SfU 1983/84:31

Socialförsäkringsutskottets betänkande
1983/84:31

om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen, m. m. (prop.
1983/84:190)

Sammanfattning

I propositionen föreslås ett nytt system för ersättningar från den allmänna
försäkringen till sjukvård m. m. fr. o. m. den 1 januari 1986. Vidare föreslås
nya regler för anslutning av privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster till
ersättningssystemet. Förslagen bygger på överenskommelser med sjukvårdshuvudmännen.

En redovisning av propositionens förslag finns intaget under avsnittet
Förslag om nytt ersättningssystem (s. 6).

Med anledning av propositionen har väckts åtta motioner 1983/84:2904
(fp), 1983/84:2905 (m), 1983/84:2906 (vpk), 1983/84:2907 (fp), 1983/84:2908
(m), 1983/84:2909 (s), 1983/84:2910 (c) och 1983/84:2911 (c).

Dessa motioner och sexton motioner som väckts under allmänna motionstiden
behandlas under följande avsnitt.

Principiella ställningstaganden till ett nytt ersättningssystem (s. 7)

Motion 2908 (m) yrkande 1 (delvis) och motion 2904 (fp) yrkande 1
(delvis) och 5.

Allmän sjukvårdsersättning (s. 12)

Motionerna 2909 (s), 2910 (c) (delvis), 2905 (m) (delvis), 2907 (fp), 2906
(vpk) yrkande 3 och 2904 (fp) yrkande 2.

Särskilda ersättningsbelopp (s. 14)

Motionerna 2906 (vpk) yrkande 4, 538 (m), 973 (s), 1183 (m), 2908 (m)
yrkande 3 och 2223 (m) yrkande 2.

Anslutningen av privata vårdgivare till ersättningssystemet (s. 17)

Motionerna 2908 (m) yrkandena 1 (delvis) och 2, 2904 (fp) yrkande 1
(delvis), 3 och 4,2805 (m) (delvis), 2910 (c) (delvis), 2906 (vpk) yrkandena 1
och 2, 2911 (c), 2223 (m) yrkandena 3 och 4,1182 (fp), 2227 (c), 352 (vpk),
1197 (vpk) och 2464 (s).

1 Riksdagen 1983/84.11 sami. Nr31

SfU 1983/84:31

2

Patientavgifter (s. 22)

Motionerna 2906 (vpk) yrkande 5, 1207 (vpk), 618 (c), 1598 (s), 2230 (c),
2490 (fp), 2526 (c) yrkande 3, 897 (vpk).

Utskottet tillstyrker propositionens förslag och avstyrker motionerna.
Beträffande riktlinjerna för anslutning av privatpraktiserande vårdgivare till
ersättningssystemet gör utskottet dock vissa förtydliganden, bl. a. med
anledning av motion 2910.

Till betänkandet har avlämnats nio reservationer (s. 27-35) och ett särskilt
yttrande (s.35).

Propositionen

I proposition 1983/84:190 har regeringen (socialdepartementet) föreslagit
riksdagen att

dels anta inom socialdepartementet upprättade förslag till

1. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,

2. lag om ändring i lagen (1974:525) om ersättning för viss födelsekontrollerande
verksamhet m. m.,

3. lag om upphävande av lagen (1954:269) om skyldighet för arbetsgivare
att lämna uppgift rörande arbetsanställning,

dels

4. godkänna vad som förordats i fråga om anslutningen av privatpraktiserande
vårdgivare till den allmänna försäkringens ersättningssystem,

5. bemyndiga regeringen att godkänna överenskommelsen mellan statens
förhandlingsnämnd och företrädare för Landstingsförbundet om ändring i
1966 års avtal om den psykiatriska vården, m. m.

Vidare hemställs att regeringen bereder riksdagen tillfälle att ta del av vad
som anförts om ersättningarna från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen.

Lagförslagen återfinns som bilaga 1 till betänkandet.

Motioner

Motioner väckta med anledning av propositionen

I motion 1983/84:2904 av Jan-Erik Wikström m. fl. (fp) hemställs

1. att riksdagen avslår proposition 1983/84:190, hemställelsepunkterna 1,
2, 4 och 5,

2. att riksdagen hos regeringen begär förslag om ny fördelningsgrund för
de medel som motsvarar mentalvårdsbidraget i enlighet med vad i motionen
anförs,

3. att riksdagen hos regeringen begär förslag om åtgärder för att stimulera
ett ökat antal privatpraktiserande läkare enligt vad som anförs i motionen,

SfU 1983/84:31

3

4. att riksdagen hos regeringen begär förslag om särskilda åtgärder för att
stimulera ett ökat antal privatpraktiserande läkare i läkarglesa regioner
enligt vad som anförs i motionen,

5. att riksdagen uttalar sig för att en översyn bör göras för att pröva
möjligheten att övergå till mer individuella premier inom den allmänna
sjukförsäkringen.

I motion 1983/84:2905 av Anita Bråkenhielm m. fl. (m) hemställs att
riksdagen avslår proposition 1983/84:190 såvitt avser hemställan, punkterna
2 och 4.

I motion 1983/84:2906 av Lars Werner m. fl. (vpk) hemställs

1. att riksdagen beslutar att medge dispensmöjlighet att tillhöra försäkringen
för psykoanalytiskt verksamma offentliganställda läkare med fritidspraktfk,

2. att riksdagen beslutar hemställa hos regeringen om en översyn av den
offentliga vårdens möjlighet att erbjuda psykoanalytisk behandling och för
att få en för patienten ur kostnadssynpunkt mer jämställd behandling hos
psykoanalytiskt utbildade psykologer jämfört med behandling hos försäkringsanslutna
läkare,

3. att riksdagen uttalar att en riktad ersättning bör utgå till sjukvårdshuvudmännen
till rådgivning i födelsekontroll,

4. att riksdagen beslutar att ersättning för öppna vårdformer inom
psykiatrin skall beräknas efter 48 kr./invånare,

5. att riksdagen uttalar sig för att avgifterna inom den öppna vården ej bör
höjas.

I motion 1983/84:2907 av Christer Eirefelt (fp) föreslås att riksdagen avslår
punkt 2 i hemställan i proposition 1983/84:190.

I motion 1983/84:2908 av Ulf Adelsohn m. fl. (m) hemställs

1. att riksdagen avslår förslagen under hemställan punkterna 1,2,4 och 5 i
proposition 1983/84:190,

2. att riksdagen hos regeringen begär förslag till åtgärder som syftar till
nyrekrytering av privatpraktiserande läkare i enlighet med vad i motionen
anförts,

3. att riksdagen hos regeringen begär utredning som syftar till att en större
del av kostnaderna för vård på sjukhem och sjukhus betalas via sjukförsäkringen
i stället för med landstingsskatt så att därigenom patienternas valfrihet
ökas.

I motion 1983/84:2909 av Kurt Hugosson (s) och Lars-Erik Lövdén (s)
hemställs att riksdagen vid sin behandling av proposition 1983/84:190
beslutar att som sin mening ge regeringen till känna vad som anförts i
motionen om beräkningsgrunderna för ersättning till sjukvårdshuvudmännen
från allmänna försäkringen.

SfU 1983/84:31

4

I motion 1983/84:2910 av Rune Gustavsson m. fl. (c) hemställs att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i motionen
anförs om sjukvårdsverksamhetens framtida planering och struktur.

I motion 1983/84:2911 av Olof Johansson (c) hemställs att riksdagen som
sin mening ger regeringen till känna vad som i motionen anförs om vissa
privata vårdgivares möjligheter till anslutning till försäkringssystemet.

Motioner väckta under den allmänna motionstiden 1983184

I motion 1983/84:352 av Margo Ingvardsson (vpk) och Inga Lantz (vpk)
föreslås

1. att riksdagen hemställer hos regeringen om att utarbeta etableringsregler
för offentliganställda läkare som önskar etablera sig som privatpraktiker,

2. att riksdagen uttalar att landstinget/sjukvårdshuvudmännen bör ha
inflytande över tillståndsgivning till privat sjukvård,

I motion 1983/84:538 av Elisabeth Fleetwood (m) hemställs att riksdagen
hos regeringen begär utredning om fördelningen av bidragen till tolktjänst.

I motion 1983/84:618 av Rune Backlund m. fl. (c) hemställs att riksdagen
hos regeringen begär att förslag läggs fram till ett högkostnadsskydd för
sjukresor.

I motion 1983/84:897 (motivering i 1983/84:896) av Margo Ingvardsson
m. fl. (vpk) föreslås att riksdagen hemställer om en översyn av vårdavgifterna
för dem som behöver ytterligare lättnader än nu fastställda fasta avgifter för
sjukhusvård.

I motion 1983/84:973 av Lennart Bladh (s) hemställs att riksdagen anhåller
att regeringen låter utreda det ekonomiska förfarandet vid olika tolksituationer
och att ett enhetligt system arbetas fram.

I motion 1983/84:1182 av Karin Ahrland m. fl. (fp) hemställs att riksdagen
hos regeringen begär förslag i syfte att möjliggöra en ökning av antalet
privatpraktiserande läkare.

I motion 1983/84:1183 av Görel Bohlin (m) hemställs att riksdagen hos
regeringen begär en utredning för att åstadkomma en anpassning av reglerna
i lagen om allmän försäkring så att ersättning för förebyggande åtgärder i
vissa fall kan utgå.

I motion 1983/84:1197 av Anita Persson (s) och Iréne Vestlund (s)
hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om reglerna för anslutning av de privatpraktiserande
läkarna till den allmänna försäkringen samt ersättning från den allmänna
försäkringen till landstingen och den privata sjukvården.

SfU 1983/84:31

5

I motion 1983/84:1207 av Lars Werner m. fl. (vpk) föreslås

1. att riksdagen beslutar att hos regeringen hemställa om förslag att
sjukresor skall omfattas av högkostnadsskyddet,

2. att riksdagen hemställer hos regeringen om en översyn av avgiftssystemet
inom sjukvården i syfte att garantera envar adekvat sjukvård utan att
hindras av avgifternas storlek.

I motion 1983/84:1598 av Bengt Lindqvist (s) hemställs att riksdagen hos
regeringen anhåller om en översyn av reglerna i syfte att sjukresor inordnas i
högkostnadsskyddet.

I motion 1983/84:2223 av Nils Carlshamre m.fl. (m) hemställs

2. att riksdagen hos regeringen anhåller om utredning innebärande att en
större del av kostnaderna för vård på sjukhem och sjukhus betalas via
sjukförsäkringen i stället för med landstingsskatt i syfte att öka patienternas
valfrihet,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om nykrekrytering av privatpraktiserande läkare och patientavgifterna
inom offentlig och enskild öppen sjukvård,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
uttalats om fritidspraktikers och andra privata vårdgivares möjligheter att
bedriva av den allmänna försäkringen ersatt verksamhet.

I motion 1983/84:2227 av Rune Gustavsson m. fl. (c) hemställs att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförs
rörande utveckling av privata inslag i vården.

I motion 1983/84:2230 av Jan Hyttring (c) hemställs

1. att riksdagen beslutar att antalet sjukvårdande behandlingar i öppen
vård jämställs med läkarbesök och medicininköp, eller i vart fall inför
seriebehandling för att i någon mån kompensera de höga kostnader som
annars drabbar den kroniskt sjuke,

2. att riksdagen beslutar att resor till och från läkare och öppenvårdsanläggningar
räknas in i högkostnadsskyddet.

I motion 1983/84:2464 (motivering i 1983/84:2463) av Margareta Winberg
m.fl. (s) föreslås att riksdagen beslutar som sin mening ge regeringen till
känna att etableringskontroll, motsvarande den för tandläkare, införs för
läkare.

I motion 1983/84:2490 (motivering i 1983/84:2489) av Ingemar Eliasson
m.fl. (fp) hemställs

1. att riksdagen beslutar att sjukresor och behandlingar skall ingå i
högkostnadsskyddet.

I motion 1983/84:2526 (motivering i 1983/84:2524) av Thorbjörn Fälldin
m.fl. (c) hemställs

SfU 1983/84:31

6

3. att riksdagen beslutar att som sin mening ge regeringen till känna vad
som anförs beträffande sjukvårds- och läkemedelsavgifterna.

Socialutskottet har avgivit yttrande över propositionen och de motioner
som väckts med anledning av denna. Yttrandet finns intaget i bilaga 2 till
betänkandet.

Utskottet

Förslag om nytt ersättningssystem

I propositionen läggs fram förslag om ändrade ersättningsregler inom
sjukförsäkringen. Till grund för förslagen ligger en överenskommelse mellan
regeringen och sjukvårdshuvudmännen om finansieringsfrågor inom hälsooch
sjukvården för åren 1985 och 1986. Överenskommelsen innebär i korthet
följande.

Det allmänna statsbidraget till den psykiatriska vården samt de nuvarande
prestationsrelaterade ersättningarna från sjukförsäkringen för sjukvård,
preventivmedelsrådgivning m. m. inom öppen vård omvandlas till en samlad
ersättning, en allmän sjukvårdsersättning, som beräknas per invånare och år.
För att mildra effekterna av omläggningen av ersättningssystemet skall
särskilda övergångsregler gälla vid fördelningen av den allmänna sjukvårdsersättningen
mellan de olika sjukvårdshuvudmännen. Det nya ersättningssystemet
innefattar även sjukförsäkringens ersättningar för sjukvård hos
privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster. Vid utbetalningen av den
allmänna sjukvårdsersättningen för ett visst år till resp. sjukvårdshuvudman
skall avräknas ett belopp som motsvarar under föregående år utbetalda
försäkringsersättningar till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster
(exkl. fritidspraktiker).

För att underlätta utvecklingen av hemsjukvården, öppna vårdformer
inom psykiatrin samt förebyggande åtgärder inom hälso- och sjukvårdsområdet
skall särskilda ersättningsbelopp, likaledes beräknade per invånare och
år, utgå för dessa ändamål. Vidare skall liksom f. n. särskilda ersättningar,
beräknade enligt samma metod, utgå för tillhandahållande av hjälpmedel för
handikappade samt för sjuktransporter. För sjukhusvård skall liksom nu utgå
en ersättning som beräknas per vårddag.

Sammanlagt kommer de nämnda ersättningarna att uppgå till 11 259 milj.
kr. för vartdera åren 1985 och 1986. Dessutom skall ett särskilt statsbidrag
med 148 milj. kr. per år utgå till den psykiatriska vården.

Parterna har kommit överens om en uppföljning och analys av planerad
och faktisk utveckling av hälso- och sjukvården och användningen av
ersättningarna. Vissa områden kommer successivt att bli föremål för en mer
ingående analys.

I överenskommelsen har förutsatts ändringar av bestämmelserna om
anslutning till försäkringen av privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster
av innebörd att nya privatpraktiker skall föras upp på försäkringskassans

SfU 1983/84:31

7

förteckning endast efter tillstyrkan - normalt i form av samverkansavtal - av
resp. sjukvårdshuvudman. För den avtalade ersättningsperioden skall dock
försöksvis finnas vissa övergångsregler för heltidsverksamma privatpraktiker.
Offentliganställda läkare med s. k. fritidspraktik skall fr. o. m. den 1
januari 1985 inte tillhöra försäkringens ersättningssystem.

Omläggningen av ersättningssystemet och de ändrade reglerna för privatpraktikers
anslutning till försäkringssystemet förutsätter ändringar i lagen
(1962:381) om allmän försäkring och lagen (1974:525) om ersättning för viss
födelsekontrollerande verksamhet samt bemyndigande för regeringen att
godkänna en särskild överenskommelse mellan statens förhandlingsnämnd
och företrädare för Landstingsförbundet om ändring i 1966 års avtal om den
psykiatriska vården m. m. I propositionens hemställan föreslås att riksdagen
antar dessa lagändringar (punkterna 1 och 2) och ger bemyndigandet
(punkten 5). Vidare begärs (punkten 4) godkännande av vad som förordats
om anslutningen av privatpraktiserande vårdgivare till den allmänna försäkringens
ersättningssystem.

I propositionen föreslås också att lagen (1954:269) om skyldighet för
arbetsgivare att lämna uppgift rörande arbetsanställning skall slopas (punkten
3).

Utskottet kommer nedan att först behandla den principiella frågan om ett
nytt ersättningssystem bör införas. I det sammanhanget finner utskottet det
angeläget att inledningsvis redogöra för utvecklingen av det nuvarande
ersättningssystemet och bakgrunden till den föreliggande överenskommelsen
och propositionens förslag. I senare avsnitt av betänkandet behandlas
mer ingående propositionens olika förslag i vad gäller försäkringsersättningar
och anslutning av privatpraktiserande vårdgivare till försäkringen.

Principiella ställningstaganden till ett nytt ersättningssystem

Det nuvarande systemet för ersättning till sjukvårdshuvudmännen har sin
bakgrund i den s.k. sju-kronorsreformen (prop. 1969:125 , 2LU80, rskr
369). Systemet innebär att regeringen och sjukvårdshuvudmännen i återkommande
förhandlingar kommer överens om vilka ersättningar som skall
utgå från försäkringen vid varje vårdtillfälle och vilken högsta patientavgift
som får tas ut. Syftet med sju-kronorsreformen var att förstärka försäkringsskyddet
för patienter som behöver omfattande och dyr läkarvård men också
att underlätta utbyggnaden av den vård som drivs i samhällets regi och då
främst den öppna vården. Tyngdpunkten i ersättningssystemet ligger därför
på den öppna vården, medan den slutna vården huvudsakligen finansieras
med landstingsskatt. Till den psykiatriska vården utgår dock ett större
statsbidrag som grundar sig på avtal från åren 1966 och 1967 i samband med
att huvudmannaskapet för mentalsjukvården övergick från staten till sjukvårdshuvudmännen
(prop. 1966:64, SU 94, rskr 220 och prop. 1967:69, SU
106, rskr 252).

SfU 1983/84:31

8

Sju-kronorsreformen följdes upp inom den privata vårdsektorn genom att
ett liknande ersättningssystem infördes fr. o.m. år 1975 för vård hos
privatpraktiserande läkare (prop. 1974:104, SfU 23, rskr 260). Samhällets
inflytande över privatläkarvården ökades därvid genom att de läkare som
önskade ansluta sig till försäkringen måste förbinda sig att följa läkarvårdstaxans
bestämmelser om arvode från patienter och försäkringen. Till skillnad
från vad som gäller för ersättningarna till sjukvårdshuvudmännen är
ersättningarna från försäkringen vid privat läkarvård differentierade i
förhållande till behandlingens art och omfattning m. m.

1974 års privatläkarreform innebar en fri anslutningsrätt till försäkringssystemet.
För offentligt anställda läkare som bedrev privat läkarverksamhet
på sin fritid (s. k. fritidspraktiker) skulle dock gälla som förutsättning för att
de skulle kunna ansluta sig till försäkringen att de erbjudit sig att i
motsvarande utsträckning tjänstgöra på s. k. särskild arbetstid hos arbetsgivaren/sjukvårdshuvudmannen
men att huvudmannen avböjt detta. En årlig
prövning av dessa förutsättningar skulle ske. För offentligt anställda läkare
som var förordnade att tjänstgöra högst 15 timmar per vecka som konsultläkare,
liksom läkare med deltidstjänst inom rent hälsovårdande verksamhet,
skulle dock de nämnda villkoren för anslutning inte tillämpas.

Vid privatläkarreformens tillkomst uttrycktes från sjukvårdshuvudmännens
sida oro för att det nya ersättningssystemet skulle påverka tillgången på
läkare inom den offentliga vården, eftersom det då gällande läkarfördelningsprogrammet
inte gav utrymme för något ökat antal privatpraktiserande
läkare. Från statsmakternas sida underströks därför vikten av att dessa frågor
följdes upp och att åtgärder vidtogs om utfallet av den nya läkarvårdstaxan
ledde till förändringar som var ogynnsamma för den offentliga vården.
Läkarvårdstaxans bestämmelser om ersättningsnivåer m. m. har härigenom
utgjort ett medel för samhället att styra omfattningen av den privata
läkarvården.

De ursprungliga begränsningarna för fritidspraktiserande läkare att vara
anslutna till försäkringssystemet slopades genom beslut av riksdagen år 1977
(prop. 1976/77:116, SfU 28, rskr 297). Vid beslutet förutsattes att detta skulle
komma att omprövas om antalet besök hos denna kategori läkare kom att
överstiga 300 000 per år. Fritidspraktikernas verksamhet har härefter ökat
avsevärt, och antalet besök hos dem under år 1983 beräknas ha uppgått till
mer än 600 000.

År 1977 anslöts även privatpraktiserande sjukgymnaster till försäkringssystemet
enligt i huvudsak samma regler som gällde för privatpraktiserande
läkare (prop. 1976/77:44 SfU 13, rskr 54). I utredningsförslaget som låg till
grund för propositionen hade föreslagits att - efter mönster av motsvarande
bestämmelser inom tandvårdsförsäkringen - särskilda regler skulle meddelas
intill utgången av år 1980 beträffande rätten till anslutning till försäkringen,
om sjukvårdshuvudmännens behov av legitimerade sjukgymnaster inte
skulle bli tillgodosett i tillräcklig grad. I propositionen föreslogs emellertid

SfU 1983/84:31

9

att uppgiften att ta ställning till om särskilda anslutningsregler skulle införas
t.v. borde anförtros regeringen.

De överenskomna ersättningsbeloppen regleras bl. a. i läkarvårdstaxan
(1974:699) och förordningen (1976:1018) med taxa för sjukvårdande behandling
m. m.

I den överenskommelse mellan regeringen och sjukvårdshuvudmännen,
som ligger till grund för ersättningarna från försäkringen för innevarande år,
avtalades att arbetet med att utreda möjligheter och konsekvenser av att i
ökad omfattning föra samman och schablonisera ersättningarna skulle
fortsätta inom socialdepartementets hälso- och sjukvårdsberedning. Utredningsarbetet
skulle också klarlägga hur en mera schabloniserad ersättning till
sjukvårdshuvudmännen skulle samordnas med försäkringens ersättningar till
privatpraktiserande vårdgivare. Vidare skulle möjligheterna att helt eller
delvis knyta an driftbidraget för den psykiatriska vården till ersättningarna
från försäkringen prövas. Den nämnda överenskommelsen redovisades för
riksdagen i proposition 1982/83:174 (se SfU 1982/83:26).

Enligt nya hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL) åligger det
sjukvårdshuvudmännen att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt sina
invånare och att planera för vården. Planeringen skall avse även den hälsooch
sjukvård som lämnas av privata vårdgivare.

HSL:s övergripande målsättning är en god hälsa och vård på lika villkor för
hela befolkningen. Häri ligger bl. a. att vården skall vara tillgänglig för alla
och att behovet av vård skall ensamt vara avgörande för vårdens omfattning
och kvalitet.

En förutsättning för att denna målsättning skall kunna uppfyllas är att en
rättvis fördelning sker av sjukvårdsresurserna. Såväl de föreliggande
överenskommelserna som propositionens förslag innebär en anpassning av
försäkringens ersättningssystem i syfte att få en bättre behovsbaserad
fördelning av både de ekonomiska och personella resurserna och bättre
möjligheter för de enskilda sjukvårdshuvudmännen att samordna och
planera all vård inom sitt geografiska område.

I propositionen framhålls att med det nuvarande ersättningssystemet
kommer fördelningen av resurserna att styras av det existerande vårdutbudet
eftersom ersättningen är prestationsrelaterad. Erfarenhetsmässigt är vårdutnyttjandet
i högre grad relaterat till tillgängliga resurser än vårdbehov.
Läkarresurserna är emellertid ojämnt fördelade. Den offentliga vården i
storstadsområdena kan lätt rekrytera läkare, medan vakanserna och omsättningen
på läkare är hög utanför dessa områden, speciellt i glesbygden.
Snedfördelningen förstärks ytterligare av att de privatpraktiserande läkarna
till övervägande del etablerat sig i de största städerna. Till detta kommer att
de s. k. fritidspraktikernas verksamhet ökat kraftigt i omfattning och
utvecklats utan samordning med den offentliga vården.

I ett trängt samhällsekonomiskt läge är det enligt propositionen av särskild
vikt att omfördela resurserna på ett sådant sätt att bl. a. de hälso- och
sjukvårdspolitiska målen och prioriteringarna fullföljs. Den i HSL lagfästa

SfU 1983/84:31

10

rätten för de försäkrade att få erforderlig hälso- och sjukvård gör det möjligt
att förenkla ersättningarna från försäkringen till sjukvårdshuvudmännen
utan att de försäkrades rätt till vård påverkas. En sådan förenkling anses i
propositionen särskilt motiverad när det gäller ekonomiska ersättningar som
lämnas från ett samhällsorgan till ett annat. Propositionens slutsats är därför
att det inte längre finns något behov av detaljreglerade prestationsersättningar
från försäkringen till sjukvårdshuvudmännen.

Förslaget om nytt ersättningssystem kritiseras kraftigt och avstyrks av
moderata samlingspartiet i motion 2908 och av folkpartiet i motion 2904.
Däremot framhåller företrädare för centerpartiet i motion 2910 det positiva
med en överenskommelse som innebär en avbyråkratisering, en decentralisering
av beslutanderätten och en rättvisare geografisk fördelning av
sjukvårdsresurserna. På några punkter begär emellertid motionärerna
förtydliganden av propositionens förslag. Vänsterpartiet kommunisterna
ansluter sig genom motion 2906 i princip till förslaget, men föreslår ändringar
på ett par punkter. Propositionen har också föranlett fyra motioner från
enskilda motionärer.

Utskottet behandlar i detta sammanhang förslagen om avslag på propositionen
i motionerna 2908 av Ulf Adelsohn m.fl. och 2904 av Jan-Erik
Wikström m.fl. och ett yrkande i sistnämnda motion om en översyn av
formerna för uttag av sjukförsäkringsavgifter. Övriga motionsyrkanden
kommer att behandlas i anslutning till den närmare behandlingen av de olika
delarna i propositionens förslag.

I motion 2908 av Ulf Adelsohn framhålls att förslaget får djupgående
konsekvenser för patienterna genom att deras rätt till ersättningar från
försäkringen görs helt beroende av om de fritidspraktiserande läkarna eller
sjukgymnasterna kunnat träffa personligt samverkansavtal med sjukvårdshuvudmannen.
De patienter som söker fritidspraktikerna får, anför motionärerna,
inte längre del av förmånerna från sjukförsäkringen. Försäkringsersättningen
kommer med det föreslagna systemet att överföras till sjukvårdshuvudmännen
i stället för att som med nuvarande ersättningssystem vara
knuten till patienten, och sjukvårdshuvudmännen får därmed avgöra vilka
valmöjligheter patienten skall ha när hon eller han önskar ta försäkringen i
anspråk. I ett sådant system har man enligt motionärerna avlägsnat sig så
långt från tanken på en försäkring att man måste betrakta avgifterna som en
skatt över vilken de ursprungliga försäkringstagarna inte har något reellt
inflytande. Ett förverkligande av förslaget innebär, anför de, att patienternas
möjlighet att kunna välja sin läkare eller sjukgymnast skjuts åt sidan till
förmån för införande av ett vårdmonopol för sjukvårdshuvudmännen.
Förslaget skulle också få allvarliga konsekvenser för den privata vårdsektorn,
eftersom motionärerna menar att sjukvårdshuvudmännens inställning
till denna är negativ. Några garantier lämnas t. ex. inte för fritidspraktikerna
att kunna fortsätta sin verksamhet. Motionärerna anser vidare att det
regionalpolitiska syftet med förslaget visserligen förtjänar respekt, men att
de valda metoderna motverkar detta syfte, eftersom de inte åtföljs av några

Sfi) 1983/84:31

11

ekonomiska stimulanser. Risken är enligt motionärerna uppenbar att inte
bara fritidspraktikernas utan även heltidspraktikernas antal kommer att
radikalt minskas över hela landet och att de så småningom försvinner helt.
Förslagen strider dessutom direkt mot de uttalanden som gjordes av
riksdagen när HSL antogs, nämligen att sjukvårdshuvudmännens vårdansvar
inte får tas till intäkt för att begränsa möjligheterna för annan att bedriva
hälso- och sjukvård. När det gäller de samhällsekonomiska skälen för ett
ändrat ersättningssystem anser motionärerna att de talar för en ökad
privatvård. För att stimulera en sådan utveckling lägger motionärerna fram
vissa förslag som utskottet senare återkommer till.

Motionärerna i motion 2904 av Jan-Erik Wikström m. fl. framför i
huvudsak samma skäl för sitt avslagsyrkande (yrkande 1). De anser vidare att
i stället för att avlägsna sig från tanken att sjukförsäkringspremien är en
försäkring som individerna betalar finns det skäl att se över sjukförsäkringen
från ”premiesynpunkt” och att pröva möjligheten att övergå till mer
individuella premier av det slag som fanns tidigare. De begär att riksdagen
uttalar sig härför (yrkande 5). Dessutom lägger också dessa motionärer fram
förslag som skall leda till en ökad privat läkarvård.

Utskottet ställer sig helt bakom motiven för ett ändrat ersättningssystem
från försäkringen till hälso- och sjukvården. Förslaget ligger i linje med
strävandena att med försäkringsmedel bättre fördela och förstärka utbudet
av den öppna vården. Förslaget bör också kunna medverka till att FISL:s
målsättning om en god hälso- och sjukvård för alla medborgare på lika villkor
skall kunna uppfyllas och att underlätta sjukvårdshuvudmännens planering
av vården. Socialutskottet har i detta hänseende framhållit att ett mer
behovsorienterat system är önskvärt och att det är angeläget att pröva olika
möjligheter för att skapa en mera rättvis geografisk fördelning av läkarresurserna.
Socialförsäkringsutskottet delar denna åsikt. Mot bakgrund av att
ansvaret för befolkningens hälso- och sjukvård har lagts på sjukvårdshuvudmännen
är det enligt utskottets mening både riktigt och rimligt att de har ett
inflytande över hur de trots allt begränsade ekonomiska och personella
resurserna fördelas, såväl mellan de olika sjukvårdshuvudmännen som inom
deras resp. geografiska områden. De privata vårdgivarnas intresse av att
etablera sig eller bedriva fritidspraktik utan någon närmare prövning av om
försäkringsmedlen används på ett ekonomiskt försvarbart sätt måste enligt
utskottets mening vika för samhällets övergripande intresse av att hushålla
med de offentliga medlen och åstadkomma en effektiv och rättvis resursfördelning.
Motionärernas huvudargument för att behålla det nuvarande
prestationsrelaterade ersättningssystemet, nämligen att det innebär en frihet
för patienterna att välja läkare, kan verka bestickande. I verkligheten är det
fria läkarvalet emellertid förbehållet patienterna i vissa storstadsområden,
eftersom den offentliga vården i dessa områden har god tillgång på läkare och
det övervägande antalet privatpraktiker etablerat sig där. Genom att
resurserna styrs jämnare över hela landet kan ett fritt läkarval på sikt bli en
realitet även för den övriga befolkningen.

SfU 1983/84:31

12

Utskottet tillstyrker sålunda propositionens förslag om att ett nytt system
för ersättning från den allmänna försäkringen införs och avstyrker bifall till
motionerna 2908 och 2904 i motsvarande delar. I anslutning till yrkandet i
motion 2904 om en återgång till en mer individualiserad sjukförsäkringsavgift
vill utskottet erinra om att de tidigare individuella premierna slopades
genom den s. k.Haga-överenskommelsen mellan folkpartiet och socialdemokraterna.
Utskottet finner för sin del inte anledning att frångå denna
överenskommelse och avstyrker bifall till motion 2904 även i detta avseende.

Utskottet övergår härefter till en närmare behandling av förslagets olika
delar.

Allmän sjukvårdsersättning

Den allmänna sjukvårdsersättningen skall som inledningsvis nämnts
omfatta dels nuvarande ersättningar för läkarvård, preventivmedelsrådgivning
och sjukvårdande behandlingar, dels det nuvarande statsbidraget till
den psykiatriska vården. Enligt överenskommelsen skall ersättningsbeloppet,
som i princip skall beräknas per invånare och år, fördelas mellan
huvudmännen enligt särskilda övergångsbestämmelser för att mildra omfördelningseffekterna
för åren 1985 och 1986. Fördelningen av totalbeloppet
återfinns på s. 50 i propositionen.

I motion 2909 av Kurt Hugosson och Lars-Erik Lövdén ifrågasätts om
antalet invånare skall vara den enda fördelningsgrunden för ersättningarna,
eftersom en huvudman kan ha kostnader för hälso- och sjukvård som han inte
själv råder över på grund av socio-ekonomiska faktorer och på grund av att
han fullgör en regional uppgift. Denna fråga bör enligt motionärerna ägnas
större uppmärksamhet. De begär därför ett tillkännagivande om att regeringen,
i god tid före 1987 och innan de föreslagna övergångsreglerna skall
ersättas, i samråd med sjukvårdshuvudmännen närmare bör belysa sådana
olikheter i hälsotillstånd och sjukvårdsbehov i olika delar av landet som kan
vara lämpliga att beakta vid fördelningen av ersättningarna från försäkringen
till sjukvårdshuvudmännen.

Motionärerna tar också upp ett annat problem med fördelningen av
ersättningarna som beror på att en privatpraktiker kan ha patienter från olika
landstingsområden. Motionärerna anser att det behövs ett system för
ersättning mellan sjukvårdshuvudmännen i sådana fall för att undvika att den
sjukvårdshuvudman, inom vars område privatpraktikern verkar, får sin
ersättning minskad med hela den ersättning som betalats ut till privtpraktikern
föregående år. Motionärerna begär ett tillkännagivande om att även
denna fråga bör närmare analyseras av regeringen.

Ett påpekande om det nämnda problemet görs också i motion 2908 av Ulf
Adelsohn m. fl.

Socialutskottet ansluter sig i sitt yttrande till motionärernas uppfattning att
det är viktigt att särskilt undersöka fördelningsfrågor och olika konsekvenser

SfU 1983/84:31

13

av det nya ersättningssystemet. Socialutskottet anser därför att regeringen
bör tillse att tillräckligt bedömningsunderlag i frågan föreligger inför nästa
förhandlingsomgång. Socialutskottet, som erinrar om att i propositionen
förutskickats att socialdepartementets utredning om hälso- och sjukvårdsfrågor
inför 1990-talet (HS 90) behandlar frågor om fördelning av tillgängliga
resurser med beaktande av de skillnader i vårdbehov som är relaterade till
befolkningens ålderssammansättning och struktur, förutsätter att motionärernas
synpunkter övervägs i det sammanhanget.

Fördelningen av den allmänna sjukvårdsersättningen berörs också i
motion 2910 av Rune Gustavsson m.fl. Motionärerna framhåller att
överenskommelsen är ett steg mot en rättvisare resursfördelning och att den
medför en ekonomisk utjämning mellan olika sjukvårdshuvudmän. Trots
utjämningen kvarstår, framhåller motionärerna, betydande skillnader i
resursfördelningen som inte kan försvaras av olikheter i befolkningssammansättning
och sjukdomsfrekvens. Motionärerna anser att i kommande avtal
måste de principer som den förevarande överenskommelsen vilar på,
nämligen att varje region betalar såväl sin offentliga som privata sjukvård och
att budget- och försäkringsmedel till de olika huvudmännen fördelas rättvist
mellan dem, vara vägledande. De begär ett tillkännagivande härom.

Utskottet har ovan tillstyrkt den principiella systemförändringen av
försäkringens ersättningar till hälso- och sjukvården och också anslutit sig till
de motiv som ligger bakom förändringen. Det ankommer även fortsättningsvis
på regeringen att träffa överenskommelser med sjukvårdshuvudmännen
om efter vilka grunder som ersättningarna skall utges. Såsom nämnts
behandlas fördelningsfrågor med beaktande av de skillnader i vårdbehov
som är relaterade till befolkningens ålderssammansättning och struktur av
HS 90. Med hänsyn härtill förutsätter utskottet att ett tillräckligt bedömningsunderlag
för en rättvis fördelning av försäkringsersättningarna mellan
sjukvårdshuvudmännen kommer att föreligga inför nästa förhandlingsomgång.
Såvitt gäller regleringen av privatläkarersättningarna, som avräknas
från den allmänna sjukvårdsersättningen, anser utskottet att detta är en fråga
som får lösas av berörda parter. Något särskilt tillkännagivande med
anledning av motionerna 2909 och 2910 anser utskottet med det anförda inte
påkallat.

I tre motioner riktas kritik mot att den allmänna sjukvårdsersättningen
skall omfatta även ersättning för preventivmedelsrådgivning. I motion 2905
av Anita Bråkenhielm m. fl. (yrkande 1) och motion 2907 av Christer Eirefelt
hemställs om avslag på förslaget i denna del med hänvisning till att
ersättningen för preventivmedelsrådgivning även i fortsättningen bör vara
prestationsrelaterad, medan i motion 2906 av Lars Werner m. fl. (yrkande 3)
begärs ett uttalande från riksdagens sida om att en riktad ersättning bör utgå.
Motionärerna hänvisar till att 1980 års abortkommitté gjort den bedömningen
att den hittillsvarande prestationsrelaterade ersättningen stimulerat till en
kraftig utbyggnad av landstingens rådgivningsverksamhet och att en övergång
till ett schabloniserat bidrag kan få negativa effekter för preventivme -

SfU 1983/84:31

14

delsrådgivningens utbyggnad och kapacitet samt leda till sämre möjligheter
att följa upp verksamheten.

Socialutskottet har i sitt yttrande framhållit nödvändigheten av att
prioritera preventivmedelsrådgivningen och annat abortförebyggande arbete
och ansett detta vara en ganska självklar prioritering mot bakgrund av
risken för att antalet aborter annars skulle komma att öka. Utskottet har
starkt understrukit att det nya ersättningssystemet inte får innebära att en
fortsatt utbyggnad förhindras och anser att det bör ankomma på regeringen
att uppmärksamt följa frågan och ta de initiativ som erfordras för att
säkerställa en god tillgång och standard på preventivmedels- och abortrådgivning.
Skulle det visa sig att de nya reglerna förhindrar en fortsatt
utbyggnad, måste det övervägas att inför nästa förhandlingsomgång aktualisera
frågan om en övergång till en särskild ersättning för detta ändamål.

I likhet med socialutskottet anser socialförsäkringsutskottet att frågan
påkallar särskild uppmärksamhet från regeringens sida inför nästa överläggningsomgång.
För att ge underlag för regeringens fortsatta ställningstagande
förutsätter överenskommelsen en uppföljning och analys av utvecklingen
inom hälso- och sjukvården och användningen av ersättningarna. Regeringen
bör därför ganska snart kunna få material som belyser även utvecklingen
på preventivmedelsrådgivningens område och ett underlag för om några
särskilda åtgärder behöver vidtas.

Med det anförda avstyrker utskottet bifall till motionerna 2905, 2906 och
2907 i nu behandlade delar.

I motion 2904 av Jan-Erik Wikström (yrkande 2) har frågan om fördelningen
av det särskilda bidraget för psykiatrisk vård särskilt tagits upp.
Motionärerna, som i enlighet med vad som framgår av utskottets yttrande
ovan yrkat avslag på propositionens förslag om ändrat ersättningssystem,
anser att en ny förhandling bör komma till stånd om 1966 års mentalvårdsavtal
och att man därvid efter vederbörliga utredningar bör söka finna en annan
fördelningsgrund än den som f. n. gäller. På sikt anser motionärerna att
bidraget bör kunna samordnas med skatteutjämningssystemet. Motionärerna
begär ett nytt förslag från regeringen i frågan.

Utskottet har ovan anslutit sig till att det nya ersättningssystemet utformas
i enlighet med de principer som överenskommits mellan regeringen och
sjukvårdshuvudmännen. Motion 2904 i nu behandlad del bör därför lämnas
utan avseende.

Särskilda ersättningsbelopp

För år 1984 utgår särskilda ersättningsbelopp beräknade per invånare och
år från försäkringen för att underlätta öppnare värdformer inom psykiatrin
samt förebyggande åtgärder m. m. inom hälso- och sjukvårdsområdet. Vidare
utgår särskilda ersättningar för tillhandahållande av hjälpmedel för handikappade
samt för sjuktransporter.

SfU 1983/84:31

15

Enligt överenskommelsen skall ersättningen för att underlätta öppnare
vårdformer inom psykiatrin utgå med oförändrat belopp, 24 kr. per invånare
och år, medan ersättningen för förebyggande hälsovårdsinsatser fördubblas
till 48 kr. per invånare och år. För att stimulera en utveckling mot öppnare
vårdformer och därmed ökade möjligheter för de äldre att bo kvar i sina hem
införs en ny ersättning för hemsjukvård med 70 kr. per invånare och år.
Ersättningen för tillhandahållande av hjälpmedel för handikappade höjs
med en krona till 80 kr. per invånare och år. Ersättningen för sjuktransporter
skall utgå med oförändrat 29 kr. per invånare.

I motion 2906 av Lars Werner m. fl. (yrkande 4) föreslås att ersättningen
för att underlätta öppna vårdformer inom psykiatrin skall utgå med 48 kr. per
invånare och år. Motionärerna framhåller att en sådan höjning bör ske för att
förändringen inom psykiatrin med att överföra patienter till öppna vårdformer
skall kunna fullföljas.

Socialutskottet har i anslutning till detta motionsyrkande framhållit
angelägenheten av ett fortsatt stöd för att förändra psykiatrin i riktning mot
öppna vårdformer och uttalat sin tillfredsställelse över att man i överenskommelsen
ånyo avsatt en särskild ersättning för detta ändamål och därmed
markerat vikten av fortsatta insatser. Utskottet har när det gäller ersättningens
storlek pekat på att den avtalade ersättningen ingår som ett led i en större
överenskommelse och att riksdagen inte bör ändra förutsättningarna för
denna, särskilt som överenskommelsen på den nu aktuella punkten ligger väl
i linje med utskottets principiella syn på frågan.

Socialförsäkringsutskottet ansluter sig till socialutskottets uppfattning och
avstyrker bifall till motion 2906 (yrkande 4).

Utskottet behandlar i detta sammanhang tre motioner från den allmänna
motionstiden, nämligen motionerna 538 av Elisabeth Fleetwood och 973 av
Lennart Bladh som har anknytning till den särskilda ersättningen för
hjälpmedel till handikappade och motion 1183 av Görel Bohlin som har
anknytning till den särskilda ersättningen för förebyggande åtgärder.

I motionerna 538 och 973 begärs en utredning i syfte att få en bättre
samordning av resurserna för tolksystemet åt döva och dövblinda personer.
Motionärerna erinrar om att en samordnad tolktjänst är under uppbyggnad i
landstingen. Samtidigt erhåller ett antal statliga myndigheter och riksorganisationer
anslag för tolkning till döva. Denna splittring av resurserna innebär
enligt motionärerna svårigheter för såväl den som är i behov av tolk som för
tolkcentralerna.

Den bristande samordningen av tolkresurserna har uppmärksammats av
handikappinstitutet som begärt och erhållit medel från allmänna arvsfonden
för ett projekt som syftar till en effektiv rikstolksförmedling. Projektet
startar i dagarna och beräknas pågå i två år. Till projektet har knutits en
referensgrupp, vari berörda organisationer och tolksammanslutningar ingår.
Avsikten med projektet är bl. a. att se över förmedlingsrutiner och betalningsrutiner
och bedöma efterfrågan på tolkar.

SfU 1983/84:31

16

Med hänsyn till den nämnda verksamheten vid handikappinstitutet anser
utskottet att syftet med motionerna 538 och 973 är tillgodosett, och
motionerna påkallar därför inte någon särskild åtgärd.

I motion 1183 erinras om att den nya hälso- och sjukvårdslagen ålägger
landstingen att förebygga ohälsa, men att regelsystemet i lagen om allmän
försäkring i mycket liten utsträckning ger ersättning för förebyggande vård.
Motionären hänvisar till uttalanden i förarbetena till sjukförsäkringen om
angelägenheten av att frågan om att den förebyggande vårdens ställning
prövas så snart kan ske och begär en utredning för att åstadkomma en
anpassning av reglerna i lagen om allmän försäkring så att ersättning för
förebyggande åtgärder i vissa fall kan utgå. Motionären syftar närmast på
ersättning vid förebyggande vård vid hälsohem.

Genom den nu föreliggande överenskommelsen sker en avsevärd överföring
av försäkringsmedel till sjukvårdshuvudmännen för hälsovårdande
insatser. Syftet med motionen blir härigenom till stor del tillgodosett. Såvitt
gäller förmåner från sjukförsäkringen i form av direkta ersättningar till de
försäkrade, främst sjukpenning, kan utskottet inte tillstyrka en så genomgripande
och kostnadskrävande förändring av sjukförsäkringssystemet som ett
genomförande av motionsförslaget skulle innebära. Utskottet avstyrker
sålunda bifall till motion 1183 i de delar den inte kan anses tillgodosedd.

Överenskommelsen innefattar också ersättning från försäkringen till
sjukvårdshuvudmännen när en försäkrad patient erhåller sjukhusvård.
Ersättning skall då utgå med 45 kr. per dag eller med samma belopp som
under 1984. En motsvarande ersättning utgår från försäkringen vid vård på
privata sjukhus eller sjukhem som är uppförda på en av riksförsäkringsverket
fastställd förteckning (se RFFS 1983:26).

I motion 2908 av Ulf Adelsohn m. fl. (yrkande 3) begärs en utredning som
syftar till att en större del av kostnaderna för vård på sjukhus och sjukhem
betalas via försäkringen. Ett motsvarande yrkande återfinns i den under den
allmänna motionstiden väckta motionen 2223 av Nils Carlshamre m.fl.
(yrkande 2). Den förordade ändringen skulle enligt motionärerna ge
patienterna större frihet att välja vårdgivare och därmed få stor betydelse för
expansionen av enskild sjukhusvård.

Utskottet har tidigare behandlat motioner med samma syfte, senast i det av
riksdagen godkända betänkandet SfU 1982/83:26. Utskottet har därvid inte
kunnat förorda någon ändring av den gällande ordningen med återkommande
förhandlingar mellan regeringen och sjukvårdshuvudmännen, utan ansett
att det även fortsättningsvis bör ankomma på parterna att träffa överenskommelse
om sjukvårdens finansiering. Utskottet har vidare ansett att ett
genomförande av motionsförslagen skulle innebära en avsevärd förändring
av sjukvårdshuvudmännens roll och ansvar beträffande hälso- och sjukvården.
Utskottets tidigare uttalanden ligger i linje med förslagen i propositionen
och utskottets ställningstagande till dessa. Utskottet avstyrker därför
bifall till motionerna 2908 (yrkande 3) och 2223 (yrkande 2).

SfU 1983/84:31

17

Anslutningen av privata vårdgivare till ersättningssystemet

I propositionen framhålls nödvändigheten av att sjukvårdshuvudmännen i
sin planering skall kunna beräkna det totala vårdutbudet inom sitt område.
Vidare framhålls behovet av att en samordning sker av den verksamhet som
bedrivs av privatpraktiserande vårdgivare, som är anslutna till försäkringen,
med sjukvårdshuvudmännens egen verksamhet. Nya riktlinjer för anslutning
till försäkringens ersättningssystem föreslås därför.

Såvitt gäller privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster, som inte kan
hänföras till kategorin fritidspraktiker, föreslås att nya privatpraktiker inte
skall få föras upp på förteckning hos försäkringskassa om inte vederbörande
sjukvårdshuvudman tillstyrker detta. Tillstyrkan förutsätts normalt komma
att ske genom att ett samverkansavtal träffas mellan privatpraktikerna och
sjukvårdshuvudmännen, vilket redovisas till försäkringskassan. En allmän
utgångspunkt för förslaget är att en privatpraktikerkår av nuvarande
omfattning bibehålls men med en jämnare regional fördelning av dessa
vårdresurser. Fri anslutningsrätt till försäkringen av privatpraktiker med
heltidsverksamhet skall därvid enligt överenskommelsen försöksvis gälla vid
nyetablering av praktik i stödområdena A, B och C under åren 1985 och
1986. Till dessa stödområden hör delar av Svealands inland och Gotland samt
Norrland utom vissa regioner i anslutning till de större städerna vid kusten.
Erfarenheterna av detta försök skall utvärderas före utgången av år 1986. De
privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster (exkl. heltidsanställda fritidspraktiker)
, som är anslutna till försäkringen när det nya regelsystemet införs,
bör få stå kvar i försäkringssystemet utan att yttrande från sjukvårdshuvudmannen
behöver inhämtas. En förutsättning för att en sådan privatpraktiker
skall få stå kvar utan tillstyrkan från sjukvårdshuvudmannen bör dock vara
att praktikern under perioden juli 1983-mars 1984 bedrivit sin verksamhet i
sådan omfattning att han fått ersättning från försäkringen motsvarande två
månaders heltidsverksamhet. Undantag från denna förutsättning bör göras
för den som på grund av sjukdom eller annat godtagbart skäl hindrats i sin
yrkesutövning. Det förutsätts att praktikern fortsätter sin verksamhet på
samma ort och med i huvudsak oförändrad omfattning om inte annat
överenskommits i samverkansavtal mellan sjukvårdshuvudmannen och
privatpraktikern.

För de privatpraktiker som börjat sin heltidsverksamhet så sent att de inte
uppfyller nyssnämnda krav på en viss verksamhet, men ändå redan före april
månad i år vidtagit långtgående åtgärder i form av investeringar m.m. i
verksamheten, bör göras en individuell prövning. I de fall det med hänsyn till
nämnda omständigheter kan anses skäligt bör en sådan privatpraktiker få stå
kvar i försäkringssystemet utan att yttrande från sjukvårdshuvudmannen
inhämtats.

I de fall en ny privatpraktiker under år 1984 övertar en befintlig praktik
som är ansluten till försäkringens ersättningssystem bör kravet på viss

2 Riksdagen 1983/84.11 sami. Nr 31

SfU 1983/84:31

18

verksamhet under juli 1983-mars 1984 gälla den tidigare praktikinnehavaren.

Övriga privatpraktiker skall enligt förslaget föras av förteckningarna den 1
januari 1985.

Rätten att vara uppförd på försäkringskassans förteckning bör gälla för
verksamhet inom ifrågavarande kassas område och bör i princip inte kunna
överlåtas på annan person. Om en privatpraktiserande vårdgivare överlåter
sin praktik på annan person bör denne senares anslutning till försäkringen
prövas enligt de regler som föreslås gälla för nytillträdande privatpraktiker.

Under åren 1985 och 1986 bör dock försöksvis gälla att heltidsverksamma
privatpraktiker, som under dessa år övertar en befintlig praktik (ersättningsetablering),
skall kunna anslutas till försäkringen utan krav på tillstyrkan från
sjukvårdshuvudmannen. Försäkringskassan bör dock inhämta yttrande från
■sjukvårdshuvudmannen före beslut. Vad sjukvårdshuvudmannen främst har
att ta ställning till är om det är fråga om en ersättningsetablering.

Såvitt gäller offentligt anställda läkare och sjukgymnaster som vid sidan av
sin ordinarie heltidstjänstgöring driver fritidspraktik innebär propositionens
förslag att de skall föras av från försäkringskassans förteckningar fr. o. m.
utgången av år 1984. Ersättningar för sådan verksamhet bör i enlighet med
överenskommelsen i stället vara en angelägenhet mellan fritidspraktikern
och resp. sjukvårdshuvudman/arbetsgivare. I anslutning till förslaget i detta
avseende framhåller departementschefen att fritidspraktikerns verksamhet
har fått en sådan omfattning att det skulle kunna medföra påtagliga
olägenheter för de vårdsökande om denna verksamhet begränsades på ett
oplanerat sätt. Han utgår från att man vid överläggningar mellan Landstingsförbundet
och Sveriges läkarförbund kommer fram till praktiska lösningar i
vad gäller dessa vårdinsatser.

Motionerna 2908 av Ulf Adelsohn m. fl. och 2904 av Jan-Erik Wikström
m. fl. innefattar, som tidigare nämnts, också ett yrkande om avslag på nu
redovisade förslag. Även Anita Bråkenhielm m. fl. yrkar i motion 2905
avslag på propositionen i denna del. I de båda förstnämnda motionerna, vars
skäl för avslagsyrkande redovisats ovan (s. 10 och 11) läggs fram förslag som
syftar till en ökad rekrytering av privatpraktiserande läkare. I motion 2908
(yrkande 2) begärs ett tillkännagivande om att vid nyetablering av privatpraktik
bör medges högre taxa under förslagsvis en tioårsperiod, eftersom de
fasta kostnaderna är särskilt höga under den första tiden. Därutöver bör
etablering i glesbygdsområden ge rätt till generellt högre taxa.I motion 2904
(yrkandena 3 och 4) läggs fram förslag av i huvudsak samma innebörd.

I motionerna 2910 av Rune Gustavsson m. fl., 2906 av Lars Werner m. fl
och 2911 av Olof Johansson tar motionärerna upp vissa frågor som de anser
kräver närmare uttalanden från riksdagens sida. I motion 2910 erinras om att
i propositionen (s. 19) uttalats att det föreliggande förslaget ligger väl i linje
med ett förslag i promemorian Ds S 1982:9 om att privatläkarnas antal borde
uppgå till ca 700. Motionärerna anser att något övre tal inte bör anges. De

SfU 1983/84:31

19

betonar i anslutning härtill att det, under förutsättning av ett gott samarbete
mellan offentlig och privat vård, inte är av någon avgörande betydelse vem
som utfört arbetet. Såvitt gäller de läkare och sjukgymnaster som planerat
för en heltidsverksamhet som privatpraktiker och med anledning därav före
april månad investerat för detta anser motionärerna att gällande principer
om rättssäkerhet kräver att möjligheterna att fullfölja planerna inte beskärs.
Det avgörande vid behandlingen av ansökningar från dessa privatpraktiker
om anslutning till försäkringen bör vara i vilken utsträckning de investerat
och planerat för heltidsverksamhet och inte om verksamheten påbörjats före
april 1984. Motionärerna tar också upp frågan om rätt till återetablering och
menar att propositionens uttalanden i detta avseende föregriper utvärderingen
under avtalsperioden och de kommande förhandlingarna om ersättningar
för en ny avtalsperiod. En strävan i de kommande förhandlingarna bör vara,
anför de, att samma regler för återetablering bör gälla som de som f. n. gäller
för tandläkare. Motionärerna anser slutligen att i de kommande förhandlingarna
om privatläkarnas ersättning bör en mer differentierad taxa övervägas
som ett led i en jämnare fördelning av privatläkarnas etablering.

Deltids- och fritidspraktiserande psykoanalytikers och psykoterapeuters
rätt att tillhöra försäkringen efter utgången av år 1984 tas upp i motionerna
2906 och 2911. I motionerna framhålls att sjukvårdshuvudmännens möjligheter
att erbjuda psykoanalytisk behandling och psykoterapi är begränsade
med hänsyn till bl. a. att behandlingstiden är lång och att kontinuitet
mellan patient och läkare är svår att upprätthålla. Om den nämnda kategorin
läkare utestängs från möjligheten att tillhöra försäkringen kommer detta
också att påverka utbildningen av nya läkare, eftersom även den i huvudsak
är privat och grundad på behandlingar under handledning. I motion 2906
(yrkande 1) begärs att dispens skall kunna beviljas för de nämnda läkarna att
vara uppförda på försäkringskassans förteckning och (yrkande 2) att en
översyn görs av den offentliga vårdens möjligheter att erbjuda psykoanalytisk
behandling och få en för patienten ur kostnadssynpunkt mer jämställd
behandling hos psykoanalytiskt utbildade psykologer jämfört med behandling
hos försäkringsanslutna läkare. I motion 2911 anförs att den berörda
kategorin läkare, oavsett om de arbetar privat på hel- eller deltid eller som
fritidspraktiker, bör tillförsäkras fortsatt stöd från sjukvårdshuvudmännen.
Regeringen bör därför ges till känna att den noga skall följa utvecklingen för
verksamheten i fråga för att vid tillämpningen av avtalet och utformningen av
författningsbestämmelser beakta de särskilda villkor som gäller inom det
nämnda vårdområdet. Eftersom motsvarande problem kan föreligga för
sjukgymnaster bör enligt motionärerna tillkännagivandet avse även denna
grupp.

Utskottet har ovan utvecklat skälen för att ett nytt ersättningssystem
införs. Enligt utskottets mening är förslagen om privatpraktiserande vårdgivares
rätt att vara anslutna till försäkringen en följdriktig konsekvens av att
hela försäkringsersättningen i fortsättningen skall tillföras sjukvårdshuvud -

SfU 1983/84:31

20

männen med avräkning för de ersättningar som utbetalas till de privata
vårdgivarna. I ett sådant system måste sjukvårdshuvudmännen, för att kunna
planera sin egen verksamhet, få ett inflytande på vilken privat sjukvård som
med försäkringens stöd erbjuds inom deras geografiska område. Utskottet
ställer sig principiellt bakom propositionens förslag även på denna punkt och
avstyrker bifall till motionerna 2908 och 2904 i nu behandlade delar och
motion 2905. Ställningstagandet innebär att utskottet avstyrker bifall även
till motionerna 2223 av Nils Carlshamre m. fl. (yrkandena 3 och 4) och 1182
av Karin Ahrland m. fl., vilka väckts under den allmänna motionstiden och
som även de syftar till åtgärder för att öka omfattningen av privatläkarvården.

Vidare anser utskottet att syftet med motion 2227 av Rune Gustavsson
m. fl., som innehåller förslag som ligger i linje med överenskommelsen och
med vad som föreslagits i propositionen, blir tillgodosett. Detsamma gäller
motionerna 352 av Margo Ingvardsson och Inga Lantz, 1197 av Anita Persson
och Iréne Vestlund och 2464 av Margareta Winberg m. fl., vilka syftar till ett
ändrat ersättningssystem för privatpraktiker m. m. Samtliga nu nämnda
motioner har väckts under den allmänna motionstiden.

Utskottet tar härefter upp till behandling de särskilda frågor som väckts i
anslutning till de i propositionen föreslagna riktlinjerna för anslutning av
privata vårdgivare till försäkringens ersättningssystem.

Såvitt avser omfattningen av privatpraktiker tolkar utskottet propositionens
uttalanden härom på så sätt att en privatläkarkår av minst nuvarande
volym bör finnas kvar men att en jämnare regional fördelning bör eftersträvas.
Något övre tal har däremot inte fastställts och bör, såsom socialutskottet
anfört, inte heller fastställas, utan utvecklingen och utvärderingen inför nästa
ersättningsperiod får ge underlag för fortsatta bedömningar i frågan.
Eftersom det ankommer på regeringen att fastställa läkarvårdstaxan efter
förslag av riksförsäkringsverket, och verket - förutom överläggningar med
vårdgivarnas organisationer - enligt propositionen bör samråda med representanter
för sjukvårdshuvudmännen innan taxeförslaget läggs fram, anser
utskottet att det får överlåtas på berörda parter att diskutera om det kan vara
lämpligt med särskilda stimulansåtgärder i form av differentierad taxesättning.

Utskottet delar den i motion 2910 framförda uppfattningen att rättssäkerheten
för de läkare som investerat och planerat för heltidspraktik före den 1
april i år måste upprätthållas och att riksförsäkringsverket bör ha en generös
bedömning när det gäller kraven för att dessa skall få tillhöra ersättningssystemet.
Utskottet kan emellertid inte finna att detta står i motsatsställning till
vad som uttalats i propositionen i frågan. Utskottet vill i detta sammanhang
också understryka att man bör finna former för att lösa frågan om
försäkringsersättning vid vikariat för försäkringsanslutna vårdgivare under
sjukdom och andra ledigheter.

När det gäller möjligheterna att avyttra befintlig praktik kan de föreslagna

SfU 1983/84:31

21

riktlinjerna leda till osäkerhet om en avyttring kan ske efter utgången av år
1986. Socialutskottet har ansett att det är rimligt att acceptera
ersättningsetablering i de fall en praktik drivits enligt samverkansavtal med
vederbörande sjukvårdshuvudman eller startats som nyetablering i stödområdena
A, B och C i enlighet med vad som anförts i propositionen och att
denna möjlighet inte bör försvinna efter år 1986. Socialutskottet har förutsatt
att frågan tas upp inom ramen för den utvärdering av försöket som avses ske
före utgången av nämnda år.

Utskottet, som delar socialutskottets uppfattning, anser med vad som
anförts i de nu berörda frågorna om privatpraktikernas möjligheter att
ansluta sig till försäkringen m. m. att motion 2910 får anses tillgodosedd.

Företrädare för sjukgymnasternas fackliga organisation har vid uppvaktning
hos utskottet framfört oro för det nya ersättningssystemets effekter
bl. a. på möjligheterna för deltidsverksamma praktiserande sjukgymnaster
att i fortsättningen få försäkringsersättning. Utskottet kan emellertid inte
finna att de nya ersättningsreglerna kommer att lägga något hinder för att
deltidsverksamma sjukgymnaster liksom hittills omfattas av försäkringens
ersättningssystem. Samma regler avses gälla för privatpraktiserande sjukgymnaster
som för läkare i vad avser möjligheten att stå kvar på försäkringskassans
förteckning om kravet på minst två månaders verksamhet under
perioden juli 1983-mars 1984 är uppfyllt, dvs. totalt omkring en fjärdedel av
full arbetstid. Detta gäller även sjukgymnaster som bedriver privatpraktik
vid sidan av deltidsanställning hos sjukvårdshuvudman.

Socialutskottet har beträffande tillgången till psykoanalytiskt skolade
vårdgivare framhållit att överenskommelsen inte får leda till minskad tillgång
på psykoanalytisk behandling och utbildning och att detta måste beaktas av
sjukvårdshuvudmännen i deras fortsatta planering. Ersättningsfrågan bör
dock vara en angelägenhet mellan fritidspraktikern och resp. sjukvårdshuvudman/arbetsgivare.
Socialutskottet har förutsatt att denna fråga tas upp
särskilt i de aviserade överläggningarna mellan Landstingsförbundet och
Sveriges läkarförbund angående fritidspraktikernas verksamhet.

Socialförsäkringsutskottet vill också för sin del understryka angelägenheten
av att tillgången på psykoanalytisk behandling och utbildning inte
minskar. Däremot är utskottet inte berett att utöver de uttalanden som gjorts
av socialutskottet föreslå några konkreta åtgärder med anledning av
motionerna i ämnet, utan bedömningen av om några särskilda åtgärder
behövs får i sista hand ankomma på regeringen. Utskottet noterar också med
tillfredsställelse att det nya ersättningssystemet innebär att den nuvarande
skilda behandlingen i ersättningshänseende av offentligt anställda läkare och
psykologer upphör. Med det anförda avstyrker utskottet bifall till motionerna
2911 och 2906.

Socialutskottet har avslutningsvis i sitt yttrande framhållit att ett schabloniserat
ersättningssystem inte innebär att det ställs mindre krav än tidigare på
sjukvårdshuvudmännen att fortsätta utbyggnaden av hälso- och sjukvården i

SfU 1983/84:31

22

enlighet med av statsmakterna angivna vårdpolitiska prioriteringar. Det nya
systemet ger sjukvårdshuvudmännen möjlighet att utnyttja sina resurser på
ett mera effektivt sätt men lägger samtidigt ett ökat ansvar på dem för
förverkligandet av målen för hälso- och sjukvården. Det är därför viktigt att
den i propositionen förutskickade uppföljningen och analysen ger erforderlig
belysning åt det nya systemets effekter för utvecklingen inom hälso- och
sjukvården, och utskottet förutsätter att så kommer att ske.

Socialförsäkringsutskottet instämmer i vad socialutskottet anfört och vill i
anslutning till det sagda framhålla angelägenheten av att sjukvårdshuvudmännen
är uppmärksamma på behovet av en mjuk övergång till det nya
ersättningssystemet. Det är också väsentligt att sjukvårdshuvudmännen
liksom hittills visar en positiv inställning till sådana vårdformer som utvecklas
genom handikapporganisationernas initiativ. Ett exempel härpå är psoriasisvården.

Med hänsyn till den omfattande - och enligt utskottets mening stundom
mindre sakliga - debatt som uppstått i samband med propositionen vill
utskottet särskilt framhålla att det föreliggande förslaget inte har till syfte att
minska den privata sjukvården och patienternas valfrihet. Syftet är en
utjämning och solidaritet mellan olika regioner, förbättrad samverkan
mellan privat och offentlig vård samt mindre byråkrati. Inför de förestående
överläggningarna mellan Landstingsförbundet och Sveriges läkarförbund,
vill utskottet uttala en allvarlig förhoppning om att läkarna - och då särskilt
deras förbund - försöker se förslaget utifrån ett mindre snävt perspektiv än
vad som hittills varit fallet och att de skall finna att förslaget är förenligt med
deras egna intressen. HSL:s målsättning bygger i hög grad på att de samlade
vårdresurserna kan utnyttjas rationellt genom en väl utvecklad och fungerande
samverkan såväl mellan sjukvårdshuvudmännen och den privata vården
som mellan vårdgivarna - offentliga och privata - och övriga samhällsorgan
på det regionala planet. Parterna bör gemensamt och med förtroende för
varandra kunna förverkliga det i HSL uppställda målet.

Patientavgifter

Propositionen innehåller också förslag om höjning av patientavgifterna vid
öppen offentlig vård. Patientavgiften vid läkarvård höjs från 40 till 50 kr. och
tilläggsavgiften vid hembesök från 20 till 25 kr. Patientavgifterna vid
telefonrådgivning och vid annan vård än läkarvård höjs likaså med 5 kr. till 20
resp. 25 kr. Höjningarna ligger i linje med vad som förutskickades i
proposition 1983/84:40 om vissa ekonomisk-politiska åtgärder, vilken bl. a.
innehöll förslag om höjning av patientavgifter vid besök hos privata
vårdgivare. Utskottet behandlade denna proposition i betänkandet SfU
1983/84:10.

Försäkrade som har höga kostnader för sjukvård och läkemedel får sina
kostnader begränsade genom det s. k. högkostnadsskyddet som ger rätt till
befrielse från patientavgift när den försäkrade gjort läkemedelsinköp

SfU 1983/84:31

23

och/eller läkarbesök fler än 15 gånger under en tolvmånadersperiod. Två
sjukvårdande behandlingar jämställs därvid med ett läkemedelsinköp eller
läkarbesök.

Ett flertal motioner tar upp frågan om begränsningar av de försäkrades
kostnader vid sjukdom. I motion 2906 av Lars Werner m.fl. (yrkande 5)
begärs ett uttalande från riksdagen om att avgifterna i den öppna vården inte
bör höjas. Motionärerna framhåller att den föreslagna höjningen av läkarvårdsavgiften
tillsammans med kostnader för medicin och resor i samband
med vård blir så hög att den får en avskräckande effekt och kan tvinga den
försäkrade att avstå från läkarvård. Ett yrkande med samma syfte framförs i
motion 1207 (yrkande 2), som väckts under den allmänna motionstiden av
Lars Werner m. fl.

Motionärerna i motion 1207 (yrkande 1) och motionerna 618 av Rune
Backlund m. fl., 1598 av Bengt Lindqvist, 2230 av Jan Hyttring och 2490 av
Ingemar Eliasson m. fl. anser att förbättringar av högkostnadsskyddet bör
genomföras genom att kostnaderna för sjukresor innefattas i detta skydd. I
motionerna 618 och 1207 begärs förslag härom från regeringen, medan i
motionerna 2230 och 2490 begärs beslut av riksdagen i frågan. I motion 1598
begärs att en översyn skall göras. Motionärerna i motionerna 2230 och 2490
anser också att högkostnadsskyddet bör förbättras genom att en sjukvårdande
behandling jämställs med ett läkarbesök.

Utskottet godtog i betänkande SfU 1983/84:10 regeringens förslag i
proposition 1983/84:40 om höjda patientavgifter vid besök hos privatpraktiserande
vårdgivare och anförde då att höjningen fick anses måttlig. De nu
föreslagna höjningarna av patientavgifterna inom den offentliga vården är
anpassade till höjningarna inom den privata vården. Utskottet har ingen
erinran mot förslaget och avstyrker bifall till motion 2906 i motsvarande del.

Såvitt gäller frågan om högkostnadsskydd vid sjukresor har utskottet vid
ett flertal tidigare tillfällen behandlat motioner härom (se senast SfU
1983/84:23). Utskottet har därvid bl. a. hänvisat till att frågan bereddes inom
regeringskansliet med anledning av förslag från sjukreseutredningen i
betänkande (SOU 1981:35) Sjukresor - Samordning och förenkling samt att
en arbetsgrupp skulle tillsättas med anledning av utredningens förslag om att
det ekonomiska ansvaret för sjukresor skall överföras till sjukvårdshuvudmännen
före den 1 januari 1985.1 den nu förevarande propositionen anförs
att en försöksverksamhet planeras med start våren 1984 inom delar av
Norrbottens och Malmöhus läns landstingsområden för att praktiskt pröva
hur ett sådant ansvarsöverförande skall organiseras. Försöksverksamheten
avses ge underlag för slutligt ställningstagande om ett överförande av
ansvaret för sjukresor till sjukvårdshuvudmännen fr. o. m. år 1986.

Med hänsyn till det anförda anser utskottet att det finns skäl avvakta
pågående beredning inom regeringskansliet innan utskottet uttalar sig för
någon bestämd lösning på problemet med höga resekostnader vid sjukvård.
Utskottet avstyrker följaktligen bifall till motionerna 618, 1207 yrkande 1,

SfU 1983/84:31

24

1598, 2230 yrkande 2 och 2490 yrkande 1 i motsvarande del.

Utskottet har tidigare prövat även frågan om hur kostnader för sjukvårdande
behandlingar skall beaktas inom ramen för högkostnadsskyddet. I
betänkande SfU 1982/83:26 hänvisade utskottet till att frågan om högkostnadsskyddets
utformning skulle, förutom vid den fortsatta beredningen av
sjukreseutredningens förslag, även komma att beröras i samband med att
riksförsäkringsverket och socialstyrelsen genomför en uppföljning och
utvärdering av de olika förmånerna inom läkemedelsområdet. Detta arbete
är ännu inte avslutat. Utskottet är därför inte heller med anledning av den nu
aktuella frågan i motionerna 2230 och 2490 berett till något uttalande om
högkostnadsskyddets utformning.

I motion 2526 av Thorbjörn Fälldin m. fl. (yrkande 3), som väckts under
den allmänna motionstiden, återkommer motionärerna till ett tidigare i
samband med behandlingen av proposition 1983/84:40 framställt yrkande om
kostnadsbesparingar inom sjukförsäkringen i storleksordningen 200 milj. kr.
Besparingarna bör enligt motionärerna ske genom att patientavgifterna vid
sjukvård och läkemedelsinköp höjs och att samtidigt högkostnadsskyddet
förstärks.

Utskottet framhöll vid behandlingen av proposition 1983/84:40 i betänkande
SfU 1983/84:10 att det inte då kunde förorda ytterligare höjningar av
patientavgifterna utöver vad som föreslagits i propositionen. Utskottet
hänvisade till att socialstyrelsen och riksförsäkringsverket hade i uppdrag att
redovisa möjliga ytterligare kostnadsbesparingar inom läkemedelsområdet
till regeringen och ansåg att resultatet av detta uppdrag borde avvaktas
liksom resultatet av de då förestående förhandlingarna med sjukvårdshuvudmännen
om avgifter och ersättningar till den offentliga öppna vården under
år 1985. I det förstnämnda hänseendet har ett förslag nyligen redovisats till
regeringen, medan övriga frågor regleras i den föreliggande överenskommelsen
för åren 1985 och 1986. På grund härav, och då utskottet vidhåller sin
tidigare uppfattning att resultatet av pågående arbete med att finna möjliga
kostnadsbesparingar inom läkemedelsområdet bör avvaktas, avstyrker utskottet
bifall till motion 2526 i nu behandlad del.

Ersättning från försäkringen vid sjukhusvård utgår som nämnts för åren
1985 och 1986 med oförändrat 45 kr. per dag. I propositionen föreslås att det
avdrag som görs på den försäkrades sjukpenning, f. n. 40 kr. per dag, höjs till
45 kr. per dag fr. o. m. den 1 januari 1985. De nuvarande begränsningsreglerna
som innebär att avdrag sker med högst en tredjedel av sjukpenningens
storlek, dock lägst åtta kronor, föreslås bli oförändrade.

I motion 897 av Margo Ingvardsson m. fl. begärs en översyn av den fasta
vårdavgiften vid sjukhusvård för sådana patienter som behöver ytterligare
lättnader i sina sjukvårdskostnader.

Enligt utskottets mening kan ingen erinran riktas mot den föreslagna
höjningen av sjukpenningavdraget vid sjukhusvård med hänsyn till att detta
varit oförändrat sedan den 1 juli 1982 och till de begränsningsregler som
finns. Utskottet avstyrker därför bifall till motionen. Till den del motionen

SfU 1983/84:31

25

även kan anses beröra frågan om avgifter vid sjukhusvård för personer som
inte längre har rätt till ersättning från försäkringen och som därför själva
erlägger sjukvårdsavgifter till sjukvårdshuvudmännen är detta en fråga som
tillhör socialutskottets beredningsområde. Utskottet vill erinra att frågan om
utformningen av dessa avgifter nyligen behandlats i socialutskottets av
riksdagen godkända betänkande SoU 1983/84:23.

Uppgift rörande arbetsanställning

Utskottet tillstyrker propositionens förslag om att lagen (1954:269) om
skyldighet för arbetsgivare att lämna uppgift rörande arbetsanställning skall
upphävas fr. o.m. den 1 juli 1984.

Mot de delar av propositionen som inte särskilt berörts har utskottet ingen
erinran.

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande nytt ersättningssystem

att riksdagen med bifall till proposition 1983/84:190 och med avslag
på motionerna 1983/84:2908 yrkande 1 i motsvarande del, 1983/
84:2904 yrkande 1 i motsvarande del och yrkande 2,1983/84:2905 i
motsvarande del och 1983/84:2907

dels antar de i propositionen framlagda förslagen till ändring i 2
kap. 1-4, 6, 8 och 10 §§ och 3 kap. 4§ lagen (1962:381) om allmän
försäkring,

dels antar det i propositionen framlagda förslaget till lag om
ändring i lagen (1974:525) om ersättning för viss födelsekontrollerande
verksamhet,

dels bemyndigar regeringen att godkänna överenskommelsen
mellan statens förhandlingsnämnd och företrädare för Landstingsförbundet
om ändring i 1966 års avtal om den psykiatriska vården,
m. m.,

2. beträffande individuell sjukförsäkringsavgift

att riksdagen avslår motion 1983/84:2904 yrkande 5,

3. beträffande beräkningsgrunder för den allmänna sjukvårdsersättningen att

riksdagen avslår motionerna 1983/84:2909 och 1983/84:2910 i
motsvarande del,

4. beträffande riktad ersättning för preventivmedelsrådgivning
att riksdagen avslår motion 1983/84:2906 yrkande 3,

5. beträffande ersättning till öppna vårdformer inom psykiatrin
att riksdagen avslår motion 1983/84:2906 yrkande 4,

SfU 1983/84:31

26

6. beträffande samordnade resurser inom tolksystemet

att riksdagen avslår motionerna 1983/84:538 och 1983/84:973,

7. beträffande ersättningen från sjukförsäkringen vid värd pä hälsohem att

riksdagen avslår motion 1983/84:1183,

8. beträffande ersättning vid sjukhusvård

att riksdagen avslår motionerna 1983/84:2908 yrkande 3 och
1983/84:2223 yrkande 2,

9. beträffande nya regler för privata vårdgivares anslutning tillförsäkringen att

riksdagen med bifall till propositionen och med avslag på
motionerna 1983/84:2908 yrkande 1 i motsvarande del, 1983/
84:2904 yrkande 1 i motsvarande del och 1983/84:2905 i motsvarande
del antar det i propositionen framlagda förslaget till lag om
ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring i de delar som inte
berörts under moment 1 ovan,

10. beträffande psykoanalytisk vård m. m.

att riksdagen avslår motionerna 1983/84:2906 yrkandena 1 och 2
och 1983/84:2911,

11. beträffande riktlinjer i övrigt för privata vårdgivares anslutning till
försäkringen

att riksdagen med anledning av propositionen och motion 1983/
84:2910 i motsvarande del samt med avslag på motionerna
1983/84:352, 1983/84:1197, 1983/84:2223 yrkande 4, 1983/84:2464
och 1983/84:2227, godkänner vad som förordats i propositionen i
fråga om anslutningen av privatpraktiserande vårdgivare till den
allmänna försäkringens ersättningssystem med de förtydliganden
som utskottet gjort,

12. beträffande förslag om åtgärder för att underlätta privatpraktiserande
läkares etablering

att riksdagen avslår motionerna 1983/84:2908 yrkande 2, 1983/
84:2904 yrkandena 3 och 4,1983/84:1182 och 1983/84:2223 yrkande
3,

13. beträffande patientavgifter i öppen vård

att riksdagen avslår motion 1983/84:2906 yrkande 5 och 1983/
84:1207 yrkande 2,

14. beträffande högkostnadsskydd

att riksdagen avslår motionerna 1983/84:618, 1983/84:1207 yrkande
1, 1983/84:1598, 1983/84:2230 och 1983/84:2490 yrkande 1,

15. beträffande höjda patientavgifter och läkemedelsavgifter
att riksdagen avslår motion 1983/84:2526 yrkande 3,

16. beträffande patientavgift vid sjukhusvård
att riksdagen avslår motion 1983/84:897,

SfU 1983/84:31

27

17. beträffande uppgiftsskyldighet angående arbetsanställning

att riksdagen antar det i propositionen framlagda förslaget till lag
om upphävande av lagen (1954:269) om skyldighet för arbetsgivare
att lämna uppgift rörande arbetsanställning.

Stockholm den 24 maj 1984

På socialförsäkringsutskottets vägnar
SVEN ASPLING

Närvarande: Sven Aspling (s), Nils Carlshamre (m), Doris Håvik (s), Elis
Andersson (c), Lars-Åke Larsson (s), Gullan Lindblad (m), Karin Israelsson
(c), Ulla Johansson (s), Lena Öhrsvik (s), Siri Häggmark (m), Gunhild
Bohlander (c), Margö Ingvardsson (vpk), Nils-Olof Gustafsson (s), Barbro
Nilsson i Visby (m) och Inger Hestvik (s).

Reservationer

1. Nytt ersättningssystem (mom. 1)

Nils Carlshamre, Gullan Lindblad, Siri Häggmark och Barbro Nilsson i
Visby (alla m) anser

dels att den del av utskottets yttrande som börjar på s. 11 med ”Utskottet
ställer” och slutar på s. 14 med ”utan avseende” bort ha följande lydelse.

Den kritik mot förslaget som framförts i motionerna 2908 av Ulf Adelsohn
m. fl. och 2904 av Jan-Erik Wikström m.fl. kan utskottet till alla delar
instämma i. Förslaget strider mot grundläggande principer för varje försäkringssystem
och, med avseende på de privata vårdgivarna, mot HSL.
Propositionen riktar udden mot patienternas rätt att fritt disponera ersättningen
från sjukförsäkringen för läkar- och sjukgymnastbesök, och det är
enligt utskottets uppfattning inte patienternas valfrihet utan landstingens
monopolistiska intressen som sätts i centrum. Utskottets principiella uppfattning
är att sjukvårdskostnaderna till en större del bör finansieras över
sjukförsäkringen samtidigt som landstingsskatten i motsvarande mån minskas,
och detta bör gälla för såväl den öppna som slutna vården. Ett sådant
system skulle, såsom närmare kommer att utvecklas i reservationerna 4 och 5
nedan, främja patienternas valfrihet mellan olika vårdformer.

Förverkligas propositionens förslag innebär detta att försäkringsersättningen,
som i det nuvarande systemet är knuten till patienten och inte till
vårdgivaren, förs över till sjukvårdshuvudmännen, och att dessa skall avgöra
vilka valmöjligheter den vårdsökande skall ha när han eller hon önskar ta
försäkringen i anspråk. I realiteten avlägsnar man sig då så långt från tanken
på en försäkring, att man måste betrakta avgifterna som en skatt över vilken
de ursprungliga försäkringstagarna inte har något reellt inflytande. En så

SfU 1983/84:31

28

genomgripande systemförändring borde enligt utskottets uppfattning inte ha
föreslagits utan sedvanligt remissförfarande och utan lagrådsgranskning.
Resultatet av den bristfälliga beredningen av förslaget har också blivit att ett
flertal viktiga frågor lämnats olösta. Ett exempel härpå är hur försäkringsersättningen
skall fördelas mellan olika sjukvårdshuvudmän när en privatpraktiker
har patienter från mer än en sjukvårdshuvudmans geografiska område.
Ett annat exempel är hur vikariefrågan skall lösas när en privatpraktiker inte
kan arbeta på grund av sjukdom m. m.

Ett huvudargument för propositionens förslag är att det leder till en
rättvisare fördelning av de samlade vårdresurserna över hela landet. För att
förverkliga detta i och för sig lovvärda syfte borde enligt utskottets mening
helt andra metoder ha valts. Såsom utskottet närmare kommer att utveckla i
reservation 5 medför nämligen förslaget en stor risk för att inte bara
fritidspraktikemas utan även heltidspraktikernas antal kommer att radikalt
minska över hela landet för att så småningom försvinna helt.

Ett annat vägande skäl för förslagets genomförande är enligt propositionen
att hänsyn måste tas till de samhällsekonomiska realiteterna. Också
detta syfte förtjänar respekt. Emellertid skulle den vård som i dag ges av
privatpraktiker, om den skulle ges inom den offentliga sektorn, föranleda
merkostnader med mer än en miljard kronor beroende på att kostnaderna för
den privata vården är betydligt lägre än för den offentliga. Av bl. a. denna
anledning lägger utskottet i reservationerna 4 och 5 fram förslag om åtgärder
som skall stimulera till ökad privat vård och utgöra ett alternativ till
propositionens förslag.

Med det anförda anser utskottet att riksdagen bör bifalla motionerna 2908
och 2904 i motsvarande delar och avslå propositionens förslag om nytt
ersättningssystem.

I ett särskilt yttrande till betänkande SfU 1983/84:10 (s. 35) har moderaterna
i utskottet uttalat att inom den aviserade parlamentariska kommittén för
översyn av pensionssystemet bör beaktas motionsledes framförda uppslag
rörande bl. a. klart synligt samband mellan avgifter och förmåner och om
vilka möjligheter som kan skapas till personlig valfrihet inom försäkringssystemets
ram. Utskottet förutsätter att så sker och anser att yrkandet i motion
2904 om en övergång till en mer individualiserad sjukförsäkringsavgift därför
f. n. inte påkallar någon åtgärd.

Utskottets förslag ovan om att riksdagen bör avslå propositionen i de delar
den berör sjukförsäkringsområdet innebär att utskottet inte finner anledning
att närmare gå in på sådana frågor som aktualiserats i motionerna 2909 av
Kurt Hugosson och Lars-Erik Lövdén och 2910 av Rune Gustavsson m. fl.
om fördelningen mellan sjukvårdshuvudmännen av den allmänna sjukvårdsersättningen.
Såvitt gäller motionerna 2905 av Anita Bråkenhielm m. fl. och
2907 av Christer Eirefelt har yrkats avslag på propositionens förslag om att
den allmänna sjukvårdsersättningen också skall omfatta den hittills prestationsrelaterade
ersättningen för preventivmedelsrådgivning m. m. Dessa

SfU 1983/84:31

29

motioner blir tillgodosedda om propositionen avslås. Förslaget i motion 2906
om att en riktad ersättning skall utgå för preventivmedelsrådgivning m. m.
synes härigenom också bli tillgodosett.

Vad slutligen gäller förslaget i motion 2904 av Jan-Erik Wikström om att
nya förhandlingar bör komma till stånd om 1966 års mentalvårdsavtal kan
utskottet i och för sig ställa sig bakom detta krav. Utskottet anser emellertid
att bidraget bör fördelas efter samma grunder som hittills och kan därför inte
tillstyrka den inriktning av förhandlingarna som förordats. Utskottet avstyrker
därför bifall till motion 2904 (yrkande 2).

dels att utskottet under moment 1 bort hemställa
1. beträffande nytt ersättningssystem
att riksdagen med bifall till motionerna 1983/84:2908 yrkande 1 i
motsvarande del och 1983/84:2904 yrkande 1 i motsvarande del och
med anledning av motionerna 1983/84:2905 i motsvarande del och
1983/84:2907, samt med avslag på motion 1983/84:2904 yrkande 2,
dels avslår de i proposition 1983/84:190 framlagda förslagen till
ändring i 2 kap. 1-4,6, 8 och 10 §§ och 3 kap. 4 § lagen (1962:381)
om allmän försäkring och förslaget till lag om ändring i lagen
(1974:525) om ersättning för viss födelsekontrollerande verksamhet,

dels avslår begäran om bemyndigande för regeringen att godkänna
överenskommelsen mellan statens förhandlingsnämnd och företrädare
för Landstingsförbundet om ändring i 1966 års avtal om den
psykiatriska vården, m. m.,

2. Riktad ersättning för preventivmedelsrådgivning (mom. 4)

Margo Ingvardsson (vpk) anser

dels att den del av utskottets yttrande på s. 14 som börjar med ”1 likhet”
och slutar med ”behandlade delar.” bort ha följande lydelse.

I likhet med socialutskottet anser socialförsäkringsutskottet att det är
nödvändigt att prioritera preventivmedelsrådgivning och annat abortförebyggande
arbete. Det finns annars risk för att antalet aborter skulle komma
att öka. En övergång till schabloniserat bidrag i enlighet med propositionens
förslag kan enligt utskottets mening uppenbarligen medföra negativa effekter
för preventivmedelsrådgivningen genom att möjligheterna till stimulans,
styrning och uppföljning minskas. Utskottet anser att det även i fortsättningen
krävs en särskild stimulans för utbyggnad av födelsekontrollerande
verksamhet. I enlighet med vad som föreslagits i motion 2906 bör därför, för
att nå detta syfte, en särskild ersättning utgå till sjukvårdshuvudmännen för
sådan verksamhet. Med hänsyn till det anförda bör nya förhandlingar tas upp
med sjukvårdshuvudmännen för att bryta ut ersättningen för preventivmedelsrådgivning
m. m. ur den allmänna sjukvårdsersättningen och omvandla

SfU 1983/84:31

30

den till en särskild ersättning. Riksdagen bör som sin mening ge regeringen
detta till känna. Med det anförda tillstyrker utskottet motion 2906 (yrkande
3). Motionerna 2905 och 2907 får anses besvarade med vad utskottet anfört.

dels att utskottet under moment 4 bort hemställa

4. beträffande riktad ersättning för preventivmedelsrådgivning

att riksdagen med bifall till motion 1983/84:2906 yrkande 3 som sin
mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

3. Ersättning till öppna vårdformer inom psykiatrin (mom. 5)

Margö Ingvardsson (vpk) anser

dels att den del av utskottets yttrande på s. 15 som börjar med ”Socialförsäkringsutskottet
ansluter” och slutar med ”2906 (yrkande 4)” bort ha
följande lydelse.

Enligt socialförsäkringsutskottets mening är det angeläget att kraftfulla
insatser görs för att främja utvecklingen mot öppnare vårdformer inom
psykiatrin. Det särskilda bidraget om 24 kr. per invånare och år som i
propositionen föreslås för detta ändamål innebär ingen höjning i förhållande
till vad som utgår för innevarande år. För att förändringen inom psykiatrin
med att överföra patienter till öppna vårdformer skall kunna fullföljas bör,
såsom föreslagits i motion 2906 (yrkande 4), bidraget höjas till 48 kr. per
invånare och år. Detta kan beräknas leda till en utgiftsökning med ca 200
milj. kr. per år. Utskottet har inte någonting att erinra mot att denna ökade
kostnad belastar femte huvudtitelns förslagsanslag Bidrag till sjukförsäkringen.
Motion 2906 (yrkande 4) tillstyrks således.

dels att utskottet under moment 5 bort hemställa

5. beträffande ersättning till öppna vårdformer inom psykiatrin

att riksdagen med bifall till motion 1983/84:2906 yrkande 4 som sin
mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

4. Ersättning vid sjukhusvård (mom. 8)

Nils Carlshamre, Gullan Lindblad, Siri Häggmark och Barbro Nilsson i
Visby (alla m) anser

dels att den del av utskottets yttrande på s. 16 som börjar med ”Utskottet
har” och slutar med ”2223 (yrkande 2)” bort ha följande lydelse.

Såsom utskottet anfört i reservation 1 ovan bör en större del av
sjukvårdskostnaderna finansieras via sjukförsäkringen samtidigt som landstingsskatten
i motsvarande mån minskas. En sådan finansiering skulle öka
patientens valfrihet att välja vårdform och få stor betydelse för en expansion
av enskild sjukhemsvård. Det är enligt utskottet angeläget att sluten vård -särskilt äldrevård - där det är möjligt bedrivs i vårdhemsmiljö i de fall

SfU 1983/84:31

31

patienten trots insatser av hemsjukvård och social hemhjälp inte längre kan
bo kvar i sitt hem. Utskottet tillstyrker sålunda bifall till motionerna 2908 av
Ulf Adelsohn m. fl. (yrkande 3) och 2223 av Nils Carlshamre m. fl. (yrkande
2) och anser att riksdagen som sin mening bör ge regeringen till känna vad
utskottet anfört.

dels att utskottet under moment 8 bort hemställa

8. beträffande ersättning vid sjukhusvård

att riksdagen med bifall till motionerna 1983/84:2908 yrkande 3 och
1983/84:2223 yrkande 2 som sin mening ger regeringen till känna
vad utskottet anfört,

5. Nya regler för privata vårdgivares anslutning till försäkringen (mom. 9)

Nils Carlshamre, Gullan Lindblad, Siri Häggmark och Barbro Nilsson i
Visby (alla m) anser

dels att den del av utskottets yttrande som börjar på s. 19 med ”Utskottet
har” och slutar på s. 22 med ”uppställda målet” bort ha följande lydelse.

På förslag av den dåvarande regeringen upphävdes år 1977 de särskilda
villkor i form av tillstyrkan från arbetsgivaren som tidigare gällt för offentligt
anställda läkares möjlighet att ansluta sig till sjukförsäkringen. Patienterna
fick härigenom ett fritt läkarval. Den genomgripande ändring som nu
föreslås i propositionen vad gäller privatpraktiserande läkares och sjukgymnasters
möjligheter att ansluta sig till försäkringen får enligt utskottets
mening djupgående konsekvenser för patienterna. De senares rätt till
ersättning från försäkringen görs helt beroende av om de privatpraktiserande
vårdgivarna kunnat träffa personligt samverkansavtal med sjukvårdshuvudmännen.
Dessa har emellertid tidigare, när de haft vetorätt vid nyetableringar,
visat en klart negativ inställning till den privata vården. Genom att de
enligt förslaget kommer att gå miste om den del av försäkringsersättningen
som uppbärs av privata vårdgivare är risken uppenbar att sjukvårdshuvudmännens
tidigare negativa inställning kommer att accentueras ytterligare.
Några som helst garantier lämnas inte heller för att de i dag verksamma
fritidspraktikerna skall kunna fortsätta sin verksamhet, trots att det uppenbarligen
från deras patienters sida finns ett behov av dem.

Utskottet anser det särskilt anmärkningsvärt att riksdagens uttalanden vid
HSL:s tillkomst att sjukvårdshuvudmännens vårdansvar ”inte får tas till
intäkt för att begränsa möjligheterna för annan att bedriva hälso- och
sjukvård” inte har respekterats”. De starkt försämrade möjligheterna att för
framtiden ansluta sig till försäkringssystemet innebär otvivelaktigt en
begränsning i privata vårdgivares yrkesutövning och ett vårdmonopol för
landstingen och står därmed i strid med riksdagens tidigare enhälligt gjorda
uttalanden.

Såsom utskottet anfört i reservation 1 kommer förslaget med all sannolik -

SfU 1983/84:31

32

het inte att leda till ett ökat antal läkare i glesbygden. Den fria anslutningen
till försäkringen som försöksvis skall finnas för åren 1985 och 1986 åtföljs inte
av några som helst stimulanser, och de begränsade möjligheterna att senare
flytta praktiken måste verka hämmande på dem som annars skulle vara
intresserade av att etablera sig i en ny eller avlägsen del av landet. Risken för
att investerat kapital inte kan återfås genom att möjligheterna att överlåta
praktiken är osäkra för framtiden utgör en annan hämmande faktor. Även
beträffande den framtida arvodestaxan föreligger osäkerhet.

Utskottet delar uppfattningen i motion 2908 att utbyggnaden av den öppna
vården utanför sjukhusen till övervägande del bör ske genom privatpraktiker.
Förutom att kostnaderna som nämnts blir lägre innebär mindre
läkarmottagningar i enskild regi att vården kan ges närmare patienterna och
att dessa får träffa samma läkare. Man bör därför stimulera till ökad
etablering och till en jämnare fördelning av nyetableringar inom landet.
Detta kan ske genom att en högre taxa under förslagsvis en tioårsperiod
medges vid nyetableringar och att etableringar i glesbygd ger rätt till en
generellt högre taxa. En differentierad taxa av denna innebörd har föreslagits
i promemorian Ds S 1982:9. En sådan satsning på privata vårdgivare skulle få
stor betydelse för möjligheterna att inrätta ett husläkarsystem och en bra
hemsjukvård.

Utskottet tillstyrker sålunda motionerna 2908, 2904 och 2905 även i de
delar de innebär avslag på propositionens förslag om nya regler för
anslutning av privatpraktiserande läkare till sjukförsäkringens ersättningssystem.
Motionerna 2906 (yrkandena 2 och 3), 2910 och 2911 som berör
särskilda frågor beträffande riktlinjer för rätt till anslutning föranleder därför
ingen närmare behandling. Vidare tillstyrker utskottet förslagen i motionerna
2908, 2904 och 2223 om åtgärder för att stimulera till ökad privatläkaretablering.
Motion 1182 blir härigenom tillgodosedd. Detta ställningstagande
innebär att utskottet avstyrker motionerna 352 av Margö Ingvardsson och
Inga Lantz, 1197 av Anita Persson och Iréne Vestlund och 2464 av Margareta
Winberg m. fl. som syftar till ett ändrat ersättningssystem för privatpraktiker.
Inte heller motion 2227 av Rune Gustavsson m.fl. är förenlig med
utskottets ställningstagande.

dels att utskottet under moment 9 bort hemställa

9. beträffande nya regler för privata vårdgivares anslutning tillförsäkringen att

riksdagen med bifall till motionerna 1983/84:2908 yrkande 1 i
motsvarande del, 1983/84:2904 yrkande 1 i motsvarande del och
1983/84:2905 i motsvarande del avslår det i propositionen framlagda
förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän
försäkring i de delar som inte berörts under moment 1 ovan,

SfU 1983/84:31

33

6. Psykoanalytisk vård m. m. (mom. 10)

Margö Ingvardsson (vpk) anser

dels att den del av utskottets yttrande på s. 21 sorn börjar med ”Socialförsäkringsutskottet
vill” och slutar med ”och 2906” bort ha följande lydelse.

Det går f. n. inte att få någon psykoanalytisk behandling inom den
offentliga vården. Därmed saknas också möjlighet för patienter som av
ekonomiska skäl inte kan genomföra behandlingen utan försäkringsersättning
att få vård. Den psykoanalytiska specialiteten har således en särställning
i och med att den inte kan tillgodoses inom den offentliga vården. Med
hänsyn härtill talar enligt utskottets åsikt starka skäl för att, i huvudsaklig
överensstämmelse med vad som begärs i motion 2906, det efter dispens ges
möjlighet för läkare som på heltids- eller deltidsbasis eller under fritid
bedriver psykoanalytisk verksamhet att ansluta sig till sjukförsäkringens
ersättningssystem. Regeringen bör även göra en översyn av den offentliga
vårdens möjligheter att erbjuda psykoanalytisk behandling.

Psykoanalytiskt utbildade psykologer saknar f. n. möjlighet att ansluta sig
till sjukförsäkringssystemet. Enligt utskottets mening bör på sikt skapas ett
system som utjämnar skillnaderna ur kostnadssynpunkt mellan behandlingar
av psykologer och av läkare. Regeringen bör därför göra en översyn även av
denna fråga.

Med det anförda tillstyrker utskottet motion 2906 (yrkandena 1 och 2).
Motion 2911 får anses besvarad med vad utskottet anfört.

dels att utskottet under moment 10 bort hemställa

10. beträffande psykoanalytisk vård m. m.

att riksdagen med bifall till motion 1983/84:2906 yrkandena 1 och 2
och med avslag på motion 1983/84:2911 som sin mening ger
regeringen till känna vad utskottet anfört,

7. Patientavgifter i öppen vård (mom. 13)

Margö Ingvardsson (vpk) anser

dels att den del av utskottets yttrande på s. 23 som börjar med ”Uskottet
godtog” och slutar med ”motsvarande del” bort ha följande lydelse.

Avgifterna inom den öppna vården har fortlöpande varit föremål för
höjningar. Som framhållits i motion 2906 medför den nu föreslagna
höjningen att kostnaderna för läkarvård, medicin och resor i samband med
vård sammantaget kan bli så höga att vårdbehövande av ekonomiska skäl
anser sig tvingade att avstå från läkarvård. En sådan utveckling är enligt
utskottets mening inte godtagbar. Avgifterna bör på grund härav f. n. inte
höjas ytterligare. Utskottet tillstyrker därför motion 2906 (yrkande 5).

3 Riksdagen 1983184.11 sami. Nr 31

SfU 1983/84:31

34

dels att utskottet under moment 13 bort hemställa

13. beträffande patientavgifter i öppen vård

att riksdagen med bifall till motionerna 1983/84:2906 yrkande 5 och
1983/84:1207 yrkande 2 som sin mening ger regeringen till känna
vad utskottet anfört,

8. Högkostnadsskydd (mom. 14)

Elis Andersson (c), Karin Israelsson (c), Gunhild Bolander (c) och Margö
Ingvardsson (vpk) anser

dels att den del av utskottets yttrande som börjar på s. 23 med ”Med
hänsyn” och slutar på s. 24 med ”motsvarande del” bort ha följande lydelse.

Sjukreseutredningen har i sitt betänkande (SOU 1981:35) Sjukresor -Samordning och förenkling i ett första steg föreslagit vissa åtgärder inom
ramen för nuvarande system. Bland de åtgärder som därvid föreslås är ett
begränsat högkostnadsskydd för patienter med särskilda vårdbehov som
kräver regelbundet återkommande behandling under längre tid. Högkostnadsskyddet
skulle innebära att dessa patienter inte behöver betala mer än
300 kr. för sina sjukresor under ett år. Enligt utskottets mening är det
angeläget att snarast införa ett högkostnadsskydd även för sjukresor,
eftersom nuvarande regler slår orimligt hårt mot vissa grupper, bl. a.
barnfamiljer. Med hänsyn härtill anser utskottet att regeringen - i avvaktan
på ett slutligt ställningstagande i frågan om ett överförande av ansvaret för
sjukresor till sjukvårdshuvudmännen - med det snaraste bör framlägga ett
förslag till högkostnadsskydd i nivå med vad sjukreseutredningen föreslagit.
Vad utskottet med bifall till motionerna 618 och 1207 yrkande 1 och med
anledning av motionerna 1598, 2230 och 2490 således anfört bör ges
regeringen till känna.

dels att utskottet under moment 14 bort hemställa

14. beträffande högkostnadsskydd

att riksdagen med bifall till motionerna 1983/84:618 och 1983/
84:1207 yrkande 1 samt med anledning av motionerna 1983/
84:1598,1983/84:2230 och 1983/84:2490 yrkande 1 som sin mening
ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

9. Patientavgift vid sjukhusvård (mom. 16)

Margö Ingvardsson (vpk) anser

dels att den del av utskottets yttrande som börjar på s. 24 med ”Enligt
utskottets” och slutar på s. 25 med ”SoU 1983/84:23” bort ha följande
lydelse.

Enligt utskottets uppfattning kan nivån för patientavgiften/sjukpenning -

SfU 1983/84:31

35

avdraget vara betungande för patienter med låga inkomster och långa
vårdtider. Denna nivå återverkar också på patientavgifterna för dem som
inte längre tillhör sjukförsäkringens ersättningssystem vid sjukhusvård (s. k.
utförsäkrade patienter). De senare patienterna är i mycket stor utsträckning
förtidspensionärer. Den i delrapporten Ds S 1983:13, Tillämpningen av
differentierade vårdavgifter, redovisade kartläggningen av tillämpningen av
avgifterna vid sjukhusvård för utförsäkrade patienter visade att redan en fast
avgift på 40 kr. varit för hög och föranlett jämkningar. En översyn av
vårdavgifterna för dem som behöver ytterligare lättnader i de fasta avgifterna
vid sjukhusvård bör därför företas.

dels att utskottet under moment 16 bort hemställa
16. beträffande patientavgift vid sjukhusvård

att riksdagen med bifall till motion 1983/84:897 som sin mening ger
regeringen till känna vad utskottet anfört.

Särskilt yttrande (mom. 15)

Elis Andersson, Karin Israelsson och Gunhild Bolander (alla c) anför:

I motion 2526 av Thorbjörn Fälldin m. fl., som väckts under den allmänna
motionstiden, har pekats på möjligheter att göra ytterligare besparingar
inom sjukförsäkringen genom höjda patient- och läkemedelsavgifter i
förening med ett förbättrat högkostnadsskydd. Genom den härefter träffade
överenskommelsen med sjukvårdshuvudmännen kommer patientavgifterna
att höjas. Såvitt gäller läkemedelsförmånerna har som framgår av utskottets
yttrande ett underlag för besparingar inom detta område nyligen lagts fram
av riksförsäkringsverket. Vi förutsätter att besparingsarbetet på detta
område skall fullföljas genom förslag till riksdagen. Med hänsyn till det
anförda och till att vi i reservation 8 begärt förslag om ett utbyggt
högkostnadsskydd har vi för tillfället inget yrkande med anledning av motion
2526 i nu behandlad del.

SfU 1983/84:31

36

1 Förslag till Bilaga 1

Lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

Härigenom föreskrivs att 2 kap. 1-6, 8 och 10 §§ samt 3 kap. 4 § lagen
(1962:381) om allmän försäkring1 skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2 kap.

1§

Försäkrad äger i enlighet med vad
nedan sägs rätt till ersättning för
utgifter för läkarvård, tandvård och
sjukhusvård ävensom i samband därmed
företagna resor, sä ock till ersättning,
varom föreskrift meddelats
enligt 6 §.

Vid fastställande av grunder för
ersättning enligt 2, 3 och 6 §§ kan
regeringen dels bestämma högsta
arvode och patientavgift som får
uttagas av vårdgivare som är ansluten
till försäkringen, dels meddela
närmare föreskrifter för verksamhetens
bedrivande hos sådan vårdgivare
och om skyldighet för vårdgivaren
att lämna uppgifter om verksamheten.

Om skyldighet för landstingskommun
och kommun som inte tillhör
landstingskommun att erbjuda hälsooch
sjukvård föreskrivs i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763). För denna
vård och för den sjukvård som
meddelas av annan vårdgivare samt
för tandvård, liksom för resor i
samband med värden, utges ersättning
enligt vad nedan sägs.

Igrunderna för ersättning enligt 2,
3, 5 och 6 §§ kan regeringen dels
bestämma den högsta patientavgift
och, såvitt avser 3 och 5 §§, det
högsta arvode som får tas ut av en
vårdgivare som är ansluten till försäkringen,
dels meddela närmare
föreskrifter för verksamhetens bedrivande
hos vårdgivaren och om
skyldighet för denne att lämna uppgifter
om verksamheten.

Ersättning för utgifter för läkarvård
utgår vid sjukdom, som enligt
läkares utsago kräver sådan vård,
ävensom vid förlossning om värden
ombesörjes av staten, landstingskommun
eller kommun, som ej tillhör
landstingskommun, eller lämnas
av läkare, som är uppförd på en av
allmän försäkringskassa upprättad
förteckning. Ersättning utgår enligt
grunder som regeringen fastställer. 1
fråga om vård som lämnas av läkare
som uppförts på den nämnda förteckningen
fastställas grunderna för högst
tvä år i sänder efter förslag av riksförsäkringsverket.

För öppen hälso- och
sjukvård som ombesörjs av staten,
landstingskommun eller kommun,
som inte tillhör landstingskommun,
liksom för tillhandahållande av
hjälpmedel åt handikappade,
utges ersättning enligt grunder
som regeringen fastställer.

1 Lagen omtryckt 1982:120.

SfU 1983/84:31

37

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

3 §

Ersättning för utgifter för tandvård
utgår om vården meddelas vid
folktandvårdspoliklinik, odontologisk
fakultet eller tandsjukvårdscentral
eller eljest genom det allmännas
försorg eller lämnas av tandläkare,
som är uppförd på en av
allmän försäkringskassa upprättad
förteckning. Ersättning utgår enligt
grunder som regeringen efter förslag
av riksförsäkringsverket fastställer
för högst två år i sänder.

Vad som sägs i första stycket gäller
ej utgifter för tandvård åt försäkrad,
som icke fyller minst tjugu år under
det år vården inledes. Om avgiftsfri
tandvård åt sådan försäkrad stadgas i
folktandvårdslagen (1973:457). Regeringen
meddelar bestämmelser
om ersättning till den som ombesörjer
sådan vård.

För utgifter för oralkirurgisk behandling
eller annan åtgärd, som
finns angiven i förteckning som fastställes
av regeringen, utgår ersättning
enligt de grunder för ersättning för
läkarvårdsutgifter som fastställas enligt
2 §, under förutsättning att värden
meddelas vid odontologisk
fakultet eller tandsjukvårdscentral eller,
efter hänvisning av läkare eller
tandläkare, vid sådan poliklinik för
specialisttandvård som angives i förteckning
som fastställes av riksförsäkringsverket.

4 §

Ersättning för utgifter för sjuk- Ersättning för sjukhusvård,
h u s v å r d , som på grund av sjuk- som på grund av sjukdom eller

dom eller förlossning varit erforder- förlossning varit erforderlig, utges

lig, utgår enligt grunder som fast- enligt grunder som fastställs av rege ställs

av regeringen. ringen.

Med sjukhusvård avses vård på sjukhus som lämnas där intagen

försäkrad.

Regeringen meddelar föreskrifter om vad som skall räknas som sjukhus
enligt denna lag.

För utgifter för konvalescentvård
utges ersättning enligt grunder som
regeringen fastställer.

4 Riksdagen 1983184.11 sami Nr 31

Ersättning för tandvård utges
om vården meddelas vid folktandvårdspoliklinik,
odontologisk fakultet
eller tandsjukvårdscentral eller
eljest genom det allmännas försorg
eller lämnas av tandläkare, som är
uppförd på en av den allmänna
försäkringskassan upprättad förteckning.
Ersättning utgår enligt
grunder som regeringen efter förslag
av riksförsäkringsverket fastställer
för högst två år i sänder.

Vad som sägs i första stycket gäller
inte ersättning för tandvård åt försäkrad,
som inte fyller minst tjugo år
under det år vården inleds. Om
avgiftsfri tandvård åt sådan försäkrad
stadgas i folktandvårdslagen
(1973:457). Regeringen meddelar
bestämmelser om ersättning till den
som ombesörjer sådan vård.

Ersättning för oralkirurgisk behandling
eller annan åtgärd, som
finns angiven i förteckning som fastställs
av regeringen, utges enligt
2 §.

SfU 1983/84:31

38

Nuvarande lydelse

Har försäkrad åtnjutit läkarvård,
tandvård eller sjukhusvård som avses
i 2-4 §§, utgår ersättning enligt grunder
som regeringen fastställer för
utgifter i anledning av resor till och
från läkaren, tandläkaren eller vårdinrättningen.

Ersättning för sjuktransporter utgår
enligt vad regeringen föreskriver.

Ersättning för utgifter för annan
behandling med anledning av sjukdom
än som sägs i 2-4 §§ (sjukvårdande
behandling) utgår
om behandlingen ombesörjes av staten,
landstingskommun eller kommun
som ej tillhör landstingskommun,
eller lämnas av sjukgymnast
eller läkare, som är uppförd på en av
allmän försäkringskassa upprättad
förteckning. Ersättning utgår enligt
grunder som regeringen fastställer. /
fråga om behandling som lämnas av
sjukgymnast eller läkare som har
uppförts på den nämnda förteckningen
fastställas grunderna för ersättning
för högst två år i sänder efter förslag
av riksförsäkringsverket.

För utgifter för konvalescentvård
utgår ersättning enligt grunder som
regeringen fastställer.

I fråga om ersättning för försäkrads
utgifter för resor i samband med
sjukvårdande behandling eller konvalescentvård
eller för resor i samband
med vård som vid sjukdom har
meddelats av distriktssköterska eller
distriktsbarnmorska äger 5 § första
stycket motsvarande tillämpning.

För hjälpmedel åt handikappade

2 Senaste lydelse 1983:871.

Föreslagen lydelse

För läkarvård eller annan
sjukvårdande behandling
med anledning av sjukdom som lämnas
av läkare eller sjukgymnast, som
är uppförd på en av den allmänna
försäkringskassan upprättad förteckning,
utges ersättning enligt grunder
som regeringen fastställer för högst
tvä år i sänder efter förslag av riksförsäkringsverket.

Regeringen får meddela föreskrifter
om i vilken omfattning privatpraktiserande
läkare och sjukgymnaster
skall vara uppförda pä de
allmänna försäkringskassornas förteckningar.

6 §2

Har en försäkrad med anledning
av sjukdom erhållit läkarvård eller
annan sjukvårdande behandling,
som avses i 2 eller 5 §, eller sjukhusvård
eller konvalescentvård enligt
4 §, utges ersättning för rese kostnad
er i samband med vården enligt
grunder som regeringen fastställer.
Detsamma gäller resekostnader i
samband med tandvård som avses i
3§.

Ersättning för sjuktransporter utges
enligt grunder som regeringen
fastställer.

SfU 1983/84:31

39

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

utgår ersättning enligt vad regeringen
föreskriver.

Bidrag skall, enligt de grunder som
regeringen fastställer, utgå dels till
förebyggande hälsovård och primärvård,
inräknat långtidssjukvård, dels
till öppen psykiatrisk värd. Bidragen
utgår för vård som anordnas av
landstingskommun eller kommun
som inte tillhör landstingskommun.

8 §

Försäkrad, som icke är bosatt i
riket, äger rätt till sjukvårdsersättning
endast om vårdbehovet uppkommit
under vistelse härstädes.

Äger försäkrad som avses i första
stycket rätt till ersättning för vården
jämlikt annan författning eller utländsk
lagstiftning eller på grund av
överenskommelse med främmande
makt, skall sådan ersättning avdragas
från motsvarande ersättning
enligt denna lag.

Har en försäkrad som inte är
bosatt i Sverige erhållit sådan vård
som avses i 3-5 §§, utges sjukvårdsersättning
endast om vårdbehovet
har uppkommit under vistelse i
riket.

Har en försäkrad som avses i
första stycket rätt till ersättning för
vården enligt annan författning eller
utländsk lagstiftning eller på grund
av överenskommelse med främmande
makt, skall ersättningen dras av
från motsvarande ersättning enligt
denna lag.

10 §3

Frågor om sjukvårdsersättning prövas i andra fall än som avses i andra
stycket av den allmänna försäkringskassa, hos vilken den försäkrade är
inskriven eller skulle ha varit inskriven, om han uppfyllt åldersvillkoret i 1
kap. 4 §. Denna försäkringskassa får dock uppdra åt en annan försäkringskassa
att pröva sådana frågor.

Frågor om sjukvårdsersättning
enligt 2 och 3 §§ samt 6 § första
stycket prövas av den försäkringskassa
inom vars verksamhetsområde
vården erhållits. Detsamma gäller
sjukvårdsersättning i övrigt åt en
försäkrad, som inte är och inte heller
under den förutsättning som sagts i
första stycket skulle ha varit inskriven
hos allmän försäkringskassa.

Frågor om sjukvårdsersättning
enligt 2, 3 och 5 §§ prövas av den
försäkringskassa inom vars verksamhetsområde
vårdgivaren bedriver sin
verksamhet. Detsamma gäller sjukvårdsersättning
i övrigt i de fall där
den försäkrade inte är och inte heller
under den förutsättning som sagts i
första stycket skulle ha varit inskriven
hos allmän försäkringskassa.

3 kap.

4 §4

Hel sjukpenning utgör för dag nittio procent av den fastställda sjukpenninggrundande
inkomsten, delad med trehundrasextiofem. Sjukpenningen
avrundas till närmaste hela krontal. För försäkrad som avses i 1 § andra

2 Senaste lydelse 1983:1064.

4 Senaste lydelse 1982:368.

SfU 1983/84:31

40

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

stycket utgör hel sjukpenning åtta kronor för dag.

För varje dag då den försäkrade
får sjukhusvård skall sjukpenningen
minskas med fyrtio kronor, dock
med högst en tredjedel av sjukpenningens
belopp. Därvid skall det
belopp varmed minskning sker
avrundas till närmast lägre hela
krontal. Sjukpenningen vid sjukhusvård
skall dock alltid utgå med lägst
åtta kronor.

För varje dag då den försäkrade
får sjukhusvård skall sjukpenningen
minskas med 45 kronor, dock med
högst en tredjedel av sjukpenningens
belopp. Därvid skall det belopp
varmed minskning sker avrundas till
närmast lägre hela krontal. Sjukpenningen
vid sjukhusvård skall dock
alltid utgå med lägst åtta kronor.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1985.

SfU 1983/84:31

41

2 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1974:525) om ersättning för viss födelsekontrollerande
verksamhet m. m.

Härigenom föreskrivs att 1-3 §§ lagen (1974:525) om ersättning för viss

födelsekontrollerande verksamhet m.
Nuvarande lydelse

1

Staten, landstingskommun eller
kommun får enligt vad nedan sägs
ersättning för kostnader för rådgivning
i födelsekontrollerande syfte
som meddelas den som omfattas av
sjukförsäkring enligt lagen
(1962:381) om allmän försäkring.
Motsvarande ersättning utgår även
till organisation, som med socialstyrelsens
tillstånd bedriver sådan rådgivning.

Ersättning till privatpraktiserande
läkare för rådgivning i födelsekontrollerande
syfte utgår enligt grunder
som regeringen fastställer.

Ersättning enligt denna lag utgår
även för rådgivning angående abort
eller sterilisering.

2

Ersättning utgår för varje rådgivningstillfälle
med belopp som regeringen
fastställer. Ersättningen omfattar
även kostnaderna för preventivmedel
som i samband med rådgivningen
utlämnas till den försäkrade.

3

Ersättning enligt denna lag utgår
endast om rådgivning och i anslut 1

Senaste lydelse 1977:369.

2 Senaste lydelse 1977:369.

3 Senaste lydelse 1975:226.

m. skall ha nedan angivna lydelse.
Föreslagen lydelse

§'

Staten, landstingskommun och
kommun erhåller ersättning från
sjukförsäkringen enligt lagen
(1962:381) om allmän försäkring för
rådgivning som lämnas i födelsekontrollerande
syfte eller om abort eller
sterilisering.

Ersättning för sådan rådgivning
som avses i första stycket utges även
till organisationer som med socialstyrelsens
tillstånd bedriver rådgivningen
samt till läkare som är uppförd på
en av den allmänna försäkringskassan
upprättad förteckning.

§2

Ersättningen utges enligt grunder
som regeringen fastställer. Ersättningen
omfattar även kostnaderna
för preventivmedel som utlämnas i
samband med rådgivningen.

Ersättning enligt denna lag utges
endast om rådgivning och i anslutning
därtill utlämnade preventivmedel
tillhandahålls kostnadsfritt.

§3

SfU 1983/84:31

42

Nuvarande lydelse

ning därtill utlämnade preventivmedel
tillhandahdlles den försäkrade
kostnadsfritt.

För utgifter för resor som företages
i samband med rådgivning enligt
denna lag utgår ersättning till den
försäkrade enligt grunder som regeringen
fastställer.

Föreslagen lydelse

Ersättning för resekostnader i samband
med rådgivning enligt denna
lag utges till den som är försäkrad
enligt lagen (1962:381) om allmän
försäkring med tillämpning av grunder
som regeringen fastställer.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1985.

SfU 1983/84:31

43

3 Förslag till
Lag om upphävande av lagen (1954:269) om skyldighet för
arbetsgivare att lämna uppgift rörande arbetsanställning

Härigenom föreskrivs att lagen (1954:269) om skyldighet för arbetsgivare
att lämna uppgift rörande arbetsanställning skall upphöra att gälla vid
utgången av juni 1984.

SfU 1983/84:31

44

Bilaga 2

Socialutskottets yttrande
1983/84:4 y

om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen, m. m. (prop.
1983/84:190)

Till socialförsäkringsutskottet

Socialförsäkringsutskottet har berett socialutskottet tillfälle att yttra sig
över proposition 1983/84:190 om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen,
m. m. jämte motionerna 1983/84:2904 av Jan-Erik Wikström m. fl. (fp),
1983/84:2905 av Anita Bråkenhielm m. fl. (m), 1983/84:2906 av Lars Werner
m. fl. (vpk), 1983/84:2907 av Christer Eirefelt (fp), 1983/84:2908 av Ulf
Adelsohn m. fl. (m), 1983/84:2909 av Kurt Hugosson (s) och Lars-Erik
Lövdén (s), 1983/84:2910 av Rune Gustavsson m. fl. (c) och 1983/84:2911 av
Olof Johansson (c).

Utskottet

Det allmännas skyldighet att tillhandahålla hälso- och sjukvård regleras i
hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL), som den 1 januari 1983 ersatte
den tidigare gällande sjukvårdslagen (1962:242). Med hälso- och sjukvård
avses enligt 1 § HSL åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och
behandla sjukdomar och skador. Enligt 2§ HSL är målet för hälso- och
sjukvården en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.
Ansvaret för hälso- och sjukvården åvilar vederbörande landstingskommun
eller i förekommande fall kommun som inte ingår i en landstingskommun
(sjukvårdshuvudmännen).

HSL är en ramlag, vilket innebär att lagen i huvudsak endast anger
grundläggande regler och målsättningar, medan detaljerade föreskrifter för
sjukvårdshuvudmännen så långt möjligt undvikits. Dessa har sålunda enligt
HSL ett självständigt ansvar för organisation och utformning av vården inom
ramen för de allmänna regler som bestämts av statsmakterna. HSL anger
emellertid (3 §) att en god hälso- och sjukvård särskilt skall 1. vara av god
kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen,
2. vara lätt tillgänglig, 3. bygga på respekt för patientens självbestämmande
och integritet och 4. främja goda kontakter mellan patienten och
sjukvårdspersonalen.

HSL ger även landstingskommunen ansvaret för planeringen av hälso- och
sjukvården. Planeringen skall enligt 7 § ske med utgångspunkt i befolkningens
behov av hälso- och sjukvård. Planeringen skall avse även den hälso- och
sjukvård som erbjuds av annan än landstingskommun.

SfU 1983/84:31

45

Den av sjukvårdshuvudmännen bedrivna öppna vården finansieras till
väsentlig del genom ersättningar till huvudmännen från den allmänna
försäkringen. Ersättningsbeloppens storlek regleras genom återkommande
överenskommelser mellan regeringen och Landstingsförbundet. Nuvarande
överenskommelse avser ersättningar under år 1984 (prop. 1982/83:174, SfU
26, rskr 367).

Den som erhåller läkarvård eller annan sjukvård inom den offentliga
sjukvården erlägger själv en mindre del av kostnaden i form av patientavgift.
Sjukförsäkringen ersätter samtidigt sjukvårdshuvudmännen med ett belopp
som bestämts i överenskommelsen mellan regeringen och Landstingsförbundet.
Den som får privat läkarvård erlägger också en patientavgift medan
sjukförsäkringen ersätter läkaren för återstoden av arvodet. En förutsättning
för att ersättning från sjukförsäkringen skall kunna utgå vid privat vård är
dock att läkaren är uppförd på förteckning hos försäkringskassa. Han är
därmed skyldig att följa bestämmelserna i läkarvårdstaxan, som bl. a.
reglerar det högsta arvode som utgår från försäkringen och den högsta avgift
som får tas ut av patienten.

Kostnaderna för vård på sjukhus bestrids till övervägande del av sjukvårdshuvudmännen.
Försäkringsersättning kan utgå med 45 kr. per vårddag.
För patienten görs i dessa fall ett avdrag på sjukpenningen. Som sjukhus
räknas förutom offentliga sjukvårdsinrättningar också sådana privata sjukvårdsinrättningar
som är upptagna på en av riksförsäkringsverket fastställd
förteckning.

Ersättning från den allmänna försäkringen kan även utgå för sjukvårdande
behandling m. m., varmed avses vård eller behandling som på grund av
sjukdom och efter ordination av läkare lämnas av annan vårdpersonal än
läkare, t. ex. sjukgymnast, psykolog eller distriktsköterska. Även i dessa fall
får patienten betala en viss avgift medan försäkringen ersätter sjukvårdshuvudmannen
för återstoden. För vård eller behandling som lämnas av
privatpraktiserande vårdgivare som har avtal med sjukvårdshuvudmannen
utgår ersättning på samma sätt.

Enligt de s. k. mentalsjukvårdsavtalen av år 1966 - varigenom sjukvårdshuvudmännen
den 1 januari 1967 övertog huvudmannaskapet för den av
staten drivna mentalsjukvården m. m. - skulle vidare sjukvårdshuvudmännen
för övertagandet av mentalsjukvården erhålla ekonomisk kompensation
dels i form av driftbidrag, dels i form av byggnadsbidrag m. m. för
upprustning och nybyggnad av anläggningar för vården. År 1981 träffades en
överenskommelse mellan statens förhandlingsnämnd och företrädare för
Landstingsförbundet om bidrag till den psykiatriska vården för åren 1980-1983, m. m. (prop. 1980/81:187, SoU 43, rskr 403), enligt vilken staten
fr. o. m. år 1982 skall lämna bidrag till sjukvårdshuvudmännen för den
psykiatriska vården i form av ett allmänt bidrag och ett särskilt bidrag. Dessa
bidrag skall ersätta samtliga bidrag enligt tidigare avtal utom ersättning för de

5 Riksdagen 1983184.11 sami. Nr 31

SfU 1983/84:31

46

pensionsåtaganden staten har gjort. Det särskilda bidraget skall utgå t. o. m.
år 1991 och innebär att staten på tio år skall avlösa de tidigare byggnads- och
utrustningsbidragen.

Enligt f. n. gällande överenskommelse om bidragsbeloppen m. m. (prop.
1982/83:174, SoU 40, rskr 368) skall det allmänna bidraget utgöra 4 300 milj.
kr. och det särskilda bidraget 142 milj. kr. för år 1984. Därutöver utgår från
sjukförsäkringen en särskild ersättning med 24 kr. per invånare för att
underlätta en utveckling mot öppnare vårdformer inom psykiatrin.

En arbetsgrupp under hälso- och sjukvårdsberedningen har i enlighet med
överenskommelsen för 1984 utrett förutsättningarna för att införa nya regler
för de ekonomiska ersättningarna till sjukvårdshuvudmännen. Syftet har
varit att tillskapa regler som underlättar statsmakternas och sjukvårdshuvudmännens
gemensamma strävan att säkerställa en vård och omsorg som svarar
mot befolkningens behov och som även främjar ett effektivt utnyttjande av
vårdresurserna.

Med utgångspunkt i detta arbete har en överenskommelse träffats mellan
representanter för staten och sjukvårdshuvudmännen om ändrade regler för
vissa statsbidrag och ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen
fr. o. m. år 1985 och om ersättningsbelopp m. m. för åren 1985 och
1986. Överenskommelsen innebär att det nuvarande allmänna statsbidraget
till den psykiatriska vården och de olika försäkringsersättningar som nu utgår
för åtgärder inom den öppna sjukvården omvandlas till en schablonberäknad
allmän sjukvårdsersättning. Denna ersättning, som främst är avsedd för
primärvård och övrig öppen vård, grundas på en fördelning per invånare
inom sjukvårdsområdet. Från detta ersättningsbelopp avräknas sjukförsäkringens
utgifter för läkarvård och annan sjukvårdande behandling hos
privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster. För att underlätta utvecklingen
av hemsjukvården, öppnare vårdformer inom psykiatrin samt förebyggande
åtgärder inom hälso- och sjukvårdsområdet utgår särskilda ersättningsbelopp
för dessa ändamål.

Nya regler föreslås för anslutning av privatpraktiserande läkare och
sjukgymnaster till sjukförsäkringens ersättningssystem. I överenskommelsen
framhålls att även den sjukvård som lämnas av privatpraktiserande
läkare och sjukgymnaster till största delen finansieras gemensamt av
medborgarna genom ersättningarna från sjukförsäkringen och att det därför
är naturligt att den verksamhet som bedrivs av privatpraktiserande vårdgivare
som är anslutna till den allmänna sjukförsäkringens ersättningsregler
samordnas planerings- och verksamhetsmässigt med sjukvårdshuvudmännens
egen verksamhet. Det påpekas att det nya regelsystemet inte innebär
någon ändring i privatpraktiserande vårdgivares rätt att utöva yrket men att
särskilda regler skall gälla för anslutning till den allmänna försäkringens
ersättningssystem.

För att en försäkringskassa skall ansluta en ny praktiker till försäkringen

SfU 1983/84:31

47

skall fr. o. m. år 1985 krävas att sjukvårdshuvudmannen tillstyrker detta.
Detta förutsätts normalt ske genom att ett samverkansavtal träffas mellan
den enskilde vårdgivaren och sjukvårdshuvudmannen.

Möjligheten att ansluta sig till försäkringssystemet skall inte gälla läkare
och sjukgymnast som vid sidan av anställning hos sjukvårdshuvudman
bedriver fritidspraktik. Ersättningen till fritidspraktiker bör enligt överenskommelsen
vara en angelägenhet mellan fritidspraktikern och sjukvårdshuvudmannen/arbetsgivaren.

Enligt en samtidigt med ovannämnd överenskommelse träffad överenskommelse
mellan statens förhandlingsnämnd och företrädare för Landstingsförbundet
om ändring i 1966 års avtal om den psykiatriska vården skall
1966 års avtal jämte i avtalen gjorda ändringar och tillägg i de delar som rör
den ekonomiska ersättningen (det allmänna bidraget) från staten till
sjukvårdshuvudmännen inte tillämpas efter utgången av år 1984. Det
särskilda bidraget till den psykiatriska vården skall för år 1985 resp. år 1986
vara 148 milj. kr. vartdera året.

I propositionen föreslår regeringen bl. a. att riksdagen skall godkänna vad
som förordas i propositionen i fråga om anslutning av privatpraktiserande
vårdgivare till den allmänna försäkringens ersättningssystem och att riksdagen
skall bemyndiga regeringen att godkänna den mellan statens förhandlingsnämnd
och företrädare för Landstingsförbundet träffade överenskommelsen
om ändring i 1966 års av tal om den psykiatriska vården m. m.
Riksdagen bereds vidare tillfälle att ta del av vad som anförts i propositionen
om ersättningarna från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen. Överenskommelsen
om ändrade regler för vissa statsbidrag och ersättningar från
sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen förutsätter dock vissa ändringar
i lagen (1962:381) om allmän försäkring m. m. Riksdagen föreslås anta de
lagförslag som i enlighet härmed upprättats inom socialdepartementet.

När det gäller de allmänna skälen för en övergång till ett nytt ersättningssystem
för ersättningarna till sjukvårdshuvudmännen anförs i propositionen
att de förslag som läggs fram innebär ett fullföljande av HSL:s mål genom att
statens ersättningar till sjukvården anpassas till det uppställda målet.
Förslagen i propositionen fullföljer också de politiska strävandena att öka
vårdens tillgänglighet. Nu gällande ersättningssystem innebär att ersättningen
till sjukvårdshuvudmännen är prestationsrelaterad, dvs. utgår per läkarbesök
resp. per vårddag. Enligt propositionen kommer fördelningen av
resurser med ett sådant system huvudsakligen att styras av det existerande
vårdutbudet. Erfarenhetsmässigt är vårdutnyttjande i högre grad relaterat
till tillgängliga resurser än vårdbehov. Det nuvarande prestationsrelaterade
ersättningssystemet innebär därför enligt propositionen - utifrån ett behovsperspektiv
- snarare en förstärkning än en minskning av en regional obalans.

I propositionen anförs vidare att lika-villkorsprincipen förutsätter att den
nuvarande bristen på läkare, främst i glesbygder, hävs. Det är angeläget att

SfU 1983/84:31

48

skapa bättre förutsättningar för en rättvis geografisk fördelning av läkarresurserna.
I propositionen framhålls i det sammanhanget bl. a. att privatläkarna
till större delen etablerat sig i de största städerna och att de s. k.
fritidspraktikernas verksamhet ökat kraftigt i omfattning och vida överstiger
vad som förutsattes när reglerna för deras anslutning till den allmänna
försäkringen fastställdes år 1977.

Enligt propositionen behövs åtgärder för att effektivisera sjukvården och
underlätta en samordning av offentliga och privata insatser. Genom förslaget
får landstingen möjlighet att samordna planeringen i enlighet härmed,
varigenom en ytterligare överetablering av läkare i vissa områden kan
förhindras och möjligheterna ökar till en rättvisare fördelning av läkararbetskraften.

I propositionen anges att avsikten är att hälso- och sjukvårdsberedningen
skall följa och bedöma det nya ersättningssystemets utveckling och funktion i
förhållande till de målsättningar som anges i HSL.

I två motioner (fp och m) yrkas avslag på propositionen i vad avser
övergång till ett nytt ersättningssystem samt reglerna för anslutning av
privatpraktiserande vårdgivare till sjukförsäkringen.

I motion 1983184:2904 av Jan-Erik Wikström m. fl. (fp) anförs bl. a. att det
saknas underlag för den föreslagna systemförändringen, liksom en beskrivning
och analys av konsekvenserna för de människor som behöver sjukvårdsinsatser.
Enligt motionärerna blir konsekvenserna bl. a. att patienternas
valfrihet minskar och att landstingen i praktiken får monopol på sjukvård.
Den regionala fördelningen av läkare blir inte bättre. Sjukvården i storstadsområdena
kommer att minska utan att det med säkerhet blir någon ökning i
glesbygden. På sikt kommer antalet privatläkare att sjunka kraftigt, anser
motionärerna. Enligt motionen bör sjukförsäkringsersättningen liksom i dag
baseras på en prestationsrelaterad ersättning. Beträffande mentalsjukvårdsbidraget
förordas en mer generell fördelningsprincip. Regeringen bör enligt
motionärerna återkomma med ett nytt förslag i den frågan, grundat på ett
ordentligt utredningsmaterial.

I motion 1983/84:2908 av Ulf Adelsohn m.fl. (m) anförs bl. a. att
ersättningen från den allmänna försäkringen bör vara knuten till patienten
och inte till landstinget eller annan vårdgivare och att patientens valmöjlighet
skjuts åt sidan till förmån för ett vårdmonopol för landstingen. Enligt
motionärerna gynnar förslaget inte heller glesbygden. Risken anses uppenbar
att inte bara fritidspraktikernas utan även heltidspraktikemas antal
minskar över hela landet och att de så småningom försvinner helt. Motionärerna
anser att förslaget strider mot grundläggande principer för varje
försäkringssystem och, med avseende på privata vårdgivare, mot HSL.

I båda motionerna åberopas vidare socialutskottets uttalande i samband
med behandlingen av HSL (SoU 1981/82:51 s. 13) att den omständigheten att

SfU 1983/84:31

49

landstingskommunen åläggs ett långtgående vårdansvar inte innebär att
bestämmelserna i 3 § HSL får tas till intäkt för att begränsa möjligheterna för
annan att bedriva hälso- och sjukvård. Enligt motionärerna står det nu
framlagda förslaget i strid härmed.

Som anförs i propositionen medför det nu gällande ersättningssystemet att
fördelningen av vårdresurser mera kommer att styras av det existerande
vårdutbudet än av befolkningens behov av sjukvård. Ett mera behovsorienterat
ersättningssystem är enligt utskottets mening önskvärt och ligger väl i
linje med målsättningen för HSL. Att olika detaljerade prestationsersättningar
slås samman till en schablonersättning bör dessutom kunna leda till
förenklingar och minskad byråkrati samtidigt som det främjar samplanering
och ett effektivt utnyttjande av tillgängliga resurser.

Utskottet anser det vidare angeläget att pröva olika möjligheter för att
skapa en mera rättvis geografisk fördelning av läkarresurserna. Detta ligger
bl. a. i HSL:s krav på en vård på lika villkor för hela befolkningen och på att
vården skall vara lätt tillgänglig. Socialutskottet har tidigare kraftigt understrukit
vikten av att försöka finna vägar att komma till rätta med snedfördelningen
av läkare och ge en bättre läkarförsörjning i glesbygden (se bl. a. SoU
1983/84:15 s. 26 och SoU 1983/84:19 s. 17). Detta gäller både offentliganställda
och andra läkare.

Utskottet ansluter sig således till vad som anförs i propositionen om skälen
för en övergång till ett mera schabloniserat ersättningssystem och nya regler
för anslutning av privata vårdgivare till försäkringen. Vad som anförs i
motionerna föranleder inte annan bedömning.

Utskottet kan inte heller dela motionärernas farhågor när det gäller
situationen för de privatpraktiserande läkarna m. fl. Vad gäller landstingens
påstådda vårdmonopol kan konstateras att förslaget inte innebär någon
ändring av privatpraktiserande vårdgivares rätt att utöva yrket (jfr prop.
s. 12). Vad frågan gäller är i vilken utsträckning ersättning skall utgå från
sjukförsäkringen för vård som lämnas utan samordning med den för
vårdplaneringen inom området ansvariga landstingskommunen. Utskottet
anser det inte orimligt att det allmänna ställer vissa villkor för utgivande av
sådan ersättning till privata vårdgivare. Utskottets uttalande vid tillkomsten
av HSL kan inte tas till intäkt för att privata vårdgivare alltid skulle kunna
göra anspråk på ersättning från försäkringen för vård som lämnas oberoende
av överenskommelse eller godkännande från det allmännas sida. Som anförs
i propositionen (s. 19) får det således anses rimligt att den enskilde
privatpraktikern i framtiden sluter ett samverkansavtal med vederbörande
landsting om det är så att sjukförsäkringen skall ersätta kostnaden för
vården.

Utskottet vill samtidigt understryka vad som anförs i propositionen om att
privatläkarna utgör ett viktigt alternativ och komplement till den offentliga
vården. Med anledning av föredragande statsrådets uttalande (s. 19) om att

SfU 1983/84:31

50

det även i fortsättningen bör finnas en privatläkarkår av samma omfattning
som i dag vill utskottet dock tillägga att det inte bör föreligga något hinder
mot att detta antal överskrids. Då sjukvårdshuvudmännen enligt HSL har
planeringsansvaret för hälso- och sjukvården ankommer det på dem att
avgöra i vilken utsträckning etablering av privatläkare i fortsättningen skall
ske. Det primära i uppgörelsen är att hälso- och sjukvårdsresurserna fördelas
i enlighet med intentionerna i HSL, innebärande att också de nuvarande
bristområdena får sitt behov av läkarvård tillgodosett.

En närliggande fråga gäller möjligheterna till ersättningsetablering, dvs.
av möjligheterna att överlåta en befintlig praktik. Detta tas upp i motion
1983/84:2910 av Rune Gustavsson m. fl. (c). Utskottet anser liksom motionärerna
att det är rimligt att acceptera ersättningsetablering i de fall en praktik
drivits enligt samverkansavtal med vederbörande sjukvårdshuvudman eller
startats som nyetablering i stödområdena A, B och C i enlighet med vad som
anförs i propositionen. Denna möjlighet bör inte försvinna efter 1986.
Utskottet förutsätter att denna fråga tas upp inom ramen för den utvärdering
av försöket som avses ske före utgången av år 1986 (prop. s. 33).

Utskottet vill även framhålla vikten av en generös tillämpning vid
övergången till de nya reglerna. De privatläkare som investerat i en praktik
bör ges möjlighet att fullfölja konkreta planer (jfr prop. s. 33).

Utskottet vill också påpeka vad som anförs i samma motion (c) om att det
på många mindre orter inte finns tillräckligt underlag för verksamhet för
heltidspraktiserande privatläkare. Fritidspraktikerverksamhet kan i sådana
fall vara ett positivt alternativ, vilket sjukvårdshuvudmännen bör beakta i sin
planering.

I motion 1983/84:2909 av Kurt Hugosson (s) och Lars-Erik Lövdén (s)
föreslås att regeringen får i uppdrag att i samråd med representanter för
sjukvårdshuvudmännen belysa sådana olikheter i hälsotillstånd och sjukvårdsbehov
i olika delar av landet som kan vara lämpliga att beakta vid
fördelningen av ersättningarna från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen.
Motionärerna ifrågasätter bl. a. om antalet invånare är det bästa
måttet på sjukvårdsbehovet inom ett visst område. Olika socioekonomiska
faktorer kan enligt motionen bidra till att skapa merkostnader för sjukvård
inom ett sjukvårdsområde jämfört med riket. Detta måste finansieras genom
högre skatt eftersom ersättningen från försäkringen är densamma. Samtidigt
kan andra sjukvårdshuvudmän få ett tillskott som inte motsvaras av antalet
försäkringsfall.

Utskottet delar motionärernas uppfattning att det är viktigt att särskilt
undersöka fördelningsfrågor av här angivet slag jämte olika konsekvenser av
det ersättningssystem som bestämts i det nu aktuella avtalet. Regeringen bör
tillse att tillräckligt bedömningsunderlag i denna fråga föreligger inför nästa
förhandlingsomgång. Det kan härvid erinras om att föredragande statsrådet
förutskickar att socialdepartementets utredning om hälso- och sjukvårdsfrå -

SfU 1983/84:31

51

gor inför 90-talet (HS 90) behandlar frågor om fördelning av tillgängliga
resurser med beaktande av de skillnader i vårdbehov som är relaterade till
befolkningens ålderssammansättning och struktur (prop. s. 15). Utskottet
förutsätter att motionärernas synpunkter övervägs i det sammanhanget.

I flera motioner förordas utökade ersättningsmöjligheter för fritidspraktiserande
psykoanalytiskt verksamma läkare. I motion 1983184:2911 av Olof
Johansson (c) föreslås att riksdagen uttalar sig för att regeringen skall följa
utvecklingen för psykoanalytisk och psykoterapeutisk verksamhet m. m. som
drivs i huvudsakligen privat regi för att vid tillämpningen av avtalet och
utformningen av författningsbestämmelser beakta de särskilda villkor som
gäller på ifrågavarande områden. I motion 1983/84:2906 av Lars Werner
m.fl. (vpk) föreslås en dispensmöjlighet för anslutning till försäkringen
beträffande psykoanalytiskt verksamma offentliganställda läkare med fritidspraktik
samt en översyn av den offentliga vårdens möjlighet att erbjuda
psykoanalytisk behandling m. m. Motionärerna anför bl. a. att sjukvårdshuvudmännen
f. n. har begränsade möjligheter att tillgodose behovet av
psykoanalytisk behandling och terapi. Frågan berörs även i den ovannämnda
motionen 1983/84:2904 (fp).

Utskottet delar uppfattningen att överenskommelsen inte bör få leda till
minskad tillgång på psykoanalytisk behandling och utbildning. Detta måste
beaktas av sjukvårdshuvudmännen i deras fortsatta planering. Som anförs i
propositionen (s. 34) bör dock ersättningsfrågan vara en angelägenhet
mellan fritidspraktikern och resp. sjukvårdshuvudman/arbetsgivare. Utskottet
förutsätter emellertid att denna fråga tas upp särskilt i de aviserade
överläggningarna mellan Landstingsförbundet och Sveriges läkarförbund
angående fritidspraktikemas verksamhet m. m.

I motion 1983/84:2906 (vpk) yrkas också att en högre särskild ersättning
skall utgå för öppna vårdformer inom psykiatrin, 48 kr. per invånare mot det i
överenskommelsen angivna beloppet 24 kr.

Utskottet delar uppfattningen att det är angeläget med fortsatt stöd för att
förändra psykiatrin i riktning mot mera öppna vårdformer. Utskottet ser
därför med tillfredsställelse att man liksom för år 1984 i överenskommelsen
avsatt ett särskilt bidrag för detta ändamål och därmed markerat vikten av
fortsatta utvecklingsinsatser. Bidraget ingår emellertid som ett led i en större
överenskommelse. Utskottet kan inte tillstyrka att riksdagen skall gå in på en
viss punkt i avtalet och därigenom rubba förutsättningarna för detta, särskilt
som avtalet i denna del redan ligger väl i linje med utskottets principiella syn i
denna fråga. Utskottet vill dessutom erinra om att den psykiatriska vårdens
utveckling mot öppnare vårdformer är ett av de områden som avses bli
föremål för särskild uppföljning och analys (prop. s. 17).

Förslagets effekter för preventivmedelsrådgivning och abortförebyggande
verksamhet tas upp i flera motioner.

SfU 1983/84:31

52

I motion 1983/84:2905 av Anita Bråkenhielm m.fl. (m) yrkas avslag på den
föreslagna ändringen i lagen (1974:525) om ersättning för viss födelsekontrollerande
verksamhet m. m., innebärande att särskild ersättning för dessa
ändamål inte längre skall utgå, utan räknas in i den schabloniserade
ersättningen från sjukförsäkringen. Motionärerna understryker vikten av att
det abortförebyggande arbetet - där preventivmedelsrådgivning intar en
central plats - inte eftersätts. Motionärerna vill därför även fortsättningsvis
ha ett prestationsrelaterat bidrag för detta ändamål. Motionärerna påpekar
vidare att gynekologisk vård och inte minst abortrådgivning och familjeplanering
är områden där bl. a. valfrihet och diskretion har synnerlig betydelse.
Det är därför ett område där privat vård har relativt stor omfattning. Den
som besöker en praktiker som inte är uppförd på försäkringskassans
förteckning, vilken kommer att styras av landstinget, får i fortsättningen
betala hela kostnaden. Det innebär enligt motionärerna ökade svårigheter
framför allt för ungdomar och andra med begränsade ekonomiska resurser.
Även i motion 1983/84:2907 av Christer Eirefelt (fp) yrkas avslag på förslaget
om ändrade ersättningsregler för preventivmedelsrådgivningen.

I motion 1983184:2906 av Lars Werner m.fl. (vpk) yrkas inte avslag på
lagförslaget. Dessa motionärer begär i stället införande av en särskild riktad
ersättning för rådgivning om födelsekontroll. Motionärerna anför bl. a. att
de delar 1980 års abortkommittés farhågor för att en övergång till schabloniserade
bidrag medför minskade möjligheter till stimulans, styrning och
uppföljning av preventivmedelsrådgivningen. Ambitionsnivån varierar mellan
sjukvårdshuvudmännen och det är bara några få landsting som har
upplysning om sexualitet och samlevnad i den reguljära verksamheten.

Utskottet delar motionärernas uppfattning om nödvändigheten av att
prioritera preventivmedelsrådgivning och annat abortförebyggande arbete.
Mot bakgrund av risken för att antalet aborter annars skulle kunna komma
att öka ter sig detta som en ganska självklar prioritering. Utskottet vill starkt
understryka att det nya ersättningssystemet inte får innebära att en fortsatt
utbyggnad förhindras. Skulle det visa sig att de nya reglerna får denna effekt
måste övervägas att inför nästa förhandlingsomgång aktualisera frågan om
en övergång till en särskild ersättning för detta ändamål. Det bör ankomma
på regeringen att uppmärksamt följa denna fråga och ta de initiativ som
erfordras för att säkerställa en god tillgång och standard på preventivmedelsoch
abortrådgivning.

Utskottet vill avslutningsvis framhålla att ett schabloniserat ersättningssystem
inte innebär att det ställs mindre krav än tidigare på sjukvårdshuvudmännen
att fortsätta utbyggnaden av hälso- och sjukvården i enlighet med av
statsmakterna angivna vårdpolitiska prioriteringar. Det nya systemet ger
sjukvårdshuvudmännen möjlighet att utnyttja sina resurser på ett mera
effektivt sätt men lägger samtidigt ett ökat ansvar på dem för förverkligandet
av målen för hälso- och sjukvården. Det är därför viktigt att den i

SfU 1983/84:31

53

propositionen förutskickade uppföljningen och analysen ger erforderlig
belysning åt det nya systemets effekter för utvecklingen inom hälso- och
sjukvården. Utskottet förutsätter att så kommer att ske (jfr prop. s. 17).

Utskottet tillstyrker således propositionen i här behandlade delar. Utskottet
tillstyrker även propositionens förslag om ändrade regler för bidragen till
den psykiatriska vården.

Vad som i övrigt anförs i propositionen och motionerna föranleder inget
uttalande från socialutskottets sida.

Stockholm den 15 maj 1984

På socialutskottets vägnar
INGEMAR ELIASSON

Närvarande: Ingemar Eliasson (fp), Evert Svensson (s), Göte Jonsson (m),
John Johnsson (s), Rune Gustavsson (c), Kjell Nilsson (s), Blenda Littmarck
(m), Stig Alftin (s), Ulla Tillander (c), Maria Lagergren (s), Anita Persson
(s), Inga Lantz (vpk), Aina Westin (s), Bo Arvidson (m) och Gullan
Lindblad (m).

Avvikande meningar

1. beträffande övergång till ett nytt system för ekonomiska ersättningar till
sjukvårdshuvudmännen och till nya regler för anslutning av privata vårdgivare
till sjukförsäkringens ersättningssystem, m. m.

av Göte Jonsson, Blenda Littmarck, Bo Arvidson och Gullan Lindblad
(samtliga m) som anser att det avsnitt i utskottets yttrande som börjar på s. 6
med ”Sorn anförs” och slutar på s. 10 med ”socialutskottets sida” bort ha
följande lydelse:

I överensstämmelse med vad som anförs i motion 1983/84:2908 (m) vill
utskottet framhålla följande med anledning av propositionsförslagen om
övergång till ett nytt system för ekonomiska ersättningar från sjukförsäkringen
till sjukvårdshuvudmännen och till nya regler för anslutning av privata
vårdgivare till sjukförsäkringens ersättningssystem.

Sjukförsäkringen finansieras till 85 % med arbetsgivaravgifter/egenavgifter.
Återstoden finansieras med statliga skattemedel. Arbetsgivaravgifterna
erläggs inom ramen för tillgängligt löneutrymme. De försäkrade avstår
således från en del av lönen till sjukförsäkringen som försäkringspremier.
Försäkringsersättningen är härmed knuten till de försäkrade och inte till
sjukvårdshuvudmännen eller andra vårdgivare.

Förslagen i propositionen innebär emellertid att ”försäkringspremierna”
överförs till sjukvårdshuvudmännen och att dessa skall avgöra vilka valmöj -

SfU 1983/84:31

54

ligheter de försäkrade skall ha när de önskar ta försäkringen i anspråk.
Därmed avlägsnar man sig så långt från idén om en försäkring att avgifterna
blir att betrakta som skatt, över vilken försäkringstagarna inte har något
reellt inflytande.

IHSL slås fast att sjukvårdshuvudmännens ansvar för hälso- och sjukvård
inte utgör hinder för annan än sjukvårdshuvudman att bedriva hälso- och
sjukvård. I propositionen om HSL (prop. 1981/82:97) framhölls att detta
ansvar för sjukvårdshuvudmännen inte heller skulle innebära någon bestämmanderätt
för sjukvårdshuvudmännen över andra vårdgivare inom sjukvårdsområdena.
Socialutskottet (Soll 1981/82:51) konstaterade att sjukvårdshuvudmännens
vårdansvar inte fick tas till intäkt för att begränsa
möjligheterna för annan än sjukvårdshuvudman att bedriva hälso- och
sjukvård.

Av det nu anförda framgår att det i propositionen föreslagna nya systemet
för ekonomiska ersättningar till sjukvårdshuvudmännen och de i propositionen
föreslagna nya reglerna för anslutningen av privata vårdgivare till
sjukförsäkringen strider mot grundläggande principer för ett försäkringssystem
resp. mot vad som enligt HSL gäller för privata vårdgivares verksamhet.
De försäkrades möjligheter att kunna välja läkare eller sjukgymnast skjuts åt
sidan till förmån för införande av ett vårdmonopol för sjukvårdshuvudmännen.

Enligt utskottets mening bör en större del av sjukvårdskostnaderna
finansieras genom sjukförsäkringen samtidigt som landstingsskatten resp.
kommunalskatten i motsvarande mån minskas. Den utökade försäkringsfinansieringen
bör gälla såväl öppen som sluten sjukvård. Försäkringsersättningen
bör följa de vårdsökande oavsett vårdform och oberoende av om
vården bedrivs i enskild eller offentlig regi.

I stället för att etableringen av privata vårdgivare motverkas bör den på
alla sätt underlättas. Det är välkänt att vårdsökande som har tillgång till
privatpraktikervård i denna mestadels upplever en större kontinuitet och ett
bättre personligt omhändertagande än i den offentliga vården. Med hänsyn
till betydelsen av relationen mellan läkare och patient måste de vårdsökande
ges bättre möjlighet än de i dag har att välja läkare. Stryps möjligheterna för
att kostnader för vård och behandling hos privata vårdgivare ersätts genom
sjukförsäkringen, blir det plånboken som på nytt bestämmer valet av vård.

I vårt land har vi internationellt sett en extremt liten andel privat läkar- och
sjukgymnastverksamhet. Möjligheten att öka denna andel finns och bör
stödjas. Allt fler läkare kommer att tillföras arbetsmarknaden under de
kommande åren. Den brist på läkare som fortfarande kvarstår kommer snart
att försvinna. Sjukvårdshuvudmännen kommer inte att ha resurser att
anställa alla nya läkare.

Utbyggnaden av den öppna vården utanför sjukhusen bör till övervägande
del ske genom privatpraktiker. Utspridda mindre läkarmottagningar i
enskild regi innebär att närhetskravet kan tillgodoses, kontinuitet i relationen
mellan läkare och patient upprätthållas och kostnaderna hållas nere.

SfU 1983/84:31

55

Nyetablering av privatpraktik bör underlättas genom högre taxeersättning
och etablering i glesbygdsområden stödjas på samma sätt.

Med hänsyn till det anförda avstyrker utskottet propositionsförslagen om
ett nytt system för ersättningar från sjukförsäkringen och nya regler för
anslutning av privatpraktiserande vårdgivare till ersättningssystemet.

Nya förhandlingar bör upptas med sjukvårdshuvudmännen om ersättningar
från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen för tiden efter utgången
av år 1984. Därvid bör beaktas vad som anförs ovan och i motion
1983/84:2908 (m). Riksdagen bör som sin mening ge regeringen detta till
känna.

Det nu anförda tillgodoser förslagen i motion 1983/84:2904 (fp) i här
aktuella delar samt förslagen i motion 1983/84:2905 av Anita Bråkenhielm
m.fl. (m) och motion 1983/84:2907 av Christer Eirefelt (fp) angående
ersättning för viss födelsekontrollerande verksamhet m. m.

Utskottet har med hänsyn till sitt ovan redovisade ställningstagande till här
aktuella propositionsförslag inte funnit anledning gå in på övriga motionsförslag.

2. beträffande övergång till ett nytt system för ekonomiska ersättningar till
sjukvårdshuvudmännen och till nya regler för anslutning av privata vårdgivare
till sjukförsäkringens ersättningssystem, m. m.

av Ingemar Eliasson (fp) som anser att det avsnitt i utskottets yttrande som
börjar på s. 6 med ”Sorn anförs” och slutar på s. 10 med ”socialutskottets
sida” bort ha följande lydelse:

Avgörande för om man skall övergå till ett nytt ersättningssystem och nya
regler för anslutning av privatpraktiserande vårdgivare till sjukförsäkringen
måste vara att de vårdsökandes situation förbättras genom övergången.
Enligt utskottets mening blir så inte fallet om förslagen i propositionen
genomförs. Som framhålls i motion 1983/84:2904 (fp) kan bl. a. följande
negativa konsekvenser av de föreslagna förändringarna befaras.

• Patienternas valfrihet försämras radikalt. Möjligheten att gå till en annan
läkare än den landstingsanställde begränsas.

• Man fjärmar sig alltmer från synen på sjukförsäkringen som ett försäkringssystem.
Socialförsäkringsavgifterna för sjukvården betraktas som en
allmän skatt, som staten och landstingen har att fördela efter eget
gottfinnande.

• Landstingen får i praktiken monopol på sjukvård och ges vetorätt mot
etablering av privata konkurrenter. Etableringsfriheten för privatpraktikerna
försvinner.

• Landstingen får ett ekonomiskt intresse av att hålla tillbaka den privata
sjukvården, eftersom deras egna budgetmedel annars minskar.

• Utrymmet för förnyelse av svensk sjukvård minskar. De fördelar för
patienterna som t. ex. City-Akuten eller privatpraktikernas hembesök

SfU 1983/84:31

56

utgör skulle aldrig ha uppstått om det föreslagna systemet redan hade varit
infört. Utrymmet för nytänkande beskärs således.

• Den regionala fördelningen av läkare blir inte bättre av att vissa läkare
hindras från att etablera sig i t. ex. storstadsområdena. Effekten blir att
sjukvården där minskar utan att det med säkerhet blir någon ökning i
glesbygden.

• På sikt kommer troligen antalet privatläkare att kraftigt sjunka. Fritidspraktik
är för många en inkörsport till senare heltidspraktik, och den
vägen stängs nu.

• För tillgången till öppen psykiatri liksom till sjukgymnastik blir konsekvenserna
förödande.

• Fortsatt genomförande av husläkarsystemet riskerar att försvåras.

Med hänsyn till att så omfattande negativa konsekvenser för vårdsökande
och allmänhet kan befaras ställer sig utskottet bakom yrkande 1 i motion
1983/84:2904 (fp) och avstyrker således propositionsförslagen om ett nytt
ersättningssystem, om nya regler för anslutning av privatpraktiserande
vårdgivare till sjukförsäkringen och om ändrade regler för bidragen till den
psykiatriska vården.

Strävan bör vara att man inom gällande ordning, som i stort sett visat sig
kunna tillgodose de vårdsökandes behov av hälso- och sjukvård, gör
punktvisa förbättringar. I motion 1983/84:2904 (fp) pekar man på att det
allmänna bidraget till den psykiatriska vården bör fördelas efter mera
generella principer, att åtgärder bör vidtas för att öka antalet privatpraktiserande
läkare med hänsyn till den minskning av privatläkarkåren som skett
och att särskilda åtgärder bör vidtas för att stimulera ett ökat antal
privatläkare i läkarglesa regioner (yrkandena 2, 3 och 4 i motionen).

Med hänsyn till det anförda bör nya förhandlingar upptas med sjukvårdshuvudmännen
om ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen
för tiden efter utgången av år 1984. Därvid bör beaktas vad som
anförs ovan och i motion 1983/84:2904 (fp) i här aktuella delar. Riksdagen
bör som sin mening ge regeringen detta till känna.

Det nu anförda tillgodoser förslagen i motion 1983/84:2908 (m) om avslag
på propositionen i här aktuella delar och om förslag till åtgärder som syftar
till nyrekrytering av privatläkare samt förslagen i motion 1983184:2905 av
Anita Bråkenhielm m. fl. (m) och motion 1983184:2907 av Christer Eirefelt
(fp) angående ersättning för viss födelsekontrolleranae verksamhet m. m.

Utskottet avstyrker således det system för ersättningar från sjukförsäkringen
och de regler för anslutning av privatpraktiserande vårdgivare till
ersättningssystemet som föreslås i propositionen. Utskottet har vid sådant
förhållande inte anledning att gå in på övriga motionsförslag.

3. beträffande anslutning till sjukförsäkringens ersättningssystem av psykoanalytiskt
verksamma läkare, särskild ersättning för öppna vårdformer inom

SfU 1983/84:31

57

psykiatrin samt preventivmedelsrådgivning och abortförebyggande verksamhet av

Inga Lantz (vpk) som anser

dels att det avsnitt i utskottets yttrande på s. 8 som börjar med ”Utskottet
delar uppfattningen att överenskommelsen” och slutar med ”fritidspraktikernas
verksamhet m. m.” bort ha följande lydelse:

Psykoanalytisk behandling kräver kontinuitet mellan patient och behandlare
och behandlingstiden sträcker sig som framhålls i motion 1983/84:2906
(vpk) oftast upp till tre till fyra år med behandling tre till fyra gånger per
vecka. Möjligheterna att inom den offentliga vården skapa utrymme för
psykoanalytisk behandling av vårdsökande är därför begränsade liksom
möjligheterna nar det gäller utbildning i psykoanalytisk verksamhet.

1 huvudsaklig överensstämmelse med vad som begärs i yrkande 1 i nämnda
motion bör dispensmöjligheter finnas för anslutning till sjukförsäkringens
ersättningssystem av läkare som på heltids- eller deltidsbasis eller under fritid
bedriver psykoanalytisk verksamhet. Vad utskottet sålunda anfört med
anledning av motion 1983/84:2906 (vpk) i här aktuell del (yrkande 1) bör
riksdagen som sin mening ge regeringen till känna. Härigenom tillgodoses
också motion 1983/84:2911 (c).

dels att det avsnitt i utskottets yttrande på s. 8 som börjar med ”Utskottet
delar uppfattningen att det” och slutar med ”analys (prop. s. 17)” bort ha
följande lydelse:

Den särskilda ersättningen för att underlätta utvecklingen mot öppnare
vårdformer inom psykiatrin med 24 kr. per invånare och år är inte någon ny
ersättning. Den utgår under innevarande år med samma belopp. Utvecklingen
mot öppnare vårdformer inom psykiatrin kräver kraftfulla insatser varför
den särskilda ersättningen, såsom föreslås i motion 1983/84:2906 (vpk) i här
aktuell del (yrkande 4), bör utgå med 48 kr. per invånare och år. Detta
beräknas leda till en utgiftsökning med ca 200 milj. kr. per år. Utskottet har
inte något att erinra mot att denna ökade kostnad belastar femte huvudtitelns
förslagsanslag Bidrag till sjukförsäkringen.

Vad utskottet sålunda anfört med anledning av motion 1983/84:2906 (vpk)
i här aktuell del (yrkande 4) bör riksdagen som sin mening ge regeringen till
känna.

dels att det avsnitt i utskottets yttrande på s. 9 som börjar med ”Utskottet
delar” och slutar med ”och abortrådgivning” bort ha följande lydelse:

1980 års abortkommitté (S 1980:2) framhöll i sitt slutbetänkande (SOU
1983:31) Familjeplanering och abort - Erfarenheter av ny lagstiftning bl. a.
att en schablonisering av ersättningen från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen
för viss födelsekontrollerande verksamhet m. m. kan få en
negativ effekt på preventivmedelsrådgivningens kapacitet och kvalitet.
Dessa risker är uppenbara med propositionsförslagen, enligt vilket ersättningen
”bakas in” i den schabloniserade allmänna sjukvårdsersättningen.

SfU 1983/84:31

58

Som 1980 års abortkommitté också framhöll är en ytterligare utbyggnad av
preventivmedelsrådgivningen nödvändig om man vill nå även dem som inte
har sin preventivmedelsfråga löst.

Enligt utskottets mening är det nödvändigt även i fortsättningen med en
särskild stimulans för utbyggnad av den födelsekontrollerande verksamheten.
Såsom föreslås i här aktuell del (yrkande 3) i motion 1983/84:2906 (vpk)
bör en särskild ersättning utgå till sjukvårdshuvudmännen för sådan verksamhet
på samma sätt som f. n. sker.

Med hänsyn till det anförda bör nya förhandlingar upptas med sjukvårdshuvudmännen
med syfte att ersättning för födelsekontrollerande verksamhet
m. m. bryts ut ur den allmänna sjukvårdsersättningen och omvandlas till en
särskild ersättning för födelsekontrollerande verksamhet m. m. Riksdagen
bör som sin mening ge regeringen detta till känna.

Det nu anförda tillgodoser även här aktuella förslag i motion 1983/84:2905
(m) och motion 1983/84:2907 (fp).

minab/gotab 78668 Stockholm 1984