Socialutskottets betänkande
1989/90: So U6

Vissa läkemedelsfrågor

1989/90

S0U6

Sammanfattning

I betänkandet behandlar utskottet fyra motioner om olika läkemedelsfrågor
och om doping, som väckts under den allmänna motionstiden
1989. Samtliga motioner avstyrks.

Fp-ledamöterna reserverar sig i fråga om utskottets ställningstaganden
när det gäller uppföljning av läkemedels effekter och biverkningar,
läkemedelsinformation och utbildning, behovet av kliniska tarmakologer
och farmacevter samt överförskrivning och felaktig användning
av läkemedel. Vpk- och mp-ledamöterna reserverar sig när det
gäller utskottets ställningstagande beträffande användning av kvicksilver
som konserveringsmedel i läkemedel.

Motioner

1988/89:So416 av Bo Lundgren m.fl. (m) vari yrkas att riksdagen som
sin mening ger regeringen till känna vad som anförts i motionen
beträffande åtgärder mot doping.

Motiveringen återfinns i motion 1988/89:Kr502.

1988/89:So474 av Barbro Westerholm (fp) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som
anförts om behovet av en intensivuppföljning av läkemedels effekter
och biverkningar,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som
anförts om läkemedelsinformation och utbildning om läkemedel,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som
anförts om behovet av kliniska farmakologer och farmacevter,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som
anförts om överförskrivning och felaktig användning av läkemedel och
åtgärder mot detta.

1988/89:So487 av Siw Persson (fp) vari yrkas att riksdagen som sin
mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om förbud
mot kvicksilver som konserveringsmedel.

1 Riksdagen 1989190.12sami. Nr 6

1988/89:So530 av Göthe Knutson (m) vari yrkas

1. att riksdagen hos regeringen begär en översyn av läkemedelsförordningen
vad gäller dopingprobiematiken,

2. att riksdagen hos regeringen begär en översyn av straffsatser m.m.
i den lagstiftning som gäller beträffande doping.

Åtgärder för en rationell läkemedelsanvändning
Uppföljning av läkemedels effekter och biverkningar

Motion

I motion 1988l89:So474 av Barbro Westerholm (fp) hemställs att riksdagen
ger regeringen till känna vad som anförs i motionen om behovet
av en intensivuppföljning av läkemedels effekter och biverkningar
(yrkande 1 ). Enligt motionären bör ett system skapas för intensivuppföljning
av effekter och biverkningar av nya läkemedel som innehåller
nya kemiska substanser. Sådan uppföljning kan enligt motionären
också behöva göras för vissa äldre läkemedel vars effekter och biverkningar
är otillräckligt kartlagda. Efter medgivande av patienten skulle
prospektivt insamlas receptdata, och patientens hälsotillstånd följas
under längre eller kortare tid. Samköming mellan receptregister och
olika hälsoregister som cancer- och dödsorsaksregistret kunde komma
att ske. För intensivuppföljningen fordras enligt motionären förstärkning
av de läkemedelsepidemiologiska resurserna vid socialstyrelsens
läkemedelsavdelning.

Bakgrund

Farmacevtiska specialiteter, dvs. den helt dominerande delen av de
läkemedel som används i dag och som också avses i motionen, får
säljas endast om de är registrerade hos socialstyrelsen, 15 § läkemedelsförordningen
(1962:701), LF. En farmacevtisk specialitet är ett standardiserat
läkemedel som är avsett att tillhandahållas förbrukaren i tillverkarens
originalförpackning (2 § LF).

För att ett läkemedel skall få registreras krävs att det är ändamålsenligt,
vilket bl.a. förutsätter att effekten vid de uppgivna indikationerna
dokumenteras liksom att läkemedlet vid normal användning inte medför
skadeverkningar som står i missförhållande till den avsedda effekten
(4 och 5 §§ LF). Bevisbördan för detta ligger på tillverkaren.
Avvägningen mellan den avsedda effekten och riskerna för biverkningar
måste göras mot bakgrund av bl.a. hur allvarlig den sjukdom är som
läkemedlet skall användas mot och vilka alternativa behandlingsmöjligheter
som finns.

För att skaffa kunskaper om ett läkemedels effekter och biverkningar
m.m. måste kliniska prövningar göras, dvs. läkemedlet utprövas på
människor (14 a § LF). Prövningarna utförs på patienter i samband
med sjukdomsbehandling och på friska människor eller patienter utan
samband med sjukdomsbehandling.

1989/90:SoU6

Även om många patienter sålunda redan behandlats med ett läkemedel,
när det registreras, kan en säkrare uppfattning om läkemedlets
eventuella biverkningar erhållas sedan det blivit använt i större utsträckning
och under längre tid. Detta beror på att biverkningar

— även allvarliga — kan vara mycket sällsynta. Det kan också vara
svårt att fastställa sambandet mellan läkemedlet och den misstänkta
biverkningen. En viktig del av den fortlöpande medicinska kontrollen
utgörs därför av uppföljningen av läkemedelsbiverkningar. Biverkningarna
anmäls av läkare och tandläkare samt registreras och bearbetas
kontinuerligt på socialstyrelsens läkemedelsavdelning. Information om
biverkningar erhålls också genom internationella rapporteringssystem
och genom bevakning av vetenskaplig litteratur.

Den som fått ett läkemedel registrerat skall informera socialstyrelsen
om ändringar och nya rön beträffande läkemedlet som är av betydelse.
Läkare och tandläkare skall till socialstyrelsens läkemedelsavdelnings
biverkningssektion anmäla:

-samtliga dödsfall, som misstänks vara läkemedelsframkallade,
-samtliga allvarliga biverkningar, dvs. sådana som utan att leda till
döden ändå haft betydande inverkan på patientens allmäntillstånd,
sjukdomens förlopp, sjukhusvårdens längd etc.,

-samtliga nya, oväntade eller på annat sätt för den anmälande
läkaren anmärkningsvärda biverkningar, Socialstyrelsens cirkulär
(MF 1974:97) angående anmälan av läkemedelsbiverkningar.
Socialstyrelsen har också i cirkuläret framhållit att det är av värde
att anmäla sådana biverkningar som verkar öka i frekvens, oberoende
av om de bedöms som lätta eller svåra. En frekvensökning kan vara
tecken på en utbredd sensibilisering, nyuppträdande interaktioner,
förändringar i läkemedlets kvalitet m.m. Styrelsen riktar dessutom
särskild uppmärksamhet mot ny introducerade läkemedel, eftersom erfarenheten
just har visat att det oftast är först sedan ett läkemedel
under någon tid mera allmänt använts som biverkningarnas art och
frekvens kan fastställas. Vikten av att anmälan sker redan vid misstanke
om biverkningar av läkemedel påpekas också av styrelsen.

Om det vid efterkontrollen kommer fram förhållanden, som innebär
att en specialitet i något avseende inte uppfyller de nödvändiga
kraven, skall socialstyrelsen vidta de åtgärder som i den föreliggande
situationen kan vara påkallade. Det kan t.ex. bli fråga om att uppmana
tillverkaren att ändra sin information om preparatet eller att biverkningskommittén,
som behandlar biverkningsanmälningarna hos styrelsen,
sänder ut meddelande till läkare m.fl. om vad som framkommit i
fråga om biverkningar.

Som en yttersta åtgärd i efterkontrollen finns möjligheten att avregistrera
en specialitet. Om det endast finns misstankar om att en
farmacevtisk specialitets ändamålsenlighet inte längre är tillfredsställande
kan socialstyrelsen uppmana den som har erhållit registreringen
att informera styrelsen om sådana ändringar och nya rön beträffande
specialiteten som kan vara av betydelse för registreringen.

Socialstyrelsen har under senare år i sina anslagsframställningar
begärt att läkemedelsavdelningens verksamhet med tillsyn och kontroll

1989/90: So U6

skall fa byggas ut för att ge möjlighet till olika typer av uppföljande
studier bl.a. kohortstudier och fall-kontrollstudier. För detta behövs
enligt styrelsen epidemiologisk expertis, intervjuare, programmerare
och assisterande personal. För budgetåret 1989/90 t.ex. begärde styrelsen
ca 1,5 milj.kr. till fortsatt utbyggnad av enheten för läkemedelsepidemiologi
och information.

I budgetpropositionen (prop. 1988/89:100 bil 7 s. 76) ansåg emellertid
föredraganden att verksamheten vid läkemedelsavdelningen i denna
del borde vara av ungefär samma omfattning som tidigare i avvaktan
på beredningen av förslagen i 1983:års läkemedelsutrednings betänkande
(SOU 1987:20) Läkemedel och hälsa och riksrevisionsverkets
(RRV) revisionsrapport (Dnr 1986:58) Den statliga läkemedelskontrollen.

RRV rekommenderar rent allmänt i sin rapport (s. 278) att insatserna
för den medicinska efterkontrollen och särskilt arbetet med biverkningsrapportering
och biverkningsanalys ges utökade resurser. RRV
noterar att läkemedelsavdelningen genom omprioriteringar under senare
tid har utökat sina ansträngningar inom biverkningskontrollen.
Enligt RRVs mening kan det finnas skäl att ytterligare förstärka
insatserna.

1983 års läkemedelsutredning framhåller i sitt betänkande (s. 141)
följande.

Det viktigaste området, där den i dag tillgängliga informationen inte är
tillräcklig, är studier av långtidseffekter av läkemedel. I de s.k. Tierpsoch
Jämtlandsundersökningarna kan visserligen sådana studier i och
för sig genomföras, men materialen är i allmänhet för små. Framför
allt i Nordamerika finns exempel på individbaserade, s.k. longitudinella
databaser, som omfattar stora populationer och innehåller information
både om utköp av läkemedel och övrig konsumtion av vård.

Möjligheterna att genomföra sådana, longitudinella studier, särskilt
studier av nyregistrerade läkemedel, bör förbättras. Kohorter (väl definierade
patientgrupper) kan skapas t.ex. av personer som får nyregistrerade
preparat och avse långtidsuppföljning av effekter och biverkningar.
Det måste dock givetvis vara frivilligt att delta. Regeringen bör
ge socialstyrelsen i uppdrag att i samråd med vetenskapliga experter
utreda behovet av olika former av receptregistrering på individnivå.

Revisionsrapporten och betänkandet bereds för närvarande i regeringskansliet.
En proposition om ny organisation för läkemedelskontroll
m.m. torde komma att föreläggas riksdagen för behandling under
våren 1990. Den nya myndigheten för läkemedelskontrollen avses bli
inrättad den 1 juli 1990.

Uiskouet

Frågan om att förbättra uppföljningen av effekterna och biverkningarna
av läkemedel behandlas i riksrevisionsverkets revisionsrapport Den
statliga läkemedelskontrollen och i 1983 års läkemedelsutrednings slutbetänkande
Läkemedel och hälsa. Rapporten och betänkandet bereds

1989/90:SoU6

för närvarande i regeringskansliet. Förslag från regeringen kan enligt
uppgift förväntas under 1990. Utskottet anser att beredningen inom
regeringskansliet av rapporten och betänkandet bör avvaktas innan
riksdagen överväger något initiativ i frågan. Utskottet vill dock framhålla
att det är angeläget att förslag föreläggs riksdagen utan onödigt
dröjsmål. Motion So474 (fp) yrkande 1 avstyrks således.

Läkemedelsinformation och utbildning

Motion

I motion 1988l89:So474 (fp) hemställer motionären att riksdagen ger
regeringen till känna vad som anförs i motionen om läkemedelsinformation
och utbildning om läkemedel {yrkande 2). En viktig uppgift,
som enligt motionären behöver penetreras närmare, är fortbildningen
av läkarkåren i rationell läkemedelsanvändning. Många läkare har
otillräckliga kunskaper om läkemedel. Det finns därför enligt motionären
skäl att se över grundutbildningen i läkemedelslära så att den dels
anpassas till vårdens behov, dels ges en väsentligt tyngre klinisk farmakologisk
inriktning.

I de kurser som nämnden för läkares vidareutbildning anordnar bör
enligt motionären rutinmässigt ingå avsnitt över aktuella läkemedels
användning, hur de bör användas samt andra behandlingsmöjligheter.
Läkare bör också utbildas i hur man värderar läkemedelsinformation
för att rätt kunna tolka informationen från bl.a. läkemedelsindustrin
och i vetenskapliga artiklar.

En annan åtgärd för att undanröja brister i läkemedelsförskrivningen
är att förse läkarna med statistik över den egna läkemedelsförskrivningen.
Försök med sådan återföring har gjorts såväl internationellt
som nationellt och lett till att läkarna själva ifrågasatt och korrigerat
sina förskrivningar. Genom Apoteksbolagets datoriserade system över
läkemedelsleveranser och icke individbaserade receptdata är det möjligt
att normalt förse läkarna med dessa uppgifter. Återföring och
analys av sådant material borde i framtiden bli en rutinuppgift inom
vården.

Bakgrund

1983 års läkemedelsutredning behandlar ingående olika frågor om
läkemedelsinformationen i betänkandet Läkemedel och hälsa. Bl.a.
lämnas en redogörelse för den information och undervisning som
personalen i hälso- och sjukvården för närvarande erhåller. I betänkandet
sägs bl.a.

Under läkarnas grundutbildning meddelar de farmakologiska och klitt
iskfarmakologiska institutionerna undervisning i såväl basal farmakologi
som klinisk farmakologi. Under den drygt femåriga utbildningstiden
disponeras i storleksordningen 150 timmar för utbildning i farmakologi
och klinisk farmakologi. Tyngdpunkten ligger härvid på farmakologi
medan utbildningen i klinisk farmakologi är mer begränsad.
Även de läkemedelspolitiska frågeställningarna ägnas en förhållandevis

1989/90:SoU6

1 * Riksdagen 1989190.12 sami. Nr 6

liten uppmärksamhet i grundutbildningen. Även i grundutbildningen
av farmacevter-apotekare och receptarier — som är mer djupgående i
fråga om sammansättning och beredning av läkemedel — har undervisningen
i socialfarmaci ett begränsat utrymme.

Universitetens och högskolornas medverkan i fortbildningen rörande
läkemedel utgörs huvudsakligen av Nämndens för läkares vidareutbildnings
s.k. NLV-kurser. Vid dessa kurser ägnas ytterligare tid åt
läkemedelsterapi som behandlingsform i hälso- och sjukvården. Specialister
inom olika medicinska discipliner, bl.a. kliniska farmakologer,
medverkar i denna fas. NLV-kurserna är en väsentlig kunskapskälla
för läkarna när det gäller att utveckla kompetens inom området
läkemedelsterapi. Forskare och lärare vid universitet och högskolor
medverkar i hög utsträckning i den fortbildning rörande läkemedel
som organiseras av bl.a. Apoteksbolaget, socialstyrelsen och Landstingsförbundet.

Bl.a. har den kliniska farmakologin blivit efterfrågad i fortbildningen
av hälso- och sjukvårdspersonal. Kliniska farmakologer, men även
andra läkarspecialister, konsulteras också av läkemedelskommittéerna
för problemorienterad läkemedelsinformation. I denna konsultfunktion
kan exempelvis ingå att biträda läkemedelskommittéerna när
läkemedelsföretag ger produktinformation till läkare och annan sjukvårdspersonal.
Den försöksverksamhet med producentobunden information
som bedrivs i samarbete mellan Apoteksbolaget och kliniska
farmakologer i vissa regioner är ytterligare ett exempel på de kliniska
farmakologernas informationsinsatser.

Utöver den utbildning och fortbildning på läkemedelsområdet som
bedrivs av universitet och högskolor har även vissa andra fortbildningsinstitut
viktiga uppgifter i detta sammanhang. Apotekarsocieteten
bedriver en förhållandevis omfattande fortbildningsverksamhet i form
av bl.a. intensivkurser, workshops, temadagar och seminarieserier.
Förutom till farmacevter riktas olika delar av denna fortbildning även
till läkare och annan personal inom hälso- och sjukvården. Härutöver
svarar Svenska läkaresällskapet för omfattande kunskapsförmedlning,
bl.a. vid den årligen återkommande medicinska riksstämman. Ett
omfattande skriftligt informationsmaterial tillhandahålls av socialstyrelsen,
Apoteksbolaget och läkemedelstillverkarna.

1983 års läkemedelsutredning anser att behov finns av en förstärkt
vidareutbildning av läkare inte minst i den öppna vården och av övrig
vårdpersonal och av fler kliniska farmakologer. I fråga om återföring
av information om den egna förskrivningen till läkare anför utredningen
(s. 146).

Ett informationssystem som baseras på registrering av samtliga förskrivningar
och expedieringar skulle därför ge läkaren ett kompletterande
underlag för sitt ställningstagande. Läkaren kan på det sättet fa
indikationer på om mer läkemedel förskrivits än patienten rimligen
kunnat förbruka — även om det givetvis inte är möjligt att direkt
klarlägga om patienten verkligen använt de läkemedel som köpts.
Däremot skulle en registrering av expedieringen av läkemedel kunna
ge läkaren möjlighet att upptäcka sådana fall av underkonsumtion,

1989/90: So U6

som består i att patienten aldrig köper ut det förskrivna läkemedlet.
Läkaren skulle också kunna se om patienten lyckats få tillgång till
större mängd av ett visst läkemedel än som är medicinskt motiverat.
Dubbelförskrivning — dvs. förskrivning av två läkemedel med olika
handelsnamn men samma aktiva substans — kan härigenom också
undvikas. Informationssystemet kan ge läkaren en så fullständig och
korrekt information om tidigare och pågående medicinering att han
kan ta nödvändig hänsyn till bl.a. riskerna för interaktion mellan olika
läkemedel.

I fråga om psykofarmaka anför utredningen vidare (s. 152):

De kunskaper som finns om dessa läkemedel måste också föras ut till
förskrivarna. Det borde i och för sig vara väl känt t.ex. vad socialstyrelsen
angivit i cirkuläret (MF 1972:7) om förskrivning av hypnotika,
sedativa och ataraktika. En del av bristerna i användningen beror dock
ändå förmodligen på att alla läkare inte har klart för sig de risker som
finns med användningen. Här kan bl.a. läkemedelskommittéerna göra
en insats genom att följa den lokala konsumtionsstatistiken och informera
läkarna inom sitt område. Förutom genom förbättrad information
kan förmodligen en mer ändamålsenlig användning uppnås delvis
genom ökade krav på journalföringen vid förskrivning av dessa psykofarmaka
och genom en förbättrad tillsyn.

Som tidigare påpekats bereds utredningens betänkande i regeringskansliet.
I detta sammanhang bör också påpekas att förslag till ändring av
läkarnas vidareutbildning läggs fram i proposition 1988/89:138 om
riktlinjer för specialiseringstjänstgöring för läkare m.m. som riksdagen
förväntas ta ställning till innevarande höst. Den nuvarande ordningen
för specialistutbildning av läkare som bygger på tidsmässigt fixerade
huvud- och sidoutbildningar föreslås i propositionen ersatt av ett
utbildningssystem som utgår från målbeskrivningar för respektive specialitet.
I målbeskrivningarna skall anges de kunskaper, färdigheter
och förhållningssätt som läkaren skall ha tillägnat sig för att han skall
anses ha uppnått specialistkompetens.

Den nya ordningen avses bli genomförd fr.o.m. år 1992.

Föreskrifter om den systematiska utbildning som skall ingå i specialiseringstjänstgöringen
skall kunna meddelas av socialstyrelsen. Socialstyrelsen
skall också svara för den övergripande planeringen och
administrationen av de kurser som skall ingå i denna utbildning.

Utskottet

Frågan om information och utbildning om läkemedel behandlas i
betänkandet Läkemedel och hälsa. Beredningen i regeringskansliet av
betänkandet bör avvaktas innan riksdagen överväger något initiativ i
frågan. Motion So474 yrkande 2 (fp) avstyrks således.

1989/90:SoU6

Behovet av kliniska farmakologer och farmacevter

Motion

I motion !988/89:So474 (fp) hemställer motionären att riksdagen ger
regeringen till känna vad som anförs i motionen om behovet av
farmakologer och farmacevter (yrkande 3). Motionären framhåller
bl.a.

För att garantera en effektiv och säker användning av läkemedel
fordras tillgång på kliniska farmakologer och farmacevter som kan
bistå såväl grundutbildningen som den öppna och slutna vården med
service för att åstadkomma en rationell läkemedelsanvändning.

I dag råder brist på kliniska farmakologer. Genom att det är så svårt
att förmå landstingen att inrätta utbildningsplatser (FV-block) i klinisk
farmakologi finns risk att det framtida behovet inte kan mötas. Frågan
om Finansieringen bör enligt motionären bli föremål för förhandling
mellan staten och landstingen.

För att farmacevterna skall kunna fullgöra sina uppgifter på ett
tillfredsställande sätt behövs enligt motionären utbildning, som utöver
sedvanliga kunskaper om läkemedelskemi, farmacevtiska egenskaper
etc., också ger sådana kunskaper att farmacevten kan analysera och
bearbeta läkemedelsstatstik, är väl förtrogen med hur man förmedlar
information om läkemedel till olika målgrupper samt hur hälso- och
sjukvården i övrigt fungerar.

Primärvården och socialtjänsten kommer enligt motionären i framtiden
att ännu närmare samarbeta med apoteken, vilket kommer att
ställa ytterligare krav på breda kunskaper hos farmacevterna. Också
farmacevtutbildningen är underdimensionerad.

Bakgrund

Enligt den läkarstudie, Läkarbemanning 87, som socialstyrelsen senast
genomfört (september 1987) fanns 31 läkare verksamma vid klinisk
farmakologiska avdelningar, 18 vidareutbildade läkare och 13 läkare
under vidareutbildning (FV). En ny sådan studie, Läkarbemanning 89,
gjordes i september och beräknas kunna redovisas i november i år.

Utbildningen i klinisk farmakologi på s.k. FV-block sker i dag i
Stockholm, Uppsala, Linköping, Malmö/Lund och Göteborg. Under
1980-talet har i regel två nya FV-block per år inrättats i klinisk
farmakologi. Därutöver kan det finnas ett par läkare under utbildning
som går utanför FV-blocksystemet. Utbildningsdimensioneringen grundar
sig på bedömningar som gjordes i början av 1980-talet. Från
huvudmannahåll har dock, enligt socialstyrelsen, inte framförts några
önskemål om en utökning av antalet FV-block inom klinisk farmakologi
vid de senaste årens fördelning av FV-block inom ramen för
läkarfördelningsprogrammen.

1983 års läkemedelsutredning anser som redan påpekats att det finns
behov av fler kliniska farmakologer än för närvarande.

Apotekar- och receptarielinjerna är förlagda till universitetet i Uppsala
och har 80 resp. 300 nybörjarplatser (varav 80 avser 80 poäng och 220
avser 40 poäng). Föredragande statsrådet förordade i årets budgetproposition
(prop. 1988/89:100 bil. 10 s. 204 f;) oförändrade planeringsramar
för denna utbildning för innevarande budgetår.

Enligt de då aktuella motionerna 1988/89:Ub565 (fp) och
1988/89:Ub645 (c) borde riksdagen i enlighet med universitets- och
högskoleämbetets, UHÄ:s, anslagsframställning besluta att öka planeringsramarna
för apotekarlinjen resp. receptarielinjen med 40 nybörjarplatser
vardera. I den senare motionen begärdes dessutom att receptarielinjen
skulle ökas ytterligare under de tre kommande åren. Motionärerna
hänvisade till att Apoteksbolaget redovisat ett ökat behov av
utbildade apotekare och receptarier till följd av riksdagsbeslut om
verksamheten och servicen vid apoteken.

I motionerna 1988/89:Ub659 (m) och 1988/89:Ub688 (s) togs också
upp frågan om det framtida behovet av apotekare och receptarier.
Dessa motionärer begärde att riksdagen hos regeringen skulle hemställa
om ett förslag till ökade planeringsramar för utbildningarna.

Utbildningsutskottet (1988/89:UbU21) erinrade om att UHÄ:s förslag
om utökade planeringsramar för apotekar- och receptarielinjerna beräknats
medföra behov av ett sammanlagt nytillskott om 4 100 000 kr.
under fyra år samt av 4 000 000 kr. för utrustning i befintliga lokaler.
Utskottet kunde inte tillstyrka den föreslagna ökningen av apotekaroch
receptarielinjerna för budgetåret 1989/90 och ansåg inte heller att
riksdagen då borde göra något uttalande om dimensioneringen under
följande budgetår. Dimensioneringsfrågan fick enligt utskottet prövas i
kommande budgetarbete för dessa år. Med det anförda tillstyrkte
utskottet de av regeringen föreslagna oförändrade planeringsramarna
och avstyrkte motionerna.

UHÄ återkommer med motsvarande begäran i årets anslagsframställning.
Aven från Apoteksbolaget har under hand framförts behov av
kraftigt ökad utbildning av apotekare och receptarier under de närmaste
åren.

UHÄ har antagit utbildningsplaner för såväl apotekarlinjen som
receptarielinjens båda varianter 80 poäng resp. 40 poäng. Utbildningsplanerna
är allmänt hållna, och resp. linjenämnd bestämmer
närmare innehållet och uppläggningen av utbildningen. De uppgifter
för apotekare och receptarier som motionären tar upp i motionen
nämns inte särskilt i utbildningsplanerna.

Utskottet

Utskottet förutsätter att behovet av farmakologer och farmacevter
prövas i det ordinarie budgetarbetet och i samband med beredningen
av betänkandet Läkemedel och hälsa. Utskottet anser mot denna
bakgrund att riksdagen inte nu bör ta något initiativ i frågan och
avstyrker därför motion So474 (fp) yrkande 3.

I989/90:SoU6

Overförskrivning och felaktig användning av läkemedel

Motion

I motion 1988l89:So474 (fp) hemställer motionären att riksdagen ger
regeringen till känna vad som i motionen anförs om överförskrivning
och felaktig användning av läkemedel och åtgärder mot detta (yrkande

4).

För att råda bot på problemen fordras enligt motionären inte bara
att läkare och farmacevter har goda kunskaper om läkemedel och hur
de skall användas. Också annan hälso- och sjukvårdspersonal, främst
sjuksköterskorna, behöver en bra utbildning om rationell läkemedelsanvändning.
Här varierar omfattning och kvalitet på utbildningen, och
det finns enligt motionären anledning att göra en översyn av denna del
av utbildningen. Också konsumenterna behöver kunskaper. Därför
bör undervisning om läkemedel enligt motionären ingå som en rutinmässig
del i hälsofostran i skolan och bli ett obligatoriskt moment i
skolans undervisning.

Bakgrund

Frågan om en felaktig användning samt över- och underkonsumtion
behandlas också i betänkandet Läkemedel och hälsa. Läkemedelsutredningen
framhåller bl.a.

Uppfattningen om vilken behandling som är lämplig varierar från tid
till annan och även vid samma tillSlle mellan olika forskare och
praktiker. Olika terapitraditioner utvecklas. Nya rön kan ibland ha
svårt att tränga igenom. Vid t.ex. kroniska sjukdomar finns en beprövad
erfarenhet hos patienten och läkaren, som kan förhindra att nya
kunskaper tas till vara vid behandlingen av patienten. Det är ganska
naturligt att patienten ofta inte är villig att byta behandling, om han
anser sig må bra av den behandling som sedan länge pågår.

Den diskussion med inslag av kritik som förs om användningen av
läkemedel utgår ofta från uppfattningen att användningen är för hög.
Som exempel på överkonsumtion — eller i varje fall överförskrivning

— brukar då nämnas större förråd av läkemedel hos vissa äldre
personer och de förhållandevis stora mängder läkemedel som återlämnas
till apoteken. Omfattningen av konsumtionen av sömnmedel och
lugnande medel, framför allt s.k. bensodiazepiner, brukar också anses
vara för hög. En stor del av användningen av dessa medel sker dock i
högre åldersgrupper. Det sätts i debatten i fråga om inte äldre personer
kunde erbjudas andra alternativ för att hantera sin ångest och sina
sömnsvårigheter. Även förskrivningen av lugnande medel i samband
med livskriser, arbetslöshet och ekonomiska problem kritiseras. Kunskaperna
på dessa områden är dock ofullständiga.

Exempel på underbehandling ges mera sällan. Underbehandling kan
bero på att patientens sjukdom inte diagnostiserats, t.ex. på grund av
att sjukvården aldrig kontaktats. Ett annat exempel på underbehandling
är om patienter med svåra smärtor inte får tillfredsställande

smärtlindring på grund av rädslan för att beroende skall uppstå. Ett
tredje exempel är, när man på grund av rädsla för biverkningar inte
vågar använda ett läkemedel.

Utredningen behandlar särskilt ett par problem i samband med
förskrivning av läkemedel.

Patienter förbrukar mindre mängd läkemedel än som förskrivs

Detta problem kan betecknas som en överförskrivning av läkemedel,
men det kan också vara fråga om en underkonsumtion. En viss
marginal mellan förskrivning och konsumtion kan också vara försvarlig.
Det kan sålunda vara svårt att exakt bedöma hur länge en behandling
behöver pågå, t.ex. hur länge en pollenallergi ger symtom. Behovsförskrivning
måste också få förekomma. Det ibland framförda
kravet att all förskrivning skall vara exakt är därför orealistiskt. Det är
i detta sammanhang viktigt att minnas att det i sista hand är patienten
själv som bestämmer om han vill använda det läkemedel som ordinerats
och expedierats. Delvis kan problemet bero på bristande överensstämmelse
mellan behov och förpackningsstorlek.

Overförskrivning på grund av förpackningsstorlekar som inte är
ändamålsenliga kan på längre sikt troligen undvikas i ökad utsträckning
genom system med s.k. dosexpediering. Detta prövas för närvarande
av Apoteksbolaget.

Mer läkemedel förskrivs än som är medicinskt motiverat

Vissa patienter försöker av olika skäl få tillgång till större kvantiteter
läkemedel än som är motiverat från medicinska utgångspunkter. Detta
kan t.ex. ske genom upprepade besök hos en läkare, som inte uppmärksammar
tidigare förskrivningar till patienten. Samma sak kan för
övrigt inträffa om en patient systematiskt vänder sig till ett flertal
läkare och begär att fa ett visst läkemedel. Erfarenhetsmässigt är denna
typ av problem vanligast när det gäller psykofarmaka.

Läkemedel förskrivs utan kännedom om att någon annan läkare tidigare
förskrivit samma läkemedel

Vid sidan av de fall där patienten medvetet försöker få tillgång till
omotiverat stora kvantiteter av ett visst läkemedel kan dubbelförskrivning
också ske utan avsikt från vare sig läkarens eller patientens sida.
Detta problem sammanhänger med att samma aktiva substans kan
förekomma i olika läkemedel med skilda handelsnamn. Om läkaren
vid förskrivningen inte får kännedom om patientens tidigare medicinering
kan den situationen uppkomma att patienten oavsiktligt intar två
likadana preparat och därmed får för hög dos av den aktiva substansen.

Läkemedel förskrivs utan att patientens pågående medicinering beaktas

Det kan även leda till andra problem än dubbelförskrivning om det
inte kommer fram att patienten redan använder läkemedel som har

1989/90: So U6

förskrivits av en annan läkare. Vissa läkemedel — även om de innehåller
olika aktiva substanser — bör sålunda inte användas samtidigt
eller interagerar på sådant sätt att den lämpliga doseringen påverkas.

En läkemedelsgrupp som ofta nämns i diskussionerna om felaktig
användning av läkemedel är psykofarmaka. Utredningen behandlar
denna fråga särskilt och konstaterar bl.a. att kunskaperna om dessa
läkemedel fortfarande är bristfälliga i många avseenden. Den egentliga
omfattningen av den felaktiga användningen är inte känd. Utredningen
lägger också fram vissa förslag om hur användningen av dessa läkemedel
skall kunna förbättras.

Till grund för utbildningen på hälso- och sjukvårdslinjen inom högskoleutbildningen
har skolöverstyrelsen och universitets- och högskoleämbetet
i samråd fastställt en utbildningsplan. Den nu gällande
planen fastställdes 1981. Utbildningsplanen är allmänt hållen och
syftar till en likvärdig utbildning över hela landet men inte en identiskt
likadan. Utbildning om behandling med läkemedel är självklart
en bit i utbildningen men behandlas inte särskilt i utbildningsplanen.
Uppläggningen av utbildningen bestäms av resp. linjenämnd och varierar
också över landet. För närvarande pågår en försöksverksamhet med
att förlänga vårdlinjen i gymnasieskolan från två till tre år i syfte att
förbättra elevernas såväl teoretiska som praktiska kunskaper, vilket
även skulle förbättra förutsättningarna för dem som söker sig till
högskoleutbildningen.

Utbildningen av annan hälso- och sjukvårdspersonal än läkare berörs
något ovan under avsnittet Läkemedelsinformation och utbildning.

Läkemedelsinformationsrådet (LIR), som är ett organ för samråd
och samverkan mellan företrädare för olika intressen på läkemedelsinformationens
område, antog år 1982 ett hanlingsprogram om läkemedelsinformation
till ungdom. Handlingsprogrammet innehåller bl.a.
-mål och riktlinjer för läkemedelsundervisningen i grund- och
gymnasieskolan

-förslag beträffande innehåll och uppläggning av fortbildning om
läkemedel och läkemedelsanvändning för lärare

- mål och riktlinjer beträffande läkemedelsinformationen till nyblivna
föräldrar samt ungdom i värnpliktstjänstgöring och i organiserade
fritidsaktiviteter, främst idrott.

Handlingsprogrammet har spritts till alla skolor och berörda myndigheter
samt till läromedelsförlag och Hem- och Skolaföreningar m.fl.

Särskilda läromedel har tagits fram för läkemedelsundervisningen på
grundskolans lågstadium (1984), mellanstadium (1986) samt högstadium
och gymnasium (1982). Läromedlen revideras och utvärderas
kontinuerligt. Läromedlen produceras, marknadsförs och distribueras
av Apoteksbolaget. För de skolor som så önskar ställer apoteken
kostnadsfritt apotekspersonal till förfogande för medverkan i undervisningen.

1989/90: So U6

Ett nära samarbete har på många platser etablerats mellan lärarna,
skolhälsovårdens personal och personal från ortens apotek i undervisning
och information om hälsa-sjukdom-läkemedel.

Undersökningar visar enligt LIR

- att mer än varannan elev, som lämnat grundskolan sedan vårterminen
1987, hade erhållit någon undervisning om läkemedel på
högstadiet och

-att var fjärde till var femte elev på låg- och mellanstadiet fick
någon undervisning om läkemedelsanvändning läsåret 1987/88.

Utskottet

Utskottet anser att frågorna om överförskrivning och felaktig användning
av läkemedel är viktiga och bör följas med uppmärksamhet.
Frågorna behandlas dock i betänkandet Läkemedel och hälsa. Beredningen
i regeringskansliet av betänkandet bör avvaktas innan riksdagen
överväger något initiativ i dessa frågor. Utskottet avstyrker således
motion So474 (fp) yrkande 4.

Doping

Motioner

I motion 1988/89:So416 av Bo Lundgren m.fl. (m) hemställs att riksdagen
ger regeringen till känna vad som anförs beträffande åtgärder mot
doping.

Staten bör enligt motionärerna lämna stöd till kontrollverksamhet
och sådan forskning som syftar till att utveckla metoder att avslöja
doping. Narkotikaliknande preparat som används för doping bör betraktas
som narkotika när det gäller exempelvis reglering av införsel,
försäljning och användning. Här kan emellertid uppkomma vissa
gränsdragningsproblem. Det kan också övervägas att preparat som inte
naturligt kan hänföras till narkotiska preparat ändå jämställs med
sådana om de används för doping. Regeringen bör skyndsamt utreda
denna fråga och förelägga riksdagen de förslag om åtgärder som kan
komma att erfordras. Motiveringen finns i motion 1988/89:Kr502.

I motion 1988/89:So530 av Göthe Knutson (m) hemställs att riksdagen
hos regeringen begär en översyn av läkemedelsförordningen vad
gäller dopingproblematiken (yrkande 1) och att riksdagen hos regeringen
begär en översyn av straffsatser m.m. i den lagstiftning som
gäller beträffande doping (yrkande 2).

Gällande bestämmelser

Läkemedelslagstiftningen

Läkemedelsförordningen (1962:701) innehåller de grundläggande bestämmelserna
om läkemedelshanteringen. Med läkemedel förstås en
vara, som är avsedd antingen att vid invärtes eller utvärtes bruk
förebygga, påvisa, lindra eller bota sjukdom eller sjukdomssymtom hos

1989/90:SoU6

människor eller djur eller eljest på angivna sätt användas i samband
med behandling av sjukdom, skada eller kroppsfel eller förlossning,
allt under förutsättning att varan för sådant ändamål genom beredning,
dosering eller doseringsanvisning iordningställts i bruksfärdigt skick (1
§ 1 morn.). Socialstyrelsen har i beslut den 19 november 1981 bestämt
att till läkemedel också skall hänföras varor som genom hormonell
påverkan på proteinsyntes används för att öka prestationsförmågan och
detta även om de inte är iordningställda i bruksfärdigt skick. Hit
räknas anabola steroider, androgener med anabol effekt, t.ex. testosteron
samt tillväxthormon. Standardiserade läkemedel, som är avsedda
att tillhandahållas i tillverkarens originalförpackning (farmacevtiska
specialiteter), får i princip inte försäljas utan att vara registrerade hos
socialstyrelsen.

Läkemedelsförordningen innehåller bl.a. bestämmelser om tillverkning,
införsel, handel och hantering i övrigt. Yrkesmässig tillverkning
av läkemedel får, förutom på apotek, i princip endast bedrivas av den
som har socialstyrelsens tillstånd.

Handel indelas i partihandel och detaljhandel. Rätt att bedriva
partihandel har den som behörigen tillverkat läkemedlet, den som har
rätt att bedriva detaljhandel med läkemedel eller den som har tillstånd
att idka partihandel med läkemedel. Detaljhandel med läkemedel får
endast bedrivas av staten eller juridisk person i vilken staten äger ett
bestämmande inflytande. Staten har uppdragit åt Apoteksbolaget AB
att med ensamrätt driva detaljhandel med läkemedel. Vissa undantag
gäller, bl.a. i fråga om läkemedelsförsörjningen vid sjukvårdsinrättningarna.

Läkemedel får införas i landet av den som är behörig att tillverka
eller idka handel med läkemedlet. Även föreståndare för vissa vetenskapliga
institutioner eller undersökningslaboratorier får införa läkemedel
om läkemedlet behövs för annan verksamhet än sjukvård. För
införsel i övriga fåll krävs särskilt tillstånd. Sådant tillstånd får meddelas
endast den som styrker behov av ett läkemedel i sin yrkesutövning
för annat ändamål än sjukvård och som bedöms kunna handha läkemedlet
på ett betryggande sätt. Utan särskilt tillstånd får resande införa
läkemedel, som han för medicinskt ändamål och personligt bruk
medför till landet.

För hantering i övrigt gäller ett allmänt aktsamhetskrav.

Straffet för den som bryter mot läkemedelsförordningens bestämmelser
är normalt dagsböter. Detta gäller bl.a. i fråga om den som
tillverkar, saluhåller eller försäljer läkemedel utan att vara berättigad
till det eller som åsidosätter aktsam hetskravet. Ringa oaktsamhet är
fritt från ansvar medan grovt brott kan ge fängelse upp till ett år.
Påföljden för olovlig införsel regleras i lagen (1960:418) om straff för
varusmuggling.

Närmare föreskrifter för tillämpningen av läkemedelsförordningen
finns i kungörelsen (1963:439) om tillämpningen av läkemedelsförordningen
och får dessutom meddelas av socialstyrelsen. Socialstyrelsen
har meddelat sådana föreskrifter bl.a. angående förordnande och utlämnande
av läkemedel från apotek (receptföreskrifter, SOSFS

1989/90: SoU6

1984:16). Enligt dessa föreskrifter föreligger recepttvång för registrerade
farmacevtiska specialiteter, sorn enligt beslut av socialstyrelsen skall
vara receptbelagda. Likaså kräver oregistrerade farmacevtiska specialiteter
recept.

Socialstyrelsen har vidare meddelat föreskrifter om resandes införsel
av läkemedel (SOSFS 1987:9). Läkemedel för medicinskt ändamål och
personligt bruk får införas till riket i en mängd som vid varje tillfälle
motsvarar högst tre månaders förbrukning. För medel med hormonell
påverkan på proteinsyntesen, till vilka alltså räknas anabola steroider,
androgener med anabol effekt, t.ex. testosteron och dess derivat samt
tillväxthormon, skall dock gälla att sådana medel får införas i en
mängd som vid varje tillfälle motsvarar högst fem dagars förbrukning.

Läkemedelslagstiftningen har varit föremål för allmän översyn genom
1983 års iäkemedelsutredning, som i betänkandet Läkemedel och
hälsa framlagt ett omarbetat och moderniserat förslag till läkemedelslag
jämte ett förslag till lag om kontroll av narkotika. Frågan om åtgärder
mot doping behandlas inte i betänkandet. Förslagen bereds för närvarande
inom regeringskansliet.

Narkotikalagstiftningen

Syftet med narkotikalagstiftningen är att begränsa användningen av
narkotika till medicinska och vetenskapliga ändamål. Med narkotika
förstås enligt 8 § narkotikastrafflagen (1968:64) läkemedel eller hälsofarliga
varor med starkt vanebildande egenskaper eller varor som med
lätthet kan omvandlas till varor med sådana egenskaper och som 1. på
sådan grund är föremål för kontroll enligt en internationell överenskommelse
som Sverige biträtt, eller 2. regeringen förklarat skall anses
som narkotika enligt lagen.

Narkotika får enligt 2 § narkotikaförordningen inte införas i landet
eller här tillverkas, saluhållas eller överlåtas för annat än medicinskt
eller vetenskapligt bruk. För införsel och utförsel av narkotika krävs
tillstånd. Resande får dock utan tillstånd införa narkotiskt läkemedel
för medicinskt ändamål och personligt bruk. För tillverkning krävs
också tillstånd. Undantag gäller för iordningställande av beredning på
apotek och framställning i vetenskapligt syfte vid vetenskaplig institution
som ägs eller stöds av staten. Handel med narkotika får bedrivas
endast av den som enligt särskilt tillstånd infört eller tillverkat varan,
den som har tillstånd att driva detaljhandel med läkemedel samt annan
som fått tillstånd att driva handel med varan.

Narkotiskt läkemedel får enligt 6 § 2 mom. narkotikaförordningen
lämnas ut endast om det förordnats av läkare, tandläkare eller veterinär.
Narkotika får vidare enligt 7 § endast innehas av den som har rätt
att idka handel med narkotika, föreståndare för vissa vetenskapliga
institutioner om varan behövs för vetenskaplig forskning, undersökning
eller undervisning samt av den som fått narkotikan utlämnad till
sig enligt recept. Särskilda bestämmelser finns för försvarsmakten.

Olovliga förfaranden med narkotika regleras i narkotikastrafflagen.
För narkotikabrott straffas den som med uppsåt olovligen överlåter

1989/90: SoU6

narkotika, framställer narkotika avsedd för missbruk eller förvärvar
narkotika i överlåtelsesyfte. Detsamma gäller den som tar annan befattning
med narkotika som inte är avsedd för eget bruk såsom anskaffning,
bearbetning, förpackning, transport eller förvar. Förfaranden
som är ägnade att främja narkotikahandel såsom att bjuda ut narkotika
till försäljning, förvara eller befordra vederlag för narkotika, förmedla
kontakter mellan säljare och köpare utgör också narkotikabrott. Även
den som innehar, brukar eller tar annan befattning med narkotika
döms för narkotikabrott. Straffet för narkotikabrott är fängelse i högst
tre år. Ringa brott bestraffas med böter eller fängelse i högst sex
månader. Om gärningen bestod endast i eget bruk av narkotika döms
till böter. Grovt narkotikabrott ger Sngelse lägst två och högst tio år.
Har gärningen begåtts av grov oaktsamhet döms i stället för vårdslöshet
med narkotika. Straffet är då böter eller fängelse i högst ett år. I detta
fall är innehav och bruk undantaget från det straffbara området.
Försök, förberedelser och stämpling till narkotikabrott och till grovt
narkotikabrott är också straffbart utom i fråga om innehav och bruk
av narkotika.

Narkotikalagstiftningen omfattas som nyss nämnts av det förslag som
lagts fram av 1983 års läkemedelsutredning.

Lagen om straff för varusmuggling

Olovlig införsel och utförsel regleras i lagen (1960:418) om straff för
varusmuggling. Straffet är böter eller fängelse i högst två år. Är det
fråga om narkotika är straffet fängelse i högst tre år. Ringa brott ger
högst 1 000 kr. i böter. I fråga om narkotika är dock straffet böter eller
fängelse i högst sex månader. Grovt brott ger Sngelse mellan sex
månader och sex år eller vid narkotika mellan två och tio år.

För olovlig befattning med smuggelgods döms den som uppsåtligen
förfogar över gods, som varit föremål för varusmuggling, genom att
förvärva, forsla, dölja, förvara eller avyttra godset. Straffet är böter eller
Sngelse i högst två år. Ringa brott är fritt från ansvar.

Dopingtestverksamheten

Internationella olympiska kommitténs medicinska kommission ackrediterar
de laboratorier som motsvarar viss uppställd standard och som
arbetar efter bestämda procedurer. För närvarande finns 15 ackrediterade
laboratorier i världen. Ett av dessa är dopinglaboratoriet vid
Huddinge sjukhus. Huddingelaboratoriet drivs i samverkan mellan två
av sjukhusets avdelningar — avdelningen för klinisk farmakologi respektive
klinisk kemi. Det bygger på ett samarbete mellan Sveriges
Riksidrottsförbund (RF) och Stockholms läns landsting. De anställdas
(för närvarande fyra personer) löner samt analysutrustningen betalas
från RF:s anslag medan landstinget svarar för övriga kostnader. För
budgetåret 1989/90 anslår riksidrottsstyrelsen 5 milj.kr., vilket bl.a. är
tänkt att gå till förstärkning av laboratoriet. Nuvarande utrustning
klarar ca 2 000 analyser per år.

1989/90: So U6

Utredning m.m.

1989/90:SoU6

Socialdepartementet förordnade den 29 juni 1989 regeringsrådet Susanne
Billum Stegard att biträda departementet för att undersöka
möjligheterna att via ändringar i läkemedelslagstiftningen minska tillgången
på dopingpreparat. Uppdraget har den 24 oktober 1989 redovisats
i en promemoria kallad Åtgärder mot doping.

I promemorian görs en genomgång av olika dopingmedel och av de
åtgärder som hittills vidtagits mot doping, såväl nationellt som internationellt.
Det konstateras att en okontrollerad konsumtion av vissa av
dessa preparat kan innebära en allvarlig hälsofara. Doping har samtidigt
spritt sig till nya grupper och därigenom blivit en angelägenhet
inte bara för den organiserade idrotten. Kompletterande lagbestämmelser
anses behövliga för att motverka ett icke medicinskt betingat bruk
av testosteron, syntetiska anabola steroider samt tillväxthormon. Beträffande
övriga typer av dopingpreparat bedöms läkemedels- och narkotikalagstiftningen
för närvarande ge tillräckliga möjligheter till kontroll.

Förslag läggs fram om en särskild lag om vissa medel med hormonell
inverkan, innebärande bl.a. att förvärv, innehav och överlåtelse av
i lagen angivna preparat bara blir tillåtet för medicinskt eller vetenskapligt
ändamål. Överträdelse härav föreslås bli straffbart, i uppsåtliga
fall med böter eller fängelse i upp till två år. Det blir härigenom
möjligt att utnyttja t.ex. husrannsakan för att utreda misstänkta förfaranden.
De medel som avses med bestämmelserna föreslås få en
generell definition. Lagen kan därför användas även i fråga om nytillkommande
anabola steroider, vilka utvecklas i snabb takt.

I promemorian behandlas även vissa andra insatser mot doping bl.a.
den fortsatta upplysningsverksamheten till idrottsutövare och allmänhet,
test- och analysverksamhet samt vissa åtgärder av socialstyrelsen
och lantbruksstyrelsen.

Utskottet

Inom regeringskansliet bereds nu frågan om insatser mot doping bl.a.
med anledning av promemorian Åtgärder mot doping. Utskottet, som
utgår från att ärendet behandlas skyndsamt inom regeringskansliet,
anser att beredningen av promemorian i regeringskansliet bör avvaktas
innan riksdagen överväger några sådana initiativ som förordas i motionerna.
Motionerna So416 och So530 avstyrks därför.

Användning av kvicksilver som konserveringsmedel i
läkemedel

Motion

I motion I988/89:So487 av Siw Persson (fp) hemställs att riksdagen ger
regeringen till känna vad som anförs om förbud mot kvicksilver som
konserveringsmedel.

Motionären framhåller att kvicksilver förekommer som konserveringsmedel
i vissa läkemedel företrädesvis i immunoglobuliner och

vacciner och i mindre utsträckning i ögondroppar. Under 1960- och
1970-talet ersattes kvicksilvret i många preparat med andra konserveringsmedel.
Men alltför många preparat har enligt motionären fortfarande
kvicksilver som konserveringsmedel. Det är visserligen små
mängder kvicksilver som förekommer som konserveringsmedel, men
även dessa små mängder kan ställa till problem för de personer som
redan har blivit skadade på grund av kvicksilverpåverkan. Målsättningen
måste därför enligt motionären vara att kvicksilver skall försvinna
som konserveringsmedel i läkemedel och föreslår därför att det blir
förbud för kvicksilver som konserveringsmedel.

Bakgrund

Enligt läkemedelsförordningen gäller som villkor för registreringen att
ett läkemedel skall vara av fullgod beskaffenhet och inte vid normal
användning medföra skadeverkningar som står i missförhållande till
den avsedda effekten.

Under årens lopp har kvicksilver som konserveringsmedel ersatts i
en rad läkemedel av andra konserveringsmedel. Fortfarande finns det
dock ett tjugotal läkemedel som innehåller kvicksilver. Det har enligt
socialstyrelsen varit mycket svårt att hitta alternativa konserveringsmedel
för dessa läkemedel utan att göra avkall på läkemedlens kvalitet i
övrigt.

I Sverige arbetar statens bakteriologiska laboratorium fortlöpande
med att finna alternativ till kvicksilver som konserveringsmedel.

I socialstyrelsens rapport Kvicksilver/amalgam hälsorisker (Socialstyrelsen
redovisar 1987:10), den s.k. LEK-utredningen, sägs följande (s. 54).

På den svenska marknaden finns i dag ett femtontal vacciner och
immunglobuliner, som är konserverade med den organiska kvicksilverföreningen
tiomersal, vanligen i koncentrationen 100 ug/ml. En
liten grupp patienter, som lider av hypogammaglobulinemi, får immunglobuliner
i stora doser. I en undersökning av 26 patienter fann
man hos en del förhöjda halter av kvicksilver i urinen, men tecken på
förgiftning förelåg inte, Haeney et al. 1979.

Två olika typer av ögondroppar, konserverade med tiomersal, finns
också på den svenska marknaden. Aven vid långtidsbehandling blir
absorberad mängd tiomersal sannolikt ringa. Dessutom förskrivs ett
relativt stor antal förpackningar av de ex tempore-beredda ögondropparna
kvicksilveroxicyanid 0,025 procent. Kunskapen om exponeringen
är ofullständig. Det finns också två typer av ögondroppar som är
konserverade med fenylkvicksilversalt (20 ug/ml respektive 40 ug/ml).

Sublimat (kvicksilverdiklorid) används i liten utsträckning som desinfektionsmedel
inom sjukvården, liksom den organiska föreningen
merkurokrom. Kvicksilver i olika former har också använts i andra
typer av läkemedel under lång tid. Användningen som läkemedel mot
syfilis och som laxermedel och urindrivande medel hade tidigare
betydelse, men har numera ersatts av annan behandling. Kvicksilverhaltiga
preparat har också tidigare förekommit i en rad andra sammanhang,
t.ex. som gurgelvatten, hudblekmedel och antikonceptionsmedel.

1989/90:SoU6

Utskottet

1989/90: S0U6

Utskottet konstaterar att antalet läkemedel konserverade med kvicksilver
minskat under senare år, att det fortfarande finns flera sådana
läkemedel kvar på marknaden och att det varit svårt att hitta alternativa
konserveringsmedel till kvicksilver. Utskottet anser det angeläget att
arbetet med att finna alternativ till kvicksilver som konserveringsmedel
i läkemedel bedrivs så snabbt som möjligt. Utskottet kan dock inte nu
ställa sig bakom ett förbud mot kvicksilver i läkemedel. Motion So487
avstyrks därför.

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande uppföljning av läkemedels effekter och biverkningar att

riksdagen avslår motion 1988/89:So474 yrkande 1,

res. 1 (fp)

2. beträffande läkemedelsinformation och utbildning
att riksdagen avslår motion 1988/89:So474 yrkande 2,

res. 2 (fp)

3. beträffande behovet av kliniska farmakologer och
farmacevter

att riksdagen avslår motion 1988/89:So474 yrkande 3,

res. 3 (fp)

4. beträffande överförskrivning och felaktig användning av läkemedel att

riksdagen avslår motion 1988/89:So474 yrkande 4,

res. 4 (fp)

5. beträffande doping

att riksdagen avslår motionerna 1988/89:So416 och
1988/89:So530,

6. beträffande användning av kvicksilver som konserveringsmedel
i läkemedel

att riksdagen avslår motion 1988/89:So487.

res. 5 (vpk.mp)

Stockholm den 24 oktober 1989
På socialutskottets vägnar

Daniel Tarschys

Närvarande: Daniel Tarschys (fp), Bo Holmberg (s), Anita Persson (s),

Sten Svensson (m), Aina Westin (s), Ulla Tillander (c), Ingrid Andersson
(s), Per Stenmarck (m), Johnny Ahlqvist (s), Rinaldo Karlsson (s),
ingegerd Anderlund (s), Ingrid Hemmingsson (m), Rosa Östh (c),

Gudrun Schyman (vpk), Anita Stenberg (mp), Jan Andersson (s) och

Barbro Westerholm (fp). 19

Reservationer

1989/90: S0U6

1. Uppföljning av läkemedels effekter och
biverkningar (morn. 1)

Daniel Tarschys och Barbro Westerholm (båda fp) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 5 som börjar med "Frågan om"
och slutar med "avstyrks således" bort ha följande lydelse:

Enligt utskottet bör ett system skapas för intensivuppföljning av
effekter och biverkningar av nya läkemedel som innehåller nya kemiska
substanser. Sådana uppföljningar kan också behöva göras för vissa
äldre läkemedel vars effekter och biverkningar är otillräckligt kartlagda.

Detta bör riksdagen med anledning av motion So474 (fp) yrkande 1
ge regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 1 bort hemställa:

1. beträffande uppföljning av läkemedels effekter och biverkningar att

riksdagen med anledning av motion 1988/89:So474 yrkande 1
som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

2. Läkemedelsinformation och utbildning (mom. 2)

Daniel Tarschys och Barbro Westerholm (båda fp) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 8 som börjar med "Frågan om"
och slutar med "avstyrks således" bort ha följande lydelse:

En viktig uppgift, som enligt utskottet behöver penetreras närmare,
är fortbildningen av läkarkåren i rationell läkemedelsanvändning. Det
finns enligt utskottet skäl att se över grundutbildningen i läkemedelslära
så att den dels anpassas till vårdens behov, dels ges en väsentligt
tyngre klinisk farmakologisk inriktning.

I de kurser som nämnden för läkares vidareutbildning anordnar bör
enligt utskottet rutinmässigt ingå avsnitt över aktuella läkemedels
användning, hur de bör användas samt andra behandlingsmöjligheter.
Läkare bör också utbildas i hur man värderar läkemedelsinformation
för att rätt kunna tolka informationen från bl.a. läkemedelsindustrin
och i vetenskapliga artiklar.

En annan åtgärd för att undanröja brister i läkemedelsförskrivningen
är att förse läkarna med statistik över den egna läkemedelsförskrivningen.
Återföring och analys av sådant material borde i framtiden bli
en rutinuppgift inom vården.

Detta bör riksdagen med anledning av motion So474 (fp) yrkande 2
ge regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 2 bort hemställa:

2. beträffande läkemedelsinformation och utbildning

att riksdagen med anledning av motion 1988/89:So474 yrkande 2
som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

3. Behovet av kliniska farmakologer och farmacevter
(mom. 3)

Daniel Tarschys och Barbro Westerholm (båda fp) anser

dels att det avsnitt på s. 10 som börjar med "Utskottet förutsätter" och
slutar med "yrkande 3" bort ha följande lydelse:

För att garantera en effektiv och säker användning av läkemedel
fordras enligt utskottet tillgång på kliniska farmakologer och farmacevter
som kan bistå såväl grundutbildningen som den öppna och slutna
vården med service för att åstadkomma en rationell läkemedelsanvändning.

I dag råder brist på kliniska farmakologer. Frågan om finansieringen
bör enligt utskottet bli föremål för förhandling mellan staten och
landstingen.

För att farmacevterna skall kunna fullgöra sina uppgifter på ett
tillfredsställande sätt behövs enligt utskottet utbildning, som utöver
sedvanliga kunskaper om läkemedelskemi, farmacevtiska egenskaper
etc., också ger sådana kunskaper att farmacevten kan analysera och
bearbeta läkemedelsstatistik, är väl förtrogen med hur man förmedlar
information om läkemedel till olika målgrupper samt hur hälso- och
sjukvården i övrigt fungerar.

Också farmacevtutbildningen är enligt utskottet underdimensionerad.

Detta bör riksdagen med anledning av motion So474 (fp) yrkande 3
ge regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 3 bort hemställa:

3. beträffande behovet av kliniska farmakologer och
farmacevter

att riksdagen med anledning av motion 1988/89:So474 yrkande 3
som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

4. Överförskrivning och felaktig användning av
läkemedel (mom. 4)

Daniel Tarschys och Barbro Westerholm (båda fp) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 14 som börjar med "Utskottet
anser" och slutar med "yrkande 4" bort ha följande lydelse:

För att råda bot på problemen med överförskrivning och felaktig
användning av läkemedel fordras enligt uskottet inte bara att läkare
och farmacevter har goda kunskaper om läkemedel och hur de skall
användas. Också annan hälso- och sjukvårdspersonal, främst sjuksköterskorna.
behöver en bra utbildning om rationell läkemedelsanvändning.
Här varierar omfattning och kvalitet på utbildningen och det
finns enligt utskottet anledning att göra en översyn av denna del av
utbildningen. Också konsumenterna behöver kunskaper. Därför bör
undervisning om läkemedel enligt utskottet ingå som en rutinmässig

1989/90:SoU6

del i hälsofostran i skolan och bli ett obligatoriskt moment i skolans
undervisning. Detta bör riksdagen med anledning av motion So474
(fp) yrkande 4 ge regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 4 bort hemställa:

4. beträffande överförskrivning och felaktig användning av läkemedel att

riksdagen med anledning av motion 1988/89:So474 yrkande 4
som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

5. Användning av kvicksilver som
konserveringsmedel i läkemedel (mom. 6)

Gudrun Schyman (vpk) och Anita Stenberg (mp) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 20 som börjar med "Utskottet
konstaterar" och slutar med "avstyrks därför" bort ha följande lydelse:
Kvicksilver förekommer som konserveringsmedel i vissa läkemedel
företrädesvis i immunglobuliner och vacciner och i mindre utsträckning
i ögondroppar. Under 1960- och 1970-talet ersattes kvicksilvret i
många preparat med andra konserveringsmedel. Alltför många preparat
har dock enligt utskottet fortfarande kvicksilver som konserveringsmedel.
Det är visserligen små mängder kvicksilver som förekommer
som konserveringsmedel men även dessa små mängder kan ställa till
problem för de personer som redan har blivit skadade på grund av
kvicksilverpåverkan. Målsättningen måste därför enligt utskottet vara
att kvicksilver skall försvinna som konserveringsmedel i läkemedel.
Utskottet anser därför att ett förbud för kvicksilver som konserveringsmedel
bör införas på sikt. Detta bör riksdagen med anledning av
motion So487 (fp) ge regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 6 bort hemställa:

6. beträffande användning av kvicksilver som konserveringsmedel
i läkemedel

att riksdagen med anledning av motion 1988/89:So487 som sin
mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört.

1989/90:SoU6

Innehållsförteckning

Sammanfattning 1

Motioner 1

Åtgärder för en rationell läkemedelsanvändning 2

Uppföljning av läkemedels effekter och biverkningar
2

Motion 2

Bakgrund 2

Utskottet 4

Läkemedelsinformation och utbildning 5

Motion 5

Bakgrund 5

Utskottet 7

Behovet av kliniska farmakologer och farmacevter . 8

Motion 8

Bakgrund 8

Utskottet 9

Överförskrivning och felaktig användning av läkemedel
10

Motion 10

Bakgrund 10

Utskottet 13

Doping 13

Motioner 13

Gällande bestämmelser 13

Läkemedelslagstiftningen 13

Narkotikalagstiftningen 15

Lagen om straff för varusmuggling 16

Dopingtestverksamheten 16

Utredning m.m 17

Utskottet 17

Användning av kvicksilver som konserveringsmedel i

läkemedel 17

Motion 17

Bakgrund 18

Utskottet 19

Hemställan 19

Reservationer 20