Motion till riksdagen
1989/90:So530

av Barbro Westerholm och Ingrid RonneBjörkqvist
(båda fp)
Läkemedelsanvändningen, m.m.

Mot.

1989/90

So530-532

Inledning

Sedan urminnes tider har människan försökt bota ohälsa och bevara hälsan
genom att använda droger utvunna ur växter, djur och t.o.m. mänsklig vävnad.
I och med den kemiska industriens utveckling under 1800- och 1900-talet
har de gamla preparaten successivt kommit att ersättas av kemiskt , mikrobiologiskt
och på senare år gentekniskt framställda läkemedel vars specificitet
och effektivitet vida överstiger forna tiders droger.

Läkemedlen är ett av sjukvårdens viktigaste behandlingsinstrument. Med
deras hjälp kan man bota, lindra och förebygga sjukdomar, genomföra kirurgiska
ingrepp och kompensera för bristtillstånd som annars leder till sjukdom.
Utan läkemedel skulle hälso- och sjukvården stå tomhänt när det gäller
behandling av sjukdomar som sockersjuka, epilepsi, lunginflammation,
scharlakansfeber etc.

Målet för all medicinsk behandling är att ge patienten en så effektiv och
riskfri behandling som möjligt. I varje enskilt fall skall nyttan och riskerna
med olika behandlingsalternativ vägas mot varandra och det för patienten
mest fördelaktiga väljas. Det gäller all behandling inklusive läkemedelsterapi.

Men läkemedelsbehandling är inte problemfri. Läkemedel används ibland
på fel sätt, de har biverkningar och de utgör en väsentlig post i hälso- och
sjukvårdsbudgeten. En stor utgift inom sjukförsäkringen avser just läkemedelsförmånerna.
Man beräknar att utgifterna år 1990 kommer att uppgå till
6,9 miljarder kronor jämfört med 2,3 miljarder år 1980.

Inom Världshälsoorganisationen (WHO) där Sverige är medlem har man
utarbetat en läkemedelsstrategi kallad ”rationell läkemedelsanvändning".
Dess mål är att rätt läkemedel förskrivs till rätt patient, på rätt indikation
under rätt tid i rätt administreringsform och till rimlig kostnad.

För att detta mål skall uppnås fordras tillgång på effektiva läkemedel vars
biverkningar inte står i missförhållande till den terapevtiska effekten, tillgång
på kunniga läkare, sjuksköterskor och farmacevter, vilka har ansvar
för ordination och distribution av läkemedlen och som lämnar korrekt och
begriplig information till patienterna om hur medlen skall användas. Också
konsumenterna/patienterna behöver baskunskaper om läkemedel och deras
användning.

1 Riksdagen 1989/90. 3 sami. Nr So530-532

Under efterkrigstiden har en läkemedelsdebatt pågått mer eller mindre
kontinuerligt i riksdagen, inom hälso- och sjukvården och forskarvärlden
samt i massmedia och bland allmänheten. Debatten har främst gällt läkemedlens
effektivitet, säkerhet och användning samt priser och kostnader.

Sedan mitten av 70-talet har olika utredningar arbetat för att lösa olika
läkemedelsproblem. Den senaste - 1983 års läkemedelsutredning - hade
bl.a. till uppgift att se över läkemedelslagstiftningen och läkemedelsinformationen,
att överväga behovsprövning i registreringsärenden och generisk förskrivning
av läkemedel. Utredningen borde enligt utredningsdirektiven ha
varit färdig före utgången av 1985 men blev klar först 1987. Remissbehandlingen
avslutades ett år senare och en proposition har aviserats men skjutits
upp. Enligt budgetpropositionen (1989/90:100) avser regeringen att lägga
fram en proposition om ny läkemedelslag m.m. till riksdagen hösten 1990.

I denna motion lyfter vi fram de områden som vi anser behöver utvecklas
och förstärkas för att målet rationell läkemedelsanvändning skall kunna nås
och ger förslag om hur en del av problemen skulle kunna lösas.

Läkemedelssortimentet

En självklar förutsättning för en rationell läkemedelsanvändning är att vi har
tillgång till säkra och effektiva läkemedel.

Nya läkemedel

När ett läkemedel registreras i Sverige har det värderats ur farmakologisktoxikologisk,
kemisk-farmacevtisk och klinisk synvinkel. Överenskommelse
om pris har nåtts mellan tillverkaren och Apoteksbolaget eller i sällsynta fall
socialstyrelsen .Vid registreringstillfället har rimliga garantier lämnats för att
medlets biverkningar inte står i missförhållande till den eftersträvade kliniska
effekten.

Framför allt när det gäller nya läkemedel är det vanligt att man efter en
tids användning upptäcker nya egenskaper hos medlen. Att de inte upptäcks
under försöksstadiet beror på att de kliniska prövningarna av praktiska skäl
endast kan omfatta ett begränsat antal människor som under en begränsad
tid får läkemedelet. Materialet blir därmed för litet för att sällsynta eller sent
uppträdande biverkningar skall kunna upptäckas.

Det är därför viktigt att läkarkåren visar försiktighet vid förskrivning av
läkemedel innehållande nya substanser i öppen vård och att de är observanta
på eventuella biverkningar. Av Apoteksbolagets statistik att döma börjar
man dock på många håll skriva ut nya läkemedel i betydande omfattning
ganska snart efter registreringen.

Socialstyrelsen informerar regelbundet om nya läkemedel och deras plats
i terapien. Denna information måste för att ha avsedd inverkan förstärkas
lokalt. I södra Stockholm pågår ett försök där en distriktsläkare och en apotekare
informerar om nya läkemedel vid personliga besök på vårdcentralerna.
Informationen har kompletterats med en skrift ”Ögat på Läkemedlet”
som innehåller en kortfattad översikt av läkemedlets egenskaper. Försöket
har uppskattats av vårdcentralernas läkare därför att informationen förmedlats
muntligt, kortfattat och lättöverskådligt av professionellt sett kunniga

Mot. 1989/90

So530

2

personer. Av läkemedelsstatistiken att döma har informationen också haft
effekt på förskrivningsvanorna. Det åtgår visserligen betydande personella
resurser för denna typ av information men i det långa loppet lönar det sig
därför att läkemedelsförskrivningen blir mer rationell.

Flertalet nyregistrerade läkemedel är antingen nära släkt med eller synonymer
till läkemedel som redan finns på marknaden. Redan på 1960-talet
uppmärksammades vilka vinster som kunde göras i sluten vård om man på
ett sjukhus begränsade användningen av antalet läkemedel inom varje
grupp. Läkemedelskommittéer bildades sammansatta av olika experter vilka
utarbetade rekommendationslistor över de medel som borde användas. De
urvalskriterier man arbetade efter var i första hand medicinskt värde, i andra
hand behandlingstradition och i tredje hand priset. Resultaten lät inte vänta
pä sig. Stora besparingar kunde göras och säkerheten i läkemedelshanteringen
ökade genom att man använde sig av färre preparat.

Läkemedelskommittéarbetet utvidgades senare till att omfatta också den
öppna vården men här har resultaten inte varit lika goda. Orsakerna är sannolikt
flera. Landstingen, som svarar för läkemedelskostnaderna i den slutna
vården, har inte haft samma intresse av att hålla läkemedelskostnaderna
nere i den öppna vården som i den slutna. Riksförsäkringsverket, som har
ansvar för läkemedelsförmånen, har inte hittat rätt metoder för att skapa
ett kostnadsmedvetande hos förskrivarna.Öppenvårdsläkare har visserligen
under senare år ingått i landstingens läkemedelskommittéer men har inte
kunnat påverka förskrivningen i öppen vård på samma sätt som slutenvårdens
läkare kunnat styra läkemedelsvalet på sjukhusen. Detta kan i sin tur
bero på att öppenvårdsläkarna inte känt kostnadsansvar för läkemedelsnotan.

”Terapevtisk självrannsakan"

På flera häll i landet prövas nu ett nytt sätt att engagera öppenvårdsläkarna
i arbetet med urval av läkemedel. Där förser man läkarna eller vårdcentralerna
med statistik över den egna läkemedelsförskrivningen jämförd med genomsnittsförskrivningen
i området. Resultaten diskuteras med kollegorna
och utgör underlaget för rekommendationer om behandlingsprogram för
olika sjukdomar och symtom. Viktigt i det här sammanhanget är att man
ställer läkemedelsbehandling i relation till andra behandlingsalternativ.Effekten
av rekommendationerna följs sedan upp med hjälp av Apoteksbolagets
statistik.

Internationellt används denna metodik för uppföljning av olika medicinska
åtgärder. Den gar under benämning "therapeutic audit". Den svenska
översättningen blir närmast “terapevtisk självrannsakan”. Förutsättningen
för att man skall lyckas iir att arbetet styrs av läkarna själva och inte någon
kontrollinstans, att resultaten är meningsfulla för vardarbetet och att rutinerna
tar minimalt med tid.

Detta sätt att följa upp och förbättra läkemedelsordinationerna borde införas
allmänt i öppen vardén. Man borde också pröva ekonomiska incitament.
Idag vet de flesta öppenvardsläkare inte vilka läkemedelskostnader
deras ordinationer för med sig. Om den egna vardeentralen kunde tillföras

Mot. 1989/90

So530

en del av de besparingar ett system med "terapevtisk självrannsakan" skulle
föra med sig skulle säkert motivationen för arbetssättet öka. Regeringen bör
utreda hur ett sådant system skulle kunna se ut.

Läkemedelskostnaderna i övrigt

Vissa besparingar skulle också kunna göras om läkarna alltid valde billigaste
synonympreparat eller förskrev läkemedlen generiskt. Generisk förskrivning
innebär att läkaren inte använder sig av det registrerade handelsnamnet
vid förskrivningen utan anger den generiska benämningen på den i läkemedlet
ingående aktiva substansen. I dagsläget skulle läkemedelskostnaderna
därmed kunna sänkas med 5 % eller c:a 400 milj.kr.

Generisk förskrivning medför dock vissa nackdelar. Namnen medför förväxlingsrisker
och är många gånger svåra för patienten att komma ihåg. Det
är också svårare att identifiera vilket preparat som används i fall av läkemedelsbiverkningar
om man bara får reda på det generiska namnet och inte vet
vem som tillverkat läkemedlet.

Än viktigare än generisk förskrivning är att välja den för patienten bästa
och kostnadseffektiva behandlingen där läkemedelsterapi kan vara ett av
flera alternativ. Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik
(SBU) har till uppgift att utvärdera ny och befintlig medicinsk metodik ur
medicinska, psyko-sociala, etiska och ekonomiska aspekter. Med tanke på
läkemedlens centrala plats i hälso-och sjukvården är det viktigt att detta arbete
inbegriper också läkemedlen och kopplas till det arbete som bedrivs av
såväl socialstyrelsens läkemedelsavdelning som Apoteksbolaget.

Överförskrivning och felaktig användning av läkemedel

Den som söker läkarvård väntar sig ofta en konkret åtgärd från läkarens
sida. I läkartraditionen ingår att motsvara dessa förväntningar genom att
t.ex. skriva ut ett läkemedel även om det inte alltid är medicinskt motiverat.
En annan orsak till överförskrivning - främst av lugnande medel och sömnmedel
- kan vara att patienten söker upp flera läkare för att på så sätt få mer
av samma preparat. För att komma åt det förstnämna problemet fordras att
läkaren uppmärksammas på det och på andra alternativ till behandling. Det
viktiga är ju att patienten känner att han eller hon blivit tagen på allvar och
att läkaren utifrån sjukhistoria och undersökningsresultat erbjuder bästa
möjliga behandling.Det andra problemet är svårare att komma åt. Det fordras
stor skicklighet att genomskåda att en patient söker flera läkare för
samma sak. I motionen om åtgärder mot läkemedelsberoende lämnas förslag
till hur man skall komma tillrätta med detta problem. Det kräver bl.a.
en ändring av sekretesslagen.

Dagligen återlämnas betydande mängder oanvända läkemedel på landets
apotek. Detta problem skulle kunna minskas om man i ökad utsträckning
använde sig av provförpackningar. Syftet med provförpackningarna är ju att
ge patienten möjlighet att pröva ett preparat innan man bestämmer sig för
en längre tids behandling. Systemet används emellertid endast i mycket begränsad
omfattning dels på grund av att provförpackningar inte finns för
många preparat avsedda för kroniskt bruk, dels för att läkarna inte utnyttjar

Mot. 1989/90

So530

4

denna möjlighet. För att lösa detta problem bör tillverkarna åläggas att tillverka
provförpackningar i varje fall för läkemedel som skall användas för
kroniskt bruk. Vidare bör läkarna påminnas om vikten av att först pröva om
en patient tål ett läkemedel innan större mängder förskrivs.

Information och utbildning

Ett vanligt problem är att patienterna inte tar sina läkemedel på rätt sätt.
Man glömmer lätt att ta några doser, man slutar behandlingen för tidigt eller
man blandar ihop sina medel. Ibland delar man med sig av sina mediciner till
andra. Problemen ökar med patientens ålder och antal preparat patienten
ordinerats. De kan minskas om såväl läkarna som annan hälso-och sjukvårdspersonal
och farmacevterna vet hur, när och i vilken form man skall
förmedla information om hur läkemedel skall tas. Men också konsumenterna
behöver baskunskaper om vad läkemedel är och hur de fungerar i
kroppen.

I 1983 års läkemedelsutredning finns förslag om utvecklad läkemedelsinformation
till såväl allmänhet och patienter som läkare och annan vårdpersonal.
Socialstyrelsen, Apoteksbolaget, landstingen med sina läkemedelskommittéer
liksom skolan spelar en viktig roll i detta arbete. Många av de föreslagna
åtgärderna är redan vidtagna men behöver vidareutvecklas.

Eftersom Sverige nu är på väg att bli ett mångkulturellt land är det viktigt
att man vid utformning av läkemedelsinformation riktad till allmänheten tar
hänsyn till att man i olika kulturer ser olika på ohälsa och hur ohälsa kan
förebyggas och behandlas.

Steget från information till kunskap och handling är många gånger långt.
Våra kunskaper om vilka informationsmetoder som har bäst genomslagskraft
är dåliga. Det är därför viktigt att satsa på beteendevetenskaplig forskning
över vilka kommunikationsmetoder som bör användas i olika sammanhang
också med beaktande av vilken kulturell grupp patienten tillhör. Det
är både ont om forskare och ont om forskningsmedel inom detta område.
Regeringen bör här ta intitiativ till åtgärder för att stimulera sådan forskning.

Läkarnas kunskaper om läkemedel behöver förbättras. Grundutbildningen
i farmakologi behöver ses över så att dess innehåll bättre svarar mot
hälso- och sjukvårdens behov och ges en väsentligt tyngre klinisk-farmakologisk
inriktning. En annan viktig uppgift som behöver penetreras närmare är
fortbildningen av läkarkåren i rationell läkemedelsanvändning. I de kurser
som nämnden för läkares vidareutbildning (NLV) anordnar bör rutinmässigt
ingå avsnitt över aktuella läkemedels användning, hur de bör användas samt
andra behandlingsmöjligheter. Läkare bör också utbildas i hur man värderar
läkemedelsinformation för att rätt tolka informationen från bl.a. läkemedelsindustrien
och i vetenskapliga artiklar.

För att farmacevterna skall kunna fullgöra sina uppgifter på ett tillfredssällande
sätt behövs utbildning, som utöver sedvanliga kunskaper om läkemedelskemi,
farmacevtiska kunskaper etc.. också ger sådana kunskaper att farmacevten
kan analysera och bearbeta läkemedelsstatistik, är väl förtrogen
med hur man förmedlar information om läkemedel till olika målgrupper

Mot. 1989/90

So530

5

samt hur hälso- och sjukvården i övrigt fungerar. Primärvården och socialtjänsten
kommer i framtiden att ännu närmare än idag samarbeta med apoteken
vilket kommer att ställa ytterligare krav på breda kunskaper hos farmacevterna.
Också farmacevternas utbildning behöver ses över så att den
motsvarar hälso- och sjukvårdens krav.

Även sjuksköterskornas utbildning i läkemedelslära behöver ses över. Deras
utbildning varierar i omfattning och kvalitet samtidigt som kraven på deras
läkemedelskunnande ökar.

Behov av kliniska farmakologer och farmacevter

För att utbildningen av ovanstående kategorier skall fungera tillfredsställande
fordras tillgång på såväl kliniska farmakologer som farmacevter som
kan bistå i såväl grundutbildningen som den öppna och slutna vården med
service för att åstadkomma en rationell läkemedelsanvändning. Deras insatser
behövs också för informationen riktad till allmänheten.

Den kliniska farmakologen har ingående kunskaper i bl.a. grundläggande
farmakologi, biokemi, olika kliniska ämnen och läkemedelsepidemiologi,
vilket innebär att han eller hon självständigt kan handlägga olika läkemedelsrelaterade
terapiproblem inom hälso- och sjukvården. Den kliniska farmakologen
kan även ansvara för producentobunden information och undervisning
samt uppföljning av läkemedelsanvändning och bedöma nytta, risker
och hälsoekonomiska konsekvenser av läkemedel sedan de registrerats och
kommit till allmän användning. Den kliniska farmakologens speciella ansvarsområde
inom laborativ verksamhet omfattar service som förbättrar
möjligheterna till rationell läkemedelsanvändning.

Idag råder brist på kliniska farmakologer. Landstingens läkemedelskommittéer
har uttalat en önskan om ökad tillgång till kliniska farmakologer. Socialstyrelsens
läkemedelsavdelning har ett stort behov av läkare med denna
utbildning. Apoteksbolaget bidrar med resurser för utveckling av ämnet. Ett
hinder är att landstingen inte i tillräcklig utsträckning inrättar utbildningsplatser
(FV-block) i klinisk farmakologi och inte heller framför önskemål om
sådana trots deras önskemål om tillgång på kliniska farmakologer. Man känner
uppenbarligen inget eget ansvar för att utbilda kliniska farmakologer för
att tillfredsställa egna och andras behov. Här bör socialstyrelsen ta initiativ
till inrättandet av FV-block för att tillgodose både nuvarande och framtida
behov. Eftersom såväl staten som den landstingskommunala hälso- och sjukvården
har behov av denna personalgrupp bör frågan om finansiering bli
föremål för förhandling mellan de olika intressenterna.

Farmacevtutbildningen är för närvarande underdimensionerad vilket påtalats
i folkpartiets motion om högskolan. Antalet utbildningsplatser under
kommande budgetår (1990/91) behöver utökas med 80, varav hälften på apotekarlinjen
och hälften på receptarielinjen. Det är uppseendeväckande att
regeringen i årets budgetproposition (prop. 1989/90:100) inte föreslår en sådan
utökning. Staten är ju ägare av Apoteksbolaget som är farmacevternas
största arbetsgivare och borde som sådan känna ett ansvar för att framtida
personalbehov tillgodoses så att bolaget kan lösa sina uppgifter på ett tillfredsställande
sätt.

Mot. 1989/90

So530

6

Uppföljning av läkemedels effekter och biverkningar

För att så tidigt som möjligt kunna upptäcka biverkningar av läkemedel har
vi i Sverige sedan 1965 ett läkemedelsbiverkningsrapportsystem. Denna rapportering
är att betrakta som ett epidemiologiskt larmsystem och uppföljande
epidemiologiska studier är som regel nödvändiga för att närmare analysera
och bestämma storleken på effektsamband samt för att identifiera
riskgrupper. När nya läkemedel introduceras är det därför önskvärt att från
början tillämpa en mer fullständig epidemiologisk övervakning som inte
bara skulle omfatta kartläggning av biverkningar utan också gynnsamma effekter
av medlen. Det finns också anledning att följa hur läkemedlen används
för att kunna göra en nytta/riskbedömning av läkemedlens plats bland
tillgängliga behandlingsmetoder.

För att kunna göra sådana uppföljningar behöver vi i Sverige ett läkemedelsepidemiologiskt
centrum med vetenskaplig kompetens från områdena
medicin, klinisk farmakologi, epidemiologi, biostatistik, registerhantering
och ADB. I England har man två sådana centra och forskningen vid dessa
har givit oss viktig ny kunskap. Det är viktigt att en sådan verksamhet har
nära anknytning till en forskningsinstitution. Mellan socialstyrelsen, Apoteksbolaget
och Stockholms läns landsting pågår diskussioner om inrättandet
av ett sådant centrum. Det är viktigt att dessa diskussioner förs i hamn
så att vi också i Sverige får ett läkemedelsepidemiologiskt centrum. Dess
uppgifter skulle bl.a. kunna vara att:

- kontinuerligt följa läkemedelskonsumtionen och genomföra medicinsk
utvärdering av förändringar i användningsmönstret

- särskilt följa effekt- och biverkningsmönstret hos läkemedel innehållande
nya kemiska substanser, speciellt de som är avsedda för kroniskt
bruk

- analysera sambanden mellan sjuklighet, läkemedelskonsumtion och
sjukvårdskonsumtion

- följa upp signaler från den spontana biverkningsrapporteringen till socialstyrelsens
läkemedelsbiverkningsregister

- utveckla modeller för och genomföra hälsoekonomiska analyser av användningen
av läkemedel

- bedriva grund- och forskarutbildning inom området läkemedelsepidemiologi

Läkemedelsförsäkringen

Läkemedelsförsäkringen utgör ett särskilt skydd för patienter som råkar ut
för oväntade, svåra biverkningar. Fyra stora försäkringsbolag har bildat ett
konsortium, som läkemedelsindustrien försäkrat sig hos för att kunna ersätta
patienter som råkat ut för sådana biverkningar.

Riktlinjerna för hur ersättning skall utgå läggs fast av en nämnd i vilken
ingår experter, allmänföreträdare och representanter för läkemedelsindustrien
samt konsortiet. Problemfall och överklaganden hänskjuts till de båda
nämnderna.

Det svenska systemet har uppmärksammats internationellt och tack vare
systemet har vi här i Sverige besparats de långdragna och uppslitande proces

Mot. 1989/90

So530

7

ser man har i USA, där advokater tillerkänns mycket höga arvoden för sådana
mål.

För att ett försäkringssystem av den svenska modellen skall fungera fordras
att det tillämpas rättvist och att ersättningarna står i proportion till den
skada patienten drabbats av. Av och till kommer klagomål som tyder på att
man är missnöjd med de belopp som erhållits i ersättning.

Regeringen bör därför mot bakgrund av vad som anförts tillsätta en utredning
med uppdrag att göra en genomgång av hur försäkringen fungerat.
Denna redovisning bör sedan tjäna som underlag för överläggningar med
läkemedelsindustrien om reglering av formen för och innehållet i läkemedelsskadeförsäkringen.

Hemställan

Med hänvisning till det anförda hemställs

1. att riksdagen hos regeringen begär förslag till åtgärder för att ge
läkarna information om kostnadseffekter av sjukskrivningar och läkemedelsförskrivningar,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om hälsoekonomisk värdering av läkemedelsbehandling.

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om provförpackningar av läkemedel,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om beteendevetenskaplig forskning om kommunikationsmetoder.

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om information till och utbildning av läkare, farmacevter
och sjuksköterskor,

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om läkemedelsinformation till allmänheten,

[att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om behovet av kliniska farmakologer och farmacevter
och utbildningsplatser för dessa,1]

7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om behovet av ett läkemedelsepidemiologiskt centrum,

[att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om behovet av översyn av läkemedelsförsäkringen.2]

Stockholm den 25 januari 1990

Barbro Westerholm (fp) Ingrid Ronne-Björkqvist (fp)

Mot. 1989/90

So530

1 1989/9(1 :Ub751

2 1989/90:L618