Prop. 1983/84:179

Regeringens proposition 1983/84:179

om lag om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.;

beslutad den 29 mars 1984.

Regeringen föreslår riksdagen att anta de förslag som har upptagits i bifogade utdrag av regeringsprotokoll ovannämnda dag.

På regeringens vägnar

OLOF PALME

G.SIGURDSEN

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen läggs fram förslag till en ny lag om behörighet all utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. I den nya lagen har samlats alla bestämmelser om kompetensbevis och om behörighet för hälso- och sjukvårdspersonalen som bör meddelas i lag.

Med kompetensbevis avses bevis om legitimation och bevis om specialistkompetens samt vissa behörighetsbevis. I lagen föreslås atl bestämmelser om legitimafion skall finnas för barnmorskor, glasögonoptiker, logopeder, läkare, psykologer, psykoterapeuter, sjukgymnaster, sjuksköterskor och tandläkare.

År 1982 inrättades en ny hälso- och sjukvårdslinje inom den kommunala delen av högskolan. Den föreslås leda fram fill legifimation som sjuksköterska.

Ensamrätt atl utöva yrke tillkommer apotekare, barnmorskor, läkare, receptarier och tandläkare. Därjämte får tandhygienister och tandsköterskor i avvaktan på en särskild översyn en form av ensamrätt att biträda landläkare i deras yrkesutövning. Yrkestiteln barnmorska och tandläkare föreslås få samma rättsliga skydd som titeln läkare. Också beteckningen legifimerad i förening med yrkestitel föreslås bli rättsligt skyddad. Den nya lagen medför vissa följdändringar i lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område, den s.k. kvacksalverilagen.

De nya bestämmelserna föreslås träda i kraft den 1 juH 1984. Bestämmelserna om logopeder och psykoterapeuter skall dock fillämpas fr.o.m. den 1 januari 1985.

1 Riksdagen 1983/84. 1 saml. Nr 179

Pröp. 1983/84:179 2

1. Förslag till

Lag om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården

m.m.

Härigenom föreskrivs följande.

1 § I denna lag ges bestämmelser för hälso- och sjukvården, landvården och detaljhandeln med läkemedel vad gäller

- kompetentsbevis,

- behörighet atl utöva yrke,

- skyddet för yrkestitel och yrkesbeteckning.

Kompetensbevis

Legitimation

2 § Den som har genomgått den utbildning och i förekommande fall fullgjort den praktiska tjänstgöring som anges för ett visst yrke i nedanstående tabell skall efter ansökan få legitimation för yrket. Legifimation får också meddelas den som visar att han på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens. Legitimation får dock inte meddelas om sådana omständigheter föreligger alt legitimationen skulle ha återkallats om sökanden varit legitimerad.

1 Barnmorska

2 Glasögonoptiker

3 Logoped

4 Läkare

5 Psykolog

6 Psykoterapeut

7 Sjukgymnast

8 Sjuksköterska

9 Tandläkare

Barnmorskeexamen Godkänd utbildning för glasögonoptiker Logopedexamen Läkarexamen

Psykologexamen

Psykoterapeutexamen Sjukgymnastexamen Sjuksköterskeexamen Tandläkarexamen

Av regeringen föreskriven praktisk tjänstgöring (allmäntjänstgöring)

Av regeringen föreskriven praktisk tjänstgöring

Av regeringen föreskriven praktisk tjänstgöring (allmäntjänstgöring)

Prop. 1983/84:179 3

3§ Frågor om meddelande av legitimation prövas av socialstyrelsen.

I lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl. finns bestämmelser om älerkallélse av legitimation och om meddelande av ny legitimation efter ålerkallelse.

Specialistkompetens

4 § En legitimerad läkare eller tandläkare som har genomgått den
vidareutbildning som regeringen eller, efter regeringens bemyndigande,
socialstyrelsen föreskriver skall på ansökan få specialistkompetens.

Frågor om meddelande av specialistkompetens prövas av socialstyrelsen.

En läkare eller tandläkare får för allmänheten ange all han är specialist inom sitt yrke endast om han har speciaUslkompelens.

Personal med utländsk utbildning

5 § Regeringen meddelar föreskrifter om villkoren för att den som utomlands
genomgått utbildning skall få legifimafion, specialistkompetens eller behö
righet atl utöva yrke.

Behörighet att utöva yrke

6 § Behörig alt utöva yrke som barnmorska, läkare eller tandläkare är den
som har legitimation för yrket eller som särskilt förordnars att utöva yrket.
Dock får endast den som har legitimation som läkare yrkesmässigt bedriva
enskild läkarverksamhet.

Särskilt förordnande enligt första stycket meddelas av socialstyrelsen eller, efter styrelsens bemyndigande, av hälso- och sjukvårdsnämnd, organ som avses i 11 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) eller annan myndighet.

7 § Behörig atl utöva yrke som apotekare eller receplarie är den som avlagt
apolekarexamen respektive receplarieexamen eller som visar att han på
annat sätt förvärvat motsvarande kompelens.

Socialstyrelsen prövar frågor om behörighet för den som inte har apolekar-eller receplarieexamen.

8 § Behörig att biträda en tandläkare i dennes yrkesutövning är den som har
föreskriven kompetens som tandhygienist eller landsköterska.

Regeringen meddelar föreskrifter om den kompelens som skall krävas för sådant biträde och vilken omfattning behörigheten har. Regeringen får överlåta ål socialstyrelsen alt meddela sådana föreskrifter.

Prop. 1983/84:179 4

Skyddet för yrkestitel och yrkesbeteckning

9 § I verksamhet på hälso- och sjukvårdens eller tandvårdens område får inte
någon

1. obehörigen ge sig ut för atl vara barnmorska, läkare eller landläkare eller på annat sätt ge sken av att ha sådan kompetens, eller

2. ge sig ut för atl vara legitimerad glasögonoptiker, logoped, psykolog, psykoterapeut, sjukgymnast eller sjuksköterska utan att ha legitimation för yrket.

Ansvarsbestämmelser

10 § Utövar läkare, vars legitimation har återkallats eller vars behörighet
eljest har upphört, eller läkare, som har begränsad behörighet, obehörigen
och mot ersättning läkaryrket, döms han till böter eller fängelse i högst sex
månader. Till samma straff döms den som obehörigen och mot ersättning
utövar tandläkaryrket.

I lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område finns bestämmelser om straff för brott mot den lagen.

Den som bryter mot bestämmelserna i 9 § döms till böter.

Överklagande av beslut m.m.

11 § Socialstyrelsens beslut enligt denna lag får överklagas hos kammarrätten
genom besvär.

Beslut som socialstyrelsen eller kammarrätten meddelar enligt denna lag skall gälla omedelbart, om inle annat förordnas.

Ytterligare föreskrifter

12 § Regeringen bemyndigas atl meddela ytterligare föreskrifter i de frågor
som avses i denna lag. Regeringen får överlåta åt socialstyrelsen att meddela
sådana föreskrifter.

1. Denna lag träder i kraft den 1 juli 1984. Bestämmelserna om logopeder och psykoterapeuter skall dock tillämpas från och med den 1 januari 1985.

Genom lagen upphävs

lagen (1960:408) om behörighet atl utöva läkaryrket,

lagen (1963:251) om behörighet att utöva tandläkaryrket och

Föreslagen lydelse

Hagen (1984:00) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. finns bestämmelser om ansvar för den som obehörigen använder yrkestitel eller betecknar sig legitimerad yrkesutövare inom hälso-och sjukvården eller tandvården.

Nuvarande lydelse

6§

Har den som utövar i I § första stycket avsedd verksamhet förvärvat lakar- eller doktorstitel och begagnar han den i sin verksamhet, åligger det honom därvid att tydligt utmärka titelns ursprung och beskaffenhet.

I övrigt må ej den som utövar i 1 § första stycket avsedd verksamhet i samband därmed beteckna sig läkare eller doktor eller begagna titel eller yrkesbeteckning, vari sådan benämning ingår eller som giver sken av att han år legitimerad eller eljest auktoriserad av myndighet eller har specialistkompetens såsom läkare.

7§

Den som bryter mot någon av bestämmelserna i 2 eller 3 § eller under utövning av verksamhet, som i 1 § första stycket sägs, uppsåtligen eller av oaktsamhel åsamkar den undersökte eller behandlade skada, som ej är ringa, eller framkallar fara för sådan skada, vare sig skadan eller faran orsakats av olämplig behandhng eller genom avbrott i eller dröjsmål med läkarvård, dömes, såframt gärningen ej är belagd med straff såsom obehörig utövning av läkaryrket, för hälsofarligt kvacksalveri till dagsböter eller fängelse.

Den som bryter mot någon av bestämmelserna i 2 eller 3 § eller under utövning av verksamhet, som i 1 § första stycket sägs, uppsåtligen eller av oaklsamhel åsamkar den undersökte eller behandlade skada, som ej är ringa, eller framkallar fara för sådan skada, vare sig skadan eller faran orsakals av olämplig behandhng eller genom avbrott i eller dröjsmål med läkarvård, dömes, såframt gärningen ej är belagd med straff enligt 10 § lagen (1984:00) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m., för hälsofarligt kvacksalveri till dagsböter eller fängelse. Den omständigheten att gärningsmannen på grund av brist i utbildning och

erfarenhet ej kunnat inse sjukdomens natur eller förutse skadan eller faran

befriar honom ej från ansvar.

Denna lag träder i kraft den 1 juh 1984.

Prop. 1983/84:179 7

3. Förslag till

Lag om ändring i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och

sjukvårdspersonalen m. fl.

Härigenom föreskrivs atl 13 § lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl. skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

13 §

Har åtgärd vidtagits för atl åtala Har åtgärd vidtagits för alt åtala

den som tillhör hälso- och sjukvårds- den som tillhör hälso- och sjukvårds
personalen, får diciplinärl förfaran- personalen, får diciplinärl förfaran
de enhgt denna lag ej inledas eller de enligt denna lag ej inledas eller
fortsättas i fråga om den förseelse fortsättas i fråga om den förseelse
som avses med åtgärden. som avses med åtgärden. Underrät-

telse enligt 29 § får dock ske.

Anmälan till åtal skall ske, om den mot vilken disciplinpåföljd ifrågasätts är skäligen misstänkt för atl i yrkesutövningen ha begått brott, för vilket fängelse är föreskrivet.

Anmälan till åtal skall göras av socialstyrelsen om annat inle följer av 38 § andra stycket.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1984.

Prop. 1983/84:179 8

Utdrag
SOCIALDEPARTEMENTET PROTOKOLL

vid regeringssammanträde, 1984-03-08

Närvarande: statsministern Palme, ordförande, och statsråden I. Carlsson, Lundkvist, Feldl, Sigurdsen, Gustafsson, Hjelm-Wallén, Peterson, Andersson, Boström, Gradin, Dahl, R. Carlsson, Holmberg, Hellström, Wickbom

Föredragande: statsrådet Sigurdsen

Lagrådsremiss om lag om behörighet att utöva yrke inom hälso-och sjukvården m.m.

1 Inledning

I november 1980 tillkallades en särskild utredare' med uppdrag alt göra en allmän översyn av den rättsliga regleringen av kompetens inom hälso- och sjukvården m.m. Den särskilde utredaren som har bedrivit sitt arbete under beteckningen 1981 års behörighelskommitlé avlämnade i augusti 1983 belänkandet (SOU 1983:33) Kompelens inom hälso- och sjukvården.

Betänkandet har remissbehandlats. Till protokollet i detta ärende bör fogas dels utredningens sammanfattning av betänkandet som bilaga 1, dels de lagförslag som läggs fram i betänkandet som bilaga 2.

Beträffande nuvarande reglering av kompetensen inom hälso- och sjukvården saml kommitténs närmare överväganden hänvisas till betänkandet.

En inom socialdepartementet gjord sammanställning över remissyttrandena bör fogas till protokollet som bilaga 3.

Socialutskottet har i betänkande om preskription av disciplinpåföljd inom hälso- och sjukvården (SoU 1983/84:2) ansett atl hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd bör ges möjlighet atl bryta preskription av disciplinpåföljd i a%'vaktan på ett avgörande i en pågående åtalsprövning. Även denna fråga tar jag upp i detta sammanhang.

Landshövdingen Sven Johansson.

Prop. 1983/84:179 9

2 Allmän motivering

2.1 Allmänna utgångspunkter

Ett omfattande lagstiftningsarbete på hälso- och sjukvårdens område har ägt rum under senare år. Av särskild betydelse i detta sammanhang är hälso-och sjukvårdslagen (1982:763) - HSL. Enligt 2 § lagen är målet för all hälso-och sjukvård en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Landstingen får genom lagen elt ansvar för atl erbjuda en god hälso- och sjukvård ål dem som är bosatta inom landstingskommunen och i övrigt verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Landsfingen ges stort utrymme alt utforma vården efter lokala och regionala behov och förutsättningar. Staten svarar för den centrala planeringen och samordningen inom hälso- och sjukvården. Även fillsynen är en uppgift för staten.

Sjävfallet skall hälso- och sjukvården grundas på en betryggande medicinsk kompetens. 13 § HSL slås fast all hälso- och sjukvården skall vara av god kvalitet och tillgodose patienternas behov av trygghet i vården och behandlingen. Detta innebär bl.a. alt del skall finnas personal med adekvat utbildning och behövlig teknisk utrustning i ändamålsenliga lokaler.

Ett mycket stort antal personer arbetar inom hälso- och sjukvården och antalet yrken är betydande.

De centrala bestämmelserna om hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar har samlats i lagen (1980:11) om fillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen). Lagen gäller för personalen inom såväl den allmänna som den enskilda vården. Personalen skall enligt lagen vinnlägga sig om atl ge pafienlen en sakkunnig och omsorgsfull värd. Vården skall så långt del är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Personalen skall utföra sina uppgifter med kunnighet och omsorg. Föreskrifter som reglerar olika yrkesgruppers verksamhet finns bl.a. i instruktioner och reglementen. Detta ansvar - det medicinska yrkesansvaret - är av grundläggande betydelse för att patienterna skall få en säker och god vård.

Samhällets krav på dem som skall vara verksamma inom hälso- och sjukvården kommer också till uttryck i de mål och bestämmelser som gäller för de olika vårdutbildningarna. Utbildningarna för hälso- och sjukvårdspersonalen har anpassats till de vårdpolifiska mål som numera gäller. Här kan nämnas I.ex. det förslag fill ändrat innehåll i läkarutbildningen som innebär en förstärkt utbildning i bl.a. allmänmedicin och långvårdsmedicin.

Den grundläggande prövningen av flertalet yrkesutövares kompelens för deras framtida yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården sker därför redan under utbildningen.

Samhällets krav på personalen säkerställs också genom särskilda regler om disciphnansvar m.m. för hälso- och sjukvårdspersonalen. Dessa finns intagna i lillsynslagen. För personer som inle hör till hälso- och sjukvårdspersonalen finns regler om ansvar m.m. i lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot

Prop. 1983/84:179 10

verksamhet på hälso- och sjukvårdens område, den s.k. kvacksalverilagen.

För flertalet yrken inom hälso-och sjukvården finns inga av staten utfärdade föreskrifter om behörighet för yrke eller anställning. I princip har envar rätt atl vara verksam inom sådana yrken. Inom den allmänna hälso-och sjukvården svarar sjukvårdshuvudmännen för alt denna personal har del kunnande som behövs för arbetet.

För vissa yrken finns dock föreskrifter som inskränker möjligheterna till verksamhet på hälso- och sjukvårdens område för den som saknar den nödvändiga kompetensen.

Den fria elableringsrätlen och yrkesutövningen på hälso- och sjukvårdens område är framför allt inskränkt genom legitimationsbeslämmelserna. Föreskrifter om legifimation finns f.n. för sju yrkesgrupper: barnmorskor, glasögonoptiker, läkare, psykologer, sjukgymnaster, sjuksköterskor och tandläkare. Legitimationen är knuten till en genomgången utbildning och i förekommande fall prakfisk tjänstgöring. Innan legifimation meddelas skall alltid granskas att yrkesutövaren inte visat sådan olämplighet att utöva yrket som kan utgöra grund för ålerkallelse av legitimationen. Legitimationens främsta ändamål är all ge allmänhet och myndigheter upplysningar om en yrkesutövares kompelens och lämplighet alt utöva del yrke som legitimationen avser. För barnmorskor, läkare och landläkare är legitimationen oftast ett villkor för att få utöva yrket. För vissa yrkesgrupper, I.ex. läkare och psykologer, innebär legilimafionen en ensamrätt för yrkesutövaren atl för allmänheten ange att han är legitimerad.

Behörighetskommittén har haft i uppgift all göra en översyn av bestämmelserna om legitimation och behörighet inom hälso- och sjukvården. Kommittén föreslår en gemensam behörighelslag för hälso- och sjukvården med enhefiigare regler och därmed bl.a. en förenklad handläggning för myndigheterna inom hälso- och sjukvården.

Jag anser atl kommitténs förslag är väl ägnat alt ligga till grund för lagstiftning. I det följande kommer jag att föreslå atl bestämmelser om legitimation förbehålls sådana yrkesgrupper som har en självständig ställning med kvalificerade arbetsuppgifter och ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården. Jag har tillmätt det en särskild vikt om en yrkesgrupp i inle oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten, i.ex. som fria yrkesutövare.

Legifimation föreslås mot denna bakgrund för de nu legifimerade yrkesgrupperna saml för ytterligare två yrkesgrupper, nämligen logopeder och psykoterapeuter. Jag föreslår alt samtliga legitimerade yrkesgrupper tillförsäkras ett fitelskydd, genom atl de får ensamrätt all använda beteckningen legifimerad i kombination med sin yrkestitel. Jag föreslår vidare atl ensamrätt för yrke skall gälla även för apotekare och receptarier.

Regeringen har bemyndigande att utfärda föreskrifter om behörighet för

Prop. 1983/84:179 11

anställning inom den allmänna hälso- och sjukvården. Kommitténs förslag i dessa delar berörs därför inte närmare här.

2.2 Kompetensbevis

2.2.1 Bevis om legitimation m.m.

Mitt förslag: Bevis om legitimation förbehålls sådana grupper av yrkesutövare, som självständigt utför kvalificerade arbetsuppgifter med ett särskilt ansvar för palienlernas säkerhet i vården. Särskild vikt bör tillmätas förhållandel, alt en yrkesgrupp i inle oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten, I.ex. i egenskap av fria yrkesutövare. Bestämmelser om legitimation bör i fortsättningen finnas för barnmorskor, glasögonopli-ker, logopeder, läkare, psykologer, psykoterapeuter, sjukgymnaster, sjuksköterskor och tandläkare. Den nya hälso- och sjukvårdslinjens samfiiga sex inriktningar bör leda fram till legitimation som sjuksköterska.

Kommitténs förslag: Överensstämmer med mitt förslag utom vad gäller psykoterapeuterna, för vilka kommittén har föreslagit ett särskilt registreringsförfarande hos socialstyrelsen (se betänkandet s. 126-164).

Remissinstanserna: Flertalet av remissinstanserna tillstyrker kommitténs förslag. Flera är dock kritiska till förslaget om registrering av psykoterapeuter och förordar andra former för en rättslig reglering (se bil. 3 avsnitt II).

Skälen för mitt förslag:

Behovet av bestämmelser om legitimation

Samhällets krav på dem som skall vara verksamma inom hälso- och sjukvården m.m. kommer till uttryck redan i de mål och bestämmelser som gäller för utbildning till skilda yrken inom vårdområdet. Den grundläggande prövningen av flertalet yrkesutövares kompetens för deras framlida yrkesutövning sker därför under utbildningen. En sådan ordning är rationell och endast när denna prövning inte räcker till bör den kompletteras med en särskild prövning sedan utbildningen avslutats.

Den som har gått igenom en utbildning har oftast möjlighet all få ett utbildningsbevis, som anger utbildningens innehåll och i vissa fall även de vitsord som erhållits. Bevisen kommer till användning främst när den utbildade söker anställning men även i andra sammanhang när han har behov av att dokumentera sin formella kompelens.

Kompetensbevis förekommer inom vårdområdet i form av bevis om legifimation, bevis om speciaUslkompelens och särskilda behörighetsbevis för bl.a. viss personal med utländsk utbildning. De förordnanden att uppehålla vissa lakar- och landläkarljänsler och de beslut om begränsad behörighet för vissa läkare och tandläkare, som kan meddelas av bl.a.

Prop. 1983/84:179 12

socialstyrelsen är också ett slags kompetensbevis.

Legitimalionsprövningen innehåller förutom en granskning av utbildningen och eventuell praktisk tjänstgöring också en bedömning av sökandens lämplighet. Legitimationen kan återkallas om den legitimerade visar olämplighet. Bestämmelser om ålerkallelse av legitimation och om utfärdande av ny legitimation efter återkallelsen finns i tillsynslagen. Även ett förordnande atl utöva läkaryrket eller tandläkaryrket och elt beslut om begränsad behörighet för dessa grupper kan på samma grunder återkallas. Ett utbildningsbevis däremot kan återkallas endast om det visar sig att beviset grundas på en oriklig förutsättning.

F.n. finns bestämmelser om legitimation för grupperna barnmorskor, glasögonoptiker, läkare, psykologer, sjukgymnaster, sjuksköterskor och tandläkare. Den som med godkända resultat gått igenom den utbildning som föreskrivs, och i förekommande fall dessutom fullgjort viss praktisk tjänstgöring, har rätt atl på ansökan få legitimation för yrket. Legitimation får dock inte meddelas om sådana omständigheter föreligger att legitimationen skulle ha återkallats om sökanden varit legitimerad. Frågor om meddelande av legitimation prövas av socialstyrelsen.

I olika sammanhang har framhållits att bestämmelser om legitimation är otidsenliga och atl de utfärdade utbildningsbevisen är fillräckliga som kompetensförklaringar. Dessa bevis kan ge samma information om en yrkesutövares genomgångna utbildning som legilimationsbevisel.

Ett bevis om genomgången utbildning kan inte återkallas i annat fall än då beviset grundas på en oriklig förutsättning. Omständigheter som psykisk sjukdom eller missbruk av alkohol eller narkotika-de f.n. vanligast förekommande grunderna för ålerkallelse av legitimation - påverkar inte yrkesutövarens formella kompetens. Utbildningsbevisen kan således inte förenas med samma rättsverkningar som legitimationen.

Av dessa skäl anser jag - i likhet med kommittén - att föreskrifter om legitimation bör finnas kvar på hälso- och sjukvårdens område.

Legitimationens huvudfunktion är atl vara en garanti för en viss kunskapsnivå och för sådana personliga egenskaper hos yrkesutövaren atl denne är förtjänt av allmänhetens och myndigheternas förtroende. Del förhållandel all legitimationen vid behov kan dras in har i detta sammanhang en central betydelse. Dessutom fyller legitimationen ett väsenfiigl informationsbehov dels gentemot allmänheten, som behöver en lättfattlig "varudeklaration" av olika yrkesutövares kvahfikationer, dels gentemot stadiga och kommunala myndigheter som måste kunna lita på yrkesutövarna I.ex. ifråga om recept och intyg och dels gentemot sjukvårdshuvudmännen för att undvika att personer anställs som visat sig vara uppenbart olämpliga att utöva yrket.

I likhet med kommittén och remissinstanserna anser jag atl bestämmelser om legitimation fortsältningsvis bör förbehållas sådana grupper av yrkesutövare, som har en självständig yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgif-

Prop. 1983/84:179 13

ter och ett särskilt ansvar för pafienlernas säkerhet i vården. Det förhållandel att en yrkesgrupp i inle oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten, t.ex. i egenskap av fria yrkesutövare, bör tillmätas särskild betydelse.

Nu legitimerade grupper

Med dessa utgångspunkter bör bestämmelser om legitimation finnas kvar för de nu legitimerade grupperna, dvs. barnmorskor, glasögonoptiker, läkare, psykologer, sjukgymnaster, sjuksköterskor och tandläkare.

Den nya utbildningen för sjuksköterskor som har införts fr.o.m. läsåret 1982/83 kräver i detta sammanhang särskilda överväganden.

Den 1 juli 1982 infördes nya vårdutbildningar inom den kommunala delen av högskolan. Tre allmänna utbildningslinjer inrättades: hälso- och sjuk-vårdshnjen, hörselvårdslinjen saml medicinska servicelinjen. Den 1 juH 1983 tillkom rehabiliteringshnjen och sociala omsorgslinjen.

Hälso- och sjukvårdslinjen har fyra olika inriktningar på nivån 80 poäng, nämligen mot allmän hälso- och sjukvård, psykiatrisk vård, ögonsjukvård och operafionssjukvärd samt två inriktningar på nivån 90 poäng, nämligen mot diagnostisk radiologi (röntgendiagnoslik) och onkologi (radioterapi). Till vissa inriktningar knyts påbyggnadsutbildningar.

Hälso- och sjukvårdslinjens inriktning mot allmän hälso- och sjukvård ersätter den tidigare sjuksköterskeutbildningen med vidareutbildning i medicinsk och kirurgisk sjukvård.

Utbildning enligt inriktningen mot psykiatrisk vård ersätter såväl grundutbildningen till sjuksköterska som vidareutbildningen i psykiatrisk sjukvård. Den avses ersätta också den tidigare utbildningen till förste skötare och överskölare.

Inriktningen mot operationssjukvård ersätter dels utbildning på sjuksköterskelinjen kombinerad med vidareutbildningen i operationssjukvård, dels utbildning fill operalionsassistenl. Inriktningen mot ögonsjukvård ersätter oflalmologassistenllinjen. Denna inriktning har tillförts två nya moment av utbildning, dels vid ögonoperationsavdelning, dels vid ögonvårdsavdelning. Inriktningarna mot diagnostisk radiologi och onkologi ersätter motsvarande utbildningar till röntgenassislent och radioterapiassistenl.

I Ukhel med kommittén och remissinstanserna anser jag alt utbildningen vid samlUga sex inriktningar bör kunna ligga till grund för legifimafion som sjuksköterska.

Utbildningarnas speciella inriktning medför emellertid att den som t.ex. gått igenom utbildningen med inriktningen allmän hälso-och sjukvård inte utan vidare kan tjänstgöra inomoperationssjukvården. Det är bl.a. därför av vikt för såväl den enskilde yrkesutövaren som de arbetsgivare och myndigheter som kommer all la del av utbildningsbeviset alt yrkesinriktningen utan svårighet kan fastställas i varje enskilt fall. Av beviset om

legitimation bör framgå inte bara alt vederbörande har avlagt sjuksköterskeexamen och fått legitimation som sjuksköterska, utan även vilken av de sex inriktningarna som examen avser.

Behovet av övergångsbestämmelser för den personal som utbildats enligt tidigare ordning behandlar jag under avsnitt 2.6.

En nordisk överenskommelse om godkännande av vissa yrkesgrupper för verksamhet inom hälso- och sjukvården och velerinärväsendel trädde ikraft i augusti 1983 för 16 yrkesgrupper som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen.

I del utredningsarbete som föregick den nordiska överenskommelsen gjordes en jämförelse av de olika ländernas utbildningar för yrkesutövare i de fall där en rättshg reglering av yrket fanns i minst två av länderna. För de yrkesgrupper som överenskommelsen omfattar har de utbildningar som ligger till grund för den rättsliga regleringen i huvudsak kunnat jämställas. Enligt överenskommelsen äger den som har legitimafion eller annat godkännande i elt land rätt till motsvarande godkännande i de övriga länderna. För de yrkesgrupper som saknar rättslig reglering i något land har i stället angivits vilken utbildning som godtas som grund för legitimation eller motsvarande i de övriga länderna. Med legifimerad sjuksköterska avsågs i Sverige då överenskommelsen träffades grundulbildad sjuksköterska enligt tidigare studieordning. Det är således denna utbildning som ligger till grund för godkännande i de övriga länderna. För Sveriges vidkommande har utbildningar i de övriga länderna motsvarande nämnda grundutbildning som sjuksköterska accepterats för legitimation här i landet. Legitimafion som sjuksköterska kommer enligt mitt förslag all i framliden ges till yrkesutövare med funktioner som ligger nära yrkesutövare som i den nordiska överenskommelsen reglerats som självständiga yrkesgrupper och vars utbildningar jämställts med och givit rätt till godkännande för andra yrken än sjuksköterska i de andra länderna, I.ex. nuvarande röntgenassistenler. Vidare kommer legitimation som sjuksköterska enligt förslaget atl ges till yrkesutövare, vars utbildningsinriktning överhuvudtaget inle har behandlats i det nordiska utredningsarbetet (i.ex. nuvarande oftamologassistenler, operationsassistenter och radiolerapiassislenler).

Inom den särskilda arbetsgrupp som tillsalts under nordiska ministerrådet med uppgift all följa tillämpningen av överenskommelsen har de övriga fördragsslulande staterna informerats orh de nya principer för legitimation som sjuksköterska som föreslås bli införda i Sverige. Gruppen kommer också ■ all uppmärksamma vilka effekter de nya vårdutbildningarna i Sverige kan få på överenskommelsen. Om så bedöms nödvändigt kommer, enligt vad jag har inhämtat, gruppen atl ta initiativ fill en delöversyn av överenskommelsen.

Med den utformning som bevisen om legitimation föreslås få, där inriktningen av utbildningen framgår, torde den nya utbildningen tämligen ' enkelt kunna inpassas i den nordiska överenskommelsen.

Prop. 1983/84:179 15

Legitimerade sjuksköterskor kan efter godkänd vidareutbildning i obsle-trisk och gynekologisk vård både enhgt fidigare och nuvarande utbildning också meddelas legitimation som barnmorskor. Den dubbla legitimationen är en konsekvens av att utbildningen till barnmorska fidigare var en direktulbildning och inte som nu en päbyggnadsutbildning för sjuksköterskor. Alltjämt finns ocksä yrkesverksamma barnmorskor, som erhållit sin utbildning enligt den äldre ordningen och som endast är legitimerade barnmorskor.

Jag anser inte all del sakligt sett finns något all invända mot all en yrkesutövare kan få legitimation först som sjuksköterska och sedan som barnmorska, ulan alt den först meddelade legitimationen återkallas eller på annat säll inle längre blir gällande. Yrkesutövaren har ju alltjämt kompelens som sjuksköterska och vid eventuell framtida visad olämplighet skall i många fall ålerkallelse ske av båda de utfärdade legitimationerna.

Hänsyn måste också tas till det förhållandet att barnmorskeyrket är rättsligt reglerat i de övriga nordiska länderna. Av dessa skäl föreslär jag atl bestämmelser om legitimation behålls för gruppen barnmorskor.

Legitimation för nya grupper

Bestämmelser om legitimation för ytterligare yrken inom hälso- och sjukvärden kan enligt min mening bara komma i fråga för yrkesgrupper, som har en självständig yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgifter och elt särskilt ansvar för pafienlernas säkerhet i värden. Liksom hittills bör särskild vikt tillmätas det förhållandel, alt en grupp i inle oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten som I.ex. fria yrkesutövare.

Restriktivilel bör iakttas när det gäller att slafiigl reglera områden, där flertalet yrkesutövare är anställda av sjukvårdshuvudmännen. Rättslig reglering bör komma i fråga endast när behovet av skydd för patienternas säkerhet påkallar det.

Enligt min bedömning bör bestämmelser om legitimation övervägas för logopeder och psykoterapeuter. Jag har då lagt särskild vikt vid att dessa grupper bedöms komma alt bedriva verksamhet utanför den landslingskommunala hälso- och sjukvården i inte oväsentlig utsträckning.

Logopeder behandlar personer med röst-, tal- och språkrubbningar. De största patientgrupperna utgörs av förskolebarn med försenad språkutveckling, vuxna med röstproblem samt personer som drabbats av tal- och språksvårigheter som följd av hjärnskada (afatiker). Logopeder tjänstgör framför allt på de större sjukhusens s.k. foniatriska avdelningar eller på logopedavdelningar vid de sjukhus som saknar foniatrisk avdelning. De är direkt underställda en klinikchef eller en överläkare. Också förskolor och institutioner för utvecklingsstörda och rörelsehindrade barn har ofta en logoped knuten till verksamheten. Vidare tjänstgör logopeder som lärare i röst- och talvård vid lärarutbildning, scenskolor och andra utbildningsanstal-

Prop. 1983/84:179 16

ter. Antalet yrkesverksamma logopeder uppgår f.n. till omkring 370. Årligen fillkommer 50 yrkesutövare med logopedexamen. Elt 40-tal logopeder bedriver enskild verksamhet.

Logopedernas behandlings- och undersökningsverksamhet omfattar ett flertal olika patientgrupper. Logopedernas insatser är av avgörande betydelse för vården av många patienter och arbetsuppgifterna är av självständigt slag. Logopederna har i vissa avseenden en särskild kompelens i fråga om diagnosfik och behandling. Om en logopeds arbetsuppgifter skulle anförtros någon som saknar logopedens breda och medicinskt inriktade teoretiska och praktiska utbildning skulle del finnas en betydande risk för alt patienternas tillstånd försämrades eller i vart fall inle förbättrades på det säll som en adekvat vård kunnat medföra. Det finns tecken som tyder på alt gruppen enskilt verksamma logopeder kommer att öka i framliden. Jag delar av dessa skäl kommitténs bedömning atl logopederna i fortsättningen bör omfattas av bestämmelser om legifimation. De yrkesutövare som skall kunna få legitimation är de som gått igenom den treåriga högskoleutbildningen för logopedexamen.

Kommittén har i sitt betänkande fört fram ytteriigare en grupp yrkesutövare för vilka behovet av rättslig reglering bedömts vara stort, nämligen de s.k. psykoterapeuterna.

Psykoterapi är en systematisk och målinriktad behandlingsverksamhel, bedriven med vetenskapligt grundade psykologiska metoder och med beaktande av samspelet mellan individ och social miljö. Psykoterapin är en bland flera behandhngsmetoder för psykiska besvär såsom neurotiska störningar, relationsstörningar, missbruksproblem, psykotiska tillstånd och kristillslånd.

År 1978 inrättades en päbyggnadsutbildning i psykoterapi inom den statliga delen av högskolan. Denna utbildning är uppdelad i två steg. Steg 1 omfattar 30 poäng och pågår under ett och ett halvt år. Steg 2 omfattar 60 poäng och pågår under tre år. Studierna bedrivs på halvlid. Genomgången utbildning leder fram till psykoterapeutexamen.

Utbildningen i psykoterapi ges också av intresseföreningar, landsting m.fl. En jämförelse av dessa utbildningar med den statliga utbildningen pågår sedan år 1979 vid enheten för psykoterapiulbildning vid karolinska institutet i samarbete med motsvarande enhet vid universitetet i Umeå. Syftet med jämförelsen har varit atl fastställa i vilken grad andra utbildningar överensstämmer med kraven för den statligt reglerade psykoterapiutbildningen.

Hela yrkesgruppen med psykoterapeutexamen eller motsvarande utbildning beräknades vid utgången av 1983 uppgå till 425 personer. Enligt kommitténs bedömningar var ca 100 av dessa enskilt verksamma på heltid. Ca 200 beräknades bedriva enskild verksamhet vid sidan av annan anställning.

Patienter med psykiska besvär efterfrågar i allt större utsträckning

Prop. 1983/84:179 17

psykoterapin som behandlingsmetod. Efterfrågan kan förväntas öka i takt med den ökande satsningen på öppen psykiatrisk vård.

Väntetiden för psykoterapeutisk behandling är lång inom den allmänna hälso- och sjukvården. Behandlingsresurserna är små. Patienterna hänvisas därför ofta till enskilt verksamma psykoterapeuter utanför landslingens hälso- och sjukvård och den sociala omsorgen. Eftersom utövningen av psykoterapeutisk verksamhet inte är reglerad, har den stora efterfrågan lett till atl även outbildade eller otillräckligt utbildade personer bedriver enskild verksamhet.

Önskemål om alt frågan om behörighet att utöva psykoterapi skulle lösas framställdes av UHÄ och socialstyrelsen redan när den stadiga utbildningen startade under år 1978. Bakom inrättandet av den statliga psykolerapiul-bildningen låg önskemål om att ge människor med psykiska störningar och livsproblem ökade möjligheter att få ansvarsfull och kompetent hjälp.

Enligt företrädare för psykoterapeutisk verksamhet kan okvalificerad och felaktig terapi leda till svåra skador hos den behandlade. Risken för skador' ökar när behandlingen meddelas av personer utan fillräcklig utbildning och erfarenhet. Den behandlandes egen livserfarenhet, engagemang och förmåga till inlevelse kan dock vara lika vikfig som den formella utbildningen. Del är viktigt all psykolerapeulen har överblick och förmåga all hanlera de processer som han sätter igång. En god utbildning ökar förutsättningarna för en fortgående metodutveckhng inom psykoterapin. Samtidigt kan man inle bortse från risken att en oseriös verksamhet etableras på detta område.

Utbildningen i psykoterapi förutsätter alt den studerande har en grundutbildning för något yrke med människovårdande uppgifter, såsom läkare, psykolog eller socionom. De som avlagt psykoterapeutexamen - eller har därmed jämförbar utbildning - har genomgående en lång gemensam utbildning i psykoterapi men i andra avseenden ohka kompetens.

Av dessa skäl har kommittén ansett atl bestämmelser om legitimation inte bör införas för psykoterapeuter. Kommittén har i stället föreslagit en registrering hos socialstyrelsen av dem som har psykoterapeutexamen eller motsvarande utbildning. Kommitténs förslag avser atl ge dem som har en kvalificerad utbildning i psykoterapi ensamrätt alt annonsera och i övrigt tillkännage denna kompetens samt att ställa denna grupp under särskild fillsyn. Härigenom skulle allmänheten lättare kunna få vetskap om var kompetent hjälp finns atl tillgå och samhället ges fillfälle fill nödvändig insyn i den verksamhet som bedrivs. Den som införts i registret skall enligt förslaget inle kunna avföras annat än efter egen ansökan eller sedan vederbörande avlidit. Endast den som blivit registrerad skall ha rätt all ange sig vara av styrelsen registerad psykoterapeut. Enligt förslaget åUgger det den yrkesutövare som använder denna beteckning alt i alla sammanhang dessutom ange sin grundutbildning. Enligt kommitténs förslag skall de registrerade psykoterapeuterna ställas under socialstyrelsens tillsyn och hänföras fill hälso- och sjukvårdspersonalen enligt fillsynslagen.

2 Riksdagen 1983/84. I saml. Nr 179

Prop. 1983/84:179 18

Kommitténs förslag rörande psykoterapeuter har berörts av åtskilliga remissinstanser. Flera skrivelser i ämnet har ocksä kommit in. Samfiiga tycks vara ense om att den psykoterapeutiska verksamheten behöver regleras rättsligt fill skydd för patienternas säkerhet. Jag delar denna uppfattning. Efterfrågan på psykoterapi är idag stor och kan förväntas öka. Psykoterapi kan innebära avsevärda ingrepp i patientens liv och hälsa. Jag bedömer del som angeläget att denna verksamhet kringgärdas av sådana bestämmelser alt patientens säkerhet i vården kan garanteras. Av betydelse är också atl allmänheten på ett enkelt sätt kan avgöra om den som erbjuder sina tjänster har tillräcklig utbildning för atl självständigt bedriva psykoterapi.

Åtskilliga remissinstanser är kritiska fill kommitténs förslag till registrering och förespråkar andra lösningar. Också jag ställer mig tveksam till att införa ytterligare en form av kompetensbevis.

Den nu tecknade bilden av psykoterapifrågan visar enligt min uppfattning all den rättsliga reglering som ligger närmast till hands för dessa yrkesutövare är legifimalionsinslitutel. Jag föreslår därför alt bestämmelser om legitimafion införs också för psykoterapeuter. Legitimation bör ges psykoterapeuter med den statliga psykoterapeutexamen eller med motsvarande utbildning och erfarenhet. Vid sidan av den statliga utbildningen finns även annan utbildning för psykoterapeuter som fyller högt ställda krav och som direkt bör kunna ligga till grund för legitimafion. Av de ca 420 personer som bedöms ha sådan utbildning alt de självständigt bör kunna bedriva verksamhet i psykoterapi har endast drygt 100 den statliga utbildningen. Övriga omkring 300 personer har annan jämförbar utbildning och erfarenhet. Del är angeläget atl socialstyrelsen vid sin bedömning av om en sökande har motsvarande utbildning och erfarenhet som den statliga utbildningen ger beaktar även dokumenterad erfarenhet av psykoterapeutiskt arbete i kombination med särskild personlig fallenhet för sådan verksamhet. Den särskilda ekvivaleringsgrupp som arbetat sedan 1979 bör kunna ge socialstyrelsen erforderligt beslutsunderlag när del gäller alt bedöma vilka utbildningar och vilken erfarenhet som vid sidan av den statliga utbildningen skall kunna ligga till grund för legitimation.

I likhet med kommittén anser jag att den legifimerade psykolerapeulen alltid skall vara skyldig alt ange sin grundutbildning. På detta sätt markeras för allmänheten all psykoterapiulbildningen är en päbyggnadsutbildning för flera olika yrkesgrupper och inte en grundutbildning som leder fram till en enhetlig yrkeskompetens.

2.2.2 Bevis om specialistkompetens

Mitt förslag: Bevisen om specialistkompetens för läkare och tandläkare behälls i nu gällande utformning.

Kommitténs förslag: Överensstämmer med mitt förslag (Se betänkandet, s. 164 f).

Remissinstanserna: Förslaget godtas.(Se bilaga 3 avsnitt II).

Skälen för mitt förslag: En läkare får för allmänheten ange att han är speciahsl inom en viss gren av läkarvetenskapen, eller i övrigt har särskild kunnighet i den, endast om han uppfyller de villkor som regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, socialstyrelsen föreskriver och fält bevis om specialistkompetens. Överträdelse kan medföra böter. Motsvarande gäller för tandläkare.

Det är angelägel att den fullgjorda vidareutbildningen även i framliden på något sätt dokumenteras i ett bevis eller intyg. Bestämmelsen om rätten atl få bevis om specialistkompetens bör enligt min mening behållas.

2.2.3 Kompetensbevis för personal med utländsk utbildning

Mitt förslag: Särskilda kompetensbevis bör även i fortsättningen kunna utfärdas för viss personal med utländsk utbildning. De närmare bestämmelserna härom bör meddelas av regeringen.

Kommitténs förslag: Överensstämmer i sak med milt förslag. Kommittén föreslår dock att bestämmelserna om personal med utländsk utbildning arbetas in i lagen (se betänkandet s. 165 f).

Remissinstanserna: Några remissinstanser ullalar tveksamhet till all de detaljerade bestämmelserna om personal med utländsk utbildning tas in i lag (se bilaga 3 avsnitt V).

Skälen för mitt förslag: Efter riksdagens bemyndigande har regeringen utfärdat bestämmelser om legifimation och behörighet för hälso- och sjukvårdspersonal med utländsk utbildning. Bestämmelserna finns intagna i förordningen (1983:751) om legitimation eller annan behörighet för hälso-och sjukvårdspersonal med utländsk utbildning. I förordningen finns intagna detaljerade bestämmelser bl.a. med anledning av den överenskommelse som reglerar den gemensamma nordiska arbetsmarknaden för hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. Särskilda behörighetsbevis utfärdas för vissa yrkesgrupper med utländsk utbildning. Det bör även i fortsättningen finnas möjlighet all utfärda sådana bevis.

Jag kan.förutse all ändringar fortlöpande kan behöva ske framför allt av bestämmelserna som rör personal med utbildning i annat nordiskt land. Bl.a. prakfiska skäl talar således för all regleringen av legitimation och behörighet för personal med utländsk utbildning även i fortsättningen sker i förordningens form. Bemyndigandet för regeringen atl meddela sådana föreskrifter bör flyttas över till den nu föreslagna lagen.

Prop. 1983/84:179 20

2.3 Behörighet att utöva yrke eller verksamhet m.m.

2.3.1 Rättsverkningar knutna till kompetensbevisen

Mitt förslag: De rättsverkningar som knyts till legitimationen eller de andra kompetensbevisen är ensamrätt atl mot ersättning utöva visst yrke och ensamrätt att använda yrkestitel eller yrkesbeteckning.

Kommitténs förslag: Överensstämmer med mitt förslag (se betänkandet s. 167 ff.).

Remissinstanserna: Godtar kommitténs förslag (se bilaga 3, avsnitt III).

Skälen för mitt förslag: Statens övergripande ansvar för pafienlernas liv och hälsa har varit utgångspunkten för de inskränkningar i näringsfriheten som gjorts på hälso- och sjukvårdens område.

Genom alt utfärda kompetensbevis, av vilka legifimationen är av särskild betydelse, ger staten en generell garanti för atl de yrkesutövare som fåll sådana bevis har de kvalifikationer som krävs för en viss yrkesutövning inom hälso- och sjukvården. Till bevisen har för vissa yrkesgrupper knutits rättsverkningar som innebär ensamrätt atl mot ersättning utöva yrke eller skydd för yrkesfilel eller yrkesbeleckning. Sådana föreskrifter har beslutals för verksamheter, där del har ansetts föreligga särskilda risker för patienternas liv och hälsa.

Dessa bestämmelser har kommit till vid olika tidpunkter för de skilda yrkesgrupperna. Detta har medfört atl bestämmelserna återfinns i en rad författningar av olika dignitet och att rättsverkningarna - även när detta inte är sakligt motiverat - i stor utsträckning skiljer sig mellan de oUka yrkesgrupperna. Jag föreslår att den aktuella regleringen samlas i en författning. Mitt förslag innebär att rättsverkningarna görs så enhetliga som det sakligt sett är möjligt för de berörda yrkesgrupperna.

2.3.2 Behörighet att utöva yrke

Mitt förslag: Behörighetskrav för alt få utöva yrket behålls för barnmorskor, läkare och tandläkare. Behörighetskravet knyts till legitimationen.

Tandhygienister och vissa tandsköterskor har idag en form av ensamrätt atl utöva sin verksamhet. I avvaktan på att en särskild översyn görs om ansvars- och arbetsförhållanden inom tandvården förs de nuvarande bestämmelserna i sak oförändrade över till den nya lagen.

Apotekares och receptariers behörighet atl utöva verksamhet regleras f.n. genom föreskrifter meddelade av socialstyrelsen. Föreskrifter om dessa yrkesgruppers behörighet förs också in i den nya lagen.

Kommitténs förslag: Överensstämmer med milt förslag vad avser yrkesgrupperna barnmorskor, läkare, tandläkare och den s.k. assisterande tandvårdspersonalen.

Kommittén anser att det allmännas infiytande över detaljhandeln med

Prop. 1983/84:179 21

läkemedel är sådant atl det inte finns behov av statliga föreskrifter som reglerar behörighet alt utöva yrke eller behörighet för tjänster för apotekare och receptarier (se betänkandet s. 167-176).

Remissinstanserna: De som har yttrat sig över denna del är i huvudsak positiva till kommitténs förslag vad avser barnmorskor, läkare, landläkare och den assisterande tandvårdspersonalen. Flera remissinstanser anser att det finns behov av en statlig reglering av apotekares och receptariers verksainhel (se bilaga 3, avsnitt III).

Skälen för mitt förslag: Rätten att utöva yrke som barnmorska, läkare och tandläkare är förbehållen den som har legitimation eller på andra sätt är behörig alt utöva yrket. För vissa grupper bland den s.k. assisterande tandvårdspersonalen finns en viss ensamrätt atl utöva verksamhet. Detsamma gäller också för farmacevter, dvs. apotekare och receptarier, som har en ensamrätt atl färdigställa läkemedel som ordinerats på recept eller beställts för utiämnande frän apotek.

Den nu nämnda regleringen gäller för dem som har svensk utbildning. För dem som har gått igenom utbildning utomlands krävs enligt den förordning som reglerar legitimation m.m. för hälso-och sjukpersonal med utländsk utbildning socialstyrelsens godkännande i den män yrkesverksamheten är reglerad. Detta innebär för grupper som omfattas av bestämmelser om legitimation krav på svensk legitimation och för övriga grupper, I.ex. farmacevter, ett av socialstyrelsen särskilt utfärdat behörighetsbevis.

För obehörig utövning av verksamhet på hälso- och sjukvårdens område stadgas straff i den s.k. kvacksalverilagen. Motsvarande gäller för obehörig utövning av tandläkaryrket enligt lagen (1963:251) om behörighet att utöva tandläkaryrket (tandläkarbehörighetslagen). Den som ulan erforderlig utbildning utför arbetsuppgifter som kan delegeras till tandhygienister och vissa tandsköterskor kan dömas för obehörig utövning av tandläkaryrket.

I ytterligare ett avseende finns en begränsning av rätlen all utöva yrke, nämligen för dem som fått sin legitimafion återkallad. Deslegilimerade läkare eller landläkare som mot ersättning utövar yrket kan dömas till straff. För deslegitimerade sjuksköterskor är det förbjudet men inte straffbelagt att utöva yrket. Detsamma torde gälla för, barnmorskor. Legitimationen för grupperna glasögonoptiker, psykologer och sjukgymnaster innebär inle någon ensamrätt till yrkesutövning och beslut om deslegifimering hindrar därför i och för sig inte den fortsatta yrkesverksamheten. Det bör dock noteras att endast den legitimerade optiker, som har gäll igenom den utbildning som socialstyrelsen föreskrivit eller förklarats behörig av styrelsen, får utprova eller tillhandahålla kontaktlinser.

En förutsättning för behörighet all utöva lakar- eller tandläkaryrket är legitimation, särskilt förordnande alt utöva yrket eller beslut om begränsad behörighet alt utöva yrket. För barnmorskor är legitimationen förutsättningen för yrkesutövning. Legitimation utgör inte någon förutsättning för behörighet atl utöva sjuksköterskeyrket, medan däremot ålerkallelse av

Prop. 1983/84:179 22

legitimationen gör sjuksköterskans verksamhet i yrket mot ersättning otillåten. Behörigheten atl utöva yrke erhålls för gruppen farmacevter redan genom utbildningsbeviset. Motsvarande gäller för vissa grupper bland den s.k. assisterande tandvårdspersonalen. Den som utomlands gått igenom utbildning till bl.a. farmacevt eller landhygienist bhr som nämnts behörig all vara yrkesverksam här i landet först efter särskilt godkännande av socialstyrelsen.

Behörighetskraven bör enligt min mening kunna begränsas till områden där en inle obetydlig enskild verksamhet förekommer - eller kan komma atl utvecklas - och där dessutom riskerna för patienterna är betydande. Behörighetskrav för att utöva yrke behövs endast för ett fåtal grupper av yrkesutövare. Inom den egentliga hälso- och sjukvården bör kraven omfatta verksamhet som barnmorska och läkare. I och för sig kan även sjuksköterskornas uppgifter motivera en sådan reglering. Med hänsyn bl.a. till alt . sjuksköterskorna numera huvudsakligen är verksamma inom den landsfingskommunala vården bör dock en reglering kunna avvaras.

Inom tandvården finns föreskrifter om behörighet atl utöva yrke som landläkare. Med hänvisning till vad jag här har sagt är del uppenbart all dessa bestämmelser bör bibehållas.

Tandsköterskor och tandhygienister har till uppgift att biträda landläkare i deras yrkesutövning. Med liden har dessa yrkesgrupper fått alltmer självständiga och ansvarsfulla arbetsuppgifter. Båda yrkesgrupperna är dock underställda landläkaren och arbetar under dennes övergripande odontologiska ansvar. Verksamheten regleras genom en föreskrift i tandläkarbehörighetslagen jämte socialstyrelsens föreskrifter i ämnet (SOSFS 1981:100).

Vissa av landsköterskornas och tandhygienisternas arbetsuppgifter får enligt socialstyrelsens föreskrifter utföras endast av den som har viss föreskriven utbildning och förutsätter delegafion från tandläkare. Den ensamrätt till yrkesutövning inom tandvården som tillkommer tandläkare utsträcks genom delegeringen i praktiken även till landsköterskorna och tandhygienisterna. Detta regelsystem gäller både inom den allmänna och den enskilda tandvården.

Kommittén har i sitt betänkande pekat på vissa formella oklarheter i det gällande regelsystemet och framhållit att behörighetsregleringen inom landvården skiljer sig från vad som gäller för hälso- och sjukvården i övrigt.

Jag har redan tidigare framhäUil alt strävan måste vara all få till stånd en så enhetlig reglering som möjligt på delta område. Starka skäl talar för atl den gällande regleringen av tandvårdspersonalen ses över i detta hänseende. Strävan bör då vara att så långt det är sakligt möjligt få en överensstämmelse med den reglering som gäller för hälso- och sjukvårdspersonalen i övrigt. Tanken på en sådan översyn har väckts av kommittén och har stötts av flera remissinstanser. Jag avser all inom kort föreslå regeringen atl besluta om en sådan översyn. I avvaktan på resultatet av denna översyn föreslår jag att

Prop. 1983/84:179 23

bestämmelserna för dessa yrkesgrupper tills vidare behålls i sak oförändrade och förs över till den nya lagen.

Av personalen inom detaljhandeln med läkemedel har apotekare och receptarier sin ställning rätisHgt reglerad. Den rättsliga regleringen återfinns i tvä författningar som har meddelats av socialstyrelsen. I den s.k. receplkungörelsen (MF 1965:100) föreskrivs atl bl.a. läkemedel, som har förordnats enligt recept, skall färdigställas för utlämnande av farmacevt. Med farmacevt avses apotekare och receplarie. Regleringen avser formellt visserligen endast en konkret arbetsuppgift, men denna arbetsuppgift är av så central betydelse för yrkesverksamheten, atl bestämmelsen i praktiken måste ses som en bestämmelse om behörighet all utöva yrke.

Enligt kungörelsen om läkemedelsförsörjningen vid sjukhusinrällningar m.m. (MF 1974:83) får sjukhusapotek föreslås endast av apotekare eller receplarie.

Enligt förordningen (1983:751) som reglerar legifimafion och bevis om behörighet för hälso- och sjukvårdspersonal med ufiändsk utbildning har apotekare eller receplarie med utländsk utbildning rätt atl få bevis om behörighet som sådan, om han har de kunskaper och färdigheter som motsvarar de svenska kraven. För personal med utbildning eller behörighet från annat nordiskt land finns i förordningen angivet vilken utbildning som skall ge rätt till behörighet som apotekare respektive receplarie här i landet.

Del är uppenbart atl stora krav måste ställas på den personal som hanterar läkemedel. När läkemedel färdigställs och utlämnas kan förväxlingar eller andra misslag få ödesdigra konsekvenser. För att skydda allmänheten har sedan länge därför olika statliga föreskrifter gällt för denna verksamhet.

Jag anser att det inte heller för framfiden kan undvaras precisa säkerhetsbestämmelser för den som i sitt yrke har att ta befattning med läkemedel. Detta gäller såväl på apotek som i den egentliga hälso- och sjukvården. Detaljhandeln med läkemedel är visseriigen en i detta sammanhang relativt speciell verksamhet, med merkantila inslag. Sedan år 1971 drivs handeln av Apoteksbolaget AB. Enligt avtal mellan staten och bolaget åligger det bolaget att bl.a. svara för atl en god läkemedelsförsörjning upprätlhälls i landet och alt fillse atl personalen som sysselsätts inom läkemedelsdistribufionen uppfyller de krav som erfordras från säkerhetssynpunkt. Personalen anställs av bolaget med undanlag för Stockholms läns landsting, där sjukvårdshuvudmannen har omkring 170 farmacevter anställda vid sjukhusapotek.

Enligt min uppfattning bör det även i fortsättningen vara en stadig uppgift all fastställa vilka säkerhetskrav som bör gälla för personalen inom detaljhandeln med läkemedel. Denna uppfattning stöds av remissinstanserna. Av formella skäl bör bestämmelserna i receplkungörelsen om farmac-evters rätt alt för utlämnande färdigställa läkemedel som förordnals enligt

Prop. 1983/84:179 24

recept föras över till den nya lagen. Den nuvarande bestämmelsen i receptkungörelsen får därefter upphävas.

Den som obehörigen utövar yrke som barnmorska, läkare eller landläkare bör kunna straffas med böter eller fängelse i högst sex månader.

2.3.3 Skydd för yrkestitel

Mitt förslag: Skyddet för yrkesfiteln läkare bibehålls. Föreskriften förs över frän kvacksalverilagen till den nya lagen. Samma skydd införs för yrkestitlarna barnmorska och tandläkare.

Kommitténs förslag: Överensstämmer med mitt förslag vad avser läkare och tandläkare (se betänkandet s. 178 f).

Remissinstanserna: Tillstyrker kommitténs förslag (se bilaga 3 avsnitt III).

Skälen för mitt förslag: Del finns endast i ett fätal fall föreskrifter, som ger en viss yrkesgrupp exklusiv behörighet alt använda yrkestitel. På hälso- och sjukvårdens område finns sådana föreskrifter endast för läkare.

I kvacksalverilagen stadgas att den som har förvärvat lakar- eller doktorsfilel och mot ersättning utövar verksamhet pä hälso-och sjukvårdens område skall tydligt utmärka titelns ursprung och beskaffenhet. I övrigt är det inte tillåtet all i sådana sammanhang beteckna sig som läkare eller doktor eller använda titel eller yrkesbeleckning där sådan benämning ingår. Något skydd för titeln barnmorska eller landläkare finns däremot inle.

Regleringen av rätten atl använda yrkestiteln för läkare tillkom därför att behov förelåg atl ge allmänheten ett skydd mot mindre kompetenta yrkesutövare. Under den tid som förflutit sedan bestämmelsens tillkomst har del tid efter annan visat sig alt yrkesutövare med otillräcklig kompelens sökt ge sken av kompelens genom att använda titeln doktor eller läkare utan tydlig ursprungsbeleckning eller en benämning där sådan titel ingår. Det rättsliga skyddet bör därför behällas för verksamhet mot ersättning på hälso-och sjukvårdens område. För atl få en konsekvent och enhefiig reglering bör skyddet utsträckas fill alt avse även barnmorska och tandläkare. Liksom tidigare bör bestämmelsen slraffsanklioneras. Bestämmelsen bör föras över från kvacksalverilagen till den nya lagen. I kvacksalverilagen bör göras en hänvisning fill den nya lagen.

2.3.4 Skydd för uppgiften att yrkesutövaren är legitimerad m.m.

Mitt förslag: Det straffrättsliga skyddet för uppgiften att en yrkesutövare är legitimerad skall omfatta samtliga legitimerade yrkesutövare som inte har ett fitelskydd. Det särskilda straffrättsliga skydd som idag finns för beteckningen specialist eller specialistkompetens för läkare och tandläkare bibehålls däremot inle.

Prop. 1983/84:179 25

Kommitténs förslag: Förslaget omfattar alla legitimerade yrkesgrupper. Kommittén föreslår atl del särskilda straffrättsliga skyddet bibehålls för beteckningen specialist eller specialistkompetens (se belänkandet s. 179 ff).

Remissinstanserna: Tillstyrker kommitténs förslag (se bilaga 3, avsnitt III).

Skälen för mitt förslag: I kvacksalverilagen finns i dag bestämmelser om att endast den som är behörig att utöva läkaryrket är berättigad atl använda en beteckning som anger all han är legitimerad eller eljest auktoriserad av samhället. Bestämmelsen är straffsanktionerad. En motsvarande begränsning i rätten all använda beteckningen legitimerad psykolog finns i förordningen (1978:341) om legitimation av psykolog. Även för sjuksköterskor gäller alt endast den som är legitimerad får använda beteckningen legitimerad sjuksköterska. Någon straffsanktion är numera inte förknippad med denna bestämmelse.

Legitimationen har sedan lång tid använts för atl för allmänheten ange atl en yrkesutövare inom hälso- och sjukvården m.m. har den teoretiska och prakfiska utbildning samt allmänna lämplighet, som samhället ansett nödvändig för yrkesutövning. Beviset om legitimation ger därför allmänheten en garanti för atl yrkesutövaren uppfyller kraven på duglighet och allmän lämplighet.

Jag anser i likhet med kommittén och remissinstanserna atl del även i framliden behövs ett slraffrällsligl skydd för en beteckning som anger alt yrkesutövaren är legitimerad. Detta skydd bör gälla samtliga yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården för vilka bestämmelser om legitimation finns utom de som har fitelskydd. För sistnämnda yrkesgrupper omfattar del straffrättsliga skyddet för yrkestiteln även del fallet alt någon obehörigen utger sig vara legitimerad yrkesutövare.

I kvacksalverilagen finns också straffbestämmelser för den som obehörigen ger sig ut för alt ha specialistkompetens som läkare. Motsvarande skydd för specialistkompetens som landläkare finns i tandläkarbehörighetslagen. Om legilimafionen återkallas kvarstår visserhgen beviset om speciaUslkompelens, men kan inle längre användas för praktiskt bruk. Genom kopplingen av bevisen om specialistkompetens till en gällande legifimation förbehålls i praktiken beviset de yrkesutövare som uppfyller såväl ulbildningskravet som kraven i lillsynslagen på viss allmän lämplighet. Mot denna bakgrund avser jag atl del straffrättsliga skydd som idag finns inte längre behövs. Jag återkommer till denna fråga i specialmofiveringen.

Prop. 1983/84:179 26

2.4 Formerna för meddelande av kompetensbevis m.m.

2.4.1 Legitimation, specialistkompetens och behörighet för personal med utländsk utbildning

Mitt förslag: Socialstyrelsen bör även i fortsättningen pröva ärenden om utfärdande av bevis om legitimation, specialistkompetens för läkare och landläkare saml behörighet för personal med utländsk utbildning.

Kommitténs förslag: Överensstämmer med mitt förslag (se betänkandet, s 223-228).

Remissinstanserna: Förslaget har tillstyrkts av majoriteten av remissinstanserna (se bilaga 3, avsnitt IV).

Skälen för mitt förslag: Möjligheterna atl decentralisera handläggningen av ärenden om legitimation har behandlats i flera sammanhang i anslutning till översynen av socialstyrelsens organisafion och arbetsuppgifter.

Behörighetskommillén har i enlighet med sina direktiv övervägt såväl formerna för meddelande av legitimation och andra särskilda kompelensbe-vis som frågan om en särskild prövning för de fall utbildningen skett under överinseende av offentlig ulbildningshuvudmän.

Innan socialstyrelsen meddelar legitimation skall en granskning ske av sökandens utbildning, praktiska tjänstgöring och lämplighet. Innehållet och omfattningen av denna granskning blir beroende av vilken yrkesgrupp del gäller. För barnmorskor, sjuksköterskor och övriga grupper där praktisk tjänstgöring inte utgör något krav för legitimation blir del i första hand fråga om att kontrollera atl den sökande har erhålUl utbildningsbevis från utbildningen. Prövningen av frågan om sådana omständigheter föreligger som kan utgöra grund för ålerkallelse av legitimationen kan ske genom en underhandskontakt med hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd eller med ledning av den personkännedom som handläggaren hos socialstyrelsen besitter.

För de grupper där viss praktisk tjänstgöring är ett krav för legitimation bUr prövningen mera omfattande och saknar naturlig anknytning till utbildningsanslalterna. För läkare krävs I.ex. en bedömning av om den sökande fullgjort allmänljänslgöringen på föreskrivet sätt.

Kommittén har gjort den bedömningen atl en decentralisering av legitimalionsärenden till utbildningsanslalterna inte leder fill minskade arbetsinsatser för handläggning av dessa ärenden. Jag delar denna uppfattning.

En decentralisering skulle inte kunna omfatta ansökningar från yrkesutövare som fått sin utbildning utomlands. Sådana ansökningar aktualiserar ofta frågor av mycket speciellt slag och kräver många gånger ingående kunskaper inle enbart om värdet av en utbildning i ett visst land utan även kunskaper om en utbildning på en viss ort. Del är inle realisfiskt atl sprida dessa specialkunskaper till elt större antal myndigheter. Även om så vore möjUgt, skulle delta kunna leda till en bristande enhetlighet i rättstillämpningen.

Prop. 1983/84:179 27

Jag föreslår därför all socialstyrelsen även i framtiden svarar för prövningen av ärenden om legifimation och utfärdande av bevis härom. Av i huvudsak samma skäl bör prövning och utfärdande av bevis om specialistkompetens för läkare eller tandläkare och behörighet också ligga kvar hos socialstyrelsen.

Olika synpunkter och förslag har framförts på den ädminislrafiva hanteringen av legitimalionsärenden och utformningen av bevisen hos styrelsen. Enligt vad jag inhämtat avser socialstyrelsen atl se över rufinerna för handläggningen av dessa ärenden. Del bör ankomma på socialstyrelsen all i del sammanhanget närmare överväga de framförda synpunkterna och förslagen.

2.4.2 Förordnande av icke legitimerade barnmorskor, läkare och tandläkare

Mitt förslag: Förordnande av icke legitimerade läkare och landläkare all utöva yrket bör i likhet med vad som f.n. gäUer meddelas av socialstyrelsen eller, efter styrelsens bemyndigande, av hälso- och sjukvårdsnämnd, förlroendemannaorgan som tillsatts under sådan nämnd eller annan myndighet. Motsvarande bör i fortsättningen även gälla barnmorskor.

Kommitténs förslag: Överensstämmer med milt förslag vad avser läkare och landläkare (se betänkandet, s 228-229).

Remissinstanserna: Inga invändningar mot förslaget (se bilaga 3, avsnitt IV).

Skälen för mitt förslag: Förordnande av icke legitimerad läkare som medför behörighet all utöva läkaryrket meddelas enligt 8 § lagen (1960:408) om behörighet alt utöva läkaryrket (läkarbehörighelslagen), av socialstyrelsen eUer, efter styrelsens bemyndigande, av hälso- och sjukvårdsnämnd, organ som fillsalls under hälso- och sjukvårdsnämnd, i.ex. direktion eller en annan myndighet. Motsvarande reglering finns för landläkare. I socialstyrelsens föreskrifter m.m. om förordnande på vissa läkartjänster av icke legifimerade läkare (SOSFS (M) 1982:3, omtryckt i SOSFS (M) 1982:67) har bemyndigande givits till bl.a. hälso- och sjukvårdsnämnderna saml univer-sitetsmyndigheler all meddela sådana förordnanden. Tjänster för läkare under vidareutbildning är avsedda dels för allmänljänslgöring, dels för fortsall vidareutbildning. Förordnanden på sådana tjänster bör därför ske endast när ett blockförordnande inte kunnat tillsättas, eller när ett kortvarigt behov av läkarförstärkning föreligger.

För övriga tjänster gäller all sjukvårdshuvudmannen skall kunna visa all ingen behörig person sökt tjänsten eller vikariatet. Avsikten är alt i framtiden endast den som är behörig atl upprätthålla tjänsten skall kunna förordnas som vikarie pä tjänsten.

I föreskrifterna har socialstyrelsen angivit under vilka förutsättningar sökande med svensk, nordisk eller ulomnordisk läkarexamen eller svensk

Prop. 1983/84:179 28

medicine studerande fär förordnas på läkartjänst av hälso- och sjukvårdsnämnd eUer av annan myndighet. Behoven av vikarier täcks i de flesta fall med vikarier som uppfyller de krav som anges där. Först om någon sådan sökande till vikariatet inle finns prövar socialstyrelsen själv på framslällan från huvudmännen om förordnande skaU ges. Det är sålunda endast i begränsad omfattning som socialstyrelsen handlägger förordnanden av icke behöriga läkare. Jag anser den nuvarande regleringen lämplig och instämmer därför i kommitténs förslag alt handläggningen inle i ytterligare utsträckning bör flyttas från socialstyrelsen.

EnUgl förordningen (1982:771) om behörighet till vissa tjänster inom den landsfingskommunala hälso- och sjukvården och om tillsällning av sådana tjänster krävs legifimation för atl förordnas pä tjänst som barnmorska eller som vikarie på sådan tjänst. Socialstyrelsen äger dock meddela undantag från kravet på legitimation när det gäller vikariatsförordnanden. Föreskrifter i ämnet finns i socialstyrelsens cirkulär (MF 1969:72) och innebär att som vikarie får under vissa förutsättningar antas dels sjuksköterskor under vidareutbildning i obsletrisk och gynekologisk vård och dels medicine kandidater som i sin utbildning gått igenom föreskriven kurs inom obstetrik och gynekologi. Medgivande att vikariera kan ocksä meddelas viss personal med utländsk utbildning efter prövning av socialstyrelsen i varje enskilt fall.

Jag anser att behörighet att arbeta som barnmorska även i fortsättningen bör kunna erhåUas även genom förordnande atl vikariera som barnmorska inom den landslingskommunala hälso- och sjukvården. En motsvarande reglering som den som föreslås för läkare och tandläkare bör därför gälla för barnmorskor.

2.5 Avbrytande av preskription i disciplinärenden hos hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

Mitt förslag: Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd ges möjlighet att förhindra att preskripfion inträder beträffande disciplinärenden enUgt fillsynslagen, när åtgärd har vidtagits för att åtala någon som tillhör hälso-och sjukvårdspersonalen.

Skälen för mitt förslag: Ärenden om disciplinpåföljd för hälso- och sjukvårdspersonal som i sin yrkesutövning slår under socialstyrelsens tillsyn prövas enUgt lillsynslagen av hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Straffansvar enligt brottsbalken för hälso- och sjukvårdspersonalen kan komma ifråga vid allvarliga fel i yrkesutövningen, såsom vållande till annans död, vållande liU kroppsskada eller sjukdom, vårdslöshet med gift eller smittämne, m.m.

Enligt 12 § lillsynslagen får den som fillhör hälso- och sjukvårdspersonalen åläggas disciplinpåföljd, om han uppsåfiigen eller av oaklsamhet åsidosätter

Prop. 1983/84:179 29

vad som åligger honom i hans yrkesutövning om felet inte är ringa. Disciplinpåföljderna är erinran och varning. Frågor om disciplinansvar prövas enligt 19 § samma lag av hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (ansvarsnämnden) vilken är fristående i förhåUande till socialstyrelsen.

Ansvarsnämnden skall enligt 24 § tillsynslagen la upp frågor om disciplinansvar bl.a. på anmälan av socialstyrelsen eller berörda pafienler. Disciplinpåföljd fär enligt 14 § inte åläggas någon som inle inom två år efter förseelsen erhållit underrättelse om all påföljd ifrågasätts. Enligt 29 § samma lag skall ansvarsnämnden överlämna anmälningar avseende disciplinansvar till den mot vilken åtgärd ifrågasätts, såvida det inle är uppenbart alt talan inle kan bifallas eller atl sådan underrättelse är onödig. Detta överlämnande innebär alt preskripfionen avbryts. Oavsett om handläggningen i ansvarsnämnden härefter drar ut på liden kan disciplinpåföljd åläggas i de faU detta anses befogal.

113 § finns emellerfid bestämmelser som i vissa fall förhindrar underrättelse.

"Har åtgärd vidtagits för all åtala den som fillhör hälso- och sjukvårdspersonalen, får disciplinärt förfarande enligt denna lag ej inledas eller fortsättas i fråga om den förseelse som avses med åtgärden.

Anmälan fill åtal skall ske, om den mot vilken disciplinpåföljd ifrågasätts är skäligen misstänkt för alt i yrkesutövningen ha begått brott, för vilket fängelse är föreskrivet.

Anmälan fill åtal skall göras av socialstyrelsen om annat inte följer av 38 § andra stycket."

Innebörden av 13 och 14 §§ är bl.a. all ansvarsnämnden i "åtalsfallen" inte får underrätta den mot vilken discipUnpåföljd ifrågasätts och därmed avbryta preskriptionen. Annorlunda blir del om frägan om åtal uppkommer efter del att underrättelse skett enligt tillsynslagen.

Om en åklagare inte skiljer sig från ett ärende förrän två år förflutit från förseelsen, blir ansvarsnämnden på grund av preskription förhindrad atl behandla en anmälan avseende disciplinansvar för samma förseelse.

Av förarbetena till bestämmelserna framgår att dessa kommit till för atl undvika dubbelbestraffning. En inkommen anmälan får inle föranleda någon åtgärd från nämnden, om ett ålalsförfarande inletts beträffande samma förseelse. Endast om åklagaren avskriver ärendet på grund av att gärningen inte är brottslig bortfaller hindret mot prövning av disciplinansvaret enligt fillsynslagen. Nämnden skall dä ta upp ärendet utan någon ny ansökan. Om den tilltalade frikänns bl.a. på den grund atl den åtalade gärningen inte är brottslig bör discipUnärt förfarande mot honom för samma gärning också kunna komma i fråga.

Riksdagen har i skrivelse 1983/84:1 med anledning av vad som anförts av socialutskottet i betänkande (SoU 1983/84:2) givit regeringen tillkänna att hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd bör ges möjlighet att bryta preskription av disciplinpåföljd i avvaktan på ett avgörande i en pågående

Prop. 1983/84:179 30

åtalsprövning och all del bör ankomma på regeringen att lägga fram förslag i enlighet härmed om ändring i tillsynslagen.

I den motion som behandlas i utskottets belänkande påtalas all gällande regler ger oönskade konsekvenser i de fall polisutredningen drar ut på fiden och åtal därefter inte kommer fill stånd. När ärendet avskrivils hos åklagarmyndigheten kan nämligen frägan om disciplinpåföljd ha förfallit på grund av preskripfion. Delta inträffar om inle preskripfionsavbrolt görs inom tvä år från förseelsen. Därigenom kan förhållandevis allvarliga förseelser helt undgå påföljd, medan mera lindriga sådana-där fråga om åtal aldrig uppkommit - leder till disciplinpåföljd. Mofionärerna är starkt kritiska häremot och anser att bestämmelserna bör ändras så alt ansvarsnämnden kan avbryta preskription utan hinder av atl anmälan fill åtal gjorts. Skulle del sedan visa sig alt åtal inte väcks kan disciplinärendet las upp på nytt.

Utskottet har i allt väsentUgt anslutit sig till vad motionärerna anfört och ansett att del är stötande för rättskänslan om likartade förseelser i vissa fall leder till disciplinpåföljd och i andra fall inte till följd av formella skäl. Även av hänsyn fill patienternas säkerhet och berättigade krav på all få en medicinskt riktig vård är det enligt utskottet angeläget alt en prövning i nämnden kommer till stånd.

Den s.k. Ijänsleansvarskommillén (Ju 1979:13) har i sitt slutbetänkande (Ds Ju 1983:7) om tjänsteansvar i offentUg verksamhet avvisat tanken på ändring av preskriplionsbeslämmelser beträffande offentliga funkfionärer med hänvisning till att tvåårsfristen normall räcker till så all preskription inte behöver inträda innan det straffprocessuella förfarandet avslutats. Kommitténs belänkande har nyligen remissbehandlats och bereds f.n. inom regeringskansliet. Enligt utskottets mening utgör emellertid kommitténs ställningstagande i denna del inle något hinder mot all redan nu la upp den fråga som aktualiserats i motionen. Nuvarande regler torde också medföra större problem på hälso- och sjukvårdens område än när det gäller offentliga funktionärer i allmänhet. Den vetenskapliga utredning som kan erfordras angående vad som vållat elt dödsfall eller en viss skada i samband med hälso-och sjukvård kan vara mycket komplicerad och tidsödande. Detta ökar risken för att del disciplinära ansvaret hinner preskriberas till följd av atl åklagarens utredning drar ut på fiden.

Utskottet har som sin mening anfört att del finns starka skäl för all överväga en ändring av bestämmelserna så att hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd ges möjlighet att bryta preskriptionen av disciplinpåföljd i avvaktan på avgörande av åtalsfrågan. Detta kan ske genom alt nämnden genomgående får överlämna anmälan jämte därtill hörande handlingar till den mot vilken åtgärd ifrågasätts. Väcks åtal bör frågan om disciplinpåföljd anses förfallen, medan nämnden i annat fall kan fortsätta sin handläggning efter det alt åklagaren för sin del avskrivit ärendet.

Jag delar utskottets uppfattning atl hälso- och sjukvärdens ansvarsnämnd

bör ges möjlighet all avbryta preskription i ett disciplinärende när åtgärder vidtagits för alt åtala någon inom hälso- och sjukvårdspersonalen. Avskriver åklagaren ärendet på den grund att gärningen inte är brottslig kan nämnden pröva ärendet enligt tillsynslagen även om mer än två år förflutit från förseelsen. Också i del fall åtal väcks och den tilltalade frikänns på den nu nämnda grunden kan nämnden pröva ärendet. Mitt förslag föranleder en ändring av 13 § tillsynslagen.

2.6 Ikraftträdande

De nya bestämmelserna bör träda i kraft den 1 juli 1984, med undantag för bestämmelserna om logopeder och psykoterapeuter, för vilka ett ikraftträdande bör ske den 1 januari 1985.

Övergångsvis kan det behövas bestämmelser dels för de yrkesutövare som legitimerats enligt äldre bestämmelser och dels för dem som uppfyller kraven för legifimation enligt äldre bestämmelser men ännu inte fått legitimation. Motsvarande gäller för andra kompelensbevis.

2.7 Ekonomiska konsekvenser

Kommittén har i sill arbete utgått från alt de förslag som läggs fram skall kunna genomföras inom ramen för oförändrade resurser för staten samt för kommuner och enskilda. De nya bestämmelser som har föreslagits i det föregående medför visserligen alt fler yrkesutövare än fidigare kan komma att meddelas legitimation. Socialstyrelsens arbetsuppgifter till följd av bestämmelserna om legitimation som sjuksköterska torde dock innebära en mycket begränsad förändring i arbetsbelastningen. Både logopeder och psykoterapeuter är små yrkesgrupper. Vid handläggningen av ansökningar om legitimation som psykoterapeut bör styrelsen dessutom kunna utnyttja det arbete som den s.k. ekvivaleringsgrupp som omnämnts i det föregående redan utfört.

Socialstyrelsens och även hälso- och sjukvårdshuvudmännens administrativa arbete bör därtill underlättas och förenklas genom all det blir en gemensam lag för samtliga yrkesgrupper som omfattas av den rättsliga regleringen. I lagen har bestämmelserna för olika grupper i stor utsträckning gjorts enhetliga. Styrelsen bör även genom en förenklad handläggning av legitimationsärendena kunna göra vissa besparingar. Jag anser därför alt den marginella ökningen av socialstyrelsens arbetsuppgifter till följd av förslagen väl balanseras av motsvarande minskningar. Jag räknar därför med all socialstyrelsen finansierar de nya uppgifterna inom ramen för tilldelade medel.

Prop. 1983/84:179 33

4 Specialmotivering

4.1 Förslaget till lag om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.

I delta lagförslag har förts samman de bestämmelser om kompetensbevis och behörighet alt utöva yrke, som bedömts nödvändiga för alt statens övergripande ansvar för patienternas säkerhet skall kunna fullgöras inom hälso- och sjukvårdens och landvårdens områden saml inom detaljhandeln med läkemedel. I lagen finns också ansvarsbestämmelser om bl.a. obehörig användning av yrkestitel och yrkesbeteckning. I den allmänna motiveringen har redogjorts för behovet av sådana föreskrifter och den närmare omfattningen av dessa.

I den föreslagna lagen finns bestämmelser som lar sikte på såväl hälso- och sjukvårdspersonalen som dem som inle fillhör denna personal och för vilka lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvärdens område, (kvacksalverilagen), äger fillämpning. Den hittills gällande regleringen har - främst genom att bestämmelserna för de olika yrkesgrupperna kommit fill vid skilda fillfällen - varit svåröverskådlig och i viss utsträckning svår atl tillämpa. Den nu föreslagna lagen innehåller de grundläggande lagbestämmelserna på detta område. Den nya lagen ersätter lagen (1960:408) om behörighet atl utöva läkaryrket, lagen (1963:251) om behörighet atl utöva tandläkaryrket, lagen (1982:175) med bemyndigande för regeringen att meddela föreskrifter om legifimafion eller annan behörighet för hälso- och sjukvårdspersonal med utländsk utbildning, kungörelsen (1937:864) om legifimation av sjukgymnaster, kungörelsen (1963:456) om legitimafion av glasögonoptiker och förordningen (1978:341) om legifimafion av psykolog. Den ersätter ocksä vissa delar av reglementet (1955:592) för barnmorskor och reglementet (1957:656) för sjuksköterskor samt några bestämmelser i kvacksalverilagen. I specialmotiveringen till övergångsbestämmelserna berörs frågan ytterligare.

De nämnda författningarna för glasögonoptiker, läkare, psykologer, sjukgymnaster och tandläkare kan således upphävas i sin helhet om lagförslaget antas. När det däremot gäller reglementena ersätter den nya lagen endast vissa bestämmelser i dessa. De kvarvarande bestämmelserna kommer att stå kvar i de olika reglementena eller föras samman i en ny, gemensam förordning. Det ankommer på regeringen alt besluta härom. Den nya lagen innebär också all gällande tillämpningsförfallningar måste omarbetas. Även många av de bestämmelser som socialstyrelsen har meddelat måste ses över. Detta gäller särskilt de bestämmelser som avser sjuksköterskor.

3 Riksdagen 1983/84. 1 saml. Nr 179

Prop. 1983/84:179 34

1 § I denna lag ges bestämmelser för hälso- och sjukvården, tandvården och
detaljhandeln med läkemedel vad gäller

- kompelensbevis,

- behörighet att utöva yrke,

- skyddet för yrkestitel och yrkesbeleckning.

Paragrafen motsvarar i huvudsak 1 § första meningen i kommitténs lagförslag.

Kommitténs förslag alt benämna bevisen om legitimation, speciaUslkompelens och kompelens för personal med utländsk utbildning för särskilt utfärdade kompetensbevis har inte fått någon motsvarighet i del nu framlagda lagförslaget. Den av kommittén föreslagna benämningen har ansetts alltför lång och otymplig. I lagförslaget används genomgående den kortare benämningen kompetensbevis. Med kompetensbevis i denna lag avses bevis om legitimafion, specialistkompetens och behörighet för personal med utländsk utbildning. Utbildningsbevis enligt 7 kap. 10-14 §§ högskoleförordningen (1977:263) räknas inte till kompelensbevis.

Bestämmelser om kompetensbevis finns f.n. i läkarbehörighelslagen, tandläkarbehörighetslagen, sjukgymnastkungörelsen, optikerkungörelsen, psykologförordningen, barnmorskereglementet och sjuksköterskeregle-menlet. Men också i folklandvårdskungörelsen (1973:637) finns sådana bestämmelser. För personal som har fått sin utbildning utomlands finns bestämmelser i förordningen (1983:751) om legitimafion eller annan behörighet för hälso- och sjukvårdspersonal med ufiändsk utbildning.

Förutom bestämmelser om kompetensbevis innehåller lagförslaget bestämmelser om rätten att utöva vissa yrken. Sådana bestämmelser finns för apotekare, barnmorskor, läkare, receptarier och landläkare samt tills vidare för tandhygienister och tandsköterskor. Vidare finns bestämmelser om rätten att använda yrkestitel och skyddad yrkesbeleckning. De sistnämnda bestämmelserna innebär atl en yrkesutövare får använda titel eller yrkesbeteckning endast om han uppfyller de kompetenskrav som ställs upp.

Kompetensbevis

Legitimation

2 § Den som har genomgått den utbildning och i förekommande fall fullgjort
den praktiska tjänstgöring som anges för ett visst yrke i nedanstående tabell
skall efter ansökan få legitimation för yrket. Legitimation får också meddelas
den som visar att han på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens.Le
gitimafion får dock inte meddelas om sådana omständigheter föreligger atl
legitimationen skulle ha återkallats om sökanden varit legitimerad.

Yrke	Utbildning	Praktisk tjänstgöring
1 Barnmorska	Barnmorskeexamen
2 Glasögonoptiker	Godkänd utbildning för glasögonoptiker
3 Logoped	Logopedexamen
4 Läkare	Läkarexamen	Av regeringen föreskriven praktisk tjänstgöring (allmäntjänstgöring)
5 Psykolog	Psykologexamen	Av regeringen föreskriven praktisk tjänstgöring
6 Psykoterapeut	Psykoterapeutexamen
7 Sjukgymnast	Sjukgymnastexamen
8 Sjuksköterska	Sjuksköterskeexamen
9 Tandläkare	Tandläkarexamen	Av regeringen föreskriven praktisk tjänstgöring (allmäntjänstgöring)

En legifimerad psykoterapeut skall i sin yrkesverksamhet ange sin grundutbildning.

Första stycket motsvarar med mindre redaktionella ändringar 2 § i kommitténs lagförslag. Andra meningen i första stycket saknar dock motsvarighet i kommilléförslagel. Tabellen motsvarar i huvudsak kommitténs förslag till tabell. Andra stycket har en viss motsvarighet i 15 § tredje stycket kommilléförslagel.

Första stycket. De grundläggande bestämmelserna om förvärv av legitimafion finns f.n. 12 § andra stycket läkarbehörighetslagen, 3 § första stycket tandläkarbehörighetslagen, 1 § första stycket i såväl barnmorskereglemen-tel, sjukskölerskereglementel, sjukgymnastkungörelsen som opfikerkungö-relsen samt i 1 § första och andra styckena psykologförordningen. Kravet för legitimation är enligt huvudregeln genomgången, godkänd utbildning. För grupperna läkare, psykologer och landläkare krävs dessutom viss prakfisk tjänstgöring. Någon ändring i detta avseende innebär inte den nya lagen. På samma sätt som hittills blir det närmast en uppgift för socialstyrelsen alt forfiöpande överväga vilka krav på legitimation som bör gälla för de olika yrkesgrupperna. Styrelsen bör därvid la initiativ till de författningsändringar som kan behövas.

För all öka översikllighelen har bestämmelserna för de grupper som kan komma i fråga för legitimation ställts upp i form av en tabell med tre kolumner.

I bl.a. reglementena för barnmorskor och sjuksköterskor och i kungörelsen för sjukgymnaster finns bestämmelsen om atl legitimafion kan meddelas inle endast den som genomgått föreskriven utbildning utan också den som förvärvat motsvarande kunskap och färdighet. Även om bestämmelserna numera sällan fillämpas, kan de i elt enskilt fall vara av stor prakfisk betydelse. En bestämmelse med denna innebörd har därför tagils in som en

Prop. 1983/84:179 36

andra mening i detta stycke. Bestämmelsen gäller samtliga de yrkesgrupper som är upptagna i tabellen. Det bör anmärkas, att det är den som ansöker om legitimation som skall visa atl han har de kunskaper och färdigheter som krävs.

Legitimation bör även i framliden utfärdas först efter ansökan, som enligt vad som framgår av 3 § skall ställas till socialstyrelsen.

Genom lagen (1980:11) om fillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen) infördes enhetliga bestämmelser om ålerkallelse av legifimation för de sju yrkesgrupper som f.n. kan legitimeras. I samband med tillsynslagens fillkomst infördes i de olika behörighelsförfattningarna bestämmelser som innebär alt legitimation inte får meddelas om sådana omständigheter föreligger atl legilimafionen skulle ha återkallats om den sökande varit legitimerad. Denna begränsning av möjUgheterna all erhålla legitimation bör behåUas. Värdet av en sådan bestämmelse har behandlats i den allmänna mofiveringen.

Tabellen. I tabellen har tagits med de nio yrkesgrupper för vilka legitimation skall kunna meddelas. I förhållande till kommittéförslaget innehåller lagförslaget ytterligare en yrkesgrupp, nämligen psykoterapeuter. Skälen för denna utvidgning framgår av den aUmänna motiveringen.

Andra stycket. Grundutbildningen för psykoterapeuter kan skilja sig mycket åt. Av den allmänna mofiveringen framgår all grundutbildningen kan vara av stor betydelse för patienten och att det är av vikt att patienten får vetskap om denna. I detta stycke har tagits in en bestämmelse om att psykoterapeuter måste ange grundutbildningen när de utövar sitt yrke. Med grundutbildning avses yrkesutbildning som psykolerapeulen har innan han påbörjat utbildningen i psykoterapi, i.ex. lakar-, psykolog- eller sjuksköterskeexamen.

3 § Frågor om meddelande av legitimation prövas av socialstyrelsen.

I lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. finns bestämmelser om ålerkallelse av legitimation och om meddelande av ny legitimation efter ålerkallelse.

Första stycket. Detta stycke motsvarar 3 § i kommilléförslagel. Av bestämmelsen framgår att det är socialstyrelsen som prövar frågor om meddelande av legitimation. Denna uppgift har legat pä socialstyrelsen så länge det funnits bestämmelser om legitimation.

Gällande bestämmelser om meddelande av legitimation finns i 2 § andra stycket läkarbehörighelslagen, 3 § andra stycket tandläkarbehörighetslagen, 1 § tredje stycket barnmorskereglementet, 1 § andra stycket i såväl sjukskölerskereglementel som sjukgymnastkungörelsen och oplikerkungö-relsen saml i 1 § tredje stycket psykologförordningen.

Andra stycket. Detta stycke motsvarar 4 § i kommittéförslaget. Bestämmelserna om ålerkallelse av legitimation och om meddelande av legitimation efter ålerkallelse har numera fått en för de olika yrkesgrupperna enhetlig

Prop. 1983/84:179 37

reglering i 15-18 §§ tillsynslagen. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd prövar sådana frågor. Genom hänvisningar i de aktuella behörighelsförfattningarna ges upplysning om den särskilda ordning som gäller i dessa avseenden. En motsvarande hänvisning i den nya lagen har bedömts nödvändig.

Specialistkompetens

Frågor om meddelande av specialistkompetens prövas av socialstyrelsen.

En läkare eller landläkare får för allmänheten ange atl han är specialist inom sitt yrke endast om han har specialistkompetens.

Paragrafen motsvarar i huvudsak 5 § första och andra styckena saml 15 § andra stycket i kommittéförslaget.

Första stycket. Motsvarande nu gällande bestämmelser finns i 10 § läkarbehörighelslagen och i 11 § tandläkarbehörighetslagen.

Bevis om spcialislkompetens kan enligt de nämnda behörighelslagarna utfärdas endast för läkare och tandläkare. Något behov av att vidga kretsen av yrkesutövare som kan erhålla denna form av kompetensbevis har inte funnits.

Det ankommer i dag på regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, socialstyrelsen att meddela föreskrifter om kraven för specialistkompetens. Denna ordning bör behållas.

Andra stycket. Handläggningen av ärenden om specialistkompetens bör följa samma ordning som handläggningen av ärenden om legitimation. Detta överensstämmer med nuvarande ordning.

Tredje stycket. Bestämmelsen motsvarar i huvudsak 10 § läkarbehörighetslagen och 4 § kungörelsen (1972:678) med fillämpningsföreskrifter liU lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket saml 11 § tandläkarbehörighetslagen och 2 § kungörelsen (1963:663) med tiUämpningsföreskrifter till lagen om behörighet atl utöva tandläkaryrket.

Någon särskild ansvarsbestämmelse för den som bryter mot bestämmelsen har inte ansetts behövlig. För den som är läkare eller landläkare och utger sig vara specialist ulan all vara det kan som en sista utväg legitimationen återkallas. För den som inte är läkare eller tandläkare kan straff åläggas enligt 9 eller 10 §.

Personal med utländsk utbildning

5 § Regeringen meddelar föreskrifter om villkoren för alt den som utomlands
genomgått utbildning skall få legitimation, speciaUslkompelens eller behö
righet atl utöva yrke.

Prop. 1983/84:179 38

Paragrafen ersätter bestämmelserna i lagen (1982:175) med bemyndigande för regeringen alt meddela föreskrifter om legitimation eller annan behörighet för hälso- och sjukvårdspersonal med utländsk utbildning. Paragrafen saknar motsvarighet i kommilléförslagel.

EnUgt nämnda lag får regeringen meddela föreskrifter om vad som krävs för atl den som utomlands genomgått utbildning skall fä arbeta här i landet inom hälso- och sjukvärden, landvården och detaljhandeln med läkemedel. Sådana bestämmelser har regeringen meddelat i förordningen (1983:751) om legitimation eller annan behörighet för hälso- och sjukvårdspersonal med utländsk utbildning.

Kommittén har föreslagit atl bestämmelserna i nämnda förordning i sin helhet las in i den nu föreslagna lagen och att lagen (1982:175) upphävs.

Av skäl som framgår av den aUmänna motiveringen föreslås alt förordningen (1983:751) bibehålls i sin nuvarande form. Detta innebär all bemyndigandet för regeringen atl meddela bestämmelser för hälso- och sjukvårdspersonal med utländsk utbildning måste finnas kvar. Med hänsyn liU alt de grundläggande bestämmelserna om behörighet m.m. för hälso- och sjukvårdspersonalen nu föreslås samlade i en lag, som är gemensam för samtliga yrkesgrupper, har del bedömts lämpligt att la in bemyndigandet i den nu föreslagna lagen. Härigenom kan lagen (1982:175) upphävas.

Behörighet att utöva yrke

6 § Behörig att utöva yrke som barnmorska, läkare eller landläkare är den som har legitimation för yrket eller som särskilt förordnats all utöva yrket. Dock får endast den som har legitimation som läkare yrkesmässigt bedriva enskild läkarverksamhet.

Första meningen första stycket motsvarar med vissa ändringar 11 § första stycket, första meningen och tredje stycket kommilléförslagel. Andra meningen första stycket saknar motsvarighet i kommilléförslagel. Andra stycket motsvarar 11 § andra stycket kommilléförslagel.

Första stycket. Tandvård är sedan länge i största utsträckning förbehållen tandläkare. Hälso- och sjukvård däremot får som närmare utvecklats i den allmänna motiveringen i princip bedrivas av alla som är svenska medborgare. Denna rätt är dock begränsad i olika avseenden, i.ex. när det gäller atl behandla barn eller allvarliga sjukdomar. Bestämmelser härom finns i kvacksalverilagen. Hälso- och sjukvårdspersonalen omfattas inle av kvack-salverilagens reglering, ulan yrkesutövare som tillhör denna grupp ansvarar för sin yrkesverksamhet inför socialstyrelsen och hälso-och sjukvårdens ansvarsnämnd. Avgränsningen av de olika yrkena inom hälso- och sjukvården har inle gjorts generellt förfaltningsreglerad. Den får i stället göras med

Prop. 1983/84:179 9

hjälp av utbildningens innehåll, vad som föreskrivs i instruktioner och andra föreskrifter saml ytterst genom de allmänna domstolarnas och hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds avgöranden.

Regleringen av rätlen att utöva yrke som läkare eller landläkare har hilfills fåll en i huvudsak likartad utformning. För läkare återfinns de centrala bestämmelserna i 1 och 8-11 §§ läkarbehörighelslagen. För verksamhet som tandläkare finns regleringen samlad i 1, 2 och 9-12 §§ tandläkarbehörighetslagen. De särskilda frågorna om rätlen alt vara yrkesverksam inom tandvården har behandlats i den allmänna mofiveringen. Gällande bestämmelse om yrkesverksamhet som barnmorska finns i 1 § andra stycket barnmorskereglemenlel. Denna bestämmelse har med oförändrat sakinnehåll överförts fill denna paragraf. Det har inte ansetts nödvändigt all behålla föreskriften i 3 § reglementet all annan än läkare eller legitimerad barnmorska endast i nödfall får biträda vid förlossning. Någon särbestämmelse för nödsituafioner behövs inte heller längre sedan en generellt fillämplig reglering om ansvaret för nödhandlingar fillkommit genom 24 kap. brottsbalken.

Även fortsättningsvis bör legitimationen som regel utgöra del kompelensbevis som grundlägger behörighet att utöva yrke som barnmorska, läkare eller landläkare.

Liksom hittills kan dock inle behörighet all utöva yrket begränsas fill dem som är legitimerade. Sedan år 1973 gäller elt krav på allmäntjänstgöring för atl en läkare skaU kunna erhåUa legifimation. För tandläkare gäller motsvarande krav fr.o.m. innevarande år. Med hänsyn främst till detta förhållande finns del även framdeles elt stort behov av atl genom särskilda beslut ge läkare och landläkare en fidsbegränsad och inskränkt behörighet atl utöva yrket.

Enligt gällande bestämmelser kan en läkare eller tandläkare utan svensk legifimation ges behörighet att utöva yrke genom särskilt förordnande (s.k. förordnandebehörighet). Begränsad behörighet all utöva dessa yrken kan också meddelas t.ex. för vissa läkare och tandläkare i gränstrakterna. Del finns i framliden knappast skäl atl upprälthåUa denna skillnad i formerna för alt ge behörighet som inle bygger på legitimation. Ett särskilt förordnade bör i samtliga fall utfärdas. Föreskrifter om vad som skall iakttas vid förordnande på vissa läkartjänster av icke legifimerade läkare ges f.n. i socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 1982:3. Förordnanden beträffande barnmorskor kan komma i fråga vid vissa slag av vikariat. Bestämmelser härom finns i socialstyrelsens cirkulär MF 1969:72.

År 1983 infördes i läkarbehörighetslagen en bestämmelse som innebär alt endast den som har legitimation har rätt all yrkesmässigt bedriva enskild läkarverksamhet. Bestämmelsen bör föras över fill den nya lagen.

Andrastycket. Förordnande bör-iUkhet med vad somf.n. gäUerenligl8 § läkarbehörighelslagen och 9 § tandläkarbehörighetslagen - utfärdas av socialstyrelsen eller, efter styrelsens bemyndigande, av hälso- och sjukvårds-

Prop. 1983/84:179 40

nämnd, organ som avses i 11 § hälso-och sjukvårdslagen (1982:763)-HSL-eller av annan myndighet.

Enligt 11 § HSL får elt eller flera särskilda förlroendemannaorgan tillsättas för att under hälso- och sjukvårdsnämnden leda hälso- och sjukvården, vart och elt för den verksamhet som landsfingskommunen bestämmer.

Begreppet annan myndighet återfinns även i de gällande behörighetslagarna. Enligt förarbetena avses därmed i.ex. militära myndigheter.

7 § Behörig alt utöva yrke som apotekare eller receplarie är den som avlagt apolekarexamen respektive receplarieexamen eller som visar all han på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens.

Socialstyrelsen prövar frågor om behörighet för den som inte har apolekar-eller receplarieexamen.

Paragrafen saknar motsvarighet i kommittéförslaget.

Första stycket. I den allmänna motiveringen har redogjorts för skälen för atl förbehålla den som avlagt apotekar- eller receplarieexamen rätten att utöva apotekar- resp. receptarieyrket. En bestämmelse om denna rätt har tagits in i förevarande paragraf. Liksom vad gäller rätten all utöva yrken inom hälso- och sjukvården är det inte heller möjligt atl för apotekar- och receptarieyrkena i en författning ange gränsen mot andra näraliggande yrken. Denna avgränsning får också här göras mot bakgrund av i.ex. utbildningens innehåll, samt ytterst genom domstolarnas och hälso-och sjukvårdens ansvarsnämnds avgöranden.

Den som inte har apotekar- eller receplarieexamen kan få behörighet enligt beslut av socialstyrelsen om han visar atl han på annat sätt har förvärvat kompelens motsvarande den som erhålls genom nämnda examina. Det ankommer pä den som ansöker om behörighet atl visa alt han har de kunskaper och färdigheter som krävs.

Andra stycket. I detta stycke anges att del är socialstyrelsen som prövar frågor om behörighet för den som inte har apotekar- eller receplarieexamen.

8 § Behörig att biträda en landläkare i dennes yrkesutövning är den som har föreskriven kompetens som tandhygienist eller tandsköterska.

Regeringen meddelar föreskrifter om den kompetens som skall krävas för sådant biträde och vilken omfattning behörigheten har. Regeringen får överlåta åt socialstyrelsen all meddela sådana föreskrifter.

Paragrafens första stycke motsvarar i sak 11 § första stycket andra meningen kommittéförslaget. Paragrafens andra stycke överensstämmer med en mindre redaktionell ändring med 11 § första stycket tredje och fjärde meningarna kommittéförslaget.

Första stycket. Tandhygienisternas och tandsköterskornas verksamhet regleras främst av 2 § tandläkarbehörighetslagen och socialstyrelsens före-

Prop. 1983/84:179 41

skrifter för tandsköterskor och tandhygienister samt för tandläkare vid anUlande av tandsköterska och tandhygienist (SOSFS 1981:100). Som framgår av den allmänna motiveringen har bestämmelsen för tandhygienister och tandsköterskor bibehållits i sak oförändrad i avvaktan på resultatet av en särskild översyn. Den grundläggande bestämmelsen för denna reglering har därför förts över från 2 § tandläkarbehörighetslagen till denna paragraf.

Andra stycket. Det ankommer på regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, socialstyrelsen atl meddela föreskrifter om vilken utbildning m.m. som krävs för atl få biträda en tandläkare i dennes yrkesutövning (kompetens) och vilka uppgifter som skall förbehållas den som har denna kompelens (omfattning av behörigheten).

Ansvarsbestämmelser

9 § Den som obehörigen och mot ersättning utövar yrke som barnmorska,
läkare eller tandläkare döms till böter eller fängelse i högst sex månader.

Paragrafen överensstämmer med 12 § kommittéförslaget.

Med hänsyn till att den yrkesverksamhet som här avses ofta är av stor betydelse för patienternas hälsa och säkerhet, har det bedömts nödvändigt att bibehålla bestämmelser om påföljd för den som obehörigen utövar sådant yrke. Paragrafen omfattar även den som varit legitimerad men vars legitimation återkallats. Med böter avses med brottsbalkens språkbruk dagsböter.

I dag är det endast lakar- och landläkaryrkena som har delta skydd. I den nu föreslagna paragrafen har skyddet vidgats till att gälla även barnmorskeyrket.

10 § Den som i verksamhet på hälso- och sjukvårdens eller tandvärdens
område

1. obehörigen ger sig ut för atl vara barnmorska, läkare eller landläkare eller på annat sätt ger sken av atl ha sådan kompelens, eller

2. ger sig ut för att vara legifimerad glasögonoptiker, logoped, psykolog, psykoterapeut, sjukgymnast eller sjuksköterska utan all ha legitimation för yrket

döms till böter.

Punkten 1 motsvarar 14 § kommittéförslaget. Den har dock kompletterats med barnmorska. Punkten 2 svarar i huvudsak mot 15 § första stycket kommittéförslaget.

Första punkten. Erfarenheten har visat alt särskilt lakar- och landläkarli-teln utövar en viss lockelse på dem som utan vedertagen och nödvändig utbildning ägnar sig åt verksamhet på hälso- och sjukvårdens och tandvårdens områden. Det har därför bedömts nödvändigt alt ge dessa tifiar elt straffrältsUgt skydd. Skyddet omfattar förutom de egentliga lakar- och tandläkarlillarna också titlar som ger sken av sådan kompelens i.ex. fileln doktor, obehöriga är naturligtvis alla som inte har behörighet i Sverige som

Prop. 1983/84:179 42

läkare eller tandläkare.

Ett skydd som motsvarar det nu föreslagna är för läkartiteln f.n. intaget i 6 § kvacksalverilagen. Något motsvarande skydd finns däremot inle för tandläkartileln eller barnmorsketiteln. Bestämmelsen i den nu föreslagna paragrafen är avsedd alt fill sill sakliga innehåll ge samma skydd som den tidigare bestämmelsen i kvacksalverilagen, men omfattar nu även dessa fifiar. Bestämmelsen har getts en mer detaljerad utformning, än vad kommittén har föreslagit. '

I samband med all straffbestämmelsen om obehörig användning av läkartiteln infördes i kvacksalverilagen frarhfördes farhågor för att den praktiska tillämpningen skulle kunna medföra svårigheter. Såvitt nu kan bedömas har så inte blivit fallet. I de allra flesta fall torde del inle vara svårt alt avgöra när ett olillätel användande av titeln föreligger. En fömtsältning för slraffbarhel måste vara alt fileln obehörigen används när någon mot ersättning undersöker eller behandlar annan, dvs. i detta fall utövar verksamhet inom hälso- och sjukvården eller landvården. Den som i andra sammanhang, I.ex. i umgängeslivet, kallar sig för i.ex. barnmorska, läkare, landläkare eller doktor bör däremot inle straffas.

Den som har förvärvat lakar-, tandläkar- eller doktorstitel utan att vara behörig att utöva yrket här i landet skall tydligt utmärka filelns ursprung och beskaffenhet vid utövandet av verksamhet inom hälso- och sjukvården eller landvården. Underlåtenhet atl göra delta måste betraktas som obehörig användning av sådan titel.

Andra punkten. Genom bestämmelsen i denna punkt ges ett siraffrältsligt skydd för ordet legitimerad fillsammans med de yrken som räknas upp. För yrkesgrupperna barnmorskor, läkare och tandläkare gäller delta skydd enligt första punkten. Samfiiga yrkesgrupper som kan få bevis om legitimafion får sålunda genom den föreslagna bestämmelsen ett enhetligt skydd för sina yrkesbeleckningar.

Överklagande av beslut m.m.

11 § Socialstyrelsens beslut enligt denna lag får överklagas hos kammarrätten genom besvär.

Beslut som socialstyrelsen eller kammarrätten meddelar enligt denna lag skall gälla omedelbart, om inte annat förordnas.

Paragrafen överensstämmer med 16 § kommilléförslagel.

Enligt gällande bestämmelser överklagas socialstyrelsens beslut i vissa fall hos kammarrätten och i andra fall hos regeringen. Del har inte ansetts befogat atl behålla två skilda besvärsvägar.

Prop. 1983/84:179 43

Ytterligare föreskrifter

12 § Regeringen bemyndigas all meddela ytterligare föreskrifter i de frågor som avses i denna lag. Regeringen får överlåta ål socialstyrelsen all meddela sådana föreskrifter.

Paragrafen överensstämmer i huvudsak med 17 § kommittéförslaget.

I paragrafen bemyndigas regeringen atl meddela ytterligare föreskrifter eller att överlåta detta till socialstyrelsen. F.n. finns ett stort antal bestämmelser, främst för läkare och sjuksköterskor, som är utfärdade av regeringen eller socialstyrelsen. Dessa bestämmelser behöver ses över i samband med att behovet av kompletterande föreskrifter till lagen övervägs. Del är viktigt atl regelkomplexel inte blir alltför omfattande eller svåröverskådligt. Jag har därför för avsikt all föreslå regeringen att hålla nere antalet nivåer i regelgivningen. Strävan bör vara atl så långt möjligt samla bestämmelserna i en författning. Regeringen bör således vara återhållsam när det gäUer atl utnyttja möjligheten till vidaredelegation till socialstyrelsen.

Övergångsbestämmelserna

Genom den nu föreslagna lagen kan läkarbehörighetslagen, tandläkarbehörighetslagen och lagen (1982:175) med bemyndigande för regeringen atl meddela föreskrifter om legitimation eller annan behörighet för hälso- och sjukvårdspersonal med utländsk ulbUdning upphävas. Även föreskrifter i några andra författningar har ersatts genom lagförslaget. Dessutom har flera bestämmelser förlorat sin funktion genom den nya lagens föreskrifter. Vissa ytterligare författningar och bestämmelser kan därför upphävas. Det ankommer på regeringen att besluta härom.

Vidare behöver en ändring göras i 6 § lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område (kvacksalverilagen).

Av punkten 2 framgår alt äldre kompelensbevis, dvs. bevis om legifimation, om specialistkompetens och om behörighet bl.a. för personal med utländsk utbildning, alltjämt gäller. I andra meningen har tagits in en bestämmelse som innebär, att den som uppfyller kraven för kompetensbevis enUgt äldre bestämmelser men av någon anledning ännu inle erhållit bevis om sin kompetens har rätt atl på ansökan få motsvarande kompelensbevis enUgt de nya bestämmelserna.

I punkten 3 finns en s.k. Irolleribestämmelse enligt vilken en hänvisning till en äldre bestämmelse skall avse motsvarande bestämmelse i den nya lagen om en sådan finns.

4.2 Förslaget till lag om ändring i lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot
verksamhet på hälso- och sjukvårdens område

Bestämmelserna i 6 § lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvärdens område (kvacksalverilagen) har fått en motsvarighet i 10 § förslaget fill lagen om behörighet atl utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. Dessa bestämmelser i kvacksalverilagen kan därför upphävas. En bestämmelse som hänvisar till den nya lagen har dock lagils in i 6 § kvacksalverilagen.

4.3 Förslaget till lag om ändring i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och
sjukvårdspersonalen m.fl.

EnUgl gällande bestämmelser i tillsynslagen får disciplinpåföljd ej åläggas om hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd inte inom två år efter förseelsen överlämnat anmälan eller ansökan och det som hör till handlingen fill den mot vilken disciplinpåföljd ifrågasätts. Sådan underrättelse får dock inle göras om åtgärd vidtagits för atl anställa åtal. Om brottmålsprövningen ej hinner slutföras inom den nämnda tvåärsperioden, inträder således preskripfion vad gäller frägan om disciplinansvar. Genom den föreslagna ändringen i tillsynslagen öppnas en möjlighet för hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd all i dessa fall förhindra alt preskription inträder. Ändringen innebär att underrättelse får ske även i de fall förseelsen är föremål för ålalspröv-ning.

5 Hemställan

Jag hemställer atl lagrådels yttrande inhämtas över förslagen till

1. lag om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.,

2. lag om ändring i lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område,

3. lag om ändring i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

6 Beslut

Regeringen beslutar i enlighet med föredragandens hemställan.

Prop. 1983/84:179 45

Utdrag
LAGRÅDET PROTOKOLL

vid sammanträde 1984-03-26

Närvarande: f.d. juslitierådet Petrén, juslitierådet Rydin, regeringsrådet Voss.

Enligt lagrådet den 15 mars 1984 tillhandakommel utdrag av protokoll vid regeringssammanträde den 8 mars 1984 har regeringen på hemställan av statsrådet Sigurdsen beslutat inhämta lagrådets yttrande över förslag till

1. lag om behörighet atl utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.,

2. lag om ändring i lagen (1960:409) om förbund i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område,

3. lag om ändring i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl.

Förslagen har inför lagrådet föredragits av kammarrättsassessorn Christer Lindau. Förslagen föranleder följande yttrande av lagrådet:

Förslaget till lag om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården

9 och 10 §§

I 1 § i förslaget anges atl lagen innehåller bestämmelser för hälso- och sjukvården, landvården och detaljhandeln med läkemedel vad gäller kompetensbevis, behörighet alt utöva yrke samt skyddet för yrkestitel och yrkesbeleckning. Därefter följer under särskilda rubriker dels ett avsnitt om kompelensbevis (2-5 §§), dels ett avsnitt ombehörighet att utöva yrke (6-8 §§). Mot vad man hade kunnat vänta återfinns däremot inte något liknande avsnitt i fråga om skyddet för yrkestitel och yrkesbeteckning. Delta skydd regleras uteslutande genom ansvarsbestämmelserna i den föreslagna

10 §. Där stadgas sålunda bölespåföljd för den som i verksamhet på hälso-
och sjukvårdens eller tandvårdens område beter sig på säll som sägs i
paragrafen.

Enligt lagrådets mening skulle del innebära en mera följdriktig och överskådlig ordning, om skyddet för yrkestitel och yrkesbeleckning reglerades i ett särskilt avsnitt på motsvarande sätt som skett när del gäller kompelensbevis och behörighet atl utöva yrke. Bland ansvarsbestämmelserna skulle då kunna upptas ett stadgande enbart om straff för den som bryter mot reglerna i fråga.

I enlighet med det anförda får lagrådet föreslå att närmast efter 8 § i det

Prop. 1983/84:179 46

remitterade lagförslaget införs rubriken "Skyddet för yrkestitel och yrkes beteckning" och all därunder upptas en bestämmelse, betecknad 9 §, av följande lydelse:

"I verksamhet på hälso- och sjukvårdens eller tandvårdens område får inle någon

1. obehörigen ge sig ut för att vara barnmorska, läkare eller tandläkare eller på annat sätt ge sken av atl ha sådan kompelens, eller

2. ge sig ut för att vara legitimerad glasögonoptiker, logoped, psykolog, psykoterapeut, sjukgymnast eller sjuksköterska ulan alt ha legitimation för yrket."

19 § i det remitterade förslaget stadgas straff för den som obehörigen och mot ersättning utövar yrke som barnmorska, läkare eller tandläkare. Beträffande tandläkare finns motsvarande straffbestämmelser i 12 § lagen (1963:251) om behörighet att utöva tandläkaryrket (tandläkarlagen), vilken lag nu föreslås upphävd. I 11 § lagen (1960:408) om behörighet all utöva läkaryrket (läkarlagen), vilken också föreslås upphävd, stadgas straff för läkare, vars legitimation är återkallad eller vars behörighet att utöva läkaryrket eljest upphört, men som likväl utövar läkaryrket mot ersättning. Motsvarande gäller läkare som åsidosätter föreskrifter som avser hans behörighet. För annan som obehörigen utövar läkaryrket finns inga straffbestämmelser i läkarlagen. En sådan person kan dock, om verksamheten är alt döma som hälsofarUgl kvacksalveri, fällas till ansvar enligt 7 § lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamheten på hälso- och sjukvårdens område (kvacksalverilagen) och i andra fall enligt 8 § samma lag. I fråga om barnmorskeyrket gäller enligt 3 § Kungl. Maj:ls reglemente den 11 november 1955 (nr 592) för barnmorskor atl annan än läkare eller legitimerad barnmorska endast i nödfall får låta begagna sig till förrättande av förlossning. Den som obehörigen utövar barnmorskeyrkel torde kunna ådraga sig straff härför endast enligt kvacksalverilagen.

Någon legal definition av läkaryrket och tandläkaryrket finns inte. Vid tillkomsten av läkarlagen uttalades atl någon definition av begreppet läkaryrket inle behövdes. Lagen utgick ifrån att annan än den i erkända former utbildade läkaren faktiskt inte kunde utöva läkaryrket och därför ej berördes av lagen. Något förbud för andra än läkare all utöva läkaryrket avsågs inle. En definition ansågs helt omöjlig att utforma enligt med hänsyn till de oerhört skiftande uppgifter som förekommer inom läkarens olika, mer eller mindre specialiserade verksamhetsområden (prop. 1960:141 s. 34-35). Den som varken är eller varit behörig att utöva läkaryrket men likväl utövar det drabbas således inte av straff för sin yrkesutövning i och för sig. Han blir dock underkastad de begränsningar och slraffbud som gäller enligt kvacksalverilagen (jfr prop. 1960:141 s. 96). Inle heller i fråga om tandläkaryrket ansågs någon definition nödvändig vid tillkomsten av tandläkarlagen. Härvid hänvisades bl. a. till en fast praxis innebärande atl arbete i patientens mun eller på patienten är förbjudet för lekmän (prop. 1963:127 s. 16 och 33). Vad

Prop. 1983/84:179 47

gäller barnmorskeyrkel finns i 6 § barnmorskereglemenlel angivet den huvudsakliga omfattningen av verksamheten.

Det remitterade förslaget syftar till att alla bestämmelser om behörighet för hälso- Och sjukvårdspersonalen som bör meddelas i lag samlas i den nya lagen. Det är dä naturligt all straffbestämmelserna i läkarlagen och tandläkarlagen överförs tiU denna nya lag. Utformningen av 9 § i det remitterade förslaget syns emellertid kunna medföra att del straffbara området utvidgas såvitt avser läkaryrket och barnmorskeyrkel. Som framgår av del förut sagda finns inle nu något generellt förbud för lekmän all utöva dessa yrken. Frågan huruvida ett sådant förbud kan vara befogal torde kräva en mer ingående utredning än vad som kunnat ske inom ramen för del på behörighelskommilléns belänkande (SOU 1983:33) grundade remissförslaget. Framför allt kan det inle anses förenligt med rättssäkerhetens krav atl straffbelägga en yrkesutövning ulan alt del anges vilken verksamhet detta yrke omfattar.

Mot bakgrund av del sagda anser lagrådet atl del inle i detta sammanhang bör komma i fråga atl utvidga del straffbara området för obehörigt utövande av läkaryrket utöver vad som nu gäller enligt läkarlagen och kvacksalverilagen. Eftersom innebörden av barnmorskeyrket finns angiven i barnmorskereglemenlel bör del i och för sig kunna anses godtagbart all obehörigt utövande mot ersättning av del yrket straffbeläggs. Det synes dock inle föreligga tillräckliga skäl all i delta lagstiftningsärende införa elt generellt straffbelagt förbud för lekmän att utöva just det yrket.

Lagrådet anser således atl straffbestämmelsen fill sitt innehåll bör begränsas till atl motsvara 11 § läkarlagen och 12 § landläkarlagen. För fullsländighelens skull bör också göras en hänvisning till straffbestämmelserna i kvacksalverilagen. I det remitterade förslaget till 9 § har slrafflafilu-den en annan utformning än i motsvarande paragrafer i läkarlagen och landläkarlagen. Lagrådet har ingen erinran mot förslaget i del avseendet.

Få grund av det anförda föreslår lagrådet atl lagens ansvarsbestämmelser under rubriken "Ansvarsbestämmelser" sammanförs i en paragraf, betecknad 10 §, av följande lydelse:

"Utövar läkare, vars legitimafion har återkallats eller eljest har upphört, eller läkare, som har begränsad behörighet, obehörigen och mot ersättning läkaryrket, döms han till böter eller fängelse i högst sex månader. Till samma straff döms den som obehörigen och mot ersättning utövar tandläkaryrket.

I lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område finns bestämmelser om straff för brott mot den lagen.

Den som bryter mot bestämmelserna i 9 § döms till böter."

Prop. 1983/84:179 48

Förslaget till lag om ändring i lagen (1960:409) med förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område

Den som begår en gärning som avses i 7 § förevarande lag döms enligt samma paragraf för hälsofarligt kvacksalveri, om gärningen inle är belagd med straff såsom obehörig utövning av läkaryrket. Denna brottsrubricering hänför sig till sådan gärning som avses i 11 § lagen (1960:408) om behörighet atl utöva läkaryrket. Om vad lagrådet har föreslagit under 9 och 10 §§ i den föreslagna lagen om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvärden m.m. godtas, bör orden "såsom obehörig utövning av läkaryrket" i förenämnda 7 § ersättas med orden "enligt 10 § lagen (1984:000) om behörighet alt utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m."

Bifall till vad nu föreslagils föranleder jämkning av förevarande lagförslags ingress.

Föreslaget till lag om ändring i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl.

Lagrådet lämnar förslaget utan erinran.

Prop. 1983/84:179 49

Utdrag
SOCIALDEPARTEMENTET PROTOKOLL

vid regeringssammanträde 1984-03-29

Närvarande: Statsministern Palme, ordförande, och statsråden I. Carlsson, Lundkvist, Feldt, Sigurdsen, Gustafsson, Leijon, Hjelm-Wallén, Andersson, Boström, Bodström, Gradin, Dahl, R. Carlsson, Holmberg, Hellström, Thunborg, Wickbom

Föredragande: statsrådet Sigurdsen

Proposition om lag om behörighet att utöva yrke inom hälso-och sjukvården m.m.

Anmälan av lagrådsyttrande

Föredraganden anmäler lagrådets yttrande* över förslag till

1. lag om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.,

2. lag om ändring i lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område,

3. lag om ändring i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl.

Föredraganden redogör för lagrådets yttrande och anför.

Förslaget till lag om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.

När det gäller skyddet mot obehörig användning av yrkestitel och yrkesbeteckning föreslår lagrådet atl regleringen delas upp på två bestämmelser. Den ena med föreskrifter om vem som är behörig att använda berörda yrkestitlar och yrkesbeteckningar. Den andra med en föreskrift om påföljd för den som bryter mot denna bestämmelse. Förslaget innebär endast en redaktionell ändring. Jag biträder lagrådets förslag.

I 9 § det remitterade lagförslaget föreskrivs påföljd för den som obehörigen och mot ersättning utövar yrke som barnmorska, läkare eller tandläkare. Lagrådet har påpekat, alt den föreslagna föreskriften synes

• Beslut om lagrådsremiss fattat vid regeringssammanträde den 8 mars 1984. 4 Riksdagen 1983/84. 1 saml. Nr 179

Prop. 1983/84:179 50

kunna medföra atl det straffbara området utvidgas vad gäUer barnmorske-och läkaryrkena. Eftersom del idag inte finns något generellt förbud för lekmän all utöva dessa yrken torde införandel av ett sådant förbud kräva en mer ingående utredning än den som ligger till grund för lagrådsremissen. Lagrådet har vidare inle ansett det förenligt med rättssäkerhetens krav all straffbelägga en yrkesutövning ulan atl det anges vilken verksamhet yrket omfattar.

Jag har förståelse för lagrådets uppfattning att ytterligare utredning behövs för all vidga del straffbara området i dessa fall. Syftet med det remitterade förslaget har inte heller främst varit all utvidga det straffbara området ulan all åstadkomma så enhetliga bestämmelser som möjUgl. Jag biträder lagrådels förslag även pä denna punkt. I lagrådets förslag till 10 § första stycket bör dock ett tillägg göras i förtydligande syfte. Enligt vad jag har inhämtat överväger socialstyrelsen atl föreslå regeringen all göra en översyn av den s.k. kvacksalverilagen. Del kan alltså ganska snart bli aktuellt atl se övei bestämmelserna om obehörig utövning av bl. a. lakar- och barnmorskeyrkena.

Förslaget till lag om ändring i lagen (1960:409) med förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område

Den föreslagna ändringen i 9 § del remitterade förslaget fill lag om behörighet alt utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. föranleder en ändring i 7 § kvacksalverilagen. Jag biträder lagrådets förslag till ändring.

Förslaget till lag om ändring i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl.

Lagrådet har lämnat förslaget ulan erinran.

Hemställan

Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag att regeringen föreslår riksdagen att anta de av lagrådet granskade förslagen med vidtagna ändringar.

Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden öch beslutar alt genom proposition förslå riksdagen alt anta de förslag som föredraganden har lagt fram.

Prop. 1983/84:179 51

Bilaga 1

Sammanfattning av 1981 års behörighetskommittés betänkande (SOU 1983:33) Kompetens inom hälso- och sjukvården

1981 års behörighelskommitlé tillsattes för all göra en allmän översyn av den rättsliga regleringen av kompetens och behörighet inom hälso- och sjukvården, tandvården m.m. I detta huvudbetänkande redovisar kommittén sina överväganden och förslag om behovet av legitimafion och andra av socialstyrelsen utfärdade kompelensbevis; kommittén använder här termen särskilt utfärdade kompelensbevis som ett samlingsbegrepp. I uppdraget har också ingått all pröva om del behövs en statlig reglering för yrkesutövning, för användning av yrkesbeteckning m.m. och för kompetensen hos personal inom den landsfingskommunala hälso- och sjukvården. Enligt direktiven skulle kommittén dessutom se över formerna för handläggningen av legitimalionsärenden m.fl. ärenden om särskilt utfärdade kompetensbevis. Även dessa frågor analyseras och presenteras i betänkandet.

Kommittén avser atl senare i elt särskilt betänkande behandla behovet av statliga föreskrifter om tillsältningsförfarandel och meritvärderingen för läkare m.fl. grupper.

För att biträda i kommitténs arbete har en grupp sakkunniga utsetts efter förslag från bl.a. landstingsförbundet, personalorganisationerna, socialstyrelsen saml universitets- och högskoleämbetet. Arbetet i kommittén har bedrivits i mycket nära samarbete med dessa sakkunniga. Kommittén har haft diskussioner med elt stort antal företrädare för olika yrkesgrupper och har mottagit en mängd framställningar med önskemål om alt en rättslig reglering behålls eller införs. Under utredningen har kommittén prövat behovet av en sådan reglering för elt 30-lal yrkesgrupper.

Patienternas berättigade krav på en säker vård av god kvalitet har varit vägledande för kommitténs bedömningar. Denna utgångspunkt har också den nya hälso- och sjukvårdslagen, där samtidigt landstingskommunernas övergripande ansvar för vården betonats.

När del gällt alt göra den nödvändiga avvägningen mellan säkerhetskraven och andra faktorer, har kommittén haft all la hänsyn fill pafienlernas situafion, såväl inom den enskilt bedrivna vården som inom den som landsfingskommunerna och de s.k. landsfingsfria kommunerna svarar för. En förutsättning för kommitténs arbete har därtill varit, att de gällande principerna för införande av bl.a. bestämmelser om legifimation och behörighet i huvudsak bör gälla även i framtiden

Kommittén föreslår atl bestämmelser om legitimation skall gälla för de grupper av yrkesutövare, som har en självständig yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgifter och ett stort ansvar för palienlernas säkerhet i vården. Särskild vikt bör då läggas vid alt en yrkesgrupp i inte oväsentlig

Prop. 1983/84:179 52

utsträckning vänder sig direkt till allmänheten, som i.ex. fria yrkesutövare. De gällande bestämmelserna bör därför behållas för grupperna barnmorskor, glasögonoptiker, läkare, psykologer, sjukgymnaster, sjuksköterskor och tandläkare. Enligt kommitténs förslag bör dessutom bestämmelser om legitimation införas för gruppen logopeder.

För att öka säkerheten för de patienter som söker psykoterapeutisk behandling har kommittén föreslagit alt yrkesutövare som har psykoterapeutexamen eller motsvarande utbildning skall kunna föras in en särskild förteckning. Denna bör föras av socialstyrelsen. Den som blir införd i förteckningen ställs under socialstyrelsens tillsyn och har rätt all annonsera sig som av styrelsen registrerad psykoterapeut. Avsikten är atl allmänheten på detta säll lättare skall få vetskap om var kvaUficerad psykolerapeufisk hjälp finns alt tillgå, och öka samhällets insyn i verksamheten.

Kommittén anser atl bestämmelserna om rätt. all utöva yrke som barnmorska, läkare och tandläkare bör behåUas. Inom detaljhandeln med läkemedel behövs med hänsyn fill del allmännas inflytande över verksamheten och personalens kompelens inle någon reglering av yrkesverksamheten. Kommittén föreslär all en deslegitimerad yrkesutövare inte längre skall fä utöva sitt yrke.

Yrkestiteln läkare och andra titlar som kan ge sken av att en yrkesutövare har kompetens som läkare är f.n. rätlsligen skyddade. Kommittén föreslår alt skyddet behälls och utvidgas till atl omfatta även tandläkarfiteln. Därutöver behövs enligt kommmitléns mening ett skydd för beteckningen legifimerad i förening med yrkestitel, I.ex. legifimerad barnmorska, beteckningen speciaUslkompelens m.m. och för dem som registrerats med viss utbildning i psykoterapi.

Inom den landsfingskommunala hälso- och sjukvården måste behovet av statliga föreskrifter om personalens kompetens tUl förmån för palientsäkerr heten, vägas främst mot de krav som den kommunala självstyrelsen ställer och risken för administrativa låsningar. Kommittén föreslår föreskrifter för elt mindre antal yrkesgrupper. I sin bedömning har kommittén utgått från att grupperna barnmorskor, läkare, sjuksköterskor och tandläkare intar en särställning i förhällande till palientsäkerheten. I princip kan därför en reglering begränsas till dessa grupper, som för övrigt sedan länge omfattas av behörighetsbestämmelser för tjänst. Frän denna huvudregel bör det enligt kommitténs mening göras två undantag;

1 Barnmorskornas verksamhet har redan genom bestämmelserna om behörighet alt utöva yrke en reglering som gör ytterligare bestämmelser överflödiga.

2 Det finns ett fåtal grupper, som med hänsyn till arbetsuppgifternas betydelse för patientsäkerhet, kan jämställas med de fyra nämnda grupperna.

Förutom för läkare, sjuksköterskor och landläkare föreslår kommittén att föreskrifter med behörighetskrav skall finnas för viss ambulanspersonal.

Prop. 1983/84:179 53

vissa laboratorieassistenter, sjukgymnaster och sjukhusfysiker. För viss ambulanspersonal och för sjukgymnaster gäller redan föreskrifter, medan för övriga regler i form av aUmänna råd meddelats.

De gällande föreskrifterna och allmänna råden om kompetens och behörighet har tillkommit vid olika fillfällen under lång tid och är bl.a. därför föga enhetliga. Detta har också medfört atl de i många fall är svårtillgängliga. Riksdagen och regeringen har meddelat de centrala föreskrifterna, men ett stort antal har ocksä beslutals av socialstyrelsen. Kommittén har sett som en av sina huvuduppgifter att så långt som möjligt samla de nödvändiga bestämmelserna i elt fåtal författningar, gemensamma för de oUka yrkesgrupperna. Förslagen innebär därtiU i stor usträckning en Ukartad reglering för mänga grupper.

Kommitténs överväganden och förslag utmynnar i en lag om särskilt utfärdade kompetensbevis och behörighet i vissa fall samt i ändringar i den s.k. kvacksalverilagen, den s.k. behörighelsförordningen och folklandvår-skungörelsen. Förslagen beräknas kunna träda i kraft den 1 juli 1984.

De sakkunniga Ulla-Britt Carmnes, Bo Hjern, Gunilla Lamnevik och Rolf Wellerström har avgell särskilda yttranden.

1981 års behörighetskommittés författningsförslag

1 Förslag till

lag om särskilt utfärdade kompetensbevis och behörighet i vissa

fall för hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

1 § I denna lag ges bestämmelser om kraven för särskilt utfärdade kompelensbevis saml om behörighet atl utöva yrke och behörighet atl använda yrkestitel eller skyddad yrkesbeteckning för hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. De särskilt utfärdade kompetensbevisen är bevis om legitimation, bevis om specialistkompetens och bevis om kompelens för personal med utländsk utbildning.

Särskilt utfärdade kompetensbevis m.m.

Personal med svensk utbildning

2 § Den som har genomgått den utbildning och i förekommande fall fullgjort den praktiska tjänstgöring som anges för varje yrke i nedanstående tabell skall på ansökan få legitimation för det yrke som utbildningen avser.

Legitimation får dock inte meddelas om sådana omständigheter föreligger all legifimafionen enligt 15 § första stycket 1. och 2. lagen (1980:11) om tiUsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. skulle ha återkallats om sökanden varit legitimerad.

1 Legitimation som barnmorska

2 Legitimation som glasögonoptiker

3 Legitimation som logoped

4 Legitimation som läkare

5 Legitimation som psykolog

6 Legitimation som sjukgymnast

7 Legitimation som sjuksköterska

8 Legitimation som tandläkare

Barnmorskeexamen

Godkänd utbildning för glasögonoptiker enligt socialstyrelsens föreskrifter Logopedexamen

Läkarexamen

Psykologexamen Sjukgymnastexamen Sjuksköterskeexamen Tandläkarexamen

Av regeringen föreskriven praktisk tjänstgöring (allmäntjänstgöring) Av regeringen föreskriven praktisk tjänstgöring

Av regeringen föreskriven praktisk tjänstgöring (allmäntjänstgöring)

Prop. 1983/84:179 56

3 § Legifimation för yrke som avses i denna lag meddelas av socialstyrelsen.

4 § I fråga om ålerkallelse av legitimation och meddelande av ny legitimation efter ålerkallelse finns bestämmelser i lagen (1980:11) om fillsyn över hälso-och sjukvårdspersonalen m.fl.

5 § Den legitimerade läkare eller tandläkare som har genomgått den vidareutbildning som regeringen föreskriver skall pä ansökan få bevis om specialistkompetens.

Bevis om specialistkompetens meddelas av socialstyrelsen.

Den som genomgått den utbildning i psykoterapi som regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, socialstyrelsen föreskriver, kan införas i en särskild förteckning.

Beslut om införande i förteckningen meddelas av socialstyrelsen.

Personal med utländsk utbildning

6 § Den som har genomgått utbildning utomlands skall på ansökan få ett
särskilt utfärdat kompelensbevis om del här i landet finns en rättslig reglering
av yrket och om han

1. har genomgått den kompletterande utbildning och fullgjort den
praktiska tjänstgöring som behövs för atl hans kunskaper och färdigheter
skall svara mot de svenska kraven,

2. har för yrket nödvändiga kunskaper i svenska författningar och andra regler,

3. har för yrket tillfredsställande kunskaper i svenska, danska eller norska språket.

Legitimation får dock inte meddelas om sådana omständigheter föreligger att legitimationen enligt 15 § första stycket 1. och 2. lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. skulle ha återkallats om sökanden varit legitimerad.

7 § Ansökan görs hos socialstyrelsen, som i varje enskilt fall prövar om sökanden uppfyller de i 6 § första stycket angivna kraven. Bifaller socialstyrelsen ansökan, skall styrelsen utfärda del kompetensbevis som den sökandes kompetens berättigar till.

8 § Den som har den utbildning eller det koiripetensbevis som anges för varje yrke i nedanstående tabell och i förekommande fall fullgjort den praktiska tjänstgöring som anges skall anses uppfylla kraven i 6 § första stycket 1. får ett särskilt utfärdat kompelensbevis här i landet för del yrke som utbildningen avser.

2. Specialistkompetens för en specialitet som finns uppförd i den specialitetsförteckning som är intagen i 5 § kungörelsen (1972:678) med tillämpningsföreskrifter till lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket

3. Legitimation som tandläkare

4. Specialistkompetens för en specialitet som finns uppförd i det specialitetsschema som är intaget i 3 § kungörelsen (1963:663) med tillämpningsföreskrifter till lagen om behörighet att utöva tandläkaryrket

5. Legitimation som sjuksköterska

legitimation som läkare här i landet och specialistkompetens för samma specialitet i Danmark, Finland, Island eller Norge

obegränsad auktorisa-tion som tandläkare i Danmark, Finland eller Norge

legitimation som tandläkare här i landet och specialistkompetens för samma speciaUtet i Danmark, Finland eller Norge

auktorisation som sjuksköterska i Danmark, Finland eller Norge

grundas auktorisationen för den som inte är medborgare i ett nordiskt land på utbildning i ett utom-nordiskt land, får socialstyrelsen, om särskilda skäl föreligger i ett visst fall, kräva att praktisk tjänstgöring som sjuksköterska fullgjorts i ett nordiskt land, dock under högst sex månader

6. Legitimation som barnmorska

7. Legitimation som sjukgymnast

8. Bevis om kompetens som distriktssköterska

9. Bevis om kompetens som apotekare'

10. Bevis om kompetens som receplarie'

auktorisation som jordemoder, barnmorska eller jordmor i Danmark, Finland eller Norge eller kompetens som specialsjuksköterska i förlossnings- och moderskap-svård i Finland

auktorisation som fy-sioterapeut i Danmark, Finland eller Norge

utbildning som sund-hedsplejerske i Danmark, hälsovårdare i Finland eller helsesös-ter i Norge

farmacie kandidatexamen i Danmark, legitimation som provisor i Finland eller apolekarexamen i Norge

legitimation som farmacevt i Finland eller re-septarexamen i Norge

om särskilda skäl föreligger i ett visst fall, får socialstyrelsen kräva att praktisk tjänstgöring som barnmorska fullgjorts här i landet under ledning av barnmorska, dock under högst sex månader

om särskilda skäl föreligger i ett visst fall, får socialstyrelsen kräva att praktisk tjänstgöring som distriktssköterska fullgjorts här i landet, dock under högst en månad

om särskilda skäl föreligger i ett visst fall, får socialstyrelsen kräva att praktisk tjänstgöring på apotek fullgjorts här i landet, dock under högst tre månader

12. Legitimation som psykolog

13. Bevis om kompetens som tandsköterska

14. Bevis om kompetens som tandhygienist

15. Bevis om kompetens som tandtekniker'

a. grundläggande verk-
stadsutbjldning vid ing
enjörshögskola med
tillägg av linje för opt-
ometri,

b. linje för optometri
vid ingenjörshögskola
och därefter praktik i
yrket i minst tre år el
ler

c. svennebrev i opti
kerfacket följt av prak
tik i yrket i minst tre
år eller tilläggsutild-
ning i refraktionering
vid ingenjörshögskola

psykologie kandidatexamen eller psykologisk ämbetsexamen i Danmark, psykologie kandidatexamen i Finland eller auktorisation som psykolog i Norge

utbildning som tanda-klinikassistent i Danmark, godkännande som tandskötare i Finland eller utbildning som tannlegeassistent i Norge

utbildning som tand-plejer i Danmark, utbildning som special-tandskötare i Finland eller godkännande som tannpleier i Norge

fyrårig laboratorietand-teknikerutbildning vid yrkesskola eller äldre lärlingsutbildning till laboratorietandtekniker i Danmark, legitimation som tandtekniker i Finland eller svennebrev i tandteknikerfacket i Norge

Prop. 1983/84:179 60

9 § Om en myndighet som prövar frågor om ett särkill utfärdat kompetens
bevis i annan nordisk stal begär det, skall socialstyrelsen lämna myndigheten
de upplysningar som denna kan behöva för all avgöra prövningen i ett visst
fall.

Bifaller socialstyrelsen en ansökan om elt särskilt utfärdat kompetensbevis och har den sökande tidigare sådant kompetensbevis i annan nordisk stal, skall styrelsen underrätta den myndighet som meddelat kompetensbevisel i den staten om beslutet.

10 § Har en yrkesutövare med ett särskilt utfärdat kompetensbevis även
sådant bevis i annan nordisk stat och

1. döms han till annan påföljd än böter för brott i sin yrkesutövning,

2. åläggs han disciplinpåföljd med anledning av sin yrkesutövning,

3. återkallas hans legitimation eller

4. inskränks hans rätt atl förskriva läkemedel eller alkohol

skall socialstyrelsen underrätta myndigheten i den andra stat där yrkesutövaren erhållit kompetensbevisel om åtgärden och om skälen för åtgärden.

Behörighet att utöva yrke samt använda yrkestitel eller skyddad yrkesbeteckning

11 § Behörig att utöva yrke som läkare eller yrke som landläkare är den som
har legitimation för yrket eller den som fält särskilt förordnande att utöva
yrket. Den som har föreskriven kompetens får biträda tandläkare i
yrkesutövningen.

Regeringen meddelar föreskrifter om den kompelens som krävs och i vilken omfattning biträde får lämnas. Regeringen får överlåta åt socialstyrelsen atl meddela sådana föreskrifter.

Behörig all utöva yrke som barnmorska är den som har legitimation för yrket.

12 § Den som obehörigen och mot ersättning utövar yrke som barnmorska, läkare eller landläkare döms till böter eller fängelse i högst sex månader.

13 § Den som enligt denna lag varit legitimerad eller fält förordnande enligt 11 §, men genom ålerkallelse av legilimafionen eller del särskilda förordnandet enligt bestämmelserna i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. förlorat sin behörighet, och därefter utövar yrket mot ersättning, döms fill böter eller fängelse i högst sex månader.

Prop. 1983/84:179 61

14 § Den som obehörigen ger sig ut för all vara läkare eller landläkare eller på annat sätt ger sken av alt ha sådan kompetens ehligt denna lag döms tiU böter.

15 § Den som obehörigen ger sig ut-för atl vara legitimerad barnmorska, glasögonopfiker, logoped, psykolog, sjukgymnast eller sjuksköterska döms fill böter.

Läkare eller tandläkare får för allmänheten ange all han är specialist endast om man har bevis om specialistkompetens. Den som bryter mot bestämmelsen döms fill böter.

Endast den som införts i socialstyrelsens särskilda förteckning över personal med viss psykoterapeutisk utbildning får för allmänheten ange sig som av socialstyrelsen registrerad psykoterapeut. Den som bryter mot bestämmelsen döms till böter. Delsamma gäller den som har införts i förteckningen men underlåter all ange sin grundutbildning.

Talan mot beslut m.m.

16 § Socialstyrelsens beslut enligt denna lag får överklagas hos kammarrätten
genom besvär.

Beslut som socialstyrelsen eller kammarrätten meddelar enUgt denna lag skall gälla omedelbart, om inle annat förordnas.

17 § Regeringen bemyndigas att meddela ytterligare föreskrifter enligt denna
lag. Regeringen får överlåta ål socialstyrelsen atl meddela sådana föreskrif
ter.

1 Denna lag träder i kraft den 1 juli 1984. Genom lagen upphävs
lagen (1960:408) om behörighet all utöva läkaryrket och

lagen (1963:251) om behörighet alt utöva tandläkaryrket.

2 Särskilt utfärdade kompetensbevis fär också meddelas för den som har en kompelens som i huvudsak motsvarar den kompetens som föreskrivs i denna lag.

3 Förekommer i lag eller annan författning hänvisning fill en föreskrift som har ersatts genom en bestämmelse i denna lag tillämpas i stället den nya bestämmelsen.

Prop, 1983/84:179 63

Bilaga 3

Remissammanställning - 1981 års behörighetskommittés betänkande Kompetens inom hälso- och sjukvården (SOU 1983:33)

Följande remissinstanser har avgivit yttranden:

Juslitiekanslern, Svea hovrätt, kammarrätten i Stockholm, socialstyrelsen, hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, riksförsäkringsverket, statskontoret, riksrevisionsverkel, universitets- och högskoleämbetet - som bifogat yttranden av universiteten, karolinska institutet, Kungl. tekniska högskolan, Chalmers tekniska högskola och landstingskommunernas utbildningsnämnder (motsv.) -, skolöverstyrelsen, statens strälskyddsinstitut, näringsfrihetsombudsmannen, konsumentverket, arbelarskyddsslyrelsen, statens invandrarverk, riksdagens ombudsmän. Landstingsförbundet, Stockholms läns landstingskommuns förvaltningsutskott, som bifogat yttranden av berörda nämnder, Södermanlands läns landstingskommuns förvaltningsutskott, Norrbottens läns landstingskommuns förvallningsutskolt, sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri), Landsorganisationen i Sverige (LO), som bifogat yttrande av Svenska kommunalarbetareförbundet, Centralorganisationen SACO/SR, Tjänstemännens cenlralor-ganisafion (TCO), Svenska läkaresällskapet. Apoteksbolaget AB, Apoteka-resocielelen - farmacevliska föreningen. Svenska kommunförbundet och Handikapporganisationernas centralkommitté har beslutat avstå från alt avge yttrande.

Därutöver har skrivelser inkommit från följande organisafioner och inlressesammanslutningar (motsv.); Civilingenjörsförbundet, Sveriges orlo-pedingenjörers förening, leg. sjukgymnasters riksförbund, Sveriges tandteknikers riksförbund, Sveriges förenade studentkårer, Sveriges socionomers personal- och förvaltningstjänstemäns riksförbund, svensk kuralorsföre-ning, föreningen för barnpsykiatriska kuratorer, chefskuratorer i Södra regionen, studierektorer och vårdlärare inom päbyggnadsutbildningen för sjuksköterskor inom hälso- och sjukvård för barn och ungdom, diverse enheter inom barnhälso- och sjukvården i Sverige (namnlistor), styrelsen för svensk barnkirurgisk förening. Nordiska föreningen för sjuka barns behov, barnens rätt i samhället (BRIS), riksmötet för lekterapeuter, Sveriges sjukskölerskeelevers förbund, svenska psykiatriska föreningen, företrädare för aneslesi- och intensivvårdsavdelningarna i Göteborg, Ericastiftelsen och chiroprakliska föreningen i Sverige.

I Allmänna synpunkter

Behörighetskommitténs förslag fill en samlad reglering av särskilda kompetensbevis och behörighet inom hälso- och sjukvården har fåll ett

Prop. 1983/84:179 64

positivt mottagande av remissinstanserna. Den allmänna uppfattningen är atl kommittén väl har utfört en angelägen uppgift. Omfattningen av kommitténs förslag till bestämmelser om särskilda kompelensbevis och bestämmelser om behörighet tiU tjänst inom den allmänna hälso- och sjukvärden har däremot fåll elt myckel blandat mottagande. Synpunkter har å ena sidan framförts - framför allt från företrädare för sjukvårdshuvudmännen -för alt kommittén borde ha intagit en mycket restriktivare inställning till alt införa bindande bestämmelser framför allt när del gäller behörighet till tjänster inom den allmänna hälso- och sjukvården. Allmänna råd har förordats i stället för bindande bestämmelser. Å andra sidan har många remissinstanser ansett att kommittén - framför allt med hänsyn till patientsäkerheten - borde ha föreslagit reglerande bestämmelser för ytterligare grupper inom hälso- och sjukvården.

Kammarrätten i Stockholm anser atl del från allmän synpunkt är angeläget alt den nya hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) kompletteras med legitimations- och behörighetsregler för de grupper inom området som har självständiga arbetsuppgifter av särskild betydelse för patienternas liv och hälsa. Därmed garanteras bl.a. atl de enskilda yrkesutövarna inom grupperna håller en viss minimistandard. Det förslag som kommittén har lagt fram är i huvudsak väl underbyggt. En stor fördel är att de nuvarande splittrade och oöverskådliga bestämmelserna förs samman och struktureras. Kammarrätten fillstyrker alt förslaget i stort genomförs, sedan vissa ändringar har gjorts i författningstexten.

Legitimation bör behållas för de sju grupper inom hälso- och sjukvården som f.n. kan få sådan och bör även införas för logopeder. Socialstyrelsen bör i övrigt följa utvecklingen och lägga fram förslag om legitimation för befattningar beträffande vilka det framstår som motiverat i framliden.

Lika som för läkarfileln bör rättsligt skydd gälla för tandläkartileln saml för beteckningarna legitimerad i förening med yrkestitel samt för specialist eller specialislkompetenl.

Det bör falla på regeringen eller, efter dess bemyndigande, på socialstyrelsen all utfärda behörighetsbestämmelser inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården. Kammarrätten sätter i fråga om inte sädana bestämmelser bör meddelas för flera grupper än kommittén har föreslagit-

Grundläggande mål för den offentliga verksamheten skall enligt 1 kap. 2 § regeringsformen vara den enskildes personliga, ekonomiska och kulturella välfärd. Det åligger enligt lagrummet särskilt del allmänna att verka för bl.a. social omsorg och trygghet.

Hälso- och sjukvården inklusive tandvården utgör sädana väsentliga områden som avses med del aktuella lagrummet. Det är därför viktigt all statsmakterna tillser att betryggande garanfier finns för att denna vård får en godtagbar standard i hela riket.

I HSL har ramen givits för denna vård, som väsentligen har anförtrolts åt

Prop. 1983/84:179 65

landstingskommunerna. Bestämmelserna där behöver emellerfid kompletteras i åtskilliga hänseenden för all den angivna garanfin skall uppnäs. Bl.a. är del angelägel atl staten lägger fast vilka krav som måste ställas på de yrkesgrupper och de befattningshavare som typiskt sett har självständiga arbetsuppgifter av särskild betydelse för patienternas Uv och hälsa. Delta sker bäst, liksom hittills, genom föreskrifter om legitimafion och andra särskilda kompelensbevis Uksom om behörighetskrav för vissa tjänster. Allmänna råd är däremot inle fillräckliga i dessa vikliga hänseenden.

Staten måste, genom socialstyrelsen, även i fortsättningen uppmärksamt följa utvecklingen på området och tillse alt, när det är motiverat, föreskrifter av aktuellt slag meddelas även för nya kategorier vilkas verksamhet får sådant innehåll atl en reglering framstår som mofiverad. Del är härvid en stor fördel all med det remitterade förslaget en samlad, översiktlig lag fillskapas vUken vid behov lätt kan kompletteras.

Över huvud taget har förslaget stora förtjänster och bör, med smärre avvikelser, genomföras.

Riksdagens ombudsmän har från de synpunkter JO har all beakta inle funnit några hinder föreligga att genomföra de i betänkandet framlagda förslagen.

Juslitiekanslern (JK) tillstyrker kommitténs förslag atl vissa bestämmelser om kompetens och behörighet inom hälso- och sjukvården som för närvarande finns spridda i olika författningar skall föras samman i en enhetlig reglering och har inte heller i övrigt någon erinran mot huvudpunkterna i förslaget.

Näringsfrihetsombudsmannen (NO) framhåller atl föreskrifter om kompetens och viss behörighet, exempelvis legitimation och andra kompetensbevis, i princip innebär en typ av elableringskontroll varigenom näringsfriheten och konkurrensen begränsas i större eller mindre omfattning beroende på de verkningar av rättslig och annan art som följer av föreskrifterna. Statsmakterna har sedan länge iakttagit en klart restriktiv inställning fill offentliga inskränkningar i etableringsfriheten. Som kommittén själv framhåller har 1864 års näringsfrihelsförordning upphävts år 1968 ulan alt ersättas med motsvarande bestämmelser. Principen om en aUmän näringsfrihet gäller dock alltjämt. Statsmakternas klart restriktiva inställning till offentliga konkurrensbegränsningar har även kommit fill ullryck vid tillkomsten nyligen av gällande konkurrenslagsfiftning. NO, som har att fillämpa denna lagstiftning och därmed all slå vakt om en effektiv konkurrens, har ocksä i olika sammanhang ställt sig negativ till begränsningar i etableringsfriheten. Sådana har dock ansetts kunna godtas om de behövs för atl i första hand trygga liv, hälsa, säkerhet och personlig integritet. NO vill i sammanhanget hänvisa fill bilagda skrivelser till vissa av riksdagens utskott och vissa stadiga utredningar som har atl ta ställning till eller överväga elableringskontroll på olika områden.

Socialstyrelsen (verksledningen), konstaterar all kommitténs direkfiv inte

5 Riksdagen 1983/84. 1 saml. Nr 179

Prop. 1983/84:179 66

har gett utrymme för några långtgående förändringar av gällande regelsystem. Styrelsen anser atl del är värdefullt atl en samlad översyn av den rättsliga regleringen av kompetens och behörighet inom hälso- och sjukvården, landvården saml detaljhandeln med läkemedel kommit till stånd. Regelsystemet för hälso- och sjukvårdspersonalen rymmer f.n.-som kommittén påpekat-en riklig flora av bestämmelser, som företer avsevärda brister i systemalik och enhefiighel. Kommittén har gjort elt förtjänstfullt arbete med alt systematisera och förenkla dessa regler i syfte atl åstadkomma en enhefiig lagstiftning. Socialstyrelsen ställer sig i huvudsak bakom kommitténs förslag.

Hälso- och sjukvårdens insatser ingriper i den enskilda människans tillvaro. Del är fråga om hennes liv och hälsa. Den stadiga rättsliga regleringen behöver säkerställa att vissa yrkeskategorier har erforderUg kompelens för sin yrkesutövning. I den mån kvalificerade och anvarsfulla arbetsuppgifter av särskild betydelse för patientens liv och hälsa ingår i yrkesutövningen och specieUl dä denna också kan ske utanför den offentUga hälso- och sjukvården behöver kompetensen sålunda regleras.

En persons hälsotillstånd är beroende av såväl fysiska och psykiska som sociala faktorer. Socialstyrelsen innefattar i begreppet pafientens säkerhet aUa dessa därvid berörda faktorer. Inslagen av sådana faktorer varierar från verksamhet till verksamhet. Yrkesgrupperna inom hälso- och sjukvården har tyngdpunkten i sin respektive yrkesutövning koncentrerad kring några av dessa faktorer. Inom varje verksamhet måste emellertid yrkesgruppernas samlade kompelens garantera atl den vårdsökande får erforderlig vård och behandUng. Den rättsliga regleringen behöver därför omfatta yrkesgrupper med kvalificerade och ansvarsfulla arbetsuppgifter av särskild betydelse för patientens säkerhet i här avsedd betydelse.

Behörighelskommiltén utgår i sina överväganden från alt sjukvårdshuvudmännen, i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen, bör ges stor frihet och all den statliga regleringen måste reduceras. Del bör vara en primär uppgift att den statliga rättsliga regleringen fillgodoser de säkerhetsaspekter, som erfordras för en betryggande vård och för att vården skall kunna meddelas på lika villkor över hela landet. Sjukvårdshuvudmännens frihet ligger i det förhåUandet alt de har rätten all inrätta tjänster för "den personal som behövs för all meddela god vård". Denna rätt atl inrätta tjänster inrymmer i sig den frihet som kommittén viU tUlgodose. Det statliga regelsystemet bör finnas för alt reglera erforderlig kompelens hos vissa yrkesgrupper, som fillsälts på de tjänster huvudmännen inrättat. Det torde vara av lika stort intresse för samtliga parter på oUka nivåer alt de yrkesutövare, som tillsätts på tjänster - där verksamheten så kräver - har erforderUg kompetens för sina arbetsuppgifter. Några iveksamheler om kompetensen kan i dessa fall inte fä förekomma.

Kommitténs förslag all socialstyrelsen även i fortsättningen skall utfärda särskilda kompetensbevis - bevis om legitimation, bevis om specialistkom-

Prop. 1983/84:179 67

pelens och bevis om kompetens för personal med ufiändsk utbildning - tiU-slyrks. Förslagen till enhetliga regler om behörighet alt utöva yrke samt använda yrkestitel och yrkesbeleckning tillstyrks även. Villkoret för en meningsfull registrering av psykoterapeuter är alt vederbörande kan avföras frän registret.

I de fall det från säkerhetssynpunkt är viktigt all garantera en kvalitativt enhetlig kompetensnivå på vissa tjänster inom hälso- och sjukvården i landet i dess helhet behöver behörigheten till landsfingskommunal tjänst regleras genom statliga föreskrifter. Styrelsen erinrar om den flexibilitet beträffande personalresursernas ulnylljande, som finns inbyggd både inom ramen för sjukvårdshuvudmännens beslutsområde och inom utbildningssystemet.

I egenskap av fillsynsmyndighet för läkemedelsförsörjningen föreslår socialstyrelsen all de författningar som reglerar apotekares och receptaries behörighet till tjänst respektive att utöva yrke skall kvarstå tillsvidare.

Vissa synpunkter pä den rättsliga regleringen för olika yrkesgrupper framförs. Härvid tillstyrker socialstyrelsen kommitténs förslag atl legitimafion skaU utfärdas fill de yrkesgrupper som f.n. erhåller sådan samt fiU yrkesgruppen logopeder.

Socialstyrelsen delar kommitténs uppfattning atl det är viktigt atl styrelsen följer utvecklingen och vid behov initierar hos regeringen den form av rättsUg reglering som utöver den nu föreslagna, behövs med hänsyn fill pafienlernas säkerhet.

Riksförsäkringsverket konstaterar alt vägledande för kommitténs bedömningar har varit patienteras berättigade krav på en säker vård av hög kvalitet. Riksförsäkringsverket instämmer i denna utgångspunkt, men begränsar i övrigt sitt yttrande till frågor som rör den privata vården inom den allmänna försäkringen.

Statens strålskyddsinslilut har med intresse studerat betänkandet och har inget atl erinra mot kommitténs förslag.

Riksrevisionsverket (RRV) konstaterar all kommittén enligt direktiven har haft i uppdrag att pröva behovet av bestämmelser om legitimation eller annan behörighet för oUka yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården samt för vilka grupper sådana bestämmelser borde gälla. RRV delar kommitténs uppfattning alt patienternas krav på en säker värd av god kvalitet bör vara vägledande för sådana bedömningar och atl nödvändiga avvägningar meUan säkerhetskrav och andra faktorer måste göras ufifrån patientens situafion inom såväl den offentligt som den enskilt bedrivna vården. RRV anser emellertid atl behovet av bestämmelser om legitimation eller annan behörighet borde prövas mera förutsätlningslösl än vad som nu skett ufifrån de olika krav som ställs för offentlig resp. enskild värd.

Av såväl administrativa som säkerhets- och informalionsskäl är det, enligt RRV, önskvärt atl nödvändiga bestämmelser så långt som möjUgl samlas i elt fåtal författningar och att en likartad reglering eftersträvas för så många grupper som möjligt. I arbetet med all skapa en likartad reglering för skilda

Prop. 1983/84:179 68

yrkesgrupper bör kraven pä att uppnå medicinsk säkerhet genom regleringar vägas mot andra sätt atl skapa en sådan säkerhet, exempelvis genom det medicinska ledningsansvaret. De olika medlen för att ernå medicinsk säkerhet måste vidare samordnas med nya organisatoriska lösningar inom hälso- och sjukvärden. RRV vill här speciellt peka på utvecklingen mot gruppvård vilken är betingad av den helhetssyn på patienten som förespråkas i bl.a. hälso- och sjukvårdslagen. Dessa problem finner RRV inte tillräckligt utredda.

Regeringen har, genom beslut 1983-03-24, fillsall en kommitté med uppgift atl göra en översyn av vissa ansvarsfrågor inom hälso- och sjukvården (Dir. 1983:35), och behörighetskommillén avser alt senare i ett särskilt belänkande behandla behovet av statliga föreskrifter om fillsällningsförfa-randet och meritvärderingen för läkare m.fl. grupper. Med hänsyn härtill och vad tidigare anförts anser RRV alt resultaten av utredningsarbetet bör beredas samtidigt.

Spri finner all betänkandet i sin nuvarande form endast innehåller ett fätal konkreta ställningstaganden och ett ett omfattande arbete kvarstår för all skapa överskådlighel och enhetlighet i de nuvarande snåriga behörighetsbestämmelserna. Spri ansluter sig dock till utredningens huvudståndpunkt atl bindande behörighetsregler ska begränsas till de yrkesgrupper som har ett SpecieUl ansvar för patientens liv och säkerhet. Del gäller framför allt de grupper som redan idag omfattas av omfattande föreskrifter för sin yrkesutövning. Beträffande den utvidgning som utredningen föreslår finner Spri all den strider mot intenfionerna i hälso- och sjukvårdslagen, där sjukvårdshuvudmännens eget ansvar betonas. Sjukvården är idag inne i en omslruktureringsfas som kommer all ställa stora krav på flexibilitet både från personalens och sjukvårdshuvudmännens sida. I detta skede torde det vara olyckligt alt man från statens sida går in med stelbenta detaljföreskrifler som motverkar denna utveckling. Spri anser det därför angeläget atl man i den fortsatta handläggningen i princip begränsar behörighetsföreskriflerna till all omfatta de grupper som idag regleras och atl socialstyrelsen för övriga grupper utvecklar kvalitafiva riktlinjer i form av allmänna råd.

Universitets- och högskoleämbetet (UHÅ) framhåller all hälso- och sjukvårdens tredje man, pafienlen, självfallet har ett stort intresse av all kunna åtnjuta en säker värd som inle utgör någon fara för Uv och hälsa. Del är mot den bakgrunden som kommittén motiverat sitt förslag till legitimafion för vissa grupper av personal och det inflytande som staten därmed ges både i den offentliga och den privata vården. UHÄ ansluter sig principiellt till kommitténs uppfattning och ställningstaganden rörande legitimation men vill samtidigt påminna om att det finns vissa nackdelar med en alltför stor omfattning av inskränkningar i närings-och yrkesfrihelen. I praktiken innebär det alt obligatoriska krav pä legitimation och liknande inskränkningar (behörighetsregler) kan bli ett outsagl yrkesförbud för dem som av olika skäl inte uppfyller de uppställda kraven. Bl.a. de avgivna särskilda

Prop. 1983/84:179 69

yttrandena visar problemets vidd. En långt gående utveckling i en sådan riktning kan lätt leda till en förslelning. i verksamheten. I stort sett kännetecknas dock de framlagda kraven och förslagen från kommittén av återhållsamhet i angivet hänseende. UHÄ har stor förståelse för kommitténs dilemma i vissa avvägningar. Den har bl.a. haft all ta ställning fill reglering respektive avreglering av ett område som av tradition varit detaljreglerat. En ytterligare återhållsamhet och en större konsekvens i förslagen hade kanske varit möjlig om direkfiven givit möjlighet fill en mer förutsättningslös utredning om legilimationsinsfilulet i sig. UHÄ vill dock inle förneka all institutet rätt använt är en viktig kontrollfunkfion i samhället.

I betänkandet redogörs för de oUka innebörder som legifimationen utgör för oUka kategorier av yrkesutövare. Kommitténs förslag innebär visserligen ett närmande av innebörden och betydelsen av legitimationen för de grupper som omfattas av denna. Dock anser UHÅ att det varit värdefullt att i detta sammanhang ta steget fullt ut och konstruera regelsystemet för legitimationen med exakt samma innebörd och betydelse oavsett yrkeskategori. Kommittén föreslår att legitimation utfärdas på grundval av genomgången utbildning. UHÄ delar det principiella tillvägagångssättet.

Juridiska fakultetsnämnden vid universitetet i Stockholm har i sitt yttrande till UHÄ pekat på ytterUgare regelsystem som är tillämpliga för bl.a. den fria yrkesutövaren. Fakultetsnämnden anför följande: Fakullelsnämnden vill påpeka att för yrkesutövare som självständigt vänder sig till allmänheten gäller marknadsföringslagens regler om otillbörlig marknadsföring m.m. Om en näridsidkare på ett oriktigt eller vilseledande sätt utger sig för all vara auktoriserad, legitimerad eller ha annan särskild kompetens är detta enligt fast prcixis en otillåten marknadsföringsåtgärd mot vilken konsumentverket/ KO och marknadsdomstolen kan ingripa. Detta gäller vare sig påståendena görs i annonser, på anslag eller skyltar eller i visitkort, patientkort och liknande. Det synes fördelaktigare att sä långt möjligt Uta till detta allmänna normsystem i stället för att bygga upp regler i specialförfattningar.

Landstingsförbundet framhåller följande: Hälso- och sjukvården omfattas av en i vissa avseenden långtgående samhällelig reglering. Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) är grunden för samhällets insyn i och inflytande över verksamheten. Utöver HSL återfinns regler i bl.a. lagen om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. och lagen om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område. De båda sistnämnda lagarna behandlar den yrkesutövande personalen och möjliggör en långtgående tillsyn och kontroll. Utöver dessa lagfästa bestämmelser omfattar den statliga regleringen också instruktioner, reglementen och föreskrifter av olika slag. Vissa bestämmelser är enbart riktade mot den allmänna hälso- och sjukvården som därmed blir hårdare reglerad än den privata. Omstruktureringen av den allmänna hälso-och sjukvården fortsätter och kraven på effektivitet och säkerhet växer sig allt starkare. Personalens kompetens måste hålla jämna steg med utvecklingen. Det sker bl.a. genom att den

Prop. 1983/84:179 70

reguljära utbildningen successivt anpassas till nya krav samt genom ökade insatser för inskolning och fortbildning. Arbetsfördelningen mellan olika yrkesgrupper är inte för alltid given ulan måste ständigt kunna omprövas. Hälso- och sjukvärden har under en följd av år haft svårigheter all rekrytera utbildad personal i en omfattning som varit önskvärd. Detta har ibland inneburit nödlösningar, men nu befinner sig hälso- och sjukvården i en förbättrad rekryteringssituation. Tillgången pä utbildad personal måste i dagsläget i stort betecknas som god, vilket innebär alt sjukvårdshuvudmannen ofta kan välja mellan flera formellt kompetenta sökande. Del är också viktigt att den erfarenhet som erhållits efter en formell utbildning kan tillmätas betydelse vid såväl rekrytering som fördelning av arbetsuppgifter och ansvar mellan olika anställda.

Sjukvårdshuvudmannen känner sitt ansvar och har ett eget intresse av all anstäUa personal med rätt utbildning och kompetens. Ovillkorliga statliga regler låser organisationen och försvårar eller hindrar en nödvändig utveckling. Sjukvårdshuvudmannen har själv möjHgheler all bedöma en sökandes kompetens och behöver inle kringgärdas i sitt rekryteringsarbete av ett snårigt statligt regelkomplex. Inom den allmänna hälso- och sjukvården finns goda möjligheter liU ulbUdning och konfinuerlig kontroll av de olika yrkesutövarnas kunskaper och färdigheter. En allt mer väl utvecklad lednings- och vårdlagsorganisation och ökad insyn för de fackliga organisationerna skapar, enligt styrelsens uppfattning, bättre förutsättningar för den kompelenskonlroll som behövs än detaljerade statliga behörighetsbestämmelser. Som utredningen själv framhåller har viktiga samhällsuppgifter genom lagstiftning decentraliserats. Statsmakterna har i oUka sammanhang uttalat en klar vilja alt decentralisera och minska byråkratin. Landsting och kommuner har fäll vidsträckta befogenheter att själva ombesörja sina angelägenheter. Lednings- och förvaltningsorganisationen har byggts ut och möjliggjort en fortsatt vidgning av ansvar och arbetsuppgifter. Genom HSL har landstingens ansvar för hälso- och sjukvärden förstärkts. Huvudmännen skall, enligt HSL, ansläUa den personal som behövs för att erbjuda en god värd. Tvingande statliga regler måste, som utredningen själv säger, i största möjliga utsträckning undvikas och särskilt starka skäl måste kunna åberopas om en sådan reglering föreslås. Detta måste vara utgångspunkten såväl vid omprövningen av nuvarande regler som förslag till ytterligare föreskrifter. Styrelsen vill i det här sammanhanget också erinra om del arbete som på regeringens initiativ bedrivs av slal-kommunberedningen för alt förenkla statliga regler m.m.

Förbundsstyrelsen anser atl legitimation inle är någon garanti för att yrkesutövaren har reell kompetens för sin yrkesutövning några år efter del att utbildningen slutförts. Förbundsstyrelsen delar utredningens uppfattning att legitimationen i första hand är ett informationsinstrumenl för den privata hälso- och sjukvärden gentemot allmänheten. Förbundsstyrelsen avstår därför från atl i sak pröva om de föreslagna yrkesgrupperna bör ha

legitimation eller ej. Styrelsen förutsätter emellertid atl bestämmelserna om legitimation inle automatiskt skall utgöra bindande föreskrifter för den allmänna hälso- och sjukvården. Inom den allmänna vården finns, som styrelsen redan påpekat, goda möjligheter all fortlöpande bedöma kompetens och lämplighet. Utredningens förslag vad gäller behörighetsbestämmelser inom den allmänna hälso- och sjukvården är alltför långtgående. Bindande föreskrifter föreslås för samlUga yrkesgrupper som idag omfattas av sädana bestämmelser och dessutom för några ytterligare yrkesgrupper. Den gränsdragning mot andra yrkesgrupper som inle skall omfattas av bestämmelserna har utredningen, enhgt förbundsstyrelsen, inte kunnat klart motivera. Förbundsstyrelsen (majoriteten) anser alt flertalet anställda inom den allmänna hälso- och sjukvården har arbetsuppgifter med stor betydelse för pafientens liv och hälsa. Det är därför svårt eUer omöjligt all dra gränser mellan olika yrkesgrupper som inte uppfattas som godtyckliga. De yrkesgrupper som idag har ensamrätt atl utöva yrket - en form av yrkesmonopol -är läkare, tandläkare, barnmorskor/sjuksköterskor. Dessa grupper har sedan länge ansetts ha en särskild betydelse för patientens säkerhet. Utredningen föreslår atl dessa regler skall gälla också i framliden för dessa grupper. Reglerna får automatiskt konsekvenser ocksä för den allmänna hälso- och sjukvården. Förbundsstyrelsen (majoriteten) vill avslutningsvis framhålla all de förslag som framlagts inte utan betydande ombearbelningar kan läggas till grund för en revidering av gällande kompelens- och behörighetsbestämmelser inom den aUmänna hälso- och sjukvården. Staten måste la konsekvenserna fullt ut av alt ansvaret för vården nu lagts på huvudmännen och förevisa mycket tungt vägande skäl för atl utge bindande föreskrifter. Samma synsätt måste prägla socialstyrelsens fortsatta arbete.

Stockholms läns landstings förvaltningsutskott anför följande: Förvaltningsutskottet anser det värdefullt att nuvarande regler om kompetens och behörighet inom i första hand hälso- och sjukvården blivit föremål för översyn dä det är viktigt med en enhetlig och enkel hantering av dessa frågor. Förvaltningsutskottet delar också i stort kommitténs olika förslag. Kommittén föreslår en förenklad handläggning av kompetensärenden - lag eller förordning. För särskilt utfärdat kompelensbevis och behörighet atl utöva yrke m.m. föreslås inga förändringar utöver atl även logopeder skall omfattas av legitmationsbeslämmelserna. Vidare föreslås atl samtliga inriktningar inom högskolans hälso- och sjukvårdslinje skaU leda till legitimation som sjuksköterska. Förvallningsutskoltel instämmer i förslagen men finner det angeläget att understryka, att beslut om all utbildningarna inom högskolans hälso- och sjukvårdslinje skall leda fill legitimafion som sjuksköterska bör föreligga innan vårterminens slut 1984, dä de första studerande enligt den nya studieordningen bUr klara med sin utbildning.

Kommittén betonar beträffande behörighet till tjänst inom den landslingskommunala hälso- och sjukvården elt ökat ansvar i hälso- och sjukvårdslagen. Hårda organisatoriska låsningar bör undvikas. Nuvarande bestämmel-

Prop. 1983/84:179 72

ser för behörighet föreslås omfatta även laboratorieassistenter inom klinisk fysiologi samt sjukhusfysiker. I stor utsträckning överlämnar kommittén till socialstyrelsen all utfärda aUmänna råd som komplettering till lag eller förordning. Föreslagna åtgärder anses inte medföra ökade kostnader för huvudmännen. Förvaltningsutskottet delar här kommitténs uppfattning. Onödiga organisatoriska låsningar bör undvikas. Förvaltningsutskottet delar likaså kommitténs uppfattning all den som har ansvaret för verksamheten ocksä i huvudsak bör ha ansvaret för den kompetens som krävs för all bedriva den. Hälso- och sjukvårdslagen och även socialtjänstlagen har ökat primär-och landstingskommuners möjligheter all organisera respektive verksamhet efter lokala behov och önskemål och det vore därför olyckligt om en detaljreglering skulle införas om förtar de positiva möjligheter de båda ramlagarna medger. Efter att ha genomgått en viss utbildning fömtsälts vissa kunskaper d. v.s. vederbörande äger en formeU kompetens inom ett område. Erfarenhet i yrket ger dock en faktisk kompetens som i vissa situationer inom framför allt hälso- och sjukvården är nog så värdefull som den formella. Huvudmännen måste ha möjUghet att beakta denna faktiska kompetens.

Förvaltningsutskottet anser därför, att rättshgt reglerade krav på kompetens och behörighet endast bör omfatta legitimation och behörighet att utöva yrke och då utan angivande av nivå t.ex. avdelningsföreståndare, eller inriktning I.ex. intensiwård. Dessa båda regleringar torde utgöra tillräcklig låsning för alt säkerställa patientens rätt till trygghet. (Reservationer av m-och fp-ledamöterna).

Norrbottens läns landstingskommuns förvaltningsutskott anser att lagen om anställningsskydd, gällande kollektivavtal, tillsynslagen m.m. ger sjukvårdshuvudmännen möjlighet att ta eget ansvar för vården. Därför bör det för övriga grupper än läkare, tandläkare, barnmorskor och sjuksköterskor vara fullt tillräckligt med en behörighetsreglering i form av allmänna råd. Detsamma bör gälla för reglering av nyssnämda fyra grupper för anställning på oUka nivåer/funktioner.

Södermanlands låns landstingskommuns förvaltningsutskott anför följande: Inom den landstingskommunala hälso- och sjukvärden måste behovet av statUga föreskrifter om personalens kompetens till förmån för patientsäkerheten, vägas främst mot de krav som den kommunala självstyrelsen ställer och risken för administrativa låsningar. I sin bedömning har behörighetskommittén utgått från att grupperna barnmorskor, läkare, sjuksköterskor och tandläkare intar en särställning i förhållande till patientsäkerheten och i princip kan därför en reglering begränsas till dessa grupper. Förvaltningsutskottet delar den grundinstäUningen. Från denna huvudregel vill emellertid kommittén göra vissa undantag, bl.a. föreslås särskilda föreskrifter för flera nya personalgrupper, t.ex. vissa laboratorieassistenter och sjukhusfysiker. Detta rimmar illa med andemeningen i den nya hälso- och sjukvårdslagen. Utgångspunkten måste vara att landstingen känner sitt ansvar. En långtgående reglering som i förslaget torde heller inle utgöra någon reell

Prop. 1983/84:179 73

kvalitetsgaranti för patienten. Därför anser förvaltningsutskottet atl den statliga regleringen för berörda "undanlagsgrupper" i stäUel generellt bör ha formen av aUmänna råd.

Landsorganisationen i Sverige (LO) framhåller atl utvecklingen inom vårdsektorn i dag går mot mer och mer av arbete i vårdlag, där laget både delar på och skiftar arbetsuppgifter och ansvar. Syftet med detta är atl skapa mer av helhetssyn på patientens situation, all se till all patienten inte behöver komma i kontakt med så mänga personer och atl vårduppgiften därigenom skall upplevas mer meningsfylld av personalen. En utvidgad legitimering låser de olika yrkesgruppernas roUer och motverkar därigenom den önskvärda utvecklingen mot mer av arbete i vårdlag. Detta är också ett skäl mot en utvidgning av legitimeringssystemel. Inom vårdsektorn börjar i dag en viss arbetslöshet att uppstå. I detta läge försöker de grupper som har den starkaste positionen inom vårdområdet atl utvidga sina arbetsområden. Värduppgifter som tidigare utförts av personalgrupper med en viss utbildning omvärderas och nya och högre utbildningskrav börjar ställas. En utvidgning av legitimeringssystemel kan här bidra till atl låsa fast dessa nya yrkespositioner och därmed slå ut yrkesgrupper som sedan lång lid svarat för dessa värduppgifter till förmän för en annan grupp med högre formell utbildning. Sammanfattningsvis menar LO all del inle finns skäl all utvidga legitimeringssystemel inom hälso- och sjukvården. Snarast borde det utredas, med hänsyn till de ändrade förhållanden som existerar i dag, vilka behov som över huvud tagel finns av legitimering inom området.

SACO/SR anser alt kommittén har gjort en myckel gedigen genomgång av gällande regler för legitimation och behörighet inom hälso- och sjukvården. Genomgången fyller elt stort behov, eftersom det nuvarande systemet är oenhetligt och svåröverskådligt. Kommitténs förslag till samlad lagstiftning i behörighetsfrågor är välkommet och ägnat' att underlätta tillämpningen av reglerna. Reglerna för legitimation och behörighet inom hälso- och sjukvården syftar allra ytterst till säkerhet inom vården. Den vårdsökande allmänheten skall tryggt veta att den värd som tillhandahålls alltid - och oberoende av huvudmannaskap, organisationsform, geografisk belägenhet etc. - är av hög kvalitet. Patientsäkerheten är ett mål som står över alla andra mål när kompetensen inom hälso- och sjukvården skall fastställas. Detta kan klart uttolkas i direktiven. Tyvärr måste SACO/SR konstatera att kommittén i sina tolkningar av direktiven inte alltid prioriterat patientsäkerheten utan tagit alltför stor hänsyn fill andra mål, t.ex. sjukvårdshuvudmännens självbestämmanderätt. Följden har blivit en allmän restriktivilel när det gäller att föreslå nya regler, vilket SACO /SR beklagar.

Liksom sakkunnige Bo Hjern finner SACO/SR att kommittén genomgående anpassat sig mera till målet att åstadkomma så små förändringar som möjligt än till de fakta som framkommit. Därför har de yrkesgrupper som inte tidigare haft reglering av legitimation och behörighet kommit all bedömas på ett annorlunda sätt än de redan etablerade yrkesgrupperna.

Prop. 1983/84:179 74

SACO/SR anser all de kriterier som angivits i utredningen bör leda till alt fler yrkesgrupper än vad kommittén föreslagit omfattas av förfallningsmässig reglering. Grundläggande kvalitetskrav inom vården måste uppställas centralt för hela landet av regeringen eller på dess uppdrag av socialstyrelsen. Behovet av sådana regler har inle minskal genom tillkomsten av den nya HSL. Del kan tvärt om sägas all socialutskottets yttrande och riksdagsbehandlingen när HSL fastställdes visar atl riksdagens intention var atl behörighelsföreskrifler skulle utformas för atl öka palientsäkerheten i värden. SACO/SR stöder i detta avseende den uppfattning som framkommer i sakkunnige Bo Hjerns särskilda yttrande.

Kommittén anser atl behörighetskrav bör uppställas för anställning inom den offentliga hälso- och sjukvården för sådan personal som i sitt arbete har uttalade inslag av självständiga kvalificerade arbetsuppgifter av betydelse för enskilda patienters säkerhet och hälsa. SACO/SR ansluter sig till denna principiella uppfattning men tvingas konstatera all kommittén i strid med denna uppfattning ansett alt legitimations- och behörighetskraven kraftigt bör begränsas och atl det i flertalet fall räcker med allmänna råd. SACO/SR delar inle denna uppfattning. Konsekvenserna kan bli att huvudmännen utsträcker sin bestämmanderätt från att röra hälso- och sjukvärdens dimensionering och allmänna inriktning till atl omfatta även varje enskUd befattningshavares bakgrund och formella kvalifikationer. Även om vissa fördelar med flexibUitet i vården kunde vinnas anser SACO/SR en.sådan utveckling oacceptabel. De regionala olikheterna i vårdkvalitet skulle förmodligen tillta-i strid med den nya HSL:s intentioner. Allmänhetens förtroende för hälso- och sjukvården i stort skulle kunna rubbas om antalet befattningshavare utan kvalificerad utbildning ökar.

TCO vill framföra följande. Erfarenheten samt den översyn som kommittén nu har gjort av gällande regler visar ett klart behov av atl de olika bestämmelserna förs samman i elt mindre antal författningar. Del är därför fillfredsställande att bestämmelserna i fortsättningen skulle bli mer överskådliga och konsekventa. TCO kan i huvudsak ansluta sig till de principiella utgångspunkter som kommittén har för bedömningen av behovet av legitimation och behörighet inom hälso- och sjukvården. TCO viU utveckla sin principiella syn enligt följande. Nya socialtjänstlagen samt hälso- och sjukvårdslagen ökar kommunernas och landslingens möjligheter all organisera verksamheten efter lokala behov och önskemål. TCO anser det vara väsentligt att inle speciallagstiftning införs som förtar de positiva effekterna av denna lagstiftning. Därför bör som princip en restriktiv hållning intas fill införandet av legitimation och behörighetsregler. Legifimations-och behörighetsregler bör även i framtiden byggas på de kriterier som de nuvarande reglerna bygger pä, nämligen säkerhetsrisker för patient och/eller personal, självständigt arbete saml all verksamheten i väsentlig omfattning finns utanför den offentliga sektorn. Att någon enstaka arbetsuppgift inom ett yrke kan ha sådan karaktär all vissa risker finns inbyggda i hanteringen bör

Prop. 1983/84:179 75

inle ensamt vara fillräckligl skäl för legifimafion. Det bör i stället utarbetas regler och föreskrifter för utförandet av sådana arbetsuppgifter. Samma sak bör gälla för handhavandet av teknisk utrustning och för kravspecifikation på apparater. Enhetliga apparatbeskrivningar bör utarbetas för all öka säkerheten i vården.

Utvecklandet av medbestämmandet för personalen liksom möjUgheten fill förhandlingar om de anställdas villkor och om arbetsorganisation är av väsentlig betydelse för en positiv utveckling. Omfattande legitimations- och behörighetsregler begränsar denna utveckUng. Också av denna anledning bör man inta en restriktiv hållning fill omfattande behörighetsbestämmelser. Omfattande behörighetsregler försvårar också en från facklig utgångspunkt önskvärd utveckling av arbetsorganisationen inom vårdsektorn eftersom tjänster och formell utbildning bUr låsta till varandra. I sammanhanget finns det skäl att peka på behovet av kompletterande utbildningsinsatser för att ge den ansläUda personalen möjlighet fill vidareutveckUng. En vittgående rättslig reglering av tjänsterna inom hälso- och sjukvärden skulle försvåra en flexibel och positiv personalulveckUng. TCO viU vidare framhålla alt i de fall där utbildningskrav föreskrivs för yrken som inte tidigare haft sådana krav eller där ulbildningskraven höjs för en yrkesgrupp bör del vara en skyldighet för arbetsgivaren atl avsätta resurser för kompletterande utbildning.

II Särskilt utfärdade kompetensbevis m.m.

Kammarrätten i Stockholm finner del ändamålsenligt atl legitimationer, förordnanden på vissa lakar- och landläkarljänsler saml bevis om special-kompelens och behörighetsbevis ges samlingsbeteckningen särskilt utfärdade kompelensbevis.

Legitimation - registrering

Kammarrätten i Stockholm ansluter sig till kommitténs bedömning all bestämmelser om legifimation bör gäUa för de grupper av yrkesutövare inom hälso- och sjukvården som har mycket självständiga arbetsuppgifter av särskild betydelse för palienlernas liv och hälsa. Avseende bör härvid även fästas vid det förhållandet att en grupp i inle oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten som I.ex. fria yrkesutövare. Genom legitimation garanteras viss minimistandard med avseende pä de enskilda yrkesutövarna inom berörda grupper. En förutsättning härför är självfallet all, så som är fallet, deslegifimation kan fillgripas- och fillgrips-när någon inte längre fyller de krav som har uppställts. Institutet legifimation ger pafienterna elt mått av trygghet med avseende på kompetensen hos personalen inom hälso-och sjukvården. Häri ligger ett betydande värde. Även för sjukvårdshuvudmännen måste det vara en fördel all legitimalionsbestämmelser finns. Mot

Prop. 1983/84:179 76

den bakgrund som angivils här bör legilimalionskravel bestå för läkare, landläkare, barnmorskor, sjuksköterskor, sjukgymnaster, glasögonoptiker och psykologer.

När del gäller alt utsträcka kravet till nya grupper intar kommittén visserligen en restrikriv hållning men anser all ulveckUngen inom de oUka områdena bör följas fortlöpande och all därvid de risker som patienterna kan komma att utsättas för särskilt bör observeras. Kammarrätten är ense med kommittén i angivna hänseenden och finner det angeläget atl krav pä legitimation uppställs så snart som en yrkesgrupp inom hälso- och sjukvården uppfyller de kriterier härför som har angetts i det föregående. På de skäl som kommittén har anfört tillstyrker kommarrätten alt krav på legitimation införs för logopeder.

Socialstyrelsen delar behörighelskommilléns synsätt atl legifimalionens huvudfunktion är atl vara en garanti dels för en viss kunskapsnivå, dels för sädana personliga egenskaper att yrkesutövaren är förtjänt av allmänhetens och myndigheternas tilltro. Av central betydelse är atl legitimationen vid behov kan dras in. Legitimationen fyller ett väsentligt informationsbehov gentemot allmänhet, statliga och kommunala myndigheter saml sjukvårdshuvudmän.

Socialstyrelsen tillstyrker kommitténs förslag alt legitimation förbehålls sådana personer, som har en självständig yrkesfunklion med kvalificerade arbetsuppgifter och som har ett stort ansvar för patienternas säkerhet i vården. Kommittén förordar en restriktiv linje när det gäller atl utöka antalet yrkesgrupper som skall erhålla legitimation. I fråga om nya grupper måste det därför bli fråga om myckel självständiga arbetsuppgifter av särskild betydelse för patienternas liv och hälsa. Särskild vikt bör tillmätas del förhållandet att en grupp i inle oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten som t.ex. fria yrkesutövare. Socialstyrelsen kan tillstyrka förslaget till kriterier i detta hänseende. Socialstyrelsen vill tillstyrka kommitténs förslag att de yrkesgrupper, som för närvarande erhåller legitimation - barnmorskor, glasögonoptiker, läkare, psykologer, sjukgymnaster, sjuksköterskor och tandläkare - även i fortsättningen skall erhålla sådan, Beträffande gruppen sjuksköterskor anser emeUertid socialstyrelsen att vissa preciseringar erfordras i författningarna. Dessa föranleds av den nya studieorganisationen för utbildningen, som infördes den 1 juU 1982. Behörighetskommittén har föreslagit att logopederna, såsom enda nya yrkesgrupp, skall erhålla legitimation. Socialstyrelsen tillstyrker förslaget.

Riksförsäkringsverket framhåller att i den aUmänna försäkringens intresse ligger att endast adekvat vård av god kvaUtet ersätts. Det är därför angeläget al de privata vårdgivare, som är anslutna till försäkringen, dvs. läkare, tandläkare och sjukgymnaster, har erforderlig kompetens för sitt yrke. Verket tillstyrker därför utredningens förslag om atl bibehålla kravet pä legitimation för dessa yrkesgrupper. Om del skulle bli aktuellt att ansluta fler grupper av vårdgivare som fria yrkesutövare till den allmänna försäkringen,

Prop. 1983/84:179 77

bör bestämmelser om legitimafion gälla även för dessa grupper. Verket vill i detta sammanhang erinra om sitt remissyttrande över tandvårdspersonalul-redningens rapport nr II, där verket framförde, atl prakfiska och administrativa skäl talade för atl ge landhygienisterna en självständigare ställning. Verket uttalade därvid alt förutsättningarna för all ansluta tandhygienisterna direkt fill tandvårdsförsäkringen borde övervägas, och erinrade om relationen mellan läkare och sjukgymnast.

Hälso- och sjukvärdens ansvarsnämnd (HSAN) anför följande: Enligt lagförslaget skall socialstyrelsen utfärda oUka slag av särskilda kompetensbevis. Ansvarsnämnden yttrar sig om dessa bevis endast i vad de avser legifimation.

Legitimationen är ett kompetensbevis som är avsett att ge upplysningar om en yrkesutövares utbildning och lämplighet för sill yrke. Den anses utgöra en garanti för alt yrkesutövaren besitter en viss kompetens och uppfyller de krav som samhället funnit lämpliga för yrkesutövningen. Möjligheten atl återkalla en legitimafion bidrar till all upprätthålla kraven på yrkesutövaren. En legitimalionsåterkallelse är en åtgärd som vidtas till skydd för patienterna. Legitimationen kan sägas vara ett instrument som hjälper till all skydda allmänheten mot de risker som är förknippade med verksamhet inom hälso-och sjukvården. Elt viktigt ändamål med densamma kan beskrivas som alt ge i första hand allmänheten, men också myndigheterna, upplysningar om en yrkesutövares kompetens och lämplighet för sitt yrke. Legitimation innehas f.n. av sju grupper yrkesutövare, nämligen läkare, landläkare, barnmorskor, sjuksköterskor, sjukgymnaster, glasögonoptiker och psykologer. Kommittén har föreslagit alt legifimafion bibehålls för dessa grupper ocksä i fortsättningen. Ifrågavarande yrkesutövare kan generellt sägas ha en självständig yrkesfunkfion med kvalificerade arbetsuppgifter och stort ansvar för patienterna. Angivna kriterier bör gälla vid bedömning för också andra grupper som nu inte omfattas av bestämmelser om legitimation. Av betydelse bör här dessutom vara om någon grupp i större omfattning vänder sig till allmänheten som fria yrkesutövare. Ufifrån dessa utgångspunkter har kommittén stannat vid atl föreslå legilimalionsregler för logopeder men ställt sig avvisande till alt legitimation ges ät ytterligare andra yrkesgrupper. Elt starkt skäl härför har varit all i dessa fall ingen yrkesgrupp kan sägas driva verksamhet i större utsträckning utanför den landstingskommunala hälso-och sjukvården. Ansvarsnämnden finner sig för sin del kunna ställa sig bakom den avvägning i legilimalionsfrågan som kommittén gjort beträffande ovan angivna grupper.

Enligt statskontorets mening hade del varit intressant om kommittén gäll något längre i sina överväganden om elt alternativ som skulle begränsa legilimafionen fill läkare, tandläkare, barnmorskor och sjuksköterskor, medan den rättsliga regleringen för andra yrkesgrupper finge ske på annat sätt. Behörighelskommiltén, som enligt sina direktiv haft atl utgå från alt nu gällande principer för införande av legitimafionskrav i huvudsak bör gälla

Prop. 1983/84:179 78

även i framliden, har tolkat direktiven så att bestämmelserna om legitimation måste behällas för de grupper som för närvarande omfattas av sädana bestämmelser. I olika sammanhang har emellertid uttalats atl legitimations-bestämmelserna är otidsenliga och alt utfärdade utbildningsbevis i större utsträckning borde vara tillräckliga som kompelensbevis. Ett bevis om genomgången utbildning kan dock, till skillnad mot ett legilimalionsbevis inle återkallas, om vederbörande befinns olämpHg alt utöva sitt yrke. En överenskommelse om en gemensam nordisk arbetsmarknad inom hälso- och sjukvärden bygger pä krav om legitimation eller motsvarande för berörda yrkesgrupper. Bland övriga nordiska länder finns enUgt kommittén inga planer på atl överge legitimationen som kompelensbevis. I vissa länder uppges utvecklingen snarare gå mot ett ökat inslag av bestämmelser om legitimafion. Bl.a. med hänsyn till vad nu sagts har statskontoret intet all erinra mot behörighelskommilléns förslag att bestämmelser om legitimation bör finnas kvar för grupperna läkare, tandläkare, barnmorskor, sjuksköterskor, sjukgymnaster, glasögonopfiker och psykologer. Slalskoloret är tveksamt till förslagen om bestämmelser om legitimation för logopeder och särskild registrering av personer med psykoterapeutexamen eller motsvarande utbildning. Enligt slalskonlorels mening borde del för dessa grupper på samma sätt som för åtskilliga andra grupper kunna vara tiU fyUesl med utbildningsbevis som kompelensbevis och all vederbörande slår under socialstyrelsens tillsyn. Börjar man utvidga den krets för vilken skall finnas statliga bestämmelser om legifimation blir det svårt all finna klara gränser mellan de grupper för vilka bör finnas krav på legitimafion och andra grupper inom vårdområdet. Det synes även lillrådUgt atl man söker begränsa antalet former för prövning och registrering av kompetens och behörighet.

UHÄ ansluter sig principiellt till kommitténs uppfattning och ställningstaganden rörande legitimation mep vill samtidigt påminna om alt det finns vissa nackdelar med en alltför stor omfattning av inskränkningar (behörighetsregler) som kan bli elt outsagt yrkesförbud för dem som av olika skäl inte uppfyller de uppställda kraven. Bl.a. de avgivna särskilda yttrandena visar problemets vidd. En långt gående utveckling i en sådan riktning kan lätt leda fill en försielning i verksamheten. I stort sett kännetecknas dock de framlagda kraven och förslagen från kommittén av återhållsamhet i angivet hänseende. UHÄ tillstyrker kommitténs förslag rörande de grupper av yrkesutövare som föresläs få legitimafion efter avslutad utbildning.

Näringsfrihetsombudsmannen (NO) tillstyrker förslaget om legifimation och anför följande: En förutsättning för kommitténs arbete har varit att gällande principer för legitimation och behörighet i huvudsak bör gälla även i framtiden. I enlighet härmed föreslår kommittén atl regler om legitimation skall gälla för yrkesutövare som har en självständig yrkesfunkfion med kvalificerade arbetsuppgifter och ett stort ansvar för palienlernas säkerhet i vården. Enligt kommittén bör då särskild vikt läggas vid alt en yrkesgrupp i inle oväsenfiig utsträckning vänder sig direkt fill allmänheten, som t.ex. fria

Prop. 1983/84:179 79

yrkesutövare. För NO:s del är det förhållandena närmast för denna grupp, i konkurrensrällsliga sammanhang benämnd näringsidkare, som är av intresse. Kommittén föreslår här atl gällande bestämmelser i princip bör bibehållas för barnmorskor, glasögonopfiker, läkare, psykologer, sjukgymnaster, sjuksköterskor och landläkare. TUl gruppen bör enligt kommittén hänföras även logopeder. Del föresläs dessutom alt yrkesutövare med viss utbildning som psykoterapeut skall kunna införas i en av socialstyrelsen förd förteckning. De ställs därmed i likhet med de ovan nämnda grupperna under socialstyrelsens fillsyn. Av utredningen framgår att patienternas berättigade krav på säkerhet till liv och hälsa varit vägledande för kommitténs bedömningar. Kommittén har ocksä understrukit all en rättslig reglering kan komma i fråga endast när behovet av ett skydd för palienlernas säkerhet påkallar en sådan reglering.

Konsumentverket framhåller alt genomgående för all marknadsföring inom området är atl utövare gärna framhåller sin titel och/eller utbildning. Doktorstitlar av de mest varierande ursprung och beskaffenhet anges. Uppgifter om alt yrkesutövaren på något sätt har legitimation inom sill område framhålls ofta i större utsträckning än vilken behandling som ges. Bakom lifiarna finns enligt verkels uppfattning ofta i och för sig personer med en för fiteln i ufiandet genomgången adekvat utbildning. Dess omfattning och kvalitet varierar dock avsevärt. Inom området verkar personer utan någon som helst utbildning, sädana med enbart några veckors eller månaders utbildning och sådana med en både lång och väldokumenterad utbildning. Konsumentverket anser atl man i utredningen borde ha beaktat del stora utbudet av de alternafivmedicinska tjänsterna och det sätt på vilket utövarna av dessa tjänster presenterar sig i marknadsföringen.

Enligt konsumentverkets mening bör det därför övervägas om regeringen eller socialstyrelsen bör ges möjlighet att legitimera eller registrera även andra yrkesutövare än dem som omfattas av förslaget. Krav kan då ställas pä särskild utbildning och kompetens och samhället får tillsyn över dessa yrkesutövare. Legitimation eUer registrering bör givetvis endast komma i fråga för yrkesutövare med väldokumenterad och adekvat utbildning för den verksamhet de bedriver och som i övrigt uppfyller rimliga krav på säkerhet beträffande konsumenternas Uv och hälsa. Ett större krav på säkerhet för konsumenternas liv och hälsa än det skydd som finns i dag skulle därigenom kunna tillgodoses.

Landstingsförbundet anser alt legitimation inte är någon garanti för alt yrkesutövaren har reell kompetens för sin yrkesutövning några är efter del att utbildningen slutförts. Förbundsstyrelsen delar utredningens uppfattning all legitimationen i första hand är ett informationsinstrumenl för den privata hälso- och sjukvärden gentemot allmänheten. Förbundsstyrelsen avstår därför frän att i sak pröva om de föreslagna yrkesgrupperna bör ha legifimation eller ej. Styrelsen förutsätter emellertid all bestämmelserna om legitimation inte aulomafiskt skall utgöra bindande föreskrifter för den

Prop. 1983/84:179 80

allmänna hälso- och sjukvården. Inom den allmänna vården finns, som styrelsen redan påpekat, goda möjligheter all fortlöpande bedöma kompetens och lämplighet.

TCO fillstyrker atl kriteriet för legifimation bör vara atl yrkesgruppen har arbetsuppgifter av särskild betydelse för palienlernas säkerhet. Detta skulle leda till all läkare, tandläkare, barnmorskor, sjuksköterskor, sjukgymnaster, glasögonoptiker, psykologer och logopeder legitimeras. Legilimafionen bör omfatta anställda inom såväl enskild som allmänt bedriven hälso- och sjukvård. DeslegitimalionsmöjUgheten är erfarenhetsmässigt väsentlig när t.ex. drogmissbruk eller andra omständigheter enligt fillsynslagen föreUggér. TCO vill understryka den betydelse som legitimationen har inte minst ur informationssynpunkt som accepterat kompetensbevis såväl inom Norden som internationellt.

Liksom sakkunniga Bo Hjern finner SACO/SR atl kommittén genomgående anpassat sig mera till målet atl åstadkomma så små förändringar som möjligt än till de fakta som framkommit. Därför har de yrkesgrupper som inte tidigare haft reglering av legitimation och behörighet kommit alt bedömas på ett annorlunda sätt än de redan etablerade yrkesgrupperna. SACO/SR anser atl de kriterier som angivils i utredningen bör leda till all fler yrkesgrupper än vad kommittén föreslagit omfattas av förfallningsmässig reglering.

Enligt LO.s mening finns i dag inte alls samma behov av en legitimering, som fanns tidigare. Dä var fier av hälso- och sjukvårdens utövare verksamma inom den privata vården. Dä var sjukvårdsorganisationen sämre utvecklad liksom utbildningen. Då fanns inte den i dag ganska långtgående regleringen av ansvarsfrågor, inte den fillsyn och den lagliga och avlalsmässiga reglering av anställningsfrågorna som finns i dag. Del faktiska behovet av en utvidgning av legilimeringsinstitulet är alltså mindre i dag. LO avstyrker alltså alt kommitténs förslag läggs till grund för utvidgning av legitimeringssystemel inom hälso- och sjukvården och instämmer helt i det yttrande Sv. kommunalarbetareförbundet avlämnat till LO.

Svenska kommunalarbetareförbundet anser atl kommittén, pä grund av de snäva direktiven inte har kunnat göra en förutsättningslös bedömning av behovet av legitimation. Del är klart uttalat all kommittén skall utgå i från all nuvarande principer skall vara gällande även i framtiden. Det som diskuteras är därför om ytterligare grupper än de nuvarande skall ges legitimation. Detta har varit en olycklig begränsning. Kommitténs förslag kommer enligt förbundets uppfattning alt innebära en ytterligare förstärkning av professio-naliseringen i samhället. Med professionalisering av yrken avses en omvandling av dessa i en riktning som innebär ökade krav på vetenskapligt grundade kunskaper. Det innebär att utövarna av dessa yrken får en maktställning. Detta sker genom att företrädarna för professionen håller sig med en ideologi, som rättfärdigar varför bara de som tillhör professionen skall fä ulföra vissa aktiviteter. Professionalism uppfattas därför ofta som

Prop. 1983/84:179 81

expertvälde. Andra människor, både de som värdar och de som fär vård, förvandlas tiU "omgivning". Delta rimmar dia med del synsätt som präglar den nya hälso- och sjukvårdslagen som innebär alt sjukvårdshuvudmännen i framtiden får större möjligheter atl, ulan central detaljreglering, besluta om hälso- och sjukvårdens utveckling. I framtidens värd måste alla anställdas kunskaper och färdigheter kunna utnyttjas flexibelt. Möjligheterna till att göra lokala anpassningar bör därför också gälla de kompetenskrav som skall ställas pä olika befattningshavare. Om bestämmelserna om legitimation och behörighet genomförs kan del motverka utvecklingen mot ett ökat lagarbete. Ett utvecklat lagarbete bygger bland annat på principen all arbetsuppgifterna fördelas bland dellagarna efter personlig lämplighet och reell kompetens. Om vårdlagen skall vara en väg att pryta professionernas makt beror på om dessa är villiga alt dela med sig av sill ansvar och alt delta kan ske enligt lagstiftningen.

Enligt förbundels uppfattning bör del även fortsättningsvis finnas bestämmelser om legitimation för en del yrkeskategorier. Det gäller framför allt yrkesgrupper som kan bedriva privat verksamhet. Till dessa hör t.ex. läkare, tandläkare, psykolog och sjukgymnast. I de här fallen utgör legitimationen ett bevis inför allmänheten på att yrkesutövaren har den utbildning och kompetens samhället anser nödvändig. För flertalet av de yrkesgrupper vars utbildning kommer all äga rum inom den reformerade kommunala högskolan, är emellertid inte detta fallet. Sjuksköterskor, arbetsledare inom psykiatrisk vård och arbetsterapeuter är exempel på grupper som i ytterst ringa omfattning bedriver privat verksamhet. För dessa anser förbundet atl det inle finns någon anledning alt ha bestämmelser om legitimation. Här kan allmänheten få betryggande garantier genom atl ulbildningskrav fastställs för resp. befattning. Metoden atl förhindra olämpliga personer alt utöva yrket genom att dra in legitimationen är inte längre nödvändig. Sjukvårdshuvudmännen har genom befintliga kollektivavtal och lagen om anställningsskydd betydande möjligheter all antingen omplacera eller säga upp personal, vilken visat allvarliga brister i sin yrkesutövning. All sjukvårdspersonal omfattas dessutom av tillsynslagen.

Kommittén föreslär all alla studerande som utexamineras från den nya hälso- och sjukvårdsUnjens oUka inriktningar skall utöver utbildningsbevis erhålla legitimation som sjuksköterska. Socialstyrelsen anser det dock nödvändigt atl vissa justeringar görs i lagförslaget, 2 §, och anför följande: Den nya utbildningen pä hälso- och sjukvårdslinjens olika inriktningar - mot allmän hälso- och sjukvård, psykiatrisk vård, operafionssjukvärd, ögonsjukvård, onkologi och diagnostisk radiologi syftar till alt ge de studerande de kunskaper och fördigheter som erfordras för en yrkesfunkfion inom del område inriktningens benämning anger. I enlighet med riksdagens beslut i december 1979 bygger utbildningsplanen pä de intentioner som kom till uttryck i del arbete som föregick linjens tillkomst (VÅRD 77-kommilléns betänkande SOU 1978:50, prop. 1978/79:197). I utbildningsplanen för hälso-

6 Riksdagen 1983/84. 1 saml. Nr 179

Prop. 1983/84:179 82

och sjukvårdslinjens inriktning mot allmän hälso- och sjukvård har yrkesfunktionen preciserats på följande sätt: "Yrkesfunktion som sjuksköterska inom aUmän hälso- och sjukvård innefattande långtidssjukvård, medicinsk sjukvård, kirurgisk sjukvård saml inom delar av primärvården såsom allmänläkarmollagning och sjukhemsverksamhet". För inriktningen mot operationssjukvård anges yrkesbenämningen operationsassistent. För de övriga fyra inriktningarna anges inte någon yrkesbenämning. Däremot avgränsas yrkesfunklionen till del område inriktningens benämning anger. Socialstyrelsen anser att yrkesfunktionen för de andra inriktningarna bör begränsas till en yrkesfunklion som sjuksköterska inom resp. område; operationssjukvård, psykiatrisk värd, ögonsjukvård, onkologi resp. diagnostisk radiologi.

Enligt internationellt synsätt bör en legitimerad sjuksköterska ha en bred allmän utbildning inom hälso- och sjukvårdsområdet. Utbildning enbart inom en smal specialinriktning anses inle kunna godkännas för legitimation. En ny överenskommelse om fri nordisk arbetsmarknad inom hälso- och sjukvården och velerinärväsendel har (1983-08-03) trätt i kraft. För sjuksköterskornas del grundar sig denna överenskommelse på atl Sverige endast legitimerar en sjuksköterska som har en bred allmän utbildning inom hälso- och sjukvården. Om utredningens förslag antas uppfylls inte denna förutsättning helt. Man bör dock beakta alt utbildningen inom högskolans hälso- och sjukvårdslinje och dess olika inriktningar baseras på en gemensam gymnasial vårdyrkesutbildning. Alla övriga nordiska sjuksköterskor har en sammanhållen sjukskölerskeutbildning med inriktning mot allmän sjukvård som leder till auktorisation/legilimation som sjuksköterska. Legitimation som sjuksköterska föreslås av kommittén bli utfärdad till alla som utbildats på hälso- och sjukvårdslinjen oavsett inriktningarnas begränsning till en yrkesfunktion som sjuksköterska inom respektive område. Med hänvisning till vad som ovan anförts om bl.a. linjens tillkomst och den nya överenskommelsen om den gemensamma nordiska arbetsmarknaden, hade del varit mest logiskt att legitimafion som sjuksköterska utfärdals fill den, som genomgått hälso- och sjukvårdslinjens inriktning mot allmän hälso- och sjukvård. En annan möjlighet skuUe vara all utfärda en separat legitimation som sjuksköterska för varje inriktning för sig. Härigenom skulle anpassningen från svensk sida liU överenskommelsen om fri nordisk arbetsmarknad i någon mån underlättas. En sådan differentiering av legitimationen för en yrkesgrupp förekommer emellertid inle tidigare. Syftet med legitimationen - atl denna skall kunna återkallas - uppfylls med en legitimafion som sjuksköterska för de olika inriktningar inom hälso- och sjukvårdslinjen.

EnUgt socialstyrelsens uppfattning måste emellertid examensbenämningen ge ullryck för den utbildning de studerande genomfört och inte generaliseras till enbart "sjuksköterskeexamen". Det måste anses vara rimligt för såväl den studerandes/yrkesutövarens egen information som för alla de arbetsgivare och myndigheter, som kommer att ta del av utbildnings-

Prop. 1983/84:179 83

beviset, att de ulan svårighet kan tolka vilken yrkesutbildning det i varje enskilt fall är fråga om. Socialstyrelsen vill här erinra om behovet av överensstämmelse med inlernafionell praxis. 12 § tabellens kolumn "utbildning" måste därför för punkten 7 de korrekta examensbenämningarna anges på följande säll: Sjukskölerskeexamen inom

- allmän hälso- och sjukvård

- psykiatrisk värd

- operationssjukvård

- ögonsjukvård

- onkologi

- diagnostisk radiologi

Som komplettering härfill behövs en not som anger all "legifimation som sjuksköterska" fär pä ansökan den som med godkänt resultat gäll igenom utbildning till sjuksköterska enligt tidigare gällande studiegäng eller som förvärvat motsvarande kunskaper och fördigheter. Denna komplettering behövs dels för den befintliga stora yrkeskår legitimerade sjuksköterskor, som hilfills utbildats dels för studerande som övergångsvis slutför sin sjukskölerskeutbildning enligt tidigare gällande studiegång.

I reglementet för sjuksköterskor bör anges vad som gäller i fråga om legitimation för dem som genomgått sjukskölerskeutbildning enUgl fidigare gällande studiegång.

Norrbottens läns landstingskommuns förvaltningsutskott (majoriteten) delar uppfattningen alt legifimafionen bör behållas för läkare, landläkare, barnmorskor och sjuksköterskor. De arbetsuppgifter som åvilar dessa grupper har en speciell betydelse för pafienlernas liv och hälsa. Däremot är utskottet tveksamt till förslaget all behålla legitimationen för glasögonoptiker, psykologer och sjukgymnaster. Möjligen kan det vara berättigat atl på grund av alt dessa i viss omfattning bedriver yrkesverksamheten i egen regi och all legitimationen kan dras in vid uppenbar olämplighet.

Förslaget om all även införa legitimation för logopeder avvisas av förvallningsutskoltel. Yrkesgruppen sjukhusfysiker vore i sä fall mer angelägen, eftersom utbildningen för den gruppen varierar kraftigt.

Flertalet fakultetsnämnder, linjenämnder samt utbildnings- och kulturnämnder som yttrat sig över förslaget i denna del har varit positiva. Vissa har föreslagit atl ytterligare grupper legitimeras.

UHÄ har i anledning av en rad besvärsärenden aktualiserat frågan om någon form av partiell legitimation för vissa grupper inom hälso- och sjukvärden.

Under förutsättning av atl riksdagen beslutar i enlighet med kommitténs förslag kommer förmodUgen krav all resas pä alt utfärda legitimafion retroaktivt. UHÄ anser för sin del all alternativa lösningar fill detta bör prövas för all tillgodose individens behov av all bli betraktad som jämlik med den som genomgått "ny utbildning".

Prop. 1983/84:179 84

UHÄ vill i detta sammanhang även framhålla att de övergångsanordningar som kan bli aktuella för de nya grupper som skall omfattas av legitimations-institutet och behörighetsreglering inle bör konstrueras så alt de enbart av den anledningen föranleder komplelleringsbehov inom det reguljära utbildningssystemet. Bl.a. vårdutbildningsreformen 1982 är en del av den utveckling som sker inom utbildningsområdet och den nya utbildningsorganisationen måste betraktas som skild från tidigare utbildningsvägar. Eventuella komplelleringskrav måste ha sin grund i ett behov som uppkommer i vårdarbetet och inle genom att man jämför utbildningamas innehåll som alltjämt skall växla från lid till annan. UHÄ förutsätter atl samråd sker med utbildningsansvariga om utbildningsfrågor blir aktuella i detta sammanhang. UHÄ påminner även om riksdagens prioritering av utbildningsinsatser i anledning av reformen. Dessutom anser UHÄ atl olika alternativ till reglering som blir aktuella måste kostnadsberäknas och vägas mot den effekt som samhället viU ha ut av regleringen.

En yrkesgrupp som inte har behandlats i betänkandet - ortopedingenjörer -har genom intresseföreningen Sveriges Ortopedingenjörers förening presenterat gruppens verksamhetsområde, utbildning och anställningsförhållanden och framfört atl gruppen uppfyller de i belänkandet uppställda kraven på legitimation genom att yrkesutövarna har en mångårig, kvalificerad utbildning, i stor utsträckning har direktkontakt med den vårdsökande allmänheten. Yrkesutövarna har ett självständigt yrkesansvar och måste i många situationer på egen hand göra medicinskt kvalificerade bedömningar. Yrkesutövarna bedriver självständig verksamhet som t.ex. egna företagare, i förhållande till allmänheten.

Psykoterapeutisk verksamhet

Kammarrätten i Stockholm framhåller atl såvitt framgår av betänkandet är stora risker och svårigheter förenade med psykolerapeufisk behandling. Många yrkesutövare är privat verksamma. Dessa omständigheter talar för alt krav på legitimation bör uppställas. Denna skulle i så fall gälla både dem som har avlagt lerapeulexamen och andra som har likvärdig utbildning. Mot tanken på att införa legitimation kan möjligen tala alt yrket fortfarande är ganska nytt och att olika skolor gör sig gällande på området. Kommittén har nöjt sig med att föreslå atl en möjlighet skall öppnas för dem som har utbildning i psykoterapi alt bli regislerade i en särskild förteckning hos socialstyrelsen. En sådan ordning ler sig dock som en halvmesyr och innebär i praktiken all en särart av kompelensbevis uppkommer. Del är också en svaghet att någon möjlighet motsvarande deslegilimalion inte föreslås i syfte atl hålla förteckningen adekvat. Domstolen saknar kompetens atl bedöma om de skäl som talar för en legitimation är tillräckligt starka. Frågan bör övervägas under lagstiftningsärendets fortsatta gång. Kammarrätten avstyrker dock atl del tänkta särskilda registreringsförfarandel tillskapas.

Prop. 1983/84:179 85

Socialstyrelsen förutsätter atl styrelsens handläggning av regislreringsären-de kan bygga på alt den universitetsgrupp som jämfört olika psykoterapiutbildningar med den statliga, fortsätter sitt arbete. Oberoende av detta kommer, av erfarenheterna med psykologlegitimationerna att döma, inte alla ansökningar om registrering atl kunna bifallas. Man måste därför räkna med väsentligt fler registreringsärenden än godkända psykoterapeuter. Även om kommitténs förslag om regisleringår i första hand är avsett för privat verksamma psykoterapeuter, kommer offentligt verksamma legitimerade och icke legitimerade yrkesutövare sannolikt att ansöka om registreing. Det i förslaget beräknade antalet registreringar ter sig bl.a. av ovannämnda skäl mycket lågt. Det ter sig f.n. inte sannolikt att socialstyrelsen - såsom kommittén förutsätter - till den 1 juli 1984 kan ha överblickat konsekvenserna av registrering av en ny grupp (privat) verksamma yrkesutövare och inte heller kunnat få de resurser som krävs för ett nytt register. Om ett register införs bör detta med regelbundna intervaller publiceras som information till allmänheten.

Enligt kommitténs allmänna motivering skall den som en gång införts i förteckningen inle avföras från denna annat än efter egen ansökan eller då vederbörande avlidit. Detta innebär atl en psykoterapeut som visat sig vara uppenbart olämplig ■ ändå är berättigad atl marknadsföra sig som av socialstyrelsen registerad psykoterapeut. Socialstyrelsens tillsyn kommer liksom anmälningar till hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) med eventuell disciplinpåföljd inte att få några konsekvenser för vederbörandes arbete och fortsatta registrering. Villkoret för en meningsfull registering måste vara all vederbörande även kan avföras frän registret. Eftersom detta inle kan ske avstyrker socialstyrelsen den föreslagna författningsregleringen avseende registrering av psykoterapeuter. Enligt socialstyrelsens uppfattning bör möjligheterna att utfärda särskilda kompetensbevis till psykoterapeuter ytterligare utredas.

Styrelsen framhåller atl frågan om rättslig reglering av psykoterapeulernas verksamhet framstår som angelägen.

UHÄ anför: I anslutning till denna utbildning finns f.n. en nämnd som har till uppgift atl bereda underlag för ekvivalering av andra liknande utbildningar som skall jämställas med psykolerapeutulbildningens oUka steg. Såvitt UHÅ kan bedöma kommer socialstyrelsen genom förslaget alt åläggas elt odelat ansvar för detta. UHÄ anser all den kompetens som byggts upp under en övergångstid kan tas tillvara genom all socialstyrelsen ges möjligheter att "köpa tjänster" om behov finns. UHÄ föreslår att nämnden på sikt permanentas och att socialstyrelsen och UHÄ i samråd får i uppdrag alt utreda kompetens för nämndens ledamöter och de ekonomiska konsekvenserna av nämndverksamhelen.

De universitet som har yttrat sig till UHÄ är övertag positiva till en reglering av psykoterapeulernas verksamhet men föreslår atl bestämmelser om legitimation införs.

Prop. 1983/84:179 86

HSAN finner kommitténs förslag om registrering otillfredsställande. Atl vid sidan om legilimalionsinslilutel ha ett registreringssystem med andra rättsverkningar än de vid legitimation och andra särskilda kompetensbevis torde vara ägnat att skapa förvirring och medföra osäkerhet om kompetensen hos de registrerade yrkesutövarna. Risk föreUgger atl de registrerade i förhåUande till de legitimerade kommer atl uppfattas ha en lägre utbildning och sämre kunskaper än dessa. Förslaget atl inte kunna avföra en uppenbart olämplig yrkesutövare ur förteckningen framstår vidare som oacceptabelt. Enligt ansvarsnämndens mening bör psykoterapeuterna vara underkastade samma ansvarsregler som de grupper som anförtrolts legitimation. På samma grunder som gäller för dessa bör det således vara möjligt atl i förekommande fall återkalla kompetensbevisel också för en psykoterapeut. Åven i övrigt bör regleringar om legitimation gälla för en sådan yrkesutövare. Den invändning mot legitimation som kommittén anfört, nämligen atl allmänheten därigenom oriktigt skulle uppfatta psykoterapeulutbildningen som en grundutbildning framstår som överdriven. Det förhållandel alt en psykoterapeut skuUe erhålla dubbel legitimation i vissa faU, t.ex. som dels psykolog och dels psykoterapeut saknar avgörande betydelse. Redan nu finns yrkesutövare med dubbel legifimation, exempelvis barnmorskor, vilka också är legitimerade sjuksköterskor. Veterligen har delta inle inneburit några olägenheter. Okvalificerad och felaktig psykoterapeutisk behandling kan leda fill svåra skador hos patienterna. Ansvarsnämnden har kännedom om sådana fall. Risken för skador ökar givelvis med behandling som ges av outbildade eller olillräckligl utbildade yrkesutövare. Staten har elt övergripande ansvar för medborgarnas liv och hälsa och bör underlätta för allmänheten all fä information om de yrkesutövare som har den erforderliga kompetensen. Tveklöst har psykoterapeuterna en självständig yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgifter och stort ansvar för patienterna. En stor del av psykoterapeuterna vänder sig direkt till allmänheten som fria yrkesutövare.

Under hänvisning till vad som ovan anförts avstyrker ansvarsnämnden förslaget om registrering. Nämnden föreslår i stället regler om legitimation för psykoterapeuter med psykoterapeutexamen eller motsvarande utbildning.

NO tillstyrker förslaget.

SACO/SR anser all kommitténs ställningstagande är den i dagens läge bästa lösningen och tillstyrker därför förslaget.

TCO tillstyrker kommitténs förslag alt den som har psykoterapeutexamen eller motsvarande utbildning efter särskild ansökan ska kunna föras in i en av socialstyrelsen förd förteckning över sådana yrkesutövare.

Sveriges socionomers personal- och förvaltningstjänstemäns riksförbund (SSR) och föreningen för barnpsykiatriska kuratorer är kritiska mot förslaget och förordar alt legitimation införs för psykoterapeuter.

Stockholms läns landstingskommuns sociala nämnd förordar all särskilda

Prop. 1983/84:179 87

behörighetsbevis utfärdas för yrkesgruppen.

Ericastiftelsen har inkommit med ett särskilt yttrande. Stiftelsen instämmer i kommitténs bedömning av atl behovet av psykoterapi är stort och förväntas öka. Det finns ett icke tillgodosett behov av psykoterapi för barn och ungdomar och deras föräldrar. Efterfrågan på från Ericastiflelsen diplomerade barn- och ungdomspsykolerapeuler är stor och konkurrensen om tillgängliga utbildningsplatser är härd. I ett läge där arbetsmarknaden hårdnar, väntetider för psykolerapeufisk behandling ökar och utbudet på kvalificerad utbildning begränsas är erfarenhetsmässigt risken stor, atl okvalificerade behandlare erbjuder sina tjänster ål allmänheten. Med hänsyn till att psykoterapi på gott och ont kan innebära avsevärda ingrepp i patienters liv och hälsa bedöms det vara av stor vikt, all staten tillskapar lagar och regler som underlättar allmänhetens möjHghel alt orientera sig om, vilka yrkesutövare som har en tillräcklig kompetens för all självständigt bedriva psykoterapi. Det är också väl känt all allmänhetens möjUgheler all skydda sig mot kvacksalveri pä psykoterapins område för närvarande är klart otillräckliga.

Ericastiftelsen är av den bestämda uppfattningen atl psykoterapeuter bör vara underkastade samma ansvarsregler som andra grupper som anförtrolts legitimation. Detta innebär atl samhället bör kunna återkalla kompetensbevisel när delta anses motiverat till allmänhetens skydd. Kommitténs invändning mot en legitimation av psykoterapeuter är främst all allmänheten skulle kunna få en oriktig uppfattning om att påbyggnadsutbildning i psykoterapi är en grundutbildning. Enligt Ericastiflelsens uppfattning väger denna invändning lätt i jämförelse med behovet all tillgodose allmänhetens legitima behov av information och skydd mot kvacksalveri. Ericastiflelsen ansluter sig till kommitténs förslag atl endast den som blivit legitimerad alternativt införd i förteckningen skall vara berättigad att för allmänheten ange sig vara psykoterapeut och alt annonsera i pressen, samt att det skaU åUgga yrkesutövaren all ange sin grundutbildning.

Andra kompetensbevis

Socialstyrelsen delar kommitténs bedömning alt behörighetsbevisen för tandsköterskor, tandhygienister och tandtekniker kan avskaffas. Styrelsen vill emellertid framhålla all delta förutsätter att dessa yrkesgruppers behörighet relgeras rättsligt på annat säll. Socialstyrelsen delar vidare kommitténs uppfattning att bevisen om specialistkompetens för läkare och landläkare fyller en viktig funkfion och bör behällas. Beträffande de förordnanden all uppehålla läkartjänst, som socialstyrelsen utfärdar för icke behöriga läkare, innebär de av socialstyrelsen utfärdade föreskrifterna (senaste lydelse SOSFS 1982:67) om förordnanden på vissa läkartjänster av icke legitimerade läkare alt handläggningen omfattar ärenden, som kräver en central bedömning, såsom svenska medicine studerande och läkare med

Prop. 1983/84:179 88

utländsk utbildning. För yrkesgruppen landläkare gäller motsvarande förhållanden. I Ukhel med kommittén finner socialstyrelsen inle all en ytterligare decentralisering är motiverad.

ni Behörighet att utöva yrke, att använda yrkestitel och att använda skyddad yrkesbeteckning

Lika med kommittén anser kammarrätten i Stockholm att behörighetskrav för yrke bör uppstäUas med avseende på barnmorskor, läkare och tandläkare. Åven sjuksköterskor utför arbetsuppgifter av sådan betydelse all motsvarande krav bör gälla för dem.

Socialstyrelsen ställer sig i princip bakom kommitténs förslag i denna del och tillstyrker förslaget om straffpåföljd för den som deslegitimerats eller fåll sitt förordnande återkallat och såsom hälso- och sjukvårdspersonal utövar yrket mot ersättning. Frän juridisk synpunkt är det av värde atl, som hittills, alla förbud rörande kvacksalveri finns samlade i en lag. EnUgt socialstyrelsens uppfattning vore det olyckUgl om förbuden att använda vissa yrkestitlar och yrkesbeleckningar bryts helt ut ut kvacksalverilagen. Om sistnämnda förbud överförs till den föreslagna lagen om särskilt utfärdade kompetensbevis och behörighet i vissa fall för hälso- och sjukvårdspersonal m.fl., måste åtminstone en hänvisning härom göras i kvacksalverilagen.

Socialstyrelsen tillstyrker att det lilelskydd som omfattar lakar- och doktorstiteln saml sammansättningar där titlarna ingår utslräckes till alt omfatta även tandläkare. Socialstyrelsen tillstyrker atl beteckningen legitimerad i anslutning till yrkesbenämning ges ett straffrältsUgt skydd. Likaså tillstyrker styrelsen en oförändrad reglering av yrkesbeleckningen specialist. Beteckningen "av socialstyrelsen registrerad psykoterapeut" föreslås även reglerad slraffrällsligl. Socialstyrelsen anser en sådan reglering värdefull men vill här hänvisa till de oklarheter kring frågan om registrering, som framförts.

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) anför följande: 11-15 §§ i lagförslaget innehåller regler om behörighet all utöva yrke samt använda yrkestitel eller skyddad yrkesbeleckning. Bestämmelsen i nu gällande behörighetslag för läkare att endast den som är legitimerad läkare har rätt att yrkesmässigt bedriva enskild verksamhet som sådan finns ej med i förslaget. Enligt nämndens mening bör 11 § kompletteras med en regel av denna innebörd. Motsvarande krav bör ställas upp också för landläkare som utövar enskild verksamhet. Enligt den föreslagna 11 § knyts behörigheten att utöva läkaryrket eller tandläkaryrket till legitimationen eller meddelat förordnande att utöva yrket. Enligt ansvarsnämndens uppfattning bör motsvarande krav uppställas också för psykologer och psykoterapeuter. Endast den som är legitimerad psykolog eller legitimerad psykoterapeut eller den som fått särskilt förordnande atl utöva yrket bör tillåtas all utöva psykolog- eller

Prop. 1983/84:179 89

psykoterapeutyrket. För rätt all bedriva yrket enskilt bör krävas legitimation. Nämndens uppfattning i denna fråga baserar sig på de olägenheter som följer av nu gäUande bestämmelser. Intel hindrar all en person som helt saknar utbildning för yrket utger sig för alt vara psykolog eller psykoterapeut med den risk för missbruk och psykologiska arbetsmetoder, både inom psykodiagnoslisk och psykoterapi, som delta för med sig, till skada för sjuka människor som utsätts för sådan behandling. I samband med atl i lagförslaget intagits förbud all obehörigen utge sig för atl vara läkare eller landläkare har kommittén föreslagit atl bestämmelsen i kvacksalverilagen öm förbud att använda vissa yrkestitlar och yrkesbeteckningar upphävs. En erinran om förbudsbeslämmelserna i den föreslagna lagen bör dock enligt ansvarsnämndens mening kvarstå i kvacksalverilagen. I detta sammanhang vill ansvarsnämnden la upp till behandling frågan i vad mån en legitimerad person i sin verksamhet som fri yrkesutövare kan anses ha rätt att använda sig av inortodoxa behandlingsmetoder så att säga under legitimationens täckmantel. Kan med andra ord en privatpraktiserande legitimerad yrkesutövare förena sin verksamhet som sådan nied verksamhet som faller in under kvacksalverilagen? I denna fråga vill ansvarsnämnden anföra följande. Gränsen mellan dem som vid en yrkesutövning på hälso- och sjukvårdens område faller under kvacksalverilagen och dem som faller utanför denna är principiellt klar. Alla som står under socialstyrelsens tillsyn faller i sin yrkesutövning utanför kvacksalverilagen. Enligt grunderna för denna lag bör en privatpraktiserande legitimerad yrkesutövare inle kunna inom en och samma verksamhet falla under både fillsynslagen och kvacksalverilagen. Han skall med andra ord inle kunna spalta upp sin verksamhet i en auktoriserad och en icke-auktoriserad del. En helhetssyn måste läggas på en legitimerad yrkesutövares verksamhet. Ett viktigt syfte med legifimationen är att ge allmänheten garanti för yrkesutövarens kompetens och därmed för en sakkunnig yrkesutövning. Med hänsyn härtill måste den legitimerade yrkesutövarens verksamhet i sin helhet anses stå under socialstyrelsens tillsyn.

Vad ovan anförts utgör en redovisning av ansvarsnämndens uppfattning av rättsläget inom förevarande område. I sin verksamhet har emellertid nämnden påträffat ståndpunkter som innebär annan uppfattning eller som ger uttryck för tveksamhet om vad del framlagda lagförslaget kompletteras med regler som entydigt fastslår vad som gäller för en legitimerad yrkesutövare i dennes enskilda verksamhet i nu angivna hänseende.

Ericastiftelsen föreslår i sitt särskilda yttrande atl regler införs som stadgar att endast legitimerad psykoterapeut skall ha rätt att yrkesmässigt bedriva enskild verksamhet.

Lika med kommittén anser kammarrätten i Stockholm alt utfärdad legitimation enligt huvudregeln rent lagtekniskt bör läggas till grund för behörigheten all utöva yrke. Om behörighetskraven skall uppfylla avsett syfte, måste de förenas med möjligheter till straffrättsliga ingripanden i

Prop. 1983/84:179 90

enlighet med vad som har angetts i betänkandet.

De regler som nu finns i den s.k. kvacksalverUagen liU skydd för lakar- och doktorstitlarna saml sammansättningar där dessa titlar ingår behövs. Motsvarande gäUer om tandläkarfiteln. Kommittén har enligt kammarrättens mening förebringat bärande skäl för all ett siraffrältsligt skydd bör gälla för atl skydda alla beteckningar som utsäger att yrkesutövaren är legifimerad.

Konsumentverket anför följande: Kommittén har föreslagit atl skyddet i 6 § kvacksalverilagen skall utökas och flyttas över lUl den föreslagna behörighelslagen. Enligt Konsumentverkels mening är detta emellertid delvis olyckligt, eftersom behörighelslagen närmast tar sikte på behöriga och legifimerade yrkesgrupper medan kvacksalverUagen riktar sig mot dem som faller utanför behörighetslagens tillämpningsområde. Titelskyddel riktar sig mot icke behöriga grupper och hör därför naturligen hemma i kvacksalverilagen. Dessutom bör man ta hänsyn till atl flertalet av de alternafivmedicinska yrkesutövarna torde vara medvetna om alt skyddet finns i kvacksalverilagen. Det torde därför kunna skapa viss förvirring om del flyttades bort ur denna lag. Om så ändå sker, bör ges en hänvisning i kvacksalverilagen om att skyddet finns och var del tidigare stadgandet numera kan återfinnas. Konsumentverket delar dock kommitténs uppfattning all titelskyddel bör utvidgas. Beteckningen legitimerad och Uknande används inom den alternativa medicinen i marknadsföringen ibland i kombination med olika yrkesbeleckningar. Yrkesbeteckningen blir därför ofta vilseledande, eftersom den kan ge sken av en verksamhet, som på något sätt skulle vara sanktionerad av samhället eller i vart fall kontrollerad på tillfredsställande säll. I förarbetena till kvacksalverilagen sägs bl.a. alt skyddet även skaU gälla sådana titlar eller yrkesbeleckningar, som ger sken av all vederbörande är legitimerad eller på annat sätt är auktoriserad av myndighet. Detta har ibland tolkats som om man aldrig får använda beteckningen legitimerad i kombination med en yrkestitel inom den alternativa medicinen och ibland som om ordet legitimerad endast är skyddat i kombination med en i lagen skyddad yrkestitel. Detta har i praktiken medfört atl vissa fall av ifrågavarande obehörigt bruk av titel har utretts av åklagarmyndigheten och andra fall, exempelvis bruk av titeln leg. akupunktör, har handlagts enligt marknadsföringslagen. Med hänsyn härtill och vad som ovan anförts om problemen vid marknadsföringen av de alternafivmedicinska tjänsterna bör det övervägas om inte kvacksalverilagen bör ges en tydligare utformning eller ev. utvidgas på sådant sätt atl man erhåller elt bättre skydd för beteckningen legitimerad eller därmed jämförbara beteckningar.

Statskontoret har intet alt erinra mot kommitténs förslag om behörighet alt utöva yrke eller verksamhet, behörighet atl använda yrkesfilel och behörig-hel alt använda yrkesbeteckning.

TCO har ingen erinran mot kommitténs förslag om behörighet till yrke och om skyddad yrkestitel. Skyddad yrkestitel medverkar till att förhindra all

Prop. 1983/84:179 91

personer kan ge sken av all ha en viss utbildning eller kompelens. TCO fiUslyrker således kommitténs förslag om skyddad yrkesfilel för samtliga legifimerade yrkesutövare saml även all bestämmelsen slraffsankfioneras.

UHÄ konstaterar atl del i betänkandet redogörs för de olika innebörder som legitimationen utgör för olika kategorier av yrkesutövare. Kommitténs förslag innebär visserligen elt närmande av innebörden och betydelsen av legitimationen för de grupper som omfattas av denna. Dock anser UHÄ att det varit värdefullt alt i detta sammanhag ta stegel fullt ut och konstruera regelsystemet för legitimationen med exakt samma innebörd och betydelse oavsett yrkeskategori.

SACO/SR har inget alt erinra mot förslaget i dessa delar vad avser läkare och tandläkare.

Legitimerade Sjukgymnasters riksförbund (LSR) anser all sjukgymnasterna uppfyller kraven för atl omfattas av reglerna om behörighet alt utöva yrke.

Detaljhandel med läkemedel

Kammarrätten i Stockholm konstaterar att enligt förslaget skall den rättsliga regleringen i tre särskilda författningar, som gäller apotekare och receptarier upphävas. Som skäl anförs atl del allmännas inflytande över apoteksverksamheten och personalens kompelens medför att farmaceuter kan förväntas ha de kvalifikationer som behövs för all allmänheten inle skall utsättas för "större risker". Ullalandet förefaller cyniskt. Kammarrätten sätter i fråga om inte kriterierna för uppställande av särskild behörighetskrav är uppfyllda för de aktuella grupperna. Nuvarande reglering bör i så fall behållas.

Socialstyrelsen framhåller att det finns en mängd författningar som utfärdats för olika yrkeskategorier och som bl.a. reglerar deras rätt alt ulföra vissa arbetsuppgifter. Kommittén har behandlat vissa författningar som reglerar personalens inom detaljhandeln för läkemedel behörighet att utöva yrke och föreslår all dessa skall upphävas. Socialstyrelsen anser atl reglerna behöver kvarstå. Socialstyrelsen delar kommitténs uppfattning all det även för framtiden inle kan undvaras myckel precisa säkerhetsbestämmelser för den som i sitt yrke har alt ta befattning med läkemedel. Kommittén har emellertid föreslagit att de statliga föreskrifter som reglerar behörigheten att utöva framacevtyrke i apoteksverksamhel eller att inneha tjänst skall upphävas. Som motiv för atl avskaffa kravet på att recept måste expedieras av framacevt anför kommittén alt Apoteksbolaget enligt avtal med staten är ålagt att tillse all personalen inom läkemedelsdistributionen uppfyller säkerhetskraven. EnUgt socialstyrelsens uppfattning finns det dock inte för närvarande underlag atl kunna helt basera behörighetskontrollen på det sätt som kommittén anför. Styrelsen vill hänvisa till att nuvarande avtal mellan staten och Apoteksbolaget löper ut den 31 december 1985. Nyligen har en

Prop. 1983/84:179 92

utredning tillsatts med uppgift atl se över läkemedelslagsliflningen och läkemedelsförsörjningens organisation m.m. Mot den bakgrunden förordar socialstyrelsen atl samtliga gällande bestämmelser om personalens inom detaljhandeln med läkemedel behörighet får kvarstå tillsvidare. Socialstyrelsen erinrar om all utöver apotekare och receptarier finns elt stort antal apotekstekniker med mera begränsad kompetens anställda på apoteken. Även om det allmänna för närvarande har ett starkt inflytande över Apoteksbolaget är delta elt aktiebolag inom den enskilda sektorn. Socialstyrelsen är fortfarande tillsynsmyndighet för läkemedelsförsörjningen. Det är en statlig myndighetsuppgift all utfärda erforderliga säkerhetsföreskrifter t.ex. om personalens kompetens för verksamhet som utsätter allmänheten för allvarliga risker.

Apotekarsocieteten - Farmacevliska föreningen (AFF) anför följande: Enligt kommittén bör behörighetskrav uppställas för sådan personal inom hälso- och sjukvården som i sill arbete har markerade inslag av självständiga kvalificerade arbetsuppgifter av betydelse för enskilda patienters liv och hälsa, en uppfattning som vi ansluter oss till. Bland de fyra områden, som kommittén menar vara förknippade med särskilda risker, nämns läkemedelshantering. Kommitténs främsta motiv för alt bestämmelser om behörig-hel alt utöva yrke även bör omfatta sjuksköterskor är deras uppgifter vad gäller hanteringen av läkemedel. Mot denna bakgrund är del förvånande, att kommittén föreslår, atl de fåtaliga kvarvarande bestämmelser, som reglerar behörighet atl utöva yrke/inneha tjänst inom apoteksväsendet, skall upphävas. Kommitténs argumentation härvidlag är oklar och förefaller grundad på otillräcklig insikt om de betingelser under vilka verksamheten bedrives. Kommittén anför sålunda, att behov av statliga föreskrifter saknas, därför alt farmacevterna - till följd av det allmännas inflytande över verksamheten och personalens kompetens - kan förväntas ha de kvalifikationer som behövs för atl allmänheten inte skall utsättas för större risker. AFF delar uppfattningen, all farmacevterna - idag och i framtiden, under fömtsältning av en adekvat grundutbildning och erforderlig, kontinuerlig fortbildning - har de nödvändiga kvalifikationerna för att utöva sitt yrke med tillgodseende av alla rimUga säkerhetskrav. För att dessa krav skall uppfyllas inle endast då del gäller den farmacevliska yrkesutövningen utan även apoleksverksamhelen som sådan krävs emellertid, att endast farmacevter utför de arbetsuppgifter, som är av särskild betydelse ur säkerhetssynpunkt. Det bör därvid anmärkas, alt mer än hälften av apotekspersonalen saknar farmacevtisk utbildning. AFF motsätter sig därför bestämt att nu gällande bestämmelser rörande receptexpedition och föreståndarskap för sjukhusapotek upphäves.

Fram t.o.m. 1970 gällde att apoteksföreståndare - även för öppenvårdsa-polek - skulle vara farmacevt, en bestämmelse som upphävdes i och med Apoteksbolagets tillkomst. I praktiken har dock även därefter samtliga apotekschefer varit farmacevter. AFF anser emellertid att ledningen och

Prop. 1983/84:179 93

utvecklingen av varje enskilt apoteks verksamhet, där de farmacevtiska tjänsterna är del centrala, är av så avgörande betydelse för enskilda människors liv och hälsa att regeringen eller socialstyrelsen som behörighetskrav för att förestå apotek skall fastställa avlagd framacevlisk examen. AFF föreslår att föreskrifter av denna innebörd utfärdas.

Kommitténs uppfattning synes vara atl Apoteksbolaget själv kan fastställa erforderUga behörighetskrav vad gäller säkerhetsaspekterna. AFF kan inte dela denna uppfattning, som f.ö. i lika hög grad borde gälla landstingen i relation till de personalkategorier, där utredningen föreslår bibehållande eller införande av behörighetskrav. Att Apoteksbolaget enligt avtalet med staten är ålagt atl tillse atl personalen uppfyller erforderliga säkerhetskrav, innebär inte atl bolaget ocksä bör fastställa vilka dessa krav skaU vara. Det bör därvid observeras att bolaget bedriver sin verksamhet i en potentiell konfliktsituation mellan kraven på ekonomisk lönsamhet å ena sidan och kraven på kvalitet och säkerhet i utförda tjänster ä den andra.

Vad gäller den slutna vårdens läkemedelsförsörjning (sjukhusapoteken) står möjligheten öppen för sjukvårdshuvudmännen atl driva denna i egen regi. F.n. avser detta endast Stockholms läns landsfing. Bestämmelserna i avtalet mellan staten och Apoteksbolaget rörande krav på personalen ur säkerhetssynpunkt gäller inte i delta fall. Ett upphävande av nu gällande behörighelsföreskrifler skulle därför innebära alt detta område blir helt oregleral vad gäller landsfingskommunala sjukhusapotek, vilket skulle vara ytterst otillfredsställande.

SACO/SR anför i denna del att förslaget innebär bl.a. all man sätter ur spel receptkungörelsens regler om lägsta kompetens vid expedition av läkemedel. SACO/SR hävdar alt utredningens förslag bygger på ett felakfigt resonemang innebärande atl Apoteksbolaget skulle kunna fastställa vad som avses med erforderlig kompetens om myndigheterna avslår från all ställa sådana krav. Detta skuUe enligt utredningen ske med någon slags automatik, eftersom Apoteksbolaget står under slafiigl inflytande, baserat på att staten har aktiemajoriteten i bolaget. SACO/SR viU här framhålla all Apoteksbolaget är tUl större delen ett slafiigl förelag utan några som helst myndighetsfunktioner. I avtalet mellan staten och Apoteksbolaget, som löper t.o.m. 1985, åläggs företaget atl eftersträva låga läkemedelspriser, samtidigt som bolagels kostnader skall täckas och skälig förräntning av kapitalet erhållas. Apoteksbolaget skall också fillse att personalen uppfyller erforderliga krav. I detta åliggande ingår dock inte att bolaget också skall avgöra vilka dessa krav skall vara. SACO/SR anser att del måste vara till stor fördel för allmänhet, anställda och företag all expedilionskompelensen inle kan ifrågasättas, utan är fasfiagd av tillsynsmyndigheten för landels läkemedelsförsörjning. SACO/ SR vill vidare understryka vikten av att även fortsättningsvis den gemensamma nordiska arbetsmarknaden för farmacevter bibehålles. Delta förutsätter fastlagda kompetensnivåer som kan accepteras av samtliga fördragsslulande länder.

Prop. 1983/84:179 94

Mot bakgrund av vad som anförts anser SACO/SR all nuvarande krav på farmacevtisk behörighet alt ulföra kvalificerade uppgifter inom detaljhandeln med läkemedel - inklusive reglerna om chefskap vid sjukhusapotek - är väsentliga för allmänhetens säkerhet och därmed ocksä för förtroendet för apoteken inom såväl den öppna som slutna vården.

Apoteksbolaget AB anför följande: Vad beträffar behovet av statliga föreskrifter på det farmacevtiska området, som, utöver lagen (1970:205) om detaljhandel med läkemedel och avtalet mellan staten och Apoteksbolaget, "reglerar behörigheten atl utöva yrke eller behörigheten till tjänster" anser utredningen all sådana föreskrifter ej behövs och all aktuella bestämmelser därför kan upphävas. Som framhålls i betänkandet är hantering av läkemedel i delaljislledel en ansvarsfull uppgift, där höga säkerhetskrav måste gäUa. Nuvarande ordning innebär alt rätten atl färdigställa läkemedel enhgt recept är kopplad till genomgången farmacevtisk grundutbildning, lägst receplarieexamen. Receptarieulbildningen, baserad på nu gällande behörighetskrav för receptexpedition, har nyligen varit föremål för grundlig översyn, varvid berörda parter, bl.a. socialstyrelsen, fackförbunden, UHÄ, Apoteksbolaget och läkemedelsindustrin enats om innehåll och uppläggning.

TCO konstaterar alt kommittén i sina överväganden har fört fram all del allmännas inflytande över verksamheten samt personalens kompelens medför all farmaceuterna i apoleksverksamhelen kan förväntas ha de kvalifikafioner som behövs för alt allmänheten inle ska utsättas för större risker. Behovet av statUga föreskrifter som därutöver reglerar behörigheten atl utöva yrke eUer behörighet fill tjänster saknas därför. De nuvarande bestämmelserna kan därför upphävas. TCO delar utredningens uppfattning i denna fråga och instämmer således i förslaget.

Den assisterande tandvårdspersonalens ställning

Socialstyrelsen anser atl kommitténs lagförslag 11 § i tillräcklig omfattning rättsligt reglerar tandsköterskors och landhygienisternas yrkesutövning. Styrelsen tillstyrker nämnda förslag saml förslaget alt avskaffa behörighels-bevisen för dessa yrkesgrupper.

Riksförsäkringsverket har i tidigare utlrande framfört att praktiska och administrativa skäl talade för alt ge tandhygienisterna en självständigare ställning. Verket uttalade all förutsättningarna all ansluta tandhygienisterna direkt till tandvårdsförsäkringen borde övervägas.

Landstingsförbundet ser kommitténs förslag om alt arbetsfördelningen mellan tandläkare och assisterande personal utreds inom socialstyrelsen som angeläget.

SACO/SR anför följande: I betänkandet föreslås att behörighetsreglerna för landhygienister och landsköterskor skall utredas i särskild ordning. I avvaktan på en utredning föreslår kommittén inte någon ändring av innehållet i de gällande bestämmelserna. Samarbetet mellan landläkare.

Prop. 1983/84:179 95

landhygienist och tandsköterska regleras i en föreskrift frän socialstyrelsen, SOSFS(M) 1981:100. I belänkandet hävdas atl utgivandet av denna föreskrift ej gjorts pä rättslig grund och att den juridiska tyngden av föreskriften därmed är diskutabel. SACO/SR vill betona atl föreskriften har uppfattats som bindande av alla inom landvärden och alt innehållet i föreskriften har varit elt stöd för landvården i sin helhet. Mot bakgrund av den rättsliga oklarhet som råder tillstyrker dock SACO/SR all reglerna ses över. Del är dock angelägel all understryka atl SACO/SR ej eftersträvar någon ändring av det sakliga innehållet.

Utredningen föreslår all de särskilda behörighetskraven inom tandlekni-kerverksamhelen tas bort. SACO/SR finner ej att kommittén har haft starka argument för delta och vill i stället föreslå all även denna fråga utreds i särskild ordning.

TCO anför följande: Kommittén föreslår all arbets- och ansvarsfördelningen inom landvården utreds i särskild ordning av socialstyrelsen. TCO vill understryka atl sä bör ske i direkt samverkan med arbetsmarknadens parter, TCO utgångspunkter är följande. För tandsköterskor, landhygienister och tandtekniker bör enligt TCO:s mening inga större förändringar i förhållande liU nuvarande regler göras inom den offentliga tandvården. Reglerna bör dock vidgas till all avse också privatlandvården, vilket innebär all ett allmänt utbildningskrav införs för samfiig personal.

Såväl tandsköterskor som tandhygienister har självständigt ansvar. De har rätt att använda roterande redskap i munnen på patienten. Dessa redskap kan vid felanvändning vålla svåra skador. Båda yrkesgrupperna använder fluorpreparal. Toxiska risker föreligger här. Risk finns för smillospridning om ej personalen har kunskap i mikrobiologi (hepafil, sjukhusjuka m.m.) saml även risk för slrålningsskada pä patient och personal.

Profylaxarbeiet kommer all få en allt större omfattning. Detta arbete bedrivs självständigt och innehåller en rad arbetsuppgifter som kräver garantier för yrkesskicklighet.

Vad gäller tandsköterskor är krav på grundutbildning viktig med hänsyn fill trygghet i anställningen och på arbetsmarknaden, möjlighet till utveckling i arbetet och till vidareulbUdning. Mänga tandsköterskor som under flera år arbetat som oexaminerade sköterskor har i dag svårt alt konkurrera med dem som genomgått utbildningen. Del bUr också svårigheter för dessa tandsköterskor när tandläkaren omorganiserar sin verksamhet sä att en utbildad tandsköterska behövs. Problemet för de oexaminerade förstärks genom att del rör sig om en kvinnogrupp som ofta p.g.a. familjeansvaret har svårt all, vid den lidpunkt dä utbildningskravet ställs, skaffa sig utbildning. Ett utbildningskrav för att få arbeta som tandsköterska skulle för framtiden innebära atl dessa problem försvinner.

Med en grundutbildning i botlen skulle ocksä tandsköterskorna få större möjligheter till vidareutveckling i arbetet. TCO vill i detta sammanhang också hänvisa till socialstyrelsens tandvårdsulredning "Den framfida arbets-

Prop. 1983/84:179 96

fördelningen mellan olika personalkategorier inom tandvården", rapport nr II. Enligt denna utredning bör tandsköterskor ha utbildning i profylax motsvarande den de nuvarande profylaxtandsköterskorna har. I arbetsuppgifterna bör ingå lagande av röntgenbilder (röntgenundersöking) och dessutom bör vissa behandlingsmomenl kunna delegeras av tandläkare fiU landsköterska. Detta är förslag som ligger i linje med TCO:s krav pä grundutbildning och möjligheter till utveckling i arbetet samt vidareutbildning.

Beträffande tandhygienister finns i dag utbildningskrav. TCO delar dock kommitténs uppfattning alt frägan om särskild prövning av tandhygienisternas ställning bör komma till stånd genom socialstyrelsens försorg. TCO förutsätter också här samverkan med arbetsmarknadens parter. Vad gäller personal vid tandlekniska labaoralorier vill TCO anföra följande. Det tandtekniska området har under de senaste åren fått en mängd nya material och med dem nya metoder och ny apparatur. Ansvaret för materialhanteringen ligger i praktiken pä de tandlekniska laboratorierna. Tandläkarutbildningen har vidare ändrat inriktning. I avsnittet teknisk odontologi har de prakfiska övningarna minskat väsentligt. Mot denna bakgmnd anser TCO alt ulbildningskrav måste finnas för tandtekniker, i annat fall kan inte palienlernas säkerhet garanteras. Även för dessa grupper innebär ulbildningskravet en ökad trygghet på arbetsmarknaden och möjligheter tUl utveckling i arbetet. I lagen om godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier föreskrivs att tandlekniskt laboratorium skall förestås av behörig tandtekniker med viss tids yrkesverksamhet. Även personalens sammansättning styrs av regler som ullrycks i termer behörig kontra obehörig personal. Minst två tredjedelar av personalen som vid ett laboratorium är sysselsatt med tandlekniskt arbete skall ha behörighetsbevis som tandtekniker. Dessa frågor har behörighelskommiltén inle slutbehandlat i betänkandet. Slopas behörighetsbestämmelserna för tandtekniker måste lagen om godkännande av enskilda tandlekniska laboratorier och reglerna om personalens sammansättning få en annan utformning än i dag. TCO, instämmer i kommitténs förslag alt ulbildningskravet får ligga till grund för denna utformning. Man bör även la hänsyn fill de redan verksamma som fält socialstyrelsens dispens.

Kommittén har i sill belänkande inte behandlat gruppen tandlekniska biträden. TCO vill dock i detta sammanhang framföra atl krav bör finnas på formell utbildning även för landtekniska biträden.

Sveriges landteknikers riksförbund framför i särskilt yttrande skäl för. atl rättsligt reglera det ansvar tandteknikerna de faclo redan idag har gentemot patienterna.

Prop. 1983/84:179 97

IV Formerna för meddelande av särskilda kompetensbevis

Kammarrätten i Stockholm framhåller alt ordningsskäl kan tala för atl legitimationshandling alertas vid deslegilimalion. Något egentligt praktiskt behov därav har emellerfid, såvitt kammarrätten har sig bekant, inle yppats. Domstolen har därför inte någon invändning mot kommitténs ståndpunkt i denna del.

Socialstyrelsen anför följande: Kommittén föreslär atl socialstyrelsen ocksä i fortsättningen skall utfärda legitimation. Någon förändring av formerna för delta förutsätts inle. Däremot har kommittén funnit atl vissa möjligheter torde finnas alt förenkla handläggningen av ärenden om legitimation inom verket. I olika sammanhang har nuvarande legifimations-ordning ifrågasatts och förslag om överförande av handläggningen fill andra myndigheter har diskuterats. Kommittén avvisar en sådan decentralisering. Socialstyrelsen instämmer i kommitténs bedömning på denna punkt. Ett inle obetydligt antal läkare och tandläkare har genomgått sin yrkesutbildning utomlands. En prövning av dessa meriter förutsätter specialkunskaper som det kan vara svårt att sprida till ett större antal myndigheter, om en enhetlig rällslUlämpning skall kunna erhållas. I likhet med kommittén ser socialstyrelsen stora olägenheter förknippade med en ordning som innebär atl olika slag av kompelensbevis utfärdas till läkare och tandläkare beroende på om grund- eller vidareutbildning har inhämtats i Sverige eller inle. Dessutom skuUe en decentralisering av prövningen till elt antal myndigheter inle medföra några vinster i resurshänseende, vilket kommittén också påpekar.

Från statskontorets sida finns inle heller något all invända mot de föreslagna formerna för meddelande av särskilt utfärdade kompetensbevis. Bevis om legitimation bör såsom framhålls i ett särskilt yttrande alltid föregås inte bara av en prövning av de formella meriterna utan även av en sakprövning av de legitimationssökande kvalifikationer och lämpUghel.

Enligt RRV.s mening borde kommittén mer ingående ha prövat vilka administrativa förenkhngar som kan göras i samband med handläggningen av legitimation m.m. Utfärdandet av legitimationer skall, enligt gällande uppfattning, föregås av en granskning av bl.a. den sökandes lämplighet för yrket i fråga. En mera ingående granskning görs då viss praktisk tjänstgöring vid sidan av genomgången utbildning krävs för legitimering. Kommittén konstaterar all någon sådan granskning inle sker enligt kriterierna för prövning av deslegitimering. Legitimationen torde därför, enligt vad RRV kan finna, inle ha någon preventiv effekt i flertalet ansökningsärenden. En övergång till en reell sakprövning skulle betyda ett omfattande merarbete för socialstyrelsen (SoS), framför allt vad gäller inhämtandet av informafion om den sökandes lämpUghet. Enligt kommitténs beräkningar lar handläggningen av samfiiga legifimafionsärenden ca tvä helårstjänsler i anspråk vid två byråer på SoS. Av delta skäl bedömer kommittén all inga administrativa

7 Riksdagen 1983/84. 1 saml. Nr 179

Prop. 1983/84:179 98

vinster skulle göras vid en decentralisering av handläggningen. Kommittén föreslår dock att handläggningen vid SoS sammanförs till en byrå. Frägan om administrativa förenklingar överlämnas i övrigt tiU SoS. RRV har tidigare, bl.a. i rapporten Kostnadsutveckling och resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården (dnr 1982:719), påpekat nödvändigheten av alt SoS, för all svara mot den roll som givils i samband med den nya hälso- och sjukvårdslagen och omorganisationen av styrelsen, försöker åstadkomma en rimligare avvägning mellan mera rutinbelonade ärenden och utvecklingsarbete. RRV har vidare beräknat all resursåtgången för legitimationsärenden vid Sos avsevärt överstiger kommitténs beräkningar. RRV finner därför att en utökad sakprövning svårligen kan förenas med intentionerna bakom omorganisationen av SoS. Då dessutom en djupare kunskap om lämpligheten hos de personer som ansöker om legitimafion m.m. torde finnas på det lokala planet föreslår RRV all meddelande om legitimation eller annan behörighet för personer utbildade i den kommunala högskolan ges på utbildningsanstallen. RRV förutsätter härvid all handläggningen vad gäller deslegitimering ligger kvar på SoS samt atl ansvariga organ genom kvalitetsuppföljning och utbildningsplanering styr kompetensen i önskad riktning.

UHÄ anför följande: Kommitténs förslag till administrativ hantering av legitimationsinstitutet innebär att ordningen blir densamma som för närvarande. UHÄ:s sakkunniga i kommittén har i särskilt yttrande pekat pä vissa konsekvenser av delta bl.a. all utbildningen inte prövar den studerande mot kriterierna för deslegilimering. Pä uppdrag av regeringen utreder UHÄ för närvarande hur ett skilj andefö rf ärandet av studerande i högskolan skall kunna åstadkommas. Det kan inte uteslutas att denna utredning och kommitténs arbete rörande den administrativa hanteringen av legitimalions-instilulel kan ha vissa beröringspunkter. UHÅ avser atl under första halvåret 1984 inkomma fill regeringen med förslag till regler alt skilja studerande från högskoleutbildning. UHÄ förutsäller även alt utbildningsbevis respektive legitimationshandling framledes blir två skilda dokument av de skäl som anges i del särskilda yttrandet med denna innebörd. Om nuvarande ordning bibehålls förutsäller UHÄ att högskoleförordningen ändras så att detta blir möjligt. På vårdhögskolornas underhandförfrågan till UHÄ rörande särskild plats på utbildningsbeviset för legifimationshandUng har meddelats att sådan inte behöver finnas.

Företrädare för sjukvårdshuvudmännen och de kommunala vårdutbildningarna delar UHÅ:s uppfattning i dessa frågor.

Skolöverstyrelsen (SÖ) framhåller följande: I utredningen diskuteras utbildningsbevisets användande som legitimationshandling. Kommitténs förslag innebär att det inte blir Ukartade former i samband med legitimation och kompetensförklaring av olika grupper av hälso- och sjukvårdspersonal. Utbildningsbeviset kommer i vissa fall att användas som legitimationshandling utan egentlig sakprövning.

I ett särskilt yttrande redogör Carmnes, sakkunnig, för utbildningsbevisets

Prop. 1983/84:179 99

syfte enUgl högskoleförordningen nämligen att tala om "vilka kurser eller andra utbildningsmoment som har genomgåtts med godkända betyg eller i övrigt på ett liUfredsslällande sätt". Carmnes konstaterar vidare all "Ett utbildningsbevis säger därmed inget om en persons lämplighet eller olämplighel för ett visst yrke". För högskolans del anser SÖ atl de av Carmnes i del särskilda yttrandet framförda synpunkterna bör beaktas. För gymnasieskolan däremot anser SÖ all avgångsbetyget som kompelenshand-ling är till fyllest.

TCO:s uppfattning är atl legitimation kräver en noggrann sakprövning. Utbildningsbeviset ger således inte elt fillräckligl underlag. Del är väsentligt alt de kriterier som enligt tillsynslagen kan leda till deslegitimering finns med i bedömningarna även när legitimation ska utfärdas. En separat legifimationshandUng bör således utfärdas som är skild frän utbildningsbeviset.

V Synpunkter på förslaget till författningsreglering

Svea Hovrätt har granskat del framlagda lagförslaget främst ur lagleknisk synvinkel. Hovrätten anför följande: Den föreslagna författningen innehåller föreskrifter om fängelse som påföljd vid vissa överträdelser av de materiella bestämmelserna. Hovrätten fillstyrker bl.a. på grund härav att merparten av de föreslagna bestämmelserna meddelas i lagform. Dock kan det ifrågasättas om tabellen i 8 § bör tas in i lagen. Om bestämmelserna i tabellen är av det slaget att det relativt ofta kan bli aktuellt atl ändra tabellen, talar praktiska skäl för alt den i stället tas in i en förordning. Enligt hovrättens mening är delar av lagförslaget i behov av en viss redaktionell översyn. Så blir bestämmelserna i förslagets 5 § mer överskådliga om första och andra stycket upptas i en paragraf under del all tredje och fjärde stycket får bilda underlag för en särskild paragraf. På motsvarande sätt bör enligt hovrättens mening de bestämmelser i 15 § 2 och 3 st., vilka handlar om vem som får ange sig som specialist respektive av socialstyrelsen registrerad psykoterapeut, upptas i två särskilda paragrafer. Dessa bör pä grund av sitt innehåll införas efter förslagels 11 §. För atl markera övergången till de därpå följande straffbestämmelserna synes det lämpligt att dessa föregås av en ny rubrik med texten Ansvarsbestämmelser. Ur systematisk synpunkt bör under denna rubrik införas lagförslagels 13 § följd av 12 §, 14 § och 15 § 1 st. Avslutningsvis kan därefter intas en särskild paragraf som upptar straffbestämmelserna för den som obehörigen anger sig som specialist respektive av socialstyrelsen registrerad psykoterapeut.

Kammarrätten i Stockholm anser att kommittén på elt i stort sätt tillfredsställande sätt har löst sin uppgift när det gäller utformningen av författningsförslagen. Det är sålunda en betydande fördel atl bestämmelserna har samlats och syslemafiserals sä som har skett.

Beträffande lagtexten vill kammarrätten anföra:

Prop. 1983/84:179 100

1 § Lagrummet blir mera lättläst om andra meningen bryts ut till ett fristående stycke. En sådan lösning ger också en bättre inledning fill de följande paragraferna.

2 § I 2 § andra stycket förordningen (1983:751) om legifimation eller annan behörighet för hälso- och sjukvårdspersonal med utländsk utbildning sker hänvisning till hela 15 § lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. I "2 § av här förevarande lagrum har hänvisninge till punkten 3 i nyssnämnda 15 § uteslutits. Detta är korrekt, eftersom punkten i fråga inte kan få relevans i sammanhanget. Motsvarande gäller beträffande 6 § andra stycket i förslaget.

8 § Den praktiska tillämpningen skulle underlättas, om det redan inledningsvis markeras alt lagrummet endast tar sikte på utbildning, som har genomgåtts i annat nordiskt land. I syfte all vinna ökad överskådlighel bör, efter förebUd frän 2 §, yrkena las upp i bokstavsordning. Härvid fär specialistkompetensen föras in efter respektive yrken. I punkt 1 tredje kolumnen i tabellen hänvisas till lagen (1960:408) om behörighet all utöva läkaryrket. Denna lag föresläs emellertid bli upphävd i punkt 1 av övergångsbestämmelserna. Hänvisningen bör i stället avse 2 § i del nu aktuella lagförslaget. Pä samma sätt hänvisas under punkt 2 första kolumnen tUl 5 § i kungörelsen (1972:678) med tillämpningsföreskrifter tiU lagen (1960:408) om behörighet atl utöva läkaryrket. Eftersom sist angivna lag skall upphävas, måste hänvisningen ändras. Hur detta skall ske får avgöras när ställning las till utformningen av den författning som skall ersätta de aktuella lillämpningsföreskriflerna. Vad som har sagts nu har motsvarande tillämpning på punkt 4 första kolumnen. Det föreslås all i alla kolumnerna i tabellen de oUka avsnitten inleds med stor bokslav. Tredje kolumnen i punkten 5 bör byggas upp efter samma modell som texten i motsvarande kolumner i fortsättningen.

16 § Kammarrätten tillstyrker att besvär över beslut av socialstyrelsen enligt den aklueUa lagen skall föras till kammarrätten. Härmed kommer en enhetlig besvärsordning fill stånd. Vidare avlastas regeringen en ärendegrupp, för vilken skäl fill fullföljd dit knappast föreligger.

Övergångsbestämmelserna. I punkt 2 bör orden "vid lagens ikraftträdande" inskjutas efter "som". Jfr. motsvarande bestämmelser till förordningen (1978:341) om legitimafion av psykolog.

Vad avser den lagtekniska utformningen har JO inle några invändningar. JO påpekar emellertid följande. I 11 § 1 st. förslaget fill lag om särskilt utfärdande kompelensbevis och behörighet i vissa fall för hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. anges bl.a. att den som har föreskriven kompelens får biträda tandläkare i yrkesutövningen. Den föreslagna bestämmelsen synes bli klarare om meningen inleds med "Endast".

Socialstyrelsen anser att en värdefull förenkling av den rättsliga regleringen

Prop. 1983/84:179 101

av kompetens och behörighet inom hälso- och sjukvården, landvården m.m. kan uppnås genom alt de centrala reglerna samlas i en lag i enlighet med 1981 års behörighelskommittés förslag. Socialstyrelsen ifrågasätter dock lämpligheten av all inarbeta de detaljerade bestämmelser, som finns i den nyligen fastställda förordningen om legitimation eller annan behörighet för hälso-och sjukvårdspersonal med utländsk utbildning i den föreslagna lagen. Styrelsen föreslår i stället att en generell bestämmelse medlas i lagen och alt nämnda förordning får kvarstå. Om förbuden alt använda vissa yrkestitlar och yrkesbeteckningar bryts ut ur den s.k. kvacksalverilagen och överförs till den föreslagna nya lagen måste en hänvisning medtas i den förstnämnda lagen. Den föreslagna lagen avses bl.a. ersätta läkarbehörighetslagen. I sistnämnd lag finns en bestämmelse om all endast den som är legitimerad läkare har rätt alt yrkesmässigt bedriva enskild läkarverksamhet. Denna bestämmelse, som infördes sä sent som 1983-01-01, saknas i den föreslagna lagen och bör införas i denna. Kommittén föreslär atl kungörelsen om legitimation av sjukgymnaster (senaste lydelse SFS 1980:938) skall upphöra atl gälla. Socialstyrelsen förutsätter atl bestämmelser om den legitimerade sjukgymnastens verksamhet kan meddelas genom de ytterligare föreskrifter som regeringen eller eventuellt socialstyrelsen kan utfärda enligt 17 § i lagförslaget.

Riksrevisonsverkel konstaterar all kommittén i sill förfallningsförslag vall tekniken all räkna upp de yrkeskategorier för vilka legifimafions- och behörighetskrav bör finnas. Enligt vad RRV kan finna är denna teknik mot bakgrund av att förutsättningarna för dessa insfitul kan förändras snabbi, mindre väl lämpade. Verket förordar därför alt del i den föreslagna lagen las in en bestämmelse som bemyndigar regeringen att fatta beslut om vilka yrkeskategorier som skaU omfattasav legifimalions- och behörighetskrav.

Kommitténs principiella uppläggning av förfallningsförslagen leder såvitt statskontoret kan bedöma till färre författningar och möjliggör därmed förenklingar och bättre överblick.

Invandrarverket anser atl kunskaper i danska språket inte alltid ger tillräcklig språkUg kompelens för arbete i svensk sjukvård. Delta med tanke på den stora gruppen invandrarpalienler och även mänga svenskar som ej förslår danska. Kravet bör därför vara färdigheter i svenska eller till svenska anpassad danska eller norska.

Juslitiekanslern konstaterar atl kommitténs förslag atl det även i fortsättningen skall meddelas bindande statliga bestämmelser om kompetensen för viss ambulanspersonal inte har följts av något förfallningsförslag. Som kommittén framhåller finns del redan föreskrifter på området. Dessa återfinns i socialstyrelsens kungörelse (SOSF (M) 1978:34) med föreskrifter om sjukvårdsutbildning för ambulanspersonal m.m. Bestämmelserna innebär bl.a. krav på viss utbildning. Det kan emellertid ifrågasättas om denna reglering fillkommit i grundlagsmässig ordning. Enligt 8 kap. 7 § regeringsformen (RF) kan riksdagen genom lag bemyndiga regeringen att genom

8 Riksdagen 1983/84. 1 saml. Nr 179

Prop. 1983/84:179 102

förordning meddela föreskrifter om bl.a. skydd för liv, personlig säkerhet och hälsa. Riksdagen kan därvid enligt 8 kap. 11 § RF medge att regeringen överlåter ät en förvaltningsmyndighet alt meddela sådana föreskrifter. Socialstyrelsens föreskrifter om sjukvårdsutbildning av ambulanspersonal har meddelats på regeringens uppdrag. Något förfaltningsmässigt stöd för regeringen all ge ett sådant bemyndigande synes inle ha förelegal vid fidpunklen för fillkomslen av föreskrifterna. Enligt 36 § sjukvårdslagen (1962:242) kunde regeringen överlåta ät annan myndig hel att utfärda närmare bestämmelser om fillämpningen av sjukvårdslagen. Behörighels-reglerna för ambulanspersonal kan emellerfid inle härledas ur tillämpningen av sjukvårdslagen. Inle heller kan den ifrågavarande delegationen av normgivningskompetensen stödjas på lagen (1975:100) med vissa bestämmelser för personal inom hälso- och sjukvård m.fl. Enligt denna lag kan regeringen överlåta åt förvaltningsmyndighet atl meddela föreskrifter om åligganden för den som utövar verksamhet inom hälso- och sjukvård. Med åligganden avses vad ifrågavarande personalkategorier skall iaktta i sin verksamhet (prop. 1975:8 s. 69). Direkta behörighetskrav torde därför knappast omfattas av bemyndigandet. Mot bakgrund av del anförda finner jag del angelägel alt även kompetenskraven för ambulanspersonalen kommer alt omfattas av lagstiftning. Regeringen har därvid möjlighet alt enligt 16 § hälso-och sjukvårdslagen (1982:763) överlåta ät socialstyrelsen alt meddela erforderliga föreskrifter.

VI Övriga frågor

Juslitiekanslern anför ifråga om regleringen för personal med utländsk utbildning: Enligt 11 § förslaget till lag om särskilt utfärdade kompetensbevis och behörighet i vissa faU för hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. får den som har föreskriven kompelens biträda landläkare i yrkesutövningen. För denna s.k. assisterande tandvårdspersonal har föreslagils all behörighetsbevisen skall avskaffas och all 6 § folktandvårdskungörelsen (1973:637) till följd därav skall upphöra atl gäUa. Detta gäller inle den som genomgått utbildning utomlands. Av den i 8 § nyssnämnda lagförslag upptagna tabellen framgår nämligen atl t.ex. tandhygienister med viss utbildning i Danmark och Finland eller som godkänts i Norge på ansökan skall få ell särskilt utfärdat kompetensbevis.

Med hänsyn till de slopade behörighetskraven i folklandvårdskungörelsen kan del ifrågasättas om den i 6 § lagförslaget angivna förutsättningen att del här i landet skall finnas en rättslig reglering av yrket är uppfyllt.

Kommittén har ansett att en viss rättslig reglering i Sverige föreligger genom socialstyrelsens föreskrifter SOSFS(M) 1981:100. Kommittén har visserligen framhålUl all föreskrifterna inle tillkommit i formellt riktig ordning och all de även i övrigt är diskutabla. Enligt kommittén skulle del ändå kunna försvaras all tolka dessa föreskrifter på del sätt atl behörig atl

Prop. 1983/84:179 103

utöva viss verksamhet som bl.a. tandhygienist är den som har landhygieni-stexamen. Kommittén har därefter tagit detta som utgångspunkt för sina fortsatta överväganden.

Redan den tveksamhet kommittén har gett uttryck för leder till osäkerhet om huruvida villkoren för personal med svensk resp. ufiändsk utbildning enligt kommittéförslaget är likvärdiga. Om en utveckling sker mot t.ex. självständigt praktiserande tandhygienister utanför folktandvården torde i praktiken olika förutsättningar uppkomma beroende på var utbildningen skett.

Enligt JK:s mening bör samstämmigheten mellan reglerna för personal med svensk resp. utländsk utbildning ägnas uppmärksamhet vid den fortsatta departemenlsbehandUngen av kommitténs förslag.

Socialstyrelsen anför: Den omorganisation som beslutals av riksdagen och nu genomförs inom socialstyrelsen förutsätter all verket i fortsättningen skall huvudsakligen ägna sig ät övergripande planering, tillsyn och samordning. De förslag till meddelande av legitimation och andra kompetensbevis m.m., som kommittén framlägger i sitt betänkande, innebär emellertid all socialstyrelsen även i fortsättningen skall svara för omfattande arbetsuppgifter av detaljkaraklär, för vilka den nya organisationen inle är dimensionerad. Styrelsen delar kommitténs bedömning såtillvida all några rationaliserings- eller andra resursmässiga fördelar inle kan uppnås för samhället totalt genom att flytta dessa arbetsuppgifter från socialstyrelsen till t.ex. sjukvårdshuvudmännen. Styrelsen vill emellertid framhålla att det är väsentligt atl den fastställda nya organisationens resurser inle förs över till handläggning av detalj uppgifter på bekostnad av de övergripande uppgifter som styrelsen enligt utgångspunkterna skall ha. Socialstyrelsen avser att i kommande anslagsframställning ta upp de konsekvenser i fråga om dess egna resurser som föranleds av behörighelskommilléns förslag.

RRV anser alt kommittén inte har tillräckligt analyserat de ekonomiska konsekvenserna av sina förslag. Statskontoret gör samma bedömning som kommittén att förslaget i stort sett inle kommer all medföra ökade kostnader eller ökad administrativ belastning för vare sig stat, kommun eller allmänhet.

Statens invandrarverk anför i frågan om krav pä språkkunskaper atl det finns skäl all la fillvara sjukvårdspersonal med utbildning i andra länder. Ell sådant skäl är behovet av yrkeskompelent och Ivåspråkig personal inom olika delar av vården. Den tvåspråkiga personalen är värdefuU dels för sin möjlighet all arbeta med invandrare på deras eget språk, när delta behövs, och dels för all den kan tillföra personalen som helhet ell ökat kunnande om • invandringssilualionen och invandrargruppens bakgrund i ursprungslandet.

Om invandrare, som genomgått utbildning utanför Norden, saknar betyg över utbildning och yrkeskunskap och sådana handlingar ej kan fäs från utbildningsanstallen, bör kunskapsprövning kunna genomföras i Sverige.

Prop. 1983/84:179 104

Kompletterande utbildning bör ordnas för vårdpersonal med utländsk utbildning genom atl ett antal platser för kompletteringsutbildning finns i anslutning till den reguljära utbildningen. Ett inträdeskrav till den kompletterande utbildningen bör vara tillräcklig kunskap i svenska. All sjukvårdspersonal i Sverige måste ha tillräckliga kunskaper i svenska för atl utföra sill arbete i kontakt med allmänhelen/palienterna. För vissa befallningar inom verksamhet, som särskilt riktas till någon språkgrupp vid sidan av -den svenska, blir krav pä kunskap i denna grupps språk dessutom aktuellt. Kravet på kunskap i svenska för personal med utländsk utbildning motiverar atl behörighet ges först sedan språkprov genomgåtts. Dettas utformning och innehåll måste vara anpassat fill yrkets krav. Mot denna bakgrund anser invandrarverket alt krav på kunskaper i svenska eller fill svenskan anpassad danska eller norska bör vara krav för all få godkännande i Sverige.

NO konstaterar atl kommittén när olika rättsverkningar behandlats inte berör den mycket stora betydelse det har för olika yrkesgrupper med legitimation eller andra särskilt utfärdade kompelensbevis all omfattas av gällande försäkringssystem. En viktig grupp har berörts i fidigare utredningar, (senast i SOU 1982:4), nämligen privatpraktiserande, legitimerade tandläkare. För dessa gäller f.n. atl nyetableringar visserligen inte är förbjudna men all sådana elableringar praktiskt tagel omöjliggjorts. En nyelablerad landläkarpraklik omfattas nämligen inte av den allmänna tandvårdsförsäkringen och tvingas därför genom tvånget att ta ut full kostnadstäckning av patienterna atl konkurrera pä helt andra och sämre vUlkor än kolleger som redan etablerat sig när ändringen trädde i kraft eller som sedan dess övertagit äldre praktik. I tandvårdsulredningens nyssnämnda betänkande föresläs fortsalt elableringsbegränsning av delta slag. NO vill i detta sammanhang erinra om sin skrivelse i ämnet lUl socialdepartementet. För personer inom hälso- och sjukvården vilka mot ersättning bedriver verksamhet inom området ulan att tillhöra den s.k. hälso- och sjukvärds-personalen, dvs - utan atl ha särskilda av de allmänna utfärdade behörighels-eller kompelensbevis, gäller lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Lagen har hittills allmänt kallats kvacksalverilagen, exempelvis i lagbokens uppslagsregister. I själva lagtexten används uttrycket hälsofarligt kvacksalveri. Ordet kvacksalveri innefattar alltså inte bara hälsofarlig utan även av samhället accepterad verksamhet. Inle minst från konkurrenssynpunkt framstår det som mindre tillfredsställande all en av samhället godtagen yrkesutövning äsälls en så nedsättande beteckning som kvacksalveri. Som redan berörts ovan tillhör vissa medicinskt verksamma yrkesutövare inle den s.k. hälso- och sjukvårdspersonalen och omfattas därmed inte, i vart fall som näringsidkare, av det allmänna sjukförsäkringssystemet. En vikfig sådan grupp utgör chiroprak-lorerna och andra yrkesutövare som använder s.k. manuell medicin, främst naprapater och osleopaler. Frågan om den ställning dessa grupper skall ha, främst om och i vilken omfattning de bör inlemmas i den s.k. etablerade

Prop. 1983/84:179 105

sjukvården, har tidigare behandlats i ett särskilt betänkande år 1979 av medicinalansvarskommillén. Efter förslag av denna kommitté bedrivs f.n. viss försöksverksamhet vid några större orlopedkliniker. Kritik har framförts från vissa berörda organisationer om att denna verksamhet hittills gått långsamt och att man från socialstyrelsens sida varit obenägen atl inhämta material frän andra länder, där sådana undersökningar redan gjorts. NO anser det angeläget all pågående försök och utvärderingar effektiviseras och påskyndas så atl - givelvis i händelse av elt positivt resultat - dessa yrkesutövare, som fallet är bl.a. i USA, Schweiz, Danmark, Norge m.fl. länder, fär möjUghel all genom anslutning till del allmänna försäkringsysle-mel konkurrera pä lika villkor med andra yrkesgrupper inom hälso- och sjukvårdsområdet.

Konsumentverket har i sitt arbete uppmärksammat att utbudet av tjänster inom den s.k. alternativa medicinen har ökat kraftigt under senare år. Marknadsföringen av dessa tjänster är enligt Konsumentverkets erfarenhet av mycket varierande slag. En alltför stor del av marknadsföringen företer från såväl medicinsk som marknadsrällslig synpunkt myckel allvarliga brister. Verket har också lagt ned förhållandeis stort arbete att pä olika sätt söka sanera marknadsföringen. I annonser för alternafivmedicinska tjänster ullovas ofta behandling eller bot av allehanda sjukdomar, en del t.o.m. av sådan art atl man inom den etablerade sjukvärden inte har funil någon adekvat behandlingsmetod eller möjUghet fill bot över huvud laget. Ibland räknas speciella behandlingsmetoder upp ulan alt det därvid anges vilka sjukdomar som metoderna lar sikte på all behandla. Beträffande chiroprak-torerna - av vilka flera har en för yrkets utövande adekvat utbildning - har Konsumentverket vad del gäller marknadsföringen nått betydande framgångar. Dessa torde kunna tjäna som riktUnjer för verkels framlida arbete inom andra mer bristfälliga områden.

TCO konstaterar att kommittén har valt att inte behandla behovet av bestämmelser som rör behörighet atl ulföra konkreta vårdåtgärder, som t.ex. utlösande av strålkälla. TCO vill betona viklen av att en utredning verkligen kommer fill stånd i detta avseende.

Stockholms läns landstingskommuns habiliteringsnämnd konstaterar att i och med all nya ansvarsföreskrifler har trätt i kraft genom ny hälso- och sjukvårdslagstiftning, skedde den förändringen atl dessa ansvarsföreskrifter inle längre gäller för omsorgspersonal. Delta har påtalats och en reglering av ansvarsförhållandena för omsorgspersonal torde vara all vänta. Ansvarsförhållanden inom elt givet verksamhetsområde kan inle rimligen regleras ulan atl kompetensförhållandena dessförinnan har analyserats och reglerats. Del är därför myckel beklagligt atl behörighelskommiltén helt uteslutit omsorgs-verksamheten ur betänkandet, desto mer beklagligt som praktiskt taget samtliga yrkesgrupper som redovisas i betänkandet också utgör väsentliga personalgrupper i landslingens omsorgsverksamheter. Kommittén har gjort en avvägning mellan landsfingskommunall självbestämmande å ena sidan

Prop. 1983/84:179 106

och patienters/allmänhets krav på kompelens hos dem som handhar vården och därmed trygghet i värden. Samma avvägning och samma krav torde gälla inför omsorgsvård och där hade varit synnerligen önskvärt alt man i betänkandet hade inkluderat ställningstaganden till kompetenskraven för de personalgreupper som finns i både omsorgsvård och sjukvård.

SÖ anför: SÖ:s synpunkter utgår huvudsakUgen från skolhälsövården som en del av hälso- och sjukvården. I detta perspektiv är det, som så mänga gånger tidigare, påtagligt atl man med "hälso-och sjukvärden" i huvudsak avser sjukvården. Ytterligare en begränsning som, ulan alt vara uttalad, präglar betänkandet är alt del handlar om landstingsvård. Kompelens inom hälsovård och utanför landsfing berörs inte. Det vore önskvärt med elt samlat grepp såväl hälsovård som sjukvård, utgående frän individen/ patienten istället för från delar av organisationen. Inom skolhälsövården finns speciella behörighelsföreskrifler för skolsköterskor. SÖ fömlsälter all dessa kvarstår oförändrade. För skolläkare saknas motsvarande föreskrifter. SÖ anser det angeläget med en översyn av skolläkarnas ulbUdning och forbildning utifrån skolhälsovårdens innehåll, sä atl lämpliga kompetens-och behörighetsföreskrifter för skolläkare kan utformas.

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) tar upp till behandling en särskild fråga som kommittén vidrört mera i förbigående. Vid förslaget att registrera psykoterapeuter i en särskild förteckning hos socialstyrelsen har kommittén diskuterat om i förteckningen borde införas ansvarsnämndens beslut om discipUnpåföljder. Kommittén har emellertid inte funnit lillräck-Uga skäl för en sådan åtgärd.

Kommittén berör här en fråga som har vidare innebörd, nämligen den om ansvarsnämndens beslut om disciplinpåföljder eller begränsningar av behörighet över huvud skall kunna registreras. Till skillnad mot vad som gällde före den 1 juli 1980, då tillsynslagen trädde i kraft, sker ingen sådan registrering f.n. Dessförinnan antecknades dylika av dåvarande medicinal-väsendels ansvarsnämnd fattade beslut i ett särskilt register som fördes vid nämndens kansli inom socialstyrelsen. Uppgifterna i registret var sekretess-kyddade (11 § i 1937 års sekretesslag). Enligt nu gällande sekretesslag är förutsättningen för sekretess för uppgifter av angivet slag atl de tillförts ett särskilt register som författningsenligt förs hos myndighet. Författningsbestämmelser angående registrering av ansvarsnämndens beslut har emellertid inte meddelats, varför den registrering av ansvarsärenden som tidigare ägde mm upphört fr.o.m. den 1 juU 1980.

Ansvarsnämnden har övervägt frågan om inte den registrering av nämndbeslul som tidigare skedde bör fortsätta. Vid nämndens ställningstagande i päföljdsfrågan kan del vara av betydelse att vela i vad mån en yrkesutövare tidigare blivit föremål för någon nämndens åtgärd. Särskilt gäller delta i ärenden angående inskränkning i behörigheten. Nämnden har därför kommit fram till atl elt register med uppgifter om nämndens beslut angående disciplinpåföljder eller begränsning av behörighet bör föras. Fråga

1. Förslag till

Lag om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården

m.m.

Härigenom föreskrivs följande.

1 § I denna lag ges bestämmelser för hälso- och sjukvården, landvården och
detaljhandeln med läkemedel vad gäller

- kompetensbevis,

- behörighet atl utöva yrke,

- skyddet för yrkestitel och yrkesbeleckning.

Kompetensbevis

Legitimation

2 § Den som har genomgått den utbildning och i förekommande fall fullgjort
den praktiska tjänstgöring som anges för ett visst yrke i nedanstående tabell
skall efter ansökan få legitimafion för yrket. Legitimation får också meddelas
den som visar atl han pä annat sätt förvärvat motsvarande kompelens.Le
gitimation får dock inle meddelas om sädana omständigheter föreligger atl
legitimationen skulle ha återkallats om sökanden varit legitimerad.

Yrke	Utbildning	Praktisk tjänstgöring
1 Barnmorska	Barnmorskeexamen
2 Glasögonoptiker	Godkänd utbildning för glasögonoptiker
3 Logoped	Logopedexamen
4 Läkare	Läkarexamen	Av regeringen föreskriven praktisk tjänstgöring (allmäntjänstgöring)
5 Psykolog	Psykologexamen	Av regeringen föreskriven praktisk tjänstgöring
6 Psykoterapeut	Psykoterapeutexamen
7 Sjukgymnast	Sjukgymnastexamen
8 Sjuksköterska	Sjuksköterskeexamen
9 Tandläkare	Tandläkarexamen	Av regeringen föreskriven praktisk tjänstgöring (allmäntjänstgöring)

En legitimerad psykoterapeut skall i sin yrkesverksamhet ange sin grundutbildning.

Prop. 1983/84:179 109

3 § Frågor om meddelande av legitimation prövas av socialstyrelsen.

I lagen (1980:11) om tUlsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl. finns bestämmelser om ålerkallelse av legitimation och om meddelande av ny legitimation efter ålerkallelse.

Specialistkompetens

Frågor om meddelande av speciaUslkompelens prövas av socialstyrelsen.

En läkare eller landläkare får för aUmänhelen ange att han är specialist inom sitt yrke endast om han har specialistkompetens.

Personal med utländsk utbildning

5 § Regeringen meddelar föreskrifter om villkoren för att den som utomlands
genomgått utbildning skall få legitimation, specialistkompetens eller behö
righet atl utöva yrke.

Behörighet att utöva yrke

6 § Behörig atl utöva yrke som barnmorska, läkare eller tandläkare är den
som har legitimation för yrket eller som särskilt förordnats att utöva yrket.
Dock får endast den som har legitimation som läkare yrkesmässigt bedriva
enskild läkarverksamhet.

7 § Behörig alt utöva yrke som apotekare eller receplarie är den som avlagt
apolekarexamen respektive receplarieexamen eller som visar att han på
annat sätt förvärvat motsvarande kompetens.

Socialstyrelsen prövar frågor om behörighet för den som inle har apotekar-eller receplarieexamen.

8 § Behörig att biträda en tandläkare i dennes yrkesutövning är den som har
föreskriven kompetens som tandhygienist eller tandsköterska.

Regeringen meddelar föreskrifter om den kompetens som skall krävas för sådant biträde och vilken omfattning behörigheten har. Regeringen får överlåta ål socialstyrelsen att meddela sådana föreskrifter. .

Prop. 1983/84:179 110

Ansvarsbestämmelser

9 § Den som obehörigen och mot ersättning utövar yrke som barnmorska,
läkare eller landläkare döms till böter eller fängelse i högst sex månader.

10 § Den som i verksamhet på hälso- och sjukvärdens eller tandvårdens
område.

1. obehörigen ger sig ut för atl vara barnmorska, läkare eller tandläkare eller på annat sätt ger sken av att ha sådan kompetens, eller

2. ger sig ut för atl vara legitimerad glasögonoptiker, logoped, psykolog, psykoterapeut, sjukgymnast eller sjuksköteska utan att ha legitimation för yrket

döms tiU böter.

Överklagande av beslut m. m.

11 § Socialstyrelsens beslut enligt denna lag får överklagas hos kammarrätten genom besvär.

Beslut som socialstyrelsen eller kammarrätten meddelar enligt denna lag skaU gälla omedelbart, om inte annat förordnas.

Ytterligare föreskrifter

12 § Regeringen bemyndigas all meddela ytterligare föreskrifter i de frågor som avses i denna lag. Regerinjgen får överlåta ät socialstyrelsen alt meddela sädana föreskrifter.:

1. Denna lag träder i kraft den 1 juli 1984. Bestämmelserna om logopeder
och psykoterapeuter skall dock tiUämpas från och med den 1 januari
1985.

Genom lagen upphävs

lagen (1960:408) om behörighet alt utöva läkaryrket, lagen (1963:251) om behörighet alt utöva tandläkaryrket och lagen (1982:175) med bemyndigande för regeringen atl meddela föreskrifter om legitimation eller annan behörighet för hälso- och sjukvårdspersonal med utländsk utbildning.

2. Den som enligt äldre bestämmelser har fält kompetensbevis för ett yrke som avses i denna lag skall anses ha fått beviset enligt de nya bestämmelserna. Den som uppfyller kraven för kompelensbevis enligt äldre bestämmelser men inte fått sådant bevis skall på ansökan få motsvarande kompetensbevis enligt denna lag.

3. Förekommer i lag eller annan författning hänvisning till en föreskrift som har ersatts genom en bestämmelse i denna lag tillämpas i stället den nya bestämmelsen.

6§

Nuvarande lydelse

Har den som utövar i 1 § första stycket avsedd verksamhet förvärvat lakar- eller doktorstitel och.begagnar han den i sin verksamhet, åligger det honom därvid att tydligt utmärka titelns ursprung och beskaffenhet.

I övrigt må ej den som utövar i 1 § första stycket avsedd verksamhet i samband därmed beteckna sig läkare eller doktor eller begagna titel eller yrkesbeleckning, vari sådan benämning ingår eller som giver sken av att han är legitimerad eller eljest auktoriserad av myndighet eller har specialistkompetens såsom läkare.

Föreslagen lydelse

Hagen (1984:00) om behörighet alt utöva yrke inom hälso- och sjukvården m. m. finns bestämmelser om ansvar för den som obehörigen använder yrkestitel eller betecknar sig legitimerad yrkesutövare inom hälso-och sjukvården eller tandvården.

Prop. 1983/84:179 112

3. Förslag till

Lag om ändring i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och

sjukvårdspersonalen m. fl.

Härigenom föreskrivs atl 13 § lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl. skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

13 §

Har åtgärd vidtagits för atl åtala Har åtgärd vidtagits för atl åtala

den som tillhör hälso- och sjukvårds- den som tillhör hälso- och sjukvårds
personalen, får disciplinärt förfaran- personalen, får disciplinärt förfaran
de enligt denna lag ej inledas eller de enligt denna lag ej inledas eller
fortsättas i fråga om den förseelse fortsättas i fråga om den förseelse
som avses med åtgärden. som avses med åtgärden. Underrät-

telse enligt 29 § får dock ske.

Anmälan till åtal skall ske, om den mot vilken disciplinpåföljd ifrågasätts är skäligen misstänkt för atl i yrkesutövningen ha begått brott, för vilket fängelse är föreskrivet.

Anmälan till åtal skall göras av socialstyrelsen om annat inle följer av 38 § andra stycket.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1984.

Prop. 1983/84:179 113

Innehåll

Propositionen.................................................... 1

Propositionens huvudsakliga innehåll ...:.............. ;. 1

Propositionens lagförslag..................................... 2

Utdrag av protokoll vid regeringssammanträde den 8 mars 1984... 8

1 Inledning..................................................... 8

2 Allmän motivering......................................... ...... 9

2.1 Allmänna utgångspunkter......................... ...... 9

2.2 Kompelensbevis..................................... 11

2.2.1 Bevis om legitimation m. m.............. 11

2.2.2 Bevis om specialistkompetens.......... .... 18

2.2.3 Kompelensbevis för personal med utländsk utbildning 19

2.3 Behörighet att utöva yrke eller verksamhet m. m 20

2.3.1 Rättsverkningar knutna till kompetensbevisen . 20

2.3.2 Behörighet att utöva yrke............... .... 20

2.3.3 Skydd för yrkestitel....................... 24

2.3.4 Skydd för uppgiften atl yrkesutövaren är legitimerad m.m 24

2.4 Formerna för meddelande av kompetensbevis m. m.... 26

2.4.1 Legitimation, specialistkompetens och behörig-hel för personal med utländsk utbildning................................................. .... 26

2.4.2 Förordnande av icke legitimerade barnmorskor, läkare och landläkare 27

2.5 Avbrytande av preskription i disciplinärenden hos hälso-och sjukvårdens ansvarsnämnd 28

2.6 Ikraftträdande ...................................... 31

2.7 Ekonomiska konsekvenser........................ 31

3 Upprättade lagförslag.................................... 32

4 Specialmotivering.......................................... 33

4.1 Förslaget fill lag om behörighet atl utöva yrke inom hälso-och sjukvården m. m 33

4.2 Förslaget fill lag om ändring i lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet pä hälso- och sjukvårdens område ......................... 44

4.3 Förslaget till lag om ändring i lagen (1980:11) om tillsyn

över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl... .... 44

5 Hemställan.................................................. 44

6 Beslut......................................................... 44

Utdrag av lagrådets protokoll den 26 mars 1984....... 45

Utdrag av protokoll vid regeringssammanträde den 29 mars 1984.. 49
Bilaga 1 Sammanfattning av 1981 års behörighetskommittés betän
kande (SOU 1983:33) Kompelens inom hälso- och sjukvär
den ................................................................ .... 51