Socialutskottets betänkande

1986/87:25

om hjärnrelaterade dödskriterier m. m.
(prop. 1986/87:79)

Sammanfattning

Utskottet tillstyrker i betänkandet regeringens förslag om införande av
hjärnrelaterade dödskriterier och om en särskild lagstiftning i frågan.
Utskottet föreslår emellertid att lagen benämns lag om kriterier för bestämmande
av människans död för att klarare beskriva lagens verkliga innebörd.

Utskottet tar vidare upp frågan om säkerheten i diagnostiken och
framhåller att diagnosen totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna
i dag kan ställas med fullständig säkerhet. I det enskilda fallet måste också
fullständig säkerhet råda om diagnosen, som vid behov bör kunna verifieras
genom t. ex. cerebral angiografi. Utskottet betonar att lagen inte innebär
några förändringar i det medicinska omhändertagandet av döende.

Utskottet avstyrker ett antal motionsyrkanden från samtliga partier om
avslag på förslaget om hjärnrelaterade dödskriterier helt eller delvis eller om
uppskjutande av lagstiftningen.

Fyra utskottsledamöter (m, c, vpk) reserverar sig mot införandet av
hjärnrelaterade dödskriterier. Utskottets vpk-ledamot reserverar sig även
beträffande dels en utredning om konsekvenserna för vården i framtiden av
införandet av hjärnrelaterade dödskriterier, dels krav på cerebral angiografi
för konstaterande av total hjärninfarkt.

Utskottet tillstyrker vidare regeringens förslag om viss skärpning av
villkoren för transplantationsingrepp i avvaktan på den översyn av transplantationslagstiftningen
m. m. som samtidigt inleds. Utskottet avstyrker ett
antal motioner (m, fp, c, vpk) med krav på obligatoriskt samtycke från
givaren.

Fyra utskottsledamöter (m, c, vpk) reserverar sig till förmån för respektive
motionskrav. Utskottets vpk-ledamot reserverar sig även till förmån för ett
motionsyrkande om att transplantationsverksamhet bara skall få förekomma
inom den allmänna hälso- och sjukvården.

Utskottet tar vidare upp vissa andra frågor som aktualiserats genom
motioner, nämligen reglerna för obduktion och dödsbevis, skriftliga deklarationer
med förbud mot livsförlängande behandling, s. k. mindre transplantationsingrepp,
vårdpersonalens arbetssituation, dokumentationsfrågor m. m.
Samtliga motioner avstyrks.

SoU

1986/87:25

1 Riksdagen 1986187. 12 sami. Nr 25

Utskottets m- och c-ledamöter reserverar sig beträffande en redovisning av
utfallet av reglerna för obduktion och dödsbevis. Utskottets ordförande (fp)
reserverar sig beträffande skriftliga deklarationer mot livsförlängande
åtgärder.

Propositionen

I proposition 1986/87:79 med förslag till lag om dödens inträde, m. m. har
regeringen (socialdepartementet) föreslagit riksdagen att anta följande vid
propositionen fogade lagförslag.

1 Förslag till
Lag om dödens inträde

Härigenom föreskrivs följande.

1 § Vid tillämpning av bestämmelser i lag eller annan författning som
tillskriver en människas död rättslig betydelse skall gälla att en människa
är död när hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit
bort.

2 § Det ankommer på läkare att i överensstämmelse med vetenskap och
beprövad erfarenhet fastställa att döden har inträtt.

Detta skall ske, om andning och blodcirkulation upphört och stilleståndet
varat så lång tid att det med säkerhet kan avgöras att hjärnans samtliga
funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort.

Upprätthålls andning och blodcirkulation på konstgjord väg, skall dödens
inträde i stället fastställas, om en undersökning av hjärnan med
säkerhet visar att hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har
fallit bort.

3 § Om dödförklaring i vissa fall finns bestämmelser i 25 kap. ärvdabalken.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1988.

SoU 1986/87:25

2

2 Förslag till

SoU 1986/87:25

Lag om ändring i transplantationslagen (1975:190)

Härigenom föreskrivs i fråga om transplantationslagen (1975:190)
dels att 8 § skall upphöra att gälla,
dels att 7 § skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Ingrepp som avses i denna lag får
företagas på avliden person om
denne under sin livstid skriftligen
har medgivit detta.

Även utan medgivande enligt
första stycket får organ och annat
biologiskt material tagas från avliden
person, om icke den avlidne
eller nära anhörig till honom har
uttalat sig emot del eller ingreppet
eljest kan antagas stå i strid med
den avlidnes eller nära anhörigs
uppfattning.

Föreslagen lydelse

Ingrepp som avses i denna lag får
företas på en avliden person, om
denne under sin livstid skriftligen
har medgett detta.

Även utan medgivande enligt
första stycket får organ och annat
biologiskt material tas från en avliden
person, om den avlidne har uttalat
sig för sådant ingrepp eller om
det av andra skäl finns grundad anledning
anta att ingreppet skalle
vara i överensstämmelse med hans
uppfattning. Råder oklarhet om den
avlidnes inställning, får ingrepp företas
om nära anhörig medger det.
Framkommer oenighet mellan nära
anhöriga får ingrepp inte göras.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1988.

3

Motioner

SoU 1986/87:25

Motioner väckta under allmänna motionstiden 1987

I motion 1986/87:So403 av Bengt Kindbom (c) och Börje Hörnlund (c)
hemställs att riksdagen hos regeringen begär en utvärdering och översyn av
obduktionslagstiftningen i enlighet med vad som anförts i motionen.

I motion 1986/87:So404 av Sten Andersson i Malmö (m) och Wiggo
Komstedt (m) hemställs att riksdagen hos regeringen begär en utredning
gällande ovillkorlig rätt för patient med dokumenterad viljeyttring — s. k.
livstestamente — att avstå från livsuppehållande insatser i livets slutskede.

I motion 1986/87:So455 av Alf Svensson (c) hemställs att riksdagen hos
regeringen begär förslag om en ändring av transplantationslagen innebärande
att ingrepp på avliden person eller på person med total hjärninfarkt enligt
transplantationslagen endast skall ske om skriftligt medgivande avgivits
under dennes livstid.

I motion 1986/87:So467 av Birgitta Rydle (m) hemställs att riksdagen hos
regeringen begär översyn av nuvarande föreskrifter om utfärdande av
dödsbevis och att denna översyn skall innefatta dels det faktum att
äldreboendet har förändrats, dels instruktioner till polisen hur den skall
förfara utan att vålla onödig uppståndelse vid dödsfall utanför sjukvårdsinrättning.

Motioner väckta med anledning av proposition 1986/87:79

I motion 1986/87:Sol08 av Gunnar Biörck i Värmdö (m) hemställs att
riksdagen med anledning av proposition 1986/87:79 som sin mening uttalar
att RF 2:6 även skall anses tillförsäkra döende sjukhuspatienter rätten att
även efter dödförklaring icke utan eget tidigare medgivande avstå från delar
av sin kropp.

I motion 1986/87:Sol09 av Hugo Hegeland (m) hemställs att riksdagen
beslutar avslå regeringens proposition 1986/87:79 med förslag till lag om
dödens inträde, m. m.

I motion 1986/87:SollO av Sten Svensson (m) hemställs att riksdagen
beslutar avslå proposition 1986/87:79.

I motion 1986/87:Sol 11 av Göran Ericsson (m) hemställs

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i
motionen anförts om en strikt samtyckesregel såsom huvudpresumtion för
organtransplantation,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att den nu
föreslagna lydelsen av transplantationslagen (1975:190) 7§ intas som övergångsbestämmelse,

3. att riksdagen bemyndigar regeringen att fastställa ikraftträdandetider
dels för lagen, dels för övergångsbestämmelsen,

4. att riksdagen hos regeringen begär utredning och förslag syftande till en

fungerande organisation för hur samtyckesregister skall ordnas. 4

I motion 1986/87:Soll2 av Gunnar Biörck i Värmdö (m) hemställs

1. att riksdagen avslår proposition 1986/87:79 i vad avser förslaget till ”Lag
om dödens inträde”,

2. att riksdagen med ändring av vad som föreslås i propositionen beträffande
Lag om ändring av 7 § transplantationslagen ersätter de två sista
meningarna i förslaget med orden ”Råder oklarhet om den avlidnes
inställning får ingrepp inte företas”.

I motion 1986/87: So 113 av Alf Svensson (c) hemställs

1. att riksdagen beslutar avslå regeringens förslag till lag om dödens
inträde,

2. att riksdagen beslutar avslå regeringens förslag till lag om ändring i
transplantationslagen,

3. att riksdagen beslutar att hos regeringen begära förslag om en ändring
av transplantationslagen innebärande att ingrepp på avliden person eller på
person med total hjärninfarkt enligt transplantationslagen endast skall ske
om skriftligt medgivande avgivits under dennes livstid.

I motion 1986/87:Soll4 av Göte Jonsson m.fl. (m) hemställs

1. att riksdagen avslår proposition 1986/87:79 med förslag till lag om
dödens inträde, m. m.,

2. att riksdagen begär förslag till sådan ändring av transplantationslagen
att endast aktivt samtycke genom i vederbörandes livstid dokumenterad
viljeyttring godtas som medgivande till att organ och annat biologiskt
material får tas från en avliden.

I motion 1986/87:Soll5 av Arne Kjörnsberg (s) hemställs att riksdagen med
bifall i övrigt till proposition 1986/87:79 beslutar att lagen om nytt dödsbegrepp
skall träda i kraft vid samma tidpunkt som den aviserade ändringen av
transplantationslagen.

I motion 1986/87:Soll6 av Karin Israelsson m.fl. (c) hemställs

1. att riksdagen beslutar att som sin mening ge regeringen till känna vad
som anförts om de etiska aspekterna i anledning av lagen om dödens inträde,

2. att riksdagen beslutar att som sin mening ge regeringen till känna vad
som anförts om information om ett nytt dödsbegrepp,

3. att riksdagen beslutar att som sin mening ge regeringen till känna vad
som anförts om respekt för vårdpersonalens arbetssituation.

I motion 1986/87:Soll7 av Margitta Edgren m.fl. (fp) hemställs

1. att riksdagen avslår propositionen,

2. att riksdagen begär att regeringen skyndsamt utarbetar former för ett
aktivt personligt donationsförfarande.

I motion 1986/87:Soll8 av Ing-Marie Hansson (s) och Margareta Palmqvist
(s) hemställs

1. att riksdagen beslutar att som sin mening ge regeringen till känna vad
som i motionen anförts om att handlingar skall upprättas för tiden från
dödförklaringen till dess att varaktigt andnings- och cirkulationsstopp
föreligger,

SoU 1986/87:25

5

2. att riksdagen beslutar att som sin mening ge regeringen till känna att
socialstyrelsen bör åläggas särskilt granskningsansvar i de etiska frågor som
tas upp i motionen.

I motion 1986/87:So 119 av Margareta Persson (s) hemställs att riksdagen
beslutar att hjärn re late rade dödskriterier ej skall tillämpas på gravida
kvinnor.

I motion 1986/87:Sol20 av Ulla Tillander m.fl. (c) hemställs

1. att riksdagen avslår proposition 1986/87:79 med förslag till lag om
dödens inträde, m. m.,

2. att riksdagen beslutar att som sin mening ge regeringen till känna vad
som i motionen anförts angående ändring i transplantationslagen,

3. att riksdagen beslutar att som sin mening ge regeringen till känna vad
som i motionen anförts angående s. k. informerat samtycke från donator vid
transplantation.

I motion 1986/87:Sol21 av Ulla Tillander m.fl. (c, m, fp) hemställs att
riksdagen beslutar avslå proposition 1986/87:79 med förslag till lag om
dödens inträde, m. m.

I motion 1986/87:Sol22 av Jörn Svensson m.fl. (vpk) hemställs

1. att riksdagen hos regeringen begär förslag om sådan skärpning i
transplantationslagen, som beslutas i motionen,

2. att riksdagen beslutar att verksamhet rörande transplantat och transplantation
endast får förekomma inom den allmänna hälso- och sjukvården.

I motion 1986/87:Sol23 av Björn Samuelson (vpk) och Oswald Söderqvist
(vpk) hemställs

1. att riksdagen beslutar avslå proposition 1986/87:79 med förslag till lag
om dödens inträde, m.m.,

2. att riksdagen beslutar om en rådgivande folkomröstning i frågan om lag
om dödens inträde m.m.,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförs om en konsekvensutredning.

I motion 1986/87:Sol24 av Inga Lantz (vpk) och Viola Claesson (vpk)
hemställs

1. att riksdagen beslutar avslå proposition 1986/87:79 med förslag till lag
om dödens inträde, m. m.,

2. att riksdagen, om inte yrkande 1 vinner riksdagens gehör, beslutar att en
cerebral angiografi alltid skall utföras för att konstatera en total hjärninfarkt,

3. att riksdagen beslutar om ett aktivt donationsförfarande i enlighet med
vad som anförs i motionen.

Konstitutionsutskottet har avgett yttrande över motion 1986/87:Sol08 av
Gunnar Biörck i Värmdö (m). Yttrandet fogas till betänkandet som bilaga.

SoU 1986/87:25

6

Utskottet

SoU 1986/87:25

Hjärnrelaterade dödskriterier
Socialstyrelsens cirkulär 1973:29

Socialstyrelsen utfärdade år 1973 cirkuläret (MF 1973:29) om prognos och
behandling vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna. Däri
angavs att diagnos av totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna
kan ställas då tillförseln av syrgas till hjärnan upphört genom fullständigt
hinder av blodcirkulationen till denna. I cirkuläret angavs vidare att
patienten under angivna förhållanden helt saknar förmågan till egen
andning, att andningsfunktionen endast kan uppehållas genom respiratorbehandling
samt att hjärtverksamheten trots varje behandling inkl. respiratorbehandling
alltid varaktigt upphör att fungera inom tre veckor och vanligen
redan några dagar efter det att cirkulationen till hjärnan upphört. Enligt
cirkuläret är därför all vidare behandling meningslös från medicinsk synpunkt
och en behandling i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet
kräver inte att ytterligare terapeutiska åtgärder vidtas eller att redan insatta
åtgärder fortsätts. Cirkuläret omarbetades 1982 men har inte undergått
några principiella förändringar (SOSFS (M) 1982:57).

I cirkuläret lämnas vidare anvisningar om undersökningsmetodiken för
ställande av prognos vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna.
Anvisningarna innebär i korthet att - under förutsättning att orsaken till
bortfallet av hjärnfunktionerna är klarlagd och att intoxikation (förgiftning)
och/eller hypotermi (sänkt kroppstemperatur) är utesluten — prognosen kan
ställas med säkerhet genom en närmare beskriven klinisk neurologisk
undersökning, eventuellt kompletterad med elektroencefalografi (EEG).

Undersökningen skall genomföras vid minst två tillfällen med minst två
timmars mellanrum. EEG-undersökningen är ett komplement till övriga
undersökningar och kan inte användas som enda metod. I de fall då orsaken
till bortfallet av hjärnfunktionerna är okänd eller osäker kan prognosen inte
ställas utan att resultatet av en utförd cerebral angiografi föreligger (cerebral
angiografi = kontraströntgen av hjärnans blodkärlssystem). En sådan
undersökning kan göras på ca 30 minuter. Iakttagelsen att hjärnan under så
lång tid saknat blodflöde ger enligt cirkuläret säkert underlag för prognosbedömningen
oavsett orsaken till bortfallet av hjärnfunktionerna.

Frågans tidigare behandling

Frågan om att lagstifta i frågan om dödsbegreppet och om accepterande av
hjärndöd har diskuterats i flera decennier. 1958 berördes frågan om
lagstiftning om dödens inträde i samband med behandlingen av 1958 års lag
om tillvaratagande av vävnader och annat material från avliden person. 1967
framlade en arbetsgrupp inom dåvarande medicinalstyrelsen en skrift
rörande vissa regler för transplantation samt synpunkter på dödsbegreppet,
vari även diskuterades frågan om hjärndöd. Arbetsgruppen framlade dock
inga förslag i denna del. På grundval av arbetsgruppens betänkande samt

remissvaren däröver avgav socialstyrelsen 1969 en promemoria angående 7

regler för transplantation. I promemorian diskuterades även frågan om ett
nytt dödsbegrepp, dvs. hjärndöd. Socialstyrelsen var dock inte då beredd att
förorda en förändring därvidlag. Som skäl anfördes bl. a. bristande vetenskapligt
underlag för att bedöma säkerheten i diagnosmetoderna. Styrelsen
pekade även på att läkarkåren inte stod samlad bakom hjärndödsbegreppet.

1970 kallade socialstyrelsen och Svenska läkaresällskapet till vissa överläggningar
över ämnet Differentialdiagnostik vid hjärndöd. Därvid behandlades
frågan om vilka kriterier som utgör underlag för diagnos av totalt och
oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna. Vid överläggningarna rådde full
enighet om att diagnos härav kan ställas då tillförseln av syrgas till hjärnan
upphört genom fullständigt hinder av blodcirkulationen till denna. Resultatet
av överläggningarna ledde till utfärdandet av det ovan behandlade
cirkuläret MF 1973:29 om prognos och behandling vid totalt och oåterkalleligt
bortfall av hjärnfunktionerna.

Frågor om dödsbegreppet togs upp i motioner till riksdagen vid ett antal
tillfällen från 1967 och framåt. Riksdagen ställde sig dock under hela
1970-talet i princip avvisande till att acceptera hjärndöd. I betänkandet SoU
1974:31 anförde utskottet sålunda bl. a. följande (s. 22f.).

Som framhållits då frågan tidigare behandlats i riksdagen är spörsmålet om
införandet av ett nytt dödsbegrepp av utomordentligt stor betydelse från
rättslig synpunkt. Det påverkar också villkoren för transplantationskirurgin.
En lösning förutsätter inte blott att - som numera är fallet — hjärndöd kan
diagnostiseras med full säkerhet utan även att de med dödsbegreppet
förknippade juridiska och etiska spörsmålen noga har övervägts. Också
allmänhetens inställning måste tillmätas stor betydelse.

Vad angår de humanitära och sjukvårdsadministrativa skäl som åberopats
till stöd för införande av ett nytt dödsbegrepp är dessa enligt utskottets
mening snarast att hänföra till den av utskottet tidigare behandlade frågan
om hur länge livsuppehållande behandling skall pågå. De synes därför sakna
direkt betydelse för ett ställningstagande till hjärndödsbegreppet. Spörsmålet
om livsuppehållande insatser vid fall av s. k. hjärndöd har behandlats i ett
av socialstyrelsen år 1973 utfärdat cirkulär om prognos och behandling vid
totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna. Av cirkuläret framgår
att all vidare behandling från medicinsk synpunkt är meningslös när sådant
tillstånd konstaterats samt att en behandling i enlighet med vetenskap och
beprövad erfarenhet följaktligen inte kräver att ytterligare terapeutiska
åtgärder vidtas eller att redan insatta åtgärder fortsätts. De synpunkter av
humanitär och sjukvårdsadministrativ art, som framförts i fråga om hjärndödsbegreppet,
kan således redan nu tillgodoses. Enligt utskottets mening är
anvisningarna i cirkuläret också av stor betydelse för transplantationskirurgins
villkor.

När det gäller de transplantationskirurgiska skälen delar utskottet motionärernas
uppfattning att det är angeläget att förutsättningar för transplantationsoperationer
är gynnsamma. Med hänsyn till att frågan om införande av
ett nytt dödsbegrepp utförligt behandlats vid utredningsarbetet inom socialstyrelsen
ter det sig, som utskottet tidigare framhållit då spörsmålet
aktualiserats i riksdagen, dock inte erforderligt att tillsätta en ny utredning.
Däremot kan det finnas skäl att i samband med en översyn av frågor om
sjukvård i livets slutskede även granska tillämpningen av ovannämnda
cirkulär och i övrigt kartlägga problemen inom transplantationskirurgin.

SoU 1986/87:25

8

Vid frågans behandling påföljande år erinrade utskottet om vad man anfört i
1974 års betänkande samt tilläde härefter följande (SoU 1975:8 s. 13 f.).

Vad härefter gäller de transplantationskirurgiska skälen anser utskottet i
likhet med motionärerna att det är angeläget att förutsättningar skapas för en
gynnsam utveckling inom transplantationskirurgin. Otvivelaktigt skulle
införandet av hjärndödsbegreppet vara av stor betydelse för möjligheterna
att transplantera vissa organ, t. ex. lever och bukspottkörtel, samt vara ägnat
att förbättra resultaten vid exempelvis njurtransplantationer. Att endast av
detta skäl vidta en så vittgående åtgärd som att ändra det dödsbegrepp, vilket
av ålder knutits till hjärta och andning, bör enligt utskottets mening dock inte
ifrågakomma. Som framhållits då frågan tidigare behandlats i riksdagen är
nämligen spörsmålet av utomordentligt stor betydelse från rättslig synpunkt
och en lösning förutsätter att de med dödsbegreppet förknippade juridiska
och etiska spörsmålen noga övervägs. Också allmänhetens inställning måste
tillmätas stor betydelse. Med hänsyn till det anförda anser utskottet att man
bör söka andra utvägar för att tillgodose transplantationskirurgins behov av
goda villkor än att ändra dödsbegreppet. Utskottet vill erinra om vad
utskottet förra året framhöll, nämligen att det kunde finnas skäl att i samband
med en översyn av frågor om sjukvård i livets slutskede även granska
tillämpningen av ovannämnda cirkulär från socialstyrelsen och i övrigt
kartlägga problemen inom transplantationskirurgin. Utskottet erinrade om
att socialstyrelsen begärt upplysningar från samtliga lasarett angående
tillämpningen av cirkuläret och från de lasarett där njurar tillvaratas för
transplantationsändamål angående formerna för och erfarenheterna av
tillvaratagandet av njurar från avlidna. Enligt utskottet framstod det som
lämpligt att den av utskottet förordade utredningen efter samråd med
socialstyrelsen gjorde en utvärdering av det material som sålunda samlas in.
Utskottet anser sig kunna förutsätta att de sakkunniga i samband med den
pågående kartläggningen av transplantationskirurgins villkor närmare överväger
vilka åtgärder som är erforderliga för att åstadkomma gynnsamma
förutsättningar för transplantationsverksamheten. En möjlighet som enligt
utskottets mening kan förtjäna att närmare prövas under utredningsarbetet
är att genom ändring i transplantationslagen skapa förutsättningar för
tillvaratagande av organ och annat biologiskt material innan hjärtverksamheten
upphört i fall då det - på sätt som anges i socialstyrelsens cirkulär -konstaterats att givarens hjärnfunktioner totalt och oåterkalleligt bortfallit.
Om utredningen skulle stanna för en sådan lösning, måste självfallet
betryggande garantier från rättssäkerhetssynpunkt uppställas och särskilda
regler som garanterar ett hänsynstagande till givarens anhöriga införas. En
lagstiftning i enlighet med det anförda torde kunna vinna allmänhetens
förståelse.

Utredningen rörande vissa frågor beträffande sjukvård i livets slutskede — den
s. k. SLS-utredningen — framlade i delbetänkandet Transplantationskirurgiska
frågor (SOU 1980:48) ett förslag av i princip den innebörd som
utskottet diskuterat i det ovannämnda betänkandet. Utredningen anförde
bl. a. att den praktiska erfarenheten från de år som gått sedan socialstyrelsen
utfärdade sina anvisningar entydigt visade att diagnosen totalt och oåterkalleligt
bortfall av hjärnfunktionerna kunde ställas med fullständig säkerhet.
Detta tillstånd innebar enligt utredningen att hjärnan var totalförstörd och
varje form av intellektuellt liv därmed utslocknad. Att andra organ kunde
bringas att överleva under begränsad tid var helt beroende på konstlade
åtgärder. Utredningen ansåg det medicinskt klart att en person med totalt

SoU 1986/87:25

9

och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna med avseende på transplantationsverksamheten
vore att jämställa med en avliden.

Utredningen ville dock inte biträda förslaget om en författningsmässig
reglering av hjärndödsbegreppet och hänvisade härvid till argumenteringen i
de ovannämnda betänkandena SoU 1974:31 och 1975:8. I stället föreslog
utredningen ett tillägg till transplantationslagen av innebörd att en person
med totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna skulle jämställas
med en avliden i vad avsåg förutsättningarna för transplantationsingrepp.

Utredningens förslag kritiserades av många remissinstanser. En del av
dessa förordade i stället införande av ett hjärndödsbegrepp.

I regeringens skrivelse 1982183:31 om vård i livets slutskede, m. m. anförde
dåvarande statsrådet Karin Ahrland att hon ansåg remissinstansernas
invändningar välgrundade. Hon anmälde samtidigt att en särskild utredare
skulle tillkallas med uppdrag att utreda om det nuvarande dödsbegreppet
borde bibehållas eller om ett hjärndödsbegrepp borde införas. Denna fråga
hade i vårt land aldrig utretts i hela dess vidd (skrivelsen s. 12). Statsrådet
anförde vidare att frågan om dödsbegreppet enligt hennes mening borde vara
frikopplad från frågan om villkoren för transplantationskirurgin. Stor vikt
måste vidare läggas vid att människors förtroende för hälso- och sjukvården
inte rubbas. Etiska frågeställningar kring ett nytt dödsbegrepp måste därför
tillmätas stor betydelse.

Socialutskottet gav i sitt betänkande med anledning av skrivelsen uttryck
åt en likartad syn på frågan om dödsbegreppet (SoU 1982/83:7 s. 13).
Utskottet konstaterade liksom statsrådet att frågan om dödsbegreppet inte
tidigare utretts i hela dess vidd och uttalade att även utskottet såg det som en
fördel att en sådan utredning kom till stånd så att ett bättre underlag kunde
fås för övervägandena i frågan. Det slutliga ställningstagandet till de
spörsmål som tagits upp i motionerna (om övergång till hjärndödsbegreppet)
borde därför enligt utskottet anstå till dess resultatet av utredningen förelåg.

Utredningen om dödsbegreppet framlade sitt förslag år 1984 (Dödsbegreppet,
SOU 1984:79 och 80). Utredningen, som redovisade ett omfattande
bakgrundsmaterial rörande bl. a. metoder för fastställande av totalt och
oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna, rättsliga aspekter, konsekvenser
inom hälso- och sjukvården m. m., föreslog en ny lag benämnd Lag om
fastställande av människans död. Enligt detta förslag är en människa död när
hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt fallit bort. Fastställandet
av att döden har inträtt görs av läkare i överensstämmelse med vetenskap
och beprövad erfarenhet. Dödens inträde kan fastställas antingen indirekt,
genom konstaterande av att andnings- och cirkulationsstillestånd har förelegat
under så lång tid att hjärnans samtliga funktioner med säkerhet fallit bort,
eller direkt, genom undersökningar som visar att hjärnfunktionerna totalt
och oåterkalleligt fallit bort.

Utredningens förslag, som varit föremål för en omfattande remissbehandling,
ligger till grund för förslagen i proposition 1986/87:79.

SoU 1986/87:25

10

Proposition 1986/87:79

SoU 1986/87:25

I proposition 1986/87:79 med förslag till lagom dödens inträde m. m. föreslås
en särskild lag vari dels definieras under vilka betingelser en människa skall
anses som död, dels anges de kriterier som skall användas för att undersöka
och konstatera att en människa är död. Lagen innebär att människans död
inträffar när hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit
bort. Att döden har inträtt skall fastställas av en läkare i enlighet med
vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta skall ske om andning och
blodcirkulation upphört och stilleståndet varat så lång tid att det med
säkerhet kan avgöras att hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt
fallit bort. Om andning och blodcirkulation upprätthålls på konstgjord
väg skall det i stället ske om en undersökning av hjärnan med säkerhet visar
att hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort. Den
föreslagna lagen om dödens inträde avses träda i kraft den 1 januari 1988.

I motiveringen till lagförslaget anför socialministern bl. a. följande.

När hjärnan totalt och oåterkalleligt har upphört att fungera har människan
också förlorat sin förmåga att verka som en enhet. Alla psykiska
funktioner är oåterkalleligt borta. Också de fysiska funktionerna faller bort
en efter en. Det som vi kallar en människa eller ett liv är oupplösligt
förknippat med hjärnfunktionerna.

En patient vars hjärna slutat att fungera har oåterkalleligt förlorat sin
förmåga till spontan andning och hjärtverksamhet. Med modern intensivvård
är det möjligt att under en kortare tid hålla i gång andning och
hjärtverksamhet. Intravenöst dropp och andra insatser upprätthåller vätskebalansen
och viss ämnesomsättning. Blodtrycksreglering sker med hjälp av
medicin. Kroppen måste värmas upp. Efter några dagar, ibland upp till en
vecka eller i undantagsfall högst ett par veckor, slutar hjärtat ofrånkomligen
att slå även om patienten ligger i respirator.

I likhet med utredningen och merparten av remissinstanserna anser
socialministern att det från etisk synpunkt inte är tillfredsställande att
betrakta en person med total hjärninfarkt som levande men ändå så svårt
sjuk att man kan avbryta andnings- och cirkulationsstödjande åtgärder (i
enlighet med socialstyrelsens ovan redovisade cirkulär 1973:29). Socialministern
pekar vidare på den osäkerhet som nuvarande praxis skapat bland
vårdpersonal och anhöriga till patienter. Vårdpersonalen som sköter patienter
med total hjärninfarkt tycker att det känns mycket svårt bl. a. på grund av
de kroppsliga förändringar som patienterna successivt genomgår.

Liksom utredningen anser socialministern det möjligt att förbättra allmänhetens
kunskaper genom information och utbildning och härigenom skapa
förståelse för innebörden av total hjärninfarkt och för att medicinska insatser
bör avbrytas när detta tillstånd inträffar och döden därmed inträtt.

Socialministern uttalar vidare att enligt hennes bestämda uppfattning
frågan om dödsbegreppet måste ses fristående från transplantationskirurgins
behov av organ. Men naturligtvis påverkas transplantationskirurgin och dess
patienter av hur dödskriterierna utformas. Hon tar även avstånd från det
förslag som framförts från vissa håll om att behålla hjärtrelaterade dödskriterier
men ändå acceptera transplantationer som förutsätter att cirkulationen

hålls i gång, t. ex. hjärttransplantationer. Hon anser att ett sådant förslag inte
kan accepteras från vare sig rättslig eller etisk synpunkt. Det innebär, som
hon ser det, att hjärtat tas från en i juridisk mening levande människa och att
livet därigenom släcks.

Frågan om när cirkulationsuppehållande insatser skall avbrytas diskuteras
också i propositionen. Socialministern anser att alla medicinska insatser skall
upphöra när döden konstaterats. Undantag kan bara få göras under en
kortare tid i syfte att rädda livet på ett väntat barn eller för att behålla organ i
funktionsdugligt skick i avvaktan på transplantationsingrepp.

Motionerna

I ett antal motioner yrkas på principiella grunder avslag på propositionens
förslag om lagstiftning om hjärnrelaterade dödskriterier. Det gäller motionerna
Sol09 (delvis) av Hugo Hegeland (m), Sol 10 (delvis) av Sten Svensson
(m), Sol 12 av Gunnar Biörck i Värmdö (m), såvitt avser yrkande 1, Sol 13 av
Alf Svensson (c) yrkande 1, Sol 14 av Göte Jonsson m.fl. (m) yrkande 1
delvis, Sol 17 av Margitta Edgren m.fl. (fp) yrkande 1 delvis, Sol 20 av Ulla
Tillander m. fl. (c) yrkande 1 delvis, Sol21 (delvis) av Ulla
m, fp), Sol23 av Björn Samuelson och Oswald Söderqvist (vpk) yrkande 1
delvis och Sol24 av Inga Lantz och Viola Claesson (vpk) yrkande 1 delvis.

I motion Sol20 (c) framförs dessutom förslag om att i stället göra det lagligt
möjligt att för transplantationsändamål ta organ från en människa med
blodcirkulation under förutsättning att denna människa lider av total
hjärninfarkt (yrkande2). Samma principiella förslag framförs i motiveringstexten
till flera av de andra här nämnda motionerna.

I den ovannämnda motionen Sol23 (vpk) yrkas vidare att frågan om
dödsbegreppet skall göras till föremål för en rådgivande folkomröstning
(yrkande 2) samt att det skall göras en konsekvensutredning om det nya
dödsbegreppet (yrkande 3).

I motion Soll9 av Margareta Persson (s) yrkas att hjärnrelaterade
dödskriterier inte skall tillämpas på gravida kvinnor.

I motion Soll5 av Arne Kjörnsberg (s) yrkas slutligen att ikraftträdandet
av lagen om nytt dödsbegrepp skall uppskjutas till dess bestämmelser om
aktivt samtycke till transplantation kan införas.

Utskottets överväganden

Frågan om införande av hjärnrelaterade dödskriterier berör synen på det
mänskliga livet och har av många upplevts som en etiskt viktig förändring.
Den har också som få andra politiska frågor blivit uppmärksammad och
diskuterad såväl i massmedierna som mellan enskilda människor. Ett djupt
och allvarligt engagemang har präglat diskussionen, oavsett om man
förespråkat den ena eller andra formen av dödskriterier. Debatten har också
präglats av medvetenheten om att det finns andra sjuka vars enda hopp om
ett fortsatt meningsfullt liv hänger på möjligheten att få organ transplanterade,
samtidigt som ingen velat se en direkt koppling mellan dödsbegreppet
och transplantationskirurgins möjligheter att verka.

I så gott som aila länder, där det finns tillgång till modern intensivvårdsut -

SoU 1986/87:25

12

rustning, tillämpas numera hjärnrelaterade dödskriterier. I Sverige har
frågan om hjärnrelaterade dödskriterier beretts under avsevärd tid. Såväl
medicinska som etiska aspekter har hunnit få en ingående belysning. Både
experter och lekmän har engagerat sig i diskussionen. Utskottet anser mot
denna bakgrund inte att det finns skäl att uppskjuta ställningstagandet
ytterligare i avvaktan på en rådgivande folkomröstning. Utskottet avstyrker
sålunda yrkande 2 i motion Sol23 (vpk).

När det gäller principfrågan om huruvida döden skall konstateras med
hjälp av hjärnrelaterade eller med hjälp av cirkulationsrelaterade dödskriterier
gör utskottet följande överväganden.

Totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna kan numera
konstateras med fullständig säkerhet. Det finns, om undersökningen görs på
ett korrekt sätt, ingen risk att detta tillstånd kan förväxlas med partiella
hjärnskador. I de fall långvarigt medvetslösa personer vaknat upp på nytt har
det aldrig rört sig om ”hjärndöd”. Vid total hjärninfarkt kan människan inte
vakna upp på nytt, eftersom samtliga hjärnfunktioner för alltid är förstörda.
Efter det att total hjärninfarkt inträffat avstannar efter en kortare tid alla
andra funktioner även om patienten vårdas i respirator.

Hjärnan är av avgörande betydelse för den individuella upplevelsen och
oupplösligt förknippad med möjligheten till intellektuellt liv. Hjärnan är
också nödvändig för övriga kroppsliga funktioner. Den utgör centrum för
människans psykiska och fysiska liv. Om hjärnan förstörs avstannar även
cirkulation och andning. Modern intensivvård kan fördröja detta en kortare
tid, men det ändrar inte det faktum att organismen ohjälpligt går under om
hjärnan utslocknar.

Mot denna bakgrund ter det sig naturligt att anse en människa som död när
hjärnan konstateras vara totalförstörd. Att alla ändå inte vill acceptera
hjärnrelaterade dödskriterier sammanhänger bl. a. med att man ser människan
som en enhet där helheten är något mer än summan av de olika organen.
Utskottet delar i och för sig denna syn på människan och vill i anslutning
härtill betona att stoften efter avlidna — oavsett hur döden konstaterats —
alltid bör behandlas på ett respektfullt sätt. Detta behöver emellertid inte
utesluta att den formella dödstidpunkten knyts till när hjärnan utslocknar.

Som utskottet ser det är den avgörande frågan om och i så fall vid vilken
tidpunkt man med fullständig säkerhet kan konstatera att hjärnan är totalt
och oåterkalleligt förstörd. För några decennier sedan var det inte möjligt att
med fullständig säkerhet ställa en sådan diagnos. Numera finns sådana
kunskaper och resurser. Därmed finns också förutsättningar för en övergång
till hjärnrelaterade dödskriterier.

Utskottet vill tillägga att det självfallet också måste finnas garantier för att
diagnosen i det enskilda fallet ställs med fullständig säkerhet. Utskottet
återkommer till denna fråga under avsnittet om undersökningsmetodiken.

Det bör också framhållas att en lagstiftning om kriterierna för fastställande
av människans död inte innebär någon ändring av vad som menas med död
eller något försök att beskriva dödens innebörd. Den föreslagna lagen anger
endast vilka kriterier som skall vara rättsligt avgörande för när ett dödsfall
skall anses ha inträffat.

Utskottet vill vidare liksom propositionen erinra om att döden i de allra
flesta fall kommer att fastställas på samma sätt som tidigare, dvs. genom att

SoU 1986/87:25

13

man konstaterar att andning och blodcirkulation upphört under så lång tid att
människan inte längre kan återvända till livet. Endast i de fall den döende
vårdas i respirator uppkommer frågan om att undersöka själva hjärnan för att
avgöra om livet flytt, trots att hjärt- och andningsverksamheten ännu
upprätthålls. Det har beräknats gälla mellan 200 och 700 fall per år. I dessa
fall inträffar döden på sjukhus inom medicinsk intensivvård. Det finns då
både kompetens och utrustning tillgänglig för att med säkerhet kunna ställa
diagnosen.

Utskottet vill slutligen understryka att ett införande av hjärnrelaterade
dödskriterier inte innebär någon förändring i det medicinska omhändertagandet
av svårt sjuka eller döende patienter. Pågående behandlingsåtgärder
kan redan nu avbrytas om total hjärninfarkt konstateras, beroende på att
patientens tillstånd är sådant att även cirkulationen snart upphör, oavsett alla
medicinska insatser. Självfallet innebär inte hjärnrelaterade dödskriterier
någon förändring i vården av svårt hjärnskadade eller medvetslösa. Så länge
inte hjärnan är helt utslocknad skall människan betraktas som en levande
person med rätt till alla adekvata sjukvårdsinsatser. I detta avseende medför
lagstiftning om hjärnrelaterade dödskriterier ett förstärkt skydd för svårt
sjuka och döende.

Sammanfattningsvis ansluter sig utskottet till propositionens förslag om att
lagfästa hjärnrelaterade dödskriterier och avstyrker samtliga de motioner
vari yrkats avslag på den föreslagna lagen om dödens inträde [motionerna
Sol09 (m) delvis. Sol 10 (m) delvis, Sol 12 (m) yrkande 1, Sol 13 (c) yrkande
1, Sol 14 (m) yrkande 1 delvis. Sol 17 (fp) yrkande 1 delvis, Sol20(c) yrkande
1 delvis, Sol21 (c) delvis, Sol23 (vpk) yrkande 1 delvis och Sol24 (vpk)
yrkande 1 delvis]. Härav följer att utskottet också avstyrker det alternativa
förslag som framförs i motion Sol20 (c) yrkande 2.

I motion Sol 19 (s) aktualiseras frågan om att undanta gravida kvinnor från
tillämpningen av hjärnrelaterade dödskriterier. Motionären anser det oetiskt
att ett barn föds av en mor som är död. Enligt utskottets mening är det dock i
dessa fall inte fråga om en aktiv förlossning. Sedan diagnosen total
hjärninfarkt ställts skall fostret om det bedöms livsdugligt så snabbt som
möjligt förlösas med kejsarsnitt. Samma situation föreligger i princip vid
varje kejsarsnitt som måste genomföras på grund av moderns dödsfall. Enligt
utskottets mening vore det däremot orimligt att i vissa fall inte anse
människan som död trots att total hjärninfarkt föreligger. Det skulle
dessutom allmänt kasta tveksamhet över exaktheten och innebörden av
hjärnrelaterade dödskriterier. Utskottet avstyrker sålunda detta motionsförslag.

Utskottet kan inte heller ansluta sig till förslaget i motion Sol 15 (s) om
uppskjutande av lagstiftningens ikraftträdande i avvaktan på ändrade regler
om samtycke till transplantation. Att riksdagen antar en så uppmärksammad
lag som den nu föreslagna men inte låter den träda i kraft skulle enligt
utskottets mening skapa stor osäkerhet både hos allmänheten och inom
vården. Utskottet anser sålunda att sedan riksdagen tagit principiell ställning
den beslutade lagen bör träda i kraft som beräknat. Motionen (s) avstyrks.

I motion Sol23 (vpk) föreslås en konsekvensutredning beträffande vad
hjärnrelaterade dödskriterier kommer att betyda för vården i framtiden
(yrkande 3).

SoU 1986/87:25

14

Utskottet förutsätter att erfarenheterna av den nya lagen noga kommer att
följas men finner inte någon särskild konsekvensutredning erforderlig.
Motionsyrkandet avstyrks därför.

Med lagstiftningen sammanhängande frågor

Undersökningsmetodik

I motion So 124 av Inga Lantz och Viola Claesson (vpk), vari i första hand
yrkats avslag på propositionens förslag, yrkas i andra hand att cerebral
angiografi alltid skall utföras för att konstatera total hjärninfarkt
(yrkande 2).

Frågor om diagnostiken och grunderna för hur döden skall fastställas tas
också upp i motiveringstexten till motionerna Sol 12 av Gunnar Biörck i
Värmdö (m) och Sollö av Karin Israelsson m.fl. (c).

Av den ovannämnda redogörelsen för socialstyrelsens cirkulär 1973:29 (se
s. 7) framgår att totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna
normalt kan fastställas med fullständig säkerhet genom en närmare beskriven
klinisk neurologisk undersökning, eventuellt kompletterad med EEG.
Cerebral angiografi, varmed avses kontraströntgen av hjärnans blodkärlssystem,
används om inte orsaken till bortfallet av hjärnfunktionerna är klarlagd
eller om man inte kan utesluta förgiftning och/eller nedkylning.

Enligt det i propositionen framlagda lagförslaget skall döden fastställas av
läkare i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Lagen
innebär vidare att detta kan fastställas dels genom konstaterandet av att
andning och blodcirkulation upphört under viss tid, dels genom en undersökning
av hjärnan. Lagen innehåller inte några närmare anvisningar om vilka
metoder som skall begagnas för att fastställa att hjärnans samtliga funktioner
totalt och oåterkalleligt fallit bort. Detta blir en fråga för vederbörande
läkare att avgöra med hänsyn till vad som krävs enligt vetenskap och
beprövad erfarenhet.

I propositionen anför socialminstern (s. 13) att den medicinska forskningens
utveckling gör att det varken är nödvändigt eller önskvärt att här närmare
precisera vilka kriterier som skall användas för att fastställa att döden har
inträtt. Hon förutsätter att socialstyrelsen preciserar dessa kriterier i
allmänna råd. Några bindande föreskrifter för tillämpningen av lagen har
inte ansetts behövliga (jfr prop. s. 20).

Utskottet delar socialministerns uppfattning att lagregleringen nu bör
begränsas till att kortfattat ange vilka kriterier som skall tillämpas när ett
dödsfall skall konstateras. Vilka metoder som bör komma till användning
måste kunna anpassas till den medicinska utvecklingen så att man i varje
särskilt fall begagnar den metod som på enklaste sätt ger ett fullständigt
säkert underlag för bedömningen av patientens tillstånd. Det blir alltså
ytterst den ansvarige läkaren som har att ta ställning till undersökningsmetod.
Detta ställer krav på socialstyrelsen att fortlöpande följa dessa frågor
och hålla läkarna informerade om nya möjligheter till diagnostik. Om det
skulle visa sig finnas behov av bindande föreskrifter i ämnet förutsätter
utskottet att regeringen återkommer till riksdagen med förslag om erforderlig
komplettering av lagen (jfr konstitutionsutskottets yttrande).

SoU 1986/87:25

15

Utskottet vill med anledning av vad som anförs i motionen betona att det är
absolut nödvändigt att diagnosen total hjärninfarkt i varje enskilt fall är
utredd med fullständig säkerhet så att ingen kan få föreställningen att något
fel kunnat begås. Diagnosen bör verifieras genom t. ex. cerebral angiografi
om det kan bidra till att skapa klarhet bland de anhöriga. Socialstyrelsens
allmänna råd på området bör enligt utskottets mening ge uttryck åt synen att
hellre göra en ytterligare undersökning för att bekräfta en i och för sig klar
diagnos än lämna något utrymme för tvivel. Att så sker är enligt utskottets
mening av avgörande betydelse för förtroendet för hälso- och sjukvården.

Med hänvisning till det anförda avstyrker utskottet yrkande 2 i motion
Sol24 (vpk).

Vårdpersonalens arbetssituation

I motion S0II6 av Karin Israelsson m.fl. (c) yrkas ett tillkännagivande av
riksdagen angående vad som anförts i motionen om respekt för vårdpersonalens
arbetssituation (yrkande3). Motionärerna anför att det är viktigt att de
som arbetar inom vården och har att ta hänsyn till lagen gör detta på ett etiskt
riktigt sätt. Det är nödvändigt att i den praktiska tillämpningen respektera
andra uppfattningar i sakfrågan.

I propositionen redovisas vilka utbildningsbehov som bedöms föreligga för
hälso- och sjukvårdspersonalen med anledning av övergången till hjärnrelaterade
dödskriterier (s. 28f.). Socialministern anför bl. a. att det närmast är
en uppgift för socialstyrelsen att medverka till att särskilt personalen på
intensivvårdsavdelningar får de anvisningar som behövs vid övergång till
hjärnrelaterade dödskriterier. Socialstyrelsen bör få i uppdrag att utarbeta
ett särskilt material som vänder sig till den berörda personalen. Enligt
socialministern bör det vidare ankomma på sjukvårdshuvudmännen att
anordna den fortbildning för hälso- och sjukvårdspersonalen som kan
behövas i samband med införandet av hjärnrelaterade dödskriterier.

I propositionen diskuteras också den situationen att en patients anhöriga
önskar att cirkulationsuppehållande åtgärder skall fortsätta trots att total
hjärninfarkt konstaterats, en situation som ställer vårdpersonalen inför
svårigheter (prop. s. 23). Socialministern erinrar om att utredningen om
dödsbegreppet gjort den bedömningen att det i något fall kan anses etiskt
riktigt att upprätthålla blodcirkulationen en kortare tid efter dödens inträde
av hänsyn till de anhöriga. Socialministern ställer sig dock avvisande härtill
och uttalar att det enligt hennes mening inte finns skäl att av hänsyn till de
anhöriga medge undantag från huvudregeln, som alltså innebär att alla
medicinska insatser avbryts när döden inträder.

Utskottet delar principiellt synen att alla medicinska insatser bör upphöra
när total hjärninfarkt konstaterats. Samtidigt måste betonas att dessa
situationer måste hanteras med mänsklighet och klokhet. Självfallet bör
personalen vara oförhindrad att agera så som de känner att förnuftet och
hänsynen till de anhöriga kräver. Det kan t. ex. vara nödvändigt att tala
igenom situationen med de anhöriga innan insatserna avbryts. Kanske kan en
ytterligare undersökning göras för att övertyga de anhöriga om att hjärnan
totalt och oåterkalleligt är förstörd.

SoU 1986/87:25

16

Utskottet anser inte att en mjuk tillämpning i enlighet med vad utskottet
nu anfört står i motsättning till den principiella linjen i propositionen.
Vägledande bör här vara det övergripande kravet på en god vård enligt 2 a §
hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), vilket enligt utskottets mening också
måste innefatta att anhöriga skall visas omtanke och respekt i en svår
situation.

Utskottet vill också framhålla att man inom ramen för den aviserade
utbildningen kan behöva ge utrymme för diskussion av hur personalen skall
hantera situationer som rymmer konflikter av detta slag.

Med hänvisning till det anförda anser utskottet att syftet med motion
Sol 16 (c) yrkande 3 är tillgodosett. Något riksdagens initiativ är därför inte
erforderligt. Motionsyrkandet avstyrks här.

Dokumentation m. m.

I motion Sol 18 av Ing-Marie Hansson och Margareta Palmqvist (båda s)
begärs att handlingar skall upprättas för tiden från dödförklaringen till dess
att varaktigt andnings- och cirkulationsstopp föreligger (yrkande 1) samt att
socialstyrelsen skall åläggas granskningsansvar i de etiska frågor som tas upp i
motionen (yrkande2). Motionärerna anför bl. a. att omhändertagandet av
den döda kroppen skall garantera en så värdig behandling som möjligt och att
det därför vore skäligt att journal/protokoll upprättas för tiden fram till dess
varaktigt andnings- och cirkulationsstopp föreligger. Dessa handlingar bör
enligt motionärerna tillställas socialstyrelsen, som bör granska de omständigheter,
undersökningar och resultat som är av betydelse för en etisk
bedömning.

Enligt 1 § patientjournallagen (1985:562) skall vid vård av patienter inom
hälso- och sjukvården föras patientjournal. Patientjournal förs för varje
patient och får inte vara gemensam för flera patienter. Enligt 3 § skall en
patientjournal alltid innehålla tillgängliga uppgifter om bl. a. ställd diagnos
och anledning till mera betydande åtgärder samt även väsentliga uppgifter
om vidtagna och planerade åtgärder.

I propositionen konstateras (s. 15) att det av patientjournallagen följer att
läkaren i journalen skall föra in uppgifter bl. a. om när döden inträdde och på
vilket sätt dödsfallet fastställdes.

Utredningen om dödsbegreppet föreslog ett särskilt dokumentationskrav i
de fall det är aktuellt att påbörja ett transplantationsingrepp på en avliden
person innan respiratoråtgärder och andra medicinska insatser avbrutits
(betänkandet s. 298 f.). I propositionen anges (s. 28) att det bör ankomma på
socialstyrelsen att ta ställning till frågan om dokumentation av att hjärnans
funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort. Socialministern utgår från
att detta inte behöver ske i form av föreskrifter utan att allmänna råd skall
vara tillräckligt.

Utskottet konstaterar att om respirator- och andra medicinska insatser
fortsätter efter det att total hjärninfarkt konstaterats — något som enligt
propositionen bara skall kunna komma i fråga på grund av hänsynen till ett
väntat barn eller för att förbättra förutsättningarna för ett transplantationsingrepp
— cirkulationen kan upprätthållas i den döda kroppen under några

SoU 1986/87:25

17

2 Riksdagen 1986187. 12 sami. Nr25

dagar, undantagsvis ett par veckor (jfr ovan s. 11). Avbryts respiratorinsatserna
när total hjärninfarkt konstateras kan hjärtat ändå fortsätta att slå i
5—60 minuter (utredningen s. 58). I båda dessa situationer är det alltså fråga
om vad som sker med den döda kroppen efter det att patienten konstaterats
ha avlidit. I vart fall den förstnämnda situationen torde falla utanför
patientjournallagens tillämpningsområde. Utskottet delar motionärernas
uppfattning att det kan finnas skäl att överväga ett krav på dokumentation av
vilka åtgärder som vidtas med kroppen efter det att döden konstaterats i de
fall cirkulationsstopp ännu inte inträtt. Det är tveksamt om allmänna råd är
den rätta formen för att lösa en sådan fråga.

Som utskottet återkommer till i det följande avsnittet angående reglerna
för transplantation har emellertid regeringen den 26 mars i år beslutat om
direktiv (dir. 1987:17) för en översyn av transplantationslagen m. m. Enligt
direktiven skall en särskild utredare tillkallas för att se över transplantationslagen
(1975:190). Utredaren skall bl. a. ytterligare överväga förutsättningarna
för att fortsätta medicinska insatser efter dödens inträde. Utredaren skall
även överväga vilka insatser som behövs från samhällets sida för att fånga
upp och på bästa sätt bereda sådana frågor kring transplantationer som kan
ha etiska konsekvenser. Utredarens arbete bör enligt direktiven vara avslutat
under första hälften av år 1989.

Enligt utskottets uppfattning tillgodoser de av regeringen beslutade
utredningsdirektiven syftet med motion Sol 18 (s). Motionen påkallar därför
ingen riksdagens åtgärd och avstyrks.

Information

I motion Sol 16 av Karin Israelsson m. fl. (c) yrkas ett tillkännagivande av vad
som i motionen anförts angående information om ett nytt dödsbegrepp
(yrkande 2). Motionärerna anför att det är oerhört viktigt att den faktiska
innebörden av propositionsförslagen inte överdramatiseras. Informationen
kring lagen måste skötas med största möjliga noggrannhet för att inte en etisk
debatt skall uppstå på felaktig grund.

I propositionen anför socialministern (s. 30) att det är angeläget med
information till allmänheten som sakligt och korrekt redovisar innebörden
för den enskilde av en övergång till hjärnrelaterade dödskriterier. Socialministern
pekar bl. a. på information genom hälso- och sjukvårdspersonalen,
information genom massmedier samt studiecirklar inom folkrörelserna. Hon
anmäler att hon har för avsikt att föreslå regeringen att ge socialstyrelsen i
uppdrag att inför lagens ikraftträdande ta fram informationsmaterial till
allmänheten kring hjärnrelaterade dödskriterier och transplantationer.
Uppdraget avses också innefatta att utarbeta ett skriftligt informationsmaterial
som riktar sig särskilt till anhöriga till patienter som när de vårdas i
respirator drabbas av total hjärninfarkt.

Utskottet har vidare erfarit att Landstingsförbundet kommer att utarbeta
ett utbildnings- och informationsmaterial i form av en broschyr och ett
videogram. Dessa skall utformas så att vårdpersonal, förtroendevalda m. fl.
skall få den kunskap som behövs för att ge svar på frågor från allmänhet,
patienter och anhöriga.

SoU 1986/87:25

18

Utskottet, som delar motionärernas syn på behovet av en saklig, uttömmande
och balanserad information om innebörden av hjärnrelaterade
dödskriterier, konstaterar att omfattande information om den nya lagen
redan förbereds såväl inom regeringskansliet som av sjukvårdshuvudmännen.
Utskottet bedömer därför att syftet med motionsyrkandet kommer att
tillgodoses utan något initiativ från riksdagens sida. Med hänvisning härtill
avstyrker utskottet motion Sol 16 (c) yrkande 2.

Lagens benämning

I motion Sol 12 av Gunnar Biörck i Värmdö (m), vari yrkas avslag på den
föreslagna lagen om dödens inträde, görs även vissa språkliga kommentarer
till lagförslaget. Motionären ifrågasätter bl. a. lagens benämning, eftersom
uttrycket ”dödens inträde” leder tanken till en personifierad död.

Utredningen om dödsbegreppet föreslog i sitt betänkande att den nya
lagen skulle benämnas lag om fastställande av människans död. Förslaget
kritiserades av JK, som menade att lagen inte avsåg att ge regler för
fastställande av dödens inträde utan hade en materiell innebörd. Lagens
huvudregel borde därför ta sikte på att beskriva när döden i rättsligt
hänseende skall anses ha inträtt. JK föreslog i enlighet med det anförda att
lagen skulle benämnas lag med bestämmelser om dödens inträde. I propositionen
anförs beträffande rubriken til! lagen (prop. s. 31) att syftet med lagen
främst är att ange när döden i rättsligt hänseende skall anses inträda.
Rubriken har därför ändrats i förhållande till utredningens förslag.

Utskottet har erfarit att ytterligare ett antal förslag till benämningar har
övervägts under ärendets beredning inom regeringskansliet.

Utskottet delar uppfattningen att det är olyckligt om lagens benämning hos
vissa människor ger associationer till en personifierad död. En annan
benämning är från dessa synpunkter att föredra. Ett ytterligare skäl för detta
är att det angivna syftet med lagen inte kommer till fullständigt uttryck i den
avkortade benämningen ”dödens inträde”. Utskottet anser det därför
önskvärt med en ändrad benämning på lagen, utan någon förändring av
lagförslaget i övrigt.

När det gäller valet av rubrik anser utskottet det vara av särskild vikt att
klargöra lagens verkliga innebörd, inte minst mot bakgrund av de uttalanden
som förekommit om olika slags död eller olika dödsbegrepp. Utskottet har
mot denna bakgrund stannat för att föreslå att lagen skall kallas lag om
kriterier för bestämmande av människans död, såsom den mest korrekta och
uttömmande beskrivningen av lagens innebörd. Utskottet hemställer sålunda
att riksdagen antar det i propositionen framlagda lagförslaget med den
nämnda ändringen av rubriken till lagen.

Villkor för transplantation
Gällande bestämmelser m. m.

I transplantationslagen (1975:190) regleras rätten att göra sådana ingrepp
som innebär att organ och annat biologiskt material tas från levande eller
avliden person för behandling av sjukdom eller kroppsskada hos annan

SoU 1986/87:25

19

person (1 § första stycket). Lagen gäller inte i fråga om mindre ingrepp, t. ex.
tagande av blod, avlägsnande av hud eller tagande av hornhinna från avliden
person (1 § andra stycket).

Enligt 2 § får socialstyrelsen medge att biologiskt material tas för annat
medicinskt ändamål än behandling av sjukdom eller kroppsskada. En
förutsättning för sådant medgivande är att särskilda skäl föreligger. Bakgrunden
till denna bestämmelse är den medicinska vetenskapens snabba utveckling
som medfört behov av biologiskt material för t. ex. forskning och
framställning av läkemedel.

Beslut om ingrepp enligt lagen måste fattas av överläkare vid sjukhus eller
av föreståndaren för annan institution som getts tillstånd att företa sådant.
(Tillstånd härtill har lämnats statens rättsläkarstationer.) Beslut om transplantationsingrepp
får dock inte fattas av läkare som ansvarar för vården av
den person till vilken transplantation skall ske (3§).

Ingrepp på levande person får företas om denne skriftligen samtyckt till
ingreppet (4 § första stycket). För ingrepp på den som är under arton år eller
som på grund av psykisk sjukdom, hämmad förståndsutveckling eller
motsvarande saknar förmåga att lämna samtycke gäller särskilda restriktioner.

Beträffande avlidna givare gäller följande bestämmelser. Lagen uppställer
som huvudregel kraven att den avlidne under sin livstid skriftligen har
medgett transplantationsingrepp (7§ första stycket). Organ och annat
biologiskt material får emellertid tas från en avliden person även när
medgivande inte lämnats, under förutsättning att inte den avlidne eller hans
anhöriga har uttalat sig emot det eller ingreppet eljest kan antas stå i strid
med den avlidnes eller nära anhörigs uppfattning (7 § andra stycket). I fall då
skriftligt medgivande inte föreligger skall, där det kan ske, nära anhörig till
den avlidne underrättas om ingreppet innan detta äger rum (8 §).

Ingrepp i strid med transplantationslagens bestämmelser är straffsanktionerat
(12 §).

Utskottet har behandlat frågor om regler för transplantation senast i
betänkandet SoU 1986/87:6, vari även redovisas uttalanden i samband med
lagens tillkomst m. m. Den då aktuella motionen avstyrktes med hänvisning
till den inom kort väntade propositionen om dödsbegreppet och därmed
sammanhängande frågor.

Tidigare ändringsförslag

Som redovisats i det föregående (s. 9) föreslog den s. k. SLS-utredningen i
betänkandet Transplantationskirurgiska frågor (SOU 1980:48) ett tillägg till
transplantationslagen av innebörd att man, i vad gällde tagande av organ och
annat biologiskt material från avlidna, skulle jämställa personer med totalt
och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna med avlidna, även om
hjärtverksamheten upprätthölls på konstlad väg. Förslaget innebar att man,
om lagens betingelser i övrigt var uppfyllda, skulle kunna ta organ från
personer som var hjärndöda även om de inte formellt förklarats avlidna.
Utredningen föreslog inte några ändringar i samtyckesreglerna.

Den debatt som detta förslag väckte ledde till att regeringen tillkallade en

SoU 1986/87:25

20

särskild utredare med uppdrag att utreda frågan om ”nuvarande dödsbegrepp
bör bibehållas eller om ett hjärndödsbegrepp bör införas”.

Utredningen om dödsbegreppet, som föreslog en övergång till hjärnrelaterade
dödskriterier, framlade även vissa förslag om ändringar i transplantationslagen.
Den ena ändringen avsåg att ge den enskilde möjlighet att under
sin livstid skriftligen förbjuda ingrepp i transplantationssyfte efter det att han
avlidit. Den andra ändringen sammanhängde med förslaget om hjärnrelaterade
dödskriterier och avsåg att ge den enskilde och hans anhöriga möjlighet
att hindra att organ tas från den döda kroppen innan andnings- och
cirkulationsstödjande åtgärder avbrutits.

Propositionen

I propositionen föreslås en viss skärpning av reglerna i 7 § transplantationslagen
om förutsättningarna för transplantationsingrepp på avlidna. Förslaget
innebär att organ och annat material får tas från en avliden person dels om
denna under sin livstid skriftligen har medgett detta, dels om den avlidne
tidigare uttalat sig för sådant ingrepp eller om det av andra skäl finns grundad
anledning anta att ingreppet skulle vara i överensstämmelse med hans
uppfattning, dels — om det råder oklarhet om den avlidnes inställning — om
nära anhörig medger det. Framkommer oenighet mellan nära anhöriga får
ingrepp inte göras. I andra fall än de nu angivna får transplantationsingrepp
inte göras. Förslaget innebär främst en skärpning i de fall det råder oklarhet
om den avlidnes inställning genom att presumtionen då blir mot transplantation,
medan den enligt gällande regler i sådana fall är för transplantation.

Socialministern diskuterar i propositionen konsekvenserna av hjärnrelaterade
dödskriterier när det gäller förutsättningarna för transplantationskirurgin.
Hon erinrar om att det med den nya lagen blir möjligt att ta organ från en
avliden där andning och cirkulation bibehålls på konstgjord väg och uttalar
att det enligt hennes mening måste övervägas om vissa ändringar bör göras i
transplantationslagen i syfte att förstärka det integritetsskydd som gäller för
en avliden (prop. s. 26). Hon anför vidare att hon anser att det är mycket
viktigt att bestämmelserna om samtycke vid transplantation står i samklang
med allmänhetens uppfattning i dessa frågor. Människor måste känna att de
själva bestämmer om de efter sin död vill skänka organ. Samtidigt är det
angeläget att bestämmelserna utformas så att transplantationsverksamhetens
behov av organ kan tillgodoses på ett rimligt sätt. Socialministern anför
vidare följande (s. 26f.).

Om krav på samtycke från donatorn skulle införas med omedelbar verkan,
skulle det emellertid, åtminstone inledningsvis, få drastiska och oönskade
konsekvenser för den redan etablerade transplantationsverksamheten. Tillgången
på organ skulle med all sannolikhet minska mycket kraftigt till men
för många patienter. Erfarenheten talar för att det krävs breda informationsinsatser
innan tillräckligt många människor kan förväntas ta ställning till om
de är villiga att donera organ.

SoU 1986/87:25

Krav på samtycke från donatorn skulle av många skäl vara att föredra.
Samtidigt är det inte rimligt att låta det förhållandet att ytterst få människor

21

tagit ställning till frågan om de önskar donera organ eller inte efter sin död
leda till radikala försämringar av förutsättningarna för den redan etablerade
transplantationsverksamheten. Förmångat. ex. njursjukaärtransplantation
den behandlingsform som ger högst livskvalitet.

Innan slutlig ställning tas till frågan vilka krav på samtycke som bör
uppställas, t. ex. om ett uttryckligt medgivande från den avlidne bör krävas,
måste det också finnas en form för att enkelt och klart under livstiden lämna
sitt samtycke till organdonation och någon form för registrering av ett sådant
samtycke. Det har inte ingått i dödsbegreppsutredningens uppdrag att
överväga hur samtycke skall kunna lämnas och hur ett system för registrering
av det skall organiseras och administreras.

Jag har för avsikt att inom kort begära regeringens bemyndigande att
tillkalla en särskild utredare med uppgift att bl. a. göra en översyn av
transplantationslagen. Utredaren bör bl. a. överväga vilka krav på samtycke
som bör gälla för att transplantationsingrepp skall få göras och hur ett system
med dokumentation av inställningen till donation av organ kan utformas.
Utredaren bör även se över reglerna om s. k. mindre transplantationsingrepp.

I avvaktan på översynen föreslår jag dock att vissa ändringar redan nu görs
i dessa bestämmelser.

Översyn av transplantationslagen

Regeringen beslutade den 26 mars i år om kommittédirektiv (dir. 1987:17)
för en särskild utredare med uppdrag att se över transplantationslagen m. m.
Utredaren bör enligt direktiven överväga och lämna förslag till vilka krav på
samtycke som bör ställas för att få ta organ för transplantation. Bland de
alternativ som övervägs bör ingå krav på aktivt samtycke från givaren.
Utredaren bör även överväga om någon form av registrering av samtycket
bör införas och i så fall föreslå hur denna bör utformas och administreras.
Förutsättningarna för s. k. mindre transplantationsingrepp och tillvaratagande
av biologiskt material från avlidna för annat än behandling bör också
övervägas.

Slutligen anges i direktiven att utredaren bör överväga vilka insatser som
behövs från samhällets sida för att fånga upp och bereda sådana frågor kring
transplantationer som kan ha etiska konsekvenser.

Utredaren bör enligt direktiven arbeta utåtriktat och på olika sätt
medverka till att frågor kring donation av organ förs ut till debatt. Arbetet
bör vara avslutat under första hälften av år 1989.

Motioner

I ett antal motioner yrkas avslag på propositionens förslag till ändring av 7 §
transplantationslagen. Det gäller motionerna Sol09 delvis av Hugo Hegeland
(m), Sol 10 delvis av Sten Svensson (rn), Sol 13 av Alf Svensson (c) yrkande 2,
Sol 14 av Göte Jonsson m. fl. (m) yrkande 1 delvis, Sol 17 av Margitta Edgren
m.fl. (fp) yrkande 1 delvis, So 120 av Ulla Tillander m. fl. (c) yrkande 1 delvis,
Sol 21 av Ulla Tillander m.fl. (c, m, fp) delvis, Sol23 av Björn Samuelson och
Oswald Söderqvist (vpk) yrkande 1 delvis samt So 124 av Inga Lantz och Viola
Claesson (vpk) yrkande 1 delvis.

I några av motionerna framförs krav på andra ändringar i 7 § transplanta -

SoU 1986/87:25

22

I

tionslagen syftande till att införa aktivt samtycke i någon form som generell
huvudregel. Det gäller motion Solli av Göran Ericsson (m) yrkandena 1 och
2, Sol 12 av Gunnar Biörck i Värmdö (m) yrkande 2, So455 av Alf Svensson
(c) samt de ovannämnda motionerna Sol 13 (c) yrkande3, Sol 14 (m) yrkande
2, Sol 17 (fp) yrkande 2, Sol20 (c) yrkande 3 samt SoI24 (vpk) yrkande 3. I
flera av dessa motioner görs en koppling mellan reglerna om dödsbegreppet
och villkoren för transplantation.

I motion Solli (m) begärs även att regeringen skall bemyndigas att besluta
om ikraftträdandetider (yrkande 3) samt utredning och förslag beträffande
registrering av samtycke (yrkande 4).

I motion Sol 16 av Karin Israelsson m.fl. (c) yrkas ett tillkännagivande
beträffande vissa etiska aspekter (yrkande 1 delvis). Motionärerna tillstyrker
propositionens förslag om skärpta regler för samtycke till transplantation och
anför att den aviserade översynen av lagen, som innebär övervägande av ett
system med dokumentation av inställning till donation, snarast bör inledas.

I motion Sol22 av Jörn Svensson m.fl. (vpk) yrkas en skärpning av
transplantationslagen så att det blir en presumtion mot rätt att ta organ när
oklarhet råder om den avlidnes inställning och det inte finns någon anhörig
som kan tillfrågas (yrkande 1). I samma motion yrkas även att verksamhet
rörande transplantat och transplantation bara skall få förekomma inom den
allmänna hälso- och sjukvården (yrkande2).

Slutligen yrkas i motion Sol08 av Gunnar Biörck i Värmdö (m) en
förklaring att skyddet mot påtvingat kroppsligt ingrepp enligt 2 kap. 6§
regeringsformen även skall gälla efter dödförklaring i fråga om eget
medgivande till organdonation.

Över den sistnämnda motionen har konstitutionsutskottet avgett yttrande,
KU 1986/87:12 y.

Utskottets överväganden

Utskottet tar först upp den i motion So 108 (m) aktualiserade frågan om
huruvida det är förenligt med 2 kap. 6§ regeringsformen att efter det att
döden konstaterats ta organ från någon som inte själv uttryckligen lämnat sitt
medgivande härtill.

Konstitutionsutskottet anför i sitt yttrande över motionen att bestämmelsen
i 2 kap. 6 § RF, som ger ett skydd gentemot det allmänna mot påtvingat
kroppsligt ingrepp, inte kan uppfattas på annat sätt än att den endast
uppställer ett skydd mot kroppsligt ingrepp som görs på en levande person.
Bestämmelsen kan enligt konstitutionsutskottets bedömning inte anses
tillämplig i den situation som motionären syftar på, nämligen att ett
transplantationsingrepp företas efter det att en person konstaterats ha
avlidit. En utformning av 7§ transplantationslagen i enlighet med det i
propositionen framlagda förslaget kommer inte i konflikt med 2 kap. 6 § RF.
Konstitutionsutskottet förklarar sig därmed inte ha tagit ställning till vilket
dödsbegrepp som bör gälla. Beredningen av den delen av frågan tillkommer
enligt konstitutionsutskottets mening socialutskottet.

Socialutskottet ansluter sig till konstitutionsutskottets bedömning i vad
gäller tillämpningsområdet för 2 kap. 6§ RF. Enligt utskottets mening står
således propositionens förslag till lydelse av 7 § transplantationslagen inte i

SoU 1986/87:25

23

strid med regeringsformen, liksom inte heller den nuvarande lydelsen av
samma lagrum. Utskottet avstyrker med hänvisning till det anförda motion
S0IO8 (m).

När det gäller frågan om aktivt samtycke till organdonation gör utskottet
följande överväganden.

När förslaget till transplantationslag antogs av riksdagen år 1975 förekom
ingen debatt i frågan om aktivt samtycke vid transplantationsingrepp på
avlidna. Den etiska konflikt som här kan finnas synes inte ha uppmärksammats
förrän man mera allmänt börjat diskutera konsekvenserna av en
övergång till hjärnrelaterade dödskriterier. Utskottet vill för sin del framhålla
att frågan om dödskriterierna inte har något egentligt samband med
förutsättningarna för transplantationsingrepp annat än om man inte godtar
hjärnrelaterade dödskriterier och således inte anser en person med total
hjärninfarkt som verkligt död. I sådant fall är det logiskt att uppställa samma
krav som vid transplantationsingrepp på levande givare, dvs. i princip
generellt krav på eget frivilligt samtycke. Flera av de nu aktuella motionerna
går emellertid längre och kräver aktivt samtycke för alla transplantationsingrepp,
således även sådana som kan företas efter det att cirkulationen
upphört.

Utskottet instämmer med vad som anförs i propositionen och i flera av
motionerna om att det av olika skäl är önskvärt att organdonation kan bygga
på att donatorn i livstiden uttryckligen medgett transplantation. På så sätt
kan den enskilde donatorns integritet och vilja tillgodoses fullt ut. För
mottagaren av organet kan det också vara positivt att veta att donationen
bygger på en reell vilja att hjälpa en annan människa och inte enbart på en
utebliven eller inte känd viljeinställning när det gäller att lämna organ. Ett
aktivt donationsförfarande skulle också avlasta de anhöriga deras ansvarsbörda
i sammanhanget.

Utskottet delar emellertid socialministerns uppfattning att en för transplantationskirurgin
så betydelsefull förändring inte kan beslutas utan en
föregående noggrann analys av konsekvenserna av olika lösningar. Det bör
också finnas former för att dokumentera samtycke till donation så att den
avlidnes inställning snabbt kan utrönas om behov av transplantationsingrepp
uppkommer. Utskottet ser därför med tillfredsställelse att regeringen
beslutat om en översyn av transplantationslagen m. m. i syfte att ge bättre
underlag för ställningstagandet i dessa frågor. Enligt utskottets mening måste
resultatet av utredningen avvaktas innan det kan komma i fråga att vidta
lagändringar som på ett allvarligt sätt kan rubba förutsättningarna för
transplantationsverksamheten, vilken innebär möjligheter till liv och återvunnen
hälsa för många svårt sjuka människor. Utskottet avstyrker med
hänvisning till det anförda samtliga motioner vari föreslås att riksdagen redan
nu skall ta principiell ställning för ett generellt krav på aktivt samtycke till
organdonation [motionerna Solli (m) yrkande 1, Soll3 (c) yrkande 3,
Soll4 (m) yrkande 2, Sol 17 (fp) yrkande 2, Sol20 (c) yrkande 3, Sol24 (vpk)
yrkande 3 och So455 (c).]

Som utskottet ovan anfört är det i och för sig av flera skäl önskvärt med en
ordning som bygger på donators eget samtycke. Även om utskottet inte är

SoU 1986/87:25

24

berett att uppställa sådant samtycke som villkor ser utskottet det emellertid
som positivt att så långt möjligt utforma reglerna i transplantationslagen så
att de bygger på den avlidnes egen inställning i donationsfrågan. Det förslag
om ändring av 7 § transplantationslagen som framläggs i propositionen
innebär en klar skärpning i de fall den avlidnes inställning till donation inte är
känd, samtidigt som man inte helt förhindrar transplantationsingrepp som
sannolikt står i samklang med den avlidnes önskan även om han inte klart
dokumenterat sin vilja. Förslaget är en avvägning mellan önskemålet om att
stärka hänsynen till den avlidnes integritet och önskemålet att inte hindra en
för många livsviktig transplantationsverksamhet. Enligt utskottets mening
får den avvägning som gjorts i propositionen anses som en etiskt tillfredsställande
lösning i avvaktan på resultatet av översynen av transplantationslagen.
Utskottet tillstyrker sålunda att riksdagen antar det i propositionen framlagda
förslaget till lag om ändring i transplantationslagen och avstyrker samtliga
motioner vari yrkats avslag på eller ändringar i detta propositionsförslag
[motionerna Sol09 (m) delvis, SollO (m) delvis, Solli (m) yrkandena 2 och
3delvis, Soll3 (c) yrkande2,Soll4 (m) yrkande 1 delvis, Soll7 (fp) yrkande
1 delvis, Sol20 (c) yrkande 1 delvis, Sol21 (c, m, fp) delvis, Sol23 (vpk)
yrkande 1 delvis och So 124 (vpk) yrkande 1 delvis].

Den av regeringen beslutade översynen av transplantationslagen tillgodoser
vidare önskemålen i såväl motion Sol 11 (m) yrkande 4 om utredning och
förslag beträffande registrering av samtycke, som motion So 116 (c) yrkande
1 delvis om att den i propositionen aviserade översynen snarast bör inledas.
Dessa motionsyrkanden avstyrks alltså.

Beträffande det i motion Solli (m) framförda förslaget om att bemyndiga
regeringen att besluta om tid för ikraftträdande (yrkande 3 i återstående del)
vill utskottet erinra om att ett sådant bemyndigande är tveksamt med hänsyn
till regeringsformens bestämmelser (8 kap. 2, 7 och 10§§ RF). I sak anser
utskottet dessutom inte att det finns någon anledning att uppskjuta ikraftträdandet
av de skärpta reglerna för samtycke, mot vilka endast framförts den
invändningen att man velat gå ännu längre. Utskottet avstyrker alltså
motionsyrkandet i här aktuell del.

När det gäller kravet i motion Sol22 (vpk) yrkande 1 om skärpning av 7 §
transplantationslagen i de fall oklarhet råder om den avlidnes inställning vill
utskottet peka på att propositionens förslag innebär att transplantationsingrepp
i dessa fall bara kan företas om nära anhörig medgivit det. I
motiveringen anförs (s. 34) att enligt den föreslagna lydelsen av bestämmelsen
presumtionen sålunda är att transplantationsingrepp inte får ske.
Presumtionen bryts endast om det visas att den avlidne varit positiv till
transplantationsingrepp eller — om oklarhet råder om hans inställning —
nära anhörig uttalar sig för det. Det anförda innebär enligt propositionen att
om det är oklart vilken inställning den avlidne hade och någon nära anhörig
inte kan påträffas så kan transplantationsingrepp inte ske. I lagförslaget
anges även att om oenighet mellan nära anhöriga framkommer, ingrepp inte
får göras. Utskottet anser med hänvisning till det anförda att motionsyrkandet
är tillgodosett genom propositionens förslag. Yrkandet avstyrks alltså.

I samma motion (vpk) yrkande 2 begärs också att transplantationsverksamhet
bara skall få förekomma inom den allmänna hälso- och sjukvården.

SoU 1986/87:25

25

Enligt 3 § transplantationslagen skall ingrepp sorn avses i lagen företas på
sjukhus. Regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer kan
föreskriva att det får företas vid annan institution. Sådana föreskrifter har
meddelats beträffande statens rättsläkarstationer.

Utskottet vill slå fast att verksamhet som gäller transplantationsingrepp
eller tillvaratagande av transplantat till sin karaktär är sådan att spekulation
inte får förekomma. Det skall uteslutande vara vårdintressen som avgör
verksamhetens utformning. Det allmänna måste också ta ett principiellt
ansvar för all transplantationsverksamhet genom tillsyn och kontroll som
garanterar att verksamheten bedrivs på ett etiskt och medicinskt tillfredsställande
sätt. Utskottet vill i det sammanhanget erinra om att den beslutade
översynen av transplantationslagen även skall omfatta att överväga vilka
insatser som behövs från samhällets sida för att fånga upp och bereda sådana
frågor kring transplantationer som kan ha etiska konsekvenser.

Med hänvisning till det anförda avstyrker utskottet motion Sol22 (vpk),
såvitt avser yrkande 2.

S. k. mindre ingrepp

I transplantationslagen (1975:190) regleras rätten att göra sådana ingrepp
som innebär att organ och annat biologiskt material tas från levande eller
avliden person för behandling av sjukdom eller kroppsskada hos annan
person (1 § första stycket). Lagen gäller inte i fråga om mindre ingrepp, t. ex.
tagande av blod, avlägsnande av hud eller tagande av hornhinna från avliden
person (1 § andra stycket).

I samband med riksdagsbehandlingen av proposition 1975:50 med förslag
till transplantationslag, m. m. behandlade utskottet en motion vari yrkades
att hornhinnetransplantationer uttryckligen skall hänföras till de mindre
ingrepp som inte omfattas av lagen. Utskottet anförde (SoU 1975:8 s. 10f.)
att tillvaratagande av hornhinna från avliden för transplantationsändamål
enligt utskottets uppfattning medicinskt torde vara av så föga ingripande
natur att åtgärden är jämförbar med tagande av blod och hud och därför vara
att beteckna som sådant mindre ingrepp som inte omfattas av bestämmelserna
i lagen. Någon riksdagens åtgärd ansågs därför inte erforderlig.

Några med anledning av proposition 1986/87:79 väckta motioner tar —
utan särskilt yrkande i den frågan - upp reglerna för s. k. mindre ingrepp
enligt transplantationslagen. I motion Sol 14 av Göte Jonsson m.fl. (m)
anförs att även bestämmelserna rörande sådana mindre ingrepp som inte
omfattas av medgivanderegler, t. ex. borttagande av hornhinnor, blod eller
hud, måste ses över i samband med en sådan ändring av transplantationslagen
som förordas i motionen (aktivt medgivande till organdonation).
Nuvarande ordning är otillfredsställande, anför motionärerna. I motion
Sol24 av Inga Lantz och Viola Claesson (båda vpk) vari också förordas ett
aktivt donationsförfarande, anförs att donators medgivande måste innefatta
alla sorters organdonation, också de som i dag tas utan någon som helst
förfrågan, t. ex. hornhinnan.

I direktiven för den nya översynen av transplantationslagen (dir. 1987:17)
konstateras att s. k. mindre ingrepp inte omfattas av transplantationslagen.
Utredaren bör enligt direktiven belysa omfattningen och arten av dessa

SoU 1986/87:25

26

ingrepp samt överväga om denna typ av ingrepp bör lagregleras närmare och
i så fall på vilket sätt.

Utskottet anser det tillfredsställande att transplantationslagens tillämpningsområde
nu blir belyst och föremål för överväganden. Lagbestämmelserna
på området bör enligt utskottets mening ge uttryck åt synen att
omhändertagandet av avlidna skall ske i värdiga former och med största
möjliga hänsynstagande till den avlidnes och hans anhörigas uppfattning.

Skriftlig deklaration mot livsförlängande åtgärder

I motion So404 av Sten Andersson i Malmö och Wiggo Komstedt (båda m)
yrkas att riksdagen skall begära en utredning om ovillkorlig rätt för patient
med dokumenterad viljeyttring, s. k. livstestamente, att avstå från livsuppehållande
insatser i livets slutskede. Motionärerna anför att ingen ifrågasätter
patientens rätt att avstå från en föreslagen medicinsk behandling. Problemen
uppstår när patienten i livets slutskede inte längre är kontaktbar. En på
förhand dokumenterad viljeyttring att i sådant fall avstå från medicinska
livsuppehållande insatser bör enligt motionärernas uppfattning vara rättsligt
bindande. Det skulle betyda rättssäkerhet för både patient, anhöriga och
läkare. Svensk sjukvård måste i görligaste mån kunna garantera medborgaren
rätten till en värdig död.

Utskottet har vid flera tillfällen avvisat motionsförslag om införandet av
rättsligt bindande viljeförklaringar om att slippa livsuppehållande behandling,
senast i betänkandet SoU 1982/83:7. Utskottet anförde därvid följande
(s. 13 f.).

Utskottet vill till en början erinra om att den vård som ges svårt sjuka och
döende patienter är frivillig på samma sätt som all annan vård enligt
sjukvårdslagen och, från årsskiftet 1982/83, den nya hälso- och sjukvårdslagen.
Om en vuxen och psykiskt frisk patient bestämt motsätter sig behandling
av visst slag måste detta respekteras. Bortsett från rena nödsituationer finns
inget utrymme för att ge någon en sjukvårdande behandling som han eller
hon vägrar att samtycka till. Den som är i stånd att uttrycka en mening kan
således alltid vägra att underkasta sig en behandling som han eller hon
uppfattar som en förlängning av sitt lidande.

Diskussionen om skriftliga viljeförklaringar gäller därför bara de fall där
den sjuke inte längre är i stånd att uttrycka en mening, t. ex. på grund av
medvetslöshet. Det är i sådana situationer man har anledning att fråga sig hur
man skall se på en tidigare avgiven skriftlig förklaring där en person förklarat
att han i händelse av senare svår eller obotlig sjukdom inte vill ges
livsuppehållande behandling. Som utskottet tidigare framhållit är denna
fråga utomordentligt svår. Självfallet kan en människa som en gång avgivit en
sådan viljeförklaring när som helst frånträda denna. Avgörande för vilken
verkan den skall ges är därför även i dessa fall vilken uppfattning den sjuke
får antas ha när frågan om att underlåta behandling uppkommer. En tidigare
avgiven viljeförklaring kan därvid enligt utskottets mening inte ses som mer
än ett indicium på vad som är den sjukes önskan. Värdet och styrkan av den
skriftliga viljeförklaringen hänger bl. a. samman med frågan om för hur länge
sedan och under vilka omständigheter den avgavs. Vidare måste även andra
synpunkter vägas in, t. ex. om viljeförklaringen motsägs av uppgifter från
anhöriga om att den sjuke senare uttalat en annan uppfattning. Om minsta
tvekan kan råda är det självfallet uteslutet att med hänvisning till en tidigare

SoU 1986/87:25

27

avgiven skriftlig viljeförklaring underlåta att sätta in den behandling som
vetenskap och beprövad erfarenhet anvisar.

Utskottet kan således inte acceptera att en skriftlig viljeförklaring
generellt skulle ges avgörande betydelse för bedömningen av vilken behandling
som skall ges en patient. Det bör dessutom framhållas att det här är fråga
om en subjektiv bedömning av patientens inställning, vilken inte är
jämförbar med det fallet att en patient uttryckligen vägrat samtycka till viss
behandling. Något hinder för den ansvarige läkaren att påbörja eller fortsätta
en inledd behandling föreligger inte.

Motionsyrkandet berör även frågan om dödshjälp i grava och irreversibla
sjukdomslägen. För tydlighetens skull vill utskottet därför framhålla att vad
som diskuterats i det föregående är frågan hur en ansvarig läkare skall ställa
sig till en behandling som inte kan förbättra patientens tillstånd i verklig
mening, utan endast förlänga hans liv under någon kortare tid på ett sätt som
inte ter sig meningsfullt. Ett helt annat betraktelsesätt måste anläggas i det
fallet att en svårt sjuk människa begär att läkaren skall vidta en aktiv åtgärd
för att påskynda döendet, t. ex. genom att ge viss medicin. I likhet med
SLS-utredningen och föredragande statsrådet anser utskottet att aktiv
eutanasi måste vara förbjuden. Det är genom förbättrad vård av döende,
inrymmande bl. a. en god smärtlindring och psykologiskt stöd, som hälsooch
sjukvården skall försöka bistå den döende. Skriftliga deklarationer med
begäran om aktiv dödshjälp måste därför avvisas, likaväl som ett muntligt
uttryckt önskemål därom.

Utskottet har i dag samma principiella syn som tidigare. Utgångspunkten
måste vara att hälso- och sjukvården ger all behandling som är påkallad med
hänsyn till vetenskap och beprövad erfarenhet om inte patienten själv
avböjer behandlingen. Det är av väsentlig betydelse för förtroendet för
hälso- och sjukvården att inte denna princip urholkas. Utskottet vill också
framhålla att införandet av hjärnrelaterade dödskriterier innebär att medicinska
insatser skall avbrytas när total hjärninfarkt konstateras, vilket för
närvarande visserligen är tillåtet men inte obligatoriskt.

Med hänvisning till det anförda avstyrker utskottet motion So404 (m).

Obduktion

I motion S0II6 av Karin Israelsson m.fl. (c) begärs ett tillkännagivande
beträffande vissa etiska aspekter med anledning av lagen om dödens inträde
(yrkande 1 delvis). Motionärerna tar i denna del upp ett uttalande i
propositionen (s. 24) att ingen obduktion bör få ske medan den avlidnes
blodcirkulation ännu är bevarad. Motionärerna anser det viktigt att konstatera
detta.

Obduktionslagen (1975:191) innehåller inga bestämmelser om när obduktion
får igångsättas. Lagen avser undersökningar av avlidna i syfte att
fastställa dödsorsaken, att få närmare kännedom om den eller de sjukdomar
som orsakat patientens död eller att få underlag för bedömning av den
behandling patienten undergått (jfr prop. 1975:50 s. 18). Det finns därför inte
några formella hinder för att - om övriga betingelser för obduktion är
uppfyllda — igångsätta sådan så snart någon konstaterats vara avliden.

Utredningen om dödsbegreppet konstaterade i sitt betänkande (s. 305 f.)
att hjärnrelaterade dödskriterier i princip öppnar möjligheter att påbörja en

SoU 1986/87:25

28

obduktion medan den avlidnes cirkulation är bevarad och respiratorinsatserna
fortsätter. För att detta skulle tillåtas borde det dock enligt utredningen
krävas att åtgärderna fyller ett legitimt medicinskt ändamål och framstår som
godtagbara från etisk synpunkt. Utredningen ansåg emellertid inte att det
borde övervägas att lagreglera frågan om när och under vilka omständigheter
en obduktion kan påbörjas. Frågan lämpar sig enligt utredningen inte för en
rättslig reglering i denna form. I stället bör problemet lösas i ett medicinsktetiskt
sammanhang, förklarade utredningen.

Utskottet delar propositionens och motionärernas principiella syn att
obduktion inte bör få inledas så länge den avlidnes cirkulation är bevarad. Ett
sådant förfarande strider mot de principer som utskottet anser bör gälla för
omhändertagandet av döda kroppar, vilket bör ske i värdiga och respektfulla
former.

Mot denna bakgrund ter det sig inte helt tillfredsställande att obduktionslagen
formellt tillåter inledande av obduktion medan den avlidnes cirkulation
ännu är bevarad. Enligt utskottets mening måste det klargöras vad som
skall gälla i dessa hänseenden. Utskottet noterar i det sammanhanget att den
av regeringen nyligen beslutade översynen av transplantationslagen också
skall omfatta samtyckesreglerna vid kliniska obduktioner samt förutsättningarna
för att fortsätta medicinska insatser efter dödens inträde. Utredaren
skall även överväga vilka insatser som behövs från samhällets sida för att
fånga upp och på bästa sätt bereda sådana frågor kring transplantationer som
kan ha etiska konsekvenser. Utskottet utgår med hänsyn härtill från att
utredningen kommer att belysa de etiska frågor som har samband med
ingrepp över huvud taget medan cirkulationen upprätthålls hos en avliden. I
avvaktan härpå bör nuvarande regler tills vidare kunna fortsätta att gälla.
Utskottet förutsätter att i praktiken inga obduktioner igångsätts förrän
cirkulationen avstannat i enlighet med vad som anförts i propositionen och
utskottet här uttalat.

Utskottet anser med hänvisning till det anförda att syftet med motion
S0II6 (c) yrkande 1 i här aktuell del kommer att bli tillgodosett utan något
riksdagens initiativ och avstyrker därför motionen såvitt nu är i fråga.

I motion So403 av Bengt Kindbom och Börje Hörnlund (båda c) begärs en
utvärdering och översyn av obduktionslagstiftningen i enlighet med vad som
anförs i motionen. Motionärerna pekar bl. a. på att obduktion företas i 40 %
av alla dödsfall och ifrågasätter om detta är nödvändigt. Även reglerna för
utfärdande av dödsbevis anser motionärerna böra prövas. De anför vidare att
enligt deras uppfattning frågan om medgivande från de anhöriga är en av de
angelägnaste att pröva. Detsamma gäller i vilken omfattning rättsmedicinska
obduktioner kan begränsas i de fall misstanke om brott inte föreligger.

I motion So467 av Birgitta Rydle (m) begärs en översyn av nuvarande
föreskrifter om utfärdande av dödsbevis med särskild hänsyn till äldreboendets
förändringar samt instruktionerna till polisen. Motionären pekar bl. a.
på att tillkallande av polis i samband med naturliga dödsfall ofta orsakar
onödig och obehaglig uppståndelse.

Motionsyrkanden liknande de nu aktuella motionerna har behandlats av
riksdagen 1985 och 1986. En utförlig redovisning för gällande bestämmelser
på området samt för tidigare riksdagsbehandling av frågor rörande obduk -

SoU 1986/87:25

29

tion finns i utskottets betänkande SoU 1985/86:1. Utskottet tog där upp
frågan om vilka krav som bör ställas vid bedömningen av sannolik dödsorsak
för utfärdande av dödsbevis. Utskottet uttalade därvid (s. 13) att man kan
ifrågasätta om det är motiverat att genomföra obduktion mot de anhörigas
uttryckliga vilja, när det är klart att ett dödsfall har naturliga orsaker, har
orsakats av en yttre händelse som är helt klarlagd etc.

Utskottet uttalade vidare att det var önskvärt att tillämpningen av
nuvarande bestämmelser följs upp och analyseras. Med hänvisning till
pågående arbete inom regeringskansliet rörande dödsbegreppet, transplantationsfrågor
m. m. och till RRK-utredningens arbete avvisade dock utskottet
tanken på att riksdagen skulle ta initiativ till en särskild översyn av
obduktionslagstiftningen. Utskottet förklarade att det utgick ifrån att
regeringen i lämpligt sammanhang skulle redovisa utfallet av 1975 års
obduktionslag samt tillämpningen av reglerna om rättsmedicinska undersökningar
och om dödsbevis.

I betänkandet SoU 1986/87:6 uttalade utskottet (s. 16) att de synpunkter
på förutsättningarna för utfärdande av dödsbevis och obduktioner som
utskottet tidigare anfört enligt utskottets mening alltjämt gjorde sig mycket
starkt gällande. Det ansågs angeläget att upprätthålla obduktionslagens
restriktiva syn i fråga om obduktioner mot den avlidnes eller de anhörigas
vilja.

Utskottet erinrade vidare om sitt tidigare uttalande att man kan ifrågasätta
om inte reglerna för dödsbevis kommit att tillämpas så att onödigt många
dödsfall kommit att hänföras till sådana med okänd dödsorsak eller motivera
rättsmedicinsk undersökning. En mer nyanserad syn borde enligt utskottet
ofta kunna anläggas, bl. a. i de fall det är klarlagt att ett dödsfall har naturliga
orsaker eller beror av en känd yttre händelse. Utskottet underströk därvid
vikten av att polis och annat berörd personal som har att ta befattning med ett
dödsfall uppträder hänsynsfullt och så diskret som situationen tillåter.

Slutligen anförde utskottet att riksdagen, som utskottet tidigare framhållit,
i lämpligt sammanhang borde få en redovisning för utfallet av nuvarande
regler om obduktion och dödsbevis. RRK-utredningen hade endast behandlat
rättsmedicinska undersökningar och därmed sammanhängande frågor.
Utskottet förutsatte att regeringen i samband med den fortsatta beredningen
av utredningens förslag även skulle beakta behovet av att få en belysning av
reglerna för kliniska obduktioner och för utfärdande av dödsbevis.

De då aktuella motionerna ansågs därmed tillgodosedda och avstyrktes.

I betänkandet SoU 1986/87:6 lämnades också vissa uppgifter om den s. k.
RRK-utredningen, som hade i uppdrag att utreda organisationen för det
rättsmedicinska, rättskemiska och kriminaltekniska undersökningsväsendet
m. m. Utredningen överlämnade i mars 1986 ett betänkande med vissa
förslag till omorganisation. I betänkandet uttalade utredningen att man
ansåg att obduktioner borde företas restriktivt och bara om det föreligger ett
klart behov av undersökning. Beträffande rättsmedicinska undersökningar
föreslog utredningen en rad åtgärder för att avgränsa och renodla de
rättsmedicinska dödsorsaksundersökningarna. Utredningens betänkande
remissbehandlades och har därefter beretts inom socialdepartementet.

Utskottet har erfarit att regeringen genom beslut den 6 mars i år förordnat

SoU 1986/87:25

30

en särskild utredare för det fortsatta beredningsarbetet med anledning av
utredningens förslag. Arbetet bör bedrivas skyndsamt och vara avslutat
senast den 1 maj i år. Arbetet skall bedrivas med utgångspunkt i betänkandet
och remissvaren över detta samt i enlighet med en till beslutet fogad
promemoria. I promemorian anförs bl. a. följande.

Utvecklingen av primärvården med en utbyggnad av vårdcentraler, lokala
sjukhem och hemsjukvård medför en successiv omstrukturering av hälsooch
sjukvården. Denna utveckling måste också leda till en omprövning av
regelsystem som kommit till under andra förutsättningar. En utgångspunkt
bör vara att dödsfall som inträffar utanför sjukhusen inte skall medföra
onödiga olägenheter för de anhöriga och att - i enlighet med vad som sägs i
socialstyrelsens föreskrifter om dödsbevis m. m. - polismyndigheterna inte
skall behöva kopplas in för anskaffande av dödsbevis när saklig grund härför
saknas,

Som riksdagens socialutskott framhållit i sitt betänkande 1985/86:1 om
villkoren för obduktion bör en utgångspunkt vara att obduktionslagens
intentioner om hänsyn till de närmast berördas uppfattning inte får urholkas
genom att överdrivet många dödsfall för säkerhets skull hänförs till sådana
med okänd dödsorsak eller anses motivera rättsmedicinsk undersökning.

Mot bakgrund av vad RRK-utredningen redovisat och vad som anförts i
remissyttranden från bl. a. länsstyrelserna och polismyndigheterna är det
angeläget att förslag till åtgärder skyndsamt läggs fram i syfte att minska
riskerna för att ett dödsfall utanför en sjukvårdsinrättning skall leda till att
man i onödan kopplar in polisen och genomför en rättsmedicinsk undersökning.
En viktig åtgärd i detta syfte är att ändra gällande föreskrifter så att man
vid dödsfall utanför sjukhusen inte skall behöva genom polisens försorg och
rättsmedicinsk undersökning utreda sådana omständigheter som vid sjukhusen
klargörs genom klinisk obduktion. Förslag till de författningsändringar
som kan behövas bör utarbetas.

I direktiven för den nya översynen av transplantationslagen m.m. (dir.
1987:17) anges vidare att samtyckesreglerna vid organdonationer och andra
obduktioner bör utformas så enhetligt som möjligt. Utredaren bör enligt
direktiven därför överväga också samtyckesreglerna vid sådana obduktioner.

Utskottet konstaterar sammanfattningsvis att reglerna för rättsmedicinska
obduktioner övervägs i särskild ordning inom regeringskansliet med inriktningen
att obduktioner skall företas restriktivt och bara om det föreligger ett
klart behov av undersökning samt att polisen inte skall kopplas in i onödan.
Vidare kommer reglerna för samtycke till klinisk obduktion att övervägas
inom ramen för den nya översynen av transplantationslagen. Syftet med här
aktuella motioner kommer därför enligt utskottets mening att bli i huvudsak
tillgodosett. Vad som möjligen faller utanför de nu aktuella uppdragen är det
av utskottet tidigare uttalade önskemålet om att riksdagen skall få en
redovisning av utfallet av nuvarande regler om obduktion och dödsbevis.
Utskottet förutsätter emellertid att regeringen följer det nu aktuella utredningsarbetet
och om så befinns påkallat föranstaltar om erforderlig komplettering.
Utskottet anser med hänvisning till det anförda att något initiativ från
riksdagens sida inte är behövligt. Motionerna avstyrks således.

SoU 1986/87:25

31

Hemställan

SoU 1986/87:25

Utskottet hemställer

1. beträffande en folkomröstning om dödsbegreppet
att riksdagen avslår motion 1986/87:Sol23 yrkande 2,

2. beträffande införande av hjärnrelaterade dödskriterier

att riksdagen med bifall till regeringens förslag i motsvarande del och
med avslag på motion 1986/87:Sol09 delvis, 1986/87:SollO delvis,
1986/87:Sol 12 yrkande 1, 1986/87:Soll3 yrkande 1, 1986/87:Soll4
yrkande 1 delvis, 1986/87:Soll7 yrkande 1 delvis, 1986/87:Sol20
yrkandena 1 delvis samt 2, 1986/87:Sol21 delvis, 1986/87:Sol23
yrkande 1 delvis och 1986/87:Sol24 yrkande 1 delvis godkänner vad
utskottet anfört,

3. beträffande visst undantag för gravida kvinnor
att riksdagen avslår motion 1986/87:Soll9,

4. beträffande uppskjutande av ikraftträdandet
att riksdagen avslår motion 1986/87:Soll5,

5. beträffande en konsekvensutredning

att riksdagen avslår motion 1986/87:Sol23 yrkande 3,

6. beträffande undersökningsmetodik

att riksdagen avslår motion 1986/87:Sol24 yrkande 2,

7. beträffande vårdpersonalens arbetssituation

att riksdagen avslår motion 1986/87:Soll6 yrkande 3,

8. beträffande dokumentation och granskning
att riksdagen avslår motion 1986/87:Soll8,

9. beträffande information om dödsbegreppet

att riksdagen avslår motion 1986/87:Soll6 yrkande 2,

10. beträffande lagens benämning

att riksdagen godkänner vad utskottet anfört,

11. beträffande lagförslaget

att riksdagen antar i propositionen under punkt 1 framlagt lagförslag
med den ändringen att lagen benämns Lag om kriterier för bestämmande
av människans död,

12. beträffande tillämpningsområdet för 2 kap. 6§ regeringsformen
att riksdagen avslår motion 1986/87:Sol08,

13. beträffande aktivt samtycke som villkor för transplantation
att riksdagen avslår motion 1986/87:Solll yrkande 1, motion 1986/
87:Soll3 yrkande 3, motion 1986/87:Soll4 yrkande 2, motion 1986/
87:Soll7 yrkande 2, motion 1986/87:Sol20 yrkande 3, motion 1986/
87: So 124 yrkande 3 och motion 1986/87:So455,

14. beträffande lydelsen av 7§ transplantationslagen

att riksdagen med bifall till regeringens förslag i motsvarande del och
med avslag på motion 1986/87:Sol09 delvis, motion 1986/87:Soll0
delvis, motion 1986/87:Solll yrkandena 2 samt 3 delvis, motion
1986/87:Soll2 yrkande 2, motion 1986/87:Soll3 yrkande 2, motion
1986/87:Soll4 yrkande 1 delvis, motion 1986/87:Soll7 yrkande 1
delvis, motion 1986/87:Sol20 yrkande 1 delvis, motion 1986/87:Sol21
delvis, motion 1986/87:Sol23 yrkande 1 delvis och motion 1986/

Socialutskottets betänkande
1986/87:17

om anslag till arbetsmiljö m. m. (prop. 1986/87:100
bil. 12 delvis)

SoU

1986/87:17

I betänkandet behandlas regeringens förslag i proposition 1986/87:100 bil. 12
(arbetsmarknadsdepartementet) såvitt avser avsnitt C. Arbetslivsfrågor
punkterna C 1 och C 2 samt hemställan s. 115. Förslagen under punkterna C
3—6 i propositionen behandlas av arbetsmarknadsutskottet i betänkandet
AU 1986/87:11.

Sammanfattning

Utskottet tillstyrker i betänkandet regeringens förslag till medelsanvisningar
för arbetarskyddsverket (arbetarskyddsstyrelsen och yrkesinspektionen).

Utskottet behandlar vidare ett antal motionsyrkanden (s, m, fp, c och vpk)
om olika insatser på arbetsmiljöns område. Samtliga motionsyrkanden
avstyrks.

Vpk-ledamoten har ensam avgett 15 reservationer till förmån för olika
motionsförslag (vpk, s, fp). Vpk-ledamoten och fp-ledamöterna har reserverat
sig gemensamt till förmån för ett motionsförslag (s) om rökfri arbetsmiljö.
Fp-ledamöterna har också reserverat sig till förmån för ett motionsförslag
(fp) om omplacering av gravida. Vidare har m-ledamöterna reserverat sig till
förmån för två motionsförslag (m) om ersättning till asbestskadade och om
arbete åt ungdomar under 18 år. C-ledamöterna har avgett tre reservationer;
beträffande offentliggörande av testresultat för bildskärmar, kvinnors arbetsmiljö
i tunga arbeten samt s. k. säkerhetsdagar i skogen.

TIONDE HUVUDTITELN
Proposition 1986/87:100 bil. 12

Regeringen har under avsnitt C punkterna C 1 och C 2 (s. 116—122)
föreslagit riksdagen
(Cl) att till Arbetsmiljö-Tillsyn och forskning för budgetåret 1987/88
anvisa ett förslagsanslag av 318 849 000 kr,

(C 2) att till Arbetarskyddsstyrelsen: Anskaffning av vetenskaplig apparatur
för budgetåret 1987/88 anvisa ett reservationsanslag av 3 305 000 kr.

1

1 Riksdagen 1986/87.12 sami. Nr 17

Regeringen har vidare berett riksdagen tillfälle att ta del av vad som i
propositionen anförts om

1. framtida bildskärmar

2. tillsynen av arbetsmiljön.

Motioner

I motion 1986/87:So701 av Lars-Ove Hagberg m. fl. (vpk) hemställs att
riksdagen hos regeringen begär förslag som innebär att de fackliga representanterna
i såväl arbetarskyddsverkets styrelse som yrkesinspektionsnämnderna
får majoritet.

I motion 1986/87:So702 av Lars-Ove Hagberg m.fl. (vpk) hemställs

1. att riksdagen hos regeringen begär att en datamiljökommission tillsätts
för att övervaka riskerna med den snabbt tilltagande datoriseringen och ge
förslag till riktlinjer för en bra arbetsmiljö där datorer och ny teknik används,

2. att riksdagen hos regeringen begär åtgärder så att kvinnor som planerar
graviditet eller är gravida får lagstadgad rätt till omplacering eller ledighet
med bibehållen lön vid misstänkt risk för fosterskada i arbetsmiljön.

I motion 1986/87:So703 av Lars-Ove Hagberg m.fl. (vpk) hemställs att
riksdagen hos regeringen begär åtgärder som syftar till att snarast skapa
strikta regler på arbetarskyddets område för att därigenom åstadkomma en
säker arbetsmiljö.

I motion 1986/87:So704 av Lars-Ove Hagberg m. fl. (vpk) hemställs

1. att riksdagen hos regeringen begär ett samlat program mot belastningsoch
förslitningsskador att föreläggas riksdagen,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att forskning om
åtgärder mot belastningssjukdomar fortsättningsvis bör prioriteras i arbetsmiljöarbetet
med ökad inriktning på sambandet mellan förslitnings- och
belastningsskador och ackord och arbetsorganisation som ökar intensitet och
ensidighet i arbetet,

3. att riksdagen hos regeringen begär förslag som innebär att skyddsombud
och lokal fackförening ges vidgad rätt att stoppa arbete som utsätter den
arbetande för förslitnings- och belastningsskador.

I motion 1986/87:So705 av Birthe Sörestedt (s) och Hans Pettersson i
Helsingborg (s) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till
känna vad som i motionen anförts om vissa asbestskadade arbetstagare.

I motion 1986/87:So706 av Gullan Lindblad (m) hemställs att riksdagen hos
regeringen begär en översyn av arbetsmiljöförordningen i syfte att undanröja
hinder för ungdomar under 18 år att få arbete.

I motion 1986/87:So708 av Rosa Östh m. fl. (c) hemställs, såvitt här är i fråga
(yrkandena 2 och 3),

2. att riksdagen beslutar att hos regeringen begära att arbetarskyddsstyrelsen
får i uppdrag att initiera ”säkerhetsdagar i skogen” och att medel härför
anvisas ur arbetsmiljöfonden,

SoU 1986/87:17

2

3. att riksdagen beslutar att som sin mening ge regeringen till känna vad
som i motionen anförts om anskaffning av bildskärmar.

I motion 1986/87:So709 av Lars Werner m. fl. (vpk) hemställs att riksdagen
hos regeringen begär förslag till en sådan ändring i arbetsmiljölagen att
studenterna mer aktivt kan delta i skyddsarbetet.

I motion 1986/87:So710 av Sten Andersson i Malmö (m) hemställs att
riksdagen hos regeringen begär en prövning av förutsättningarna för att
förbättra den materiella situationen för främst de asbestskadade som fått sin
asbestbetingade sjukdom konstaterad före den 1 februari 1974.

I motion 1986/87:So711 av Stina Gustavsson (c) och Rosa Östh (c) hemställs
att riksdagen anslår medel till en arbetsskadestatistik enligt i motionen
angiven kravspecifikation inom jord- och skogsbruket.

I motion 1986/87:So712 av Lars-Ove Hagberg m.fl. (vpk) hemställs att
riksdagen hos regeringen begär en snabbutredning om arbetsmiljölagens
brister och förslag till åtgärder.

I motion 1986/87:So713 av Margareta Persson (s) och Maj Britt Theorin (s)
hemställs att riksdagen hos regeringen begär att arbetarskyddsstyrelsen får i
uppdrag att närmare studera inverkan på människan av ljud i arbetsmiljön.

I motion 1986/87:So714 av Gunnel Jonäng (c) hemställs

1. att riksdagen hos regeringen begär åtgärder för att kartlägga kvinnors
arbetsmiljö inom olika tunga arbeten,

2. att riksdagen hos regeringen begär fortsatt forskning kring bildskärmsarbete,

3. att riksdagen hos regeringen begär fortsatt forskning kring 1990-talets
nya bildskärmar, provning av och varudeklaration på bildskärmar med
angivande av strålning, arbetsmiljörisker etc.,

4. att riksdagen hos regeringen begär att skydd för dem som arbetar vid
bildskärmar utarbetas.

I motion 1986/87:So715 av Lars Werner m. fl. (vpk) hemställs att riksdagen
hos regeringen begär att en undersökning av såväl tankbilschaufförernas som
bensinstationspersonalens arbetsmiljö och hälsotillstånd genomförs.
Motivering till motionen finns i motion 1986/87:Jo800.

I motion 1986/87:So716 av Rosa Östh (c) och Bengt Kindbom (c) hemställs
att riksdagen beslutar att som sin mening ge regeringen till känna vad som i
motionen anförts om offentliggörande av testresultat.

Motivering till motionen finns i motion 1986/87:Sf322.

I motion 1986/87:So717 av Margareta Winberg m.fl. (s, vpk) hemställs att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i motionen
anförts beträffande en förändring av de allmänna råden om begränsning av
tobaksrökning.

I motion 1986/87:So718 av Nils-Olof Gustafsson (s) och Bengt-Ola Ryttar (s)
hemställs att riksdagen hos regeringen anhåller om en översyn av gällande
lagstiftning rörande arbetarskyddsansvar i syfte att komplettera lagstiftningen
så att den även omfattar projektorers/konstruktörers arbetsmiljöansvar.

SoU 1986/87:17

3

I motion 1986/87:So719 av Margareta Persson (s) och Ingvar Björk (s)
hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i
motionen anförts om översyn av arbetsmiljölagen.

I motion 1986/87:So721 av Kjell-Arne Welin (fp) hemställs

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om uppföljning av ändrat huvudmannaskap för den kommunala
tillsynen,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om arbetarskyddsstyrelsens översyn av gränsvärdena,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts beträffande bildskärmsarbete,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts beträffande arbetsmiljön för gravida kvinnor,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts beträffande fullskaleförsök med alternativa arbetsorganisationer i
syfte att förbättra den psykosociala arbetsmiljön,

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts beträffande samverkan inom företagshälsovården.

I motion 1986/87:So493 av Elisabeth Fleetwood (m) hemställs, såvitt här är i
fråga (del av yrkandet), att riksdagen hos regeringen begär att socialstyrelsen
får i uppdrag att analysera rökeffekter på olika yrkesområden i syfte att
minska resp. yrkes sjukdomsrisk.

Utskottet

Utskottet behandlade under föregående riksmöte i sitt av riksdagen godkända
betänkande SoU 1985/86:12 ett flertal motioner rörande olika arbetsmiljöfrågor,
av vilka flera nu åter är aktuella, bl. a. om bildskärmar, belastningsskador,
rökfri arbetsmiljö och fackligt inflytande i arbetsmiljöfrågor, varvid
relativt utförliga bakgrundsuppgifter lämnades. I ett särskilt avsnitt redogjordes
för arbetarskyddets organisation. I detta betänkande kommer därför
att i viss utsträckning hänvisas till de redogörelser som lämnades i föregående
års betänkande.

Dator- och bildskärmsarbete m. m.

Datadelegationen (B 1980:03) överlämnade till regeringen i december 1985
sitt betänkande (DsC 1985:21) Framtida bildskärmar. Betänkandet omfattade
dels en rapport av en expertgrupp som delegationen tillkallat, dels en
skrivelse till regeringen med förslag till åtgärder.

I budgetpropositionen (s. 115) bereds riksdagen tillfälle att ta del av vad
arbetsmarknadsministern anfört om framtida bildskärmar.

Utskottet redovisar arbetsmarknadsministerns bedömningar beträffande
de frågor som datadelegationen tagit upp i sin skrivelse i anslutning till de
motionsyrkanden som rör bildskärmsarbete.

SoU 1986/87:17

4

Arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter m. m.

SoU 1986/87:17

Den 1 januari 1986 trädde arbetarskyddsstyrelsens kungörelse med föreskrifter
om arbete vid bildskärm i kraft (AFS 1985:12). Föreskrifterna anger hur
synförhållanden, arbetsplats och arbetsuppgifter skall vara utformade för att
inte leda till ögontrötthet, psykisk påfrestning och besvär i muskler och leder.

Den 17 december 1986 utfärdades arbetarskyddsstyrelsens allmänna råd
om datorstöd i arbetet (AFS 1986:27). Råden behandlar bl. a. vikten av
information och medinflytande vid införandet av datorstöd. De allmänna
råden tar dessutom upp frågan om arbetsinnehåll och personlig integritet
m.m. till följd av datorisering.

Forskning om hälsorisker vid bildskärmsarbete

I motion 1986/87:So714 av Gunnel Jonäng (c) begärs fortsatt forskning kring
bildskärmsarbete (yrkande2). Motionären tarbl. a. upp de fall av strålskador
efter bildskärmsarbete som rapporterats och där orsakssammanhangen är
oklara. Motionären uppger vidare att ingenjörsvetenskapsakademien nyligen
presenterat en rapport som påvisar sambandet mellan elektromagnetiska
fält vid kraftledningar och cancer. Flera av rapportens slutsatser skulle enligt
motionären också kunna gälla bildskärmar.

Även i motion 1986/87:So721 av Kjell-Arne Welin (fp) tas upp frågan om
forskning om bildskärmsarbetets risker (yrkande 3). Enligt motionären
behövs bl. a. fler forskningsprojekt om sambandet mellan bildskärmsarbete
och fosterskador. Motionären anser vidare att arbetarskyddsstyrelsens
föreskrifter bör revideras så att de bättre skyddar bildskärmsoperatören från
hälsorisker.

Datadelegationen underströk i sitt betänkande vikten av att forskningen
om hälsoriskerna vid bildskärmsarbete intensifierades och att resultaten gavs
bred spridning. Arbetsmarknadsministern uppger i budgetpropositionen (s.
108) att hon delar denna uppfattning. Hon framhåller vidare att denna
forskning också har hög prioritet i dag i Sverige. En framförhållen forskning
bör självfallet omspänna såväl hälsorisker som ergonomiska och arbetsorganisatoriska
aspekter på användningen av bildskärmar, heter det vidare i
propositionen. Arbetsmarknadsministern delar också den uppfattning som
har förts fram av flera remissinstanser, att forskningen även bör omfatta nya
typer av bildskärmar. Hon noterar med tillfredsställelse att arbetsmiljöfonden
och STU inlett ett omfattande forskningsprogram om samspelet
människa-dator, det s.k. MD A-projektet.

En ny forskningsproposition, 1986/87:80, har nyligen lagts fram. I dess
bilaga 8 behandlas forskning under arbetsmarknadsdepartementets ansvarsområde.
Därav framgår att bl. a. teknisk-fysikalisk forskning med inriktning
på elektromagnetiska riskfaktorer kommer att utgöra ett prioriterat område
vid arbetarskyddsstyrelsens forskningsavdelning under treårsperioden 1987/
88-1989/90. Arbetsmarknadsministern framhåller där särskilt den vikt hon
lägger vid denna forskning, dvs. forskning om hur exponering för olika typer
av elektromagnetiska fält, t. ex. vid bildskärmar, kraftledningar m.m.
påverkar olika yrkesgrupper (prop., bil. 8, s. 11).

Utskottet delar motionärernas uppfattning att frågor om arbetsmiljöriskerna
vid bildskärmsarbete är ett angeläget forskningsområde. Såsom
framgått av den här lämnade redovisningen kommer forskningen kring
eventuella risker med bildskärmsarbete att även i fortsättningen utgöra ett
prioriterat område. Utskottet anser därför inte att motionerna 1986/
87:So714 (c) yrkande 2 och So721 (fp) yrkande 3 påkallar något uttalande
från riksdagens sida.

Upphandling och provning av bildskärmsterminaler, m. m.

Den bildskärm som huvudsakligen används i dag är konstruerad med
katodstrålerör. Nya typer av bildskärmar, som är under utveckling, baseras
på flytande kristaller, plasma eller elektroluminiscens. Gemensamt för dessa
typer av bildskärmar är att de arbetar med avsevärt lägre spänning än vad
katodstråleskärmarna ger.

I motion 1986/87:So708 av Rosa Östh m.fl. (c) hemställs att regeringen ges
till känna vad som i motionen anförts om anskaffning av bildskärmar
(yrkande 3). Motionärerna anser att staten bör ta initiativ för att påskynda att
man vid nyanskaffning av datorutrustning går över till annan och nyare
teknik än katodstråleskärmar. I motion 1986l87:So714 (c) begärs fortsatt
forskning kring 1990-talets nya bildskärmar, provning och varudeklaration
på bildskärmar, med angivande av strålning, arbetsmiljörisker etc. (yrkande
3). I motion 1986/87:So716 av Rosa Östh (c) och Bengt Kindbom (c) yrkas att
regeringen ges till känna vad som i motionen anförts om offentliggörande av
testresultat. Motionärerna uppger att en produkttestning av bildskärmar nu
skall genomföras och ser positivt på detta. De framhåller dock att det är
angeläget att testresultaten så snabbt som möjligt blir offentliggjorda.

Arbetsmarknadsministern uppger i propositionen (s. 109) att hon, i likhet
med datadelegationen och flera remissinstanser, anser att det är önskvärt att
användare av bildskärmar går samman och formulerar krav på viktiga
egenskaper hos bildskärmar inför 1990-talet och därefter. Eftersom det ofta
är så att tekniken kommer först och dess påverkan på människa och miljö
vanligtvis uppenbaras först i efterhand är det viktigt att nya bildskärmsteknologier,
baserade på annan teknik än den nuvarande katodstråletekniken,
utvärderas så noga som möjligt från bl. a. arbetsmiljösynpunkt, medan de
ännu befinner sig på utvecklingsstadiet, anför arbetsmarknadsministern
vidare. I propositionen uppges att hithörande frågor för närvarande övervägs
inom regeringskansliet.

Arbetsmarknadsministern hänvisar också till datadelegationens betänkande
där det framgår att det för majoriteten av de människor som använder
bildskärmar inte kommer att finnas något alternativ till de nuvarande
katodstråleskärmarna under de närmaste åren. Under tiden bör man enligt
arbetsmarknadsministern vid upphandling av bildskärmsterminaler m. m.
ställa krav på att den nuvarande bildskärmstekniken görs bättre från hälsooch
komfortsynpunkt. Av propositionen framgår att statskontoret i samband
med upphandling till den civila statliga förvaltningen har ställt krav på att det
elektrostatiska fältet elimineras samt att det lågfrekventa magnetfältet

SoU 1986/87:17

6

minskas kraftigt med bibehållen god synergonomi. Flera leverantörer av
bildskärmar uppges redan ha vidtagit åtgärder för att tillmötesgå kraven på
att minska strålningen.

Såsom framgått av den här lämnade redovisningen kommer det under de
närmaste åren inte att finnas något alternativ till de nuvarande katodstråleskärmarna.
Staten har emellertid genom statskontoret ställt skärpta krav vid
upphandling av ny bildskärmsutrustning baserad på nuvarande teknik.
Utvecklingen tyder på att kraven kommer att leda till en förbättrad kvalitet
på bildskärmarna. Med hänvisning härtill avstyrks motion 1986/87:So708 (c)
i här aktuell del (yrkande 3).

Vad gäller provning av bildskärmsutrustning uppges i propositionen att
regeringen genom ändringar i förordningen (1985:1107) om riksprovplatser
och auktoriserade provplatser m. m. beslutat att statens mät- och provråd får
meddela auktorisation för frivillig kontroll av bildskärmsterminaler. Mätoch
provrådet skall utarbeta regler för kontrollen, vilka skall omfatta bl. a. de
egenskaper som skall provas och de provningsmetoder som skall användas.
Enligt vad arbetsmarknadsministern har erfarit beräknas auktorisation för
frivillig provning av bildskärmsterminaler kunna erbjudas fr. o. m. den 1
februari 1987. Utskottet har erfarit att verksamheten kommit i gång som
beräknat.

Syftet med regeringens beslut uppges vara att underlätta för arbetsgivare
och fackliga organisationer att bedöma egenskaper hos bildskärmsutrustning
och därmed val av utrustning av hög kvalitet från arbetsmiljösynpunkt. Även
om provningen blir frivillig kommer den sannolikt, enligt arbetsmarknadsministerns
mening, att i hög grad påverka anskaffningen av bildskärmsutrustning.

En provningsverksamhet för bildskärmar har således inletts. Om fortsatt
forskning om 1990-talets bildskärmar har talats ovan, s. 5. Motion 1986/
87:So714 (c) påkallar enligt utskottets mening därför inte någon åtgärd av
riksdagen (yrkande 3).

Enligt arbetsmarknadsministern kommer provningsresultaten att bli en
viktig informationskälla för flera intressenter. Hon anser det därför angeläget
att testprotokollen blir offentliga (prop. s. 110). För närvarande gäller
sekretess i provningsärenden om det är en myndighet som utför provningen,
8 kap. 9 § sekretesslagen (1980:100). Uppdragsgivaren kan dock medge att
provningsresultaten offentliggörs. Om bildskärmsprovningen genomförs av
annan än myndighet, t. ex. av en leverantör av bildskärmar, gäller inte
offentlighetsprincipen. Såsom påpekas i propositionen kommer det emellertid
sannolikt att bli ett konkurrensmedel mellan olika tillverkare och
leverantörer att kunna lämna produktinformation för bildskärmsutrustning.
Det kommer då att ligga i uppdragsgivarens intresse att offentliggöra
testresultaten. Med hänvisning härtill avstyrker utskottet även motion
1986/87:So716 (c).

Skydd för bildskärmsarbetare

SoU 1986/87:17

I motion 1986l87:So714 (c) begärs att skydd för dem som arbetar vid
bildskärmar utarbetas (yrkande 4). Kraven måste skärpas på kontinuerlig

7

läkarundersökning av dem som arbetar vid bildskärmar. Kvinnor som anser
sig behöva omplacering måste få den möjligheten. Antalet timmar per dag
vid bildskärmar bör begränsas för dem som har behov därav.

För ASS föreskrifter om arbete vid bildskärm och för de allmänna råden
om datorstöd i arbetet har redogjorts ovan (s. 5). Föreskrifterna tar främst
sikte på synproblem och andra belastningsbesvär som kan uppstå i samband
med arbete vid bildskärm. De innehåller bl. a. bestämmelser om arbetspassens
längd och om synundersökning av arbetstagaren. De allmänna råden
behandlar bl. a. ergonomiska och fysiska arbetsmiljökrav vid bildskärmsarbete.
Även ASS kungörelse om Arbetsställningar och arbetsrörelser (ASF
1983:6) kan tillämpas vid planering av en bildskärmsarbetsplats. Nedan (s. 9)
redovisas också de avtal som slutits mellan arbetsmarknadens parter om rätt
för gravida att omplaceras från bildskärmsarbete.

Med hänvisning till den här lämnade redovisningen anser utskottet inte att
motionen påkallar någon åtgärd av riksdagen såvitt nu är i fråga (yrkande 4).

Tillsättande av en datamiljökommission

I motion 1986l87:So702 (vpk) föreslås att en datamiljökommission tillsätts
för att övervaka riskerna med den snabbt tilltagande datoriseringen och ge
förslag till riktlinjer för en bra arbetsmiljö där datorer och ny teknik används
(yrkande 1). Riktlinjerna bör inkludera synpunkter på arbetspassens längd,
synergonomiska krav, m.m. heter det i motionen. Kommissionens uppgift
bör bl. a. vara att bevaka och värdera forskningsrapporter och därigenom dra
lärdomar av den nya teknikens inverkan på människan.

Motioner med samma innehåll som den nu aktuella har behandlats flera
gånger tidigare av utskottet, senast våren 1986. Utskottet avstyrkte då
motionen med hänvisning bl. a. till det föreskrifts- och forskningsarbete på
området som då pågick (SoU 1986/87:12 s. 13—14).

I föregående avsnitt har redogjorts för bl. a. arbetarskyddsstyrelsens
föreskrifter för bildskärmsarbete och om vad som sagts i dels budgetpropositionen,
dels forskningspropositionen om forskningen på området. Inte heller
nu anser utskottet att det finns behov av att tillsätta en sådan datamiljökommission
som begärts i motion 1986/87:So702 (vpk). Motionen avstyrks därför
såvitt nu är i fråga (yrkande 1).

Omplacering eller ledighet för graviditet

I motion 1986187:So702 av Lars-Ove Hagberg m. fl. (vpk) föreslås att kvinnor
som planerar graviditet eller är gravida får lagstadgad rätt till omplacering
eller ledighet med bibehållen lön vid misstänkt risk för fosterskada i
arbetsmiljön (yrkande 2). Enligt motionärerna är frågan för viktig för att
lösas avtalsvägen. Arbetsmiljöbedömningen skall vara avgörande, och den
är inte förhandlingsbar, heter det i motionen.

I motion 1986187:So721 (fp) hemställs att riksdagen ger regeringen till känna
vad i motionen anförts beträffande arbetsmiljön för gravida kvinnor
(yrkande 4). För närvarande har arbetarskyddsstyrelsen utfärdat föreskrifter

SoU 1986/87:17

8

om skydd för havande kvinnor endast såvitt gäller blyarbete. Motionären
anser att gravida kvinnor bör få ett bättre skydd än i dag i arbetsmiljöer som
är eller kan vara skadliga för fostret. Kan omplacering inte verkställas bör,
enligt motionären, rätten till utbyggd havandeskapspenning omedelbart
inträda.

Enligt de regler som trädde i kraft den 1 juli 1985 har gravida kvinnor, som
tvingas avstå från förvärvsarbete på grund av att arbetsmiljön kan medföra
risk för fosterskador, rätt till omplacering eller om omplacering inte kan
ordnas, rätt till havandeskapspenning. En förutsättning är att kvinnan har
avstängts från arbetet enligt föreskrifter som meddelats med stöd av 3 kap.
16 § arbetsmiljölagen [3 kap. 9 § lagen (1962:381) om allmän försäkring].

Föreskrifter om skydd för havande kvinnor finns, såsom påpekas i motion
So721, för närvarande endast såvitt gäller blyarbete (AFS 1982:1). 1 1984 års
forskningsproposition (prop. 1983/84:107 bil. 7) uppgavs att bristen på
kunskaper ännu var mycket stor om sambandet mellan arbetsmiljöfaktorer
och reproduktionsskador. Vidare uppgavs att arbetarskyddsstyrelsen under
den närmaste femårsperioden skulle prioritera bl. a. forskning om ämnen
som kan skada foster och arvsanlag (s. 9).

Vad gäller gravida kvinnors rätt till omplacering från bildskärmsarbete
finns det på det statliga området sedan drygt ett år tillbaka en överenskommelse
mellan parterna som gör det möjligt för bildskärmsarbetande gravida
kvinnor att begära omplacering. Lokala avtal och överenskommelser med
samma innebörd har också träffats vid samtliga landsting, i knappt hälften av
kommunerna samt vid många privata företag. Arbetsmarknadsministern
uppger i budgetpropositionen (s. 109) att hon erfarit att det för närvarande
pågår förhandlingar inom den privata sektorn på arbetsmarknaden om ett
centralt avtal mellan LO/PTK och SAF som bl. a. behandlar frågan om rätt
till omplacering för bildskärmsarbetande gravida kvinnor.

Vid behandlingen av ett motsvarande motionsyrkande våren 1986 förutsatte
utskottet att arbetarskyddsstyrelsen uppmärksamt skulle följa fortlöpande
forskningsarbeten vad gäller sambandet mellan arbetsmiljöfaktorer
och graviditetsstörningar och skyndsamt utfärda föreskrifter om det skulle
visa sig finnas ett sådant samband. Utskottet anförde vidare att även om det i
dag inte fanns vetenskapliga bevis för att bildskärmsarbete leder till
graviditetsstörningar bildskärmsarbetande kvinnors oro borde respekteras.
Utskottet såg därför med tillfredsställelse att allt fler avtal träffats mellan
arbetsmarknadens parter om rätt för gravida att slippa bildskärmsarbete.
Den då aktuella motionen avstyrktes därmed (SoU 1985/86:12 s. 10).

Det utskottet anförde vid föregående riksdagsbehandling av frågan äger
aktualitet även i dag. Utskottet anser därmed inte att motionerna 1986/
87: So702 (vpk) yrkande 2 och So721 (fp) yrkande 4 påkallar någon åtgärd av
riksdagen.

Y rkesinspekt ionens verksamhet

Tillsynsmyndigheter för arbetarskyddet är arbetarskyddsstyrelsen och yrkesinspektionen,
vilka tillsammans kallas arbetarskyddsverket. Arbetarskydds -

SoU 1986/87:17

9

styrelsen utövar den centrala tillsynen enligt arbetsmiljölagen och anslutande
lagar och föreskrifter, medan yrkesinspektionen är en fältorganisation som
under styrelsen utövar tillsyn i närmare kontakt med arbetsplatserna. I
arbetarskyddsstyrelsens styrelse, liksom i styrelserna för yrkesinspektionsnämnderna,
ingår representanter för arbetsmarknadens parter, lika många
från varje sida.

Riksdagen beslutade hösten 1985 att föra över tillsynen av vissa mindre
arbetsställen från kommunerna till yrkesinspektionen fr. o. m. den 1 januari
1987 (prop. 1985/86:40, SoU 6).

Utredningen (A 1983:04) med uppdrag att se över yrkesinspektionen och
den kommunala tillsynen avlämnade år 1985 sitt betänkande (Ds A 1985:1)
Samlad tillsyn av arbetsmiljön. I betänkandet lades fram flera förslag bl. a.
om avskaffandet av den kommunala tillsynen, vilket riksdagen som nämnts
redan beslutat om. Vidare lades fram vissa förslag om tillsynens fortsatta
inriktning, arbetsformer och organisation samt om arbetsfördelningen
mellan arbetarskyddsstyrelsen och yrkesinspektionen. Betänkandet har
remissbehandlats.

I budgetpropositionen (s. 115) bereds riksdagen tillfälle att ta del av vad
arbetsmarknadsministern anfört om tillsynen av arbetsmiljön. Utskottet
redovisar arbetsmarknadsministerns bedömningar i anslutning till de motionsyrkanden
som rör yrkesinspektionens verksamhet.

I motion 1986/87:So721 (fp) hemställs att regeringen ges till känna vad som i
motionen anförts om uppföljning av ändrat huvudmannaskap för den
kommunala tillsynen (yrkande 1). Enligt motionären är det ur efterlevnadssynpunkt
av väsentlig vikt att tillsynen fungerar när yrkesinspektionen
fr. o. m. den 1 januari 1987 övertar tillsynen även av de mindre arbetsplatserna.
En uppföljning av den nya ordningen är viktig, anför motionären,
samtidigt som en utvärdering bör planeras och genomföras under första
halvåret 1988.

Genom att tillsynen av de mindre arbetsställena förs över från kommunerna
till yrkesinspektionen den 1 januari 1987 kommer antalet arbetsställen
under yrkesinspektionens tillsynsansvar att i stort sett fördubblas. Kommunerna
har genom överenskommelser med staten påtagit sig att tillföra staten
ca 20 milj. kr. fr. o. m. år 1987 som kompensation för att staten tar över den
kommunala tillsynens uppgifter. Vidare har staten och kommunerna kommit
överens om att ca 40 tidigare kommunala tillsynsmän skall övergå till
yrkesinspektionen (prop. 1985/86:40 s. 8—9).

Arbetsmarknadsministern konstaterar i budgetpropositionen (s. lil) att
yrkesinspektionen således kommer att förstärkas både ekonomiskt och
personellt. Detta är, framhåller hon, en förutsättning för att inspektionen
skall kunna klara det vidgade tillsynsansvaret samt kunna förstärka tillsynen
av de mindre arbetsställena i samband med att den kommunala tillsynen
avskaffas. Därutöver krävs, för att yrkesinspektionen på längre sikt med
bibehållen ambitionsnivå skall kunna klara dessa uppgifter, att myndigheten
anpassar sin organisation och sina arbetsformer till de nya förutsättningarna.
Utredningen utgick från att yrkesinspektionens besök hos företag med en
god skyddsverksamhet skulle kunna minska och att detta skulle ge det ökade

SoU 1986/87:17

10

utrymme som behövs för tillsyn av de företag som har en svagt utvecklad
skyddsverksamhet och som t. ex. saknar tillgång till företagshälsovård.
Arbetsmarknadsministern anser det angeläget att yrkesinspektionen gör de
prioriteringar som krävs för en sådan omdisponering av resurserna (prop.
s. 113).

Riksdagen uttalade år 1981 att tillsynen av arbetsmiljön på de mindre
arbetsställena borde föras över från kommunerna till yrkesinspektionen. Ett
skäl härför var att en rad utredningar konstaterat att den kommunala
tillsynen inte fungerat effektivt. När nu yrkesinspektionen tar över uppgiften
förutsätter utskottet att detta kommer att innebära en förbättring både ur
effektivitets- och kvalitetssynpunkt. Ett villkor härför är att yrkesinspektionen
ges tillräckliga resurser för att klara sina vidgade tillsynsuppgifter.
Yrkesinspektionen kommer emellertid såsom framgått att förstärkas både
ekonomiskt och personellt. Utskottet utgår vidare från att arbetarskyddsverket
noggrant följer upp effekterna av det nya huvudmannaskapet. Motion
So721 (fp) yrkande 1 påkallar med hänsyn till det anförda inte någon
riksdagens åtgärd och avstyrks.

1 motion 1986l87:So701 av Lars-Ove Hagberg m.fl. (vpk) föreslås att de
fackliga representanterna får majoritet i såväl arbetarskyddsverkets styrelse
som yrkesinspektionsnämnderna.

Motsvarande yrkanden har avslagits av riksdagen efter förslag av utskottet
ett flertal gånger tidigare, senast våren 1986 (se SoU 1985/86:12).

Utskottet har bl. a. understrukit vikten av att de statliga tillsynsmyndigheterna
på detta område inte konstrueras som partsorgan. Om detta blev fallet
skulle enligt utskottet förutsättningarna för tillsynsverksamheten allvarligt
försämras, vilket i sista hand skulle skada såväl det allmännas som
arbetstagarnas och arbetsgivarnas intresse.

Utskottet har inte ändrat sin inställning i frågan och avstyrker därför
motionen.

Den psykosociala arbetsmiljön

I motion 1986l87:So721 (fp) hemställs att regeringen ges till känna vad i
motionen anförts beträffande fullskaleförsök med alternativa arbetsorganisationer
i syfte att förbättra den psykosociala arbetsmiljön (yrkande 5).
Enligt motionären skapar en långt gången arbetsuppdelning och specialisering
monotoni, psykisk påfrestning, trötthet, social isolering och låg arbetstillfredsställelse.
Dessa psykologiska problem diskuterades redan i förarbetena
till arbetsmiljölagen. Arbetsorganisationen bör därför utvecklas så att
begrepp som specialisering, detaljinstruktioner och detaljkontroll ersätts av
begrepp som mångsidig kompetens, egenkontroll och medmänskligt stöd.

Av forskningspropositionen framgår (bil. 8 s. 7) att ett av de två ekonomiskt
tyngsta delområdena som omfattas av arbetsmiljöfondens stöd till
forskning och utveckling är psykiska och sociala aspekter i arbetslivet,
arbetsorganisation och medbestämmande. Enligt vad utskottet erfarit pågår
sådana försök som efterlyses i motionen inom ramen för arbetsmiljöfondens
utvecklingsprogram. Mot den bakgrunden avstyrker utskottet bifall till
motionen såvitt nu är i fråga (yrkande 5).

SoU 1986/87:17

11

I detta sammanhang kan nämnas att det i betänkandet om samlad tillsyn av
arbetsmiljön underströks att en helhetsbedömning skulle eftersträvas vid
tillsynen. Detta angavs innebära att hänsyn också skulle tas till arbetsplatsens
lämplighet ur psykologiska och sociala aspekter (s. 72). Utredningen ansåg
att detta borde komma till uttryck i 15 § arbetsmiljöförordningen (AMF). I
budgetpropositionen uppger arbetsmarknadsministern att hon kommer att
föreslå regeringen att ändra AMF i enlighet med utredningens förslag.

Företagshälsovården

I motion 1986187:So721 (fp) hemställs också att regeringen ges till känna vad
som i motionen anförts beträffande samverkan inom företagshälsovården
(yrkande 6). Enligt motionären skulle ett fördjupat samarbete mellan
företagshälsovård och landsting öka kompetensen och även kvaliteten på
verksamheten. Företagshälsovården skulle få ökade resurser till miljöutredningar
av arbetsplatser. Samtidigt skulle engagemanget i arbetsskadades
rehabilitering kunna intensifieras. Vidare borde företagshälsovården eftersträva
ett fördjupat samarbete också med yrkesinspektionen. Det skulle
enligt motionären innebära större kraft bakom företagshälsovårdens krav på
förändringar av bristfälliga arbetsmiljöer.

I proposition 1984/85:89 om företagshälsovård och arbetsanpassning behandlades
samverkan mellan företagshälsovården och samhällets hälso- och
sjukvård i ett särskilt avsnitt (s. 22-23). Där konstaterades inledningsvis att
hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ålägger landstinget ett övergripande
ansvar för planeringen av all hälso- och sjukvård inom landstingsområdet.
Planeringsansvaret omfattar också den service som erbjuds av andra
vårdgivare, t. ex. företagshälsovården. Arbetsmarknadsministern ansåg det
angeläget att smidiga samverkansformer utvecklades mellan företagshälsovården
och samhällets hälso- och sjukvård på den lokala nivån med sikte på
att nå bästa möjliga utnyttjande av tillgängliga resurser. Hon ansåg att det
borde ankomma på primärvården att ta initiativ till överläggningar med
företrädare för företagshälsovården för att klarlägga samverkansområden
och uppgiftsfördelning. Utskottet anslöt sig till arbetsmarknadsministerns
bedömning (SoU 1984/85:13 s. 11).

När det gäller motionärens krav på samarbete mellan företagshälsovården
och yrkesinspektionen vill utskottet anföra följande.

Företagshälsovården får sin utformning och sitt innehåll genom den
verksamhet som arbetsmarknadens parter bedriver lokalt i skyddskommittéer
och företagshälsovårdskommittéer. Företagshälsovårdens roll som ett
opartiskt och oberoende expertorgan till den lokala skyddsverksamheten
underströks i propositionen om företagshälsovård och arbetsanpassning
(s. 18).

Yrkesinspektionen är en myndighet som bl. a. skall pröva om en företagshälsovårdsenhets
verksamhet och resurser uppfyller de krav som gäller för
att få ersättning från samhället.

Enligt utskottets mening är det viktigt att bibehålla företagshälsovårdens
oberoende ställning. Dess funktion bör därför inte sammanblandas med
yrkesinspektionens myndighetsuppgift.

SoU 1986/87:17

12

Mot bakgrund av det nu anförda avstyrks motion So721 (fp) även i här
aktuell del (yrkande 6).

Belastningsskador, m. m.

I motion 1986/87:So704 av Lars-Ove Hagberg (vpk) begärs att forskning om
åtgärder mot belastningssjukdomar fortsättningsvis prioriteras i arbetsmiljöarbetet
med ökad inriktning på sambandet mellan förslitnings- och belastningsskador
och ackord och arbetsorganisation som ökar intensitet och
ensidighet i arbetet (yrkande 2). Motionärerna föreslår också att riksdagen
hos regeringen begär ett samlat program mot belastnings- och förslitningsskador
att föreläggas riksdagen (yrkande 1).

Arbetarskyddsstyrelsen anför i årets budgetproposition att det forskningsprogram
som lades fast år 1984 och som gäller t. o. m. budgetåret 1988/89
innebär att bl. a. belastningssjukdomar utgör ett särskilt prioriterat område
för styrelsens forskning (s. 118). Ett flertal nya projekt har startats och
förstärkningar i form av ny personal, kompetens och utrustning har tillförts
detta område.

Arbetsmarknadsministern framhåller i propositionen att särskild uppmärksamhet
måste ägnas förebyggande av belastningsskador (s. 23).

Under anslaget Cl Arbetsmiljö - tillsyn och forskning har arbetsmarknadsministern
beräknat 3,5 milj. kr. för att möjliggöra ökade insatser inom
programmet Forskning och utbildning under treårsperioden 1987/88-1989/
90. I den nya forskningspropositionen uppges att arbetarskyddsstyrelsen
kommer att i första hand använda resursökningen för bl. a. produktionsteknisk
forskning med inriktning mot ergonomi.

Utskottet delar nu liksom tidigare år motionärernas uppfattning om
angelägenheten av forskning och åtgärder för att förebygga och minska
belastningsskador. Med hänvisning till den här lämnade redovisningen anser
utskottet emellertid inte att motion 1986/87:So704 yrkande 2 påkallar någon
åtgärd av riksdagen.

Motionärerna har också begärt ett samlat program mot belastnings- och
förslitningsskador (yrkande 1). Med anledning av en likartad motion (vpk)
våren 1986 uttalade utskottet bl. a. att frågan om belastnings- och förslitningsskador
var en väsentligt mer mångfasetterad fråga än asbestproblematiken,
vilken rörde hanteringen av ett avgränsat ämne. Åtgärder för att
komma till rätta med belastnings- och förslitningsskador måste ofta genomföras
i direkt anslutning till konkreta arbetssituationer. Enligt utskottets
mening måste man i första hand satsa på forskning som kan ge en fördjupad
kunskap om belastningsskadors uppkomst och med utgångspunkt däri arbeta
vidare på olika nivåer. Av samma skäl såg utskottet det knappast som
realistiskt att ett samlat program mot belastnings- och förslitningsskador
skulle kunna formuleras generellt för hela arbetslivet. Utskottet avstyrkte
därför motionen (SoU 1985/86:12 s. 17). Riksdagen följde utskottet. Utskottet
vidhåller sin inställning och avstyrker således motionen även i här aktuell
del (yrkande 1).

I detta sammanhang kan nämnas att det vid socialstyrelsen pågår ett arbete
med att utarbeta underlag för ett hälsopolitiskt program för rörelseorganens

SoU 1986/87:17

13

sjukdomar. Programmet skall redovisas för regeringen hösten 1987.

I samma motion föreslås vidare att skyddsombud och lokal fackförening
ges vidgad rätt att stoppa arbeten som utsätter den arbetande för förslitningsoch
belastningsskador (yrkande 3). Detta vore enligt motionärerna den
snabbaste vägen att nå långsiktiga resultat i arbetet med att minska dessa
skador.

Skyddsombud har enligt 6 kap. 7 § arbetsmiljölagen rätt att avbryta arbete
i det fall ett visst arbete innebär omedelbar och allvarlig fara för arbetstagares
liv eller hälsa och rättelse inte kan uppnås genom hänvändelse till arbetsgivaren.
Skyddsombudet kan då besluta att arbetet skall avbrytas till dess att
yrkesinspektionen hinner ta ställning i frågan. Av förarbetena framgår att
skyddsombudens stoppningsrätt aktualiseras när risken är överhängande och
man inte hinner avvakta yrkesinspektionens ställningstagande. Skyddsombudet
har emellertid inte befogenhet att stoppa arbetet enbart på grund av
misstanke om skadliga långtidseffekter. (Prop. 1976/77:149 s. 339, SoU
1977/78:1 s. 56-57).

Ett yrkande liknande det nu aktuella behandlades av riksdagen våren
1986. Utskottet avstyrkte då motionen och uttalade att det enligt utskottets
mening hade gjorts en lämplig avgränsning i arbetsmiljölagen av de
situationer då skyddsombud har rätt att avbryta arbetet. Utskottet kunde
således inte dela motionärernas uppfattning att en ökning av skyddsombudens
befogenheter i detta avseende skulle vara en lämplig väg att gå för att
komma till rätta med belastningsskadorna. Utskottet erinrade också om att
det i ett antal författningar från arbetarskyddsstyrelsen fanns konkreta
bestämmelser om arbetsställningar, arbetsrörelser och fysisk belastning och
att yrkesinspektionen, som skall vaka över att gällande föreskrifter iakttas, i
sista hand har tvångsmedel att tillgå för att åstadkomma förbättringar av
arbetsmiljön (SoU 1985/86:12 s. 17).

Utskottet har inte ändrat uppfattning sedan föregående riksmöte. Motionen
avstyrks därför såvitt här är i fråga (yrkande 3).

Motion 1986187:So714 (c) behandlar bl. a. de belastningsskador som drabbar
kvinnor i tunga arbeten. Motionären begär åtgärder för att kartlägga
kvinnors arbetsmiljö inom olika tunga arbeten (yrkande 1). En sådan
kartläggning skulle innebära att nya redskap och hjälpmedel aktualiserades,
att forskningen kunde gå vidare och först och främst att kvinnornas
hälsosituation och arbetsmiljö förbättrades.

Ett motsvarande motionsyrkande behandlades av utskottet våren 1986, se
SoU 1985/86:12 s. 19. Utskottet redovisade inledningsvis uppgifter från en
sammanställning av hälsorisker i olika yrken som tagits fram av statistiska
centralbyrån, SCB. Av den framgick att för kvinnornas del utgjorde
belastningssjukdomarna den dominerande gruppen i arbetsskadeärenden.
Sammanfattningsvis var enligt statistiken hälsoriskerna för kvinnor störst i
tungt och smutsigt kroppsarbete. Vidare redovisades i betänkandet ett flertal
forskningsprojekt avseende kvinnor inom tunga arbeten som pågick inom
arbetarskyddsstyrelsen, se betänkandet. Dessa projekt pågår fortfarande.
Utskottet avstyrkte motionsyrkandet med hänvisning till projekten.

I den nya forskningspropositionen (bil. 8 s. 9) pekar arbetsmarknadsmi -

SoU 1986/87:17

14

nistern på att kvinnornas inträde på arbetsmarknaden skett främst under de
senaste decennierna. Kvinnornas sysselsättning har bl. a. expanderat i
verksamheter där det kan finnas arbetsmiljörisker som inte är tillräckligt
kända. Man kan därför, enligt arbetsmarknadsministern, befara att kvinnornas
arbetsmiljöproblem underskattas. Hon anser därför att det är viktigt att
även beakta dessa aspekter vid prioritering av insatser inom arbetsmiljöforskningen.

Utskottet delar helt arbetsmarknadsministerns bedömning att de speciella
arbetsmiljörisker som kvinnor utsätts för i arbetslivet bör uppmärksammas.
Mot bakgrund av vad som uttalas i forskningspropositionen och med
hänvisning till de forskningsprojekt avseende kvinnors arbetsmiljö, bl. a.
inom olika tunga arbeten, som pågår anser utskottet inte att motion
1986/87:714 (c) påkallar någon åtgärd av riksdagen såvitt nu är i fråga
(yrkande 1).

Asbestskador

Så länge asbest föreligger i bunden form, t. ex. i byggnader, maskiner och
andra produkter, utgör den normalt ingen större hälsofara. Det är först när
asbestfibrer sprids som damm som hälsorisker föreligger. Inandning av
asbestdamm i större mängder medför nämligen risk för vissa sjukliga
förändringar i lungor och lungsäck. Allvarliga asbestbetingade sjukdomar är
asbestos, lungcancer och mesoteliom.

Pleuraplack är en ärrbildning i lungsäcken, i 70 % av fallen orsakat av
asbest. I socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om medicinsk
undersökning av personer som i sin tidigare anställning har exponerats för
asbest, SOSFS 1986:2, sägs bl. a. följande beträffande pleuraplack:

Pleuraplack utgör en biologisk markör på asbestexponering, men påverkar
såvitt känt inte andningsfunktionen. Enbart förekomsten av pleuraplack
innebär troligen inte heller, att individen löper större risk att utveckla
allvarlig asbestbetingad sjukdom än de personer som utsatts för samma
asbestexponering men saknar plack. Ingående information om innebörden
av eventuella fynd av pleuraplack kan förebygga eller mildra en krisreaktion
hos patienten. Detsamma gäller givetvis information om andra för hälsan
betydelselösa fynd vid hälsoundersökningen.

Den som har fått en skada erkänd som arbetsskada får - genom lagen
(1962:381) om allmän försäkring och lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring
- ersättning från försäkringskassan för inkomstförlust och kostnader.
För skada som inträffat före den 1 juli 1977 skall fortfarande lagen
(1954:243) om yrkesskadeförsäkring gälla. Förvissa arbetstagarkollektiv har
härutöver träffats kompletterande kollektivavtal om försäkringsersättning
vid bl. a. arbetsskada. Ett exempel är TFA-försäkringen, trygghetsförsäkringen
vid arbetsskada.

Ersättningen enligt TFA-försäkringen kan utgå enligt andra och mer
generösa grunder än vad som gäller för den lagenliga försäkringen. Det är i
detta fall kollektivavtalsparterna som genom överenskommelsen bestämmer
ersättningsvillkoren och som också förfogar över tillämpningen.

SAF, LO och PTK har träffat en överenskommelse om ersättning med
10 000 kr. skattefritt till arbetstagare som på grund av inverkan av asbest i

SoU 1986/87:17

15

arbetet fått pleuraplack. En förutsättning för att få ersättning är att
pleuraplacken visat sig först efter den 31 januari 1974.

Två motioner tar upp situationen för de asbestskadade med utgångspunkt i
den träffade överenskommelsen.

I motion 1986/87:So705 av Birthe Sörestedt (s) och Hans Pettersson i
Helsingborg (s) begärs att regeringen hos de avtalsslutande parterna verkar
för en generösare tolkning av överenskommelsen, så att den grupp av
arbetsskadade som i dag inte erhåller den ideella ersättningen blir ersättningsberättigade.
Motionärerna syftar på dels dem som fått sin diagnos före
den 1 februari 1974, dels dem där tidigare kontroller och röntgen inte givit
entydig diagnos, trots att yppandedagen inträffat före 1974. I motion
1986/87:So710 av Sten Andersson i Malmö (m) hemställs att riksdagen hos
regeringen begär en prövning av förutsättningarna för att förbättra den
materiella situationen för främst de asbestskadade som fått sin asbestbetingade
sjukdom konstaterad före den 1 februari 1974.

En anställd som inte fått de pengar han anser sig ha rätt till från
TFA-försäkringen kan överklaga försäkringsbolagets beslut till skiljenämnden
för arbetsmarknadsförsäkringar, AMF. För närvarande ligger ett
tjugotal ärenden om pleuraplack hos skiljenämnden för avgörande. 1 alla
ärendena är den skadade missnöjd med vilken dag försäkringsbolaget räknat
som yppandedag för sjukdomen i deras fall.

Den ersättning som är i fråga grundar sig således på en överenskommelse
mellan arbetsmarknadens parter. Tvistiga ärenden avgörs av skiljenämnd.
Enligt utskottets mening måste frågan om eventuell ändring av den träffade
överenskommelsen överlämnas åt parterna. Utskottet avstyrker därför
motionerna 1986/87:So705 (s) och 1986/87:So710 (m).

Rökfri arbetsmiljö m. m.

På uppdrag av regeringen har arbetarskyddsstyrelsen och socialstyrelsen år
1983 givit ut allmänna råd om begränsning av tobaksrökning i lokaler av
gemensamhetskaraktär (AFS 1983:10). Utgångspunkten för de allmänna
råden är att en rökfri miljö skall vara det normala och att en rökares önskan
att få röka får vika för andras önskemål om en rökfri miljö. I råden framhålls
att tobaksrökning är en arbetsmiljöfråga och att den således kan behandlas i
skyddskommittéerna.

I motion 1986/87:So717 av Margareta Winberg m.fl. (s, vpk) hemställs att
regeringen ges till känna vad som i motionen anförts beträffande en
förändring av de allmänna råden om begränsning av tobaksrökning. Motionärerna
anser inte att de allmänna råden haft tillräcklig effekt när det gäller
att åstadkomma en rökfri arbetsmiljö. De allmänna råden bör därför
förändras till rättsligt bindande föreskrifter. Motionärerna berör särskilt de
forskningsrön som varje månad rapporteras om skadeverkningar av passiv
rökning.

Arbetsmarknadsministern besvarade den 5 december 1985 en fråga i
riksdagen om åtgärder för en rökfri arbetsmiljö (snabbprotokoll 1985/86:45,

SoU 1986/87:17

16

delvis, motion 1986/87:So 123 yrkande 1 delvis och motion 1986/
87:Sol24 yrkande 1 delvis godkänner vad utskottet anfört,

15. beträffande översynen av transplantationslagen

att riksdagen avslår motion 1986/87:So 111 yrkande 4 och motion
1986/87:Sol 16 yrkande 1 delvis,

16. beträffande bemyndigande att fastställa ikraftträdandet
att riksdagen avslår motion 1986/87:Solll yrkande 3 delvis,

17. beträffande presumtionens innebörd

att riksdagen avslår motion 1986/87:Sol22 yrkande 1,

18. beträffande begränsning till den allmänna hälso- och sjukvården
att riksdagen avslår motion 1986/87:Sol22 yrkande 2,

19. beträffande förslaget om ändring i transplantationslagen

att riksdagen antar i propositionen under punkt 2 framlagt lagförslag,

20. beträffande deklaration mot livsförlängande åtgärder
att riksdagen avslår motion 1986/87:So404,

21. beträffande obduktion innan cirkulationen upphört
att riksdagen avslår motion 1986/87:Soll6 yrkande 1 delvis,

22. beträffande översyn av regler för obduktion och dödsbevis
att riksdagen avslår motion 1986/87:So403 och motion 1986/87:So467.

Stockholm den 23 april 1987
På socialutskottets vägnar
Daniel Tarschys

Närvarande: Daniel Tarschys (fp), Evert Svensson (s), Göte Jonsson (m),
Kjell Nilsson (s), Ulla Tillander (c), Anita Persson (s). Blenda Littmarck
(m). Aina Westin (s), Ann-Cathrine Haglund (m), Rosa Östh (c). Inga Lantz
(vpk), Ingrid Andersson (s), Ingrid Ronne-Björkqvist (fp), Claes Rensfeldt
(s) och Maud Björnemalm (s).

Reservationer

Införande av hjärnrelaterade dödskriterier (morn. 2 i
hemställan samt motiveringen till mom. 3 och 4 i hemställan)

1. av Göte Jonsson (m), Ulla Tillander (c) och Blenda Littmarck (m), som
anser

dels att det avsnitt i utskottets yttrande som börjar på s. 12 med ”Frågan om
införande” och slutar på s. 14 med ”Motionen (s) avstyrks” bort ha följande
lydelse:

Regeringen föreslår i propositionen införandet av hjärnrelaterade dödskriterier.
Det innebär att en människa skall anses såsom död när hon totalt
och oåterkalleligt har förlorat all förmåga att förena och samordna kroppens
funktioner - fysiska och psykiska - till en fungerande enhet. Detta inträffar
när alla funktioner i stora hjärnan, lilla hjärnan och hjärnstammen totalt och

SoU 1986/87:25

33

3 Riksdagen 1986187. 12 sami. Nr 25

oåterkalleligt har fallit bort. Det är detta som kallas ”hjärndöd”. Frågan om
införande av hjärnrelaterade dödskriterier berör synen på det mänskliga livet
och har av många upplevts som en etiskt viktig förändring.

Det nu gällande dödsbegreppet, som bygger på hjärtrelaterade dödskriterier
grundas på det enkla faktum att en människa inte kan leva utan en
fungerande blodcirkulation. Att hjärtat har stannat är enkelt att konstatera.
Fungerar inte hjärtat slutar givetvis också hjärnan att fungera. Utskottet vill
vidare, liksom propositionen, erinra om att döden i de allra flesta fall
kommer att fastställas på samma sätt som tidigare även om hjärnrelaterade
dödskriterier införs, dvs. genom att man konstaterar att andning och
blodcirkulation upphört under så lång tid att människan inte längre kan
återvända till livet. Endast i de fall den döende vårdas i respirator
uppkommer frågan om att undersöka själva hjärnan för att avgöra om ”livet
flytt”, trots att hjärt- och andningsverksamheten ännu upprätthålls. Det har
beräknats gälla mellan 200 och 700 fall per år. I dessa fall görs konstaterandet
på sjukhus inom medicinsk intensivvård. Mot den bakgrunden finns det
enligt utskottets mening ingen anledning ändra dödsbegreppet och skapa oro
bland allmänheten och riskera att förtroendet för sjukvården undermineras.
Behov av en rättslig reglering av dödsbegreppet som stöd för annan
lagstiftning kan inte anses föreligga och har inte heller styrkts i propositionen.
Det hittills tillämpade sättet att fastställa dödens inträde kommer även
med en hjärndödslag att bli det som används med, som framgått ovan, några
få undantag.

Det går inte - oavsett dödsbegrepp - att få någon rättvisande bedömning
av när exakt döden inträtt annat än när den döende kontinuerligt övervakas.
Såsom framhålls i propositionen har det heller ännu aldrig, såvitt känt, i
svensk rättspraxis blivit aktuellt att pröva tidpunkten för dödens inträde.

Utskottet anser att en mycket känslig och allvarlig sak, där etiken
verkligen borde tillmätas största betydelse, är de anhörigas reaktion inför en
dödförklaring av en till synes levande patient. De psykologiska effekter detta
kan få för de nära sörjande anhöriga som vakar hos den döende patienten kan
bli allvarliga. För många kan det innebära en obotlig, livslång känsla av dåligt
samvete. Förtroendet för sjukvården kan rubbas av vad man då uppfattar
som brist på mänsklig hänsyn.

Att ensidigt bara räkna med utslockandet av människors intellekt medan
själva kroppen ges en underordnad roll strider mot det allmänt accepterade
helhetsperspektivet där en människa är en odelbar enhet av kropp och själ. I
debatten om hjärndöd har man ensidigt fäst avseende vid när en människa
”totalt och oåterkalleligt har förlorat förmågan att förena och samordna
kroppens funktioner, fysiska och psykiska, till en fungerande enhet”. Många
upplever den tolkningen som felaktig. ”Hjärndöda” i respirator uppvisar ju
”samordnande” funktioner i kroppen i övrigt, deras inre organ fungerar så
bra att de är intressanta för transplantationer. En kvinna med total
hjärninfarkt kan hysa och föda ett levande och välskapat barn.

En hjärndödsdefinition skulle här innebära en ny anknytning till en
uppsplittring där kroppen betraktas som något mindervärdigt. Man har gjort
gällande att ”jaget och själen flytt” när total hjärninfarkt föreligger även om
patientens hjärta slår och cirkulation och kroppsorgan fungerar. Det skulle

SoU 1986/87:25

34

alltså inte längre vara en person som lever utan ett biologiskt preparat som på
konstlad väg hålls i gång. Också detta är en syn på människan som utskottet
vill varna för.

Hjärnrelaterade dödskriterier är en lagkonstruktion som får till följd att
den synbarliga verkligheten för många inte stämmer med riksdagsbeslutet att
en människa är död, trots att hjärtat slår, cirkulationen är i gång och en
samordning av inre organ fortfarande existerar. Ett av en politisk församling
fattat beslut om dödens inträde gör dessutom det medicinska och politiska
sjukvårdsansvaret oklart och tvetydigt. Det medicinska ansvaret måste
entydigt ligga kvar hos den medicinska expertisen. Utskottet tar därför
avstånd från att riksdagen skall fatta beslut om när en människa är död.

Att genom riksdagsbeslut dödförklara en människa, vars hjärta pulserar
och vars blodomlopp fungerar, vars kropp är varm och vars hy är rosig, måste
strida mot vad många anser naturligt. Att kalla en människa, som har många
tecken till liv och vars kropp är levande, för död framstår för många som
kränkande. Den människan är i stället döende och kommer att dö. Om vi lär
ut att se liv som död kan detta komma att på sikt få mycket negativa följder.
Propositionens förslag utifrån ett riksdagsbeslut bör avvisas därför att det
skadar respekten för människovärdet.

Propositionen anger att det skall vara möjligt att fortsätta livsuppehållande
behandling med respiratorvård även efter det att total hjärninfarkt är
konstaterad, i två tänkbara situationer, nämligen vid långt framskriden
graviditet och när det är aktuellt att ta organ för transplantation. I andra
länder har erfarenheten visat att man också måste göra undantag av hänsyn
till anhöriga. Enligt det föreslagna hjärndödsbegreppet är patienten död
efter konstaterandet av hjärninfarkt. Det anmärkningsvärda är alltså att man
i vissa fall kan tänka sig fortsätta den medicinska behandlingen. Detta kan i
många fall medföra etiska problem för sjukvårdspersonalen. Här finns också
utrymme för att människor i allmänhet kan uppleva att sjukvårdspersonalen
agerar godtyckligt och ologiskt, vilket enligt utskottets mening kan tära på
det förtroendekapital som finns hos allmänheten för sjukvården. Utskottet
vill också i detta sammanhang understryka att Svenska hälso- och sjukvårdens
tjänstemannaförbund (SHSTF) anser att det inte behövs någon lag om
dödens inträde.

Behov av rättsliga regler av dödsbegreppet som stöd för annan lagstiftning
kan inte heller anses föreligga och har inte styrkts i propositionen. Svea
hovrätt anger bl. a. i sitt yttrande över dödsbegreppsutredningen följande:

”Såvitt hovrätten känner till finns inom svensk rättspraxis inte redovisat
något fall, som visar att nuvarande metoder och kriterier för bestämmande av
ett dödsfall inte skulle räcka för att lösa aktuella frågor inom civil- och
straffrätt. Utredningen har ej heller kunnat finna något sådant fall ens inom
underinstansernas målmaterial.”

I propositionen anför statsrådet: "Om hjärnrelaterade dödskriterier
införs, öppnas möjligheter att påbörja en obduktion medan den avlidnes
blodcirkulation är bevarad och respiratorinsatserna fortsätter.” Hon anser
emellertid att obduktion inte bör få ske under sådana förhållanden.

Detta påvisar ytterligare en konflikt som uppstår vid införandet av
hjärnrelaterat dödskriterium. Som statsrådet anger föreligger inget lagligt

SoU 1986/87:25

35

hinder för påbörjande av obduktion medan blodcirkulationen fortsätter,
även om hon anser att sådan inte bör få ske. Utskottet anser att detta och
andra gränsdragningsproblem styrker att riksdagen inte skall fatta beslut om
ett nytt dödskriterium.

Frågan om de nya dödskriterierna kan inte frikopplas från frågan om
transplantationskirurgins utveckling och behov av organ. Det är uppenbart,
precis som det var för 20 år sedan, att det är just transplantationskirurgins
behov av friska, syregenomströmmade organ som nu lett fram till propositionens
förslag om ett ändrat dödsbegrepp.

Utskottet anser att transplantationskirurgins verksamhet är ytterst värdefull
och att det är angeläget att behovet av organ tillgodoses i syfte att rädda
liv och bota svårt sjuka. Men statsmakterna får under inga omständigheter
genomdriva en lagstiftning som inte ger största rättssäkerhet i fråga om
samtycke till tagande av organ. Inte heller skall ett nytt dödsbegrepp
lagfästas bara därför att det har betydelse för transplantationsverksamheten.
Utskottet anser i stället att transplantationslagen bör ändras så att ett klarare
markerat aktivt medgivande till donation av organ, då hjärnans samtliga
funktioner totalt och oåterkalleligt fallit bort, blir en förutsättning.

Utskottet vill också i detta sammanhang hänvisa till JO:s yttrande över
dödsbegreppsutredningen. Riksdagens ombudsmän (JO) anför följande:
”Utredningen har i sitt betänkande framlagt ett förslag till lag om fastställande
av människans död. Såvitt JO kunnat förstå är förslaget om lagstiftning
beträffande dödsbegreppet huvudsakligen föranlett av behovet att för
transplantation kunna ta organ från en människa, vars hjärna oåterkalleligen
upphört att fungera men vars blodcirkulation upprätthålls på artificiell väg.
Enligt JO:s mening bör emellertid behovet av att skapa bättre betingelser för
transplantationskirurgin kunna tillgodoses genom ändringar i transplantationslagen
och utan att man i lag fastställer, när döden skall anses ha inträtt.
Frågan om när döden inträtt bör - liksom hittills - avgöras av vederbörande
läkare med stöd av vetenskap och beprövad erfarenhet.”

Socialministern har uttalat sig mot en sådan ordning. Hon anser att ett
sådant förslag inte kan accepteras från vare sig rättslig eller etisk synpunkt.
Det innebär, som hon ser det, att hjärtat tas från en i juridisk mening levande
människa och att livet därigenom släcks. Utskottet finner detta uttalande
högst anmärkningsvärt, eftersom patientens dödsrelation inte påverkas av
ett i riksdagen fattat beslut. Detsamma gäller det i propositionen angivna
begreppet ”en i juridisk mening levande människa”. Utifrån en samlad
bedömning vidhåller utskottet i sak sina tidigare uttalanden enligt följande:
”Också allmänhetens inställning måste tillmätas stor betydelse. Med hänsyn
till det anförda anser utskottet att man bör söka andra utvägar för att
tillgodose transplantationskirurgins behov av goda villkor än att ändra
dödsbegreppet. En möjlighet som enligt utskottets mening kan förtjäna att
närmare prövas under utredningsarbetet är att genom ändring i transplantationslagen
skapa förutsättningar för tillvaratagande av organ och annat
biologiskt material innan hjärtverksamheten upphört i fall då det - på sätt
som anges i socialstyrelsens cirkulär - konstaterats att givarens hjärnfunktioner
totalt och oåterkalleligt bortfallit. Om utredningen skulle stanna för en
sådan lösning, måste självfallet betryggande garantier från rättssäkerhets -

SoU 1986/87:25

36

synpunkt uppställas och särskilda regler som garanterar ett hänsynstagande
till givarens anhöriga införas. En lagstiftning i enlighet med det anförda torde
kunna vinna allmänhetens förståelse.”

Respekten för människan får inte upphöra i och med att döden inträder.
Den dödes integritet får inte kränkas. Utskottet vill inte medverka till en
lagstiftning, av vilken man kan bibringas uppfattningen att den som är död är
det allmännas egendom. Den enda framkomliga vägen är därför enligt
utskottets mening att nämna saken vid dess rätta namn, att hysa en sådan
respekt för döden och dess relation till människolivet att konstaterandet av
döden inte blir ett problem enbart för experter, utrustade med kvalificerad
teknisk apparatur utan något som varje människa kan känna igen.

Sammanfattningsvis ansluter sig utskottet till övervägandena i de motioner
vari yrkats avslag på propositionens förslag om införande av hjärnrelaterade
dödskriterier, främst argumentationen i motionerna Sol 14 av Göte Jonsson
m. fl. (m), Soll7 av Margitta Edgren m. fl. (fp) och Sol20 av Ulla Tillander
m.fl. (c). Utskottet avstyrker sålunda propositionsförslaget och tillstyrker
här aktuella motioner. Utskottet återkommer i ett senare avsnitt till frågan
om villkoren för transplantation.

Med detta principiella ställningstagande saknar utskottet anledning att gå
in på förslagen i motionerna Sol 15 (s) om uppskjutande av lagens ikraftträdande
och Sol 19 (s) om visst undantag för gravida kvinnor. Dessa motioner
avstyrks därför.

dels att utskottet under mom. 2 bort hemställa

2. beträffande införande av hjärnrelaterade dödskriterier
att riksdagen med bifall till motion 1986/87:Sol09 delvis, 1986/
87:SollO delvis, 1986/87:Soll2 yrkande 1, 1986/87:So 113 yrkande 1,
1986/87:Sol 14 yrkande 1 delvis, 1986/87:Soll7 yrkande 1 delvis,
1986/87:Sol20 yrkande 1 delvis, 1986/87:Sol21 delvis, 1986/87:Sol23
yrkande 1 delvis och 1986/87: So 124 yrkande 1 delvis och med
anledning av motion 1986/87:Sol20 yrkande 2 avslår i propositionen
framlagt förslag till lag om dödens inträde.

2. av Inga Lantz (vpk) som anser

dels att det avsnitt i utskottets yttrande som börjar på s. 12 med ”Frågan om
införande” och slutar på s. 14 med ”Motionen (s) avstyrks.” bort ha följande
lydelse:

Regeringen föreslår i propositionen införandet av hjärnrelaterade dödskriterier.
Det innebär att en människa skall anses såsom död när hon totalt
och oåterkalleligt har förlorat all förmåga att förena och samordna kroppens
funktioner - fysiska och psykiska - till en fungerande enhet. Detta inträffar
när alla funktioner i stora hjärnan, lilla hjärnan och hjärnstammen totalt och
oåterkalleligt har fallit bort. Det är detta som kallas ”hjärndöd”.

Det nu gällande dödsbegreppet, som bygger på hjärtrelaterade dödskriterier
grundas på det enkla faktum att en människa inte kan leva utan en
fungerande blodcirkulation. Att hjärtat har stannat är enkelt att konstatera
med stor säkerhet. Fungerar inte hjärtat slutar givetvis också hjärnan att

SoU 1986/87:25

37

fungera, därför behövs inget särskilt hjärndödsbegrepp.

99 % av de människor som dör under ett år i Sverige dör genom att hjärtat
stannar. Bara några hundra (200 till 700) dör ”hjärndöden”. Denna innebär
att patienten har en definitivt utslocknad hjärna och andning och hjärtat hålls
i gång med hjälp av respirator. Hos den ”hjärndöde” upprätthålls således en
del livsfunktioner och organ med konstlade medel. Respiratorn kan ”hålla
liv” i patienten några timmar, några dagar eller högst ett par veckor. Sedan
stannar hjärtat också, även om alla tillgängliga intensivvårdsåtgärder sätts in.
En människa med utslocknad hjärna kan enligt utskottets mening inte
betraktas som död, utan som döende, som en svårt sjuk människa. Det av
regeringen föreslagna nya dödsbegreppet skapar en oklar gräns mellan liv
och död. Detta bevisas också av att regeringen föreslår vissa undantag från
att stänga av respiratorn trots att total hjärninfarkt har konstaterats,
nämligen vid långt framskriden graviditet och när det är aktuellt att ta organ
för transplantation.

Förslagen har bara aktualitet för en mycket begränsad del av de ca 90 000
dödsfallen per år i Sverige. Antalet patienter som drabbas av total
hjärninfarkt rör sig som nämnts om mellan 200 och 700 årligen.

Mot den bakgrunden ställer man sig frågan varför det är så angeläget att
förändra dödsbegreppet och skapa oro bland allmänheten och riskera att
förtroendet för sjukvården undermineras. Behov av en rättslig reglering av
dödsbegreppet som stöd för annan lagstiftning kan inte anses föreligga och
har inte heller styrkts i propositionen. Det hittills tillämpade sättet att
fastställa dödens inträde kommer även med en hjärndödslag att bli det som
används med, som framgått ovan, några få undantag.

Det går inte - oavsett dödsbegrepp - att få någon rättvisande bedömning
av när exakt döden inträtt annat än när den döende kontinuerligt övervakas.
Såsom framhålls i propositionen har det heller ännu aldrig, såvitt känt, i
svensk rättspraxis blivit aktuellt att pröva tidpunkten för dödens inträde.

Frågan om de nya dödskriterierna kan inte frikopplas från frågan om
transplantationskirurgins utveckling och behov av organ. Det är uppenbart,
precis som det var för 20 år sedan, att det är just transplantationskirurgins
behov av friska, syregenomströmmade organ som nu lett fram till propositionens
förslag om ett ändrat dödsbegrepp.

Det är bara hjärttransplantationer som inte kan göras sedan cirkulationen
avstannat. Alla andra transplantationer går att genomföra med goda resultat
med nuvarande dödskriterier.

Ett dödsbegrepp måste bygga på klarhet och trygghet. Döden skall vara
lätt att definiera och synlig för var och en. Det får inte finnas någon oro eller
osäkerhet hos oss om vem som är död eller inte. Med det nu föreslagna
dödsbegreppet måste olika former av diagnostik tillgripas för att fastställa
döden (röntgenundersökningar). I och med att man tvingas diagnostisera
döden blir den abstrakt och ogripbar för de anhöriga. Döden skall inte kunna
administreras av läkarvetenskapen. Frågan om döden får inte bli en
expertfråga.

En mycket känslig och allvarlig sak, där etiken verkligen borde tillmätas
största betydelse, är de anhörigas reaktion inför en dödförklaring av en till
synes levande patient. De psykologiska effekter detta kan få för de nära

SoU 1986/87:25

38

sörjande anhöriga som vakar hos den döende patienten kan bli allvarliga. För
många kan det innebära en obotlig, livslång känsla av dåligt samvete.
Förtroendet för sjukvården kan rubbas av vad man då uppfattar som brist på
mänsklig hänsyn.

Det måste också anses vara anmärkningsvärt att sjukvårdspersonal kan
komma att tvingas vårda formellt döda i avvaktan på transplantationskirurgiskt
ingrepp.

Att ensidigt bara räkna med utslocknandet av människors intellekt medan
själva kroppen ges underordnad roll strider mot det allmänt accepterade
helhetsperspektivet där en människa är en odelbar enhet av kropp och själ.

I debatten om en hjärndöd har man ensidigt fäst avseende vid när en
människa ”totalt och oåterkalleligt har förlorat förmågan att förena och
samordna kroppens funktioner, fysiska och psykiska, till en fungerande
enhet”. Men är det sant rent biologiskt? ”Fljärndöda” i respirator uppvisar
ju ”samordnade” funktioner i kroppen i övrigt, deras inre organ fungerar så
bra att de är intressanta för transplantationer. En kvinna med total
hjärninfarkt kan hysa och till och med föda ett levande och välskapt barn.

Att dödförklara en människa, vars hjärta pulserar och vars blodomlopp
fungerar, vars kropp är varm och vars hy är rosig, måste strida mot vad många
anser naturligt. Att kalla en människa, som har många tecken till liv och vars
kropp är levande, för död, är kränkande. Den människan är i stället döende
och kommer att dö. Om vi lär ut att se liv som död, kommer detta att på sikt få
skrämmande följder. Utredningen och propositionens definition av död
består av begrepp och kriterier som är en filosofisk och juridisk konstruktion.

Propositionens förslag bör förkastas därför att det bryter ned respekten för
människovärdet att dödförklara en biologiskt levande människokropp, och
därför att förslaget också bryter ned respekten för människovärdet om
människokroppar hålls vid liv enbart som objekt för medicin och forskning.

Sammanfattningsvis ansluter sig utskottet till övervägandena i de motioner
vari yrkats avslag på propositionens förslag om införande av hjärnrelaterade
dödskriterier, främst argumentationen i motion Sol24 av Inga Lantz och
Viola Claesson (båda vpk). Utskottet avstyrker sålunda propositionsförslaget
och tillstyrker här aktuella motioner. Utskottet återkommer i ett senare
avsnitt till frågan om villkoren för transplantation.

Med detta principiella ställningstagande saknar utskottet anledning att gå
in på förslagen i motionerna Sol 15 (s) om uppskjutande av lagens ikraftträdande
och So 119 (s) om visst undantag för gravida kvinnor. Dessa motioner
avstyrks därför.

dels att utskottet under mom. 2 bort hemställa

2. beträffande införande av hjärnrelaterade dödskriterier
att riksdagen med bifall till motion 1986/87:Sol09 delvis, 1986/
87:SollO delvis, 1986/87:Soll2 yrkande 1, 1986/87:Sol 13 yrkande 1,
1986/87:Soll4 yrkande 1 delvis, 1986/87:Soll7 yrkande 1 delvis,
1986/87:So 120 yrkande 1 delvis, 1986/87:Sol21 delvis, 1986/87:Sol23
yrkande 1 delvis och 1986/87:Sol24 yrkande 1 delvis och med
anledning av motion 1986/87:Sol20 yrkande 2 avslår i propositionen
framlagt förslag till lag om dödens inträde,

SoU 1986/87:25

39

En konsekvensutredning (mom. 5 i hemställan)

3. av Inga Lantz (vpk) som anser

dels att det avsnitt i utskottets yttrande som börjar på s. 14 med ”1 motion
Sol23 (vpk)” och slutar på s. 15 med ”avstyrks därför” bort ha följande
lydelse:

Som anförs i motion Sol23 (vpk) måste en utredning göras om konsekvenserna
av att införa hjärnrelaterade dödskriterier. Vad innebär detta för
vården i framtiden med avseende på lokaliteter, personal, utbildning,
utrustning etc.? Bl. a. dessa frågor bör belysas ur sociala och ekonomiska
perspektiv. Ur politisk samhällsplaneringsaspekt skall en sådan konsekvensutredning
innehålla både materiella och ideala plan. Detta bör noga beaktas i
utredningsarbetet. Utredningen bör sålunda ha parlamentarisk representation
från alla riksdagspartier.

Vad utskottet nu anfört om en konsekvensutredning bör ges regeringen till
känna.

dels att utskottet under mom. 5 bort hemställa

5. beträffande en konsekvensutredning
att riksdagen med anledning av motion 1986/87:Sol23 yrkande 3 som
sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

Undersökningsmetodik (mom. 6 i hemställan)

4. av Inga Lantz (vpk) som anser

dels att det avsnitt i utskottets yttrande som börjar på s. 15 med ”Utskottet
delar” och slutar på s. 16 med ”motion Sol24 (vpk)” bort ha följande
lydelse:

En genomgång av medicinsk fackpress visar att diagnosen ”hjärndöd” inte
är hundraprocentigt tillförlitlig. Precis som i all annan diagnostik beror
osäkerheten till stod del på inre ”biologiska” felkällor. Och precis som all
annan diagnostik hänger tillförlitligheten på sjukhusets resurser och på
läkarens noggrannhet, skicklighet och omdöme. Det finns således begränsningar,
invändningar och problem vid diagnosen ”hjärndöd”. Alkohol,
narkotika, sömnmedel och en del andra läkemedel kan leda till en
medvetslöshet som är nära nog omöjlig att skilja ifrån ”hjärndöd”. Detta är
särskilt allvarligt eftersom drog- och läkemedelsförgiftade patienter vid rätt
ställd diagnos och behandling har goda utsikter att överleva och bli
återställda.

Om beslutet i riksdagen blir att ett nytt dödsbegrepp, det s. k. hjärnrelaterade
begreppet, införs, borde, för att ändock med så stor säkerhet som
möjligt fastställa att hjärnan är totalt utslocknad, alltid cerebral angiografi
utföras.

Enligt utskottets mening bör därför regeringen återkomma till riksdagen
med förslag om komplettering av lagen i här aktuell del. Detta bör med
anledning av motion Sol24 (vpk) yrkande 2 ges regeringen till känna.

SoU 1986/87:25

40

dels att utskottet under mom. 6 bort hemställa

6. beträffande undersökningsmetodik
att riksdagen med anledning av motion 1986/87:Sol24 yrkande 2 som
sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

En konsekvensutredning m. m. (motiveringen till mom. 5-9 i
hemställan samt hemställan mom. 10 och 11)

5. av Göte Jonsson (m), Ulla Tillander (c) och Blenda Littmarck (m) som -under förutsättning av bifall till reservation nr 1 - anser

dels att det avsnitt i utskottets yttrande som börjar på s. 14 med ”1 motion
Sol23 (vpk)” och slutar på s. 19 med ”rubriken till lagen” bort ha följande
lydelse:

Utskottet har i det föregående avstyrkt införande av hjärnrelaterade
dödskriterier. Utskottet saknar därför anledning att gå in på de motionsförslag
som rör olika frågor kring en lagstiftning om hjärnrelaterade dödskriterier.

Utskottet avstyrker sålunda motionerna Sol23 (vpk) yrkande 3 om en
konsekvensutredning, Sol24 (vpk) yrkande 2 om undersökningsmetodiken,
Sollö (c) yrkande 3 om vårdpersonalens arbetssituation, Soll8 (s) om
dokumentation och granskning samt Sollö (c) yrkande 2 om information om
dödsbegreppet.

Utskottet saknar även anledning att gå in på frågan om den föreslagna
lagens benämning.

dels att utskottets hemställan under mom. 10 och 11 bort utgå.

Vårdpersonalens arbetssituation m. m. (motiveringen till
mom. 7—9 i hemställan samt hemställan mom. 10 och 11)

6. av Inga Lantz (vpk) som - under förutsättning av bifall till reservation nr 2
- anser

dels att det avsnitt i utskottets yttrande som börjar på s. 16 med ”Vårdpersonalens
arbetssituation” och slutar på s. 19 med ”rubriken till lagen” bort ha
följande lydelse:

Utskottet har i det föregående avstyrkt införande av hjärnrelaterade
dödskriterier. Utskottet saknar därför anledning att gå in på de motionsförslag
som rör olika frågor kring en lagstiftning om hjärnrelaterade dödskriterier.
Utskottet avstyrker sålunda motionerna Sollö (c) yrkande 2 om
vårdpersonalens arbetssituation, So 118 (s) om dokumentation och granskning
samt Sollö (c) yrkande 2 om information om dödsbegreppet.
Utskottet saknar även anledning att gå in på frågan om lagens benämning.

dels att utskottets hemställan under mom. 10 och 11 bort utgå.

SoU 1986/87:25

41

4 Riksdagen 1986187. 12 sami. Nr25

Aktivt samtycke som villkor för transplantation m. m. (mom.
13 och 14 i hemställan)

7. av Göte Jonsson (m), Ulla Tillander (c) och Blenda Littmarck (m) som
anser

dels att det avsnitt i utskottets yttrande som börjar på s. 24 med ”När
förslaget till” och slutar på s. 25 med ”yrkande 1 delvis]” bort ha följande
lydelse:

Utskottet anser så som tidigare angetts i betänkandet att transplantationskirurgins
verksamhet är ytterst värdefullt och att det är angeläget att behovet
av organ tillgodoses i syfte att rädda liv och bota svårt sjuka. Men
statsmakterna får under inga omständigheter genomdriva en lagstiftning som
inte ger största rättssäkerhet i fråga om samtycke till transplantation.

Hjärttransplantationer förutsätter att organ tas från människor med
pågående cirkulation. Det är självklart att det under sådana omständigheter
krävs ett aktivt donationsförfarande, som bygger på ett personligt ställningstagande
efter en saklig och grundlig information. Regeringens förslag till
donationsförfarande är otillräckligt.

I propositionen talas om att ”donation av organ" skall ”bygga på att
donatorn i livstiden uttryckligen medgett transplantation”. Av hänsyn till
”drastiska och oönskade konsekvenser för den redan etablerade transplantationsverksamheten”
vågar emellertid inte regeringen hålla fast vid denna
linje. I stället föreslås att om den döde inte gjort några uttalanden till förmån
för donation, får de anhöriga avgöra frågan. Det blir med sådan lagreglering
svårt för anhöriga att i en krissituation ta ställning bl. a. utifrån sjukvårdens
önskningar om organ. Det är för alla parter bättre med ett aktivt donationsförfarande
som bygger på ett eget medgivande till organdonation.

Ingen människa har rätt att kräva organ från en annan människa. Det är i
stället så, att man bara kan få organ från en annan människa som gåva, när
givaren inte längre själv behöver dem. Detta innebär att givaren av fri vilja
måste donera sina organ.

Med en öppen debatt och utförlig information kan säkerligen tillgången på
organ säkras. Det finns förmodligen många människors som vill att deras
organ tas i bruk av sjuka och behövande människor när de själva har gått
bort. En aktiv donation ökar också respekten för den döende människan och
stärker förtroendet mellan sjukvården och allmänheten. Även den dödes
integritet måste respekteras.

Utskottet anser alltså att transplantationslagen bör ändras så att ett klarare
markerat aktivt medgivande till donation av organ då hjärnans samtliga
funktioner totalt och oåterkalleligt fallit bort blir en förutsättning. T. ex. kan
uppgifter om detta införas i körkorten och i sjukförsäkringsbeskeden, i
legitimationskort m. m. Även ett muntligt klart uttalande bör prövas i
samband med utredningen om transplantationslagen.

Det är angeläget att ansvaret för ställningstagandet inte läggs på de nära
anhöriga på sätt som föreslås i propositionen.

Regeringen bör snarast framlägga förslag om ändring av transplantationslagen
i enlighet med vad utskottet nu anfört. Detta bör ges regeringen till
känna.

SoU 1986/87:25

42

I avvaktan härpå avstyrker utskottet det nu aktuella propositionsförslaget
om ändring i transplantationslagen.

dels att utskottet under mom. 13 och 14 bort hemställa

13. beträffande aktivt samtycke som villkor för transplantation
att riksdagen med anledning av motion 1986/87:So 111 yrkande 1,
motion 1986/87:Soll3 yrkande 3, motion 1986/87:So 114 yrkande 2,
motion 1986/87:Soll7 yrkande 2, motion 1986/87:Sol20 yrkandena 2
och 3, motion motion 1986/87:Sol24 yrkande 3 och motion 1986/
87:So455 som sinmening ger regeringen till känna vad utskottet
anfört,

14. beträffande lydelsen av 7 § transplantationslagen

att riksdagen med bifall till motion 1986/87:Sol09 delvis, motion
1986/87:SollO delvis, motion 1986/87: So lil yrkande 2 samt 3 delvis,
motion 1986/87:Soll2 yrkande 2, motion 1986/87:So 113 yrkande 2,
motion 1986/87:So 114 yrkande 1 delvis, motion 1986/87:Sol 17 yrkande
1 delvis, motion 1986/87:Sol20 yrkande 1 delvis, motion 1986/
87:Sol21 delvis, motion 1986/87:Sol23 yrkande 1 delvis och motion
1986/87:Sol24 yrkande 1 delvis avslår i propositionen framlagt förslag
till lag om ändring i transplantationslagen.

8. av Inga Lantz (vpk) som anser

dels att det avsnitt i utskottets yttrande som börjar på s. 24 med ”När
förslaget till” och slutar på s. 25 med ”yrkande 1 delvis]” bort ha följande
lydelse:

Hjärttransplantationer förutsätter att organ tas från människor med
pågående cirkulation. Det är självklart att det under sådana omständigheter
krävs ett aktivt donationsförfarande, som bygger på ett personligt ställningstagande
efter en saklig och grundlig information. Regeringens förslag till
donationsförfarande är otillräckligt. Visserligen vill regeringen försäkra sig
om att den dödes vilja inte träds för när, men det är ändå så att behovet av en
god tillgång på organ går före krav på integritet och självbestämmande. Det
kan inte accepteras.

I propositionen talas om att ”donation av organ” skall ”bygga på att
donatorn i livstiden uttryckligen medgett transplantation”. Av hänsyn till
”drastiska och oönskade konsekvenser för den redan etablerade transplantationsverksamheten”
vågar emellertid inte regeringen hålla fast vid denna
linje. I stället föreslås att om den döde inte gjort några uttalanden till förmån
för donation, får de anhöriga avgöra frågan. Det måste vara svårt för
anhöriga att i en svår krissituation stå emot sjukvårdens önskningar om
organ. ”Organmarknadens” önskemål framstår som alltför tydliga. Där
kommer frågan igen om framtida organbanker. Den oro som många
människor känner inför frågan om organbanker måste tas på allvar. Det vore
för alla parter bättre med ett aktivt donationsförfarande som bygger på ett
eget formellt medgivande till organdonation.

Ingen människa har rätt att kräva organ från en annan människa. Det är i
stället så, att man bara kan få organ från en annan människa som gåva, när
givaren inte längre själv behöver dem. Detta innebär att givaren av fri vilja

SoU 1986/87:25

43

måste donera sina organ.

Ett aktivt donationsförfarande skulle möjligen begränsa transplantationsverksamheten
till en början. Men med en öppen debatt och uförlig
information kan säkerligen tillgången på organ säkras. Det finns förmodligen
många människor som vill att deras organ tas i bruk av sjuka och behövande
människor när de själva har gått bort. En aktiv donation ökar också
respekten för den döende människan och stärker förtroendet mellan
sjukvården och allmänheten.

Utskottet anser alltså att transplantationslagen bör ändras så att ett klarare
markerat aktivt medgivande till donation av organ blir en förutsättning.

Det är angeläget att ansvaret för ställningstagandet inte läggs på de nära
anhöriga.

Regeringen bör snarast framlägga förslag om ändring av transplantationslagen
i enlighet med vad utskottet nu anfört. Detta bör ges regeringen till
känna.

I avvaktan härpå avstyrker utskottet det nu aktuella propositionsförslaget
om ändring i transplantationslagen.

dels att utskottet under mom. 13 och 14 bort hemställa

13. beträffande aktivt samtycke som villkor för transplantation
att riksdagen med anledning av motion 1986/87:Solll yrkande 1,
motion 1986/87:Soll3 yrkande 3, motion 1986/87:Soll4 yrkande 2,
motion 1986/87:Soll7 yrkande 2, motion 1986/87:Sol20 yrkande 3,
motion 1986/87:Sol24 yrkande 3 och motion 1986/87:So455 som sin
mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

14. beträffande lydelsen av 7 § transplantationslagen

att riksdagen med bifall till motion 1986/87:Sol09 delvis, motion
1986/87:SollO delvis, motion 1986/87: So lil yrkandena 2 samt 3
delvis, motion 1986/87: So 112 yrkande 2, motion 1986/87:Soll3 yrkande
2, motion 1986/87:Soll4 yrkande 1 delvis, motion 1986/87:Soll7
yrkande 1 delvis, motion 1986/87:Sol20 yrkande 1 delvis, motion
1986/87:Sol21 delvis, motion 1986/87:Sol23 yrkande 1 delvis och
motion 1986/87:Sol24 yrkande 1 delvis avslår i propositionen framlagt
förslag till lag om ändring i transplantationslagen,

Översynen av transplantationslagen m. m. (motiveringen till
mom. 15-17 i hemställan samt hemställan mom. 19)

9. av Göte Jonsson (m), Ulla Tillander (c) och Blenda Littmarck (m) som -under förutsättning av bifall till reservation nr 7 - anser

dels att det avsnitt i utskottets yttrande på s. 25 som börjar med ”Den av
regeringen” och slutar med ”avstyrks alltså” bort ha följande lydelse:

Utskottet har i det föregående begärt ett förslag från regeringen om sådan
ändring av transplantationslagen att aktivt samtycke införs som allmän
förutsättning för alla transplantationsingrepp.

Utskottet saknar mot denna bakgrund anledning att gå in på de motionsförslag
som rör den av regeringen planerade översynen av transplantationslagen
(motion Solli (m) yrkande 4 och Soll6 (c) yrkande 1 delvis), tiden för

SoU 1986/87:25

44

ikraftträdandet av propositionsförslaget (Solli (m) yrkande 3 delvis) och
innebörden av propositionsförslaget i viss del (Sol22 (vpk) yrkande 1). Dessa
motionsförslag avstyrks alltså.

dels att utskottets hemställan under mom. 19 bort utgå.

10. av Inga Lantz (vpk) som - under förutsättning av bifall till reservation nr
8 - anser

dels att det avsnitt i utskottets yttrande på s. 25 som börjar med ”Den av
regeringen” och slutar med ”avstyrks alltså” bort ha följande lydelse:
Utskottet har i det föregående begärt ett förslag från regeringen om sådan
ändring av transplantationslagen att aktivt samtycke införs som allmän
förutsättning för alla transplantationsingrepp.

Utskottet saknar mot denna bakgrund anledning att gå in på de motionsförslag
som rör den av regeringen planerade översynen av transplantationslagen
(motion Solli (m) yrkande 4 och Sol 16 (c) yrkande 1 delvis), tiden för
ikraftträdandet av propositionsförslaget (Solli (m) yrkande 3 delvis) och
innebörden av propositionsförslaget i viss del (Sol22 (vpk) yrkande 1). Dessa
motionsförslag avstyrks alltså.

dels att utskottets hemställan under mom. 19 bort utgå.

Begränsning till den allmänna hälso- och sjukvården (mom. 18
i hemställan)

11. av Inga Lantz (vpk) som anser

dels att det avsnitt i utskottets yttrande på s. 26 som börjar med ”Utskottet
vill” och slutar med ”yrkande 2” bort ha följande lydelse:

En utveckling av transplantationskirurgin ställer också flera nya problem.
Ett viktigt sådant utgörs av risken för kommersialisering. Det är av stor vikt,
att man inte i de känsliga medicinska och mänskliga avgöranden det här
handlar om, tillåter privathandel med transplantat eller att andra privata
intressen får insteg. Ett tillägg i lagen bör därför göras, som reserverar
tagande och hantering av transplantat till den allmänna hälso- och sjukvårdens
område. Därmed garanteras ett förutsebart ansvar och en medborgerlig
insyn i verksamheten.

Regeringen bör framlägga förslag för riksdagen om ändring av transplantationslagen
i enlighet med vad utskottet nu anfört. Detta bör med anledning
av motion Sol22 (vpk) yrkande 2 ges regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 18 bort hemställa

18. beträffande begränsning till den allmänna hälso- och sjukvården
att riksdagen med anledning av motion 1986/87:Sol22 yrkande 2 som
sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

SoU 1986/87:25

45

Deklaration mot livsförlängande åtgärder (mom. 20 i
hemställan)

12. av Daniel Tarschys (fp) som anser

dels att det avsnitt i utskottets yttrande på s. 28 som börjar med ”Utskottet
har i dag” och slutar med ”So404 (m)” bort ha följande lydelse:
Motionärerna pekar på ett viktigt problem. Som utskottet tidigare har
konstaterat är det en vedertagen princip att den vård som ges svårt sjuka och
döende patienter skall vara frivillig. Om en vuxen och psykiskt frisk patient
bestämt motsätter sig en behandling av visst slag skall denna viljeyttring
respekteras. Denna respekt bör enligt utskottets mening omfatta även
patienter som inte längre förmår uttrycka sig. En tidigare uttryckt klar och
medveten viljeyttring måste därför tillmätas största betydelse. En sådan
viljeyttring kan emellertid inte ges ovillkorlig giltighet utan hänsyn till vilken
tid som har förflutit och vilka omständigheter som kan ha tillkommit. Den i
motionen väckta frågan bör enligt utskottets mening bli föremål för
ytterligare överväganden. Med anledning av motion So404 (m) föreslår
utskottet därför att riksdagen hos regeringen anhåller om en utredning om
rätten att avstå från livsuppehållande insatser i livets slutskede.

dels att utskottet under mom. 20 bort hemställa

20. beträffande deklaration mot livsförlängande åtgärder
att riksdagen med anledning av motion 1986/87:So404 som sin mening
ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

Översyn av regler för obduktion och dödsbevis (mom. 22 i
hemställan)

13. av Göte Jonsson (m), Ulla Tillander (c), Blenda Littmarck (m),
Ann-Cathrine Haglund (m) och Rosa Östh (c) som anser

dels att det avsnitt i utskottets yttrande på s. 31 som börjar med ”Utskottet
konstaterar” och slutar med ”avstyrks således” bort ha följande lydelse:
Utskottet konstaterar sammanfattningsvis att reglerna för rättsmedicinska
obduktioner övervägs i särskild ordning inom regeringskansliet med inriktningen
att obduktioner skall företas restriktivt och bara om det föreligger ett
klart behov av undersökning samt att polisen inte skall kopplas in i onödan.
Vidare kommer reglerna för samtycke till klinisk obduktion att övervägas
inom ramen för den nya översynen av transplantationslagen.

Utanför de nu aktuella uppdragen faller emellertid det av utskottet
tidigare uttalade önskemålet om att riksdagen skall få en redovisning av
utfallet av nuvarande regler om obduktion och dödsbevis. Utskottet anser
alltså fortfarande att det behövs en allsidig uppföljning och översyn av dessa
regler. Vid denna översyn bör utskottets tidigare uttalanden i fråga beaktas,
liksom behovet av ansvarsregler för verksamheten.

Vad utskottet nu anfört bör med anledning av motionerna So403 (c) och
So467 (m) ges regeringen till känna.

SoU 1986/87:25

46

dels att utskottet under mom. 22 bort hemställa

22. beträffande översyn av regler för obduktion och dödsbevis
att riksdagen med anledning av motion 1986/87:So403 och motion
1986/87:So467 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet
anfört,

SoU 1986/87:25

47

Innehållsförteckning SoU 1986/87:25

Sammanfattning 1

Propositionen 2

Motioner 4

Motioner väckta under allmänna motionstiden 1987 4

Motioner väckta med anledning av prop. 1986/87:79 4

Utskottet 7

Hjärnrelateradedödskriterier 7

Socialstyrelsens cirkulär 1973:29 7

Frågans tidigare behandling 7

Proposition 1986/87:79 11

Motionerna 12

Utskottets överväganden 12

Med lagstiftningen sammanhängande frågor 15

Undersökningsmetodik 15

Vårdpersonalens arbetssituation 16

Dokumentation m. m 17

Information 18

Lagens benämning 19

Villkor för transplantation 19

Gällande bestämmelser m. m 19

Tidigare ändringsförslag 20

Propositionen 21

Översyn av transplantationslagen 22

Motioner 22

Utskottets överväganden 23

S. k. mindre ingrepp 26

Skriftlig deklaration mot livsförlängande åtgärder 27

Obduktion 28

Hemställan 32

Reservationer 33

1. Införande av hjärnrelaterade dödskriterier (mom. 2 i hemställan

samt motiveringen till mom. 3 och 4 i hemställan) av m och c .... 33

2. d:oavvpk 37

3. En konsekvensutredning (mom. 5 i hemställan) av vpk 40

4. Undersökningsmetodik (mom. 6 i hemställan) av vpk 40

5. En konsekvensutredning m.m. (motiveringen till mom. 5-9 i

hemställan samt hemställan mom. lOoch ll)avmochc 41

6. Vårdpersonalens arbetssituation m.m. (motiveringen till

mom. 7-9 i hemställan samt hemställan mom. lOoch 11) av vpk 41

7. Aktivt samtycke som villkor för transplantation m. m. (mom. 13

och 14 i hemställan) av moche 42

8. d:oavvpk 43

9. Översynen av transplantationslagen m. m. (motiveringen till

mom. 15—17 i hemställan samt hemställan mom. 19) av m och c 44

10. d:oavvpk 45

48

11. Begränsning till den allmänna hälso-och sjukvården (mom. 18 i SoU 1986/87:25

hemställan) av vpk 45

12. Deklaration mot livsförlängande åtgärder (mom. 20 i hemställan)
av fp 46

13. Översyn av regler för obduktion och dödsbevis (mom. 22 i
hemställan) av m och c 46

Bilaga: Konstitutionsutskottets yttrande KU 1986/87:12y

49

Konstitutionsutskottets yttrande
1986/87:12 y

om viss fråga rörande tillämpningen av 2 kap. 6 §
regeringsformen, m. m. (prop. 1986/87:79 och
motion 1986/87:Sol08)

Till socialutskottet

Socialutskottet har berett konstitutionsutskottet tillfälle att avge yttrande
över motion 1986/87:Sol08 av Gunnar Biörck i Värmdö (m). Motionen har
väckts med anledning av proposition 1986/87:79 med förslag till lag om
dödens inträde, m. m.

I propositionen föreslås införande av ett hjärndödsbegrepp. Enligt det
framlagda lagförslaget skall gälla att en människa är död när hjärnans
samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort. När döden inträtt
bör enligt propositionen samtliga medicinska åtgärder upphöra. Under en
kortare tid skall dock andning och cirkulation få upprätthållas för att
möjliggöra eller underlätta ett transplantationsingrepp eller för att rädda
livet på ett väntat barn.

I transplantationslagen (1975:190) föreslås en viss skärpning av reglerna
om samtycke vid donation av organ. En förutsättning för att ett transplantationsingrepp
skall få ske skall vara antingen att den avlidne under sin livstid
skriftligen medgett detta eller uttalat sig för sådant ingrepp eller att det av
andra skäl finns grundad anledning anta att ingreppet skulle vara i
överensstämmelse med hans uppfattning. Råder oklarhet om den avlidnes
inställning får ingrepp göras endast om nära anhörig medger det. Framkommer
oenighet mellan nära anhöriga får ingrepp inte göras.

De nya bestämmelserna föreslås träda i kraft den 1 januari 1988.

Gunnar Biörck i Värmdö (m) har i sin ovan nämnda motion hemställt att
riksdagen skall göra ett uttalande av innebörd att skyddet mot påtvingat
kroppsligt ingrepp enligt 2 kap. 6 § regeringsformen skall anses tillförsäkra
döende sjukhuspatienter rätten att även efter dödförklaring icke utan eget
tidigare medgivande avstå från delar av sin kropp. Som motivering för
yrkandet anför motionären bl. a. att den nämnda bestämmelsen i regeringsformen
måste anses tillämplig på sjukhuspatienter, som i samband med
ifrågasatt dödförklaring övervägs som givare i transplantationssammanhang.
Den tilltänkta givarens organ måste rimligen, framhåller motionären, anses
vara ännu ”levande” delar av hans kropp.

Utskottet

Konstitutionsutskottet vill med anledning av den väckta motionen anföra
följande.

SoU 1986/87:25

Bilaga

50

Den i motionen åberopade bestämmelsen i 2 kap. 6 § regeringsformen
ingår i en serie regler som uppställer ett skydd för den kroppsliga integriteten
(RF 2:4—6). Enligt 2 kap. 4 § regeringsformen får dödsstraff inte förekomma.
Ett skydd mot kroppsstraff samt mot tortyr och mot medicinsk påverkan
i syfte att framtvinga eller hindra yttranden uppställs i 2 kap. 5 §. Den nu
aktuella 2 kap. 6 § innebär, såvitt nu är av intresse, ett skydd gentemot det
allmänna mot påtvingat kroppsligt ingrepp även i annat fall än som avses i 4
och 5 §§.

Bestämmelsen i 2 kap. 6 § regeringsformen kan inte uppfattas på annat sätt
än att den endast uppställer ett skydd mot kroppsligt ingrepp som görs på en
levande person. Bestämmelsen kan enligt utskottets bedömning inte anses
tillämplig i den situation som motionären syftar på, nämligen att ett
transplantationsingrepp företas efter det att en person konstaterats ha
avlidit. En utformning av 7 § transplantationslagen i enlighet med det i
propositionen framlagda förslaget kommer inte i konflikt med 2 kap. 6 §
regeringsformen. Konstitutionsutskottet har därmed inte tagit ställning till
vilket dödsbegrepp som bör gälla. Beredningen av den frågan tillkommer
socialutskottet.

I propositionen (s. 20) anförs - med hänvisning till möjligheten för
regeringen enligt 8 kap. 13 § regeringsformen att meddela verkställighetsföreskrifter
till lag - att det inte finns något behov av ett vidare bemyndigande
och att ett sådant alltså inte bör tas in i den föreslagna nya lagen om dödens
inträde.

Utskottet vill för tydlighets skull nämna, att den ifrågavarande nya
lagstiftningen bör anses gälla ämne i vilket regeringen grundlagsenlig! inte
kan meddela andra föreskrifter än verkställighetsföreskrifter som avses i 8
kap. 13 § regeringsformen. I vilken omfattning en lag kan kompletteras
genom verkställighetsföreskrifter har konstitutionsutskottet tidigare berört i
yttrandet KU 1978/79:2 y.

Sammanfattningsvis har konstitutionsutskottet från de synpunkter utskottet
har att beakta inte funnit något hinder mot ett antagande av de i
propositionen framlagda lagförslagen.

Stockholm den 31 mars 1987

På konstitutionsutskottets vägnar

Olle Svensson

Närvarande: Olle Svensson (s), Anders Björck (m), Wivi-Anne Cederqvist
(s), Kurt Ove Johansson (s), Birgit Friggebo (fp), Bertil Fiskesjö (c), Sture
Thun (s), Anita Modin (s), Sören Lekberg (s), Börje Stensson (fp), Gunnar
Biörck i Värmdö (m), Torgny Larsson (s), Bengt Kindbom (c), Nils
Berndtson (vpk) och Elisabeth Fleetwood (m).

SoU 1986/87:25

Bilaga

51

Avvikande mening

av Gunnar Biörck i Värmdö, Anders Björck och Elisabeth Fleetwood (alla
m) vilka anser att den del av utskottets yttrande som på s. 1 börjar med ”Den
i motionen” och på s. 2 slutar med ”framlagda lagförslagen” bort ha följande
lydelse:

I motion S0IO8 har gjorts ett försök till analys av hur tillvaratagande av organ
från medborgare, som dödförklarats på det ena eller det andra sättet, ställer
sig i förhållande till RF 2:6: ”Varje medborgare är gentemot det allmänna
skyddad mot påtvingat kroppsligt ingrepp även i annat fall än som avses i 4
och 5 §§.” I motionen har samtidigt understrukits att tveksamheten inte
gäller situationer där det kan styrkas att ”givaren” i förväg medgivit att hans
organ får tas till vara i och för transplantation. Vad saken gäller är att det -särskilt sedan hela frågekomplexet underställts riksdagen - ställer sig
tveksamt om ”påtvingat kroppsligt ingrepp” lagligen får verkställas mot en
”avliden svensk medborgare” (för att begagna den formulering som används
i av utrikesdepartementet avgivna föreskrifter angående svenska beskickningars
befattning med sådana fall), om vars inställning till organdonation
säker kännedom inte råder.

Innan det blev aktuellt med transplantationer medelst organ från avlidna (i
motsats till från frivilliga, levande donatorer) var avgränsningen mellan
levande och döda förhållandevis enkel - dock icke säkrare än att misstag
ibland upplevts som hotande, exempelvis i kombinationen sömnmedelsöverdosering
och utomhusvistelse i kyla, och rädslan för att som ”skendöd” föras
till bårhuset (bl. a. hos H. C. Andersen) har kanske inte varit helt obefogad.
Bortsett härifrån har dock gränsen mellan liv och död hittills tett sig ganska
klar.

Schematiskt ter sig rimligtvis livet, döendet och döden på följande sätt:

Levande	/döende	/”död” med levande organ/ död=lik
A	B	C D
*	t	1 t
här gäller obestritt	vad bör gälla här? här gäller BrB
RF 2:6		16:10

I och för sig kan man säga att även med vårt hittillsvarande dödsbegrepp(”hjärtdöd”)
finns en tidrymd efter den sista hjärtkontraktionen (växlande
för olika organ) då vederbörande är ”död med (fortfarande) levande organ”.
Införandet av ett ”hjärndödsbegrepp” innebär emellertid att dödstidpunkten
formellt tidigareläggs samtidigt som perioden ”död med levande organ”
utsträcks och framför allt tillvaratagandet av hjärtat underlättas.

Under perioderna A, B och D i schemat (ovan) skyddas den ”avlidne
medborgaren” av lagbestämmelser, syftande till respekterande av vederbörandes
kroppsliga integritet (låt vara att i fallet D obduktionslagen reglerar
vad som får företas med den döde).

Utskottet vill ifrågasätta om icke RF 2:6 bör vara tillämplig även på C
(”död med levande organ”) eller med den ovan nämnda formuleringen

SoU 1986/87:25

Bilaga

52

”avliden svensk medborgare med ännu levande organ”. De ”levande
organen” är ju det nya i vår begreppsapparat - de har visserligen alltid funnits
ännu en tid efter det sista hjärtslaget, men denna deras egenskap har tidigare
inte varit ”intressant” och inte föranlett några särskilda regler. Nu utgör de i
stället i många fall synnerligen intressanta föremål. Vem äger då dessa organ,
eller rätten till dem? Detta synes vara ett intrikat juridiskt spörsmål. Det
förefaller som om ”den ursprungliga ägaren” inte längre anses vara ett
rättssubjekt i annan mån än vad som gäller testamentariska förordnanden.
Inte heller dödsboet uppges kunna göra anspråk på en sådan rätt, med
undantag dock (enligt prejudicerande rättsfall) för den avlidnes guldtänder,
proteser, pacemaker etc.

Enligt utskottets uppfattning skall en svensk medborgare, som vårdas på
ett svenskt sjukhus, även i döende tillstånd vara skyddad av RF 2:6 och detta
skydd bör även gälla då han formellt förvandlats till en ”avliden svensk
medborgare” med ännu levande organ (”C” ovan). Organiserad verksamhet
innan vederbörande förklarats ”död” för att tillvarata hans även omedelbart
efter dödförklaring ännu levande organ kan - i de fall då vederbörande ej
tidigare medgivit att sjukhuset får disponera hans organ - närmast betraktas
som ”stämpling” till brott mot RF 2:6. I ett rättssamhälle måste även
”avlidna svenska medborgare” kunna påräkna regeringsformens - och
därmed även sjukhusens - beskydd.

SoU 1986/87:25

Bilaga

53