Motion till riksdagen
1989/90:So425

av Margit Gennser (m)

Vård av svårt sjuka anhöriga

Att svårt långtidssjuka och deras anhöriga i dagens Sverige många gånger
hamnar i en orimligt pressad situation både ekonomiskt, fysiskt och psykiskt
på grund av att det inte finns plats inom långvården, på sjukhem eller inom
dagsjukvården omvittnas nästan dagligen i radio, TV och dagspressen. Den
ström av larmrapporter som vi mött under senare år skapar dock en risk, att
vi börjar acceptera klandervärda förhållanden som ofrånkomliga.

Att konfronteras direkt med erfarenheter som en individ, en människa,
har gjort är därför utomordentligt viktigt. Problemen blir inte avlägsna ”teoretiska”
- utan nära och gripbara. De synpunkter som framfördes i Radio
Malmöhus telefonväkteriprogram ”Skånebänken” angående vård av
svårt sjuk make, s k närståendevård måste beaktas och leda till förändringar.
En rad praktiska svårigheter, inte minst av ekonomisk art, i det tunga arbete
som omvårdnaden av en svårt sjuk nära anhörig utgör, bör kunna undanröjas
snabbt.

Problemen

Mångå patienter med bestående svåra skador efter stroke, neurologiska
sjukdomar, olyckshändelser etc kan inte beredas plats inom långvårdssjukvården,
på sjukhem eller dagcentra. I det senare fallet kombinerat med hemsjukvård.
Samtidigt är vissa avdelningar inom akutsjukvården, framförallt
inom medicin och ortopedi, så hårt belastade att man tvingas skriva ut patienter
utan att alternativ vård är ordnad. Detta gäller säkerligen i första hand
patienter som har anhöriga och som ofta kommer från goda socio-ekonomiska
förhållanden. För den eller de anhöriga kan trots goda förutsättningar
belastningen bli betydande. Först och främst är det svårt för en ovan anhörig
att vårda en svårt sjuk patient. Hjälp erhålls sannolikt från hemsjukvården,
men även här är resurserna, inte minst sommartid, hårt belastade.

De allt större personalproblemen inom vården har dessutom skapat akuta
svårigheter av ett något annat slag. Med kort varsel kan sjukavdelningar eller
dagcentra behöva stängas, eftersom man erhållit så stora personalvakanser
att driften inte kan upprätthållas. De anhöriga får då ta över ansvaret
ofta utan förvarning.

Många anhöriga som ställs i denna situation har eget förvärvsarbete. Utnyttjande
av semesterdagar samt tjänstledighet utan lön är utvägar som bru

1* Riksdagen 1989190. 3 sami. Nr So424-429

kar nyttjas. Problemen fortplantar sig till den egna arbetsplatsen och den
egna ekonomin kan försvagas avsevärt. Redan den anhöriges sjukdom har
många gånger kunnat leda till ekonomiska påfrestningar. Att bitterheten
ökar med tanke på de betydande skatter och sjukförsäkringsavgifter som erlagts
under den friska tiden är helt förklarligt.

Orsakerna

En av orsakerna till belastningen inom långtidsvård och äldreomsorg är befolkningsutvecklingen.
Att behoven skulle växa när det gäller långtidssjukvård,
sjukhem, dagcentra etc har dock varit känt under förhållandevis lång
tid. Mycket resurser har också satsats på utbyggnaden av olika vårdresurser.

Mycket av svårigheterna kan i stället härledas från en bristande produktivitet
inom landsting och kommuner. Denna hänger i hög grad samman med
en alltför tung och oöverskådlig styrning av vården. Ett planhushållningssystem
kan inte, till skillnad från ett mera marknadsinriktat system, ge den täta,
innehållsrika men ändå knappa informationen för att på ett ekonomiskt och
snabbt sätt slussa resurser till de områden, där de bäst behövs. I stället åtgår
alltför mycket pengar till administration. Detta kan exempelvis belysas med
följande exempel: I Stockholms läns landsting skulle kostnaderna kunna
dras ned med 100 miljoner kronor om en procent av personalkostnaderna
inom administrationen minskades under ett år. Sjuk- och omvårdnadssektorn
i vårt land är faktiskt styrd enligt samma principer som de planhushållningsekonomier
som nu går sin upplösning till mötes i Östeuropa.

Den nya floran av distriktsnämnder och kommundelsnämnder som nu
växer fram inom primärkommunerna bör ifrågasättas. Detta innebär endast
mer av politisk/administrativ styrning av verksamheter som bäst tillgodoses
av en professionell styrning och som tar hänsyn till patienternas/konsumenternas
eller - med en samlingsbeteckning - marknadens behov.

Några förändringar som kan göras snabbt

Resurserna till sjuk- och långvård erhålls dels från sjukförsäkringsavgifter,
dels från skattemedel, i första hand landstingsskatten.

När en svårt sjuk patient, som enligt den behandlande läkarens bedömning
bör erhålla långtidssjukvård, får plats på sjukhem eller dagcentrum
kombinerat med hemsjukvård men på grund av köer hänvisas - åtminstone
temporärt - till vård med hjälp av anhöriga bör man automatiskt erhålla viss
vårdpenning som utbetalas till patienten.

Kostnaden för en vårdplats inom långvården beräknas i dag till ca 1 100
kronor. Ca 50 procent av denna kostnad kan klassificeras som rörlig kostnad
bestående av personalkostnader jämte kostnader för mat, tvätt och medicin.
En del av personalkostnaderna utgör ersättning för arbetsgivaravgifter av
olika slag.

Genom att inte kunna bereda plats till dem som är berättigade till långtidsvård
beroende på personalbrist ”tjänar” landstinget/kommunen ca 500 kronor
per patient och dag. Den sjuke skulle således egentligen vara berättigad
till en ersättning mellan 300 och 500 kronor per dag. Detta gäller institutions

Mot. 1989/90

So425

4

plats. (300 kronor om man räknar bort de personalkostnader som utgörs av
lönebikostnader och beaktar att vårdersättningen är skattefri.)

Man skulle ganska enkelt kunna ordna en rutin, där ca 300 kronor eller
annan motsvarande rörlig kostnad, som gäller i aktuell kommun eller landsting
och för aktuell vårdinsats, utbetalas till de mest vårdkrävande långtidssjuka,
som på grund av köer eller oplanerade stängningar av sjukavdelningar,
sjukhem eller dagcentra måste vårdas av anhöriga. Ett sådant bidrag
skulle ha en rad fördelar:

1. Den anhörige skulle kunna ta tjänstledighet utan lön eller om arbetsförhållandena
skulle lägga betydande hinder i vägen få ekonomiska möjligheter
att ordna omvårdnaden på annat sätt.

2. De budgetansvariga inom distriktsvården/långvården skulle få bära en
viss kostnad för den bristande servicen, vilket sannolikt på sikt skulle leda
till en mera förutseende planering och också bättre acceptans av enskilda
vårdalternativ.

3. Redan nu finns det i viss omfattning enskilda vårdalternativ framförallt i
södra och västra Sverige, Småland och Stockholmsområdet. Dessa skulle
med all säkerhet utvecklas och fler alternativ skulle växa fram. I första
hand kanske dessa enskilda alternativ skulle inrikta sig på att ge hjälp i
akuta situationer, men man kan också tänka sig att den sjuke och de anhöriga
anser att man har funnit ett så bra alternativ att detta bör utgöra en
mera permanent lösning. Landstinget/kommunen får i så fall en avlastning
till låg kostnad vad gäller hårt ansträngda vårdresurser. Den föreslagna
lösningen är således fördelaktig både för den sjuke, de anhöriga
och det offentliga.

4. Distriktssköterskorna har till uppgift att göra hembesök hos patienter som
vårdas av anhöriga i hemmet och föranstalta om eventuell handikappanpassning
av bostad samt beslut om s k hemsjukvårdsbidrag etc. I det nu
diskuterade sammanhanget gäller distriktssköterskans bedömning i princip
två grupper av patienter, dels sådana som redan är bedömda som svårt
kroniska fall vid utskrivning från akutsjukhus, dels patienter som vistas
hemma och som successivt försämras på grund av sjukdom eller ålderdomssvaghet.
Genom att de som skrivs ut från akutsjukvården med bedömt
stort vårdbehov erhåller automatiskt bidrag om vårdplats inte kan
beredas, kan distriktssköterskornas arbete planeras bättre med kortare
handläggningstider som följd. Dessvärre är det i praktiken ofta så att
handläggningstiden är mycket lång. Två till tre månader är inte ovanligt.
En månad anses vara en tidsutdräkt att sträva mot.

Finns det då inga invändningar mot ett sådant här system? Skapar det inte
svåra kontrollproblem och blir det inte onödigt dyrt?

Kontrollproblemen är lätta att lösa. Läkarbedömning görs när patienten
lämnar akutklinik. Finns inte vårdplats utanordnar distriktssjukvården vårdbidraget.
Samtidigt bevakas möjligheterna att bereda vårdplats. Den anhörige
till den vårdberättigade patienten har till uppgift att rapportera vilka lösningar
som valts och om dessa kan tänkas bli permanenta.

Samma typ av rutiner bör kunna användas i samband med oplanerade
stängningar av sjukavdelningar och dagcentra för svårt långvårdssjuka.

Ett problem kan uppkomma. Det är bidragets höjd. För närvarande upp

Mot. 1989/90

So425

5

går hemsjukvårdsbidraget till högst 1,5 basbelopp. Hemsjukvårdsbidraget
brukar dock i de flesta fall kombineras med betydande kommunala och
landstingskommunala insatser i form av färdtjänst och vård på dagcentral.
Här måste noggrannare analyser göras i kommunerna/landstingen för att
finna lämpliga och jämförbara nivåer.

Invändningar kan komma att det föreslagna systemet blir orimligt dyrt.
Detta är riktigt om köer medvetet används för att undanhålla de svårast
sjuka vård, men i så fall är det viktigt att låta ”problemet bli synligt”. Då
måste de ansvariga politikerna både på riksplanet och på lokal nivå göra omprioriteringar.
Det är faktiskt så att de allra svårast sjuka och deras anhöriga
måste få stöd och hjälp. De måste gå före andra mindre behjärtansvärda
kommunala uppgifter. Den lösning som föreslås innebär dessutom att de anhöriga
fortfarande måste satsa både pengar och arbete för att hjälpa exempelvis
en svårt sjuk make. Detta är inget att säga om, men vi kan inte ha ett
fördelningssystem, där en grupp får ”allt” och en annan lika hårt drabbad får
”intet”. Ett sådant system luckrar upp det som brukar betecknas som en
"god samhällsmoral”. Med det här föreslagna systemet skapas däremot impulser,
så att familjen, närstående, grannar, arbetsgivare och alla andra ”av
god vilja” får chans att hjälpa till att klara upp en pressad situation.

Dessutom tillkommer en ”dold” samhällskostnad som skulle falla bort.
Den beaktas ofta inte. De anhöriga måste ofta sjukskrivas på grund av den
fysiska och psykiska belastning som den dåligt fungerande omvårdnaden ger
upphov till. Kostnaderna för långa sjukskrivningar förorsakade av alltför
stor belastning på anhöriga bör också räknas in i sammanhanget.

Det problem som berörts ovan skall ges sina praktiska lösning på landstingskommunal/primärkommunal
nivå. Staten som dels ansvarar för sjukförsäkringen
och ytterst för beskattningsrätten bör dock se till att de åligganden
som det allmänna iklätt sig får en någorlunda rättvis fördelning. Alla patienter
måste ha en viss vårdgaranti. Denna kan utformas på det sätt som beskrivits
ovan och lagfästas. Patientens ”begränsade vårdgaranti” skulle pressa
fram bättre planering och bättre rutiner inom den offentliga vården, eftersom
misslyckandena skulle ”kännås” i de ansvarigas budgetar. Vidare skulle
enskilda alternativ få större möjligheter att utvecklas och bli ekonomiskt
livskraftiga samtidigt som de inom den politiskt styrda offentliga vården mer
och mer skulle uppfatta de enskilda alternativen som en avlastning och hjälp.

De nu föreslagna lösningarna får framförallt ses som ett medel att minska
svåra problem på kort sikt. På längre sikt behövs betydligt mera genomgripande
förändringar.

De långsiktiga lösningarna

Mera långsiktiga lösningar av de nu behandlade problemen måste bygga på
försäkringar i stället för på kommunal/landstingskommunal styrning via
Dagmarsystemet i enlighet med vad som bland annat anförts i den moderata
partimotionen av Carl Bildt m fl Bättre välfärd.

Försäkringslösningar kommer att luckra upp de kommunala monopolen.
Detta innebär att en marknad kan växa fram med en rad alternativ, dvs en
fortsättning på den utveckling som en vårdgaranti av ovan diskuterad modell
skulle initiera.

Mot. 1989/90

So425

6

Från konsumentvarumarknaderna vet vi att de mest vakna konsumenterna
kommer att ikläda sig rollen av ”pionjärkonsumenter” och att det är
de som först finner nya effektivare lösningar. Det som gäller varumarknaden
gäller naturligtvis också service och omvårdnad. Det är säkerligen så att de
som man brukar kalla pionjärkonsumenter kännetecknas av genomsnittligen
bättre ekonomi och bättre kunskaper. Det är därför de utför en väsentlig roll
på marknaden. De kan ta risken att pröva det oprövade. De bra lösningarna
börjar därefter imiteras och sprider sig till allt fler konsumenter. Naturligtvis
fungerar de nu beskrivna mekanismerna både när det gäller varor, personlig
service och också omvårdnad.

Vid kommunala monopol kan däremot den nu beskrivna ”utprovningsmekanismen”
inte utnyttjas. I stället använder ”pionjärkonsumenten” sin
energi att om möjligt utverka favörer i de kommunala köerna på de svagastes
bekostnad. Detta kan - paradoxalt nog - leda till att anhöriga till de minst
sjuka patienterna lättast kan forcera köer.

Vid ett mera diversifierat utbud av sjukvård och omvårdnad kommer belastningen
på långvård, äldreomsorg m m att lätta. Detta innebär att de svagaste
kommer att få lättare att få fullgod service.

Motståndare till att den offentliga vården skulle få konkurrens från enskilda
alternativ brukar hävda att den offentliga vården enbart kommer att
få ansvaret för de allra tyngsta patienterna och därför hålla en lägre vårdkvalitet.Detta
stämmer inte eller behöver åtminstone inte stämma!

Betalningen från försäkringssystemet kommer att vara densamma för
samma vård. Försäkringssystemets ersättning till vårdgivarna för olika vård
och service bör ta hänsyn till vårdtyngd och andra kostnadsdrivande faktorer.
Här kan också finnas utrymme för en social dimension.

Slutsatsen blir således att försäkringslösningar och konkurrens på vårdområdet
i längden framförallt gynnar de grupper som i dag brukar betecknas
som ”svaga”.

Hemställan

Med hänvisning till det anförda hemställs

att riksdagen begär att regeringen snarast lägger fram förslag om
kommunernas/landstingskommunernas skyldighet att ställa upp med
en begränsad vårdgaranti för svårt långtidssjuka i enlighet med vad i
motionen anförts,

[att riksdagen begär att regeringen lägger fram förslag om en allmän
obligatorisk sjukvårdsförsäkring i enlighet med vad i motionen
anförts.1]

Stockholm den 18 januari 1990
Margit Gennser (m)

Mot. 1989/90

So425

1 1989/90:S049

7