Regeringen föreslär riksdagen att anta de förslag som har tagits upp i bifogade utdrag ur regeringsprotokollet den 24 oktober 1985.

På regeringens vägnar Ingvar Carlsson

G. Sigurdsen

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen föreslås att det nuvarande systemet med s. k. differentierade värdavgifter för ålders- och förtidspensionärer vid sjukhusvård avskaffas.

Enligt en överenskommelse mellan företrädare för socialdepartementet och Landstingsförbundet skall i stället den 1 april 1986 ske en återgång till det tidigare systemet med fasta patientavgifter. Varje sjukvårdshuvudman fastställer avgiften som fär vara högst 55 kr. per vårddag. Flertalet pensionärer får därmed en lägre vårdavgift jämfört med vad som f. n. tas ut inom det differentierade avgiftssystemet.

1 enlighet med överenskommelsen förutsätts att sjukvårdshuvudmännen - liksom vid den tidigare tillämpningen av fasta avgifter — vid behov medger nedsättning av vårdavgiften.

I propositionen läggs fram det förslag om ändring i hälso- och sjukvärds-lagen (1982:763) som behövs för att det nya avgiftssystemet skall kunna genomföras. Förslaget innebär inte någon inskränkning i pensionärernas nuvarande rätt till avgiftsfri sjukhusvård under 365 dagar.

I propositionen lämnas också förslag om höjning av sjukpenningavdraget vid sjukhusvård från 45 kr. till 55 kr. per vårddag frän den 1 januari 1986.

Vidare föresläs i propositionen att reglerna om prisnedsätlning vid inköp av läkemedel ändras så att det högsta priset per inköp höjs från 50 kr. till 55 kr. från den 1 januari 1986.

Ersättning till vissa sjukvårdshuvudmän i samband med avskaffandet av de differentierade vårdavgifterna skall enligt överenskommelsen med

1 Riksdagen 1985/86. I saml. Nr 43

17 §

Av patienterna får tas ut vårdavgifter enligt grunder som landstingskommunen bestämmer, i den mån inte annat är särskilt föreskrivet. Patienter som är bosatta inom landstingskommunen skall därvid behandlas lika.

När sjukhusvård meddelas en pensionär i fall där rätten till ersättning för vården upphört enligt 2 kap. 12 § lagen (1962:381) om allmän försäkring, får vårdavgiften bestämmas liU högst 55 kronor per vårddag.

När sjukhusvärd meddelas en pensionär i fall där rätten till ersättning för vården upphört enligt 2 kap. 12 § lagen (1962:381) om allmän försäkring, skaU vården vara avgiftsfri de första sex dagarna vid varje vårdlillfäUe. Vårdavgifien för tid därefter får bestämmas med hänsyn till pensionärens betalningsförmåga. I sådant fall skall endast pensionärens egna inkomster efter skatt läggas tiU grund för avgiften. Vårdavgiften skall alltid bestämmas så all pensionären förbehålls tillräckliga medel för sina personliga behov. Regeringen meddelar yilerUgare föreskrifter om sådana avgifter.

En fordran på vårdavgift preskriberas tre år efter tillkomsten. I övrigt gäller preskriptionslagen (1981: 130) i fråga om sädana fordringar.

Denna lag träder i kraft den 1 april 1986.

Prop. 1985/86:43 2 Förslag lill

Lag om ändring i lagen (1985: 87) om ändring i lagen (1962: 381) om allmän försäkring

Härigenom föreskrivs att 3 kap. 4 § lagen (1962: 381) om allmän försäkring' i paragrafens lydelse enligt lagen (1985: 87) om ändring i nämnda lag skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

3 kap.

4 §

Hel sjukpenning utgör för dag 90 procent av den fastställda sjukpenninggrundande inkomsten, delad med 365. Sjukpenningen avrundas lill närmaste hela krontal.

För varje dag då den försäkrade För varje dag då den försäkrade

får sjukhusvård skall sjukpenning- får sjukhusvård skall sjukpenning
en minskas med 45 kronor, dock en minskas med 55 kronor, dock
med högst en tredjedel av sjukpen- med högst en tredjedel av sjukpen
ningens belopp. Därvid skall det ningens belopp. Därvid skall del
belopp varmed minskning sker av- belopp varmed minskning sker av
rundas till närmast lägre hela krön- rundas till närmast lägre hela kron
tal, tal.

Lagen omtryckt 1982: 120.

I andra fall än som avses i 2 § skall det fastställda priset för samtidigt på grund av sjukdom förskrivna och inköpta läkemedel sättas ned med hälften av det belopp som överstiger 20 kronor och hela det belopp som överstiger 80 kronor. Om en förskrivning är avsedd alt expedieras mer än en gång, gäller nedsällningen köpesumman vid vaije avsett expeditionstillfälle. Vid beräkning av prisnedsättningen beaktas inte den avgift som kan ha utiagits för expedition av telefon-förskrivna läkemedel.

Bestämmelserna i första stycket ti annat fall än som avses i 2 § andra ammande kvinna eller till barn.

Frän prisnedsätlning enligt denna visst läkemedel eller en viss grupp av

1 andra fall än som avses i 2 § skall det fastställda priset för samtidigt på grund av sjukdom förskriv-na och inköpta läkemedel sättas ned med hälften av det belopp som överstiger 30 kronor och hela det belopp som överstiger 80 kronor. Om en förskrivning är avsedd att expedieras mer än en gång, gäller nedsällningen köpesumman vid varje avsett expeditionstikfälle. Vid beräkning av prisnedsättningen beaktas inte den avgift som kan ha utiagits för expedition av lelefon-förskrivna läkemedel, kämpas även när skyddsläkemedel i stycket förskrivs till havande eller

paragraf kan regeringen undanta ett läkemedel som avses i första stycket.

För kostnadsbefrielse enligt första stycket fordras att prisnedsatta läkemedel har inköpts eller patientavgifter för läkarbesök eriagts vid samman-

Visar någon att han i den omfattning som anges i andra stycket har inköpt prisnedsatta läkemedel som avses i 3 § eller har erlagt patientavgift för läkarvård som avses i 2 kap. 2 § lagen (1962:381) om allmän försäkring, för sjukvårdande behandling som avses i 2 kap. 6 § eller kostnader för motsvarande vård eller behandling som erhållits inom företagshälsovård som avses i 2 kap. 7 § andra stycket samma lag, är han befriad från att därefter betala för utskrivna läkemedel. Befrielsen gäller under den lid som återstår av ett år, räknat frän det första vårdtillfället, behandlingstillfället eller läkemedelsinköpet.

Visar någon att han i den omfattning som anges i andra stycket har köpt prisnedsatta läkemedel som avses i 3 § eller har erlagt patientavgift för läkarvård eller annan sjukvårdande behandling som avses i 2 kap. 2 och 5 §§ lagen (1962: 381) om allmän försäkring eller för motsvarande vård eller behandling som erhållits inom företagshälsovård, för vilken bidrag lämnas efter heslut av yrkesinspektionen, är han befriad från all därefter betala för utskrivna läkemedel. Befrielsen gäller under den lid som återstår av ett år, räknat från det första värdtillfället, behandlingsfill-fället eller läkemedelsinköpet.

Prop. 1985/86:43 lagt minst 15 ullfällen. Med eu sådant tillfälle likställs tvä tillfällen då pafientavgift har eriagts för besök för sjukvårdande behandlingar eller för telefonrådfrägningar som har skett hos läkare eller hos privatpraktiserande sjukgymnast.

Har en förälder eller föräldrar gemensamt flera barn under 16 år i sin vård, får barnen gemensamt kostnadsbetVielse när antalet vårdtillfällen, behandlingstillfällen och läkemedelsinköp för barnen sammanlagt uppgår lill vad som sägs i andra stycket.

Kostnadsbefrielse gäller under den tid som avses i första stycket även för barn som under denna tid fyller 16 år.

Med förälder avses även fostertörälder. Som förälder räknas även den med vilken en förälder stadigvarande sammanbor och som är eller har varit gift eller har eller har haft barn med föräldern.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1986.

4 Förslag till Prop. 1985/86:43

Lag om särskild ersättning för sjukhusvård

Härigenom föreskrivs följande.

Enligt 2 kap. 4 § lagen (1962: 381) om allmän försäkring utges ersättning för sjukhusvård enligt grunder som fastställs av regeringen. I fall dä rätten fill ersättning för sjukhusvård upphört enligt 2 kap. 12 § samma lag skak från och med april 1986 utges särskild ersättning för sjukhusvärd frän den allmänna försäkringen. Bestämmelserna i lagen om allmän försäkring skall i övrigt tillämpas på den särskilda ersättningen. Regeringen fastställer grunderna för ersättningen.

Denna lag träder i kraft den I april 1986.

Prop. 1985/86:43 Socialdepartementet

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 24 oktober 1985

Närvarande: statsrådet 1. Carlsson, ordförande, och statsråden Lundkvist, Sigurdsen, Gustafsson, Leijon, Hjelm-Wallén, Peterson. Andersson, Bodström, Göransson, R. Carlsson, Holmberg, Hellström. Wickbom, Johansson, Hulterström, Lindqvist

Föredragande: statsrådet Sigurdsen

Proposition om avgifter för ålders- och förtidspensionärer vid sjukhusvård m. m.

1 Inledning

Den 1 januari 1982 gavs sjukvårdshuvudmännen möjlighet att ta ut in-komstrelaterade (differentierade) avgifter i stället för fasta avgifter av pensionärer som värdas på sjukhus i fall då ersättning för vården inte utges från den allmänna försäkringen (prop. 1981/82:22, SoU 12, rskr 57).

Under riksdagsbehandlingen av förslaget fill de nya avgiftsreglerna förutsatte socialutskottet att tillämpningen av reglerna skulle följas upp och i lämpligt sammanhang redovisas för riksdagen (SoU 1981/82: 12 s. 5).

Efter samråd med Landstingsförbundet tillkallade jag i början av år 1983 en arbetsgrupp med uppgift alt följa upp tillämpningen av differentierade vårdavgifter vid sjukhusvärd särskilt i de avseenden som hade uppmärksammats i propositionen och av socialutskottet vid reglernas tillkomst. Uppdraget utvidgades sedermera till att även ta upp och belysa olika möjligheter till lösningar i avgiftsfrågan (jfr SoU 1982/83: 34 s. 12).

I en delrapport (Ds S 1983: 13) har arbetsgruppen redovisat en kartläggning av tillämpningen av differentierade vårdavgifter vid sjukhusvård. I en slutrapport (Ds S 1984: 10) har arbetsgruppen belyst alternativ tiU och tänkbara modifieringar av det nuvarande systemet med differentierade sjukhusvårdsavgifter.

Gruppen, som inte har lämnat förslag till ställningstaganden i avgiftsfrågan, presenterar två alternativ tik dagens system, ett system med fasta avgifter och ett system med en modifiering av nuvarande regler. Därutöver belyses en avgiftsmodell som motsvarar den som gäller vid sjukhusvärd för dem som uppbär sjukpenning.

En sammanfattning av arbetsgruppens rapporter bör fogas till protokollet i detta ärende som bilaga 1.

Rapporterna har remissbehandlats. En förteckning över remissinstanserna och en sammanställning över remissyttrandena bör fogas till protokollet som bilaga 2.

Remissopinionen visar en klart negativ inställning till att bevara det nuvarande systemet med differentierade värdavgifter. En återgång till det

system med fasta värdavgifter som tidigare gällde förordas. Det fätal Prop. 1985/86:43 remissinstanser som förordar ett fortsatt differentierat avgiftssystem anser att det i så fall bör modifieras.

Den kritik som har framförts mot systemet med de differentierade sjukhusvårdsavgifterna innefattar olika invändningar. De som kritiserar systemet pekar bl. a. på att avgiftssystemet innebär ett avsteg från den generella huvudlinjen i svensk socialpolitik som bygger på likabehandling. Under den tid som avgiftssystemet varit i bruk har i ett fiertal riksdagsmotioner uttryckts kritik mot principen att differentierade vårdavgifter över huvud taget fär tas ut i sjukvärden. Synpunkter har också förts fram pä det sätt varpå avgifterna har bestämts i enskilda fall.

När möjligheten infördes att ta ut differentierade avgifter vid sjukhusvård åberopades bl. a. att det var skäligt att pensionärerna efter förmåga medverkade till att täcka kostnaderna när samhället genom att svara för långvarig sjukvård tar över försörjningen. Det pekades även på att en låg enhetlig avgift kunde medföra betydande överskott pä pensionen som pensionären inte själv tillgodogör sig.

När det gäller synpunkten att låga enhetliga avgifter kan ge pensionären ett överskott, som denne inte tillgodogör sig, har det i kritiken särskilt frän handikapporganisationer ansetts att man i första hand bör underiätla för patienten att i möjlig mån använda dessa medel för bl. a. rehabilitering.

Kritiker av systemet med differentierade vårdavgifter anför också att om det anses vara ett problem att pafienter sparar pengar som endast kommer arvsberättigade till godo, detta bör lösas genom förändringar i arvs- och/ eller skatterätten.

Motivet att samhället inte bör både betala ut pension och svara för försörjningen genom alt stå för kostnaderna för långvarig sjukvård har föranlett kritiken atl de differentierade vårdavgifterna beräknas inte endast efter pensionsinkomster utan även på alla andra inkomster, t.ex. på inkomster av vad en folkpensionär har sparat ihop för att få en tryggare ålderdom för egen del och för sina anhöriga.

Vidare har i det nuvarande systemet särskilt uppgiftslämnandet frän den enskilde vårdtagaren och granskningen av hans eller hennes ekonomiska förhållanden väckt reaktioner. Individuell avgiftsprövning med prövning av behovet av medel upplevs också ofta som kränkande för den enskilde individen. Kritikerna menar att den inkräktar på patientens integritet och skapar oro hos såväl patienterna som deras anhöriga.

När det gäller kritiken mot själva tillämpningen anförs att denna inte står i överensstämmelse med de uttalanden om varsamhet och generositet som gjordes av riksdagen vid reglernas tillkomst. Flera remissinstanser har påpekat att det är otillfredsställande att tillämpningsreglerna och därmed de ekonomiska konsekvenserna för de enskilda patienterna varierar kraftigt från en sjukvårdshuvudman tik en annan.

Från såväl pensionärs- och handikapporganisationer som fackliga orga
nisationer samt enskilda har krav rests att de differentierade värdavgif
terna skall ersättas med ett system med fasta avgifter och med samma
möjligheter som i dag till nedsättning av avgifterna för pensionärer och
handikappade med låg pension. 9

ti Riksdagen 1985/86. I saml. Nr43

Prop. 1985/86:43 I åtskilliga remissvar understryks att det nuvarande avgiftssystemet

motverkar rehabiliteringsinsatser och därmed en återgång till ett liv utanför institution.

1 en nyligen träffad överenskommelse mellan företrädare för socialdepartementet och Landstingsförbundet förutsätts i fråga om pensionärernas avgifter för sjukhusvård en återgång till ett system med fasta avgifter. Vidare förutsätts en särskild ersättning för sjukhusvård frän sjukförsäkringen till vissa sjukvårdshuvudmän. Överenskommelsen bör fogas lill protokollet i detta ärende som bUaga 3.

Jag tar nu upp de frågor som avhandlats i överenskommelsen. Vidare behandlar jag storieken av sjukpenningavdraget vid sjukhusvård och pris-nedsättningens storiek vid läkemedelsköp.

2 Nuvarande ordning

Ersättning för sjukhusvård utges från den allmänna försäkringen till dem som driver sjukhusen (landstingskommunerna och de kommuner som är sjukvårdshuvudmän). Regeringen fastställer med stöd av 2 kap. 4 § lagen (1962: 381) om allmän försäkring (AFL) grunderna för ersättningen. Grunderna bygger pä överenskommelser som regelbundet träffas med Landstingsförbundet. Sedan den 1 januari 1982 erhåller sjukvårdshuvudmännen 45 kr. per vårddag från den allmänna försäkringen för vårdtagare som omfattas av sjukförsäkringen (1 § förordningen (1979:849) om ersättning för sjukhusvård m. m.). För den som är sjukpenningförsäkrad görs samtidigt ett avdrag på sjukpenningen för varje dag som den försäkrade vistas pä sjukhuset (f.n. 45 kr.) (3 kap. 4 § andra stycket AFL). Avdraget får dock enligt samma lagrum uppgå till högst en tredjedel av sjukpenningens belopp. Det är förutsatt att sjukvårdshuvudmannen inte tar ut någon avgift frän vårdtagaren för sjukhusvården när denna ersätts frän försäkringen.

För pensionärer som har hel ålderspension eker hel förtidspension utges enligt 2 kap. 12 § AFL ersättning från den allmänna försäkringen för sammanlagt högst 365 dagars sjukhusvärd. Då dessa personer i allmänhet inte uppbär någon sjukpenning kan något sjukpenningavdrag inte göras. Inte heller görs något avdrag från pensionen. Det innebär att pensionären - till skillnad från personer med förvärvsinkomst - åtnjuter helt kostnadsfri sjukhusvård under sammanlgt 365 dagar (det s. k. avgiftsfria året). Sedan denna förmån har utnyttjats helt - det kan ske under en sammanhängande vårdperiod eller vid flera kortare vårdtillfällen - är pensionären "utförsäkrad". När en pensionär har utförsäkrats utges inte någon försäkringsersättning till sjukvårdshuvudmannen för sjukhusvärd av pensionären. Dessa pensionärer omfattas således inte av AFL:s regler om ersättning från sjukförsäkringen till huvudmännen för sjukhusvärd,

I dessa fall är sjukvårdshuvudmannen i stället hänvisad till att själv ta ut
vårdavgift av pensionären med stöd av 17 § hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763), HSL. Enligt lagrummets första stycke bestämmer sjukvårds
huvudmannen grunderna för vårdavgifter. När det gäller sjukhusvård av
10 en utförsäkrad pensionär föreskrivs i andra stycket alt vården skall vara

avgiftsfri de första sex dagarna vid varje värdtillfälle. För tid därefter kan Prop. 1985/86: 43 vårdavgift tas ut antingen som en fast avgift i princip lika för alla eller med belopp som i det enskilda fallet bestäms med hänsyn till pensionärens betalningsförmåga (differentierad avgift). Frågan om differentiering eller ej avgörs naturligtvis generellt när det bestäms vilka grunder som skall tillämpas och inte i det enskilda fallet. Om en differentiering sker skall den grundas pä pensionärens inkomster efter skatt.

Oavsett om sjukvårdshuvudmannen tar ut differentierade avgifter eller fasta avgifter skall pensionären alltid förbehållas tillräckliga medel för sina personliga behov. Regeringen har med stöd av 17 § andra stycket HSL meddelat föreskrifter om det minsta belopp som skall förbehållas pensionären (förbehållsbelopp). Föreskrifterna återfinns i förordningen (1981: 1177) om vissa avgifter vid sjukhusvärd (ändrad senast 1982:874). I förordningen föreskrivs också om jämkning av avgiften. Om någon annan person är beroende av vårdlagaren för sitt uppehälle, skall skälig hänsyn tas fill det när avgiften bestäms. Om det är skäligt atl vårdtagaren behåller sin bostad under vårdtiden, skall hänsyn tas till värdtagarens bostadskostnad. Avgiften skall även sättas ned om vårdtagaren behöver medel för sin rehabilitering eller om det finns andra särskilda skäl. Förbehållsbeloppet skall enligt förordningen bestämmas på det sätt som anges i 47 och 48 §§ socialtjänstförordningen (1981:750) dvs. pä samma sätt som vid helinackordering i servicehus för äldre människor (boende i äldersdomshem).

Förbehällsbeloppet, som alltså är det minsta belopp som skall förbehållas samtliga pensionärer vid sjukhusvärd, skall motsvara 30 procent av folkpensionen för en ogift ålderspensionär enligt 6 kap. 2 § första stycket AFL jämte pensionstillskott enligt 2 § första och andra styckena lagen (1969:205) om pensionstillskott. Ett pä detta sätt beräknat lägsta förbehållsbelopp är f. n. 9417 kr./år eller 26 kr./dag. Om vårdtagaren har störte inkomster än de nyss angivna folkpensionsbeloppen skall förbehällsbeloppet höjas med ett tilläggsbelopp som är 20 procent av överskjutande nettoinkomster t. ex. allmän tilläggspension, ATP.

Om den folkpension som vådtagaren uppbär enligt 6 kap. 2 § första stycket eller 7 kap. 4 § första stycket AFL är beräknad till det lägre belopp som följer av att även maken har rätt till ålderspension eller uppbär hel förtidspension är tilläggsbeloppet i stället 20 procent av nettoinkomsten över folkpensionen inklusive pensionstillskott för en gift ålderspensionär.

När höjningen av förbehällsbeloppet beräknas skall inkomsterna bestämmas enligt de regler som gäller för att beräkna sammanräknad nettoinkomst vid taxering till statlig inkomstskatt.

Innan reglerna om differentierade avgifter infördes den 1 januari 1982
var ett system med fasta avgifter det rådande. F.n. tillämpar 18 av 26
sjukvårdshuvudmän differentierade avgifter. Alla tar dock alltjämt ut fasta
avgifter för kortare vård, vanligen för värd som understiger 30-60 dagar.
Den genomsnittliga differentierade vårdavgiften för år 1985 uppskattas till
drygt 64 kr. per värddag. Övriga åtta sjukvårdshuvudmän (Uppsala, Öster
götlands, Blekinge, Göteborgs och Bohus, Älvsborgs, Kopparbergs, Gäv
leborgs samt Västernorrlands läns landsting) fikämpar uteslutande fasta
avgifter som är 1985 varierar frän 40 till 60 kr. per vårddag. 11

Arbetsgruppens redovisning: Arbetsgruppen belyser två grundalternativ för avgifter vid sjukhusvård för pensionärer; ett system med fasta avgifter och ett system med differentierade värdavgifter enligt modifierade regler. Därutöver har en avgiflsmodell som motsvarar den som gäller vid sjukhusvård för dem som uppbär sjukpenning belysts.

Remissinstanserna: Ingen remissinstans anser att det nuvarande differentierade avgiftssystemet bör behållas helt oförändrat. Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet - som förordar ett bibehållande av differentierade vårdavgifter - anser att de rekommendationer som nu gäller bör revideras så att störte enhetlighet i tillämpningen kan uppnås. Riksförsäkringsverket förordar en kombination; fasta avgifter vid fillfällig vård, dvs. vårdtagaren beräknas bli utskriven efter en tid, och differentierade vårdavgifter vid stadigvarande vård. Det övervägande flertalet av remissinstanserna förordar emellertid en återgång till fasta vårdavgifter.

Skälen för mitt förslag: Jag har tidigare redogjort för den massiva kritik som har framförts mot det nuvarande differentierade avgiftssystemet för s.k. utförsäkrade.

Ett viktigt skäl mot ett bibehållande av systemet med de differentierade avgifterna är enligt min uppfattning atl sjukvården skall ges på lika villkor lill hela befolkningen. Detta hänger samman med en grundläggande socialpolitisk målsättning om att skapa lika medborgerliga sociala rättigheter. Det innebär att enhetliga taxor för jämförbar vård inom olika delar av landet måste eftersträvas. Eftersom det nuvarande inkomstrelaterade avgiftssystemet kan sägas strida mot denna viktiga socialpolitiska grundsyn och med beaktande av de negativa effekter som det anses ha medfört bör det upphöra.

Arbetsgruppen har belyst ett alternativt avgiftssystem som skulle motsvara det som gäller för sjukpenningförsäkrade. Principen skulle vara en ersättning från den allmänna försäkringen lill sjukvårdshuvudmännen även för de hittills utförsäkrade pensionärer som vårdas pä sjukhus och ett avdrag pä den utgående pensionen. Om ett sådant avdragssystem skulle konstrueras som sjukpenningavdraget för förvärvsarbetande skulle det enligt arbetsgruppen bli orättvist olika pensionärer emellan samt medföra otillfredsställande marginaleffekter. Ingen av remissinstanserna har till-

styrkt ett sådant system. Det stora flertalet remissinstanser har i stället Prop. 1985/86:43

förordat en återgång till det system med fasta vårdavgifter som tidigare

gällde.

Även jag förordar en återgång till ett system med fasta avgifter för utförsäkrade pensionärer. En fast avgift bör fastställas av varje sjukvårdshuvudman. I hälso- och sjukvårdslagen bör dock föreskrivas det högsta belopp som den fasta avgiften får uppgå till.

Det högsta beloppet bör ligga på en sådan nivå att de allra flesta patienterna betalar den fasta avgiften utan någon särskild nedsättning av avgiften i det enskilda fallet. Vid valet av högsta nivå bör vidare göras jämförelser med avgiftsnivåerna för andra kategorier av vårdtagare och med de sjukvårdsavgifter som pensionärerna betalar enligt dagens system.

Med sådana utgångspunkter har arbetsgruppen funnit att en fast avgift kunde bestämmas till 50—55 kr. per vårddag för är 1984.

För egen del förordar jag att det högsta beloppet för den fasta avgiften bestäms till 55 kr. per värddag såsom har överenskommits med Landstingsförbundet.

Även vid fasta avgifter kan frågan uppkomma om nedsättning av avgiften i det enskilda fallet. Arbetsgruppen har behandlat denna fråga.

Avgiftspliktiga är pensionärer som har hel folkpension och som förbrukat förmånen av 365 dagars fri värd. Hel folkpension för en ogift ålderspensionär jämte pensionsfikskott utgör år 1985 för dag räknat 86 kr. Motsvarande belopp för en gift pensionär, när även maken uppbär pension, är i regel 75 kr. I vissa fall kan pensionen vara reducerad. I fråga om pensionens storlek likställs gift pensionsberättigad, som stadigvarande lever åtskild från sin make, med ogift pensionsberättigad. Del innebär att en pensionär som vistas stadigvarande på sjukhus oftast har rätt till folkpension med 86 kr. per dag, oavsett civilstånd. Flertalet pensionärer har givetvis inkomster utöver folkpensionsförmänerna (bl. a. ATP och andra pensioner).

Folkpensionsförmänerna för förtidspensionärerna är högre än de som nu angivits, eftersom dessa pensionärer har rätt till dubbla pensionstillskott. Det nu sagda och uppräkningen av pensionerna för år 1986 med hänsyn till basbeloppet innebär att huvuddelen av pensionärerna med en fast avgift pä högst 55 kr. per dag normalt av sina inkomster har kvar belopp som minst motsvarar det lägsta förbehållsbeloppet enligt dagens system. Jag utgår därför ifrån atl för det stora flertalet pensionärer kommer avgiften att utgöra 55 kr. per värddag. I enlighet med överenskommelsen bör det dock liksom tidigare vara möjligt att i särskilda fall sätta ned avgiften.

Jag vill framhålla ett par skäl som kan ge anledning till att sätta ned
avgiften. Det första är atl pensionären kan behöva få avgiften nedsatt för
att kunna betala kostnaden för sin bostad. Bostadens stora betydelse för
den sjukhusvårdade pensionären underströks när möjligheten att tillämpa
differentierade avgifter infördes (prop. 1981/82: 22 s. 9 och SoU 1981/82:12
s. 4). I sammanhanget bör också erinras om det medmänskliga och sam
hällsekonomiska intresset av att försöka begränsa sjukhusvården genom
att ge också sjuka eller handikappade människor möjlighet att i görligaste
män bo kvar i hemmet med stöd av insatser där som t. ex. social hemhjälp 13

Prop. 1985/86:43

och sjukvård i hemmet. Med utbyggda och samordnade sociala och medicinska insatser är det troligt att ett ökat antal äldre och långvarigt sjuka kan bo kvar i sina egna bostäder.

Regeringen har i propositionen (prop. 1984/85: 142) om förbättrade boen-deförhållanden för gamla, handikappade och långvarigt sjuka redovisat förslag till bostadspolitiska åtgärder för att ge fler människor möjlighet att, trots funktionsnedsättningar eller sjukdom, bo och leva ett aktivt liv i vanliga bostadsområden. Utgångspunkten för förslagen är att alla människor - även de som behöver stöd, hjälp och vård i sin dagliga livsföring — bör ha rätt till en bostad där friheten och integriteten är skyddad.

Ett annat skäl för nedsättning som kan behöva observeras även vid fasta avgifter är att pensionären i särskilda fak kan behöva få avgiften nedsatt med hänsyn till behovet av medel lill speciella rehabiliteringsinsatser.

Enligt överenskommelsen med Landstingsförbundet skall avgiften kunna sättas ned när patienten har behov av medel som nu sagts. Liksom i det fidigare systemet med fasta avgifter är uttryckliga föreskrifter i lag eller förordning om jämkning vid fast avgift inte nödvändiga. Jag utgår dock ifrån att berörda patienter ges tillräcklig information om möjligheterna till nedsättning av vårdavgiften. Att sådan information skall ges ingår också i den överenskommelse som har träffats med Landstingsförbundet.

Arbetsgruppens redovisning: Arbetsgruppen diskuterar frågan om ett slopande av denna förmän.

Remissinstanserna: Remissinstansernas synpunkter i frågan är delade. Pensionärs- och handikapporganisationerna anser att förmånen skall bibehållas. Landstingsförbundet ser f.n. ingen anledning att förorda någon ändring. Socialstyrelsen anser att det är rimligt att behålla det avgiftsfria året för vissa utsatta grupper. TCO framför att om det avgiftsfria året slopas bör hänsyn tas till pensionärer som har låg eller ingen ATP. Riksförsäkringsverket, slaiskontorel och LO anser att förmånen bör avskaffas.

Skälen för min bedömning: Enligt arbetsgruppens synpunkter skulle ett avskaffande av del avgiftsfria året innebära att avgiftsreglerna inom sjukvärden blir mer enhetliga, vilket kan anses eftersträvansvärt med hänsyn till kravet på rättvisa olika patientkategorier emellan. Den nuvarande regeln anges vara ett trubbigt instrument om det gäller atl urskilja de vårdtagare som bör ha fri sjukhusvärd resp. betala en avgift. En förtidspensionär kan vara tvingad att utnyttja sin fria värd redan som ung och kan snabbt komma in i avgiftssystemet vid ytterligare sjukhusvärd även om värden inte är varaktig. Ä andra sidan kan en äldre ålderspensionär utan tidigare längre sjukhusvistelse komma i åtnjutande av fri värd pä långtidssjukvården, när del redan från början står helt klart alt den värden måste bli bestående.

Arbetsgruppen hänvisar även till att pensionärernas ekonomiska förhållanden har förändrats sedan regeln om fri sjukhusvärd tillkom. Det förefaller enligt arbetsgruppen rimligt att den som vistas på sjukhus genom avgifter bidrar till att täcka kostnaden när han eller hon samtidigt undgår vissa levnadsomkostnader i hemmet.

Jag vill erinra om att ett motiv för pensionärernas rätt till ett års avgiftsfri sjukhusvärd, som genomfördes i etapper fram till år 1970, var att förbättra deras sjukförsäkringsskydd i samband med att vårdavgifterna vid sjukhusvård höjdes. Sedan dess har emellertid pensionärernas förhållanden föran !rats. När det gäller pensionärernas ekonomi konstaterar jag att är 1970 hade ca 54 procent av dem som beviljades ålderspension, utöver folkpension, ATP med ett genomsnittligt ärsbelopp som uppskattas till ca 2500 kr. (ca 8700 kr. i dagens prisläge). Idag har 83 procent av nytillkomna ålderspensionärer, utöver folkpension, ATP med ett genomsnittligt belopp pä närmare 40000 kr. Härtill kommer att även folkpensionsförmänerna har förbättrats, bl. a. med dubbla pensionstillskott för förtidspensionärer.

Mot bakgrund av det redovisade anser jag att den nuvarande förmånen bör ses över. Frågor om pensionärernas ekonomiska förhållanden övervägs också inom utredningen för översyn av vissa frågor inom den allmänna pensioneringen som pågår. Av direktiven (Dir: 1984:42) till översynen framgår att den allmänna pensioneringen måste ses i sitt sammanhang med andra samhällsinsatser för äldre och handikappade och med andra pensionsanordningar. Även utanför pensioneringens område har samhällets insatser för pensionärerna ökat avsevärt under de senaste decennierna. Insatserna för service, omsorg och värd utgör väsentliga delar i en trygghetsskapande politik för äldre och handikappade och avser att främja pensionärernas ekonomiska och sociala trygghet samt göra det möjligt för dem att aktivt delta i samhällslivet.

Prop. 1985/86:43

Arbetsgruppens redovisning: Arbetsgruppen redovisar skäl för ett slopande av regeln.

Remissinstanserna: Endast ett fätal instanser har berört regeln. Bland pensionärsorganisationerna finns uppfattningen att den bör vara kvar. Statskontoret och LO förordar att den avskaffas.

Skälen för milt förslag: Den nuvarande regeln för utförsäkrade pensionärer, att de sex första dagarna vid varje värdtillfälle alltid är avgiftsfria, infördes samtidigt med möjligheten att ta ut differentierade sjukhusvärds-avgifter. Avsikten angavs vara att undanta kortare akutvård på sjukhus från avgiftsplikt. För sjukpenningförsäkrade, som vidkänns avdrag på sjukpenningen vid sjukhusvistelse, gäller ingen sådan befrielse.

Enligt arbetsgruppen har regeln inneburit att 1-2 procent av det totala antalet vårddagar för de utförsäkrade inte har varit avgiftspliktiga (år

3.4 Sjukpenningavdraget vid sjukhusvård

Milt förslag: Det särskilda sjukpenningavdrag som görs för sjukpenningförsäkrade vid sjukhusvård höjs från 45 kr. tik 55 kr. per vårddag.

Skälen för milt förslag: Det särskilda sjukpenningavdrag som enligt 3 kap. 4 § AFL görs för sjukpenningförsäkrade vid sjukhusvård är att betrakta som en patientavgift vid sådan värd. Som jag tidigare har anfört bör enhetliga taxor för jämförbar värd eftersträvas. Mot bl. a. denna bakgrund anser jag det motiverat att det högsta sjukpenningavdraget höjs sä att det motsvarar den högsta vårdavgift som ålders- och förtidspensionärerna föreslås erlägga vid sjukhusvård. Höjningen bör träda i kraft den 1 januari 1986. 3 kap. 4 § AFL har ändrats genom lag 1985:87 som träder i kraft vid samma tidpunkt. Höjningen bör därför göras genom ändring i lagen 1985:87.

3.5 Ersättningen för sjukhusvård

Mitt förslag: De sjukvårdshuvudmän som f. n. tillämpar differentierade vårdavgifler för sjukhusvård kompenseras för återinförandet av fasta avgifter med särskild ersättning frän sjukförsäkringen.

Skälen för mitt förslag: Enligt överenskommelsen med Landstingsförbundet (bilaga 3) skall de 18 sjukvårdshuvudmän som tillämpar differentierade vårdavgifter för sjukhusvård kompenseras för inkomstföriuster till följd av atl fasta vårdavgifter återinförs. Den överenskomna ersättningen, som skall betalas från sjukförsäkringen, skall enligt överenskommelsen utges till de ifrågavarande sjukvårdshuvudmännen med 13 kr. per vårddag för utförsäkrade patienter fr.o.m. den I april 1986. För liden aprildecember 1986 beräknas ersättningen till totalt ca 135 milj. kr. För helt år blir motsvarande belopp 180 milj. kr.

Enligt 2 kap. 4 § AFL fastställer regeringen grunderna för ersättning från försäkringen för sjukhusvård. Emellertid omfattas inte de s.k. utförsäkrade patienterna av lagens regler om ersättning för sjukhusvärd (2 kap. 12 § AFL). Jag föreslår därför en särskild lag om den överenskomna ersättningen till vissa sjukvårdshuvudmän. I lagen bör regeringen bemyndigas alt fastställa grunderna för ersättningen. Avsikten är givetvis att

ersättningen på 13 kr. per vårddag för utförsäkrade patienter skall utges Prop. 1985/86:43 utan hinder av att vårdavgift samtidigt tas ut av patienten. I 19 kap 2 § AFL finns regler om sjukförsäkringens finansiering. Dessa omfattar den nu föreslagna ersättningen från sjukförsäkringen.

3.6 Prisnedsättningen vid läkemedelsinköp

Mitt förslag: Den högsta kostnad som den enskilde betalar höjs från 50 kr. till 55 kr. per läkemedelsinköp.

Skälen för milt förslag: Den kostnad som den enskilde betalar vid läkemedelsinköp är f n. högst 50 kr. per inköp (3 § lagen, 1981:49, om begränsning av läkemedelskostnader, m. m.). Denna avgift har gällt sedan den 1 januari 1984. Jag anser att viss höjning nu är påkallad mot bakgrund av kostnadsutvecklingen inom läkemedelsområdet. Jag föreslär därför att en höjning sker så att den högsta avgiften bestäms lill 55 kr. per inköp. Detta bör ske pä sä vis att prisnedsättningen görs med hälften av det belopp som överstiger 30 kr. och med hela del belopp som överstiger 80 kr.

3.7 Vissa följdändringar i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m. m.

Mitt förslag: Ändringar görs i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader m. m. beträffande vissa hänvisningar till föreskrifter i 2 kap. lagen (1962; 381) om allmän försäkring (AFL). Ändringarna, som är av lagteknisk natur, är en följd av redan beslutade reformer avseende dels sjukförsäkringens ersättningar till sjukvårdshuvudmännen, dels ett nytt bidragssystem för företagshälsovården.

Skälen för mitt förslag: Efter riksdagens godkännande av prop. 1983/ 84:190 om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. (SfU 31, rskr 393) har nya bestämmelser i 2 kap. AFL trätt i kraft den I januari 1985. I 2 kap. 5 § har tagits in bestämmelser som gäller ersättning för värd som lämnas av läkare eller sjukgymnast som är uppförd pä förteckning hos försäkringskassan. Motsvarande bestämmelser inrymdes dessförinnan i 2 kap. 2 och 6 §§ AFL. Hänvisningen till 2 kap. 6 § AFL i 7 § första stycket lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m. m. är således inte längre aktuell och bör ersättas med én hänvisning till 2 kap. 5 § AFL.

I 7 § första stycket lagen om begränsning av läkemedelskostnader, m. m. finns också en hänvisning till 2 kap. 7 S andra stycket AFL. Hänvisningen — som fr. o. m. den I januari 1982 rätteligen borde ha avsett första stycket i sistnämnda paragraf - gäller kostnader för värd eller behandling som erhållits inom företagshälsovården. Till följd av ändring i 2 kap. 7 § AFL på grundval av prop. 1984/85:89 om företagshälsovård (SoU 13, rskr 172)

Prop. 1985/86:43 kommer fr.o.m. den 1 januari 1986 detta lagrum inte längre att avse ersättning för företagshälsovård. Frågor om bidrag till företagshälsovården regleras i stället genom förordningen (1985: 326) om bidrag till företagshälsovård och förordningen (1985:729) om bidrag till företagshälsovård för vissa anställda inom byggnadsbranschen. Finansieringen av ersättningen till företagshälsovården sker via arbetarskyddsavgifier enligt lagen (1981: 691) om socialavgifter. Med anledning härav bör ändring göras i 7 § första stycket lagen om begränsning av läkemedelskostnader sä att det framgår att bestämmelsen omfattar patientavgift som eriagts för läkarvård eller annan sjukvärdande behandling som erhållits inom företagshälsovård, för vilken bidrag lämnas efler beslut av yrkesinspektionen med tillämpning av det nya ersättningssystemet.

3.8 Kostnader och finansiering

Enligt den överenskommelse (bilaga 3) som ligger till grund för avvecklingen av de nuvarande differentierade vårdavgifierna för ålders- och förtidspensionärer vid sjukhusvärd skall sjukvårdshuvudmännen få ekonomisk kompensation för denna.

Ersättning skall utges till de 18 sjukvårdshuvudmän som f.n. tillämpar differentierade vårdavgifler. De övriga åtta sjukvårdshuvudmännen tillämpar ett system med fasta vårdavgifler som är 1985 varierar från 40 kr. till 60 kr. per vårddag. Den nu föreslagna fasta pafientavgiften får uppgå till högst 55 kr. per vårddag.

Eiiligt överenskommelsen skall ersättning utges till de berörda sjukvårdshuvudmännen med 13 kr. per vårddag för s.k. utförsäkrade pensionärer. Ersättningen beräknas uppgå till totalt ca 135 milj. kr. för perioden april—december 1986.

Jag har tidigare föreslagit dels att sjukpenningavdraget höjs från 45 kr. till 55 kr. per värddag, dels att den högsta avgiften vid läkemedelsinköp höjs från 50 kr. till 55 kr. per inköp.

Det höjda sjukpenningavdraget beräknas minska sjukförsäkringens utgifter för utbetald sjukpenning med ca 46 milj. kr. under år 1986. Den höjda läkemedelsavgiften beräknas minska sjukförsäkringens utgifter med ca 85 milj. kr. under år 1986. Sammantaget innebär detta att den ökade utgiften för sjukförsäkringen för är 1986 som följer av överenskommelsen motsvaras av en lika stor utgiftsminskning för sjukförsäkringen genom de förändringar som föresläs vad gäller sjukpenningavdragel och avgiften vid läkemedelsinköp.

4 Upprättade lagförslag

I enlighet med vad jag nu har anfört har inom socialdepartementet upprättats förslag till

1. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),

2. lag om ändring i lagen (1985:87) om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring.

1. lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskost- Prop. 1985/86:43 nåder, m. m.,

2. lag om särskild ersättning för sjukhusvård.

Det upprättade lagförslaget under I avser ett sådant ämne au lagrådets yttrande bör inhämtas enligt 8 kap. 18 § regeringsformen. Jag anser dock att lagförslaget är av sä enkel beskaffenhet att lagrådets hörande skulle sakna betydelse.

5 Hemställan

Jag hemställer att regeringen föreslår riksdagen att anta förslagen.

6 Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och beslutar att genom proposition föreslå riksdagen att anta de förslag som föredraganden har lagt fram.

Prop. 1985/86:43 Bilaga 1

Sammanfattning av arbetsgruppens delrapport

Vårt uppdrag är att följa upp tillämpningen av differentierade värdavgifter vid sjukhusvård. Uppdraget har sedermera utvidgats att omfatta atl även ta upp och belysa olika möjligheter till lösningar, bl. a. det alternativa förslag som förts fram i motioner lill riksdagen våren 1983.

Vi redovisar nu en delrapport med en kartläggning av tillämpningen av differentierade vårdavgifter vid sjukhusvård. Kartläggningen bygger väsentligen på uppgifter som vi hämtat in genom en enkät till sjukvårdshuvudmännen.

Möjligheten för sjukvårdshuvudmännen att tillämpa ett syslem med differentierade vårdavgifter infördes den 1 januari 1982. F. n. tillämpar 19 av landets 26 sjukvårdshuvudmän detta system. Fem har beslutat införa systemet men avvaktar med att tillämpa det. Två huvudmän har beslutat att inte införa detta system.

Våren 1983 fanns ca 1670000 pensionärer med hel pension, varav ca 1420000 ålderspensionärer och ca 250000 förtidspensionärer. Av dessa hade ca 1 600000 rätt till avgiftsfri sjukhusvård. Denna förmän tillkommer pensionär under sammanlagt 365 dagar. Övriga, ca 70000 var utförsäkrade, dvs. hade förbrukat sina avgiftsfria 365 dagar och skak själva betala vårdavgift för sjukhusvård. Av dessa 70000 var ca 50000 inskrivna vid sjukhus den 15 april 1983.

Antalet värddagar i sluten vård uppgår fill ca 37 miljoner per år. Av dessa beräknas utförsäkrade patienter utnyttja ca 45 procent, de pensionärer som hade rätt till avgiftsfri sjukhusvård 35-40 procent, vuxna försäkrade 12—15 procent och barn under 16 år 2 procent.

För en utförsäkrad patient är sjukhusvården avgiftsfri de sex första vårddagarna vid varje värdtillfälle. Därefter tillämpar samtliga 19 sjukvårdshuvudmän som infört differentierade vårdavgifter ett system med fast vårdavgift vid s.k. korttidsvård. Begreppet korttidsvård har fått en varierande innebörd hos de olika huvudmännen (mellan 30-60 dagar).

Korta vårdperioder för utförsäkrade patienter förekommer företrädesvis inom den psykiatriska vården. Som exempel kan nämnas att ca 30 procent av patienterna under 65 år inom den psykiatriska vården har en medelvårdtid som understiger 30 dagar per vårdtillfälle. En stor del av de utförsäkrade patienterna under 65 år, eller 70 procent, och nästan 90 procent av de som är yngre än 40 år återfinns inom den psykiatriska värden. Den nya avgiftsregeln om de sex fria dagarna vid varje vårdtillfälle betyder att kortare vårdtillfällen - dvs. vårdtikfäken som varar meUan 1-2 månader - medför en lägre total avgift för patienten än vad som var faket före år 1982 för motsvarande vårdlängd och med dåvarande avgiftsnivå (40 kr./ dag).

Av de 37000 utförsäkrade patienterna som den 15 april 1983 var innelig
gande hos de huvudmän som tikämpade dkferentierad vårdavgift betalade
ca 2000 en fast vårdavgift för s. k. korttidsvård, i de flesta fall 45 kr./dag.
20 Övriga, dvs. ca 35000, betalade en differentierad vårdavgift. Den vägda

genomsnittliga vårdavgiften för samtliga patienter hos de aktuella sjuk- Prop. 1985/86:43 värdshuvudmännen uppgick till 57:50 kr./dag. För patienterna under 40 är var den vägda genomsnittliga värdavgiften ca 50 kr./dag. Den genomsnittliga vårdavgiften varierade mellan sjukvårdshuvudmännen. Den högsta genomsnittliga avgiften inom ett sjukvårdsområde för patienter i åldersgruppen 65 år och äldre uppgick till 62 kr./dag, den lägsta till 50 kr./dag.

Cirka 60 procent av patienterna hade en vårdavgift i intervallet 45-59 kr./dag. De yngre patienterna hade lägre avgifter än de äldre. 12 procent av patienterna hade en avgift som är lägre än 45 kr./dag och 6 procent en avgift som är 90 kr. eller mer per dag. Den högsta debiterade vårdavgiften uppgick till drygt 300 kr./dag och avsåg ett enstaka fall. Avgift överstigande 200 kr./dag förekom i fyra sjukvårdsområden.

Av de ca 35000, som betalade en differentierad vårdavgift, var 13 procent förtidspensionärer, dvs. under 65 är, 3 procent var under 40 år. I åldersgruppen under 65 år hade 16 procent en avgift som understeg 45 kr. och i åldersgruppen under 40 år hade 25 procent en avgift som understeg 45 kr.

Sjukvårdshuvudmännens totala kostnader för sjukhusvården uppgick 1982 till ca 40 miljarder kr. De intäkter sjukvårdshuvudmännen kan beräknas erhålla i avgifter frän gruppen utförsäkrade patienter har för är 1983 uppskattats till ca I miljard kr., varav 225-250 miljoner kr. i merintäkter genom systemet med differentierade vårdavgifter. Merintäkterna har beräknats efter avdrag för administrationskostnader m. m. och jämfört med en fast avgift pä 45 kr./dag. Vi understryker atl dessa uppgifter är uppskattningar och att merintäkterna frän differentierade vårdavgifter i framtiden kan förväntas öka tik följd av bl. a. förändrad åldersstruktur och inkomstsituation för pensionärerna.

I samband med att systemet med differentierade vårdavgifter infördes uttalade riksdagen att tillämpningen av de nya reglerna måste ske med stor varsamhet. Riksdagen pekade särskilt på möjligheterna för patienterna att behålla sin bostad, hänsyn till anhöriga samt hänsyn till rehabiliteringsbehov varvid särskilt de unga förtidspensionärernas situation skulle beaktas.

Mot denna bakgrund redovisar vi sjukvårdshuvudmännens tillämpningsregler i dessa hänseenden.

Av de ca 35000 utförsäkrade patienterna som den 15 april 1983 hade differentierade vårdavgifter erhöll drygt 9000 (27 procent) jämkning. Av ålderspensionärerna erhöll ca 18 procent jämkning, medan ca 86 procent av förtidspensionärerna erhöll jämkning. De vanligaste jämkningsanledningarna var hänsyn fill bostad och rehabilitering.

Vi kontaterar att Ullämpningsreglerna — och därmed de ekonomiska konsekvenserna för de enskilda patienterna - varierar mellan sjukvårdshuvudmännen.

Vi återkommer inom ett halvår med en rapport om övriga delar av vårt utredningsuppdrag.

Prop. 1985/86:43 Sammanfattning av arbetsgruppens slutrapport

I en delrapport (Ds S 1983:13) avgiven i oktober 1983 redovisade vi en kartläggning av tillämpningen av differentierade vårdavgifter.

I förevarande slutrapport har vi belyst två grundalternativ för avgifter vid sjukhusvård för pensionärer, dels ett system med fasta avgifter, dels ett system med differentierade vårdavgifter enligt modifierade regler. För båda dessa grundalternaliv har vi även behandlat frågan om att avskaffa den nuvarande regeln om ett års avgiftsfri sjukhusvärd för pensionärer. Vi har därutöver belyst en avgiftsmodell som motsvarar den som gäller vid sjukhusvärd för dem som uppbär sjukpenning.

Vi understryker att vår uppgift har varit att belysa olika alternativ, inte att lämna förslag till ställningstagande i avgiftsfrägan.

Mot bakgrund av motiven för införandel av det differentierade avgiftssystemet och kritiken mot detta redovisar vi i avsnitt 4 allmänna synpunkter pä valet mellan fasta och differentierade avgifter.

Vi redogör i avsnitt 5 för bakgrunden till regeln om 365 dagars fri sjukhusvård för pensionärer och diskuterar även frågan om ett slopande av denna regel.

Fast avgift

I alternativet med fasta avgifter för utförsäkrade pensionärer har vi gjort jämförelser med vad en sjukpenningförsäkrad betalar i avgift och storleken av nuvarande vårdavgifter för pensionärer. Vi har med utgångspunkt frän nuvarande pensionsinkomsler och regler om förbehäksbelopp försökt finna den nivå för en fast avgift som kan gälla utan att jämkning av avgifterna skall behöva prövas regelmässigt. Denna nivå torde ligga i storleksordningen 50-55 kr. per vårddag i 1984 års penningvärde.

Modifiering av nuvarande differentierade avgifter

I alternativet med differentierade avgifter har vi redovisat tänkbara modifieringar av det nuvarande systemet i syfte att åstadkomma en mer enhetlig tillämpning bland sjukvårdshuvudmännen. Dessa modifieringar gäller t. ex. en enhetlig avgiftsnivå vid korttidsvård och gemensamma rikfiinjer i fråga om avgiftsjämkning föi bostadskostnader, hemmavarande make/ maka och rehabilitering.

Den nuvarande regeln om sex dagars avgiftsfri karenstid ger avgiftsfrihet endast för 1-2 procent av det totala antalet vårddagar för utförsäkrade pensionärer samtidigt som regeln vållat en del administrativa problem hos sjukvårdshuvudmännen. Vi diskuterar frågan om ett slopande av denna regel.

Avgifter enligt regler som motsvarar dem för Prop. 1985/86:43

sjukpenningförsäkrade

Alternativet med avgift genom avdrag på utgående pension motsvarar i princip det system som gäller för försäkrade med sjukpenning. Vi har funnit att ett sådant system förutsätter inhämtande av uppgifter och en differentiering efter inkomster som delvis svarar mot det i dagens differentierade system. Eftersom detta alternativ innebär en differentiering efter bruttoinkomsten blir det inte lika rättvist knutet till betalningsförmågan som det nuvarande där nettoinkomsten är avgiftsgrundande. Det fär effekter på pensionärernas nettoinkomster, som med hänsyn till främst den progressiva skatten och det inkomstprövade bostadstillägget är svåra alt överblicka. Vi har konstaterat att det åtminstone under vissa förutsättningar blir orättvist olika pensionärer emellan samt medför otillfredsställande marginaleffekter.

Ekonomiska konsekvenser

Sjukvårdshuvudmännens totala intäkter från utförsäkrade patienter i sluten vård kan år 1983 uppskattas till ca 1 miljard kr. Merintäkterna om samtliga huvudmän hade tillämpat differentierade vårdavgifter och jämfört med en fast avgift om 45 kr. per dag har vi i vår delrapport beräknat lill 225-250 milj. kr.

Mot bakgrund av de förutsättningar som redovisats i avsnitt 9 konstaterar vi att ett fast avgiftssystem för de utförsäkrade penionärerna med en avgift om 50 kr. per dag under år 1984 skulle minska sjukvårdshuvudmännens intäkterfrän pensionärerna med ca 165 milj. kr. jämfört med nuvarande differentierade avgiftssystem. Ett modifierat differentierat avgiftssystem utan karensdagar skulle öka sjukvårdshuvudmännens intäkter med ca 15 milj. kr. jämfört med nuvarande system. Jämfört med en fast avgift om 50 kr. per dag blir merintäkterna ca 180 milj. kr.

Om det avgiftsfria året borttages och ersätts med en fast avgift om 50 kr. per dag skulle sjukvårdshuvudmännens intäkter från pensionärerna för dessa värddagar uppgå till ca 690 milj. kr. Med ett modifierat differentierat system även under det idag avgiftsfria året skulle sjukvårdshuvudmännens intäkter frän dessa pensionärer uppgå till ca 730 milj. kr.

Om det avgiftsfria året borttages uppkommer frågan om nuvarande vårddagsersättning (ca 620 milj. kr.) från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen.

Vi har även gjort vissa uppskattningar av de ekonomiska konsekvenserna år 2000 av ett fast avgiftssystem jämfört med ett modifierat differentierat avgiftssystem. Dessa uppskattningar bygger pä en serie av antaganden och förutsättningar om den framtida utvecklingen. Vi vill därför starkt understryka osäkerheten i våra uppskattningar.

Med de förutsättningar som redovisats i avsnitt 9 och om alla sjukvårds
huvudmän skuke tillämpa ett modifierat differentierat avgiftssystem år
2000 skulle merintäkterna frän utförsäkrade patienter för huvudmännen
kunna uppskattas till 500—700 milj. kr. jämfört med ett fast avgiftssystem 23

med en avgift om 50 kr. per dag. Det betyder tre till fyra gånger störte merintäkter är 2000 jämfört med år 1984.

Prop. 1985/86:43 Bilaga 2

Förteckning över remissinstanserna och sammanställning av remissyttrandena över rapporterna (Ds S 1983: 13) Tillämpningen av differentierade vårdavgifter och (Ds S 1984: 10) Pensionärernas vårdavgifter vid sjukhusvård från en arbetsgrupp inom socialdepartementet

1 Remissinstanserna

Efter remiss har yttranden över rapporterna avgetts av riksförsäkringsverket, socialstyrelsen, statens handikappråd, statskontoret, riksrevisionsverket. Svenska kommunförbundet. Landstingsförbundet, Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri), Svenska arbetsgivareföreningen (SAF), Landsorganisationen i Sverige (LO), Tjänstemännens centralorganisation (TCO), Centralorganisationen SACO/SR, Pensionärernas riksorganisation (PRO), Sveriges folkpensionärers riksförbund (SFRF) Handikappförbundens centralkommitté (HCK) och De handikappades riksförbund (DHR).

LO har bifogat yttrande frän Svenska kommunalarbetareförbundet (SKAF). Därutöver har yttranden inkommit frän hälso- och sjukvärdsav-delningen vid Gävleborgs läns landsting. Statspensionärernas riksförbund, Mölndals och Hamburgsunds pensionärsföreningar. Unga Synskadade i Västra Sverige samt Ensamståendes intresseorganisation.

2 Remissyttrandena

Inledningsvis bör framhållas att arbetsgruppen i enlighet med sitt uppdrag har belyst olika alternativ men inte lämnat förslag till ställningstagande i avgiftsfrågan.

Inte någon remissinstans tillstyrker ett helt bibehållande av systemet med de nuvarande differentierade vårdavgifterna. Riksförsäkringsverket föreslär en kombination av de tvä huvudalternativen som arbetsgruppen diskuterar medan Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet förordar en modifiering av del nuvarande systemet.

Hälso- och sjukvårdsnämndens kansli vid Gävleborgs läns landsting redovisar ett förslag till ett reviderat avgiftssystem för utförsäkrade patienter.

Riksrevisionsverket anser att arbetsgruppens analyser bör kunna utgöra en grund för en politisk prövning av frågan om vårdavgifterna.

Spri anser att oavsett vilket avgiftssystem som väljs får det inte innebära ett hinder i rehabikteringsärendena.

SAF menar att i takt med atl pensionerna stiger - sedan år 1976 till och

med snabbare än de förvärvsarbetandes löner - det är rimligt att pensionä-

24 rerna fär betala högre avgift för den sjukvård de konsumerar. SAF framför

vidare att ett system med fasta avgifter är enklare än ett med differentiera- Prop. 1985/86: 43 de.

Socialstyrelsen, statens handikappråd, statskontoret, LO, SKAF. TCO, SACO/SR, PRO, SFRF. HCK. DHR, statspensionärernas riksförbund. Ensamståendes intresseorganisation och Synskadade Ungdomar i Västra Sverige samt pensionärsorganisationen i Mölndal och Hamburgsund förordar enhetliga vårdavgifter.

2.1 Avgiftssystemets Utformning

2.L1 Differentierade vårdavgifter

Riksförsäkringsverket anför:

Pensionär som är intagen för sjukhusvård under kortare eller längre tid, men som beräknas bli utskriven lill eget boende, bör betala erfast avgift för vaije vårddag. Denna avgift bör vara i nivå med den avgift som gäller vid sjukpenningförsäkrades sjukhusvistelse och som en pensionär enligt verkets förslag skall betala under vistelse på vissa sociala institutioner. Det nuvarande avgiftsfria året bör avskaffas, eftersom det måste anses rimligt att pensionärer får betala en avgift för kost och andra utgifter som man har i hemmet, men som faller bort vid sjukhusvård.

När en pensionär får stadigvarande vård på en sjukvårdsinrättning, fär det anses skäligt att han efler förmåga betalar en större andel av vårdkostnaderna. Detta betyder att differentierade vårdavgifter i sådant fall las ut av pensionären på samma sätt som vid helinackordering i servicehus för äldre. En enhetlig högsta nivå bör dock fastställas för dessa avgifter.

Enligt riksförsäkringsverkets mening kan ett sådant avgiftssystem anses vara rimligt från pensionärernas synpunkt.

Svenska kommunförbundet anser att genom en modifiering av nuvarande system med differentierade värdavgifter bör man i stor utsträckning kunna komma till rätta med mänga av de problem som har aktualiserats i debatten om differentierade avgifter för utförsäkrade patienter inom långtidsvärden.

Landslingsförbundet, som anser atl det är viktigt att avgiftsreglerna är neutrala i valet mellan social och medicinsk omvårdnad, anför:

Det är önskvärt och angeläget att det differentierade vårdavgiftssystemet för utförsäkrade pensionärer tillämpas såväl enhälligt som enhetligt av samtliga sjukvårdshuvudmän. Genom detta uppnäs rättvisa såväl mellan de pensionärer som är inneliggande i sluten vård, som mellan pensionärer med behov av skkda tjänster inom primärkommunal social omsorg respektive landstingskommunal medicinsk omsorg.

Landstingsförbundels styrelse har därför för avsikt atl för sina medlemmar betona det angelägna i alt systemet med differentierade värdavgifter lillämpas av samtliga sjukvårdshuvudmän.

Likaså har Landstingsförbundets styrelse för avsikt atl modifiera - dvs. precisera — den nuvarande rekommendationen på ett antal punkter för att uppnå en så stor enhetlighet som möjligt i tillämpningen mellan olika sjukvårdshuvudmän.

Kritiken mot de differentierade avgifterna har bl. a. gällt den varierande
tillämpningen av reglerna för jämkning p. g. a. hemmavarande anhöriga
och bostadskostnader. Detta har inneburit risk för olika vårdavgifter för
patienter med i övrigt lika förhållanden - vilket inte kan anses stämma 25

Prop. 1985/86: 43 med det differentierade systemets andemening. Det är därtör angeläget atl förbundets rekommendation ytterligare utvecklas och förtydligas.

2.2.2 Enhetliga vårdavgifter

En återgång till ett system med enhetliga vårdavgifter för pensionärerna förordas av socialstyrelsen, statens handikappråd, statskontoret, LO, SKAF. TCO, SACO/SR. PRO, SFRF, HCK, DHR, Statspensionärernas riksförbund. Ensamståendes intresseorganisation och Synskadade Ungdomar i Västra Sverige samt olika lokala pensionärsorganisationer.

Socialstyrelsen framför:

Enligt 2 § HSL skall värd ges på lika villkor till hela befolkningen. Denna
princip gäller såväl vårdens tillgänglighet som dess innehåll. Enligt social
styrelsens uppfattning kan allvarligt diskuteras huruvida inte de inkomst
prövade värdavgifterna för långtidssjuka yngre och äldre pensionärer får
effekter som strider mot detta övergripande mål för hälso- och sjukvården.
------ En nödvändig förutsättning för den enskilde är då att ha ekonomis
ka möjligheter att kunna behålla sitt hem. De differentierade avgifterna
hindrar en utveckling mol ett ökat kvarboende och vistelser i det egna
hemmet. I en rehabiliteringssituation är det särskilt viktigt att ha egna
medel till resor, egna kläder, kulturell stimulans och andra aktiviteter.

Statens handikappråd anför:

Den kanske allvarligaste invändningen mot avgifterna är att systemet framstår som rehabiliteringsfientligt. Under senare är har en rörelse bort ifrån institutioner mot eget boende och eget ansvar ägt rum. Denna trend har uppfattats som mycket positiv och den rehabiliterande effekten av deiia kan inte nog understrykas. Men självständigt boende och andra rehabiliterande värden kräver oftast ekonomi. De differentierade värdavgifterna, även jämkade sådana, är ett slag speciellt mot förtidspensionärerna som är utförsäkrade. Möjligheterna att spara för framtida behov av bostad och annat minskar genom de höga avgifterna. SHR saknar också här beskrivningar i rapporten "Tillämpningen av differentierade vårdavgifter" hur avgiftssystemet konkret drabbat exempelvis den unge förtidspensionären.

Statskontoret anser att det är inkonsekvent att differentiera sjukhusavgifterna för pensionärer men inte föi övriga patientgrupper.

LO framför att det nuvarande avgiftssystemet bör överges och i stället anpassas till det som gäller inom .sjukvården i övrigt.

SKAF anser:

Förbundet vill i delta sammanhang ändå bestämt avvisa system som upphäver principen om lika avgift i vård och omsorgsverksamheterna. Bl. a. av de skäl som ovan anförts och de förhållandevis blygsamma nettovinster varje sjukvårdshuvudman beräknas fä genom en differentiering av avgifterna talar i stället entydigt för ett återinförande av ett generellt och fast vårdavgiftssystem.

TCO som framför att det finns starka skäl för att avskaffa de differentierade avgifterna anser:

Avgifterna innebär ett avsteg från den generella huvudlinjen i svensk

socialpolitik som bygger på likabehandling och att de sociala förmånerna

ska kunna uppfattas som rättigheter. Individuell behovsprövning upplevs

ofta som kränkande av den enskilde individen som också kan känna sig

-,, utsatt för godtycke och rättslöshet. Allt detta är något som kritikerna av

systemet starkt understrukit. I rapporten har man endast summariskt Prop. 1985/86:43 redovisat denna kritik vilket är otillfredsställande.

Intentionerna i hälso- och sjukvårdslagen är att befrämja en god hälsa pä lika villkor. Pensionärernas vårdavgifter får inte utformas så att människor får ekonomiska svårigheter och kanske måste lämna sitt hem. Risk finns för att människor avstår från att söka vård eller att tillfrisknandet försämras genom att de ängslas för sin egen eller familjens ekonomi.

SACO/SR framför att införandet av differentierade vårdavgifter motverkar en demokratisk och solidarisk socialpolitik. Fasta avgifter för utförsäkrade bör gälla i stället.

Pensionärs- och handikapporganisationerna har gjort skarpa uttalanden i sina remissvar mot det nuvarande avgiftssystemet. Bl. a. PRO, SFRF, HCK, DHR framför att det är svårt att inse att den som råkar bli långtidssjuk eller får ett svårt handikapp ska betala mer än andra för samma värd eller omsorg. PRO anför:

PRO vill hävda, atl för alla grupper av utförsäkrade, motverkar differentierade värdavgifter aktiva insatser för en återgång till eU liv utanför institution. Ett framtida liv i den egna bostaden efter långa rehabiliteringsinsatser kan omintetgöras av en medicinsk bedömning att "utskrivning är tämligen otänkbar". I rehabiliteringen ligger också begreppet trygghet, tryggheten att det gamla hemmet finns kvar, möjligheten att göra besök där ens egna personliga ägodelar och minnen finns kvar. Det kan också innebära att man mister möjligheten att kunna planera för framtiden, exempelvis spara för framtida behov.

Flera andra remissinstanser, bl. a. Statspensionärernas riksförbund. Ensamståendes intresseorganisation och Unga Synskadade i Västra Sverige anser också att ett differentierat avgiftssystem motverkar rehabiliteringen.

HCK och DHR anser att det inte är förenligt med rättspraxis att besvär endast kan anföras hos sjukvårdshuvudmannen. HCK anför:

Avgiftssystemet förutsätter en ingående prövning av enskilda människors ekonomiska situation. Ett stort antal exempel finns redan på hur utförsäkrade pensionärer utsatts för förödmjukande granskning, där utlägg i minsta detalj skall redovisas för och godkännas av sjukvårdshuvudmännen. Ett anmärkningsvärt faktum i sammanhanget är att de utförsäkrade hittills inte haft några reella möjligheter att överklaga landstingens beslut om avgifterna; att få avgifternas storlek omprövad av utomstående.

3 Avgiftsfri sjukhusvård under 365 dagar

I arbetsgruppens slutrapport (s. 17) framförs att "om det avgiftsfria året avskaffade skulle alltså avgiftsreglerna inom sjukvärden bli mer enhetliga, vilket kan anses eftersträvansvärt med hänsyn till kravet pä rättvisa olika grupper emellan".

3.1 Bibehållande av det s. k. avgiftsfria året

Statens handikappråd. Landstingsförbundet, PRO, SFRF, HCK, DHR,
Statspensionärernas riksförbund. Ensamståendes intresseorganisation
och Synskadade Ungdomar i Västra Sverige anser att det s.k. avgiftsfria
året inte fär avskaffas. 27

Prop. 1985/86:43 Landsiingsförhuudel ser för närvarande ingen anledning att förorda

aridru.dc regler under det avgiftsfria året.

Soridisiyrelsen menar att åtminstone förtidspensionärerna bör fä behålla del avgiftsfria året.

Sunens handikappråd:

Alternativ ett innebär att en fast avgift lika för alla pensionärer las ut. Detta förslag betyder i princip en återgång till de förhållanden som rådde före införandet av de differentierade vårdavgifterna 1982. SHR är för förslag med en sådan inriktning. Förslaget eller alternativ ett får dock inte föra med sig att det avgiftsfria året avskaffas av kostnadsskäl, vilket antyds i arbetsgruppens rapport. Även om många pensionärer fått en förbättrad ekonomisk situation genom ATP, är det dock mänga unga handikappade som aldrig hinner få ihop ATP-poäng i tillräcklig omfattning förtän de förtidspensioneras. Basbeloppet har ju dessutom urholkats under senare år vilket lörsåmrat många pensionärers situation ytterligare. Förutom alla andra kostnadshöjningar som speciellt drabbat de som är i stort behov av offentlig service i form av öppenvård, färdtjänst, hjälpmedel, hemservice etc. Det avgiftsfria året är därför av stor betydelse för många av pensionärerna.

Liknande synpunkter framförs av de handikapp- och pensionärsorganisationer som har yttrat sig över det avgiftsfria året.

3.2 Avskaffande av det avgiftsfria året

Riksförsäkringsverket, slaiskontorel och LO anser att det avgiftsfria året bör avskaffas.

Riksförsäkringsverket anför:

Ett motiv för pensionärernas rätt till ett års avgiftsfri sjukhusvård, som genomförs i etapper fram till är 1970, var att förbättra deras sjukförsäkringsskydd i samband med att vårdavgifterna vid sjukhusvård höjdes. Sedan dess har pensionärernas förhållanden förändrats. År 1970 hade ca 54% av de nybeviljade ålderspensionärerna, utöver folkpension, ATP med ett genomsnittligt belopp som uppskattas till ca 2500 kr. (ca 8700 kr. i dagens prisläge). I dag har ca 83% av nytillkomna pensionärer, utöver folkpension, ATP med ett genomsnittligt belopp pä knappt 40000 kr. Också folkpensionsförmånerna har förbättrats, bl. a. med dubbla pensionstillskott för förtidspensionärer. Det kan därför enligt verkets mening knappast längre betraktas som obilligt om pensionärerna själva skulle få betala en avgift för kost och andra utgifter som man har i hemmet, men som faller bort vid sjukhusvård. En sådan avgift tas ju ut av övriga försäkrade genom sjukhusvårdsavdraget på sjukpenningen. Verket vill också erinra om vad som tidigare sagts om de olägenheter som det avgiftsfria året kan medföra i fräga om pensionärer på sociala institutioner.

LO anser att det inte bör finnas särskilda avgiftsregler inom sjukvården för någon befolkningsgrupp. Organisationen framför:

LO anser det viktigt att slå vakt om den grundläggande principen vid
sjukhusvård: Alla medborgare ska ha samma rätt till sjukhusvård och den
enskildes ekonomi ska varken uppåt eller nedåt föranleda någon form av
särbehandling. Därför bör det inte finnas inkomstdifferentierade avgifter
inom sjukhusvärden. Därför bör man heller inte ha särskilda regler för en
viss befolkningsgrupp (i detta fall pensionärerna), som t. ex. reglerna om 1
28 års avgiftsfri värd och 6 fria vårddagar vid varje sjuktillfälle. Konsekven-

serna kan annars bli att även andra krav pä uppluckring av den nu tilläm- Prop. 1985/86: 43 pade "generella" socialpolitiska linjen för sjukvården kan få öl.:at gehör. Avgiftssystemet för pensionärer bör därtör anpassas till det som gäller övriga medborgare så långt det är möjligt. Nivån pä pensionärernas avgifter bör dä läggas sä att det i förhållande till dagsläget totalt sett blir oförändrade avgifter för pensionärskollektivet och oföiändrade intäkter för sjukvårdshuvudmännen.

SAF instämmer i arbetsgruppens uttalande att den nuvarande regeln om frivård under 365 dagar är ett trubbigt instrument när det gäller att urskilja de vårdtagare som bör ha fri sjukhusvärd pä grund av mer akuta sjukdomar resp. betala avgift för bestående långvård.

TCO anser att om det avgiftsfria året ska slopas hör man ta hänsyn till att det fortfarande finns pensionärsgrupper som har låg eller ingen ATP.

3.3 Vårdavgifter vid korttidsvård

De utförsäkrade patienterna behöver inte eriägga avgift för de första sex dagarna vid varje värdtillfälle. Regeln har enligt slutrapporten i praktiken medfört administrativa problem.

Statskontoret och LO anser att regeln om de sex avgiftsfria dagarna bör avskaffas men SFRF och Ensamståendes intresseorganisation är av den uppfattningen att den bör vara kvar.

4 Administrationen av vårdavgifterna

Arbetsgruppen diskuterar ett avgiftssystem som direkt skulle beröra den allmänna försäkringen. Enligt denna modell skulle försäkringskassorna göra avdrag på utgående pensioner enligt regler som i princip motsvarar dem som gäller för sjukhusvärdsavdrag pä sjukpenning. Arbetsgruppen avvisar detta alternativ bl. a. därför att det skulle ge upphov till otillfredsställande marginaleffekter. Vidare finner arbetsgruppen atl inhämtande av inkomstuppgifter skulle medföra en betungande administration för försäkringen samt att det dessutom i en del situationer torde innebära fördelar att sjukvårdshuvudmännen själva fastställer och uppbär avgifterna.

Endast ett fåtal remissinstanser har yttrat sig i denna fråga. Såväl riksförsäkringsverket som siatskonioret avstyrker modellen där försäkringskassorna skulle göra avdrag på patienternas pension.

Statskontoret anför:

Det är relativt svårt alt avgöra om man bör välja en lösning med fast avgift eller - på i princip samma sätt som beträffande sjukpenningförsäkrade — avdrag på pensionen genom försäkringskassans försorg. Vad som kan tala för att sjukvårdshuvudmännen själva fastställer och uppbär avgifterna är att sjukhusen vid tillfället för sjukvården har närmare kontakter med patienten och dennes anhöriga än vad försäkringskassan har.

Prop. 1985/86:43 <; Ekonomiska konsekvenser

Ett differentierat avgiftssystem kommer att ge sjukvårdshuvudmännen växande avgiftsintäkter under kommande år. Beräkningar av de ekonomiska konsekvenserna återfinns i arbetsgruppens slutrapport. Endast ett fåtal remissinstanser uttalar sig om de ekonomiska konsekvenserna av olika avgiftssystem.

Landstingsförbundet anser att fast avgiftssystem jämfört med ett differentierat avgiftssystem skulle leda till ett större intäktsbortfall för sjukvårdshuvudmännen än vad som har redovisats i slutrapporten. Förbundet anser vidare att merintäkterna frän det differentierade avgiftssystemet ger ett väbehövligt och värdefullt ekonomiskt tillskott till sjukvårdshuvudmännen vilket möjliggör en snabbare utbyggnad och omstrukturering av äldrevården.

Statskontoret anför:

Arbetsgruppen har redovisat beräkningar, hur sjukvårdshuvudmännens intäkter skulle påverkas med ett fast avgiftssystem vid olika avgiftsnivåer. Med en dagavgift om 55 kr. skulle sjukvårdshuvudmännens intäkter minska med ca 75 milj. kr./år. Sjukvårdshuvudmännens totala kostnader uppgick 1982 tik ca 40 miljarder kr. Vården är till den akt övervägande delen skattefinansierad. En inkomstminskning om 75 milj. kr./år skulle motsvara knappt 0,2% av totalkostnaderna för sjukhusvården. Det synes därför finnas goda möjligheter att fastställa en fast dagavgift som gör att intäktsminskningen för sjukvårdshuvudmännen kan kompenseras. Bedömningen av olika avgiftssystem vad avser taxenivåer och intäkter blir i viss mån beroende av ställningstagandet till arbetsgruppens propåer om att avskaffa det s. k. avgiftsfria året för pensionärerna.

6 Övrigt

Enligt socialstyrelsens uppfattning är det nödvändigt med en mer fördjupad genomgång av hela systemet med bidrag och avgifter. 1 sitt fortsatta arbete med boende, service och vård av äldre och handikappade i anslutning till bl. a. regeringens bostadsförbättringsprogram kommer styrelsen att behandla sådana frågor, vilket kan ge ett underlag för en mer samlad analys.

Statskontoret anför:

Enligt statskontorels menir. liciis det ett ökande behov av samordnande insatser och ett långsiktij ui-M utvecklingsarbete för att skapa en allmän inkomstförsäkring med så enhetliga bidragsvillkor som möjligt för en sammanhållen författningsreglering. Om detta inte sker finns stora risker för alt försäkringssystemet inte kan tillgodose rimliga krav på att stöd skall ges till dem som bäst behöver det och att svaga och utsatta grupper inte skall behöva "komma i kläm". Det sistnämnda får enligt statskontorets mening i viss mån anses ha skett när det gäller pensionärerna och deras sjukvärdsavgifter.

SOCIALDEPARTEMENTET Bdaga 3 Prop. 1985/86:43

LANDSTINGSFÖRBUNDET 1985-10-23

Överenskommelse om vissa ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen i samband med avskaffandet av det differentierade avgiftssystemet för ålders- och förtidspensionärer vid sjukhusvård

Efter överläggningar mellan representanter för socialdepartementet och sjukvårdshuvudmännen har överenskommelse träffats om följande åtgärder.

1. Den 1 januari 1982 infördes möjligheten för sjukvårdshuvudmännen att
la ut s.k. differentierade vårdavgifter för ålders- och förtidspensionärer
som vårdas pä sjukhus i fall dä ersättning för värden inte utges frän den
allmänna försäkringen. Från den 1 april 1986 sker en återgång till ett
avgiftssystem med fasta pafientavgifter.

För pensionärer för vilka inte utges försäkringsersättning fill sjukvårdshuvudmännen för sjukhusvård (s.k. utförsäkrade) tar sjukvårdshuvudmännen ut en fast avgift för sjukhusvård från första vårddagen vid varje värdtillfälle. Varje sjukvårdshuvudman fastställer avgiften som skall vara högst 55 kr. per vårddag.

För det stora flertalet pensionärer kommer avgiften att utgöra 55 kr. per vårddag. Det förutsätts att huvudmännen - liksom vid det tidigare systemet med fasta vårdavgifter - vid behov medger avgiftsnedsättning. Ett skäl för nedsättning av vårdavgiften är pensionärens behov av och möjlighet att betala kostnaden för egen bostad. Vidare förutsätts att hänsyn tas till pensionärens behov av medel för särskilda rehabiliteringsinsatser. Information skall ges till berörda pensionärer om möjligheten till nedsättning av värdavgiften.

2. Ersättning skak utges till de sjukvårdshuvudmän som orsakas inkomstförluster genom en återgång från ett system med differentierade vårdavgifter till ett avgiftssystem med fasta vårdavgifter. Detta gäller för 18 sjukvårdshuvudmän. Ersättning skall utges med 13 kr. per vårddag för utförsäkrade patienter fr. o.m. den 1 april 1986. För perioden april-december 1986 är ersättningsbeloppet totalt ca 135 milj. kr. På årsbasis motsvarar detta 180 milj. kr. Ersättningen betalas ut månadsvis i efterskott.

3. Frågor som rör värdavgifter och ersättningar till sjukvårdshuvudmännen kommer att tas upp i socialdepartementets överläggningar med Landstingsförbundet inför år 1987.

4. Överenskommelsen gäller under förutsättning att åtgärderna godkänns av regeringen och Landstingsförbundets styrelse.

Anm. Lagförslag och författningsändringar som behövs för genomfö
randet av de nya ersättningsreglerna kommer att utarbetas av
socialdepartementet. 31

Ingemar Lindberg Ulf Wetterberg

Prop. 1985/86:43 Innehållsförteckning

Regeringens proposition .................................... .... 1

Propositionens huvudsakliga innehåll ..................... ..... l

Propositionens lagförslag....................................... .... 3

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 24 oktober 1985 8

1 Inledning ......................................................... .... 8

2 Nuvarande ordning .......................................... .. 10

3 Föredragandens överväganden ........................... .. 12

3.1 Fasta vårdavgifter för ålders- och förtidspensionärer vid sjukhusvård 12

3.2 Det s.k. avgiftsfria året ............................... .. 14

3.3 Avgiftsfrihet vid korttidsvård ....................... .. 15

3.4 Sjukpenningavdraget vid sjukhusvård ............. .. 16

3.5 Ersättningen för sjukhusvård .......................... .. 16

3.6 Prisnedsättningen vid läkemedelsinköp ............. 17

3.7 Vissa följdändringar i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m .. 17

3.8 Kostnader och finansiering ........................... 18

4 Upprättade lagförslag ....................................... .. 18

5 Hemställan .................................................... .. 19

6 Beslut ........................................................... .. 19

Bilaga 1. Sammanfattning av arbetsgruppens rapporter 20

Bilaga 2. Sammanfattning av remissyttrandena ....... 24

Bilaga 3. Överenskommelse om vissa ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen i samband med avskaffandet av det differentierade avgiftssystemet för ålders- och

förtidspensionärer vid sjukhusvård ............ 31

32 Norstedts Tryckeri, Stockholm 1985