Socialutskottets betänkande
1989/90:SoU24

Ledningsansvaret inom hälso- och

sjukvården 1989/90

SoU24

Sammanfattning

I betänkandet behandlas prop. 1989/90:81 om ledningsansvaret inom
den offentliga hälso- och sjukvården, m.m. samt de motioner som
väckts med anledning av propositionen. I betänkandet behandlas också
vissa motioner som väckts under den allmänna motionstiden 1989 som
har anknytning till ledningsansvaret. Betänkandet behandlar slutligen
ett antal motioner från allmänna motionstiden 1990 om olika behörighetsfrågor
inom hälso- och sjukvården.

I syfte att fa frågan om det samlade ledningsansvaret ytterligare
belyst har utskottet hållit en utfrågning med företrädare för socialdepartementet,
socialstyrelsen, hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd,
Landstingsförbundet, SACO och TCO.

Vad gäller regeringens förslag att införa ett samlat ledningsansvar
delar utskottet regeringens uppfattning att man vid sådana enheter där
patientsäkerheten kräver det bör införa ett samlat ledningsansvar för
en läkare med specialistkompetens och insikter i administrativa och
ekonomiska frågor. Utskottet anser det också nödvändigt att det samlade
ledningsansvaret regleras i lag. Vilka enheter som bör omfattas av
ett samlat ledningsansvar anges i generella termer i lagen. Propositionen
föreslår ett bemyndigande för regeringen eller socialstyrelsen att
meddela mera detaljerade bestämmelser om detta. Utskottet anser att
det — utan nackdelar för patientsäkerheten — bör kunna ankomma
på sjukvårdshuvudmännen att själva inom den angivna ramen bestämma
vilka enheter som omfattas av ledningsansvar och vilka enheter
som lämnas utanför. Utskottet anser därför att det av regeringen
föreslagna bemyndigandet bör utgå.

Utskottets m-ledamöter reserverar sig mot utskottets förslag. Enligt
reservanterna bör det nuvarande medicinska ledningsansvaret finnas
kvar. Därför bör förslaget om ett samlat ledningsansvar avstyrkas i sin
helhet.

Utskottet tillstyrker regeringens förslag i övrigt. Utskottets m-, fpoch
c-ledamöter reserverar sig i fråga om lagreglering av rätten att
flytta till sjukhem och servicehus, m- och fp-ledamöterna i fråga om
patientens rätt att välja patientansvarig läkare.

1 Riksdagen 1989190. 12 sami. Nr 24

Ytterligare nio reservationer har avgetts (m, fp, c, mp), i huvudsak
till förmån för egna motionsyrkanden. Ett särskilt yttrande (m och fp)
har också avgetts.

Propositionen

1 proposition 1989/90:81 om ledningsansvaret inom den offentliga
hälso- och sjukvården, m.m. har regeringen föreslagit

1. att riksdagen antar förslagen till

a. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),

b. lag om ändring i lagen (1966:293) om beredande av sluten
psykiatrisk vård i vissa fall,

c. lag om ändring i transplantationslagen (1975:190),

d. lag om ändring i passlagen (1978:302),

e. lag om ändring i lagen (1985:12) om kontroll av berusningsmedel
på sjukhus,

f. lag om ändring i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa
fall,

g. lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472)

2. att riksdagen bereds tillfälle att ta del av vad i propositionen
anförts om rätten att flytta till långvårdsplats i annat landsting än
hemlandstinget eller till serviceboende i annan kommun än hemkommunen
(avsnitt 3.2).

Motionerna

Motioner väckta med anledning av propositionen

1989/90:Soll av Karin Israelsson m.fl. (c) vari yrkas

1. att riksdagen beslutar avslå proposition 1989/90:81 om ledningsansvaret
inom den offentliga hälso- och sjukvården,

2. därest yrkande 1 ej vinner riksdagens bifall, att riksdagen beslutar
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om sammanfattande helhetsomdöme,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om ett samlat ledningsansvar,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om ledningsansvarig person,

5. att riksdagen begär att regeringen ger tillsynsutredningen tilläggsdirektiv
i enlighet med vad i motionen anförts,

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om delegeringens betydelse,

7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om verksamhetsområdets omfattning,

8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om jourverksamhetens uppläggning,

1989/90:SoU24

2

9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om patientansvarig läkare,

10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om lagreglering av flyttningsmöjligheter.

1989/90:Sol2 av Sten Svensson m.fl. (m) vari yrkas

1. att riksdagen avslår regeringens förslag om förändrad lydelse av
hälso- och sjukvårdslagens 14 §,

2. att riksdagen hos regeringen begär utredning om sjukvårdsadministrativ
utbildning i enlighet med vad i motionen anförts,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om patientansvarig läkare,

4. att riksdagen beslutar om utvidgade flyttningsmöjligheter för äldre
och handikappade i behov av servicehus m.m. i enlighet med vad i
motionen anförts,

5. att riksdagen beslutar ändra hälso- och sjukvårdslagens 4 § så att
en vårdgaranti med syfte att garantera varje patient vård i god tid i
enlighet med vad i motionen anförts införs.

1989/90:Sol3 av Barbro Westerholm och Ingrid Ronne-Björkqvist
(båda fp) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om läkares utbildning och erfarenhet av administrativt
arbete och ledningsuppgifter,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om enheter som bör kunna ledas av andra befattningshavare
än läkare.

1989/90:Sol4 av Lars Werner m.fl. (vpk) vari yrkas

1. att riksdagen avslår regeringens proposition 1989/90:81 om ledningsansvaret
inom den offentliga hälso- och sjukvården m.m.,

2. att riksdagen hos regeringen begär att tillsynsutredningen (TUR)
gör en översyn av läkarnas yrkesansvar i syfte att fa konkretare
underlag och klarare regler för detta ansvar.

1989/90:Sol5 av Daniel Tarschys m.fl. (fp) vari yrkas att riksdagen
avslår propositionens förslag om samlat ledningsansvar.

1989/90:Sol6 av Daniel Tarschys m.fl. (fp) vari yrkas

1. att riksdagen med ändring i regeringens förslag beslutar om sådan
lydelse av hälso- och sjukvårdslagen i berörda delar att kontinuitet och
valfrihet för patienten i kontakterna med läkare tryggas i enlighet med
vad i motionen anförts,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om utvidgade vårdmöjligheter för utomlänspatienter.

1989/90:Sol7 av Margitta Edgren och Lola Björkquist (båda fp)
att riksdagen hos regeringen begär tilläggsdirektiv till utredningen
som arbetar med tillsynslagen i enlighet med vad i motionen anförts.

1989/90: SoU24

3

1989/90:Sol8 av Anita Stenberg m.fl. (mp) vari yrkas

1. att riksdagen avslår förslaget i proposition 1989/90:81 att ledningen
av viss medicinsk verksamhet skall lagregleras samt begär att
regeringen omarbetar förslaget,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att

huvudmannen själv skall ha möjlighet att avgöra vilken kompetens
som bäst behövs hos den som skall leda olika delar av verksamheten,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att

beteckningen huvudläkare bör utgå,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att

patientansvarig läkare bör utses men att dessa ej måste vara knutna till
"enhet som leds av chefsöverläkare",

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att

enskilda får flytta från en långvårdsklinik till en annan i annat
landsting samt att detta bör lösas på ett för patient och huvudmän
acceptabelt sätt,

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att

landstingskommun med överkapacitet skall kunna få sälja hälso- och
sjukvård till annan landstingskommun,

7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att översyn
och omarbetning av förslaget i förevarande proposition bör ske skyndsamt.

Motioner väckta under allmänna motionstiden 1989

1988/89:So407 av Siw Persson (fp) vari yrkas att riksdagen hos regeringen
begär att en utredning tillsätts för att se över psykologers
ansvarsförhållanden inom främst barn- och ungdomspsykiatrin samt
allmänpsykiatrin och föreslå de förändringar som är nödvändiga i
hälso- och sjukvårdslagen för att garantera psykolog ett självständigt
lednings- och behandlingsansvar beträffande psykologisk diagnostik
och behandling oavsett medicinskt ledningsansvar.

1988/89:So413 av Gudrun Schyman och Rolf L Nilson (båda vpk) vari
yrkas att riksdagen hos regeringen begär att en utredning tillsätts för
att se över psykologers och psykoterapeuters ansvarsförhållanden inom
främst barn- och ungdomspsykiatrin samt allmänpsykiatri enligt vad
som anförts i motionen.

1988/89:So428 av Gullan Lindblad och förste vice talman Ingegerd
Troedsson (båda m) vari yrkas att riksdagen hos regeringen anhåller
om utredning och förslag beträffande psykologers ansvarsförhållanden
inom främst barn- och ungdomspsykiatrin samt allmänpsykiatrin i
enlighet med vad som anförts i motionen.

1988/89:So546 av Bengt Westerberg m.fl. (fp) vari yrkas

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om ansvarsfrågor och ledning i hälso- och sjukvården.

1989/90:SoU24

4

Motioner väckta under allmänna motionstiden 1990 1989/90:SoU24

1989/90:So402 av Bengt Silfverstrand och Birthe Sörestedt (båda s) vari
yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om legitimation av naprapater.

1989/90:So404 av Martin Olsson och Birger Andersson (båda c) vari
yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om underlag för och beslut om legitimation av
Doetors of Naprapathy.

1989/90:So424 av Gullan Lindblad (m) vari yrkas att riksdagen som sin
mening ger regeringen till känna att dietister med kvalificerad högskoleutbildning
bör erhålla legitimation som skydd för sin yrkestitel.

1989/90:So426 av Mona Saint Cyr (m) vari yrkas att riksdagen som sin
mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om titelskydd,
remissrätt och sjukskrivningsrätt för legitimerade kiropraktorer samt
initiativ till en integrering av dessa frågor i utredningen om en nordisk
kiropraktorutbildning.

1989/90:So478 av Ove Karlsson m.fl. (s) vari yrkas att riksdagen som
sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om
legitimation av naprapater.

1989/90:So485 av Karin Falkmer och Birgit Henriksson (båda m) vari
yrkas att riksdagen beslutar om sådana ändringar i lagen (1984:542)
om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvård m.m. att
Doctor of Naprapathy skall kunna få legitimation för yrket.

1989/90:So497 av Per Stenmarck m.fl. (m, fp, c, vpk, mp) vari yrkas

1. att riksdagen beslutar om sådana ändringar i lagen (1984:542) om
behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvård m.m. att Doctor of
Naprapathy skall kunna få legitimation för yrket,

2. att yrkesbeteckningen legitimerad naprapat skall få straffrättsligt
skydd.

1989/90:So523 av Karin Falkmer (m) vari yrkas att riksdagen som sin
mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om legitimering
av dietister.

Utskottet

Bakgrund

Inom den offentliga hälso- och sjukvården har överläkare på sjukhus
och distriktsläkare i fråga om verksamhet utanför sjukhus ansvaret för
ledningen av den medicinska verksamheten inom sina resp. verksamhetsområden.
Bestämmelser om detta ledningsansvar finns i 14 §
hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL). Några lagbestämmelser om
den administrativa ledningen av verksamheten finns däremot inte.

I tidigare sjukvårdslagstiftning gjordes det inte någon skillnad mellan
den medicinska och adminstrativa ledningen. Före år 1971 avsåg
ledningsansvaret ett samlat ansvar på kliniknivå för verksamhetsområdet.
Då fanns också bara en överläkare på varje klinik. 1971 ändrades
lagen så att det kunde finnas flera överläkare på varje klinik. En av
överläkarna skulle då utses till klinikchef och ha det samlade ansvaret.
I samband med att provinisalläkarväsendet år 1973 omvandlades till en
distriktsläkarorganisation infördes bestämmelser om ett medicinskt ledningsansvar
också inom den öppna vården.

Hälso- och sjukvårdsutredningen diskuterade det medicinska ledningsansvaret
i sitt betänkande (SOU 1979:78) Mål och medel för
hälso- och sjukvården. Utredningen fann att det förelåg övervägande
skäl att behålla det medicinska ledningsanvaret som ett i lag inskrivet
åliggande för läkare i överordnad ställning. När det gällde det administrativa
ledningsansvaret föreslog utredningen att dittillsvarande detaljreglering
på området skulle utmönstras ur lagstiftningen.

I proposition 1981/82:97 om hälso- och sjukvårdslag, m.m., anförde
föredragande statsrådet, mot bakgrund av vissa kritiska remissyttranden,
att hon inte ansåg att ett slopande av regleringen vad gäller det
administrativa ledningsansvaret skulle medföra några risker i ansvarshänseende
eller andra svårigheter av praktisk natur. Föredraganden
delade hälso- och sjukvårdsutredningens uppfattning att det borde
ankomma på huvudmännen att utifrån lokala förutsättningar avgöra
hur det administrativa ledningsansvaret bör vara fördelat.

I den nämnda propositionen behandlades också frågan om det
medicinska ledningsansvaret måste vara förbehållet läkare. I propositionen
avvisades de yrkanden som framförts av vissa remissinstanser
om att även andra än läkare skulle kunna ha medicinskt ledningsansvar.
Däremot ansågs det inte nödvändigt att all medicinsk verksamhet
skulle omfattas av det medicinska ledningsansvaret. I de enskilda fell
när vårdmässiga och organisatoriska skäl talar för det föreslogs (s. 81
ff.) att dispens skulle kunna ges från lagens bestämmelser om det
medicinska ledningsansvaret. Det ansågs även troligt att utvecklingen
inom hälso- och sjukvården skulle komma att förstärka behovet av
alternativa lösningar när det gällde ledningen av verksamheten. I
propositionen framhölls att ansvarsfrågorna inom hälso- och sjukvården
var komplicerade och att vissa ytterligare klarlägganden kunde
behövas. Det aviserades att vissa frågor som rörde ansvarsfördelningen
inom hälso- och sjukvården därför skulle ses över av en särskild
utredning.

Socialutskottet anslöt sig till forslaget i propositionen att det medicinska
ledningsansvaret i princip skall ligga på en läkare (SoU
1981/82:51). Utskottet kom vid sina överväganden fram till att det
medicinska ledningsansvaret borde ges det innehåll som föreslagits i
propositionen. Det medicinska ledningsansvaret skulle således omfatta
främst diagnos, vård och behandling i det enskilda fallet. Utskottet
förnekade inte att avgörandet av vad som skulle omfattas av det
nämnda ledningsansvaret rymmer svåra gränsdragningsfrågor. Utskottet
hänvisade till att 1981 års behörighetskommitté skulle få i uppdrag att

1989/90:SoU24

6

se över vissa frågor som rörde ansvarsfördelningen inom hälso- och
sjukvården. I avvaktan på utredningens översyn vad gällde ansvars- och
arbetsfördelningen mellan läkare och vissa andra yrkesgrupper godtog
utskottet den i propositionen föreslagna regleringen i 14 § HSL.
Riksdagen följde utskottet (rskr. 1981/82:381).

Efter en ändring i 14 § HSL (prop. 1982/83:116, SoU 31, rskr. 335)
öppnades möjlighet för sjukvårdshuvudmännen att låta verksamhet vid
lokala sjukhem omfattas av distriktsläkarens medicinska ledningsansvar.

Ansvarsfrågorna inom hälso- och sjukvården har setts över av flera
utredningar. Här kan nämnas dels utredningen ÖVA vilken hösten
1984 överlämnade betänkandet (DsS 1984:12) Vissa ansvarsfrågor i
hälso- och sjukvård. Frågan om det medicinska ledningsansvaret har
därefter setts över inom socialdepartementet. Resultatet av översynen
redovisades våren 1987 i promemorian (DsS 1987:4) Ledningsansvaret
inom den offentliga hälso- och sjukvården. Det är främst på grundval
av sistnämnda översyn som propositionen har utarbetats.

Några motioner i betänkandet tar upp tillsynslagen och tillsynsutredn
ingen.

Lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen,
tillsynslagen, innehåller bestämmelser om samhällets tillsyn över hälsooch
sjukvårdens personal. Enligt 1 § tillsynslagen omfattas tre grupper
av tillsynen. Den första gruppen är personal vid sjukhus eller andra
inrättningar för öppen och sluten vård av patienter som drivs av det
allmänna, av enskilda med bidrag från det allmänna eller efter särskilt
tillstånd. Den andra gruppen omfattar de legitimerade yrkesutövare
som i annat fall meddelar vård till patienter utanför de nämnda
inrättningarna samt den personal som biträder sådana yrkesutövare i
vården. Till den tredje gruppen hör den personal som arbetar inom
detaljhandeln med läkemedel. Socialstyrelsen har av regeringen bemyndigats
föreskriva att andra grupper av yrkesutövare inom hälsooch
sjukvården skall omfattas av lagen. Denna möjlighet har dock inte
utnyttjats.

Tillsynslagen avser den individuellt inriktade vården till förebyggande,
uppspårande, utredning eller behandling av sjukdom, skada eller
kroppsfel samt vård i samband med barnsbörd. Däremot omfattas inte
t.ex. vårdutbildad personal i administrativa funktioner av tillsynslagen,
trots att dessa personers bedömningar kan ha stor betydelse för den
enskilde. Inte heller omfattas förtroendeläkare vid de allmänna försäkringskassorna
och läkare, tandläkare och sjuksköterskor i administrativa
funktioner vid myndigheter och organisationer. I regel omfettas inte
heller den verksamhet som bedrivs av vårdutbildad personal vid rättsläkarstationer
eller rättskemiska laboratorier.

Regeringen beslutade i mars 1987 att en särskild utredare skulle
tillkallas med uppgift att se över bestämmelserna om tillsyn över hälsooch
sjukvårdspersonalen m.m. samt lägga fram förslag till de förändringar
som bedömdes lämpliga. Den särskilda utredaren, som antagit
namnet tillsynsutredningen, skall enligt sina direktiv (dir. 1987:21 och

1989/90:SoU24

7

tilläggsdirektiv 1989:17) bl.a. överväga tillsynslagens personkrets och
socialstyrelsens tillsynsverksamhet. Vad gäller den personkrets som
skall omfattas av tillsynslagen skall utredningen enligt tilläggsdirektiven
i sina överväganden också beakta om kommande förslag till ändrat
huvudmannaskap för äldreomsorgen kan ge anledning till särskilda
bestämmelser om tillsyn.

Propositionens förslag i huvuddrag

I propositionen föreslås en ny utformning av ledningen av den medicinska
vårdverksamheten inom den offentliga hälso- och sjukvården.
Liksom hittills skall det enligt förslaget vara en uppgift för sjukvårdshuvudmännen
att fritt organisera hälso- och sjukvården på det sätt de
finner ändamålsenligt. När det däremot gäller ledningen av viss medicinsk
verksamhet föreslås en lagändring. Om det behövs med hänsyn
till patienternas säkerhet i vården skall det vid en enhet för diagnostik
eller vård och behandling finnas en särskild läkare som svarar för den
samlade ledningen av verksamheten. Landstingskommunen bestämmer
enhetens verksamhetsområde. Socialstyrelsen föreslås bestämma vilka
enheter som skall omfattas av kravet på ledningsansvarig läkare.

Den ledningsansvarige läkaren föreslås fa benämningen chefsöverläkare.
Dennes ledningsuppgifter skall avse både de administrativa och
de medicinska uppgifterna vid enheten. Chefsöverläkaren skall enligt
förslaget ha en specialistkompetens med i huvudsak samma inriktning
som verksamheten vid enheten. Det förutsätts att han har insikter i
administrativa och ekonomiska frågor samt besitter de personliga egenskaper
som utmärker en god ledare.

Chefsöverläkaren föreslås kunna delegera enskilda ledningsuppgifter
till kompetenta och erfarna medarbetare vid enheten. Därvid är han
skyldig att följa den av sjukvårdshuvudmannen bestämda organisationen,
vilket anses innebära att ledningsuppgifterna inte kan läggas på
någon annan befattningshavare än den som sjukvårdshuvudmannen
tillsatt under chefsöverläkaren.

I propositionen läggs också fram förslag om patientansvarig läkare. Förslaget
innebär att det vid enheter som leds av chefsöverläkare för varje
patient skall utses en läkare som patientansvarig. Varje sådan läkare
skall enligt förslaget vara legitimerad. Han föreslås bl.a. svara för att
patienten undersöks så att en säker diagnos kan ställas och att patienten
får den medicinska vård och behandling som dennes tillstånd
kräver. Den patientansvarige läkaren skall samordna undersökningsoch
behandlingsåtgärder, se till att patienten informeras om sitt hälsotillstånd
och tänkbara behandlingsåtgärder samt se till att patienten får
en reell möjlighet att samråda om och påverka vården och behandlingen.
Chefsöverläkaren skall utse patientansvarig läkare.

Förslaget om införandet av ett samlat ledningsansvar förutsätter
ändringar i främst 14 § HSL. Det föreslås att regler om patientansvarig
läkare tas in i 13 § HSL. I övrigt föreslås följdändringar i lagen
(1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV),
transplantationslagen (1975:190), passlagen (1978:302), lagen (1985:12)

1989/90: SoU24

8

om kontroll av berusningsmedel på sjukhus, lagen (1988:870) om vård
av missbrukare i vissa fall (LVM) och smittskyddslagen (1988:1472).
Dessa lagändringar som avser det samlade ledningsansvaret föreslås
träda i kraft den 1 juli 1991.

Propositionen behandlar även frågan om ökade möjligheter för enskilda
att flytta till långvårdsklinik i annat landsting än hemlandstinget eller
serviceboende i en annan kommun än hemkommunen. Bl.a. redovisas
de rekommendationer som Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet
utfärdat i syfte att öka möjligheterna för enskilda att
flytta. I propositionen anförs att utfallet av rekommendationerna bör
följas upp och om de inte får avsedd effekt skall särskild lagstiftning
övervägas. För att landstingskommunerna skall få befogenhet att erbjuda
utomlänspatienter vård på lika villkor som inomlänspatienterna
behövs dock redan nu, enligt propositionen, en viss komplettering i 4
§ HSL. Riksdagen bereds i övrigt tillfälle att ta del av vad som anförs i
propositionen om rätten att flytta till långvårdsplats i annat landsting
än hemlandstinget eller till serviceboende i annan kommun än hemkommunen
(avsnitt 3.2). Ändringen i 4 § HSL och en redaktionell
ändring i 15 § samma lag föreslås träda i kraft den 1 juli 1990.

De av regeringen framlagda lagförslagen fogas till betänkandet som
bilaga 1.

Det samlade ledningsansvaret
Propositionen

I propositionen konstateras att det är en uppgift för sjukvårdshuvudmannen
att organisera hälso- och sjukvårdsverksamheten inom landstingsområdet.
Verksamhetens indelning i enheter med skilda verksamheter
förbehålls således sjukvårdshuvudmännen. Beträffande enheter
för diagnostik eller vård och behandling föreslår propositionen dock
att det alltid skall finnas en särskild chefsöverläkare som svarar för den
samlade ledningen av verksamheten om verksamheten vid enheten kan
vara förenad med särskilda risker för patienternas säkerhet i vården.
En sådan verksamhet behöver inte vara geografiskt begränsad till t.ex.
ett sjukhus eller en vårdcentral utan kan omfatta verksamhet både
inom och utom sjukhus och verksamhet vid flera vårdinrättningar.

Inom de ramar för verksamheten som sjukvårdshuvudmannen bestämmer
skall chefsöverläkaren se till att verksamheten vid de enheter
som uppfyller de krav som lagstiftningen och sjukvårdshuvudmannen
har ställt upp. Chefsöverläkaren skall se till att patienterna får en säker
och god vård samt ha ett övergripande ansvar för att enheten når bästa
möjliga resultat. Han skall, förutom ansvaret för ledningen av den
medicinska verksamheten, också ansvara för enhetens budget och
resursernas användning och ha ett samlat resultatansvar för verksamheten.
Han skall fördela och vid behov omfördela resurserna. Chefsöverläkaren
skall också ha ansvaret för personalfrågor, utbildning och
information inom området.

1989/90:SoU24

9

De föreslagna bestämmelserna om en ledningsansvarig chefsöverläkare
medför att reglerna om det medicinska ledningsansvaret för
överläkare och distriktsläkare upphör att gälla. De uppgifter som i dag
ingår i det medicinska ledningsansvaret flyttas över på chefsöverläkaren.

Det förhållandet att chefsöverläkarens ledningsansvar skall avse också
de administrativa funktionerna anses, enligt vad som framhålls i
propositionen, inte alls innebära att det skulle saknas behov av annan
administrativ personal. I propositionen erinras om att en sjukvårdsdirektör
i princip har direktivrätt gentemot chefclöverläkaren och att
chefclöverläkaren även i övrigt är skyldig att följa sjukvårdshuvudmannens
föreskrifter om verksamheten. När det däremot gäller medicinska
frågor som direkt berör patienternas säkerhet i vården är det, anförs
det i propositionen, nödvändigt att chefsöverläkaren självständigt fattar
besluten. Chefsöverläkarens ledningsansvar föreslås vara oinskränkt i
frågor som gäller diagnostik eller vård och behandling av patienter.

I propositionen erinras om att HSL bygger på principen att huvudmännen
för hälso- och sjukvården skall vara fria att organisera och
bedriva verksamheten efter lokala förutsättningar och på det sätt som
de själva anser vara bäst för att uppfylla kraven i HSL och för att
sträva mot de mål för verksamheten som ställs upp i denna lag. Vissa
undantag från principen anses dock nödvändiga. Propositionen erinrar
om att det vid tillkomsten av HSL bedömdes nödvändigt med regler
för ledningen av den medicinska verksamheten inom den offentliga
hälso- och sjukvården. Syftet var att patienterna skulle tillförsäkras en
säker och ändamålsenlig vård. Inom hälso- och sjukvården bedrivs en
omfattande verksamhet av omedelbar betydelse för patientens liv och
hälsa. I propositionen framhålls att ledningen av en sådan verksamhet
förutsätter en hög medicinsk kompetens hos den ledningsansvarige och
att det finns entydiga och enhetliga ansvarsförhållanden. Socialministern
betonar att hon i likhet med flertalet av de remissinstanser som
yttrat sig över förslagen i departementspromemorian delar uppfattningen
att det finns behov av att i lag ha bestämmelser om den hälso- och
sjukvårdsverksamhet som kan vara förenad med särskilda risker för
patienternas säkerhet i vården. Hon delar också uppfattningen att
ledningen av sådan verksamhet bör ligga på en läkare. Bestämmelserna
bör ingå i HSL.

I propositionen redovisas att uppdelningen i ett medicinskt och ett
administrativt ledningsansvar och avsaknaden av en lagreglering av
vem som skall utöva den administrativa ledningen ansetts vara mindre
ändamålsenlig och kritiserats från flera håll. Socialministern hänvisar
till bl.a. Landstingsförbundet som ansett att ett sammanhållet ledningsansvar
är nödvändigt för att verksamheten skall kunna bedrivas effektivt.
Hon framhåller att de medicinska delarna av verksamheten är så
nära sammankopplade med de resursmässiga, organisatoriska och personella
i den moderna hälso- och sjukvården att ledningen av dem inte
bör ligga på olika händer. Socialministern säger sig ha förståelse för
bl.a. personalorganisationernas invändningar mot att endast läkare
skulle kunna komma i fråga för ledningsansvar och att även verksam -

1989/90:SoU24

10

heter där läkarens roll är av mindre betydelse för verksamheten skulle
omfattas av ledningsansvaret. Dessa invändningar är emellertid enligt
hennes mening inte relevanta beträffande frågan om de medicinska
och administrativa ledningsfunktionerna skall föras samman eller ej.
Däremot anser hon att invändningarna har relevans beträffande vilka
verksamheter som skall omfattas av lagbestämmelserna. I departementspromemorian
föreslogs att lagbestämmelserna skulle gälla alla enheter
för diagnostik eller vård och behandling. I propositionen stannar
socialministern för att föreslå att bestämmelserna om ett samlat ledningsansvar
skall begränsas till de enheter där hänsynen till patienternas
säkerhet i vården kräver att verksamheten leds av en läkare.
Beträffande andra enheter bör det enligt förslaget överlåtas till sjukvårdshuvudmännen
att själva bestämma adekvat kompetens hos den
som skall leda verksamheten. Socialministern nämner här avdelningar
för sjukhusfysik och annan teknisk verksamhet, sjukgymnastik och
arbetsterapi. Vidare nämns kuratorsverksamhet, logopedverksamhet,
hemsjukvård och verksamhet vid sjukhem. Också inom psykiatrin
anses det kunna finnas enheter som inte nödvändigtvis måste ha en
läkare i ledningen för verksamheten.

Motionerna

Yrkanden om avslag på propositionen, ny utredning m.m.

I fern motioner som väckts med anledning av propositionen (m, fp, c,
vpk och mp) yrkas avslag på propositionens förslag om ett samlat
ledningsansvar.

I motion 1989190:So 12 av Sten Svensson m.fl. (m) hemställs sålunda
att riksdagen avslår regeringens förslag om förändrad lydelse av hälsooch
sjukvårdslagens 14 § (yrkande 1). Motionärerna anser inte att de
skäl som åberopas i propositionen för att begränsa landstingens nuvarande
frihet att organisera det administrativa ledningsansvaret inom
hälso- och sjukvården är tillräckligt starka. Den nuvarande ordningen
anses tillfredsställande. Den administrativa ledningen av en klinik eller
vårdcentral bör organiseras av varje enskilt landsting och bestämmas
med utgångspunkt i de lokala förutsättningarna. Motionärerna anser
det inte vara till fördel för patientens säkerhet att ett adminstrativt
ledningsansvar läggs till det medicinska. Motionärerna påtalar att det
saknas en bred uppslutning bland dem som berörs av förslaget. Motionärerna
avvisar även ändringen av titulaturen från överläkare till
chefsöverläkare och övriga föreslagna konsekvensändringar vad gäller
det samlade ledningsansvaret.

Även i motion 1989/90:Sol5 av Daniel Tarschys m.fl. (fp) yrkas
avslag på förslaget om ett samlat ledningsansvar. Motionärerna hänvisar
bl.a. till att de landsting som önskar tillämpa den i propositionen
föreslagna ordningen kan göra det redan i dag. Motionärerna anser
inte att socialstyrelsen har någon överlägsen förmåga att bedöma vilken
ledningsorganisation som är mest ändamålsenlig i det enskilda fallet.
Enligt motionärernas uppfattning är det inte heller självklart att den

1989/90: SoU24

11

medicinskt mest kompetente alltid är bäst skickad att bära det administrativa
ansvaret. Motionärerna hänvisar till att utbildningsnivån under
senare år höjts för all hälso- och sjukvårdspersonal och att det på
många områden i stor utsträckning tillämpas lag- och teamarbete.
Särskild inom de delar av sjukvården som rymmer stora moment av
omvårdnad anser man att sjuksköterskor är väl skickade att utöva ett
administrativt ledningsansvar.

I motion 1989190:Sol 1 av Karin Israelsson m.fl. (c) yrkas dels avslag
på propositionen (yrkande 1), dels ett tillkännagivande till regeringen
om vad som anförs i motionen som sammanfattande helhetsomdöme
(yrkande 2). Motionärerna ifrågasätter behovet av lagstiftning på området
och anser det viktigt att finna lösningar som tillgodoser de behov
av nyordning som behövs för hälso- och sjukvården. Det behövs en
helt ny organisation som bättre motsvarar patientens krav på flexibilitet,
närhet och effektivitet. Motion Soll (c) innehåller också en
begäran om ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs i
motionen om ett samlat ledningsansvar (yrkande 3 delvis). Motionärerna
efterlyser bl.a. en bättre utbildning i administrativa frågor. För att
ett samlat ledningsansvar skall kunna fungera krävs att läkare och
övrig sjukvårdspersonal befrias från en mängd onödiga administrativa
uppgifter, anförs det också i motionen. Klinikchefen bör med sådana
ändringar som nämns i motionen mycket väl kunna ta det administrativa
ledningsansvaret.

Även motionerna 1989/90:Sol4 av Lars Werner m.fl. (vpk) och
1989l90:Sol8 av Anita Stenberg m.fl. (mp) innehåller avslagsyrkanden
(yrkande 1 i resp. motion). 1 vpk-motionen anförs att en lagstiftning
som ger läkarna, utom undantagsvis, hela ledningsansvaret motverkar
möjligheterna att ge detta ansvar till den mest kompetente. En sådan
lag minskar även landstingskommunernas möjlighet att organisera
ledningsfrågorna efter de lokala förutsättningarna. Lagförslaget motverkar
också decentraliseringssträvandena att hälsovårdsorganisationen
skall ligga så nära patienten som möjligt och att denne skall ha
möjligheter att påverka den vård som ges. I mp-motionen begärs en
omarbetning av förslaget och ett tillkännagivande till regeringen om
att huvudmannen själv skall ha möjlighet att avgöra vilken kompetens
som bäst behövs hos den som skall leda olika delar av verksamheten
(Sol8 yrkande 2). Benämningen huvudläkare på den ledningsansvarige
läkaren bör utgå, yrkas det också (yrkande 3).

I flera motioner framförs uppfattningen att frågan om ledningsansvaret
bör utredas vidare. I motion 1989/90:Sol 1 (c) anförs bl.a. att ansvaret
och befogenheterna hos de olika yrkeskårerna inom sjukvården behöver
definieras ytterligare. Innan detta är genomfört anser man det
närmast ogörligt att ta ställning till vem som i alla lägen har bäst
kompetens. Tillsynsutredningen (S 1987:03) bör enligt motionärerna fa
tilläggsdirektiv att belysa dessa frågor. Motionen innehåller en begäran
om tillkännagivande till regeringen om vad som anförs i denna del
(yrkande 5). Även i motionerna 1989/90:Sol4 (vpk) yrkande 2 och
1989l90:Sol7 av Margitta Edgren och Lola Björkquist (båda fp) finns

1989/90: SoU24

12

motsvarande yrkanden. I motion 1989/90:Sol8 (mp) begärs ett tillkännagivande
till regeringen om att en översyn och omarbetning av
förslaget i propositionen bör ske skyndsamt (yrkande 7).

Motioner om en utredning av psykologers ansvarsförhållanden behandlas
under nästa avsnitt.

Annan ledningsansvarig person

I ett flertal motioner framförs uppfattningen att även andra personalkategorier
än läkare bör kunna ha ledningsansvar.

I motion 1989/90:Soll (c) hemställs att riksdagen som sin mening
ger regeringen till känna vad som i motionen anförts i detta hänseende
(yrkande 4). Motionärerna hänvisar till att många sjukvårdsutbildade
besitter en hög medicinsk kompetens genom bl.a. utbildning och lång
erfarenhet av arbetet. Denna kompetens bör tas till vara bättre. Detta
skulle enligt motionärerna kunna ske genom att till posten som
klinikchef i högre utsträckning utsågs exempelvis vidareutbildade sjuksköterskor.
För ett samlat ansvar krävs också kunskaper i omvårdnadsfrågor.

Liknande synpunkter framförs i motion 1989/90:Sol3 av Barbro
Westerholm och Ingrid Ronne-Björkqvist (båda fp) i vilken också begärs
ett tillkännagivande om vad som anförs i motionen om enheter som
bör kunna ledas av andra befattningshavare (yrkande 2). Motionärerna
anför att en sjuksköterska ofta kan vara lämplig att ha det administrativa
ledningsansvaret eftersom arbetsuppgifterna där främst gäller omvårdnad.
På geriatriska kliniker och habiliteringskliniker kan det vara
lämpligt att en sjukgymnast eller arbetsterapeut har det administrativa
ledningsansvaret. Motionärerna framhåller vikten av att det öppnas
nya karriärvägar för hälso- och sjukvårdspersonal med olika utbildningar.
Därmed underlättas rekryteringen och risken minskar att bra
yrkesfolk lämnar hälso- och sjukvården. Motsvarande synpunkter
framförs också i motion 1988/89:So546 av Bengt Westerberg m.fl. (fp)
(yrkande 2).

I några motioner från allmänna motionstiden 1989 tas frågan om
psykologernas ansvarsförhållanden upp. I motion I988/89:So428 av
Gullan Lindblad och förste vice talman Ingegerd Troedsson (båda m)
hemställs att riksdagen hos regeringen anhåller om utredning och
förslag beträffande psykologers ansvarsförhållanden inom främst barnoch
ungdomspsykiatrin samt allmänpsykiatrin i enlighet med vad som
anförs i motionen. Motionärerna anför bl.a. att det inom hälso- och
sjukvården finns behov av och används kunskaper från andra fristående
verksamheter än den strikt medicinsk-biologiska. Det påtalas i
motionen att det i dag finns vetenskapliga företrädare och tillämpare
inom den psykologiska disciplinen som också har en legitimation som
markerar den kompetens som de besitter inom bl.a. hälso- och sjukvården.
Motionärerna anser det inte relevant att dessa yrkesutövare
skall vara underställda andra yrkesutövare med kompetens inom andra
verksamhetsfält. Motionärerna framhåller vikten av kontinuitet i vården.
En sådan skulle lättare kunna upprätthållas om den som fatt

1989/90: Soli 24

13

ansvaret för en behandling också får det fulla patientansvaret. Motionärerna
anser att en psykolog borde kunna tilldelas de befogenheter
som ett odelat patientansvar innebär. Ett speciellt psykologiskt patientansvar
jämställt och utbytbart mot det medicinska ledningsansvaret
borde kunna åläggas gruppen legitimerade psykologer. Motionärerna
anser att psykologernas ansvarsförhållanden bör utredas. Det kan
lämpligen göras inom tillsynsutredningens ram.

Likalydande yrkanden finns i motionerna 1988/89:So4I3 av Gudrun
Schyman och Rolf L Nilson (båda vpk) och 1988/89:So407 av Siw
Persson (fp). Motiveringen i motionerna är densamma.

Delegering av arbetsuppgifter

Enligt propositionen skall chefsöverläkaren kunna uppdra åt kompetenta
och erfarna befattningshavare vid enheten att fullgöra enskilda
ledningsuppgifter. Det konstateras att chefsöverläkaren kommer att
ställas inför många svåra avgöranden där det gäller att samtidigt
tillgodose delvis motstridiga intressen, såsom kraven på god kvalitet,
patientsäkerhet, effektivitet och ekonomi. För att han skall kunna
klara sina omfattande och mångskiftande uppgifter anses det inte
sällan bli nödvändigt för honom att delegera enskilda ledningsuppgifter
till sina medarbetare. Delegeringen av ledningsuppgifter utvecklas
särskilt på s. 30 ff. i propositionen.

I propositionen anförs att det i ledningsansvaret natur ligger att det
inte är möjligt för chefsöverläkaren att överlåta det samlade ledningsansvaret
till någon annan genom delegering eller på något annat sätt.
En sådan överlåtelse anses förutsätta ett uttryckligt lagstöd. Chefsöverläkarens
ledningsansvar för verksamheten vid enheten anses odelbart.
Ansvarets odelbarhet anses vidare innebära att det inte är tillåtet att
genom delegering överföra det samlade ledningsansvaret för en viss
del, sektor eller liknande av enheten på någon annan. En annan sak
anses dock överlåtelse av enskilda ledningsuppgifter vara. Att chefsöverläkaren
kan lägga sådana uppgifter på någon annan anses vara
lämpligt i många fall och i vissa fall nödvändigt.

Chefsöverläkaren avgör själv om och till vem en viss ledningsuppgift
skall delegeras. Att han vid dessa bedömningar måste beakta förhållanden
såsom verksamhetens organisation anses vara en självklarhet. Ledningsuppgifter
anses därför kunna delegeras endast till personer som
har sådana befattningar i organisationen att de praktiskt har möjlighet
att utföra dem. Chefsöverläkaren anses vara tvungen att följa den
gällande organisationen när han delegerar ledningsuppgifter.

I departementspromemorian ansågs delegeringsrätten vara av sådan
beskaffenhet att den borde omgärdas av särskilda föreskrifter i HSL.
Socialministern anför med anledning härav i propositionen att det är
angeläget att förutsättningarna för en flexibel organisation inte begränsas
i onödan och att särskilda bestämmelser som begränsar chefsöverläkarens
handlingsutrymme vid delegering av ledningsuppgifter kan
avvaras.

1989/90:SoU24

14

I motion 1989l90:Sol 1 (c) anförs bl.a. att det förhållandet att c hefsöverläkaren
skall ha ett samlat ledningsansvar innebär att överläkarnas
och distriktsöverläkarnas lagreglerade ställning som ytterst anvariga för
den medicinska verksamheten upphör. Motionärerna framhåller den
allmänmedicinska verksamhetens särart och distriktsläkarens självständiga
ställning i sitt arbete. Detta fordrar fortsatt medicinskt ledningsansvar
för varje distriktsläkare. Om detta inte kan genomföras får chefsöverläkarens
ledningsansvar kombineras med långtgående delegering
till primärvårdens specialistkompetenta patientansvariga läkare. Motionärerna
begär ett tillkännagivande till regeringen om detta (yrkande 3
delvis).

I samma motion begärs också ett tillkännagivande om delegeringens
betydelse (yrkande 6). Motionärerna anknyter till propositionens uttalanden
om chefsöverläkarens möjligheter att delegera enskilda ledningsuppgifter
och framhåller att det är viktigt att delegering av
chefsöverläkarens administrativa uppgifter sker även till andra yrkesgrupper
än läkare. Enligt motionärerna föreligger det en risk att det
inte blir så många uppgifter kvar att delegera om ledningsuppgifter
avseende diagnostik samt vård och behandling skall förbehållas specialistkompetenta
läkare. Därför kan också delegeringens praktiska betydelse
ifrågasättas.

Utskottets bedömning

Frågan om ledningsansvaret inom hälso- och sjukvården har övervägts
vid åtskilliga tillfällen under senare år. Före år 1971 hade överläkaren
vid varje klinik ett samlat ledningsansvar för den medicinska verksamheten.
Ar 1971 infördes dock en möjlighet för sjukvårdshuvudmannen
att ha flera överläkare på en och samma klinik, varje överläkare med
ett självständigt medicinskt ledningsansvar för det verksamhetsområde
inom kliniken/enheten som sjukvårdshuvudmannen bestämt. När det
fanns mer än en överläkare på kliniken skulle det administrativa
ledningsansvaret anförtros åt en av överläkarna (klinikchefen) som en
särskild tilläggsfunktion. Införandet av hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763, HSL) år 1983 innebar att endast det medicinska ledningsansvaret
lagfästes. Syftet var att ge sjukvårdshuvudmännen bättre möjligheter
att anpassa organisationen till lokala behov och förutsättningar. I
propositionen och under riksdagsbehandlingen förutsattes dock att
ansvarsfrågorna inom hälso- och sjukvården skulle utredas vidare. År
1984 lade den s.k. ÖVA-utredningen fram sitt förslag.

Förslaget fick dock ett blandat mottagande. Efter en ytterligare
utredning inom socialdepartementet, ny remissbehandling och beredning
i regeringskansliet har regeringen nu lagt fram förslag om ett
lagreglerat samlat ledningsansvar för läkare vid vissa enheter inom den
offentliga hälso- och sjukvården.

Den nuvarande regleringen av det medicinska ledningsansvaret har
utsatts för stark kritik, särskilt från sjukvårdshuvudmännen och vissa
fackliga organisationer. I kritiken framhålls främst att bestämmelserna
innebär hinder för en flexibel organisation och en rationellt bedriven

1989/90:SoU24

15

verksamhet. Bestämmelserna om det medicinska ledningsansvaret synes
också kunna innebära ett hinder för den organisatoriska utvecklingen
av verksamheten. Utvecklingen som rör exempelvis akutverksamhet,
gemensamma vårdavdelningar och central intagning till sjukhem
försvåras. Gränsen mellan administrativt och medicinskt ledningsansvar
tycks vara svår att dra. Likaså synes gränsen mellan överläkarens
resp. distriktläkarens medicinska ledningsansvar och övrig personals
yrkesansvar i vissa avseenden vara oklar.

I syfte att fa frågorna kring ledningsansvaret inom den offentliga
hälso- och sjukvården ytterligare belysta har utskottet hållit en utfrågning
med företrädare för socialdepartementet, socialstyrelsen, hälsooch
sjukvårdens ansvarsnämnd, Landstingsförbundet, SACO och TCO.
Utskottet kan konstatera att det vid utfrågningen rådde stor enighet om
behovet av ett samlat ledningsansvar för den offentliga hälso- och
sjukvården för att patienternas säkerhet i vården skall kunna garanteras
och för att hälso- och sjukvårdens resurser skall användas effektivt.
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd har påtalat att den hittillsvarande
regleringen av ansvarsfrågorna inom hälso- och sjukvården inte
sällan medfört problem när det gällt att fastställa ansvaret för felaktiga
åtgärder som vidtagits i vården. I praktiken har det rått oklarhet om
vad som ingått i det medicinska ledningsansvaret.

Landstingsförbundet och TCO har vid utfrågningen ifrågasatt om det
är nödvändigt att lagstifta om ett samlat ledningsansvar. Landstingsförbundet
har dock förklarat att förbundet hellre ser ett lagreglerat samlat
ledningsansvar än nuvarande reglering. Från TCO har framförts kritik
mot att det samlade ledningsansvaret endast skall kunna anförtros
läkare. Enligt TCO finns det fler personalkategorier som bör kunna
komma ifråga för ett samlat ledningsansvar. Det väsentliga måste vara
att se till att den som anförtros ett sådant ledningsansvar har den
nödvändiga kompetensen för uppgiften. Inom SACO är man enig om
att ett samlat ledningsansvar bör lagregleras. Man är också enig om att
det samlade ledningsansvaret bör anförtros en chefsöverläkare när det
gäller verksamhet inom den somatiska vården som har stor betydelse
för patientsäkerheten. Läkarförbundet anser att samma synsätt bör
tillämpas även inom psykiatrin. Psykologförbundet har inställningen
att det inom psykiatrins enheter för diagnos och vård och behandling
bör vara möjligt att anförtro legitimerade psykologer ett samlat ledningsansvar.

Landstingsförbundet liksom vissa motionärer har ifrågasatt om det
bör uppdras åt regeringen eller socialstyrelsen att föreskriva vid vilka
enheter det skall finnas chefsöverläkare.

Utskottet delar grundsynen i propositioner, att den offentliga hälsooch
sjukvården i allt väsentligt måste bedrivas enligt samma organisatoriska
principer som annan verksamhet i samhället. Sjukvårdshuvudmännen
måste enligt utskottet i princip ha frihet att organisera verksamheten
på det sätt som de själva finner mest rationellt med hänsyn
bl.a. till lokala förutsättningar och behov samt till utvecklingen på
området. Hälso- och sjukvården består av många olika verksam hetsgre -

1989/90:SoU24

16

nar med stora skillnader i storlek och inriktning. Hälso- och sjukvården
är en dynamisk verksamhet som undergår stora förändringar.
Inskränkningar i sjukvårdshuvudmännens frihet att organisera verksamheten
bör göras endast i den mån särskilda skäl kräver det.
Samtidigt måste också konstateras att hälso- och sjukvården är en
speciell verksamhet. Hänsynen till patienternas säkerhet kan motivera
inskränkningarna i sjukvårdshuvudmännens frihet. Inskränkande bestämmelser
måste självklart utformas så att de inte motverkar en
rationell verksamhet.

I propositionen föreslås nu att ett lagreglerat ledningsansvar för vissa
läkare bibehålls men att det begränsas till enheter för diagnos eller
vård och behandling och under förutsättning att ett ledningsansvar för
läkare behövs med hänsyn till patientsäkerheten.

Frågan är då om ledningsansvaret bör lagregleras och om det i så
fall endast bör läggas på vissa läkare.

Utskottet konstaterar att ledningsansvaret i propositionen begränsats
till sådana enheter där patientsäkerheten kräver ett samlat ledningsansvar
för en läkare med specialistkompetens och insikter i administrativa
och ekonomiska frågor. Hänsynen till patienternas säkerhet i vården
och till att ansvaret för felaktiga åtgärder i vården måste kunna
klarläggas motiverar, enligt utskottet, den inskränkning i sjukvårdshuvudmännens
frihet som föreslås i propositionen. Utskottet kan inte
finna att bestämmelsen så som den utformats i regeringens förslag
strider mot kravet på att hälso- och sjukvården liksom all annan
verksamhet skall ledas av den som just i detta sammanhang är mest
kompetent för uppgiften. Utskottet konstaterar vidare att en stor del av
den offentliga hälso- och sjukvården enligt förslaget inte kommer att
omfattas av något lagreglerat ledningsansvar. Under utfrågningen har
nämnts att hälften av alla slutenvårdsplatser kan förväntas falla utanför
det lagreglerade området. Inom den i detta avseende sålunda oreglerade
delen av hälso- och sjukvården kan alltså andra personalkategorier,
t.ex. sjuksköterskor och psykologer, komma ifråga för ett samlat ledningsansvar.
Att i författning föreskriva att hälso- och sjukvården skall
ledas av den för uppgiften mest kompetente ger knappast någon
ledning för den som skall tillämpa bestämmelsen. En sådan bestämmelse
har därför inte heller någon större betydelse för patientsäkerheten.
Syftet med bestämmelser om t.ex. ledningsansvar och om behörighet
är naturligtvis att på ett mera preciserat sätt garantera att den mest
kompetente får ansvaret för verksamheten. Att det överlag krävs hög
kompetens hos dem som arbetar i och leder hälso- och sjukvården
följer redan av flera paragrafer i HSL, bl.a. 2 a § om kraven på hälsooch
sjukvården.

Vad särskilt gäller andra personalkategoriers möjligheter att leda
verksamhet inom hälso- och sjukvården anförs i propositionen att det
finns många områden inom sjukvården där även andra kompetenta
personer än läkare bör kunna svara för ledningen av arbetet. Propositionen
nämner avdelningar för sjukhusfysik och annan teknisk verksamhet,
sjukgymnastik och arbetsterapi, kuratorsverksamhet, logoped -

1989/90:SoU24

17

2 Riksdagen 1989190. 12 sami Nr 24

verksamhet, hemsjukvård och verksamhet vid sjukhem. Det nämns
också särskilt att det även inom psykiatrin kan finnas enheter som inte
nödvändigtvis måste ha en läkare i ledningen för verksamheten.

Utskottet delar den grundläggande inställningen som finns i flertalet
av de nu aktuella motionerna att det är viktigt med en personalpolitik
som kan skapa utrymme för eget ansvar och engagemang i vårdarbetet
och att möjligheterna för bl.a. sjuksköterskor och psykologer att fa
ansvar utöver yrkesansvaret och leda verksamhet bör tas till vara.
Utskottet ser inte någon egentlig motsättning mellan vad som anförs i
propositionen och motionerna i dessa delar.

Socialutskottet har vid flera tillfållen, framför allt i samband med
behandlingen av personalförsörjningsfrågorna inom vården, framhållit
betydelsen av att det riktas en större uppmärksamhet mot frågor om
ändrad arbetsorganisation och ett förändrat arbetsinnehåll för vårdpersonalen.
Utskottet har också framhållit att det behövs en personalpolitik
som kan skapa mer utrymme för eget ansvar och engagemang i
vårdarbetet.

Vid utfrågningen rådde — som redan framhållits — stor enighet om
att ledningsansvaret av patientsäkerhetsskäl och effektivitetsskäl bör
vara samlat, dvs. avse såväl det medicinska som det administrativa
ansvaret. Aven i propositionen och vid den remissbehandling som
föregick propositionen har detta framförts. Utskottet instämmer i förslaget
att ledningsanvaret bör vara samlat. Det är angeläget att sjukvårdshuvudmannen
är mycket tydlig när det gäller att bestämma vilka
uppgifter en chefsöverläkare skall ha. En skriftlig handling bör upprättas
med angivande av dessa uppgifter. Ledning vid angivande av
uppgifterna ges i propositionen, bl.a. i uppräkningen av de viktigaste
uppgifterna för sådana läkare (prop. s. 48). Utskottet återkommer
inom kort till frågan om delegering av enskilda ledningsuppgifter.

I propositionens förslag till ny lydelse av 14 § första stycket HSL
anges i generella termer vilka enheter som bör omfattas av ett samlat
ledningsansvar för vissa läkare. Frågan är då om regeringen eller
socialstyrelsen bör kunna meddela mera detaljerade bestämmelser om
detta. I 14 § tredje stycket föreslås ett bemyndigande att meddela
sådana bestämmelser. Värdet härav ifrågasätts i motion Sol5 (fp). Det
har också ifrågasatts av landstingsförbundet vid utfrågningen.

Som tidigare framhållits bör huvudmännen ha stor frihet att organisera
hälso- och sjukvården eftersom det ger de bästa förutsättningarna
för en god vård. Det bör finnas särskilda skäl, t.ex. hänsyn till
patientsäkerheten, för att inskränka denna frihet. I detta sammanhang
måste emellertid beaktas att viktiga uppgifter i annan lagstiftning av
patientsäkerhetsskäl eller rättssäkerhetsskäl lagts på de ledningsansvariga
läkarna. Det gäller t.ex. LSPV och transplantationslagen.

Utskottet anser att det — utan nackdelar för patientsäkerheten —
bör kunna ankomma på sjukvårdshuvudmännen att själva bestämma
vilka enheter som enligt första stycket omfattas av ledningsansvar och
vilka enheter som lämnas utanför. Därvid förutsätter emellertid utskottet
att sjukvårdshuvudmännen beaktar även bestämmelserna i annan

1989/90: SoU24

18

lagstiftning om uppgifter för ledningsansvariga läkare. Till ledning för
huvudmännen bör socialstyrelsen meddela allmänna råd. Styrelsen bör
också i sin tillsyn följa utvecklingen och, om det behövs, föreslå
ändringar.

I propositionen anförs att vid en lagreglering av ett samlat ledningsansvar
vid vissa enheter inom hälso- och sjukvården, på samma sätt
som för närvarande är fallet beträffande det medicinska ledningsansvaret,
ledningsfrågor som gäller t.ex. vem som är ledningsansvarig vid en
sådan enhet och ledningsansvarets omfattning och innehåll inte omfattas
av bestämmelserna i lagen (1976:580) om medbestämmande i
arbetslivet (MBL). Det betonas i propositionen att det enbart är i
sådant avseende där det finns författningsföreskrifter som hälso- och
sjukvårdens ledningsorganisation undantas från det förhandlingsbara
området enligt MBL. För övriga frågor gäller liksom hittills, under
förutsättning att frågorna berör förhållandet mellan arbetsgivare och
arbetstagare, MBLs regelsystem fullt ut. Som exempel på sistnämnda
slag av frågor nämner propositionen verksamhetsplanering, upprättande
av budget, rekryteringsprinciper, tjänstetillsättningar, utbildningsfrågor
samt organisationsförändringar som inte griper in på den lagreglerade
ledningsfunktionen. Den av utskottet föreslagna ändringen av
propositionens förslag till lagreglering av ledningsansvaret bör, enligt
utskottet, inte innebära någon ändring när det gäller tillämpligheten av
MBL.

När det gäller frågan om delegering av enskilda ledningsuppgifter
har utskottet inte något att erinra mot förslaget i propositionen.
Genom delegering kan naturligtvis även andra personalkategorier än
läkare få viktiga ledningsuppgifter. Förslagen i propositionen innebär
att delegering av ledningsansvar kommer att ske i betydligt större
utsträckning än tidigare. Detta ökar ytterligare kraven på att delegeringen
sker på ett riktigt sätt. Utskottet vill kraftigt stryka under vad
som sägs i propositionen, nämligen att delegering måste ske på ett
klart och entydigt sätt. Det får inte föreligga någon oklarhet beträffande
den uppgift som delegeras eller innebörden av delegeringen. Det
är därför nödvändigt att utforma sådana rutiner för delegeringsförfarandet
att missförstånd så långt det är möjligt förhindras. Landstingsförbundet
bör överväga att efter samråd med socialstyrelsen i syfte att
åstadkomma viss enhetlighet utarbeta underlag för sjukvårdshuvudmännen
i fråga om delegering av ledningsansvaret.

Sammanfattningsvis godtar utskottet författningsförslaget i propositionen
så vitt avser 14 § första och andra styckena HSL. Tredje stycket i
samma paragraf bör emellertid utgå av skäl som nyss sagts. Med
hänsyn härtill bör också orden "med det verksamhetsområde som
landstingskommunen bestämmer" i första stycket kunna utgå. Detta
innebär ingen saklig ändring. Landstingskommunen beslutar själv om
enhetsfördelningen. Detta framgår som lagrådet framhållit redan av
avfattningen av 3-9 § HSL. Behovet av ett påpekande om landstingens
bestämmanderätt minskar dessutom när tredje stycket utgår.

1989/90: SoU24

19

Utskottet har utarbetat ett nytt förslag till lydelse av 14 § HSL. Detta
fogas till betänkandet som bilaga 2. Utskottet föreslår att riksdagen,
med anledning av propositionen och motionerna Soll (c) yrkandena
1-6, Sol2 (m) yrkande 1, Sol3 (fp) yrkande 2, Sol4 (vpk) yrkandena 1
och 2, Sol5 (fp), Sol7 (fp), Sol8 (mp) yrkandena 1-3 och 7,
1988/89:So407 (fp), 1988/89:So413 (vpk), 1988/89:So428 (m) samt
1988/89:So546 (fp) yrkande 2, antar det av utskottet framlagda förslaget
till lydelse av 14 § HSL.

Behovet av sjukvårdsadministrativ utbildning

Motion 1989/90:Sol3 (fp) tar särskilt upp behovet av utbildning och
erfarenhet av administrativt arbete och ledningsuppgifter för läkare
och begär ett tillkännagivande om detta (yrkande 1). Motionärerna
betonar att de läkare som skall inneha ett samlat ledningsansvar måste
ha tillräcklig kompetens för uppgiften såväl medicinskt som administrativt.
För att läkare med god kompetens och goda ledaregenskaper
skall kunna rekryteras krävs att läkare tidigt under utbildning/karriärgång
erhåller särskild utbildning och får erfarenhet av
administrativt arbete.

I motion 1988/89:Sol2 (m) framhålls att den administrativa ledningen
av en klinik eller en vårdcentral är av alldeles speciell natur och
kräver kunskaper över ett brett fält. Enligt motionärerna är det en
brist att det i Sverige i dag inte finns någon högkvalificerad utbildning
av sjukvårdsadministratörer. I USA förekommer en sådan fyraårig
utbildning innefattande ekonomi, administration och sjukvård. En
sådan modell vore värd att studera även för svensk del. Den skulle
kunna organiseras som en komplettering till annan utbildning, eller
utgöra en enhetlig studiegång. Motionärerna anser att förutsättningarna
för en sådan utbildning bör utredas och begär ett tillkännagivande om
detta (yrkande 2).

När det gäller den ledningsansvarige läkarens kompetens anförs i
propositionen att chefsöverläkaren skall ha en specialistkompetens
med i huvudsak samma inriktning som verksamheten vid enheten. Det
förutsätts att han har insikter i administrativa och ekonomiska frågor
samt besitter de personliga egenskaper som utmärker en god ledare.
Det konstateras i propositionen att enheterna där det blir fråga om att
ha ett samlat ledningsansvar behöver ha en viss storlek, normalt
motsvarande ungefär en klinik på ett sjukhus. Med gällande bestämmelser
beträffande medicinska specialiteter innebär detta att enheterna
ofta kommer att inrymma flera specialiteter. Det anses orimligt att
begära att chefsöverläkaren skall ha specialistkompetens inom alla
specialiteter inom enheten utan det måste krävas att chefeöverläkaren
har en specialistkompetens med i huvudsak samma inriktning som
verksamheten vid enheten. Specialistkompetensen måste vara av väsentlig
betydelse för enhetens verksamhet. Vilken specialistkompetens
som kan godtas för en viss enhet anses vara en fråga för sjukvårdshuvudmannen
i det enskilda fallet.

1989/90:SoU24

20

När det gäller chefsöverläkarens kompetens i övrigt framhålls i
propositionen att han måste ha sådana insikter och erfarenheter att
han rätt kan bedöma hur olika ledningsuppgifter bör utföras och hur
patienterna bör fördelas på läkarna vid enheten. Han måste även ha
förmåga att överblicka olika tänkbara alternativ i fråga om vård och
behandling som ligger utanför hans egen specialitet samt sätta sig in i
konsekvenserna av dessa alternativ. Det anses också nödvändigt att
chefsöverläkaren har administrativa och ekonomiska insikter. Härutöver
tillkommer krav på personliga egenskaper som är utmärkande för
en god ledare.

Vid Nordiska hälsovårdshögskolan i Göteborg bedrivs bl.a utbildning
som leder fram till en Master of Public Health-examen. Utbildningen
är tvärvetenskaplig och tvärfacklig. Utbildningen omfattar fyra huvudkurser
om vardera två månader. Huvudkurserna är epidemiologi och
biostatistik, samhällsmedicin, hälso- och sjukvårdsadministration samt
miljömedicin. Vissa av huvudkurserna kan bytas ut mot alternativa
huvudkurser. Den samlade studietiden för examen är åtta månader.
Härtill kommer ett examensarbete i form av en vetenskaplig avhandling
som beräknas kräva cirka ett års arbete. Fortsatta studier till
doktorsexamen är också möjliga. Enstaka kurser kan genomgås utan
examen.

Särskild utbildning i sjukvårdsadministration anordnas också som
lokala linjer inom den statliga högskolan och vid vissa kommunala
vårdhögskolor. Lokala linjer finns bl.a. i Uppsala och Örebro. Utbildningen,
som omfattar 60 poäng, vänder sig till medicinskt utbildad
personal som läkare, sjuksköterskor m.fl. men också till förvaltningspersonal.

Hösten 1989 anordnades en s.k. NLV-kurs inom ramen för läkarnas
specialistutbildning med inriktning på ekonomi och sjukvårdsadministration.
Ytterligare sådana kurser planeras och kommer att genomföras
under det närmaste året.

Landstingsförbundet anordnade tidigare s.k. FAL-kurser med utbildning
i sjukvårdsadministrativa frågor som fort- och vidareutbildning
för läkare. Sådana FAL-kurser finns i viss mån fortfarande kvar under
landstingskommunalt huvudmannaskap men i mindre omfattning. Det
pågår också ett arbete att öka inslagen av sjukvårdsadministration i
läkarutbildningen.

Det kan i sammanhanget också nämnas att en institution för medicinsk
ekonomi är under uppbyggnad vid Huddinge sjukhus.

Utskottet gör följande bedömning.

Utskottet delar uppfattningen att det är angeläget att de läkare som
skall ha ett samlat ledningsansvar har hög kompetens både när det
gäller det medicinska och det administrativa området. Detta framhålls
också särskilt i propositionen. Utskottet ser inte någon egentlig motsättning
mellan vad som anförs i propositionen och i motion Sol3 (fp)
i detta hänseende. Det är givetvis angeläget att läkarna under sin
utbildning eller karriärgång får utbildning i sjukvårdsadministrativa

1989/90: SoU24

21

frågor och tillräcklig erfarenhet av sådana arbetsuppgifter. Utskottet
förutsätter att behovet av särskild utbildning för läkare i administrativa
frågor också beaktas under den översyn av läkarnas specialistutbildning
som för närvarande pågår. Något tillkännagivande till regeringen
i enlighet med vad som yrkas i motion Sol3 (fp) är dock enligt
utskottet inte påkallat. Yrkande 1 i motionen avstyrks därför.

Vad sedan gäller frågan om införande av en särskild sjukvårdsadministrativ
utbildning konstaterar utskottet att en sådan utbildning redan
finns bl.a. vid Nordiska hälsovårdshögskolan. Sjukvårdsadministrativ
utbildning förekommer också som lokala linjer och som fristående
kurser vid högskolan. Utbildning kan också anordnas som särskild
uppdragsutbildning.

Utskottet instämmer i motionärernas grundsyn att det behövs en god
kompetens i sjukvårdsadministrativa frågor inom hälso- och sjukvården.
Som framgått i det föregående finns redan utbildning på området
och ytterligare utbildning planeras. Utskottet anser det inte påkallat
med någon utredning i enlighet med vad som begärs i motion Sol2
(m). Därför avstyrker utskottet yrkande 2 i motionen.

Indelning i verksamhetsområden

I motion I989l90:Sol 1 (c) begärs ett tillkännagivande till regeringen
om vad som anförs i motionen om omfattningen av en chefsöverläkares
verksamhetsområde (yrkande 7). Motionärerna anför att man med
verksamhetsområde i propositionen torde avse specialitet. Med detta
anses följa att chefsöverläkaren måste vara specialistkompetent och att
en enhet bör omfatta en klinik. Enligt motionärerna är det dock inte
klarlagt hur det verksamhetsområde som chefsöverläkaren skall ansvara
för definieras, t.ex. när det gäller gemensamma avdelningar, storkliniker
etc. Motionärerna anser det angeläget att sjukvårdshuvudmännen
klart definierar de olika verksamhetsområdena.

Som framgått av den tidigare redovisningen skall chefsöverläkarens
ledningsansvar omfatta den totala verksamheten vid enheten. Hur stor
en enhet skall vara anses huvudmannen böra avgöra med hänsyn till
lokala förutsättningar, verksamhetens art och inriktning m.m. Allmänt
har det i propositionen bedömts lämpligt att enheten har en storlek
som motsvarar ungefär den nuvarande klinikens. Beträffande den
öppna vården har det i propositionen inte ansetts möjligt att ange
något riktmärke för enheternas storlek. Där har lokala förutsättningar
och önskemål ansetts böra vara avgörande. Det anförs vidare att
utvecklingen mot gemensamma avdelningar och patienthotell liksom
primärvårdens utbyggnad och struktur kan bli av betydelse för den
organisatoriska indelningen. Enheten anses inte behöva vara geografiskt
begränsad till t.ex. ett sjukhus eller en vårdcentral utan kunna
omfatta verksamhet både inom och utom ett sjukhus och verksamhet
vid flera vårdinrättningar. Det framhålls i propositionen att verksamhetsområde
inte betyder detsamma som specialitet. Enhetens verksamhetsområde
kan således inrymma en eller flera specialiteter.

1989/90:SoU24

22

Utskottet gör följande bedömning.

I propositionen framhålls att huvudmannen bör bestämma verksamhetsområdet
för den enhet som chefsöverläkarens ledning skall avse. I
propositionen har förutsatts att en enhet normalt kommer att ha en
storlek som motsvarar ungefär den nuvarande klinikens. Det har
framhållits att en enhet kan inrymma mer än en specialitet. För den
öppna vården har det ansetts svårare att ange något riktmärke. I
förslaget framhålls vidare att utvecklingen mot gemensamma avdelningar,
patienthotell och primärvårdens utbyggnad kan bli av betydelse
för den organisatoriska indelningen. Utskottet har ingen erinran mot
det anförda. Motion Soll (c) yrkande 7 avstyrks därför.

Jourverksamhet

I propositionen anförs att en av många uppgifter för chefsöverläkaren
är att organisera jourverksamheten, dvs. den nödvändiga hälso- och
sjukvårdsverksamhet som bedrivs utom ordinarie arbetstid. Det anses
vara en uppgift för chefsöverläkaren att efter huvudmannens riktlinjer
se till att jourverksamheten organiseras på ett sådant sätt att den
motsvarar HSLs krav. Chefsöverläkaren anses svara för kvaliteten och
säkerheten i jourverksamheten inom sin enhet. Chefsöverläkaren skall
se till att de läkare som ansvarar för jourverksamheten har tillräcklig
kompetens för uppgiften. Utgångspunkten är att enhetens verksamhet
skall vara så organiserad och ha en sådan inriktning att patienternas
säkerhet kan tillgodoses på ett betryggande sätt dygnet om. Detta anses
dock inte innebära att den läkare som är ansvarig för den s.k. bakjouren
måste var specialistkompetent inom mer än en av de specialiteter
som jourverksamheten omfattar. Däremot anses vårdkvaliteten och
patienternas säkerhet i vården förutsätta att den jouransvarige läkaren
allmänt sett har tillräckliga förutsättningar för uppgiften. Enligt propositionen
anses ingenting hindra att berörda chefsöverläkare, inom
ramen för vad sjukvårdshuvudmannen har bestämt om jourverksamheten,
anordnar s.k. samjour även i bakjourledet mellan olika specialiteter
och verksamhetsområden eller mellan olika sjukhus och vårdcentraler
under förutsättning att kvaliteten och säkerheten i vården kan
garanteras.

Hur jourverksamheten närmare skall organiseras skall enligt förstaget
vara en fråga för sjukvårdshuvudmannen och de berörda chefsöverläkarna.
Det påtalas i propositionen att förutsättningarna kan vara helt
olika mellan stora och små sjukhus.

När det gäller den s.k. primärjouren, anförs i propositionen, att det
för patientens säkerhet i vården är viktigt att den läkare som har sådan
jour har legitimation för läkaryrket. Detta innebär att läkare under
allmäntjänstgöring, s.k. AT-täkare, inte självständigt bör upprätthålla
bakjour. Det påpekas dock att det i avvaktan på en jämnare fördelning
av läkare inom landet torde vara nödvändigt att ännu en tid godta att
erfarna AT-läkare i vissa fall svarar för primärjourerna.

1989/90:SoU24

I motion 1988l89:Sol 1 (c) instämmer motionärerna i uppfattningen att
endast den läkare som erhållit legitimation skall ha primärjour. Motio -

23

närerna anser det dessutom önskvärt att ali legitimerad läkarpersonal
deltar i jourverksamheten under hela sin aktiva läkartid. I dag är de
högre läkartjänsterna endast förknippade med bakjourer i hemmen,
dvs. de kallas in endast vid särskilt behov. Ett system för bättre
samordning av läkares jourverksamhet framhålls också som nödvändigt
om en god vård skall kunna bedrivas. På större sjukhus med olika
jourer för olika medicinska specialiteter måste samarbete mellan jourgrupperna
bedrivs mer effektivt för att en avlastning skall ske. Motionärerna
begär ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs
om jourverksamheten i motionen (yrkande 8).

Utskottet gör följande bedömning.

Utskottet har ingen erinran mot uttalandena i propositionen i denna
del. Utskottet kan inte finna att det föreligger någon egentlig motsättning
mellan vad som sägs i propositionen och i motionen. Den
närmare organisationen av jourverksamheten är enligt utskottet en
fråga för sjukvårdshuvudmannen och de berörda chefsöverläkarna.
Något tillkännagivande till regeringen är enligt utskottet inte påkallat.
Motion Soll (c) yrkande 8 avstyrks därför.

Patientansvarig läkare
Propositionen

I proposition 1989/90:81 läggs också fram förslag om patientansvarig
läkare. Enligt förslaget skall det vid de enheter inom hälso- och
sjukvården som leds av en chefsöverläkare för varje patient finnas en
ansvarig läkare. En sådan skall vara legitimerad. Chefsöverläkaren
skall utse patientansvarig läkare.

Förslaget om patientansvarig läkare anses innebära betydande förbättringar
vad gäller kontinuiteten i vården men också att ansvaret för
patienten blir mera entydigt än vad som är fallet i dag. Det sistnämnda
anses särskilt viktigt vid stora sjukhus. I propositionen anförs vidare att
skyldigheten att utse patientansvarig läkare i vart fall tills vidare bör
begränsas till enheter som förestås av en chefsöverläkare. Om verksamheten
med patientansvariga läkare faller väl ut kan det senare bli
aktuellt med en utvidgning också till andra enheter. I det sammanhanget
anses det bli naturligt att ta upp frågan om möjlighet att utse
även andra yrkesutövare än läkare som patientansvariga. Socialministern
framhåller att vad som sagts självfallet inte hindrar sjukvårdshuvudmannen
från att organisera vården på ett sådant sätt att även andra
personalkategorier kan fa uppgifter i verksamheten som direkt syftar
till att förbättra kontinuiteten.

När det gäller den patientansvarige läkarens uppgifter anförs i
propositionen att denne skall svara för att patienten undersöks så att
en säker diagnos kan ställas och att patienten får den medicinska vård
och behandling som hans tillstånd fordrar. I förekommande fall skall
han samordna de undersöknings- och behandlingsåtgärder som vidtas.
Han skall informera patienten om dennes hälsotillstånd och om de
behandlingsmöjligheter som står till buds och vilken av dessa han

1989/90:SoU24

24

anser vara bäst lämpad för patienten. Om även andra läkare deltar i
olika skeden av undersöknings- och behandlingsarbetet skall det vara
den patientansvarige läkaren som har huvudansvaret för att patienten
informeras om åtgärderna och situationen i övrigt samt för samordningen
av behandlingsåtgärderna. En viktig uppgift för den patientansvarige
läkaren är att se till att patienten får en reell möjlighet att
samråda om och påverka vården och behandlingen.

Som framgått i det föregående skall uppgiften att utse patientansvarig
läkare ligga på chefsöverläkaren. Denna uppgift bör, liksom andra
enskilda ledningsuppgifter, enligt förslaget kunna delegeras till någon
annan. Delegering bör dock endast ske till en läkare med lämplig
specialistkompetens och med tillräcklig erfarenhet inom enhetens
verksamhetsområde.

Fördelningen av patienter på olika läkare skall enligt propositionen
kunna inrymma betydande variationer främst med hänsyn till de
skilda förutsättningar som gäller för de verksamheter där patientansvariga
läkare skall utses. Ofta torde det bli fråga om att utse patientansvarig
läkare efter någon form av schablon. I propositionen framhålls att
man så långt möjligt bör undvika att flytta över patientansvaret för en
patient på någon annan läkare. Det framhålls särskilt att man så långt
det är praktiskt möjligt bör sörja för att den patientansvarige läkaren
har patientens fulla förtroende.

Den patientansvarige läkaren skall enligt förslaget vara legitimerad.
Socialministern anför att hon är medveten om att läkarbristen i vissa
delar av landet kan innebära problem när det gäller att utse läkare
med tillräcklig kompetens. Hon anser dock att patienternas säkerhet i
vården är så betydelsefull att hon inte är beredd att godta att läkare
som ännu inte fått legitimation utses som patientansvarig läkare. Detta
bör dock inte alls hindra att läkare under utbildning kan ha en aktiv
roll i vården.

Motionerna

I motion 1989/90:Sol2 (m) uttalar motionärerna att förslaget om en
patientansvarig läkare är positivt eftersom det ökar den enskilde patientens
trygghet. Motionärerna hänvisar till att man tidigare har
avvisat tanken på en chefsöverläkare. I konsekvens härmed anser man
att det bör vara överläkaren vid kliniken som skall utse den patientansvarige
läkaren. Motionen innehåller en begäran om ett tillkännagivande
om detta (yrkande 3).

Inte heller i motion 1989/90:Sol6 av Daniel Tarschys m.fl. finns
några egentliga invändningar mot förslaget om patientansvarig läkare.
Däremot saknar motionärerna en markering av den enskildes rätt att
själv välja sin egen läkare. Valfriheten är viktig för att säkerställa en
förtroendefull relation mellan läkare och patient. Inom den slutna
vården anses det i många fall finnas praktiska svårigheter att förverkliga
detta mål. Motionärerna framhåller att den enskilde så långt som
det är möjligt skall kunna påverka valet av patientansvarig läkare.
Inom den öppna vården bör valfriheten för patienten vara regel, inte

1989/90:SoU24

25

undantag. Principen bör komma till uttryck, i HSL. Motionärerna
hemställer att riksdagen med ändring i regeringens förslag beslutar om
sådan lydelse av HSL i berörda delar att kontinuitet och valfrihet för
patienten i kontakterna med läkare tryggas i enlighet med vad som
anförs i motionen (yrkande 1).

I motion 1989/90:Sol 1 (c) erinrar motionärerna om att man i annat
sammanhang klart slagit fast behovet av en god och nära relation
mellan patient och läkare och att det inte är någon ny tanke att varje
patient skall ges bättre läkarkontakt. Motionärerna menar dock att
man bör satsa på den redan befintliga sjukhusorganisationen med
avdelningsläkare och på att utöka denna organisation. Avdelningsläkaren
bör därför vara patientansvarig. I anslutning till propositionens
förslag framhåller motionärerna att man vid de byten av patientansvarig
läkare som ibland blir ofrånkomliga måste se till att patienten inte
lider några men av bytet. Motionärerna betonar också att inte bara den
nära kontakten med läkaren är betydelsefull för patienten utan samma
krav måste ställas på all vårdpersonal som patienten kommer i kontakt
med. Motionärerna begär ett tillkännagivande till regeringen i dessa
delar (yrkande 9).

I motion 1989l90:Sol8 (mp) begärs ett tillkännagivande till regeringen
om att patientansvarig läkare bör utses men att dessa inte måste
vara knutna till enheter som leds av chefsöverläkare (yrkande 4).

Tidigare utskottsbehandling

Utskottet har vid flera tillfällen tidigare behandlat frågor om kontinuitet
i vården och patienternas rätt till friare val inom hälso- och
sjukvården.

I betänkandet Sol! 1984/85:28 framhöll utskottet bl.a. att det utvecklingsarbete
som inriktas mot att skapa kontinuitet i kontakterna mellan
vårdgivare och den enskilda patienten är viktigt. Även samverkan
mellan primärvård och andra vårdgivare framhölls.

I betänkandet Sol! 1987188:27 (s. 7 f.) behandlade utskottet ett
motionsyrkande om införandet av ett husläkarsystem. Utskottet erinrade
därvid om de tidigare nämnda uttalandena. Utskottet konstaterade
att det fanns anledning att på nytt understryka vikten av utvecklingsarbete
som syftar till att förbättra kontinuiteten i kontakterna mellan å
ena sidan läkare och annan vårdpersonal och å andra sidan den
enskilda patienten. Utskottet var dock inte berett att ställa sig bakom
motionärernas krav på husläkarsystem.

I betänkandet I988l89:SoU15 hänvisade utskottet inledningsvis till
en undersökning som Landstingsförbundet genomfört om hur sjukvårdshuvudmännen
tillämpar upptagningsområden för den öppna
resp. slutna vården vilken pekat på att det finns en stor variation
mellan sjukvårdshuvudmännen, men att invånarna får allt större frihet
att välja vårdcentral och/eller sjukhus. Utskottet gjorde i övrigt följande
bedömning (s. 12 f.).

Utskottet konstaterar — — — att det för hälso- och sjukvården gäller
en rad olika krav, där respekten för patientens självbestämmande är

1989/90:SoU24

26

ett. Ett annat väsentligt krav är kontinuitet i vården. Det måste anses
självklart att inte något av dessa krav på hälso- och sjukvården får
försummas och att avvägningar måste göras när olika krav kommer i
konflikt med varandra.

När det gäller frågorna om självbestämmande och särskilt möjligheterna
att välja läkare har utskottet i det föregående kunnat konstatera
att upp emot hälften av sjukvårdshuvudmännen inte tillämpar strikta
upptagningsområden utan tillåter invånarna att vända sig till den
sjukvårdsinrättning inom landstinget som de önskar. Utskottet vill
dock uttala att det är angeläget att patienterna får kännedom om den
möjlighet de har att välja t.ex. vårdcentral.

Därutöver hänvisade utskottet till att utskottet tidigare avstyrkt motionskrav
på införandet av ett husläkarsystem.

Utskottets bedömning

Utskottet ser positivt på förslaget att det för varje patient skall utses en
särskild patientansvarig legitimerad läkare. Hälso- och sjukvården skall
enligt 2 a § HSL främja goda kontakter mellan patienten och hälsooch
sjukvårdspersonalen. Utskottet har i olika sammanhang framhållit
att kontinuiteten i vården måste förstärkas. Förslaget främjar enligt
utskottet kontinuiteten. Förslaget om en patientsansvarig läkare kan
också förväntas stärka patienternas ställning i vården. Det kan förväntas
bli särskilt värdefullt för patienter med långa vårdtider eller ofta
återkommande vårdbehov och för handikappade.

I motion Soll (c) sägs bl.a. att systemet med patientansvarig läkare
bör bygga på den befintliga organisationen och att avdelningsläkaren
bör vara den som skall utses till patientansvarig läkare. Utskottet ser
ingen motsättning mellan vad som anförs i propositionen och motionen
i denna del. Naturligtvis skall de patientansvariga läkarna utses
bland de befintliga specialistkompetenta läkarna, bland dem avdelningsläkarna.
Förslaget i propositionen innebär inte i sig något krav på
organisatoriska förändringar av vårdarbetet.

I motion So 18 (mp) framhålls att patientansvarig läkare bör utses
men att dessa inte böra vara förbehållna endast vissa enheter.

I motion 11 (c) framhålls också betydelsen av en nära patientkontakt
även för andra personalkategorier.

Utskottet instämmer i grundtanken att det är viktigt med en nära
kontakt mellan patienter och personal. Att en lagreglering föreslås
endast för läkare hänger samman med att det är för denna personalkategori
som kontinuiteten främst varit ett problem. Utskottet vill framhålla
att sjukvårdshuvudmännen naturligtvis bör organisera vården på
ett sådant sätt att även andra personalkategorier får kontinuitet i
kontakterna med patienterna. Patientansvarig läkare skall enligt förslaget
utses på sådana enheter som leds av en chefsöverläkare. I propositionen
sägs att om verksamheten med patientsvarig läkare faller väl ut
en utvidgning till andra enheter kan övervägas senare. I det sammanhanget
blir det naturligt att ta upp frågan om möjlighet bör införas att
utse även andra yrkesutövare än läkare som patientansvariga. Något

1989/90:SoU24

27

behov av ett tillkännagivande till regeringen i denna fråga föreligger
inte. Motionerna Soll (c) yrkande 9 och So 18 (mp) yrkande 4 i
motsvarande del avstyrks.

I motion Sol2 (m) yrkas avslag på förslaget om chefsöverläkare. Mot
denna bakgrund anser motionärerna att det är överläkaren som bör
utse den patientansvarige läkaren. I motion So 18 (mp) yrkas också
avslag på förslaget om det samlade ledningsansvaret. Motionärerna
anser ändå att patientansvarig läkare bör utses. I det föregående har
utskottet ställt sig bakom förslaget om att ett samlat ledningsansvar
skall införas och läggas på chefsöverläkaren. Utskottet anser i likhet
med propositionen att det bör ankomma på chefsöverläkaren att utse
patientansvarig läkare. Med det anförda avstyrker utskottet motion
Sol2 (m) yrkande 3. Utskottet avstyrker även motion Sol8 (mp) i
motsvarande del.

I motion Solö (fp) framhålls att patienterna måste ha rätt att
påverka valet av patientansvarig läkare och att det så långt det är
praktiskt möjligt bör sörjas för att den patientansvarige läkaren har
patientens fulla förtroende. Uttalandena i propositionen överensstämmer
således väl med grundtanken i motionen. Utskottet instämmer
också i att kontakten mellan den läkare som utses att vara patientansvarig
och patienten måste vara god. Ett gott samarbete dem emellan
är en förutsättning för en god vård. Utskottet har vid flera tillfällen
tidigare framhållit betydelsen av valfrihet och kontinuitet i vården. Att
vården och behandlingen i största möjliga utsträckning måste ske i
samråd med patienten följer av 2 a § HSL. Utskottet anser inte att det
är möjligt att i lag ge patienten en ovillkorlig rätt att själv välja
patientansvarig läkare, men utskottet förutsätter att sjukvårdshuvudmannen
och chefcöverläkaren så långt det är möjligt tillmötesgår en
patients önskemål när det gäller patientansvarig läkare. Utskottet avstyrker
motion So 16 (fp) yrkande 1.

Utskottet tillstyrker med det anförda regeringens förslag till ny lydelse
av 13 § HSL.

Lagstadgade flyttningsmöjligheter
Bakgrund

I november 1988 antog Landstingsförbundets styrelse en rekommendation
till landstingen och medlemskommunerna att både som hemlandsting
och vårdlandsting medverka när en långtidssjuk patient önskar
somatisk eller psykiatrisk långtidsvård i ett främmande landsting
och att fr.o.m. den 1 januari 1989 tillämpa riksavtalet med vissa
ändringar. Dessa innebär att sjukvårdshuvudmännen åtar sig att ta
emot långtidssjuka patienter inom såväl somatisk som psykiatriskt vård
utan krav på remiss eller särskilda motiv för önskan att flytta. Inom
långtidsvården blir utomlänspatienter likställda med inomlänspatienter.
Rekommendationen innebär vidare att hemlandstinget behåller
betalningsansvaret för patienten under ett år. Därefter anses vårdlands -

1989/90:SoU24

28

tinget som nytt hemlandsting med den följden att betalningsansvaret
övergår till den nya landstingskommunen. Rekommendationen innehåller
också vissa övergångsbestämmelser.

Landstingsförbundets styrelse har under hösten 1989 även antagit en
rekommendation som gäller psykiskt utvecklingsstörda. I denna ingår
även rekommendationer när det gäller de psykiskt utvecklingsstördas
möjligheter att flytta till annat landsting.

Svenska kommunförbundets styrelse beslutade i maj 1989 att rekommendera
kommunerna följande att gälla fr.o.m. den 1 juli 1989:

-att positivt verka för att äldre personer'och personer med handikapp
ges möjlighet att erhålla bostad i servicehus med helinackordering
eller servicebostad i annan kommun än hemkommunen samt att
kommunen därvid ägnar särskild uppmärksamhet åt personer med
anknytning till kommunen,

-att både som hemkommun och inflyttningskommun medverka och
ge den hjälp som kan behövas när äldre personer och personer med
handikapp vill flytta från sin bostad i hemkommunen till servicehus
med helinackordering eller servicebostad i annan kommun (inflyttningskommun),

-att slopa de hinder som kan finnas för flyttning från en kommun till
en annan i dessa fall, t.ex. krav på mantalsskrivning eller kyrkoskrivning
i kommunen som villkor för att kunna tilldelas bostad i
servicehus med helinackordering eller servicebostad,

-att krav på betalning kommunerna emellan — med stöd av nya avtal
eller överenskommelser — för kostnader för platser i servicehus
med helinackordering eller servicebostad inte bör förekomma i dessa
ärenden.

Rekommendationen innehåller även vissa övergångsregler.

I äldredelegationens uppdrag har ingått att ange former för hur äldre
och handikappade personer som har behov av särskilda boende- och
vårdformer skall kunna flytta till annan kommun eller landstingskommun.
I äldredelegationens rapport (Ds 1989:27) finns ett särskilt avsnitt
om utvidgade flyttningsmöjligheter. Delegationen anser att man i första
hand bör pröva möjligheten att genom centrala överenskommelser lösa
frågan om rätt för enskilda att flytta till långvårdsplats i annan landstingskommun
eller särskild boendeform för service och omvårdnad i
annan kommun. Eftersom det kan finnas en viss risk för att rekommendationer
inte visar sig vara tillräckliga anser delegationen det
viktigt att utfallet av rekommendationerna följs upp. Äldredelegationen
föreslår att socialstyrelsen ges i uppdrag att i samarbete med
kommunförbunden göra en sådan uppföljning.

1989/90:SoU24

29

Propositionen

I proposition 1989/90:81 föreslås att det i 4 § hälso- och sjukvårdslagen
skall införas en bestämmelse som ger landstingskommun eller motsvarande
vidgad befogenhet att ta emot personer bosatta i annat landsting
för vård. En sådan bestämmelse behövs för att en sjukvårdshuvudman
skall anses ha befogenhet att kunna erbjuda utomlänspatienter vård
och behandling på samma villkor som inomlänspatienter. Den av
Landstingsförbundet utfärdade rekommendationen om utökade flyttningsmöjligheter
kan då följas av sjukvårdshuvudmännen utan att det
föreligger någon risk för att ett beslut om en överflyttning skall kunna
ogiltigförklaras på grund av bristande lagstöd.

Propositionen innehåller däremot inte något förslag om att rätten
för den enskilde att flytta till särskild boendeform i annan kommun
skall lagfästas. Socialministern anför i propositionen att hon anser att
de av Landstingsförbundet och kommunförbundet utfärdade rekommendationerna
väl svarar mot de önskemål som riksdagen uppställt
vad gäller möjligheterna för enskilda att kunna flytta till långvårdsplats
i annat landsting än hemlandstinget eller serviceboende i annan kommun
än hemkommunen. Socialministern framhåller att det är synnerligen
viktigt att det blir en allmän uppslutning kring rekommendationerna.
Om det skulle visa sig att enskildas möjligheter att kunna flytta
inte vidgas på avsett sätt anser hon att särskild lagstiftning bör övervägas.
Hon aviserar ett uppdrag till socialstyrelsen att följa upp rekommendationerna.

Motionerna

Flera motioner innehåller krav på att en rätt för äldre och handikappade
att flytta till långvårdsplats i annat landsting eller till servicehus i
annan kommun redan nu bör skrivas in i lagen. Därutöver finns
yrkanden som går ut på att vidga de regler som gäller för utomlänspatienter.

I motion 1989/90:Sol2 (m) hemställs dels att riksdagen skall besluta
om utvidgade flyttningsmöjligheter för äldre och handikappade i behov
av servicehus m.m. i enlighet med vad som anförs i motionen
(yrkande 4), dels att riksdagen skall ändra 4 § HSL så att en vårdgaranti
införs i enlighet med vad som anförs i motionen, med syfte att
garantera varje patient vård i god tid (yrkande 5). Motionärerna anser
inte att det räcker med rekommendationer utan att rätten för äldre
och handikappade att flytta bör skrivas in i lagen. Om det egna
landstinget inte kan tillgodose invånarnas behov, skall invånarna kunna
vända sig till något annat landsting eller till en enskild vårdgivare, i
första hand inom landets gränser men som sista utväg även utomlands,
för att få sitt vårdbehov tillgodosett. Detta skall enligt motionärerna
ske utan merkostnader för patienten i fråga. Detta är också en väg att
minska vårdköerna.

I motion 1989/90:Sol6 (fp) anförs att det är tillfredsställande att
rekommendationer om rätten för äldre och handikappade att flytta
från kommunen nu utfärdats av kommun- och landstingsförbunden. I

1989/90: SoU24

30

likhet med regeringen anser motionärerna att den praktiska tillämpningen
av rekommendationerna måste följas noga. Om rekommendationerna
inte följs blir det nödvändigt med lagstiftning. När det gäller
förslaget om ändring i HSL i syfte att underlätta behandling av
utomlänspatienter tillstyrker motionärerna förslaget men anser att nuvarande
riksavtal inte ger tillräcklig rörelsefrihet inom landet för
personer i behov av sjukvård. Patienter som står under längre tids
behandling måste ges vidgade möjligheter att vistas utomläns, t.ex.
under semesterperioder. Motionärerna påpekar att en utveckling av
sådan service i första hand ankommer på sjukvårdshuvudmännen. Att
undanröja systembrister inom sjukvården är emellertid också ett ansvar
för statsmakterna. Regeringen bör därför ta de initiativ som kan
vara erforderliga i anslutning till den lagändring som nu beslutas. I
motionen begärs ett tillkännagivande om vad som anförts om utvidgade
vårdmöjligheter för utomlänspatienter (yrkande 2).

I motion 1989l90:Sol 1 (c) begärs ett tillkännagivande om vad som
anförs i motionen om lagreglering av flyttningsmöjligheter (yrkande
10). Motionärerna hänvisar till att man i olika sammanhang pläderat
för patientens valfrihet och att denna i hög grad går ut på en rätt att
välja vårdform. Motionärerna anser att rättigheten, även om den är
självklar, måste lagregleras.

I motion 1989/90:Sol8 (mp) begärs tillkännagivanden till regeringen
om dels att enskilda skall fa flytta från en långvårdsklinik till en annan
i annat landsting samt att detta bör lösas på ett för patient och
huvudmän acceptabelt sätt (yrkande 5), dels att landstingskommun
med överkapacitet skall kunna få sälja hälso- och sjukvård till annan
landstingskommun (yrkande 6).

Tidigare utskottsbehandling

Utskottet har vid flera tillfällen behandlat frågor om gamlas rätt att
flytta och få rätt till vård och omsorg i annan kommun eller annat
landsting. Här kan hänvisas till betänkandena SoU 1984/85:2,
1987/88:6 och 1988/89:SoU6.

Vid sin senaste behandling av frågan om gamla och sjukas flyttningsmöjligheter
i höstas (1989/90:SoU13) erinrade utskottet om de uttalanden
som utskottet tidigare gjort om att det måste tas krafttag för att
lösa problemen när det gäller att göra det möjligt för gamla och
handikappade att få flytta till en lämplig boende- eller vårdform i en
annan kommun eller annat landsting och att praktiska svårigheter som
kan möta i detta arbete inte får hindra inititativ i frågan. Utskottet
ansåg dock att Landstingsförbundets och kommunförbundets nya rekommendationer
måste uppfattas så att landstingen och kommunerna
avser att aktivt medverka till att gamla får möjlighet att flytta till vård
och omsorg i annan kommun eller annat landsting. Utskottet delade
äldredelegationens uppfattning att utfallet av rekommendationerna
måste följas upp. Mot denna bakgrund ansåg utskottet det inte nödvändigt
med något tillkännagivande från riksdagens sida i frågan. Riksdagen
följde utskottet (rskr. 1989/90:61).

1989/90: SoU24

31

Utskottet har också behandlat frågan om vårdgaranti i tidigare
sammanhang. I betänkandet Soll 1986/87:37 uttalade utskottet (s. 7)
att det i och för sig är mycket angeläget att åtgärder vidtas på många
håll för att råda bot på de långa väntetider som i vissa fall råder inom
vården. Utskottet var dock inte berett att göra avsteg från den grundläggande
principen i hälso- och sjukvårdslagen att det är landstinget
där patienten är bosatt som skall svara för och tillhandahålla den vård
som patienten behöver. Utskottet var inte berett att medverka till
införandet av en allmän och lagfäst regel för patienter att på det egna
landstingets bekostnad få vård hos ett annat landsting eller hos privat
vårdgivare. Det då aktuella motionsyrkandet avstyrktes.

I betänkandet SoU 1987188:22 behandlade utskottet åter ett motionsyrkande
om vårdgaranti. Utskottet erinrade därvid om sitt tidigare
uttalande. Utskottet uttalade vidare att det i och för sig är önskvärt att
en patient som inte i rimlig tid kan få vård inom det egna landstinget
kan erbjudas möjlighet till vård inom ett annat landsting eller på annat
sätt. I det sammanhanget hänvisade utskottet till det avtal som träffats
inom ramen för den då senaste Dagmarövererenskommelsen om ökad
samverkan mellan sjukvårdshuvudmännen beträffande vissa typer av
operationer. Utskottet ansåg det dock inte aktuellt att generellt göra
avsteg från den grundläggande principen att det är landstinget där en
patient är bosatt som i första hand skall svara för och tillhandahålla
den vård som patienten behöver. Därmed avstyrkte utskottet det då
aktuella motionsyrkandet.

I betänkandet 1988/89:SoU15 erinrade utskottet om de tidigare uttalandena
och fann inte skäl till något ändrat ställningstagande. Riksdagen
följde utskottet (rskr. 1989/90:213).

Utskottets bedömning

I propositionen föreslås inte någon lagstiftning om rätt för enskilda att
kunna flytta till långvårdsplats i annat landsting eller servicebostad i
annan kommun. De rekommendationer som utfärdats av Landstingsförbundet
och Svenska kommunförbundet bör enligt propositionen
kunna vara tillräckliga för att tillgodose enskildas önskemål om att
kunna flytta. Rekommendationerna skall dock enligt förslaget följas
upp av socialstyrelsen. Ett uppdrag till socialstyrelsen om detta aviseras
i propositionen. Om det skulle visa sig att landsting och kommuner
inte följer rekommendationena anses i propositionen särskild lagstiftning
böra övervägas. De i propositionen gjorda uttalandena överensstämmer
väl med vad utskottet anförde vid sin senaste behandling av
frågan i höstas, i betänkandet 1989/90:Sol3. Utskottet vidhåller sin
tidigare uppfattning och är inte berett att nu ställa sig bakom de krav
på omedelbar lagstiftning som finns i motionerna So 12 (m) yrkande 4
och Soll (c) yrkande 10. Motionsyrkandena avstyrks.

I motion So 18 (mp) begärs att enskilda bör få flytta från en
långsvårdsklinik till en annan i ett annat landsting och att denna fråga
måste lösas ekonomiskt. Utskottet hänvisar till de rekommendationer
som utfärdats av de båda kommunförbunden. Rekommendationerna

1989/90: SoU24

32

innehåller även förslag om hur de ekonomiska relationerna skall lösas
mellan landstingen resp. kommunerna. Förslaget att ändra 4 § HSL
innebär att möjlighet öppnas för landstingen att följa rekommendationerna.
Denna möjlighet finns redan för kommunerna enligt socialtjänstlagen
(1980:620). Motionen får anses tillgodosedd. Yrkande 5 i
motion Sol8 (mp) avstyrks därför.

I samma motion hemställs också att landstingskommuner med överkapacitet
skall fa sälja hälso- och sjukvård till andra landstingskommuner.
Utskottet konstaterar att det i dag inte föreligger några lagliga
hinder för ett landsting med överkapacitet att sälja vård till ett annat
landsting. Ett system för att tillvarata överkapacitet inom särskilt
belastade vårdområden där köer uppstått som ögonsjukvård, höftledskirurgi
m.m. har utarbetats inom ramen för överenskommelserna om
ersättning från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen, de s.k.
Dagmaröverenskommelserna. Även i detta avseende kan motion So 18
(mp) anses tillgodosedd. Yrkande 6 i motionen avstyrks.

Vad gäller kraven i motion Solö (fp) på utvidgade vårdmöjligheter
för utomlänspatienter vill utskottet erinra om de möjligheter som
redan finns enligt det nuvarande riksavtalet. Hur servicen gentemot
utomlänspatienter skall utvecklas är enligt utskottet en fråga för sjukvårdshuvudmännen.
Avsikten med det nu föreslagna tillägget till 4 §
HSL är inte att ta ställning i frågan om en eventuell möjlighet för
enskilda att kunna söka vård inom annat landsting utan endast att ge
landstingen befogenhet att kunna följa den av Landstingsförbundet
utfärdade rekommendationen. Med hänvisning till det anförda avstyrker
utskottet motion Solö (fp) yrkande 2.

I motion Sol2 (m) yrkas att en vårdgaranti skall skrivas in i 4 §
hälso- och sjukvårdslagen. Utskottet har vid åtskilliga tillfällen avslagit
liknande motionsyrkanden. Utskottet finner inte nu något skäl till
ändrat ställningstagande. Det finns dock anledning att erinra om de
uttalanden som utskottet gjort bl.a. i detta betänkande om betydelsen
av en ökad valfrihet för patienterna. Utskottet avstyrker motion Sol2
(m) yrkande 5.

Utskottet tillstyrker regeringens förslag till 4 § andra stycket HSL.

Lagförslagen i övrigt

Utskottet har i det föregående tillstyrkt att ett samlat ledningsansvar
skrivs in i 14 § första och andra styckena HSL med viss redaktionell
ändring. Utskottet har föreslagit att 14 § tredje stycket upphävs. Vidare
har utskottet tillstyrkt regeringens förslag till ändringar i 13 § HSL och
4 § samma lag. I propositionen föreslås också en följdändring i 15 §
HSL till lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälsooch
sjukvården m.m. Utskottet har ingen erinran mot detta förslag.

I propositionen föreslås riksdagen också anta av regeringen framlagda
förslag till ändringar i lagen (19öö:293) om beredande av sluten
psykiatrisk vård i vissa fell (LSPV), transplantationslagen (1975:190),
passlagen (1978:302), lagen (1985:12) om kontroll av berusningsmedel
på sjukhus, lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall och

3 Riksdagen 1989190. 12 sami. Nr 24

1989/90: So U24

33

smittskyddslagen (1988:1472). Enligt dessa lagar har de nuvarande
överläkarna vissa uppgifter. Lagändringarna innebär följdändringar till
de föreslagna ändringarna i 14 § HSL om ledningsansvaret i hälso- och
sjukvården. I samband med behandlingen av frågan om det samlade
ledningsansvaret har utskottet förordat att sjukvårdshuvudmännen får
bestämma vilka enheter som enligt 14 § första stycket HSL omfattas av
ett samlat ledningsansvar för chefsöverläkare. Utskottet har därvid
förutsatt att sjukvårdshuvudmännen beaktar de bestämmelser som
finns i annan lagstiftning om uppgifter för ledningsansvariga läkare.
Viktiga uppgifter har av patientsäkerhetsskäl eller rättssäkerhetsskäl
lagts på de ledningsansvariga läkarna i lagar som t.ex. LSPV och
transplantationslagen. Vidare sägs att socialstyrelsen bör meddela allmänna
råd samt följa utvecklingen och, om det behövs, föreslå ändringar.
Med hänvisning till det anförda tillstyrker utskottet de ovan
nämnda lagförslagen.

Behörighetsregler för vissa yrkesgrupper inom hälsooch
sjukvården m.m.

Kiropraktorer

I motion 1989190:So426 av Mona Saint Cyr (m) hemställs att riksdagen
som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om
titelskydd, remissrätt och sjukskrivningsrätt för legitimerade kiropraktorer
samt initiativ till en integrering av dessa frågor i utredningen om
en nordisk kiropraktorutbildning. Kiropraktorerna bör, anser motionären,
även förfoga över instrumenten sjukskrivning och remissrätt.
Motionären anför vidare att den nu införda legitimationen för vissa
kiropraktorer gjort att Sverige närmat sig förhållandena i Danmark
och Norge. Det är enligt motionären angeläget att en gemensam
nordisk hantering av hela kiropraktorfrågan kan komma till stånd.
Sverige bör ta initiativet till en sådan.

Riksdagen beslutade våren 1989 på förslag av regeringen (prop.
1988/89:96) om införandet av legitimation för gruppen Doetors of
Chiropractic (1988/89:SoU23, rskr. 295, SFS 1988/89:407). Bestämmelser
härom finns numera i lagen (1984:542) om behörighet att utöva
yrke inom hälso- och sjukvården m.m. (behörighetslagen). Förutsättning
för legitimation är att sökanden har examen som Doctor of
Chiropractic vid godkänd utländsk högskola eller annan utländsk
utbildning. Som villkor för legitimation gäller dessutom att sökanden
skall ha fullgjort praktisk tjänstgöring i svensk hälso- och sjukvård
motsvarande ett års heltidstjänstgöring. Vidare anges som villkor att
sökanden har för yrket behövliga kunskaper i svenska författningar
samt nödvändiga kunskaper i svenska, danska eller norska språket.
Legitimation som kiropraktor får också meddelas den som visar att
han på annat sätt än som ovan angetts har förvärvat motsvarande
kompetens. Legitimation får dock inte meddelas om det föreligger
sådana omständigheter att legitimationen skulle ha återkallats om
sökanden varit legitimerad. Bestämmelsen finns i 5 § behörighetslagen.

1989/90:SoU24

34

Genom ett tillägg till 9 § andra punkten behörighetslagen har uppgiften
att en kiropraktor är legitimerad fått straffrättsligt skydd. De nya
bestämmelserna trädde i kraft den 1 juli 1989.

Vid sin behandling av lagförslaget prövade utskottet även motionsyrkanden
om kiropraktorers rått att utfärda sjukintyg med samma verkan
som läkarintyg inom den allmänna försäkringen. I proposition
1988/89:96 hänvisade föredragande statsrådet till alternativmedicinkommittén
och uttalade att han delade kommitténs uppfattning att
frågan är för tidigt väckt. Socialförsäkringsutskottet, som av socialutskottet
beretts tillfälle att yttra sig över propositionen och vissa motionsyrkanden,
ansåg också att frågan om kiropraktorers rätt att utfärda
sjukintyg var för tidigt väckt. Socialutskottet hade samma uppfattning
och avstyrkte därför då aktuella motionsyrkanden.

Frågan om remissrätt för kiropraktorer har visst samband med frågan
om kiropraktorernas inordnande i sjukförsäkringssystemet. Alternativmedicinkommittén
föreslog att kiropraktorerna skulle anslutas till
den allmänna försäkringen genom upprättande av vårdavtal med sjukvårdshuvudman.
När det gällde remissrätten konstaterade kommittén
att kiropraktorernas differentialdiagnostiska kunskaper gör dem fullt
skickade att arbeta självständigt med ett eget medicinskt yrkesansvar.
Detta ansågs också vara innebörden av legjtimationsförslaget. Om
läkarremiss skulle behövas av administrativa eller försäkringsmässiga
skäl ansågs detta böra regleras i vårdavtalet. Kommittén ansåg bindande
remisskrav i princip onödiga. Det anfördes dock att ett ömsesidigt
remissförfarande i praktiken ändå kommer att bli en vanlig samarbetsform
för läkare och kiropraktorer. I proposition 1989/90:96 ansågs
sjukvårdshuvudmännens övergripande ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen
kombinerat med vårdavtalsmöjligheten utgöra tillräckliga
förutsättningar för att så långt som möjligt möta efterfrågan på vård
och behandling inom den sektor — ortopedin — där kiropraktorerna
är verksamma. I ett yttrande till socialutskottet över propositionen och
då aktuella motioner (1988/89:SfU4y) hänvisade socialförsäkringsutskottet
också till möjligheterna att teckna vårdavtal. Utskottet ansåg sig
inte kunna tillstyrka att de legitimerade kiropraktorerna skulle få
ansluta sig till sjukförsäkringen. Socialutskottet hade samma uppfattning
som propositionen och socialförsäkringsutskottet. Frågan om
remissrätt behandlades dock inte särskilt vare sig i propositionen eller
under riksdagsbehandlingen.

När det gäller titelskyddet kan följande sägas:

Behörighetslagen innehåller bl.a. bestämmelser om kompetensbevis
(t.ex. legitimation), behörighetskrav för att utöva yrke och skydd för
yrkestitel och yrkesbeteckning. I 9 § 1 p. behörighetslagen ges ett
skydd för yrkestitlarna barnmorska, läkare och tandläkare. För övriga
legitimerade yrkesutövare — t.ex. kiropraktor, psykolog och psykotera
peut — gäller enligt 9 § 2 p. ett skydd för uppgiften att yrkesutövaren
är legitimerad. Ansvarsbestämmelsen finns i 10 §.

1 proposition 1983/84:179, med förslag till behörighetslagen, angavs
(prop. s. 24 f.) beträffande 9 § 1 p. att regleringen av rätten att använda

1989/90:SoU24

35

yrkestiteln läkare tillkom därför att behov förelåg att ge allmänheten
ett skydd mot mindre kompetenta yrkesutövare. Under den tid som
förflutit sedan bestämmelsens tillkomst, har det tid efter annan visat sig
att yrkesutövare med otillräcklig kompetens sökt ge sken av kompetens
genom att använda titeln doktor eller läkare utan tydlig ursprungsbeteckning
eller en benämning där sådan titel ingår, anförs det. För att få
en konsekvent och enhetlig reglering har skyddet utsträckts till att avse
även barnmorska och tandläkare. Bestämmelsen i 9 § 2 p. hör samman
med legitimationens syfte att ge allmänheten en garanti för att
yrkesutövaren uppfyller kraven på duglighet och allmän lämplighet.

Utskottet behandlade i höstas (1989/90:SoUll) vissa motionsyrkanden
om skyddet för yrkestitlarna psykolog och psykoterapeut. Före behandlingen
hade utskottet inhämtat yttranden över motionerna från olika
myndigheter och organisationer. Därvid redovisades utförligt gällande
bestämmelser i behörighetslagen. Utskottet konstaterade att det enligt
gällande bestämmelser inte förelåg något hinder för den som saknar
utbildning att kalla sig t.ex. psykolog eller psykoterapeut. Detta innebar,
enligt utskottets uppfattning, en betydande risk att människor med
psykiska problem kan utsättas för utredning och behandling av personer
utan tillräcklig utbildning och erfarenhet. Utskottet anförde vidare
att en enskild person, som söker hjälp för psykiska besvär, ofta inte
har tillräcklig kunskap om vilka krav som bör ställas på en psykolog
eller psykoterapeut. Utskottet ansåg att det fanns skäl att ge även själva
yrkesbeteckningarna psykolog och psykoteraput ett straffrättsligt skydd.
Vad utskottet anfört beslutade riksdagen sedermera att som sin mening
ge regeringen till känna (rskr. 1989/90:37).

Regeringen har genom beslut den 15 februari 1990 uppdragit åt
socialstyrelsen att bl.a. överväga en lämplig utformning av ett straffrättsligt
skydd för yrkesbeteckningarna psykolog och psykoterapeut
och i anslutning till detta belysa konsekvenserna av ett införande av en
sådan lagreglering av nämnda yreksbeteckningar. Uppdraget skall redovisas
till regeringen senast den 31 december 1990.

Frågan om en nordisk utbildning m.m. av kiropraktorer behandlades
våren 1989 i Nordiska rådet. Rådet antog vid den 37:e sessionen i
Stockholm en rekommendation angående utbildning och legitimation
av kiropraktorer vari rådet rekommenderade Nordiska ministerrådet
att snarast genomföra en utredning om möjligheterna till en för de
nordiska länderna gemensam utbildning för kiropraktorer, liksom till
likalydande rättsregler rörande kiropraktorers legitimation och yrkesutövning.
Ministerrådet har givit den arbetsgrupp som följer tillämpningen
av överenskommelsen om gemensam arbetsmarknad för hälsooch
sjukvårdspersonal i uppdrag att sammankalla experter i de nationella
förvaltningar som handlägger ärenden i samband med etablering
av enskilda utbildningar på social- och hälsovårdsområdet. Första
uppgift för dessa experter skall vara att göra en bedömning av de
enskilda ländernas behov av kiropraktorer och utbildning av kiropraktorer.

1989/90: SoU24

36

Utskottet gör följande bedömning.

Vad först gäller rätten att utfärda sjukintyg erinrar utskottet om sina
uttalanden förra året i samband med behandlingen av frågan om
legitimation för vissa kiropraktorer. De nya bestämmelserna har varit i
kraft i mindre än ett år. Utskottet finner ingen anledning att nu ändra
sin inställning i denna fråga.

Vad sedan gäller frågan om remissrätt vill utskottet erinra om de
uttalanden som förra året gjordes om möjligheterna att träffe vårdavtal
och om att frågan om läkarremiss bör behandlas i sådana avtal.
Utskottet hänvisar också till alternativmedicinkommitténs ställningstagande
i frågan.

När det sedan gäller titelskyddet kan utskottet konstatera att en följd
av att legitimation införts för vissa kiropraktorer är att uppgiften att en
kiropraktor är legitimerad skyddas enligt 9 § 2 p. behörighetslagen.
Detta skydd hör samman med legitimationens syfte att ge allmänheten
en garanti för att yrkesutövaren uppfyller kraven på duglighet och
allmän lämplighet. Utskottet anser inte att det finns skäl att, på det sätt
som görs i 9 § 1 p. när det gäller yrkestitlarna barnmorska, läkare och
tandläkare, skydda själva titeln kiropraktor.

Vad slutligen gäller motionärens önskemål om åtgärder för att fa till
stånd en integrering av frågorna om rätten att utfärda sjukintyg,
remissrätten och titelskyddet i den nordiska utredningen om en nordisk
kiropraktorutbildning kan utskottet konstatera att arbete nu inletts
för att utröna möjligheterna till en gemensam nordisk kiropraktorutbildning.
Nordiska ministerrådet har uppdragit åt den arbetsgrupp
som följer tillämpningen av överenskommelsen om en gemensam
arbetsmarknad för hälso- och sjukvårdspersonal att bl.a. sammankalla
experter i de nationella förvaltningarna. Utskottet är inte berett att nu
ställa sig bakom något initiativ i denna fråga.

Med det anförda avstyrker utskottet motion So426 (m).

Naprapater

I motion 1989l90:So497 av Per Stenmarck m.fl. (m, fp, c, vpk, mp) hemställs
dels att riksdagen skall besluta om sådana ändringar i behörighetslagen
att Doetors of Naprapathy skall kunna fa legitimation för
yrket (yrkande I) och att yrkesbeteckningen legitimerad naprapat skall
fl straffrättsligt skydd (yrkande 2). Motionärerna framåller att naprapatin
i dag är en väl etablerad vårdform i Sverige. Sedan 1970 finns
möjlighet till utbildning till naprapat vid Naprapathic School i Stockholm.
Myndigheterna har enligt motionärerna möjlighet att följa utbildningsverksamheten
på nära håll och utöva kontroll. En opartisk
utredning har nyligen visat att de krav som legat till grund för den
legitimation som numera getts Doetors of Chiropractic är väl uppfyllda
även av naprapater.

Liknande motionsyrkanden finns också i motionerna 1989l90:So404
av Martin Olsson och Birger Andersson (båda c) och 1989/90:So485 av
Karin Falkmer och Birgit Henriksson (båda m). Motionerna
1989l90:So402 av Bengt Silfverstrand och Birthe Sörestedt (båda s) och

1989/90:SoU24

37

4 Riksdagen 1989/90. 12 sami Nr 24

1989l90:So478 av Ove Karlsson m.fl. (s) innehåller yrkanden om legitimation
för naprapater utan specificering till gruppen Doetors of
Naprapathy.

Frågan om legitimation av naprapater har behandlats av utskottet vid
flera tillfällen tidigare. Vid den senaste behandlingen — i samband
med behandlingen av propositionen om legitimation för vissa kiropraktorer
(1988l89:SoU23) — hänvisade utskottet till alternativmedicinkommitténs
pågående arbete med bl.a. frågor om naprapaternas
ställning. Utskottet ansåg det positivt att yrkesgruppen naprapater
kommer att få en noggrann genomlysning. Utskottet instämde i bedömningen
att det inom naprapatin bedrivs ett seriöst arbete. Utskottet
uttalade att regeringen, så snart det föreligger ett tillräckligt underlag
för ett ställningstagande beträffande naprapaterna, bör pröva frågan om
deras legitimation. Vad utskottet anförde om naprapaternas ställning
beslutade riksdagen sedermera att som sin mening ge regeringen till
känna (rskr. 1988/89:295).

Alternativmedicinkommlttén överlämnade i oktober 1989 sitt slutbetänkande
Alternativmedicin 1 — Huvudbetänkande från alternativmedicinkommittén
(SOU 1989:60) till regeringen. I betänkandet behandlas
bl.a. frågan om legitimation för naprapater och andra grupper.
Kommittén understryker att lagstiftningens kriterier för legitimation av
nya grupper är uttalat restriktiva. Legitimationens huvudfunktion är
att vara en garanti för en viss kunskapsnivå och för sådana personliga
egenskaper hos yrkesutövaren att denne är förtjänt av allmänhetens
och myndigheternas förtroende. Dessutom skall legitimationen fylla ett
väsentligt informationsbehov, som en sorts "varudeklaration", gentemot
allmänheten, myndigheterna och sjukvårdshuvudmännen. Legitimationen
anses också böra förebehållas grupper, som har en självständig
yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgifter och ett särskilt
ansvar för patienternas säkerhet i vården. Slutligen bör krävas att
gruppen byggt upp ett förtroende samt vunnit ett visst mått av kliniskt
och vetenskapligt erkännade. Alternativmedicinkommittén anser att
naprapaternas förutsättningar på flera av dessa punkter skiljer sig från
kiropraktorernas. Kommittén påpekar vidare att naprapaterna internationellt
är en nästan okänd grupp och följaktligen inte heller kommit i
fråga för legitimation i något annat land. Därför anser kommittén att
det f.n. inte föreligger förutsättningar för legitimation för naprapater.
Då emellertid naprapaterna har en lång utbildning och deras kunskaper
och kompetens är allmänt vitsordade förordar kommittén att
regeringen prövar frågan om deras legitimation när naprapaterna kan
uppvisa studier som konfirmerar effekten av deras metoder.

Alternativmedicinkommitténs förslag remissbehandlas för närvarande.

Frågan om en gemensam nordisk utbildning m.m. för naprapater
har också behandlats i Nordiska rådet. Ett medlemsförslag härom
avstyrktes dock vid den 38:e sessionen i mars 1990 främst med hänvisning
till att remissinstanserna, däribland alternativmedicinkommittén,
varit kritiska mot förslaget.

1989/90: SoU24

38

Utskottet gör nu följande bedömning.

Utskottet erinrar om vad utskottet uttalade förra året om att regeringen,
så snart det föreligger ett tillräckligt underlag för ett ställningstagande
beträffande naprapaterna, bör pröva frågan om deras legitimation.
Utskottet kan vidare konstatera att alternativmedicinkommittén
nu lagt fram sitt slutbetänkande i vilket bl.a. frågan om legitimation av
naprapater behandlas. Remissbehandlingen och beredningen av förslagen
i regeringskansliet bör enligt utskottet avvaktas. Med det anförda
avstyrker utskottet motionerna So497 (m, fp, c, vpk, mp), So404 (c),
So485 (m), So402 (s) och So478 (s).

Dietister

I motion 1989/90:So424 av Gullan Lindblad (m) hemställs att riksdagen
som sin mening ger regeringen till känna att dietister med kvalificerad
högskoleutbildning bör erhålla legitimation som skydd för sin yrkestitel.
Även motion 1989l90:So523 av Karin Falkmer (m) innehåller ett
liknande yrkande.

Utskottet behandlade i det tidigare nämnda betänkandet
1989/90:SoUll även frågan om legitimation för dietister. Därvid redovisades
utförligt gällande bestämmelser om kompetensbevis (t.ex. legitimation),
behörighetskrav för att utöva yrke och skydd för yrkestitel
och yrkesbeteckning. Inför behandlingen hade utskottet inhämtat yttranden
över motionen från socialstyrelsen, Landstingsförbundet och
Dietisternas Riksförbund. Remissyttrandena refereras utförligt i utskottsbetänkandet.

Utskottet gjorde följande bedömning (s. 5 f.)

Utskottet delar den inställning som kommer till uttryck i propositionen
om lag om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården
m.m. att man överhuvudtaget bör vara försiktig, när det gäller att
statligt reglera områden där flertalet yrkesutövare är anställda av
sjukvårdshuvudmännen. Legitimationen — och möjligheten till återkallelse
av denna — har, enligt utskottets mening, ett särskilt värde
som information till patienter som vänder sig till enskilt verksamma
yrkesutövare. Utskottet anser att betydande restriktivitet bör iakttas,
när det gäller att införa legitimation för nya yrkesgrupper.

Utskottet är således av den uppfattningen att dietisterna, vilka huvudsakligen
är verksamma inom den landstingskommunala hälso- och
sjukvården, inte bör komma i fråga för legitimation.

Med hänvisning till vad som anförts avstyrkte utskottet den då aktuella
motionen. Riksdagen följde utskottet (rskr. 1989/90:37).

Utskottet vidhåller sin tidigare uppfattning och avstyrker därför motionerna
So424 (m) och So523 (m).

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande ett samlat ledningsansvar m.m.
att riksdagen med anledning av propositionen och motionerna
1989/90:Soll yrkandena 1—6, 1989/90:Sol2 yrkande 1,

1989/90: SoU24

39

1989/90:Sol3 yrkande 2, 1989/90:Sol4 yrkandena 1 och 2,
1989/90:Sol5, 1989/90:Sol7, 1989/90:Sol8 yrkandena 1-3 och 7,
1988/89:So407, 1988/89:So413, 1988/89:So428 samt

1988/89:So546 yrkande 2 antar av utskottet framlagt och i bilaga

2 upptaget förslag till 14 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),

res. 1 (m)

2. beträffande chefsöverläkarnas kompetens i administrativa frågor att

riksdagen avslår motion 1989/90:Sol3 yrkande 1,

3. beträffande särskild utbildning i sjukvårdsadministration
att riksdagen avslår motion 1989/90:Sol2 yrkande 2,

res. 2 (m)

4. beträffande indelning i verksamhetsområden

att riksdagen avslår motion 1989/90:Soll yrkande 7,

5. beträffande jourverksamhet

att riksdagen avslår motion 1989/90:Soll yrkande 8,

6. beträffande annan patientansvarig person m.m.

att riksdagen avslår motionerna 1989/90:Soll yrkande 9 och
1989/90:Sol8 yrkande 4 delvis,

res. 3 (mp)

7. beträffande uppgiften att utse patientansvarig läkare

att riksdagen avslår motionerna 1989/90:Sol2 yrkande 3 och
1989/90:Sol8 yrkande 4 delvis,

res. 4 (m) - villk. 1
res. 5 (mp) - villk. 3

8. beträffande patientens rätt att välja patientansvarig läkare
att riksdagen avslår motion 1989/90:Sol6 yrkande 1,

res. 6 (m, fp)

9. beträffande förslaget till ändring av 13 § hälso- och sjukvårdslagen att

riksdagen antar i propositionen framlagt förslag till 13 §
hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),

10. beträffande lagreglering av rätten att flytta till sjukhem och
servicehus

att riksdagen avslår motionerna 1989/90:Sol2 yrkande 4 och
1989/90:Soll yrkande 10,

res. 7 (m,fp, c)

11. beträffande ekonomiska konsekvenser av rätten att flytta
att riksdagen avslår motion 1989/90:Sol8 yrkande 5,

res. 8 (mp)

12. beträffande landstingens rätt att sälja vård till andra landsting att

riksdagen avslår motion 1989/90:Sol8 yrkande 6,

13. beträffande utvidgade möjligheter till vård utanför det egna
landstinget

att riksdagen avslår motion 1989/90:Sol6 yrkande 2,

res. 9 (fp)

14. beträffande införande av en vårdgaranti

att riksdagen avslår motion 1989/90:Sol2 yrkande 5,

res. 10 (m)

1989/90: SoU24

40

15. beträffande förslaget till ändring av 4 § hälso- och sjukvårdslagen att

riksdagen antar i propositionen framlagt förslag till 4 § hälsooch
sjukvårdslagen (1982:763),

16. beträffande förslaget till ändring i hälso- och sjukvårdslagen
i övrigt

att riksdagen antar i propositionen framlagt förslag till lag om
ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), i den mån
förslaget inte behandlats under tidigare moment,

17. beträffande övriga lagförslag

att riksdagen antar i propositionen framlagda förslag till lag om
ändring i lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk
vård i vissa fall, lag om ändring i transplantationslagen
(1975:190), lag om ändring i passlagen (1978:302), lag om ändring
i lagen (1985:12) om kontroll av berusningsmedel på sjukhus,
lag om ändring i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i
vissa fall och lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472),

18. att riksdagen beslutar att vad som anförs i propositionen
om rätten att flytta till långvårdsplats i annat landsting än
hemlandstinget eller till serviceboende i annan kommun än
hemkommunen, i den mån denna fråga inte behandlats under
föregående moment, inte skall föranleda något riksdagens uttalande,

19. beträffande kiropraktorer

att riksdagen avslår motion 1989/90:So426,

20. beträffande legitimation för naprapater mm.

att riksdagen avslår motionerna 1989/90:So497, 1989/90:So404,
1989/90:So485, 1989/90:So402 och 1989/90:So478,

res. II (m, fp, c, mp)

21. beträffande legitimation för dietister

att riksdagen avslår motionerna 1989/90:So424 och 1989/90:
So523.

res. 12 (m, fp, c)

Stockholm den 17 maj 1990
På socialutskottets vägnar

Bo Holmberg

Närvarande: Bo Holmberg (s), Anita Persson (s), Sten Svensson (m),
Ulla Tillander (c), Ingrid Andersson (s), Per Stenmarck (m), Johnny
Ahlqvist (s), Rinaldo Karlsson (s), Ingegerd Anderlund (s), Ingrid
Hemmingsson (m), Ingrid Ronne-Björkqvist (fp), Rosa Östh (c), Gudrun
Schyman (vpk), Anita Stenberg (mp), Jan Andersson (s), MajInger
Klingvall (s) och Ulla Orring (fp).

1989/90: SoU24

41

Reservationer

1989/90: SoU24

1. Ett samlat ledningsansvar m.m. (mom. 1)

Sten Svensson, Per Stenmarck och Ingrid Hemmingsson (alla m) anser

dels att den del av utskottets yttrande som på s. 16. börjar med
"Utskottet delar" och på s. 20 slutar med "14 § HSL." bort ha följande
lydelse:

Regeringen har föreslagit att det administrativa ledningsansvaret
skall regleras i hälso- och sjukvårdslagen och att detta ansvar kombinerat
med det medicinska ledningsansvaret skall benämnas samlat ledningsansvar.
Den person som enligt förslaget får detta samlade ansvar
skall benämnas chefsöverläkare. 1 bl.a. motion So 12 (m) framhålls att
organisationen av hälso- och sjukvården i första hand är och bör förbli
en fråga för sjukvårdshuvudmännen. Hälso- och sjukvårdslagen bör
enligt utskottets mening i princip endast utgöra en ram för landstingens
verksamhet. Utskottet anser inte att de skäl som anges i propositionen
för att genom lagstiftning begränsa landstingens nuvarande frihet
att organisera det administrativa ledningsansvaret är tillräckliga. Det
bör ankomma på varje enskilt landsting att organisera den administrativa
ledningen av en klinik eller en vårdcentral. Det är viktigt att
sådana frågor kan bestämmas med utgångspunkt i de lokala förutsättningarna.
I dag finns i 14 § HSL en regel om att det skall finnas en
överläkare resp. distriktsläkare som ansvarar för ledningen av den
medicinska verksamheten. Utskottet anser att detta medicinska ledningsansvar
bör behållas. Utskottets ställningstagande innebär inte i
och för sig något hinder för sjukvårdshuvudmannen att till det medicinska
ledningsansvaret för en överläkare foga ett administrativt ansvar.
Sjukvårdshuvudmannen kan dock, där detta anses lämpligare,
välja att ge någon annan person, t.ex. en sjuksköterska eller legitimerad
psykolog, det administrativa ansvaret.

Med hänvisning till vad utskottet sålunda anfört avstyrker utskottet
regeringens förslag till ändring av 14 § HSL.

dels att utskottet under mom. 1 bort hemställa

1. beträffande ett samlat ledningsansvar m.m.
att riksdagen med bifall till motionerna 1989/90:Sol2 yrkande 1,

1989/90:Sol5, 1989/90:Soll yrkande 1, 1989/90:Sol4 yrkande 1

och 1989/90:Sol8 yrkande 1 delvis och med anledning av motionerna
1989/90:Soll yrkandena 2—6, 1989/90:Sol4 yrkande 2,
198/90:Sol7, 1989/90:Sol8 yrkandena 1 delvis, 2, 3 och 7,

1989/90:Sol3 yrkande 2, 1988/89:So546 yrkande 2,

1988/89:So428, 1988/89:So413 och 1989/90:So407 avslår i propositionen
framlagt förslag till 14 § hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763),

42

2. Särskild utbildning i sjukvårdsadministration
(mom. 3)

Sten Svensson, Per Stenmarck, och Ingrid Hemmingsson (alla m) anser

dels att den del av utskottets yttrande som på s. 22 börjar med "Vad
sedan" och slutar med "yrkande 2 i motionen." bort ha följande
lydelse:

Vad sedan gäller frågan om införande av en högre sjukvårdsadministrativ
utbildning kan utskottet konstatera att någon egentlig sådan,
utöver möjligen den utbildning som bedrivs vid Nordiska hälsovårdshögskolan,
inte finns i Sverige. Utskottet delar motionärernas uppfattning
att det behövs en högkvalificerad utbildning av sjukvårdsadministratörer
och att en utredning bör tillsättas för att utreda förutsättningarna
för en sådan. Vad utskottet anfört bör riksdagen med anledning
av motion So 12 yrkande 2 som sin mening ge regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 3 bort hemställa

3. beträffande särskild utbildning i sjukvårdsadministration
att riksdagen med anledning av motion 1989/90:Sol2 yrkande 2
som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

3. Annan patientansvarig person m.m. (mom. 6)

Anita Stenberg (mp) anser

dels att den del av utskottets yttrande som på s. 27 börjar med
"Utskottet instämmer" och på s. 28 slutar med "motsvarande del
avstyrks." bort ha följande lydelse:

Enligt utskottet är det angeläget att kontakten mellan patient och
läkare kan förbättras. Utskottet ser därför mycket positivt på förslaget
att införa ett system med patientansvarig läkare. Detta bör dock enligt
utskottets mening inte begränsas till enheter där det finns en chefsöverläkare
utan införas även vid övriga enheter inom den offentliga
hälso- och sjukvården. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med
anledning av motion So 18 (mp) yrkande 4 delvis som sin mening ge
regeringen till känna.

Vad sedan gäller förslaget i motion Soll (c) att det skall finnas
patientansvariga även bland andra personalkategorier kan utskottet
instämma i grundtanken att det är viktigt med en god kontakt mellan
patienterna och alla som arbetar inom vården. Att en lagreglering
föreslås endast för läkare hänger samman med att det är för denna
personalkategori som kontinuiteten främst varit ett problem. Utskottet
vill framhålla att sjukvårdshuvudmännen naturligtvis bör organisera
vården på ett sådant sätt att även andra personalkategorier får kontinuitet
i kontakterna med patienterna. Om erfarenheterna med patientansvariga
läkare så som utskottet föreslagit faller väl ut kan det bli
aktuellt att ta upp frågan om möjlighet bör införas att utse även andra
yrkesutövare än läkare som patientansvariga. Något behov av ett tillkännagivande
till regeringen med anledning av motionen föreligger
inte. Motion Soll (c) yrkande 9 avstyrks.

1989/90:SoU24

43

dels att utskottet under mom. 6 bort hemställa

6. beträffande annan patientansvarig person m.m.

att riksdagen med bifall till motion S0I8 yrkande 4 delvis och
med avslag på motion 1989/90:Soll yrkande 9 som sin mening
ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

4. Uppgiften att utse patientansvarig läkare (mom. 7)

Under förutsättning av bifall till reservation I

Sten Svensson, Per Stenmarck och Ingrid Hemmingsson (alla m) anser

dels att den del av utskottets yttrande som på s. 28 börjar med "I det
föregående" och slutar med "motsvarande del." bort ha följande lydelse: Utskottet

anser det angeläget att kontinuiteten mellan patient och
läkare kan förbättras. Därför ser utskottet positivt på förslaget att
införa ett system med patientansvarig läkare inom den offentliga hälsooch
sjukvården. Utskottet har i det föregående avstyrkt förslaget att
införa ett samlat ledningsansvar under ledning av en chefsöverläkare. 1
stället bör enligt utskottet nuvarande system med överläkare med
medicinskt ledningsansvar behållas. Utskottet anser att uppgiften att
utse patientansvarig läkare bör ligga på överläkaren. Regeringen bör
utarbeta förslag som möjliggör detta och snarast återkomma till riksdagen
i frågan. Vad utskottet anfört bör riksdagen med bifall till motion
Sol2 (m) yrkande 3 och med anledning av motion Sol8 (mp) yrkande

4 delvis som sin mening ge regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 7 bort hemställa

7. beträffande uppgiften att utse patientansvarig läkare

att riksdagen med bifall till motion 1989/90:Sol2 yrkande 3 och
med anledning av motion 1989/90:Sol8 yrkande 4 delvis som sin
mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

5. Uppgiften att utse patientansvarig läkare (mp)
(mom. 7)

Under förutsättning av bifall till reservation nr 3
Anita Stenberg (mp) anser

dels att den del av utskottets yttrande som på s. 28 börjar med "I det
föregående" och slutar med "i motsvarande del." bort ha följande
lydelse:

Utskottet har i det föregående uttalat att patientansvarig läkare bör
utses även vid enheter där det inte finns chefsöverläkare. Regeringen
bör utarbeta förslag som möjliggör detta och snarast återkomma till
riksdagen i frågan. Vad utskottet anfört med anledning av motionerna
Sol8 (mp) yrkande 4 delvis och Sol2 (m) yrkande 3 bör riksdagen
som sin mening ge regeringen till känna.

1989/90: SoU24

44

dels att utskottet under mom. 7 bort hemställa

7. beträffande uppgiften att utse patientansvarig läkare

att riksdagen med anledning av motionerna 1989/90:Sol8 yrkande
4 delvis och motion 1989/90:Sol2 yrkande 3 som sin mening
ger regeringen till känna vad utskottet anfort,

6. Patientens rätt att välja patientansvarig läkare
(mom. 8)

Sten Svensson (m), Per Stenmarck (m), Ingrid Hemmingsson (m),
Ingrid Ronne-Björkqvist (fp) och Ulla Orring (fp) anser

dels att den del av utskottets yttrande som på s. 28 börjar med
"Uttalandena i" och slutar med "yrkande 1." bort ha följande lydelse:
Utskottet delar denna uppfattning. Valfriheten är viktig för att
säkerställa en förtroendefull relation mellan läkare och patient. Inom
den slutna vården kan det i många fall finnas praktiska svårigheter att
förverkliga detta mål, men det är enligt utskottet ändå angeläget att
den enskilde så långt som möjligt skall kunna påverka valet av
patientansvarig läkare. Inom den öppna vården bör valfriheten för
patienten vara regel, inte undantag. Utskottet anser i likhet med
motionärerna att det i HSL behöver göras en markering av den
enskildes rätt att själv välja sin läkare. Regeringen bör utarbeta ett
förslag som möjliggör detta och snarast återkomma till riksdagen i
frågan. Vad utskottet anfört bör riksdagen med anledning av motion
Solö (fp) yrkande 1 som sin mening ge regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 8 bort hemställa

8. beträffande patientens rätt att välja patientansvarig läkare

att riksdagen med anledning av motion 1989/90:Sol6 yrkande 1
som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

7. Lagreglering av rätten att flytta till sjukhem och
servicehus (mom. 10)

Sten Svensson (m), Ulla Tillander (c), Per Stenmarck (m), Ingrid
Hemmingsson (m), Ingrid Ronne-Björkqvist (fp), Rosa Östh (c) och
Ulla Orring (fp) anser

dels att den del av utskottets yttrande som på s. 32 börjar med "De i"
och slutar med "Motionsyrkandena avstyrks." bort ha följande lydelse:
Utskottet anser i likhet med motionärerna att det är nödvändigt att
lagstifta om rätten för enskilda att flytta till långvårdsplats i annat
landsting eller servicebostad i annan kommun. Regeringen bör utarbeta
och snarast återkomma till riksdagen med ett lagförslag med denna
innebörd. Vad utskottet anfört bör riksdagen med anledning av motionerna
Sol2 (m) yrkande 4 och Soll (c) yrkande 10 som sin mening ge
regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 10 bort hemställa

10. beträffande lagreglering av rätten att flytta till sjukhem och
servicehus

5 Riksdagen 1989/90. 12 sami. Nr 24

1989/90:SoU24

45

att riksdagen med anledning av motionerna 1989/90:Sol2 yrkande
4 och 1989/90:Soll yrkande 10 som sin mening ger regeringen
till känna vad utskottet anfört,

8. Ekonomiska konsekvenser av rätten att flytta
(mom. 11)

Anita Stenberg (mp) anser

dels att den del av utskottets yttrande som på s. 32 börjar med
"Utskottet hänvisar" och på s. 33 slutar med "avstyrks därför." bort ha
följande lydelse:

Utskottet kan konstatera att det i de rekommendationer som utfirdats
av de båda kommunförbunden ingår uttalanden om hur de
ekonomiska relationerna skall lösas mellan landstingen resp. kommunerna.
Rekommendationerna skall enligt propositionen följas upp
noga. Det är därvid enligt utskottet angeläget att också följa upp de
ekonomiska effekterna av att patienter flyttar från ett landsting till ett
annat resp. en kommun till en annan. Om resultatet blir en hård
belastning för vissa landsting eller kommuner är det angeläget att
regeringen överväger särskilda åtgärder. Vad utskottet nu anfört bör
riksdagen med anledning av motion Sol8 (mp) yrkande 5 som sin
mening ge regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 11 bort hemställa

11. beträffande ekonomiska konsekvenser av rätten att flytta
att riksdagen med anledning av motion 1989/90:Sol8 yrkande 5
som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

9. Utvidgade möjligheter till vård utanför det egna
landstinget (mom. 13)

Ingrid Ronne-Björkqvist och Ulla Orring (båda fp) anser

dels att den del av utskottets yttrande som på s. 33 börjar med "Vad
gäller" och slutar med "yrkande 2." bort ha följande lydelse:

Utskottet anser i likhet med vad som anförs i motion Solö (fp) att
det nuvarande riksavtalet inte ger tillräcklig rörelsefrihet inom landet
för personer som har behov av sjukvård. Utskottet anser också att
patienter som står under behandling under längre tider måste ges
vidgade möjligheter att vistas utanför sitt hemlän. En utveckling av
denna service ankommer i och för sig i första hand på sjukvårdshuvudmännen.
Staten har emellertid ett övergripande ansvar när det
gäller systembrister inom sjukvården. Regeringen bör överväga vilka
möjligheter som finns för att möjligheterna till vård utanför det egna
landstinget skall kunna utvidgas och återkomma med förslag till riksdagen
om detta. Vad utskottet anfört bör riksdagen med anledning av
motion So 16 (fp) yrkande 2 som sin mening ge regeringen till känna.

1989/90: SoU24

46

dels att utskottet under mom. 13 bort hemställa

13. beträffande utvidgade möjligheter till vård utanför det egna
landstinget

att riksdagen med anledning av motion 1989/90:Sol6 yrkande 2
som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

10. Införande av en vårdgaranti (mom. 14)

Sten Svensson, Per Stenmarck och Ingrid Hemmingsson (alla m) anser

dels att den del av utskottets yttrande som på s. 33 börjar med
"Utskottet har" och slutar med "yrkande 5." bort ha följande lydelse:
Utskottet delar motionärernas uppfattning att det måste finnas garantier
för att invånare i ett landsting får den vård som de behöver.
Patienterna måste också kunna få vård inom en rimlig tid. Om en
sjukvårdshuvudman inte kan uppfylla dessa krav bör sjukvårdshuvudmannen
vara skyldig att kontakta ett annat landsting eller enskilda
vårdgivare. Om det saknas resurser inom Sverige bör patienterna på
samma villkor som i övrigt kunna få vård i något annat land. En
vårdgaranti av denna art förutsätter vissa ändringar i HSL. Regeringen
bör utarbeta förslag till en sådan vårdgaranti och snarast återkomma
till riksdagen.

Vad utskottet anfört bör riksdagen med anledning av motion Sol2
(m) yrkande 5 som sin mening ge regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 14 bort hemställa

14. beträffande införande av en vårdgaranti

att riksdagen med anledning av motion 1989/90:Sol2 yrkande 5
som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

11. Legitimation för naprapater m.m. (mom. 20)

Sten Svensson (m), Ulla Tillander (c), Per Stenmarck (m), Ingrid
Hemmingsson (m), Ingrid Ronne-Björkqvist (fp), Rosa Östh (c), Anita
Stenberg (mp) och Ulla Orring (fp) anser

dels att den del av utskottets yttrande som på s. 39 börjar med
"Utskottet erinrar" och slutar med "So478 (s)." bort ha följande
lydelse:

Utskottet delar motionärernas uppfattning att det inom naprapatin
bedrivs ett seriöst arbete. Det finns i dag en svensk utbildning som
leder fram till examen för Doctor of Naprapathy. Utskottet anser att
gruppen Doetors of Naprapathy bör få legitimation för yrket. Regeringen
bör snarast återkomma till riksdagen med ett förslag om detta.

Vad utskottet anfört bör riksdagen med anledning av motionerna
So497 (m, fp, c, vpk, mp), So404 (c), So485 (m), So402 (s) och So478
(s) som sin mening ge regeringen till känna.

1989/90:SoU24

47

dels att utskottet under mom. 20 bort hemställa

20. beträffande legitimation för naprapater m.m.

att riksdagen med anledning av motionerna 1989/90:So497,
1989/90:So404, 1989/90:So485, 1989/90:So402 och 1989/90:So478
som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

12. Legitimation för dietister (mom. 21)

Sten Svensson (m), Ulla Tillander (c), Per Stenmarck (m), Ingrid
Hemmingsson (m), Ingrid Ronne-Björkqvist (fp), Rosa Östh (c) och
Ulla Orring (fp) anser

dels att den del av utskottets yttrande som på s. 39 börjar med

"Utskottet vidhåller" och slutar med "So523 (m)." bort ha följande

lydelse:

Utskottet är visserligen av den uppfattningen att staten bör vara
restriktiv, när det gäller att reglera områden inom vilka flertalet
yrkesutövare är anställda av de offentliga sjukvårdshuvudmännen. Legitimation
bör vidare förbehållas yrkesgrupper som har en självständig
yrkesfunktion och kvalificerade arbetsuppgifter. Legitimationen tjänar
i dessa fall som ett skydd och som en upplysning till allmänheten om
den kompetens en yrkesgrupp besitter.

Dietisterna är, enligt utskottets mening, en seriöst arbetande grupp
inom hälso- och sjukvården med ansvar för kostbehandling av sjuka
människor. Vissa yrkesutövare, som också ägnar sig åt olika former av
kostrådgivning, saknar emellertid tillräcklig utbildning och erfarenhet.
Informationen till allmänheten om dietisters speciella yrkeskunskap
och erfarenhet kan förbättras om de kan erhålla kompetensbevis.
Utskottet anser därför att det finns skäl att möjliggöra för dietister med
godkänd yrkesutbildning att erhålla legitimation.

Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av motionerna
So424 (m) och So523 (m) som sin mening ge regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 21 bort hemställa

21. beträffande legitimation för dietister

att riksdagen med anledning av motionerna 1989/90:So424 och
1989/90:So523 som sin mening ger regeringen till känna vad
utskottet anfört,

1989/90:SoU24

48

Särskilt yttrande

1989/90:SoU24

1. Kiropraktorer (mom. 19)

Sten Svensson (m), Per Stenmarck (m), Ingrid Hemmingsson (m),
Ingrid Ronne-Björkqvist (fp) och Ulla Orring (fp) anför:

Vi vill erinra om att vi i tidigare sammanhang, bl.a. i betänkandet
1988/89:SoU23, framhållit att en kiropraktor bör erhålla ersättning
från sjukförsäkringen när han behandlar patienter som kommer till
honom efter remiss av en läkare.

49

I proposition 1989/90:81 framlagda lagförslag

1 Förslag till
Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

Härigenom föreskrivs att 4 och 13— 15§§ hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763) skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

4§

Om någon som vistas inom landstingskommunen utan att vara bosatt
där behöver omedelbar hälso- och sjukvård, skall landstingskommunen
erbjuda sådan vård.

En landstingskommun får också i
andra fall erbjuda hälso- och sjukvård
åt den som är bosatt i en annan
landstingskommun, om landstingskommunerna
kommer överens om
det.

13 §

I hälso- och sjukvården skall det
finnas den personal som behövs för
att meddela god vård.

I hälso- och sjukvården skall det
finnas den personal som behövs för
att meddela god vård. Vid en enhet
som avses i 14 § skall för varje patient
utses en patientansvarig legitimerad
läkare.

Om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen och om tillsynen över
denna personal finns särskilda bestämmelser.

14 §1

En särskild läkare skall finnas
som ansvarar för ledningen av den
medicinska verksamheten inom det
verksamhetsområde som landstingskommunen
bestämmer. En sådan
läkare benämns överläkare i
fråga om verksamhet på sjukhus och
distriktsläkare i fråga om verksamhet
utanför sjukhus. En överläkares
åligganden kan omfatta även verksamhet
utanjor sjukhuset och en
distriktsläkares åligganden även
verksamhet på sjukhus. Vid utövandet
av denna ledning skall läkaren i
frågor som inte rör vården av enskilda
patienter följa de föreskrifter
som landstingskommunen kan
meddela.

Landstingskommunen kan förordna
en annan läkare att fullgöra

Vid en enhet för diagnostik eller
vård och behandling med det verksamhetsområde
som landstingskommunen
bestämmer skall det,
om det behövs med hänsyn till patientsäkerheten,
finnas en särskild läkare
med specialistkompetens som
svarar för den samlade ledningen av
verksamheten. En sådan läkare benämns
chefsöverläkare. Vid ledningens
utövande skall denne, i frågor
som avser annat än diagnostik
eller vård och behandling av enskilda
patienter eller utseende av patientansvariga
läkare, följa de föreskrifter
som landstingskommunen
kan meddela.

Chefsöverläkaren får uppdra åt
sådana befattningshavare vid enhe -

1989/90:SoU24

Bilaga 1

50

1 Senaste lydelse 1983:335.

Nuvarande lydelse

viss del av en överläkares eller distriktsläkares
åligganden enligt

första stycket.

Regeringen eller efter regeringens
bemyndigande socialstyrelsen får
för särskilt fall medge undantag
från bestämmelsen i första stycket.

15

Läkare under allmäntjänstgöring
eller specialistutbildning enligt
lagen (1960:408) om behörighet att
utöva läkaryrket skall förordnas för
viss tid.

Föreslagen lydelse

ten, som har tillräcklig kompetens
och erfarenhet, att fullgöra enskilda
ledningsuppgifter.

Regeringen eller efter regeringens
bemyndigande socialstyrelsen bestämmer
vid vilka enheter det skall
finnas chefsöverläkare.

§

Läkare under allmäntjänstgöring
eller specialistutbildning enligt
lagen (1984:542) om behörighet att
utöva yrke inom hälso- och sjukvården
m. m. skall förordnas för viss
tid.

Denna lag träder i kraft i fråga om 4 och 15 §§ den 1 juli 1990 och i övrigt
den 1 juli 1991.

1989/90:SoU24

Bilaga 1

51

2 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1966:293) om beredande av sluten
psykiatrisk vård i vissa fall

Härigenom föreskrivs att 2§ lagen (1966:293) om beredande av sluten
psykiatrisk vård i vissa fall1 skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2§

Vård enligt denna lag bereds på sjukhus som drivs av staten, landstingskommun
eller kommun som ej tillhör landstingskommun. Vård får efter
regeringens bestämmande beredas även på annan vårdinstitution. Vad i
denna lag sägs om sjukhus gäller även sådana institutioner.

Vad som sägs om överläkare i Med överläkare förstås i denna
denna lag gäller även biträdande lag chefsöverläkare som avses i

överläkare som anförtrotts särskild 14 § hälso- och sjukvårdslagen

sjukavdelning. Regeringen eller den (1982:763). Denne får uppdra åt ermyndighet
som regeringen bestäm- farna läkare med specialistkompe mer

får uppdra åt annan läkare att tens inom psykiatrin att fullgöra

fullgöra uppgifter som enligt denna uppgifter som enligt denna lag anlag
ankommer på överläkare. kommer på överläkare.

För behandling av vissa frågor enligt denna lag finnas utskrivningsnämnder
med de verksamhetsområden regeringen bestämmer och en för
riket gemensam psykiatrisk nämnd.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1991.

1989/90:SoU24

Bilaga 1

1 Lagen omtryckt 1982:782.

52

3 Förslag till

Lag om ändring i transplantationslagen (1975:190)

Härigenom föreskrivs att i 3§ transplantationslagen (1975:190)' ordet
”överläkare” skall bytas ut mot ”chefsöverläkare”.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1991.

1989/90:SoU24

Bilaga 1

' Senaste lydelse av 3§ 1982:769.

53

4 Förslag till

Lag om ändring i passlagen (1978:302)

Härigenom föreskrivs att i 20, 22, 24, 28 och 34 §§ passlagen (1978:302)'
ordet ”överläkare” i olika böjningsformer skall bytas ut mot
”chefsöverläkare” i motsvarande form.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1991.

1 Senaste lydelse av
22 § 1986:243
28§ 1986:1177
34 § 1983:246.

1989/90: SoU24

Bilaga 1

54

5 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1985:12) om kontroll av
berusningsmedel på sjukhus

Härigenom föreskrivs att i 3 och 4§§ lagen (1985:12) om kontroll av
berusningsmedel på sjukhus ordet ”Överläkaren” skall bytas ut mot
”Chefsöverläkaren”.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1991.

1989/90: SoU24

Bilaga 1

55

6 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i
vissa fall

Härigenom föreskrivs att i 24 och 45 §§ lagen (1988:870) om vård av
missbrukare i vissa fall ordet ”överläkaren” skall bytas ut mot ”chefsöverläkaren”.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1991.

1989/90:SoU24

Bilaga 1

56

7 Förslag till
Lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472)

Härigenom föreskrivs att i 46 — 48, 50, 52 och 62 §§ smittskyddslagen
(1988:1472) ordet ”överläkare” i olika böjningsformer skall bytas ut mot
”chefsöverläkare” i motsvarande form.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1991.

1989/90:SoU24

Bilaga 1

57

Av utskottet framlagt förslag till lydelse av 14 §
hälso- och sjukvårdslagen

Vid en enhet för diagnostik eller vård och behandling skall det, om
det behövs med hänsyn till patientsäkerheten, finnas en särskild läkare
med specialistkompetens som svarar för den samlade ledningen av
verksamheten. En sådan läkare benämns chefsöverläkare. Vid ledningens
utövande skall denne, i frågor som avser annat än diagnostik eller
vård och behandling av enskilda patienter eller utseende av patientansvariga
läkare, följa de föreskrifter landstingskommunen kan meddela.

Chefsöverläkaren får uppdra åt sådana befattningshavare vid enheten,
som har tillräcklig kompetens och erfarenhet, att fullgöra enskilda
ledningsuppgifter.

1989/90: SoU24

Bilaga 2

58

Innehållsförteckning

Sammanfattning 1

Propositionen 2

Motionerna 2

Motioner väckta med anledning av propositionen 2

Motioner väckta under allmänna motionstiden 1989 .... 4

Motioner väckta under allmänna motionstiden 1990 .... 5

Utskottet 5

Bakgrund 5

Propositionens förslag i huvuddrag 8

Det samlade ledningsansvaret 9

Propositionen 9

Motionerna 11

Yrkanden om avslag på propositionen, ny

utredning m.m 11

Annan ledningsansvarig person 13

Delegering av arbetsuppgifter 14

Utskottets bedömning 15

Behovet av sjukvårdsadministrativ utbildning 20

Indelning i verksamhetsområden 22

Jourverksamhet 23

Patientansvarig läkare 24

Propositionen 24

Motionerna 25

Tidigare utskottsbehandling 26

Utskottets bedömning 27

Lagstadgade flyttningsmöjligheter 28

Bakgrund 28

Propositionen 30

Motionerna 30

Tidigare utskottsbehandling 31

Utskottets bedömning 32

Lagförslagen i övrigt 33

Behörighetsregler för vissa grupper inom hälso- och

sjukvården m.m 34

Kiropraktorer 34

Naprapater 37

Dietister 39

Hemställan 40

Reservationer 42

Särskilt yttrande 49

Bilaga 1 I propositionen framlagda lagförslag 50

Bilaga 2 Av utskottet framlagt lagförslag 58

1989/90:SoU24

59