Socialutskottets betänkande
1989/90:SoU7

Amalgam och andra tandvårdsfrågor

1989/90

SoU7

Sammanfattning

I betänkandet behandlas åtta motioner (m,fp,c,vpk,mp) om problem i
samband med användande av amalgam och en motion om den s.k.
Brånemarksmetoden (c). Motionärerna tar upp frågor om förbud mot
användning av amalgam, vårdåtgärder, behovet av hänvisningsläkare,
information till patienter och tandläkare samt produktkontroll och
registrering av biverkningar av tandersättningsmaterial. Samtliga motionsyrkanden
avstyrks. Utskottets c-, vpk- och mp-Iedamöter reserverar
sig mot utskottets beslut beträffande förbud mot amalgam och mot
beslutet beträffande produktkontroll och registrering av biverkningar
av tandersättningsmaterial. Vpk- och mp- ledamöterna reserverar sig
mot utskottets ställningstagande vad gäller information om alternativa
behandlingsmetoder. C- ledamöterna har avgett en reservation till
förmån för eget motionsförslag om hänvisningsläkare. C- och mpledamöterna
har gemensamt reserverat sig till förmån för ett motionsförslag
(c) om Brånemarksmetoden.

Motioner

1988/89:So420 av Gullan Lindblad och Birger Hagård (båda m) vari
yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att ett
obligatoriskt produktregister för dentala material snarast skall inrättas,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att
rapportering rörande biverkningar och inrättandet av ett biverkningsregister
omgående skall förverkligas,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att övriga
av socialstyrelsen och LEK-utredningen ställda förslag omgående bör
genomföras.

1988/89:So435 av Rosa Östh och Ulla Tillander (båda c) vari yrkas

1. att riksdagen beslutar att hos regeringen begära att en avveckiingsplan
för amalgam införs,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i
motionen anförts om produktkontroll av dentalmaterial.

1 Riksdagen 1989190. 12 sami. Nr 7

1988/89:So452 av Lars Werner m.fl. (vpk) vari yrkas

1. att riksdagen sorn sin mening ger regeringen till känna att
amalgam bör förbjudas som tandlagningsmaterial,

2. att riksdagen hos regeringen begär att socialstyrelsen får i uppdrag
att under en awecklingsperiod på 3 år avseende användningen av
amalgam ta fram ofarligt och alternativt tandlagningsmaterial,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att allt
tandlagningsmaterial skall betraktas som läkemedel och således lyda
under läkemedelsförordningen och därmed underställas för läkemedel
föreskriven biverkningskontroll.

1988/89:So523 av Marianne Andersson och Jan Hyttring (båda c) vari
yrkas

1. att riksdagen hos regeringen begär att erforderliga initiativ tas för
att helblodsmätningar vid dental kvicksilverförgiftning ersätts med
annan metod,

2. att riksdagen hos regeringen begär att erforderliga initiativ tas för
att människors symtom beaktas enligt intentionerna i socialstyrelsens
allmänna råd.

1988/89:So524 av Marianne Andersson och Rosa Östh (båda c) vari
yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i
motionen anförts om behovet av fler tandläkare med kompetens att
behandla patienter enligt den s.k. Brånemarksmetoden.

1988/89:So526 av Birger Schlaug m.fl. (mp) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att
amalgam bör förbjudas som tandbehandlingsmaterial,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att en
avvecklingstid för amalgam bör fastställas till 3 år,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att
tandbehandlingsmaterial skall betraktas som läkemedel och därmed
bl.a. underställas biverkningskontroll,

5. att riksdagen hos regeringen begär att socialstyrelsen får i uppdrag
att skärpa de allmänna råden till tandläkare så att tandläkare informerar
patienter om de alternativ som finns för tandbehandling.

1988/89:So531 av Siw Persson m.fl. (fp) vari yrkas att riksdagen som
sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om
kvicksilverdrabbade patienter och tandvårdspersonal samt amalgamfria
kliniker.

1988/89:So540 av Jan Hyttring och Marianne Andersson (båda c) vari
yrkas

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i
motionen anförs om inrättande av hänvisningsläkare och en klarare
ansvarsfördelning,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att
amalgam inte bör användas som tandlagningsmaterial efter 1990 års
utgång.

1989/90: SoU 7

1988/89:So543 av Hugo Bergdahl (fp) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om förgiftning på grund av tandlagningsmaterial,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att
vårdprogram utvecklas/tillämpas, även innefattande tandhälsoprogram,
kostfrågor och egenvård,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att
information till samtliga tandläkare ges om riskerna för bestående
handikapp vid för snabbt amalgamutbyte och om beprövade skyddsåtgärder,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att aktiv
tillsyn måste utövas för att erhålla förvissning om att patienternas
symtom tas på allvar, att de får den behandling de har rätt till och att
de som har problem får hjälp nu och i första hand.

Allmän bakgrund

Konventionellt amalgam är en legering där metalliskt kvicksilver blandas
i ungefår lika viktsdelar med ett pulver (alloy) som innehåller ca
70% silver, ca 25% tenn samt maximalt 6% koppar och 0-2% zink.
Amalgam har allmänt använts som tandfyllningsmaterial i 150 år.
Användningen av amalgam i tandvården har emellertid minskat under
senare år. Amalgam har delvis ersatts av andra material. Det finns
dock en stor grupp människor i medelåldern och däröver som har
många amalgamfyllningar av den typ som kräver ytterligare behandling
och byten. De yngre i befolkningen har däremot få tandlagningar
och oftast en mycket god tandstatus.

Från amalgamfyllningar i tänder frigörs kvicksilver genom dels
diffusion av kvicksilverånga, dels genom s.k. korrosion. Korrosion
innebär att det frisätts joner från de metaller som ingår i amalgamlegeringen
och andra metalliska tandlagningsmaterial. Detta kan ge upphov
till strömmar i munhålan, s.k. oral galvanism. Den tidigare
debatten om oral galvanism i början på 1980-talet gällde framför allt
elektriska strömmar i munhålan på grund av att det frigjordes joner
från olika metaller i tandfyllningar, bl.a. från kvicksilver i amalgam.
Det hävdades att sådan galvanisk strömalstring gav upphov till såväl
lokala problem i munhålan som allmänna förgiftningssymtom. Odontologiskt
och medicinskt sakkunniga bedömde dock att kvicksilver i
jonform från amalgamfyllningar inte innebar någon hälsorisk.

Oral galvanism betraktas nu som ett tämligen föråldrat begrepp.
Den aktuella diskussionen kring amalgamets skaderisker gäller i stället
kvicksilverförgiftning, som följd av kvicksilverånga från amalgamfyllningar.
Flera undersökningar visar att amalgamfyllningar avger sådan
ånga i små mängder. Avgången ökar i samband med tandborstning,
tuggning och intag av het dryck.

Det är visat att kvicksilverkoncentrationen i urin är korrelerad till
bl.a. mängden amalgam, dvs. kvicksilverutsöndringen ökar med ökad
amalgambelastning.

1989/90:SoU7

1* Riksdagen 1989190. 12 sami. Nr 7

En måttlig kvicksilverexponering ger ospecifika symtom, vilket gör
studier av symtomen svåra. De besvär som förknippats med kvicksilver
från amalgam har dessutom varit av många olika slag.

Kronisk exponering för förhöjda halter av kvicksilverånga ger främst
risk för symtom från det centrala nervsystemet. Karakteristiska symtom
är tremor i händer och armar samt psykiska förändringar i form av
asteni, oro, skygghet och irritabilitet. Vanligen förekommer också mer
ospecifika symtom som trötthet, illamående, aptitlöshet och sömnrubbning.

Socialstyrelsen har konstaterat att det dagliga upptaget av kvicksilver
från en relativt omfattande amalgambelastning (10—15 fyllningar) normalt
är en mindre del av det dagliga, sammanlagda upptaget av
organiskt och oorganiskt kvicksilver från föda, vatten och luft för icke
yrkesmässigt exponerade personer. Socialstyrelsen har vidare konstaterat
att några samband inte kunnat fastslås mellan konstant kvicksilverexponering
via amalgam och förgiftningseffekter. Inte heller finns det,
enligt verket, några epidemiologiska undersökningar ur vilka några
slutsatser om hälsoeffekter av amalgam kan dras.

Regeringen uppdrog år 1984 åt socialstyrelsen att utreda vissa frågor
rörande tandersättningsmaterial. Socialstyrelsen redovisade i början av
år 1986 regeringsuppdraget i rapporten (Ds S 1986:2) Kontroll och
tillsyn av dentala material. Förslagen i rapporten redovisas utförligare
under avsnittet Produktkontroll och registrering av biverkningar av
tandersättningsmaterial nedan.

I slutet av år 1985 tillsatte socialstyrelsen en särskild från styrelsen
fristående expertgrupp, den s.k. LEK-utredningen, med uppgift att utreda
eventuella risker vid lågdosexponering av kvicksilver. Expertgruppen
avgav i maj 1987 rapporten Kvicksilver!amalgam hälsorisker, vilken
publicerats i serien Socialstyrelsen redovisar 1987:10. LEK-utredningen
konstaterade bl.a. att det inte finns några epidemiologiska undersökningar
som tillåter slutsatser om effekter av amalgam. Utredningen
redovisade vidare att det visserligen finns ett antal publikationer där
åsikten framförts, med eller utan redovisande av resultat av kvicksilveranalyser,
att patienternas symtom har förorsakats av kvicksilverförgiftning
från amalgam. Det finns också arbeten som beskriver att
patienter förbättrats efter utbyte av amalgamfyllningar mot annat tandfyllningsmaterial.
Inte heller betr. dessa rapporter ansåg LEK-utredningen
att några slutsatser kunde dras. Utredningens ställningstaganden
i olika frågor redovisas närmare nedan.

Socialutskottet har vid åtskilliga tillfällen behandlat frågor om amalgamets
skadeverkningar. Hösten 1988 behandlade utskottet i betänkandet
1988l89:SoU7 ett stort antal motioner om forskning kring amalgam,
förbud mot användning av amalgam som tandfyllningsmedel, vårdåtgärder
m.m. I syfte att fa de olika frågorna särskilt belysta anordnade
utskottet en offentlig utfrågning i ämnet. Resultatet av utfrågningen
redovisades utförligt i det nämnda betänkandet. Utskottets ställningstaganden
i olika frågor kommer att återges under senare avsnitt i detta
betänkande.

1989/90: SoU7

Våren 1989 behandlade utskottet på nytt frågor om resurser till
forskningen kring amalgam (bet. 1988/89:SoU28). Utskottet föreslog
med anledning av vissa motionsyrkanden att riksdagen under femte
huvudtiteln (socialdepartementet) under ett nytt särskilt anslag Forskning
om amalgam och andra dentalmaterial skulle anvisa ett reservationsanslag
på 3 milj.kr. Från anslaget borde enligt utskottets mening
kunna utgå anslag till såväl forskning om amalgamets inverkan på
hälsan som forskningen om ersättningsmaterial. Riksdagen följde utskottet
(rskr. 331).

Förbud mot användning av amalgam m.m.
Motionerna

I ett antal motioner förespråkas förbud mot tandlagning med amalgam
med hänvisning till risker för kvicksilverförgiftning.

I motion So452 av Lars Werner m.fl. (vpk ) yrkas att riksdagen ger
regeringen till känna att amalgam bör förbjudas som tandlagningsmaterial
(yrkande 1). Motionärerna anser att en awecklingsperiod för användandet
av amalgam på tre år bör vara lämplig. Enligt motionärerna
bör socialstyrelsen få i uppdrag att utveckla ofarliga och alternativa
tandlagningsmaterial (yrkande 2).

Även i motion So526 av Birger Schlaug m.fl. (mp) yrkas att riksdagen
som sin mening bör ge regeringen till känna att amalgam bör förbjudas
som tandbehandlingsmaterial (yrkande 1) och att det bör fastställas
en avvecklingstid för amalgam på tre år (yrkande 2).

I motion So540 av Jan Hyttring och Marianne Andersson (båda
c) yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att
amalgam inte bör användas som tandlagningsmaterial efter 1990 års
utgång (yrkande 3).

I motion So435 av Rosa Östh och Ulla Tillander (båda c) yrkas att
riksdagen beslutar att hos regeringen begära att en awecklingsplan för
amalgam införs (yrkande I).

Bakgrund

LEK-utredningen uttalade i den tidigare nämnda rapporten Kvicksilver/amalgam
hälsorisker att amalgam är ett ur toxikologisk synvinkel
olämpligt tandfyllningsmaterial. Mot denna bakgrund föreslog utredningen
en rad åtgärder, däribland restriktioner beträffande amalgamarbeten
på gravida kvinnor eftersom metalliskt kvicksilver passerar placentabarriären
och det finns förutsättningar för skador på foster.
LEK-utredningen föreslog vidare att socialstyrelsen borde stimulera
utvecklingen av nya tandfyllnadsmaterial som är tekniskt och biologiskt/toxikologiskt
tillfredsställande.

Med LEK-utredningen som underlag har socialstyrelsen utarbetat
allmänna råd om utredning av patienter med symtom som antagits
bero på kvicksilverexponering för amalgam samt om användning av

1989/90:SoU7

amalgam |SOSFS (M) 1988:9|. Råden riktar sig till såväl läkare som
tandläkare. Socialstyrelsen anför i de allmänna råden att det ännu inte
finns något vetenskapligt underlag som tyder på att kvicksilverexponering
från dentalt amalgam orsakar förgiftningssymtom. Styrelsen erinrar
dock om att LEK-utredningen framhållit att amalgam är ett ur
toxikologisk synvinkel olämpligt tandfyllningsmaterial. Utvecklingen
av nya tandfyllningsmaterial, som är tekniskt och biologiskt/toxikologiskt
tillfredsställande, bör enligt socialstyrelsen stimuleras.
I avvaktan på att sådana material finns tillgängliga som generell
ersättning för amalgam kan amalgam därför fortfarande användas som
tandersättningsmaterial. Socialstyrelsen anser däremot att amalgamarbeten
i så stor utsträckning som möjligt bör undvikas på gravida
kvinnor. Denna bedömning har gjorts i avvaktan på att ytterligare
forskning görs beträffande reproduktionsstörningar i samband med
kvicksilverexponering.

Socialstyrelsen rekommenderar att all hantering av kvicksilver och
kvicksilverföreningar bör ske så att både individuell exponering och
kontaminering av den omgivande miljön nedbringas till en så låg nivå
som möjligt. Användningen av amalgam bör successivt minska. Alternativa
tandlagningsmaterial bör användas i så stor utsträckning som
möjligt.

Socialstyrelsen framhåller slutligen i de allmänna råden att tandläkare
alltid bör informera patienten om tänkbara alternativ och beakta
patientens rätt att avböja viss behandling.

I me ddelande blad nr 8189 om val av tandfyllningsmaterial för tuggytor
från maj 1989 har socialstyrelsen informerat alla i Sverige verksamma
tandläkare om de olika tandfyllningsmaterial som finns tillgängliga
i nuläget. De olika materialens egenskaper och användningsområden
beskrivs.

En konferens anordnades av socialstyrelsen i juni 1989 om ersättningsmaterial
för amalgam vid tandvård. Ett referat av konferensen
har getts ut av socialstyrelsen.

Arbetarskyddsstyrelsen har utarbetat allmänna råd om arbete med
kvicksilver och amalgam inom tandvården (AFS 1989:7). Dessa är
under tryckning. Styrelsen har också påbörjat en inventering av tandvårdspersonalens
risksituation. Man ser även över gränsvärdet för
kvicksilver.

Inom socialstyrelsen har utförts en studie av graviditeter och förlossningar
hos kvinnor som arbetat som tandläkare, tandsköterskor och
tandtekniker. (Eriksson-Kjellén; Graviditetsutfallet hos kvinnor som
arbetat som tandläkare, tandsköterskor eller tandtekniker i Sverige).
Undersökningen har baserats på material från socialstyrelsens födelseoch
missbildningsregister. Undersökningen visar inte någon högre frekvens
av fosterskador eller spontana aborter bland tandläkare, tandsköterskor
och tandtekniker än bland andra yrkesgrupper.

Kemikalieinspektionen har i september i år påbörjat ett projekt som
syftar till att vidta åtgärder för att förhindra och minimera exponering
av människor och miljö för farliga ämnen. Hittills har projektet lett

1989/90: SoU7

till att tio exempel på ämnen som är hälso- eller miljöfarliga och som
har en icke oväsentlig spridning i samhället tagits fram. Bland dessa
exempel finns kvicksilver. En lägesrapport har lämnats till regeringen.
Ett av delmålen med kemikaliekontrollen är att farliga ämnen byts ut
mot mindre farliga. Med de framtagna exemplen vill kemikalieinspektionen
gå vidare och diskutera utbyte av dessa ämnen mot mindre
farliga ämnen med bl.a. industrin.

Socialutskottet har vid flera tillfällen tidigare behandlat frågan om
förbud mot användning av amalgam, senast i det ovan nämnda betänkandet
1988/89:SoU7 (s. 8 —11). Utskottet hänvisade därvid till socialstyrelsens
uppgift att som central expertmyndighet på hälso- och sjukvårdens
samt tandvårdens områden lämna råd och föreskrifter i enlighet
med vetenskap och beprövad erfarenhet och till de nya allmänna
råden om bl.a. användningen av amalgam. Utskottet konstaterade att
socialstyrelsen funnit att amalgam fortfarande kan användas som tandersättningsmaterial
i avvaktan på att andra bättre material blir tillgängliga
som generell ersättning för amalgam. Utskottet ansåg sig inte
kunna förorda något initiativ från riksdagens sida som syftade till
förbud helt eller delvis mot användning av amalgam. Utskottet hävdade
att om ett sådant förbud införs innan det finns fullgoda ersättningsmaterial
kan detta medföra konsekvenser av allvarlig natur. I stället
ansåg utskottet att socialstyrelsens allmänna råd bör styra materialvalet.
Utskottet erinrade samtidigt om att tandläkare alltid bör informera
patienten om tänkbara alternativ och beakta hans rätt att avböja viss
behandling. Utskottet framhöll slutligen att ställningstagandet till amalgamanvändning
fortlöpande måste omprövas med nya vetenskapliga
rön som underlag. Utskottet avstyrkte de då aktuella motionsyrkandena.
Riksdagen följde utskottet (rskr. 42).

Utskottets bedömning

Utskottet behandlade motionsyrkanden med i huvudsak samma innehåll
som de nu aktuella i betänkandet 1988/89:SoU7. Utskottet avstyrkte
motionerna. Utskottet anser att det inte finns anledning för riksdagen
att nu ändra uppfattning i denna fråga. Motionerna So435 (c)
yrkande 1, So452 (vpk) yrkandena 1 och 2, So526 (mp) yrkandena 1
och 2 och So540 (c) yrkande 3 avstyrks således.

Vårdåtgärder

Motionerna

Ett antal motioner tar upp frågor om vårdens innehåll.

I motion So543 av Hugo Bergdahl (fp) begärs tillkännagivanden till
regeringen om risken för förgiftning på grund av tandlagningsmaterial
(yrkande 1), om behovet av att utveckla vårdprogram innefattande
även tandhälsoprogram, kostfrågor och egenvård (yrkande 2), om betydelsen
av information till samtliga tandläkare om riskerna för beståen -

1989/90: So U 7

de handikapp vid för snabbt amalgambyte och om beprövade skyddsåtgärder
(yrkande 3) samt om vikten av en aktiv tillsyn för att garantera
en god vård för patienterna (yrkande 4).

I motion So540 (c) begärs ett tillkännagivande till regeringen om att
det bör inrättas tjänster hos sjukvårdshuvudmännen som hänvisningsläkare
(yrkande 2). Motionärerna anför att en vanlig följd av kvicksilverförgiftning
är att patienten får neuro-fysiologiska besvär som inte
kan lindras på annat sätt än besök inom sjukvården. En klar förbättring
i patientomhändertagande skulle ske om hänvisningsläkare med
speciellt ansvar för denna grupp patienter vore tillgängliga. Därför bör
det inrättas särskilda tjänster som hänvisningsläkare hos sjukvårdshuvudmännen.
Genom inrättande av sådana tjänster skulle man få en
klarare ansvarsfördelning genom att hänvisningstandläkarna då skulle
få ansvaret för patienter med primärt allergiska reaktioner.

Enligt motion So526 (mp) yrkande 5 bör socialstyrelsen få i uppdrag
att skärpa de allmänna råden till tandläkare så att tandläkare informerar
patienter om de alternativ som finns för tandbehandling.

I motion So531 av Siw Persson m.fl. (fp) yrkas att riksdagen som sin
mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om kvicksilverdrabbade
patienter och tandvårdspersonal samt amalgamfria kliniker.
Motionärerna anser bl.a. att det bör inrättas regionala specialkliniker
för patienter med överkänslighetsreaktioner. Motionärerna tar
också upp tandvårdsförsäkringens regler och arbetsmiljöfrågor.

I motion So523 av Marianne Andersson och Jan Hyttring (båda
c) yrkas att riksdagen hos regeringen begär att erforderliga initiativ tas
för att helblodsmätningar vid dental kvicksilverförgiftning ersätts med
annan metod (yrkande 1), samt att initiativ skall tas för att människors
symtom beaktas enligt intentionerna i socialstyrelsens allmänna råd
(yrkande 2).

Bakgrund

Socialstyrelsen utarbetade år 1986 underlag till vårdprogram för patienter
med besvär som kan sättas i samband med tandersättningsmaterial.
Detta har publicerats i socialstyrelsens meddelandeblad 411986. I underlaget
behandlas frågor om undersökning av patienter och om omhändertagande
av patienterna. Meningen är att underlaget hos landstingen
skall utvecklas till lokala vårdprogram.

I socialstyrelsens allmänna råd om utredning av patienter med symtom
som antagits bero på kvicksilverexponering m.m. har socialstyrelsen
behandlat frågor om hur utredning av patienterna bör genomföras.
De allmänna råden redovisades utförligt i betänkandet 1988/89:SoU7
(s. 12—13). Där refererades också LEK-utredningens förslag i frågan (s.
11—12). Socialstyrelsen har nyligen genomfört en enkät bland hälsooch
sjukvårdshuvudmännen och folktandvården beträffande tillämpningen
av socialstyrelsens allmänna råd. På basis av de erhållna svaren
avser socialstyrelsen att med anlitande av olika experter undersöka om
något behöver ändras i de allmänna råden.

1989/90:SoU7

Socialstyrelsen har på uppdrag av regeringen utarbetat förslag till
och genomfört utbildning av s.k. hänvisningstandläkare som nu finns
inom varje landstingsområde. Dessa tandläkare är speciellt utbildade
att bedöma och informera patienter med besvär som kan sättas i
samband med tandersättningsmaterial. De skall också kunna råda
allmäntandläkarna och förmedla kontakter med tandvårdens resp.
sjukvårdens specialister.

I några landsting har initiativ tagits till inrättande av utredningsgrupper
som har till uppgift att bistå och bedöma patienter med problem. I
dessa utredningsgrupper ingår alltid en hänvisningstandläkare och en
läkare, i några grupper även en psykolog.

Arbetarskyddsstyrelsen har som framgått ovan utarbetat allmänna
råd om arbete med kvicksilver och amalgam inom tandvården (AFS
1989:7). Dessa är under tryckning.

Socialförsäkringsutskottet behandlade i betänkandet 1987/88:SfU5
motioner om kostnader för utbyte av tandfyllningar och kostnader för
provtagning för att utröna om sådan förgiftning föreligger. Socialförsäkringsutskottet
erinrade därvid bl.a. om att patienter i dag kostnadsfritt
får byta ut sina fyllningar i de fall en avvikande reaktion för
amalgam har konstaterats. När en avvikande reaktion för dentala
material kan konstateras ersätter försäkringen hela kostnaden för behandlingen
som då innefattar även utredningskostnader hos odontologiska
och medicinska specialister. Utskottet fann inte att någon riksdagens
åtgärd var påkallad med anledning av de då aktuella motionerna.
Liknande synpunkter har socialförsäkringsutskottet framfört i betänkandet
1988/89:SfU7.

Sedan den 1 juli i år finns utökade möjligheter för patienter att få
ersättning enligt tandvårdstaxan vid byte av amalgamfyllningar.

I betänkandet SoU 1988/89:SoU7 (s. 14 f.) markerade socialutskottet
starkt vikten av att patienter med symtom som antas bero på
kvicksilver från amalgam möts med respekt och att deras uppgifter tas
på allvar. Tandläkare och läkare bör tillsammans med patienten försöka
finna de behandlingslösningar som bäst svarar mot patientens
förutsättningar och önskemål. Utskottet erinrade om tandläkarnas skyldigheter
att upplysa om de behandlingsmetoder som står till buds.

Utskottet fann det angeläget att de allmänna råden följs upp och att
vårdgivarna måste öka ansträngningarna att finna bättre vårdformer för
den aktuella patientgruppen. En öppenhet för vård i nya former bör
finnas. Aven betydelsen av förebyggande tandvård för att förebygga
skadliga verkningar av amalgam framhölls.

Utbildningsinsatser på området betonades särskilt. Nya vetenskapliga
rön om användningen av amalgam och annat av betydelse måste enligt
utskottet redovisas på ett sådant sätt att kunskaperna når tandläkare
och läkare på fältet. Socialstyrelsens viktiga uppgift i fråga om sådan
kunskapsöverföring betonades.

Utskottet ansåg emellertid att tillämpningen av de nya allmänna
råden och socialstyrelsens uppföljning av desamma borde avvaktas
innan riksdagen tog ställning till om huruvida det bör vidtas initiativ

1989/90: SoU 7

från riksdagens sida beträffande vårdens innehåll. Därför avstyrkte
utskottet de då aktuella motionsyrkandena. Riksdagen följde utskottet
(rskr. 42).

Utskottets bedömning

Utskottet erinrar om de uttalanden som utskottet gjorde vid sin behandling
av likartade motionsyrkanden förra året. Dessa uttalanden
har redovisats i det föregående. Det kan dock finnas skäl att på nytt
understryka betydelsen av att patienter med symtom som kan antas
bero på kvicksilver från amalgam möts med respekt och att deras
uppgifter tas på allvar. Det finns också skäl att betona den för all
hälso- och sjukvård och tandvård grundläggande principen att all
utredning och behandling skall ske i samförstånd med patienterna. En
förutsättning för en aktiv medverkan från patienterna är att de är
informerade om de behandlingsalternativ som står till buds. Liksom
tidigare finns det anledning att framhålla vikten av att man kan finna
nya och bättre vårdformer för den aktuella patientgruppen.

Flertalet av de frågor som tas upp i motionerna behandlas i de
allmänna råd som socialstyrelsen utarbetat. Som framgår av den tidigare
redovisningen gör socialstyrelsen nu, ett år efter de allmänna rådens
publicering, en utvärdering av rådens praktiska tillämpning, varefter
socialstyrelsen kommer att pröva behovet av ändringar i de allmänna
råden. Utskottet förutsätter att de i motionerna efterlysta åtgärderna
kommer att kunna tillgodoses genom detta arbete och i övrigt inom
ramen för en aktiv tillsyn från socialstyrelsens sida. Utskottet är därför
inte berett att nu ställa sig bakom de krav på åtgärder från riksdagens
sida som ställs i bl.a. motionerna So543 (fp) yrkandena 1, 2 och 4 och
So523 (c) yrkandena 1 och 2. Dessa motionsyrkanden avstyrks således.

Motsvarande synpunkter vill utskottet anföra även i fråga om kraven
i motion So540 (c) yrkande 2 om särskilda hänvisningsläkare hos
sjukvårdshuvudmännen. Utskottet avstyrker därför även detta motionsyrkande.

Utskottet avstyrker motion So531 (fp).

I bl.a. motionerna So526 (mp) och So543 (fp) efterlyses åtgärder för
en förbättrad information både till patienter och till tandläkare om
alternativa tandersättningsmaterial och behandlingsmetoder. Som framgått
av vad utskottet tidigare anfört delar utskottet uppfattningen att
informationsfrågorna är av stor betydelse för en god vård. Även här
bör dock motionärernas krav kunna tillgodoses genom socialstyrelsens
tillsynsarbete. Motionsyrkandena bör sålunda kunna tillgodoses utan
någon åtgärd för riksdagens sida. Följaktligen avstyrker utskottet motionerna
So526 (mp) yrkande 5.

Utskottet avstyrker motion 543 (fp) yrkande 3.

1989/90: SoU7

Produktkontroll och registrering av
biverkningar av tandersättningsmaterial

Motionerna

I motion So420 av Gullan Lindblad och Birger Hagård (båda m) hemställs
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att ett
obligatoriskt produktregister för dentala material snarast skall inrättas
(yrkande 1) och att rapportering rörande biverkningar och inrättandet
av ett biverkningsregister omgående skall förverkligas (yrkande 2). I
motionen begärs också att övriga av socialstyrelsen och LEK-utredningen
ställda förslag omgående skall genomföras (yrkande 4). (Yrkande
3 i motionen, som behandlade resurser för forskningen om amalgam,
behandlades av utskottet i betänkandet 1988/89:SoU28).

I motion So435 (c) begärs ett tillkännagivande till regeringen om
vad som anförs i motionen om produktkontroll av dentalmaterial
(yrkande 2).

I motion So452 (vpk) yrkas att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna att allt tandlagningsmaterial skall betraktas som
läkemedel och således lyda under läkemedelsförordningen och därmed
underställas för läkemedel föreskriven biverkningskontroll (yrkande 3).

I motion So526 (mp) yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen
till känna att tandbehandlingsmaterial skall betraktas som läkemedel
och därmed bl.a. underställas biverkningskontroll (yrkande 4).

Bakgrund

Dentalprodukter är inte reglerade i särlagstiftning. Däremot är lagen
(1985:426) om kemiska produkter (LKP) i princip tillämplig på flertalet
av dessa produkter. Denna lag reglerar hantering och import av
kemiska ämnen och beredningar (kemiska produkter). I 9 § LKP
föreskrivs att den som yrkesmässigt hanterar eller importerar en kemisk
produkt skall till den myndighet som regeringen bestämmer och
i den omfattningen regeringen eller, efter regeringens bemyndigande,
myndigheten föreskriver lämna de uppgifter om produkten och dess
hantering som kan behövas för att bedöma hälso- eller miljörisker.
Några föreskrifter har inte lämnats av regeringen eller socialstyrelsen
när det gäller dentala material. LKP:s regler om uppgiftslämnande och
produktregister fungerar därför för närvarande inte för dentala material.

Odontologist-tekniska preparat, såsom tandfyllnings- och protesmaterial,
har uttryckligen undantagits från läkemedelslagstiftningens regler
om läkemedel 1 § 2 mom. läkemedelsförordningen (1962:701).

Socialstyrelsen erhöll år 1984 i uppdrag av regeringen att utreda förutsättningar
för en skyldighet för fabrikanter och importörer att uppge
innehållet i tandersättningsmaterial samt upprättande av ett produktregister
och ett register över biverkningar av materialen. Socialstyrelsen

1989/90: SoU7

tillsatte en särskild projektgrupp för ändamålet. Utredningsresultaten
redovisades i rapporten (Ds S 1986:2) Kontroll och tillsyn av dentala
material.

Projektgruppen föreslog att ett produktregister för dentala material
skulle inrättas. Registret föreslogs bli lokaliserat till socialstyrelsen.
Utredningen föreslog också att det för tandläkare och läkare skulle
införas en rapporteringsskyldighet avseende biverkningar från dentala
material och att det vid socialstyrelsen skulle upprättas ett register över
dessa biverkningar. Socialstyrelsen borde enligt utredningsförslaget etablera
regler för annonsering och marknadsföring av dentalmaterial.

Utredningen fann att det skulle behövas ett begränsat resurstillskott
för att den föreslagna kontrollen skall kunna genomföras. Man föreslog
en finansiering genom en årlig avgift för varje till dentalproduktregistret
anmäld produkt.

Förslagen i rapporten har remissbehandlats och bereds inom socialdepartementet.
Förslagen behandlas i en av departementet i januari
tillsatt arbetsgrupp för ombildning av socialstyrelsens läkemedelsavdelning
till en fristående myndighet. Arbetsgruppen har fatt särskilda
direktiv att se över hur kontrollen av även andra produkter än
läkemedel skall organiseras i framtiden. En proposition om en ny
organisation för läkemedelskontrollen planeras till våren 1990.

Även frågan om produktkontroll och registrering av biverkningar av
dentalmaterial behandlades av socialutskottet i det tidigare nämnda
betänkandet 1988/89:SoU7.

Utskottet uttalade bl.a. (s. 8) att forskningen i hög grad vore betjänt
av ett register över rapporterade biverkningar av tandersättningsmaterial.
Aven införandet av ett produktregister anses betydelsefullt i sammanhanget.
Utskottet ville därför starkt markera intresset av en skyndsam
beredning inom regeringskansliet av de förslag som lagts i ämnet.

Utskottet ansåg det vidare mycket otillfredsställande att det saknas
kontroll av tandlagningsmaterial (s. 19). När det gäller fortsatta åtgärder
ville utskottet därför särskilt peka på det angelägna i att frågorna
om kontroll och tillsyn av tandlagningsmaterial får en snar lösning.
Utskottet fenn det dock inte nödvändigt med något tillkännagivande
till regeringen i frågan.

Utskottets bedömning

Utskottet erinrar om vad utskottet tidigare anfört i dessa frågor.
Utskottet anser det i hög grad otillfredsställande att det fortfarande
saknas en offentlig kontroll av tandlagningsmaterial. Frågan om tillsyn
och kontroll av tandlagningsmaterial måste få en snar lösning. Utskottet
utgår ifrån att regeringen behandlar denna fråga med förtur. Något
initiativ från riksdagens sida är därför inte för närvarande påkallat
med anledning av motionerna. Motion So420 (m) yrkandena 1, 2 och

4, So435 (c) yrkande 2, So452 (vpk) yrkande 3 och So526 (mp)
yrkande 4 avstyrks därför.

1989/90: So U 7

Tandimplantat enligt Brånemarksmetoden

I motion So524 av Marianne Andersson och Rosa Östh (båda c) yrkas
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i
motionen anförts om behovet av fler tandläkare med kompetens att
behandla patienter enligt den s.k. Brånemarksmetoden. Enligt motionärerna
är det av stor vikt att fler tandläkare får utbildning så att de
har kompetens att utföra denna behandling.

Den s.k. Brånemarksmetoden är en i Sverige utarbetad ny metod för
tandimplantat. Göteborgsprofessorn Per Ingvar Brånemark har upptäckt
att grundämnet titan är så vävnadsvänligt att det inte stöts bort av
kroppen utan i stället integreras i benvävnaden och växer fast. Brånemarksmetoden
innebär att titanskruvar opereras in i käkbenet under
lokalbedövning. I skruvarna fästes sedan protetiken. Hållbarheten anses
vara mycket lång. Mellan 96 och 99% av alla implantationsoperationer
har lyckats. Därför har Brånemarksmetoden ansetts vara en
mycket säker behandlingsform.

Kurser för allmäntandläkare i implantationsteknik har anordnats vid
tandläkarhögskolorna i Malmö och Umeå. Vidare har landstingen i
Östergötland och Älvsborgs län fått socialstyrelsens godkännande att
anordna sådana kurser. Socialstyrelsen har godkänt att som en försöksverksamhet
inom Göteborgs och Bohus läns landsting skall såväl den
kirurgiska som den protetiska behandlingen vad gäller implantat som
ersättning för enstaka tänder kunna utföras av allmäntandläkare.

Tandvårdsförsäkringen täcker en stor del av behandlingskostnaderna
om behandlingen utförs av specialisttandläkare med för ändamålet
godkänd kompetens. För att utöka vårdresurserna vad gäller implantatbehandling
föreslog socialstyrelsen för några år sedan riksförsäkringsverket
att ersättning från tandvårdsförsäkringen även skall utgå när
allmäntandläkare med en godkänd utbildning utför den protetiska
behandlingen.

Riksförsäkringsverket har mot bakgrund av bl.a. socialstyrelsens förslag
utarbetat allmänna råd för prövning enligt tandvårdsförsäkringen
(1988:12) som öppnar möjligheter för allmäntandläkare att under vissa
förutsättningar utföra implantationer enligt Brånemarksmetoden. Riksförsäkringsverket
överväger att ytterligare utvidga dessa möjligheter för
allmäntandläkare.

Utskottets bedömning

Utskottet har erfarit att kurser för allmäntandläkare i den s.k. Brånemarksmetoden
har anordnats vid tandläkarhögskolorna i Malmö och
Umeå. Ett par landsting har också fått socialstyrelsens godkännande att
anordna sådana kurser. Viss försöksverksamhet bedrivs också där allmäntandläkare
använder metoden vid implantat av enstaka tänder.
Ersättning från tandvårdsförsäkringen kan under vissa förutsättningar
utgå när allmäntandläkare utför implantation enligt Brånemarksmetoden.

1989/90:SoU7

Utskottet anser att det bör ankomma på de ansvariga myndigheterna
att värdera olika vårdformer. Riksförsäkringsverket överväger också att
ytterligare vidga möjligheterna för allmäntandläkare att inom tandvårdsförsäkringens
ram använda den s.k. Brånemarksmetoden. Utskottet
anser mot denna bakgrund att riksdagen inte bör ta något initiativ
med anledning av motionen. Motion So524 (c) avstyrks följaktligen.

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande förbud mot amalgam m.m.

att riksdagen avslår motion 1988/89:So435 yrkande 1, motion
1988/89:So452 yrkandena 1 och 2, motion 1988/89:So526 yrkandena
1 och 2 och motion 1988/89:So540 yrkande 3,

res. I (c,vpk,mp)

2. beträffande särskilda vårdåtgärder

att riksdagen avslår motionerna 1988/89:So543 yrkandena 1, 2
och 4 samt 1988/89:So523 yrkandena 1 och 2,

3. beträffande hänvisningsläkare

att riksdagen avslår motion 1988/89:So540 yrkande 2,

res. 2 (c)

4. beträffande specialkliniker för kvicksilverdrabbade patienter
att riksdagen avslår motion 1988/89:So531,

5. beträffande information om alternativa behandlingsmetoder
att riksdagen avslår motion 1988/89:So526 yrkande 5,

res. 3 (vpk.mp)

6. beträffande information om amalgambyte m.m.
att riksdagen avslår motion 1988/89:So543 yrkande 3,

7. beträffande produktkontroll och registrering av biverkningar
av landersättningsmaterial

att riksdagen avslår motion 1988/89:So420 yrkandena 1, 2 och 4,
motion 1988/89:So435 yrkande 2, motion 1988/89:So452 yrkande
3 och motion 1988/89:So526 yrkande 4,

res. 4 (c,vpk.mp)

8. beträffande tandimplantat enligt Brånemarksmetoden
att riksdagen avslår motion 1988/89:So524.

res. 5 (c.mp)

Stockholm den 17 oktober 1989
På socialutskottets vägnar

Daniel Tarschys

1989/90:SoU7

Närvarande: Daniel Tarschys (fp), Bo Holmberg (s), Anita Persson (s),
Aina Westin (s), Ulla Tillander (c), Ingrid Andersson (s), Per Stenmarck
(m), Johnny Ahlqvist (s), Rinaldo Karlsson (s), Ingegerd Anderlund
(s), Ingrid Hemmingsson (m), Ingrid Ronne-Björkqvist (fp), Rosa
Östh (c), Gudrun Schyman (vpk), Anita Stenberg (mp), Jan Andersson
(s) och förste vice talman Ingegerd Troedsson (m).

Reservationer

1. Förbud mot amalgam m.m. (mom.l)

Ulla Tillander (c), Rosa Östh (c), Gudrun Schyman (vpk) och Anita
Stenberg (mp) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 7 som börjar med "Utskottet
behandlade" och slutar med "avstyrks således" bort ha följande lydelse:
Målsättningen måste, enligt utskottets mening, vara att all användning
av amalgam skall upphöra så snart detta är möjligt. Ett omedelbart
och långtgående förbud kan dock inte införas innan fullgoda
ersättningsmaterial finns tillgängliga.

Det är därför viktigt att sådana alternativa material tas fram så snart
som möjligt. Ett sätt att åstadkomma detta är att anta en awecklingsplan
med tidsgräns för amalgamanvändningen. Utskottet förordar därför
att en awecklingsplan införs som förslagsvis bör omfatta tre år.
Vad utskottet nu anfört bör riksdagen ge regeringen till känna med
anledning av motionerna So435 (c) yrkande 1, So452(vpk) yrkandena

1 och 2, So526 (mp) yrkandena 1 och 2 och So540 (c) yrkande 3.

dels att utskottet under mom. 1 bort hemställa:

1. beträffande förbud mot amalgam m.m.
att riksdagen med anledning av motion 1988/89:So435 yrkande
1, motion 1988/89:So452 yrkandena 1 och 2, motion
1988/89:So526 yrkandena 1 och 2 och motion 1988/89:So540
yrkande 3 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet
anfört,

2 Hänvisningsläkare (mom.3)

Ulla Tillander och Rosa Östh (båda c) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 10 som börjar med "Motsvarande
synpunkter" och som slutar med "även detta motionsyrkande" bort
ha följande lydelse:

Utskottet har erfarit att en vanlig följd av kvicksilverförgiftning är
att patienten får neuro-fysiologiska besvär som inte kan lindras på
annat sätt än genom besök inom sjukvården. Enligt utskottet skulle
patientomhändertagandet klart förbättras om det fanns hänvisningsläkare
med speciellt ansvar för denna grupp patienter. En klarare
ansvarsfördelning skulle erhållas genom att hänvisningstandläkarna

1989/90: So U 7

fick ansvaret för patienter med primärt allergiska reaktioner. Utskottet
anser därför att tjänster som hänvisningsläkare bör inrättas. Detta bör
ges regeringen till känna med anledning av motion So540 yrkande 2.

dels att utskottet under mom. 3 bort hemställa:

3. beträffande hänvisningsläkare
att riksdagen med anledning av motion 1988/89:So540 yrkande 2
som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

3. Information om alternativa behandlingsmetoder
(mom.5)

Gudrun Schyman (vpk) och Anita Stenberg (mp) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 10 som börjar med "I bl.a.
motionerna" och slutar med "motion So526(mp) yrkande 5" bort ha
följande lydelse:

I motion So526 (mp) yrkande 5 efterlyses åtgärder för att förbättra
informationen till patienter om alternativ som finns för tandbehandling.
Utskottet anser i likhet med motionärerna att det är viktigt att
patienterna hos tandläkaren får full information om alternativa behandlingsmetoder.
Det är också viktigt att patienten informeras om
rätten att avböja viss behandling och att tandläkaren rättar sig efter
patientens vilja. I de av socialstyrelsen utarbetade allmänna rådén
framhålls att tandläkare alltid bör informera patienten. Utskottet anser
att socialstyrelsen bör skärpa de allmänna råden och påpeka att det är
tandläkarens skyldighet att informera. Detta bör ges regeringen till
känna med anledning av motionen.

dels att utskottet under mom. 5 bort hemställa:

5. beträffande information om alternativa behandlingsmetoder
att riksdagen med anledning av motion 1988/89:So526 yrkande 5
som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

4. Produktkontroll och registrering av biverkningar
av tandersättningsmaterial (mom.7)

Ulla Tillander (c), Rosa Östh (c), Gudrun Schyman (vpk) och Anita
Stenberg (mp) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 12 som börjar med "Utskottet
erinrar om" och som slutar med "yrkande 4 avstyrks därför" bort ha
följande lydelse:

Utskottet konstaterar att dentala material inte är särskilt reglerade i
produktlagstiftningen. Tandfyllningsmaterial anses inte som läkemedel
enligt läkemedelsförordningen. Lagen om kemiska produkter är dock
tillämplig på dessa material. Varken regeringen eller någon myndighet
har dock meddelat föreskrifter om uppgiftsskyldighet för tillverkare
eller importörer eller om materialhantering. Det finns för närvarande
ingen registrerting av tandfyllningsmaterial och implantat, ingen biverkningsrapportering
och inga licenskrav för försäljning. Utskottet
anser att detta är högst otillfredsställande. Det av socialstyrelsen sedan

1989/90:SoU7

länge föreslagna biverkningsregistret måste omgående komma till
stånd. Utskottet anser också att tandersättningsmaterial bör klassificeras
som läkemedel med krav på varudeklaration och klinisk prövning.
Vad utskottet nu anfört bör riksdagen ge regeringen till känna med
anledning av motion So420 (m) yrkandena 1, 2 och 4, So435 (c)
yrkande 2, So452 (vpk) yrkande 3 och So526 (mp) yrkande 4.

dels att utskottet under mom. 7 bort hemställa:

7. beträffande produktkontroll och registrering av biverkningar
av tandersättningsmaterial

att riksdagen med anledning av motion 1988/89:So420 yrkandena
1, 2 och 4, motion 1988/89:So435 yrkande 2, motion
1988/89:So452 yrkande 3 och motion 1988/89:So526 yrkande 4
som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

5. Tandimplantat enligt Brånemarksmetoden (mom.8)

Ulla Tillander (c), Rosa östh (c) och Anita Stenberg (mp) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 14 som börjar med "Utskottet
anser" och som slutar med "avstyrks följaktligen" bort ha följande
lydelse:

Utskottet anser att det är av stor vikt att de patienter som har behov
av tandimplantat enligt Brånemarksmetoden ges möjlighet att inom
rimlig tid fa behandling. Det är därför av stor vikt att fler tandläkare
får utbildning och därmed kompetens att utföra denna behandling.
Riksförsäkringsverket bör, enligt utskottet, snarast överväga att ytterligare
vidga möjligheterna för allmäntandläkare att inom tandvårdsförsäkringens
ram använda Brånemarksmetoden. Vad utskottet anför bör
ges regeringen till känna med anledning av motion So524.

dels att utskottet under mom. 8 bort hemställa:

8. beträffande tandimplantat enligt Brånemarksmetoden

att riksdagen med anledning av motion 1988/89:So524 som sin
mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört.

1989/90:SoU7

1989/90: So U 7

Innehållsförteckning

Sammanfattning 1

Motioner 1

Allmän bakgrund 3

Förbud mot användning av amalgam m.m 5

Motionerna 5

Bakgrund 5

Utskottets bedömning 7

Vårdåtgärder 7

Motionerna 7

Bakgrund 8

Utskottets bedömning 10

Produktkontroll och registrering av biverkningar av tandersättningsmaterial
11

Motionerna 11

Bakgrund 11

Utskottets bedömning 12

Tandimplantat enligt Brånemarksmetoden 13

Utskottets bedömning 13

Hemställan 14

Reservationer 15