Socialutskottets betänkande
1985/86:13

om anslag till Socialstyrelsen m. m.
(prop. 1985/86:100 bil. 7 delvis)

Sammanfattning

I betänkandet behandlas budgetpropositionens förslag till Socialstyrelsen
och till Statlig kontroll av läkemedel m. m.

I anslutning härtill behandlar utskottet ett antal motionsyrkanden rörande
bl. a. en regional tillsyn över hälso- och sjukvården, återinrättande av en
medicinalstyrelse, medicinteknisk säkerhet, alternativ medicin, vårdavgifter,
frågan om legitimation för medicintekniska assistenter, översyn av
stadgan om enskilda vårdhem, bruket av psykofarmaka samt den slutna
vårdens läkemedelsförsörjning
Utskottet tillstyrker regeringens förslag till medelsanvisningar och avstyrker
samtliga motioner.

Utskottets m-, fp- och c-ledamöter reserverar sig beträffande en översyn
av stadgan om enskilda vårdhem. M- och fp-ledamöterna reserverar sig
beträffande Apoteksbolagets ensamrätt till handel med läkemedel för den
slutna vården. M-ledamöterna reserverar sig också beträffande återinrättande
av en medicinalstyrelse. Vpk-ledamoten reserverar sig beträffande
nedsättning av avgift vid sjukhusvård för utförsäkrade pensionärer.

M- och fp-ledamöterna avger ett särskilt yttrande beträffande regleringen
av kraven för legitimation.

Femte huvudtiteln
Proposition 1985/86:100 bil. 7
E. Hälso- och sjukvård m. m.

Regeringen har under punkterna E 1 och E 2 (s. 71-76) föreslagit riksdagen
(E 1) att till Socialstyrelsen för budgetåret 1986/87 anvisa ett förslagsanslag
av 149 629 000 kr.,

(E 2) att till Statlig kontroll av läkemedel m. m. för budgetåret 1986/87
anvisa ett förslagsanslag av 1 000 kr.

SoU

1985/86:13

1 Riksdagen 1985/86.12sami. Nr 13

Motioner

SoU 1985/86:13

I motion 1985/86:So407 av Birger Hagård (m) och Gullan Lindblad (m)
hemställs

1. att riksdagen uttalar att intentionerna i tidigare beslut om försöksverksamhet
för kiropraktorer omgående bör fullföljas,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att frågan om
legitimering av Doetors of Chiropractic därefter omgående bör prövas
oberoende av övriga ställningstaganden till alternativ medicin.

I motion 1985/86:So409 av Nils Carlshamre m.fl. (m) hemställs att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att ett återinförande av
länsläkarfunktionen att verka på läns- eller annan regional nivå skyndsamt
bör utredas.

I motion 1985/86: So414 av Margitta Edgren (fp) hemställs att riksdagen
hos regeringen begär att utredningen om den medicintekniska säkerheten
också utreder tillsättande av en sjukvårdens ”haverikommission”.

I motion 1985/86:So420 av Nils Carlshamre m.fl. (m) hemställs att
riksdagen hos regeringen begär skyndsamt förslag till återinrättande av en
medicinalstyrelse.

I motion 1985/86:So424 av Maja Bäckström m.fl. (s) hemställs att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i motionen
anförts om översyn av bruket av psykofarmaka.

I motion 1985/86:So427 av Lars Werner m. fl. (vpk) hemställs, såvitt här är
i fråga (yrkande 3), att riksdagen hos regeringen begär förslag om tillämpningsanvisningar
för nedsättning av vårdavgift för pensionärer i enlighet med
vad som anges i motionen.

I motion 1985/86:So432 av Ing-Marie Hansson m.fl. (s) hemställs att
riksdagen hos regeringen begär tilläggsdirektiv till utredningen om den
medicintekniska säkerheten i enlighet med vad som anförts i motionen.

I motion 1985/86:So434 av Ingrid Andersson (s) och Ing-Marie Hansson
(s) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att frågan
om legitimation av medicintekniska assistenter snarast bör prövas.

I motion 1985/86: So437 av Sonja Rembo (m) och Siri Häggmark (m)
hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om rationalisering av sjukvårdens läkemedelsförsörjning
och begränsning av Apoteksbolagets monopolställning.

I motion 1985/86:So439 av Margit Gennser (m) och Olle Aulin (m)
hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som
anförts i motionen gällande avgift för sjukhusvård vid legala aborter.

I motion 1985/86: So464 av Elver Jonsson (fp) hemställs att riksdagen som
sin mening ger regeringen till känna vad som i motionen anförts om behovet
av en regional organisation för socialstyrelsens tillsyn m. m.

I motion 1985/86:So468 av Rune Rydén m.fl. (m) hemställs att riksdagen
som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts angående en
översyn av stadgan för enskilda vårdhem.

I motion 1985/86:So470 av Marianne Andersson (c) och Jan Hyttring (c)
hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som
ovan anförts om forskning om naturläkemedel och lättnader för drivande av
hälsohem.

Utskottet

En regional tillsyn över hälso- och sjukvården

Fram till 1981 fanns en regional statlig organisation för tillsyn och rådgivning
inom hälso- och sjukvårdsområdet, de s.k. länsläkarna.

I proposition 1979/80:6 om socialstyrelsens uppgifter och organisation,
m. m. föreslogs riksdagen bl. a. godkänna ett i propositionen framlagt förslag
om avveckling av länsläkarorganisationen. I propositionen anfördes bl. a. att
väsentliga delar av det som då inrymdes i länsläkarfunktionen i framtiden
normalt skulle komma att tillhöra landstingskommunernas arbetsfält och att
många av länsläkarnas uppgifter redan var stadda i kraftig utveckling inom
landstingen. Länsläkarorganisationen borde därför avvecklas och vissa av
dess arbetsuppgifter föras över till landstingskommunerna. En regional
hälsovårdsorganisation inom landstingen borde enligt departementschefen
sålunda ersätta länsläkarorganisationens expertuppgifter inom områdena
miljömedicin, omgivningshygien, epidemiologi och smittskydd. Departementschefen
erinrade bl. a. om att det från Landstingsförbundet föreslagits
att en miljömedicinsk enhet skulle inrättas inom varje landsting som
komplement till sjukvårdens resurser.

Länsläkarorganisationens tillsynsuppgifter föreslogs fördelade mellan
socialstyrelsen, länsstyrelserna och deras sociala enheter samt landstingskommunerna.
Tillsynen över den vård som meddelas vid institutioner som
har en social vårdfunktion borde enligt propositionen utövas av länsstyrelserna
och deras sociala enheter. Tillsynen över privat sjukvård och sjukvård som
bedrivs av annan personal än medicinalpersonal borde tills vidare vara en
statlig uppgift. För denna tillsyn beräknades ett behov av fyra läkartjänster,
som antingen skulle kunna placeras centralt på socialstyrelsen eller på vissa
orter ute i landet. I detta tillsynsarbete borde enligt propositionen också
inordnas den apotekstillsyn som länsläkarna svarade för och som främst
omfattade en uppföljning av föreskrivningen av alkoholhaltiga, narkotiska
och andra läkemedel, som var föremål för särskild kontroll för att förhindra
missbruk.

Länsstyrelsernas behov av medicinsk expertis för myndighetsutövning
förutsattes i propositionen kunna tillgodoses på olika sätt.

På förslag av socialutskottet i betänkande 1979/80:45 godkände riksdagen
(rskr. 1979/80:386) förslaget om avveckling av länsläkarorganisationen.

I budgetpropositionen 1981 anmäldes att länsläkarorganisationen skulle
upphöra den 1 juli 1981. Frågor om vissa författningsändringar med

SoU 1985/86:13

anledning av länsläkarorganisationens avveckling m. m. togs upp i proposition
1980/81:177, vari bl. a. redovisades en överenskommelse i mars 1981
mellan statens förhandlingsnämnd och företrädare för Landstingsförbundet
om frågor i samband med länsläkarorganisationens avveckling. Överenskommelsen
innebar att Lanstingsförbundet skulle rekommendera sjukvårdshuvudmännen
att fr. o. m. den 1 juli 1981 genom miljömedicinska enheter
eller på annat sätt dels tillgodose länsstyrelsernas behov av medicinsk
expertis, dels samverka med statliga organ om hälso- och miljömässiga och
andra därmed sammanhängande frågor. Landstingsförbundet skulle vidare
rekommendera sjukvårdshuvudmännen att erbjuda länsläkare, biträdande
länsläkare och länssjuksköterskor anställning fr. o. m. den 1 juli 1981 hos
sjukvårdshuvudmännen. Riksdagen hade inte något att erinra (SoU 1980/
81:43, rskr. 1980/81:403).

När det gäller utvecklingen av landstingens samhällsmedicinska verksamhet
kan här nämnas att socialstyrelsen i samarbete med Landstingsförbundet
och Spri nyligen gjort en sammanställning av planer och faktisk utveckling av
de förebyggande insatsernas omfattning och inriktning. Redovisningen
överlämnades till regeringen i oktober 1985. Redovisningen visar bl. a. att
det förebyggande arbetet är inne i ett expansivt skede och att det finns en klar
strävan hos hälso- och sjukvårdshuvudmännen att omstrukturera och
profilera sin verksamhet enligt hälso- och sjukvårdslagens intentioner.
Utbyggnaden har dock fått olika omfattning och inriktning hos skilda
huvudmän. Samhällsinriktat förebyggande arbete förekommer i viss utsträckning
hos alla hälso- och sjukvårdshuvudmän. Insatsernas omfattning
varierar dock mellan olika huvudmän och mellan skilda slag av insatser.
Redovisningen bearbetas för närvarande inom socialdepartementet och
kommer inom kort att finnas tillgänglig i tryck.

När det gäller socialstyrelsens tillsyn beräknades som ovan nämnts att det
skulle behövas fyra läkartjänster vid styrelsen för att fullgöra den statliga
tillsynsfunktionen. På grund av olika övergångsanordningar i organisationen
har det dock aldrig funnits medel tillgängliga för mer än en sådan tjänst,
vilken varit placerad vid läkemedelsavdelningen. Socialstyrelsen har visserligen
på olika andra sätt sökt prioritera tillsynsfrågorna. I styrelsens handlingsprogram
för budgetåren 1986/87—1988/89 anges sålunda att man beträffande
hälso- och sjukvårdsavdelningen avser att prioritera en vidareutveckling av
former och innehåll i styrelsens tillsyn. Detta gäller inte minst i fråga om
vårdens effektivitet och patienternas säkerhet, integritet och rättigheter i
vården, anges det i programmet (s. 52). I enlighet härmed har såväl
primärvårdsbyrån som byrån för läns- och regionsjukvård förstärkts med
vardera en juristtjänst.

Socialstyrelsen har i en skrivelse till socialdepartementet den 29 augusti
1985 tagit upp frågan om socialstyrelsens organisation för tillsynen över
hälso- och sjukvården. I skrivelsen redovisar styrelsen föreliggande tillsynsbehov
samt de otillräckliga möjligheterna att fullgöra dessa uppgifter.
Styrelsen konstaterar bl. a. att tillsynen är av vital betydelse för patientsäkerheten,
att styrelsen i nuläget saknar resurser för att fullt ut kunna fullgöra sina
tillsynsuppgifter samt att det skulle finnas fördelar med en viss decentralisering
av tillsynen. En av de stora fördelarna med länsläkarna var enligt

SoU 1985/86:13

styrelsen just att de fanns utspridda över hela landet och att de därmed hade
goda förutsättningar att på ett tidigt stadium få kännedom om lokala
missförhållanden inom hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen konstaterar att
upplösandet av länsläkarorganisationen medförde ett allvarligt avbräck för
styrelsens möjligheter att bedriva en effektiv tillsynsverksamhet, i alla fall så
länge styrelsen inte kunnat få tillgång till de fyra tillsynsläkarna. Styrelsen vill
emellertid inte förorda ett återupprättande av länsläkarorganisationen, i vart
fall inte enbart för att tillgodose tillsynsbehovet. Det finns dock ett klart
uttalat behov av en regional tillsynsfunktion, vilket även konstaterats av
riksförsäkringsverket. Socialstyrelsen anför sammanfattningsvis att verksamheten
med tillsyn över hälso- och sjukvården är i behov av översyn och
föreslår att organisation och resurser för styrelsens tillsyn görs till föremål för
en utredning.

Två motioner tar upp socialstyrelsens tillsyn över hälso- och sjukvården och
behovet av en regional funktion motsvarande den som tidigare fullgjordes av
länsläkarna.

I motion So409 av Nils Carlshamre m.fl. (m) yrkas att riksdagen ger
regeringen till känna att ett återinförande av länsläkarfunktionen på länseller
annan regional nivå snarast bör utredas. Motionärerna anför bl. a. att
den organisationsuppbyggnad som skulle ta över länsläkarnas uppgifter inte
kommit till stånd såsom förutsatts och att det från många håll uppges att
tillsynen över hälso- och sjukvården inte är tillfredsställande. Länsläkarna
hade också en rådgivande och förebyggande funktion som möjliggjorde en
”mjuk” tillsyn och som nu saknas. En läkarorganisation motsvarande den
gamla länsläkarfunktionen bör enligt motionärerna åter inrättas. Verksamhetsområdet
kan vara antingen länsomfattande eller ha annan regional
utformning.

I motion So464 av Elver Jonsson (fp) yrkas att riksdagen ger regeringen till
känna vad i motionen anförs om behovet av en regional organisation för
socialstyrelsens tillsyn m. m. I motionen erinras om att socialstyrelsen inte
fått de tillsynsresurser som förutsatts vid beslutet om avveckling av länsläkarorganisationen.
Motionären framhåller att socialstyrelsen i dag bara kan
ingripa i få fall och då när de påtalade missförhållandena ofta pågått länge
och behoven blivit synnerligen allvarliga. Motionären pekar på vissa förslag
om en regional tillsynsorganisation som diskuterats mellan socialstyrelsen
och riksförsäkringsverket och anför att det är angeläget att styrelsen snarast
erhåller resurser för en sådan regional tillsynsorganisation.

Utskottet har vid flera tillfällen haft att behandla motioner som rört
konsekvenserna av länsläkarorganisationens avveckling. I betänkandet SoU
1983/84:10 underströk utskottet angelägenheten av att den statliga tillsynen
över den privata sjukvården m. m. inte försummas som följd av socialstyrelsens
ändrade organisation. I betänkandet SoU 1984/85:19 erinrade utskottet
om sina tidigare uttalanden och tilläde att det är möjligt att dessa frågor
behöver övervägas ytterligare. Resultatet av den ovannämnda utvärderingen
av landstingens förebyggande insatser ansågs emellertid böra avvaktas.

Med anledning av de nu aktuella motionerna gör utskottet följande
överväganden.

SoU 1985/86:13

1* Riksdagen 1985186.12 sami. Nr 13

De synpunkter och förslag som framförs i motionerna ligger väl i linje med
vad som anförs i socialstyrelsens ovannämnda skrivelse angående dess
organisation för tillsyn över hälso- och sjukvården. Skrivelsen övervägs
fortfarande inom socialdepartementet. Utskottet har emellertid erfarit att
man överväger att tillsätta en utredning rörande tillsynen över hälso- och
sjukvården. Utredningen torde förutom organisationsfrågorna också komma
att omfatta vissa andra tillsynsfrågor, såsom den s. k. tillsynslagens
tillämpningsområde m. m. Utskottet, som redan tidigare understrukit vikten
av att tillsynsuppgifterna inte försummas, anser det angeläget att en sådan
utredning kommer till stånd. De problem som påtalats av socialstyrelsen är
allvarliga och kan inte förbigås. Utskottet förutsätter därför att regeringen
skyndsamt tillsätter den aviserade utredningen och att därvid frågan om en
regionalt organiserad tillsynsfunktion ingående prövas. Motionskraven får
därigenom anses tillgodosedda och påkallar enligt utskottets mening inte
någon riksdagens åtgärd.

Utskottet finner det beklagligt att det ännu inte ansetts möjligt att inrätta
och besätta de läkartjänster för socialstyrelsens tillsyn som förutsatts av
riksdagen i samband med avvecklingen av länsläkarorganisationen. Dessa
bör nu tillsättas utan dröjsmål. Den kommande utredningen får utvisa om det
i framtiden är lämpligt att ha en sådan centralt organiserad tillsyn vid sidan av
en regional sådan. Tjänsterna bör självfallet inrättas med hänsyn tagen
härtill.

Utskottet vill även framhålla angelägenheten av en fortsatt utbyggnad av
landstingens miljö- och samhällsmedicinska verksamheter så att de kan fylla
avsedd funktion inom miljömedicin, omgivningshygien, epidemiologi och
smittskydd. Utskottet utgår från att regeringen fortsätter att bevaka denna
fråga och, om socialstyrelsens ovannämnda utvärdering ger anledning till
det, i lämpligt sammanhang tar upp frågan med hälso- och sjukvårdshuvudmännen.

Återinrättande av en medicinalstyrelse

I motion So420 av Nils Carlshamre m.fl. (m) yrkas att riksdagen skall begära
skyndsamt förslag till återinrättande av en medicinalstyrelse. Motionärerna
anför bl. a. att det med nuvarande organisation av socialstyrelsen föreligger
uppenbar risk att den medicinska kompetensen får stå tillbaka för andra
socialt inriktade ansvarsområden. Socialstyrelsen bör enligt motionärernas
mening åter uppdelas så att en medicinalstyrelse återskapas.

Genom statsmakternas beslut år 1967 (prop. 1967:68, SU 1967:105)
övertog från den 1 januari 1968 socialstyrelsen de arbetsuppgifter som
ankommit på den dåvarande socialstyrelsen, medicinalstyrelsen och medicinalstyrelsens
sjukvårdsberedskapsnämnd. Den allmänna målsättningen var
att en myndighet skulle skapas som inom hela verksamhetsområdet stod i
nära kontakt med utvecklingen och hade tillräckliga resurser och auktoritet
för att utöva en allmän ledning och ta erforderliga initiativ i olika fackfrågor.
De medicinska och sociala funktionerna inom verket skulle integreras. Som
ett ytterligare led i den allmänna målsättningen ingick att säkerställa nära
kontakt och förtroendefullt samarbete mellan den nya myndigheten och de
kommunala huvudmännen.

SoU 1985/86:13

Den 1 januari 1981 trädde en ny organisation av socialstyrelsen i kraft. Vid
tillkomsten av den nya organisationen framhölls (prop. 1979/80:6 s. 20) att
den år 1968 genomförda sammanslagningen av de centrala ämbetsverken
inom socialvården och hälso- och sjukvården hade förbättrat förutsättningarna
att från statens sida driva på och utveckla den nödvändiga samverkan
mellan dessa vårdområden. En naturlig utgångspunkt för övervägandena i
propositionen angavs därför vara att frågor som på det statliga myndighetsplanet
rör såväl socialtjänsten som hälso- och sjukvården även i framtiden
skulle handläggas och samordnas av en och samma myndighet.

Vid riksdagsbehandlingen (SoU 1979/80:45) av förslaget framkom ingen
avvikande mening beträffande integreringen av socialtjänst och hälso- och
sjukvård i en och samma organisation.

En motion av i huvudsak samma innehåll som den nu aktuella behandlades
av riksdagen under föregående riksmöte. Utskottet, som avstyrkte motionen,
anförde därvid följande (SoU 1984/85:28 s. 33).

Utskottet kan konstatera att 1981 års omfattande omorganisation av
socialstyrelsen nyligen har avslutats. Redan av denna anledning ter det sig
olämpligt att nu innan man fått tillräckliga erfarenheter av den nya
organisationen överväga en ändrad organisation. Härtill kommer att en
offensiv hälsopolitik kräver att det utvecklas samverkan mellan hälso- och
sjukvård, socialtjänst och hälsoskydd. Inriktningen av hälso- och sjukvården
mot förebyggande arbete och helhetssynen inom såväl socialtjänst som hälsooch
sjukvård talar starkt för en integrering på det centrala myndighetsplanet
av dessa frågor.

Enligt utskottets mening har ingenting framkommit som motiverar en
omprövning av detta ställningstagande. Utskottet avstyrker därför även det
nu aktuella motionsyrkandet.

Medicinteknisk säkerhet

Två motioner tar upp innehållet i direktiven till utredningen om den
medicintekniska säkerheten och begär vissa utvidgningar av utredningens
uppdrag.

I motion So414 av Margitta Edgren (fp) yrkas att utredningen också skall
utreda frågan om tillsättande av en sjukvårdens ”haverikommission”.
Motionären, som drar paralleller med haverikommissioner för utredning av
olyckor och tillbud inom flyget, anför att de olyckor det här är fråga om är
svåra att utreda och att det därför är viktigt att samla erfarenheterna på ett
ställe. Det är också viktigt att det är en oberoende grupp människor som
kommer utifrån och utreder.

I motion So432 av Ing-Marie Hansson m.fl. (s) anförs att utredningen
enligt sina direktiv huvudsakligen har att gå in på frågor om provning och
kontroll av utrustning samt utbildning av personalen. Dessa frågor är viktiga
men utgör enligt motionärerna en begränsad del av problemet. Ytterligare
frågor, som närmare redovisas i motionen, bör bli föremål för översyn.
Motionärerna tar i det följande upp främst ansvarsfrågorna och anför att det
är nödvändigt att ta ställning till vem som formellt skall ansvara för
utrustning, instruktioner, lokala föreskrifter, arbetsmetoder etc. Motionärerna
pekar vidare på att ett förändrat utbildningsinnehåll ger resultat först

SoU 1985/86:13

på längre sikt och på att väsentligt större effekter kan nås genom återkommande
fortbildning. Motionärerna tar även upp systemet för rapportering av
olyckor och tillbud samt frågan om inrättande av en sakkunnig och opartisk
instans, motsvarande statens haverikommission för luftfartsolyckor, för att
utreda allvarliga olyckshändelser och dödsfall.

Utredningen om den medicintekniska säkerheten (S 1985:03) tillsattes
under år 1985 och skall enligt sina direktiv avsluta arbetet under år 1986. I
utredningens direktiv tas främst upp olika frågor rörande säkerhetskrav för
medicinteknisk utrustning, inbegripet frågan om eventuell provning och
kontroll. En andra grupp frågor gäller utbildning av vårdpersonal och
medicinteknisk personal. I denna del framhålls i direktiven att den tekniska
utbildningen är snabb och att en utbildning därför kan bli föråldrad inom en
mycket kort tidsperiod. Enligt direktiven måste det därför i första hand anses
åvila sjukvårdshuvudmännen att se till att vårdpersonalen och annan
personal har erforderliga kunskaper om den apparatur som används.

I sammanhanget bör vidare nämnas att en arbetsgrupp inom Landstingsförbundet
nyligen presenterat en utredning och olika förslag rörande den
medicintekniska säkerheten. Arbetsgruppen tar bl. a. upp orsakerna till
olyckor och tillbud, personalens kunskaper, vissa kvalitetskrav på tillverkningen
(GMP - Good Manufacturing Practice) samt ansvarsfördelningen
inom sjukvården när det gäller den medicintekniska utrustningen. Vissa
delar av arbetsgruppens rapport avses överlämnas till utredningen om den
medicintekniska säkerheten eller bli föremål för fortsatta överväganden i
annan ordning. Det gäller bl. a. ansvarsfrågorna, som berörs av det ännu inte
avslutade arbetet med översyn av det medicinska ledningsansvaret. Sådana
förslag till säkerhetsbefrämjande åtgärder som kan genomföras redan nu har
tagits upp av förbundet i en rekommendation till sjukvårdshuvudmännen
(Landstingsförbundets cirkulär A 86:06).

Olika frågor rörande den medicinska säkerheten behandlades av utskottet
i betänkandet SoU 1984/85:3, vartill hänvisas för en utförlig redovisning av
gällande bestämmelser på området m. m. I betänkandet uttalade sig utskottet
bl. a. för en översyn av de medicintekniska säkerhetsfrågorna sedda i ett
mera långsiktigt perspektiv (s. 30). Utskottet uppehöll sig även utförligt vid
utbildningsfrågorna (s. 26) och framhöll att en utbildning snabbt kan bli
inaktuell på grund av den snabba tekniska utvecklingen, att utbildningen kan
variera avsevärt mellan olika sjukvårdsinrättningar. Enligt utskottet måste
det därför i första hand åvila sjukvårdshuvudmännen att se till att vårdpersonalen
har de kunskaper som erfordras om den apparatur man använder i
behandlingsarbetet.

Utskottet gör följande överväganden.

De frågor och synpunkter som tas upp i motionerna är viktiga för
behandlingen av de medicintekniska säkerhetsfrågorna, vilka under en
längre tid tilldragit sig stor uppmärksamhet. Det är självfallet angeläget att
utredningen om den medicintekniska säkerheten inte begränsar sina överväganden
till rent tekniska aspekter. Enligt utskottets mening bör man dock
kunna utgå från att utredningen ser sin uppgift i detta vidare perspektiv. Att
utredningen kommer att få ta upp fortbildningsfrågorna anser utskottet

SoU 1985/86:13

dessutom följa av direktivens uttalanden om sjukvårdshuvudmännens ansvar
för att personalen har erforderliga kunskaper om den apparatur som
används. Utskottet har vidare erfarit att socialministern till utredningen
överlämnat skrivelser bl. a. från SHSTF rörande inrättande av en sjukvårdens
”haverikommission” samt ansvarsfrågorna. Dessa är sålunda redan
aktuella hos utredningen. Utskottet utgår från att utredningen även i övrigt
strävar efter att ge de medicintekniska säkerhetsfrågorna en allsidig belysning
och överväger bl. a. de synpunkter som anförs i motionerna. Dessa
påkallar med hänsyn till det anförda inte någon riksdagens åtgärd och
avstyrks.

Kiropraktorer

I motion So407 av Birger Hagård (m) och Gullan Lindblad (mj begärs att
riksdagen skall uttala sig för ett fullföljande av intentionerna i tidigare
beslutad försöksverksamhet för kiropraktorer {yrkande 1) och för en snar
prövning av frågan om legitimering av Doetors of Chiropractic, oberoende
av övriga ställningstaganden till alternativ medicin (yrkande 2).

Medicinalansvarskommittén föreslog i betänkandet Kiropraktorer m. fl.
(Ds S 1979:2) att en försöksverksamhet skulle startas med icke-legitimerade
utövare av manuell behandling vid några sjukhuskliniker i nära kontakt med
därtill avdelade läkare. I första hand borde kiropraktorer med utbildning
som Doetors of Chiropractic komma i fråga. Efter remissbehandling av
betänkandet uppdrog regeringen år 1980 åt socialstyrelsen att i samråd med
Landstingsförbundet utarbeta en projektplan för en försöksverksamhet med
kiropraktorer inom offentlig sjukvård. Sedan socialstyrelsen år 1981 överlämnat
en sådan projektplan uppdrog regeringen år 1982 åt styrelsen att
genomföra en sådan försöksverksamhet. En särskild projektgrupp bildades
för ändamålet. De långt framskridna planerna med en pilotstudie vid
Huddinge sjukhus 1984 kunde emellertid inte genomföras.

Utskottet har vid flera tidigare tillfällen behandlat motionsyrkanden
rörande kiropraktorernas ställning, senast i betänkandet SoU 1984/85:15.
Utskottet anförde då följande (s. 6).

Frågan om en försöksverksamhet med kiropraktorer inom offentlig sjukvård
har länge varit aktuell. Det är beklagligt att det på grund av flera
samverkande faktorer ännu inte varit möjligt att komma i gång med ett
konkret projekt. Utskottet förutsätter emellertid att socialstyrelsen nu
intensifierar arbetet i denna fråga så att en försöksverksamhet snarast kan
komma till stånd.

Den nyligen tillsatta utredningen om alternativ medicin m. m., alternativmedicinkommittén
(S 1984:04), har vidare fått i uppdrag att se över bl. a.
kiropraktorernas verksamhet. Utredningen skall enligt direktiven bl. a. ta
del av utvärderingen av den planerade försöksverksamheten med kiropraktorer
och även överväga behörighetsfrågan för kiropraktorer (dir. 1984:46).
Att en försöksverksamhet snabbt kommer i gång är angeläget även av detta
skäl.

Utskottet har erfarit att alternativmedicinkommittén beslutat behandla
frågan om kiropraktorernas ställning med förtur och avser att framlägga ett

SoU 1985/86:13

delbetänkande i dessa frågor redan hösten 1986. Utskottet, som vill
understryka att ytterligare dröjsmål med prövningen av kiropraktorernas
verksamhet inte kan accepteras, anser med hänsyn härtill att riksdagen inte
har anledning att nu ta något initiativ i frågan. Motionen bör således inte
föranleda någon riksdagens åtgärd.

Hälsohem

I motion So470 av Marianne Andersson (c) och Jan Hyttring (c) yrkas att
riksdagen skall ge regeringen till känna vad i motionen anförts om forskning
om naturläkemedel och om lättnader för drivande av hälsohem. Motionärerna
anför bl. a. att hälsohemmens verksamhet haren odiskutabel betydelse ur
förebyggande synpunkt och att en förutsättningslös forskning bör ske.
Motionärerna anser vidare att man måste skilja på vad som är hälsohem och
vad som är vegetariskt pensionat. Enligt deras uppfattning bör det inte
uppställas samma krav för godkännande som beträffande enskilda vårdhem.
Samma normer som för hotellverksamhet bör gälla, anser motionärerna.

I direktiven till den ovannämnda alternativmedicinkommittén anges bl. a.
att kommittén bör göra en kartläggning över vilka metoder inom den
alternativa medicinen som förekommer i landet. Den förebyggande verksamheten
inom den alternativa medicinen - t. ex. den verksamhet som
hälsohemmen bedriver - bör uppmärksammas. Kommittén bör vidare söka
ange det hälsomässiga värdet av metoder inom den alternativa medicinen.
Frågan skall belysas ur såväl ett förebyggande som behandlande och
rehabiliterande perspektiv.

Socialstyrelsen har vidare 1985 utfärdat nya föreskrifter och allmänna råd
för tillämpningen av stadgan om enskilda vårdhem m. m. (SOSFS 1985:16). I
de allmänna råden till 1 § i stadgan anges att s. k. hälsohem, som tar emot
personer i behov av sjukvård, räknas till gruppen vårdhem för konvalescenter.
Hälsohem, som endast tar emot personer som utan att vara i behov av
sjukvård söker hjälp för kostomläggning, fasta, ”friskvård” eller liknande,
omfattas inte av stadgan. I stället är lagen (1966:742) om hotell- och
pensionatsrörelse tillämplig.

Enligt utskottets mening tillgodoser alternativmedicinkommitténs uppdrag
motionärernas önskemål om förutsättningslös forskning om naturmedicin.
Socialstyrelsens allmänna råd klargör vidare att hälsohem som inte tar
emot personer i behov av sjukvård bedöms enligt reglerna för hotell och
pensionat. Att strängare krav måste uppställas när det gäller hem som skall
kunna lämna sjukvård anser utskottet självklart. Utskottet vill i övrigt
hänvisa till alternativmedicinkommittén, som avser att lämna ett delbetänkande
beträffande hälsohemmen i slutet av år 1986.

Utskottet avstyrker med hänvisning till det anförda motionen.

Vårdavgifter

Två motioner tar upp olika frågor rörande vårdavgifter vid sjukhusvård.

I motion So427 av Lars Werner m.fl. (vpk) yrkas att riksdagen skall begära

SoU 1985/86:13

förslag till tillämpningsanvisningar för nedsättning av vårdavgift för pensionärer
i enlighet med motionen. Motionärerna anför att pensionärer som
enbart har folkpension/förtidspension och pensionstillskott skall uppge detta
vid inskrivning på sjukhus. Deras vårdavgift bör då nedsättas automatiskt
efter regler som är lika för hela landet. Dessa tillämpningsanvisningar för
nedsättning av vårdavgift bör enligt motionen fastställas enligt överenskommelse
mellan Landstingsförbundet och socialdepartementet.

De differentierade avgifterna för sjukhusvård för pensionärer avskaffas
fr.o.m. den 1 april 1986 enligt beslut av riksdagen hösten 1985 (prop.
1985/86:43, SoU 9, rskr 98). Det nya systemet med fasta avgifter innebär att
sjukvårdshuvudmännen av pensionärer som är utförsäkrade (dvs. åtnjutit
sjukhusvård under sammanlagt mer än 365 dagar, det s. k. avgiftsfria året) får
ta ut en vårdavgift om högst 55 kr. per vårddag. Denna avgift är lika stor som
det avdrag som görs på sjukpenningen för dem som uppbär sjukpenning och
åtnjuter sjukhusvård. Pensionärer som ännu inte utnyttjat det avgiftsfria året
erlägger ingen avgift. Vid bestämmande av avgiftsgränsen 55 kr. ansågs att
vid detta belopp huvuddelen av pensionärerna normalt av sina inkomster
hade kvar ett belopp som minst motsvarade lägsta förbehållsbeloppet enligt
tidigare system (prop. s. 13). Det avtal med Landstingsförbundet, som låg till
grund för propositionsförslaget, förutsatte även att sjukvårdshuvudmännen
vid behov skulle medge avgiftsnedsättning. Skäl för nedsättning var enligt
avtalet pensionärens behov av egen bostad samt behov av särskilda
rehabiliteringsinsatser. Information skulle ges till berörda pensionärer
angående möjligheten till nedsättning av avgiften.

I samband med behandling av förslaget om avskaffande av de differentierade
vårdavgifterna behandlade utskottet ett motionsyrkande (vpk) om
automatisk nedsättning av vårdavgiften för pensionärer som endast har
folkpension och pensionstillskott. Utskottet avstyrkte detta yrkande och
anförde följande (s. 7).

Utskottet har fortfarande uppfattningen att det principiellt är önskvärt att
den som bestämmer avgiften självmant beaktar om det finns skäl för
nedsättning. Eftersom man nu förutsätts överge systemet med en allmän
inkomstprövning för bestämmande av avgiften kan detta dock vara förenat
med vissa svårigheter. Utskottet anser att det ankommer på sjukvårdshuvudmännen
att utforma reglerna för prövning och nedsättning av vårdavgiften i
enskilda fall. Utskottet är därför inte berett att tillstyrka motionens förslag,
men vill understryka vikten av att information lämnas till berörda pensionärer
om möjligheterna till nedsättning i enlighet med det träffade avtalet.

När det gäller det nu aktuella motionsyrkandet gör utskottet följande
överväganden.

Som utskottet tidigare konstaterat är det förenat med svårigheter att
kunna bedöma en pensionärs inkomster och tillgångar utan närmare
uppgifter från honom själv. Man bör dessutom undvika att ånyo åstadkomma
en granskning av enskilda människors ekonomi som kan upplevas som
kränkande. Utskottet anser därför att initiativet till en prövning av frågan om
avgiftsnedsättning bör komma från pensionären själv. Ett ytterligare skäl för
detta är att det i de flesta fall inte är aktuellt att alls ta ut någon avgift på grund
av att patienten ännu inte utnyttjat det avgiftsfria året. Utskottet vill

SoU 1985/86:13

emellertid liksom tidigare understryka vikten av information till berörda
pensionärer om möjligheterna till avgiftsnedsättning. Med det anförda
avstyrker utskottet motion 427 (vpk).

I motion So439 av Margit Gennser (m) och Olle Aulin (m) yrkas att
riksdagen skall ge regeringen till känna vad som anförts i motionen angående
avgift för sjukhusvård vid legalaborter. I motionen uppges att avgift inte uttas
av patient som får sjukhusvård i samband med legal abort medan detta
däremot är fallet vid sjukhusvård i samband med missfall.

Enligt 3 kap. 4 § andra stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring skall
för varje dag en försäkrad åtnjuter sjukhusvård sjukpenningen minskas med
55 kr., dock högst med en tredjedel av sjukpenningens belopp. Enligt 4 kap.
8 § samma lag tillämpas dessa bestämmelser inte på föräldrapenning.

Sammanfattningsvis görs vid sjukhusvård ett avdrag på sjukpenning, om
sådan utgår, men däremot inte på föräldrapenning. Ett förslag om avdrag
även på föräldrapenning avvisades av riksdagen förra året (prop. 1984/85:78,
SfU 12). Vid sjukhusvård i samband med abort kan det dock endast bli fråga
om sjukpenning, varför försäkringskassan kommer att göra avdrag när
uppgift inkommit om lämnad sjukhusvård.

Motionen, som efter vad utskottet kunnat inhämta bottnar i ett lokalt
informationsproblem, bör med hänsyn till det anförda inte föranleda någon
riksdagens åtgärd.

Legitimation för medicintekniska assistenter

Våren 1984 antog riksdagen en ny lag om behörighet att utöva yrke inom
hälso- och sjukvården (prop. 1983/84:179, Soll 32, rskr 376). Lagen trädde i
kraft den 1 juli 1984 (SFS 1984:542).

I 2 § behörighetslagen uppräknas de yrken för vilka legitimation kan
meddelas. Det gäller barnmorska, glasögonoptiker, logoped, läkare, psykolog,
psykoterapeut, sjukgymnast, sjuksköterska och tandläkare. I paragrafen
anges vidare vilken utbildning, i allmänhet viss angiven examen, som
krävs för legitimation för resp. yrke. Även den praktiska tjänstgöring som
krävs finns angiven.

Förutom den angivna utbildningen och praktiska tjänstgöringen finns
enligt särskild bestämmelse i paragrafen möjlighet att i individuella fall
meddela legitimation åt den som visar att han på annat sätt förvärvat
motsvarande kompetens. Det är den som ansöker om legitimation som skall
visa att han har de kunskaper och färdigheter som krävs (prop. s. 36). Frågor
om legitimation prövas av socialstyrelsen.

I samband med behandlingen av lagförslaget behandlade utskottet en
motion om övergångsbestämmelser om legitimation för operations-, röntgen-
och radioterapiassistenter med äldre utbildning. Syftet med motionen
var att dessa skulle kunna erhålla legitimation som sjuksköterskor och
således genom särskilda övergångsbestämmelser jämställas med personer
med sjuksköterskeexamen enligt den nya studieordningen.

Utskottet redogjorde i betänkandet (s. 14 f) för skillnaderna mellan de
olika utbildningarna och anförde härefter följande.

SoU 1985/86:13

Enligt 2 § BehörighetsL får legitimation för ett i paragrafen angivet yrke
meddelas - förutom den som har genomgått den utbildning och i förekommande
fall den praktiska tjänstgöring som anges för yrket - den som visar att
han på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens. Möjlighet finns sålunda
för en operations-, röntgen- eller radioterapiassistent med äldre utbildning
som visar sig ha kunskaper m. m. motsvarande dem som den nya utbildningen
ger att erhålla legitimation som sjuksköterska.

Som framgått av den tidigare framställningen är dock de äldre utbildningar
som tas upp i motionen inte i alla avseenden jämförbara med den nya
sjuksköterskeutbildningen med motsvarande inriktning. Utskottet är därför
inte berett att generellt uttala sig för att alla här aktuella utbildningar direkt
skall berättiga till legitimation som sjuksköterska.

Det framstår emellertid som rimligt att de assistenter som inte kan visa att
de ändå har tillräcklig kompetens för att erhålla legitimation som sjuksköterska
ges tillfälle att i erforderlig mån komplettera sin utbildning. Detta kan
t. ex. ske genom att de fullgör vissa moment av den nya sjuksköterskeutbildningen.
Utskottet förutsätter att regeringen uppmärksammar socialstyrelsen
och universitets- och högskoleämbetet på denna fråga.

Utskottet förutsätter vidare att regeringen inom ramen för översynen av
förordningen (1982:771) om behörighet till vissa tjänster inom den landstingskommunala
hälso- och sjukvården och om tillsättning av sådana tjänster
överväger bestämmelser som säkerställer att ifrågavarande assistenter även
fortsättningsvis kan uppehålla de tjänster de innehar vid den nya lagens
ikraftträdande. Motion 1983/84:2856 (s) synes därför inte böra föranleda
något initiativ av riksdagen. Motionen avstyrks därför.

Riksdagen följde utskottet.

I motion So434 av Ingrid Andersson (s) och Ing-Marie Hansson (s) yrkas
att riksdagen ger regeringen till känna att frågan om legitimation av
medicintekniska assistenter snarast bör prövas. Motionärerna anför bl. a. att
socialstyrelsen överlämnat en utredning i vilken det föreslås att de äldreutbildade
assistenterna skall genomgå en kompletteringsutbildning på omkring
ett år för att kunna erhålla legitimation. Behovet av denna långa kompletteringsutbildning
ifrågasätts av motionärerna, som också påpekar svårigheterna
att jämföra olika utbildningar på det sätt socialstyrelsen gjort. Enligt
motionärerna bör man vidare beakta att assistenterna förutom sin formella
kompetens också har lång yrkeserfarenhet och därigenom förvärvat praktiska
kunskaper som måste tillmätas betydelse i sammanhanget.

Utskottet har erfarit att regeringen genom beslut den 27 februari beslutat
om viss ändring av övergångsbestämmelserna till förordningen (1984:545)
om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m. m. Ändringen
innebär att vid bedömning av fråga om legitimation som sjuksköterska enligt
behörighetslagen den sökande skall anses ha förvärvat en kompetens som är
likvärdig med sjuksköterskeexamen med motsvarande inriktning om den
sökande dels genomgått någon av de här aktuella utbildningarna (operationsassistent,
radioterapiassistent, röntgenassistent, oftalmologassistent), dels
arbetat inom yrket motsvarande minst två års heltidstjänstgöring under de
senaste fem åren.

Utskottet konstaterar att regeringens åtgärd innebär att den fråga som
tagits upp av motionärerna fått en lösning. Motionen påkallar därför inget
riksdagens uttalande.

SoU 1985/86:13

Enskilda vårdhem

SoU 1985/86:13

I motion So468 av Rune Rydén m.fl. (m) yrkas att riksdagen skall begära en
översyn av stadgan om enskilda vårdhem. Motionärerna anför bl. a. att det
då stadgan infördes främst var långtidssjukvård och åldringsvård som avsågs
med regleringen. Motionärerna, som är kritiska mot socialstyrelsens anvisningar
till stadgan, anser att enskilda vårdhem bör få ta emot samma
patientgrupper som vårdhem inom landstinget om de uppfyller samma krav
som man ställer på landstingets vårdhem för motsvarande patientkategorier.
Enligt motionärerna finns därför skäl att se över stadgan och därmed
anvisningarna.

Stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem m. m. (ändrad senast 1982:768)
innehåller bestämmelser om tillsyn och kontroll över enskilda inrättningar
inom sjukvårdens och socialtjänstens områden. Enskilda vårdhem för
alkohol- och narkotikamissbrukare omfattas dock numera inte av dessa
bestämmelser.

Socialstyrelsens tidigare anvisningar till stadgan har år 1985 ersatts av
föreskrifter och allmänna råd för tillämpningen av stadgan om enskilda
vårdhem m. m. (SOSFS 1985:16). Socialstyrelsen föreskriver där - i anslutning
till 1 § stadgan - att enskilt vårdhem kan godkännas för följande
grupper, nämligen 1. somatiskt korttidssjuka, 2. somatiskt långtidssjuka, 3.
psykiskt sjuka med måttligt vårdbehov, 4. konvalescenter, (5. finns ej) och 6.
personer som behöver sådan omvårdnad och tillsyn som motsvarar boende i
servicehus med helinackordering. I allmänna råd till 1 § anges bl. a. att det är
viktigt att ett vårdhem har tillgång till de resurser som behövs för att
vårdbehovet hos dem som vistas på hemmet skall kunna tillgodoses. Enskilt
vårdhem, där man avser att ta emot åldersdementa personer, kan enligt
råden godkännas för gruppen somatiskt långtidssjuka. På ett sådant vårdhem
bör samtidigt vårdas högst tio personer. Vidare anförs i de allmänna råden att
i vilken utsträckning olika grupper kan vårdas på samma vårdhem får prövas
från fall till fall och bedömas med hänsyn till de resurser som kan erbjudas
samt behovet av verksamheten. I föreskrifter till 16 § stadgan anges vidare
att vårdhemsläkaren bör medverka till att vårdhemmet får de förstärkta
resurser som behövs för att enskild person inte skall behöva förflyttas.

En motion av samma innehåll som den nu aktuella avslogs av riksdagen
förra året med hänvisning till socialstyrelsens då ännu inte slutförda översyn
av anvisningarna till stadgan (SoU 1984/85:15 s. 9). Det borde enligt
utskottet ankomma på socialstyrelsen att i samband härmed hos regeringen
aktualisera ändringar i stadgan om sådana tedde sig motiverade.

Utskottet konstaterar att socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna
råd innebär en anpassning till den nya lagstiftningen på området - hälso- och
sjukvårdslagen samt socialtjänstlagen - och till den redan inledda utvecklingen
inom äldreomsorg och långtidsvård. De nya föreskrifterna ger i vissa
hänseenden större möjligheter till utnyttjande av enskilda vårdhem. Motionen
är därigenom delvis tillgodosedd.

Någon allmän översyn av själva stadgan övervägs för närvarande inte.
Utskottet har emellertid erfarit att man inom socialstyrelsen uppfattar
stadgan som delvis föråldrad och i behov av översyn i förenklande riktning,

vilket bara till en del kunnat avhjälpas genom de moderniserade föreskrifterna.
Utskottet har förståelse för dessa synpunkter. Utskottet ser det därför
som troligt att en översyn av själva stadgan måste aktualiseras inom de
närmaste åren, inte minst för att underlätta en fortsatt utveckling av vårdens
utformning och innehåll. Som utskottet tidigare anfört bör det emellertid
ankomma på socialstyrelsen som central myndighet att hos regeringen
aktualisera behovet av ändrade bestämmelser. Motionsyrkandet bör således
inte föranleda någon riksdagens åtgärd och avstyrks.

Bruket av psykofarmaka

I motion So 424 av Maja Bäckström m.fl. (s) yrkas att riksdagen skall ge
regeringen till känna vad i motionen anförs om översyn av bruket av
psykofarmaka. Motionärerna anför bl. a. att mycket talar för yttersta
restriktivitet vad gäller användandet av psykofarmaka. Patienter måste så
långt möjligt få vetskap om tänkbara effekter och kunna ges möjlighet till
behandling fri från psykofarmaka. Motionärerna anför att frågan om
psykofarmaka inte tagits upp i socialberedningens betänkande angående
psykiatrin och att en kompletterande översyn i hög grad är motiverad.

I betänkandet Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten (SOU 1984:64)
presenteras, som framgår av motionen, inte några särskilda överväganden
rörande psykofarmaka. Socialberedningen föreslår emellertid en bestämmelse
(26 § i den s. k. akutlagen) om begränsning av sådana behandlingar
som kan ge bestående biverkningar på patientens hälsa eller upplevas som
särskilt påfrestande eller integritetskränkande. Beredningen anser att även
vissa mediciner, t. ex. neuroleptika, kan bli aktuella att räkna hit. Socialstyrelsen
bör enligt beredningen pröva i vilken utsträckning sådana mediciner
skall kunna ges mot patientens vilja (betänkandet s. 414).

1983 års läkemedelsutredning (S 1983:04) har i uppdrag att se över
läkemedelslagstiftningen m. m. I dess direktiv anförs bl. a. att användningen
av läkemedel kan bli säkrare och mer ändamålsenlig om allmänheten ges
bättre möjligheter att skaffa sig kunskap om olika läkemedels användningsområden
och verkningar. Det är viktigt att läkemedel verkligen kommer till
användning när de behövs men inte tillgrips när annan behandling är
lämpligare eller när någon behandling över huvud taget inte behövs. I
direktiven framhålls vidare att hälso- och sjukvårdslagen ger patienten rätt
till information och samverkan i vården. Detta bör medverka till en bättre
läkemedelsanvändning.

Utskottet delar i och för sig motionärernas åsikt att det är angeläget att
motverka ett överdrivet bruk av psykofarmaka och att utvecklingen av andra
och kompletterande behandlingsformer bör främjas. Vilken behandling som
bör väljas i ett individuellt fall måste dock avgöras av den för vården
ansvarige läkaren i samråd med patienten.

Utskottet vill vidare erinra om att socialberedningens förslag rörande den
psykiatriska tvångsvården för närvarande övervägs inom regeringskansliet
samt att allmänna frågor om läkemedelsanvändning och -information omfattas
av uppdraget till 1983 års läkemedelsutredning. Utskottet finner mot

SoU 1985/86:13

bakgrund härav inte skäl att nu förorda ytterligare utredningsinsatser på
området. Motionen avstyrks därför.

Den slutna vårdens läkemedelsförsörjning

I motion So437 av Sonja Rembo (m) och Siri Häggmark (m) yrkas att
riksdagen skall ge regeringen till känna vad i motionen anförs om rationalisering
av sjukvårdens läkemedelsförsörjning och begränsning av Apoteksbolagets
monopolställning. Motionärerna vänder sig mot att Apoteksbolagets
ensamrätt att driva detaljhandel med läkemedel också omfattar läkemedel
till sjukhus. Detta inskränker enligt motionärerna sjukhushuvudmännens
möjligheter att påverka läkemedelskostnaderna. Det finns enligt motionärerna
ingen anledning att inte sjukhusen själva skall kunna upphandla
läkemedel direkt från leverantör/grossist.

Enligt 2 § lagen (1970:205) om detaljhandel med läkemedel får detaljhandel
med läkemedel drivas endast av staten eller juridisk person i vilken staten
äger ett bestämmande inflytande. Staten har överlåtit denna ensamrätt till
Apoteksbolaget AB. Med detaljhandel förstås i lagen försäljning till annan
än tillverkare av läkemedel för dennes rörelse eller återförsäljare. Detta
innebär att även inköpen av läkemedel till sjukhusen skall gå genom
Apoteksbolaget.

I proposition 1970:74, vari framlades förslag till bl. a. den ovannämnda
lagen om detaljhandel med läkemedel, diskuterades frågan om sjukhusens
läkemedelsförsörjning. Departementschefen anförde följande som skäl för
den föreslagna regleringen (prop. s. 99).

De läkemedelsvanor som utbildas vid sjukhusen är många gånger tongivande
för sjukvården i övrigt. Denna omständighet och betydelsen av att de
läkemedelsfrågor som rör öppen resp. sluten vård inte onödigtvis fjärmas
från varandra gör det enligt min mening angeläget att apoteksbolagets
verksamhet omfattar även de läkemedelsinköp som berör sjukhusen. Även
från ekonomisk synpunkt finner jag det viktigt att sjukhusens anskaffning av
läkemedel sker med anlitande av bolaget. Ett av motiven för att skapa
apoteksbolaget är att samhället skall kunna uppträda på marknaden som en
stark och prismedveten köpare. Effekten härav skulle försvagas om de större
sjukhusen och apoteksbolaget uppträdde var för sig. Från samlade samhällssynpunkter
måste den väg utredningen föreslagit vara att vida föredra
framför en uppsplittring av läkemedelsuppköpen. Genom representation för
sjukvårdshuvudmännen i apoteksbolagets styrelse och genom olika former
av samarbete mellan huvudmännen och bolaget bör man kunna trygga att
sjukhusens intresse av att läkemedelsköp kan ske så förmånligt som möjligt
tillgodoses. Som utredningen framhållit bör det vara självklart att speciella
inköpsavtal skall kunna komma till stånd mellan bolaget och sjukvårdshuvudmannen.
Jag biträder sålunda utredningens förslag.

1983 års läkemedelsutredning, som i betänkandet Apoteksbolaget mot år
2000 (SOU 1984:82) behandlat innehållet i avtalet med Apoteksbolaget,
fann inte skäl att föreslå någon ändring vad gäller den slutna vårdens
läkemedelsförsörjning (betänkandet s. 156). De motiv som anfördes 1970
hade enligt utredningens mening fortfarande stor bärkraft.

I proposition 1984/85:170 om avtal med Apoteksbolaget AB m. m. anslöt

SoU 1985/86:13

sig föredragande statsrådet till utredningens uppfattning (prop. s. 12).
Utskottet tillstyrkte propositionens förslag och avstyrkte ett motionsyrkande
(m) i motsvarande del om avslag på i propositionen angivna allmänna
riktlinjer för Apoteksbolaget AB:s verksamhet (SoU 1984/85:29 s. 14).
Riksdagen följde utskottet.

Utskottet konstaterar att riksdagen nyligen tagit ställning till den i
motionen aktualiserade frågan. Ingenting har framförts som motiverar en
ändrad bedömning. Utskottet avstyrker därför motionen.

Medelsanvisningar

Utskottet har ingen erinran mot de i budgetpropositionen föreslagna medelsanvisningarna
till E 1. Socialstyrelsen och E 2. Statlig kontroll av läkemedel
m. m.

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande regional tillsyn över hälso- och sjukvården

att riksdagen avslår motion 1985/86:So409 och motion 1985/86:So464,

2. beträffande återinrättande av en medicinalstyrelse
att riksdagen avslår motion 1985/86:So420,

3. beträffande medicinteknisk säkerhet

att riksdagen avslår motion 1985/86:So414 och motion 1985/86:So432,

4. beträffande kiropraktorer

att riksdagen avslår motion 1985/86:So407,

5. beträffande hälsohem

att riksdagen avslår motion 1985/86:So470,

6. beträffande nedsättning av vårdavgift
att riksdagen avslår motion 1985/86:So427,

7. beträffande vårdavgift i samband med abort
att riksdagen avslår motion 1985/86:So439,

8. beträffande legitimation för medicintekniska assistenter
att riksdagen avslår motion 1985/86:So434,

9. beträffande enskilda vårdhem

att riksdagen avslår motion 1985/86:So468,

10. beträffande bruket av psykofarmaka
att riksdagen avslår motion 1985/86: So424,

11. beträffande den slutna vårdens läkemedelsförsörjning
att riksdagen avslår motion 1985/86:So437,

12. beträffande medelsanvisningarna

att riksdagen för budgetåret 1986/87 anvisar

a) till Socialstyrelsen ett förslagsanslag av 149 629 000 kr.,

SoU 1985/86:13

b) till Statlig kontroll av läkemedel m. m. ett förslagsanslag av 1 000
kr.

Stockholm den 18 mars 1986
På socialutskottets vägnar
Daniel Tarschys

Närvarande: Daniel Tarschys (fp), John Johnsson (s), Göte Jonsson (m),
Kjell Nilsson (s), Rune Gustavsson (c), Anita Persson (s), Gunnar Ström (s),
Aina Westin (s), Per Arne Aglert (fp), Ann-Cathrine Haglund (m), Inga
Lantz (vpk), Ingrid Andersson (s), Ingvar Eriksson (m), Erik Jansson (s) och
Rosa Östh (c).

Reservationer

1. Återinrättande av en medicinalstyrelse (mom. 2 i hemställan) Göte

Jonsson, Ann-Cathrine Haglund och Ingvar Eriksson (alla m) anser

dels att det avsnitt i utskottets yttrande på s. 7 som börjar med ”Enligt
utskottets” och slutar med ”aktuella motionsyrkandet” bort ha följande
lydelse:

Utvecklingen har emellertid visat att det var fel att slå ihop medicinalstyrelsen
och socialstyrelsen till ett verk. Utifrån gjorda erfarenheter finns det
nu anledning att på nytt överväga en uppdelning av socialstyrelsen.

Enligt utskottets mening bör riksdagen hos regeringen begära en utredning
beträffande lämpligheten av ett återställande av den tidigare ordningen
genom att medicinalstyrelsen återinrättas med i huvudsak de uppgifter och
den sammansättning den tidigare hade.

dels att utskottet under mom. 2 bort hemställa

2. beträffande återinrättande av en medicinalstyrelse
att riksdagen med anledning av motion 1985/86:So420 som sin mening
ger regeringen till känna vad utskottet anfört.

2. Nedsättning av vårdavgift (mom. 6 i hemställan)

Inga Lantz (vpk) anser

dels att det avsnitt i utskottets yttrande som börjar på s. 11 med ”Sorn
utskottet” och slutar på s. 12 med ”motion 427 (vpk)” bort ha följande
lydelse:

Utskottet anser att pensionärer som enbart har folkpension/förtidspension
och pensionstillskott bör uppge detta vid inskrivning på sjukhus, varefter
vårdavgiften nedsätts automatiskt efter regler som är lika över landet.
Tillämpningsanvisningar för sådan nedsättning av vårdavgift bör fastställas

SoU 1985/86:13

enligt överenskommelse mellan Landstingsförbundet och socialdepartementet.
Detta bör ges regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 6 bort hemställa

6. beträffande nedsättning av vårdavgift
att riksdagen med anledning av motion 1985/86:So427 som sin mening
ger regeringen till känna vad utskottet anfört.

3. Enskilda vårdhem (mom. 9 i hemställan)

Daniel Tarschys (fp), Göte Jonsson (m), Rune Gustavsson (c), Per Arne
Aglert (fp), Ann-Cathrine Haglund (m), Ingvar Eriksson (m) och Rosa Östh
(c) anser

dels att det avsnitt i utskottets yttrande på s. 15 som börjar med ”Utskottet
har förståelse” och slutar med ”och avstyrks” bort ha följande lydelse:

Det kan ses både som en rättvisefråga och som en fråga om valfrihet i
vården att enskilda vårdhem får ta emot samma patientgrupper som vårdhem
inom landstinget, om de uppfyller samma krav som man ställer på landstingets
vårdhem för motsvarande patientkategorier. Motsvarande bör gälla
gentemot primärkommunala vårdhem. Stadgan är dessutom illa anpassad till
nyare lagstiftning på vårdområdet.

Enligt utskottets uppfattning finns det därför skäl att se över stadgan och
därmed föreskrifterna rörande vilka patienter som får vårdas på enskilt
vårdhem. Detta bör ges regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 9 bort hemställa

9. beträffande enskilda värdhem
att riksdagen med anledning av motion 1985/86:So468 som sin mening
ger regeringen till känna vad utskottet anfört.

4. Den slutna vårdens läkemedelsförsörjning (morn. lii
hemställan)

Daniel Tarschys (fp), Göte Jonsson (m), Per Arne Aglert (fp), Ann-Cathrine
Haglund (m) och Ingvar Eriksson (m) anser

dels att det avsnitt i utskottets yttrande på s. 17 som börjar med ”Utskottet
konstaterar” och slutar med ”därför motionen” bort ha följande lydelse:
Apoteksbolaget har för närvarande ensamrätt att bedriva detaljhandel
med läkemedel. Detta gäller också inköp av läkemedel till sjukhus.
Härigenom har Apoteksbolaget en monopolställning när det gäller sjukhusens
läkemedelsförsörjning, som i väsentlig grad inskränker sjukvårdshuvudmännens
möjligheter att påverka läkemedelskostnaderna.

Det finns enligt utskottets förmenande ingen anledning att inte sjukvårdshuvudmännen
själva skall kunna upphandla läkemedel direkt från leverantör/grossist
och genom t. ex. samtidigt köp av olika läkemedel hos en och
samma leverantör/grossist erhålla ett bättre totalpris än som nu är möjligt via
Apoteksbolaget. Apoteksbolagets monopolställning bör därför begränsas.

SoU 1985/86:13

Huvudmannens inköp av läkemedel bör alltså inte betraktas som detaljhandel
utan undantas från monopolet. Villkoren för huvudmannens inköp av
läkemedel bör således kunna regleras direkt med leverantör/grossist såsom
sker i övrigt beträffande sjukhusens förnödenheter. Detta bör ges regeringen
till känna.

dels att utskottet under mom. 11 bort hemställa

11. beträffande den slutna vårdens läkemedelsförsörjning
att riksdagen med anledning av motion 1985/86:So437 som sin mening
ger regeringen till känna vad utskottet anfört.

Särskilt yttrande

beträffande reglering av krav för legitimation

av Daniel Tarschys (fp), Göte Jonsson (m), Per Arne Aglert (fp), AnnCathrine
Haglund (m) och Ingvar Eriksson (m) som anför följande.

Regeringen har genom beslut den 27 februari 1986 beslutat om vissa
ändringar i övergångsbestämmelserna till förordningen (1984:545) om
behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m. m. Innebörden av
regeringens beslut är att vissa medicinsk-tekniska assistenter med äldre
utbildning skall anses ha en kompetens som är likvärdig med sjuksköterskeexamen
med motsvarande inriktning i vad gäller rätten till legitimation som
sjuksköterska.

Vi anser den formella handläggningen av denna fråga felaktig. Enligt vår
mening borde en sådan åtgärd ha underställts riksdagens prövning och
genomförts i lagform, ej i förordning. Skälen härtill är följande.

I 2 § lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och
sjukvården m. m. (behörighetslagen) anges den utbildning som krävs för
erhållande av legitimation. För legitimation som sjuksköterska skall den
sökande ha genomgått utbildning för sjuksköterskeexamen. Det finns dock
enligt samma lagrum möjlighet att meddela legitimation även för den som
visar att han på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens. Det är den som
ansöker om legitimation som skall visa att han har de kunskaper och
färdigheter som krävs (prop. 1983/84:179 s. 35-36). Frågor om legitimation
prövas enligt 3 § av socialstyrelsen.

I 12 § behörighetslagen finns bemyndigande för regeringen att meddela
ytterligare föreskrifter i frågor som avses i lagen. I propositionen (s. 43)
angavs i huvudsak att dåvarande bestämmelser behövde ses över i syfte att
samla bestämmelserna i en författning och hålla nere antalet nivåer i
regelgivningen.

Någon allmän dispensmöjlighet för regeringen finns inte enligt behörighetslagen.

I övergångsbestämmelserna till behörighetslagen finns regler om rätt för
den som fått kompetensbevis enligt äldre lag eller som uppfyller bestämmelserna
för sådant att erhålla kompetensbevis enligt de nya bestämmelserna. I
propositionen (s. 31) anfördes att det övergångsvis kan behövas bestämmelser
dels för de yrkesutövare som legitimerats enligt äldre bestämmelser, dels

SoU 1985/86:13

för dem som uppfyller kraven för legitimation enligt äldre bestämmelser men
ännu inte fått legitimation. Övergångsbestämmelserna till lagen omfattar
alltså bl. a. personer som legitimerats som sjuksköterska enligt äldre ordning
eller som kunnat få sådan legitimation enligt äldre ordning.

De s. k. medicinsk-tekniska assistenterna hade inte rätt till legitimation
som sjuksköterska enligt äldre ordning och omfattades alltså inte av lagens
övergångsbestämmelser. Frågan om att utsträcka dessa övergångsbestämmelser
i syfte att göra det möjligt även för denna grupp att få legitimation som
sjuksköterska enligt den nya lagen behandlades av riksdagen i samband med
lagens tillkomst. I betänkandet SoU 1983/84:32 avstyrkte utskottet ett
motionsyrkande härom och uttalade att utskottet inte var berett att generellt
uttala sig för att alla här aktuella utbildningar direkt skulle berättiga till
legitimation som sjuksköterska. Utskottet ansåg det däremot rimligt att de
assistenter som inte kunde visa att de hade tillräcklig kompetens för att
erhålla legitimation som sjuksköterska skulle ges tillfälle att i erforderlig mån
komplettera sin utbildning (betänkandet s. 15).

Lagen och dess förarbeten visar enligt vår mening att behörighetslagen
uttömmande reglerar de allmänna kraven för legitimation som sjuksköterska.
En utvidgning av möjligheten till legitimation till nya grupper förutsätter
därför ändring eller komplettering av behörighetslagen eller dess övergångsbestämmelser.
Möjligheten till legitimation efter individuell prövning av
sökandens kompetens kan inte tas till intäkt för att utfärda generella regler
om hur prövningen skall utfalla.

Det bör även påpekas den inkonsekvens som ligger i att lagform ansetts
erforderlig när det gäller sjuksköterskor med legitimation enligt äldre
bestämmelser eller däremot svarande kompetens, men alltså inte när det
gäller en grupp som inte heller tidigare kunde få legitimation som sjuksköterska.

Sammanfattningsvis anser vi att regeringen förfarit felaktigt genom att lösa
frågan om assistenternas rätt till legitimation genom förordning i stället för
att framlägga erforderliga lagförslag för riksdagen. Regeringens beslut i
ärendet bör prövas av konstitutionsutskottet.

SoU 1985/86:13

Innehållsförteckning SoU 1985/86:13

Sammanfattning 1

Propositionen 1

Motioner 2

Utskottet 3

En regional tillsyn över hälso- och sjukvården 3

Återinrättande av en medicinalstyrelse 6

Medicinteknisk säkerhet 7

Kiropraktorer 9

Hälsohem 10

Vårdavgifter 10

Legitimation för medicintekniska assistenter 12

Enskilda vårdhem 14

Bruket av psykofarmaka 15

Den slutna vårdens läkemedelsförsörjning 16

Medelsanvisningar 17

Hemställan 17

Reservationer 18

1. Återinrättande av en medicinalstyrelse (mom. 2 i hemställan) av

m 18

2. Nedsättning av vårdavgift (mom. 6 i hemställan) av vpk 18

3. Enskilda vårdhem (mom. 9 i hemställan) av fp, moche 19

4. Den slutna vårdens läkemedelsförsörjning (mom. 11 i hemställan)
av fp och m 19

Särskilt yttrande betr. reglering av krav för legitimation av fp och m .. 20