1988/89:153

med redogörelse för en överenskommelse om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. för år Skr. 1990

Regeringen bereder riksdagen tillfälle att ta del av vad som har tagils upp i bifogade utdrag ur regeringsprotokollet den 18 maj 1989.

På regeringens vägnar Kjell-Olof Feldt

Bengt Lindqvist

Skrivelsens huvudsakliga innehåll

I skrivelsen lämnas en redogörelse för den överenskommelse som träffats med företrädare för sjukvårdshuvudmännen om vissa ersättningar från sjukförsäkringen för år 1990. Överenskommelsen bygger vidare på det system med schabloniserade ersättningar till sjukvårdshuvudmännen som infördes fr.o.m. år 1985.

Den behovsbaserade fördelning av den allmänna sjukvårdsersättningen, som infördes fr.o.m. år 1988, blir fullt genomförd under år 1990. Detta innebär att skillnaden mellan var och en av de tre behovsklasser som sjukvårdsområdena delas in i blir 50 kr. per invånare.

En viktig nyhet är att parterna enats om en gemensam kraftsamling för ökad tillgänglighet och kapacitet i hälso- och sjukvården. För att få incitament till det förändringsarbete som blir nödvändigt för att förkorta vårdköerna införs under år 1990 en särskild ersättning på högst 50 milj. kr. Riktlinjer för fördelning av dessa medel kommer senare atl utarbetas gemensamt av parterna.

För att öka tillgången på psykoterapeutisk behandling lill rimliga kostnader för den enskilde utges under år 1990 en särskild ersättning till sjukvårdshuvudmännen på 19 milj. kr. som skall fördelas efter särskilda regler. Som villkor för denna ersättning gäller att sjukvårdshuvudmännen genom vårdavtal knyter privat verksamma legitimerade vårdgivare tfll sin verksamhet.

Den allmänna sjukvärdsersättningen för år 1990 beräknas lill 12 778 milj. kr. Totalt beräknas ersättningen till sjukvårdshuvudmännen från sjukförsäk-

1 Riksdagen 1988189. 1 samt Nr 153.

ringen uppgå till 14 786 milj. kr. under år 1990. Dessutom utges under året Skr. 1988/89:153 ett särskilt statsbidrag med 176 milj. kr. till den psykiatriska vården. Härvid har även dygnsavgiften för patienter som ligger kvar vid rättspsykialrisk klinik efler det att socialstyrelsen beslutat om sjukhusplacering höjts från 975 tifl 2400 kr.

Enligt överenskpmmélsen förutsätts även några mindre ändringar i reglerna för ansluthihgenäv privatpraktiserande läkare till den allmänna för--säkringens ersättningssystem.

I överenskommelsen anges också att parterna nu är ense om att arbeta för en överflyttning av huvudmannaskapet för sjukresor, ekonomiskt och administrativt, från försäkringskassorna till sjukvårdshuvudmännen fr.o.m. den 1 januari 1991. Parterna avser att senare under år 1989 träffa en särskfld överenskommelse i denna fråga.

Socialdepartementet Skr. 1988/89:153

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 18 maj 1989

Närvarande: statsrådet Feldt ordförande, och statsråden Hjelm-Wallén, Gradin, R.Carlsson, Hellström, Johansson, Lindqvist, G. Andersson, Lönnqvist, Thalén, Nordberg, Engström, Freivalds, Wallström, Lööw, Persson

Föredragande: statsrådet Lindqvist

Skrivelse med redogörelse för en överenskommelse om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. för år 1990.

1 Inledning

En god hälso- och sjukvård på lika villkor för hela befolkningen är - i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen - övergripande mål för hälso- och sjukvården. Genom den förändring av ersättningarna från den allmänna sjukförsäkringen lill sjukvårdshuvudmännen som genomfördes år 1985 lades en väsentlig grund för en vidareutveckling av hälso- och sjukvårdspolitiken enligt dessa utgångspunkter (prop. 1983/84:190, SfU31, rskr. 393).

Förändringen innebar en övergång från prestalionsbundna ersättningar till en schabloniserad och samlad ersättning per invånare. Den innebar också en samordning med försäkringens ersättningar till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster i syfte alt förbättra förutsättningarna för en samordnad planering av den offentliga och privata hälso- och sjukvården. I samband med fastställandet av ersättningarna för år 1987 (prop. 1985/86:167, SfU 1986/87:1, rskr. 9) genomfördes vissa ytteriigare förenklingar i systemet bl.a. genom all ersättningen för sjukhusvård inordnades i den allmänna sjukvårdsersättningen.

Genom den överenskommelse som träffades om ersättningar för åren 1988 och 1989 infördes fr.o.m. år 1988 en behovsbaserad fördelning av den allmänna sjukvärdsersättningen mellan sjukvårdshuvudmännen. Därvid uttalades atl en fullt genomförd utjämning borde kunna uppnås fr.o.m. år 1990.

De fördelningskrilerier som valts som grund för den behovsbaserade resursfördelningen är olikheter i befolkningens dödlighet, sjukfrånvaro och förtidspensionering samt antalet ensamboende äldre. Den behovsbaserade fördelningen innebär i första hand att sjukvårdsområden med en relativt sett hög andel arbetare och lägre tjänstemän erhåller en större ersättning än vad som annars skulle ha varit fallet. Genom att införa en behovsbaserad fördelning av sjukvårdsersältningarna uppnås således väsentliga fördelningspoliliska effekter. Sjukvårdshuvudmännen ges ökade förutsättningar att anpassa hälso- och sjukvårdens resurser till den ojämna fördelningen av behoven.

Under andra halvåret 1987 utgavs särskilt statligt bidrag till vissa operationer. Bidraget avsågs stimulera till en ökad operationskapacitet och ökad ge-

1* Riksdagen J 988/89. 1 sami Nr 153.

nomströmning inom de tre vårdområdena gråslarrsoperationer, operationer Skr. 1988/89:153 för nya höftleder och kranskiirlsoperationer. Regeringen fastställde den 1 oktober 1987 vissa indikationer och krav som måste vara uppfyllda för att ersättning skulle utgå.

I enlighet med vad som angetts i den proposition som låg lill grund för beslutet om den särskilda ersättningen (prop. 1986/87:114, SoU37, rskr. 340) omprövades denna ersättning i samband med förhandlingarna om sjukvårds-ersättningarna för åren 1988 och 1989. Härvid fastställdes att den särskilda ersättningen till vissa operationer fr.o.m. år 1988 skulle inordnas i den allmänna sjukvårdsersätlningen.

De regler om prioritering och vårdplanering och om upptagningsområden som fastställts för fördelning av del statliga bidraget lill gråslarrs-, höftleds-och kranskärlsoperationer skulle därvid gälla även för åren 1988 och 1989.

Efter överläggningar mellan företrädare för socialdepartementet och sjukvårdshuvudmännen har överenskommelse träffats om ersättningarna för år 1990.

Den nu träffade överenskommelsen för år 1990 bygger på de principer som lagts fast i de tre tidigare överenskommelserna, men innehåller också några viktiga förändringar.

Den behovsbaserade fördelningen av den allmänna sjukvårdsersättningen genomförs helt fr.o.m. år 1990. Dessutom tillförs samtliga sjukvårdshuvudmän en lika stor procentuell höjning av denna ersättning. Jag får i anslutning härtill erinra om alt den särskilda ersättningen till vissa operationer ingår i den aflmänna sjukvårdsersättnirngen även för år 1990.

Jag vill i detta sammanhang starkt understryka atl det krävs forisatta kraftfulla åtgärder för alt minska de långa väntetiderna inom de tre nämnda verksamhetsområdena. Det råder enighet om alt de indikationer och krav som gemensamt har lagts fast för den särskilda ersättningen till operationer för år 1987 skall fortsätta att gälla i tillämpliga delar. Sjukvårdshuvudmännen skall således upprätta vårdplaneringslistor för gråslarrsoperationer, höftledsoperationer och kranskärlsoperationer. Patienterna delas in i olika prioriteringsgrupper och för varje grupp har en från medicinsk synpunkt längsta planeringstid fastställts. För nämnda operationer har patienten möjlighet att bli remitterad till annat sjukvårdsområde om de angivna längsta väntetiderna överskrids.

Det råder enighet om alt operationskapacitelen även fortsättningsvis måste öka och belastningen över landet utjämnas. All landstingen inom ramen för de ersättningar som utgår självständigt svarar för de nödvändiga prioriteringarna är också naturligt men jag vifl i detta sammanhang betona vikten av alt sjukvårdshuvudmännen bäde enskilt och i samarbete vidtar ål-gärder så att långa väntetider kan elimineras. Vidare krävs en god framförhållning och flexibilitet för atl undvika alt en motsvarande situation uppslår inom andra medicinska verksamiietsområden.

Till della kommer att staien och företrädare för landslingen för år 1990 har enats om atl göra en gemensam kraftsamling för alt förkorta vårdköerna. En särskild ersättning på högst 50 milj. kr införs för olika stimulansåtgärder. Medlen kommer atl fördelas efter riktlinjer som parterna gemensamt skall utarbeta. I bilaga 4 till överenskommelsen finns en närmare redovisning av

de insatser som parterna därvid har enats om. ■ ' Skr. 1988/89:153

Socialstyrelsen har i skrivelse till regeringen pekat på att sjukvårdshuvudmännens utbyggnad av den psykoterapeutiska verksamheten inte svarar mot behoven och att åtgärder behöver vidtas för att uppnå en tillfredsställande situation. Situationen har skapat problem för många enskilda antingen genom långa väntetider till den offentliga vården eller genom höga kostnader för behandlingar hos privata vårdgivare. Mot denna bakgrund skall, enligt överenskommelsen, under år 1990 en särskild ersättning utges till sjukvårdshuvudmännen på sammanlagt högst 19 milj. kr. att fördelas mellan huvudmännen efter särskilda regler, under förutsättning atl huvudmännen genom vårdavlal knyter privata legitimerade vårdgivare lill sig som ett komplement till de egna psykoterapeutiska behandlingsresurserna.

I enlighet med överenskommelsen bör också införas en särskild ersättning på totalt högst 2 milj. kr. som efter prövning av Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri) lämnas till de sjukvårdshuvudmän som ålar sig att svara för produktkontrollregister avseende hela landet.

Jag förordar all de i överenskommelsen angivna åtgärderna genomförs på det sätt som redogörs för i det följande. De förslag som jag redovisar förutsätter inte någon lagändring. Det ankommer således på regeringen atl fatta erforderliga beslut. Riksdagen bör beredas tillfälle all la del av överenskommelsen genom alt den fogas till protokollet i della ärende som bilaga 1. Jag kommer senare alt föreslå regeringen att besluta om de förordningsbestämmelser som behövs för genomförandet.

2 Gällande ersättningsregler

2.1 Det nya ersättningssystemet fr.o.m. år 1985

Sjukvårdsersältning från den allmänna sjukförsäkringen utges enligt 2 kap. lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) i form av ersättning för bl.a. öppen hälso- och sjukvård, tandvård, sjukhusvård, läkarvård eller sjukvårdande behandling som utförs av annan än läkare. Vidare utges viss ersättning för sjukvårdshuvudmännens kostnader för sjuktransporter och handikapphjälpmedel. Från sjukförsäkringen utges dessutom ersättning till sjukvårdshuvudmännen för avinstitutionalisering och förebyggande hälsovård. Ersättningarna utbetalas efler grunder som regeringen fastställt.

På grundval av en i mars 1984 träffad överenskommelse mellan staten och sjukvårdshuvudmännen infördes fr.o.m. år 1985 nya regler för ersättning från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen. I samband härmed infördes också nya regler för anslutningen av privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster lill sjukförsäkringens ersättningssystem. I enlighet med den senaste överenskommelsen mellan parterna för åren 1988 och 1989 gäller fortfarande - med vissa mindre ändringar - det fr.o.m. år 1985 införda systemet.

2.2 Ersättningar och ersättningsbelopp för år 1989 Skr. 1988/89:153

Merparten av ersättningen för år 1989 utges liksom tidigare i form av en allmän sjukvårdsersättning till sjukvårdshuvudmännen. Denna ersättning uppgår för år 1989 till 12039 milj. kr. och avser inte bara primärvård och övrig öppen vård, utan även sjukhusvård och sjuktransporter. Fr.o.m. år 1989 har ett nytt avgiftssystem för pensionärer vid sjukhusvård införts. Till följd av atl avgifterna för sådan vård därmed inte längre debileras och uppbärs av sjukvårdshuvudmännen har de fr.o.m. år 1989 tillförts ett belopp som motsvarar den beräknade summan av dessa avgifter. Detta belopp har räknats in i den allmänna sjukvårdsersärtningen, som fr.o.m. år 1988 fördelas enligt en behovsbaserad modell mellan sjukvårdshuvudmännen. Sjukvårdshuvudmännen delas därvid in i tre behovsklasser och omfördelningen av ersättningen sker stegvis under åren 1988 och 1989. Slutmålet avsågs bli uppnått fr.o.m. år 1990. Den allmänna sjukvårdsersättningen finansieras delvis genom statsbidraget till allmän sjukvård m.m. på 4300 milj. kr.

Liksom under de två närmast föregående åren lämnas särskilda ersättningar under år 1989 till sjukvårdshuvudmännen för avinstitutionalisering, för förebyggande hälsovårdande åtgärder och för tillhandahållande av hjälpmedel ål handikappade m.m. Di5 respektive belopp som utges per invånare är 95 kr., 48 kr. samt 85 kr. Av sistnämnda ersättningsbelopp skall 4:10 kr. per invånare avräknas och tillföras en särskild fond för Handikappinstitutets verksamhet. Övergångsvis utges för år 1989 en särskild kompensation till Malmö kommun på 10 milj. kr. för att underlätta anpassningen lill den överenskomna omfördelningen av den allmänna sjukvårdsersätlningen.

Nu angivna ersättningsbelopp och grunderna för dem - med undanlag av statsbidraget till allmän sjukvård m.m. - har fastställts av regeringen i förordningen (1984:908) om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudman från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring.

Enligt en särskild överenskommelse mellan staten och sjukvårdshuvudmännen utges elt särskilt bidrag till den psykiatriska vården fr.o.m. år 1982 t.o.m. år 1991. För år 1989 uppgår detta bidrag till 169 milj. kr.

2.3 Patientavgifter

Enligt överenskommelsen för åren 1988 och 1989 skall de högsta patientavgifter som sjukvårdshuvudman får ta ut för öppen offentlig sjukvård vara följande fr.o.m. år 1989.

Läkarvård 60 kr. per besök. Tilläggsavgift 30 kr. vid besök hos den sjuke. Telefonrådgivning 25 kr.

Sjukvårdande behandling (utfiird av annan än läkare) 35 kr. per behandling.

Även dessa högsta avgifter har fastställts av regeringen i nyss nämnda förordning. Fr.o.m. år 1987 gäller - på motsvarande sätt som vid andra läkarbesök efter remiss - alt någon avgift för första läkarbesöket i offentlig sjukvård inte får tas ul av patient som remitterats från läkare vid studerandehälso-vårdsmotlagning, under förutsättning att patienten betalat avgift vid besöket hos den remitterande läkaren.

För sjukhusvård tas avgift ut av försäkringskassan genom avdrag på sjuk- Skr. 1988/89:153 penningen med högst 55 kr. per dag. För pensionärer med hel ålderspension eller hel förtidspension vilka åtnjutit avgiftsfri sjukhusvård under 365 dagar gäller fr.o.m. år 1989 ett motsvarande avgiftssystem. Avgiften utgör räknat per vårddag en tredjedel av utgående pensionsförmåner från den aflmänna försäkringen före skatt, dock högst 55 kr. Vårdavgifterna tas ut genom avdrag vid utbetalning av pensionsförmåner av nämnda slag. Dessutom skall befrielse helt eller delvis från avgiften kunna medges efter individuell prövning med hänsyn till pensionärens ekonomiska förhållanden och behov av medel för egen bostad eller för särskilda rehabiliteringsinsatser.

2.4 Villkoren för privatpraktiserande läkares och sjukgymnasters anslutning
till sjukförsäkringen m.m.

En privatpraktiserande läkare eller sjukgymnast ansluts till sjukförsäkringens ersättningssystem genom att han förs upp på en förteckning hos försäkringskassan. Fr.o.m. år 1985 krävs som huvudregel att sjukvårdshuvudmannen tillstyrker detta. En sådan Ifllstyrkan sker normah genom att ett samverkansavtal träffas. Den försöksverksamhet med fri etableringsrätt inom stödområdena A, B och C för privatpraktiker med hellidsverksamhel som samtidigt infördes permanentades fr.o.m. år 1988. En motsvarande förändring företogs då även i fråga om försöksverksamheten med fri ersättningsanslutning över hela landet.

Dessutom har vissa andra smärre förändringar och kompletteringar gjorts i anslutningsreglerna. Det kan bl.a. nämnas att möjligheter har öppnats för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster atl tillfälligt vikariera inom den offentliga vården utan alt bli avförda från försäkringskassans förteckning. På motsvarande sätt kan offentligt anställda läkare och sjukgymnaster tillfälligt vikariera inom den privata vården. Vidare har ändringar företagits i anslutningsreglerna för sjukgymnaster vid ersättningselablering i gruppmottagning så att rätten atl få vara ansluten till försäkringen begränsats till den tid som sjukgymnasten arbetar vid en sådan mottagning.

Frågan om läkarpsykoanalytikernas möjligheter all kunna arbeta inom sjukförsäkringens ram med hänsyn till de särskilda förhållanden som gäller för deras verksamhet behandlades i såväl propositionen om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen för år 1987 (prop. 1985/86:167) som i motsvarande proposition om ersättningar för åren 1988 och 1989 (prop. 1987/88:63). Därvid framhöfl min företrädare dels det angelägna i alt frågan behandlades på ett positivt sätt i sjukvårdshuvudmännens planering, dels all hon inte då var beredd att föreslå några särskilda regler i fråga om läkarpsykoanalytikernas anslutning lill försäkringen, men att hon noga skulle följa utvecklingen inom området. Jag återkommer lill denna fråga i avsnitt 6.2.

2.5 Övrigt

Studerandeorganisationernas hälsovård har sedan den 1 juli 1985 varit av
skild från den allmänna försäkringens ersättningssystem genom all ett nytt
system med statsbidrag då infördes för denna verksamhet. Ett nytt ersätt- '

ningssystem med statsbidrag infördes även för företagshälsovård fr.o.m. den Skr. 1988/89:153 1 januari 1986, varför också denna verksamhet blivit avskild från försäkringens ersättningssystem. Detta gav sjukvårdshuvudmännen formell möjlighet atl debilera patientavgift för sådana besök i offentlig vård som sker efter remiss av läkare inom studerandehälsovård och företagshälsovård. Fr.o.m. år

1987 gäller dock att den patientavgift som försäkrad betalat vid besök hos
läkare inom nämnda vårdformer även innefattar sådan röntgen- och labora
torieundersökning, röntgen- och radiumbehandling och annan behandling
med joniserande strålning som vederbörande läkare har remitterat den för
säkrade lill. Vid remiss till en liikare inom offentlig sjukvård innefattar pa
tientavgiften också det första besöket hos den läkaren.

Fr.o.m. år 1987 har också bestämmelserna om remiss från privatpraktiserande läkare efler läkare vid företagshälsovårdsmoltagning ändrats så att del klart framgår att avgiftsfrihet skall gälla även vid remiss till del sjukvårdsområde där den försäkrade är bosatt. Samtidigt har bestämmelserna utvidgats så att de också omfattar remiss Irån läkare anställd av studerandehälsovård-sorganisalion.

Den 1 juli 1988 förändrades eirsällningsreglerna för de organisationer som med socialstyrelsens tillstånd bedriver rådgivning avseende födelsekontrol-lerande verksamhet. Dessa får genom ändringen inte längre någon ersättning direkt från försäkringen. Studerandeorganisalionerna får i stället ersättningen genom statsbidrag, medan övriga organisationer får ersättning enligt vårdavtal med sjukvårdshuvudmännen.

Fr.o.m. år 1989 utges heller inte någon ersättning direkt från försäkringen lill de enskilda sjukvårdsinrättningar som är uppförda på en av riksförsäkringsverket upprättad förteckning. Dessa s.k. förteckningssjukhus förutsätts träffa vårdavtal med sjukvårdshuvudmännen om bl.a. de ersättningsbelopp som skall lämnas från sjukvårdshuvudmännen till vårdinrättningarna. Riksförsäkringsverkets sjukhus i Nynäshamn och Tranås omfattas dock inte av denna förändring.

3 Allmänna utgångspunkter för den nya överenskommelsen med sjukvårdshuvudmännen

Som grund för den överenskommelse som träffades hösten 1987 för åren

1988 och 1989 uppställde parterna gemensamt vissa utgångspunkter för häl
so- och sjukvårdens utveckling. Dessa utgångspunkter skulle ange inrikt
ningen av den hälso- och sjukvårdspolitik som borde föras under de när
maste åren. Utgångspunkterna finns även återgivna i den proposition som
grundades på nämnda överenskommelse (prop. 1987/88:63).

Parterna är överens om alt de utgångspunkter som angetts i den senaste överenskommelsen skall gälla även med avseende på överenskommelsen för år 1990. Det har därför inte funnits skäl atl upprepa dessa i den nya överenskommelsen.

4 Ersättningar till sjukvårdshuvudmännen för år 1990 Skr. 1988/89:153

Mot den bakgrund som jag tidigare redovisat vad gäller utvecklingen av ersättningssystemet fr.o.m. år 1990 är det tillfredsställande atl den behovsbaserade fördelningen av den allmänna sjukvårdsersättningen blir helt genomförd fr.o.m. år 1990. Dessutom sker en generell höjning av denna ersättning till alla sjukvårdshuvudmän med sammanlagt 648 milj. kr.

I anslutning härtill får jag särskilt framhålla att vid fastställandet av den allmänna sjukvårdsersätlningen har hänsyn tagils till att sjukvårdshuvudmännen åtagit sig atl tillhandahålla insulinpumpar på motsvarande sätt som handikapphjälpmedel. Della innebär att de diabetiker som kan tillgodogöra sig behandling med detta hjälpmedel, efter framställning, skall kunna få tillgång till en sådan pump av sin sjukvårdshuvudman.

Vid fastställandet av nämnda ersättning har hänsyn också tagits lill atl sjukvårdshuvudmännen åtagit sig dels att successivt bygga ut en taltjänst för personer med röst-, tal- och språkrubbningar, dels en etappvis utökning av ansvaret för personer som avlidit utanför sjukhus i fråga om dödsbevis, kliniska obduktioner m.m..En närmare redovisning av det sistnämnda åtagandet finns intagen som bilaga 3 lill överenskommelsen.

Överenskommelsen för år 1990 innehåller en viktig nyhet i strävandena att ytterligare förbättra tillgänglighet och kapacitet i hälso- och sjukvården. Staien och Landstingsförbundet har kommit överens om all ett anlal åtgärder skall vidtas för en gemensam kraftsamling. Vid samfliga sjukhus i landet skall situationen i fråga om klinikfärdiga patienter, väntelistor och operationer m.m. kontinuerligt belysas inom vissa specialiteter. Särskild experfls skall kunna anlitas av sjukvårdshuvudmännen för att hjälpa till att lösa problemen. För ell konstruktivt genomförande av de olika åtgärderna fordras att berörda vårdenheter och landsting aktivt medverkar i framtagande av underlag för analyser, medverkar i den fortsatta dialogen samt är beredda att göra nödvändiga omprioriteringar. Kliniker och personalgrupper som gjort särskilt förtjänstfulla insatser skall kunna ges stimulans i form av t.ex. stipendier från sjukvårdshuvudmännen. För att få incitament lill förändringsarbelet införs en särskild ersättning på 50 milj. kr. Medlen, som skall sökas av sjukvårdshuvudmännen, kan användas lill konsulter, information, utbildning, försöksverksamhet m.m. Närmare riktlinjer för fördelning av dessa medel kommer alt utarbetas gemensamt av parterna. Socialstyrelsen svarar för uppföljning och utvärdering av effekterna av insatta åtgärder. Det förutsätts att sjukvårdshuvudmännen svarar för genomförandet av åtgärdsförslagen och därmed sammanhängande kostnader. Innehållet i denna gemensamma kraftsamling finns redovisad i bilaga 4 till överenskommelsen.

Vidare vill jag understryka att parterna är överens om att vad som tidigare överenskommits för att öka kapaciteten i fråga om vissa operationer inom sjukvården också skall gälla för år 1990. Det gäller här indikationer för vårdplaneringslistor och prioriteringar enligt vad som framgår av bilaga 2 till överenskommelsen. För att en planerad utvärdering av effekterna skall kunna ske anges i överenskommelsen alt huvudmännen skall redovisa antalet utförda operationer inom de berörda områdena till socialstyrelsen senast

den 31 januari 1990. Skr. 1988/89:153

En annan väsentlig nyhet i överenskommelsen för år 1990 är den särskilda ersättning som skall lämnas till sjukvårdshuvudmännen för att öka tillgången på psykoterapeutisk behandling lill rimliga kostnader för de försäkrade. För att samtliga sjukvårdshuvudmän skall kunna få elt reeflt tillskott lill denna verksamhet utgår ersättningen dels som ett grundbelopp, dels som ett invå-narrelaterat belopp. Huvudvillkoret för alt erhålla denna ersättning är alt sjukvårdshuvudmännen genom vårdavtal knyter legitimerade privatpraktiserande vårdgivare till den psykoterapeutiska verksamheten, t.ex. psykolerapeuler, psykologer och läkarpsykoanalytiker. Delta villkor motiveras av att sjukvårdshuvudmännens utbyggnad av delta område inte kommit att svara mot de faktiska behoven, vilket socialstyrelsen framhållit för regeringen. Bl.a. detta har medfört att en betydande del av det psykoterapeutiska behandlingsbehovet komniit att erbjudas i form av privat verksamhet, något som tyvärr ofta medfört höga kostnader för den enskilde. Det är därför - enligt min bedömning - angeläget atl staten tillfälligt ger ett ekonomiskt stöd till denna verksamhet för att öka tillgången på dessa behandlingar till kostnader som den försäkrade kan betala och som dessutom räknas in under det s.k. högkostnadsskyddet.

Ytterligare en nyhet i den nu träffade överenskommelsen är den särskilda ersättning som införs för de sju kvårdshuvudmän som åtagit sig atl svara för nationella produktkontrollregister. Över en framställning om sådan ersättning skall yttrande avges av Spri. Riksförsäkringsverket svarar för utbetalning av ersättningen.

Ersättningarna till sjukvårdshuvudmännen för år 1990 skall mot denna bakgrund sammanfattningsvis vara följande.

a) Allmän sjukvårdsersätining avseende såväl öppen som sluten vård. Ersätt
ningen fördelas enligt den behovsmodell som tidigare beskrivits. Den sleg
visa omfördelningen når som planerats slutmålet år 1990. Sammantaget ut
ges allmän sjukvårdsersättning med 12778 milj. kr. för år 1990. Fördel
ningen av den allmänna sjukvårdsersätlningen mellan huvudmännen fram
går av bilaga 1:2 till överenskommelsen.

Vid utbetalning av den allmänna sjukvårdsersätlningen lill respektive sjukvårdshuvudman skall avräknas det belopp som motsvarar under närmast föregående år utbetalade försäkringsersättningar till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster som var verksamma inom respekfive sjukvårdshuvudmans geografiska område.

b) För att underlätta avinstitutionalisering inom hälso- och sjukvården utges ersättning med 95 kr. per invånare och år.

c) För förebyggande åtgärder inom hälso- och sjukvården utges ersättning med 48 kr. per invånare och år.

d) För sjukvårdshuvudmännens lillhandahåflande av hjälpmedel till handi
kappade utges hjälpmedelsersättning med 85 kr. per invånare och år. Av
hjälpmedelsersätlningen skall ett belopp motsvarande 4,30 kr. per invånare
för år 1990 tillföras en särskild fond för Handikappinstitutets verksamhet
m.m.

e) För åtgärder avseende en gemensam kraftsamling för ökad tillgänglighet
och kapacitet inom hälso- och sjukvården utges ersättning med sammanlagt

högst 50 milj. kr. Riktlinjer för fördelning av dessa medel skall utarbetas ge- Skr. 1988/89:153 mensamt av parterna. Efter beslul om fördelning av medlen sker utbetalningarna genom riksförsäkringsverket.

f) För att möjliggöra för sjukvårdshuvudmännen alt öka tillgången på psyko
terapeutiska behandlingsresurser utges en särskild ersättning med totalt
högst 19 milj. kr. för år 1990. Ersättningen, som skall fördelas mellan sjuk
vårdshuvudmännen, utges dels med 250000 kr. per huvudman, dels med
1,50 kr. per invånare och lämnas efter särskild rekvisition av riksförsäkrings
verket på grundval av vårdavtal med privata vårdgivare som sjukvårdshu
vudmännen träffar och socialstyrelsen godkänner.

g) För de sjukvårdshuvudmän som för nationella produktkontrollregister ut
ges ersättning med sammanlagt högst 2 milj. kr. per år. Spri yttrar sig över
frågan om ersättning, som efter beslut utbetalas av riksförsäkringsverket.

Enligt en särskild överenskommelse mellan statens förhandlingsnämnd och företrädare för Landstingsförbundet skall ett särskiU bidrag utges lill den psykiatriska vården fr.o.m. år 1982 t.o.m. år 1991. Bidraget är 169 milj. kr. för år 1989. För år 1990 bör bidraget vara 176 milj. kr. med fördelning mellan sjukvårdshuvudmännen enligt speciella regler. Överenskommelsen härom fogas lill protokollet i detta ärende som bilaga 2.

Den totala ekonomiska omfattningen av överenskommelsen om ersättning från sjukförsäkringen för år 1990 framgår av följande sammanställning.

Ändamål Totalbelopp

milj. kr.

1. Allmän sjukvårdsersättning 12 778

2. Ersättning för avinstitutionalisering 95 kr./invånare 807

3. Ersättning för förebyggande

älggärder 48 kr./invånare 408

4. Ersättning för tillhandahållande

av hjälpmedel 85 kr./invånare 722

5. Särskild ersättning för ökad till
gänglighet och kapacitet i hälso-

och sjukvården 50

6. Ersättning för psykoterapeutisk

verksamhet 19

7. Ersättning till register för

produktkonlroll 2

14 786

Överenskommelsen innebär i förhållande lill ersättningarna för år 1989 alt
det totala ersättningsbeloppet år 1990 ökar med 831 milj. kr. De invånarrela-
lerade ersättningarna som utges med oförändrade belopp per invånare år
1990 beräknas lill följd av den förhållandevis kraftiga befolkningsökningen
under de senaste åren stiga med sammanlagt 31 milj. kr. H

1** Riksdagen 1988/89. I saml. Nr 153.

Ersättningarna skall liksom tidigare i huvudsak utges från den allmänna Skr. 1988/89:153 sjukförsäkringen. I denna ingår också ett särskilt statsbidrag. I årets budgetproposition (prop. 1988/89:100, bil. 7) har för budgetåret 1989/90 under punkl E 16. Bidrag till allmän sjukvård m.m. tagils upp elt förslagsanslag på

4 556 682 000 kr. I avvaktan på resultatet av de nu slutförda överläggningarna
med företrädare för sjukvårdshuvudmännen har anslagsberäkningen gjorts
med utgångspunkt från att det siirskilda bidraget skall utges med oförändrat
belopp på 4300 milj. kr. för år 1990. Utbetalningen från nämnda förslagsan
slag följer de allmänna ulbetalningsreglerna för den allmänna sjukvårdser
sättningen, vilket innebär att sjukvårdshuvudmännen uppbär ersättningen
månadsvis i efterskott.

Från nämnda förslagsanslag finansieras också det särskilda statsbidraget till den psykiatriska vården. Även för detta har anslagsberäkningarna i årets budgetproposition gjorts med utgångspunkt från ersättningens storiek för år 1989, som är 169 milj. kr. Eftersom bidraget skafl uppgå till 176 milj. kr. för år 1990 kommer utgiften atl öka med 3,5 milj. kr. för budgetåret 1989/90. Belastningen under förslagsanslaget E 16. Bidrag till allmän sjukvård m.m. kan därför nu beräknas uppgå till sammanlagt 4560182 000 kr. för nästa budgetår.

Överenskommelsen innebär atl belastningen av förslagsanslaget D 1. Bidrag lill sjukförsäkringen ökar rned 62 milj. kr under budgetåret 1989/90 i förhållande lill vad som beräknades i årets budgetproposition.

5 Patientavgifter för öppen vård m.m.

Ett av de viktigaste syftena med den allmänna sjukförsäkringen är att den skall vara ett skydd mot höga sjukvårdskostnader för de försäkrade. Ersättningarna till sjukvårdshuvudmännen från sjukförsäkringen är därför förknippade med bestämmelser om de högsta patientavgifter som får tas ut av de försäkrade för öppen vård. Fiir de till försäkringen anslutna privatpraktiserande vårdgivarna finns motsvarande bestämmelser intagna i respektive vårdgivartaxa.

Som ett resultat av överenskommelsen avseende ersättning lill sjukvårdshuvudmännen för åren 1988 och 1989 höjdes de patientavgifter som offentlig sjukvårdshuvudman högst får ta ut för öppen hälso- och sjukvård lill följande belopp fr.o.m. år 1989.

- Läkarvård 60 kr. per besök. Tilläggsavgift med 30 kr. vid läkarbesök hos den sjuke.

- Telefonförfrågan hos läkare 25 kr.

- Sjukvårdande behandling utförd av annan än läkare 35 kr. per behandling (besök).

Parterna har enats om all nämnda avgiftsnivåer skall gälla även för år 1990.

Jag vill i anslutning till detta framhålla att parterna i den senaste och allt
jämt gällande överenskommelsen enades om alt göra en översyn av avgifts
systemet beträffande bl.a. avgiftsnivåer, högkostnadsskydd och statlig regle
ring. I det översynsarbete som nu fullgjorts har bl.a. ingått atl studera effek
terna av den inom Örebro läns landsting bedrivna försöksverksamheten med 12

enhetliga patientavgifter inom offentlig öppen hälso-och sjukvård. För atl få Skr. 1988/89:153 ytterligare underlag till ett ställningstagande om eventuella förändringar och förenklingar i avgiftssystemet, är parterna nu överens om att denna försöksverksamhet - i enlighet med en framställning från Örebro läns landsting - bör kunna utökas lill atl avse även de s.k. remissbesöken, dock med undantag för de besök som är föranledda av ett akut vårdbehov. Till de s.k. remissbesöken räknas också besök efter remiss från privatpraktiserande läkare, läkare inom företagshälsovård, studerandehälsovård och läkare som har vårdavtal med landstinget. Denna utvidgning av försöksverksamheten torde - i enlighet med överenskommelsen - kunna genomföras redan fr.o.m. den 1 juli 1989.

I övrigt skall de särskilda villkor gälla angående rätten atl la ut avgifterna som följer av den nuvarande lydelsen av förordningen (1984:908) om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudman från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. Jag vill i anslutning härtill även meddela att jag kommer att föreslå regeringen att de högsta patientavgifter som får tas ul av privatpraktiserande läkare som är anslutna till sjukförsäkringssystemet höjs med 10 kr. per besök fr.o.m. den 1 juli 1989.

6 Samverkan mellan de offentliga sjukvårdshuvudmännen och de privata vårdgivarna

6.1 Anslutningsreglerna för privatpraktiserande vårdgivare

Med hänsyn till de stora förändringar som företogs i ersättningssystemet fr.o.m. år 1985 bedömdes del vara naturligt all den verksamhet som bedrevs av privatprakfiserande vårdgivare med anslutning till den allmänna försäkringen samordnades med sjukvårdshuvudmännens verksamhet. En sådan skyldighet att samplanera finns också inskriven i hälso- och sjukvårdslagen.

Reglerna för privatpraktikers anslutning till sjukförsäkringssystemet utformades bl.a. med denna utgångspunkt. Fr.o.m. år 1985 gäller därför som huvudregel att försäkringskassan inte får föra upp en ny privatpraktiker på försäkringskassans förteckning över anslutna vårdgivare om inte sjukvårdshuvudmannen tillstyrker detta. Denna tillstyrkan förutsattes normalt ske genom att samverkansavlal träffades mellan sjukvårdshuvudmannen och den enskilde vårdgivaren. För att få lill stånd en jämnare regional fördelning av de privata vårdresurserna infördes på försök fri anslutning till försäkringen vid etablering av privatpraktik inom stödområdena A, B och C. Försöksvis infördes också över hela landet rätt för heltidsverksamma privatpraktiker som övertar en befinflig praktik (ersättningselablering) att få anslutning lill försäkringen utan krav på tillstyrkan av sjukvårdshuvudmannen.

Fr.o.m. år 1988 gäller att den tidigare försöksverksamheten med fri anslut
ning för privatpraktiker till försäkringen inom stödområdena A, B och C har
avslutats och alt reglerna har fastställts att gälla tills vidare. Några ändringar
i dessa särbestämmelser bedöms inte vara motiverade för år 1990. Parterna
är också överens om all uppmana sjukvårdshuvudmännen även utanför
dessa stödområden att liksom tidigare tillämpa motsvarande synsätt vid ny- 13

etablering av heltidsverksamma privatpraktiker inom läkarglesa delar av re- Skr. 1988/89:153 spektive landstingsområde.

När det däremot gäller de fr.o.m. år 1988 gällande bestämmelserna om fri ersättningselablering över hela landet anser parterna, mot bakgrund av resultatet av det utredningsarbete som bedrivits gemensamt av Landstingsförbundet och Sveriges Läkarförbund i syfte atl åstadkomma en bättre rekrytering av privatläkare över landet m.m., alt dessa bör ändras i några avseenden för år 1990.

Enligt nuvarande regler vid ersättningselablering, dvs. när en läkare övertar en praktik från en läkare som är ansluten till försäkringen, gäller alt försäkringskassan inte kan la hänsyn lill vad sjukvårdshuvudmannen framfört i sitt yttrande till kassan, t.ex. vad gäller den tillträdande läkarens specialitet. Härigenom kan således en bristande samordning uppkomma i förhållande lill fattade beslut inom planeringen av hälso- och sjukvården.

För att förhindra sådana konsekvenser av regelsystemet är det därför, enligt min bedömning, rimligt att fri ersättningselablering begränsas till de fafl då avgående och tillträdande privatpraktiker är verksamma inom samma specialitet. Annan ersättningselablering bör prövas i enlighet med vad som sker vid anslutning, dvs. med krav på tillstyrkan av sjukvårdshuvudman och därmed sammanhängande samverkansavlal.

Vid ersättningselablering som föranleds av att privatläkare pensionerar sig och som avser övertagande av befintlig praktik med tillhörande mottagning, patientregister m.m. är det motiverat, inte minst av hänsyn till patienterna, att den avgående och tillträdande läkaren under kortare tid skall kunna arbeta parallellt med varandra på mottagningen, varvid båda således bör få vara anslutna lill försäkringssystemet. Som villkor härför bör dock gälla att den avgående läkaren skall ha fyllt 65 år, all läkarna får arbeta samtidigt på mottagningen övergångsvis under högst ett år samt att det sammanlagda besöksantalel för läkarna under verksamhetsåret därvid inte får överstiga 6000 besök.

I anslutning till detta kan jag med tillfredsställelse notera att Landstingsförbundet och Sveriges Läkarförbund har enats om ett utvidgat lokalt samråd mellan sjukvårdshuvudmännen och representanter för de privata vårdgivarna som ett led i huvudmännens övergripande planering av vården. Det lill Läkarförbundet knutna servicebolaget Praktikkonsull AB har erbjudit sig att informera och förmedla uppgifter m.m. saml verka för atl framlida ny- och/eller ersättningselablering i respektive län sker i enlighet med de av sjukvårdshuvudmannen redovisade riktlinjerna.

Landstingsförbundet och Läkarförbundet har också enats om atl i de fall en sjukvårdshuvudman behöver komplettera sin verksamhet med kapacitet för sådana specialistålgärder som inte ryms i läkarvårdslaxan, detta lämpligen kan ske i form av vårdavtal mellan läkaren och huvudmannen.

6.2 Samverkan med privatpraktiserande vårdgivare inom psykoterapi och Skr. 1988/89:153 psykoanalys

Socialstyrelsen har i en skrivelse till regeringen under hösten 1987 framhållit att sjukvårdshuvudmännens utbyggnad av den psykoterapeutiska verksamheten inte svarar mot behoven och alt åtgärder behöver vidtas för alt uppnå en tillfredsställande situation. Bl.a. detta har enligt socialstyrelsen medfört att en betydande del av det psykoterapeutiska behandlingsbehovet kommit all erbjudas i form av privat verksamhet med höga kostnader för den enskilde som följd, såvida inte behandlingen skett hos en försäkringsansluten vårdgivare. Som en konsekvens av detta är väntetiderna långa både lill sjukvårdshuvudmännens psykoterapeutiska öppenvårdsmollagningar och tifl försäkringsanslutna psykolerapeuler och psykoanalytiker.

Jag har mot denna bakgrund gjort den bedömningen att speciella åtgärder måste vidtas för att snabbt öka tillgången på av sjukförsäkringen subventionerad psykoterapeutisk behandling för de försäkrade. Med hänsyn lill del betydande utbudet av privat sådan verksamhet är det, enligt min uppfattning, ändamålsenligt alt förorda en lösning som innebär att dessa vårdgivare vid behov kan knytas till sjukvårdshuvudmännens verksamhet genom vårdavlal. En sådan lösning innebär dels alt varje sjukvårdshuvudman själv får avgöra i vilken utsträckning vårdavtal skall träffas, dels att de försäkrade i dessa fall får betala avgift motsvarande vad som gäller inom offentlig vård samtidigt som behandlingen omfattas av det s.k. högkostnadsskyddet för öppen sjukvård och läkemedel.

Det är därför, enligt min bedömning, tillfredsställande att parterna nu genom överenskommelsen har enats om ett sådant utformat ekonomiskt slöd till denna verksamhet på sammanlagt högst 19 milj. kr. för år 1990. För all garantera alla sjukvårdshuvudmän en rimlig andel av detta slöd skall beloppet fördelas dels med elt grundbelopp som är lika stort för alla, dels med ett belopp i förhållande till antalet invånare. Som villkor för ersättning gäller dock, som jag förut angivit, att sjukvårdshuvudmannen träffar vårdavtal med legitimerade privata vårdgivare och all dessa vårdavtal godkänns av socialstyrelsen. Dessutom skall gälla att denna försäkringsersättning helt skall täcka arvodet tifl vårdgivaren med undanlag för gällande pafienlavgift. Med hänsyn till den speciella utformningen av denna ersättning bör utbetalningarna göras av rikförsäkringsverket.

Av överenskommelsen framgår också hur dessa vårdavtal bör utformas. Del är angeläget att socialstyrelsen även i fortsättningen följer utvecklingen inom detta område och vid behov rapporterar om denna lill regeringen.

Beträffande privatprakfiserande läkares anslutning till sjukförsäkringens
ersättningssystem gäller atl en läkare som är anställd hos sjukvårdshuvud
man med lägst 17 timmars veckoarbetstid inte får vara försäkringsansluten.
För kategorin läkarpsykoanalyfiker kan detta medföra problem, eftersom
del inte är möjHgt att kombinera en önskad halvtidstjänstgöring hos en sjuk
vårdshuvudman med verksamhet som privatprakfiker. Min företrädare har
tagit upp detta problem i anslutning lill de två senast
träffade överenskommelserna med sjukvårdshuvudmännen. Jag kan därvid
konstatera att parterna nu är överens om att sjukvårdshuvudmännen, för atl j5

underlätta läkarpsykoanalytikernas möjligheter fill kombinerad verksam- Skr. 1988/89:153 het, aktivt skall verka för atl via vårdavtal möjliggöra della. Parterna skall också gemensamt följa utvecklmgen på detta område och, om så bedöms nödvändigt, kommer frågan att tas upp i anslutning till nästa överläggning för att ytterligare underlätta berörda läkares situation.

7 Huvudmannaskapet för sjukresor

Det finns ett starkt samhällsintresse av atl de genom offentliga medel subventionerade transporterna av äldre, sjuka och handikappade samordnas bättre än vad som sker i dag. Huvudorsaken till den bristande samordningen är att transporterna har olika huvudmän. I grova drag gäller all staten svarar för ersättningen av sjukresorna, kommunerna för färdtjänsten samt landstingen och kommunerna gemensamt för de kollekliva färdmedlen. Denna splittring medför att elt system kan motverka ett annal och att möjligheterna all uppnå samordningsvinster, t.ex. genom samåkning, är mycket begränsade. Till detta kommer atl den förestående avregleringen av taxinäringen den 1 juli 1990 med denna splittring kan resultera i oönskade kostnadseffekter för transporterna av äldre, sjuka och handikappade.

Mot denna bakgrund har frågan om ett överförande av det administrativa och ekonomiska ansvaret för sjukresorna från försäkringskassorna till landstingen diskuterats sedan början 1980-lalel. Vid 1987 års överläggningar mellan staten och sjukvårdshuvudmännen var frågan föremål för diskussion, men parterna fann därvid atl någon ändring av den gällande ordningen inte var aktuell.

Jag kan därför med tillfredsställelse konstatera att parterna, genom den nu träffade överenskommelsen, enats om att ta upp överläggningar i syfte att träffa en särskild överenskommelse om överflyttning av huvudmannaskapet för sjukresorna ekonomiskt och administrativt till sjukvårdshuvudmännen fr.o.m. år 1991. Eftersom elt ändrat huvudmannaskap för sjukresorna kräver lagändringar avser jag, om en överenskommelse kan träffas, all återkomma till regeringen med förslag om att förelägga riksdagen en proposition i frågan.

8 Hemställan

Jag hemställer att regeringen bereder riksdagen tillfälle alt ta del av vad jag har anfört om den träffade överenskommelsen om ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen och därmed sammanhängande frågor.

9 Beslut

Regeringen beslutar i enlighet med föredragandens hemställan.

SOCIALDEPARTEMENTET Skr. 1988/89:153

Bilaga 1

LANDSTINGSFÖRBUNDET

1989-04-20

Överenskommelse om ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen för år 1990

Efter överläggningar mellan representanter för staten och sjukvårdshuvudmännen har överenskommelse träffats om ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen under år 1990 enligt följande. Överenskommelsen grundas på motsvarande överenskommelser år 1984, 1986 och år 1987 avseende ersättningar för åren 1985 t.o.m. 1989.

1 Nuvarande ersättningsbelopp

Följande ersättningar utges lill sjukvårdshuvudmännen enligt nu gällande överenskommelse för år 1989.

a) Allmän sjukvårdsersättning avseende såväl öppen som sluten vård med 12039 milj.kr.

b) För avinstitutionalisering inom hälso- och sjukvården 95 kr. per invånare.

c) För atl ut\eckla förebyggande åtgärder inom hälso- och sjukvården 48 kr. per invånare.

d) För sjukvårdshuvudmännens tiflhandahållande av hjälpmedel för handi
kappade 85 kr. per invånare. Av hjälpmedelsersättningen skall ett belopp
motsvarande 4,10 kr. per invånare tillföras en särskild fond för handikappin
stitutets verksamhet m.m.

e) Övergångsvis utges för år 1989 en särskild kompensation fill Malmö kom
mun med 10 milj.kr. för atl underlätta anpassningen till den överenskomna
omfördelningen av den allmänna sjukvårdsersätlningen.

Totalt utges till sjukvårdshuvudmännen ersättningar från sjukförsäkringen och bidrag till allmän sjukvård enflgt punkterna a)-e) med ca 13 955 milj.kr. för år 1989.

2 Ersättningar för år 1990

Den förändring av systemet för ersättningar fill sjukvårdshuvudmännen som genomfördes år 1985 innebar all den allmänna sjukvårdsersätlningen i princip skall grundas på elt enhetligt belopp per invånare och år. För atl mildra vissa omfördelningseffekler har övergångsregler tillämpats, varigenom en utjämning mellan sjukvårdsområdena har skett successivt.

Enligt hälso- och sjukvårdslagen är vård på lika villkor för hela befolk
ningen ett grundläggande mål för hälso- och sjukvården. Vidare anges i la
gen att hälso- och sjukvården skall planeras med utgångspunkt i befolkning- jy

ens behov av hälso- och sjukvård. I enlighet med de rikthnjer som riksdagen Skr. 1988/89:153 har antagit för hälso- och sjukvårdspolitiken innebär detta bl.a. att metoderna för behovsbaserad resursfördelning bör vidareutvecklas såväl vad avser fördelningen av statliga bidrag mellan olika landsting som vid fördelning av resurser inom skilda landsting.

Vid riksdagsbehandlingen av den förändring av ersättningssystemet som genomfördes år 1985 gav riksdagen regeringen i uppdrag att beakta fördelningsfrågan med avseende på skillnader i vårdbehov vid kommande sjukvårdsförhandlingar. Skillnader i vårdbehov är betingade dels av olikheter i åldersfördelningen mellan olika sjukvårdsområden, dels av olikheter i den socioekonomiska befolkningsstrukturen.

I enlighet med denna strävan är parterna enligt 1987 års överenskommelse ense om att den allmänna sjukvårdsersättningen bör fördelas efter en modell där sjukvårdsområdena delas i tre behovsklasser med hänsyn till dödlighet, sjukfrånvaro och förtidspensionering, samt andel ensamboende äldre. Mellan var och en av behovsklasserna skall skilja 50 kr. per invånare. Omfördelningen av den allmänna sjukvårdsersätlningen mellan huvudmännen har skett stegvis under åren 1988 och 1989. Slutmålet skall uppnås år 1990.

För atl nå della mål bör 91 milj.kr. av den totala höjningen av den allmänna sjukvårdsersättningen för år 1990 på 739 milj.kr. las i anspråk för detta. Återstoden, 648 milj.kr., fördelas andelsmässigt lika mellan sjukvårdshuvudmännen så att skillnaden på 50 kr. mellan behovsklasserna bibe-håfls.

Vid fastställandet av den allmänna sjukvårdsersättningen har fr.o.m. år 1990 hänsyn tagits till atl sjukvårdshuvudmännen tillhandahåller insulinpumpar på motsvarande sätt som handikapphjälpmedel samt svarar för en successiv utbyggnad av en taltjänst för personer med röst-, tal- och språkstörningar enligt den modell som bedrivits som försöksverksamhet i Uppsala läns landsting.under åren 1986-1988.

Parterna har behandlat frågan om ökat ansvar för sjukvårdshuvudmännen atl omhänderta personer som avlidit utanför sjukhus. Parterna är ense om att pröva en etappvis utökning av sjukvårdshuvudmännens åtaganden inom detta område i enlighet med vad som framgår av bilaga 3.

Frågan om elt överförande av det ekonomiska och administrativa ansvaret för sjukresorna från försäkringskassorna till sjukvårdshuvudmännen diskuterades vid 1987 års överläggningar, men ledde då inte lill någon ändring av den gällande ordningen. Parterna avser att senare under år 1989 träffa en särskild överenskommelse om en överflyttning av huvudmannaskapet för denna försäkringsförmån ekonomiskt och administrafivt tifl sjukvårdshuvudmännen fr.o.m. den 1 januari 1991.

För all öka tillgången på psykoterapeutisk behandling fill rimliga kostnader för den enskilde utges under år 1990 en särskild ersättning till sjukvårdshuvudmännen på sammanlagt 19 milj.kr. Ersättningen bör utges med ett grundbelopp på 250 000 kr. per huvudman och dessutom med 1,50 kr. per invånare. Som villkor för denna ersättning gäller att sjukvårdshuvudmännen genom vårdavtal knyter privat verksamma legifimerade vårdgivare som ett komplement till de egna psykoterapeutiska vårdresurserna.

Sedan år 1987 har staten givit sjukvårdshuvudmännen bidrag för att dessa

skall förkorta väntetiderna fill behandling för grå starr, höftledsproblem Skr. 1988/89:153 samt kranskärlssjukdom. Under andra halvåret 1987 utgavs bidraget som elt belopp per meroperafion inom de aktuella områdena. Fr.o.m. år 1988 har bidraget inkluderats i den allmänna sjukvårdsersättningen. Såväl antalet kranskärlsangiografier som antalet kranskärlsintervenfioner har ökat med ca 25 procent mellan åren 1987 och 1988. Operationerna mot grå starr har ökat med ca 6 procent mellan nämnda år inom de 22 områden som lämnat redovisning. Antalet höftledsplastiker har minskat med ca 3 procent i de 17 områden som lämnat redovisning.

För atl ytterligare förbättra tillgänglighet och kapacitet i hälso- och sjukvården har parterna i enhghet med vad som anges i en särskild promemoria som finns redovisad som bilaga 4, enats om gemensam kraftsamling. För ett konstruktivt genomförande av de i promemorian redovisade ambifionerna fordras alt berörda vårdenheter och landsting aktivt medverkar i framtagande av underlag för analyser, medverkar i den fortsalla dialogen samt är beredda att göra nödvändiga omprioriteringar. För de olika åtgärder som ansetts erforderliga för detta har under år 1990 införts en särskild ersättning på 50 milj. kr. Riktlinjer för fördelning av dessa medel kommer alt utarbetas gemensamt av företrädare för staten och landslingen.

Parterna är vidare överens om att vad som tidigare överenskommits för att öka kapaciteten i fråga om vissa operationer inom sjukvården också skall gälla för år 1990 vad gäller indikationer för vårdplaneringslistor och prioriteringar enligt den lydelse som framgår av bilaga 2. För alt en utvärdering av effekterna skall kunna ske skall huvudmännen redovisa antalet utförda ope-rafioner inom de berörda områdena til! socialstyrelsen senast den 31 januari 1990.

Till de sjukvårdshuvudmän som åtar sig att svara för produktkontrollregister avseende hela landet utges, efter prövning av Spri, en särskild ersättning med sammanlagt högst 2 milj. kr.

Ersättningarna till sjukvårdshuvudmännen för år 1990 skall mot denna bakgrund vara följande.

a) AUmän sjukvårdsersältning avseende såväl öppen som sluten vård. Ersättningen fördelas enligt den behovsmodell som tidigare beskrivits. Den stegvisa omfördelningen når slutmålet år 1990. Sammantaget utges allmän sjukvårdsersättning med 12 778 milj.kr. för år 1990. Fördelningen av den allmänna sjukvårdsersättningen mellan huvudmännen framgår av bilaga 1:2. Vid utbetalning av den allmänna sjukvårdsersättningen till respektive sjukvårdshuvudman skall räknas från del belopp som motsvarar under föregående år utbetalade försäkringsersättningar till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster som var verksamma inom respektive sjukvårdshuvudmans geografiska område.

b) För att underlätta avinstitutionalisering inom hälso- och sjukvården utges ersättning med 95 kr. per invånare och år.

c) För förebyggande åtgärder inom hälso- och sjukvården utges ersättning med 48 kr. per invånare och år.

d) För sjukvårdshuvudmännens tillhandahållande av hjälpmedel till handi
kappade utges hjälpmedelsersättning med 85 kr. per invånare och år. Av
hjälpmedelsersätlningen skall ett belopp motsvarande 4:30 kr. per invånare "

för år 1990 fil Iföras en särskild fond för handikappinsfitutets verksamhet Skr. 1988/89:153 m.m.

e) För åtgärder med anledning av vad som angivits i bilaga 4 om en gemen
sam kraftsamling för ökad tillgänglighet och kapacitet i hälso- och sjukvår
den utges en särskild ersättning med högst 50 milj. kr. Rikflinjer för fördel
ning av dessa medel kommer senare att utarbetas gemensamt av parterna.

f) För att möjliggöra för sjukvårdshuvudmännen att öka tillgången på psyko
terapeutiska behandlingsresurser utges en särskild ersättning med totalt 19
milj.kr. för år 1990. Ersättningen utges fill sjukvårdshuvudmännen dels med
250 000 kr. per huvudman, dels med 1,50 kr. per invånare och lämnas efter
särskild rekvisition på grundval av vårdavtal som sjukvårdshuvudmännen
träffat med privata vårdgivare.

g) För de sjukvårdshuvudmän som för produktkontrollregister kan ersätt
ning utges med sammanlagt högsl 2 milj.kr. per år. Spri prövar frågan om
ersättning.

Anmärkning

Särskild överenskommelse träffas mellan staten och Landsfingsförbundet om finansieringen av handikappinstitutets verksamhet m.m.

Den ekonomiska omfattningen av överenskommelsen framgår av bilaga 1:1. Totalt beräknas ersättningarna tfll sjukvårdshuvudmännen från sjukförsäkringen enligt punkterna a)-g) lill 14 786 milj.kr. för år 1990.

3 Patientavgifter

Liksom för år 1989 får offentlig sjukvårdshuvudman för öppen hälso- och sjukvård ta ut patientavgifter med högst följande belopp fr.o.m. den 1 januari 1990.

- Läkarvård 60 kr. per besök. Tilläggsavgift med 30 kr. vid läkarbesök hos den sjuke.

- Telefonförfrågan hos läkare 25 kr.

- Sjukvårdande behandling utförd av annan än läkare 35 kr. per behandling (besök).

I den senaste överenskommelsen anges atl parterna skall göra en översyn av avgiftssystemet beträffande bl.a. avgiftsnivåer, högkoslnadsskydd och statlig reglering. I det översynsaibete som fullgjorts har bl.a. ingått att studera effekterna av den inom Örebro läns landsting bedrivna försöksverksamheten med enhetliga patientavgifter inom offentlig öppen hälso- och sjukvård. Bestämmelserna härom finns intagna i förordning (1986:21) och gäller fill utgången av år 1991. F"ör att få ytterligare underlag för ett stäflningstagande om eventuella förändringar i avgiftssystemet är parterna överens om atl denna försöksverksamhet - i enligt med en framställning från Örebro läns landsting - bör kunna utökas tfll alt avse även de s.k. remissbesöken. Denna utvidgning av försöksverksamheten bör dock kunna träda i kraft redan fr.o.m. den 1 juli 1989.

4 Samverkan mellan de offentliga sjukvårdshuvudmännen och de privata Skr. 1988/89:153 vårdgivarna

4.1 Öppen vård

Samverkan mellan de privatpraktiserande vårdgivarna och sjukvårdshuvudmännen bör, i likhet med vad som gällt fr.o.m. år 1985, regleras genom samverkansavtal som träffas mellan den enskilde vårdgivaren och sjukvårdshuvudmannen.

Fr.o.m. år 1988 gäller atl den tidigare försöksverksamheten med fri anslutning för privatpraktiker fill försäkringen inom stödområdena A, B och C har avslutats och alt reglerna har fastställts atl gälla fills vidare. Några ändringar i dessa särbestämmelser bedöms inte vara motiverade för år 1990. Parterna är också överens om att uppmana sjukvårdshuvudmännen även utanför dessa stödområden att liksom tidigare tillämpa motsvarande synsätt vid nyetablering av heltidsverksamma privatpraktiker inom läkarglesa delar av respektive landstingsområde.

Mot bakgrund av resultatet av det utredningsarbete som bedrivits gemensamt av Landstingsförbundet och Sveriges Läkarförbund i syfte att åstadkomma en bättre rekrytering av privatläkare över landet m.m., har parterna enats om vissa ändringar i anslulningsreglerna för privatprakfiserande läkare.

Vid ersättningselablering, dvs. när en läkare övertar en annans verksamhet sker försäkringskassans prövning av denna förändring utan hänsyn till vad sjukvårdshuvudmannen i sitt yttrande till försäkringskassan kan ange l.ex. vad gäller den tillträdande läkarens specialitet. Den bristande samordning med fattade beslut i fråga om hälso- och sjukvårdens planering som härigenom kan uppkomma är inte tillfredsställande.

Fri ersättningselablering bör därför begränsas till de fall avgående och tillträdande privatläkare är verksamma inom samma specialitet. Annan ersättningselablering bör prövas på motsvarande sätt som sker vid nyetablering, dvs. med tillstyrkan i form av samverkansavtal.

Vid ersättningselablering till följd av att privatläkare pensionerar sig och ersältningsetableringen avser övertagande av befintlig prakfik med tillhörande mottagning, patientregister m.m., finns det skäl för att den avgående och tillträdande läkaren under kortare fid skall kunna arbeta parallallt med varandra på mottagningen. Den avgående läkaren, som skall ha fyllt 65 år och den tillträdande läkaren bör därvid kunna arbeta samtidigt på mottagningen övergångsvis under högst elt år. Det sammanlagda besöksantalel får under verksamhetsåret dock inte översliga 6 000 besök.

Dessa förändringar bör dock kunna träda i kraft redan fr.o.m. den 1 juli 1989.

4.2 Psykoterapi och psykoanalys

Socialstyrelsen har i skrivelse till regeringen framhållit alt sjukvårdshuvud
männens utbyggnad av den psykoterapeutiska verksamheten inte svarar mot 21

behoven och att åtgärder behöver vidtas för att uppnå en fillfredsställande Skr. 1988/89:153 situation. Bl.a. detta har medfört att en betydande del av det psykoterapeutiska behandlingsbehovet kommit att erbjudas i form av privat verksamhet med höga kostnader för den enskilde som följd, såvida inte behandlingen skett hos en försäkringsansluten vårdgivare. Som en konsekvens av detta är väntetiderna långa både till sjukvårdshuvudmännens psykoterapeutiska öppenvårdsmottagningar och till försäkringsanslutna psykolerapeuler och psykoanalytiker inklusive läkarpsykoanalytiker

För att i första hand möjliggöra en ökning av tillgången på psykoterapeutisk behandling fill en rimlig kostnad för den enskilde utges under 1990 en särskild ersättning tfll sjukvårdshuvudmännen med sammanlagt 19 milj.kr. med fördelning mellan sjukvårdshuvudmännen dels med 250 000 kr. per huvudman, dels med 1,50 kr. per invånare. Som villkor för att erhålla denna ersättning skall dock gälla all sjukvårdshuvudmännen - i enlighet med den modell som redan har börjat tillämpas hos några huvudmän - träffar vårdavtal med sådana legitimerade privata vårdgivare som bäst bedöms komplettera respektive huvudmans egna behandlingsresurser. Härmed avses främst legitimerade psykolerapeuler och psykologer saml läkarpsykoanalytiker. Vidare krävs alt träffade vårdavtal måste godkännas av socialstyrelsen innan försäkringskassan kan lämna ersättning till sjukvårdshuvudmannen. Ersättningsbelopp som inte tagils i anspråk före utgången av år 1990 kan därefter inte utnyttjas.

Vårdavtalen bör utformas så att antalet ersätlningsberätfigade behandlingstimmar anges jämte arvodet per utförd behandling. Vidare skall framgå att en förutsättning för ersättning är att behandlingen är föranledd av ordination av hos sjukvårdshuvudmannen anställd läkare.

Regelsystemet angående privatpraktiserande läkares anslutning till försäkringssystemet innebär atl en läkare som är anställd hos sjukvårdshuvudman med lägst 17 timmars veckoarbetsfid inte får vara försäkringsansluten. För att underlätta läkarpsykoanalytikernas möjligheter att inneha halvtidstjänstgöring hos sjukvårdshuvudman i kombination med verksamhet som privatpraktiker är parterna överens om att landstingen aktivt skall verka för att via vårdavlal möjliggöra en sådan delad verksamhet. Parterna är vidare överens om att gemensamt följa utvecklingen inom det aktuella området för att om så bedöms erforderligt, i anslutning till nästa överläggning ta upp frågan om ytterligare åtgärder för atl underlätta de berörda läkarnas verksamhet.

5 Uppföljning av verksamhet och resursanvändning

Enligt 1984 års överenskommelse bör socialstyrelsen årligen i samråd med Landstingsförbundet tifl hälso- och sjukvårdsberedningen redovisa en sammanställning och analys av de förändringar som har skett inom de områden för vilka ersättningar utgår. Vidare angavs atl en närmare analys skall ske inom de tre huvudområdena primärvårdens utveckling, de individ- och sam-hällsinriktade förebyggande insatserna och psykiatrins utveckling mot öppnare vårdformer.

Socialstyrelsen har till regeringen år 1986 redovisat den planerade och fak- Skr. 1988/89:153 tiska UlveckUngen beträffande de förebyggande insatsernas omfattning och inriktning. Motsvarande analys angående primärvårdens utveckling har redovisats år 1987. År 1988 redovisades det tredje huvudområdet psykiatrins utveckling mot öppnare vårdformer och ökad samverkan.

Socialstyrelsen redovisade år 1987 en första folkhälsorapport där bl.a. häl-sosituafionen beskrivits i ett tidsmässigt, socialt och internafionellt perspektiv. Enligt styrelsens planering skall en ny rapport kunna presenteras år 1990. Sedan år 1987 har stafistiska centralbyrån samlat sin statistiska redovisning om bl.a. hälso- och sjukvården i en rapport Hälsan i Sverige. Utgivningen av rapporten innebär en ambifionshöjning i förhållande fill fidigare redovisningar inom detta statisfikområde.

I enlighet med vad som angivits i utgångspunkterna i överenskommelsen för åren 1988 och 1989 har regeringen fillkallat en utredare med uppgift att utarbeta ell informationssystem som bl.a. skall göra det möjligt att följa resursanvändning och produkfivitets- och effektivilelsutvecklingen inom hälso- och sjukvården (dir. 1988:28). Utredningen har påbörjat sitt arbete och en första avrapportering beräknas kunna ske våren 1990. Inom stafisfiska centralbyrån pågår vidare uppbyggnaden av en databaserad slatistikdatabas avseende bl.a. statisfiska uppgifter om hälsa och sjukvård.

Redovisningen av statisfiska uppgifter om hälso- och sjukvården har således förbättrats under de senaste åren. Härfill kommer att ell betydande utvecklingsarbete pågår inom området.

6 Övriga frågor

I och med denna överenskommelse skafl följande frågor om ersättning fill sjukvårdshuvudmännen vara slutligt reglerade. -Tillhandahållande av insulinpumpar (se avsnitt 2).

- Successiv utbyggnad av en taltjänst för personer med röst-, tal- och språkstörningar (se avsnitt 2).

- S.k. enkla dödsorsaksundersökningar m.m. (se avsnitt 2 och bilaga 3)

- De innehållsmässiga förändringar på grund av ny smittskyddslag m.m. vilka skett sedan överenskommelsen avseende år 1987 varvid huvudmännens ersättning grundades på ett utredningsförslag (SOU 1985:37).

- Screening för kongenital binjurebarkhyperplasi (CAH) (enligt tillägg till socialstyrelsens Allmänna Råd 1985:1).

- Kostnader för läkarintyg som allmän försäkringskassa behöver för prövning av ansökan om bilstöd lill handikappade (enligt förordningen 1988:890).

- Kostnader med anledning av socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om beredning och hantering av radioakfiva läkemedel på sjukhus och apotek (SOSFS 1988:27).

7 Utbetalningsregler

Ersättning enligt punkterna 3 a)-d) utbetalas utan särskild rekvisition må- -,

nadsvis i efterskott.

Ersättning enligt punkterna 3 b)-d) utges med angivna belopp för varje Skr. 1988/89:153 invånare som var bosatt inom sjukvårdsområdet vid årets början.

Ersättning enflgt punkt e)-f) utges efter särskild rekvisition om villkoren i fråga om utvecklings- och försöksverksamhet respektive vårdavtal är uppfyllda enligt socialstyrelsens bedömning.

Ersättning enligt punkl g) lämnas efler särskild rekvisition om villkoren är uppfyllda enligt Spris bedömning.

Överenskommelsen gäller under förutsättning alt den godkänns av regeringen och Landstingsförbundels styrelse.

Anmärkning: De författningsändringar som behövs för genomförandel av överenskommelsen kommer alt utarbetas av socialdepartementet. Närmare tillämpningsanvisningar utarbetais av riksförsäkringsverket efter samråd med Landstingsförbundet.

För staien För Landstingsförbundet

Anders Lönnberg Gunnar Hofring

Bilagal:! Skr. 1988/89:153

Den ekonomiska omfattningen av överenskommelsen

Ändamål Totalbelopp mflj.kr
_____________________________________ 1990

1. Allmän sjukvårdsersättning 12 77.8

2. Ersättning för avinstitutionalisering 95

kr./inv. 807

3. Ersättning för förebyggande åtgärder

48 kr./inv. 408

4. Ersättning för tillhanda hållande av

hjälpmedel 85 kr./inv, 722

5. Särskild ersättning för ökad tillgänglighet och kapacitet i hälso- och sjukvården 50

6. Särskild ersättning för psykoterapeutisk

verksamhet 19

7. Ersättning för produktkontrollregister 2

14 786

2 475 386 385 588 450 260 352 229 420 787 366 442 642 403 430 400 377 435 439 398 205 379 400 83 366 681

12 778

Bilaga 2 Skr. 1988/89:153

INDIKATIONER FÖR VARDPLANERINGSLISTOR OCH PRIORITERINGAR

För operafionsområdena gråstarr, höftleder och kranskärl skall sjukvårdshuvudmännen upprätta vårdplaneringslistor och prioritera patienterna enligt här beskrivna principer. Dessa vårdplaneringslislor skall användas som underlag för utjämning av väntetider. Indikafionerna skall användas som grund för alt föra upp pafienler på respektive vårdplaneringslista. Pafienterna delas in i olika prioriteringsgrupper och för varje prioriteringsgrupp anges en från medicinsk synpunkt önskvärd längsta planeringsfid.

1 Gråstarroperationer

Med grå starr menas en grumling av ögats lins. Linsgrumlingen påverkar ohka beroende på var i linsen gmmligen finns och hur utbredd den är. Sjukdomen kan medföra olika symptom som t.ex. synnedsättning, dubbelseende, bländningsbesvär, besvär vid avslåndsbedömning. Symptomen förekommer ensamma eller i kombination.

Den vanligaste typen av grå starr drabbar äldre människor, men också personer i arbetsför ålder kan drabbas. Behandlingen innebär att operativt avlägsna den skadade ögonlinsen.

För grå starr skall följande operationsindikalioner och prioriteringsgrupper gälla. Härmed bör det vara möjligt att tillgodose patienternas individuella behov och beakta deras sociala situation vid bedömningen.

Dubbel förtur:

- pafienler där risk för skada på ögat föreligger om operation ej genomföres
utan dröjsmål.

Väntefid: högst en vecka.

Förtur

- patienter som är sjukskrivna för sin synnedsättning eller som har synned
sättning som medför ökat hjälpbehov.

Väntelid: högst sex veckor.

Övriga förtursfall:

Vid ställningstagande till operation inom denna grupp måste en avvägning göras mellan patientens medicinska situation inklusive ögonsjukdomens svårighetsgrad och den begränsning och det handikapp som pafienten upplever genom sin synnedsättning. Sålunda skall hänsyn tas inte endast fill patienternas medicinska förutsättningar utan även lill den sociala situationen. Mot denna bakgrund finns möjlighet för den enskilde läkaren atl bedöma angelägenhetsgraden i det enskilda fallet.

En prioritering inom denna grupp sker genom alt den önskvärda planeringstiden för patienter med synskärpa på 0,5 och sämre på bästa ögat skall vara högsl sex månader.

Patienter med synskärpa bättre än 0,5 på bästa ögat (dvs. bättre än syn- Skr. 1988/89:153 skärpekravet för körkortsseendel) får endast föras upp på planeringslistan om synnerliga medicinska eller sociala skäl föreligger.

2 Höftledsoperationer

Total höftledsplastik innebär att såväl höftledens ledpanna som ledhuvud ersätts med kroppsfrämmande material. Ett mindre antal fall opereras med s.k. halvplastik, en förr vanlig operation vid höflfraklur.

Den vanhgasle indikationen fill operation är förslitning av ledbrosket (höftartros). Övriga orsaker är främst komplikafioner efler höftfrakturer, reumatoid artrit (ledgångsreumatism), medfödd höflsjukdom och allvarlig skada på ledpanna eller ledhuvud. Vidare tillkommer omoperalioner (revi-sionsartroplastik) på grund av lossning av 10-20 år tidigare utförd höftplastik. Denna indikation kommer alt öka, särskilt bland de manliga patienter som opererades före 55-årsåldern

De symptom som uppträder vid höftledssjukdom av här aktuell art är olika former och kombinationer av belastningssmärla, vilovärk, stelhet och instabilitet.

När behandling krävs är de första åtgärderna vanligen icke operafiva. Operation övervägs när patientens smärta trots behandling är så svår att varje steg smärtar eller att höften värker efter ansträngning och i vila (belastnings- och viloläge). Stelhet och igångsättningssvårigheler är vanligen ej tillräckliga indikationer. Funktionshindret skall vara så allvarligt att patientens förmåga all klara sig själv och/eller sitt arbete är hotad.

Höflledsplastik utförs endast i undantagsfall på patienter under 55 år med diagnos artros eller komplikation efler höftledsfraktur. Denna ålderspriote-ring är baserad på nuvarande kunskaper om hållfasthet och slitagestyrka hos proteserna samt dess förankring. Däremot kan patienter med reumatoid artrit ha behov av höftledsplastik redan i 20-30 årsåldern, trots de stora riskerna för re-operation som detta medföi'.

Mol bakgrund av ovanstående skall följande prioriteringsgrupper gälla för patienter i behov av höftledsplastik.

Dubbel förtur:

Plötsligt uppträdande komplikationer vid höflfraklur (spikglidning) eller höftplastik (protesbrott). Väntetid: högst en vecka.

Förtur:

- revisionsartroplastiker (omoper.ition av infekterad höftledsplastik)

- reumatoida artriter (ledgångsreumatism) med svåra smärtor hos patienter över 80 år

- patienter som har nedsatt rörlighet och smärta och förlängd väntetid medför risk för institutionalisering, starkt försvårad rehabilitering eller starkt ökat hjälpbehov.

Väntelid: högst fem månader.

Övriga förtursfall: Skr. 1988/89:153

Vid ställningslagande fill operation inom denna grupp gäller tidigare medicinska diagnoser, dock framför allt förslitning i höftleden (artros) samt åldersprioritering enligt vedertagen medicinsk praxis, dvs. 55 år och äldre. Därtill skall fogas symptom (smärtor och rörelsehandikapp) som är så framträdande att patienten upplever dem som oacceptabla. Angelägenhetsgraden av operation bör dessutom bedömas ufifrån sociala indikationer såsom ADL-funktion (möjligheten att själv klara den dagliga livsföringen) samt familje- och bostadsförhållanden. Vidare skall beaktas risken för förfidspen-sionering av för övrigt arbetsför patient samt risken för social isolering hos framför allt äldre patienter med åtföljande oförmåga fill självständigt liv. Väntetid: högst tolv månader.

3 Kranskärlsoperationer

Kranskärlssjukdomen beslår av "ålderförkalkning" (fettinlagring) i hjärtats kranskärl. Åderförkalkningen utvecklas under lång tid, oftast flera deccen-nier, och leder med tiden till olika sjukdomstillstånd. De vanligaste tillstånden är angina pectoris (kärlkramp), hjärtinfarkt, hjärtarytmier m.m.

Kranskärlskirurgin har en livsförlängande effekt jämfört med konventionell medicinsk behandling för vissa grupper av patienter med kranskärissjuk-dom. Kranskärlskirurgin delas upp i operationer och s.k. PTCA ("ballongdilatation").

För kranskärlsoperationer och PTCA skall följande indikafioner och prioriteringsgrupper gälla.

Dubbel förtur:

- inslabil angina pectoris (plötsligt inträffad eller försämrad kärlkramp)

- tät huvudstamsstenos (förträngning i vänster kransartär) Väntetid: operation omgående (inom två veckor).

Förtur:

- svårt angina pectoris (dagliga attacker och medicinberoende)

- patienter med mycket avancerade operabla kärlförändringar Väntefid: högst fem månader.

UPPTAGNINGSOMRÅDEN

Om väntetiden i respektive prioriteringsgrupp för de tre operafionsområdena beräknas komma alt överskridas har patienten räll all begära all få operation vid någon annan klinik, vid annat sjukhus eller hos annan sjukvårdshuvudman. Sjukvårdshuvudmannen skall därvid aktivt pröva möjligheten atl remittera tfll annan klinik som har kapacitet all ulföra operationen inom den önskvärda planeringstiden.

Patienten kan således remitteras lill sjukhus i främmande landsting om vården kan fås snabbare där och patienten önskar att få operationen utförd på annan ort. Landstingsförbundet åtar sig atl rekommendera de remitle-rings- och ersättningsregler av riksavtalskaraklär som skafl vara fillämpliga vid denna vård.

Bilaga 3 Skr. 1988/89:153

Dödsbevis, kliniska obduktioner m.m.

Staten och Landstingsförbundet har i anslutning till överenskommelsen om ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen för år 1990 behandlat frågan om ansvar för utfärdande av dödsbevis, ombesörjande av eventuell obduktion m.m. i samband med dödsfall utanför sjukvårdsinrättning - dock inte oklara dödsfall enligt dödsbeviskungörelsens närmare anvisningar. Parterna har enats om att pröva möjligheterna för sjukvårdshuvudmännen atl åta sig ett större ans\'ar vid dessa dödsfall.

Parterna är därför överens om att som ett första steg i ett sådant utvidgat ansvar för huvudmännen pröva en modell för omhändertagande av personer som avlidit utanför sjukvårdsinrättning med följande huvudsakliga uppbyggnad.

Om någon avlider alternafivt hittas död i sitt hem medan han är föremål för samhällets omvårdnadsinsalser skall dödsfallet och omständigheterna kring delta bli föremål för åtgärder enligt dödsbeviskungörelsens bestämmelser genom sjukvårdshuvudmannens försorg. Genom kontakt med behandlande läkare kan normalt klargöras om dödsbevis kan utfärdas på grundval av fillgängliga data. Om så inte kan ske föranstaltas om klinisk obduktion. Avtransporl sker genom begravningsbyråns försorg till begravningskapell på kyrkogård respekfive till patologavdelning på sjukhus.

Om jour- eller annan läkare kallas att konstatera dödsfall i hem utan att man då vet om etablerad vårdkontakt finns skall denne antingen själv eller genom kontakt med kollega utfärda dödsbevis om fillräcklig grund för detta finns och under förutsättning att det inte finns anledning atl kontakta polis enligt dödsbeviskungörelsens bestämmelser. Om dödsbevis inte kan utfärdas skall läkaren anmäla dödsfallet till polis, som ansvarar för att dödsbevis utfärdas i första hand genom särskilt utsedda kontaktpersoner inom hälso- och sjukvården vars uppgift är att klargöra den dödes eventuella tidigare vårdkontakter. Kan dödsbevis inte utfärdas på föreliggande underlag ombesörjer polisen transport av den döde tifl rättsmedicinsk institution.

Personer som hittas döda utomhus las liksom hitfills omband av polis för vidare transport till rättsläkarstation. Vid tveksamhet om döden inträtt sker transport till sjukhus med ambulans eller genom polisens försorg.

Staten och Landstingsförbundet är vidare överens om att tillsätta en arbetsgrupp med företrädare för sjukvårdshuvudmännen och staten med uppgift att utarbeta de närmare förutsättningarna för ett genomförande av ovan angivna ansvarsfördelning vid dödsfall utanför sjukhus fr.o.m. den 1 januari 1990. Arbetsgruppen skall även följa och utvärdera den genomförda förändringen samt pröva möjligheterna alt ge sjukvårdshuvudmännen ytterligare ansvar vid dödsfall utanför sjukvårdsinrättning.

Bilaga 4 Skr. 1988/89:153

Gemensam kraftsamling för ökad tillgänglighet och kapacitet i hälso- och sjukvården

1. Problem

Olika studier visar att andelen färdigutredda och färdigbehandlade patienter vid sjukhusens akutkliniker på många håll är betydande. Å andra sidan finns ett flertal exempel på motsatsen. Där problemet finns innebär detta risker för all berörda patienter inte får den vård de bäst behöver. Köer, långa väntetider och överbeläggningar ger försämrad tillgänglighet till vården. Detta ger också ett dåligt utnyttjande av såväl personal som av t.ex. operationsavdelningar och vissa andra servicefunktioner.

Dessa problem synes inte enbart sammanhänga med varierande tillgång på personal, ekonomi och andra resurser utan även med skilda sätt att organisera och administrera verksamheten.

Problemen har bedömts vara av sådan betydelse och omfattning att de motiverar intensifierade insatser såväl vid enskilda vårdenheter som för landsfingen i dess helhet och gemensamt för dessa. I ett nafionelll perspekfiv kan problemen äventyra människors rätt till vård på lika villkor, vilket utgör motiv för ökad statlig uppmärksamhet.

Insatser krävs såväl vad gäller att förbättra tillgängligheten till vård som att öka kapacitetsutnyttjandet inom vårdorganisationen. Insatser av detta slag ligger väl i linje med förnyelsen av den offentliga sektorn.

2. Uppläggning

Mot denna bakgrund har staten och Landstingsförbundet kommit överens om att vidta följande åtgärder:

* sammanställning av vissa grundläggande data

* beräkning av vissa jämförelsetal

* presentation och diskussion av skiflnader mellan olika kUniker med likartad verksamhet

* anordnande av åtgärdsinriktade seminarier kring uppmärksammade problem

* bildande av expertgrupper

* löpande redovisning av väl fungerande lösningar m.m.

För att främja ett positivt förändringsarbete avsätts särskilda medel.

Landstingsförbundet avser härutöver att uppmärksamma särskilt förtjänstfulla insatser genom sfimulans i form av stipendium eller dylikt för berörd personal.

Utgångspunkten för åtgärdsförslagen är att vården måste formas ufifrån lokala förutsättningar och krav samt att det därvid är av stor betydelse att få la del av andras erfarenheter och resultat. Ansvaret för att utveckla verksamheten ligger odelat på resp. huvudman. Föreslagna insatser ger huvudmännen bättre möjligheter att bedöma uppnådda resuhat i relafion fifl befolkningens behov och insatta resurser samt att komma till rätta med uppkomna problem.

3. Grundmaterial Skr. 1988/89:153

Under 1989 genomförs för vissa särskilt besvärliga problemområden med långa köer och/eller hög andel khnikfärdiga patienter en kartläggning som på kliniknivå (motsv) bör omfatta l.ex.:

* upptagningsområdets befolkning med fördelning på olika åldersgrupper

* vårdplatser, vårddagar, medelvårdtid, intagningar, beläggning samt - i förekommande fall - operationer

* resurser i form av läkare och övrig personal

* antal väntande, väntetider samt kriterier för uppsättning på väntelista

* klinikfärdiga patienter

* vissa relationstal där resurser och prestationstal ställs emot befolkning och tillgängliga resurser samt alternativa vårdmöjligheler

* jämförelser mellan ohka kliniker (motsv)

4. Presentation, diskussion och analys av grundmaterialet

Det är väl känt att del finns betydande skillnader mellan olika kliniker när det gäller att nå ett visst resultat med en given resursinsats. Analysen bör syfta lill att klarlägga åtgärder som visat sig effektiva för atl öka vårdens tillgänglighet och begränsa andelen klinikfärdiga patienter. Av intresse kan t.ex. vara samspelet med annan vård. Av särskild betydelse är här en väl utvecklad samverkan mellan länssjukvård, primärvård och socialtjänst.

Andra tänkbara åtgärder kan vara användning av vårdprogram, bättre planering av in- och utskrivning, övergång från sluten fill öppen vård för vissa insatser, förstärkning av kompetensen i jouren etc. En koncentrafion bör ske på åtgärder med effekt på kort sikt men även behov av strukturella förändringar bör uppmärksammas.

Arbetet avrapporleras successivt genom de deltagande parternas försorg.

Berörda klinik-, primärvårds- och sjukhusledningar m.fl. inbjuds till åtgärdsinriktade seminarier kring uppmärksammade problem.

S. Konsultinsatser

Som elt stöd för alt genomföra nödvändiga åtgärder utses såsom medicinskt huvudsakkunniga ett antal högt kvalificerade klinikchefer (motsv) med dokumenterat goda resultat från respi. specialitet eller område.

De medicinska experterna kompletteras av administrativ, hälsoekono-misk och vid behov statistisk komi)elens etc. som täcker det aktuella området och som svarar för kompletterande datainsamling, bearbetning och analys samt för produktion av skriftligt material m.m.

6. Resurser

För att få ett gotl utbyte av insalta resurser krävs en väl fungerande samverkan mellan vårdenheter, landsting och berörd expertgrupp. Arbetet förutsätter också alt alla parter medverkar med de uppgifter som behövs liksom i analys och i erforderligt förändringsarbele.

För att få incitament till förändringsarbelet avsätts 50 miljoner kronor.
Dessa medel kan användas fill konsulter, informafion, utbildning, försök
m.m. Medlen kan sökas av landstingen, som för att erhålla dessa skall redo
visa elt preciserat åtgärdsförslag. Landslingen skall också avrapportera vilka
åtgärder som vidtagits samt hur medlen använts. 32

7. Organisation Skr. 1988/89:153

För genomförande av de insatser som här har redovisats bildas en särskild ledningsgrupp där staten och landstingen till lika delar är representerade. Till ledningsgruppens uppgifter hör bl.a. att utse erforderliga expertgrupper och alt utarbeta riktlinjer för fördelning av fillgängliga medel för utvecklings- och försöksverksamhet.

Det praktiska utrednings- och analysarbetet förutsätts genomföras under medverkan av socialstyrelsen, Spri och Landstingsförbundet.

Ansökan om medel för utvecklings- och försöksverksamhet ställs lill so-, cialstyrelsen. Styrelsen beslutar efter förslag från ledningsgruppen om fördelning av medlen samt svarar för uppföljning och utvärdering av de insatta åtgärdernas effekter.

8. Tidplan

Under andra halvåret 1989,utarbetas det grundläggande materialet med successiv avrapportering till berörda. Parallellt härmed utses också föreslagna expertgrupper.

Verksamhetsföreträdare inom valda områden ges möjlighet att för 1990 söka medel för förändrings- och utvecklingsarbete samt eventuella försök.

Den särskilda ledningsgruppen svarar för en första samlad avrapportering. vid halvårsskiftet 1990 då en bedömning bör ske av fortsatt verksamhet, dess: omfattning och inrikning.

Bilaga 2 Skr. 1988/89:153

1989-04-26

Protokoll, fört vid förhandlingar den 20 april 1989 mellan statens förhandlingsnämnd och företrädare för Landstingsförbundet om särskilt bidrag till den psykiatriska vården m.m. Närvarande: Statens förhandlingsnämnd Överdirektören Svante Englund Departementsrådet Maj-Britt Thårlin Grufberg Departementsrådet Thomas Luttropp Avdelningsdirektören Birgitta Pettersson Landstingsförbundet Ordförande Gunnar Hofring Ekonomidirektören Ulf Wetterberg Sektionschefen Anders Hedberg

Staten och Landstingsförbundet har den 20 april 1989 träffat överenskommelse om ändrade regler för vissa statsbidrag och ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen.

Vid förhandlingar denna dag har parterna enats om följande.

1 Staten skall till sjukvårdshuvudmännen utge ett särskflt bidrag till den psykiatriska vården lill och med år 1991. Bidraget för år 1990 skall vara 176 miljoner kronor. Nämnda bidrag skall fördelas mellan sjukvårdshuvudmännen enligt den till detta protokoll fogade bilagan A.

2 Enligt 12 § lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (1966:293) ankommer det på socialstyrelsen att föranstalta om atl den som genom lagakraftvunnen dom överlämnats fill sluten psykiatrisk vård utan dröjsmål intas på sjukhus för sådan vård.

Parterna är ense om att det åligger respektive sjukvårdshuvudman all även fortsättningsvis svara för vårdkostnaderna, sedan domen vunnit laga kraft och socialstyrelsen beslutat om sjukhusplacering. Ersättning för vårdkostnader då vederbörande kvarligger på rättspsykialrisk klinik utgår år 1990 med 2400 kronor per vårddag.

3 Denna överenskommelse skall för att bli gällande godkännas av rege
ringen samt av Landstingsförbundets styrelse och samtliga landsfingskom-
muner och berörda kommuner.

Detta protokoll är upprättat i två exemplar, av vilka parterna tagit var sitt.

Slockholm den 20 april 1989

För svenska staten För Landstingsförbundet

Statens förhandlingsnämnd

Svante Englund Gunnar Hofring

BirgUta Pettersson Ulf Wetterberg

Särskilt bidrag
för 1990
(1 OOO-tal kr)
34 672
4 752
704
10 736
8 976
7 744
1 056
4 752
3 168
6 160
528
8 624
1584
8 624
8 272
16 016
10 384
21 472
4 048
7 216
3 168
2 288
1056

Landsting/kommun

Summa 176 000

Innehållsförteckning Skr. 1988/89:153

Sid

Skrivelsens huvudsakliga innehåll 1

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde , ,

den 18 maj 1989 . 3 '

1. Inledning 3, .

2. Gällande ersättningsregler 5

2.1 Del nya ersättningssystemet fr.o.m. år 1985 5

2.2 Ersättningar och ersättningsbelopp för år 1989 6

2.3 Patientavgifter ' 6 ■ ■

2.4 Villkoren för privatprakfiserande läkares och sjukgymnasters anslutning till sjukförsäkringen m.m. 7

2.5 Övrigt 7

3. Allmänna utgångspunkter för den nya överenskommelsen med sjukvårdshuvudmännen 8

4. Ersättningar till sjukvårdshuvudmännen för år 1990 9

5. Patientavgifter för öppen vård m.m. 12

6. Samverkan mellan de offentliga sjukvårdshuvudmännen och

de privata vårdgivarna 13

6.1 Anslutningsreglerna för privatpraktiserande vårdgivare 13

6.2 Samverkan med privatpraktiserande vårdgivare inom
psykoterapi och psykoanalys 15

7. Huvudmannaskapet för sjukresor 16

8. Hemställan 16

9. Beslut 16

Bilaga 1. Överenskommelse om ersättningar från sjukförsäkringen

till sjukvårdshuvudmännen för år 1990 17
Bilaga 2. Överenskommelse om särskilt bidrag tfll den psykiatriska

vården, m.m. 34

gotab 89118, Stockholm 19