SfU 1983/84:1

Socialförsäkringsutskottets betänkande
1983/84:1

om förtroendeläkares medverkan i sjukförsäkringsärenden
Motionen

I motion 1982/83:1264 av Ingvar Eriksson (m) föreslås att riksdagen hos
regeringen hemställer om utredning och redovisning av möjligheten att låta
försäkringskassornas förtroendeläkare medverka mera aktivt i ärendena,
bl. a. genom undersökning av patienter, vilkas ärenden är föremål för
avgörande i högre instans.

Riksförsäkringsverket och Försäkringskasseförbundet har yttrat sig över
motionen. Till Försäkringskasseförbundets yttrande har fogats yttranden
från de allmänna försäkringskassorna i Gävleborgs, Hallands, Jämtlands,
Jönköpings, Kalmar, Kopparbergs, Malmöhus, Norrbottens, Skaraborgs,
Stockholms, Södermanlands, Uppsala, Värmlands, Västerbottens, Västmanlands
och Älvsborgs län samt Bohusläns, Göteborgs och Malmö
allmänna försäkringskassor.

Gällande bestämmelser m. m.

Enligt 18 kap. 12 § lagen om allmän försäkring (AFL) skall i allmän
försäkringskassa finnas en eller flera förtroendeläkare som skall biträda
kassan i frågor som kräver medicinsk sakkunskap. Förtroendeläkaren skall
även verka för ett gott samarbete mellan kassan och de läkare som är
verksamma inom dess område.

Dessa bestämmelser kompletteras av en befattningsbeskrivning för förtroendeläkare
i riksförsäkringsverkets allmänna råd om tillämpningen av
kungörelsen om organisation av de allmänna försäkringskassorna m. m.
(RFFS 1982:12). Förtroendeläkaren skall enligt denna:

Biträda försäkringskassan vid utredning och bedömning av försäkringsfall
och därvid i förekommande fall inhämta erforderliga uppgifter från behandlande
läkare.

Föreslå åtgärder som kan antagas förbättra försäkrads hälsotillstånd och
arbetsförmåga.

Medverka i uppföljning av till försäkringen anslutna läkares och sjukgymnasters
taxetillämpning.

Medverka till att missbruk av försäkringen hindras.

Arbeta för att främja samarbetet mellan försäkringskassan och inom dess
område verksamma läkare och sjukgymnaster samt till dem lämna information
i frågor, som faller inom förtroendeläkares arbetsområde.

Årligen upprätta verksamhetsberättelse.

1 Riksdagen 1983184.11 sami. Nr 1

SfU 1983/84:1

2

Några detaljerade anvisningar beträffande samarbetsformerna för utredare
och förtroendeläkare har riksförsäkringsverket inte utfärdat. I handböcker
har verket dock lämnat vissa anvisningar härom som bl. a. innebär att
samråd med förtroendeläkare bör ske innan beslut fattas i ärenden rörande
remiss till specialist eller till riksförsäkringsverkets sjukhus, indragning eller
nedsättning av sjukpenning på grund av medicinska skäl eller indragning av
sjukpenning/ersättning för sjukhusvård enligt AFL 3 kap. 13 § sista stycket
resp. 2 kap. 14 §.

I övrigt skall förtroendeläkaren konsulteras vid medicinska bedömningar
och i andra ärenden där hans medverkan bedöms vara erforderlig, t. ex. i
ärenden enligt AFL 3 kap. 8 § andra stycket. Lagrummet reglerar bedömningen
av arbetsförmågan vid rehabiliteringsåtgärder.

Remissyttrandena

Såväl riksförsäkringsverket som Försäkringskasseförbundet avstyrker
bifall till motionen.

Riksförsäkringsverket understryker i sitt yttrande förtroendeläkarens roll
som medicinsk rådgivare vid handläggning av ärenden hos försäkringskassorna.
Vid handläggningen av långa sjukfall förekommer ofta komplicerade och
svårtydda medicinska utredningar bl. a. på grund av oklara diagnoser. I
dessa ärenden har förtroendeläkaren en funktion att fylla som medicinskt
sakkunnig. Lite förenklat kan det sägas, anför verket, att förtroendeläkarens
uppgift i utredningsarbetet till stor del är att, utifrån behandlande läkares
intyg, hjälpa utredaren att klarlägga och förklara den försäkrades medicinska
status. Förtroendeläkarens bedömning utgör ett inslag i utredningsarbetet
och är till hjälp för kassatjänstemannen när han skall besluta i ärendet.
Avsikten är inte, framhåller verket, att förtroendeläkaren skall överta den
behandlande läkarens roll att undersöka och behandla patienten och
därigenom i onödan störa förhållandet mellan behandlande läkare och
patient. Förtroendeläkarsystemet bygger på ett förtroendefullt samarbete
mellan behandlande läkare och förtroendeläkare, och verket anser att det
finns risk för att en sammanblandning av de olika rollerna kan försvåra
samarbetet. Skulle förtroendeläkare i stor omfattning undersöka patienterna
skulle detta innebära en genomgripande förändring av roll- och ansvarsfördelningen
inom hälso- och sjukvården. Verket pekar i detta sammanhang på
att utländska erfarenheter visar att ett system där man låter vissa till
försäkringsorganen knutna läkare undersöka patienterna kan leda till
betydande administrativa och andra problem.

När det gäller motionens krav på en aktivare medverkan från förtroendeläkarens
sida i besvärsärenden påpekar verket att enligt den besvärsordning i
socialförsäkringsärenden som gäller sedan den 1 april 1982 får beslut av
försäkringskassan inte överklagas av enskild hos försäkringsrätt innan kassan
omprövat sitt beslut. Vad kassan grundat sitt beslut på skall framgå av det

SfU 1983/84:1

3

beslut som blivit resultatet av omprövningen. Om försäkringsdomstol anser
sig ha behov av kompletterande medicinsk bedömning har de egna medicinska
sakkunniga till sitt förfogande.

Verket instämmer i den uppfattning som torde ligga bakom motionen,
nämligen att det är betydelsefullt att tillräckligt medicinskt underlag
föreligger då ett ärende avgörs hos försäkringskassan. Detta bör dock, menar
verket, tillgodoses på annat sätt än genom att kassans förtroendeläkare
undersöker patienter. I första hand kan detta ske genom att kompletterande
underlag vid behov begärs från den behandlande läkaren eller att kassan
efter samråd med förtroendeläkaren remitterat patienten till annan läkare
eller klinik för medbedömning eller specialistundersökning.

Även Försäkringskasseförbundet understryker att förtroendeläkaren enbart
har en rådgivande roll, och förbundet anser att så bör vara fallet även
fortsättningsvis. Förbundet erinrar om att förtroendeläkaren inte har någon
del i ett ärendes handläggning i försäkringsrätt utan att försäkringsrätten har
ett antal konsultläkare till sitt förfogande för rådgivning i medicinska frågor.

Utskottet

Ärenden om förmåner från den allmänna försäkringen handläggs i första
instans av de allmänna försäkringskassorna. Beslut i ärendena fattas av
tjänsteman, pensionsdelegation eller försäkringsnämnd.

För att biträda kassan i frågor som kräver medicinsk sakkunskap skall
finnas en eller flera förtroendeläkare. I förtroendeläkarens uppgifter ingår
också att verka för ett gott samarbete mellan kassan och de läkare som är
verksamma inom kassans område.

Enligt riksförsäkringsverkets befattningsbeskrivning för förtroendeläkare
skall denne bl. a. biträda försäkringskassan vid utredning och bedömning av
försäkringsfall och därvid i förekommande fall inhämta erforderliga uppgifter
från behandlande läkare. Förtroendeläkaren skall också föreslå åtgärder
som kan antas förbättra försäkrads hälsotillstånd och arbetsförmåga. Han
skall vidare medverka till att missbruk av försäkringen förhindras. Riksförsäkringsverket
har dessutom i handböcker till försäkringskassorna lämnat
anvisningar om i vilka försäkringsfall samråd med eller konsultation av
förtroendeläkare bör ske.

Om den försäkrade anför besvär över försäkringskassans beslut skall
försäkringskassan ompröva detta. Är den försäkrade missnöjd även med
försäkringskassans nya beslut prövas besvären av försäkringsrätt och i sista
instans av försäkringsöverdomstolen. Försäkringsrätterna och försäkringsöverdomstolen
har vid sin handläggning möjlighet att anlita medicinsk
expertis.

Motion 1264 syftar till att förtroendeläkare vid försäkringskassorna skall
medverka mer aktivt i ärendena. Motionären framhåller att såväl berörda
försäkrade som utomstående upprörs av att svåra försäkringsärenden avgörs

SfU 1983/84:1

4

enbart på ”papper”, dvs. läkarutlåtanden m. m. Man frågar sig, anför
motionären, hur kassans förtroendeläkare kan avgöra svåra ärenden utan att
ha sett patienterna. Motionären framhåller att det naturligtvis är omöjligt att
genomföra en reform där förtroendeläkarna vid landets samtliga försäkringskassor
skulle kunna undersöka varje försäkrad som har ett ärende aktuellt,
men att det dock kan ifrågasättas om inte en förtroendeläkare borde
undersöka de patienters ärenden som skall prövas i försäkringsrätt eller
försäkringsöverdomstolen. Nuvarande ordning att förtroendeläkarna aldrig
tycks se en patient är enligt motionären otillfredsställande.

Riksförsäkringsverket och Försäkringskasseförbundet har, såsom framgår
av den inledningsvis lämnade redogörelsen, avstyrkt bifall till motionen.
Båda remissinstanserna har betonat att förtroendeläkarens roll vid handläggningen
av ärenden i försäkringskassorna är enbart rådgivande och att någon
ändring i detta förhållande inte bör ske. Utskottet ansluter sig till denna
uppfattning. Såsom riksförsäkringsverket framhållit är förtroendeläkarens
uppgift främst att på grundval av den behandlande läkarens intyg klarlägga
och förklara för den handläggande tjänstemannen den försäkrades status och
vid behov begära kompletterande uppgifter från den behandlande läkaren.
Avsikten med ett system med förtroendeläkare är däremot inte att denne
skall överta den behandlande läkarens roll och efter en egen undersökning ge
försäkringskassan råd om hur ärendet skall avgöras. Om så skulle ske finns
det en påtaglig risk för att såväl förhållandet mellan patienten och hans läkare
som samarbetet mellan denna läkare och förtroendeläkaren påverkas
negativt. Skiljaktigheten i behandlande läkares och förtroendeläkarens
bedömning av en försäkrads medicinska status och arbetsförmåga kan i
många fall hänföras till att det medicinska underlaget som den försäkrade
åberopat är ofullständigt. Det är därför utomordentligt viktigt att förtroendeläkaren
medverkar till att ett tillräckligt medicinskt underlag för ärendets
bedömning införskaffas från den behandlande läkaren eller från annan
läkare. I de fall skiljaktigheter mellan försäkringskassan och den försäkrade
om rätten till ersättning kvarstår vid ärendets avgörande i kassan har den
försäkrade möjlighet att besvära sig över beslutet.

Enligt utskottets uppfattning är det ur rättssäkerhetssynpunkt en stor
fördel att ärendet, när det förs upp i försäkringsdomstolarna, blir prövat av
från försäkringskassan fristående personer. Utskottet kan därför inte ställa
sig bakom motionärens förslag om att försäkringskassans förtroendeläkare i
dessa fall skulle ha en skyldighet att undersöka den försäkrade och därmed
kunna påverka överinstansernas bedömning av ärendet.

På grund av det anförda avstyrker utskottet bifall till motionen.

SfU 1983/84:1 5

Utskottet hemställer

att riksdagen avslår motion 1982/83:1264.

Stockholm den 27 oktober 1983

På socialförsäkringsutskottets vägnar
SVEN ASPLING

Närvarande: Sven Aspling (s), Nils Carlshamre (m), Doris Håvik (s), Börje
Nilsson (s), Allan Åkerlind (m), Ralf Lindström (s), Lars-Åke Larsson (s),
Gullan Lindblad (m) Ulla Johansson (s), Lena Öhrsvik (s), Siri Häggmark
(m), Karin Israelsson (c), Margo Ingvardsson (vpk), Gunhild Bolander (c)
och Rune Backlund (c).

minab/gotab Stockholm 1983 77070