundproblemet, klyftan
mellan krav och resurser, finns i alla länders sjukvårdssystem.
Men man ser på problemet på olika sätt, och man väljer olika
prioriteringsmodeller.
I den amerikanska sjukvårdsmodellen är ransonering baserad på
betalningsförmåga. I USA står ju faktiskt 15 % av befolkningen
till stor del utanför sjukvården.
Storbritannien har ett mycket mer jämlikt och rättvist
sjukvårdssystem, men där arbetar man med åldersgränser -- inte
öppet, men i det medicinska beslutsfattandet. Man utgår också
mera strängt från den medicinska nyttan.
Det är intressant att peka på den internationella debatt som
förekommer såväl professionellt som inom breda
befolkningsgrupper. Ransonering -- "rationing" -- är nyckelordet
i USA. En amerikansk etiker, Daniel Callahan, skrev för ett par
år sedan en bok med titeln Setting limits. Detta anknyter till
det som Göran Hermerén tog upp. Det handlar egentligen om att
sätta de biologiska gränserna för vårdinsatserna.
I den medicinska debatten förekommer nu tre mycket intressanta
utländska försök att tackla prioriteringsfrågorna mera
systematiskt. Jag skall i korthet ge en karakteristik. Dels har
vi den norska prioriteringsutredningen,
prioriteringsutvalget, som intressant nog var en statlig
utredning som lades fram redan 1987. Den arbetar med fem
prioriteringsnivåer. De är ganska starkt knutna till en
utbyggnad av sjukvårdssystemet, man tänker sig fortfarande en
expansionsfas. Utredningen har en ganska filosofisk och
principiell prägel. Man diskuterar olika sjukdomstillstånds
svårighetsgrad och behandlingars nyttoeffekter. Det sista är
inte minst viktigt. Man vänder blicken mot vad som kommer att
beskrivas senare i dag: kritisk granskning av det medicinska
handlandet och utvärdering.
Från Oregon på den amerikanska västkusten har rapporterats om
ett intressant delstatligt initiativ. Bakgrunden är behovet av
omfördelning av resurser inom Medicaid-systemet, alltså det
delsystem som finansierar vården för de fattiga. Man har gjort
en lista med 1 600 av de vanligaste diagnoserna och rangordnat
dessa, baserat på kostnad och nytta. Det förs förstås en
intensiv diskussion, och man försöker ta fram bättre underlag.
Men problemet är naturligtvis att hitta mätvärdena för
kostnads--nytto-kalkylen. Sedan är det riktigt att peka på ett
exempel från Sverige, från Falun, publicerat i Läkartidningen i
höstas. Där arbetade en grupp med förvaltningsfolk och
klinikchefer och tog fram ett redskap för att enhetligt beskriva
vårdinsatserna vid olika kliniker. Förslaget liknar den norska
prioriteringslistan. Jag skulle dock vilja karakterisera det som
ett arbetsredskap för en intern diskussion om
resursfördelningen. Man arbetar med sju prioritetsgrunder och
beskriver sjukdomstillstånd, svårighetsgrad, angelägenhet och
något om behandlingseffekter. Men man går inte så långt när det
gäller den typen av diskussion. Detta är emellertid ett
intressant sätt att tackla procedurfrågorna. Ordföranden tog upp
den frågan inledningsvis. Det gäller att finna lämpliga sätt att
föra prioriteringsdiskussionen, inte minst inom den medicinska
professionen.
I dag har vi i Sverige en prioritering som är anknuten till
resursfördelningen på olika nivåer av sjukvårdssystemet. Jag
pekar på den här figuren som delar upp det hela på riksnivå,
landstingsnivå och kliniknivå och ger olika roller för
politikerna på de övergripande nivåerna och för professionen på
verkstadsgolvet, kliniknivån.
Jag avslutar med några kommentarer om den förändring av
sjukvårdssystemet som vi nu ser. Vi lever i en dynamisk tid, där
vi har en framväxt av ett nytt paradigm, en ny tankeram för
styrning av sjukvården, internationellt och i Sverige. Det växer
fram konkurrens och marknadsmodeller och en kraftigare ekonomisk
styrning, som leder till en koppling av resurser och
prestationer; en koppling av medicin och ekonomi. Detta bryter
den tidigare bilden som jag visade av en ganska strikt
uppdelning av prioriteringsbesluten på olika nivåer.
Dalamodellen har gått i spetsen. Jag vet att den diskuteras i
riksdagen. Nyligen har det i Stockholms läns landsting beslutats
om en ny modell för styrning av sjukvården, enligt samma frågor
som Dalamodellen. Det innebär ett nytt ekonomiskt styrsystem,
kontraktsslutning mellan sluten och öppen vård. Vad betyder
detta principiellt i anslutning till det som vi diskuterar? Det
innebär att man delar upp vården i producenter och köpare. Man
skiljer finansieringen från själva produktionen. Vi får så
småningom i bägge avseendena en mångfald. Förändringarna leder
till ett ökat intresse för revision, utvärdering, granskning.
Det innebär också att vårdprocessen mer än i dag styckas upp i
producerade delmoment. Man delar på sätt och vis upp kroppen och
får fram prislappar, pris per produkt. I denna utveckling finns
både risker och möjligheter. Jag går inte in på detaljer men
vill peka på att utvecklingen betyder nya aspekter för
prioritering. Det finns naturligtvis risk för att det blir en
anonym marknad som tar över och risk för att vi kanske tror att
vi kan räkna fram priset per produkt på ett sätt som vi faktiskt
inte har underlag för. Det finns också genom de här nya
styrmedlen stora möjligheter att effektivisera sjukvården. Men
det är starka styrmedel, och vi bör vara medvetna om att de kan
styra vården i en delvis annan riktning än vad som är önskvärt.
Slutligen: Vad skall det vara för principiell grund för
prioritering? Detta kommer under dagen att diskuteras ur olika
synvinklar. Jag menar att det är sjukvårdens mål i det enskilda
fallet och patienten som helhet som måste vara vägledande. Vad
är det vi utför -- livsförlängning, livskvalitetshöjning,
omvårdnad -- service? Det kanske är risk för alltför stor
tonvikt på serviceaspekterna vid ett nytt styrsystem. Vi måste
mäta effekter av vården i olika relevanta avseenden. Jag tror
för min del att prioriteringarna bör bygga både på fakta och på
värderingar, för att återknyta till Ströyers teckning. Vi kommer
aldrig undan det faktum att en stor del av frågorna handlar om
våra värderingar.
Egon Jonsson: Sjukvården i Sverige kostar i dag långt mer
än 100 miljarder kronor per år. Orsakerna till vårdens volym
finns att söka i ett längre historiskt perspektiv. Under hela
århundradet har sjukvårdens volym och resurser ökat. Särskilt
stor har ökningen varit under de senaste 25 åren. Det har varit
en medveten sjukvårdspolitisk satsning bakom detta: att först
upprusta sjukhusvården och senare primärvården, samtidigt som
man aktivt har tillgodogjort sig nya medicinska framsteg. Under
de senaste 25 åren har antalet läkare ökat från omkring 6 000
till 25 000. På 25 år har antalet sysselsatta i vården ökat från
100 000 till omkring 450 000 människor. Den medicinska tekniken
har totalt förändrats under perioden, och den är dessutom mera
allmänt tillgänglig för människor än förr.
På grund av bl.a. denna upprustning kostar sjukvården en
ansenlig summa pengar. Framtiden tycks nu inte längre vara vad
den har varit för sjukvården. Sjukvården upplever problem med
överbeläggningar, köer och bristfälliga resurser. Man talar om
kris i vården, och många upplever kanske därför att vi har
drastiska problem som kräver drastiska åtgärder, exempelvis att
man mera öppet måste prioritera eller, för att tala klarspråk,
ransonera sjukvården. En utgångspunkt när det gäller ransonering
av vården är för den här utfrågningen: hälsoekonomin.
Hälsoekonomin är det kunskapsområde som analyserar problem
rörande resursfördelningen inom sjukvården. Främst om analyser
beträffande förhållandet mellan den nytta eller de effekter som
har uppnåtts och de uppoffringar som har krävts. Detta är en typ
av information som tidigare inte har funnits tillgänglig men som
nu börjar komma. När man talar om hälsoekonomi tänker givetvis
många människor på pengar, trots att hälsoekonomin i större
utsträckning tar fram information för att bredda kunskaperna
inför prioriteringar. Att värdera sjukvården ekonomiskt betyder
ju ingalunda att värdera liv och människor i pengar. Det betyder
i stället att man söker efter fakta om var resurserna kan göra
störst nytta. Var gör sjukvården sina bästa insatser? Vilka
åtgärder är effektiva med tanke på patienten? Vilka åtgärder är
meningslösa eller t.o.m. kontraindicerande? Vad kan rensas ut ur
praxis när det gäller medicinsk teknologi, diagnostik och
handling? I hälsoekonomins arbete för att få fram fakta om
förhållandet mellan insatta resurser och resultat av de
medicinska åtgärderna uppkommer inte bara ny information av det
slaget. Därutöver klargörs mycket tydligt konsekvenserna av ett
visst handlande.
Lagen om att all resursförbrukning på ett håll kräver
uppoffringar på andra håll gäller också för sjukvården.
Prioriteringar förutsätter alltså att vi i högre grad än i dag
skaffar oss kännedom om förhållandet mellan kostnader och nytta
av olika sjukvårdsåtgärder, precis som Göran Hermerén sade. Då
kan man också undvika mera diskriminerande ransonering efter
generella principer och få till stånd en mera selektiv
prioritering som riktar sig mot ineffektiva medicinska metoder
eller tekniker. Jag skulle vilja införa begreppen generell och
selektiv ransonering, där det förra står för någon eller några
prioriteringsprinciper -- som jag för övrigt personligen inte
vill ansluta mig till -- och där selektiv ransonering mera står
för en systematisk rannsakan av värdet av olika medicinska
åtgärder och en utmönstring av dem som är ineffektiva.
Vad skulle man kunna vinna genom generella prioriteringar
eller ransoneringar av vården? När man talar om prioriteringar
-- eller t.o.m. har infört ransoneringar som i andra länder --
har man oftast fokuserat frågan till tre saker: de äldre,
sofistikerad medicinsk teknik och/eller livsförlängande teknik.
Jag tycker alla tre principerna är felaktiga. Det finns
naturligtvis alla skäl i världen att noga granska nyttan av all
sjukvård med hänsyn till individuella patienter i alla åldrar
avseende dyrbar och sofistikerad teknik. Självfallet finns det
det. Sjukvård som förlänger liv bortom alla hänsyn till
humanitära synpunkter, kanske mot patients och anhörigas vilja,
bör givetvis inte tillämpas, men denna granskning bör gälla alla
patienter, oavsett ålder. På många intensivvårdsenheter i landet
vårdas då och då patienter med t.ex. avancerad cancer eller
aids. Trots att sannolikheten för större framgång i behandlingen
är oerhört låg eller nästan obefintlig behandlas de ändå t.ex.
för sin lunginflammation -- med antibiotika eller kanske i
respirator. Skall vi fortsätta att behandla sådana patienter,
trots att prognosen kan vara betydligt bättre än för exempelvis
en 85-åring som också har lunginflammation? Skulle det över
huvud taget vara möjligt att övertyga oss alla om att vi måste
acceptera döden som en naturlig process för samhällets bästa
trots behandlingsbar sjukdom? Absolut inte, det är min
personliga uppfattning.
Åter till frågan om vad som står att vinna med generell
ransonering. Mycket litet, enligt den forskning som har
bedrivits. Jag hinner med ett exempel. Ann Seitousky är en
respekterad sjukvårdsekonom i USA. Hon har i en större studie
visat att om man exempelvis ransonerar all intensivvård -- och
all annan högteknologisk vård som exempelvis dialys,
transplantationer och alla avancerade diagnostiska utredningar
som bl.a. datortomografi, magnetisk resonanstomografi för alla
människor över en viss ålder -- nu kommer jag inte ihåg om det
gällde åldrar över 65 eller 70, -- skulle man i USA spara drygt
3 % av sjukvårdsbudgeten. Detta visar att skall man göra
substantiella besparingar med hjälp av prioriteringar av
generell karaktär, måste man skära ned inom den vanliga
rutinsjukvården, detta på bekostnad av liv. Många studier har
nämligen visat att de människor som genomgår s.k. high cost
technology eller livsförlängande teknologi i hög grad överlever
under en längre tid.
Min personliga uppfattning är att om ransonering skall införas
måste resurserna fördelas med hänsyn till sannolikheten att en
behandling hjälper snarare än med hänsyn till någon annan
princip. Man skulle då undvika att hamna i den situationen att
läkaren inför den enskilde patienten tvingas säga att en viss
behandling inte ges, eftersom den kostar för mycket. I stället
kunde läkaren säga att en viss behandling inte ges, eftersom den
inte är effektiv.
Då är vi inne på den allra viktigaste frågan beträffande
prioritering. Vilka medicinska metoder är effektiva i den
meningen att de verkligen hjälper och påverkar patientens hälsa
och livskvalitet i positiv riktning? Tvärtemot vad de flesta
tror saknar vi i dag kunskaper på många områden om vilka
medicinska åtgärder som verkligen har god effekt. Detta beror
delvis på att uppföljningen av resultatet, hur det gick för
patienten, den tillämpade kliniska forskningen som är inriktad
på utvärderingar av metoderna, har satts på undantag. Detta
trots att den är den enda kvalitetssäkring och
produktionskontroll värd namnet som finns inom svensk sjukvård i
dag. Staten har emellertid genom socialdepartementet, med stöd
av flera ledamöter i socialutskottet, etablerat statens
beredning för utvärdering av medicinsk metodik, som på ett
systematiskt sätt ägnar sig åt att utvärdera medicinska metoder.
För dem som inte tror att det finns mycket att göra på detta
område och som eventuellt inte tror att det inte finns så många
ineffektiva medicinska teknologier skall jag visa en förteckning
över de behandlingsmetoder som i dag förekommer vid ryggont. Det
rör sig om en ansenlig mängd metoder -- ett fyrtiotal inom
svensk sjukvård i dag. Huvudparten av dessa metoder är
ineffektiva och flera är enligt vetenskapliga studier
kontraindicerande och borde utrensas ur praxis. Möjligheterna
att -- i stället för generella ransoneringar -- spara pengar
genom att utmönstra ineffektiva metoder och föra över resurser
till mera effektiva åtgärder är ganska stora. Om vi i svensk
sjukvård gör oss av med ineffektiva metoder för behandling av
ont i ryggen kan vi varje år spara 3,7 miljarder kronor. Detta
finns väl dokumenterat genom flera vetenskapliga studier i en
rapport från statens beredning för utvärdering av medicinsk
metodik.
Ilmar Reepalu: Ärade åhörare! Jag skall utifrån
sjukvårdspolitikerns, landstingspolitikerns, position försöka
diskutera hur vi ser prioriteringsfrågorna inom vården. Först
vill jag säga att mycket av de svartmålningar som Johan Calltorp
och andra redovisade inte är bilder som objektivt sett är sanna.
De är osanna när de hävdar att sjukvården nu är sämre än vad den
har varit tidigare. I själva verket har sjukvården aldrig
någonsin varit så bra som den är nu. Den har ständigt
förbättrats. Behandlingsmetoderna har blivit bättre, resultatet
efter behandlingar är bättre. Vi kan vårda och behandla
människor högt upp i åldrarna med mycket goda resultat, och
vårdmiljön har självfallet blivit mycket bättre efter alla de
miljarder som vi har satsat på sjukvården. Jämför bara
långvårdssalarna på 60-talet med sjukhemmen och gruppboendet
i dag. Jämför salvården på kirurgklinikerna på 70-talet med 2-
och 4-patientsalarna som vi har i dag. Vi kan också se på hur
det förhåller sig med personalens kvalitet och kompetens. Jag
tycker att det här behöver sägas när vi i samhället runt omkring
får se så många svartmålningar. Men problemet är ju att behoven
av sjukvård växer snabbare än vad som motsvarar möjligheterna
att tillfredsställa behoven. Önskemålen om mer och bättre
sjukvård växer snabbare. På den medicinska sidan, som flera har
varit inne på, kan man göra mycket mer än vad som görs i dag.
Detta ställer dock krav på en ökning av resurserna, och det
ställer också krav på en förändring av organisationen. På
omvårdnadssidan, som är den dyra delen av vården,
slutvårdsdelen, är det självklart fråga om vilken resurs som
står till förfogande från de anhörigas sida. Finns de anhöriga
kvar och finns de i en geografisk närhet? Hur förhåller det sig
med förvärvsfrekvensen bland kvinnor? Vilka ambitioner har vi
när det gäller jämställdhet i samhället? Detta ställer krav på
professionalisering av omvårdnad, vilket också måste betalas av
samhället. Men det är ju ett politiskt mål att vi skall ha det
på det sättet. Vi talade förut om tillväxten. Den var hög på
70-talet. Sjukvården fick 6--7 % i ökade reala resurser varje år
under 60-talet, 4--5 % under 70-talet och 2--3 % under 80-talet.
Och när det gäller 90-talet talar vi om ungefär 0--1 eller
1,5 %. Det är detta som framför allt understryker behovet av en
hårdare prioritering av resurserna.
När vi diskuterar sjukvården är det också viktigt att vi
sätter in den i sitt sammanhang. Sjukvården är ju till för att
vi skall kunna leva vårt liv med bättre hälsa. Att ha bättre
hälsa uppfattas som ett mycket viktigt medel för att vi skall få
en bättre välfärd i samhället. Det är välfärden som är målet i
vårt arbete när vi prioriterar mellan olika områden.
När de grupper som kan bli hjälpta av sjukvård växer snabbt
och när möjligheterna att ge sjukvård och lindring växer
snabbare än resurserna, blir prioriteringsfrågan viktig och
akut. Under 90-talet kommer mycket att handla om detta.
Prioriteringar har alltid förekommit inom sjukvården. Sådana har
gjorts professionellt, framför allt inom akutvården. Den mest
sjuke går alltid före den mindre sjuke. Kirurgerna har sina köer
med dubbla förturer, enkla förturer och oprioriterad vård, för
att på det sättet ge medicinsk vård där den ger den bästa
effekten och den största nyttan. Vissa behandlingar har på det
viset fått långa väntetider. Plastikoperationer, framför allt av
estetisk karaktär, och bröstreducerande kirurgi har av samma
skäl fått långa väntetider. Det opereras kanske 40--50 sådana
bröstfall inom ett landstingsområde, trots att kön uppgår till
kanske 500. Den kön kommer vi aldrig att hinna operera bort.
Egentligen har man lågprioriterat på detta område utan att
egentligen ta konsekvenserna fullt ut.
Kritiken mot prioriteringarna gäller sällan hur man
prioriterar inom det medicinska området utan går ut på att den
här prioriteringen undanskymmer nödvändigheten av att prioritera
den mer oglamorösa vården. Hur prioriterar vi de grupper som är
kroniskt sjuka och som permanent är beroende av sjukvård för sin
välfärd? De är egentligen inte akut sjuka, men de behöver ett
permanent stöd. Kroniskt sjuka, som lider av kroniska sjukdomar,
handikappade grupper och människor som är mycket gamla tillhör
de här kategorierna. Här riktas det kritik mot att dessa grupper
till följd av den medicinska prioriteringen inte får sin del av
vården och omsorgen. Politiker har självklart ett stort ansvar
för prioriteringen mellan olika grupper. Den främsta rollen för
oss politiker är väl att lyfta fram den oglamorösa vården, lyfta
fram de grupper som inte har starka företrädare som talar om hur
viktigt det är att just de får tillgång till vården. Ofta blir
de starka grupperna hårt fokuserade i media.
Politikernas roll är alltså att lyfta fram de svagare
grupperna, och det kan man göra på olika sätt. Omsorgslagen är
ett sätt. Man inför en rättviselag för en grupp, där man säger
att den ifrågavarande gruppens behov är en rättighet som kommer
före andra gruppers behov. Från landstingets sida har man visat
att det i vissa fall leder till komplikationer och svårigheter,
eftersom en grupp kan ställas mot en annan grupp. Av rent
medicinska skäl blir det då kanske så, att den grupp som borde
ha de största resurserna inte får dem. Utmaningen för oss
politiker, liksom för administratörer och profession, under
90-talet är frågan om hur vi skall hantera den oglamorösa
vården, hur vi skall kunna klara att hävda och lyfta fram de
grupper som inte har starka företrädare och som inte lyfts fram
med hjälp av marknadsdiskussioner eller med hjälp av de delar av
professionen som har högst status.
Mediabilden av att sjukvårdssystemet i Sverige står inför
mycket stora svårigheter under 90-talet är inte heller sann.
Mediabilden säger att vi har en organisation som har förstelnat,
att vi inte klarar av att hantera frågorna, omvärlden går förbi
oss och når mycket bättre resultat. Ser vi på hur snabbt man
introducerar nya medicinska metoder, hur långt vi ligger framme
på forskningsfronten, framkommer en helt annan bild. Den visar
att vi fortfarande kan hävda oss väl på högspecialiserade
områden. Ser vi på hur vården kommer befolkningen till del och
jämför med England, Västtyskland, Schweiz, USA eller vilka
länder som helst kan vi konstatera att vi når snabbare ut till
de breda grupperna i befolkningen med den kvalificerade vården.
Det är lätt att mediabilden som beskriver ett tillfälligt
problem från ett sjukvårdsområde -- ofta i Stockholm för här
finns ju alla TV-kanalerna -- kommer att framställa det hela som
att så här står det till i hela Sverige. Man talar om fleråriga
köer till höftledsoperationer. Jag kan upplysa om att det i
södra Sverige visserligen finns en kö i Malmö på 6--7 månader
när det gäller höftledsoperationer, men i Landskrona har vi
ingen kö alls. Vi löser problemet genom att ge Malmöborna rätt
att få vård var de vill i södra Sverige. I västra Sverige har
samverkansnämnden infört samma regel för att vi på ett
rationellare sätt skall kunna använda de resurser som finns
tillgängliga. Långa köer kan förekomma vid vissa kliniker på
vissa ställen i landet, men generellt sett är inte detta det
stora problemet. I stället handlar det stora problemet om hur vi
hanterar de stora gruppernas vård, den oglamorösa vården,
kronikervården, de handikappades situation och annat.
När det gäller att hantera resurserna rationellare har flera
landsting varit inne på att man skall möjliggöra konkurrens
mellan olika kliniker. Klarar inte en klinik av de angelägna
operationerna eller behandlingarna, skall pengarna i stället
styras till de kliniker som bättre löser uppgifterna. Både i
Landstingsförbundet centralt och också i ett antal
samverkansnämnder i landet diskuterar vi hur man skall få
gemensamma kriterier för köplacering. Vidare gäller det att få
information till patienter ute i landet, så att vederbörande
känner till hur lång väntetiden är på olika ställen för den
åkomma det gäller. Då skulle också patienten få rätt att söka
vård på andra ställen, om det skulle behövas.
När det gäller att ransonera vården arbetar man med
konsensusdiskussioner, som någon har varit inne på. SBU
arbetar med att se till att det introduceras ny teknik så snart
den är tillgänglig och så snart den bedöms vara bra. Det gäller
också -- och det är kanske viktigare -- att man tar bort dålig
teknik eller sådana metoder som inte längre anses vara
effektiva. För att öka utvärderingsdelen arbetar också Spri på
att med hjälp av Dagmar 50-pengarna jämföra olika klinikers sätt
att lösa sina sjukvårdsåligganden.
Som Göran Hermerén var inne på diskuteras också samverkan
mellan sjukvården och försäkringssystemet. Här finns det säkert
vinster att göra, men vi skall inte överdriva den diskussionen.
Den stora tillväxten inom sjukförsäkringssystemet ligger på
befolkningen under 65 år, medan den stora tillväxten när det
gäller kostnaderna inom sjukvårdssystemet ligger hos
befolkningen över 75 år. Det är alltså inte så stora
beröringspunkter, men visst finns det effektivitetsvinster att
göra. Man kan göra en konkret jämförelse. De 5 % av Malmös
befolkning som är över 80 år förbrukar lika mycket sluten vård
som de 180 000 som är under 65 år. Så ser sjukvårdskonsumtionen
ut. Sluten vård står för drygt två tredjedelar av sjukvårdens
kostnader. Före mig sade Egon Jonsson att den stora kostnaden
ligger inom den stora, breda vården, inte i den
högspecialiserade delen.
Om man skall rationalisera, måste man hitta rationaliseringar
i de delarna. Då kan det bli smärtsamt.
När man diskuterar att förändra organisationen politiskt --
som man bl.a. gör i Dalarna, Bohuslän och Södermanland -- och
när man inför köp- och säljdelar, tror jag att det är viktigt
att vi när det gäller prioriteringar ser till att förändrade
system inte förändrar förutsättningarna för sjukvården i vårt
land ur etisk synpunkt och att det här inte ytterligare tränger
tillbaka de grupper som har svårast att göra sig hörda på en
sjukvårdsmarknad. Jag tror inte att marknadsmekanismerna kommer
att hjälpa oss i den här delen av prioriteringsdiskussionen. Jag
ser dem snarare som ett hot.
Det är viktigt att vi för en aktiv och bred diskussion om
prioriteringarna i samhället som helhet. Jag tycker att
utskottets initiativ att kalla till denna typ av diskussion är
mycket fint. Jag tror att etiska diskussioner skall föras brett
ute i samhället. Det är ingenting som professionen själv, vissa
politiker eller teoretiker skall hantera. Först när de etiska
diskussionerna förs brett ute i samhället utifrån de värderingar
som gäller i vårt samhälle och denna diskussion lyfts fram, tror
jag att vi har lättare att hitta rätt när det gäller
sjukvårdsprioriteringarna.
Till sist vill jag peka på några hot, men även på några nya
möjligheter. Vi har ett skattestopp som gäller för landstingen.
Detta stopp ställer mycket hårda krav på oss att vi skall göra
prioriteringar i det korta perspektivet. Den enda möjlighet vi
har haft att öka våra inkomster har varit att ta in pengar med
hjälp av taxor och avgifter. I vissa fall har man höjt taxorna
på ett sätt, och i andra fall på ett annat sätt. Det är viktigt
att vi här nu ser hur de olika taxekonstruktionerna slår.
Trycker de höjda taxorna och avgifterna ut den oprioriterade
vården, de onödiga läkarbesöken, eller tar de bort sjukvården
för människor med små resurser? Det här kommer vi att vinna
erfarenhet av, eftersom vi har så många olika taxesystem som är
i funktion under det här året. Vi kan redan nu ana att de kan
komma att få en del sådana här effekter.
Det är, åtminstone grovt sett, en sanning att hälsa och
rikedom samvarierar och att ohälsa och fattigdom samvarierar.
Därför skall vi vara litet försiktiga med att låta ekonomiska
styrprocesser verka för hårt här.
Jag vill även höja ett varningens finger för diskussioner om
olika försäkringssystem. Innan vi överger ett system som vi vet
hur det fungerar och vilka administrationskostnader det har,
skall vi i alla fall titta på hur basförsäkringssystem med
tilläggsförsäkringar fungerar i andra länder. Där får man
faktiskt en A- och B-sjukvård. Det innebär att köer till
nödvändiga operationer blir kortare för människor med större
resurser och längre för andra.
Det är inte bara pengarna som styr, utan det beror också på
vart den medicinska kompetensen och kunskapen allokeras, till
vilka sjukhus, inom vilka vårdorganisationer. Där får andra
försäkringssystem de största effekterna.
När det gäller budgetdiskussionen tror jag att vi som
politiker i landstingen måste lära oss att tillsammans med
professionen arbeta med följande frågor: Hur beskriver vi den
bästa vården för en viss medicinsk grupp -- t. ex. diabetiker,
hypertonibehandlade? Hur ser den näst bästa metoden ut? Vad
kostar den? Hur når vi ut till större grupper? Ibland kan den
bästa metoden för få människor stå i ett motsatsförhållande till
den näst bästa metoden för fler människor -- åtminstone om vi
ser det ur det perspektiv som Göran Hermerén beskrev för oss.
Den norska prioriteringsmodellen har nämnts här. Vi är
intresserade av den norska prioriteringsmodellen framför allt
därför att den gör tydligt hur en prioriteringsmodell, med
siffrorna 1, 2, 3 osv., ser ut när man arbetar fram den med
hjälp av teologer, jurister, ekonomer, parlamentariker och
t.o.m. den medicinska professionen och jämför den med hur man
använder resurserna inom sjukvården i dag. Den modellen gör
tydligt om vi använder för mycket resurser till sådant som hör
till den lägsta prioriteringsgruppen. I denna grupp kan man
egentligen säga att om pengarna inte räcker till allt så kan
andra aktörer som finansierar sin verksamhet på annat sätt få
verka just här. Den viktigaste delen i den norska modellen är
nog att den lyfter fram grupp 5, den grupp som skall vara lägst
prioriterad. Det norska sättet att arbeta med sitt Løningutvalg
bör vi se om vi kan hitta någon svensk motsvarighet till.
Personligen tror jag att det här skulle vara intressant.
Jag tror till sist att frågan om hur vi hanterar boendet för
våra äldsta -- de omvårdnadskrävande äldre -- har kanske den
största effekten på sjukvårdens ekonomi framöver. I takt med den
högre standarden och kvaliteten som sjukvården kunnat erbjuda i
omvårdnaden under 80-talet har vi flyttat gränsen mellan vad som
finansieras via bostadsdepartementets budgetpost, med hjälp av
räntelån och KBT, och sjukvårdens budget. En allt större del av
den äldre befolkningen bor nämligen mer eller mindre permanent
inom sjukhemsvården. ÄDEL försöker till viss del hantera detta.
Jag tror att vi under 90-talet måste föra en diskussion som
även rör integritet, demokrati och andra frågor som är förenade
med det vanliga boendet. Dessa delar kan vi då få in på ett
riktigt sätt, och en sådan diskussion har stora fördelar. Jag
kan också se att vi har ett fördelningssystem i KBT, där vi
riktar stöder till dem som behöver mest stöd.
Jerzy Einhorn: Det är svårt att komma efter Ilmar. Han har
sagt det mesta som jag skulle vilja säga här. Låt mig ge min
egen bild. Mycket kommer att bli upprepningar av vad andra har
sagt tidigare.
Jag har varit med i den svenska sjukvården sedan början av
50-talet. Jag var med när vi hade ambitionen att bygga upp
-- vilket vi också gjorde -- ett heltäckande skyddsnät för oss
alla såväl när man är tillfälligt sjuk som när man är långvarigt
och svårt sjuk fram till livets slutskede.
Vi har fortfarande till mycket stora delar bra vård i Sverige,
och vården har till stora delar blivit mycket bättre. Men vi har
nu hamnat i en situation där behoven och förväntningarna ökar
snabbare än de resurser som tillförs.
Jag var med på den tiden då vår ambition var att tillgodose
alla behov och ekonomin praktiskt taget inte bekymrade oss inom
vården. Någon gång i mitten av 80-talet slog vi emellertid i
taket. Vi har visserligen alltid gjort prioriteringar, som andra
har sagt, men sedan dess har vi tvingats göra mycket svårare och
allvarligare prioriteringar.
Låt mig säga från början att vi inom den, i förhållande till
behoven, krympande resursramen prioriterar en kortvarig insats
som kan leda till full hälsa. Det är den ena ytterligheten. Den
prioriteras högst. Det är en medicinsk prioritering. Den är vi
alla överens om -- operationsköerna måste bort.
Den andra ytterligheten utgörs av långvarig vård för de svårt
och långvarigt sjuka. Dessa människor kan aldrig återgå till
förvärvslivet eller återfå full hälsa, men vården är ändå viktig
för bibehållandet av deras livskvalitet och för hur de kommer
att dö. Det är den oglamorösa vården som Ilmar talade om och som
inte prioriteras högt i vårt samhälle. Det är inte fråga om
operationsköer. Det är sant som många har sagt här att köerna
bara är toppen på isberget.
Det finns en sak som jag inte håller med Ilmar om, nämligen
att problemen enbart skulle vara begränsade till Stockholm och
att situationen är mycket bra i resten av landet. Jag har rest
landet runt. Vi har den svåraste situationen i Stockholm. Jag
gör dock bedömningen att resten av landet ligger endast två till
tre år efter Stockholm. Ute i landet fattas i dag den typ av
beslut som vi fattade i Stockholm för två, tre år sedan.
Jag skulle ändå vilja ge min bild av varför det har blivit på
det här sättet och varför vi slog i taket i mitten av 80-talet.
År 1985 var ca 7 % av landets befolkning 75 år eller äldre.
Liksom i dag behövde de ta i anspråk en mycket stor del av
slutenvårdsresurserna. Uppgifterna är hämtade från
socialstyrelsens utredning om regionsjukvården. Dessa 7 %
behövde ta i anspråk närmare 57 % av platserna inom
slutenvården.
Mellan år 1970 och 1985 ökade antalet 75-åringar med 40 %,
samtidigt som antalet vårdplatser minskades med 13 000 och
antalet platser på ålderdomshem halverades i förhållande till
antalet gamla från 136 till 70 för 100 000.
Ytterligare en förändring inträffade, som man kanske inte
talade så mycket om. Det skedde en förändring, som flertalet
ville ha, i landets sociala struktur. En mycket stor andel
kvinnor har gått ut i förvärvsarbete. Vi har den i världen i
särklass största andelen kvinnor i arbetsför ålder i
förvärvsarbete -- 81 %. Inom flera OECD-länder, som
riksdagsrevisorerna nyligen ville jämföra oss med, är knappt 30
% av kvinnorna ute i förvärvslivet. De kan fortfarande obetalda
sköta om en del av vården i sina hem. Det går inte i Sverige.
Det var därför vi slog i taket år 1985.
Det som oroar mig mest är de prioriteringar och de problem som
vi står inför under de närmaste årtiondena. Av en bilaga till
pensionsutredningen framgår att mellan år 1990 och 2000
förväntas antalet 75-åringar öka med ca 15 %, antalet 80-åringar
med 25 % och antalet 85-åringar -- de mest vårdkrävande, om
vi vill ge dem vård -- med 40 %. Enligt uträkningar medför detta
behov av att öka antalet vårdplatser vid ålderdomshem med ca 30
%, servicebostäder med ca 20 %, långvården med 25 % och inom den
specialiserade vården med ca 15 %. Det medför också ett behov av
att öka hemhjälpen till de äldre med 15 %. Det planeras för en
minskning av antalet vårdplatser med 8 000 fram till år 2000.
Den ekvationen kommer att leda till mycket allvarliga
prioriteringsproblem.
Vi har, tycker jag, en välgörande diskussion om behovet av
förändringar i systemet. Det är alltid lättare att föra dessa
diskussioner i trängda situationer. Vi diskuterar samtidigt
rationaliseringar och effektiviseringar. Många av de åtgärder
som genomfördes var värdefulla och bra. Jag tror inte att man är
medveten om vilka enorma rationaliseringar och effektiviseringar
som har genomförts inom landets sjukvård, bl.a. genom
förkortning av medelvårdtiden.
Vi diskuterar om inte delar av vården skall föras över till
kommuner. Vi diskuterar privatisering, mångfald, centralisering
och decentralisering, och vi diskuterar om alla pengar skall
läggas i primärvården, om primärvården skall köpa tjänster osv.
Mycket av detta kan vara bra. Jag tycker att den diskussionen
skall fortsätta. Men det är mycket olyckligt att den
diskussionen ersätter diskussionen om resursbehovet och om vad
vi har råd med. Det är min fasta övertygelse att vi genom dessa
reformer inte kan tillgodose behoven inför år 2000.
Det går nämligen inte att rationalisera och effektivisera
särskilt mycket inom den oglamorösa vården av de svårt och
långvarigt sjuka, av dem som behöver ett biträde, ibland en
sjuksköterska och ibland en doktor. Dessa kan inte springa
fortare, prata snabbare eller ge en injektion särskilt mycket
snabbare. De kan inte klä på eller klä av snabbare. De kan låta
bli att klä på och av, vilket händer allt oftare. De kan kanske
förkorta den redan korta promenaden.
Det går inte att effektivisera särskilt mycket inom dessa
former av oglamorös vård. Det är den vården som kommer att
behöva öka mest under det närmaste årtiondet, om vi vill
fortsätta att erbjuda befolkningen heltäckande skydd.
Allt det här händer eftersom så många saker har inträffat
samtidigt inom vårt samhälle. Vi har fått en förändrad
åldersstruktur i samhället. Vi har i dag världens i särklass
äldsta befolkning. Många kvinnor har gått ut i förvärvsarbete --
över 81 %. Vi har den i särklass största andelen yrkesarbetande
kvinnor i världen i dag. Det måste man ta med i beräkningen när
man gör jämförelser.
Vi har, liksom i hela världen, en enormt snabb medicinsk
utveckling, som medger att vi kan operera förträngda blodkärl,
byta ut höftleder, operera så att halvblinda och blinda kan se,
bota hälften av cancerpatienterna och erbjuda mycket bättre vård
än vi har för den andra hälften som vi inte kan bota. De behöver
inte längre kvävas av sina tumörer och ha hemska cancersår. Unga
sjuksköterskor och läkare tror jag knappast någonsin har sett
ett typiskt cancersår. Det luktar fruktansvärt illa. De behöver
inte ha smärtor. Men allt detta kräver resurser.
Vi är inte ensamma om dessa problem, även om de demografiska
förändringarna och förändringarna i befolkningens struktur har
varit ovanligt snabba här i Sverige. Vi har också haft
ambitionen -- vilket inte alla länder har haft -- att ge alla
heltäckande skydd både när vi är tillfälligt sjuka och när vi är
långvarigt och svårt sjuka. Det skapar ett dilemma för oss.
Det första vi bör göra -- det måste göras i riksdagen -- är
att erkänna huruvida vi har en ambition eller ej att fortsätta
att säga att vi kan erbjuda alla heltäckande skydd från
kortvarig sjukdom till långvarig och svår sjukdom. Kan vi det är
det utmärkt, men jag tror att det kommer att behöva tillföras
mycket mera resurser. Kan man inte detta -- om det inte går och
landets ekonomi inte tillåter det -- gäller det att erkänna det.
Jag tror då att vissa övergripande prioriteringar måste göras
inom riksdagen.
Det räcker inte med att riksdagen år 1983 instiftade en lag
där det sägs att vården skall vara av hög kvalitet och på lika
villkor för alla. Det går inte att bara stötta en lag, man måste
faktiskt erkänna fakta, om det är så att man inte har råd, inför
90-talet. Då måste samhället, dvs. riksdagen, säga vad man
fortfarande står för.
Om man verkligen vill, som Ilmar sade, lyfta fram den
oglamorösa vården måste man svara på följande frågor. Vill man
att den vården skall gå före? Vill man att vården av de svårt
och långvarigt sjuka skall tillgodoses? Vill man ha bra vård i
livets slutskede? Tycker man att det inte bara är viktigt hur vi
lever utan också hur vi dör? Så måste man säga detta och
prioritera detta. Vill man att t. ex. operationsköer skall gå
före dessa problem skall man säga detta. Vill man att vården vid
kortvarig och tillfällig sjukdom skall gå före, skall man också
säga detta.
Jag tycker att man faktiskt skall underlätta för dem som,
efter det att man har lämnat detta besked, vill skaffa sig
skyddsnät för de situationer och områden som samhället inte kan
stå för. Sedan är det landstingen eller kommunernas sak -- jag
tycker inte att det spelar så stor roll vem som sköter det --
att stå för fördelningen av medel, och vi inom den medicinska
professionen skall stå för prioriteringarna i enlighet med de
anvisade ramarna. Det har vi alltid gjort, och det kommer vi att
kunna fortsätta att göra.
Tore Scherstén: Jag skulle vilja börja med att referera en
amerikansk etiker som redan har varit citerad i dag, nämligen
Daniel Callahan. Han har i sin senaste bok, What Kind of Life?,
sagt följande, vilket illustrerar en hel del av de problem som
redan har berörts av tidigare talare. Han säger att vi ständigt
omdefinierar sjukvårdens behov, eskalerar och expanderar
behoven. Han säger också att om man till äventyrs skulle ta fram
ett konstgjort hjärta som är effektivt och någon skulle avlida
utan att ha fått tillgång till det hjärtat, har man skapat ett
behov.
Det här är en god illustration till hur den medicinska
utvecklingen ökar behoven. I det sammanhanget vill jag påminna
om att denna utveckling förbilligar vården och gör den effektiv.
Vi har en ständig övergång från behov av att sköta våra
patienter i sluten vård till att möjliggöra omhändertaganden i
öppenvård på grund av den teknologiska utvecklingen. Frågorna om
hur vi vidgar våra indikationer för medicinska teknologier och
förändrar och omdefinierar vad som är patienternas behov är
mycket viktiga.
Det finns en oundviklig problematik i vården, nämligen de
begränsade resurserna. Det har alltid varit och kommer alltid
att vara begränsningar.
Jag skall med hjälp av denna bild försöka betona några av de
faktorer som styr problematiken i vården. Det gäller först och
främst att vi har begränsade resurser. Vi måste acceptera att så
är fallet. Detta innebär att vi också måste göra uppoffringar.
Varje beslut vi fattar inom vården innebär att vi uppoffrar
något annat.
Det betyder också att vi måste välja. Man skall självfallet
välja på olika nivåer. Vi har i dag redan varit inne på olika
prioriteringsnivåer från riksdag ner till den enskilde läkaren.
Varje nivå har sitt ansvarsområde och därmed också att göra
prioriteringar inom.
Prioriteringar kräver värderingar av de medicinska metoderna,
och vi vill prioritera för att vara säkra på att vi har en god
effektivitet när det gäller de medel som samhället ställer till
förfogande. Vi saknar i dag kunskaper och metoder för att göra
dessa utvärderingar på ett adekvat sätt.
Utvärderingarna är grunden för all prioritering och därmed
också för de beslut vi skall fatta. Jag tror att jag vågar säga
att dessa beslut i dag inte alltid är så väl grundade. Det beror
bl.a. på bristerna i metoder.
I dagens sjukvårdsdebatt förs ständigt fram att vi skall bli
hjälpta av att föra in ett marknadssystem, att vi skall köpa och
sälja vård. Att vi skall skilja på rollerna och skapa
upphandlare och köpare på ett mera väldefinierat sätt.
Om vi kunde skapa en idealisk balans mellan kostnader och
värde av medicinska åtgärder skulle självfallet många av de
problem som vi i dag diskuterar vara lösta. Ett fullständigt,
renodlat marknadssystem förutsätter dock vissa saker som jag
tror att man bör understryka.
I ett fullständigt marknadssystem skall patienten själv fatta
besluten men med hjälp av den medicinska professionen. För att
patienten skall kunna fatta beslut måste han/hon känna till hela
värdet av och hela kostnaden för de åtgärder som man överväger
att "köpa". I dag känner inte ens, som Egon Jonsson påpekade,
den medicinska professionen till det fulla värdet av de åtgärder
vi vidtar. Det finns en stor brist i kunskapen om vad insatserna
egentligen är värda för patienten och för samhället.
Marknadssystemet förutsätter också att patienten skall betala
den fulla kostnaden för åtgärderna. Detta är en omöjlighet i en
jämlik sjukvård. Det går icke. Det är inte heller möjligt att
ens försöka närma sig en sådan situation.
Dessutom måste patienten känna till och vara beredd att ta
alla konsekvenser av att avstå ifrån åtgärder. Patienten bär
alltid det fulla lidandet av sin sjukdom, men betalar mycket
litet av den kostnad som åtgärderna kräver.
Förutsättningar för att lösa problemen genom ett fullständigt
marknadssystem finns således inte. Jag vill understryka detta
eftersom debatten understundom har lagt alltför stor vikt vid
och tilltro till att man genom detta system skulle kunna lösa
våra problem. Men det gör vi definitivt inte.
Vid en koppling av ekonomi och sjukvård, vilket självfallet är
grunden för den diskussion som förs i dag, finns olika nivåer
där man kan tänka sig att besluten skall fattas. Vi har redan
hört av flera föredragshållare att det inte är en bra nivå att
låta den enskilde läkaren ta ställning till den ekonomiska
konsekvensen av besluten i varje enskilt läge. Läkaren kan då
tvingas, som Egon Jonsson bl.a. sade, att behöva säga till
patienten att man inte kommer att vidta en åtgärd även om den
skulle vara effektiv därför att den kostar för mycket. Det
skulle bryta den förtroendefulla samverkan som i dag råder
mellan läkare och patienter.
Samhället, politikerna, skall självfallet göra de övergripande
bedömningarna när det gäller att fördela olika resurser mellan
t.ex. primärvård och slutenvård och andra vårdinsatser.
I sjukvården -- när vi väl befinner oss på "golvet" med
patienten framför oss -- måste besluten fattas efter det att en
professionell överenskommelse träffats om en åtgärdspolicy som
är gällande för det sjukvårdssystem som man just nu befinner sig
i, om det är en primärvårdsenhet, ett sjukhus eller annan miljö.
Det kan också göras landsövergripande, så som man är på väg
att försöka i Norge. Man måste då använda ganska vida
definitioner. Jag tror att även detta förutsätter en
professionell överenskommelse och att ansvaret tas inom den
medicinska kåren. Jag hör alltför ofta kolleger säga att
politikerna nu får tala om vilka patienter vi inte skall
behandla. Detta är naturligtvis helt galet. Den ende som kan ta
ställning till när en behandling är effektiv och medicinskt
prioriterad är läkaren, professionen.
När vi diskuterar prioritering tror jag att det är viktigt att
hålla isär begreppen -- att prioritera inom sjukvård eller att
ransonera den. Ett amerikanskt bolag, Rand Corporation, har
gjort analyser av åtgärder inom det medicinska området som är
ändamålsenliga och icke ändamålsenliga.
Man har byggt upp ett datasystem Medical Revrén System där man
inför varje beslut då en patient söker läkare eller
sjukvårdssystem kan ställa de indikationer som läkaren använder
sig av mot det vetenskapliga underlaget och få fram om den
åtgärd som föreslås patienten är ändamålsenlig. I en sådan
analys som har använts i stora delar av USA, i England och några
andra länder, har man visat att av de åtgärder som i dag vidtas
i sjukvården är mellan 15 och 35 % icke ändamålsenliga. Det
gäller från primärvård till slutenvård. Även den icke glamorösa
vården finns med i dessa bedömningar.
Om man kunde ta bort de åtgärder som inte är ändamålsenliga
enligt vetenskaplig bedömning, och anpassa vården till det som
bygger på god vetenskaplig grund, skulle vår ekonomi räcka till
omhändertagande av betydligt flera patienter på ett bättre sätt.
Systemet syftar till att öka sjukvårdens kvalitet till ett lägre
pris och därmed också skapa utrymme för att lösa andra problem.
Jag håller med Ilmar Reepalu att problemen i dag i mångt och
mycket är överdrivna. I verkligheten är det inte fullt så illa
som man skulle kunna tro av massmedia.
Begrepp som är under intensiv debatt, framför allt i USA,
gäller åtgärder i vården som är meningsfyllda och icke
meningsfyllda. Detta berördes i någon mån av Egon Jonsson. Jag
vill exemplifiera detta, eftersom det är fullt möjligt att en
åtgärd kan vara ändamålsenlig men samtidigt meningslös.
Det mest påtagliga exemplet är en patient i USA som för några
år sedan låg medvetslös efter en svår skallskada. Man hade att
ta ställning till huruvida man skulle avbryta eller inte avbryta
behandlingen. Ärendet gick faktiskt till domstol, där man beslöt
att behandlingen skulle avbrytas. Skälet var att vilka åtgärder
man än skulle ha vidtagit, så skulle man inte kunna påverka
patientens medvetna liv. Man kunde förlänga hennes omedvetna
liv men icke påverka hennes medvetna liv.
Detta är en relativt vanlig situation. Vi kan genom att sätta
in antibiotika, näringsmedel och annat hålla en svårt
hjärnskadad och medvetslös patient vid liv under lång tid, men
vi kan inte påverka hjärnans funktioner. Vi har hamnat i den
situationen att våra åtgärder är ändamålsenliga när det gäller
att förlänga liv men icke meningsfyllda. Den kombinationen tror
jag är viktig.
Meningslösa åtgärder bör först utsorteras innan man börjar
ransonera sjukvård som är effektiv. Jag tror att det är oerhört
väsentligt att betona detta, som alltför litet har varit uppe
till diskussion i Sverige.
När man talar om prioritering vill jag betona att det innebär
såväl positiv som negativ prioritering. Det är mycket lätt att
positivt prioritera dvs. välja vad man skall ta först. Däremot
är det svårt att bestämma vad man skall avstå från. Vi har nog
inget bra system för det i dag.
Den här bilden illustrerar de medicinska metoder som i dag
används i vår sjukvård och den avsedda effekten av dessa
åtgärder. Praktiskt taget ingen medicinsk åtgärd har
hundraprocentig effekt. Vi kan inte säga att en åtgärd kommer
att lyckas till 100 % när vi sätter in den. De allra flesta
metoder är faktiskt ganska bra. Man får kanske en 80-procentig
effekt av de åtgärder man sätter in. Men sedan finns det metoder
där effekten är mera tveksam. I sjukvården sätter vi i dag in
åtgärder utifrån möjlighet och inte utifrån sannolikhet.
Om sannolikheten för att bota en patient är en på hundra sätter
vi in åtgärden. Vi har inte lärt oss att avgränsa vilka
patienter som kan ha den största nyttan av åtgärden. Nyttan är
mycket låg, och det rör sig ofta om kostsamma metoder. Detta är
också något man i första hand bör se över i prioriteringen för
att man inte skall reducera vård av patienter som är i starkt
behov av omvårdnad eller högt specialiserad effektiv vård.
Vilka prioriteringsprinciper är då möjliga och rimliga?
Sjukdomens allvarlighetsgrad är självfallet oerhört viktig. Men
till detta vill jag lägga behandlingsbarhet. Vi kommer då in på
diskussionen om ändamålsenligt och icke ändamålsenligt.
Sjukdomens allvarlighetsgrad i kombination med behandlingsbarhet
bör vara den första prioriteringsnivån. Sedan kan man ha olika
aspekter på turordningen.
Lika möjligheter till behandling är en självklarhet enligt vår
sjukvårdslag. Dessa är emellertid svåra att bedöma. Det låter
bra, men är inte helt enkelt att åstadkomma. Skall detta göras
genom att man fördelar efter lika mycket tjänster? Det går inte.
Tilldelning efter förtjänst dvs. något av den amerikanska
modellen? Den tror jag att vi lugnt kan lämna därhän i Sverige.
Resultatlikhet skulle innebära en oerhörd snedfördelning av
våra resurser. Vi måste med en ganska diffus formulering säga
att vi får ha ett utbud av sjukvård som gör att alla kan bli så
friska som de har förutsättningar för.
Lars Olov Bygren: Mitt intresse för prioriteringarna i
vården fick jag på allvar i början av 70-talet när vi gjorde en
undersökning av vårdbehoven i gamla Stockholms län. Då fick vi
träffa 2 500 slumpvis utvalda personer som hade inbjudits till
sjukhuset. Vi diskuterade med dem och undersökte dem under en
hel dag för att komma fram till en gemensam bedömning av vad de
behövde för hjälp av medicinsk och social service och hur de
behoven var täckta. Vi tog naturligtvis bara upp kliniskt
intressanta behov där vi kunde förutse en effekt av
behandlingen.
En stor del av behoven var inte täckta. Patienterna hade inte
sökt hjälp eller också hade de droppat ut och inte sökt på nytt.
Det berodde ibland på dem själva och ofta på deras
levnadsförhållanden. Men när man skall förklara varför vissa
behov är tillgodosedda medan andra inte är det, är helt enkelt
tillgången till service avgörande. Hur vi organiserar den
uppsökande verksamheten, behandlingen, rehabiliteringen och
omvårdnaden. Det är uppmuntrande för er och oss som vill
förbättra vården. Vi behöver egentligen bara gå till oss jälva.
Jag kommer nu att ta förebyggandet som utgångspunkt. Det är
min uppgift i dag. Jag vill först sätta in det i sitt sammanhang
och tala om kedjan av händelser från hälsohot till sjukdom och
skada. Sedan vill jag lyfta fram två principer för att
prioritera inom preventionen, nämligen sjukdomens svårighetsgrad
och värdet av en åtgärd. Därefter vill jag ta upp en kritik av
två av de tre prioriteringslistor som Calltorp presenterade och
beröra prioriteringen mellan prevention och övriga åtgärder inom
vården. Till slut vill jag trycka på att en riktig prioritering
medför en ändrad struktur och ledning av vårdsystemet.
Jag vill således först sätta in preventionen i sitt sammanhang
och genast påpeka att av den totala hälso- och sjukvårdsbudgeten
talar vi om någon eller några enstaka procent. All mödra- och
barnavård, skolhälsovård, företagshälsovård, äldrehälsovård och
all rådgivning om hur man förebygger sjukdom från läkare,
distriktssköterskor, dietister och sjukgymnaster tar enstaka
procent av hälso- och sjukvårdsbudgeten. Men det är viktiga och
fruktbringande procent.
Eftersom jag är socialmedicinare vill jag påminna om hela
kedjan i ett förlopp. Vi är först utsatta för ett hot mot vår
hälsa i form av smittämnen, gifter, trauman och skaderisker. Om
vår motståndskraft sviktar kan en sjuklig process starta. Den
kan först ske i det fördolda. Vi får högt blocktryck eller
liknande men känner det inte själva. Om processen fortskrider
uppträder sjukdomen.
Hälso- och sjukvårdssystemet har resurser att bromsa i alla
dessa skeden. Det finns goda och kanske t.o.m tillräckliga
resurser. Lagen ålägger landstingen detta. Landstingen skall
medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador
enligt hälso- och sjukvårdslagen. Till behandling hör
naturligtvis också rehabilitering och omvårdnad.
Låt oss först gå in på prioriteringarna inom preventionen och
börja med den första bromsklotsen, den förebyggande vården. Det
finns en omfattande litteratur om tekniken och etiken inom
förebyggande vård. Liksom Hermerén vill jag framför allt lyfta
fram två principer. De allvarligaste hälsohoten måste bekämpas
först. Det har jag personligen som en absolut regel. Jag känner
mig i det fallet mycket pliktetisk. Den andra principen handlar
om värdet av en åtgärd. Det som mest effektivt avvärjer
hälsohotet skall prioriteras. Skada och nytta avgör i mycket
hög grad vad som skall prioriteras. Därvid betraktar jag mig som
tydligt konsekvensetisk.
Svårigheterna uppstår när detta skall översättas i diagnoser
eller besvär. Det är många dimensioner att beakta -- smärta,
ångest, invaliditet och prognos. Nyttan och skadan av en åtgärd
är av olika art och träffar individer olika, men det är ändå
möjligt att komma fram till prioriteringsförslag.
Den senast genomförda utredningen om hälsokontroll var
visserligen gigantisk och amerikansk, men man kom till vägs ände
och kom fram till 169 åtgärder som kunde bromsa förloppet vid 60
olika sjukdomar innan sjukdomen uppstått. Konsekvenserna av
sådana utredningar blir i allmänhet att den moderna
preventionen, mot t.ex. hjärt-/kärlsjukdom, lyfts fram.
Prioriteringen mellan å ena sidan preventionen och å andra
sidan behandling, rehabilitering och omvårdnad är sannolikt
litet sned, och det av ett speciellt skäl. Enstaka procent av
budgeten går till preventionen, men den får vidkännas de största
besparingarna när det skall sparas. Det är åtminstone min
upplevelse från mitt eget sjukvårdsdistrikt. Ändå är de
preventiva åtgärder av modernt slag vi vidtar i programmen för
att förebygga hjärt-/kärlsjukdomar sensationellt framgångsrika.
De har, som det ser ut, en negativ kostnad och innebär på få års
sikt en vinst för landstinget.
Vad är orsaken till dessa felprioriteringar av förebyggande
åtgärder? Två listor som nämnts i dag -- den norska listan och
Faluläkarnas lista, och de avläggare som finns av denna på olika
håll -- har en mycket framträdande princip för prioritering, som
ni kunde lägga märke till på Hermeréns overheadbild, nämligen
ordningsföljden akut, subakut, kroniskt och frisk. Det är
listornas huvudprincip, och sedan förekommer det litet broderier
runt detta. Felet är, som jag uppfattar det efter många års
erfarenhet, att man blandar samman två situationer. I den ena
situationen står man på akutmottagningen eller skall prioritera
remisser som kommit till kliniken. Då är prioriteringsordningen
given. Det är nästan enbart tidsfaktorn som är avgörande. Den
som måste tas om hand genast får s.k. dubbel förtur, medan de
som kan vänta någon vecka utan att det skadar dem får enkel
förtur. De som kan vänta längre sätts på väntelista utan förtur.
I en situation där tidsfaktorn är avgörande är denna
prioritering uppenbart riktig.
Felet uppkommer när man låter denna tidsfaktor vara avgörande
också i hälsopolitiken. Då kommer automatiskt förebyggande
åtgärder, de kroniska sjukdomarna och omvårdnaden i strykklass.
Hälsohotet är inte mindre om sjukdomen inträffar om två, tre år
i stället för i dag. Om det stroke jag annars får om två, tre
år kan förebyggas i dag, är det i dag som det måste förebyggas.
Felet uppkommer alltså när man litet reduktionistiskt försöker
använda ordningen akut, subakut, kroniskt för prioritering av
omvårdnad. Man använder en modell på ett område där den inte
passar. Inom hälsopolitiken är det framför allt de två reglerna
om svårighetsgrad och värdet av åtgärderna som måste lyftas
fram. Man måste tona ner tidsfaktorn och se på minst två, tre
års sikt, och kanske helst på fem--tio års sikt.
Konsekvenserna av en prioritering där hälsonyttan sätts högst
blir att andra etiska principer främjas. Inte bara nyttan kontra
skadan utan troligen också självbestämmandet och rättvisan. De
mest genomgripande konsekvenserna kommer att visa sig på andra
sätt. Det betyder en annan struktur inom vården, andra processer
inom vården och framför allt en annan styrning och ledning av
vården.
Aktörerna i denna förändring är både starka och svaga, och
företrädare för de flesta sitter här i salen. Men vi bör komma
ihåg att vi alla blir svaga när vi drabbas av sjukdomar och
besvär. Tack för ordet.
Gösta Tibblin: Jag hade tänkt mig att rubriken på mitt
anförande skulle vara: Bättre sjukvård till lägre
samhällskostnad. Det skulle då ske genom att man försöker göra
någonting åt fyra systemfel.
Men först till några goda nyheter. Den svenska
sjukvårdsmodellen håller. De fyra vårdnivåerna egenvård,
primärvård, länssjukvård och regionssjukvård utgör en effektiv
vårdkedja som bl.a. garanterar vård på lika villkor. Det finns
förutsättningar för alla som söker svensk sjukvård att få
adekvat vård även om sjukdomen är sällsynt och vården tekniskt
avancerad och dyrbar.
Den andra goda nyheten är att svensk sjukvård på kort tid har
fått en väl utbildad allmänläkarkår. I dag finns omkring 2 500
allmänläkare med minst 12 års utbildning, se f.ö.
Landstingsvärldens positiva rapport om kvaliteten på
vårdcentralernas arbete.
Den tredje goda nyheten är att den akademiska allmänmedicinen
på mindre än 10 år utvecklats snabbt. I dag finns 8 professurer
och institutioner i Malmö, Lund, Göteborg, Linköping, Stockholm,
Uppsala och Umeå där ett 40-tal allmänläkare har disputerat.
Den fjärde goda nyheten är att sjukvården inte behöver mer
pengar än den redan får. Skulle mer pengar till åtgärder för
sjukdomars bekämpande överföras från andra samhällssektorer är
jag rädd att folkhälsan skulle bli lidande.
Så till de dåliga nyheterna. Visste ni att vi i Sverige byggt
upp fem olika primärvårdssystem som i stort sett har samma
uppgift men som oftast har olika huvudmän och som arbetar
isolerade från varandra med egna läkare, egna journaler, egen
vårdideologi och givetvis helt separat ekonomi?
På den här bilden ser ni resultatet av studier från bl.a.
Uppsala som visar att landstingets offentliga primärvård i
storstäder under ett år besöks av 30--35 % av patienterna.
Tidsbeställd vård på sjukhus utnyttjas av ungefär lika många.
Akuta besök på sjukhus görs av 20--30 %, fritidspraktiker och
privatpraktiker besöks av ca 25 % och företagshälsovård av ca 25
%.
Den första dåliga nyheten är att vi i Sverige anser oss ha råd
att tillåta människor att för många gånger mindre allvarliga
tillstånd allt efter den egna bekvämligheten shoppa runt och
välja än det ena än det andra primärvårdssystemet samtidigt som
vi har en s.k. kris som inte tillåter vård av allvarligt sjuka.
Det vore en god nyhet om vi i Sverige förde samman dessa fem
primärvårdssystem till ett system med en läkare som är ansvarig
för 1500--2 000 personer. Dessa läkare skulle vara knutna till
en distriktssköterska med samma patienter. Dessa team bör vara
kopplade till andra team för att minska sårbarheten vid sjukdom
och ledigheter. Förutom inbesparande av miljardbelopp skulle
primärvården bli ännu bättre.
En enda läkare i stället för fem läkare innebär
förutsättningar för kontinuitet, bättre patient--läkarrelation,
färre besök, färre åtgärder och likaså att beslut kan fattas på
optimal nivå, vilket bl.a. Tore Scherstén var inne på. För
närmare detaljer hänvisar jag här till Läkarförbundets idéskiss
över en ny utformning av primärvården som nyligen publicerats i
Läkartidningen.
Min andra dåliga nyhet har att göra med svensk sjukvårds
genompolitisering. Beslut som i andra länder fattas på
expertnivå är i Sverige föremål för partipolitiska överväganden
även på lägsta tänkbara lokala nivå. Jag tycker att Ädelreformen
är ett exempel på hur det går när två politiska system råkar i
luven på varandra och nu engageras i en för landets äldre
förödande maktkamp.
Genompolitiseringen har också lett till ett triangeldrama som
vi inom sjukvården dagligen får uppleva. Titeln på dramat är:
Jakten på den skyldige. I triangelns spetsar finns chefsläkaren,
administratören och politikern. Dramat utspelar sig i
sjukhuskorridorer, på landstingets kansli och ibland i
tidningarnas spalter. Där hoppar politikern på chefsläkaren, som
hoppar på administratören, som skyller på politikern. Resultatet
blir konflikter, beslutsvånda och resursslöseri.
Den goda nyheten är här att sjukvården inte behöver några
politiker på lägre nivå än riksdagsmän. Det radikala greppet
vore att underställa administrationen chefsläkaren som därmed
får ta det ansvar som hans eller hennes långa utbildning och
höga lön motsvarar.
Det finns sektorer av svenskt samhälle som är befriade från
politiker och som dessutom är försedda med ett minimum av
administratörer. Jag tänker här på min andra huvudman, nämligen
universitetet. Där är ansvarsfördelningen helt klar. Det är
professorn eller prefekten som har ansvaret och som också får
äran eller får stå där med skammen. Se för övrigt riksdagens
revisorers utlåtande om brister i sjukvårdens styrsystem.
De sista två systemfelen är rent medicinska och drabbar såväl
primärvården som sjukhusvården och innebär sämre sjukvård till
ett högre pris.
Vi lever som ni vet i specialiseringens tidevarv. Jag tror att
antalet medicinska specialiteter i dag är uppe i 66. För något
år sedan var de bara 44, men nu är de alltså 66. Det betyder att
det medicinska kunskapsområdet är uppdelat i 66 sektorer.
På denna bild ser vi den enskilda specialiteten presenterad.
Min fråga till er är: Vad vet den enskilda specialiteten om de
övriga delarna i den medicinska världen? Det är mycket litet,
det kan jag lova efter några års erfarenhet. Vilket ansvar har
den enskilda specialiteten för utvecklingen av medicinen i
stort? Platt intet. Ambitionen är att den egna specialiteten
skall blomma. Ännu viktigare är att det inte bara är
specialisterna som utarmas på kunskap, utan också att denna
lilla specialitets kunskapsområde också förtvinar inom de övriga
specialiteterna. Detta är något som man talar mycket litet om.
Dagens långt gående specialisering inom medicinen medför en
fördjupning av kunskapsmängden men också en isolering,
fragmentering och en uttunning av kunskapen hos majoriteten av
läkarna. För patienterna betyder det en sämre chans att kunna
utnyttja den medicinska kunskapstillväxten, och för sjukvården
innebär det bl.a. en alltmer ökande intern remittering till
sjukhusets alla specialiteter, och detta till en hög kostnad.
Lösningen på detta problem är inte att avskaffa specialisterna
-- de behövs för kunskapsutvecklingen -- utan att vi stöder de
generalister som finns, nämligen allmänläkare och
distriktssköterskor, i deras roll och kamp för en helhetssyn.
Vi måste envist försöka sprida generalistkunnande bland
superspecialisterna.
Det systemfel som jag nu till sist tar upp kan ses som en
avart av specialiseringen. Målet för dagens medicinska
specialiteter är djup kunskap om få sjukdomar. Men dessa få
sjukdomar får inte vara små sjukdomar, då får man inga resurser,
utan de skall helst vara folksjukdomar. Vi har därför kommit i
den märkliga situationen att läkare i dag inte bara upptäcker
sjukdomar hos sina sjuka patienter utan också uppfinner
sjukdomar. Jakten på folksjukdomar pågår över hela det
medicinska fältet.
Jag kan börja med mitt eget område. År 1963 undersökte jag 1
000 50-åriga män i Göteborg. Drygt 1 %, dvs. en på hundra, stod
under läkemedelsbehandling för högt blodtryck. I dag behandlas i
Göteborg över 20 % av 50-åriga män och kvinnor för högt
blodtryck. Motsvarande siffra i Mellansverige är ca 15--20 %,
dvs. en tjugodubbling.
Sjukdomsbegreppet behandlingskrävande hypertoni har vidgats
genom att blodtrycksgränserna för behandlingen sänkts. Var femte
medelålders människa lider nu av denna sjukdom som medför höga
behandlingskostnader, många gånger sänkt livskvalitet och osäkra
medicinska vinster.
Ungdomsdiabetes är en fruktad sjukdom med hög dödlighet och
ofta förekommande behandlingskrävande komplikationer.
Diabetesbegreppet har nu vidgats till att omfatta även dem som
är symptomfria och endast har avvikande höga blodsockervärden.
Antalet personer med diabetes stiger, vilket medför högre
sjukvårdskostnader och även här osäkra medicinska vinster.
Intresset för högt kolesterolvärde går i vågor. För några år
sedan var det bara något tusental som fick läkemedelsbehandling
för höga blodfetter. Enligt socialstyrelsens senaste
rekommendation är hälften av oss i riskzonen för utredning och
eventuell behandling av höga blodfetter.
Fetma är en folksjukdom som drabbar 20 % av medelålders män.
Enligt senaste sjukdomsklassifikation är också rökning en
sjukdom. Allergier och osteoporos är två av de senast anlända
folksjukdomarna som omfattar ett stort antal människor och som
säkerligen i framtiden kommer att kosta miljardbelopp att utreda
och behandla. Men det medicinska värdet återstår att bevisa.
De tre allra senaste folksjukdomarna är infertilitet,
postklimakteriell östrogenbrist och snarkning. Snarkarna indelas
i medicinska snarkare och sociala snarkare. De skall utredas och
undersökas. Graviditet betraktas av många som en sjukdom. Det är
bara en tidsfråga innan menstruation och menopaus blir det.
Cancerfonden berättade för några år sedan att en av tre kommer
att dö i cancer. Den berättade inte att vi alla skall dö och att
något måste stå på dödsbeviset.
Cancer har blivit den riktiga folksjukdomen. Visste ni att
minst hälften av alla äldre män har cancer i prostata? Genom
screeningundersökningar vet vi nu att hundratusentals kvinnor
har misstänkta förändringar i bröst och livmoderhals. Med hjälp
av effektiva diagnostiska instrument hittar vi polyper och andra
premaligna tillstånd i luftrören, magsäcken, tunntarmen,
tjocktarmen och urinblåsan. Jakten på födelsemärken är också
intensiv. Den pessimistiska definitionen på hälsa har besannats:
Frisk är endast den som inte är tillräckligt undersökt.
Vad vi inte vet är den medicinska nyttan av att behandla dessa
högriskpersoner, dessa tidigt upptäckta cancrar och premaligna
tillstånd. Framför allt vet vi inte, och detta är det viktiga,
om de miljarder som satsas i jakten på förändringar hos
symptomlösa eller på sin höjd symptomfattiga patienter skulle
göra bättre nytta i vården av svårt sjuka, hjärtinfarkter och
cancerpatienter, eller helt enkelt i vården av gamla och
orkeslösa, vilket Jerzy Einhorn var inne på. Därmed är inte sagt
att kampen för förbättring av levnadsvanor skall upphöra,
tvärtom. Den skall bedrivas intensivt. Men är det så säkert att
det är sjukvården som skall vara huvudman?
Slutligen finns det två etiska specialproblem involverade i
att vidga sjukdomsbegreppet till att omfatta även symptomfria.
Att stämplas som cancersjuk eller kandidat till hjärtinfarkt,
hjärnblödning eller diabetisk blindhet är inte relaterat till
graden av sjukliga förändringar. Den friske kan tvärtom lida
värre av metaforen cancer än den av metastaser genomsatta.
Det andra etiska problemet kan formuleras så här: I jakten
efter folksjukdomar får inte risken att dö överskugga lusten att
leva.
Inger Ohlsson: Också jag tillhör dem som välkomnar denna
diskussion. Det är glädjande att så stor del av de politiska
beslutsfattarna liksom allmänheten i stort intresserar sig för
vad vi gör inom hälso- och sjukvården. Det är nämligen min
övertygelse att det utan en medveten diskussion och tydliga
ställningstaganden alltid är de svagaste grupperna som drabbas
när det sker en ekonomisk åtstramning. Det tycker jag att vi
redan kan se ute i verksamheten. Det är våra gamla, de
långvarigt psykiskt sjuka och andra som har långvariga kroniska
sjukdomstillstånd, vilka medicinen har mycket litet att erbjuda
och där huvuddelen av insatsen består av omvårdnad, som är de
grupper som i första hand får ta slagen. Jag tror därför att en
öppen diskussion är värdefull.
Det vi vill är att utveckla kunskap för att använda våra
resurser på bästa sätt för patienterna, att ge en effektiv vård.
För att uppnå detta behöver vi först se över vilka förbättringar
som kan göras. Detta har flera föregående talare framhållit.
Därefter kommer frågan om någonting måste väljas bort, och det
är ytterst ett politiskt val.
För mig som företrädare för personal som ägnar sig åt
omvårdnad är det viktigt att framhålla att vi behöver ha ett
underlag som innehåller helheten om vi skall klara detta arbete.
Det är därför mycket irriterande när sjukvårdsdebatten väldigt
mycket kretsar kring operationsköer. Det är fråga om en
avgränsad och mycket liten del av verksamheten. Men även när man
talar om köerna tycks det mest röra sig om operationskapaciteten
och inte så mycket om vården före och efter, vilket
resursmässigt är nog så intressant.
Flera talare har här i dag också framhållit att omvårdnaden är
den största delen av vår sjukvårdsproduktion. Det är också den
som slukar mest resurser. Det är därför egendomligt att vi
egentligen ägnar så liten energi och uppmärksamhet åt den delen.
Jag kan spekulera i varför det är så. En anledning är t.ex. att
man uppfattar omvårdnad som en mycket självklar del av
verksamheten som inte är värd att prata om. Man signalerar
därmed också att det inte är så viktigt. En mer positiv
förklaring kan vara att man egentligen inte ser möjligheten att
påverka omvårdnaden, att man inte tror att man kan förändra den
på något sätt. Bägge dessa synsätt är enligt min mening
felaktiga, men de är också okloka när det gäller vad man behöver
göra för framtiden.
Om man skall kunna göra någonting åt denna största del av
vården är det viktigt att utveckla kunskap som gör det möjligt
att ge verksamheten ett ekonomiskt värde. Om inte verksamheten
syns i budgeten så finns den inte i formell mening. Detta blir
allt tydligare ju längre upp i hierarkin man kommer och ju
längre man befinner sig från verksamhetens utövande.
Detta är helt avgörande för möjligheten att gå vidare i
diskussionen om hur omvårdnaden skall utvecklas för att vara
kostnadseffektiv och för att det över huvud taget skall vara
möjligt att diskutera prioriteringar inom omvårdnaden. Det
saknas ekonomiska värden och ett underlag som gör den
diskussionen meningsfull och möjlig. Jag vet att detta är ett
problem för vården i stort, men när det gäller omvårdnaden är
det om möjligt ännu sämre.
Jag vill understryka -- vilket kanske är onödigt, men jag gör
det ändå -- att detta inte betyder att jag tror att allting som
vi ägnar oss åt kan beskrivas i kronor. Men det är nödvändigt
att allt vi gör värderas för att det också skall synas i
ekonomiska termer i den ekonomiska planeringen.
Det är angeläget att vi funderar över vad som är viktigt av
det vi ägnar oss åt inom vården. Det gäller all vård och inte
speciellt omvårdnadsinsatsen. Jag menar att hela vårdens kärna
är mötet mellan vårdare och vårdad. Vi måste därför rikta
uppmärksamheten på hur det mötet fungerar. Om det kan fungera
väl höjer vi effektiviteten i hela verksamheten och når en högre
kvalitet.
Den utredning som genomfördes angående ryggont var intressant.
Av egen erfarenhet, som jag tror att många delar, tror jag att
det ligger många bristfälliga möten bakom, där den som har sökt
vård inte har blivit mött.
Det är uppenbart att det vi ägnar oss åt är en
tjänsteproduktion. Det är också känt att det som är av betydelse
när man producerar tjänster är tid och kompetens. Vårt arbete
handlar om att ge tid. Just därför är produktivitetsdiskussionen
till stora delar olycklig. I de verksamheter där man kan tala om
mängder och att förbättra produktionen finns också en gräns där
man snarare får en negativ effekt om man ökar tempot mer. Mycket
stora delar av vården handlar inte alls om att göra mer, utan
att göra bättre.
Det finns en annan del av faktorn tid som är värd att notera.
Eftersom omvårdnaden utgör huvudproduktionen är det också här
som den största delen av personalen finns. Om man ser till
resurserna är det angeläget att fundera över hur den tiden
används. Drygt 50 % av antalet årsarbeten utförs av
omvårdnadspersonal. Med detta avses sjuksköterskor,
undersköterskor, sjukvårdsbiträden och motsvarande. Lägger man
sedan till paramedicinsk personal och personal för social
behandling kommer vi upp i nästan 70 %. Det borde vara
ekonomiskt intressant att fundera mer på hur den tiden används.
Kompetensen är det andra benet i tjänsteproduktionen, och den
finns mycket att orda om. Det finns ett behov att utveckla
kompetens, eftersom det är vår kunskap som avgör kvaliteten på
mötet mellan den vårdade och den vårdande. Det är viktigt att
man ser till andra kunskaper än just dem som vi lär oss på kurs
och i formella utbildningar. Det handlar om en så enkel sak som
t.ex. vilken människosyn som genomsyrar en verksamhet. Detta kan
tyckas något flummigt, men det är många sådana grundläggande
faktorer som avgör på vilket sätt man blir bemött inom
vårdorganisationen.
Jag har hört talas om ett engelskt försäkringsbolag som av
vinstdrivande intresse sade ifrån till ett sjukhus att det måste
höja sjukskötersketätheten, eftersom man visste att kompetensen
var avgörande för kostnaderna. Vårdtiderna blev helt enkelt
längre med en lägre kompetens inom omvårdnad.
Det är viktigt att säkra omvårdnadskvaliteten av både
humanitära och ekonomiska skäl. Många uppfattar
omvårdnadsverksamheten inom långvård, hemsjukvård, sjukhem och
liknande verksamheter som den s.k. oglamorösa vården. Det finns
ett mycket råare begrepp som användes på fullt allvar för cirka
10 år sedan, och det är "den resultatlösa vården". Det har vi
lärt oss att man inte får säga. Men det är ändå en inställning
som präglar mycket av denna vård.
Det är i huvudsak av humanitära skäl som vi bör föra en
diskussion om mötet och att utveckla mötet inom denna
verksamhet. Åtminstone jag är inte förmögen att beskriva någon
form av ekonomisk vinst i att förbättra den delen, och det är
ett problem i dag. Det handlar egentligen om att våga bestämma
att en bättre livskvalitet skall få kosta, men även den
värderingen måste göras och finnas med i budgeten. Problemet är
att en stor del av denna verksamhet anses stå utanför ekonomiska
hänsyn, och därmed blir den inte med i prioriteringen.
Omvårdnaden finns med även inom annan mer "glamorös vård", för
att nu ta en motsats. Det handlar då om akutsjukvården. Här är
det kanske lättare även för oss att framhålla värdet, eftersom
omvårdnaden kan synas ha betydelse för den medicinska
behandlingen, dvs. för tillfrisknandet. Därmed ger en god
omvårdnad också möjligheter till ekonomiska vinster. Jag har ett
exempel på detta, men det tillåter mig inte tiden att ta upp.
En god omvårdnad, i den mening som också är ekonomisk
intressant, leder till att man kan korta vårdtider och minska
vårdkonsumtionen. Blir mötet effektivt innebär detta en trygghet
som gör att man inte hela tiden måste gå tillbaka och aldrig bli
tillfredsställd i sin vårdefterfrågan. Detta är intressant och
värt att fortsätta att diskutera. Vi kan göra ekonomiska vinster
på en bättre omvårdnad. Frågan är då om vi skall göra en
besparing eller om inte dessa resurser måste användas för andra
behov, dvs. en omfördelning. Jag tror förstås det senare.
Mycket har sagts om vad vi behöver göra för att kunna
prioritera. Jag är säker på att vi inte kan undvika diskussionen
om hur vi skall välja. Jag skulle i detta sammanhang särskilt
vilja nämna två saker, även om jag därmed inte på något sätt har
gjort ett fullödigt debattinlägg i den här frågan.
Det är enligt min uppfattning viktigt att vi i en politisk
diskussion förmår avgränsa uppgiften för hälso- och sjukvården.
Den tenderar nämligen att täcka nästan alla delar av människors
liv. Hälsa är ju ett allmänt begrepp, vilket -- och det tror jag
många inom vården är överens om -- leder till att vi i hög grad
medikaliserar sociala problem. Detta är inte endast dåligt, utan
det är också väldigt dyrt. Jag tror att andra skulle kunna
utföra uppgiften bättre och billigare, och den tanken är därför
värd att fundera över.
Ett konkret exempel på detta slag av sociala problem är
ensamheten, som är en stor ohälsofaktor; man blir sjuk av att
var ensam. Andra exempel är bristen på aktivitet och
alkoholproblem. Jag tycker alltså att sjukvården när det gäller
dessa områden på många sätt är fel instans. Vi skall alltså inte
säga nej när människor med sådana problem söker sig till
sjukvården, men de borde inte söka sig dit i den omfattning som
det faktiskt är fråga om. Det är ändå fråga om en stor del av
verksamheten.
Jag vill dessutom, när vi nu talar om ekonomi och
resursanvändning, framhålla att detta i hög grad handlar om
personalkostnader. Det är fråga om en tjänsteproduktion som är
personalintensiv. Personalen är också av strategisk betydelse
för att man skall kunna nå sina mål och få en god kvalitet på
verksamheten. För att kunna använda det kapital som personalen
utgör på ett mycket bättre sätt än i dag bör man tänka på ett
par faktorer.
Det gäller att stödja personalen i det som är svårt i
verksamheten, nämligen att åstadkomma ett bra möte. Det man
talar om som utbrändhet hos dem som sysslar med människovårdande
arbete drabbar ju ett fåtal, men det är ändå rätt många som
befinner sig i något slags tillstånd av förslitning som innebär
att deras möten med patienterna inte blir av särskilt god
kvalitet.
De insatser som görs när det gäller vägledning och handledning
är värda att uppmärksammas och försöka sprida. Det har alltid
förvånat mig att det i en arbetsorganisation som vården inte är
en naturlig del att bearbeta det som händer i mötet med
patienten. Det är emellertid i dag ovanligt att detta sker.
En annan faktor som enligt mig är uppmuntrande är att man ändå
alltmer inser detta och att det blir vanligare med arbete kring
personalekonomi. Jag tror att det kan vara en god hjälp
för att vi skall få en bättre tingens ordning.
Jag vill avsluta med att understryka mitt påstående med en
uppgift från Landstingsförbundet. Man har inom
Landstingsförbundet presenterat siffror som visar att merparten
av utgifterna används till att bekosta tjänsten. Det är därför
viktigt att se till att den blir så effektiv som möjligt, så att
man på det sättet kan få ut det mesta möjliga av de insatta
pengarna.
Detta bekräftas också av Björn Wanjuras, som är personalchef
på en förvaltning i ett landsting. Han säger att "en enda
procents felhushållning med vår personal motsvarar
driftskostnaden för en hel vårdavdelning". Det tycker jag är
hisnande.
Leni Björklund: Jag skulle vilja knyta an till vad som i
inledningen av utfrågningen sades om prioriteringar och om att
vi tror att det blir marigare framöver på grund av att det är
ont om resurser och på grund av att behoven växer och resurserna
inte krymper.
Jag skall redovisa resultaten av studier som Spri har
genomfört angående hur resurserna används inom sjukvården i vårt
land. Dessa studier illustrerar också de mycket stora
skillnaderna mellan olika vårdinstitut i Sverige.
Först vill jag emellertid göra två kommentarer. Man säger
ibland att ökningen av resurserna inom sjukvården är dålig. Jag
blev verksam inom sjukvården under 70-talet. Då fick man höra
att under 60-talet var det fart i sjukvården, att då var det
fråga om "plus" medan det nu hade blivit "minus". Jag är
övertygad om att diskussionen i dag handlar om att det på
70-talet verkligen var fråga om tryck och utbyggnad och om att
alla fick sina resurser.
År 1970 arbetade i svensk sjukvård 170 000 personer. En
volymprocents ökning gav då ett nytillskott på 1 700 anställda
inom sjukvården. År 1989 jobbade 410 000 personer i svensk
sjukvård. Det betyder att en volymprocents ökning ger 4 100 nya
anställda. Samtidigt sker det en nyrekrytering på grund av
omsättningen av vårdpersonal. Detta innebär att man på 70-talet
behövde tre procents volymökning för att komma upp i 1989 års
reella ökning. En ökning inom sjukvården med två procent
motsvarar alltså sex procents volymökning under 70-talet. Detta
är viktigt att säga, eftersom vi ibland väljer en
redovisningsform som styr våra associationer om vad som har hänt
inom sjukvården.
En annan sak är att prioriteringsproblemen i fråga om de
enskilda specialiteterna blir knepigare om resurserna skall
fördelas på 66 specialiteter än om det gäller ett 40-tal. Rent
matematiskt blir det en mindre del av kakan till var och en om
alla skall ha sitt av utveckling och förändring.
Det viktigaste är ändå att skillnaderna i fråga om vad som
uträttas inom svensk sjukvård är rätt stora. Man brukar i
allmänhet vara litet irriterad över mätningar av
produktiviteten. Jag vill med en gång säga att det naturligtvis
handlar om att man skall komma fram till vad som är effektivt
medicinskt och kostnadsmässigt. Men det är ändå intressant att
diskutera de siffror jag här skall redovisa. De är framtagna med
hjälp av de verksamhetsberättelser som Spri tar fram metoder för
tillsammans med berörda specialiteter. Vi har sammanställt
siffrorna i samarbete med expertgrupper i samband med Dagmar 50.
De siffror jag har visar att på den klinik som har minst
förlossningar per vårdplats sker 32 stycken, medan den klinik
med flest förlossningar kommer upp i ett antal av 69.
Skillnaderna är alltså mycket stora mellan de olika klinikerna,
vare sig det gäller förlossningar, vårdtillfällen per
årsarbetare eller höftplastiker per ortoped.
Vad kan man då använda detta material till? Det kan inte
användas till särskilt mycket om man bara ägnar sig åt division,
men man kan naturligtvis få ut rätt mycket spännande
upplysningar ur materialet om man gör en analys tillsammans med
specialitetsföreträdarna.
Det har t.ex. visat sig att användandet av ultraljud i samband
med förlossningar skiljer sig mycket mellan olika kliniker.
Frågan är då: Ligger man för lågt i användningen av ultraljud i
Borås, Södertälje och Varberg, och ligger man för högt i
Karlstad, Kristianstad och Mölndal?
Detta material kan naturligtvis användas till en jämförelse
mellan vad som å ena sidan framkommer vid utvärderingar av
teknologier i litteraturen och på olika håll i landet och vilka
metoder vi å andra sidan praktiskt använder oss av i vår svenska
sjukvård. Vi kan då fråga oss om det finns skäl att närma sig
mitten, eller om alla kliniker bör komma upp i nivå med
Karlstads siffror för att den hälso- och sjukvård som ges skall
betraktas som god.
Vi har under ganska många år diskuterat gråstarrsoperationer.
Jag skall här redovisa material från verksamhetsberättelser från
förra året. Dessa visar skillnaderna mellan antalet patienter
som gör sina gråstarrsoperationer i öppenvård i olika
delar av landet. En lång rad kliniker gör inga polikliniska
operationer på grå starr, medan många andra kliniker gör det. Om man tänker
på att problemet med grå starr ändå har diskuterats väldigt noga
under senare år undrar man hur många år det skall ta innan man i
vårt land har fört ut den teknik som gör det möjligt för många
att få del av denna viktiga operation.
En viktig fråga i samband med att man diskuterar
prioriteringar är vilka indikatorer man har för vård och
behandling. Utförda praxisstudier visar nämligen att man inom
samma sjukdomsgrupp arbetar med mycket olika indikatorer.
Eftersom hälso- och sjukvården är ett professionellt system som
skall utmanas och påverkas att göra medvetna val och producera
mycket, blir den spännande uppgiften att tillsammans med
företrädare för professionen uppmärksamma skillnaderna och sedan
ta upp en diskussion om vad som är god vård. Jag tror faktiskt
att vi på så sätt kan få ut en hel del av de resurser som vi
redan har lagt ner i systemet.
Bo Holmberg: Jag skulle vilja ställa ett antal frågor. Den
första bygger på vad Johan Calltorp och Tore Scherstén tog upp i
sina anföranden. Johan Calltorp avslutade sitt anförande med att
säga att när man skall prioritera är viktigt att utgå från
sjukvårdens målsättningar. Tore Scherstén varnade för att en för
långt driven marknadsstyrning kan leda fel. Jag vill då fråga:
Är det så att vi politiker i dag lyssnar för mycket på
ekonomerna? Är ekonomerna på väg att förstöra de fina
målsättningar som finns i hälso- och sjukvårdslagen?
Jag vill vidare fråga Johan Calltorp: Hur kommer det sig att
vi i Sverige har så dåligt utvecklad statistik om målen av
kvalitet, effektivitet, service och omvårdnad? Sådan statistik
borde ju ligga till grund för möjligheten att utvärdera
tillståndet i svensk sjukvård. Vi för en diskussion härom i
riksdagen. Men jag kan inte hitta statistik om kvalitet,
effektivitet och valfrihet. Vad beror det på att vi inte har
kommit längre på det området?
Min nästa fråga gäller utvärderingen. Egon Jonsson och Tore
Scherstén pläderade för att vi måste lyfta fram utvärderingen.
Egon Jonsson pekade på ett antal felaktiga metoder som tillämpas
i vår sjukvård för att bota ont i ryggen. Detta är inte i första
hand ett politiskt problem, utan det är ett problem för våra
medicinare och våra doktorer. Egon Jonsson sade att vi skulle
kunna spara drygt 3 miljarder kronor om våra doktorer här gjorde
rätt. Men ni har ju också utvärderat en del andra områden inom
sjukvården. Jag vill därför fråga: Vågar du dig på en gissning,
Egon Jonsson, om hur mycket vi skulle kunna spara inom svensk
sjukvård om man rensade ut alla ineffektiva åtgärder?
Slutligen vill jag ställa en fråga som jag tror är central för
oss i socialutskottet och över huvud taget för oss i riksdagen.
I hälso- och sjukvårdslagen står det att människor skall få vård
på lika villkor och att det är behoven som skall styra. Vi har i
dag fått höra att åldersfaktorn och även nya medicinska
möjligheter kommer att ytterligare öka vårdbehovet. Är det er
bedömning att vi i Sverige utan vägledning för prioriteringar
kommer att klara av att uppfylla de mål som regering och riksdag
har satt upp, nämligen att ge vård till alla och på lika
villkor?
Johan Calltorp: När det gäller Bo Holmbergs första fråga
om marknadsmodeller delar jag Tore Schersténs uppfattning. Jag
kan instämma i hans bedömning och uppföljning av vad jag
tidigare sade om det nya paradigmet, marknadsstyrningen. Jag
tror att man där måste tänka noga. Användandet av helt nya
styrprinciper i Dalarna, Stockholm och Bohuslän är ju egentligen
den största förändringen som nu pågår inom svensk sjukvård.
Detta kan kopplas till den andra frågan som Bo Holmberg tar
upp. Skall man ha en marknadsstyrning måste man ju veta vad man
köper och säljer. Det har framgått att vi har ett dåligt grepp
om produkterna och om nyttan, och vi har också svårt att
beskriva produkterna. Jag erinrar om det som Inger Ohlsson sade,
nämligen att en mycket stor del av vårdresurserna gäller
omvårdnad. Under det sista året av livet gäller det kanske 30 %
av vårdresurserna. Jag menar att man när det gäller bör tänka
noga på detta inför utformningen av ett köp--sälj-system.
Jag avvisar inte de nya styrmodellerna. Jag tror att man skall
använda ekonomiska incitament, men man skall vara medveten om
deras styrka och att prioriteringarna kan snedvridas. Risken
blir att det som inte är tydligt mätbart sorteras bort. Vi har
ju från dem som arbetar inom Dalamodellen fått höra om ett
motstånd mot att köpa exempelvis psykiatri. Det tycker jag är
ett varningstecken.
Bo Holmberg frågade också varför vi har så dåliga mät- och
beskrivningssystem. Vi har inte sämre system än andra länder,
utan vi har kanske ett bättre läge. Vi har en bättre
patientstatistik, vi har register, vi har ordning och reda på
ett sätt som man saknar i andra länder. Det bästa svaret är väl
att det är nu som vi kan förbättra systemen -- nöden är
uppfinningarnas moder. Det är en utmaning att skaffa fram bättre
underlag.
Men det får heller inte slå över till en övertro på mätsystem.
Det sker nu stora satsningar på informationssystem. Men om man
kan rationalisera vården en del via marknadssystem, så är risken
att vinsten äts upp av satsningar på informationssystem som
fortfarande bygger på alltför bristfälligt underlag.
Det mest konstruktiva svaret är att professionen måste tvingas
att ta fram mätmetoder. Läkaresällskapet söker mobilisera de
medicinska specialiteterna i dessa frågor.
Tore Scherstén: Bo Holmberg frågade om vi i dagens
samhälle lyssnar för mycket till ekonomerna och om det kunde
tänkas påverka våra modeller, exempelvis utvecklingen mot
marknadsmodeller. Jag tror inte att så är fallet. Jag tror att
vi lyssnar för litet till våra ekonomer. Vi har i Sverige en
uppenbar brist på hälsoekonomiskt utbildade ekonomer. Det vore
väsentligt att få en förstärkning inom den sektorn, så att vi
får en ekonomi som är riktad mot sjukvården och sjukvårdens
problem. Vi har för närvarande ett fåtal framträdande
hälsoekonomer och ett mycket stort behov. Jag vill alltså
understryka att det har blivit för litet lyssnande till goda
hälsoekonomer som en följd av att de är för få.
Bo Holmbergs sista fråga var om det är möjligt att leva upp
till sjukvårdslagens målsättning om vård på lika villkor utan en
prioritering. Jag tror inte att detta är möjligt, eftersom
prioriteringen förutsätter att man har gjort en värdering. Ett
stort värde i prioriteringen är att den framtvingar en
utvärdering. Vi kan inte prioritera utan att ha skaffat oss en
god uppfattning om insatsernas värde för patienten, för
patientgrupper, för populationen i sin helhet och för samhället.
Svaret på frågan är därför enligt min uppfattning nej.
Egon Jonsson: Jag har gjort en summering av de
omfördelningar av resurserna som är möjliga att göra enbart på
grundval av de utredningar som vi har slutfört eller håller på
med. Jag tycker inte om att gissa, men om jag trots det gör en
gissning utifrån dessa arbeten samt Spris och socialstyrelsens
motsvarande arbete torde det röra sig om minst 15 % av den
nuvarande sjukvårdsbudgeten, dvs. mellan 15 miljarder och 20
miljarder kronor i samhällsekonomisk besparing.
Man skall dock vara medveten om att dessa besparingar eller
omfördelningar av resurser inte faller i en enda plånbok --
landstingens eller sjukvårdens. Stora besparingar kan göras på
försäkringssidan och faller då inom riksförsäkringsverkets
område.
Sten Svensson: Herr ordförande! Jag skulle gärna vilja
fråga inledarna, t.ex. professorerna Scherstén och Tibblin, hur
man på litet längre sikt ser på utvecklingen när det gäller de
etiska värderingarna inför ett alltmer gränslöst Europa. Det
kommer i och med denna utveckling att resas krav på en ökad
harmonisering av lagstiftningen, och det kommer att bli ett ökat
utbyte när det gäller forskning och utbildning och en ökad
rörlighet, dvs. många nya och olika grupper av människor kommer
att flytta till Sverige och ta med sig sin kultur. Vad betyder
det för svenska förhållanden att vi kommer att få leva i en mer
internationaliserad värld?
Min andra fråga är: Vad betyder de olika finansieringssystemen
för prioriteringarna? Vi har tidigare hört Johan Calltorp
redovisa sina intryck av utvecklingen i USA. Men mot bakgrund av
den första frågan är det intressant att veta hur man ser på
systemen i Västtyskland -- numera Tyskland -- Schweiz, Holland
och andra västeuropeiska länder. Inom ramen för den europeiska
integrationen kommer man sannolikt att vilja ha likvärdig
service och likvärdiga system. Man arbetar i dessa länder med
socialförsäkringssystem för att finansiera sjukvården i stället
för att, som vi gör i Sverige, använda landstingsskatten. Hur
ser man på den utvecklingen? Och vad kommer det, på litet längre
sikt, att innebära för vårt sätt att prioritera?
Tore Scherstén: Detta är naturligtvis väldigt viktiga
frågor. Ämnet är oerhört komplext, och jag kan inte ge något
enkelt svar men möjligen några synpunkter på frågorna.
Internationaliseringen kommer när det gäller forskning och
utveckling att innebära ett steg framåt snarare än någonting
annat. Det kommer att ställa krav på oss.
När det gäller sjukvården är det genast svårare att omedelbart
dra slutsatser om framtiden. Vad vi får räkna med är att svensk
sjukvård blir konkurrensutsatt på ett helt annat sätt än
tidigare. Detta kommer speciellt att gälla
universitetssjukhusen, som kombinerar sjukvård,
utvecklingsarbete och forskning. Det kommer att bli fråga om
konkurrens mellan stora sjukhus i Europa.
Hur denna konkurrens kommer att spridas vidare ut i
sjukvårdssystemet är naturligtvis mycket svårt att svara på. Det
är enligt min uppfattning viktigt att vi för svensk räkning
värnar om vårt sjukvårdssystem, så att inte konkurrensen sprider
sig utanför våra stora forskningscentra. Jag tror nämligen att
det annars, på grund av konkurrenssituationen, finns en risk att
vissa patientkategorier kan ramla utanför systemet eller bli
lägre prioriterade.
Gösta Tibblin: Jag tror att utvecklingen inom EG
förutsätter att vi ökar vår beredskap. Läkarutbildningen behöver
t.ex. få en mycket mer internationell inriktning. Personalen
måste utbildas så att den är beredd att åka ut i Europa. Vi
måste också ge förutsättningar för vårdpersonal i EG-länderna
att komma till oss. I det sammanhanget är det stora
Erasmusprojektet viktigt. Jag tror inte att utvecklingen när det
gäller EG kommer att få till följd att många av de arbetslösa
läkare som finns i Belgien och på andra ställen kommer till
Sverige. Jag tror nämligen att språket är ett betydande hinder.
Min erfarenhet från landstingsprimärvården är att man där har
en mycket stor personal men ganska få läkare. När man går över
till entreprenörsystem kommer läkarna att klara sig med
betydligt mindre personal. På det området kommer
finansieringssystemet enligt min uppfattning att få inflytande.
Ilmar Reepalu: Bo Holmbergs sista fråga gällde
erfarenheter av andra finansieringssystem. Vi vet att det i
Västtyskland pågår en omfattande förändring av
finansieringssystemet. Hittills har detta byggt på att
äldrevårdsdelen har legat utanför försäkringssystemet. Kvinnorna
har där inte förvärvsarbetat i samma omfattning som här. Detta
håller man nu på att förändra. Den 1 januari detta år infördes
ett system i vilket ersättning för vård av anhöriga i hemmet
utgår max fem timmar per vecka. Inte heller detta kommer att
vara tillräckligt i längden, utan man är tvungen att successivt
föra in äldrevårdsdelen i försäkringssystemet. Det innebär att
man i Tyskland mycket snart kommer att hamna i den diskussion
som förs här när det gäller prioriteringar. Den diskussionen har
man fram till i dag hållit sig utanför.
Precis samma diskussion förs i Holland och i England, där man
nu ser över var gränserna går mellan det som omfattas av
sjukvården och det som skall omfattas av andra
försäkringssystem.
Vi kan därför inte vinna så mycket erfarenhet genom att se
efter hur man har gjort i andra länder, eftersom man där nu på
samma grunder som vi diskuterar här kraftigt tvingas reformera
sina system.
Jag vill också påpeka att det tyska sjukförsäkringssystemet
inte omfattar barndomshandikappade, utan de ligger utanför
systemet och vilar på andra system.
Johan Calltorp: Jag tror att vi har en självklar europeisk
harmonisering framför oss och att vårt sjukvårdssystem måste
närma sig de västeuropeiska. Det är alltså inte det amerikanska
systemet vi närmar oss.
Inom parentes kan man nämna att USA rör sig mot Europa. Starka
krafter i USA reagerar mot orättvisorna och vill ha ett
heltäckande sjukförsäkringssystem.
Enligt min uppfattning har vi i Sverige några oerhört
omskakande år framför oss, vare sig vi går in i EG eller står
utanför. Det ekonomiska livets omställning kommer efter vad jag
förstår att tvinga fram en sänkning av skatterna, dvs. en
minskad finansiering av sjukvården skattevägen. Det måste
ersättas med andra finansieringsformer av det slag man har i
Västtyskland, Frankrike och Holland. Den stora politiska frågan
är väl hur vi skall kanalisera mer pengar in i sjukvårdssystemet
för att ersätta skattefinansieringen. Jag delar den uppfattning
som Jerzy Einhorn här redovisade, men jag frågar: Hur får vi in
andra pengar än skatt, utan att vi snedvrider den traditionella
svenska solidaritetsmodellen inom sjukvården?
Där tror jag att vi har stora systemfrågor, som borde ligga
högt på den politiska dagordningen. Vi har ju en framväxt av
privata sjukvårdsförsäkringar i Sverige. Vi vet inte mycket om
dem. Vi vet att det finns 50 000 sådana försäkringar.
Storbritannien har tio procent av sina vårdresurser i sådana
försäkringar.
Innan vi får ett två- eller tredelat system måste vi hitta
former för kompletterande finansieringar som ansluter till våra
rättvise- och solidaritetsprinciper. Dessa har en bred
förankring i samhället. Det handlar inte om att gå in i EG eller
ej. Det handlar om en ny värld, en gränslös värld, dvs. den är
gränslös när det gäller medicinsk kunskapsutveckling, och den
kommer att vara gränslös när det gäller sjukvårdsorganisation
och finansiering.
Jerzy Einhorn: Jag vill instämma i det Johan Calltorp
sade. Om vi internationaliseras och skaffar oss andra
finansieringsvägar, tillför medel till sjukvården på andra vägar
än genom samhället, måste vi tänka på hur vi skall bibehålla en
jämlik vård om det är detta vi vill. Men vi kan inte se
internationaliseringen enbart från svensk synpunkt. Vi måste
också se den utifrån de länder som vi internationaliseras med.
Där har jag personliga erfarenheter.
Jag har sedan 1986 representerat Sverige i ett stort
samarbetsprojekt som gäller cancervården, men har implikationer
för utbildning, infrastruktur och mycket annat. Mitt intryck är
att vi har mycket att tillföra Europa, och att man vill att vi
skall tillföra våra kunskaper. Man tittar fortfarande på vår
infrastruktur, på vårt socialsystem och inte minst på den
professionella expertis som vi kan tillföra. Vi hävdar oss
utomordentligt väl på många fält. Som jag upplever det inom mitt
område, har vi oproportionerligt stort inflytande i förhållande
till landets storlek eller BNP.
Leni Björklund: Det är klart att harmoniseringen med EG
måste ha betydelse för sjukvården. Jag tycker det som hände med
den medicintekniska säkerheten var en mycket nyttig läxa. Där
hade vi ett utredningsarbete som remissbehandlats, och det
visade sig sedan inte alls kunna tillämpas därför att man
behövde ett regelverk som slöt an till handelsreglerna i EG.
Därför har vi i Spri valt att hålla mycket nära kontakt med de
arbetsgrupper som finns inom EG när det gäller att ta fram
system för kvalitetssäkring, medicinska termer, patientjournaler
och liknande. Detta för att vi åtminstone skall kunna påverka
dessa diskussioner utifrån den svenska sjukvården och se till
att dessa metoder prövas i svensk sjukvård.
Till sist vill jag bara säga att det är viktigt att
socialutskottet diskuterar om sjukvård är en tjänst. Om man har
ett utbyte av den tjänsten över gränserna, kan man i så fall
riskera att -- om vi säger nej till detta -- det blir fråga om
ett handelshinder. Det är viktigt att man diskuterar detta noga.
Hittills har erfarenheterna visat att vi får rätta in oss efter
EG på de områden som blir aktuella.
Anita Stenberg: Det har talats om att sjukvården kanske
inte skall vara huvudman för förebyggande vård. Vem skall då
vara det? Det är den första frågan.
För det andra: Hur beräknar man kostnaden för, och vinsten av,
att hålla patienterna icke-vårdbehövande?
För det tredje: Vem skulle i dag kunna sköta den verksamhet
som förr sköttes av biktfäder? Jag tror att någon liknande
verksamhet skulle kunna avlasta vården väsentligt.
Lars Olov Bygren: Den här diskussionen om huvudman för den
förebyggande vården uppkommer ofta i samband med besparingar,
inte annars kanske. Vi har i vår lagstiftning ganska bra
avgränsningar mot t.ex. socialtjänsten. Där står det inte att
landstingen skall förebygga, utan att de skall medicinskt
förebygga. Då är det ganska självklart att expertisen
huvudsakligen finns i vår organisation. Det finns däremot många
överlappande funktioner som verkar förebyggande, t.ex. inom
socialtjänsten och även inom skolan förstås. Där blir det, som
jag ser det, statens skyldighet att se till att vi får en bra
struktur för det förebyggande. Men det medicinskt förebyggande,
där vi försöker bromsa med hjälp av de kunskaper vi har inom
hälso- och sjukvården, tror jag inte att någon som tänker efter
vill sätta under någon annan huvudman.
Jerzy Einhorn: Jag delar helt denna uppfattning. Jag vill
inte uttala mig om vem som skall vara huvudman för den
förebyggande verksamheten, men sjukvården behövs där. Det gäller
alla sektorer av sjukvården, primärvården, länssjukvården och
den universitetsanslutna regionssjukvården. De tillför den
förebyggande vården en vetenskaplig bas och kunskapsinhämtning
och även en trovärdighet.
Man har uppmärksammat att de som behandlar hjärtat när det
blir dåligt också är bra på att tala om förebyggande av
hjärtsjukdomar. Det samma gäller för cancersjukdomar. Dessa
frågor har blivit uppmärksammade inte minst inom EG, som vi
nyligen diskuterade. Man satsar mycket inom EG på det
förebyggande arbetet när man nu försöker få enhetliga riktlinjer
för utbildning av sjukvårdspersonal.
Gösta Tibblin: Jag tror att frågan var litet riktat till
mig när jag diskuterade nyttan av det medicinska förebyggandet.
Jag menade att bevisen för detta är ganska ringa och att vi där
står på ganska osäker mark. Den fina utveckling vi har haft
under årens lopp när det gäller t.ex. medellivslängden har skett
mycket tack vare samhällsförändringar. Vi har tidigare nämnt
förändringar i boendet, i arbetslivet osv. Ett hälsovänligt
samhälle betyder mycket. Då ligger mycket utanför medicinens
råmärken, och då är vi inne på kommunernas ansvarsområde. Jag
tycker inte heller att levnadsvanor är en medicinsk
angelägenhet, utan det är mer en angelägenhet för kommunerna.
Göran Hermerén: Jag skulle vilja kommentera frågan om vem
som skall vara huvudman för den förebyggande vården. Jag tror
egentligen att frågan om finansieringsformerna är viktigare än
frågan om vem som skall vara huvudman. Hur finansieras den
förebyggande vården? Det gäller även sådana saker som t.ex.
rökning. Det finns ändå rätt väl belagt att om man avstår från
rökning är prognoserna vid kärloperationer i benen mycket
bättre. Jag menar att frågan om finansieringsformerna är
viktigare än frågan om vem som skall vara huvudman av det skälet
att akutsjukvården och den förebyggande vården konkurrerar på
mycket olika villkor. Det är särskilt två saker som jag vill
fästa uppmärksamhet på.
Det ena gäller det långsiktiga kontra det kortsiktiga. När vi
talar om akutsjukvården kan man få ett snabbt resultat, ett
påvisbart resultat. Den förebyggande vården arbetar långsiktigt.
Det tar lång tid innan effekterna syns.
Det andra är att när man arbetar med akutsjukvård är det
identifierbara liv man räddar. Det är den ena eller den andra
personen. Man kan peka på personen. Personen har ett ansikte.
När vi talar om förebyggande vård är det statistiska liv vi
räddar och inte under det budgetåret, utan i en obestämd
framtid. Detta ger en mycket ojämn konkurrenssituation. Jag
tycker därför att det, om det finns goda skäl att satsa på viss
förebyggande vård, är rimligt, som nämnts tidigare i debatten av
fler än mig, att man t.ex. i riksdagen öronmärker vissa pengar
till förebyggande vård. En klinikchef kan inte avsätta pengar
inom ramen för sina resurser till förebyggande vård.
Konkurrensförhållandena är för olika.
Inger Ohlsson: Det anknyter litet till vad som har sagts,
men jag tror att det vi måste åstadkomma är ett brett
angreppssätt och en multiprofessionalism för att värna
folkhälsan. Då är det intressant att notera att man i
WHO-sammanhang, när man arbetar med strategier för primär
hälsovård, hela tiden landar i "primary medical care" snarare än
i "primary health care". Det är frågan om vem som styr
verksamheten som kommer att avgöra om det blir en
multiprofessionalism eller inte. I dag är det nog litet
tveksamt. Jag tycker det finns klara brister i hur man
samarbetar mellan olika intressenter, dvs. landstingens
primärvård, kommunernas socialvård och andra intressenter. Det
finns även goda exempel när det gäller detta, men om ser över
landet i stort tror jag att det finns stora vinster att göra.
Annars är ju frågan om långsiktigheten det intressanta och det
som man behöver försöka värdera. Jag vet inte om man någonsin
skall tro sig kunna göra några ekonomiska bedömningar av detta
annat än antaganden och prognoser. Det är nog värdefullt för att
man skall tycka att prevention är viktigt, men det är också
kopplat till andra insatser. Ett exempel är en stor satsning som
man gjort för att öka amningen på en neonatalvårdsavdelning. Man
kan lätt föreställa sig vad det betyder för dessa barns framtida
utveckling. Det ger kanske även några samhällsekonomiska vinster
längre fram. Det är väl sådant vi får göra en beskrivning av,
men vi lär väl aldrig någonsin -- det kan jag aldrig tänka mig
-- kunna göra något slags kamrersberäkning av detta, utan det
handlar om politisk vilja.
Tore Scherstén: Jag vill anknyta till det som Gösta
Tibblin tog upp här. En förutsättning för att förebyggande vård
skall vara effektiv är att den är vetenskapligt väl underbyggd
vilket i sin tur förutsätter en nära kontakt mellan förebyggande
vård och sjukvård. Därmed inte sagt vem som skall vara huvudman.
Jag vill erinra om vad en mycket känd läkare och essäist,
Lewis Thomas, skrev en gång i världen. Han delade in sjukvården
i tre kategorier som han kallade för "low technology", dvs.
ingen teknologi, halvvägs teknologi och hög teknologi. Det vi
diskuterar här är halvvägs teknologi. Det är hela den tunga
dyrbara sjukvården där vi inte känner sjukdomarnas orsaker. Vi
behandlar deras konsekvenser snarare än deras orsaker. Det
gäller cancersjukdomar, hjärt-kärlsjukdomar och många andra
sjukdomsgrupper. Vi kan i dag inte i detalj avgränsa orsakerna
när det gäller de stora sjukdomsgrupperna. Vi vet vissa saker
som kan påskynda, eller i vissa mån fördröja, men vi vet icke
orsakerna.
När det gäller "high technology" har vi lärt oss orsakerna.
Ett bra exempel på detta är vaccineringar mot
infektionssjukdomar. Polio var t.ex. en mycket tung
sjukvårdsbörda för inte så många år sedan. Den och många andra
infektionssjukdomar är i dag borta. Där har vi lärt oss
orsakerna.
Forskningens uppgift i dag är att föra över "half way
technology", halvvägs teknologi, till hög teknologi, så att vi
har förutsättningar för förebyggande åtgärder.
Ilmar Reepalu: Jag tror inte att vi här skall diskutera
vem som har ansvaret för detta, utan i stället hur
tvärsektoriellt samarbete och samverkan skall ske på det här
området. I vissa fall gäller den förebyggande delen
individrelaterade faktorer där det är ganska självklart att
detta är kopplat till den medicinska konsultationen och
behandlingsdelen. I andra fall kan det förebyggande vara
samhällsinriktade faktorer där agens, hoten och riskerna sitter
i själva sättet som vi organiserar vårt samhällsliv på. Det kan
vara en primärkommunal uppgift när det gäller bostadspolitik
eller trafikpolitik. Det kan vara en riksfråga när det gäller
livsmedelspolitik och andra saker. Vi rör oss här i ett område
som vi bara har snuddat vid här i dag också.
Tore Scherstén nämnde att man skall göra någon form av
ekonomiska bedömningar av meningsfulla insatser och annat. Det
är inte så enkelt att vi kan avgränsa det biomedicinska området
och sätta priser på detta. Vi har en stor gränszon mellan den
biomedicinska delen och de livsstilspåverkande faktorerna. I den
gränszonen tror jag att vi skall lära oss samverka så bra och
effektivt som möjligt.
Sven Dahlgren: Jag vill gå vidare med det Tore Scherstén
inledde med, nämligen sambandet mellan förebyggande vård,
forskning och sjukvård. Detta samband är så stort att det är
svårt att skilja dessa saker åt. Även inom en specialtitel som
kan synas långtifrån förebyggande nämligen som kirurgin har man
en mycket nära kontakt med det förebyggande arbetet i samtalet
med patienterna om fortsatt behandling, och förebyggande av
recidiv, dvs. den sekundära preventionen. Med den utgångspunkten
är det svårt att skilja ut den förebyggande vården från
sjukvården. Där vill jag skilja mig något från Tore Schersténs
uppfattning och påstå att man måste ha gemensam huvudman för
den förebyggande vården och sjukvården.Det är också nödvändigt
med en enda myndighet för hälsovård och sjukvård. Hälso- och
sjukvården är mycket hårt knutna till varandra, och det är
mycket svårt att skilja isär dem. Detta tror jag också gäller
finansieringen av hälso- och sjukvård.
Ulla Tillander: Jag vill anknyta till det Göran Hermerén
började med och som Inger Ohlsson slutade med. Det är något som
återkommit i andra inlägg också. Det gäller detta att vi har en
sned befolkningspyramid och att man måste göra prioriteringar
mellan olika områden i samhället. Prioriteringar på en nivå har
konsekvenser för beslut på andra nivåer.
Orsakerna till att bristerna i äldreomsorgen är bortglömda
måste bero på att man inte upplever de äldres problem som lika
uppfordrande som andra problemområden. De äldres situation är
hjärtskärande när den visas upp i massmedia, men inte
tillräckligt för att man skall göra en radikal omprövning. Många
äldre tvingas bo hemma alltför länge eller stanna kvar på
sjukhus även när de är färdigbehandlade. Detta är inte en
sjukvårdsfråga först och främst utan en omsorgsfråga.
Beror det på en felprioritering att de äldres situation i dag
är sådan att 40 % av sjukvårdsresurserna går till dem som är
över 75 år? Skulle en prioritering av omsorgen om de äldre och
en prioritering av olika boendeformer för de äldre, t.ex. det
Jerzy Einhorn beskrev med satsningar på ålderdomshem och
gruppboende, också innebära -- kanske indirekt -- en
prioritering av sjukvården?
Ingrid Ronne-Björkqvist: Jag har två frågor. Jerzy Einhorn
skissade på ett stort behov av vårdplatser med tanke på att vi
får fler äldre äldre, medan Tore Scherstén påtalade att den
medicinska utvecklingen och teknologin inte bara ger ökat
vårdbehov på grund av att nya sjukdomar kan behandlas, utan
också ger minskat behov av sjukvård i andra änden. Då vill jag
fråga om den här minskningen också gäller behovet av vårdplatser
för de äldre äldre.
Den andra frågan gäller det Tore Scherstén sade om att det är
fel att politiker skall säga vilka som inte skall behandlas,
vilka som skall prioriteras bort, och att det är läkarnas sak.
Jag vill fråga om det här också gäller om man vill prioritera
bort en hel grupp, eller om det bara gäller i individuella fall.
Bör man över huvud taget prioritera bort en hel grupp? Vilka
faktorer skall man i så fall ta hänsyn till och vilka skall man
inte ta hänsyn till? Jag skall ta ett exempel som gäller för
tidigt födda barn. Där har man i dag sagt att under 26 veckors
ålder kan man låta dem födas på sjukhus som saknar
intensivvårdsavdelning trots att man vet att de i dag kan
överleva ned till 23 veckors ålder. Där har man alltså
prioriterat bort med tanke på ålder.
Johan Calltorp: Frågan om det är en felprioritering att 40
% av resurserna går till dem som är över 75 år. Nej, inte alls,
tvärtom. Det stora problemet framöver är att dessa vårdbehov
ökar. Det har ju framkommit av vad alla i panelen sagt.
Grundproblemet när det gäller finansieringen är att finna
resurser för dessa vårdbehov. Samtidigt som skatterna kommer att
sänkas och vi kommer att få in andra finansieringskällor måste
mera av resurserna gå till de äldsta grupperna. Det stora
politiska problemet när det gäller finansieringen och resurserna
i striden mellan kommuner, landsting och staten är att se till
att inga grupper hamnar mellan stolarna.
Den andra stora frågan gäller balansen i den typ av vård som
vi kallar "dying care". När vi talar om 30 % av resurserna under
sista året av livet handlar det om en balansgång, att tillgodose
fundamentala behov och att ge högteknologiska insatser till alla
gamla som behöver, men naturligtvis utveckla en human vård. Det
går inte att ge några generella riktlinjer kring detta, utan det
måste vara vårdpersonalen som medvetet prioriterar
vårdinsatserna. Vi skall naturligtvis inte ha några generella
gränser liknande dem som åberopas från USA, t.ex. ingen
livsförlängande behandling för dem som är över 85 år. Det tror
jag inte alls på.
Jag tror att det politiska problemet är att mobilisera
resurser till de äldsta. De andelarna kommer att behöva öka, och
det är ett stort politiskt problem. Riksdagen har en stor
uppgift att säkerställa resurserna för de äldres vård.
Tore Scherstén: Jag tycker att det är två mycket viktiga
frågor som Ingrid Ronne-Björkqvist här tar upp. Finns det i dag
möjligheter att förändra sjukdomssituationen för de äldre med
teknologi och därmed minska vårdbehovet? Mitt svar på detta är
obetingat ja. Det som är forskning i dag är sjukvård i morgon
och hälsovård i övermorgon.
När det gäller en så stor och allvarlig sjukdom som Alzheimers
sjukdom börjar vi skönja möjligheter till en behandling som kan
vara revolutionerande. Alla i riksdagen vet vad Alzheimers
sjukdom är, förmodar jag. Det gäller även andra liknande
sjukdomar, t.ex Parkinsons sjukdom med den darrande människan
som har mycket svårt att klara sig i samhället och att klara sig
ensam. Även där ser vi i dag behandlingsmöjligheter som
dramatiskt kan förändra situationen och minska vårdbehovet, det
tunga vårdbehovet som dessa människor i dag har. Jag tror att vi
kan förvänta oss en förändring även här när det gäller de äldre.
Den andra frågan gällde prioriteringar. Jag avsåg den
prioritering som vi gör inom diagnos- och behandlingsområdena
när jag tog upp detta i min föredragning, inte
grupprioriteringar. Enligt min uppfattning är vår
kulturuppfattning i Sverige sådan att vi över huvud taget inte
har förutsättningar att göra bortprioriteringar av grupper. Jag
skulle icke kunna ställa mig bakom en sådan grupprioritering.
Det spelar ingen större roll vilken typ av grupp vi talar om.
Åldersprioritering är i dag mycket hett i USA. Det är en form av
grupprioritering. Jag citerade Daniel Callahan som är etiker.
Han har gått ut med budskapet att man bör åldersprioritera. Jag
har mycket svårt att acceptera detta. Jag tror att vi i Sverige
verkligen skall värna om den kulturuppfattning som varit länge
förhärskande här och som innebär att alla har rätt att bli
omhändertagna på bästa sätt. Det som är svårt i Sverige i dag är
vem som skall definiera vad som är bästa sätt. Det är där vi
behöver utvärdering och insatser.
Jerzy Einhorn: Det var inte jag som gjorde den här
beräkningen av behovet av vårdplatser och satsningar som Ulla
Tillander nämnde. Den kommer från en bilaga i
pensionsutredningen som jag sade. Där finns dessa beräkningar.
Jag tycker också att Ingrid Ronne-Björkqvist aktualiserade två
mycket viktiga frågor. Jag delar uppfattningen att vi genom
medicinska framsteg kan minska vårdbehovet vid de sjukdomar som
Tore Scherstén nämnde. Vi skall dock vara medvetna om att våra
medicinska framsteg och även den förebyggade vården inte
särskilt ofta leder till besparingar för samhället på sikt. Jag
tycker inte vi skall inbilla någon detta. Förr eller senare
kommer dessa utgifter. Tack vare att vi har byggt upp ett så
fint samhälle i Sverige kommer flertalet av oss att leva länge
och dö den långsamma döden. Då kommer dessa behov att
aktualiseras.
Det finns inte särskilt många insatser inom den förebyggande
vården som leder till besparingar för samhället. Det som
tandläkarna har gjort samt det olycksfallsförebyggande arbetet
har lett till besparingar, men för övrigt, t.ex. det som jag
sysslar med och tycker är så angeläget -- tobak --, där vill jag
inte inbilla någon att detta kommer att spara resurser åt
samhället, tvärtom. Man dör snabbt i en lungcancer när man är
ungefär 60 år. Man hinner inte börja få sin pension. I stället
för att dö ganska snabbt i lungcancer kommer man att leva
längre. Man vill leva ett gott liv, och man drar mer kostnader
både i pension och sjukvård. Jag kan ge flera exempel på detta.
Vi bedriver förebyggande verksamhet av humanitära skäl, inte för
att spara resurser.
När det gäller frågan om vi behöver vårdplatser eller en annan
vård vill jag bara kort säga att vi lever i ett system av
kommunicerande kärl. Primärvården behövde byggas ut. Jag har
själv arbetat inom primärvården. Den var enormt försummad. Men
de totala satsningar som samhället behöver göra kommer inte
särskilt ofta att bli mindre om vi väljer annan huvudman eller
vårdform. Hemsjukvården är inte billigare än långvården, ibland
är det kanske t.o.m. tvärtom. Där har vi inte så mycket att
hämta. Jag tror att det som finns att hämta finns i det som SBU
och Egon Johnsson gör. Det gäller att göra detta på ett seriöst
sätt. Det gäller mindre, effektiva behandlingar, och den hjälpen
behöver vi verkligen inom sjukvården.
Lars Östman: I hela den här prioriteringsdiskussionen bör
patienten betraktas också som en resurs. Vi har på något sätt
tappat bort den aspekten, som Inger Ohlsson tangerade när hon
pekade på mötets viktiga roll i effektiviseringen.
I dag är sjukvården ofta ett möte mellan en överordnad och en
beroende. Vi behöver ha jämlikare förhållanden och ett ökat
brukarinflytande. Jag tror att det också behövs mer av
demokratiska tankegångar i vården längre ut.
Patienten är en resurs som vi tar dåligt vara på i vår
sjukvård. Hur ger vi patienten ett ökat inflytande?
Daniel Tarschys: Vi avslutar därmed denna utfrågning.
Jag vill tacka alla som kommit hit. Det har varit en
intressant och tankeväckande diskussion. Det förefaller mig
uppenbart att vi har många trängande behov. Det kommer att bli
lätt att välja till i framtiden, något svårare att välja
bort. Om vi inte lär oss att välja bort, kanske vi inte
heller kan välja till. Tack så mycket för detta sammanträde.