Motiontill riksdagen
1988/89:Sol6

av Daniel Tarschys m.fl. (fp)
med anledning av skr. 1988/89:94 om
försöksverksamheten inom hälso- och sjukvården
med utdelning av sprutor och kanyler till
narkotikamissbrukare

Injektionsmissbruket är en av de främsta spridningsvägarna för HIV-smitta.
Spridningen av viruset bland narkomaner uppkommer i första hand genom
att injektionsverktyg delas.

Kampen mot narkotikamissbruket är därför viktig även från HIVsynpunkt.
Målet för narkotikapolitiken är att skapa ett narkotikafritt
samhälle. HIV-epidemin har gett oss ytterligare ett motiv för att med alla
krafter sträva mot detta mål. I vår partimotion om missbruk (1988/89:So301)
har vi framfört en rad förslag som syftar till att intensifiera detta arbete.

Den bästa metoden att bromsa den HIV-smitta som sprids mellan
narkomaner samt från narkomaner ut i den övriga befolkningen är självfallet
att missbruket helt upphör. Även de missbrukare som inte kan förmås att
upphöra med sitt missbruk måste emellertid bearbetas så att de inte bidrar till
spridningen av HIV. Det är mot den bakgrunden som bruket av förorenade
verktyg har uppmärksammats.

WHO har rekommenderat sina medlemsländer att erbjuda lättillgänglig
vård och rena sprutor. Organisationen har också uttalat sig för vidgat bruk av
metadon. WHO har bedömt smittsituationen så akut och allvarlig att man
uttalat att longitudinella, prospektiva studier icke borde avvaktas innan
dessa metoder användes. Världshälsoorganisationens riktlinjer har i Sverige
anammats av Läkarförbundet, Läkaresällskapet, Svensk Psykiatrisk Förening
samt Läkare mot aids. Riktlinjerna följs även i flertalet andra länder. Av
tabell 1 framgår att en rad europeiska länder funnit det förenligt med en i
övrigt restriktiv narkotikapolitik att bereda narkomaner tillgång till rena
verktyg.

I Sverige väckte socialstyrelsen redan 1985 frågan om inte HIV-epidemin
motiverade en omprövning av det 1968 införda förbudet mot försäljning av
sprutor och kanyler på apotek. Detta avvisades av regeringen. I vår första
partimotion om aids 1986 kritiserade vi regeringens hållning till socialstyrelsens
initiativ och föreslog en genomlysning av frågan i ljuset av de
internationella erfarenheterna.

I folkpartiets följande partimotioner om aids 1987, 1988 och 1989 har vi
uttalat stöd för det sprututbytesförsök som pågått i Malmö-Lund-området
och föreslagit en utvidgning av detta försök til! andra delar av landet.
Regeringen, riksdagsmajoriteten och aids-delegationen har emellertid avvisat
dessa förslag. Vi noterar att regeringen i sin skrivelse inte omnämner våra

Tabell 1 Mot. 1988/89

Solö

Europeisk översikt över narkomaners tillgång till rena sprutor och kanyler

Land Säljs	Säljs	Kostnands- Lokala
mot re	fritt	fritt på sprut
cept på	på	apotek el utbytes
apotek	apotek	i automat program
Belgien	X
Danmark	X	X'
England	X	X2
Finland	X3
Frankrike	X4
Grekland	X
Fiolland	X	X
Italien	X
Irland X
Island	X
Norge	X5
Schweiz	X	X
Spanien	X
Västtyskland	X	X6
Österrike	X	X
Källa: Socialstyrelsens aidskansli

1 40 apotek står för utdelning - 2 sprutor, 2 kanyler, och 2 bägare/narkoman/dag
kostnadsfritt. Sprutautomat på Istedgade som kan användas nattetid - mindre
kostnad.

2 55—65 lokala sprututbytesprogram finns totalt i Storbritannien. I Skottland uppmanas
praktiserande läkare att låta narkotikamissbrukare få sprutor i ett ”one-to-one
exchange system”.

3 Apotek kan neka att sälja sprutor om man misstänker narkotikamissbruk.

4 Sedan maj 1987 säljs sprutor och kanyler receptfritt på apotek. Försöksverksamhet.

5 Apotek kan vägra försäljning. Försöksverksamhet med ”AlDS-info-buss” +
automater planeras.

6 Lokala myndigheter och organisationer liksom regeringen har vidtagit åtgärder som
möjliggör tillgänglighet till rena injektionsverktyg för narkotikamissbrukare.

reservationer i ämnet i såväl riksdagen som aids-delegationen (till skillnad
från det särskilda yttrande som en tjänsteman inom socialstyrelsen avlämnat i
anslutning till socialstyrelsens framställning om fortsatt försöksverksamhet).

De utvärderingar som nu gjorts på regeringens initiativ har i allt väsentligt
bekräftat riktigheten i våra ställningstaganden. Smittspridningen bland
injektionsmissbrukare i Malmö-Lund-området har varit väsentligt lägre än
motsvarande smittspridning i t.ex. Stockholms-området. Även om detta inte
enbart kan hänföras till sprututbytesverksamheten ter det sig högst sannolikt
att denna har haft en starkt positiv inverkan. Samtidigt har programmet lett
till att narkomanvården har fått kontakt med ett stort antal narkomaner som
tidigare har varit okända. Verksamheten ges en positiv bedömning av
praktiskt taget alla som har kommit i kontakt med den, även socialarbetare
och tjänstemän inom rättsapparaten.

En farhåga som ofta framförts i riksdagen har varit att sprututbytesprogrammet
skulle leda till ökat narkotikamissbruk. Hur förhåller det sig med
detta? Ur den utvärdering som prof. Ragnar Norrby utfört på uppdrag av
socialstyrelsen kan följande slutsatser återges:

”Sannolikheten för att verksamhet av denna typ skulle bidraga till att öka

rekryteringen till narkomangruppen eller underlätta för narkomanerna att Mot. 1988/89

fortsätta sitt missbruk synes vara minimal. Man kan därför ej hävda att Solö

verksamheten står i strid med den nya lag som kriminaliserar narkotikamissbruk
eftersom utdelningen av injektionsmaterial ej synes ha underlättat
missbruket. En speciell faktor som i södra och västra Sverige ytterligare
understryker att restriktioner vad gäller tillgång till injektionsmaterial med
största sannolikhet inte minskar narkotikabruket, är närheten till Danmark
där fri tillgång finns till sådant material.

Viktigt är att projekt som detta, om de utföres isolerade från andra
narkomanvårdande instanser, inte ensamma kan få mer än marginella
effekter på narkotikamissbruket. Om de däremot utförs i nära samarbete
mellan andra vårdinstanser kan de komma att utgöra ett viktigt led i
narkomanvården och påtagligt bidraga till ett minskat narkotikabruk och
reducerade effekter av narkotikabruket.

Jag finner sammanfattningsvis, att verksamhetens positiva effekter i allt
väsentligt överskuggar eventuella negativa effekter. Negativa synpunkter på
projektet har huvudsakligen framkommit i intervjuer med personer som ej
varit direkt involverade i projektet och ofta inte heller upplysta om
projektets syften.”

Inom socialstyrelsen har professor Robert Olin sammanställt svenska och
utländska erfarenheter av sprututbytesverksamhet. På basis av rapporterna
samt av den oberoende sociala utvärderingen i Lund-Malmö konstaterar han
bl.a. att missbruket inte har ökat i projektområdena, att över hälften av de
missbrukare som tagit kontakt med sprututbytesprogrammen inte har haft
någon aktuell behandlingskontakt, att narkomanvårdens ordinarie motivations-
och behandlingsarbete inte har störts av sprututbytesprogrammen, att
avhopp från behandling inte har iakttagits till följd av programmen samt att
narkomanerna själva uppfattar verksamheten som positiv och som uttryck
för omsorg om deras hälsa.

Det finns följaktligen ett solitt underlag för det förslag som socialstyrelsen
har framställt om en treårig försöksverksamhet med ett kontrollerat sprututbytesprogram.
Desto mer beklagligt är det att regeringen inte har förmått
tillgodogöra sig det omfattande material som förebragts utan fortfarande
åberopar en rad redan vederlagda invändningar som grund för sina ställningstaganden.
Återigen hänvisas till allmän osäkerhet och tveksamhet trots
att en rad företagna studier klart visar att de farhågor som refereras är starkt
överdrivna och att de positiva effekter som verksamheten kan visas eller
antas ha haft klart överväger eventuella negativa verkningar.

Den inre dialog som föredraganden för med sig själv om sprututbytets
fördelar och nackdelar utmynnar småningom i slutsatsen att han inte vill
motsätta sig att en viss försöksverksamhet kommer till stånd. ”När det gäller
utformningen och inriktningen av verksamheten kan jag i huvudsak ställa
mig bakom socialstyrelsens förslag”, heter det i skrivelsen. Härtill knyts dock
vissa ”kommentarer”.

En sådan kommentar lyder som följer:

”Endast den som har eller är beredd att ta kontakt med socialtjänsten för
att få behandling för sitt missbruk bör få delta i försöksverksamheten. Detta
innebär att en försöksverksamhet bör få startas endast och i den omfattning 10

som socialtjänsten kan godta planerna för samverkan. Vidare skall vederbörande
myndigheter inom polis- och åklagarväsendet höras om sin syn på
försöksverksamheten innan den påbörjas.”

Det är inte helt lätt att förstå hur tankarna i denna passus hänger ihop. Den
första satsen tycks indicera att försöksverksamheten ska inskränkas till redan
kända missbrukare eller villkoras med att behandlingskontakter omedelbart
etableras. Härigenom missar-man emellertid en viktig poäng i den ”lågtröskelverksamhet”
som bedrivits i Lund-Malmö och annorstädes och som lett
till att kontakter efter hand har kunnat etableras. Vi tror inte att den här
föreslagna restriktionen är ändamålsenlig.

I den andra satsen sägs den första satsen innebära att en försöksverksamhet
bör få startas endast och i den omfattning som socialtjänsten kan godta
planerna för samverkan. Vi finner det svårt att utläsa en sådan innebörd i den
första satsen; snarare rör det sig väl här om ett självständigt villkor som
föredraganden vill uppställa. Det är emellertid ytterst oklart vad som avses.
Vem är ”socialtjänsten”? Är det tjänstemännen eller de förtroendevalda?
Om det är socialnämnden som avses, är det då socialnämnden endast i
närmaste kommun eller avses socialnämnder i alla kommuner i grannskapet?
Såvitt vi förstår kan det samtyckeskrav som föredraganden här söker
uppställa genom sitt vaghet enbart försvåra de åsyftade insatserna. Socialstyrelsens
förslag om att försöksverksamheten bör bedrivas i nära samverkan
mellan infektionsvård, socialtjänst, narkomansjukvård, kriminalvård samt
eventuellt andra berörda funktioner ter sig helt tillräcklig.

”Sorn framgår av vad jag tidigare har redovisat har hittillsvarande
försöksverksamhet inte varit utformad och bedriven på ett sådant sätt att det
varit möjligt att vetenskapligt utvärdera verksamheten vad gäller dess
effekter på smittspridningen och narkotikamissbruket”, heter det vidare i
skrivelsen. Detta referat är inte helt korrekt. Vad föredraganden själv
tidigare har påpekat är att försöksverksamheten i Malmö-Lund enligt
socialstyrelsens bedömning inte ger möjlighet till en fullständig utvärdering
och att de slutsatser som kan dras därför inte är helt invändningsfria från
vetenskaplig synpunkt.

Detsamma kan emellertid hävdas om praktiskt taget allt förebyggande
arbete som inte bedrivs i sluten laboratoriemiljö utan öppet i samhället.
Absolut visshet om effekterna av olika insatser kan sällan vinnas utan man får
vanligtvis nöja sig med starka indikationer. Vi har självfallet inga invändningar
mot att medicinska forskningsrådet bistår med råd och dåd men
tillåter oss ändå betvivla att någon radikalt bättre forskningsdesign än den
redan tillämpade går att konstruera.

Föredraganden anser vidare att försöksverksamheten bör få bedrivas
enbart på fyra platser. ”Detta innebär vidare att utdelning av sprutor och
kanyler inte får förekomma utanför försöksverksamheten. Det är en uppgift
för socialstyrelsen att se till att så sker.” Med anledning av detta uttalande vill
vi erinra om vad föredraganden tidigare i skrivelsen anför om nu gällande
regler. Det heter här:

”Den särskilda regleringen beträffande hantering av injektionssprutor och
kanyler torde, som framgått av den tidigare redogörelsen, inte direkt beröra
verksamheten inom hälso- och sjukvården med att dela ut rena sprutor och

Mot.

Solö

kanyler till narkotikamissbrukare. Detta bl.a. med hänsyn till att verksamhe- Mot. 1988/89
ten främst tar sikte på att utlämna rena sprutor i utbyte mot använda. Även Solö
om ett utlämnande av en läkare av sprutor och kanyler skulle betraktas som
en överlåtelse av dessa -något som enligt förordningen (1968:70) med vissa
bestämmelser om injektionssprutor och kanyler kan bestraffas under vissa
förutsättningar - torde det med hänsyn till regleringens syfte falla utanför
förordningens tillämpningsområde, om det sker utan vederlag.”

Något förbud mot att läkare i smittbekämpande syfte delar ut sprutor och
kanyler föreligger således inte. Ett sådant förbud kan heller inte införas
genom en regeringsskrivelse till riksdagen, och eftersom ett förbud inte
existerar kan regeringen inte heller ålägga socialstyrelsen att tillse att ett
sådant förbud efterlevs.

En helt annan fråga är huruvida utdelning av sprutor i smittförebyggande
syfte står i överensstämmelse med vad som kallas ”vetenskap och beprövad
erfarenhet”. Med tanke på de ställningstaganden som gjorts av WHO,

Läkarförbundet, Svensk Psykiatrisk Förening, Läkare mot aids m.fl. förefaller
denna fråga lätt att besvara i sak, men om vi i stället håller oss till den mer
formella sidan av saken finns det skäl att peka på vad föredraganden anför
om proceduren för sådana ställningstaganden. Uppgiften att avgöra vad som
står i överenstämmelse med vetenskap och beprövad skicklighet ankommer i
första instans på hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, heter det i skrivelsen
(s. 11). Uppgiften ankommer således inte på vare sig riksdag eller regering
(jfr RF 11:7).

Mot bakgrund av det anförda uppfattar vi föredragandens överväganden
snarast som ett slags allmänna synpunkter som regeringen anlägger på frågan
om sprututbytesverksamhet, synpunkter som av ansvariga organ inom sjukoch
hälsovården bör tillmätas den vikt som deras sakliga tyngd motiverar.

Föredragandens kommentarer har följaktligen ingen rättsligt bindande
verkan.

I fråga om den allmänna inställningen till smittskydd genom sprututbytesprogram
konstaterar vi att regeringen har gjort framsteg i förhållande till
tidigare ställningstaganden, men finner samtidigt att den borde kunna
utvinna betydligt mer av det vetenskapliga underlag som har ställts till dess
förfogande. Sprututbytesprogram kan aldrig bli annat än en av många
åtgärder som behövs för att hindra spridningen av HIV, men det är angeläget
att också denna teknik utnyttjas - inte minst inför den risk för en ”andra våg”
i smittspridningen som socialstyrelsens aidskansli har påtalat.

Hemställan

Vi hemställer

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att det av
socialstyrelsen den 22 november 1988 föreslagna programmet bör
genomföras,

12

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i Mot. 1988/89
övrigt har anförts i motionen med anledning av regeringens skrivelse Solö
1988/89:94.

Stockholm den 13 mars 1989

Daniel Tarschys (fp)

Ingrid Ronne-Björkqvist (fp) Barbro Westerholm (fp)

Ulla Orring (fp)