Socialutskottets betänkande
1986/87:6

om vård i livets slutskede m. m.

SoU

1986/87:6

Sammanfattning

I betänkandet behandlas fem motioner som på olika sätt berör vården i livets
slutskede och omhändertagandet av avlidna. Bl. a. berörs frågor om
utfärdande av dödsbevis, obduktioner, transplantationer samt vården av
döende. En motion behandlar huvudmannaskapet för bårhusverksamheten.

Utskottet avstyrker samtliga motioner. Utskottets m- och c-ledamöter
reserverar sig till förmån för ett yrkande om översyn och utredning av
bestämmelserna om utfärdande av dödsbevis och obduktioner.

Motionsyrkanden

I motion 1985/86:So404 av Bengt Kindbom (c) och Börje Hörnlund (c)
hemställs att riksdagen hos regeringen begär en utvärdering och översyn av
obduktionslagstiftningen.

I motion 1985/86:So405 av Alf Svensson (c) hemställs att riksdagen beslutar
att hos regeringen begära förslag om en ändring av transplantationslagen
innebärande att ingrepp på avliden person eller på person med total
hjärninfarkt enligt transplantationslagen endast skall ske om skriftligt
medgivande avgivits under dennes livstid.

I motion 1985/86:So425 av Birgitta Rydle (m) hemställs att riksdagen hos
regeringen begär översyn av nuvarande föreskrifter om utfärdande av
dödsbevis och att denna översyn skall innefatta dels det faktum att
äldreboendet har förändrats, dels instruktioner till polisen hur den skall
förfara utan att vålla onödig uppmärksamhet vid dödsfall utanför sjukvårdsinrättning.

I motion 1985/86:So471 av Stig Josefson (c) hemställs att riksdagen begär att
regeringen skyndsamt förelägger riksdagen förslag om huvudmannaskapet
för bårhusväsendet.

I motion 1985/86: So472 av Siri Häggmark (m) och Gullan Lindblad (m)
hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om behovet av att all sjukvårdspersonal ges erforderlig
utbildning i vård och omhändertagande av döende och deras anhöriga.

1

Vård i livets slutskede
Motionen

I motion 1985/86:So472 av Siri Häggmark och Gullan Lindblad (båda m)
begärs ett tillkännagivande av vad som anförs i motionen om behovet av
utbildning för all sjukvårdspersonal i vård och omhändertagande av döende
och deras anhöriga. Motionärerna pekar på den oro som alla känner inför
döendet och döden. Många anställda inom sjukvården känner också stor
osäkerhet. Motionärerna hänvisar till några av de förslag som den s. k.
SLS-utredningen lade fram. Motionärerna anför att det visserligen har skett
ett positivt förändringsarbete i dessa frågor men att detta inte är tillräckligt.
Det måste enligt motionen satsas ännu mer på utbildning och information på
detta område.

Bakgrund

1974 beslutade regeringen att tillsätta en utredning som med utgångspunkt i
ett betänkande av socialutskottet (SoU 1974:31) skulle utreda vissa frågor
beträffande sjukvård i livets slutskede. Utredningen, som antog namnet
Utredningen rörande vissa frågor beträffande sjukvård i livets slutskede och
som också kommit att kallas SLS-utredningen, erhöll inte några särskilda
direktiv utan utgångspunkt för arbetet var socialutskottets betänkanden i
dessa frågor, i första hand det nämnda SoU 1974:31 och 1975:8. Utredningen
genomförde en rad studier för att få en överblick av förhållandena i svensk
sjukvård och publicerade dessa i sju rapporter. Utredningen avgav 1979 sitt
slutbetänkande I livets slutskede (SOU 1979:59). I detta framlades förslag till
normer och målsättningar för vård av döende. Tanken var att dessa skall gälla
all omvårdnad oavsett var den ges, i hemmet, på sjukhus eller vid annan
institution. Normerna avsåg att ge en inriktning och ett synsätt att sträva
emot. De omfattar patienten, de anhöriga, personalen, vårdorganisationen
och samhället. Utredningen konstaterade att förverkligandet av målen skulle
komma att kräva tid, attitydförändring och utbildning.

År 1974 tillkallade regeringen också en utredning som skulle se över
organisationen av den andliga vården vid sjukhusen och vid kriminalvårdens
anstalter. Utredningen, som antog namnet Utredningen om andlig vård,
avlämnade 1979 betänkandet Andlig vård vid sjukhus, kriminalvårdsanstalter
m. m. (Ds Kn 1979:2). Bl. a. belyses i ett avsnitt av betänkandet
betydelsen av den psykiska omvårdnaden i samband med vården i livets
slutskede. Utredningen lade också fram förslag rörande organisationen av
andlig vård vid sjukhus, omsorgsvårdens institutioner, kriminalvårdsanstalter
och allmänna häkten.

I betänkandet behandlades vidare behovet av utbildning för den andliga
vården vid sjukhus. Utredningen lämnade också vissa förslag i fråga om
beräkningen av resurser för den andliga vården vid sjukhusen. Sedan början
av 1980-talet utgår statsbidrag bl. a. ur kyrkofonden men också ur ett särskilt
anslag till trossamfunden bidrag för denna verksamhet.

Med utgångspunkt i SLS-utredningens förslag uppdrog regeringen i juli

SoU 1986/87:6

2

1982 åt socialstyrelsen att utarbeta ett underlag till vårdprogram för vård av
döende, vilket skulle omfatta personlig och psykologisk omvårdnad, etiska
och religiösa frågor, smärtbehandling samt vård i hemmet. Med vårdprogram
avses lokalt överenskomna handlingslinjer om hur vården vid viss
sjukdom skall bedrivas på bästa möjliga sätt med tillgängliga resurser. I
regeringens uppdrag till socialstyrelsen ingick också att genomföra utbildning
av handledare som bör medverka i fortsatt fortbildning av vårdpersonal
rörande psykologiska aspekter på vård i livets slutskede.

Socialstyrelsen utgav 1981 boken Inför döden - Om hänsyn till olika
religiösa och etniska grupper i sjukvården. Boken ingår i serien Allmänna
råd från socialstyrelsen (1981:3). Under olika avsnitt om religioner och
etniska grupper finns redovisat deras grundläggande önskemål inför döden. I
ett särskilt kapitel under rubriken Socialstyrelsen rekommenderar återfinns
socialstyrelsens policy för hur personalen bör gå till väga i olika fall.

Inom vidare- och fortbildningen av läkare arrangeras sedan 1980/81 en
årlig specialkurs som tar upp frågor om behandlingen av döende patienter,
deras anhöriga m. m. Under de senaste åren har ett 25-tal läkare deltagit i
varje kurs. Motsvarande kurs ingår också i grundutbildningen för läkare
under avsnittet långvårdsmedicin.

Som ett led i arbetet med vårdprogramunderlag anordnade socialstyrelsen
i juni 1984 ett symposium om vård i livets slutskede. Syftet med symposiet var
bl. a. att få in synpunkter på psykologiska och sociala aspekter vid vård av
döende inom sluten vård och i hemmen. Även utbildnings- och samarbetsfrågor
belystes. Dokumentation från symposiet sammanställdes och publicerades
i socialstyrelsens PM-serie (PM 102/85).

Frågan är fortfarande aktuell hos socialstyrelsen. Styrelsen har nyligen
beslutat att låta genomföra en kartläggning av vad som finns skrivet om vård i
livets slutskede för att bedöma vilka områden som är de angelägnaste att
arbeta vidare på. Man avser vidare att revidera de råd och rekommendationer
som gäller för medikamentell smärtlindring. Därvid kommer man även
att behandla andra faktorer som kan ha betydelse för smärtlindringen.

Även inom landstingen pågår aktiviteter av skilda slag när det gäller att
förbättra vården av döende och svårt sjuka patienter. Här skall endast några
exempel nämnas.

Allt fler som så önskar bereds i dag möjlighet att vårdas och dö i hemmet.
Exempel på verksamhet för att stödja dem som önskar sådan vård och för att
utveckla former för hemsjukvård är bl. a. den lasarettsanknutna hemsjukvården
i Motala. Hemsjukvården för svårt sjuka byggs ut inom alltfler landsting,
både när det gäller den primärvårdsanknutna och när det gäller den
sjukhusanknutna vården.

Ett lokalt vårdprogram för vården i livets slutskede har tagits fram t. ex. i
Vänersborg och Eksjö.

Vid regionsjukhuset i Linköping finns en särskild grupp som arbetar med
utveckling av formerna för smärtlindring. Smärtgruppen tar inte över
ansvaret för patienten utan utgör endast en konsultfunktion. Gruppen
bedriver också undervisning och anordnar studiebesök.

Inom Gävleborgs län landsting har man haft särskild utbildning för
personal. I Göteborg har man utbildning gemensam för personal inom

SoU 1986/87:6

3

1* Riksdagen 1986/87.12 sami. Nr6

socialtjänst- och sjukvårdssektorn. För hemtjänstpersonal har man där haft
studiecirklar. Sankt Lukasstiftelsen har tillsammans med kyrkans utbildningsnämnd
en arbetsgrupp som skall anordna en arbetshandledarutbildning
för kyrkans folk.

Tidigare riksdagsbehandling

Frågan om psykologiskt stöd m.m. i vården av döende behandlades av
utskottet i betänkandet SoU 1982/83:7. Utskottet erinrade därvid om den
stora uppmärksamhet som SLS-utredningen ägnat frågan och uttalade bl. a.
att utskottet delade uppfattningen att det psykologiska omhändertagandet av
döende är en utomordentligt viktig del av den vård som kan ges i livets
slutskede.

Utskottet anförde vidare:

Det finns skäl att överväga hur denna omvårdnad kan förbättras och

anpassas bättre till olika människors önskemål och behov. Självfallet bör
även den som inte har någon religiös uppfattning ges möjlighet att få tala med
någon om sin situation. Samtidigt som det behövs kunskaper och erfarenhet
för att kunna ge stöd inför döden är det emellertid också viktigt att kunna
etablera en varm medmänsklig kontakt. Det är därför inte självklart att det är
personer med särskild utbildning för denna uppgift som i det enskilda fallet är
de som bäst kan hjälpa. Många gånger är det den vårdpersonal som följt
patienten som har de bästa förutsättningarna att förstå och hjälpa honom
eller henne också när livet går mot sitt slut. Utskottet vill i det sammanhanget
erinra om att många äldre och sjuka inte längre har anhöriga och vänner i
livet. Vårdpersonalen kan, särskilt om de skött en sådan patient under en
längre tids sjukdom, vara de människor som står honom närmast.

Som framhållits av SLS-utredningen är emellertid inte stödet åt döende
någon lätt uppgift. Frågor om döden berör alla människor djupt. Många
orkar inte med att dela en döendes tankar och känslor. Utöver kunskaper om
hur döende människor reagerar och om deras olika behov måste därför den
som skall kunna ge ett verkligt medmänskligt stöd själv ha psykologisk
mognad och styrka. För den vårdpersonal som känner och kanske fäst sig vid
en patient blir det extra svårt. Enligt utskottets mening måste man därför,
utöver en förbättrad utbildning i vård av döende, också uppmärksamma
behovet av att kunna erbjuda vårdpersonalen handledning och stöd så att de
orkar med också denna svåra del av vården.

Utskottet vill i det sammanhanget framhålla att vårdpersonalens möjligheter
att ge psykologiskt stöd åt döende också har en resursmässig sida. En
döende måste ges den tid han behöver för att kunna tala om sina känslor.
Detta förutsätter emellertid att vårdpersonalen har tillräckligt med tid att
ägna en sådan patient. För en god vård av döende är det därför viktigt att den
personal som skall svara för det psykologiska stödet åtminstone till en del kan
avlastas andra arbetsuppgifter.

Utskottet hänvisade också till socialstyrelsens arbete med att ta fram
underlag för lokala vårdprogram för vården av döende.

SoU 1986/87:6

4

Dödsbevis och obduktion

Motionerna

I motion 1985l86:So425 av Birgitta Rydle (m) hemställs att riksdagen hos
regeringen skall begära en översyn av de föreskrifter som finns för
utfärdande av dödsbevis. Motionären menar att denna översyn bör innefatta
dels det faktum att äldreboendet förändrats, dels instruktioner till polisen
hur den skall förfara utan att vålla onödig uppmärksamhet vid dödsfall
utanför sjukvårdsinrättning. Motionären anser att den naturliga första
kontakten när någon dör i sitt hem, vilket för gamla människor i dag ofta är
en servicebostad, i många fall bör vara sociala eller vårdansvariga myndigheter
och inte som nu polisen. Polisens närvaro verkar ofta onödigt sårande och
uppjagande. När polisen anlitas bör den ha instruktioner för sitt uppträdande,
t. ex. att den skall agera civil och med civila fordon.

I motion 1985/86:So404 av Bengt Kindbom och Börje Hörnlund (båda c)
begärs en utvärdering och översyn av obduktionslagstiftningen. I motionen
ställs frågan om antalet obduktioner - 1982 i 40 % av dödsfallen - står i
rimligt förhållande till de intentioner som låg bakom 1975 års obduktionslag.
Motionärerna anser att en utvärdering borde göras. En översyn av obduktionslagen
bör enligt motionärernas mening också omfatta frågan vilka krav
som skall ställas på medgivande från den enskilde eller dennes anhöriga.
Motionärerna ifrågasätter om det är tillräckligt med nuvarande regler att den
avlidne eller anhörig till denne inte uttalat sig mot obduktion eller om i stället
tillstånd borde inhämtas. Vidare bör en översyn omfatta frågan i vilken
omfattning obduktioner enligt rättsmedicinska former kan begränsas i de fall
misstanke om brott inte föreligger. Motionärerna erinrar vidare om utskottets
uttalanden i frågan i betänkandet SoU 1985/86:1 och anför att dessa
uttalanden bör beaktas vid utvärderingen, liksom behovet av ansvarsregler
för verksamheten.

Gällande bestämmelser

En förutsättning för att gravsättning eller eldbegängelse får ske är att
dödsbevis företetts för pastorsämbetet. Dödsbevis skall innehålla uttalande
om dödsorsaken och utfärdas av läkare. Dödsorsaksundersökning skall vara
av den omfattningen att läkaren kan uttala sig om sannolik dödsorsak, om
huruvida det finns anledning att misstänka en onaturlig död eller det finns
skäl för en fullständigare undersökning av den döda kroppen. För att erhålla
kunskap om dödsorsaken kan det bli nödvändigt med obduktion. Sådan kan
vara klinisk eller utgöra en s. k. rättsmedicinsk undersökning.

Regler för utfärdande om dödsbevis och om anlitande av polismyndighet i
samband med dödsfall finns bl. a. i socialstyrelsens föreskrifter om dödsbevis
(SOSFS (M) 1980:1). En utförlig redovisning av reglernas innehåll finns i
socialutskottets betänkande SoU 1985/86:1.

Bestämmelser om kliniska obduktioner finns i obduktionslagen
(1975:191). För att obduktion som inte innefattar rättsmedicinsk undersökning
skall få företas krävs enligt huvudregeln (2 §) att den avlidne under sin

SoU 1986/87:6

5

livstid skriftligen har medgett detta. Saknas skriftligt medgivande får enligt
3 § obduktion ändå företas, om det behövs för att orsaken till dödsfallet skall
kunna fastställas eller viktig upplysning angående sjukdomens beskaffenhet
erhållas. Obduktion enligt denna paragraf får alltså göras både för utredning
av enskilda fall och för att främja den medicinska vetenskapen. Är
dödsorsaken känd får dock obduktion inte äga rum, om den avlidne eller
nära anhörig till honom har uttalat sig emot det eller åtgärden eljest kan antas
stå i strid med den avlidnes eller nära anhörigs uppfattning. I fall då skriftligt
medgivande inte föreligger skall, där det kan ske och inte särskilda skäl talar
emot, nära anhörig till den avlidne underrättas om obduktionen innan denna
äger rum (4 §). Är dödsorsaken känd, får obduktionen inte påbörjas förrän
skälig tid förflutit efter underrättelsen.

I särskilda anvisningar (MF1975:123) till obduktionslagen har socialstyrelsen
lämnat ytterligare föreskrifter om kliniska obduktioner.

Förutsättningarna för rättsmedicinsk undersökning, som skall äga rum när
ett dödsfall ger anledning till polisundersökning, regleras i en särskild
kungörelse (1973:710). Beslut om sådan obduktion meddelas av domstol,
länsstyrelse, allmän åklagare eller polisstyrelse. Till kungörelsen har socialstyrelsen
utfärdat ett cirkulär (1975:12) med föreskrifter om förfarandet vid
rättsmedicinsk obduktion m. m.

De rättsmedicinska undersökningarna förekommer i tre former. Den
enkla dödsorsaksundersökningen innehåller en kort beskrivning av resultaten
och iakttagelserna vid en yttre besiktning och en inre undersökning. I
undantagsfall torde en yttre undersökning av den döda kroppen vara
tillräcklig för att utfärda dödsbevis. Den fullständiga dödsorsaksundersökningen
består också av en yttre besiktning och inre undersökning. Vid
förrättningen förs protokoll som är förhållandevis utförligt. Förfarandet vid
rättsmedicinsk obduktion regleras i socialstyrelsens cirkulär MF 1975:12.
Rättsmedicinsk obduktion omfattar också en yttre och en inre undersökning.
Vid obduktionen förs protokoll. Cirkuläret anger tämligen detaljerat vad
som skall ingå i obduktionsprotokollet som i nummerföljd redovisar gjorda
iakttagelser samt därpå grundade slutsatser. En sådan obduktion är den mest
omfattande. I samtliga fall kan protokoll som förts vid mikroskopiska
undersökningar och/eller rättskemiska analyser vara fogat till handlingarna.

En utförligare redovisning av innehållet i de bestämmelser som reglerar
obduktionsförfarandet m. m. finns i socialutskottets tidigare nämnda betänkande
SoU 1985/86:1.

Tidigare riksdagsbehandling

Utskottet har vid flera tillfällen tidigare behandlat motioner som gällt
förutsättningarna för obduktioner m. m. I det ovan nämnda betänkandet
SoU 1985/86:1, vartill hänvisas för en närmare redovisning av tidigare
riksdagsbehandling, behandlade utskottet ett antal motioner som gällde
obduktioner.

När det gäller medgivande från den enskilde eller dennes anhöriga som
förutsättning för obduktion framhöll utskottet att obduktionslagens intentioner
om hänsyn till de närmast berördas uppfattning inte får urholkas genom

SoU 1986/87:6

6

att överdrivet många dödsfall för säkerhets skull hänförs till sådana med
okänd dödsorsak eller anses motivera rättsmedicinsk undersökning. Utskottet
erinrade härvid om att riksdagen vid obduktionslagens tillkomst uttalat
att undantaget från hänsynen till den avlidnes och hans anhörigas vilja skulle
tolkas restriktivt. Utskottet hänvisade också till det pågående arbetet i den
s.k. RRK-utredningen (se nedan).

I frågan om möjligheten att avstå från fullständig dödsorsaksundersökning
i vissa fall uttalade utskottet bl. a. följande:

Utskottet vill i detta sammanhang något beröra den allmänna frågan om vilka
krav som bör ställas vid bedömningen av sannolik dödsorsak för utfärdande
av dödsbevis. Exempelvis föreligger kanske inte fullständig visshet om
dödsorsaken när en äldre person, som lider av flera allvarliga åkommor som
var för sig skulle kunna leda till döden, avlider. Det kan likväl ifrågasättas om
det generellt är motiverat att mot de anhörigas vilja genomföra obduktion i
sådana fall. En annan sak är att de anhöriga längre fram kan börja undra över
dödsorsaken, varför det ofta kan vara klokt att ändå företa obduktion. Detta
är något som vederbörande läkare måste diskutera med de anhöriga. Om det
emellertid är klart att ett dödsfall har naturliga orsaker, orsakats av en yttre
händelse som är helt klarlagd etc. kan man i likhet med motionärerna fråga
sig om det är tillräckligt motiverat att genomföra obduktion mot de anhörigas
uttryckliga vilja.

Enligt utskottets mening kan ifrågasättas om inte tillämpningen av
reglerna för dödsbevis blivit mer restriktiv än avsett, varigenom onödigt
många dödsfall kommer att hänföras till sådana med okänd dödsorsak. Bl. a.
det ökade antalet rättsmedicinska undersökningar tyder på detta.

Även här hänvisade utskottet till RRK-utredningen men också till det arbete
som pågår inom regeringskansliet beträffande frågan om dödsbegreppet och
villkoren för transplantation av organ från avlidna.

I betänkandet SoU 1985/86:1 behandlade utskottet också en motion med
motsvarande innehåll som den nu aktuella motionen 1985/86:So404 (c).
Utskottet uttalade därvid följande:

Som framgått av vad utskottet ovan anfört delar utskottet uppfattningen
att det är viktigt att obduktionslagens intentioner i fråga om hänsynstagande
till de anhöriga inte urholkas genom en onödigt vidsträckt tolkning av
vissa undantagsregler. Utskottet har även i det föregående diskuterat
grunderna för utfärdande av dödsbevis i fall när det är uppenbart att ett
dödsfall har naturliga orsaker eller orsakats av ett i övrigt fullt klarlagt yttre
skeende och ifrågasatt om inte tillämpningen blivit mer restriktiv än avsett.
Det anförda visar på önskvärdheten av att tillämpningen av nuvarande
bestämmelser följs upp och analyseras.

Som konstaterats ovan har nu aktuella frågor ett nära samband med det
arbete som för närvarande pågår inom regeringskansliet rörande dödsbegreppet,
transplantationsfrågor m. m. RRK-utredningen har också nämnts.
Utskottet anser därför inte att riksdagen nu bör ta initiativ till en särskild
översyn av obduktionslagstiftningen. Utskottet utgår emellertid från att
regeringen i lämpligt sammanhang redovisar utfallet av 1975 års obduktionslag
samt tillämpningen av reglerna om rättsmedicinska undersökningar och
om dödsbevis.

SoU 1986/87:6

7

RRK-utredningen

SoU 1986/87:6

Regeringen beslutade i september 1983 att tillkalla en särskild utredare med
uppdrag att utreda det rättsmedicinska, rättskemiska och kriminaltekniska
undersökningsväsendets organisation m. m. Utredningen antog benämningen
RRK-utredningen.

Utredningen överlämnade i mars 1986 sitt betänkande Samordning av det
rättsmedicinska, rättskemiska och kriminaltekniska undersökningsväsendet
(Ds S 1986:3). Utredningen föreslår att statens rättsläkarstationer, den
kemiska avdelningen vid statens rättskemiska laboratorium samt statens
kriminaltekniska laboratorium slås ihop till en myndighet, benämnd statens
rättstekniska laboratorium. De nuvarande sex rättsläkarstationerna föreslås
bli regionala rättsmedicinska enheter inom den nya myndigheten.

RRK-utredningen uttalar i betänkandet att man anser att obduktioner bör
företas restriktivt och bara om det föreligger ett klart behov av undersökning.
I sådant fall anser man att den enskildes intressen bör få vika för samhällets.
Utredningen föreslår att förutsättningarna för att samhällets intresse skall få
ta över den enskildes får stöd i en lag och inte framgå av spridda
bestämmelser i obduktionslagen, folkbokföringsförordningen och begravningskungörelsen.
När det gäller rättsmedicinska undersökningar föreslår
utredningen en rad åtgärder för att avgränsa och renodla de rättsmedicinska
dödsorsaksundersökningarna. De nuvarande tre rättsmedicinska undersökningsformerna
innebär, som framgår av den tidigare redovisningen (s. 8), i
praktiken att den döda kroppen obduceras. Utredningen föreslår att det
införs en ny rättsmedicinsk undersökningsform som endast innebär en yttre
likbesiktning av den döda kroppen för att fastställa dödsorsaken.

RRK-utredningens betänkande har nyligen remissbehandlats. Ärendet
kommer härefter att beredas i socialdepartementet.

En proposition om dödsbegreppet och förutsättningarna för transplantationer
beräknas kunna avlämnas till riksdagen i början av år 1987. Obduktionsfrågorna
kommer sannolikt inte att kunna behandlas redan i det
sammanhanget.

T ransplantationslagen
Motionen

I motion 1985l86:So405 av Alf Svensson (c) begärs vissa ändringar i
transplantationslagen. Motionären menar att ingrepp på en avliden person
eller på en person med total hjärninfarkt enligt transplantationslagen endast
skall få ske om personen under sin livstid skriftligen medgett det. Motionären
anser inte att det behövs något nytt dödsbegrepp. Kliniskt finns ingen annan
vägande anledning till att införa ett nytt dödsbegrepp än transplantationsskäl.
Enligt motionären bör i stället transplantationslagen bearbetas. Motionären
anser att organ bör kunna få tas från människor med total hjärninfarkt
under förutsättning att den totala hjärninfarkten är verifierad med kärlröntgen
samt att givaren i förväg givit sitt godkännande genom ett särskilt
donationsförfarande. Den praktiska uppläggningen av den frivilliga organ -

donationen bör enligt motionären utformas av socialstyrelsen. Dels behövs
ett register, dels kan det också vara lämpligt att donator på sig har ett
donationsbevis, eventuellt genom markering på körkort.

Gällande bestämmelser

I transplantationslagen (1975:190) regleras rätten att göra sådana ingrepp
som innebär att organ och annat biologiskt material tas från levande eller
avliden person för behandling av sjukdom eller kroppsskada hos annan
person (1 § första stycket). Lagen gäller inte i fråga om mindre ingrepp, t. ex.
tagande av blod, avlägsnande av hud eller tagande av hornhinna från avliden
person (1 § andra stycket).

Enligt 2 § får socialstyrelsen medge att biologiskt material tas för annat
medicinskt ändamål än behandling av sjukdom eller kroppsskada. En
förutsättning för sådant medgivande är att särskilda skäl föreligger. Bakgrunden
till denna bestämmelse är den medicinska vetenskapens snabba utveckling
som medfört behov av biologiskt material för t. ex. forskning och
framställning av läkemedel.

Beslut om ingrepp enligt lagen måste fattas av överläkare vid sjukhus eller
av föreståndaren för annan institution som getts tillstånd att företa sådant.
(Tillstånd härtill har lämnats statens rättsläkarstationer.) Beslut om transplantationsingrepp
får dock inte fattas av läkare som ansvarar för vården av
den person till vilken transplantation skall ske (3 §).

Ingrepp på levande person får företas om denne skriftligen samtyckt till
ingreppet (4 § första stycket). För ingrepp på den som är under arton år eller
som på grund av psykisk sjukdom, hämmad förståndsutveckling eller
motsvarande saknar förmåga att lämna samtycke gäller särskilda restriktioner.

Beträffande avlidna givare gäller följande bestämmelser. Lagen uppställer
som huvudregel kraven att den avlidne under sin livstid skriftligen har
medgett transplantationsingrepp (7 § första stycket). Organ och annat
biologiskt material får emellertid tas från en avliden person även när
medgivande inte lämnats, under förutsättning att inte den avlidne eller hans
anhöriga har uttalat sig emot det eller ingreppet eljest kan antas stå i strid
med den avlidnes eller nära anhörigs uppfattning (7 § andra stycket). I fall då
skriftligt medgivande inte föreligger skall, där det kan ske, nära anhörig till
den avlidne underrättas om ingreppet innan detta äger rum (8 §).

Ingrepp i strid med transplantationslagens bestämmelser är straffsanktionerat
(12 §).

Socialstyrelsen har utfärdat anvisningar till transplantationslagen (MF
1975:122). Där regleras bl. a. hur underrättelse till anhöriga skall ske och i
vilka undantagsfall underrättelse kan underlåtas.

Tidigare riksdagsbehandling

Beträffande förutsättningarna för ingrepp på levande givare anfördes bl. a.
följande i propositionen om transplantationslag m. m. (prop. 1975:50 s. 24).

SoU 1986/87:6

9

I likhet med remissinstanserna anser jag det nödvändigt med hänsyn till
transplantationsingreppens speciella karaktär att fordra samtycke till ingreppet
och att ställa upp särskilda krav på samtyckets form. Samtycket bör alltså
vara skriftligt och lämnas till läkare som enligt vad tidigare har sagts får
besluta om ingreppet. Det skall lämnas fullt frivilligt. Den läkare som skall ta
emot samtycket bör åläggas att innan det lämnas upplysa givaren om
ingreppets beskaffenhet och de risker som är förknippade med den planerade
åtgärden. Läkaren bör också förvissa sig om att givaren har förstått
innebörden av upplysningarna. Varje misstanke om att givaren saknar insikt
om vad saken gäller eller utsätts för otillbörliga påtryckningar från något håll
bör föranleda läkaren att avstå från ingreppet.

Vad gäller det i promemorian uppställda kravet på bekräftelse från givaren
av ett tidigare lämnat samtycke bör de synpunkter som har framförts under
remissbehandlingen beaktas. Ett lämnat samtycke kan givetvis återkallas när
som helst innan operationen äger rum. En sådan återkallelse måste godtas
vare sig den lämnas i skriftlig eller muntlig form. Har ingen återkallelse skett
skall samtycke anses vara gällande. Skulle det i samband med ingreppet
förekomma någon omständighet som ger anledning att anta att samtycket
inte vidhålls bör ingreppet inte äga rum.

Beträffande ingreppp på avlidna givare anfördes i propositionen följande
(s. 26).

Bestämmelsen i nuvarande lag om att hänsyn skall tas till den avlidnes och
hans närståendes vilja och tänkesätt vid ifrågasatt transplantationsingrepp
bör givetvis ha sin motsvarighet i en ny transplantationslag. Det kan
emellertid sättas i fråga om enbart en bestämmelse av detta innehåll ger
tillräckliga garantier för rättssäkerheten. 1958 års lag innehåller inga
bestämmelser om underrättelse till anhöriga om planerat ingrepp. Detta kan
inte anses vara tillfredsställande. De anhöriga måste beredas en reell
möjlighet att ge uttryck för sin inställning i frågan i de fall den avlidne inte i
livstiden har lämnat medgivande till transplantationsingrepp efter sin död.

I enlighet med förslaget i promemorian bör därför liksom i motsvarande
lagar i Danmark och Norge tas in en bestämmelse om underrättelse till när
anhörig innan transplantationsingrepp på avliden äger rum. Med anledning
av vad som anförts vid remissbehandlingen bör föreskriften härom inte ha
den formen att underrättelsen skall ges i samband med underrättelse om
dödsfallet. Lämplig tidpunkt bör i stället få avgöras i det enskilda fallet. Då
underrättelse lämnas bör det göras klart för den anhörige att han har
möjlighet att förhindra ingreppet. Om ingen nära anhörig är känd eller kan
anträffas bör detta inte utgöra något hinder mot transplantationsingrepp.

När den avlidne i livstiden har medgivit att biologiskt material får tas efter
hans död bör sådant medgivande i likhet med samtycke av levande givare ha
skriftlig form för att vara gällande. Däremot bör en eventuell återkallelse av
medgivandet anses giltig även om den har skett muntligen.

Vid riksdagsbehandlingen av propositionen (Soli 1975:8) diskuterades inte
frågor om samtycke till ingrepp annat än i vad gäller formerna för
underrättelsen till den avlidnes anhöriga. I några motioner hade emellertid
frågan om att tillämpa hjärndödsbegreppet för att skapa bättre betingelser
för transplantationer aktualiserats. Utskottet avvisade härvid tanken på att
ändra nuvarande dödsbegrepp, knutet till hjärta och andning, för att ge
ökade möjligheter till transplantation av vissa organ (bet. s. 13). Utskottet
hänvisade vidare till den av utskottet tidigare begärda utredningen (dvs.
SLS-utredningen) och ansåg att denna utredning borde pröva möjligheten att
- med bibehållande av dödsbegreppet - ändra transplantationslagen så att

SoU 1986/87:6

10

dödsbegreppet - ändra transplantationslagen så att organ kunde tillvaratas
innan hjärtverksamheten upphört, i de fall totalt och oåterkalleligt bortfall av
hjärnfunktionerna konstaterats. (Detta skedde senare genom betänkandet
Transplantationskirurgiska frågor, se vidare nedan).

Utskottet behandlade härmed sammanhängande frågor senast i betänkande
SoU 1982/83:7. Utskottet diskuterade då olika skäl för och emot ett
hjärndödsbegrepp men ansåg att det slutliga ställningstagandet till dessa
frågor borde anstå till dess resultatet av den då nyligen tillkallade utredningen
om dödsbegreppet förelåg. Enbart transplantationskirurgiska önskemål
borde dock enligt utskottet inte få bli styrande för ställningstagandet till
frågan om en ändring av nuvarande dödsbegrepp (betänkandet s. 13).

Utredningar m. m.

SLS-utredningen anförde i sitt huvudbetänkande I livets slutskede (SOU
1979:59) att den delade uppfattningen att införandet av hjärndödsbegreppet
inte är ett oavvisligt villkor för att transplantationskirurgin skall kunna
utvecklas på önskvärt sätt. Därmed förföll enligt utredningen behovet av en
författningsmässig reglering av dödskriterierna. Bättre förutsättningar ansågs
kunna nås på annat sätt än genom legalisering av hjärndödsbegreppet.
Utredningen avsåg att i ett senare betänkande framlägga förslag om hur
behovet av vitala organ för transplantationsverksamheten borde kunna
tillgodoses.

SLS-utredningen framlade därefter i december 1980 betänkandet Transplantationskirurgiska
frågor (SOU 1980:48). Även i detta föreslog utredningen
att transplantationsfrågan skulle lösas genom ett tillägg till transplantationslagen
och inte genom en författningsmässig reglering av dödsbegreppet.
Utredningens förslag innebar att transplantationslagen skulle kompletteras
med ett tillägg av innebörd att man, i vad gäller tagande av organ och
annat biologiskt material från avlidna, skulle jämställa personer med totalt
och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna med avlidna, även om
hjärtverksamheten alltjämt upprätthölls på konstlad väg. Förslaget innebar
att man, om lagens betingelser i övrigt var uppfyllda, för transplantationskirurgiska
ändamål skulle kunna ta organ från personer som var hjärndöda,
oavsett om de ansågs döda i traditionell bemärkelse.

Utredningens förslag i denna del kritiserades av många remissinstanser
som i stället förordade införandet av ett nytt dödsbegrepp. Flera ville inte
acceptera begreppet ”jämställd med avliden”.

Mot denna bakgrund beslutade regeringen i juli 1982 att tillkalla en
särskild utredare med uppdrag att utreda frågan om ”nuvarande dödsbegrepp
bör bibehållas eller om ett hjärndödsbegrepp bör införas”. Utredningen
överlämnade i oktober 1984 betänkandet Dödsbegreppet (SOU 1984:79).

Utredningen föreslår införandet av ett nytt hjärnrelaterat dödsbegrepp.
Utredningens förslag är att dödsdefinitionen skall formuleras så att döden
inträder när hela hjärnan totalt och oåterkalleligt upphört att fungera,
oavsett om andningsverksamheten och andra kroppsliga funktioner kan
upprätthållas ytterligare någon kortare tid med tekniska hjälpmedel. Utredningen
föreslår att det införs en ny, fristående lag om fastställande av
människans död.

SoU 1986/87:6

11

Utredningen föreslår också vissa ändringar i transplantationslagen i syfte
att understryka betydelsen av den avlidnes och hans anhörigas inställning.
Sålunda föreslås förbud mot ingrepp i de fall den avlidne skriftligen förbjudit
detta, ett förbud som inte kan ersättas av medgivande från de anhöriga.
Vidare föreslås att ingreppet inte får påbörjas innan andnings- och cirkulationsstödjande
åtgärder har avbrutits, om åtgärden annars skulle strida mot
den avlidnes eller hans anhörigas uppfattning.

Dödsbegreppsutredningens förslag har remissbehandlats och bereds sedan
en tid i regeringskansliet. En proposition beräknas för närvarande komma att
avlämnas till riksdagen i början av år 1987.

Här kan vidare nämnas att socialutskottet och socialdepartementet i
samarbete med rådet för medicinsk-etiska frågor i juni 1986 arrangerade ett
seminarium kring dödsbegreppet. Vid seminariet berördes också vissa
transplantationsfrågor.

Bårhusverksamhetens organisation
Motionen

I motion 1985l86:So471 av Stig Josefsson (c) hemställs att riksdagen begär att
regeringen skyndsamt förelägger riksdagen förslag om huvudmannaskapet
för bårhus väsendet. Motionären pekar på att frågan om vilken myndighet
som skall ha ansvaret för bårhus utretts i närmare tjugo år utan att leda till
något slutligt ställningstagande. Motionären menar att den rådande oklarheten
skapar en rad missförhållanden. Enligt motionärens mening är ansvaret
för bårhus en självklar fråga för landstingen. Detta landstingens ansvar bör
skyndsamt fastställas för att undanröja missförhållandena.

Bakgrund

Ansvaret för bårhusverksamheten har inte tidigare blivit föremål för vare sig
rättslig eller annan reglering. Olika huvudmän har utvecklat sin bårhusverksamhet
utifrån skilda förutsättningar.

De första bårhusen var knutna till olika delar av kyrkans verksamhet.
Även de borgerliga primärkommunerna har under åren hållit egna bårhus för
att ta hand om döda. Här kan t. ex. ålderdomshemmens katafalkrum
nämnas. Bårhus har också upprättats av enskilda sjukhem och vårdhem.

Inom den offentliga sjukvården har det ansetts ligga inom sjukvårdens
ansvar att också ta hand om avlidna före och efter eventuell obduktion samt i
avvaktan på bisättning och begravning. Genom att allt flera människor dör
på sjukhus har landstingen kommit att ta på sig en allt större del av
bårhusverksamheten.

Staten har också genom verksamheten på statens rättsläkarstationer
kommit att fungera som en huvudman för bårhus. Utöver ansvaret för
rättsläkarstationerna har staten även svarat för bårhus vid vissa riksanstalter,
nämligen Karolinska sjukhuset i Solna och Akademiska sjukhuset i Uppsala.
Ansvaret för dessa sjukhus har numera övertagits av resp. sjukvårdshuvudman.

SoU 1986/87:6

12

Det oreglerade ansvaret för bårhusverksamheten m. m. gjorde att socialstyrelsen
i slutet av 1960-talet utredde denna fråga. Socialstyrelsen föreslog i
en skrivelse till socialdepartementet att landstingskommunerna i lag borde
åläggas att driva bårhus. Socialstyrelsen föreslog vidare att en utredning
skulle tillsättas för att se över de s. k. polititransporterna och andra
transporter av avlidna.

Dåvarande sjukvårdsministern beslutade i november 1976 att tillsätta en
arbetsgrupp inom socialdepartementet med uppgift att lägga fram förslag till
lösning av frågorna om huvudmannaskapet för bårhusverksamheten samt
ansvaret för och organisationen av transporter av avlidna personer. Arbetsgruppen,
som antog namnet Bårhusgruppen, avgav en den 20 december 1983
daterad rapport Bårhusväsendet - Huvudmannaskap m. m.. Transporter av
avlidna. I rapporten föreslogs bl. a. att det på landstingen skulle läggas ett
lagfäst ansvar för att hålla bårhus (lokaler för omhändertagande och
undersökning av avlidna) och att socialstyrelsen skulle få ett tillsynsansvar
för denna verksamhet. I rapporten behandlades också vissa ansvarsfrågor
rörande transporter av stoft efter avlidna personer. Arbetsgruppens rapport
innehöll också ett förslag till bårhuslag, m. m.

Rapporten har remissbehandlats. En remissammanställning har gjorts.
Ärendet bereds fortfarande i regeringskansliet.

Även utredningen om dödsbegreppet tog i sitt betänkande Dödsbegreppet
(SOU 1984:79) upp vissa frågor om sjukvårdshuvudmännens ansvar för
åtgärder med kroppen efter den som avlidit. Utredningen konstaterade att
rättsläget är sådant att det finns en rätt för sjukvården att svara för
omhändertagandet av den döda kroppen och att även göra vissa ingrepp på
den men att någon motsvarande skyldighet inte föreligger. Utredningen
ansåg det anmärkningsvärt att sjukvårdens ansvar i dessa hänseenden inte är
rättsligt reglerat. Enligt utredningens mening är det väsentligt att klarlägga
vilka skyldigheter som åvilar sjukvårdshuvudmännen. Deras ansvar bör,
anförde utredningen, rimligtvis omfatta även olika åtgärder för omhändertagande
av avlidnas kroppar och inte sluta genast i och med att patienten har
avlidit. Härmed avser utredningen sådana åtgärder som iordningställande av
kroppen, transport till bårhus eller annan plats, kontakt med anhöriga m. m.
Utredningen hade dock ingen anledning att själv lägga fram något förslag i
denna del och hänvisade till Bårhusgruppens rapport.

Utskottet

I betänkandet behandlas fem motioner som på olika sätt berör vården i livets
slutskede och omhändertagandet av avlidna.

Vård i livets slutskede

I motion 1985l86:So472 av Siri Häggmark och Gullan Lindblad (båda m)
begärs ett tillkännagivande av vad som anförs i motionen om behovet av
utbildning för all sjukvårdspersonal i vård och omhändertagandet av döende
och deras anhöriga. Motionärerna hänvisar till några av de förslag som

SoU 1986/87:6

13

SLS-utredningen lade fram och menar att man måste satsa ännu mer på
utbildning och information än vad som hittills skett.

Utredningen rörande vissa frågor beträffande sjukvård i livets slutskede,
SLS-utredningen, avlämnade sitt huvudbetänkande 1979. Utredningen lade i
detta också fram förslag till normer och målsättningar för vården av döende.
Normerna, som avsåg att ge en inriktning och ett synsätt att sträva emot,
omfattade patienter, de anhöriga, personalen, vårdorganisationen och
samhället.

Med utgångspunkt i SLS-utredningens förslag uppdrog regeringen i juli
1982 åt socialstyrelsen att utarbeta ett underlag till vårdprogram för vård av
döende, vilket skulle omfatta personlig och psykologisk omvårdnad, etiska
och religiösa frågor, smärtbehandling och vård i hemmet. Som ett led i detta
arbete har socialstyrelsen gett ut allmänna råd (1981:3) om hänsynen till olika
religiösa och etniska grupper i sjukvården. Socialstyrelsen har vidare
anordnat ett symposium om vård i livets slutskede, vilket också dokumenterats
i socialstyrelsens PM-serie (PM 102/85).

Socialstyrelsen arbetar för närvarande med en kartläggning av vad som
finns skrivet på detta område.

Som ett ytterligare resultat av SLS-utredningens och socialstyrelsens
arbete kan redovisas att särskilda inslag om vården i livets slutskede nu finns i
vårdutbildningarna och inte minst i grund-, vidare- och fortbildningen av
läkare.

Som framgått av den tidigare redovisningen (s. 3 f.) förekommer också
inom landstingen verksamheter av olika slag för att förbättra vården av svårt
sjuka och döende patienter.

Frågan om psykologiskt stöd m. m. i vården av döende behandlades av
utskottet i betänkande SoU 1982/83:7. Utskottet hänvisade till SLS-utredningen
och dess förslag och uttalade därvid att det delade uppfattningen att
det psykologiska omhändertagandet av döende är en utomordentligt viktig
del av den vård som kan ges i livets slutskede. Utskottet pekade på att det,
samtidigt som det behövs kunskaper och erfarenhet för att ge stöd inför
döden, är viktigt att kunna etablera en varm medmänsklig kontakt och att det
inte alltid är personer med särskild utbildning härför som i det enskilda fallet
är de som bäst kan hjälpa. Vårdpersonalen har inte sällan de bästa
förutsättningarna att förstå och hjälpa sina patienter. För många äldre och
sjuka kan vårdpersonalen vara de människor som står patienten närmast.
Utskottet erinrade om att stödet åt döende inte är någon lätt uppgift. Den
som skall kunna ge ett verkligt medmänskligt stöd måste, utöver kunskaper
om hur döende människor reagerar och om deras behov, också själv ha
psykologisk mognad och styrka. Utskottet menade därför att man utöver en
förbättrad utbildning i vård av döende också måste uppmärksamma vårdpersonalens
behov av handledning och stöd. Utskottet framhöll i det sammanhanget
att vårdpersonalens möjligheter att ge psykologiskt stöd åt döende
har en resursmässig sida och att en god vård förutsätter att personalen har
tillräckligt med tid att ägna sådana patienter. Utskottet hänvisade också till
socialstyrelsens arbete med att ta fram underlag för lokala vårdprogram för
vården av döende.

Det är enligt utskottets mening angeläget att erinra om de av utskottet

SoU 1986/87:6

14

tidigare gjorda uttalandena. Vården i livets slutskede berör djupt såväl
patienter och deras anhöriga som vårdpersonalen. Döden och döendet är
frågor som är svåra att hantera och har många aspekter. Det är därför
förståeligt att det tar tid att utveckla nya och bättre former för omhändertagande
av svårt sjuka och döende. Svårigheterna får dock inte göra att
utvecklingsarbetet avstannar. Även inom utbildning och fortbildning måste
vården i livets slutskede få fortsatt uppmärksamhet. Utskottet vill därför
betona vikten av att all sjukvårdspersonal ges undervisning i fråga om vård
och omhändertagande av döende och deras anhöriga. Socialstyrelsens arbete
med framtagande av underlag för vårdprogram för vården i livets slutskede
bör bedrivas skyndsamt och målmedvetet med sikte på konkreta resultat.

Motion 1985/86:So472 (m) får anses tillgodosedd genom vad utskottet nu
anfört och avstyrks därför.

Dödsbevis och obduktion

I motion 1985l86:So425 av Birigitta Rydle (m) hemställs att riksdagen hos
regeringen skall begära en översyn av de föreskrifter som finns för
utfärdande av dödsbevis. Motionären tar upp både frågor om förutsättningarna
för att utfärda dödsbevis och om polisens medverkan i samband med
utredning av dödsfall.

I motion 1985/86:So404 av Bengt Kindbom och Börje Hörnlund (båda c)
begärs en utvärdering och översyn av obduktionslagstiftningen. Motionärerna
tar bl. a. upp frågan om att uppställa krav på tillstånd från de anhöriga och
om begränsning av rättsmedicinska undersökningar i de fall misstanke om
brott inte föreligger.

En förutsättning för att begravning skall få ske är att dödsbevis företetts för
pastorsämbetet. Ett dödsbevis skall innehålla uttalande om dödsorsaken och
utfärdas av läkare.

Dödsorsaksundersökning skall vara av den omfattningen att läkaren kan
uttala sig om den sannolika dödsorsaken och om det finns anledning till
antagande att döden orsakats av annan person eller om det i övrigt finns skäl
att företa en fullständigare undersökning av den döda kroppen. För att
erhålla kunskap om dödsorsaken kan det bli nödvändigt med en obduktion.
En sådan kan vara klinisk eller rättsmedicinsk.

Bestämmelser om kliniska obduktioner finns bl. a. i obduktionslagen
(1975:191). En utförligare redovisning av bestämmelserna finns i ett tidigare
avsnitt i detta betänkande (se ovan s. 5 f.). Där redovisas också bestämmelserna
om rättsmedicinska undersökningar.

Utskottet har vid flera tillfällen tidigare behandlat motioner som gällt
förutsättningarna för utfärdande av dödsbevis och obduktioner, senast i
betänkande SoU 1985/86:1.1 det nämnda betänkandet behandlades också en
motion av likande innebörd som den nu aktuella motionen 1985/86:So404.

När det gäller frågan om medgivande från den enskilde eller dennes
anhöriga som förutsättning för obduktion framhöll utskottet i SoU 1985/86:1
(s. 13) att obduktionslagens intentioner om hänsyn till de närmast berördas
uppfattning inte får urholkas genom att överdrivet många dödsfall för
säkerhets skull hänförs till sådana med okänd dödsorsak eller anses motivera
rättsmedicinsk undersökning.

SoU 1986/87:6

15

När det gäller de rättsmedicinska undersökningarna kan utskottet nu
konstatera att RRK-utredningen i sitt nyligen avlämnade betänkande
föreslagit införandet av en ny förenklad undersökningsform, s. k. likbesiktning.
Avsikten med den nya undersökningsformen är bl. a. att nedbringa
antalet rättsmedicinska obduktioner. Betänkandet bereds för närvarande i
regeringskansliet.

Utskottet tog i sitt betänkande SoU 1985/86:1 också upp frågan om vilka
krav som bör ställas vid bedömningen av sannolik dödsorsak för utfärdande
av dödsbevis. Utskottet uttalade därvid (s. 13) att man kan ifrågasätta om det
är motiverat att genomföra obduktion mot de anhörigas uttryckliga vilja, när
det är klart att ett dödsfall har naturliga orsaker, har orsakats av en yttre
händelse som är helt klarlagd etc.

Utskottet uttalade vidare att det var önskvärt att tillämpningen av
nuvarande bestämmelser följs upp och analyseras. Med hänvisning till
pågående arbete inom regeringskansliet rörande dödsbereppet, transplantationsfrågor
m. m. och till RRK-utredningens arbete avvisade dock utskottet
tanken på att riksdagen skulle ta initiativ till en särskild översyn av
obduktionslagstiftningen. Utskottet förklarade att det utgick ifrån att
regeringen i lämpligt sammanhang skulle redovisa utfallet av 1975 års
obduktionslag samt tillämpningen av reglerna om rättsmediciniska undersökningar
och om dödsbevis.

De synpunkter på förutsättningarna för utfärdande av dödsbevis och
obduktioner som utskottet sålunda anförde i sitt betänkande förra året gör
sig enligt utskottets mening alltjämt mycket starkt gällande. Det är angeläget
att upprätthålla obduktionslagens restriktiva syn i fråga om obduktioner mot
den avlidnes eller de anhörigas vilja.

Utskottet vill här erinra om sitt uttalande förra året att man kan ifrågasätta
om inte reglerna för dödsbevis kommit att tillämpas så att onödigt många
dödsfall kommit att hänföras till sådana med okänd dödsorsak eller motivera
rättsmedicinsk undersökning. En mer nyanserad syn bör ofta kunna anläggas,
bl. a. i de fall det är klarlagt att ett dödsfall har naturliga orsaker eller
beror av en känd yttre händelse. Utskottet vill i det sammanhanget
understryka vikten av att polis och annan berörd personal som har att ta
befattning med ett dödsfall uppträder hänsynsfullt och så diskret som
situationen tillåter.

Som utskottet tidigare framhållit bör riksdagen i lämpligt sammanhang få
en redovisning för utfallet av nuvarande regler om obduktion och dödsbevis.
RRK-utredningen har endast behandlat rättsmedicinska undersökningar och
därmed sammanhängande frågor. Utskottet förutsätter att regeringen i
samband med den fortsatta beredningen av utredningens förslag även
beaktar behovet av att få en belysning av reglerna för kliniska obduktioner
och för utfärdande av dödsbevis.

Motionerna 1985/86:So425 (m) och 404 (c) får anses tillgodosedda genom
vad utskottet nu anfört och avstyrks därför.

SoU 1986/87:6

16

Transplantationslagen

SoU 1986/87:6

I motion 1985/86:So405 av Alf Svensson (c) hemställs att riksdagen hos
regeringen skall begära förslag till vissa ändringar i transplantationslagen.
Enligt motionären bör sådana ändringar göras att ingrepp på en avliden
människa eller på en person med total hjärninfarkt endast får ske om
personen i fråga under sin livstid skriftligen medgivit detta. Motionären anser
inte att något nytt dödsbegrepp behöver införas.

Villkoren för transplantationer regleras i transplantationslagen (1975:
190). Lagen gäller dock inte i fråga om mindre ingrepp. Ingrepp på en
levande person får i princip endast företas efter skriftligt medgivande. För
ingrepp på en avliden krävs också som huvudregel skriftligt medgivande.
Transplantationsingrepp tillåts emellertid också så länge inte den avlidne
eller dennes anhöriga uttalat sig emot det eller ingreppet ändå kan antas stå i
strid med den avlidnes eller nära anhörigs uppfattning. De anhöriga skall, när
skriftligt medgivande saknas, underrättas före ingreppet. Detta får underlåtas
endast i undantagsfall. I samband med tillkomsten av 1975 års transplantationslag
uttalades särskilt i propositionen (prop. 1975:50 s. 24) att de
anhöriga måste beredas en reell möjlighet att ge uttryck för sin inställning och
att, då anhörig underrättas, det bör klargöras för den anhörige att han har
möjlighet att förhindra ingreppet.

Frågan om dödsbegreppet och förutsättningarna för transplantation har
varit föremål för flera utredningar under senare tid (se ovan s. 11 f.). Inom
regeringskansliet pågår för närvarande arbetet med en proposition om ett
nytt dödsbegrepp, varvid även transplantationsfrågor kommer att behandlas.
En proposition har aviserats till början av nästa år.

Utskottet gör följande överväganden.

Motionären tar upp flera svåra och känsliga frågor på vilka det inte finns
något självklart svar. Å ena sidan kan anföras skäl för att låta den avlidnes
uttryckliga samtycke vara ett villkor för organdonation. Å andra sidan gör sig
de synpunkter gällande som framförs av dem som är angelägna om en god
tillgång på organ för transplantation. Onekligen kan många människor som
en följd av transplantationsverksamhet erbjudas ett förlängt liv och ett liv
med högre livskvalitet. En avvägning mellan dessa olika intressen måste
göras.

Riksdagen kommer enligt vad utskottet erfarit att inom kort föreläggas ett
förslag från regeringen om dödsbegreppet och därmed sammanhängande
frågor. Riksdagen får därvid anledning att också överväga förutsättningarna
för transplantationsingrepp på avlidna personer. Mot denna bakgrund anser
utskottet inte att riksdagen nu bör ta ställning till de frågor som tas upp i
motionen. Utskottet avstyrker således motion 1985/86:So405 (c).

Bårhusverksamhetens organisation

I motion 1985/86:So47I av Stig Josefsson (c) hemställs att riksdagen hos
regeringen skall begära att regeringen skyndsamt skall lägga fram förslag om
en reglering av huvudmannaskapet för bårhusverksamheten.

Utskottet kan konstatera att ansvaret för bårhusverksamheten inte

tidigare blivit föremål för vare sig rättslig eller annan reglering. Staten,
sjukvårdshuvudmännen, kyrkan, primärkommuner och enskilda har i dag
ansvar för tillhandahållandet av bårhus. Såväl socialstyrelsen som en
arbetsgrupp inom socialdepartementet har efter utredning föreslagit att
landstingen skall åläggas ansvar för att hålla bårhus. Frågan har sedan en
längre tid beretts i regeringskansliet.

Flera skäl talar enligt utskottets mening för att frågan om huvudmannaskapet
för bårhusverksamheten måste få en lösning. Utskottet vill här bl. a. peka
på det förhållandet att det i Sverige finns ett växande antal människor av
annan religiös uppfattning, vilka har särskilda önskemål i fråga om hanteringen
av avlidnas kroppar. De skärpta krav som efter hand uppställts
beträffande arbetsmiljö, hygieniska krav m. m. har också bidragit till att en
lösning av avsvarsfördelningen har blivit alltmer angelägen.

Utskottet har inte tillräckligt underlag för att nu ta ställning till hur
huvudmannaskapsfrågan bör lösas. Det är t. ex. inte uteslutet att en lösning
med flera huvudmän måste accepteras, bl. a. med hänsyn till de olikartade
yttre betingelser som kan råda vid dödsfall. Utskottet förutsätter därför att
regeringen fortsätter sitt beredningsarbete och så snart det kan ske återkommer
till riksdagen med ett förslag till lösning. Med det anförda avstyrker
utskottet motion 1985/86:So471 (c).

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande värd i livets slutskede

att riksdagen avslår motion 1985/86:So472,

2. beträffande översyn av regler om dödsbevis och obduktion

att riksdagen avslår motion 1985/86:So404 och motion 1985/86:So425,

3. beträffande transplantationslagen

att riksdagen avslår motion 1985/86:So405,

4. beträffande bårhusverksamhetens organisation

att riksdagen avslår motion 1985/86: So471.

Stockholm den 4 november 1986
På socialutskottets vägnar
Daniel Tarschys

Närvarande: Daniel Tarschys (fp), Evert Svensson (s), Kjell Nilsson (s), Ulla
Tillander (c), Anita Persson (s), Blenda Littmarck (m), Gunnar Ström (s),
Aina Westin (s), Ann-Cathrine Flaglund (m), Yvonne Sandberg-Fries (s),
Rosa Östh (c), Inga Lantz (vpk), Ingrid Andersson (s), Ingrid RonneBjörkqvist
(fp) och Karl-Gösta Svenson (m).

SoU 1986/87:6

18

Reservation

SoU 1986/87:6

Översyn av regler om dödsbevis och obduktion (mom. 2 i
hemställan)

av Ulla Tillander (c). Blenda Littmarck (m), Ann-Cathrine Haglund (m),
Rosa Östh (c) och Karl-Gösta Svenson (m) som anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 16 som börjar med ”De synpunkter”
och som slutar med ”avstyrks därför” bort ha följande lydelse:

Med hänsyn till den utveckling som varit och den tid som gått sedan nu
gällande obduktionslag antogs anser utskottet - i likhet med vad som anförs i
motionerna 1985/86:So404 (c) och So425 (m) - att en utvärdering och
översyn bör göras av reglerna för dödsbevis och obduktioner. En sådan
översyn bör också innefatta de föreskrifter som finns för polisens medverkan
i samband med dödsfallsutredningar. Vid denna översyn bör enligt utskottets
mening de uttalanden som socialutskottet tidigare gjort i sitt betänkande
1985/86:2 beaktas liksom behovet av ansvarsregler för verksamheten.

Vad utskottet nu anfört om en översyn av bestämmelserna om utfärdande
av dödsbevis och obduktioner bör ges regeringen till känna

dels att utskottet under mom. 2 bort hemställa

2. beträffande översyn av regler om dödsbevis och obduktion
att riksdagen med anledning av motion 1985/86:So404 och motion
1985/86:So425 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet
anfört,

19

Innehållsförteckning SoU 1986/87:6

Sammanfattning 1

Motionsyrkanden 1

Vård i livets slutskede 2

Motionen 2

Bakgrund 2

Tidigare riksdagsbehandling 4

Dödsbevis och obduktion 5

Motionerna 5

Gällande bestämmelser 5

Tidigare riksdagsbehandling 6

RRK-utredningen * 8

Transplantationslagen 8

Motionen 8

Gällande bestämmelser 9

Tidigare riksdagsbehandling 9

Utredningar m.m 11

Bårhusverksamhetens organisation 12

Motionen 12

Bakgrund 12

Utskottet 13

Vård i livets slutskede 13

Dödsbevis och obduktion 15

Transplantationslagen 17

Bårhusverksamhetens organisation 17

Hemställan 18

Reservation

Översyn av regler om dödsbevis och obduktion (mom. 2 i
hemställan) av c och m 19

gotab Stockholm 1986 11664