Observera att dokumentet är inskannat och fel kan förekomma.

Motion till riksdagen
1989/90:Sf276

av Sten Svensson m.fl. (m) Mot

Obligatorisk sjuk vårdsförsäkring, m.m. 1989/90

Sf276

Innehåll

1. Sammanfattning 2

2. Planstyrningens kris 2

2.1 Stora problem trots goda förutsättningar 2

2.2 De onödiga vårdköerna 3

2.3 Valfriheten är begränsad 5

2.4 Dagmarsystemet hindrar i stället för att hjälpa glesbygden ... 5

2.5 Skyll inte på personalen 6

3. Det moderata alternativet 8

3.1 Skriv in valfriheten i hälso-och sjukvårdslagen 8

3.2 En allmän sjukvårdsförsäkringsom omfattar alla 8

3.3 Vårdgaranti 10

3.4 Gränslös sjukvård 10

'3.5 Möjlighet att välja sjukhem 11

3.6 Psykologer och psykoterapeuter 11

3.7 Öka valfriheten i tandvården 12

3.8 En effektiv och samordnad rehabilitering 12

3.9 En återinrättad medicinalstyrelse och en ny länsläkarorganisa

tion 12

3.10 Stora fördelar med det moderata alternativet 13

4. Hemställan 14

1 Riksdagen 1989190. 3 sami. Nr 5/276

1

1. Sammanfattning Mot. 1989/90

Sf276

I den svenska sjukvården finns stora problem trots goda förutsättningar. Huvudorsaken
är att hälso- och sjukvården organiseras i ett politiskt styrt monopol.
Planstyrningen fungerar inte på detta område heller. Många människor
utsätts därmed för onödigt lidande.

Vårdköerna måste bort. Patienternas och personalens möjlighet att bestämma
själva måste öka. Patienternas rätt till valfrihet skall, enligt vår mening,
skrivas in i hälso- och sjukvårdslagen.

För att öka patienternas makt och bekämpa problemen föreslår vi en allmän
obligatorisk sjukvårdsförsäkring som ger alla rätt till sjukvård och valfrihet
utan att det skall kosta patienterna något extra.

Operationsköerna kan snabbt arbetas bort genom en vårdgaranti. Svårt
sjuka som inte får vård i rimlig tid skall på landstingets bekostnad ha en lagfäst
rätt att söka och erhålla vård privat, i ett annat landsting eller om så är
lämpligt utomlands.

Dagmarsystemet måste snarast avskaffas. När det infördes fråntogs
många patienter en viktig vårdresurs. Systemet har inte lett till några förbättringar
av läkarsituationen i glesbygden.

Alla praktiker skall ha rätt att vara anslutna till sjukvårdsförsäkringen så
att patienterna kan välja fritt. Även psykologisk eller psykoterapeutisk vård
bör omfattas av den allmänna försäkringen.

Läkaretablering i glesbygd skall stimuleras genom höjda taxor och andra
särskilda åtgärder.

Etableringsbegränsningarna för tandläkare skall upphävas och barn och
ungdomar skall ges rätt att söka kostnadsfri tandvård även hos privata vårdgivare.

Medicinalstyrelsen bör återinrättas, så att staten får den erforderliga medicinska
kompetensen till sitt förfogande för att kunna utöva sitt övergripande
ansvar för hälso- och sjukvården.

2. Planstyrningens kris

2.1 Stora problem trots goda förutsättningar

Problemen i svensk sjukvård är kända sedan länge. Vårdköerna, den bristande
valfriheten och patienternas och de anställdas små möjligheter att påverka
är missförhållanden som blivit allt tydligare de senaste åren.

I hälso- och sjukvårdslagen fastslås att ”målet för hälso- och sjukvården
är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen”. Så länge
människor som inte kan vänta på vård tvingas betala en nödvändig operation
ur egen ficka eller - än värre - riskera hälsa och liv därför att de inte har
möjlighet att betala själva, är inte lagens mål uppfyllda. Detta trots att en
genomsnittlig industriarbetare under ett yrkesverksamt liv betalar mer än 1
miljon kronor i landstingsskatt och lika mycket i sjukförsäkringsavgift.

Sjukvården måste, enligt vår mening, ha en god kvalitet och tillgodose patientens
behov av trygghet och valfrihet. Vården ska vara lätt tillgänglig och
bygga på patienternas rätt till självbestämmande. Svensk sjukvård borde ha
de bästa förutsättningarna att uppfylla de uppsatta målen. Men massmedias

redovisningar och berättelser från anhöriga, arbetskamrater, grannar och Mot. 1989/90

vänner visar en annan verklighet. Trots att vi i Sverige satsar mest i Europa - Sf276

9,2 procent av BNP - på sjukvård är problemen mindre i många länder som
satsar mindre än vi. Detta är fallet trots att svensk sjukvård har en kunnig
och engagerad personal.

Orsaken till problemen är en annan. Det som brister är att svensk sjukvård
är utsatt för vad som i praktiken är ett planhushållningsmonopol, ett kommandosystem.
Den bygger på mycket stora, politiskt styrda enheter. Genomsnittslandstinget
har ungefär 15 000 anställda. Inte sällan visar sig där
stordriftens nackdelar.

I många viktiga frågor är det inte patienter och personal som bestämmer.

Det gör landstingspolitikerna, vars roll egentligen är omöjlig. Landstingen
både producerar och finansierar sjukvården. Det är en planmodell som inte
fungerar när den tillämpas inom andra samhällssektorer. Det fungerar inte
heller i vården. Dessutom skall landstingspolitikern vara patientens företrädare.
Tre viktiga funktioner, som borde vara åtskilda, är alltså samlade på
samma ställe. Till detta kommer att landstingen i viss omfattning också fungerar
som tillstånds- och tillsynsmyndighet.

Det är denna sammanblandning som gör att svensk sjukvård halkar efter
trots goda förutsättningar. Förändringar är svåra att genomföra i stora, byråkratiska
organisationer. De hinner inte anpassas till nya förutsättningar.

Därför uppfylls inte heller lagens krav på en god sjukvård. Denna övertro
på den politiska styrningens möjligheter är kännetecknande för socialdemokratisk
politik.

Sverige satsar nu mer resurser än någonsin tidigare på hälso- och sjukvården.
Under 1989 inrättade landstingen 5 500 nya befattningar. Landstingets
sjukvård kostar ungefär 90 miljarder kronor. Vården ökar i volym. 1990 höjer
tio landsting skatterna. När problemen trots detta kvarstår och ökar är
det ett klart bevis för att problemen till stor del ligger i organisationen.

På samma sätt som planhushållningen nu överges i Öst- och Centraleuropa
bör den överges också i svensk sjukvård.

2.2 De onödiga vårdköerna

Många svårt sjuka får vänta för länge på behandling och vård. Patienter invalidiseras
och t.o.m. dör under väntetiderna. Köerna medför stort mänskligt
lidande och är inte värdigt ett välfärdssamhälle. Förhållandena varierar från
landsting till landsting, men oavsett var man bor skapas en otrygghet och en
oro. När nära släktingar och familjemedlemmar inte alltid finns nära ökar
oron.

Ursprungligen tilldrog sig väntetiderna för kranskärlsoperationer den
största uppmärksamheten. Direkt livsavgörande behandling kom i flera fall
för sent. Operationskapaciteten i Sverige ökade inte lika snabbt som i andra
västeuropeiska länder där den politiska styrningen av vården är mindre. Så
kunde t.ex. Sverige inte utveckla hjärtoperationskapaciteten lika snabbt
som andra länder, när behandlingsmetoderna förändrades. Situationen har
förbättrats, bl.a. därför att framför allt borgerliga landsting inte tvekat att
använda olika privata vårdinitiativ för att bekämpa köerna. Alla goda krafter
har fått samverka, i vissa fall mot socialdemokraternas vilja.

Förutom kranskärlsoperationerna är det kanske väntetiderna till höftleds- Mot. 1989/90
och starroperationer som fått den största uppmärksamheten. Men det får Sf276
inte skymma det faktum att allvarliga kösituationer existerar på andra områden
som inte uppmärksammats lika mycket. Några exempel är livmoderframfall
och andra gynekologiska undersökningar, prostata, inkontinens,
svåra åderbråck och gallsten. Reumatiker, personer med ryggbesvär eller
andra smärtsamma, arbetshindrande eller invalidiserande åkommor är
också utsatta för alltför långa väntetider.

Av nedanstående tabell framgår hur operationsköerna fördelade sig på de
olika landstingen i september 1989.

Tabell 1

Väntetid-månader

Landst

Höftled

Kärlkr

Starr

Livm

Incont

Gallsl

Sthlms

5,8

3,0

8,0

11,0

9,0

9,2

Uppsala

8,3

6,0

15,0

15,0

Södermanlands

15,0

3,6

2,6

6,0

6,0

6,0

Östergötlands

9,1

4,2

2,9

5,0

7,0

15,0

Jönköpings

3,8

7,0

5,0

Kronobergs

5,1

3,5

5,8

6,0

6,0

Kalmar

6,8

3,0

4,0

7,0

Gotland

5,8

2,5

1,5

Blekinge

2,8

2,0

2,5

4,0

3,0

3,5

Kristianstad

2,5

4,2

3,5

3,5

4,0

Malmöhus

3,4

5,2

4,7

4,0

5,2

4,0

Malmö

5,1

1,9

9,0

11,0

Hallands

8,0

6,3

5,2

6,0

16,0

Bohus

9,4

7,6

4,7

12,0

12,0

Göteborg

12,3

7,4

6,1

9,0

10,0

6,0

Älvsborgs

4,5

4,7

3,1

6,0

3,0

Skaraborgs

8,0

3,5

5,3

6,0

6,0

7,0

yärmlands

5,3

3,0

8,5

Örebro

2,7

3,0

3,1

Västmanlands

6,3

2,5

0,6

3,0

Kopparbergs

7,5

6,2

4,0

4,5

Gävleborgs

4,8

6,2

Västernorrlands

4,2

3,0

1,8

3,5

Jämtlands

7,0

7,6

5,0

Västerbottens

7,3

4,0

6,2

7,0

5,0

Norrbottens

7,9

3,5

1,9

5,0

5,0

-= Ingen sammanställd statistik
/Källa: Timbro informationscentrum/

Långa väntetider för viktiga behandlingar kännetecknar ett system där patientens
bestämmanderätt är åsidosatt. Andra intressen är viktigare än att
garantera vård i tid. En trög organisationsmodell lägger hinder i vägen för
att snabbt tillgodose patienternas intressen.

Att arbeta bort vårdköerna snabbt är inte en ekonomisk fråga. 1987 uppskattade
långtidsutredningen kostnaden till 950 miljoner kronor för att få
bort köerna i den kvalificerade vården. I förhållande till de 90 miljarder kronor
som landstingsvården förfogar över är köerna inte ett olösligt problem,
inte minst med tanke på de stora belopp som landstingen satsar på verksamhet
vid sidan om hälso- och sjukvård.

I en aktuell Sprirapport om kostnaderna för gråstarrsoperationer visas hur
resurser inte kommer till bästa nytta i den svenska vården. I stället för att gå 4

till snabb vård används mycket pengar i stället till långa sjukskrivningar och Mot. 1989/90

nödvändiga hjälpinsatser. För tre av fyra gråstarrspatienter uppkom kostna- Sf276

der under väntetiden som motsvarade kostnaden för en omedelbar operation.
Samtidigt kostar väntetiderna långt större belopp i sjukpenning och
kostnader för hemtjänst och annan hjälp. ESO-rapporten ”Integrering av
sjukvård och sjukförsäkring” uppskattar att - i dagens penningvärde - mer
än åtta miljarder kronor av dessa anledningar inte kommer till bästa nytta.

Samtidigt har det visats att sjukhusen har outnyttjade resurser. Vid Huddinge
sjukhus står operationslokaler tomma. Ytterligare 100 personer i
veckan hade kunnat hjälpas om tillgängliga resurser hade använts på ett
bättre sätt.

Köerna går att arbeta bort - men den tröga, planstyrda organisationen
måste förändras i grunden. Produktion och finansiering av vården måste
skiljas åt och patienterna ges makten.

2.3 Valfriheten är begränsad

Till skillnad från vad som är vanligt i flera länder i Västeuropa saknar de
flesta svenskar en fast, etablerad läkarkontakt som de själva valt. Det beror
bl.a. på att Sverige har mycket få yrkespraktiserande privatläkare. Medan
bl.a. Danmark, England, Holland, Schweiz och Kanada har fungerande familjeläkarsystem
saknas detta i stort sett i Sverige.

I den statliga maktutredningen visas tydligt effekterna. Den bristande valfriheten
gör att människor upplever att möjligheterna att påverka är särskilt
små i bl.a. sjukvården.

Ett fungerande familjeläkarsystem, byggt på mindre läkarmottagningar i
enskild regi, skulle ge en mängd fördelar. Vården kommer närmare patienterna.
De små enheterna ger en verklig decentralisering. Praktikerna stannar
oftast lång tid där de arbetar. De lär känna sina patienter väl. Genom en
förtroendefull kontakt med en läkare man själv valt blir det en konsultfunktion,
som också hjälper till när det behövs mera vård, t.ex. vid ett sjukhus.

Patienten kommer i centrum.

Den öppna vården utanför sjukhus skulle även i Sverige kunna ske vid
små, självstyrande enheter. Verksamheterna vid vårdcentraler och öppna
mottagningar kan bedrivas på det sättet, bl.a. genom att den befintliga personalen
eller privatpraktiker tar över. Driften skall stå fri från landstinget.

En förutsättning för detta är att dagens alltför låga ersättningstaxor för
läkare och sjukgymnaster rättas till. De har länge släpat efter kostnadsutvecklingen.
Också psykologer bör omfattas av försäkringen. Detta är en viktig
insats för att minska kostnadsutvecklingen i landstingen. Vård vid små,
självständiga enheter kostar mindre och ger personalen större möjligheter
att bestämma över verksamheten.

2.4 Dagmarsystemet hindrar i stället för att hjälpa glesbygden

Dagmarsystemet, som infördes 1985, ökade landstingens möjligheter att politiskt
styra vården. Nyetableringen av privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster
försvårades kraftigt. Offentliganställda läkare och sjukgymnaster
fråntogs rätten att på sin fritid ge vård med ersättning från sjukförsäkringen. 5

Den senaste skärpningen av Dagmarsystemet innebär sämre möjligheter för Mot. 1989/90
ersättningsetablering. Sf276

Dagmarsystemet måste skyndsamt avskaffas. Den politiska planstyrningen
fungerar inte. När den infördes fråntogs många patienter en viktig
vårdresurs. Socialdemokraterna i olika landsting fortsätter att använda Dagmar
för att kväva enskild vård. Senast är det cityakuterna i Göteborg och
Stockholm som hotats. Det är tydligen viktigare för socialdemokraterna att
tillgodose planintressena och likriktningen än att se till att människor får
vård på det sätt de önskar.

Fortfarande kan inte några nämnvärda resultat uppvisas i fråga om en jämnare
läkarfördelning över landet. Vakanta tjänster har ökat både i storstäderna
och i de nordligaste länen. Trots att ett av de viktigaste skälen för Dagmarsystemet
var att ändra på detta är vakansläget i huvudsak oförändrat.

Detta är ytterligare ett bevis för planstyrningens skadliga effekter. Det
som avsetts med Dagmar uppnås inte, men de negativa konsekvenserna med
ytterligare försämrad valfrihet är desto större. Det är en orättvis vårdpolitik
att tvinga patienter som vill välja sin egen läkare att betala hela kostnaden
själv, trots att de betalat stora summor i landstingsskatt och sjukförsäkringsavgift.

Med en allmän, obligatorisk sjukvårdsförsäkring, kombinerad med stimulansåtgärder
i glesbygden kan i stället positiva resultat uppnås. Med förbud
kan man aldrig uppnå en jämnare fördelning av läkarresurserna.

Fritidspraktikerförbudet måste upphävas, vilket skulle minska behovet av
nya tjänster på orter med läns- eller regionsjukhus.

Vi föreslår också att nyetablering av privat läkarpraktik i glesbygd skall
medföra att en högre taxa får tillämpas, t.ex. under en tioårsperiod. Också
därefter bör taxan i glesbygd vara högre än för landet i övrigt. Detta gäller
ersättningen från försäkringen till läkarna - patientavgiften berörs inte.

De sammanhållna länsanslagen för regionalpolitiska ändamål bör, enligt
vår mening, också användas till lokaliseringsbidrag vid etablering av praktik
i de regionalpolitiska stödområdena.

Specialistkompetenta läkare i glesbygd måste få bättre möjligheter till
fort- och efterutbildning. Det gäller landstingsanställda såväl som privatpraktiserande.

Förutom vad som ovan anförts krävs mera allmänt inriktade åtgärder.

Sänkt skattetryck och ökad valfrihet för föräldrarna inom familjepolitiken
skulle t.ex. betyda mycket i glesbygden.

2.5 Skyll inte på personalen

Det som i praktiken är ett monopolsystem försämrar också personalens villkor.
Många känner sig låsta i ett system som inte ger dem de möjligheter att
påverka som de önskar. Det är från dem som arbetar eller nyligen arbetat i
vården som kritiken mot dagens organisation är starkast.

Sjuksköterskor som nyligen slutat i yrket nämner som skäl bl.a. att man
inte får vara med och bestämma själva. ”Personalen borde få ett ekonomiskt
ansvar och få del av överskottet om de rationaliserar och jobbar effektivt”,
sade en sjuksköterska som just slutat. "Här har jag fria händer. På sjukhus

är allt så reglerat och tungt”, menade en annan som lämnat sjukvården för
annan verksamhet.

Utvecklingen mot ökade möjligheter att påverka går inte tillräckligt
snabbt. Landsting försöker föra ner ansvaret till kliniker och avdelningar på
sjukhusen, men det är bara en mindre förändring av ett system som behöver
en grundläggande förändring.

Tyvärr riktar tunga socialdemokratiska politiker stark och onyanserad kritik
mot personalen när de kritiserar missförhållandena. Landstingsförbundets
ordförande, Gunnar Hofring, tvekade inte att kräva hårt arbetande
vårdanställdas avgång när det vid Huddinge sjukhus påvisades dåligt resursutnyttjande
som berodde på planstyrningen. Med sådana uttalanden förbättras
inte möjligheterna att rekrytera personal till vården.

Landstingen ses ofta som dåliga arbetsgivare. Den stora organisationen
gör flexibla lösningar svåra att åstadkomma. Personal som lämnat landstingen
säger att det hos den nye arbetsgivaren är lättare att få uppskattning
och att påverka sitt arbete.

Personalen måste få bättre möjligheter att bestämma själva. De måste få
en bättre ersättning för sina insatser. En svensk sjuksköterska har lägre lön
än sina kollegor i många andra länder. Speciellt tydligt blir detta när jämförelsen
gäller lönen efter skatt.

Sjuksköterskelöner före och efter skatt i ett antal länder

(Källa: Näringslivets ekonomifakta.)

Elier skan Sjuksköterske)

■i Skau

I I 10 000 kf

Mot. 1989/90

Sf276

Sver ty c

Danmark

J Finland
~B Västtyskland
~j Frankrike
] Storbritannien
~ B USA

[} Scliwciz

Trots höga löneavtal kommer reallönen att vara oförändrad eller sjunka
som följd av den skatte- och inflationsutveckling som blir resultatet om den
mellan socialdemokraterna och folkpartiet överenskomna skatteomläggningen
blir riksdagens beslut. Eftersom skatteomläggningen inte sänker det
totala skattetrycket är detta en naturlig följd. Höjda landstingsskatter - år
1990 höjs skatten i 10 landsting! - förvärrar situationen ytterligare.

Det behövs flera arbetsgivare i vården. Det betyder ökad konkurrens, fler
möjligheter till intressanta arbetsuppgifter och högre reallöner. Anställda i

den offentliga vården, till ca 85 procent kvinnor, bör få möjlighet att öppna Mot. 1989/90

eget och konkurrera på lika villkor. Det ökar rättvisan. Små arbetsplatser Sf276

ger ofta en ökad trivsel och ett större utrymme för personligt engagemang
och nya idéer.

Även andra förändringar måste göras. Arbetsorganisationen måste effektiviseras
och anpassas bättre till såväl patienternas som personalens önskemål.
En ökad satsning på flexibla arbetstider är nödvändig.

Ofta saknas i dag möjligheter till utveckling och avancemang inom vården.
Den som vill gå vidare måste inte sällan bli administratör.

Arbetsmiljön kan förbättras. Inom bl.a. hemtjänst, hemsjukvård och
långvård är tunga patientlyft och annat hårt fysiskt arbete ett hot mot personalens
hälsa. Inom hemtjänsten måste personalutbildningen förbättras och
nya idéer och tankar släppas fram.

En förändrad vårdfinansiering är en viktig åtgärd för att åstadkomma förbättringar
för både patienterna och personalen.

3. Det moderata alternativet

3.1 Skriv in valfriheten i hälso- och sjukvårdslagen

En sådan förändring är att i hälso- och sjukvårdslagens (HSL) vårdparagraf
skriva in regler om patientens valfrihet. Därmed skulle patientens ställning
avsevärt stärkas. En sådan valfrihet tillgodoses bättre med uttryckligt stöd i
lagtext, än med svepande formuleringar. Att göra detta tillägg till HSL behöver
inte samordnas med en lika nödvändig förändring av vårdfinansieringen.

Kraven på valfrihet för patienten bör preciseras och kompletteras i fråga om
rätten att välja vårdgivare och vårdform. Riksdagen bör därför hos regeringen
begära förslag till förändrad lagstiftning med denna innebörd.

3.2 En allmän sjuk vårdsförsäkring som omfattar alla

Flera länder har prövat andra finansieringsmodeller än de som används i
Sverige. Gemensamt för dessa länder är att de har mindre problem med köer
och med bristande valfrihet för patienterna än vad vi idag har i Sverige. Det
finns därför all anledning att studera dessa finansieringssystem och att lära
av dem.

Länder som Schweiz och Västtyskland lade redan under andra hälften av
1800-talet grunden för ett allmänt sjukförsäkringssystem. Dessa länder har
idag en sjukvård som uppfyller de krav på hög kvalitet som vi ställer i Sverige,
samtidigt som man kunnat undvika åtskilliga av våra problem. Den väg
som vi moderater förordar är därför inte ny och oprövad, även om den i
större utsträckning inte tidigare praktiserats i Sverige.

Finansiering och produktion av sjukvård måste skiljas åt. Detta är förmodligen
en förutsättning för att patientens krav både på en hög vårdkvalitet
och på förbättrad valfrihet skall kunna tillgodoses. Mot den bakgrunden föreslår
vi, att sjukvården skall finansieras av en allmän, obligatorisk sjukvårdsförsäkring,
med inslag från de system som finns i länder som Schweiz,

Västtyskland och Kanada. Därmed bör ett antal mål, som Sverige inte når
upp till i dag, kunna uppfyllas:

- En allmän och obligatorisk sjukvårdsförsäkring kan ge alla rätt till sjuk- Mot. 1989/90
vård och till valfrihet utan att det kostar den enskilde något extra. Sjuk- Sf276
vårdsförsäkringen skall ersätta landstingsskatten som den viktigaste finansieringskällan.

- Avgiften till sjukvårdsförsäkringen tas - precis som landstingsskatten - ut
i förhållande till inkomsten. Den som inte kan betala skatt skall inte heller
betala försäkringsavgift men ändå ha full rätt till förmånerna. Därmed
bygger sjukvårdsförsäkringen på principen ”vård efter behov, betalning
efter förmåga”.

- Sjukvårdsförsäkringen skall förvaltas av försäkringskassorna men följa
patienten, oavsett om hon anlitar landstingets vård eller ett privat alternativ.
Till skillnad från i dag kan därmed alla, även de som inte har hög
inkomst eller större förmögenhet, få möjlighet att välja egen läkare, sjukgymnast,
sjukhus eller sjukhem. I försäkringssystemet bör självklart även
andra grupper såsom distriktssköterskor, psykologer och psykoterapeuter
ingå.

- Sjukvården kan därmed göras gränslös. Valet av sjukvård behöver inte
begränsas till ett särskilt upptagningsområde eller till det landstingsområde
som man är bosatt i. Den enskilde får själv möjlighet att välja.

- Med en allmän, obligatorisk sjukvårdsförsäkring får de långtidssjuka rätt
att välja sjukhem eller långvårdsenhet. Även den specialiserade sjukvården
vid sjukhus och kliniker bör omfattas av försäkringen. Finansieringen
är gemensam, men valet den enskildes.

- En fördel med en ny sjukvårdsförsäkring blir att den politiska planeringen
och styrningen kan begränsas. Därmed kan också nyckfulla omkastningar
i sjukvårdspolitiken undvikas. Det blir i fortsättningen patienten
som i sitt val av sjukvård gör de nödvändiga prioriteringarna.

- Den politiska planeringen kan i stället inriktas på de områden där den
är nödvändig. Det gäller t.ex. mycket kvalificerad vård där resurserna
ständigt måste finnas, trots att utnyttjandet sker mera sällan.

Vi är övertygade om att svensk sjukvård kan bli bättre med en sjukvårdsförsäkring.
Internationella erfarenheter tyder också på att detta finansieringssystem
bäst tillgodoser patienternas behov och ger en snabb anpassning efter
förändringar i vårdefterfrågan. I tabell 2 visas antal kranskärlsoperationer
samt skattetryck i procent av BNP.

Tabell 2

Kranskärlsoperationer per miljoner invånare (I), skattetryck i procent av BNP (II),
samt sjukvårdssystem 1985 (1986 *) (III)

I

II

lil

Västtyskland

487 *

37 *

Holland

470

45

Allmän

Schweiz

370

32

sjukvårds

Belgien

350

47

försäkring

Österrike

284 *

42 *

Sverige

275 *

52 *

Politiskt

Norge

200

50

styrda

Storbritannien

169

39

system

(Källa: Kranskärlssjukvårdens utbyggnad i Sverige, KRUS. utgiven av
Landstingsförbundet och Socialstyrelsen, maj 1987)

9

Tabellen är intressant, trots att siffrorna är några år gamla. Sedan de sam- Mot. 1989/90

manställdes har kapaciteten i Sverige byggts ut, men det har tagit längre tid Sf276

än i länder som haft sjukvårdssystem som byggt på en allmän sjukvårdsför

säkring och haft lägre skatter. Sambandet mellan låga skatter, en allmän

sjukvårdsförsäkring och fler utförda operationer är tydligt. Sjukvårdsförsäk

ringen och rätten till det egna läkarvalet var en av Västeuropas första viktiga,

sociala reformer. Detta finns det anledning för Sverige att lära av.

De som försvarar det nuvarande finansieringssystemet hävdar ibland att
en sjukvårdsförsäkring leder till kraftigt ökade sjukvårdskostnader. Det är
emellertid felaktigt. I dagens system är det ytterst vårdköerna som begränsar
sjukvårdens kostnader. När efterfrågan ökar mer än anslagen, ransoneras i
praktiken vården genom köer, vilket leder till lidande och till stora kostnader
på andra håll i samhället. Det är inhumant och ineffektivt, men så fungerar
planstyrningen.

Som påvisats leder vårt förslag i stället till en effektivare resursanvändning
genom att stora summor kan gå till snabb vård i stället för till sjukpenning
och förtidspensionering. När de flesta har tillgång till en läkare de själva valt
och känner förtroende för kan också många vårdbesök klaras på en enklare
nivå eller helt undvikas.

Med en allmän sjukvårdsförsäkring är det självfallet också möjligt att med
DRG-system (Diagnosrelaterade grupper) och andra uppföljningssystem ge
en bättre resursanvändning än i dag. När vården bedrivs i mindre, självstyrande
enheter kan många kostnader bli lägre än vad som är möjligt i den
stora tröga landstingsorganisationen. Även en bättre tillsynsfunktion och
förändringar i taxesystemet verkar i denna riktning.

3.3 Vårdgaranti

En fullt utbyggd allmän, obligatorisk sjukvårdsförsäkring bör inrymma
också mera omfattande behandlingar, liksom även sjukhusvård.

Detta skulle få stor betydelse för kvaliteten i vården och för de patienter
som annars riskerar att få utstå långa väntetider på grund av otillräckliga resurser
i det egna landstinget. I stället skulle operationer, med hjälp av sjukvårdsförsäkringen,
kunna ske privat eller vid ett annat landstingssjukhus.

För patienten skulle, oavsett dennes inkomst, kostnaden alltid vara densamma
som vid det egna landstinget.

I väntan på denna förändring av finansieringssystemet kan patienternas
intressen nödtorftigt tillgodoses genom en vårdgaranti. Svårt sjuka patienter
som inte kan få vård i rimlig tid inom det egna landstinget skall, enligt vår
mening, ha rätt att få vård på landstingets bekostnad privat, vid ett annat
landsting eller, om så är lämpligt, utomlands.

3.4 Gränslös sjukvård

Den gällande sjukvårdsorganisationen bör förändras i syfte att medge en
”gränslös” sjukvård över hela landet. Det finns ingen anledning att patienter
i sitt val av sjukvård skall vara begränsade till det ”egna” landstinget eller till
det ”egna” upptagningsområdet.

En sådan ”gränslös” sjukvård, som under föregående mandatperiod över- 10

enskoms mellan de borgerligt styrda Malmöhus läns landsting och Malmö
kommun, skulle gynna många människor och ha en positiv inverkan på de
långa köerna.

Detta understryks också i den rekommendation som landstingsförbundets
styrelse i december 1989 beslutade om beträffande människors möjligheter
att välja vård inom och utanför hemlandstinget. Rekommendationen bygger
bl.a. på en moderat motion till landstingsförbundets kongress tidigare under
året.

3.5 Möjlighet att välja sjukhem

Många långtidssjuka behöver den vård och omvårdnad som sjukhemmet
ger. Möjligheterna att välja mellan olika sjukhem eller andra former av
boende med olika inriktning och utformning är i dag mycket små. I allmänhet
hänvisas patienten till ett visst sjukhem. Antalet enskilda sjukhem är litet,
trots att de mestadels erbjuder såväl en god vård som en hemliknande
atmosfär.

Många som arbetar inom den offentliga sjukvården har synpunkter på hur
vården skulle kunna förbättras. De skulle gärna vilja pröva dessa genom att
öppna ett eget sjukhem.För patienter med exempelvis Alzheimers sjukdom
och andra åldersrelaterade sjukdomar skulle sådana sjukhem kunna ha stor
betydelse.

Men möjligheterna att öppna ett eget sjukhem är utomordentligt begränsade
med dagens sjukvårdsfinansiering. Existerande enskilda sjukhem lever
under mycket osäkra förhållanden, eftersom landstinget kan vägra att förnya
kontrakten eller bara skriver kontrakt på ett år i taget.Ett hinder är stadgan
om enskilda vårdhem m.m. Reglerna i denna stadga innebär att vårdhemmen
inte får ta emot samma patientgrupper som landstingen. Stadgan bör
skyndsamt ändras så att denna diskriminering upphör.

En allmän, obligatorisk sjuk vårdsförsäkring skulle få stor betydelse för de
enskilda sjukhemmen. Den kan ge patienten möjlighet att på lika villkor
välja mellan landstingsdrivna sjukhem och enskilt, stiftelse- eller kanske rörelsedrivna
sjukhem. Fler alternativa små sjukhem skulle uppstå om de
slapp beroendet av landstingens osäkra välvilja. Det avgörande för ett enskilt
sjukhems existens skulle bli att patienterna fick en god vård, trivdes där
och sökte sig dit. Den som själv vill starta ett sjukhem skulle få betydligt
bättre möjligheter att göra det.

3.6 Psykologer och psykoterapeuter

Psykologisk och psykoterapeutisk behandling bör, i likhet med vad fallet är
i flera andra länder, ersättas via den allmänna försäkringen. Sådan ersättning
bör kunna ges till legitimerade psykologer och psykoterapeuter, som enligt
behörighetslagen har rätt bakgrund att utöva sin verksamhet. Ersättning för
behandling bör utgå efter det att läkare ställt diagnos.

Eftersom psykoterapi i dag normalt inte ersätts via den allmänna försäkringen
blir kostnaden för patienten hög. Ofta kan den uppgå till cirka 500
kronor per vecka, i många fall återkommande under flera år. I praktiken innebär
detta, att det endast är patienter som är tillräckligt friska för att arbeta

Mot. 1989/90

Sf276

11

heltid, som har råd att anlita psykolog eller psykoterapeut.

Socialutskottets betänkande 1989/90:SoUll konstaterade att ”enligt gällande
bestämmelser föreligger inte något hinder för den som saknar utbildning
att kalla sig psykolog eller psykoterapeut”. Detta innebär stora risker
för människor med psykiska problem. Av den anledningen fann utskottet
med anledning av bl.a. motioner från moderat håll att det fanns ”skäl att
även ge själva yrkesbeteckningen psykolog och psykoterapeut ett straffrättsligt
skydd”.

Som ett led i arbetet att söka hjälpa människor med olika typer av psykiska
problem bör det vara naturligt att psykologer och psykoterapeuter ges
möjlighet till ersättning via försäkringskassan.

Genom riksdagens beslut satsades 19 miljoner kronor för ersättning via
försäkringskassan till psykoterapeutisk behandling. Denna fixerade summa
kommer inte att täcka på grund av det uppdämda vårdbehovet.

3.7 Öka valfriheten i tandvården

De flesta vuxna svenskar väljer privat tandvård. Ersättningstaxan har emellertid
inte tillåtits följa kostnadsutvecklingen. Trots att detta ställts i utsikt
har privattandläkartaxan inte följt kostnadsutvecklingen i folktandvården.
Det minskar möjligheterna till nyinvesteringar och hotar vårdkvaliteten.

En viktig begränsning i valfriheten är att barn och ungdomar inte har möjlighet
att på samma ekonomiska villkor välja olika vårdgivare. Tandvårdsförsäkringen
bör därför ändras så att barn och ungdomar kan söka kostnadsfri
tandvård också hos privattandvården.

För de privatpraktiserande tandläkarna, även specialisttandläkarna, gäller
etableringsbegränsningar som har likhet med Dagmarsystemet. Dessa
bör omedelbart upphävas.

3.8 En effektiv och samordnad rehabilitering

Genom den av oss föreslagna allmänna sjukvårdsförsäkringen skulle en effektiv
och samordnad rehabilitering underlättas. Därmed undviks mycket
mänskligt lidande.

Dessutom minskar det offentligas kostnader vid långtidssjukdom och förtidspensionering.
Det gör att stora resurser frigörs för vårdändamål.

Dessa stora fördelar förutsätter att försäkringskassorna står för både sjukpenning-
och sjukvårdsförsäkring. En fortsatt och utökad finansiering via
landstingen ger inte de nödvändiga förutsättningarna.

Inte minst för att förbättra situationen för dem som är eller annars skulle
bli handikappade är detta viktigt. Långa sjukskrivningar eller en redan erhållen
förtidspension minskar patientens motivation för rehabilitering och
ökar risken för passivisering.

3.9 En återinrättad medicinalstyrelse och en ny lansläkarorganisation

Ansvarsgränserna på central nivå och mellan olika organ för hälso- och sjukvården
är oklar. Därmed uppstår problem med relationerna mellan exempelvis
socialdepartementet, socialstyrelsen och landstingsförbundet.

Det är angeläget att den medicinska kompetensen på central nivå återupp

Mot. 1989/90

Sf276

12

rättas och att hälso- och sjukvården klart byggs på medicinsk vetenskap och Mot. 1989/90
beprövad erfarenhet. Med tanke på nya, tidigare okända, sjukdomar, exem- Sf276
pelvis HIV/aids, är det ännu mera nödvändigt att prioritera den medicinska
kompetensen. Med tanke på den snabba medicinska och medicinsk-tekniska
utvecklingen är behovet av en särskild medicinalstyrelse större nu än när socialstyrelsen
för 20 år sedan övertog den dåvarande Kgl. medicinalstyrelsens
uppgifter.

Med socialstyrelsens ändrade organisation och tillkomsten av de regionala
tillsynsmyndigheterna kommer förhoppningsvis möjligheten till tillsyn, stöd
och kontroll att öka något. Detta är ändå inte tillräckligt.

På regional nivå har behovet av någon form av länsläkarorganisation blivit
alltmer uppenbar. Länsläkarorganisationen upphörde efter ett riksdagsbeslut
med anledning av proposition 1979/80:6 om socialstyrelsens uppgifter
och organisation. Länsläkarorganisationen hade som främsta funktion den
regionala tillsynen över hälso- och sjukvården. Dessutom låg ett antal andra
viktiga uppgifter på länsläkarorganisationen. De hade en viktig rådgivande
och förebyggande funktion. Genom möjlighet till lokalkännedom och informella
kontakter kan tendenser till missförhållanden fångas upp på ett tidigt
stadium.

En länsläkarorganisation bör därför återinrättas. Tillsynen måste förläggas
närmare människorna för att stärka den enskilde patientens ställning,
dvs på läns- eller sjukvårdsregionnivå. Det kan vara lämpligt att denna tillsyn
omfattar såväl privat som offentlig vård. Omfattningen i relation till
andra funktioner måste prövas.

3.10 Stora fördelar med det moderata alternativet

Om de olika åtgärder genomförs, som vi moderater föreslagit i denna motion,
kommer många fördelar att uppnås. Det gäller främst för patienterna
men också för personalen inom vården:

- Valfriheten ökar och patientens ställning blir starkare.

- Alternativa vårdformer skapar konkurrens, vilket ökar kvaliteten inom
vårdsektorn.

- Mer och bättre vård kan ges till samma kostnad för patienten.

- Sjukvårdspersonal kan välja mellan arbete i offentlig eller enskild vård
och mellan arbete som egna företagare eller som anställda.

- Genom tillkomsten av nya vårdalternativ kan landstingen i ökad omfattning
ägna sig åt den högspecialiserade sjukvården.

- Eftersom både sjukpenning och sjukvård betalas av försäkringskassan
kan kostnaderna för sjukdom och sjukvård samordnas. Detta leder också
till att en effektiv och samordnad rehabilitering möjliggörs.

- Den medicinsktekniska utvecklingen gagnas.

- Förutsättningarna ökar för att lösa framtida rekryteringsproblem och
klara vården av det ökande antalet äldre i samhället.

Genom en förändrad vårdfinansiering går det att få ut mer vård för knappa
resurser. Därmed förhindras en utveckling där den öppna vårdens utbyggnad
sker på bekostnad av hälsan för de patienter som bäst behöver sjukhusens
resurser. Vårt förslag om en allmän och obligatorisk sjukvårdsförsäk

ring främjar patienternas valfrihet och möjligheterna för en snabb och adek- Mot. 1989/90
vat vård. Sf276

4. Hemställan

Med hänvisning till det anförda hemställs

[att riksdagen hos regeringen begär förslag som innebär att rätten
till valfrihet i vården skrivs in i hälso- och sjukvårdslagen,1]

1. att riksdagen hos regeringen begär förslag om en allmän obligatorisk
sjukvårdsförsäkring i enlighet med vad som i motionen anförts,

[att riksdagen hos regeringen begär förslag till en lag om vårdgaranti
i enlighet med vad som i motionen anförts,1]

2. att riksdagen hos regeringen begär skyndsamt förslag som innebär
att Dagmarsystemet avskaffas till förmån för ett system för ersättningar
från sjukförsäkringen med generellt fri etableringsrätt för privatpraktiserande
läkare och sjukgymnaster och för anslutningsrätt för
fritidspraktiker,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om behovet av en generell taxehöjning för yrkespraktiker
inkl. privatpraktiserande sjukgymnaster,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om behovet av en sådan differentiering av läkartaxan
att den stimulerar etablering i glesbygd,

[att riksdagen beslutar att bidrag ur de sammanhållna länsanslagen
för regionalpolitiska ändamål skall kunna användas för att understödja
etablering i glesbygd,1]

5. att riksdagen hos regeringen begär förslag som ger barn och ungdomar
rätt att omfattas av tandvårdsförsäkringen så att kostnadsfri
tandvård kan sökas även inom privattandvården,

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om höjning av tandvårdstaxan,

7. att riksdagen beslutar att upphäva etableringsbegränsningsreglerna
för privatpraktiserande tandläkare inkl. specialisttandläkare,

[att riksdagen hos regeringen begär förslag till skyndsam översyn
av stadgan för enskilda vårdhem m.m. i syfte att ge dem möjlighet att
ta emot samma patientgrupper som landstingens vårdhem,1]

8. att riksdagen hos regeringen begär förslag som syftar till att legitimerade
psykologer och psykoterapeuter får rätt att ansluta sig till
den allmänna sjukförsäkringen,

9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att de allmänna
försäkringskassorna bör ges en samordnande roll i allt rehabiliteringsarbete,

[att riksdagen hos regeringen begär förslag till återinrättande av
en medicinalstyrelse,1]

[att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om behovet av att återinföra en länsläkarorganisation.1]

14

Stockholm den 22 januari 1990
Sten Svensson (m)

Gullan Lindblad (m)
Charlotte Cederschiöld (m)
Ingvar Eriksson (m)

Margit Gennser (m)

Ingrid Hemmingsson (m)
Bertil Persson (m)

Per Stenmarck (m)

Ingegerd Troedsson (m)

Görel Bohlin (m)

Hans Dau (m)

Karin Falkmer (m)
Ann-Cathrine Haglund (m)
Ing-Britt Nygren (m)

Mona Saint Cyr (m)
Karl-Gösta Svenson (m)
Göran Åstrand (m)

Mot. 1989/90

Sf276

1 1989/90:So449

15