Socialutskottets betänkande

1988/89 :SoU7

Skadeverkningar av amalgam

1988/89

SoU7

Sammanfattning

I betänkandet behandlas nio motioner (s,m,fp och c) om skadeverkningar av
amalgam. Motionärerna tar upp frågor om forskning, förbud mot användning
av amalgam, vårdåtgärder och en samlad översyn på området.

I syfte att få de i motionerna väckta frågorna särskilt belysta har utskottet
den 13 oktober i år hållit en offentlig utfrågning i ämnet. Den stenografiska
utskriften från utfrågningen fogas till betänkandet som bilaga.

Med anledning av ett antal motionsyrkanden (s,m,fp och c) föreslår
utskottet att regeringen skall ges till känna vad utskottet anfört om behovet
av utveckling av alternativa tandfyllnadsmaterial och forskning för att öka
kunskaperna om hälsorisker med amalgam. Övriga motioner avstyrks.

Utskottets c-, vpk- och mp-ledamöter reserverar sig mot motiveringen för
utskottets beslut beträffande förbud mot användning av amalgam. Samma
ledamöter reserverar sig mot beslutet beträffande vårdåtgärder och upplysning
om alternativa material.

Motionerna

1987/88:So403 av tredje vice talman Bertil Fiskesjö (c) vari yrkas

1. att riksdagen beslutar att i patientlagen införa skyldighet för tandläkare
att efter den 1 juli 1988 upplysa alla patienter om de material som kan
användas vid tandlagning i stället för amalgam,

2. att riksdagen beslutar att amalgam inte skall få användas vid tandlagning
efter den 1 januari 1990,

3. att riksdagen beslutar att amalgam inte skall få användas vid tandlagning
på gravida kvinnor efter den 1 juli 1988,

4. att riksdagen beslutar att amalgam inte skall få användas vid tandlagning
på barn och ungdomar upp till 18 års ålder efter den 1 juli 1988.

1987/88:So434 av Kenth Skårvik m.fl. (fp) vari yrkas att riksdagen som sin
mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om vikten av att en
intensiv forskning bedrivs om andra fyllnadsmaterial än amalgam.
Motiveringen återfinns i motion Sf257.

1987/88: So456 av Hugo Bergdahl (fp) vari yrkas att riksdagen som sin mening
ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en översyn av åtgärder
mot metallförgiftningar av tandlagningsmaterial.

1 Riksdagen 1988189.12 sami. Nr 7

1987/88:So466 av Gullan Lindblad och Birger Hagård (m) vari yrkas att
riksdagen hos regeringen begär ett skyndsamt förslag till åtgärdsprogram
mot skadeverkningar av amalgam i enlighet med det i motionen framlagda
förslaget.

1987/88:So475 av Siw Persson m.fl. (fp) vari yrkas

1. att riksdagen hos regeringen begär förslag till förbud mot amalgam,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om amalgamfria kliniker,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att läkare bör delges kunskaper från den s.k. selengruppen,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att tandläkare bör utbildas i rätt saneringsteknik.

1987/88:So478 av Per Arne Aglert och Barbro Sandberg (fp) vari yrkas

1. att riksdagen hos regeringen begär ett åtgärdspaket från socialstyrelsen
mot amalgam som tandfyllnadsmedel enligt LEK-utredningens förslag,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att åtgärdspaketet även bör ta upp de kvicksilverskadades
ekonomiska gottgörelse.

1987/88:So482 av Berndt Ekholm (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening
ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en utökad forskning om
och utveckling av ersättningsmaterial till tandamalgam.

1987/88:So497 av Göran Ericsson m.fl. (m) vari yrkas att riksdagen som sin
mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om oral galvanism,
om patientens problem bl.a. vid kontakter med hälso- och sjukvården samt
om nödvändigheten av ökad forskning.

1987/88:So506 av Jan Hyttring och Marianne Andersson (c) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om hänvisningstandläkare och hänvisningsläkare,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om redovisning av pågående forskningsprojekt och beviljade forskningsmedel
angående amalgamets skadeverkningar,

3. att riksdagen uttalar sig för att amalgam inte skall användas som
tandlagningsmedel efter 1989 års utgång.

Utskottet
Allmän bakgrund

Konventionellt amalgam består av ca 50 % kvicksilver, drygt 30 % silver och
mindre mängder tenn, koppar och zink. Amalgam har mer allmänt använts
som tandfyllnadsmaterial sedan slutet av 1800-talet. Användningen av
amalgam har dock förändrats radikalt under senare år. Antalet nygjorda
amalgamfyllningar sjunker i snabb takt, medan antalet fyllningar med andra
material stiger. Personer i medelåldern och äldre har många amalgamfyllningar
av en typ som kräver ytterligare behandling och byten. Dagens
tonåringar och yngre har däremot oftast en mycket god tandstatus. År 1965

1988/89:SoU7

hade en 18-19-åring ungefär 20 skadade tandytor på tändernas sidor. I dag
har motsvarande tonåring i genomsnitt en eller två sådana skador.

Från amalgamfyllningar i tänder frigörs kvicksilver genom dels diffusion av
kvicksilverånga, dels s.k. korrosion. Korrosion innebär att det frisätts joner
från de metaller som ingår i amalgamlegeringen och andra metalliska
tandlagningsmaterial. Detta kan ge upphov till strömmar i munhålan, s.k.
oral galvanism. Den tidigare debatten om oral galvanism i början på
1980-talet gällde framför allt elektriska strömmar i munhålan på grund av att
det frigjordes joner från olika metaller i tandfyllningar, bl.a. från kvicksilver i
amalgam. Det hävdades att sådan galvanisk strömalstring gav upphov till
såväl lokala problem i munhålan som allmänna förgiftningssymtom. Odontologiskt
och medicinskt sakkunniga bedömde dock att kvicksilver i jonform
från amalgamfyllningar inte innebar någon hälsorisk.

Oral galvanism tilldrar sig inte längre det största intresset. Den aktuella
diskussionen kring amalgamets skaderisker gäller i stället främst kvicksilverförgiftning,
som följd av kvicksilverånga från amalgamfyllningar. Flera
undersökningar visar att amalgam avger sådan ånga.

Det är visat att det finns ett samband mellan kvicksilverkoncentrationen i
urin och mängden amalgam. Kvicksilverutsöndringen ökar med ökad
amalgambelastning. Hos en liten grupp avlidna har det också gått att påvisa
ett samband mellan antalet amalgamfyllningar och total kvicksilverkoncentration
i hjärn- och njurvävnad.

En måttlig kvicksilverexponering ger ”vanliga” ospecifika symtom, vilket
gör studier av symtomen svåra. De besvär som förknippats med kvicksilver
från amalgam har dessutom varit mångskiftande.

Socialstyrelsen har konstaterat att det dagliga upptaget av kvicksilver från
en relativt omfattande amalgambelastning (10- 15 fyllningar) normalt är en
mindre del av det dagliga, sammanlagda upptaget av organiskt och oorganiskt
kvicksilver från föda, vatten och luft för icke yrkesmässigt exponerade
personer. Socialstyrelsen har vidare konstaterat att några samband inte
kunnat fastslås mellan kronisk kvicksilverexponering via amalgam och
förgiftningseffekter. Inte heller finns det, enligt verket, några epidemiologiska
undersökningar som tillåter slutsatser om hälsoeffekter av amalgam.

Forskning kring skadeverkningar av amalgam
Motionerna

Yrkanden med krav på intensifierad forskning om skadeverkningar av
amalgam och om alternativa fyllnadsmaterial framställs i motionerna So434
av Kenth Skårvik m.fl. (fp), So456 av Hugo Bergdahl (fp) delvis, So466 av
Gullan Lindblad och Birger Hagård (båda m) delvis, So482 av Berndt
Ekholm (s), So497 av Göran Ericsson m.fl. (m) delvis och So506 av Jan
Hyttring och Marianne Andersson (båda c) yrkande 2. Motionärerna pekar
på behovet av ett utökat forsknings- och utvecklingsarbete på området och
lämnar exempel på angelägna forskningsuppgifter. I motion So506 (c)
yrkande 2 begärs att regeringen skall redovisa pågående forskningsprojekt
och beviljade anslag samt lämna förslag till prioriteringar för utökad
forskning.

1988/89:SoU7

Pågående forskning

1988/89:SoU7

Regeringen uppdrog 1984 åt socialstyrelsen att utreda vissa frågor rörande
tandersättningsmaterial.

Socialstyrelsen redovisade i början av 1986 regeringsuppdraget i rapporten
(Ds S 1986:2) Kontroll och tillsyn av dentala material. I rapporten lämnades
en redogörelse för forskningsprojekt och behov av ytterligare forskning på
området. Som svar på en enkät från socialstyrelsen framhöll odontologiska
och medicinska fakulteterna som en angelägen uppgift forskning rörande
effekten på centrala nervsystemet av dentala amalgam och från dessa frisatt
kvicksilver. Det framhölls också att studier rörande frekvensen av biverkningar
av dentala material är angelägen. Enligt institutionerna krävde detta
förbättrade diagnostiska kriterier för att man skall kunna avgränsa de rena
materialeffekterna (rapporten s. 133 f.).

I socialstyrelsens nämnda rapport underströks vikten av ett tvärvetenskapligt
samarbete mellan forskare från olika discipliner. Större uppmärksamhet
borde, enligt socialstyrelsen, ägnas de icke-metalliska materialen och
speciellt kompositmaterialen som alternativ till dentala amalgam. Forskning
rörande generella effekter av långtidsexponering för dentala material var ett
viktigt område som borde uppmärksammas. Socialstyrelsen framhöll som
angeläget att frekvensen biverkningar av dentala material blir kartlagd samt
att graden av allvar hos sådana biverkningar utvärderas. Detta förutsatte en
adekvat diagnostik av de aktuella bieffekterna. För att kunna fastställa
eventuella samband mellan patientens symtom och dentala material behövde
förbättrade diagnostiska kriterier utvecklas. Vikten av en samordning
beträffande den kliniskt-epidemiologiska forskningen inom området underströks.
I samband med en utvärdering av biverkningar från dentala material
borde, enligt socialstyrelsen, inte enbart patientens utan även tandvårdspersonalens
reaktioner beaktas (rapporten s. 137 f.). I rapporten lämnades
förslag till såväl produkt- som biverkningsregister (se nedan s. 16 f.).

I slutet av 1985 tillsatte socialstyrelsen en särskild från styrelsen fristående
expertgrupp, den s.k. LEK-utredningen, med uppgift att utreda eventuella
risker vid lågdosexponering av kvicksilver. I arbetsgruppen ingick ett antal
professorer under ordförandeskap av professor Per Olov Lundberg vid
Akademiska sjukhuset i Uppsala. Tandvårdskadeförbundet, som särskilt
engagerat sig för patienter med symtom från tandfyllningar, var representerat
i gruppen. De frågor som expertgruppen särskilt skulle belysa var om
kvicksilver från amalgam kan orsaka kvicksilverförgiftning eller kvicksilverallergi
och om det finns fall där det kan bevisas förgiftning eller allergi där ett
utbyte av amalgam medfört förbättringar. Expertgruppen skulle också
belysa de risker som användning av amalgam kan medföra för tandvårdspersonalen.
Expertgruppen avgav i maj 1987 rapporten Kvicksilver!amalgam
hälsorisker (socialstyrelsen redovisar 1987:10). I rapporten behandlas bl.a.
behovet av forskning. LEK-utredningen pekade på följande fem studier,
som enligt gruppen kan anses vara speciellt angelägna.

- Studier rörande samband mellan allmänt hälsotillstånd och amalgam

- Studier rörande missbildningar och amalgam

- Prospektiv studie över symtomändring i samband med avlägsnande av 1988/89:SoU7

amalgam

- Kohortundersökning av tandvårdens personal

- Fortsatta studier över frisättning av kvicksilver från amalgam

Någon prioriteringsordning angavs inte för de fem olika forskningsprojekten.
Utöver dessa nämndes också ett antal övriga studier, som expertgruppen
även ansåg borde bli genomförda.

Expertgruppens rapport har remissbehandlats. Flertalet remissinstanser
underströk vikten av att ytterligare forskning kommer till stånd.

Socialstyrelsen har genom beslut i februari i år uppdragit åt förre chefen för
statens miljömedicinska laboratorium, professor emeritus Lars Friberg, att
utarbeta ett tvärsektoriellt forskningsprogram vad gäller kvicksilver från
amalgam och dess påverkan på hälsan. Inom ramen för arbetet med
forskningsprogrammet har pågående forskning inventerats. Uppgifter har
även inhämtats från berörda forskningsorgan om intresse och möjligheter att
medverka i ett utvidgat forskningsprogram. Det föreligger nu ett utkast till
forskningsprogram som under hösten skall diskuteras av bl.a. en expertgrupp
och representanter för de olika forskningsråden.

Vid inventeringen har sammanlagt drygt 20-talet pågående projekt
redovisats från ett tiotal forskargrupper. Det har kommit in intresseanmälningar
för drygt 50 olika projekt från ett 40-tal forskargrupper. Pågående
eller planerade projekt berör samtliga de områden som LEK-utredningen
och remissinstanserna rekommenderat. Endast mycket begränsade resurser
kommer från statliga forskningsråd. Medicinska forskningsrådet (MFR),
arbetsmiljöfonden (AMF), naturvetenskapliga forskningsrådet (NFR) och
naturvårdsverkets forskningsnämnd (SNV) stöder några projekt. Övrig
forskning sker med interna medel och i ett par fall med stöd av landsting. Som
regel är pågående projekt ännu inte finansierade mer än delvis.

Det har konstaterats att intresset och kompetensen för forskningsprogrammet
är betydande och berör skilda discipliner. Tyngdpunkten ligger vid
medicinska och odontologiska fakulteter. Inom medicinsk fakultet finns
intresse och resurser inom yrkesmedicin, hygien-miljö-medicin, allmän
medicin, endokrinologi, immunologi och toxikologi. Vid institutet för
miljömedicin (IMM), arbetsmiljöinstitutet och livsmedelsverket finns pågående
projekt och intresse för ytterligare medverkan. Det framhålls bl.a. som
angeläget att få till stånd en samverkan mellan forskning rörande oorganiskt
kvicksilver resp. metylkvicksilver.

Målsättningen för forskningsprogrammet är att genom forskning och
andra insatser öka kunskaperna angående möjliga hälsorisker till följd av
lågdosexponering för kvicksilver. Det har därvid ansetts vara av särskild vikt
att beakta de risker som särskilt känsliga individer kan utsättas för. För att
genomföra programmet erfordras toxikologiska, odontologiska, epidemiologiska
och kliniska undersökningar. Såväl sådana grupper som upplever
besvär som andra bör studeras. Genom en tvärsektoriell ansats kan inte
enbart kvicksilveraspekten utan också flera beteendevetenskapliga aspekter
belysas.Det bör vidare undersökas i vilken utsträckning studier av yrkesex -

ponerade, t.ex. tandvårdspersonal, kan utnyttjas vid bedömning av riskerför 1988/89:SoU7
befolkningen i övrigt.

Professor Friberg föreslår att 16 milj. kr. fördelade på fyra år anslås för
forskningsprogrammet.

Socialstyrelsen har tillsammans med ett antal forskningsmedelsbeviljande
organ granskat programmet. Det har därvid konstaterats att merparten av
föreslagna forskningsprojekt faller inom medicinska forskningsrådets
(MFR) ansvarsområde. Verket har därefter helt nyligen i en framställan till
regeringen föreslagit att MFR får ett särskilt uppdrag att på basis av det
framtagna forskningsprogrammet initiera och samordna forskningsinsatserna
vad gäller hälsoeffekter av amalgam. Det anförs att MFR inte enbart bör
granska inkomna forskningsansökningar utan även aktivt bör medverka till
att forskningsprojekten får en lämplig kvalitets- och kompetensnivå. MFR
bör även samordna forskning på området som finansieras av andra forskningsråd.
Arbetet med ett sådant forskningsprogram bör, enligt styrelsen,
bedrivas så att forskningsanslag kan bli tillgängliga redan under budgetåret
1989/90.

Socialstyrelsen tar inte ställning till kostnadsberäkningarna i det redovisade
forskningsprogrammet utan föreslår i stället att MFR beviljas särskilda
medel för programmet. Styrelsen anser därvid att medelstilldelningen i första
hand bör omfatta en treårsperiod.

Svensk odontologisk forskning har, när det gäller alternativa tandfyllnadsmaterial,
främst satsat på klinisk utvärdering av befintliga material och
förbättringar av det kliniska handhavandet. Den rena materialutvecklingen,
som kräver stora resurser, sker i huvudsak vid stora utländska företag.

Det bedrivs ett intensifierat forskningssamarbete beträffande biologiska
effekter av dentala material inom skilda discipliner, främst mellan medicin
och odontologi. Som exempel kan nämnas att ett antal kliniker vid
Karolinska institutet och Huddinge sjukhus samarbetar för att nå en säkrare
diagnos när det gäller biverkningar av samtliga typer av dentala material. Vid
stiftelsen Centrum för Dentalteknik och Biomaterial (CDB) i Huddinge
finns ett tvärvetenskapligt sammansatt forskarlag vars verksamhet expanderar
kraftigt. CDB utvecklar bl.a ett nytt tandfyllnadsmaterial. Stiftelsen har
Karolinska institutet och Stockholms läns landsting som huvudmän.

Tidigare riksdagsbehandling

Utskottet, som vid ett flertal tillfällen tidigare behandlat motionsyrkanden
om amalgamets skadeverkningar, framhöll i betänkandet SoU 1985/86:18 s.

18 att det var angeläget med fortsatt forskning om amalgamets - och därmed
kvicksilvrets - påverkan på människan. Utskottet, som konstaterade att ett
stort antal sådana forskningsprojekt pågick, förklarade att det borde
ankomma på behöriga myndigheter att bedöma vilka forskningsprojekt som
skulle beviljas nya eller fortsatta medel.

I betänkandet SoU 1986/87:23 framhöll utskottet åter det angelägna i att
det bedrivs en aktiv forskning beträffande skadeverkningar av amalgam.

Utskottet konstaterade att forskning pågick på många håll och att expertgruppens
utredning om lågdosexponering av kvicksilver var att vänta inom

kort. Utskottet ansåg med hänsyn härtill det inte erforderligt med någon
riksdagens åtgärd med anledning av motionerna i ämnet (bet. s. 14).

Utskottets bedömning

Av det ovan redovisade framgår att det pågår forskning över ett brett fält i
syfte att nå klarhet angående amalgamets skadeverkningar och finna
användbara alternativa material.

Utskottet, som vid ett flertal tillfällen tidigare behandlat motionsyrkanden
om risker med amalgam, framhöll senast i betänkandet SoU 1986/87:23 det
angelägna i att det bedrivs en aktiv forskning beträffande skadeverkningar av
amalgam. Det är därför med tillfredsställelse utskottet nu noterar att ett
tvärsektoriellt forskningsprogram angående kvicksilver i amalgam utarbetats
efter initiativ från socialstyrelsen. Målsättningen för forskningsprogrammet
är att genom forskning och andra insatser öka kunskaperna angående
möjliga hälsorisker till följd av lågdosexponering för kvicksilver.

Utskottet anser det viktigt att det framtagna programmet genomförs.
Utskottet vill understryka att det för detta krävs en bred forskning som
omfattar såväl odontologisk, epidemiologisk, klinisk och toxikologisk forskning
som materialutveckling. Ytterligare kunskaper krävs bl.a. när det gäller
frågan om mängden kvicksilver som avges och upptas från fyllningar och
riskerna härmed. Det är också enligt utskottets mening angeläget att det
utreds vilka som kan antas vara särskilt känsliga för amalgam och således
ingår i en riskgrupp. Patienter som har symtom som de sätter i samband med
amalgamfyllningar bör följas upp på ett vetenskapligt sätt och de reaktioner
som uppkommer när fyllningarna tas bort bör analyseras närmare. Det är
vidare en angelägen uppgift för forskningen att ytterligare utreda i vad mån
tandvårdspersonalens kontakt med amalgam kan medföra hälsorisker.
Arbetarskyddsstyrelsen och institutet för arbetsmiljöforskning har därvid ett
ansvar för att yrkesriskerna utreds och forskningen följs upp.

De ovan angivna satsningarna får dock självfallet inte innebära att annan
viktig medicinsk och odontologisk forskning ställs utan resurser. Utrymmet
får inte minskas för exempelvis den framgångsrika utvecklingen av och
forskningen kring förebyggande tandhälsovård.

När det gäller den rena utvecklingen av nya tandfyllnadsmaterial måste
utskottet konstatera att det mycket omfattande och kostnadskrävande
arbetet att finna nya ändamålsenliga material huvudsakligen bedrivs inom
stora utländska koncerner. Detta förhållande - inte minst kravet på tillgång
till en mängd kvalificerade materialforskare - medför självfallet en begränsning
i möjligheterna att inom Sverige utveckla nya tandfyllnadsmaterial.
Lika fullt är det ytterst angeläget att ansträngningarna att finna nya material
ökar. Det är därför positivt att materialutvecklingen sker även inom landet,
såsom vid Centrum för Dentalteknik och Biomaterial. Utskottet vill
understryka vikten av att nya material genomgår grundliga undersökningar
som även omfattar toxikologiska och biologiska tester.En sådan forskning
bör ges hög prioritet. Sverige bör även i internationella sammanhang verka
för att alternativa material utvecklas.

Socialstyrelsen har helt nyligen hos regeringen föreslagit att medicinska

1988/89:SoU7

forskningsrådet (MFR) får ett särskilt uppdrag att på basis av det framtagna
forskningsprogrammet initiera och samordna forskningsinsatserna vad gäller
hälsoeffekter av amalgam. Styrelsen föreslår vidare att rådet beviljas
särskilda medel för forskningsprogrammet.

Det ankommer på behöriga myndigheter, såsom i första hand MFR, att
prioritera och bedöma vilka forskningsprojekt som skall beviljas nya eller
fortsatta medel. Utskottet anser att åtgärder bör vidtas så att erforderlig
forskning på området säkerställs.Enligt utskottets mening bör regeringen
därför - mot bakgrund av vad ovan anförts om behovet av den ifrågavarande
forskningen - ägna frågan om de aktuella forskningsinsatserna särskild
uppmärksamhet vid beredningen inom regeringskansliet.

Vad utskottet nu anfört om behovet av produktutveckling samt forskning
för att öka kunskaperna om hälsorisker med amalgam bör riksdagen med
anledning av de nu aktuella motionerna [So434 (fp), So456 (fp) delvis, So466
(m) delvis, So482 (s), So497 (m) delvis och So506 (c) yrkande 2] ge
regeringen till känna.

Forskningen vore i hög grad betjänt av ett register över rapporterade
biverkningar av tandersättningsmaterial. Även införandet av ett produktregister
är betydelsefullt i sammanhanget. Utskottet vill därför avslutningsvis
starkt markera intresset av en skyndsam beredning inom regeringskansliet av
det förslag (se s. 16 f.) som lagts i ämnet.

Förbud mot amalgam m.m.

Motionerna

I ett antal motioner begärs förbud mot tandlagning med amalgam med
hänvisning till skaderiskerna.

I motion So403 av tredje vice talman Bertil Fiskesjö (c) yrkas att riksdagen
beslutar att amalgam inte skall få användas vid tandlagning efter den 1
januari 1990 (yrkande 2), att riksdagen beslutar att amalgam inte skall få
användas vid tandlagning på gravida kvinnor efter den 1 juli 1988 (yrkande 3)
samt att riksdagen beslutar att amalgam inte skall få användas vid tandlagning
på barn och ungdomar upp till 18 års ålder efter den 1 juli 1988 (yrkande
4). Motionären anför bl.a. att kvicksilver från amalgam kan orsaka fosterskador
och att tandlagningar hos barn och ungdomar inte är av den omfattningen
att det kan vara motiverat att ens övergångsvis använda amalgam.

I motion So506 av Jan Hyttring och Marianne Andersson (båda c) yrkas att
riksdagen uttalar sig för att amalgam inte skall användas som tandlagningsmedel
efter 1989 års utgång (yrkande 3).

I motion So475 av Siw Persson m.fl. (fp) yrkas att riksdagen hos
regeringen begär förslag till förbud mot amalgam (yrkande 1). Motionärerna
begär ett förbud senast under år 1989.

Även i motion So456 av Hugo Bergdahl (fp) tas frågan om förbud mot
amalgambehandling upp.

1988/89:SoU7

Bakgrund

1988/89:SoU7

Utskottet har vid flera tidigare tillfällen behandlat frågan om ett förbud mot
amalgam.

I betänkandet 1986/87:23 s. 17 konstaterade utskottet att hittills framkomna
vetenskapliga rön inte ger tillräckliga skäl för ett omedelbart och
långtgående ingripande mot amalgambehandlingar. Utskottet ansåg att
expertgruppens (LEK-utredningens) redovisning borde avvaktas.

LEK-utredningen har därefter i rapporten kvicksilver/amalgam hälsorisker
(socialstyrelsen redovisar 1987:10) anfört bl.a. följande i fråga om risker
med amalgamanvändning.

Vissa tillstånd, t.ex. kontakteksem och oral lichen (utslag), bör i vissa fall
med rimlig säkerhet och där orsak finns kunna associeras till amalgam. För
andra effekter gäller emellertid att de symtom som är aktuella till följd av
exponering för kvicksilver från amalgam är ospecifika. Det går därför inte i
det enskilda patientfallet att avgöra om symtomen är kvicksilverrelaterade
eller inte. Eftersom kvicksilverexponeringen från amalgam är låg, bör
antalet patienter med kvicksilverorsakade symtom vara mycket lågt, i själva
verket vet vi inte om sådana fall - utöver nyssnämnda tillstånd - existerar.

Ett speciellt problem utgör eventuella skador på foster. Metalliskt
kvicksilver passerar placentabarriären. Det finns således förutsättningar för
skador på foster. Denna potentiella risk är emellertid inte verifierad
experimentellt eller epidemiologiskt.

Några epidemiologiska undersökningar som tillåter slutsatser om effekter
av amalgam finns inte.

Det finns ett stort antal personer i landet med betydande besvär, ibland
klart invalidiserande, som själva uppfattar det så att symtomen är orsakade
av amalgam. När det gäller allergiska reaktioner finns skriftliga dokument
som stöder detta antagande. De sparsamma publikationer som beskriver
andra typer av symtom tillåter inte några slutsatser angående orsaken till
symtombilden. Att utreda vad som ligger bakom respektive patients
sjukdomsbild, där sådan utredning inte redan skett, är en naturlig uppgift för
tandvården och sjukvården. Kvicksilveranalyser kan vara av betydelse.

I några arbeten har beskrivits att patienter från ovannämnda patientgrupp
blivit förbättrade efter det att amalgamfyllningar bytts ut mot annat
tandfyllnadsmaterial. Utredningen konstaterar att dessa beskrivningar inte
är kontrollerade på ett sådant sätt att det är möjligt att dra några slutsatser.

Utredningen har uttalat att amalgam är ett ur toxikologisk synvinkel
olämpligt tandfyllnadsmaterial. Mot denna bakgrund föreslår utredningen
en rad åtgärder, däribland restriktioner beträffande amalgamarbeten på
gravida kvinnor. Socialstyrelsen föreslås avråda från omfattande amalgamarbeten
under graviditet.

Med LEK-utredningen som underlag har socialstyrelsen beslutat om
allmänna råd om utredning av patienter med symtom som antagits bero på
kvicksilverexponering från amalgam samt om användning av amalgam
[SOSFS (M) 1988:9]. Råden riktar sig till såväl läkare som tandläkare. De
inleds med en översiktlig faktaredovisning. Därefter följer allmänna råd om
utredning av patienter där kronisk kvicksilverförgiftning misstänkts föreligga.
Denna del vänder sig till de läkare som har att genomföra sådana
utredningar. Förutom råd om utredningsgången presenteras en mall för

bedömning av kvicksilveranalyser i blod och urin. De allmänna råden
avslutas med allmänna rekommendationer till tandläkare om användningen
av amalgam. Allmänna råd lämnas om avvägningen mellan användandet av
amalgam och andra tandfyllnadsmaterial samt om nödvändig information till
patienterna.

Socialstyrelsen anför i de allmänna råden att det i dag inte finns något
vetenskapligt underlag som tyder på att kvicksilverexponering från dentalt
amalgam orsakar förgiftningssymtom. Styrelsen erinrar dock om att LEKutredningen
framhållit att amalgam är ett ur toxikologisk synvinkel olämpligt
tandfyllnadsmaterial. Utvecklingen av nya tandfyllnadsmaterial, som är
tekniskt och biologiskt/toxikologiskt tillfredsställande, bör enligt socialstyrelsen
stimuleras. I avvaktan på att sådana material finns tillgängliga som
generell ersättning för amalgam kan amalgam därför fortfarande användas
som tandersättningsmaterial. Socialstyrelsen anser däremot att amalgamarbeten
i så stor utsträckning som möjligt bör undvikas på gravida kvinnor.
Denna bedömning har gjorts i avvaktan på att ytterligare forskning hinner
utföras beträffande reproduktionsstörningar i samband med kvicksilverexponering.

Verket rekommenderar att all hantering av kvicksilver och kvicksilverföreningar
bör ske så att både individuell exponering och kontaminering av den
omgivande miljön nedbringas till lägsta möjliga nivå. Användningen av
amalgam bör successivt minska. Alternativ såsom kompositmaterial (plastmaterial)
eller s.k. glasjonomercement anses i dag bäst fungera vid behandling
av små kariesskador. Dessa alternativ bör användas i så stor utsträckning
som möjligt vid sådan behandling och även i de övriga fall där det kan anses
lämpligt.

Socialstyrelsen framhåller i de allmänna råden att tandläkare alltid bör
informera patienten om tänkbara alternativ och beakta patientens rätt att
avböja viss behandling.

Utskottets bedömning

Socialstyrelsen har, som central expertmyndighet på hälso- och sjukvårdens
samt tandvårdens områden, att lämna råd och föreskrifter i enlighet med
vetenskap och beprövad erfarenhet.Styrelsen har nu med LEK-utredningen
som underlag beslutat om allmänna råd om utredning av patienter med
symtom som antagits bero på kvicksilverexponering för amalgam samt om
användning av amalgam [SOSFS (M) 1988:9],

Utskottet konstaterar att socialstyrelsen funnit att amalgam fortfarande
kan användas som tandersättningsmaterial i avvaktan på att nya material som
är tekniskt, biologiskt och toxikologiskt tillfredsställande finns tillgängliga
som generell ersättning för amalgam. Socialstyrelsen anser dock att användningen
av amalgam successivt bör minska och att amalgamarbeten i så stor

1988/89:SoU7

utsträckning som möjligt bör undvikas på gravida kvinnor med hänsyn till en
potentiell risk för skador.

Mot denna bakgrund kan utskottet inte förorda ett initiativ från riksdagens
sida som syftar till ett förbud helt eller delvis mot användning av amalgam.
Om ett sådant förbud införs innan det finns fullgoda ersättningsmaterial att
tillgå kan detta medföra nu oöverblickbara konsekvenser av allvarlig natur. I
stället bör socialstyrelsens allmänna råd - där restriktivitet i användningen
förordas - styra materialvalet. I detta sammanhang kan erinras om att
tandläkare alltid bör informera patienten om tänkbara alternativ och beakta
hans rätt att avböja viss behandling. Utskottet vill slutligen framhålla att
ställningstagandet till amalgamanvändning fortlöpande måste omprövas
med nya vetenskapliga rön som underlag. Motionerna So403 (c) yrkandena
2-4, So506 (c) yrkande 3 och So475 (fp) yrkande 1 avstyrks således.

Vårdåtgärder

Motionerna

I några motioner tas vissa frågor upp om vårdens innehåll.

I motion So403 av tredje vice talman Bertil Fiskesjö (c) yrkas att riksdagen
beslutar att i patientlagen införa skyldighet för tandläkare att efter den 1 juli
1988 upplysa alla patienter om de material som kan användas vid tandlagning
i stället för amalgam (yrkande 1). Motionären anser att skyldigheten skall
gälla fram till dess förbud gäller mot användning av amalgam.

I motion So506 av Jan Hyttring och Marianne Andersson (båda c) yrkas att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts
om hänvisningstandläkare och hänvisningsläkare (yrkande 1). Motionärerna
föreslår tjänster för hänvisnings/ä/core med speciellt ansvar för den aktuella
patientgruppen.

I motion So475 av Siw Persson m.fl. (fp) yrkas att riksdagen som sin mening
ger regeringen till känna vad i motionen anförts om amalgamfria kliniker
(yrkande 2), att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om att läkare bör delges kunskaper från den s.k.
selengruppen (yrkande 3) samt att riksdagen som sin mening ger regeringen
till känna vad i motionen anförts om att tandläkare bör utbildas i rätt
saneringsteknik (yrkande 4). Motionärerna anför att det för svårt förgiftade
patienter är nödvändigt med helt amalgamfria kliniker. Kunskaperna från
den s.k. selengruppen vid Uppsala universitet bör snarast inom varje
landsting delges läkare som bör utbildas till specialister.

LEK-utredningen

LEK-utredningen (s. 122) konstaterar att uppbyggnaden av svensk tandvård
och sjukvård i dag är sådan att patienter som själva tror sig vara kvicksilverförgiftade
i första hand bör utredas av allmänpraktiserande tandläkare resp.
läkare inom primärsjukvården. Inom varje landstingsområde finns av
socialstyrelsen utbildade hänvisningstandläkare. Vid diagnostiska svårigheter,
men också för att få hjälp med att lägga upp en behandlingsstrategi vid

1988/89:SoU7

konstaterad kvicksilverförgiftning, bör remittering ske till tandvårds- och
sjukvårdsenheter som kan förutsättas ha större diagnostiska resurser och
erfarenhet, anför utredningen. Det kan röra sig om specialisttandläkarklinik,
internmedicinsk, yrkesmedicinsk, neurologisk eller psykiatrisk klinik. När
det gäller kvicksilverallergi kan hudklinik eller yrkesdermatologisk klinik
komma i fråga. Vid fall som vållar stora diagnostiska svårigheter, t.ex. fall
med svårbedömbara symtom från nervsystemet, finns sedan möjlighet att
vidareremittera till t.ex. neurologisk regionklinik.

I fråga om selenets betydelse konstaterar utredningen att det för närvarande
inte är klart vilken betydelse selenstatus kan ha för omsättning och
toxicitet vid långvarig kvicksilverexponering. Detta gäller speciellt vid
exponering för kvicksilverånga där data om selens effekt på toxicitet även i
djurförsök helt saknas.

Allmänna råd m.m.

I socialstyrelsens allmänna råd i ämnet understryks att diagnosen kvicksilverförgiftning
bör grundas på positiva kriterier såsom karaktäristiska besvär,
känd exponering och förhöjd kvicksilverkoncentration i blod/urin. En
noggrann bedömning av differentialdiagnostiska tillstånd är av största vikt.
Patienter med ospecifika symtom utan yrkesmässig exponering och med
normal Hg(kvicksilver)-koncentration i blod/urin bör, enligt verket, informeras
om att deras symtom sannolikt ej beror på kvicksilverförgiftning. I det
enskilda patientfallet går det dock inte att med nuvarande diagnostiska
metoder avgöra om symtomen är kvicksilverrelaterade eller inte.

Socialstyrelsen anser, som tidigare nämnts, att amalgamarbeten i så stor
utsträckning som möjligt bör undvikas på gravida kvinnor.

Socialstyrelsen rekommenderar att all hantering av kvicksilver och kvicksilverföreningar
bör ske så att både individuell exponering och kontaminering
av den omgivande miljön nedbringas till minsta möjliga nivå. Användningen
av amalgam bör successivt minska. Alternativ såsom kompositmaterial
eller glasjonomercement anses i dag bäst fungera vid reparativ behandling
av små kariesskador. Dessa alternativ bör, enligt verket, användas i så stor
utsträckning som möjligt vid sådan behandling och även i de övriga fall där
det kan anses lämpligt och då andra alternativ av olika skäl inte kan tillgripas.
Styrelsen framhåller att tandläkare alltid bör informera patienten om
tänkbara alternativ och beakta dennes rätt att avböja viss behandling.

Putsning och borrning i amalgam bör alltid ske med vattenkylning och med
användande av höghastighetssug för att nedbringa exponeringen för kvicksilverånga.

Hos patienter med kontaktallergi mot kvicksilver bör befintliga amalgamfyllningar
bytas mot annat material. Detta gäller också för de patienter som
har lichenförändringar eller lichenoida reaktioner i anslutning till amalgamfyllningar.

På uppdrag av regeringen har socialstyrelsen utarbetat förslag till och
genomfört utbildning av s.k. hänvisningstandläkare som nu finns inom varje
landstingsområde. Dessa tandläkare är speciellt utbildade att bedöma och
informera patienter med besvär som kan sättas i samband med tandersätt -

1988/89:SoU7

ningsmaterial. De skall också kunna råda allmäntandläkarna och förmedla
kontakter med tandvårdens resp. sjukvårdens specialister. För närvarande
finns ca 40 tandläkare som fungerar som s.k. hänvisningstandläkare.

I ett meddelandeblad (nr 19/87) från socialstyrelsen behandlas bl.a. de
situationer då kompositplaster kan användas som ersättning för amalgam.

Patientens inflytande på vården

I 3 § tandvårdslagen (1985:125) anges bl.a. att tandvården skall bygga på
respekt för patientens självbestämmande och integritet. Det stadgas vidare
att vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och
genomföras i samråd med patienten. Patienten skall upplysas om sitt
tandhälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds.

Liksom övrig hälso- och sjukvård skall tandvården således bygga på
respekt för patientens självbestämmande och integritet. Föredragande
statsrådet uttalade i förslaget till tandvårdslag (prop. 1984/85:79 s. 59 f.) att
det är väsentligt för tandvården att den kan genomföras i en atmosfär av
samförstånd och samverkan mellan tandvårdspersonalen och patienten.
Statsrådet förklarade att patientens självbestämmande dock inte kan vara
absolut utan måste av flera skäl vara begränsat. Dels har tandvårdspersonalen
ett yrkesansvar för sina åtgärder som normalt inte får åsidosättas genom
önskemål av patienten om hur vården skall utföras, dels är det av
ekonomiska skäl inte alltid möjligt att låta patienten bestämma innehållet
och omfattningen av vården. I de fall tandvården inte till någon del bekostas
av tandvårdsförsäkringen, står det naturligtvis tandläkaren och patienten
fritt att välja behandling utan hänsyn till kostnaderna. Om däremot
tandvårdsförsäkringen svarar för kostnaden helt eller delvis är det, framhöll
statsrådet, inte möjligt att låta patienten bestämma behandlingsalternativ
utan hänsyn till kostnaderna. I ett sådant fall måste det vara den som svarar
för vården som, med beaktande av föreskrifterna i tandvårdsförsäkringen,
avgör vilken behandling som skall väljas. Tandläkaren bör dock kunna
tillmötesgå en begäran av patienten om en behandling som är dyrare än vad
som krävs för att uppnå ett odontologiskt tillfredsställande resultat, under
förutsättning att patienten själv svarar för merkostnaderna för den begärda
behandlingen.

I detta sammanhang kan hänvisas till att enligt en från den 1 februari 1987
gällande tandvårdstaxa (1986:1055) utgår avgiftsfri tandvård för behandling
som görs om på grund av avvikande reaktion mot tandmaterial (9 § första
stycket punkt 3, se även riksförsäkringsverkets allmänna råd 1988:12).

Tidigare riksdagsbehandling

I betänkandet SoU 1985/86:16 s. 22 underströk utskottet vikten av att
patienter som säger sig lida av oral galvanism och känner oro inför amalgam
och kvicksilvrets skadeverkningar verkligen tas på allvar. Utskottet framhöll
att dessa patienter måste beredas en adekvat vård och bör få möjlighet till
behandling av personal med erfarenhet av sådana frågor.

Våren 1987 anförde utskottet i betänkandet SoU 1986/87:23 s. 17 att de då
aktuella motionerna tog upp angelägna frågor för vården av patienter med

1988/89:SoU7

symtom från tandfyllningar. Utskottet delade motionärernas syn på
önskvärdheten av fortsatt utredning på detta område. I avvaktan på resultat
av expertgruppens (LEK-utredningens) arbete var det dock inte möjligt för
riksdagen att ta ställning till olika detaljförslag. Utskottet avstyrkte därför
motionerna.

Med anledning av motioner om kostnader för utbyte av tandfyllningar på
grund av kvicksilverförgiftning och kostnader för provtagning för att utröna
om sådan förgiftning föreligger uttalade socialförsäkringsutskottet i betänkandet
SfU 1987/88:5 s. 7 f. följande.

Såsom ovan nämnts utgår avgiftsfri tandvård för behandling som görs om på
grund av avvikande reaktion för dentala material. Förutsättningen härför är
dock att den avvikande reaktionens samband med dentalt material objektivt
kan verifieras genom utredning. Patienten kan således redan i dag kostnadsfritt
få byta ut sina fyllningar i de fall en avvikande reaktion för amalgam har
konstaterats.

Beträffande frågan om utredning för att konstatera om en avvikande
reaktion föreligger vill utskottet framhålla följande. En expertgrupp inom
socialstyrelsen har haft i uppdrag att utreda eventuella risker vid lågdosexponering
för kvicksilver samt att därvid särskilt belysa effekterna inom
tandvården. I sin rapport Kvicksilver/amalgam hälsorisker (Socialstyrelsen
redovisar 1987:10) anför expertgruppen att patienter som skall utredas och
behandlas i anledning av besvär som kan sättas i samband med tandfyllningar
eller kvicksilverförgiftning i första hand skall tas om hand av allmänpraktiserande
tandläkare resp. läkare inom primärsjukvården. Vid behov skall
patienten remitteras för utredning och behandling av de odontologiska och
medicinska specialister - däribland av socialstyrelsen utbildade hänvisningstandläkare
- som finns inom landstingsområdet.

Utskottet konstaterar att ifrågavarande utredningar således görs inom
såväl tandvården som sjukvården. I de fall en avvikande reaktion för dentala
material kan konstateras ersätter försäkringen hela kostnaden för behandlingen
som då, enligt vad utskottet erfarit, innefattar även utredningskostnaden.

När det slutligen gäller frågan om behandlingsperiodens längd har
utskottet erfarit att den typ av behandling som här är aktuell i allmänhet
förhandsprövas av försäkringskassan i två steg. Härigenom får en behandlingsperiod
enligt nuvarande regler överstiga ett år.

Mot bakgrund av det anförda ansåg socialförsäkringsutskottet att någon
riksdagens åtgärd med anledning av motionerna inte var påkallad.

Utskottets bedömning

Med LEK-utredningen som underlag har socialstyrelsen lämnat allmänna
råd angående diagnostik m.m. Det anges därvid att råden successivt kommer
att förnyas. I råden framhålls vikten av respekt för den enskildes självbestämmande.

Utskottet vill också starkt markera vikten av att patienter med symtom
som antas bero på kvicksilver från amalgam möts med respekt och att deras
uppgifter tas på allvar. Vid utredning och behandling måste åtgärderna vidtas
i samförstånd med patienterna. Det sagda är en förutsättning för ett gott
omhändertagande inom vården. Tandläkare, läkare m.fl. bör således
bemöda sig om att sätta sig in i patientens situation och tillsammans med

1988/89: SoU7

denne försöka att finna de behandlingslösningar sorn bäst svarar mot
patientens förutsättningar och önskemål.

I detta sammanhang kan erinras om att tandläkare, enligt tandvårdslagen,
skall upplysa om de behandlingsmetoder som står till buds. Även socialstyrelsens
allmänna råd anger att patienten alltid bör informeras om tänkbara
alternativ och att hans rätt att avböja viss behandling skall beaktas.

Det är angeläget att de allmänna råden följs upp och att vårdgivarna ökar
ansträngningarna att finna bättre vårdformer för den aktuella patientgruppen.
Det bör därvid finnas en öppenhet för vård i nya former.

När det gäller åtgärder för att undvika skadliga verkningar av amalgam bör
betydelsen av förebyggande tandhälsovård särskilt understrykas. Tandhälsan
hos den yngre befolkningen har förbättrats dramatiskt. Skolungdom i dag
har således mycket få fyllningar. Det förväntas att denna utveckling
fortsätter. Den förebyggande tandhälsovården är således av avgörande
betydelse för den långsiktiga utvecklingen av biverkningar från tandfyllningar.
Av stor betydelse är att de åldersgrupper som lämnar barn- och
ungdomstandvården även fortsättningsvis kan erbjudas en förebyggande
tandvård som gör det möjligt för dem att bibehålla en god tandhälsa.

Utbildningsinsatserna på området är viktiga. Redovisningen av allmänna
råd kan sägas vara ett led i denna utbildning. Utskottet förutsätter att nya
vetenskapliga rön om användningen av amalgam och annat av betydelse som
t.ex. effekter av selen omgående redovisas på ett sådant sätt att kunskaperna
når tandläkare och läkare på fältet. Denna kunskapsöverföring är en viktig
uppgift för socialstyrelsen.

Utskottet anser vidare att syftet med motion So403 (c) yrkande 1 är
tillgodosett genom bestämmelserna i tandvårdslagen och de allmänna råden.
Även detta yrkande bör således avslås.

Samlad översyn m. m.

Motionerna

I motion So456 av Hugo Bergdahl (fp) delvis yrkas ett tillkännagivande av
vad i motionen anförts om en översyn av åtgärder mot metallförgiftningar av
tandlagningsmaterial.

I motion So466 av Gullan Lindblad och Birger Hagård (båda m) delvis yrkas
att riksdagen hos regeringen begär ett skyndsamt förslag till åtgärdsprogram
mot skadeverkningar av amalgam i enlighet med det i motionen framlagda
förslaget.

I bägge motionerna pekar motionärerna på skilda områden för åtgärder
mot amalgamskador. Motionärerna anser att regeringen bör göra en översyn
av åtgärder inom skilda fält som t.ex. forskning, vård, registrering av
biverkningar, information och taxeområdet.

1988/89: SoU7

I motion So497 av Göran Ericsson m.fl. (m) delvis yrkas att riksdagen som
sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om oral
galvanism, om patientens problem bl.a. vid kontakter med hälso- och
sjukvården samt om nödvändigheten av ökad forskning. Motionärerna pekar
bl.a. på den brist på förståelse som möter de aktuella patienterna vid besök
hos tandläkare, läkare och försäkringskassa. Motionärerna anser att det är
nödvändigt att regeringen skyndsamt tar ett övergripande initiativ i frågan.

I motion So478 av Per Arne Aglert och Barbro Sandberg (båda fp) yrkas att
riksdagen hos regeringen begär ett åtgärdspaket från socialstyrelsen mot
amalgam som tandfyllnadsmedel enligt LEK-utredningens förslag
(yrkande 1) samt att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om att åtgärdspaketet även bör ta upp de kvicksilverskadades
ekonomiska gottgörelse (yrkande 2). Motionärerna framhåller att samtliga
förslag från LEK-utredningen bör beaktas. Därtill bör patienternas
ekonomiska ersättningskrav övervägas.

Utredning om kontroll och tillsyn m.m.

Dentalprodukter är inte reglerade i särskild produktlagstiftning. Däremot är
lagen (1985:426) om kemiska produkter tillämplig på flertalet av dessa
produkter. Enligt 1 § första stycket i lagen är den tillämplig på hantering och
import av kemiska ämnen och beredningar (kemiska produkter).

I 9 § föreskrivs att den som yrkesmässigt hanterar eller importerar en
kemisk produkt skall till den myndighet som regeringen bestämmer och i den
omfattning regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, myndigheten
föreskriver lämna de uppgifter om produkten och dess hantering som kan
behövas för att bedöma hälso- eller miljörisker.

Närmare bestämmelser om tillämpningen av lagen om kemiska produkter
finns i en förordning (1985:835) om kemiska produkter. I förordningen finns i
12-15 §§ bestämmelser om produktregister. Av 12 § andra stycket i förordningen
framgår att produktregistret förs av kemikalieinspektionen. Enligt
13 § första stycket skall varje kemisk produkt som kan hänföras till något av
de varuslag som anges i en bilaga till förordningen anmälas till kemikalieinspektionen
för registrering i produktregistret.

Förordningen ger inte socialstyrelsen något bemyndigande i fråga om
dentalprodukter.

Odontologiskt-tekniskt preparat, såsom tandfyllnings- och protesmaterial,
skall enligt 1 § 2 mom. läkemedelsförordningen (1962:701) inte anses som
läkemedel.

Socialstyrelsen erhöll 1984 regeringens uppdrag att utreda vissa frågor
rörande tandersättningsmaterial. Med anledning av detta uppdrag överlämnade
styrelsen i januari 1986 en utredningsrapport (Ds S 1986:2) Kontroll
och tillsyn av dentala material till socialdepartementet.

I rapporten förordas att socialstyrelsen skall införa en obligatorisk
registrering av tandvårdens material, t.ex. amalgam och plaster. Enligt
förslaget bör registreringen finansieras genom en årlig avgift som tas ut för
varje produkt som är registrerad. Det finns i dag väl utarbetade rutiner för

1988/89 :SoU7

registrering och utvärdering av läkemedelsbiverkningar. För dentala material
saknas ett sådant rapporteringssystem. Det föreslås därför att tandläkare
och läkare skall vara skyldiga att rapportera biverkningar av dentala material
till ett särskilt biverkningsregister vid styrelsen. Från detta register föreslås
sedan en återrapportering ske genom någon form av biverkningsmeddelanden
till tandvården.

Enligt socialstyrelsen bör styrelsen bli tillsynsmyndighet för dentala
material enligt förordningen om kemiska produkter och tillförsäkras erforderliga
bemyndiganden härför. En skyldighet att uppge innehållet i dentalprodukter
bör tills vidare begränsas till ett nytt centralt produktregister för
dentala material. Detta obligatoriska produktregister för dentala material
bör tills vidare endast omfatta produkter avsedda för permanent bruk i
munhålan. Det föreslås också att registret förs hos socialstyrelsen.

Om ett dentalproduktregister ej kommer till stånd bör enligt socialstyrelsen
möjligheten övervägas att införa en skyldighet att uppge innehållet i
dentalprodukter på förpackning eller i särskilt produktblad, även om
tekniskt handelshinder skulle uppstå.

I fråga om biverkningar föreslås att tandläkare åläggs skyldighet att i
patientjournalen ange vilka dentala biomaterial som applicerats i munhålan
och att det för läkare införs en rapporteringsskyldighet avseende biverkningar
från dentala biomaterial. Dessutom föreslås att det vid socialstyrelsen
upprättas ett register över biverkningar från dentala biomaterial. Enligt
socialstyrelsen bör tandvårdspersonal beredas möjlighet att till registret
inrapportera biverkningar från dentala material till följd av yrkesmässig
exponering.

Utredningen föreslog vidare att det uppdras åt socialstyrelsen att etablera
regler för annonsering och marknadsföring av dentalmaterial. Slutligen
föreslås att samarbetet mellan forskare inom olika discipliner där man
studerar biologiska effekter av dentala material intensifieras.

Rapporten, som har remissbehandlats, bereds inom socialdepartementet.
Förslagen kan komma att behandlas vid beredningen av förslag om att frigöra
socialstyrelsens läkemedelsavdelningfrån verket. Enligt vad utskottet erfarit
avser regeringen att under 1989 lämna en proposition som bl.a. tar upp
frågan om kontroll av dentala material.

LEK-utredningens förslag

Mot bakgrund av bedömningen att amalgam är ett ur toxikologisk synvinkel
olämpligt tandfyllnadsmaterial lämnar LEK-utredningen i sin rapport
(Kvicksilver/amalgam hälsorisker, socialstyrelsen redovisar 1987:10) förslag
till en rad åtgärder i fråga om amalgamanvändning.

Som tidigare omtalats föreslås socialstyrelsen stimulera utvecklingen av
nya tandfyllnadsmaterial, som är tekniskt och biologiskt/toxikologiskt tillfredsställande.
LEK-utredningen föreslår att användandet av amalgam
avvecklas när sådana material finns tillgängliga. Socialstyrelsen bör avråda
från omfattande amalgamarbeten under graviditet. Socialstyrelsen föreslås
ta initiativ till att arbetarskyddsstyrelsen gör en inventering av arbetssituationen
när det gäller kvicksilver/amalgam inom tandvården. Baserat på denna

1988/89:SoU7

2 Riksdagen 1988189.12 sami. Nr 7

inventering bör instruktioner angående hanteringen av kvicksilver/amalgam
utfärdas och erforderliga hälsoundersökningar utföras.

LEK-utredningen instämmer i förslagen som framförs i socialstyrelsens
rapport (Ds S 1986:2) Kontroll och tillsyn av dentala material att införa
skyldighet för tandläkare och läkare att till verket rapportera biverkan av
dentala material och att ett register över sådana biverkningar upprättas.
Socialstyrelsen föreslås revidera sitt underlag till vårdprogram.

Utredningen lämnar även ytterligare förslag till åtgärder från socialstyrelsens
sida. Utredningen anser att socialstyrelsen bör ta initiativ till att ett
kvalitetskontrollprogram utarbetas för de laboratorier som önskar utföra
kvicksilveranalyser på biologiska material. Socialstyrelsen föreslås också,
mot bakgrund av de effekter som föreligger vid exponering klart under
rådande hygieniskt gränsvärde för kvicksilver, ta initiativ till en revidering av
det hygieniska gränsvärdet. Enligt LEK-utredningens uppfattning bör
gränsvärdet för kvicksilver i luft ligga under 30 ug/m3 mot nuvarande 50
ug/m3. De biologiska gränsvärdena för kvicksilver i blod och urin bör
anpassas härefter.

LEK-utredningen framhåller vidare att socialstyrelsen bör ta initiativ till
en analys av tillgängliga registerdata rörande abort- och missbildningsfrekvens
hos tandvårdspersonal och i samarbete med arbetarskyddsstyrelsen
utarbeta föreskrifter eller allmänna råd angående risker med kvicksilver/
amalgam för tandvårds- och sjukvårdspersonal. Socialstyrelsen föreslås
härutöver stödja forskning angående kvicksilver/amalgams biologiska och
toxikologiska effekter.

Socialstyrelsens åtgärder m.m.

Socialstyrelsen har, som ovan redovisats, utfärdat allmänna råd om amalgamanvändning
m.m. LEK-utredningens rapport har utgjort underlag för
råden. I råden anges att dessa successivt kommer att förnyas vartefter
ytterligare forskningsresultat framkommer.

Inom socialstyrelsen har utförts en studie av graviditeter och förlossningar
hos kvinnor som arbetat som tandläkare, tandsköterskor och tandtekniker.
Undersökningen har baserats på material från socialstyrelsens födelse- och
missbildningsregister. Undersökningen visar inte någon högre frekvens av
fosterskador eller spontana aborter bland tandläkare, tandsköterskor och
tandtekniker än bland andra yrkesgrupper.

Socialstyrelsen förbereder ett tvärsektoriellt forskningsprogram i ämnet.
Verket har under våren i år anordnat och dokumenterat en konferens om
alternativa tandfyllnadsmaterial till amalgam.

Arbetarskyddsstyrelsen utarbetar för närvarande allmänna råd om hantering
av amalgam och kvicksilver i tandläkarmottagningar. Styrelsen har påbörjat
en inventering av tandvårdspersonalens risksituation. I arbetet ingår en
översyn av informationsmaterial m.m. Såväl yrkesinspektionen som tandvårdspersonalens
organisationer medverkar i arbetet. Verket ser också över
gränsvärdet för kvicksilver.

1988/89:SoU7

Tidigare riksdagsbehandling

1988/89: So U 7

Motioner med begäran om en samlad översyn och åtgärdsprogram behandlades
vid riksmötet 1986/87. Utskottet anförde därvid följande (SoU 1986/
87:23 s. 15 f.).

Motionerna ger uttryck för en önskan om ett samlat grepp över de
frågeställningar som användningen av amalgam aktualiserat. Utskottet delar
denna principiella syn. Utskottet anser även att det är angeläget att påskynda
det redan pågående utredningsarbetet så mycket som det är möjligt med
hänsyn till den oro många människor nu känner inför de olika uppgifter som
förekommit om risker med amalgamanvändning. Samtidigt måste konstateras
att det behövs ett tillförlitligt vetenskapligt underlag som grund för
övervägandena angående fortsatta åtgärder. Utskottet erinrar ånyo om att
expertgruppen inom kort kommer att redovisa sina resultat. Utskottet anser
det inte meningsfullt att diskutera olika åtgärder innan denna redovisning
föreligger och har övervägts av främst socialstyrelsen. Frågan om fortsatta
utredningsinsatser på området får också bedömas sedan rapporten avlämnats.
Utskottet förutsätter att regeringen och socialstyrelsen utan dröjsmål
föranstaltar om kompletterande undersökningar om något i rapporten ger
anledning till det.

Utskottets bedömning

I de aktuella motionerna begärs en samlad översyn rörande risker med
amalgam för att bl.a. nå ett åtgärdsprogram i frågan. Vissa motionärer har
särskilt understrukit behovet av registrering av biverkningar av dentalmaterial,
registrering av sådana material, forskning och vårdinsatser. Flera av de
konkreta frågor som tas upp i motionerna har således behandlats av utskottet
i det föregående.

LEK-utredningen lämnade i slutet av våren 1987 en rad förslag till
åtgärder, vilka redovisats ovan. Avsikten med åtgärderna är att nå större
kunskaper om amalgamets effekter och en bättre vård. Utredningens förslag
kan i viss utsträckning sägas motsvara det åtgärdsprogram som efterlyses i
motionerna. Främst socialstyrelsen men även arbetarskyddsstyrelsen har
vidtagit resp. inlett åtgärder i enlighet med utredningsförslaget. Här kan
särskilt nämnas socialstyrelsens redovisning av allmänna råd och arbete med
ett tvärsektoriellt forskningsprogram. Utskottet har nu mot bakgrund av
bl.a. förslaget till forskningsprogram föreslagit att regeringen ges till känna
vad utskottet anfört om behovet av materialutveckling och forskning för att
öka kunskaperna om hälsorisker med amalgam (ovan s. 7 f.). Utskottet har
vidare utförligt behandlat frågan om vårdåtgärder.

Vid tidigare riksmöte har utskottet förklarat sig ha sympati för önskemålen
om ett samlat grepp på problemen. Utskottet har alltjämt denna principiella
inställning. Enligt utskottets mening har socialstyrelsen en central uppgift
just när det gäller uppföljning och samordning av forskning, diagnostik och
övriga vårdinsatser samt bevakningen av utbildningsfrågorna. På samma sätt
bör det ankomma på socialstyrelsen att ta initiativ till fortsatta åtgärder
genom att fortlöpande ha överblick över de aktuella frågeställningarna.

Utskottet vill under detta avsnitt betona en konkret fråga som i det tidigare
berörts endast ytligt (s. 8).Utskottet finner det mycket otillfredsställande att

det saknas kontroll av tandlagningsmaterial. När det gäller fortsatta åtgärder
vill utskottet därför särskilt peka på det angelägna i att frågorna om kontroll
och tillsyn av tandlagningsmaterial får en snar lösning.

Med hänvisning till det arbete som pågår i fråga om forskning, vård,
arbetsmiljö m.m., vilket tidigare redovisats, samt till socialstyrelsens uppgift
att följa upp de aktuella frågeställningarna och vidta erforderliga åtgärder,
finner utskottet det inte påkallat med något riksdagens initiativ med
anledning av motionsyrkandena. Motionerna So456 (fp) delvis, So466 (m)
delvis, So478 (fp) och So497 (m) delvis avstyrks därför.

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande forskning kring skadeverkningar av amalgam

att riksdagen med anledning av motion 1987/88:So434, motion
1987/88:So456 delvis, motion 1987/88:So466 delvis, motion 1987/
88:So482, motion 1987/88:So497 delvis och motion 1987/88:So506
yrkande 2 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet
anfört,

2. beträffande förbud mot amalgam

att riksdagen avslår motion 1987/88:So403 yrkandena 2, 3 och 4,
motion 1987/88:So475 yrkande 1 och motion 1987/88:So506 yrkande
3,

3. beträffande vårdåtgärder

att riksdagen avslår motion 1987/88:So475 yrkandena 2, 3 och 4 och
motion 1987/88:So506 yrkande 1,

4. beträffande upplysning om alternativa material
att riksdagen avslår motion 1987/88:So403 yrkande 1,

5. beträffande en samlad översyn

att riksdagen avslår motion 1987/88:So456 delvis, motion 1987/
88:So466 delvis, motion 1987/88:So478 och motion 1987/88:So497
delvis.

Stockholm den 17 november 1988
På socialutskottets vägnar

Daniel Tarschys

Närvarande: Daniel Tarschys (fp), Bo Holmberg (s), Sten Svensson (m),
Ulla Tillander (c), Ingrid Andersson (s). Per Stenmarck (m), Johnny
Ahlqvist (s), Rinaldo Karlsson (s), Ingrid Hemmingsson (m), Rosa Östh (c),
Gudrun Schyman (vpk), Anita Stenberg (mp), Ingegerd Anderlund (s),
Sinikka Bohlin (s), Maj-Inger Klingvall (s), Barbro Westerholm (fp) och
Rosa-Lill Wåhlstedt (s).

1988/89:SoU7

Reservationer

1988/89:SoU7

1. Förbud mot amalgam (motiveringen till mom. 2)

Ulla Tillander (c), Rosa Östh (c), Gudrun Schyman (vpk) och Anita
Stenberg (mp) anser

att det avsnitt i betänkandet på s. 10 som börjar med ”Utskottet konstaterar”
och slutar på s. 11 med ”avstyrks således” bort ha följande lydelse:
Målsättningen måste, enligt utskottets mening, vara att all användning av
amalgam skall upphöra så snart detta är möjligt. Ett omedelbart och
långtgående förbud kan dock inte införas innan fullgoda ersättningsmaterial
finns tillgängliga.

Det är därför viktigt att sådana alternativa material tas fram så snart som
möjligt. Ett sätt att åstadkomma detta är att anta en avvecklingsplan med
tidsgräns för amalgamanvändningen. Utskottet förordar därför att en
avvecklingsplan införs som förslagsvis bör omfatta tre år. Utskottet kan
emellertid inte se motionsförslagen som genomförbara och avstyrker därför
de aktuella yrkandena.

2. Vårdåtgärder m.m. (mom. 3 och 4)

Ulla Tillander (c), Rosa Östh (c), Gudrun Schyman (vpk) och Anita
Stenberg (mp) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 15 som börjar med ”Utskottet anser”
och slutar med ”således avslås” bort ha följande lydelse:

Utskottet anser att tillämpningen av de nyligen meddelade allmänna råden
i ämnet och socialstyrelsens uppföljning av denna tillämpning bör avvaktas
innan det är möjligt för riksdagen att ta närmare ställning till vilka initiativ
som bör vidtas från riksdagens sida beträffande vårdens innehåll. Utskottet
vill dock starkt markera patientens rätt att få sitt önskemål om annat
tandfyllnadsmaterial respekterat i de fall han upplever att tandfyllningarna
medför påtagliga biverkningar. Detta bör ges regeringen till känna med
anledning av de aktuella motionsyrkandena.

dels att utskottet under mom. 3 bort hemställa

3. beträffande värdåtgärder

att riksdagen med anledning av motion 1987/88:So475 yrkandena 2, 3
och 4 och motion 1987/88:So506 yrkande 1 som sin mening ger
regeringen till känna vad utskottet anfört,

dels att utskottet under mom. 4 bort hemställa

4. beträffande upplysning om alternativa material

att riksdagen med anledning av motion 1987/88:So403 yrkande 1 som
sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

Offentlig utfrågning i socialutskottet om amalgam
den 13 oktober 1988

Kl. 09.00-11.00, 11.30-13.00

Vid utfrågningen deltog företrädare för socialstyrelsen, arbetarskyddsstyrelsen,
institutet för miljömedicin (IMM), Svenska läkaresällskapet, Sveriges
tandläkarförbund, Svenska tandsköterskeförbundet och Tandvårdskadeförbundet.
Vidare deltog ordföranden i den s.k. LEK-utredningen prof. P O
Lundberg samt prof. K Sune Larsson.

Under utfrågningen visade de inbjudna talarna ett antal bilder innehållande
faktauppgifter, diagram m.m. Bilderna har inte medtagits i den stenografiska
utskriften, men information från dem har i viss utsträckning inarbetats i
texten. Utskriften har inte kontrollerats av deltagarna i utfrågningen.

Daniel Tarschys: Detta är ett sammanträde med socialutskottet. Vi har
inbjudit gäster för att ge socialutskottet upplysningar i fråga om skadeverkningar
av amalgam. Varje år har vi i riksdagen motioner om skadeverkningar
av amalgam. I år har dessa motioner skjutits upp till hösten och skall nu
behandlas av utskottet. Syftet med dagens hearing är att ge underlag för
utskottets överväganden om dessa motioner. Vi är mycket tacksamma för att
många experter har velat komma hit, och vi skall använda den första delen av
denna förmiddag till att lyssna på experter från olika håll. Allra först
professor P.O. Lundberg, som har varit ordförande i LEK-utredningen.

P.O.Lundberg: Strax före jul 1985 tillsatte socialstyrelsen en expertgrupp
med uppgift att besvara en rad frågor angående det eventuella sambandet
mellan kvicksilver från amalgam och skadeverkningar. Jag utsågs till
ordförande i denna expertgrupp. Vi arbetade under hela 1986, och vi var
klara med vårt arbete den 19 maj 1987. De frågor vi hade att behandla var
följande.

Vi skulle tala om hur man diagnostiserade kvicksilverförgiftning och
kvicksilverallergi. Vi skulle ta ställning till frågan, om kvicksilver från
amalgam kunde orsaka förgiftning eller allergi. Vi skulle besvara frågan - och
jag ber er att observera formuleringen - om det finns skriftligt dokumenterade
patientfall med bevisat samband mellan amalgam och förgiftning eller
allergi resp. är bevisat att utbyte av amalgam åstadkommit förbättringar. Vi
skulle även besvara frågan om vilka risker användandet av amalgam innebär
för tandvårdspersonal. Därefter skulle vi lägga fram förslag till riktlinjer för
socialstyrelsens framtida handlande.

Hur arbetade då denna utredning? Vi utgick från vårt eget kunnande, och
vi gjorde litteraturstudier på området. Vi anordnade en hearing med olika
personer som hade kunskaper och synpunkter inom området, och vi tog emot
en omfattande skriftväxling från patienter. Vi fick brev från ungefär 100
patienter. Vi bedrev inte någon forskning i expertgruppens egen regi - det vill
jag understryka. Det var inte praktiskt möjligt, och vi fick inga resurser för
det. Vi tog inte heller i expertgruppens regi ställning till enskilda patientärenden
eller utredde enskilda patientgrupper. Vi hade inte till uppgift att göra
det, och vi hade inte resurser för det. Det skulle också ha ställt oss rent
patientjuridiskt sett i en litet komplicerad situation.

1988/89 :SoU7

Bilaga

Resultatet blev en bok. I boken analyseras vårt kunnande på området. Vi
erkänner utan vidare att på vissa punkter har vi ett bra kunnande och på
andra punkter har vi inte ett bra kunnande. Vi besvarade socialstyrelsens
frågor, och vi lade också - på särskild anmodan från socialdepartementet -fram vissa förslag till forskning på området. Det senare har lett till att
socialstyrelsen har gett en ledamot i expertgruppen, professor Lars Friberg, i
uppdrag att närmare ta reda på vilket behov av forskning som finns på detta
område. Jag återkommer till det senare.

Vad är det för frågor vi analyserar i boken? Låt mig först nämna något om
kvicksilver som sådant. Vi kan konstatera att kvicksilver är ett i naturen ofta
förekommande ämne som kommer in i människokroppen på många olika
sätt. Såvitt vi känner till har inte kvicksilver någon bestämd effekt i kroppen.
Kvicksilver är inte något nödvändigt för kroppen. Däremot är det alldeles
uppenbart att kvicksilver i princip är ett gift. De människor som i gamla tider
arbetade i t.ex. kvicksilvergruvor blev mycket ofta svårt sjuka av kvicksilvret.

Hur får vi då i oss kvicksilver från vår omgivning? Vår kost innehåller
kvicksilver. Kvicksilvermängden är beroende av vad vi äter. Alla minns
säkert debatten från 15 år tillbaka i tiden angående kvicksilver i fisk.
Gäddorna befanns innehålla mycket kvicksilver, eftersom gäddan är ett
rovdjur. Den befinner sig på toppen av näringskedjan och samlar kvicksilver
från smärre fiskar. Man beräknar att vi i vår kost får i oss ungefär 10
mikrogram per dag. Om man äter fisk från kraftigt kontaminerade områden
kan intaget uppgå till betydligt högre nivåer.

Det finns kvicksilver överallt i luften och det finns i vattnet, men
mängderna är obetydliga.

Förr fanns en del kvicksilver i läkemedel, framför allt som konserveringsmedel.
Jag vill erinra om att kvicksilver i gamla tider ansågs vara ett
betydelsefullt läkemedel.

Inom yrkeslivet förekommer en exponering för kvicksilver som inte är
obetydlig. T.ex. i den s.k. klor-alkali-industrin, där man tillverkar lut och
klor som används inom pappersindustrin, förekommer sådan exponering än i
våra dagar.

Hur mycket kvicksilver får vi då från vårt amalgam i tänderna? Jag skall
återkomma till det senare, men jag vill redan här nämna siffran 1-10
mikrogram per dag.

Detta intag av kvicksilver gör att vi får kvicksilver i vårt blod och urin. Jag
hoppar över att ge siffervärden men återkommer gärna till det.

Kvicksilver är något som omsätts i kroppen. Vi får in mycket litet via
mag-tarm-kanalen. Faktum är att man kan dricka kvicksilver i stora klunkar
utan att särskilt mycket stannar i kroppen. Om vi däremot inandas
kvicksilverånga får vi in kvicksilver i blodet. Vidare kommer kvicksilver in i
kroppen i form av s.k. joniserat kvicksilver, dvs. kvicksilversalter. En helt
annan form av kvicksilver är metylkvicksilver, dvs. organiskt kvicksilver. Det
är kvicksilver som vi framför allt får in via vår föda. Detta kvicksilver ger en
helt annan effekt på vår kropp och andra symtom än det oorganiska
kvicksilvret. Det finns ganska komplicerade samband mellan organiskt och
oorganiskt kvicksilver.

1988/89:SoU7

Bilaga

Vad är amalgam för något? Det konventionella amalgamet, silveramalgamet,
är en blandning av ungefär lika delar av metalliskt kvicksilver och ett
pulver som i sin tur består av ungefär 70 % silver och 25 % tenn. Dessutom
finns det litet koppar, zink och en del andra komponenter. För att få fram
mera korrosionsbeständiga amalgam, dvs. amalgam som inte faller sönder så
lätt, har man konstruerat typer av amalgam som innehåller mera koppar. I
gamla tider användes en annan form av amalgam, som inte innehöll silver
utan i stället var en blandning av kvicksilver och koppar, det s.k. kopparamalgamet.
Det hade en del egenskaper som gjorde att det användes inom
framför allt barntandvården. Men det är alldeles uppenbart att detta
amalgam föll sönder ganska snabbt och att det avgav ganska stora mängder
kvicksilver.

Hur är det då med frisättning av kvicksilver från amalgam i tänderna? Man
har alltid haft klart för sig att litet kvicksilver har frisatts. Men man har gjort
bedömningen att det var fråga om ganska obetydliga mängder. Under
1980-talet, speciellt de senaste åren, har det emellertid kommit fram en rad
undersökningar som har visat att det verkligen frisätts kvicksilver från
amalgamet. Detta sker dels i samband med att man insererar, dvs. sätter in
amalgamet, och kanske framför allt när man borrar bort amalgamet ur
tänderna, dels under den första perioden efter det att man fått in amalgamet i
tänderna, i samband med att man tuggar, äter, dricker varmt och liknande.
Vad som händer är att kvicksilver avdunstar. Den större delen av det
kvicksilver man får i sig från amalgamet kommer in via lungorna. Man räknar
med att ungefär 80 % av kvicksilverångan absorberas. Det finns ett klart
samband mellan utsöndring av kvicksilver i urinen och den mängd amalgam
man har i munnen. Det finns åtskilliga undersökningar som bekräftar detta.

Vi kommer sedan till frågan om vad kvicksilver kan ge för symtom. Jag
uppehåller mig endast vid det oorganiska kvicksilvret, dvs. det kvicksilver
som är aktuellt i dessa sammanhang.

Symtombilden vid kvicksilverförgiftning är karakteristisk. När man skall
utreda patienter med möjlig eller tänkbar förgiftning måste man utgå från
sådant man säkert vet, dvs. vilka symtom den person som man säkert vet är
förgiftad får av ämnet i fråga. Man får alltså på detta sätt leta sig fram.
Utgångspunkten måste alltid vara kunnande om det säkra fallet.

Hur kan vi då veta vilka symtom man får av kvicksilverförgiftning? Det
finns ganska många förgiftningsfall inom industrin. Än i våra dagar, så sent
som i mitten av 1980-talet, har det inträffat förgiftningsfall inom industrin i
Sverige. Dessa fall är få. Men från dem kan vi konstatera att symtombilden
verkligen är densamma som den som är beskriven i andra länder från tidigare
tidsperioder.

Vilka grupper av personer blev då förgiftade? Det var de s.k. hattmakarna.
Hattmakeri har förekommit särskilt mycket i Italien. I samband med andra
världskriget lade den italienska industrin ut en mycket stor beställning av
hattar för försvaret. Man satte i gång med en filthattillverkning, och man
använde sig av kvicksilver för filtningsprocessen. Från en undersökning av
förgiftningar i samband med tillverkning av hattarna, som skedde under
ganska primitiva förhållanden, och från undersökningar från framför allt

1988/89:SoU7

Bilaga

USA, men också från undersökningar och egna erfarenheter i Sverige, kan vi
konstatera att det faktiskt finns en karakteristisk bild.

Först och främst får patienten symtom från munnen. Det har här alltså
inget samband med kvicksilvret från tänderna. Det gör det ju inte i de
tidigare fallen heller. Genom att kvicksilver finns i saliven och i munslemhinnan
får man symtom av inflammatorisk art, s.k. gingivit. Man får en
metallsmak och en ökad salivmängd. Dessa är alltså symtom som är typiska,
men de finns inte alltid. De är inte absoluta på så sätt att de bara kommer från
kvicksilverförgiftning. Dessa symtom kan uppträda vid en mängd andra
tillstånd.

Från nervsystemet får man symtom vid förgiftning av oorganiskt kvicksilver,
vilket beror på att kvicksilvret tas upp i nervsystemet. De viktigaste
neurologiska symtomen är en typ av skakningar. De kan vara lindriga, men
de kan också vara så uttalade att de omöjliggör att man klarar av sin dagliga
levnad.

Man kan också få psykiska symtom. De psykiska symtomen är karakteristiska
men inte specifika. Dit hör sömnlöshet, nedsatt minne, irritabilitet,
känslomässig instabilitet etc.

Man kan vid kvicksilverförgiftning även få njurskada.

Dessutom kan man få en rad andra ospecifika symtom. Jag säger
ospecifika eftersom dessa symtom är så kolossalt vanliga att de motsvarar i
stort sett vad alla människor råkar ut för någon gång av någon annan orsak.

Hur är det med sambandet mellan olika mängder av kvicksilver och
symtom? Jag har valt att framställa det på följande sätt.

Mycket kraftig kvicksilverexponering ger höga kvicksilvervärden i blod
och urin samt uttalade och typiska symtom.

Kraftig kvicksilverexponering ger förhöjda kvicksilvervärden i blod och
urin samt måttliga men typiska symtom.

Sedan kommer jag till något som är svårare att bedöma, nämligen måttlig
kvicksilverexponering. Denna ger naturligtvis kvicksilvervärden i blod och
urin, men de är mycket lägre, och den kan ge symtom som dock blir mycket
okarakteristiska. De blir lindriga, och det är inte möjligt att på individbasis
fastställa att de beror på kvicksilverförgiftning.

Det är sannolikt så, men därom råder delade meningar, att en låg
kvicksilverexponering, som ger låga nivåer i blod och urin, kan ge en
påverkan på vårt nervsystem. Denna påverkan kan endast fastställas med
speciella test. Men individen märker inte själv av något och söker alltså inte
hjälp. Individen känner sig alltså frisk, men om man gör en analys av en hel
grupp kan man se att den grupp som är exponerad har något som inte är
riktigt likadant som hos den grupp som inte är exponerad.

Jag skall något ta upp kvicksilvrets påverkan på reproduktionen, eftersom
det har varit aktuellt i debatten. Vi kan konstatera att såväl metalliskt
kvicksilver som metylkvicksilver går över till fostret. Vi vet att metylkvicksilver
ger fosterskador. Däremot är det inte bevisat att metalliskt kvicksilver
ger fosterskador. Men det finns en potentiell risk. Det har debatterats en hel
del om detta på sista tiden. T.ex. har en polsk undersökning gällande
tandvårdspersonal visat att man på 117 graviditeter hade inte mindre än 6
allvarliga missbildningar, varav 5 missbildningar från nervsystemet. Detta är

1988/89SoU7

Bilaga

en mycket hög siffra på ett så litet antal graviditeter. Denna siffra är kolossalt
mycket högre än vad vi har i vårt land i befolkningen i stort. Men detta var en
undersökning från Polen. Där har man ju mycket uttalade miljöproblem av
en mängd olika slag. Jag har nyligen kommit hem från Polen, där jag har haft
tillfälle att titta något på detta. Vi kan konstatera att detta stackars land har
en miljösituation som är oerhört bekymmersam, både när det gäller industri,
koleldning och mycket annat. Det är mycket svårt att dra några slutsatser i
jämförelse med Sverige, eftersom dessa personer måste vara exponerade för
så mycket annat farligt i miljön.

I LEK-utredningen har vi föreslagit att socialstyrelsen skall göra en analys
av den eventuella förekomsten av missfall och missbildningar hos tandvårdspersonal.
Undersökningen har kommit till stånd, och den kommer kanske
senare att citeras, men jag vill redan nu säga att socialstyrelsens slutsats blev
att i inga av de yrkesgrupper som har studerats kan man finna någon form av
avvikelse från vad man förväntar sig finna i normalpopulationen.

Allergi är en annan väg på vilken ett giftigt ämne kan påverka den
mänskliga kroppen. Det torde vara ställt utom all diskussion att kvicksilverallergi
förekommer, att den ger symtom från munnen och att den kan ge
symtom från huden. Det är sådant som kan fastställas med vissa test.

Jag skall gå över till några av de mera komplicerade frågeställningarna.
Här vill jag gärna med en gång säga att vi nu kommer över på områden där vi
som utredningsgrupp inte har den kunskap vi skulle vilja ha för att kunna
säga hur det verkligen förhåller sig.

Först skall jag nämna några ord om begreppet oral galvanism, eftersom det
har kommit att diskuteras så mycket. Det är helt klart att om olika typer av
metalliska material - i detta fall metalliska tandfyllnadsmaterial som t.ex.
amalgam och guld - finns i munnen, som innehåller en lösning av salter,
uppstår förutsättningarna för att det skall uppkomma en s.k. galvanisk
strömkrets. Det är den enkla principen för ficklampsbatterier. Det är en
självklarhet och det är ingen konst att mäta detta.

Vad spelar då detta för roll? I vår kropp har vi mängder av nervreceptorer,
dvs. små cellanhopningar eller delar av celler som tar emot intryck från vår
omvärld och kropp och som förmedlar dem till nervsystemet. Alla dessa
kopplingar bygger på mer eller mindre elektriska principer. Vi mottar
ständigt i alla ögonblick - tänk alla själv efter när ni sitter här - mängder av
intryck från våra kroppar. Men det skulle bli kaos i vår hjärna om det inte
fanns filtrerande mekanismer i nervystemet som tog tillbaka och hindrade en
del av signalerna att komma fram till vårt medvetande.

Det är alldeles uppenbart att vissa personer har en ökad mottaglighet för
känselintryck av olika slag. De kan själva uppleva dessa sensationer,
elektriska strömmar, i munnen som obehagliga och t.o.m. smärtsamma. Men
detta är ett lokalt fenomen i munhålan. Oral galvanism kan dock ha en annan
betydelse i sammanhanget. I en sådan här strömkrets frigörs joner, bl.a.
kvicksilverjoner, som kan absorberas och därmed öka kvicksilverbelastningen.

I LEK-utredningen hade vi att besvara frågan om det fanns skriftligt
dokumenterade patientfall med ett bevisat samband. Det finns två olika
vägar på vilka man kan analysera detta, dels genom fallstudier, dels genom

1988/89:SoU7

Bilaga

epidemiologiska studier. Vi kan konstatera att det tyvärr finns mycket litet av
epidemiologiska studier. Utan att gå in på några detaljer konstaterade vi att
det inte fanns några epidemiologiska studier som vi kunde dra några
slutsatser av. Efter det att vår utredning avslutades har det kommit fram en
epidemiologisk studie som jag vill nämna några få ord om. Studien kommer
från Göteborg. Man undersökte där 1 024 kvinnor som utfrågades angående
en mängd symtom. Kvinnorna delades sedan in i olika grupper efter hur
mycket amalgam de hade i munnen. De som hade inget eller nästan inget
amalgam, de med högst fyra fyllningar, och de som hade mer än tjugo
fyllningar. Man jämförde sedan dessa grupper, och man kom fram till det
förvånande resultatet att kvinnorna hade mindre symtom om de hade mera
fyllningar. En sådan undersökning kan dock inte på något sätt visa att man
inte kan få enstaka symtom. Det kan finnas individer som är känsliga och som
så att säga drunknar i resultatet från den övriga undersökningen.

Vad vet vid då om olika fall? Vi har fått mängder av beskrivningar. Det
finns enstaka delpublikationer, men det finns tyvärr inte några riktiga
undersökningar där man verkligen har analyserat på ett kontrollerat sätt om
ett symtom har ett samband med kvicksilver från amalgam. De symtombilder
som har beskrivits är mångskiftande. Det är ett stort antal symtom som har
räknats upp. Det är helt klart att en del av symtomen går in i gruppen
ospecifika symtom vid kvicksilverförgiftning. Det är alltså symtom som i
mycket hög utsträckning finns i normalpopulationen och som därför är
mycket svårvärderade. Det är mycket svårt att dra några slutsatser av dessa
undersökningar. Vi kan alltså konstatera att svaret på frågan om det fanns
några skriftligt dokumenterade patientfall med bevisat samband måste bli
nej. Men det är ett område där vårt kunnande är utomordentligt ringa, och
det finns således en stor anledning att gå vidare med andra undersökningar.

Sedan gäller det frågan om det fanns ett bevisat samband mellan utbyte av
amalgam och förbättringar. Detta är ett mycket omtalat ämne. Framför allt
har Tandvårdskadeförbundet redogjort för ett stort antal fall där man har
iakttagit en förbättring i samband med att man har tagit bort amalgam. Hur
skall vi se på detta? Vid nästan alla former av medicinsk, paramedicinsk,
naturmedicinsk, alternativmedicinsk eller vilken form av behandling som det
över huvud taget talas om, får man en förbättring om patienten tror på
behandlingen. Detta är vad man många gånger kallar för en placeboeffekt.
Förr talade man om sockerpillereffekt. Numera vet man att det inte är fråga
om något slags inbillning eller effekt av något sockerpiller, utan det är fråga
om en äkta förbättring. Men förbättringen tillskrivs - jag talar nu inte om
amalgam utan om principen - förhållandet att man med förtroende går in i en
terapeutisk situation. Man tror på behandlingen, och då sätter kroppens egna
läkande krafter i gång. Det betyder att vid alla medicinska prövningar, av
läkemedel eller vad som helst, måste man ha någon form av kontroll för att
kunna veta att effekten inte är en s.k. placeboeffekt. Tyvärr finns inte den
effekten kontrollerad när det gäller amalgamet.

Något sådant här samband finns alltså inte skriftligt dokumenterat.
Därmed har jag inte sagt att det inte skulle kunna föreligga.

Vad kan vi då dra för slutsatser av de fallbeskrivningar vi har? Vi har alla
versioner; från den patient som säger att han blev mycket bättre redan första

1988/89:SoU7

Bilaga

dagen efter det att han hade tagit bort den första plomben, till den som säger
att det tog sju år efter att han hade tagit bort alla plomber tills han blev bättre.
Det ger oss alltså ingen hjälp. Däremot är det mycket intressant att många
patienter har berättat att de har blivit kraftigt försämrade. De har fått
symtom efter det att amalgamet har tagits bort. Den symtombilden har varit
ganska karakteristisk och har kommit bara några timmar efter det att
amalgamet har borrats bort. Vi tar detta som ett faktum. Även om det inte
finns vetenskapligt bevisat i någon publikation, tror vi ändå obetingat på att
detta är ett fenomen som faktiskt uppträder. Vi vet däremot inte vad det
beror på, om det beror på kvicksilverförgiftning eller på något annat. Det
finns något som kallas metalldammsförgiftning, som man kan få när man
utsätts för metalldamm. I alla händelser är detta ett observandum som bör
föranleda att man är försiktig när man tar bort amalgam. Där tror jag att vi är
helt eniga med t.ex. Tandvårdskadeförbundet.

Vi kan alltså besvara de uppställda frågorna på det sätt jag har gjort. Men
helt klart lämnar vi många frågetecken efter oss. Ett av de stora problemen i
detta sammanhang är att många patienter som har kommit till sjukvård eller
tandvård har haft svårigheter att få sin situation ordentligt penetrerad eller
att få förståelse för sina besvär. Det har egentligen ingenting med orsaken till
symtomen att göra. Det hör snarast till fenomenet att medicinen inte har nått
sin absoluta sanning, sin absoluta höjdpunkt 1988. Mycket av det vi tror oss
veta i dag kan ju visa sig vara alldeles fel. Vi måste konstatera att för många
patienter kan vi inte förklara varför de har dessa symtom. Vi kan med
nuvarande teknik ställa diagnoser. Många gånger har det också av läkaren
ställts diagnoser för dessa patienter och de har då kanske inte trott på
diagnoserna. Andra gånger har man sagt att det går inte att ställa en diagnos,
men att man kan göra en beskrivning av symtomen. Det viktiga är emellertid
att patienter med symtom, oavsett om de anser att de beror på amalgam eller
ej, blir rätt omhändertagna. I de fall misstankar uppkommer att symtomen
skulle kunna bero på kvicksilver skall självfallet alltid en utredning göras. Vi
har satt upp en rad diagnostiska kriterier för detta, och vi understryker vikten
av omhändertagandet.

Vi har också tagit upp frågan om tandvårdspersonalens arbetsmiljö. Jag
tror att man från arbetarskyddsstyrelsen kommer att gå in mer på detta. Vi
kan konstatera att situationen under de gångna decennierna har radikalt
förändrats i Sverige. Det råder inget tvivel om att man bara för några
decennier sedan hanterade amalgam, t.ex. kopparamalgam, på ett sätt som
inte skulle accepteras i våra dagar. Men däremot finns det i dagsfärska
undersökningar inget som säger att det i dag skulle finnas en exponering av
allvarlig natur.

Vid sidan av att vi har svarat på dessa frågor har vi i utredningen lagt fram
en rad förslag till riktlinjer för socialstyrelsens framtida handlande. Som
slutsats i vår utredning kan vi fastslå att kvicksilver är ett gift. Den kliniska
bilden av kvicksilverförgiftning är klar, och diagnostiska kriterier kan sättas
upp. Kvicksilver frigörs från amalgam, men i förhållande till kvicksilvernivån
i kroppen är det fråga om små mängder jämfört med säkra förgiftningsfall.
Det finns kvicksilverallergi, och det finns belagt att kvicksilverförgiftning kan
förekomma som yrkesrisk för tandvårdspersonal. Däremot finns det inga

1988/89:SoU7

Bilaga

epidemiologiska studier eller fallstudier som bevisar att kvicksilver från
amalgam ger kvicksilverförgiftning hos amalgambärare. Om man sammanför
dessa uppgifter kan man se att kvicksilver är ett gift, att kvicksilver frigörs
från amalgam och att amalgamet i princip är ett olämpligt fyllnadsmaterial.

Finns det då något som kan ersätta kvicksilver? Jag skall inte gå in på
övriga material, för det kommer väl andra att göra. Men i vår utredning
hävdar vi att man inte kan introducera som standardbehandling material utan
att dessa är analyserade, så att man inte hamnar i en värre risksituation än vad
man gör med amalgamet. Man bör i första hand stimulera utvecklingen av
nya tandfyllnadsmaterial, innan man tar ställning till ett definitivt avvecklande
av amalgamet.

Vi menar däremot att det redan i dag finns hållpunkter för att avråda från
omfattande amalgamarbeten under graviditet. Det finns alltså en potentiell
risk. Dessutom vet vi - och det är inte minst viktigt - att det finns patienter
som kan bli akut förgiftade eller akut sjuka i samband med att man borrar ur
tänderna. Det är en relativt liten åtgärd att avstå från amalgam under
graviditet. Det är bara att skjuta upp ingreppet eller att tillfälligt lösa
problemet på annat sätt. Vi hävdar dessutom att man bör vidta åtgärder mot
användandet av kopparamalgam. Socialstyrelsen bör ta initiativ till att
arbetarskyddsstyrelsen inventerar arbetssituationen och utfärdar instruktioner
och hälsoundersökningar. Vi stödjer tidigare förslag att man bör
rapportera biverkningar av dentala material. Vi uppmanar också socialstyrelsen
att omarbeta sitt underlag för vårdprogram för den aktuella patientgruppen.
Vi föreslår kvalitetskontroll av laboratorier som gör kvicksilveranalyser.
Vi rekommenderar att man sänker de hygieniska gränsvärdena
för kvicksilver. Dessutom rekommenderar vi att man gör en analys av
abort- och missbildningsfrekvens, vilket redan har skett, och att det skall
utarbetas användarråd. Slutligen bör forskningen stödjas.

Jag kommer då tillbaka till det forskningsprogram som Lars Friberg i
dagarna har lagt fram. Han har efter noggrann analys av vad som kan göras
kommit fram till att det behövs relativt blygsamma satsningar. 16 milj. kr.
under en fyraårsperiod skulle kunna skapa en kunskap som är avsevärt större
än vad vi har i dag.

Min slutsats är att vi i dag tyvärr vet för litet om sambandet mellan
kvicksilver och amalgam. Vi har på intet sätt slutgiltigt besvarat frågorna.
Man bör forska vidare, och när man har kommit fram till nya resultat bör man
på nytt ta upp frågan till diskussion.

Bertil Widman: För socialstyrelsen svarar dels jag, dels byråchefen vid
primärvårdsbyrån med. dr. Anna-Karin Furhoff och dels chefen för tandvårdsbyrån
odont. dr. Hans Sundberg. Vi kommer att ge en beskrivning av
vilka åtgärder som verket har vidtagit gentemot läkare och tandläkare, och
vidare kommer Hans Sundberg att tala om materialfrågor och de åtgärder
som har vidtagits direkt mot tandläkare.

Som professor P. O. Lundberg nämnde i sitt anförande började uppmärksamheten
mot dessa besvär att komma i och med att det problem som
kallades oral galvanism dök upp. Det var i slutet av 60-talet och början av
70-talet. Oral galvanism stod i centrum för uppmärksamheten och gällde de

1988/89:SoU7

Bilaga

besvär som ansågs vara förenade med användningen av kvicksilveramalgam.

Under senare delen av 70-talet och början av 80-talet fick man klart för sig
att det var kvicksilvret mer än de galvaniska strömmarna som kunde ge
upphov till de besvär som har skildrats. Av den anledningen tog socialstyrelsen
bl.a. initiativ till att inrätta s.k. hänvisningstandläkare. Dessa hänvisningstandläkare
skulle ägna särskild uppmärksamhet åt dessa patienter.
Tandläkare i verksamhet kunde alltså skicka sina patienter dit. I januari 1985
anordnades en kurs för dessa tandläkare. Avsikten var framför allt att
deltagarna skulle tillägna sig kunskaper om kvicksilver och om de alternativa
tandfyllnadsmaterial som finns till förfogande. I augusti 1985 togs det initiativ
till en hearing med forskare som kunde belysa problemet med kvicksilver och
de symtom som kunde föreligga i samband med användningen av detta. Det
hela ledde till att vi i december tillsatte en expertgrupp som professor
Lundberg varit ordförande i - han har just redovisat vad gruppen kom fram
till. Vi gjorde också ett vårdprogram om vilka åtgärder som kunde vidtas som
riktade sig till tandläkare. Vi anordnade också en uppföljningskurs för
hänvisningstandläkarna.

Den stora uppmärksamheten kom när vi fick expertgruppens rapport i maj
1987 och de slutsatser som vi just har hört framlades för verket. Naturligtvis
följde på denna rapport en intensiv diskussion, inte minst sedan det
halvårslånga remissarbetet var avslutat. Det kom då fram många och
intressanta synpunkter på denna rapport. Det stod hela tiden klart för verket
att det fanns många frågor kvar för verket att besvara. Det hade framkommit
under arbetets gång och i de kontakter vi hade. Med goda utredningar är det
ju i regel så att de väcker fler frågor än vi kan besvara, och det är på det sättet
forskningen skall föras framåt så att vi på en faktagrund skall kunna dra rätt
slutsatser.

Det stod alltså klart att det fanns många frågor att besvara, och vi bad
experten professor emeritus Lars Friberg att försöka få fram ett program för
forskning. Avsikten var att detta program skulle kunna läggas till grund för
en diskussion med forskningsmedelsbeviljande myndigheter och organ, så
att vi skulle kunna finansiera forskning på detta område. Som bekant saknar
socialstyrelsen medel för att själv bedriva forskning. Vi är alltså beroende av
att få medel från andra statliga myndigheter.

Professor Friberg är nu i färd med att färdigställa detta program, och vi har
inbjudit en rad forskningsmedelsbeviljande organ bland vilka kan nämnas:
arbetsmiljöfonden, delegationen för social forskning, forskningsrådsnämnden,
medicinska forskningsrådet, riksbankens jubileumsfond, statens humanistisk-samhällsvetenskapliga
forskningsråd, naturvetenskapliga forskningsrådet
och naturvårdsverkets forskningsnämnd. Vi skall tillsammans med
dessa organisationer granska det forskningsprogram som professor Friberg
har tagit fram, och vi skall därmed kunna se om dessa organ kan avsätta
medel för att intensifiera forskningen. Vi har även vidtagit andra åtgärder
som doktor Sundberg kommer att redovisa. En viktig sak är dock de
allmänna råden som riktas till läkare och tandläkare och som vi strax skall få
lyssna på.

Rapporten om graviditetsutfall bland tandvårdspersonal initierades på ett

1988/89:SoU7

Bilaga

relativt tidigt stadium. Professor Bengt Källén och avdelningsdirektör
Anders Eriksson på socialstyrelsen har just lagt fram resultatet av detta
studium. Som vi hört fanns det inte något direkt samband som kunde påvisas i
den undersökningen. Jag vill för socialstyrelsens del understryka att detta
område är ett av de mycket angelägna områden vi har att bevaka. Det väcker
stor oro att ett så allmänt material som amalgamfyllning kan misstänkas för
att ha dessa allvarliga biverkningar. Bland de 7 miljoner människor som har
amalgamfyllningar måste vi naturligtvis kunna vidta åtgärder så att vi i första
hand kan rikta in oss mot dem där man kan något så när leda i bevis att de
verkligen är drabbade. Framför allt måste vi veta vilka åtgärder som skall
vidtas. Som jag har understrukit återstår det många frågeställningar. Jag
skall nu be doktor Furhoff att redogöra för de råd vi har gett läkarna.

Anna-Karin Furhoff: Jag skall kort redogöra för de allmänna råd om
utredningar av patienter med symtom som antagits bero på kvicksilverexponering
av amalgam. Råden är en följd av den utredning som professor
Lundberg har redogjort för. De blev färdiga i juni 1988 och har distribuerats
till alla läkare och tandläkare.

Utgångspunkten har varit, förutom utredningen, hälso- och sjukvårdslagen
som stadgar att vården skall bygga på respekt för patientens självbestämmande
och integritet. Utredning och behandling skall formas av patient och
läkare gemensamt, där läkaren har att följa bestämmelserna i allmänna
läkarinstruktionen om att handla i överensstämmelse med vetenskap och
beprövad erfarenhet. De allmänna råden är avsedda att vara ett stöd för
personalen i hälso- och sjukvården för att förmedla vad som i dag är förenligt
med vetenskap och beprövad erfarenhet och därmed öka möjligheterna till
en enhetlig bedömning och behandling av denna patientgrupp.

Råden inleds med en kort sammanfattning av det kunskapsunderlag som
expertgruppen har tagit fram, och det kommer vi naturligtvis att uppdatera
allteftersom ny kunskap kommer fram. Avsnittet om utredning och behandling
inleds med att man säger att personer med symtom som antas bero på
kvicksilverexponering från amalgam skall genomgå sådan medicinsk utredning
som besvären kan motivera. Det är viktigt att var och en som upplever
ohälsa får möjlighet till en förutsättningslös utredning av orsakerna till
besvären. Därefter tar råden mera specifikt upp vad läkare särskilt skall
beakta för att belysa frågeställningen om besvären kan vara orsakade av
kvicksilverexponering. Man kommenterar sjukhistoria, fynd vid kroppsundersökning,
laborationer och andra undersökningar. Där finns anvisningar
för provtagning för analys av kvicksilver i blod och urin och om hur resultaten
skall bedömas. Det finns också exempel på laboratorier som utför tillförlitliga
analyser.

Till sist poängteras i råden att diagnosen kvicksilverrelaterade besvär bör
grundas på positiva kriterier: karakteristiska besvär, känd exponering,
förhöjd kvicksilverhalt i blod och urin. Patienter som inte uppfyller dessa
krav bör informeras om att deras symtom sannolikt inte beror på kvicksilverexponering.

Med stöd av utredningen uttalar vi också att de nuvarande diagnostiska
metoderna inte tillåter någon total säkerhet, utan i det enskilda patientfallet

1988/89:SoU7

Bilaga

är det den behandlande läkarens sammanvägning och bedömning av
sjukhistoria och undersökningsresultat som avgör diagnosen, vilket är i
överensstämmelse med normal klinisk praxis.

Socialstyrelsen har inte angett några riktlinjer för hur vården av denna
patientgrupp skall organiseras. Det ankommer på varje sjukvårdshuvudman
att avgöra efter lokala förutsättningar. Rent principiellt anser vi dock att man
får de bästa förutsättningarna för god vård, både medicinskt och omvårdnadsmässigt,
om den här patientgruppen inlemmas i den reguljära hälso- och
sjukvården.

Vi har förstått att man i flera landsting planerar gemensam information och
utbildning för de personalkategorier som kommer i kontakt med patienterna.
Det tror vi är ett bra sätt att arbeta. Det ger utbildningsmässiga fördelar,
och det ger också utmärkta möjligheter att diskutera principer för arbetsfördelning
och remittering etc. Inom vissa landsting har man också bildat s.k.
samrådsgrupper med representanter för bl.a. patienter, hälso- och sjukvård
och tandvård. Vi avser att under den kommande vintern och våren följa upp
dessa aktiviteter och se vilka slutsatser som man kan dra av de erfarenheter
som gjorts.

Hans Sundberg: Jag skall något nämna vad socialstyrelsen har gjort och gör
när det gäller frågan om alternativ till amalgam. Låt mig påminna om att 1984
fick socialstyrelsen i uppdrag av socialdepartementet att utreda frågan om
kontroll och tillsyn av dentala material. I december 1985 överlämnades en
utredningsrapport som innehöll förslag om att dentala material skulle
registreras och innehållsdeklareras och att man skulle införa skyldighet för
tandläkare att rapportera eventuella biverkningar från dentala material.
Rapporten är remissbehandlad och omnämns i någon av de motioner som
utskottet nu har att behandla. Vi har vid upprepade kontakter med
socialdepartementet fått klart för oss att man inte har velat genomföra
förslagen förrän man hade löst frågan om den medicinsk-tekniska säkerheten.
Just i dagarna har vi fått besked om att man är i gång med att genomföra
bägge utredningsförslagen, vilket vi ser med glädje. Jag vill därför understryka
att vi inte enbart vill fokusera uppmärksamheten just på amalagam utan
också på de övriga tandersättningsmaterialen.

I den allmänna debatten har det ibland hävdats att socialstyrelsen
motverkar tandläkarnas möjligheter att använda olika alternativa material.
Jag vill då nämna litet om vad vi har gjort i denna fråga. När denna debatt dök
upp på arenan och intensifierades i början av 80-talet fick vi givetvis många
frågor. I februari 1984 gav socialstyrelsen ut sitt första meddelandeblad till
alla tandläkare för att ge ett klart besked om vad som är lege artis för
närvarande när det gäller kompositer, ett alternativ till amalgam.

Vi var då klart medvetna om att forskningen hela tiden går framåt.
Framför allt får man tillgång till mer och mer av klinisk uppföljning av de nya
materialen. Vi gjorde därför en revision av meddelandebladet i februari
1986. Det är också viktigt att observera att under hösten 1986 deltog
socialstyrelsen i det arbete som pågick inom riksförsäkringsverket när det
gällde en ny utformning av tandvårdstaxan och anvisningar till denna. Där
drev socialstyrelsen aktivt linjen att patienter med kompositfyllningar även i

1988/89:SoU7

Bilaga

kindtänderna skulle bli ersättningsberättigade från tandvårdsförsäkringen.

I juni 1987 fann vi på nytt anledning att revidera meddelandebladet,
eftersom det hade kommit nya vetenskapliga rapporter. Men fortfarande är
konklusionen från den samlade expertisen i Sverige att kompositernas
kliniska egenskaper hittills inte har kunnat dokumenteras på ett sådant sätt
att de generellt kan ersätta amalgam, även om forskningsmässigt stora
framsteg har gjorts. När det gäller behandling av nytillkomna kariesskador,
dvs. små primära kariesskador, bör man anlägga ett modifierat synsätt med
beaktande av vad som sägs i meddelandebladet. Man kan alltså där på ett
annat sätt använda de nya alternativen.

I sammanhanget är det intressant att notera att vi hittills inte har fått några
framstötar från de multinationella företag som saluför dessa material och
som noga följer allt informationsmaterial vi ger ut. Företagen är väl
medvetna om de svagheter som fortfarande finns. Och om vår information
inte skulle stämma med företagens uppfattning skulle de inte låta socialstyrelsen
gå ut med ett sådant meddelande till tandläkarna.

Självfallet kommer hela tiden ny forskning. Vi har just i dagarna fattat ett
nytt beslut om att tillsätta en ny grupp som skall se över meddelandebladet.
Vi räknar med att en ny version kommer i början av nästa år.

I några av motionerna tar man upp vikten av att hela tiden höja
kunskapsnivån bland tandläkarna när det gäller dentala material. Därför har
styrelsen under året ordnat ett antal kurser för att höja kunskapsnivån. Vi har
då vänt oss till olika nyckelgrupper av tandläkare i samtliga landsting. I
februari samlade vi en rad forskare och representanter för industrin till en
konferens för att gå igenom vilka alternativ som finns beträffande amalgam.
Det finns en rapport från den konferensen som jag har tillställt utskottet. Vi
kommer att fortsätta med kurserna och på nytt samla forskare till konferenser
i våra försök att påverka utvecklingen. Det är viktigt att understryka att
vår syn är att vi måste veta betydligt mer om de biologiska egenskaperna, och
det är kanske där som styrelsen kan påverka inriktningen av forskningen här i
Sverige.

Vad finns det för alternativ till amalgam? Vi får skilja på de material som
man direkt kan framställa fyllningar av i munnen, som amalgam, och på
kompositmaterialen. Det finns t.ex. glasjonomercement som är synnerligen
vävnadsvänligt och fäster vid tandsubstansen, men det har mycket ringa
nötningsmotstånd och slits ner mycket fort. Det pågår försök att förstärka
dessa glasjonomer. Vi väntar med spänning på klinisk uppföljning av
försöken. Som ett kuriosum kan jag nämna att det finns möjlighet att göra
mindre guldfyllningar direkt i munnen på patienten, en möjlighet som
används i viss utsträckning.

I övrigt är tandläkarna hänvisade till att utföra inlägg eller kronor som först
måste framställas av tandtekniker. Där har vi de traditionella guldlegeringarna.
I vissa andra länder anser man sig inte ha råd att använda guldlegeringar,
utan använder sig i stället av lågguldhaltiga legeringar som har så pass dåliga
egenskaper att vi i Sverige inte har slagit in på den vägen. Däremot har det
börjat komma positiva rapporter om möjligheter att använda silverpaladiumlegeringar.
Styrelsen har i föreskrifterna om vad tandläkarna kan använda

1988/89:SoU7

Bilaga

3 Riksdagen 1988189.12sami. Nr 7

för legeringar hela tiden tagit med de nya forskningsrönen och vidgat
användningsfälten för just silverpaladiumlegeringarna.

Något som vi har anledning att följa med stort intresse är användningen av
titan för att göra kronor och inlägg. Det pågår en intensiv forskning just här i
Sverige. Titan har fördelen att det är billigt och synnerligen vävnadsvänligt.

Ett ytterligare alternativ som tandläkarna har fått de senaste åren är att
använda keramiska material, dvs. gjutbara porslinsmaterial. Det går säkert
att få fram en ny teknik för att på bättre sätt kunna framställa dessa.

Slutligen finns det viss teknik där man fortfarande använder kompositmaterial
men där själva inlägget utförs av tandtekniker. På det sättet får man en
bättre passform och en bättre tätning mot tanden än vad man får när
tandläkaren gör fyllningen själv direkt i munnen. Det fordras fortfarande
uppföljning för att se om den nya tekniken håller vad den inledningsvis
lovar.

Som en sammanfattning av hur vi har hanterat frågorna om alternativa
material har vi avslutningen i de allmänna råd som Anna-Karin Furhoff
redogjorde för i den medicinska delen, där vi hävdar att tandläkare
fortfarande kan använda amalgam.

Jag vill återge en av ledamöterna i LEK-utredningen, professor Lars
Friberg, som blev intervjuad i Läkartidningen 1986. Lars Friberg hävdar att
det i dag inte finns skäl att generellt avråda tandläkare från att använda
amalgam. Han gör dock en reservation med tanke på att kvicksilverånga
passerar placentan och att fostren sannolikt är särskilt känsliga, och han
anser därför att det är tveksamt att utföra omfattande amalgamarbeten på
gravida kvinnor. Det har vi hört P. O. Lundberg redogöra för. Det blev ju
senare också expertgruppens ståndpunkt.

Lars Friberg påpekar också att om användningen inte redan var så
utbredd, skulle det troligen vara svårt att introducera amalgam som
tandlagningsmaterial i dag. Det skulle utsättas för en mycket sträng
toxikologisk granskning. Det är den stränga toxikologiska granskningen vi
efterlyser när det gäller de nya alternativen. Fortsättningsvis säger emellertid
Lars Friberg att han är kritisk mot den överdrivna debatten om amalgam i
massmedia och i böcker. Vissa personer tycks skylla så gott som alla symtom
och sjukdomar på amalgamet i våra tänder. I ett sådant debattklimat är det
nästan omöjligt att föra ut saklig information. Framförda hypoteser om att
kvicksilvret från amalgamet skulle orsaka t.ex. folksjukdomar som cancer,
hjärt- och kärlsjukdomar, ledgångsreumatism och mentalsjukdomar är inte
särskilt välgrundade, säger Lars Friberg i en intervju år 1986.1 samband med
de kontakter jag fortlöpande har med honom i och med att han arbetar med
vårt forskningsprogram har jag senare frågat honom om han fortfarande
anser att han står för detta uttalande. Det besvarade han jakande.

Leif Aringer: Jag skall börja mitt anförande med att redovisa litet mera i
detalj den yrkesmässiga exponeringssituationen när det gäller kvicksilver.
(Bilder visas under hela anförandet.)

Jag kommer att ta upp halter av kvicksilver i luft och i urin. Det finns dock
flera mätmetoder. Man kan t.ex. också mäta i blod. För att inte tynga
framställningen med alltför mycket siffror och för att ta ett mått där vi har

1988/89:SoU7

Bilaga

stor erfarenhet har jag valt urinmåttet. Urinmåttet har också den fördelen
framför blodmåttet att det inte störs av kvicksilver som vi får i oss via dieten.
Det avspeglar också en exponering under litet längre tid, medan blodmåttet
mera talar om den senaste tidens exponering.

Vi har, som tidigare nämnts, två viktiga yrkesgrupper som har en
yrkesmässig exponering för kvicksilver. Den ena gruppen består av våra
klor-alkali-arbetare som har en industriell exponering. Det är en relativt
liten grupp på ungefär 300 personer. Den andra gruppen utgörs av
tandvårdspersonalen, som uppgår till närmare 30 000 enligt de uppgifter jag
har fått.

När det gäller den industriella exponeringen har vi, förutom klor-alkaliindustrin,
några enstaka industrier med kanske ett hundratal personer som
också hanterar kvicksilver. Inom klor-alkali-industrin har man genomfört
mätningar i urinprov mer eller mindre regelbundet sedan 1950-talet.
Urinhalterna hos arbetarna har successivt sjunkit från ca 200 mikrogram per
liter till ungefär 50 i våra dagar. Detta avspeglar naturligtvis på samma sätt att
lufthalterna, den luftmässiga exponeringen, har sjunkit från ungefär 60 på
1970-talet till 30 i dagens läge.

Jag vill dock samtidigt betona att detta är medelvärden uträknade på
gruppen. När det gäller lufthalterna är det fråga om de genomsnittliga
halterna under en arbetsdag. Det kan därför förekomma tillfälliga variationer.
Det kan t.ex. vara så att det plötsligt blir ett läckage, och att man får
högre exponeringar. Det var relativt vanligt tidigare, t.ex. på 1950-talet. Nu
har man minskat det problemet avsevärt.

Upptagningsvärdena skiljer sig vidare mellan olika individer. Det kan t.ex.
finnas enstaka individer med värden uppgående till två eller tre gånger de här
halterna. En av de undersökta individerna har ett värde på 200. Det är det
högsta värde som jag känner till från dagens situation.

Inom tandvården får man avsevärt lägre nivåer när man mäter kvicksilverhalten
i luft och urin på detta sätt. Vi har tre kategorier tandvårdspersonal
som hanterar eller har hanterat kvicksilver eller amalgam, där det ju finns
kvicksilver. Det är tandläkare, tandsköterskor och tandtekniker. Det finns
vissa skillnader mellan dessa kategorier. Tandsköterskornas värden är något
högre än tandläkarnas. Tidigare har tandteknikerna, åtminstone vissa av
dem, haft ganska höga halter. De arbetade med kvicksilver bl.a. när de
framställde proteser. Vissa individer kunde komma upp i en nivå som
motsvarar den som personer inom klor-alkali-industrin uppvisade längre
tillbaka. Tekniken har emellertid nu förändrats för tandteknikerna. Enligt
vad vi har fått fram har man gått ifrån den här kvicksilverhanteringen. I
dagens läge har den gruppen knappast någon exponering för kvicksilver.

För tandläkare och tandsköterskor har man genom förbättrade hygieniska
metoder på olika sätt kunnat få ner exponeringarna. De svenska undersökningarna
visar att lufthalterna har sjunkit med ungefär 10 mikrogram per m3.
Urinnivåerna för tandläkare låg på ungefär 5 mikrogram per liter på
1970-talet. De ligger fortfarande på ungefär samma nivå. För tandsköterskorna
har de gått ned något från 9 till 6-7. När det gäller tandteknikerna tror
vi att man inte har någon exponering. Jag har inte sett några uppgifter om
urinhalter för denna grupp.

1988/89: So U 7

Bilaga

Detta bör man jämföra med situationen för amalgambärare, de som har
amalgam i tänderna. Tidigare trodde man, som vi redan har nämnt, att det
inte hade någon betydelse för kvicksilverexponeringen i kroppen att man
hade amalgam i tänderna. Nu vet man bättre. Till att börja med har man
funnit kvicksilver i urinen även hos icke yrkesmässigt exponerade personer.
Det finns undersökningar som visar att detta kan relateras till antalet
tandfyllningsytor. Som mest har man funnit upp till 13 mikrogram per liter
hos en individ som inte har yrkesmässig exponering av amalgam. Man tror att
det till stor del kan bero på kvicksilvret i amalgamet. Genomsnittshalten
ligger på 3-4.

Om man jämför siffrorna för tandvården med siffrorna för amalgambärare,
finner man att de närmar sig samma storleksordning. Det finns emellertid
individuella skillnader både mellan amalgambärare och mellan personer som
arbetar inom tandvården. Det beror t.ex. på den hygieniska situationen. Den
tandsköterska som hade de högsta värdena i de undersökningar jag har sett
låg på ungefär 70, dvs. litet över den genomsnittliga nivån inom klor-alkaliindustrin
i dag. En amalgambärare kan komma upp så högt som till 13, vilket
är högre än genomsnittet för personal på tandvårdskliniker.

Vilka hälsorisker innebär detta? Hur skall man värdera de siffror som jag
har angett?

Som riktmärke har man funnit att risken för en klassisk kvicksilverförgiftning
börjar uppkomma när man exponeras för nivåer kring 100 mikrogram
per m3 under en längre tid. Det rör sig om månader. Urinhalterna brukar då
stiga till över 200 mikrogram per liter, dvs. den siffra vi hade som genomsnitt
tidigare. Arbetarskyddsstyrelsens hygieniska gränsvärde ligger på 50 mikrogram
per m3. Med hygieniskt gränsvärde menar man en genomsnittlig nivå
under arbetsdagen som inte får överskridas. Principen är att även om man
exponeras för denna nivå under ett helt arbetsliv, skall det inte uppträda
några skador. Det är tanken bakom det hygieniska gränsvärdet. Det kan
emellertid inte bli 100-procentigt, av olika skäl. Nu finns det dock nyare
undersökningar, som vi redan har hört av P O Lundberg, vilka talar för att
detta gränsvärde är i högsta laget. LEK-utredningen och yrkesmedicinare
som har kontakt med klor-alkali-fabrikerna har rekommenderat att man
skall sträva efter att hålla sig till lägre nivåer på dessa arbetsplatser -nämligen ungefär hälften, 25-30. Jag kan nämna redan nu att vi på
arbetarskyddsstyrelsen håller på att se över det hygieniska gränsvärdet och
möjligheterna att göra förändringar.

Vad beträffar symtomsituationen hos de olika grupperna, främst kloralkali-arbetarna,
förekom det tidigare klara förgiftningsfall. Det var dock
inte särskilt vanligt. Det fanns också enstaka fall rapporterade där man låg på
de här nivåerna. Även andra som inte har haft klassiska symtom har
rapporterat att de mått dåligt rent allmänt. Nu när nivåerna har sänkts, har
man inte sett några sådana klassiska symtom. Personen som har haft värden
på 200 rapporterar att han mår utmärkt.

Man har emellertid gått ut och gjort studier av den här gruppen arbetare
med känsligare instrument. Man har t.ex. undersökt njurarna. Genom att
analysera vissa ämnen i urinen har man kunnat studera effekten på njurarna.
Man har då funnit en lätt förhöjning av några ämnen i urinen. Halten av

1988/89:SoU7

Bilaga

enzymet NAG har visat sig vara något stegrad hos denna grupp. Värdet är
dessutom högre för personer som har högre värden på urinen. Jag vill dock
betona att det inte är fråga om att njurarna egentligen inte skulle fungera,
men man har en effekt på njurarna. Det är i och för sig ett observandum.

Sedan har man även inriktat sig på de neurologiska symtomen. Nervsystemet
är också ett organsystem som är utsatt för kvicksilvrets effekter. Man har
t.ex. gått ut med frågeformulär och ställt frågor rörande olika symtom, bl.a.
sådana som kan vara vanliga i befolkningen. När man jämför denna grupp
med andra grupper av arbetare, som inte har kvicksilverexponering, finner
man en tendens till att vissa symtom är något vanligare hos klor-alkaliarbetarna.
De som har gjort denna undersökning vill dock återigen betona
att man inte kan betrakta dessa arbetare som sjuka. Det är fråga om ett utslag
i ett känsligt test.

När det gäller tandvårdspersonalen har det tidigare i Sverige när kvicksilverhygienen
var sämre, och även utomlands, inträffat några fall av klara
kvicksilverförgiftningar. Det har också gjorts epidemiologiska undersökningar
där man tittat på frekvensen hjärntumörer av en viss typ hos
tandvårdspersonal. Undersökningen har gjorts av en svensk forskargrupp.
Gruppen fann en överfrekvens av tumörer hos tandvårdspersonal. I detta
sammanhang skall man betona två förhållanden. För det första finns det flera
faktorer inom tandvårdsmiljön som skulle kunna förklara en sådan ökning.
Man använder t.ex. röntgenutrustning. För det andra tar det mycket lång tid
för tumörer att utvecklas. Det tar minst tio år, kanske 3(M0 år. Undersökningsresultatet
kan därför avspegla exponeringar som ligger långt tillbaka i
tiden. Faktum kvarstår dock att denna undersökning finns och att man har
velat relatera resultatet till någon faktor i tandvårdsmiljön.

Vi har också redan tidigare kommit in på debatten om och oron för
olyckliga graviditetsutfall. Den svenska undersökning som har gjorts av
socialstyrelsen har nämnts. Man använde sig där av födelse- och missbildningsregistret
för år 1976 och åren 1981-1986, dvs. uppgifter från sju år.
Dessa uppgifter kombinerade man för de första åren med uppgifter ur
folk- och bostadsräkningen och om yrkestillhörighet. På senare år har man
också direkt fört in en yrkesuppgift i registret. På det viset blir det säkrare
yrkesuppgifter.

Man studerade tandläkare, tandsköterskor och tandtekniker. Det rörde
sig om drygt 8 000 graviditeter. Med utgångspunkt i antalet missbildningar i
den svenska befolkningen kunde man räkna fram ett förväntningsvärde, som
var 138. Vad fann man i undersökningen? Ja, det är nästan en otrolig
samstämmighet: exakt 138 fall. Det finns naturligtvis statistiska osäkerhetsfaktorer,
men detta ger emellertid definitivt inte något stöd för att det skulle
vara en överfrekvens.

Man har också studerat antalet ryggmärgsbråck. I den polska undersökningen
fann man en mycket hög frekvens. När det gäller ryggmärgsbråck
räknade man fram ett förväntningsvärde på 3,2, och man fann 3 fall. När det
rör sig om så få fall blir det naturligtvis en stor osäkerhet i siffrorna.
Undersökningen ger emellertid inget stöd för att det skulle finnas en ökad
frekvens.

Som kommentar till de här siffrorna vill jag också säga att det visserligen

1988/89:SoU7

Bilaga

finns stora skillnader i exponeringen mellan klor-alkali-arbetare och tandvårdspersonal.
Inom gruppen klor-alkali-arbetare ser man inte den symtombild
som man har velat tillskriva exponering för tandamalgam. Via företagshälsovården
har man försökt ta reda på om det möjligen kan vara så att det
har funnits ett antal individer som har fått besvär och sedan slutat. Det är en
vanlig felkälla när man gör sådana här undersökningar. Enligt uppgifter från
företagshälsovården, förmän osv., som man har fört vidare till mig, skulle så
inte ha varit fallet. Det har inte varit fråga om att ett antal individer har blivit
mycket sjuka och lämnat arbetet.

Det rör sig dock om en mycket liten grupp, 300 arbetare. Inom tandvården
har vi, som sagt, 30 000 personer, och vi har flera miljoner amalgambärare.
Om man tänker sig att det finns vissa enstaka personer som är särskilt
känsliga, är det betydligt sannolikare att de förekommer i de stora grupperna
och kanske inte just bland klor-alkali-arbetarna.

Hur skall vi då tolka dessa uppgifter? Vad har arbetarskyddsstyrelsen för
inställning? Ja, till att börja med anser vi, liksom LEK-utredningen, att
amalgamet är ett potentiellt toxiskt material. Det är helt klart att höga doser
har skadliga effekter. Det är också helt klart att olämplig hantering kan
medföra hälsorisker. Exponeringen skall därför hållas så låg som det bara är
möjligt. Siffrorna på kvicksilverexponeringen inom tandvården ger emellertid
vid handen att de flesta tandvårdskliniker har en ganska god kvicksilverhygien.

Jag vill åter igen betona vad som har sagts flera gånger tidigare, nämligen
att material som skall ersätta amalgam bör vara väl utredda, även ur
toxikologisk synvinkel. Man vet ju t.ex. att olika plastmaterial medför
skadeverkningar, framför allt allergier. Det finns även andra rapporter om
allvarliga effekter. Hur skall vi då handla i detta fall? Vi har amalgam, som
definitivt kan medföra hälsorisker, och andra material, som vi inte vet så
mycket om. Som vi ser det måste man utreda ytterligare alternativa
material.

Sedan vill jag också påminna om en självklarhet, som inte får komma bort i
debatten, nämligen att det viktigaste naturligtvis är att vi försöker att arbeta
på olika sätt för att förbättra tandhälsan. Det bästa är naturligtvis att man inte
behöver laga några hål i tänderna. För att säga något positivt i den här
situationen, kan jag nämna att vi har en utveckling där tandhälsan i vårt Iand
har blivit fantastiskt mycket bättre.

Jag vill säga några ord om åtgärder från arbetarskyddsstyrelsen. Vi har nu
kommit långt med att ta fram allmänna råd för arbete med amalgam och
kvicksilver för tandvårdspersonal. Det finns en skriven text, som nu är ute på
remiss hos olika organisationer. Den har således inte antagit slutlig form än.
Jag kan nämna att man i första hand satsar på att hålla exponeringen så låg
som möjligt. Man anger olika sätt att gå till väga för att få en så säker
hantering som möjligt. I och med dessa åtgärder bedömer vi att exponeringen
för tandvårdspersonalen inte särskilt mycket skall överskrida det man
exponeras för genom att ha amalgam i tänderna. Om man t.ex. ser på
urinhalterna närmar man sig i alla fall de halter som personer normalt har,
som bara har exponering av amalgam och annat omgivningskvicksilver.

Vi vill stryka under att det är viktigt med forskning. Vi vet inte allt ännu.

1988/89:SoU7

Bilaga

Man bör fortsätta att satsa på forskning rörande risker med kvicksilver och
utveckling av lämpliga ersättningsmaterial. När vi har blivit tillfrågade från
departementet och forskningsfonder har vi flera gånger uttryckt att vi vill
rekommendera stöd till olika forskningsprojekt.

Till sist tycker jag att man på grund av kvicksilvret inte skall glömma bort
andra risker i tandvårdspersonalens miljö. Det finns andra ämnen, vilket vi
redan har varit inne på. Man har t.ex. röntgenutrustning, man utsätts för
smittrisker och man arbetar med vibrerande verktyg osv. Det bör komma till
stånd en total inventering av arbetsmiljön. Jag vet att en sådan är på gång
genom Tandläkarförbundets försorg. Vi följer den med intresse, och efter
hand kommer vi också att agera själva.

Mats Hansson: Amalgam består till ca 50 % av metalliskt kvicksilver. Det är
bevisat att kvicksilver läcker ut. Mun- och tarmbakterier har förmåga att
omvandla oorganiskt kvicksilver från amalgam till metylkvicksilver. Hur
mycket och om det sker vet vi inte.

Tandvårdskadeförbundet har så långt det varit möjligt att kontrollera
framfört korrekta sakuppgifter. Motsatsen skulle enbart skada oss själva.
Vår ambition är att hjälpa patienter som har råkat illa ut i vården och att
förhindra att amalgamet skadar flera människor. Vi har särskilt bemödat oss
om att redovisa uppgifter som vilar på vetenskaplig grund.

Socialstyrelsens information till vårdgivare i denna fråga har upprepade
gånger visat sig vara felaktig. Följden har blivit att patienterna har förklarats
vara psykiskt sjuka och utsatts för en behandling som man inte hade trott var
möjlig i ett civiliserat samhälle. LEK-utredningen, delvis bestående av
socialstyrelsens vetenskapliga råd, har helt ignorerat patienterna. Den
hävdar i stället att man inte vet om förgiftningsfall existerar, och låtsas som
om kvicksilverånga är allt kvicksilver som kommer ut från plomberna. Man
har ignorerat en lång rad vetenskapliga arbeten av väsentlig betydelse när det
gäller att förstå kvicksilvrets och amalgamets effekter. Allergikapitlet har
ingen likhet med vad som är känt om kvicksilvrets immunologiska effekter.
Hopsättning av guld och amalgam är enligt tyska Bundesgesundheitsamt
liktydigt med felbehandling. Laboratorieförsök visar att en sådan hopsättning
medför tio gånger högre korrosion och avgivande av kvicksilverånga än
vad som är fallet vid användning av enbart amalgam. LEK-utredningen har
ignorerat även detta problem.

Kvicksilver- och amalgamförgiftade patienters verklighet är sådan att vi
tvingas meddela personer som kontaktar oss att välfärdssamhället inte gäller
för dem. Deras sjukdomar accepteras inte. De kommer att på alla sätt bli
motarbetade av myndigheter och inom vårdsektorn.

Amalgamet avger kvicksilver, ett gift i munnen. Alla former av kvicksilver-ånga,
metall, salter, legeringar, dvs. amalgam, och svårlösliga föreningar-
har vållat förgiftningar vid inandning, nedsväljning eller hudapplikation.
Doserna har varit högst varierande. Det är inte möjligt att ange någon säker
nivå, vilket avspeglas i de mycket olika gränsvärden som finns i olika länder.
Kronisk förgiftning vid låga doser behöver inte alls innebära lindrig
kvicksilverförgiftning, som LEK-utredningen kallar det, utan kan vara helt
förödande för den som drabbas. Detta beskrevs utförligt av Stock redan år
1926.

1988/89SoU7

Bilaga

Margaretha Molius: Det påstods tidigt att om någon skulle drabbas så skulle
det vara tandvårdspersonalen. Det gör den. Tandsköterskor har aldrig fått
veta vilka totala effekter av kvicksilverexponeringen som de kunde förvänta
sig. Det finns ingen samlad officiell bild av riskerna för tandvårdspersonalen.
Vi har själva försökt kartlägga sjukdomsbesvären hos viss tandvårdspersonal.
Detta har tidigare redovisats till bl.a. socialstyrelsen, och det finns med i
ledamöternas dokumentation som nr 9.

Jag skall beröra situationen för 33 tandsköterskor. (Bild visas.) I dag består
den skadade gruppen av långt över 100 personer.

Enligt giftstadgan är kvicksilver att betrakta som gift, det har vi hört.
Amalgam skall enligt arbetarskyddsstyrelsen och kemikalieinspektionens
anvisningar behandlas som kvicksilver. Enligt en förordning från 1949 skall
föreskrifter utfärdas för alla som arbetar med kvicksilver, och läkarkontroller
av personalen skall äga rum. Sådana föreskrifter och läkarkontroller finns
fortfarande inte år 1988.

Redan 1943 beskrevs tandsköterskorna i yrkesmedicinsk litteratur som
den grupp av kvinnor som oftast drabbas av kvicksilverförgiftning. Professor
Ahlmark skrev att den förvärvade bestående kvicksilveröverkänsligheten är
det allvarligaste problemet för yrkesverksamma, eftersom det innebär att de
inte kan gå tillbaka till arbete i miljö där kvicksilver förekommer.

Tandsköterskor fick lära sig att knåda amalgam med händerna. Det
påstods vara ofarligt, trots att kvicksilver penetrerar huden. Jag har med mig
en liten souvenier från mitt gamla yrke. Det är 23 år sedan jag slutade. I
denna mortel har jag lagt en liten kula som skall representera det kvicksilver
som jag åtminstone 20-25 gånger om dagen tog i, blandade och tog upp och
knådade i handen. I dag vet vi att det är farligt. Tandsköterskorna fick
således knåda amalgam med händerna, trots att vi vet att det är förenat med
risker och att kvicksilver penetrerar huden.

LEK-utredningen har inte alls redovisat riskerna med hudpenetration,
trots att tandvårdspersonalens arbetsmiljösituation var en av frågeställningarna.
Ännu i dag finns inga föreskrifter angående skyddshandskar, kolfiltermasker
eller särskilda utsug vid bortborrning och beredning av amalgam.
Ingen slår larm, trots att vi i dag vet - bl.a. från undersökningar 1987 av
tandkliniker i Norrbotten - att gränsvärdena för tandvårdspersonalen tidvis
överskrids. På dessa kliniker rörde det sig om upp till 22 gånger.

En aktuell polsk rapport har redovisat en hög frekvens av missfall och
missbildade barn hos tandvårdspersonal, det har vi hört. Socialstyrelsen
medger att de svenska arbetsmiljöförhållandena tidigare liknade de polska.

Våra undersökningar indikerar fosterskador, utvecklingsstörningar samt
en mycket hög frekvens av infertilitet. Det kräver noggrannare undersökningar.
Det är särskilt viktigt för den äldre exponerade tandvårdspersonalen.
Vi såg att arbetarskyddsstyrelsen börjar sin redovisning år 1970. Det är också
viktigt att undersöka dem som arbetat på 1940- och 1950-talen. Arbetsmiljöfonden,
som i år har gett pengar till forskare som skall studera tandvårdspersonal,
har uttryckligen sagt att en förhoppning man vill nära är att "projektet
inte motiverar någon fortsättning”. Direktiven är klara: Dölj eventuella
problem. Detta sker år 1988 i Sverige.

Publicerade svenska forskningsrapporter visar att avliden tandvårdsperso -

1988/89:SoU7

Bilaga

nal har oerhört höga halter kvicksilver i hypofysen. När vi påpekar
tandvårdspersonalens problem och utslagning heter det ofta att den lider av
toxifobi, har psykiska problem eller äter för mycket fisk - inte att den arbetar
med kvicksilver. Trots att vi varken har ekonomiska eller andra resurser
förutsätts det att vi själva i alla lägen skall bevisa sambandet mellan
kvicksilver och sjukdomssymtom. Som så många gånger förr är kvinnornas
arbetsmiljöproblem inte värda att tas på allvar.

Mats Hansson: Effekten av kvicksilverexponering för tandvårdspersonal
bekräftas år 1988 av professorn i psykologi Butler vid University of North
Texas. Undersökningen - som kommer att presenteras i år - visar att
neuropsykologiska avvikelser fanns hos 90 % av de testade tandläkarna.
Suboptimal funktion fanns vid koncentrationsförmåga, korttidsminne och
koordinering av rörelser. Psykiska problem fanns i form av irritabilitet,
otålighet, spänning, frustration och konfliktbenägenhet. Sinneslugn saknades
i påfallande grad. Professorn anser att resultaten är alarmerande.

Socialstyrelsens senaste råd anger först mätvärden och några av symtomen
vid kvicksilverförgiftning och uttalar sedan: ”1 det enskilda patientfallet går
det dock inte med nuvarande diagnostiska metoder att avgöra om symtomen
är kvicksilverrelaterade eller inte”. Först anger man diagnostiska krav, och
sedan säger man att de inte är användbara.

I ett brev daterat den 17 juni 1988 meddelar socialstyrelsen följande: ”Om
man utrett en patient och inte kommit till konkret resultat utvisande att ett
visst annat ämne än amalgam orsakar besvären kan det vara aktuellt att pröva
ett utbyte av amalgamfyllningar i tänderna.” Efter åratals utredande har man
alltså kommit fram till det som vi har begärt sedan mycket länge. Socialstyrelsen
uppgav för ett år sedan att patienterna har fått lida oförskyllt, att
socialstyrelsen har blivit felinformerad av sina egna experter och att man nu
skulle rätta till missförhållandena vid presskonferensen efter LEK-utredningen.

LEK-utredningens slutsats att amalgam är ett ur toxikologisk synpunkt
olämpligt tandlagningsmaterial desavueras av Tandläkarförbundet som i
Tandläkartidningen uppgivit att amalgam är ofarligt och att det kan och skall
användas. Det sägs: ”Det har under lång tid varit besvärligt för tandläkarna
att veta hur man skall arbeta. Nu har den frågan klargjorts, åtminstone så
långt det är möjligt i dag. Fortsätt använda amalgam. Något bättre alternativ
existerar ej.”

Det är detta patienterna möter ute i vården. Tandvårdskadeförbundet
yrkar på att kvinnor i fruktsam ålder, barn och sjuka inte skall utsättas för
kvicksilver på de nivåer som man accepterar inom industrin. Vilka gränsvärden
skall tillämpas när barn exponeras för kvicksilver från amalgam? All
kvicksilverexponering är i princip skadlig. Kvicksilverförgiftning ger en
mångfald symtom, som kan lura läkare att ställa ett spektrum av diagnoser.
Många tusen patienter upptäcker nu att de har blivit feldiagnostiserade.

Socialstyrelsens tandvårdsbyrå har systematiskt underlåtit att ta ansvar för
tandlagningsmaterialens hälsoeffekter. För läkemedel finns det ett utarbetat
system. Vi kräver att alla tandersättningsmaterial och implantat omgående

1988/89:SoU7

Bilaga

skall klassificeras som läkemedel, innehållsdeklareras och genomgå samma
prövningsförfarande som läkemedel.

Kemikalieinspektionen har inte heller tagit ansvar, eftersom den inte anser
sig ha kompetens att bedöma tandvårdsmaterial. Kemikalieinspektionen
anser att läkemedelsförordningen är mest tillämplig. En klassificering enligt
medicinsk-tekniska produkter anser vi inte vara tillräcklig.

Vi kräver därför att riksdagen hemställer till regeringen

1. att amalgam snabbavvecklas, med totalt förbud fr.o.m. den 1 januari
1990,

2. att mycket stor restriktivi tet med användande av amalgam iakttas fram
till dess, liksom ett omedelbart stopp för amalgamlagningar på barn, sjuka
och gravida - det senare är således beslutat men ej genomfört,

3. att myndigheterna skall erkänna att förgiftning av amalgam är en
realitet, och att förgiftade patienter och personal skall ha rätt till erforderlig
vård och utbyte av fyllningar inom tandvårdens eller sjukförsäkringens
ramar,

4. att sanningsenlig och verklighetsförankrad information om symtom,
diagnos och behandling vid amalgamförgiftning redovisas,

5. att hänvisningstandläkarna avskaffas,

6. att myndigheterna låter undersöka om kvicksilvret från amalgam har
gett upphov till fosterskador och utvecklings- eller immunstörningar,

7. att ett amalgamsaneringscentrum med forsknings- och utbildningsmöjligheter
inrättas,

8. att det sedan fyra år tillbaka föreslagna biverkningsregistret omedelbart
skall införas,

9. att tandersättningsmaterial skall klassificeras som läkemedel med
motsvarande krav på varudeklaration och klinisk prövning.

Tandvårdskadeförbundet - tillsammans med insiktsfulla tandläkare, läkare
och forskare - är villigt att i samarbete med myndigheterna medverka till
att avvecklande av amalgamet sker med förnuft och erforderlig försiktighet
och att bästa möjliga alternativa material används.

Sten-Olof Grönquist: Jag skall här kort presentera delar av två föredrag som
jag höll i Washington i lördags resp. söndags i samband med det amerikanska
tandläkarförbundets kongress. (Bild visas.) Jag skall redovisa vad som har
hänt i blodet, kroppens transportorgan, i samband med amalgam terapi.

Vi skall komma ihåg att blodet inte är en enhet utan att det består av dels
plasma, dels olika blodceller, vita, röda och blodplättar. Cellerna är i sin tur
omgivna av membran som skyddar dem från påverkan utifrån. Inne i cellerna
finns metaller och övriga komponenter.

Man har bl.a. undersökt resultatet av en helt vanlig tandlagning. (Bild
visas.) En timme före och en timme efter lagningen har man studerat
plasman, med avseende på både kvicksilver och selen. Man kan undra varför
selen också skall undersökas. Selen är emellertid ett ämne som ingår i
kroppens försvar mot tungmetaller och skyddar oss mot bl.a. kvicksilver och
kadmium. Om man skyddar patienten ordentligt med hjälp av en mask som
absorberar kvicksilverånga, utsug m.m., uppstår inga skillnader mellan de
två tidpunkterna.

1988/89:SoU7

Bilaga

Jag arbetar också i Uppsala på institutionen för strålningsforskning. Där
har vi tillgång till en speciell mätteknik som kallas pixe. Med hjälp av en
protonstråle kan vi mäta i de enskilda cellerna. Vi har gjort en liten
undersökning av röda och vita blodkroppar. (Bild visas.) Vi har tittat på en
speciell sorts vita blodkroppar som heter neutrofila granulocyter. Vi har
undersökt individer som aldrig har haft något amalgam, individer som har
amalgam, men som mår bra, och individer som har amalgam och är sjuka.
Det visade sig att de sjuka patienterna har kvicksilver i sina blodkroppar -dock inte i alla, utan i ett antal.

Vi skall nu följa en enskild patient som lider av vad vi föredrar att kalla
metallsyndrom. När det gäller metallsyndrom kan även andra metaller än
kvicksilver påverka patienten. Hela spårelementfördelningen, som ju består
av metaller, blir rubbad i det sammanhanget. Om vi studerar patientens röda
blodkroppar finner vi att det är mycket litet kvicksilver i dem. Däremot har
det skett en förändring i fördelningen när det gäller järn och zink, som i stort
sett har bytt plats mellan kontrollerna. Undersöker vi patienten tolv månader
senare, finner vi en normalisering av de röda blodkropparna. Strontium och
kvicksilver har försvunnit.

När vi studerar den elementära profilen av de vita blodkropparna,
granulocyterna, kan vi konstatera att under behandlingen finns både
strontium och kvicksilver. Det råder också en rubbad fördelning i övrigt,
vilket innebär att vita blodkroppar som skall skydda oss mot bakterie- och
virusangrepp inte fungerar som de skall. Patienten blir således känsligare för
sådana angrepp. Tolv månader senare har både kvicksilver och strontium
försvunnit. Man kan också nämna när det gäller endokrina rubbningar - som
tidigare har tagits upp här - att patientens menstruation som pågick 10-12
dagar och var mycket riklig hade blivit normaliserad. Att kvicksilver och
strontium försvinner ur blodkropparna på detta sätt, vilket går att mäta, kan
inte vara någon placeboeffekt.

Vi har också studerat en grupp på 30 patienter. Vi kunde konstatera att det
skedde ett upptag. Vid sådana här medicinska mätningar kan man aldrig
100-procentigt komma fram till en diagnos. Med 80-procentig säkerhet kan vi
dock fastställa vilka patienter som har för mycket kvicksilver och som lider av
vad vi kallar för metallsyndrom. Det har också väckt uppmärksamhet
internationellt att en av dem som ingår i gruppen, doktor Anders Lindvall vid
Akademiska sjukhuset i Uppsala, just har presenterat att virus som ligger
latent i kroppen kan recidivera och bli aktiva igen när granulocyterna
påverkas.

Jag vill också säga några ord om material, vilket vi redan har talat om. Det
bestående intrycket av kongressen under senaste helgen i Washington var att
det i dag har framkommit ersättningsmaterial av betydligt bättre kvalitet än
de som har funnits tidigare. Den utveckling som har varit på detta område
under de senaste två åren gör att jag bedömer att det i dag finns fullgoda
ersättningsmaterial som dessutom är tillräckligt utprovade. Det kan således
knappast vara en orsak till att en avveckling av amalgam fördröjs.

Fredric Berglund: Jag är verksam på ett läkemedelsföretag, där jag har hand
om registreringen av biverkningar av läkemedel. När man bedömer om det

1988/89:SoU7

Bilaga

kan finnas ett kausalsamband, eller orsakssamband, mellan ett läkemedel
som används och de symtom som anmäls, brukar man anse att det är ett
direkt orsakssamband om följande två villkor är uppfyllda. För det första
krävs att symtom uppträder när patienten har använt ett visst läkemedel. För
det andra krävs att symtomen uppträder eller förvärras om patienten
använder läkemedlet på nytt eller i större doser, s.k. rechallenge, eller att
symtomen försvinner eller lindras när medlet sätts ut, s.k. dechallenge.

Amalgam är inte klassat som läkemedel. Vi kan här i dag ändock titta på de
symtom som har rapporterats som eventuella biverkningar av amalgam. Jag
anser då att amalgampatienter uppfyller de kriterier som jag har nämnt. De
exponeras ständigt för kvicksilver från amalgamet, och de har symtom på
kvicksilverförgiftning.

Vid bortborrning av amalgam ökar exponeringen, om man inte vidtar
särskilda försiktighetsåtgärder, och då förvärras patientens symtom ofta i
dagar, veckor eller månader. Efter en total sanering har flertalet patienter en
förbättrad situation och de kan t.o.m. vara besvärsfria. Tillfrisknandet kan
emellertid ta flera månader i anspråk.

LEK-utredningen 1987 intog ett mera matematiskt betraktelsesätt. Den
utgick ifrån kvicksilverhalten i luften i klor-alkali-industrin och extrapolerade
till den nivå som den ansåg gällde för amalgam i luften i munnen.
Utredningen hänvisade också till kvicksilverhalten i blod och urin hos
kvicksilverpåverkade arbetare inom klor-alkali-industrin. På grundval av
det uttalade utredningen i sin sammanfattning att de exponeringsnivåer som
är aktuella i samband med exponering för kvicksilver från amalgam ligger
klart under de nivåer för vilka utredningen konstaterar effekter hos
yrkesmässigt exponerade individer. Vidare säger utredningen att de symtom
som är aktuella är ospecifika och att, eftersom kvicksilverexponeringen från
amalgam är låg, bör antalet patienter med kvicksilverorsakade symtom vara
mycket lågt. Vidare uttalar utredningen att den i själva verket inte vet om
sådana fall existerar.

Om det hade gällt ett läkemedel som sålts av ett företag och det hade
kommit en mängd anmälningar om symtom som uppträder hos patienterna i
samband med användningen av läkemedlet, så är det alldeles säkert att
företaget inte skulle kunna svära sig fritt från ett samband på grundval av
exponeringsdata från industrin eller med hänvisning till att symtomen var
ospecifika eller vanligt förekommande i samhället. Jag anser att expertgruppens
tillvägagångssätt inte är hållbart. Publicerade data visar tvärtom att
amalgam kan vara direkt orsak till kvicksilverförgifting.

Den som tidigt ägnade sig åt frågan var den tyske kemisten Alfred Stock.
Han indelade förgiftningen i tre olika stadier, och det är de psykiska
symtomen som dominerar. Men jag skall inte länge uppehålla mig vid dem.
Han exponerade dels i laboratoriet, dels genom amalgamfyllningar som hade
funnits i ett tjugotal år. Han fastställde att symtomen oftast är reversibla men
med högst olika tidsförlopp.

Vid bortborrning av amalgam förvän-as symtomen ofta. Mycket vanligt är
t.ex. att symtomen från hjärtat blir framträdande - det blir en mycket orolig
hjärtverksamhet. Detta har bl.a. utvecklats av Björn Oppedal från Norge,
som sitter med här i dag.

1988/89:SoU7

Bilaga

Om man utsätter råttor för amalgamdamm som man har åstadkommit
genom att borra i amalgam med högfrekvensborr blir det så att samtidigt som
koncentrationen av kvicksilver ökar i lungorna ökar den praktiskt taget lika
mycket i hjärtat, medan koncentrationen i blodet ökar mycket långsammare.
Koncentrationen i andra organ är inte lika hög som i hjärtat. Expertgruppen
tolkar symtomen efter bortborrning som antingen bakterimi, metallrökfeber
eller resistans med akut kvicksilverförgiftning.

Den rikliga floran av symtom som av expertgruppen karakteriseras som
ospecifika hänger naturligtvis samman med anrikningen av kvicksilver i olika
organ. Det har gjorts ett arbete på vittofsad silkesapa i Uppsala för några år
sedan. Till vänster på den bild som visas ser vi hjärnan, och längst ner ser vi en
anrikning i näthinnan. Vi ser även anrikning i saliv i spottkörtlarna, i
lungorna och i hjärtat.

Det är intressant att se fördelningen i olika organ när man betraktar
obduktionsfall. Stock visade 1940 att det är en tämligen likformig fördelning.
Bilden visar att det är en korrelation mellan olika delar av hjärnan, och man
korrelerar det till hjärnbarken. Däremot är det antagligen en avvikelse i
luktloberna och hypofysen, därför att det tycks ske en direkttransport från
näsvägghinnan upp till luktorganen.

Intressant med det kvicksilver som hamnar i hjärnan är att det utsöndras
mycket långsamt. Medan halveringstiden i blod är ett par veckor anges att
halveringstiden - alltså tiden för att hälften skall försvinna från hjärnan -skulle vara några år. Den långa halveringstiden i hjärnan bäddar för
förgiftning. Vid kontinuerlig tillförsel av kvicksilver kommer koncentrationen
i hjärnan att öka långsamt för att nå jämviktskoncentration först efter
många år. Det innebär att förgiftningen kan uppträda sent. Men när man har
sanerat från amalgamfyllningar försvinner kvicksilvret bara långsamt från
hjärnan, och även reversibla symtom på förgiftning kan därför kvarstå under
en längre tid. Dessutom kvarstår en ökad känslighet som hänger samman
med att halten kvicksilver bara sjunkit något, så att ett minimalt nytt tillskott
kommer att medföra recidiv, dvs. patienten får symtom igen.

Jag vill påpeka att olika halveringstider i olika organsystem i kroppen
medför att halten kvicksilver i blod och urin inte återspeglar halter i hjärnan.
Det är ett krux när man läser socialstyrelsens anvisningar, där det anges vissa
kvicksilverhalter i blod och urin som skulle tyda på kvicksilverförgiftning. Jag
anser att dessa värden saknar relevans för amalgampatienterna, för de är
hämtade från klor-alkali-industrin, och i denna industri finns det klorgas i
luften, vilket förändrar fördelningen av upptaget kvicksilver i kroppen högst
väsentligt. Det är svårt att ständigt mäta koncentrationen i hjärnan och se hur
dåligt den korrelerar med kvicksilverhalten i blod och urin. Men det finns ett
annat organ som vi kan se på (bild visas). Det gäller en norsk undersökning
som har gjorts på tandvårdspersonal vid Rikshospitalet i Oslo, och man har
gjort jämförelser med personer som icke är tandvårdspersonal och som
förlöstes på Rikshospitalet. Vid förlossningen visade det sig att halterna av
kvicksilver i blodkroppar och i serum inte skiljer sig mellan kontrollfallen och
tandvårdspersonalen. Likaså är det inte någon skillnad mellan de nyfödda i
fråga om kvicksilverhalter och inte heller i ambjörnvätskan, alltså fostervatt -

1988/89:SoU7

Bilaga

net. Däremot är det en väsentlig skillnad i placenta och i fosterhinnorna hos
tandvårdspersonalen och de andra kontrollerade personerna.

Det är uppenbart att placenta på sätt och vis verkar som en barriär, men
det hindrar inte att en del kvicksilver kommer över i fostret, vilket har visats
på flera försöksdjur. Detta är naturligtvis ett orosmoment. Frågan är alltså
om kvicksilver kan orsaka missbildningar. Missbildningar uppkommer ju
tidigt under graviditeten, men i och med att kvicksilver finns i foster under
graviditeten är frågan om det kan uppkomma andra förändringar som inte
uppenbarar sig vid födseln utan senare i livet. Det gäller överkänslighetsreaktioner
mot kvicksilver som finns hos barnen, och det gäller utvecklingsstörningar.
Sådana förändringar eller skador hittar man inte i några register, och
det fordras särskilda undersökningar för att få fram en bedömning av faran
med kvicksilver under graviditeten.

Dessutom är det antagligen så att kvicksilvret påverkar inte bara fostret
utan även själva graviditetsförloppet och förloppet före graviditeten. Många
av patienterna i Björn Oppedals material har haft mycket svårt att bli
gravida, och flera av dem har haft många missfall osv. Det här är något som
inte har bearbetats statistiskt, men det finns ett material som borde kunna
bearbetas.

Jag går 50 år tillbaka i tiden och åberopar återigen Stock. Han påpekar att
för behandling av kronisk amalgamförgiftning måste man avlägsna amalgamet.
Det här bör sjukkassorna ta hänsyn till.

Bo Sörbo: Jag representerar här Svenska läkaresällskapet, men sällskapet
har förklarat sig villigt att avstå en del av sin tid till professor Sune Larsson,
som är tandläkare. Han representerar alltså inte sällskapet men ett viktigt
område i det här sammanhanget.

Sällskapets uppfattning rörande skadeverkningar från amalgam framgår
bl.a. av det remissyttrande som Sällskapet avgav över LEK-utredningen.
Sällskapet framhöll där inledningsvis att det inte föreligger något vetenskapligt
stöd för systemeffekter av kvicksilver från amalgam, men att systemeffekter
heller inte kan uteslutas. Detta är alltså Sällskapets uppfattning. Det
föranledde naturligtvis sällskapet att betona att behovet av forskning inom
området var stort.

Vi framhöll att allmänt sett var våra kunskaper om effekterna av att
personer utsattes för små mängder kvicksilver mycket dåliga. Vi redogjorde
också för problem som ansågs speciellt viktiga att studera, exempelvis
effekterna av utbyte av amalgam mot andra tandfyllningsmaterial och studier
av de symtom som rapporterats i anslutning till att man tagit bort amalgamfyllningar
på patienter. Vidare betonade vi betydelsen av den iakttagelse som
gjorts här i Sverige, att det föreligger förhöjda kvicksilverhalter i hjärnan
från avlidna tandläkare. Vi ville att man skulle försöka klarlägga om det låg
något värde i att bestämma halten kvicksilver i ryggmärgsvätskan, i relation
till exponering för kvicksilver och symtom på amalgamförgiftning. Jag skall
återkomma till det senare.

Sällskapet hade i sitt yttrande också anledning att kommentera de metoder
som finns att med laboratorieundersökningar påvisa kvicksilverexposition.
LEK-utredningen hade i första hand rekommenderat bestämning av kvicksil -

1988/89:SoU7

Bilaga

ver i blod, men Sällskapet framhöll att man funnit tecken på att när det gäller
personer som utsatts för metalliskt kvicksilver är bestämning av kvicksilver i
plasma ett betydligt bättre mått.

Jag vill tillägga att vi på klinisk-kemiska laboratoriet i Linköping i
samarbete med den yrkesmedicinska kliniken under snart två år har erbjudit
analyser av kvicksilver i blod och i plasma åt de tandläkare, invärtesmedicinare
och neurologer som har haft ansvar för vården av patienterna. Utan att
vi till att börja med hade kännedom om de rekommendationer som
socialstyrelsen skulle komma att utfärda har vi i första hand bestämt halten
kvicksilver i blod, och om detta värde har varit förhöjt har vi bestämt det i
plasma och i vissa fall i urin.

Vi har nu ett par hundra patienter som undersöks på detta sätt, och vi
kommer att vetenskapligt behandla materialet. Preliminärt har vi funnit
några patienter med förhöjda värden av blodkvicksilver, men de har icke haft
värden förhöjda i plasma. I själva verket har de sannolikt exponerats för
kvicksilver i födan från fisk.

Vi skall också göra en utvärdering av hur värdet av dessa analyser har
uppfattats hos de vårdansvariga läkarna och tandläkarna och även hos
patienter. Jag har redan spontant fått reaktioner från tandläkare som har
framhållit att de upplevt analyserna som en mycket stor hjälp och att
patienter i själva verket ansett det vara positivt att få veta att de inte har haft
förhöjda blodvärden. Man kan kanske kalla det för en placeboeffekt av
laboratorieanalyser.

Vi har också haft önskemål att man skulle bestämma halten av kvicksilver i
ryggmärgsvätskan. Problemet är inte att få prover från patienter, utan
problemet är att få prover från friska kontrollpersoner. Provtagningen är ju
ingalunda behaglig och kan ibland vara förenad med komplikationer.

I Linköping har vi också påbörjat en studie av tandvårdspersonal. Vi har
erbjudit analys av kvicksilver i blod och i förekommande fall också i plasma
och i urin. Det gäller tandvårdspersonal i det centrala distriktet. Vi tror att
det är viktigt att man gör sådana studier på många håll här i landet. Vi hälsar
med glädje att Östergötlands läns landsting har stått för kostnaderna för
undersökningen.

Läkaresällskapet har betonat att det också bör göras undersökningar
huruvida selen har någon skyddande effekt mot kvicksilver och att sådana
undersökningar om möjligt utförs på människa. Det underlag vi har är
djurförsök som visar att man kan nedsätta giftigheten av kvicksilver där, men
i övrigt finns det enligt Sällskapets uppfattning inga undersökningar som
klart visar en effekt hos människan. Avslutningsvis framhåller Sällskapet att
det är mycket viktigt att man gör studier av kvicksilvereffekter - och då av
oorganiskt kvicksilver - på celler från djur och människa. Djurförsök kan här
innebära etiska problem, och är man ute efter de fundamentala verkningarna
på basal nivå skall man försöka få i gång forskning på isolerade celler.
Sällskapet framhåller att de här studierna inte skall begränsas till den direkta
giftverkan av kvicksilver utan också avse eventuella skador på arvsmassan
och eventuella cancerframkallande effekter.

Sammanfattningsvis anser Svenska läkaresällskapet att behovet av forskning
är stort. Sällskapet hade icke några synpunkter när det gällde vem som

1988/89:SoU7

Bilaga

skulle bekosta denna forskning. Det är mycket glädjande att höra att
socialstyrelsen kommit fram till att det inte skall vara omöjligt att komma i
gång med forskningen.

K. Sune Larsson: Först ber jag att få tacka Läkaresällskapet för att jag får
disponera 7 minuter av den för sällskapet tillmätta tiden. Jag är ledamot av
sällskapet, och jag innehar den enda professuren i Norden i ämnet
odontologisk toxikologi. Det är ett ämnesområde inom vilket man kommer
att behandla de här problemen.

Jag har läst de motioner som ni väckt under året. Det har konstaterats att
ett intensifierat forskningssamarbete sker inom vissa discipliner vad gäller
biologiska effekter av dentala material, främst mellan medicin och odontologi,
och man har understrukit vikten av att en intensiv forskning bedrivs när
det gäller andra tandfyllnadsmaterial än amalgam.

Till detta vill jag foga, med erfarenhet från det lärosäte där jag är verksam,
nämligen Karolinska institutet, att ett stimulerande forskningssamarbete har
utvecklats vid Karolinska institutet och vid Huddinge sjukhus. Samarbetet
sker mellan odontologiska klinikerna, institutionerna för klinisk farmakologi,
hudkliniken och den klinik där jag arbetar. Målet är säkrare diagnos när
det gäller biverkningar av samtliga typer av dentala material, alltså inte
enbart av amalgam. Vidare gäller det identifiering av metoder för behandling
och förebyggande vård, profylax.

Jag vill göra en kommentar till konstaterandet om vikten av att en intensiv
forskning bedrivs om andra tandfyllnadsmaterial än amalgam. Utöver detta
material utvecklas vid Centrum för dentalteknik och biomaterial ett tandfyllnadsmaterial
som skulle kunna ersätta amalgam. Det är baserat på hydroxidapatit,
alltså en i tanden normalt ingående komponent. Program för
toxikologiska och biologiska tester av dentala material, från laboratorietester
till kliniska tester, byggs upp vid institutionen.

Jag vill utfärda en bestämd varning här. Nuvarande under revision
pågående förslag till sådana här tester från ISO (Internationella standardiseringsorganisationen),
DIN (Deutsche Institut fur Normung) och FDI (den
internationella tandläkarorganisationen) bygger på föråldrade toxikologiska
metoder. De är klart oetiska i fråga om djurförsök, och det gäller nu, när vi
går in för att få bättre tandvårdsmaterial, att dessa verkligen testas och att vi
kan tolka resultaten beträffande vad som skulle kunna hända när de kommer
i klinisk användning. Det här är någonting som kommer att ta tid, och det är
enligt min uppfattning inte möjligt att gå snabbt fram, eftersom vi då kan
hamna i en än värre situation.

Jag konstaterar med glädje att det tydligen finns forskningsresurser
tillgängliga. Om jag inte är alldeles fel underrättad har till odontologisk
forskning från Medicinska forskningsrådet per år 2 milj. kr. anslagits. Detta
belopp avser hela den odontologiska forskningen. Här nämndes att man
kanske skulle kunna få fram 4 milj. kr. per år till ett intensivt forskningsprogram.
Då undrar jag hur mycket som finns tillgängligt för den framtida
forskningen.

Jag ber att få tacka för att jag fick möjlighet att yttra mig.

1988/89: SoU7

Bilaga

Daniel Tarschys: Därmed är vi färdiga med presentationerna, och vi tar paus
till kl. 11.30.

Daniel Tarschys: Vi återupptar nu förhandlingarna. Innan vi börjar ställa
frågor så ber vi Sveriges Tandläkarförbund att lämna en kort information.

Göran Koch: Sveriges Tandläkarförbund har inbjudits att delta men inte att
presentera sina synpunkter i den här diskussionen. Det var först klockan
kvart i nio i dag som vi blev uppmärksammade på att det fanns en möjlighet
för oss att göra detta. Vi vill gärna ta denna möjlighet i anspråk och framföra
några synpunkter.

Min position i Sveriges Tandläkarförbund är att jag är ordförande i den
styrelse som handlägger forsknings- och utbildningsfrågor. Det är därmed
inte sagt att Tandläkarförbundet bedriver forskning. Sveriges Tandläkarförbund
bedriver policyverksamhet och stimulerar därmed till forskning och
deltagande i kommissioner etc.

T andläkarförbundet fick också möjlighet att yttra sig över LEK-utredningen.
Jag vill här nämna två synpunkter som vi förde fram. Den första var att vi
ville ha intensifierad grundforskning och tillämpad forskning angående
amalgams/kvicksilvers biologiska och toxiska effekter. Detta ligger ju helt i
linje med vad som har framförts här i dag. Detta sker för att värna om
patienten. Tandläkarförbundets stora mission och uppgift är att se till att
patienterna garanteras en vård som är i överensstämmelse med vetenskap
och praktisk erfarenhet.

Den andra synpunkten var att vi är angelägna att man ytterligare utreder i
vad mån tandvårdspersonalens exposition för kvicksilver/amalgam kan
medföra hälsorisker. Detta ligger ju också helt i linje med det som har tagits
upp här i dag. Vi tycker att det är ett viktigt område som tas upp och ansluter
oss därmed till LEK-utredningens uppfattning. Men vi tycker också att
frågan om vad tandvården uträttar i Sverige har kommit i skymundan med
anledning av den här debatten.

Vi har i Sverige en tandvård som vi skall vara stolta över. Jag kan nämna att
jag just har varit i USA, och jag kom tillbaka i går. Jag vet i vilken fantastiskt
stor utsträckning svensk tandvård har bidragit till en hälsoförbättring när det
gäller tandstatus, om man jämför med hur situationen är i andra länder. Jag
tror att det är få områden inom medicinen som kan uppvisa en sådan
förbättring.

Jag vill exemplifiera detta med en mycket enkel bild. (Bild visas.) Vi ser
här en illustration av små kindtänder där det röda på bilden skall föreställa ett
hål i tanden. För att kunna restaurera det här hålet måste vi använda någon
form av tandfyllnadsmaterial. Tandläkarens vardag är nu sådan. Vi kan inte
stå och diskutera huruvida vi skall göra någonting eller inte, utan vi måste
göra någonting eftersom vi behandlar sjukdomstillstånd. Vi skall alltså se till
att den här skadan inte växer vidare, och vi använder oss då av ett
tandfyllnadsmaterial. Vi ser här att man har gjort en fyllning som omfattar
sidoytan på tanden och det som är markerat med grönt på den andra tanden.
Dessa fyllningar är av en typ som när de ackumuleras så småningom kommer
att innebära krav på ytterligare behandling och ytterligare byte av fyllningsmaterial.
År 1965 hade en 18-19-åring ungefär 20 sådana skadade tandytor i

1988/89:SoU7

Bilaga

4 Riksdagen 1988189.12 sami. Nr 7

sidotandsområdet. I dag har man i genomsnitt 1 eller 2 sådana skador i
genomsnitt.

Detta visar att om ambitionen kan bibehållas så kommer vi under ca 30-40
år framöver att få en fantastisk tandstatusförbättring som i sig kommer att
innebära ett minskat användande av tandfyllningsmaterial över huvud taget.
I dag har de som är 35, 40 eller 50 år många fyllningar i sina munnar. Vi vet i
dag från erfarenheterna inom epidemiologin att en 40-åring i snitt har
ungefär 50 fyllda tandytor, vilket kanske är något av ett världsrekord.

Vad gör då tandläkaren i sin vardag? Ja, tandläkaren måste ju följa
socialstyrelsens allmänna råd och anvisningar. Eftersom man här har
åberopat att Sveriges Tandläkarförbund har uppmanat till en fortsatt
användning av amalgam vill jag nämna att detta är i enlighet med den
tolkning Tandläkarförbundet har gjort när man läst socialstyrelsens allmänna
råd. Där står nämligen att läsa att det i dag inte finns något vetenskapligt
underlag som tyder på att kvicksilverexponering från dentalt amalgam
orsakar förgiftningssymtom. Socialstyrelsens expertgrupp framhöll dock att
amalgam är ett ur toxikologisk synpunkt olämpligt tandfyllnadsmaterial.
Utveckling av nya tandfyllnadsmaterial som är tekniskt, biologiskt och
toxikologiskt tillfredsställande bör stimuleras. I avvaktan på att sådana
material finns tillgängliga, som generell ersättning för amalgam, kan
amalgam därför fortfarande användas som tandersättningsmaterial.

Hur skulle vi som tandläkare kunna tolka dessa råd på något annat sätt? Vi
som tandläkare är skyldiga att rätta oss efter socialstyrelsens anvisningar.
Varför är då tandvården inte så angelägen om att genast starta användningen
av andra material? Det finns en bakgrund till detta. Vi har vid tidigare
tillfällen blivit mycket brända av att vi för tidigt gått in och använt ett material
som inte i ett längre tidsperspektiv kunnat uppfylla de krav som man från
början trodde att man kunde ställa på det. Detta innebär att vi, liksom alla
andra, förutom att diskutera den biologiska och toxikologiska effekten även
måste titta på den mekaniska delen när det gäller nya material. Hur klarar sig
detta material i ett längre tidsperspektiv?

Jag vill exemplifiera detta med ett enkelt exempel som gäller plastfyllningar.
Det har talats så mycket om plastfyllningar eller kompositfyllningar här i
dag. Man får ett intryck av att det bara är fråga om att byta ut fyllningarna.
Men det finns en rad problem förenade med detta. Ju större fyllningar det är
som man skall byta ut, desto större är problemen.

Man har sagt att små fyllningar inte är något problem och att man till dem
kan använda nya material.

Javisst kan man göra det! För små fyllningar och vissa andra skador kan
man utföra lagningar med andra typer av material än amalgam. Det har också
visat sig att antalet nygjorda amalgamfyllningar sjunker dramatiskt, medan
antalet fyllningar med andra material stiger. Kurvorna har redan korsats.
Här är en utveckling på gång, men den sker tack vare att tandläkarna inte
springer i förväg och kastar sig över nya material i tron att detta är lösningen.
Det är fråga om ansvar gentemot patienten.

Vi skall se på några bilder som förklarar hur man kan använda nya
material. Den övre bilden föreställer en kindtand. Det är ofta så att man får
karies i tuggytan i de s.k. fissurerna eller fårorna i tanden. Man har i dag

1988/89:SoU7

Bilaga

program i Sverige som innebär att praktiskt taget alla barn erhåller en
plastfyllning som förseglar denna fissur så att man inte skall få några skador i
tanden framöver. Detta är ett exempel på hur man använder nya material.

Vid mindre skador som ligger väl omgivna av tandsubstans och där
fyllningen inte utsätts för någon stor belastning kan man också använda sig av
t.ex. plastmaterial. Men om man exempelvis skulle använda sig av plastmaterial
vid en omfattande skada, kommer trycket, vilket illustreras med de
nedåtriktade pilarna på bilden, att göra att materialet formförändras.
Materialet lyfter helt enkelt och planas ut. Detta resulterar i att man får en
glipa i kanten mellan fyllning och tand och en pumpeffekt med risk för att få
in bakterier som förvärrar det hela. Tandvården är mycket angelägen om att
finna former och kombinationer som gör att sådant kan motverkas. Detta tar
tid, då man måste följa upp med kliniska undersökningar, men sådana
undersökningar pågår.

Målsättningen för Tandläkarförbundet, liksom för oss alla här, är att finna
material och medel som är bättre än dagens. Detta kräver forskning men
också en sund evalvering. I denna fråga finns det egentligen inga vinnare, det
skall vi ha klart för oss. Men låt inte patienten bli förloraren! Det tycker vi är
det mest angelägna. Tack för ordet.

Daniel Tarschys: Nu går vi till frågelistan. Jag får vädja till ledamöterna att i
största möjliga mån ställa frågor till konkreta personer då detta underlättar
för oss att tillgodose alla önskemål. Först går ordet till Sten Svensson och
därefter till Gudrun Schyman.

Sten Svensson: Tack, herr ordförande. Jag vill rikta min fråga till professor
P.O. Lundberg. Jag vill som utgångspunkt för frågan ställa de krav och
önskemål som redovisats här i dag av Tandläkarförbundet och Tandvårdskadeförbundet.
Jag vill formulera frågan i tre delar.

För det första, vilken internationell status har den pågående svenska
forskningen? Anser professor Lundberg att den forskning som i dag bedrivs
har erforderliga resurser? Om så icke är fallet, vad skall statsmakterna vidta
för åtgärder för att förbättra situationen?

För det andra, vilka nya projekt anser professor Lundberg skall prioriteras
mot den här bakgrunden när det gäller att starta ny forskning i Sverige?

För det tredje, vad kan vi hämta internationellt från andra länder? Här har
ju tidigare nämnts Amerika, men vad finns det för något i övrigt? Vad kan vi
ge i utbyte? Vad kan ske i samverkan inom Norden och med övriga Europa
för att hjälpa till att skapa ett betydligt bättre beslutsunderlag än det vi har i
dag?

Jag skulle gärna se, herr ordförande, att det svar som ges av professor
Lundberg även kommenteras av socialstyrelsens företrädare. Tack för
ordet.

P.O. Lundberg (ordförande i LEK-utredningen): När det gäller svensk
forskning så kan vi konstatera att på vissa områden ligger svensk forskning på
en mycket hög nivå. Detta gäller i fråga om det allmänt toxikologiska när det
gäller kvicksilverområdet. Vi har en rad internationellt kända forskare,
exempelvis professor Lars Friberg, professor Staffan Skerfving, professor

1988/89 :SoU7

Bilaga

Mats Berlin och andra vilka har gjort mycket betydelsefulla insatser när det
gäller kvicksilver och dess toxikologiska effekter.

När det gäller sambandet mellan sjukdomssymtom och kvicksilver, och då
i första hand kvicksilver från amalgam, måste vi konstatera att vi ännu inte
har hunnit så långt i Sverige, men att det borde finnas goda förutsättningar
för att vi skulle kunna komma fram med en mängd resultat.

På frågan om vi har erforderliga resurser är svaret nej. Professor Lars
Friberg har gjort en inventering av forskningsbehovet och kommit fram till
att det för närvarande finns hållbara forskningsprojekt i Sverige till en
kostnad om ca 16 milj. kr., som man exempelvis kan slå ut över en
fyraårsperiod. Hållbara projekt är sådana som beskrivits av olika forskningsinstitut
i Sverige och där man antingen startat eller där man har ett ordentligt
forskningsprogram och redan börjat söka pengar, men där man i många fall
inte kunnat få några pengar på grund av bristande resurser.

Vilka nya projekt skall man prioritera i första hand? Det första området
gäller avgivande och upptag av kvicksilver, metabolism och liknande. Det
andra forskningsområdet är effekten av kvicksilver på framför allt det
centrala nervsystemet men också på de inresekretoriska organen. Det tredje
forskningsområdet är det immunologiska. Det är ett utomordentligt betydelsefullt
och intressant forskningsområde.

Det fjärde området gäller kliniska och epidemiologiska studier. Det är
exempelvis frågan om epidemiologiska undersökningar av sambandet mellan
amalgam och hälsan på ett slumpvist urval av den allmänna befolkningen,
kontrollerad klinisk uppföljning av patienter som upplever sig ha besvär av
amalgam samt karakterisering, förekomst och betydelse av grupper med
förhöjd känslighet för kvicksilver och sambandet mellan kvicksilverexponering
och tumörer, vilket vi har hört antydas om här.

Det femte forskningsområde som är angeläget är vad man kan kalla för
interventionsundersökningar. Kontrollerade studier - jag vill understryka att
det skall vara kontroller av dessa studier-där man ser vilka förändringar man
får hos patienter efter det att man har tagit bort amalgamet. I det
sammanhanget kan man också diskutera, jag säger diskutera, i vilken mån
man kan göra en provokation, dvs. i vilken mån det är etiskt riktigt att hos en
patient, som upplever sig fri från besvär efter det att man tagit bort allt
amalgam, sätta in en amalgamplomb och se vad som händer.

Man bör också titta på reproduktionen, fortplantningen, där det bör göras
mera när det gäller risken för missbildningar. Det finns sällsynta missbildningar
som inte kan komma fram i en sådan undersökning som vi har hört
talas om här. Man kan också göra mycket på det djurexperimentella
området.

När det sedan gäller frågan om samarbetet så finns det goda förutsättningar
för att Sverige skulle kunna vara ett ledande land på det här området. I
Sverige har intresset för kvicksilver, och då icke minst kvicksilver från
amalgam, kommit längre än i många andra länder. Här vill jag gärna passa på
att ge Tandvårdskadeförbundet en eloge för att man har dragit fram detta i
ljuset och lagt ner så mycket arbete på att göra folk uppmärksamma på
problemen.

Det finns goda förutsättningar för att Sverige skulle kunna vara ledande

1988/89:SoU7

Bilaga

när det gäller forskningssamarbete. Jag tror att det skulle vara mycket
lämpligt att ställa pengar till förfogande för att i Sverige anordna en
internationell workshop angående de här problemen. Vi kan förvänta oss
hjälp från USA naturligtvis, från Tyskland och från vårt grannland Norge,
men också från många andra länder. Vi måste dock konstatera att de här
problemen har uppmärksammats mer i Sverige än i många andra länder.

Daniel Tarschys: Tack. Finns det någon kommentar från socialstyrelsen?

Bertil Widman: Jag hänvisar till vad jag sade inledningsvis men också till vad
professor Lundberg just nu sagt, eftersom det i stort sett följer direktiven till
det uppdrag vi gav till professor Friberg att utarbeta ett forskningsprogram.
Det ingår också som underlag för den inbjudan som vi har riktat till de olika
forskningsmedelsbeviljande organen, vilket jag nämnt tidigare. Det sammanträdet
kommer att.hållas i november, och vi hoppas att få gehör för vår
uppfattning så att dessa forskningsbeviljande fonder avsätter medel inom det
område som vi angett. Vi kan inte åstadkomma några egna medel i det här
avseendet, utan vi får förlita oss på andra statliga källor när det gäller en
sådan här forskning.

Daniel Tarschys: Tack. Då går ordet till Gudrun Schyman och sedan till
Ingrid Hemmingsson.

Gudrun Schyman: Jag vill börja med att säga att det här är ett ganska nytt
område för mig och att jag inte riktigt vet till vem jag skall ställa frågan, men
jag tror att samma personer som svarade den föregående frågeställaren kan
kommentera det här också.

Det som jag slås av är den rörande enigheten om att man skall vara rädd om
patienterna och att det är för patienternas och de drabbades bästa som allt
detta diskuteras, och det tycker jag är bra. Men det jag undrar över är varför
man inte i LEK-utredningen har diskuterat frågan om ersättning till de
drabbade.

Det finns olika synpunkter på hur mycket man behöver utreda och forska
och hur pass mycket resultaten skall vetenskapligt säkerställas innan man kan
ta några ordentliga kliv framåt. Man kan naturligtvis ha olika synpunkter på
detta. Varför skall de människor som drabbas av dessa effekter, även om de
är komplicerade, vara de som under tiden så att säga skall betala det hela.
Det finns en bevisbörda man i det här sammanhanget lägger på de drabbade.
Har man inte i LEK-utredningen diskuterat att lägga bevisbördan någon
annanstans? Under den tid man arbetar med detta måste ju människor kunna
få ersättning. Jag antar att frågan om var bevisbördan skall ligga är någonting
som man har diskuterat.

Har man i LEK-utredningen diskuterat möjligheten att fastslå någon typ
av avvecklingsplan för att på så sätt av myndigheter, staten och liknande
instanser snabbare få fram pengar för att satsa på alternativen? Det är enligt
min erfarenhet ett ganska verksamt medel att sätta ett slutdatum då det
driver på utvecklingen i en viss bestämd riktning. Är det något som ni också
diskuterat?

En annan sak är hur dessa problem snabbt skall komma med i utbildningen
av blivande tandläkare och i fortbildningen av dem som redan är det och

1988/89:SoU7

Bilaga

saknar den grunden. Vad jag förstår så behövs det utbildningsinsatser på det
toxikologiska området.

Man nämnde tidigare här någonting om att det fanns undersökningar från
Polen, men att man inte var säker på vilket värde de hade, eftersom det fanns
så stora utsläpp av andra ämnen, bl.a. tungmetaller, förmodar jag, att det var
svårt att säga vilka samband som fanns. Finns det några andra undersökningar
om samband mellan miljöutsläpp och kvicksilverförgiftning?

Till sist. Har ni över huvud taget diskuterat det som man litet rått skulle
kunna kalla avfallsproblematiken? Hur står det till vid våra krematorier? Det
är ett problem som jag antar att man också måste ta upp i det här
sammanhanget.

P. O. Lundberg: Ersättningsfrågan låg inte inom vårt uppdrag, så den har vi
över huvud taget inte diskuterat. Jag tror inte att man från socialstyrelsens
sida förväntade sig att vi skulle ta upp det. Det är väl kanske inte heller
socialstyrelsens bord.

När det sedan gäller bevisbördan är det självfallet läkarens uppgift att ta
reda på vad patienten har för orsak till sina symtom i samråd med patienten.
När det gäller avvecklingen så hade det naturligtvis varit mycket bra om vi
hade ansett det möjligt att ange några tidsramar. Den springande punkten
var hur lång tid det skulle ta att få fram ett material som vi vet är toxikologiskt
tillfredsställande och har de mekaniska egenskaper som gör att det kan
ersätta amalgam. Det hade vi inte någon uppfattning om, och vi vågade
därför inte yttra oss på den punkten.

Vi har givetvis diskuterat utbildningsfrågor, men det låg inte heller i vårt
uppdrag att lägga fram något direkt förslag på den punkten. Däremot har vi
tagit upp frågan i vårt förslag till riktlinjer för socialstyrelsens framtida
handlande, där sådant som underlag för vårdprogram och information till
personal ingår. Sedan kan jag nämna att LEK-utredningens ledamöter vid
åtskilliga tillfällen har framträtt inför medlemmar av Tandvårdskadeförbundet,
för Svenska läkaresällskapet och för Sveriges tandläkarförbund och
meddelat resultatet av vår utredning samt försökt sprida kunskap om de här
problemen.

Slutligen till avfallssituationen. Vi är väl medvetna om att det man en gång
lägger i en människas mun blir kvar där och att det naturligtvis måste vara ett
problem i samband med kremering. Detta har uppmärksammats, och det
pågår en särskild utredning angående vad kvicksilver i samband med
kremering kan ha för betydelse.

Daniel Tarschys: Tack. Någon kommentar från socialstyrelsen?

Hans Sundberg: Jag kan lägga ytterligare några kommentarer till detta. Det
är helt riktigt som professor P.O. Lundberg sade att socialstyrelsen som
sådan inte har att behandla frågor som gäller ersättning från allmän
försäkring och då bl.a. tandvårdsförsäkring. Det låg inte med i uppdraget.

Låt mig än en gång understryka att de olika ställningstaganden som har
kommit fram har socialstyrelsen burit över till riksförsäkringsverket, och
detta har föranlett förändringar i ersättningsregler etc. Jag är nog av den
uppfattningen att man måste titta ytterligare på detta så att det inte blir som

1988/89:SoU7

Bilaga

frågeställaren här sade, dvs. att man lägger hela bevisbördan på den sjuke.
Det pågår sådana överläggningar mellan socialstyrelsen och riksförsäkringsverket
för närvarande.

Så några ord om en avvecklingsplan. Det kan vara mycket bra med en
sådan, när man något bättre vet vad de alldeles nya alternativ som jag tidigare
redovisade går för i det längre loppet, och inte minst när man bättre vet vilka
biologiska test som vi kan få på de nya materialen. Då är det dags att slå fast
en avvecklingsplan. Det är styrelsens bedömning att det i dag är för osäkra
förhållanden för att vi skall kunna göra detta.

Det har också ställts en fråga om utbildning. Det är ett område där vi har
försökt att begära särskilda medel till de kurser som jag tidigare har nämnt.
Detta leder bl.a. till att Sveriges tandläkarförbund har med många sådana
här kurser i sina efterutbildningar.

När det gäller grundutbildning är det här frågor som har lyfts fram på ett
helt annat sätt än tidigare. Ett exempel är att Huddingefakulteten har inrättat
en speciell professur i odontologisk toxikologi. Detta kan också vara en
kommentar till den tidigare frågeställaren som frågade om vad svensk
forskning kunde bidra med när det specifikt gäller alternativa material. Jag
tror inte man kan säga att vi där på något sätt har en ledande roll. Men den
åsikt vi har och som vi har drivit i remissvar etc. är att när det gäller forskning
kring materialfrågor får inte resurserna minskas på de odontologiska
fakulteterna. De skall tvärtom ökas. Jag vill påminna om att utbildningsdepartementet
för närvarande har en utredning på gång, där utredningsmannen
i sina direktiv har att lägga förslag om man skall minska den odontologiska
forskningen med 25 %. I det läget är det viktigt att man klargör att det i så fall
inte får drabba det här området.

Jag vill helt kort nämna något om avfallsproblematik. Som bl.a. professor
P.O. Lundberg redan var inne på arbetar naturvårdsverket med den här
frågan. Dess inledande undersökningar gav åtminstone inte i den rapport
som jag har fått tillgång till någon verifikation på att det här är ett stort
problem. Men ytterligare forskning fortsätter kring den här frågan.

Leif Aringer: Jag har en kommentar till frågan om utbildning av tandvårdspersonal.
Som jag tidigare nämnde så arbetar vi nu med att göra en
totalinventering av tandvårdspersonalens risksituation. I detta ingår det att
se över vad det finns för informationsmaterial som behandlar hela problematiken.
Det här arbetet har påbörjats, och det kommer att utföras bl.a. i
samarbete med yrkesinspektionen och tandvårdspersonalens organisationer.
Tanken är att det skall leda fram till att det kommer att finnas aktuellt
material för personalen att arbeta efter.

Margaretha Molius: Jag skulle vilja fråga något om det vi hört här i dag om att
det är läkarens diagnos som skall gälla när det klart kan fastställas att det
finns läkardiagnos på kvicksilverförgiftning och att detta också skall accepteras.
Tyvärr har vi motsatt erfarenhet ute i förbundet. Det gäller både
personal och patienter. Senast i går fick jag besked om att en tandsköterska
som hade tre av varandra oberoende läkardiagnoser på kvicksilverförgiftning
ändå inte får sin yrkesskada godkänd. Hon skall undersökas en fjärde gång.

1988/89:SoU7

Bilaga

När det gäller tandvårdspersonalens problem så är det oerhört viktigt att
man ser till den äldre tandvårdspersonalen, vi som fick utbildning under en
tid då man definitivt inte diskuterade riskerna. När kommer man att se till

dem?

Ingrid Hemmingsson: Först vill jag vända mig till socialstyrelsens företrädare.
Socialstyrelsen kräver nu in rapporter om biverkningar från tandläkare.
Hur avser ni att sammanställa dessa rapporter, hur skall de hanteras för
framtiden och hur skall dessa erfarenheter användas?

Sedan vill jag vända mig till K. Sune Larsson, som talade om forskning
kring de nya materialen. Det har ju visat sig i den här debatten att detta är
någonting mycket intressant. Hur lång tid skulle det kunna ta innan man får
ersättningsmaterial som är praktiskt användbara?

Tandvårdskadeförbundets företrädare talade om amerikanska rön och
sade att man i Amerika hade kommit mycket långt och fått fram material som
skulle vara klara för användning. Har ni något samarbete där?

Jag skulle vilja att P. O. Lundberg något kommenterade vad som
framkommit här. Jag tycker att Tandvårdskadeförbundet fört fram en
ganska hård kritik i vissa av sina framställningar här. Man talade om att
vetenskapliga rön ignorerades. Jag tror att det var Sten-Olof Grönquist som
bl.a. talade om att mycket små mängder kvicksilver kunde sätta i gång och
aktivera ett händelseförlopp i kroppen. Jag skulle vilja få några kommentarer
till den kritiken, som jag tycker verkar ganska hård. Är det så att ni med
mera forskning kommer att närma er varandra?

Hans Sundberg: Helt kort om biverkningsrapporteringar. Jag är ledsen om
jag har uttryckt mig oklart. Det finns ett förslag om biverkningsrapportering.
Vi har ännu inte detta i gång. I den skiss som nu är gjord utgår man ifrån att
denna rapportering skall ske på samma sätt som den nuvarande biverkningsrapporteringen
beträffande läkemedel och att man skall ha en särskild grupp
som analyserar dessa rapporter, följer upp dem och sedan hela tiden givetvis
ger rapporter tillbaka till dem som är berörda, dvs. tandvårdspersonal. Dessa
rapporter skall också ligga som underlag till ställningstaganden beträffande
tandvårdsmaterial. Att vi inte redan är i gång med detta beror på att
departementet har velat lösa det här i ett paket så att säga. Detta ingår nu i en
fråga som rör socialstyrelsens framtida organisation etc. Man får alltså vänta
antagligen ytterligare något år innan denna rapportering kommer i gång.

P. O. Lundberg: Under den tid som vi arbetade i utredningen, där ju Mats
Hansson var med hela tiden, hade Mats Hansson många tillfällen att
framföra sina synpunkter till oss och att lämna över till oss sådana
undersökningar som han ville att vi skulle bedöma. Vi fick ett mycket stort
material från honom, och vi tog ställning till det materialet. Vi har absolut
inte ignorerat någonting. Sedan är det en helt annan sak att man, när man
väljer ut vad man skall kommentera i en utredning som inte kan bli hur tjock
som helst, inte kan ta med allting. Vi tog med det som vi tyckte i första hand
var relevant. Men det är en bedömningsfråga som man naturligtvis alltid kan
diskutera.

Sedan skulle jag vilja något litet beröra Uppsalagruppen, som har använt

1988/89:SoU7

Bilaga

sig av den speciella metoden, pixemetoden, eller rättare sagt mikropixemetoden.
Man använder pixetekniken, alltså protonstråleaktivering av kvicksilver
på enstaka celler - därav ordet ”mikro”. Att jag inte tog upp detta i mitt
inledningsanförande berodde på att gruppen ju är representerad här; det
finns inte mindre än fyra namn med på dagens lista. Jag tycker att detta är en
mycket intressant teknik, en mycket avancerad teknik, som kan fastställa att
det finns kvicksilver liksom en lång rad andra grundämnen i enskilda celler.
Det är en teknik som på så sätt är unik. Men samtidigt har tekniken många
nackdelar - den är t.ex. mycket okänslig. Det betyder att det måste finnas
väldigt mycket kvicksilver i cellen för att man skall upptäcka det. Känsligheten
hos den här tekniken är alltså mycket lägre än hos de andra tekniker man
har använt sig av. När man säger att det inte finns kvicksilver i en cell betyder
det alltså att det finns men att det inte finns så mycket att man kan bestämma
det. De resultat som man har kommit fram till innebär att man har påvisat att
det finns kvicksilver i celler och att det finns en ökad halt av t.ex. kalcium,
zink och annat i cellerna. Detta är intressanta iakttagelser, men vad står de
för? Jag menar att vi i dagens läge vet ytterst litet vad detta står för. Man har
gjort liknande iakttagelser vid andra sjukdomstillstånd. Vi hörde att man har
gjort det vid kronisk virusinfektion, man har gjort det vid reumatiska
sjukdomar. Vad vi får är alltså en upplysning om att någonting har hänt med
den här cellen men inte om huruvida cellen är frisk eller sjuk, om detta är en
normal reaktion eller är ett tecken på att cellen på något sätt är utslagen.

Det krävs alltså väldigt mycket grundforskning innan man kan dra
slutsatser. Därför kan man inte utan vidare dra slutsatsen att i och med att
man har hittat kvicksilver i en röd blodkropp så betyder det att den patienten
är kvicksilverförgiftad, när patienten i själva verket inte har ett dugg mer
kvicksilver i sin kropp än andra personer har.

De undersökningar som hittills har publicerats från den här gruppen har
kanske inte varit upplagda på ett särskilt väl kontrollerat sätt. Vi hoppas att
gruppen i fortsättningen skall kunna komma med betydligt bättre undersökningar.
Då blir det hela mycket intressant, kanske.

Mats Hansson: Varför efterlyser man forskning som redan finns? Läkaresällskapet
frågar efter skador på arvsmassan. Det finns en lång rad försök gjorda
på celler från äggstockarna som visar att man fått exakt samma effekter som
vid röntgenstrålning med en enda skillnad, nämligen att kvicksilverskadorna
inte repareras.

När det gäller alternativa material till amalgam finns det ur hållbarhetssynpunkt
helt klart material som fungerar. Vi står dagligen i den situationen att
vi måste ha material som dessa våldsamt sjuka patienter tål. Det finns
tandläkare som klarar av detta. Det finns ingen anledning att skylla på behov
av forskning för att dra ut på den här frågan i all oändlighet. Vad som behövs
är däremot utbildning av tandläkare, innan hela befolkningen skickas till
tandläkare för att få amalgam utbytt. Tandläkarna måste få information hur
de försiktigt skall ta ut de alternativa material som skall användas.

När man säger att vi har goda kvicksilverexperter i dag så vill jag påstå att
kvicksilverexperterna verkligen inte har någonting att yvas över i denna

1988/89:SoU7

Bilaga

5 Riksdagen 1988/89.12 sami. Nr 7

fråga. De har gått igenom livet utan att upptäcka att så gott som varenda
människa går omkring med en ständigt läckande kvicksilverkälla i munnen.

Sten-Olof Grönquist: Jag skall be att få svara på P. O. Lundbergs inlägg.
Dessa forskningsresultat finns publicerade i erkända internationella tidskrifter.
Jag skall gärna överlämna en förteckning. De har alltså genomgått en
vetenskaplig undersökning innan de publicerats.

Vad som också visas med protonstrålarna är att vi har en snedfördelning i
blodet. Det går inte att hålla på och mäta helblod - det ger en helt felaktig
bild. Detta är fördelat i olika delar av blodet. Vi hörde ju hur man talade om
kalciumfördelning och annat. Det visar att dessa patienter utsätts för en
inflammatorisk process. Det här är en unik metod. Här i Sverige har metoden
mött viss misstänksamhet. Däremot är den internationellt accepterad. För
närvarande går det att göra sådana här mätningar endast på tre ställen i
världen: i Uppsala, Oxford och Melbourne. Metoden som sådan har till stor
del utvecklats i Uppsala.

Bengt Fredin: Jag skulle vilja säga att de kvicksilvervärden som jag har sett
på patienter med amalgam skiljer sig åtskilligt från vad jag och andra som har
sysslat med detta har mätt upp i munhålan. Det står angivet här att det rör sig
om mellan 3 och 5 mikrogram per m3, men i verkligheten har man uppmätt
20-30 mikrogram per m3. Vad kan de differenserna bero på?

Beträffande material sade bl.a. Göran Koch att komposit gick bra till
mindre fyllningar men inte till större. Jag har anvisat en metod där man
använder prefabricerade plasttänder, alltså sådana som används i proteser.
Därigenom minskar mängden komposit. Man förvandlar alltså en stor
fyllning till en mindre genom att sätta in en stor bit prefabricerat material.
Speciellt är detta lämpligt för att ersätta amalgamkronor. Metoden publicerades
i Tandläkartidningen redan 1983. Ingen har nappat på detta, trots att
det är ett kolossalt billigt sätt och ur både reparationssynpunkt och biologisk
synpunkt överlägset metoden att bygga upp helt i komposit.

Anders Garpe: Tyvärr är det med samma säkerhet som vi hör från
Tandvårdskadeförbundet att det finns fyllningar som vi i dag kan använda oss
av för att ersätta amalgamet. Med samma säkerhet hörde jag för två år sedan
Tandvårdskadeförbundet rekommendera fyllningar som i dag är förbjudna
och som bl.a. var högallergena. Det är trist att behöva konstatera att
patienter drabbas av den här informationen. Vi vill inte vara några
bakåtsträvare och rigida vårdgivare, men ge oss tid att ersätta amalgamet
med riktiga fyllningsmaterial! Man har inte från Tandvårdskadeförbundet
gått ut med rekommendationer på bra fyllningsmaterial - jag måste tyvärr
konstatera det. Det är mycket möjligt att de fyllningsmaterial som i dag finns
är bra, men det vet vi ingenting om. Vi måste först få klarhet innan vi sätter i
gång. Vi har hoppat i alldeles för många galna tunnor under årens lopp då det
gäller nya material. Vi vill inte göra en sak etter värre. Jag konstaterar, Mats
Hansson, att du själv har erbjudit patienterna Isopas och KP 55. Det är
protesmaterial som är högallergena. Det är inte bra att den informationen
går ut till patienter.

1988/89:SoU7

Bilaga

Leif Aringer: Jag kan förstå om ni utskottsledamöter tycker att det är svårt
med motstridiga siffror som flyger i luften och pekar mot varandra. Jag skall
försöka bringa klarhet när det gäller frågan angående halterna i munhålan
kontra halterna i inandningsluften. Kvicksilverhalter har man uppmätt i
munhålan hos amalgambärare. Kvicksilverhalten varierar beroende på om
man tuggar eller om tuggmuskulaturen är i overksamhet - den går alltså litet
upp och ner. Att ha kvicksilverhalt i munhålan är inte detsamma som att
andas in kvicksilver i lungorna - det är ju där det har betydelse. Man har alltså
tagit hänsyn till hur halterna varierar upp och ner i munhålan och att man
andas genom näsan en stor del av dygnet. På det viset har man kommit fram
till de andra siffror som du har sett.

K. Sune Larsson: När det gällfcr frågan om hur lång tid det skulle ta att pröva
fram nya material vill jag säga att man nog får använda ett par olika
strategier. Dels måste man börja med de material som har kommit långt fram
och som är på väg att tas ut i klinisk användning, dels måste man fråga sig -och det är kanske den springande punkten - hur pass bra dessa material
fäster, så att det inte blir glipor och man får pulpaskador till följd av att
bakterier växer in. Det är en av de svåraste bitarna, och jag hänvisar igen till
de internationella rekommendationer som flera har tagit upp. Den här frågan
är inte beaktad där. Vad man skulle kunna förvänta är att ett alltför raskt
introducerat material kommer att visa sig ge pulpaskador. Det är heller inte
bra.

När det gäller tiden för att ta fram nya material skulle det kunna röra sig om
kanske två år per material. Man kan i den änden knyta an till någonting som
används när t.ex. olika p-pillertyper tas fram. Det kallas för post marketing
surveillance. Man följer helt enkelt upp en mindre grupp av patienter mycket
noggrant. Det skulle kunna vara möjligt här också.

När det då gäller att börja med att testa nya material vill jag igen påpeka att
vi inte kan ha rekommendationer som i dag hänvisar till att man skall ta fram
LD-50-värden - det vet ni vad det är för någonting - på material som är så
svårlösliga att de knappt går in i kroppen. Detta är slöseri med djur, det är
oetiskt och vi måste få bort det.

Bo Holmberg: Det är viktigt att vi som företräder samhället, vi som är
politiker och att de ansvariga myndigheterna liksom ansvariga för svensk
forskning är öppna för en ny verklighet och öppna för människors oro för
hälsan. Jag tycker att dagens utfrågning har visat på två områden, när det
gäller forskningen och när det gäller att hitta alternativ, att en sådan
öppenhet finns. Mot den bakgrunden har jag några frågor.

1. Till Bertil Widman: Har du när det gäller forskningsprogrammet som vi
hört innehållet i för det första någon bedömning om vad detta forskningsprogram
kostar? Har du för det andra någon bedömning om de intressenter som
sitter på pengarna är intresserade av att också finansiera det forskningsprogram
som professor Friberg har utarbetat?

2. Frågan om alternativen och tiden har varit uppe här flera gånger. Om jag
förstått det hela rätt så vill socialstyrelsen ha en bättre kontroll av
tandfyllningsmaterial än vad man har i dag. Man vill införa en kontroll. Detta
prövas nu i departementet. Om man inför en sådan kontroll, vad betyder det

1988/89:SoU7

Bilaga

då tidsmässigt ”mellan tummen och pekfingret” att vi skulle kunna få
alternativ till amalgam?

3. Jag vill fråga företrädaren för Tandläkarförbundet Göran Koch: Om
man hypotetiskt säger att vi icke får nytt material men ser till att tandhälsan i
dag är så mycket bättre än tidigare på grund av att svensk tandvård har
utvecklats plus att man nu kan använda alternativt material till smärre
skador, vad skulle det betyda för generationen efter oss, den uppväxande
generationen, i mindre amalgam? 75 %, 50 % eller 25 %? Vi diskuterar ju
nu rätt mycket en generation som har upplevt amalgamet. Vad skulle det
betyda för den kommande generationen i volym, om inga förändringar sker
utan man går på dagens kunskaper?

4. En liten fråga till arbetarskyddsstyrelsens företrädare: Ni efterlyste en
totalundersökning för tandvårdspersonalen och sade att en sådan har inletts
av Tandläkarförbundet. Fyller den undersökningen de krav som ni ställer på
att få en helhetsbild, så att man ordentligt kan se och få ett underlag för
eventuella hälsorisker för tandvårdspersonalen?

Bertil Widman: Jag skall svara på frågan beträffande kostnaderna för
forskningsprojektet. Siffran grundar sig på den utredning som professor
Friberg har gjort på socialstyrelsens uppdrag och som vi skall förelägga de
nämnda forskningsmedelsbeviljande organen. Han beräknar att kostnaderna
skulle vara 16 milj. kr., fördelade på fyra år med start budgetåret 1989/90.
Man önskar också att dessa forskningsmedel skall stå till svenska forskares
förfogande.

Göran Koch: Med den fortgående tandhälsoförbättring vi i dag ser är det inte
alls en dålig gissning om vi säger att om ungefär 30 år har vi säkert minskat
förekomsten av restaurering i populationen som helhet med gott och väl
75 %.

Leif Aringer: När det gäller Tandläkarförbundets undersökning har jag
personligen ganska nyligen fått kännedom om att den äger rum, och vi
kommer att följa den och sätta oss in i den mera i detalj. Om det krävs
kompletteringar kommer vi att föreslå sådana.

Hans Sundberg: På frågan om det kontrollprogram som finns med i
utredningen från socialstyrelsen på något sätt skulle kunna snabba upp
införandet av alternativa material vill jag säga att jag inte tror att det i och för
sig skulle kunna göra det, men en sådan registrering och innehållsdeklaration
gör det möjligt i framtiden att på ett annat sätt följa upp materialen. Får vi det
kopplat till en biverkningsrapportering har vi möjlighet att utvärdera vilka
material som inte håller normerna. Men vi kommer inte snabbare fram till
alternativ den vägen. Möjligtvis kan vi skärma av oss litet från omvärlden,
eftersom kanske inte alla de stora fabrikanterna är beredda att gå in i ett
specifikt svenskt program. Jag tror att den här frågan kommer upp mycket
vidare i samband med diskussioner över huvud taget hur man inom EG skall
se på de här problemen. Där har vi ytterligare en anledning till att
departementet har velat vänta något med införandet av detta.

1988/89:SoU7

Bilaga

Rosa Östh: Först en kommentar innan jag riktar mina frågor. Det har varit
intressant att utifrån socialutskottet följa utvecklingen vad gäller amalgam
och skadeverkningar av amalgam. Jag tänker framför allt på förändringen
när det gäller attityden till den här frågan. Om man börjar med att titta på
LEK-utredningens betänkande så är det måhända inte någon särskilt
uppmuntrande läsning för de patienter som upplever sig ha bekymmer i dessa
frågor. Ändå landar man på slutsatsen att amalgam är ett ur toxikologisk
synvinkel olämpligt tandfyllningsmaterial. Detta har också varit utgångspunkt
för socialstyrelsens agerande i frågan. Så sent som 1982 sade man från
socialstyrelsen att amalgam är ett sällsynt stabilt och motståndskraftigt
material. Från Tandläkarförbundet sade man att det inte torde finnas många
produkter som är så väl utforskade och utprovade som amalgam. Det var då.
I dagarna har vi fått veta att socialstyrelsen har en helt annan attityd. Det tar
sig uttryck bl.a. på det här sättet:

Amalgam är inte ett bra tandfyllningsmaterial ur estetisk synpunkt.

Amalgam bör i så stor utsträckning som möjligt ersättas med andra
tandersättningsmaterial.

Patienternas symtom måste tas på allvar. Kvicksilverpåverkan från
amalgam kan utgöra en extra belastning. Om man utrett en patient och inte
kommit till ett konkret resultat utvisande att ett visst annat ämne än amalgam
orsakar besvären kan det vara aktuellt att pröva ett utbyte av amalgamfyllningar
i tänderna.

Detta skapar naturligtvis förväntningar hos många människor. Det är nu jag
tänker rikta mina frågor. Jag tänker framför allt på förväntningar i två
avseenden. Det första gäller att man som patient blir bemött med respekt av
tandläkare och läkare även om man kommer med, som det kan uppfattas, en
smula diffusa problem. Det har sagts här från socialstyrelsen att tandläkarna
skall ge information till patienterna före behandlingen. Jag skulle vilja rikta
en fråga till Tandläkarförbundet: Är man aktiv därifrån i detta sammanhang?
Uppmanar man sina medlemmar att alltid före behandling ge information till
patienterna? Är det i så fall så långt möjligt en neutral, centralt utformad
information, eller är det upp till varje tandläkare att avgöra hur den
informationen skall se ut? Jag är litet orolig om det är på det senare sättet,
eftersom det fortfarande finns diametralt olika uppfattningar hos tandläkarna.

Sedan skulle jag vilja återkomma till ersättningsfrågan. Det har under
mycket lång tid förutskickats att man skulle kunna få ersättning när
tandfyllningar byts ut. Jag har gått så långt tillbaka som till 1978. Dåvarande
tandvårdsutredning menade att när man konstaterar att en person har
avvikande reaktioner skall inte patienten i fråga belastas med ny avgift utan
bör kunna få ersättning. Socialstyrelsen har sagt att det inte är dess bord, och
det äger väl sin riktighet. Men man kan väl ändå inte komma ifrån att
socialstyrelsen har en viktig roll i detta sammanhang. Från riksförsäkringsverket
hänvisar man till att de allmänna råd som socialstyrelsen har lämnat
inte står i överensstämmelse med, som man uppfattar det, socialstyrelsens
ställningstagande. Jag skulle gärna vilja ha en ytterligare kommentar. Jag
tror att det skulle bidra till att göra socialstyrelsens profil en aning tydligare i

1988/89:SoU7

Bilaga

sammanhanget, om man var aktiv och redovisade om man tycker att det är
tillfredsställande med nuvarande ordning, eller om man är beredd att ta
några initiativ.

Slutligen ytterligare en fråga. Det har beslutats i socialstyrelsen, har jag
förstått, att man numera skall ha ett produktregister för tandfyllnadsmaterial.
Kan man med stöd av ett sådant register anse att man har en fullständig
kontroll över marknaden, så att det inte förekommer oönskade material som
bl.a. innehåller för stor kvicksilverhalt?

Göran Koch: Man behöver inte gå så långt tillbaka i litteraturen för att se att
man är skyldig att informera patienten. Det står i tandvårdslagen 1986 § 2.
Det är nog riktigt att Sveriges tandläkare försöker i görligaste mån att
diskutera materialfrågor. Vi vet också att vi måste följa vetenskap och
beprövad erfarenhet. Vi vet att vi måste följa socialstyrelsens anvisningar och
meddelandeblad. Det är faktiskt så att materialfrågor och den diskussionen
för närvarande upptar en mycket stor del av den kommunikation som
tandläkarna har med sina patienter. Jag tror att det finns en ärlig avsikt hos
tandläkarna att försöka hitta bästa möjliga lösning. Men för varje skada finns
det en rad alternativ. Det viktigaste är att patienten får den bästa
behandlingen. Det försöker alltid tandläkarna att föreslå.

Anna-Karin Furhoff: Det är fullt klart att patienters berättelser om sina
symtom och upplevelser skall bemötas med respekt och medkänsla av
vårdpersonalen, oberoende av vad patienten själv anser om orsaken till sina
problem.

Sedan skall utredning och behandling utformas av patient och personal,
framför allt då kanske läkare, tillsammans. Läkaren har där att meddela råd
och såvitt möjligt behandling. Den skall stå i överensstämmelse med
vetenskap och beprövad erfarenhet. Det är givet att det kan uppstå
konflikter när läkare och patient har olika uppfattning om vad som har
orsakat besvären. Det är en svår situation som ställer krav på vårdpersonalen
men som enligt vår mening vårdpersonalen ändå har att försöka hantera.
Våra allmänna råd var avsedda att vara en hjälp i det arbetet genom att
försöka sammanfatta vad det finns för faktisk kunskap att utgå ifrån.

Mats Hansson: Vår uppfattning är väl litet skild från vårdgivarnas. Nu
försvaras inte amalgamet, men det är svårt att göra sig en uppfattning om hur
det verkligen ser ut i munnen på folk. Jag skulle vilja att Björn Oppedal
under ett par minuter fick visa en rad diabilder, så att ni kan göra er en
föreställning om hur det ser ut när man har satt ihop guld och amalgam och
liknande.

Björn Oppedal: Först vill jag säga att det är litet skrämmande att uppleva en
helt annan verklighet än den som beskrivs här. Som kliniker har jag jobbat
med dessa patienter i väldigt många år. Erfarenheterna är chockerande.
(Bild visas.)

Här illustreras korrosion mellan guld och amalgam med den effekten att
metaller trycks in i vävnaden runt kring tanden. Det grå området består av
olika tungmetaller. Det är absolut inte bara kvicksilver som är viktigt i detta

1988/89: SoU7

Bilaga

sammanhang. Det är sorgligt att man inte beaktar att det rör sig om en
kombinerad exponering av olika tungmetaller, liksom det faktum att vi lever
i en annan värld med elektromagnetfält osv. Det är svårt att studera enbart en
källa. (Bild visas.)

Man får också korrosion mellan olika amalgamlegeringar, och man ser då
ofta att metallerna sugs ner i grannområdena. (Bild visas.)

En rad undersökningar har gjorts som visar att detta frestar på immunförsvaret.
För närvarande pågår två stora undersökningar i USA, som vi tycker
är särskilt intressanta att följa. De som har tagit bort amalgamlagningarna
tycks få normala förhållanden vad gäller de för immunförsvaret viktiga
T-lymfocyterna. Detta är kanske en form för forskning som kan användas
även här i Sverige. (Bild visas.)

Vi tänker ta fram några patientexempel på Danderyds sjukhus nu i helgen.
Det finns så många reumatiker som har blivit bra igen efter det att de har
plockat bort amalgamet. Det är fruktansvärt att tänka sig att man låter
lederna styvna på dem i stället för att ta bort gifterna ur deras munnar och
kroppar. (Bild visas.)

Här är ett typiskt exempel. Jag har själv utfört arbetet. Jag har lagt
amalgam intill guld med stark korrosion som följd. Patienten började då bli
svårt sjuk, oförmögen att arbeta. Efter borttagande av amalgamet och senare
den brygga som också innehöll en tand som var rotfylld med mässingsskruvstift
tillfrisknade patienten och är nu två år efteråt fullt frisk. Hon är 70 år
gammal. Detta är ett intressant exempel. Händerna ser normala ut, och hon
fungerar bra. (Bild visas.)

Det är alltid nödvändigt att använda en rad olika material. För min del har
jag arbetat enbart med dessa material under fyra år. Jag har goda
erfarenheter av dem och mitt arbete fungerar. (Bild visas.)

Vidare är det viktigt att ta hänsyn till det förhållandet att de flesta vuxna
människor i Sverige går omkring med en kombination av olika metaller -vilket man har tagit upp här i dag - och det medför en korrosion som ökar
kraftigt om man placerar guld direkt intill amalgam. Men något som kanske
är svårt att bedöma är: Vad leder detta till? Det sugs in bl.a. i hypofysen och i
hypotalamus, där man ju inte kan mäta förekomsten. (Bild visas.)

En sak som är intressant och som vi har erfarit många gånger är att
astmatiker och MS-patienter blir av med sina besvär. Det är intressant från
ekonomisk synpunkt att ganska många av de patienter som hänvisats till mig,
även från Sverige, har varit oförmögna till att arbeta, men efter ett par års
behandling brukar de kunna återgå till sitt arbete igen. Om ni anser att det är
placeboeffekt, är det väl värt pengarna. (Bild visas.)

Ur etisk synvinkel är det också svårt att undersöka människor med
allvarliga sjukdomar, där vi inte direkt misstänker amalgamet. Det kan röra
sigom olika typer av immunsvikt med svåra svampinfektioner som följd. Vår
erfarenhet är att när vi plockar bort amalgamet - det behöver inte vara stora
mängder - tillfrisknar patienterna vanligtvis. Det är vår erfarenhet. (Bild
visas.)

Parkinson och MS är också intressanta sjukdomar, eftersom de inte
förekommer i djurriket. Den här patienten hade svår Parkinson, och givetvis
gällde samma för honom som för många av MS-patienterna, att man inte

1988/89:SoU7

Bilaga

tillfrisknar 100-procentigt. Men efter det att jag hade observerat dem under
många år - det gäller även de av patienterna som är läkare - är resultatet
mycket positivt. (Bild visas.)

Att man har hittat så pass mycket kvicksilver i hypofysen gör också att det
är intressant att titta på olika sjukdomar med hormonstörningar, men även
andra målorgan är intressanta. Denna patient, som för övrigt själv är läkare,
hade tumör i hypofysen. Symtomen försvann efter borttagande av amalgamet.
(Bild visas.)

Den här patienten var flygledare och hade tappat minnet, bl.a. korttidsminnet
- det är ett välkänt symtom vid kvicksilverförgiftning. En av hans
binjurar opererades bort, eftersom man trodde att den var angripen av
cancer. Nu var det inte cancer, men binjuren var förstorad, vilket var det
enda som man kunde finna. Efter borttagandet av amalgamet tillfrisknade
han. (Bild visas.)

Det är mycket vanligt att dessa patienter försöker begå självmord. Men nu
är det väldigt många av dem som tillfrisknat.

Hans Sundberg: Rosa Östh efterlyste kommentarer från socialstyrelsen i
fråga om ersättning. Det som hon läste upp härstammar delvis från en
skrivelse som hälso- och sjukvårdsavdelningen på styrelsen har utformat i
svar till enskilda patienter. Där tas bl.a. upp detta att om läkarna i utredning
av en patient kommer fram till att man kanske ändå skall pröva att byta ut
amalgamet, uppstår frågan: Hur skall det vara med ersättningen från
tandvårdsförsäkringen? Vårt ställningstagande har varit att i så fall bör ju de
normala ersättningsreglerna gälla. Detta har vi framfört till riksförsäkringsverket,
och där har man sagt, att man skall undersöka om det går att utforma
regler för att inrymma någonting sådant.

Eftersom man på riksförsäkringsverket precis var färdig med nya allmänna
råd till tandvårdstaxan, och man hade mycket kort tid på sig efter det att man
hade tagit del av våra allmänna råd, finns det anledning att på nytt se över
saken och föra överläggningar, eftersom man på riksförsäkringsverket
erkänner att tiden kanske inte räckte till för att diskutera. Sådana diskussioner
pågår.

Rosa Östh ansåg vidare att socialstyrelsen har en så att säga diffus profil i
dessa frågor. Vår profil går ut på att regler för ersättning från allmänförsäkring,
och speciellt från tandvårdsförsäkringen, över huvud taget skall vara så
neutralt utformade som möjligt, så att man inte överkompenserar eller inte
kompenserar alls för viss typ av behandling, viss typ av val av material etc. Än
så länge har tandläkarna det egentligen mycket bra förspänt, genom att man
kan arbeta med olika alternativ för vilka tandvårdsersättning utgår.

Daniel Tarschys: Jag vill tillfoga att i riksdagen är det socialförsäkringsutskottet
som hanterar frågan om ersättning.

Anita Persson: Först en kompletterande fråga till professor Sune Larsson:
När startar ni den här forskningen mellan Karolinska institutet och Huddinge? Sedan

skulle jag vilja ha kommentarer ifrån Tandsköterskeförbundet och
Tandläkarförbundet angående de påståenden som Margareta Molius från

1988/89:SoU7

Bilaga

Tandvårdskadeförbundet gjorde beträffande infertilitet, fosterskador och de
andra sjukdomarna. Om effekterna är så påvisbara, varför har ni från
Tandsköterskeförbundet inte agerat?

K. Sune Larsson: Den här tjänsten inrättades från den 1 april i år. Redan
under april-maj månad inledde vi samarbete med klinisk farmakologi.

Birgit Hubertsson: Jag representerar Tandsköterskeförbundet och är ordförande
där. Vi har i dag 14 000 tandsköterskor i det här landet, och jag vill
påstå att det inte är någon sjukgrupp. Men även i vår yrkeskategori finns det
personer som inte mår bra. Det har man i alla yrkeskategorier i hela landet.
Vi har inte någon kunskap om vad det beror på - och det har alla talat om här i
dag. Vi kan alltså inte svara på varför det finns tandsköterskor som mår
dåligt. Det kan bero på andra orsaker också än detta med kvicksilver. Vi
sysslar med röntgen, vi har ett arbetsområde där vi jobbar väldigt intimt. Det
kan röra sig om samarbetssvårigheter. Vi sysslar med andra material och vi
har också en väldigt effektiv tandvård i dag. Jag vågar inte svara på varför det
finns tandsköterskor som mår dåligt.

Inom Tandsköterskeförbundet är vi inte heller några experter på detta,
och vi har aldrig sagt att vi skall gå ut och delta i den här debatten. Det finns
de som forskar och jobbar med problemet, och det är de som skall sköta den
biten. Vi tar del av vad som kommer fram och försöker att vidarebefordra
detta till våra medlemmar i Tandsköterskeförbundet. Förhoppningsvis satsar
alla vi som jobbar inom tandvården på att få kariesfria patienter. Det gör alla
yrkeskategorier inom tandvårdsområdet.

Göran Koch har nyss talat om hur det kommer att se ut i framtiden. Vi
avvaktar, som sagt, rapporter som läggs fram och vi följer utvecklingen med
intresse. Vi har även framfört att vi vill ha mera forskning.

Margareta Molius: När det gäller tandsköterskorna hade det ju varit
värdefullt om de från början haft klart för sig vilka symtom de kan räkna med
när de drabbas av en kvicksilverförgiftning. Att man inte gått ut med
information om detta är egentligen det allvarligast problemet. De allra flesta
som vi stöter på ställer sig mycket frågande när de konstaterar att
kvicksilverförgiftningssymtomen sammanfaller med deras sjukdomssymtom.

Göran Koch: Det pågår en omfattande undersökning av tandläkarnas
arbetsmiljö och den innefattar även hälsotillstånd. Dessutom hoppas vi att de
aviserade pengarna till utvecklande forskningsprogram när det gäller hälsorisk
och olika dentala material också kommer att omfatta tandvårdsteamet
som sådant. Vi har tidigare inte tyckt oss vara någon speciellt sjuk grupp,
men det är mycket möjligt att det kommer fram av dessa undersökningar.

Anita Stenberg: Det är ett steg i rätt riktning att tandvårdsskadefrågan tas upp
här i dag. Den har fått dignitet och det skall den ha.

Vi kan inte snabbt nog fatta beslut för att på allvar ta hand om de här
patienterna. Man måste göra det. De kan inte längre sitta mellan två stolar.
Det är vår skyldighet att ta hand om dem.

Angående pengar till forskning talades det om att det krävdes 16 milj. kr.

1988/89:SoU7

Bilaga

på fyra år. Det är en fråga om prioritering att skaffa de pengar som behövs.
Det rör sig faktiskt om lika mycket som försvaret kostar under 3,4 timmar.

Vad vill socialstyrelsen göra för dagens tandvårdssjuka patienter? I
längden kommer det nog att lösa sig, men vad gör man i dag, och vad kan
Sveriges tandläkarförbund och Läkaresällskapet göra för dessa patienter i
dag?

Bertil Widman: Vi vill att de skall tas om hand som andra patienter med
besvär, vilket också framgår av våra allmänna råd. Vi vill fästa läkarkårens
och tandläkarkårens uppmärksamhet på problemet samt den symtomatologi
och de undersökningsfynd som man har att iaktta. Problemet är ju att vi
diskuterar denna fråga enbart med utgångspunkt från kvicksilver och
amalgam, och mot bakgrund av de symtom som har demonstrerats. Man
måste komma ihåg att dessa symtom trots allt är tämligen allmänna, vilket
alltså kräver en ganska noggrann differentialdiagnostik för att läkaren skall
kunna komma fram till vilken sjukdom eller vilken skada som kan ha
förorsakat dessa symtom.

Vi hoppas att de allmänna råden ger den effekten att dessa patienter tas om
hand på ett riktigt sätt enligt den vetenskap och den beprövade erfarenhet
som nämns i den allmänna läkarinstruktionen. Vi kommer naturligtvis att
följa upp detta och, som tidigare sagts, komplettera upplysningarna allteftersom
vi får fram nya forskningsresultat. Det är så verket arbetar när det gäller
sådana här frågor.

Göran Koch: Tandläkarna följer liksom läkarna socialstyrelsens allmänna
råd. Jag vill understryka att vi anser att det är angeläget att läkarna också har
kopplats in på detta för att man skall få en totallösning för patienten inom de
möjligheters ramar vi har.

Ingrid Ronne-Björkqvist: Socialstyrelsen brukar ju basera sina råd på
vetenskap och beprövad erfarenhet. Jag skulle vilja höra litet mer om dessa
råd när det gäller amalgam och graviditet. Jag vänder mig till professor Sune
Larsson. Det har framförts funderingar om man den här gången har gett efter
för opinionstryck. Är det här grundat på vetenskap och beprövad forskning?
Hur är det då med dem som arbetar inom tandvårdsyrkena och som får
uppemot tio gånger så höga doser jämfört med arbetarskyddsstyrelsens
värden för gravida arbetstagare? Vi vet mycket väl att kvicksilver naturligtvis
ger fosterskador, men frågan är om dessa doser har effekter på arvsmassan
enligt den forskning som bedrivs.

Sten-Olof Grönquist nämnde att han varit i USA, där man hittat ett
material som är pålitligt testat och som är helt acceptabelt. Jag vill fråga Sune
Larsson om vad man har för inställning till detta material från toxikologisk
synpunkt här i Sverige. Är det någonting som Sune Larsson över huvud taget
känner till? Hur kommer man annars att ta itu med problemet? Hur skiljer
sig synen på testningen jämfört med den syn som man har i Sverige? Vad
kommer nu att hända med det här materialet?

K. Sune Larsson: Frågan om risken för fosterskador har jag redan
kommenterat i ett särremissyttrande till LEK-utredningen. Jag vill också
betona att hela frågan kommer upp till behandling i den expertgrupp inom

1988/89:SoU7

Bilaga

socialstyrelsen som arbetar just med sådant som rör graviditet och aborter.
Enligt expertgruppens ordförande lär det vara ett sammanträde annonserat
till den 29 november. Därför skall vi kanske inte gå in så mycket på den här
frågan.

Jag har följt olika uttalanden i dag, och det enda jag vill konstatera är att
man talar om kvicksilver rakt över. Men det är faktiskt en väsentlig skillnad i
fråga om olika former av transport av kvicksilver över till fostret och även
olika verkningsgrader. Det beror alldeles på var någonstans i fostret som
kvicksilvret hamnar. Det finns alltså en hel del frågor som vi inte har tid att ta
upp här men som säkert kommer upp till diskussion senare.

En intressant synpunkt på den här diskussionen är om detta har följts upp
någon annanstans i världen. Det har det gjort, bl.a. i Tyskland. Kort efter
LEK-utredningens publicerande gick man i Tyskland ut med en varning -precis som man nu gör här i Sverige - att gravida patienter inte skulle
behandlas med amalgam. Men det tog inte mer än ungefär tre månader
förrän man skickade ut en Entwarnung, dvs. man tog tillbaka den här
varningen. I våras kom en fyllig rapport, skriven av bl.a. hygienprofessorn
Schiele i Erlangen, i vilken man säger att i detta avseende är den här
varningen och det underlag som LEK-utredningen haft i grunden falsk och
vilseledande. Man kan då fråga sig om detta fanns med när vi fick denna
bedömning från socialstyrelsen i våras, eftersom - som ni förmodligen
kommer att se - vi hamnar i en liten konflikt mellan den här rekommendationen
till gravida patienter och rekommendationen till gravida tandsköterskor
och tandläkare.

Vi får nog vänta litet grand med att få detta klarlagt till dess vi får en
vetenskaplig diskussion framöver. Med erfarenhet från frågor av denna typ
är mitt ställningstagande fortfarande - främst med stöd av den svenska
epidemiologiska undersökningen - att jag inte inser någon risk för foster med
den exponering som förekommer vare sig det gäller patienter eller yrkesmässig
exponering för tandvårdspersonal.

Sten-Olof Grönquist: Detta med material grundar sig på diskussioner jag
hade med professor Carl Leinfelder och föreläsningar som han höll i
Washington under den gångna helgen. Han är professor i Alabama i
biomaterials och clinical research. Han är en av de stora världsauktoriteterna
på just material. Jag förmodar att även våra kolleger i Tandläkarförbundet
och Sune Larsson har kontakt med honom och att de kommer att få ta del av
hans erfarenheter, vilket kan hjälpa till att få fram ett material som snabbare
kan användas på den svenska marknaden.

Beträffande graviditeterna och kvicksilver finns undersökningar gjorda i
Amerika, bl.a. ett djurexperiment som visar på betydligt mera subtila
förändringar. Vi har bara diskuterat missbildningar och annat, men det är
klart visat att när honorna utsätts för kvicksilverbelastning får ungarna en
mental retardation, vilket ju kan vara betydligt svårara att diagnostisera resp.
bestämma graden av.

Leif Aringer: Vad gäller frågan om graviditet anser vi till att börja med att
den svenska undersökningen som jag refererade till under mitt anförande
väger tungt i sammanhanget. Ändå är det ju viktigt, vilket jag har betonat, att

1988/89 :SoU7

Bilaga

man strävar efter att hålla nere exponeringarna så mycket som någonsin är
möjligt, både inom tandvården och inom klor-alkali-industrin, där vi ju inte
har så många kvinnor.

Det har väl inte kommit något beslut ännu, men man kan tänka sig att man
rekommenderar gravida inom t.ex. tandvården att iaktta särskild försiktighet
med tanke på att det kan finnas en potentiell risk, men att doserna betyder
mycket i detta sammanhang. Att däremot gå så långt som att avråda, eller
kanske t.o.m. förbjuda, gravida kvinnor inom tandvården från att arbeta vill
vi inte i detta läge. Vi anser inte att det finns några belägg för detta, och
framför allt får det ju mycket stora konsekvenser, vilket man också bör väga
in.

Bertil Widman: Jag kan bara återge vad som står i de allmänna råden,
nämligen att socialstyrelsen anser att amalgamarbeten i så stor utsträckning
som möjligt bör undvikas på gravida kvinnor. Denna bedömning har gjorts i
avvaktan på att ytterligare forskning hinner utföras beträffande reproduktionsstörningar
i samband med kvicksilverexponering. Det är alltså ett
pragmatiskt råd baserat på LEK-rapportens egna rekommendationer.

Marie Vahter: Jag arbetar nära tillsammans med professor Friberg, och jag
har hans förslag till forskningsprogram när det gäller effekter och exponering
av kvicksilver i samband med amalgam. I sitt förslag har professor Friberg
tagit med ett förslag från Bengt Källén, professor vid institutionen för
embryologi i Lund, i vilket han föreslår en fall-kontrollstudie rörande
reproduktionsstörningar, framför allt missbildningar och mental retardation.

Professor Källén har dock understrukit att han tror att den statistiska
styrkan i en undersökning av denna typ blir sådan att sannolikheten inte är
speciellt stor för att man skall kunna förkasta den uppställda noll-hypotesen,
dvs. att kunna påvisa ett samband. Trots detta anser man dock i den här
utredningen att det är väldigt värdefullt att en sådan undersökning kommer
till stånd.

Fredric Berglund: Den svenska epidemiologiska undersökningen omfattade
tandvårdspersonal från slutet av 70-talet och början av 80-talet, som inte var
särskilt hårt exponerad jämfört med vad som kunde hända kvinnor under 40-och 50-talen när det var långa köer till tandvård. Gravida kvinnor hade då
förtursrätt, vilket innebar att plötsligt kunde gravida kvinnor behandlas för
ett 20-30-tal kariesangrepp. Jag anser att den svenska undersökningen - som
Tandvårdskadeförbundet ömmar för - inte har omfattat en grupp som var
hårt exponerad med kvicksilver jämfört med vad vi kunnat hitta i tidigare
årgångar.

En sak som visade sig i den svenska undersökningen var att tandsköterskorna
skilde sig från övrig tandvårdspersonal genom att de hade mer än
förväntat högt antal födslar av barn som vägde högst 2 500 gram - med andra
ord underviktiga barn. Man förklarar att det med största sannolikhet
berodde på socio-ekonomiska faktorer, vilket jag förmodar att tandsköterskorna
kommer att använda i förhandlingarna nästa år.

1988/89:SoU7

Bilaga

K. Sune Larsson: Min slutkommentar är att de missbildningar som har
diskuterats och som nu uppträder i Polen anläggs mycket tidigt, så om man
skall vara konsekvent, skall man faktiskt ta en graviditetstest på alla kvinnor
innan man sätter dem i tandläkarstolen.

Ingvar Eriksson: Jag har en fråga till Läkaresällskapet. Det talades om att
mängden selen ingår i kroppens försvar mot tungmetaller. Nu vet vi att selen i
kosten är olika beroende på var livsmedlen är producerade. Kroppens
försvar kan då förmodlingen också vara olika starkt hos olika människor.
Vad vet man om detta?

Professor Sörbo talade om bl.a. forskning om selen som botemedel vid
akut kvicksilverförgiftning. Kan man tänka sig selentillskott även till patient i
samband med tandvårdsbehandling för att mildra lidande och obehag, inte
minst med tanke på att man ännu inte är överens om att ersätta amalgamet?

Bo Sörbo: Man vet i dagsläget att vid djurförsök har det visats att den
dödande effekten av kvicksilver nedsätts om man samtidigt tillför selen. När
det gäller erfarenheter från människor har det gjorts undersökningar i Lund
på patienter med amalgamsymtom och deras selenhalter. Där har man inte
hittat någon skillnad. Men man anser nog att det behövs mer forskning. I
dagsläget kan vi inte säga någonting.

Ingrid Andersson: Är det rätt uppfattat att Tandvårdskadeförbundet ville
avskaffa hänvisningstandläkarna? Om så är fallet, vill jag gärna höra
motiveringen.

Mats Hansson: Ja, det är korrekt uppfattat. Det beror dels på att behandlingen
av patienterna skjuts upp ytterligare omkring ett år, dels på att de blir
ytterligt illa behandlade. De flesta hänvisningstandläkare - inte alla, det finns
några som är bra - gör allt för att hitta andra orsaker än amalgamet till
patienternas besvär.

Daniel Tarschys: Då återstår det för mig att rikta ett mycket hjärtligt tack till
alla experter som har kommit hit. Detta var för socialutskottets vidkommande
premiär på en offentlig utfrågning. Det har varit oss till stor nytta att få ta
del av alla dessa synpunkter och kunskaper från olika håll. Vi skall försöka
använda dem så gott vi kan i vår fortsatta hantering av de här frågorna. Vi
kommer alltså i höst att lägga fram ett betänkande som behandlar de
motioner som har väckts i riksdagen. Tack för i dag!

1988/89:SoU7

Bilaga

Innehållsförteckning 1988/89:SoU7

Sammanfattning 1

Motionerna 1

Utskottet 2

Allmän bakgrund 2

Forskning kring skadeverkningar av amalgam 3

Motionerna 3

Pågående forskning 4

Tidigare riksdagsbehandling 6

Utskottets bedömning 7

Förbud mot amalgam m.m 8

Motionerna 8

Bakgrund 9

Utskottets bedömning 10

Vårdåtgärder 11

Motionerna 11

LEK-utredningen 11

Allmänna råd m.m 12

Patientens inflytande på vården 13

Tidigare riksdagsbehandling 13

Utskottets bedömning 14

Samlad översyn m.m 15

Motionerna 15

Utredning om kontroll och tillsyn m.m 16

LEK-utredningens förslag 17

Socialstyrelsens åtgärder m.m 18

Tidigare riksdagsbehandling 19

Utskottets bedömning 19

Hemställan 20

Reservationer • • 21

Bilaga: Offentlig utfrågning 22

gotab Stockholm 1988 11