SoU 1982/83:36

Socialutskottets betänkande
1982/83:36

om utbyggnad av vissa medicinska verksamhetsområden
Motionsyrkanden

I motion 1982/83:238 av Sten Svensson (m) hemställs att riksdagen beslutar
att som sin mening ge regeringen till känna vad som i motionen anförts om
angelägenheten av samordnade utbildningsinsatser för att förbättra rekryteringsläget
för alla berörda tjänstefunktioner inom reumatikervårdorganisationerna.

I motion 1982/83:735 av Inga Lantz m. fl. (vpk) hemställs att riksdagen
uttalar att barn- och mödrahälsovården också i framtiden bör bedrivas vid
barna- resp. mödravårdscentraler med läkare med specialistkompetens.

I motion 1982/83:924 av Inga Lantz m. fl. (vpk) hemställs, såvitt nu är i
fråga (yrkandena 1-4),

1. att riksdagen uttalar sig för att alla kvinnor bör ha rätt till smärtlindring
vid förlossning och att riksdagens beslut från 1971 i frågan snarast bör
förverkligas,

2. att riksdagen uttalar sig för att mödrahälsovården fortsättningsvis bör
behålla sin organisatoriska form,

3. att riksdagen uttalar sig för att mödrahälsovården bör ges ökad
beredskap för att ge kvinnor psykisk och social hjälp,

4. att riksdagen uttalar sig för att psykolog- och kuratortjänster bör
inrättas på varje mödravårdscentral.

Yrkande 5 i motionen, vilket avser utbyggnad av den gynekologiska
hälsokontrollen, har behandlats i utskottets av riksdagen godkända betänkande
SoU 1982/83:22 (p. 4).

I motion 1982/83:1831 av Börje Hörnlund (c) hemställs

1. att riksdagen begär att regeringen, i samråd med Umeå sjukvårdsregion,
utreder en uppbyggnad av en institution för ortopedisk medicin vid
Umeå universitet,

2. att riksdagen i övrigt som sin mening ger regeringen till känna vad som i
motionen anförts om läkares vidareutbildning i ämnet ortopedisk medicin.

I motion 1982/83:1836 av Inger Josefsson (c) hemställs att riksdagen uttalar
att man vid uppgörandet av de regionala sjukvårdsplanerna bör ta hänsyn till
behovet av en ökning av antalet vårdplatser för reumatikersjuka barn.

1 Riksdagen 1982/83. 12 sami. Nr 36

SoU 1982/83:36

Allmänt om den pågående utvecklingen inom hälso- och sjukvården m. m.

Nedan lämnas en översiktlig redogörelse för den pågående utvecklingen
inom hälso- och sjukvården. En närmare redogörelse härför finns i utskottets
betänkande SoU 1982/83:10 (s. 1-9).

Den 1 januari 1983 ersattes sjukvårdslagen (1962:242) av hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763), vilken antogs av riksdagen under förra riksmötet
(prop. 1981/82:97, SoU 1981/82:51, rskr 1981/82:381). Med hälso- och
sjukvård avses i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) åtgärder för att medicinskt
förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Det övergripande
målet för hälso- och sjukvården - både den som bedrivs av offentliga
vårdgivare och den som bedrivs av enskilda vårdgivare - skall enligt HSL
vara en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.

Landstingskommunerna och kommunerna som inte ingår i en landstingskommun
(sjukvårdshuvudmännen) har i förhållande till tidigare fått ett
vidgat ansvar för befolkningens hälsa. Sjukvårdshuvudmännen åligger
sålunda förutom att erbjuda sjukvård även att förebygga ohälsa hos
befolkningen genom miljöinriktade och individinriktade förebyggande
åtgärder. Sjukvårdshuvudmännen skall planera hälso- och sjukvården med
utgångspunkt i befolkningens behov av hälso- och sjukvård. I planeringen av
hälso- och sjukvården skall sjukvårdshuvudmännen samverka med samhällsorgan,
organisationer och enskilda.

På grund av bl. a. kostnadsutvecklingen för sjukhusorganisationen började
i slutet av 1960-talet den sjukvårdspolitiska målsättningen inriktas på att
man skulle få till stånd en ändrad struktur av sjukvården. Den öppna vården
utanför sjukhus ställdes därvid i förgrunden på ett helt annat sätt än tidigare.
En rad reformer har härefter genomförts för att förstärka denna vård.

Grundläggande för den pågående utvecklingen är ett principprogram för
hälso- och sjukvården inför 1980-talet (HS 80) som socialstyrelsen presenterade
år 1975 (Socialstyrelsen anser 1976:1).

I HS 80 ges ett konkret förslag till vårdstruktur med uppdelning av
verksamheterna på primärvård, länssjukvård och regionsjukvård. Den
övervägande delen av vården skall lämnas inom primärvården vid vårdcentraler
och vid sjukhem. För den specialiserade medicinska verksamheten
skall primärvården kunna repliera på länssjukvården - som skall bedrivas vid
länssjukhus (motsvarande centrallasaretten) och vid länsdelssjukhus (motsvarande
normallasaretten) - samt på regionsjukvården (vid regionsjukhus).

Primärvården skall ha ett förstahandsansvar för hälsotillståndet hos
befolkningen inom ett begränsat geografiskt område. Vid sidan av sjukvårdsuppgifterna
skall primärvården ha en klar hälsopolitisk inriktning. De
hälsovårdande och förebyggande åtgärderna skall avse såväl den kroppsliga
som den psykiska hälsan. Som exempel på åtgärder av nämnda slag redovisar

SoU 1982/83:36

principprogrammet hälsovårdsupplysning, insatser syftande till ökad förståelse
för sjukas och handikappades problem, hälsokontroller, skolhälsovård,
hälsovård i förskolan, företagshälsovård, förebyggande mödra- och barnhälsovård
och familjerådgivning. I uppgifterna för primärvården skall det bl. a.
ingå att aktivt medverka i skyddet mot miljöfaktorer som hotar hälsan.
Primärvården skall nära samarbeta med socialtjänsten.

Förutom läkare för allmänmedicin avses även läkare med annan specialistkompetens
tjänstgöra inom primärvården.

I principprogrammet konstateras att en stor del av den förebyggande
verksamheten emellertid till sin natur är socialpolitisk och att det ter sig
naturligt att en utbyggd primärkommunal socialvård (socialtjänst) tar på sig
ett ökat ansvar för förebyggande åtgärder beträffande den psykiska
hälsan.

Inom ramen för HS 80-arbetet har socialstyrelsen redovisat strukturprogram
inom olika delsektorer av hälso- och sjukvården -1, ex. för hälsovård
för mödrar och barn inom primärvården och för förlossningsvården - samt
sammanställt planeringsunderlag i form av sektorprogram.

Underlag för den närmare planeringen av primärvården m. m. presenterades
år 1978 i ett antal skrifter inom ramen för ett samarbete mellan
socialstyrelsen, Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet och
Spri.

Riksdagen godkände under 1980/81 års riksmöte riktlinjer för den
framtida regionsjukvården (prop. 1980/81:9, SoU 1980/81:6, rskr 1980/
81:123).

Frågor om bl. a. omfattningen av länssjukvården behandlas inom ramen
för HS 90-arbetet, vilket redovisas nedan.

Den öppna vården utanför sjukhus, långtidssjukvården och den psykiatriska
vården har under en rad år prioriterats i fråga om byggnadsinvesteringar
och i fråga om fördelning av läkare.

Socialdepartementets sjukvårdsdelegation beslutade år 1978 att ett nytt
principprogram för den framtida hälso- och sjukvården med sikte på åren
1990-2000 (HS 90) skall upprättas. Principprogrammet skall belysa hälsooch
sjukvårdens lämpliga framtida omfattning, inriktning, struktur och
resurskrav. I en första etapp av utredningsarbetet, i vilket socialstyrelsen
medverkar, har man tagit fram en rad underlagsstudier, av vilka flertalet
redovisades år 1981, bl. a. betänkandena (SOU 1981:1) Hälsorisker - en
kunskapssammanställning och (SOU 1981:2) Ohälsa och vårdutnyttjande.
Generella utgångspunkter för den andra etappen i utredningsarbetet, vilken
beräknas komma att redovisas år 1984, skall vara (1) att hälso- och
sjukvårdens verksamhet måste utgå från ett offensivt hälsopolitiskt synsätt,
(2) att befolkningens behov av vård skall vara av avgörande betydelse för
fördelningen av hälso- och sjukvårdens resurser samt (3) att hälso- och
sjukvårdens resursinsatser härutöver måste relateras till såväl samhällsekonomiska
som sysselsättningspolitiska mål och restriktioner.

SoU 1982/83:36

Organisationen av hälsovården för mödrar och barn

Motionsmotiveringar

I motion 1982/83:924 av Inga Lantz m. fl. (vpk) i vad avser yrkande 2 och i
motion 1982/83:735 av Inga Lantz m. fl. (vpk) kritiseras att den särskilda
organisationen med mödravårdscentraler och barnavårdscentraler avses
upphöra och hälsovården för mödrar och barn i stället avses bli integrerad i
primärvården.

I motion 1982/83:924 (vpk) anförs bl. a. att mödrahälsovården är väl
utbyggd i vårt land och att den når så gott som alla gravida kvinnor.
Motionärerna framhåller att mödrahälsovårdens organisatoriska uppbyggnad
och tillgången på specialistutbildad personal gör vården av gravida
kvinnor och övervakningen av fostrets utveckling mycket god. Enligt
motionärerna finns det uppenbara risker för försämringar inom mödrahälsovården
om den uppgår i primärvården.

I motion 1982/83:735 (vpk) anförs bl. a. att barnavårdscentralerna hittills
har haft en unik ställning inom sjukvården och att verksamheten haft en klart
förebyggande inriktning. Om barnavården integreras i den allmänna
primärvården finns det enligt motionärerna en klar risk för att den
förebyggande verksamheten kommer bort. Det föreligger enligt motionärerna
även risk för kvalitetsförsämring om primärvårdsansvaret för barnen förs
över på allmänläkarna. Deras utbildning i barnmedicin är otillräcklig, anförs
det.

Organisationen med särskilda mödra- och barnavårdscentraler

Socialstyrelsen fastställde år 1969 ett normalreglemente för mödra- och
barnhälsovården (MF 1969:39), vilket upphävts genom beslut av socialstyrelsen
i februari 1982 och ersatts med socialstyrelsens allmänna råd (1981:4)
om hälsovård för mödrar och barn inom primärvården. Dessa redovisas i
nästa avsnitt i betänkandet.

Enligt normalreglementet för mödra- och barnhälsovården skulle mödrahälsovården
ha till uppgift att genom hälsovårdande verksamhet i såväl
fysiskt som psykiskt hänseende förebygga uppkomsten av sjukdomar och
insufficienstillstånd hos blivande och nyblivna mödrar. Barnhälsovården
skulle ha motsvarande uppgift beträffande barn intill skolåldern.

Mödrahälsovården skulle omfatta dels vård av kvinnan under havandeskapet
(förvård), vård av den nyförlösta kvinnan under tiden närmast efter
förlossningen (eftervård) samt preventivmedelsrådgivning.

Barnhälsovården skulle vara inriktad på en fullständig hälsoövervakande
och handikappuppspårande verksamhet i fråga om alla barn från födelsen
intill skolåldern. I första hand skulle verksamheten omfatta förebyggande
åtgärder samt kontroll av barnens kroppsliga och själsliga hälsa. Vidare

SoU 1982/83:36

skulle ingå åtgärder för tidigupptäckt av rubbningar i barnens fysiska och
psykiska utveckling samt av tillstånd och sjukdomar, som medförde eller
kunde medföra handikapp.

Mödrahälsovården skulle meddelas vid lokala centraler av någon av
följande typer:

a) Mödravårdscentral, typ I. Central av detta slag skulle vara knuten till
kvinnoklinik vid sjukhus och förestås av överläkare eller biträdade överläkare
vid kvinnokliniken eller av annan läkare med specialistkompetens i
kvinnosjukdomar och förlossningar. Mottagningarna skulle förläggas till
lokaler i anslutning till kliniken eller till andra, särskilt för ändamålet
inrättade lokaler.

b) Mödravårdscentral, typ II. Sådan central skulle förestås av distriktsläkare
för allmänläkarvård eller annan som var behörig att utöva läkaryrket
och förläggas till föreståndarens mottagningslokaler eller till andra för
ändamålet lämpliga lokaler. Central av denna typ fick, där så var lämpligt,
kombineras med barnavårdscentral av typ II.

Vid mödravårdscentral kunde vid behov även annan läkare än föreståndaren
tjänstgöra.

Barnhälsovården skulle meddelas vid lokala centraler som skulle vara av
följande typer:

a) Barnavårdscentral, typ I. Central av detta slag skulle vara knuten till
medicinsk barnklinik vid sjukhus och förestås av överläkare eller biträdande
överläkare vid kliniken eller av annan läkare med specialistkompetens i
barnaålderns invärtes sjukdomar. Mottagningarna skulle förläggas till
särskilt för ändamålet inrättade lokaler.

b) Barnavårdscentral, typ II. Sådan central skulle förestås av distriktsläkare
för allmänläkarvård eller annan som var behörig att utöva läkaryrket
och förläggas till för ändamålet lämpliga lokaler. Central av denna typ fick,
där så var lämpligt, kombineras med mödravårdscentral av typ II.

Vid barnavårdscentral kunde vid behov även annan läkare än föreståndaren
tjänstgöra.

Organisation och innehåll för hälsovården för mödrar och barn inom
primärvården

Socialstyrelsen presenterade år 1979 ett förslag till ett principprogram för
mödra- och barnhälsovården (Socialstyrelsen redovisar 1979:4) med riktlinjer
för mödra- och barnhälsovårdens framtida innehåll och organisation.

Efter remissbehandling av förslaget till principprogram beslutade socialstyrelsen
den 16 juni 1981 ge ut Allmänna råd (1981:4) om hälsovård för
mödrar och barn inom primärvården. Dessa allmänna råd, som i huvudsak
ansluter sig till det som föreslagits i förslaget till principprogram, är avsedda
att vara ett underlag för planering och drift av sjukvårdshuvudmännens

SoU 1982/83:36

verksamhet. De allmänna råden och förslagen om det medicinska innehållet i
förslaget till principprogram ersätter ovannämnda normalreglemente.

Den del av hälsovården för mödrar och barn som inte behöver
länssjukvårdens resurser bör enligt de allmänna råden förläggas till
primärvården (vårdcentraler). Den klinikanslutna organisationen för mödra-
och barnhälsovården bör därför på sikt förändras. Ansvaret för de
länssjukvårdsanknutna funktionerna skall åvila klinikchef eller annan utsedd
läkare i överordnad ställning. Motsvarande ansvar för de primärvårdsanknutna
funktionerna skall åvila distriktsläkare eller - efter delegation av
denne - gynekolog resp. barnläkare verksam inom primärvården eller
allmänläkare med vidgad erfarenhet inom resp. område.

Socialstyrelsen anger målen för verksamheten både i ett socialpolitiskt/
familjepolitiskt och i ett hälsopolitiskt/medicinskt perspektiv. Huvudmålen i
hälsovårdsprogrammet för mödrar och barn skall vara (1) att minska
dödlighet, sjuklighet och handikapp hos blivande och nyblivna mödrar och
barn, (2) att söka minska skadlig påfrestning för föräldrar och barn samt (3)
att stödja och aktivera föräldrar i deras föräldraskap och härigenom skapa
gynnsamma betingelser för en allsidig utveckling för barn. Mödra- och
barnhälsovårdens verksamhetsgrenar skall omfatta familjeplanering/rådgivning
om födelsekontroll, hälsoupplysning, föräldrautbildning, hälsoövervakning,
gynekologisk hälsoundersökning och hälsovård i förskolan.

Verksamheten skall syfta till att både den fysiska och den psykiska hälsan
hos föräldrar och barn skall förbättras. Hälsoövervakningen skall även
omfatta barnfamiljernas psykosociala förhållanden, och även psykosocialt
stöd skall ges.

Riktlinjer beträffande anknytning av barnläkare och gynekologer!obstetriker
till primärvården

I fråga om behovet av vissa kategorier läkare inom primärvården påpekas i
socialstyrelsens ovannämnda allmänna råd om hälsovård för mödrar och
barn inom primärvården att den intensifierade och riktade hälsoövervakningen
förutsätter att antalet vidareutbildade läkare ökar inom pediatrik
(barnaålderns invärtes sjukdomar) och gynekologi/obstetrik (kvinnosjukdomar/förlossningar)
inom primärvården. Det anförs bl. a. att på sikt den
medicinska kompetensen inom ett primärvårdsområde bör tillgodoses på
ettdera av följande två sätt, nämligen (1) med distriktsläkare inom
allmänmedicin och distriktsläkare med fullgjord vidareutbildning inom
gynekologi/obstetrik resp. pediatrik och (2) med distriktsläkare inom
allmänmedicin med vidgad erfarenhet inom gynekologi/obstetrik resp.
pediatrik. Det förutsätts för båda alternativen att barnmorska, distriktssköterska
och t. v. barnsköterska skall finnas. Socialstyrelsen anför i anslutning
härtill följande.

SoU 1982/83:36

Båda modellerna kräver samverkan med länssjukvården. Behovet av
konsultationer varierar beroende på den samlade kompetensen inom
primärvårdsområdet. Socialstyrelsen förordar, mot bakgrund av de mångskiftande
uppgifter den framtida primärvårdsorganisationen avses få, den
förstnämnda modellen.

Under ett övergångsskede kommer det att finnas primärvårdsområden där
man av olika skäl rekryterat allmänläkare utan tillräcklig utbildning inom
hälso- och sjukvård för mödrar och barn. Behovet av konsultationer och
tillgång till länssjukvårdens kompetens och resurser ökar i sådana områden.
Där är det då extra viktigt att samma läkare tjänstgör som konsult under en
längre sammanhängande tid.

I utpräglade glesbygdsområden kommer det dessutom att finnas behov av
en distriktssköterska som också är utbildad barnmorska.

Tidigare riksdagsbehandling

I en under 1981/82 års riksmöte väckt motion begärdes bl. a. att
primärvårdens behov av specialister i pediatrik och i gynekologi och obstetrik
skulle tillgodoses vid fördelningen av läkare.

På förslag av socialutskottet i det av riksdagen godkända betänkandet SoU
1981/82:35 avslogs yrkandet.

Utskottet erinrade om att det i socialstyrelsens ovannämnda allmänna råd
om hälsovården för mödrar och barn inom primärvården förutsätts att för
denna hälsovård skall svara antingen specialister i pediatrik och i gynekologi/
obstetrik eller läkare i allmänmedicin med vidgad erfarenhet inom nämnda
specialistområden.

Utskottet nämnde vidare att utskottet vid ett sammanträde i anslutning till
behandlingen av ärendet anordnat en utfrågning med företrädare för
socialstyrelsen. Dessa hade hänvisat till vad som anförts i de allmänna råden
för mödra- och barnhälsovården om behovet i primärvården av här aktuella
specialister. Det framkom att enligt socialstyrelsens beräkningar det i mitten
av 1980-talet kommer att finnas ca 400-450 läkare med specialistkompetens i
barnmedicin, som inte behövs för barnklinikernas slutna och öppna sjukvård
och som sålunda är disponibla för tjänstgöring i primärvården, samt att då
också ca 300-350 läkare med specialistkompetens i gynekologi/obstetrik
torde vara disponibla för tjänstgöring i primärvården.

Ökad satsning på psykosocialt stöd inom hälsovården för mödrar

Motionsmotivering

I motion 1982/83:924 av Inga Lantz m. fl. (vpk) i vad avser yrkandena 3 och
4 anförs bl. a. att det fortfarande är mest somatisk vård som ges kvinnorna
inom mödrahälsovården medan den psykosociala vården är knappt tilltagen.
Varje mödravårdscentral bör enligt motionärerna ha tillgång till psykologoch
kuratortjänster, och vid besöken på mödravårdscentralen måste god tid

SoU 1982/83:36

anslås för den psykologiska förberedelsen inför föräldraskapet och förlossningen.

Socialstyrelsens allmänna råd (1981:4) om hälsovård för mödrar och barn
inom primärvården

Som redovisats ovan skall enligt socialstyrelsens allmänna råd (1981:4) om
hälsovård för mödrar och barn inom primärvården verksamheten syfta till att
både den fysiska och den psykiska hälsan hos föräldrar och barn skall
förbättras. Hälsoövervakningen skall även omfatta barnfamiljernas psykosociala
förhållanden, och även psykosocialt stöd skall ges.

Fysisk och psykologisk förberedelse för förlossningen skall enligt de
allmänna råden ske i gruppsamtal, som under senare delen av graviditeten
skall kombineras med s. k. vigörgymnastik, psykoprofylax eller andra
förberedelsemetoder.

I de allmänna råden framhålls bl. a. att blivande föräldrars och barnfamiljers
behov av psykologiskt och socialt stöd måste beaktas i högre grad än
hittills. Det påpekas att personalen behöver hjälp av personer med
psykoterapeutisk och gruppdynamisk kompetens för fortbildning och
fortlöpande handledning samt för vissa individuella kontakter och stödåtgärder
för vissa föräldrar och barn. Denna kompetens bör enligt de allmänna
rådén tillgodoses genom konsultinsatser från länssjukvården resp. socialtjänsten.

Föräldrautbildning i anslutning till barns födelse m. m.

Riksdagen (prop. 1978/79:168, SoU 1978/79:45, rskr 1978/79:385) godkände
år 1979 allmänna riktlinjer för en allmän föräldrautbildning. Dessa
riktlinjer innebär bl. a. att en allmän föräldrautbildning i anslutning till barns
födelse med början år 1980 successivt skall byggas ut i landstingskommunernas
regi som en del av den normala verksamheten inom mödra- och
barnhälsovården samt BB. Föräldrautbildningen skall bl. a. förmedla
kunskap i frågor om hur det fysiska och psykiska tillståndet påverkas under
graviditet, förlossning och tiden närmast efter förlossning, fostrets utveckling,
förebyggande hälsovård och det stöd som samhället kan erbjuda
blivande och nyblivna föräldrar.

De av riksdagen godkända allmänna riktlinjerna för en allmän föräldrautbildning
byggde på förslag som den år 1973 tillkallade barnomsorgsgruppen
(S 1973:07) år 1978 framlagt i delbetänkandet (SOU 1978:5) Föräldrautbildning
1. Kring barnets födelse.

Socialstyrelsens dåvarande nämnd för hälsoupplysning gav år 1980 ut
boken Vänta barn - om graviditet, förlossning och föräldraskap. Boken, som
bl. a. innehåller upplysning om principerna för förlossningsförberedelse med
andning och avslappning, kan av sjukvårdshuvudmännen delas ut vid

SoU 1982/83:36

mödravårdscentralerna till blivande föräldrar. Boken kan också användas
som studiematerial i föräldragrupper.

Tidigare riksdagsbehandling

Socialutskottet har under de sex senaste riksmöterna i betänkandena SoU
1976/77:6, SoU 1977/78:13, SoU 1978/79:8, SoU 1979/80:6, SoU 1980/81:11
och SoU 1981/82:35 behandlat motionsyrkanden som haft samma syfte som
yrkandena 3 och 4 i motion 1982/83:924 (vpk). Utskottet har vid den tidigare
riksdagsbehandlingen föreslagit att de då aktuella motionsyrkandena skulle
avslås, och riksdagen har beslutat i enlighet härmed.

Utskottet har i huvudsak hänvisat till socialstyrelsens utredningsarbete om
mödra- och barnhälsovårdens innehåll och organisation och de sedermera
utgivna allmänna råden om hälsovård för mödrar och barn inom primärvården
samt till utredningsarbete och sedermera beslut av riksdagen beträffande
föräldrautbildning vid mödra- och barnavårdscentraler m. m.

Utskottet har framhållit angelägenheten av att den väntade vidgningen av
mödrahälsovårdens innehåll, kommer till stånd så snart som möjligt.

Smärtlindring vid förlossning

Motionsmo tiv ering

I motion 1982/83:924 av Inga Lantz m. fl. (vpk) i vad avser yrkande 1
anförs bl. a. att riksdagen för tolv år sedan beslutade att alla kvinnor som så
önskade skall få kvalificerad smärtlindring under förlossningen men att
riksdagens beslut inte har efterlevts. Motionärerna nämner vissa uppgifter
om användningen under år 1980 av smärtlindringsmetoderna paracervikalblockad
och epiduralanestesi (se uppgifter härom nedan) och påpekar att
detta år knappt 20 % av kvinnorna fick effektiv lindring mot smärtorna under
värkarbetet. Motionärerna påpekar att det vid en utfrågning inför socialutskottet
(se redogörelse för utfrågningen nedan) framkommit att olika
sjukhus har olika attityder till att ge smärtlindring. Det är, säger motionärerna,
således olika sjukhusledningar och olika chefsläkare vid vissa sjukhus
som bromsar riksdagens beslut från år 1971. Dessa förhållanden är, säger
motionärerna vidare, orimliga och måste omgående förändras.

Bakgrund

De metoder för smärtlindring som särskilt varit aktuella i diskussionen om
smärtlindring vid förlossning är (1) pudendusblockaden, som avser bedövning
av en nerv i bäckenbotten, (2) paracervikalblockaden, som avser
bedövning av området kring livmoderhalsen samt (3) epiduralanestesin
(ryggbedövning).

På förslag av socialutskottet i betänkande SoU 1971:40 uttalade riksdagen

1* Riksdagen 1982/83. 12 sami. Nr 36

SoU 1982/83:36

år 1971 att smärtlindring vid förlossning är ett rimligt krav som varje kvinna
som så önskar skall få uppfyllt. Motioner om smärtlindring vid förlossning
har därefter behandlats av utskottet så gott som årligen (SoU 1974:38, SoU
1975/76:14, SoU 1976/77:6, SoU 1977/78:13, SoU 1978/79:8, SoU 1979/80:6,
SoU 1980/81:11 samt SoU 1981/82:35.

Regeringen överlämnade riksdagens skrivelse i 1971 års ärende till
socialstyrelsen för beaktande i vad den berörde socialstyrelsens verksamhetsområde.
Riksdagens ställningstagande rörande smärtlindring vid förlossning
ingick därefter bland de bakgrundsfakta som föranledde socialstyrelsen
att under år 1972 påbörja ett utredningsarbete om förlossningsvårdens
organisation och struktur, vilket år 1973 redovisades i skriften Förlossningsvårdens
organisation (Socialstyrelsen redovisar nr 35). Regeringen beslutade
vidare med anledning av riksdagens beslut år 1971 att uppdra åt skolöverstyrelsen
att efter samråd med socialstyrelsen vidta erforderliga åtgärder för
att tillgodose behovet av ökad kunskap om metoder för smärtlindring vid
förlossning och kunnighet i tillämpningen därav i vidareutbildningen av
sjuksköterskor/sjukskötare inom obstetrisk och gynekologisk vård, dvs. i
utbildningen av barnmorskor. Detta uppdrag ledde till ett utredningsarbete
som resulterat i att läroplanen för utbildningen av barnmorskor reviderades
fr. o. m. den 1 juli 1973.

Mot bakgrund av bl. a. uttalanden av utskottet i betänkande SoU
1976/77:6 uppdrog regeringen genom beslut den 10 mars 1977 åt socialstyrelsen
att kontinuerligt inhämta, sammanställa och redovisa uppgifter om
utvecklingen och planerna inom de olika sjukvårdsområdena i fråga om
resurser för smärtlindring vid förlossning, att följa forskningen inom området
och fortlöpande informera sjukvårdshuvudmännen om nya rön och hur de
kan förverkligas i det praktiska sjukvårdsarbetet samt att jämväl i övrigt
beakta vad utskottet anfört i nämnda betänkande.

Med anledning av nämnda uppdrag överlämnade socialstyrelsen i mars
1978 till regeringen en lägesrapport beträffande smärtlindring vid förlossning.
I lägesrapporten förutskickades att en omarbetning skulle ske av ett
cirkulär av socialstyrelsen om smärtlindring vid förlossning och att socialstyrelsen
under sommaren 1978 skulle insamla uppgifter om resurs- och
planeringsläget beträffande smärtlindring vid förlossning.

Vid utskottets behandling under 1980/81 års riksmöte av frågan om
smärtlindring vid förlossning förelåg ännu inte någon redovisning av de
förutskickade åtgärderna. I betänkandet SoU 1980/81:11 underströk utskottet
betydelsen av att socialstyrelsen noggrant följer och stimulerar utvecklingen
på området, och utskottet framhöll vikten av att sjukvårdshuvudmännen
informeras om utvecklingen på olika håll i landet. Riksdagen beslutade
ge regeringen till känna vad utskottet anfört, och regeringen överlämnade
genom beslut den 12 mars 1981 riksdagsskrivelsen i ärendet till socialstyrelsen
för att beaktas vid fullgörandet av det år 1977 lämnade uppdraget.

SoU 1982/83:36

Socialstyrelsens redovisning i januari 1982 av vidtagna åtgärder

Med anledning av regeringens ovannämnda beslut år 1977 och år 1981
redovisade socialstyrelsen i skrivelse till regeringen i januari 1982 åtgärder
som myndigheten vidtagit för att stimulera utvecklingen av verksamhet med
smärtlindring vid förlossning.

I skrivelsen, för vilken en redogörelse lämnats i utskottets betänkande
SoU 1981/82:35 (s. 10-12) anförs sammanfattningsvis bl. a. att de faktiska
förutsättningarna för en effektiv och rimligt jämlik tillgång på smärtlindring
vid förlossning hade avsevärt förbättrats under senare år och att personella
förutsättningar torde finnas för att ytterligare förbättra möjligheterna att
erbjuda god smärtlindring vid förlossning.

Mot bakgrund av vad som anförs i den här aktuella motionen 1982/83:924
(vpk) redovisas här följande uppgifter i skrivelsen.

Följande uppgifter lämnades om utvecklingen i fråga om användningen av
vissa smärtlindringsmetoder jämte s. k. infiltrationsanestesi, som används då
vävnadsbristningar uppkommit i samband med framfödandet av barnet.
Redovisningen var grundad på uppgifter i socialstyrelsens medicinska
födelseregister och visar i procenttal andelen kvinnor, hos vilka nämnda
metoder kommit till användning, av totalantalet förlösta kvinnor under
nedan angivna år.

Metoder	1973	1975	1977	1980
Pudendusblockad	34	48	58	62
Paracervikalblockad		4	5,5	8,3
Epiduralanestesi	1	2	5	10,2
Infiltrationsanestesi	12	14	16	15,5

Skillnader i användningen av smärtlindringsmetoder inom de olika
sjukvårdsområdena redovisades sammanfattningsvis i nedanstående tabell,
som visar de lägsta och högsta talen - i procent av totalantalet förlösta
kvinnor - vid en jämförelse mellan olika, sjukvårdsområden i fråga om
användningen av smärtlindringsmetoder år 1976 och år 1980.

Metoder	Minimital	Maximital
	1976 1980	1976	1980
Pudendusblockad	24 44,5	85	76,1
Paracervikalblockad	0 0	47	30,1
Epiduralanestesi	0 0,5	20	22,1

SoU 1982/83:36

Utfrågning hos socialutskottet år 1982

Inför behandlingen under 1981/82 års riksmöte av motioner om verksamhet
med smärtlindring vid förlossning anordnade socialutskottet i februari
1982 en utfrågning med företrädare för socialstyrelsen och Landstingsförbundet
om vilka åtgärder man från socialstyrelsens och sjukvårdshuvudmännens
sida avsåg att vidta för att stimulera utvecklingen av verksamhet med
smärtlindring vid förlossning. Socialstyrelsens företrädare redovisade i korta
drag de åtgärder som vidtagits mot bakgrund av regeringens beslut år 1977
och år 1981 och som i huvudsak har redovisats i skrivelsen till regeringen i
januari 1982.

Det påpekades av socialstyrelsens företrädare att i vissa fall stora
skillnader finns i fråga om användningen av olika smärtlindringsmetoder vid
jämförelser både mellan sjukvårdsområdena och inom sjukvårdsområdena.
En orsak till dessa skillnader torde, anfördes det, vara motivation och
attityder till användning av olika smärtlindringsmetoder hos ansvariga läkare
m. fl. Det påpekades också att ett ökande antal kvinnor inte vill utnyttja
möjlighet till smärtlindring vid förlossningen på grund av en negativ attityd
till utnyttjande av ”tekniken” i detta sammanhang. Från socialstyrelsens sida
framhöll man att bl. a. konferenser med ansvariga läkare m. fl. skulle kunna
vara ett sätt att skapa ett större positivt engagemang för smärtlindring vid
förlossning m. m. Landstingsförbundets företrädare förklarade sig beredda
att närmare diskutera med socialstyrelsen om medverkan i åtgärder med
detta syfte. De framhöll svårigheter för sjukvårdshuvudmännen att i rådande
ekonomiska läge tillgodose önskemål om fortsatt personell och materiell
utbyggnad av förlossningsvården i konkurrens med önskemål om utbyggnad
av andra angelägna områden inom hälso- och sjukvården.

Socialutskottets uttalanden år 1982

I betänkande SoU 1981/82:35 anförde socialutskottet bl. a. att den i
socialstyrelsens skrivelse i januari 1982 lämnade redovisningen av åtgärder
som vidtagits av socialstyrelsen och sjukvårdshuvudmännen för utbyggnad
av verksamhet med smärtlindring vid förlossning, och vad som framkom vid
utfrågningen hos utskottet visade att mycket gjorts för utbyggnad av
verksamheten med smärtlindring vid förlossning. Utskottet förutsatte att
sjukvårdshuvudmännen genom fortsatta insatser strävade efter att det år
1971 uppställda målet skall uppnås så snart som möjligt.

Mot bakgrund av riksdagens uttalanden i betänkandena SoU 1976/77:6
och SoU 1980/81:11 samt regeringens beslut med anledning av dessa
uttalanden förutsatte utskottet vidare att socialstyrelsen - utan något
ytterligare initiativ av riksdagen - kommer att kontinuerligt inhämta,
sammanställa och redovisa uppgifter om resurs- och planeringsläget inom de
olika sjukvårdsområdena i fråga om verksamhet med smärtlindring vid
förlossning.

SoU 1982/83:36

Interpellationssvar av statsrådet Sigurdsen i mars 1983

Statsrådet Sigurdsen besvarade den 25 mars i år (snabbprotokoll
1982/83:109 s. 72-79) interpellation 1982/83:81 om åtgärder för att förverkliga
riksdagens beslut om att tillförsäkra alla kvinnor rätten till en effektiv
smärtlindring vid förlossning samt om initiativ till att en förutskickad
omarbetning av socialstyrelsens cirkulär om smärtlindring vid förlossning
skall distribueras till berörd sjukvårdspersonal.

Statsrådet Sigurdsen redogjorde bl. a. översiktligt för innehållet i socialstyrelsens
ovannämnda skrivelse i januari 1982 och framhöll bl. a. att en
utveckling skett i positiv riktning de senaste åren när det gäller möjligheterna
att erbjuda smärtlindring vid förlossning samt att hon skulle komma att med
fortsatt uppmärksamhet följa utvecklingen och informera riksdagen härom.

Beträffande den förutskickade omarbetningen av socialstyrelsens cirkulär
om smärtlindring vid förlossning nämnde statsrådet bl. a. att med hänsyn till
den tekniska och medicinska utveckling som skett sedan cirkuläret gavs ut år
1969 en genomgripande översyn behövdes, vilket innebar ett omfattande
arbete. Avsikten är, anfördes det, att nya anvisningar skall ges ut som
allmänna råd och sändas ut till sjukvårdshuvudmännen.

Statsrådet Sigurdsen påpekade att i den nya påbyggnadsutbildning för
barnmorskor, som startar våren 1984, utbildning kommer att meddelas om
bl. a. utvecklingen av metoder för smärtlindring vid förlossning.

Utbyggnad av reumatikervården

Reumatologi (rörelseorganens sjukdomar)

Med reumatiska sjukdomar (reumatologi) avsågs tidigare i huvudsak
inflammatoriska ledsjukdomar (reumatoida artriter). Reumatoid artrit är en
kronisk, fortskridande sjukdom, som ofta angriper flera olika leder, särskilt
knäleder, handleder och hand, höftleder, armbågsleder och tår. Det
beräknas att ungefär 80 000 personer i vårt land lider av mera allvarlig
reumatoid artrit.

Under senare år har reumatologins vårdområde vidgats till att omfatta
sjukdomar i rörelseorganen i en vidare bemärkelse. Bland de reumatiska
sjukdomarna i denna vidare bemärkelse dominerar - förutom reumatoid
artrit - ryggsjukdom och artros. Närmare 80 % av befolkningen i Sverige
drabbas någon gång av ryggont, därvid det i de allra flesta fallen är
ländryggen som ger besvär. Ryggbesvär leder ofta till sjukskrivning, så ofta
att ryggbesvär är den vanligaste sjukskrivningsdiagnosen med 10 % av
samtliga försäkringsfall. I sådana fall där man finnér en bestämd anledning
till smärtor i ländryggen kan man vanligen ge rationell behandling. I de flesta
fall är emellertid kunskaperna om det aktuella tillståndets orsaker ytterst
begränsade, och behandlingen inriktas då mot symtomen smärta, stelhet och

SoU 1982/83:36

svaghet i ryggen. Med artros menas kronisk, definitiv förstöring av ledbrosk.
Artros kan uppkomma som en effekt av inflammatoriska, mekaniska eller
andra faktorer, som kan verka på en eller flera av ledens komponenter.
Artros - för vilken sjukdom även uttrycken nötningsreumatism och
förslitningssjukdom används - utgör således slutstadier av ledsjukdomar och
skador. Först under det senaste decenniet har verkligt effektiva metoder för
behandling av artros utvecklats. Nu kan man ersätta skadade ledkomponenter
genom att operera in proteser av plast och metall.

De två medicinska specialiteter som omfattar de reumatiska sjukdomarna i
vidsträckt bemärkelse är reumatologi, som är en s. k. subspecialitet inom det
medicinska verksamhetsområdet invärtes sjukdomar, samt ortopedisk
kirurgi, som är en s. k. subspecialitet inom det medicinska verksamhetsområdet
kirurgiska sjukdomar. Reumatologerna inriktar väsentligen sin verksamhet
mot reumatoida artriter, de ortopediska kirurgerna (ortopederna)
mot olycksfall, ryggsjukdomar, artroser och medfödda sjukdomar i rörelseorganen.

Motionsmotiveringar

I motion 1982/83:238 av Sten Svensson (m) anförs bl. a. att de reumatiska
sjukdomarna under senare år har ökat i oroväckande omfattning och att
landstingen successivt inrättat reumatologiska kliniker och planer för
reumatologisk verksamhet men att tillgången på personal är ytterst
begränsad.

Motionären framhåller angelägenheten av samverkan mellan primärvården
och länssjukvården beträffande vården av reumatiker och understryker
att rekryteringen av läkare, sjukgymnaster och arbetsterapeuter till verksamhet
inom området snabbt måste förbättras.

Motionären redogör för vissa initiativ till utbildning för läkare i ortopedisk
medicin men påpekar att utbildningsinsatserna är otillräckliga med tanke på
den omfattning rörelseorganens sjukdomar f. n. har och med tanke på den
stora grupp, exempelvis distriktsläkare, som skulle behöva genomgå
utbildning.

Motionären framhåller att det därför är angeläget att en bred satsning på
den ortopediska medicinens område genomförs och att en sådan satsning bör
innehålla två huvudkomponenter, nämligen dels insatser för att på något
universitet etablera ortopedisk medicin som egen specialitet, dels insatser för
att bredda och utöka utbildningsmöjligheterna för i första hand läkare inom

SoU 1982/83:36

den öppna vården.

Vid jämförelse mellan olika geografiska områden synes enligt motionären
en ökad frekvens av sjukdomar inom rörelseorganen föreligga i skogsbygderna
i norra delen av landet, varför det vore naturligt att uppbyggnaden av
en institution för ortopedisk medicin i första hand koncentreras till Umeå
universitet.

Okade utbildningsmöjligheter bör enligt motionären kunna uppnås genom
att socialstyrelsens verksamhet för vidareutbildning för läkare ges ökade
resurser, som sedan kan användas för att på bästa sätt utnyttja den handlingsoch
utbildningskapacitet som finns inom landet.

I motion 1982/83:1836 av Inger Josefsson (c) anförs bl. a. att antalet
reumatiskt sjuka barn i vårt land uppgår till ungefär 3 000 och att ytterligare
ca 150 fall av kronisk ledgångsreumatism hos barn tillkommer varje år. Av
dem behöver enligt motionären 75 % reumatologisk specialistvård under en
längre tid, vilket motsvarar 30-35 vårdplatser.

Eftersom det f. n. finns endast 18-20 vårdplatser för reumatiska barn i vårt
land - nämligen vid den barnreumatologiska enheten vid Lunds regionsjukhus
- är det enligt motionären nödvändigt med en ökning av antalet
vårdplatser för reumatiska barn.

Vården bör enligt motionären decentraliseras. Vid en decentralisering och
utbyggnad av vården torde enligt motionären t. ex. Stockholm och Umeå
kunna komma i fråga.

Initiativ av socialutskottet beträffande reumatikervården m. m.

Under 1977/78 års riksmöte väcktes ett antal motioner om utbyggande av
reumatikervården - bl. a. med förslag om inrättande av vårdplatser för
barnreumatiker vid regionsjukhuset i Umeå. Inför behandlingen av motionerna
anordnade utskottet i april 1978 ett sammanträffande med företrädare
för socialstyrelsen, Landstingsförbundet, Svenska läkaresällskapet och
Riksförbundet mot reumatism, varvid frågor om reumatologisk vård
belystes. Företrädarna för socialstyrelsen och Landstingsförbundet framhöll
bl. a. att de var medvetna om att särskilda insatser måste göras i fråga om
reumatikervården. Företrädarna för socialstyrelsen framhöll vidare att
socialstyrelsen i syfte att komplettera principprogrammet för hälso- och
sjukvården inför 1980-talet förberett ett utvecklingsarbete om vårdsektorn
rörelseorganens sjukdomar samt lämnade information om syftet med detta
utvecklingsarbete.

Utskottet framhöll vid behandlingen av motionerna bl. a. att det fanns
starka skäl för att den reumatologiska vården ägnades särskild uppmärksamhet
vid den fortsatta strukturomvandlingen och utbyggnaden av hälso- och
sjukvården, att det var angeläget att socialstyrelsens utredningsarbete om
rörelseorganens sjukdomar sattes i gång utan dröjsmål och bedrevs med
skyndsamhet samt att utredningsarbetet bedrevs i nära kontakt med de för

SoU 1982/83:36

planeringen och utbildningen av hälso- och sjukvårdspersonal ansvariga
myndigheterna. Utskottet framhöll vidare att särskilda resurser i olika delar
av landet för behandling och vård av reumatiskt sjuka barn tedde sig mycket
angelägna. Utskottets betänkande i ärendet, SoU 1978/79:6, behandlades av
riksdagen i början av 1978/79 års riksmöte, varvid riksdagen på förslag av
utskottet beslutade ge regeringen till känna vad utskottet anfört beträffande
reumatikervården (rskr 1978/79:7).

Med anledning av riksdagens beslut beslutade regeringen i januari 1979 att
uppdra åt socialstyrelsen att i enlighet med vad utskottet anfört skyndsamt
utarbeta sektorprogram för vårdsektorn rörelseorganens sjukdomar och
därvid överväga bl. a. vilka åtgärder som bör vidtas för att förbättra
rekryteringen av läkare och annan personal till ifrågavarande områden.
Regeringen överlämnade utskottets betänkande och riksdagens skrivelse i
övrigt till socialdepartementets sjuk vårdsdelegation.

Socialstyrelsens utredning om ett sektorprogram avseende rörelseorganens
sjukdomar

Inom socialstyrelsen har igångsatts ett utredningsarbete som skall omfatta
planering från såväl medicinsk som social synpunkt av vårdsektorn rörelseorganens
sjukdomar och som skall syfta till ett s. k. sektorprogram för denna
vårdsektor. Sektorprogrammet avses skola ligga till grund för hälso-, sjukoch
socialvårdspolitiska ställningstaganden samt tjäna som underlag för
huvudmännens planering. Inom programmet skall man analysera och lämna
förslag beträffande bl. a. organisation och avgränsning av vårdsektorn samt
samverkan inom denna mellan primärvård, länssjukvård och regionsjukvård.
Vidare skall behovet av medicinska och sociala åtgärder inom
vårdsektorn redovisas.

I utredningsarbetet har engagerats expertgrupper som haft i uppdrag bl. a.
att beskriva de aktuella sjukdomarna och behandlingsinsatser för dem,
uppmärksamma förebyggande åtgärder avseende såväl miljö som individ,
ange den kompetens som erfordras och de personalkategorier som kan
komma i fråga inom de olika områdena. Områden inom vilka kunskaper f. n.
saknas skulle anges, och behovet av förändringar inom grundutbildningen,
vidareutbildningen och fortbildningen för sjukvårdspersonalen skulle beaktas.
Expertgrupperna skulle bl. a. även ange vilka forsknings- och utvecklingsuppgifter
som lämpligen bör förläggas till läns- resp. regionsjukvårdsnivå.

Från expertgrupperna föreligger numera rapporter som avses ingå i bilagor
till ett sektorprogram. Dessa bilagor beräknas få följande rubriker (1)
Ryggbesvär, (2) Reumatiska inflammatoriska sjukdomar hos vuxna, (3)
Reumatologiska synpunkter på vården av artroser, ryggproblem, mjukdelsreumatism
inom primärvård och reumatologi, (4) Reumatiska sjukdomar
hos barn, (5) Neurologiska sjukdomar och medfödda missbildningar, (6)

SoU 1982/83:36

Artros, (7) Frakturer m. m., (8) Handkirurgi, (9) Artärkirurgi, (10)
Amputationer, (11) Rörelseorganens sjukdomar i primärvården samt (12)
Yrkesgrupper i vårdarbetet.

F. n. utarbetas inom socialstyrelsen en missivskrivelse, varigenom yttranden
över expertrapporterna kommer att inhämtas. Efter remisstidens
utgång, under hösten 1983, kommer socialstyrelsen att på grundval av
material från utredningsarbetet och remissyttranden ta ställning till frågan
om sektorprogrammet.

Om inrättande av institutioner inom högskolan

Enligt bestämmelser i 26 § högskolelagen (1977:218) skall utbildningen,
forskningen och utvecklingsarbetet vid högskoleenhet bedrivas inom institutioner
eller andra arbetsenheter.

Högskolestyrelsen skall enligt bestämmelser i 15 kap. 2 § i den till
högskolelagen knutna högskoleförordningen (1977:263) besluta om indelning
i institutioner och andra arbetsenheter. Innan beslut fattas om sådan
indelning i institutioner som berör resurser inom kliniskt område skall
sjukvårdshuvudmannen enligt bestämmelser i 15 kap. 4 § högskoleförordningen
beredas tillfälle att yttra sig.

Tidigare riksdagsbehandling

Utskottet har senast i betänkande SoU 1982/83:10 behandlat motioner om
utbyggnad av reumatikervården. På förslag av utskottet har riksdagen
avslagit motionerna. Utskottet har hänvisat till utredningsarbetet om ett
sektorprogram för rörelseorganens sjukdomar. I betänkande SoU 1982/
83:10 underströk utskottet, i likhet med vad utskottet gjort tidigare,
angelägenheten av att - när ett sektorprogram föreligger - kraftfulla åtgärder
vidtas för att förstärka reumatikervården i vårt land. Utskottet framhöll
dessutom, vilket utskottet också gjort tidigare, angelägenheten av att det
tillskapas särskilda resurser i olika delar av landet för vård av reumatiska
barn. Detta är, tilläde utskottet, bl. a. motiverat av hänsyn till att föräldrarna
skall kunna upprätthålla en nära kontakt med sina barn under de ofta långa
sjukhusvistelserna.

Utskottet

I de motioner som behandlas i detta betänkande tas upp frågor om
organisationen av hälsovården för mödrar och barn, om ökad satsning på
psykosocialt stöd inom hälsovården för mödrar, om smärtlindring vid
förlossning samt om utbyggnad av reumatikervården.

Som allmän bakgrund till utskottets överväganden rörande de i motioner -

SoU 1982/83:36

na upptagna frågorna får utskottet i korthet framhålla följande.

Genom hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), vilken trätt i kraft den 1
januari i år och då ersatt sjukvårdslagen (1962:242), har landstingskommunerna
och kommunerna som inte ingår i en landstingskommun (sjukvårdshuvudmännen)
i förhållande till tidigare fått ett vidgat ansvar för befolkningens
hälsa. Sjukvårdshuvudmännen åligger sålunda förutom att erbjuda sjukvård
även att förebygga ohälsa hos befolkningen genom miljöinriktade och
individinriktade förebyggande åtgärder. Sjukvårdshuvudmännen skall vidare
bl. a. planera hälso- och sjukvården med utgångspunkt i befolkningens
behov av hälso- och sjukvård, och i planeringen av hälso- och sjukvården
skall sjukvårdshuvudmännen samverka med samhällsorgan, organisationer
och enskilda.

På grund av bl. a. kostnadsutvecklingen började i slutet av 1960-talet den
sjukvårdspolitiska målsättningen inriktas på att man skulle få till stånd en
ändrad struktur av sjukvården med betoning på den öppna vården utanför
sjukhus. Enligt ett av socialstyrelsen utarbetat principprogram för hälso- och
sjukvården inför 1980-talet (HS 80) (Socialstyrelsen anser 1976:1) - som
utgör ett underlag för omstruktureringen - skall den övervägande delen av
vården lämnas inom primärvården vid vårdcentraler och sjukhem. Primärvården
skall ha ett förstahandsansvar för hälsotillståndet hos befolkningen
inom ett begränsat geografiskt område, och de hälsovårdande och förebyggande
åtgärderna skall avse såväl den kroppsliga som den psykiska hälsan.
Bl. a. hälsokontroller, förebyggande mödra- och barnhälsovård och familjerådgivning
skall ingå i primärvårdens uppgifter. För den specialiserade
medicinska verksamheten skall primärvården kunna repliera på länssjukvården
vid länssjukhus och länsdelssjukhus samt på regionsjukvården vid
regionsjukhus. Så snart man inom länssjukvården och regionsjukvården
anser sig ha vidtagit erforderliga åtgärder, avses emellertid ansvaret för
patienten återgå till primärvården.

Förutom läkare för allmänmedicin avses även läkare med annan specialistkompetens
tjänstgöra inom primärvården.

Primärvården skall nära samarbeta med socialtjänsten.

Det konstateras i principprogrammet att en stor del av den förebyggande
verksamheten till sin natur är socialpolitisk och att det ter sig naturligt att en
utbyggd primärkommunal socialtjänst tar på sig ett ökat ansvar för
förebyggande åtgärder beträffande den psykiska hälsan.

Organisation av hälsovården för mödrar och barn

Grundläggande för organisationen av hälsovården för mödrar och barn har
varit ett normalreglemente för mödra- och barnhälsovården (MF 1969:39),
vilket socialstyrelsen fastställde år 1969.

Enligt normalreglementet skulle mödrahälsovården ha till uppgift att
genom hälsovårdande verksamhet i såväl fysiskt som psykiskt hänseende

SoU 1982/83:36

förebygga uppkomsten av sjukdomar och insufficienstillstånd hos blivande
och nyblivna mödrar. Barnhälsovården skulle ha motsvarande uppgift
beträffande barn intill skolåldern.

Mödrahälsovården och barnhälsovården skulle enligt normalreglementet
meddelas vid lokala centraler (mödravårdscentraler resp. barnavårdscentraler),
som skulle vara av två typer och i huvudsak vara organiserade
sålunda.

Central av typ I skulle vara knuten till kvinnoklinik vid sjukhus resp. till
barnklinik vid sjukhus och förestås av överläkare eller biträdande överläkare
vid kliniken eller av annan läkare med specialistkompetens i kvinnosjukdomar
och förlossningar (gynekologi och obstetrik) resp. i barnaålderns
invärtes sjukdomar (pediatrik).

Central av typ II skulle förestås av distriktsläkare för allmänläkarvård
(specialiteten benämns numera allmänmedicin) eller av annan läkare som
var behörig att utöva läkaryrket och förläggas till föreståndarens mottagningslokaler
eller till annan för ändamålet lämplig lokal.

Mödravårdscentral av typ II och barnavårdscentral av typ II fick, där så var
lämpligt, kombineras med varandra.

Fördelningen av barn på de två typerna av barnavårdscentraler har varit
ungefär lika.

Normalreglementet för mödra- och barnhälsovården ersattes år 1981 av
socialstyrelsens allmänna råd (1981:4) om hälsovård för mödrar och barn
inom primärvården. Dessa allmänna råd är avsedda att vara ett underlag för
planering och drift av sjukvårdshuvudmännens verksamhet.

Hälsovården för mödrar och barn skall enligt de allmänna råden syfta till
att både den fysiska och den psykiska hälsan hos föräldrar och barn skall
förbättras.

Den del av hälsovården för mödrar och barn, som inte behöver
länssjukvårdens resurser, bör enligt de allmänna råden förläggas till
primärvården (vårdcentraler). Den klinikanslutna organisationen för mödra-
och barnhälsovården - dvs. organisationen med mödravårdscentraler och
barnavårdscentraler av typ I - bör därför på sikt förändras.

Ansvaret för de länssjukvårdsanknutna funktionerna skall åvila klinikchef
eller annan utsedd läkare i överordnad ställning.

Motsvarande ansvar för de primärvårdsanknutna funktionerna skall åvila
distriktsläkare för allmänmedicin eller - efter delegation av denne -gynekolog resp. pediatriker som är verksam inom primärvården eller läkare
för allmänmedicin med vidgad erfarenhet inom gynekologi och obstetrik
resp. inom pediatrik.

I motion 1982/83:735 och motion 1982/83:924, båda av Inga Lantz m. fl.
(vpk), framförs kritik mot att den särskilda organisationen med mödravårdscentraler
och barnavårdscentraler avses upphöra och hälsovården för mödrar
och barn i stället bli integrerad i primärvården. Enligt motionärerna finns det

SoU 1982/83:36

risk för att den förebyggande verksamheten kommer bort vid integrationen
samt risk för kvalitetsförsämring om primärvårdsansvaret förs över på läkare
för allmänmedicin. I den förstnämnda motionen begärs att riksdagen skall
uttala att mödra- och barnhälsovården också i framtiden bör bedrivas vid
mödra- resp. barnavårdscentraler med läkare med specialistkompetens. I
yrkande 2 i den sistnämnda motionen begärs att riksdagen skall uttala sig för
att mödrahälsovården fortsättningsvis bör behålla sin organisatoriska
form.

I socialstyrelsens ovannämnda allmänna råd om hälsovård för mödrar och
barn inom primärvården påpekas bl. a. att den intensifierade och riktade
hälsoövervakning som skall bedrivas förutsätter att antalet vidareutbildade
läkare ökar inom gynekologi och obstetrik samt inom pediatrik inom
primärvården. På sikt bör, sägs det, den medicinska kompetensen inom ett
primärvårdsområde tillgodoses på ettdera av följande sätt, nämligen (1) med
distriktsläkare inom allmänmedicin och distriktsläkare med fullgjord vidareutbildning
inom gynekologi/obstetrik resp. inom pediatrik eller (2) med
distriktsläkare inom allmänmedicin med vidgad erfarenhet inom gynekologi/
obstetrik resp. pediatrik. De båda modellerna kräver, sägs det vidare,
samverkan med länssjukvården. Socialstyrelsen förordar för sin del den
förstnämnda modellen. Med hänsyn till att det under ett övergångsskede
kommer att finnas primärvårdsområden där man av olika skäl rekryterat
allmänläkare utan tillräcklig utbildning inom hälso- och sjukvård för mödrar
och barn påpekas det att behovet av konsultationer och tillgång till
länssjukvårdens kompetens och resurser ökar i sådana områden.

I anslutning till behandlingen under förra riksmötet av bl. a. en motion
med yrkande om att primärvårdens behov av specialister i gynekologi och
obstetrik samt i pediatrik skall tillgodoses vid fastställandet av läkarfördelningsprogram,
anordnade utskottet en utfrågning med företrädare för
socialstyrelsen. Som utskottet redovisat i det bl. a. över nämnda motion
avgivna betänkandet SoU 1981/82:35 upplystes det bl. a. att enligt socialstyrelsens
beräkningar det i mitten av 1980-talet kommer att finnas ca 400-450
läkare med specialistkompetens i pediatrik, som inte behövs för barnklinikernas
slutna och öppna sjukvård och som sålunda är disponibla för
tjänstgöring i primärvården, samt att då också ca 300-350 läkare med
specialistkompetens i gynekologi och obstetrik torde vara disponibla för
tjänstgöring i primärvården.

Med hänsyn till den lämnade redovisningen och till att behovet av läkare
för den öppna vården utanför sjukhus prioriteras vid läkarfördelningen torde
en integrering av hälsovården för mödrar i primärvården inte komma att
innebära en kvalitetsförsämring i vården.

Utskottet avstyrker därför motion 1982/83:735 (vpk) i vad avser mödrahälsovården
samt yrkande 2 i motion 1982/83:924 (vpk).

Av vad ovan anförts följer att en integrering av hälsovården för barn i

SoU 1982/83:36

primärvården inte heller torde komma att innebära en kvalitetsförsämring i
vården. Beträffande hälsovården för barn kan tilläggas följande.

Som nämnts ovan har fördelningen av barn på de två typerna av
barnavårdscentraler enligt normalreglementet för mödra- och barnhälsovården
varit ungefär lika. Utskottet har under hand inhämtat att det inte
förekommit någon skillnad i kvaliteten på vården mellan klinikanslutna
barnavårdscentraler (typ I) och barnavårdscentraler med distriktsläkare som
föreståndare (typ II), som kunnat märkas hos barnen.

Utskottet avstyrker även motion 1982/83:735 (vpk) i vad avser barnhälsovården.

Ökad satsning på psykosocialt stöd inom hälsovården för mödrar

I motion 1982/83:924 av Inga Lantz (vpk) anförs bl. a. att det fortfarande
är mest somatisk vård som ges kvinnorna inom mödrahälsovården medan
den psykosociala vården är knappt tilltagen. Motionärerna framhåller bl. a.
att vid besöken på mödravårdscentralen god tid måste anslås för den
psykologiska förberedelsen inför föräldraskapet och förlossningen. Motionärerna
begär i här aktuella delar av motionen att riksdagen uttalar sig för
dels att mödrahälsovården bör ges ökad beredskap för att ge kvinnor psykisk
och social hjälp (yrkande 3), dels att psykolog- och kuratorstjänster bör
inrättas på varje mödravårdscentral (yrkande 4).

Utskottet har under de sex senaste riksmötena haft att behandla motioner
om ökad satsning på psykosocialt stöd inom mödrahälsovården. På förslag av
utskottet (senast i SoU 1981/82:35) har riksdagen avslagit motionsyrkandena.
Utskottet har främst hänvisat dels till ett utredningsarbete inom
socialstyrelsen om mödrahälsovårdens innehåll och organisation och sedermera
till socialstyrelsens ovannämnda allmänna råd (1981:4) om hälsovård
för mödrar och barn inom primärvården, vilka blivit slutresultatet av nämnda
utredningsarbete, dels till utredningsarbete samt beslut av riksdagen under
1978/79 års riksmöte beträffande riktlinjer för en allmän föräldrautbildning
inom mödra- och barnhälsovården m. m.

Enligt socialstyrelsens allmänna råd om hälsovård för mödrar och barn
inom primärvården skall verksamheten syfta till att både den fysiska och den
psykiska hälsan hos föräldrar och barn skall förbättras. Hälsoövervakningen
skall även omfatta barnfamiljernas psykosociala förhållanden, och även
psykosocialt stöd skall ges.

Fysisk och psykologisk förberedelse för förlossningen skall ske i gruppsamtal,
som under senare delen av graviditeten skall kombineras med s. k.
vigörgymnastik, psykoprofylax eller andra förberedelsemetoder.

SoU 1982/83:36

psykoterapeutisk och gruppdynamisk kompetens för fortbildning och
fortlöpande handledning samt för vissa individuella kontakter och stödåtgärder
för vissa föräldrar och barn. Denna kompetens bör enligt de allmänna
råden tillgodoses genom konsultinsatser från länssjukvården resp. socialtjänsten.

Riksdagens beslut beträffande allmänna riktlinjer för en allmän föräldrautbildning
(prop. 1978/79:168, SoU 1978/79:45, rskr 1978/79:385) innebär
bl. a. att en sådan utbildning i anslutning till barns födelse med början år 1980
successivt skall byggas ut i landstingskommunernas regi som en del av den
normala verksamheten inom mödra- och barnhälsovården samt BB.
Föräldrautbildningen skall bl. a. förmedla kunskap i frågor om hur det
fysiska och psykiska tillståndet påverkas under graviditet, förlossning och
tiden närmast efter förlossning, fostrets utveckling, förebyggande hälsovård
och det stöd som samhället kan erbjuda blivande och nyblivna föräldrar.

Utskottet framhöll i betänkande SoU 1981/82:35 även att riksdagen under
1979/80 års riksmöte - i anslutning till beslut om en ny studieorganisation för
vårdutbildningar inom den kommunala högskolan (prop. 1978/79:197, UbU
1979/80:7, rskr 1979/80:100) - beslutat om en ny studieorganisation för bl. a.
utbildningen av barnmorskor, vilken skapar förutsättningar för vissa
moderniseringar i utbildningsinnehållet m. m.

Utskottet har senast i betänkande SoU 1981/82:35 vid behandlingen av
motionsförslag om ökad satsning på psykosocialt stöd inom mödrahälsovården
framhållit angelägenheten av att utökningen av mödrahälsovårdens
innehåll kommer till stånd så snart som möjligt. Utskottet vill ånyo
understryka detta.

Med hänsyn till det anförda bör motion 1982/83:924 i här aktuella delar
(yrkandena 3 och 4) inte föranleda någon åtgärd av riksdagen. Motionen
avstyrks således i nämnda delar.

Smärtlindring vid förlossning

I samband med riksdagsbehandlingen år 1971 av motioner om smärtlindring
vid förlossning uttalade riksdagen (rskr 1971:272) på förslag av
socialutskottet i betänkande SoU 1971:40 bl. a. att smärtlindring vid
förlossning är ett rimligt krav som varje kvinna som så önskar skall få
uppfyllt. I betänkandet diskuterades relativt ingående de problem som lade
hinder i vägen för att man skulle nå det uppställda målet och de åtgärder som
från samhällets sida borde vidtas härvidlag.

Fr. o. m. år 1974 har så gott som årligen väckts motioner rörande
förlossningsvården, i vilka med vissa inbördes avvikelser yrkanden framställts
vilka tagit sikte på frågan hur 1971 års uttalande skall förverkligas.
Motionerna har behandlats av socialutskottet i betänkandena SoU 1974:38,
SoU 1975/76:14, SoU 1976/77:6, SoU 1977/78:13, SoU 1978/79:8, SoU
1979/80:6, SoU 1980/81:11 samt SoU 1981/82:35, vilka godkänts av
riksdagen.

SoU 1982/83:36

Nedan redovisas vissa åtgärder för uppföljning av riksdagens uttalande år
1971 m. m.

Regeringen överlämnade riksdagens skrivelse i 1971 års ärende till
socialstyrelsen för beaktande i vad den berörde socialstyrelsens verksamhetsområde
. Riksdagens ställningstagande rörande smärtlindring vid förlossning
ingick därefter bland de bakgrundsfakta som föranledde socialstyrelsen
att under år 1972 påbörja ett utredningsarbete om förlossningsvårdens
organisation och struktur, vilket år 1973 redovisades i skriften Förlossningsvårdens
organisation (Socialstyrelsen redovisar nr 35). Regeringen beslutade
vidare med anledning av riksdagens beslut år 1971 att uppdra åt skolöverstyrelsen
att efter samråd med socialstyrelsen vidta erforderliga åtgärder för
att tillgodose behovet av ökad kunskap om metoder för smärtlindring vid
förlossning och kunnighet i tillämpningen därav i vidareutbildningen av
sjuksköterskor/sjukskötare inom obstetrisk och gynekologisk vård, dvs. i
utbildningen av barnmorskor. Detta uppdrag ledde till ett utredningsarbete
som resulterat i att läroplanen för utbildningen av barnmorskor reviderades
fr. o. m. den 1 juli 1973.

Mot bakgrund av bl. a. uttalanden av socialutskottet i betänkandet SoU
1976/77:6 uppdrog regeringen genom beslut den 10 mars 1977 åt socialstyrelsen
att kontinuerligt inhämta, sammanställa och redovisa uppgifter om
utvecklingen och planerna inom de olika sjukvårdsområdena i fråga om
resurser för smärtlindring vid förlossning, att följa forskningen inom området
och fortlöpande informera sjukvårdshuvudmännen om nya rön och hur de
kan förverkligas i det praktiska sjukvårdsarbetet samt att jämväl i övrigt
beakta vad utskottet anfört i nämnda betänkande. Med anledning av nämnda
uppdrag överlämnade socialstyrelsen i mars 1978 till regeringen en lägesrapport
beträffande smärtlindring vid förlossning.

I betänkandet SoU 1980/81:11 underströk utskottet betydelsen av att
socialstyrelsen noggrant följer och stimulerar utvecklingen på området, och
utskottet framhöll vikten av att sjukvårdshuvudmännen informeras om
utvecklingen på olika håll i landet. Riksdagen (rskr 1980/81:140) beslutade ge
regeringen till känna vad utskottet anfört, och regeringen överlämnade
genom beslut den 12 mars 1981 riksdagsskrivelsen i ärendet till socialstyrelsen
för att beaktas vid fullgörandet av det år 1977 lämnade uppdraget.

I skrivelsen, för vilken en redogörelse lämnats i utskottets betänkande
SoU 1981/82:35 (s. 10-12) anförs sammanfattningsvis bl. a. att de faktiska
förutsättningarna för en effektiv och rimligt jämlik tillgång på smärtlindring
vid förlossning avsevärt har förbättrats under senare år och att personella
förutsättningar torde finnas för att ytterligare förbättra möjligheterna att
erbjuda god smärtlindring vid förlossning. I skrivelsen lämnades vissa

SoU 1982/83:36

uppgifter om utvecklingen i fråga om användningen av olika smärtlindringsmetoder
m. m., vilka redovisas i tabeller i det föregående (s. 11).

Inför motionsbehandlingen under 1981/82 års riksmöte anordnade utskottet
1982 en utfrågning med företrädare för socialstyrelsen och Landstingsförbundet
om vilka åtgärder man från socialstyrelsens och sjukvårdshuvudmännens
sida avsåg att vidta för att stimulera utvecklingen av verksamhet
med smärtlindring vid förlossning. Socialstyrelsens företrädare redovisade i
korta drag de åtgärder som vidtagits mot bakgrund av regeringens beslut år
1977 och år 1981 och som i huvudsak har redovisats i skrivelsen till regeringen
i januari 1982.

Det påpekades av socialstyrelsens företrädare att i vissa fall stora
skillnader finns i fråga om användningen av olika smärtlindringsmetoder vid
jämförelser både mellan sjukvårdsområdena och inom sjukvårdsområdena.
En orsak till dessa skillnader torde, anfördes det, vara motivation och
attityder till användning av olika smärtlindringsmetoder hos ansvariga läkare
m. fl. Det påpekades också att ett ökande antal kvinnor inte vill utnyttja
möjlighet till smärtlindring vid förlossning på grund av en negativ attityd till
utnyttjande av ”tekniken” i detta sammanhang. Från socialstyrelsens sida
framhöll man att bl. a. konferenser med ansvariga läkare m. fl. skulle kunna
vara ett sätt att skapa ett större positivt engagemang för smärtlindring vid
förlossning m. m. Landstingsförbundets företrädare förklarade sig beredda
att närmare diskutera med socialstyrelsen om medverkan i åtgärder med
detta syfte. De framhöll svårigheter för sjukvårdshuvudmännen att i rådande
ekonomiska läge tillgodose önskemål om fortsatt personell och materiell
utbyggnad av förlossningsvården i konkurrens med önskemål om utbyggnad
av andra angelägna områden inom hälso- och sjukvården.

I den nu aktuella motionen 1982/83:924 av Inga Lantz m. fl. (vpk) tar
motionärerna bl. a. upp vad som vid ovan redovisade utfrågning framkom
om olika attityder vid sjukhusen beträffande smärtlindring vid förlossning
och anför bl. a. att det således är olika sjukhusledningar och olika
chefsläkare vid vissa sjukhus som bromsar riksdagens beslut från år 1971.
Dessa förhållanden är, anför motionärerna vidare, orimliga och måste
omgående förändras. Motionärerna begär i här aktuell del av motionen
(yrkande 1) att riksdagen uttalar sig för att alla kvinnor bör ha rätt till
smärtlindring vid förlossning och att riksdagens beslut från år 1971 i frågan
snarast bör förverkligas.

I likhet med vad utskottet gjorde i betänkandet SoU 1981/82:35
konstaterar utskottet att mycket gjorts för utbyggnaden av verksamheten

SoU 1982/83:36

med smärtlindring vid förlossning. Användningen av de i diskussionen om
smärtlindring aktuella smärtlindringsmetoderna har som framgår av tabellen
på s. 11 fortgående ökat. Enligt ännu preliminära uppgifter för år 1981 har
användningen av epiduralanestesi ökat från drygt 10 % år 1980 till drygt
11 % år 1981. Utskottet utgår från att verksamhet med smärtlindring vid
förlossning även framgent prioriteras av sjukvårdshuvudmännen så att det år
1971 uppställda målet nås så snart som möjligt.

Utskottet förutsätter - också i likhet med vad utskottet gjorde i
ovannämnda betänkande - att socialstyrelsen uppmärksamt följer utvecklingen
och kontinuerligt sammanställer och redovisar uppgifter om resursoch
planeringsläget inom de olika sjukvårdsområdena i fråga om verksamhet
med smärtlindring vid förlossning.

Med hänsyn till det anförda påkallar motion 1982/83:924 (vpk) i här aktuell
del (yrkande 1) inte någon åtgärd av riksdagen. Motionen avstyrks således i
denna del.

Utbyggnad av reumatikervården

Under senare år har reumatologins vårdområde vidgats till att omfatta
sjukdomar i rörelseorganen i en vidare bemärkelse. Bland de reumatiska
sjukdomarna i denna vidare bemärkelse dominerar - förutom reumatoid
artrit - ryggsjukdom och artros. Artros kan uppkomma som en effekt av
inflammatoriska, mekaniska eller andra faktorer, som kan verka på en eller
flera av ledens komponenter. Artros - för vilken sjukdom även uttrycken
nötningsreumatism och förslitningssjukdom används - utgör således slutstadier
av ledsjukdomar och skador. Först under det senare decenniet har
verkligt effektiva metoder för behandling av artros utvecklats. Nu kan man
ersätta skadade ledkomponenter genom att operera in proteser av plast och
metall.

De medicinska specialiteter som omfattar de reumatiska sjukdomarna i
vidsträckt bemärkelse är reumatologi, som ingår i specialitetsgruppen
invärtes sjukdomar, och ortopedisk kirurgi, som ingår i specialitetsgruppen
kirurgiska sjukdomar. Reumatologerna inriktar väsentligen sin verksamhet
mot reumatoida artriter, de ortopediska kirurgerna (ortopederna) mot
olycksfall, ryggsjukdomar, artroser och medfödda sjukdomar i rörelseorganen.

I tre motioner framförs förslag som avser en utbyggnad av reumatikervården.

I motion 1982/83:238 av Sten Svensson (m) anförs bl. a. att landstingen

SoU 1982/83:36

successivt inrättat reumatologiska kliniker och upprättat planer för reumatologisk
verksamhet men att tillgången på personal är ytterst begränsad.
Motionären begär att riksdagen som sin mening skall ge regeringen till känna
angelägenheten av samordnade utbildningsinsatser för att förbättra rekryteringsläget
för alla berörda tjänstefunktioner inom reumatikervården,
nämligen beträffande läkare, sjukgymnaster och arbetsterapeuter.

I motion 1982/83:1831 av Börje Hörnlund (c) anförs bl. a. att främst till
följd av den snabba utvecklingen på proteskirurgins område förslitningssjukdomar,
muskelfästesinflammationer och kroniska sjukdomar m. fl. - vilken
typ av sjukdomar i motionen sammanfattas med beteckningen ortopedisk
medicin - inte ägnas samma utvecklingsuppmärksamhet som sjukdomar som
behandlas kirurgiskt. Motionären framhåller att det emellertid är angeläget
med en bred satsning på den ortopediska medicinens område. Denna
satsning bör enligt motionären innehålla två komponenter. Vid något av
universiteten - motionären föreslår Umeå universitet - bör ortopedisk
medicin etableras som egen specialitet. Vidare bör socialstyrelsens verksamhet
för vidareutbildning av läkare ges ökade resurser för att man skall bredda
och utöka utbildningsmöjligheterna i ortopedisk medicin, i första hand för
läkare inom den öppna vården. Motionären begär dels att regeringen, i
samråd med Umeå sjukvårdsregion, utreder en uppbyggnad av en institution
för ortopedisk medicin vid Umeå universitet (yrkande 1), dels att riksdagen
som sin mening ger regeringen till känna vad som i motionen anförts om
läkares vidareutbildning i ortopedisk medicin (yrkande 2).

I motion 1982/83:1836 av Inger Josefsson (c) begärs att riksdagen skall
uttala att man vid uppgörandet av de regionala sjukvårdsplanerna skall ta
hänsyn till behovet av en ökning av antalet vårdplatser för bamreumatiker.
Motionären påpekar att det f. n. finns endast 18-20 vårdplatser i landet för
bamreumatiker, nämligen vid den barnreumatologiska enheten vid regionsjukhuset
i Lund, men att det behövs 30-35 vårdplatser i landet och att
vården bör decentraliseras. Motionären anser att Stockholm och Umeå bör
ifrågakomma vid en decentralisering och utbyggnad.

Utskottet framhöll redan år 1978 i betänkandet SoU 1978/79:6 - vilket
utskottet avgav efter bl. a. en utfrågning om reumatologisk vård - att det
fanns starka skäl för att den reumatologiska vården ägnades särskild
uppmärksamhet vid den fortsatta strukturomvandlingen och utbyggnaden av
hälso- och sjukvården, att särskilda resurser i olika delar av landet för
behandling och vård av reumatiska barn tedde sig mycket angelägna och att
det var angeläget att ett förutskickat utredningsarbete av socialstyrelsen om
rörelseorganens sjukdomar sattes i gång utan dröjsmål och bedrevs med
största skyndsamhet.

Utskottets uttalanden medverkade till att ett utredningsarbete sattes i gång
inom socialstyrelsen om ett sektorprogram för vårdsektorn rörelseorganens
sjukdomar. Inom ramen för detta utredningsarbete föreligger numera

SoU 1982/83:36

expertrapporter, vilka avses utgöra bakgrundsmaterial för ett sektorprogram.
Efter remissbehandling av expertrapporterna m. m. fram till hösten
1983 beräknas socialstyrelsen ta ställning till frågan om sektorprogrammet. I
expertrapporterna, vilka redovisats i det föregående (s. 16 och 17),
behandlas olika områden och olika nivåer av reumatikervården inkl. frågor
om utbildning för personal för denna vård. Bl. a. behandlas enligt vad
utskottet erfarit frågor av det slag som tas upp i de här aktuella motionerna
1982/83:238 (m), 1982/83:1831 (c) och 1982/83:1836 (c). Något riksdagens
initiativ med anledning av motionerna är därför inte påkallat. Motionerna
avstyrks således.

I överensstämmelse med vad utskottet uttalat senast i betänkandet SoU
1982/83:10 understryker utskottet det angelägna i att när ett sektorprogram
föreligger kraftfulla åtgärder vidtas för att förstärka reumatikervården och
för att tillskapa särskilda resurser i olika delar av landet för vård av
reumatiska barn. Det sistnämnda är, som utskottet tidigare påpekat, bl. a.
motiverat av hänsyn till att föräldrarna skall kunna upprätthålla en nära
kontakt med sina barn under de ofta långvariga sjukhusvistelserna.

Utskottets hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande organisationen av mödrahälsovården

att riksdagen avslår motion 1982/83:735 i motsvarande del och
motion 1982/83:924 yrkande 2,

2. beträffande barnhälsovården

att riksdagen avslår motion 1982/83:735 i motsvarande del,

3. beträffande psykosocialt stöd inom mödrahälsovården

att riksdagen avslår motion 1982/83:924 yrkandena 3 och 4,

4. beträffande smärtlindring vid förlossning

att riksdagen avslår motion 1982/83:924 yrkande 1,

5. beträffande rekrytering av personal för reumatikervården
att riksdagen avslår motion 1982/83:238,

6. beträffande insatser för ortopedisk medicin
att riksdagen avslår motion 1982/83:1831,

7. beträffande vården för barnreumatiker
att riksdagen avslår motion 1982/83:1836.

Stockholm den 10 maj 1983

På socialutskottets vägnar
INGEMAR ELIASSON

SoU 1982/83:36

Närvarande: Ingemar Eliasson (fp), Evert Svensson (s), Göte Jonsson (m),
John Johnsson (s), Kjell Nilsson (s), Blenda Littmarck (m), Stig Alftin (s),
Ulla Tillander (c), Maria Lagergren (s), Ingvar Eriksson (m), Göran
Ericsson (m), Gunnar Ström (s), Rosa Östh (c), Aina Westin (s) och
Marie-Ann Johansson (vpk).

Reservationer

Organisationen av mödrahälsovården (mom. 1 i hemställan)

1. av Marie-Ann Johansson (vpk) som anser:

dels att det avsnitt i utskottets yttrande på s. 20 som börjar med ”Med
hänsyn” och slutar med ”motion 1982/83:924 (vpk)” bort ha följande
lydelse:

Som framhålls i motion 1982/83:924 (vpk) är mödrahälsovården väl
utbyggd och når så gott som alla gravida kvinnor. Tillgången till specialistutbildad
personal inom mödrahälsovården gör vården av gravida kvinnor och
övervakningen av fostrets utveckling mycket god.

Enligt utskottets mening finns det därför inte någon anledning att förändra
organisationen av mödrahälsovården.

I överensstämmelse med vad som begärs i motion 1982/83:735 (vpk), såvitt
avser mödrahälsovården, och i yrkande 2 i motion 1982/83:924 (vpk) bör
riksdagen som sin mening ge regeringen till känna att mödrahälsovården
också i framtiden bör bedrivas vid mödravårdscentraler med läkare med
specialistkompetens och att mödrahälsovården således fortsättningsvis bör
behålla sin organisatoriska form.

dels att utskottet under mom. 1 bort hemställa

1. beträffande organisationen av mödrahälsovården

att riksdagen med bifall till motion 1982/83:735 i motsvarande
del och motion 1982/83:924 yrkande 2 som sin mening ger
regeringen till känna vad utskottet anfört,

Barnhälsovården (mom. 2 i hemställan)

2. av Marie-Ann Johansson (vpk) som anser:

dels att det avsnitt i utskottets yttrande som börjar på s. 20 med ”Av vad”
och slutar på s. 21 med ”avser barnhälsovården” bort ha följande lydelse:
Som framhålls i motion 1982/83:735 (vpk) har barnavårdscentralerna haft
en unik ställning inom sjukvården. Om barnhälsovården integreras i
primärvården finns det, som påpekas i motionen, en klar risk för att den
förebyggande verksamheten för barn kommer bort. Det föreligger också risk
för kvalitetsförsämring, om vårdansvaret överförs på läkare i allmänmedicin.

SoU 1982/83:36

då deras utbildning i barnmedicin är otillräcklig.

Enligt utskottets mening finns det inte heller någon anledning att förändra
organisationen av barnhälsovården.

I överensstämmelse med vad som begärs i motion 1982/83:735, såvitt avser
barnhälsovården, bör riksdagen som sin mening ge regeringen till känna att
barnhälsovården också i framtiden bör bedrivas vid barnavårdscentraler med
läkare med specialistkompetens.

dels att utskottet under mom. 2 bort hemställa

2. beträffande barnhälsovården

att riksdagen med bifall till motion 1982/83:735 i motsvarande
del som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet
anfört,

Psykosocialt stöd inom mödrahälsovården (mom. 3 i hemställan)

3. av Marie-Ann Johansson (vpk) som anser:

dels att det avsnitt i utskottets yttrande på s. 22 som börjar med ”Utskottet
har” och slutar med ”nämnda delar” bort ha följande lydelse:

Fortfarande är det, som framhålls i motion 1982/83:924 (vpk), mest
somatisk vård som ges kvinnorna inom mödrahälsovården medan den
psykosociala vården är knappt tilltagen. Det synes osäkert om förslagen till
förändring av mödrahälsovården kommer att innebära någon väsentlig
förändring härvidlag. En sådan förändring torde kunna ske först om
mödrahälsovården tillförs psykolog- och kuratorstjänster.

I överensstämmelse med vad som begärs i yrkandena 3 och 4 i motion
1982/83:924 (vpk) bör därför riksdagen som sin mening ge regeringen till
känna att mödrahälsovården bör ges ökad beredskap att ge kvinnor psykisk
och social hjälp samt att psykolog- och kuratorstjänster bör tillföras
mödrahälsovården.

dels att utskottet under mom. 3 bort hemställa

3. beträffande psykosocialt stöd inom mödrahälsovården

att riksdagen med bifall till motion 1982/83:924 yrkandena 3 och
4 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet
anfört,

Smärtlindring vid förlossning (mom. 4 i hemställan)

4. av Marie-Ann Johansson (vpk) som anser:

dels att det avsnitt i utskottets yttrande som börjar på s. 24 med ”1 likhet”
och slutar på s. 25 med ”denna del” bort ha följande lydelse:

Målet att alla kvinnor som så önskar skall få smärtlindring vid förlossning

SoU 1982/83:36

är ännu inte uppfyllt trots att riksdagen uttalade sig för detta för snart tolv år
sedan.

Nu måste kraftfulla åtgärder vidtas för att riksdagens uttalande snarast
skall förverkligas.

I överensstämmelse med vad som begärs i yrkande 1 i motion 1982/83:924
(vpk) bör riksdagen som sin mening ge regeringen till känna att alla kvinnor
skall ha rätt till smärtlindring vid förlossning och att riksdagens beslut från år
1971 i frågan snarast bör förverkligas.

dels att utskottet under mom. 4 bort hemställa

4. beträffande smärtlindring vid förlossning

att riksdagen med bifall till motion 1982/83:924 yrkande 1 som
sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,