SoU 1983/84:7

Socialutskottets betänkande
1983/8^1^

om tandvård för de äldre

^löthmer

Motionsyrkanden

I motion 1982/83:1294 av Ingemar Eliasson (fp) hemställs att riksdagen
som sin mening ger regeringen till känna att staten i överläggningar med
vårdhuvudmännen bör aktualisera de äldres tandvård i enlighet med vad i
motionen anförts.

I motion 1982/83:1827 av Elisabeth Fleetwood (m) och Barbro Nilsson i
Visby (m) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motioneh anförts om tandvårdscentrum för äldre.

Motionsmotiveringar

I motion 1982/83:1294 (fp) påpekas att det i olika sammanhang-bl. a. i en
undersökning av 70-åringar i Göteborg - visats att de äldre måste få bättre
tandvård än de får i dag. De äldre är en försummad grupp när det gäller
tandvården. I takt med att bristen på tandläkare nu byts i överskott är det
därför enligt motionären angeläget att de äldres tandvård förbättras.

Den förbättrade kapacitet på behandlingssidan som ökningen av tandläkare
innebär bor, anför motionären, bl. a. användas för att ge dem som bor på
olika institutioner bättre tandvård. Vidare bör en uppsökande verksamhet
startas bland de pensionärer som trots tandvårdsbehov av olika skäl f. n. inte
efterfrågar tandvård.

I motion 1982/83:1827 (m) erinras om att utbildningen av tandläkare i
tandläkarhögskolatts i Stockholm lokaler vid Holländargatan 17 avslutas den
1 juli 1984. Motionärerna påpekar att lokalerna har ett centralt läge och att
de speciellt är bekväma att nå för äldre patienter. Motionärerna påpekar
vidare att situationen i munhålan hos äldre människor domineras av
omfattande tandförluster och protesbärande. Enligt motionärerna förskjuts
dock övergången till helprotes till allt högre åldrar än tidigare, vilket bör
medföra att andelen brokonstruktioner och partiella plastproteser kommer
att öka hos äldre pefsoner. Denna utveckling kommer, anför motionärerna,
att ställa särskilda krav p(å tandvården och vi har således anledning att räkna
med ett förändrat vårdpanorama i framtiden där flera ämnesområden i högre
grad än i dag kommer att bli involverade.

1 Riksdagen 1983184. 12 sami. Nr 7

SoU 1983/84:7

En ändring av de för tandvårdsverksamhet speciellt utrustade lokaler,na.
vid Holländargatan 17 skulle, framhåller motionärerna, medföra en kapitalförstöring
medan ett bibehållande av lokalerna för tandvårdsverksamhet
skulle innebära ett lägligt tillfälle att i dem inrätta ett tandvårdscentrum för
äldre, varmed ett angeläget önskemål skulle kunna uppfyllas på ett enkelt
sätt. I detta önskade tandvårdscentrum är det enligt motionärerna lämpligt
att sammanföra olika specialkunskaper om de äldres situation och problem
till en enhet för behandling, forskning och undervisning.

Organisationen av den offentliga tandvården, m. m.

Folktandvården och den allmänna tandvårdsförsäkringen m. m.

Fram till år 1974 var folktandvården i princip en frivillig uppgift för
landstingskommunerna och kommunerna som ej tillhör landstingskommun.

År 1973 fattade statsmakterna beslut om en reform av tandvården sorn haft
en genomgripande betydelse för utvecklingen av tandvården i vårt land
(prop. 1973:45, SfU 1973:20, rskr 1973:212). Reformen bestod av två
komponenter. Den ena var att statsmakterna lade fast ett utbyggnadsprogram
för folktandvården, samtidigt som landstingskommunerna och kommunerna
som ej tillhör landstingskommun (vårdhuvudmännen) genom
folktandvårdslagen (1973:457), vilken trädde i kraft den 1 januari 1974, fick
ett lagfäst vårdansvar för barn- och ungdomstandvården och för all specialisttandvård.
Den andra komponenten i reformen var införandet fr. o. m. den 1
januari 1974 av en allmän tandvårdsförsäkring för vuxna genom vissa
ändringar i lagen (1962:381) om allmän försäkring.

Utbyggnadsprogrammet innebar att folktandvården skall byggas ut i sådan
omfattning att den kan erbjuda en avgiftsfri organiserad tandvård till
samtliga barn och ungdomar i åldrarna t. o. m. 19 år. I första hand skulle
utbyggnaden tillgodose tandvården för åldersgrupperna 6-16 år och därnäst
den organiserade tandvården för barn före skolåldern. Målsättningen var att
folktandvården skulle tillföras sådana vårdresurser att utbyggnadsprogrammet
för barn- och ungdomstandvården kunde fullföljas under 1970-talet. När
programmet fastställdes, förutsattes det vidare att en samtidig utbyggnad av
vuxentandvården skulle planeras av huvudmännen. Det angavs att folktand- •
vårdens vuxentandvård skulle byggas ut till att i första hand omfatta 30-35 %
av vuxentandvården i landet. Det uttalades också att huvuddelen av
specialisttandvården även i fråga om vuxentandvården borde utföras inom
folktandvården för att resurserna bäst skulle utnyttjas.

Genom folktandvårdslagen ålades vårdhuvudmännen att svara för tandvård
åt barn och ungdomar i åldrarna t. o. m. 19 år. Dessa skall erbjudas
regelbunden och fullständig behandling. De skall också ges den vård för

SoU 1983/84:7

akuta tandbesvär som de behöver. Tandvården skall vara avgiftsfri för
patienten.

Vårdhuvudmännen ålades vidare att svara för specialisttandvård för vuxna
samt att i övrigt tillhandahålla tandvård åt vuxna i lämplig omfattning.

Dispens har kunnat och kan meddelas från skyldigheten att erbjuda
organiserad tandvård för barn upp till fem års ålder och till ungdomar
fr. o. m. 17 års ålder samt från skyldigheten att svara för viss specialisttandvård
för vuxna.

De ekonomiska förutsättningarna för folktandvårdens utbyggnad garanterades
genom ersättningar från den allmänna försäkringen. Ytterligare
åtgärder för att stärka folktandvårdens utbyggnad beslutades också i
samband med reformen.

Den allmänna tandvårdsförsäkringen omfattar alla försäkrade fr. o. m.
det år då de fyller 20 år samt ungdomar i åldrarna 17-19 år i den mån de inte
omfattas av skyldigheten för vårdhuvudmännen enligt folktandvårdslagen
att erbjuda dem organiserad tandvård.

Försäkringen avser alla former av tandvård, inbegripet förebyggande
vård, inom såväl folktandvården som hos privatpraktiserande tandläkare
som är anslutna till försäkringen genom att vara uppförda på förteckningar
hos försäkringskassorna. Tandläkarna är i sin taxesättning skyldiga att hålla
sig inom de arvodesbelopp som anges i en tandvårdstaxa (1973:638). Denna
fastställs av regeringen efter förslag från riksförsäkringsverket.

Av beloppen i tandvårdstaxan betalar patienten i regel 60 % och
försäkringen 40 %. Patienten betalar en patientavgift till tandläkaren.
Försäkringsersättningen betalas av försäkringskassan direkt till den privatpraktiserande
tandläkaren eller till folktandvården. Ett högkostnadsskydd
finns i tandvårdstaxan. Överstiger summan av arvodet till tandläkaren och
kostnaderna för tandtekniskt material under en behandlingsperiod 2 500 kr.
utgår nämligen tandvårdsersättning till den privatpraktiserande tandläkaren
eller till folktandvården för det överskjutande beloppet med tre fjärdedelar.

När tandvårdsförsäkringen beslutades, infördes som en övergångsanordning
en särskild regel som har till syfte att säkerställa folktandvårdens behov
av tandläkare. Enligt denna s. k. etableringsregel får riksförsäkringsverketf.
n. till utgången av år 1983 - i den utsträckning som behövs föreskriva att
nya privatpraktiserande tandläkare inte skall föras upp på förteckning hos
försäkringskassa.

Vissa utredningsförslag m. m.

Med stöd av ett bemyndigande av regeringen år 1977 tillkallades 1978 års
tandvårdsutredning (S 1978:01) för att göra en översyn av den allmänna
tandvårdsförsäkringen.

1 * Riksdagen 1983184.12 sami. Nr 7

SoU 1983/84:7

En utgångspunkt för utredningens arbete skulle enligt direktiven för
arbetet vara att undersöka i vilken utsträckning de mål för utbyggnaden av
folktandvården till år 1980 som beslutades i samband med 1974 års
tandvårdsreform skulle komma att nås. Översynen borde sikta till att ange
hur utbyggnadsprogrammet för den organiserade barn- och ungdomstandvården
skulle fullföljas efter år 1979. Utredningen borde samtidigt överväga
det fastställda målet att bygga ut folktandvårdens vuxentandvård så att den
omfattar 30-35 % av vuxentandvården i vårt land. En särskild fråga för
utredningen skulle vara att undersöka situationen inom specialisttandvården.

Efter avgivande av betänkandena (SOU 1979:7) Tandvården i början på
80-talet, (SOU 1982:4) Tandvården under 80-talet, (Ds S 1982:12) Rapport
om reviderad tandvårdstaxa, vilken avgavs av en särskild arbetsgrupp till
utredningen, samt (SOU 1982:50) Reviderad tandvårdstaxa har utredningen
numera slutfört sitt uppdrag.

Förslag grundade på 1978 års tandvårdsutrednings betänkanden och
remissyttranden över dessa beräknas komma att framläggas för riksdagen
under innevarande riksmöte.

I betänkandet (SOU 1982:4) Tandvården under 80-talet föreslås att
folktandvårdslagen ersätts med en tandvårdslag, som enligt utredningen
borde kunna inarbetas i den då förebådade hälso- och sjukvårdslagen.

Enligt förslagen i betänkandet skall landstingskommunerna och kommunerna
som inte tillhör landstingskommun (vårdhuvudmännen) ha ett fortsatt
lagfäst ansvar för barn- och ungdomstandvården. Utredningens förslag
innebär vidare att vårdhuvudmännen får ett större ansvar än hittills för
vuxentandvården. Det föreslås dessutom bl. a. att vårdhuvudmannen får ett
lagfäst ansvar för den som är intagen på vårdhuvudmannens vårdinrättningar
samt för de handikappade som har svårt att få tandvård på vanligt sätt.

Vikten av att pensionärernas tandvårdsbehov kartläggs och att åtgärder
vidtas för att tillgodose detta framhålls. Genom att folktandvården ingår som
en del i vårdhuvudmannens totala vårdverksamhet anser utredningen att
vårdhuvudmannen har särskilt goda förutsättningar att medverka till uppsökande
verksamhet bland de grupper, bl. a. pensionärer, som f. n. inte har
tillgång till eller trots tandvårdsbehov av olika slag inte efterfrågar tandvård.

I betänkandet (SOU 1982:50) Reviderad tandvårdstaxa har 1978 års
tandvårdsutredning lagt fram förslag till en reviderad tandvårdstaxa. Det
påpekas att det ökade ansvar för institutionsvården som utredningen
föreslagit för vårdhuvudmännen i betänkandet Tandvården under 80-talet
medför att många vårdhuvudmän måste bygga ut institutionstandvården.
Utredningen anför att den inte kunnat kostnadsberäkna denna utbyggnad
men föreslår att vårdhuvudmännen får en schablonersättning för denna vård.

SoU 1983/84:7

Organisationen av utbildning och forskning för tandvården m. m.

Nedan redovisas kortfattat organisationen för utbildning av tandvårdspersonal
samt för forskning inom odontologi (odontologi = vetenskapen om
tänderna och deras sjukdomar), m. m.

Tandläkare

Den grundläggande utbildningen för tandläkare sker på tandläkarlinjen
inom den statliga högskolan och omfattar nio terminer (180 poäng). Tandläkarutbildningen
avslutas med tandläkarexamen.

Tandläkarutbildning bedrivs vid Karolinska institutet, universitetet i
Lund, universitetet i Göteborg samt universitetet i Umeå.

Tandläkarutbildningen vid Karolinska institutet sker dels i äldre lokaler
vid Holländargatan i Stockholm, dels i nya lokaler vid Huddinge sjukhus.
Tandläkarutbildningen vid de övriga lärosätena sker också i lokaler i anslutning
till kommunala undervisningssjukhus, nämligen Malmö allmänna sjukhus,
Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg och regionsjukhuset i Umeå.

För forskning och forskarutbildning finns vid envar av de nämnda lärosätena
en odontologisk fakultet.

De odontologiska fakulteterna och institutionerna för tandläkarutbildningen
och forskningen kallas i dagligt tal tandläkarhögskolor.

Tandhygienister

Tandhygienister arbetar efter tandläkares anvisningar med munhygienbehandling.
Arbetet kan innebära att avlägsna hårda och mjuka tandbeläggningar
och fyllnadsöverskott samt att polera tänder. Tandhygienister instruerar
också patienter om hur de skall rengöra sina tänder och ger kostråd samt
behandling med fluorider och andra ämnen som förebygger tandröta och
tandlossningssjukdomar. En viktig uppgift för tandhygienister är att i förebyggande
syfte ge tandhälsoupplysning till grupper, t. ex. i förskola, grundskola,
på barnavårdscentraler, inom äldreomsorg, långtidssjukvård samt till
handikappgrupper.

Tandhygienister utbildas vid tandhygienistlinjen inom den kommunala
högskoleutbildning som bedrivs av landstingskommuner och motsvarande
huvudmän. Kurstiden omfattar ett år (40 poäng).

För tillträde till tandhygienistutbildningen krävs slutförd utbildning som
tandsköterska samt minst två års praktik som tandsköterska.

Tandsköterskor

Tandsköterskor assisterar tandläkare vid undersökning och behandling av
patienter, planerar in behandlingstider, svarar för hygienen på arbetsplatsen,

SoU 1983/84:7

har hand om och sköter utrustning, arbetsmaterial och förråd samt ger
tandhälsoinformation, m. m.

Det övervägande antalet blivande tandsköterskor får sin utbildning i en
2-årig specialkurs inom den av landstingskommuner och motsvarande huvudmän
drivna gymnasieskolan. Härjämte finns en utbildning om 18 månader
vid statliga tandsköterskeskolor, som är knutna till tandläkarhögskolorna
i Stockholm, Malmö, Göteborg och Umeå. Statsmakterna fattade år 1970
(prop. 1970:122, SU 1970:135, rskr 1970:309) beslut om att de statliga
tandsköterskeskolorna och de statliga tandteknikerskolorna skall avvecklas
(betr. tandteknikerutbildning, se nedan). Det förutsattes att huvudmannaskapet
skulle övergå till landstingskommuner och motsvarande huvudmän.
Förhandlingar härom har ännu inte lett till detta resultat.

Tandtekniker

Tandtekniker tillverkar efter tandläkares anvisningar olika typer av ersättningar
för förlorade tänder, t. ex. helproteser, bryggor, stifttänder, kronor
och inlägg. Tandtekniker konstruerar också apparater för reglering av felställda
tänder, förband för käkskador samt speciella proteser som behövs
efter vissa operationer i munhålan eller ansiktet.

Tandtekniker utbildas vid en 3-årig specialkurs inom gymnasieskolan, som
ännu så länge anordnas enbart vid en av Stockholms läns landstingskommun
driven skola. Härjämte utbildas tandtekniker ännu så länge vid statliga
tandteknikerskolor som finns i anslutning till tandläkarhögskolorna i Stockholm,
Malmö, Göteborg och Umeå. Den statliga utbildningen kan vara 3-eller 4-årig.

Tandläkarhögskolans inom Karolinska institutet lokaler vid Holländargatan i
Stockholm

I samband med att statsmakterna år 1970 fattade beslut om inrättande av
en enhet i Huddinge för tandläkarutbildning och odontologisk forskning
m. m. (prop. 1970:122, SU 1970:135, rskr 1970:309) beslöts det att enheten
vid Holländargatan skulle finnas kvar under en övergångstid. Den 1 juli 1984
avses tandläkarhögskolan inom Karolinska institutet ha helt utrymt lokalerna
vid Holländargatan i Stockholm. Lokalerna ägs av staten. Byggnadsstyrelsen
planerar att bygga om lokalerna för användning som kontor, bl. a. av
riksförsäkringsverket.

År 1980 väcktes i Stockholms läns landsting en motion vari begärdes en
utredning om lämpligheten av att i lokalerna vid Holländargatan skapa ett
tandvårdscentrum i Stockholm. Det föreslogs i motionen att Stockholms läns
landstingskommun skulle köpa eller förhyra lokalerna vid Holländargatan av
staten för att där tillskapa ett tandvårdscentrum med uppgift att svara för en

SoU 1983/84:7

betydande del av den vuxenorienterade specialisttandvården. Dessutom
föreslogs det att vid detta centrum skulle bedrivas utbildning av specialisttandläkare,
tandsköterskor och tandhygienister, viss vidareutbildning av
tandläkare samt visst odontologiskt utvecklingsarbete.

På förslag av landstingets förvaltningsutskott avslog landstinget motionen
vid ett sammanträde den 1 februari 1982. Skälen för avslagsbeslutet var av
ekonomisk natur.

Remissyttranden

Utskottet har inhämtat yttranden över de här aktuella motionerna från
socialstyrelsen, universitets- och högskoleämbetet (UHÄ), odontologiska
fakulteten vid Karolinska institutet, Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet
samt Sveriges tandläkarförbund.

UHÄ har remitterat motion 1982/83:1294 till universiteten i Lund,
Göteborg och Umeå. Yttranden har inkommit till UHÄ från universiteten i
Göteborg och Umeå och har åberopats av UHÄ. Universitetet i Göteborg
hänvisar till ett yttrande som avgivits av odontologiska fakultetsnämnden och
linjenämnden för tandläkarlinjen vid universitetet och som utarbetats av
professor Björn Hedegård. Umeå universitet hänvisar till ett av tandvårdsnämnden
vid universitetet avgivet yttrande.

Som yttrande från odontologiska fakulteten vid Karolinska institutet har
inkommit ett yttrande av tandvårdsnämnden vid institutet. Vid detta
yttrande är fogad en reservation av förste tandvårdschefen Stig Lanevik.

Allmän förbättring av tandvården för de äldre (motion 1982/83:1294)
Sammanfattning av remissinstansernas ställningstaganden

Remissinstanserna vitsordar att de äldres tandvård är eftersatt och ställer
sig positiva till insatser, bl. a. i form av uppsökande verksamhet, för att
förbättra tandvården för de äldre.

I remissyttrandena framförda synpunkter m. m.

Socialstyrelsen hänvisar i frågan om bättre tandvård för äldre som bor på
institution till vad styrelsen sammanfattningsvis anfört i en i februari 1983 till
socialdepartementet avgiven redovisning av ett uppdrag att utreda frågan om
sjukhustandvårdens omfattning, inriktning och arbetsuppgifter. Socialstyrelsen
har där bl. a. anfört att samhället genom ett mera aktivt erbjudande av
tjänster i olika organisatoriska former bör kompensera sjukhustandvårdens
patientgrupper för de på olika sätt dubbla problem som de har i tandvårdssituationen
. Vidare har styrelsen anfört att med undantag för den tandvård vid
akutsjukhusen, som har en mer tillfällig prägel, tandvården till sjukhustand -

SoU 1983/84:7

vårdens patientkrets skall vara organiserad och inriktad på att tillfredsställa
patientens tandvårdsbehov.

1 frågan om uppsökande verksamhet bland de pensionärer som inte
efterfrågar tandvård hänvisar socialstyrelsen till vad styrelsen bl. a. anfört i
ett yttrande till regeringen över 1978 års tandvårdsutrednings betänkanden
(SOU 1982:4) Tandvården under 80-talet och (SOU 1982:50) Reviderad
tandvårdstaxa. Socialstyrelsen har där bl. a. anfört att styrelsen ser det som
viktigt att höja den genomsnittligt låga tandvårdsefterfrågan hos pensionärerna
och att styrelsen för sin del är beredd att arbeta vidare med
kartläggning av gruppens tandvårdsbehov.

Odontologiska fakultetsnämnden och linjenämnden för tandläkarlinjen vid
Göteborgs universitet anför bl. a. att hemställan i motion 1982/83:1294 har
god förankring i den bild kliniker och forskare ser i dag när det gäller
samhällets ansvar för god hälsovård för den äldre befolkningen.

I yttrandet lämnas uppgifter från senare undersökningar av 70-åringar i
Göteborg än den som refereras i nämnda motion. Det påpekas att under en
tioårsperiod har munstatus betydligt förbättrats för 70-åringar i det att
antalet helt tandlösa pensionärer minskat med 20 % och en ökning i
motsvarande grad föreligger av antalet pensionärer med egna tänder. Det
påpekas vidare att också andra undersökningar visar att tandvården för äldre
redan nu har ändrat karaktär från övervägande protesvård till alltmer
stigande frekvens av vård av det naturliga bettet.

Det framhålls i yttrandet att starkt eftersatt munhygien genomgående
konstaterats i hälsoundersökningar. Munfriskvård är, anförs det, uppenbarligen
svår att lära ut och kräver speciell uppmärksamhet för de äldre och
också en lämplig vårdorganisation, vilken i dag inte finns.

I yttrandet understryks att det är naturligt att en äldre person har lika stor
rätt som en yngre att erhålla för honom/henne optimal tandvård och
tandfriskvård. Detta blir, anförs det, allt starkare understruket i och med att
allt fler av den äldre befolkningen har egna tänder. Deras vård kräver dels
mera tid och med hänsyn till åldrandet i viss mån annorlunda tandvårdsorganisation,
dels ett mera generöst finansiellt stöd genom högre ersättningar
från tandvårdsförsäkringen, påpekas det slutligen.

Tandvårdsnämnden vid Umeå universitet anser det vara självklart att alla
behövande skall tillförsäkras tandvård i vårt samhälle och att i planeringen
hänsyn måste tas till olika gruppers, däribland pensionärernas, speciella
behov.

Nämnden understryker vikten av att de äldres tandvårdsbehov kartläggs
och att åtgärder vidtas för att tillgodose detta. Även om vissa speciella
åtgärder, såsom uppsökande verksamhet, måste vidtas, bör enligt nämnden
dock tandvården för äldre kunna bedrivas inom ramen för övrig allmän
tandvård.

SoU 1983/84:7

Nämnden framhåller att odontologiska fakulteten i Umeå noga beaktar
tandvården för de äldre både i den teoretiska och i den kliniska undervisningen.
Som exempel härpå anges att en speciell kurs i ämnet gerodonti - dvs.
tandvård för de äldre - ges i tandläkarutbildningen fr. o. m. vårterminen
1983.

Tandvårdsnämnden vid Karolinska institutet framhåller att den i allt
väsentligt instämmer i de båda motionernas beskrivning av de särskilda
problem som de äldres tandvård utgör. Mot bakgrund av den utveckling som
har skett inom tandvården i övrigt framstår enligt nämnden såväl resursinsatser
som uppnådda resultat som klart otillfredsställande när det gäller de
äldres tandvård.

Nämnden delar också uppfattningen att det med hänsyn till den utbyggnad
av tandvården som har skett och med den numera goda tillgången på
tandläkare förutsättningar föreligger för att förbättra de äldres tandvårdssituation.

Det finns emellertid, påpekar nämnden, många faktorer som tyder på att
ett ökat utbud av behandlingskapacitet generellt inte är tillräckligt för att lösa
problemen utan riktade insatser och uppsökande verksamhet är nödvändiga
för att mera påtagligt förbättra de äldres efterfrågan på tandvård. Kostnadsaspekten
är, påpekas det vidare, dessutom en mycket viktig faktor som inte
uppmärksammats av motionärerna. De senaste årens utveckling av tandvårdstaxan
har säkert, anför nämnden, haft en negativ effekt på de äldres
efterfrågan på tandvård och en förändring av tandvårdstaxan - med t. ex.
reducerad patientavgift för pensionärer - skulle sannolikt väsentligt öka de
äldres motivation att erhålla en regelbunden tandvård.

Nämnden påpekar att de äldres tandvårdsproblem kommer att ägnas
särskild uppmärksamhet i tandläkarutbildningen genom införandet av en
sammanhållen kurs benämnd gerodonti. Vidare, påpekas det, har odontologiska
fakulteten vid Karolinska institutet hos regeringen begärt att få
omvandla en befintlig professur i protektik till en ny professur i ämnet
gerodonti. Dessa förändringar, framhålls det, ligger väl i linje med motionärernas
intresse att verka för en förbättring när det gäller de äldres
tandvårdssituation på sikt.

Svenska kommunförbundet anför bl. a. att ett flertal studier omkring
åldrandet och de äldres hälsotillstånd visar att dagens 70-åringar utgör en
relativt frisk befolkningsgrupp - dock med ett undantag, nämligen tandhälsotillståndet.
Samstämda undersökningar visar, anförs det vidare, att äldre
människor i detta avseende är en eftersatt grupp och att därvid de
institutionsboende synes vara värst drabbade.

Kommunförbundet påpekar att inom en 20-årsperiod - från början av
1980-talet till sekelskiftet - antalet svenskar över 80 år kommer att
fördubblas enligt tillgängliga demografiska prognoser. En sådan ålderför -

SoU 1983/84:7

skjutning inom populationen aktualiserar, framhålls det, behovet av ökade
insatser i syfte att förbättra de äldres tandhälsa.

Enligt Kommunförbundet är det av nämnda skäl angeläget att särskilt
uppmärksamma äldre människors behov av tandbehandling när det tidigare
underskottet av tandläkare numera förbytts i ett överskott.

Landstingsförbundet erinrar inledningsvis om att förbundet tillstyrkt de av
1978 års tandvårdsutredning i betänkandet (SOU 1982:4) Tandvården under
80-talet framlagda förslagen att landstingen skall svara för tandvården åt
patienter vid av landstingen bedrivna vårdinrättningar och åt vuxna som på
grund av handikapp har svårt att få tandvård. Förbundet erinrar också om att
det även tillstyrkte utredningens förslag om kartläggning av pensionärernas
tandvårdsbehov och uppsökande verksamhet. Det påpekas att förbundet
emellertid förutsatte kostnadstäckning för de nya uppgifterna.

I yttrandet redovisas vidare förberedelser för uppsökande verksamhet
bland äldre i Örebro län och ett projekt i samarbete mellan Västernorrlands
läns landsting, Spri och Mellersta Norrlands tandläkarförening, syftande till
organiserad tandvård för äldre. Ytterligare verksamhet med särskild inriktning
på tandvård för äldre pågår eller planeras enligt yttrandet på andra håll.

Landstingsförbundet framhåller att den verksamhet som efterlyses i
motion 1982/83:1294 redan har igångsatts på vissa håll, varigenom motionens
syfte delvis tillgodosetts.

Sveriges tandläkarförbund framhåller att det helt och fullt delar motionärens
uppfattning att de äldre har ett stort objektivt såväl som subjektivt
tandvårdsbehov, som inte är tillgodosett. Tandläkarförbundet anser det
angeläget att få klarhet i varför de äldre inte efterfrågar tandvård när de
bevisligen har ett subjektivt vårdbehov. Förbundet anför att den urholkade
tandvårdsförsäkringen är en väsentlig orsak härtill, men att även andra
faktorer såsom socialt arv, tandvårdsrädsla, svårt att hitta in i vårdapparaten
etc. säkert bidrar till att hålla tandvårdsefterfrågan nere bland de äldre.

Det framhålls i yttrandet att en uppsökande verksamhet redan startats på
många håll i samverkan mellan folktandvården och privattandvården och att
denna verksamhet förtjänar allt stöd.

Tandläkarförbundet framhåller att det är viktigt att de människor som är
intagna på landstingens vårdinstitutioner - som ett led i strävandena mot ett
förbättrat hälsotillstånd - får en reell möjlighet att vidmakthålla eller
förbättra även sin tandhälsa.

SoU 1983/84:7

Inrättande av ett tandvårdscentrum för de äldre vid Holländargatan i
Stockholm (motion 1982183:1827)

Sammanfattning av remissinstansernas ställningstaganden

Kommunförbundet har avstått från att yttra sig över motion 1982/83:1827
med hänvisning till att motionen i huvudsak berör Stockholms kommun och
Stockholms läns landstingskommun.

Landstingsförbundet har helt avstyrkt bifall och Sveriges tandläkarförbund
avstyrkt i viss del.

Socialstyrelsen och tandvårdsnämnden vid Karolinska institutet slutligen
har uttalat sig positivt om motionsförslaget men framhållit att det ankommer
på tandvårdshuvudmannen att göra den slutliga bedömningen. Förste
tandvårdschefen Stig Lanevik har avgivit en reservation till yttrandet av
tandvårdsnämnden vid Karolinska institutet.

I remissyttrandena framförda synpunkter m. m.

Socialstyrelsen anför att det ligger på tandvårdshuvudmannen - i detta fall
Stockholms läns landsting - att avgöra i vilken utsträckning enheten vid
Holländargatan, i form av ett tandvårdscentrum, passar in i landstingets
vårdorganisation.

Enligt socialstyrelsens mening måste behovet av ytterligare forskning på
området ses i relation till den forskning som redan bedrivs vid de befintliga
odontologiska fakulteterna. Även om den i dag är uppsplittrad på olika
ämnesområden som t. ex. parodontologi, cariologi och protetik torde den
tillsammantaget ha en ansenlig omfattning, anför socialstyrelsen. Det måste
därför, anför socialstyrelsen vidare, bli en fråga om ekonomisk bedömning
av huruvida ytterligare resurser kan tillföras detta i och för sig ytterst viktiga
forskningsområde. Vid denna bedömning får även beaktas den viktiga roll
socialodontologisk forskning spelar i detta sammanhang.

Socialstyrelsen anför att den är positiv till organiserad utbildning av
tandvårdspersonal inom detta ämnesområde. Utbildning vid Holländargatsenheten,
som framför allt skulle få karaktären av efterutbildning inom
ämnesområdet, kan dock enligt socialstyrelsens mening komma till stånd
endast om tandvårdshuvudmannen finner det nödvändigt från kapacitetssynpunkt
att där inrätta ett tandvårdscentrum för behandling av äldre patienter.

Tandvårdsnämnden vid Karolinska institutet anför att det finns speciella
förutsättningar för att skapa en tandvårdsenhet för äldre i lokalerna vid
Holländargatan. Huruvida detta är den organisatoriskt bästa formen att
komma till rätta med bristerna i de äldres tandvårdssituation i regionen har
givetvis folktandvårdshuvudmannen de bästa förutsättningarna att bedöma,
påpekas det, men motionärernas förslag bör noga prövas innan lokaler och
utrustning utsätts för ingrepp. Såväl Holländargatans centrala läge som

SoU 1983/84:7

befintlig utrustning och, i mån av behov, tillgång på personal som genom
utbildningens avveckling friställs gör enligt tandvårdsnämnden att förslaget
framstår som ett intressant sätt att lösa problemen.

Förste tandvårdschefen Stig Lanevik hänvisar i sin reservation till tidigare
utredning och beslut inom Stockholms läns landstingskommun beträffande
det framtida utnyttjandet av de aktuella lokalerna vid Holländargatan. Han
framhåller bl. a. att odontologiska fakulteten vid Karolinska institutet borde
kommentera motionsförslagets konsekvenser för forskning och undervisning.

Landstingsförbundet framhåller att den allmänpraktiserande tandläkaren
behandlar patienter i alla åldersgrupper, att i grundutbildningen för tandläkare
det ingår utbildning om olika åldersgruppers behov av tandvård och om
de särskilda behandlingsproblem som kan förekomma vid behandling av
äldre patienter samt att tandläkarna genom fortbildning får kunskap om nya
vetenskapliga rön och förändrade behandlingsmetoder. Ytterst få tandläkare
är särskilt inriktade på behandling av äldre patienter, och detta är enligt
förbundets uppfattning i första hand en fråga för den s. k. sjukhustandvården.

Från odontologisk synpunkt erbjuder flertalet av de äldre patienterna
enligt Landstingsförbundet inga särskilda behandlingsproblem. En mindre
del har, anförs det, problem som medför behandlingstekniska och andra
svårigheter, vilka kan vara av den karaktären att behandling av specialisttandläkare
erfordras.

Landstingsförbundet framhåller att det är angeläget att forskningen om de
äldres tandvårdsproblem i vid bemärkelse fortsätter och utvecklas. De
förbättrade behandlingsresultaten avseende barn och ungdom är, sägs det i
yttrandet, till stor del en följd av att forskningsresultat från de odontologiska
fakulteterna har förts ut i praktisk tillämpning. Forskningen om de äldres
tandvårdsproblem bör enligt Landstingsförbundet på samma sätt bedrivas
vid de odontologiska fakulteterna. Härigenom kan, framhålls det i yttrandet,
forskningsresultaten snabbt ingå i tandläkarnas grundutbildning och fortbildning
och föras ut i praktisk tillämpning.

Med denna motivering avstyrker Landstingsförbundet motionsförslaget
om ett tandvårdscentrum för äldre.

Sveriges tandläkarförbund vitsordar i sitt yttrande att äldre människors
tandvårdsproblem ställer särskilda krav på odontologiska kunskaper och
färdigheter hos tandläkarna samt att ett stort ej tillgodosett tandvårdsbehov
föreligger avseende de äldre. Förbundet avstyrker dock motionsförslaget i
den del det innebär att lokalerna vid Holländargatan skulle användas för
behandling av äldre patienter under hänvisning till att folk- och privattandvården
har en tillräckligt stor outnyttjad kapacitet för att täcka detta
vårdbehov och att de där verksamma allmäntandläkarna är väl kvalificerade

SoU 1983/84:7

att behandla även äldre patienter.

Förbundet anför emellertid vidare att lokalerna mycket väl kan utnyttjas
till forskning kring den äldre människans tandvårdsproblem eller användas
som ett efterutbildningsinstitut för tandvårdspersonal avseende alla odontologins
områden inkl. gerodontologi.

Utskottet

I den ena av de två motioner som behandlas i detta betänkande tas upp
frågan om en allmän förbättring av tandvården för de äldre. I den andra
motionen tas upp frågan om inrättande av ett tandvårdscentrum för äldre i de
lokaler vid Holländargatan 17 i Stockholms innerstad som friställs i och med
att tandläkarutbildningen i Stockholm helt flyttas till lokaler vid Huddinge
sjukhus.

Som allmän bakgrund till de i motionerna behandlade frågorna får nämnas
följande om organisationen av den offentliga tandvården m. m. En närmare
redogörelse för denna organisation samt för organisationen av utbildning och
forskning för tandvården m. m. har lämnats i inledande avsnitt i betänkandet
(s. 2-7).

Fram till år 1974 var folktandvården i princip en frivillig uppgift för
landstingskommunerna och kommunerna som ej tillhör landstingskommun.
År 1973 fattade emellertid statsmakterna beslut om en reform av tandvården
(prop. 1973:45, SfU 1973:20, rskr 1973:212). Reformen bestod av två
komponenter. Den ena var att statsmakterna lade fast ett utbyggnadsprogram
för folktandvården, samtidigt som landstingskommunerna och kommunerna
som ej tillhör landstingskommun (vårdhuvudmännen) genom
folktandvårdslagen (1973:457) fick ett lagfäst vårdansvar för barn- och
ungdomstandvården och för all specialisttandvård. Den andra komponenten
i reformen var införandet fr. o. m. den 1 januari 1974 av en allmän
tandvårdsförsäkring för vuxna genom vissa ändringar i lagen (1962:381) om
allmän försäkring.

Utbyggnadsprogrammet innebar bl. a. att folktandvårdens vuxentandvård
skulle byggas ut till att i första hand omfatta 30-35 % av vuxentandvården
i landet och att huvuddelen av specialisttandvården för vuxna borde
utföras inom folktandvården.

Genom folktandvårdslagen ålades vårdhuvudmännen bl. a. att svara för
specialisttandvård för vuxna samt att i övrigt tillhandahålla tandvård åt vuxna
i lämplig omfattning.

Den allmänna tandvårdsförsäkringen avser alla former av tandvård,
inbegripet förebyggande vård, såväl inom folktandvården som hos privatpraktiserande
tandläkare som är anslutna till försäkringen genom att vara
uppförda på förteckningar hos försäkringskassorna. Tandläkarna är i sin
taxesättning skyldiga att hålla sig inom de arvodesbelopp som anges i en

SoU 1983/84:7

tandvårdstaxa (1973:638). Denna fastställs av regeringen efter förslag från
riksförsäkringsverket.

När det gäller tandvård för personer som är intagna för vård på
vårdhuvudmännens sjukhus och andra institutioner har vårdhuvudmännen
f. n. inte något författningsenligt tandvårdsansvar för andra vuxna än för
omsorgspatienter. Vårdhuvudmännen har därför byggt ut sin institutionstandvård
i varierande grad. Patienter på vårdinstitutioner har att i vanlig
ordning erlägga patientavgift för erhållen tandvård. Vårdhuvudmännen får
försäkringsersättning enligt tandvårdstaxan. Vissa vårdhuvudmän meddelar
emellertid tandvård åt patienter på vårdinstitutioner utan kostnad för
patienterna.

Allmän förbättring av tandvården för de äldre

I motion 1982/83:1294 av Ingemar Eliasson (fp) påpekas bl. a. att det i
olika sammanhang visats att de äldre måste få bättre tandvård än de får i dag.
De äldre är enligt motionären en försummad grupp när det gäller tandvården.
I takt med att bristen på tandläkare nu byts ut i ett överskott är det
därför enligt motionären angeläget att de äldres tandvård förbättras. Den
förbättrade kapacitet på behandlingssidan som ökningen av tandläkare
innebär bör, anför motionären, bl. a. användas för att ge dem som bor på
olika institutioner bättre tandvård. Vidare bör en uppsökande verksamhet
startas bland de pensionärer som trots tandvårdsbehov av olika skäl f. n. inte
efterfrågar tandvård. Motionären begär att staten i överläggningar med
vårdhuvudmännen skall aktualisera frågan om de äldres tandvård i enlighet
med vad i motionen anförts.

Yttranden över motionen har inhämtats från socialstyrelsen, universitetsoch
högskoleämbetet (UHÄ), odontologiska fakulteten vid Karolinska
institutet, Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet samt Sveriges
tandläkarförbund. UHÄ har åberopat yttranden som avgivits av vissa
nämnder vid universiteten i Göteborg och Umeå. Från odontologiska
fakulteten vid Karolinska institutet har inkommit ett yttrande av tandvårdsnämnden
vid institutet.

Remissyttrandena innebär sammanfattningsvis att remissinstanserna vitsordar
att de äldres tandvård är eftersatt och att de är positiva till insatser,

SoU 1983/84:7

bl. a. i form av uppsökande verksamhet, för att förbättra tandvården för de
äldre. I remissyttrandena framförs vissa synpunkter på frågan om tandvård
för de äldre vilka redovisats i ett föregående avsnitt (s. 7-10). Det påpekas
sålunda bl. a. att andelen äldre med egna tänder har ökat, vilket innebär att
tandvården för de äldre ändrat karaktär från övervägande protesvård till en
alltmer ökande frekvens av vård av det naturliga bettet.

1978 års tandvårdsutredning (S 1978:01) - som tillkallades för att göra en
översyn av den allmänna tandvårdsförsäkringen och därvid bl. a. överväga
det år 1973 fastställda målet att bygga ut folktandvårdens vuxentandvård så
att den omfattar 30-35 % av vuxentandvården i vårt land - framhöll i sitt i fjol
avgivna huvudbetänkande (SOU 1982:4) Tandvården under 80-talet med
förslag till bl. a. en ny tandvårdslag bl. a. att pensionärernas tandvårdsbehov
sannolikt kommer att öka och att det är viktigt att pensionärernas tandvårdsbehov
kartläggs och tillgodoses. Genom att folktandvården ingår som en del i
vårdhuvudmännens totala vårdverksamhet ansåg utredningen att folktandvården
har särskilt goda förutsättningar att medverka till uppsökande
verksamhet bland de grupper, bl. a. pensionärer, som f. n. inte har tillgång
till eller trots tandvårdsbehov av olika skäl inte efterfrågar tandvård.
Utredningen föreslog att vårdhuvudmännen skulle få ett lagfäst tandvårdsansvar
för alla dem som är intagna på vårdinstitutioner som drivs av
vårdhuvudmännen.

1978 års tandvårdsutredning framlade i fjol också sitt slutbetänkande
(SOU 1982:50) Reviderad tandvårdstaxa med förslag till ändring av tandvårdstaxan.
I betänkandet föreslås bl. a. ökade möjligheter att tillgodoräkna
kostnader för vård hos flera tandläkare för åtnjutande av högkostnadsskydd.
Vidare föreslås för förenkling av administrationen att vårdhuvudmännen
skall få en schablonersättning från tandvårdsförsäkringen för institutionstandvård
och att ersättningen får bli föremål för förhandlingar mellan staten
och Landstingsförbundet.

Utskottet konstaterar i likhet med motionären att tandvården för de äldre
är ett hittills eftersatt område. Detta sammanhänger både med den tidigare
rådande bristen på tandläkare och med de äldres egen obenägenhet att söka
tandvård. Samtidigt har det i olika sammanhang påpekats att många äldre
människor är undernärda och att undernäring hos äldre patienter är ett
problem inom institutionsvården. Många sådana fall av undernäring torde
bero på dålig tandstatus och därav följande svårigheter att tugga. Detta leder
lätt till ensidig kost. Inte minst mot denna bakgrund är det angeläget att
tandvården för de äldre nu förbättras. Viktigt är också att genom information
få de äldre att uppmärksamma vikten av tandvård och tandhygien.

Regeringen anmälde emellertid i årets budgetproposition att en proposition
med förslag om tandvårdens och tandvårdsförsäkringens framtida
utformning på grundval av 1978 års tandvårdsutrednings betänkanden och

SoU 1983/84:7

remissyttranden däröver skall läggas fram för riksdagen under innevarande
riksmöte. Enligt vad utskottet inhämtat är avsikten att bl. a. frågor om
tandvården för de äldre skall få en framskjuten plats i regeringens förslag. I
det sammanhanget kan erinras om att Landstingsförbundet i sitt yttrande
över betänkandet T andvården under 80-talet tillstyrkt förslagen om kartläggningen
av pensionärernas tandvårdsbehov, om uppsökande verksamhet och
om att vårdhuvudmännen skall svara för tandvården för patienter som är
intagna vid vårdinrättningar som drivs av vårdhuvudmännen.

Åtgärder för att förbättra de äldres tandvård torde sålunda komma att
initieras inom kort. Utskottet delar motionärens uppfattning om angelägenheten
av att sådana åtgärder snarast kommer till stånd. Utskottet förutsätter
att regeringen särskilt uppmärksammar denna fråga och som ett led i
beredningen av ärendet diskuterar den med vårdhuvudmännen. Enligt
utskottets uppfattning påkallar därför motion 1982/83:1294 (fp) inte något
riksdagens initiativ och avstyrks således.

Inrättande av ett tandvårdscentrum för de äldre

För den odontologiska fakulteten och institutionerna för tandläkarutbildning
vid Karolinska institutet - i dagligt tal kallade tandläkarhögskolan i
Stockholm - har byggts nya lokaler vid Huddinge sjukhus. I samband med att
statsmakterna år 1970 fattade beslut om inrättande av en enhet i Huddinge
för tandläkarutbildning och odontologisk forskning m. m. beslöts det att
tandläkarhögskolans i Stockholm lokaler vid Holländargatan 17 i Stockholms
innerstad skulle finnas kvar under en övergångstid. Den 1 juli 1984
avses emellertid tandläkarhögskolan ha helt utrymt dessa lokaler, vilka ägs
av staten och sedan skall förändras till kontorslokaler för bl. a. riksförsäkringsverket.

I motion 1982/83:1827 av Elisabeth Fleetwood (m) och Barbro Nilsson i
Visby (m) begärs att riksdagen som sin mening skall ge regeringen till känna
att lokalerna vid Holländargatan bör bibehållas för tandvårdsverksamhet
och att där bör inrättas ett tandvårdscentrum för äldre, där man sammanför
olika specialkunskaper om de äldres situation och problem till en enhet för
behandling, forskning och undervisning. Motionärerna framhåller att lokalerna
vid Holländargatan genom sitt centrala läge i Stockholms innerstad är
lätta att nå för de äldre. Förskjutningen av övergången till helprotes till högre
ålder än tidigare medför vidare att andelen brokonstruktioner och partiella
plastproteser kommer att öka hos äldre personer. Denna utveckling ställer
enligt motionärerna särskilda krav på tandvården, och man har anledning att
räkna med ett förändrat vårdpanorama i framtiden, där flera ämnesområden
i högre grad än i dag kommer att bli involverade.

Yttranden över motionen har inkommit från socialstyrelsen, tandvårdsnämnden
vid Karolinska institutet. Landstingsförbundet och Sveriges tand -

SoU 1983/84:7

läkarförbund. Landstingsförbundet har avstyrkt bifall till motionen. Förbundet
anser sammanfattningsvis att någon institution vid sidan av de befintliga
för behandling, forskning och undervisning på det aktuella området inte är
erforderlig. Sveriges tandläkarförbund framhåller att de äldres vårdbehov
kan tillgodoses inom folktandvården och den privata tandvården. Lokalerna
vid Holländargatan skulle dock enligt tandläkarförbundet kunna utnyttjas
till forskning kring den äldre människans tandvårdsproblem eller användas
som ett efterutbildningsinstitut för tandvårdspersonal avseende alla odontologins
områden inkl. gerodontologi. Socialstyrelsen och tandvårdsnämnden
vid Karolinska institutet är positiva till tanken på det i motionen skisserade
tandvårdscentret men framhåller att avgörandet av frågan om ett tandvårdscentrum
för äldre i Stockholmsområdet ligger hos Stockholms läns landsting
såsom vårdhuvudman.

En ökad satsning på tandvård för de äldre som utskottet i det föregående
uttalat sig för kommer att ställa vissa krav på utbildning och forskning. Enligt
utskottets mening bör dock dessa krav tillgodoses inom den befintliga
organisationen för odontologisk utbildning och forskning. Ställningstagandet
till frågan om inrättande av ett behandlingscentrum för äldre i lokalerna
vid Holländargatan ankommer på Stockholms läns landsting. Som närmare
redovisats i det föregående (s. 6 och 7) avslog landstinget i fjol en motion
med förslag om utredning om lämpligheten av att i dessa lokaler skapa ett
tandvårdscentrum.

Med hänvisning till det anförda avstyrker utskottet motion 1982/83:1827
(m).

Utskottets hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande tandvården för de äldre

att riksdagen avslår motion 1982/83:1294,

2. beträffande ett tandvårdscentrum för de äldre
att riksdagen avslår motion 1982/83:1827.

Stockholm den 8 november 1983

På socialutskottets vägnar
INGEMAR ELIASSON

Närvarande: Ingemar Eliasson (fp), Göte Jonsson (m), John Johnsson (s).
Rune Gustavsson (c). Kjell Nilsson (s). Blenda Littmarck (m). Stig Alftin
(s), Lilly Bergander (s), Ann-Cathrine Haglund (m)T Ulla Tillander (c).
Maria Lagergren (s). Anita Persson (s). Ingvar Eriksson (m), Inga Lantz
(vpk) och Aina Westin (s).

minab/gotab Stockholm 1983 75873