SoU 1982/83:34

Socialutskottets betänkande
1982/83:34

om differentierade vårdavgifter

I betänkandet behandlas fyra motioner rörande tillämpningen av de sedan
den 1 januari 1982 gällande reglerna om differentierade avgifter för
pensionärer vid sjukhusvård.

Utskottet har i ärendet uppvaktats av Handikappförbundens Centralkommitté
(HCK), De Handikappades Riksförbund (DHR), Pensionärernas
Riksorganisation (PRO) och Sveriges Folkpensionärers Riksförbund
(SFRF). Vidare har inkommit ett stort antal skrivelser.

Motionsyrkanden

I motion 1982/83:172 av Karin Nordlander m. fl. (vpk) föreslås att
riksdagen hos regeringen hemställer om förslag till ändring i sjukvårdslagen
som innebär ett upphävande av reglerna för differentierade sjukvårdsavgifter
för pensionärer vid sjukhusvård.

I motion 1982/83:1291 av Nils Carlshamre (m) och Blenda Littmarck (m)
hemställs att riksdagen hos regeringen begär skyndsamt förslag om ändrade
regler för uttag av avgifter för sjukhusvård i enlighet med i motionen
anvisade riktlinjer.

I motion 1982/83:1308 av Margareta Persson m. fl. (s) hemställs att
riksdagen begär att regeringen skyndsamt upptar förhandlingar med
Landstingsförbundet i syfte att förändra det nuvarande systemet med
differentierade vårdavgifter.

I motion 1982/83:1821 av Görel Bohlin m. fl. (m) hemställs att riksdagen
hos regeringen begär en utvärdering av hittillsvarande erfarenheter av
differentierade vårdavgifter i syfte att strama upp eller ändra regelsystemet
så att obilliga konsekvenser ej uppstår.

Gällande bestämmelser m. m.

Ersättning för sjukhusvård från den allmänna försäkringen

Ersättning för sjukhusvård utgår från den allmänna försäkringen till dem
som driver sjukhusen (landstingskommunerna och de kommuner som är
sjukvårdshuvudmän). Regeringen fastställer med stöd av 2 kap. 4 § lagen
(1962:381) om allmän försäkring (AFL) grunderna för ersättningen med
utgångspunkt i överenskommelser som regelbundet träffas med Landstingsförbundet.
F. n. gäller enligt förordningen (1979:849) om ersättning för

1 Riksdagen 1982/83. 12 sami. Nr 34

SoU 1982/83:34

sjukhusvård m. m. (ändrad senast 1981:1230) att sjukvårdshuvudmännen
fr. o. m. den 1 januari 1982 erhåller 45 kr. per vårddag från den allmänna
försäkringen. För varje dag som den försäkrade vistas på sjukhus görs
samtidigt ett avdrag på sjukpenningen (f. n. 40 kr.) med stöd av 3 kap. 4 §
andra stycket AFL. Avdraget får dock enligt samma lagrum uppgå till högst
en tredjedel av sjukpenningens belopp, och den återstående sjukpenningen
skall alltid uppgå till lägst 8 kr. per dag. Det är förutsatt att sjukvårdshuvudmannen
inte tar ut någon avgift från vårdtagaren för sjukhusvården när
denna ersätts från försäkringen.

Vad gäller pensionärer som åtnjuter hel ålderspension eller hel förtidspension
utgår enligt 2 kap. 12 § AFL ersättning från sjukförsäkringen till
sjukvårdshuvudmännen för sammanlagt högst 365 dagars sjukhusvård. Då
dessa personer vanligen inte uppbär någon sjukpenning kan något sjukpenningavdrag
ej göras. Ej heller görs något avdrag från pensionen. Till skillnad
från personer med förvärvsinkomster åtnjuter således pensionären efter
pensioneringen helt kostnadsfri sjukhusvård under sammanlagt 365 dagar.
Sedan denna förmån helt utnyttjats - det kan ske under en sammanhängande
vårdperiod eller vid flera kortare vårdtillfällen - är pensionären ”utförsäkrad”.
Sedan en pensionär utförsäkrats utgår inte någon ersättning av
allmänna medel till sjukvårdshuvudmännen för dennes fortsatta vård.
Sjukvårdshuvudmännen är därefter hänvisade till att själva ta ut vårdavgift
av dessa patienter för att täcka vårdkostnaderna.

Hälso- och sjukvårdslagen

Bestämmelser om differentierade avgifter för pensionärer som vårdas på
sjukhus finns i 17 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen (SFS
1982:763).

17 § Av patienterna får tas ut vårdavgifter enligt grunder som landstingskommunen
bestämmer, i den mån inte annat är särskilt föreskrivet. Patienter
som är bosatta inom landstingskommunen skall därvid behandlas lika.

När sjukhusvård meddelas en pensionär i fall där rätten till ersättning för
vården upphört enligt 2 kap. 12 § lagen (1962:381) om allmän försäkring, skall
vården vara avgiftsfri de första sex dagarna vid varje vårdtillfälle. Värdavgiften
för tid därefter får bestämmas med hänsyn till pensionärens betalningsförmåga.
I sådant fall skall endast pensionärens egna inkomster efter skatt
läggas till grund för avgiften. Vårdavgiften skall alltid bestämmas så att
pensionären förbehålls tillräckliga medel för sina personliga behov. Regeringen
meddelar ytterligare föreskrifter om sådana avgifter.

En fordran på vårdavgift preskriberas tre år efter tillkomsten. I övrigt
gäller preskriptionslagen (1981:130) i fråga om sådana fordringar.

Ifrågavarande bestämmelse, vilken överförts från den tidigare sjukvårdslagen
(1962:242). trädde i kraft den 1 januari 1982.

Före 1982 gällde som utgångspunkt för bestämmande av vårdavgiften för
utförsäkrade samma regler som för sjukpenningförsäkrade vårdtagare,

SoU 1982/83:34

nämligen att dessa skulle vara fasta. De kunde i princip inte differentieras
med hänsyn till pensionärens inkomstförhållanden. Därjämte gällde - och
gäller alltfort - den begränsningen att avgifterna inte fick sättas högre än de
faktiska vårdkostnaderna.

Utförsäkrade pensionärer äger enligt lagrummet rätt till avgiftsfri sjukvård
de första sex dagarna vid varje vårdtillfälle. Avsikten därmed är att undanta
kortare akutvård på sjukhus från avgiftsplikt. Av propositionen framgår
vidare att det fortfarande är möjligt att ta ut fasta avgifter för sådan tid som är
avgiftspliktig.

Om en differentiering sker skall den uteslutande grundas på den
utförsäkrade pensionärens egna inkomster efter skatt. En hemmavarande
makes inkomster eller annan betalningsförmåga hos anhöriga får alltså inte
räknas in i avgiftsunderlaget. Med inkomst avses i princip vårdtagarens
sammanräknade nettoinkomster vid taxering till statlig inkomstskatt. Någon
hänsyn till kapital skall alltså inte tas på annat sätt än att eventuell avkastning
ingår i avgiftsunderlaget i den utsträckning som kapitalet ger nettoinkomster.

1981 års proposition

Vid överläggningar 1981 mellan regeringen och Landstingsförbundet
avseende ersättningen från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen
under åren 1982 och 1983 överenskoms att sjukvårdshuvudmännen skulle få
bestämma sjukvårdsavgifter för utförsäkrade pensionärer med hänsyn till
deras betalningsförmåga.

I enlighet med vad som förutsattes i överenskommelsen med Landstingsförbundet
föreläde regeringen hösten 1981 genom proposition 1981/82:22
riksdagen ett förslag till ändring i den då gällande sjukvårdslagen motsvarande
den nuvarande bestämmelsen i 17 § andra stycket hälso- och
sjukvårdslagen.

Såsom skäl för införandet av differentierade vårdsavgifter för pensionärer
vid sjukhusvård angavs i propositionen de stora skillnaderna mellan
avgifterna för äldre vid långtidssjukvård och vid boende i ålderdomshem
(numera benämnt helinackordering i servicehus för äldre människor). I det
senare fallet tillämpas sedan lång tid ett system med avgifter som
differentierats med hänsyn till pensionärernas betalningsförmåga. Ett viktigt
motiv för införande av differentierade avgifter även för sjukhusvård var att
reglerna om avgifter för pensionärer borde vara neutrala vad avsåg dessa
båda vårdformer. De föreliggande skillnaderna ansågs kunna leda till att
sjukhusvård eftersträvades inte av medicinska utan av ekonomiska skäl. Det
konstaterades därvid att kostnaderna för sjukhusvården är betydligt högre
för samhället än för boende på ålderdomshem.

I propositionen anfördes vidare (s. 7).

1 * Riksdagen 1982183. 12 sami. Nr 34

SoU 1982/83:34

Förslaget leder till en överensstämmelse med det avgiftssystem som gäller
för ålderdomshem och som fr. o. m. den 1 januari 1982 kommer att gälla
även vid helinackordering i servicehus för äldre människor. Även andra
fördelar uppnås emellertid. Folkpensioneringens syfte är att tillförsäkra
pensionärerna skälig försörjning. Då samhället genom att svara för långvarig
sjukhusvård övertar försörjningen, är det skäligt att pensionärerna efter
förmåga medverkar till att täcka kostnaderna. Därmed blir deras ekonomiska
villkor mer jämställda med villkoren för pensionärer i servicehus och
för övriga pensionärer. Det kan heller inte i detta sammanhang bortses ifrån
att en låg enhetlig avgift kan medföra betydande överskott på pensionen,
som pensionären inte själv tillgodogör sig.

Riksdagsbehandlingen

Socialutskottet uttalade i sitt betänkande SoU 1981/82:12 (s. 3) att den
föreslagna reformen i huvudsak tillgodosåg de önskemål som under lång tid
funnits om att differentierade vårdavgifter skulle få tas ut inte bara inom
åldringsvården utan även inom sjukvården. Utskottet biträdde i princip det i
propositionen framlagda lagförslaget, men gjorde vissa ytterligare uttalanden
om reglernas tillämpning.

Utskottet gick bl. a. in på frågan om jämkning av vårdavgiften i vissa
situationer.

Vad gällde förtidspensionerade anförde utskottet:

Utskottet anser att tillämpningen av de föreslagna avgiftsreglerna måste
ske med stor varsamhet och att rehabiliteringssynpunkten måste ägnas stor
uppmärksamhet vid fastställande av avgift. Det finns visserligen inte skäl att
införa olika regler för förtidspensionärer och för ålderspensionärer men man
kan likväl inte bortse från att väsentligen andra synpunkter måste läggas på
bedömningen av en ung handikappads behov såväl då det gäller bostad som i
andra avseenden än vid bedömningen av en allvarligt sjuk ålderspensionär
som uppenbarligen inte kommer att kunna lämna långtidsvården.

Utskottet vill därför starkt understryka vikten av att de nya reglerna inte
får en schablonmässig tillämpning utan att det alltid prövas huruvida en
jämkning av avgifterna bör ske med hänsyn till individens behov i det
enskilda fallet.

Särskilt då det gäller unga handikappade som har förtidspension kan det
enligt utskottets mening ofta finnas särskilda skäl att medge avgiftsnedsättning.
En ung handikappad som vistas inom långtidssjukvården bör, som
påpekats i motionerna 1981/82:67, 1981/82:71 och 1981/82:72, kunna få
behålla tillräckligt av sin pension för att kunna spara till exempelvis en
semesterresa. Det måste också vara möjligt för honom/henne att inom rimlig
tid kunna spara till en TV, en stereoanläggning eller annat som kan
möjliggöra ett rikare liv. Eftersom det inte sällan förekommer att en
handikappad tvingas vistas inom långtidsvården i avvaktan på att han/hon får
en handikappanpassad bostad, bör möjlighet också ges den handikappade att
spara pengar till den egna bosättningen. Om de här aktuella reglerna
tillämpas alltför snävt fanns det enligt utskottets mening risk för passivitet
som är ägnad att motverka en även ur samhällssynpunkt önskvärd
rehabilitering.

SoU 1982/83:34

Beträffande bostad instämde utskottet i uttalanden i propositionen om
bostadens stora betydelse för den enskilde för att återfå möjligheten till ett
friskare liv samt om vikten av stor varsamhet vid tillämpande av såväl
reglerna om indragning av bostadstillägg som bestämmande av vårdavgift.
Utskottet framhöll vidare i denna del:

Stor generositet bör prägla synsättet när det gäller människors möjligheter
att behålla sin bostad. En utförsäkrad förtids- eller ålderspensionär som läggs
in på sjukhus, rehabiliterings- eller långvårdsklinik måste känna tryggheten
att ha ekonomiska möjligheter att ha kvar sin bostad så länge det är
meningsfullt från rehabiliteringssynpunkt. Som anges i propositionen
föreligger också det samhällsekonomiska intresset av att söka begränsa
sjukhusvården genom att ge också sjuka eller handikappade människor
möjlighet att i görligaste mån bo utanför sjukhuset.

Vad slutligen gäller hemmavarande make eller barn anförde utskottet
följande.

I de fall då barn och/eller hemmavarande make är beroende av patienten
för sitt uppehälle är det viktigt att avgiftsberäkningen inte leder till ytterligare
psykisk press utöver den som det innebär att ha en familjemedlem på
sjukhus. Enligt utskottets mening kan ett system som innebär att man
använder sig av socialhjälpsnormer som beräkningsgrund leda till mindre
tillfredsställande resultat. Socialhjälpsbeloppen - även de mest generösa - är
nämligen baserade på att hjälpen skall utgå endast under en övergångstid. En
allmän erfarenhet är att exempelvis nödvändiga förnyelser i hemmet, större
reparationer, mer omfattande klädesinköp eller deltagande i fritidsaktiviteter
inte ryms inom normerna. En strikt tillämpning av socialhjälpsnormerna
vid beräkningen av vårdavgifterna skulle på grund av det anförda kunna leda
till en icke acceptabel standardsänkning för barnfamiljer.

Utskottet förklarade sig utgå från att vad sålunda anförts skulle beaktas vid
utfärdandet av regeringens tillämpningsföreskrifter och Landstingsförbundets
rekommendationer.

Tillämpningsföreskrifter

I 2 och 3 §§ förordningen (1981.1177, ändrad 1982:874) om vissa avgifter
vid sjukhusvård stadgas följande.

2 § Det minsta belopp som skall förbehållas vårdtagaren för dennes
personliga behov (förbehållsbelopp) skall bestämmas på det sätt som anges i
47 och 48 §§ socialtjänstförordningen (1981:750).

3 § Om någon annan person är beroende av vårdtagaren för sitt uppehälle,
skall skälig hänsyn tas till det när avgiften bestäms.

Om det är skäligt att vårdtagaren behåller sin bostad under vårdtiden, skall
hänsyn tas till vårdtagarens bostadskostnad när avgiften bestäms.

Avgiften skall även sättas ned, om vårdtagaren behöver medel för sin
rehabilitering eller om det finns andra särskilda skäl.

Enligt 47 och 48 §§ socialtjänstförordningen skall en pensionär, som är

SoU 1982/83:34

helinackorderad i ett servicehus för äldre människor, för personliga behov
förbehållas minst 30 % av folkpensionen för en ogift ålderspensionär jämte
ev. pensionstillskott. Till detta skall läggas 20 % av övriga inkomster efter
skatt. För ogift pensionär som endast uppbär pension och pensionstillskott
uppgår förbehållsbeloppet f. n. till ca 8 400 kr./år. För makar gäller delvis
andra beräkningsregler.

Landstingsförbundets rekommendationer

Landstingsförbundet har sedermera utfärdat rekommendationer avseende
uttagandet av differentierade vårdavgifter i sluten sjukvård för utförsäkrade
pensionärer. Dessa rekommendationer har intagits som en bilaga till
Landstingsförbundets cirkulär AC 42/81.

Tillämpningen av bestämmelserna om differentierade vårdavgifter vad
gäller pensionärens möjlighet att behålla sin bostad samt de av kommunerna
tillämpade reglerna om bostadstillägg har sedermera föranlett överläggningar
mellan Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet. Dessa avsåg
att få till stånd en enhetlig praxis, avseende när sådan "stadigvarande vård”
skall anses föreligga att utförsäkrad pensionär inte vore i behov av egen
bostad och ej berättigad till kommunalt bostadstillägg. Detta har lett till att
Landstingsförbundet i cirkulär AC 83:2 och Svenska kommunförbundet i
dess cirkulär 1983:31 utfärdat enhetliga rekommendationer angående
tolkningen av begreppet "stadigvarande vård” för dessa två typer av
avgöranden. Punkt 6.4 i Landstingsförbundets i cirkulär AC 42/81 intagna
förskrifter och Svenska kommunförbundets rekommendation avseende
grunderna för beviljande av kommunalt bostadstillägg enligt dess cirkulär
81/168 har ändrats i enlighet därmed. En förutsättning för att dessa
rekommendationer skall komma att tillämpas är givetvis att kommunerna
och sjukvårdshuvudmännen fattar beslut därom. Den tidsutdräkt detta
medför gör att de nya rekommendationerna ännu ej tillämpas i någon större
omfattning.

Landstingsförbundets rekommendation avseende jämkning av vårdavgift
(punkt 6.4) lyder sålunda efter ovan omnämnd ändring.

Endast patientens egna inkomster efter skatt utgör underlag för vårdavgiften.
Om annan person såsom make/maka, barn eller annan anhörig, är
beroende av patienten för sitt uppehälle skall skälig hänsyn tas härtill då
avgiften fastställs. När skäl för jämkning föreligger för make/makas
försörjning, bör den hemmavarande tillförsäkras medel motsvarande lägst
för ensamstående normalt utgående folkpension inklusive pensionstillskott.
För barn och ungdom som är utan egen inkomst bör medel undantas efter de
riktlinjer som följande schablonberäkning innebär. (Upprättad på basis av
Stockholms kommuns socialhjälpsnormer höjda med 5 procentenheter.)

SoU 1982/83:34

Tabell Jämkning för försörjning av barn och ungdom under 20 år

Åldersintervall	Andel av basbeloppet	Belopp per månad
för den försörjde
0- 9 år	35 %	0,35 x basbelopp: 12
10-15 år	50%	0,50 x basbelopp: 12
16-19 år	60%	0.60 x basbelopp: 12

Belopp per månad efter beräkning enligt ovanstående tabell avrundas
uppåt till helt tiotal kronor.

Det är angeläget att patient ges möjlighet att få behålla bostaden så länge
patienten har möjlighet att under permissioner vistas i den egna bostaden
eller kan förväntas bli utskriven till bostaden. Nedsättning av vårdavgift
p. g. a. bostadskostnader bör medges så länge vården kan betraktas som icke
stadigvarande.

Nedsättning av vårdavgift p. g. a. bostadskostnader bör ej medges för de
patienter som stadigvarande vårdas på sjukvårdsinrättningen.

Med ”stadigvarande vård” på sjukvårdsinrättning förstås sådan vård där
patienten inte har eller med stor sannolikhet inte kommer att ha möjlighet att
återvända till eget boende utanför sjukvårdsinrättningen i framtiden.
Patientens möjligheter att återvända till ett eget boende skall alltid bedömas
individuellt. Vid bedömningen tas hänsyn till patientens ålder, sjukdomsdiagnos,
sjukdomsutveckling, permissioner i bostaden, sociala förhållanden
m. m.

Om patienten vistas i sin bostad under regelbundna permissioner kan
”stadigvarande vård” i regel inte anses föreligga.

När patienten inte längre kan besöka bostaden och inte kan förväntas bli
utskriven till den, och därför i förekommande fall får sitt bostadstillägg
indraget, bör jämkning för bostadskostnader i princip inte medges.
Sjukvårdshuvudmannen bör dock kunna bevilja fortsatt nedsättning av
vårdavgiften under skälig tid för att möjliggöra avyttring eller annan lämplig
omdisponering av bostaden.

Framställan om undantag från dessa regler behandlas enligt de grunder
som respektive sjukvårdshuvudman beslutar om.

Med bostadskostnader vid fråga om nedsättning av vårdavgift förstås
patientens nettobostadskostnader dvs. i regel bruttokostnaden minskad med
eventuella KBT eller andra ersättningar. Som underlag för beräkning av
bostadskostnaderna bör tillämpas de regler vilka anges i riksförsäkringsverkets
grunder för KBT (RFFS 1977:28 och 1979:33). Delas bostaden med
annan t. ex. make, fördelas bostadskostnaderna lika mellan de sammanboende,
såvida inte särskilda skäl föreligger för annan fördelning. Med
särskilda skäl avses bl. a. sådana fall då makarna inbördes har väsentligt olika
inkomstförhållanden. Det bör då också tas hänsyn till att den hemmaboende
ensam kan uppbära bostadstillägg.

Aven i annat fall kan avgiften jämkas om särskilda skäl föreligger. Det bör
uppmärksammas att eventuell handikappersättning inte ingår i underlaget
för avgiftens beräkning.

Vid begäran av en mer omfattande jämkning bör de sociala förhållandena
ses ur ett enhetligt sammanhang och under beaktande av gällande
normer.

Jämkning kan ske efter individuell prövning av avgiften och företas först

SoU 1982/83:34

sedan garantibelopp och disponibel avgift framräknats. Belopp per dag
avrundas uppåt till helt krontal.

Uppföljning

I enlighet med ett motionsyrkande uttalade utskottet i sitt betänkande SoU
1981/82:12 (s. 5) att tillämpningen av de nya bestämmelserna om differentierad
vårdavgift borde följas upp och i lämpligt sammanhang redovisas för
riksdagen. Utskottet förutsatte att så skulle komma att ske utan något
initiativ av riksdagen.

Efter samråd med representanter för Landstingsförbundet har statsrådet
Sigurdsen den 20 januari 1983 beslutat tillsätta en arbetsgrupp med uppgift
att följa upp tillämpningen av differentierade vårdavgifter vid sjukhusvård.
Dess uppdrag innefattar att särskilt belysa tillämpningen i de avseenden som
uppmärksammats i propositionen och av socialutskottet vid reglernas
tillkomst. Den skall även bereda pensionärs- och handikapporganisationerna
möjlighet att redovisa sina erfarenheter av tillämpningen av de nya
avgiftsreglerna. Arbetsgruppen har inlett sitt kartläggningsarbete och dess
ambition är att slutföra detta till början av hösten 1983.

Enligt vad utskottet erfarit tillämpas Landstingsförbundets rekommendationer
om differentierade vårdavgifter beträffande utförsäkrade pensionärer
f. n. av 18 av rikets 26 sjukvårdshuvudmän. Kopparbergs och Gävleborgs
läns landsting har beslutat att ej tillämpa differentierade vårdavgifter. I detta
sammanhang bör vidare påpekas att fasta avgifter dock normalt tillämpas då
vårdtiden inte överstiger sex till åtta veckor.

Vidare kan nämnas att det totala antalet utförsäkrade pensionärer uppgår
till omkring 70 000 personer varav 15 000 är förtidspensionärer.

Enligt uppgift från Stockholms läns landsting har 1 700 utförsäkrade
pensionärer, motsvarande 17 % av detta kollektiv, lägre avgifter nu än då
fasta avgifter tillämpades. Den genomsnittliga vårdavgiften var under
perioden april 1982 till april 1983 56 kr. Genomsnittet för gruppen
förtidspensionärer var under samma tid 47 kr.

Motionsmotiveringar

De motioner som behandlas i detta betänkande uttrycker kritik mot
principen att differentierade vårdavgifter över huvud taget får tas ut i
sjukvården samt mot det sätt varpå avgifterna bestämts i enskilda fall.
Samtliga motionärer framhåller att många sjukvårdshuvudmän vid uttagande
av differentierade vårdavgifter inte beaktat vad socialutskottet anfört i sitt
av riksdagen godkända betänkande SoU 1981/82:12 (jfr s. 3-5).

Motionärerna anför bl. a. att anhöriga till utförsäkrade pensionärer ofta
drabbas hårt såsom systemet med differentierade vårdavgifter tillämpas vad
avser de anhörigas möjlighet att bo kvar i den gemensamma bostaden. Även

SoU 1982/83:34

yngre förtidspensionärers situation vad gäller möjligheten att behålla
bostaden eller att spara till en framtida bostad tas upp. Enligt vissa
motionärer tar många sjukvårdshuvudmän ut alltför höga avgifter, vilket gör
att många förtidspensionärer är ”dömda” till ett livslångt boende inom
långtidsvården. Deras möjligheter att spara till semester eller kapitalvaror
inskränks också starkt genom uttagande av alltför höga vårdavgifter.
Bostadens betydelse som trygghetsfaktor och förutsättning för ett framgångsrikt
rehabiliteringsarbete betonas även i vissa motioner. Vidare riktas
kritik mot den ingående prövning av pensionärers ekonomiska förhållanden
som är nödvändig för att kunna fastställa vårdavgift. Denna betecknas i
motionerna 1982/83:172 och 1308 såsom förnedrande.

Motionerna 1982/83:1291, 1308 och 1821 tar samtliga upp frågan om att
ersätta reglerna om differentierade vårdavgifter med ett ändrat regelsystem
vad gäller ersättningen från den allmänna försäkringen.

Vad gäller de enskilda motionerna bör härutöver följande redovisas.

I motion 1982183:172 av Karin Nordlander m. fl. (vpk) hänvisas till att
vänsterpartiet kommunisterna vid riksdagsbehandlingen motsatte sig att
sjukvårdshuvudmännen gavs möjlighet att differentiera vårdavgifter, emedan
denna möjlighet ligger långt från partiets grundinställning att sjukvård
bör vara avgiftsfri och helt skattefinansierad. Mot denna bakgrund föreslås
att riksdagen hos regeringen hemställer om förslag till ändring i sjukvårdslagen
som innebär upphävande av reglerna för differentierade sjukvårdsavgifter
för pensionärer vid sjukhusvård. Innebörden av motionen är att
nuvarande 17 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen snarast skall
upphävas.

I motion 1982183:1291 av Nils Carlshamre (m) och Blenda Littmarck (m)
anförs att tillämpningen av differentierade vårdavgiftsuttag visar att reglerna
måste vara felaktiga och inte borde ha införts. En regeländring bör enligt
motionärerna komma till stånd senast den 1 juli 1983. Motionärerna är
kritiska till utförsäkringen såsom den nu är utformad och anser att alla skall
betala sjukhusavgift enligt samma grunder. De förespråkar ett system där
den allmänna försäkringen betalar all sjukvård på allmän sal även om det
gäller utförsäkrade pensionärer och att avdrag görs på pensionen enligt
samma regler som gäller avdrag på sjukpenningen för ej pensionärer. Enligt
motionen erfordrar det föreslagna regelsystemet en uppjustering av försäkringsersättningen
för sjukhusvård på allmän sal samt av sjukpenningavdraget,
vilket förutsätter att en ny överenskommelse i frågan träffas med
sjukvårdshuvudmännen. Motionärerna anser emellertid att riksdagen bör
fatta ett beslut i sådan tid att förändringarna för de utförsäkrade kan göras
redan fr. o. m. halvårsskiftet 1983 även om någon ny överenskommelse
mellan regering och sjukvårdshuvudmän då ännu ej träffats. Motionen
innefattar en hemställan att riksdagen hos regeringen begär skyndsamt
förslag om ändrade regler för uttag av avgifter för sjukhusvård i enlighet med

SoU 1982/83:34

i motionen anvisade riktlinjer. Motionen syftar sålunda dels till ett
upphävande av nuvarande 17 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen
fr. o. m. den 1 juli 1983, dels till ett på sikt ändrat regelsystem beträffande
ersättningen från den allmänna försäkringen.

I motion 1982/83:1308 av Margareta Persson m. fl. (s) lämnas inledningsvis
många konkreta exempel på hur uttag av höga differentierade vårdavgifter
drabbar pensionärer och anhöriga. Motionens synpunkter på hur systemet
bör ändras överensstämmer väsentligen med vad som anförs i den ovan
redovisade motionen 1982/83:1291. Motionärerna anser sålunda att utförsäkringen
bör avskaffas, att försäkringskassorna skall ersätta sjukvårdshuvudmännen
efter ett enhetligt system samt att avdrag därvid skall göras på
pensionärernas pension enligt samma regler som gäller för avdrag på andra
vårdtagares sjukpenning. Motionärerna hemställer att riksdagen begär att
regeringen skyndsamt upptar förhandlingar med Landstingsförbundet i syfte
att förändra det nuvarande systemet med differentierade vårdavgifter.

Vad slutligen gäller motion 1982/83:1821 av Görel Bohlin m. fl. (m) anför
motionärerna att sjukvårdshuvudmännens tillämpning av systemet med
differentierade vårdavgifter varit "heterogen”, vilket enligt dem beror på att
tillämpningsföreskrifterna inte är tillräckligt strikt utformade. De finner
därför att dessa regler bör ses över. Motionärerna anför vidare att ett rättvist
system även skulle kunna åtstadkommas t. ex. genom det i motionerna
1982/83:1291 och 1308 förordade systemet att utförsäkring avskaffas och
pensionärer likställs med övriga vid sjukhusvård vad avser ersättning till
sjukvårdshuvudmännen och avdrag på pension motsvarande sjukpenningavdraget.
Motionärerna hemställer att riksdagen hos regeringen begär en
utvärdering av hittillsvarande erfarenheter av differentierade vårdavgifter i
syfte att strama upp eller ändra systemet så att obilliga konsekvenser ej
uppstår.

Utskottet

Den regel som möjliggör uttagande av differentierade avgifter av
utförsäkrade pensionärer som får vård på sjukhus trädde i kraft den 1 januari
1982. Såväl i propositionen som vid riksdagsbehandlingen utgick man från att
den nya regeln måste kompletteras av såväl tillämpningsföreskrifter som
vägledande rekommendationer från Landstingsförbundet. Man var således
medveten om att regeln i och för sig skulle kunna ge upphov till
tillämpningssvårigheter och oönskade konsekvenser för enskilda pensionärer
om den inte tillämpades med stor varsamhet. Det var mot denna
bakgrund som utskottet i sitt betänkande SoU 1981/82:12 tog upp vissa
särskilda situationer, där det enligt utskottets mening ofta fanns skäl att
jämka avgiften. Det gällde främst hänsynen till unga handikappade samt den

SoU 1982/83:34

stora betydelse bostaden har från rehabiliteringssynpunkt, både för dessa
och för andra pensionärer.

Det har emellertid trots detta visat sig att de differentierade vårdavgifterna
lett till problem i tillämpningen. En allmän svårighet är att tillämpa regler om
jämkning av avgift på ett sådant sätt att hänsyn tas till olika individuella
behov utan att systemet förlorar i enhetlighet och rättvisa. Resultatet har
enligt uppgifter från bl. a. handikapp- och pensionärsorganisationerna blivit
att avgifterna varierar starkt mellan olika sjukvårdshuvudmän. Dessutom
kan bedömningarna skifta mellan olika handläggare.

Organisationerna anser att nuvarande system motverkar rehabiliteringssträvandena
och att det är fel att jämföra långtidssjukvård med boende i
servicehus, vilket medger en betydligt större personlig valfrihet. Ett annat
problem är enligt organisationerna den kränkande utredning som krävs för
att jämkning skall medges. Man ifrågasätter pensionärens behov av medel
för resor, klädinköp osv. Organisationerna har vidare framfört att de
differentierade avgifterna strider mot principen om sjukvård på lika
villkor.

Det är givet att en regel som ger sjukvårdshuvudmännen rätt att ta ut
differentierade vårdavgifter av pensionärer som vårdas på sjukhus inte får
ges ett sådant innehåll att den uppfattas som att äldre och handikappade inte
behandlas med den respekt för sin integritet och sina personliga behov som
de har rätt att kräva. Den kritik som framförts måste därför behandlas med
stort allvar. Å andra sidan har tillämpningen av reglerna ännu inte hunnit nå
större stabilitet. Landstingsförbundets rekommendation rörande jämkning
på grund av bostadskostnader har sålunda först helt nyligen fått sin slutliga
utformning.

Det är också en allvarlig sak om möjligheterna till rehabilitering av
långvarigt sjuka pensionärer försvåras genom det nya systemet. Om det
skulle visa sig att man inte ens med generösa jämkningsregler kan undvika
sådana konsekvenser måste övervägas en ändring av ifrågavarande regler.
Dessa frågor måste skyndsamt utredas. Utskottet vill emellertid i denna del
erinra om den arbetsgrupp för uppföljning av reglernas tillämpning vilken
nyligen tillsatts av statsrådet Sigurdsen. Gruppens arbete bör kunna ge det
underlag för fortsatta överväganden som f. n. saknas. Enligt utskottets
mening tillgodoses därigenom motion 1982/83:1821, vari begärs en utvärdering
av erfarenheterna av de nya reglerna. Denna motion avstyrks därför.

Motionerna 1982/83:1291, 1308 och i någon mån även 1821 aktualiserar
vidare frågan om vilka alternativa lösningar som kan tänkas. Motionärerna
pekar på möjligheten att i stället för att ta ut differentierade avgifter av de
utförsäkrade pensionärerna ändra om systemet så att reglerna samordnas
med vad som gäller vid sjukhusvård för icke pensionerade, dvs. med en fast
avgift för alia patienter. Reglerna om utförsäkring skulle avskaffas och
behovet av ett särskilt regelsystem för pensionärernas avgifter därmed
försvinna.

SoU 1982/83:34

Den av statsrådet Sigurdsen tillkallade arbetsgruppen har formellt endast i
uppdrag att följa upp och belysa tillämpningen av reglerna om differentierade
avgifter. Det är emellertid angeläget att gruppen även tar upp och
belyser olika möjligheter till lösningar, bl. a. det alternativa förslag som förts
fram i motionerna. Viktigt är också att gruppen arbetar i nära kontakt med
handikapp- och pensionärsorganisationerna och utnyttjar de erfarenheter
och kunskaper som där finns.

Om resultatet av gruppens arbete ger anledning till det förutsätter
utskottet att regeringen skyndsamt tar initiativ till överläggningar med
Landstingsförbundet i syfte att skapa ett rättvist och socialt tillfredsställande
system. Möjligheterna att lösa problemen inom ramen för den allmänna
försäkringen bör särskilt övervägas. Utskottet utgår från att regeringen så
snart det kan ske återkommer till riksdagen med redovisning av vad som
framkommit jämte regeringens egna överväganden med anledning därav.

Enligt utskottets mening tillgodoses härigenom syftet med motion
1982/83:1308 samt motion 1982/83:1291 i motsvarande del. Dessa avstyrks
således.

En särskild fråga är om riksdagen har anledning att redan nu besluta om
ändring av hälso- och sjukvårdslagens kritiserade regel om differentierade
avgifter, trots att man ännu inte har tillgång till resultatet av utvärderingen.
Såväl i motion 1982/83:172 som i motion 1982/83:1291 förespråkas en sådan
åtgärd. I den senare motionen anförs att reglerna bör ändras senast fr. o. m.
den 1 juli 1983 i avvaktan på förslag om ändring av reglerna i den allmänna
försäkringen.

Den arbetsgrupp som tillsatts för uppföljning av reglerna om differentierade
avgifter skall arbeta skyndsamt. Utskottet har i det föregående uttalat
sig för att utvärderingen även skall innefatta en belysning av olika
möjligheter till lösningar, bl. a. förutsättningarna för att lösa ersättningsfrågorna
inom ramen för den allmänna försäkringen. Enligt utskottets mening
måste detta underlag avvaktas liksom regeringens ställningstagande därtill.
Utskottet är således inte berett att tillstyrka att hälso- och sjukvårdslagen
ändras nu på ett sätt som kan komma att visa sig vara förhastat. Utskottet vill
vidare erinra om nödvändigheten av förnyade överläggningar med Landstingsförbundet
innan riksdagen fattar ett beslut som kan rubba förutsättningarna
för de ekonomiska uppgörelserna med sjukvårdshuvudmännen.
Utskottet avstyrker således motion 1982/83:172 och motion 1982/83:1291 i
motsvarande del.

I avvaktan på utvärderingen och regeringens överväganden med anledning
härav vill utskottet erinra om sina tidigare uttalanden i betänkandet SoU
1981/82:12 rörande jämkning av vårdavgift och med skärpa framhålla vikten
av att de angivna synpunkterna beaktas i tillämpningen.

Utskottet vill tillägga att särskilt stor varsamhet är påkallad vid tillämpningen
av avgiftsreglerna vad gäller unga förtidspensionärer, så att man inte
beskär deras möjligheter till rehabilitering. En egen bostad är ofta en

SoU 1982/83:34

förutsättning för att de skall kunna skapa sig ett självständigt liv. Detta måste
väga tungt vid fastställande av avgifter. Även för ålderspensionärer kan
känslan av att fortfarande ha den egna bostaden kvar spela en stor roll för
livsviljan och möjligheterna till förbättring. Rent mänskliga hänsyn måste
också kunna tas. Det är viktigt att inte reglerna tillämpas så att systemet
upplevs som kränkande mot människor som har svårt att hävda sina
intressen.

I detta sammanhang bör vidare framhållas att det enligt utskottets mening
ofta finns skäl att ta hänsyn även till de anhörigas intresse av att få behålla den
dittillsvarande bostaden. Det kan ofta te sig orimligt att t. ex. en hemmavarande
frisk make inte längre skall ha ekonomiska möjligheter att bo kvar i
den tidigare gemensamma bostaden om den andra maken hamnar på
långvårdssjukhus. En sådan påtvingad flyttning innebär ytterligare psykisk
påfrestning i en redan svår situation och kan leda till problem och ökat
vårdbehov även för den friska maken. Som framhållits av pensionärsorganisationerna
är det särskilt kvinnor, som själva har låg pension till följd av att
de inte varit yrkesverksamma, som drabbas av denna konsekvens.

Riktmärket bör alltså vara att den avgift som fastställs skall framstå som
skälig med hänsyn till den enskildes och hans familjs situation. Eftersom det
handlar om sjuka äldre och handikappade människor bör det åvila den som
bestämmer avgiften att självmant beakta detta och att oberoende av särskilt
yrkande sätta ned avgiften när skäl därtill föreligger.

Utskottets hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande förslag om ändrade regler för differentierade
vårdavgifter

att riksdagen avslår motion 1982/83:1308 och motion 1982/
83:1291 i motsvarande del samt motion 1982/83:1821,

2. beträffande ändring i hälso- och sjukvårdslagen

att riksdagen avslår motion 1982/83:172 och motion 1982/
83:1291 i den mån den inte behandlats under mom. 1.

Stockholm den 3 maj 1983

På socialutskottets vägnar
INGEMAR ELIASSON

Närvarande: Ingemar Eliasson (fp). Evert Svensson (s). Göte Jonsson (m).
Rune Gustavsson (c), Kjell Nilsson (s). Blenda Littmarck (m). Stig Alftin
(s), Lilly Bergander (s), Ann-Cathrine Haglund (m). Maria Lagergren (s),
Ingvar Eriksson (m), Inga Lantz (vpk). Rosa Östh (c), Aina Westin (s) och
Yvonne Sandberg-Fries (s).

SoU 1982/83:34

Reservationer

Mom. 1 i hemställan samt motiveringen till mom. 2

1. av Göte Jonsson, Blenda Littmarck, Ann-Cathrine Haglund och Ingvar
Eriksson (alla m) som anser

dels att det avsnitt i utskottets yttrande som börjar på s. 11 med ”Det är
givet” och slutar på s. 13 med ”skäl därtill föreligger” bort ha följande
lydelse:

Utskottet har ovan, liksom samtliga motionärer, erinrat om den varsamhet
som utskottet vid behandlingen av proposition 1981/82:22 uttryckligen
förutsatte skulle prägla tillämpningen av differentierade avgifter för pensionärer
vid sjukhusvård. Men starka invändningar har gjorts mot tillämpningen
och utskottet instämmer således i den av motionärerna framförda åsikten
att reglerna bör ändras. Ändringen - eller ändringarna - bör baseras på den
väsentliga principen att pensionärer så långt möjligt skall betala avgifter för
sjukvård enligt samma (motsvarande) regler som gäller för dem som inte är
pensionärer och inte särbehandlas: Alla skall tillhöra sjukförsäkringen (med
avseende på sjukvård) och behandlas lika, såväl förtidspensionärer som
ålderspensionärer.

Utskottet anser i likhet med motionärerna i motionerna 1982/83:1291,
1308 och 1821 att sjukpenningbaserad avgiftssättning skall ske i normalfallet,
dvs. där framtida boende i egen bostad inte kan uteslutas och/eller där
vissheten om egen bostad kan medverka till rehabilitering. (Det är att märka
att huvudregeln är att all vård skall syfta till rehabilitering.)

I det begränsade antal fall då bostads- och/eller försörjningskriterierna inte
kan äga tillämpning och rehabiliteringsmöjligheterna är uttömda torde vid
avgiftssättningen även vid det av utskottet föreslagna regelsystemet särskilda
regler behöva gälla. Huvudskälet för detta är att vårdsituationen entydigt blir
att likställa med en boendesituation. Utskottet menar visserligen i likhet med
motionärerna att boende inom äldreomsorgen inte kan likställas med boende
inom långvården. I klara vårdfall är emellertid det senare boendet det enda
möjliga. I övriga fall skall det vara en angelägenhet för äldreomsorgen och
inte för sjukvården. Därför menar utskottet att det i de begränsade antal
vårdfall det gäller inte kan anses anmärkningsvärt med en högre avgift. Men
den högsta avgiften skall då vara förutbestämd och jämkning ske generosi för
att ge utrymme för privata utgifter.”Toleransnivån” måste vara hög med
avseende på utgiftsändamålet så länge utgifterna medverkar till att påverka
patientens fysiska och psykiska situation positivt.

I motion 1308 har framhållits en del exempel på detta.

Utskottet är givetvis medvetet om att det i en del fall av olika skäl är
ogörligt för patienterna att tillgodogöra sig någon glädje eller nytta av privata
utgifter utöver det elementära vid sjukhusvistelser. Den patientgruppen är
emellertid förhållandevis liten.

SoU 1982/83:34

Utskottet vill peka på några konsekvenser av det resonemang som ovan
förts. Bl. a. skulle den sjukpenningavdragsmodell, som angivits ovan som en
principiell utgångspunkt för regleringen av avgifter för sluten sjukvård
oavsett patientens ålder och som mer eller mindre utförligt påtalats i
motionerna 1291, 1308 och 1821, förutsätta att det avgiftsfria året slopas.
Eljest skulle målet, likabehandling av alla, inte uppnås. Därmed nås den
effekten att det allmännas kostnader för detta år skulle minska med sannolikt
375 milj. kr. Utskottet har då förutsatt ett genomsnittligt pensionsavdrag på
30 kr. per dag. På så vis skulle ekonomiskt utrymme kunna skapas för
regeländringar i enlighet med de tankegångar utskottet här liksom motionärerna
i de senast nämnda motionerna ger uttryck för. Samtidigt skulle
byråkrati, krångel och integritetsinskränkande förfrågningar och pappersexercisen
kunna minskas avsevärt.

Som utskottet redovisat ovan har Landstingsförbundets rekommendation
avseende jämkning av vårdavgift fått ändrad lydelse som ett resultat av
överläggningar mellan detta förbund och Svenska kommunförbundet i syfte
att nå enhetlighet i begreppet "stadigvarande vård", dvs. sådan vård som
innebär att patienten inte har behov av egen bostad och bostadstillägg.
Redan denna rekommendation indikerar enligt utskottet behov av en
principiellt bättre avgiftskonstruktion. Även om rekommendationen utgör
ett steg i rätt riktning anser utskottet att den har klara brister. Sålunda anges
som förbehållsbelopp vid jämkning för hemmavarande make/maka folkpensionen
inkl. pensionstillskott för den hemmavarande. Vidare hävdas
principen att bostadskostnaden skall fördelas lika mellan de sammanboende
såvida inte särskilda skäl föreligger för annan fördelning. I den män dessa
problem skulle kunna lösas med enbart rekommendationer menar utskottet
att bostadskostnaden skall ligga i botten och ingå i förbehållsbeloppet.
Make/maka skall inte behöva bryta upp från en etablerad och invand
boendemiljö. Så som framhålls i motion 1308 innebär differentierad avgift
ofta en standardsänkning för den hemmavarande maken som riskerar
drabbas särskilt hårt om vederbörande är kvinna. Självklart har makarna
inrättat sitt liv efter den inkomst och pension de haft under sitt liv
tillsammans. Hamnar då en av makarna på sjukhus sänks den andra makens
standard. Och, som framhålls i motion 1291, den stötande situationen
uppstår att om patienten dör kan det mer eller mindre bli den efterlevandes
ekonomiska räddning.

Utskottet anser således att den hemmavarande maken i princip inte skall
behöva sänka sin standard därför att andra maken oåterkalleligt blir bunden
till sjukhus som långvårdspatient. 1 varje fall får det inte inträffa att
standarden understiger vad den allmänna pensioneringens förmåner vid
änke- resp. änklingspension skulle innebära.

Utskottet förordar att huvudprincipen skall vara sjukpenningavdragsbaserad
avgiftssättning. Även i sådana fall kan dock påpekandena i stycket
ovan bli aktuella.

SoU 1982/83:34

En särskild fråga är om riksdagen har anledning att redan nu besluta om
ändring av hälso- och sjukvårdslagens kritiserade regel om differentierade
avgifter. Såväl i motion 1982/83:172 som motion 1982/83:1291 förespråkas en
sådan åtgärd. I den senare motionen anförs att reglerna bör ändras senast
fr. o. m. den 1 juli 1983. Utskottet anser emellertid att det nu inte är praktiskt
möjligt att hinna ändra reglerna till den 1 juli eftersom vissa inte minst
metodtekniska överväganden förutsätts för en regeländring enligt de
principer utskottet och motionärerna i motionerna 1291, 1308 och 1821
anvisat. Dessa överväganden bör sannolikt kunna göras inom den ovan
nämnda arbetsgruppen på socialdepartementet, som tillsattes i januari i år
för att följa tillämpningen av differentierade vårdavgifter vid sjukhusvård.
Förslag måste dock avges till höstsessionen av 1983/84 års riksmöte, dvs. om
ett halvår, för att kunna träda i kraft vid årsskiftet och därmed ersätta nu
gällande avgiftsregler vid sjukhusvård med ett i princip annorlunda
avgiftssystem, som så långt möjligt liknar systemet med sjukpenningavdrag
vid sjukhusvistelse. Därmed skall de nuvarande differentierade sjukvårdsavgifterna
avskaffas den 1 januari 1984. Särskilda regler om högre avgifter
bör då endast få tillämpas i de relativt fåtaliga undantagsfall som utskottet
antytt ovan. I avvaktan på detta nya avgiftssystem bör tillämpningen av
differentierade avgifter vid sjukhusvård ske varsamt och generöst, i den anda
utskottet här gett uttryck för.

Vad utskottet anfört i anledning av motionerna 1982/83:1291, 1308 och
1821 bör riksdagen som sin mening ge regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 1 bort hemställa:

1. beträffande förslag om ändrade regler för differentierade
vårdavgifter

att riksdagen med anledning av motion 1982/83:1308 och
motion 1982/83:1291 i motsvarande del samt motion 1982/
83:1821 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet
anfört,

Mom. 2 i hemställan

2. av Inga Lantz (vpk) som anser

dels att det avsnitt i utskottets yttrande som börjar på s. 12 med ”Den
arbetsgrupp som” och slutar på s. 13 med ”skäl därtill föreligger” bort ha
följande lydelse:

Enligt utskottets mening finns det redan tillräckligt med underlag för att
konstatera att riksdagens intentioner när det gäller de differentierade
avgifterna inte fullföljts. De från bl. a. vpk uttalade farhågorna har tyvärr
bekräftats och de ekonomiska konsekvenserna för de vårdbehövande har i
många fall blivit förödande. Oavsett resultatet av utvärderingen och oavsett
vilket system man stannar för att ha i framtiden bör riksdagen därför

SoU 1982/83:34

omedelbart fatta beslut om att upphäva den aktuella bestämmelsen i hälsooch
sjukvårdslagen så att användningen av differentierade vårdavgifter
stoppas så snart som möjligt. Möjligheten att bestämma differentierade
vårdavgifter bör kunna tas bort redan från den 1 juli i år. De landstingskommuner
som redan infört sådana avgifter måste emellertid få viss tid pä sig
att avveckla dem. En övergångsbestämmelse av detta innehåll bör därför
tilläggas. Det av utskottet framlagda lagförslaget tas upp i bilaga till
betänkandet.

dels att utskottet under mom. 2 bort hemställa:

2. beträffande ändring i hälso- och sjukvårdslagen

att riksdagen med anledning av motion 1982/83:172 och motion
1982/83:1291 i den mån den inte behandlats under mom. 1 antar
i bilaga framlagt förslag till lag om ändring i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763).

SoU 1982/83:34

Bilaga

I reservation nr 2 framlagt lagförslag
Förslag till

Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

Härigenom föreskrivs att 17 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763) skall upphöra att gälla.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1983. Avgift som har bestämts
dessförinnan med stöd av den upphävda bestämmelsen får dock tas ut intill
utgången av år 1983.

mlnab/gotab Stockholm 1983 75394