Socialförsäkringsutskottets
betänkande

1989/90:SfUl

Tandvårdsförsäkringen

Sammanfattning

I betänkandet behandlas tio motioner som väckts under den allmänna
motionstiden 1988/89 och som rör följande frågor.

Fråga om en utvidgning av tandvårdsförsäkringen till att omfatta
barn och ungdomar.

Fråga om samverkan mellan folktandvård och privatpraktiserande
tandläkare när det gäller den tandvård som lämnas vid sjukhus och
andra institutioner.

Fråga om att avskaffa etableringsbegränsningen för privattandläkare.

Fråga om utvidning av pri valland läkares rätt att tillämpa specialisttaxa.

Fråga om att tandvårdstaxan skall följa kostnadsutvecklingen.

Fråga om tandvårdsförsäkringens inlemmande i sjukförsäkringen.

Fråga om kostnadsfri tandvård för personer med Sjögrens syndrom.

Fråga om omgörning av behandling på grund av avvikande reaktion
mot amalgam såvitt avser beviskrav, utredningskostnader och vanlig
tand vårdsersätt n i ng.

Utskottet avstyrker bifall till samtliga motioner. Till betänkandet har
fogats ett flertal reservationer.

Motionerna

1988/89:Sf219 av Isa Halvarsson (fp) vari yrkas att riksdagen hos
regeringen begär förslag om en ändring av tandvårdsförsäkringen i
enlighet med de riktlinjer som anförts i motionen.

1988/89:Sf237 av Carl Bildt m.fl. (m) vari yrkas

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om höjning av tandvårdstaxan samt riktlinjer för
tandvården,

5. att riksdagen beslutar att skyndsamt upphäva etableringsbegränsningsreglerna
för privatpraktiserande tandläkare inkl. specialisttandläkare.

Motiveringarna återfinns i motion 1988/89:So423.

1989/90

SfUl

1 Riksdagen 1989190. 11 sami. Nr 1

1988/89:Sf239 av Karin Wegestål och Birthe Sörestedt (båda s) vari
yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i
motionen anförts om kostnadsfri tandvårdsbehandling på patienter
med Sjögrens syndrom.

1988/89:Sf252 av Rosa Östh och Ulla Tillander (c) vari yrkas att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i motionen
anförts om ändrade regler för ersättning från tandvårdsförsäkringen.

Motiveringen återfinns i motion 1988/89:So435.

1988/89:Sf274 av Lars Werner m.fl. (vpk) vari yrkas

1. att riksdagen hos regeringen begär förslag om att människor som
av läkare konstaterats ha blivit sjuka av tandamalgam skall få tandsanering
utförd med kostnadstäckning via tandvårdsförsäkringen,

2. att riksdagen hos regeringen begär att socialstyrelsen får i uppdrag
att utfärda föreskrifter om att samband mellan amalgam och sjuklig
påverkan skall anses föreligga om inte betydligt starkare skäl talar
emot det.

1988/89:Sf324 av Håkan Hansson (c) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i
motionen anförts om rätten till fri tandvård för patienter med sjukdomen
Sjögrens syndrom.

1988/89:SD44 av Sigge Godin m.fl. (fp) vari yrkas

1. att riksdagen hos regeringen begär förslag till ändring av lagen om
allmän försäkring så att etableringskontrollen för privattandläkare avskaffas,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som
anförts om översyn av tandvårdsförsäkringen,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i
motionen anförts om att nuvarande begränsningar för privattandläkares
rätt till specialisttaxa upphävs,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i
motionen anförs om möjligheterna för barn och ungdomar att anlita
annan tandläkare än folktandvårdens,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i
motionen anförs om samverkan mellan privatpraktiserande tandläkare
och institutioner.

1988/89:Sf352 av Birger Schlaug m.fl. (mp) vari yrkas

1. att riksdagen hos regeringen begär förslag om att människor efter
läkarrekommendation får amalgamsanering bekostad av tandvårdsförsäkringen,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att besök
hos hänvisningstandläkare inkl. undersökningar bör hanteras på samma
sätt som besök hos vanlig läkare,

1989/90:SfUl

3. att riksdagen hos regeringen begär att socialstyrelsen får i uppdrag
att utlärda föreskrifter om att samband mellan amalgam och sjuklig
påverkan skall anses föreligga om inte betydligt starkare skäl talar
emot det.

1988/89:Sf373 av Bertil Persson (m) vari yrkas

2. att riksdagen hos regeringen begär förslag om att nyetablerade
specialister inom privattandvården får tillämpa specialisttaxa,

3. att riksdagen hos regeringen begär förslag om avskaffad etableringskontroll
för tandläkare samt taxestimulans främst för glesbygdsetablering,

4. att riksdagen hos regeringen begär förslag om att barntandvården
integreras i tandvårdsförsäkringen,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförs om behovet av en översyn av tandvårdsförsäkringens
taxenivåer med hänsyn till kostnadsutvecklingen.

1988/89:Sf375 av Hugo Bergdahl (fp) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att besök
enligt remiss hos landets hänvisningstandläkare och därav föranledda
undersökningar i försäkringshänseende jämställs med besök inom den
offentliga sjukvården,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att den
förhållandevis begränsade grupp människor som i dag har akuta problem
och som av läkare erhåller rekommendationen att byta ut sitt
amalgam skall fa det bekostat helt via tandvårdstaxan,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att i likhet
med arbetsskadelagstiftningens s.k. bevisregel skall samband mellan
amalgam och sjuklig påverkan anses föreligga om inte betydligt starkare
skäl talar emot det.

Motiveringarna återfinns i motion 1988/89:So543.

Utskottet

Vårdgivare

Den allmänna tandvårdsförsäkringen, som infördes år 1974, avser
tandvård åt försäkrad som fyller minst 20 år under det år behandlingen
påbörjas. Försäkringen gäller tandvård som meddelas vid folktandvårdsklinik,
odontologisk fakultet eller annars genom det allmännas
försorg eller lämnas av tandläkare som är uppförd på en av den
allmänna försäkringskassan upprättad förteckning. Ersättning utges
enligt grunder som regeringen efter förslag av riksförsäkringsverket
fastställer för högst två år i sänder. Grunderna är intagna i tandvårdstaxan
(1973:638). Ersättning för bl.a. oralkirurgisk behandling kan
dock utges enligt bestämmelserna för sjukvård.

I tandvårdslagen (1985:125) anges att varje landstingskommun skall
erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom landstingskommunen.
Även i övrigt skall landstinget verka för en god tandhälsa hos

1989/90:SfU 1

befolkningen. I lagen anges vidare att folktandvården — den tandvård
som landstinget självt bedriver — skall svara för dels regelbunden och
fullständigt tandvård för barn och ungdomar t.o.m. det år då de fyller
19 år, dels specialisttandvård för vuxna, dels övrig tandvård för vuxna i
den omfattning som landstinget bedömer lämpligt. Barn- och ungdomstandvården,
som enligt ovan inte omfettas av tandvårdsförsäkringen,
skall vara avgiftsfri för patienten. Sedan några år tillbaka är barnoch
ungdomstandvården fullt utbyggd. För vuxentandvården är målsättningen
att folktandvården skall svara för ca 35 % av denna tandvård.

Värdet av att privatpraktiserande tandläkare kan erbjuda familjetandvård
framhålls av Carl Bildt m.fl. i motion Sf237 yrkande 4 i
motsvarande del och Sigge Godin m.fl. i motion Sf344 yrkande 4. För
att sådan vård skall göras möjlig anser motionärerna att även barn och
ungdomar bör omfettas av den allmänna tandvårdsförsäkringen, och de
begär ett tillkännagivande härom. I motion Sf373 yrkande 4 framhåller
även Bertil Persson vikten av att en tandläkare kan erbjuda familjetandvård,
och han begär förslag om att barntandvården skall integreras
i tandvårdsförsäkringen. Vidare påpekar han att några landsting har
bestämt att när föräldrarna så begär skall folktandvården remittera
barnen till privattandläkare, varvid tandvården helt bekostas av landstinget.

Utskottet har tidigare behandlat motionsyrkanden om en utvidgning
av den allmänna tandvårdsförsäkringen till att omfatta även barn och
ungdomar.

Utskottet har i sitt av riksdagen godkända betänkande !988/89:SfU7
hänvisat till att i propositionen till tandvårdslagen (prop. 1984/85:79 s.
32—33) föredragande statsrådet konstaterade att den organiserade barnoch
ungdomstandvården, som landstingen genom folktandvården enligt
dåvarande folktandvårdslag ansvarade för, hade nått mycket goda
resultat och att barnen hade fatt en stadigt förbättrad tandhälsa. En
viktig förutsättning för de goda resultaten hade varit att vården hade
omfattat alla barn. Organisationen av barn- och ungdomstandvården
med ett enhetligt ersättningsbelopp per barn hade vidare stimulerat till
ett långsiktigt tänkande, inriktat på att nå en så god hälsa för barnen
som möjligt till en låg kostnad. Inslaget av förebyggande åtgärder hade
varit stort. Detta var självfallet fördelaktigt även ur samhällsekonomisk
synpunkt. Statsrådet ansåg mot denna bakgrund att ansvaret för barnoch
ungdomstandvården oförändrat borde ligga kvar på landstinget.
Vidare borde vården bedrivas av folktandvårdens egen personal. Statsrådet
angav dock att det i vissa situationer kunde vara lämpligt att göra
undantag från denna regel. I t.ex. en glesbygd där reseavstånden för
barnen annars skulle kunna bli mycket långa kunde det för barnens
skull vara en ändamålsenlig uppläggning att landstinget slöt ett avtal
med en privat vårdgivare om att denne skulle ombesörja vården.

Vid riksdagens behandling av propositionen ansåg socialutskottet
(SoU 1984/85:12) det viktigt att slå fest att folktandvården hade ett
primärt ansvar för barn- och ungdomstandvården. Utskottet instämde i
att det i barnens intresse i t.ex. en glesbygd kunde vara lämpligt att

1989/90: SfUl

göra undantag från principen att vården skulle ges av folktandvårdens
egen personal men detta måste vederbörande landsting bedöma på eget
ansvar. Utgångspunkten borde emellertid vara att landstinget självt
skulle sörja för att det fenns en uppbyggd och fungerande barn- och
ungdomstandvård med tillräckligt utrymme även för förebyggande och
uppsökande verksamhet. Detta var motiverat bl.a. av kravet på att
vården, och då inte minst den förebyggande vården, skulle nå alla
barn, även sådana med t.ex. sociala problem i hemmiljön eller med
långvarig sjukdom eller handikapp.

Socialförsäkringsutskottet har senast i betänkande 1988/89:SfU7 för
sin del framhållit att det är väsentligt att barn- och ungdomstandvården
är samlad hos folktandvården. Utskottet har vidare framhållit att en
utvidgning av tandvårdsförsäkringen till att omfatta även barn och
ungdomar skulle medföra väsentligt ökade kostnader för försäkringen.

Vad sålunda tidigare anförts äger fortfarande giltighet, och utskottet
kan mot denna bakgrund inte medverka till att tandvårdsförsäkringen
utvidgas till att omfatta barn och ungdomar. Motionerna Sf237 yrkande
4 i motsvarande del, Sf344 yrkande 4 och S073 yrkande 4 bör
därför avslås.

När det gäller tandvård vid sjukhus och andra institutioner anför
Sigge Godin m.fl. i motion Sf344 yrkande 5 att det inte finns något
skäl för att vården måste ges av folktandvårdens egen personal. Motionärerna
begär därför ett tillkännagivande om att vid sådan vård samverkan
bör kunna ske mellan landstinget och privatpraktiserande
tandläkare.

Vid behandling av motsvarande motionsyrkande under föregående
riksmöte (se 1988/89:SfU7) åberopade socialförsäkringsutskottet följande
uttalande som socialutskottet gjorde vid behandlingen av förslaget
till tandvårdslag (SoU 1984/85:12 s. 10—11).

Landstinget har f.n. inte något lagstadgat ansvar för tandvården för
patienter som är intagna vid landstingens vårdinrättningar. Så blir
heller inte fallet enligt det nu föreliggande lagförslaget. Av propositionen
framgår emellertid att frågan om ett lagfäst ansvar för landstingen
för sjukhustandvården kommer att behandlas i samband med prövningen
av ett förändrat ersättningssystem för tandvården. Det sägs
vidare i propositionen att det Finns en bred uppslutning kring att
sjukhustandvården byggs ut så att den täcker tandvårdsbehoven hos de
patienter som vårdas vid landstingens vårdinrättningar. Föredragande
statsrådet anser att denna vård liksom hittills i huvudsak bör ges av
folktandvårdens egen personal. Om vården skall utföras av privatpraktiserande
tandläkare bör, enligt statsrådet, ett vårdavtal slutas, där bl.a.
frågor om revisionsintervall och vårdens inriktning regleras. — Motsvarande
synsätt anläggs f.ö. beträffande landstingens ansvar för viss handikapptandvård.

Socialförsäkringsutskottet konstaterar liksom föregående år att landstingen
har huvudansvaret för sjukhustandvården. Landstingen har
dock möjlighet att genom avtal överlåta vården till privatpraktiserande
tandläkare. Utskottet anser därför att något riksdagens uttalande med
anledning av motion SD44 yrkande 5 inte är erforderligt.

1989/90:SfU 1

/* Riksdagen 1989/90. 11 sami. Nr 1

Som ovan nämnts omfattar tandvårdsförsäkringen tandvård som
lämnas av tandläkare som är uppförd på en av försäkringskassan upprättad
förteckning. I övergångsbestämmelserna till den allmänna tandvårdsförsäkringen
föreskrivs, i stadgandets nuvarande lydelse, i huvudsak
följande. För att uppnå en utjämning av tillgången på tandläkare
mellan olika delar av landet får riksförsäkringsverket i den utsträckning
som behövs föreskriva att bl.a. tandläkare som efter utgången av
år 1975 avser att påbörja verksamhet i enskild tandvård inte skall föras
upp på sådan förteckning. Riksförsäkringsverket har i föreskrifter
(RFFS 1988:9) angivit de närmare villkoren för när en tandläkare får
föras upp på förteckning.

I motion Sf344 yrkande 1 tar Sigge Godin m.fl. upp frågan om
denna etableringsbegränsning för tandläkare. Motionärerna anser att
enskilda medborgare själva skall få välja vilken tandläkare de vill gå
till. Enligt motionärerna råder det i dag ingen brist på tandläkare, och
det är därför bättre att människornas efterfrågan på tandvård styr
tandläkarnas etablering. Det är vidare mycket tveksamt om de totala
kostnaderna för tandvården hålls nere genom etableringskontrollen.
De undersökningar av tandvårdens kostnader som gjorts har nämligen
visat att de privata tandläkarna har lägre kostnader än folktandvården.
Det pågår ett arbete inom folktandvården för att minska de höga
kostnaderna, men förutsättningarna för en mer rationell verksamhet
torde öka om det finns konkurrerande privatpraktiserande tandläkare.
En fri etableringsrätt ger således enligt motionärerna de största förutsättningarna
för en tandvård som är anpassad till patientens behov, och
de begär förslag om avskaffande av etableringskontrollen. Även Carl
Bildt m.fl. anser i motion Sf237 yrkande 5 att etableringsbegränsningen
bör avskaffas och begär att riksdagen beslutar att skyndsamt upphäva
dessa bestämmelser. 1 motion Sf373 yrkande 3 anför Bertil Persson
att etableringskontrollen är omotiverad eftersom det råder överskott på
tandläkare. Kontrollen är ett hinder även för offentligt anställda tandläkare
som vid nedläggning av en tandvårdscentral står utan etableringsrätt.
Motionären begär därför förslag om att etableringskontrollen
avskaffas och att tandvårdstaxan i stället konstrueras så att glesbygdsetablering
stimuleras.

Bakgrunden till den nuvarande etableringskontrollen är följande. 1
samband med riksdagens beslut år 1973 om den allmänna tandvårdsförsäkringen
fastställdes ett program för landstingens utbyggnad av
folktandvården. För att säkerställa den planerade utbyggnaden infördes
i övergångsbestämmelserna till 1973 års tandvårdsreform en möjlighet
för riksförsäkringsverket att, om verket fann anledning anta att folktandvårdens
behov av tandläkare skulle bli otillräckligt tillgodosett,
föreskriva att en tandläkare inte fick föras upp på förteckning hos
allmän försäkringskassa. Begränsningsregeln skulle ursprungligen gälla
fram till utgången av år 1975, men har därefter förlängts i flera
omgångar. Genom beslut hösten 1985 gäller begränsningsregeln tills
vidare (prop. 1985/86:51, SfU 6, rskr. 72). Motiven för en fortsatt
etableringsbegränsning var såväl att anpassa tandvårdsresurserna till
behov och samhällsekonomiskt utrymme som att uppnå en utjämning

1989/90:SfUl

av tillgången på tandläkare mellan och inom regioner. Utskottet framhöll
därvid att anslutningen av tandläkare till tandvårdsförsäkringen
får betydande ekonomiska konsekvenser för försäkringen och att i
nuvarande samhällsekonomiska läge den begränsade resursökning som
kan komma i fråga därför måste styras till de kommuner som har
störst behov. Härigenom kunde även en utjämning uppnås såväl mellan-
som inomregionalt. Mot denna bakgrund ansåg utskottet att det
var helt nödvändigt med en fortsatt etableringsbegränsning för privattandläkare.
Med samma motivering har utskottet därefter vid flera
tillfållen avstyrkt motionsyrkanden om upphävande av etableringsbegränsningen
(se senast 1988/89:SfU7).

Enligt utskottets mening äger de ovan angivna skälen för en etableringskontroll
alltjämt giltighet. Utskottet avstyrker därför bifall till
motionerna Sf344 yrkande 1, Sf237 yrkande 5 och Sf373 yrkande 3.

Tandvårdstaxan

Enligt gällande ersättningsregler inom tandvårdsförsäkringen svarar
försäkringen för 40 % av kostnaden för tandvården inkl. tandtekniskt
material. I syfte att begränsa patientens kostnader för mer omfattande
tandvårdsbehov svarar försäkringen för 75 % av kostnaderna när dessa
under en behandlingsperiod överstiger (ff.o.m. den 1 juli 1989)
3 000 kr. Återstoden betalas av den försäkrade genom patientavgift. I
vissa speciella fall betalar försäkringen hela kostnaden för tandvården.
De bestämmelser som reglerar villkoren för ersättning från tandvårdsförsäkringen
återfinns i tandvårdstaxan som också innehåller bestämmelser
om de högsta belopp som en tandläkare får tillgodogöra sig.
Arvode utgår i allmänhet per behandlingsåtgärd (s.k. styckepris) men
kan i vissa fall utgå efter tidsåtgång. Tandvårdstaxan fastställs av regeringen
efter förslag av riksförsäkringsverket. Riksförsäkringsverkets förslag
föregås av överläggningar med representanter för folktandvård,
tandläkare och tandtekniker. Taxans giltighet är begränsad i tiden. Den
nuvarande taxan gäller längst till utgången av juni 1990.

Enligt övergångsbestämmelserna p. 8 till tandvårdstaxan får privatpraktiserande
tandläkare som har specialistkompetens i någon av specialiteterna
tandsystemets kirurgiska sjukdomar, tandlossningssjukdomar,
rotbehandling eller tandreglering och som vid utgången av år
1972 var verksam i enskild tandvård — när han ger tandvård inom sin
specialitet — beräkna arvode enligt specialisttaxa. I samband med
vissa ändringar som gjordes i tandvårdstaxan fr.o.m. den 1 februari
1987 infördes även en möjlighet för privatpraktiserande tandläkare,
som vid utgången av september 1986 var verksam i enskild tandvård
och som före denna tidpunkt förvärvat specialistkompetens i oral
protetik, att — när han ger tandvård inom sin specialitet — beräkna
arvode som med högst 30 % överstiger de belopp som anges i taxan.

1 motion Sf344 yrkande 3 anför Sigge Godin m.fl. att det är viktigt
att det finns valmöjligheter och konkurrens även inom specialisttandvården.
Motionärerna begär därför ett tillkännagivande om att nuvarande
begränsningar för privattandläkares rätt till specialisttaxa upp -

1989/90:SfUl

hävs. Vidare anför Bertil Persson i motion Sf373 yrkande 2 att allmäntandvården
på den privata sidan svarar för tre fjärdedelar av vården
medan den privata specialisttandvården minskar. För att skapa balans
mellan allmäntandvård och specialisttandvård och även möjliggöra ett
fritt tandläkarval för patienterna bör även nyetablerade specialister
inom privattandvården få tillämpa specialisttaxa. Han begär att regeringen
lägger fram förslag härom.

Utskottet har tidigare behandlat frågan om en utökad rätt för
privattandläkare att tillämpa specialisttaxa (se senast 1988/89:SfU7).
Utskottet har därvid anfört följande. Alltsedan tandvårdsförsäkringen
infördes har landstingen haft ansvaret för specialisttandvården. I samband
med riksdagens beslut (prop. 1984/85:79, SoU 12, rskr. 143) om
en tandvårdslag anfördes som skäl för att landstingen även fortsättningsvis
skulle svara för specialisttandvården bl.a. följande. Specialisttandläkaren
utför mer komplicerade arbeten efter remiss från folktandvårdens
distriktsvård. En annan väsentlig uppgift för specialisttandläkarna
är att vara konsulter åt samt att utbilda tandläkarna inom
allmäntandvården. Specialisterna kan — om de är knutna till folktandvården
— på ett avgörande sätt medverka till att effektiva vårdprogram
utarbetas och genomförs. Landstingens hittillsvarande ansvar
för specialisttandvården har vidare medfört att den begränsade men
efter hand ökande tillgången på specialister har kunnat spridas över
landet. Det är önskvärt att denna utveckling fortsätter. Det är också
viktigt att se till att den resurs som specialisttandläkarna utgör utnyttjas
så effektivt som möjligt. Mot denna bakgrund har utskottet inte ansett
sig kunna medverka till en utvidgning av privattandläkares rätt till
specialisttaxa.

Utskottet ser inget skäl att nu frångå denna uppfattning och avstyrker
således bifall till motionerna Sf344 yrkande 3 och Sf373 yrkande 2.

I motion Sf237 yrkande 4 i motsvarande del anför Carl Bildt m.fl.
att undersökningar visat att kostnaderna för privat tandvård är betydligt
lägre än kostnaderna inom folktandvården. Ändå tillåts tandvårdstaxan
inte följa kostnadsutvecklingen. Härigenom försvåras nyinvesteringar,
möjligheterna att upprätthålla vårdkvaliteten och även patienternas
möjligheter att välja tandläkare. Motionärerna anser att vad
sålunda anförts bör riksdagen som sin mening ge regeringen till känna.
Även Bertil Persson begär i motion S073 yrkande 5 ett tillkännagivande
om en översyn av taxenivån med hänsyn till kostnadsutvecklingen.

Som ovan angivits fastställs tandvårdstaxan av regeringen på förslag
av riksförsäkringsverket. Förändringar av taxans arvodesnivåer till följd
av bl.a. kostnadsutvecklingen föregås av överläggningar mellan riksförsäkringsverket
och representanter för folktandvård, tandläkare och
tandtekniker. Såvitt avser tandläkararvoden har ersättningsnivån höjts
för tiden den 1 januari — den 30 juni 1989 med i genomsnitt 6 % och
för tiden den 1 juli 1989 — den 30 juni 1990 med i genomsnitt
ytterligare 6,2 %. Utskottet utgår från att skälig hänsyn härvid har
tagits till kostnadsutvecklingen. Motionerna Sf237 yrkande 4 i motsvarande
del och Sf373 yrkande 5 bör enligt utskottets uppfattning inte
föranleda någon riksdagens åtgärd.

1989/90: SfUl

I 1989 års budgetproposition anges att riksförsäkringsverket på regeringens
uppdrag har redovisat konsekvenserna av att göra om tandvårdstaxan
så att den stimulerar patienten till regelbunden s.k. bastandvård
med inriktning på undersökning och profylax till en fast och låg
avgift för patienten och schabloniserad försäkringsersättning till vårdgivaren.
Verkets rapport bereds för närvarande inom regeringskansliet. I
propositionen anges vidare att en ändrad utformning av tandvårdsförsäkringens
ersättningsregler totalt sett inte får leda till att gällande
utgiftsram för tandvården överskrids. Det innebär att de eventuella
utgiftsökningar som vissa av ändringarna kan ge upphov till måste
finansieras genom omprioriteringar inom ersättningssystemet för tandvård
i övrigt. I propositionen anges att arbetet bör kunna redovisas för
riksdagen under år 1990.

Sigge Godin m.fl. anför i motion Sf344 yrkande 2 att ett återställande
av försäkringen till ursprunglig kompensationsnivå och ett samtidigt
genomförande av en nödvändig höjning av taxan skulle medföra
en betydande kostnadsökning för försäkringen. Om tandvårdsförsäkringen
i stället inordnas i sjukförsäkringen skulle den nödvändiga
höjningen av tandvårdstaxan möjliggöras genom att kostnadsökningen
skulle slås ut på egenavgifterna i hela försäkringen. Eftersom ett förslag
till förändring av tandvårdsförsäkringen för närvarande bereds inom
regeringskansliet föreslår motionärerna att vad som anförts i motionen
ges regeringen till känna.

Utskottet har tidigare behandlat motioner med förslag till liknande
förändringar av tandvårdsförsäkringen som nu föreslås. Utskottet har
därvid framhållit (se senast 1988/89:SfU7) att ett genomförande av
förslagen skulle innebära ökade kostnader antingen för patienterna
eller för försäkringen, och utskottet var inte berett att medverka till
något av dessa alternativ.

Utskottet vidhåller denna uppfattning och avstyrker bifall till motion
Sf344 yrkande 2.

Sjögrens syndrom

Tandvårdsförsäkringen betalar hela kostnaden för sådan behandling
som anges i 9 § tandvårdstaxan. Enligt paragrafens första stycke gäller
detta

1. behandling som görs till följd av medfödd missbildning i käkområdet
eller ansiktet, såvida inte missbildningen är av endast ringa
omfattning,

2. behandling av defekt som orsakats av sjukdom i käkområdet eller
ansiktet,

3. behandling som görs om på grund av avvikande reaktion mot
dentala material,

4. behandling av tandskada på epileptiker som uppkommit vid
epileptiskt anfall eller

5. behandling som görs till följd av muntorrhet på grund av strålbehandling.

1989/90:SfU 1

Alla typer av odontologisk behandling ersätts. Kravet är dock att
behandlingsbehovet skall ha ett direkt samband med den medfödda
missbildningen, förvärvade defekten etc.

I två motioner begärs att även patienter med Sjögrens syndrom skall
få kostnadsfri tandvård. Karin Wegestål och Birthe Sörestedt framhåller
i motion Sf239 att den muntorrhet som dessa patienter drabbas av
leder till att tänderna angrips svårt av karies. Patienterna måste därför
ha kontinuerlig tandvård och kvalificerad hjälp med munhygienen. De
har även särskilda problem med att använda tandprotes och måste i
stället få implantat. Patienterna åsamkas följaktligen stora kostnader,
och det är enligt motionärerna rimligt att de erhåller kostnadsfri
tandvård i likhet med dem som har motsvarande problem på grund av
strålbehandling. Det anförda bör riksdagen som sin mening ge regeringen
till känna. Även Håkan Hansson begär i motion Sf324 yrkande
1 tillkännagivande om att patienter med Sjögrens syndrom bör ha rätt
till fri tandvård.

I en skrift om Sjögrens syndrom av tandläkaren Tony Axéll samt
läkarna Rolf Manthorpe och Jan Ulrik Prause anges bl.a. följande.

Sjögrens syndrom är en sjukdom som drabbar samtliga exokrina
körtlar. Sjukdomen indelas i två former, en primär och en sekundär.
Vid den primära formen föreligger vid sidan av torra ögon och torr
mun inte samtidigt någon annan välkänd inflammatorisk bindvävssjukdom.
En större epidemiologisk undersökning rörande frekvensen av
primärt Sjögrens syndrom har utförts i Malmö. Sjukdomsfrekvensen
befanns bland 52—72-åringar vara 2,7 %. Om siffrorna kan reproduceras
från andra centra får sjukdomen räknas som den vanligaste av de
kroniska inflammatoriska immunologiska bindvävssjukdomarna. Primärt
Sjögrens syndrom kan debutera i alla åldersgrupper, även under
barnaåren, men oftast i 30—50-årsåldern. I den dagliga kliniken är ca
90 % av dessa patienter kvinnor. Beträffande besvär i munhålan anges
att hos patienter med Sjögrens syndrom är såväl de stora som de små
salivkörtlarna i de allra flesta fall sjukligt förändrade, vilket hos många
leder till en minskad salivproduktion. Klinisk muntorrhet, xerostomi,
behöver långtifrån alltid föreligga. Sådan kan även ha andra orsaker,
vanligast är sannolikt läkemedelsbiverkningar. Patienter med muntorrhet
drabbas ofta av tandkaries om inte detta förebyggs noggrant.
Kariesangreppen eller lagningarna sitter ofta något atypiskt på tandhalsarna
i anslutning till tandköttet. Patienter med xerostomi har förhöjd
risk för skador av den ofta tunna och sköra slemhinnan. Proteser
åstadkommer lätt skavsår som kan ta lång tid att läka. Ett normalt
salivskikt bidrar till protesretentionen, varför protesbärande kompliceras
vid nedsatt salivsekretion. Vid uttalade problem i detta hänseende,
dvs. vid en nästan total frånvaro av saliv, bör möjligheten till behandling
med dentala implantat övervägas. Risken för karies och munslemhinneinfektioner
ökar vid muntorrhet. Därför är övervakningen av
tänder och slemhinnor viktig. Ett behandlingsprogram bör upprättas i
samarbete med patientens tandläkare. Detta bör ta sikte på att informera
om kostfaktorer samt adekvata munhygienåtgärder. Vidare anges att
sal iversättande och salivstimulerande medel kan användas.

1989/90:SfUl

Före den 1 februari 1987 betalade försäkringen enligt 9 § tandvårdstaxan
hela arvodet endast för tandvård som var ett led i behandlingen
av en medfödd eller förvärvad ansikts- eller käkmissbildning. Därefter
utvidgades möjligheterna att fl kostnadsfri tandvård till att omfatta de
ovan redovisade grupperna.

De nya reglerna överensstämmer med förslag som lades fram av
tandvårdsutredningen (TU-78) i betänkandet (SOU 1982:50) Reviderad
tandvårdstaxa. I betänkandet (s. 99) angavs bl.a. följande. En utgångspunkt
vid utformandet av förslaget har varit att endast medta sådana
tillstånd som klart kan avgränsas och där en säker diagnos kan ställas.
Till detta kommer en avsikt att endast medta sådana fall där ett klart
orsakssamband ansetts föreligga mellan angivna missbildningar resp.
sjukdomstillstånd och behandlingsbehovet. Vidare angavs (s. 195) att
patienter som har nedsatt spottkörtelfunktion av andra orsaker än
strålbehandling inte skulle omfattas. Detta sammanhängde med att
gruppen är mycket heterogen med en rad medfödda eller förvärvade
sjukdomstillstånd där graden av den nedsatta spottkörtelfunktionen
varierar. En rad mediciner medför även en försämrad salivproduktion.
Sammantaget har problemen med gränsdragningarna ansetts vara så
stora att endast det angivna följdtillståndet medtagits där situationen
inträder momentant och är av bestående karaktär.

Riksförsäkringsverket fick i uppdrag att med utgångspunkt i tandvårdsutredningens
olika förslag utarbeta ett nytt taxeförslag. I verkets
rapport Förslag till reviderad tandvårdstaxa (RFV anser 1986:5) avstyrkte
verket att muntorrhet på grund av strålbehandling skulle
omfattas av 9 §. Verket angav som skäl härför följande (s. 66).

Till gruppen av muntorra kan hänföras åtminstone fem patientgrupper.
Dessa är muntorra på grund av:

1 Hereditär hypoplasi eller aplasi av spottkörtelvävnaden

2 Sjögrens syndrom

3 Strålbehandling

4 Medicinering

5 Aldersbetingad sekretionsnedsättning.

Med de framsteg som gjorts inom paradontal- och kanske framförallt
kariesprofylatiken är gruppen muntorra patienter idag väsentligt mycket
bättre ställd än för bara några år sedan. Behandling med fluor,
klorhexidin, saliversättningsmedel, salivstimulerande medel samt hygieninstruktion
av välutbildad profylaxpersonal kan ge flertalet av
dessa patienter ett drägligt muntillstånd.

Gränsdragningen mellan grupperna 2, 3 och 4 är svår att göra om
man ser till sekretionsmängd, buffningskapacitet o.s.v. Enbart det
faktum att strålbehandling har getts mot ansikts- och halsregion får
enligt verkets uppfattning inte vara utslagsgivande. All spottkörtelvävnad
behöver inte ha skadats av strålningen och den oskadade vävnaden
kan tränas och stimuleras till ökning av sekretionen. Gränsdragning
inom grupperna då muntorrhet skall anses föreligga kommer följdaktligen
att bli svår.

Alla grupperna torde av humanitära skäl anses vara lika ömmande.

Det går av detta skäl, enligt verkets mening, inte att tillgodose en
grupp utan att de andra grupperna självfallet kommer att anse sig
missgynnade. Skulle alla dessa grupper omfattas av 9 § är det enligt
verkets bedömande omöjligt att hålla sig inom givna ekonomiska
ramar.

1989/90: SfLi 1

Utskottet konstaterar att det är fråga om ett stort antal personer som
med varierande svårighetsgrad lider av Sjögrens syndrom. Som framgår
av vad såväl tandvårdsutredningen som riksförsäkringsverket ovan anfört
är det svårt att avgränsa olika grupper som har nedsatt spottkörtelfunktion
och även svårt att inom grupperna göra erforderliga avgränsningar.
Med hänsyn härtill är utskottet inte berett att tillstyrka att 9 §
tandvårdstaxan utvidgas till att omfatta även patienter med Sjögrens
syndrom, och utskottet avstyrker bifall till motionerna Sf239 och S024
yrkande 1.

Amalgamsanering

Enligt 9 § första stycket p. 3 tandvårdstaxan betalar försäkringskassan
hela arvodet och kostnaden för tandtekniskt material för behandling
som görs om på grund av avvikande reaktion för dentala material.
Tandläkarens behandlingsförslag skall godkännas av försäkringskassan
innan behandlingen görs om.

1 riksförsäkringsverkets Allmänna råd 1988:12 om tandvårdsförsäkringen
anges att avvikande reaktion mot dentala material kan yttra sig
i form av allergi, lichenförändringar eller kvicksilverförgiftning. Vad
gäller '-:vicksilverförgjftning hänvisas till att i socialstyrelsens allmänna
råd anges att personer med symptom som antas bero på kvicksilverförgiftning
från amalgam bör genom läkares försorg genomgå sådan
medicinsk utredning som besvären kan motivera. Vidare anges att
diagnosen bör grundas på positiva kriterier såsom karaktäristiska besvär,
känd exponering och förhöjd kvicksilverkoncentration i
blod/urin. 1 sådana fall rekommenderar riksförsäkringsverket att patienten
får avgiftsfri tandvård vid utbyte av amalgamfyllningarna mot
annat material.

Socialstyrelsen rekommenderar följande utredning:

-genomgång av tidigare och aktuell kvicksilverexponering
-notering av förekomst av munslemhinneförändringar
-registrering av antalet amalgamfyllningar

- registrering av eventuell förekomst av tremor, symtom som asteni,
oro etc.

-analys av kvicksilver i helblod på alla patienter med besvär som är
förenliga med kvicksilverförgiftning samt vid stark oro om detta;
urinanalyser kan göras

Beträffande kvicksilverkoncentrationer anges att sådan i helblod
(B-Hg) under 50 nmol/1 anses normalt och talar starkt emot en
symtomgivande kvicksilverexponering. Om den överstiger 50 nmol/1
rekommenderas nytt blodprov samt även urinprov för kvicksilveranalys.
Vid kvicksilverkoncentrationer över 50 nmol/1 eller över 75 nmol/1
i urin (U-Hg) i kontrollprov, bör kontakt tas med yrkesmedicinsk
klinik för vidare utredning.

Inom socialstyrelsen pågår för närvarande en utvärdering av den
praktiska tillämpningen av styrelsens allmänna råd.

Ökade möjligheter för en patient att byta ut amalgamfyllningar
kostnadsfritt behandlas i motionerna Sf274 av Lars Werner m.fl. (yr -

1989/90:SfUl

kandena 1 — 2), SD52 av Birger Schlaug m.fl. (yrkandena 1 och 3) och
SB75 av Hugo Bergdahl (yrkandena 2—3). Motionärerna anser att
tandvårdstaxan bör tillämpas mer generöst och att sådan amalgamsanering
som sker efter läkarrekommendation helt bör bekostas av tandvårdsförsäkringen.
Motionärerna anser vidare att den s.k. bevisregeln
som tillämpas inom arbetsskadeförsäkringen bör tillämpas även vid
amalgamsanering så att samband mellan amalgam och sjuklig påverkan
skall anses föreligga om inte betydligt starkare skäl talar emot det. De
begär att vad sålunda anförts bör ges regeringen till känna.

Rosa Östh och Ulla Tillander anför i motion Sf252 att ersättningsreglerna
tillämpas alltför restriktivt vid amalgamsanering. Själva utredningen
är dessutom oftast inriktad på eventuella allergiska reaktioner.
Motionärerna anser att riksförsäkringsverket bör få i uppdrag att göra
en översyn av tillämpningen, och detta bör ges regeringen till känna.

I motion Sf219 framhåller Isa Halvarsson att i de fall man inte kan
fastställa ett samband mellan amalgam och patientens besvär får patienten
själv stå för hela kostnaden vid utbyte av fyllningarna. Hon
anser att det vore rimligt att patienten i dessa fall åtminstone finge
omfattas av tandvårdstaxans vanliga ersättningsregler. Regeringen bör
därför lägga fram förslag om en sådan ändring av tandvårdsförsäkringen.

Fr.o.m. den 1 juli 1989 finns utökade möjligheter för patienter att få
ersättning vid utbyte av amalgamfyllningar. I de fall man inte har
kunnat konstatera samband mellan sjukdomsbesvär och amalgam kan
patienten få amalgamsaneringen ersatt som vid annan tandvårdsbehandling
med 40 % resp. 75 % från tandvårdsförsäkringen. Ersättning
enligt 6 och 7 §§ tandvårdstaxan utges under förutsättning att följande
krav är uppfyllda: 1. För uteslutande av att det finns någon odontologisk
förklaring till patientens besvär skall besvären utredas av specialisttandläkare.
2. Patienten skall vara utredd av en läkare som har viss
specialistkompetens. Läkaren förutsätts därvid ha gjort en helhetsbedömning
av patientens situation för att utesluta medicinska orsaker till
patientens besvär. Läkaren skall ange om amalgamutbyte är tillrådligt
med hänsyn till patientens allmänna hälsotillstånd och patientens
psykosociala situation. 3. Utbyte av amalgamfyllningar skall förhandsprövas
hos försäkringskassan innan behandling påbörjas. Syftet med
förhandsprövning är i dessa fall bl.a. att skydda patienten mot onödiga
kostnader. Vidare ger en registrering genom förhandsprövning möjlighet
till systematisk uppföljning av dessa fell.

Utskottet anser att motion SE219 härigenom numera får anses tillgodosedd.

Vid en ifrågasatt kvicksilverförgiftning är det med hänsyn till patientens
bästa viktigt att en grundlig medicinsk och odontologisk utredning
görs. Utskottet anser därför att socialstyrelsens rekommendationer i
detta avseende bör följas. Beträffande motionsförslagen om att arbetsskadeförsäkringslagens
bevisregel skall tillämpas vid prövningen av om
amalgamutbyte helt skall bekostas av tandvårdsförsäkringen vill utskottet
anföra följande. En förutsättning för att samband enligt denna
bevisregel skall anses föreligga är till en början att den skadade kan

1989/90:SfU 1

konstateras ha varit utsatt för en skadlig faktor som sannolikt har
kunnat förorsaka sjukdomsbesvär av den typ den skadade drabbats av.

I allmänhet måste man därför dessutom kunna diagnostisera sjukdomsbesvären.
Först sedan dessa förhållanden är klarlagda kan bevisregeln
tillämpas och sålunda samband anses föreligga mellan en skadlig
inverkan och de sjukdomsbesvär vederbörande drabbats av. Utskottet
ser ingen principiell skillnad mellan denna bevisregel och den som
tillämpas inom tandvårdsförsäkringen. Kan man konstatera att någon
drabbats av kvicksilverförgiftning kommer även ett eventuellt amalgamutbyte
att helt bekostas av tandvårdsförsäkringen. Såväl vad gäller
bedömningen av "den skadliga faktorn" som själva diagnostiseringen är
naturligtvis den fortsatta forskningen om kvicksilver och amalgam av
betydelse, och utskottet förutsätter att riksförsäkringsverket löpande
anpassar sina rekommendationer till nya kunskaper och erfarenheter
på området. Utskottet vill även erinra om att en utvärdering pågår av
socialstyrelsens allmänna råd om bl.a. kvicksilverförgiftning.

Med det anförda avstyrker utskottet bifall till motionerna Sf252,
Sf274 yrkandena 1 — 2, Sf352 yrkandena 1 och 3 samt Sf375 yrkandena
2-3.

Frågan om ersättning för utredningskostnader i samband med ifrågasatt
avvikande reaktion för amalgam behandlas i motionerna Sf352
yrkande 2 av Birger Schlaug m.fl. och SD75 yrkande 1 av Hugo
Bergdahl. Motionärerna begär tillkännagivande om att besök hos hänvisningstandläkare
och därav föranledda undersökningar i försäkringshänseende
skall jämställas med läkarbesök.

Denna fråga har tidigare behandlats av utskottet. 1 sitt av riksdagen
godkända betänkande 1988/89:SfU7 anförde utskottet bl.a. att hänvisningstandläkare,
som finns inom varje landstingsområde, är tandläkare
som av socialstyrelsen fått speciell utbildning i att bedöma och informera
patienter med besvär som kan sättas i samband med tandersättningsmaterial.
De skall också kunna råda allmäntandläkarna och förmedla
kontakter med tandvårdens resp. sjukvårdens specialister. Utskottet
hänvisade vidare till att enligt riksförsäkringsverkets och socialstyrelsens
ovan redovisade rekommendationer borde ifrågavarande utredningar
i första hand göras inom sjukvården. Enligt vad utskottet
hade erfarit ersätter försäkringen kostnaden för den utredning som
gjorts inom tandvården förutsatt att en avvikande reaktion för dentala
material har verifierats.

Med hänsyn till det anförda anser utskottet att något riksdagens
uttalande med anledning av motionerna S052 yrkande 2 och Sf375
yrkande 1 inte är påkallat.

1989/90: SfUl

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande barn- och ungdomstandvård

att riksdagen avslår motionerna 1988/89:Sf237 yrkande 4 i motsvarande
del, 1988/89:Sf344 yrkande 4 och 1988/89:Sf373 yrkande
4,

res. 1 (m, fp)

2. beträffande sjukhustandvård

att riksdagen avslår motion 1988/89:Sf344 yrkande 5,

res. 2 (m. fp)

3. beträffande etableringsbegränsning för privattandläkare

att riksdagen avslår motionerna 1988/89:Sf237 yrkande 5,
1988/89:Sf344 yrkande 1 och 1988/89:Sf373 yrkande 3,

res. 3 (m. fp, c)

4. beträffande privattandläkares rätt till specialisttaxa

att riksdagen avslår motionerna 1988/89:Sf344 yrkande 3 och
1988/89:Sf373 yrkande 2,

res. 4 (m, fp)

5. beträffande tandvårdstaxan och kostnadsutvecklingen

att riksdagen avslår motionerna 1988/89:Sf237 yrkande 4 i motsvarande
del och 1988/89:Sf373 yrkande 5,

res. 5 (m)

6. beträffande tandvårdsförsäkringens inlemmande i sjukförsäkringen att

riksdagen avslår motion 1988/89:Sf344 yrkande 2,

res. 6 (m, fp, c)

1. beträffande Sjögrens syndrom
att riksdagen avslår motionerna 1988/89:Sf239 och 1988/89:Sf324
yrkande 1,

8. beträffande vanlig tandvårdsersättning vid amalgamsanering
att riksdagen avslår motion 1988/89:Sf219,

res. 7 (fp)

9. beträffande kostnadsfri amalgamsanering

att riksdagen avslår motionerna 1988/89:Sf252, 1988/89:Sf274,
1988/89:Sf352 yrkandena 1 och 3 och 1988/89:Sf375 yrkandena
2-3,

res. S (vpk, mp)

10. beträffande hänvisnings tandläkare

att riksdagen avslår motionerna 1988/89:Sf352 yrkande 2 och
1988/89:Sf375 yrkande 1.

res. 9 (mp)

Stockholm den 25 oktober 1989
På socialförsäkringsutskottets vägnar

Doris Håvik

Närvarande: Doris Håvik (s), Gullan Lindblad (m), Börje Nilsson (s),
Ulla Johansson (s), Sigge Godin (fp), Lena Ohrsvik (s), Nils-Olof
Gustafsson (s), Maud Björnemalm (s), Hans Dau (m), Rune Backlund
(c), Lisbeth Staaf-Igelström (s), Bertil Persson (m), Ingrid RonneBjörkqvist
(fp), Kersti Johansson (c), Jan-Olof Ragnarsson (vpk), Kent
Carlsson (s) och Krister Skånberg (mp).

Reservationer

1. Barn- och ungdomstandvård (mom. 1)

Gullan Lindblad (m), Sigge Godin (fp), Hans Dau (m), Bertil Persson
(m) och Ingrid Ronne-Björkqvist (fp) anser

dels att den del av utskottets yttrande som på s. 4 börjar med "Utskottet
har" och på s. 5 slutar med "därför avslås." bort ha följande lydelse:
Tandvårdsförsäkringen omfattar tandvård åt försäkrad som fyller
minst 20 år under det år behandlingen påbörjas. Landstingen svarar
däremot genom folktandvården för all tandvård för barn och ungdomar
t.o.m. det år de fyller 19 år. Detta innebär att patienter under 20
år själva får betala hela behandlingskostnaden om de väljer tandläkare
utanför folktandvården. Valfriheten för denna grupp patienter är således
starkt beskuren. Med nuvarande regler saknar privattandläkare
dessutom möjlighet att erbjuda familjetandvård, vilket enligt utskottets
uppfattning ur många synpunkter är beklagligt. Mot bakgrund av det
anförda anser utskottet att den allmänna tandvårdsförsäkringen måste
utvidgas till att omfatta även barn och ungdomar, och detta bör med
bifall till motionerna Sf237 yrkande 4, Sf344 yrkande 4 och SD73
yrkande 4 ges regeringen till känna.

dels att moment 1 i utskottets hemställan bort ha följande lydelse:

1. beträffande barn- och ungdomstandvård
att riksdagen med bifall till motionerna 1988/89:Sf237 yrkande 4
i motsvarande del, 1988/89:Sf344 yrkande 4 och 1988/89:Sf373
yrkande 4 som sin mening ger regeringen tili känna vad utskottet
anfört,

2. Sjukhustandvård (mom. 2)

1989/90:SfUl

Gullan Lindblad (m), Sigge Godin (fp), Hans Dau (m), Bertil Persson
(m) och Ingrid Ronne-Björkqvist (fp) anser

dels att den del av utskottets yttrande på s. 5 som börjar med "Vid
behandling" och slutar med "är erforderligt." bort ha följande lydelse:

Landstingen har i dag huvudansvaret för den tandvård som ges till
patienter som är intagna vid landstingens vårdinrättningar. Enligt
utskottets mening finns det ingen anledning att förorda att denna
tandvård skall ges av folktandvårdens personal. Utskottet anser därför
att samverkan bör ske med privatpraktiserande tandläkare genom att
vårdavtal träffas mellan landstinget och vederbörande tandläkare. Det
anförda bör med bifall till motion SD44 yrkande 5 ges regeringen till
känna.

dels att moment 2 i utskottets hemställan bort ha följande lydelse:

2. beträffande sjukhustandvård
att riksdagen med bifall till motion 1988/89:Sf344 yrkande 5 som
sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

3. Etableringsbegränsning för privattandläkare
(mom. 3)

Gullan Lindblad (m), Sigge Godin (fp), Hans Dau (m), Rune Backlund
(c), Bertil Persson (m), Ingrid Ronne-Björkqvist (fp) och Kersti
Johansson (c) anser

dels att den del av utskottets yttrande som på s. 6 börjar med "Bakgrunden
till" och på s. 7 slutar med "yrkande 3." bort ha följande
lydelse:

Etableringskontrollen, som infördes när det rådde stor brist på
tandläkare, var avsedd att trygga folktandvårdens tandläkarbehov. I dag
finns emellertid ett visst tandläkaröverskott, och det ursprungliga motivet
för en etableringskontroll har således helt bortfallit. Etableringsreglerna
har heller inte förbättrat den regionala balansen av tandvårdsresurserna.
Enligt utskottets mening bör människors efterfrågan på tandvård
i stället styra etableringarna. Risken för att en fri etableringsrätt
skulle medföra att kostnaderna för tandvårdsförsäkringen ökar i väsentlig
omfattning måste anses som liten. För privattandläkare gäller,
liksom för andra som driver egen rörelse, att verksamheten måste löna
sig. De undersökningar av tandvårdens kostnader som gjorts har visat
att de privata tandläkarna har lägre kostnader än folktandvården. Mot
denna bakgrund anser utskottet att etableringsbegränsningen för privattandläkare
omedelbart måste upphävas. Det anförda bör ges regeringen
till känna. Utskottet tillstyrker således bifall till motionerna Sf344
yrkande 1, Sf237 yrkande 5 och SG73 yrkande 3.

dels att moment 3 i utskottets hemställan bort ha följande lydelse:

3. beträffande etablenngsbegränsning för privattandläkare

att riksdagen med bifall till motion 1988/89:Sf344 yrkande 1
samt med anledning av motionerna 1988/89:Sf237 yrkande 5 och
1988/89:Sf373 yrkande 3 som sin mening ger regeringen till
känna vad utskottet anfört,

4. Privattandläkares rätt till specialisttaxa (mom. 4)

Gullan Lindblad (m), Sigge Godin (fp), Hans Dau (m), Bertil Persson
(m) och Ingrid Ronne-Björkqvist (fp) anser

dels att den del av utskottets yttrande på s. 8 som börjar med "Utskottet
har" och slutar med "yrkande 2." bort ha följande lydelse:

Enligt utskottets mening bör det finnas valmöjligheter och konkurrens
även inom specialisttandvården. De begränsningar som för närvarande
råder när det gäller specialisttandläkares möjlighet att ansluta sig
till tandvårdsförsäkringen bör därför snarast upphöra. Regeringen bör
således vidta sådan ändring av p. 8 i tandvårdstaxans övergångsbestämmelser
att nämnda syfte blir tillgodosett. Det anförda bör med bifall
till motionerna SD44 yrkande 3 och SD73 yrkande 2 ges regeringen
till känna.

dels att moment 4 i utskottets hemställan bort ha följande lydelse:

4. beträffande privattandläkares rätt till specialisttaxa

att riksdagen med bifall till motionerna 1988/89:Sf344 yrkande 3
och 1988/89:Sf373 yrkande 2 som sin mening ger regeringen till
känna vad utskottet anfört,

5. Tandvårdstaxan och kostnadsutvecklingen
(mom. 5)

Gullan Lindblad, Hans Dau och Bertil Persson (alla m) anser

dels att den del av utskottets yttrande på s. 8 som börjar med "Som
ovan" och slutar med "riksdagens åtgärd." bort ha följande lydelse:
Enligt undersökningar som gjorts är kostnaderna för privat tandvård
betydligt lägre än kostnaderna inom folktandvården. Trots detta har
tandvårdstaxan inte tillåtits följa kostnadsutvecklingen. Eftersläpningen
har blivit särskilt påtaglig på grund av att kostnaderna för material och
tandteknikerarbeten har stigit snabbare än den allmänna pris- och
löneutvecklingen. För att en god tandvård skall kunna erbjudas de
försäkrade och för att göra det möjligt för patienterna att välja tandläkare
måste tandvårdstaxans ersättningsnivåer höjas. Det anförda bör
riksdagen med bifall till motionerna Sf237 yrkande 4 och Sf373
yrkande 5 som sin mening ge regeringen till känna.

dels att moment 5 i utskottets hemställan bort ha följande lydelse:

5. beträffande tandvårdstaxan och kostnadsutvecklingen

att riksdagen med bifall till motionerna 1988/89:Sf237 yrkande 4
i motsvarande del och 1988/89:Sf373 yrkande 5 som sin mening
ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

1989/90:SfUl

6. Tandvårdsförsäkringens inlemmande i
sjukförsäkringen (mom. 6)

Gullan Lindblad (m), Sigge Godin (fp), Hans Dau (m), Rune Backlund
(c), Bertil Persson (m), Ingrid Ronne-Björkqvist (fp) och Kersti
Johansson (c) anser

dels att den del av utskottets yttrande på s. 9 som börjar med "Utskottet
har" och slutar med "yrkande 2." bort ha följande lydelse:

Tandvårdsförsäkringen står i dag inför stora problem. Dels har
kompensationsnivån sänkts i flera etapper, såväl generellt som punktvis.
Dels har privattandläkarna genom ständigt eftersläpande taxor
tvingats subventionera vuxentandvården. Sammantaget har utvecklingen
medfört att patientens utgifter för tandvård räknat i fast penningvärde
inte är särskilt mycket lägre i dag än före tandvårdsförsäkringens
tillkomst.

För att en god tandvård skall bli tillgänglig för alla även i framtiden
och för att privattandvården skall kunna räddas och utvecklas behöver
tandvårdsförsäkringen reformeras. Att återställa den ursprungliga kompensationsnivån
och samtidigt genomföra en nödvändig, kraftig höjning
av tandvårdstaxan skulle innebära en betydande utgiftsökning för
försäkringen. Man måste därför försöka finna en annan konstruktion
av försäkringen. Utskottet anser att man bör utreda möjligheterna att
inordna tandvårdsförsäkringen i sjukförsäkringen. Detta skulle innebära
att den enskilde får betala för tandvård enligt samma regler och
med samma belopp som gäller för läkarvård. Den ofrånkomliga kostnadsökningen
kan därvid täckas genom att den enhetliga patientavgiften
justeras upp. Läkarvården blir med andra ord något dyrare än nu,
samtidigt som tandvården blir avsevärt billigare.

Inom regeringskansliet bereds för närvarande ett förslag om förändringar
av tandvårdsförsäkringen, och en proposition i frågan lär komma
att avges under år 1990. Med hänsyn härtill anser utskottet att
regeringen snarast bör göra en översyn av tandvårdsförsäkringen i
enlighet med det ovan anförda. Vad sålunda anförts bör riksdagen med
bifall till motion Sf344 yrkande 2 som sin mening ge regeringen till
känna.

dels att moment 6 i utskottets hemställan bort ha följande lydelse:

6. beträffande tandvårdsförsäkringens inlemmande i sjukförsäkringen att

riksdagen med bifall till motion 1988/89:Sf344 yrkande 2 som
sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

7. Vanlig tandvårdsersättning vid amalgamsanering
(mom. 8)

Sigge Godin och Ingrid Ronne-Björkqvist (båda fp) anser

dels att den del av utskottets yttrande på s. 13 som börjar med
"Fr.o.m. den" och slutar med "anses tillgodosedd." bort ha följande
lydelse:

1989/90: SfU 1

Fr.o.m. den 1 juli 1989 har införts en möjlighet för patienter att få
ersättning vid amalgamsanering även om ett samband mellan amalgamet
och sjukdomsbesvären inte har kunnat fastställas. För att ersättning
skall kunna utges måste dock först en lång rad utredningar göras.
Ersättningen motsvarar den som utges vid vanlig tandvårdsbehandling
och patienten betalar den vanliga patientavgiften.

Utskottet anser att det är rimligt att den som på grund av sjukdomsbesvär
vill byta ut sina amalgamfyllningar skall kunna göra det på ett
enkelt sätt och till en rimlig kostnad. De olika utredningar som
riksförsäkringsverket anser bör föregå en amalgamsanering är såväl
kostnadskrävande som tidsödande. Enkelt utskottets mening bör det
— för att utredningen inte skall bli ekonomiskt betungande och
psykiskt påfrestande för patienten — vara tillräckligt att denne uppger
sig ha sjukdomsbesvär på grund av amalgamet. Det anförda bör
riksdagen med bifall till motion Sf219 som sin mening ge regeringen
till känna.

dels att moment 8 i utskottets hemställan bort ha följande lydelse:

8. beträffande vanlig tandvårdsersättning vid amalgamsanering
att riksdagen med bifall till motion 1988/89:Sf219 som sin mening
ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

8. Kostnadsfri amalgamsanering (mom. 9)

Jan-Olof Ragnarsson (vpk) och Krister Skånberg (mp) anser

dels att den del av utskottets yttrande som på s. 13 börjar med "Vid
en" och på s. 14 slutar med "yrkandena 2—3." bort ha följande
lydelse:

Utskottet anser att de människor som har akuta sjukdomsbesvär och
som av läkare rekommenderas att byta ut sina amalgamfyllningar bör
få full ersättning härför genom tandvårdsförsäkringen. Härvid bör gälla
att amalgamet skall anses som orsak till en patients sjukdomsbesvär om
inte betydligt starkare skäl talar emot att så är fallet. Samma typ av
bevisregel skall således tillämpas vid amalgamsanering som för närvarande
gäller inom arbetsskadeförsäkringen.

Vad utskottet sålunda anfört bör riksdagen med bifall till motionerna
Sf274 yrkandena 1—2, Sf352 yrkandena 1 och 3 samt SG75
yrkandena 2—3 som sin mening ge regeringen till känna.

dels att moment 9 i utskottets hemställan bort ha följande lydelse:

9. beträffande kostnadsfri amalgamsanering

att riksdagen med bifall till motionerna 1988/89:Sf274

1988/89:Sf352 yrkandena 1 och 3 och 1988/89:Sf375 yrkandena
2—3 samt med anledning av motion 1988/89:Sf252 som sin
mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

1989/90:SfUl

9. Hänvisningstandläkare (mom. 10)

Krister Skånberg (mp) anser

dels att den del av utskottets yttrande på s. 14 som börjar med "Denna
fråga" och slutar med "är påkallat." bort ha följande lydelse:

De flesta människor som har blivit sjuka med symptom som kan
härröra från kvicksilver måste själva bekosta olika utredningar och
provtagningar. Utskottet anser därför att den som efter remiss besöker
en s.k. hänvisningstandläkare endast skall behöva betala en avgift som
motsvarar patientavgiften vid ett läkarbesök. Även kostnaderna för de
undersökningar som hänvisningstandläkaren initierar bör begränsas till
vad som gäller inom sjukvården. Det anförda bör med bifall till
motionerna SD52 yrkande 2 och SD75 yrkande 1 ges regeringen till
känna.

dels att moment 10 i utskottets hemställan bort ha följande lydelse:

10. beträffande hänvisningstandläkare
att riksdagen med bifall till motionerna 1988/89:Sf352 yrkande 2
och 1988/89:Sf375 yrkande 1 som sin mening ger regeringen till
känna vad utskottet anfört,

Särskilt yttrande
Kostnadsfri amalgamsanering

Rune Backlund och Kersti Johansson (båda c) anför:

I motion Sf252 anförs att reglerna om tandvårdsersättning tillämpas
alltför restriktivt när det gäller amalgamsanering. Motionärerna begär
därför att riksförsäkringsverket får i uppdrag att göra en översyn av
tillämpningen. Enligt vår uppfattning styrs tillämpningen av ersättningsreglerna
i huvudsak av de rekommendationer till tandvårdstaxan
som riksförsäkringsverket har utfärdat. Vad gäller kvicksilverförgiftning
baserar sig dessa rekommendationer på anvisningar från socialstyrelsen.
En utvärdering har nu inletts av socialstyrelsens anvisningar. Vi
utgår från att riksförsäkringsverket å sin sida följer upp resultatet av
denna utvärdering och har därför inget yrkande i frågan.

1989/90:SfUl

Innehållsförteckning

Sammanfattning 1

Motionerna 1

Utskottet 3

Vårdgivare 3

Tandvårdstaxan 7

Sjögrens syndrom 9

Amalgamsanering 12

Hemställan 14

Reservationer 16

1. Barn- och ungdomstandvård (m, fp) 16

2. Sjukhustandvård (m, fp) 17

3. Etableringsbegränsning för privattandläkare (m, fp,

c) 17

4. Privattand läkares rätt till specialisttaxa (m, fp) 18

5. Tandvårdstaxan och kostnadsutvecklingen (m) 18

6. Tandvårdsförsäkringens inlemmande i sjukförsäkringen
(m, fp, c) 19

7. Vanlig tandvårdsersättning vid amalgamsanering (fp) . 19

8. Kostnadsfri amalgamsanering (vpk, mp) 20

9. Hänvisningstandläkare (mp) 21

Särskilt yttrande 21

Kostnadsfri amalgamsanering 21