Socialutskottets betänkande
1989/90:SoU10

Vissa hälso- och sjukvårdsfrågor

1989/90

SoUlO

Sammanfattning

I betänkandet behandlas ett antal motioner om olika hälso- och
sjukvårdsfrågor från allmänna motionstiden 1989. Vissa av motionerna
har remissbehandlats.

Utskottet behandlar bl.a. ett motionsyrkande (m) om tillgången på
specialister inom bl.a. mödra- och barnhälsovården. Motionen har
remissbehandlats. Utskottet konstaterar att flertalet remissinstanser har
framhållit betydelsen av att det finns läkare med specialistutbildning
inom gynekologi/obstetrik och pediatrik inom primärvården. Utskottet
vidhåller därför sin tidigare inställning och framhåller på nytt att
tillgången till specialister inom de berörda områdena måste tryggas.
Vad utskottet anfört föreslås riksdagen ge regeringen till känna.
Utskottet avstyrker övriga motionsyrkanden.

Tre reservationer (m, fp, c) har avgivits till förmån för ett motionsyrkande
om sjukvårdens organisation. 1 den delen har även avgivits ett
särskilt yttrande av utskottets mp-ledamot. Vidare har utskottets vpkoch
mp-ledamöter reserverat sig till förmån för ett motionsyrkande om
konvertering inom den psykiatriska vården. I övrigt föreligger tre
reservationer (mp) och ett särskilt yttrande (fp).

Motioner

1988/89:So411 av Gullan Lindblad (m) vari yrkas att riksdagen som sin
mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att
specialistläkare inom gynekologi/obstetrik och barnsjukdomar samt
övrig specialistutbildad vårdpersonal och kuratorer skall ha sin givna
plats inom primärvården.

1988/89:So412 av Margit Sandéhn och Anita Jönsson (båda s) vari
yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i
motionen anförts om behovet av förebyggande tandvård för personer
med kroniska mag- och tarmsjukdomar.

Riksdagen 1989190. 12 sami. Nr 10

1988/89:So414 av Margareta Persson och Lena Öhrsvik (båda s) vari
yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i
motionen anförts om behovet av ett vårdprogram för mag- och tarmsjuka.

1988/89:So415 av Marianne Andersson och Ingbritt Irhammar (båda c)
vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i
motionen anförts om forskning om svårartad foglossning i samband
med graviditet,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vikten av
information om foglossning till gravida kvinnor,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i
motionen anförts om program för att förebygga och åtgärda svåra
ländryggsbesvär i samband med graviditet.

1988/89:So438 av Leif Olsson och Kenth Skårvik (båda fp) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna behovet av
kartläggning av reumatikernas situation,

2. att riksdagen hos regeringen begär åtgärder i syfte att upprätta
konkreta vårdprogram för reumatikersjuka.

1988/89:So440 av Olof Johansson m.fl. (c) vari yrkas

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som
anförts om en decentraliserad sjukvårdsorganisation (bl.a. länsdelslasarett)
och behovet av privat verksamhet i sjukvården.

1988/89:So445 av Kenth Skårvik och Leif Olsson (båda fp) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna behovet av
kartläggning av de tinnitusdrabbades situation, särskilt i avseende på
arbetsmiljö och behovet av återanpassning till arbetslivet,

2. att riksdagen hos regeringen begär förslag till åtgärder i syfte att
förstärka och öka forskning rörande tinnitus.

1988/89:So454 av Gudrun Schyman (vpk) vari yrkas att riksdagen hos
regeringen begär förslag till sådan ändring i lagen om sluten psykiatrisk
vård att en patient som frivilligt sökt psykiatrisk sjukhusvård inte
kan överföras till tvångsvård.

1988/89:So466 av Margareta Persson och Maja Bäckström (båda s) vari
yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om behovet av ett vårdprogramunderlag för ALS.

1988/89:So491 av Kenth Skårvik och Leif Olsson (båda fp) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om att verka för framtagande av information om
MBD, som kan användas i barnomsorgen, i undervisningen och av
personal inom vården,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om behovet av forskning om MBD.

1988/89:So499 av Ragnhild Pohanka och Anita Stenberg (båda mp)
vari yrkas

1989/90:SoU 10

2. att riksdagen beslutar att i alla landsting skall inrättas grupper
som enligt hälso- och sjukvårdslagen samt socialtjänstlagen skall initiera
och stimulera förebyggande psyko-socialt arbete i kommunerna och
samtidigt ha kontakt med motsvarande grupp på H-nämnden och
socialstyrelsen,

3. att riksdagen beslutar att alla kommuner för samordningen av
socialtjänstlagen skall åläggas att ha fungerande grupper ansvariga för
det förebyggande psyko-sociala arbetet i kommunerna,

4. att riksdagen beslutar att barnavårdscentralerna skall återfå resurser
att bedriva socialt förebyggande verksamhet redan i spädbarnsåldern,

5. att riksdagen beslutar att distriktssköterskor måste få utökad tid
att arbeta med barnens problem i form av föräldragrupper, enskilda
samtal med föräldrar etc.,

6. att riksdagen beslutar att BVC typ I återinförs i tätorter.

1988/89:So500 av Lisbeth Staaf-Igelström (s) vari yrkas att riksdagen
som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om
behovet av att ett handlingsprogram i syfte att uppnå WHO:s mål nr 1
om utjämning av skillnaderna i hälsotillstånd mellan olika befolkningsgrupper
med minst 25 % till år 2000 utarbetas och genomförs.

1988/89:So504 av Ingrid Hasselström Nyvall (fp) vari yrkas att riksdagen
som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts
om smittskyddsorganisation och infektionsregister.

1988/89:So506 av Iréne Vestlund m.fl. (s) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att
nödvändiga resurser bör tillföras de myndigheter och organ där forskning,
test och information kring allergiframkallande produkter och
miljöer bedrivs,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att
socialdepartementet bör ges samordnings- och myndighetsansvar för
allergiområdet,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om inrättandet av ett allergicentrum.

1988/89:So534 av Jill Lindgren (mp) vari yrkas

1. att riksdagen ger regeringen i uppdrag att snabbt ta reda på hur
fort vi i Sverige kan införa rätten för patienter till drogfri vård,

2. att riksdagen uppdrar åt regeringen att låta socialstyrelsen tillsammans
med landstingen försörja mentalvårdens olika institutioner med
fasta psykoterapitjänster för 24-timmarsjour,

3. att riksdagen beslutar att lagen om tvångsvård skall korrigeras så
att rätten till drogfri vård även inom dess ramar förverkligas.

1989/90:SoU10

Utskottet

1989/90:SoU 10

Utskottet behandlar i detta betänkande ett antal motionsyrkanden från
allmänna motionstiden. Flera av motionerna har remissbehandlats.

Utskottet vill inledningsvis framhålla att flera av de frågor som tas upp
i motionerna rör krav på åtgärder beträffande särskilda sjukdomar. De
efterlysta åtgärderna är ibland av sådan art att det i princip bör
ankomma på annan än riksdagen att fatta beslut om dem. Riksdagen
bör därför enligt utskottet normalt avstå från att ta initiativ eller göra
uttalanden i sådana frågor. Exempel på sådana motionskrav är krav på
utarbetande av vårdprogramunderlag för särskilda sjukdomar.

Det förekommer vidare motioner i vilka yrkas ökade forskningsinsatser
på vissa områden. Utskottet vill då erinra om att riksdagen vid
riksmötet 1986/87 beslutade att införa treåriga planeringsperioder för
forskning (prop. 1986/87:80, UbU 26, rskr. 282). Inför en sådan
treårsperiod beslutar riksdagen om resursförstärkningar inför den
kommande treårsperioden. Vid detta tillfälle finns ett omfattande material
framtaget inom olika sektorer vilket gör en samlad bedömning
och prioritering möjlig. Under pågående treårsperiod förbereds en ny
forskningsproposition avseende en ny treårsperiod. Under denna tid
finns i allmänhet inte anledning eller utrymme för riksdagen att
besluta om ändringar av de tidigare fattade besluten som gäller hela
den pågående perioden, i synnerhet som en samlad bedömning av
skilda och angelägna forskningsbehov knappast är möjlig innan nytt
planeringsmaterial föreligger. Utskottet har mot denna bakgrund i
flera fall i detta betänkande — utan att i sak ha prövat de faktiska
motionsyrkandena — ansett att riksdagen inte nu bör göra bedömningar
eller prioriteringar av forskningsbehov.

Jämlikhet i hälsa mellan olika befolkningsgrupper
Motionen

Imotion 1988/89:So500 av Lisbeth Staaf-Igelström (s) yrkas att regeringen
ges till känna vad i motionen anförts om behovet av att ett
handlingsprogram i syfte att uppnå WHO:s mål nr 1 om utjämning av
skillnaderna i hälsotillstånd mellan olika befolkningsgrupper med
minst 25 % till år 2000 utarbetas och genomförs. Motionären anför att
det finns fakta som visar på stora skillnader i hälsotillståndet i befolkningen.
Klyftorna är dessutom på väg att fördjupas. Arbetare har en
lägre medellivslängd än övriga grupper och medellivslängden är dessutom
sjunkande i vissa arbetargrupper. Klassklyftorna förstärks i fråga
om hälsorisker. På arbetsmiljöns område är klasskillnaderna enligt
motionären mycket tydliga.

Bakgrund

1989/90:SoU10

Världshälsoorganisationens (WHO) strategi för Europaregionen, Hälsa
för alla år 2000, som antogs år 1984 utgår från huvudelementen
jämlikhet i hälsa och levnadsvillkor, hälsofrämjande och förebyggande
arbete, aktivt engagemang hos medborgarna, tvärsektoriellt samarbete,
hälso- och sjukvård med inriktning på primärvård och internationellt
samarbete. För att uppnå en större jämlikhet i hälsa mellan och inom
länderna har WHO som mål ställt upp att skillnaderna i hälsotillstånd
mellan länder och mellan befolkningsgrupper i länderna skall minska
med minst 25 % till år 2000.

Vid behandlingen av proposition 1984/85:181 om utvecklingslinjer
för hälso- och sjukvården framhöll utskottet betydelsen av det förebyggande
hälso- och sjukvårdsarbetet (SoU 1984185:28). Detta arbete borde
på sikt minska skillnaderna i hälsa mellan olika befolkningsgrupper
och leda till att människor levde friska längre. Utskottet ställde sig
också, med viss ändring av regeringsförslaget i den delen, bakom ett
tillägg till hälso- och sjukvårdslagen enligt vilket det särskilt påpekas
att hälso- och sjukvården också skall arbeta för att förebygga ohälsa
och att den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall när det är
lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller
skada.

I propositionen föreslogs också att en sammanställning och analys av
hälsoutvecklingen inom befolkningen — en folkhälsorapport — borde
tas fram och lämpligen publiceras vart tredje år. Därutöver borde
årliga statistiksammanställningar redovisas.

Regeringen gav hösten 1985 socialstyrelsen i uppdrag att utarbeta en
folkhälsorapport. Socialstyrelsen redovisade den första rapporten till
regeringen hösten 1987 (Socialstyrelsen redovisar 1987:15, Folkhälsorapport
1987).

I skrivelse 1987188:172 om folkhälsans utveckling, m.m. redovisade
regeringen folkhälsorapporten för riksdagen som bereddes tillfälle att
ta del av vad regeringen anfört i skrivelsen. I denna konstateras att
Sveriges befolkning både i ett historiskt och i ett internationellt perspektiv
hade ett mycket gott hälsotillstånd. Utvecklingen hade under
de senaste åren varit positiv. Dödligheten hade, liksom väsentliga delar
av sjukligheten, varit sjunkande i samtliga åldersgrupper. Förebyggande
insatser och en fortsatt utveckling av den allmänna välfärden angavs
som viktiga orsaker till att hälsosituationen kunnat förbättras. I skrivelsen
anfördes dock att fortfarande drabbades ett betydande antal människor
av onödigt lidande och alltför tidig död till följd av en ohälsa som
borde ha kunnat förebyggas. Denna ohälsa var ojämlikt fördelad i
befolkningen. Utsatta grupper hade ett klart sämre hälsotillstånd än
grupper med goda sociala villkor.

I skrivelsen behandlades särskilt frågor om det arbete som syftar till
att ytterligare förbättra befolkningens hälsa och minska rådande skillnader
i hälsosituationen mellan olika grupper i samhället.

Socialutskottet framhöll vid sin behandling av skrivelsen (SoU
1987/88:27) att det var av största betydelse att arbetet med att förebyg -

ga ohälsa hos befolkningen förbättrades och att dessa insatser kunde
intensifieras. För detta krävdes ett engagemang såväl på statlig sorn
regional och lokal nivå. Utskottet hänvisade till vad som dessförinnan
redovisats av pågående och planerade insatser. För arbetet med att
utjämna hälsovillkoren från social synpunkt ansåg utskottet det också
betydelsefullt att faktasammanställningar och analyser motsvarande
dem i socialstyrelsens folkhälsorapport även fortsättningsvis togs fram.

I skrivelsen redovisades riktlinjerna för den då nyligen (hösten
1988) tillsatta folkhälsogruppen inom hälso- och sjukvårdsberedningen.
Gruppens främsta uppgift skulle enligt skrivelsen vara att påskynda
samhällets åtgärder på folkhälsoområdet. Speciell uppmärksamhet borde
ägnas ohälsans ojämlika fördelning. En rad åtgärdsområden hade
föreslagits i de hälsopolitiska handlingsprogrammen. Att finna former
för att omsätta dessa förslag i praktisk handling skulle tillhöra gruppens
huvuduppgifter. Folkhälsogruppen skulle också analysera kunskapsbehoven
och ställa krav på nya faktaunderlag och ytterligare
forskning.

Parallellt med folkhälsogruppen har regeringen inrättat en arbetsmiljökommission
som snabbt skall utarbeta förslag till åtgärder för att
ändra på de arbetsmiljöer som leder till skador och ohälsa. Nyligen
har folkhälsogruppen och arbetsmiljökommissionen gemensamt arrangerat
ett seminarium kring orsakerna till sjukfrånvaro och utslagning
från arbetslivet. En dokumentation från seminariet väntas under
denna höst.

Landsorganisationen (LO) har sedan två år ett femårigt projekt för
en bättre hälsa — såväl i arbetet som på fritid — bland medlemmarna.
Projektet får statligt stöd med 700 000 kr. per år. Projektet skall i
första hand förmedla kunskaper om samband mellan samhälls-, miljösamt
arbetsförhållanden och ohälsa. Projektet arbetar med att få fackföreningar
och LO-distrikt att genomföra hälsopolitiska program. Nästan
alla LO-förbund har i dag hälsopolitiska projekt i samarbete med
landstingen. En informationstidskrift, Hälsobrunnen, ges ut sex gånger
om året i 20 000 exemplar. Projektet drivs av LO i samarbete med
socialstyrelsen, Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet.

En utredning om åtgärder för minskat tobaksbruk har tillkallats (S
1988:01). Utredningen skall överväga vilka åtgärder som kan vidtas för
att tillförsäkra allmänheten tillgång till rökfria miljöer i gemensamhetslokaler
och på allmänna kommunikationsmedel, hur priset på
tobak påverkar tobakskonsumtionen, frågan om förbud mot tobaksreklam
och vilka ytterligare insatser som kan göras för att minska rökning
och annat tobaksbruk.

Vidare har en särskild utredare tillkallats för att utreda frågan kring
informationsstrukturen m.m. för hälso- och sjukvården (S 1988:02). Den
särskilda utredaren skall bl.a. överväga hur prestationer och resursåtgång
i hälso- och sjukvården skall kunna beskrivas samt så långt
möjligt effekter av prestationerna på människans hälsa samt hur jämförelser
mellan olika s.k. basenheter (kliniker och vårdcentraler),
landstingsområden, diagnosgrupper och befolkningsgrupper skall kunna
göras. Utredningsuppdraget skall vara slutfört i början av 1990.

1989/90: SoU 10

En särskild utredning har tillsatts om frågor kring förebyggande av
allergier och andra överkänslighetsreaktioner (S 1986:02). Utredningen
har den 6 november 1989 till regeringen överlämnat betänkandet Att
förebygga AJLLERGI/överkänslighet (SOU 1989:76 jämte bilagor SOU
1989:77-78).

Utskottets bedömning

Utskottet anser — och delar därvid motionärens uppfattning — att
stor vikt bör läggas vid arbetet med att förebygga ohälsa hos befolkningen.
Den förra året tillsatta folkhälsogruppens främsta uppgift är att
påskynda samhällets åtgärder på folkhälsoområdet och att ägna ohälsans
ojämlika fördelning speciell uppmärksamhet. Arbetsmiljökommissionen
skall utarbeta förslag till åtgärder för att ändra på de arbetsmiljöer
som leder till skador och ohälsa. Olika utredningar har under
senare tid tillsatts med uppdrag att föreslå åtgärder på områden som
har betydelse för folkhälsan. Utskottet ser mot bakgrund av det pågående
arbetet inte anledning till något initiativ från riksdagens sida.
Motion So500 (s) avstyrks därför.

Psykiatrisk vård

Konvertering enligt lagen (1966:293) om beredande av sluten
psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV)

Motionen

1 motion 1988/89:So454 av Gudrun Schyman (vpk) hemställs att riksdagen
hos regeringen begär förslag till sådan ändring i lagen om sluten
psykiatrisk vård i vissa fall att en patient som frivilligt sökt psykiatrisk
sjukhusvård inte kan överföras till tvångsvård. Enligt motionären
rimmar denna s.k. konvertering illa med grundläggande krav på demokrati
och rättssäkerhet. Den undergräver förtroendet för den psykiatriska
vården och förhindrar att människor söker hjälp tidigt. Ett
argument för att ha kvar konverteringsmöjligheten har varit att den
förhoppningsvis endast skall användas i de undantagsfall då patientens
liv är i fara. Av socialstyrelsens statistik framgår dock att konvertering
förekommer i långt större utsträckning.

Bakgrund

Med konvertering menas att den som har tagits in på sjukhus för
psykiatrisk vård i frivilliga former senare kan hållas kvar mot sin vilja,
om han anses vara i behov av vård på sjukhuset men vill skriva ut sig.
Den frivilliga vården övergår i sådana fell i sluten tvångsvård efter
särskilt beslut av överläkaren och därefter av utskrivningsnämnden. I
dessa fell får undantag göras från principen i lagen (1966:293) om
beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV) om tvåläkarprövning
före intagning enligt den lagen. Om det skulle uppstå betydande
olägenhet att anlita annan läkare får patienten i dessa fell tas in
på den klinik där läkaren som utfärdat vårdintyg tjänstgör.

1989/90:SoU 10

Socialberedningen överlämnade hösten 1984 betänkandet Psykiatrin,
tvånget och rättssäkerheten (SOU 1984:64). I betänkandet behandlas
den psykiatriska tvångsvården. En helt ny lagstiftning har föreslagits.
Socialberedningen behandlar även frågan om konvertering. I betänkandet
redovisas utförligt (s. 212—219) bakgrunden till nuvarande regler
och erfarenheterna av dessa. Socialberedningen anser att möjligheterna
till konvertering bör avskaffas i en kommande tvångslagstiftning.

Socialberedningens förslag har remissbehandlats och bereds för närvarande
i regeringskansliet. Socialministern har i ett frågesvar i riksdagen
nyligen anfört att en proposition om den psykiatriska tvångslagstiftningen
beräknas kunna läggas fram för riksdagen under våren 1990
(RD 1989/90:6).

Utskottets bedömning

Utskottet konstaterar att frågan om konvertering behandlats av socialberedningen
i dess betänkande om tvånget inom psykiatrin och att en
proposition i ämnet beräknas komma att läggas fram under våren
1990. Utskottet förutsätter att frågan om konvertering kommer att
behandlas i den kommande propositionen och anser att riksdagen
därför inte nu bör överväga att ta något initiativ i frågan. Motion
So454 (vpk) avstyrks således.

Drogfri vård

Motionen

I motion I988/89:So534 av Jill Lindgren (mp) hemställs att riksdagen
skall uppdra åt regeringen att snabbt ta reda på hur fort vi i Sverige
kan införa rätten för patienter till drogfri vård (yrkande I). Motionären
yrkar också att lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i
vissa fall skall korrigeras så att patienter som vill ha en drogfri vård
skall få rätt till detta (yrkande 3). Motionären anser att det måste vara
tillåtet att hålla fast eller låsa in en människa som är våldsam.
Däremot kan tvångsmedicinering med neuroleptika inte accepteras.
Neuroleptika har, anför motionären vidare, sådana effekter att en
patient visserligen kan bli fri från sin psykos men samtidigt finns det
en stor risk att patienten inte kan leva ett normalt liv på grund av
medicinens biverkningar. Alternativet till droger är kraftigt ökad omvårdnad
och psykoterapi. Motionären anser därför att varje mentalvårdsklinik
skall få en fast dygnet-runttjänst med en psykoterapeut som
i första hand har till uppgift att ta sig an dem som nu får neuroleptika.
Psykoterapin skall ersätta medicineringen. Motionären hemställer att
riksdagen skall uppdra åt regeringen att låta socialstyrelsen tillsammans
med landstingen försörja mentalvårdens olika institutioner med
fasta psykoterapitjänster för 24-timmarsjour (yrkande 2).

1989/90:SoU10

Bakgrund

Grundläggande bestämmelser för ali hälso- och sjukvård finns i hälsooch
sjukvårdslagen (1982:763). 1 2 § nämnda lag stadgas att all vård
och behandling så långt det är möjligt skall utformas och genomföras i
samråd med patienten. Patienten skall normalt ges upplysningar om
sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds.
Bestämmelserna är tillämpliga även inom den psykiatriska vården.

Bestämmelser om det tvång som får användas inom den psykiatriska
vården finns i LSPV. Enligt 13 § får en intagen hindras att lämna
sjukhuset och i övrigt underkastas det tvång som är nödvändigt med
hänsyn till ändamålet med vården eller för att skydda honom själv
eller omgivningen. De tillåtna åtgärderna är inte närmare angivna.

Av regeringsformen anses följa att nya bestämmelser om rätt att
använda tvång i vården skall ange vilka former av tvång som är
tillåtna. Den allmänna formulering som finns i 13 § LSPV har bl.a. av
socialberedningen i det nämnda betänkandet inte ansetts tillräckligt
tydlig när det gäller att ange arten av det tvång som får användas vid
behandlingen av psykiskt störda personer.

De medicinska behandlingsåtgärder som vidtas beträffande tvångsintagna
personer skall, i likhet med frivilligt vårdade patienter, ske i
överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta följer
av 3 § 1 allmänna läkarinstruktionen (1963:341).

Socialberedningen har i sitt ovan nämnda betänkande om tvånget inom
psykiatrin också behandlat användningen av olika tvångsmedel inkl.
olika former av medicinsk behandling under tvång (s. 250 f.). Socialberedningen
förordar att behandling som kan ge bestående biverkningar
— beredningen nämner särskilt elektrokonvulsiv behandling, s.k. elchockbehandling
— skall kunna förbjudas för användning på tvångsvårdade
patienter genom att socialstyrelsen utfärdar föreskrifter. Detsamma
bör enligt socialberedningen gälla behandlingar som av patienterna
kan upplevas som särskilt påfrestande eller integritetskränkande.
En sådan lösning anses också medföra att hänsyn kan tas till nya
invändningar mot befintliga behandlingsmetoder och att nytillkomna
behandlingsmetoder lättare blir föremål för kritisk granskning.

Som tidigare påpekats bereds socialberedningens förslag i regeringskansliet.
En proposition planeras till våren 1990.

Socialförsäkringsutskottet har vid flera tillfållen behandlat motioner om
tillgången på psykoanalytisk och psykoterapeutisk behandling. Utskottet
har därvid understrukit angelägenheten av att tillgången på psykoanalytisk
behandling och utbildning inte minskar. I betänkandet SfU
1986/87:1 uttalade utskottet att frågan om ekonomiskt stöd till psykoanalytisk
utbildning borde bli föremål för särskild utredning. Utredningen
borde ta upp olika frågeställningar inkluderande frågan om
den psykoanalytiska verksamhetens framtida dimensionering.

Behovet av att öka tillgången på psykoterapeutisk behandling behandlas
i den senaste s.k. Dagmaröverenskommelsen, dvs. överenskommelsen
om ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen

1989/90:SoU10

för år 1990. I denna har avsatts en särskild ersättning på 19 milj.kr. till
sjukvårdshuvudmännen för utökning av de psykoterapeutiska behandlingsresurserna.

I regeringens skrivelse 1988/89:153 med redogörelse för en överenskommelse
om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. för
år 1990 anför föredragande statsrådet att han anser att speciella åtgärder
måste vidtas för att snabbt öka tillgången på av sjukförsäkringen
subventionerad psykoterapeutisk behandling för de försäkrade. En
lösning som innebär att även privata psykoterapeuter vid behov kan
knytas till sjukvårdshuvudmännens verksamhet genom vårdavtal förordas.
Skrivelsen, som har remitterats till socialförsäkringsutskottet,
kommer att behandlas av riksdagen senare detta år.

Landstingsförbundet förbereder enligt uppgift ett cirkulär som skall ta
upp olika frågor i anslutning till att landstingen nu skall träffa vårdavtal
inom detta område.

Utskottets bedömning

Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) gäller att sjukvårdshuvudmännen
skall erbjuda en god hälso- och sjukvård. Vården skall bl.a.
vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i
vården och behandlingen. Vården skall också bygga på respekt för
patientens självbestämmande och integritet. Vården och behandlingen
skall så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med
patienten. Om det finns flera alternativa behandlingsmetoder som alla
står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet anses
sjukvårdshuvudmännen vara skyldiga att erbjuda åtminstone en av
dessa behandlingsmetoder. I vad mån en drogfri vård uppfyller kraven
enligt hälso- och sjukvårdslagen kan inte bedömas i detta sammanhang.
Bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen gäller även för den
psykiatriska vården oberoende av om den sker helt enligt hälso- och
sjukvårdslagen eller med stöd av LSPV. I det förra fallet är behandlingen
dock helt frivillig medan den enligt LSPV kan ske med tvång.
Någon anledning att nu föreslå någon ändring i dessa bestämmelser
finns inte.

Utskottet anser mot denna bakgrund att riksdagen inte bör ta något
initiativ med anledning av motion So534 (mp). Motionen avstyrks.

Förebyggande barn- och ungdomsvård
Motionen

I motion 1988l89:So499 av Ragnhild Pohanka och Anita Stenberg (båda
mp) hemställs att riksdagen skall besluta att i alla landsting skall
inrättas grupper som enligt hälso- och sjukvårdslagen samt socialtjänstlagen
skall initiera och stimulera förebyggande psyko-socialt arbete i
kommunerna och samtidigt ha kontakt med motsvarande grupp på
H-nämnden och socialstyrelsen (yrkande 2), att riksdagen skall besluta
att alla kommuner för samordningen av socialtjänstlagen skall åläggas

1989/90:SoU 10

att ha fungerande grupper ansvariga för det förebyggande psyko-sociala
arbetet i kommunerna (yrkande 3), att riksdagen skall besluta att
barnavårdscentralerna skall återfå resurser att bedriva socialt förebyggande
verksamhet redan i spädbarnsåldern (yrkande 4) samt att riksdagen
skall besluta att distriktssköterskor måste få utökad tid att arbeta
med barnens problem i form av föräldragrupper, enskilda samtal med
föräldrar etc. (yrkande 5). I motionen hemställs också att riksdagen
beslutar att BVC typ I återinförs i tätorter (yrkande 6).

Motionärerna anför att vi under de senaste decennierna för varje år
fått allt större problem med stegrade kostnader för sjukvård och
socialvård. Dessa kostnader har nått sådana dimensioner att de hotar
att spräcka förutsättningarna för hela välfärdssamhället. När det gäller
barn och ungdomar anser motionärerna att den onda cirkeln måste
brytas och stora resurser sättas in. Det måste till ett intresse och
engagemang för att arbeta socialt förebyggande bland barn och ungdomar
i alla åldrar. Motionärerna tar upp frågor om arbetet på barnavårdscentraler,
inom barnomsorgen, skolan, särskilda ungdomsmottagningar
m.m.

Bakgrund

Regeringen uppdrog i januari 1988 åt socialstyrelsen att utvärdera
socialtjänstlagstiftningens tillämpning beträffande barn och ungdom,
främst utsatta grupper. Den verksamhet som sker inom angränsande
områden, t.ex. hälso- och sjukvården och förskolan, bör också beaktas.

I uppdraget ingår att redovisa en analys av uppväxtvillkoren för
barn och ungdomar, varvid s.k. utslagningsmekanismer särskilt bör
dokumenteras. Socialstyrelsen bör enligt uppdraget kartlägga omfattningen
och karaktären av de problem som finns i dag. Invandrarbarnens
uppväxtvillkor bör särskilt uppmärksammas. Socialstyrelsen bör
vidare utvärdera socialtjänstens verksamhet bland barn och ungdom i
förhållande till de problem och behov som finns. Mot bakgrund av de
resultat som en kartläggning enligt ovan ger bör socialstyrelsen lämna
förslag om vilka förändringar som är erforderliga för att socialtjänstens
mål skall anses uppfyllda med särskild hänsyn till utsatta grupper. Som
utgångspunkt bör gälla att den sociala lagstiftningen skall ligga fast i
sina huvuddrag. Förslag bör slutligen lämnas hur en förbättrad samverkan
mellan olika samhällsorgan skall kunna komma till stånd.
Uppdraget skall vara slutfört den 1 januari 1990.

I folkhälsogruppen, som alltså är en undergrupp tili den av regeringen
tillsatta hälso- och sjukvårdsberedningen, pågår för närvarande
ett arbete med att ta fram ett programunderlag för hälsovården beträffande
barn och ungdom. De psykosociala aspekterna kommer att inta
en central ställning i programarbetet. Under hösten 1989 beräknas ett
färdigt diskussionsunderlag föreligga.

Regeringen har den 5 oktober 1989 tillsatt en särskild utredning om
ungdomars villkor (dir. 1989:48).

1989/90: SoU 10

Tidigare riksdagsbehandling

Utskottet har vid flera tillfällen tidigare behandlat motioner om barns
och ungdomars livsvillkor. I betänkandet SoU 1985/86:18 framhöll
utskottet att det fanns ett stort behov av förbättrade kunskaper om
barns livsvillkor och om lämplig utformning av samhällets insatser för
barn och ungdom. Särskilt gällde detta enligt utskottet i fråga om de
socialt mest utsatta barnen för vilka samhället måste ta ett särskilt
ansvar. I betänkandet SoU 1986/87:28 liksom i betänkandet SoU
1987188:18 betonade utskottet att det var angeläget med forskning på
området men ansåg de då aktuella motionskraven tillgodosedda genom
inrättandet av ett tema Barn inom den temaorienterade forskningen
vid universitetet i Linköping varför motionsyrkandena avslogs.

I regeringens proposition 1988189:130 om riktlinjer för socialstyrelsens
framtida roll, uppgifter och inriktning m.m. uttalades bl.a. att
socialstyrelsens verksamhet vad gäller barn- och ungdomsfrågor bör
intensifieras. Därvid framhölls socialstyrelsens roll när det gäller att ta
initiativ till och bevaka att samverkan med andra centrala statliga
myndigheter som arbetar med barn och ungdomsfrågor kommer till
stånd. Ett särskilt syfte är enligt propositionen att socialstyrelsen bl.a.
för regering och riksdag löpande beskriver hur de verksamhetsmål
som gäller barn- och ungdomar enligt lagstiftningen inom socialsektorn
uppfylls. Utskottet gjorde i dessa delar inte något särskilt uttalande
(1988/89:SoU24).

Y ttranden över motionen

Yttranden över motionen har inkommit från Landstingsförbundet,
Svenska läkaresällskapet, Sveriges läkarförbund och Svensk Förening
för allmänmedicin, som är en sektion inom Svenska läkaresällskapet.

Landstingsförbundet delar uppfattningen att det behövs en ökad lyhördhet
och förståelse för barns och ungas behov och totala situation.
Förbundet hänvisar bl.a. till det programarbete för samhällets hälsooch
sjukvårdspolitik för barn och ungdom som för närvarande pågår
inom folkhälsogruppen, en undergrupp till den av regeringen tillsatta
hälso- och sjukvårdsberedningen. Landstingsförbundet deltar i det arbetet,
vilket bl.a. syftar till att utveckla särskilda strategier för barn och
ungdom i riskgrupper.

När det gäller barnhälsovården anför förbundet att det pågår ett
intensivt utvecklingsarbete på området. På socialstyrelsens uppdrag
arbetar en grupp med att modernisera gällande basprogram för hälsoövervakning.
Syftet är att fastlägga behovet av utbildning, personal och
kompetens för barnhälsovårdens framtida förebyggande medicinska
och psykosociala verksamhet.

Landstingsförbundets kansli arbetar för närvarande med frågan om
man genom en bättre samordning av landstingets olika insatser skulle
kunna effektivisera den abortförebyggande verksamheten och det förebyggande,
behandlande och uppspårande STD-arbetet.

Landstingsförbundet konstaterar att motionärernas och förbundets
intentioner avseende behovet av förebyggande insatser för barn och

1989/90:SoU10

ungdom stämmer vä! överens. I landstingens uppgifter ingår att inom
ramen för sin verksamhet bedriva hälsovård och att i samverkan med
organisationer och myndigheter på bred front förebygga ohälsa och
skador. Detta arbete pågår kontinuerligt och omfattar också åtgärder
som motionärerna behandlar i sin motion.

Svenska läkaresällskapet välkomnar att barnens utsatta situation i dagens
samhälle uppmärksammas. Som en komplettering till motionärernas
förklaringsgrund till den ökning av psykosociala problem bland
äldre ungdomar som vi för närvarande observerar anger läkaresällskapet
att den kompetens i social barn- och ungdomsvård som i Sverige
byggdes upp under perioden 1920—1970 i det närmaste har gått
förlorad under 1980-talet. Läkaresällskapet anser att det krävs specialkunskaper
för att förstå och hjälpa utsatta ungdomar. Som en vidareutveckling
av socialtjänstlagens syfte borde på nytt en kompetens inom
social barn- och ungdomsvård byggas upp.

I likhet med motionärerna anser Svenska läkaresällskapet att preventiva
insatser i såväl barna- som ungdomsår är mycket väl motiverade.
De utsatta små barnen har delvis fått stå tillbaka vid primärvårdens
utbyggnad. Resurserna inom barnhälsovården medger enligt läkaresällskapet
sällan att psykosociala problem inom barnfamiljerna kan ägnas
den tid som vore önskvärt. En avgörande orsak till detta missförhållande
anser man vara att distriktssköterskorna i primärvårdsorganisationen
ålagts så många uppgifter att de ej får tillräcklig tid att ägna åt
barnen.

För att möjliggöra en utveckling mot en tidigare diagnos och tidigare
åtgärder inom skolan totalt och inom skolans elevvård förespråkar
Svenska läkaresällskapet en förstärkning av skolhälsovården genom en
utbyggnad av den stödorganisation med länsskolvård (läkare och sköterska)
som provats i vissa iän.

Sammanfattningsvis stöder Svenska läkaresällskapet motionärernas
förslag att ledningsansvaret för mödra- och barnhälsovård återförs till
socialstyrelsen och att specialkompetensen återuppbyggs inom social
barn- och ungdomsvård. Man upprepar också förslaget om en förstärkning
av skolhälsovården med en regional organisation motsvarande
den befintliga inom mödra- och barnhälsovården.

Sveriges Läkarförbund delar motionärernas uppfattning att socialstyrelsen
bör ges resurser så att den både kan ha en aktiv roll i dessa frågor
och utöva tillsyn över verksamheten. Man anser det dock tveksamt om
nya ledningsgrupper i kommun och landsting bör inrättas för verksamhet
som barnhälsovård resp. socialtjänst i dag ansvarar för. Det
synes enligt förbundet bättre att i stället ge dessa organisationer resurser
att klara sin verksamhet enligt direktiv och förslag från socialstyrelsen.
Barnhälsovårdsöverläkarorganisationen, som är fullt utbyggd i
landet, bör förstärkas som stöd till primärvården.

Läkarförbundet pekar vidare på det beslut som riksdagen tagit om
att landstingens mödra- och barnavårdscentraler skall erbjuda föräldrautbildning
till alla föräldrar vid barns födelse och under barnets
första år. Enligt förbundet har verksamheten på många håll inte fått

1989/90: SoU 10

huvudmännens fulla stöd och stagnerar därför. Detta beklagas, då
föräldrautbildningen anses ge den nya dimension för psykosocialt
arbete som motionärerna efterlyser. Förbundet anför att verksamheten
kräver resursstarka barnavårdscentraler med kompetent personal som
har tillräckligt med tid för sitt arbete. Motionärernas förslag att BVC
typ I återinförs i tätorterna anses vara ett sätt att återfå resurser och
bibehålla kompetens inom verksamheten.

Svensk förening för allmänmedicin anför att man stödjer motionens
önskan om att psykosociala problem skall uppmärksammas i större
utsträckning. Man anför att engagerade vårdarbetare kan utveckla
metoder och framkomstvägar för detta arbete. Däremot är föreningen
tveksam till nyttan av att överallt bygga upp ungdomsmottagningar och
grupper. När det gäller att uppmärksamma psykosociala problem på
barnavårdscentralen torde enligt föreningens mening allmänläkarens
och barnläkarens utbildning vara av lika värde. Allmänläkarens breda
kontaktnät mot befolkningen och samhället gör dock att man i stället
förordar att BVC typ II framhålls som en önskvärd modell. Man delar
motionärernas uppfattning att det är viktigt att tillräcklig tid avsätts av
hälso- och sjukvården för det förebyggande arbetet och att satsningen i
detta fall på barnen måste gå i första hand.

Utskottets bedömning

Utskottet vill framhålla vikten av att barnens och ungdomarnas situation
i dagens samhälle uppmärksammas och diskuteras. Särskilt gäller
detta i fråga om de socialt mest utsatta barnen och ungdomarna.
Samverkande insatser fordras för att nå ett gott resultat. Det är av stor
vikt att tillräckliga resurser ställs till förfogande för det förebyggande
barn- och ungdomsarbetet och att dessa insatser samordnas.

Som framgått av det tidigare har socialstyrelsen i uppdrag att utvärdera
socialtjänstlagstiftningens tillämpning beträffande barn och ungdom,
främst utsatta grupper. Socialstyrelsen skall inom kort redovisa
uppdraget och lämna förslag till de förändringar som behövs för att
socialtjänstens mål skall uppfyllas och en förbättrad samverkan mellan
olika samhällsorgan komma till stånd. Folkhälsogruppen förbereder ett
programunderlag för hälso- och sjukvården beträffande barn och ungdom
där de psyko-sociala aspekterna skall inta en central ställning. En
särskild utredning har aviserats som skall behandla ungdomars villkor.

Samarbetet mellan olika huvudmän är av stor betydelse för det
förebyggande barn- och ungdomsarbetet. Utskottet anser dock att det
utredningsarbete som pågår bl.a. inom socialstyrelsen och hälso- och
sjukvårdsberedningen bör avvaktas innan ställning tas till vilka åtgärder
som behövs på detta område. Något initiativ från riksdagens sida är
därför inte påkallat. Utskottet avstyrker motion So499 (mp) yrkandena

2 och 3.

Utskottet delar uppfattningen att barnavårdscentraler och distriktssköterskor
måste fa tillräckliga resurser för att kunna bedriva sitt
förebyggande arbete. Även i denna fråga bör resultatet av det pågående
utredningsarbetet avvaktas. Utskottet kan dock inte ställa sig bakom ett

1989/90: So U10

generellt krav på införande av barnavårdscentraler typ I i tätorter.
Utskottet avstyrker med det anförda motion So499 (mp) yrkandena 4,
5 och 6.

Mödra- och barnhälsovård
Motionen

I motion 1988l89:So411 av Gullan Lindblad (m) hemställs att riksdagen
som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om
att specialistläkare inom gynekologi/obstetrik och barnsjukdomar samt
övrig specialistutbildad vårdpersonal och kuratorer skall ha sin givna
plats inom primärvården. Motionären hänvisar till tidigare uttalanden
av socialutskottet i frågan. Enligt motionären bör det vara naturligt att
utnyttja befintlig kompetens såväl inom läkarkåren som bland övriga
personalgrupper, t.ex. barnsjuksköterskor, barnmorskor och kuratorer
inom primärvården. Inte minst kvinnor och barn har rätt att ställa
krav på den offentliga primärvården, då deras sjukdomar ofta kräver
särskild kompetens och då alternativet privatläkare alltför sällan står
till buds med landstingens vårdmonopol. Kvinnosjukdomar upplevs
ofta som "känsliga" av patienterna, anför motionären vidare. De skall
inte behöva utsättas för risken att bli feldiagnostiserade eller remitterade
till andra läkare annat än i speciella fell.

Bakgrund

Utskottet har vid flera tillfällen tidigare behandlat motionsyrkanden av
motsvarande innehåll. I betänkandet SoU 1986/87:27 (s.4—5) redovisas
bakgrunden till den nuvarande organisationen av mödra- och barnhälsovården
och de år 1981 av socialstyrelsen utfärdade allmänna råden
(1981:4) om hälsovård för mödrar och barn inom primärvården. Där
redovisades bl.a. följande.

Grundläggande för organisationen av hälsovården för mödrar och
barn har tidigare varit ett av socialstyrelsen år 1969 festställt normalreglemente
för mödra- och barnhälsovården (MF 1969:39). Mödrahälsovården
och barnhälsovården skulle enligt normalreglementet meddelas
vid lokala centraler, mödravårdscentraler och barnavårdscentraler, av
vilka det vardera fanns två typer. Centraler av typ I skulle vara knutna
till kvinnoklinik resp. barnklinik vid sjukhus och förestås av specialist.
Centraler av typ II skulle förestås av distriktsläkare för allmän läkarvård
och vara förlagda till föreståndarens mottagningslokal eller annan
lämplig lokal.

1969 års normalreglemente ersattes år 1981 av socialstyrelsens allmänna
råd (1981:4) om hälsovård för mödrar och barn inom primärvården.
Råden är avsedda att vara ett underlag för planering och drift av
sjukvårdshuvudmännens verksamhet. Den del av hälsovården för mödrar
och barn som inte behöver länssjukvårdens resurser bör enligt de
allmänna råden förläggas till primärvården (vårdcentraler). Den klinikanslutna
organisationen för mödra- och barnhälsovården, dvs. centraler
av typ I, bör därför försvinna på sikt.

1989/90: So U10

I det nämnda betänkandet redovisas också vissa uttalanden i proposition
1984/85:181 om utvecklingslinjer för hälso- och sjukvården.
Utskottets tidigare uttalanden återges nedan.

Remissyttranden

Utskottet har inhämtat remissyttranden över motionen från socialstyrelsen,
Landstingsförbundet, Svenska läkaresällskapet och Sveriges läkarförbund.
Yttrande har även ingivits från Svensk förening för allmänmedicin,
som är en sektion inom Svenska läkaresällskapet.

Socialstyrelsen hänvisar i sitt yttrande till socialstyrelsens allmänna
råd (1981:4) Hälsovård för mödrar och barn inom primärvården i
vilka förordas en anknytning av gynekolog och barnläkare till primärvårdsorganisationen.
Denna kan organisatoriskt anpassas till lokala
förhållanden. Socialstyrelsen framhåller som det väsentliga att såväl
befolkning som läkare och övrig personal i primärvården har tillgång
till gynekolog och barnläkare oavsett organisation. En primärvårdsanknytning
innebär enligt styrelsens mening många fördelar t.ex. när det
gäller samverkan med socialtjänst, barnomsorg och skola. Primärvårdsanknytningen
ger också områdeskännedom och kontinuitet. Styrelsen
är emellertid medveten om att en anknytning av läkare till sjukhusklinik
bl.a. kan ge utbildningsmässiga fördelar.

Beträffande social kompetens pågår för närvarande ett utvecklingsarbete
inom socialstyrelsen, som beräknas vara avslutat under hösten
1989.

Barnsjuksköterskor finns enligt socialstyrelsen i storstadsområden.
Det anses viktigt att deras kompetens tas till vara. Distriktssköterskorna
har under det senaste decenniet fått alltmer utökade arbetsuppgifter.
Styrelsen konstaterar dock att problem föreligger vid prioriteringar
inom verksamheten. 1 distriktssköterskornas kompetens ingår att självständigt
fördela arbetsuppgifter inom en grupp för att fä bästa resursutnyttjande.

Socialstyrelsen konstaterar vidare att barnmorskans verksamhet i
primärvården i dag fyller viktiga funktioner inom t.ex. mödrahälsovård,
preventivmedelsrådgivning, föräldrautbildning, vård i samband
med sexuellt överförda sjukdomar och abortrådgivning m.m. och att
barnmorskan där har sin givna plats.

Det framhålls också att det i socialstyrelsens arbete ingår att följa
utvecklingen och utvärdera verksamheten inom området.

Landstingsförbundet hänvisar bl.a. till rapporten (SOU 1984:39) Hälsooch
sjukvård inför 90-talet, HS 90, vari framhålls att läkarresurserna i
primärvården i första hand skall tillgodoses genom allmänläkarna. De
har med sin specialistkompetens i allmänmedicin en utbildning som är
speciellt anpassad till primärvårdens behov och struktur. Primärvården
har dock liksom andra enheter inom hälso- och sjukvården behov av
läkare med olika specialistkunskaper. Inom primärvården anses detta
gälla bl.a. specialiteterna långvårdsmedicin, barnmedicin, gynekologi
och obstetrik.

1989/90:SoU 10

Landstingsförbundet anför vidare att man i remissbehandlingen delade
HS 90:s uppfattning att olika specialister antingen kan ingå direkt i
primärvården eller också knytas som konsulter till den verksamheten.
Detta ger möjligheter till betydande flexibilitet vad gäller typ och
omfattning av specialistmedverkan. Den organisatoriska anknytningen
för andra specialister än allmänmedicinare i primärvården bör enligt
Landstingsförbundet avgöras med hänsyn till lokala förhållanden.

Förbundet erinrar om att man i olika sammanhang påpekat att
primärvården måste ha tillgång till specialistkompetens inom obstetrik,
gynekologi och pediatrik. Förbundets uppfattning är att det ankommer
på huvudmännen att utifrån lokala förhållanden och tillgång på personal
bestämma den organisatoriska anknytningen av såväl läkare som
annan personal.

Landstingsförbundet poängterar att hälso- och sjukvården måste ses
som en helhet där primärvård, länssjukvård och regionsjukvård är
kompletterande delar med olika möjligheter. Den förebyggande och
behandlande verksamheten måste i varje enskilt fall utgå från individens
behov. Den måste också i möjligaste mån kunna tillgodose varje
enskild patients önskemål i fråga om exempelvis val av läkare.

Svenska läkaresällskapet hänvisar till socialstyrelsens allmänna råd vari
anges att den medicinska kompetensen för läkare bör tillgodoses
antingen genom fullgjord vidareutbildning eller vidgad erfarenhet.
Med det sistnämnda uttrycket avses enligt läkaresällskapet nio månaders
barnmedicin/obstetrik och gynekologi. Mot bakgrund av de mångskiftande
uppgifterna inom primärvårdsorganisationen har socialstyrelsen
förordat läkare med fullgjord vidareutbildning. 1 förhandlingar
mellan specialistföreningarna har man enats om behovet av specialister
inom primärvården uttryckt i populationstal. Svenska läkaresällskapet
har ställt sig bakom detta synsätt. Enligt läkaresällskapet har emellertid
inte landstingen levt upp till kompetenskraven. Situationen anses vara
något bättre inom obstetrik och gynekologi än inom barnmedicin då
tillgången på privatpraktiserande läkare framför allt i storstadsregionerna
här är större. Bristen på privatpraktiserande barnläkare bedöms
vara stor. Det anförda anser man understryka behovet av specialister
inom primärvården.

Läkaresällskapet anför vidare att barnsjuksköterskorna på liknande
sätt utestängts från barnhälsovården vid avvecklingen av BVC typ 1. I
primärvårdsorganisationen har distriktssköterskorna på många håll
ålagts tunga arbetsuppgifter inom hemsjukvård och åldringsvård så att
det förebyggande arbetet inom bl.a. barnhälsovården fatt stå efter.
Organisatoriska förändringar med inrättandet av vårdlag och pooltjänster
för distriktssköterskorna har enligt läkaresällskapet sällan varit till
BVC-verksamhetens fromma.

Sammanfattningsvis vill Svenska läkaresällskapet understryka betydelsen
av att medicinsk kompetens finns tillgänglig även inom primärvården
och att personalen inom förebyggande mödra- och barnhälsovård
får mera tid att arbeta med sociala problem. Mödra- och barnhäl -

1989/90: So U10

! Riksdagen 1989/90. 12 sami. Nr 10

sovårdsöverläkarorganisationerna bör förstärkas som stöd till primärvården
särskilt som utbyggnaden av primärvården i landet är regionalt
ofullständig.

Sveriges läkarförbund hänvisar till den överenskommelse som år 1986
träffats mellan Svenska distriktsläkarföreningen och Svensk gynekologisk
förening och som nämnts ovan av Svenska läkaresällskapet. I
överenskommelsen har slagits fest att tillgång till såväl allmänmedicinsk
som gynekologisk/obstetrisk specialistkompetens är nödvändig
inom den öppna hälso- och sjukvården för kvinnor.

Svensk gynekologisk förening har bedömt behovet av gynekologer i
primärvården till i genomsnitt 1/20 000 invånare. Den organisatoriska
anknytningen för gynekologen i primärvården bör enligt läkarförbundet
avgöras med hänsyn till lokala förhållanden. En anknytning till
kvinnoklinik, med huvuddelen av tjänstgöringen förlagd till vårdcentral,
bedöms emellertid ge fördelar, bl.a. utbildningsmässigt.

Svensk förening för allmänmedicin framhåller att allmänmedicinen är
primärvårdens specialitet, även vad avser mödrars och barns basala
hälso- och sjukvård, kompletterat som inom övriga organ och åldersspecialitetsområden
med specialister i andra ledet. Föreningen anser
att det inte finns medicinska skäl bakom motionens krav. Tvärtom
anser man att studier i Sverige och i utlandet visar att den medicinska
kvaliteten och säkerheten för mödrar och barn är lika god inom
distriktsläkarledd mödrahälsovård som inom mödravård ledd av annan
specialist.

Tidigare riksdagsbehandling

Som framgått av det tidigare har utskottet vid flera tillfällen tidigare
behandlat motionsyrkanden av motsvarande innebörd som det nu
aktuella. I betänkandet SoU 1986187:27 hänvisade utskottet till tidigare
gjorda uttalanden om att det bör finnas specialistläkare inom primärvården.
Utskottet erinrade också om att utskottet framhållit att de
kvinnor som så önskar bör ha möjlighet att få konsultera en gynekolog
utan att först behöva gå till en allmänläkare och att detsamma bör
gälla föräldrar som vill vända sig direkt till en barnläkare. Utskottet
erinrade också om tidigare uttalanden att det givetvis — anpassat efter
lokala förhållanden — även bör finnas tillgång till annan specialistutbildad
personal än läkare, t.ex. psykologer, barnmorskor, barnsköterskor
och kuratorer. Utskottet uttalade därutöver att tillgången på specialistkompetens
bl.a. inom mödra- och barnhälsovården inte får försämras
genom en integrering i primärvården. Vad utskottet sålunda
anfört föreslogs riksdagen ge regeringen till känna. Riksdagen följde
utskottet (rskr. 257).

I betänkandet SoU 1987/88:22 redovisades de tidigare uttalandena. Där
redovisades också vissa av socialstyrelsen utgivna promemorior (PM
176/87 Barnen i primärvården och PM 165/87 Utvecklingstendenser
inom mödra- och barnhälsovården).

1989/90:SoU 10

Utskottet vidhöll sin tidigare bedömning att det är angeläget att det
finns specialistläkare inom primärvården och att kvinnor och föräldrar
skall ha rätt att utan remiss direkt kunna konsultera en gynekolog
eller en barnläkare. Utskottet erinrade också om vad utskotttet tidigare
uttalat om betydelsen av att det även finns tillgång till annan specialistutbildad
personal än läkare. Utskottet framhöll också att tillgången på
specialistkompetent personal bl.a. inom mödra- och barnhälsovården
inte får försämras genom en integrering i primärvården.

Mot bakgrund av riksdagens uttalande året innan samt det pågående
arbetet inom socialstyrelsen fanns det enligt utskottets mening inte
anledning till något ytterligare initiativ i frågan. Utskottet avstyrkte
den då aktuella motionen. Riksdagen följde utskottet (rskr. 268).

Utskottets bedömning

Utskottet konstaterar att flertalet remissinstanser har framhållit betydelsen
av att det finns läkare med specialistutbildning inom gynekologi/obstetrik
och pediatrik inom primärvården. Utskottet vidhåller därför
sin tidigare inställning och framhåller på nytt att tillgången på
specialister inom de berörda områdena måste tryggas. Vad utskottet
anfört med anledning av motion So411 (m) bör ges regeringen till
känna.

Sjukvårdens organisation
Motionen

I motion 1988/89:So440 av Olof Johansson m.fl. (c) hemställs att regeringen
ges till känna vad som i motionen anförts om en decentraliserad
sjukvårdsorganisation (bl.a. länsdelslasarett) och behovet av privat
verksamhet i sjukvården (yrkande 3) . Motionärerna hävdar att sjukvårdens
organisation måste präglas av decentralisering och goda möjligheter
till lokalt beslutsfattande. Länsdelslasaretten bör bli kvar och
utvecklas. Motionärerna anser vidare att det inte bör finnas motsättningar
mellan offentlig och privat sjukvård utan att det bör etableras
ett samarbete mellan olika vårdformer som tillsammans ger ett effektivt
och rättvist utbud av god hälso- och sjukvård. En kompletterande
privat sjukvård ökar människors valfrihet, stimulerar utveckling och
effektivitet samtidigt som privatvården har en fördelaktig småskalighet.

1 proposition 1984/85:181 om utvecklingslinjer för hälso- och sjukvården
uttalade regeringen att hälso- och sjukvården till helt övervägande
del borde bedrivas inom den gemensamma sektorn och baseras
på ett offentligt ansvar. Primärvården skulle enligt propositionen utgöra
basen i hälso- och sjukvårdssystemet. Primärvården borde genom
egna resurser tillhandahålla all sjukvård som inte av medicinska skäl
borde vara förlagd till länssjukvården. Efter hand som primärvården
fick ett större ansvar skulle, enligt propositionen, länssjukvårdens
platsantal kunna minskas. Läns- och regionsjukvården skulle också i
framtiden komma att spela en stor roll när det gällde den specialiserade
vården och forsknings- och utvecklingsarbete.

1989/90:SoU10

Vid sin behandling av propositionen anförde utskottet (SoU
1984/85:28) att hög kvalitet, stor kapacitet, effektivitet och beredskap
skulle utgöra självklara utgångspunkter för läns- ooch regionsjukvården.
En annan sak var, enligt utskottet, att länssjukvårdens vårdplatser
sannolikt borde minskas i takt med att primärvården inkl. de lokala
sjukhemmen byggdes ut. Den i propositionen förordade omfördelningen
av resurser skulle inte hindra länssjukvårdens kvalitativa utveckling.
Länssjukvårdens roll skulle, enligt utskottet, förändras efter hand
i riktning mot mera specialiserad sjukvård, forsknings- och utvecklingsarbete
samt kunskapsförmedling.

I socialutskottets betänkande SoU 1987188:27 med anledning bl.a. av
skrivelsen om folkhälsans utveckling behandlade utskottet frågan om
förhållandet mellan primärvården och länssjukvården. Utskottet anförde
följande (s. 7):

Det finns enligt utskottet anledning att betona vikten av en väl
fungerande primärvård. — — — Samtidigt finns anledning att framhålla
att en mer specialiserad sjukvård inkl. akut sjukvård måste
kunna tillhandahållas de patienter, inte minst äldre, som behöver
sådan vård. Nödvändiga strukturförändringar inom hälso- och sjukvården
måste dock kunna ske, så att hälso- och sjukvårdens resurser
utnyttjas på ett effektivt sätt.

Förhållandet mellan primärvård och länssjukvård behandlades senast i
betänkandet !988/89:SoUI5. Utskottet erinrade om de tidigare gjorda
uttalandena och ansåg inte att det fanns någon anledning till ändrat
ställningstagande.

Utskottet har vid åtskilliga tillfällen tidigare även behandlat förhållandet
mellan offentlig och enskild vård på hälso- och sjukvårdsområdet
(se bl.a. SoU 1983/84:4y, 1984/85:28, 1986/87:37 och 1988/89:15).
Därvid har utskottet uttalat sitt stöd för den grundläggande principen
att all yrkesmässigt bedriven hälso- och sjukvård skall stå under
offentlig insyn, tillsyn och kontroll. Samtidigt har emellertid framhållits
att privata vårdinitiativ utgör ett viktigt alternativ och komplement
till den offentliga vården. Utskottet har också återkommande behandlat
olika motionsyrkanden om vård i enskild regi som alternativ till
vård med kommunalt huvudmannaskap (se bl.a. SoU 1985/86:11,
1986/87:18 och 1987/88:15), varvid utskottet konstaterat att det finns ett
betydande utrymme för enskilda insatser av olika slag på det sociala
vårdområdet.

Utskottets bedömning

Utskottet har tidigare uttalat att stor kapacitet, effektivitet och beredskap
skall utgöra självklara utgångspunkter för läns- och regionsjukvården.
Länssjukvårdens vårdsplatsantal bör dock, enligt utskottet, i
princip kunna minskas i takt med att primärvården byggs ut och
länssjukvårdens roll förändras mot mer specialiserad sjukvård, forsknings-
och utvecklingsarbete samt kunskapsförmedling. Utskottet har
vidare anfört att det alltid kommer att finnas behov av kvalificerad

1989/90: SoU 10

akutsjukvård och att detta behov givetvis skall tillgodoses. Nödvändiga
strukturförändringar måste dock kunna ske så att hälso- och sjukvårdens
resurser utnyttjas på ett effektivt sätt.

Beträffande behovet av privat verksamhet i sjukvården erinrar utskottet
om att det vid flera tillfällen tidigare anfört att all yrkesmässigt
bedriven hälso- och sjukvård, oavsett vem som är huvudman och
praktiskt utför verksamheten, skall stå under offentlig insyn, tillsyn
och kontroll. Privata vårdalternativ utgör ett viktigt alternativ och
komplement till den offentliga vården. Det finns också ett betydande
utrymme för enskilda insatser av olika slag på det sociala vårdområdet.

Någon anledning för riksdagen att nu ta något initiativ med anledning
av motion So440 (c) yrkande 3 föreligger inte. Motionen avstyrks.

Smittskyddsorganisationen

Motionen

I motion 1988/89:So504 av Ingrid Hasselström Nyvall (fp) hemställs att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i motionen
anförts om smittskyddsorganisation och infektionsregister. Motionären
ställer frågan om det finns anledning att inrätta ett infektionsregister
motsvarande det i kraft varande biverkningsregistret för läkemedel
samt yrkar att en effektivare smittskyddsorganisation byggs upp i
syfte att ge vårdpersonal tillräckligt snabb och aktiv information när
nya eller ovanliga sjukdomstyper uppträder. Motionären tar också upp
frågan om kunskapen om de ofta förekommande influensaepidemierna
är till fyllest och om vaccintillgången är tillräcklig.

Bakgrund

Den 1 juli i år trädde en ny smittskyddslag (1988:1472) i kraft. Enligt
den nya lagen indelas de smittsamma sjukdomarna i samhällsfarliga
sjukdomar och övriga smittsamma sjukdomar. De samhällsfarliga och
vissa av de övriga smittsamma sjukdomarna skall anmälas enligt särskilda
föreskrifter i smittskyddslagen. Sådana sjukdomar benämns anmälningspliktiga
sjukdomar. De samhällsfarliga sjukdomarna och de
övriga smittsamma sjukdomarna som skall anmälas anges i en bilaga
till smittskyddslagen.

Av smittskyddslagen framgår att en läkare som i sin verksamhet
konstaterar att någon har smittats av en samhällsfarlig sjukdom skall
anmäla detta till smittskyddsläkaren och statens bakteriologiska laboratorium
(SBL). Vissa av de samhällsfarliga sjukdomarna skall även
anmälas till miljö- och hälsoskyddsnämnden (20 §). En läkare som i
sin verksamhet konstaterar att någon har smittats av en annan anmälningspliktig
sjukdom än en samhällsfarlig sådan skall anmäla detta till
smittskyddsläkaren och till SBL. Anmälan skall göras även beträffande
annan sjukdom som är eller som misstänks vara smittsam, om sjukdomen
har fått en anmärkningsvärd utbredning inom ett område eller
uppträder i en elakartad form (22 §).

1989/90:SoU10

För den enskilde gäller att den som har anledning anta att han har
smittats av en samhällsfarlig sjukdom är skyldig att utan dröjsmål söka
läkare (13 §).

Varje landstingskommun svarar för att behövliga smittskyddsåtgärder
vidtas inom landstingsområdet. 1 varje landstingskommun skall det
finnas en smittskyddsläkare, som utses- av hälso- och sjukvårdsnämnden
(5 och 6 §§).

I varje kommun ansvarar miljö- och hälsoskyddsnämnden för att
smittskyddsåtgärder vidtas mot sådana djur, livsmedel, vattentäkter,
avloppsvatten, ventilationsanläggningar och andra objekt som sprider
eller misstänks sprida smittsamma sjukdomar (9 §).

Varje läkare skall i sin verksamhet vara uppmärksam på förekomsten
av samhällsfarliga och andra anmälningspliktiga sjukdomar och
vidta de åtgärder som skäligen kan krävas (10 §).

När det gäller ansvarsfördelningen inom smittskyddet delar således
landstingskommunen och kommunen ansvaret på så sätt att landstingskommunen
svarar för de personinriktade åtgärderna medan kommunen
svarar för de objektinriktade åtgärderna. Som framgått ovan leder
en särskild myndighet inom landstingskommunen, smittskyddsläkaren,
smittskyddet. Smittskyddsläkaren har förebyggande, samordnande och
övervakande uppgifter samt rena myndighetsuppgifter. Socialstyrelsen
svarar för tillsynen över smittskyddet i hela landet.

Remissyttranden

Utskottet har inhämtat yttranden över motionen från socialstyrelsen,
Landstingsförbundet, SBL, Svenska läkaresällskapet och smittskyddsläkarna
i Stockholms läns landsting, Göteborgs stad och Malmöhus län.

Socialstyrelsen avråder i sitt remissyttrande från införandet av ett
särskilt infektionsregister. Styrelsen anför att ett sådant register inte
skulle ge samma utbyte som t.ex. läkemedelsbiverkningsregistret eftersom
den sannolika orsaken till symtomen vid nya infektionssjukdomar
inte är känd vid rapporteringstillfället, som fallet är då läkemedel
tillförs. En ytterligare väsentlig skillnad mellan ett biverkningsregister
och ett infektionsregister är att den utlösande orsaken, läkemedlet, kan
elimineras genom att försäljningsrätten upphör när ett orsakssamband
uppdagats, medan möjligheten att eliminera orsaken vid hastigt förlöpande
infektioner inte är möjlig även om orsakssambandet är känt.
Inte heller kunskap om och tillgång till vaccin vid epidemier underlättas
enligt styrelsen av ett infektionsregister. Vidare pekar styrelsen på
det faktum att de sju k vårdsregister som finns i dag omfattar endast
sluten vård och har en betydande eftersläpning samt att de inte är
avsedda för epidemiövervakning.

Beträffande organisationen av smittskyddet hänvisar styrelsen till att
en väsentligt förändrad organisation är under uppbyggnad efter den
nya smittskyddslagens ikraftträdande. Den nya lagen ger förutsättningar
för en effektivare kunskapsinsamling och information om nya eller
ovanliga infektionssjukdomar tillsammans med en effektivare smittskyddsorganisation
över huvud taget.

1989/90:SoU10

Socialstyrelsen pekar också på det faktum att det enligt smittskyddslagen
föreligger en anmälningsplikt till smittskyddsläkaren och statens
bakteriologiska laboratorium (SBL).

Inom hälso- och sjukvården har påbörjats försök att etiologiskt
klassificera och registrera infektionssjukdomar på några platser. Dessa
försök bör enligt styrelsen stödjas och utvecklas.

Socialstyrelsen finner sammanfattningsvis att en förstärkning av
smittskyddsorganisationen är under uppbyggnad i landet. Vidare anser
styrelsen att det är fördelaktigare med ett system för att följa infektionssjukdomarnas
förekomst inom smittskyddsorganisationen än att
ett särskilt infektionsregjster införs. Slutligen anförs att pågående
omorganisationer av socialstyrelsen och SBL förväntas komma att ge
bättre förutsättningar för uppföljning och utvärdering även av infektionssjukdomar.

Landstingsförbundet påpekar att smittskyddet till vissa delar varit föremål
för omorganisation föranledd av den nya smittskyddslagstiftningen.
Landstingen har fr.o.m den 1 juli 1989 givits ett större ansvar än
tidigare, och vidgade uppgifter har lagts på de landstingsanställda
smittskyddsläkarna. Ett väl fungerande samarbete mellan landstingens
smittskyddsorganisation och centrala organ är enligt förbundet nödvändigt.
Dessa frågor behandlades vid 1989 års förbundskongress med
anledning av en tidigare influensaepidemi.

Formerna för registrering av smittsamma sjukdomar, informationsspridningen
och vaccintillgången är socialstyrelsens och SBLis angelägenheter.
Landstingsförbundet instämmer i motionärens bedömning att
nuvarande ansvars- och rollfördelning mellan dessa organ är oklar och
måste förbättras för att smittskyddsverksamheten ute i landet skall
kunna ges de bästa förutsättningar. Dessa frågor liksom frågan om
vaccintillgången bör, enligt förbundet, kunna beaktas vid det fortsatta
arbetet med omorganisationen av socialstyrelsen och SBL.

SBL refererar till den nya smittskyddslagen enligt vilken en läkare
skall anmäla till smittskyddsläkaren och SBL om han finner anhopning
av fell av smittsam eller misstänkt smittsam sjukdom, som är
anmärkningsvärd till sin utbredning eller uppträder i elakartad form.
Detta ger emellertid inte, enligt SBL, någon garanti för att en mindre
ökning av antalet svåra fell av en infektionssjukdom blir känd, eftersom
en förutsättning för anmälan är att sjukdomsfallet för läkaren i
fråga uppfattas som anmärkningsvärt och därför anmäls.

Det finns däremot en effektiv rapporterings- och övervakningsfunktion
i de fell misstankar om förändringar i det vanliga infektionspanoramat
uppkommer. Förutom anmälningar från smittskyddsläkarna får
SBL regelbunden rapportering angående utförda diagnostiska undersökningar
från landets mikrobiologiska laboratorier. SBL:s kontakter
med de kliniska disciplinerna är goda bl.a. genom en nyligen inrättad
rådgivande nämnd för den epidemiologiska verksamheten. Detta gör
att misstankar om ökad förekomst av en viss infektionssjukdom snabbt
kan nå SBL. SBL sammanställer rapporter som når läkare, smittskyddsorganisationer,
miljö- och hälsoskyddsnämnder etc.

1989/90:SoU10

Från och med i år har socialstyrelsen utgivit rekommendationer
angående vaccinationer vid influensaepidemier. Dessa rekommendationer
underlättar väsentligt hanteringen av vaccinationsfrågorna både för
läkare och SBL. Möjligheten för SBL att på relativt kort tid införskaffa
vaccin bedöms som god. Rapporteringen av inträffade influensafall
övervakas av WHO, och all rapportering sker utan tidsutdräkt.

Svenska läkaresällskapet anser att motionen uppmärksammar problem
som funnits med tidigare smittskyddsorganisation och smittskyddslag.
Den omorganisation och effektivisering av smittskyddet som efterlyses
i motionen är enligt läkaresällskapet redan genomförd i stora delar,
och en ny smittskyddslag har trätt i kraft. I denna klargörs ansvarsförhållanden
vad gäller epidemiberedskap, uppföljning och information
om smittsamma sjukdomar. En granskning av smittskyddsorganisationen
bör, enligt läkaresällskapet, anstå några år.

Socialstyrelsen har ett övergripande ansvar som tillsynsmyndighet.
Detta bör, anser läkaresällskapet, beaktas vid dess förestående omorganisation
inte minst mot bakgrund av att där inte finns någon medicinskt
sakkunnig inom ämnet infektionsepidemiologj. Det är också
angeläget att SBL:s möjlighet att fullfölja sin huvudsakliga roll som
expertorgan för smittskyddet beaktas vid dess omorganisation.

Smittskyddsläkaren i Stockholms läns landsting anför att de tankar som
framförts i motionen länge känts väsentliga för smittskyddet i Stockholm.
Två åtgärder har initierats från smittskyddet i Stockholm. Den
första är en projektidé för datoriserad övervakning av smittsamma
sjukdomar i Stockholms läns landsting. Den andra är utvecklandet av
en modell för influensaspridningen i Sverige.

Smittskyddsläkaren i Göteborgs stad delar inte motionärens uppfattning
att informationen om nya typer och komplikationer till infektionssjukdomar
går alltför långsamt. SBL som har det övergripande ansvaret för
informationsspridning har till sitt förfogande att stort antal kanaler.
SBL ger varje vecka ut en egen publikation samtidigt som information
sprids i Läkartidningen. SBL kan också via telefax snabbt nå landets
smittskyddsläkare samt flertalet infektionskliniker och bakteriologiska
laboratorier. Informationsspridningen i samband med streptokockinfektionerna
har enligt smittskyddsläkaren fungerat bra. Ett nytt register
skulle enligt smittskyddsläkaren i Göteborg inte göra informationen
snabbare tillgänglig.

När det gäller beredskap och vaccintillgång har socialstyrelsen föreslagit
allmänna råd. Dessa måste enligt smittskyddsläkaren i Göteborg
omarbetas och kompletteras i flera avseenden.

Smittskyddsläkaren anser att samarbetsformerna mellan socialstyrelsen
och SBL och den nya smittskyddsorganisationen måste konkretiseras.
Socialstyrelsen bör ges möjlighet att erbjuda och samordna utbildningsinsatser
för olika personalkategorier inom smittskyddet. Slutligen
bör kontaktnätet mellan smittskyddsläkarna förstärkas.

1989/90:SoU 10

Smittskyddsläkaren i Malmöhus län anser att förslaget om särskild infektionsregistrering
är intressant men kan avvaktas tills man vunnit

erfarenhet om stadgandet i smittskyddslagens 22 § inte är tillräckligt.
Enligt 22 § skall en behandlande läkare göra anmälan till smittskyddsläkare
om annan sjukdom än samhällsferlig eller anmälningspliktig
fått anmärkningsvärd utbredning eller uppträder i en elakartad form.

Utskottets bedömning

Utskottet anser i likhet med flertalet remissinstanser att den nya
smittskyddslagen ger förutsättningar för en effektiv smittskyddsorganisation
och en effektiv kunskapsinsamling och information om smittsamma
sjukdomar. I den nya lagen klargörs ansvaret bättre vad gäller
epidemiberedskap, uppföljning och information om smittsamma sjukdomar.
Som en följd av den nya smittskyddslagen har smittskyddet
varit föremål för omorganisation och effektivisering. Den pågående
omorganisationen av socialstyrelsen och SBL torde också komma att
förbättra förutsättningarna för uppföljning och utvärdering av infektionssjukdomarna.
Frågan om vaccintillgången bör kunna beaktas i
detta omorganisationsarbete. Utskottet finner mot bakgrund av det
anförda att något initiativ med anledning av förslagen i motionen inte
är motiverat. Utskottet avstyrker därför motion So504 (fp).

Allergier

Motionen

I motion 1988/89:So506 av Iréne Vestlund m.fl. (s) yrkas att regeringen
ges till känna att nödvändiga resurser bör tillföras de myndigheter och
organ där forskning, test och information kring allergiframkallande
produkter och miljöer bedrivs (yrkande I) och att socialdepartementet
bör ges samordnings- och myndighetsansvar för allergiområdet (yrkande
2) samt att regeringen ges till känna vad i motionen anförts om
inrättandet av ett allergicentrum (yrkande 3).

Bakgrund

Det torde numera vara allmänt accepterat att de allergiska sjukdomarna
beror på en kombination av arv och miljö. Allergisjukdomarna och
andra överkänslighetsreaktioner ökar av allt att döma i befolkningen.
Några studier tyder på att speciellt luftvägsallergierna ökat under
senare år. Epidemiologiska studier och registerdata visar att allergiska
besvär och annan överkänslighet numera är så vanliga i befolkningen
att man kan tala om ett folkhälsoproblem. Statistiska centralbyrån
anger i sin undersökning av svenska folkets levnadsförhållanden (ULF)
år 1981 att drygt var fjärde svensk i åldersgruppen 16—84 år besväras
av någon form av allergi eller annan överkänslighet.

År 1986 tillkallades en kommitté (S 1986:02) för att utreda allergifrågor.
I utredningsdirektiven (dir. 1986:07) anfördes att kommittén
tillkallas för att utreda frågor kring hur allergier och andra överkänslighetsreaktioner
skall kunna förebyggas. Kommittén bör enligt direktiven
bl.a. analysera vilka forskningsbehov som finns inom olika sam -

1989/90: SoU 10

hällssektorer i första hand för att undersöka samband mellan olika
allergiska besvär och miljöfaktorer. Kommittén bör kartlägga vilka
ämnen och produkter som innebär risker ur allergisynpunkt. Vidare
bör kommittén undersöka om nuvarande åtgärder är tillräckliga inom
olika samhällsområden, bl.a. inom arbetslivet, boendemiljön, skolan
och förskolan. Kommittén bör också utarbeta program för informations*
och utbildningsinsatser. Enligt direktiven skall kommittén inte
lämna förslag om allergisjukvårdens resurser och organisation. Däremot
bör kommittén kunna initiera allergiförebyggande åtgärder inom
sjukvårdshuvudmännens ansvarsområde.

Kommittén har den 6 november 1989 till regeringen överlämnat sitt
betänkande Att förebygga ALLERGL/överkänslighet (SOU 1989:76
jämte bilagor SOU 1989:77—78).

Utskottets bedömning

Allergiutredningen har nyligen överlämnat sitt slutbetänkande till regeringen.
I avvaktan på remissbehandling och beredning i regeringskansliet
av utredningens förslag anser utskottet det inte påkallat med
något initiativ från riksdagens sida med anledning av motionen. Utskottet
avstyrker således motion So506 (s).

Reumatikernas situation
Motionen

I motion !988/89:So438 av Leif Olsson och Kenth Skårvik (båda fp) hemställs
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna behovet
av en kartläggning av reumatikernas situation (yrkande 1) och att
riksdagen hos regeringen begär åtgärder i syfte att upprätta konkreta
vårdprogram för reumatikersjuka (yrkande 2).

Bakgrund

Ett vårdprogramunderlag är ett vetenskapligt grundat faktaunderlag om
ett avgränsat hälso- och sjukvårdsproblem som innehåller förslag till
riktlinjer för utredning, diagnostik och terapi. Socialstyrelsen har en
särskild rådgivande nämnd för utarbetande av vårdprogramunderlag.
Denna har med utgångspunkt i en skrift från WHO om vårdprogramunderlag
enats om vissa kriterier för beslut om vilka hälso- och
sjukvårdsproblem vårdprogramunderlag skall utarbetas för. Det skall
röra sig om ett utbrett och resurskrävande problem där det finns
möjlighet att göra någonting åt problemet. Det skall vidare vara ett
område med stort behov av samordning, t.ex. på grund av att flera
vårdnivåer/personalkategorier är inblandade och dessutom vara ett
område som kännetecknas av skillnader i medicinsk praxis/kvalitet. Ett
annat kriterium är att det skall vara ett problem som lämpar sig att tas
upp i denna form, bl.a. med hänsyn till vad andra gjort/gör inom
området. Ett vårdprogramunderlag bör enligt den rådgivande nämndens
riktlinjer kunna utarbetas inom rimlig tid (cirka två år).

1989/90: SoU 10

Sedan ett vårdprogramunderlag tagits fram ankommer det på sjukvårdshuvudmännen
att — ibland i samarbete med Spri — utforma
vårdprogram anpassade till lokala förhållanden.

Regeringen gav i början av år 1979 socialstyrelsen i uppdrag att
utarbeta ett sektorprogram för vårdsektorn rörelseorganens sjukdomar.
Riksdagen hade dessförinnan (SoU 1978/79:6) gett regeringen till känna
att ett utredningsarbete inom socialstyrelsen beträffande reumatikervården
borde sättas i gång utan dröjsmål och bedrivas med skyndsamhet.
Socialstyrelsen inriktade arbetet på de vanligt förekommande eller
socioekonomiskt betydelsefulla sjukdomstillstånden. Tyngdpunkten lädes
vidare vid de tillstånd där rörelseorganens ben, bindväv och
muskler primärt är engagerade och på de vuxnas problem. Resultatet
av socialstyrelsens arbete redovisades i socialstyrelsens PM-serie (PM
57/83 Rörelseorganens sjukdomar — Problem och strategi inför 90-talet).
Rapporten innehåller en lägesbeskrivning byggd på tillgänglig
statistik, kunskaper och erfarenheter från hälso- och sjukvården och
en inventering av de problem och svårigheter sorn uppmärksammats i
vården och behandlingsarbetet. Rapporten innehåller också förslag till
lösningar på de i rapporten behandlade problemen.

I proposition 1984/85:181 om utvecklingslinjer för hälso- och sjukvården
m.m. framhölls att underlag till hälsopolitiska program för
förebyggande insatser mot olika hälsoproblem regelbundet borde tas
fram och revideras. Programunderlagen borde utarbetas på central
nivå i nära samverkan mellan berörda myndigheter. Underlag för
hälsopolitiska handlingsprogram för förebyggande av psykisk ohälsa
och rörelseorganens sjukdomar borde tas fram med förtur.

År 1985 uppdrog regeringen också åt socialstyrelsen att ta fram
underlag för ett hälsopolitiskt handlingsprogram för förebyggande insatser
mot rörelseorganens sjukdomar. Socialstyrelsen arbetade också
fram ett underlag för program för att förebygga sjukdomar i rörelseorganen
vilket styrelsen publicerade i serien Socialstyrelsen redovisar
(1987:14). Rapporten innehåller olika kunskapsunderlag från experter,
dels sammanfattningar av dessa kunskapsunderlag samt förslag till
åtgärder. Programunderlaget avser dels förebyggande insatser inom
hälso- och sjukvårdsområdet, dels insatser inom arbetslivet och andra
samhällssektorer. Underlaget är dock avgränsat till åtgärder som syftar
till att förhindra uppkomst av sjukdom.

För att stärka och intensifiera insatserna på det sjukdomsförebyggande
området inrättade regeringen år 1988 som tidigare nämnts en
folkhälsogrupp som ett rådgivande organ till den då nytillsatta hälsooch
sjukvårdsberedningen. En av gruppens uppgifter är att följa upp
de förslag till åtgärder som redovisats i de underlag till hälsopolitiska
handlingsprogram som hittills har tagits fram. Folkhälsogruppen har
också beslutat att genomföra en hearing den 7 december i år beträffande
underlaget till handlingsprogrammet för att förebygga rörelseorganens
sjukdomar. Inför hearingen har en enkät sänts ut till berörda

1989/90: SoU 10

myndigheter och organisationer för att ge gruppen en bild av pågående
förebyggande åtgärder. I enkäten ställs också frågan vilken betydelse
socialstyrelsens underlag haft på detta område.

Enligt vad som erfarits från socialstyrelsen avser styrelsen att aktualisera
frågan om vårdprogramunderlag för bl.a. reumatiska sjukdomar
och ryggsjukdomar i vårdprogramnämnden. Innan ett sådant underlag
tas fram vill nämnden utvärdera betydelsen av vårdprogramunderlagen
inom andra sektorer. En sådan utvärdering planeras under innevarande
höst.

Tidigare utskottsbehandling

Utskottet behandlade frågan om rörelseorganens sjukdomar senast i
betänkandet 1988/89:SoU2. Utskottet anförde då att det är angeläget att
resurser satsas för att öka kunskaperna om sjukdomar som rör rörelseorganen
såsom primär fibromyalgi och muskeldystrofi och andra
skelett- och muskelsjukdomar. Dessa sjukdomstillstånd leder i många
fall till ett svårt lidande för många människor och medför också stora
kostnader för samhället. Sjukdomarna i rörelseorganen uppmärksammades
också som ett angeläget medicinskt område under arbetet med
riktlinjer för hälso- och sjukvården inför 90-talet.

Utskottet hänvisade till det arbete som utförts av socialstyrelsen när
det gäller förebyggande insatser mot sjukdomar i rörelseorganen. Det
var enligt utskottet också av stor betydelse att socialstyrelsens aviserade
arbete med att utarbeta vårdprogramunderlag för de sjukdomar som
hör hit kom till stånd. Det fanns också enligt utskottet all anledning
att analysera forsknings- och andra resursbehov. Vad utskottet anförde
gavs regeringen till känna (rskr. 1988/89:8).

Utskottets bedömning

Utskottet anser i likhet med motionärerna att stor uppmärksamhet bör
ägnas de reumatiska sjukdomarna. Detta har utskottet också redan
flera gånger tidigare framhållit. Det är av vikt att kartläggningar görs
av de reumatikersjukas situation. Det är också angeläget att de reumatikersjuka
kan beredas en god vård.

Socialstyrelsen avser, som ett led i arbetet med att förbättra vården
för de reumatikersjuka, att pröva frågan om vårdprogramunderlag för
bl.a. reumatiska sjukdomar i vårdprogramnämnden. För det förebyggande
arbetet har socialstyrelsen, vilket också redovisats ovan, utarbetat
ett underlag för ett hälsopolitiskt handlingsprogram för förebyggande
insatser mot rörelseorganens sjukdomar. Folkhälsogruppen följer upp
de i handlingsprogrammet föreslagna åtgärderna. Det pågår således ett
arbete som syftar till att förebygga sjukdom och förbättra vården för
dem som drabbas av reumatiska sjukdomar och andra sjukdomar i
rörelseorganen.

Det bör däremot inte ankomma på riksdagen att pröva frågan om ett
vårdprogramunderlag för reumatikersjuka bör upprättas.

Utskottet avstyrker med hänvisning till det anförda motion So438
(fp).

1989/90:SoU10

Minimal Brain Dysfunction (MBD)

1989/90:SoU 10

Med MBD (Minimal Brain Dysfunction) avses i allmänhet barn som
har problem med koncentrationsförmågan, motoriken och varseblivningen.
Svår MBD förekommer enligt uppgift från Svenska läkaresällskapet
hos 1,2 % av barn som just skall börja skolan. Lättare former
av MBD finns hos ytterligare ca 6 %.

Orsaken till MBD anses ännu inte klarlagd. Sjukdomsbegreppet
omfattar sannolikt flera tillstånd med olika etiologisk bakgrund. Det
kan vara fråga om biologiska förändringar i vid bemärkelse som i
kombination med ogynnsamma miljöfaktorer ger upphov till störningen.
Det anses klarlagt att ärftliga faktorer är mycket viktiga för
utvecklingen av MBD men man känner inte i detalj till hur de ärftliga
faktorerna verkar.

Diagnosen MBD ställs vanligen vid barnavårdscentraler, de barnmedicinska
mottagningarna, habiliteringsmottagningarna samt de barnoch
ungdomspsykiatriska mottagningarna. I inte så få fall försvinner
symtomen spontant i takt med barnets mognad och under förutsättning
att barnet bemötts på ett adekvat sätt av vuxenvärlden. Två
tredjedelar av alla barn med MBD anses ha svåra psykiatriska problem.
Många har autistiska drag, andra har djupa depressioner och
vissa uppfattas som "asociala".

MBD-begreppet har varit föremål för en omfattande forskning inom
och utom Sverige. Sedan 1960-talet har forskning bedrivits vid barnoch
ungdomspsykiatriska kliniken vid Lunds universitetslasarett. Särskilda
forskningsprojekt har under 1980-talet genomförts i Uppsala
och Göteborg.

(Källa: Svenska läkaresällskapet)

Motionen

I motion I988l89:So491 av Kenth Skårvik och Leif Olsson (båda fp) begärs
tillkännagivanden om vad som anförs i motionen om att verka för
framtagande av information om MBD som kan användas i barnomsorgen,
i undervisningen och av personal inom vården (yrkande 1) och
om behovet av forskning om MBD (yrkande 2). Motionärerna framhåller
betydelsen av att föräldrar till barn med MBD-störningar tidigt
får råd och stöd. De betonar också barnomsorgens och skolans roll.
Motionärerna anser att det bör finnas särskilda behandlingshem för
barn med speciella behov, under 13 år, med möjlighet till ganska långa
behandlingstider. Forskning behövs både när det gäller de faktorer
som orsakar MBD och när det gäller vård och behandling.

Remissyttranden

Utskottet har inhämtat yttranden över motionen från socialstyrelsen,
Landstingsförbundet och Svenska läkaresällskapet.

Enligt socialstyrelsens uppfattning är det viktigt att personal inom
socialtjänst, hälso- och sjukvård samt skola får utbildning om olika
handikapp och då framför allt om barn med MBD. Antalet barn med

MBD är relativt stort. Kunskap om barn med MBD skall tas med i
utbildningsplanerna för alla yrkesgrupper som i sitt arbete kommer i
närmare kontakt med människor med handikapp. Särskilt viktig anser
man informationen till förskollärare, lärare samt skol- och barnavårdspersonal
vara.

Socialstyrelsen anser att det inom varje län bör finnas specialistkunskap
som kan ge råd och stöd till förskola, skola och fritidsverksamhet.
Skolhälsovården fyller en viktig uppgift som kunskapsförmedlare. Styrelsen
anför att man är medveten om behovet av information om
MBD. En bok om barn med MBD i serien Arbeta i barnomsorgen
planeras.

Enligt socialstyrelsen kan man inte detaljerat ange vilka insatser som
kan krävas för barn med MBD inom barnomsorg och skola. Variationerna
är stora inom gruppen barn med MBD. Resurser och stöd måste
anpassas till varje enskilt fall.

Styrelsen är mycket tveksam till förslaget att anordna särskilda
behandlingshem med långa behandlingstider. I stället måste stödet till
föräldrarna förbättras. Avlösning för föräldrarna bör kunna lösas utan
att institutioner skapas.

Socialstyrelsen delar motionärernas uppfattning att det finns behov
av ytterligare forskning om MBD. Forskningen anses betydelsefull för
att hitta bra lösningar och behandlingsinsatser inom alla områden som
berörs av MBD-problematiken. Resultaten från forskningen måste
sedan spridas till utbildningsinstitutioner och fortbildningsansvariga.

Landstingsförbundet instämmer i motionärernas problembeskrivning
och delar också motionärernas slutsatser av problembilden. Förbundet
finner det således angeläget att forskningen om MBD främjas. Man
anser det också angeläget att de kunskaper om MBD som finns och
successivt tillkommer ges spridning inom förskola, skola, habiiiteringsorganisation
och annan barninriktad verksamhet. MBD-barn kan
också få hjälp på barn- och ungdomspsykiatriska kliniker/mottagningar.
På så sätt kan såväl de direkta insatserna för barnen
som informationen och stödet till föräldrarna utvecklas.

Svenska läkaresällskapet redovisar i sitt remissyttrande bakgrunden till
MBD. När det gäller omhändertagandet av MBD-barnen anser läkaresällskapet
att det finns ett behov av ett brett spektrum av åtgärder.
Barnmedicinska, barnpsykiatriska och barnhabiliteringsmottagningar
bör enligt läkaresällskapet ta hand om de lätta fallen av MBD när det
gäller diagnostik, behandlingsplanering och uppföljning. Resurserna
finns delvis men utbildningsbehovet anses mycket stort. Svåra fall av
MBD remitteras i allmänhet till barnhabiliteringen. Resurserna där
räcker dock enligt läkaresällskapet inte för adekvat omhändertagande.
Det framhålls att det behövs förbättrade resurser inom såväl barnhälsovården
som barnsjukvården, habiliteringen, barnpsykiatrin och skolan.
Läkaresällskapet anser att socialstyrelsen och skolöverstyrelsen inom
de närmaste åren bör utarbeta riktlinjer och rekommendationer för
screeningverksamhet inom barn- och hälsovård när det gäller MBD.

1989/90:SoU10

Sammanfattningsvis stöder Svenska läkaresällskapet såväl förslaget i
motionen om framtagande av informationsmaterial till dem som har
att sörja för dessa barns vård som kravet på medel för forskning på
basal nivå liksom inom verksamhetsområdet i allmänhet.

Utskottets bedömning

Utskottet delar uppfattningen att anhöriga till barn med MBD och
personal inom barnomsorg, skola och hälso- och sjukvård bör få
information och utbildning om MBD. Information om barn med
MBD bör också tas med i utbildningen för de yrkesgrupper som i sitt
arbete kommer i närmare kontakt med människor med detta handikapp.
Som framhållits av socialstyrelsen i remissyttrandet är det inte
möjligt att ange vilka insatser som kan krävas för barn med MBD
inom t.ex. barnomsorg och skola. Behovet av råd och stöd varierar
mycket mellan olika barn med MBD, och det är nödvändigt att
anpassa insatserna till det enskilda fallet. MBD har enligt vad som
också framgår av remissyttranden fått en ökad uppmärksamhet under
senare tid. Utskottet anser sig därför kunna förutsätta att de berörda
myndigheterna är väl medvetna om behovet av information och utbildning.
Utskottet anser det därför obehövligt med något uttalande
från riksdagens sida i den delen.

Som framgår av utskottets uttalanden i inledningen av detta betänkande
infördes under riksmötet 1986/87 treåriga planeringsperioder för
forskning (jfr ovan, s. 4). Inför sådana treårsperioder beslutar riksdagen
om resursförstärkningar för den kommande treårsperioden. Inför
riksdagsbeslutet föreligger ett omfattande bakgrundsmaterial som möjliggör
nödvändiga prioriteringar och samlade bedömningar. Under
treårsperioderna finns i allmänhet inte anledning eller utrymme för
riksdagen att besluta om nya prioriteringar eller ändringar av de
tidigare fattade besluten, i synnerhet som en samlad bedömning av
skilda och angelägna forskningsbehov knappast är möjlig innan nytt
planeringsmaterial föreligger.

Utskottet konstaterar att i den nu föreliggande motionen begärs att
riksdagen skall göra uttalanden som skall innebära en prioritering av
MBD-forskning gentemot annan medicinsk forskning. Utan att i sak
ha bedömt yrkandet om MBD-forskning anser utskottet att riksdagen
inte nu bör göra en sådan bedömning eller prioritering.

Med hänvisning till det anförda avstyrker utskottet motion So491
(fp).

Amyotrofisk lateralskleros (ALS)

Amyotrofisk lateralskleros (ALS) är en förlamningssjukdom som fortskrider
kontinuerligt och så småningom leder till förlust av förmåga
till så gott som alla viljemässiga rörelser. Förlamningen orsakas av att
de nervceller som styr muskelrörelserna (de motoriska nervcellerna)
successivt bryts ned. Andra cellsystem påverkas däremot inte av sjukdomen,
vilket medför att funktioner som syn, hörsel, känsel, intellektuell
kapacitet och känsloliv förblir intakta under hela sjukdomsfor -

1989/90: So U10

loppet. Sjukdomen är så gott som undantagslöst dödlig. Antalet årliga
insjuknanden i Sverige uppgår enligt uppgifter från Svenska läkaresällskapet
till mellan 150 och 200. Vid varje tillfälle lever något tusental
patienter med sjukdomen.

Män insjuknar i ALS något oftare än kvinnor, och flertalet insjuknanden
uppträder efter 45-årsåldern även om insjuknanden kan inträffa
i alla åldrar bland vuxna. Den genomsnittliga överlevnadstiden efter
sjukdomsdebut är ca 2 1/2 år, och mindre än 10 % av patienterna
lever mer än tio år med sin sjukdom.

Orsaken till ALS är okänd. Det forskas för närvarande intensivt
kring flera olika hypoteser om sjukdomens orsak. I forskningen ingår
också studier om olika behandlingar. Bl.a. genomförs en omfattande
studie av behandling med immunhämmande behandling vid Karolinska
sjukhuset. I Uppsala prövas annan behandling.

(Källa: Svenska läkaresällskapet).

Motionen

I motion 1988/89:So466 av Margareta Persson och Maja Bäckström
(båda s) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till
känna vad som i motionen anförts om behovet av ett vårdprogramunderlag
för ALS. Motionärerna anför att eftersom ALS inte i dag kan
hejdas på medicinsk väg så är intresset från sjukvårdshuvudmännens
sida att låta patienten delta i olika former av rehabilitering begränsat.
Rehabilitering i olika former är viktigt både ur psykologisk synpunkt
och för att olika funktioner skall kunna upprätthållas så länge som
möjligt. Enligt motionärerna bör socialstyrelsen utarbeta ett vårdprogramunderlag
för sjukdomen. Sjukvårdshuvudmännen behöver råd
och kunskap om hur viktig rehabiliteringen är för denna grupp
patienter.

Remissyttranden

Utskottet har inhämtat yttranden över motionen från socialstyrelsen,
Landstingsförbundet och Svenska läkaresällskapet.

Socialstyrelsen framhåller i sitt yttrande att behandling i olika former,
framför allt sjukgymnastik, är viktig för att upprätthålla kroppsfunktionerna
hos ALS-patienter så länge som möjligt. Likaså är det
mycket betydelsefullt för såväl de sjuka som deras anhöriga att ha en
fortlöpande kontakt med vård- och hjälpinsatser under hela sjukdomsförloppet.

Eftersom patienter med amyotrofisk lateralskleros sällan vårdas
inom primärvård medför ALS enligt socialstyrelsen knappast några
samordningsproblem för olika vårdgivare. Patienterna remitteras oftast
till neurolog på ett tidigt stadium av sjukdomen och står därefter i
kontinuerlig kontakt med sådana specialister. Ett vårdprogramunderlag
för en så relativt begränsad patientgrupp med kontinuerlig specialistkontakt
får, enligt socialstyrelsens mening, betraktas som överflödigt.

1989/90: SoU 10

Vårdpersonalen kan i andra former få tillfredsställande kunskaper om
de behandlingsinsatser och vårdformer inom och utom landet som kan
vara betydelsefulla för ALS-patienter.

Enligt de uppgifter som socialstyrelsen inhämtat finns formellt inga
begränsningar beträffande utlandsvård eller plats på olika rehabiliteringsanläggningar
för patienter med ALS. Tvärtom har t.ex. Humlegårdens
rehabiliteringsanläggning i Sigtuna haft ovanligt många fall av
ALS för rehabilitering. Där har man också fått medel ur allmänna
arvsfonden för ett projekt med syfte att påvisa värdet av sjukgymnastik
vid ALS. Avsikten är att så småningom publicera ett utbildningsprogram
för personer som arbetar med ALS-patienter. Ett sådant av
specialister utarbetat fördjupat utbildningsprogram anses kunna ha stor
betydelse för den grupp som är direkt engagerad i arbetet med ALSpatienter
och få större effekt än den centralt framtagna kunskapsöversikt
av generell natur som ett vårdprogramunderlag utgör.

Landstingsförbundet framhåller att patienter med ALS i likhet med
andra svårt sjuka patienter och deras anhöriga måste ges ett så fullgott
stöd som möjligt oavsett om patienterna vårdas i hemmet eller på
sjukhus.

Förbundet hänvisar till att socialstyrelsens vårdprogramnämnd har
utarbetat ett vårdprogramunderlag för vård i livets slutskede, vilket för
närvarande remissbehandlas. I underlaget redovisas bl.a. etiska synpunkter,
terapeutiska och psykologiska principer samt hur stödet till
anhöriga och personal kan utformas. Ett sådant vårdprogramunderlag
anses komma att bli ett viktigt grunddokument i landstingens pågående
arbete med att förbättra vården av patienter i livets slutskede.

I de fall aktiva rehabiliteringsinsatser kan bidra till en förbättrad
livskvalitet måste dessa genomföras. Det gäller, anför Landstingsförbundet,
självfallet också för patienter med ALS. I dag saknas ett samlat
kunskapsunderlag/vårdprogramunderlag för sjukdomen. Landstingsförbundet
delar motionärernas uppfattning att ett sådant bör tas fram och
är berett att verka för detta. Det bör enligt förbundet ske inom ramen
för det etablerade samarbetet mellan förbundet och socialstyrelsen vad
avser högspecialiserad vård.

Svenska läkaresällskapet : ALS är en ganska okänd sjukdom bland
allmänheten. Kunskapsnivån är låg även bland läkare och annan
sjukvårdspersonal inom de flesta specialiteter utanför neurologin. Det
bristfälliga kunnandet om ALS är troligen också en orsak till att de
resurser som avsatts för forskning, vårdutveckling och rehabilitering
varit blygsamma. På grund av sjukdomens allmänt dåliga prognos finns
det enligt läkaresällskapet en risk för att patienter med ALS ej prioriteras
inom den rehabiliterande och stödjande vården.

Svenska läkaresällskapet instämmer i motionärernas uppfattning att
det vore önskvärt att det skapas möjligheter till ökade insatser inom de
nämnda områdena. Förutom forskning vad gäller sjukdomens orsak
och behandling bör också specialkompetens utvecklas vad gäller psykosociala
och medicinsk-tekniska stödåtgärder, omvårdnad och terminalvård
för patienterna med ALS.

1989/90:SoU 10

3 Riksdagen 1989/90. 12 sami. Nr 10

Läkaresällskapet instämmer även i att ett vårdprogramunderlag bör
utarbetas för sjukdomen och är berett att medverka i framtagandet av
ett sådant.

Utskottets bedömning

Utskottet noterar att det bland remissinstanserna finns olika uppfattningar
om behovet av vårdprogramunderlag. Det bör enligt utskottet
inte ankomma på riksdagen att pröva frågor om för vilka sjukdomar
eller sjukdomsgrupper vårdprogramunderlag bör utarbetas. Utan något
ställningstagande i sak till behovet av vårdprogramunderlag för ALS
avstyrker utskottet därför motion So466 (s).

Ländryggsbesvär och foglossning vid graviditet
(symfysiolys)

Motionen

I motion 1988l89:So415 av Marianne Andersson och Ingbritt Irhammar
(båda c) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen tilli
känna vad som i motionen anförts om forskning om svårartad foglossning
i samband med graviditet (yrkande 1). I motionen begärs också
tillkännagivanden till regeringen om vikten av information om foglossning
till gravida kvinnor (yrkande 2) och om program för att förebygga
och åtgärda svåra ländryggsbesvär i samband med graviditet (yrkande
3). Motionärerna anför att ryggont och ländryggsbesvär är vanligt i
samband med graviditet. Allt fler kvinnor får så svåra besvär att de
måste sjukskrivas. Orsakerna till foglossning är inte tillräckligt kända
och bör därför undersökas grundligt. Sambandet mellan p-pilleranvändning
och svår foglossning behöver också utredas.

Bakgrund

Redan under tidig graviditet sker på hormonell väg en påverkan på
samtliga leder i kroppen så att en ökad ledrörlighet uppstår. De som
har ryggbesvär under graviditet får det nästan alltid redan i tidig
graviditet, i tidssamband med den ökade ledrörligheten. Detta gäller
både ländryggsbesvär och foglossning. Hälften av alla gravida anses
någon gång under graviditeten uppleva rygg- och/eller bäckensmärtor.
Sex månader efter förlossningen kvarstår besvären hos 3 % motsvarande
ca 3 000 kvinnor per år.

Det föreligger uppgifter om att 10—20 % blir sjukskrivna, en andel
som möjligen kan vara ökande.

(Källa: Svenska läkaresällskapet)

Remissyttranden

Utskottet har inhämtat yttranden över motionen från socialstyrelsen,
Landstingsförbundet och Svenska läkaresällskapet.

Socialstyrelsen konstaterar i sitt yttrande att ländryggsbesvär och
foglossning (symfysiolys) är välkända graviditetsproblem om vilka in -

1989/90: So U10

formation sker rutinmässigt på mödravårdscentralerna. Rutinerna för
omhändertagande av kvinnor med uttalad foglossning anses väl etablerade.
Att symfysiolysbesvär kan kvarstå även lång tid efter förlossningar
har tidigare inte varit så väl känt. Ett eventuellt samband mellan
tidigare p-pillerintag och symfysiolys är inte klarlagt.

Enligt socialstyrelsen är bakgrunden till den omfattande sjukskrivning
som i dag förekommer framför allt i slutfasen av graviditeten inte
någon kraftig ökning av den medicinska ohälsan t.ex. i form av
ländryggsbesvär eller symfysiolys utan kan i stället förklaras av försäkringssystemets
utformning och en alltmer liberal inställning till sjukskrivning.

Landstingsförbundet är positivt till motionärernas förslag om vetenskapliga
undersökningar för att utröna orsaker till foglossning och hur
sådana problem kan förebyggas och behandlas. I dag förekommer
sjukgymnastikbehandling och information till gravida kvinnor om vad
de själva kan göra för att stärka muskler och förebygga ryggbesvär av
olika orsaker. Enligt förbundet bör socialstyrelsen utarbeta ett enhetligt
program för information och förebyggande aktiviteter.

Svenska Läkaresällskapet beskriver inledningsvis i sitt yttrande förekomsten
av ländryggsbesvär och foglossning och konstaterar i anslutning
därtill att sjukskrivning under diagnosen ländryggsvärk eller
foglossning ofta döljer ett betydligt större problem där tungt eller
monotont yrkesarbete kombinerat med hemarbete och långa arbetsresor
ingår. Även försäkringssystemets utformning och möjligheterna till
havandeskapspenning berörs i yttrandet.

Läkaresällskapet anser det framför allt angeläget att stödja forskning
rörande genes och terapi av rygg- och bäckenbesvär under och efter
graviditet. Sådant stöd anses bäst ske genom att medel ställs till
förfogande genom redan existerande kanaler för bidrag till medicinsk
forskning såsom forskningsråd, universitet m.fl.

Utskottets bedömning

Vad först gäller kraven i motionen på information om ländryggsbesvär
och foglossning till gravida kvinnor delar utskottet givetvis motionärens
uppfattning att gravida kvinnor bör få en tillfredsställande information
om sjukdomen. Enligt socialstyrelsen lämnas också rutinmässigt
information om dessa problem på mödravårdscentralerna. Mot
denna bakgrund anser utskottet att det inte behövs uttalande från
riksdagens sida i denna del.

Vad härefter gäller frågan om forskning om ländryggsbesvär och
foglossning i samband med graviditet bör riksdagen — som tidigare
framhållits i fråga om forskning rörande MBD — inte nu göra någon
bedömning eller prioritering mellan olika medicinska forskningsområden.

Med det anförda avstyrker utskottet motion So415 (c).

1989/90:SoU10

Hörselsjukdomen tinnitus (öronsus)

1989/90:SoU10

Motionen

I motion 1988/89:So445 av Kenth Skårvik och Leif Olsson (båda fp) hemställs
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna behovet
av kartläggning av de tinnitusdrabbades situation, särskilt i avseende på
arbetsmiljö och behovet av återanpassning till arbetslivet (yrkande 1). I
motionen hemställs vidare att riksdagen hos regeringen begär förslag
till åtgärder i syfte att förstärka och öka forskning rörande tinnitus
(yrkande 2).

Motionärerna anför att det i dag inte finns någon etablerad behandling
som hjälper mot tinnitus, vare sig medicinsk eller kirurgisk. Dock
har kunskapen om tinnitus ökat under senare år och därmed även
intresset för att hjälpa de drabbade. För att ytterligare öka kunskaperna
om tinnitus och förbättra vården anser motionärerna att tinnituskliniker
bör inrättas vid landets större sjukhus och att forskningsresurserna
måste förbättras. De anser det också angeläget att konsekvenserna
av tinnitus, inte minst på arbetsmarknadsområdet och för sjukförsäkringen,
kartläggs. Bredare och effektivare behandlingsmetoder skulle
sannolikt återföra ett stort antal av de gravt tinnitussjuka till arbetslivet.

Bakgrund

En förnyad uppmärksamhet har under de senaste tio åren riktats mot
öronsus (tinnitus). Bl.a. har ökade krav ställts från patienter och
patientorganisationer. Det har också tillkommit nya kliniska behandlingsmetoder,
och nya forskningsresultat har tillkommit. Utvecklingen
har varit densamma även utomlands. I Sverige har två stora nationella
konferenser ordnats i forskningsrådsnämndens regi. I Malmö-Lundregionen
har man arbetat med att ta fram tinnitusdiagnos- och maskeringsutrustning.
På Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg har en epidemiologisk
kartläggning gjorts men även viss utvärdering av vårdmetoder.
Det mest omfattande arbetet har utförts vid Akademiska sjukhuset i
Uppsala, där såväl grundforskning som medicinsk terapeutisk forskning
samt psykologiskt inriktad forskning har bedrivits. Akupunkturbehandling
har utvärderats vid Karolinska sjukhuset.

Det kliniska omhändertagandet vid öronklinik, audiologklinik eller
hörselvårdsavdelning innefattar öronundersökning samt, i okomplicerade
fell, tonaudiometri. Vid behov sker vidare diagnostisk utredning.
Öronsus som uppstår plötsligt försvinner ofta av sig själv. Spontanläkningsfrekvensen
är visserligen inte känd men är sannolikt relativt hög.
Det vanligaste förloppet är att en habitueringsprocess sätter in så att
problemen upplevs som mindre störande. I ett mindre antal fall sker
dock inte habituering.

(Källa: Professor Erik Borg, socialstyrelsens vetenskapliga råd i
audiologi)

Remissyttranden

Utskottet har inhämtat yttranden över motionen från socialstyrelsen,
Landstingsförbundet och Svenska läkaresällskapet.

Socialstyrelsen anför i sitt yttrande att det är av stor vikt med ökade
insatser inom hörselvården bl.a. för att ta fram behandlingsprogram
och rehabiliteringsmetoder för tinnitusdrabbade.

Socialstyrelsen har bifogat ett yttrande från styrelsens vetenskapliga
råd i audiologi, professor Erik Borg. Enligt denne kvarstår många
grundläggande frågor rörande öronsusets biologi att lösa. En ökad
satsning bör ske inom sjukvården/hörselvården för att etablera behandlingsteam
för tinnitus. Han anser det också angeläget med en ökad
satsning avseende såväl tinnitus patofysiologi och epidemiologi som
behandling och rehabilitering.

Landstingsförbundet anför att det, med tanke på sjukdomen tinnitus
utbredning och det svåra handikapp den för med sig, är angeläget med
en fortlöpande kunskapsspridning såväl internationellt som i vårt land.
Av avgörande betydelse anser man det vara att kunskap och nya
forskningsrön sprids ut i vårdorganisationen. Inte minst viktigt är det
att primärvårdens allmänläkare får fortlöpande information och kan
ha ett erfarenhetsutbyte med länssjukvårdens specialister inom detta
område. Man anser det också viktigt att patienten får tillräcklig information
och psykologiskt stöd för att själv kunna hantera sin sjukdom.

Förbundets uppfattning är att kunskaps- och kompetensuppbyggnaden
i första hand bör ske vid regionsjukhusens öron- och audiologkiiniker.
Där pågår forskningsverksamhet och där finns den samlade
kunskapen om bl.a. sjukdomar som tinnitus. RegionsjukJhusen har
också upparbetade samarbetskanaler till andra vårdnivåer.

Förbundsstyrelsen delar motionärernas uppfattning att forskningen
rörande tinnitus behöver öka och förstärkas. Forskning kring orsakerna
till tinnitus anses speciellt angelägen, så att förebyggande åtgärder
kan vidtas.

Svenska Läkaresällskapet framhåller i likhet med motionärerna behovet
av ökade resurser till forskning kring tinnitus. Sådan forskning
bedrivs på flera platser i landet, varför ett ökat ekonomiskt stöd till
densamma bör vara tillgängligt för ansökan från samtliga forskare i
landet. Medel borde företrädesvis kanaliseras genom befintliga kanaler,
i första hand Medicinska forskningsrådet (MFR), som ett extra anslag.

Utskottets bedömning

Vad först gäller frågan om ökad forskning rörande tinnitus bör riksdagen,
som tidigare framhållits bl.a. i fråga om MBD, nu inte göra
bedömningar eller prioriteringar mellan olika medicinska forskningsområden.
Utskottet delar motionärernas inställning att kunskapen om
de tinnitusdrabbades situation bör förbättras. Något särskilt uttalande
om detta anser utskottet dock inte påkallat. Med hänvisning till det
anförda avstyrker utskottet motion So445 (fp).

1989/90:SoU10

Kroniska mag- och tarmsjukdomar

1989/90:SoU 10

Motionerna

I motion I988/89:So414 av Margareta Persson och Lena Öhrsvik
(båda s) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad sorn anförs
i motionen om behovet av ett vårdprogram för mag- och tarmsjuka.
Motionärerna framhåller vikten av en tidig och säker diagnos och att
det behövs en genomtänkt planering av sjukvården för att mag- och
tarmsjuka skall fa vård av rätt kompetens. Enligt motionärerna varierar
insatserna för mag- och tarmsjuka såväl mellan som inom landstingen.
Därför bör socialstyrelsen utarbeta ett vårdprogramunderlag för
mag- och tarmsjuka.

I motion 1988l89:So4I2 av Margit Sandéhn och Anita Jönsson (båda
s) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad som i motionen anförts om behovet av förebyggande tandvård för
personer med kroniska mag- och tarmsjukdomar. I motionen anförs
att många människor med kroniska mag- och tarmsjukdomar har stora
problem med tänderna som kan leda till höga kostnader för tandvård.
Motionärerna anser att det behövs ökade kunskaper om hur kroniska
mag- och tarmsjukdomar och behandling av dessa påverkar tänderna
och att större uppmärksamhet riktas på behovet av förebyggande
tandvård. Enligt motionärerna bör socialstyrelsen ge läkare och apotek
i uppdrag att informera om de problem som kan uppstå.

Bakgrund

I tandvårdslagen (1985:125) stadgas att målet för tandvården är en god
tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. När
det gäller kraven på tandvården stadgas att tandvården skall bedrivas så
att den uppfyller kravet på en god tandvård, vilket innebär bl.a. att
tandvården skall vara av god kvalitet och lägga särskild vikt vid
förebyggande åtgärder. Det förebyggande arbetet framhölls särskilt i
regeringens proposition med förslag till den nya tandvårdslagen (prop.
1984/85:79).

Remissyttranden

Utskottet har inhämtat yttranden över motionerna från socialstyrelsen,
Landstingsförbundet, Svenska läkaresällskapet och Sveriges tandläkarförbund.
Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut,
Spri, har beretts tillfälle att yttra sig men avstått från att
göra detta.

Socialstyrelsen beskriver inledningsvis i sitt yttrande riktlinjerna för
utarbetande av vårdprogramunderlag.

Socialstyrelsen redovisar att socialstyrelsens rådgivande nämnd för
utarbetande av vårdprogramunderlag tidigare i samband med diskussioner
om aktuella ämnen för vårdprogramunderlag tagit upp frågan
om att utarbeta ett vårdprogramunderlag för hälso- och sjukvårdsproblemet
Ont i magen. Detta ämne har dock inte prioriterats då det

funnits andra mer frekventa och omfattande hälso- och sjukvårdsproblem
för vilka vårdprogramunderlag bedömts behöva utarbetas. På
grund av begränsade resurser anser sig nämnden för närvarande sakna
förutsättningar för att utarbeta ett vårdprogramunderlag för Ont i
magen eller Mag-tarmsjuka. Det finns i dag inte heller några generella
riktlinjer för omhändertagande av mag-tarmsjuka i form av lokala
vårdprogram.

I yttrandet över motionerna konstaterar socialstyrelsen att orsakerna
till olika mag-tarmsjukdomar är mycket varierande liksom också behandlingen
av dessa. Förutsättningen för att erhålla en adekvat diagnos
och behandling är därför att varje person med en mag-tarmsjukdom
undersöks och behandlas enligt ett individuellt upplagt undersökningsoch
behandlingsprogram. Mot denna bakgrund framhåller socialstyrelsen
att eftersom ett individuellt omhändertagande av och ett individuellt
upplagt undersöknings- och behandlingsprogram för mag-tarmsjuka
är högst väsentligt bör vårdprogram eller vårdprogramunderlag
inte rekommenderas för detta ämnesområde. Vårdprogram och vårdprogramunderlag
är mera lämpade för allmänna hälso- och sjukvårdsproblem
för vilka generella riktlinjer för diagnostik och behandling är
möjliga att utforma.

Landstingsförbundet framhåller i sitt yttrande vikten av att en tidig
diagnos kan ställas vid allvarligare mag-tarmsjukdomar liksom vid
andra allvarliga och kroniska tillstånd. Samtidigt framhålls ett individuellt
omhändertagande där stor hänsyn tas till den enskilda patientens
situation och bakgrund. En fortgående kunskapsuppbyggnad inom
framför allt regionsjukvård och länssjukvård, där medicinska forskningsrön
såväl internationellt som nationellt tas till vara, anses vara av
avgörande betydelse. Primärvårdens nyckelroll framhålls.

När det gäller den förebyggande tandvården erinrar Landstingsförbundet
om att det enligt tandvårdslagen åvilar landstingen att verka för
god tandhälsa hos befolkningen och att detta bl.a. sker genom att
identifiera riskgrupper. Patienter med kroniska mag- och tarmsjukdomar
kan enligt förbundet vara en sådan riskgrupp som behöver
undersökas närmare. Vad gäller information till denna speciella riskgrupp
om betydelsen av munhygien och eventuella negativa effekter av
läkemedel kan ett samarbete med Apoteksbolaget, såsom föreslagits i
en av motionerna, vara en lämplig väg att gå. Aven läkarnas roll i
informationsarbetet framhålls.

Landstingsförbundet är tveksamt till om den något odefinierbara
gruppen mag-tarmsjukdomar är speciellt lämpad för ett vårdprogramunderlag.
Det finns enligt förbundet många andra och kanske mer
effektiva sätt att förmedla ny kunskap inom hälso- och sjukvården.
Seminarier, kurser, kunskapsöversikter och framför allt en fortgående
och nära samverkan mellan primärvård och länssjukvård i informations-
och utbildningssyfte är vägar som olika sjukvårdshuvudmän
tillämpar. Andra sätt att snabbt få ut ny kunskap är via medicinska
riksstämman och genom konsensuskonferenser arrangerade av Medi -

1989/90:SoU10

cinska forskningsrådet (MFR) och Spri. Landstingsförbundet förklarar
sig i sitt yttrande vara berett att i kontakter med MFR och Spri
aktualisera frågan om vården av mag-tarmsjuka.

Vad gäller förebyggande tandvård för kroniskt mag- och tarmsjuka
anför Svenska läkaresällskapet att problem med tänderna är likartat för
flera andra viktiga sjukdomsgrupper varför det inte anses föreligga
motiv för att särbehandla gruppen mag- och tarmsjuka. Stöd åt lokala
insatser anses mer effektivt än ett direkt uppdrag tili socialstyrelsen.

Vad gäller behovet av vårdprogramunderlag för mag- och tarmsjuka
anför läkaresällskapet i sitt remissyttrande att orsaken till många
sjukdomar i mag-tarmkanalen är okänd eller multifaktoriell och att
det därför främst blir fråga om symtomlindrande behandling. En sådan
måste individualiseras och anpassas till sjukdomens svårighetsgrad,
patientens allmänna hälsotillstånd och till hur mycket sidoeffekter
eller handikapp som kan accepteras. En sådan individanpassad terapi
låter sig enligt läkaresällskapet svårligen beskrivas i vårdprogram. För
att höja kompetensen erfordras i stället att utbildningen av medicinska
gastroenterologer och kirurger med gastroenterologjsk inriktning prioriteras.
Detta framhålls av läkaresällskapet som den viktigaste åtgärden
för att förbättra situationen för mag- och tarmsjuka patienter. Läkaresällskapet
tar även upp betydelsen av adekvat näringstillförsel för magoch
tarmsjuka patienter och rabattering av kosttillägg. Man påtalar
också att vårdplatstillgången i sluten vård för dessa patienter borde
förbättras.

Sveriges Tandläkarförbund anför i sitt yttrande över motion So412 (s)
att det är angeläget att de kroniskt mag- och tarmsjuka informeras om
de risker för tandhälsan som sjukdomen medför. Förbundet finner det
också angeläget att sådan information utarbetas i samarbete med odontologisk
och medicinsk expertis och att denna information ingår som
en integrerad del av vårdprogram för kroniskt mag- och tarmsjuka.

Utskottets bedömning

Det bör inte ankomma på riksdagen att pröva frågor om för vilka
sjukdomar eller sjukdomsgrupper vårdprogramunderlag bör utarbetas
utan något ställningstagande i sak till behovet av vårdprogramunderlag
för mag- och tarmsjukdomar. Utskottet avstyrker därför motion So414

(s).

Vad sedan gäller motionskraven på förebyggande tandvård för magoch
tarmsjuka erinrar utskottet om att sjukvårdshuvudmännen enligt
tandvårdslagen skall verka för en god tandhälsa hos hela befolkningen.
Härvid är det förebyggande arbetet av stor betydelse. Ett viktigt led i
det förebyggande arbetet är identifiering av olika riskgrupper. En
sådan riskgrupp är de mag- och tarmsjuka. Utskottet anser det dock
obehövligt med något särskilt uttalanden från riksdagens sida om
behovet av förebyggande tandvård för personer med kroniska mag- och
tarmsjukdomar. Med hänvisning till det anförda avstyrker utskottet
motion So414 (s).

1989/90:SoU 10

Hemställan

1989/90:SoU10

Utskottet hemställer

1. beträffande jämlikhet i hälsa mellan olika befolkningsgrupper att

riksdagen avslår motion 1988/89:So500,

2. beträffande konvertering

att riksdagen avslår motion 1988/89:So454,

res. 1 (vpk, mp)

3. beträffande drogfri vård

att riksdagen avslår motion 1988/89:So534,

res. 2 (mp)

4. beträffande förebyggande barn- och ungdomsvård

att riksdagen avslår motion 1988/89:So499 yrkandena 2 och 3,

res. 3 (mp)

5. beträffande resurser för förebyggande barn- och
ungdomsvård

att riksdagen avslår motion 1988/89:So499 yrkandena 4, 5 och 6,

res. 4 (mp)

6. beträffande mödra- och barnhälsovård

att riksdagen med anledning av motion 1988/89:So411 som sin
mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

7. beträffande sjukvårdens organisation

att riksdagen avslår motion 1988/89:So440 yrkande 3,

res. 5 (m) — motiv,
res. 6 (fp) — motiv,
res. 7 (c)

8. beträffande smittskyddsorganisationen
att riksdagen avslår motion 1988/89:So504,

9. beträffande allergier

att riksdagen avslår motion 1988/89:So506,

10. beträffande reumatikernas situation
att riksdagen avslår motion 1988/89:So438,

11. beträffande insatser för barn med MBD
att riksdagen avslår motion 1988/89:So491,

12. beträffande vårdprogramunderlag för ALS
att riksdagen avslår motion 1988/89:So466,

13. beträffande insatser i fråga om ländryggsbesvär och foglossning
i samband med graviditet

att riksdagen avslår motion 1988/89:So415,

14. beträffande insatser i fråga om hörselsjukdomen tinnitus
att riksdagen avslår motion 1988/89:So445,

15. beträffande vårdprogram för mag- och tarmsjuka
att riksdagen avslår motion 1988/89:So414,

16. beträffande förebyggande tandvård för kroniskt mag- och
tarmsjuka

att riksdagen avslår motion 1988/89:So412.

Stockholm den 7 november 1989
På socialutskottets vägnar

Daniel Tarschys

Närvarande: Daniel Tarschys (fp), Bo Holmberg (s), Anita Persson (s),
Sten Svensson (m), Aina Westin (s), Ulla Tillander (c), Per Stenmarck
(m), Johnny Ahlqvist (s), Rinaldo Karlsson (s), Ingegerd Anderlund
(s), Ingrid Hemmingsson (m), Ingrid Ronne-Björkqvist (fp), Gudrun
Schyman (vpk), Anita Stenberg (mp), Jan Andersson (s), Sinikka
Bohlin (s) och Roland Larsson (c).

Reservationer

1. Konvertering (mom. 2)

Gudrun Schyman (vpk) och Anita Stenberg (mp) anser

dels att det avsnitt i betänkandet som på s. 8 börjar med "Utskottet
konstaterar" och slutar med "avstyrks således" bort ha följande lydelse:
Utskottet anser att konverteringsmöjligheten inte står i överensstämmelse
med grundläggande krav på demokrati och rättssäkerhet i samhället.
Att en frivilligt sökt vård kan övergå i ett tvångsomhändertagande
är inte förenligt med de riktlinjer som bör gälla för den psykiatriska
vården. Utskottet anser att riksdagen hos regeringen bör begära
förslag till sådan ändring i 6§ LSPV att en patient som frivilligt sökt
psykiatrisk vård inte utan ett sedvanligt ansökningsförfarande kan
överföras till tvångsvård. Vad som nu anförts med anledning av motion
1988/89:So454 (vpk) bör riksdagen ge regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 2 bort hemställa:

2. beträffande konvertering
att riksdagen med anledning av motion 1988/89:So454 som sin
mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

2. Drogfri vård (mom. 3)

Anita Stenberg (mp) anser

dels att det avsnitt i betänkandet som på s. 10 börjar med "Enligt
hälso- och sjukvårdslagen" och slutar med "Motionen avstyrks" bort
ha följande lydelse:

Möjlighet bör finnas för patienter som vill ha en drogfri psykiatrisk
vård att fa detta. Det är enligt utskottet viktigt att det finns alternativ
till medicinering med neuroleptika i den psykiatriska vården. Alternativet
till droger är en ökad omvårdnad och tillgång till psykoterapi.
Utskottet anser att det är av stor vikt att regeringen snarast utreder
frågan om när en rätt för patienter att få drogfri vård kan införas.

1989/90: Soli 10

Lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård (LSPV) bör ses över.
Utskottet anser också att ökade resurser bör tillföras den psykiatriska
vården i form av fasta psykoterapitjänster. Vad utskottet anfört med
anledning av motion 1988/89:So534 (mp) bör ges regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 3 bort hemställa:

3. beträffande drogfri vård

att riksdagen med anledning av motion 1988/89:So534 som sin
mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

3. Förebyggande barn- och ungdomsvård (mom. 4)

Anita Stenberg (mp) anser

dels att det avsnitt i betänkandet som på s. 14 börjar med "Samarbetet
mellan olika" och slutar med "yrkandena 2 och 3." bort ha följande
lydelse:

Samarbetet mellan olika huvudmän är av stor betydelse för det
förebyggande barn- och ungdomsarbetet. Utskottet förordar att nya
obligatoriska grupper inrättas för ledning och samordning av det
förebyggande arbetet i kommunerna. I landstingskommunerna bör
inrättas grupper som enligt hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen
skall initiera och stimulera förebyggande psyko-socialt arbete och
samtidigt ha kontakt med motsvarande grupper på H-nämnden och
socialstyrelsen. Alla kommuner bör åläggas att inrätta grupper för
samordning av det förebyggande psyko-sociala arbetet inom socialtjänsten.
Vad utskottet nu anfört med anledning av motion
1988/89:So499 (mp) yrkandena 2 och 3 bör riksdagen ge regeringen till
känna.

dels att utskottet under mom. 4 bort hemställa:

4. beträffande förebyggande barn- och ungdomsvård m.m.

att riksdagen med anledning av motion 1988/89:So499 yrkandena
2 och 3 som sin mening ger regeringen till känna vad
utskottet anfört,

4. Resurser för förebyggande barn- och ungdomsvård
(mom. 5)

Anita Stenberg (mp) anser

dels att det avsnitt i betänkandet som på s. 14 börjar med "Utskottet
delar" och på s. 15 slutar med "yrkandena 4, 5 och 6." bort ha
följande lydelse:

Utskottet delar uppfattningen att barnavårdscentraler och distriktssköterskor
måste 11 tillräckliga resurser för att kunna bedriva sitt
förebyggande arbete. Distriktssköterskorna har under det senaste decenniet
fatt alltmer utökade arbetsuppgifter, inte minst när det gäller
omsorgerna om de äldre. Enligt utskottet är det angeläget att distriktssköterskornas
utökade uppgifter inte går ut över arbetet inom det
förebyggande barn- och ungdomsarbetet utan att distriktssköterskorna i

1989/90:SoU10

stället lar utökad tid att arbeta med dessa uppgifter. Barnavårdscentralerna
bör återfå sina tidigare resurser att bedriva förebyggande socialt
arbete. Utskottet anser att barnavårdscentraler typ 1 bör återinföras i
tätorterna. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen ge regeringen till
känna med anledning av motion 1988/89:So499 (mp) yrkandena 4, 5
och 6.

dels att utskottet under mom. 5 bort hemställa:

5. beträffande förebyggande barn- och ungdomsvård m.m.
att riksdagen med anledning av motion 1988/89:So499 yrkandena
4, 5 och 6 som sin mening ger regeringen till känna vad
utskottet anfört,

5. Sjukvårdens organisation (motiveringen till mom. 7
i hemställan)

Sten Svensson, Per Stenmarck och Ingrid Hemmingsson (alla m) anser
att det avsnitt i utskottets yttrande som på s. 20 börjar med "Utskottet
har tidigare" och på s. 21 slutar med "det sociala vårdområdet." bort
ha följande lydelse:

Utskottet har tidigare uttalat att stor kapacitet, effektivitet och beredskap
skall utgöra självklara utgångspunkter för läns- och regjonssjukvården.
Gällande riktlinjer för hälso- och sjukvården innebär dock en
kraftig satsning på förebyggande vård. Behovet av hälso- och sjukvård
skall i långt större utsträckning än tidigare tillgodoses inom primärvården.
Erfarenheterna har emellertid enligt utskottet visat att möjligheterna
att behandla och bota sjukdom inom primärvården är begränsade.
Det är därför enligt utskottet inte heller möjligt att i någon
betydande utsträckning ersätta kvalificerad sjukvård vid läns- och
länsdelssjukhus med primärvård.

Utskottet anser att den som vänder sig till hälso- och sjukvården bör
ha frihet att själv välja vårdform och vårdmiljö. Alternativa vårdformer
bör därför uppmuntras. Utbyggnaden av den öppna vården bör till stor
del kunna ske genom ett ökat antal privatpraktiker. Dessa bör också
kunna ta över verksamhet vid redan befintliga vårdenheter. Detta
skulle innebära betydande besparingar för landstingen och skapa ett
bättre ekonomiskt utrymme för den specialiserade slutna vården, som
främst drivs i landstingens regi. Det är enligt utskottet också viktigt att
patienterna på lika villkor kan välja mellan olika vårdformer och
vårdmiljöer. Detta kan åstadkommas genom förändringar i sjukförsäkringen.

6. Sjukvårdens organisation (motiveringen till mom. 7
i hemställan)

Daniel Tarschys och Ingrid Ronne-Björkqvist (båda fp) anser att det
avsnitt i utskottets yttrande som på s. 21 börjar med "Beträffande
behovet av" och slutar med "det sociala vårdområdet" bort ha följande
lydelse:

1989/90:SoU 10

Alla människor har rätt till en god vård. Enligt utskottet bör
verksamhet i enskild regi ses som ett komplement till den offentliga
hälso- och sjukvården. Vård i enskild regi kan visa på nya metoder
och sätt att organisera verksamheten som kan vara stimulerande även
för den vård som ges i offentlig regi. Detta bör beaktas i den framtida
sjukvårdspolitiken. Bl.a. bör etableringsfriheten vidgas genom att de
begränsningar som följer av det s.k. Dagmar-avtalet upphävs.

7. Sjukvårdens organisation (mom. 7)

Ulla Tillander och Rosa Östh (båda c) anser

dels att det avsnitt i betänkandet som på s. 20 börjar med "Utskottet
har tidigare" och på s. 21 slutar med "Motionen avstyrks" bort ha
följande lydelse:

Utskottet har tidigare uttalat att stor kapacitet, effektivitet och beredskap
skall utgöra självklara utgångspunkter för läns- och regionssjukvården.
Utskottet anser att det mot bakgrund av situationen i vården
för närvarande tillsammans med utvecklingen mot en större andel
äldre och utvecklingen av läkarvetenskapen är viktigt att slå fast
följande. Alla befintliga resurser inom vården behövs och några nedläggningar
av vårdenheter kan inte accepteras. Utbyggnaden av hemsjukvård
och primärvård kan inte finansieras genom vårdplatsneddragningar
utan måste ske genom att nya medel tillförs. Utskottet anser att
länsdelslasaretten bör vara kvar och utvecklas.

Riksdagen har enhälligt gett landstingen ett övergripande ansvar för
befolkningens hälsa och för en god, rättvis och likvärdig sjukvård.
Utskottet anser att landstingen bör se det offentliga och privata utbudet
av hälso- och sjukvård som samverkande enheter som tillsammans
skall ge befolkningen en god, rättvis och likvärdig hälso- och sjukvård.
Det bör enligt utskottet inte finnas några motsättningar mellan offentlig
och privat sjukvård. En kompletterande privat verksamhet till den
offentliga vården ökar människors valfrihet, stimulerar utveckling och
effektivitet. Utskottet anser vidare att privatvården har en fördelaktig
småskalighet.

Vad utskottet sålunda anfört med anledning av motion
1988/89:So440 (c) yrkande 3 bör riksdagen som sin mening ge regeringen
till känna.

dels att utskottet under mom. 7 bort hemställa:

7. beträffande sjukvårdens organisation
att riksdagen med anledning av motion 1988/89:So440 yrkande 3
som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

1989/90: SoU 10

Särskilda yttranden

1989/90:SoU10

1. Förebyggande barn- och ungdomsvård (mom. 4
och 5)

Daniel Tarschys och Ingrid Ronne-Björkqvist (båda fp) anför:

Vi erinrar om att vi i annat sammanhang har påtalat behovet av
åtgärder från samhällets sida för att förbättra barns och ungdomars
livsvillkor. Att upprätthålla en hög barnkompetens anser vi vara
angeläget. Distriktssköterskornas utökade uppgifter inom andra områden
får inte leda till minskade insatser inom det förebyggande barnoch
ungdomsarbetet. Folkpartiet har bl.a. föreslagit inrättandet av en
statlig barnombudsmannatjänst. Men även andra insatser måste vidtas
för att stödja det förebyggande arbetet. Detta arbete måste ske i
organiserade former. En parlamentarisk grupp borde få i uppgift att
följa och stödja arbetet med de förebyggande insatserna.

2. Sjukvårdens organisation (mom. 7)

Anita Stenberg (mp) anför:

Enligt min mening finns det anledning att betona behovet av en väl
utbyggd läns- och regionssjukvård. Med tanke på den situation som i
dag råder inom vården är det viktigt att slå fast att alla befintliga
vårdenheter behövs och att några nedläggningar inte kan komma
ifråga. Utbyggnaden av primärvården får inte ske på bekostnad av länsoch
regionsjukvården. Jag anser att länsdelslasaretten bör vara kvar
och utvecklas.

Innehållsförteckning 1989/90:SolIl0

Sammanfattning 1

Motioner 1

Utskottet 4

Jämlikhet i hälsa mellan olika befolkningsgrupper 4

Motionen 4

Bakgrund 5

Utskottets bedömning 7

Psykiatrisk vård 7

Konvertering enligt lagen (1966:293) om beredande
av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV) ... 7

Motionen 7

Bakgrund 7

Utskottets bedömning 8

Drogfri vård 8

Motionen 8

Bakgrund 9

Utskottets bedömning 10

Förebyggande barn- och ungdomsvård 10

Motionen 10

Bakgrund 11

Tidigare riksdagsbehandling 12

Yttranden över motionen 12

Utskottets bedömning 14

Mödra- och barnhälsovård 15

Motionen 15

Bakgrund 15

Remissyttranden 16

Tidigare riksdagsbehandling 18

Utskottets bedömning 19

Sjukvårdens organisation 19

Motionen 19

Utskottets bedömning 20

Smittskyddsorganisationen 21

Motionen 21

Bakgrund 21

Remissyttranden 22

Utskottets bedömning 25

Allergier 25

Motionen 25

Bakgrund 25

Utskottets bedömning 26

Reumatikernas situation 26

Motionen 26

Bakgrund 26

Tidigare utskottsbehandling 28

Utskottets bedömning 28

Minimal Brain Dysfunction 29 47

Motionen 29

Remissyttranden 29 1989/90:SoU 10

Utskottets bedömning 31

Amyotrofisk lateralskleros (ALS) 31

Motionen 32

Remissyttranden 32

Utskottets bedömning 34

Ländryggsbesvär och foglossning vid graviditet (symfy siolys)

Motionen 34

Bakgrund 34

Remissyttranden 34

Utskottets bedömning 35

Hörselsjukdomen tinnitus (öronsus) 36

Motionen 36

Bakgrund 36

Remissyttranden 37

Utskottets bedömning 37

Kroniska mag- och tarmsjukdomar 38

Motionerna 38

Bakgrund 38

Remissyttranden 38

Utskottets bedömning 40

Hemställan 41

Reservationer 42

Särskilda yttranden 46

gotab 99252. Stockholm 19B9