SoU 1983/84:21

Socialutskottets betänkande
1983/84:21

om utbyggnad av vissa medicinska verksamhetsområden, m. m.
Sammanfattning

I betänkandet behandlas motionsförslag om utbyggnad av vissa medicinska
verksamhetsområden, m. m., nämligen motionsförslag om försök med
primärkommunalt ansvar för primärvården, om användande av benämningen
hälsocentral, om organisationen av mödra- och barnhälsovården, om
specialistutbildad personal för hälsovården för mödrar och barn inom
primärvården, om ökad satsning på psykosocialt stöd inom hälsovården för
mödrar, om smärtlindring vid förlossning, om utbyggnad av yrkesmedicinska
och miljömedicinska enheter, om uppföljning av den öppna psykiatriska
vården och fördelning av läkare till denna vård, om ledningsorganisationen
inom den psykiatriska vården, om vårdmiljön inom långtidssjukvården
m. m. samt om utbildning i vård och omhändertagande av döende och deras
anhöriga.

Samtliga motionsförslag avstyrks.

Vid betänkandet har fogats fem reservationer (s. 44-47).

M-ledamöterna har avgett reservation mot utskottets beslut beträffande
motionsförslaget om försök med primärkommunalt ansvar för primärvården
(nr 1).

Vpk-ledamoten har avgett reservation mot utskottets beslut beträffande
motionsförslagen om organisationen av mödra- och barnhälsovården (nr 2),
om ökad satsning på psykosocialt stöd inom hälsovården för mödrar (nr 3),
om smärtlindring vid förlossning (nr 4) samt om utbyggnad av yrkesmedicinska
och miljömedicinska enheter (nr 5).

Motionsyrkanden

I motion 1983/84:405 av Inga Lantz (vpk) och Marie-Ann Johansson (vpk)
hemställs att riksdagen uttalar sig för att barnhälsovården bör bedrivas vid
barnavårdscentralerna av läkare och sjuksköterskor med specialistkompetens.

I motion 1983/84:782 av Gullan Lindblad (m) och Siri Häggmark (m)
hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att
specialistläkare inom gynekologi/obstetrik och barnsjukdomar samt övrig
specialutbildad vårdpersonal, t. ex. barnsjuksköterskor, barnmorskor och
kuratorer, skall ha sin givna plats inom primärvården.

1 Riksdagen 1983184.12 sami. Nr 21

SoU 1983/84:21

I motion 1983/84:1067 av Lars Werner m. fl. (vpk) hemställs, såvitt här är i
fråga (yrkande 3), att riksdagen hos regeringen begär anvisningar som bättre
tillgodoser möjligheterna för en förändrad ledningsorganisation inom den
psykiatriska vården.

I motion 1983/84:1069 av Lars Werner m. fl. (vpk) hemställs, såvitt här är i
fråga (yrkande 16), att riksdagen hemställer hos regeringen om förslag som
innebär att yrkes- och miljömedicinska enheter vid region- och länssjukhus
fastställs i lag och att ersättningen till landstingen kopplas till inrättandet av
sådana enheter.

I motion 1983/84:1214 av Siri Häggmark (m) och Gullan Lindblad (m)
hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om behovet av att all sjukvårdspersonal ges erforderlig
utbildning i vård och omhändertagande av döende och deras anhöriga.

I motion 1983/84:1219 av Inga Lantz m.fl. (vpk) hemställs

1. att riksdagen hos regeringen hemställer om lagförslag, innebärande att
riksdagens beslut från 1971 förverkligas, så att alla kvinnor som vill ha en
effektiv smärtlindring också skall garanteras det,

2. att riksdagen måtte besluta att mödrahälsovården fortsättningsvis bör
behålla sin organisatoriska form,

3. att riksdagen måtte uttala sig för att mödrahälsovården bör ges ökad
beredskap för att ge kvinnor psykisk och social hjälp,

4. att riksdagen måtte uttala sig för att psykolog- och kuratorstjänster bör
inrättas på varje mödravårdscentral.

I motion 1983/84:1623 av Lars Hjertén (m) och Ivar Virgin (m) hemställs
att riksdagen begär förslag om att regeringen i samverkan med något
landsting, t. ex. Skaraborgs län, inrättar en ”frizon” vars uppgift blir att
pröva ett primärkommunalt ansvar för primärvården.

I motion 1983/84:2076 av Jan-Erik Wikström m.fl. (fp) hemställs, såvitt
här är i fråga (yrkande 2), att riksdagen som sin mening ger regeringen till
känna vad i motionen anförts beträffande den slutna långtidssjukvården.

I motion 1983/84:2249 av Karin Israelsson (c) och Kersti Johansson (c)
hemställs att riksdagen beslutar uttala sig för att forskning bör ske och
statistik bör insamlas rörande öppenvård inom psykiatrin för att följa den
utveckling mot öppnare vårdformer som där är på gång.

I motion 1983/84:2250 av Kersti Johansson m. fl. (c) hemställs att
riksdagen beslutar att som sin mening ge regeringen till känna att åtgärder
bör vidtas för att åstadkomma en läkarutbildning och en läkarfördelning på
det psykiatriska området som möjliggör en satsning på öppen, decentraliserad
psykiatrisk vård.

I motion 1983/84:2255 av Kerstin Nilsson (s) hemställs att riksdagen som

SoU 1983/84:21

sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att
primärvårdsinrättningar framgent bör kallas hälsocentraler.

Om hälso- och sjukvårdens struktur m. m.

En allmän bakgrund till de frågor som behandlas i motionerna finns i de i
utskottets betänkande SoU 1983/84:6 lämnade kortfattade redogörelserna
för det ansvar för hälso- och sjukvården som ålagts landstingskommunerna
och de kommuner som inte ingår i en landstingskommun (sjukvårdshuvudmännen)
i den nya hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), för de riktlinjer i
fråga om statlig planering och samordning av hälso- och sjukvården som
godkänts av riksdagen samtidigt med att hälso- och sjukvårdslagen antogs,
för uppgifterna för socialdepartementets hälso- och sjukvårdsberedning, för
socialstyrelsens principprogram för hälso- och sjukvården inför 1980-talet
(HS 80), vilket presenterades år 1975 (Socialstyrelsen anser 1976:1) samt för
det arbete med ett nytt principprogram för den framtida hälso- och
sjukvården med sikte på åren 1990-2000 (HS90-projektet) som pågår.

Enligt principprogrammet för hälso- och sjukvården inför 1980-talet skall
den övervägande delen av vården lämnas inom primärvården vid vårdcentraler
och sjukhem. Primärvården skall ha ett förstahandsansvar för hälsotillståndet
hos befolkningen inom ett begränsat geografiskt område, och de
hälsovårdande och förebyggande åtgärderna skall avse såväl den kroppsliga
som den psykiska hälsan. Bl. a. hälsokontroller, förebyggande mödra- och
barnhälsovård och familjerådgivning skall ingå i primärvårdens uppgifter.

För den specialiserade medicinska verksamheten skall primärvården
kunna repliera på länssjukvården vid länssjukhus och länsdelssjukhus samt
på regionsjukvården vid regionsjukhus. Så snart man inom länssjukvården
och regionsjukvården anser sig ha vidtagit erforderliga åtgärder, avses
emellertid ansvaret för patienten återgå till primärvården.

Försök med primärkommunalt ansvar för primärvården

Innehållet i primärvården

Med primärvård avses i socialstyrelsens principprogram för hälso- och
sjukvården inför 1980-talet (HS 80) all hälsovård och all sjukvård som
lämpligen kan bedrivas utanför sjukhus och centrala sjukhem. Primärvården
skall primärt svara för såväl det kroppsliga som det psykiska hälsotillståndet
hos befolkningen inom ett givet betjäningsområde och omfatta den övervägande
delen av alla besök på läkarmottagning, all hemsjukvård och
huvuddelen av all långtidssjukvård. Temporärt, när primärvårdens resurser
är otillräckliga för de åtgärder som erfordras beträffande viss patient, skall
ansvaret för patienten övergå till läns- eller regionsjukvården. Så snart man
där anser sig ha vidtagit erforderliga åtgärder, avses emellertid ansvaret för
patienten återgå till primärvården.

SoU 1983/84:21

Vårdresurserna skall tillhandahållas i första hand vid vårdcentraler och
sjukhem. Sjukvårdsområdena skall uppdelas på ett antal primärvårdsområden
av varierande storlek, vilka skall motsvara de tidigare läkardistrikten.

Hälsovården föreslås bli i princip helt integrerad med sjukvården. Till
primärvårdsuppgifterna avses även höra uppgifter inom omgivningshygien,
livsmedelshygien, hälsoskyddet samt smittskyddet. Hälsovårdsupplysning,
aktiv medverkan i skyddet mot miljöfaktorer som hotar invånarnas hälsa och
uppsökande verksamhet, främst i form av hälsokontroller inriktade på
särskilt utsatta grupper, förutsätts vara uppgifter för primärvården.

Primärvården förutsätts skola nära samarbeta med socialtjänsten.

Förutom läkare för allmänmedicin avses även läkare med annan specialistkompetens
tjänstgöra inom primärvården.

Den s. k. distriktsvården med distriktssköterskor faller helt inom primärvården
och skall utgöra en av de väsentligaste komponenterna i denna. Även
sjuksköterskor med annan vidareutbildning förutsätts få uppgifter inom
primärvården liksom undersköterskor samt arbetsterapeuter, kuratorer,
sjukgymnaster och annan personal.

Det förutsätts att personal av olika kategorier skall bilda vårdlag, bl. a. för
hemsjukvård.

Motion

I motion 1983184:1623 av Lars Hjertén (m) och Ivar Virgin (m) anförs bl. a.
att när landstingen tidigare koncentrerade sin verksamhet på att bygga och
driva sjukhus med olika specialiteter det var lätt att dra en gräns mellan
landstingets kompetensområde (hälso- och sjukvård) och primärkommunens
kompetensområde (social omvårdnad och äldreomsorg). När landstingen
nu i allt större utsträckning satsar på en utbyggnad av primärvården har
enligt motionärerna gränsdragningen blivit svårare. Motionärerna framhåller
att man i Jämtlands län och i Skaraborgs län dragit konsekvenserna av
denna utveckling och inrättat speciella landstingsnämnder med primärkommunerna
som verksamhetsområden, vilka nämnder har ett intimt samarbete
med den primärkommunala socialtjänsten. Praktisk samverkan förekommer
t. ex. i hemsjukvården, där såväl primärkommunal som landstingskommunal
personal arbetar.

Motionärerna påpekar att man i Norge genomfört en lagstiftning enligt .
vilken kommunerna fått ansvaret för primärvården medan landstingens
motsvarighet, fylkena, ansvarar för specialistvård, tandvård och ambulansväsen.

Tiden är enligt motionärerna nu mogen att pröva nya vägar även i vårt
land. Att försöksvis låta några kommuner eller ett helt landsting utgöra en
”frizon”, där man under några år prövar ett kommunalt huvudmannaskap
för primärvården, skulle enligt motionärerna ge den erfarenhet som behövs,
innan man går vidare.

SoU 1983/84:21

Som redovisats i det föregående begär motionärerna att regeringen i
samverkan med något landsting, t. ex. Skaraborgs län, skall inrätta en
”frizon” vars uppgift skall bli att pröva ett primärkommunalt ansvar för
primärvården.

Överväganden om uppgiftsfördelningen mellan kommuner och landsting

Den år 1970 tillkallade länsberedningen (C 1970:28) hade i uppdrag att i
anslutning till vissa tidigare verkställda utredningar göra en sammanfattande
bedömning rörande den regionala samhällsförvaltningens uppgifter och
organisation. Därvid skulle beredningen bl. a. överväga uppgiftsfördelningen
inom den kommunala sektorn mellan kommuner och landstingskommuner.
Till slutförande av sitt uppdrag avgav länsberedningen i oktober 1974 till
chefen för det dåvarande kommundepartementet betänkandet (SOU
1974:84) Stat och kommun i samverkan, vilket innehöll huvudsakligen
principiella ställningstaganden till de frågor som beredningen haft att
behandla. När det gäller ansvarsfördelningen mellan landstingskommuner
och kommuner ansåg beredningen bl. a. att den sociala omvårdnaden inte
borde föras över på landstingskommunerna. Beredningen ansåg emellertid
att möjlighet borde införas för kommunerna och landstingskommunerna i ett
län att genom avtal, som skulle prövas och fastställas av regeringen,
överenskomma om att hela ansvaret för vissa väl avgränsade uppgifter skulle
föras över från kommunerna till landstingskommunerna eller tvärtom.

Efter remissbehandling redovisade regeringen i proposition 1975/76:168
sina ställningstaganden till länsberedningens förslag. Föredragande departementschefen
uttalade (s. 60) bl. a. att för att göra överlåtelse av en
obligatorisk uppgift möjlig krävdes lagstiftning men att det - när det gällde
frivilliga uppgifter - redan enligt gällande regler i stor utsträckning var
möjligt för kommuner och landstingskommuner att avtala om överlåtelse.
Föredragande departementschefens uttalande föranledde inte någon erinran
av riksdagen (KU 1975/76:55, rskr 1975/76:370).

Gränsdragningen mellan hälso- och sjukvärden och socialtjänsten

Enligt socialtjänstlagen (1980:620) har kommunen det yttersta ansvaret för
den enskildes sociala situation. Detta yttersta ansvar innebär bl. a. att
kommunen skall ge den enskilde det stöd och den hjälp han behöver i den
mån inte åtgärderna ankommer på annan huvudman, förmedla insatser från
andra organ samt vidta tillfälliga åtgärder i avvaktan på att ansvarig
huvudman kan träda in. I propositionen om socialtjänsten (prop. 1979/80:1
Del A. s. 148) framhölls bl. a. att principen om ett yttersta ansvar för
kommunerna inte innebär någon ändring i fördelningen av de uppgifter som
ligger hos kommunerna resp. landstingskommunerna. Det underströks
(s. 147) att det i allmänhet inte möter några svårigheter att avgöra om ett

SoU 1983/84:21

vårdbehov skall tillgodoses av landstingskommunen inom sjukvårdens ram
eller av den kommunala socialtjänsten och att detta även gäller i flertalet fall
av sammansatt vårdbehov. Man utgick i propositionen (s. 148) från att de
tveksamheter som kan komma upp i fråga om ansvarsfördelningen mellan
socialtjänsten och sjukvården smidigast får sin lösning genom överenskommelser
mellan huvudmännen.

Inte heller hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), som den 1 januari 1983
ersatte sjukvårdslagen (1962:242) innebär någon förändring av gränsdragningen
mellan hälso- och sjukvården, som sjukvårdshuvudmännen svarar
för, och socialtjänsten, för vilken kommunerna svarar (prop. 1981/82:97
s. 44).

Utredning om samverkan inom den kommunala sektorn

Med stöd av ett bemyndigande av regeringen år 1983 har tillkallats
stat-kommunberedningen (C 1983:02) för att utreda frågan om ökad samverkan
mellan stat och kommun samt förenkling av statliga regler m. m. Enligt
direktiven (dir. 1983:30) för beredningens arbete skall en av huvuduppgifterna
för beredningen vara att pröva behovet av och formerna för samverkan
inom den kommunala sektorn. Beredningens arbete skall pågå till den 30 juni
1985.

Lokala landstingskommunala organ för hälso- och sjukvård

Enligt 10 § hälso- och sjukvårdslagen utövas ledningen av den landstingskommunala
hälso- och sjukvården av en hälso- och sjukvårdsnämnd. Enligt
11 § får emellertid ett eller flera särskilda organ tillsättas för att under hälsooch
sjukvårdsnämnden leda hälso- och sjukvården, vart och ett för den
verksamhet som landstingskommunen bestämmer.

I proposition 1981/82:97 (s. 127 och 128) anförs bl. a. att 11 § öppnar
möjlighet för landstingskommunerna att inrätta särskilda organ - både med
och utan anknytning till förvaltning av sjukhus - och att det inte är
nödvändigt att det särskilda organets verksamhetsområde blir begränsat till
en del av landstingskommunen. På detta sätt, sägs det, får landstingskommunen
full frihet både att inrätta direktioner av nuvarande typ och med
nuvarande ansvarsområden och att tillsätta nya förtroendemannaorgan för
exempelvis primärvården, endera inom landstingskommunen som helhet
eller för geografiskt avgränsade områden. Särskilda organ som inrättas med
stöd av 11 § blir att betrakta som nämnder i kommunallagens mening, vilket
bl. a. innebär att de kan avge förslag direkt till landstinget. Med bestämmelsen
att ett särskilt organ skall leda hälso- och sjukvården under hälso- och
sjukvårdsnämnden avses enligt propositionen att hälso- och sjukvårdsnämnden
i sin egenskap av det för hela landstingskommunen övergripande

SoU 1983/84:21

förtroendemannaorganet har en viss direktivrätt gentemot ett särskilt organ
och därjämte en viss samordningsfunktion.

Det kan här nämnas att den år 1977 tillkallade kommunaldemokratiska
kommittén (Kn 1977:07) (KDK), vars uppdrag upphört år 1983, i sitt år 1983
avgivna betänkande (Ds C 1983:3) Lokala organ i landstingskommunerna
(kommitténs betänkande IX) bl. a. föreslagit ändringar i lagen (1979:408) om
vissa lokala organ i kommunerna, vilka innebär att landstingskommunerna
får befogenhet att inrätta lokala organ utöver de möjligheter härför som
hälso- och sjukvårdslagen och annan lagstiftning f. n. erbjuder. Syftet med
lagen om vissa lokala organ i kommunerna är att möjliggöra en försöksverksamhet
med decentraliserat förtroendemannainflytande på viss kommunal
verksamhet. Försöksverksamheten skall i ett senare skede utvärderas.
Ovannämnda betänkande är föremål för beredning i regeringskansliet.

I detta sammanhang kan vidare nämnas att regeringen nyligen i proposition
1983/84:152 om försöksverksamhet med ökad kommunal självstyrelse
föreslagit att en försöksverksamhet med ökad kommunal självstyrelse skall
genomföras i några kommuner och landstingskommuner. I propositionen
föreslås en lag som medger en friare nämndorganisation i försökskommunerna
både i fråga om de centrala nämnderna och lokala organ. Förslagen i
propositionen bygger på förslag av den ovannämnda stat-kommunberedningen
i ett i år avgivet betänkande, (DsC 1984:1) Försök med ökad
kommunal självstyrelse.

Primärvårdsnämnder i vissa landstingskommuner

Inom Skaraborgs läns landstingskommuns område utgör varje kommun
ett primärvårdsområde. I varje primärvårdsområde finns en primärvårdsnämnd
som leder primärvården under landstingets förvaltningsutskott (om
landstingskommun inte tillsatt särskild hälso- och sjukvårdsnämnd eller
uppdragit åt en annan nämnd att vara hälso- och sjukvårdsnämnd är enligt
10 § hälso- och sjukvårdslagen förvaltningsutskottet hälso- och sjukvårdsnämnd).

Även i Jämtlands läns landstingskommun finns en kommunbaserad
primärvård under ledning av en lokal politisk nämnd. Inom varje primärvårdsområde,
som är lika med kommunområde, har resurser i form av
hälsocentraler, lokala sjukhem m.m. byggts upp.

Tidigare riksdagsbehandling av fråga om gemensamt huvudmannaskap för
vissa delar av hälso- och sjukvården och socialtjänsten

I betänkandena SoU 1976/77:2, SoU 1981/82:2 och SoU 1982/83:9 har
utskottet behandlat motionsförslag som syftat till ett gemensamt huvudmannaskap
för äldreomsorger och långtidssjukvård - i det förstnämnda

SoU 1983/84:21

betänkandet efter remissbehandling av då aktuellt motionsförslag. På förslag
av utskottet har motionsförslagen avslagits. Utskottet har bl. a. ansett att en
ändrad uppgiftsfördelning skulle medföra nya gränsdragnings- och samordningsproblem.
Samtidigt har utskottet understrukit betydelsen av samverkan
mellan huvudmännen.

Användande av benämningen hälsocentral

Bakgrund

Under 1950-talet inrättades ett mindre antal två- och flerläkarstationer för
dåtidens provinsialläkare (vilka numera motsvaras av distriktsläkare för
allmänmedicin). Utbyggnaden av sådana läkarstationer fortsatte och genom
att även andra enheter samlokaliserades med läkarmottagningarna kom
dessa enheter att benämnas vårdcentraler eller hälsocentraler.

Motion

I motion 1983/84:2255 av Kerstin Nilsson (s) anförs bl. a. att intentionerna i
den nya hälso- och sjukvårdslagen och andra omständigheter gör att
vårdcentraler framgent bör kallas hälsocentraler. Genom en sådan ändrad
benämning framhålls enligt motionärerna den tidsenliga preventiva verksamheten
i stället för den reparativa vid våra primära sjukvårdsinrättningar,
och detta kan fä betydelse för såväl vårdsökande/patienter som personal/
läkare. Motionären begär, som nämnts ovan, att riksdagen som sin mening
skall ge regeringen till känna att primärvårdsinrättningar framgent bör kallas
hälsocentraler.

Hälso- och sjukvårdslagen

Termerna vårdcentral och hälsocentral finns inte i hälso- och sjukvårdslagen.
Inte heller fanns de i sjukvårdslagen.

Hälso- och sjukvårdsutredningen (S 1975:04) - vars förslag i betänkande
(SOU 1979:78) Mål och medel för hälso- och sjukvården med förslag till
hälso- och sjukvårdslag - låg till grund för förslag i proposition 1981/82:97
ansåg att organisatoriska begrepp m. m. skulle tillåtas variera mellan
landstingskommunerna. HSU förutsatte att den enhetlighet som krävs skulle
kunna uppnås utan särskild lagreglering. Föredragande statsrådet ansåg i
proposition 1981/82:97 att organisationen av hälso- och sjukvården inte bör
regleras i lag i större utsträckning än vad som är nödvändigt för att garantera
patienternas rättssäkerhet och en god och säker vård i hela landet.

SoU 1983/84:21

Organisationen av hälsovården för mödrar och barn

Organisationen med särskilda mödra- och barnavårdscentraler

Grundläggande för organisationen av hälsovården för mödrar och barn har
varit ett normalreglemente för mödra- och barnhälsovården (MF 1969:39),
vilket socialstyrelsen fastställde år 1969.

Enligt normalreglementet skulle mödrahälsovården ha till uppgift att
genom hälsovårdande verksamhet i såväl fysiskt som psykiskt hänseende
förebygga uppkomsten av sjukdomar och insufficienstillstånd hos blivande
och nyblivna mödrar. Barnhälsovården skulle ha motsvarande uppgift
beträffande barn upp till skolåldern.

Central av typ I skulle vara knuten till kvinnoklinik vid sjukhus resp. till
barnklinik vid sjukhus och förestås av överläkare eller biträdande överläkare
vid kliniken eller av annan läkare med specialistkompetens i kvinnosjukdomar
och förlossningar (gynekologi och obstetrik) resp. i barnaålderns
invärtes sjukdomar (pediatrik).

Central av typ II skulle förestås av distriktsläkare för allmänläkarvård
(specialiteten benämns numera allmänmedicin) eller av annan läkare som
var behörig att utöva läkaryrket och förläggas till föreståndarens mottagningslokaler
eller till annan för ändamålet lämplig lokal.

Mödravårdscentral av typ II och barnavårdscentral av typ II fick, där så var
lämpligt, kombineras med varandra.

Fördelningen av barn på de två typerna av barnavårdscentraler har varit
ungefär lika.

Den del av hälsovården för mödrar och barn, som inte behöver länssjukvårdens
resurser, bör enligt de allmänna råden förläggas till primärvården
(vårdcentraler). Den klinikanslutna organisationen för mödra- och barnhälsovården
- dvs. organisationen med mödravårdscentraler och barnavårdscentraler
av typ I - bör därför på sikt förändras.

I den nya studieordningen för vårdutbildningar inom högskolan som
genomförts fr. o. m. den 1 juli 1982, ersätts den tidigare sjuksköterskeutbildningen
jämte viss vidareutbildning i huvudsak av en utbildning för specialom 1*

Riksdagen 1983/84.12saml. Nr21

SoU 1983/84:21

rådet allmän hälso- och sjukvård (80 poäng) inom hälso- och sjukvårdslinjen.
Till detta specialområde är bl. a. anknuten en påbyggnadsutbildning i hälsooch
sjukvård för barn och ungdom (40 poäng).

1981 års behörighetskommitté (S 1980:11), som haft i uppdrag att göra en
översyn av gällande legitimations- och andra behörighetsbestämmelser för
personal inom hälso- och sjukvården m.m., har i betänkandet (SOU
1983:33) Kompetens inom hälso- och sjukvården (s. 197-199) ansett sig inte
ha underlag för ett mera definitivt ställningstagande i fråga om krav på
påbyggnadsutbildning för innehav av bl. a. tjänst för sjuksköterska inom
barnhälsovård utan föreslagit att socialstyrelsen skall bemyndigas att besluta
om föreskrifter i fråga om vissa verksamhetsområden och funktioner.

Förslag i betänkandet ligger till grund för förslag i proposition 1983/84:179
om lag om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m. m. I
propositionen anförs bl. a. att många av de bestämmelser om behörighet
m. m. som socialstyrelsen har meddelat måste ses över och att detta särskilt
gäller de bestämmelser som avser sjuksköterskor.

Motioner

I motion 1983/84:1219 av Inga Lantz m. fl. (vpk) anförs som motivering till
yrkande 2 - att riksdagen måtte besluta att mödrahälsovården fortsättningsvis
bör behålla sin organisatoriska form - bl. a. att det finns risk för att mödraoch
barnhälsovården genomgår en kvalitativ försämring om dessa verksamheter
förs över till primärvården. Mödra- och barnhälsovården bör enligt
motionärerna också i fortsättningen ha den särställning inom hälsovården
som dessa verksamheter har i dag, och den personal som arbetar i dessa
verksamheter bör ha specialistkompetens.

I motion 1983184:405 av Inga Lantz (vpk) och Marie-Ann Johansson (vpk),
vari det begärs att riksdagen skall uttala sig för att barnhälsovården bör
bedrivas vid barnavårdscentralerna av läkare och sjuksköterskor med
specialistkompetens, framhålls också risken för kvalitetsförsämring om
verksamheten integreras i primärvården. Motionärerna anför bl. a. att
allmänläkarnas utbildning i barnmedicin är otillräcklig. Ett slopande av
behörighetskravet för sjuksköterskor inom barnhälsovården skulle enligt
motionärerna ytterligare kvalitetsmässigt försämra barnhälsovården. Så
länge som primärvården saknar specialistkompetens på barnhälsovårdsområdet
bör den föreslagna omorganisationen av barnavårdscentralerna anstå,
framhåller motionärerna.

I motion 1983184:782 av Gullan Lindblad (m) och Siri Häggmark (m)
anförs som motivering till förslaget om specialutbildad vårdpersonal för
mödra- och barnhälsovården inom primärvården bl. a. att då tillgången på
specialutbildad personal framdeles synes bli mycket god det bör vara
naturligt att utnyttja befintlig kompetens inom såväl läkarkåren som bland

SoU 1983/84:21

övriga personalgrupper -1, ex. barnsjuksköterskor, barnmorskor och kuratorer
- inom primärvårdens ram.

Närmare om socialstyrelsens allmänna råd om hälsovård för mödrar och barn
inom primärvården

Socialstyrelsen presenterade år 1979 ett förslag till ett principprogram för
mödra- och barnhälsovården (Socialstyrelsen redovisar 1979:4) med riktlinjer
för mödra- och barnhälsovårdens framtida innehåll och organisation.

Efter remissbehandling av förslaget till principprogram beslutade socialstyrelsen
den 16 juni 1981 ge ut Allmänna råd (1981:4) om hälsovård för
mödrar och barn inom primärvården. Dessa allmänna råd, som i huvudsak
ansluter sig till vad som föreslagits i förslaget till principprogram, är avsedda
att vara ett underlag för planering och drift av sjukvårdshuvudmännens
verksamhet. De allmänna råden och förslagen om det medicinska innehållet i
förslaget till principprogram ersätter ovannämnda normalreglemente.

Den del av hälsovården för mödrar och barn som inte behöver länssjukvårdens
resurser bör enligt de allmänna råden förläggas till primärvården
(vårdcentraler). Den klinikanslutna organisationen för mödra- och barnhälsovården
bör därför på sikt förändras. Ansvaret för de länssjukvårdsanknutna
funktionerna skall åvila klinikchef eller annan utsedd läkare i överordnad
ställning. Motsvarande ansvar för de primärvårdsanknutna funktionerna
skall åvila distriktsläkare eller - efter delegation av denne - gynekolog resp.
barnläkare verksam inom primärvården eller allmänläkare med vidgad
erfarenhet inom resp. område.

Socialstyrelsen anger målen för verksamheten både i ett socialpolitiskt/
familjepolitiskt och i ett hälsopolitiskt/medicinskt perspektiv. Huvudmålen i
hälsovårdsprogrammet för mödrar och barn skall vara (1) att minska
dödlighet, sjuklighet och handikapp hos blivande och nyblivna mödrar och
barn, (2) att söka minska skadlig påfrestning för föräldrar och barn samt (3)
att stödja och aktivera föräldrar i deras föräldraskap och härigenom skapa
gynnsamma betingelser för en allsidig utveckling för barn. Mödra- och
barnhälsovårdens verksamhetsgrenar skall omfatta familjeplanering/rådgivning
om födelsekontroll, hälsoupplysning, föräldrautbildning, hälsoövervakning,
gynekologisk hälsoundersökning och hälsovård i förskolan.

Verksamheten skall syfta till att både den fysiska och den psykiska hälsan
hos föräldrar och barn skall förbättras. Hälsoövervakningen skall även
omfatta barnfamiljernas psykosociala förhållanden, och även psykosocialt
stöd skall ges.

SoU 1983/84:21

Riktlinjer beträffande anknytning av barnläkare och gynekologer/obstetriker
till primärvården

I fråga om behovet av vissa kategorier läkare inom primärvården påpekas i
socialstyrelsens ovannämnda allmänna råd om hälsovård för mödrar och
barn inom primärvården att den intensifierade och riktade hälsoövervakningen
förutsätter att antalet vidareutbildade läkare ökar inom pediatrik
(barnaålderns invärtes sjukdomar) och gynekologi/obstetrik (kvinnosjukdomar/förlossningar)
inom primärvården. Det anförs bl. a. att på sikt den
medicinska kompetensen inom ett primärvårdsområde bör tillgodoses på
ettdera av följande två sätt, nämligen (1) med distriktsläkare inom allmänmedicin
och distriktsläkare med fullgjord vidareutbildning inom gynekologi/
obstetrik resp. pediatrik och (2) med distriktsläkare inom allmänmedicin
med vidgad erfarenhet inom gynekologi/obstetrik resp. pediatrik. Det
förutsätts för båda alternativen att barnmorska, distriktssköterska och t. v.
barnsköterska skall finnas. Socialstyrelsen anför i anslutning härtill följande.

Båda modellerna kräver samverkan med länssjukvården. Behovet av
konsultationer varierar beroende på den samlade kompetensen inom
primärvårdsområdet. Socialstyrelsen förordar, mot bakgrund av de mångskiftande
uppgifter den framtida primärvårdsorganisationen avses få, den
förstnämnda modellen.

Under ett övergångsskede kommer det att finnas primärvårdsområden där
man av olika skäl rekryterat allmänläkare utan tillräcklig utbildning inom
hälso- och sjukvård för mödrar och barn. Behovet av konsultationer och
tillgång till länssjukvårdens kompetens och resurser ökar i sådana områden.
Där är det då extra viktigt att samma läkare tjänstgör som konsult under en
längre sammanhängande tid.

I utpräglade glesbygdsområden kommer det dessutom att finnas behov av
en distriktssköterska som också är utbildad barnmorska.

Avsedd utredning om distriktsbarnläkare och distriktsgynekologer

I socialstyrelsens verksamhetsplan för innevarande budgetår anförs bl. a.
att socialstyrelsen bör konkretisera arbetsuppgifterna för distriktsläkare
inom barnhälsovård/barnsjukvård och distriktsläkare inom mödrahälsovård
och öppen gynekologisk vård med hänsyn till att det råder ovisshet bland
sjukvårdshuvudmännen och inom läkarkåren om vilka roller dessa distriktsläkare
skall kunna tilldelas och till att sjukvårdshuvudmännen inte inrättat
tjänster för sådana distriktsläkare i den takt som skulle ha varit möjlig mot
bakgrund av läkartillgången. Avsikten är enligt verksamhetsplanen att ett
utredningsarbete skall sättas i gång under innevarande budgetår med sikte på
att en rapport skall kunna framläggas under nästa budgetår.

SoU 1983/84:21

Tidigare riksdagsbehandling

I en under 1981182 års riksmöte väckt motion begärdes bl. a. att primärvårdens
behov av specialister i pediatrik och i gynekologi och obstetrik skulle
tillgodoses vid fördelningen av läkare.

På förslag av socialutskottet i det av riksdagen godkända betänkande SoU
1981/82:35 avslogs yrkandet.

Utskottet erinrade om att det i socialstyrelsens ovannämnda allmänna råd
om hälsovården för mödrar och barn inom primärvården förutsätts att för
denna hälsovård skall svara antingen specialister i pediatrik och i gynekologi/
obstetrik eller läkare i allmänmedicin med vidgad erfarenhet inom nämnda
specialistområden.

Utskottet nämnde vidare att utskottet vid ett sammanträde i anslutning till
behandlingen av ärendet anordnat en utfrågning med företrädare för
socialstyrelsen. Dessa hade hänvisat till vad som anförts i de allmänna råden
för mödra- och barnhälsovården om behovet i primärvården av här aktuella
specialister. Det framkom att enligt socialstyrelsens beräkningar det i mitten
av 1980-talet kommer att finnas ca 400-450 läkare med specialistkompetens i
barnmedicin, som inte behövs för barnklinikernas slutna och öppna sjukvård
och som sålunda är disponibla för tjänstgöring i primärvården, samt att då
också ca 300-350 läkare med specialistkompetens i gynekologi/obstetrik
torde vara disponibla för tjänstgöring i primärvården.

I två under 1982/83 års riksmöte väckta motioner begärdes - i likhet med
vad som begärs i vissa av de nu aktuella motionerna - att organisationen för
mödra- och barnhälsovården inte skall ändras.

På förslag av utskottet i betänkande SoU 1982/83:36 avslog riksdagen
motionsyrkandena.

Utskottet motiverade sitt ställningstagande på i huvudsak samma sätt som i
1981/82 års betänkande. Utskottet påpekade emellertid att utskottet under
hand inhämtat att det inte förekommit någon skillnad i kvaliteten på vården
mellan klinikanslutna barnavårdscentraler (typ I) och barnavårdscentraler
med distriktsläkare som föreståndare (typ II), som kunnat märkas hos
barnen.

Ökad satsning på psykosocialt stöd inom hälsovården för mödrar

Motion

I motion 1983/84:1219 av Inga Lantz m. fl. (vpk) anförs som motivering till
yrkandena 3 och 4 i motionen - om ökad beredskap för att ge kvinnor psykisk
och social hjälp och om psykolog- och kuratorstjänster inom mödrahälsovården
- bl. a. att mödrahälsovården kan bli bättre än den är i dag genom att den
somatiska vården kompletteras med en psykosocial vård.

SoU 1983/84:21

Socialstyrelsens allmänna råd (1981:4) om hälsovård för mödrar och barn
inom primärvården

Som redovisats ovan skall enligt socialstyrelsens allmänna råd (1981:4) om
hälsovård för mödrar och barn inom primärvården verksamheten syfta till att
både den fysiska och den psykiska hälsan hos föräldrar och barn skall
förbättras. Hälsoövervakningen skall även omfatta barnfamiljernas psykosociala
förhållanden, och även psykosocialt stöd skall ges.

Fysisk och psykologisk förberedelse för förlossningen skall enligt de
allmänna råden ske i gruppsamtal, som under senare delen av graviditeten
skall kombineras med s. k. vigörgymnastik, psykoprofylax eller andra
förberedelsemetoder.

I de allmänna råden framhålls bl. a. att blivande föräldrars och barnfamiljers
behov av psykologiskt och socialt stöd måste beaktas i högre grad än
hittills. Det påpekas att personalen behöver hjälp av personer med psykoterapeutisk
och gruppdynamisk kompetens för fortbildning och fortlöpande
handledning samt för vissa individuella kontakter och stödåtgärder för vissa
föräldrar och barn. Denna kompetens bör enligt de allmänna råden
tillgodoses genom konsultinsatser från länssjukvården resp. socialtjänsten.

Föräldrautbildning i anslutning till barns födelse m. m.

Riksdagen (prop. 1978/79:168, SoU 1978/79:45, rskr 1978/79:385) godkände
år 1979 allmänna riktlinjer för en allmän föräldrautbildning. Dessa
riktlinjer innebär bl. a. att en allmän föräldrautbildning i anslutning till barns
födelse med början år 1980 successivt skall byggas ut i landstingskommunernas
regi som en del av den normala verksamheten inom mödra- och
barnhälsovården samt BB. Föräldrautbildningen skall bl. a. förmedla kunskap
i frågor om hur det fysiska och psykiska tillståndet påverkas under
graviditet, förlossning och tiden närmast efter förlossning, fostrets utveckling,
förebyggande hälsovård och det stöd som samhället kan erbjuda
blivande och nyblivna föräldrar.

Tidigare riksdagsbehandling

Socialutskottet har under de sju senaste riksmötena i betänkandena SoU
1976/77:6, SoU 1977/78:13, SoU 1978/79:8, SoU 1979/80:6, SoU 1980/81:11,
SoU 1981/82:35 och SoU 1982/83:36 behandlat motionsyrkanden som haft
samma syfte som yrkandena 3 och 4 i motion 1983/84:1219 (vpk). Utskottet
har vid den tidigare riksdagsbehandlingen föreslagit att de då aktuella
motionsyrkandena skulle avslås, och riksdagen har beslutat i enlighet
härmed.

Utskottet har i huvudsak hänvisat till socialstyrelsens utredningsarbete om
mödra- och barnhälsovårdens innehåll och organisation och de sedermera

SoU 1983/84:21

utgivna allmänna råden om hälsovård för mödrar och barn inom primärvården
samt till utredningsarbete och sedermera beslut av riksdagen beträffande
föräldrautbildning vid mödra- och barnavårdscentraler m. m.

I de två senaste betänkandena har utskottet även framhållit att riksdagen
under 1979/80 års riksmöte - i anslutning till beslutet om en ny studieorganisation
för vårdutbildningar inom den kommunala högskolan (prop.
1978/79:197, UbU 1979/80:7, rskr 1979/80:100) - beslutat om en ny studieorganisation
för bl. a. utbildningen av barnmorskor, vilken skapar förutsättningar
för vissa moderniseringar av utbildningsinnehållet m. m.

Utskottet har framhållit angelägenheten av att den väntade vidgningen av
mödrahälsovårdens innehåll kommer till stånd så snart som möjligt.

Smärtlindring vid förlossning

Motion

I motion 1983/84:1219 av Inga Lantz m. fl. (vpk) anförs som motivering till
yrkande 1 - om att alla kvinnor som vill ha effektiv smärtlindring vid
förlossning skall garanteras sådan smärtlindring - att riksdagen nu måste
förverkliga sitt beslut från år 1971, som säger att alla kvinnor som så önskar
skall ha rätt till en effektiv smärtlindring vid förlossning. Det framstår enligt
motionärerna som allt tydligare att lagstiftning är nödvändig för att garantera
kvinnor en effektiv smärtlindring.

Bakgrund

De metoder för smärtlindring som särskilt varit aktuella i diskussionen om
smärtlindring vid förlossning är (1) pudendusblockaden, som avser bedövning
av en nerv i bäckenbotten, (2) paracervikalblockaden, som avser
bedövning av området kring livmoderhalsen samt (3) epiduralanestesin
(ryggbedövning).

På förslag av socialutskottet i betänkande SoU 1971:40 uttalade riksdagen
år 1971 att smärtlindring vid förlossning är ett rimligt krav som varje kvinna
som så önskar skall få uppfyllt. Motioner om smärtlindring vid förlossning
har därefter behandlats av utskottet så gott som årligen (SoU 1974:38, SoU
1975/76:14, SoU 1976/77:6, SoU 1977/78:13, SoU 1978/79:8, SoU 1979/80:6,
SoU 1980/81:11, SoU 1981/82:35 samt SoU 1982/83:36).

Mot bakgrund av bl. a. uttalanden av utskottet i betänkande SoU
1976/77:6 uppdrog regeringen genom beslut den 10 mars 1977 åt socialstyrelsen
att kontinuerligt inhämta, sammanställa och redovisa uppgifter om
utvecklingen och planerna inom de olika sjukvårdsområdena i fråga om
resurser för smärtlindring vid förlossning, att följa forskningen inom området
och fortlöpande informera sjukvårdshuvudmännen om nya rön och hur de
kan förverkligas i det praktiska sjukvårdsarbetet samt att jämväl i övrigt

SoU 1983/84:21

beakta vad utskottet anfört i nämnda betänkande.

I betänkande SoU 1980/81:11 underströk utskottet betydelsen av att
socialstyrelsen noggrant följer och stimulerar utvecklingen på området, och
utskottet framhöll vikten av att sjukvårdshuvudmännen informeras om
utvecklingen på olika håll i landet. Riksdagen beslutade ge regeringen till
känna vad utskottet anfört, och regeringen överlämnade genom beslut den
12 mars 1981 riksdagsskrivelsen i ärendet till socialstyrelsen för att beaktas
vid fullgörandet av det år 1977 lämnade uppdraget.

I utskottets senast angivna betänkande - SoU 1982/83:36, i vilket en
närmare redogörelse lämnats om utskottets behandling av motionerna under
årens lopp om smärtlindring vid förlossning, m. m. - konstaterade utskottet
att mycket gjorts för utbyggnad av verksamheten med smärtlindring vid
förlossning. Utskottet utgick från att denna verksamhet även framgent skall
prioriteras av sjukvårdshuvudmännen så att det år 1971 uppställda målet nås
så snart som möjligt.

Utvecklingen av verksamheten med smärtlindring vid förlossning

I följande tabell redovisas uppgifter om användningen av vissa smärtlindringsmetoder
jämte s. k. infiltrationsanestesi, som används då vävnadsbristningar
uppkommit i samband med framfödandet av barnet. Redovisningen
är grundad på uppgifter i socialstyrelsens medicinska födelseregister och
visar i procenttal andelen kvinnor, hos vilka nämnda metoder kommit till
användning, av totalantalet förlösta kvinnor under nedan angivna år.

Metoder	1973	1975	1977	1980	1981
Pudendusblockad	34	48	58	62	62,2
Paracervikalblockad		4	5,5	8,3	8,7
Epiduralanestesi	1	2	5	10,2	12
Infiltrationsanestesi	12	14	16	15,5	16

Yrkesmedicin

Bakgrund

Överväganden om yrkesmedicin har redovisats i olika sammanhang under
årens lopp, senast i 1976 års företagshälsovårdsutrednings (A 1976:01)
delbetänkande (SOU 1980:22) Utbyggnad av yrkesmedicin.

I nämnda betänkande beskrivs yrkesmedicinens uppgifter m. m. sålunda.

Yrkesmedicinens huvuduppgift är att förebygga. Yrkesmedicinen skall
upptäcka och förebygga ohälsa orsakad av kemiska, fysikaliska eller andra
risker eller belastningar i arbetsmiljön. Detta kan ske genom projekt som
studerar arbetsmiljöns effekter på hälsan för större grupper. Men det kan
också ske genom utredning, framför allt medicinskt och yrkeshygieniskt, av
arbetsmiljöbetingad ohälsa i enskilda fall. Yrkesmedicinen skall inte ersätta

SoU 1983/84:21

företagshälsovården eller andra delar av arbetarskyddet utan skall i stället
komplettera dessa med specialiserat kunnande på hälso- och sjukvårdsområdet.
En av yrkesmedicinens viktigast uppgifter är i själva verket att fungera
som stöd och kvalificerat komplement till företagshälsovården. Vid de
yrkesmedicinska sjukhusenheterna måste finnas såväl yrkesmedicinsk som
teknisk- hygienisk expertis som t. ex. företagshälsovården kan vända sig till
när det gäller mätningar, analyser av prover, medicinska gruppundersökningar,
utredningar av misstänkta yrkessjukdomar etc.

Den sjukhusanknutna yrkesmedicinen har i Sverige utvecklats från
internmedicinen. Denna utveckling började under andra världskriget.

Regionvårdsutredningen framhöll i sitt betänkande (SOU 1958:26) Regionsjukvård,
riksplan för samarbete inom specialiserad sjukvård, betydelsen
av att yrkesmedicinen byggdes ut inom länssjukvården. Särskilt svårutredda
fall skulle däremot enligt utredningen hänvisas till yrkesmedicinska
kliniker vid regionsjukhusen.

Utredningen angående yrkesmedicinens organisation m. m. föreslog i sitt
betänkande (SOU 1963:46) Yrkesmedicinska sjukhusenheter, behov och
organisation att utbyggnaden av yrkesmedicinen, bl. a. med hänsyn till
svårigheterna att rekrytera personal, tills vidare skulle koncentreras till
regionsjukhusen.

Regionsjukvårdsutredningen anförde i betänkande (SOU 1978:70) Regionsjukvården
bl. a. att utbyggnaden av yrkesmedicinen i huvudsak måste
ske på regionnivå med hänsyn till den begränsade läkartillgången.

1976 års företagshälsovårdsutredning förordade en parallell utbyggnad av
yrkesmedicinen på både läns- och regionsjukvårdsnivå. Utredningen angav
att målsättningen för utbyggnaden bör vara att det år 1985 skall finnas
fungerande regionkliniker i samtliga sjukvårdsregioner. Vidare bör yrkesmedicinska
länskliniker finnas i drift eller under planering i samtliga
sjukvårdsområden utom Gotland. Inriktningen bör vara att den yrkesmedicinska
verksamheten skall vara fullt utbyggd före år 1990. Efter remissbehandling
av betänkandet lät regeringen i proposition 1980/81:100 bil. 15
riksdagen ta del av vissa synpunkter på yrkesmedicinsk verksamhet. Vid
remissbehandlingen av betänkandet hade sjukvårdshuvudmännen gett uttryck
åt en positiv inställning till utbyggnaden av yrkesmedicinen. Föredragande
statsrådet anförde för sin del bl. a. följande (s. 107).

Jag noterar den vilja och stora beredskap för en länsutbyggnad som
huvudmännen har givit uttryck för i sina yttranden och anser att den länsvisa
verksamheten måste utgå från resp. sjukvårdshuvudmans egna bedömningar.
Dessa är givetvis beroende bl. a. på de samhällsekonomiska förutsättningarna
och av resp. landstings egna resurser samt av de behov som
föreligger med hänsyn till näringslivets struktur, befolkningsunderlag,
avstånd etc.

1»* Riksdagen 1983184.12sami. Nr21

SoU 1983/84:21

Motion

I motion 1983/84:1069 av Lars Werner m.fl. (vpk) anförs bl. a. att
yrkesmedicinska kliniker nu finns i alla sjukvårdsregioner men att de inte har
uppnått avsedd storlek i flertalet fall. Än mindre sker, anförs det vidare,
uppbyggnad på länsplanet utom i några fall. I förhandlingarna med
Landstingsförbundet om ersättning för vissa vårdkostnader bör enligt
motionärerna krav på motprestationer i form av utbyggnad av yrkesmedicinska
kliniker resas. Det anförda utmynnar i motionärernas begäran i här
aktuell del av yrkande 16 i motionen att yrkesmedicinska enheter vid regionoch
länssjukhus skall fastställas i lag och att ersättningen till landstingen skall
kopplas till inrättandet av sådana enheter.

Ersättningen till sjukvårdshuvudmännen från sjukförsäkringen

Enligt 2 kap. 6 § femte stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring
(AFL) skall bidrag enligt grunder som regeringen fastställer utgå dels till
förebyggande hälsovård och primärvård, inräknat långtidssjukvård, dels till
öppen psykiatrisk vård. Bidragen utgår för vård som anordnas av landstingskommun
eller kommun som inte tillhör landstingskommun.

Inom ramen för de bestämmelser som finns i AFL bestäms ersättningsbeloppen
efter förhandlingar mellan representanter för staten och sjukvårdshuvudmännen.
F. n. gäller en överenskommelse för år 1984, vilken redovisades
för riksdagen i proposition 1982/83:174.

I proposition 1983/84:190 har nyligen föreslagits vissa ändringar i bl. a. 2
kap. 6 § AFL. Enligt det nya förslaget (i 2 kap. 2 § AFL) skall ersättning
utges enligt grunder som regeringen fastställer för ”öppen hälso- och
sjukvård som ombesörjs av staten, landstingskommun eller kommun som
inte tillhör landstingskommun liksom för tillhandahållande av hjälpmedel åt
handikappade”. Lagförslaget går tillbaka på en ny överenskommelse mellan
representanter för staten och sjukvårdshuvudmännen angående dels ändrade
regler för olika ersättningar till sjukvårdshuvudmännen, dels ersättningsbelopp
för åren 1985 och 1986. Överenskommelsen innebär bl. a. att det
allmänna statsbidraget till den psykiatriska vården och de olika försäkringsersättningar
som utgår för åtgärder inom hälsovården och den öppna
sjukvården omvandlas till en allmän ersättning för hälso- och sjukvård som
ombesörjs av landstingskommun etc. Denna skall grundas på en fördelning
per invånare inom sjukvårdsområdet.

Proposition 1983/84:190 har ännu inte riksdagsbehandlats.

Tidigare riksdagsbehandling

Under förra riksmötet avstyrkte utskottet i betänkande SoU 1982/83:29 ett
motionsyrkande som var likartat med det här aktuella. Riksdagen följde

SoU 1983/84:21

utskottet. Utskottet anförde bl. a. att utskottet vid tidigare behandling av
motsvarande motionsyrkanden - senast i betänkande SoU 1981/82:42 (s. 26)
- framhållit att det inte kan komma i fråga att lagstiftningsvägen ålägga
sjukvårdshuvudmännen att bygga ut yrkesmedicinen i viss omfattning.
Utskottet vidhöll denna uppfattning.

Miljömedicin

Bakgrund

Inom Landstingsförbundet har frågan om miljömedicinsk/samhällsmedicinsk
verksamhet beretts i olika sammanhang och redovisats i olika skrifter
m. m., för vilka redogörelser lämnats i utskottets betänkande SoU 1983/
84:10 (s. 6 och 7). I en rapport kallad Landstingen och hälsopolitiken -underlag för samhällsmedicinsk verksamhet, vilken Landstingsförbundet
våren 1981 överlämnade till sjukvårdshuvudmännen som information och
arbetsunderlag, förordades upprättandet av en samhällsmedicinsk funktion,
antingen i form av en särskild enhet eller fördelad på befintliga organ. Denna
skulle ha till uppgift att observera, dokumentera, initiera och påverka frågor
som rörde ett offensivt hälsoarbete. Arbetet borde enligt rapporten till stor
del bestå av lokalt förankrat kartläggnings- och utvecklingsarbete. Analyserna
av den kunskap man erhöll borde kunna leda fram till fördjupade
hälsoupplysningsinsatser, nya preventiva inslag i vårdprogram och resursomfördelning
inom befintliga verksamheter samt ge underlag för beslut i skilda
sammanhang.

I en senare under år 1981 utarbetad debattskrift Hälsopolitiken i landstingen
- behov av hälsopolitiskt programarbete, vilken förelädes Landstingsförbundets
kongress samma år, framhölls bl. a. att organisationen för hälsopolitiskt
programarbete borde byggas upp successivt och ta på sig uppgifter efter
hand, då det måste få ta en viss tid att bygga upp kompetensen på området.

Motion

I motion 1983/84:1069 av Lars Werner m. fl. (vpk) anförs bl. a. att flertalet
landsting saknar full ersättning för de tidigare, i sig otillräckliga länsläkarna
och att medborgarna därmed står utan tillfredsställande utredningsresurser
för epidemier, katastrofer av förorenat vatten, matförgiftningar eller dålig
bostadshygien. Landstingen måste enligt motionärerna lagstiftningsmässigt
tvingas införa miljömedicinska enheter och ta sitt miljömedicinska ansvar.
Vidare bör enligt motionärerna i förhandlingarna med Landstingsförbundet
om ersättning för vissa vårdkostnader krav på motprestationen i form av
utbyggda miljömedicinska enheter resas. Det anförda utmynnar i motionärernas
begäran i här aktuell del av yrkande 16 i motionen att miljömedicinska
enheter skall fastställas i lag och att ersättningen till landstingen skall kopplas
till inrättandet av sådana enheter.

SoU 1983/84:21

Tidigare riksdagsbehandling

I två i utskottets betänkande SoU 1983/84:10 behandlade motioner
framfördes yrkanden som syftade till att uppbyggnaden av miljömedicinska/
samhällsmedicinska enheter hos sjukvårdshuvudmännen skulle påskyndas.
Utskottet redovisade olika åtgärder som socialstyrelsen vidtagit för att
stimulera uppbyggnaden m. m. och ansåg att dessa tillgodosåg syftet med
motionerna.

Uppföljning av den öppna psykiatriska vården och fördelning av läkare till
denna vård

Bakgrund

Sedan mitten av 1970-talet har den psykiatriska vården utvecklats innehållsmässigt
och vårdorganisatoriskt. Såväl medicinsk som psykologisk och
social kompetens har i ökad utsträckning kommit till användning i behandlingsarbetet.
En helhetssyn på patientens problem eftersträvas.

Det sker en snabb förändring med inriktning mot öppna och halvöppna
vårdformer inom psykiatrin. Antalet vårdplatser har minskat med ca 35 %
under de senaste decennierna. En fortsatt minskning med ca 1 000 vårdplatser
per år väntas. Fortfarande bedrivs dock huvuddelen av den psykiatriska
vården vid de f. d. mentalsjukhusen och mer än en fjärdedel av vårdplatserna
finns vid äldre ofta avsides belägna sjukhem.

Socialstyrelsen redovisade år 1980 i skriften Rikdinjer för 80-talets
psykiatriska vård (Socialstyrelsen anser 1980:2) den huvudsakliga inriktning
för planeringen av den psykiska hälso- och sjukvården som enligt socialstyrelsen
bör gälla på längre sikt samt angav mera konkret riktlinjer inför
1980-talet. Huvuddragen i utvecklingen av den psykiatriska vården föreslås
bl. a. vara en utveckling mot öppnare vårdformer med decentralisering av
resurserna till mindre enheter i människornas närmiljö samt ökad samverkan
med socialtjänsten. Primärvården förutsätts i enlighet med HS 80 ha ett
ansvar för den primära psykiatriska hälso- och sjukvården. Länssjukvården
skall omfatta de psykiska störningar som kräver sådana kvalificerade
resurser och kompetens som primärvården inte förfogar över, inkl.
psykiatrisk dvgnet-runt-vård. Den psykiatriska länssjukvården bör organiseras
enligt sektoriseringsprincipen som innebär att en klinik eller del därav
skall ha ett sammanhållet ansvar för hela den psykiatriska verksamheten på
denna nivå inom ett geografiskt avgränsat område. Inom den sektoriserade
enhetens ram bör finnas några psykiatriska team som svarar för mindre
betjäningsområden. Behovet av psykiatrisk regionsjukvård förutsätts bli
mycket begränsat. Antalet vårdplatser vid de f. d. mentalsjukhusen som
behöver utnyttjas förutsätts komma att minska i avsevärd grad.

SoU 1983/84:21

De förändringar av vården av psykiskt sjuka personer man genom
ovannämnda riktlinjer, m. m. vill åstadkomma kan i korthet sammanfattas
sålunda.

Hälso- och sjukvården samt socialtjänsten skall ha en offensiv inriktning,
dvs. på olika sätt - bl. a. genom samverkan med samhällsorgan, organisationer
m. fl. - söka förebygga ohälsa och sociala missförhållanden. Vården
skall erbjudas i människornas närmiljö. Inom den psykiatriska vården skall
finnas behandlingsmöjligheter som så litet som möjligt gör det nödvändigt att
den enskilde patienten rycks loss ur sitt vanliga sociala grupp- och
samhällssammanhang. Den öppna vården måste byggas ut och antalet slutna
vårdplatser minskas.

Motioner

I motion 1983184:2249 av Karin Israelsson (c) och Kersti Johansson (c)
anförs som motivering till yrkandet i motionen - att forskning bör ske och
statistik insamlas rörande öppenvård inom psykiatrin för att följa den
utveckling mot öppnare vårdformer som där är på gång - bl. a. att statistik
saknas över antalet besök hos andra yrkeskategorier än läkare, vilka deltar i
öppenvården i alltmer ökad utsträckning. Motionärerna anför vidare bl. a.
att kunskapen om hur tidigare institutionaliserade och numera utskrivna
patienter lever är bristfällig. Enligt motionärerna finns det uppgifter om att
patienter lämnas utan sysselsättning och utan social stimulans, varför ett stort
behov finns att närmare studera dessa förhållanden, bl. a. för att ha som
underlag för framtida stödinsatser. Statistik från den öppna och den
halvöppna vården är i dag bristfällig och saknas nästan helt framhåller
motionärerna.

I motion 1983184:2250 av Kersti Johansson m. fl. (c) anförs som motivering
till yrkandet i motionen - om åtgärder för en läkarutbildning och en
läkarfördelning på det psykiatriska området som möjliggör en satsning på
öppen, decentraliserad psykiatrisk vård - bl. a. att bristen på psykiatrer är så
allvarlig inom större delen av vårt land att en modern psykiatrisk vård ej går
att genomföra på ett godtagbart sätt. Socialstyrelsen måste, framhåller
motionärerna, i läkarfördelningsprogram och i arbetet med fördelning av
utbildningsblock aktivt verka för att bristen på psykiatrer i öppen vård och på
orter utanför universitetsorter avhjälps.

Statistik och forskning om den öppna psykiatriska vården

I utskottets betänkande SoU 1983/84:19 (s. 3 och 4) finns en kort
redogörelse för landstingens patientdatabaser. När det gäller öppen vård
avses uppgifter tillföras patientdatabaserna i enlighet med nedan nämnda
rekommendation.

SoU 1983/84:21

En arbetsgrupp bestående av företrädare för socialstyrelsen, Sjukvårdens
och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri), Svensk
förening för allmän medicin och Svenska distriktsläkarföreningen - basdatagruppen
- har nämligen i en i fjol avgiven rapport (Spri rapport 142) Basdata
om kontakter i primärvården gett rekommendationer om vissa uppgifter som
bör registreras i primärvården. Rekommendationerna omfattar dels data om
patienternas kontakter med primärvården som alltid bör registreras (minidata),
dels uppgifter som tillfälligt eller kontinuerligt kan registreras som
tilläggsuppgifter till minidata (tilläggsdata).

En överläggning i augusti 1982 hos dåvarande hälsovårdsministern Karin
Ahrland om utveckling av psykiatrin mot öppnare vårdformer m.m.
utmynnade i att socialstyrelsen. Spri, Landstingsförbundet och Svenska
kommunförbundet i ett intensifierat samarbete skulle medverka till informations-
och erfarenhetsöverföring till kommuner och landstingskommuner om
utvecklingen mot öppnare vårdformer inom psykiatrin m.m. samt inventera
och rapportera dagsläget.

Resultat av detta samarbete presenteras i en rapport, Psykiatri i samverkan,
som beräknas komma att utges under försommaren 1984. Som bilaga till
denna rapport avses fogas en beskrivning landstingsvis av nuläge och
planerad utveckling av den psykiatriska vården.

Delegationen för social forskning stöder f. n. bl. a. följande forskningsprojekt,
nämligen ett av professor Carlo Perris lett projekt om avinstitutionalisering
och eftervård av långtidsvårdade psykiatriska patienter, ett av docent
Lars Kebbon lett projekt om ekologisk analys av psykisk hälsovård samt ett
av professor Carl-Gerhard Gottfries lett projekt om utformning av och
arbetssätt för ett öppet psykiatriskt team i decentraliserad öppen vård.

Medicinska forskningsrådet stöder f. n. bl. a. ett av Perris lett och ett av
professor Olle Hagnell lett forskningsprojekt om öppen psykiatrisk vård.

I proposition 1983/84:107 (bil. 3) om forskning framhålls bl. a. att det är av
intresse att utifrån sociala och medicinska utgångspunkter analysera förutsättningarna
för öppna vårdformer.

I här aktuell del av propositionen framhålls bl. a. uppgifterna för statens
institut för psykosocial miljömedicin.

Åtgärder för att förbättra rekryteringen av psykiatrer, m. m.

Socialdepartementets dåvarande sjukvårdsdelegation uppdrog i juni 1978
och i december 1979 åt socialstyrelsen att undersöka vilka rekryteringsfrämjande
åtgärder som kan vidtas för rekrytering av psykiatrer. Med anledning
av uppdraget tillsatte socialstyrelsen en särskild arbetsgrupp, arbetsgruppen
för rekrytering av psykiatrer, som redovisade sitt arbete genom att till
sjukvårdsdelegationen dels år 1980 avge delrapporten Rekryteringsläget
inom psykiatrin. Utgångspunkter samt vissa åtgärder för att förbättra

SoU 1983/84:21

rekryteringen av psykiatrer, dels år 1981 avge slutrapporten Rekrytering av
läkare till den psykiatriska vården.

Arbetsgruppen framhåller i slutrapporten som en särskilt viktig åtgärd att
en förnyelse av vårdorganisationen genomförs så att läkarnas yrkeskompetens
tas till vara och utvecklas i samarbete med andra yrkeskategorier.

Det kan här nämnas att det f. n. pågår en utredning inom socialstyrelsen
varvid man bl. a. skall analysera personal- och utbildningsbehov för den
framtida psykiatrin beträffande annan personal än läkarpersonal.

Läkarfördelningen i vad avser psykiatri m. m.

I utskottets betänkande SoU 1983/84:19 (s. 14-17) finns en närmare
redogörelse för medel varmed man försöker styra fördelningen av läkare
geografiskt och beträffande medicinska verksamhetsområden.

Verksamhetsområdena allmänmedicin (för primärvården, som bl. a. skall
ha ett ansvar för den primära psykiatriska hälso- och sjukvården) och
psykiatri har under en följd av år prioriterats vid läkarfördelningen.

Antalet s. k. tjänstgöringsblock för utbildning till specialist i allmänmedicin
och psykiatri har under senare år utgjort mellan 390 och 400 per år för
specialistutbildning i allmänmedicin och mellan 80 och 93 per år för
specialistutbildning i psykiatri.

Antalet tjänster som skall få inrättas för läkare med specialistutbildning
har under senare år uppgått till mellan 150 och 325 per år när det gäller öppen
somatisk vård och till mellan 15 och 45 per år när det gäller psykiatrisk vård.

Ledningsorganisationen inom den psykiatriska vården

Motion

I motion 1983184:1067 av Lars Werner m. fl. (vpk) anförs som motivering
till yrkande 3 - om anvisningar som bättre tillgodoser möjligheterna för en
förbättrad ledningsorganisation inom den psykiatriska vården - bl. a. att man
bör stimulera verksamhet som innebär att de breda grupperna vårdpersonal
får ett större inflytande över verksamhetens innehåll.

Flyttning av medicinskt ledningsansvar samt delegering av arbetsuppgifter
inom psykiatrisk verksamhet

Enligt 14 § första stycket hälso- och sjukvårdslagen (HSL) skall det inom
den landstingskommunala hälso- och sjukvården finnas en särskild läkare
som ansvarar för ledningen av den medicinska verksamheten inom det
verksamhetsområde som landstingskommunen bestämmer. En sådan läkare
benämns överläkare i fråga om verksamhet på sjukhus och distriktsläkare i
fråga om verksamhet utanför sjukhus. En överläkares åligganden kan

SoU 1983/84:21

omfatta även verksamhet utanför sjukhuset och en distriktsläkares åligganden
även verksamhet på sjukhus. Vid utövandet av denna ledning skall
läkaren i frågor som inte rör vården av enskilda patienter följa de föreskrifter
som landstingskommunen kan meddela.

Detta s.k. medicinska ledningsansvar innebär i korthet att överläkare
resp. distriktsläkare inom sitt verksamhetsområde har ett ansvar inte bara för
sitt eget yrkesmässiga handlande utan också för att den underställda
personalen fullgör sina medicinska åligganden. Det medicinska ledningsansvaret
omfattar förutom diagnos, vård och behandling i det enskilda fallet
också in- och utskrivning av patienter, prioritering mellan patienter och
ansvar för remitterade patienter. Vidare ingår ansvar för att journaler förs
om patienternas vård och behandling, att medicinsk-teknisk utrustning
används på ett sätt som från sjukvårdssynpunkt bäst gagnar patienterna och
att en riktig och säker medicinering sker.

I den mån fråga inte är om diagnos, vård och behandling av en enskild
patient kan huvudmannen utfärda för läkaren bindande föreskrifter. Dessa
bör utgå från huvudmannens ansvar för resursfrågor och organisatoriska
frågor.

Enligt 14 § andra stycket HSL kan landstingskommunen förordna annan
läkare att fullgöra viss del av en överläkares eller distriktsläkares åligganden.
Enligt 14 § tredje stycket HSL får regeringen eller efter regeringens
bemyndigande socialstyrelsen för särskilt fall medge undantag från bestämmelsen
i 14 § första stycket. Socialstyrelsen har i sin instruktion fått
bemyndigande att meddela sådan dispens.

I proposition 1981182:97 om hälso- och sjukvårdslag, m. m. anförde
föredragande statsrådet (s. 81-83) bl. a. att hon var medveten om att
förhållandena inom vissa verksamhetsområden, bl. a. inom delar av den
psykiatriska vården, är sådana att det redan i dag kan övervägas att lägga
delar av ledningsansvaret på någon annan än läkare och att det förefaller
troligt att utvecklingen inom hälso- och sjukvården kommer att förstärka
behovet av alternativa lösningar när det gäller ledningen av verksamheten. I
propositionen förutskickades att en översyn skulle ske av vissa frågor om
ansvarsfördelningen inom hälso- och sjukvården.

Uppdrag att göra den förutskickade översynen har getts åt den år 1983
tillkallade utredningen (S 1983:01) om översyn av vissa ansvarsfrågor inom
hälso- och sjukvården. I direktiven för utredningsarbetet (dir. 1983:35)
anförs bl. a. att mest framträdande torde behovet av en översyn av
ansvarsfördelningen vara när det gäller ansvarsfördelningen mellan läkare
och sjuksköterskor och mellan sjuksköterskor, undersköterskor, medicinsktekniska
assistenter, skötare och vårdbiträden. Det påpekas i direktiven
bl. a. att när det gäller psykiatrisk verksamhet det kan behöva övervägas hur
ledningsansvaret kan påverkas av att verksamheten sektoriseras.

Utredningen beräknas avsluta sitt arbete inom kort.

SoU 1983/84:21

För delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården gäller
principer som har redovisats i socialstyrelsens kungörelse (SOSFS-M1980:100)
med allmänna råd om delegering av arbetsuppgifter inom hälsooch
sjukvård m. m. och socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS-M-1983:7) om
delegering av arbetsuppgifter inom psykiatrisk verksamhet.

Vårdmiljön inom långtidssjukvården m.m.

Motion

1 motion 1983/84:2076 av Jan-Erik Wikström m. fl. (fp) anförs bl. a. att det
utmärkande för dagens långtidssjukvård är att den helt präglas av sjukhusmiljön,
att patienten kan ha ett fåtal personliga saker med sig och att
patienten ofta delar rum med annan patient.

Motionärerna framhåller att det borde vara en självklar rättighet för
patienten att få ett eget rum, att få ha med sig en del av sina egna möbler och
att få ha sina egna kläder, om vårdbehovet är sådant att patienten kommer att
tillbringa resten av sitt liv inom långtidssjukvården.

Motionärerna framhåller vidare att man bör hejda fortsatt utbyggnad av
den slutna långtidssjukvården i dess traditionella form till förmån för olika
alternativ av öppen vård, uppsökande verksamhet m. m.

Som redovisats i det föregående begär motionärerna i här aktuellt yrkande
i motionen (yrkande 2) att riksdagen som sin mening skall ge regeringen till
känna vad som anförts i motionen beträffande den slutna långtidssjukvården.

Vissa uppgifter om långtidssjukvården

Sluten somatisk långtidssjukvård bedrivs företrädesvis vid sjukhem, men
också vid sjukhus och vid långvårdskliniker knutna till sjukhus. Sluten
psykiatrisk långtidssjukvård bedrivs huvudsakligen vid de f. d. mentalsjukhusen.

Socialstyrelsen genomförde hösten 1975 en enkätundersökning vid långvårdskliniker
och sjukhem för att skaffa sig kunskaper om långvårdspatienternas
situation, omvårdnadsbehov, kontakter med yttervärlden och
möjligheter till stimulerande aktiviteter m. m. Resultat från enkätundersökningen
har bl. a. redovisats i skriften Långvårdsenkäten (Socialstyrelsen
redovisar 1977:8).

Enkätundersökningen visade bl. a. att de flesta patienterna inom långtidssjukvården
är mycket gamla. Ca 86 % av patienterna var 70 år och äldre, ca
55 % 80 år och äldre och ca 12 % äldre än 90 år. Mindre än 2 % av
patienterna var under 50 år.

SoU 1983/84:21

Socialstyrelsen, Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet samt
Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri)
beslutade år 1976 att genomföra ett gemensamt utvecklingsarbete främst
inriktat på primärvård, äldreomsorger samt samverkan mellan landstingskommuner
och kommuner. Arbetet inleddes med förstudier avseende
nämnda tre områden. Resultaten av förstudierna presenterades år 1977 i
skriften Primärvård-äldreomsorger-samverkan. Härefter följde ett utredningsarbete
som syftade till att ge de lokala huvudmännen ett så konkret
underlag som möjligt för planeringen i första hand till mitten av 1980-talet.
Resultatet av detta utredningsarbete presenterades år 1978 i sex skrifter,
nämligen (1) Primärvård - innehåll och utveckling, (2) Sjukvård i hemmet -social hemtjänst, (3) Boende, service och vård för äldre, (4) Långtidsvård i
samverkan, (5) Omhändertagande av åldersdementa samt (6) Dagsjukvård
inom primärvården. Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet
utsände dessa skrifter till kommunerna och landstingskommunerna för att
användas som underlag för huvudmännens planering.

I skriften Boende, service och vård för äldre beskrivs tänkbara och
önskvärda utvecklingslinjer för ordinärt boende, serviceboende, ålderdomshem
och lokala sjukhem med därtill knutna verksamheter. Som grund för de
utvecklingslinjer som anges i skriften har uppställts följande mål.

1. Det grundläggande målet bör vara att successivt vidga möjligheterna till
ordinärt boende.

2. Ett viktigt mål är att relativt sett minska behovet av flyttningar från den
invanda fysiska och sociala närmiljön.

3. Ett annat viktigt mål är att främja social kontakt och ömsesidigt
stöd.

4. När behov av särskilda boende- och vårdformer uppkommit bör målet
vara att utforma dem så att de så långt möjligt tillvaratar kvaliteterna i det
ordinära boendet.

5. Ett väsentligt mål är att renodla huvudmännens uppgifter och utveckla
en praktiskt utformad samverkan mellan socialvård samt hälso- och
sjukvård.

Med utgångspunkt i förslag i nämnda skrifter har sedan år 1980 som en
försöksverksamhet bedrivits ett lokalt utvecklingsarbete i Olofströms kommun
av kommunen och Blekinge läns landstingskommun med medverkan av
Spri, vilket syftat till att utveckla former för service och vård för de äldre i
samverkan mellan primärvården och primärkommunala organ. Därvid har
klart dokumenterats att flera sjuka kan vårdas hemma, att en placering på
sjukhem inte behöver vara definitiv för en långtidssjuk person, att köerna till
sluten vård kan elimineras och att det finns bättre alternativ än en fortsatt
utökning av institutionsplatser.

I ovannämnda skrift Boende, service och vård för äldre framhålls bl. a. att
vårdavdelningen kan delas in i flera bostadsdelar som vardera rymmer de

SoU 1983/84:21

lokaler som patienterna brukar i det dagliga livet och som ger möjlighet till
sådana aktiviteter som privatpersonen normalt utför i sitt hem. De mer
medicinska delarna av vårdavdelningen, som behandlingsrum, sjuksköterskeexpedition
samt lokaler som riktar sig direkt till personalen och vissa andra
utrymmen, kan brytas ut ur bostadsdelarna och bilda en särskild del av
vårdavdelningen.

Spri har i rapporten (1979: 12) Lokala sjukhem — underlag för planering
och projektering tillsammans med företrädare för sjukvårdshuvudmännen,
fackliga organisationer m. fl. skisserat hur ett lokalt sjukhem kan utformas
för att tillgodose krav på mänsklig vård och omvårdnad i nära kontakt med
patientens normala miljö och de vårdinsatser som kan klaras där av en
samverkande sjukvård och socialvård/tjänst. Det framhålls bl. a. att långtidssjukvård
är mera en fråga om boende än om ren sjukvård och det
föreslås att vårdavdelningarna delas upp i mindre delar - bostadsdelar -med en utformning och ett innehåll som man vanligen förknippar med hem
och boende.

Ovannämnda rapport har år 1980 följts av Spri rapport (1980:35) Lokala
sjukhem. Åtta förslag till en bättre vård och arbetsmiljö inom långtidssjukvården,
i vilken presenteras inköpta och bearbetade förslag från en
arkitekttävling som Spri anordnade åren 1979-1980.1 dessa förslag har man
försökt göra vårdmiljön så hemliknande som möjligt.

Det förekommer att man inrättar lägenheter i det vanliga bostadsbeståndet
för långtidssjukvård. Inom Spri förbereds en kartläggning av olika sätt att
göra vårdmiljön för långtidssjuka hemliknande m. m.

Utbildning i vård och omhändertagande av döende och deras anhöriga

SLS-utredningen

Den med stöd av ett regeringens bemyndigande år 1974 tillkallade
utredningen (S 1974:09) beträffande sjukvård i livets slutskede (SLSutredningen)
- som hade i uppdrag att utreda vissa frågor beträffande
sjukvård i livets slutskede - avlämnade i oktober 1977 sitt huvudbetänkande I
livets slutskede (SOU 1979:59) samt i december 1980 delbetänkandet
Transplantationskirurgiska frågor (SOU 1980:48). Dessutom har utredningen
publicerat sju rapporter Vårdpersonal. Utbildning och attityder (SOU
1977:81), Att dö på sjukhus (SOU 1977:82), Patienter (SOU 1977:85),
Läkaren och den svårt sjuke patienten (SOU 1978:82), Anhöriga (SOU
1979:20), Plötslig och oväntad död - anhörigas sjuklighet och psykiska
reaktioner (SOU 1979:21) samt Barn och döden (SOU 1979:22).

SoU 1983/84:21

Motion

I motion 1983/84:1214 av Siri Häggmark (m) och Gullan Lindblad (m)
anförs bl. a. att SLS-utredningen med sitt förslag till normer för vård av
döende kom att inspirera till olika typer av konkret verksamhet inom
utbildning, omvårdnadsforskning, socialvård och praktisk sjukvård runt om i
Sverige men att detta inte är tillräckligt. Många anställda inom sjukvården
känner sig, påpekar motionärerna, osäkra på hur de skall uppträda inför
döende patienter och deras anhöriga. En av orsakerna är enligt motionärerna
att vårdpersonalen saknar lämplig utbildning för att ta sig an den svåra
uppgiften. Det bör därför satsas på utbildning och information inom detta
område. Som redovisats i det föregående begär motionärerna att riksdagen
som sin mening skall ge regeringen till känna vad i motionen anförts om
behovet av att all sjukvårdspersonal ges erforderlig utbildning i vård och
omhändertagande av döende och deras anhöriga.

Skrivelse 1982/83:31 om vård i livets slutskede, m. m.

I skrivelse 1982/83:31 redovisade regeringen för riksdagen de åtgärder som
regeringen vidtagit med anledning av SLS-utredningens betänkanden och
rapporter. Vidare redogjordes för utbildningsväsendets möjligheter att ge
undervisning som förbättrar kunskapen och insikten om livets slutskede och
därmed sammanhängande frågor.

I bilaga B vid protokollet vid regeringssammanträdet i ärendet, vilken
avsåg utbildningsdepartementets verksamhetsområde, anförde dåvarande
statsrådet Wikström bl. a. att det var mycket väsentligt att den utveckling av
kursplanerna beträffande psykologisk omvårdnad av döende som pågick i
gymnasieskolans vårdutbildningar fortsatte. I fråga om den grundläggande
läkarutbildningen förutsatte statsrådet Wikström att undervisning om psykologisk
vård av döende skulle omfattas av resultatet av en översyn av den
grundläggande högskoleutbildningen för läkare som universitets- och högskoleämbetet
företog.

Utbildningsutskottet hade inte något att erinra mot vad som anmäldes i
bilagan (UbU 1982/83:3).

I bilaga A vid protokollet vid regeringssammanträdet, vilken avsåg
socialdepartementets verksamhetsområde, anförde dåvarande statsrådet
Ahrland bl. a. att det ankom på huvudmännen för hälso- och sjukvården att
anordna fortbildning om vården av svårt sjuka och döende för hälso- och
sjukvårdspersonalen och att regeringen uppdragit åt socialstyrelsen att så
snart som möjligt låta utforma och genomföra kurser om vården i livets
slutskede m. m. för läkare under fortsatt vidareutbildning.

Socialutskottet (SoU 1982/83:7) framhöll bl. a. betydelsen av förbättrad
utbildning i vård av döende.

SoU 1983/84:21

Vissa uppdrag till socialstyrelsen m. m.

Med hänvisning till förslag av SLS-utredningen i betänkande (SOU
1979:59) I livets slutskede har regeringen genom tre beslut den 22 juli 1982
uppdragit åt socialstyrelsen dels att utarbeta ett underlag till vårdprogram för
vård av döende inom ramen för landstingens totala ansvar, dels att
genomföra utbildning av handledare för undervisning av hälso- och sjukvårdspersonal
rörande främst de psykologiska aspekterna vid vård i livets
slutskede, dels att utforma och genomföra kurser om vården i livets slutskede
m. m. för läkare under fortsatt vidareutbildning.

I syfte att få underlag för sitt utvecklingsarbete när det gäller vård i livets
slutskede anordnar socialstyrelsen i juni 1984 ett symposium om vård i livets
slutskede.

Utskottet

I de motioner som behandlas i detta betänkande framförs förslag om
försök med primärkommunalt ansvar för primärvården, om användande av
benämningen hälsocentral, om organisationen av mödra- och barnhälsovården,
om specialistutbildad personal för hälsovården för mödrar och barn
inom primärvården, om ökad satsning på psykosocialt stöd inom hälsovården
för mödrar, om smärtlindring vid förlossning, om utbyggnad av yrkesmedicinska
och miljömedicinska enheter, om uppföljning av den öppna psykiatriska
vården och fördelning av läkare till denna vård, om ledningsorganisationen
inom den psykiatriska vården, om vårdmiljön inom långtidssjukvården
m. m. samt om utbildning i vård och omhändertagande av döende och
deras anhöriga.

I föregående avsnitt i betänkandet har lämnats närmare redogörelser för
motionsförslagen och för tidigare riksdagsbehandling av likartade motionsförslag.
Vidare har lämnats vissa bakgrundsuppgifter m. m.

Som allmän bakgrund till behandlingen av motionsförslagen vill utskottet i
korthet redogöra för den struktur för hälso- och sjukvården, som socialstyrelsen
föreslagit i sitt år 1975 presenterade principprogram för hälso- och
sjukvården inför 1980-talet (Socialstyrelsen anser 1976:1).

SoU 1983/84:21

regionsjukvården anser sig ha vidtagit erforderliga åtgärder, avses emellertid
ansvaret för patienten återgå till primärvården.

Försök med primärkommunalt ansvar för primärvården

Enligt socialtjänstlagen (1980:620) har kommunen det yttersta ansvaret
för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver.
För att fullgöra kommunens uppgifter inom socialtjänsten skall det i varje
kommun finnas en socialnämnd. Socialnämnden skall bl. a. verka för att
äldre människor får goda bostäder och ge dem som behöver det stöd och
hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service. För äldre människor med
behov av särskilt stöd skall kommunen inrätta bostäder med gemensam
service (servicehus).

Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) skall varje landstingskommun
- varmed i lagen jämställs kommun som inte ingår i en landstingskommun -erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstingskommunen.
Om någon som vistas inom landstingskommunen utan att vara
bosatt där behöver omedelbar hälso- och sjukvård, skall landstingskommunen
erbjuda sådan vård.

I motion 1983184:1623 av Lars Hjertén (m) och Ivar Virgin (m) påpekas
bl. a. att när nu landstingskommunerna i allt större utsträckning satsar på en
utbyggnad av primärvården gränsdragningen mellan kommunernas kompetensområde
beträffande social omvårdnad och äldreomsorg och landstingskommunernas
kompetensområde beträffande hälso- och sjukvård har blivit
allt svårare. Med hänsyn till att man i Norge har genomfört en lagstiftning
enligt vilken kommunerna fått ansvaret för primärvården medan landstingskommunernas
motsvarighet, fylkena, ansvarar för specialistvård, tandvård
och ambulansväsende är enligt motionärerna tiden nu mogen att pröva nya
vägar även i vårt land. Att försöksvis låta några kommuner eller en hel
landstingskommun utgöra en ”frizon”, där man under några år prövar ett
kommunalt huvudmannaskap för primärvården, skulle, framhåller motionärerna,
ge den erfarenhet som behövs innan man går vidare. Motionärerna
begär att regeringen i samverkan med någon landstingskommun - t. ex.
Skaraborgs läns landstingskommun - skall inrätta en ”frizon”, vars uppgift
skall bli att pröva ett primärkommunalt ansvar för primärvården.

Frågor om fördelningen av uppgifter mellan kommuner och landstingskommuner
och om gränsdragningen mellan hälso- och sjukvården och
socialtjänsten har behandlats i olika sammanhang. Den dåvarande länsberedningen
(C 1970:28) ansåg i betänkande (SOU 1974:84) Stat och kommun
i samverkan bl. a. att den sociala omvårdnanden inte borde förås över på
landstingskommunerna. I propositionen om socialtjänsten (prop. 1979/80:1)
underströks det att det i allmänhet inte möter några svårigheter att avgöra om
ett vårdbehov skall tillgodoses av landstingskommunen inom sjukvårdens

SoU 1983/84:21

ram eller av den kommunala socialtjänsten och att detta även gäller i flertalet
fall av sammansatt vårdbehov. Man utgick i propositionen från att de
tveksamheter som kan komma upp i ansvarsfördelningen mellan socialtjänsten
och sjukvården smidigast får sin lösning genom överenskommelser
mellan huvudmännen. I propositionen om hälso- och sjukvårdslagen (prop.
1981/82:97) frångick man inte den principiella lösning av gränsdragningsproblemen
som skisserats i propositionen om socialtjänsten.

Primärvården utgör tillsammans med länssjukvården och regionsjukvården
en enhetlig organisation för hälso- och sjukvården i vårt land. Primärvården
har förstahandsansvaret men skall kunna repliera på länssjukvården och
regionsjukvården. Denna enhetlighet i organisationen av hälso- och sjukvården
är nödvändig för en effektiv användning av resurserna för hälso- och
sjukvården och till fördel för den enskilde patienten, som kan få behov av
olika slag av hälso- och sjukvård tillgodosedda inom samma organisation.
Utskottet motsätter sig därför tanken på att skilja ut primärvården från
denna organisation och överföra den till annan huvudman.

När det gäller uppgiftsfördelningen mellan hälso- och sjukvården och
socialtjänsten vill utskottet erinra om att utskottet - bl. a. i betänkandet SoU
1982/83:9 - avstyrkt motionsförslag om gemensamt huvudmannaskap för
äldreomsorger och långtidssjukvård m.m. med hänsyn till att en ändrad
uppgiftsfördelning skulle medföra nya gränsdragnings- och samordningsproblem.
Samtidigt har utskottet understrukit betydelsen av samverkan mellan
de olika huvudmännen.

Angelägenheten av samverkan mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten
framhålls bl. a. i principprogrammet för hälso- och sjukvården inför
1980-talet, i propositionen om socialtjänsten och i propositionen om hälsooch
sjukvårdslagen. Behovet av samverkan och samordning kan tillgodoses
på olika sätt.

Hälso- och sjukvårdslagen (11 §) inrymmer möjlighet för landstingskommunerna
att tillsätta ett eller flera särskilda organ för att under hälso- och
sjukvårdsnämnden leda hälso- och sjukvården t. ex. inom olika geografiskt
avgränsade områden. Inom Skaraborgs läns och Jämtlands läns landstingskommuner
har man sålunda organiserat en kommunbaserad primärvård som
leds av lokala nämnder. Genom en sådan lokal organisation av primärvården
underlättas samarbetet med socialtjänsten.

Även för delar av en kommun finns möjligheter att skapa för hälso- och
sjukvården och socialtjänsten parallella organisationer, då kommunfullmäktige
enligt socialtjänstlagen får besluta att inrätta sociala distriktsnämnder för
olika geografiska distrikt i kommunen. Lagen (1979:408) om vissa lokala
organ i kommunerna ger dessutom numera kommunerna stor frihet att själva
besluta om organisation och verksamhetsformer på bl. a. socialtjänstområdet.
Regeringen har vidare i den nyligen avgivna propositionen 1983/84:152
om försöksverksamhet med ökad kommunal självstyrelse föreslagit att en

SoU 1983/84:21

sådan försöksverksamhet skall genomföras i några kommuner och
landstingskommuner.

Det kan vidare nämnas att den år 1983 tillkallade stat-kommunberedningen
(C 1983:02) bl. a. skall pröva behovet av och formerna för samverkan
inom den kommunala sektom.

Länsberedningen framhöll i ovannämnda betänkande (SOU 1974:84) att
samarbete och samordning mellan sjukvård och socialvård i görligaste mån
bör ordnas så att resp. huvudman för sjuk- och socialvården tillhandahåller
erforderliga tjänster inom sitt område åt den andre huvudmannen.

Samarbete mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten i form av
”köp” av tjänster m. m. rekommenderas också i de skrifter som publicerats
med anledning av ett år 1976 av socialstyrelsen. Svenska kommunförbundet,
Landstingsförbundet samt Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och
rationaliseringsinstitut (Spri) inlett utvecklingsarbete främst inriktat på
primärvård, äldreomsorger samt samverkan mellan landstingskommuner
och kommuner.

Strävanden efter samarbete mellan landstingskommuner och kommuner
har lett till att ett stort antal samarbetsavtal numera träffats mellan dessa
huvudmän avseende bl. a. hemsjukvård och social hemtjänst.

Utskottet konstaterar att initiativ nu tagits i många olika sammanhang för
att finna nya arbetsformer och lösningar för samverkan mellan kommuner
och landstingskommuner. Man kan skönja former för ett bättre fungerande
praktiskt samarbete. Utskottet anser mot denna bakgrund att resultaten av
det inledda utvecklingsarbetet bör avvaktas. I den mån behov av försöksverksamhet
av det slag som föreslås i motionen skulle uppkomma bör det
ankomma på sjukvårdshuvudmännen att hos regeringen aktualisera frågan
om lagstiftningsåtgärder.

Med hänvisning till det anförda avstyrker utskottet motion 1983/84:1623
(m).

Användande av benämningen hälsocentral

Under 1950-talet inrättades ett mindre antal två- och flerläkarstationer för
dåtidens provinsialläkare. Utbyggnaden av sådana läkarstationer fortsatte
och genom att även andra enheter samlokaliserades med läkarstationerna
kom dessa enheter att benämnas vårdcentraler eller hälsocentraler.

I motion 1983/84:2255 av Kerstin Nibson (s) begärs att riksdagen som sin
mening skall ge regeringen till känna att primärvårdsinrättningar bör kallas
hälsocentraler. Genom en sådan benämning framhålls enligt motionären den
preventiva verksamheten i stället för den reparativa, vilket kan få betydelse
för såväl vårdsökande/patienter som personal/läkare.

Termerna vårdcentral och hälsocentral finns inte i hälso- och sjukvårdslagen.

SoU 1983/84:21

Hälso- och sjukvårdsutredningen (S 1975:04) ansåg i betänkandet (SOU
1979:78) Mål och medel för hälso- och sjukvården - vilket låg till grund för
förslag i propositionen om hälso- och sj ukvårdslagen - bl. a. att organisatoriska
begrepp m. m. skulle tillåtas variera mellan landstingskommunerna.
Föredragande statsrådet ansåg i nämnda proposition att organisationen av
hälso- och sjukvården inte bör regleras i lag i större utsträckning än vad som
är nödvändigt för att garantera patienternas rättssäkerhet och en god och
säker vård i hela landet.

Landstingskommunerna har således frihet att besluta om benämningen på
de enheter som vanligen kallas vårdcentraler eller hälsocentraler. Med
hänsyn härtill bör motion 1983/84:2255 (s) inte föranleda någon åtgärd av
riksdagen. Motionen avstyrks således.

Organisationen av hälsovården för mödrar och barn

Grundläggande för organisationen av hälsovården för mödrar och barn har
varit ett av socialstyrelsen år 1969 fastställt normalreglemente för mödra- och
barnhälsovården (MF 1969:39).

Mödrahälsovården och barnhälsovården skulle enligt normalreglementet
meddelas vid lokala centraler (mödravårdscentraler resp. barnavårdscentraler),
som skulle vara av två typer, nämligen central av typ I, som skulle vara
knuten till kvinnoklinik resp. barnklinik vid sjukhus och förestås av
specialist, samt central av typ II, som skulle förestås av distriktsläkare för
allmänläkarvård (som var den tidigare benämningen på allmänmedicin) och
vara förlagd till föreståndarens mottagningslokal eller till annan för ändamålet
lämplig lokal. Mödravårdscentral av typ II och barnavårdscentral av typ II
fick kombineras med varandra.

Normalreglementet för mödra- och barnhälsovården ersattes år 1981 av
socialstyrelsens allmänna råd (1981:4) om hälsovård för mödrar och barn
inom primärvården. Dessa allmänna råd är avsedda att vara ett underlag för
planering och drift av sjukvårdshuvudmännens verksamhet. Den del av
hälsovården för mödrar och barn som inte behöver länssjukvårdens resurser
bör enligt de allmänna råden förläggas till primärvården (vårdcentraler).
Den klinikanslutna organisationen för mödra- och barnhälsovården - dvs.
organisationen med mödravårdscentraler och barnavårdscentraler av typ I -bör därför på sikt försvinna.

Enligt socialstyrelsens kungörelse (MF 1975:121) med behörighetsbestämmelser
rörande vissa sjukskötersketjänster krävs för innehav av tjänst som
sjuksköterska för barnhälsovård vid barnavårdscentral grundutbildning som
sjuksköterska samt vidareutbildning (enligt tidigare studieordning) i hälsooch
sjukvård för barn eller för öppen hälso- och sjukvård. Denna utbildning
motsvaras i nu gällande studieordning av utbildning för specialområdet
allmän hälso- och sjukvård (80 poäng) inom hälso- och sjukvårdslinjen i den
kommunala högskolan samt påbyggnadsutbildning i hälso- och sjukvård för

SoU 1983/84:21

barn och ungdom (40 poäng). 1981 års behörighetskommitté (S 1980:11) har
i sitt i fjol avgivna betänkande (SOU 1983:33) Kompetens inom hälso- och
sjukvården ansett sig inte ha underlag för ett mera definitivt ställningstagande
i fråga om krav på påbyggnadsutbildning för innehav av bl. a. tjänst som
sjuksköterska inom barnhälsovård. Kommittén har föreslagit att socialstyrelsen
skall bemyndigas att besluta om föreskrifter i fråga om vissa verksamhetsområden
och funktioner. Lagförslag av kommittén m. m. ligger till grund för
förslag i proposition 1983/84:179 om lag om behörighet att utöva yrke inom
hälso- och sjukvården m. m.

I tre motioner befarar man att tillgången på specialister i gynekologi/
obstetrik (kvinnosjukdomar/förlossningar) för mödrahälsovården och i
pediatrik (barnaålderns invärtes sjukdomar) för barnhälsovården kommer
att bli sämre då hälsovården för mödrar och barn integreras i primärvården.
Mot denna bakgrund begärs i motion 1983184:1219 av Inga Lantz m.fl.(vpk)
i här aktuell del (yrkande 2) att mödrahälsovården fortsättningsvis skall
behålla sin organisatoriska form, i motion 1983/84:405 av Inga Lantz (vpk)
och Marie-Ann Johansson (vpk) att barnhälsovården skall bedrivas vid
barnavårdscentralerna av läkare och sjuksköterskor med specialistkompetens
samt i motion 1983184:782 av Gullan Lindblad (m) och Siri Häggmark
(m) att specialistläkare inom gynekologi/obstetrik och pediatrik samt övrig
specialutbildad vårdpersonal - t. ex. barnsjuksköterskor, barnmorskor och
kuratorer - skall ha sin givna plats inom primärvården.

Utskottet har under de senaste riksmötena behandlat motionsförslag som
varit likartade med de här aktuella motionsförslagen, senast i betänkandet
SoU 1982/83:36. Liksom utskottet gjorde i nämnda betänkande vill utskottet
framhålla att det i socialstyrelsens ovannämnda allmänna råd om hälsovård
för mödrar och barn inom primärvården förutsätts att antingen specialister i
gynekologi/obstetrik och i pediatrik eller läkare i allmänmedicin med vidgad
erfarenhet inom nämnda specialistområden skall svara för denna hälsovård.
Enligt socialstyrelsens beräkningar torde i mitten av 1980-talet ca 300-350
specialister i gynekologi/obstetrik och ca 400-450 specialister i pediatrik vara
disponibla för tjänstgöring i primärvården. Utskottet framhöll i nämnda
betänkande vidare att fördelningen av barn på de två typerna av barnavårdscentraler
varit ungefär lika och att det enligt vad utskottet inhämtat inte
förekommit någon skillnad i kvaliteten på vården som kunnat märkas hos
barnen mellan de klinikanslutna barnavårdscentralerna (typ I) och barnavårdscentralerna
med distriktsläkare som föreståndare (typ II).

I de allmänna råden förutsätts vidare att barnmorskor i stor utsträckning
skall ha hand om hälsovården för blivande mödrar. I områden där det inte
finns tillräckligt underlag för en barnmorska, t. ex. i glesbygder, bör enligt de
allmänna råden distriktssköterskorna få möjlighet att vidareutbilda sig i
gynekologi/obstetrik. Det påpekas att eftersom det f. n. ofta finns gott om
barnsjuksköterskor främst inom storstadsområdena, det är lämpligt att de

SoU 1983/84:21

t. v. utför den allra största delen av arbetet inom hälso- och sjukvården för
förskolebarn. Socialstyrelsen framhåller dock att hälso- och sjukvård för
barn i princip skall bedrivas av distriktssköterskor. Behovet av medverkan av
psykologer och socionomer (kuratorer) bör enligt de allmänna råden
tillgodoses genom konsultationer från länssjukvården och socialtjänsten.

Med hänsyn till den lämnade redovisningen och till att behovet av läkare
för primärvården prioriteras vid läkarfördelningen finns enligt utskottets
mening inte anledning att befara att en integrering av hälsovården för mödrar
och barn i primärvården medför en kvalitetsförsämring av vården.

Utskottet avstyrker därför motion 1983/84:405 (vpk), motion 1983/84:782
(m) samt motion 1983/84:1219 (vpk) i här aktuell del (yrkande 2).

Psykosocialt stöd inom mödrahälsovården

I motion 1983184:1219 av Inga Lantz m.fl. (vpk) anförs bl. a. att
mödrahälsovården kan bli bättre än den är i dag genom att den somatiska
vården kompletteras med en psykosocial vård. Motionärerna begär i här
aktuella delar av motionen att riksdagen skall uttala sig för dels att
mödrahälsovården bör ges ökad beredskap för att ge kvinnor psykisk och
social hjälp (yrkande 3), dels att psykolog- och kuratorstjänster bör inrättas
på varje mödravårdscentral (yrkande 4).

Utskottet har under de sju senaste riksmötena haft att behandla motionsförslag
om ökad satsning på psykosocialt stöd inom mödrahälsovården. På
förslag av utskottet (senast i SoU 1982/83:36) har riksdagen avslagit
motionsyrkandena. Utskottet har främst hänvisat till socialstyrelsens allmänna
råd (1981:4) om hälsovård för mödrar och barn inom primärvården och till
de av riksdagen år 1979 godkända allmänna riktlinjerna för en allmän
föräldrautbildning inom mödra- och barnhälsovården m.m.

Verksamheten inom hälsovården för mödrar och barn skall enligt de
allmänna råden syfta till att både den fysiska och den psykiska hälsan hos
föräldrar och barn skall förbättras. Hälsoövervakningen skall även omfatta
barnfamiljernas psykosociala förhållanden och även psykosocialt stöd skall
ges.

Enligt de allmänna riktlinjerna för en allmän föräldrautbildning skall
föräldrautbildningen bl. a. förmedla kunskap i frågor om det stöd som
samhället kan erbjuda blivande och nyblivna föräldrar.

Med hänsyn till det anförda kan utskottet inte dela motionärernas åsikt om
behovet av vissa specialisttjänster. Det psykosociala stödet bör i första hand
ges genom den barnmorska eller annan personal som svarar för övriga
förebyggande insatser. Utskottet vill emellertid liksom tidigare framhålla
angelägenheten av en fortsatt utveckling av mödrahälsovårdens innehåll.
Det ankommer på socialstyrelsen att bevaka denna fråga.

Motion 1983/84:1219 (vpk) i här aktuella delar (yrkandena 3 och 4) bör
således inte föranleda någon åtgärd av riksdagen och avstyrks.

SoU 1983/84:21

Smärtlindring vid förlossning

I samband med riksdagsbehandlingen år 1971 av motioner om smärtlindring
vid förlossning uttalade riksdagen (rskr 1971:272) på förslag av
socialutskottet i betänkandet SoU 1971:40 bl. a. att smärtlindring vid
förlossning är ett rimligt krav som varje kvinna som så önskar skall få
uppfyllt. I betänkandet diskuterades relativt ingående de problem som lade
hinder i vägen för att man skulle nå det uppställda målet och de åtgärder som
från samhällets sida borde vidtas härvidlag.

I motion 1983184:1219 av Inga Lantz m.fl. (vpk) begärs, såvitt här är i fråga
(yrkande 1), att riksdagen hos regeringen hemställer om lagförslag, innebärande
att riksdagens beslut från år 1971 förverkligas, så att alla kvinnor som
vill ha en effektiv smärtlindring vid förlossning också skall garanteras det.

Fr. o.m. år 1974 har så gott som årligen väckts motioner rörande
förlossningsvården, i vilka med vissa inbördes avvikelser yrkanden framställts
vilka tagit sikte på frågan hur 1971 års uttalande skall förverkligas.
Utskottet har i vissa fall gjort uttalanden som föranlett åtgärder av
regeringen.

Mot bakgrund av bl. a. uttalanden av utskottet under 1976/77 års riksmöte
(SoU 1976/77:6) uppdrog regeringen genom beslut den 10 mars 1977 åt
socialstyrelsen att kontinuerligt inhämta, sammanställa och redovisa uppgifter
om utvecklingen och planerna inom de olika sjukvårdsområdena i fråga
om resurser för smärtlindring vid förlossning, att följa forskningen inom
området och fortlöpande informera sjukvårdshuvudmännen om nya rön och
hur de kan förverkligas i det praktiska sjukvårdsarbetet samt att jämväl i
övrigt beakta vad utskottet anfört i betänkandet SoU 1976/77:6.

Under 1980/81 års riksmöte (SoU 1980/81:11) underströk utskottet
betydelsen av att socialstyrelsen noggrant följer och stimulerar utvecklingen
på området och framhöll vikten av att sjukvårdshuvudmännen informeras
om utvecklingen på olika håll i landet. Riksdagen beslutade ge regeringen till
känna vad utskottet anfört, och regeringen överlämnade genom beslut den
12 mars 1981 riksdagsskrivelsen i ärendet till socialstyrelsen för att beaktas
vid fullgörandet av det år 1977 lämnade uppdraget.

Användningen av de i diskussionen om smärtlindring vid förlossning
aktuella smärtlindringsmetoderna (pudendusblockad, paracervikalblockad
och epiduralanestesi) har som framgår av uppgifterna i en på s. 16
presenterad tabell stadigt ökat så att dessa metoder år 1981 kom till
användning hos ca 83 % av totalantalet förlösta kvinnor. Härtill kom
smärtlindring genom infiltrationsanestesi hos 16 % av totalantalet förlösta
kvinnor.

I sammanhanget bör framhållas att man av olika skäl - komplikationer i
samband med förlossningen, personliga önskemål m. m. - aldrig kan räkna
med att komma upp i en täckning på 100 %. Vidare bör erinras om att alla

SoU 1983/84:21

blivande mödrar erbjuds att lära sig en andningsteknik, som minskar
påfrestningarna vid förlossningen.

Mycket har sålunda gjorts för utbyggnad av verksamheten med smärtlindring
vid förlossning. Utskottet utgår från att denna verksamhet även
framgent skall prioriteras av sjukvårdshuvudmännen så att alla kvinnor som
så önskar får smärtlindring. Utskottet förutsätter vidare att blivande mödrar
under graviditetstiden informeras om möjligheterna till smärtlindring vid
förlossning. Det uppdrag som socialstyrelsen fått med anledning av uttalanden
av utskottet under 1976/77 års och 1980/81 års riksmöten torde utgöra en
tillräcklig grund för att utvecklingen på området skall föras vidare.

Utskottet, som inte kan ställa sig bakom motionärernas krav om lagstiftning
på området, avstyrker således motion 1983/84:1219 (vpk) yrkande 1.

Utbyggnad av yrkes- och miljömedicin

Yrkesmedicinens huvuduppgift är att förebygga ohälsa orsakad av kemiska,
fysikaliska eller andra risker eller belastningar i arbetsmiljön. Detta sker
främst genom projekt som studerar arbetsmiljöns effekter på hälsan för
större grupper och genom utredningar - framför allt medicinska och
yrkeshygieniska - av ohälsa i enskilda fall som betingas av arbetsmiljön.

1976 års företagshälsovårdsutredning (A 1976:01) förordade i sitt delbetänkande
(SOU 1980:22) Utbyggnad av yrkesmedicin att yrkesmedicinen
skall byggas ut parallellt på regionnivå och länsnivå. Målsättningen för
utbyggnaden bör enligt utredningen vara att det år 1985 skall finnas
fungerande regionkliniker i samtliga sjukvårdsregioner samt länskliniker i
drift eller under planering i samtliga sjukvårdsområden utom Gotland.

I motion 1983184:1069 av Lars Werner m.fl. (vpk) begärs, såvitt här är i
fråga (yrkande 16 delvis), att yrkesmedicinska enheter vid region- och
länssjukhus fastställs i lag och att ersättningen till landstingen från sjukförsäkringen
kopplas till inrättandet av sådana enheter.

Vid tidigare behandling av liknande motionsyrkanden - senast i socialutskottets
betänkande SoU 1982/83:29 (s. 7 och 8) - har utskottet framhållit
att det inte kan komma i fråga att lagstiftningsvägen ålägga sjukvårdshuvudmännen
att bygga ut yrkesmedicinen i viss omfattning. Utskottet vidhåller
denna uppfattning.

Ersättningen till sjukvårdshuvudmännen är - inom de ramar som angivits
av riksdagen - en förhandlingsfråga mellan regeringen och Landstingsförbundet
(se ovan s. 18). Utvecklingen har gått mot alltmer schabloniserade
ersättningsformer. I proposition 1983/84:190 redovisas en ny överenskommelse
om bl. a. ändrade regler för vissa ersättningar. Bidrag till förebyggande
hälsovård och primärvård m. m. avses därvid komma att ingå i en allmän
ersättning för hälso- och sjukvård, vilken grundas på antalet invånare inom
sjukvårdsområdet. Uppställande av villkor om utbyggnad av vissa enheter

SoU 1983/84:21

e. d. låter sig inte väl förenas med ett sådant ersättningssystem. I sammanhanget
kan vidare nämnas att formerna för samhällets ersättning till
företagshälsovården har setts över av en arbetsgrupp inom arbetsmarknadsdepartementet
med representanter för LO, TCO, SAF och de båda
kommunförbunden. Dessa frågor bereds f. n. inom regeringskansliet tillsammans
med företagshälsovårdsutredningens slutbetänkande. Enligt vad utskottet
erfarit kan vissa av dessa förslag komma att beröra de yrkesmedicinska
enheterna, om än mera indirekt.

Utskottet avstyrker sålunda motionsyrkandet i här aktuell del.

I en rapport kallad Landstingen och hälsopolitiken - underlag för
samhällsmedicinsk verksamhet, vilken Landstingsförbundet våren 1981
överlämnade till sjukvårdshuvudmännen som information och arbetsunderlag,
förordades att sjukvårdshuvudmännen skulle upprätta samhällsmedicinska
funktioner, antingen i form av särskilda enheter eller fördelade på
befintliga organ. Dessa skulle ha till uppgift att observera, dokumentera,
initiera och påverka frågor som rör offensivt hälsoarbete.

I samma motion 1983184:1069 (vpk) påpekas bl. a. att flertalet landsting
saknar full ersättning för den tidigare, i sig otillräckliga länsläkarorganisationen.
Motionärerna begär att även miljömedicinska enheter skall fastställas i
lag och att ersättningen till landstingen från sjukförsäkringen skall kopplas
till inrättandet av sådana enheter (yrkande 16 i återstående del).

Socialstyrelsen har - såsom utskottet redovisat i betänkandet SoU
1983/84:10 - vidtagit olika åtgärder för att stimulera utbyggnaden av
miljömedicin i landstingen. Enligt utskottets mening finns inte skäl att
överväga någon särskild lagstiftning på området. Beträffande ersättningen
till sjukvårdshuvudmännen kan vidare nämnas att i den ovannämnda
överenskommelsen beräknats en särskild ersättning om 48 kr. per invånare
och år för att underlätta utvecklingen av förebyggande åtgärder. Speciell
uppmärksamhet anges böra ges åt uppbyggnaden av samhällsmedicinska
enheter (motsvarande). Med hänvisning härtill och till vad utskottet ovan
anfört angående uppställande av vissa villkor för ersättning m. m. avstyrker
utskottet motionsyrkandet även i denna del.

Utvecklingen av den öppna psykiatriska vården

Socialstyrelsen presenterade år 1980 skriften Riktlinjer för 80-talets
psykiatriska vård (Socialstyrelsen anser 1980:2).

Primärvården förutsätts - i enlighet med socialstyrelsens principprogram
för hälso- och sjukvården inför 1980-talet - ha ett ansvar för den primära
psykiatriska hälso- och sjukvården. Länssjukvården skall omfatta de psykiska
störningar som kräver sådana kvalificerade resurser och sådan kompetens
som primärvården inte förfogar över, inkl. psykiatrisk dygnet-runt-vård.

SoU 1983/84:21

Den psykiatriska länssjukvården bör organiseras enligt sektoriseringsprincipen
som innebär att en klinik eller del därav skall ha ett sammanhållet ansvar
för hela den psykiatriska verksamheten på denna nivå inom ett geografiskt
begränsat område. Behovet av psykiatrisk regionsjukvård förutsätts bli
mycket begränsat.

Det sker numera en snabb förändring med inriktning mot öppna och
halvöppna vårdformer inom psykiatrin. Antalet vårdplatser har minskat med
ca 35 % under de senaste decennierna. En fortsatt minskning med 1 000
vårdplatser per år väntas. Fortfarande bedrivs dock huvuddelen av den
psykiatriska vården vid de f. d. mentalsjukhusen.

I motion 1983184:2249 av Karin Israelsson (c) och Kersti Johansson (c)
begärs att riksdagen skall uttala sig för att forskning bör ske och statistik
insamlas rörande öppenvård inom psykiatrin för att följa den utveckling mot
öppnare vårdformer som där är på gång. Motionärerna anför bl. a. att
kunskapen är bristfällig om hur tidigare institutionaliserade och numera
utskrivna patienter lever. Det finns enligt motionärerna ett stort behov av att
studera förhållandena för patienterna i den öppna psykiatriska vården bl. a.
för att man skall få underlag för framtida stödinsatser.

I motion 1983/84:2250 av Kersti Johansson m. fl. (c) begärs åtgärder för en
läkarutbildning och en läkarfördelning på det psykiatriska området som
möjliggör en satsning på öppen, decentraliserad psykiatrisk vård. Motionärerna
framhåller bl. a. att bristen på psykiatrer är så allvarlig inom större
delen av vårt land att en modern psykiatrisk vård inte går att genomföra på ett
godtagbart sätt.

I ett avsnitt i det föregående om statistik och forskning om den öppna
psykiatriska vården har redovisats (1) förslag om att i landstingens patientdatabaser
skall ingå uppgifter från primärvården, (2) ett samarbete mellan
socialstyrelsen, Spri, Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet
som syftar till informations- och erfarenhetsöverföring till kommuner och
landstingskommuner om utvecklingen mot öppnare vårdformer inom psykiatrin
samt (3) vissa forskningsprojekt rörande den öppna psykiatriska vården
som stöds av delegationen för social forskning och medicinska forskningsrådet.

Utskottet delar motionärernas uppfattning om angelägenheten av att följa
upp utvecklingen mot öppnare vårdformer inom psykiatrin. Med hänsyn till
den lämnade redovisningen och till att det i den under innevarande
vårsession aktuella propositionen om forskning (prop. 1983/84:107 bil. 3)
bl. a. framhålls att det är av intresse att utifrån sociala och medicinska
utgångspunkter analysera förutsättningarna för öppna vårdformer torde
dock motion 1983/84:2249 (c) inte påkalla något initiativ av riksdagen.
Motionen avstyrks således.

I utskottets nyligen avgivna betänkande SoU 1983/84:19 (s. 14 och 15) har
vidare lämnats en redogörelse för hur man genom läkarfördelningsprogram

SoU 1983/84:21

och läkarplaneringsramar försöker styra läkare sorn skall genomgå specialistutbildning
och läkare med fullgjord specialistutbildning till geografiska och
verksamhetsmässiga bristområden. Inom systemet för styrning av läkararbetskraften
har under en följd av år prioriterats verksamhetsområdena
allmänmedicin (för primärvården, som bl. a. skall ha förstahandsansvaret för
psykiatrisk hälso- och sjukvård) och psykiatri. Frågor om vilka åtgärder man
bör vidta för att rekrytera psykiatrer till tjänster inom psykiatrin har utretts
av en särskild arbetsgrupp - arbetsgruppen för rekrytering av psykiatrer -inom socialstyrelsen. Gruppen har redovisat sitt arbete dels år 1980 i
delrapporten Rekryteringsläget inom psykiatrin, dels år 1981 i slutrapporten
Rekrytering av läkare till den psykiatriska vården. I slutrapporten framhålls
bl. a. att en förnyelse av vårdorganisationen så att läkarnas yrkeskompetens
tas till vara och utvecklas i samarbete med andra yrkeskategorier är en
särskilt viktig rekryteringsbefrämjande åtgärd.

Med hänsyn till det nu anförda torde inte heller motion 1983/84:2250 (c)
böra föranleda något initiativ av riksdagen. Även denna motion avstyrks.

Ledningsorganisationen inom den psykiatriska värden

Ledningsansvar avser ansvar för att underställd personal fullgör sina
åligganden. Man skiljer inom hälso- och sjukvården mellan administrativt
ledningsansvar, som omfattar verksamhet som inte hör till den medicinska
verksamheten, och medicinskt ledningsansvar, som omfattar diagnos, vård
och behandling i det enskilda fallet m. m.

Med utgångspunkt i att det ankommer på landstingskommunerna att
bestämma hur det administrativa ledningsansvaret skall vara fördelat har det
administrativa ledningsansvaret inte närmare reglerats i hälso- och sjukvårdslagen.

Bestämmelser om det medicinska ledningsansvaret finns i 14 § hälso- och
sjukvårdslagen. Det medicinska ledningsansvaret åvilar överläkare eller
distriktsläkare. Landstingskommunen kan emellertid förordna annan läkare
att fullgöra viss del av en överläkares eller distriktsläkares åligganden.
Möjlighet finns för regeringen och socialstyrelsen att medge dispens från
bestämmelserna om medicinskt ledningsansvar.

I motion 1983184:1067 av Lars Werner m. fl. (vpk) anförs bl. a. att man bör
stimulera verksamhet som innebär att de breda grupperna vårdpersonal får
ett större inflytande över verksamhetens innehåll. Motionärerna begär i här
aktuell del av motionen (yrkande 3) anvisningar som bättre tillgodoser
möjligheterna för en förändrad ledningsorganisation inom den psykiatriska
vården.

I propositionen om hälso- och sjukvårdslagen (prop. 1981/82:97) anförde
föredragande statsrådet bl. a. att förhållandena i vissa verksamhetsområden
- bl. a. inom delar av den psykiatriska vården - är sådana att det redan i dag

SoU 1983/84:21

kan övervägas att lägga delar av ledningsansvaret på någon annan än läkare.
Föredragande statsrådet förutskickade emellertid att en översyn skulle göras
av vissa frågor om ansvarsfördelningen inom hälso- och sjukvården. Det
förutskickade översynsuppdraget gavs sedermera till den år 1983 tillkallade
utredningen (S 1983:01) om översyn av vissa ansvarsfrågor inom hälso- och
sjukvården. I direktiven för utredningsarbetet (dir. 1983:35) påpekas bl. a.
att när det gäller psykiatrisk verksamhet kan det behöva övervägas hur
ledningsansvaret kan påverkas av att verksamheten sektoriseras. Utredningen
beräknas avsluta sitt arbete inom kort.

Den pågående översynen tillgodoser enligt utskottets mening syftet med
motion 1983/84:1067 (vpk) i här aktuell del (yrkande 3). Motionen avstyrks i
denna del.

Värdmiljön inom långtidssjukvården m. m.

I motion 1983184:2076 av Jan-Erik Wikström m. fl. (fp) anförs bl. a. att man
bör hejda fortsatt utbyggnad av den slutna långtidssjukvården i dess
traditionella form till förmån för olika alternativ av öppen vård, uppsökande
verksamhet m. m. För de patienter som har sådant vårdbehov att de kommer
att tillbringa resten av livet inom långtidssjukvård bör det enligt motionärerna
vara en självklar rättighet att få eget rum, att få ha med sig en del av de
egna möblerna samt att få använda sina egna kläder. Motionärerna begär i
här aktuellt yrkande (yrkande 2) att riksdagen som sin mening skall ge
regeringen till känna vad som anförts i motionen om den slutna långtidssjukvården.

Inom det ovan (s. 32) nämnda utvecklingsarbetet om primärvård, äldreomsorger
samt samverkan mellan landstingskommuner och kommuner som
socialstyrelsen, Spri, Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet
gemensamt utfört har tagits fram ett antal skrifter vilka sänts ut till
kommuner och landstingskommuner för att användas som underlag för
huvudmännens planering. I en av dessa skrifter - Boende, service och vård
för de äldre - beskrivs tänkbara och önskvärda utvecklingslinjer för ordinärt
boende, serviceboende, servicehus och lokala sjukhem med därtill knutna
verksamheter. Som grundläggande mål för utvecklingen anges en vidgning
av möjligheterna till ordinärt boende för de äldre. När behovet av särskilda
boende- och vårdformer uppkommit bör målet vara att utforma dem så att de
så långt som möjligt tillvaratar kvaliteterna i det ordinära boendet.

I rapporten (1979:12) Lokala sjukhem - underlag för planering och
projektering har Spri beskrivit den långtidssjukes situation och de krav som

SoU 1983/84:21

denna och vårdarbetet ställer på den fysiska miljön. I rapporten har bl. a.
framhållits att långtidssjukvård mera är en fråga om boende än om ren
sjukvård och det föreslås att vårdavdelningarna delas upp i mindre delar -bostadsdelar - med en utformning och ett innehåll som man vanligen
förknippar med hem och boende.

Rapporten har legat till grund för en arkitekttävling som Spri anordnat.

I rapporten (1980:35) Lokala sjukhem. Åtta förslag till en bättre vård och
arbetsmiljö inom långtidsvården har Spri presenterat inköpta och bearbetade
förslag från arkitekttävlingen. I dessa förslag har man försökt göra
vårdmiljön så hemliknande som möjligt.

Som exempel på strävanden att försöka åstadkomma en hemliknande
miljö inom långtidssjukvården kan nämnas ett i början av mars i år invigt
servicehus i Kåge i Västerbottens län. Anläggningen är ett kombinerat
servicehus och sjukhem med 30 bostadslägenheter om två rum och kök för
pensionärspar samt 29 lägenheter om ett rum, kök och sovalkov för
ensamstående pensionärer. När behovet av sjukvård ökar hos i anläggningen
boende finns personella och materiella möjligheter att lämna en avancerad
hemsjukvård.

Utskottet delar den grundsyn som kommer till uttryck i motionen. Med
hänsyn till den lämnade redovisningen torde dock något riksdagens initiativ
med anledning av motion 1983/84:2076 (fp) inte vara erforderligt. Motionen
avstyrks därför i här aktuell del (yrkande 2).

Utbildning i värd och omhändertagande av döende och deras anhöriga

Den år 1974 tillkallade utredningen (S 1974:09) beträffande sjukvård i
livets slutskede (SLS-utredningen) avlämnade förutom sitt huvudbetänkande
(SOU 1979:59) I livets slutskede ett delbetänkande samt sju rapporter.
Utredningens förslag behandlades i stort i regeringens skrivelse 1982/83:31,
vari redovisades de åtgärder som regeringen vidtagit med anledning av
SLS-utredningens betänkanden och rapporter. I skrivelsen redogjordes
också för utbildningsväsendets möjligheter att ge undervisning som förbättrar
kunskapen och insikten om livets slutskede och därmed sammanhängande
frågor. I ett föregående avsnitt i detta betänkande (s. 28) har redovisats
vissa uttalanden i skrivelsen av dels dåvarande statsrådet Ahrland beträffande
fortbildningen för hälso- och sjukvårdspersonal om vården av svårt sjuka
och döende och beträffande kurser om vården i livets slutskede m. m. för
läkare under fortsatt vidareutbildning, dels dåvarande statsrådet Wikström
beträffande undervisning om vård av döende i vårdutbildningar.

I motion 1983184:1214 av Siri Häggmark (m) och Gullan Lindblad (m)
anförs bl. a. att många anställda inom sjukvården känner sig osäkra på hur de
skall uppträda inför döende patienter och deras anhöriga. En av orsakerna
härtill är enligt motionärerna att vårdpersonalen saknar lämplig utbildning

SoU 1983/84:21

för att ta sig an den svåra uppgiften, varför man bör satsa på utbildning och
information inom detta område. Motionärerna begär att riksdagen som sin
mening skall ge regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av
att all sjukvårdspersonal ges erforderlig utbildning i vård och omhändertagande
av döende och deras anhöriga.

Med hänvisning till förslag i SLS-utredningens huvudbetänkande har
regeringen genom tre beslut den 22 juli 1982 uppdragit åt socialstyrelsen att
dels utarbeta ett underlag till vårdprogram för vård av döende inom ramen
för landstingens totala resurser, vilket bl. a. bör omfatta personlig omvårdnad,
psykologisk omvårdnad, etiska och religiösa frågor, smärtbehandling
samt vård i hemmet, dels genomföra utbildning av handledare för undervisning
av hälso- och sjukvårdspersonal rörande främst de psykologiska
aspekterna vid vård i livets slutskede, dels utforma och genomföra kurser om
vården i livets slutskede m. m. för läkare under fortsatt vidareutbildning.

I syfte att få underlag för sitt utvecklingsarbete när det gäller vård i livets
slutskede kommer socialstyrelsen att i juni i år anordna ett symposium om
vård i livets slutskede.

Utskottet, som utgår från att även frågor om omhändertagande av döendes
anhöriga kommer att behandlas inom ramen för socialstyrelsens nämnda
uppdrag, anser att dessa uppdrag tillgodoser syftet med motion 1983/84:1214
(m). Motionen bör därför inte föranleda något initiativ av riksdagen.
Motionen avstyrks således.

Utskottets hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande primärkommunalt ansvar för primärvården
att riksdagen avslår motion 1983/84:1623,

2. beträffande benämningen hälsocentral
att riksdagen avslår motion 1983/84:2255,

3. beträffande organisationen av mödra- och barnhälsovården

att riksdagen avslår motion 1983/84:405 och motion 1983/84:1219
yrkande 2,

4. beträffande specialistutbildad personal för hälsovården för mödrar
och barn inom primärvården

att riksdagen avslår motion 1983/84:782,

5. beträffande psykosocialt stöd inom mödrahälsovården

att riksdagen avslår motion 1983/84:1219 yrkandena 3 och 4,

6. beträffande smärtlindring vid förlossning

att riksdagen avslår motion 1983/84:1219 yrkande 1,

7. beträffande utbyggnad av yrkes- och miljömedicin
att riksdagen avslår motion 1983/84:1069 yrkande 16,

SoU 1983/84:21

8. beträffande uppföljning av öppenvården inom psykiatrin
att riksdagen avslår motion 1983/84:2249,

9. beträffande utbildning och fördelning av läkare för psykiatrin
att riksdagen avslår motion 1983/84:2250,

10. beträffande ledningsorganisationen inom psykiatrin
att riksdagen avslår motion 1983/84:1067 yrkande 3,

11. beträffande värdmiljön inom långtidssjukvården m. m.
att riksdagen avslår motion 1983/84:2076 yrkande 2,

12. beträffande omhändertagande av döende och deras anhöriga
att riksdagen avslår motion 1983/84:1214.

Stockholm den 26 april 1984

På socialutskottets vägnar
INGEMAR ELIASSON

Närvarande: Ingemar Eliasson (fp), John Johnsson (s), Rune Gustavsson
(c), Kjell Nilsson (s), Blenda Littmarck (m), Stig Alftin (s), Lilly Bergander
(s), Ulla Tillander (c), Maria Lagergren (s), Ingvar Eriksson (m), Inga Lantz
(vpk), Göran Ericsson (m), Gunnar Ström (s), Aina Westin (s) och Bo
Arvidson (m).

Reservationer

Primärkommunalt ansvar för primärvården (mom. 1 i hemställan)

1. av Blenda Littmarck, Ingvar Eriksson, Göran Ericsson och Bo Arvidson
(samtliga m) som anser

dels att det avsnitt i utskottets betänkande som börjar på s. 31 med
”Primärvården utgör” och slutar på s. 32 med ”motion 1983/84:1623 (m)”
bort ha följande lydelse:

Angelägenheten av (=utskottet) kommunala sektorn.

Behovet av ökad samverkan mellan hälso- och sjukvården och den
verksamhet som numera innefattas i socialtjänsten har uppmärksammats
sedan länge, och anvisningar har under årens lopp getts i olika former - i
rekommendationer, skrifter m. m. - som syftat till att förbättra samverkan
mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten på det lokala planet. Likväl
kvarstår problemet med att ansvaret för att den enskilde får det bistånd, den
omsorg och den vård som behövs är delat. Gränsdragningen mellan hälsooch
sjukvårdens och socialtjänstens ansvar för den enskilde upplevs ofta som
ett stort dilemma för honom/henne, och det förekommer att den som
befinner sig i gränszonen mellan hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens
ansvar inte får det bistånd m. m. som behövs på grund av osäkerhet hos de

SoU 1983/84:21

lokala organen om hos vilket organ ansvaret i en konkret situation ligger.

Tiden är som det framhålls i motion 1983/84:1623 (m) nu mogen att pröva
nya vägar i vårt land när det gäller organisationen av vård m. m. på det lokala
planet. Man bör pröva om inte ett hos kommunen samlat ansvar för
primärvården och socialtjänsten kan vara en ordning som leder till en
effektivisering och förbättring av den lokala samhällsservicen för den
enskilde. Som föreslås i motionen bör därför inom ett landstingsområde -t. ex. inom Skaraborgs län - prövas en ordning där kommun har ansvaret för
primärvården.

Vad utskottet sålunda anfört med anledning av motion 1983/84:1623 (m)
bör riksdagen som sin mening ge regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 1 bort hemställa:

1. beträffande primärkommunalt ansvar för primärvården
att riksdagen med anledning av motion 1983/84:1623 som sin
mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

Organisationen av mödra- och barnhälsovården (mom. 3 i hemställan)

2. av Inga Lantz (vpk) som anser

dels att det avsnitt i utskottets betänkande som börjar på s. 34 med
”Utskottet har” och slutar på s. 35 med ”del (yrkande 2)” bort ha följande
lydelse:

Tanken att föra över mödra- och barnhälsovården till primärvården bör
enligt utskottets mening inte förverkligas. Då finns som framhålls i motion
1983/84:405 (vpk) och 1983/84:1219 (vpk) risker för att mödra- och barnhälsovården
försämras. Den har, organiserad enligt normalreglementet, fungerat
alldeles utmärkt under tiotals år.

I överensstämmelse med vad som begärs i motion 1983/84:405 (vpk) och
motion 1983/84:1219 (vpk) yrkande 2 bör riksdagen som sin mening ge
regeringen till känna att mödrahälsovården fortsättningsvis skall behålla den
organisatoriska form den haft sedan lång tid tillbaka och att barnhälsovården
bör bedrivas vid barnavårdscentralerna av läkare och sjuksköterskor med
specialistkompetens.

Ett sådant tillkännagivande innebär bl. a. att vikten av medverkan av
specialistutbildad personal i hälsovården för mödrar och barn understryks
och tillgodoser därigenom syftet med motion 1983/84:782 (m). Denna
motion bör därför inte föranleda någon åtgärd av riksdagen utan avstyrks.

dels att utskottet under mom. 3 bort hemställa:

3. beträffande organisationen av mödra- och barnhälsovården
att riksdagen med bifall till motion 1983/84:405 och motion
1983/84:1219 yrkande 2 som sin mening ger regeringen till känna
vad utskottet anfört,

SoU 1983/84:21

Psykosocialt stöd inom mödrahälsovården (mom. 5 i hemställan)

3. av Inga Lantz (vpk) som anser

dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 35 som börjar med
”Verksamheten inom” och slutar med ”och avstyrks” bort ha följande
lydelse:

Som framhålls i motion 1983/84:1219 (vpk) kan mödrahälsovården bli
bättre än den är i dag genom att den somatiska vården kompletteras med en
psykosocial vård.

I överensstämmelse med vad som begärs i yrkandena 3 och 4 i motionen
bör därför riksdagen som sin mening ge regeringen till känna att mödrahälsovården
bör ges ökad beredskap att ge kvinnor psykisk och social hjälp samt
att psykolog- och kuratorstjänster bör inrättas på varje mödravårdscentral.

dels att utskottet under mom. 5 bort hemställa:

5. beträffande psykosocialt stöd inom mödrahälsovården

att riksdagen med bifall till motion 1983/84:1219 yrkandena 3 och 4
som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

Smärtlindring vid förlossning (mom. 6 i hemställan)

4. av Inga Lantz (vpk) som anser

dels att det avsnitt i utskottets betänkande som börjar på s. 36 med
”Fr. o. m. år” och slutar på s. 37 med ”motion 1983/84:1219 (vpk) yrkande
1” bort ha följande lydelse:

I en tabell på s. 16 i betänkandet redovisas utvecklingen i fråga om
användningen av olika metoder för smärtlindring vid förlossning. Att märka
är att pudendusblockaden och infiltrationsanestesin är smärtlindringsmetoder
som kommer till användning först i slutskedet av förlossningen.
Möjligheterna för kvinnorna att få en effektiv smärtlindring på tidigare
stadier av förlossningen är fortfarande mycket små.

Nu måste kraftfulla åtgärder - lagstiftning - vidtas för att riksdagens
uttalande år 1971 snarast skall förverkligas.

I överensstämmelse med vad som begärs i yrkande 1 i motion 1983/84:1219
(vpk) bör riksdagen som sin mening ge regeringen till känna att förslag till
lagstiftning bör föreläggas riksdagen innebärande att alla kvinnor som vill ha
en effektiv smärtlindring vid förlossning skall garanteras sådan.

dels att utskottet under mom. 6 bort hemställa:

6. beträffande smärtlindring vid förlossning

att riksdagen med bifall till motion 1983/84:1219 yrkande 1 som sin
mening ger regeringen till känna av utskottet anfört,

SoU 1983/84:21

Utbyggnad av yrkes- och miljömedicin (mom. 7 i hemställan)

5. av Inga Lantz som anser

dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 37 som börjar med ”Vid
tidigare” och slutar på s. 38 med ”denna del” bort ha följande lydelse:

I en (=utskottet) återstående del).

Krafttag måste tas för att en utbyggnad av yrkesmedicinska och miljömedicinska
enheter skall komma till stånd.

I överensstämmelse med vad som begärs i yrkande 16 i motion 1983/
84:1069 (vpk) bör riksdagen som sin mening ge regeringen till känna att
förslag till lagstiftning rörande utbyggnad av yrkesmedicinska och miljömedicinska
enheter föreläggs riksdagen och att ersättningen från sjukförsäkringen
till sjukvårdshuvudmännen kopplas till inrättandet av sådana enheter.

dels att utskottet under mom. 7 bort hemställa:

7. beträffande utbyggnad av yrkes- och miljömedicin

att riksdagen med bifall till motion 1983/84:1069 yrkande 16 som
sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

SoU 1983/84:21

Innehållsförteckning

Sammanfattning 1

Motionsyrkanden 1

Om hälso- och sjukvårdens struktur m. m 3

Försök med primärkommunalt ansvar för primärvården 3

Användande av benämningen hälsocentral 8

Organisationen av hälsovården för mödrar och barn 9

Ökad satsning på psykosocialt stöd inom hälsovården för mödrar .... 13

Smärtlindring vid förlossning 15

Yrkesmedicin 16

Miljömedicin 19

Uppföljning av den öppna psykiatriska vården och fördelning av

läkare till denna vård 20

Ledningsorganisationen inom den psykiatriska vården 23

Vårdmiljön inom långtidssjukvården m. m 25

Utbildning i vård och omhändertagande av döende och deras anhöriga 27

Utskottet 29

Försök med primärkommunalt ansvar för primärvården 30

Användande av benämningen hälsocentral 32

Organisationen av hälsovården för mödrar och barn 33

Psykosocialt stöd inom mödrahälsovården 35

Smärtlindring vid förlossning 36

Utbyggnad av yrkes- och miljömedicin 37

Utvecklingen av den öppna psykiatriska vården 38

Ledningsorganisationen inom den psykiatriska vården 40

Vårdmiljön inom långtidssjukvården m. m 41

Utbildning i vård och omhändertagande av döende och deras

anhöriga 42

Utskottets hemställan 43

Reservationer 44

minab/gotab 78268 Stockholm 1984