SfU 1983/84:2

Socialförsäkringsutskottets betänkande
1983/84:2

om läkarintyg vid sjukskrivning
Motionen

I motion 1982/83:383 av Rune Torwald (c) och Elving Andersson (c)
hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna behovet av
möjlighet för lokal försäkringskassa att i vissa fall kräva läkarintyg utfärdat
av viss föreskriven läkare redan från första dagen vid kommande sjukdomsfall.

I motionen anges att den föreslagna åtgärden skulle vara verkningsfull
såväl för att komma till rätta med missbruk av sociala förmåner som att i
förekommande fall snabbt ge en sjuk person adekvat behandling för
besvären.

Riksförsäkringsverket och Försäkringskasseförbundet har yttrat sig över
motionen. Till Försäkringskasseförbundets yttrande har fogats yttranden
från de allmänna försäkringskassorna i Gävleborgs, Flallands, Jämtlands,
Jönköpings, Kalmar, Kopparbergs, Malmöhus, Norrbottens, Skaraborgs,
Stockholms, Södermanlands, Uppsala, Värmlands, Västerbottens, Västmanlands,
Älvsborgs och Örebro län samt Bohusläns, Göteborgs och Malmö
allmänna försäkringskassor.

Gällande bestämmelser

Enligt 3 kap. 7 § lagen om allmän försäkring (AFL) utgår sjukpenning vid
sjukdom som förorsakar nedsättning av arbetsförmågan med minst hälften.
Försäkringskassan kan, när det finns skäl därtill påfordra att nedsättning av
arbetsförmågan styrks med läkarintyg. Riksförsäkringsverket har i kungörelsen
RFFS 1979:16 om kontroll i sjukförsäkrings- och föräldraförsäkringsärenden
föreskrivit att åläggande för försäkrad att förete läkarintyg får gälla
tidigast fr. o. m. den sjunde dagen efter sjukanmälningsdagen. Undantag
härifrån gäller dock i de fall en försäkrad under en tolvmånadersperiod
uppburit sjukpenning vid sammanlagt sex tillfällen för kortare tid än sju
dagar i följd och utan att förete intyg av läkare. I dessa fall får försäkringskassan
ålägga den försäkrade att vid framtida sjukdomsfall förete läkarintyg från
första dagen då sjukpenning kan utgå.

Försäkringskassan har enligt bestämmelser i AFL m. fl. författningar en
skyldighet att i vissa situationer se till att rehabiliteringsåtgärder vidtas.

Enligt 2 kap. 11 § AFL skall sålunda när ersättning för sjukhusvård utgivits
för nittio dagar i följd eller eljest skälig anledning föreligger försäkringskas -

1 Riksdagen 1983184.11 sami. Nr 2

SfU 1983/84:2

san, i den utsträckning riksförsäkringsverket så föreskriver, undersöka om
sådan åtgärd som är ägnad att förkorta sjukdomstiden eller att eljest helt eller
delvis förebygga eller häva nedsättning av den försäkrades arbetsförmåga
behöver vidtas, och om så är fallet, se till att lämplig åtgärd vidtas.

Enligt 3 kap. 13 § AFL äger nämnda bestämmelse motsvarande tillämpning
i fråga om sjukpenning.

I 20 kap. 3 § första stycket c) AFL stadgas att ersättningen må indragas
eller skäligen nedsättas om den försäkrade vägrar att underkasta sig
undersökning av läkare eller att följa läkares föreskrifter eller eljest gör sig
skyldig till grov ovarsamhet ur hälsosynpunkt. I lagrummets sista stycke
stadgas att sjukpenning helt eller delvis kan förvägras försäkrad om han utan
giltig anledning vägrar att underkasta sig åtgärd av beskaffenhet som anges i 2
kap. 11 § AFL. En förutsättning för att dra in sjukpenningen är då att den
försäkrade erinrats om denna påföljd.

För att få ett bättre underlag för bedömningen av rätten till sjukpenning
har riksförsäkringsverket i samråd med socialstyrelsen fastställt ett nytt
läkarintyg.

De viktigaste ändringarna är att sjukskrivningsperioden kan förlängas
högst två gånger. Även vid förlängning skall uppgift om diagnosen anges på
intyget. Vidare skall patientens arbetsuppgifter anges. Vid första påskriften
skall läkaren fråga om patienten har varit sjukskriven av annan läkare under
den senaste månaden. Detta skall noteras på intyget. Vidare skall anges hur
patienten styrkt sin identitet.

Intyget får i regel endast utfärdas efter personlig undersökning av eller
kontakt med patienten. Intyget skall innehålla de uppgifter som efterfrågas
på blanketten. Utelämnande av eller ofullständiga uppgifter kan innebära att
försäkringskassan behöver kontakta läkaren.

Remissyttrandena

Såväl riksförsäkringsverket som Försäkringskasseförbundet avstyrker
bifall till motionen.

I riksförsäkringsverkets yttrande lämnas inledningsvis en redogörelse för
resultatet av en styrning av patienter till viss läkare som skett vid Göteborgs
allmänna försäkringskassa.

Kassan har redovisat att man i samband med utredningar har kommit i
kontakt med försäkrade med hög och ökande sjukskrivning. Denna sjukskrivning
bestod av både långa och korta sjukfall. Det fanns även en tendens
att sjukskriva sig hos många olika läkare och med skiftande diagnoser.

Kassan kunde utskilja tre olika huvudgrupper; dels missbrukare, dels
personer med sociala problem och med ett för dem olämpligt yrke och dels
personer med sociala problem i samband med arbetslöshet.

I rehabiliteringssyfte har försäkringskassan hänvisat de försäkrade till
speciella läkare. Kassan anvisade missbrukare till ”missbruksläkare”, perso -

SfU 1983/84:2

ner med arbetsmässiga problem till företagsläkare och arbetslösa med sociala
problem till resp. vårdcentral eller socialläkare. Innan den försäkrade kom i
kontakt med läkaren hade kassan informerat denne om den försäkrades
sjukhistorik m. m. Beslut om hänvisning till viss läkare innebär för den
försäkrade att sjukpenning i regel inte utges utan utredning, om intyg
uppvisas från annan läkare än den till vilken hänvisning skett.

Kassan har gjort en systematisk studie av effekter som kunnat uppnås
genom styrning till viss läkare när det gäller försäkrade av de ovan nämnda
kategorierna. Enligt denna studie synes verksamheten ha genomgående
positiva effekter. Man kunde konstatera en minskad sjukfrånvaro för dessa
försäkrade. Flera hade erhållit arbete, fått annat lämpligare arbete, påbörjat
arbetsmarknadsutbildning eller fått specialistvård.

Läkare som var medicinska rådgivare i undersökningen var positiva till
kassans handläggning. Dock påpekades att för ett bättre resultat måste
väntetiden till olika rehabiliteringsåtgärder - hjälp med bostad och arbete
m. m. - förkortas.

Riksförsäkringsverket understryker fortsättningsvis i sitt yttrande att det
åligger försäkringskassan att vid varje sjukdomsfall pröva rätten till sjukpenning
med hänsyn till uppgifter på läkarintyget och om uppgifterna inte är
fullständiga eller i övrigt otillräckliga besluta att fortsättningsvis fr. o. m. viss
tidpunkt inte längre utge sjukpenning. I samband med beslutet kan kassan
också kräva att försäkrad uppsöker en speciell läkare eller institution för att
styrka arbetsoförmågan. Utöver denna prövning under pågående sjukfall
har, anför verket, försäkringskassorna inget författningsenligt stöd för att
kräva intyg från speciellt angiven läkare eller institution vid eventuellt
kommande sjukdomsfall. Verket erinrar om att denna bedömning delats av
justitieombudsmannen år 1980. Försäkringskassan i Göteborg har också
under senare tid modifierat sina rutiner för styrning av patienter och ålägger
numera inte försäkrade att förete läkarintyg tidigare än vad som medges av
sjukkontrollkungörelsen. Av betydelse är också att kassan inte ställer ett
absolut krav på att läkarintyg skall företes från den anvisade läkaren eller
kategorier av läkare. Det anges klart för den försäkrade att också intyg från
andra läkare kan godtas, men då efter särskild utredning - en utredning som
överensstämmer med sådana utredningar av sjukpenningrätten som skall
kunna göras i normalt förekommande ärenden. En förutsättning för denna
typ av handläggning är också att en noggrann och allsidig utredning företas i
varje särskilt fall. Enligt riksförsäkringsverkets bedömning innebär detta att
det har varit möjligt att anpassa rutinerna till det gällande regelsystemet.
Något behov av författningsändringar torde därför inte föreligga för den i
Göteborg bedrivna verksamheten.

Verket anser dock att frågan kan leda till en mera allmän diskussion och
anför:

SfU 1983/84:2

I olika undersökningar har påvisats att personer med hög korttidsfrånvaro
och långtidssjuka personer har en viss överdödlighet och en förhöjd risk för
att bli förtidspensionerade. Relativt ofta finns för dessa personer aikoholoch
narkotikaproblem med i bilden. Vad som i ett kortare perspektiv verkar
vara en serie av diffusa bagatellartade sjukdomar kan i ett längre perspektiv
vara en indikation på förändringar av sociala förhållanden och psykisk hälsa.

Alkohol- och narkotikamissbrukares sjukdomsbild torde ofta ha en
sammansatt bakgrund och det är inte bara medicinska bedömningar som
erfordras. De torde ofta sakna motivation för adekvat behandling. Oftast
finns behov av olika kompletterande och stödjande åtgärder från flera
samhällsorgan samtidigt. Till försäkringskassornas lokalkontor finns lokala
rehabiliteringsgrupper knutna. I dessa grupper är representanter för försäkringskassa,
arbetsförmedling, sjukvård, socialvård och frivård företrädda.
Den lokala ”rehagruppen” skall utgöra ett organ för samarbete mellan
myndigheter i ärenden av mer komplicerad natur. Tanken är att man skall
diskutera rehabiliteringsinsatser, komma överens om en plan för de åtgärder
som är nödvändiga och besluta om ansvarsfördelning av planerade åtgärder.
När det gäller missbrukare torde det ofta vara viktigt att den medicinska
rehabiliteringen knyts till en bestämd läkare eller klinik. När det gäller
alkohol- och narkotikamissbrukare torde det samarbete och de samordningsmöjligheter
de lokala rehagrupperna erbjuder vara mycket ändamålsenliga.
Vad som sagts här gäller givetvis också flera andra sjukdomsgrupper.

I dessa fall är det många gånger kassorna som har den största möjligheten
att uppmärksamma stödbehovet på ett tidigt stadium. Det torde också få
anses att det ligger väl i linje med kassornas uppgifter enligt 2 kap. 11 § AFL
och de lokala rehagruppernas roll att medverka till åtgärder som syftar till en
konstruktiv och ändamålsenlig vårdgivarkontakt för försäkrade som har
särskilda medicinska och sociala stödbehov och som, om de inte får sådana
kontakter, sannolikt får ett försämrat hälsotillstånd och större framtida
behov av ersättning från socialförsäkringen. Om man därvid finner att det
skulle vara lämpligt att medverka till en ändamålsenlig läkarkontakt måste
självfallet den läkare som den försäkrade hänvisas till ges tillfälle till
inflytande på kassans bedömning och informeras om den försäkrades
sjukhistorik m. m.

Detta är alltså en helt annan åtgärd med klart rehabiliterande syfte än en
sådan kontrollåtgärd som motionen aktualiserar. Det bör också uppmärksammas
att det ofta är avgörande för rehabiliteringsresultatet att den
försäkrade i fråga själv är motiverad för de åtgärder som planeras och att han
är införstådd med vad dessa innebär. Enligt föreskrifterna på området får
åtgärder av det här aktuella slaget vidtas av försäkringskassan först efter
samråd med den försäkrade.

Blir den försäkrade efter en åtgärd enligt ovan sjukskriven, får kassan på
vanligt sätt pröva rätten till sjukpenning med hänsyn till omständigheterna i
det enskilda fallet. Uppgifter av betydelse är exempelvis sjukdomens art och
om den försäkrade deltar i de eventuella rehabiliteringsåtgärder som
överenskommits. Också vid akut somatisk sjukdom är det ofta lämpligt att
den försäkrade fortfarande besöker den ”anvisningsläkare” som behandlar
den ursprungliga sjukdomen. Om sjukskrivning sker av anvisningsläkaren
torde kassans bedömning av sjukpenningrätt m. m. kunna göras utan någon
särskild utredning. Om sjukskrivning däremot sker av annan läkare får detta
inte föranleda att den försäkrade automatiskt utesluts från rätt till sjukpenning,
men det torde i allmänhet vara erforderligt med en särskild utredning.
Denna utredning kan t. ex. leda till beslut att med stöd av 3:7 AFL inte utge

SfU 1983/84:2

sjukpenning eller att med stöd av 20:3 dra in eller sätta ned sjukpenningen
eller att hänvisa den försäkrade till annan läkare för medbedömning.
Utredningen kan naturligtvis också leda till att man finner rätten till
sjukpenning styrkt trots att intyg utfärdats av annan läkare än anvisningsläkaren.
Det kan här erinras om att det nya läkarintyg som håller på att tas i
bruk är utformat så att detta slags utredning och kontakten med intygsutfärdande
läkare skall kunna underlättas.

Möjlighet finns redan för närvarande för försäkringskassorna att i
pågående sjukfall föreskriva att försäkrade skall visa läkarintyg från viss
läkare eller viss kategori av läkare. Detta kan ske om kassan exempelvis
finner att en specialistundersökning eller medbedömning av annan läkare
behövs som underlag för bedömning av sjukpenningrätten.

Som framgår av det föregående kan kassorna vidare under vissa förutsättningar
föreskriva att den försäkrade skall förete läkarintyg redan fr. o. m.
den första sjukpenningdagen. Det administrativa förfarandet för att få
impulser till prövning av detta slags ärenden har efter en översyn inom verket
ändrats tidigare i år. Verket avser också att se över tillämpningskungörelsens
bestämmelser om under vilka förutsättningar intyg får begäras tidigare än
fr. o. m. sjunde dagen efter insjuknandedagen.

Enligt motionen borde det skapas formella möjligheter för lokal försäkringskassa
att i vissa fall kräva läkarintyg utfärdat av viss föreskriven läkare
redan från första dagen vid kommande sjukdomsfall. Som tidigare anförts
behövs någon sådan åtgärd inte för att det i motionen åsyftade kontrollbehovet
skall uppnås vad gäller den i Göteborg bedrivna verksamheten. Visar
också en fortsatt utvärdering att åtgärderna är ändamålsenliga och har goda
effekter i olika avseenden bör det övervägas om generella rekommendationer
rörande detta slags verksamhet - efter visst utvecklingsarbete - skall
införas för försäkringskassorna. Det kan därvid bl. a. bli aktuellt att
rekommendera att lokal rehagrupp alltid skall behandla denna typ av
ärenden.

Även Försäkringskasseförbundet anser att nuvarande regler är tillräckliga
för att uppnå den målsättning som framförts i motionen. En förutsättning är
framhåller förbundet att tillräckliga resurser kan avsättas för bevaknings- och
kontrollfunktionerna. Det nya läkarintyget ger också, enligt förbundets
mening, kassan och läkaren bättre möjligheter än tidigare att observera fall
där försäkrade missbrukar försäkringen genom byte av läkare. Förbundet
anser att det finns anledning att avvakta såväl effekterna av det nya
läkarintygsformuläret som riksförsäkringsverkets behandling av frågan om
läkarintygsföreläggande för behandling innan andra åtgärder vidtas.

Utskottet

Krav på att den försäkrade skall förete läkarintyg för att styrka rätten till
sjukpenning inträder i regel först fr. o. m. den sjunde dagen efter sjukanmälningsdagen.

Försäkringskassan kan dock i de fall en försäkrad under en tolvmånadersperiod
uppburit sjukpenning vid sammanlagt sex tillfällen för kortare tid än
sju dagar i följd och utan att förete läkarintyg ålägga den försäkrade att vid

SfU 1983/84:2

framtida sjukdomsfall förete läkarintyg från den första dagen då sjukpenning
kan utgå.

Vidare har försäkringskassan möjlighet att under pågående sjukfall kräva
att den försäkrade skall låta sig undersökas av en av försäkringskassan
angiven läkare.

Bestämmelserna om läkarintyg vid sjukskrivning har tidigare från försäkringskassehåll
i vissa fall tillämpats så att försäkringskassan föreskrivit att
läkarintyg från en av kassan angiven läkare vid framtida sjukdomsfall skall
företes fr. o. m. första sjukpenningdagen. Förfarandet har emellertid av
justitieombudsmannen ansetts sakna stöd i gällande lagstiftning, en bedömning
som delats av riksförsäkringsverket.

I den förevarande motionen 1982/83:383 av Rune Torwald och Elving
Andersson framhålls att den verksamhet som tidigare bedrivits vid ett
lokalkontor i Göteborg med krav på läkarintyg utfärdade av speciella läkare
redan från första sjukpenningdagen visat att de föreslagna åtgärderna varit
motiverade och ändamålsenliga. Motionärerna anser att försäkringskassorna
borde få möjlighet att vidta åtgärder av angivet slag för att komma till rätta
med missbruk av försäkringen och för att kunna se till att en sjuk person
snabbt får adekvat behandling för sina besvär. De begär ett tillkännagivande
härom till regeringen.

Såsom framgår av den inledningsvis lämnade redogörelsen har riksförsäkringsverket
och Försäkringskasseförbundet avstyrkt bifall till motionen med
hänvisning till att man inom nu gällande regelsystem bör kunna uppnå
motionens målsättning. Utskottet delar denna bedömning. Såsom framhållits
från remissinstanserna kommer det nya formuläret för läkarintyg vid
sjukskrivning, som används fr. o. m. innevarande höst, att förbättra underlaget
för bedömning av rätten till sjukpenning. Därmed får försäkringskassorna
och läkarna bättre möjligheter inte bara att förhindra ett eventuellt
missbruk av försäkringen utan också att i tid sätta in adekvata behandlingsoch
rehabiliteringsåtgärder. Av riksförsäkringsverkets yttrande framgår
också att en modifierad verksamhet med läkarintygsföreläggande utan ett
absolut krav på att intyget skall företes från den anvisade läkaren eller
kategorier av läkare numera tillämpas vid försäkringskassan i Göteborg.
Därmed har det varit möjligt att anpassa rutinerna till gällande regelsystem.
Om en fortsatt utvärdering av åtgärderna visar att dessa varit ändamålsenliga
och har goda effekter i olika avseenden anser verket att man bör överväga att
införa generella rekommendationer i frågan till försäkringskassorna. Verket
har också för avsikt att se över tillämpningskungörelsens bestämmelser om
under vilka förutsättningar intyg får begäras tidigare än fr. o. m. sjunde
dagen efter insjuknandedagen. Med hänsyn till det anförda och till vad
riksförsäkringsverket framhållit i sin allmänna diskussion (s. 4 och 5 ovan)
om försäkringskassans möjligheter att inom ramen för nuvarande lagstiftning
aktivt medverka till att en rehabilitering av en försäkrad kommer till stånd

SfU 1983/84:2

anser utskottet att någon åtgärd med anledning av motion 383 inte är
påkallad.

Utskottet hemställer

att riksdagen avslår motion 1982/83:383.

Stockholm den 27 oktober 1983

På socialförsäkringsutskottets vägnar
SVEN ASPLING

Närvarande: Sven Aspling (s), Nils Carlshamre (m), Doris Håvik (s), Börje
Nilsson (s), Allan Åkerlind (m), Ralf Lindström (s), Lars-Åke Larsson (s),
Gullan Lindblad (m), Ulla Johansson (s), Lena Öhrsvik (s), Siri Häggmark
(m), Karin Israelsson (c), Margo Ingvardsson (vpk), Gunhild Bolander (c)
och Rune Backlund (c).

minab/gotab Stockholm 1983 77069