Socialutskottets betänkande
1985/86:16

om bidrag till allmän sjukvård m. m.
(prop. 1985/86:100 bil. 7 delvis)

I betänkandet behandlas regeringens i proposition 1985/86:100 bil. 7
(socialdepartementet) framlagda förslag om anslag för budgetåret 1986/87
till hälso- och sjukvård, såvitt avser punkterna E 3—10 och E 18—22.

Sammanfattning

I samband med regeringens förslag till medelsanvisningar för ett antal olika
ändamål på hälso- och sjukvårdens område behandlar utskottet 28 motionsyrkanden
om olika sjukvårdsfrågor, bl. a. rörande psykiatrin, specialistvård,
oral galvanism, läkarförsörjningen och köerna inom sjukvården.

Utskottet tillstyrker förslagen i budgetpropositionen och avstyrker samtliga
motioner.

Till betänkandet har fogats elva reservationer (m, fp, c, vpk) och ett
särskilt yttrande (c).

FEMTE HUVUDTITELN
Proposition 1985/86:100 bil. 7

Regeringen har under punkterna E 3—10 och E 18-22 (s. 76—88 och
100-109) föreslagit
(E 3) att riksdagen till Statens rättskemiska laboratorium för budgetåret
1986/87 anvisar ett förslagsanslag av 23 283 000 kr.,

(E 4) att riksdagen till Statens rättsläkarstationer för budgetåret 1986/87
anvisar ett förslagsanslag av 24 806 000 kr.,

(E 5) att riksdagen till Rättspsykiatriska stationer och kliniker för
budgetåret 1986/87 anvisar ett förslagsanslag av 84 770 000 kr.,

(E 6) att riksdagen till Statens miljömedicinska laboratorium för budgetåret
1986/87 anvisar ett förslagsanslag av 20 021 000 kr.,

(E 7) att riksdagen till Statens giftinformationscentral för budgetåret
1986/87 anvisar ett förslagsanslag av 5 405 000 kr.,

(E 8) att riksdagen till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd för budgetåret
1986/87 anvisar ett förslagsanslag av 4 558 000 kr.,

(E 9) att riksdagen till WHO-enheten för rapportering av läkemedelsbiverkningar
för budgetåret 1986/87 anvisar ett förslagsanslag av 1 574 000 kr.,
(E 10) att riksdagen till Statens institut för psykosocial miljömedicin för
budgetåret 1986/87 anvisar ett förslagsanslag av 3 133 000 kr..

SoU

1985/86:16

1 Riksdagen 1985186. 12 sami Nr 16

(E 18) att riksdagen till Bidrag till Sjukvårdens och socialvårdens planerings-
och rationaliseringsinstitut för budgetåret 1986/87 anvisar ett anslag av
20 500 000 kr.,

(E 19) att riksdagen till Bidrag till allmän sjukvård m. m. för budgetåret
1986/87 anvisar ett förslagsanslag av 4 533 682 000 kr.,

(E 20) att riksdagen till Vidareutbildning av läkare m. m. för budgetåret
1986/87 anvisar ett reservationsanslag av 37 953 000 kr.,

(E 21) att riksdagen till Beredskapslagring och utbildning m. m. för hälsooch
sjukvård i krig för budgetåret 1986/87 anvisar ett reservationsanslag av
85 464 000 kr.,

(E 22) att riksdagen till Driftkostnader för beredskapslagring m. m. för
budgetåret 1986/87 anvisar ett förslagsanslag av 56 099 000 kr.

Motioner

I motion 1985/86:150 av Karin Israelsson (c) hemställs att riksdagen beslutar
att utreda möjligheten att i Hällnäs inrätta en enhet för vård och rehabilitering
av tortyroffer och handikappade bland flyktingar.

Motionen har överflyttats från socialförsäkringsutskottet.

I motion 1985/86:So206 av Ulf Adelsohn m. fl. (m) hemställs, såvitt här är i
fråga (yrkande 5), att riksdagen hos regeringen begär förslag till sådana
ändringar i hälso- och sjukvårdslagen och tandvårdslagen att patienternas
valfrihet stärks i enlighet med vad som i motionen anförts.

I motion 1985/86:So223 av Karin Israelsson m. fl. (c) hemställs, såvitt här är i
fråga (yrkande 5), att riksdagen hos regeringen begär förslag som syftar till
allmän hälsokontroll av äldre.

I motion 1985/86:So241 av Nils Carlshamre m. fl. (m) hemställs såvitt här är i
fråga (yrkande 2) att riksdagen hos regeringen begär en utvärdering av hur
samarbetet fungerar mellan socialtjänsten och den sektoriserade psykiatriska
vården.

I motion 1985/86:So248avNils Carlshamre m. fl. (m) hemställs, såvitt här är i
fråga (yrkande 1) att riksdagen vid behandlingen av proposition 1985/86:100,
bilaga 7, beslutar att för budgetåret 1986/87 under anslaget E 19 Bidrag till
allmän sjukvård m. m. anvisa 3 408 682 000 kr.

I motion 1985/86:So402 av Arne Andersson i Gamleby (s) och Lena Öhrsvik
(s) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i
motionen anförts om behovet av en riksenhet inom den psykiatriska vården.

I motion 1985/86:So403 av Gullan Lindblad (m) och Siri Häggmark (m)
hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att
specialistläkare inom gynekologi/obstetrik och barnsjukdomar samt övrig
specialutbildad vårdpersonal, t. ex. barnsjuksköterskor, barnmorskor och
kuratorer, skall ha sin givna plats inom primärvården.

SoU 1985/86:16

I motion 1985/86:So411 av Inga Lantz m.fl. (vpk) hemställs, såvitt här är i
fråga (yrkandena 2 och 4),

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att tandläkare
och läkare inom ramen för fortbildningen delges de nyaste rönen inom
forskning om amalgamets risker och skadeverkningar,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att en utredning
tillsätts med syfte att ytterligare klarlägga amalgamets skadeverkningar.

I motion 1985/86:So421 av Bo Finnkvist (s) och Jarl Lander (s) hemställs att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i motionen
anförts om kvotering av läkare till vårdinrättningar med dålig läkarförsörjning.

I motion 1985/86:So423 av Agne Hansson m. fl. (c, m, fp) hemställs att
riksdagen beslutar att hos regeringen begära åtgärder som syftar till att den
fasta paviljongen vid Västerviks sjukhus hittills behålls som riksenhet för den
rättspsykiatriska vården.

I motion 1985/86:So428 av Marianne Andersson (c) och Jan Hyttring (c)
hemställs, såvitt här är i fråga (yrkandena 3 och 4),

3. att riksdagen hos regeringen begär att kvicksilverförgiftning av amalgam
klassas som sjukdom,

4. att riksdagen hos regeringen begär att statistik skall föras över antalet
sjuka och andelen som tillfrisknar.

I motion 1985/86:So431 av Marianne Karlsson (c) och Börje Stensson (fp)
hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag till förbud att använda
amalgamfyllning vid lagning av tänder.

I motion 1985/86:So433 av Agne Hansson (c) och Ingrid Hasselström Nyvall
(fp) hemställs att riksdagen hos regeringen begär åtgärder som innebär att
thoraxkirurgi som specialitet kan etableras inom sydöstra sjukvårdsregionen
vid regionsjukhuset i Linköping.

I motion 1985/86:So436 av Karin Israelsson (c) hemställs att riksdagen som
sin mening ger regeringen till känna vad som i motionen anförts om
screeningverksamhet för att i tidigt skede spåra prostatacancer.

I motion 1985/86:So438 av Christina Flink m. fl. (s) hemställs att riksdagen
beslutar att som sin mening ge regeringen till känna vad i motionen anförts
om behovet av huvudman för § 7-undersökningar och kompetenskrav på den
som skall utföra arbetet.

I motion 1985/86:So442 av Björn Molin m. fl. (fp) hemställs att riksdagen
som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ökad
valfrihet och konkurrens på vårdområdet.

Motiveringen till motionen finns i motion 1985/86:Fi505.

SoU 1985/86:16

2 Riksdagen 1985/86. 12 sami. Nr 16

I motion 1985/86:So445 av Margareta Andrén (fp) och Ingrid RonneBjörkqvist
(fp) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till
känna att utbildningen av dermatologer särskilt belyses i den nu pågående
översynen av läkarnas specialistutbildning, så att det långsiktliga behovet av
hudspecialister tillgodoses.

I motion 1985/86 :So449 av Ulla Orring (fp) och Rune Ångström (fp)
hemställs

1. att riksdagen beslutar att begära att regeringen för staten träffar avtal
med landstinget i Västerbottens län om att starta en rättspsykiatrisk enhet i
Umeå samt avtal om driften av denna,

2. att riksdagen beslutar att som sin mening ge regeringen till känna vad
som principiellt anförts i vad gäller kompetens vid utfärdande av § 7-intyg
och därmed behovet av ytterligare läkartjänster.

I motion 1985/86:So450 av Rune Ångström m. fl. (fp) hemställs att riksdagen
beslutar ändra tidigare fattat beslut om indelning av landet i fyra thoraxkirurgiska
centra samt att den framtida resursförstärkningen inom det thoraxkirurgiska
området i första hand får ske inom Umeå sjukvårdsregion, i syfte att
där etablera ett femte centrum för thoraxkirurgisk verksamhet.

I motion 1985/86:So452 av John Andersson m.fl. (vpk) hemställs att
riksdagen hos regeringen begär förslag om att öka försörjningen av läkare
och annan vårdpersonal i glesbygd i enlighet med vad som i motionen anförts.

I motion 1985/86:So453 av Inga Lantz m. fl. (vpk) hemställs att riksdagen
uttalar sig för att specialistmedverkan i form av gynekologer och barnläkare
bör finnas inom primärvården även i framtiden.

I motion 1985/86:So463 av Hugo Bergdahl (fp) hemställs att riksdagen som
sin mening ger regeringen till känna vad som i motionen anges om en översyn
av åtgärder mot metallförgiftningar av tandlagningsmaterial.

I motion 1985/86:So473 av Gullan Lindblad (m) och Siri Häggmark (m)
hemställs att riksdagen uttalar sig för att invandrarkvinnor, som så önskar,
bör ha rätt att bli undersökta av kvinnlig gynekolog.

I motion 1985/86:So476 av Daniel Tarchys (fp) och Ingrid Ronne-Björkqvist
(fp) hemställs att riksdagen beslutar att som sin mening ge regeringen till
känna vad som i motionen anförs om åtgärder mot köerna inom sjukvården.

Utskottet

Bibehållande av den fasta paviljongen vid Västerviks sjukhus

Kriminalpatienter inom den psykiatriska vården bereder ofta speciella
problem på sjukhusen, vilket lett till behov av särskilda vårdavdelningar.
Sedan länge finns därför en speciell vårdorganisation för s. k. särskilt
vårdkrävande patienter. Numera finns för dessa patienter fyra specialavdel -

SoU 1985/86:16

ningar (Sundsvalls sjukhus, Säters sjukhus, S:t Sigfrids sjukhus i Växjö och
Karsuddens sjukhus i Katrineholm) och en s.k. fast paviljong vid de
psykiatriska klinikerna vid Västerviks sjukhus. De nämnda enheterna är s. k.
riksenheter, dvs. de har inte ett begränsat geografiskt upptagningsområde.
Utomstående sjukvårdshuvudmäns rätt att utnyttja vårdplatser vid bl. a.
enheten i Västervik grundar sig på bestämmelser i de s. k. mentalsjukvårdsavtalen.

En särskild arbetsgrupp inom socialstyrelsen (ASV-gruppen) har utarbetat
ett planeringsunderlag, ”Förslag till rättspsykiatrisk regionvård”, som år
1981 överlämnats till socialstyrelsen. I rapporten föreslås att ansvaret för
rättspsykiatriska undersökningar skall samordnas med vårdansvaret för
motsvarande patienter inom allmänpsykiatrin. Vidare föreslås att benämningen
”särskilt vårdkrävande” skall utgå. I stället för att ge dessa patienter
en särskild beteckning anser arbetsgruppen det vara mer ändamålsenligt att
definiera den speciella kompetens och organisatoriska utformning som
vårdområdet måste ges. Arbetsgruppen har som benämning för detta
särskilda vårdområde föreslagit "rättpsykiatrisk regionsjukvård”. Den rättspsykiatriska
regionsjukvården föreslås ansvara för rättspsykiatriska undersökningar,
vård av undersökta patienter för kortare eller längre tidsperioder,
konsultinsatser inom kriminalvården samt övertagande av patienter från
hemortspsykiatrin. Utredningens förslag innebär att den nuvarande rättspsykiatriska
organisationen skall överföras från staten till landstingen.

Socialstyrelsens förslag till rättspsykiatrisk regionsjukvård har remissbehandlats
och är föremål för fortsatt beredning inom regeringskansliet. Ett
genomförande av förslaget förutsätter att sjukvårdshuvudmännen övertar
ansvaret för det rättspsykiatriska undersökningsväsendet. Genomförandet
blir därigenom i första hand en fråga för sjukvårdshuvudmännen.

Socialberedningen överlämnade i augusti 1984 betänkandet (SOU
1984:64) Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten. I betänkandet behandlas
den psykiatriska tvångsvården. Utredningen föreslår en helt ny lagstiftning
på detta område. Betänkandet har remissbehandlats och bereds för närvarande
i regeringskansliet.

I motion 1985/86:So402 av Arne Andersson i Gamleby och Lena Öhrsvik
(båda s) hemställs att riksdagen som sin mening skall ge regeringen till känna
vad som i motionen anförts om behovet av en riksenhet inom den
psykiatriska vården. Motionärerna tar upp den lilla grupp patienter som
kräver alldeles speciella vårdinsatser och som i dag finns på den fasta
paviljongen på Västerviks sjukhus. Motionärerna anför att dessa patienter
blir för få för att man skall kunna ha terapi och annan verksamhet i grupp och
att patienterna riskerar isolering om de skall vårdas regionalt. Riksdagen bör
enligt motionärerna uttala att god vård i detta fall skall ges företräde framför
öppenhet och närhet och att den riksenhet som nu finns vid Västerviks
sjukhus bibehålls.

I motion 1985/86:So432 av Agne Hansson m.fl. (c, m, fp) hemställs att
riksdagen beslutar att hos regeringen begära åtgärder som syftar till att den
fasta paviljongen vid Västerviks sjukhus behålls som riksenhet för den
rättspsykiatriska vården. Enligt motionärerna talar såväl vårdpolitiska som

SoU 1985/86:16

regionalpolitiska skäl för att Västerviksenheten bör vara kvar som riksenhet.
Vid en organisationsförändring bör regeringen - som ansvarig för riksintresset
- verka för en sådan lösning, anser motionärerna.

Utskottet har även under tidigare riksmöten behandlat motioner med
motsvarande innehåll (se SoU 1983/84:15 och SoU 1984/85:19). Utskottet
avstyrkte då motionsyrkandena med hänvisning till att frågor om den
framtida användningen av de nuvarande riksenheterna - med eller utan
anknytning till organiserandet av en rättspsykiatrisk regionsjukvård - i första
hand var frågor för sjukvårdshuvudmännen. Utskottet hänvisade även till att
frågan om en regionalisering av den rättspsykiatriska vården skulle komma
att behandlas i samband med en kommande proposition om den psykiatriska
tvångslagstiftningen.

Liksom tidigare får utskottet framhålla att användningen av de nuvarande
riksenheterna i första hand är en fråga för sjukvårdshuvudmännen. Som
ovan nämnts har vidare socialstyrelsens förslag till rättspsykiatrisk regionsjukvård
remissbehandlats och bereds för närvarande inom regeringskansliet.
En lagrådsremiss om tvångsvård inom psykiatrin har aviserats till våren 1986
och en proposition i ämnet under hösten 1986. Mot denna bakgrund anser
utskottet inte att motion 1985/86:So402 (s) och motion 1985/86:So432 (c, m,
fp) bör föranleda någon riksdagens åtgärd. Motionerna avstyrks.

Den rättspsykiatriska verksamheten i norra sjukvårdsregionen
m. m.

Staten är med socialstyrelsen som chefsmyndighet huvudman för det
rättspsykiatriska undersökningsväsendet som omfattar rättspsykiatriska stationer
och kliniker. Vid dessa utförs rättspsykiatriska undersökningar i
brottmål, vid rättspsykiatriska kliniker av både häktade och icke häktade
personer och vid rättspsykiatriska stationer av i regel icke häktade personer.
Vid rättspsykiatriska kliniker meddelas även vård för dem som är föremål för
undersökning och bedrivs rättspsykiatrisk forskning och utbildning. Rättspsykiatriska
kliniker finns i Stockholm, Göteborg, Uppsala och Lund,
rättspsykiatriska stationer i Linköping, Örebro och Umeå. En ny klinik i
Umeå finns men har inte kunnat tas i bruk som planerat.

I motion 1985/86:So417 av Karin Israelsson (c) hemställs att riksdagen
beslutar som sin mening ge regeringen till känna att regeringen snarast bör
godkänna ett avtal som medger att verksamheten vid den rättspsykiatriska
kliniken i Umeå kan påbörjas. Motionären pekar på de olyckliga konsekvenserna
av att patienter från de fyra nordligaste länen, i de fall de varit häktade,
fått genomgå rättspsykiatrisk undersökning i bl. a. Lund. Angelägna kontakter
med patienternas försvarare försvåras, möjligheterna för anhöriga till
patienterna att upprätthålla kontakter blir mycket små och för de enskilda
kostsamma; kriminalväsendets transportväsende belastas med långa resor.
Motionären hänvisar också till att vård och utredning enligt tillgänglig
statistik kan bedrivas i Umeå till kostnader som väl tål att jämföras med
kostnader vid övriga enheter i riket.

SoU 1985/86:16

I motion 1985/86:So449 av Ulla Orring och Rune Ångström (båda fp)
hemställs också att regeringen skall träffa avtal med landstinget i Västerbottens
län om den rättspsykiatriska kliniken i Umeå (yrkande I). Motionärerna
menar att det är såväl en rättssäkerhets- som en regionalpolitisk fråga att
verksamheten vid Umeåkliniken nu kommer i gång.

Staten och Västerbottens läns landsting träffade år 1974 ett avtal om att
landstinget skulle bygga lokaler för statens rättspsykiatriska klinik i Umeå.
Lokalerna var färdigställda år 1978. Förhandlingar har därefter förts om ett
ianspråktagande av dessa lokaler, men förhandlingarna har ännu inte lett till
något nytt definitivt avtal.

Regeringen gav den 21 februari 1985 statens förhandlingsnämnd i uppdrag
att förhandla om ett överförande av den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten
till landstingskommunerna. Enligt vad som framgår av
budgetpropositionen (bil. 7 s. 81) har förhandlingar påbörjats när det gäller
ett avtal för berörda landstingskommuner och Göteborgs kommun.

I avsnittet ovan om bibehållande av den fasta paviljongen vid Västerviks
sjukhus (s. 5) har redovisats det förslag om rättspsykiatrisk regionvård som
den s. k. ASV-gruppen inom socialstyrelsen om rättspsykiatrisk regionvård
lade fram år 1981.1 det sammanhanget redovisades också socialberedningens
år 1984 överlämnade förslag (SOU 1984:64) Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten.
En proposition som behandlar båda dessa frågor har aviserats till
hösten 1986.

Utskottet kan således konstatera att huvudmannaskapsförhandlingar när
det gäller den rättspsykiatriska vården inletts under 1985. Av den lämnade
redovisningen framgår också att en proposition om den psykiatriska tvångsvården
m. m. för närvarande bereds i regeringskansliet. Med hänsyn till det
anförda synes de här aktuella motionerna - motion 1985/86:So417 (c) och
motion 1985/86:So449 (fp) yrkande 1 - inte böra föranleda någon åtgärd av
riksdagen. Motionsyrkandena avstyrks.

I motion 1985l86:So438 av Christina Flink m. fl. (s) begärs ett tillkännagivande
av vad som anförts i motionen om behovet av huvudman för § 7-undersökningar och kompetenskrav på den som skall utföra arbetet. I
motionen anförs att verksamheten med utfärdande av s. k. § 7-intyg saknar
huvudman. Motionärerna hänvisar bl. a. till socialstyrelsens förslag om en
rättspsykiatrisk regionvård, enligt vilket rättspsykiatrin även föreslås få
ansvaret för § 7-intygen i regionerna. Även i motion 1985/86:So449 (fp)
yrkande 2 behandlas frågan om kompetens vid utfärdande av § 7-intyg och
behovet av läkare för dessa. Resurser måste enligt motionärerna tillskapas
för att öka kompetensen vid utfärdandet av § 7-intyg. Motionärerna anser
det mycket otillfredsställande att domstolarna underlåter att införskaffa
§ 7-intyg därför att det saknas läkare och lokaliteter.

§ 7-intygen har erhållit sin benämning genom att de regleras i 7 § lagen
(1964:542) om personundersökning i brottmål. Enligt detta stadgande får en
domstol, när skäl är därtill, förordna läkare att avge läkarintyg angående
misstänkt i brottmål. För att någon av domstol skall få överlämnas till öppen
psykiatrisk vård, skall läkarintyget vara utfärdat av en psykiater, om inte
rättspsykiatrisk undersökning gjorts (7 § andra stycket). I övriga fal!

SoU 1985/86:16

3 Riksdagen 1985/86.12 sami. Nr 16

erfordras sålunda endast vanlig läkarkompetens. I samband med tillkomsten
av lagen om personundersökning i brottmål uttalades dock att det förhållandet
att man inte uppställt kravet att alla § 7-intyg skulle avges av psykiatriker
inte innebar att inte psykiater också i andra fall borde anlitas, om det kunde
ske. Tillgången på psykiatrer ansågs nämligen inte tillräcklig för att uppställa
ett obligatoriskt krav på att § 7-intyg skulle utfärdas av en psykiater. (Se
prop. 1964:90 s. 58.)

Även frågan om huvudmannaskapet för § 7-undersökningar m. m. kommer
enligt vad utskottet erfarit att behandlas i den kommande propositionen
om tvångslagstiftning inom psykiatrin. Mot denna bakgrund är det enligt
utskottet inte heller med anledning av motionerna 1985/86: So438 (s) och
1985/86:So449 (fp) yrkande 2 nu erforderligt med någon åtgärd från
riksdagens sida. Motionerna avstyrks.

Samarbetet mellan socialtjänsten och den psykiatriska vården

Sedan flera år tillbaka pågår ett förändringsarbete och en förnyelse inom
psykiatrin. Antalet platser i sluten vård har kunnat minskas till förmån för en
ökad satsning på öppen vård. En genomgående strävan är att verksamheten
skall bedrivas i så öppna och hemliknande former som möjligt. Vården skall
bedrivas decentraliserat i anslutning till patientens normala boendemiljö.
Den enskildes problem skall ses med utgångspunkt i en helhetssyn som
beaktar individens totala situation och omgivning. Helhetssynen sätter in
psykiatrin i ett sammanhang tillsammans med övriga samhällsinsatser som
t. ex. övrig hälso- och sjukvård, socialtjänst, arbetsförmedling, försäkringskassa,
skola, kyrka och föreningsliv. Behandlingsformerna skall anpassas till
den enskilde patientens behov och hjälpa honom att mobilisera sina egna och
omgivningens resurser. Den nya psykiatrin ställer nya krav på både
socialtjänsten och på psykiatrin. Den förutsätter ett samarbete mellan
sjukvårdshuvudmännen och primärkommunerna.

Frågan om samarbetet mellan socialtjänsten och den sektoriserade eller
distriktsindelade psykiatriska vården tas upp i motion 1985/86:So241 av Nils
Carlshamre m.fl. (m). I motionens yrkande 2 hemställs att riksdagen hos
regeringen skall begära en utvärdering av hur samarbetet fungerar mellan
socialtjänsten och den sektoriserade psykiatriska vården. I motionen anförs
att den öppna vården kräver en samverkan mellan sjukvård och socialtjänst
som långt ifrån alltid fungerar väl. Det har, enligt motionärerna, förekommit
att patienter skrivits ut från psykiatriskt sjukhus för att fortsätta behandlingen
vid öppen mottagning bokstavligen utan att ha någonstans att ta vägen.
Ingen får skrivas ut från eller vägras intagning i sluten psykiatrisk vård förrän
de sociala förutsättningarna för ett liv utanför sjukhuset kan garanteras,
anför motionärerna. Motionärerna anser att en utvärdering bör göras av hur
samarbetet fungerar mellan socialtjänsten och den sektoriserade psykiatriska
vården.

I de direktiv som socialberedningen (S 1980:07) fick 1982 (dir. 1982:106)
ingick bl. a. att beredningen i sin utvärdering av socialtjänstreformen och vid
sin översyn av den psykiatriska tvångslagstiftningen skulle följa den pågående
utvecklingen av den psykiatriska vårdens innehåll och organisation och

SoU 1985/86:16

redovisa de samarbets- och gränsdragningsfrågor som finns mellan socialtjänsten
och hälso- och sjukvården på psykiatrins område.

I det betänkande (SOU 1984:64) om psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten
som socialberedningen överlämnade år 1984 ingår ett ganska omfattande
avsnitt om just socialtjänsten och psykiatrin (se s. 333-387). Däri behandlas
frågor om primärkommunernas ansvar, landstingens ansvar, utbildningsbehov,
planeringsansvar och samarbetsfrågor. Som framgått ovan har en
proposition på grund av betänkandet aviserats senare detta år.

Efter vissa överläggningar år 1982 beslutades att Landstingsförbundet,
socialstyrelsen. Sjukvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri)
och Svenska kommunförbundet i samarbete skulle inventera och beskriva
dagsläget inom svensk psykatri samt medverka i en informations- och
erfarenhetsåterföring till kommuner och landsting. De nämnda organisationerna
har sedan i en gemensam rapport (Spri rapport 176:1984) Psykiatri i
samverkan redovisat vissa grundläggande principer för en förnyelse av
psykiatrin, om vilka principer det synes råda enighet. I rapporten beskrivs
också vissa pågående forsknings- och utvecklingsprojekt.

Spri-rapporten betonar organisatoriska och planerande aspekter medan
socialberedningen i sitt betänkande mera framhäver samverkansfrågorna
med utgångspunkt från ett klientperspektiv och en verksamhet med så få
inslag av tvång som möjligt.

Ett annat viktigt dokument är den rekommendation som Landstingsförbundet
och Svenska kommunförbundet gemensamt utfärdade i januari 1984
till landsting och kommuner (Landstingsförbundets cirkulär AC 84:4). Dessa
rekommenderades att, i den mån så inte redan skett, snarast kommunvis
påbörja ett mellan landsting och primärkommuner samordnat konkret och
åtgärdsinriktat planeringsarbete om psykiatrins utveckling, särskilt samverkan
kommun—landsting. I rekommendationen uttalades vidare att de
ekonomiska konsekvenserna av en ändrad uppgiftsfördelning mellan huvudmännen
bör beaktas i planeringen. Till rekommendationen fanns fogat ett
underlag om samarbete socialtjänst-psykiatri. Rekommendationen har
bl. a. sitt ursprung i den överenskommelse som träffades i mars 1983 mellan
Landstingsförbundet och staten om att 200 milj. kr. - 24 kr. per invånare - för
åren 1984 skulle avsättas från den allmänna försäkringen för att underlätta en
utveckling mot öppna vårdformer inom psykiatrin. Den förutsätter ett
samarbete mellan sjukvårdshuvudmännen och primärkommunerna. Motsvarande
ersättning ingår i den nya överenskommelsen om ersättningar
mellan staten och sjukvårdshuvudmännen för år 1985 och 1986. Där ingår
likaså en ersättning med 70 kr./invånare per år för att stimulera hemsjukvården
och öka möjligheterna för boende utanför institutioner. Den gemensamma
rekommendationen har aktiverat både kommuner och landsting i olika
samarbetsprojekt.

Socialstyrelsen har i ett särskilt projekt studerat konsekvenserna av
psykiatrins förändring för personalen inom den psykiatriska vården och inom
delar av socialtjänsten. Detta arbete har redovisats i två rapporter under 1985
(Socialstyrelsen redovisar 1985:8 och 9) Personal för 90-talets psykiatriska
vård. Utifrån en analys av arbetsuppgifter och kompetensbehov diskuteras
personaldimensionering och utbildningsbehov för en moderniserad psykiat -

SoU 1985/86:16

Rättelse: S. 35 Hemställan under 24 f) Står: 4 588 000 kr. Rättat till: 4 558 000 kr.

risk vård. Därvid uppmärksammas särskilt det stora fortbildningsbehov som
föreligger för alla berörda personalgrupper. I projektrapporten diskuteras
också olika vägar för att underlätta den psykiatriska vårdens förändring.
Projektrapporten avses kunna utgöra ett väsentligt planeringsunderlag för
sjukvårdshuvudmännen.

Svenska kommunförbundet (Hallands länsavdelning) har helt nyligen
erhållit statliga medel för ett projekt som syftar till att följa effekterna av
utvecklingen av sjukvård i hemmet och sektoriserad psykiatri. Frågor som
skall studeras är vårdtagarnas behov av insatser, krav på kompetens hos
personalen, arbetsfördelningen mellan kommun- och landstingspersonal,
anhörigas medverkan och ekonomiska effekter. Arbetet bedrivs av vårdskolan
i Göteborg i samarbete med Hallands läns landsting och kommunerna i
länet.

Utskottet gör följande bedömning.

Det råder en bred enighet om önskvärdheten av en omstrukturering av den
traditionella psykiatriska vården och om en fortsatt satsning på decentralisering
och öppna vårdformer. Utskottet anser det angeläget att utvecklingen på
detta område fortsätter och intensifieras. Den nya psykiatriska vården ställer
stora krav på att hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens huvudmän
etablerar ett nära samarbete på såväl central som regional och inte minst
lokal nivå. Det är viktigt att det finns resurser att ta emot de patienter som
slussas ut från den slutna psykiatriska vården. Som framgår av redovisningen
ovan har emellertid mycket hänt som på ett positivt sätt kan påverka
utvecklingen av samarbetet mellan landstingen och primärkommunerna.
Flera samarbetsprojekt visar att man har en gemensam syn på riktlinjerna för
en fortsatt förnyelse av psykiatrin. Mot bakgrund av de ovan redovisade
genomförda och pågående verksamheterna anser utskottet inte att motion
1985/86:So241 (m) påkallar något riksdagens initiativ. Motionen avstyrks
såvitt här är i fråga (yrkande 2).

Rehabilitering av tortyroffer

I motion 1985186:150 av Karin Israelsson (c), vilken väckts i anslutning till
proposition 1985/86:25 med förslag till tilläggsbudget I i statsbudgeten för
budgetåret 1985/86 och överflyttats till socialutskottet från socialförsäkringsutskottet,
hemställs att riksdagen skall besluta att utreda möjligheten att i
Hällnäs i Västerbotten inrätta en enhet för vård och rehabilitering av
tortyroffer och handikappade bland flyktingar. Motionären anför att det i
Hällnäs i dag finns ett sjukhem som tidigare varit sanatorium och som skulle
lämpa sig för en sådan verksamhet. Där finns, anförs det i motionen, både
nyrenoverade lokaler, bostäder och arbetskraft som är lämpad för att delta i
ett behandlingsarbete för tortyroffer. Närheten till regionsjukhuset i Umeå
möjliggör också experthjälp.

Sedan några år finns vid Rigshospitalet i Köpenhamn ett behandlingscenter
för rehabilitering av tortyroffer. Ett liknande center finns också i Canada.

I anslutning till Röda korsets sjukhus i Stockholm har under hösten 1985 som
det tredje i världen öppnats ett center för torterade flyktingar. Verksamheten
som bedrivs av Röda korset i form av öppen vård är en försöksverksamhet
som skall utvärderas efter två år. Finansiellt har centret stötts förutom av

SoU 1985/86:16

Röda korset också av Stockholms läns landsting, Stockholms och Botkyrka
kommuner samt försäkringskassan i Stockholms län. Centret har också
erhållit en halv miljon kronor i bidrag från allmänna arvsfonden.

Utskottet har tidigare behandlat motioner med yrkanden om stöd för
denna av Röda korset bedrivna verksamhet. Utskottet har därvid uttalat sig
positivt i fråga om Röda korsets initiativ och det stora värdet av verksamheten
(se t. ex. SoU 1984/85:14 s. 21-22).

Tidigare har arbetsmarknadsstyrelsen haft ansvaret för mottagandet av
flyktingar i Sverige. I maj 1984 beslutade riksdagen om ett nytt system för
mottagande av flyktingar. Statens invandrarverk (SIV) blev från den 1
januari 1985 huvudman. Avsikten är att flyktingarna nu skall vistas 2^1
veckor på SIV:s flyktingförläggningar. De skall sedan erbjudas bostad i en
kommun med vilken SIV träffat avtal. I detta avtal förbinder sig kommunen
att ta emot ett visst antal flyktingar per år. Till kommuner som tar emot
flyktingar utgår särskilda statsbidrag. Bl. a. utgår ett engångsbelopp per
flykting för det merarbete och de extra kostnader som kommunen får.
Kommunen får vidare ersättning för sina kostnader för socialbidrag. Bidrag
kan också utgå till kommunerna i vissa situationer och efter särskild
prövning.

Landstinget får statsbidrag till en första hälsoundersökning för flyktingarna
och deras anhöriga och för en riktad andra hälsoundersökning. Vidare
utgår statsbidrag för akutsjukvård, förlossningsvård och vård vid abort för
asylsökande. Statsbidrag utgår även till tolkkostnader.

SIV disponerar slutligen över ett anslag om för närvarande 2 milj. kr. per
år, från vilket landstingen kan söka riktade bidrag, främst till psykiatriska
insatser för flyktingar. Även för nästa budgetår har avsatts medel för
särskilda bidrag till speciella vårdinsatser för handikappade flyktingar och
andra flyktingar med särskilda behov.

SIV har hittills tecknat avtal med ca 150 kommuner om mottagande av
flyktingar. Hällnäs sjukhem ligger i Vindelns kommun. Denna kommun har
enligt vad utskottet erfarit ännu inte träffat något avtal om mottagande av
flyktingar.

Kommuner och landsting har på olika sätt sörjt för mottagandet av
flyktingar och för den hälso- och sjukvård som flyktingarna är i behov av.

Inom Värmlands läns landsting tillsattes t. ex. en särskild politisk ledningsgrupp
och en arbetsgrupp med uppdrag att utreda dels vilka särskilda insatser
som fordras från landstingets sida i samband med den framtida decentraliserade
flyktingmottagningen, dels vilka möjligheter landstinget har att göra
speciella insatser för flyktingar som varit utsatta för tortyr, varvid även
familjens och i första hand barnens speciella behov skulle beaktas. Arbetsgruppen
lade fram sin rapport under sommaren 1985.1 rapporten behandlas
bl. a. frågan om särskilda centra för rehabilitering av tortyroffer. Arbetsgruppen
hänvisar bl. a. till det forskningscenter som finns i Köpenhamn och
sedan hösten 1985 i Stockholm. Gruppen konstaterar att man bland dem som
arbetat många år med flyktingar är överens om att det inte bör byggas upp
fler rehabiliteringscentra för tortyroffer. Kontinuiteten i behandlingen av
dessa flyktingar är liksom i all psykiatri av central betydelse. Risken vid
inrättandet av centraliserade rehabiliteringscenter är också, anförs det i
rapporten, att de där behandlade tortyroffren får identiteten ”tortyroffer”.

SoU 1985/86:16

Detta kan försvåra både individens och familjens anpassning. Enligt
arbetsgruppen bör tortyroffer i första hand kunna få behandling inom sitt
landsting och i sin kommun. Arbetsgruppen pekar också på att andra
traumatiska krisupplevelser kan vara lika svåra att behandla som tortyr.

Arbetsgruppen för särskilda insatser inom Värmlands läns landsting
föreslår i sin rapport att, när det gäller det egna landstinget, primärvården
skall få en central roll för flyktingarnas hälso- och sjukvård. Vidare föreslås
att ett vårdcentralteam i varje kommun skall svara för flyktingarnas hälsooch
sjukvård under deras första år i Sverige. Enligt förslaget bör det finnas
tillgång till kvinnlig läkare för gynekologisk undersökning (jfr avsnittet
nedan om rätt för invandrarkvinnor till undersökning av kvinnlig gynekolog).
I rapporten föreslås också en försöksverksamhet med en psykiatrisk
öppenvårdsmottagning i Karlstad med familje- och barncentrerat arbetssätt.
I rapporten tas också upp frågor om bl. a. tolkar, behovet av tvåspråkig
personal och olika utbildningsfrågor.

Vård av utländska patienter vid svenska sjukhus förmedlas, när det gäller
personer som kommer till Sverige enbart för vård, av hälso- och sjukvårdshuvudmännens
exportbolag, Swede Health AB. Landstingsförbundets styrelse
har i september 1985 beslutat rekommendera landstingen och medlemskommunerna
att träffa avtal med Swede Health AB om förmedling av utländska
patienter för vård i Sverige. Västerbottens läns landsting har ännu (februari
1986) inte träffat avtal med bolaget. Diskussioner pågår emellertid.

När det gäller Hällnäs sjukhem har landstinget i Västerbotten tillsatt en
särskild arbetsgrupp med uppgift att studera de olika möjligheter som kan
finnas för en lämplig användning av Hällnäs sjukhem. Landstinget har i
samband med vissa överläggningar med socialministern överenskommit att
man, när arbetsgruppen tagit fram mera underlag, skall återkomma till
socialdepartementet för diskussioner om en lämplig lösning när det gäller
Hällnäs sjukhem.

Utskottet gör följande bedömning.

Enligt den nya hälso- och sjukvårdslagen skall alla invånare i Sverige
erbjudas vård på lika villkor oberoende av språk, religion och kultur.
Invandrare och framför allt flyktingar är en medicinsk högriskgrupp.
Invandrare som grupp lever under sämre villkor än befolkningen generellt.
Många hälsoproblem delar invandrarna med andra socialt och ekonomiskt
svaga grupper i samhället. Utskottet vill med hänsyn härtill understryka
vikten av att hälso- och sjukvården också anpassas till olika invandrargruppers
behov.

Av särskild vikt är också att flyktingar, som kommer till Sverige med svåra
psykiska och fysiska men efter tortyr, kan erbjudas en adekvat vård och hjälp
för att komma över sina traumatiska upplevelser. Detta måste dock i
praktiken främst vara en uppgift för sjukvårdshuvudmännen i de landstingskommuner
där flyktingarna som ett resultat av det nya flyktingmottagandet
kommer att vistas.

I all psykiatri är kontinuiteten i behandlingen av stor betydelse. Inte minst
gör sig detta gällande i behandlingen av flyktingar. Det tar inte sällan lång tid
att bygga upp ett förtroende mellan flyktingen och behandlande personal.
Förtroendet dem emellan utgör en förutsättning för att en framgångsrik vård

SoU 1985/86:16

över huvud taget skall kunna meddelas. Det är också viktigt att vård kan
erbjudas inte bara den som torterats utan också vederbörandes familj. En
utgångspunkt för insatserna bör därför enligt utskottets mening vara att
vården bedrivs i öppna former och är tillgänglig där flyktingen vistas.

Utskottet är med hänsyn till vad som nu anförts inte berett att förorda
någon riksdagens åtgärd med anledning av motion 1985/86:150 (c), vilken
sålunda avstyrks.

Thoraxkirurgisk verksamhet i Umeå och Linköping

Enligt de av riksdagen under 1980/81 års riksmöte godkända riktlinjerna för
den framtida regionsjukvården (prop. 1980/81:9, SoU 1980/81:6, rskr.
1980/81:123) skall vårt land för högspecialiserad vård och för vård som kräver
samverkan mellan flera sjukvårdshuvudmän vara indelat i sex sjukvårdsregioner,
nämligen Umeåregionen, Uppsala-Örebroregionen, Stockholmsregionen,
Linköpingsregionen, Göteborgsregionen och Lund-Malmöregionen.
En koncentration av regionenheterna för vissa medicinska verksamhetsområden
har förutsatts. Enligt riktlinjerna anses det nödvändigt att bl. a.
koncentrera antalet enheter för thoraxkirurgi till fyra platser i landet.

I samband med att riktlinjerna för den framtida regionsjukvården
godkändes intogs i den dåvarande sjukvårdslagen ett bemyndigande för
regeringen att föreskriva att riket skall indelas i regioner för hälso- och
sjukvård som berör flera sjukvårdshuvudmän och ett åläggande för sjukvårdshuvudmännen
att samverka i frågor som rör sådan hälso- och sjukvård.
Motsvarande bestämmelse finns i nuvarande 9 § hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763).

Enligt riktlinjerna bör det ankomma på sjukvårdshuvudmännen själva att
överenskomma om hur planeringssamverkan skall läggas upp och genomföras
samt om inriktningen och omfattningen av samarbetet inom och mellan
regionerna. Det förordas emellertid att en samordning av de regionala
planerna sker på riksnivå genom socialstyrelsen och Landstingsförbundet.
Genomförandet av de förändringar av regionsjukvården som riktlinjerna
innebär förutsätts vara i första hand en fråga för sjukvårdshuvudmännen.
Det förordas att Landstingsförbundet utfärdar rekommendationer beträffande
utformningen av regionsjukvårdsavtal samt initierar ett riksavtal.

Fullständig thoraxkirurgisk verksamhet bedrivs för närvarande vid fyra
kliniker, nämligen vid lasarettet i Lund, Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg,
Karolinska sjukhuset i Stockholm samt Akademiska sjukhuset i Uppsala.
Patienter från Umeåregionen hänvisas - enligt avtal mellan berörda sjukvårdshuvudmän
- till Akademiska sjukhuset i Uppsala. Patienter från den
sydöstra sjukvårdsregionen, dvs. bl. a. Linköping, hänvisas till lasarettet i
Lund.

I motion 1985/86:So433 av Agne Hansson (c) och Ingrid Hasselström Nyvall
(fp) hemställs att riksdagen hos regeringen skall begära åtgärder så att
thoraxkirurgisk verksamhet kan etableras vid regionsjukhuset i Linköping.
Motionärerna hänvisar bl. a. till att väntetiderna för thoraxpatienter i Lund
mer än fördubblats under senare tid. Ökningen beror på den utveckling som
thoraxkirurgin genomgått med t. ex. kranskärlsoperationer som görs i

SoU 1985/86:16

förebyggande syfte. Motionärerna anser det vara angeläget att regionsjukvården
utvecklas lika över hela landet och anser det därför vara en riktig
åtgärd att en thoraxkirurgisk specialitet etableras vid regionsjukhuset i
Linköping.

I motion 1985l86:So450 av Rune Angström m.fl. (fp) hemställs bl. a. att
den framtida resursförstärkningen inom det thoraxkirurgiska området i
första hand skall få ske inom Umeå sjukvårdsregion. Motionärerna pekar
bl. a. på de kapacitetsproblem som redan uppstått och på de stora vinster som
kan göras för patienterna.

Socialstyrelsen presenterade i skriftserien Socialstyrelsen redovisar 1983:5
ett principprogram för thoraxkirurgi under 1980-talet som underlag för
sjukvårdshuvudmännens planering och beslut inom området. Programmet
baserades bl. a. på en av socialstyrelsen publicerad expertrapport ”Thoraxkirurgisk
verksamhet 1981-1985” samt på remissyttranden över denna.
Socialstyrelsen förklarade i programmet att det mot bakgrund av då
tillgängligt fakta- och prognosmaterial inte fanns skäl för ytterligare centra
för fullständig thoraxkirurgisk verksamhet i Sverige. Emellertid förklarade
socialstyrelsen att man avsåg att göra en ny samlad översyn av thoraxkirurgin
i mitten av 1980-talet.

Som framgått ovan har det förordats att Landstingsförbundet utfärdar
rekommendationer beträffande utformningen av regionsjukvård och tar
initiativ till riksavtal. Landstingsförbundets styrelse rekommenderade 1984
sjukvårdshuvudmännen att godkänna ett förslag till upptagningsområden för
öppen hjärtkirurgi. Denna rekommendation har sedan lett till överenskommelser
beträffande patienter från bl. a. Umeå- och Linköpingsregionerna.

Vid Landstingsförbundets kongress i juni 1985 diskuterades med anledning
av en motion särskilt frågan om en thoraxkirurgisk klinik i Umeå. Detta
föranledde Landstingsförbundets styrelse att i september 1985 fatta ett beslut
att ompröva den öppna hjärtkirurgins dimensionering och lokalisering efter
det att socialstyrelsen kompletterat det medicinska underlaget. Landstingsförbundets
styrelse uppdrog därefter åt socialstyrelsen att utreda dels hur
många öppna hjärtoperationer som beräknas för landet, dels hur stora
klinikerna måste vara för att en säker och rationell vård skall kunna
garanteras. Styrelsens uppdrag avsåg en förutsättningslös prövning och inte
endast frågan om lokalisering av en klinik till Umeå.

Socialstyrelsen har i sin tur uppdragit åt en kardiolog och en thoraxkirurg
att ta fram visst underlag. En del statistiskt material har presenterats vid en
mindre hearing. Socialstyrelsen kommer enligt inhämtade uppgifter att
under våren 1986 avlämna en rapport till Landstingsförbundet, varefter
Landstingsförbundets styrelse skall ta ställning till frågan på nytt.

Frågan om thoraxkirurgiskt centrum i Umeå har behandlats även tidigare
av utskottet. I betänkande SoU 1984/85:19 konstaterade utskottet att
Landstingsförbundet, som då nyligen tagit ställning till en rapport om den
flerregionala planeringen av thoraxkirurgin, inte funnit skäl att rekommendera
etablerandet av ett femte thoraxkirurgiskt centrum i Umeå. Utskottet
avstyrkte med hänvisning härtill då aktuella motioner.

Thoraxkirurgins dimensionering och lokalisering har därefter kommit i ett
nytt läge. Socialstyrelsen håller för närvarande på med att ta fram nytt

SoU 1985/86:16

underlag för en förutsättningslös prövning av hela frågan. Landstingsförbundet
kommer därefter att ånyo ta upp ärendet. Resultatet härav bör avvaktas.
Utskottet avstyrker med hänvisning till det anförda motionerna 1985/
86:So433 (c, fp) och 1985/86:So450 (fp).

Specialisttjänster inom mödra- och barnhälsovården

Grundläggande för organisationen av hälsovården för mödrar och barn har
tidigare varit ett av socialstyrelsen år 1969 fastställt normalreglemente för
mödra- och barnhälsovården (MF 1969:39). Mödrahälsovården och barnhälsovården
skulle enligt normalreglementet meddelas vid lokala centraler,
mödravårdscentraler och barnavårdscentraler, av vilka det vardera fanns två
typer. Centraler av typ I skulle vara knutna till kvinnoklinik resp. barnklinik
vid sjukhus och förestås av specialist. Centraler av typ II skulle förestås av
distriktsläkare för allmän läkarvård och vara förlagda till föreståndarens
mottagningslokal eller annan lämplig lokal.

1969 års normalreglemente ersattes år 1981 av socialstyrelsens allmänna
råd (1981:4) om hälsovård för mödrar och barn inom primärvården. Råden
är avsedda att vara ett underlag för planering och drift av sjukvårdshuvudmännens
verksamhet. Den del av hälsovården för mödrar och barn som inte
behöver länssjukvårdens resurser bör enligt de allmänna råden förläggas till
primärvården (vårdcentraler). Den klinikanslutna organisationen för mödra-
och barnhälsovården, dvs. centraler av typ I, bör därför försvinna på sikt.

I motion 1985l86:So453 av Inga Lantz m.fl. (vpk) begärs att riksdagen skall
uttala att specialistmedverkan i form av gynekologer och barnläkare bör
finnas inom primärvården även i framtiden. I motion 1985/86:So403 av
Gullan Lindblad och Siri Häggmark (båda m) begärs att riksdagen skall
uttala att specialistläkare inom gynekologi/obstetrik och barnsjukdomar
samt övrig specialistutbildad vårdpersonal, t. ex. barnsjuksköterskor, barnmorskor
och kuratorer, skall ha sin givna plats inom primärvården.

I socialstyrelsens ovannämnda allmänna råd om hälsovård för mödrar och
barn inom primärvården förutsätts att antingen specialister i gynekologi/
obstetrik och i pediatrik eller läkare i allmänmedicin med vidgad erfarenhet
inom nämnda specialistområden skall svara för denna hälsovård. Socialstyrelsen
har gjort beräkningar i fråga om tillgången på specialister inom
gynekologi/obstetrik och pediatrik. Enligt dessa beräkningar torde i mitten
av 1980-talet ca 300-350 specialister i gynekologi/obstetrik och ca 400-450
specialister i pediatrik vara disponibla för primärvården.

I de allmänna råden förutsätts vidare att barnmorskor i stor utsträckning
skall ha hand om hälsovården för blivande mödrar. I områden där det inte
finns underlag för en barnmorska, t. ex. i glesbygder, bör enligt de allmänna
råden distriktssköterskorna få möjlighet att vidareutbilda sig i gynekologi/
obstetrik. I de allmänna råden påpekas också att, eftersom det för
närvarande ofta finns gott om barnsjuksköterskor främst inom storstadsområdena,
det är lämpligt att de utför en stor del av arbetet inom hälso- och
sjukvården för förskolebarn. Socialstyrelsen framhåller dock att hälso- och
sjukvård för barn i princip skall bedrivas av distriktssköterskor.

I proposition 1984/85:181 om utvecklingslinjer för hälso- och sjukvården,

SoU 1985/86:16

4 Riksdagen 1985186.12 sami. Nr 16

m. m. uttalades att huvuddelen av primärvårdens insatser kommer att ske
genom vårdlag där allmänläkaren, distriktssjuksköterskan och undersköterskan
i kontakt med åtskilliga andra personalkategorier svarar för insatserna
och förmedlingen av kontakt med andra specialister. Föredragande statsrådet
bedömde att det framför allt i vissa tättbefolkade områden kan vara en
praktisk lösning att specialister i t. ex. gynekologi och pediatrik arbetar på
heltid vid en vårdcentral. I andra fall kan tjänstgöring vissa dagar, men med
organisatorisk anknytning till länssjukvården, vara en bättre lösning. Ibland
kan sjukhusanknuten mottagning vara den bästa modellen. Föredragande
statsrådet uttalade dock att den enskilde bör ha möjlighet att utan administrativa
hinder få söka specialist om önskemål därom finns.

Utskottet har vid ett flertal tillfällen tidigare behandlat motioner som tar
upp behovet av specialister inom mödra- och barnhälsovården. Senast
behandlade utskottet frågan i betänkandet SoU 1984/85:28. Utskottet
erinrade då - liksom i tidigare betänkanden - om att det i socialstyrelsens
allmänna råd om hälsovård för mödrar och barn inom primärvården
förutsätts att antingen specialister i gynekologi/obstetrik och pediatrik eller
läkare i allmänmedicin men med vidgad erfarenhet inom nämnda specialistområden
skall svara för denna hälsovård. Utskottet hänvisade också till att
tillgången på specialister inom de berörda områdena gör det möjligt för ett
betydande antal av dem att arbeta inom primärvården. Utskottet förklarade
att man delade den i propositionen om utvecklingslinjer för hälso- och
sjukvården uttalade uppfattningen att det bör finnas specialistläkare inom
primärvården. Utskottet underströk att de kvinnor som så önskar bör ha
möjlighet att få konsultera en gynekolog utan att först behöva gå till en
allmänläkare och att detsamma bör gälla föräldrar som vill vända sig direkt
till en barnläkare. Utskottet uttalade också att det givetvis - anpassat efter
lokala förhållanden - även bör finnas tillgång på annan specialistutbildad
personal än läkare, t. ex. psykologer, barnmorskor, barnsköterskor och
kuratorer.

De av utskottet tidigare uttalade synpunkterna gör sig alltjämt gällande.
Med hänsyn till den lämnade redovisningen finns enligt utskottets mening
inte anledning att befara att mödra- och barnhälsovårdens kvalitet kommer
att försämras genom en integrering i primärvården.

Utskottet avstyrker med det anförda motionerna 1985/86:So453 (vpk) och
1985/86:So403 (m).

Invandrarkvinnors rätt till kvinnlig gynekolog

I motion 1985l86:So473 av Gullan Lindblad och Siri Häggmark (båda m)
begärs att riksdagen skall uttala sig för att invandrarkvinnor, som så önskar,
bör ha rätt att bli undersökta av kvinnlig gynekolog. Motionärerna hänvisar
bl. a. till att vissa kvinnor av religiösa och kulturella skäl endast kan tänka sig
att bli undersökta av en kvinnlig gynekolog och att undersökning av en
manlig gynekolog för många kvinnor vore en katastrof, så även för deras män
och familjer.

Allmänna frågor om hälso- och sjukvård för invandrare har behandlats i
olika sammanhang. I det principprogram för hälso- och sjukvården för

SoU 1985/86:16

1990-talet som en arbetsgrupp, sedermera underställd hälso- och sjukvårdsberedningen,
med företrädare för staten, Landstingsförbundet och de
centrala fackliga organisationerna, utarbetade och år 1984 överlämnade till
regeringen (SOU 1984:39, Hälso- och sjukvård inför 90-talet) ingick också en
särskild underlagsstudie om invandrarnas situation (SOU 1984:45, Invandrarna
i hälso- och sjukvården). I detta delbetänkande framlades vissa förslag
till åtgärder för att förbättra invandrarnas situation. Däri belystes också hur
olika kulturbarriärer kan försvåra invandrares kontakter med hälso- och
sjukvården.

I Invandrarpolitiska kommitténs slutbetänkande (SOU 1984:58) Invandrar-
och minoritetspolitiken behandlas också frågor om invandrarna i
sjukvården. I betänkandet (s. 162) betonas vikten av att personalen inom
vårdsektorn på ett systematiskt sätt, genom utbildning och fortbildning, får
grundläggande kunskaper om invandrarna och deras situation i Sverige.

Landstingsförbundet har tagit fram ett studiematerial om invandrare i
hälso- och sjukvården, "Olika men ändå jämlika-om invandrare i hälso- och
sjukvården”. Materialet vänder sig till dem som redan arbetar inom vården
men är även tänkt att kunna användas i vårdyrkesutbildningen och av andra
som arbetar med invandrarfrågor.

Frågan om invandrarna och sjukvården togs också upp i samband med
utvecklingslinjerna för hälso- och sjukvården. I betänkandet SoU 1984/85:28
uttalade sålunda utskottet i anslutning till vissa motioner att det är angeläget
att all personal har goda grundläggande kunskaper om invandrarna och att
det finns tillgång till flerspråkig personal.

I den nyligen framlagda propositionen 1985/86:98 om invandrarpolitiken
betonas att det förutom fungerande tolkservice och tillgång till tvåspråkig
personal är viktigt med kunskaper och insikter om de kulturer som
invandrarna kommer ifrån. Föredragande statsrådet framhåller att personalen
inom bl. a. hälso- och sjukvården ofta behöver grundläggande kunskaper
om invandrarnas - inte minst invandrarkvinnornas - situation. Aven om
situationen under senare år möjligen blivit bättre än tidigare återstår ännu
mycket att göra. I propositionen uttalas att det är en viktig uppgift för
socialstyrelsen att stimulera till utveckling av nya metoder som kan behövas
för att möta invandrarnas särskilda behov.

Utskottet gör följande bedömning.

De frågor om invandrarna och hälso- och sjukvården som hittills behandlats
har varit av mer allmän karaktär och bl. a. gällt tillgången på språkkunnig
personal. I motion 1985/86:So473 (m) tas en konkret, mera specifik
kvinnofråga upp, nämligen den om invandrarkvinnors rätt till kvinnlig
gynekolog.

Ett landsting, Värmlands läns landsting, har särskilt uttalat sig för
invandrarkvinnors rätt att bli undersökta av en kvinnlig gynekolog. Sålunda
biföll landstingsmötet i Värmland i november 1984 en motion i frågan (§ 245,
protokoll 287/84).

Gynekologiska problem hos flyktingar kan erbjuda speciella problem.
Som framgår av motionen vägrar många invandrarkvinnor att genomgå
gynekologisk undersökning av manlig läkare. Tolkfrågan kan ofta också vara
känslig. Kvinnor från vissa kulturer vill inte tala om sina besvär med en

SoU 1985/86:16

manlig tolk närvarande.

Utskottet känner förståelse för de synpunkter som framförs i motion 473
(m). Utskottet vill också understryka vikten av att särskild hänsyn tas till de
svårigheter som vissa invandrarkvinnor upplever i samband med besök hos
läkare för gynekologisk undersökning. Det bör enligt utskottets mening vara
en strävan från sjukvårdshuvudmännens sida att bereda de kvinnor som så
önskar möjlighet att bli undersökta av en kvinnlig gynekolog. 1 många
landsting strävar man säkerligen också efter att lösa problemen på ett för
patienten medicinskt och psykologiskt tillfredsställande sätt. Det är emellertid
ett svårlöst praktiskt problem att kunna ge alla kvinnor som så vill
möjlighet till undersökning av kvinnliga gynekologer. Med det nya system
för omhändertagande av flyktingar som trätt i kraft den 1 januari 1985 och
som beskrivits ovan under avsnittet Rehabilitering av tortyroffer (se s.ll) är
avsikten att flyktingar skall bli mottagna och kunna bosätta sig i varje
kommun i hela landet.

Det är enligt utskottets mening i första hand en fråga för sjukvårdshuvudmännen
att avgöra i vilken utsträckning invandrarkvinnors önskemål om
kvinnliga gynekologer skall kunna tillgodoses. Utskottet vill dock framhålla
betydelsen av att sjukvårdshuvudmännen ägnar särskild uppmärksamhet åt
denna fråga.

Med det anförda avstyrker utskottet motion 1985/86:So473 (m).
Specialistutbildning i dermatologi

I motion 1985l86:So445 av Margareta Andrén och Ingrid Ronne-Björkqvist
(båda fp) tas frågan om utbildningen av dermatologer upp. I motionen begärs
ett tillkännagivande av riksdagen att utbildningen av dermatologer särskilt
skall belysas i den nu pågående översynen av läkarnas specialistutbildning, så
att det långsiktiga behovet av hudspecialister tillgodoses.

Den nuvarande läkarutbildningen utformades genom riksdagens beslut
om reformerad läkarutbildning 1969 (prop. 1969:35, SoU 83, rskr. 215). I
enlighet med 1969 års reform omfattar grundutbildningen studier under fem
och ett halvt år. Utbildningen efter läkarexamen är uppdelad i två delar. Den
första delen utgörs av allmäntjänstgöring (AT) i 21 månader. Denna del är
lika för alla läkare. Efter godkända kunskapsprov i internmedicin, kirurgi
och psykiatri erhålles läkarlegitimation. Den andra delen är vidareutbildning
som leder fram till specialistkompetens. Tiden för tjänstgöringen varierar för
de olika specialiteterna, för närvarande från fyra till fem och ett halvt år.

Utbildningen efter läkarexamen utgörs främst av tjänstgöring som läkare i
underordnad ställning inom offentlig hälso- och sjukvård. All tjänstgöring
förutsätts vara motiverad av sjukvårdsbehov och kunna inordnas i hälso- och
sjukvårdens organisation. För närvarande finns drygt 7 000 läkare under
vidareutbildning.

I specialistutbildningen ingår utöver den praktiska tjänstgöringen s. k.
systematisk undervisning. Denna består av självstudier och särskilda kurser
med kunskapsprov. För att få specialistkompetens krävs för närvarande
genomgång av sex veckolånga kurser.

Specialistutbildningen i dermatologi omfattar 4 år. För närvarande antas
årligen ca 7-8 nya läkare till sådan utbildning (7 antagna för 1986,8 för 1987).

SoU 1985/86:16

Vidareutbildningen av läkare avses uppfylla två mål. Den skall ge läkarna
de kunskaper, färdigheter och attityder som är nödvändiga för att de
självständigt skall kunna utöva läkaryrket inom sina medicinska verksamhetsområden
(specialiteter). Specialistutbildningen skall också utgöra ett
instrument för att fördela läkarna på olika specialiteter för att på bästa sätt
gagna samhällets behov. För sistnämnda ändamål har utvecklats ett särskilt
läkarfördelningsprogram.

Hudsjukvården har under senare tid genomgått vissa förändringar.
Sålunda har behovet av sluten vård avsevärt minskat. Vården av de
Psoriasis-sjuka har förbättrats. Möjligheterna till bestrålning har tillkommit.
Denna behandling ges främst i form av öppen vård. Antalet anläggningar för
bestrålning har ökat. I t. ex. Stockholm har psoriasisförbundet flera egna
anläggningar.

I januari 1985 beslutade regeringen tillkalla en särskild utredare med
uppdrag att se över läkarnas specialistutbildning och föreslå hur vidareutbildningen
efter läkarexamen skall utformas i framtiden. I direktiven till
utredningen (dir. 1985:2) hänvisas till att merparten av vårdbehoven i den
framtida hälso- och sjukvården kommer att tillgodoses inom primär- och
länssjukvården. Detta kommer att ställa särskilda krav på utbildningen av de
läkare som arbetar där och som kommer att utgöra basen i det medicinska
arbetet. Utbildningen av dessa läkare måste, anförs det i direktiven, på ett
bättre sätt än i dag leda till en bred kompetens. Huvuduppgiften för
utredaren är därför enligt direktiven att utforma sådana krav på teoretisk
undervisning och på praktisk tjänstgöring att utbildningen kan ge dessa
förutsättningar. Utredaren skall också överväga om och i vilken utsträckning
mera specialiserade utbildningar skall inrymmas i systemet.

Utskottet kan sålunda konstatera att specialistutbildningen för läkare för
närvarande är föremål för en översyn. Översynen omfattar all vidareutbildning.
Enligt vad utskottet inhämtat kommer utredningen att vara klar med
sin översyn under slutet av detta år. Enligt vad som framgår av budgetpropositionen
kan ett förändrat vidareutbildningssystem genomföras tidigast något
år därefter.

Utskottet vill betona betydelsen av en god sjukvård för dem som drabbas
av hudsjukdomar, däribland inte minst de psoriasissjuka, och att det för en
sådan vård också ställs krav på tillgång på specialister i dermatologi.
Utskottet utgår emellertid från att även utbildningen av dermatologer
kommer att belysas i samband med översynen av läkarnas vidareutbildning.
Motion 1985/86:So445 (fp) avstyrks därför.

Amalgam som tandlagningsmaterial

Under allmänna motionstiden har väckts flera motioner som tar upp olika
frågor rörande s. k. oral galvanism och amalgam som tandlagningsmaterial.

I motion 1985l86:So411 av Inga Lantz m.fl. (vpk) hemställs att riksdagen
som sin mening skall ge regeringen till känna att tandläkare och läkare inom
ramen för fortbildningen bör delges de nyaste rönen inom forskning om
amalgamets risker och skadeverkningar (yrkande 2) och att en utredning
tillsätts med syfte att ytterligare klarlägga amalgamets skadeverkningar

SoU 1985/86:16

(yrkande 4). Yrkande 3 behandlas av socialutskottet i ett betänkande om
anslag till forskning m. m. (SoU 1985/86:18), yrkande 1 av socialförsäkringsutskottet.

I motion 1985/86:So428 av Marianne Andersson och Jan Hyttring (båda c)
hemställs att riksdagen hos regeringen skall begära dels att kvicksilverförgiftning
av amalgam skall klassas som sjukdom (yrkande 3), dels att statistik skall
föras över antalet sjuka och andelen som tillfrisknar (yrkande 4). Yrkandena
1 och 2 behandlas i det ovannämnda betänkandet SoU 1985/86:18 och
yrkande 5 av socialförsäkringsutskottet.

I motion 1985/86:So431 av Marianne Karlsson (c) och Börje Stensson (fp)
hemställs att riksdagen hos regeringen bör begära förslag till förbud att
använda amalgamfyllning vid lagning av tänder.

I motion 1985/86:So463 av Hugo Bergdahl (fp) begärs ett tillkännagivande
av vad som i motionen anförs om en översyn av åtgärder mot metallförgiftningar
av tandlagningsmaterial. I motionen tas upp frågor om förstärkning av
hänvisningstandläkarorganisationen, utveckling och tillämpning av särskilda
vårdprogram och tandhälsoprogram och om särskild information till tandläkare.
I motionen tas också upp frågan om ett temporärt förbud avseende
amalgambehandling av barn och gravida kvinnor ävensom ett flertal andra
frågor.

Utskottet har vid åtskilliga tillfällen tidigare behandlat motionsyrkanden
gällande oral galvanism. Sålunda behandlade utskottet sådana frågor vid två
tillfällen under föregående riksmöte. I betänkandet SoU 1984/85:12 uttalade
utskottet att det liksom tidigare ville understryka att det är viktigt att
patienter som lider av oral galvanism tas om hand på ett adekvat sätt, helst av
personal med erfarenhet av behandling av sådana patienter. Utskottet
förklarade sig också vara medvetet om att det på senare tid gjorts allt flera
rön kring amalgamets verkningar på människan och att vissa av dessa rön ger
anledning till oro. Utskottet anförde vidare att forskning bedrivs på området
och att det måste förutsättas att man inom odontologin gör vad som är möjligt
för att klarlägga amalgamets eventuella skadeverkningar och för att få fram
fullgoda, alternativa tandlagningsmaterial. Utskottet hänvisade också till
flera uppdrag som regeringen gett socialstyrelsen med anknytning till
problemen med oral galvanism och tandlagningsmaterial. Utskottet konstaterade
slutligen att flera initiativ tagits som är ägnade att bringa problemen
med tandlagningsmaterial och oral galvanism närmare sin lösning och
avstyrkte då aktuella motionsyrkanden. I betänkandet SoU 1984/85:20
behandlades en motion om ökade forskningsinsatser. Utskottet erinrade om
vad som sagts i det tidigare betänkandet och uttalade att ingenting
framkommit som motiverade en annan bedömning. Den då aktuella
motionen avstyrktes.

I slutet av förra året tillsatte socialstyrelsen en särskild från styrelsen
fristående expertgrupp med uppgift att utreda eventuella risker vid s.k.
lågdosexponering av kvicksilver. I arbetsgruppen ingår ett antal professorer
under ordförandeskap av professor Olov Lundberg vid Akademiska sjukhuset
i Uppsala. Tandvårdsskadeförbundet, som särskilt engagerat sig för
patienter med oral galvanism, har erbjudits föreslå en expert att ingå i
gruppen. De frågor som expertgruppen särskilt skall belysa är om kvicksilver

SoU 1985/86:16

från amalgam kan orsaka kvicksilverförgiftning eller kvicksilverallergi och
om det finns fall där det kan bevisas förgiftning eller allergi där ett utbyte av
amalgam medfört förbättringar. Expertgruppen skall också belysa de risker
som användning av amalgam kan medföra för tandvårdspersonalen.

Socialstyrelsen arrangerade under hösten 1985 en hearing med deltagande
av forskare som presenterade vissa preliminära forskningsresultat. Enligt ett
pressmeddelande från socialstyrelsen (nr 73,1985-09-12) enades deltagarna
vid mötet om att det finns ett samband mellan kvicksilverhalt i hjärnan och
amalgamfyllning. Däremot har det ännu inte kunnat slås fast ett samband
mellan kvicksilver från amalgam och olika kroppsliga besvär. Det anses dock
att pågående forskning bör kunna ge nya infallsvinklar. Socialstyrelsen har
inventerat aktuell och pågående forskning i Sverige kring tandvårdsmaterial.
Socialstyrelsen har också uttalat sig för en intensifierad forskning kring
amalgam och kvicksilver.

Socialstyrelsen gav under 1985 också Nordisk Institut för Odontologisk
Materialprovning (NIOM, de nordiska ländernas gemensamma institution
för testning av tandersättningsmaterial) i uppdrag att utföra en riskvärdering
av kvicksilver i dentalt amalgam. NIOM rapporterade i september 1985 på
basis av tillgängliga vetenskapliga dokument, rapporter och internationella
jämförelser att amalgam är ett väl lämpat tandfyllningsmaterial med mycket
få kända biverkningar.

En särskild projektgrupp inom socialstyrelsen har i januari 1986 föreslagit
att socialstyrelsen skall införa en obligatorisk registrering av tandvårdens
material, t. ex. amalgam och plaster. Enligt förslaget bör registreringen
finansieras genom en årlig avgift som tas ut för varje produkt som är
registrerad. Vad gäller annonsering och marknadsföring föreslår projektgruppen
att socialstyrelsen ges i uppdrag att sätta upp särskilda regler för
detta. Det finns i dag väl utarbetade rutiner för registrering och utvärdering
av läkemedelsbiverkningar. För dentala material saknas ett sådant rapporteringssystem.
Projektgruppen föreslår därför att tandläkare och läkare skall
vara skyldiga att rapportera biverkningar av dentala material till ett särskilt
biverkningsregister vid styrelsen. Från detta register föreslås sedan en
återrapportering ske genom någon form av biverkningsmeddelanden till
tandvården. Förslaget redovisas i rapporten (Ds S 1986:2) Kontroll och
tillsyn av dentala medel. I rapporten redovisas också frågor om forskning.
Rapporten remissbehandlas för närvarande.

I februari i år gav socialstyrelsen ut ett meddelandeblad (nr 5/86) om
kompositionsplast som möjligt alternativ till dentala amalgam. Meddelandebladet
utgör en överarbetning av ett tidigare meddelandeblad (nr 5/84)
med motsvarande innehåll. I meddelandebladet behandlas bl. a. de situationer
då kompositionsplaster kan användas som ersättning för amalgam.

Socialstyrelsen har likaledes i februari i år i ett meddelandeblad (nr 4/86)
tagit fram ett underlag till vårdprogram för patienter med besvär som kan
sättas i samband med tandersättningsmaterial. Underlaget till vårdprogram
riktar sig i första hand till landets tandläkare men även till läkare och övrig
personal inom hälso- och sjukvården som kan komma att medverka i
omhändertagandet av den aktuella patientgruppen. Underlaget förutsätts bli
föremål för vidare bearbetning inom de olika landstingsområdena. Avsikten

SoU 1985/86:16

är inte att underlaget skall vara styrande utan endast verka informerande. På
uppdrag av regeringen har socialstyrelsen utarbetat förslag till och genomfört
utbildning av s. k. hänvisningstandläkare som nu finns inom varje landstingsområde.
Dessa tandläkare är speciellt utbildade att bedöma och informera
patienter med besvär som kan sättas i samband med tandersättningsmaterial.
De skall också kunna råda allmäntandläkarna och förmedla kontakter med
tandvårdens resp. sjukvårdens specialister.

Slutligen skall här redovisas att en expertgrupp inom statens miljömedicinska
laboratorium för närvarande arbetar med en undersökning om cancerrisker
för tandläkare.

Utskottet gör följande överväganden.

Utskottet kan med tillfredsställelse konstatera att ytterligare ett flertal
initiativ tagits under senaste tid när det gäller frågan om verkningar av
amalgam som tandlagningsmaterial. Det är viktigt att ansträngningarna
fortsätter för att bringa denna fråga närmare sin lösning. Liksom tidigare vill
utskottet också understryka vikten av att patienter som säger sig lida av oral
galvanism och känner oro inför amalgam och kvicksilvrets skadeverkningar
verkligen tas på allvar. Dessa patienter måste beredas en adekvat vård och
bör få möjlighet till behandling av personal med erfarenhet av sådana frågor.

När det gäller yrkande 4 i motion 1985/86:So411 (vpk) om tillsättandet av
en särskild utredning kan konstateras att en sådan nyss tillsatts genom
socialstyrelsens försorg. Syftet med motionsyrkandet får därmed anses
tillgodosett. Yrkandet avstyrks därför.

I samma motions yrkande 2 begärs att alla läkare och tandläkare inom
ramen för fortbildningen skall få del av de nyaste forskningsrönen. I såväl
grund- som fortutbildning av tandläkare tas i dag upp frågan om oral
galvanism och amalgam. Inom varje landsting finns numera s. k. hänvisningsläkare
med särskilda kunskaper om bl. a. oral galvanism. Dessa läkare skall
också medverka med information till tandläkare, läkare och annan vårdpersonal
som kommer i beröring med sådana frågor. Utskottet anser med
hänvisning härtill det inte erforderligt med någon åtgärd från riksdagens sida
med anledning av motion So411 (vpk) yrkande 2.

I motion 1985/86: So428 (c) begärs att kvicksilverförgiftning skall klassas
som sjukdom (yrkande 3). En motion om att oral galvanism skulle erkännas
som sjukdom behandlades av utskottet i betänkande SoU 1982/83:1.
Utskottet remitterade motionen för yttrande till bl. a. socialstyrelsen,
Karolinska institutet, Landstingsförbundet och Sveriges tandläkarförbund.
De remissinstanser som yttrade sig över motionen framhöll att oral galvanism
är ett elektrokemisk! fenomen och inte i sig kan betecknas som en sjukdom.
Utskottet anslöt sig till denna mening och avstyrkte därför motionsyrkandet.
Utskottet framhöll emellertid - i likhet med vad som påpekats i ett yttrande
från riksförsäkringsverket - att sjukpenning i vanlig ordning utgår, om
symtomen från munhålan på grund av t. ex. oral galvanism skulle leda till
sådana fysiska eller psykiska besvär att arbetsoförmåga kan anses föreligga.

Verkningarna på människan av förekomst av små mängder kvicksilver är
inte klarlagda. Enligt utskottets mening finns det därför för närvarande inte
anledning beteckna ett sådant tillstånd som sjukdom. Skulle tillståndet ge

SoU 1985/86:16

sjukdomssymtom och därigenom leda till arbetsoförmåga, föreligger självfallet
sjukdom såsom utskottet tidigare framhållit. I det hänseendet bör
erinras om att frågan om huruvida amalgam och kvicksilvret i amalgam kan
orsaka sjukdom eller allergi är en av de huvudfrågor som den av socialstyrelsen
nyligen tillsatta expertgruppen har att utreda. Utskottet avstyrker därför
motionsyrkandet (So428 yrkande 3).

I samma motion 428 (c) finns också ett yrkande att statistik skall föras över
antalet sjuka och andelen som tillfrisknar efter sanering av tandfyllnader
(yrkande 4). När det gäller registrering av biverkningar av dentala ersättningsmedel
har som framgått ovan en särskild projektgrupp inom socialstyrelsen
nyligen föreslagit en registrering av alla dentala ersättningsmaterial
och en skyldighet för tandläkare att anmäla kända biverkningar till ett sådant
register. Förslaget är för närvarande föremål för remissbehandling.

Med hänvisning till det anförda anser utskottet inte att motion So428 (c)
yrkande 4 påkallar någon åtgärd från riksdagens sida.

I motion 1985/86:So431 (c, fp) begärs ett förbud mot användning av amalgam
vid lagning av tänder. Frågan om förbud mot amalgam i vissa sammanhang
nämns också i motiveringen tiil motion 1985/86:So463 (fp).

NIOM (Nordisk Institut for Odontologisk Materialprovning) har, som
framgått av den tidigare redovisningen (s. 21), nyligen till socialstyrelsen
rapporterat att amalgam på vetenskapens nuvarande nivå måste anses vara
väl lämpat som tandfyllnadsmaterial. Andra material har hittills visat sig ha
mindre goda egenskaper. Socialstyrelsen har i meddelandeblad nr 5/86 gett
synpunkter på bl. a. kompositionsplasters möjligheter att utgöra alternativ
till dentala amalgam. Utskottet är mot denna bakgrund inte berett förorda
någon riksdagens åtgärd med anledning av motion So431 (c, fp). Motionen
avstyrks.

I motion 1985/86:So463 (fp) begärs ett tillkännagivande om behovet av olika
åtgärder mot metallförgiftningar av tandlagningsmaterial. Ovan har redovisats
ett stort antal åtgärder som under den senaste tiden vidtagits när det
gäller att utreda frågan om och förbättra vården av patienter med oral
galvanism. Utskottet är i avvaktan på resultatet härav inte berett att nu
föreslå ytterligare åtgärder i frågan. Motion So463 (fp) avstyrks således.

Hälsokontroller för äldre m. m.

I två motioner tas frågan om hälsokontroller för äldre upp. I motion
1985/86:So223 av Karin Israelsson m.fl. (c) hemställs att riksdagen hos
regeringen skall begära förslag som syftar till allmän hälsokontroll av äldre
(yrkande 5). Yrkande 3 i motionen behandlas av socialutskottet i annat
sammanhang, övriga yrkanden av andra utskott. I motionen anförs att en
allmän hälsokontroll av äldre är ett sätt att förebygga och upptäcka
sjukdomar i ett tidigt skede. Det är lika betydelsefullt som den förebyggande
hälsovården för barn och skolungdom, men har inte uppmärksammats på
samma sätt. I motion 1985l86:So436 av Karin Israelsson (c) begärs ett
tillkännagivande av vad som i motionen anförts om screeningverksamhet för
att i tidigt skede spåra prostatacancer. Motionären pekar på att prostatacancer
är den vanligaste cancerformen hos män. Hon anför att prostatatumörer

SoU 1985/86:16

ofta upptäcks vid rutinkontroller eller som ett led i en smärtutredning. I
motionen anförs också att den moderna kirurgin möjliggjort nya operationsmetoder
med färre komplikationer, varför det finns starkare skäl att
intressera sig för en tidig upptäckt av sjukdomen.

Målet för hälso- och sjukvården är enligt den nya hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763) en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen
(2 §). I en ny paragraf, 2 b §, föreskrivs numera uttryckligen att hälso- och
sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa.

Mot bakgrund av de stora vårdbehov och de särskilda hälsorisker som
föreligger för äldre föreslog HS 90 att landstingen på sikt borde inrätta
hälsovård för äldre inom ramen för primärvårdsverksamheten enligt samma
principer som sedan länge tillämpats inom barn- och mödrahälsovården och
med samma goda täckning.

Frågan om en hälsovård för äldre togs också upp i den av riksdagen (SoU
1984/85:28, rskr. 400) sedermera godkända propositionen 1984/85:181 om
utvecklingslinjer för hälso- och sjukvården, m. m. Föredragande statsrådet
uttalade därvid (s. 102) att en sådan hälsoservice för äldre är ett angeläget led
i utvecklingen av det förebyggande arbetet och omvårdnadsinsatserna för de
äldre genom primärvårdens försorg. Vidare utalades att förslaget var väl
ägnat att öka möjligheterna för de äldre att bo kvar i det egna hemmet.
Denna utveckling kunde ses som en fortsatt utveckling av den goda service
som många distriktssköterskor ger till äldre, anfördes det i propositionen.
Forsknings- och utvecklingsresultat ansågs också peka i riktningen att
livskvaliteten kan stärkas genom en sådan aktiv hälsovård för de äldre.

I propositionen framhölls också det angelägna i att socialstyrelsen i
samverkan med Spri närmare utvärderar de försöksverksamheter som hittills
bedrivits. Socialstyrelsen borde, om det bedömdes väl motiverat, utarbeta
ett program för innehållet i en sådan äldrehälsovårdsservice till ledning för
huvudmännen och den personal som skall svara för denna service.

Flertalet sjukvårdshuvudmän har utarbetat eller är i färd med att utarbeta
”hälsoplaner”. I dessa framhålls de äldre som en s. k. riskgrupp, vilket gör
det motiverat med åtgärder av olika slag. Detaljerade program för äldrehälsovården
finns däremot endast i ett fåtal av hälsoplanerna.

Några sjukvårdshuvudmän har emellertid redan för flera år sedan beslutat
eller rekommenderat att man skall bedriva en särskild äldrehälsovård. Det
gäller särskilt Västerbottens, Skaraborgs och Gävleborgs läns landsting.

I Göteborg bedrivs sedan lång tid ett forskningsprojekt, den s. k.
H70-undersökningen, i syfte att ge svar på frågor om åldrandet, framtida
vårdbehov för äldre och olika förebyggande insatser. Det är ännu lång tid
kvar innan projektet slutförs, men man anser sig ändå redan nu vara
övertygad om att åldrandet kan påverkas av olika åtgärder i såväl positiv som
negativ riktning. Hur ett förebyggande arbete skulle kunna se ut studeras i
två projekt med viss anknytning till H70-undersökningen. I ett av dem, det
s. k. IVÄG-projektet (Interventionsprogrammet ”De äldre i Göteborg -förr, nu och i framtiden”), studerar man tre grupper, där en grupp utgör
kontroll- och referensgrupp medan de två övriga på olika nivåer bereds
möjligheter till bl. a. hälsoundersökning men även en mängd andra aktiviteter
som syftar till att förebygga ohälsa och åldrandeprocesser. I ett annat

SoU 1985/86:16

projekt görs en studie som avses kunna ge vägledning för hur hälsokontroller
för äldre personer bör läggas upp.

Exempel kan också ges på andra aktuella hälsovårdsprojekt för äldre:
Robertsfors (Västerbottens läns landsting), Skara och Habo (Skaraborgs
läns landsting), Sjöbo, Staffanstorp och Lomma (Malmöhus läns landsting),
Sigtuna och Sollentuna (Stockholms läns landsting) och Sundsvall (Västernorrlands
läns landsting). Vid Tegs vårdcentral i Umeå (Västerbottens läns
landsting) startade en distriktssköterska redan år 1973 en organiserad
hälsovård för 65-åringar och äldre. Verksamheten har ansetts mycket
framgångsrik och bedrivs ännu i dag. I de sålunda nämnda äldrehälsovårdsprojekten
ingår också hälsokontroller för de äldre.

Spri har nyligen publicerat en rapport (Spri rapport 198, 1985) Hälsovård
för äldre. I rapporten föreslår Spri att även äldre skall garanteras samma
trygghet som den övriga befolkningen redan har. Hälsovården för äldre bör
enligt rapporten med tiden kunna ingå som en naturlig del i främst
distriktssköterskornas och distriktsläkarnas arbete. 1 rapporten rekommenderas
att samtliga äldre inbjuds till en hälsoundersökning ett år efter det att
de gått i pension. Hälsovård för äldre ger förslag på hur man kan bygga upp
en organiserad hälsovård för pensionärer inom primärvårdens ramar.
Rapporten hävdar dock inte att det finns någon allmängiltig modell för detta.
I rapporten beskrivs även mera ingående de olika aktiviteter och verksamheter
som redovisats ovan.

Inom socialstyrelsen bedrivs för närvarande ett arbete med att konkretisera
ett äldrehälsovårdens basprogram. Socialstyrelsen har härvid uppdragit åt
forskare att ta fram underlag för innehållet i en hälsokontroll för äldre. Detta
underlag beräknas vara färdigt under hösten 1986. Socialstyrelsen räknar
med att så småningom kunna ge ut allmänna råd i frågan.

Utskottet gör följande bedömning.

När det gäller människor i yngre åldrar bedriver samhället en aktiv omsorg
om deras hälsa. Det sker främst via mödra- och barnhälsovård, skolhälsovård
och den företagshälsovård som är under utbyggnad. Kännetecknande för den
nu nämnda hälsovården är att den arbetar förebyggande och uppsökande.
Någon motsvarighet härtill finns på de flesta ställen inte efter det att man
blivit pensionerad. Det är enligt utskottets mening både naturligt och
självklart att en hälsovårdsservice i någon form också bör erbjudas de äldre.
Den viktigaste åtgärden för att åstadkomma detta är emellertid i första hand
en utbyggd och lättillgänglig primärvård. En regelbunden läkarkontakt är
ofta den bästa garantin för att sjukliga förändringar hos en äldre människa
uppmärksammas i tid och får en riktig bedömning.

Det åvilar i första hand hälso- och sjukvårdshuvudmännen att utifrån
lokala förutsättningar och behov utveckla arbetet med hälsovård för äldre.
Ett aktivt utvecklingsarbete och försöksverksamheter pågår. Det finns
vidare i dag inte någon given form för en allmän hälsokontroll för äldre. I
olika projekt studeras vad som lämpligen bör utgöra innehållet i en
äldrehälsovård och därmed även hälsoundersökningar av olika slag. Utskottet
anser mot denna bakgrund inte att det finns skäl för något riksdagens
initiativ med anledning av yrkande 5 i motion 1985/86:So223 (c), som alltså
avstyrks.

SoU 1985/86:16

När det gäller yrkandet i motion 1985/86:So436 (c) om allmänna kontroller
i fråga om förekomsten av prostatacancer hos män bedrivs inte några sådana
verksamheter i dag. Det har från flera håll uttalats tveksamhet kring mera
generellt genomförda sådana undersökningar, främst med hänvisning till den
låga upptäcktsfrekvens av prostatacancer som massundersökningar sannolikt
skulle ge. Cancerkommittén har i sitt betänkande (SOU 1984:67) Cancer
- Orsaker, förebyggande m. m. uttalat att många fall av prostatacancer även
utan behandling har ett påfallande godartat förlopp samtidigt som sjukdomen
sällan går att radikalt bota även om diagnosen ställs tidigt. Cancerkommittén
redovisar att masshälsoundersökningar därför för närvarande ej har
ansetts aktuella.

En annan sak är att enklare undersökningar av prostata hos män möjligen
kan tänkas ingå i hälsokontroller för äldre. I övrigt gör sig motsvarande
synpunkter gällande som framförs ovan beträffande hälsokontroller för
äldre.

Med hänvisning till det anförda avstyrker utskottet även motion 1985/
86:So436 (c).

Valfrihet i vården

I två motioner tas frågan om ökad valfrihet i vården upp.

I motion 1985l86:So206 av Ulf Adelsohn m.fl. (m) hemställs att riksdagen
hos regeringen skall begära förslag till sådana ändringar i hälso- och
sjukvårdslagen och tandvårdslagen att patienternas valfrihet stärks i enlighet
med vad som anförs i motionen (yrkande 5). Yrkandena 1 och 7 i motionen
behandlas av utskottet i andra sammanhang, yrkandena 2-4 och 6 av andra
utskott. Utgångspunkten för motionsyrkandet är en förändrad sjukförsäkring.
Motionärerna föreslår en försäkring i två delar, en sjukvårdsförsäkring
och en sjukpenningsförsäkring. Sjukvårdsförsäkringen avses ersätta landstingsskatten
som främsta finansieringskälla för hälso- och sjukvården. I ett
första steg skall sjukvårdsförsäkringen enligt motionen som tidigare omfatta
den öppna vården. I ett andra steg föreslås att även vården vid sjukhem och
vårdhem skall innefattas. Fullt utbyggd bör försäkringen enligt vad som
anförs i motionen omfatta även sjukhusvården. Även när det gäller
tandvården föreslås en valfrihet på motsvarande sätt. Huvudsyftet med
förslaget är att patienterna skall ha rätt att fritt och på likvärdiga ekonomiska
villkor välja vårdgivare och vårdform. Denna rätt för patienterna bör enligt
vad som anförs i motionen skrivas in i såväl hälso- och sjukvårdslagen som i
tandvårdslagen med giltighet fr. o. m. år 1987.

I motion 1985l86:So442 av Björn Molin m.fl. (fp) hemställs att riksdagen
som sin mening skall ge regeringen till känna vad som i motionen anförts om
ökad valfrihet och konkurrens på vårdområdet (motivering till motionen
finns i motion 1985/86:Fi505). Motionärerna anser att konkurrens även på
vårdområdet kan vara till fördel för verksamheten och därför bör stimuleras
jämfört med nuvarande förhållande. En ökad konkurrens kan bli till
stimulans för de offentliga institutionerna att förbättra sin verksamhet, sägs
det i motionen. Samtidigt är det enligt motionärerna uppenbart att de privata

SoU 1985/86:16

alternativen på vårdsektorn alltid kommer att omfatta en mindre del av
verksamheten och att huvudmannaskapet på vårdområdet kommer att vara
till övervägande delen offentligt.

Utskottet har vid flera tillfällen tidigare behandlat frågor om ökad valfrihet
i vården och därvid också redovisat sin syn på privat bedriven hälso- och
sjukvård. Utskottet har därvid uttalat sitt stöd för den grundläggande
principen att all yrkesmässigt bedriven hälso- och sjukvård skall stå under
offentlig insyn, tillsyn och kontroll. Samtidigt har emellertid framhållits att
privata vårdinitiativ utgör ett viktigt alternativ och komplement till den
offentliga vården (se t. ex. SoU 1983/84:4y). I proposition 1984/85:181 om
utvecklingslinjer för hälso- och sjukvården, m. m. uttalade statsrådet Gertrud
Sigurdsen också följande (s. 16).

Jag vill även framhålla att den privat bedrivna hälso- och sjukvården, främst
genom heltidspraktiserande läkare och sjukgymnaster, är ett värdefullt
komplement till den offentliga hälso- och sjukvården. Denna verksamhet bör
även fortsättningsvis bedrivas med samhällsstöd via den allmänna sjukförsäkringen.
Den bidrar liksom t. ex. psykologernas verksamhet till den
valfrihet inom vården, som jag anser det angeläget att så långt möjligt
bibehålla och utveckla och som jag även berör i det följande. Den kan också
visa på metoder och distributionssätt som bör prövas mot de vedertagna inom
de offentliga huvudmännens organisation. Verksamheten måste dock underordnas
kravet på en rättvis fördelning av vårdresurserna så att hela
befolkningen får del av en vård på lika villkor.

I betänkandet över nämnda proposition (SoU 1984/85:28) behandlade
utskottet en motion av liknande innehåll som den nu aktuella motionen
1985/86:So206 (m). Utskottet uttalade därvid bl. a. (bet. s. 10) att fördelningen
av hälso- och sjukvårdens resurser enligt utskottets mening måste
utgå från hela befolkningens behov av vård. Utskottet anslöt sig därför till
vad som anfördes i propositionen om ett offentligt ansvar för hälso- och
sjukvården. Utskottet ansåg sig inte kunna dela motionärernas uppfattning
när det gäller finansieringen av hälso- och sjukvården. Utskottet hänvisade
härvid till att det - som också anfördes i propositionen - är en grundläggande
princip för den svenska hälso- och sjukvården att den skall finansieras
solidariskt av medborgarna genom skatter och socialförsäkringsavgifter eller
andra allmänna medel. Det då aktuella motionsyrkandet avstyrktes.

De nu redovisade synpunkterna gör sig alltjämt gällande. Någon anledning
till ändrat ställningstagande har inte framkommit. Motion 1985/86:So206
avstyrks sålunda i nu aktuell del (yrkande 5).

När det gäller motion 1985/86 :So442 (fp) vill utskottet vidare erinra om
vad som anfördes i propositionen om utvecklingslinjer för hälso- och
sjukvården m. m. angående konkurrens m. m. inom hälso- och sjukvården
(prop. 1984/85:181 s. 14). En utveckling mot ett privatiserat och mer
marknadsorienterat hälso- och sjukvårdssystem skulle enligt propositionen
innebära minskade möjligheter att uppnå en god hälsa och en vård på lika
villkor för hela befolkningen. Ett privat vinstbaserat system gör en åtskillnad
mellan olika grupper i samhället utifrån andra kriterier än att tillgängliga
resurser skall fördelas efter behovet av vård. Större tätorter ger i ett
marknadsorienterat system bättre underlag för en lönsam verksamhet än
vård och service i glesbygden. Hälften av alla privatpraktiserande läkare

SoU 1985/86:16

finns också i de tre största städerna med omkring en fjärdedel av befolkningen.
Lättbehandlade sjukdomar och patienter är ofta mer lönsamma än de
som kräver en lång tids vård eller mycket kostnadskrävande vård. I en
privatfinansierad verksamhet har människor med goda ekonomiska resurser
större möjlighet än de med små resurser att få sina vårdbehov tillgodosedda.
Hälso- och sjukvården passar därför, enligt föredragande statsrådet, inte in i
marknadsekonomin, eftersom vårdbehovet ofta är större hos dem som har
sämst möjlighet att hävda sina intressen.

Utskottet delar den uppfattning som kommit till uttryck i propositionen
om utvecklingslinjer för hälso- och sjukvården och avstyrker med hänvisning
härtill motion 1985/86:So442 (fp).

Läkarförsörjningm. m.

Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) anger som ett av de övergripande
målen för hälso- och sjukvården en vård på lika villkor för hela befolkningen.
En förutsättning för uppfyllande av detta mål är en fördelning av tillgängliga
finansiella och personella resurser som utgår från hela befolkningens behov
av vård. Vårdresurserna måste med andra ord fördelas rättvist oberoende av
var man bor i landet. Stora förbättringar har utan tvekan uppnåtts, inte minst
under de senaste årtiondena, i fråga om vårdens tillgänglighet. Trots att olika
åtgärder vidtagits under årens lopp för att få till stånd en jämnare fördelning
av vårdresurserna, särskilt i fråga om läkartillgången, är det dock fortfarande
svårt att rekrytera läkare till mindre attraktiva verksamhetsområden och
orter. Detta gör att det fortfarande råder en både verksamhetsmässig och
geografisk snedfördelning av läkarresurserna.

En god hälso- och sjukvård och en vård på lika villkor förutsätter inte
endast en god geografisk fördelning av resurserna. Ett uppfyllande av hälsooch
sjukvårdslagens mål förutsätter också en god kontinuitet i vården och att
erfoderlig behandling kan ges när behovet därav uppstår och utan alltför
långa väntetider för den enskilde.

1 några motioner tas upp frågor om läkarförsörjningen och om köer inom
sjukvården.

I motion 1985/86:So421 av Bo Finnkvist och Jarl Lander (båda s) begärs ett
tillkännagivande av vad som i motionen anförs om kvotering av läkare till
vårdinrättningar med dålig läkarförsörjning. Motionärerna menar att någon
form av kvotering nu måste tillgripas. De anser också att regeringen bör ta
upp förhandlingar med Landstingsförbundet och läkarnas organisationer, så
att i varje fall nyutbildade läkare åläggs att tjänstgöra vid vårdinrättningar
med dålig läkarförsörjning. I motion 1985l86:So452 av John Andersson m.fl.
(vpk) föreslås att riksdagen hos regeringen skall begära förslag om att öka
försörjningen av läkare och annan vårdpersonal i glesbygd i enlighet med vad
som anförs i motionen. Motionärerna framhåller att riksdagen nu med kraft
måste ta itu med problemet och på olika sätt styra läkartillgången till de
platser där behoven finns. Motionärerna anser att man väl skulle kunna
pröva en upprepning av metoderna som användes för att rekrytera lärare till
bl. a. Norrbotten under 1940- och 1950-talen med särskilda stipendier för

SoU 1985/86:16

utbildning och uppehälle till studerande som förband sig att arbeta ett visst
antal år i bristområden. Motionärerna menar att det är viktigt att rekryteringen
till utbildningen sker lokalt så att människor från glesbygder kommer i
fråga i första hand. En annan åtgärd som motionärerna talar för är att i
vidareutbildningen till specialist i allmänmedicin införa ett obligatoriskt
praktikår på vårdcentral i glesbygd. Motionärerna nämner också metoden att
låta tjänstgöringsår i glesbygd räknas som särskilt meriterande.

Som framgått av den tidigare redovisningen av specialistutbildningen för
läkare (s. 19) har som ett mål för läkarutbildningen uttalats att läkarutbildningen
och specialistutbildningen också skall utgöra ett instrument för att
fördela läkarna för att på bästa sätt gagna samhällets behov. För detta
ändamål har utvecklats ett särskilt läkarfördelningsprogram.

Riksdagsbeslutet år 1969 om läkarutbildning har utgjort basen för det
arbete med läkarfördelningsprogram som socialstyrelsen utvecklade under
1970-talet. Riksdagen ansåg det angeläget att socialstyrelsen - i samverkan
med bl. a. Landstingsförbundet och Sveriges läkarförbund-vid fördelningen
av läkare på olika specialiteter gör avvägningar och prioriteringar med
hänsyn både till den framtida vårdefterfrågan och till den aktuella hälso- och
sjukvårdssituationen. Både det långsiktiga och det kortsiktiga behovet
förutsattes bli utslagsgivande då man skulle inrätta nya tjänster för läkare
under utbildning efter läkarexamen.

Fördelningen av läkare på olika geografiska områden, allmäntjänstgöring
och specialiteter baseras på särskilda läkarfördelningsprogram. Programmen
fastställs numera av hälso- och sjukvårdsberedningen, tidigare socialdepartements
sjukvårdsdelegation, att gälla för ett visst antal år framåt i tiden. Nya
läkarfördelningsprogram beslutas vanligtvis vartannat år men har under de
senaste åren beslutats varje år. Förslag till program utarbetas av socialstyrelsen
i samråd med UHÄ, Landstingsförbundet och Sveriges läkarförbund.

I riksdagens beslut om den nya hälso- och sjukvårdslagen m. m. (prop.
1981/82:97, SoU 51, rskr. 381) föreslogs ingen principen förändring beträffande
planeringen av vidareutbildningen av läkare. Socialstyrelsen skall även
i fortsättningen fördela s. k. block för läkarnas allmäntjänstgöring och
specialistutbildning mot bakgrund av de ramar som fastställs av hälso- och
sjukvårdsberedningen. Till skillnad mot tidigare regleras dock inte förutsättningarna
för detta fördelningsarbete i lag. I stället har en överenskommelse
träffats mellan staten och Landstingsförbundet. Däri förutsätts bl. a. att
särskilda läkarplaneringsramar utarbetas för varje sjukvårdsområde för en
tid av fem år men med de två första åren mer preciserade.

Trots samverkan mellan staten, landstingen och de fackliga organisationerna
har den avsedda balansen i fördelningen av läkare mellan olika delar av
landet och mellan olika medicinska specialiteter inte uppnåtts. Detta har
också lett till svårigheter att planera vården.

I samband med att hälso- och sjukvårdsberedningen år 1984 fastställde
läkarfördelningsprogram för år 1985 beslutade beredningen att göra ett
uttalande angående effektivare läkarplanering, bakom vilket också Sveriges
läkarförbund ställde sig.

I uttalandet påpekades den geografiska obalansen beträffande läkarresurserna
och skevheten i fördelningen av läkare inom olika specialiteter. Hälso -

SoU 1985/86:16

och sjukvårdsberedningen konstaterade att planeringen via läkarfördelningsprogram
måste fortsättas med beslutsamhet och med kraftfull politisk
förankring och att läkarplaneringen måste bli effektiv på ett annat sätt än
tidigare. Man kritiserade sjukvårdshuvudmännen för en del av deras
tjänstetillsättningsåtgärder. Huvudmännen uppmanades att försöka lösa
problemen utan att bemanna kliniker med hjälp av vikarier, detta för att öka
intresset bland läkarna att söka sig till vakanta tjänster och utbildningsblock.

I motion 1985/86:So452 (vpk) tas upp frågan om särskilt meritvärde för
tjänstgöring i glesbygd. Ett sådant system tillämpades under en lång tid i vissa
distrikt. På framställning av socialstyrelsen förordade emellertid regeringen
att den tidigare möjligheten till s. k. förhöjd tjänsteårsberäkning skulle
upphöra att gälla fr. o. m. 1975, bl. a. därför att det inte ansågs föreligga
tillräckliga bevis för att möjligheten att räkna extra tjänstetid verkligen haft
den rekryteringsfrämjande effekt som varit avsedd.

Socialstyrelsen och Landstingsförbundet har under hösten 1985 gjort en
s. k. läkarbemanningsundersökning. En preliminär sammanställning visar
att det är storstadsregionerna och läkarutbildningsorterna som nu - liksom
tidigare - har den högsta läkartätheten i Sverige. När det gäller vakanssituationen
på läkarsidan är den ungefär densamma som på 1970-talet. Drygt
10 % av alla läkartjänster är obesatta. De högsta vakanstalen visar allmän
psykiatri, långvårdsmedicin och röntgendiagnostik. Antalet tjänster har
emellertid ökat kraftigt. I absoluta tal har antalet läkare ökat med ca 650 per
år sedan den senaste undersökningen för tre år sedan. En avsevärd ökning
har också skett av totalantalet befattningar inom den offentliga hälso- och
sjukvården, särskilt inom den slutna vården.

Som upplysts tidigare är läkarnas vidareutbildning m. m. för närvarande
föremål för en översyn (se ovan s. 19). Ett resultat av denna översyn har
aviserats till slutet av detta år.

En särskild arbetsgrupp inom socialdepartementet är engagerad i ett
arbete med att se på läkarförsörjningsfrågorna till glesbygden. Arbetsgruppen
skall lämna förslag till åtgärder till hälso- och sjukvårdsberedningen.

Utskottet har vid flera tillfällen tidigare behandlat frågor om läkarfördelningen,
senast i betänkande SoU 1983/84:19. Utskottet uttalade då (s. 17) sitt
stöd för att åtgärder vidtas för att lösa problemen med läkarbrist geografiskt
och verksamhetsmässigt. Enligt utskottet måste kraftiga ansträngningar
göras för att läkarplaneringen skall bli mer effektiv. Det ansågs inte minst
viktigt att landstingen uppmärksammas på effekterna av att anställa vikarier.
Utskottet var dock inte då berett att ta ställning till vilka övriga styrmedel
som skulle kunna komma i fråga.

Utskottet gör nu följande bedömning.

Läkarvakanser och köer inom vården är problem som gäller såväl
resursfördelningen mellan regioner som inom en region. Samhället har en
skyldighet att förse hela befolkningen med en god hälso- och sjukvård. En
sådan kräver också god tillgång på kvalificerade läkare och annan sjukvårdspersonal.
Den ojämna fördelning som nu råder är en allvarlig orättvisa och
kan i längden inte accepteras.

Som framgått av den lämnade redovisningen är emellertid läkarförsörj -

SoU 1985/86:16

ningsproblemen redan väl uppmärksammade av såväl regeringen som
sjukvårdshuvudmännen. Utredningsarbete pågår på olika områden för att
analysera situationen och finna lämpliga åtgärder. Mot bakgrund av det
arbete som pågår anser utskottet det dock inte erforderligt med något
initiativ från riksdagens sida med anledning av motionerna 1985/86:So421 (s)
och 452 (vpk). Dessa avstyrks således.

I motion 1985/86:So476 av Daniel Tarschys och Ingrid Ronne-Björkqvist
(båda fp) begärs ett tillkännagivande av vad som i motionen anförs om
åtgärder mot köerna inom sjukvården. I motionen tas bl. a. upp frågor om
vård på lika villkor, ökad kontinuitet i vården och en ökad effektivitet för att
minska köerna. Enligt motionärerna krävs dels en inventering av kösituationen
och att statistik upprättas för köer inom sjukvården, dels att regeringen
genom t. ex. socialstyrelsen ser över vilka hinder som finns för att snabbt
korta ned köerna.

Utskottet har i det föregående redovisat problemen med de ojämnt
fördelade sjukvårdsresurserna, vilket är en viktig orsak till att köer till vård
uppstår på vissa håll.

I detta sammanhang kan vidare nämnas att en särskild arbetsgrupp inom
socialdepartementet för närvarande inventerar kösituationen inom vården,
särskilt köerna till höftleds- och starroperationer.

Socialstyrelsen har i en rapport konstaterat att det i dag främst finns köer
till starroperationer, operationer av höftleder och kranskärl.

Som framgått ovan under avsnittet om thoraxkirurgi (s. 14) görs för
närvarande genom Landstingsförbundets försorg en inventering när det
gäller behovet och utformningen av den öppna hjärtkirurgin m. m.

I det tidigare nämnda betänkandet SoU 1984/85:28 behandlades en motion
(fp) av motsvarande innehåll som den nu aktuella motionen 1985/86: So476
(fp), dvs. frågor om vård på lika villkor, ökad kontinuitet och ökad
effektivitet för att minska köerna inom vården. Utskottet hänvisade (s. 11)
till vad som uttalas i proposition 1984/85:181 om utvecklingslinjer för hälsooch
sjukvården, m. m. och konstaterade att det inte förelåg några principiella
motsättningar mellan kraven i den aktuella motionen och vad som anfördes i
dessa frågor i propositionen. Utskottet underströk dock vikten av en
förbättrad planering i syfte att få bort köer till vissa behandlingar. Samtidigt
erinrades om att det i propositionens riktlinjer ingick att den långsiktiga
planeringen måste förbättras, liksom metoder för behovsbaserad resursfördelning.
Motionen ansågs därför inte påkalla något riksdagens uttalande.

Dessa synpunkter gör sig enligt utskottets mening alltjämt gällande.
Utskottet avstyrker med hänvisning härtill motion 1985/86:So476 (fp).

Medelsanvisningarna

Utskottet vill inledningsvis lämna följande bakgrund beträffande anslaget E

19. Bidrag till allmän sjukvård m. m.

Sedan statsmakterna beslutat att huvudmannaskapet för den av staten
drivna mentalsjukvården m. m. skulle överföras till sjukvårdshuvudmännen
den 1 januari 1967, godkände regeringen - med stöd av bemyndigande av

SoU 1985/86:16

riksdagen - dels den 28 oktober 1966 avtal med landstingskommunerna om
övertagande av statens mentalsjukvård den 1 januari 1967, dels den 24
februari 1967 avtal med dåvarande städerna Stockholm, Göteborg och
Malmö om deras övertagande av hela den psykiatriska sjukvården i dessa
städer. Enligt nämnda avtal - mentalsjukvårdsavtalen - skulle sjukvårdshuvudmännen
för övertagandet av mentalsjukvården erhålla ekonomisk kompensation
dels i form av driftbidrag, dels i form av byggnadsbidrag m. m. för
upprustning och nybyggnad av anläggningar för vården.

Efter förhandlingar mellan parterna träffades år 1981 en överenskommelse
om att staten fr. o. m. år 1982 skall lämna bidrag till sjukvårdshuvudmännen
för den psykiatriska vården i form av ett allmänt och ett särskilt bidrag.
Dessa bidrag ersatte samtliga bidrag enligt tidigare avtal utom ersättning för
pensionsåtaganden. Det särskilda bidraget skall utgå t. o. m. år 1991 och
innebär att staten på tio år avlöser de tidigare byggnads- och utrustningsbidragen.
Bidragen har härefter bestämts i tvååriga avtal som godkänts av
riksdagen.

Genom riksdagens beslut våren 1984 om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen,
den s. k. Dagmarreformen, (prop. 1983/84:190, Sfu 31, rskr.
393) har det allmänna statsbidraget till den psykiatriska vården inlemmats i
den allmänna sjukvårdsersättningen till sjukvårdshuvudmännen. Det särskilda
bidraget till den psykiatriska vården regleras fortfarande i ett separat
avtal.

Det nya ersättningssystemet bygger på en överenskommelse mellan
representanter för staten och sjukvårdshuvudmännen om ändrade regler för
vissa statsbidrag och ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen
fr. o. m. år 1985 och om ersättningsbelopp m. m. för åren 1985 och
1986. Överenskommelsen innebär att det tidigare allmänna statsbidraget till
den psykiatriska vården samt de olika försäkringsersättningar som tidigare
utgick för åtgärder inom den öppna sjukvården har omvandlats till en
schablonberäknad allmän sjukvårdsersättning. Denna ersättning, som
främst är avsedd för primärvård och övrig öppen vård, grundas på en
fördelning per invånare inom sjukvårdsområdet. Från detta ersättningsbelopp
avräknas sjukförsäkringens utgifter för läkarvård och annan sjukvårdande
behandling hos privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster. För att
underlätta utvecklngen av hemsjukvården, öppnare vårdformer inom psykiatrin
samt förebyggande åtgärder inom hälso- och sjukvårdsområdet utgår
särskilda ersättningsbelopp för dessa ändamål.

Den allmänna sjukvårdsersättningen betalas dels via sjukförsäkringen - i
vilken del det enligt lagen om allmän försäkring överlämnats åt regeringen att
bestämma grunden för ersättning - dels via statsbidrag från förevarande
anslag, i sak motsvarande det tidigare avtalade bidraget till den psykiatriska
vården.

Av budgetpropositionen framgår att det från anslaget Bidrag till allmän
sjukvård m. m. utgår dels ett särskilt statsbidrag till den allmänna sjukvårdsersättningen
som fr. o .m. den 1 januari 1985 utgår till sjukvårdshuvudmännen
från den allmänna försäkringen, dels ett bidrag till sjukvårdshuvudmännen
enligt överenskommelse med Landstingsförbundet om ändring i 1966 års
avtal om den psykiatriska vården m. m. (prop. 1983/84:190, SfU 31, rskr.

SoU 1985/86:16

393). Vidare beräknas medel för viss ersättning för pensioner till provinsialläkare,
för vilken medel tidigare beräknats under anslaget Bidrag till undervisningssjukhus
m. m.

Anslagsbehovet för budgetåret 1986/87 beräknas till 4 533 682 000 kr. Av
detta anslag föreslås riksförsäkringsverket disponera 4 300 milj. kr. som
statsbidrag till den allmänna sjukvårdsersättningen. Socialstyrelsen föreslås
disponera 233 682 000 kr., varav 148 milj .kr. avser det särskilda bidraget till
den psykiatriska vården. Anslagsberäkningarna bygger på oförändrade
belopp jämfört med föregående år i avvaktan på resultatet av nya överläggningar
mellan staten och sjukvårdshuvudmännen.

Överläggningarna mellan staten och sjukvårdshuvudmännen om statsbidrag
och ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen för
år 1987 har helt nyligen avslutats. En proposition på grund av den träffade
överenskommelsen kommer i dagarna att framläggas för riksdagen.

I motion 1985l86:So248 av Nils Carlshamre m. fl. (m) hemställs att riksdagen
vid behandlingen av proposition 1985/86:100, bil. 7, beslutar att för
budgetåret 1986/87 under anslaget E 19. Bidrag till allmän sjukvård m. m.
anvisa 3 408 682 000 kr. (yrkande 1). Yrkandet innebär en minskning med
1 125 milj. kr. jämfört med regeringens förslag. Minskningen avser bidraget
till den allmänna sjukvårdsersättningen till sjukvårdshuvudmännen. Motionärerna
framhåller att det är oacceptabelt med en fortsatt expansion av den
kommunala sektorn i ett läge med ett mycket stort statligt budgetunderskott
och en alltför stor offentlig sektor. För att den kommunala volymökningen
skall upphöra är en minskning av statsbidragen nödvändig. Kommuner och
landsting skall dock själva göra den omfördelning mellan olika verksamhetsområden
som de anser nödvändig, menar motionärerna.

Utskottet behandlade även vid förra riksmötet en motion med motsvarande
innehåll (se SoU 1985/86:19 s. 11-13). Utskottet uttalade därvid följande.

Utskottet vill mot bakgrund av vad som anförs i motionen erinra om att den
träffade överenskommelsen mellan staten och sjukvårdshuvudmännen bl. a.
omfattar ersättningsbeloppen för åren 1985 och 1986, dvs. hela nästkommande
budgetår. Det finns inget utrymme för att under löpande avtalsperiod
minska den överenskomna ersättningen om inte avtalet mellan staten och
sjukvårdhuvudmännen skall rivas upp. Detta är enligt utskottets mening helt
uteslutet. Detta måste beaktas vid den nu aktuella medelsanvisningen.
Utskottet vill dessutom erinra om det särskilda sambandet mellan detta
statsbidrag och sjukvårdshuvdmännens övertagande av den tidigare statliga
mentalvården. Riksdagen får anledning att återkomma till frågan om
bestämmande av ersättningen för tiden efter 1986 såvitt avser de medel som
utgår vid sidan av den allmänna försäkringen.

Utskottet avstyrkte med hänvisning till det anförda den då aktuella
motionen.

Motsvarande synpunkter gör sig gällande även i dag. Riksdagen måste
självfallet anvisa medel av en storleksordning som svarar mot statens
åtagande enligt den överenskommelse som gäller t. o. m. år 1986 (jfr SoU
1984/85:26 s. 7 f.). När det gäller första halvåret 1987 vill utskottet erinra om
att staten och sjukvårdshuvudmännen helt nyligen träffat en ny överenskommelse
om ersättning för år 1987. Resultatet av överenskommelsen kommer i

SoU 1985/86:16

dagarna att redovisas för riksdagen genom en särskild proposition. Av 2 kap.
lagen (1962:381) om allmän försäkring framgår att det ankommer på
regeringen att fastställa grunderna för sjukvårdsersättning. Riksdagen kan
därför inte gå in i prövning av innehållet i överenskommelsen. En annan
fråga är hur staten skall finansiera sitt åtagande. Utskottet ser för sin del
ingen anledning att frångå den kostnadsfördelning mellan sjukförsäkringen
och statsbudgeten som förutsattes i samband med att de nya reglerna antogs
(jfr prop. 1983/84:190 s. 26). Utskottet vill dessutom liksom tidigare erinra
om det särskilda sambandet mellan det nu aktuella statsbidraget och
sjukvårdshuvudmännens övertagande av den tidigare statliga mentalvården.

Med det anförda tillstyrker utskottet den i propositionen föreslagna
medelsanvisningen under anslaget E 19. Bidrag till allmän sjukvård m. m.
och avstyrker motion 1985/86:So248 yrkande 1.

Utskottet har inte något att erinra mot den av regeringen föreslagna
medelsanvisningen under anslagen E 3. Statens rättskemiska laboratorium,
E 4. Statens rättsläkarstationer, E 5. Rättspsykiatriska stationer och kliniker,
E 6. Statens miljömedicinska laboratorium, E 7. Statens giftinformationscentral,
E 8. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, E 9. WHO-enheten för
rapportering av läkemedelsbiverkningar, E 10. Statens institut för psykosocial
miljömedicin, E 18. Bidrag till Sjukvårdens och socialvårdens planeringsoch
rationaliseringsinstitut, E 20. Vidareutbildning av läkare m. m., E 21.
Beredskapslagring och utbildning m. m. och E 22. Driftkostnader för
beredskapslagring m. m.

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande bibehållande av den fasta paviljongen vid Västerviks
sjukhus

att riksdagen avslår motion 1985/86:So402 och motion 1985/86:So423,

2. beträffande den rättspsykiatriska kliniken i Umeå

att riksdagen avslår motion 1985/86:So417 och motion 1985/86:So449
yrkande 1,

3. beträffande verksamheten med s. k. § 7-intyg

att riksdagen avslår motion 1985/86:So438 och motion 1985/86:So449
yrkande 2,

4. beträffande samarbetet mellan socialtjänsten och den psykiatriska
vården

att riksdagen avslår motion 1985/86:So241 yrkande 2,

5. beträffande rehabilitering av tortyroffer
att riksdagen avslår motion 1985/86:150,

6. beträffande thoraxkirurgisk verksamhet i Linköping
att riksdagen avslår motion 1985/86:So433,

7. beträffande thoraxkirurgisk verksamhet i Umeå
att riksdagen avslår motion 1985/86:So450,

8. beträffande specialisttjänster inom mödra- och barnhälsovården
att riksdagen avslår motion 1985/86:So403 och motion 1985/86:So453,

SoU 1985/86:16

9. beträffande invandrarkvinnors rätt till kvinnlig gynekolog
att riksdagen avslår motion 1985/86:So473,

10. beträffande specialistutbildningen i dermatologi
att riksdagen avslår motion 1985/86:So445,

11. beträffande tillsättandet av en utredning om oral galvanism
att riksdagen avslår motion 1985/86:So411 yrkande 4,

12. beträffande fortbildning av tandläkare och läkare
att riksdagen avslår motion 1985/86:So411 yrkande 2,

13. beträffande klassning av oral galvanism som sjukdom
att riksdagen avslår motion 1985/86:So428 yrkande 3,

14. beträffande statistik över patienter med oral galvanism
att riksdagen avslår motion 1985/86:So428 yrkande 4,

15. beträffande förbud mot användning av amalgam
att riksdagen avslår motion 1985/86:So431,

16. beträffande åtgärder mot oral galvanism
att riksdagen avslår motion 1985/86:So463,

17. beträffande allmänna hälsokontroller för äldre
att riksdagen avslår motion 1985/86:So223 yrkande 5,

18. beträffande screeningverksamhet för prostatacancer
att riksdagen avslår motion 1985/86: So436,

19. beträffande ändring i hälso- och sjukvårdslagen m. m.
att riksdagen avslår motion 1985/86:So206 yrkande 5,

20. beträffande ökad valfrihet och konkurrens i vården
att riksdagen avslår motion 1985/86:So442,

21. beträffande åtgärder för att förbättra läkarförsörjningen
att riksdagen avslår motion 1985/86:So421 och motion So452,

22. beträffande köerna i värden m. m.
att riksdagen avslår motion 1985/86:So476,

23. beträffande medelsanvisning för bidrag till allmän sjukvård
att riksdagen med bifall till propositionen och med avslag på motion
1985/86:So248 yrkande 1 till Bidrag till allmän sjukvård m. m. för
budgetåret 1986/87 anvisar ett förslagsanslag av 4 533 682 000 kr.,

24. att riksdagen för budgetåret 1986/87 anvisar

a) till Statens rättskemiska laboratorium ett förslagsanslag av
23 283 000 kr.,

b) till Statens rättsläkarstationer ett förslagsanslag av 24 806 000 kr.,

c) till Rättspsykiatriska stationer och kliniker ett förslagsanslag av
84 770 000 kr.,

d) till Statens miljömedicinska laboratorium ett förslagsanslag av
20 021 000 kr.,

e) till Statens giftinformationscentral ett förslagsanslag av 5 405 000
kr.,

f) till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd ett förslagsanslag av
4 558 000 kr.,

g) till WHO-enhetenför rapportering av läkemedelsbiverkningar ett
förslagsanslag av 1 574 000 kr.,

h) till Statens institut för psykosocial miljömedicin ett förslagsanslag
av 3 133 000 kr..

SoU 1985/86:16

i) till Bidrag till Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och
rationaliseringsinstitut ett anslag av 20 500 000 kr.,
j) till Vidareutbildning av läkare m. m. ett reservationsanslag av
37 953 000 kr.,

k) till Beredskapslagring och utbildning m. m. för hälso- och
sjukvård i krig ett reservationsanslag av 85 464 000 kr.,

1) till Driftkostnader för beredskapslagring m. m. ett förslagsanslag
av 56 099 000 kr.

Stockholm den 10 april 1986

På socialutskottets vägnar

Daniel Tarschys

Närvarande: Daniel Tarschys (fp), Evert Svensson (s), Kjell Nilsson (s),
Rune Gustavsson (c). Blenda Littmarck (m). Gunnar Ström (s), Aina Westin
(s), Per Arne Aglert (fp), Yvonne Sandberg-Fries (s), Ulla Tillander (c),
Inga Lantz (vpk), Ingrid Andersson (s). Ingvar Eriksson (m), Karl-Gösta
Svenson (m) och Maud Björnemalm (s).

Reservationer

1. Samarbetet mellan socialtjänsten och den psykiatriska
vården (mom. 4 i hemställan)

av Blenda Littmarck, Ingvar Eriksson och Karl-Gösta Svenson (alla m) som
anser

dels att det avsnitt i utskottets yttrande som på s. 10 börjar med "Det råder”
och slutar med ”(yrkande 2).” bort ha följande lydelse:

Ingen har någon invändning mot att de gamla, stora mentalvårdsinstitutionerna
bryts upp och att flertalet patienter erbjuds vård och behandling i
öppna former. Men den öppna vården kräver en samverkan mellan sjukvård
och socialtjänst som långt ifrån alltid fungerar väl. Inte alla patienter har hem
och familj som kan göra livet utanför sjukhuset, mellan behandlingstillfällena,
meningsfullt, stimulerande eller ens möjligt.

Det har förekommit att patienter skrivits ut från psykiatriskt sjukhus för
att fortsätta behandlingen vid öppen mottagning bokstavligen utan att ha
någonstans att ta vägen i väntan på första besöket hos läkare eller kurator.
Utan bostad, arbete eller pengar behöver det inte gå många dagar innan alla
förutsättningar för den tänkta behandlingen är borta. Utskottet vill därför
betona att ingen får skrivas ut från eller vägras intagning i sluten psykiatrisk
vård förrän de sociala förutsättningarna för ett liv utanför sjukhuset kan
garanteras.

Det är bra att institutionerna nu öppnas, att de många som egentligen
aldrig behövt vara där får komma ut i samhället, till eget boende och ett så
långt möjligt självständigt liv med tillgång till den vård och det bistånd de
behöver i öppna och värdiga former. Det behövs dock inte minst för de

SoU 1985/86:16

psykiskt sjuka fullgoda alternativ. Dessa alternativ finns inte i dag. Inte heller
är den öppna vården utbyggd i sådan omfattning att alla som behöver kan få
hjälp.

Utskottet anser mot denna bakgrund att en utvärdering bör göras av hur
samarbetet fungerar mellan socialtjänsten och den sektoriserade psykiatriska
vården.

Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av motion 1985/
86:So241 yrkande 2 ge regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 4 bort hemställa

4. beträffande samarbetet mellan socialtjänsten och den psykiatriska
vården

att riksdagen med anledning av motion 1985/86:So241 yrkande 2 som
sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

2. Thoraxkirurgisk verksamhet i Umeå (mom. 7 i hemställan)

av Daniel Tarschys (fp), Rune Gustavsson (c). Per Arne Aglert (fp) och Ulla
Tillander (c) som anser

dels att det avsnitt i utskottets yttrande som börjar på s. 14 med "Thoraxkirurgins
dimensionering" och slutar på s. 15 med "1985/86:So450 (fp)" bort
ha följande lydelse:

Fördelningen av thoraxkirurgiska vårdresurser är mycket ojämn över
landet, med sämsta tillgången i de norra delarna. Den nya regionindelningen
ställer ökade krav på thoraxkirurgiska resurser till Umeåregionen. Thoraxkirurgisk
expertis saknas inom regionen. Akut thoraxkirurgisk behandling
handläggs i dag av äldre kirurger med bred basutbildning. Yngre kirurger
saknar emellertid denna utbildning, vilket innebär betydande risker för
patienter som kräver adekvat akut thoraxkirurgisk behandling, exempelvis
vid olycksfall. Därtill kommer utbildningsmässiga behov inom den grundläggande
läkarutbildningen. Behovet av kranskärlskirurgi förväntas öka i
framtiden. Det är mot denna bakgrund som utskottet anser det angeläget att
behovet av thoraxkirurgi resursmässigt kan tillgodoses och att nya resurser i
första hand bör lokaliseras till norra delen av landet. Utskottet anser därför
att det tidigare fattade beslutet om indelning av landet i fyra thoraxkirurgiska
centra bör ändras och att den framtida resursförstärkningen inom det
thoraxkirurgiska området i första hand bör ske inom Umeå sjukvårdsregion.

Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av motion 1985/
86:So450 ge regeringen till känna.

Utskottet är däremot inte berett att ta något initiativ med anledning av
motion 1985/86:So433, vilken avstyrks.

dels att utskottet under mom. 7 bort hemställa

7. beträffande thoraxkirurgisk verksamhet i Umeå
att riksdagen med anledning av motion 1985/86:So450 som sin mening
ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

SoU 1985/86:16

3. Specialisttjänster inom mödra- och barnhälsovården
(mom. 8 i hemställan)

av Blenda Littmarck, Ingvar Eriksson och Karl-Gösta Svenson (alla m) som
anser

dels att det avsnitt i utskottets yttrande som på s. 16 börjar med ”De av” och
slutar med ”1985/86:So403 (m).” bort ha följande lydelse:

Enligt utskottets mening måste det finnas tillgång till specialutbildad
vårdpersonal, såsom läkare med specialistkompetens inom gynekologi/
obstetrik och pediatrik, i primärvården. Kravet måste ställas på landstingen
att de garanterar tillgång på dessa specialister i den öppna vården.

Utskottet vill vidare understryka att de kvinnor som så önskar skall ha rätt
att få konsultera en gynekolog utan att först gå till en allmänläkare.
Detsamma skall gälla föräldrar som vill vända sig direkt till en barnläkare.

Vad utskottet nu anfört med anledning av motionerna 1985/86:So403 och
453 bör ges regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 8 bort hemställa

8. beträffande specialisttjänster inom mödra- och barnhälsovården
att riksdagen med anledning av motion 1985/86:So403 och motion
1985/86 :So453 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet
anfört,

4. Specialisttjänster inom mödra- och barnhälsovården
(mom. 8 i hemställan)

av Inga Lantz (vpk) som anser

dels att det avsnitt i utskottets yttrande som på s. 16 börjar med ”De av” och
slutar med ”1985/86:So403 (m)." bort ha följande lydelse:

Mödra- och barnhälsovården har haft en unik ställning inom sjukvården.
Om mödra- och barnhälsovården helt integreras i primärvården finns det,
som påpekas i vpk-motionen, en klar risk för att den förebyggande
verksamheten för mödrar och barn kommer bort. Det föreligger också risk
för kvalitetsförsämring, om vårdansvaret överförs på läkare i allmän
medicin, då deras utbildning är otillräcklig när det gäller kvinnosjukdomar
och förlossningar resp. barnmedicin.

En grundläggande värdering inom mödra- och barnhälsovården är att den
skall vara avgiftsfri och frivillig för den enskilde. Om mödra- och barnhälsovården
helt inlemmas i primärvården ökar också risken för att dessa
verksamheter avgiftsbeläggs på samma sätt som övrig sjukvård.

Utskottet anser att det är angeläget att det finns specialister i form av
gynekologer och barnläkare inom primärvården även i framtiden.

Vad utskottet nu anfört med anledning av motion 1985/86:So453 (vpk) bör
riksdagen ge regeringen till känna. Med detta tillgodoses också motion
1985/86:So403 (m).

SoU 1985/86:16 '

dels att utskottet under mom. 8 bort hemställa

8. beträffande specialisttjänster inom mådra- och barnhälsovården
att riksdagen med anledning av motion 1985/86:So403 och motion
1985/86:So453 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet
anfört,

5. Invandrarkvinnors rätt till kvinnlig gynekolog
(mom. 9 i hemställan)

av Blenda Littmarck, Ingvar Eriksson och Karl-Gösta Svenson (alla m) som
anser

dels att det avsnitt i utskottets yttrande som på s. 18 börjar med ”Det bör”
och slutar med ”1985/86:So473 (m).” bort ha följande lydelse:

Det är enligt utskottets mening angeläget att sjukvårdshuvudmännen
bereder de invandrarkvinnor som så önskar möjlighet att bli undersökta av
en kvinnlig gynekolog.

Vad utskottet nu anfört med anledning av motion 1985/86:So473 (m) bör
riksdagen ge regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 9 bort hemställa

9. beträffande invandrarkvinnors rätt till kvinnlig gynekolog

att riksdagen med anledning av motion 1985/86:So473 som sin mening
ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

6. Tillsättandet av en utredning om oral galvanism
(mom. 11 i hemställan)

av Inga Lantz (vpk) som anser

dels att det avsnitt i utskottets yttrande som på s. 22 börjar med ”När det”
och slutar med ”avstyrks därför.” bort ha följande lydelse:

I dag borde det enligt utskottets mening inte finnas någon anledning att
tveka inför attityden till amalgam. Men det finns behov av att utföra en
undersökning på bred statistisk bas av personer som kan misstänkas vara
kvicksilverförgiftade på grund av amalgamsituationen i munhålan. Utskottet
anser därför att en utredning bör tillsättas med syfte att ytterligare klarlägga
amalgamets skadeverkningar. Detta bör riksdagen ge regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 11 bort hemställa

11. beträffande tillsättandet av en utredning om oral galvanism
att riksdagen med anledning av motion 1985/86:So411 yrkande 4 som
sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

SoU 1985/86:16

7. Ändring i hälso- och sjukvårdslagen m. m.
(mom. 19 i hemställan)

av Blenda Littmarck, Ingvar Eriksson och Karl-Gösta Svenson (alla m) som
anser

dels att det avsnitt i utskottets yttrande som börjar på s. 27 med ”Utskottet
har” och slutar på s. 28 med ”1985/86:So442 (fp)” bort ha följande lydelse:
Den som vänder sig till hälso- och sjukvården bör enligt utskottet ha frihet
att själv välja vårdform och vårdmiljö. Alternativa vårdformer bör därför
uppmuntras. Utbyggnaden av den öppna vården bör till stor del kunna ske
genom privatpraktiker. Dessa bör också kunna ta över verksamhet vid redan
befintliga vårdenheter, vilket skulle innebära betydande besparingar för
landstingen. Det skulle inte minst skapa bättre ekonomiskt utrymme för den
specialiserade slutna vården, som främst måste drivas i landstingens regi. Det
är enligt utskottet viktigt att patienter på lika villkor kan välja mellan t. ex.
landstingsdrivna sjukhem och enskilda, stiftelse- eller kanske rörelsedrivna
sjukhem. Detta kan åstadkommas genom att sjukförsäkringen görs om i
enlighet med vad som förordas i motion So206 (m). Sannolikt skulle då flera
alternativa sjukhem kunna uppstå. Det avgörande för skilda sjukhems
existens bör vara att patienterna trivs där och söker sig dit. Utskottet anser
det viktigt att de sjuka får rimlig möjlighet att välja mellan olika vårdalternativ
med olika inriktning och olika utformning.

Majoriteten av befolkningen väljer redan i dag att gå i privat tandvård.
Utskottet anser det väsentligt att patienterna ges rätt att fritt och på
likvärdiga villkor välja vårdgivare och vårdform även när det gäller
tandvården.

Mot denna bakgrund anser utskottet det angeläget att sådana ändringar
kommer till stånd i hälso- och sjukvårdslagen och tandvårdslagen att
patienternas valfrihet stärks. Regeringen bör snarast framlägga erforderliga
lagförslag härom för riksdagen.

Vad nu anförts med anledning av motion 1985/86:So206 (m) yrkande 5 bör
riksdagen ge regeringen till känna.

Med dessa synpunkter får även motion 1985/86:So442 (fp) anses besvarad.
Motionen avstyrks.

dels att utskottet under mom. 19 bort hemställa

19. beträffande ändring i hälso- och sjukvårdslagen m. m.
att riksdagen med anledning av motion 1985/86:So206 yrkande 5 som
sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

8. Ökad valfrihet och konkurrens i vården
(mom. 20 i hemställan)

av Daniel Tarschys och Per-Arne Aglert (båda fp) som anser

dels att det avsnitt i utskottets yttrande som börjar på s. 27 med ”När det
gäller” och slutar på s. 28 med ”1985/86:So442 (fp)” bort ha följande lydelse:

I en marknadsekonomi är det viktigt att främja konkurrens och motverka
monopol. På många områden behövs det i dag åtgärder för att vidga

SoU 1985/86:16

utrymmet för enskilda initiativ.

Ett sådant område är hälso- och sjukvården. Konkurrens på vårdområdet
bör därför stimuleras jämfört med nuvarande förhållanden. En större
mångfald i utbudet kan även ge impulser till de offentliga institutionerna.
Samtidigt är det uppenbart att de privata alternativen på vårdsektorn alltid
kommer att omfatta en mindre del av verksamheten och att huvudmannaskapet
på vårdområdet till övervägande delen kommer att vara offentligt.
Utskottet delar därmed de uppfattningar som kommer till uttryck i motion
1985/86:So442 (fp).

Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av motion 1985/
86:So442 ge regeringen till känna.

Med dessa synpunkter får även motion 1985/86:So206 (m) yrkande 5 anses
besvarad. Motionen avstyrks.

dels att utskottet under mom. 20 bort hemställa

20. beträffande ökad valfrihet och konkurrens i vården

att riksdagen med anledning av motion 1985/86:So442 som sin mening
ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

9. Åtgärder för att förbättra läkarförsörjningen
(mom. 21 i hemställan)

av Inga Lantz (vpk) som anser

dels att det avsnitt i utskottets yttrande som börjar på s. 30 med ”Sorn
framgått” och slutar på s. 31 med "avstyrks således.” bort ha följande
lydelse:

Mycket kraftiga åtgärder behöver enligt utskottets mening vidtas för att
bringa problemen med läkarvakanser och köer inom vården närmare en
lösning. Det är inte uteslutet att man nu allvarligt måste överväga kvotering
eller andra möjligheter till en starkare styrning av personalresurserna.
Tjänstgöring i glesbygder bör ingå i vidareutbildningen till specialist i
allmänmedicin. Tjänstgöring i glesbygd bör även i andra sammanhang kunna
räknas som särskilt meriterande. Ett annat sätt som kan vara väl värt att
pröva är särskilda utbildningsstipendier för den som förbinder sig att som
färdigutbildad tjänstgöra ett visst antal år i ett läkarbristområde.

Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av motion 1985/
86:So452 (vpk) ge regeringen till känna. Med detta tillgodoses även motion
So421 (s).

dels att utskottet under mom. 21 bort hemställa

21. beträffande åtgärder för att förbättra läkarförsörjningen

att riksdagen med anledning av motion 1985/86:So421 och motion
1985/86:So452 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet
anfört.

SoU 1985/86:16

10. Köerna i vården m. m. (mom. 22 i hemställan)

SoU 1985/86:16

av Daniel Tarschys (fp) och Per Arne Aglert (fp) som anser

dels att det avsnitt i utskottets yttrande som på s. 31 börjar med ”1 det” och
slutar med ”1985/86:So476 (fp).” bort ha följande lydelse:

Det stora budgetunderskottet och det höga skattetrycket innebär att det
inte finns något nämnvärt utrymme för ökade resurser till hälso- och
sjukvården. Problemen måste därför lösas genom en effektivare användning
och omfördelning av befintliga resurser. På kort sikt kan trycket på
sjukvården minskas genom att människor ges större möjligheter att bedriva
en aktiv egenvård. Företagshälsovården bör kunna spela en viktig roll för att
ge råd och hjälp till människor med enklare sjukdomar. Distriktssköterskorna
bör kunna svara för en större del av rådgivningen. Det är också viktigt att
det finns en fungerande telefonjour där enklare frågor om sjukdomar m. m.
kan besvaras.

Ett utbyggt husläkarsystem innebär en avlastning av sjukhusens akutmottagningar.
Varje människa skall ha rätt att välja den läkare som man själv vill
till sin eller familjens husläkare. Valfriheten förutsätter att det också finns
privatläkare som fungerar som husläkare. En ökad valfrihet förutsätter att
etableringskontrollen inom sjukvården avskaffas.

Fler enskilda alternativ inom vården leder till lägre kostnader för
landstingen, vilket ger dem ökade möjligheter att satsa resurser på åtgärder
som leder till kortare köer.

Självfallet måste alla möjligheter till rationalisering tas till vara. Det krävs
metoder som gör det möjligt att tillfredsställa ökade sjukvårdsbehov med i
huvudsak befintliga resurser.

Sammanfattningsvis anser utskottet att det krävs en inventering av
kösituationen och att statistik upprättas för köer inom sjukvården. Utskottet
anser också att regeringen genom t. ex. socialstyrelsen bör se över vilka
hinder som finns för att snabbt korta ned köerna.

Vad utskottet nu anfört med anledning av motion 1985/86:So479 bör
riksdagen ge regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 22 bort hemställa

22. beträffande köerna i vården m. m.
att riksdagen med anledning av motion 1985/86:So476 som sin mening
ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

11. Medelsanvisning för bidrag till allmän sjukvård
(mom. 23 i hemställan)

av Blenda Littmarck, Ingvar Eriksson och Karl-Gösta Svenson (alla m) som
anser

dels att det avsnitt i utskottets yttrande som börjar på s. 33 med ”Motsvarande
synpunkter” och slutar på s. 34 med "yrkande 1” bort ha följande lydelse:

Som anförs i motionen är det med ett mycket stort budgetunderskott och
en alltför stor offentlig sektor oacceptabelt med fortsatt expansion av den

kommunala sektorn. Ett primärt mål för den ekonomiska politiken måste
vara att nedbringa den kommunala volymökningen till s. k. nolltillväxt.
Härtill kommer att kommunerna efter kontinuerlig förstärkning av sin
finansiella situation nu med vissa undantag har mycket god likviditet, ca 5
miljarder kronor i finansieringskapital.

I detta läge kan det inte anses rimligt att staten med sitt mycket stora
budgetunderskott skulle tillskjuta 65-70 miljarder kronor i statsbidrag till
den kommunala sektorn. För att volymökningen skall upphöra är en
minskning av statsbidragen nödvändig. Eftersom dessa är specialdestinerade
kan den nödvändiga minskningen komma att uppfattas som riktad mot
nominellt berörda verksamheter. Utskottet vill understryka att detta ingalunda
är avsikten. Kommuner och landsting skall själva göra den omfördelning
mellan olika verksamhetsområden de anser nödvändig. Minskad statlig
detaljreglering ökar dessutom möjligheterna att utnyttja de egna resurserna
rationellt. I princip anser utskottet att huvudmannen för en verksamhet
också skall ha det ekonomiska ansvaret.

Med hänvisning till det anförda tillstyrker utskottet att anslaget minskas
med 1 125 milj. kr. nästa år i enlighet med motionens förslag. Det får
ankomma på regeringen att aktualisera de ändringar i avtalen med sjukvårdshuvudmännen
som detta kan föranleda.

dels att utskottet under mom. 23 bort hemställa

23. beträffande Bidrag till allmän sjukvård m.m.
att riksdagen med anledning av regeringens förslag och med bifall till
motion 1985/86:So248 yrkande 1 till Bidrag till allmän sjukvård m. m.
för budgetåret 1986/87 anvisar ett förslagsanslag av 3 408 682 000 kr..

Särskilt yttrande

beträffande den rättspsykiatriska kliniken i Umeå av Rune Gustavsson och
Ulla Tillander (båda c) som anför följande:

Motionerna 1985/86:So417 (c) och So449 (fp) aktualiserar verksamheten vid
den rättspsykiatriska kliniken i Umeå. Vi anser det angeläget att de frågor
som tas upp i motionerna snarast får en lösning. Ett preliminärt avtal om
byggande av lokaler för en rättspsykiatrisk klinik träffades 1974. Lokalerna
har varit färdiga sedan 1978. Som anförs av utskottet har emellertid
huvudmannaskapsförhandlingar när det gäller den rättspsykiatriska vården
nyligen inletts. Vidare förbereds för närvarande en proposition om den
psykiatriska tvångsvården m.m. Vi förutsätter att de frågor som tas upp i
motionerna därvid kommer att behandlas.

SoU 1985/86:16

Innehållsförteckning SoU 1985/86:16

Sammanfattning 1

Propositionen 1

Motioner 2

Utskottet 4

Bibehållande av den fasta paviljongen vid Västerviks sjukhus ... 4

Den rättspsykiatriska verksamheten i norra sjukvårdsregionen

m. m 6

Samarbetet mellan socialtjänsten och den psykiatriska vården .. 8

Rehabilitering av tortyroffer 10

Thoraxkirurgisk verksamhet i Umeå och Linköping 13

Specialisttjänster inom mödra-och barnhälsovården 15

Invandrarkvinnors rätt till kvinnlig gynekolog 16

Specialistutbildning i dermatologi 18

Amalgam som tandlagningsmaterial 19

Hälsokontroller för äldre m. m 23

Valfrihet i vården 26

Läkarförsörjningm. m 28

Medelsanvisningarna 31

Hemställan 34

Reservationer 36

1. Samarbetet mellan socialtjänsten och den psykiatriska vården

(mom. 4 i hemställan) av m 36

2. Thoraxkirurgisk verksamhet i Umeå (mom. 7 i hemställan) av fp

och c 37

3. Specialisttjänster inom mödra- och barnhälsovården (mom. 8 i

hemställan) av m 38

4. D:oavvpk 38

5. Invandrarkvinnors rätt till kvinnlig gynekolog (mom. 9 i hemställan)
av m 39

6. Tillsättandet av en utredning om oral galvanism (mom. 11 i

hemställan) av vpk 39

7. Ändring i hälso- och sjukvårdslagen m. m. (mom. 19 i hemställan)
av m 40

8. Ökad valfrihet och konkurrens i vården (mom. 20 i hemställan)

av fp 40

9. Åtgärder för att förbättra läkarförsörjningen (mom. 21 i hemställan)
av vpk 41

10. Köerna i vården m. m. (mom. 22 i hemställan) av fp 42

11. Medelsanvisning för bidrag till allmän sjukvård (mom. 23 i

hemställan) av m 42

Särskilt yttrande betr. den rättspsykiatriska kliniken i Umeå av c .... 43

gotab Stockholm 1^86 10727