Socialutskottets betänkande
1985/86:8

om försöksverksamhet inom hälso- och sjukvårdens
område (prop. 1985/86:42)

Sammanfattning

I betänkandet behandlas proposition 1985/86:42 om försöksverksamhet
inom hälso- och sjukvårdens område jämte två motioner som väckts med
anledning av propositionen.

I propositionen läggs fram ett lagförslag som öppnar möjlighet för en
försöksverksamhet med viss hälso- och sjukvård i de kommuner som ingår i
dets. k. frikommunförsöket. Förslaget innebär att en landstingskommun och
en kommun kan träffa avtal om att kommunen på försök får bedriva
primärvård. Landstingskommunens huvudmannaskap för den överlåtna
verksamheten kvarstår dock. Förutsättning för försöksverksamhet är att
regeringen godkänner avtalet mellan landstinget och kommunen. Utskottet
tillstyrker propositionens förslag.

Utskottet avstyrker ett motionsyrkande (m) om att försöksverksamheten
inte skall begränsas till frikommunförsöket utan omfatta alla kommuner som
ingår i landsting. Vidare avstyrks en motion (c) om att avtal skall få träffas om
att kommun skall få bedriva primärvård inom frikommunförsöket utan att
regeringen särskilt godkänner avtalet. Slutligen avstyrker utskottet ett
motionsyrkande (m) om vikten av att kommunerna prövar att utnyttja
enskild vård i den försöksvis bedrivna primärvården.

Utskottets m-ledamöter reserverar sig såvitt avser försöksverksamhet
även utom frikommunförsöket och ökad användning av enskild vård.
Utskottets c-ledamöter reserverar sig i fråga om regeringens godkännande av
avtal.

Propositionen

I proposition 1985/86:42 om försöksverksamhet inom hälso- och sjukvårdens
område har regeringen (socialdepartementet) föreslagit riksdagen att anta
följande vid propositionen fogade lagförslag.

SoU

1985/86:8

1 Riksdagen 1985186.12 sami. Nr 8

Förslag till

Lag om försöksverksamhet inom hälso- och sjukvårdens
område

Härigenom föreskrivs följande.

Om regeringen för ett särskilt fall medger det får Ale, Bräcke, Gnosjö,
Haninge, Helsingborgs, Sandvikens, Tyresö, Varbergs och Örebro kommuner
på försök helt eller delvis bedriva viss hälso- och sjukvård (primärvård) i
kommunen under förutsättning att landstingskommunen och kommunen har
kommit överens om det. Regeringen får bestämma de villkor som skall gälla
för försöksverksamheten.

Denna lag träder i kraft fyra veckor efter den dag då lagen enligt uppgift på
den utkom från trycket i Svensk författningssamling och gäller till utgången
av år 1991.

Motioner

I motion 1985/86:107 av Karin Israelsson (c) hemställs att riksdagen beslutar
att kommun, efter avtal med landsting, skall få bedriva primärvård inom
frikommunförsöket utan att regeringen särskilt medger detta.

I motion 1985/86:108 av Göte Jonsson m. fl. (m) hemställs

1. att riksdagen vid behandlingen av proposition 1985/86:42 beslutar
godkänna följande

Förslag till
Lag om försökverksamhet inom hälso- och sjukvårdens
område

Härigenom föreskrivs följande.

Om regeringen för ett särskilt fall medger det får kommun som ingår i
landstingskommun på försök helt eller delvis bedriva viss hälso- och sjukvård
(primärvård) i kommunen under förutsättning att landstingskommunen och
kommunen har kommit överens om det. Regeringen får bestämma de villkor
som skall gälla för försöksverksamheten.

Denna lag träder i kraft fyra veckor efter den dag då lagen enligt uppgift på
den utkom från trycket i Svensk författningssamling och gäller till utgången
av år 1991.

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om vikten av att kommunerna prövar att utnyttja enskild vård i den
försöksvis bedrivna primärvårdsverksamheten.

Utskottet

Propositionen

Riksdagen beslutade våren 1984 att en försöksverksamhet med ökad
kommunal självstyrelse skall bedrivas till utgången av år 1988 (prop.
1983/84:152, KU 32, rskr. 368). Regeringen har utsett nio kommuner och tre

SoU 1985/86:8

landstingskommuner (de s. k. frikommunerna) att delta i försöksverksamheten.
Frikommunförsöket innebär att de deltagande kommunerna och
landstingskommunerna skall kunna få dispens från statliga regler som verkar
onödigt styrande på den kommunala verksamheten. Försöksverksamheten
kan också gälla att utveckla former för en bättre samverkan mellan
kommunerna och landstingskommunerna liksom mellan kommunala och
statliga organ.

Konstitutionsutskottet underströk vid sin behandling av frikommunförslaget
att verksamheten inte fick leda till att grundläggande krav i fråga om bl. a.
likabehandling och rättssäkerhet åsidosätts. Vidare fanns det enligt utskottet
anledning att prioritera sådana områden som engagerar många olika
intressen och medborgargrupper. Utskottet ansåg att riksdagen borde hållas
informerad om försöksverksamheten genom årliga rapporter.

Några av de kommuner som ingår i frikommunförsöket har väckt förslag
om en ökad samverkan mellan kommun och landstingskommun inom hälsooch
sjukvårdens område, närmare bestämt i fråga om primärvården. För en
sådan verksamhet behövs särskilda lagstiftningsåtgärder. Med anledning
härav har regeringen lagt fram proposition 1985/86:42.

Det landstingskommunala huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården
innebär inte något krav på att landstingskommunen också själv faktiskt
bedriver verksamheten. En landstingskommun har redan i dag rätt att
överlåta driftansvaret på en kommun. Något ytterligare lagstöd behövs inte
för detta ändamål. Annorlunda förhåller det sig med kommunens möjlighet
att åta sig denna uppgift.

Enligt 1 kap. 4 § kommunallagen (1977:179) får kommuner och
landstingskommuner själva vårda sina angelägenheter. Bestämmelsen innefattar
en gränsdragning mellan kommunernas och landstingskommunernas
kompetensområde. För kommunerna innebär stadgandet i princip att de inte
får ägna sig åt sådant som ankommer på landstingskommunerna enligt den
allmänna kompetensregeln eller bestämmelser i speciallagstiftningen. Ett
exempel på sådan lagstiftning är hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, senast
ändrad 1985:570), HSL, som ålägger landstingskommunerna ansvaret för
hälso- och sjukvården. För kommunerna finns det inte några lagbestämmelser
som ger dem rätt att bedriva hälso- och sjukvård, om man bortser från
skolhälsovården. Genom att landstingskommunerna således har getts ansvaret
för hälso- och sjukvården är detta inte avsett att vara en angelägenhet för
kommunerna. För att en kommun skall kunna svara för hälso- och sjukvård
är det nödvändigt med en särskild lagbestämmelse som klargör kommunernas
kompetens på detta område.

I proposition 1985/86:42 föreslås att en särskild lag införs enligt vilken en
landstingskommun, under förutsättning att regeringen medger det, på försök
får överlåta på en kommun att bedriva viss hälso- och sjukvård. Försöksverksamheten
skall enligt propositionen begränsas till primärvårdsverksamhet
och bygga på ett avtal som träffas mellan parterna. Avtalet skall godkännas
av regeringen för att gälla. Regeringen skall få bestämma de villkor som skall
gälla för försöksverksamheten.

Avsikten är alltjämt, anförs det i propositionen, att landstingskommunen i

SoU 1985/86:8

1* Riksdagen 1985186.12 sami. Nr 8

enlighet med HSL skall ha huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården. Ett
formellt överflyttande av huvudmannaskapet skulle enligt propositionen
kunna medföra konsekvenser som kan vara svåra att överblicka. För att
kunna pröva en sådan ordning skulle krävas bredare och djupare analyser än
vad som ansetts möjligt i förevarande sammanhang. Genom att huvudmannaskapet
ligger kvar hos landstingskommunen kommer lagstiftningen på
hälso- och sjukvårdsområdet att gälla för primärvården även efter det att
denna övergått till kommunen. Det innebär vidare att landstingskommunen
behåller beskattningsrätten och rätten att bestämma över vårdavgifter.
Personalen kommer alltjämt att vara underkastade lagen (1980:11) om tillsyn
över hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl.

Frikommunförsöket skall pågå till utgången av år 1988. Den nu aktuella
försöksverksamheten avses vara tidsbegränsad till utgången av år 1991.

Utskottets överväganden

Både socialtjänstlagen och HSL ställer den enskilda människan i centrum
och betonar vikten av närhet och lättillgänglighet till samhällets tjänster.
Båda lagarna förutsätter ett väl utvecklat samarbete mellan kommunerna
och landstingskommunerna. Behovet av samarbete dem emellan har också
accentuerats under senare år. Arbete med att vidareutveckla samarbetet
mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård har bedrivits sedan lång tid
tillbaka.

Utskottet har vid flera tillfällen tidigare behandlat frågan om huvudmannaskapet
för primärvården. Utskottet har därvid understrukit betydelsen av
samverkan mellan kommuner och landstingskommuner. I betänkande SoU
1984/85:28 framhöll utskottet att det behov som föreligger av samverkan och
samordning mellan primärvården och primärkommunala organ borde kunna
tillgodoses genom olika samverkansavtal och modeller. Den nu föreslagna
försöksverksamheten kan enligt utskottet ge goda möjligheter att pröva en
närmare samverkan och nya vägar i fråga om driftansvaret för primärvården.

Enligt propositionen bör försöksverksamheten bygga på ett skriftligt avtal
mellan en landstingskommun och en kommun. Avtalet bör enligt propositionen
ge kommunen betydande frihet att sköta och driva verksamheten sedan
uppgifterna har övergått på kommunen. Bland de frågor som i propositionen
förutsätts bli reglerade i avtalet är frågan om hur samordningen skall ske av
den överlåtna verksamheten med landstingskommunens övriga hälso- och
sjukvård samt hur eventuella förändringar i verksamheten skall genomföras.
Andra frågor är hur kommunen skall bedriva verksamheten för att uppfylla
de krav som finns i HSL och andra författningar inom området. I avtalet skall
också kunna regleras frågor om socialstyrelsens tillsyn, hur frågor om
sekretess i vården skall lösas, det medicinska ledningsansvaret och hur
anmälningar av vissa skador och sjukdomar som inträffat i hälso- och
sjukvården skall göras. I propositionen påpekas också behovet av att i avtalet
reglera även frågor av praktisk natur.

I motion 1985186:107 av Karin Israelsson (c) yrkas att kommun och
landstingskommun inom frikommunförsöket skall kunna träffa avtal utan att

SoU 1985/86:8

avtalet särskilt måste godkännas av regeringen. Enligt motionären utgör
detta en onödig centralism. Motionären anser att det inte finns något rimligt
skäl till att regeringens godkännande skall krävas.

I propositionen erinras om att det i den nya lagen (1985:568) om särskilda
omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m. fl. har öppnats en möjlighet för
landstingskommun att träffa avtal med kommuner om att dessa skall få
överta ansvaret för en eller flera omsorger. Förutsättning härför är dock att
regeringen godkänner avtalet (12 § lagen [1985:568] om särskilda omsorger
om psykiskt utvecklingsstörda m. fl.). I propositionen till nämnda lag
uttalades att regeringens godkännande av avtalet var nödvändigt för att man
så långt som möjligt skall kunna få en samordning och sålunda undvika
eventuella oönskade effekter. I proposition 1985/86:42 framhålls att samma
skäl nu också talar för att avtal om att en kommun skall svara för viss hälsooch
sjukvård bör godkännas av regeringen. I propositionen anförs vidare att
regeringen för att bl. a. grundläggande frågor om patienternas säkerhet i
vården skall säkerställas bör ges rätt att bestämma de villkor som skall gälla
för försöksverksamheten.

Utskottet delar den i propositionen uttalade uppfattningen att regeringen
bör godkänna det mellan landstingskommunen och kommunen träffade
avtalet. Härigenom kan man bättre säkerställa att samordningsproblem och
andra grundläggande frågor blir uppmärksammade och vid behov reglerade i
avtalet. Från patienternas synpunkt är det ett grundläggande krav att en
försöksverksamhet utformas så att inte nya oklarheter uppstår i fråga om
kommunens resp. landstingskommunens ansvar och skyldigheter. Utskottet
ser den föreslagna föreskriften om regeringens godkännande mera som ett
stöd för de avtalsslutande parterna än som en central styrning. Utskottet
avstyrker sålunda motion 1985/86:107 (c).

I motion 1985186:108 av Göte Jonsson m.fl. (m) yrkas att försöksverksamheten
med att kommun får bedriva primärvård inte skall begränsas till
kommuner ingående i frikommunförsöket utan omfatta alla kommuner som
ingår i landstingskommun (yrkande 1).

I propositionen (s. 6) anför socialministern att en försöksverksamhet i
begränsad skala framstår som en väg att få fram underlag för bedömningen av
lämpliga former för ökad samverkan mellan främst socialtjänsten och
primärvården. Vidare anförs (s. 9) att verksamheterna bör följas upp och
utvärderas så att erfarenheterna kan läggas till grund för en framtida
utformning och integration av socialtjänsten och primärvården.

Utskottet konstaterar att vad som här föreslås således är en begränsad
försöksverksamhet som skall ge erfarenheter för bedömning av framtida
samverkan och integration. Utskottet anser därför i likhet med propositionen
att försöksverksamheten tills vidare bör begränsas till de kommuner som
omfattas av frikommunförsöket. Erfarenheterna får utvisa om det finns skäl
att senare utvidga denna möjlighet till fler kommuner. Utskottet avstyrker
sålunda motion 1985/86:108 (m) i här aktuell del (yrkande 1).

I motion 1985/86:108 (m) aktualiseras också frågan om enskilda vårdalternativ.
Motionärerna anser det viktigt att kommunerna inom ramen för de
föreslagna vidgade möjligheterna att själva svara för primärvården prövar att

SoU 1985/86:8

utnyttja enskild vård. Upprättade avtal bör enligt motionen inte få hindra
kommunerna från ett sådant förfarande. Inte heller bör enligt motionen
regeringens godkännande inskränka kommunernas möjligheter till sådana
inslag i försöksverksamheten.

Utskottet har vid flera tillfällen redovisat sin syn på privat bedriven hälsooch
sjukvård. Utskottet har därvid uttalat sitt stöd för den grundläggande
principen att all yrkesmässigt bedriven hälso- och sjukvård skall stå under
offentlig insyn, tillsyn och kontroll. Samtidigt har emellertid framhållits att
privatläkarna utgör ett viktigt alternativ och komplement till den offentliga
vården (se SoU 1983/84:4 y). I proposition 1984/85:181 om utvecklingslinjer
för hälso- och sjukvården, m. m. uttalade statsrådet Gertrud Sigurdsen också
följande (s. 16).

Jag vill även framhålla att den privat bedrivna hälso- och sjukvården, främst
genom heltidspraktiserande läkare och sjukgymnaster, är ett värdefullt
komplement till den offentliga hälso- och sjukvården. Denna verksamhet bör
även fortsättningsvis bedrivas med samhällsstöd via den allmänna sjukförsäkringen.
Den bidrar liksom t. ex. psykologernas verksamhet till den
valfrihet inom vården, som jag anser det angeläget att så långt möjligt
bibehålla och utveckla och som jag även berör i det följande. Den kan också
visa på metoder och distributionssätt som bör prövas mot de vedertagna inom
de offentliga huvudmännens organisation. Verksamheten måste dock underordnas
kravet på en rättvis fördelning av vårdresurserna så att hela
befolkningen får del av en vård på lika villkor.

De avtal om att kommunen skall bedriva primärvårdsverksamhet som kan
förväntas bli följden av den nya lagen rubbar inte den principiella ansvarsfördelningen
mellan offentligt och privat bedriven hälso- och sjukvård. Sedan
avtal kommit till stånd mellan landstingskommunen och kommunen bör det i
övrigt ankomma på kommunen att inom ramen för det träffade avtalet
avgöra i vilken utsträckning det är lämpligt att utnyttja enskild vård.
Utskottet avstyrker sålunda motion 1985/86:108 (m) såvitt nu är i fråga
(yrkande 2).

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande regeringens godkännande av avtal

att riksdagen med bifall till propositionen och med avslag på motion
1985/86:107 godkänner vad utskottet anfört,

2. beträffande försöksverksamhet även utom frikommunförsöket
att riksdagen med bifall till propositionen och med avslag på motion
1985/86:108 yrkande 1 godkänner vad utskottet anfört,

3. beträffande ökad användning av enskild värd
att riksdagen avslår motion 1985/86:108 yrkande 2,

SoU 1985/86:8

4. beträffande lagförslaget
att riksdagen antar i propositionen framlagt förslag till lag om
försöksverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område.

Stockholm den 10 december 1985

På socialutskottets vägnar

Daniel Tarschys

Närvarande: Daniel Tarschys (fp), John Johnsson (s), Göte Jonsson (m),
Rune Gustavsson (c), Anita Persson (s), Blenda Littmarck (m), Gunnar
Ström (s), Yvonne Sandberg-Fries (s), Inga Lantz (vpk), Ingrid Andersson
(s), Ingvar Eriksson (m), Erik Janson (s), Ingrid Ronne-Björkqvist (fp),
Rosa Östh (c) och Åsa Strömbäck-Norrman (s).

Reservationer

Regeringens godkännande av avtal (mom. 1 i hemställan)

1. av Rune Gustavsson och Rosa Östh (båda c) som anser

dels att det avsnitt i utskottets yttrande på s. 5 som börjar med ”Utskottet
delar” och slutar med ”motion 1985/86:107 (c)” bort ha följande lydelse:
Det i propositionen framlagda lagförslaget innebär en decentralisering av
ansvaret för primärvården. Denna decentralisering bygger på ett avtal.
Någon förändring av huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården är inte
avsedd. Utskottet finner med hänsyn härtill inte erforderligt att regeringen
godkänner det mellan landstingskommunen och kommunen träffade avtalet
för att en försöksverksamhet skall komma till stånd. Detta synes enligt
utskottet snarast vara en onödig centralism. Lagens inledande formulering
om detta bör utgå.

Utskottet tillstyrker därför bifall till motion 1985/86:107 (c).

dels att utskottet under mom. 1 bort hemställa

1. beträffande regeringens godkännande av avtal
att riksdagen med anledning av propositionen och med bifall till
motion 1985/86:107 godkänner vad utskottet anfört,

Försöksverksamhet även utom frikommunförsöket (mom. 2 i
hemställan)

2. av Göte Jonsson, Blenda Littmarck och Ingvar Eriksson (alla m) som anser

dels att det avsnitt i utskottets yttrande på s. 5 som börjar med ”Utskottet
konstaterar” och slutar med ”(yrkande 1)” bort ha följande lydelse:
Utskottet finner det nu framlagda förslaget med en begränsad försöksverksamhet
vara ett angeläget men otillräckligt steg i rätt riktning. Enligt
utskottets mening bör vidgade försöksmöjligheter utsträckas till att omfatta

SoU 1985/86:8

alla kommuner som ingår i landstingskommun. SoU 1985/86:8

Utskottet tillstyrker sålunda bifall till motion 1985/86:108 yrkande 1.

dels att utskottet under mom. 2 bort hemställa

2. beträffande försöksverksamhet även utom frikommunförsöket
att riksdagen med anledning av propositionen och med bifall till
motion 1985/86:108 yrkande 1 godkänner vad utskottet anfört,

Ökad användning av enskild vård (mom. 3 i hemställan)

3. av Göte Jonsson, Blenda Littmarck och Ingvar Eriksson (alla m) som anser

dels att det avsnitt i utskottets yttrande på s. 6 som börjar med ”Utskottet
har” och slutar med ”(yrkande 2)” bort ha följande lydelse:

Den privat bedrivna hälso- och sjukvården utgör ett synnerligen värdefullt
alternativ till den offentliga vården. Den bidrar till den valfrihet inom vården
som är angelägen att utveckla och förstärka. Privat bedriven vård kan också
visa på metoder som bör prövas mot de vedertagna inom de offentliga
huvudmännens organisation. Utskottet anser därför - i likhet med motionärerna
- att det är viktigt att kommunerna inom ramen för de föreslagna
vidgade möjligheterna att själva svara för primärvården prövar att utnyttja
enskild vård. Upprättade avtal bör inte få hindra kommunerna från ett
sådant förfarande. Inte heller bör regeringens godkännande inskränka
kommunernas möjligheter till sådana inslag i försöksverksamheten.

Vad utskottet sålunda anfört med anledning av motion 1985/86:108 (m)
såvitt nu är i fråga (yrkande 2) bör riksdagen som sin mening ge regeringen
till känna.

dels att utskottet under mom. 3 bort hemställa

3. beträffande ökad användning av enskild vård
att riksdagen med anledning av motion 1985/86:108 yrkande 2 som sin
mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

Lagförslaget (mom. 4 i hemställan)

4. av Rune Gustavsson och Rosa Östh (båda c) som - under förutsättning av
bifall till reservation 1 - anser att utskottet under mom. 4 bort hemställa

4. beträffande lagförslaget
att riksdagen antar följande såsom Reservanternas förslag betecknade
lagförslag

Propositionens förslag
Förslag till

Lag om försöksverksamhet inom hälso-
och sjukvårdens område.

Härigenom föreskrivs följande.

Om regeringen för ett särskilt fall
medger det får Ale, Bräcke, Gnosjö,
Haninge, Helsingborgs, Sandvikens,
Tyresö, Varbergs och Örebro kom -

Reservanternas förslag
Förslag till

Lag om försöksverksamhet inom hälso-
och sjukvårdens område.

Härigenom föreskrivs följande.

Ale, Bräcke, Gnosjö, Haninge,
Helsingsborgs, Sandvikens, Tyresö,
Varbergs och Örebro kommuner får
på försök helt eller delvis bedriva

Propositionens förslag
muner på försök helt eller delvis
bedriva viss hälso- och sjukvård (primärvård)
i kommunen under förutsättning
att landstingskommunen
och kommunen har kommit överens
om det. Regeringen får bestämma
de villkor som skall gälla för försöksverksamheten.

Reservanternas förslag
viss hälso- och sjukvård (primärvård)
i kommunen under förutsättning
att landstingskommunen och
kommunen har kommit överens om
det. Regeringen får bestämma de
villkor som skall gälla för försökverksamheten.

Denna lag träder i kraft fyra veckor
efter den dag då lagen enligt
uppgift på den utkom från trycket i
Svensk författningssamling och gäller
till utgången av år 1991.

5. av Göte Jonsson, Blenda Littmarck och Ingvar Eriksson (alla m) som -under förutsättning av bifall till reservation 2 - anser att utskottet under
mom. 4 bort hemställa

4. beträffande lagförslaget
att riksdagen antar följande såsom Reservanternas förslag betecknade
lagförslag

Propositionens förslag
Förslag till

Lag om försöksverksamhet inom hälso-
och sjukvårdens område.

Härigenom föreskrivs följande:

Om regeringen för ett särskilt fall
medger det får Ale, Bräcke, Gnosjö,
Haninge, Helsingborgs, Sandvikens,
Tyresö, Varbergs och Orebro kommuner
på försök helt eller delvis
bedriva viss hälso- och sjukvård (primärvård)
i kommunen under förutsättning
att landstingskommunen
och kommunen har kommit överens
om det. Regeringen får bestämma
de villkor som skall gälla för försöksverksamheten.

Denna lag träder i kraft fyra veckor
efter den dag då lagen enligt
uppgift på den utkom från trycket i
Svensk författningssamling och gäller
till utgången av år 1991.

Reservanternas förslag
Förslag till

Lag om försöksverksamhet inom hälso-
och sjukvårdens område.

Härigenom föreskrivs följande.

Om regeringen för ett särskilt fall
medger det får kommun som ingår i
landstingskommun på försök helt eller
delvis bedriva viss hälso- och
sjukvård (primärvård) i kommunen
under förutsättning att landstingskommunen
och kommunen har
kommit överens om det. Regeringen
får bestämma de villkor som skall
gälla för försöksverksamheten.

Denna lag träder i kraft fyra veckor
efter den dag då lagen enligt
uppgift på den utkom från trycket i
Svensk författningssamling och gäller
till utgången av år 1991.

SoU 1985/86:8

gotab Stockholm 1985 83806