Socialutskottets betänkande
1987/88:7

om vissa hälso- och sjukvårdsfrågor

Sammanfattning

I betänkandet behandlas tre motioner som rör hälso- och sjukvårdsområdet.

En motion (s) tar upp specialfotvården för diabetiker. En motion (m) gäller
meritvärderingen av läkares FN-tjänstgöring. En tredje motion (c) behandlar
toxoplasmos hos gravida kvinnor.

Samtliga motioner har remissbehandlats.

Med anledning av motionen om specialfotvård för diabetiker föreslår
utskottet att riksdagen ger regeringen till känna att socialstyrelsen bör ges i
uppdrag att företa en genomgång av den medicinska fotvården för diabetiker
och vissa andra patientkategorier.

Övriga motioner avstyrks.

Utskottets m-, fp- och c-ledamöter reserverar sig till förmån för motionen
angående meritvärdering av läkares FN-tjänstgöring.

Motionsyrkanden

I motion 1986/87:So408 av Mats O Karlsson (s) och Gunnar Thollander (s)
hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i
motionen anförts om specialfotvård för diabetiker.

I motion 1986/87:So451 av Anita Bråkenhielm (m) och Björn Körlof (m)
hemställs att riksdagen hos regeringen begär åtgärder i syfte att undanröja de
hinder för läkares FN-tjänstgöring som de otidsenliga meritvärderingsreglerna
innebär.

I motion 1986/87:So471 av Gunnar Björk i Gävle (c) och Britta Hammarbacken
(c) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad som i motionen anförts om undersökning och behandling av gravida
kvinnor med avseende på toxoplasmos.

Specialfotvård för diabetiker
Motionen

I motion 1986l87:So408 av Mats O Karlsson och Gunnar Thollander (båda s)
hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i

motionen anförts om specialfotvård för diabetiker. I motionen anförs bl. a. \

SoU

1987/88:7

1 Riksdagen 1987/88.12 sami. Nr 7

att en i god tid insatt specialfotvård för diabetiker kan förhindra många
amputationer av fötter och underben. Motionärerna uppger att det varje år
utförs 1 400 amputationer och många helt i onödan. Enligt motionärerna
räcker i allmänhet kompetensen hos fotvårdarna inte till för diabetikernas
fötter med dessas speciella känslighet och problem. Man framhåller också att
tillgången på fotvårdare för diabetiker är mycket ojämn. Det synes, enligt
motionärerna, bero på att flera huvudmän är inblandade. Primärkommuner
har, uppger man, fotvårdare för ”vanlig” fotvård för främst pensionärer.
Dessa fotvårdare har, framhålls det, sällan tillräcklig kompetens eller
kapacitet för att klara även diabetikerna. Motionärerna anser att den för
diabetikerna bästa konstruktionen är att landstingen anställer vidareutbildade
fotvårdare och placerar dem vid medicinklinikerna som sköter den övriga
diabetesvården. I motionen anförs att en bra lösning är viktig att få fram,
bl. a. beroende på att det är flera huvudmän inblandade och att det handlar
både om utbildning, organisation av verksamheter och - på kort sikt -resurstillskott. Motionärerna menar att det är nödvändigt att man på
nationell nivå drar upp riktlinjer för detta vårdområde och med berörda
parter träffar överenskommelse om genomförandet. Hälso- och sjukvårdsberedningen
liksom socialstyrelsen vore, enligt motionärerna, tänkbara
organ för sådana uppgifter.

Bakgrund

Normalt åldrande för med sig förändrade egenskaper hos hud, underhud och
stödjevävnad och som följd härav ändrade belastningsförhållanden för
fotterna. Huden reagerar på lokalt ökad belastning med att bilda förhårdnader.
I sådana uppstår ofta starkt smärtande sår och självsprickor, som hos
personer med normal känsel och blodcirkulation i allmänhet läker utan
problem.

Diabetikernas fotproblem är en följd av försämrad nerv- och blodkärlsfunktion
och utgör en av de tidigaste s. k. senkomplikationerna till grundsjukdomen.
Ledstelhet och synnedsättning kan försvåra normal nagelvård
med ytterligare ökad risk för kroniska sårinfektioner, osteit (inflammation i
ben), gangrän (kallbrand) och amputation.

Förutom diabetikerna finns andra patientgrupper, som drabbas av fotproblem.
Det har t. ex. bedömts att ca 90 % av patienter med kronisk
ledgångsreumatism utvecklar fotdeformiteter.

De komplikationer som uppkommer ger långa sjukvårds- och sjukskrivningstider
men kan förebyggas genom patientundervisning och adekvat
särbehandling av fotvårdsspecialist. I god förebyggande vård ingår också
ordination av lämpliga fotbeklädnader. Rätt utformade fotbäddar (inlägg)
kan minska behovet av fotvård.

Utbildning till fotvårdsspecialist meddelas vid en specialkurs i gymnasieskolan.
Specialkursen omfattar en termins studier och bygger på slutförd
utbildning till vårdbiträde. År 1978 reviderades utbildningen senast. Specialkursen
anordnas på fem orter i landet. För kursen har läsåret 1987/88
reserverats sammanlagt 176 utbildningsplatser.

Förutom specialkursen i gymnasieskolan förekommer utbildning i fotvård

SoU 1987/88:7

vid enstaka privata skolor. För anställning som fotvårdsspecialist inom
landsting eller kommun krävs i regel gymnasieskolans specialkurs för
fotvårdsspecialister.

Någon särskild påbyggnadskurs eller vidareutbildning i samhällets regi för
fotvårdsspecialister finns inte. Däremot anordnar fotvårdsspecialisternas
intresseförening - Sveriges Fotterapeuters Riksförbund - kortare kurser och
seminiarier kring vissa teman. Vidare bör nämnas den fortbildning som sker i
huvudmännens regi.

Totalt finns ca 230 landstingsanstalt fotvårdsspecialister. De flesta är
knutna till sjukhus eller sjukhem. En del är anställda inom primärvården. På
lokal nivå finns kommunala fotvårdare. Härutöver finns det privatanställda
fotvårdare.

Tidigare riksdagsbehandling

I anledning av en motion (s, m, c) om bättre fotvårdsutbildning hänvisade
utbildningsutskottet i betänkandet UbU 1986/87:3 s. 6 till att arbetsgruppen
för översyn av den gymnasiala yrkesutbildningen (ÖGY) har föreslagit att de
nuvarande specialkurserna om en termin för fotvårdsspecialister avvecklas
och ersätts av en påbyggnadsutbildning. Utskottet hade inhämtat att SÖ med
utgångspunkt bl. a. i ÖGY:s förslag planerade en förändring av fotvårdsutbildningen
med den inriktningen att en bred sjukvårdsutbildning skall utgöra
basen för fotvårdsutbildningen. Med hänvisning härtill avstyrkte utskottet
motionen.

Från SÖ har nu inhämtats att det av utbildningsutskottet beskrivna läget
inte förändrats i avvaktan på en kommande proposition angående den
gymnasiala yrkesutbildningen.

Remissyttranden

Utskottet har inhämtat yttranden över motionen från socialstyrelsen,
Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet, Svenska Läkaresällskapet
och Svenska Diabetesförbundet. Vidare har Riksförbundet mot reumatism
kommit in med en skrivelse beträffande specialfotvård för reumatiker.

Socialstyrelsen framhåller att behovet av specialfotvård för diabetiker är väl
känt. Styrelsen anför att det hos många diabetiker förekommer kärlförändringar
som medför stor risk för gangrän (kallbrand) i fotterna. Detta
gäller särskilt de diabetiker som haft sin sjukdom länge (20 år eller mer). I
svåra fall leder detta till amputationer. Genom en noggrann diabetesbehandling
- framför allt blodsockerkontroll till normal nivå - samt god fotvård kan
man minska risken för dessa allvarliga komplikationer, framhålls det.
Socialstyrelsen instämmer i motionärernas uppgift att en god vård medför
avsevärda ekonomiska vinster på grund av minskat behov av sjukhusvård och
kortare sjukskrivningstider. Styrelsen uppger att de vårdprogram och
vårdprogramunderlag för diabetes som utarbetas på olika håll lägger stor vikt
vid specialfotvården. Fotvårdsspecialisten är, anför socialstyrelsen, en
nödvändig och viktig medlem i vårdlaget för vård av diabetiker. Det

SoU 1987/88:7

framhålls att sådan fotvård behövs såväl i primärvårdens som i den
sjukhusanknutna vårdens diabetesmottagningar.

I fråga om tillgången på fotvårdare anför socialstyrelsen att det är
landstingets uppgift att organisera diabetesvården med hänsyn till behovet.
På många håll har, enligt socialstyrelsen, fotvården organiserats på ett
tillfredsställande sätt för diabetikerna. Styrelsen tillägger att det dock är
möjligt att man, på grund av rådande resursbrist, ännu inte inom alla
landsting uppnått en optimal situation. I vilken utsträckning brister förekommer
kan dock inte fastställas utan särskild utredning, anför socialstyrelsen.

Socialstyrelsen redovisar att 228 fortvårdsspecialister var anställda av
landstingen den 1 mars 1986.

När det gäller kompetensen hänvisar socialstyrelsen till pågående översyn
av fotvårdsutbildningen. Socialstyrelsen uttalar därvid att det är viktigt att
kompetensen för fotvård för diabetiker prövas i samband med att utbildningen
av fotvårdsspecialister ses över.

Svenska kommunförbundet (förbundsstyrelsen) ställer sig tveksam till riktlinjer
för hela riket beträffande samverkan mellan huvudmännen inom det
aktuella vårdområdet. Förbundet anser att lokala förutsättningar och behov
bör bli vägledande också på detta område. Förbundet betonar att frågor om
dimensionering och organisatorisk inplacering inom hälso- och sjukvården
främst berör landstingets verksamhetsområde. Med hänvisning till att
gränsdragningen gentemot det primärkommunala området ofta är oklar
uttalar förbundet i kompetensfrågan att det är angeläget att diabetesfotvårdarnas
kompetens blir föremål för en översyn.

Landstingsförbundet (förbundsstyrelsen) anför att en stor del av landstingens
diabetikervård är inriktad på förebyggande insatser. Det nämns att på många
håll har diabetikergrupper startats för diabetiker och deras anhöriga. Några
landsting har särskilda diabetessjuksköterskor och särskilda mottagningar
för diabetesvård. Egenvård har utvecklats under senare år, anförs det.

För de flesta diabetiker är primärvården rätt vårdnivå, anför förbundet.
Närheten ökar och det finns större möjligheter att se till diabetikernas
samlade vårdbehov. Här kan, enligt förbundets mening, t. ex. behov av
fotvård uppmärksammas på ett tidigt stadium. För diabetiker med en mer
allvarlig diabetes är det nödvändigt med en regelbunden kontakt med
sjukhus, framhålls det.

Förbundet hänvisar till att det inom socialstyrelsens vårdprogramnämnd
utarbetats ett underlag för vårdprogram för diabetes, vari behovet av fotvård
har uppmärksammats. Utifrån detta underlag kan landstingen utarbeta
lokala vårdprogram för förebyggande insatser samt vård och behandling av
diabetespatienter, anför förbundet. Det påpekas att det pågår arbete inom
vårdprogramnämnden för att ta fram underlag rörande det ischemiska benet
(hinder i blodtillförseln), ett problem som också kan vara aktuellt för
diabetiker.

Enligt förbundsstyrelsens mening är motionskraven om nationella riktlinjer
för specialfotvård för diabetiker redan uppmärksammade bl. a. genom de
vårdprogramunderlag som har utarbetats eller är under utarbetande i
vårdprogramnämnden.

SoU 1987/88:7

Svenska Läkaresällskapet stöder motionärernas förslag om nationella insatser
med sikte på att höja kvaliteten inom den specifikt medicinska fotvården,
framför allt diabetesfotvården, och att det läggs en större vikt vid uppsökande
förebyggande och patientundervisande verksamhet än i dag. Läkaresällskapet
anser också att kvaliteten på utbildningen av fotterapeuter bör höjas.

Det framhålls att fotvårdarnas utbildning om diabetes är mycket begränsad.
De personer som förmedlar kunskap till diabetikerna om prevention
bör, enligt Läkaresällskapet, ha goda medicinska kunskaper om diabetessjukvården
samt även om hur man undervisar patienter.

För detta ändamål är det, framhålls det, önskvärt att det etableras en
organiserad nationell utbildning av fotterapeuter med för uppgiften adekvata
medicinska kunskaper. Sällskapet anser att lägsta inträdeskrav bör vara
undersköterskekompetens, dvs. genomgången vårdlinje. Utbildningens utformning
bör utredas, anser sällskapet och tillägger att diabetessköterskor
har så många andra angelägna uppgifter, att de inte bör engageras i
diabetesfotvården. Läkaresällskapet anför att den kommunala fotvården
hittills endast har räckt till för pensionärer, varför yngre diabetiker haft svårt
att få fotvård. Sjukvårdens resurser har därtill varit mycket begränsade,
vilket lett till att dessa främst utnyttjats för mer komplicerade problem,
under det att undervisning och preventiva insatser fått stå tillbaka.

Läkaresällskapet delar motionärernas åsikt att det inom landet finns stora
skillnader i tillgång och kompetens inom diabetesfotvården. Organisatoriska
brister är vanliga, enligt sällskapet. Eftersom diabetikernas fotvård inte kan
skiljas från den övriga medicinska diabetesvården förordar Läkaresällskapet
att landstingen tar över huvudmannaskapet för den medicinska fotvården.

Det är önskvärt, anförs det vidare, att det vid varje medicinklinik i Sverige
finns en fast organisation för diabetesvården, där också särskilt utbildade
fotvårdare ingår i vårdlaget. På sjukhuset bör också finnas tillgång till
diabeteskunniga ortopeder och speciella skomakare. Eftersom de flesta fall
av typ Il-diabetes och även många typ I-diabetiker kontrolleras i primärvården,
kan emellertid inte all fotvård koncentreras till sjukhusen, tillägger
sällskapet.

Läkaresällskapet hänvisar till att en studie i Stockholmsregionen visade att
ca två tredjedelar av diabetespatienterna vid vårdcentraler i länet hade
problem med sina fötter, att en tredjedel av dem skulle behöva fotvård och
att en tredjedel behövde få kontakt med ortoped och ortopedtekniker. Det
finns 30 000 diabetiker i Stockholm. Fotproblem hos diabetiker svarade 1985
för en slutenvårdskostnad inom Stockholms läns landsting på 80 milj. kr.,
anger sällskapet.

Svenska Diabetesförbundet stöder motionärernas krav på samordnade
nationella riktlinjer för diabetesfotvården. Förbundet anser i fråga om
kompetens att fotvårdsutbildningen skall utvidgas till en tvåårig högskoleutbildning
med tvåårigt vårdgymnasium som bas (undersköterskeutbildning).
Särskild tonvikt i utbildningen bör läggas på diabetesfotvård och förebyggande
åtgärder. Förbundet anser att vidareutbildning om fotbesvär och diabetes
måste förbättras för all sjukvårdspersonal. Det tilläggs att även informationen
till diabetiker och deras anhöriga måste förbättras.

SoU 1987/88:7

Förbundet framhåller att den förebyggande vården måste byggas ut.
Förbundet pekar på att man i Umeå har visat att förebyggande, uppsökande
verksamhet samt specialistvård kan minska antalet amputationer hos diabetiker
till 10-20 % av vad som gäller för landet i övrigt.

Den vård av diabetesgangrän vi i dag har är, enligt förbundet, till stor del
defensiv och går ofta ut på att uppskjuta åtgärder så länge som möjligt. Detta
gäller främst äldre diabetiker som, t. ex på grund av dålig cirkulation, fått
svullnad i fotterna. Åtgärder måste, påpekar man, sättas in redan vid de
första små tecknen på sår, svullnader eller rodnad. Svårare skador kan då
ofta förebyggas, vilket, förutom att det ger stora samhällsekonomiska
vinster, spar mycket mänskligt lidande.

Förbundet förordar att det inrättas diabetesteam vid landets samtliga
sjukhus med tjänster för sjukvårdsutbildade fotvårdare enligt en modell som
finns vid t. ex. Karolinska sjukhuset, sjukhusen i Huddinge, Nyköping, Lund
och Umeå.

Förbundet framhåller att tillgången till diabetesfotvård varierar kraftigt
över landet och att det krävs resurstillskott. Förbundet tar även upp frågan
om vårdkostnad för den enskilde och om forskning.

Riksförbundet mot reumatism begär i en skrivelse med anledning av
motionen att hänsyn tas till att de problem och behov som anges i motionen
även föreligger hos reumatiker.

Meritvärdering av läkares FN-tjänstgöring
Motionen

I motion 1986l87:So451 av Anita Bräkenhielm och Björn Körlof (båda
m) hemställs att riksdagen hos regeringen begär åtgärder i syfte att undanröja
de hinder för läkares FN-tjänsgöring som de otidsenliga meritvärderingsreglerna
innebär. I motionen anförs att rekryteringen av läkare till det
svenska FN-sjukhuset i Naqoura i södra Libanon har blivit allt svårare att
lösa. Osäkerhet om hur bestämmelserna om tjänsteårsrätt tillämpas och den
upplevda risken att få meritavdrag gör, enligt motionärerna, att många
läkare tvekar inför utlandstjänstgöring i längre tid än tre månader. För att
förbättra läkarrekryteringen till FN-sjukhuskompaniet i Libanon, vilket på
sikt är en nödvändighet, måste oklarheterna i merit- och tjänsteårsvärderingen
undanröjas, framhålls det. Med hänsyn till att arbetet vid FN-sjukhuset
utöver att omfatta sedvanliga arbetsuppgifter inom kirurgi, allmänläkarvård
och medicin dessutom ger tillfälle till direkt kontakt med andra verksamheter
och t. o. m. krigssjukvård borde, enligt motionärernas mening, meritvärderingen
av en sådan tjänstgöring under en tid av ett halvt till ett år snarare vara
högre än tjänstgöring i hemlandets rutinsjukvård. Ett verksamt sätt vore
sannolikt att ge alla svenska läkare i UNIFIL generell dispens från
90-dagarsregeln, anför motionärerna.

SoU 1987/88:7

Gällande bestämmelser m. m.

SoU 1987/88:7

Läkartjänstgöring som sker på statlig tjänst är automatiskt förenad med s. k.
tjänsteårsrätt. För läkartjänstgöring i övrigt regleras tjänsteårsrätten genom
bestämmelserna i allmänna läkarinstruktionen (1963:341). Förutom vid
värderingen av förtjänsten har tjänsteårsbegreppet betydelse vid t. ex.
löneklassuppflyttningar och beräkningen av pension enligt kollektivavtalen.

Tjänstgöring som läkare enligt hälso- och sjukvårdslagen (1983:763) får för
vinnande av befordran tillgodoräknas som om anställningen innehafts hos
staten (9 § 1 mom. allmänna läkarinstruktionen). Detta innebär att även
läkartjänstgöring som fullgörs på landstingskommunal tjänst automatiskt är
förenad med tjänsteårsrätt. Under löpande förordnande ges också tjänsteårsrätt
för ledighet för annat ändamål än semester eller offentligt uppdrag,
dock för högst 90 dagar per kalenderår.

Enligt 9 § 2 mom. allmänna läkarinstruktionen får socialstyrelsen medge
att även annan tjänstgöring och utbildning än som avses i 1 mom. får
tillgodoräknas läkare. Socialstyrelsen har med stöd av denna bestämmelse
meddelat tjänsteårsrätt för en mängd olika verksamheter som läkare. När
dessa beslut har generell karaktär kan alla läkare med meriter från
motsvarande tjänst eller verksamhet, som avses med besluten, tillgodoräkna
sig denna tjänsteårsrätt. Socialstyrelsen kan även medge tjänsteårsrätt efter
en individuell prövning, bl. a. när det är fråga om tjänstgöring utomlands.
Beslutets rättskraft är formellt begränsad till den läkare som ansökt om
tjänsteårsrätt, men den får inte sällan mer generell giltighet.

Bestämmelserna innebär, att om en läkare, t. ex. en biträdande överläkare,
tar tjänstledighet från sin biträdande överläkartjänst för att arbeta som
läkare i FN-tjänst under exempelvis sex månader, han under denna period
endast får tillgodoräkna sig 90 dagar av sitt förordnande som biträdande
överläkare. Detta därför att FN-tjänstgöringen inte är förenad med automatisk
rätt till tjänsteår. Läkaren kan emellertid hos socialstyrelsen begära att få
tillgodoräkna sig FN-tjänstgöringen. Vederbörande läkare kan då få rätt att
tillgodoräkna sig hela FN-förordnandet.

1981 års behörighetskommitté föreslog i betänkandet Tillsättningen av vissa
tjänster för läkare m.fl. (Ds S 1983:17 s. 102 f.) att tjänsteårsbegreppet
avskaffas genom att 9 § allmänna läkarinstruktionen upphävs. Förslaget
innebär att anciennitetsberäkningen vid tillsättning av tjänster för läkare
inom den landstingskommunal hälso- och sjukvården får utföras på
motsvarande sätt som gäller för andra yrkesgrupper på arbetsmarknaden.

Enligt vad utskottet erfarit vilar beredningen inom regeringskansliet av
betänkandet i avvaktan på ställningstagande i fråga om dels läkarnas
specialistutbildning, dels ledningsansvaret inom sjukvården.

I fråga om statligt reglerade tjänster kan följande anmärkas.

Regeringen beslutade våren 1985 om nya principer för meritvärderingen
vid tillsättning av statligt reglerade tjänster. De nya principerna som innebär
att ökad vikt läggs vid skickligheten och mindre vikt vid förtjänsten, dvs.
tjänstetiden, infördes i anställningsförordningen (1965:601, omtryckt
1984:127, ändrad 1985:334). Riksdagen bereddes därefter tillfälle att ta del

av reglerna och motiven för dem i proposition 1984/85:219.

Arbetsmarknadsutskottet (AU 1985/86:6) hade inga invändningar mot att
skickligheten bör ha den avgörande betydelsen vid tillsättning av statliga
tjänster. Däremot ansåg utskottet - liksom konstitutionsutskottet som
yttrade sig över propositionen och motionerna i denna del - att detta borde
komma till uttryck i lagen om offentlig anställning (LOA). Detta blev också
riksdagens beslut.

Därefter togs en regel in i 4 kap. 3 § lagen (1976:600) om offentlig
anställning (LOA) med innebörd att skickligheten skall sättas främst bland
de grunder som skall beaktas vid tillsättning av statliga och andra tjänster om
det inte finns särskilda skäl för något annat (prop. 1985/86:116, AU 17, rskr.
254).

Remissyttranden

Utskottet har inhämtat yttranden över motionen från socialstyrelsen och
chefen för armén.

Socialstyrelsen hänvisar till att frågan om upphävande av 9 § allmänna
läkarinstruktionen övervägs inom regeringskansliet och anför att styrelsen
därför inte anser sig böra tillstyrka motionsyrkandet.

Chefen för armén anser, efter att ha hört försvarets sjukvårdsstyrelse, att
motionen bör tillstyrkas och gör bedömningen att rekryteringsarbetet
avsevärt skulle underlättas om meritvärderingsreglerna ändrades på sätt som
motionärerna föreslår.

Toxoplasmos hos gravida kvinnor
Motionen

1 motion 1986/87:So471 av Gunnar Björk i Gävle och Britta Hammarbacken
(båda c) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
som i motionen anförts om undersökning och behandling av gravida kvinnor
med avseende på toxoplasmos. I motionen anförs att infektionen toxoplasmos
är vanlig och i stor utsträckning drabbar kvinnor i de fertila åldrarna.
Motionärerna anger att en sådan infektion hos kvinnan i vartannat fall leder
till att fostret smittas med risk för fosterdöd eller skador. Enligt motionärerna
kan fosterinfektionen förhindras om moderns infektion upptäcks i tid. Det
hänvisas till obligatoriska undersökningar i Frankrike, som utförs sedan lång
tid. Motionärerna anser att Sverige inte följt utvecklingen på området.

Bakgrund

Toxoplasmos är en parasitinfektion med utbredning över hela världen.
Infektionen överförs antingen via på marken liggande utsöndringar från
kattens tarm eller genom förtäring av otillräckligt upphettat svin- eller
fårkött som innehåller parasitens cystform. Den senare smittvägen är
vanligast på våra breddgrader. Hos för övrigt friska personer åtföljs
infektionen av ringa symptom.

SoU 1987/88:7

Det har sedan 1940-talet varit känt, att toxoplasmos kan överföras från en
gravid kvinna till hennes foster och ge upphov till fosterskador av olika
svårighetsgrad. Senare års forskning har visat att smittämnet överförs till
fostret bara i de fall där kvinnan smittats under graviditeten. Kvinnor med
tidigare genomgången toxoplasmainfektion har cirkulerande antikroppar
mot toxoplasma och har utvecklat en immunitet som förhindrar överföring av
toxoplasmos till fostret.

Risken för att fostret skall smittas är störst när kvinnan får toxoplasmos i
slutet av graviditeten. En infektion av fostret under graviditetens början är å
andra sidan ofta av allvarligare natur.

I Sverige har minst hälften av den medelålders befolkningen antikroppar
som tecken på genomgången infektion. Svenska kvinnor får toxoplasmos
tidigare i livet än män och förekomsten av nyinfektion synes vara högst i de
fertila åldrarna. I ca hälften av de fall gravida kvinnor drabbas av
toxoplasmos smittas fostret.

Prenatal toxoplasmos leder i 3—5 % av fallen till abort eller förtidsbörd
med dött foster. I ca 10 % av fallen föds barnet med svåra, invalidiserande
skador, framför allt på centrala nervsystemet och ögonen. I ytterligare ca
10 % av fallen föds barnet med lättare skador. Övriga barn föds till synes
friska. Studier av sådana barn tyder dock på att flertalet senare under
uppväxt- och ungdomstiden utvecklar återkommande inflammationer i ögats
nät- och åderhinnor med avsevärd synnedsättning som följd.

I en undersökning av lagrade prover från Malmökvinnor fann man
toxoplasmosinfektion hos kvinnan i 4 av 1 000 graviditeter.

Antibiotikabehandling av toxoplasmos under graviditeten kan i flertalet
fall förhindra en fosterinfektion. Hos barn med medfödd toxoplasmos kan
riskerna för senare ögonskador minskas.

Sedan 20 år utförs regelbundna undersökningar av prover från alla gravida
kvinnor i Frankrike och sedan 10 år också i Österrike. I det franska
kontrollprogrammet undersöks prover från gravida kvinnor minst varannan
månad, medan man i Österrike nöjer sig med tre undersökningar under
graviditeten. Samtliga med tecken på infektion behandlas. Båda länderna
rapporterar en dramatisk minskning av antalet fall av medfödd toxoplasmos.
Flera andra europeiska länder står i beredskap att införa eller har redan
påbörjat kontrollprogram.

Remissyttranden

Utskottet har inhämtat yttranden från socialstyrelsen, Landstingsförbundet
och Svenska Läkaresällskapet.

Socialstyrelsen anför att det sedan omkring två år pågår ett utredningsarbete
vid Statens bakteriologiska laboratorium (SBL) i fråga om åtgärder mot
toxoplasmainfektion under graviditet. I detta utredningsarbete har representanter
för socialstyrelsen deltagit. Utredningen har hittills utmynnat i ett
förslag om försöksverksamhet med återkommande provtagning på gravida
kvinnor under hela graviditeten med 1-2 månaders mellanrum i två
landstingsområden. Det har ännu inte fastställts vilka områden som skall

SoU 1987/88:7

ingå i denna försöksverksamhet. Malmöhus läns landsting har förklarat sig
intresserat av att delta, uppger styrelsen. Finansieringen av en sådan
försöksverksamhet har dock inte lösts.

Socialstyrelsen anger att dess representanter i utredningsarbetet har
betonat vikten av att man får till stånd en försöksverksamhet. Samtidigt har
framhållits vikten av att denna också noggrant utvärderas innan allmänna
rekommendationer kan komma att lämnas om toxoplasmaprovtagning för
hela landet.

Landstingsförbundet (förbundsstyrelsen) är principiellt positiv till effektiva
förebyggande och behandlande insatser mot toxoplasmos för att framför allt
hindra infektionens skadeverkningar på det ännu ej födda barnet. Förbundet
anför att bedömningen av vilka medicinska och andra åtgärder som bör sättas
in åvilar socialstyrelsen.

Svenska Läkaresällskapet stödjer motionärernas förslag att åtgärder vidtas
för att minska riskerna för fosterskada orsakad av toxoplasmos. Bakgrunden
härtill är, enligt Läkaresällskapet, den relativt vanliga förekomsten av
toxoplasmos bland gravida i södra Sverige, de allvarliga skadeverkningarna
för barnet och den rapporterade goda skyddseffekten av antibiotikabehandling.

Läkaresällskapet förordar en serologisk screening (undersökning av
förekomsten av antikroppar) under graviditet som försöksverksamhet i ett
antal landsting, där kompetens och intresse finns.

Sällskapet framhåller att det är önskvärt att kontrollåtgärderna blir
riksomfattande, men tillägger att åtagandets storleksordning och komplexitet
gör att utvecklingen med nödvändighet bör gå stegvis och initialt omfatta
försöksverksamhet inom ett eller några få landsting, där intresse och
kompetens finns.

Framför allt behövs ökad kunskap och erfarenhet om den verkliga
sjukdomsförekomsten i Sverige, om provtagningsprogrammets utformning
samt om effekterna av behandling, anför sällskapet. Det framhålls att
resursbehov m. m. måste analyseras eftersom flera sektorer inom sjukvården
berörs.

Läkaresällskapet pekar därvid på att de mikrobiologiska laboratorierna
får en väsentlig ökning av inkommande prov. Adekvat metodik finns
framtagen, men fortsatt utveckling av enklare och mer ekonomisk teknik är
önskvärd. Sällskapet konstaterar att stora krav kommer att ställas på
klinisk-mikrobiologisk erfarenhet hos de läkare, som skall bedöma proven.
Mikrobiologerna får räkna med att ta ansvar för en väsentlig del av dt
förfrågningar som kommer från blivande mödrar.

Vidare anförs att mödrahälsovården kommer att belastas med ökad
informationsverksamhet och med ökad blodprovstagning. Krav kommer
också att ställas på förlossningsklinikerna i samband med klinisk diagnostik
och behandling av mor och foster vid akut toxoplasmos hos modern.
Barnklinikerna får viktiga funktioner i samband med diagnostik, behandling
och uppföljning av infekterade barn. Infektionsspecialister kommer att få
göra bedömningar i fråga om antibiotika/kemoterapibehandling. Vidare bör

SoU 1987/88:7

de svåröverskådliga psykosociala följderna av att vissa barn identifieras som
riskfall vägas in.

Utskottet

Specialfotvård för diabetiker

I motion 1986/87:So408av Mats O Karlsson och Gunnar Thollander (bådas)
begärs riktlinjer för diabetesfotvården för att förbättra tillgången på
fotvårdare och höja deras kompetens. Det framhålls också att det är
nödvändigt med en överenskommelse mellan berörda parter om genomförandet
av riktlinjerna. Motionärerna anför att hälso- och sjukvårdsberedningen
liksom socialstyrelsen är tänkbara organ för dessa uppgifter.

Utbildning till fotvårdsspecialist meddelas vid en specialkurs i gymnasieskolan.
Specialkursen omfattar en termins studier och bygger på slutförd
utbildning till vårdbiträde. För anställning som fotvårdsspecialist inom
landsting eller kommun krävs i regel gymnasieskolans specialkurs för
fotvårdsspecialister.

Vid behandling hösten 1987 av en motion (s, m, c) om bättre fotvårdsutbildning
hänvisade utbildningsutskottet till att arbetsgruppen för översyn av
den gymnasiala yrkesutbildningen (ÖGY) har föreslagit att de nuvarande
specialkurserna om en termin för fotvårdsspecialister avvecklas och ersätts
av en påbyggnadsutbildning. Utskottet hade inhämtat att SÖ med utgångspunkt
bl. a. i ÖGY:s förslag planerade en förändring av fotvårdsutbildningen
med den inriktningen att en bred sjukvårdsutbildning skall utgöra basen för
fotvårdsutbildningen. Med hänvisning härtill avstyrkte utbildningsutskottet
motionen (UbU 1986/87:3 s. 6).

Socialstyrelsen, Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet, Svenska
Läkaresällskapet och Svenska Diabetesförbundet har yttrat sig över den
nu aktuella motionen. Vidare har Riksförbundet mot reumatism kommit in
med en skrivelse beträffande specialfotvård för reumatiker.

Socialstyrelsen anför bl. a. att fotvården på många håll organiserats på ett
tillfredsställande sätt för diabetikerna. Styrelsen tillägger att det dock är
möjligt att man, på grund av rådande resursbrist, ännu inte inom alla
landsting uppnått en optimal situation. I vilken utsträckning brister förekommer
kan dock inte fastställas utan särskild utredning. Det anförs att det är
viktigt att diabetikerfotvårdarnas kompetens prövas i samband med pågående
översyn av fotvårdsutbildningen.

Svenska kommunförbundet (förbundsstyrelsen) anser att det är angeläget
att diabetesfotvårdarnas kompetens blir föremål för en översyn. Man är
däremot tveksam till riktlinjer för hela riket beträffande samverkan mellan
huvudmännen.

Enligt Landstingsförbundets (förbundsstyrelsens) mening är motionskraven
om nationella riktlinjer för specialfotvård för diabetiker redan uppmärksammade
bl. a. genom de vårdprogramunderlag som har utarbetats eller är
under utarbetande i vårdprogramnämnden.

Svenska Läkaresällskapet och Svenska Diabetesförbundet tillstyrker

SoU 1987/88:7

motionen och framhåller bl. a. att större vikt än i dag bör läggas vid
förebyggande verksamhet.

Riksförbundet mot reumatism begär i en skrivelse med anledning av
motionen att hänsyn tas till att de problem och behov som anges i motionen
även föreligger hos reumatiker.

Utskottet gör följande överväganden.

Motionen tar upp en för vården av diabetiker angelägen fråga. Fotvården
är av väsentlig betydelse vid diabetes och även vid vissa andra sjukdomstillstånd
för att undvika svårare fotbesvär. De allvarliga komplikationer och
långa sjukvårdstider som fotproblemen kan leda till understryker vikten av
att fotvården är av god kvalitet och väl tillgänglig.

De inhämtade remissyttrandena tyder emellertid på att tillgången på
kvalificerade fotvårdare med kunskap om diabetikervård är otillräcklig på
många håll. Det finns även stora skillnader i kompetens hos fotvårdarna.
Utskottet - som noterar att frågan om en mer omfattande utbildning för
fotvårdare för närvarande övervägs inom regeringskansliet - anser därför att
det finns skäl att göra en allmän genomgång av den medicinska fotvården för
diabetiker och vissa andra patientkategorier.

Socialstyrelsen bör enligt utskottets mening få i uppdrag att företa en sådan
genomgång och redovisa vilka åtgärder som kan vidtas för att förbättra
vården, inbegripet den förebyggande verksamheten. Genomgången kan
sedan ligga till grund för huvudmännens vidare åtgärder på området. Vad
utskottet nu anfört bör med anledning av motion 1986/87:So408 (s) ges
regeringen till känna.

Meritvärdering av läkares FN-tjänstgöring

I motion 1986/87:So451 av Anita Bråkenhielm och Björn Körlof (båda m)
begärs åtgärder för att undanröja de hinder meritvärderingsreglerna innebär
för rekryteringen av läkare till det svenskbemannade FN-sjukhuset i
Libanon.

För bl. a. värdering av förtjänsten vid tillsättning av tjänst beräknas s. k.
tjänsteårsrätt. Denna regleras i allmänna läkarinstruktionen (1963:341).
Under löpande förordnande ges också tjänsteårsrätt för ledighet för annat
ändamål än semester eller offentligt uppdrag, dock för högst 90 dagar.

Vid en tjänstgöring längre än 90 dagar utomlands kan socialstyrelsen
medge tjänsteårsrätt efter en individuell prövning.

I betänkandet Tillsättning av vissa tjänster för läkare m. fl. (Ds S 1983:17)
föreslås att tjänsteårsbegreppet avskaffas. Beredningen av förslaget vilar för
närvarande i avvaktan på regeringens ställningstagande i vissa närliggande
frågor.

Utskottet har inhämtat remissyttranden över motionen från socialstyrelsen
och chefen för armén.

SoU 1987/88:7

Det är självfallet angeläget att rekryteringen av läkare till det av svenskar
drivna FN-sjukhuset i Libanon inte försvåras genom onödiga formella
hinder. Frågan om ändring i reglerna om s. k. tjänsteårsrätt är emellertid
komplicerad och har samband med flera aktuella utredningsförslag på hälsooch
sjukvårdsområdet. Utskottet vill särskilt peka på att ett förslag om
avskaffande av tjänsteårsrätten redan finns anhängigt hos regeringskansliet.
Utskottet anser därför inte att ett initiativ från riksdagens sida i nuläget skulle
påskynda frågans lösning. Regeringens överväganden bör således avvaktas.

Med hänvisning till det anförda avstyrker utskottet motion 1986/87:So451
(m).

Toxoplasmos hos gravida kvinnor

I motion 1986187:So471 av Gunnar Björk i Gävle och Britta Hammarbacken
(båda c) begärs åtgärder mot överföring av toxoplasmosinfektion från gravid
kvinna till foster.

Toxoplasmos är en infektionssjukdom som, om den drabbar en gravid
kvinna, allvarligt kan skada fostret. Sjukdomen kan oftast behandlas
framgångsrikt med antibiotika. En vidare redogörelse för sjukdomen
återfinns ovan (s. 8 f. )-

Utskottet har inhämtat yttranden från socialstyrelsen, Landstingsförbundet
och Svenska Läkaresällskapet. Socialstyrelsen och Läkaresällskapet
förordar en försöksverksamhet med återkommande provtagning på gravida
kvinnor. Även Landstingsförbundet är principiellt positivt till effektiva
förebyggande och behandlande insatser mot toxoplasmos.

Utskottet konstaterar att remissyttrandena bekräftar att det finns starka skäl
som talar för att man mera allmänt försöker kontrollera gravida kvinnor med
avseende på toxoplasmos och i tid sätta in erforderlig behandling. För
närvarande finns planer på en försöksverksamhet med provtagning i två
landsting. Utskottet förutsätter att såväl socialstyrelsen som sjukvårdshuvudmännen
har s’n uppmärksamhet riktad på frågan om åtgärder för att
förebygga toxoplasmosinfektion hos fostret. Utskottet anser det angeläget
att en försöksverksamhet kommer till stånd och utvärderas som grund för
kommande ställningstaganden. Med hänsyn till det anförda kan det inte
anses erforderligt med någon riksdagens åtgärd mot anledning av motion
1986/87:So471 (c), som alltså avstyrks.

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande specialfotvård för diabetiker

att riksdagen med anledning av motion 1986/87:So408 som sin mening
ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

2. beträffande meritvärdering av läkares FN-tjänstgöring
att riksdagen avslår motion 1986/87:So451,

SoU 1987/88:7

3. beträffande toxoplasmos hos gravida kvinnor
att riksdagen avslår motion 1986/87:So471.

Stockholm den 10 november 1987

På socialutskottets vägnar

Daniel Tarschys

Närvarande: Daniel Tarschys (fp), Evert Svensson (s), Kjell Nilsson (s), Ulla
Tillander (c), Blenda Littmarck (m), Gunnar Ström (s), Aina Westin (s), Per
Arne Aglert (fp), Yvonne Sandberg-Fries (s), Rosa Östh (c), Inga Lantz
(vpk), Ingrid Andersson (s), Karl-Gösta Svenson (m), Claes Rensfeldt (s)
och Karin Falkmer (m).

Reservation

Meritvärdering av läkares FN-tjänstgöring (mom. 2 i
hemställan)

Daniel Tarschys (fp), Ulla Tillander (c), Blenda Littmarck (m), Per Arne
Aglert (fp), Rosa Östh (c), Karl-Gösta Svenson (m) och Karin Falkmer (m)
anser

dels att det avsnitt i utskottets yttrande på s. 13 som börjar med ”Det är
självfallet” och slutar med ”So451 (m)” bort ha följande lydelse:

För att förbättra läkarrekryteringen till FN-styrkor vilket på sikt är en
nödvändighet, måste oklarheterna i merit- och tjänsteårsvärderingen undanröjas.
Med tämligen enkla åtgärder torde man kunna komma till rätta med
oklarheterna. Enligt utskottets mening bör denna fråga kunna lösas utan att
man avvaktar beredningen i övrigt av förslagen från 1981 års behörighetskommitté.
Regeringen bör därför snarast ta erforderliga initiativ för att
undanröja den osäkerhet som finns i fråga om meritvärdering av FNtjänstgöringen.
Vad utskottet nu anfört med anledning av motion 1986/
87:So451 (m) bör ges regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 2 bort hemställa

2. beträffande meritvärdering av läkares FN-tjänstgöring
att riksdagen med anledning av motionen 1986/87: So451 som sin
mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

SoU 1987/88:7

Innehållsförteckning

Sammanfattning 1

Motionsyrkanden . 1

Specialfotvård för diabetiker 1

Motionen 1

Bakgrund 2

Tidigare riksdagsbehandling 3

Remissyttranden 3

Meritvärdering av läkares FN-tjänstgöring 6

Motionen 6

Gällande bestämmelser m. m 7

Remissyttranden 8

Toxoplasmos hos gravida kvinnor 8

Motionen 8

Bakgrund 8

Remissyttranden 9

Utskottet 11

Specialfotvård för diabetiker 11

Meritvärdering av läkares FN-tjänstgöring 12

Toxoplasmos hos gravida kvinnor 13

Reservation betr. meritvärdering av läkares FN-tjänstgöring (mom. 2
i hemställan) av m, fp och c 14

SoU 1987/88:7