Socialförsäkringsutskottets
betänkande

1987/88:5

om tandvårdsförsäkringen

Sammanfattning

I betänkandet behandlas nio motioner som väckts under den allmänna
motionstiden 1986/87.

I tre motioner (m, fp) begärs att etableringsbegränsningen för privattandläkare
avskaffas. Utskottet avstyrker motionerna med hänsyn till att
anslutningen av tandläkare till tandvårdsförsäkringen får betydande ekonomiska
konsekvenser för försäkringen och att den begränsade resursökning
som kan komma i fråga måste styras till kommuner med störst behov.

Frågan om en utvidgning av tandvårdsförsäkringen till att omfatta barn
och ungdom behandlas i två motioner (m, fp). Motionerna avstyrks av
utskottet med hänsyn till såväl vikten av att barn- och ungdomstandvården är
samlad hos folktandvården som de ökade kostnader för försäkringen som en
sådan utvidgning skulle medföra.

Utskottet avstyrker vidare bifall till en motion (m) med begäran om en
uppräkning av tandvårdstaxan för privatpraktiserande tandläkare med
hänvisning till pågående överläggningar om uppräkning av arvodesnivåerna
för år 1988.

I en motion (vpk) begärs förslag om att tandproteser i likhet med övriga
proteser skall tillhandahållas kostnadsfritt. Utskottet framhåller att kostnaderna
för tandproteser bör regleras inom ramen för tandvårdsförsäkringen
och inte såsom fallet är beträffande övriga proteser genom sjukvårdsersättning
och avstyrker bifall till motionen.

Två motioner (s och c) tar upp problemet med oral galvanism och
kvicksilverförgiftning. Utskottet avstyrker bifall till båda motionerna huvudsakligen
på grund av att motionerna redan är tillgodosedda.

Mot bakgrund av att ansvaret för specialisttandvården åvilar landstingen
avstyrker utskottet bifall till en motion (fp) vari begärs en utvidgning av
privattandläkares rätt till specialisttaxa.

Slutligen begärs i tre motioner (m och fp) förändringar av tandvårdsförsäkringens
konstruktion i olika avseenden. Utskottet avstyrker av kostnadsskäl
bifall till motionerna.

Till betänkandet har fogats fem reservationer.

Motioner

1986/87:Sf238 av Bengt Silfverstrand och Nils T Svensson (s) vari yrkas att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i motionen

1 Riksdagen 1987188.11 sami. Nr 5

SfU

1987/88:5

anförs om att patienter med besvär av oral galvanism bör ges rätt att utan
egen kostnad byta tandlagningar med amalgam mot annat tandfyllningsmaterial.

1986/87:Sf265 av Karl-Erik Persson m.fl. (vpk) vari yrkas att riksdagen hos
regeringen begär att en utredning tillsätts med uppgift att utreda frågan om
kostnadsfria tandproteser samt att förslag härom snarast föreläggs riksdagen.

1986/87:Sf278 av Siw Persson (fp) vari yrkas att riksdagen hos regeringen
begär en utredning om förändringen av tandvårdsförsäkringens nuvarande
konstruktion.

1986/87:Sf321 av Ulf Adelsohn m.fl. (m) vari yrkas
2. att riksdagen beslutar att med omedelbar verkan upphäva bestämmelserna
om etableringsbegränsningar för tandläkare.

1986/87:Sf324 av Jan Hyttring och Marianne Andersson (c) vari yrkas att
riksdagen beslutar att som sin mening ge regeringen till känna vad som i
motionen anförts om ändringar i tandvårdstaxan.

1986/87:Sf330 av Nils Carlshamre m.fl. (m) vari yrkas att riksdagen hos
regeringen begär en utredning rörande en reformerad tandvårdsförsäkring
med beaktande av vad som anförts i motionen.

1986/87:Sf331 av Nils Carlshamre m.fl. (m) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i
motionen anförts om tandvårdsförsäkringens ersättningstaxa för privatpraktiker,

2. att riksdagen beslutar att upphäva bestämmelserna om etableringsbegränsningar
för tandläkare med omedelbar verkan.

1986/87:Sf333 av Anders Andersson och Karl Björzén (m) vari yrkas att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i motionen sägs
om ändring av nu gällande regler för barn- och ungdomstandvård.

1986/87:Sf349 av Margareta Andrén m.fl. (fp) vari yrkas

16. att riksdagen hos regeringen begär förslag till ändring av lagen om
allmän försäkring så att tandläkare ges rätt att ansluta sig till tandvårdsförsäkringen,

17. att riksdagen hos regeringen begär en översyn av tandvårdsförsäkringen
i enlighet med de riktlinjer som nämns i motionen,

18. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i
motionen anförs om specialtandläkares rätt att ansluta sig till tandvårdsförsäkringen,

19. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i
motionen anförs om samverkan med privatpraktiserande tandläkare i barnoch
ungdomstandvården och vid institutioner samt om möjligheterna för
barn och ungdomar att anlita annan tandläkare än folktandvårdens.

SfU 1987/88:5

2

Utskottet

I samband med riksdagens beslut år 1973 om en allmän tandvårdsförsäkring
fastställdes ett program för landstingens utbyggnad av folktandvården. Målet
var att folktandvården vid utgången av 1970-talet skulle svara för hela barnoch
ungdomstandvården samt 35 % av vuxentandvården.

För att säkerställa den planerade utbyggnaden av folktandvården infördes
i övergångsbestämmelserna till 1973 års tandvårdsreform en möjlighet för
riksförsäkringsverket att, om verket fann anledning anta att folktandvårdens
behov av tandläkare skulle bli otillräckligt tillgodosett, föreskriva att en
tandläkare inte får föras upp på förteckning hos allmän försäkringskassa.
Begränsningsregeln skulle ursprungligen gälla fram till utgången av år 1975,
men har därefter förlängts i flera omgångar.

Genom beslut hösten 1985 gäller begränsningsregeln tills vidare (prop.
1985/86:51, SfU 6, rskr. 72). Motiven för en fortsatt etableringsbegränsning
var såväl att anpassa tandvårdsresurserna till behov och samhällsekonomiskt
utrymme som att uppnå en utjämning av tillgången på tandläkare mellan och
inom regioner.

I tre motioner tas upp frågan om etableringsbegränsning för tandläkare.
Ulf Adelsohn m.fl. anför i motion Sf321 att en överföring av verksamheter i
en privat och småskalig regi i allmänhet ger bättre service och en ökad
mänsklig kontakt. Bestämmelserna om etableringsbegränsning för tandläkare
bör därför upphävas med omedelbar verkan, och motionärerna begär i
yrkande 2 att riksdagen beslutar i enlighet härmed. I motion Sf331 yrkande 2
av Nils Carlshamre m.fl. framförs samma yrkande. Motionärerna framhåller
att etableringsbegränsningen i praktiken har samma effekt som det s.k.
Dagmarsystemet. Få privattandläkare har möjlighet att verka utanför
tandvårdsförsäkringens ram eftersom patienterna då får betala hela tandvårdskostnaden.
Margareta Andrén m.fl. framhåller i motion Sf349 att det är
mycket tveksamt om de totala kostnaderna för tandvården hålls nere genom
etableringskontroll som minskar konkurrensen. De undersökningar av
tandvårdens kostnader som gjorts har visat att de privata tandläkarna har
lägre kostnader än folktandvården. Det pågår också ett arbete inom
folktandvården för att minska de höga kostnaderna, som framför allt beror
på att kostnaderna för administration och liknande är höga. Förutsättningarna
för att dessa strävanden mot en mer rationell verksamhet skall bli
framgångsrika torde vara större om det finns konkurrerande privatpraktiserande
tandläkare. En fri etableringsrätt ger enligt motionärerna de största
förutsättningarna för en tandvård som är anpassad till patientens behov, och
de begär i yrkande 16 förslag till sådan ändring i lagen om allmän försäkring
att tandläkare får fri etableringsrätt.

Såsom ovan nämnts beslutade riksdagen hösten 1985 att förlänga regeln
om etableringsbegränsning för privattandläkare tills vidare. Utskottet framhöll
därvid (se SfU 1985/86:6) att anslutningen av tandläkare till tandvårdsförsäkringen
får betydande ekonomiska konsekvenser för försäkringen och
att i nuvarande samhällsekonomiska läge måste därför den begränsade
resursökning som kan komma i fråga styras till de kommuner som har störst
behov. Härigenom kan även en utjämning uppnås såväl mellan- som

SfU 1987/88:5

3

inomregionalt. Mot denna bakgrund ansåg utskottet att det var helt
nödvändigt med en fortsatt etableringsbegränsning för privattandläkare.
Med samma motivering avstyrkte utskottet även under föregående riksmöte
motionsyrkanden om upphävande av etableringsbegränsningen (se SfU
1986/87:8). Enligt utskottets mening äger de ovan angivna skälen för en
etableringskontroll alltjämt giltighet, och utskottet ser således ingen anledning
för riksdagen att frångå sin ståndpunkt i frågan. Utskottet avstyrker
följaktligen bifall till motionerna SÖ21 yrkande 2, Sf331 yrkande 2 och Sf349
yrkande 16.

Beträffande barn- och ungdomstandvården är landstingens utbyggnad
härav nu fullföljd, och folktandvården svarar således för all tandvård för barn
och ungdomar t.o.m. det år de fyller 19 år.

I två motioner tas upp frågor om barn- och ungdomstandvård. Anders
Andersson och Karl Björzén begär i motion Sf333 ett tillkännagivande om att
även barn och ungdomar skall omfattas av den allmänna tandvårdsförsäkringen.
I motionen anförs att inte endast folktandvården bör ha ansvar för
barn- och ungdomstandvård utan även privata tandläkare bör få anlitas. Med
nuvarande regler får patienter under 20 år som väljer tandläkare utanför
folktandvården själva betala hela behandlingskostnaden och har således i
realiteten ingen valfrihet. Motionärerna framhåller att förslaget visserligen
medför ökade kostnader för försäkringen men att totalkostnaden för
tandvården troligen torde bli lägre eftersom privattandvård är både effektivare
och billigare än den vård som bedrivs i landstingens regi. I motion Sf349
av Margareta Andrén m.fl. (fp) framförs liknande synpunkter. Motionärerna
anser att med det nuvarande systemet saknas möjligheter för privattandläkare
att erbjuda familjetandvård. Även när det gäller tandvård vid sjukhus
och institutioner bör enligt motionärerna en samverkan kunna ske med
privattandläkare. Motionärerna begär därför i yrkande 19 ett tillkännagivande
om att landstinget bör samverka med privattandläkare i barn- och
ungdomstandvården och vid institutioner samt att den allmänna tandvårdsförsäkringen
bör utvidgas till att omfatta även barn och ungdomar.

Utskottet behandlade även under föregående riksmöte motionsyrkanden
om en utvidgning av den allmänna tandvårdsförsäkringen till att omfatta
även barn och ungdomar (se SfU 1986/87:8). Utskottet konstaterade
inledningsvis att landstingen genom folktandvården ansvarar för all barnoch
ungdomstandvård och att detta ansvar som ursprungligen reglerades i
folktandvårdslagen numera regleras i tandvårdslagen (1985:125). Vidare
redovisade utskottet de uttalanden som gjordes av socialutskottet i denna
fråga vid riksdagens behandling av proposition 1984/85:79 med förslag till
tandvårdslag (SoU 1984/85:12). Socialutskottet anförde därvid bl.a. följande.
Utskottet ansåg det viktigt att slå fast att folktandvården har ett primärt
ansvar för barn- och ungdomstandvården. I barnens intresse kan det
emellertid vara lämpligt att göra undantag från principen att vården skall ges
av folktandvårdens egen personal i t.ex. en glesbygd, där det annars skulle
kunna bli mycket långa resor för barnen. Detta måste vederbörande
landsting bedöma på eget ansvar. Utgångspunkten bör emellertid vara att
landstinget självt skall sörja för att det finns en uppbyggd och fungerande
barn- och ungdomstandvård med tillräckligt utrymme även för förebyggande

SfU 1987/88:5

4

och uppsökande verksamhet. Detta är motiverat bl.a. av kravet på att
vården, och då inte minst den förebyggande vården, skall nå alla barn, även
sådana med t.ex. sociala problem i hemmiljön eller med långvarig sjukdom
eller handikapp. Socialförsäkringsutskottet delade denna uppfattning och
ansåg för sin del att det är väsentligt att barn- och ungdomstandvården är
samlad hos folktandvården. Vidare framhöll utskottet att en utvidgning av
tandvårdsförsäkringen till att omfatta även barn och ungdomar skulle
medföra väsentligt ökade kostnader för försäkringen.

Utskottet vidhåller sin inställning i frågan om en utvidgning av tandvårdsförsäkringen
och avstyrker således bifall till motion Sf333 och motion Sf349
yrkande 19 i denna del. Beträffande frågan om samverkan mellan landstingen
och privattandläkare i barn- och ungdomstandvården och vid institutioner
vill utskottet erinra om att även om landstingen har huvudansvaret för den
faktiska vården finns viss möjlighet för landstingen att genom avtal överlåta
vården till privattandläkare i de situationer där en sådan lösning befinns
vara mest ändamålsenlig. Utskottet avstyrker därmed bifall till motion Sf349
yrkande 19 även i denna del.

Enligt gällande ersättningsregler inom tandvårdsförsäkringen svarar försäkringen
för 40 % av kostnaden för tandvården inkl. tandtekniskt material.
I syfte att begränsa patientens kostnader för mer omfattande tandvårdsbehov
svarar försäkringen för 75 % av kostnaderna när dessa under en behandlingsperiod
överstiger 2 500 kr. I vissa speciella fall betalar försäkringen hela
kostnaden för tandvården. De bestämmelser som reglerar villkoren för
ersättning från tandvårdsförsäkringen återfinns i tandvårdstaxan som också
innehåller bestämmelser om ersättning till tandläkare och tandtekniker för
utförd vård. Tandvårdstaxan fastställs av regeringen efter förslag av riksförsäkringsverket,
och taxans giltighet är begränsad i tiden. Den nuvarande
taxan gäller längst till utgången av år 1987.

Regeringen uppdrog i april 1987 åt riksförsäkringsverket att i samråd med
socialstyrelsen förutsättningslöst bedöma de försäkringsmässiga konsekvenserna
av en ny konstruktion av tandvårdstaxan. I uppdraget angavs tre
principiella utgångspunkter. Den första punkten utgjordes av ett baspaket av
innebörd att alla vuxna skall ges rätt till tandvårdsbesök med regelbundna
intervaller till en fast avgift. Avgiften bör sättas så att den i princip motsvarar
patientavgiften vid ett läkarvårdsbesök inom offentlig vård. För denna avgift
skall patienten kunna erhålla en personlig kallelse, undersökning inkl.
anamnes, röntgen- och laboratorieundersökning, diagnostik, terapibehandling
och profylax vad gäller karies och parodontit. Försäkringens ersättningar
till vårdgivaren för detta behandlingspaket schabloniseras men skall eventuellt
kunna differentieras med hänsyn till patientens ålder. Vidare skall
behandling med fast och avtagbar protetik ersättas av försäkringen med från
början fastställda belopp. I dessa fasta ersättningsbelopp skall ersättning för
det tandtekniska arbetet ingå, däremot inte kostnaden för det tandtekniska
materialet. För övriga åtgärder i taxan, vilka främst avser reparativ tandvård,
dvs. fyllningar, kirurgi och rotbehandlingar, skall verket bedöma konsekvenserna
av att försäkringen endast ersätter kostnader som överstiger en viss
nivå. Riksförsäkringsverkets förslag måste enligt uppdraget grundas på att
förslagen skall rymmas inom ramen för nuvarande kostnader för tandvårdsförsäkringen.

SfU 1987/88:5

5

Riksförsäkringsverket har redovisat sitt uppdrag till regeringen i en
rapport av den 23 oktober 1987. Verket anför därvid att man funnit att en
förändring av tandvårdstaxan i enlighet med de förutsättningar som angivits i
utredningsuppdraget skulle leda till flera icke önskvärda effekter. I rapporten
redovisas därför ett alternativt förslag till baspaket enligt följande. För en
fast avgift skall patienten få personlig kallelse, röntgenbildstagning, klinisk
undersökning av tänder och tandlösa partier, redogörelse för undersökningens
resultat, förslag till behandling samt kostnadsberäkning. För övriga
åtgärder i tandvårdstaxan, inkl. tandtekniskt material, skall försäkringen
gälla i nuvarande form med ett inbyggt högkostnadsskydd. - Rapporten är
föremål för beredning inom regeringskansliet.

I motion Sf331 av Nils Carlshamre m.fl. påpekas att när det nuvarande
systemet med taxeförhandlingar mellan tandläkarna och riksförsäkringsverket
infördes angavs som en riktpunkt för taxeutvecklingen att privatpraktiserande
tandläkare skulle tillförsäkras samma inkomstutveckling som offentliganställda
tandläkare. Motionärerna anser att denna utfästelse inte alls har
infriats, inte ens efter den senaste taxejusteringen. Tandvårdstaxan behöver
därför enligt motionärerna räknas upp om givna utfästelser skall infrias, och
de begär i yrkande 1 ett tillkännagivande härom.

Såsom ovan nämnts fastställs tandvårdstaxan av regeringen efter förslag
från riksförsäkringsverket. Riksförsäkringsverkets förslag föregås av överläggningar
med tandläkarförbundet. Varje år sker en justering av arvodesnivåerna
i taxan, varför tandvårdstaxans giltighet är tidsbegränsad. Den
nuvarande taxan gäller fr.o.m. den 1 februari 1987 tillsvidare, dock längst till
utgången av år 1987. Enligt vad utskottet erfarit pågår för närvarande
överläggningar mellan riksförsäkringsverket och tandläkarförbundet om en
uppräkning av arvodesnivåerna för 1988. Vid dessa överläggningar sammanvägs
en rad olika komponenter såsom bl.a. de offentliganställda tandläkarnas
löneutveckling. Det finns därvid, enligt vad utskottet erfarit, en strävan
att höja arvodesnivåerna så att en direkt följsamhet till löneutvecklingen på
den offentliga sidan uppnås. Mot denna bakgrund anser utskottet inte att
motion Sf331 yrkande 1 behöver föranleda någon riksdagens åtgärd.

Karl-Erik Persson m.fl. tar i motion Sf265 upp frågan om kostnadsfria
tandproteser. I motionen framhålls att anskaffningskostnaden för en tandprotes
uppgår till minst 1 700 kr., vilket innebär en stor ekonomisk belastning
för låginkomsttagare och pensionärer på grund av tandvårdsförsäkringens
ersättningsregler. Motionärerna anser därför att tandproteser ur kostnadssynpunkt
skall jämställas med övriga proteser, dvs. tillhandahållas kostnadsfritt
för den enskilde, och de begär att en utredning tillsätts i detta syfte samt
att förslag härom snarast föreläggs riksdagen.

Utskottet har tidigare behandlat motioner med samma syfte som den nu
aktuella (se senast SfU 1986/87:8). Utskottet framhöll därvid att tandvårdsförsäkringen
är en separat försäkring inom sjukförsäkringen och att kostnaderna
för tandproteser därför skulle regleras inom ramen för tandvårdsförsäkringen
och inte såsom fallet är beträffande övriga proteser genom
sjukvårdsersättning. När det gällde en förändring av tandvårdstaxan i syfte
att tillgodose motionen var utskottet - främst av kostnadsskäl - inte berett att
medverka därtill. Dessutom bedömdes att en sådan förändring skulle kunna

SfU 1987/88:5

6

medföra stora gränsdragningsproblem beträffande såväl vilka slag av proteser
som vilka grupper av försäkrade som skulle omfattas av förändringen.

Utskottet vidhåller denna uppfattning och avstyrker bifall till motion
Sf265. Utskottet vill dock erinra om att frågan om kostnader för tandproteser
ingår i de överväganden om en ny konstruktion av tandvårdstaxan som nu
görs inom regeringskansliet på grundval av det förenämnda regeringsuppdraget
och riksförsäkringsverkets rapport.

Enligt 9 § första stycket p. 3 tandvårdstaxan betalar försäkringskassan hela
arvodet och kostnaden för tandtekniskt material för behandling som görs om
på grund av avvikande reaktion för dentala material.

Enligt 6 § riksförsäkringsverkets föreskrifter (RFFS 1980:22) för verkställighet
av tandvårdstaxan (1973:638) m.m. får en behandlingsperiod inte
överstiga ett år annat än om 1. behandlingen skall förhandsprövas i två steg,

2. den försäkrade remitteras till specialisttandläkare, 3. en planerad behandling
inte hinner genomföras inom ett år på grund av tandläkarens eller den
försäkrades sjukdom eller militärtjänst eller annat oförutsett hinder.

I två motioner tas upp frågor som rör avvikande reaktioner för dentala
material. I motion Sf238 av Bengt Silfverstrand och Nils T Svensson begärs
ett tillkännagivande om att patienter med besvär av oral galvanism kostnadsfritt
skall få byta tandfyllningar av amalgam mot annat tandfyllningsmaterial.
Jan Hyttring och Marianne Andersson framhåller i motion Sf324 att en
utredning i anledning av en misstänkt kvicksilverförgiftning orsakad av
tandfyllningar är en svår, dyr och lång process för den som drabbats. För att
förbättra situationen för de drabbade föreslår motionärerna vissa förändringar.
Sålunda föreslås att tandvårdstaxan omarbetas så att patientersättningen
för besök och utredning hos hänvisningstandläkare jämställs med besök och
utredning inom sjukvården. Vidare föreslås en ändring i 6 § riksförsäkringsverkets
föreskrifter till tandvårdstaxan i syfte att en behandlingsperiod vid
sanering av amalgam skall få överstiga ett år, eftersom en sådan sanering
endast kan göras i en takt av en fyllning var femte eller sjätte vecka utan risk
för att patienten får bestående men av behandlingen.

Såsom ovan nämnts utgår avgiftsfri tandvård för behandling som görs om
på grund av avvikande reaktion för dentala material. Förutsättningen härför
är dock att den avvikande reaktionens samband med dentalt material
objektivt kan verifieras genom utredning. Patienten kan således redan i dag
kostnadsfritt få byta ut sina fyllningar i de fall en avvikande reaktion för
amalgam har konstaterats.

Beträffande frågan om utredning för att konstatera om en avvikande
reaktion föreligger vill utskottet framhålla följande. En expertgrupp inom
socialstyrelsen har haft i uppdrag att utreda eventuella risker vid lågdosexponering
för kvicksilver samt att därvid särskilt belysa effekterna inom
tandvården. I sin rapport Kvicksilver/amalgam hälsorisker (Socialstyrelsen
redovisar 1987:10) anför expertgruppen att patienter sorn skall utredas och
behandlas i anledning av besvär som kan sättas i samband med tandfyllningar
eller kvicksilverförgiftning i första hand skall tas om hand av allmänpraktiserande
tandläkare resp. läkare inom primärsjukvården. Vid behov skall
patienten remitteras för utredning och behandling av de odontologiska och
medicinska specialister - däribland av socialstyrelsen utbildade hänvisnings -

SfU 1987/88

tandläkare - som finns inom landstingsområdet.

Utskottet konstaterar att ifrågavarande utredningar således görs inom
såväl tandvården som sjukvården. I de fall en avvikande reaktion för dentala
material kan konstateras ersätter försäkringen hela kostnaden för behandlingen
som då, enligt vad utskottet erfarit, innefattar även utredningskostnaden.

När det slutligen gäller frågan om behandlingsperiodens längd har
utskottet erfarit att den typ av behandling som här är aktuell i allmänhet
förhandsprövas av försäkringskassan i två steg. Härigenom får en behandlingsperiod
enligt nuvarande regler överstiga ett år.

Mot bakgrund av det anförda anser utskottet att någon riksdagens åtgärd
med anledning av motionerna Sf238 och Sf324 inte är påkallad.

Enligt övergångsbestämmelserna p. 8 till tandvårdstaxan får privatpraktiserande
tandläkare som har specialistkompetens i någon av specialiteterna
tandsystemets kirurgiska sjukdomar, tandlossningssjukdomar, rotbehandling
eller tandreglering och som vid utgången av år 1972 var verksam i enskild
tandvård - när han ger tandvård inom sin specialitet - beräkna arvode enligt
specialisttaxa.

I motion Sf349 yrkande 18 av Margareta Andrén m.fl. begärs ett
tillkännagivande om att de begränsningar som gäller för specialisttandläkares
anslutning till tandvårdsförsäkringen bör avskaffas.

Utskottet behandlade under föregående riksmöte en motion med samma
yrkande som den nu aktuella i det förenämnda betänkandet SfU 1986/87:8.
Utskottet, som därvid tolkade motionen som en begäran om att nuvarande
begränsningar för privattandläkares rätt till specialisttaxa upphävs, framhöll
följande. Alltsedan tandvårdsförsäkringen infördes har landstingen haft
ansvaret för specialisttandvården. I samband med riksdagens beslut (prop.
1984/85:79, SoU 12, rskr. 143) om en tandvårdslag anfördes som skäl för att
landstingen även fortsättningsvis skulle svara för specialisttandvården bl.a.
följande. Specialisttandläkaren utför mer komplicerade arbeten efter remiss
från folktandvårdens distriktsvård. En annan väsentlig uppgift för specialisttandläkarna
är att vara konsulter åt samt att utbilda tandläkarna inom
allmäntandvården. Specialisterna kan - om de är knutna till folktandvården -på ett avgörande sätt medverka till att effektiva vårdprogram utarbetas och
genomförs. Landstingens hittillsvarande ansvar för specialisttandvården har
vidare medfört att den begränsade men efter hand ökande tillgången på
specialister har kunnat spridas över landet. Det är önskvärt att denna
utveckling fortsätter. Det är också viktigt att se till att den resurs som
specialisttandläkarna utgör utnyttjas så effektivt som möjligt. Mot denna
bakgrund ansåg sig utskottet inte kunna medverka till en sådan utvidgning av
privattandläkares rätt till specialisttaxa som begärdes i motionen.

Utskottet ser inget skäl att nu frångå denna uppfattning och avstyrker
således bifall till motion Sf349 yrkande 18.

I tre motioner begärs förändringar av tandvårdsförsäkringens konstruktion
i olika avseenden. I motion Sf278 av Siw Persson anförs att tandvårdsförsäkringens
patientförmåner successivt har urholkats av statsfinansiella skäl,
och av samma skäl har också tandvårdstaxan släpat efter i förhållande till
både den allmänna prisutvecklingen och kostnadsutvecklingen inom tand -

SfU 1987/88:5

8

vården. För att den privata tandvårdssektorn skall överleva och även
upprätthålla nuvarande standard och servicenivå är en väsentlig höjning av
tandvårdstaxans nivå ofrånkomlig. Emellertid konstaterar motionären att
något statsfinansiellt utrymme för de höjningar som erfordras inte finns.
Detta får till följd att antingen måste patienterna helt bära kostnaderna för
den nödvändiga höjningen av arvodesnivån eller måste den privata sektorn
successivt minska medan folktandvården ökar sin vårdvolym. Att folktandvården
kan öka sin volym är möjligt därför att landstingen kan skjuta till egna
skattemedel för att driva verksamheten. Detta är enligt motionären ur
samhällsekonomisk synpunkt mycket tvivelaktigt eftersom den totala vårdkostnaden
blir högre. För att den privata vårdsektorn skall kunna överleva
anser motionären att försäkringens nuvarande konstruktion måste förändras,
och motionären begär förslag härom. I motionen ges tre alternativ till en
sådan förändring, nämligen antingen införande av fri taxesättning där
patienternas försäkringsersättning utgår efter fast återbäringstaxa, eller
utökad självrisk för patienterna, eller att tandvårdsförsäkringen inordnas i
den allmänna sjukförsäkringen. I motion Sf330 av Nils Carlshamre m.fl.
begärs att en utredning prövar om tandvårdsförsäkringen kan inordnas i
sjukvårdsförsäkringen. Förslaget skulle innebära att den enskilde får betala
tandvård enligt samma regler och med samma belopp som gäller för
läkarvård. Enligt motionärerna skulle den ofrånkomliga kostnadsökningen
täckas genom en uppjustering av patientavgiften och eventuellt genom att
gränsen för högkostnadsskyddet flyttas uppåt. Resultatet blir - framhåller
motionärerna - att läkarvården blir något dyrare medan tandvården blir
avsevärt billigare. Eftersom det är samma människor som anlitar läkare,
tandläkare och apotek anser motionärerna att kostnaderna för den enskilde i
sämsta fallet blir oförändrade. Även i motion Sf349 yrkande 17 av Margareta
Andrén m.fl. begärs en översyn av tandvårdsförsäkringen i syfte att pröva om
den kan inordnas i sjukförsäkringen. Det framhålls i motionen att tandvårdsförsäkringen
i dag knappast täcker en större del av patientens vårdkostnad än
vad som motsvarar den reella fördyringen under de år tandvårdsförsäkringen
existerat. Denna för patienten negativa utveckling beror, enligt motionärerna,
dels på att tandvårdens reella kostnader stigit snabbare än den allmänna
pris- och lönenivån, dels på att kompensationsnivån inom tandvårdsförsäkringen
sänkts i flera etapper. Förslaget skall ses mot bakgrund av att den
hittillsvarande utvecklingen inte kan tillåtas få fortsätta eftersom det skulle
betyda att allt fler av ekonomiska skäl tvingas avstå från en fullgod tandvård
och att privattandvården successivt tynar bort. Motionärerna anser också att
ett återställande av försäkringen till ursprunglig kompensationsnivå och ett
samtidigt genomförande av en nödvändig höjning av taxan medför en
orealistisk kostnadsökning för försäkringen.

Utskottet behandlade även under föregående riksmöte en motion med
förslag till förändringar av tandvårdsförsäkringens konstruktion i samma
syfte som de nu aktuella motionerna. Utskottet framhöll då (se SfU
1986/87:8) att de förslag som fördes fram i motionen skulle innebära ökade
kostnader antingen för patienterna eller för försäkringen, och utskottet var
inte berett att medverka till något av dessa alternativ.

Utskottet vidhåller denna inställning. Utskottet vill dock i detta samman -

SfU 1987/88:5

9

hang åter erinra om att man, som ovan nämnts, inom regeringskansliet
överväger frågan om en ny konstruktion av tandvårdstaxan. Utskottet
avstyrker därmed bifall till motionerna Sf278, Sf330 och S049 yrkande 17.

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande etableringsbegränsning för privattandläkare

att riksdagen avslår motionerna 1986/87:Sf321 yrkande 2, 1986/
87:Sf331 yrkande 2 och 1986/87:Sf349 yrkande 16,

2. beträffande barn- och ungdomstandvård

att riksdagen avslår motionerna 1986/87:Sf333 och 1986/87:Sf349
yrkande 19,

3. beträffande en uppräkning av tandvårdstaxans ersättningsnivå
att riksdagen avslår motion 1986/87:Sf331 yrkande 1,

4. beträffande kostnadsfria tandproteser
att riksdagen avslår motion 1986/87:Sf265,

5. beträffande ersättning från tandvårdsförsäkringen vid oral galvanism
m.m.

att riksdagen avslår motionerna 1986/87:Sf238 och 1986/87:Sf324,

6. beträffande privattandläkares rätt till specialisttaxa
att riksdagen avslår motion 1986/87:Sf349 yrkande 18,

7. beträffande förändringar av tandvårdsförsäkringens konstruktion
att riksdagen avslår motionerna 1986/87:Sf278, 1986/87:Sf330 och
1986/87:Sf349 yrkande 17.

Stockholm den 10 november 1987
På socialförsäkringsutskottets vägnar
Doris Håvik

Närvarande: Doris Håvik (s), Nils Carlshamre (m), Börje Nilsson (s), Ralf
Lindström (s), Margareta Andrén (fp), Karin Israelsson (c), Ulla Johansson
(s), Gullan Lindblad (m), Nils-Olof Gustafsson (s), Kenth Skårvik (fp), Siri
Häggmark (m), Ingegerd Elm (s), Rune Backlund (c), Margo Ingvardsson
(vpk) och Margareta Persson (s).

Reservationer

1. Etableringsbegränsning för privattandläkare (mom. 1)

Nils Carlshamre (m), Margareta Andrén (fp), Karin Israelsson (c), Gullan
Lindblad (m), Kenth Skårvik (fp), Siri Häggmark (m) och Rune Backlund
(c) anser

SfU 1987/88:5

dels att den del av utskottets yttrande som på s. 3 börjar med ”Såsom ovan”
och slutar på s. 4 med ”Sf349 yrkande 16” bort ha följande lydelse:

10

Etableringskontrollen infördes när det rådde stor brist på tandläkare.
Skälet var att trygga folktandvårdens tandläkarbehov. På grund av en
tidigare överdimensionerad tandläkarutbildning finns emellertid i dag ett
stort tandläkaröverskott. Det ursprungliga motivet för etableringskontroll
har således helt bortfallit. Enligt utskottets mening är det bättre att låta
människors efterfrågan på tandvård styra etableringarna än att de avgörs i
administrativ ordning. När det gäller det angivna syftet att förbättra den
regionala balansen av tandvårdsresurserna anser utskottet inte att det infriats
genom de generella etableringsreglerna. De obalanser som förekommer
återfinns främst inom regionerna och bör enligt utskottets mening rättas till
genom samverkan och inte genom tvångsåtgärder. Inte heller kan samhällsekonomiska
motiv anföras för en bibehållen etableringskontroll. Risken för
att en fri etableringsrätt skulle medföra att tandvården ökar i väsentlig
omfattning måste nämligen anses som liten. För privattandläkare gäller,
liksom för andra som driver egen rörelse, att verksamheten måste löna sig.
Vidare har de undersökningar av tandvårdens kostnader som gjorts visat att
de privata tandläkarna har lägre kostnader än folktandvården. Sammanfattningsvis
finner utskottet att det helt saknas motiv för en fortsatt etableringsbegränsning
för privattandläkare och bestämmelserna härom måste därför
omedelbart upphävas. Utskottet tillstyrker således bifall till motionerna
Sf321 yrkande 2 och Sf331 yrkande 2. Härigenom tillgodoses även motion
Sf349 yrkande 16.

dels att moment 1 i utskottets hemställan bort ha följande lydelse:

1. beträffande etableringsbegränsning för tandläkare
att riksdagen med bifall till motionerna 1986/87: Sf321 yrkande 2
och 1986/87:Sf331 yrkande 2 samt med anledning av motion 1986/
87: Sf349 yrkande 16 beslutar att punkt 9 övergångsbestämmelserna till
lagen (1973:456) om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring
omedelbart skall upphöra att gälla.

2. Barn- och ungdomstandvård m.m. (mom. 2)

Nils Carlshamre (m), Margareta Andrén (fp), Gullan Lindblad (m), Kenth
Skårvik (fp) och Siri Häggmark (m) anser

dels att den del av utskottets yttrande som på s. 4 börjar med ”Utskottet
behandlade” och på s. 5 slutar med ”i denna del” bort ha följande lydelse:
Enligt nuvarande bestämmelser svarar landstingen genom folktandvården
för all tandvård för barn och ungdomar t.o.m. det år de fyller 19 år. Detta
innebär att patienter under 20 år själva får betala hela behandlingskostnaden
om de väljer tandläkare utanför folktandvården. Valfriheten för denna
grupp patienter är således enligt utskottets mening starkt beskuren. Med
nuvarande regler saknas dessutom möjligheter för privattandläkare att
erbjuda familjetandvård, vilket enligt utskottets uppfattning är beklagligt ur
många synpunkter. Mot bakgrund härav anser utskottet att en förändring av
nuvarande regler för barn- och ungdomstandvård måste ske. Detta bör enligt
utskottets mening göras genom att utvidga den allmänna tandvårdsförsäk -

SfU 1987/88:5

11

ringen till att omfatta även barn och ungdomar. Även när det gäller tandvård
vid sjukhus och andra institutioner bör samverkan kunna ske med privatpraktiserande
tandläkare. Enligt utskottets mening finns det ingen anledning
att förorda att sådan vård skall ges av folktandvårdens personal. Det anförda
bör ges regeringen till känna.

dels att moment 2 i utskottets hemställan bort ha följande lydelse:

2. beträffande barn- och ungdomstandvård
att riksdagen med bifall till motionerna 1986/87: Sf333 och 1986/
87:Sf349 yrkande 19 som sin mening ger regeringen till känna vad
utskottet anfört.

3. Kostnadsfria tandproteser (mom. 4)

Margo Ingvardsson (vpk) anser

dels att den del av utskottets yttrande som på s. 6 börjar med ”Utskottet har”
och på s. 7 slutar med ”riksförsäkringsverkets rapport” bort ha följande
lydelse:

Såsom framhållits i motion Sf265 har tandvårdsförsäkringen som infördes
1974 haft stor betydelse för tandhälsan. Före 1974 fick många avstå från
tandläkarbesök av ekonomiska skäl. Detta har medfört att en stor del av den
äldre befolkningen - framför allt de som har haft låga inkomster - saknar
egna tänder. Enligt gällande tandvårdstaxa ersätts tandproteser på samma
sätt som övrig tandvård, dvs. med 40 % av kostnaderna upp till 2 500 kr. och
med 75 % därutöver. Anskaffningskostnaderna för en tandprotes uppgår
därmed till åtminstone 1 700 kr. Detta är en stor ekonomisk belastning för
låginkomsttagare och pensionärer. För dem som saknar egna tänder är
tandproteser helt nödvändiga såväl av estetiska och psykologiska skäl som av
hälsoskäl. Det har vidare konstaterats att många äldre, som saknar tänder
eller har dåliga tandproteser, riskerar att få näringsbrist på grund av att de
inte kan äta en allsidig kost. Enligt utskottets mening bör tandproteser ur
kostnadssynpunkt jämställas med övriga proteser, dvs. tillhandahållas
kostnadsfritt för den enskilde. Regeringen bör därför tillsätta en utredning
med uppgift att utreda frågan om kostnadsfria tandproteser samt därefter
snarast framlägga förslag härom till riksdagen. Vad utskottet med bifall till
motion Sf265 således anfört bör ges regeringen till känna.

dels att moment 4 i utskottets hemställan bort ha följande lydelse:

4. beträffande kostnadsfria tandproteser
att riksdagen med bifall till motion 1986/87:Sf265 som sin mening ger
regeringen till känna vad utskottet anfört.

SfU 1987/88:5

12

4. Privattandläkares rätt till specialisttaxa (mom. 6)

Nils Carlshamre (m), Margareta Andrén (fp), Gullan Lindblad (m), Kenth
Skårvik (fp) och Siri Häggmark (m) anser

dels att den del av utskottets yttrande på s. 8 som börjar med ”Utskottet
behandlade” och slutar med ”S049 yrkande 18” bort ha följande lydelse:

Enligt utskottets mening bör det finnas valmöjligheter och konkurrens
även inom specialisttandvården. De begränsningar som för närvarande råder
när det gäller specialisttandläkares möjlighet att ansluta sig till tandvårdsförsäkringen
bör därför snarast upphöra. Regeringen bör således vidta sådan
ändring av p. 8 i tandvårdstaxans övergångsbestämmelser att nämnda syfte
blir tillgodosett. Det anförda bör ges regeringen till känna.

dels att moment 6 i utskottets hemställan bort ha följande lydelse:

6. beträffande privattandläkares rätt till specialisttaxa
att riksdagen med bifall till motion 1986/87:Sf349 yrkande 18 som sin
mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört.

5. Förändringar av tandvårdsförsäkringens konstruktion
(mom. 7)

Nils Carlshamre (m), Margareta Andrén (fp), Karin Israelsson (c), Gullan
Lindblad (m), Kenth Skårvik (fp), Siri Häggmark (m) och Rune Backlund
(c) anser

dels att den del av utskottets yttrande som på s. 9 börjar med ”Utskottet
behandlade” och på s. 10 slutar med ”Sf349 yrkande 17” bort ha följande
lydelse:

År 1973 beslöt riksdagen om en allmän tandvårdsförsäkring. Avsikten var
att göra god tandvård ekonomiskt överkomlig för alla. Försäkringen
utvecklades till en början som avsett. Barn- och ungdomstandvården
byggdes ut och medförde en snabb och dramatisk förbättring av de yngre
generationernas tandhälsa. För vissa patienter sjönk kostnaderna och under
några år var man mycket nära målet att fullgod tandvård skulle vara
ekonomiskt möjlig för alla. Utvecklingen därefter har inneburit att barn- och
ungdomstandvården alltjämt fungerar som det var tänkt, men för vuxna har
tandvårdsförsäkringen blivit något av en besvikelse. Dåliga statsfinanser har
framtvingat en sänkning av kompensationsnivån, dels generellt, dels punktvis
för en del vanliga och viktiga behandlingar. Härtill kommer att
kostnadsutvecklingen inom tandvården, särskilt på tekniker- och materialsidan,
har gått snabbare än pris- och löneutvecklingen i stort. Kostnaderna har
också pressats upp dels genom att tandvårdstaxan fungerat vårdstyrande,
dels av patienternas önskan om en mer avancerad och därmed dyrare
tandvård. Sålunda har t.ex. fast protetik alltmer kommit att ersätta avtagbara
proteser, vilket inneburit en värdefull standardhöjning men också avsevärt
högre kostnader för såväl patienterna som försäkringen. Sammantaget har
utvecklingen medfört att patientens utgifter för tandvård - låt vara ofta på en
högre ambitionsnivå - räknat i fast penningvärde inte är särskilt mycket lägre

SfU 1987/88:5

13

i dag än före tandvårdsförsäkringens tillkomst. Om en fullgod tandvård före
år 1974 inte var ekonomiskt möjlig för många så börjar detsamma åter att
gälla i dag.

Det har stått en ständig strid om tandvårdstaxan mellan tandläkarna och
riksförsäkringsverket/regeringen. Tandläkarnas förhandlingsrätt är en illusion,
och privatpraktikernas realinkomster har sjunkit år efter år. Detta har
fått till följd att nyetablering av privatmottagningar nu är i det närmaste
omöjlig, och många äldre företag är hotade. Tandläkarna har alltså, med
ständigt sjunkande realinkomster, tvingats subventionera vuxentandvården.
Motsvarande och än större subventioner har landstingen tillskjutit till
folktandvårdens vuxentandvård. Den reviderade tandvårdstaxa som har
börjat tillämpas i början av år 1987 ger en viss förbättring, men långt ifrån
tillräcklig för att trygga privattandvårdens fortbestånd och förnyelse.

För att även i framtiden hålla god tandvård tillgänglig för alla samt för att
rädda och utveckla den privattandvård som ändå svarar för ungefär hälften
av all tandvård i Sverige behöver tandvårdsförsäkringen reformeras. Det är
knappast möjligt att med oförändrad konstruktion återställa försäkringen till
ursprunglig effektivitet. Ett återställande av kompensationsnivån till 50 %
och ett samtidigt genomförande av en nödvändig höjning av tandvårdstaxan
skulle kosta någon miljard kronor om året. Dessutom skulle patienterna
ändå inte vara hjälpta eftersom en förbättring genom högre kompensationsnivå
skulle konsumeras av en taxehöjning. Det torde därför vara bättre att
försöka finna en annan försäkringskonstruktion. Ett förslag, som framförts
från bl.a. tandläkarhåll, är att inordna tandvårdsförsäkringen i sjukvårdsförsäkringen
och därvid fördela kostnaderna efter samma regler över hela
försäkringsfältet. Förslaget skulle innebära att den enskilde får betala för
tandvård enligt samma regler och med samma belopp som gäller för
läkarvård. Den ofrånkomliga kostnadsökningen kan täckas genom att den
enhetliga patientavgiften justeras upp. Läkarvården blir med andra ord
något dyrare än nu, samtidigt som tandvården blir avsevärt billigare. Skulle
en fullständig enhetlighet i fråga om patientavgifter medföra att avgifterna
för läkarvård blir alltför höga, får man acceptera att den enhetliga patientavgiften
vid tandläkarbesök blir något högre än vid läkarbesök. Eftersom det är
samma människor som anlitar läkare, tandläkare och apotek bör kostnaderna
för den enskilde patienten i sämsta fall gå jämnt upp. Regeringen bör
snarast ta initiativ till utredning av en reformerad tandvårdsförsäkring och
därvid låta pröva de förslag som framförts ovan.

Vad utskottet med bifall till motionerna 1986/87:Sf278, 1986/87: Sf330 och
1986/87:Sf349 yrkande 17 sålunda anfört bör ges regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under moment 7 bort ha följande lydelse:

7. beträffande förändringar av tandvårdsförsäkringens konstruktion
att riksdagen med bifall till motionerna 1986/87:Sf278, 1986/87:Sf330
och 1986/87:Sf349 yrkande 17 som sin mening ger regeringen till känna
vad utskottet anfört.

SfU 1987/88:5

14